Вы находитесь на странице: 1из 342

A Companion to Specialist Surgical Practice

Third Edition

Series Editors
0. James Garden
Simon Paterson-Brown

Colorectal Surgery
Third Edition
Edited by
Robin K.S. Phillips
Professor of Colorectal Surgery
Imperial College London
and
Consultant Surgeon and Clinical Director
St Mark’s Hospital
Harrow, Middlesex
Руководства для специалистов хирургической практики

Редакторы серии
Джеймс Гарден
Саймон Патерсон-Браун

Колоректальная
хирургия
Под редакцией
Робина К.С. Филлипса
Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН Г.И. Воробьева

Москва
И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2009
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
К61

К61 Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. :
Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»).

ISB N 978-5-9704-1350-0 (рус.)

В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме­
шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно­
ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко
обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки.
При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до­
казательной медицины.
Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной
проблемой.

У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54

Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч­
ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические
подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред­
лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться
в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо­
казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения
для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и
клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе­
ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося
в этой книге.

This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published
by arrangement with Elsevier Limited.
Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано
по согласованию с «Elsevier Limited».
О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.

© 2005, Elsevier Lim ited. All rights reserved


ISBN 978-5-9704-1350-0 (рус.) © О О О И здательская группа «ГЭ О Т А Р-М едиа»,
ISBN 978-0-7020-2732-1 (англ.) п еревод на русский язы к , 2009
Оглавление
Предисловие к изданию на русском языке.......................................................................... 6
Предисловие.................................................................................................................................... 7
Авторский коллектив...................................................................................................................8
Доказательная медицина в хирургии................................................................................... 10
Список сокращений...................................................................................................................11
Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки...........................13
Глава 2. Наследственный рак кишечника.......................................................................... 33
Глава 3. Рак ободочной кишки..............................................................................................49
Глава 4. Рак прямой киш ки....................................................................................................75
Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки............................................. 91
Глава 6. Рак анального канала.............................................................................................103
Глава 7. Дивертикулярная болезнь.....................................................................................115
Глава 8. Язвенный колит....................................................................................................... 133
Глава 9. Болезнь К рона......................................................................................................... 165
Глава 10. Выпадение прямой кишки................................................................................. 195
Глава 11. Недержание кала....................................................................................................213
Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение.................................................231
Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение.................................................... 241
Глава 14. Малая проктология............................................................................................... 263
Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем,
и поражения аноректальной области................................................................................ 281
Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии.............................. 303
Глава 17. Кишечная недостаточность................................................................................319

Предметный указатель............................................................................................................336
Предисловие к изданию на русском языке

П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е­ мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве­
кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о - дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно,
гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. — способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных
и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за ­ колопроктологов и других специалистов в области за­
болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е­
связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш ­ тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х
ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа­ заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а­
ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво­ ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а­
рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел,
пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуатор- п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда­
ной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о ­ м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной
го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о ­ недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о ­
го искусственн ого заднего прохода остается часты м торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать
атрибутом хирургии. совм естное участие колопроктологов — хирургов, га­
У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы строэнтерологов и нутриологов.
н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е­ Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со ­
ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о ­ врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для
зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ­ ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й .
ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з ­
всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала, вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е­
н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о ­ н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на
граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты , л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе
работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в м он ограф и и .
Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о - К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и
гических больны х хорош о известен во всём м ире. ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг­
В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и .
усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е­ К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред­
сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам
и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о ­ коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред­
проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ­ ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та­
тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га­ теля.
строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о ­
усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по
к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и ­ коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для
ком к олопроктологии к а к отдельной специальности . д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го
В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав, м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в,
посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.
заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки ,
дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни
К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала, А кад. Р А М Н
геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи­
Предисловие
Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента,
Марию Ган, за усердную работ у по организации работы
группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину,
за воодушевление и поддержку.
Р .К .С . Ф и лли п с

С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче­ ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны
ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить «Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а
квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь­ цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек ­
тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о ­ стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а­
ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н ­
специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур­ сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м
гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и .
понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась
же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о ­ за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и
собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н ­
размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ­ ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а
ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т­
издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г., н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет­
второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ­ ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева­
старались собрать необходим ую сп еци али стам совре­ н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й
менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о ­
и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о -
практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л ­
главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен ­ н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и
дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е­
интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства м ен н ы м и авторам и.
«Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е­
дует далее.
Мы очень благодарны всем редакторам руковод­ О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.),
FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини­
ства за их вклад в третье издание. Это благодар­
ческой хирургии, клинической и хирургической наук
ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й
(хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль­
за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и
тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга.
издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS
донести до читателя самую точную и соврем енную (ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и
инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е­ хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга,
запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она консультант по общей высокой желудочно-киш ечной
Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе хирургии, Королевская клиника Эдинбурга.
издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н ­ Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко ­
ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он ­
и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать дона, консультирующий хирург и клинический дирек­
редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес­ тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.
Авторский коллектив

Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)
П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии
хирургии Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура
К л и н и ч еское и сследование О ш н ера С ингапур
Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А
Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh
Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург) FRCS (Glasg.) FRCP
К он сультант по к олоректальной хирургии П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского
К оролевский госпиталь Л он д он а универси тета
Л ондон, В еликобритан ия К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й
бо л ьн и ц ы
Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI А бердин, В ел и ко б р и тан и я
FACS FRCPSG FMedSci
П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и ­ Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург)
рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при
И м п ераторский колледж Л он д он а А кадем ии хирургии
Л о н д о н , В ели кобри тани я К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Пол Дерди, MD FRCS
К онсультирую щ ий хирург Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS
К о ролевская больн иц а, Б ристоль П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии
Б ристоль, В еликобритани я Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а
О ксф о р д, В ели коб ри тан и я
Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP
С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о ­ Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.)
логи и ж ел удочно-киш ечного тракта П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Госпиталь святого М арка И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия К он сультан т п о хирургии
Г оспиталь святого М ар ка
Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я
С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и
Р аковы й центр Л идса Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS
Госпиталь К укридж а П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Л идс, В еликобритания И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи ­
Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург) тель
FRCS (ed.) Госп и таль святого М ар ка
К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я
Госпиталь святой М ари и
Л он д он, В ели кобри тани я
Авторский коллектив • 9

Джон X. Сколфилд, M B ChB M D FRCS Марк В. Томпсон-Ф осетт, M B ChB FRACS


П роф ессор хирургии С тар ш и й л ектор и ко ло р ектал ьн ы й хирург
К оролевский м ед и ц и н ски й центр У ниверси тет О таго
У ниверситетский госпиталь Д ан еди н , Н о вая Зелан ди я
Н оттингем , В ели кобри тания
Джаред Торкинггон, M S FRCS (общий хирург)
Дэвид Себаг-Монтефьер, FRCP FRCR К он сультан т п о хирургии
Консультант по кли н и ч еско й он к ологии Г оспиталь Л и ан до
Раковы й центр Л идса П ен ар с, В ели кобри тан и я
Госпиталь К окри дж а
Лидс, В еликобритания Чарлз Б. Уитлоу, M D FACS FASCRS
П р о гр ам м н ы й ди р екто р ординатуры по ки ш еч н о й и
Аша Сенапати, PhD FRCS ректал ьн о й хирургии,
Консультант по к олоректальной хирургии ш татн ы й ко ло р ектал ьн ы й хирург
К оролевский алексан д ровски й госпиталь О ш н ер о вская к л и н и к а
П ортсмут, В еликобритани я Н о вы й О рлеан, ЛА, С Ш А

Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург)
С тарш ий консультан т по хирургии К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а ­
К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен зового дн а
С ингапур Г оспиталь святого Т ом аса
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK
П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.)
хирургии и м олекулярн ой он к ологии К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии
У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди Г оспиталь святого М арка
Н аинвеллсский госпиталь Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я
Д анди, В еликобритания

Перис П. Теккис, M D FRCS (общий хирург)


С тарш ий лектор
И м ператорский колледж Л он д он а
Консультант по колоректал ьн ой хирургии
Госпиталь святой М арии
Л ондон, В еликобритани я
Доказательная медицина в хирургии

В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е­ гут не содерж ать достоверн ы х закл ю ч ен и й вследствие
ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались, проти воречи вы х или неубедительны х результатов и с ­
по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на сл едован и й , н и зк о го качества м етодологии и сследо­
п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т­ ван и я или н едостатка доказательств в поп уляц и и ,
раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д ­ к которой эти рек о м ен д ац и и о тн осятся. В таки х слу­
робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии, чаях все ж е м ож но сделать утверж дение отн о си тел ь­
н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай кл- н о лучш его м етода на о сн о в ан и и « сравн ен и я веро­
сом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей ятности». Это ан ал о ги ч н о р еш ен и ю в граж данском
и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and суде, где будут р ассм отрен ы все и м ею щ и еся д о к а ­
Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за зательства и р еш ен и е будет зави сеть от сравн ен и я
дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а ­ вероятности.
зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес­ 3. Низкий (н ед о казан н ы й ) — доказательство н ед о ­
ли это резю м е в каж ды й том. статочн о для того, чтобы бы ть о сн о в о й р еш ен и я, или
К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е ­ п р оти вополож н ы е дан н ы е.
д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в, В зави си м ости от и м ею щ ей ся и н ф о р м ац и и и с­
наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о ­ пользую т три уровня реко м ен д ац и й .
м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е­ a) С трогие р ек о м ен д ац и и , которы м необходим о
д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы , следовать, если н ет веских п р и чи н поступить иначе.
м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к ­ b ) Р ек о м ен д ац и и , о сн о в ан н ы е н а до к азан н о й э ф ­
тических целей использую тся три уровня доказател ь­ ф екти вн о сти , одн ако при п р и н яти и р еш ен и я могут
ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с ­ учиты ваться и другие ф акто р ы , н ап р и м ер предп очте­
пользуем ы м и в суде. н и я п ац и ен та, тер р и тори альн ы е о со б ен н о сти (н ал и ­
1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за ­ чие оборудован и я, м естн ы е ко н тр о л ьн ы е результаты
тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х или доступ н ость м етодов).
р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й , c) Р ек о м ен дац и и , п ри разработке которы х не дан о
си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х адекватн ого свидетельства отн о си тел ьн о эф ф е к т и в ­
м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з ности метода, хотя могут им еться о сн о в ан и я р ек о ­
рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х м ендовать их для того, чтобы сн и зи ть стоим ость или
и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ­ ум ен ьш и ть вероятн ость о ш и б к и на осн о в ан и и м ест­
но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е ного протокола.
результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а ­ л Т екст и р ек о м ен д ац и и , о тн о сящ и еся к разум -
зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться J * ны м доказательствам , вы делены в этом томе
как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за­ \k U зн ако м «скальпель», что п о зво л яет читателю
тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р <0,05). ™ составить собствен н ое м н ен и е.
2. Средний (уровень «сравнения вероятности»).
И н огда вы сококачествен н ы е обзоры литературы м о ­
Список сокращений

* — обозн ач ен и е торгового н аи м ен о в ан и я лекар ствен н о го средства


& — обозн ач ен и е не зареги стрирован н ого в Р о сси и л ек ар ствен н о го средства
А И Н — ан ал ьн ая и н траэп и тел и альн ая н ео п л ази я
А П Т К — ад ен ом атозн ы й п оли п оз толстой ки ш к и
аХ Т — адъю ван тн ая хи м иотерап и я
БХ У К — бихлоруксусная к и слота
В Д Ф К — вы сокая доза 5 -Ф К
В ЗК — воспалительны е забо л еван и я к и ш еч н и к а
В И Ч — вирус и м м унод еф ици та человека
В П Г — вирус простого герпеса
В П Ч — вирус п ап и ллом ы человека
Д Н К — дезо к си р и б о н у кл еи н о в ая кислота
Ж К Т — ж ел удоч н о-ки ш еч н ы й тракт
З П П П — заболеван и я, передаваем ы е половы м путем
ИЛ — ин терлей ки н
И Н В — ин траэп и тел и альн ы е н ео п л ази и вульвы
И Н В л — ин траэп и тели альн ы е н ео п л ази и влагалищ а
И Н З П — ин траэп и тел и альн ы е н еоп л ази и заднего прохода
И Н Ш М — ин траэп и тел и альн ы е н еоп лази и ш ей ки м атки
И РА — илеоректальны й анастом оз
И Ф Н — и н терф ерон
К К П Л Т — ко р о тки й курс п р ед о п ер ац и о н н о й лучевой терап и и
К Т — ком пью терн ая том ограф и я
Л ЕВ — левам изол
Л Т О Т — лучевая терап и я области таза
М Р Т — м агн и тн о -р езо н ан сн ая то м о гр аф и я
Н Д Ф К — н и зк ая доза Ф К
Н М С — нестабильн ость м икросателли тов
Н Н К Р — н аследствен ны й н еп о л и п о зн ы й ко ло р ектал ьн ы й рак
Н П В П — нестероидн ы е п роти вовосп алительн ы е п репараты
ОАМ — общ ий ан ал и з мочи
П П П — п олное парентеральн ое питан и е
Р П К — рекон структи вн ая п р о к то ко л о н эк то м и я
СА П — сем ей н ы й ад ен ом ато зн ы й п оли п оз
С К К — скры тая кровь в кале
С К Р — синдром раздраж енн ого ки ш ечн и к а
С О Э — скорость оседан и я эри тр о ц и то в
С П И Д — синдром приобретенного и м м унодеф ицита
сХ Р Т — сочетан ная хи м и оради отерап и я
Т М Л П Н — терм и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового нерва
Т Х У К — трихлоруксусная кислота
Т Э М Х — тран сан ал ьн ая эн до ско п и ч еская м икрохирургия
12 • Список сокращений

У ЗИ — ультразвуковое и сследование
У О С О — устранен ие о ш и б о к сп ар и ван и я о сн о в ан и й
Ф Ж К Н — ф ун к ц и о н ал ьн ы е ж ел у до ч н о -к и ш еч н ы е н аруш ен и я
Ф К — ф ол и н овая кислота
Ф Н О — ф акто р н ек р о за опухолей
Ф П П — ф ун к ц и о н ал ьн ы е печен очн ы е
Ц И Н — ц ерви кал ьн ая и н тр аэп и тел и альн ая н еоп лази я
Ц М В — цитом егаловирус
Ц Н С — ц ентральная н ер в н ая систем а
Ц О Г — ц и к ло о к си ген аза
Э К Г — электрокард и огр аф и я
Э М Г — электром и ограф и я
Э У ЗИ — эн д оскоп и ч еско е У ЗИ
IM P A C T — International M ulticentre P ooled Analysis o f C olon C an cer T rials — М еж дународ­
н ы й м ногоц ен трово й о б ъ еди н ен н ы й ан ал и з и ссл ед о ван и й р ак а толстой ки ш к и
H L A — hum an leucocyte antigen — человеческий л ей к о ц и та р н ы й ан ти ген (главны й к о м ­
плекс гистосовм ести м ости )
M O F — сем устин, в и н к р и сти н , ф торурац и л
N SA B R — N ational Surgical A djuvant Breast an d Bowel Project
S N A P P — борьба с сеп си со м , п и тан и е, устан овлен и е ан ато м и чески х п р ед п о сы ло к, защ ита
кож и, п л ановое опер ати вн о е леч ен и е (sepsis, n u tritio n , an atom y, p ro tectio n o f skin and
planned surgery)
PD S — polydioxanone suture — п о л и д и о к сан о н о вая лигатура
T N M — к л а сс и ф и к а ц и я опухолей (опухоль — Tumor, л и м ф ати ч ески е узлы — Nodulus, м е­
тастазы — Metastasis)
ГЛАВА

М етоды и ссл едован и я задн его прохода


и прямой киш ки

Эндрю Б. У и л ьям с

ВВЕДЕНИЕ [3], о к ан ч и в аю щ и й с я в кау д ал ьн о м н ап р а в л ен и и


х о рош о р азл и ч и м о й гр ан и ц е й , н ер а в н о м ер н о уда­
Врачу доступен ш и р о к и й спектр м етодов и сс л е­ л е н н о й о т ан ал ьн о го кр ая. П р о д о л ж аясь с н ар у ж ­
дования, п ри м ен яем ы х п ри заболеван иях области н ы м сл о ем м ы ш ц п р я м о й к и ш к и , п р о д о л ьн ы й слой
заднего прохода и п рям ой к и ш к и . К аж дое и сследо­ зад н еп р о х о д н о го к ан ал а л еж и т м еж ду вн у тр ен н и м
вание обеспечивает л и ш ь частичную оц ен ку со сто я­ и н ар у ж н ы м сф и н к те р ам и задн его прохода в м еж ­
ния п ациента, результаты следует рассм атри вать в с ф и н к те р н о м п р о стр ан стве. П р о д о л ьн ы е м ы ш ц ы
комплексе с кли н и ч еско й карти н ой , тщ ательно со б ­ стен к и п р ям о й к и ш к и уси л ен ы п о п ер е ч н о п о л о с а­
ранным ан ам н езом и неп осред ствен н ы м осм отром ты м и м ы ш ц ам и и з р азл и ч н ы х и ст о ч н и к о в [6], в том
пациента. чи сл е м ы ш ц ей , п о д н и м аю щ ей за д н и й п роход [7],
Различны е и сследовани я пом огаю т собрать и н ­ л о б к о в о -п р я м о к и ш е ч н о й [8] и л о б к о в о -к о п ч и к о в о й
формацию о структуре, ф ун к ц и о н ал ьн о м состоян и и [9]. В о л о к н а п р о д о л ьн о го сл о я п ер есекаю т н ар у ж ­
изучаемых орган ов и н ап равл ен ы н а ди агн остику н ы й сф и н к те р задн его прохода, ф о р м и р у я п ер его ­
пяти групп заболеваний: недерж ани е кала, запоры родку, переходящ ую в к ож у н и ж н е й части за д н е ­
(включая болезнь Г ирш спрунга), гн ой н ы е заболева­ п рохо дн о го к ан ал а и п р и л еж ащ и е тк а н и п р о м еж ­
ния аноректальн ой области, пролап с п рям ой к и ш к и н о сти в виде м ы ш ц ы , см о р щ и ва ю щ ей ко ж у задн его
(включая синдром сол итарн ой язвы п р ям о й к и ш к и ) прохода [6, 8].
и злокачественны е н овооб разован и я. П о п ер ечн ы е м ы ш ц ы н аруж ного сф и н ктер а заднего
прохода окруж аю т продольн ы е м ы ш ц ы и ф орм ирую т
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ н аруж ны й кр ай м еж сф и н к тер н о го простран ства. Н а ­
руж н ы й сф и н к тер , со сто ящ и й из трех частей, был
АНАЛЬНОГО КАНАЛА о п и сан Х оллом и Т о м п со н о м [10, 11], п оздн ее Гор­
А нальны й кан ал у взрослы х и м еет д л и н у п р и б л и ­ ш е [12], М и л л и гэн о м и М орган ом [8]. В н аруж ном
зительно 4 см и н ач и н ается суж ени ем п р ям о й к и ш ­ сф и н ктер е разли чаю т глубокую , п оверхн остн ую и
ки между м ы ш ц ам и , п о д н и м аю щ и м и зад н и й проход подкож ную п о р ц и и , п ричем глубокая и п одкож ная
[I]. В ерхняя гран и ц а наход и тся н а уровне д н а п о л о ­ п о р ц и и образую т м ы ш еч н ы е кольц а, а эл л и п ти ч е­
сти таза, а н и ж н ей гр ан и ц ей служ ит задн еп роходн ое ск и е во л о к н а п овер х н о стн о й п о р ц и и , р асп о л о ж ен ­
отверстие [2]. П рокси м ал ьн у ю часть кан ал а вы с ти ­ н о й между н и м и , н ап р авл ен ы от сухож ильного ц е н ­
лает п л о ски й о д н о с л о й н ы й ц и л и н д р и ч ес к и й э п и ­ тра п р о м еж н о сти к копчику.
телий, в н и ж ер асп о л о ж ен н о й п ереходн ой зо н е н е ­ Н еко то р ы е авторы р ассм атри ваю т наруж н ы й
сколько вы ш е зубчатой л и н и и см ен я ю щ и й ся м н о ­ с ф и н ктер к ак единую м ы ш ц у, со п ри касаю щ ую ся с
гослойным п л о ск и м эп и тели ем [3]. П о д сл и зи стой л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й м ы ш ц ей [3]. Д ругие и ссл е­
оболочкой расп ол агается су б эп и тел и ал ьн ая тк ан ь, дователи п ри держ и ваю тся двухсоставной м одели [13]
состоящ ая и з со ед и н и тел ьн о тк ан н ы х эл ем ен то в и (глубокая и п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего
гладких м ы ш ц [1]. Т о л щ и н а этого слоя у вел и ч и ва­ п рохода соответствую т л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й и
ется с во зрастом , ф о р м и р у я о сн о в ан и е сосуди стой глубокой части наруж ного сф и н к те р а заднего п р о ­
подушки, участвую щ ей в п о д д ер ж ан и и со сто ятел ь­ хода) и ли тр ех ко м п о н ен тн о й м одели (глубокая и
ности сф и н к те р а [4, 5]. п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего прохода
Л атеральнее от су б эп и тел и ал ьн о й тк ан и к ауд аль­ соответствую т п ереп л етен и ю п о д к о ж н о й и п оверх­
ное продолж ен ие ц и р к у л я р н о го сл оя гладких м ы ш ц н о стн о й частей). Б о льш ая часть авторов о п и сы ваю т
образует в н у тр ен н и й сф и н к те р зад н его прохода тр ех ком п он ен тн ую м одель сф и н ктер а в си туации,
14 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

когда л о б к о во -п р ям о ки ш еч н ая м ы ш ц а п ереп летает­ тонуса в п окое обесп ечи вает вн у тр ен н и й сф и н ктер


ся с глубоким сф и н ктером [14, 15]. Р уководствуясь заднего прохода [18, 26, 27]. Н ар у ж н ы й ан альн ы й
дан ны м и эн доскоп и ч еского ультразвукового и ссле­ сф и н ктер и л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а при с о ­
дован и я (Э У ЗИ ) анального к анала, ран ее полагали, кр ащ ен и и ф орм и рую т м ак си м ал ьн о е давление. С и м ­
что у ж енщ ин наруж ны й сф и н ктер заднего прохода птомы п асси вн о го и стечен и я кала (когда п ац и ен т
короче, чем внутренн ий [16, 17]. В настоящ ее время не знает, что п р о и зо ш л о вы деление кала) связан ы
принято считать, что ж ен ски й наруж ны й сф и н ктер с ди сф у н к ц и ей вн утреннего сф и н ктер а заднего п р о ­
более короткий, но не отличается по к онф и гурац и и хода, тогда к ак си м п то м ы , св язан н ы е с позы вом на
от м ужского [18]. д еф екац и ю и вы раж ен н ы м недерж анием кала, в о з­
Н аруж ны й сф и н ктер заднего прохода и н н ер в и ­ ни каю т и з-за п ораж ен и я н аруж ного сф и н ктер а [28].
руется половы м нервом (S2—S4) [1, 2], поки даю щ и м Р асш и р ен и е п р ям о й к и ш к и вы зы вает р еф л екто р ­
таз через ниж ню ю часть больш ой седалищ н ой вы ­ ное р асслаблен и е внутреннего ан ал ьн о го сф и н ктер а,
резки, проходя под н и ж н и м краем груш евидной что назы ваю т ректо ан ал ьн ы м угнетаю щ им р еф л ек ­
м ы ш цы . Затем нерв пересекает седалищ ную ость сом . Р асслаблен и е внутреннего сф и н к те р а п озволяет
и крестцово-ости стую связку, входя в седали щ н о- содерж им ом у п р ям о й к и ш к и п оступить в зад н еп р о ­
прям окиш ечн ую ям ку через малую седалищ ную в ы ­ ходны й кан ал и войти в со п р и к о сн о в ен и е с п ер е­
резку или отверстие. ходн ой зо н о й сли зи сто й о болоч ки , благодаря чему
П оловой нерв и м еет две ветви: н и ж н и й п р я м о к и ­ твердое содерж им ое д и ф ф ер ен ц и р у ется от ж и д к о ­
ш ечны й нерв, иннерви рую щ ий н аруж ны й сф и н ктер го и газов — п р оц есс, необходи м ы й для м ехан и зм а
заднего прохода, п роводящ ий чувствительны е во л о к ­ сдерж и ван и я [29, 30]. Во время ан оректал ьн о го р а с ­
на от кож и пери анальн ой области, и п ром еж н о ст­ п о зн аван и я содерж им ого во зн и кает р еф лекторн ое
ный нерв, и ннервирую щ ий м ы ш ц ы пром еж н ости со к р ащ ен и е наруж н ого сф и н ктер а заднего прохода
вместе со сф и н ктером м очеиспускательного к ан ала дл я п редотвращ ен и я н ед ерж ан и я [31].
и ф орм ирую щ ий дорсальны й н ерв клитора (п о ло во ­ У держ ание кала — сло ж н ы й проц есс, поддерж и ­
го члена). О писан уровень двусторонней п ер екр ест­ ваем ы й взаи м одей стви ем разли ч н ы х структур. К ало­
ной и н н ервации сф и н ктера у о безьян [19], н о сте­ вые м ассы долж н ы поступать и з ободочн ой ки ш к и
пень перекры тия у лю дей м ож ет бы ть н евел и к а [20]. в п рям ую с оп ред елен н ой частотой и в адекватном
Н есм отря на то что обл асть л об к а и п рям ой ки ш ки объеме. К о н си стен ц и я каловы х м асс долж н а бы ть
преим ущ ественно инн ервируется н ап рям ую ветвям и и ден ти ф и ц и р о в ан а р асп о зн аю щ и м м еханизм ом .
четвертого к оп чикового нерва [20], эти области м о ­ С ф и н к тер до л ж ен бы ть неповреж ден и способен к
гут получать некоторую и н н ервац и ю через половой со к р ащ ен и ю , предотвращ аю щ ем у отхож дение газов,
нерв [21]. ж и д ких или тверды х каловы х масс. Д ля эф ф екти вн о й
Вегетативная и н н ервац и я заднепроходного к ан ала деф екац и и н еобходим а к о о р д и н ац и я р ассл абл ен и я
и д н а полости таза осущ ествляется из двух и ст о ч н и ­ п оп еречн оп олосаты х м ы ш ечн ы х структур и увели ­
ков. К ореш ок пятого п оясн и чн ого сегм ента посы лает чен и я внутри брю ш н ого д авл ен и я, изгон яю щ его с о ­
си м п ати чески е вол ок н а к верхнем у и н и ж н ем у п од­ держ и м ое п р ям о й к и ш к и . С троен и е ан о р ектал ьн о й
чревны м сплетениям , а п араси м п ати ческ ая и н н е р ­ области до л ж н о п редотвращ ать гры ж еобразован и е
вация осущ ествляется к ореш к ам и второго и четвер­ или п ролапс элем ен тов задн еп роходн ого к ан ала и
того крестцовы х сегм ентов через вы п рям л яю щ и еся пр ям о й к и ш к и во врем я деф екац и и .
нервы (nervi erigentes) [1, 22]. В олокна обеих систем П оскольку удерж ание к ала и его эваку ац и я — р е ­
проходят к осо, пересекая латеральную поверхность зультат слож н ого взаи м од ей стви я м ногих ф акторов,
н иж ней части п рям ой к и ш к и и достигая области су­ для п олн ой о ц ен к и необходим о и сп ользован и е р аз­
хож ильного центра пром еж ности. ли чн ы х м етодов исследован и я. И зо л и р о ван н ы й д е­
В нутренний сф инктер заднего прохода им еет собст­ ф ект к ак о го -л и б о элем ен та си стем ы вряд л и окаж ет
венную иннерваци ю из м иоэнтеральны х сплетений и сущ ествен н ое в л и ян и е н а ф у н к ц и о н ал ьн у ю ак ти в­
дополнительно получает волокн а из сим пати ческой и н ость си стем ы , таки м образом , в больш инстве к л и ­
парасим патической нервной системы. С им патическая н и чески х ситуац и й присутствует более одного э ти о ­
активность усиливает, а парасим патическая — сн и ж а­ ло ги ческ о го ф актора.
ет тонус внутреннего сф инктера заднего прохода [23].
Расслабление внутреннего сф и н ктера заднего прохода Ректоанальный угнетающий рефлекс
м ож ет быть вы звано активностью неадренергических К р атк о вр ем ен н о е р еф лекто р н о е расслаблен и е вну­
и нехолинергических нервов с участием ней ро тр ан с­ трен н его сф и н ктер а п р ям о й к и ш к и и со кр ащ ен и е н а ­
миттера оксида азота [24, 25]. руж ного сф и н ктер а в ответ на усиление растяж ен и я
И сследован ия ф и зи ол оги и ан оректал ьн о й о бл а­ стен ки п р ям о й ки ш к и и звестн о к а к р ектоан альн ы й
сти обеспечиваю т и зм ерение д авл ени я в покое и при угнетаю щ ий р еф л екс (рис. 1-1) [32]. Т очн ая р еф л е к ­
сокращ ен и и м ы ш ц п о дл и н е канала. О т 60 до 85% то р н ая дуга этого р еф лекса н еи звестн а, хотя реф лекс
М ан о м е тр и я • 15

Рис. 1 - 1 . Нормальный ректоанальный угнетающий рефлекс.

может быть опосредован м и оэнтерал ьн ы м и сп л ете­ мы. Ч ащ е всего систем ы состоят и з м и кроб аллон а,
ниями [33] и рец еп торам и р астяж ен и я тазового дн а н ап о л н ен н о го водой и ли воздухом, м и крод атч и ка
[20]. Этот р еф лекс отсутствует у пац и ен тов с б о л ез­ и п ерф узируем ого водой катетера. Ручны е п р и б о ­
нью Гирш спрунга [33], прогрессирую щ им си стем н ы м ры получаю т и зм ер ен и я п о этап н о с зап и сью , в ы ­
склерозом и болезнью Чагаса, а такж е и значальн о о т ­ п о л н яем о й после каж дого этап а (обы чн о и нтервалы
сутствует после создан и я то л стоки ш ечн о-ан ал ьн о го п о 0 ,5—1 см, так н азы ваем ы е м еста п ротяги ван и я).
анастомоза, хотя бы стро восстанавливается [34]. Р е к ­ У строй ства с автом ати чески м получен и ем и зм ерен и й
тоанальный угнетаю щ ий реф лекс п озволяет переход­ п озволяю т п роводить векторную м ан ом етри ю , ведя
ной зоне слизистой оболочки расп озн авать содер­ зап и сь д ан н ы х в п о сто ян н о м реж име.
жимое п рям ой к и ш к и (твердое, ж идкое и газы ) [30]. В п ерф узируем ы х водой катетерах использую т ги ­
Скорость восстановлени я тонуса сф и н ктер а после дравл и ч ески е к ап и л л яр н ы е и н ф у зо р ы дл я п р о м ы ва­
такого расслаблен и я р азли ч н а для п ро к си м ал ьн о й и н и я к ан ал а катетера, расп о л о ж ен н ы е ради альн о или
дистальной части к анала, что н ем аловаж н о дл я п о д ­ косо в ш ахм атном п орядке. К аж ды й кан ал катетера
держания способности к удерж анию [31]. п одсоед и н ен к датчи ку д авл ен и я (рис. 1-2). С корость
и н ф у зи и о м ы ваю щ ей ж и дкости (стери льн ая вода)
МАНОМЕТРИЯ варьирует меж ду 0,25 и 0,5 м л /м и н н а кан ал. В си сте­
м е н е дол ж н о бы ть пузы рьков воздуха, искаж аю щ их
Не сущ ествует стандартны х м етодик и оборудова­ зап и си , такж е следует и збегать п о п ад ан и я ж идкости
ния, прим еняем ы х для м ан ом етри и заднего прохода. н а кож у п ер и ан ал ьн о й области, что м ож ет п ривести
Результаты и сследовани я зн ачи тельн о отличаю тся в к о ш и бо ч н о й ди агн о сти ке вы сокого д авл ен и я покоя
зависимости от вида п ри м ен яем ой катетерн ой си сте­ и з-за р еф лекто р н о го со к р ащ ен и я н аруж ного сф и н к -
16 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

* ь Й Г я 'И м ! ч s*aJuz*A Г-Ц


......... ..... - ..........

Р и с . 1 - 2 . Перфузионная система, применяемая для


аноректальной манометрии. Стандартный набор для
перфузии воды и компьютерный интерфейс для
аноректальной манометрии. На экране показан век­
торный объемный профиль.

тера. С корость п р ом ы ван и я долж на бы ть п о ст о я н ­ ти я и м еет более вы соки е зн ач ен и я [42, 43]. П осле
н ой , поск ол ьк у ее п овы ш ен и е м ен яет тонус п о ко я 60-летн его возраста сн и ж ен и е тонуса наиболее вы ­
[35], а более к рупн ы й диам етр катетеров при води т к р аж ен о у ж ен щ и н [43, 44]. Эти ф акты следует учи ты ­
увеличению регистрируем ого тонуса [36, 37]. вать при подборе групп п ац и ен то в для к л и н и ч ески х
Б ал л он н ы е систем ы л и ш ен ы некоторы х из п ер е­ и ссл ед о ван и й [45]. Н орм альн ое среднее н ап ряж ени е
чи слен н ы х вы ш е недостатков и лучш е отображ аю т п о ко я в заднеп роходн ом канале у здоровы х взр о с­
давление в полы х органах, чем п ерф узи он н ы е си сте­ лы х составляет 50—70 м м рт.ст. Н ап р яж ен и е п о к о я
мы. К ром е того, в баллонны х систем ах устранены возрастает от кр ан и ал ьн о го к о н ц а в каудальном н а ­
пом ехи, связан ны е с рад и ал ьн ой аси м м етри ей д а в ­ п р авлен и и по ходу кан ал а так, что м акси м альн ое
л ен и я в к анале [36]. Б аллоны могут бы ть зап олн ен ы давл ени е покоя регистрирую т н а уровне 1—2 см от
воздухом [38, 39] и л и водой [35, 40]. В ли ян и е разм ера ан ал ьн о го края [18]. Зо н а вы сокого д авл ен и я (часть
используем ы х баллонов (диаметр 2—10 мм) н а р еги ­ задн еп роходн ого к ан ала, где давл ени е п о ко я со став­
стрируем ое давление м еньш е, чем у перф узируем ы х л яет более 50% м ак си м ал ьн о возм ож н ого зн ачен и я)
водой катетерны х систем. дл и н н ее у м уж чин, чем у ж ен щ и н (2,5—3,5 проти в
Р азвитие технологий, на основе которы х работаю т 2—3 см ) [36, 46]. У здоровы х лю дей во зрастан и е д ав­
м и крод атчики , п озволяет более точно и зм ерять д а в ­ л ен и я п ри м ак си м ал ьн о м сж атии до л ж н о составлять,
лен и е в просвете. О дн ако м и крод атч и ки до р о го сто я­ по к р ай н ей мере, 50—100% д авл ен и я п о к о я (обы чн о
щ и, хрупки и подверж ены неточн остям п р и н ал и ч и и 100—180 м м рт.ст.) [47]. Р еф л екто р н о е со кр ащ ен и е
асим м етрии рад иального давл ени я. Т ем не м ен ее их н аруж ного сф и н ктер а до л ж н о во зн и кать при р ас ш и ­
п ри м ен ен и е вм есто водны х баллонны х систем о б о ­ р ен и и п р ям о й к и ш к и , каш ле или п ри лю бом другом
сн о в ан н о [30, 41], особ ен н о п ри вы п о л н ен и и ам бу­ п одъем е вн у три брю ш н ого давлени я.
л аторн ы х и сслед ован и й [37]. М ан ом етри и о гр ан и ч ен н о п р и м ен и м а для д и ф ф е ­
И зм ен ен и я д авл ен и я в заднепроходном канале р ен ц и ал ьн о й д и агн о сти к и н ед ер ж ан и я к ала и н о р ­
м ож но и зм ерить н ескол ьки м и п утям и, каж ды й метод м альны х (кон трольн ы х) половозрастн ы х показателей .
и м еет особы е п о к азан и я, хотя не все м ож н о считать В то врем я к ак и давл ени е п о к о я, и давл ени е м ак ­
взаи м озам ен яем ы м и . Н есм отря н а то что эф ф е к т и в ­ си м альн ого сж ати я су щ ествен н о н иж е у п ац и ен то в
ность различн ы х систем и катетеров достаточн а, аб ­ с недерж ан и ем по ср авн ен и ю с ото б р ан н ы м и к о н ­
солю тны е достои н ства разли чаю тся н астолько, что тр о л ьн ы м и п о к азател ям и [48], зареги стр и р о ван о ста­
п р и сравн ен и и результатов разли ч н ы х и сследован и й ти сти чески зн ачи м о е со вп ад ен и е п оказателей между
необходим о указы вать м етод и зм ер ен и й давл ен и я, давлени ем , реги стри руем ы м у больн ы х и п ац и ен то в
п р и м ен явш и й ся для п олучени я результата. групп к он троля. П ри и сслед ован и ях бы ло у стан о в­
П ри ан оректал ьн ой м ан ом етри и у здоровы х л ю ­ л ен о , что среди п ац и ен то в с недерж ан и ем кал а 39%
дей , не им ею щ их ж алоб, колебан и я результатов з н а ­ ж ен щ и н и 44% м уж чин им ею т н орм альн ое давление
чительны . У м уж чин среднее давл ени е п о к о я и сж а­ п о к о я и сж атия сф и н ктер а, а 9% здоровы х лю дей не
Чувствительность заднего прохода и прямой кишки • 17

способны сф орм ировать адекватное давление при ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗАДНЕГО


максимальном сж атии [49]. П реим ущ ества м ан ом е-
ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ
трии в сравнении с пальцевы м исследованием , осу­
ществляемым опы тны м спец и ал и стом , в вопросе Задн еп роходн ы й канал содерж ит значи тельн ое
оценки давления анального сф и н ктер а обсуждаю тся количество чувствительны х рецепторов, в том ч и с­
до настоящ его врем ени [50]. ле болевы х, тем пературны х и реагирую щ их н а д в и ­
ж ен и е, со м ати ческая чувствительность переходной
Амбулаторная манометрия части сли зи стой оболочки заднего прохода больш е,
чем ан алоги чн ы й п оказатель кож и п ери ан альн ой о б ­
Д лительная ам булаторная м ан ом етри я, п р и м ен яе­ ласти. Н ап роти в, п рям ая к и ш к а ср авн и тел ьн о нечув­
мая для записи давления в просвете прям ой киш ки стви тельн а к боли, хотя сильны е раздраж ители могут
и анальном сф и н ктере, обеспечивает врача и н ф о р ­ передаваться через nervi erigentes п ар аси м п ати ческой
мацией о ф ун кц и о н и р о ван и и д ан н о й области в п р и ­ нервн ой систем ы ]60].
вычной для больного обстан овке [51]. Ф о р м и р о ва­ Д ля и зм ерен и я чувствительности заднего прохода
ние гигантских волн повы ш ени я давл ени я в прям ой использую т разли чн ы е методы. Д ля п ерви чн ой о ц е н ­
кишке (н овообразован ной прям ой киш ке) зачастую ки чувствительности заднего прохода п ри м ен яю т а п ­
связано с эпизодам и недерж ания у п ац иен тов после п ли катор и з ж есткой щ етины дл я и ден ти ф и к ац и и
реконструктивной проктокол эктом и и — Р П К [52]. легкого п р и к о сн о вен и я в области заднепроходного
С помощью ам булаторной м ан ом етрии такж е р ас­ кан ала, теплы е и холодны е стерж ни для обн аруж е­
познают случаи, когда эпи зоды расслаблени я вн у ­ ния тем пературной чувствительности [59]. Т ем п е­
треннего сф и н ктера не сопровож даю тся реф лектор ­ ратурную чувствительность оц ен и ваю т с п ом ощ ью
ным сокращ ением наруж ного сф и н ктера [53], дан н ая перф узируем ы х водой терм одатчи ков [61]; здоровы е
находка подтверж дает эф ф екти вн ость л еч ен и я к о н ­ лю ди могут различать и зм ен ен и е тем пературы на
кретного п ациента с использованием м еханизм а б и о ­ 0,92 °С [61]. С п о со бн о сть сли зи стой о болочки р ас­
логической обратной связи 154, 55]. позн авать слабы й эл ек тр и ч ески й то к о ц ен и ваю т при
налож ен и и дво й н о го п лати н ового электрода, п о д ­
Векторная объемная манометрия клю чен н ого к си гн альн ом у генератору, вы рабаты ва­
ю щ ем у п рям о у го л ьн о -во л н о во й им пульс м ощ ностью
Метод предусм атривает и сп ользовани е рад и ал ь­ до 5 Гц продолж ительностью 100 м кс. Н аи м ен ьш и й
ного восьм иканального катетера, автом атически вы ­ зар еги стрирован н ы й ток из трех и зм ер ен и й , во с п р и ­
водимого из заднего прохода в м ом ент оц ен к и д а в ­ н яты й п ац и ен том как п о кал ы ван и е в задн еп роход­
ления покоя и сж атия. Разработано ком пью терное ном кан але, отм ечаю т как п орог чувствительности.
программное обеспечен ие, позволяю щ ее с учетом Н о р м ал ьн ая эл ектр и ч еская чувствительность н аи б о ­
полученных данны х сф орм и ровать трехмерную р е­ лее восп р и и м ч и во го участка заднепроходного канала
конструкцию заднепроходного канала (рис. 1-3) [56]. (переходная зона) составляет 4 мА (2—7 мА) [62, 63].
Эта система способна к оц ен к е радиальной си м м е­ Э лектри ч еская чувствительность сли зи сто й оболочки
трии и подсчету индекса векторной сим м етри и (н а ­ п рям ой ки ш ки мож ет бы ть и зм ерен а п одобны м м е­
сколько радиальная сим м етрия заднепроходного тодом с незн ачительн ы м и зм ен ен и ем стим ула (п р о ­
канала отличается от идеального круга, им ею щ его долж и тельн ость 500 м кс при частоте 10 Гц) [60].
индекс векторной сим м етрии , равны й 1). Д еф екты О щ ущ ение н ап о л н ен и я п р ям о й ки ш к и м ож н о и с ­
сфинктера часто сочетаю тся с индексам и сим м етрии следовать с пом ощ ью п о степ ен н о раздуваем ого б а л ­
0,6 и менее [57]. л о н а, р азм ещ ен н о го в п р ям о й ки ш ке, л и бо с п о м о ­
Векторная объем ная м ан ом етри я п озвол яет д и ф ­ щ ью р ектальн ого введения и зо то н и ч еско го раствора
ф еренцировать и д и о п ати ч еское н ед ерж ание кала натрия хлорида [60]. В н орм е ощ ущ ен и е н ап о л н ен и я
от травм атического, дем он стри рует общ ую карти н у прям ой ки ш ки возн и кает после вдувания 10—20 мл,
слабости наруж ного сф и н ктер а, а не л окал ьн ую о б ­ ощ ущ ен и е п озы ва на д еф екац и ю во зн и кает после
ласть рубцевани я сф и н к те р а, к ак на аси м м етри чн о й 60 м л, во зн и к н о вен и е вы раж ен н ого ди ско м ф о р та
векторограмме 156]. О дн ако между векторограм м о й п роисходит при объеме 230 мл [60, 64]. К ли н и ческое
и электром и ограф и ческой или ул ьтразвуковой л о ­ п р и м ен ен и е д ан н о й м етодики огр ан и ч ен о и з-за су­
кализацией д еф екто в с ф и н к те р а к о р р ел яц и я д о ­ щ ествен н ы х субъективны х различий в о ц ен к е ощ у ­
вольно слабая: векто рограм м а согласуется с м и о ­ щ ен и й , а ш и роки й д и ап азо н н орм альны х п о к азате­
графической л о к ал и зац и ей то л ько в 13% случаев, а лей сн и ж ает д и ф ф ер ен ц и ал ьн у ю ц ен н ость и сследо­
с ультразвуковой — в 11%. В екторн ая м ан ом етри я вания [65].
также регистрирует более вы сокие п о к азател и д а в ­ Т ем пературная чувствительность необходим а для
ления, чем получаем ы е при тр а д и ц и о н н о й м ан о м е­ д и ф ф ер ен ц и р о вки ощ ущ ен и я твердых и ж идких к а­
трии [58]. ловы х масс, газов [61]; мож ет бы ть сн и ж ен а у п ац и ен -
18 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

Полный график Текущий сегмент Радиальный сегмент

7
1 = 0 степ ен и (заднее)

С остоян ие] С р е д н е е покоя


оз
Д и ст а л ь н е е от ан уса 3 мм
>•< А с и м м е т р и я се гм е н та 42,0%
* Среднее сж атие сегм ента 9,0 м м рт.ст.
сг канал 1 Задний 18 мм рт.ст.
s< канал 2А Задний 6 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 15 мм рт.ст.
Общее < - -> Поворот по оси Y канал 4А Передний 19 мм рт.ст.
Объем 40306,4 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 15 мм рт.ст.
Асимметрия 37,9% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 6 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Передний 0 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 10 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 1 мм рт.ст.

Полный график Текущий сегмент Радиальный сегмент

i
1 = 0 степени (заднее)
Состояние Среднее покоя

Дистальнее от ануса 3 мм
Асимметрия сегмента 62,0%
Среднее сжатие сегмента 13,5 мм рт.ст.
канал 1 Задний 35 мм рт.ст.
какал 2А Задний 22 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 5 мм рт.ст.
Общее «- —> Поворот по оси Y канал 4А Передний 8 мм рт.ст.
Объем 74834,0 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 32 мм рт.ст.
Асимметрия 39,1% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 3 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Латеральный 2 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 19 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 2 мм рт.ст.

Ри с. 1 - 3 . Нормальный вектор объема при сжатии и в покое. Отметим, что асимметрия контура сфинктера может быть расценена как вариант нормы.
Опущение дна полости таза • 19

тов с недерж анием кала. Ч увствительность слизистой ц и ен тов с недерж ан и ем кала [7, 78], хотя и зм ен ен и я
оболочки заднего прохода в отн о ш ен и и и зм ен ен и й растяж и м ости могут бы ть вторичны [77]. И зм ен е­
градиента температуры между п рям ой к и ш к о й и за ­ ни е растяж и м ости м ож ет п р овоц и ровать зап оры при
днепроходным каналом к райн е н езн ачительн а [66]. megarectum [42].
Порог электри ческой чувствительности слизистой
оболочки повы ш ается с возрастом и тол щ и н ой су-
ОПУЩЕНИЕ ДНА ПОЛОСТИ Т А З А ^ ____
бэпителиального слоя заднепроходного к ан ал а [62].
Электрическая чувствительность заднепроходного П ар кс и соавт. [79] о п и сали связь между чр езм ер ­
канала сниж ается при и диоп атическом нед ерж ании н ы м опущ ением пром еж н ости и ан о р ектал ьн о й д и с ­
кала 163], диабети ческой н ей роп ати и [67], синдром е ф у н к ц и ей , впоследствии п одобное сочетан и е бы ло
опущ ения пром еж ности [63] и гем оррое [63]. О пу­ отм ечен о при недерж ан и и кала, тяж елом запоре,
бликованы дан н ы е о том , что сущ ествует к оррел яц и я си н дром е оди н о ч н о й язвы п р ям о й к и ш к и , п олном
между электрической чувствительностью и и зм ер е­ пролапсе п р ям о й ки ш к и или пролапсе передней ча­
нием м оторной ф у н к ц и и сф и н ктеров (терм и н альн ая сти сли зи стой о болочки [76, 80, 81]. П редполагаю т,
моторная латентность полового нерва) [62, 69]. что во всех этих случаях патологи ческое оп ущ ение
М еханизм р асп озн аван и я и удерж ания кала сл е­ п р ом еж н ости , осо б ен н о в м ом ент н атуж и ван и я, п р и ­
дует считать слож ны м м ногоф акторн ы м процессом . водит к вы тяж ен и ю и п овреж дению полового нерва
Аппликация м естного анестетика на чувствительную и н ервов д н а полости таза, что обусловливает п р о ­
область слизистой оболочки заднего прохода не п р и ­ грессирую щ ую н ей роп ати ю и м ы ш ечную атроф и ю
водит к недерж анию , а у некоторы х лю дей улучш ает [80]. Н еобрати м ое п овреж дение п олового н ерва п р о ­
удержание [70]. исходит после вы тяж ен и я н а 12% его д ли н ы ; при
довольн о часто встречаю щ ем ся оп ущ ен и и п ром еж ­
ности п р и м ер н о н а 2 см р астяж ен и е п олового н ерва
РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЯМОЙ ки ш ки
происходит н а 20% его дли н ы [82].
Взаимосвязь между и зм ен ен и ям и объем а прям ой О п ущ ение п ром еж н ости ран ьш е и зм еряли с п о ­
кишки и одноврем енн ы м и зм ен ен и ем давл ени я о б о ­ м ощ ью п ер и н ео м етр а святого М арка. П ер и н еом етр
значают терм и н ом растяж им ость. П арам етр рассч и ­ устан авли вали н а седали щ н ы х буграх, а дви гаю щ и й ся
тывают путем деления и зм ен ен и я объем а на разность л атек сн ы й ци ли н др располагали в области кож и п р о ­
давления. Растяж им ость м ож но изм ерить с п ом ощ ью м еж ности. Р ассто ян и е между уровнем пром еж н ости
ректального баллона, н ап о л н ен н о го изотон и ч ески м и седали щ н ы м бугром и зм ер ял и в п окое и во врем я
раствором натрия хлорида или воздухом [64], или н атуж и ван и я [83]. О трицательное зн ачен и е п о к азы ­
напрямую путем введения подогретого раствора в вало, что п л оскость п р о м еж н ости находится выш е
прямую киш ку [71]. П ри первом методе заполнен и е седали щ н ы х бугров, а п олож ительное подтверж дает
баллона в прям ой ки ш ке м ож но проводить в д р о б ­ опущ ение. У здоровы х взрослы х пром еж н ость в п о ­
ном или н еп реры вном реж им е [72]. П ри дробном кое долж н а находиться на уровне —2,5±0,6 см , оп у ­
наполнении баллона в п рям ой ки ш ке скорость вве­ ск аясь до уровня + 0,9± 1,0 см при натуж ивании.
дения раствора долж на составлять 70—240 м л /м и н П ри проведен и и ди н ам и ч еско й п р о к то гр аф и и
[65]. С редняя растяж им ость прям ой к и ш к и состав­ м ож н о получить достаточн о точны е п оказатели сте­
ляет при близительно 4—14 м л /см вод.ст. при давле­ п ен и оп у щ ен и я д н а полости таза. А н оректальн ы й
нии 18—90 см вод.ст. [73]. О публикованн ы е дан н ы е угол в н орм е совпадает с л и н и ей , п р о веден н о й м еж ­
свидетельствуют, что восп роизводим ость и зм ерени я ду к о п чи к о м и н аи вы сш ей частью л о бка, п ри н а ­
растяжимости прям ой ки ш ки невелика, возм ож н ы туж и ван и и оп ускается на 2±0,3 см [76]. М агн и тн о-
сущ ественные вариации показателя у одного и того резо н ан сн у ю том ограф и ю (М РТ ) п р и м ен яю т для
же пациента [65, 73]; наиболее воспрои зводим ы м и з­ о ц ен к и п ол о ж ен и я д н а п олости таза в п окое и во
мерением следует считать определение м акси м ал ьн о время н атуж ивания [84]; дан н ы й метод п озволяет
переносимого объема. ди агн ости ровать н аличие п рол ап са и энтероцеле.
Растяж им ость п рям ой ки ш ки п рибли зи тельн о Ч резм ерн ое оп ущ ен и е п ром еж н ости обн ар у ж и ­
одинакова у мужчин и ж ен щ и н в возрасте до 60 лет, ваю т у 75% п ац и ен то в с хрон и чески затрудненной
но впоследствии у ж ен щ и н п рям ая к и ш к а более р ас­ деф екац и ей , требую щ ей н атуж ивания. С теп ен ь о п у ­
тяжима. Растяж им ость ум еньш ается при болезни щ ен и я коррелирует с возрастом и си льнее вы раж ена
Бехчета и после лучевой терапии в дозозави си м о й у ж ен щ и н [76, 85]. Н есм отря н а то что увеличение
степени [74, 75]. С вязь между и зм ен ен и ям и р астя­ оп ущ ен и я п ром еж н ости при н атуж ивании связан о с
жимости прям ой ки ш к и и недерж анием кала неясна. разви ти ем н ей роп ати и (сн и ж ен и е эл ек тр и ч еско й чув­
Н екоторые исследователи считаю т, что растяж им ость ствительности слизистой о болочки заднего прохода
при недерж ании не наруш ен а [76], тогда к ак другие и увеличение тер м и н ал ьн о й м оторной латен тн ости
авторы обнаруж иваю т сни ж ен и е растяж им ости у п а ­ полового нерва), не все п ац и ен ты с патологи чески м
20 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

опущ ением им ею т неврологические о тк л он ен и я [81, сф и н ктер а (среднее число п отен ц и ал о в дей стви я
86]. О пущ ение п ром еж ности такж е часто связан о с м ы ш ц н а ед и н и ц у площ ади и ли аксо н ). Д ен ер вац и я
недерж анием кала, хотя степень н ед ерж ани я и р е ­ и п оследую щ ая р еи н н ер вац и я вы глядят к ак н ей ро-
зультаты аноректальной м ан ом етри и не коррелирую т м ы ш еч н ое «дрож ание», вы зван н ое р азл и ч и ям и во
со слабостью дн а п олости таза [76, 87]. врем ен и триггерны х и н етриггерны х потен ц и алов
[95]. У величение С П В сф и н ктер а часто о бн аруж и ва­
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ ют в случаях и ди оп ати ч еского н ед ер ж ан и я [96], со ­
п ровож даю щ егося ги стологи чески м и и зм ен ен и ям и в
Н ей роф и зи ол оги ческая о ц ен к а ан оректальн ой о б ­ структуре сф и н ктер а [97]. А троф и я м ы ш ц сф и н ктер а
ласти вклю чает изучение п роводим ости полового и п ри вод и т к потере х арактерн ой м о заи ч н о й к арти н ы
спин ном озговы х нервов, а такж е эл ектром иограф и ю расп ред елен и я м ы ш еч н ы х во л о к о н 1 и 2 ти п а [98].
(Э М Г) сф и нктера. Т акж е во зн и каю т ги п ер тр о ф и я и ж и р о вая ди стр о ф и я
отдельны х м ы ш ечн ы х волокон. Э ти и зм ен ен и я п р е­
Электромиография и м ущ ествен н о п ораж аю т н аруж н ы й сф и н ктер задн е­
Э лектром иограм м у к ом п он ен тов сф и н ктер а м о ж ­ го прохода, в м ен ьш ей степ ен и пораж аю тся л о б к о в о ­
но записать отдельно в п окое и во врем я ак ти вн ого п р ям о ки ш еч н ая и м ы ш ц а, п о дн и м аю щ ая задний
сокращ ения. П ервон ачал ьн о Э М Г п р и м ен ял и для проход [98].
карти рован и я деф ектов сф и н ктер а перед п ри н яти ем С П В обратн о коррелирует с давлени ем сж атия
р еш ен и я о хирургическом леч ен и и , но в настоящ ее [99] и возрастает у п ац и ен то в с чрезм ерн ы м о п ущ е­
время ан альное У З И по способн ости к арти рован и я н и ем п р о м еж н ости [78]. В заи м озави си м ость с п р я ­
деф ектов удобнее и настол ько лучш е п ер ен о си т­ м ой о ц ен к о й целостн ости и н н ер в ац и и сф и н ктер а
ся п аци ентам и [88, 89], что Э М Г стала п реи м ущ е­ (тер м и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового н е­
ственно и сследовательским инструм ентом . Ш и рокое рва) м енее ясна.
п рим ен ен и е получили две м етод ики ЭМ Г: к о н ц е н ­ В озм ож н о эл ектр о м и о гр аф и ческо е и сследование
трическая и гольная м етодика и о д н ов ол окон н о е и с ­ внутреннего сф и н к те р а с введен и ем б и п о л яр н о го
следование. электрода (под ультразвуковы м кон тролем ) и р еги ­
К о н ц ен три ч еск ая и гольн ая Э М Г записы вает а к ­ страц и ей эл ек тр и ч еско й ак ти вн о сти в п о к о е [100].
ти вн ость до 30 м ы ш ечны х вол ок он вокруг области А м булаторны е и ссл ед о ван и я, проводи м ы е п ац и е н ­
иглы в покое и во врем я п роизвольного натуж ива- там с н езаж и ваю щ и м и тр ещ и н ам и заднего прохода,
н ия. А мплитуда записы ваем ого си гн ала коррелирует дем онстрирую т длительную ги п ер то н и ю внутреннего
с м акси м альн ы м давлени ем сж атия [90], п оли ф азн ы е сф и н ктер а [101].
продолж ительны е потен ц и алы действия дем о н стр и ­
рую т реи ннерваци ю после денервирую щ его п о вр еж ­ Терминальная моторная латентность
д ен и я. О сновное п ри м ен ен и е д ан н о й м етодики —
полового нерва
подтверж дение и к арти ровани е деф ектов сф и н ктера.
П роведение п уборектальн ой Э М Г м ож ет дать лучш ие П р овод и м ость полового н ерва м о ж н о оц ен и ть пу­
результаты, чем обнаруж ение п арадоксального пубо- тем сти м уляц и и н ерва в точке его входа в седали щ н о-
ректального со к р ащ ен и я при затруднении д еф екац и и п р ям о ки ш ечн у ю ям ку у седали щ н ы х остей. С ери й н ое
по д ан н ы м кин ем атод еф екограф и и [91], о соб ен н о с прои зводство сам о к л еящ и х ся одн оразовы х эл ек тр о ­
учетом того, что парадоксальное пуборектальное со ­ дов, легко устанавливаем ы х п альц ем в перчатке, о б е­
кращ ен и е возм ож н о у здоровы х лю дей [92]. сп ечи ло р у ти н н ое п р и м ен ен и е м етода в больш инстве
П р и м ен яя анальную пробку или там п о н , м о ж н о ц ен тров [102]. Л атен тн о сть н ерва и зм еряю т по с п а й ­
запи сать общ ую электрическую активность сф и н ­ ке стимула, н ач и н аю щ ем у м о то р н ы й ответ; н о р м ал ь­
ктера заднего прохода [90, 93]. А мплитуда Э М Г , за ­ ная зап и сь п о к азан а н а рис. 1-4. Э то и сследование
п и сан н ая таки м способом , коррелирует с давлени ем изучает то л ько сам ы е бы стры е п роводящ и е во локн а
п роизвольного сж атия. полового н ерва и м ож ет н е обн аруж и ть п атологию
Когда Э М Г вы п олн яю т иглой с м ален ькой за п и ­ и н н ер в ац и и сф и н ктер а [103]. О бы чное зн ачен и е тер ­
сы ваю щ ей поверхностью (диаметр 25 м км ), удается м и н ал ьн о й м оторн ой л атен тн о сти полового н ерва
запи сать п отен циал дей ствия отдельны х дви гатель­ (Т М Л П Н ) составляет 2,0±0,5 мс [104].
ны х единиц. Д ен ерви рован н ы е м ы ш ечны е во локн а У д линение Т М Л П Н во зн и к ает при и ди оп ати че-
могут реи н н ерви роваться из ветвей прилеж ащ и х а к ­ ском н ед ерж ан и и кала, п ролапсе п р ям о й к и ш к и ,
сонов, вследствие чего число м ы ш ечн ы х волокон , си н дром е о д и н о ч н о й я зв ы п р ям о й к и ш к и , тяж елом
и ннервируем ы х одн и м ак со н о м , возрастает. П ри зап оре и деф ектах сф и н ктер а [81, 105]. Л атен тн ость
м н огократном сч и ты ван и и (п ри м ерн о 20) с и сп о л ь­ нерва уси ли вается с возрастом [96, 106], больш е н о р ­
зованием иглы м алого диам етра м ож ет бы ть р ас сч и ­ мы у 24% п ац и ен тов с н ед ерж ан и ем кала и у 31%
тан а средн яя п лотность волокон (С П В ) в области с зап ором [107]. С очетан и е Т М Л П Н с м ан ом етри ей
Электрофизиология • 21

Сенсорный Нерв Данные Левый Печать Стереть

F-resp Меню Резюме Просмотр Установки Комментарий

CV моторн. Левый половой нерв

dLAT/CV Ампл. Плош. Длит.

1,9 0,0 0,0 0,3

-100% -100% -83%

1,9 0,0 0,0 0,0

>500%

2,0 0,0 0,0 8,3

-100% -100% -100%

1,9 0,0 0,0 0,0

0%

2,0 0,0 0,0 0,0

Сенсорный Нерв Данные Правый Печать Стереть

F-resp Меню Резюме Просмотр Установки Комментарий

Рис. 1 - 4 . Нормальная терминальная моторная латентность полового нерва (менее 2 мс). График левого нерва обычно отображают внизу.
22 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

м енее и н ф орм ати вн о: обратная к о ррел яц и я между (ректоцеле, эн тероц еле, р ек то ан ал ьн ая и н ваги н ац и я,
Т М Л П Н и давлением сж атия наблю дается только пролап с п р ям о й ки ш к и и и зм ен ен и я ан оректальн ого
у паци ентов с недерж анием при неповреж ден ном угла) могут бы ть о чеви дн ы , но дан н ы е об их степени
сф и н ктере заднего прохода [106]. и п родолж ительности эвакуац и и обладаю т больш ей
У длинение Т М Л П Н следует считать негативны м к ли н и ч еско й зн ачи м о стью [115].
п рогности ческим ф актором в о тн ош ен и и результа­ Б о л ь ш и н ство и сслед ователей сходятся в том , что
тов передней пласти ки сф и н ктер а [41, 108]. И звест­ р ек то ц ел е и вн у тр ен н и й п р о л ап с часто во зн и к аю т
но, что л атен тность нерва ухудш ается со врем енем , у здоровы х лю дей [117] и п о до б н ы е ан ато м и ч еск и е
что частично объ ясн яет усугубление н ед ерж ан и я у ан о м ал и и , ди агн о сти р у ем ы е с п о м о щ ью п р о к то -
пож илы х п аци ентов [105]. гр аф и и , и м ею т н евы со к у ю к л и н и ч еск у ю ц ен н ость
[118]. В у к азан н ы х случаях х арактер д е ф е к а ц и и не
Латентность спинномозговых моторных соответствует к л и н и ч ес к о й к ар ти н е, м ан о м етр и ч е­
нервов и соматосенсорные вызванные ск о м у и ссл ед о ван и ю или п р о до л ж и тел ьн о сти з а ­
потенциалы б о л еван и я [119]. Д ля о ц е н к и вр ем ен и и полн оты
Ч рескож н ая стим уляц ия двигательны х кор еш ко в эваку ац и и следует п р и м ен ять л и ш ь и ссл ед о ван и я,
крестцовы х нервов позволяет получить д о п о л н и ­ результаты ко то р ы х д и ф ф ер е н ц и р у ю т здоровы х л ю ­
дей и п ац и ен то в, страдаю щ и х тяж ел ы м и зап о р ам и
тельную и н ф орм ац и ю об и н н ер в ац и и д н а полости
таза. Д вигательны й ответ на сти м уляци ю на уровне [ 120].
первого и четвертого поясн и чн ы х п озво н к о в м ож ет П ри н о р м ал ьн о й деф екации ан оректальн ы й
быть зап и сан с п ом ощ ью стан дартной Э М Г с игла­ угол увеличивается и з-за р ассл абл ен и я л о б к о во ­
м и, введенн ы м и в л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю м ы ш цу п р ям о к и ш е ч н о й м ы ш ц ы . С охран ен и е остроты а н о ­
и н аруж ны й сф инктер. П утем сравн ен и я латентны х ректальн ого угла во время эвакуац и и возм ож но
периодов на двух уровнях м ож но оцен и ть л атен т­ вследствие п реп ятстви я деф екац и и или ан и зм а [121],
н ость м оторного к о м п о н ен та кон ск ого хвоста. П р и ­ когда л о б к о во -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а п ар адо ксал ь­
близительно у 23% п ациентов с и ди оп ати ч ески м н е ­ н о сокращ ается во врем я п о п ы тки о п о рож н ен и я
держ анием кала обнаруж иваю т задерж ку проведен и я к и ш к и . В н орм е эвакуируется п ри бли зи тельн о 90%
п о кон ском у хвосту [109]. содерж и м ого (и 60% объем а карм ан а). Ректоцеле
С ф и н к тер ы такж е м ож н о стим ул и ровать т р а н с ­ считаю т сущ ествен н ы м п ри разм ере свы ш е 3 см или
к р ан и ал ь н о , м агн и тн ы е им пульсы п р и м ен яю т для необходим ости р асш и р ен и я п альцем для о п о р о ж н е­
о б сл ед ован и я п ац и ен то в с п ораж ен и ем сп и н н о го и н и я [122].
головн ого м озга [110]; в н астоящ ее врем я подо б н ы е
м етоды в общ ей к л и н и ч еско й п р ак ти к е не п р и м е ­
няю т.
СЦИНТИГРАФИЯ _
ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАЦИОННАЯ С ц и н ти гр аф и я с п р и м ен ен и ем м ечен ого тех н ец и ­
ем серн ого коллои да м ож ет бы ть исп ользован а для
ПРОКТОГРАФИЯ) ________ ____
п р оведен и я д еф еко гр аф и и [123]. П реим ущ еством
Д еф екограф и я, или эвакуац и он н ая п роктограф и я, этой м етоди ки считаю т эф ф екти вн о сть в усл о ви ­
подразум евает ви д еоф лю ороскопию во врем я эв а­ ях м алой дозы р ад и ац и и . О дн ако и сследование это
куации и з прям ой ки ш ки бариевой пасты , им ею щ ей ади н ам и ческо е и не коррели рует с к л и н и ч еско й к ар ­
кон си стен ц и ю кала. У ж ен щ и н во влагалищ е м ож ет ти н о й , наблю даю щ ейся у п ац и ен та, или дан н ы м и
бы ть введена п роп и тан н ая барием м арля, а н а о б ­ м ан ом етри ческого исследован и я. Радиои зотоп н ое
ласть пром еж ности нан есен а бариевая паста, что д о ­ и сследован и е такж е м ож ет п ом очь в установлении
полняет исследование дан н ы м и о состоян и и ан о р е к ­ врем ени пассаж а по толстой ки ш ке для д и агн о сти ­
тального угла и опущ ен и и п ром еж ности [111, 112]. ки и ди оп ати ч еского зап ора с зам едлен и ем пассаж а
К он трасти ровани е то н к о й ки ш к и прием ом внутрь [124]. Время пассаж а по толстой ки ш ке наиболее
контрастн ого вещ ества или и н ъ ек ц и и контраста в п росто изм ери ть путем подсчета врем ени прохож де­
брю ш ную полость (пери тон еограф и я) пом огает о б ­ н и я п р и н ято го внутрь рен тген о ко н тр астн о го вещ е­
наруж ить энтероцеле у 18% пац и ен тов со слабостью ства при о бзо р н о й рен тген о гр аф и и орган ов б р ю ш ­
тазового д н а [113] при н ап о л н ен и и к и ш еч н и к а н а ­ н ой полости. С тан дартн ы й протокол подразум евает
половину [114]. Д еф ек ограф и я — д и н ам и ч еско е и с ­ одн ократн ую обзорную р ен тген ограф и ю органов
следование, обеспечиваю щ ее получение дан н ы х об б рю ш н ой полости через 5 дн ей п осле начала п рием а
аноректальны х структурны х и ф у н к ц и он ал ьн ы х и з­ внутрь р ен тген о ко н тр аста (обы чн о п одобны е п р еп а­
м ен ен и ях во врем я деф екац и и . А н атом ически е и з ­ раты п ри н и м аю т еж едн евн о в течен и е первых 3 дн ей
м ен ен и я, м ан иф естирую щ и е в м ом ент деф екац и и исследован и я).
Визуализирующ ие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 23

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
И СФИНКТЕРОВ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
П оказан ия для визуализирую щ их м етодов и ссл е­
дования ан оректальн ой области составляю т три о б ­
ширные к ли н и ч ески е группы: гн ой н ы е заболевания
и свищ и, злокачествен ны е н овооб разован и я и н ед ер ­
жание кала. Н аиболее доступны н еи н вази вн ы е м ето­
ды, а и м енно ком пью терная том ограф и я (К Т ) и п о л ­
ная М РТ, а такж е эн доанальны е визуализирую щ ие
методы (анальное У ЗИ с последую щ ей трехм ерной
реконструкцией и М Р Т с внутренней катуш кой).

Анальное (эндоректальное)
ультразвуковое исследование
При внутрипросветном У ЗИ прям ой к и ш к и п р и ­
меняют датчик, п оворачиваю щ ий ся на 360° внутри
наполненного водой баллона для обесп ечен и я ак у ­
стического соп ряж ения. У льтразвуковая анатом ия
детально о п и сан а в руководствах путем исследова­
ния резецированны х образцов и обоб щ ен и я отраж е­
ний сигнала, создаваем ы х поверхностям и на границе
анатомических структур [125]. Н аблю даем ы е п о п ер е­
менно светлы е и тем ны е кольц а соответствую т слоям
стенки прям ой киш ки.
Для обесп ечен ия осм отра сф и н к тер о в заднего
прохода эндоректальное У ЗИ через н ап о л н ен н ы й во­
дой баллон проводят с пом ощ ью датч и ка н а 10 М Гц
(рис. 1-5, а) [126]. А н атом ия задн епроходного канала
описана не так д авн о с пом ощ ью преп аровки и срав­
нения данны х с результатам и М Р Т [127—129]. С л и ­
зистая оболочка заднепроходного к ан ал а в целом не
видна при ан альном У ЗИ . С убэп ители альн ая ткан ь
является гиперэхогенн ой , о н а окруж ена гипоэхоген - Р и с . 1 - 5 . а — эндоанальный ультразвуковой датчик на 7-5 МГц Брюэля-
ной структурой — внутренн им сф и н ктером заднего Кьяера; б — изображение слоев сфинктера, полученное с помощью эн-
прохода. Ш и р и н а внутреннего сф и н ктера увеличива­ доанального ультразвукового датчика.
ется с возрастом: в н орм е у пац и ен тов м ладш е 55 лет
показатель составляет 2,4—2,7 м м , впоследствии н о р ­
мальный ди апазон составляет 2 ,8 -3 ,4 мм. С увеличе­ и сп о л ьзо ван и и эн до ан ал ьн о й получаю щ ей катуш ки
нием ш ирины сф и н ктера эхогенн ость у величивается, п р о стр ан ствен н ая разреш аю щ ая сп особн ость зн а ч и ­
при этом теряется контрастность, предполож и тель­ тельно возрастает в радиусе 4 см, что позволяет вы ­
но из-за относи тельного увели чени я содерж ан ия п о л н ять сн и м к и сф и н ктер о в с м ак си м ал ьн о й д и ф -
фиброэластических вол окон в м ы ш це с возрастом ф ер ен ц и р о вк о й тк ан ей и п ростр ан ствен н о й р азр е­
[130]. Н аруж ны й и вн утренн ий сф и н ктеры , а такж е ш аю щ ей способн остью . В нутренние катуш ки им ею т
продольная м ы ш ц а обладаю т средней эхогенностью . прям оугольную или седловидную ф орм у, разм еры
М ежсфинктерное пространство часто дает и н те н си в ­ 6—10 см в дли н у и 7—12 мм в диам етре. Р азм еры у в е­
ное отражение (рис. 1-5, б). л и чи ваю тся до 17—19 м м после о бш и вки ацеталевы м
Магнитно-резонансная томография гом оп оли м ером (дельрин).
Катуш ку устанавливаю т в левое латеральн ое п о ­
с использованием эндоанальной катушки
л о ж ен и е и закр еп ляю т с балластом или с удерж и-
М РТ обеспечивает сн и м к и с превосходной д и ф - вателем во избеж ан и е и скаж ен и я при дви ж ен и и
ференцировкой тканей, хотя разреш ен и е изоб раж е­ (рис. 1-6) [14, 131].
ния сф инктера заднего прохода п ри исп ользован и и П р и м ен ен и е эн до ан ал ьн о й М Р Т и установка
получающей катуш ки для всего тела невелико. П ри ан атом и чески х к орреляц и й с п р еп ар и р о ван н ы м и
24 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

следование по п р и м ен ен и ю М Р Т с то н к и м и срезам и
п о казало вы сокую точность метода при оп ределении
Т -и н д ек са опухолей п рям ой ки ш ки в п редо п ер ац и ­
о н н о м периоде [141].
М Р Т с катуш кой для всего тела им еет преи м ущ е­
ство над Э У ЗИ : М РТ м ож ет бы ть вы п олн ен а даже
при стенозирую щ ей опухоли, непроходи м ой для уль­
тразвукового датчика. К ром е того, у п ац и ен тов, п ер е­
несш их лучевую терапию , Э У ЗИ приобретает тен д ен ­
цию к п ереоц ен ке стадии опухоли, что зн ачи тельн о
сниж ает диагностическую то чн ость м етода, о со б ен н о
при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке опухолей Т 2 и Т,
[142]. Д ругая область, где М Р Т превосходит Э У ЗИ , —
и сследование рец и ди ви рую щ и х опухолей. Я влен и я
Р и с . 1 -6 . Эндоанальная магнитно-резонансная катушка с подставкой. ф и б р о за после хирургического вм еш ательства и р е­
цидив опухоли в полости таза к рай н е похож и как на
Э У ЗИ , так и при К Т , что делает исследован и е по
образцам и п озволило сделать м ного откры ти й , к а ­
поводу рец и ди ва опухоли к рай н е слож ны м . В то же
саю щ ихся ан атом и и д ан н ой области [15, 132, 1331.
время м агн и тн о -р езо н ан сн ы е сигналы от этих двух
Н а Т2-усиленны х сн им ках наруж ны й сф и н ктер и
ти п о в ткан и (осо б ен н о н а Т ,-у си л ен н о м сн и м к е) со ­
продольная м ы ш ца даю т сравн ительн о слабы й си г­
вер ш ен н о несхож и, что обесп ечи вает хорош ее р аз­
нал. В нутренний сф и н ктер возвращ ает сравнительн о
ли чен и е тк ан и [143].
си льны й сигнал, усиленны й гадолинием (вн утр и вен ­
ное контрастное вещ ество, п ри м ен яем ое при М РТ).
С убэп ители альны е ткани обладаю т средним зн а ч е­
нием ин тен си вн ости си гнала в сравн ен и и с наруж ­
ным и внутренн им сф и н ктером (рис. 1-7).

Визуализирующие методы при раке


прямой кишки
П ри исследовании опухолей п рям ой ки ш к и с р а с ­
п ростран енн ы м п рорастанием серозной оболочки
точность К Т составляет 89%, н о при исследовании
у м еренно расп ростран енн ы х опухолей точность н а ­
м ного ниж е и составляет около 55% [134]. С п о м о ­
щ ью Э У ЗИ м ож но правильно установить Т -и н д екс
рака прям ой киш ки в 75% случаев (при тенден ц и и
к переоценке стадии в 22% ), м ногие рассм атриваю т
Э У ЗИ как исследование первого ряда при опред еле­
н и и стадии рака п рям ой ки ш к и [136, 137]. В овлече­
н ие в опухоль ок олоп рям ок и ш еч н ы х лим ф ати ч ески х
узлов при ЭУ ЗИ вы глядит как хорош о отграничен н ы е
области н и зк ой эхогенности, злокачествен ное п о р а­
ж ен ие лим ф ати ч ески х узлов м ож ет сопровож даться
некоторой негом огенностью . Э У ЗИ превосходит К Т
и им еет высокую прогностическую ц ен н ость в о тн о ­
ш ен и и прорастания опухолью соб ствен н ой п л ас ти н ­
ки слизистой оболочки (98%). Если разм ер л и м ф а ти ­
ческих узлов превы ш ает 5 мм в диам етре по дан н ы м
Э У ЗИ , вероятн ость их вовлечени я в опухоль со став­
ляет 45—70% [138].
П рим ен ен и е М Р Т с катуш кой для всего тела для
Ри с . 1 - 7 . Средневенечный снимок заднепроходного канала с исполь­
о ц ен к и стадии роста опухолей п рям ой ки ш к и дает зованием магнитно-резонансной томографии с внутренней катушкой.
результаты, сравни м ы е с Э У ЗИ [139]. П ри оц ен ке НСЗП — наружный сфинктер заднего прохода; ВСЗП — внутренний
вовлеченности л и м ф ати ч ески х узлов М Р Т м ож ет н е ­ сфинктер заднего прохода; ПМ — продольная мышца; ЛПМ — лобково­
зн ачительно превосходить Э У ЗИ [140]. Н едавнее и с ­ прямокишечная мышца.
Визуализирующие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 25

Визуализирующие методы исследования


при гнойных заболеваниях и свищах
заднего прохода
Как п оверхностны е, так и эндоан ал ьн ы е визуа­
лизирующие методы п р и м ен яю т для обследован и я
больных с гной н ы м и заболеван и ям и пери ан ал ьн о й
области. КТ для и сследовани я свищ ей м ал о п р и м е­
нима, поскольку плохо определяет след и з-за о б ъ ­
емного усреднения [144]. А нальное У ЗИ использую т
для изучения сви щ ей заднего прохода, м етод д о ста­
точно точен при оп ред елен ии ан атом и и н агн о ен и й
области заднего прохода, особ ен н о подковообразн ы х
скоплений и анатом ии слож ны х свищ ей [145]. Э У ЗИ
также сп особно оц ен ивать повреж дение сф и н ктер а,
вызванное хрони ческим н агн оен и ем [146].
ЭУЗИ м енее точно в исслед ован и и н ад сф и н к -
терных н агн оен и й , часто возн и к аю т затруднен и я в
диф ференцировке супралеваторны х и и н ф ралева-
торных ск оп л ен и й , ди агн оз оказы вается н еточн ы м в
20% случаев [147]. К ром е того, анальное У З И плохо
определяет наруж ны й к о н ец свищ а и з-за слож н ости
прослеживания слизистой оболочки (п р о н и кн о вен и е
во внутренний сф и н ктер заднего прохода вы глядит
как место откры ти я свищ а), им еет ограничен н ую
ценность в оп ределении края заднего прохода [145].
До сих пор не реш ен вопрос о том , увеличивает ли
диагностическую точн ость ан ал ьн ого У З И к о н тр а­
стирование свищ евого хода путем и н ъ ек ц и и в него
водорода пероксида.
М РТ чащ е других м етодов п ри м ен яю т п ри гн о й ­
ных заболеваниях пери ан альн ой области. Н агноен и е
в области заднего прохода н а М Р Т вы глядит к ак о б ­
ласть крайне вы сокого сигнала, уси ливаю щ аяся при
назначении внутривенного к он трастн ого вещ ества
гадолиния. С делать результат ещ е более н агл яд­
ным м ож но при и сп ол ьзован и и К Т И В (короткое
т-инверсионное восстановление) п оследовательн о­
сти для угнетения сигнала, возвращ аем ого ж ировой
тканью (рис. 1-8). Д ля ан атом и и св ищ евого хода д а н ­
ные, полученны е во врем я осм отра под ан естези ей ,
практически п олностью коррелирую т с результатам и
МРТ [148, 149]. М Р Т зн ачи тельн о точнее ди агн о сти ­
рует и оцен ивает свищ и заднего прохода, чем п ал ь­
цевое исследование [150]. П о результатам М Р Т п р о ­
гноз заболевания м ож н о установить точнее, чем по
данным и н траоп ерац и он ного осм отра [152].

Визуализирующие методы исследования


при недержании кала
Р и с . 1 - 8 . Примеры сложного околопрямокишечного нагноения, демон­
Д анны е ан ал ьн ого У ЗИ подтверж даю т, что м н о ­ стрируемые с помощью эндоанального магнитно-резонансного датчика,
гие пациенты с ди агн озом «и диопатическое н ед ер ж а­ а, б — Т,-усиленный снимок межсфинктерного скопления до и после
ние кала» им ею т хирургически устраним ы й деф ект введения гадолиниевого контраста (стрелка); в — снимок КТИВ поло­
сфинктера [153]. Т акж е п ок азан о , что повреж де­ сти абсцесса, демонстрирующий центральную содержащую газ полость
ние сф и н ктера во врем я родов происходит н ам н ого (длинная стрелка) и свищ в позиции на 7 часах (короткая стрелка).
26 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

чащ е, чем п ри н ято считать, п р и н и м ая в расчет л и ш ь для о ц ен к и долгосрочн ого прогноза. И сследован и я
результаты кли н и ч еского осм отра [154, 155]. Н есм о ­ ан оректальн ой области п озволи ли вы делить зн а ч и ­
тря на то что истинн ая р асп ростран енн ость разры вов тельную группу рож авш их ж ен щ и н , им ею щ их ск р ы ­
сф и н ктера ниже, чем и зн ачальн о полагали и сследо­ тую травм у сф и н ктер а и р и ск кли н и ч еско й м ан и ф е­
ватели [156], у м ногих ж енщ ин во врем я и после р о ­ стац и и деф екта с возрастом.
дов происходят сущ ественны е м орф ол оги ч ески е и з ­ Ф и зи о л о ги ческая о ц ен к а ан оректальн ой области
м енения сф и н ктера [157]. обязательн а в качестве о бъ екти вн ого исследован и я
Преимущ ества анального У ЗИ в диагностике и точ­ у п ац и ен то в с н едерж анием кала, при ди агн ости ке
ной оценке распространенности повреждения наруж ­ болезни Гирш спрунга, для ф орм ули ровки прогн оза
ного сф инктера подтверждена путем сравнения резуль­ у п ац и ен тов с колоан альн ы м или и леоан альны м ан а ­
татов с данны м и электромиографических исследований стом озом .
и интраоперационного осмотра [158, 159]. Д и ф ф ер ен ­ Э н д оан альн ы е м етоды и сследован и я следует с ч и ­
циальная диагностика с учетом результатов анального тать золоты м стандартом в п ред о п ер ац и о н н о м уста­
УЗИ превосходит простые м анометрические и вектор­ н о влен ии целостности сф и н ктер а и оп ределении
ные объемные исследования в случаях идиопатическо- п ац и ен тов с наилучш им п рогнозом хирургического
го недержания кала и деф екта сф инктера [160]. вм еш ательства. Э н доректальн ы е методы и сследова­
С недавнего врем ени М Р Т начали п ри м ен ять в н ия опухолей хорош о коррелирую т с гистологиче­
о бследовании п аци ентов с недерж анием кала. Д и а ­ ско й о ц ен к о й глубины опухоли и опти м альн ы для
гноз деф екта сф и н ктера, п оставл ен н ы й при М Р Т с ди агн о сти ки р ец и ди ва опухоли после передней р е ­
внутренней катуш кой, подтверж даю т и н траоп ер ац и - зекц и и (о со б ен н о М РТ ).
он н о, оц ен и в наличие и расп ростран ен н ость деф екта У п ац и ен то в с п ер ви чн ы м и эваку ац и о н н ы м и р ас­
[161, 162]. М Р Т с внутренней катуш кой м ож ет дать стройствам и с п ом ощ ью н ей р о ф и зи о ло ги ч ески х и с ­
лучш ие результаты , чем анальное У З И , при д и а гн о ­ следован и й и деф еко гр аф и и иногда удается д и агн о ­
стике и оценке деф ектов наруж ного сф и н ктер а, п о ­ стировать р ектоан альн ую и н ваги н ац и ю или ректо ц е-
скольку сф и н ктер лучш е определяется с пом ощ ью ле, у сп еш н о корри ги рую щ и еся хирургически. Т акж е
М РТ [162]. Тем не м енее ж елательно, чтобы при п о ­ возм ож ен отбор группы п ац и ен тов для л еч ен и я с и с­
становке ди агн оза врач пользовался той м етодикой, п ользован и ем би о л оги ческой о братн ой связи.
которая для него наиболее удобна и п ривы чн а [163]. А н оректальн ы е и сслед о ван и я играю т главную роль
П ри М Р Т м ож н о получать сн и м к и в н ескольки х в кли н и ч ески х и сследованиях, пом огая установить
плоскостях (аксиальной, саггитальной и вен ечн ой ), ан атом и ю к о м п о н ен то в сф и н ктер н о го ком п лекса,
тогда как стандартное анальн ое У ЗИ п озволяет и с­ ф и зи о л о ги ю деф екац и и и удерж ания кала. П о н и м а­
следовать только аксиальную п лоскость. Т рехм ерное н ие этих п р оц ессов важ но для прави льн ого л еч ен и я
анальное У ЗИ обеспечивает лучш ую ори ен тац и ю п ац и ен тов с ан о р ектал ьн ы м и расстройствам и.
врача в повреж дении сф ин ктера. Сущ ествует п рям ая
связь между дл и н о й деф екта и вели чиной см ещ ен и я
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
двух к онцов сф и н ктер а [165].
П рим ен ен и е М Р Т с внутренн ей катуш кой д е­ • Н о р м ал ьн ая ф у н к ц и я тазового д н а о сн о ван а на
м онстрирует, что нед ерж ание в отсутствие деф екта слож ном взаи м одей стви и разли ч н ы х м еханизм ов.
сф и н ктера мож ет возн икать и з-за атроф и и , когда • Ф у н к ц и о н и р о ван и е сф и н ктер о в м ож ет бы ть о ц е­
сф инктер зам ещ ается ж и ровой или ф и б розн о й т к а ­ н ен о с п ом ощ ью ан ал ьн о й м ан о м етр и и и электро-
нью [131, 166]. А троф ия наруж ного сф и н ктер а зад н е­ ф и зи о л о ги чески х м етодов и сследования.
го прохода, по дан н ы м М Р Т с внутренней катуш кой, • А натомию сф инктеров м ож но изучать с помощ ью
м ож ет возн икать вследствие неудовлетворительно М РТ и анального УЗИ; последний метод следует
вы полненной передней сф и н ктероп л асти ки [167]. считать стандартом диагностики травмы сф инктера.
• Э вакуационная проктограф ия полезна в обследова­
Р Е З Ю М Е ______________ ____ _ ^ нии п ациентов с эвакуаторны м и расстройствам и.
• М Р Т таза — н аилучш ий метод о бследован и я п а ­
Д ля оц ен к и состоян ия заднего прохода и п рям ой циен тов с гн ой н ы м и забо л еван и ям и ан о р ектал ь­
ки ш ки доступны разн ообразн ы е ф и зи ол оги ческ и е и н ой области , п о зво л яю щ и й п рогн ози ровать р е ц и ­
м орф ологи ческие методы исследован ия. Н есм отря ди в сви щ а заднего прохода после хирургического
на отсутствие четкой к орреляц и и меж ду м ан о м етр и ­ вм еш ательства.
чески м и л ибо н ей роф и зи ологи ч ески м и м етодам и • П р ед о п ер ац и о н н о е определен и е стадии рака п р я ­
обследования и к л и н и ч еской карти н ой у п ац и ен тов м ой к и ш к и н аиболее до стоверн о при и сп о л ьзо ва­
с и ди опати чески м недерж анием кала, сущ ествую т н и и М Р Т для средних и поздних стадий опухолей,
обосн ованн ы е п о к азан и я для вы п ол н ен и я этих и с­ а эн доректальн ое У ЗИ — для опухолей на ран н и х
следований перед хирургическим вм еш ательством стадиях.
Список литературы • 27

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _ 20. Percy J.P . A natom y and innervation o f the pelvic floor / /
A nn R Coll Surg Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan
1. Walls E.W. A natom y o f the anal canal / / A nn. R. Coll. Surg. Parks 1920—1982. — Surgeon and Scientist. — P. 5 -1 6 .
Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920-1982. — 21. U her E .M ., Swash M. Sacral reflexes, physiology and clini­
Surgeon and Scientist. — P. 1—3. cal application / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. —
2. Lawson J.O .N . Pelvic anatom y II. Anal canal and associ­ P. 1165-1177.
ated sphincters / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1974. — 22. Lawson J. Pelvic anatom y. I. Pelvic floor m uscles / / Ann.
Vol. 54. - P. 2 8 7 -3 0 0 . R. Coll. Surg. Engl. - 1974. - Vol. 54. - P. 2 4 4 -2 5 2 .
3. Goligher J.C ., L eacock A .G ., Brossy J.J. T he surgical a n at- 23. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter, advances
omv of the anal canal / / Br. J. Surg. — 1955. — Vol. 43. — and insights / / Dis. C olon Rectum . — 1998. — Vol. 41. —
P. 51-61. P. 1297-1311.
4. Parks A .G . T he surgical treatm en t o f haem orrhoids / / Br. J. 24. C h ak d er S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation
Surg. - 1956. - Vol. 43. - P. 3 3 7 -3 5 1 . o f nonadrenergic noncholinergic neurons o f the internal
5. Haas P.A., Fox T.A. A ge-related changes and scar fo rm a ­ anal sphincter / / Am . J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. —
tions o f perianal connective tissue / / Dis. C olon R ectum . — P. G 7 -G 1 2 .
1990. - Vol. 23. - P. 160-169. 25. O 'K elly T .J., Davies J.R ., Brading A .F., M ortensen N.J.
6. Lunniss P.J., Phillips R.K.S. A natom y and function o f the D istribution o f nitric oxide synthase containing neurons in
anal longitudinal muscle / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — th e rectal m yenteric plexus and anal canal. M orphologic
P. 882-884. evidence th at nitric oxide m ediates the rectoanal inhibi­
7. Courtney H. A natom y o f the pelvic diaphragm a n d a n o ­ tory reflex / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
rectal m usculature as related to sphincter preservation in P. 35 0 -3 5 7 .
anorectal surgery / / Am. J. Surg. — 1950. — Vol. 79. — 26. D uthie H .L ., W atts J.M . C o ntribution o f the external anal
P. 155-173. sphincter to the pressure zone in the anal canal / / G ut. —
8. Milligan E.T.C., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal 1965. - Vol. 6. - P. 6 4 -6 8 .
canal with special reference to anorectal fistulae / / L ancet. — 27. Lestar B., Penninckx F., K errem ans R. The com position of
1934. - P. 1.150-1156, 1213-1214. anal basal pressure. A n in vivo and in vitro study in m an / /
9. Shaflk A.A. C oncept o f the anatom y o f the anal sphincter Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 118-122.
mechanism and the physiology o f defecation / / Dis. C olon 28. Engel A .F ., K am m M .A .. Bartram C .L , N icholls R.J. Re­
Rectum. - 1987. - Vol. 30. - P. 97 0 -9 8 2 . lationship o f sym ptom s in faecal in continence to specific
10. Thompson P. T he m yology o f the pelvic floor / / N ew ton J. sphincter abnorm alities / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. —
(ed.) A contribution to hu m an com parative anatom y. — Vol. 10. - P. 152-155.
London: M cC orquodale& C o., 1899. 29. Lubowski D .Z ., N icholls R .J., Swash М ., Jo rd an M .J. N eural
11. Holl K. B ardeleben’s H andbuch der A natom ie des M en- control o f internal anal sphincter function / / Br. J. Surg. —
schen. — Fischer. — 1897. 1987. - Vol. 74. - P. 6 6 8 -6 7 0 .
12. Gorsch R.V. Proctologic anatom y. Baltim ore: W illiam s and 30. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. A no­
Wilkins, 1955. rectal sam pling: a com parison o f norm al and incontinent
13. Oh С.. Kark A.E. A natom y o f the external anal sphincter / / patients / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 4 -4 7 .
Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 7 1 7 -7 2 3 . 31. G oes R .N ., Sim ons A .J., M asri L., Beart R.W. G rad ien t o f
14. de Souza N .M ., K m iot W .A., Puni R. et al. H igh resolution pressure and tim e betw een proxim al anal canal and high-
magnetic resonance imaging o f th e anal sphincter using an pressure zone during internal anal sphincter relaxation. Its
internal coil / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 2 8 4 -2 8 7 . role in the fecal co n tin en ce m echanism / / Dis. C olon R ec­
15. Hussain S .М ., Stoker J., Lam eris J.S. Anal sphincter c o m ­ tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1043-1046.
plex: endoanal M R imaging o f norm al anatom y / / R adiol­ 32. G ow ers W .R. T he au tom atic action o f the sphincter ani / /
ogy. - 1995. - Vol. 197. - P. 6 7 1 -6 7 7 . Proc. R. Soc. L ond. - 1877. - Vol. 26. - P. 7 7 -8 4 .
16. Nielsen M.B., Pedersen J.F ., Hauge C., R asm ussen O .O ., 33. Law son J., N ixon H .H . Anal canal pressures in the
Christiansen J. E ndosonography o f the anal sphincter: find­ diagnosis o f H irschsprung's disease / / J. Pediatr. Surg. —
ings in healthy volunteers / / Am. J. Roentgenol. — 1991. — 1967. - V o l, 2. - P. 5 4 4 -5 5 2 .
Vol. 157. - P. 1199-1202. 34. Lewis W .G ., W illiam son M .E .R ., M iller A.S., Sagar P.M .,
17. Sultan A.H ., K am m M .A., H udson C .N ., N icholls J.R ., H oldsw orth P.J., Jo h n sto n D. Preservation o f com plete anal
Bartram C .l. E ndosonography o f the anal sphincters: n o r­ sphincteric p roprioception in restorative proctocolectom y:
mal anatom y and com parison w ith m anom etry / / Clin. R a­ the inhibitory reflex and fine control o f co n tin en ce need not
diol. - 1994. - Vol. 49. - P. 3 6 8-374. be im paired / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 9 0 2 -9 0 6 .
18. Williams A.B.. C heetham M .J., B artram C .L , H alligan S., 35. H ancock B.D. M easurem ent o f anal pressure and m otility / /
Kmiot W.A., N icholls R.J. G e n d e r differences in the lo n ­ G ut. - 1976. - Vol. 17. - P. 6 4 5 -6 5 1 .
gitudinal pressure profile o f the anal canal related to a n a ­ 36. T aylor B .M ., Beart R.W ., Phillips S.F. L ongitudinal and
tomical structure as dem onstrated on threedim ensional radial variations o f pressure in the hum an anal sphincter / /
anal endosonography / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — G astroenterology. — 1984. — Vol. 86. — P. 6 9 3 -6 9 7 .
P. 1674-1679. 37. Johnson G .P ., P em berton J.H ., Ness J., Sam son М.,
19. W underlich М ., Swash M . T he overlapping innervation of Z insm eister A .R. T ransducer m anom etry and the effects
the two sides o f the external anal sphincter by the pudendal o f body position on anal canal pressures / / Dis. C olon
nerves / / J. N eurol. Sci. — 1983. — Vol. 59. — P. 97—109. R ectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 4 6 9 -4 7 5 .
28 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

38. M iller R., Bartolo D .C .C ., Jam es D ., M ortensen N .J.M . m eters predict response to biofeedback therapy in fecal
A ir-filled m icroballoon m anom etry for use in ano rectal incontinence? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
physiology / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 7 2 -7 5 . P. 1021-1025.
39. O rrom W .J., W illiam s J.G ., R othenberger D .A ., W ong W .D . 56. B raun J.C ., T reu tn er K .H ., D reuw B., Klimaszewski М .,
Portable anorectal m anom etrv / / Br. J. Surg. — 1990. — Schum pelick V. V ectorm anom etry for differential diagnosis
Vol. 77. - P. 8 7 6 -8 7 7 . o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
40. G ibbons C .P ., B annister J.J., Trow bridge E.A., R ead N.W . Vol. 37. - P. 9 8 9 -9 9 6 .
A n analysis o f anal sphincter pressure and anal com pliance in 57. Perry R .E ., B latchford G .J., C hristensen M .A .,
norm al su b je c ts // Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — T horson A .G ., A ttw ood S.E.A. M anom etric diagnosis o f
P. 2 3 1 -2 3 7 . sphincter injuries / / Am . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. —
41. V arm a J.S ., Sm ith A .N . A norectal profilom etry w ith the P. 112-116.
m icrotransducer / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — 58. Yang Y .K ., W exner S.D . A nal pressure vectography is o f no
P. 8 6 7 -8 6 9 . app aren t benefit for sphincter evaluation / / Int. J. C olorectal
42. L oening-B aucke V., A nw ar M. Effects o f age and sex on Dis. - 1994. - Vol. 9. - P. 9 2 -9 5 .
anorectal m anom etry / / Am. J. G astroenterol. — 1985. — 59. D uthie H .L ., G airns F.W . Sensory nerve-endings and
Vol. 80. - P. 5 0 -5 3 . sensation in th e anal region o f m an / / Br. J. Surg. — 1960. —
43. Enck P., K uhlbusch R., Lubke H., Frieling Т., Vol. 47. - P. 5 8 5 -5 9 5 .
E rckenbrecht J.F . Age and sex and anorectal m anom etry in 60. K am m M .A ., L en n ard -Jo n es J.E . R ectal m ucosal
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. — electrosensory testing: evidence fo ra rectal sensory neuropathy
P. 1026-1030. in idiopathic c onstipation / / Dis. C olon R ectum . —
44. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . Delayed external 1990. - Vol. 33. - P. 4 1 9 -4 2 3 .
sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. — 61. M iller R., B artolo D .C .C ., C ervero F., M ortensen N .J.M .
Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 . A norectal tem perature sensation: a com parison o f norm al and
45. Read N .W ., A bouzekry L., R ead M .G ., Howell P., in continence patients / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. —
Ottewell D ., D onnelly T .C . A norectal function in elderly P. 5 1 1 -5 1 5 .
patients with faecal im paction / / G astroenterology. — 1985. — 62. Felt B .R ., P oen A .C ., C uesta M .A ., M euw issen S.G . Anal
Vol. 89. - P. 9 5 9 -9 6 6 . sensitivity test: w hat does it m easure a n d do we need it?
46. Sun W .M ., Read N.W . A norectal function in norm al C ause or derivative o f anorectal com plaints / / Dis. C olon
subjects: effect o f g e n d e r / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 8 1 1 -8 1 6 .
Vol. 4. - P. 188—196. 63. R oe A .M ., B artolo D .C ., M ortensen N .J. N ew m ethod for
47. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry: techniques assessm ent o f anal sensation in various a n o rectal disorders / /
and clinical a p p lic a tio n s // South M ed. J. — 1993. — Vol. 86. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 3 1 0 -1 2 .
P. 9 2 4 -9 3 1 . 64. Ihre T. Studies o n anal fun ctio n in co n tin e n t a n d in continent
48. H iltunen K .M .A n a lm a n o m e tric fin d in g sin p a tie n tsw ith a n a l patients / / Scand. J. G astroenterol. — 1974. — Vol. 9. —
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 1 -6 4 .
P. 9 2 5 -9 2 8 . 65. K endall G .P .N ., T hom pson D .G ., D ay S.J., L ennard-
49. M cH ugh S.M ., D iam ant N .E . Effect o f age, gender, and Jones J.E . In ter- and intraindividual variation in pressure-
parity on anal canal pressures. C ontribution o f im paired volum e relations o f the rectum in norm al subjects and
anal sphincter function to fecal inconti nence / / Dig. Dis. patients w ith irritable bowel syndrom e / / G ut. — 1990. —
Sci. - 1987. - Vol. 32. - P. 7 2 6 -7 3 6 . Vol. 31. - P. 1062-1068.
50. H allan R.I., M arzouk D .E ., W aldron D .J., W om ack N .R ., 66. Rogers J., H ayw ard M .P., H enry M .M ., M isiewicz J.J.
W illiam s N .S . C om parison o f digital and m anom etric T em perature gradient betw een the re ctu m a n d the anal
assessm ent o f anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1989. — canal: evidence against the role o f tem p eratu re sensation as
Vol. 76 - P. 9 7 3 -9 7 5 . a sensory m odality in the anal canal o f norm al subjects / /
51. K um ar D., W aldron D., W illiam s N .S ., Browning C ., Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1083-1085.
H utton M .R .E ., W ingate D.L. Prolonged anorectal 67. Rogers J., Levy D .M ., H enry M .M ., M isiew icz J. Pelvic
m anom etry and external anal sphincter electro- m yography floor neuropathy: a com parative study o f diabetes m ellitus
in am bulant hum an subjects / / Dig. Dis. Sci. — 1990. — and idiopathic faecal inco n tin en ce / / G ut. — 1988. —
Vol. 35. - P. 6 4 1 -6 4 8 . Vol. 29. - P. 7 5 6 -7 6 1 .
52. H oldsw orth P.J., Sagar P.M ., Lewis W .G ., W illiam son М ., 68. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J.
Jo h nston D. Internal anal sphincter activity after restorative D ifferences in anal sensation in co n tin e n t a n d inco n tin en t
proctocolectom y for ulcerative colitis: a study using patients w ith abnorm al perineal descent / / Int. J. C olorectal
continuous am bulatory m anom etry / / Dis. C olon R ectum . — Dis. - 1989. - Vol. 76. - P. 6 0 7 -6 0 9 .
1994. - Vol. 37. - P. 3 2 -3 6 . 69. Rogers J., H enry M .M ., M isiew icz J.J. C o m bined sensory
53. Sun W .M ., R ead N ., M in er P.B., K errigan D .D ., and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal in co n tin e n ­
D onnelly T .C . T he role o f transient internal anal sphincter ce / / G u t. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 .
relaxation in faecal incontinence / / Int. J. C olorectal Dis. — 70. R ead M .G ., R ead N .W ., H aynes W .G ., D onnelly T .C .,
1990. - Vol. 5. - P. 3 1 -3 6 . Jo h n so n A .G . A prospective study o f the effect o f
54. E nck P. Biofeedback training in disordered defecation. A haem o rrh o id ecto m y on sphincter function and faecal
critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 3 9 6 -
P. 1953-1960. 368.
55. Sangwan Y.P., C oller J.A., B arrett R .C ., R oberts P.L ., 71. R ead N .W ., H arford W .V., Schm ulen A .C ., R ead M .G .,
M urray J.J., Schoetz D.J. Jr. C an m anom etric para S anta A na C ., F o rd tra n J.S. A clinical study o f p atients with
Список литературы • 29

fecal in continence a n d diarrhoea / / G astroenterology. — raphy in the evaluation o f anal sphincter defects / / Am. J.
1979. - Vol. 76. - P. 7 4 7 -7 5 6 . G astroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 2539 -2 5 4 3 .
72. Allen M .L .,O rr W .C ., R obinson M .G . A norectal functioning 89. Law. P.J., K am m M .A., B artram C .l. A com parison betw een
in fecal incontinence / / Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. — electrom yography and anal endosonography in m apping
P. 3 6 -4 0 . external anal sphincter defects / / Dis. C olon Rectum . —
73. Sorensen M ., R asm ussen О. О ., T etzschner T ., C hristiansen J. 1990. - Vol. 33. - P. 3 7 0 -3 7 3 .
Physiological variation in rectal com pliance / / Br. J. Surg. — 90. Sorensen М., T etzschner Т., Rasm ussen O .O ., C hristians­
1992. - Vol. 79. - P. 1106-1108. en J. R elation betw een electrom yography and anal m a ­
74. Broens P., Van Lim bergen E., P enninckx F ., K errem ans R. n om etry o f the external anal sphincter / / G ut. — 1991. —
Clinical and m anom etric effects o f com bined external beam Vol. 32. - P. 1031-1034.
irradiation and brachytherapy for anal c an cer / / Int. J. 91. K arlbom U ., E debol E eg-O lofsson K., G ra f W ., N ilsson S.,
Colorectal Dis. - 1998. - Vol. 13. - P. 6 8 -7 2 . Pahlm an L. Paradoxical puborectalis con tractio n is associated
75. B uchm ann P., Mogg G .A .G ., A lexander W illiam s Jr., A l­ w ith im paired rectal evacuation / / Int. J. C olorectal Dis. —
lan R .N ., Keighley M .R .B . R elationship o f proctitis and rec­ 1998. - Vol. 13. - P. 141-147.
tal capacity in C rohn's disease / / G ut. — 1980. — Vol. 21. — 92. V oderholzer W .A., N euhaus D.A ., K lauser A .G ., Tzavella K.,
P. 137-40. M uller-L issner S.A., S chindlbeck N .E . Paradoxical sphinc­
76. Bartolo D .C .C ., R ead N .W ., Jarrat J.A ., R ead M .G ., D o n ­ te r con tractio n is rarely indica tive o f anism us / / G ut. —
nelly T .C ., Jo h n so n A .G . D ifferences in anal sphincter 1997. - Vol. 41. - P. 2 5 8 -2 6 2 .
function and clinical p resentation in patients w ith pelvic 93. Pinho М.. H osie K., Bielecki K., Keighley M .R .B . Assess­
floor descent / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. — m ent o f noninvasive intra-anal electro m yography to evalu­
P. 6 8 -7 5 . ate sphincter function / / Dis. C olon R ectum . — 1991. —
77. Rasmussen O., C hristiansen B., Sorensen М ., T etzschner Т., Vol. 34. - P. 6 9 -7 1 .
Christiansen J. R ectal com pliance in the assessm ent o f p a ­ 94. W exner S .D ., C heape J.D ., Jorge J.M ., H eym en S.. Jag­
tients with faecal in continence / / Dis. C o lo n R ectum . — elm an D .G . Prospective assessm ent o f biofeed- back for the
1990. - Vol. 33. - P. 6 5 0 -6 5 3 . treatm en t o f paradoxical puborectalis con tractio n / / Dis.
78. W omack N .R ., M orrison W illiam s N .S. T he role C olon. R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 145—150.
of pelvic floor denervatoin in the aetiology o f idiopathic 95. W exner S.D ., M archetti F., Salanga V .D ., C o rredor C.,
faecal incontinence / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — Jagelm an D .G . N europhysiologic assessm ent o f the anal
P. 4 0 4-407. sphincters / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
79. Parks A .G ., P o rter N .H ., Flardcastle J.D . T he syndrom e o f P. 6 0 6 -6 1 2 .
the descending perineum / / Proc. R. Soc. Lond. — 1966. — 96. Roig J.V., Villoslada C ., Lledo S. et al. Prevalence o f p u ­
Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 . dendal neuropathy in fecal in continence. Results o f a p ro ­
80. Swash М ., Snooks S.J., Flenry M .M . U nifying co ncept o f spective study / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
pelvic floor disorders and inco n tin en ce / / J. R. Soc. M ed. — P. 9 5 2 -9 5 8 .
1985. - Vol. 78. - P. 9 0 6 -9 1 1 . 97. Swash M. Pathophysiology o f idiopathic (n eu ro - gen­
81. Jones P .N ., Lubowski D .Z ., Swash М ., H enry M .M . R ela­ ic) faecal in continence / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. —
tion betw een perineal descent a n d pudendal nerve dam age 1983. — Sym posium on Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon
in idiopathic faecal in continence / / Int. J. C olorectal Dis. — and Scientist. — P. 2 2 -2 4 .
1987. - Vol. 2. - P. 9 3 -9 5 . 98. Beersiek F. T he pelvic floor: pathophysiology / / A nn. R.
82. Henry M M . T he descending perineum syndrom e / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks
Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium o n Sir A lan Parks 1920—1982. Surgeon and Scientist. — P. 17—19.
1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 24—25. 99. F ink R .L ., R oberts L.J., Scott M. The role o f m anom etry,
83. Lubowski D .Z ., Swash М ., N icholls R .J., H enry M .M . electrom yography and radiology in the assessm ent o f faecal
Increase in pudendal nerve term inal m o to r latency with in continence / / Aust. N . Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. —
defaecation straining / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 9 5 1 -9 5 8 .
P. 1095-1097. 100. Sorensen М., N ielsen M .B., Pedersen J.F ., C hristiansen J.
84. Healy J.C ., Halligan S., R eznek R .H . et al. D ynam ic M R E lectrom yography o f th e internal anal sphincter perform ed
imaging com pared w ith evacuation proctography w hen eval­ u n d e r endosonographic guidance. D escription o f a new
uating anorectal configuration a n d pelvic floor m ovem ent / / m ethod / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
Am. J. R oentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 7 7 5 -7 7 9 . P. 138-143.
85. Ho Y.H., G oh H .S. T he neurophysiological signifi cance o f 101. F arouk R., D uthie G .S., M acG regor A.B., B artolo D .C.
perineal d e s c e n t//I n t. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 1 0 ,— Sustained internal sphincter hypertonia in patients with
P. 107-111. ch ro n ic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
86. Engel A .F., K am m M.A. T he acute effect o f straining on Vol. 37. - P. 4 2 4 -4 2 9 .
pelvic floor neurological function / / Int. J. C olorectal Dis. — 102. Rogers J., H enry M .M ., M isiewicz J.J. D isposable pudendal
1994. - Vol. 9. - P. 8 -1 2 . nerve stim ulator: evaluation o f the standard instrum ent and
87. R eadN .W ., B artolo D .C ., R ead M .G ., H a llJ ., H aynes W .G ., new device / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 1131 —1133.
Johnson A .G . D ifferences in anorectal m anom etry betw een 103. Sangw an Y .P., C oller J.A ., B arrett R .C ., M urra J.J., R o b ­
patients with haem orrhoids a n d patients w ith descending erts P.L ., Schoetz D .J. Jr. Prospective com parative study o f
perineum syndrom e: im plications for m anagem ent / / Br. J. abnorm al distal rectoanal excitatory reflex, pudendal nerve
Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 6 5 6 -6 5 9 . term inal m o to r latency, and single fiber density as m arkers
88. Enck P., von G iesen H .J., Schafer A. et al. C om parison o f pudendal neuropathy / / Dis. C olon R ectum . — 1996. —
of anal sonography with conventional needle electrom yog­ Vol. 39. - P. 7 9 4 -7 9 8 .
30 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

104. Kiff E.S., Swash М. Slowed cond u ctio n in the pudendal 121. Halligan S., Bartram С.1., Park H .J., K am m M.A. Proc-
nerve in idiopathic (neurogenic) faecal in continence / / Br. tographic features o f anism us / / Radiology. — 1995. —
J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 . Vol. 197. - P. 6 7 9 -6 8 2 .
105. Hill J., M um taz A., K iff E.S. P udendal neuropathy in p a ­ 122. H alligan S., Bartram C .l. The radiological investigation of
tients with idiopathic faecal incontinence progresses with constipation / / Clin. Radiol. — 1995. — Vol. 50. — P. 4 2 9 -
tim e / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1494-1495. 435.
106. Vernava A .M ., Longo W .E., D aniel G .L . P udendal 123. M cL ean R .G ., King D .W ., Talley N .A ., Tait A .D ., Frei-
neuropathy and the im portance o f E M G evaluation o f faecal m an J. T he utilization o f colon transit scintigraphy in the d i­
incontinence / / Dis. C olon Rectum . — 1993. — Vol. 36. — agnostic algorithm for p atients with chronic constipation / /
P. 2 3 -2 7 . Dig. Dis. Sci. — 1999 — Vol. 44. — P. 4 1 -4 7 .
107. V accaro C.A., C heong D .M ., W exner S.D . et al. Pudendal 124. G a ttu s o J.M ., K am m M .A., M orris G ., Britton K.E. G a stro ­
neuropathy in evacuatory disorders / / Dis. C olon R ectum . — intestinal transit in patients with idio pathic m egarectum / /
1995. - Vol. 38, - P. 166—171. Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1044-1050.
108. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an D .G . T he role of 125. B eynon J., Foy D .M .A ., T em ple L .N ., C h a n n e r J.L ., Vir-
sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a jee J., M ortensen N. T he endosonic appear ances o f norm al
prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon colon and r e c tu m // Dis. C olon Rectum . — 1986. — Vol. 29. —
R ectum . - 1991. - Vol. 34. — P. 2 2 -3 0 . P. 8 1 0 -8 1 3 .
109. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M . A bnorm alities in central 126. Bartram C .L , S ultan A .H . Anal endosonography in faecal
and peripheral nerve conduction in patients w ith anorectal incon tin en ce / / G ut. — 1995. — Vol. 37. — P. 4 - 6 .
incontinence / / J. R. Soc. M ed. — 1985. — Vol. 78. — 127. Sultan A .H ., N icholls R .J., K am m M .A., H udson C .N .. Bey­
P. 29 4 -3 0 0 . non J., B artram C .l. Anal endosonography and correlation
110. Speakm an C .T., K am m M.A., Swash M. Cerebral evoked w ith in vitro and in vivo anatom y / / Br. J. Surg. — 1993. —
potentials: are they o f value in anorectal disease? / / G ut. — Vol. 80. - P. 5 0 8 -5 1 1 .
1990. - Vol. 31. - A l 173. 128. W illiam s A .B., Bartram C .L , H alligan S., M arshall M .M .,
111. D elem arre J.B ., Kruyt R .H ., D oornbos J. et al. A nterior N icholls R .J., K m iot W.A. E ndosonographic anatom y o f
rectocele: assessm ent with radiographic defecography, the norm al anal canal co m pared to endocoil m agnetic reso­
dynam ic m agnetic resonance im aging, and physical nance im aging / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. —
exam ination / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 176-183.
P. 2 4 9 -2 5 9 . 129. Tjandra J.J., M ilsom J.W ., Stolfi V.M. et al. Endolum inal ul­
112. M ahieu P., Pringot J., B odart P. D efecography: I. trasound defines anatom y o f the anal canal and pelvic floor / /
D escription o f a new procedure and results in norm al Dis. C olon Rectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 465-470.
patients / / G astrointest. Radiol. — 1984. — Vol. 9. — 130. B urnett S.J., B artram C .l. E ndosonographic v a ria tio n s in the
P. 2 4 7 -2 5 1 . norm al internal anal sphincter / / Int. J. C olorectal Dis. —
113. Kelvin F.M ., M aglinte D .D ., B enson J.T . Evacuation 1991. - Vol. 6. - P. 2 - 4 .
proctography (defecography): an aid to the investi gation o f 131. Stoker J., Rociu E., Z w am born A.W ., S chouten W .R .. Lam -
pelvic floordisorders //O b s te t. G ynecol. — 1994. — Vol. 83. — eris J.S. E ndolum inal M R imaging o f the rectum and anus:
P. 3 0 7-314. technique, applications and pitfalls / / Radiographics. —
114. Halligan S., Bartram C .l. E vacuation proctography com bined 1999. - Vol. 19. - P. 398.
with positive contrast peritoneography to dem onstrate pelvic 132.de Souza N .M ., Puni R., Z bar A., G ilderdale D .J.,
floor hernias / / A bdom . Imaging. — 1995. — Vol. 20. — C outts G .A ., K rausz T. M R im aging o f the anal sphincter in
p. 4 4 2 -4 4 5 . m ultiparous w om en using an endoanal coil: correlation with
115. Halligan S., Bartram C .l. Is barium trapping in rectoceles in vitro anatom y and appear ances in fecal incontinence / /
significant? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — Am. J. R oentgenol. — 1996. — Vol. 167. — P. 1465-1471.
P. 7 6 4-768. 133. Tan I.L ., S toker J., Z w am born A.W ., E ntius C.A ., C alam e J.,
116. K lauser A .G ., T ing K .H ., M angel E., E ibl-E ibesfeldt B., Lam eris J.S. Fem ale pelvic floor: endovaginal M R imaging
M uller-L issner SA. Interobserver agreem ent in defecogra­ o f norm al anatom y / / Radiology. — 1998. — Vol. 206. —
phy / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1 3 1 0 - P. 7 7 7 -7 8 3 .
1316. 134. N icholls R .J., York M ason A., M orson B.C., D ixon A.K.,
117. Agachan F., Pfeifer J., W exner S.D . D efecography and p roc­ Kelsey Fry I. T he clinical staging o f rectal c an cer / / Br. J.
tography. Results o f 744 patients / / Dis. C olon R ectum . — Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 .
1996. - Vol. 39. - P. 8 9 9 -9 0 5 . 135. O rrom W .J., W ong W .D ., R othenberger D.A., Jensen L.L.,
118. H iltunen K .M ., K olehm ainen. H ., M atikainen M. D oes d e ­ G oldberg S.M . E ndorectal ultrasound in the pre- operative
fecography help in diagnosis and clinical decision-m aking staging o f rectal tum ours / / Dis. C olon Rectum . — 1990. —
in defecation disorders? / / Abdom . Im aging. — 1994. — Vol. 33. - P. 6 5 4 -6 5 9 .
Vol. 19. - P. 3 5 5 -3 5 8 . 136. R om ano G ., de Rosa P., Vallone G .. R otondo A., G rassi R.,
119. W ald A., Jafri F., R eh d er J., Holeva K. Scintigraphic stu d ­ S antangelo M .L. Intrarectal ultrasound and com puted tom og­
ies o f rectal em ptying in patients with consti pation and raphy in the pre- and postoperative assessm ent o f patients with
defecatory difficulty / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 9 (suppl.). — P.
P. 3 5 3-358. S 117—S 119.
120. Turnbull. K., Bartram С.1., L ennard-Jones J.E . Radiologic 137. K ram ann B., H ildebrandt U. C om puted tom ography versus
studies o f rectal evacuation in adults w ith idiopathic c o n ­ endosonography in the staging o f rectal carcinom a: a c o m ­
stipation / / Dis. C olon Rectum — 1988. — Vol. 31. — parative study / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. —
P. 190-197. P. 2 1 6 -2 1 8 .
Список литературы • 31

138. Beynon J., M ortensen N .J., Foy D .M ., C h a n n er J.L ., 154. B urnett S .J.D ., Spence-Jones C ., Speakm an C .T., K am m М.,
Rigby H., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal H udson C .N ., Bartram C .l. U nsuspected sphincter dam age
lymph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — following childbirth revealed by anal endosonography / / Br.
1989. - Vol. 76. - P. 27 6 -2 7 9 . J. R adiol. - 1991. - Vol. 64. - P. 2 2 5 -2 2 7 .
139. M cN icholas M .M ., Joyce W .P ., D olan J., G ibney R .G ., 155. D onnelly V., Fynes М ., C am pbell D., Johnson H.,
M acErlaine D .P ., H yland J. M agnetic resonance imaging o f O 'C onnell P. O bstetric events leading to anal sphincter
rectal carcinom a: a prospective study / / Br. J. Surg. — 1994. — dam age / / Obstet. G ynecol. — 1998. — Vol. 92. — P. 9 5 5 -
Vol. 81. - P. 9 1 1 -9 1 4 . 961.
140. Thaler W ., W atzka S., M artin F. et al. Preoperative staging 156. W illiam s A .B., B artram C .L , H alligan S., Spencer J.A.,
of rectal cancer by endolum inal ultrasound vs. m agnetic res­ N icholls R .J., K m iot W.A. S phincter dam age after vaginal
onance imaging. Prelim inary results o f a prospective, co m ­ delivery: a prospective study / / O bstet. G ynecol. — 2000. —
parative study / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — Vol. 97. - P. 7 7 0 -7 7 5 .
P. 1189—1193. 157. W illiam s A .B., B artram C .L, Halligan S. et al. A lteration
141. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal o f anal sphincter m orphology following vaginal delivery re­
carcinom a: th in -sectio n M R imaging for staging in 28 p a­ vealed by m u ltiplanar anal endosonography / / Br. J. O bstet.
tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 215—222. G ynecol. - 2002. - Vol. 109. - P. 9 4 2 -9 4 6 .
142. N apoleon B., Pujol B., Valette P.J., G erard J.P ., Sou- 158. T jandra J.J., M ilsom J.W ., S chroeder Т., Fazio V.W. E n ­
quet J.C. A ccuracy o f endosonography in the staging o f rec­ dolum inal ultrasound is preferable to electro- m yography in
tal cancer treated by radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1991. — m apping anal sphincteric defects / / Dis. C olon R ectum . —
Vol. 78. - P. 7 8 5 -7 8 8 . 1993. - Vol. 36. - P. 6 8 9 -6 9 2 .
143. Krestin G .P ., Steinbrich W ., Friedm ann G . R ecurrent re c ­ 159. Sultan A .H ., Kam m M .A ., T albot 1.С., N icholls R.J., Bar­
tal cancer: diagnosis with M R imaging versus C T / / R adiol­ tram C.L A nal endosonography for identifying external
ogy. - 1988. - Vol. 168. - P. 3 0 7 -3 1 1 . sphincter defects confirm ed histologically / / Br. J. Surg. —
144. Schratter-S hen A .U ., L ochs H., Vogelsang H., Schuraw it- 1994. - Vol. 81. - P. 4 6 3 -4 6 5 .
zki H., H erold C ., S chratter M. C om parison o f transrectal 160. S entovich S .М ., B latchford G .J., Rivela L.J., Lin K., T hor-
ultrasonography and co m puted tom ography in the diagnosis son A .G ., C hristensen M.A. D iagnosing anal sphincter inju­
of perianorectal fistulae in patients w ith C rohn's disease / / ry with transanal ultrasound and m anom etry / / Dis. C olon
G astroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. A691. R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 1430-1434.
145. Deen К.1., W illiam s J.G ., H u tchinson R., Keighley M .R ., 161.de Souza N .M ., Hall A.S., Puni R., G ilderdale D.J.,
Kum ar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assess­ Y oung I.R ., K m iot W .A. H igh resolution m agnetic resonance
ment assists decision m aking for surgery / / G ut. — 1994. — im aging o f th e anal sphincter using a dedicated endoanal
Vol. 35. - P. 3 9 1 -3 9 4 . coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi­
146. Law P.J., T albot R.W ., Bartram С.1., N o rthover J.M . Anal cal findings / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. —
endosonography in the evaluation o f perianal sepsis and fis­ P. 9 2 6 -9 3 4 .
tula in ano / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 752— 162. Stoker J., H ussain S .М ., Lam eris J.S. E ndoanal m agnetic
755. resonance im aging versus endosonography / / Radiol. M ed.
147. Choen S., B urnett S., Bartram C .I., N icholls R.J. C om pari- (T orino). - 1996. - Vol. 92. - P. 73 8 -7 4 1 .
son betw een anal endosonography and digital exam ination 163. M alouf A.J., W illiam s A.B., H alligan S., B artram C.L,
in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. — D hillon S., K am m M .A. Prospective assessm ent o f accuracy
Vol. 78. - P. 445—447. o f endoanal M R imaging and endosonography in patients
148. Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso­ with fecal inco n tin en ce / / Am. J. Rentgenol. — 2000. —
nance imaging o f fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . — Vol. 175. - P. 7 4 1 -7 4 5 .
1994. - Vol. 37. - P. 708-718. 164. W illiam s A.B., Bartram С.1., H alligan S. Review o f three-
149. Buchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M agnetic dim ensional anal endosonography / / RAD . — 1999. —
resonance imaging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. — Vol. 25. - P. 4 7 -4 8 .
2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . 165. G old D .M ., B artram C .L , Halligan S., H um phries K .N .,
150. Van Beers B., G ran d in C., K artheuser A. MR1 o f co m p li­ K am m M .A., K m iot W.A. T h ree-dim ensional endoanal
cated anal fistulae: com parison with digital exam ination / / sonography in assessing anal canal injury / / Br. J. Surg. —
J. Com put. Assist. Tom ogr. — 1994. — Vol. 18. — P. 8 7 - 1999. - Vol. 86. - P. 3 6 5 -3 7 0 .
90. 166. W illiam s A.B., B artram C .L , M odhw adia D. et al. Endocoil
151. Spencer J.A ., W ard J., Am brose N .S. Pictorial review: dy­ m agnetic resonance imaging quantification o f external anal
namic c o n trast-en h an ced M R imaging o f perianal fistulae / / sphincter atrophy / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. —
Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 9 6 -1 0 4 . P. 8 5 3 -8 5 9 .
152. Spencer J.A ., C happie K., W ilson D., W ard J., W ind­ 167. Briel J.W ., Stoker J., Rociu E., Lam eris J.S ., H op W .C .,
sor A .C .J., Am brose N .S. O utcom e after surgery for p e ­ S chouten W .R. External anal sphincter atrophy o n endoanal
rianal fistula: predictive value o r M R im aging / / Am . J. m agnetic resonance imaging adversely affects continence af­
Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. - P. 4 0 3 -4 0 6 . ter sphincteroplasty / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. —
153. Law P.J., K am m M.A., Bartram C .l. Anal endosonography P. 1322-1327.
in the investigation o f faecal incon tin en ce / / Br. J. Surg. —
1991. - Vol. 78. - P. 3 1 2-314.
Вклейка 2 . Местно-распространенный рак заднего прохода
с прорастанием заднепроходного канала, кожи перианаль­
ной области, кожи промежности и основания мошонки.
После безуспешной лучевой и химиотерапии пациенту
было выполнено абдоминально-перинеальное иссечение.
Г Л А В А

Н аследственны й рак киш ечника

Сью Кларк

ставляю т малое число от всех лю дей с р и ск о м р а з­


ВВЕДЕНИЕ
ви ти я рака, в н астоящ ее время сущ ествую т дан н ы е
В главе излож ено индивидуальное развитие к о ­ о сп ец и ф и чески х синдром ах, которы е, разви ваясь
лоректального рака к ак результата взаим одей стви я у этой категории больны х, обесп ечи ваю т важную и
между его генотипом и окруж ени ем — толстой к и ш ­ удобную возм ож н ость для п редотвращ ен и я рака.
кой. На протяж ении ж и зн и р и ск колоректального
рака в популяции ж ителей Б ри тан и и составляет п р и ­
ОЦЕНКА РИСКА
мерно 5%. П оскольку этот вид рак а возн и кает часто,
существует вероятность, что, по к р ай н ей м ере, оди н К лю чевой ш аг в р асп ред елен и и п ац и ен то в по
из родственников каж дого человека бы л им болен группам р и ск а — до к у м ен ти рован и е точн ого се­
[1]; с увеличением числа больны х родствен н и ков м ей н ого ан ам н еза, ко то р ы й в отсутствие ди агн оза
увеличивается р и ск разви ти я рака [2]. П оскольку в сем ей н ого аден ом атозн ого п о л и п о за (С А П ) или н а ­
процесс вовлечены генетические ф акторы , сущ еству­ следственного н еп о л и п о зн о го к олоректальн ого р ака
ет спектр риска, на одном к о н ц е которого находятся (Н Н К Р ) позволяет эм п и р и ч ески оц ен и ть р и ск [2].
те, кто не имею т сп ец и ф и ческ ой генетической п р ед­ Следует сф окуси ровать вн и м ан и е н а месте и во зр ас­
расположенности, а н а другом те, у кого почти н е ­ те ди агн о сти к и всех видов р ак а у член ов сем ьи, а
избежно развивается р ак ки ш ечн и ка. М еж ду двумя такж е н ал и ч и и связан ны х со сто ян и й , как , н ап ри м ер,
«крайностями» находятся те, у кого генотип играет колоректальн ы е аденом ы . Э то м ож ет бы ть затратны м
различную роль. В более простом варианте м ож но по врем ен и , осо б ен н о , когда и н ф о р м ац и ю н еоб хо­
разделить попул яц и он н ы й р и ск колоректального ди м о проверять. Н ем н огие хирурги сп особн ы п о св я ­
рака на три категории: н и зк и й , средн и й и вы соки й тить этом у необходим ое врем я и ли умею т делать это
риск. удовлетворительно, поэтом у к л и н и к и , зан и м аю щ и е­
В группе вы сокого ри ск а вклад наследственности ся сем ей н ы м р аком , и ли регистры сем ей н ого рака
или генотипа огром ен, хотя воздействия окруж аю ­ играю т важную роль в о ц ен к е р и ск а заболеваем ости
щей среды могут изм ен ять тяж есть болезни (ф ен о ­ (уровень до к азательн ости 2) [4].
тип). Эта группа больны х н астолько м ала (м енее 5% Следует такж е собрать п о л н ы й ан ам н ез ж и зн и ,
всех случаев рака толстой к и ш к и ), что тради ц и он н о уделяя особое вн и м ан и е следую щ им фактам :
описывается как им ею щ ая р и с к «наследственного • н али чи е си м п том ов (н ап ри м ер, ректальн ое к р о во ­
рака кишечника». течение, и зм ен ен и е в характере деф екац и и ), к о то ­
В группе н изкого и среднего р и ск а генотип мож ет ры е следует изучить, к ак обы чно;
вносить некоторы й вклад в вероятность разви ти я за ­ • предш ествую щ ие п оли п ы толстой к и ш к и ;
болевания, но в м ен ьш ей степени, поэтом у сч и та­ • предш ествую щ ий р ак толстой к и ш ки ;
ют, что он играет частичную роль при м ерн о у 30% • р ак другой ло кал и зац и и ;
больных колоректальны м рак ом [3]. Э тот р ак м ож ет • другие ф акто р ы р и ск а к о лоректальн ого рака:
возникать из-за м оди ф и цирую щ их генов, которы е воспалительны е заболеван и я к и ш еч н и к а (В ЗК ),
влияют на реакцию орган и зм а н а канц ероген ы или уретеросигм остом а, акром егали я; эти со стоян и я
защитные питательные вещ ества. далее в главе не обсуж даю тся, н о могут служ ить
В главе в основном и злож ены вопросы , к асаю ­ осн о ван и ем дл я н аблю ден и я за со сто ян и ем то л ­
щиеся пациентов, относим ы х к группе вы сокого стого ки ш ечн и ка.
риска, у которых наследование ри ск а развития рака С ем ей н ы й ан ам н ез им еет м н ого огран и ч ен и й ,
кишечника крайне вы раж ено. Х отя эти больны е со ­ о со б ен н о в м ален ьки х семьях. Д ругие слож ности
34 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

возникаю т и з-за неп рави л ьн ой и н ф орм ац и и , утра­ Г руппа высокого риска


ты контакта между членам и сем ьи, ран н ей см ерти
до разви ти я рака и тем, что п ац и ен т был усы новлен. Эта категория вклю чает Н Н К Р и разли ч н ы е с и н ­
Н еобходим здравы й см ы сл, чтобы не пы таться охва­ дром ы поли п оза. К р и тер и и о тн есен и я в группу (по
тить одинаково слож ны м и рек ом ен д ац и ям и во зн и ­ отдельности или при сочетан и и п ри зн аков):
каю щ ий ш и роки й круг слож ны х родословны х. Если • члены семьи с устан овлен н ы м СА П или другим
семья находится между группам и ри ска (наприм ер, п о л и п о зн ы м синдром ом ;
оди н и з больны х рак ом к и ш ечн и к а родствен н и ков • члены сем ьи с у стан овлен н ы м Н Н К Р ;
первой степени родства с одн ой стороны в возрасте • родословн ая указы вает на аутосом ны й д о м и н ан тн о
55 лет, а другой с той же стороны второй степени наследуем ы й к олоректальн ы й (или другой Н Н К Р -
родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести се­ ассо ц и и р о в ан н ы й ) рак; п р и м ен яю т и другие р аз­
мью, как если бы он и бы ли в группе с больш им р и ­ л и чн ы е к ри тери и , наприм ер:
ском. Н есм отря на это, некоторы е сем ьи будут иметь 3 или более ро дствен н и ко в п ервой или второй
вы сокий р и ск просто и з-за случайности ск о п л ен и я степени родства (бабуш ка/дедуш ка, д я д я/тетя,
истинного спорадического рака, в то врем я к ак н е­ п л ем ян н и ц а/п л е м я н н и к ) с рак о м ки ш ечн и к а с
которы е, особ енно м аленьки е, семьи с Н Н К Р будут одн ой стороны ;
относиться к группе с н и зк и м или средн и м риском . ❖ 2 или более р о д ствен н и ко в п ервой и ли второй
К том у же даж е в семьях, пораж енны х аутосом ны м и степ ен и родства с раком к и ш еч н и к а с одной
дом и н ан тн ы м и состоян и ям и , 50% член ов сем ьи не стороны сем ьи и один или более со следую щ и­
будут им еть н аследственны х п ри чи н н ы х м утировав­ м и п ри зн акам и вы сокого риска:
ш их генов и поэтом у у них не будет возрастать р и ск — м н о ж ествен н ы й р ак к и ш еч н и к а у одного;
развития рака ки ш ечн и ка. — ди агн о з д о 45 лет;
Т акж е следует учитывать, что сем ей ны й ан ам н ез — ро дствен н и к с эн дом етри альн ы м или другим
«развивается», так что отнесение пациен та к о п р е­ Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы м раком .
деленн ой группе ри ск а м ож ет и зм ен иться, если в У становить ди агн о з п о л и п о зн о го си н д ром а ср ав­
дальнейш ем у член а сем ьи разовьется опухоль. В аж ­ н и тельн о просто, п оскольку в каж дом случае и м еет­
но, чтобы п ациенты бы ли и н ф орм и рован ы об этом , ся легко р асп о зн аваем ы й ф ен о ти п . Д и агностировать
особ ен н о если о н и находятся в группе ни зко го или Н Н К Р н ам н о го слож нее, п оскольку п ри нем отсут­
среднего ри ска и п оэтом у не подвергаю тся регуляр­ ствует легко узн аваем ы й ф ен о ти п , а сущ ествует толь­
ны м осмотрам. ко вероятн ость во зн и к н о вен и я рака.

Группа низкого риска


В эту группу входит больш ая часть п опуляции. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Д ля лю дей, входящ их в эту группу, характерно:
• в л ичн ом ан ам незе отсутствует р ак ки ш ечн и ка;
нет подтверж дения н аличия в сем ей ном анам н езе Группа низкого риска
рака ки ш ечн и ка; или
Р и с к р азв и ти я р а к а к и ш е ч н и к а даж е у п а ц и ­
• нет родственн иков п ервой степени родства (н а­
ен то в и з э то й гр уп п ы м ож ет б ы ть в 2 р аза вы ш е
прим ер, родители, братья и сестры или дети) с р а ­
ком к и ш ечн и к а; или ср ед н его р и ск а [2], хотя эту те н д е н ц и ю н аб л ю д а­
• один родствен н и к первой степени родства с раком ю т у п ац и е н то в то л ь к о п о сл е 60 лет. О тсутствую т
ки ш ечн и ка, ди агн ости рован н ы м в возрасте 45 лет у беди тел ьн ы е д а н н ы е в п о дд ер ж ку и н в а зи в н ы х м е ­
или старше. тод ов н аб л ю д е н и я в это й груп п е [5]. В аж н о о б ъ ­
я с н и т ь так и м п ац и е н та м , что о н и и м ею т ср ед н и й
Группа среднего риска и ли н е зн а ч и т е л ь н о п р ев о сх о д ящ и й ср е д н и й р и с к
р а зв и ти я к о л о р е к т ал ь н о го р ак а , н о это т р и с к не
П ац иен ты попадаю т в эту категорию , если и м е­ су щ е ствен н е е н ед о ст атк о в к о л о н о с к о п и и . И м с л е ­
ется: дует зн а ть о си м п то м ах к о л о р е к т ал ь н о го р а к а и
• один родствен н и к первой степени родства с р а­ важ н о сти и зв е щ е н и я , есл и ещ е у о д н о го ч л е н а с е ­
ком ки ш ечн и ка, диагн ости рован н ы м в возрасте до м ьи р азв и л ас ь опухоль. К то м у ж е п о п у л я ц и о н н ы й
45 лет (без п р и зн аков вы сокого риска, опи сан н ы х с к р и н и н г [ан ал и з к ал а н а ск ры тую к р о в ь (С К К )
ниж е); или или ги б к ая си г м о с к о п и я ], ск о р ее всего , будет вв е­
• два родственника первой степени родства с раком д ен в п р ак ти к у в В е л и к о б р и тан и и в о б о зр и м о м б у ­
киш ечника, диагностированны м в лю бом возрасте д ущ ем , и п ац и е н то в и з это й гр уп п ы р и с к а следует
(без п ризнаков вы сокого риска, описан н ы х ниже). аги ти р о в ать п р и н я т ь в н ем участи е.
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 35

Группа среднего риска НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ


В этой группе пац и ен тов им еется трех-ш ести - КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ Р А К ___________
кратное увеличение сравн ительн ого ри ска Н Н К Р составляет п ри м ерн о 2% колоректальны х
[2], но возм ож на тол ько незн ачительн ая раков и является наиболее часты м из двух о сн овн ы х
польза от наблю дения. си н д р о м о в наследственного р ака к и ш ечн и к а. Н Н К Р
Частичное объяснение этом у заклю чается в том, ран ее был цш сстен к ак си н щ у м ^ Л и н ч а. о н наследу­
что заболеваемость колоректальн ы м раком н и зк а у ется по аутосом н о-д ом и н ан тн ом у типу. И значально
молодых, но зн ачи тельн о возрастает у пож илы х л ю ­ он был н азван «синдром ом сем ейного рака», затем
дей. Поэтому даж е у 50-летних, им ею щ их ш ести ­ им я бы ло и зм ен ен о на Н Н К Р для того, чтобы о т­
кратное увеличение сравни тельн ого р и ск а благодаря делить его от п оли п озн ы х син дром ов и отм етить о т­
их семейному анам незу, м енее вероятно развитие сутствие больш ого числа колоректальны х аденом ,
колоректального рак а в последую щ ие 10 лет, чем у обнаруж иваем ы х при СА П . О днако аденом атозны е
60-летних со средним риском [1]. п оли п ы считаю т п ри зн аком Н Н К Р . Т ерм и н ы «син­
Современные реком ен д ац и и [5] заклю чаю тся в дром Л и н ч а I и II» бы ли предлож ены в 1984 г. для
том, что пациентам из этой группы ри ска следует оп и сан и я п ац и ен тов с преобладанием к олоректаль­
предлагать колон оскоп и ю в 35—40-летнем во зр ас­ ного рака в молодом возрасте (Л инч I) и тех, у кого
те (или на м омент п осещ ен и я, если они старш е) и им еется к олоректальн ы й и вн етолстоки ш ечн ы й р ак
повторять ее в возрасте 55 лет. П ри обнаруж ении (Л инч II) [7].
полипа последующ ее наблю дение соответствую щ им
образом м одиф ицирую т. П ри м ен ен и е гибкой сигм о- Клинические признаки
скопии необоснованно, поскольку н овооб разован и я
Н Н К Р характеризуется р ан н ей м ан и ф естац и ей
у пациентов с отягощ енны м сем ейн ы м ан ам н езом
колоректальны х опухолей, средн и й возраст установ­
часто располагаю тся проксим альнее; если н ево зм о ж ­
л ен и я ди агн о за — 45 л ет (в ср авн ен и и с общ ей п о ­
но достичь слепой к и ш к и , следует вы полн и ть ирри -
пуляцией — 65 лет). Э ти опухоли им ею т то ч н ы е.о т­
госкопию или К Т -колограф ию .
личи тельн ы е п атологи чески е п ри зн аки : склон н ость
Этих пациентов такж е следует и н ф орм и ровать о
к пораж ен и ю п р о к си м ал ьн о й части толстой ки ш ки ,
симптомах колоректального рака, важ ности со о б щ е­
часто опухоли м нож ествен н ы е (си н хрон н ы е и м ета-
ния об изм енениях в сем ей ном анам незе и о том ,
хронны е). О ни им ею т тен ден ц и ю к слизеобразова-
что им следует п ри н и м ать участие в п опуляц и он н ом
нию , н и зк и й уровень д и ф ф ер ен ц и р о вки и «перстне­
скрининге в случае его введения в практику.
видны й» вн еш н и й вид со зн ачи тельн ой и н ф и л ьтр а­
Группа высокого риска ц и ей л и м ф о ц и там и и ско п л ен и ем л и м ф о и д н о й ткан и
по их краям . С очетан н ы е раковы е опухоли и частота
У пациентов этой группы им еется один из двух их во зн и к н о вен и я представлены в табл. 2-1 [8]. П р о ­
шансов унаследовать вы сокий р и ск разви ти я рака гноз при этих опухолях лучш е, чем при таких же, но
кишечника, поэтом у их надо обязательно н аправлять возн и каю щ и х спорадически.
в службу кли н ичес к оiL ценехики• П ол и п о зн ы е с и н ­
дромы обы чно диагностирую т п о ф енотип у, что м ож ­ Таблица 2 - 1 . Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным
но подтвердить генети чески м исследованием . М огут неполипозным колоректальным раком
возникать ди агн остические затруднения, о собен н о
в случаях, где ад ен ом атозны е полипы недостаточны Л ок ал и за ц и я Ч астота, %
для диагностики СА П . Э то мож ет происходить при Толстая кишка 80
САП с нечетким ф ен оти пом или при Н Н К Р . И ногда
Эндометрий 40 (от числа женщин)
могут помочь тщ ательн ы й п о и ск внетолстоки ш ечн ы х
Желудок 15
признаков, устранение о ш и б о к и м м уногистохим иче-
ского исследования и о ц ен к а нестабильности м и к р о ­ Яичники 12
сателлитов (Н М С ) в тк ан и опухоли, а такж е вы явле­ Эпителий мочевыводящей системы 5
ние мутаций зароды ш евой л и н и и . Н есм отря на это, (лоханки почек, мочеточник, мочевой
постановка диагноза в н екоторы х сем ьях остается со ­ пузырь)
мнительной. В этих условиях членам семьи следует Другие (тонкая кишка, поджелудочная Менее 5
предложить всестороннее наблю дение. железа, мозг)
36 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Генетика Диагностика
Н Н К Р возн икает и з-за м утаций генов устранения
Наследственность
ош и бок сп аривани я осн ов ан и й (У О С О ), которы е
устраняю т ош и бки п ри согласовани и пар о сн ован и й В течение м н огих л ет во зн и кал о м нож ество п р о ти ­
во время р еп л и к ац и и Д Н К (дезоксирибон уклеи н овой воречивы х «критериев». М еж дународная объ еди н ен ­
кислоты ) или и н и ц и ац и и апоптоза, когда повреж де­ ная группа по Н Н К Р (М О Г Н Н К Р ), учреж денная в
ние Д Н К нельзя исправить. И ден ти ф и ц и ро ван ы сл е­ 1989 г., предлож ила в 1990 г. ам стердам ские к р и тер и и
дую щ ие гены У О С О , м утации в которы х могут бы ть (бл о к 2-1). О н и не огр ан и ч и вал и сь то л ь к о ^ щ а г н о -
связан ы с Н Н К Р : h M I J I I , hM SH 2, h M S H 6, h P M S 1, сти чески м оп ределен и ем и стали сп особом ид ен ти -
hP M S2 и hM S H J . Гены У£)С'0~~^-"угнетающие опу- ф и к ац и и сем ей, в которы х с больш ой вероятностью
холь: пациенты с Н Н К Р наследую т деф ектную коп и ю скры т Н Н К Р . Ц ель ф о р м у л и р о ван и я кри тери ев —
от одного родителя, а он коген ез запускается, когда п озволить ген ети чески м и сслед ован и ям н ац ели ться
единственны й н орм альны й ген в клетке становится н а четко определенную группу, к оторая, вероятнее
м утированны м или утрачивается и з-за внеш н и х п р и ­ всего, п р и н есл а бы п олож и тельн ы й результат. Тогда
чин так, что ош и бки сп ари ван и я осн ов ан и й в Д Н К как сем ьи, п олностью подпадаю щ ие под эти к р и те­
в этой клетке более не исправляю тся. П ри д еф ект­ р и и , им ею т Н Н К Р , во м н оги х других п ораж енны х
ности У О С О накапливаю тся м утации среди других семьх не будут встречать обязательны х со стоян и й
генов, что п риводит к образованию опухоли. [11]. А м стердам ские кри тери и бы ли м о ди ф и ц и р о ва­
Д еф ектность У О С О такж е приводит к Н М С — ны М О Г Н Н К Р в 1999 г. (бл о к 2-2) с вклю чением
характерном у п ри зн аку опухолей п ри Н Н К Р [9]. Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы х н еколоректальн ы х раковы х
М икросателлиты — участки, где повторяю тся к о ­ опухолей (ам стердам ские кр и тер и и II), так что д и а ­
роткие последовательности Д Н К (до 5 нуклеотидов). гноз Н Н К Р м ож ет бы ть вы ставлен с пом ощ ью набора
В геном е человека сущ ествует огром ное число таких этих кри тери ев [12]. О дн ако некоторы е пораж аем ы е
последовательностей, больш инство из них р асп о л о ­ Н Н К Р сем ьи н е будут подпадать под них.
ж ено в н екодирую щ ей части Д Н К . О ш ибки сп ар и ва­
Б л ок 2 - 1 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер­
н и я основан и й , возникаю щ ие во врем я р еп л и к ац и и
дамские критерии I
Д Н К , в норм е восстанавливаю тся с пом ощ ью п р о ­
теинов УОСО. В опухолях с деф и ц и том этих бел­ • По крайней мере, 3 родственника с колоректальным раком, один
ков такой м еханизм стан овится н еэф ф ек ти вн ы м , а из которых должен быть первой степени родства по отношению
м икросателлиты мутирую т, приводя к изм ен ен и ю в к двум другим
числе повторений последовательностей (Н М С ). Д ля • Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных
таких опухолей ти п и ч н о, что больш е пол ови н ы всех поколения
м икросателлитов дем онстрирую т этот ф еном ен. • По крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа­
Н М С присутствует п ри м ерн о в 25% случаев к о л о ­ гностирован в возрасте младше 50 лет
ректального рака. Н екоторы е из них связаны с Н Н К Р • Должен быть исключен САП
и возни каю т и з-за н аследования м утаций УОСО. • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
Б ольш инство, одн ако, возн и кает у пож илы х п ац и е н ­
тов, и их считаю т возн и каю щ и м и и з-за ин акти вац и и
' Б л ок 2 - 2 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер-
генов УО СО м ети лирован ием с течением врем ени, а
; дамские критерии II •/ ? ' ' >
возрастны е и зм ен ен и я в эп и тели и толстой к и ш к и не
являю тся наследуем ыми. • По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко­
Н есм отря на то что дом инирую щ ее наруш ение лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника,
осн ован о на м утации У О С О , им ею тся убедительны е лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род­
дан н ы е о н аличии других п ричи н, действую щ их н а ства по отношению к двум другим
эксп ресси ю Н Н К Р в популяции. Т ак, сравнительное • Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко­
исследование корейски х и датских сем ей с м утац и я­ ления
м и h M L H l показало, что у к орейцев р ак ж елудка и • По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в
подж елудочной ж елезы возникал чащ е, а р ак эн до - j возрасте младше 50 лет
м етрия — реж е, чем у датчан [10]. Э то зн ачи т, что j • Должен быть исключен САП
л и б о в этих корейских семьях присутствовали м о- j • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
д и ф и ц и рован н ы е гены, расп ространенны е в общ ей 1
поп уляци и (при которы х им еется вы сок и й р и ск рака Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло­
желудка), л ибо что на корейскую п опуляцию воздей ­ гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P.
et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal
ствовали ф акторы вн еш ней среды , которы е взаи м о ­ cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International
действую т с м утациям и, ответственны м и за св яза н ­ Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. —
ны е с Н Н К Р раковы м и опухолям и. Vol. 116. - P. 1453-1456.
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37

Генетическое исследование дорогостоящ е и требу­ И сследование Н М С дорогостоящ е, требует э к с ­


ет времени. О бстоятельства, при которы х его п р о ­ тр акц и и Д Н К и является сравн и тельн о недоступной
водят, различаю тся в зависим ости от центра, но, в [14] технологией. Более простой подход, которы й
общем, пациенты с Н Н К Р -с в я за н н ы м раком из се­ м ож н о п р и м ен ять рути н н о в о тн о ш ен и и всех о бр аз­
мей, полностью подпадаю щ их под ам стердам ские цов колоректальны х опухолей, заклю чается в п р и ­
критерии I и II, долж ны подвергаться исследованию . м ен ен и и стандартного им м уногистохи м и ческого м е­
В семьях, в которы х р и ск Н Н К Р не доп од ли н н о вы ­ тода оп ределен и я белков У О С О [9, 15]. Результаты
сок, но остаю тся кли н и ч ески е п одозрен и я, анализ йм муногй'стохим ии, если их сообщ аю т в стандартной
опухолевой тк ан и мож ет дать дополнительную п о ­ ги стопатологической, ф орм е будут такж е служ ить н а ­
лезную инф орм ацию . п о м и н ан и ем хирургам о каж дой возм ож н ости Н Н К Р
и сущ ественности ген ети ческого исследован и я. Р е­
Анализ опухолевой ткани зультаты следует интерп рети ровать с осторож ностью ,
Референс-панель из 5 м аркеров м икросателлитов п оскольку патологи чески й белок У О С О , которы й
применяют для обнаруж ения Н М С ; если 2 м арк е­ о краш и вается в н орм е, н о не ф у н к ц и он и рует, мож ет
ра показывают нестабильность, опухоль о б о зн а­ бы ть представлен при Н Н К Р .
чается как «высокая Н М С ». Т олько в 25% случаев
Генетическое исследование
колоректальный р ак им еет вы сокую Н М С , но л и ш ь
малая часть будет у п ац иен тов с Н Н К Р . Ц енн ость Р еш ен и е о вы п о л н ен и и генетического исследова­
исследования Н М С заклю чается в том , что Н Н К Р н и я л и н и и клеток в образце крови , п олученном от
возникает и з-за м утации У О С О и п оэтом у ф акти ч е­ л и ц , им ею щ их р и ск, и ли больны х, осн овы вается н а
ски все опухоли, возникаю щ ие в результате Н Н К Р , при зн аках, и м ею щ ихся у п ац и ен та, сем ьи и опухоли.
будут иметь вы сокую Н М С . Р еком ен дации Бетесда Т ак о й о сторож н ы й подход в н астоящ ее врем я о б о с­
[13] (блок 2-3) указы ваю т, следует л и проверять оп у ­ н ован по п р и чи н е стои м ости , п оскольку ген ети че­
холевую ткань, полученную от пац иен та, на наличие ское и сследование генов У О С О у п ервого член а се­
НМС. Их цель — обеспечить точны е реком ен д аци и, м ьи (обнаруж ение м утации) в н астоящ ее врем я стоит
которые будут вклю чать почти все случаи Н Н К Р - о ко ло 1000 ф унтов стерлингов. Л оги сти чески е м оде­
ассоциированного колоректального рака, а такж е л и о ц ен к и вероятн ости м утации ген а У О С О , о сн о ­
многие «спорадические случаи рака», и при м ен ять ван н ы е н а ам стердам ских кри тери ях I, в среднем
исследование Н М С дл я и склю чения тех пац иен тов, возрасте ди агн о сти ки колоректальн ого р ак а в семье
которые лиш ены вы сокой Н М С , и м аловероятно, и п ри н ал и ч и и эндом етри альн ого р ак а разработаны
что рак у них вы зван Н Н К Р . П ац и ен ты , оп ределен­ для вы работки стратегии м олекулярн ого анализа.
ные как имею щ ие вы сокую Н М С , могут бы ть затем Т ам , где вероятность о бн аруж ен и я м утации п р ев ы ­
обследованы с п ри м ен ен и ем им м ун огистохим ии и ш ает 20%, реком ендую т исследован и е л и н и и к л е­
генетического исследования. И спол ьзован и е такого ток; где м ен ьш е 20% — реком ендую т ан ал и з Н М С
подхода позволяет и ден тиф иц ировать приблизитель­ н а основе п р и н ц и п а «цена—эф ф екти вн ость» [16].
но 95% случаев п аци ентов с колоректальны м раком К ак только у одного члена сем ьи обнаруж иваю т му­
из-за ННКР. тац и ю , исследован и е других членов сем ьи н а п р ед­
мет носительства п атологического гена (п р ед сказа­
Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследова­
тельное исследован и е) — более п рям ое и п озволяет
ния на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от
и склю чи ть родствен н и ков, не им ею щ их м утации, из
пациента с колоректальным раком
дальн ей ш его наблю дения.
• Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрас­ К а к и при других синдром ах, оп и сы ваем ы х в этой
те 50 лет главе, и сследование следует проводить только после
• Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКР- проведен и я соответствую щ их разъ ясн ен и й п ац и ен ­
ассоциированными опухолями, возникшими либо одновременно ту и п олучения от него и н ф о р м и р о ван н о го согла­
(синхронные), либо позже (метахронные) сия. П роц есс п олучения согласи я долж ен вклю чать
• Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в воз­ п и сьм ен н ую и н ф о р м ац и ю , содерж ащ ую откровен н ое
расте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические обсуж дение п реим ущ еств и р и ск о в (н ап р и м ер , в о т­
признаки НМС н о ш ен и и работы , страхования) ген етического и ссл е­
• Пациенты, имеющие одного или более родственников первой сте­ дован и я. И деально подходят м н о го п р о ф и л ьн ы е к л и ­
пени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше н и к и , где доступны кон сультац и и разли чн ы х сп ец и а­
ННКР-связанной опухолью листов [7, 17]. О днако не каж ды й п ац и ен т согласится
• Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или вто­ н а генетическое исследование. Зн ачи м ы е предвест­
рой степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухо­ н и к и п о н и м ан и я см ы сла и сследован и я п ац и ен там и
лью в любом возрасте вклю чаю т у си лен н ое во сп ри яти е р и ска, больш ую
веру в сп особн ость справи ться с н еб лагоп ри ятн ы м и
38 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че­
мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18]. н а в этой сем ье [5].
Генетическое исследование клеточной л и н и и м о ­ Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того,
ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа­ како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно
ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и ­ 50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10%
нику, где доступна консультация [19]. для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и ­
н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее
Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-
врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е­
полипозном колоректальном раке
ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся,
но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там,
М у та ц и я обнаруж ена
где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а ­
• Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа­ л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения
тельное исследование): при положительном результате наблюде­ для внетолстоки ш ечн ы х опухолей.
ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица­
тельном результате наблюдение не требуется Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при
наследственном неполипозном колоректальном раке
М у та ц и я не об н ар уж е на

• Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде­ • Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле­
нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель­ рография ± биопсия эндометрия
ность примерно 80%)
• Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и
брюшная полость)
Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер ­
• Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые
претац ии результатов (бессм ы сленны е мута­
2 года
ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и ­
• Ежегодный общий анализ мочи/цитология
ч ен н ая доступность точ н ого хим ического
анали за) [20]. • Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей,
таза, поджелудочной железы
Б еспорядочное проведение генетического иссле­
дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и ­ • Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар-
циноэмбрионального антигена
водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что
обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу
Вмешательство
необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы ,
вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред­
мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а­ Хирургическое
ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х Профилактика
ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор­ Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать
ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т­
самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е­
иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ­ ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х
ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто­
м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей
бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей.
такое происходит, следует продолж ать проверку чл е­ К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеорек-
н ов семей с п овы ш енн ы м риском . тальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д ­
ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся
Наблюдение
части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к
П олучены обоснованны е данны е о том , что 12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е­
регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и ­ рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход
ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с
с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22]. интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б ­
К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о ­ наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а­
ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь ­ л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение
кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей
р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско - м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо
п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года­ вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как
м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я 13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л ­
ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ). эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в
Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули­
Семейный аденоматозный полипоз • 39

рование качества ж и зн и показало, что наблю дение и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син­
приводит к наиболее регулированной п о качеству дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле­
ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо­ н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р )
вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван ­ [29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи
ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто ­ не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о ­
ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или
решения при ф орм и рован и и реком ендаций . кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е
Лечение этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т­
Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом ,
составляет 45% (уровень док азательн ости 2) это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а ­
[26]. ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебно-
м ед и ци н ски х п оследствий [30].
Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к ­
томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак ­
тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ
полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е­ ПОЛИПОЗ
ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без
М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о ­
илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от
цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и ­
высоты располож ения опухоли, возраста и общ его
ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно
состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а
характеризуется:
заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и ­
• со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов
ентов с раком п рям ой киш ки.
в м олодом возрасте (20—30 лет);
Лекарственная терапия • ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой
киш ки;
Исследования in vitro колоректального рак а с и с ­ • м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и
пользованием клеток с недостаточностью генов (блок 2-6);
УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках, • м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а­
подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о ­ тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро­
воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е­ м осом е 5q;
спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с ­ • наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу
следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко ­ (п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из
лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л ­ двух ш ан со в унаследовать С А П ).
ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р ,
с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза
как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у
моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е П р о и з в од н ы е эктод ерм ы

в поддержку п ри м ен ен и я как о го -л и б о л ек ар ствен ­ • Эпидермоидные кисты


ного средства в леч ен и и Н Н К Р . П реим ущ ество ц и -
• Пиломатриксома
тотоксической хим иотерапии при раке в условиях
• Опухоли ЦНС
ННКР остается спорн ы м , а и м ею щ и еся данны е —
• Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки
противоречивыми. Н екоторы е препараты (особен н о
фторурацил) действую т, повреж дая Д Н К , что п р и ­ П р о и з в од н ы е м езод ерм ы

водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично • Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо­
участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о­ вание спаек
го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т­ • Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз
сутствует при этих опухолях.
• Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непро-
Развитие в будущем резавшийся зуб
П рои зв од н ы е эндодерм ы
Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о ­
лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его • Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон­
кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо­
понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а
чечников
[28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других
синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в • Полипы фундальных желез

центре вним ания исследователей. Н Н К Р пока ещ е • Гепатобластома


может подвергнуться и зм ен ен и ям в ном енклатуре,
40 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Диагностика только м утация вы явлена, член ам семьи с вы соким


р и ск о м м ож н о предлож ить исследование. Е сли у п а­
СА П п ервоначальн о оп ределяли к а к н аличие ци ен та и з сем ьи с вы соки м р и ск о м не н ай д ен а и з­
более 100 колоректальны х аденом . Это к л и ­ вестная м утация, его м ож н о и склю чить и з чи сла н а ­
ническое определение остается до сих пор блю даемы х [36], н о предупредить, что у него остается
п ри м ен и м ы м , п оскольку м утация гена А П Т К тот ж е р и ск сп оради ческого колоректальн ого рака,
м ож ет бы ть и д ен ти ф и ц и рован а только у 80% к ак и у лю бого член а общ ей поп уляц и и . Т ак о й п од­
п ораж енны х болезнью . Б ольш и н ство новы х ход устран яет н ен уж ны е осм отры толстой ки ш к и и
случаев возн и кает в семьях с известн ы м се­ и м еет м еньш ую , чем тр ади ц и о н н ы й кли н и ч ески й
м ей ны м ан ам н езом заболеван ия, но могут ск р и н и н г, стоим ость [37].
возникать затруднения, поскольку 20% во з­
н икаю т и з-за новоп ри об ретен н ой м утации Взаимосвязь генотипа и фенотипа
[31]. В таких обстоятельствах будет отсут­
ствовать сем ейны й анам н ез колоректального М есто м утации в гене А П Т К м ож ет влиять на
рак а в м олодом возрасте или м нож ественны х эк сп р есси ю СА П [38].
п олипов. Д оп ол н и тел ьн ы й возм ож н ы й и с ­
т о ч н и к затрудн ени й — хорош о задокум ен ти ­ Т акую взаи м освязь ген оти п а и ф ен о ти п а н аблю ­
р ован н ое сущ ествование средней ф орм ы со ­ даю т в сочетан и и меж ду оп ред ел ен н ы м и м утациям и
стоян и я, известное к а к аттенуи рован н ы й и тяж елы м СА П (п лотн ы й к олоректальн ы й п оли п оз
СА П [32]. со сравн и тельн о р ан н и м разви ти ем колоректальн ого
Н еадекватная к о л о н о ско п и я м ож ет при води ть к рака) и между другим и м утациям и и м енее тяж елы м
л ож н ой ди агн остике аттенуации — ош и бке, которой СА П (аттен уи рован н ы й п оли п оз) [39]. О днако у п а ­
м ож но избеж ать с пом ощ ью п ри м ен ен и я о к р аш и ­ ц и ен тов с и ден ти ч н ы м и м утациям и возм ож н ы р азли ­
ваю щ его сп рея [33]. П ри этом методе и н д и гокарм и н чи я в ф ен о ти п и ческ о й эксп р есси и , указы ваю щ ие на
или разведенны е чернила распы ляю т катетером в би- другие м о ди ф и ц и рую щ и е гены и роль окруж аю щ ей
оп си й н ом канале к олон оскоп а, доб авл яя контраста среды в тяж ести и вы раж ен н ости заболеван и я [40].
просвечиваю щ ей поверхности слизистой оболочки Т ем не м енее и м ею тся дан н ы е н а м олекулярн ом
и таким образом вы деляя контур м елких п оли п ов, уровне в поддерж ку сущ ествования аттен уи рован ­
которы е иначе бы ли бы пропущ ены . Д оп о л н и тел ь­ ного вар и ан та СА П ; о н и о сн овы ваю тся на том , что
н ы й ф акт, о котором следует пом нить, заклю чается в ген н ы й продукт при аттен уи рован н ом СА П то л ь­
том , что некоторы е п аци енты с Н Н К Р им ею т о п р е­ ко слабо п ересекается с эксп р есси ей гена А П Т К в
деленн ое число аденом атозны х полипов. В случае ср авн ен и и с ген н ы м продуктом , образую щ им ся при
если диагноз требует подтверж дения, полезн о, к ак и тяж елом С А П (код он 1309) [41]. Н екоторы е из м н о ­
исследование н а Н М С , и им м уногистохим ия опухо­ ж ественны х вн етолстоки ш ечн ы х п р о явл ен и й САП
л и , прим ен ен и е о к раш и ван и я и биоп си й наугад для (см. блок 2-6) [42], к ак, н ап ри м ер, десм о и дн ая б о ­
определени я м и кроаденом (характерны й п р и зн ак л езнь, такж е п оказы ваю т н екоторую взаи м освязь с
С А П , не наблю даем ы й при Н Н К Р ). м естом м утации; другие, в осо б ен н о сти п ол и п о з две­
н ад ц ати п ерстн ой к и ш к и и зл о к ачествен н ы е н о во о б ­
Генетическое исследование
р азо ван и я, — ее не показы ваю т.
Результат генетического и сследован ия — хорош ий Э ти ген оти п и чески е и ф ен о ти п и ческ и е взаи м о свя­
прим ер, вы деляю щ ий ф ундам ентальную роль, к о то ­ зи дем онстрирую т, что находки м олекулярн ого а н а ­
рую играю т регистры . В ы явление членов сем ей с вы ­ л и за могут служ ить осн ован и ем для реж и м ов лечен и я
соки м риском возн и к н о вен и я заболеван и я, которы м и н аблю ден и я [39, 43, 44]. В аж но подчеркнуть, что в
м ож но предлож ить генетическое исследование, стр о ­ н астоящ ее врем я п р о ф и л ак ти ч еская к о лэк то м и я или
го обязательно и обы чн о вы полняется с пом ощ ью п р о к то ко л эк то м и я (п очти всегда с ф о р м и рован и ем
всестороннего сопоставлени я сем ей н ой родослов­ карм ан а) остаю тся предпочти тельн ы м и м етодам и л е­
ной, которую такие регистры ед ин ственн ы м образом чен и я для всех п ац и ен то в с п одтверж денны м САП
устанавливаю т для п олучения и о бн овл ен и я [34]. К ак (степ ен ь до к азательн ости 2).
только исследование проведено, результаты н еобхо­
ди м о довести до свед ен ия пациента. Н ек он тр о л и р у е­ Наблюдение
м ы й подход к и сследованию и оглаш ение результатов Е сли сем ей н ая м утация известн а, член ам семьи
п риводят к н еправи льном у обсуж дению и п редостав­ с п о вы ш ен н ы м р и ск о м о бы чн о предлагаю т п р о гн о ­
л ен и ю неверн ой и н ф о р м ац и и п ациенту [35]. стическое генетическое исследован и е в р ан н ем п од­
Ч ленов пораж енны х сем ей следует обследовать ростковом возрасте. Е сли это н евозм ож н о, требуется
в первую очередь. М утации могут бы ть устан овле­ кли н и ч еско е наблю дение. К р ай н е редко ко ло р ек­
н ы п р и м ерн о у 80% п аци ентов с заболеванием . К ак тальны е поли п ы развиваю тся ран ее подросткового
Семейный аденоматозный полипоз • 41

■1СОКИМ возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если
и у па- в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п ­
;на и з- Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45].
;ла н а ­ кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з­ Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление
л ае тся менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч­
) рака, колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки
й п од- гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная
ш ки и обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й ­
геский возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б­ не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того,
кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва­
обследования вы п олнялся еж егодно. ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане,
поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением
Колоректальные полипы врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46].
ять на П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е ­
Хирургическое лечение р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как
Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую
аблю - Профилактика илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь­
диями Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и
липоз прогностического генетического исследован и я, л и бо частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч­
[ЬНОГО
в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько
селым время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и ­ сущ ественны эти разли чи я.
у п а- ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о ­ П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и
>азли- филактического хирургического вм еш ательства до репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но
,ие н а развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а­ досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с ­
ющей нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм о- ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а
40]. скопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен ­ недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П
[рном ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у
ован- Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям ,
[, что крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле­ подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с
толь- дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу­ п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но
ТК в чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и ­
см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и .
I при вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия
И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со ­
м н о- и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА:
СА П обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о ­ н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и
3 бо- сле окончания ш колы . п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации
13Ь с Поскольку количество вариантов хирургического с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е
две- вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск
ю об- поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и
доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии
)СВЯ-
в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а­ (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и ­
ан а- ции, хороший косм етический результат более вер о я­
ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА
тен. Доступные операции:
5НИЯ рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян ­
• колэктомия и ИРА;
[ТО В н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б ­
• РПК с анастомозом между карм аном п одвздош ­
ИЛИ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется.
1ием
ной кишки и задним проходом ;
• тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто ­ В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я ­
I ле-
мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо ­
:а п
рака прямой ки ш ки). сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48].
Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о ­ М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об
филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто ­ одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже
янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство­
м ьи
между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н ­
но-
РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда­ ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих
ю д-
ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з ­ оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если
:тся
вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш ­ и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и ­
>ек-
ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .
ю го
42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Лечение Полипы верхних отделов желудочно-


П ри н аличии рак а толстой к и ш к и хирургическая кишечного тракта
тактика, по сути, такая ж е, к ак и п ри п р о ф и л ак ти ­
ческом вм еш ательстве. У пац и ен то в с тяж елы м по- Н еаден ом атозн ы е п оли п ы ж елудка (п оли п ы фун-
ли п озом толстой к и ш к и , у носи телей м утации кодо­ дальны х ж елез) во зн и каю т п ри м ер н о у 50% п ац и ен ­
на 1309 гена А П Т К и ли в возрасте старш е 25—30 лет тов с СА П . В озм ож ность их озлокачествлен и я к р ай ­
р и ск последую щ его разви ти я н екон троли руем ого не н и зка, н о не исклю чается [52].
пол и п оза прям ой к и ш к и , требую щ его заверш ен и я А деном ы двен адц ати п ерстн ой ки ш ки возн и ­
п рок тэктом и и , или рак а п рям ой к и ш к и сам ого по каю т почти у всех п ац и ен то в с СА П , но т я ­
себе является вы соки м и превосходит недостатки ж елое течение отм ечаю т только у 10%, п р и ­
Р П К . У м олоды х п аци ентов, тех, кто им еет н еско л ь­ чем злокачествен н ы е и зм ен ен и я обнаруж и­
ко п олипов п рям ой к и ш к и с и сти н н ы м аттен уи ро­ вают у 5% больны х [53].
ванн ы м ф ен оти п ом , И Р А м ож ет бы ть наилучш им
Наблюдение за верхними отделами
м етодом леч ен и я. Т аки м образом , остается п р о и н ­
ф орм ировать п ац и ен та дл я п р и н яти я им р еш ен и я. желудочно-кишечного тракта
П ри н али чии р ак а п рям ой к и ш к и вы бираю т м еж ­ Н аблю дение обы чн о начи н аю т в 3-й декаде ж и з­
ду Р П К и п рок токол эк том и ей и илеостом ией. К ак ни (у «бессимптомны х» п ациентов) с интервалам и
и в лю бом случае рак а п рям ой к и ш к и , н и зк о р а с ­ между эн до ско п и ч ески м и исследован и ям и от 6 мес
п олож енны е опухоли исклю чаю т возм ож н ость р е­ до 3 лет в зави си м ости от степ ен и тяж ести полипоза
конструкции . Д оп олн и тельн ы е ф акто р ы , которы е двен адц ати п ерстн ой ки ш ки [54]. Разработана класси ­
необходим о учитывать: лучевая тер ап и я области таза ф и к ац и я стадий п о л и п о за двен адц ати п ерстн ой к и ш ­
до или после ф ор м и р о ван и я илеоан ального ан асто ­ ки (табл. 2-2), позволяю щ ая при наблю дении строго
м оза приводи т к д и сф у н к ц и и заднего прохода или учиты вать тяж есть болезн и и вы являть п ациентов с
карм ан а, п оэтом у ее следует избегать, если это во з­ вы соки м ри ском развития злокачествен н ы х и зм ен е­
м ож но, с точ ки зрен и я п р и н ц и п о в он кологи и . Т о ч ­ н и й [55]. Э н д о ско п и ческо е исследование верхних
ное определение м естной стадии разви ти я опухоли и отделов ж елудо ч н о -ки ш еч н о го тракта (Ж К Т ) со п р о ­
л ечение при участии врачей разны х сп ециальностей вож дается получением у м ерен н ой ож идаем ой п р о ­
считаю т клю чевы м в этих случаях. долж и тельн ости ж и зн и [56]. Д олж н а бы ть осм отрена
пери ам п улярн ая область, п оскольку в этой области
Наблюдение после хирургического р и ск во зн и к н о вен и я о бразован и я вы сок, вследствие
вмешательства чего при осм отре следует и спользовать эн доскоп с
Д лительное наблю дение требуется после всех о п е­ боковой и ко н ц ево й кам ерой [57].
р ац ий. П осле И Р А или Р П К пальцевое исследование
2 - 2 . Классификация тяжести полипоза двенадцатиперст­
Та б л и ц а
и осм отр гибким эн доскоп ом обязательн ы с и н тер ва­
ной кишки при семейных аденоматозных полипозах по Шпигельману
л ом до 12 м ес в зависим ости от результатов каж дого (Spigelman)
и з обследований. Н П В П сулин дак п ри м ен яю т для
устранения аденом п рям ой к и ш к и и аденом к арм ан а
Р а сп ре д е л ен и е п о балл ам
[50].
Н едавнее и сследование п р и м ен ен и я и зб и р а­ 1 2 3
тельного и н ги битора ц и кло о кси ген азы -2
(Ц О Г-2) ц ел екок си б а показало ум ерен н ое Количество полипов 1-4 5-20 >20

сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов Размер полипов, мм 1-4 5-10 >10
толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся
Гистологический тип Тубулярный Тубулярно­ Ворсинчатый
л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и ­
ворсинчатый
м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о
ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти ­ Степень дисплазии Легкая Средняя Тяжелая
ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях
О б щ е е ко личества б алл ов
необходим о проводить наблю дение.
П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о ­ 0 Стадия 0
сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , 1-4 Стадия I
десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , —
р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов 5-6 Стадия II
развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е 7-8 Стадия III
ведение п ац и ен тов [34].
9-12 Стадия IV
Семейный аденоматозный полипоз • 43

Лечение полипоза двенадцатиперстной эстроген ов, сп ец и ф и ч еск и х м утаций ген а А П Т К и


кишки м оди ф и ц и рую щ и х генов. В н астоящ ее врем я сч и та­
ю т, что оба аллеля ген а А П Т К долж н ы м утировать
Л ечение тяж елого п ол и п оза двенадцатип ерст­ и ли бы ть утрачены , о д н а м утац и я/у тр ата им еется в
ной ки ш к и слож ное. Н екоторы е п реим ущ е­ З'-кодон е 1444. С ем ьи, в которы х такая З'-м утация
ства им еет х и м и оп роф и лак ти ка [58, 59]. н аследуется в л и н и и клеток, им ею т вы сокую частоту
Вмешательства, как, н ап рим ер, эн доскоп и ч еско е десм ои дн ы х опухолей.
удаление или откры тая дуоденотом ия, сопровож да­ Лечение
ются высокой частотой во зн и к н о вен и я рецидивов
[60]. Риска и н дуцированной эн д о ско п и ей п ер ф о р а­ П р о бл ем а в леч ен и и этих опухолей заклю чается в
ции двенадцатиперстной к и ш к и м ож н о избеж ать, вы явл ен и и опухолей, бы стро и н еум оли м о п ро гр ес­
используя ар гон ово-п л азм ен н ы й коагулятор [61]. сирую щ их, которы х м ен ьш и н ство, и «спокойны х»
Современные эн доскоп и ч ески е м етодики, часто п р о ­ опухолей, которы х больш и н ство, и агрессивное л е ­
водимые под общ ей анестезией, в н астоящ ее врем я чен и е п р и н ал и ч и и таки х опухолей м ож ет п р и чи н и ть
исследуют у п ац иен тов со III стадией заболевани я по вред, чего необходим о избегать. О бструкция м о че­
классификации Ш пигельм ана. то ч н и ка во зн и к ает н ередко и, п о скольку п оследствия
В то врем я к ак панкреатодуоден оэктом и ю устран яю т стен ти рован и ем , благоразум но регулярно
или панкреатодуоден оэктом и ю с сохран ен и ­ вы п олн ять визуализирую щ ие и сслед о ван и я м очевы ­
ем п ри вратн и ка оп исы ваю т с хорош и м и р е­ водящ их путей у п ац и ен тов, получаю щ их к о н сер в а­
зультатами [53, 60], о н и сопровож даю тся су­ ти вн ое лечение.
щ ественной частотой о сл ож н ен и й и леталь­ К Т о бесп ечи вает наилучш ую ви зуали зац и ю с уче­
ности. О днако плохой п рогн оз п ри н ал и ч и и том разм ер а и взаи м о о тн о ш ен и й с при леж ащ и м и
инвазивного характера заболевани я и вы со ­ структурам и, н о Т 2-у си л ен н ая М Р Т м ож ет обеспечить
кая частота прогрессии в р а к п р и сущ ествен­ п олезн ую и н ф о р м ац и ю о н асы щ ен н о сти к леткам и и
ном полипозе (36% в одном исследовани и ) п о тен ц и але п р о гресси рован и я. У З И м о ж н о и сп о л ь­
означает, что такой агрессивны й подход о б о ­ зовать дл я м о н и то р и р о ван и я со сто ян и я почек.
снован в некоторы х случаях заболеван и я М етоды л еч ен и я вклю чаю т Н П В П , ан ти эстр о ­
(при IV стадии по Ш пигельм ану). Р и с к р аз­ гены , хирургическое и ссеч ен и е и ц и тотоксическую
вития рака и, соответственно, необходим ость хим иотерапию . Д о во л ьн о часто результат такого л е ­
вмеш ательства м ин им альны у пац и ен тов со ч е н и я — н еси стем ати чески е благопри ятн ы е исходы
0—II стадиям и заболевания. п р и р азли чн ы х м етодах с п р и м ен ен и ем Н П В П и а н ­
ти эстроген ов (н ап ри м ер, только сули н дак 150—200 мг
Десмоидные опухоли дваж ды в д ен ь или в к о м б и н ац и и с там о к си ф ен о м ,
п о 80—120 м г еж едн евн о), хотя убедительны х дан н ы х
Десмоидные опухоли — ф и б ром атозн ы е о б р а­ об эф ф екти вн о сти , осн о ван н ы х н а п р осп екти вн ы х
зования, состоящ ие из к лон ал ьн ой п рол и ф ерац и и исследован и ях больш ого чи сла п ац и ен тов, н ед оста­
миофибробластов [62]. О н и возн и каю т п ри м ерн о у точно. О ц ен ке этих м етодов л еч ен и я д оп олн и тельн о
15% пациентов с С А П с частотой л етальности около препятствует патогенез десм ои дн ы х опухолей, к о то ­
10% [63, 64]. О днако больш инство п роявляю щ и хся ры е, что д о п о д л и н н о и звестн о, м огут регрессировать
циклов роста и разреш ен и я, несм отря н а то что вы ­ сп о н тан н о и дем он стри ровать уп о р н ы й рост только
зывают ди ском ф орт и вы глядят уродливо, не п р и ­ у н еб о л ьш о го чи сла п ац и ен тов.
водят к сущ ественны м проблем ам . Б ольш ин ство Д анны е 2 степени доказательности поддерж ива­
десмоидных опухолей, сопровож даю щ их СА П , во з­ ют прим енение хирургического лечения как лечения
никает внутрибрю ш инно (обы чно в бры ж ей ке то н ­ первого ряда при десмоидны х опухолях брю ш ной п о ­
кой киш ки) или в брю ш ной стенке, хотя о н и могут лости и стенок тела, хотя частота рецидивов высока.
образовываться и в к он еч ностях или туловищ е. Эти Отсутствуют данны е в поддержку м нения, что частота
опухоли гистологически д об рокач ествен н ы , н о, н а ­ рецидивов мож ет увеличиваться п ри прим ен ен и и про­
ходясь в области ж ивота, могут вы зы вать обструкцию тезных материалов для ликвидации лю бых дефектов.
тонкой киш ки и м очеточн иков, иш ем ию к и ш еч н и к а Хирургических методов следует избегать в лю бом воз­
или перфорацию — каж ды й и з этих п роцессов м ож ет м ож ном случае при внутрибрю ш ных десм оидны х опу­
быть фатален. М одель разви ти я десм ои дн ой опухоли холях, поскольку он и сопровождаю тся вы сокой леталь­
основана на появлен ии предш ествую щ их б л я ш к о п о ­ ностью и частотой ослож нений, требую щ их длитель­
добных образований, предоставляю щ их возм ож ность ного парентерального питания. О днако перф орация с
для профилактики [65]. перитонитом , полная киш ечная непроходимость или
Этиология десм оидны х опухолей м н огоф акто р ­ эрози я через стенку тела и з-за изъязвления поверхно­
на с участием травм ы (н априм ер, оп ер ац и о н н о й ), сти может вынуждать хирурга действовать.
44 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА 78-летнее наблю дение за о п и сан н о й П ей тц ем се­


м ьей п оучительно [66]. Б ы ло обнаруж ено, что вы­
С и ндром П ей тц а—Егерса — со сто ян и е, н асл е­ ж и ваем ость у п ораж енны х членов сем ьи 'сн и ж ал ась
дуем ое по ауто со м н о -д о м и н ан тн о м у типу, которое в результате н еп роходим ости к и ш еч н и к а и развития
впервы е бы ло о п и сан о П ей тц ем в 1921 г. у датско й разли чн ы х видов рака.
сем ьи, а оп и сан и е бы ло д о п о л н е н о д о п о л н и т ел ьн ы ­
ми случаям и, п редставленны м и Е герсом в 1942 г.
Кишечная непроходимость
С о сто ян и е характери зуется п и гм ен тац и ей сли зи сты х Н аиболее частое связан н о е с п о л и п ам и ослож не­
обол оч ек и кож и (рис. 2-1 и в к л ей к а 1 перед главой) ние — ки ш ечн ая н епроходим ость, часто вызываемая
вм есте с м н ож ествен н ы м и ж ел у д о ч н о -к и ш еч н ы м и и н ваги н ац и ей с поли п ом в области верхуш ки. П о ­
гам артом атозн ы м и поли п ам и . У н екоторы х п а ц и е н ­ вторны е эп и зо д ы п ри водят к услож нению прове­
тов за в о зн и к н о вен и е патологии отвечает ген ST K 11 д ен и я лап аротом и и и потере к и ш ечн и к а по длине.
( L K BI ) в хром осом е 19р13, хотя и сущ ествую т д о к а ­ Ч астота последую щ их н еп роходи м остей мож ет быть
зательства ген етической гетерогенности , п о ск о л ьк у сн и ж ен а с п ом ощ ью адекватн ой оп ер ати вн о й эн те­
м утация в этом месте бы ла и ск л ю ч ен а в некоторы х ро ск о п и и , п озволяю щ ей вы яви ть и удалить все по­
семьях. ли п ы во врем я п ервой лап ар о то м и и [67].
Другие синдромы наследственного колоректального рака • 45

Риск рака И м еется р и ск развития р ака Ж К Т , превы ш аю щ и й


50%, п р ед п и сы ваю щ и й регулярны е эн до ско п и ч ески е
П ац иен ты с си н д р о м о м П е й т ц а —Е герса осм отры [70]. О бязательна регулярная эзоф агога-
им ею т п о в ы ш е н н ы й р и с к в о зн и к н о в е н и я стродуоденоскопия с п оли п эктом и ей при крупных
зл ок ач ествен н ы х н о в о о б р а зо в а н и й Ж К Т , в полипах; иногда мож ет иметь смысл п р о ф и л ак ти ч е­
том числе р и с к р азви ти я к о л о р е к т ал ь н о го ская колэктом и я.
рака в теч ен и е ж и зн и — о к о л о 20% и р ак а
ж елудка — около 5%. Д ругие области тела с
повы ш енны м ри ском — м олочны е железы
(ж енщ ины ), я и ч н и к и , ш ей ка м атки , п одж е­ БОЛЕЗНЬ КОУДЕНА
лудочная ж елеза и я и ч к и [68]. Ген P T E N в хром осом е 10q22 со п ровож д ает
этот си н д р о м , которы й заклю чается в ж елудочн о-
Наблюдение и лечение
ки ш ечн ы х гам артом ах и раке, а такж е вы соком р и ­
Современные протоколы наблю дения лучш е все­ ске в о зн и к н о в е н и я р ак а м олочн ы х ж елез, щ и то ви д ­
го получать с пом ощ ью дан н ы х местны х регистров. ной ж елезы , м атки и ш ей ки м атки , д о б р о к ач ествен ­
Большинство вклю чает еж егодное наблю дение с ф и - н ой ф и б р о зн о -к и ст о зн о й бо л езн и м олочн ы х ж елез,
зикальным осм отром и изм ерен ием гем оглобина. Э н ­ н ето кси ч еск о го зоб а и разли ч н ы х д о б р о к ач ествен ­
доскопическое исследование верхних и ни ж н и х отде­ ны х сл и зи сто -к о ж н ы х н о во о б р азо в ан и й , о со б ен н о
лов ЖКТ (с п ол ипэктом ией) и рентгенологическим тр и хи лем м ом . Н ац ел ен н ы й с к р и н и н г каж ется э ф ­
исследованием с полны м прохож дением бария или ф е к ти в н ы м , но им еется м ало д ан н ы х в поддерж ку
капсульную эн доскоп и ю то н к о й ки ш к и вы полн яю т этого.
каждые 2—3 года до обн аруж ен ия предзлокачест-
венных полипов и ли раннего рака. Е сли в тон кой
кишке обнаруживаю т полипы или сим птом ы , у к а­ ДРУГИЕ СИНДРОМЫ
зывающие на наличие п ериод ической ки ш еч н о й н е­ НАСЛЕДСТВЕННОГО
проходимости, или если п олипы то н к о й ки ш к и со ­
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
провождаются ан ем и ей , реком ендуется лапаротом и я
с одновременной эн тероск оп и ей и поли п эктом и ей М н о ж ествен н ы е ги п ер п л асти ч ески е полипы ,
для очищ ения тон кой ки ш к и от п оли п ов и предот­ и м ею щ и е ад ен о м ато зн ы е п р и зн а к и (см еш ан н ы е
вращения полной непроходим ости. п о л и п о зн ы е си н д р о м ы ) соп р о во ж д аю тся вы соки м
Поскольку рассматривают злокачественны е опухоли р и ск о м в о зн и к н о в е н и я к о л о р ектал ьн о го р ак а [71]
и других локализаций, при которых программы наблю ­ (ги ган тск и й ги п ер п л асти ч ески й п о л и п о з). О ба с о ­
дения показаны, как прим еним ы е для общ ей популя­ сто ян и я м огут бы ть наследуем ы м и . М огут бы ть н е ­
ции, то их следует использовать. М ож но и нф орм и ро­ о бходим ы эн д о с к о п и я и даж е св о евр ем ен н ая к о л э к ­
вать пациентов о самостоятельном осмотре молочных том и я.
желез и яичек, а также важно подчеркнуть, что ж ен ­ Разн ови дн ость м утации гена А П Т К в хром осом е
щинам следует осматривать ш ейную область на пред­ 5q (E1317Q ) сопровож дается п о вы ш ен и ем р и ск а р аз­
мет наличия пятен и проводить стандартны й скрининг вития колоректальн ого рака без о п и сы ваем ы х выш е
молочных желез. О днако целесообразность проведения си н дром ов, о собен н о в п оп у л яц и и евреев аш кен ази
УЗИ яичников и поджелудочной железы более спорна, [72]. И сследован и е в п одобной популяции о бесп еч и ­
поскольку информативность сомнительна. ло получение убедительны х дан н ы х о сущ ествовании
другого гена восп ри и м чи вости к колоректальном у
раку в хром осом е 15q [73]. П оэтом у следует п р о яв­
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИПОЗ
лять осторож н ость при и скл ю чен и и кровн ы х р о д­
Обнаружение и золи рован н ого ю вени льного п о л и ­ ствен н и ко в евреев аш кен ази на основе и сследования
па, который им еет н и зк и й потенциал озлокачествле- гена Н Н К Р , п о скольку в этой поп уляц и и могут п р и ­
ния, не долж но ставить врача в тупик. Ю венильны й сутствовать м утации других генов колоректального
полипоз — аутосом н о-д ом и н ан тн ое состоян и е, при р ака [74].
котором возн икаю т характерны е м нож ественны е га- С тало известн о, что биаллельная м утация гена
мартоматозные ю венильны е полипы , главны м о бр а­ M Y H сопровож дается м н ож ествен н ы м и ко ло р ек­
зом в толстой ки ш ке, н о такж е и в верхних отделах тальны м и аден ом ам и [75], в н екоторы х случаях н а ­
ЖКТ и тонкой киш ке. И ногда сопровож дается дру­ считы вая более 100 образован и й . И м ен н о поэтом у в
гими признакам и — м акроц еф али ей и врож денны м и кон тексте наследствен н ого рака ки ш ечн и к а в первую
пороками сердца. Н екоторы е п ораж енны е пациенты очередь оп и сы вается аутосом н о -р ец есси вн о е насле­
имеют мутацию л и н и и клеток в гене SM AD 4 [69], дован и е, хотя гетерозиготны е пациенты не п о к азы ­
тогда как другие — в гене BMPR1A. вают увеличения риска.
46 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 9. Frayling I.M. Microsatellite instability / / Gut. — 1999. —


Vol. 45. - P. 1 -4.
Н едостаточная и зученность наследствен н ого р ака 10. Park J.G., Park Y.J., Wijnen J.T., Vasen H.E. Gene- en­
к и ш еч н и к а в сочетании с бы стры м приобретен и ем vironment interaction in hereditary nonpolyposis colorectal
новы х зн ан и й [66—70] усиливает необходим ость д о ­ cancer with implications for diagnosis and genetic testing / /
ступности опы та, и н ф о р м ац и и и обн овл ен и я взгл я­ Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 82. - P. 516-519.
11. Simmang C.L. et al. and the Standards Committee o f the
дов в области ди агн ости ки и л еч ен и я. О тдельны е
American Society o f Colon and Rectal Surgeons. Practice
хирурги редко знаю все необходим ое. П ац и ен то в и
parameters for detection o f colorectal neoplasms / / Dis.
их сем ьи лучш е всего лечи ть при нал и ч и и хорош его Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1123-1129.
взаим одействия меж ду леч ащ и м и врачам и, к л и н и к а ­ 12. Vasen H.F.A., Watson P., Mecklin J.—P. et al. New clini­
м и сем ейного рак а и регистрам и. cal criteria for hereditary nonpolyposis colo rectal cancer
(HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International
Collaborative Group on HNPCC / / Gastroenterology. —
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1999. - Vol. 116. - P. 1453-1456.
• Генетические ф акторы вн осят сущ ественны й 13. Umar A., Boland C.R., Terdiman J.P. et al. Revised Bethes-
da Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer
вклад в колоректальны й рак.
(Lynch syndrome) and micro-sateliite instability / / J. Nat.
• С ем ьи с вы соким р и ск ом следует нап равлять в Cancer Inst. - 2004. - Vol. 96. - P. 261-268.
спец иальны е регистры и генетические отделения. 14. Talbot I.C. Mismatch repair deficit: a gain for diagnostic
• Н Н К Р и С А П — основны е аутосом н о-д о м и н ан тн о histopathology / / Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 324—326.
наследуем ы е состояния. 15. Cawkwell L., Gray S., Murgatroyd H. et al. Choice o f man­
• П о н и м ан и е м ехан изм а разви ти я этих со стоян и й agement strategy for colorectal cancer based on a diagnostic
требуется для их расп озн аван и я и диагн ости ки . immunohistochemical test for defective mismatch repair / /
• П аци енты с эти м и состоян и ям и им ею т вы соки й Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 409-415.
16. Wijnen J.T., Vasen H.F.A., Khan P.M. et al. Clinical find­
р и ск в о зн и к н о вен и я ш ирокого ряда внеки ш ечн ы х
ings with implications for genetic testing in families with
опухолей, п оэтом у о н и нуж даю тся в сп ец и ал и зи ­ clustering o f colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1998. —
рован н ом долгосрочном наблю дении. Vol. 339. - P. 511-518.
17. Scholefield J.H., Johnson A.G., Shorthouse A.J. Current
surgical practice in screening for colorectal cancer based on
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ family history criteria / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. —
1. Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et al. A pro­ P. 1543-1546.
spective study o f family history and the risk o f colorec­ 18. Esplen M.J., Madlensky L., Butler K. et al. Motivations and
tal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — psychosocial impact o f genetic testing for HNPCC / / Am.
P. 1669-1674. J. Med. Genet. - 2001. - Vol. 103. - P. 9 -1 5 .
Houlston R.S., Murday V., Harocopos C. et al. Screen­ 19. Burke W., Petersen G., Lynch P. et al. Recommen dations
ing and genetic counselling for relatives o f patients with for follow-up care of individuals with an inherited predispo­
Icolorectal cancer in a family cancer clinic / / Br. Med. J. — sition to cancer: I. Hereditary non polyposis colon cancer / /
1990. - Vol. 301. - P. 366-368. JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 915-919.
Lichtenstein P., Holm N.V., Verkasalo P.K. et al. Envi­ 20. Syngal S., Fox E.A., Li C. et al. Interpretation o f genetic
ronmental and heritable factors in the causation o f cancer: test results for hereditary nonpolyposis colorectal cancer:
analyses o f cohorts of twins from Sweden, Denmark and implications for clinical pre disposition testing / / JAMA. —
Finland / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 78— 1999. - Vol. 282. - P. 247-253.
85. 21. Neergaard L. Unregulated gene tests can cause life altering
Lips C.J.M. Registers for patients with familial tumours: errors / / Associated Press. — 20 September 1999. — Avail­
from controversial areas to common guidelines / / Br. J. able at http://www.nandotimes.com.
Surg. - 1998. -r Vol,. 85. - РЛ ?16-1318.,, * ^ 22. Jarvinen H.J., Aamio М., Mustonen H. et al. Controlled
Dunlop M.G. Guidance on large bowel surveillance for 15-year trial on screening for colorectal cancer in families
people with two first deiree'Telatives with colo rectal cancer with hereditary nonpolyposis colorectal cancer / / Gastroen­
or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer terology. - 2000. - Vol. 118. - P. 829-834.
under 45 years / / Gut. — 2002. — Vol. 51(Suppl. V). — 23. Church J. Hereditary colon cancers can be tiny: a caution­
P. 17-20. ary case report o f the results o f colonoscopic surveillance / /
Dunlop M .G., Campbell H. Screening for people with a Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 2289-
family history of colorectal cancer / / Br. Med. J. — 1997. — 2290.
Vol. 314. - P. 1779-1780. 24. Rodriguez-Bigas M.A., Vasen H.F., Mecklin J .-P . et al.
Thorson A.G., Knezetic J.A., Lynch H.T. A century o f Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal
progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch cancer after abdominal colectomy / / Ann. Surg. — 1997. —
syndrome) / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. — Vol. 225. - P. 202-207.
P. 1-9. 25. Syngal S., Weeks J.C., Schrag D. et al. Benefits o f colono­
Aamio М., Sankila R., Pukkala E. et al. Cancer risk in scopic surveillance and prophylactic colectomy in patients
mutation carriers o f DNA-mismatch repair genes / / Int. J. with hereditary nonpolyposis colorectal cancer mutations / /
Cancer. - 1999. - Vol. 81. - P. 214-218. Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 787-796.
Список литературы • 47

Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec­ nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. —
ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly ­ P. 1857-1860.
posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann. 42. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani­
Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 . festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil­
Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup­ lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). —
presses the m utator phenotype associated with hereditary Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn­
nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc. dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142—
Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 11301- 158.
11306. 43. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno­
Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peck- type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / /
ham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. — Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301.
1998. - P. 20 -4 2 . 44. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno­
Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal type factors as determinants for rectal stump cancer in pa­
cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 — tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. —
497. 2000. - Vol. 231. - P. 538-543.
30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are 45. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula­
malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J. tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal
Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 . pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma­
Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m ­ tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. —
atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation P. 325-330.
irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125. 46. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad­
enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal
Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa­ pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. —
milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r­ 2001. - Vol. 233. - P. 360-364.
stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. — 47. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before
P. 127-134. and after operation for familial adenomatous polyposis / /
Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231.
adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal
through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famil-
Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080. i ial adenomatous polyposis: a function o f available options / /
Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181.
Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Su-
familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey lindac induced regression o f colorectal adenomas in familial
among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / /
P. 214-221. Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581.
Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The 50. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M.
use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa­ The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa­
milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. — tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. —
Vol. 336. - P. 8 2 3-827.
1999. - Vol. 69. - P. 756-758.
Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge­ Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef­
netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial
screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. —
Vol. 42. - P. 3 0 7-310. Vol. 342. - P. 1946-1958.
Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad­
of predictive genetic testing versus conventional clinical enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa­
screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. — tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am.
1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 . J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281.
Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen­ 53. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S.
otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d ­ Duodenal cancer in patients with familial adenomatous
enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. — i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / /
P. 57-62.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641.
Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o ­ 54. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U.
lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent The natural history o f untreated duodenal and ampullary
of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. — adenomas in patients with familial adenomatous polyposis
Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 . followed in an endoscopic surveillance program / /
40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex­
Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364.
plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela­ 55. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper
tionship between genotype and phenotype and evidence for gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous
modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423. polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5.
Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega­ 56. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis
tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana­ in the management of duodenal adenomatosis in familial
tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e­ adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. —
P. 716-719.
48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal 67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S.
disease in patients with familial adenomatous polyposis / / Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent­
Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750. eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec­
58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al. tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50.
A A randomised, double blind, placebo controlled study Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very
/f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Ps
ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / / Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860.
59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion
A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile
Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / / polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. —
I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766. Vol. 25. - P. 403-406. Роб
60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment 70. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro­
A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous poly- intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann.
flg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756.
71. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge­
61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. BBE
coagulation (APC). First clinical experiences in flexible Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351.
endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. — 72. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC Ко
Vol. 2. - P. 42-46. variants in patients with multiple colorectal adenomas, with ох р а ь
62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. вторе
familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera­ Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221.
onyxc
tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832. 73. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus­
63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S. в 200
ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence
Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly­ for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero­ 35 ты
posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189. logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. к и со
64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course 74. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu­ то л с т
of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil­ tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish м уж ч
ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. — HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. м ой к
Vol. 1. - P. 168-173. Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. у ж ен
65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and 75. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col­
н ас то
progression o f a desmoid precursor lesion in patients with orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germ-
familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. — line mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. —
чи тел
Vol. 85. - P. 970-973. Vol. 348. - P. 791-799. 1971-
66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. Peutz- В
Jeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / / ления
Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215. о п и сь
м есто
К И Ш к

III К[
хи рур
ки ш к;
ны й к
(К К В
в пре,
ги дн о
орган]
Возмо
пераш
брыже
зн ако!
Эти
причи
не по;
вторы;
следоо
уста не
Э то ва
ния с
ГЛАВА

Рак ободочной киш ки

Роберт Дж. С. Стил

ВВЕДЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ


Колоректальный рак — главная проблем а зд раво­ В толстой ки ш ке око ло 50% раковы х опухолей
охранения на Западе. В В еликобритании он является во зн и кает с левой сторон ы и 25% с правой (см.
второй по частоте причиной см ерти среди раковы х рис. 3-1); в 4—5% случаев им ею тся си н х р о н н ы е оп у ­
опухолей, составив около 16 ты с. летальны х исходов холи [6, 7]. В н асто ящ ее врем я об щ еп р и н ято , что
в 2003 г. В 1999 г. бы ло зарегистрировано п ри м ерн о больш и н ство раковы х опухолей толстой ки ш к и во з­
35 тыс. новых случаев, из которы х р ак прям ой к и ш ­ ни кает из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х п олипов,
ки составил 13 ты с., а толстой — 22 тыс. [1]. Х отя рак и это подтверж дается следую щ им и ф актам и.
толстой кишки встречается оди н аково часто как у 1. П реобладан и е аденом хорош о коррелирует с п р е­
мужчин, так и у ж ен щ и н , заболеваем ость рак ом п р я ­ обладан и ем кар ц и н о м , средн и й возраст п ац и ен тов
мой кишки выше у муж чин, а раком толстой ки ш к и — с ад ен ом ам и п р и м ер н о на 5 лет м ен ьш е, чем п а­
у женщин. О тносительная 5-летняя вы ж иваем ость в циен тов с к ар ц и н о м ам и [8, 9].
настоящее время составляет п ри м ерн о 45% и н е зн а ­
чительно повысилась за последние 30 лет с 30% в
1971-1975 гг. [2].
В настоящее время нет общ еп ри н ятого опред е­
ления рака ободочной ки ш ки . У чебники анатом ии
описывают верхнюю границу п рям ой к и ш к и как
место, где заканчивается бры ж ей ка сигм ови дной
кишки, или как часть толстой ки ш к и на уровне
111 крестцового п озвонка [3]. С другой стороны ,
хирурги считают прям ой к и ш к ой сегм ент толстой
кишки в пределах малого таза [4]. К о о р д и н ац и о н ­
ный комитет В еликобритании по исследованию рака
(ККВИР) определил р ак п рям ой ки ш к и как опухоль
в пределах 15 см от края заднего прохода при р и ­
гидной сигмоскопии [4], тогда как соответствую щ ая
организация в СШ А — в пределах 11 или 12 см [5].
Возможно наиболее простое определение — интрао-
псрационная идентиф икация слиян ия двух противо-
брыжеечных лент в области, не им ею щ ей точны х п р и ­
знаков, где начинается истинная прям ая киш ка.
Эти разграничения важ ны по двум практически м
причинам. Во-первых, адъю вантная лучевая терапи я
не подходит для опухолей ободочной ки ш к и и, во-
вторых, сравнения между исходам и в различны х и с­
следованиях невозмож ны до тех пор, п о к а не будут
установлены ясны е и общ еп ри н яты е определения. Ри с . 3 -1 . Частота анатомического распределения колоректального рака.
Это важная задача, которая все ещ е требует р азреш е­ Основано на данных исследования Королевского колледжа хирургов в
ния с похгощью меж дународного соглаш ения. области Трент и Уэльсе(Великобритания).
50 • Глава 3. Рак ободочной кишки

2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой
редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у ­ к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в
холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10]. к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч ­
3. С порадические аденом ы гистологически и дентич­ н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х
ны аденом ам при С А П , а это состояние определен ­ у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не
но предш ествует злокачественной опухоли [11]. всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х
4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б ­ узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с­
наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки ,
наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12]. при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект
5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны
таковом у у к арц и н ом [13]. м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в
6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б ­ 15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш ­
разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ­ ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).
ректальн ого рак а [14, 15].
7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь­ Гематогенное метастазирование
ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастази-
ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п - р о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в
эк то м и и [16]. которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во ­
Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом , р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов
диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся по- могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и
ли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е­ п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста­
м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий
(определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и с- по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер ­
пласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с­ но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких
ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о
точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и
и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о ка- почки.
чествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно
най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом Распространение по брюшной полости
[17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т­
Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по
ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и ­
бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м
ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л ­
сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х
стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически
опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о ­
изм ен ен н о й ткани.
верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т,
П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с ­
которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].
простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е
узлы, кровь и по брю ш ине.
ЭТИОЛОГИЯ ^ _ ______
Прямое распространение
З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического
П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о ­
продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и ­ следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о ­
ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом
дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о, разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов
леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о ­
важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас­ л о ректальн ого рака.
тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во­
влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и Генетические факторы
м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутри- Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о ­
брю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку, ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой
ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о ­
стенку.
свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К
Лимфогенное метастазирование (А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з­
н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60%
В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras,
толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем
Этиология • 51

активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а­ хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для
ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах. ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о ­
Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а­
стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я,
аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь­ но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной
ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х
опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х
за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а ­ пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.
триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие
при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен ­ Питание
ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие
при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с ­
при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х
возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о ­ странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем
го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53 у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка
играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е
[25, 26]. во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи ­
Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а­ стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о ­
жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о ­
иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х
деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута­ вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки
ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в [31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х
одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в­ и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е­
ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о ­
колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге­ р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33].
нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры .
не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти ­ У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и ,
ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей
развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е­ ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост
нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й , бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей
возникающих при колоректальн ом канц ероген езе, ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].

Рис. 3-2. Возможные последствия генетиче­


ских изменений в развитии колоректальных
полипов и инвазивного рака.
52 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та­ рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую ­
н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также Б
[29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р ­ 01
изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е
(н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть
действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов, роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44],
м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о ­
апоптоза в неопластических клетках [35]. сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником
и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а­
Другие факторы, связанные с образом стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени­
жизни ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из
К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и , п одвздош ной ки ш ки .
отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре­
бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи ­
м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой
к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
действие считается более вы раж енны м у муж чин,
Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы ­
чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной
ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро­ Hi
массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования
ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично
не установили четкой взаи м освязи между курением т
проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер
и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы on
каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки
показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем И1
делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с
более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о ­
опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в
му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление
н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках,
алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием ,
и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в
однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела­
ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то ­
но окон чательного заклю ч ен и я [38].
мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие
Желчные кислоты опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми
си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на
П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ­ ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о­
лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во­
мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь ­ дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом
ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о ­ пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может * Bi
полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по­ 6 0 Л1
р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует терю массы тела. I., 1
такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто of b
кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к ­ 327.
встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я­
же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних
увеличивать р и ск колоректального рака [42]. исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де­
лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся
Бактерии ME
п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо­
Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв­ К
ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я. л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака вод;
О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об­ брат
больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з­ пии
есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и ­ м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение П
кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо­ ВЫГУ
слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости и ли
откры вает новую область исследований. или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. р азр
О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и к аче
Предрасполагающие заболевания балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто­ ТИШ -

Д лительно протекаю щ и е В ЗК , язв ен н ы й ко ли т и верн ы м и [49]. мети


болезнь К рон а увеличиваю т р и ск колоректального телы
со о т
ласт]
разд(
Методы исследования • 53

Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для • на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок,
определения низкого и высокого риска колоректального рака н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о ­
лог не способен его увидеть;
Высокий риск
• техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком
• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н ­
стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ;
6 нед (любой возраст) • собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого
• Изменение характера стула, как описано выше, без ректально­ и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о ­
го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в
60 лет) слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и ­
• Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад­ вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда
него прохода* (пациенты старше 60 лет) ки ш ки плохо подготовлены .
• Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е­
образование (любой возраст) спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая
• Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета­ си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о ­
з о в о го происхождения) (любой возраст) чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о ­
• Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст) лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо ­
Низкий риск вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке
в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со ­
Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого
опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости
бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни
и со следующими симптомами: [51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о
утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о ­
• Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо­
чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е­
да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст)
ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при
• Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри­
и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа­
мер трещиной заднего прохода (любой возраст)
ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку
• Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше
[53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и ­
60 лет)
ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о ­
• П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне­ скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области
ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст)
заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош ­
• Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна­ ной ки ш ки [54].
ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)
В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей
• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости
боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т­
I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги ­
of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol.
ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть
327. - P. 2 6 3 - 2 6 5 .
визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а
плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е
продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м ­
птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если
Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о ­ п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться
воду колоректального рака прин ято, необходим о вы ­ п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о ­
брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оско- вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой
пии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей . доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель­
При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию
выглядит как неровное полипообразн ое образован и е сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или
или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и ­
разрушением контура слизистой оболочки; д об р о ­ госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м ­
качественные полипы могут такж е вы глядеть как птомах н аруш ения характера стула, при образован и и
типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т­ сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г­
метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а­ м овидной ки ш ки .
тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е
соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б ­ гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш ­
ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е­
разделить: н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при
54 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ирри госкоп и и обнаруж иваю т ясн ы е п р и зн а к и к ар ­ н ал и ч и и п одтверж денной обструкции мочеточника


ци н ом ы , би оп си я м ож ет считаться н енуж н ой , но в по д ан н ы м К Т и ли У ЗИ , вн утри вен н ая урография
случае сом н ен и й относительн о природы стриктуры м ож ет все ещ е оставаться необходим ой.
или другого заболевани я обязател ьн о вы п ол н яю т э н ­
доскоп ическую визуализацию и биопсию .
СКРИНИНГ _ __________
И ногда п ри и рр и го ск о п и и и к о л о н о ско п и и п о ­
лучаю т неудовлетворительны е результаты л и бо и з-за Р ак ободочн ой ки ш к и каж ется к р ай н е подходя­
плохой подготовки к и ш ок , л и бо и з-за н есп о со б н о сти щ и м к ан дидатом для ск р и н и н га. П р о гн о з после ле­
к удерж анию к он траста или воздуха, о соб ен н о у п о ­ ч ен и я н ам н ого лучш е н а р ан н е й стадии болезни, а
ж илы х пациентов. В таких условиях м ож ет бы ть п о ­ п оследовательность «п оли п -карц и н ом а» (см. выше)
л езн а сп и ральн ая К Т брю ш н ой полости [56]. К Т та к ­ предлагается к ак благо пр и ятн ая возм ож н ость для
ж е п ривлекает интерес, п оскольку п р и соответствую ­ п р о ф и л ак ти к и р ака путем л еч ен и я п редракового за­
щ ем п рограм м н ом обеспечении возм ож но проводить болевани я. И деальн ы й ск р и н и н го вы й м етод иссле­
К Т -голограф и ю и ли виртуальную к олон о ско п и ю , д о в ан и я долж ен вы являть больш и н ство опухолей
которы е эф ф екти вн ы п ри п ол ипои дны х обр азо ван и ­ при отсутствии больш ого числа лож н ополож итель­
ях м енее 6 мм в диам етре [57]. Н есм отря н а н ед о ­ ных результатов, т.е. метод долж ен им еть высокую
ступность в В еликобритан ии, эта технология бы стро чувствительность и сп ец и ф и чн ость. К том у же он
стан овится стандартны м м етодом исслед ован и я и, долж ен бы ть безоп асн ы м и доп усти м ы м в популя­
н есом н ен н о, зам ени т и рри госкоп и ю к ак более п р ед­ ц и и , которую предлагается подвергнуть скринингу.
почтительное рен тгенологическое исследование. П р и к о л о р ек тал ь н о м р аке н аи б о л ее ш и р о ко ис­
М ногие хирурги считаю т К Т чувствительной п ри п о л ьзу ем ы й м етод — а н а л и з н а С К К (Haemoccult),
м етастазах в печень и легкие. П ац и ен ты с м етастаза­ о с н о в а н н ы й н а гваяко в о й к и сл о те (ан ал и з, который
м и в печень, подготовленны е к оп ер ац и и , могут бы ть обн аруж и вает п ер о к си д азо п о д о б н у ю ак ти в н о сть ге-
при годны для акти вн ого л еч ен и я, тогда к а к пож илы е м ати н а в кале). П о ск о л ьк у эта ак ти в н о сть опреде­
п ациенты со сравни тельно скудной п ерви чн о й си м ­ л яется в е л и ч и н о й п р о х о ж д ен и я гем о гл о б и н а через
п том атикой и п ри зн акам и ш и рокой ди ссем и н ац и и Ж К Т [66], к р о во теч ен и я из верхних отделов будут
могут избеж ать резекц ии. П ри п о р аж ен и и легких о бн ар у ж и ваться с м ен ь ш ей вер о ятн о стью , чем кро­
наиболее подходящ им м етодом явл яется о бзо р н ая во теч ен и я и з о бо д о ч н о й к и ш к и . С другой стороны,
рентгенограм м а грудной клетки; при вовлечен и и п е ­ л о ж н о п о л о ж и тел ьн ы е результаты могут бы ть вы­
чени, хотя и п ри м ен яется повсем естно, п р ед о п ер а­ зван ы п о тр еб л ен и ем ж и в о тн о го гем о гл о б и н а или
ци он н ое У ЗИ не всегда достигает 85% точн ости [58, о во щ ей , сод ерж ащ и х п ер о кси д азу , и диетические
59]. П о этим п ри чинам в последн ие годы п р и м ен яю т о гр ан и ч ен и я н еоб ходи м ы дл я п о дтвер ж ден и я м и­
и н траоп ерац и он н ое У З И , а н ескол ько и сследован и й н и м ал ьн о п о л о ж и тел ьн ы х результатов [67]. К тому
в настоящ ее время п оказы ваю т его превосходство же и з-за п ер и о д и ч е ск о й п р и р о ды к р о во теч ен и я из
над п ред оп ерац и он н ы м осм отром и и н трао п ер ац и - опухоли чувстви тельн о сть м етода составл яет только
о н н о й к л и н и ч еской оц ен к о й [60]. 5 0 -7 0 % [68].
К Т в целом рассм атриваю т к а к м етод, превосходя­ О бн аруж иваем ы е при скр и н и н ге опухоли с боль­
щ ий предоперац и он н ое У ЗИ [59], он точ н ей при вы ­ ш ей вероятн остью находятся н а р ан н ей стадии, чем
явл ен и и м етастазов в печень более 1,5 см в диам етре уже п р о явл яю щ и еся си м п то м ам и , но это не доказы ­
[61]. К Т такж е обесп ечи вает и н ф о р м ац и ю о м естн ом вает того, что ск р и н и н г полезен. Д аж е улучшение
расп ростран ени и и возм ож ном вовлечен и и м очеточ­ вы ж иваем ости у п ац и ен то в, опухоли у которы х об­
ника. Д о недавнего врем ен и М Р Т рассм атри вали к ак наруж или с пом ощ ью ск р и н и н га, н еубедительно, по­
м енее пригодны й метод, п оскольку дли тельн ое вр е­ том у что ск р и н и н гу о бязательн о присущ и системные
м я п олучения и зоб раж ен ия приводи т к артеф актам о ш и бки . Э ти о ш и бк и им ею т три составляю щ их —
дви ж ен и я при ультрабы стром скан и р о в ан и и , одн ако отбор, дли тельн ость и задержку.
М Р Т все же м ож ет бы ть предпочтительны м м етодом О ш и бка отбора во зн и к ает и з-за тен ден ц и и лю­
исследования к ак для отдаленны х м етастазов, так и дей , соглаш аю щ ихся н а ск р и н и н г, о созн авать себя
дл я исследовани я м естного расп ро стр ан ен и я опухо- в чрезвы чай ной степ ен и здоровы м и , таки м образом,
д и [62]. ати п и чн ая п оп у л яц и я восп р и н и м ается к ак целое.
Р утинная п ред оп ерац и он н ая вн утри вен н ая уро- О ш и бки дли тельн ости п оказы ваю т тен ден ц и ю скри­
граф и я, о соб ен н о п ри опухолях левой части о б о ­ н и н га вы являть н есоразм ерн ое число раковы х опу­
дочной к и ш к и , до оп ред еленного м ом ента считалась холей с м едлен н ы м ростом , которы е поэтом у имеют
важ ны м м етодом и сследования [63], но этот взгляд хорош и й прогноз. О ш и б к а задерж ки возн и кает из-за
изм ен и лся, и в настоящ ее врем я н ем ноги е вы п о л ­ врем ени между пери одом обн аруж ен и я р ак а с пом о­
няю т ее к ак рутинн ое исследован ие [64, 65]. О днако щ ью ск р и н и н га и пери одом , когда ди агн о з устанав­
при определенны х обстоятельствах, о соб ен н о при ли вается у п ац и ен та, не п одвергавш егося ск р и н и н ­
Наблюдение в группах высокого риска • 55

эчника гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента по казало к рай н е схож ие результаты — с н и ­
раф ия установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ­ ж ен и е л етальн ости н а 18% [71].
мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы ­ П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г
живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о ­
момента наступления см ертельного исхода. р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при
л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в - п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем
[ходя- i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и
тс ле- Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я- п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть
>ни, а ™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ­ ск р и н и н го во го метода.
:ыше) ; тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде­
> для j скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой
о за- : продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о ­ к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак
ссле- лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ­ ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е
:олей ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо ­ дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем
гель- ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи ­
экую летальности [69—71]. р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е­
е он Первое из них бы ло проведено в М и н н е со ­ д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость
уля- те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и ­ и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и ­
гу. жение связанной с колоректальны м раком с н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов
и с- ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен ­ м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим
■Ult), ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н ­ подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит
ры й гом раз в два года. О днако это исследование и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о
ге- было проведено н а волонтерах, так что он о которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек ­
;д е- не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с­ тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но
:рез следованием. К ром е того, для ан ал и за и с ­ н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять
'дут пользовали реги дратированны й H aem occult, м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут­
ро- который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м , ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая
[ы , что привело к больш ом у числу паци ентов, для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось
зы- подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель­ установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76],
1ЛИ ным результатом. р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов
сие Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н ­ с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е ­
1И - домизированное исследование вклю чало скольки х соответствую щ их генетических м утаций
му 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о ­ о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .
из водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом
ко этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам ,
из которых 53,4% его провели. А нализ был НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО
ь- положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104
м
РИСКА
(11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%,
уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол ­ П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой
нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го
скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ­ ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы
наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а ­
доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти ­ блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и
ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой 9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч­
группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп­
помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е
некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н ­ п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о ­
тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т
времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й ,
в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь­ средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78].
ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной). В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или
Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и ­ две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен ­
жение совокупной летальности (отнош ен ие дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т
вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н ­ к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а
тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле­ ( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о ­
дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или
56 • Глава 3. Рак ободочной кишки

более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере, В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован ­ влия
одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам ное исследован и е, в котором ср авн и ли при­ ст о м
следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и буду]
эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди ­ аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их­ ш ая
тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока­ ПОЗД]
благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко­ зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про­ ч то J
британии. гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые то в ю
эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а­
три ваться с осторож ностью . Про
ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Подготовка кишечника
Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги ­
Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель­
ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней
ством больш и н ство хирургов считает необходимым
стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной
подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче­
ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч ­
ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий
ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на
ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один
том , что хирургическое вм еш ательство предлагает
из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование
реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь ­
пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат
ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и
сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико­ Пр
будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы
сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой крове
к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е ­
ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци­ орган
риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет
тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды бор. I
иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.
и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмоляр- в.:им;
ной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат пацие
Подготовка к операции обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе­ ствам
П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со ­ рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко с мен
гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и зан н ь
обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ­ мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на­ Др;
ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или оп ред
и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того, вн утри вен н о [85]. в веде
следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации. П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор КОМ П|
Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о ­ соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под­ Н Ы , Ч(
ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов, готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т ны, к
такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того, п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата иссле,
следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у комщ
д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е. некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е­ ты во:
ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки­
ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос­ А нтк
Переливание компонентов крови
ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод
У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест­ н еп р и ятн ы м [87].
ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о ­ К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы­
ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки­
определение группы и запас крови будут соответ­ ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па­
ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ­ ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие
ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. Вы'
к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е ин- ю тся (
благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две тр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). НИИ г
единиц ы крови [81]. Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов­ м етр о
Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ­ ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения сочетс
ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь­ п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. стви я,
ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т артте- В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает­ киш е1
ра (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо
м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е ­ завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или
цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а­ сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической
ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни
выводы [83]. на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не
Плановое хирургическое лечение • 57

влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а ­ Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая
стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно, ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о -
будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь­ п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и ­
шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о ­
поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль­
что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго­ н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.
товки киш ечника утрачиваю тся.
Катетеризация мочевого пузыря
Профилактика тромбоэмболии
Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после
Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен ­ введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и ­
ные пациентам и с колоректальн ы м раком , тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации.
метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о ­ Н аи более часто использую т уретральны й
ванных и сследован ий показал, что частота путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что
тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред­
смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть п очти тельн ой [94].
сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е­
ния гепарина подкож но у общ ехирургических Резекция
пациентов [89]. Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш ­
Преимущества возмещ аются проблемой усиления ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с
кровотечения, особенно при вы полнении операции на со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и
органах малого таза, так что у хирургов остается вы ­ со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей
бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли
внимание, а крупное рандом изированное исследование [95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет
пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель­ бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а ­
ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й
с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя­ опухоли.
занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90]. П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти ­
Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок
определенной величиной давления, внутривенное к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л ­
введение декстранов и периодическая пневм атическая стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и кол-
компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в­ эк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а­
ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в­ вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о ­
ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те­
исследование, показы ваю щ ее, что периодическая р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется
компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто­ левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч­
ты возникновения тром боза глубоких вен [91]. ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того,
что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и ­
Антибиотикопрофилактика
ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей
Все пациенты долж ны получать ан ти би оти - гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки
копрофилактику, п оскольку получены убеди­ неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале­
тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о ­ н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой.
ванных исследований, что систем н ое введе­ Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время
ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а­
после колоректальны х оп ерац и й [92]. ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н ­
Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста­ ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в
ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та­ зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли.
нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я
метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и
сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й ­ п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в
ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р ­
кишечника [92]. терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и
Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о - такж е необходим о пересечь для полной сосудистой
спорина с м етронидазолом н астолько же э ф ­ и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной
фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о ­
раневой и н ф екц и и [93]. сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение
58 • Глава 3. Рак ободочной кишки

м о с ть п
вн е зав
н и й , чт
хирурги

Опухо
П ри
ещ е ост
н о й ре:
прилеж ;
м очеточ
селезен ;
ку [Руп
К ли вле]
р астаю т
ции Д ы
би ваетс:
будут ш
[99], е й
причиш
ооф орэ!
ком.
У naL
ободочн
а н а ст о м
ронней
ч а с т и of
Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон­ Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней
ней гемиколэктомии.
н ее к о л
гемиколэктомии.
стой ки
то т ал ь н ;
ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не­
от аорты (рис. 3-4). п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия Опера
отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги­
Карцинома селезеночного (левого) ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии.
Правое
изгиба ободочной кишки В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут­
ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу­ Я пре
О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а­ щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. зекциях
сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли прои схо,
возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с ­ вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда­ к о всем
см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о ­ м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда­ Д л я п ра
сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать д в е трет!
бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что б и л и за щ
п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте­ сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто­ Е сл и з
рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и м ию [97]. ободочн<
заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч­ П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную ней л и т
ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен ­ п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом н о м кан;
тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы ­ между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, к и ш к и Д<
п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк ­ хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш­ вх о д ят в
том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, н и к р асе
ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной д ы д о ТО1
М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие ободочне
разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е ­ натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви­ затем о т е
избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о ­ детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший ст и меж,
вания ан астом оза между правой частью ободочной цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . ки и зад
к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н ­ П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо­ р ассекаю
тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения. кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае­ нож ниц,
Плановое хирургическое лечение • 59

мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла, повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы ­
вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е­ п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е­
ний, что может отражать неадекватность перви чн ого дует отвести в сторону, не повредив их.
хирургического лечения. Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды
ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению
Опухоли на поздних стадиях мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак
При наличии м естного прорастан ия опухоли все только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в
еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь­ местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у
ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и ­
прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер, мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва­
мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок, ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную ,
селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат­ ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам ,
ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.
Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о ­
Левосторонняя гемиколэктомия
растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а­
ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о ­ П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой
бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о ­
будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси ­
[99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво ­
причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й
оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а­ доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого
ком. М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой
У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и -
ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки
анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто ­ хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во ­
ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при
части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель­ п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о ­
нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ­ ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . —
стой кишки следует рассм отреть субтотальную или Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед ­
тотальную колэктом ию . н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол­
ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий
Оперативная техника хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один
асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально,
Правосторонняя гемиколэктомия п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней
брю ш н ой стенки.
Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е­ Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей
зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и »
происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль­
ко всем частям брю ш ной полости и полости таза. пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область
Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого
две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о­ п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со ­
билизации печеночного изгиба. четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и ,
Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю -
ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред­ ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом ,
ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль­ осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом.
ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и
кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто ­
входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль­ рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль­
ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а­ н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе
ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о ­ он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой
ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует
затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о ­ м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все­
сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш ­ го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка
ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е­
рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у ­
ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,
60 • Глава 3. Рак ободочной кишки

реком ендуется рассечь ж елудочн о-толстоки ш ечн ую Серозная оболочка


связку и взять биопсию сальника. П ри лю бом сп о ­
Мышечный слой
собе есть р и ск разры ва селезенки при тракц и и за ее
перитонеальны е сращ ени я, и, несм отря на край н ю ю Подслизистый слой
осторож ность, иногда м ож ет понадобиться сп л ен эк- Слизистый слой
том ия. П ри м ален ьких разры вах, однако, эф ф е к т и в ­
Р и с . 3 -5 . Размещение сопоставляющих серозно-подслизистых швов.
н а ап п л и к ац и я гем остатического препарата, н а п р и ­
м ер оксицеллю лозы .
К а к только левая часть ободочной к и ш к и м о б и л и ­ ну, гарантируя, что м ы ш ечн ы й и п одсли зи сты й слои,
зована, идентиф иц ирую т м есто отхож дения н и ж н ей н о не сл и зи стая, будут п рош иты (рис. 3-5). Д о тех
бры ж еечной артерии путем рассечен ия брю ш ины п ор, п ока не будут н алож ен ы все ш вы , их оставляю т
над аортой вблизи нисходящ ей части д в ен адц ати ­ н езавязан н ы м и (рис. 3-6), затем каж дый узел затя­
перстной к и ш к и , лигирую т и пересекаю т. Д ля д о ­ гиваю т рукам и, о бесп ечи вая достаточное натяж ение,
стиж ения п олной м оби льности необходим о пересечь но избегая п еретяги ван и я. Н ап олови н у законченны й
ни ж н ю ю бры ж еечную артерию чуть ниж е н и ж н ей ан асто м о з затем возвращ аю т в брю ш ную полость,
границы подж елудочной ж елезы . Затем п ересекаю т а п роц есс повторяю т. М езен тери альн ы й д еф ект не
ободочную ки ш ку, как оп и сан о для п равосторон н ей уш иваю т. П р и к олоректальн ом или подвздош но-
гем иколэктом ии, в подходящ их местах п о п ер е ч н о ­ ободочном анастом озе задн и й ряд ш вов н акла­
ободочной ки ш к и и ректоси гм оидного соеди н ен и я. ды ваю т первы м , удерж ивая каж ды й специальны м
ш овн ы м заж и м ом или н аклады вая на каж ды й шов
Бесконтактная техника отдельны й сосудисты й заж им . Если использую тся
П риводят аргум енты , что ранн ее ли ги рован и е со ­ артериальны е заж и м ы , их следует н ан и зать на удер-
судов до м оби ли зац и и опухоли (иногда даж е п о д ­ ж иватель заж им ов, чтобы избеж ать перепуты вания.
крепленн ое прим ен ен и ем п рокси м альн ы х и д и с ­ И сн о ва ш вы затягиваю т вручную после прош ивания
тальны х окклю зирую ш их перевязей вокруг ки ш ки ) всех ш вов, узлы долж н ы затягиваться н а просветной
предотвращ ает эм бол и зац и ю опухолевы м и клеткам и стороне ан астом оза, после того как проксим альны й
и улучш ает вы ж иваем ость. ко н ец к и ш к и будет спущ ен вн и з вдоль ш вов к верх­
а М етодика бы ла п опул яри зи рован а Рупертом ней части п р ям о й ки ш к и (рис. 3-7). У сики узлов за­
J ^ Т ю рнболлом (R upert T urnbull) из кли н и к и тем срезаю т так, чтобы они п р и кр ы л и сь обрезанным
\ к |/ К ливленда [101], но недавнее ран д ом и зи р о - краем н еп р о ш и то й сли зи стой . П о завер ш ен и и ф ор­
Е* ванное контролируем ое к ли н и ч еское и ссле­ м и р о ван и я ан асто м о за по задней стороне выполняю т
дован ие, проведенное в Н идерландах, д о к а ­ передню ю его часть подобны м образом , но затяги­
зало отсутствие преим ущ еств по вы ж и ваем о ­ вая узлы н а вн еп росветн ой стороне. Ф орм ирование
сти [102]. этого ти п а ан асто м о за сущ ественно облегчается при
и сп о л ьзо ван и и изогнутого иглодерж ателя «Хини»,
Анастомоз у станавливая иглу вогнутой сторон ой от выпуклой
стороны бран ш ей иглодерж ателя.
Д ля ан астом озов после р езек ц и и рака ободочн ой
к и ш к и я предпочитаю п р и м ен ять ручной ш ов, н е ­
см отря на п ри зн ан ие того, что аппаратн ы й ш ов м о­
ж ет обеспечивать превосходны е результаты.
Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизи-
стого слоев
Э тот метод, п ервон ачально оп и сан н ы й М этью со-
ном и соавт. (M atheson et al.), [103], подразум евает
п ри м ен ен и е однорядного узлового ш ва плетеной п о ­
л и ам идной нитью 3/0. Д ля м обильны х анастом озов
(обы чно подвздош но-ободочны х) первы й этап —
обеспечение равного ди ам етра к он цов ан асто м о зи -
руемых петель к и ш ечн и к а. Этого достигаю т, делая
разрез по п ротивобры ж еечном у краю то н к о й к и ш к и ,
хотя некоторы е хирурги предпочитаю т использовать
м етодику анастом оза «конец-в-бок». О дна сторон а
анастом оза образуется с серозной стороны ки ш к и
между бры ж еечны м и п ротивобры ж еечны м краям и , Ри с. 3 -6 . Подвздошно-ободочный анастомоз. Швы остаются незавязан­
разм ещ ая ш вы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глуби- ными до тех пор, пока не будут наложены все швы.
Плановое хирургическое лечение • 61

Рис. 3-7. Колоректальный анастомоз. Каждый шов удерживается от­


дельным зажимом, а ободочная кишка плавно спускается вниз к прямой
кишке до завязывания узлов.

Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего


аппарата
После п равосторонней гем и кол эктом и и н аи б о ­
лее широко п ри м еняем ы й аппаратн ы й ан астом оз —
«функциональный анастом оз ко н ец -в-к о н ец » . П ри
этом концы ободочной и подвздош ной к и ш о к сш и ­ Ри с . 3 -9 . Колоректальный анастомоз «конец-в-конец» с использованием
вают степлером (сш иваю щ им аппаратом ) в м ом ент циркулярного сшивающего аппарата.
удаления опухоли, а такж е делаю т два м аленьких
энтеротомических отверстия, позволяю щ и х вставить
в концы киш ок л и н ей н ы й реж ущ е-сш и ваю щ и й а п ­ и сти н н ы й ан астом оз « к о н ец -в-к о н ец » м ож ет быть
парат. Затем вы полняю т анастом оз путем см ы кан и я сф о р м и р о ван с п ом ощ ью ц и ркулярн ого степлера для
рабочих поверхностей степлера, осторож но, что ­ ф о р м и р о ван и я ан астом оза, введенного через задн и й
бы в бранши не попала бры ж ейка (рис. 3-8), и п о ­ проход (рис. 3-9), хотя у н екоторы х м уж чин и н такт-
сле проверки ли н и и ш ва на предм ет к ровотечен и я ная прям ая к и ш к а мож ет бы ть труднопроходим а.
оставшийся деф ект уш иваю т с пом ощ ью л и н е й н о ­ Результаты различных методик формирования ана­
го степлера. П осле л ев осторон ней гем иколэктом и и стомоза
У зловой сер о зн о -м ы ш еч н ы й ан асто м о з р ек о м ен ­
дую т и з-за его удобства при лю бом анастом озе с уча­
стием ободочн ой к и ш к и , кром е того, при налож ен и и
такого ан астом оза, по дан н ы м крупны х исследова­
н и й , наблю даю тся наилучш ие результаты (частота
н есостоятельн ости 0,5—3%) [104, 105].
А ппаратны й ш ов ср авн и вали с ручны м в н е ­
скольки х ран д о м и зи р о ван н ы х и сследованиях
[106—110]. Х отя результаты варьи ровали , со з­
дается впечатление, что р азн и ц ы (по частоте
н есостоятельности) между эти м и м етодам и
нет.
В одном и сслед ован и и бы ли получены убедитель­
ные дан н ы е, что рец и д и вы опухоли во зн и к аю т реж е
в группе ап п аратн ого ш ва, но при этом не бы ло сде­
л ан о р азделен и я меж ду р езек ц и ям и п р ям о й и о б о ­
д о ч н о й к и ш к и [111].

Дренирование
Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие
анастом оз. хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как
62 • Глава 3. Рак ободочной кишки

для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто ­ р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота Jlai
моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о ­ несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со­
сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. j.
Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться обо,
а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо­ зна<
п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во ­ лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо­ ные
ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч­ радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара­ ски:
ном или колоректальном ан астом озе [112— литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить­ тр у /
114]. ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или слех
каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко и aj
Ведение и осложнения в у пациентов развиваю тся внезапны й распространен­ а да­
послеоперационном периоде н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат ви л !
бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. же 1
Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е ­ при
зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а ­ И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо­
стоятельность ан асто м о за следует подозревать у ан ас
циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х ческ
вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и ­ всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше­
н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не­ ции.
атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью щ ее
контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно­
сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут га в
требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о ­ Хотя
слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают
по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено­ оп и с
м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует греи
удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло­
сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом ск о м
м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем Вт
с балансом ж идкости. и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это
СТИ )
В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле­ необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто
обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, для 3
ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри ­ разре
венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что,
однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после ной <
дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, тале ]
и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и ­ лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности.
Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо­ ции ]
енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в ДОСТР
организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер ­ раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный
м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред­ Ре
ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х
почитаю т КТ. ческ*
ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де тря I
чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о ­ Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит
от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас­ в зав!
стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. что ч
Т аки м же образом назогастральную ин туба­ пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия
после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана­ стен к
цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а­
стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, ческ и
ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены
освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об­ щ его
достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х
речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже д о л го
исследованиях, что этот подход им еет п р еи ­
п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного ваем о
м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о ­ вов, с
ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное
п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием стой j
М оей тактикой является избегать рути н н о й н а-
больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас­ п р и чу
зогастральной интубации после р езек ц и и ободочной
твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, и ссле,
ки ш ки.
по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен­ иссле;
ной ан ти би оти котерап и и . доват(
Несостоятельность анастомоза панск
У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся
Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о ­ в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме­ 3 -9 л
дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е­ н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе­ котор<
ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а­ н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении роско]
тельством на органах брю ш ной полости, главны й не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ ном у <
источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима­ воспрс
оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убкли- POCKOI
нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может
ни чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш р а к е с'
к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после остается н а дли тельн ое время. ду т до.
Экстренное лечение • 63

Лапароскопические вмешательства ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ


лапароскопические вм еш ательства по поводу рака В В ели кобри тан и и п р и м ер н о у 20% п ац и ен тов с
ободочной киш ки в последни е годы привлекаю т раком о бодочн ой к и ш к и болезн ь п роявляется остро,
значительный интерес, одн ако сущ ествую т серьез­ тогда к а к у 16% будет н еп роходим ость [5]. К ро во теч е­
ные проблемы, касаю щ иеся этого типа хирургиче­ ние и п ер ф о р ац и я — м енее часты е варианты острого
ских вмешательств [117]. В о-первы х, он и технически п р о явл ен и я заболеван и я; п ер ф о р ац и я, как правило,
трудны. Как и при откры том вм еш ательстве, следует во зн и к ает в слеп ой к и ш к е к ак результат дистальн ой
следить за соблю дением важ ны х п р и н ц и п о в тракц и и н еп роходим ости при н ал и ч и и п о л н о ц ен н о ф у н к ц и о ­
и аккуратного и ссечения в п равильной п роек ц и и , нирую щ его и леоц екальн ого клапана. Т аки м образом ,
а для этого необходим ы адекватны й обзор и п р а­ неп роходи м ость — н аиболее вероятн ая п р и ч и н а э к с ­
вильный угол. И нтракорп оральны й анастом оз так ­ тр ен н о й го сп и тали зац и и или оп ерации.
же неудобно форм ировать, а больш инство хирургов
при возможности использую т экстракорпоральны й Методы исследования
анастомоз. Для облегчения слож ности л ап ароск о п и ­ П ац и ен т с н епроходим остью о бы чн о и спы ты вает
ческих вмешательств возникла идея ручной ассистен- к о ли кообразн ую боль в ж ивоте и вздутие ж и вота с
ции. Для этого используется специальное изолирую ­ р азли ч н о й степенью вы раж ен н ости , рвотой и и зм е­
щее устройство, которое позволяет ввести руки хирур­ н ен и я м и характера стула. П арадоксальн о, но п ац и ­
га в брюшную полость через м аленький разрез [118]. ент с обструкц и ей м ож ет предъявлять ж алобы и на
Хотя это и помогает преодолеть некоторы е проблемы , ж и д к и й стул. П ервы м сп ец и ф и чн ы м и сследованием
описанные выше, при этом нивелирую тся некоторы е в этом случае будет о б зо р н ая р ен тген о гр аф и я о рга­
преимущества м иним ального доступа при хирургиче­ н о в брю ш н ой п олости, которая п окаж ет ти п и ч н ы е
ском вмешательстве на ободочной киш ке [119]. п р и зн а к и то л сто ки ш ечн о й или, в случае обструкции
Вторая проблема — выведение из брю ш ной п оло­ опухолью слеп ой к и ш к и , то н к о к и ш еч н о й н еп р о х о ­
сти удаляемых тканей, а при раке ободочной ки ш ки дим ости.
для этого необходимо сделать сравнительно крупный О собен н ое вн и м ан и е следует уделить разм еру сл е­
разрез. Преимущества в отнош ен ии п осл еоп ерац и он ­ пой к и ш к и н а рен тген ограм м е, а такж е тому, и м еет­
ной боли и продолж ительности пребы вания в госпи­ ся л и газ в петлях то н к о й к и ш к и . Е сли слепая ки ш ка
тале после лапароскопической колоректальной о п ера­ им еет 12 см и более в диам етре в отсутствие д е к о м ­
ции в настоящее время мало отличаю тся от таковых, п р есси и через тонкую ки ш ку, сущ ествует р и ск п ер ­
достигаемых при открытом вмеш ательстве [117]. ф о р ац и и толстой к и ш к и и требуется эк стр ен н о е хи­
Рецидив опухоли в месте установки л а п а р о ск о п и ­ рургическое вм еш ательство, о со б ен н о при н аличии
ческих портов — такж е крупная проблем а; н есм о ­ м естн ой болезн ен н ости .
тря на то что его частота варьирует от 1,5 до 21% О дн ако до проведен и я лап ар о то м и и важ но и д ен ­
в зависимости от исследования [117], м аловероятн о, ти ф и ц и р о в ать м есто н еп роходи м ости , п о скольку
что частота рецидивов в области передней брю ш ной то л сто ки ш ечн ая псевдон еп роходи м ость м ож ет и м и ­
стенки превышает 1% при тради ц и он н ы х хирурги­ ти ровать кли н и ч ески е и р ен тген ологи ч ески е п р и зн а­
ческих вмешательствах [120]. К лю чевы м и для буду­ ки м ехан и ческой н епроходим ости. И м ен н о поэтом у
щего лапароскопической хирургии являю тся дан н ы е каж дом у п ациенту следует п роводить си гм оскоп и ю ,
долгосрочных наблю дений, которы е покаж ут вы ж и ­ по край н ей мере для и скл ю чен и я п атологии п рям ой
ваемость и частоту отдаленны х и м естны х р ец и д и ­ к и ш к и , а затем и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м
вов, ожидаемых после резекц и и по поводу рака то л ­ контрастом [123]. Н е следует и сп ользовать барий,
стой кишки лап ароскоп и чески м способом . П о этой п оскольку он м ож ет ско п и ться в сегменте ободочной
причине проводят ран д ом изи рован н ы е к ли н и ч ески е к и ш к и ди стальн ее м еста неп роходи м ости , а при н а ­
исследования, а в В еликобри тании ждут результатов л и ч и и п ер ф о р ац и и п р о н и к н у ть в брю ш ную полость
исследования, спонсируем ого М еди ц и н ски м и ссле­ с губительны ми последствиям и.
довательским советом [121]. В настоящ ее время и с­
панская группа сообщ ает о наблю дении в течение Лечение непроходимости
3-9 лет в ходе р ан д ом изи рован н ого и сслед ован и я,
К ак то л ько н еп роходим ость ди агн о сти р о ван а, а
которое показало сущ ественны е преи м ущ ества л а п а ­
п ациенту проведен а п р ед о п ер ац и о н н ая подготовка,
роскопических вм еш ательств по п оказателю , св яза н ­
следует приступ и ть к лап ар о то м и и с участием о п ы т­
ному с выж иваемостью [122]. Е сли эти дан н ы е будут
н ого хи рургического и ан естези ологи ческого п ер со ­
воспроизводимы другим и исслед ован и ям и , л а п а ­
нала, п ред почтительно в дн евн ы е часы . П ервая з а ­
роскопические вм еш ательства при колоректальном
дача при л ап ар о то м и и — д ек о м п р есси я растянутой
раке станут п ри м енять и далее, а колопроктологи бу­
газом толстой ки ш к и , что достигается введением
дут должны освоить эту методику.
в просвет ки ш ки через ближ айш ую ленту толстой
64 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и ­ стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе­ ческ<
соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб­ н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто рую т
ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не­ кусо1
м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн те- н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. в пр(
ротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од­ Такж е есть довод в пользу субтотальной кол­ пор,
вздош ной киш ки. эктом и и для опухолей, располож енны х в бо­ С тан,
К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б ­ лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не­ б ы ть
ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е­ давних ран дом изированны х исследованиях, в Не
буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а­ которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ дуаль
ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон­ пытат
безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво­ ж елог
справа. О днако, если раковая опухоль находится с рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. тов в
левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а­ Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто­ р езею
д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы ­ р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку прокси- лучин
ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ­ м альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис­ стом а
тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли с т е н т!
с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать СТОЙ 1
анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. б о л ьш
стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух­ К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прок- ц ел ь ю
этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в си м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить ч а . cm
виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь­ содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че­ с поел
ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко­ зе к ц и е
дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки
виде слизистого свищ а [124]. завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который Лече1
О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о ­ пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й
Пре,
этапную операцию , при этом вы бор находится между катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством
которы
субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль­
результ
анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк - н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают
дим ост
том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л ­ (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-
то м и я I
р о ватьс
брю ш и]
н о резе.
н е толы
ж е и сто
тр у д н о ,
будет тр

ЛЕЧЕЬ
П ри
обы чно
сем инац
пы татьо
обходн о!
МОЖНО Д|
дал ен н ьи

ОПЕРА
Р езеки
рака в н а
ещ е п р о д
Р е зе к ц и я
м и зи р о в а
Рис. 3-10. Интраоперационное промывание ки­
и сследова
шечника.
д л я и сто р
Операбельные метастазы • 65

ческого раствора вливают в слепую к и ш к у и м асси ­ Т ем не м енее п ри тщ ательн ом отборе п ац и е н ­


руют ободочную киш ку по н ап равл ен и ю к трубке, тов геп атэктом и я по поводу м етастазов к о л о ­
кусочки твердых каловых м асс береж но разм алы ваю т р ектальн ого р ак а м ож ет сопровож даться
в просвете кишки. Этот п роцесс продолж аю т д о тех 5 -летн ей вы ж иваем остью око ло 30% [130].
пор, пока изливающаяся ж идкость не станет чистой. Н есм отря на то что н аиболее ш и р о ко п р и ­
Стандартная резекция и анастом оз после этого могут н яты м кри тери ем для р езек ц и и служ ит от
быть выполнены безопасно. одн ого до трех резектабельны х м етастазов в
Несомненно, выбор оп ерации зави си т от и н д и в и ­ одн ой доле п еч ен и , м н оги е хирурги в н ас то я­
дуальных обстоятельств, и н ем ногие хирурги будут щ ее врем я р асш и р яю т для нее показан и я.
пытаться сформировать анастом оз при н ал и ч и и т я ­ В озм ож н о, н аиболее убедительны й аргум ент в
желого внутрибрюшного н агн о ен и я или у п ац и е н ­ пользу геп атэкто м и и п о яви л ся благодаря регистру
тов в тяжелом состоянии. В этих случаях прием лем а п ечен очн ы х м етастазов в С Ш А [131]. В м н о го ц ен ­
резекция Гартманна, а в некоторы х ситуациях н а и ­ тровом долгосрочн ом и сслед ован и и эта группа о б ­
лучшим вариантом может бы ть ф ун кц и он и рую щ ая наруж ила, что после р езек ц и и колоректальны х п е ­
стома. Все чаще растягиваю щ иеся м еталлические чен очн ы х м етастазов р ец и ди вы бы ли к р ай н е редко
стенты используют при л евосторон н и х опухолях то л ­ после 3-летнего б езрец и ди вн ого п ериода, указы вая,
стой кишки, вызываю щ их непроходим ость. Х отя в что п р и м ер н о 30% подвергш ихся р езек ц и и п ац и е н ­
большинстве случаев их п ри м ен яю т с п ал л и ативн ой тов эф ф е к т и в н о и злечиваю тся. О дн ако в настоящ ее
целью, большинство опухолей в настоящ ее врем я л е ­ врем я это наблю ден и е бы ло осп о р ен о п р о сп екти в­
чат способом, позволяю щ им провести деком п ресси ю ны м и сследован и ем группы по ан али зу опухолей
с последующей подготовкой к и ш о к и п лан овой р е­ Ж К Т , которое п о к азало продолж аю щ ееся сн и ж ен и е
зекцией опухоли [128]. частоты вы ж иваем ости в течен и е 5 лет после о п ер а­
ц и и [132].
Лечение перфорации Вы бор вр ем ен и р езек ц и и п еч ен и такж е обсу ж д а­
Предпочтительный способ л ечен ия пациентов, у ется. Х отя н ек о то р ы е хирурги вы ступаю т в защ иту
которых обнаруживают перф орацию слепой ки ш к и в п р о вед ен и я о п ер а ц и и н езам ед ли тел ьн о , о со б ен н о ,
результате дистального рака, вызываю щ его непрохо­ к огд а м етастазы о бн ар у ж и ваю т о д н о в р ем ен н о с п е р ­
димость, — расш иренная правосторонняя гем и кол эк­ ви ч н о й опухолью , ведущ ие автори теты указы ваю т,
томия или субтотальная колэктом ия. Будет л и ф о р м и ­ что о тк л ад ы ван и е о п ер а ц и и н а 3—4 мес с и н т е н с и в ­
роваться анастомоз, зависит от степени контам и нац и и н ы м о бсл ед о ван и ем д л я п о вто р н о й о ц ен к и стади и
брюшины. В случае первичной перф орации рака важ ­ и п р о вед ен и е ее по и стеч ен и и этого ср о к а вп олн е
но резецировать опухоль саму по себе для устранения п р и ем л ем о [133]. П р и тако м подходе п ац и ен ты с
не только злокачественного новообразовани я, но так ­ бы стро п р о гр есси р у ю щ и м заб о л ев ан и ем , у которы х
же источника инфекции. Это мож ет бы ть технически м ал о вер о ятн ы п р еи м у щ ества р езек ц и и , будут о б е р е­
трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда гаться от бесп л о д н о го о б ъ ем н о го о п ер ати вн о го в м е ­
будет требоваться операция Гартманна. ш ательства. У части п ац и е н то в с п о р аж ен и ем п еч е­
н и , н еу стр ан и м ы м р ез ек ц и ей , м ож ет п р и м ен ять ся
а б л яц и я in situ с и сп о л ь зо в а н и ем к р и о тер ап и и или
ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЗДНИХ С ТА Д И Я Х
р ад и о ч асто тн о й э н ер ги и [134]. Э то м ож ет продли ть
При раке ободочной к и ш к и м естны й рец и д и в вы ж и ваем о сть, н о все ещ е о тн о с и тся к п ал л и а ти в ­
обычно возникает по л и н и и ш ва и, в отсутствие д и с ­ н ы м м ерам .
семинации злокачественной опухоли, следует п о ­ М етастазы в легки е такж е м ож н о устранить с п о ­
пытаться повторить резекц ию , хотя п ал лиативны й м ощ ью резек ц и и , но п о скольку только у 10% п а ц и ­
обходной анастомоз может бы ть еди н ствен н ы м , чего ен тов во зн и к аю т таки е м етастазы и только у 10%
можно добиться в данной ситуации. У п ац и ен та с о т­ из них м етастазы о гр ан и чи ваю тся л егк и м и , к рай н е
даленными метастазами возн и каю т проблем ы . м алое чи сл о п ац и ен то в будет подходить для р ез ек ­
ции. Н есм отря н а это сегм ен тарн ая р езек ц и я л егк о ­
го м ож ет сопровож даться 5-летней вы ж иваем остью
ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ М Е ТА С ТА З Ы
2 0 -4 0 % [135].
Резекция печени при м етастазах к олоректального
рака в настоящее время ш и роко п рактикуется, но все Неоперабельная диссеминированная
еше продолжаются споры отн оси тельн о ее ценн ости . опухоль
Резекция печени никогда не служ ила тем ой р ан д о ­ У п ац и ен то в с ш и р о ко р асп р о стр ан ен н о й оп ухо­
мизированных исследований, а все сравни тельн ы е лью хи м и о тер ап и я, состоящ ая и з ф торурац и ла, я в л я ­
исследования используют ретросп ективн ы е данн ы е ется ед и н ствен н ы м уп рочи вш и м ся терап евти ч ески м
для исторического контроля [129]. сп особом л еч ен и я, но его м ож н о рассм атривать
66 • Глава 3. Рак ободочной кишки

только к ак палли ативны й. В н ескольких и сследо­ • Микроскопическое описание


ваниях сравн ивалась хим иотерап ия с п ри м ен ен и ем 1. Г и стологи чески й тип.
только си м птом атической терапии , и преим ущ ества 2. Д и ф ф е р ен ц и р о в к а опухоли н а о сн о в ан и и пре­
по вы ж иваем ости, считавш иеся сущ ествен н ы м и , обладаю щ ей степ ен и и зм ен ен и й в опухоли
оказали сь небольш им и. [141].
Тем не менее ф олиновая кислота (Ф К ) и ф то р ­ 3. М акси м альн ое п рор астан и е в /ч ер е з стенку
урацил (свободны е летучие ж ирны е к и сло­ к и ш к и (п одсли зистая, м ы ш еч н ы й слой, экстра-
ты — С Л Ж К ) в настоящ ее время рассм атрива­ м урально).
ются к ак стандартная паллиативная терапия, 4. П ро р астан и е сер о зн о й обо л о ч ки опухолью,
которую м ож но назначать в виде инъекций если им еется [142].
(способ введения клин ики М ейо), а такж е в 5. П о л н о ц ен н о сть и ссеч ен н ы х краев (вклю чая
виде преры вистой (способ де Грамонта) или «пончик», получаю щ и й ся в результате см ы ка­
п остоянной инф узии (способ Л окича). И ссле­ н и я р еж ущ е-сш и ваю щ его ц и р к у ляр н о го ап п а­
Прим 1
дования показали, что и н ф узи онная методика рата).
в друг
более эф ф екти вн а и м енее токсична, чем сп о ­ 6. К оли чество о см отрен н ы х л и м ф ати ч ески х узлов,
напри
соб введения кли н и ки М ейо [136]. Д ля п ац и ­ коли чество содерж ащ их м етастазы и является
кишкь
ентов, у которы х лечение ф торурацилом о к а­ л и вовлеченны м ап и к ал ьн ы й узел.
N — р
залось н еэф ф екти вн ы м , существует препарат 7. Э кстрам уральн ое п р о растан и е сосудов, если
второго ряда — новы й ингибитор топ оизом е- им еется [143]. N,
разы 1 — иринотекан. В ран дом изированном 8. П атологи ческая стадия опухоли в соответствии
исследовании сравнения и ринотекан а с н аи ­ с к л асси ф и к ац и ей Д ю к са (D ukes) [144]. Г
лучш ей сим птом атической терапией такие п а­ К л асси ф и к ац и я Д ю к са п роста, восп р о и зво д и м а и
циенты им ели сущ ественное улучш ение вы ­ ш и роко п р и зн ан а, ее следует п р и м ен ять всегда, как N,
ж иваем ости и качества ж и зн и при назн ачении и к л асси ф и кац и ю T N M (опухоль — Tumor, ли м ф а­
активного л ечения [137]. К ом бин ирован н ая ти ч ески е узлы — Nodulus\ м етастазы — Metastasis', n2
терапия первого ряда с С Л Ж К и и ри н отека- блок 3-2). Н еко то р ы е п атологи использую т класси­
ном такж е сравнивалась с изолированны м н а ­ ф и к ац и ю Д ж есса (Jass) [145], хотя ее прим еним ость
N3
значением С Л Ж К и показала повы ш ение м ож ет бы ть о гр ан и ч ен а р азн о гл аси ям и между иссле­
уровня вы ж иваем ости, однако токси чески й дователям и по степ ен и л и м ф о ц и тар н о й и н ф и льтра­ М — 07
эф ф ект при этом увеличивался [138, 139]. ц и и п ереднего края опухоли (о ди н из четы рех пара­
У пациентов с распространением болезни, огр ан и ­ м етров, составляю щ и х к л асси ф и кац и ю ), а такж е по­
ченном печенью , регион арн ая перф узия хим иотера­ том у, что ее п р о гн о сти ч еская ц ен н о сть ограничена М,
певтических препаратов предполагает доставку вы со­ опухолям и п р ям о й ки ш ки .
ких кон цен траций препаратов в пораж енны й орган П ос
Б л ок 3 -2 . Клинико-патологическое определение стадии колоректаль­
в сочетании со сравнительно н и зкой систем ной то к ­ п о к азь
ного рака
сичностью . О днако, несмотря на данны е, что частота выж ив;
ответа выш е, чем при систем ной хим иотерапии [140], р а к а тс
Кл асси ф и к ац и я Д ю к с а (основывается на гистологическом
улучш ение вы ж иваем ости является скром ны м , а п р е­ исследовании, резецированного и для
имущ ества внутриартериальной п еченочной хи м и оте­ следовг
А Инвазивная карцинома, не прорастающая
рапии невелирую тся техническим и слож ностями. эф ф ект
мышечный слой
д и и за£
В Инвазивная карцинома, прорастающая
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОПУХОЛИ ^ ческо гс
мышечный слой, но без поражения регионарных
лимфатических узлов
Т очное, детальное и последовательное п атологи ­ РЕКО
ческое опи сан и е при колоректальном раке важ но для С, Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных
лимфатических узлов (без поражения апикального ПРАК'
оц ен к и п рогноза и п л ан и рован и я дальн ейш его л е ­
узла)
чен и я на основе адъю вантной терапии (см. главу 5). Реко;
К а к м ак роск оп и ческ и е, так и ги стологи чески е п р и ­ С2 Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных соб ой {
зн ак и долж ны бы ть о п и сан ы в м алейш их деталях, а лимфатических узлов (поражение апикального дительн
последую щ ая и н ф о р м ац и я долж н а бы ть доступна. узла)
Ш о тл ан
• Макроскопическое описание П р и м еч а н и е. Стадия D по Дюксу означает наличие отдаленных н о й сет]
1. Р азм ер опухоли (наибольш и й). метастазов. о п и сы вг
2. Л окал и зац и я опухоли по о тн ош ен и ю к краю р е ­ Кл асси ф и к ац и я T N M киш ки [
зекц ии. • Мето,
Т — первичная опухоль !
3. Л ю бы е ф оновы е патологи чески е и зм ен ен и я 1. П а
ки ш ки. Тх Первичная опухоль не может быть оценена I ил г
Рекомендации для наилучшей практики • 67

Бл ок 3 -2 . Окончание следует обследовать с п р и м ен ен и ем эн д о с к о ­


п и ческ о й ви зуали зац и и всей п р ям о й к и ш к и и
Т, Нет признаков первичной опухоли
в ы со к о качествен н о й и р р и го ск о п и и с барием с
Т(1 Карцинома in situ дв о й н ы м к о н тр асти р о ван и ем и ли то тальн ой ко -
Т, Опухоль, прорастающая подслизистую оболочку л о н о ск о п и и . Д оп олн и тельн ую гибкую э н д о с к о ­
Тг Опухоль, прорастающая мышечную оболочку п и ю следует п роводить во всех случаях, когда
н ево зм о ж н о с п о л н о й уверен н остью и склю чить
Т, Опухоль прорастает мышечную оболочку, в
субсерозную ткань или в непокрытые брюшиной
н о во о б р азо ван и е при и р р и го ско п и и .
околотолстокишечные или параректальные ткани 2. В п р ед о п ер ац и о н н о м периоде всем п ац и ен там
п ровод ят п о л н ы й подсчет клеток к р о ви и а н а ­
Т, Опухоль прорастает висцеральную брюшину
или напрямую прорастает в другие органы или
л и з м очи , а такж е электроли тов, за и ск л ю ч ен и ­
структуры
ем случаев, когда это не м ож ет п овл и ять н а л е ­
чен и е, ск р и н и н го вы е и сследован и я н а н аличие
Примечание. Прямое прорастание на стадии Т4 включает прорастание
м етастазов в легки х и п ечен и п ровод ят с п о м о ­
в другие сегменты толстой и прямой кишки через серозную оболочку,
например прорастание сигмовидной кишки карциномой слепой
щ ью р ен тген о гр аф и и орган ов грудной клетки и
кишки. К Т и ли У ЗИ .
• Подготовка к операции
N — регионарные лимфатические узлы
1. Все п ац и ен ты , подвергаю щ и еся хи рурги ческо­
N Регионарные лимфатические узлы не могут быть
му вм еш ательству по поводу к олоректальн ого
оценены
р ак а, д о л ж н ы дать и н ф о р м и р о ван н о е согласие.
N, В регионарных лимфатических узлах нет Э то п редполагает предоставлен и е и н ф о р м ац и и
метастазов
о вероятны х преим ущ ествах и ри сках л еч ен и я,
Н, Метастазы в 1-3 околотолстокишечных или а такж е детали лю бы х других альтернативны х
околопрямокишечных лимфатических узлах вариантов.
N, Метастазы в 4 и более околотолстокишечных или 2. Н е следует воздерж и ваться от п ер ел и ван и я к р о ­
околопрямокишечных лимфатических узлах ви; если есть кл и н и ч ески е п о к азан и я, кровь
N3 Метастазы в любых лимфатических узлах по ходу переливаю т; п одготови тельн ы е дей стви я для
соответствующего сосудистого ствола п ер ел и ван и я крови следует проводи ть у всех
М — отдаленные метастазы п ац и ен то в, подвергаю щ ихся хи рургической
о п ер ац и и п о поводу к о лоректальн ого рака, за
М, Отдаленных метастазов нет
и скл ю чен и ем случаев л и ч н о го о тк аза п ац и ен та
М, Отдаленные метастазы
от п ерели ван и я.
3. М ехан и ч еская подготовка к и ш еч н и к а, п р ед ш е­
После радикальной резекции данны е регистра рака ствую щ ая о п ер ац и и , реком ендуется.
показывают, что упорядоченная п о возрасту 5-летняя 4. П о дкож н ое введение геп ар и н а и ли п ер и о д и ч е­
выживаемость при стадии А по класси ф и кац и и Д ю кса скую к о м п р есси ю н азн ач аю т с целью п р о ф и ­
рака толстой киш ки составляет 85%, стадии В — 67% лак ти к и тр о м бо эм бо л и и в хирургии к о л о р е к ­
и для стадии С — 37%. П о данн ы м некоторы х и с ­ тальн ого рака, за и склю чен и ем случаев с п е ц и ­
следований, эти результаты могут быть лучш е [146], а ф и ч ески х п р о ти во п о к азан и й .
эффект Уилла Роджерса (разн ица в определении ста­ 5. В сем п ац и ен там , п о двергаю щ и м ся хи рурги че­
дии заболевания в зависим ости от качества патологи­ ском у леч ен и ю коло р ектал ьн о го рака, следует
ческого заключения) может этому способствовать. н азн ачать ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак ти к у . Э то не
м ож ет бы ть до гм о й в о тн о ш ен и и точн ого р еж и ­
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАИЛУЧШ ЕЙ м а введен и я, н о о д н о к р атн ая доза соответству­
ПРАКТИКИ^ _________________________ ю щ его ан ти б и о ти к а вн утри вен н о эф ф екти вн а.
• Плановое хирургическое лечение
Рекомендации, даю щ иеся здесь, представляю т 1. Л ю бы е опухоли, ди стал ьн ы й край которы х при
собой резюме реком ендаций, осн ован н ы х н а убе­ р и ги дн о й си гм о ск о п и и н аходится ближ е 15 см
дительных данных А ссоц и ац и и колоп роктол о ги и от ан ал ьн о го кр ая, класси ф и ц и рую т к ак п р я м о ­
Шотландской м еж университетской реком ен д атель­ к и ш ечн ы е.
ной сети для лечения колоректального рака, к ак о н и 2. Н есм отря на то что нет о п ред елен н ы х р ек о м ен ­
описываются прим енительно к опухолям ободочн ой д а ц и й о тн оси тельн о того, как вы п олн ять а н а­
кишки (147, 148]. стом оз, ф о р м и р о ван и е ан асто м о за с пом ощ ью
• Методы исследования узловы х сер о зн о -п о дсли зи сты х ш вов адаптиру­
1. Пациентов с подозрительн ы м и сим птом ам и ется для всех тол сто ки ш ечн ы х ан астом озов и
или подтвержденным колоректальны м раком
68 • Глава 3. Рак ободочной кишки

им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о ­ 4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою
стоятельности в литературе. п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч­
3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на­
к олоректального рака следует вы полн ять толь­ ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь­
ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ­ ности.
торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии • Патология
и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле­
результатов операци и. дует подвергать гистологи ческом у исследованию .
• Экстренное лечение Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова­
1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж ­ л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию ,
но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла­
бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом . н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.
2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и
следует исклю чить псевдонепроходим ость.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только
в интересах п ац иен та, а не в результате отсут­ • В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство,
ствия опы тн ого хирургического персонала. если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки
4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по­
оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее. л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко­
• Адъювантная терапия торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может
П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки , бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком .
которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о ­ • Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным
гической точ ки зрен и я, следует предлагать в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из­
ф торураиилсодерж ащ ую аХТ. вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж ­
• Лечение опухоли на поздних стадиях ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й
1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак­
паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т про-
оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни. текти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что
2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те­ уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные
рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й п ротекти вн ы е ф акторы .
и м етастатической опухолью. Т аким образом , • К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе­
пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею ­ но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет
щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть играть важ ную роль в будущем.
возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е­ • В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н ­
ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом . говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать
3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е­ см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются
ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а­ д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга
нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у гибкой си гм о ск о п и и .
пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и • Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н ­
следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю , чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства
которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна
врач. д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака­
• Исходы пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е­
Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки,
проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль­ и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в
ного рака. будущем.
1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н ­ • Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про­
ной летальности менее 20% при экстрен н ы х являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро­
оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада­
операциях. ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую
2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.
поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е­
нее 10%.
3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей
частоты несостоятельности анастом о за ниж е
4% для резекц и й ободочной киш ки.
Список литературы • 69

СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____ 19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of
liver scan in the follow-up study of patients with adeno­
1. Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer. carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob­
http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/ stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748.
statstables/colorectalcancer 20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the
2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp :// exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg.
www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/ Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469.
colorectal.htm 21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta­
3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh: tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na­
Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356. ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237.
4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer 22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F.,
Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal
assessment and staging o f colorectal cancer. — London: adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624.
UKCCCR. - 1989. 23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a
5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / /
carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. — Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56.
1993. - P. 37. 24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic
6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D ., changes o f both p53 alleles associated with the conver­
Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil­
management in two U K health regions / / Br. J. Surg. — ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous
1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736. polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. —
7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson P. 3965-3971.
М., personal com m unication, 2000). 25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa­
8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / /
of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. — Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311.
P. 2251-2270. 26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J.
9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon
evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / / tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —
Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167. 1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499.
10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early 27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC,
cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col­
Vol. 59. - P. 607-608. orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. —
11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns Vol. 99. - P. 9433-9438.
Hopkins University Press. — 1975. 28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of
12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q
f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N. in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon
/ [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 . Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557.
'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого 29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec­
рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети ­ tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13.
ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в 30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an
виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а . aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer
13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18.
in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J. 31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose
Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031. and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam­
14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig­ ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. —
nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon Vol. 81. - P. 1792-1794.
and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 . 32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in
15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e ­ food and protection against colorectal cancer. The Euro­
nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l — (EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. —
118. Vol. 361. - P. 1496-1501.
16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f 33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and
fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec­ colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro­
tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. — gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495.
P. 1603-1607. 34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach,
17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e ­ colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / /
pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000 vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973.
colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. — 35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever
P. 1211-1214. f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23.
18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o ­ / I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие
lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек ­
rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. — тал ьн ом раке.
1982. - P. 447.
70 • Глава 3. Рак ободочной кишки

36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven­ 53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente­
tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon: rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59.
Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002. 54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en­
37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica­
evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal tions. — 1990.
c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. — 55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo­
Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 . rary radiological examination of the lower gastrointestinal
38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. -
the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p­ P. 701-728.
tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a 56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon
m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551— for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. -
1573. Vol. 51. - P. 56-61.
39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N . 57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual
The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. -
rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. — 2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105.
1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 . 58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning
40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R.
profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / / Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393.
G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245. 59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging
41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple­ of rectal neoplasm and its impact on clinical management //
m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl. Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874.
J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107. 60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra­
42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo ­ sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer
rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. — resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431-
Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 . 435.
43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation 61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy
betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n ­ o f computed tomography o f the liver and biliary tract //
cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281— Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128.
286. 62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail­
44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J., lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120.
Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk 63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. -
o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — 1977. - Vol. 17. - P. 281-289.
Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 . 64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative
45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth - urography in large bowel cancer: a useless investigation //
field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas­ Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427.
tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — 65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment //
P. 9 2 4 -9 2 8 . Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27.
46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the 66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear­
increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / / ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in
Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090. faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115.
47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the 67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary
colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 - restriction always necessary in Haemoccult screening for
750. colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. -
48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T ., Vol. 19. - P. 539-542.
W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients 68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen­
at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed. ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical
J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 . surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill
49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P., Livingstone. — 1996, — P. 21-37.
C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul­ 69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal
tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / / / cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal
Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 . (la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. -
50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e ­ Ж P. 434-437.
tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G as- 70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran­
trointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127. domised controlled trial o f faecal occult blood screening
51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W ., for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. -
H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u ­ P. 472-477.
ble contrast barium enem a exam ination in the identification 71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study
o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon /I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test
R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 . ({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. -
52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G . I P , 1467-1471.
Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an ­ Эти три рандомизированных исследования (69—71) го­
cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 . ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью
летальность может быть снижена с помощью скринин­
Список литературы • 71

га на СКК для колоректального рака и образует основу Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation
для обсуждения введения национальных скрининговых for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. —
программ в нескольких странах. 1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 .
72. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in
for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand. fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e ­
J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606, rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N .
73. Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173.
sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз
neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393— геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры
395. в аб дом и н ал ьн ой хирургии.
74. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. 90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low
Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal m olecular weight versus standard heparin for prevention o f
cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / /
trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300. L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 .
75. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool 91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous
DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / / throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth
Hum. Mutat. - 1998. - Vol. 11. — P. 84-89. Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199.
76. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of 92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in
subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds)
on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. — ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia:
1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353. Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 .
77. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta­ 93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw
tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect­ /1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e
able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. — m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus
P. 1707-1710. if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in
78. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re­ colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised
moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. — study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 .
Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9. В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти -
79. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о
in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка­
population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 - ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о ­
710. к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е.
80. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co­ O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um
lon and rectum in a defined population: an epidemiological, m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery:
clinical and post-mortem investigation of colorectal can­ a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral
cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir. c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. —
Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86. P. 1367-1368.
81. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor­ 95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / /
ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans­ D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery
fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living­
/ / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357. stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 .
82. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on 96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy.
colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. — G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72.
Vol. ii. - P. 662. 97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f
83. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu­ the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. —
sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / / Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 .
Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463. 98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield­
84. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n ­
M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / /
prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 .
1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376. 99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve­
85. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita­ m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg.
tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42.
citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur­ 100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ec-
gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679— tom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / /
683. Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401.
86. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley 101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e
M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival
a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br. П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 .
J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430.
87. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole 102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation
gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. — P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11
1979. - Vol. 66. - P. 201-202. ( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .
72 • Глава 3. Рак ободочной кишки

Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. -
experience with single layer appositional anastomosis in the Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 .
large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104— 119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio»
106. ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J.
Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель­ Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 .
но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о ­ 120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson
м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов. W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large
104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. -
R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 .
intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the
P. 1439-1441. co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. -
105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 .
anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. — Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша­
2003. - Vol. 5. - P. 362-366. тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое
Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу.
of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J. 122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al.
Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147. L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for
trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised
107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229.
f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial 123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place
( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724. o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel
o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. -
108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling P. 2 5 8 -2 6 0 .
and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / / 124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction
| Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348. a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer.
C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh:
. McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133.
F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a 125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al.
(prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of
Vol. 72. - P. 603-605. left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. -
110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP. Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 .
Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant
(randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised
P. 337-341. trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection
111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. -
of manually constructed and stapled anastomoses in Vol. 82. - P. 1622-1627.
colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований
P. 176-184. хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч­
112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al. н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен­
A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af­ т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака
ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. — о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный
Vol. 30. - P. 449-452. результат, чем субтотальная ко л эк то м и я.
113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain 127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera­
necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. — tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis //
1989. - Vol. 82. - P. 661-664. Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80.
128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute
114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of
colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me­
f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. — tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi­
щЛ Vol. 80. - P. 769-771.
c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 65-
115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value 69.
Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y //
of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir.
(Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253. Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274.
G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases //
116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas­ Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169.
tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в
colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118. п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии.
117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal 131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases.
cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases:
surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection //
Livingstone. — 1996. — P. 103-121. Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 .
118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a 132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver
prospective multicentre trial of a minimal invasive technique m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical
Список литературы • 73

surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill 140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus
Livingstone. — 1996. — P. 173—183. system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal
133. Bismuth H., C astaing D., T raynor O. Surgery for c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival
synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / / difference? M eta-analysis o f the published literature / /
Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. — C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645.
P. 144-149. 141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in
134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f
regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / / the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. —
Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208. Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 .
135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S. 142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local
(ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. — p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis
Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. —
P. 159-172. P. 8 4 9 -8 5 5 .
136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous 143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey
Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f
in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. — the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features
Vol. 16. - P. 3 0 1-308. and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. —
137 Cunningham D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al. P. 1 4 1-163.
Randomised trial o f irinotecan and supportive care after 144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er
fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. —
cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418. Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 .
Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и ­ 145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic
миотерапевтических преп аратов при колоректальном classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. —
раке. P. 1303-1306.
138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo­ 146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / /
rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer. G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon,
Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. — 4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549.
Vol. 343. - P. 9 0 5-914. 147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland.
139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te ­ G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. —
can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil L ondon: A C P G B I. - 2001.
alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n ­ 148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines
cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. — for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh:
Vol. 355. - P. 1041-1047. S IG N . - 2003.
4
ГЛАВА

Рак прямой киш ки

Робин К. С. Ф иллипс

ВВЕДЕНИЕ н ее о ц ен к а со сто ян и я ли м ф ати ч ески х узлов до сих


п ор зан и м ает ц ен тральное м есто во всех к л а сс и ф и к а­
С точки зрения хирурга, п рям ая к и ш к а н ач и н ает­ ц и ях стадий р ака п р ям о й к и ш к и [5, 6, 7].
ся там, где две ленты противобры ж еечного края си г­
мовидной кишки сливаю тся вместе. Это происходит
примерно на уровне м ы са к рестц а и м ож ет бы ть на
ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
расстоянии порядка 15 см от заднего прохода.
Рак прямой киш ки на м ом ент п роявл ен и я м о ­ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
жет быть истинно л окал и зо ван н ы м (локально- П ац и ен та с л о кал ьн о й опухолью м ож но излечить
регионарным) или распространяться, обы чн о в п е ­ с пом ощ ью адекватн ой л о кал ьн о -р еги о н ар н о й т е ­
чень. Предоперационное обследовани е и и н траоп е- р ап и и ; п ри этом несоответствую щ ая тер ап и я будет
раиионная пальпация не всегда могут вы явить м ел ­ при води ть к м естном у рецидиву. О пухоль, которая
кие скрытые метастазы в п ечени , но если м етастазы уже р асп р о стр ан и л ась в печен ь, будет и нкурабель-
есть они будут причинам и летальн ого исхода в теч е­ н о й при и сп о л ьзо ван и и только хирургических м ето­
ние следующих пяти лет [1J. дов. Н е им еет зн ач ен и я , вы п о л н яется ли б р ю ш н о ­
п ром еж н остн ая р езек ц и я п р ям о й ки ш к и или, н а­
РОЛЬ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО п ротив, п ер едн яя р езекц и я, скры ты е печен очн ы е
м етастазы все равн о будут продолж ать убивать боль­
ИССЛЕДОВАНИЯ __
ного. Т аки м ж е образом при н ал и ч и и п еченочны х
Патогистологическое исследовани е б и о п си й н ого м етастазов не и м еет зн ач ен и я , проводи лась или нет
материала позволяет легко оц ен и ть лю бы е скры ты е п р ед о п ер ац и о н н ая или п о сл ео п ер ац и о н н ая лучевая
печеночные метастазы, уже и м ею щ иеся в печени на тер ап и я, п ац и ен т все равн о умирает.
момент вероятной радикальной резекц и и . Ш ан с уве­ В ремя от вр ем ен и устанавливаю т, что п р ед о п ер а­
личивается с глубиной п рорастани я перви чн ой оп у ­ ц и о н н ая лучевая терап и я м ож ет ум еньш ать стадию
холи, стадией и состоянием л и м ф ати ч ески х узлов. п ерви чн о й опухоли, но такое сн и ж ен и е стадии сл е­
Глубину прорастания п ервичной опухоли м ож н о дует и н терп рети ровать с осторож н остью . П ер в о н а­
очень точно оценить с пом ощ ью эн доан ал ьн ого У ЗИ чальное гистологи ческое и сследован и е обесп ечи вает
(2), но оценка стадии и з-за разли ч и я между и сп о л ­ о ц ен ку вероятн ости скры ты х м етастазов, уже и м ею ­
нителями исследования [3] и п ол и м орф ности сам ой щ ихся в п ечени н а м ом ент резекц и и ; п ри м ен ен и е
опутали не является точной [4]. П ред оп ерац и он н ая лучевой терап и и не и зм ен яет эту первоначальную
биопсия может не вы явить н и зк о д и ф ф е р ен ц и р о в ан ­ о ц ен ку, даж е если с п ом ощ ью лучевой терап и и п е р ­
ный рак прямой киш ки, но изучение затем р езец и ­ ви ч н ая опухоль у м ен ьш и лась (или полн остью и сч ез­
рованной опухоли может вы явить н еобнаруж енн ы е ла) и исчезли и зм ен ен и я в л и м ф ати ч ески х узлах. Т а ­
ранее области низкой д и ф ф ер ен ц и р о вк и внутри оп у ­ к и м о бразом , следует с осторож н остью о тн оси ться к
холи. о ц ен к е вероятн ого исхода, о сн о в ан н о й на гистопато-
Невозможно на основании и н ф о р м ац и и о глуби­ л оги ческо м и сследован и и предвари тельн о облучен ­
не прорастания первичной опухоли и стадии сделать н ой р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и . Т акой вывод
вывод о состоянии лим ф атических узлов. Э то важ но, м ож н о сделать потом у, что н ет кри тери ев, которы м и
поскольку глубина и стадия (см. вы ш е) могут бы ть м о ж н о бы ло бы и зм ер и ть вероятн ость скры ты х п е ­
определены в предоперационном периоде более то ч ­ чен очн ы х м етастазов, о сн о ван н ы х н а патологи и о б ­
но, чем состояние лим ф атических узлов. Тем не м е­ л ученны х раковы х опухолей п р ям о й ки ш ки .
76 • Глава 4. Рак прямой кишки

И з вы ш еприведенн ого м ож ет быть видно, что до л ­ Разрыв опухоли


госрочная вы ж иваем ость по м ногим п ричин ам н ахо­
дится вне сф еры действий хирурга, сп ец и ал и зи р у ю ­ Н есо м н ен н о , рассечен и е п ер ви чн о й опухоли во
щ егося на раке прям ой ки ш к и , будучи зави си м ой от врем я ее м о би л и зац и и будет н ести к р ай н е высокий
наличия или отсутствия скры ты х печеночны х м ета­ р и ск р ассеи ван и я ж и зн есп о со бн ы х р аковы х клеток.
стазов на м ом ент проявлен ия. О днако хирург м ож ет В озм ож н ости , когда это мож ет п р о и зо й ти при опе­
контроли ровать госпитальную летальность, м естны й рац и и по поводу рака п рям ой к и ш к и , вклю чаю т сле­
репидив и качество ж изни. дую щ ие ситуации.
1. К огда сп а я н н ая петля ки ш к и считается спаянной
с опухолью «воспалительны м и» сп ай кам и . Петлю
СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ следует резец и ровать еди н ы м блоком с первичной
опухолью , а не пересекать между заж им ам и [10].
На см ертность в больни це влияю т ф акторы со 2. П осредством р ассечен и я бр ю ш и н ы п р ям о й киш­
стороны пациента, опухоли и ф акторы , связан ны е ки. Х эльд (H eald) сделал больш е, чем кто-либо
с деятельностью хирурга. О чевидно, что у пож илых другой, для р азъ ясн ен и я важ ности поддержания
паци ентов с опухолям и, вы зы ваю щ им и н еп роходи ­ целостн ости бр ю ш и н н о го п о к р о ва п р ям о й кишки
мость, риск см ерти нам н ого вы ш е, чем у м олоды х [11, 12]. У тверж даю т, что грубая тр акц и я, тупое
больны х, подвергаю щ ихся плановой оп ерац и и . О б­ разделение и м енее чем п олн ое и ссечен и е брюши­
щая внутригоспитальная летальность при п лановой ны п р ям о й ки ш к и п ри вод ят к разры ву брю ш ин­
операции в возрасте м ладш е 80 лет составляет 8% Рис. 4 -1 . Г
ного п окрова, ко то р ы й при удалении будет вы­
в сравн ени и с 16% у пац иен тов в возрасте старш е направлен
глядеть н ер о вн ы м и и ск р о м сан н ы м . Аккуратная
80 лет. О дин из трех пож илых п аци ентов в возрасте хирургическая тех н и ка с и сп о л ьзо ван и ем скальпе­
старш е 80 лет с толстокиш ечн ой непроходим остью , ля или д и атерм окоагуляц и и под к он тролем зрения
вы званной зл окачественной опухолью , ум ирает в пом ож ет и збеж ать этой проблем ы .
больнице 18]. Т аким же образом внутригоспитальная 3. Н еобдум анная р еви зи я через п ер едн и й доступ у п ер е д н е
летальность выш е при наличии несостоятельности м уж чин при п р о р астан и и опухоли вперед. Е стеств(
анастом оза, чем в ее отсутствие [9].
одновре
Т аки м о б р а зо м , для о п ы тн о го хирурга су щ еству ­ Прорастание опухоли в переднем
блоком
ют б ол ьш и е во зм о ж н о сти для су щ е ств ен н о го и з ­ направлении у мужчин п у зы р я
м ен ен и я в н у тр и го сп и тал ь н ы х исходов у п ац и е н то в
Рак п р ям о й ки ш ки редко п рорастает апоневроз тивно с
с раком п рям ой к и ш к и . Ч астота н ес о ст о я те л ь н о ст и
Д ен о н ви лл ье с пораж ен и ем сем ен н ы х пузырьков, х и р у р ги 1
ан а сто м о за за в и си т от хирурга. В н асто ящ ее время
простаты или о сн о в ан и я м очевого пузы ря. Однако вер ы мн
до б и ваю тся о р ган и за ц и и л еч ен и я э к с тр е н н ы х сл у ­
у всех хирургов бы ли случаи, где это и м ело место. о б л асти .
чаен is д н е в н о е врем я стар ш и м и хи рургам и . В ре­
П одобн ой проблем ы не бы вает у ж ен щ и н , посколь­ держ ива
мя от врем ен и на р еш ен и е о п р и н я ти и ч а сти ч н о го
ку влагалищ е действует к ак барьер, ограничиваю щ ий сечен и я
полхола (н а п р и м е р , части ч н о е и сс еч ен и е , т р а н с -
п рорастан и е в м очевой пузы рь, а хирурги выполняют к и могут
ан а л ь н а я эн д о с к о п и ч е с к а я м и крохи рурги я |Т Э М Х ]
ги стерэктом и ю при п о р аж ен и и м атк и /за д н е й стенки п у зы р я .
и.и; лаж е м естн ая лучевая те р а п и я ) будет вли ять
влагалищ а. Т акая
(нанне вероятн ой сто и м о сти и э ф ф е к т и в н о с т и а л ь ­
В В ели коб ри тан и и сп ец и ал и зи р о в ан н о е об­ в и и , что
тер н ати в ы (ч асти ч н о е и ссеч ен и е опухоли, о г р а н и ­
следован и е с п р и м ен ен и ем М Р Т изменило д е н стан
ч ен н ой стен к о й п р ям о й к и ш к и , и м еет п р и м ер н о
п р ед о п ер ац и о н н о е обследован и е при раке исследоЕ
15% вер о ятн о сти о став л е н и я п о р аж ен н ы х л и м ф а -
п рям ой ки ш ки . М Р Т . Б)
т ч е с к и .х узлов в с р а в н е н и и с п р и м ер н о 16% л е ­
П р о ф есси о н ал ьн ы й хирург [13, 14] м ож ет по­ к и е зага
тал ьн ости при р ад и к ал ьн о й о п е р а ц и и у п ац и е н то в
лучить сн и м к и вы сокого качества, которы е проде­ р азу м н ы
с lapuie 80 л ет).
м он стри рую т м езоректальную оболочку и позволят Л учш е о
о ц ен и ть ц и р ку ляр н ы й край р езек ц и и (рис. 4-1). Хотя во й тер а
М Е С Т Н Ы Й РЕЦИДИВ эн до ан ал ьн о е У ЗИ дает возм ож н ость п ровести мест­ сп у с тя В]
ную о ц ен к у глубины п ро р астан и я и м ож ет помочь п о зв о л и т
М естны й рецидив возни кает по одной из следую ­ предсказать случаи, подходящ ие для л о кал ьн о го ис­ н и я в дрз
щих причин. сечен и я, с п ом ощ ью М Р Т исследую т границу, что ж д ат ь 3 \
1. Разры в п ервичн ой опухоли по к ак о й -л и б о п р и ч и ­ п ом огает врачу отобрать тех п ац и ен тов, которым л о д и бе:
не во время п ервоначальной операции. н аиболее вероятн о будет п олезн а предоперационная н его м о я
2. М естное иссечение опухоли бы ло неадекватны м . х и м и о тер ап и я, или тех м уж чин, у которы х при про­ та за. Т а к
3. Ж и зн есп особн ы е слуш енны е клетки и м п лан ти р о ­ растан и и опухоли в переднем н ап р авл ен и и реком ен­ ш ес тво в а
вались в р ан е/л о ж е оп ухоли /м есге введения л а п а ­ дую т первичную эк зен терац и ю . В п рош лом хирурги проводит
р оскопического п орта/анастом оза. часто стал ки вал и сь с проблем ой непредвиденного и урологт
Местный рецидив • 77

переднего прорастания опухоли во врем я оп ерац и и . Бл ок 4 - 1 . С т а н д а р т н ы е п р е д о п е р а ц и о н н ы е и с с л е д о в а н и я п ри ра ке п р я ­


Естественное неж елание врачей начинать ненуж ное мой киш ки

одновременное удаление м очевого пузы ря одним


• П о д с ч е т в се х к л е т о к к р о в и , э л е к т р о л и т ы , Ф П П
блоком с ф орм ированием искусственного м очевого
• С ы в о р о т о ч н ы й к а р ц и н о э м б р и о н а л ь н ы й а н ти ге н (н е о б я з а т е л ь н о )
пузыря из подвздош ной ки ш к и приводит к о б ъ ек ­
тивно скромным результатам такого р асш и рен н о го • Г р уп п а к р о в и и а н ти те л а (АВО и р е з у с - ф а к т о р )

хирургического вм еш ательства [15] и отсутствию • Колоноскопия


веры многих хирургов в собственны е ум ения в этой . М РТ
области. Естественным в этой ситуации бы ло п р и ­ • Т р а н с р е к т а л ь н о е У З И (е с л и р а с с м а т р и в а е т с я л о к а л ь н о е л е ч е н и е )
держиваться обы чного п ереднего н ап равл ен и я р ас­
• Р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в г р у д н о й к л е тк и
сечения в надежде, что опухоль и сем ен ны е пузы рь­
• У З И п е ч е ни
ки могут быть отсечены кзади от п ростаты /м оч ево го
пузыря. • О б с у ж д е н и е п е р е д о п е р а ц и е й с у ч а с т и е м в ра ч е й р а з л и ч н ы х с п е ц и ­
альностей
Такая ситуация больш е не возн и к ает при у сл о ­
вии, что во всех случаях рака п рям ой к и ш к и п р о в е­
ден стандартный набор предоп ерац и он н ы х методов Неадекватное местное иссечение
исследования (блок 4-1), вклю чая в первую очередь опухоли
МРТ. Будем надеяться, что в настоящ ее врем я та­
кие загадки станут для хирурга редкостью . Будет Н аско л ько долж н о бы ть радикальны м удаление
разумным сделать паузу и оц ен и ть ситуацию заново. ткан ей полости таза в стандартном случае р ака п р я­
Лучше остановить операцию , н азн ач ить курс л уче­ мой ки ш ки ? Н а этот вопрос отвечаю т: тотальное
вой терапии и затем снова прибегнуть к оп ер ац и и м езоректальн ое и ссечение, р асш и р ен н ая тазовая
спустя время с надеж дой, что ум еньш ение опухоли л и м ф ад ен экто м и я (16, 17J и вы сокое или н и зкое л и ­
позволит найти плоскость и ссеч ен и я без п рор аста­ гирован и е сосудов (с или без п редаортального ске-
ния в другие органы. (В таких условиях реком ен дую т л ети р о ван и я) [18, 19J. Д о п о л н и тел ьн о необходим о
ждать 3 мес; см. ниж е.) Е сли п ац и ен т достаточн о м о ­ рассм отреть роль м естного и ссечения.
лод и без тяжелых сопутствую щ их заболеван и й , для
Тотальная мезоректумэктомия
него можно рассмотреть возм ож н ость эк зен тер ац и и
таза. Такой операции во всех случаях дол ж н а пред­ И стория хирургии р ак а ж елудка знает период
шествовать хим иотерапия, а саму оп ерац ию долж ны ож и влен н ы х дебатов о том , всегда ли долж н о вы п о л ­
проводить две команды хирургов — колоректальн ы е няться тотальн ое удаление ж елудка или только, ког­
и урологи. да это дей стви тельн о необходим о 120]. Суть д и ск у с­
78 • Глава 4. Рак прямой кишки

сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных HON
gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат за :
de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректаль- снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте­ и сс
ного иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный исс
что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. обо
только в определенны х обстоятельствах и тотальное Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва­ ни
м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег­ ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% one
да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по а к]
хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е­ к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по­ цие
н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м е- раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки н ие
зоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас­ кат
или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е­ ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, I
дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за­ то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и поз
цией в верхней трети. В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих рас
В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива ден
с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна зул]
трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то ­ бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется лак
рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз­
лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ­ ли чи й ? Ср
ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у ­ В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в сос
ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение 1
рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а ­ л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну­ сеч!
сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо­ тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они лиг
ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально­ нен
О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически гир>
недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, КОТ'
указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я ­ возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме­ вы я
мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального зоректальн ого и ссечен и я. вы с
края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас­ В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден­ Б
простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми­ апи
дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к ­ н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по­ пац
тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. апи
ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш ­ Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой ров!
ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в пре:
м езоректальн ое иссечение. п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ­ ния
М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль­ ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно с ра
таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во­ н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где пра:
просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю ­ p ac i
способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические мия
резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих раж
ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо ­ обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от лим
ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о ­ рак а исход. лоп
лее часты [23], что делает необходим ой врем енную В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор лим
стому. п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто удас
Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре­ Г
части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь ­ зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор обш
ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва­ n p ei
не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е­ р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, обо;
ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо­ м ов
по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто ­ р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного степ
м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор НИТ(
треть прям ой киш ки. Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как стви
разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов рая
Расширенная тазовая лимфаденэктомия [ 12 ]. ист
Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те­ М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а­ обоI
ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в­
Местный рецидив • 79

ном из-за плохого ф ун к ц и о н ал ьн о го результата и и з- д о тех пор, п о к а во всех случаях н е будет м о б и л и ­


за хороших результатов тотального м езоректальн ого зо ван сел езен о чн ы й изгиб, а здесь и м еется тесн ая
иссечения. В половине случаев, оп и сан н ы х в одном связь н и ж н ей м езен тер и ал ьн о й ар тери и с аортой, л е ­
исследовании, вы полн ени е тако й о п ер ац и и бы ло н е ­ вая о бод очн ая ар тери я сл и ш к о м к о р о ткая и не будет
обоснованным, п оскольку у больн ы х не обнаруж или п о зво л ять н и сход ящ ей о бод очн ой к и ш к е достигать
ни одного метастаза в л и м ф ати ч ески е узлы. В ремя заднего прохода, если вы п о л н яется сохран яю щ ее л е­
операции было увеличено, в среднем дости гая 5,5 ч, вую толстоки ш ечн ую артерию н и зк о е л и ги рован и е.
а кровопотеря чрезм ерная (в среднем 1,5 л). Все п а ­ С ледовательн о, н и зк и й ан астом оз будет всегда тр е­
циенты имели сексуальны е расстройства и н ар у ш е­ бовать вы со ко го л и ги р о ван и я, н о п о тех н и чески м , а
ние мочеиспускания, 10% п онадоби лась п о сто ян н ая не сп е ц и ф и ч еск и м для р ак а п ри чи н ам . В ы соки й а н а ­
катетеризация м очевого пузы ря [17]. стом оз о д и н ако в о легко вы п о л н яется п ри вы соком
Разработаны оп ерац и и с сохран ен и ем нервов, что или н и зк о м ли ги р о ван и и .
позволяет сочетать п отен ц и ал ьн ы е преим ущ ества В м еж дународном р ан д о м и зи р о ван н о м и ссл е­
расширенной л и м ф ад ен экто м и и с м ен ьш и м п о вр еж ­ до в ан и и ср а в н е н и я то л сто ки ш ечн о го резервуара с
дением нервов [25]. Т ем не м енее превосходны е р е­ п р ям ы м к о ло ан ал ьн ы м ан астом озом си гм ови дн ая
зультаты тотального м езоректального и ссеч ен и я д е ­ к и ш к а и сп ользовалась в 42% , и не бы ло п о казан о
лают такие оп ерации н еп оп улярны м и . ф у н к ц и о н ал ьн ы х н едостатков и ли увели чен и я ч а­
стоты о сл о ж н ен и й [27]. В идим о, и з п ракти ч ески х
Сравнение высокого и низкого лигирования со о б р аж ен и й ин огда во зм о ж н о воздерж аться от и с ­
сосудов п о л ьзо в ан и я н и сходящ ей о бо д о чн о й к и ш к и для
Нижняя бры ж еечная артерия м ож ет бы ть п ер е­ со зд ан и я ан асто м о за, к а к это бы ло п р и н ято ранее:
сечена как в месте отхож дения от аорты (вы сокое там , где сел езен о чн ы й и зги б легко м оби ли зуется, по
лигирование), так и н а уровне м ы са к рестц а с сохра­ всей вероятн ости , все ж е более п р ав и л ьн о п р и м ен ять
нением левой то л стоки ш ечн ой артери и (н и зко е л и ­ ан асто м о з с н и сх о д ящ ей о бод очн ой к и ш к о й ; одн ако
гирование). П роведено д остаточно исслед о ван и й , в п р и вы со к о р асп о л о ж ен н о м и тех н и чески слож ном
которых сравнивали эти два подхода п о показателям н и звед ен и и селезен очн ого и зги ба си гм о ви дн ая к и ш ­
выживаемости, и не бы ло обнаруж ено преим ущ еств к а м ож ет бы ть н аи л у ч ш и м вы бором , п озво л яю щ и м
высокого л и ги р о ван и я [18, 26]. избеж ать слож ную м оби ли зац и ю .
Будет излечиваться около 20% случаев п о р аж ен и я
Кровоснабжение селезеночного изгиба
апикального л и м ф ати ч еского узла. В ероятн о, все
пациенты, у которы х кровосн абж ен и е п ораж ен н ого П р и п одготовке ан асто м о за с лево й частью о б о ­
апикального л и м ф ати ч еского узла н е будет л и ги - д о ч н о й к и ш к и и м еется другой важ н ы й м о м ен т — н е ­
ровано, умрут. В озм ож ное о б ъ ясн ен и е недостатка н адеж н ость к р о во сн аб ж ен и я и з краево й артери и в
преимущества в исследовани ях вы сокого л и ги р о ва­ области селезен очн ого и зги ба (точка Г ри ф ф и та) [28].
ния заклю чается в том , что оп ер ац и я не сочеталась М еж ду двум я тер м и н ал ьн ы м и ветвям и л ев о й о бодоч­
с расширением иссеч ен и я тк ан ей в л атеральн ом н а ­ н о й артери и к р аевая ар тер и я м ож ет бы ть очен ь т о н ­
правлении, т.е. не бы ла вы п о л н ен а одн овр ем ен н ая к о й (рис. 4-2). В аж но п р и м о б и л и зац и и сохранить
расширенная тазовая п р и стен оч н ая л и м ф ад ен экто - к р о во сн аб ж ен и е сел езен о чн о го угла и з эти х двух вет­
мия. По всей ви дим ости, п р и расп ро стр ан ен н о м п о ­ вей в качестве п одд ерж ки д л я к р аево й ар тери и в этой
ражении лим ф ати ч ески х узлов од н ой группы другие точке.
лимфатические узлы будут такж е вовлечены в п ато ­
логический п роцесс, поэтом у, оставляя одну группу
Роль местного иссечения
лимфатических узлов, удалив остальны е, вряд л и П р и опухоли, о гр ан и ч ен н о й стен к о й к и ш к и , су­
удастся добиться полож ительны х результатов. щ ествует 1 5 -2 0 % вер о ятн о сти п о р аж ен и я л и м ф ати ­
При вы п ол н ен и и ан астом оза с задн и м проходом чески х узлов [29, 30], тогда к а к п р и опухоли, п р о ­
общий взгляд н а п роблем у заклю чается в том , что р астаю щ ей н а всю толщ у стен к и к и ш к и , око ло 40%.
преимущественно следует использовать нисходящ ую К ром е того, вер о ятн о сть, что хорош о д и ф ф ер е н ц и ­
ободочную киш ку, а не сигм овидную . Н е только си г­ р о в а н н ая опухоль и м еет м етастазы в л и м ф ати ч ески е
мовидная к и ш к а м ож ет образовы вать в достаточн ой узлы , составляет 25% , тогда к ак плохо д и ф ф ер е н ц и ­
степени вы сокое давл ен и е, к оторое п ри вод и т к ср ав­ р о ван н ы е опухоли — более 50%. Т ак и м образом , при
нительно плохой ф ун к ц и и , н о более важ н о отсут­ хорош о д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы х , о гр ан и ч ен н ы х стен ­
ствие краевой артерии в си гм ови д н ой к и ш к е, к о то ­ к о й к и ш к и о бр азо ван и ях вероятн ость н ал и ч и я м ета­
рая таким образом пред расп олож ен а к и ш ем и и , если стазов в л и м ф ати ч ески е узлы н и зк ая.
используется для анастом оза. О дн ако н исходящ ая П р и ан али зе 151 зло кач ествен н о го п о л и п а бы ло
ободочная к и ш к а не будет доставать зад н и й проход п о к азан о , что п о л и п ы н а н о ж к е не им ею т р и ск а м е­
80 • Глава 4. Рак прямой кишки

бое
резе
эксп
роят
ду с
сф ш
они
чени
Сс
ПОСЛ1
рацИ'
[35] 1
[37].
к акие
л и б;
и фу
киш к
ется (
п одхо
ной п
Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла отсутс
важно не пересекать две терминальные ветви левой л ал П(
толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю­ м енее
щими краевую артерию в области селезеночного угла, л у ч е Вс
где может иметься несостоятельность, а взамен пере­
ш ат ь
сечь основной ствол левой толстокишечной артерии,
эф ф ек
как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также
необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу­
бен н о!
дочной железы, для того чтобы высвободить дополни­ хирур1
тельную длину кишки.
Импи
РоЛ 1
тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце
сторон
зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо­
ТОМ , Ч".
ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном
в прос
наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ­ ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию
ляю т к
л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета­ к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту
С друге
стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение.
хирурп
на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро­ О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного
ц и и пр
ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па­
тичесю
М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ­ ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш­
операщ
вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно
тр а д и ц !
обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен ­ советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци­
Р ак о
ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ­ ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у
ки при
щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о ­ п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов
ве тст в у 1
собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме
н е толь
би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей
проник
при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек­
ан а ст о м
получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ­ ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ­
часты й
нято. ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после
В эксп е
П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи­
эф ф екта
п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь­ нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду­
р и д о м р'
ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее,
ги е вещ
[2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче­
О днако
В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому
цетрим и,
образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с
чтож ени]
сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо­
Местный рецидив • 81

бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет­
резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан ­
экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве­ тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х
роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж ­ лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду­
ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать
сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34], п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку
они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе­ затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е ­
чения при раннем н и зком колоректальн ом раке. защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й
Согласно принятой в В еликобритании практи ке, р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели­
после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е­ ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это ­
рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а
[35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а
[37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что­
какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество.
ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х
и функциональное состояние облученной п р ям о й просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им
кишки может пострадать, а таким образом устран я­ ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем
ется одно из специф ических преим ущ еств м естного использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за ­
подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен­ ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и ­
ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я­
отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ­ ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда
лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего
менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е­
лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд­ конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если
шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли.
эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со ­ Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло­
бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к ­
хирургическим риском [39]. тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о ­
п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я ­
Имплантация опухолевых клеток м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й
Роль имплантации остается спорной. С одной проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за ­
стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и
том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза.
в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ­ О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в ­
ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40]. н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е
Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з ­
хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а­ м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю ,
ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак ­ что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю
тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т ­
операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли
традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х . и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м ,
Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш ­ п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а ­
ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т­ н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о .
ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о ­
не только в области анастом оза, он и такж е могут л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д ­
проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по
анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что
частый локально-регионарны й рецидив [41, 42]. м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что
В экспериментальных условиях атипичны е клетки р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т
эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхло- то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т
ридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру­ в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з­
гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43]. д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а
Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н / такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б ­
цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и ­ сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х
чтожении клеток колоректального рак а [44]. п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .
82 • Глава 4. Рак прямой кишки

ве]
ва,

Bfc

ют
да
пр<
на]
ЛИ]
Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная
KOI
опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь
поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. ход
Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле­
жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю тал
войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить зуб
попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* вой
обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого пол
доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже
ско
опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа­
HON
щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.
лит
I
чен
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас­ ХОЛ1
пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального ЛИ 1
В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е­ пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе­ ват!
н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер­ р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав­ пер<
ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е­ лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, б ез
дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со п редоперационная биопсия не так точна, как окон­ опу;
стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я. чательное гистологическое исследование опухоли, но, чате
учитывая данны е предварительной биопсии, при низ­ НИВ!
Сохранение способности ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани­ сто я
к удержанию кала ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, х ар а
тогда к ак в других случаях 2 см. онн<
П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве
следующ ие. случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли­ Сос
1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а ­ яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку
ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить объем операц и и в больш ей степени определяется ж
его н еоправданны . м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а зе ч<
2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, пров
вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что ко- это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой ОСЛО
л остом и я будет преим ущ еством . к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при ноет
3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о ­ н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего МОЖ1
вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста­ На г
особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов. ется сп орн ы м [49]. н его
Время от врем ени в гистологическом заключении отсут
Дистальный край резекции будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь­ В на<
н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), ощ уи
И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что
н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро­ прив<
им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е
ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого ш ен и
5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет
кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в Кр
увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой
сто ян
к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у ­ свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват­
ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны у л ьтр
холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного
н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать м ен и :
м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть
хо ди т
удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким
образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой опера
ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет
ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика, со стс
быть дл и н ой только 2 см [47].
Качество жизни • 83

вероятно, увеличивает вероятность м естного р ец и д и ­ холи б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р езекц и я п редставля­


ва, и поэтому ее следует избегать [51]. ется наиболее безопасной.

Высота опухоли Брюшно-промежностная резекция прямой


Обычно высоту н иж ней границ ы опухоли и зм ер я­
кишки
ют от края заднего прохода. М еня такой метод всег­ Д аж е в лучш их руках б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р е ­
да приводил в недоум ение, п оскольку край заднего зекц и я дает худш ие результаты , чем, вероятно, д о л ж ­
прохода часто располож ен на разли чном расстоян и и , на. Х ирурги, хорош о зн аком ы е с глубоким и ссеч ен и ­
например, он может бы ть нам н ого дальш е зубчатой ем ткан ей полости таза и тотальны м м езоректальны м
линии (на мой взгляд, явл яю щ ей ся критической точ­ иссечением , в настоящ ее время нам ного м еньш е зн а­
кой) у пациентов с ворон кообразн ы м задним п р о ­ ком ы с пром еж н остн ой частью оп ерац и и , особен н о
ходом. у муж чин. В озм ож ности технической о ш и бк и велики
Зубчатая линия может пальпироваться при р ек ­ и з-за отсутствия четкого анатом и ческого строения,
тальном исследовании. С лизистая оболочка выш е за исклю чен и ем передних отделов, где о н а просто
зубчатой линии более скользкая, чем кожа гребеш ко- слож на. П ри вы п олн ен и и тотального м езоректаль-
вой линии (так же, как слизистая оболочка ротовой ного и ссечен и я следует вы делить п р ям о ки ш еч н о ­
полости более скользкая, чем кож а губ). Различие в крестцовую ф асц и ю для р ассечен и я п рям ой ки ш ки
скользкости может оцениваться пальцем при ректаль­ спереди, таким образом обнаж ается задний проход,
ном исследовании, что позволяет более точно опреде­ тогда к ак это м ож ет ухудш ить чистоту латерального
лить взаимоотношения ниж него края опухоли. края при вы п олн ен и и б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р е ­
В критических случаях дей ствительно важ ное з н а ­ зекц и и . П ри осм отре удаленного п репарата н а уровне
чение имеет не и зм ерение вы соты ни ж него края опу­ м ы ш ц ы , подн и м аю щ ей задний проход, ки ш ка будет
холи по отнош ению к зубчатой л и н и и , а достаточен им еть «конусообразны й» или «суж аю щ ийся» вид.
ли край в случае реш ен и я вопроса о том , н ак л ад ы ­ Н екоторое расш и р ен и е п рям ой ки ш ки является
вать зажим ниже опухоли и вы ш е зубчатой л и н и и или ож идаем ы м , поскольку при отсечен и и лю бая п р о и з­
пересечь зубчатую л и н и ю трансанально (см. рис 4-3) вольная м ы ш ц а будет сокращ аться и, следовательно,
без отграничения какого-л и бо уплотненного язы чка прои зводи ть впечатление «конической», но, веро­
опухоли, выступающего вн и з по н ап равлени ю к зуб­ ятн о, хирурги не и ссекаю т тазовое дн о достаточно
чатой линии. Д ополни тельно к этом у в целом о ц е­ ш и роко. За исклю чен и ем опухоли ди стальн ой части
ниваются величина опухоли, доступность таза, со ­ заднего прохода, при которой им еется угроза п о р а­
стояние заднего прохода и возм ож ность улучш ения ж ен и я паховых ли м ф ати ч ески х узлов, ш и рокое и с ­
характеристик опухоли п рим ен ен ием предоп ерац и ­ сечение п о двзд о ш н о -п р ям о ки ш еч н о й ж и ровой к лет­
онной лучевой терапии. чатки, вероятно, и зли ш н е, хотя важ но провести ш и ­
рокое иссечен и е на уровне тазового дн а, о соб ен н о
Состояние заднего прохода потому, что в этом месте наиболее вероятн о р ас п о ­
Женщины с м ногочи сленны м и родам и в ан а м н е­ ло ж ен и е р аковой опухоли (если это не так, наиболее
зе через естественные родовы е пути, особ ен н о если осущ ествим о тотальное м езоректальное иссечение).
проводили налож ение акуш ерских щ и п ц ов или бы ли Более со врем ен н ая тен ден ц и я нерути н н ого удаления
осложнения эпизиотом ии, им ею т высокую вероят­ к о п чи к а во время б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и
ность скрытого повреж дения сф и н ктера, которое по поводу р ак а ум еньш ит объем иссечен и я м ы ш ц и
можно обнаружить с пом ощ ью анальн ого У ЗИ [52]. долж н а бы ть пересм отрена.
На практике п ри знакам и хорош его состоян и я зад­ Вне зави си м ости от технических вопросов в м оей
него прохода служат сп особность сдерж ивать газы и практи ке в н астоящ ее время предлагается п ред оп е­
отсутствие эпизодов неудерж ания к ала в прош лом . рац и о н н ая лучевая тер ап и я всем пац и ен там , подвер­
В настоящее время опухоль сам а по себе привносит гаю щ и м ся б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р езек ц и и н еза­
ощущение позыва на н и з и таки м образом мож ет ви си м о от стадии опухоли.
приводить к необосн ованн ом у п есси м и зм у в о тн о ­ Толстокишечный резервуар
шении истинного состоян и я заднего прохода.
Кроме того, п ац иен ты с бессп орно плохим со ­ П рям ой колоанальны й анастом оз приводит к д о ­
стоянием заднего прохода не получат улучш ения от статочно плохому ф ун кциональном у состоянию че­
ультранизкого анастом оза и им н ам ного лучш е п р и ­ рез несколько м есяцев, редко через год или два.
менить колостомию. К огда опухоль сам а по себе н а ­ В исследовании 84 пациентов, получавш их лечение в
ходится достаточно вы соко в прям ой ки ш к е, тогда госпитале С вятого М арка с пом ощ ью проктэктом ии с
операция Гартманна пом ож ет избеж ать осл ож нени й эндоанальны м колоанальны м анастом озом , 8% п р и ­
со стороны раны пром еж ности, н о при н и зк ой опу­ ш лось сф орм ировать постоянную колостому [53].
84 • Глава 4. Рак прямой кишки

Т олстокиш ечны й резервуар не обладает теми же ко н ц а толстой ки ш ки , в вертикальном направлении


сам ы м и свойствам и, что и резервуар из п одвздош ной вдоль противобры ж еечн ого края толстой киш ки. За­ ра
ки ш ки. К он си стен ц и я стула различн а, твердые к ал о ­ тем р азрез уш ивается в п оп еречн ом направлении ст
вые м ассы отходят н ам ного слож нее, чем полуж ид­ [61], образуя резервуар, после чего вы полняю т ко- ро
кое содерж им ое резервуара из подвздош н ой ки ш ки . л о ан ал ьн ы й ан астом оз « к о н ец -в-кон ец». Вс
В раннем периоде толстоки ш ечн ы й резервуар имел ва<
тенденцию коп ировать свойства резервуара и з п о д ­ Нарушения половой функции ет
вздош ной ки ш к и , им ея больш ой объем , но в ран н ем и мочеиспускания зад
периоде разви ти я м етодики все авторы им ели п ац и ­ П редкрестцовы е нервы отвечаю т за эякуляцию у пе'
ентов с затрудненной эвакуаци ей [54—56]. С н а к о ­ муж чин. О ни расп олож ен ы V-о бр азн о , соединяясь ре;
плением опы та разм ер толстокиш ечного резервуара н а уровне м ы са крестц а и разделяясь, проходят дис- с г
стали ум еньш ать, и в настоящ ее время реком ен дует­ тально по каж дой из сторон стен ки таза [62] и могут ЧИ'
ся длина резервуара около 5—8 см [57—59]. I
бы ть и ден ти ф и ц и р о ван ы в начале и ссеч ен и я задних
И м еется некоторое количество публи кац и й п од­ ткан ей и сохраняю тся в больш инстве случаев. КЛ1
тверж даю щ их, что ран н ее ф ун кц и он ал ьн о е состоян и е За эр ек ц и ю у м ужчин отвечаю т nervi erigentes. Эти СОЕ
толстокиш ечного резервуара превосходит п рям ой к о ­ нервы леж ат ан теролатеральн о в углу между семен­ С П
лониальны й анастом оз [54—60]. Это о со б ен н о важ но н ы м и пузы рькам и и простатой. О стан овка кровоте­ ку
у пож илы х пациентов, пац и ен тов с незн ачительн ы м и чен и я в этой области м ож ет привести к эректильной брк
и зм ен ен и ям и заднего прохода и сравн ительн о ко р о т­ д и сф у н к ц и и вп оследствии, даже когда нерв повреж­ бо л
кой ож идаем ой продолж ительностью ж изни. дается то л ько с одн ой стороны [63]. П р и располо­ в ер
Более слож ной группой в отн ош ен и и о ц ен к и я в ­ ж ен н о й сзади опухоли р ан н ее р ассечен и е фасции I
ляю тся м олоды е п аци енты , поскольку качество п р я ­ Д ен о н ви лл ье будет защ ищ ать н ервы , н о при опухоли, чис
м ого к олоанального анастом оза значи тельн о улуч­ р асп ол о ж ен н о й кпереди, важ но удалить к ак можно кро
ш ается со врем енем , и н и к то не знает, н асколько больш ий участок ф асц и и , п оскольку о н а действует ки .
велики будут дилатаци я и д еком п ен сац и я то л сто к и ­ как барьер для п ро р астан и я опухоли, а в таких усло­ ДИМ
ш ечного резервуара со врем енем . Н еи звестн о, будет виях вы сок р и ск п овреж дения н ервов [64]. иссе
ли хорош ее ф ун кц и он альн ое состояние сохраняться П ац и ен то в следует предупреж дать, что за­ мо ;
в первы е нескол ько лет и далее или будут возрастать труднения с м очеи сп ускан и ем и сексуальной дотя
проблем ы с эвакуацией и з-за увеличени я эл асти ч н о ­ ф у н к ц и ей могут возн и кн уть после резекции BOCI
сти и дилатации толстоки ш ечного резервуара. п рям ой к и ш к и , н езави си м о от того, прово­ осуц
О дин недавний аргум ент в пользу рути н н ого п р и ­ ди лась л и о п ер ац и я по поводу доброкачест­ чере
м ен ен и я толстокиш ечного резервуара заклю чается в венного п р оц есса или злокачествен н ой опу­ тени
том , что возм ож на более н и зкая частота н есо сто я­ холи [65]. лей
тельности анастом оза при анастом озе «конец-в-бок», коло
чем при анастом озе « кон ец -в-кон ец » в этих условиях Временная стома повр
[27]. Е сли данное утверж дение будет подтверж дено, ди ет;
это будет служ ить сущ ественны м аргум ентом в п оль­ К сож алению , н есостоятельн ость ан астом оза при осл о ;
зу рутинного п ри м ен ен и я м ален ького тол сто ки ш еч­ очень н и зко м р асп олож ен и и встречается крайне м еня
ного резервуара во всех случаях после тотального часто, составляя 10—20% [23]. Н екоторы е придер­
м езоректального иссечения. П ри и сследован и и этого ж иваю тся м н ен и я, что план овая стома обременяет
80—90% п ац и ен тов с м аловероятн ы м развитием не­ РОЛ
вопроса обнаруж ено, что кли н и ч ески значим ую н е ­
состоятельность ан астом оза им ели 15% п ац и ен то в с состоятельности , другие могут считать, что р и ск для Эт
прям ы м колоанальны м анастом озом и только 2% с здоровья и последую щ его ф у н к ц и о н и р о ван и я при К ром
резервуаром ( Р = 0,03). О днако лучевая тер ап и я и с ­ н езащ и щ ен н о й н есостоятельн ости ан астом оза на­ адъю !
пользовалась более часто (27% в сравн ен и и с 16%), а столько сущ ествен, что стому следует формировать Л у1
прикры ваю щ ая стома м енее часто (59% в сравн ен и и во всех случаях. Я придерж иваю сь последнего мне­ пию ,
с 71%). П оскольку лучевая терап ия м ож ет ухудшать ния. ЛИ , К(
заж и влени е ан астом оза и стома защ и щ ает от к л и н и ­ Выбор состоит в п ри м ен ен и и колостом ы с петлей без к а
ческих проявлени й несостоятельн ости анастом оза, п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и или петлей подвздош ­ п р ед о
вопрос относительн о безоп асности при ф о р м и р о в а­ н ой ки ш ки . П равы й верхний квадран т — плохое ме­ необх(
ни и толстокиш ечн ого анастом оза остается н ер азр е­ сто для р асп олож ен и я стомы , п рощ е мобилизировать к у р са
ш енны м . п ечен очн ы й угол и расп олож и ть колостом у с петлей с фик
Н едавно бы ло предлож ено в качестве альтерн ати ­ п оп еречн о-обод очн ой к и ш к и в п равой подвздошной onepai
вы п рим енять колопластику вм есто тол сто ки ш ечн о ­ ям ке. О днако, даж е вы п олн и в это, колостом а с пет­ к р ащ е
го резервуара. В ы полняется разрез 8—10 см , р асп о л а­ лей п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и является крупной опухол
гаю щ ийся на 4 —6 см п рокси м альн ее пересеченного стом ой, которая п редрасполож ена к пролапсу.
Роль лучевой терапии • 85

Многими способами после операции по поводу ф екта н а стадию опухоли, предсказы ваю щ ую веро­
рака прямой кишки можно получить улучш енную ятность скры ты х п еченочны х м етастазов и поэтом у
стому с петлей подвздошной киш ки. П осле ф орм и ­ инкурабельную . Все это врем я от врем ени будет п о ­
рования резервуара из подвздош ной ки ш ки по поводу зволять вы п олн ять м естное л ечен и е, которое иначе
ВЗК или САП брыжейка тонкой ки ш ки туго н атяги­ бы ло бы невозм ож ны м .
вается поперек задней брю ш ной стенки, что позвол я­ В условиях, когда лучевая тер ап и я п р и м ен яется
ет резервуару из подвздошной киш ки дотянуться до как л ечен и е, важ но оставить достаточн ы й интервал
заднего прохода. Таким образом, часто слож но взять между лучевой терап и ей и п оп ы ткой хи рургическо­
петлю тонкой кишки, способную дотянуться до пе­ го вм еш ательства, что будет вы зы вать м акси м альн ое
редней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому у м еньш ение разм еров лю бой опухоли. Э тот период
с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в зн а­ составляет п ри м ер н о 2—3 м ес, когда ум еньш ение
чительной степени стомой плохого качества. опухоли начнет балан си ровать с п родолж ением ее
Ситуация, когда прим еняется илеостом ия для о т­ роста за счет рези стен тн ы х клеток. П ри интервале
ключения дистального толстокиш ечного анастом оза, только в 1 мес у н екоторы х пац и ен тов мож ет отсут­
совершенно другая. При этом отсутствуют слож ности ствовать возм ож н ость и ссечен и я опухоли.
с получением петли киш ки без н атяж ен и я, п оск ол ь­ Н аи м ен ьш ая частота м естного рец и ди ва, у п о м и ­
ку тонкая кишка свободна и подвиж на в пределах наем ая в литературе, получена при работе хирургов,
брюшной полости. О днако илеостом ия мож ет быть не и спользую щ их лучевую терапию . Н есо м н ен н о , н е­
более сложной при ее устранении, чем п ри транс- см отря н а то что р ан д о м и зи р о ван н ы е и сследования
верзостоме. показы ваю т сущ ественное сн и ж ен и е частоты м ест­
На мой взгляд, вопросом, которы й разж игает все ного рец и ди ва, эти исследован и я сопровож даю тся
дискуссии вокруг предпочтения илеостом ы , связан с н еп ри ем лем о вы сокой его частотой в к он трольн ой
кровоснабжением дистальной части ободочной к и ш ­ группе [12].
ки. После колоанального анастом оза, при необхо­ Д атское и сследование лучевой терап и и при
димости эффективного тотального м езоректального тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , по ви ­
иссечения, высокое лигирование сосудов необходи­ дим ости, обращ алось к вопросу, им еет ли
мо для того, чтобы нисходящ ую ободочную киш ку преим ущ ество рутинное п р и м ен ен и е п ред о­
дотянуть до заднего прохода. Это означает, что к р о ­ п ер ац и о н н о й лучевой терап и и п ри тотальном
воснабжение дистальной части ободочной киш ки м езоректальн ом и ссечен и и [66]. Н а первы й
осуществляется из средней толстоки ш ечн ой артерии взгляд вопрос каж ется точн о установленны м :
через краевую артерию. К раевая артерия им еет п о ­ к 2-му году в группе лучевой терап и и частота
тенциальный риск при закры тии колостом ы с п ет­ м естного рец и д и ва составляла 2,4% , а это
лей поперечно-ободочной киш ки, особ ен н о если статистически зн ачи м о лучш е, чем в группе
колостома резецируется во время закры ти я. Л ю бое только хирургического л еч ен и я — 8,2%. О д­
повреждение приведет к иш ем и ческом у некрозу н ако бы ло п оказан о, что частота м естного
дистальной части ободочной к и ш к и , что является рец и ди ва п о сто ян н а к 4,5 года после о п ер а­
осложнением, которого м ож но избеж ать, если п р и ­ ции [10], ож идаем ая частота м естного р ец и ­
менять илеостомию. ди ва к 5 годам в группе только хи рургическо­
го л еч ен и я составила п р и м ер н о 15% — н а ­
м ного вы ш е, чем сообщ аем ая в других и с­
РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ __
следованиях тотального м езоректальн ого и с ­
Этот вопрос более детально раскры т в главе 5. сечения. Е сли учесть, что в и сследовании
Кроме того, важно разделять лучевую терапию как п р и н ял и участие 108 разли чн ы х госпиталей,
адъювантную и лучевую терапию к ак лечение. только в 77% вклю ченны х в исследование
Лучевая терапия как адъю вантная озн ачает тера­ случаев, бы ла п рои зведен а р езек ц и я с соблю ­
пию, применяемую к свободной подвиж ной опухо­ ден и ем всех правил абластики и только в 65%
ли, которая может быть техн ически легко удалена случаев ф акти ч ески бы ла проведена н и зкая
без какой-либо лучевой терапии. П ри и сп ользовании п ередн яя р езекц и я (в п ротивополож ность
предоперационной лучевой терап и и в этих условиях б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и или о п е­
необходимо избежать задерж ки между окончанием рац и и Х артм ан н а), утверж дение, что это
курса лучевой терапии и операцией. С талкиваясь бы ло исследование п р и м ен и м о сти лучевой
с фиксированной или сращ ен н ой опухолью , пред­ терап и и при вы сококачествен н ом тотальном
операционная лучевая терапия мож ет п ривести к со ­ м езоректальн ом и ссечен и и , стан ови тся н е ­
кращению опухоли и таким образом позволит иссечь ско л ько подозрительны м .
опухоль, но, конечно, это не будет оказы вать э ф ­
86 • Глава 4. Рак прямой кишки

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ лю бое скр и н и н го во е и сследование «защищает» на


п ериод око ло 5 лет, последнее исследование в воз­
И м ею тся три вопроса, которы е следует р ас см о ­ расте 75 лет защ ити т п ац и ен та, по край н ей мере, до
треть во время длительного наблю дения. наступ лен и я 80 лет, когда р и ск р у ти н н ой колоноско­
1. Бы ла ли в предоперац ионн ом периоде не р асп о ­ пи и , п р овод и м ой для н аблю ден и я, н ачн ет превы­
зн ан а син хрон н ая опухоль? ш ать к ак и е-л и б о преим ущ ества. К ром е того, такой
2. К ак следует диагностировать м етахронны е опухо­ подход н и ко гд а не п оказы вал стоящ и х результатов, а
ли? м ногие ко ло н о ско п и и будет необходим о выполнять
3. И м ею тся л и к ак и е-л иб о преим ущ ества при всех при очень м ален ьком результате.
видах длительного наблю дения при этом раке?

Синхронные опухоли Долгосрочное наблюдение по поводу


Во время первоначальной резекц и и им еется 3% местного или отдаленного рецидива
вероятность нали чия си н хрон н ого рака. И з этих Х ирурги делятся н а тех, кто считает долгосрочное
си нхронны х раковы х опухолей только око ло 10%, н аблю дение даю щ и м результат только дл я эмоцио­
вероятно, будут настолько м аленьким и, что их слож ­ нального здоровья п ац и ен то в и п озволяет вести точ­
но прощ упать во время тщ ательной лапаротом ии. н ы й долгосрочн ы й учет, и тех, кто не столь убежден
В озм ож но, 1 из 3 этих м аленьких и с трудом п р о ­ в этом.
щ упы ваем ы х опухолей могут подлеж ать удалению Д о наступления эп охи безо п асн о й резекции пе­
при к о л он оскоп и и с использован ием петли. И м ен н о чени вопросу и н тен си вн ого в ср авн ен и и с симпто­
поэтом у в п ред операц ионн ом периоде проводят и р ­ м ати чески м долгосрочн ы м н аблю дением было по­
р и госкоп ию для и ден ти ф и к ац и и 2 на 1000 случаев, свящ ен о некоторое число исследован и й , которые
где первоначальное хирургическое лечение вклю ча­ о казали сь н е сп о со бн ы п оказать к ак и е-л и б о реаль­
ет расш иренную терапию или даж е дополнительную ны е п реим ущ ества и н тен си вн о го наблю дения [68,
резекцию . 69]. Н едавн о р ан д о м и зи р о ван н о е исследование ин­
П роблем а п ред операц ионн ого обследования за­ тен си вн ого наблю ден и я с и сп ол ьзо ван и ем ежеме­
клю чается в том , что он о часто н еп олн о, а такж е сячн ого и зм ерен и я к ар ц и н о эм б р и о н ал ьн о го анти­
может бы ть н еточны м . Опухоль прям ой ки ш к и , вы ­ гена оказалось н есп особ н ы м показать какие-либо
зы ваю щ ая непроходимость, мож ет делать п р о к си ­ преим ущ ества в группе скр и н и н га, несм отря на то
м альную визуализацию невозм ож ной. Д аже в случае, что п оказало врем я задерж ки ди агн о сти к и рециди­
где попы тка полного и сследования толстой ки ш ки ва п р и м ер н о 1 год в группе ск р и н и н га с помощью
возможна, подготовка киш ечника мож ет быть п л о ­ к ар ц и н о эм бр и о н ал ьн о го антигена. П роблем а за­
хой, таким образом маскируя в особенности м алень­ клю чалась в том , что годичное врем я задержки не
кие синхронны е опухоли, или к олон оскоп и я может п ри водило к сп асен и ю ж и зн и с пом ощ ью повторной
быть менее чем полной. В такой ситуации пы таю т­ о п ерац и и [Джей М.А. Н ортховер (J.M .A . Northover),
ся выполнить интраоперационную колоноскопию . л и чн ая п ереписка]. М он и то р и н г с п р и м ен ен и ем кар­
В одном исследовании показано, что даже интрао- ц и н о эм б р и о н ал ьн о го ан ти ген а все ещ е м ож ет позво­
перационная колоноскопия может быть неточной, ли ть п ац и ен там начать хим и отерап евти ческое лече­
оставляя нераспознанны м и опухоли, им ею щ ие к это­ ние ран ьш е, и это сам о п о себе м ож ет привести к
му времени размер 2 см, которые обнаруж иваю т при увеличению вы ж иваем ости.
послеоперационной колоноскопии через 3 мес [67]. И сходя и з вы ш еи злож ен н ого, каж ется маловеро­
П о этим п ри чинам п ослеоп ерац и он н ая к о л о н о ­ ятн ы м , что рец и ди в в области таза после тотального
ск оп и я, п роводим ая прим ерно через 3 м ес после р е ­ м езоректальн ого и ссеч ен и я будет п о ви н ен в про­
зекц ии (и обязательн о в течение первого года), ляж ет ведении повторн ого хирургического вмешательства
в основу долгосрочного наблю дения со зн ан и ем того, к ак и м -л и б о путем. Ведь что осталось для удаления, а
что оставш аяся часть толстой к и ш к и не им еет ещ е не что не бы ло удалено во врем я п ервой оп ерац и и ? Ясно,
распознан ны х полипов или раковой опухоли. что р ец и д и в в области ан астом оза м ож ет лечиться с
п ом ощ ью сп аси тельн ой б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й ре­
Метахронные опухоли
зек ц и и , но и сти н н ы й р ец и д и в в области анастомоза
Р и ск метахронны х опухолей такж е составляет о к о ­ редок. К ром е того, р ец и д и в в области анастомоза,
л о 3%, несм отря на то что он будет выш е п ри н а ­ осо б ен н о после хи рургической о п ер ац и и п о поводу
л и чи и сем ейного анам неза. К аж ется благоразум ны м рака п р ям о й к и ш к и , вероятн о, представлен симпто­
осм атривать толстую киш ку с пом ощ ью к о л о н о ­ м ам и, которы е будут делать ск р и н и н г по этом у пово­
ск оп и и через интервалы , возм ож но, каж ды е 3 года ду в о сн овн ом и зли ш н и м .
в случаях, где имею тся предш ествую щ ие полипы И ногда после рекон стр у кти вн о й о п ерац и и по по­
и каждые 5 лет во всех других случаях. П оскольку воду к рай н е н и зк о р асп о л о ж ен н о й р аковой опухо­
Список литературы • 87

ли может возникать рецидив на латеральной стен ­ • Д атское и сследование тотального м езоректального


ке таза, например в запирательны х л и м ф атически х и ссечен и я с и ли без лучевой терап и и п оддерж ива­
узлах. Брю ш но-промеж ностная резек ц и я м ож ет бы ть ет п ри м ен ен и е лучевой терап и и . О дн ако все ещ е
технически возможной с удалением этих л и ф м ати - остаю тся со м н ен и я, является ли это хирургиче­
ческих узлов, но в целом радикальны е оп ерац и и по ск и м стандартом , хотя результаты и лучш е, чем в
поводу местного рецидива п ри н осят неутеш ительны е прош лом .
результаты, больш инство п аци ентов все ж е в к о н еч ­ • П осле десяти лети й со м н ен и й в ц ен н ости и н ­
ном итоге умирают и з-за своей раковой опухоли тен си вн о го наблю дения м етаан али з указы вает
|70]. н а пользу в ож и дан и и результатов и сследования
Наблюдение на самом деле касается п еч ени , п о ­ FACS.
скольку это единственная область, где оно мож ет
быть полезным. П роблем а заклю чается в том , что
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
все равно неизвестно, м ож ет л и регулярны й осм отр
идентифицировать сп ец и ф и чески й вид печеночного 1. Finlay I.G ., M eek D .R ., G ray H .W ., D uncan J.G .,
рецидива, подлежащего радикальной резекц и и , или M cArdle С .S. T he incidence and detection o f occult
эти более благоприятны е опухоли могут не вы я в­ hepatic m etastases in colorectal carcinom a / / Br. M ed. J. —
1982. - Vol. 284. - P. 8 0 3 -8 0 5 .
ляться при скрининге.
2. Beynon J., Foy D .M .A ., Roe A .M ., Tem ple L .N ., M ortensen
Естественное течение даж е един ичны х п еч ен оч­ N .J.M cC . E ndolum inal ultrasound in the assessm ent o f
ных метастазов будет видно п о н ем ноги м вы ж ивш им local invasion in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1986. —
без лечения к 5 годам, но, вероятно, не более 16% Vol. 73. - P. 4 7 4 -4 7 7 .
[71]. Результаты резекц и и п ечени в больш инстве 3. B lenkinsopp W .K ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K ear­
случаев лучше с низкой оп ерац и он н ой летальностью ney G ., Fielding L.P. H istopathology reporting in large
(72| и около 40% вы ж ивш их к 5 годам [73]. Н есм отря bow el cancer / / J. C lin. Pathol. — 1981. — Vol. 34. —
P. 5 0 9 -5 1 3 .
на это многие хирурги не убеж дены в пользе регу­
4. W illiam s N .S., D urdey P., Q uirke P. et al. Preoperative
лярного осмотра печени с пом ощ ью У ЗИ при д о л го ­
staging o f rectal neoplasm and its im pact on clinical m a n ­
срочном наблюдении. В озм ож но, при зн ав, что хи­ agem ent / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 8 6 8 -
миотерапия нерезектабельны х опухолей н а поздней 874.
стадии улучшает качество ж и зн и и более эф ф екти вн а 5. W ood D.A ., R obbins G .F ., Z ippin C ., L um D ., Steam s
при раннем начале, больш е хирургов будут назначать M .W . Staging c an cer o f the colon and rectum / / C ancer. —
регулярное исследование печени после оп ераци и по 1979. - Vol. 43. - P. 9 6 1 -9 6 8 .
поводу колоректального рака. 6. D ukes C .E. The classification o f c an cer o f the rectum / / J.
Pathol. Bacteriol. - 1932. - Vol. 35. - P. 3 2 3 -3 3 2 .
На этом ф оне два недавних м етаанализа всех
7. Jass J.R ., Love S.B., N o rthover J.M .A . A new prog nostic
рандомизированны х исследовани й д олго­
classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. 1. —
срочного наблю дения показали улучш ение P. 1303-1306.
выживаемости среди п ациен тов [74—76]. О б­ 8. Fielding L .P ., Phillips R .K .S ., Fry J.S ., H ittinger R.
ращаясь к этому важ ном у вопросу, бы ло н а ­ Prediction o f outcom e after curative surgery for large bowel
чато исследование FACS ( Follow-up After c a n c e r / / L ancet. — 1986. — Vol. 2. — P. 9 0 4 -9 0 6 .
Colorectal Surgery — долгосрочное н аблю де­ 9. Fielding L .P ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K earney
ние после операци и по поводу к олоректаль­ G . A nastom otic integrity after operations for large bowel
cancer, a m ulticentre study / / Br. M ed. J. — 1980. —
ного рака).
Vol. 281. - P. 4 1 1 -4 1 4 .
10. Phillips R .K .S ., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., Fielding
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ _ _ _ L.P. Local recurrence after ‘curative’ surgery for large bowel
cancer. 1. T he overall picture / / Br. J. Surg. — 1984. —
• Большинство пригодны х пац и ен тов с раком п р я ­ Vol. 71. - P. 12 -1 6 .
мой кишки долж ны подвергнуться тотальном у ме- 11. H eald R .J., H usband E .M ., Ryall D. T he m esorectum
зоректальному иссечению . in rectal c an cer surgery: the clue to recurrence? / / Br. J.
• Эндоректальным У ЗИ оц ен иваю т ц елесооб раз­ Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 6 1 3 -6 1 6 .
ность местного иссечени я путем получения и н ­ 12. M cF arlane J.K , Ryall R .D ., H eald R.J. M esorectal ex­
cision for rectal c an cer / / L ancet. — 1993. — Vol. 1. —
формации о глубине п рорастани я и, таки м о бр а­
P. 4 5 7 -4 6 0 .
зом, вероятности скры ты х м етастазов в л и м ф ати ­ 13. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. R ectal
ческих узлах. carcinom a: th in -sec tio n M R imaging for staging in 28 p a ­
• МРТ оценивает ц и ркулярн ы й край и пом огает tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 2 1 5 -2 2 2 .
принять реш ение о том , даст ли результат п ред о­ 14. B eets-T an R .G ., Beets G .L ., Vliegen R .F. et al. A ccuracy
перационная хим иотерапия и следует л и в ы п о л ­ o f m agnetic resonance im aging in prediction o f tu m o u r-
нять экзентерацию таза у м олоды х м уж чин с п е ­ free resection m argin in rectal c an cer surgery / / Lancet. —
редними опухолями. 2001. - Vol. 357. - P. 4 9 7 -5 0 4 .
88 * Глава 4. Рак прямой кишки

15. Shirouzu К ., lso m o to Н ., Kakegawa Т. T otal pelvic exen­ sive ad en ocarcinom a / / Dis. C olon R ectum . — 1 9 9 1 - stu
teration for locally advanced colorectal carcinom a / / Br. J. Vol. 34. - P. 3 2 3 -3 2 8 . Br.
Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 2 -3 5 . 32. L ock M .R ., R itchie J.K ., Hawley P.R . Reappraisal of radi- 49. Ka
16. E nker W .E ., Philipshen S.J., H eilw ell M .L . et al. E n bloc cal local excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. «С1
pelvic lym phadenectom y a n d sphincter preser vation in Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 9 2 8 -9 2 9 . 19S
the surgical m anagem ent o f rectal cancer / / A nn. Surg. — 33. T em ple L .F .F ., N aim ark D ., M cL eod R.S. D ecision analy- 50. Phi
1986. - Vol. 293. - P. 4 2 6 -4 3 3 . sis as a n aid to determ ining the m anagem ent o f early low ing
17. M oriya Y., H ojo K., Sawada Т ., D oyam a Y. Signifi cance rectal cancer for the individual patients / / J. Clin. Oncol. - bov
o f lateral node dissection for advanced rectal carcinom a at 1999. - Vol. 17. - P. 3 1 2 -3 1 8 . S ui
o r below the peritoneal reflection / / Dis. C olon R ectum . — 34. P orter G .A ., Soshkolne C .L., Y akim ets W .W ., Newman 51. Qu
1989. - Vol. 32. - P. 30 7 -3 1 5 . S.C. Surgeon-related factors a n d outcom e in rectal cancer // cur
18. Surtees P., Ritchie J., Phillips R.K .S. H igh versus low liga­ A nn. Surg. - 1998. - Vol. 227. - P. 157-167. cal
tio n o f the inferior m esenteric artery in rectal c an cer / / Br. 35. R ou an et P., Saint A ubert B., Fabre J.M . et al. Conservative 52. Sul
J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 6 1 8 -6 2 1 . trea tm e n t for low rectal carcinom a by local excision with or sp h
19. C order A .P., K aranjia N .D ., W illiam s J.D ., H eald R.J. w ithout radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - Me'
Flush aortic tie versus selective preservation o f the ascend­ P. 1452-1456. 53. Swt
ing left colic artery in low an terio r resection for rectal car­ 36. C hakravarti A., C o m p to n C .C ., Shellito P.C. et al. Long ture
cinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 6 8 0 -6 8 2 . term follow -up o f patients w ith rectal cancer managed b\ D is
20. L ongm ire W .P. G astric carcinom a: is radical gastrecto­ local excision w ith and w ithout adjuvant irradiation / / Ann. 54. L az
m y w orthw hile? / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1980. — Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 4 9 -5 4 . E. 1
Vol. 62. - P. 2 5 -3 0 . 37. W agm an R., M insky B .D ., C o h en A .M ., Saltz L., Paty P.B., rese
21. Scott N ., Jackson P., A l-Jaberi Т ., D ixon M .F ., Q uirke P., G uillem J.G . C onservative m anagem ent o f rectal cancer re c t
F inan P.J. T otal m esorectal excision and local recurrence: w ith local excision and postoperative adjuvant therapy // 55. Pan
a study o f tu m o u r spread in the m esorectum distal to rectal Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. - Rest
c an c er / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1031— P. 8 4 1 -8 4 6 . fo r
1033. 38. D ahlberg М ., G lim elius B., G ra f W ., Pahlman L P. 1
22. K aranjia N .D ., Schache D .J., H eald R.J. F u n ctio n o f the Preoperative irradiation affects functional results after 56. N ic '
distal rectum after low a nterior resection for carcinom a / / surgery for rectal cancer. Results from a random ised study//' of с
Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 114-116. Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 543-551. aftei
23. K aranjia N .D ., C o rd er A .P., Bearn P., H eald R.J. Leakage 39. H ershm an M .J., Sun M yint A., M akin C.A. Multi­ P. 3
from stapled low anastom osis after total m esorectal excision m odality approach in curative local treatm en t o f early 57. Seoi
for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1994. — rectal carcinom as / / C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. - f co m
Vol. 81. - P. 1224-1226. P. 4 4 5 -4 5 0 . / L c o lo
24. G ilbert J.M ., Jeffrey I., Evans М ., K ark A.E. Sites o f recu r­ 40. U m pleby H .C ., F e rm o r B., Sym es M .O ., Williamson ^ f | 82. -
rent tu m o u r after ‘curative’ colorectal surgery: im plications R .C .N . Viability o f exfoliated colorectal carcinom a cells// О дн
for adjuvant therapy / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — Br. J. Surg. - 1984. - V ol.71. - P .6 5 9 -6 6 3 . ИС С 1
P. 2 0 3 -2 0 5 . 41. O 'D w yer P.J., M artin E.W . Viable intralum inal tum our cells стру
25. H ojo K ., V em ava A .M ., Sugihara K., K atum ata K. Pres­ and local/regional tu m o u r grow th in experim ental cancer// 58. Н о'
ervation o f urine voiding and sexual function after re c ­ A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71. - P. 54-56, cont
tal cancer surgery / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — 42. L eather A. J .M ., Yiu С .Y ., Baker L. A ., Boulos P. В., N orthover a fte r
Vol. 34. - P. 5 3 2 -5 3 9 . J.M .A ., Phillips R .K .S. Passage o f shed intraluminal coloi
26. Pezim M .F ., N icholls R.J. Survival a fter high a n d low liga­ colorectal c an cer cells across a sealed anastom osis / / Br. J. Vol.
tio n o f the inferior m esenteric artery during curative surgery Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 756. 59. Seov
for rectal c an cer / / A nn. Surg. — 1984. — Vol. 200. — 43. U m pleby H .C ., W illiam son R .C .N . T he efficacy o f agents recta
P. 7 2 9 -7 3 3 . em ployed to prevent anastom otic recurrence in colorectal 882.
27. H allbook O., P aholm an L., Krog М ., W exner S .D ., Sjo- carcinom a / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 60. M ori
dahl R. R andom ized com parison o f straight and colonic J 66. - P. 192-194. H um
pouch anastom osis after low rectal excision / / A nn. Surg. — 44. D ocherty J.G ., M cG regor J.R ., Purdie C .A ., Gallow ay D.J., re cta
1996. - Vol. 224. - P. 5 8 -6 5 . O ’D w yer P.J. Efficacy o f tum ouricidal agents in vitro and in Surg.
28. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f th e blood supply of vivo / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1050—1052. 61. Fazic
the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — 45. C ole W .H . R ecurrence in carcinom a o f the colon and Nove
Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . proxim al rectum following resection for carcinom a / / Arch. a n ast
29. Coverlizza S., Risio М ., Ferrari A., Fenoglio- Preiser C .M ., Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 2 6 4 -2 7 0 . P. 14
Rossini F .P . C olorectal adenom as con taining invasive c a r­ 46. T iret E., P oupardin B., M cN am ara D., D ebini N., Parc 62. H ave
cinom a: pathologic assessm ent o f lym ph node m etastatic R. U ltralow a nterior resection w ith in ter- sphincteric dis Anat<
potential / / C ancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 1937-1347. section: w hat is the lim it o f safe sphincter preservation? // m eso
30. H uddy S.P., H usband E .M ., C ook M .G ., G ibbs N .M ., C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 454—457. 1996.
M arks C .G ., H eald R.J. L ym ph node m etastases in early 47. Phillips R.K .S. A dequate distal m argin o f resection for ad- 63. Healc
rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1457— enocarcinom a o f the rectum / / W orld J. Surg. — 1992. - rectal
1458. Vol. 16. - P. 4 6 3 -4 6 6 . 1995.
31. N ivatvongs S., Rojanasakul A., R eim an H . et al. T he risk 48. W illiam s N .S ., D ixon М ., Johnston D. Reappraisal of the
o f lym ph node m etastasis in colorectal polyps w ith inva­ 5cm rule o f distal excision for c arcinom a o f the rectum: a
Список литературы • 89

study of distal intram ural spread and o f patients' survival / / 64. H eald R .J, M oran B.J., B row n G ., D aniels I.R . O ptim al
Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 150-154. total m esorectal excision for rectal cancer is by dissection
Karanjia N.D., Schache D .J., N o rth W .R .S, H eald R.J. in front o f D enonvilliers' fascia / / Br. J. Surg. — 2004. —
«Close shave' in a nterior resection» / / Br. J. Surg. — Vol. 91. - P. 121-123.
1990. - Vol. 77. - P. 5 1 0 -5 1 2 . 65. Baneijee A.K. Sexual dysfunction after surgery for rectal
Phillips R.K.S., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., F ield ­ cancer / / L ancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1900-1901.
ing L.P. Local recurrence after 'curative' surgery for large
bowel cancer. 2. The rectum and rectosigm oid / / Br. J.
Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 1 7 -2 0 . K apiteijn E., M arijnen C .A .M ., N agtegaal I.D . et al. P re ­
Quirke P., Durdey P., D ixon M .F ., W illiam s N .S. L ocal re ­ operative radiotherapy com bined w ith total m esorectal ex­
currence of rectal adenocarcinom a due to inadequate surgi­ cision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. —
cal resection / / L ancet. — 1986. — Vol. ii. — P. 9 9 6 -9 9 9 . 2001. - Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 .
Sultan A.H., Kam m M .A., H udson C .N ., B artram C .I. Anal Н аи бол ее важ ное исследование, п оказы ваю щ ее, что
sphincter disruption during vaginal delivery / / N . Engl. J. лучевая терап и я улучш ает результаты даж е тотального
Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1905-1911. м езоректал ьн ого иссечени я.
Sweeney J.L., Ritchie J.K ., Hawley P.R. R esection a n d su­ 67. F in an P .J., D onaldson D .R ., A llen-M ersh Т, N o rthover J.,
tured peranal anastom osis for carcinom a o f the rectu m / / Hawley P .R ., W illiam s C.B. E xperience w ith perioperative
Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 103-106. colonoscopy in patients w ith prim ary colorectal c an cer / /
Lazorthes F., Fages P., C hiotasso P., L em ozy J., Bloom G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 730.
E. Resection o f the rectum w ith construction o f a colonic 68. C ochrane J.P .S ., W illiam s J.T ., F aber R .G ., Slack W.W.
reservoir and colo-anal anastom osis for carcinom a o f the V alue o f outp atien t follow -up after curative surgery for
rectum / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 136-138. carcinom a o f the large bowel / / Br. M ed. J. — 1980. —
Parc C., Tiret E., Frileux P., M oszkowski E., Loygue J. Vol. 280. - P. 5 9 3 -5 9 5 .
Resection and colo-anal anastom osis w ith colonic reservoir T o rn q u ist A., E kelund G ., L ean d d er L. T he value o f
for rectal carcinom a / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — intensive follow -up after curative resection for colorectal
P. 139-141. c arcinom a / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 725—
Nicholls R.J., Lubowski D .Z ., D onaldson D .R . C om parison 728.
of colonic reservoir and straight colo- anal reconstruction Э то д в а р а н н и х и с сл едован и я (68, 69) вы звавш и е глав­
after rectal excision / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — ны е с о м н ен и я отн оси тел ьн о ц ен н о сти и н тен си вн ого
P. 318-320. наблю дения.
Seow-Choen F., G o h H.S. Prospective random ised trial 70. Gagliardi G ., Hawley P.R ., H ershm an M .J., A rnott S.J.
comparing J colonic pou ch -an al anastom osis a n d straight Prognostic factors in surgery for local recurrence o f rectal
coloanal reconstruction / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. cancer / / Br. J. Sui^. - 1995. - Vol. 82. - P. 1401-1405.
82. - P. 608-610. 71. G reenw ay B. H epatic m etastases from colorectal cancer:
Одно из числа р а н д ом и зи рован н ы х контролируем ы х resection o r not / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
исследований, показы ваю щ ее преим ущ ества р е к о н ­ P. 5 1 3 -5 1 9 .
струкции с пом ощ ью толстоки ш ечн ого резервуара. 72. Rees М ., P lant G ., W ells J., Bygrave S. O ne hu n d red and
Но Y.H., Tan М., S eow -C hoen F. Prospective random ized fifty hepatic resections: evolution o f technique towards
controlled study o f clinical function a n d anorectal physiology bloodless surgery / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. —
after low anterior resection: com parison o f straight and P. 1526-1529.
colonic J pouch anastom osis / / Br. J. Surg. — 1996. — 73. Sugihara K ., H ojo K., M oriya Y., Y am asaki S., Kosuge Т.,
Vol. 83. - P. 978-980. T akayam a T. P atterns o f recurrence after hepatic resection
Seow-Choen F. C olonic pouches in the treatm en t o f low for colorectal m etastases / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol.
rectal can cer// Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 881 — 80. - P. 1032-1035.
R enehan A .G ., Egger М ., Saunders M .P ., O ’D w yer S.T.
60. Mortensen N .J.М ., R am irez J.M ., T akeuchi N ., Sm iglin Im pact o n survival o f intensive follow -up after curative
Humphreys M .M . C olonic J po u ch -an al anastom osis after resection for colorectal cancer: system atic review and m eta­
rectal excision for carcinom a: functional o utcom e / / Br. J. analysis o f random ised trials / / Br. M ed. J. — 2002. — Vol.
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 6 1 1 -6 1 3 . 324. - P. 813.
61. Fazio V.W., M antyh C .R ., Hull T.L. C olonic «coloplasty». T his m eta-analysis has readdressed the value o f intensive
Novel technique to enhance low colo- rectal o r coloanal follow -up and finds significant benefit. T he FA CS trial
anastomosis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — should help decide this issue.
P. 1448-1450. Jeffrey G .M ., H ickey B .E., H id er P. Follow -up strategies
62. Havenga K., De R uiter M .C ., E nker W .E., W elvaart K. for patients treated for no n -m etastatic colorectal cancer.
Anatomical basis o f autonom ic nerve-preserving total C ochrane Library, Issue 1. Oxford: U pdate Softw are, 2002.
mesorectal excision for rectal c an cer / / Br. J. Surg. —
1996. - Vol. 83. - P. 3 8 4-388. 76. R e n eh a n A .G ., O ’D w yer S.T ., W hynes D .K . C ost effec
63. Heald R.J. T otal m esorectal excision is optim al surgery for tiveness analysis o f intensive versus conventional follow -up
rectal cancer: a Scandinavian consensus / / Br. J. Surg. — after curative resection for colorectal cancer / / Br. M ed.
1995. - Vol. 82. - P. 1297-1299. J. - 2004. - Vol. 328. - P. 8 1 -8 4 .
Адъювантная терапия
при раке толстой кишки

Пол Хэтфилд и Д эвид С е баг-М о н теф ье р

ВВЕДЕНИЕ _ ^ ^ _ _ С о врем ен н ы й м еж дународны й стандарт — н а ­


зн ачен ие ф торурац и ла и ф о ли н овая кислота (Ф К )
В настоящее время в качестве ад ъ ю ван тн о й т е ­ в течение 6 мес. П р и м ен яю т н есколько различны х
рапии при раке толстой к и ш к и п р и м ен я ю т то л ько реж и м ов д о зи р о ван и я, осн о ван н ы х на результатах
хинио- и лучевую терапию . Их н азн ач аю т к ак до, к ли н и чески х и сследован и й , вклю чая реж им к л и н и ­
так и после хирургического вм еш ател ьства в целях ки М ейо, заклю ч аю щ и й ся в н азн ач ен и и препарата
улучшения исхода л еч ен и я. Б о л ь ш и н ст в о п о л у ч а­ в течение 5 дн ей подряд каж ды й м есяц. О днако р ас­
ющих адъювантную терап и ю п ац и е н то в не будут п ростран ен н ое в В еликобритании еж енедельное б о ­
извлекать пользу из д о п о л н и тел ьн о го л е ч е н и я , п о ­ лю сн ое введение препарата не м енее эф ф екти вн о , но
скольку либо хирургическое вм еш ател ьство сам о сопровож дается м ен ьш и м и п р о явл ен и ям и то к си ч н о ­
по себе излечит пациента, л и б о б о л езн ь р е ц и д и ­ сти ф торурац и ла [1]. В целом аХ Т увеличивает аб со ­
вирует, несмотря на д о п о л н и тел ьн ы е н азн ач ен и я . лю тную вы ж иваем ость на 5—10% [2].
Метод, однако, оправдан, п о ск о л ьк у п ри ш и р о к о й Э ф ф екти вн о сть препарата при раке ободочной
распространенности о н к о л о ги ч ес к и х заб о л ев ан и й ки ш к и четко до казан а, в то врем я как эф ф е к т и в ­
с существенной частотой р ец и д и в а н еб о л ьш о е у в е­ ность при раке п р ям о й ки ш к и сом нительна. Тем не
личение абсолютной вы ж и ваем о сти реал и зуется менее ф торурацил ш и р о ко п р и м ен яю т в адъю вант­
во многие сотни или ты сяч и сп а се н н ы х ж и зн ей . н ой терап и и всех ф орм р ак а толстой ки ш ки .
Кроме того, больные, у которы х ад ъ ю ван тн ая т е р а ­ Н аиболее часто ф торурацил н азначаю т в со ч ета­
пия не будет эф ф ективна, подвергн утся д о п о л н и ­ н и и с Ф К или л евам и золом (п роти вогли стн ы й п р е­
тельному токсическому д ей стви ю д о п о л н и т ел ьн о го парат, обладаю щ ий им м уностим улирую щ ей ак ти в н о ­
лечения. К сож алению , м етоды и д е н ти ф и к ац и и стью ) [3—13]. Ряд и сследований, п оказавш и х э ф ф е к ­
пациентов, которые м огли бы и звл ечь п ользу из тивн ость аХ Т на основе ф торурацила, представлен в
лечения, в настоящ ее врем я нед оступ н ы . П ри о б ­ табл. 5-1. С р авн и тельн ая о ц ен к а к о м б и н ац и й ф то ­
суждении конкретного п ац и ен та важ н о оп р ед ел и ть рурац и ла с Ф К и ф торурац и ла с л евам и золом п о к а­
некоторые неясные м ом енты и тщ а тел ь н о о ц ен и т ь зала, что эф ф екти вн о сть 6-м есяч н о й хи м иотерапии
любые сопутствующие ф а к то р ы , ко то р ы е могут ф то р у р а ц и л о м /Ф К эк ви вален тн а эф ф екти вн о сти
увеличить риск лечения. 12-м есяч н ого л еч ен и я ф торур ац и л о м /л евам и зо л о м
и превосходит эф ф ек т 6 -м есяч н о го курса ф торура­
ц и л о м /левам и зо л о м . К ром е того, сочетание фтору-
ХИМИОТЕРАПИЯ ____
р а ц и л а /Ф К с л евам и золом не им еет д о п о л н и тел ь­
Химиотерапию, основанную н а ф торурациле, ш и ­ ных преим ущ еств [14—18]. И ссл едо ван и я по о ц ен ке
роко применяют в качестве адъю вантной терап и и на сравн и тельн ой эф ф екти вн о сти различны х реж им ов
111 стадии рака толстой ки ш ки. П ри м ен ен и е п р е­ хи м и отерап и и на основе ф торурац и ла представлены
парата основано на больш ом числе п роведенны х в в табл. 5-2.
последние 15-20 лет исследований, доказавш их его Различны е исследован и я, вы п олн ен н ы е до 1990 г.,
эффективность в лечении рака толстой киш ки. Тем пы тались показать преим ущ ество аХТ при раке то л ­
не менее многие вопросы до сих п ор остаю тся без стой ки ш ки . М ногие вклю чали ф торурацил, которы й
ответа, например оптим альны й реж им назн ач ен и я, им еет длительную истори ю п р и м ен ен и я при м етаста­
польза от добавления других хим иотерапевтических зах рака толстой ки ш ки , н ач и н ая с 1950-х годов [3].
средств, наилучший путь введения и роль хим иоте­ О дн ако м етаан али з 25 таких исследований в 1988 г.
рапии на II стадии опухолей. не см ог п оказать к ак и х -л и б о сущ ественны х преим у-
92 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

Та б л и ц а 5 - 1 . Рандомизированные исследования по оценке эффективности адъювантной химиотерапии, основанной на фторурациле, при л е е


рака толстого кишечника

5-летняя выживаемость, %
Исследование Стадия Химиотерапия р
химиотерапия контроль

NSA8P С-01 [9] 1166 Il/lll MOF 12 мес 67 60 0,005


Лурие и соавт. [5] 401 li/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес 55 42 0,03*
INT-0035 [7] 929 ll/ill Фторурацил / ЛЕВ 12 мес 60 47 0,007*
Франчини и соавт. [10] 239 ll/lll Фторурацил / ФК 12 мес 79 65 0,0044
IMPACT 1 [11]** 1526 ll/lli Фторурацил / ФК 6 мес 83*** yg*** 0,029
О'Коннел и соавт. [12] 309 il/lll Фторурацил / ФК 6 мес 74 63 002

* Результаты только для III стадии.


** Объединенные результаты трех исследовании.
*** Трехлетняя выживаемость.

Та б л и ц а 5 -2 . Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толста
кишки

i
Исследование Число больных Стадия Контрольная группа Экспериментальная группа j

IMT 89-46-51 [14] 891 ll/lli Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ЛЕВ 6 мес |
Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес* i

Фторурацил / ЛЕВ/ФК 12 мес*


INT 0089 [15] 3759 Il/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / НДФК 6 мес*
Фторурацил / ВДФК 7 мес** |

Фторурацил / НДФК/ЛЕВ 6 мес* |


NSABP С-04 [16] 2151 Il/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ВДФК 11 мес**
Фторурацил / ВДФК/ЛЕВ 11 мес**
AdjCCA-01 [17] 680 III Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / Ф К 12 мес***
F0GT-1 [18] 813 ll/lll Фторурацил/ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ФК/ЛЕВ 12 мес j