A Companion to Specialist Surgical Practice

Third Edition

Series Editors
0. James Garden
Simon Paterson-Brown

Colorectal Surgery
Third Edition
Edited by
Robin K.S. Phillips
Professor of Colorectal Surgery
Imperial College London
and
Consultant Surgeon and Clinical Director
St Mark’s Hospital
Harrow, Middlesex
Руководства для специалистов хирургической практики

Редакторы серии
Джеймс Гарден
Саймон Патерсон-Браун

Колоректальная
хирургия
Под редакцией
Робина К.С. Филлипса
Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН Г.И. Воробьева

Москва
И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2009
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
К61

К61 Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. :
Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»).

ISB N 978-5-9704-1350-0 (рус.)

В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме­
шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно­
ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко
обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки.
При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до­
казательной медицины.
Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной
проблемой.

У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54

Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч­
ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические
подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред­
лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться
в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо­
казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения
для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и
клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе­
ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося
в этой книге.

This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published
by arrangement with Elsevier Limited.
Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано
по согласованию с «Elsevier Limited».
О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.

© 2005, Elsevier Lim ited. All rights reserved

ISBN 978-5-9704-1350-0 (рус.) © О О О И здательская группа «ГЭ О Т А Р-М едиа»,
ISBN 978-0-7020-2732-1 (англ.) п еревод на русский язы к , 2009
Оглавление
Предисловие к изданию на русском языке.......................................................................... 6
Предисловие.................................................................................................................................... 7
Авторский коллектив...................................................................................................................8
Доказательная медицина в хирургии................................................................................... 10
Список сокращений...................................................................................................................11
Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки...........................13
Глава 2. Наследственный рак кишечника.......................................................................... 33
Глава 3. Рак ободочной кишки..............................................................................................49
Глава 4. Рак прямой киш ки....................................................................................................75
Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки............................................. 91
Глава 6. Рак анального канала.............................................................................................103
Глава 7. Дивертикулярная болезнь.....................................................................................115
Глава 8. Язвенный колит....................................................................................................... 133
Глава 9. Болезнь К рона......................................................................................................... 165
Глава 10. Выпадение прямой кишки................................................................................. 195
Глава 11. Недержание кала....................................................................................................213
Глава 12. Функциональные нарушения и их лечение.................................................231
Глава 13. Анальный свищ: обследование и ведение.................................................... 241
Глава 14. Малая проктология............................................................................................... 263
Глава 15. Заболевания, передающиеся половым путем,
и поражения аноректальной области................................................................................ 281
Глава 16. Малоинвазивные вмешательства в колопроктологии.............................. 303
Глава 17. Кишечная недостаточность................................................................................319

Предметный указатель............................................................................................................336
Предисловие к изданию на русском языке
П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е­
кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о -
гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. —
и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за ­
болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в
связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш ­
ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа­
ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво­
рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей
пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуатор-
ной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о ­
го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о ­
го искусственн ого заднего прохода остается часты м
атрибутом хирургии.
У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы
н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е­
ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о ­
зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ­
ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески
всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала,
н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о ­
граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты ,
работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в
Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о -
гических больны х хорош о известен во всём м ире.
В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я
усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е­
сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и
и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о ­
проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ­
тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га­
строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь
усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о
к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и ­
ком к олопроктологии к а к отдельной специальности .
В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав,
посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м
заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки ,
дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни
К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала,
геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи­
мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве­
дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно,
способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных
колопроктологов и других специалистов в области за­
болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е­
тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х
заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а­
ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а­
листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел,
п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда­
м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной
недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о ­
торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать
совм естное участие колопроктологов — хирургов, га­
строэнтерологов и нутриологов.
Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со ­
врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для
ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й .
Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з ­
вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е­
н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на
л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе
м он ограф и и .
К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и
ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг­
н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и .
К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред­
ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам
коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред­
ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та­
теля.
Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о ­
л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по
коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для
д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го
м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в,
но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.
А кад. Р А М Н
Предисловие
С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче­
ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить
квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь­
тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о ­
ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой
специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур­
гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы
понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и
же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о ­
собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие
размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ­
ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое
издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г.,
второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ­
старались собрать необходим ую сп еци али стам совре­
менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю
и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а
практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой
главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен ­
дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует
интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства
«Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е­
дует далее.
Мы очень благодарны всем редакторам руковод­
ства за их вклад в третье издание. Это благодар­
ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й
за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и
издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность
донести до читателя самую точную и соврем енную
инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е­
запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она
Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе
издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н ­
ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой
и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать
редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес­
Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента,
Марию Ган, за усердную работ у по организации работы
группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину,
за воодушевление и поддержку.
Р .К .С . Ф и лли п с
ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны
«Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а
цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек ­
стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а­
телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н ­
сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м
и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и .
К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась
за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и
п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н ­
ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а
такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т­
н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет­
ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева­
н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й
для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о ­
личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о -
зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л ­
н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и
в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е­
м ен н ы м и авторам и.
О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.),
FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини­
ческой хирургии, клинической и хирургической наук
(хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль­
тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга.
Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS
(ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и
хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга,
консультант по общей высокой желудочно-киш ечной
хирургии, Королевская клиника Эдинбурга.
Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко ­
лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он ­
дона, консультирующий хирург и клинический дирек­
тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.
Авторский коллектив
Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS
П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й
хирургии
К л и н и ч еское и сследование О ш н ера
Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А
Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург)
К он сультант по к олоректальной хирургии
К оролевский госпиталь Л он д он а
Л ондон, В еликобритан ия
Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI
FACS FRCPSG FMedSci
П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и ­
рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и
И м п ераторский колледж Л он д он а
Л о н д о н , В ели кобри тани я
Пол Дерди, MD FRCS
К онсультирую щ ий хирург
К о ролевская больн иц а, Б ристоль
Б ристоль, В еликобритани я
Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP
С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о ­
логи и ж ел удочно-киш ечного тракта
Госпиталь святого М арка
Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия
Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR
С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и
Р аковы й центр Л идса
Госпиталь К укридж а
Л идс, В еликобритания
Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург)
FRCS (ed.)
К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии
Госпиталь святой М ари и
Л он д он, В ели кобри тани я
Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)
О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии
Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура
С ингапур
Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh
FRCS (Glasg.) FRCP
П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского
универси тета
К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й
бо л ьн и ц ы
А бердин, В ел и ко б р и тан и я
Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург)
С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при
А кадем ии хирургии
К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS
П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии
Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а
О ксф о р д, В ели коб ри тан и я
Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.)
П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
К он сультан т п о хирургии
Г оспиталь святого М ар ка
Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я
Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS
П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи ­
тель
Госп и таль святого М ар ка
Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я

Джон X. Сколфилд, M B ChB M D FRCS
П роф ессор хирургии
К оролевский м ед и ц и н ски й центр
У ниверситетский госпиталь
Н оттингем , В ели кобри тания
Дэвид Себаг-Монтефьер, FRCP FRCR
Консультант по кли н и ч еско й он к ологии
Раковы й центр Л идса
Госпиталь К окри дж а
Лидс, В еликобритания
Аша Сенапати, PhD FRCS
Консультант по к олоректальной хирургии
К оролевский алексан д ровски й госпиталь
П ортсмут, В еликобритани я
Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES
С тарш ий консультан т по хирургии
К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен
С ингапур
Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK
П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та
хирургии и м олекулярн ой он к ологии
У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди
Н аинвеллсский госпиталь
Д анди, В еликобритания
Перис П. Теккис, M D FRCS (общий хирург)
С тарш ий лектор
И м ператорский колледж Л он д он а
Консультант по колоректал ьн ой хирургии
Госпиталь святой М арии
Л ондон, В еликобритани я
Авторский коллектив • 9
Марк В. Томпсон-Ф осетт, M B ChB FRACS
С тар ш и й л ектор и ко ло р ектал ьн ы й хирург
У ниверси тет О таго
Д ан еди н , Н о вая Зелан ди я
Джаред Торкинггон, M S FRCS (общий хирург)
К он сультан т п о хирургии
Г оспиталь Л и ан до
П ен ар с, В ели кобри тан и я
Чарлз Б. Уитлоу, M D FACS FASCRS
П р о гр ам м н ы й ди р екто р ординатуры по ки ш еч н о й и
ректал ьн о й хирургии,
ш татн ы й ко ло р ектал ьн ы й хирург
О ш н ер о вская к л и н и к а
Н о вы й О рлеан, ЛА, С Ш А
Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург)
К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а ­
зового дн а
Г оспиталь святого Т ом аса
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.)
К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии
Г оспиталь святого М арка
Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я
Доказательная медицина в хирургии
В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е­
ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались,
по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на
п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т­
раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д ­
робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии,
н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай кл-
сом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей
и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and
Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за
дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а ­
зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес­
ли это резю м е в каж ды й том.
К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е ­
д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в,
наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о ­
м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е­
д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы ,
м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к ­
тических целей использую тся три уровня доказател ь­
ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с ­
пользуем ы м и в суде.
1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за ­
тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х
р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й ,
си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х
м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з
рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х
и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ­
но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е
результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а ­
зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться
как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за­
тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р <0,05).
2. Средний (уровень «сравнения вероятности»).
И н огда вы сококачествен н ы е обзоры литературы м о ­
гут не содерж ать достоверн ы х закл ю ч ен и й вследствие
проти воречи вы х или неубедительны х результатов и с ­
сл едован и й , н и зк о го качества м етодологии и сследо­
ван и я или н едостатка доказательств в поп уляц и и ,
к которой эти рек о м ен д ац и и о тн осятся. В таки х слу­
чаях все ж е м ож но сделать утверж дение отн о си тел ь­
н о лучш его м етода на о сн о в ан и и « сравн ен и я веро­
ятности». Это ан ал о ги ч н о р еш ен и ю в граж данском
суде, где будут р ассм отрен ы все и м ею щ и еся д о к а ­
зательства и р еш ен и е будет зави сеть от сравн ен и я
вероятности.
3. Низкий (н ед о казан н ы й ) — доказательство н ед о ­
статочн о для того, чтобы бы ть о сн о в о й р еш ен и я, или
п р оти вополож н ы е дан н ы е.
В зави си м ости от и м ею щ ей ся и н ф о р м ац и и и с­
пользую т три уровня реко м ен д ац и й .
a) С трогие р ек о м ен д ац и и , которы м необходим о
следовать, если н ет веских п р и чи н поступить иначе.
b ) Р ек о м ен д ац и и , о сн о в ан н ы е н а до к азан н о й э ф ­
ф екти вн о сти , одн ако при п р и н яти и р еш ен и я могут
учиты ваться и другие ф акто р ы , н ап р и м ер предп очте­
н и я п ац и ен та, тер р и тори альн ы е о со б ен н о сти (н ал и ­
чие оборудован и я, м естн ы е ко н тр о л ьн ы е результаты
или доступ н ость м етодов).
c) Р ек о м ен дац и и , п ри разработке которы х не дан о
адекватн ого свидетельства отн о си тел ьн о эф ф е к т и в ­
ности метода, хотя могут им еться о сн о в ан и я р ек о ­
м ендовать их для того, чтобы сн и зи ть стоим ость или
ум ен ьш и ть вероятн ость о ш и б к и на осн о в ан и и м ест­
ного протокола.
л Т екст и р ек о м ен д ац и и , о тн о сящ и еся к разум -
J * ны м доказательствам , вы делены в этом томе
\k U зн ако м «скальпель», что п о зво л яет читателю
™ составить собствен н ое м н ен и е.
Список сокращений

* — обозн ач ен и е торгового н аи м ен о в ан и я лекар ствен н о го средства

& — обозн ач ен и е не зареги стрирован н ого в Р о сси и л ек ар ствен н о го средства
А И Н — ан ал ьн ая и н траэп и тел и альн ая н ео п л ази я
А П Т К — ад ен ом атозн ы й п оли п оз толстой ки ш к и
аХ Т — адъю ван тн ая хи м иотерап и я
БХ У К — бихлоруксусная к и слота
В Д Ф К — вы сокая доза 5 -Ф К
В ЗК — воспалительны е забо л еван и я к и ш еч н и к а
В И Ч — вирус и м м унод еф ици та человека
В П Г — вирус простого герпеса
В П Ч — вирус п ап и ллом ы человека
Д Н К — дезо к си р и б о н у кл еи н о в ая кислота
Ж К Т — ж ел удоч н о-ки ш еч н ы й тракт
З П П П — заболеван и я, передаваем ы е половы м путем
ИЛ — ин терлей ки н
И Н В — ин траэп и тел и альн ы е н ео п л ази и вульвы
И Н В л — ин траэп и тели альн ы е н ео п л ази и влагалищ а
И Н З П — ин траэп и тел и альн ы е н еоп л ази и заднего прохода
И Н Ш М — ин траэп и тел и альн ы е н еоп лази и ш ей ки м атки
И РА — илеоректальны й анастом оз
И Ф Н — и н терф ерон
К К П Л Т — ко р о тки й курс п р ед о п ер ац и о н н о й лучевой терап и и
К Т — ком пью терн ая том ограф и я
Л ЕВ — левам изол
Л Т О Т — лучевая терап и я области таза
М Р Т — м агн и тн о -р езо н ан сн ая то м о гр аф и я
Н Д Ф К — н и зк ая доза Ф К
Н М С — нестабильн ость м икросателли тов
Н Н К Р — н аследствен ны й н еп о л и п о зн ы й ко ло р ектал ьн ы й рак
Н П В П — нестероидн ы е п роти вовосп алительн ы е п репараты
ОАМ — общ ий ан ал и з мочи
П П П — п олное парентеральн ое питан и е
Р П К — рекон структи вн ая п р о к то ко л о н эк то м и я
СА П — сем ей н ы й ад ен ом ато зн ы й п оли п оз
С К К — скры тая кровь в кале
С К Р — синдром раздраж енн ого ки ш ечн и к а
С О Э — скорость оседан и я эри тр о ц и то в
С П И Д — синдром приобретенного и м м унодеф ицита
сХ Р Т — сочетан ная хи м и оради отерап и я
Т М Л П Н — терм и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового нерва
Т Х У К — трихлоруксусная кислота
Т Э М Х — тран сан ал ьн ая эн до ско п и ч еская м икрохирургия
12 • Список сокращений

У ЗИ — ультразвуковое и сследование
У О С О — устранен ие о ш и б о к сп ар и ван и я о сн о в ан и й
Ф Ж К Н — ф ун к ц и о н ал ьн ы е ж ел у до ч н о -к и ш еч н ы е н аруш ен и я
Ф К — ф ол и н овая кислота
Ф Н О — ф акто р н ек р о за опухолей
Ф П П — ф ун к ц и о н ал ьн ы е печен очн ы е
Ц И Н — ц ерви кал ьн ая и н тр аэп и тел и альн ая н еоп лази я
Ц М В — цитом егаловирус
Ц Н С — ц ентральная н ер в н ая систем а
Ц О Г — ц и к ло о к си ген аза
Э К Г — электрокард и огр аф и я
Э М Г — электром и ограф и я
Э У ЗИ — эн д оскоп и ч еско е У ЗИ
IM P A C T — International M ulticentre P ooled Analysis o f C olon C an cer T rials — М еж дународ­
н ы й м ногоц ен трово й о б ъ еди н ен н ы й ан ал и з и ссл ед о ван и й р ак а толстой ки ш к и
H L A — hum an leucocyte antigen — человеческий л ей к о ц и та р н ы й ан ти ген (главны й к о м ­
плекс гистосовм ести м ости )
M O F — сем устин, в и н к р и сти н , ф торурац и л
N SA B R — N ational Surgical A djuvant Breast an d Bowel Project
S N A P P — борьба с сеп си со м , п и тан и е, устан овлен и е ан ато м и чески х п р ед п о сы ло к, защ ита
кож и, п л ановое опер ати вн о е леч ен и е (sepsis, n u tritio n , an atom y, p ro tectio n o f skin and
planned surgery)
PD S — polydioxanone suture — п о л и д и о к сан о н о вая лигатура
T N M — к л а сс и ф и к а ц и я опухолей (опухоль — Tumor, л и м ф ати ч ески е узлы — Nodulus, м е­
тастазы — Metastasis)
ГЛАВА
М етоды и ссл едован и я задн его прохода
и прямой киш ки
Эндрю Б. У и л ьям с
ВВЕДЕНИЕ
Врачу доступен ш и р о к и й спектр м етодов и сс л е­
дования, п ри м ен яем ы х п ри заболеван иях области
заднего прохода и п рям ой к и ш к и . К аж дое и сследо­
вание обеспечивает л и ш ь частичную оц ен ку со сто я­
ния п ациента, результаты следует рассм атри вать в
комплексе с кли н и ч еско й карти н ой , тщ ательно со б ­
ранным ан ам н езом и неп осред ствен н ы м осм отром
пациента.
Различны е и сследовани я пом огаю т собрать и н ­
формацию о структуре, ф ун к ц и о н ал ьн о м состоян и и
изучаемых орган ов и н ап равл ен ы н а ди агн остику
пяти групп заболеваний: недерж ани е кала, запоры
(включая болезнь Г ирш спрунга), гн ой н ы е заболева­
ния аноректальн ой области, пролап с п рям ой к и ш к и
(включая синдром сол итарн ой язвы п р ям о й к и ш к и )
и злокачественны е н овооб разован и я.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
АНАЛЬНОГО КАНАЛА
А нальны й кан ал у взрослы х и м еет д л и н у п р и б л и ­
зительно 4 см и н ач и н ается суж ени ем п р ям о й к и ш ­
ки между м ы ш ц ам и , п о д н и м аю щ и м и зад н и й проход
[I]. В ерхняя гран и ц а наход и тся н а уровне д н а п о л о ­
сти таза, а н и ж н ей гр ан и ц ей служ ит задн еп роходн ое
отверстие [2]. П рокси м ал ьн у ю часть кан ал а вы с ти ­
лает п л о ски й о д н о с л о й н ы й ц и л и н д р и ч ес к и й э п и ­
телий, в н и ж ер асп о л о ж ен н о й п ереходн ой зо н е н е ­
сколько вы ш е зубчатой л и н и и см ен я ю щ и й ся м н о ­
гослойным п л о ск и м эп и тели ем [3]. П о д сл и зи стой
оболочкой расп ол агается су б эп и тел и ал ьн ая тк ан ь,
состоящ ая и з со ед и н и тел ьн о тк ан н ы х эл ем ен то в и
гладких м ы ш ц [1]. Т о л щ и н а этого слоя у вел и ч и ва­
ется с во зрастом , ф о р м и р у я о сн о в ан и е сосуди стой
подушки, участвую щ ей в п о д д ер ж ан и и со сто ятел ь­
ности сф и н к те р а [4, 5].
Л атеральнее от су б эп и тел и ал ьн о й тк ан и к ауд аль­
ное продолж ен ие ц и р к у л я р н о го сл оя гладких м ы ш ц
образует в н у тр ен н и й сф и н к те р зад н его прохода
[3], о к ан ч и в аю щ и й с я в кау д ал ьн о м н ап р а в л ен и и
х о рош о р азл и ч и м о й гр ан и ц е й , н ер а в н о м ер н о уда­
л е н н о й о т ан ал ьн о го кр ая. П р о д о л ж аясь с н ар у ж ­
н ы м сл о ем м ы ш ц п р я м о й к и ш к и , п р о д о л ьн ы й слой
зад н еп р о х о д н о го к ан ал а л еж и т м еж ду вн у тр ен н и м
и н ар у ж н ы м сф и н к те р ам и задн его прохода в м еж ­
с ф и н к те р н о м п р о стр ан стве. П р о д о л ьн ы е м ы ш ц ы
стен к и п р ям о й к и ш к и уси л ен ы п о п ер е ч н о п о л о с а­
ты м и м ы ш ц ам и и з р азл и ч н ы х и ст о ч н и к о в [6], в том
чи сл е м ы ш ц ей , п о д н и м аю щ ей за д н и й п роход [7],
л о б к о в о -п р я м о к и ш е ч н о й [8] и л о б к о в о -к о п ч и к о в о й
[9]. В о л о к н а п р о д о л ьн о го сл о я п ер есекаю т н ар у ж ­
н ы й сф и н к те р задн его прохода, ф о р м и р у я п ер его ­
родку, переходящ ую в к ож у н и ж н е й части за д н е ­
п рохо дн о го к ан ал а и п р и л еж ащ и е тк а н и п р о м еж ­
н о сти в виде м ы ш ц ы , см о р щ и ва ю щ ей ко ж у задн его
прохода [6, 8].
П о п ер ечн ы е м ы ш ц ы н аруж ного сф и н ктер а заднего
прохода окруж аю т продольн ы е м ы ш ц ы и ф орм ирую т
н аруж ны й кр ай м еж сф и н к тер н о го простран ства. Н а ­
руж н ы й сф и н к тер , со сто ящ и й из трех частей, был
о п и сан Х оллом и Т о м п со н о м [10, 11], п оздн ее Гор­
ш е [12], М и л л и гэн о м и М орган ом [8]. В н аруж ном
сф и н ктер е разли чаю т глубокую , п оверхн остн ую и
подкож ную п о р ц и и , п ричем глубокая и п одкож ная
п о р ц и и образую т м ы ш еч н ы е кольц а, а эл л и п ти ч е­
ск и е во л о к н а п овер х н о стн о й п о р ц и и , р асп о л о ж ен ­
н о й между н и м и , н ап р авл ен ы от сухож ильного ц е н ­
тра п р о м еж н о сти к копчику.
Н еко то р ы е авторы р ассм атри ваю т наруж н ы й
с ф и н ктер к ак единую м ы ш ц у, со п ри касаю щ ую ся с
л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й м ы ш ц ей [3]. Д ругие и ссл е­
дователи п ри держ и ваю тся двухсоставной м одели [13]
(глубокая и п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего
п рохода соответствую т л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н о й и
глубокой части наруж ного сф и н к те р а заднего п р о ­
хода) и ли тр ех ко м п о н ен тн о й м одели (глубокая и
п о верхн остн ая части сф и н ктер а заднего прохода
соответствую т п ереп л етен и ю п о д к о ж н о й и п оверх­
н о стн о й частей). Б о льш ая часть авторов о п и сы ваю т
тр ех ком п он ен тн ую м одель сф и н ктер а в си туации,
14 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
когда л о б к о во -п р ям о ки ш еч н ая м ы ш ц а п ереп летает­
ся с глубоким сф и н ктером [14, 15]. Р уководствуясь
дан ны м и эн доскоп и ч еского ультразвукового и ссле­
дован и я (Э У ЗИ ) анального к анала, ран ее полагали,
что у ж енщ ин наруж ны й сф и н ктер заднего прохода
короче, чем внутренн ий [16, 17]. В настоящ ее время
принято считать, что ж ен ски й наруж ны й сф и н ктер
более короткий, но не отличается по к онф и гурац и и
от м ужского [18].
Н аруж ны й сф и н ктер заднего прохода и н н ер в и ­
руется половы м нервом (S2—S4) [1, 2], поки даю щ и м
таз через ниж ню ю часть больш ой седалищ н ой вы ­
резки, проходя под н и ж н и м краем груш евидной
м ы ш цы . Затем нерв пересекает седалищ ную ость
и крестцово-ости стую связку, входя в седали щ н о-
прям окиш ечн ую ям ку через малую седалищ ную в ы ­
резку или отверстие.
П оловой нерв и м еет две ветви: н и ж н и й п р я м о к и ­
ш ечны й нерв, иннерви рую щ ий н аруж ны й сф и н ктер
заднего прохода, п роводящ ий чувствительны е во л о к ­
на от кож и пери анальн ой области, и п ром еж н о ст­
ный нерв, и ннервирую щ ий м ы ш ц ы пром еж н ости
вместе со сф и н ктером м очеиспускательного к ан ала
и ф орм ирую щ ий дорсальны й н ерв клитора (п о ло во ­
го члена). О писан уровень двусторонней п ер екр ест­
ной и н н ервации сф и н ктера у о безьян [19], н о сте­
пень перекры тия у лю дей м ож ет бы ть н евел и к а [20].
Н есм отря на то что обл асть л об к а и п рям ой ки ш ки
преим ущ ественно инн ервируется н ап рям ую ветвям и
четвертого к оп чикового нерва [20], эти области м о ­
гут получать некоторую и н н ервац и ю через половой
нерв [21].
Вегетативная и н н ервац и я заднепроходного к ан ала
и д н а полости таза осущ ествляется из двух и ст о ч н и ­
ков. К ореш ок пятого п оясн и чн ого сегм ента посы лает
си м п ати чески е вол ок н а к верхнем у и н и ж н ем у п од­
чревны м сплетениям , а п араси м п ати ческ ая и н н е р ­
вация осущ ествляется к ореш к ам и второго и четвер­
того крестцовы х сегм ентов через вы п рям л яю щ и еся
нервы (nervi erigentes) [1, 22]. В олокна обеих систем
проходят к осо, пересекая латеральную поверхность
н иж ней части п рям ой к и ш к и и достигая области су­
хож ильного центра пром еж ности.
В нутренний сф инктер заднего прохода им еет собст­
венную иннерваци ю из м иоэнтеральны х сплетений и
дополнительно получает волокн а из сим пати ческой и
парасим патической нервной системы. С им патическая
активность усиливает, а парасим патическая — сн и ж а­
ет тонус внутреннего сф инктера заднего прохода [23].
Расслабление внутреннего сф и н ктера заднего прохода
м ож ет быть вы звано активностью неадренергических
и нехолинергических нервов с участием ней ро тр ан с­
миттера оксида азота [24, 25].
И сследован ия ф и зи ол оги и ан оректал ьн о й о бл а­
сти обеспечиваю т и зм ерение д авл ени я в покое и при
сокращ ен и и м ы ш ц п о дл и н е канала. О т 60 до 85%
тонуса в п окое обесп ечи вает вн у тр ен н и й сф и н ктер
заднего прохода [18, 26, 27]. Н ар у ж н ы й ан альн ы й
сф и н ктер и л о б к о в о -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а при с о ­
кр ащ ен и и ф орм и рую т м ак си м ал ьн о е давление. С и м ­
птомы п асси вн о го и стечен и я кала (когда п ац и ен т
не знает, что п р о и зо ш л о вы деление кала) связан ы
с ди сф у н к ц и ей вн утреннего сф и н ктер а заднего п р о ­
хода, тогда к ак си м п то м ы , св язан н ы е с позы вом на
д еф екац и ю и вы раж ен н ы м недерж анием кала, в о з­
ни каю т и з-за п ораж ен и я н аруж ного сф и н ктер а [28].
Р асш и р ен и е п р ям о й к и ш к и вы зы вает р еф л екто р ­
ное р асслаблен и е внутреннего ан ал ьн о го сф и н ктер а,
что назы ваю т ректо ан ал ьн ы м угнетаю щ им р еф л ек ­
сом . Р асслаблен и е внутреннего сф и н к те р а п озволяет
содерж им ом у п р ям о й к и ш к и п оступить в зад н еп р о ­
ходны й кан ал и войти в со п р и к о сн о в ен и е с п ер е­
ходн ой зо н о й сли зи сто й о болоч ки , благодаря чему
твердое содерж им ое д и ф ф ер ен ц и р у ется от ж и д к о ­
го и газов — п р оц есс, необходи м ы й для м ехан и зм а
сдерж и ван и я [29, 30]. Во время ан оректал ьн о го р а с ­
п о зн аван и я содерж им ого во зн и кает р еф лекторн ое
со к р ащ ен и е наруж н ого сф и н ктер а заднего прохода
дл я п редотвращ ен и я н ед ерж ан и я [31].
У держ ание кала — сло ж н ы й проц есс, поддерж и ­
ваем ы й взаи м одей стви ем разли ч н ы х структур. К ало­
вые м ассы долж н ы поступать и з ободочн ой ки ш к и
в п рям ую с оп ред елен н ой частотой и в адекватном
объеме. К о н си стен ц и я каловы х м асс долж н а бы ть
и ден ти ф и ц и р о в ан а р асп о зн аю щ и м м еханизм ом .
С ф и н к тер до л ж ен бы ть неповреж ден и способен к
со к р ащ ен и ю , предотвращ аю щ ем у отхож дение газов,
ж и д ких или тверды х каловы х масс. Д ля эф ф екти вн о й
деф екац и и н еобходим а к о о р д и н ац и я р ассл абл ен и я
п оп еречн оп олосаты х м ы ш ечн ы х структур и увели ­
чен и я внутри брю ш н ого д авл ен и я, изгон яю щ его с о ­
держ и м ое п р ям о й к и ш к и . С троен и е ан о р ектал ьн о й
области до л ж н о п редотвращ ать гры ж еобразован и е
или п ролапс элем ен тов задн еп роходн ого к ан ала и
пр ям о й к и ш к и во врем я деф екац и и .
П оскольку удерж ание к ала и его эваку ац и я — р е ­
зультат слож н ого взаи м од ей стви я м ногих ф акторов,
для п олн ой о ц ен к и необходим о и сп ользован и е р аз­
ли чн ы х м етодов исследован и я. И зо л и р о ван н ы й д е­
ф ект к ак о го -л и б о элем ен та си стем ы вряд л и окаж ет
сущ ествен н ое в л и ян и е н а ф у н к ц и о н ал ьн у ю ак ти в­
н ость си стем ы , таки м образом , в больш инстве к л и ­
н и чески х ситуац и й присутствует более одного э ти о ­
ло ги ческ о го ф актора.
Ректоанальный угнетающий рефлекс
К р атк о вр ем ен н о е р еф лекто р н о е расслаблен и е вну­
трен н его сф и н ктер а п р ям о й к и ш к и и со кр ащ ен и е н а ­
руж ного сф и н ктер а в ответ на усиление растяж ен и я
стен ки п р ям о й ки ш к и и звестн о к а к р ектоан альн ы й
угнетаю щ ий р еф л екс (рис. 1-1) [32]. Т очн ая р еф л е к ­
то р н ая дуга этого р еф лекса н еи звестн а, хотя реф лекс

Рис. 1 - 1 . Нормальный ректоанальный угнетающий рефлекс.
может быть опосредован м и оэнтерал ьн ы м и сп л ете­
ниями [33] и рец еп торам и р астяж ен и я тазового дн а
[20]. Этот р еф лекс отсутствует у пац и ен тов с б о л ез­
нью Гирш спрунга [33], прогрессирую щ им си стем н ы м
склерозом и болезнью Чагаса, а такж е и значальн о о т ­
сутствует после создан и я то л стоки ш ечн о-ан ал ьн о го
анастомоза, хотя бы стро восстанавливается [34]. Р е к ­
тоанальный угнетаю щ ий реф лекс п озволяет переход­
ной зоне слизистой оболочки расп озн авать содер­
жимое п рям ой к и ш к и (твердое, ж идкое и газы ) [30].
Скорость восстановлени я тонуса сф и н ктер а после
такого расслаблен и я р азли ч н а для п ро к си м ал ьн о й и
дистальной части к анала, что н ем аловаж н о дл я п о д ­
держания способности к удерж анию [31].
МАНОМЕТРИЯ
Не сущ ествует стандартны х м етодик и оборудова­
ния, прим еняем ы х для м ан ом етри и заднего прохода.
Результаты и сследовани я зн ачи тельн о отличаю тся в
зависимости от вида п ри м ен яем ой катетерн ой си сте­
М ан о м е тр и я • 15
мы. Ч ащ е всего систем ы состоят и з м и кроб аллон а,
н ап о л н ен н о го водой и ли воздухом, м и крод атч и ка
и п ерф узируем ого водой катетера. Ручны е п р и б о ­
ры получаю т и зм ер ен и я п о этап н о с зап и сью , в ы ­
п о л н яем о й после каж дого этап а (обы чн о и нтервалы
п о 0 ,5—1 см, так н азы ваем ы е м еста п ротяги ван и я).
У строй ства с автом ати чески м получен и ем и зм ерен и й
п озволяю т п роводить векторную м ан ом етри ю , ведя
зап и сь д ан н ы х в п о сто ян н о м реж име.
В п ерф узируем ы х водой катетерах использую т ги ­
дравл и ч ески е к ап и л л яр н ы е и н ф у зо р ы дл я п р о м ы ва­
н и я к ан ал а катетера, расп о л о ж ен н ы е ради альн о или
косо в ш ахм атном п орядке. К аж ды й кан ал катетера
п одсоед и н ен к датчи ку д авл ен и я (рис. 1-2). С корость
и н ф у зи и о м ы ваю щ ей ж и дкости (стери льн ая вода)
варьирует меж ду 0,25 и 0,5 м л /м и н н а кан ал. В си сте­
м е н е дол ж н о бы ть пузы рьков воздуха, искаж аю щ их
зап и си , такж е следует и збегать п о п ад ан и я ж идкости
н а кож у п ер и ан ал ьн о й области, что м ож ет п ривести
к о ш и бо ч н о й ди агн о сти ке вы сокого д авл ен и я покоя
и з-за р еф лекто р н о го со к р ащ ен и я н аруж ного сф и н к -
16 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
* ь
......... ..... - ..........
тера. С корость п р ом ы ван и я долж на бы ть п о ст о я н ­
н ой , поск ол ьк у ее п овы ш ен и е м ен яет тонус п о ко я
[35], а более к рупн ы й диам етр катетеров при води т к
увеличению регистрируем ого тонуса [36, 37].
Б ал л он н ы е систем ы л и ш ен ы некоторы х из п ер е­
чи слен н ы х вы ш е недостатков и лучш е отображ аю т
давление в полы х органах, чем п ерф узи он н ы е си сте­
мы. К ром е того, в баллонны х систем ах устранены
пом ехи, связан ны е с рад и ал ьн ой аси м м етри ей д а в ­
л ен и я в к анале [36]. Б аллоны могут бы ть зап олн ен ы
воздухом [38, 39] и л и водой [35, 40]. В ли ян и е разм ера
используем ы х баллонов (диаметр 2—10 мм) н а р еги ­
стрируем ое давление м еньш е, чем у перф узируем ы х
водой катетерны х систем.
Р азвитие технологий, на основе которы х работаю т
м и крод атчики , п озволяет более точно и зм ерять д а в ­
лен и е в просвете. О дн ако м и крод атч и ки до р о го сто я­
щ и, хрупки и подверж ены неточн остям п р и н ал и ч и и
асим м етрии рад иального давл ени я. Т ем не м ен ее их
п ри м ен ен и е вм есто водны х баллонны х систем о б о ­
сн о в ан н о [30, 41], особ ен н о п ри вы п о л н ен и и ам бу­
л аторн ы х и сслед ован и й [37].
И зм ен ен и я д авл ен и я в заднепроходном канале
м ож но и зм ерить н ескол ьки м и п утям и, каж ды й метод
и м еет особы е п о к азан и я, хотя не все м ож н о считать
взаи м озам ен яем ы м и . Н есм отря н а то что эф ф е к т и в ­
ность различн ы х систем и катетеров достаточн а, аб ­
солю тны е достои н ства разли чаю тся н астолько, что
п р и сравн ен и и результатов разли ч н ы х и сследован и й
необходим о указы вать м етод и зм ер ен и й давл ен и я,
п р и м ен явш и й ся для п олучени я результата.
П ри ан оректал ьн ой м ан ом етри и у здоровы х л ю ­
дей , не им ею щ их ж алоб, колебан и я результатов з н а ­
чительны . У м уж чин среднее давл ени е п о к о я и сж а­
Й Г я 'И м ! ч s*aJuz*A Г-Ц
Р и с . 1 - 2 . Перфузионная система, применяемая для
аноректальной манометрии. Стандартный набор для
перфузии воды и компьютерный интерфейс для
аноректальной манометрии. На экране показан век­
торный объемный профиль.
ти я и м еет более вы соки е зн ач ен и я [42, 43]. П осле
60-летн его возраста сн и ж ен и е тонуса наиболее вы ­
р аж ен о у ж ен щ и н [43, 44]. Эти ф акты следует учи ты ­
вать при подборе групп п ац и ен то в для к л и н и ч ески х
и ссл ед о ван и й [45]. Н орм альн ое среднее н ап ряж ени е
п о ко я в заднеп роходн ом канале у здоровы х взр о с­
лы х составляет 50—70 м м рт.ст. Н ап р яж ен и е п о к о я
возрастает от кр ан и ал ьн о го к о н ц а в каудальном н а ­
п р авлен и и по ходу кан ал а так, что м акси м альн ое
давл ени е покоя регистрирую т н а уровне 1—2 см от
ан ал ьн о го края [18]. Зо н а вы сокого д авл ен и я (часть
задн еп роходн ого к ан ала, где давл ени е п о ко я со став­
л яет более 50% м ак си м ал ьн о возм ож н ого зн ачен и я)
дл и н н ее у м уж чин, чем у ж ен щ и н (2,5—3,5 проти в
2—3 см ) [36, 46]. У здоровы х лю дей во зрастан и е д ав­
л ен и я п ри м ак си м ал ьн о м сж атии до л ж н о составлять,
по к р ай н ей мере, 50—100% д авл ен и я п о к о я (обы чн о
100—180 м м рт.ст.) [47]. Р еф л екто р н о е со кр ащ ен и е
н аруж ного сф и н ктер а до л ж н о во зн и кать при р ас ш и ­
р ен и и п р ям о й к и ш к и , каш ле или п ри лю бом другом
п одъем е вн у три брю ш н ого давлени я.
М ан ом етри и о гр ан и ч ен н о п р и м ен и м а для д и ф ф е ­
р ен ц и ал ьн о й д и агн о сти к и н ед ер ж ан и я к ала и н о р ­
м альны х (кон трольн ы х) половозрастн ы х показателей .
В то врем я к ак и давл ени е п о к о я, и давл ени е м ак ­
си м альн ого сж ати я су щ ествен н о н иж е у п ац и ен то в
с недерж ан и ем по ср авн ен и ю с ото б р ан н ы м и к о н ­
тр о л ьн ы м и п о к азател ям и [48], зареги стр и р о ван о ста­
ти сти чески зн ачи м о е со вп ад ен и е п оказателей между
давлени ем , реги стри руем ы м у больн ы х и п ац и ен то в
групп к он троля. П ри и сслед ован и ях бы ло у стан о в­
л ен о , что среди п ац и ен то в с недерж ан и ем кал а 39%
ж ен щ и н и 44% м уж чин им ею т н орм альн ое давление
п о к о я и сж атия сф и н ктер а, а 9% здоровы х лю дей не

способны сф орм ировать адекватное давление при
максимальном сж атии [49]. П реим ущ ества м ан ом е-
трии в сравнении с пальцевы м исследованием , осу­
ществляемым опы тны м спец и ал и стом , в вопросе
оценки давления анального сф и н ктер а обсуждаю тся
до настоящ его врем ени [50].
Амбулаторная манометрия
Д лительная ам булаторная м ан ом етри я, п р и м ен яе­
мая для записи давления в просвете прям ой киш ки
и анальном сф и н ктере, обеспечивает врача и н ф о р ­
мацией о ф ун кц и о н и р о ван и и д ан н о й области в п р и ­
вычной для больного обстан овке [51]. Ф о р м и р о ва­
ние гигантских волн повы ш ени я давл ени я в прям ой
кишке (н овообразован ной прям ой киш ке) зачастую
связано с эпизодам и недерж ания у п ац иен тов после
реконструктивной проктокол эктом и и — Р П К [52].
С помощью ам булаторной м ан ом етрии такж е р ас­
познают случаи, когда эпи зоды расслаблени я вн у ­
треннего сф и н ктера не сопровож даю тся реф лектор ­
ным сокращ ением наруж ного сф и н ктера [53], дан н ая
находка подтверж дает эф ф екти вн ость л еч ен и я к о н ­
кретного п ациента с использованием м еханизм а б и о ­
логической обратной связи 154, 55].
Векторная объемная манометрия
Метод предусм атривает и сп ользовани е рад и ал ь­
ного восьм иканального катетера, автом атически вы ­
водимого из заднего прохода в м ом ент оц ен к и д а в ­
ления покоя и сж атия. Разработано ком пью терное
программное обеспечен ие, позволяю щ ее с учетом
полученных данны х сф орм и ровать трехмерную р е­
конструкцию заднепроходного канала (рис. 1-3) [56].
Эта система способна к оц ен к е радиальной си м м е­
трии и подсчету индекса векторной сим м етри и (н а ­
сколько радиальная сим м етрия заднепроходного
канала отличается от идеального круга, им ею щ его
индекс векторной сим м етрии , равны й 1). Д еф екты
сфинктера часто сочетаю тся с индексам и сим м етрии
0,6 и менее [57].
Векторная объем ная м ан ом етри я п озвол яет д и ф ­
ф еренцировать и д и о п ати ч еское н ед ерж ание кала
от травм атического, дем он стри рует общ ую карти н у
слабости наруж ного сф и н ктер а, а не л окал ьн ую о б ­
ласть рубцевани я сф и н к те р а, к ак на аси м м етри чн о й
векторограмме 156]. О дн ако между векторограм м о й
и электром и ограф и ческой или ул ьтразвуковой л о ­
кализацией д еф екто в с ф и н к те р а к о р р ел яц и я д о ­
вольно слабая: векто рограм м а согласуется с м и о ­
графической л о к ал и зац и ей то л ько в 13% случаев, а
с ультразвуковой — в 11%. В екторн ая м ан ом етри я
также регистрирует более вы сокие п о к азател и д а в ­
ления, чем получаем ы е при тр а д и ц и о н н о й м ан о м е­
трии [58].
Чувствительность заднего прохода и прямой кишки • 17
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЗАДНЕГО
ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ
Задн еп роходн ы й канал содерж ит значи тельн ое
количество чувствительны х рецепторов, в том ч и с­
ле болевы х, тем пературны х и реагирую щ их н а д в и ­
ж ен и е, со м ати ческая чувствительность переходной
части сли зи стой оболочки заднего прохода больш е,
чем ан алоги чн ы й п оказатель кож и п ери ан альн ой о б ­
ласти. Н ап роти в, п рям ая к и ш к а ср авн и тел ьн о нечув­
стви тельн а к боли, хотя сильны е раздраж ители могут
передаваться через nervi erigentes п ар аси м п ати ческой
нервн ой систем ы ]60].
Д ля и зм ерен и я чувствительности заднего прохода
использую т разли чн ы е методы. Д ля п ерви чн ой о ц е н ­
ки чувствительности заднего прохода п ри м ен яю т а п ­
п ли катор и з ж есткой щ етины дл я и ден ти ф и к ац и и
легкого п р и к о сн о вен и я в области заднепроходного
кан ала, теплы е и холодны е стерж ни для обн аруж е­
ния тем пературной чувствительности [59]. Т ем п е­
ратурную чувствительность оц ен и ваю т с п ом ощ ью
перф узируем ы х водой терм одатчи ков [61]; здоровы е
лю ди могут различать и зм ен ен и е тем пературы на
0,92 °С [61]. С п о со бн о сть сли зи стой о болочки р ас­
позн авать слабы й эл ек тр и ч ески й то к о ц ен и ваю т при
налож ен и и дво й н о го п лати н ового электрода, п о д ­
клю чен н ого к си гн альн ом у генератору, вы рабаты ва­
ю щ ем у п рям о у го л ьн о -во л н о во й им пульс м ощ ностью
до 5 Гц продолж ительностью 100 м кс. Н аи м ен ьш и й
зар еги стрирован н ы й ток из трех и зм ер ен и й , во с п р и ­
н яты й п ац и ен том как п о кал ы ван и е в задн еп роход­
ном кан але, отм ечаю т как п орог чувствительности.
Н о р м ал ьн ая эл ектр и ч еская чувствительность н аи б о ­
лее восп р и и м ч и во го участка заднепроходного канала
(переходная зона) составляет 4 мА (2—7 мА) [62, 63].
Э лектри ч еская чувствительность сли зи сто й оболочки
п рям ой ки ш ки мож ет бы ть и зм ерен а п одобны м м е­
тодом с незн ачительн ы м и зм ен ен и ем стим ула (п р о ­
долж и тельн ость 500 м кс при частоте 10 Гц) [60].
О щ ущ ение н ап о л н ен и я п р ям о й ки ш к и м ож н о и с ­
следовать с пом ощ ью п о степ ен н о раздуваем ого б а л ­
л о н а, р азм ещ ен н о го в п р ям о й ки ш ке, л и бо с п о м о ­
щ ью р ектальн ого введения и зо то н и ч еско го раствора
натрия хлорида [60]. В н орм е ощ ущ ен и е н ап о л н ен и я
прям ой ки ш ки возн и кает после вдувания 10—20 мл,
ощ ущ ен и е п озы ва на д еф екац и ю во зн и кает после
60 м л, во зн и к н о вен и е вы раж ен н ого ди ско м ф о р та
п роисходит при объеме 230 мл [60, 64]. К ли н и ческое
п р и м ен ен и е д ан н о й м етодики огр ан и ч ен о и з-за су­
щ ествен н ы х субъективны х различий в о ц ен к е ощ у ­
щ ен и й , а ш и роки й д и ап азо н н орм альны х п о к азате­
лей сн и ж ает д и ф ф ер ен ц и ал ьн у ю ц ен н ость и сследо­
вания [65].
Т ем пературная чувствительность необходим а для
д и ф ф ер ен ц и р о вки ощ ущ ен и я твердых и ж идких к а­
ловы х масс, газов [61]; мож ет бы ть сн и ж ен а у п ац и ен -
18 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

Полный график Текущий сегмент Радиальный сегмент

7
1 = 0 степ ен и (заднее)

С остоян ие] С р е д н е е покоя

оз
Д и ст а л ь н е е от ан уса 3 мм
>•< А с и м м е т р и я се гм е н та 42,0%
* Среднее сж атие сегм ента 9,0 м м рт.ст.
сг канал 1 Задний 18 мм рт.ст.
s< канал 2А Задний 6 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 15 мм рт.ст.
Общее < - -> Поворот по оси Y канал 4А Передний 19 мм рт.ст.
Объем 40306,4 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 15 мм рт.ст.
Асимметрия 37,9% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 6 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Передний 0 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 10 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 1 мм рт.ст.

Полный график Текущий сегмент Радиальный сегмент

i
1 = 0 степени (заднее)
Состояние Среднее покоя

Дистальнее от ануса 3 мм
Асимметрия сегмента 62,0%
Среднее сжатие сегмента 13,5 мм рт.ст.
канал 1 Задний 35 мм рт.ст.
какал 2А Задний 22 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 5 мм рт.ст.
Общее «- —> Поворот по оси Y канал 4А Передний 8 мм рт.ст.
Объем 74834,0 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 32 мм рт.ст.
Асимметрия 39,1% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 3 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Латеральный 2 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 19 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 2 мм рт.ст.

Ри с. 1 - 3 . Нормальный вектор объема при сжатии и в покое. Отметим, что асимметрия контура сфинктера может быть расценена как вариант нормы.

тов с недерж анием кала. Ч увствительность слизистой
оболочки заднего прохода в отн о ш ен и и и зм ен ен и й
градиента температуры между п рям ой к и ш к о й и за ­
днепроходным каналом к райн е н езн ачительн а [66].
Порог электри ческой чувствительности слизистой
оболочки повы ш ается с возрастом и тол щ и н ой су-
бэпителиального слоя заднепроходного к ан ал а [62].
Электрическая чувствительность заднепроходного
канала сниж ается при и диоп атическом нед ерж ании
кала 163], диабети ческой н ей роп ати и [67], синдром е
опущ ения пром еж ности [63] и гем оррое [63]. О пу­
бликованы дан н ы е о том , что сущ ествует к оррел яц и я
между электрической чувствительностью и и зм ер е­
нием м оторной ф у н к ц и и сф и н ктеров (терм и н альн ая
моторная латентность полового нерва) [62, 69].
М еханизм р асп озн аван и я и удерж ания кала сл е­
дует считать слож ны м м ногоф акторн ы м процессом .
Аппликация м естного анестетика на чувствительную
область слизистой оболочки заднего прохода не п р и ­
водит к недерж анию , а у некоторы х лю дей улучш ает
удержание [70].
РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЯМОЙ ки ш ки
Взаимосвязь между и зм ен ен и ям и объем а прям ой
кишки и одноврем енн ы м и зм ен ен и ем давл ени я о б о ­
значают терм и н ом растяж им ость. П арам етр рассч и ­
тывают путем деления и зм ен ен и я объем а на разность
давления. Растяж им ость м ож но изм ерить с п ом ощ ью
ректального баллона, н ап о л н ен н о го изотон и ч ески м
раствором натрия хлорида или воздухом [64], или
напрямую путем введения подогретого раствора в
прямую киш ку [71]. П ри первом методе заполнен и е
баллона в прям ой ки ш ке м ож но проводить в д р о б ­
ном или н еп реры вном реж им е [72]. П ри дробном
наполнении баллона в п рям ой ки ш ке скорость вве­
дения раствора долж на составлять 70—240 м л /м и н
[65]. С редняя растяж им ость прям ой к и ш к и состав­
ляет при близительно 4—14 м л /см вод.ст. при давле­
нии 18—90 см вод.ст. [73]. О публикованн ы е дан н ы е
свидетельствуют, что восп роизводим ость и зм ерени я
растяжимости прям ой ки ш ки невелика, возм ож н ы
сущ ественные вариации показателя у одного и того
же пациента [65, 73]; наиболее воспрои зводим ы м и з­
мерением следует считать определение м акси м ал ьн о
переносимого объема.
Растяж им ость п рям ой ки ш ки п рибли зи тельн о
одинакова у мужчин и ж ен щ и н в возрасте до 60 лет,
но впоследствии у ж ен щ и н п рям ая к и ш к а более р ас­
тяжима. Растяж им ость ум еньш ается при болезни
Бехчета и после лучевой терапии в дозозави си м о й
степени [74, 75]. С вязь между и зм ен ен и ям и р астя­
жимости прям ой ки ш к и и недерж анием кала неясна.
Н екоторые исследователи считаю т, что растяж им ость
при недерж ании не наруш ен а [76], тогда к ак другие
авторы обнаруж иваю т сни ж ен и е растяж им ости у п а ­
Опущение дна полости таза • 19
ц и ен тов с недерж ан и ем кала [7, 78], хотя и зм ен ен и я
растяж и м ости могут бы ть вторичны [77]. И зм ен е­
ни е растяж и м ости м ож ет п р овоц и ровать зап оры при
megarectum [42].
ОПУЩЕНИЕ ДНА ПОЛОСТИ Т А З А ^ ____
П ар кс и соавт. [79] о п и сали связь между чр езм ер ­
н ы м опущ ением пром еж н ости и ан о р ектал ьн о й д и с ­
ф у н к ц и ей , впоследствии п одобное сочетан и е бы ло
отм ечен о при недерж ан и и кала, тяж елом запоре,
си н дром е оди н о ч н о й язвы п р ям о й к и ш к и , п олном
пролапсе п р ям о й ки ш к и или пролапсе передней ча­
сти сли зи стой о болочки [76, 80, 81]. П редполагаю т,
что во всех этих случаях патологи ческое оп ущ ение
п р ом еж н ости , осо б ен н о в м ом ент н атуж и ван и я, п р и ­
водит к вы тяж ен и ю и п овреж дению полового нерва
и н ервов д н а полости таза, что обусловливает п р о ­
грессирую щ ую н ей роп ати ю и м ы ш ечную атроф и ю
[80]. Н еобрати м ое п овреж дение п олового н ерва п р о ­
исходит после вы тяж ен и я н а 12% его д ли н ы ; при
довольн о часто встречаю щ ем ся оп ущ ен и и п ром еж ­
ности п р и м ер н о н а 2 см р астяж ен и е п олового н ерва
происходит н а 20% его дли н ы [82].
О п ущ ение п ром еж н ости ран ьш е и зм еряли с п о ­
м ощ ью п ер и н ео м етр а святого М арка. П ер и н еом етр
устан авли вали н а седали щ н ы х буграх, а дви гаю щ и й ся
л атек сн ы й ци ли н др располагали в области кож и п р о ­
м еж ности. Р ассто ян и е между уровнем пром еж н ости
и седали щ н ы м бугром и зм ер ял и в п окое и во врем я
н атуж и ван и я [83]. О трицательное зн ачен и е п о к азы ­
вало, что п л оскость п р о м еж н ости находится выш е
седали щ н ы х бугров, а п олож ительное подтверж дает
опущ ение. У здоровы х взрослы х пром еж н ость в п о ­
кое долж н а находиться на уровне —2,5±0,6 см , оп у ­
ск аясь до уровня + 0,9± 1,0 см при натуж ивании.
П ри проведен и и ди н ам и ч еско й п р о к то гр аф и и
м ож н о получить достаточн о точны е п оказатели сте­
п ен и оп у щ ен и я д н а полости таза. А н оректальн ы й
угол в н орм е совпадает с л и н и ей , п р о веден н о й м еж ­
ду к о п чи к о м и н аи вы сш ей частью л о бка, п ри н а ­
туж и ван и и оп ускается на 2±0,3 см [76]. М агн и тн о-
резо н ан сн у ю том ограф и ю (М РТ ) п р и м ен яю т для
о ц ен к и п ол о ж ен и я д н а п олости таза в п окое и во
время н атуж ивания [84]; дан н ы й метод п озволяет
ди агн ости ровать н аличие п рол ап са и энтероцеле.
Ч резм ерн ое оп ущ ен и е п ром еж н ости обн ар у ж и ­
ваю т у 75% п ац и ен то в с хрон и чески затрудненной
деф екац и ей , требую щ ей н атуж ивания. С теп ен ь о п у ­
щ ен и я коррелирует с возрастом и си льнее вы раж ена
у ж ен щ и н [76, 85]. Н есм отря н а то что увеличение
оп ущ ен и я п ром еж н ости при н атуж ивании связан о с
разви ти ем н ей роп ати и (сн и ж ен и е эл ек тр и ч еско й чув­
ствительности слизистой о болочки заднего прохода
и увеличение тер м и н ал ьн о й м оторной латен тн ости
полового нерва), не все п ац и ен ты с патологи чески м
20 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
опущ ением им ею т неврологические о тк л он ен и я [81,
86]. О пущ ение п ром еж ности такж е часто связан о с
недерж анием кала, хотя степень н ед ерж ани я и р е ­
зультаты аноректальной м ан ом етри и не коррелирую т
со слабостью дн а п олости таза [76, 87].
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ
Н ей роф и зи ол оги ческая о ц ен к а ан оректальн ой о б ­
ласти вклю чает изучение п роводим ости полового и
спин ном озговы х нервов, а такж е эл ектром иограф и ю
(Э М Г) сф и нктера.
Электромиография
Э лектром иограм м у к ом п он ен тов сф и н ктер а м о ж ­
но записать отдельно в п окое и во врем я ак ти вн ого
сокращ ения. П ервон ачал ьн о Э М Г п р и м ен ял и для
карти рован и я деф ектов сф и н ктер а перед п ри н яти ем
р еш ен и я о хирургическом леч ен и и , но в настоящ ее
время ан альное У З И по способн ости к арти рован и я
деф ектов удобнее и настол ько лучш е п ер ен о си т­
ся п аци ентам и [88, 89], что Э М Г стала п реи м ущ е­
ственно и сследовательским инструм ентом . Ш и рокое
п рим ен ен и е получили две м етод ики ЭМ Г: к о н ц е н ­
трическая и гольная м етодика и о д н ов ол окон н о е и с ­
следование.
К о н ц ен три ч еск ая и гольн ая Э М Г записы вает а к ­
ти вн ость до 30 м ы ш ечны х вол ок он вокруг области
иглы в покое и во врем я п роизвольного натуж ива-
н ия. А мплитуда записы ваем ого си гн ала коррелирует
с м акси м альн ы м давлени ем сж атия [90], п оли ф азн ы е
продолж ительны е потен ц и алы действия дем о н стр и ­
рую т реи ннерваци ю после денервирую щ его п о вр еж ­
д ен и я. О сновное п ри м ен ен и е д ан н о й м етодики —
подтверж дение и к арти ровани е деф ектов сф и н ктера.
П роведение п уборектальн ой Э М Г м ож ет дать лучш ие
результаты, чем обнаруж ение п арадоксального пубо-
ректального со к р ащ ен и я при затруднении д еф екац и и
по д ан н ы м кин ем атод еф екограф и и [91], о соб ен н о с
учетом того, что парадоксальное пуборектальное со ­
кращ ен и е возм ож н о у здоровы х лю дей [92].
П р и м ен яя анальную пробку или там п о н , м о ж н о
запи сать общ ую электрическую активность сф и н ­
ктера заднего прохода [90, 93]. А мплитуда Э М Г , за ­
п и сан н ая таки м способом , коррелирует с давлени ем
п роизвольного сж атия.
Когда Э М Г вы п олн яю т иглой с м ален ькой за п и ­
сы ваю щ ей поверхностью (диаметр 25 м км ), удается
запи сать п отен циал дей ствия отдельны х дви гатель­
ны х единиц. Д ен ерви рован н ы е м ы ш ечны е во локн а
могут реи н н ерви роваться из ветвей прилеж ащ и х а к ­
сонов, вследствие чего число м ы ш ечн ы х волокон ,
и ннервируем ы х одн и м ак со н о м , возрастает. П ри
м н огократном сч и ты ван и и (п ри м ерн о 20) с и сп о л ь­
зованием иглы м алого диам етра м ож ет бы ть р ас сч и ­
тан а средн яя п лотность волокон (С П В ) в области
сф и н ктер а (среднее число п отен ц и ал о в дей стви я
м ы ш ц н а ед и н и ц у площ ади и ли аксо н ). Д ен ер вац и я
и п оследую щ ая р еи н н ер вац и я вы глядят к ак н ей ро-
м ы ш еч н ое «дрож ание», вы зван н ое р азл и ч и ям и во
врем ен и триггерны х и н етриггерны х потен ц и алов
[95]. У величение С П В сф и н ктер а часто о бн аруж и ва­
ют в случаях и ди оп ати ч еского н ед ер ж ан и я [96], со ­
п ровож даю щ егося ги стологи чески м и и зм ен ен и ям и в
структуре сф и н ктер а [97]. А троф и я м ы ш ц сф и н ктер а
п ри вод и т к потере х арактерн ой м о заи ч н о й к арти н ы
расп ред елен и я м ы ш еч н ы х во л о к о н 1 и 2 ти п а [98].
Т акж е во зн и каю т ги п ер тр о ф и я и ж и р о вая ди стр о ф и я
отдельны х м ы ш ечн ы х волокон. Э ти и зм ен ен и я п р е­
и м ущ ествен н о п ораж аю т н аруж н ы й сф и н ктер задн е­
го прохода, в м ен ьш ей степ ен и пораж аю тся л о б к о в о ­
п р ям о ки ш еч н ая и м ы ш ц а, п о дн и м аю щ ая задний
проход [98].
С П В обратн о коррелирует с давлени ем сж атия
[99] и возрастает у п ац и ен то в с чрезм ерн ы м о п ущ е­
н и ем п р о м еж н ости [78]. В заи м озави си м ость с п р я ­
м ой о ц ен к о й целостн ости и н н ер в ац и и сф и н ктер а
(тер м и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового н е­
рва) м енее ясна.
В озм ож н о эл ектр о м и о гр аф и ческо е и сследование
внутреннего сф и н к те р а с введен и ем б и п о л яр н о го
электрода (под ультразвуковы м кон тролем ) и р еги ­
страц и ей эл ек тр и ч еско й ак ти вн о сти в п о к о е [100].
А м булаторны е и ссл ед о ван и я, проводи м ы е п ац и е н ­
там с н езаж и ваю щ и м и тр ещ и н ам и заднего прохода,
дем онстрирую т длительную ги п ер то н и ю внутреннего
сф и н ктер а [101].
Терминальная моторная латентность
полового нерва
П р овод и м ость полового н ерва м о ж н о оц ен и ть пу­
тем сти м уляц и и н ерва в точке его входа в седали щ н о-
п р ям о ки ш ечн у ю ям ку у седали щ н ы х остей. С ери й н ое
прои зводство сам о к л еящ и х ся одн оразовы х эл ек тр о ­
дов, легко устанавливаем ы х п альц ем в перчатке, о б е­
сп ечи ло р у ти н н ое п р и м ен ен и е м етода в больш инстве
ц ен тров [102]. Л атен тн о сть н ерва и зм еряю т по с п а й ­
ке стимула, н ач и н аю щ ем у м о то р н ы й ответ; н о р м ал ь­
ная зап и сь п о к азан а н а рис. 1-4. Э то и сследование
изучает то л ько сам ы е бы стры е п роводящ и е во локн а
полового н ерва и м ож ет н е обн аруж и ть п атологию
и н н ер в ац и и сф и н ктер а [103]. О бы чное зн ачен и е тер ­
м и н ал ьн о й м оторн ой л атен тн о сти полового н ерва
(Т М Л П Н ) составляет 2,0±0,5 мс [104].
У д линение Т М Л П Н во зн и к ает при и ди оп ати че-
ском н ед ерж ан и и кала, п ролапсе п р ям о й к и ш к и ,
си н дром е о д и н о ч н о й я зв ы п р ям о й к и ш к и , тяж елом
зап оре и деф ектах сф и н ктер а [81, 105]. Л атен тн ость
нерва уси ли вается с возрастом [96, 106], больш е н о р ­
мы у 24% п ац и ен тов с н ед ерж ан и ем кала и у 31%
с зап ором [107]. С очетан и е Т М Л П Н с м ан ом етри ей
 Электрофизиология • 21

Сенсорный Нерв Данные Левый Печать Стереть

F-resp Меню Резюме Просмотр Установки Комментарий

CV моторн. Левый половой нерв

dLAT/CV Ампл. Плош. Длит.

1,9 0,0 0,0 0,3

-100% -100% -83%

1,9 0,0 0,0 0,0

>500%

2,0 0,0 0,0 8,3

-100% -100% -100%

1,9 0,0 0,0 0,0

0%

2,0 0,0 0,0 0,0

Сенсорный Нерв Данные Правый Печать Стереть

F-resp Меню Резюме Просмотр Установки Комментарий

Рис. 1 - 4 . Нормальная терминальная моторная латентность полового нерва (менее 2 мс). График левого нерва обычно отображают внизу.
22 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
м енее и н ф орм ати вн о: обратная к о ррел яц и я между
Т М Л П Н и давлением сж атия наблю дается только
у паци ентов с недерж анием при неповреж ден ном
сф и н ктере заднего прохода [106].
У длинение Т М Л П Н следует считать негативны м
п рогности ческим ф актором в о тн ош ен и и результа­
тов передней пласти ки сф и н ктер а [41, 108]. И звест­
но, что л атен тность нерва ухудш ается со врем енем ,
что частично объ ясн яет усугубление н ед ерж ан и я у
пож илы х п аци ентов [105].
Латентность спинномозговых моторных
нервов и соматосенсорные вызванные
потенциалы
Ч рескож н ая стим уляц ия двигательны х кор еш ко в
крестцовы х нервов позволяет получить д о п о л н и ­
тельную и н ф орм ац и ю об и н н ер в ац и и д н а полости
таза. Д вигательны й ответ на сти м уляци ю на уровне
первого и четвертого поясн и чн ы х п озво н к о в м ож ет
быть зап и сан с п ом ощ ью стан дартной Э М Г с игла­
м и, введенн ы м и в л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю м ы ш цу
и н аруж ны й сф инктер. П утем сравн ен и я латентны х
периодов на двух уровнях м ож но оцен и ть л атен т­
н ость м оторного к о м п о н ен та кон ск ого хвоста. П р и ­
близительно у 23% п ациентов с и ди оп ати ч ески м н е ­
держ анием кала обнаруж иваю т задерж ку проведен и я
п о кон ском у хвосту [109].
С ф и н к тер ы такж е м ож н о стим ул и ровать т р а н с ­
к р ан и ал ь н о , м агн и тн ы е им пульсы п р и м ен яю т для
о б сл ед ован и я п ац и ен то в с п ораж ен и ем сп и н н о го и
головн ого м озга [110]; в н астоящ ее врем я подо б н ы е
м етоды в общ ей к л и н и ч еско й п р ак ти к е не п р и м е ­
няю т.
ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАЦИОННАЯ
ПРОКТОГРАФИЯ) ________ ____
Д еф екограф и я, или эвакуац и он н ая п роктограф и я,
подразум евает ви д еоф лю ороскопию во врем я эв а­
куации и з прям ой ки ш ки бариевой пасты , им ею щ ей
кон си стен ц и ю кала. У ж ен щ и н во влагалищ е м ож ет
бы ть введена п роп и тан н ая барием м арля, а н а о б ­
ласть пром еж ности нан есен а бариевая паста, что д о ­
полняет исследование дан н ы м и о состоян и и ан о р е к ­
тального угла и опущ ен и и п ром еж ности [111, 112].
К он трасти ровани е то н к о й ки ш к и прием ом внутрь
контрастн ого вещ ества или и н ъ ек ц и и контраста в
брю ш ную полость (пери тон еограф и я) пом огает о б ­
наруж ить энтероцеле у 18% пац и ен тов со слабостью
тазового д н а [113] при н ап о л н ен и и к и ш еч н и к а н а ­
половину [114]. Д еф ек ограф и я — д и н ам и ч еско е и с ­
следование, обеспечиваю щ ее получение дан н ы х об
аноректальны х структурны х и ф у н к ц и он ал ьн ы х и з­
м ен ен и ях во врем я деф екац и и . А н атом ически е и з ­
м ен ен и я, м ан иф естирую щ и е в м ом ент деф екац и и
(ректоцеле, эн тероц еле, р ек то ан ал ьн ая и н ваги н ац и я,
пролап с п р ям о й ки ш к и и и зм ен ен и я ан оректальн ого
угла) могут бы ть о чеви дн ы , но дан н ы е об их степени
и п родолж ительности эвакуац и и обладаю т больш ей
к ли н и ч еско й зн ачи м о стью [115].
Б о л ь ш и н ство и сслед ователей сходятся в том , что
р ек то ц ел е и вн у тр ен н и й п р о л ап с часто во зн и к аю т
у здоровы х лю дей [117] и п о до б н ы е ан ато м и ч еск и е
ан о м ал и и , ди агн о сти р у ем ы е с п о м о щ ью п р о к то -
гр аф и и , и м ею т н евы со к у ю к л и н и ч еск у ю ц ен н ость
[118]. В у к азан н ы х случаях х арактер д е ф е к а ц и и не
соответствует к л и н и ч ес к о й к ар ти н е, м ан о м етр и ч е­
ск о м у и ссл ед о ван и ю или п р о до л ж и тел ьн о сти з а ­
б о л еван и я [119]. Д ля о ц е н к и вр ем ен и и полн оты
эваку ац и и следует п р и м ен ять л и ш ь и ссл ед о ван и я,
результаты ко то р ы х д и ф ф ер е н ц и р у ю т здоровы х л ю ­
дей и п ац и ен то в, страдаю щ и х тяж ел ы м и зап о р ам и
[ 120].
П ри н о р м ал ьн о й деф екации ан оректальн ы й
угол увеличивается и з-за р ассл абл ен и я л о б к о во ­
п р ям о к и ш е ч н о й м ы ш ц ы . С охран ен и е остроты а н о ­
ректальн ого угла во время эвакуац и и возм ож но
вследствие п реп ятстви я деф екац и и или ан и зм а [121],
когда л о б к о во -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а п ар адо ксал ь­
н о сокращ ается во врем я п о п ы тки о п о рож н ен и я
к и ш к и . В н орм е эвакуируется п ри бли зи тельн о 90%
содерж и м ого (и 60% объем а карм ан а). Ректоцеле
считаю т сущ ествен н ы м п ри разм ере свы ш е 3 см или
необходим ости р асш и р ен и я п альцем для о п о р о ж н е­
н и я [122].
СЦИНТИГРАФИЯ _
С ц и н ти гр аф и я с п р и м ен ен и ем м ечен ого тех н ец и ­
ем серн ого коллои да м ож ет бы ть исп ользован а для
п р оведен и я д еф еко гр аф и и [123]. П реим ущ еством
этой м етоди ки считаю т эф ф екти вн о сть в усл о ви ­
ях м алой дозы р ад и ац и и . О дн ако и сследование это
ади н ам и ческо е и не коррели рует с к л и н и ч еско й к ар ­
ти н о й , наблю даю щ ейся у п ац и ен та, или дан н ы м и
м ан ом етри ческого исследован и я. Радиои зотоп н ое
и сследован и е такж е м ож ет п ом очь в установлении
врем ени пассаж а по толстой ки ш ке для д и агн о сти ­
ки и ди оп ати ч еского зап ора с зам едлен и ем пассаж а
[124]. Время пассаж а по толстой ки ш ке наиболее
п росто изм ери ть путем подсчета врем ени прохож де­
н и я п р и н ято го внутрь рен тген о ко н тр астн о го вещ е­
ства при о бзо р н о й рен тген о гр аф и и орган ов б р ю ш ­
н ой полости. С тан дартн ы й протокол подразум евает
одн ократн ую обзорную р ен тген ограф и ю органов
б рю ш н ой полости через 5 дн ей п осле начала п рием а
внутрь р ен тген о ко н тр аста (обы чн о п одобны е п р еп а­
раты п ри н и м аю т еж едн евн о в течен и е первых 3 дн ей
исследован и я).
 Визуализирующ ие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 23

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
И СФИНКТЕРОВ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
П оказан ия для визуализирую щ их м етодов и ссл е­
дования ан оректальн ой области составляю т три о б ­
ширные к ли н и ч ески е группы: гн ой н ы е заболевания
и свищ и, злокачествен ны е н овооб разован и я и н ед ер ­
жание кала. Н аиболее доступны н еи н вази вн ы е м ето­
ды, а и м енно ком пью терная том ограф и я (К Т ) и п о л ­
ная М РТ, а такж е эн доанальны е визуализирую щ ие
методы (анальное У ЗИ с последую щ ей трехм ерной
реконструкцией и М Р Т с внутренней катуш кой).

Анальное (эндоректальное)
ультразвуковое исследование
При внутрипросветном У ЗИ прям ой к и ш к и п р и ­
меняют датчик, п оворачиваю щ ий ся на 360° внутри
наполненного водой баллона для обесп ечен и я ак у ­
стического соп ряж ения. У льтразвуковая анатом ия
детально о п и сан а в руководствах путем исследова­
ния резецированны х образцов и обоб щ ен и я отраж е­
ний сигнала, создаваем ы х поверхностям и на границе
анатомических структур [125]. Н аблю даем ы е п о п ер е­
менно светлы е и тем ны е кольц а соответствую т слоям
стенки прям ой киш ки.
Для обесп ечен ия осм отра сф и н к тер о в заднего
прохода эндоректальное У ЗИ через н ап о л н ен н ы й во­
дой баллон проводят с пом ощ ью датч и ка н а 10 М Гц
(рис. 1-5, а) [126]. А н атом ия задн епроходного канала
описана не так д авн о с пом ощ ью преп аровки и срав­
нения данны х с результатам и М Р Т [127—129]. С л и ­
зистая оболочка заднепроходного к ан ал а в целом не
видна при ан альном У ЗИ . С убэп ители альн ая ткан ь
является гиперэхогенн ой , о н а окруж ена гипоэхоген - Р и с . 1 - 5 . а — эндоанальный ультразвуковой датчик на 7-5 МГц Брюэля-
ной структурой — внутренн им сф и н ктером заднего Кьяера; б — изображение слоев сфинктера, полученное с помощью эн-
прохода. Ш и р и н а внутреннего сф и н ктера увеличива­ доанального ультразвукового датчика.
ется с возрастом: в н орм е у пац и ен тов м ладш е 55 лет
показатель составляет 2,4—2,7 м м , впоследствии н о р ­
мальный ди апазон составляет 2 ,8 -3 ,4 мм. С увеличе­ и сп о л ьзо ван и и эн до ан ал ьн о й получаю щ ей катуш ки
нием ш ирины сф и н ктера эхогенн ость у величивается, п р о стр ан ствен н ая разреш аю щ ая сп особн ость зн а ч и ­
при этом теряется контрастность, предполож и тель­ тельно возрастает в радиусе 4 см, что позволяет вы ­
но из-за относи тельного увели чени я содерж ан ия п о л н ять сн и м к и сф и н ктер о в с м ак си м ал ьн о й д и ф -
фиброэластических вол окон в м ы ш це с возрастом ф ер ен ц и р о вк о й тк ан ей и п ростр ан ствен н о й р азр е­
[130]. Н аруж ны й и вн утренн ий сф и н ктеры , а такж е ш аю щ ей способн остью . В нутренние катуш ки им ею т
продольная м ы ш ц а обладаю т средней эхогенностью . прям оугольную или седловидную ф орм у, разм еры
М ежсфинктерное пространство часто дает и н те н си в ­ 6—10 см в дли н у и 7—12 мм в диам етре. Р азм еры у в е­
ное отражение (рис. 1-5, б). л и чи ваю тся до 17—19 м м после о бш и вки ацеталевы м
Магнитно-резонансная томография гом оп оли м ером (дельрин).
Катуш ку устанавливаю т в левое латеральн ое п о ­
с использованием эндоанальной катушки
л о ж ен и е и закр еп ляю т с балластом или с удерж и-
М РТ обеспечивает сн и м к и с превосходной д и ф - вателем во избеж ан и е и скаж ен и я при дви ж ен и и
ференцировкой тканей, хотя разреш ен и е изоб раж е­ (рис. 1-6) [14, 131].
ния сф инктера заднего прохода п ри исп ользован и и П р и м ен ен и е эн до ан ал ьн о й М Р Т и установка
получающей катуш ки для всего тела невелико. П ри ан атом и чески х к орреляц и й с п р еп ар и р о ван н ы м и
24 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки

Р и с . 1 -6 . Эндоанальная магнитно-резонансная катушка с подставкой.
образцам и п озволило сделать м ного откры ти й , к а ­
саю щ ихся ан атом и и д ан н ой области [15, 132, 1331.
Н а Т2-усиленны х сн им ках наруж ны й сф и н ктер и
продольная м ы ш ца даю т сравн ительн о слабы й си г­
нал. В нутренний сф и н ктер возвращ ает сравнительн о
си льны й сигнал, усиленны й гадолинием (вн утр и вен ­
ное контрастное вещ ество, п ри м ен яем ое при М РТ).
С убэп ители альны е ткани обладаю т средним зн а ч е­
нием ин тен си вн ости си гнала в сравн ен и и с наруж ­
ным и внутренн им сф и н ктером (рис. 1-7).
следование по п р и м ен ен и ю М Р Т с то н к и м и срезам и
п о казало вы сокую точность метода при оп ределении
Т -и н д ек са опухолей п рям ой ки ш ки в п редо п ер ац и ­
о н н о м периоде [141].
М Р Т с катуш кой для всего тела им еет преи м ущ е­
ство над Э У ЗИ : М РТ м ож ет бы ть вы п олн ен а даже
при стенозирую щ ей опухоли, непроходи м ой для уль­
тразвукового датчика. К ром е того, у п ац и ен тов, п ер е­
несш их лучевую терапию , Э У ЗИ приобретает тен д ен ­
цию к п ереоц ен ке стадии опухоли, что зн ачи тельн о
сниж ает диагностическую то чн ость м етода, о со б ен н о
при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке опухолей Т 2 и Т,
[142]. Д ругая область, где М Р Т превосходит Э У ЗИ , —
и сследование рец и ди ви рую щ и х опухолей. Я влен и я
ф и б р о за после хирургического вм еш ательства и р е­
цидив опухоли в полости таза к рай н е похож и как на
Э У ЗИ , так и при К Т , что делает исследован и е по
поводу рец и ди ва опухоли к рай н е слож ны м . В то же
время м агн и тн о -р езо н ан сн ы е сигналы от этих двух
ти п о в ткан и (осо б ен н о н а Т ,-у си л ен н о м сн и м к е) со ­
вер ш ен н о несхож и, что обесп ечи вает хорош ее р аз­
ли чен и е тк ан и [143].

Визуализирующие методы при раке

прямой кишки
П ри исследовании опухолей п рям ой ки ш к и с р а с ­
п ростран енн ы м п рорастанием серозной оболочки
точность К Т составляет 89%, н о при исследовании
у м еренно расп ростран енн ы х опухолей точность н а ­
м ного ниж е и составляет около 55% [134]. С п о м о ­
щ ью Э У ЗИ м ож но правильно установить Т -и н д екс
рака прям ой киш ки в 75% случаев (при тенден ц и и
к переоценке стадии в 22% ), м ногие рассм атриваю т
Э У ЗИ как исследование первого ряда при опред еле­
н и и стадии рака п рям ой ки ш к и [136, 137]. В овлече­
н ие в опухоль ок олоп рям ок и ш еч н ы х лим ф ати ч ески х
узлов при ЭУ ЗИ вы глядит как хорош о отграничен н ы е
области н и зк ой эхогенности, злокачествен ное п о р а­
ж ен ие лим ф ати ч ески х узлов м ож ет сопровож даться
некоторой негом огенностью . Э У ЗИ превосходит К Т
и им еет высокую прогностическую ц ен н ость в о тн о ­
ш ен и и прорастания опухолью соб ствен н ой п л ас ти н ­
ки слизистой оболочки (98%). Если разм ер л и м ф а ти ­
ческих узлов превы ш ает 5 мм в диам етре по дан н ы м
Э У ЗИ , вероятн ость их вовлечени я в опухоль со став­
ляет 45—70% [138].
П рим ен ен и е М Р Т с катуш кой для всего тела для
Ри с . 1 - 7 . Средневенечный снимок заднепроходного канала с исполь­
о ц ен к и стадии роста опухолей п рям ой ки ш к и дает зованием магнитно-резонансной томографии с внутренней катушкой.
результаты, сравни м ы е с Э У ЗИ [139]. П ри оц ен ке НСЗП — наружный сфинктер заднего прохода; ВСЗП — внутренний
вовлеченности л и м ф ати ч ески х узлов М Р Т м ож ет н е ­ сфинктер заднего прохода; ПМ — продольная мышца; ЛПМ — лобково­
зн ачительно превосходить Э У ЗИ [140]. Н едавнее и с ­ прямокишечная мышца.
 Визуализирующие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 25

Визуализирующие методы исследования

при гнойных заболеваниях и свищах
заднего прохода
Как п оверхностны е, так и эндоан ал ьн ы е визуа­
лизирующие методы п р и м ен яю т для обследован и я
больных с гной н ы м и заболеван и ям и пери ан ал ьн о й
области. КТ для и сследовани я свищ ей м ал о п р и м е­
нима, поскольку плохо определяет след и з-за о б ъ ­
емного усреднения [144]. А нальное У ЗИ использую т
для изучения сви щ ей заднего прохода, м етод д о ста­
точно точен при оп ред елен ии ан атом и и н агн о ен и й
области заднего прохода, особ ен н о подковообразн ы х
скоплений и анатом ии слож ны х свищ ей [145]. Э У ЗИ
также сп особно оц ен ивать повреж дение сф и н ктер а,
вызванное хрони ческим н агн оен и ем [146].
ЭУЗИ м енее точно в исслед ован и и н ад сф и н к -
терных н агн оен и й , часто возн и к аю т затруднен и я в
диф ференцировке супралеваторны х и и н ф ралева-
торных ск оп л ен и й , ди агн оз оказы вается н еточн ы м в
20% случаев [147]. К ром е того, анальное У З И плохо
определяет наруж ны й к о н ец свищ а и з-за слож н ости
прослеживания слизистой оболочки (п р о н и кн о вен и е
во внутренний сф и н ктер заднего прохода вы глядит
как место откры ти я свищ а), им еет ограничен н ую
ценность в оп ределении края заднего прохода [145].
До сих пор не реш ен вопрос о том , увеличивает ли
диагностическую точн ость ан ал ьн ого У З И к о н тр а­
стирование свищ евого хода путем и н ъ ек ц и и в него
водорода пероксида.
М РТ чащ е других м етодов п ри м ен яю т п ри гн о й ­
ных заболеваниях пери ан альн ой области. Н агноен и е
в области заднего прохода н а М Р Т вы глядит к ак о б ­
ласть крайне вы сокого сигнала, уси ливаю щ аяся при
назначении внутривенного к он трастн ого вещ ества
гадолиния. С делать результат ещ е более н агл яд­
ным м ож но при и сп ол ьзован и и К Т И В (короткое
т-инверсионное восстановление) п оследовательн о­
сти для угнетения сигнала, возвращ аем ого ж ировой
тканью (рис. 1-8). Д ля ан атом и и св ищ евого хода д а н ­
ные, полученны е во врем я осм отра под ан естези ей ,
практически п олностью коррелирую т с результатам и
МРТ [148, 149]. М Р Т зн ачи тельн о точнее ди агн о сти ­
рует и оцен ивает свищ и заднего прохода, чем п ал ь­
цевое исследование [150]. П о результатам М Р Т п р о ­
гноз заболевания м ож н о установить точнее, чем по
данным и н траоп ерац и он ного осм отра [152].

Визуализирующие методы исследования

при недержании кала
Д анны е ан ал ьн ого У ЗИ подтверж даю т, что м н о ­
гие пациенты с ди агн озом «и диопатическое н ед ер ж а­
ние кала» им ею т хирургически устраним ы й деф ект
сфинктера [153]. Т акж е п ок азан о , что повреж де­
ние сф и н ктера во врем я родов происходит н ам н ого
Р и с . 1 - 8 . Примеры сложного околопрямокишечного нагноения, демон­
стрируемые с помощью эндоанального магнитно-резонансного датчика,
а, б — Т,-усиленный снимок межсфинктерного скопления до и после
введения гадолиниевого контраста (стрелка); в — снимок КТИВ поло­
сти абсцесса, демонстрирующий центральную содержащую газ полость
(длинная стрелка) и свищ в позиции на 7 часах (короткая стрелка).
26 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
чащ е, чем п ри н ято считать, п р и н и м ая в расчет л и ш ь
результаты кли н и ч еского осм отра [154, 155]. Н есм о ­
тря на то что истинн ая р асп ростран енн ость разры вов
сф и н ктера ниже, чем и зн ачальн о полагали и сследо­
ватели [156], у м ногих ж енщ ин во врем я и после р о ­
дов происходят сущ ественны е м орф ол оги ч ески е и з ­
м енения сф и н ктера [157].
Преимущ ества анального У ЗИ в диагностике и точ­
ной оценке распространенности повреждения наруж ­
ного сф инктера подтверждена путем сравнения резуль­
татов с данны м и электромиографических исследований
и интраоперационного осмотра [158, 159]. Д и ф ф ер ен ­
циальная диагностика с учетом результатов анального
УЗИ превосходит простые м анометрические и вектор­
ные объемные исследования в случаях идиопатическо-
го недержания кала и деф екта сф инктера [160].
С недавнего врем ени М Р Т начали п ри м ен ять в
о бследовании п аци ентов с недерж анием кала. Д и а ­
гноз деф екта сф и н ктера, п оставл ен н ы й при М Р Т с
внутренней катуш кой, подтверж даю т и н траоп ер ац и -
он н о, оц ен и в наличие и расп ростран ен н ость деф екта
[161, 162]. М Р Т с внутренней катуш кой м ож ет дать
лучш ие результаты , чем анальное У З И , при д и а гн о ­
стике и оценке деф ектов наруж ного сф и н ктер а, п о ­
скольку сф и н ктер лучш е определяется с пом ощ ью
М РТ [162]. Тем не м енее ж елательно, чтобы при п о ­
становке ди агн оза врач пользовался той м етодикой,
которая для него наиболее удобна и п ривы чн а [163].
П ри М Р Т м ож н о получать сн и м к и в н ескольки х
плоскостях (аксиальной, саггитальной и вен ечн ой ),
тогда как стандартное анальн ое У ЗИ п озволяет и с­
следовать только аксиальную п лоскость. Т рехм ерное
анальное У ЗИ обеспечивает лучш ую ори ен тац и ю
врача в повреж дении сф ин ктера. Сущ ествует п рям ая
связь между дл и н о й деф екта и вели чиной см ещ ен и я
двух к онцов сф и н ктер а [165].
П рим ен ен и е М Р Т с внутренн ей катуш кой д е­
м онстрирует, что нед ерж ание в отсутствие деф екта
сф и н ктера мож ет возн икать и з-за атроф и и , когда
сф инктер зам ещ ается ж и ровой или ф и б розн о й т к а ­
нью [131, 166]. А троф ия наруж ного сф и н ктер а зад н е­
го прохода, по дан н ы м М Р Т с внутренней катуш кой,
м ож ет возн икать вследствие неудовлетворительно
вы полненной передней сф и н ктероп л асти ки [167].
Р Е З Ю М Е ______________ ____ _ ^
Д ля оц ен к и состоян ия заднего прохода и п рям ой
ки ш ки доступны разн ообразн ы е ф и зи ол оги ческ и е и
м орф ологи ческие методы исследован ия. Н есм отря
на отсутствие четкой к орреляц и и меж ду м ан о м етр и ­
чески м и л ибо н ей роф и зи ологи ч ески м и м етодам и
обследования и к л и н и ч еской карти н ой у п ац и ен тов
с и ди опати чески м недерж анием кала, сущ ествую т
обосн ованн ы е п о к азан и я для вы п ол н ен и я этих и с­
следований перед хирургическим вм еш ательством
для о ц ен к и долгосрочн ого прогноза. И сследован и я
ан оректальн ой области п озволи ли вы делить зн а ч и ­
тельную группу рож авш их ж ен щ и н , им ею щ их ск р ы ­
тую травм у сф и н ктер а и р и ск кли н и ч еско й м ан и ф е­
стац и и деф екта с возрастом.
Ф и зи о л о ги ческая о ц ен к а ан оректальн ой области
обязательн а в качестве о бъ екти вн ого исследован и я
у п ац и ен то в с н едерж анием кала, при ди агн ости ке
болезни Гирш спрунга, для ф орм ули ровки прогн оза
у п ац и ен тов с колоан альн ы м или и леоан альны м ан а ­
стом озом .
Э н д оан альн ы е м етоды и сследован и я следует с ч и ­
тать золоты м стандартом в п ред о п ер ац и о н н о м уста­
н о влен ии целостности сф и н ктер а и оп ределении
п ац и ен тов с наилучш им п рогнозом хирургического
вм еш ательства. Э н доректальн ы е методы и сследова­
н ия опухолей хорош о коррелирую т с гистологиче­
ско й о ц ен к о й глубины опухоли и опти м альн ы для
ди агн о сти ки р ец и ди ва опухоли после передней р е ­
зекц и и (о со б ен н о М РТ ).
У п ац и ен то в с п ер ви чн ы м и эваку ац и о н н ы м и р ас­
стройствам и с п ом ощ ью н ей р о ф и зи о ло ги ч ески х и с ­
следован и й и деф еко гр аф и и иногда удается д и агн о ­
стировать р ектоан альн ую и н ваги н ац и ю или ректо ц е-
ле, у сп еш н о корри ги рую щ и еся хирургически. Т акж е
возм ож ен отбор группы п ац и ен тов для л еч ен и я с и с­
п ользован и ем би о л оги ческой о братн ой связи.
А н оректальн ы е и сслед о ван и я играю т главную роль
в кли н и ч ески х и сследованиях, пом огая установить
ан атом и ю к о м п о н ен то в сф и н ктер н о го ком п лекса,
ф и зи о л о ги ю деф екац и и и удерж ания кала. П о н и м а­
н ие этих п р оц ессов важ но для прави льн ого л еч ен и я
п ац и ен тов с ан о р ектал ьн ы м и расстройствам и.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Н о р м ал ьн ая ф у н к ц и я тазового д н а о сн о ван а на
слож ном взаи м одей стви и разли ч н ы х м еханизм ов.
• Ф у н к ц и о н и р о ван и е сф и н ктер о в м ож ет бы ть о ц е­
н ен о с п ом ощ ью ан ал ьн о й м ан о м етр и и и электро-
ф и зи о л о ги чески х м етодов и сследования.
• А натомию сф инктеров м ож но изучать с помощ ью
М РТ и анального УЗИ; последний метод следует
считать стандартом диагностики травмы сф инктера.
• Э вакуационная проктограф ия полезна в обследова­
нии п ациентов с эвакуаторны м и расстройствам и.
• М Р Т таза — н аилучш ий метод о бследован и я п а ­
циен тов с гн ой н ы м и забо л еван и ям и ан о р ектал ь­
н ой области , п о зво л яю щ и й п рогн ози ровать р е ц и ­
ди в сви щ а заднего прохода после хирургического
вм еш ательства.
• П р ед о п ер ац и о н н о е определен и е стадии рака п р я ­
м ой к и ш к и н аиболее до стоверн о при и сп о л ьзо ва­
н и и М Р Т для средних и поздних стадий опухолей,
а эн доректальн ое У ЗИ — для опухолей на ран н и х
стадиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _ 20. Percy J.P . A natom y and innervation o f the pelvic floor / /
1. Walls E.W. A natom y o f the anal canal / / A nn. R. Coll. Surg.
Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920-1982. —
Surgeon and Scientist. — P. 1—3.
2. Lawson J.O .N . Pelvic anatom y II. Anal canal and associ­
ated sphincters / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1974. —
Vol. 54. - P. 2 8 7 -3 0 0 .
3. Goligher J.C ., L eacock A .G ., Brossy J.J. T he surgical a n at-
omv of the anal canal / / Br. J. Surg. — 1955. — Vol. 43. —
P. 51-61.
4. Parks A .G . T he surgical treatm en t o f haem orrhoids / / Br. J.
Surg. - 1956. - Vol. 43. - P. 3 3 7 -3 5 1 .
5. Haas P.A., Fox T.A. A ge-related changes and scar fo rm a ­
tions o f perianal connective tissue / / Dis. C olon R ectum . —
1990. - Vol. 23. - P. 160-169.
6. Lunniss P.J., Phillips R.K.S. A natom y and function o f the
anal longitudinal muscle / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. —
P. 882-884.
7. Courtney H. A natom y o f the pelvic diaphragm a n d a n o ­
rectal m usculature as related to sphincter preservation in
anorectal surgery / / Am. J. Surg. — 1950. — Vol. 79. —
P. 155-173.
8. Milligan E.T.C., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal
canal with special reference to anorectal fistulae / / L ancet. —
1934. - P. 1.150-1156, 1213-1214.
9. Shaflk A.A. C oncept o f the anatom y o f the anal sphincter
mechanism and the physiology o f defecation / / Dis. C olon
Rectum. - 1987. - Vol. 30. - P. 97 0 -9 8 2 .
10. Thompson P. T he m yology o f the pelvic floor / / N ew ton J.
(ed.) A contribution to hu m an com parative anatom y. —
London: M cC orquodale& C o., 1899.
11. Holl K. B ardeleben’s H andbuch der A natom ie des M en-
schen. — Fischer. — 1897.
12. Gorsch R.V. Proctologic anatom y. Baltim ore: W illiam s and
Wilkins, 1955.
13. Oh С.. Kark A.E. A natom y o f the external anal sphincter / /
Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 7 1 7 -7 2 3 .
14. de Souza N .M ., K m iot W .A., Puni R. et al. H igh resolution
magnetic resonance imaging o f th e anal sphincter using an
internal coil / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 2 8 4 -2 8 7 .
15. Hussain S .М ., Stoker J., Lam eris J.S. Anal sphincter c o m ­
plex: endoanal M R imaging o f norm al anatom y / / R adiol­
ogy. - 1995. - Vol. 197. - P. 6 7 1 -6 7 7 .
16. Nielsen M.B., Pedersen J.F ., Hauge C., R asm ussen O .O .,
Christiansen J. E ndosonography o f the anal sphincter: find­
ings in healthy volunteers / / Am. J. Roentgenol. — 1991. —
Vol. 157. - P. 1199-1202.
17. Sultan A.H ., K am m M .A., H udson C .N ., N icholls J.R .,
Bartram C .l. E ndosonography o f the anal sphincters: n o r­
mal anatom y and com parison w ith m anom etry / / Clin. R a­
diol. - 1994. - Vol. 49. - P. 3 6 8-374.
18. Williams A.B.. C heetham M .J., B artram C .L , H alligan S.,
Kmiot W.A., N icholls R.J. G e n d e r differences in the lo n ­
gitudinal pressure profile o f the anal canal related to a n a ­
tomical structure as dem onstrated on threedim ensional
anal endosonography / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. —
P. 1674-1679.
19. W underlich М ., Swash M . T he overlapping innervation of
the two sides o f the external anal sphincter by the pudendal
nerves / / J. N eurol. Sci. — 1983. — Vol. 59. — P. 97—109.
Список литературы • 27
A nn R Coll Surg Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan
Parks 1920—1982. — Surgeon and Scientist. — P. 5 -1 6 .
21. U her E .M ., Swash M. Sacral reflexes, physiology and clini­
cal application / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. —
P. 1165-1177.
22. Lawson J. Pelvic anatom y. I. Pelvic floor m uscles / / Ann.
R. Coll. Surg. Engl. - 1974. - Vol. 54. - P. 2 4 4 -2 5 2 .
23. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter, advances
and insights / / Dis. C olon Rectum . — 1998. — Vol. 41. —
P. 1297-1311.
24. C h ak d er S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation
o f nonadrenergic noncholinergic neurons o f the internal
anal sphincter / / Am . J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. —
P. G 7 -G 1 2 .
25. O 'K elly T .J., Davies J.R ., Brading A .F., M ortensen N.J.
D istribution o f nitric oxide synthase containing neurons in
th e rectal m yenteric plexus and anal canal. M orphologic
evidence th at nitric oxide m ediates the rectoanal inhibi­
tory reflex / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
P. 35 0 -3 5 7 .
26. D uthie H .L ., W atts J.M . C o ntribution o f the external anal
sphincter to the pressure zone in the anal canal / / G ut. —
1965. - Vol. 6. - P. 6 4 -6 8 .
27. Lestar B., Penninckx F., K errem ans R. The com position of
anal basal pressure. A n in vivo and in vitro study in m an / /
Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 118-122.
28. Engel A .F ., K am m M .A .. Bartram C .L , N icholls R.J. Re­
lationship o f sym ptom s in faecal in continence to specific
sphincter abnorm alities / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. —
Vol. 10. - P. 152-155.
29. Lubowski D .Z ., N icholls R .J., Swash М ., Jo rd an M .J. N eural
control o f internal anal sphincter function / / Br. J. Surg. —
1987. - Vol. 74. - P. 6 6 8 -6 7 0 .
30. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. A no­
rectal sam pling: a com parison o f norm al and incontinent
patients / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 4 -4 7 .
31. G oes R .N ., Sim ons A .J., M asri L., Beart R.W. G rad ien t o f
pressure and tim e betw een proxim al anal canal and high-
pressure zone during internal anal sphincter relaxation. Its
role in the fecal co n tin en ce m echanism / / Dis. C olon R ec­
tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1043-1046.
32. G ow ers W .R. T he au tom atic action o f the sphincter ani / /
Proc. R. Soc. L ond. - 1877. - Vol. 26. - P. 7 7 -8 4 .
33. Law son J., N ixon H .H . Anal canal pressures in the
diagnosis o f H irschsprung's disease / / J. Pediatr. Surg. —
1967. - V o l, 2. - P. 5 4 4 -5 5 2 .
34. Lewis W .G ., W illiam son M .E .R ., M iller A.S., Sagar P.M .,
H oldsw orth P.J., Jo h n sto n D. Preservation o f com plete anal
sphincteric p roprioception in restorative proctocolectom y:
the inhibitory reflex and fine control o f co n tin en ce need not
be im paired / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 9 0 2 -9 0 6 .
35. H ancock B.D. M easurem ent o f anal pressure and m otility / /
G ut. - 1976. - Vol. 17. - P. 6 4 5 -6 5 1 .
36. T aylor B .M ., Beart R.W ., Phillips S.F. L ongitudinal and
radial variations o f pressure in the hum an anal sphincter / /
G astroenterology. — 1984. — Vol. 86. — P. 6 9 3 -6 9 7 .
37. Johnson G .P ., P em berton J.H ., Ness J., Sam son М.,
Z insm eister A .R. T ransducer m anom etry and the effects
o f body position on anal canal pressures / / Dis. C olon
R ectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 4 6 9 -4 7 5 .
28 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
38. M iller R., Bartolo D .C .C ., Jam es D ., M ortensen N .J.M .
A ir-filled m icroballoon m anom etry for use in ano rectal
physiology / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 7 2 -7 5 .
39. O rrom W .J., W illiam s J.G ., R othenberger D .A ., W ong W .D .
Portable anorectal m anom etrv / / Br. J. Surg. — 1990. —
Vol. 77. - P. 8 7 6 -8 7 7 .
40. G ibbons C .P ., B annister J.J., Trow bridge E.A., R ead N.W .
A n analysis o f anal sphincter pressure and anal com pliance in
norm al su b je c ts // Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. —
P. 2 3 1 -2 3 7 .
41. V arm a J.S ., Sm ith A .N . A norectal profilom etry w ith the
m icrotransducer / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. —
P. 8 6 7 -8 6 9 .
42. L oening-B aucke V., A nw ar M. Effects o f age and sex on
anorectal m anom etry / / Am. J. G astroenterol. — 1985. —
Vol. 80. - P. 5 0 -5 3 .
43. Enck P., K uhlbusch R., Lubke H., Frieling Т.,
E rckenbrecht J.F . Age and sex and anorectal m anom etry in
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. —
P. 1026-1030.
44. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . Delayed external
sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. —
Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 .
45. Read N .W ., A bouzekry L., R ead M .G ., Howell P.,
Ottewell D ., D onnelly T .C . A norectal function in elderly
patients with faecal im paction / / G astroenterology. — 1985. —
Vol. 89. - P. 9 5 9 -9 6 6 .
46. Sun W .M ., Read N.W . A norectal function in norm al
subjects: effect o f g e n d e r / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. —
Vol. 4. - P. 188—196.
47. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry: techniques
and clinical a p p lic a tio n s // South M ed. J. — 1993. — Vol. 86. —
P. 9 2 4 -9 3 1 .
48. H iltunen K .M .A n a lm a n o m e tric fin d in g sin p a tie n tsw ith a n a l
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. —
P. 9 2 5 -9 2 8 .
49. M cH ugh S.M ., D iam ant N .E . Effect o f age, gender, and
parity on anal canal pressures. C ontribution o f im paired
anal sphincter function to fecal inconti nence / / Dig. Dis.
Sci. - 1987. - Vol. 32. - P. 7 2 6 -7 3 6 .
50. H allan R.I., M arzouk D .E ., W aldron D .J., W om ack N .R .,
W illiam s N .S . C om parison o f digital and m anom etric
assessm ent o f anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1989. —
Vol. 76 - P. 9 7 3 -9 7 5 .
51. K um ar D., W aldron D., W illiam s N .S ., Browning C .,
H utton M .R .E ., W ingate D.L. Prolonged anorectal
m anom etry and external anal sphincter electro- m yography
in am bulant hum an subjects / / Dig. Dis. Sci. — 1990. —
Vol. 35. - P. 6 4 1 -6 4 8 .
52. H oldsw orth P.J., Sagar P.M ., Lewis W .G ., W illiam son М .,
Jo h nston D. Internal anal sphincter activity after restorative
proctocolectom y for ulcerative colitis: a study using
continuous am bulatory m anom etry / / Dis. C olon R ectum . —
1994. - Vol. 37. - P. 3 2 -3 6 .
53. Sun W .M ., R ead N ., M in er P.B., K errigan D .D .,
D onnelly T .C . T he role o f transient internal anal sphincter
relaxation in faecal incontinence / / Int. J. C olorectal Dis. —
1990. - Vol. 5. - P. 3 1 -3 6 .
54. E nck P. Biofeedback training in disordered defecation. A
critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. —
P. 1953-1960.
55. Sangwan Y.P., C oller J.A., B arrett R .C ., R oberts P.L .,
M urray J.J., Schoetz D.J. Jr. C an m anom etric para
m eters predict response to biofeedback therapy in fecal
incontinence? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
P. 1021-1025.
56. B raun J.C ., T reu tn er K .H ., D reuw B., Klimaszewski М .,
Schum pelick V. V ectorm anom etry for differential diagnosis
o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
Vol. 37. - P. 9 8 9 -9 9 6 .
57. Perry R .E ., B latchford G .J., C hristensen M .A .,
T horson A .G ., A ttw ood S.E.A. M anom etric diagnosis o f
sphincter injuries / / Am . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. —
P. 112-116.
58. Yang Y .K ., W exner S.D . A nal pressure vectography is o f no
app aren t benefit for sphincter evaluation / / Int. J. C olorectal
Dis. - 1994. - Vol. 9. - P. 9 2 -9 5 .
59. D uthie H .L ., G airns F.W . Sensory nerve-endings and
sensation in th e anal region o f m an / / Br. J. Surg. — 1960. —
Vol. 47. - P. 5 8 5 -5 9 5 .
60. K am m M .A ., L en n ard -Jo n es J.E . R ectal m ucosal
electrosensory testing: evidence fo ra rectal sensory neuropathy
in idiopathic c onstipation / / Dis. C olon R ectum . —
1990. - Vol. 33. - P. 4 1 9 -4 2 3 .
61. M iller R., B artolo D .C .C ., C ervero F., M ortensen N .J.M .
A norectal tem perature sensation: a com parison o f norm al and
in continence patients / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. —
P. 5 1 1 -5 1 5 .
62. Felt B .R ., P oen A .C ., C uesta M .A ., M euw issen S.G . Anal
sensitivity test: w hat does it m easure a n d do we need it?
C ause or derivative o f anorectal com plaints / / Dis. C olon
R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 8 1 1 -8 1 6 .
63. R oe A .M ., B artolo D .C ., M ortensen N .J. N ew m ethod for
assessm ent o f anal sensation in various a n o rectal disorders / /
Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 3 1 0 -1 2 .
64. Ihre T. Studies o n anal fun ctio n in co n tin e n t a n d in continent
patients / / Scand. J. G astroenterol. — 1974. — Vol. 9. —
P. 1 -6 4 .
65. K endall G .P .N ., T hom pson D .G ., D ay S.J., L ennard-
Jones J.E . In ter- and intraindividual variation in pressure-
volum e relations o f the rectum in norm al subjects and
patients w ith irritable bowel syndrom e / / G ut. — 1990. —
Vol. 31. - P. 1062-1068.
66. Rogers J., H ayw ard M .P., H enry M .M ., M isiewicz J.J.
T em perature gradient betw een the re ctu m a n d the anal
canal: evidence against the role o f tem p eratu re sensation as
a sensory m odality in the anal canal o f norm al subjects / /
Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1083-1085.
67. Rogers J., Levy D .M ., H enry M .M ., M isiew icz J. Pelvic
floor neuropathy: a com parative study o f diabetes m ellitus
and idiopathic faecal inco n tin en ce / / G ut. — 1988. —
Vol. 29. - P. 7 5 6 -7 6 1 .
68. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J.
D ifferences in anal sensation in co n tin e n t a n d inco n tin en t
patients w ith abnorm al perineal descent / / Int. J. C olorectal
Dis. - 1989. - Vol. 76. - P. 6 0 7 -6 0 9 .
69. Rogers J., H enry M .M ., M isiew icz J.J. C o m bined sensory
and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal in co n tin e n ­
ce / / G u t. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 .
70. R ead M .G ., R ead N .W ., H aynes W .G ., D onnelly T .C .,
Jo h n so n A .G . A prospective study o f the effect o f
haem o rrh o id ecto m y on sphincter function and faecal
co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 3 9 6 -
368.
71. R ead N .W ., H arford W .V., Schm ulen A .C ., R ead M .G .,
S anta A na C ., F o rd tra n J.S. A clinical study o f p atients with

fecal in continence a n d diarrhoea / / G astroenterology. —
1979. - Vol. 76. - P. 7 4 7 -7 5 6 .
72. Allen M .L .,O rr W .C ., R obinson M .G . A norectal functioning
in fecal incontinence / / Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. —
P. 3 6 -4 0 .
73. Sorensen M ., R asm ussen О. О ., T etzschner T ., C hristiansen J.
Physiological variation in rectal com pliance / / Br. J. Surg. —
1992. - Vol. 79. - P. 1106-1108.
74. Broens P., Van Lim bergen E., P enninckx F ., K errem ans R.
Clinical and m anom etric effects o f com bined external beam
irradiation and brachytherapy for anal c an cer / / Int. J.
Colorectal Dis. - 1998. - Vol. 13. - P. 6 8 -7 2 .
75. B uchm ann P., Mogg G .A .G ., A lexander W illiam s Jr., A l­
lan R .N ., Keighley M .R .B . R elationship o f proctitis and rec­
tal capacity in C rohn's disease / / G ut. — 1980. — Vol. 21. —
P. 137-40.
76. Bartolo D .C .C ., R ead N .W ., Jarrat J.A ., R ead M .G ., D o n ­
nelly T .C ., Jo h n so n A .G . D ifferences in anal sphincter
function and clinical p resentation in patients w ith pelvic
floor descent / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. —
P. 6 8 -7 5 .
77. Rasmussen O., C hristiansen B., Sorensen М ., T etzschner Т.,
Christiansen J. R ectal com pliance in the assessm ent o f p a ­
tients with faecal in continence / / Dis. C o lo n R ectum . —
1990. - Vol. 33. - P. 6 5 0 -6 5 3 .
78. W omack N .R ., M orrison W illiam s N .S. T he role
of pelvic floor denervatoin in the aetiology o f idiopathic
faecal incontinence / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. —
P. 4 0 4-407.
79. Parks A .G ., P o rter N .H ., Flardcastle J.D . T he syndrom e o f
the descending perineum / / Proc. R. Soc. Lond. — 1966. —
Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 .
80. Swash М ., Snooks S.J., Flenry M .M . U nifying co ncept o f
pelvic floor disorders and inco n tin en ce / / J. R. Soc. M ed. —
1985. - Vol. 78. - P. 9 0 6 -9 1 1 .
81. Jones P .N ., Lubowski D .Z ., Swash М ., H enry M .M . R ela­
tion betw een perineal descent a n d pudendal nerve dam age
in idiopathic faecal in continence / / Int. J. C olorectal Dis. —
1987. - Vol. 2. - P. 9 3 -9 5 .
82. Henry M M . T he descending perineum syndrom e / / A nn. R.
Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium o n Sir A lan Parks
1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 24—25.
83. Lubowski D .Z ., Swash М ., N icholls R .J., H enry M .M .
Increase in pudendal nerve term inal m o to r latency with
defaecation straining / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
P. 1095-1097.
84. Healy J.C ., Halligan S., R eznek R .H . et al. D ynam ic M R
imaging com pared w ith evacuation proctography w hen eval­
uating anorectal configuration a n d pelvic floor m ovem ent / /
Am. J. R oentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 7 7 5 -7 7 9 .
85. Ho Y.H., G oh H .S. T he neurophysiological signifi cance o f
perineal d e s c e n t//I n t. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 1 0 ,—
P. 107-111.
86. Engel A .F., K am m M.A. T he acute effect o f straining on
pelvic floor neurological function / / Int. J. C olorectal Dis. —
1994. - Vol. 9. - P. 8 -1 2 .
87. R eadN .W ., B artolo D .C ., R ead M .G ., H a llJ ., H aynes W .G .,
Johnson A .G . D ifferences in anorectal m anom etry betw een
patients with haem orrhoids a n d patients w ith descending
perineum syndrom e: im plications for m anagem ent / / Br. J.
Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 6 5 6 -6 5 9 .
88. Enck P., von G iesen H .J., Schafer A. et al. C om parison
of anal sonography with conventional needle electrom yog­
Список литературы • 29
raphy in the evaluation o f anal sphincter defects / / Am. J.
G astroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 2539 -2 5 4 3 .
89. Law. P.J., K am m M .A., B artram C .l. A com parison betw een
electrom yography and anal endosonography in m apping
external anal sphincter defects / / Dis. C olon Rectum . —
1990. - Vol. 33. - P. 3 7 0 -3 7 3 .
90. Sorensen М., T etzschner Т., Rasm ussen O .O ., C hristians­
en J. R elation betw een electrom yography and anal m a ­
n om etry o f the external anal sphincter / / G ut. — 1991. —
Vol. 32. - P. 1031-1034.
91. K arlbom U ., E debol E eg-O lofsson K., G ra f W ., N ilsson S.,
Pahlm an L. Paradoxical puborectalis con tractio n is associated
w ith im paired rectal evacuation / / Int. J. C olorectal Dis. —
1998. - Vol. 13. - P. 141-147.
92. V oderholzer W .A., N euhaus D.A ., K lauser A .G ., Tzavella K.,
M uller-L issner S.A., S chindlbeck N .E . Paradoxical sphinc­
te r con tractio n is rarely indica tive o f anism us / / G ut. —
1997. - Vol. 41. - P. 2 5 8 -2 6 2 .
93. Pinho М.. H osie K., Bielecki K., Keighley M .R .B . Assess­
m ent o f noninvasive intra-anal electro m yography to evalu­
ate sphincter function / / Dis. C olon R ectum . — 1991. —
Vol. 34. - P. 6 9 -7 1 .
94. W exner S .D ., C heape J.D ., Jorge J.M ., H eym en S.. Jag­
elm an D .G . Prospective assessm ent o f biofeed- back for the
treatm en t o f paradoxical puborectalis con tractio n / / Dis.
C olon. R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 145—150.
95. W exner S.D ., M archetti F., Salanga V .D ., C o rredor C.,
Jagelm an D .G . N europhysiologic assessm ent o f the anal
sphincters / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
P. 6 0 6 -6 1 2 .
96. Roig J.V., Villoslada C ., Lledo S. et al. Prevalence o f p u ­
dendal neuropathy in fecal in continence. Results o f a p ro ­
spective study / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
P. 9 5 2 -9 5 8 .
97. Swash M. Pathophysiology o f idiopathic (n eu ro - gen­
ic) faecal in continence / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. —
1983. — Sym posium on Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon
and Scientist. — P. 2 2 -2 4 .
98. Beersiek F. T he pelvic floor: pathophysiology / / A nn. R.
Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks
1920—1982. Surgeon and Scientist. — P. 17—19.
99. F ink R .L ., R oberts L.J., Scott M. The role o f m anom etry,
electrom yography and radiology in the assessm ent o f faecal
in continence / / Aust. N . Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. —
P. 9 5 1 -9 5 8 .
100. Sorensen М., N ielsen M .B., Pedersen J.F ., C hristiansen J.
E lectrom yography o f th e internal anal sphincter perform ed
u n d e r endosonographic guidance. D escription o f a new
m ethod / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
P. 138-143.
101. F arouk R., D uthie G .S., M acG regor A.B., B artolo D .C.
Sustained internal sphincter hypertonia in patients with
ch ro n ic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
Vol. 37. - P. 4 2 4 -4 2 9 .
102. Rogers J., H enry M .M ., M isiewicz J.J. D isposable pudendal
nerve stim ulator: evaluation o f the standard instrum ent and
new device / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 1131 —1133.
103. Sangw an Y .P., C oller J.A ., B arrett R .C ., M urra J.J., R o b ­
erts P.L ., Schoetz D .J. Jr. Prospective com parative study o f
abnorm al distal rectoanal excitatory reflex, pudendal nerve
term inal m o to r latency, and single fiber density as m arkers
o f pudendal neuropathy / / Dis. C olon R ectum . — 1996. —
Vol. 39. - P. 7 9 4 -7 9 8 .
30 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
104. Kiff E.S., Swash М. Slowed cond u ctio n in the pudendal
nerve in idiopathic (neurogenic) faecal in continence / / Br.
J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 .
105. Hill J., M um taz A., K iff E.S. P udendal neuropathy in p a ­
tients with idiopathic faecal incontinence progresses with
tim e / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1494-1495.
106. Vernava A .M ., Longo W .E., D aniel G .L . P udendal
neuropathy and the im portance o f E M G evaluation o f faecal
incontinence / / Dis. C olon Rectum . — 1993. — Vol. 36. —
P. 2 3 -2 7 .
107. V accaro C.A., C heong D .M ., W exner S.D . et al. Pudendal
neuropathy in evacuatory disorders / / Dis. C olon R ectum . —
1995. - Vol. 38, - P. 166—171.
108. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an D .G . T he role of
sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a
prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon
R ectum . - 1991. - Vol. 34. — P. 2 2 -3 0 .
109. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M . A bnorm alities in central
and peripheral nerve conduction in patients w ith anorectal
incontinence / / J. R. Soc. M ed. — 1985. — Vol. 78. —
P. 29 4 -3 0 0 .
110. Speakm an C .T., K am m M.A., Swash M. Cerebral evoked
potentials: are they o f value in anorectal disease? / / G ut. —
1990. - Vol. 31. - A l 173.
111. D elem arre J.B ., Kruyt R .H ., D oornbos J. et al. A nterior
rectocele: assessm ent with radiographic defecography,
dynam ic m agnetic resonance im aging, and physical
exam ination / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
P. 2 4 9 -2 5 9 .
112. M ahieu P., Pringot J., B odart P. D efecography: I.
D escription o f a new procedure and results in norm al
patients / / G astrointest. Radiol. — 1984. — Vol. 9. —
P. 2 4 7 -2 5 1 .
113. Kelvin F.M ., M aglinte D .D ., B enson J.T . Evacuation
proctography (defecography): an aid to the investi gation o f
pelvic floordisorders //O b s te t. G ynecol. — 1994. — Vol. 83. —
P. 3 0 7-314.
114. Halligan S., Bartram C .l. E vacuation proctography com bined
with positive contrast peritoneography to dem onstrate pelvic
floor hernias / / A bdom . Imaging. — 1995. — Vol. 20. —
p. 4 4 2 -4 4 5 .
115. Halligan S., Bartram C .l. Is barium trapping in rectoceles
significant? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
P. 7 6 4-768.
116. K lauser A .G ., T ing K .H ., M angel E., E ibl-E ibesfeldt B.,
M uller-L issner SA. Interobserver agreem ent in defecogra­
phy / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1 3 1 0 -
1316.
117. Agachan F., Pfeifer J., W exner S.D . D efecography and p roc­
tography. Results o f 744 patients / / Dis. C olon R ectum . —
1996. - Vol. 39. - P. 8 9 9 -9 0 5 .
118. H iltunen K .M ., K olehm ainen. H ., M atikainen M. D oes d e ­
fecography help in diagnosis and clinical decision-m aking
in defecation disorders? / / Abdom . Im aging. — 1994. —
Vol. 19. - P. 3 5 5 -3 5 8 .
119. W ald A., Jafri F., R eh d er J., Holeva K. Scintigraphic stu d ­
ies o f rectal em ptying in patients with consti pation and
defecatory difficulty / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. —
P. 3 5 3-358.
120. Turnbull. K., Bartram С.1., L ennard-Jones J.E . Radiologic
studies o f rectal evacuation in adults w ith idiopathic c o n ­
stipation / / Dis. C olon Rectum — 1988. — Vol. 31. —
P. 190-197.
121. Halligan S., Bartram С.1., Park H .J., K am m M.A. Proc-
tographic features o f anism us / / Radiology. — 1995. —
Vol. 197. - P. 6 7 9 -6 8 2 .
122. H alligan S., Bartram C .l. The radiological investigation of
constipation / / Clin. Radiol. — 1995. — Vol. 50. — P. 4 2 9 -
435.
123. M cL ean R .G ., King D .W ., Talley N .A ., Tait A .D ., Frei-
m an J. T he utilization o f colon transit scintigraphy in the d i­
agnostic algorithm for p atients with chronic constipation / /
Dig. Dis. Sci. — 1999 — Vol. 44. — P. 4 1 -4 7 .
124. G a ttu s o J.M ., K am m M .A., M orris G ., Britton K.E. G a stro ­
intestinal transit in patients with idio pathic m egarectum / /
Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1044-1050.
125. B eynon J., Foy D .M .A ., T em ple L .N ., C h a n n e r J.L ., Vir-
jee J., M ortensen N. T he endosonic appear ances o f norm al
colon and r e c tu m // Dis. C olon Rectum . — 1986. — Vol. 29. —
P. 8 1 0 -8 1 3 .
126. Bartram C .L , S ultan A .H . Anal endosonography in faecal
incon tin en ce / / G ut. — 1995. — Vol. 37. — P. 4 - 6 .
127. Sultan A .H ., N icholls R .J., K am m M .A., H udson C .N .. Bey­
non J., B artram C .l. Anal endosonography and correlation
w ith in vitro and in vivo anatom y / / Br. J. Surg. — 1993. —
Vol. 80. - P. 5 0 8 -5 1 1 .
128. W illiam s A .B., Bartram C .L , H alligan S., M arshall M .M .,
N icholls R .J., K m iot W.A. E ndosonographic anatom y o f
the norm al anal canal co m pared to endocoil m agnetic reso­
nance im aging / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. —
P. 176-183.
129. Tjandra J.J., M ilsom J.W ., Stolfi V.M. et al. Endolum inal ul­
trasound defines anatom y o f the anal canal and pelvic floor / /
Dis. C olon Rectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 465-470.
130. B urnett S.J., B artram C .l. E ndosonographic v a ria tio n s in the
norm al internal anal sphincter / / Int. J. C olorectal Dis. —
1991. - Vol. 6. - P. 2 - 4 .
131. Stoker J., Rociu E., Z w am born A.W ., S chouten W .R .. Lam -
eris J.S. E ndolum inal M R imaging o f the rectum and anus:
technique, applications and pitfalls / / Radiographics. —
1999. - Vol. 19. - P. 398.
132.de Souza N .M ., Puni R., Z bar A., G ilderdale D .J.,
C outts G .A ., K rausz T. M R im aging o f the anal sphincter in
m ultiparous w om en using an endoanal coil: correlation with
in vitro anatom y and appear ances in fecal incontinence / /
Am. J. R oentgenol. — 1996. — Vol. 167. — P. 1465-1471.
133. Tan I.L ., S toker J., Z w am born A.W ., E ntius C.A ., C alam e J.,
Lam eris J.S. Fem ale pelvic floor: endovaginal M R imaging
o f norm al anatom y / / Radiology. — 1998. — Vol. 206. —
P. 7 7 7 -7 8 3 .
134. N icholls R .J., York M ason A., M orson B.C., D ixon A.K.,
Kelsey Fry I. T he clinical staging o f rectal c an cer / / Br. J.
Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 .
135. O rrom W .J., W ong W .D ., R othenberger D.A., Jensen L.L.,
G oldberg S.M . E ndorectal ultrasound in the pre- operative
staging o f rectal tum ours / / Dis. C olon Rectum . — 1990. —
Vol. 33. - P. 6 5 4 -6 5 9 .
136. R om ano G ., de Rosa P., Vallone G .. R otondo A., G rassi R.,
S antangelo M .L. Intrarectal ultrasound and com puted tom og­
raphy in the pre- and postoperative assessm ent o f patients with
rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 9 (suppl.). — P.
S 117—S 119.
137. K ram ann B., H ildebrandt U. C om puted tom ography versus
endosonography in the staging o f rectal carcinom a: a c o m ­
parative study / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. —
P. 2 1 6 -2 1 8 .

138. Beynon J., M ortensen N .J., Foy D .M ., C h a n n er J.L .,
Rigby H., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal
lymph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. —
1989. - Vol. 76. - P. 27 6 -2 7 9 .
139. M cN icholas M .M ., Joyce W .P ., D olan J., G ibney R .G .,
M acErlaine D .P ., H yland J. M agnetic resonance imaging o f
rectal carcinom a: a prospective study / / Br. J. Surg. — 1994. —
Vol. 81. - P. 9 1 1 -9 1 4 .
140. Thaler W ., W atzka S., M artin F. et al. Preoperative staging
of rectal cancer by endolum inal ultrasound vs. m agnetic res­
onance imaging. Prelim inary results o f a prospective, co m ­
parative study / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
P. 1189—1193.
141. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal
carcinom a: th in -sectio n M R imaging for staging in 28 p a­
tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 215—222.
142. N apoleon B., Pujol B., Valette P.J., G erard J.P ., Sou-
quet J.C. A ccuracy o f endosonography in the staging o f rec­
tal cancer treated by radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1991. —
Vol. 78. - P. 7 8 5 -7 8 8 .
143. Krestin G .P ., Steinbrich W ., Friedm ann G . R ecurrent re c ­
tal cancer: diagnosis with M R imaging versus C T / / R adiol­
ogy. - 1988. - Vol. 168. - P. 3 0 7 -3 1 1 .
144. Schratter-S hen A .U ., L ochs H., Vogelsang H., Schuraw it-
zki H., H erold C ., S chratter M. C om parison o f transrectal
ultrasonography and co m puted tom ography in the diagnosis
of perianorectal fistulae in patients w ith C rohn's disease / /
G astroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. A691.
145. Deen К.1., W illiam s J.G ., H u tchinson R., Keighley M .R .,
Kum ar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assess­
ment assists decision m aking for surgery / / G ut. — 1994. —
Vol. 35. - P. 3 9 1 -3 9 4 .
146. Law P.J., T albot R.W ., Bartram С.1., N o rthover J.M . Anal
endosonography in the evaluation o f perianal sepsis and fis­
tula in ano / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 752—
755.
147. Choen S., B urnett S., Bartram C .I., N icholls R.J. C om pari-
son betw een anal endosonography and digital exam ination
in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. —
Vol. 78. - P. 445—447.
148. Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso­
nance imaging o f fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . —
1994. - Vol. 37. - P. 708-718.
149. Buchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M agnetic
resonance imaging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. —
2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 .
150. Van Beers B., G ran d in C., K artheuser A. MR1 o f co m p li­
cated anal fistulae: com parison with digital exam ination / /
J. Com put. Assist. Tom ogr. — 1994. — Vol. 18. — P. 8 7 -
90.
151. Spencer J.A ., W ard J., Am brose N .S. Pictorial review: dy­
namic c o n trast-en h an ced M R imaging o f perianal fistulae / /
Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 9 6 -1 0 4 .
152. Spencer J.A ., C happie K., W ilson D., W ard J., W ind­
sor A .C .J., Am brose N .S. O utcom e after surgery for p e ­
rianal fistula: predictive value o r M R im aging / / Am . J.
Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. - P. 4 0 3 -4 0 6 .
153. Law P.J., K am m M.A., Bartram C .l. Anal endosonography
in the investigation o f faecal incon tin en ce / / Br. J. Surg. —
1991. - Vol. 78. - P. 3 1 2-314.
Список литературы • 31
154. B urnett S .J.D ., Spence-Jones C ., Speakm an C .T., K am m М.,
H udson C .N ., Bartram C .l. U nsuspected sphincter dam age
following childbirth revealed by anal endosonography / / Br.
J. R adiol. - 1991. - Vol. 64. - P. 2 2 5 -2 2 7 .
155. D onnelly V., Fynes М ., C am pbell D., Johnson H.,
O 'C onnell P. O bstetric events leading to anal sphincter
dam age / / Obstet. G ynecol. — 1998. — Vol. 92. — P. 9 5 5 -
961.
156. W illiam s A .B., B artram C .L , H alligan S., Spencer J.A.,
N icholls R .J., K m iot W.A. S phincter dam age after vaginal
delivery: a prospective study / / O bstet. G ynecol. — 2000. —
Vol. 97. - P. 7 7 0 -7 7 5 .
157. W illiam s A .B., B artram C .L, Halligan S. et al. A lteration
o f anal sphincter m orphology following vaginal delivery re­
vealed by m u ltiplanar anal endosonography / / Br. J. O bstet.
G ynecol. - 2002. - Vol. 109. - P. 9 4 2 -9 4 6 .
158. T jandra J.J., M ilsom J.W ., S chroeder Т., Fazio V.W. E n ­
dolum inal ultrasound is preferable to electro- m yography in
m apping anal sphincteric defects / / Dis. C olon R ectum . —
1993. - Vol. 36. - P. 6 8 9 -6 9 2 .
159. Sultan A .H ., Kam m M .A ., T albot 1.С., N icholls R.J., Bar­
tram C.L A nal endosonography for identifying external
sphincter defects confirm ed histologically / / Br. J. Surg. —
1994. - Vol. 81. - P. 4 6 3 -4 6 5 .
160. S entovich S .М ., B latchford G .J., Rivela L.J., Lin K., T hor-
son A .G ., C hristensen M.A. D iagnosing anal sphincter inju­
ry with transanal ultrasound and m anom etry / / Dis. C olon
R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 1430-1434.
161.de Souza N .M ., Hall A.S., Puni R., G ilderdale D.J.,
Y oung I.R ., K m iot W .A. H igh resolution m agnetic resonance
im aging o f th e anal sphincter using a dedicated endoanal
coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi­
cal findings / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. —
P. 9 2 6 -9 3 4 .
162. Stoker J., H ussain S .М ., Lam eris J.S. E ndoanal m agnetic
resonance im aging versus endosonography / / Radiol. M ed.
(T orino). - 1996. - Vol. 92. - P. 73 8 -7 4 1 .
163. M alouf A.J., W illiam s A.B., H alligan S., B artram C.L,
D hillon S., K am m M .A. Prospective assessm ent o f accuracy
o f endoanal M R imaging and endosonography in patients
with fecal inco n tin en ce / / Am. J. Rentgenol. — 2000. —
Vol. 175. - P. 7 4 1 -7 4 5 .
164. W illiam s A.B., Bartram С.1., H alligan S. Review o f three-
dim ensional anal endosonography / / RAD . — 1999. —
Vol. 25. - P. 4 7 -4 8 .
165. G old D .M ., B artram C .L , Halligan S., H um phries K .N .,
K am m M .A., K m iot W.A. T h ree-dim ensional endoanal
sonography in assessing anal canal injury / / Br. J. Surg. —
1999. - Vol. 86. - P. 3 6 5 -3 7 0 .
166. W illiam s A.B., B artram C .L , M odhw adia D. et al. Endocoil
m agnetic resonance imaging quantification o f external anal
sphincter atrophy / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. —
P. 8 5 3 -8 5 9 .
167. Briel J.W ., Stoker J., Rociu E., Lam eris J.S ., H op W .C .,
S chouten W .R. External anal sphincter atrophy o n endoanal
m agnetic resonance imaging adversely affects continence af­
ter sphincteroplasty / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. —
P. 1322-1327.
Вклейка 2 . Местно-распространенный рак заднего прохода
с прорастанием заднепроходного канала, кожи перианаль­
ной области, кожи промежности и основания мошонки.
После безуспешной лучевой и химиотерапии пациенту
было выполнено абдоминально-перинеальное иссечение.
Г Л А В А
Н аследственны й рак киш ечника
Сью Кларк
ВВЕДЕНИЕ
В главе излож ено индивидуальное развитие к о ­
лоректального рака к ак результата взаим одей стви я
между его генотипом и окруж ени ем — толстой к и ш ­
кой. На протяж ении ж и зн и р и ск колоректального
рака в популяции ж ителей Б ри тан и и составляет п р и ­
мерно 5%. П оскольку этот вид рак а возн и кает часто,
существует вероятность, что, по к р ай н ей м ере, оди н
из родственников каж дого человека бы л им болен
[1]; с увеличением числа больны х родствен н и ков
увеличивается р и ск разви ти я рака [2]. П оскольку в
процесс вовлечены генетические ф акторы , сущ еству­
ет спектр риска, на одном к о н ц е которого находятся
те, кто не имею т сп ец и ф и ческ ой генетической п р ед­
расположенности, а н а другом те, у кого почти н е ­
избежно развивается р ак ки ш ечн и ка. М еж ду двумя
«крайностями» находятся те, у кого генотип играет
различную роль. В более простом варианте м ож но
разделить попул яц и он н ы й р и ск колоректального
рака на три категории: н и зк и й , средн и й и вы соки й
риск.
В группе вы сокого ри ск а вклад наследственности
или генотипа огром ен, хотя воздействия окруж аю ­
щей среды могут изм ен ять тяж есть болезни (ф ен о ­
тип). Эта группа больны х н астолько м ала (м енее 5%
всех случаев рака толстой к и ш к и ), что тради ц и он н о
описывается как им ею щ ая р и с к «наследственного
рака кишечника».
В группе н изкого и среднего р и ск а генотип мож ет
вносить некоторы й вклад в вероятность разви ти я за ­
болевания, но в м ен ьш ей степени, поэтом у сч и та­
ют, что он играет частичную роль при м ерн о у 30%
больных колоректальны м рак ом [3]. Э тот р ак м ож ет
возникать из-за м оди ф и цирую щ их генов, которы е
влияют на реакцию орган и зм а н а канц ероген ы или
защитные питательные вещ ества.
В главе в основном и злож ены вопросы , к асаю ­
щиеся пациентов, относим ы х к группе вы сокого
риска, у которых наследование ри ск а развития рака
кишечника крайне вы раж ено. Х отя эти больны е со ­
ставляю т малое число от всех лю дей с р и ск о м р а з­
ви ти я рака, в н астоящ ее время сущ ествую т дан н ы е
о сп ец и ф и чески х синдром ах, которы е, разви ваясь
у этой категории больны х, обесп ечи ваю т важную и
удобную возм ож н ость для п редотвращ ен и я рака.
ОЦЕНКА РИСКА
К лю чевой ш аг в р асп ред елен и и п ац и ен то в по
группам р и ск а — до к у м ен ти рован и е точн ого се­
м ей н ого ан ам н еза, ко то р ы й в отсутствие ди агн оза
сем ей н ого аден ом атозн ого п о л и п о за (С А П ) или н а ­
следственного н еп о л и п о зн о го к олоректальн ого р ака
(Н Н К Р ) позволяет эм п и р и ч ески оц ен и ть р и ск [2].
Следует сф окуси ровать вн и м ан и е н а месте и во зр ас­
те ди агн о сти к и всех видов р ак а у член ов сем ьи, а
такж е н ал и ч и и связан ны х со сто ян и й , как , н ап ри м ер,
колоректальн ы е аденом ы . Э то м ож ет бы ть затратны м
по врем ен и , осо б ен н о , когда и н ф о р м ац и ю н еоб хо­
ди м о проверять. Н ем н огие хирурги сп особн ы п о св я ­
тить этом у необходим ое врем я и ли умею т делать это
удовлетворительно, поэтом у к л и н и к и , зан и м аю щ и е­
ся сем ей н ы м р аком , и ли регистры сем ей н ого рака
играю т важную роль в о ц ен к е р и ск а заболеваем ости
(уровень до к азательн ости 2) [4].
Следует такж е собрать п о л н ы й ан ам н ез ж и зн и ,
уделяя особое вн и м ан и е следую щ им фактам :
• н али чи е си м п том ов (н ап ри м ер, ректальн ое к р о во ­
течение, и зм ен ен и е в характере деф екац и и ), к о то ­
ры е следует изучить, к ак обы чно;
• предш ествую щ ие п оли п ы толстой к и ш к и ;
• предш ествую щ ий р ак толстой к и ш ки ;
• р ак другой ло кал и зац и и ;
• другие ф акто р ы р и ск а к о лоректальн ого рака:
воспалительны е заболеван и я к и ш еч н и к а (В ЗК ),
уретеросигм остом а, акром егали я; эти со стоян и я
далее в главе не обсуж даю тся, н о могут служ ить
осн о ван и ем дл я н аблю ден и я за со сто ян и ем то л ­
стого ки ш ечн и ка.
С ем ей н ы й ан ам н ез им еет м н ого огран и ч ен и й ,
о со б ен н о в м ален ьки х семьях. Д ругие слож ности
34 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
возникаю т и з-за неп рави л ьн ой и н ф орм ац и и , утра­
ты контакта между членам и сем ьи, ран н ей см ерти
до разви ти я рака и тем, что п ац и ен т был усы новлен.
Н еобходим здравы й см ы сл, чтобы не пы таться охва­
тить одинаково слож ны м и рек ом ен д ац и ям и во зн и ­
каю щ ий ш и роки й круг слож ны х родословны х. Если
семья находится между группам и ри ска (наприм ер,
оди н и з больны х рак ом к и ш ечн и к а родствен н и ков
первой степени родства с одн ой стороны в возрасте
55 лет, а другой с той же стороны второй степени
родства в возрасте 50 лет), будет безопаснее вести се­
мью, как если бы он и бы ли в группе с больш им р и ­
ском. Н есм отря на это, некоторы е сем ьи будут иметь
вы сокий р и ск просто и з-за случайности ск о п л ен и я
истинного спорадического рака, в то врем я к ак н е­
которы е, особ енно м аленьки е, семьи с Н Н К Р будут
относиться к группе с н и зк и м или средн и м риском .
К том у же даж е в семьях, пораж енны х аутосом ны м и
дом и н ан тн ы м и состоян и ям и , 50% член ов сем ьи не
будут им еть н аследственны х п ри чи н н ы х м утировав­
ш их генов и поэтом у у них не будет возрастать р и ск
развития рака ки ш ечн и ка.
Т акж е следует учитывать, что сем ей ны й ан ам н ез
«развивается», так что отнесение пациен та к о п р е­
деленн ой группе ри ск а м ож ет и зм ен иться, если в
дальнейш ем у член а сем ьи разовьется опухоль. В аж ­
но, чтобы п ациенты бы ли и н ф орм и рован ы об этом ,
особ ен н о если о н и находятся в группе ни зко го или
среднего ри ска и п оэтом у не подвергаю тся регуляр­
ны м осмотрам.
Группа низкого риска
В эту группу входит больш ая часть п опуляции.
Д ля лю дей, входящ их в эту группу, характерно:
• в л ичн ом ан ам незе отсутствует р ак ки ш ечн и ка;
нет подтверж дения н аличия в сем ей ном анам н езе
рака ки ш ечн и ка; или
• нет родственн иков п ервой степени родства (н а­
прим ер, родители, братья и сестры или дети) с р а ­
ком к и ш ечн и к а; или
• один родствен н и к первой степени родства с раком
ки ш ечн и ка, ди агн ости рован н ы м в возрасте 45 лет
или старше.
Группа среднего риска
П ац иен ты попадаю т в эту категорию , если и м е­
ется:
• один родствен н и к первой степени родства с р а­
ком ки ш ечн и ка, диагн ости рован н ы м в возрасте до
45 лет (без п р и зн аков вы сокого риска, опи сан н ы х
ниж е); или
• два родственника первой степени родства с раком
киш ечника, диагностированны м в лю бом возрасте
(без п ризнаков вы сокого риска, описан н ы х ниже).
Г руппа высокого риска
Эта категория вклю чает Н Н К Р и разли ч н ы е с и н ­
дром ы поли п оза. К р и тер и и о тн есен и я в группу (по
отдельности или при сочетан и и п ри зн аков):
• члены семьи с устан овлен н ы м СА П или другим
п о л и п о зн ы м синдром ом ;
• члены сем ьи с у стан овлен н ы м Н Н К Р ;
• родословн ая указы вает на аутосом ны й д о м и н ан тн о
наследуем ы й к олоректальн ы й (или другой Н Н К Р -
ассо ц и и р о в ан н ы й ) рак; п р и м ен яю т и другие р аз­
л и чн ы е к ри тери и , наприм ер:
3 или более ро дствен н и ко в п ервой или второй
степени родства (бабуш ка/дедуш ка, д я д я/тетя,
п л ем ян н и ц а/п л е м я н н и к ) с рак о м ки ш ечн и к а с
одн ой стороны ;
❖ 2 или более р о д ствен н и ко в п ервой и ли второй
степ ен и родства с раком к и ш еч н и к а с одной
стороны сем ьи и один или более со следую щ и­
м и п ри зн акам и вы сокого риска:
— м н о ж ествен н ы й р ак к и ш еч н и к а у одного;
— ди агн о з д о 45 лет;
— ро дствен н и к с эн дом етри альн ы м или другим
Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы м раком .
У становить ди агн о з п о л и п о зн о го си н д ром а ср ав­
н и тельн о просто, п оскольку в каж дом случае и м еет­
ся легко р асп о зн аваем ы й ф ен о ти п . Д и агностировать
Н Н К Р н ам н о го слож нее, п оскольку п ри нем отсут­
ствует легко узн аваем ы й ф ен о ти п , а сущ ествует толь­
ко вероятн ость во зн и к н о вен и я рака.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Группа низкого риска
Р и с к р азв и ти я р а к а к и ш е ч н и к а даж е у п а ц и ­
ен то в и з э то й гр уп п ы м ож ет б ы ть в 2 р аза вы ш е
ср ед н его р и ск а [2], хотя эту те н д е н ц и ю н аб л ю д а­
ю т у п ац и е н то в то л ь к о п о сл е 60 лет. О тсутствую т
у беди тел ьн ы е д а н н ы е в п о дд ер ж ку и н в а зи в н ы х м е ­
тод ов н аб л ю д е н и я в это й груп п е [5]. В аж н о о б ъ ­
я с н и т ь так и м п ац и е н та м , что о н и и м ею т ср ед н и й
и ли н е зн а ч и т е л ь н о п р ев о сх о д ящ и й ср е д н и й р и с к
р а зв и ти я к о л о р е к т ал ь н о го р ак а , н о это т р и с к не
су щ е ствен н е е н ед о ст атк о в к о л о н о с к о п и и . И м с л е ­
дует зн а ть о си м п то м ах к о л о р е к т ал ь н о го р а к а и
важ н о сти и зв е щ е н и я , есл и ещ е у о д н о го ч л е н а с е ­
м ьи р азв и л ас ь опухоль. К то м у ж е п о п у л я ц и о н н ы й
с к р и н и н г [ан ал и з к ал а н а ск ры тую к р о в ь (С К К )
или ги б к ая си г м о с к о п и я ], ск о р ее всего , будет вв е­
д ен в п р ак ти к у в В е л и к о б р и тан и и в о б о зр и м о м б у ­
д ущ ем , и п ац и е н то в и з это й гр уп п ы р и с к а следует
аги ти р о в ать п р и н я т ь в н ем участи е.

Группа среднего риска
В этой группе пац и ен тов им еется трех-ш ести -
кратное увеличение сравн ительн ого ри ска
[2], но возм ож на тол ько незн ачительн ая
польза от наблю дения.
Частичное объяснение этом у заклю чается в том,
что заболеваемость колоректальн ы м раком н и зк а у
молодых, но зн ачи тельн о возрастает у пож илы х л ю ­
дей. Поэтому даж е у 50-летних, им ею щ их ш ести ­
кратное увеличение сравни тельн ого р и ск а благодаря
их семейному анам незу, м енее вероятно развитие
колоректального рак а в последую щ ие 10 лет, чем у
60-летних со средним риском [1].
Современные реком ен д ац и и [5] заклю чаю тся в
том, что пациентам из этой группы ри ска следует
предлагать колон оскоп и ю в 35—40-летнем во зр ас­
те (или на м омент п осещ ен и я, если они старш е) и
повторять ее в возрасте 55 лет. П ри обнаруж ении
полипа последующ ее наблю дение соответствую щ им
образом м одиф ицирую т. П ри м ен ен и е гибкой сигм о-
скопии необоснованно, поскольку н овооб разован и я
у пациентов с отягощ енны м сем ейн ы м ан ам н езом
часто располагаю тся проксим альнее; если н ево зм о ж ­
но достичь слепой к и ш к и , следует вы полн и ть ирри -
госкопию или К Т -колограф ию .
Этих пациентов такж е следует и н ф орм и ровать о
симптомах колоректального рака, важ ности со о б щ е­
ния об изм енениях в сем ей ном анам незе и о том ,
что им следует п ри н и м ать участие в п опуляц и он н ом
скрининге в случае его введения в практику.
Группа высокого риска
У пациентов этой группы им еется один из двух
шансов унаследовать вы сокий р и ск разви ти я рака
кишечника, поэтом у их надо обязательно н аправлять
в службу кли н ичес к оiL ценехики• П ол и п о зн ы е с и н ­
дромы обы чно диагностирую т п о ф енотип у, что м ож ­
но подтвердить генети чески м исследованием . М огут
возникать ди агн остические затруднения, о собен н о
в случаях, где ад ен ом атозны е полипы недостаточны
для диагностики СА П . Э то мож ет происходить при
САП с нечетким ф ен оти пом или при Н Н К Р . И ногда
могут помочь тщ ательн ы й п о и ск внетолстоки ш ечн ы х
признаков, устранение о ш и б о к и м м уногистохим иче-
ского исследования и о ц ен к а нестабильности м и к р о ­
сателлитов (Н М С ) в тк ан и опухоли, а такж е вы явле­
ние мутаций зароды ш евой л и н и и . Н есм отря на это,
постановка диагноза в н екоторы х сем ьях остается со ­
мнительной. В этих условиях членам семьи следует
предложить всестороннее наблю дение.
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 35
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИПОЗНЫЙ
КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ Р А К ___________
Н Н К Р составляет п ри м ерн о 2% колоректальны х
раков и является наиболее часты м из двух о сн овн ы х
си н д р о м о в наследственного р ака к и ш ечн и к а. Н Н К Р
ран ее был цш сстен к ак си н щ у м ^ Л и н ч а. о н наследу­
ется по аутосом н о-д ом и н ан тн ом у типу. И значально
он был н азван «синдром ом сем ейного рака», затем
им я бы ло и зм ен ен о на Н Н К Р для того, чтобы о т­
делить его от п оли п озн ы х син дром ов и отм етить о т­
сутствие больш ого числа колоректальны х аденом ,
обнаруж иваем ы х при СА П . О днако аденом атозны е
п оли п ы считаю т п ри зн аком Н Н К Р . Т ерм и н ы «син­
дром Л и н ч а I и II» бы ли предлож ены в 1984 г. для
оп и сан и я п ац и ен тов с преобладанием к олоректаль­
ного рака в молодом возрасте (Л инч I) и тех, у кого
им еется к олоректальн ы й и вн етолстоки ш ечн ы й р ак
(Л инч II) [7].
Клинические признаки
Н Н К Р характеризуется р ан н ей м ан и ф естац и ей
колоректальны х опухолей, средн и й возраст установ­
л ен и я ди агн о за — 45 л ет (в ср авн ен и и с общ ей п о ­
пуляцией — 65 лет). Э ти опухоли им ею т то ч н ы е.о т­
личи тельн ы е п атологи чески е п ри зн аки : склон н ость
к пораж ен и ю п р о к си м ал ьн о й части толстой ки ш ки ,
часто опухоли м нож ествен н ы е (си н хрон н ы е и м ета-
хронны е). О ни им ею т тен ден ц и ю к слизеобразова-
нию , н и зк и й уровень д и ф ф ер ен ц и р о вки и «перстне­
видны й» вн еш н и й вид со зн ачи тельн ой и н ф и л ьтр а­
ц и ей л и м ф о ц и там и и ско п л ен и ем л и м ф о и д н о й ткан и
по их краям . С очетан н ы е раковы е опухоли и частота
их во зн и к н о вен и я представлены в табл. 2-1 [8]. П р о ­
гноз при этих опухолях лучш е, чем при таких же, но
возн и каю щ и х спорадически.
Таблица 2 - 1 . Раковые опухоли, сочетающиеся с наследственным
неполипозным колоректальным раком
Л ок ал и за ц и я Ч астота, %
Толстая кишка 80
Эндометрий 40 (от числа женщин)
Желудок 15
Яичники 12
Эпителий мочевыводящей системы 5
(лоханки почек, мочеточник, мочевой
пузырь)
Другие (тонкая кишка, поджелудочная Менее 5
железа, мозг)
36 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
Генетика
Н Н К Р возн икает и з-за м утаций генов устранения
ош и бок сп аривани я осн ов ан и й (У О С О ), которы е
устраняю т ош и бки п ри согласовани и пар о сн ован и й
во время р еп л и к ац и и Д Н К (дезоксирибон уклеи н овой
кислоты ) или и н и ц и ац и и апоптоза, когда повреж де­
ние Д Н К нельзя исправить. И ден ти ф и ц и ро ван ы сл е­
дую щ ие гены У О С О , м утации в которы х могут бы ть
связан ы с Н Н К Р : h M I J I I , hM SH 2, h M S H 6, h P M S 1,
hP M S2 и hM S H J . Гены У£)С'0~~^-"угнетающие опу-
холь: пациенты с Н Н К Р наследую т деф ектную коп и ю
от одного родителя, а он коген ез запускается, когда
единственны й н орм альны й ген в клетке становится
м утированны м или утрачивается и з-за внеш н и х п р и ­
чин так, что ош и бки сп ари ван и я осн ов ан и й в Д Н К
в этой клетке более не исправляю тся. П ри д еф ект­
ности У О С О накапливаю тся м утации среди других
генов, что п риводит к образованию опухоли.
Д еф ектность У О С О такж е приводит к Н М С —
характерном у п ри зн аку опухолей п ри Н Н К Р [9].
М икросателлиты — участки, где повторяю тся к о ­
роткие последовательности Д Н К (до 5 нуклеотидов).
В геном е человека сущ ествует огром ное число таких
последовательностей, больш инство из них р асп о л о ­
ж ено в н екодирую щ ей части Д Н К . О ш ибки сп ар и ва­
н и я основан и й , возникаю щ ие во врем я р еп л и к ац и и
Д Н К , в норм е восстанавливаю тся с пом ощ ью п р о ­
теинов УОСО. В опухолях с деф и ц и том этих бел­
ков такой м еханизм стан овится н еэф ф ек ти вн ы м , а
м икросателлиты мутирую т, приводя к изм ен ен и ю в
числе повторений последовательностей (Н М С ). Д ля
таких опухолей ти п и ч н о, что больш е пол ови н ы всех
м икросателлитов дем онстрирую т этот ф еном ен.
Н М С присутствует п ри м ерн о в 25% случаев к о л о ­
ректального рака. Н екоторы е из них связаны с Н Н К Р
и возни каю т и з-за н аследования м утаций УОСО.
Б ольш инство, одн ако, возн и кает у пож илы х п ац и е н ­
тов, и их считаю т возн и каю щ и м и и з-за ин акти вац и и
генов УО СО м ети лирован ием с течением врем ени, а
возрастны е и зм ен ен и я в эп и тели и толстой к и ш к и не
являю тся наследуем ыми.
Н есм отря на то что дом инирую щ ее наруш ение
осн ован о на м утации У О С О , им ею тся убедительны е
дан н ы е о н аличии других п ричи н, действую щ их н а
эксп ресси ю Н Н К Р в популяции. Т ак, сравнительное
исследование корейски х и датских сем ей с м утац и я­
м и h M L H l показало, что у к орейцев р ак ж елудка и
подж елудочной ж елезы возникал чащ е, а р ак эн до -
м етрия — реж е, чем у датчан [10]. Э то зн ачи т, что
л и б о в этих корейских семьях присутствовали м о-
д и ф и ц и рован н ы е гены, расп ространенны е в общ ей
поп уляци и (при которы х им еется вы сок и й р и ск рака
желудка), л ибо что на корейскую п опуляцию воздей ­
ствовали ф акторы вн еш ней среды , которы е взаи м о ­
действую т с м утациям и, ответственны м и за св яза н ­
ны е с Н Н К Р раковы м и опухолям и.
Диагностика
Наследственность
В течение м н огих л ет во зн и кал о м нож ество п р о ти ­
воречивы х «критериев». М еж дународная объ еди н ен ­
ная группа по Н Н К Р (М О Г Н Н К Р ), учреж денная в
1989 г., предлож ила в 1990 г. ам стердам ские к р и тер и и
(бл о к 2-1). О н и не огр ан и ч и вал и сь то л ь к о ^ щ а г н о -
сти чески м оп ределен и ем и стали сп особом ид ен ти -
ф и к ац и и сем ей, в которы х с больш ой вероятностью
скры т Н Н К Р . Ц ель ф о р м у л и р о ван и я кри тери ев —
п озволить ген ети чески м и сслед ован и ям н ац ели ться
н а четко определенную группу, к оторая, вероятнее
всего, п р и н есл а бы п олож и тельн ы й результат. Тогда
как сем ьи, п олностью подпадаю щ ие под эти к р и те­
р и и , им ею т Н Н К Р , во м н оги х других п ораж енны х
семьх не будут встречать обязательны х со стоян и й
[11]. А м стердам ские кри тери и бы ли м о ди ф и ц и р о ва­
ны М О Г Н Н К Р в 1999 г. (бл о к 2-2) с вклю чением
Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы х н еколоректальн ы х раковы х
опухолей (ам стердам ские кр и тер и и II), так что д и а ­
гноз Н Н К Р м ож ет бы ть вы ставлен с пом ощ ью набора
этих кри тери ев [12]. О дн ако некоторы е пораж аем ы е
Н Н К Р сем ьи н е будут подпадать под них.
Б л ок 2 - 1 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер­
дамские критерии I
• По крайней мере, 3 родственника с колоректальным раком, один
из которых должен быть первой степени родства по отношению
к двум другим
• Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных
поколения
• По крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа­
гностирован в возрасте младше 50 лет
• Должен быть исключен САП
• Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
' Б л ок 2 - 2 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер-
; дамские критерии II •/ ? ' ' >
• По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко­
лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника,
лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род­
ства по отношению к двум другим
• Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко­
ления
• По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в
j возрасте младше 50 лет
j • Должен быть исключен САП
j • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
1
Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло­
гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P.
et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal
cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International
Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. —
Vol. 116. - P. 1453-1456.

Генетическое исследование дорогостоящ е и требу­
ет времени. О бстоятельства, при которы х его п р о ­
водят, различаю тся в зависим ости от центра, но, в
общем, пациенты с Н Н К Р -с в я за н н ы м раком из се­
мей, полностью подпадаю щ их под ам стердам ские
критерии I и II, долж ны подвергаться исследованию .
В семьях, в которы х р и ск Н Н К Р не доп од ли н н о вы ­
сок, но остаю тся кли н и ч ески е п одозрен и я, анализ
опухолевой тк ан и мож ет дать дополнительную п о ­
лезную инф орм ацию .
Анализ опухолевой ткани
Референс-панель из 5 м аркеров м икросателлитов
применяют для обнаруж ения Н М С ; если 2 м арк е­
ра показывают нестабильность, опухоль о б о зн а­
чается как «высокая Н М С ». Т олько в 25% случаев
колоректальный р ак им еет вы сокую Н М С , но л и ш ь
малая часть будет у п ац иен тов с Н Н К Р . Ц енн ость
исследования Н М С заклю чается в том , что Н Н К Р
возникает и з-за м утации У О С О и п оэтом у ф акти ч е­
ски все опухоли, возникаю щ ие в результате Н Н К Р ,
будут иметь вы сокую Н М С . Р еком ен дации Бетесда
[13] (блок 2-3) указы ваю т, следует л и проверять оп у ­
холевую ткань, полученную от пац иен та, на наличие
НМС. Их цель — обеспечить точны е реком ен д аци и,
которые будут вклю чать почти все случаи Н Н К Р -
ассоциированного колоректального рака, а такж е
многие «спорадические случаи рака», и при м ен ять
исследование Н М С дл я и склю чения тех пац иен тов,
которые лиш ены вы сокой Н М С , и м аловероятно,
что рак у них вы зван Н Н К Р . П ац и ен ты , оп ределен­
ные как имею щ ие вы сокую Н М С , могут бы ть затем
обследованы с п ри м ен ен и ем им м ун огистохим ии и
генетического исследования. И спол ьзован и е такого
подхода позволяет и ден тиф иц ировать приблизитель­
но 95% случаев п аци ентов с колоректальны м раком
из-за ННКР.
Блок 2-3. Критерии Бетесда для определения необходимости исследова­
ния на нестабильность микросателлитов ткани опухоли, полученные от
пациента с колоректальным раком
• Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в возрас­
те 50 лет
• Пациенты с множественным колоректальными или другими ННКР-
ассоциированными опухолями, возникшими либо одновременно
(синхронные), либо позже (метахронные)
• Пациенты с колоректальным раком, диагностированным в воз­
расте младше 60 лет, у которых опухоль имеет микроскопические
признаки НМС
• Пациенты, имеющие одного или более родственников первой сте­
пени родства с диагностированной в возрасте 50 лет и младше
ННКР-связанной опухолью
• Пациенты, имеющие двух и более родственников первой или вто­
рой степени родства с диагностированной ННКР-связанной опухо­
лью в любом возрасте
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37
И сследование Н М С дорогостоящ е, требует э к с ­
тр акц и и Д Н К и является сравн и тельн о недоступной
[14] технологией. Более простой подход, которы й
м ож н о п р и м ен ять рути н н о в о тн о ш ен и и всех о бр аз­
цов колоректальны х опухолей, заклю чается в п р и ­
м ен ен и и стандартного им м уногистохи м и ческого м е­
тода оп ределен и я белков У О С О [9, 15]. Результаты
йм муногй'стохим ии, если их сообщ аю т в стандартной
ги стопатологической, ф орм е будут такж е служ ить н а ­
п о м и н ан и ем хирургам о каж дой возм ож н ости Н Н К Р
и сущ ественности ген ети ческого исследован и я. Р е­
зультаты следует интерп рети ровать с осторож ностью ,
п оскольку патологи чески й белок У О С О , которы й
о краш и вается в н орм е, н о не ф у н к ц и он и рует, мож ет
бы ть представлен при Н Н К Р .
Генетическое исследование
Р еш ен и е о вы п о л н ен и и генетического исследова­
н и я л и н и и клеток в образце крови , п олученном от
л и ц , им ею щ их р и ск, и ли больны х, осн овы вается н а
при зн аках, и м ею щ ихся у п ац и ен та, сем ьи и опухоли.
Т ак о й о сторож н ы й подход в н астоящ ее врем я о б о с­
н ован по п р и чи н е стои м ости , п оскольку ген ети че­
ское и сследование генов У О С О у п ервого член а се­
м ьи (обнаруж ение м утации) в н астоящ ее врем я стоит
о ко ло 1000 ф унтов стерлингов. Л оги сти чески е м оде­
л и о ц ен к и вероятн ости м утации ген а У О С О , о сн о ­
ван н ы е н а ам стердам ских кри тери ях I, в среднем
возрасте ди агн о сти ки колоректальн ого р ак а в семье
и п ри н ал и ч и и эндом етри альн ого р ак а разработаны
для вы работки стратегии м олекулярн ого анализа.
Т ам , где вероятность о бн аруж ен и я м утации п р ев ы ­
ш ает 20%, реком ендую т исследован и е л и н и и к л е­
ток; где м ен ьш е 20% — реком ендую т ан ал и з Н М С
н а основе п р и н ц и п а «цена—эф ф екти вн ость» [16].
К ак только у одного члена сем ьи обнаруж иваю т му­
тац и ю , исследован и е других членов сем ьи н а п р ед­
мет носительства п атологического гена (п р ед сказа­
тельное исследован и е) — более п рям ое и п озволяет
и склю чи ть родствен н и ков, не им ею щ их м утации, из
дальн ей ш его наблю дения.
К а к и при других синдром ах, оп и сы ваем ы х в этой
главе, и сследование следует проводить только после
проведен и я соответствую щ их разъ ясн ен и й п ац и ен ­
ту и п олучения от него и н ф о р м и р о ван н о го согла­
сия. П роц есс п олучения согласи я долж ен вклю чать
п и сьм ен н ую и н ф о р м ац и ю , содерж ащ ую откровен н ое
обсуж дение п реим ущ еств и р и ск о в (н ап р и м ер , в о т­
н о ш ен и и работы , страхования) ген етического и ссл е­
дован и я. И деально подходят м н о го п р о ф и л ьн ы е к л и ­
н и к и , где доступны кон сультац и и разли чн ы х сп ец и а­
листов [7, 17]. О днако не каж ды й п ац и ен т согласится
н а генетическое исследование. Зн ачи м ы е предвест­
н и к и п о н и м ан и я см ы сла и сследован и я п ац и ен там и
вклю чаю т у си лен н ое во сп ри яти е р и ска, больш ую
веру в сп особн ость справи ться с н еб лагоп ри ятн ы м и
38 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней
мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18].
Генетическое исследование клеточной л и н и и м о ­
ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа­
ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и ­
нику, где доступна консультация [19].
Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-
полипозном колоректальном раке
М у та ц и я обнаруж ена
• Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа­
тельное исследование): при положительном результате наблюде­
ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица­
тельном результате наблюдение не требуется
М у та ц и я не об н ар уж е на
• Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде­
нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель­
ность примерно 80%)
Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер ­
претац ии результатов (бессм ы сленны е мута­
ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и ­
ч ен н ая доступность точ н ого хим ического
анали за) [20].
Б еспорядочное проведение генетического иссле­
дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и ­
водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что
обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу
необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы ,
вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред­
мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а­
ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х
ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор­
ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО
самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не
иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ­
ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся
м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет
бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда
такое происходит, следует продолж ать проверку чл е­
н ов семей с п овы ш енн ы м риском .
Наблюдение
П олучены обоснованны е данны е о том , что
регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и ­
ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов
с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22].
К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о ­
ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь ­
кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м
р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско -
п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года­
м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я
ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ).
Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до
м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че­
н а в этой сем ье [5].
Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того,
како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно
50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10%
для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и ­
н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее
врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е­
ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся,
но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там,
где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а ­
л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения
для внетолстоки ш ечн ы х опухолей.
Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при
наследственном неполипозном колоректальном раке
• Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле­
рография ± биопсия эндометрия
• Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и
брюшная полость)
• Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые
2 года
• Ежегодный общий анализ мочи/цитология
• Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей,
таза, поджелудочной железы
• Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар-
циноэмбрионального антигена
Вмешательство
Хирургическое
Профилактика
Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать
п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т­
л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е­
ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х
случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто­
р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей
подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей.
К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеорек-
тальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д ­
ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся
части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к
12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е­
рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход
нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с
интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б ­
наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а­
л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение
ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей
м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо
вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как
13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л ­
эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в
сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули­

рование качества ж и зн и показало, что наблю дение
приводит к наиболее регулированной п о качеству
ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо­
вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван ­
ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто ­
ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я
решения при ф орм и рован и и реком ендаций .
Лечение
Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки
составляет 45% (уровень док азательн ости 2)
[26].
Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к ­
томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак ­
тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т
полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е­
ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без
илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от
высоты располож ения опухоли, возраста и общ его
состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а
заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и ­
ентов с раком п рям ой киш ки.
Лекарственная терапия
Исследования in vitro колоректального рак а с и с ­
пользованием клеток с недостаточностью генов
УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках,
подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о ­
воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е­
спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с ­
следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко ­
лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л ­
ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р ,
с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала
как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у
моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е
в поддержку п ри м ен ен и я как о го -л и б о л ек ар ствен ­
ного средства в леч ен и и Н Н К Р . П реим ущ ество ц и -
тотоксической хим иотерапии при раке в условиях
ННКР остается спорн ы м , а и м ею щ и еся данны е —
противоречивыми. Н екоторы е препараты (особен н о
фторурацил) действую т, повреж дая Д Н К , что п р и ­
водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично
участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о­
го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т­
сутствует при этих опухолях.
Развитие в будущем
Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о ­
лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его
понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а
[28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других
синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в
центре вним ания исследователей. Н Н К Р пока ещ е
может подвергнуться и зм ен ен и ям в ном енклатуре,
Семейный аденоматозный полипоз • 39
и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син­
дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле­
н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р )
[29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи
не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о ­
сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или
кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е
этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т­
н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом ,
это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а ­
ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебно-
м ед и ци н ски х п оследствий [30].
СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ
ПОЛИПОЗ
М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о ­
цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и ­
ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно
характеризуется:
• со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов
в м олодом возрасте (20—30 лет);
• ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой
киш ки;
• м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и
(блок 2-6);
• м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а­
тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро­
м осом е 5q;
• наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу
(п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из
двух ш ан со в унаследовать С А П ).
Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза
П р о и з в од н ы е эктод ерм ы
• Эпидермоидные кисты
• Пиломатриксома
• Опухоли ЦНС
• Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки
П р о и з в од н ы е м езод ерм ы
• Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо­
вание спаек
• Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз
• Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непро-
резавшийся зуб
П рои зв од н ы е эндодерм ы
• Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон­
кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо­
чечников
• Полипы фундальных желез
• Гепатобластома
40 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
Диагностика
СА П п ервоначальн о оп ределяли к а к н аличие
более 100 колоректальны х аденом . Это к л и ­
ническое определение остается до сих пор
п ри м ен и м ы м , п оскольку м утация гена А П Т К
м ож ет бы ть и д ен ти ф и ц и рован а только у 80%
п ораж енны х болезнью . Б ольш и н ство новы х
случаев возн и кает в семьях с известн ы м се­
м ей ны м ан ам н езом заболеван ия, но могут
возникать затруднения, поскольку 20% во з­
н икаю т и з-за новоп ри об ретен н ой м утации
[31]. В таких обстоятельствах будет отсут­
ствовать сем ейны й анам н ез колоректального
рак а в м олодом возрасте или м нож ественны х
п олипов. Д оп ол н и тел ьн ы й возм ож н ы й и с ­
т о ч н и к затрудн ени й — хорош о задокум ен ти ­
р ован н ое сущ ествование средней ф орм ы со ­
стоян и я, известное к а к аттенуи рован н ы й
СА П [32].
Н еадекватная к о л о н о ско п и я м ож ет при води ть к
л ож н ой ди агн остике аттенуации — ош и бке, которой
м ож но избеж ать с пом ощ ью п ри м ен ен и я о к р аш и ­
ваю щ его сп рея [33]. П ри этом методе и н д и гокарм и н
или разведенны е чернила распы ляю т катетером в би-
оп си й н ом канале к олон оскоп а, доб авл яя контраста
просвечиваю щ ей поверхности слизистой оболочки
и таким образом вы деляя контур м елких п оли п ов,
которы е иначе бы ли бы пропущ ены . Д оп о л н и тел ь­
н ы й ф акт, о котором следует пом нить, заклю чается в
том , что некоторы е п аци енты с Н Н К Р им ею т о п р е­
деленн ое число аденом атозны х полипов. В случае
если диагноз требует подтверж дения, полезн о, к ак и
исследование н а Н М С , и им м уногистохим ия опухо­
л и , прим ен ен и е о к раш и ван и я и биоп си й наугад для
определени я м и кроаденом (характерны й п р и зн ак
С А П , не наблю даем ы й при Н Н К Р ).
Генетическое исследование
Результат генетического и сследован ия — хорош ий
прим ер, вы деляю щ ий ф ундам ентальную роль, к о то ­
рую играю т регистры . В ы явление членов сем ей с вы ­
соки м риском возн и к н о вен и я заболеван и я, которы м
м ож но предлож ить генетическое исследование, стр о ­
го обязательно и обы чн о вы полняется с пом ощ ью
всестороннего сопоставлени я сем ей н ой родослов­
ной, которую такие регистры ед ин ственн ы м образом
устанавливаю т для п олучения и о бн овл ен и я [34]. К ак
только исследование проведено, результаты н еобхо­
ди м о довести до свед ен ия пациента. Н ек он тр о л и р у е­
м ы й подход к и сследованию и оглаш ение результатов
п риводят к н еправи льном у обсуж дению и п редостав­
л ен и ю неверн ой и н ф о р м ац и и п ациенту [35].
Ч ленов пораж енны х сем ей следует обследовать
в первую очередь. М утации могут бы ть устан овле­
н ы п р и м ерн о у 80% п аци ентов с заболеванием . К ак
только м утация вы явлена, член ам семьи с вы соким
р и ск о м м ож н о предлож ить исследование. Е сли у п а­
ци ен та и з сем ьи с вы соки м р и ск о м не н ай д ен а и з­
вестная м утация, его м ож н о и склю чить и з чи сла н а ­
блю даемы х [36], н о предупредить, что у него остается
тот ж е р и ск сп оради ческого колоректальн ого рака,
к ак и у лю бого член а общ ей поп уляц и и . Т ак о й п од­
ход устран яет н ен уж ны е осм отры толстой ки ш к и и
и м еет м еньш ую , чем тр ади ц и о н н ы й кли н и ч ески й
ск р и н и н г, стоим ость [37].
Взаимосвязь генотипа и фенотипа
М есто м утации в гене А П Т К м ож ет влиять на
эк сп р есси ю СА П [38].
Т акую взаи м освязь ген оти п а и ф ен о ти п а н аблю ­
даю т в сочетан и и меж ду оп ред ел ен н ы м и м утациям и
и тяж елы м СА П (п лотн ы й к олоректальн ы й п оли п оз
со сравн и тельн о р ан н и м разви ти ем колоректальн ого
рака) и между другим и м утациям и и м енее тяж елы м
СА П (аттен уи рован н ы й п оли п оз) [39]. О днако у п а ­
ц и ен тов с и ден ти ч н ы м и м утациям и возм ож н ы р азли ­
чи я в ф ен о ти п и ческ о й эксп р есси и , указы ваю щ ие на
другие м о ди ф и ц и рую щ и е гены и роль окруж аю щ ей
среды в тяж ести и вы раж ен н ости заболеван и я [40].
Т ем не м енее и м ею тся дан н ы е н а м олекулярн ом
уровне в поддерж ку сущ ествования аттен уи рован ­
ного вар и ан та СА П ; о н и о сн овы ваю тся на том , что
ген н ы й продукт при аттен уи рован н ом СА П то л ь­
ко слабо п ересекается с эксп р есси ей гена А П Т К в
ср авн ен и и с ген н ы м продуктом , образую щ им ся при
тяж елом С А П (код он 1309) [41]. Н екоторы е из м н о ­
ж ественны х вн етолстоки ш ечн ы х п р о явл ен и й САП
(см. блок 2-6) [42], к ак, н ап ри м ер, десм о и дн ая б о ­
л езнь, такж е п оказы ваю т н екоторую взаи м освязь с
м естом м утации; другие, в осо б ен н о сти п ол и п о з две­
н ад ц ати п ерстн ой к и ш к и и зл о к ачествен н ы е н о во о б ­
р азо ван и я, — ее не показы ваю т.
Э ти ген оти п и чески е и ф ен о ти п и ческ и е взаи м о свя­
зи дем онстрирую т, что находки м олекулярн ого а н а ­
л и за могут служ ить осн ован и ем для реж и м ов лечен и я
и н аблю ден и я [39, 43, 44]. В аж но подчеркнуть, что в
н астоящ ее врем я п р о ф и л ак ти ч еская к о лэк то м и я или
п р о к то ко л эк то м и я (п очти всегда с ф о р м и рован и ем
карм ан а) остаю тся предпочти тельн ы м и м етодам и л е­
чен и я для всех п ац и ен то в с п одтверж денны м САП
(степ ен ь до к азательн ости 2).
Наблюдение
Е сли сем ей н ая м утация известн а, член ам семьи
с п о вы ш ен н ы м р и ск о м о бы чн о предлагаю т п р о гн о ­
стическое генетическое исследован и е в р ан н ем п од­
ростковом возрасте. Е сли это н евозм ож н о, требуется
кли н и ч еско е наблю дение. К р ай н е редко ко ло р ек­
тальны е поли п ы развиваю тся ран ее подросткового
 Семейный аденоматозный полипоз • 41

■1СОКИМ возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если
и у па- в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п ­
;на и з- Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45].
;ла н а ­ кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з­ Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление
л ае тся менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч­
) рака, колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки
й п од- гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная
ш ки и обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й ­
геский возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б­ не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того,
кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва­
обследования вы п олнялся еж егодно. ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане,
поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением
Колоректальные полипы врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46].
ять на П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е ­
Хирургическое лечение р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как
Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую
аблю - Профилактика илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь­
диями Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и
липоз прогностического генетического исследован и я, л и бо частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч­
[ЬНОГО
в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько
селым время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и ­ сущ ественны эти разли чи я.
у п а- ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о ­ П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и
>азли- филактического хирургического вм еш ательства до репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но
,ие н а развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а­ досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с ­
ющей нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм о- ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а
40]. скопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен ­ недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П
[рном ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у
ован- Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям ,
[, что крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле­ подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с
толь- дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу­ п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но
ТК в чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и ­
см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и .
I при вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия
И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со ­
м н о- и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА:
СА П обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о ­ н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и
3 бо- сле окончания ш колы . п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации
13Ь с Поскольку количество вариантов хирургического с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е
две- вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск
ю об- поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и
доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии
)СВЯ-
в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а­ (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и ­
ан а- ции, хороший косм етический результат более вер о я­
ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА
тен. Доступные операции:
5НИЯ рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян ­
• колэктомия и ИРА;
[ТО В н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б ­
• РПК с анастомозом между карм аном п одвздош ­
ИЛИ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется.
1ием
ной кишки и задним проходом ;
• тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто ­ В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я ­
I ле-
мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо ­
:а п
рака прямой ки ш ки). сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48].
Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о ­ М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об
филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто ­ одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже
янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство­
м ьи
между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н ­
но-
РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда­ ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих
ю д-
ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з ­ оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если
:тся
вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш ­ и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и ­
>ек-
ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .
ю го
42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

Лечение Полипы верхних отделов желудочно-

П ри н аличии рак а толстой к и ш к и хирургическая
тактика, по сути, такая ж е, к ак и п ри п р о ф и л ак ти ­
ческом вм еш ательстве. У пац и ен то в с тяж елы м по-
ли п озом толстой к и ш к и , у носи телей м утации кодо­
на 1309 гена А П Т К и ли в возрасте старш е 25—30 лет
р и ск последую щ его разви ти я н екон троли руем ого
пол и п оза прям ой к и ш к и , требую щ его заверш ен и я
п рок тэктом и и , или рак а п рям ой к и ш к и сам ого по
себе является вы соки м и превосходит недостатки
Р П К . У м олоды х п аци ентов, тех, кто им еет н еско л ь­
ко п олипов п рям ой к и ш к и с и сти н н ы м аттен уи ро­
ванн ы м ф ен оти п ом , И Р А м ож ет бы ть наилучш им
м етодом леч ен и я. Т аки м образом , остается п р о и н ­
ф орм ировать п ац и ен та дл я п р и н яти я им р еш ен и я.
П ри н али чии р ак а п рям ой к и ш к и вы бираю т м еж ­
ду Р П К и п рок токол эк том и ей и илеостом ией. К ак
и в лю бом случае рак а п рям ой к и ш к и , н и зк о р а с ­
п олож енны е опухоли исклю чаю т возм ож н ость р е­
конструкции . Д оп олн и тельн ы е ф акто р ы , которы е
необходим о учитывать: лучевая тер ап и я области таза
до или после ф ор м и р о ван и я илеоан ального ан асто ­
м оза приводи т к д и сф у н к ц и и заднего прохода или
карм ан а, п оэтом у ее следует избегать, если это во з­
м ож но, с точ ки зрен и я п р и н ц и п о в он кологи и . Т о ч ­
ное определение м естной стадии разви ти я опухоли и
л ечение при участии врачей разны х сп ециальностей
считаю т клю чевы м в этих случаях.
Наблюдение после хирургического
вмешательства
Д лительное наблю дение требуется после всех о п е­
р ац ий. П осле И Р А или Р П К пальцевое исследование
и осм отр гибким эн доскоп ом обязательн ы с и н тер ва­
л ом до 12 м ес в зависим ости от результатов каж дого
и з обследований. Н П В П сулин дак п ри м ен яю т для
устранения аденом п рям ой к и ш к и и аденом к арм ан а
[50].
Н едавнее и сследование п р и м ен ен и я и зб и р а­
тельного и н ги битора ц и кло о кси ген азы -2
(Ц О Г-2) ц ел екок си б а показало ум ерен н ое
кишечного тракта
Н еаден ом атозн ы е п оли п ы ж елудка (п оли п ы фун-
дальны х ж елез) во зн и каю т п ри м ер н о у 50% п ац и ен ­
тов с СА П . В озм ож ность их озлокачествлен и я к р ай ­
не н и зка, н о не исклю чается [52].
А деном ы двен адц ати п ерстн ой ки ш ки возн и ­
каю т почти у всех п ац и ен то в с СА П , но т я ­
ж елое течение отм ечаю т только у 10%, п р и ­
чем злокачествен н ы е и зм ен ен и я обнаруж и­
вают у 5% больны х [53].
Наблюдение за верхними отделами
желудочно-кишечного тракта
Н аблю дение обы чн о начи н аю т в 3-й декаде ж и з­
ни (у «бессимптомны х» п ациентов) с интервалам и
между эн до ско п и ч ески м и исследован и ям и от 6 мес
до 3 лет в зави си м ости от степ ен и тяж ести полипоза
двен адц ати п ерстн ой ки ш ки [54]. Разработана класси ­
ф и к ац и я стадий п о л и п о за двен адц ати п ерстн ой к и ш ­
ки (табл. 2-2), позволяю щ ая при наблю дении строго
учиты вать тяж есть болезн и и вы являть п ациентов с
вы соки м ри ском развития злокачествен н ы х и зм ен е­
н и й [55]. Э н д о ско п и ческо е исследование верхних
отделов ж елудо ч н о -ки ш еч н о го тракта (Ж К Т ) со п р о ­
вож дается получением у м ерен н ой ож идаем ой п р о ­
долж и тельн ости ж и зн и [56]. Д олж н а бы ть осм отрена
пери ам п улярн ая область, п оскольку в этой области
р и ск во зн и к н о вен и я о бразован и я вы сок, вследствие
чего при осм отре следует и спользовать эн доскоп с
боковой и ко н ц ево й кам ерой [57].
2 - 2 . Классификация тяжести полипоза двенадцатиперст­
Та б л и ц а
ной кишки при семейных аденоматозных полипозах по Шпигельману
(Spigelman)
Р а сп ре д е л ен и е п о балл ам
1 2 3
Количество полипов 1-4 5-20 >20

сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов Размер полипов, мм 1-4 5-10 >10
толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся
Гистологический тип Тубулярный Тубулярно­ Ворсинчатый
л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и ­
ворсинчатый
м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о
ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти ­ Степень дисплазии Легкая Средняя Тяжелая
ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях
О б щ е е ко личества б алл ов
необходим о проводить наблю дение.
П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о ­ 0 Стадия 0
сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , 1-4 Стадия I
десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , —
р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов 5-6 Стадия II
развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е 7-8 Стадия III
ведение п ац и ен тов [34].
9-12 Стадия IV

Лечение полипоза двенадцатиперстной
кишки
Л ечение тяж елого п ол и п оза двенадцатип ерст­
ной ки ш к и слож ное. Н екоторы е п реим ущ е­
ства им еет х и м и оп роф и лак ти ка [58, 59].
Вмешательства, как, н ап рим ер, эн доскоп и ч еско е
удаление или откры тая дуоденотом ия, сопровож да­
ются высокой частотой во зн и к н о вен и я рецидивов
[60]. Риска и н дуцированной эн д о ско п и ей п ер ф о р а­
ции двенадцатиперстной к и ш к и м ож н о избеж ать,
используя ар гон ово-п л азм ен н ы й коагулятор [61].
Современные эн доскоп и ч ески е м етодики, часто п р о ­
водимые под общ ей анестезией, в н астоящ ее врем я
исследуют у п ац иен тов со III стадией заболевани я по
классификации Ш пигельм ана.
В то врем я к ак панкреатодуоден оэктом и ю
или панкреатодуоден оэктом и ю с сохран ен и ­
ем п ри вратн и ка оп исы ваю т с хорош и м и р е­
зультатами [53, 60], о н и сопровож даю тся су­
щ ественной частотой о сл ож н ен и й и леталь­
ности. О днако плохой п рогн оз п ри н ал и ч и и
инвазивного характера заболевани я и вы со ­
кая частота прогрессии в р а к п р и сущ ествен­
ном полипозе (36% в одном исследовани и )
означает, что такой агрессивны й подход о б о ­
снован в некоторы х случаях заболеван и я
(при IV стадии по Ш пигельм ану). Р и с к р аз­
вития рака и, соответственно, необходим ость
вмеш ательства м ин им альны у пац и ен тов со
0—II стадиям и заболевания.
Десмоидные опухоли
Десмоидные опухоли — ф и б ром атозн ы е о б р а­
зования, состоящ ие из к лон ал ьн ой п рол и ф ерац и и
миофибробластов [62]. О н и возн и каю т п ри м ерн о у
15% пациентов с С А П с частотой л етальности около
10% [63, 64]. О днако больш инство п роявляю щ и хся
циклов роста и разреш ен и я, несм отря н а то что вы ­
зывают ди ском ф орт и вы глядят уродливо, не п р и ­
водят к сущ ественны м проблем ам . Б ольш ин ство
десмоидных опухолей, сопровож даю щ их СА П , во з­
никает внутрибрю ш инно (обы чно в бры ж ей ке то н ­
кой киш ки) или в брю ш ной стенке, хотя о н и могут
образовываться и в к он еч ностях или туловищ е. Эти
опухоли гистологически д об рокач ествен н ы , н о, н а ­
ходясь в области ж ивота, могут вы зы вать обструкцию
тонкой киш ки и м очеточн иков, иш ем ию к и ш еч н и к а
или перфорацию — каж ды й и з этих п роцессов м ож ет
быть фатален. М одель разви ти я десм ои дн ой опухоли
основана на появлен ии предш ествую щ их б л я ш к о п о ­
добных образований, предоставляю щ их возм ож ность
для профилактики [65].
Этиология десм оидны х опухолей м н огоф акто р ­
на с участием травм ы (н априм ер, оп ер ац и о н н о й ),
Семейный аденоматозный полипоз • 43
эстроген ов, сп ец и ф и ч еск и х м утаций ген а А П Т К и
м оди ф и ц и рую щ и х генов. В н астоящ ее врем я сч и та­
ю т, что оба аллеля ген а А П Т К долж н ы м утировать
и ли бы ть утрачены , о д н а м утац и я/у тр ата им еется в
З'-кодон е 1444. С ем ьи, в которы х такая З'-м утация
н аследуется в л и н и и клеток, им ею т вы сокую частоту
десм ои дн ы х опухолей.
Лечение
П р о бл ем а в леч ен и и этих опухолей заклю чается в
вы явл ен и и опухолей, бы стро и н еум оли м о п ро гр ес­
сирую щ их, которы х м ен ьш и н ство, и «спокойны х»
опухолей, которы х больш и н ство, и агрессивное л е ­
чен и е п р и н ал и ч и и таки х опухолей м ож ет п р и чи н и ть
вред, чего необходим о избегать. О бструкция м о че­
то ч н и ка во зн и к ает н ередко и, п о скольку п оследствия
устран яю т стен ти рован и ем , благоразум но регулярно
вы п олн ять визуализирую щ ие и сслед о ван и я м очевы ­
водящ их путей у п ац и ен тов, получаю щ их к о н сер в а­
ти вн ое лечение.
К Т о бесп ечи вает наилучш ую ви зуали зац и ю с уче­
том разм ер а и взаи м о о тн о ш ен и й с при леж ащ и м и
структурам и, н о Т 2-у си л ен н ая М Р Т м ож ет обеспечить
п олезн ую и н ф о р м ац и ю о н асы щ ен н о сти к леткам и и
п о тен ц и але п р о гресси рован и я. У З И м о ж н о и сп о л ь­
зовать дл я м о н и то р и р о ван и я со сто ян и я почек.
М етоды л еч ен и я вклю чаю т Н П В П , ан ти эстр о ­
гены , хирургическое и ссеч ен и е и ц и тотоксическую
хим иотерапию . Д о во л ьн о часто результат такого л е ­
ч е н и я — н еси стем ати чески е благопри ятн ы е исходы
п р и р азли чн ы х м етодах с п р и м ен ен и ем Н П В П и а н ­
ти эстроген ов (н ап ри м ер, только сули н дак 150—200 мг
дваж ды в д ен ь или в к о м б и н ац и и с там о к си ф ен о м ,
п о 80—120 м г еж едн евн о), хотя убедительны х дан н ы х
об эф ф екти вн о сти , осн о ван н ы х н а п р осп екти вн ы х
исследован и ях больш ого чи сла п ац и ен тов, н ед оста­
точно. О ц ен ке этих м етодов л еч ен и я д оп олн и тельн о
препятствует патогенез десм ои дн ы х опухолей, к о то ­
ры е, что д о п о д л и н н о и звестн о, м огут регрессировать
сп о н тан н о и дем он стри ровать уп о р н ы й рост только
у н еб о л ьш о го чи сла п ац и ен тов.
Д анны е 2 степени доказательности поддерж ива­
ют прим енение хирургического лечения как лечения
первого ряда при десмоидны х опухолях брю ш ной п о ­
лости и стенок тела, хотя частота рецидивов высока.
Отсутствуют данны е в поддержку м нения, что частота
рецидивов мож ет увеличиваться п ри прим ен ен и и про­
тезных материалов для ликвидации лю бых дефектов.
Хирургических методов следует избегать в лю бом воз­
м ож ном случае при внутрибрю ш ных десм оидны х опу­
холях, поскольку он и сопровождаю тся вы сокой леталь­
ностью и частотой ослож нений, требую щ их длитель­
ного парентерального питания. О днако перф орация с
перитонитом , полная киш ечная непроходимость или
эрози я через стенку тела и з-за изъязвления поверхно­
сти может вынуждать хирурга действовать.
44 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА
С и ндром П ей тц а—Егерса — со сто ян и е, н асл е­
дуем ое по ауто со м н о -д о м и н ан тн о м у типу, которое
впервы е бы ло о п и сан о П ей тц ем в 1921 г. у датско й
сем ьи, а оп и сан и е бы ло д о п о л н е н о д о п о л н и т ел ьн ы ­
ми случаям и, п редставленны м и Е герсом в 1942 г.
С о сто ян и е характери зуется п и гм ен тац и ей сли зи сты х
обол оч ек и кож и (рис. 2-1 и в к л ей к а 1 перед главой)
вм есте с м н ож ествен н ы м и ж ел у д о ч н о -к и ш еч н ы м и
гам артом атозн ы м и поли п ам и . У н екоторы х п а ц и е н ­
тов за в о зн и к н о вен и е патологии отвечает ген ST K 11
( L K BI ) в хром осом е 19р13, хотя и сущ ествую т д о к а ­
зательства ген етической гетерогенности , п о ск о л ьк у
м утация в этом месте бы ла и ск л ю ч ен а в некоторы х
семьях.
78-летнее наблю дение за о п и сан н о й П ей тц ем се­
м ьей п оучительно [66]. Б ы ло обнаруж ено, что вы­
ж и ваем ость у п ораж енны х членов сем ьи 'сн и ж ал ась
в результате н еп роходим ости к и ш еч н и к а и развития
разли чн ы х видов рака.
Кишечная непроходимость
Н аиболее частое связан н о е с п о л и п ам и ослож не­
ние — ки ш ечн ая н епроходим ость, часто вызываемая
и н ваги н ац и ей с поли п ом в области верхуш ки. П о ­
вторны е эп и зо д ы п ри водят к услож нению прове­
д ен и я лап аротом и и и потере к и ш ечн и к а по длине.
Ч астота последую щ их н еп роходи м остей мож ет быть
сн и ж ен а с п ом ощ ью адекватн ой оп ер ати вн о й эн те­
ро ск о п и и , п озволяю щ ей вы яви ть и удалить все по­
ли п ы во врем я п ервой лап ар о то м и и [67].

Риск рака
П ац иен ты с си н д р о м о м П е й т ц а —Е герса
им ею т п о в ы ш е н н ы й р и с к в о зн и к н о в е н и я
зл ок ач ествен н ы х н о в о о б р а зо в а н и й Ж К Т , в
том числе р и с к р азви ти я к о л о р е к т ал ь н о го
рака в теч ен и е ж и зн и — о к о л о 20% и р ак а
ж елудка — около 5%. Д ругие области тела с
повы ш енны м ри ском — м олочны е железы
(ж енщ ины ), я и ч н и к и , ш ей ка м атки , п одж е­
лудочная ж елеза и я и ч к и [68].
Наблюдение и лечение
Современные протоколы наблю дения лучш е все­
го получать с пом ощ ью дан н ы х местны х регистров.
Большинство вклю чает еж егодное наблю дение с ф и -
зикальным осм отром и изм ерен ием гем оглобина. Э н ­
доскопическое исследование верхних и ни ж н и х отде­
лов ЖКТ (с п ол ипэктом ией) и рентгенологическим
исследованием с полны м прохож дением бария или
капсульную эн доскоп и ю то н к о й ки ш к и вы полн яю т
каждые 2—3 года до обн аруж ен ия предзлокачест-
венных полипов и ли раннего рака. Е сли в тон кой
кишке обнаруживаю т полипы или сим птом ы , у к а­
зывающие на наличие п ериод ической ки ш еч н о й н е­
проходимости, или если п олипы то н к о й ки ш к и со ­
провождаются ан ем и ей , реком ендуется лапаротом и я
с одновременной эн тероск оп и ей и поли п эктом и ей
для очищ ения тон кой ки ш к и от п оли п ов и предот­
вращения полной непроходим ости.
Поскольку рассматривают злокачественны е опухоли
и других локализаций, при которых программы наблю ­
дения показаны, как прим еним ы е для общ ей популя­
ции, то их следует использовать. М ож но и нф орм и ро­
вать пациентов о самостоятельном осмотре молочных
желез и яичек, а также важно подчеркнуть, что ж ен ­
щинам следует осматривать ш ейную область на пред­
мет наличия пятен и проводить стандартны й скрининг
молочных желез. О днако целесообразность проведения
УЗИ яичников и поджелудочной железы более спорна,
поскольку информативность сомнительна.
ЮВЕНИЛЬНЫЙ ПОЛИПОЗ
Обнаружение и золи рован н ого ю вени льного п о л и ­
па, который им еет н и зк и й потенциал озлокачествле-
ния, не долж но ставить врача в тупик. Ю венильны й
полипоз — аутосом н о-д ом и н ан тн ое состоян и е, при
котором возн икаю т характерны е м нож ественны е га-
мартоматозные ю венильны е полипы , главны м о бр а­
зом в толстой ки ш ке, н о такж е и в верхних отделах
ЖКТ и тонкой киш ке. И ногда сопровож дается дру­
гими признакам и — м акроц еф али ей и врож денны м и
пороками сердца. Н екоторы е п ораж енны е пациенты
имеют мутацию л и н и и клеток в гене SM AD 4 [69],
тогда как другие — в гене BMPR1A.
Другие синдромы наследственного колоректального рака • 45
И м еется р и ск развития р ака Ж К Т , превы ш аю щ и й
50%, п р ед п и сы ваю щ и й регулярны е эн до ско п и ч ески е
осм отры [70]. О бязательна регулярная эзоф агога-
стродуоденоскопия с п оли п эктом и ей при крупных
полипах; иногда мож ет иметь смысл п р о ф и л ак ти ч е­
ская колэктом и я.
БОЛЕЗНЬ КОУДЕНА
Ген P T E N в хром осом е 10q22 со п ровож д ает
этот си н д р о м , которы й заклю чается в ж елудочн о-
ки ш ечн ы х гам артом ах и раке, а такж е вы соком р и ­
ске в о зн и к н о в е н и я р ак а м олочн ы х ж елез, щ и то ви д ­
ной ж елезы , м атки и ш ей ки м атки , д о б р о к ач ествен ­
н ой ф и б р о зн о -к и ст о зн о й бо л езн и м олочн ы х ж елез,
н ето кси ч еск о го зоб а и разли ч н ы х д о б р о к ач ествен ­
ны х сл и зи сто -к о ж н ы х н о во о б р азо в ан и й , о со б ен н о
тр и хи лем м ом . Н ац ел ен н ы й с к р и н и н г каж ется э ф ­
ф е к ти в н ы м , но им еется м ало д ан н ы х в поддерж ку
этого.
ДРУГИЕ СИНДРОМЫ
НАСЛЕДСТВЕННОГО
КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
М н о ж ествен н ы е ги п ер п л асти ч ески е полипы ,
и м ею щ и е ад ен о м ато зн ы е п р и зн а к и (см еш ан н ы е
п о л и п о зн ы е си н д р о м ы ) соп р о во ж д аю тся вы соки м
р и ск о м в о зн и к н о в е н и я к о л о р ектал ьн о го р ак а [71]
(ги ган тск и й ги п ер п л асти ч ески й п о л и п о з). О ба с о ­
сто ян и я м огут бы ть наследуем ы м и . М огут бы ть н е ­
о бходим ы эн д о с к о п и я и даж е св о евр ем ен н ая к о л э к ­
том и я.
Разн ови дн ость м утации гена А П Т К в хром осом е
5q (E1317Q ) сопровож дается п о вы ш ен и ем р и ск а р аз­
вития колоректальн ого рака без о п и сы ваем ы х выш е
си н дром ов, о собен н о в п оп у л яц и и евреев аш кен ази
[72]. И сследован и е в п одобной популяции о бесп еч и ­
ло получение убедительны х дан н ы х о сущ ествовании
другого гена восп ри и м чи вости к колоректальном у
раку в хром осом е 15q [73]. П оэтом у следует п р о яв­
лять осторож н ость при и скл ю чен и и кровн ы х р о д­
ствен н и ко в евреев аш кен ази на основе и сследования
гена Н Н К Р , п о скольку в этой поп уляц и и могут п р и ­
сутствовать м утации других генов колоректального
р ака [74].
С тало известн о, что биаллельная м утация гена
M Y H сопровож дается м н ож ествен н ы м и ко ло р ек­
тальны м и аден ом ам и [75], в н екоторы х случаях н а ­
считы вая более 100 образован и й . И м ен н о поэтом у в
кон тексте наследствен н ого рака ки ш ечн и к а в первую
очередь оп и сы вается аутосом н о -р ец есси вн о е насле­
дован и е, хотя гетерозиготны е пациенты не п о к азы ­
вают увеличения риска.
46 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Н едостаточная и зученность наследствен н ого р ака
к и ш еч н и к а в сочетании с бы стры м приобретен и ем
новы х зн ан и й [66—70] усиливает необходим ость д о ­
ступности опы та, и н ф о р м ац и и и обн овл ен и я взгл я­
дов в области ди агн ости ки и л еч ен и я. О тдельны е
хирурги редко знаю все необходим ое. П ац и ен то в и
их сем ьи лучш е всего лечи ть при нал и ч и и хорош его
взаим одействия меж ду леч ащ и м и врачам и, к л и н и к а ­
м и сем ейного рак а и регистрам и.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• Генетические ф акторы вн осят сущ ественны й
вклад в колоректальны й рак.
• С ем ьи с вы соким р и ск ом следует нап равлять в
спец иальны е регистры и генетические отделения.
• Н Н К Р и С А П — основны е аутосом н о-д о м и н ан тн о
наследуем ы е состояния.
• П о н и м ан и е м ехан изм а разви ти я этих со стоян и й
требуется для их расп озн аван и я и диагн ости ки .
• П аци енты с эти м и состоян и ям и им ею т вы соки й
р и ск в о зн и к н о вен и я ш ирокого ряда внеки ш ечн ы х
опухолей, п оэтом у о н и нуж даю тся в сп ец и ал и зи ­
рован н ом долгосрочном наблю дении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Fuchs C.S., Giovannucci E.L., Colditz G.A. et al. A pro­
spective study o f family history and the risk o f colorec­
tal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. —
P. 1669-1674.
Houlston R.S., Murday V., Harocopos C. et al. Screen­
ing and genetic counselling for relatives o f patients with
Icolorectal cancer in a family cancer clinic / / Br. Med. J. —
1990. - Vol. 301. - P. 366-368.
Lichtenstein P., Holm N.V., Verkasalo P.K. et al. Envi­
ronmental and heritable factors in the causation o f cancer:
analyses o f cohorts of twins from Sweden, Denmark and
Finland / / N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 343. — P. 78—
85.
Lips C.J.M. Registers for patients with familial tumours:
from controversial areas to common guidelines / / Br. J.
Surg. - 1998. -r Vol,. 85. - РЛ ?16-1318.,, * ^
Dunlop M.G. Guidance on large bowel surveillance for
people with two first deiree'Telatives with colo rectal cancer
or one first degree relative diagnosed with colorectal cancer
under 45 years / / Gut. — 2002. — Vol. 51(Suppl. V). —
P. 17-20.
Dunlop M .G., Campbell H. Screening for people with a
family history of colorectal cancer / / Br. Med. J. — 1997. —
Vol. 314. - P. 1779-1780.
Thorson A.G., Knezetic J.A., Lynch H.T. A century o f
progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch
syndrome) / / Dis. Colon Rectum. — 1999. — Vol. 42. —
P. 1-9.
Aamio М., Sankila R., Pukkala E. et al. Cancer risk in
mutation carriers o f DNA-mismatch repair genes / / Int. J.
Cancer. - 1999. - Vol. 81. - P. 214-218.
9. Frayling I.M. Microsatellite instability / / Gut. — 1999. —
Vol. 45. - P. 1 -4.
10. Park J.G., Park Y.J., Wijnen J.T., Vasen H.E. Gene- en­
vironment interaction in hereditary nonpolyposis colorectal
cancer with implications for diagnosis and genetic testing / /
Int. J. Cancer. - 1999. - Vol. 82. - P. 516-519.
11. Simmang C.L. et al. and the Standards Committee o f the
American Society o f Colon and Rectal Surgeons. Practice
parameters for detection o f colorectal neoplasms / / Dis.
Colon Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1123-1129.
12. Vasen H.F.A., Watson P., Mecklin J.—P. et al. New clini­
cal criteria for hereditary nonpolyposis colo rectal cancer
(HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International
Collaborative Group on HNPCC / / Gastroenterology. —
1999. - Vol. 116. - P. 1453-1456.
13. Umar A., Boland C.R., Terdiman J.P. et al. Revised Bethes-
da Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer
(Lynch syndrome) and micro-sateliite instability / / J. Nat.
Cancer Inst. - 2004. - Vol. 96. - P. 261-268.
14. Talbot I.C. Mismatch repair deficit: a gain for diagnostic
histopathology / / Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 324—326.
15. Cawkwell L., Gray S., Murgatroyd H. et al. Choice o f man­
agement strategy for colorectal cancer based on a diagnostic
immunohistochemical test for defective mismatch repair / /
Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 409-415.
16. Wijnen J.T., Vasen H.F.A., Khan P.M. et al. Clinical find­
ings with implications for genetic testing in families with
clustering o f colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — 1998. —
Vol. 339. - P. 511-518.
17. Scholefield J.H., Johnson A.G., Shorthouse A.J. Current
surgical practice in screening for colorectal cancer based on
family history criteria / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. —
P. 1543-1546.
18. Esplen M.J., Madlensky L., Butler K. et al. Motivations and
psychosocial impact o f genetic testing for HNPCC / / Am.
J. Med. Genet. - 2001. - Vol. 103. - P. 9 -1 5 .
19. Burke W., Petersen G., Lynch P. et al. Recommen dations
for follow-up care of individuals with an inherited predispo­
sition to cancer: I. Hereditary non polyposis colon cancer / /
JAMA. - 1997. - Vol. 277. - P. 915-919.
20. Syngal S., Fox E.A., Li C. et al. Interpretation o f genetic
test results for hereditary nonpolyposis colorectal cancer:
implications for clinical pre disposition testing / / JAMA. —
1999. - Vol. 282. - P. 247-253.
21. Neergaard L. Unregulated gene tests can cause life altering
errors / / Associated Press. — 20 September 1999. — Avail­
able at http://www.nandotimes.com.
22. Jarvinen H.J., Aamio М., Mustonen H. et al. Controlled
15-year trial on screening for colorectal cancer in families
with hereditary nonpolyposis colorectal cancer / / Gastroen­
terology. - 2000. - Vol. 118. - P. 829-834.
23. Church J. Hereditary colon cancers can be tiny: a caution­
ary case report o f the results o f colonoscopic surveillance / /
Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93. — P. 2289-
2290.
24. Rodriguez-Bigas M.A., Vasen H.F., Mecklin J .-P . et al.
Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal
cancer after abdominal colectomy / / Ann. Surg. — 1997. —
Vol. 225. - P. 202-207.
25. Syngal S., Weeks J.C., Schrag D. et al. Benefits o f colono­
scopic surveillance and prophylactic colectomy in patients
with hereditary nonpolyposis colorectal cancer mutations / /
Ann. Intern. Med. - 1998. - Vol. 129. - P. 787-796.

Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec­
ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly ­
posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann.
Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 .
Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup­
presses the m utator phenotype associated with hereditary
nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 11301-
11306.
Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peck-
ham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. —
1998. - P. 20 -4 2 .
Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal
cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 —
497.
30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are
malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J.
Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 .
Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m ­
atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation
irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125.
Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa­
milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r­
stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. —
P. 127-134.
Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated
adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias
through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon
Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080.
Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis
Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f
familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey
among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. —
P. 214-221.
Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The
use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa­
milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. —
Vol. 336. - P. 8 2 3-827.
Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge­
netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical
screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. —
Vol. 42. - P. 3 0 7-310.
Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison
of predictive genetic testing versus conventional clinical
screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. —
1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 .
Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen­
otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d ­
enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. —
P. 57-62.
Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o ­
lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent
of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. —
Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 .
40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex­
plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela­
tionship between genotype and phenotype and evidence for
modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423.
Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega­
tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana­
tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e­
Список литературы • 47
nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. —
P. 1857-1860.
42. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani­
festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil­
lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). —
Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn­
dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142—
158.
43. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno­
type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / /
Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301.
44. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno­
type factors as determinants for rectal stump cancer in pa­
tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. —
2000. - Vol. 231. - P. 538-543.
45. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula­
tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal
pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma­
tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. —
P. 325-330.
46. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad­
enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal
pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. —
2001. - Vol. 233. - P. 360-364.
47. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before
and after operation for familial adenomatous polyposis / /
Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231.
Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal
cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famil-
i ial adenomatous polyposis: a function o f available options / /
Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181.
Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Su-
lindac induced regression o f colorectal adenomas in familial
adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / /
Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581.
50. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M.
The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa­
tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. —
1999. - Vol. 69. - P. 756-758.
Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef­
fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial
i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. —
Vol. 342. - P. 1946-1958.
Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad­
enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa­
tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am.
J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281.
53. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S.
Duodenal cancer in patients with familial adenomatous
i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / /
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641.
54. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U.
The natural history o f untreated duodenal and ampullary
adenomas in patients with familial adenomatous polyposis
followed in an endoscopic surveillance program / /
Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364.
55. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper
gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous
polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5.
56. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis
in the management of duodenal adenomatosis in familial
adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. —
P. 716-719.
48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника

57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal
disease in patients with familial adenomatous polyposis / /
Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750.
58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al.
A A randomised, double blind, placebo controlled study
/f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on
ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / /
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860.
59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized
A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper
Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / /
I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766.
60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment
A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous poly-
flg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668.
61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma
coagulation (APC). First clinical experiences in flexible
endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. —
Vol. 2. - P. 42-46.
62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in
familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera­
tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832.
63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S.
Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly­
posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189.
64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course
of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil­
ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. —
Vol. 1. - P. 168-173.
65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and
progression o f a desmoid precursor lesion in patients with
familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. —
Vol. 85. - P. 970-973.
66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. Peutz-
Jeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / /
Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215.
67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S.
Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent­
eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec­
tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50.
Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very
high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Ps
Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.
Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion
in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile
polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. —
Vol. 25. - P. 403-406. Роб
70. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro­
intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann.
Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756.
71. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge­
netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. BBE
Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351.
72. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC Ко
variants in patients with multiple colorectal adenomas, with ох р а ь
evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. вторе
Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221.
onyxc
73. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus­
в 200
ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence
for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero­ 35 ты
logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. к и со
74. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu­ то л с т
tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish м уж ч
HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. м ой к
Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. у ж ен
75. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col­
н ас то
orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germ-
line mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. —
чи тел
Vol. 348. - P. 791-799. 1971-
В
ления
о п и сь
м есто
К И Ш к

III К[
хи рур
ки ш к;
ны й к
(К К В
в пре,
ги дн о
орган]
Возмо
пераш
брыже
зн ако!
Эти
причи
не по;
вторы;
следоо
уста не
Э то ва
ния с
ГЛАВА

Рак ободочной киш ки

Роберт Дж. С. Стил

ВВЕДЕНИЕ ЕСТЕСТВЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Колоректальный рак — главная проблем а зд раво­ В толстой ки ш ке око ло 50% раковы х опухолей
охранения на Западе. В В еликобритании он является во зн и кает с левой сторон ы и 25% с правой (см.
второй по частоте причиной см ерти среди раковы х рис. 3-1); в 4—5% случаев им ею тся си н х р о н н ы е оп у ­
опухолей, составив около 16 ты с. летальны х исходов холи [6, 7]. В н асто ящ ее врем я об щ еп р и н ято , что
в 2003 г. В 1999 г. бы ло зарегистрировано п ри м ерн о больш и н ство раковы х опухолей толстой ки ш к и во з­
35 тыс. новых случаев, из которы х р ак прям ой к и ш ­ ни кает из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х п олипов,
ки составил 13 ты с., а толстой — 22 тыс. [1]. Х отя рак и это подтверж дается следую щ им и ф актам и.
толстой кишки встречается оди н аково часто как у 1. П реобладан и е аденом хорош о коррелирует с п р е­
мужчин, так и у ж ен щ и н , заболеваем ость рак ом п р я ­ обладан и ем кар ц и н о м , средн и й возраст п ац и ен тов
мой кишки выше у муж чин, а раком толстой ки ш к и — с ад ен ом ам и п р и м ер н о на 5 лет м ен ьш е, чем п а­
у женщин. О тносительная 5-летняя вы ж иваем ость в циен тов с к ар ц и н о м ам и [8, 9].
настоящее время составляет п ри м ерн о 45% и н е зн а ­
чительно повысилась за последние 30 лет с 30% в
1971-1975 гг. [2].
В настоящее время нет общ еп ри н ятого опред е­
ления рака ободочной ки ш ки . У чебники анатом ии
описывают верхнюю границу п рям ой к и ш к и как
место, где заканчивается бры ж ей ка сигм ови дной
кишки, или как часть толстой ки ш к и на уровне
111 крестцового п озвонка [3]. С другой стороны ,
хирурги считают прям ой к и ш к ой сегм ент толстой
кишки в пределах малого таза [4]. К о о р д и н ац и о н ­
ный комитет В еликобритании по исследованию рака
(ККВИР) определил р ак п рям ой ки ш к и как опухоль
в пределах 15 см от края заднего прохода при р и ­
гидной сигмоскопии [4], тогда как соответствую щ ая
организация в СШ А — в пределах 11 или 12 см [5].
Возможно наиболее простое определение — интрао-
псрационная идентиф икация слиян ия двух противо-
брыжеечных лент в области, не им ею щ ей точны х п р и ­
знаков, где начинается истинная прям ая киш ка.
Эти разграничения важ ны по двум практически м
причинам. Во-первых, адъю вантная лучевая терапи я
не подходит для опухолей ободочной ки ш к и и, во-
вторых, сравнения между исходам и в различны х и с­
следованиях невозмож ны до тех пор, п о к а не будут
установлены ясны е и общ еп ри н яты е определения. Ри с . 3 -1 . Частота анатомического распределения колоректального рака.
Это важная задача, которая все ещ е требует р азреш е­ Основано на данных исследования Королевского колледжа хирургов в
ния с похгощью меж дународного соглаш ения. области Трент и Уэльсе(Великобритания).
50 • Глава 3. Рак ободочной кишки
2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и
редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у ­
холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10].
3. С порадические аденом ы гистологически и дентич­
ны аденом ам при С А П , а это состояние определен ­
но предш ествует злокачественной опухоли [11].
4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б ­
наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические
наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12].
5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно
таковом у у к арц и н ом [13].
6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б ­
разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ­
ректальн ого рак а [14, 15].
7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь­
ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного
ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п -
эк то м и и [16].
Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом ,
диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся по-
ли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е­
м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы
(определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и с-
пласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с­
ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены
точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку
и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о ка-
чествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно
най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом
[17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т­
ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и ­
ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л ­
стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически
изм ен ен н о й ткани.
П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с ­
простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е
узлы, кровь и по брю ш ине.
Прямое распространение
П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в
продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и ­
ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и
дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о,
леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее
важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас­
тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во­
влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и
м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутри-
брю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку,
ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную
стенку.
Лимфогенное метастазирование
В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака
толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х
л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой
к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в
к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч ­
н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х
у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не
всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х
узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с­
ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки ,
при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект
м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны
м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в
15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш ­
ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).
Гематогенное метастазирование
Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастази-
р о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в
которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во ­
р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов
могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и
п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста­
зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий
по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер ­
но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких
на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о
метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и
почки.
Распространение по брюшной полости
Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по
бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м
сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х
опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о ­
верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т,
которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].
ЭТИОЛОГИЯ ^ _ ______
З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического
ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о ­
следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о ­
генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом
разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов
будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о ­
л о ректальн ого рака.
Генетические факторы
Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о ­
ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой
основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о ­
свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К
(А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з­
н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60%
всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras,
к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем

активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а­
ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах.
Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних
стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х
аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь­
ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является
опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает
за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а ­
триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие
при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен ­
ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а
при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка
при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация
возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о ­
го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53
играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза
[25, 26].
Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а­
жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это
иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом
деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута­
ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в
одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в­
ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом
колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге­
нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят
не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти ­
ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель
развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е­
нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й ,
возникающих при колоректальн ом канц ероген езе,
Рис. 3-2. Возможные последствия генетиче­
ских изменений в развитии колоректальных
полипов и инвазивного рака.
Этиология • 51
хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для
ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о ­
лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а­
ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я,
но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной
х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х
исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х
пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.
Питание
Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие
во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с ­
п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х
странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем
у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка
п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е
во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи ­
стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о ­
генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о ­
гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х
вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки
[31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х
и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е­
блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о ­
р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33].
Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры .
У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и ,
не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей
ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост
бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей
ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].
52 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та­
н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком
[29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что
изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х
(н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное
действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов,
м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я
апоптоза в неопластических клетках [35].
Другие факторы, связанные с образом
жизни
К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и ,
отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре­
бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи ­
м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой
к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их
действие считается более вы раж енны м у муж чин,
чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной
массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования
не установили четкой взаи м освязи между курением
и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы
показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем
более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о ­
му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление
алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием ,
однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела­
но окон чательного заклю ч ен и я [38].
Желчные кислоты
П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ­
лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что
мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь ­
ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о ­
полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать
р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует
такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х
кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к ­
же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может
увеличивать р и ск колоректального рака [42].
Бактерии
Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой
ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я.
О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у
больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и
есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и ­
кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной
слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка
откры вает новую область исследований.
Предрасполагающие заболевания
Д лительно протекаю щ и е В ЗК , язв ен н ы й ко ли т и
болезнь К рон а увеличиваю т р и ск колоректального
рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую ­
щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также Б
мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р ­ 01
на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е
м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть
роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44],
так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о ­
сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником
и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а­
стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени­
ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из
п одвздош ной ки ш ки .
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы ­
ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро­ Hi
ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично
т
проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер
on
каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки
И1
делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с
опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в
н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках,
и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в
ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то ­
мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие
опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми
си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на
ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о­
ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во­
дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом
пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может * Bi
вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по­ 6 0 Л1
терю массы тела. I., 1
К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто of b
327.
встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я­
ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних
исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де­
лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся
ME
п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо­
ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв­ К
л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака вод;
ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об­ брат
следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з­ пии
м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение П
в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо­ ВЫГУ
да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости и ли
или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. р азр
О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и к аче
балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто­ ТИШ -
верн ы м и [49]. мети
телы
со о т
ласт]
разд(

Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для
определения низкого и высокого риска колоректального рака
Высокий риск
• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий
стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более
6 нед (любой возраст)
• Изменение характера стула, как описано выше, без ректально­
го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше
60 лет)
• Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад­
него прохода* (пациенты старше 60 лет)
• Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное
образование (любой возраст)
• Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета­
з о в о го происхождения) (любой возраст)
• Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст)
Низкий риск
Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого
опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости
и со следующими симптомами:
• Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо­
да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст)
• Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри­
мер трещиной заднего прохода (любой возраст)
• Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше
60 лет)
• П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне­
ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст)
• Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна­
ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)
• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или
боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath
I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk
of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol.
327. - P. 2 6 3 - 2 6 5 .
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о ­
воду колоректального рака прин ято, необходим о вы ­
брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оско-
пии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей .
При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о
выглядит как неровное полипообразн ое образован и е
или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с
разрушением контура слизистой оболочки; д об р о ­
качественные полипы могут такж е вы глядеть как
типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т­
метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а­
тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев
соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б ­
ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но
разделить:
Методы исследования • 53
• на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок,
н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о ­
лог не способен его увидеть;
• техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком
м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н ­
траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ;
• собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого
и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о ­
ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в
слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и ­
вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда
ки ш ки плохо подготовлены .
Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е­
спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая
си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о ­
чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о ­
лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо ­
вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке
в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со ­
бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни
[51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о
утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о ­
чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е­
ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при
и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа­
ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку
[53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и ­
ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о ­
скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области
заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош ­
ной ки ш ки [54].
В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей
и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости
и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т­
ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги ­
ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть
визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а
плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е
продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м ­
птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая
си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если
п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться
п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о ­
вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой
доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель­
нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию
сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или
сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и ­
госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м ­
птомах н аруш ения характера стула, при образован и и
сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г­
м овидной ки ш ки .
В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е
гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш ­
ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е­
н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при
54 • Глава 3. Рак ободочной кишки
ирри госкоп и и обнаруж иваю т ясн ы е п р и зн а к и к ар ­
ци н ом ы , би оп си я м ож ет считаться н енуж н ой , но в
случае сом н ен и й относительн о природы стриктуры
или другого заболевани я обязател ьн о вы п ол н яю т э н ­
доскоп ическую визуализацию и биопсию .
И ногда п ри и рр и го ск о п и и и к о л о н о ско п и и п о ­
лучаю т неудовлетворительны е результаты л и бо и з-за
плохой подготовки к и ш ок , л и бо и з-за н есп о со б н о сти
к удерж анию к он траста или воздуха, о соб ен н о у п о ­
ж илы х пациентов. В таких условиях м ож ет бы ть п о ­
л езн а сп и ральн ая К Т брю ш н ой полости [56]. К Т та к ­
ж е п ривлекает интерес, п оскольку п р и соответствую ­
щ ем п рограм м н ом обеспечении возм ож но проводить
К Т -голограф и ю и ли виртуальную к олон о ско п и ю ,
которы е эф ф екти вн ы п ри п ол ипои дны х обр азо ван и ­
ях м енее 6 мм в диам етре [57]. Н есм отря н а н ед о ­
ступность в В еликобритан ии, эта технология бы стро
стан овится стандартны м м етодом исслед ован и я и,
н есом н ен н о, зам ени т и рри госкоп и ю к ак более п р ед­
почтительное рен тгенологическое исследование.
М ногие хирурги считаю т К Т чувствительной п ри
м етастазах в печень и легкие. П ац и ен ты с м етастаза­
м и в печень, подготовленны е к оп ер ац и и , могут бы ть
при годны для акти вн ого л еч ен и я, тогда к а к пож илы е
п ациенты со сравни тельно скудной п ерви чн о й си м ­
п том атикой и п ри зн акам и ш и рокой ди ссем и н ац и и
могут избеж ать резекц ии. П ри п о р аж ен и и легких
наиболее подходящ им м етодом явл яется о бзо р н ая
рентгенограм м а грудной клетки; при вовлечен и и п е ­
чени, хотя и п ри м ен яется повсем естно, п р ед о п ер а­
ци он н ое У ЗИ не всегда достигает 85% точн ости [58,
59]. П о этим п ри чинам в последн ие годы п р и м ен яю т
и н траоп ерац и он н ое У З И , а н ескол ько и сследован и й
в настоящ ее время п оказы ваю т его превосходство
над п ред оп ерац и он н ы м осм отром и и н трао п ер ац и -
о н н о й к л и н и ч еской оц ен к о й [60].
К Т в целом рассм атриваю т к а к м етод, превосходя­
щ ий предоперац и он н ое У ЗИ [59], он точ н ей при вы ­
явл ен и и м етастазов в печень более 1,5 см в диам етре
[61]. К Т такж е обесп ечи вает и н ф о р м ац и ю о м естн ом
расп ростран ени и и возм ож ном вовлечен и и м очеточ­
ника. Д о недавнего врем ен и М Р Т рассм атри вали к ак
м енее пригодны й метод, п оскольку дли тельн ое вр е­
м я п олучения и зоб раж ен ия приводи т к артеф актам
дви ж ен и я при ультрабы стром скан и р о в ан и и , одн ако
М Р Т все же м ож ет бы ть предпочтительны м м етодом
исследования к ак для отдаленны х м етастазов, так и
дл я исследовани я м естного расп ро стр ан ен и я опухо-
д и [62].
Р утинная п ред оп ерац и он н ая вн утри вен н ая уро-
граф и я, о соб ен н о п ри опухолях левой части о б о ­
дочной к и ш к и , до оп ред еленного м ом ента считалась
важ ны м м етодом и сследования [63], но этот взгляд
изм ен и лся, и в настоящ ее врем я н ем ноги е вы п о л ­
няю т ее к ак рутинн ое исследован ие [64, 65]. О днако
при определенны х обстоятельствах, о соб ен н о при
н ал и ч и и п одтверж денной обструкции мочеточника
по д ан н ы м К Т и ли У ЗИ , вн утри вен н ая урография
м ож ет все ещ е оставаться необходим ой.
СКРИНИНГ _ __________
Р ак ободочн ой ки ш к и каж ется к р ай н е подходя­
щ и м к ан дидатом для ск р и н и н га. П р о гн о з после ле­
ч ен и я н ам н ого лучш е н а р ан н е й стадии болезни, а
п оследовательность «п оли п -карц и н ом а» (см. выше)
предлагается к ак благо пр и ятн ая возм ож н ость для
п р о ф и л ак ти к и р ака путем л еч ен и я п редракового за­
болевани я. И деальн ы й ск р и н и н го вы й м етод иссле­
д о в ан и я долж ен вы являть больш и н ство опухолей
при отсутствии больш ого числа лож н ополож итель­
ных результатов, т.е. метод долж ен им еть высокую
чувствительность и сп ец и ф и чн ость. К том у же он
долж ен бы ть безоп асн ы м и доп усти м ы м в популя­
ц и и , которую предлагается подвергнуть скринингу.
П р и к о л о р ек тал ь н о м р аке н аи б о л ее ш и р о ко ис­
п о л ьзу ем ы й м етод — а н а л и з н а С К К (Haemoccult),
о с н о в а н н ы й н а гваяко в о й к и сл о те (ан ал и з, который
обн аруж и вает п ер о к си д азо п о д о б н у ю ак ти в н о сть ге-
м ати н а в кале). П о ск о л ьк у эта ак ти в н о сть опреде­
л яется в е л и ч и н о й п р о х о ж д ен и я гем о гл о б и н а через
Ж К Т [66], к р о во теч ен и я из верхних отделов будут
о бн ар у ж и ваться с м ен ь ш ей вер о ятн о стью , чем кро­
во теч ен и я и з о бо д о ч н о й к и ш к и . С другой стороны,
л о ж н о п о л о ж и тел ьн ы е результаты могут бы ть вы­
зван ы п о тр еб л ен и ем ж и в о тн о го гем о гл о б и н а или
о во щ ей , сод ерж ащ и х п ер о кси д азу , и диетические
о гр ан и ч ен и я н еоб ходи м ы дл я п о дтвер ж ден и я м и­
н и м ал ьн о п о л о ж и тел ьн ы х результатов [67]. К тому
же и з-за п ер и о д и ч е ск о й п р и р о ды к р о во теч ен и я из
опухоли чувстви тельн о сть м етода составл яет только
5 0 -7 0 % [68].
О бн аруж иваем ы е при скр и н и н ге опухоли с боль­
ш ей вероятн остью находятся н а р ан н ей стадии, чем
уже п р о явл яю щ и еся си м п то м ам и , но это не доказы ­
вает того, что ск р и н и н г полезен. Д аж е улучшение
вы ж иваем ости у п ац и ен то в, опухоли у которы х об­
наруж или с пом ощ ью ск р и н и н га, н еубедительно, по­
том у что ск р и н и н гу о бязательн о присущ и системные
о ш и бки . Э ти о ш и бк и им ею т три составляю щ их —
отбор, дли тельн ость и задержку.
О ш и бка отбора во зн и к ает и з-за тен ден ц и и лю­
дей , соглаш аю щ ихся н а ск р и н и н г, о созн авать себя
в чрезвы чай ной степ ен и здоровы м и , таки м образом,
ати п и чн ая п оп у л яц и я восп р и н и м ается к ак целое.
О ш и бки дли тельн ости п оказы ваю т тен ден ц и ю скри­
н и н га вы являть н есоразм ерн ое число раковы х опу­
холей с м едлен н ы м ростом , которы е поэтом у имеют
хорош и й прогноз. О ш и б к а задерж ки возн и кает из-за
врем ени между пери одом обн аруж ен и я р ак а с пом о­
щ ью ск р и н и н га и пери одом , когда ди агн о з устанав­
ли вается у п ац и ен та, не п одвергавш егося ск р и н и н ­

эчника гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента
раф ия установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ­
мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы ­
живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я
момента наступления см ертельного исхода.
л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в -
[ходя- i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем
тс ле- Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я-
>ни, а ™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ­
:ыше) ; тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся
> для j скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о
о за- : продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о ­
ссле- лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ­
:олей ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо ­
гель- ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х
экую летальности [69—71].
е он Первое из них бы ло проведено в М и н н е со ­
уля- те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и ­
гу. жение связанной с колоректальны м раком с
и с- ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен ­
■Ult), ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н ­
ры й гом раз в два года. О днако это исследование
ге- было проведено н а волонтерах, так что он о
;д е- не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с­
:рез следованием. К ром е того, для ан ал и за и с ­
'дут пользовали реги дратированны й H aem occult,
ро- который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м ,
[ы , что привело к больш ом у числу паци ентов,
зы- подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель­
1ЛИ ным результатом.
сие Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н ­
1И - домизированное исследование вклю чало
му 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о ­
из водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом
ко этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам ,
из которых 53,4% его провели. А нализ был
ь- положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104
м
(11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%,
уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол ­
нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й
скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ­
наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень
доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти ­
ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой
группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с
помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через
некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н ­
тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем
времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов
в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь­
ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной).
Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и ­
жение совокупной летальности (отнош ен ие
вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н ­
тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле­
дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и
Наблюдение в группах высокого риска • 55
по казало к рай н е схож ие результаты — с н и ­
ж ен и е л етальн ости н а 18% [71].
П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г
н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о ­
р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при
п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем
необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и
п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть
ск р и н и н го во го метода.
П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде­
н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой
к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак
ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е
дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем
ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи ­
р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е­
д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость
и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и ­
н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов
м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим
подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит
и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о
которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек ­
тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но
н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять
м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут­
ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая
для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось
установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76],
р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов
с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е ­
скольки х соответствую щ их генетических м утаций
о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .
НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО
РИСКА
П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой
к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го
ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы
не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а ­
блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и
9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч­
ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп­
па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е
п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о ­
н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т
класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й ,
средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78].
В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или
две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен ­
дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т
к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а
( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о ­
п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или
56 • Глава 3. Рак ободочной кишки
более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере,
одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам
следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что
эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди ­
тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне
благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко­
британии.
ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги ­
ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней
стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной
ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч ­
ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на
том , что хирургическое вм еш ательство предлагает
реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь ­
ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и
будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы
к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е ­
риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет
иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.
Подготовка к операции
П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со ­
гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к
обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ­
ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая
и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того,
следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации.
Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о ­
ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов,
такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того,
следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я
д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е.
Переливание компонентов крови
У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест­
ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о ­
ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько
определение группы и запас крови будут соответ­
ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ­
ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов
к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет
благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две
единиц ы крови [81].
Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ­
ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь­
ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т артте-
ра (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови
м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е ­
цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а­
ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е
выводы [83].
В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован ­ влия
ное исследован и е, в котором ср авн и ли при­ ст о м
м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и буду]
аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их­ ш ая
ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока­ ПОЗД]
зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про­ ч то J
гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые то в ю
эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а­
три ваться с осторож ностью . Про
Подготовка кишечника
Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель­
ством больш и н ство хирургов считает необходимым
подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче­
ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий
ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один
из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование
пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат
сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико­ Пр
сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой крове
ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци­ орган
тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды бор. I
и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмоляр- в.:им;
ной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат пацие
обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе­ ствам
рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко с мен
п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и зан н ь
мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на­ Др;
зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или оп ред
вн утри вен н о [85]. в веде
П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор КОМ П|
соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под­ Н Ы , Ч(
готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т ны, к
п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата иссле,
вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у комщ
некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е­ ты во:
ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки­
ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос­ А нтк
ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод
н еп р и ятн ы м [87].
К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы­
таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки­
ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па­
ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие
ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. Вы'
В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е ин- ю тся (
тр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). НИИ г
Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов­ м етр о
ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения сочетс
п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. стви я,
В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает­ киш е1
ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо
завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или
сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической
н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни
на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не

влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а ­
стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно,
будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь­
шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает
поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так
что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго­
товки киш ечника утрачиваю тся.
Профилактика тромбоэмболии
Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен ­
ные пациентам и с колоректальн ы м раком ,
метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о ­
ванных и сследован ий показал, что частота
тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и
смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть
сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е­
ния гепарина подкож но у общ ехирургических
пациентов [89].
Преимущества возмещ аются проблемой усиления
кровотечения, особенно при вы полнении операции на
органах малого таза, так что у хирургов остается вы ­
бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли
внимание, а крупное рандом изированное исследование
пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель­
ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они
с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя­
занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90].
Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с
определенной величиной давления, внутривенное
введение декстранов и периодическая пневм атическая
компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в­
ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в­
ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно
исследование, показы ваю щ ее, что периодическая
компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто­
ты возникновения тром боза глубоких вен [91].
Антибиотикопрофилактика
Все пациенты долж ны получать ан ти би оти -
копрофилактику, п оскольку получены убеди­
тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о ­
ванных исследований, что систем н ое введе­
ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я
после колоректальны х оп ерац и й [92].
Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста­
ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та­
нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я
метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в
сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й ­
ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии
кишечника [92].
Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о -
спорина с м етронидазолом н астолько же э ф ­
фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и
раневой и н ф екц и и [93].
Плановое хирургическое лечение • 57
Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая
ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о -
п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и ­
м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о ­
средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль­
н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.
Катетеризация мочевого пузыря
Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после
введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и ­
тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации.
Н аи более часто использую т уретральны й
путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что
н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред­
п очти тельн ой [94].
Резекция
Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш ­
ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с
со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и
со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей
о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли
[95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет
бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а ­
ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й
опухоли.
П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти ­
ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок
к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л ­
стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и кол-
эк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а­
вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о ­
ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те­
р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется
левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч­
ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того,
что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и ­
ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей
гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки
неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале­
н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой.
Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время
при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а­
ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н ­
ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в
зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли.
С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я
вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и
п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в
верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р ­
терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и
такж е необходим о пересечь для полной сосудистой
и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной
к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о ­
сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение
58 • Глава 3. Рак ободочной кишки

м о с ть п
вн е зав
н и й , чт
хирурги

Опухо
П ри
ещ е ост
н о й ре:
прилеж ;
м очеточ
селезен ;
ку [Руп
К ли вле]
р астаю т
ции Д ы
би ваетс:
будут ш
[99], е й
причиш
ооф орэ!
ком.
У naL
ободочн
а н а ст о м
ронней
ч а с т и of
Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон­ Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней
ней гемиколэктомии.
н ее к о л
гемиколэктомии.
стой ки
то т ал ь н ;
ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не­
от аорты (рис. 3-4). п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия Опера
отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги­
Карцинома селезеночного (левого) ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии.
Правое
изгиба ободочной кишки В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут­
ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу­ Я пре
О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а­ щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. зекциях
сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли прои схо,
возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с ­ вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда­ к о всем
см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о ­ м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда­ Д л я п ра
сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать д в е трет!
бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что б и л и за щ
п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте­ сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто­ Е сл и з
рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и м ию [97]. ободочн<
заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч­ П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную ней л и т
ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен ­ п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом н о м кан;
тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы ­ между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, к и ш к и Д<
п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк ­ хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш­ вх о д ят в
том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, н и к р асе
ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной д ы д о ТО1
М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие ободочне
разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е ­ натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви­ затем о т е
избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о ­ детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший ст и меж,
вания ан астом оза между правой частью ободочной цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . ки и зад
к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н ­ П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо­ р ассекаю
тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения. кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае­ нож ниц,

мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла,
вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е­
ний, что может отражать неадекватность перви чн ого
хирургического лечения.
Опухоли на поздних стадиях
При наличии м естного прорастан ия опухоли все
еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь­
ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и
прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер,
мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок,
селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат­
ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и
Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о ­
растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а­
ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о ­
бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н
будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки
[99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой
причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную
оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а­
ком.
У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью
ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й
анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто ­
ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой
части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель­
нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ­
стой кишки следует рассм отреть субтотальную или
тотальную колэктом ию .
Оперативная техника
Правосторонняя гемиколэктомия
Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е­
зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не
происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ
ко всем частям брю ш ной полости и полости таза.
Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы
две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о­
билизации печеночного изгиба.
Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть
ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред­
ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль­
ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой
кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки
входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль­
ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а­
ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о ­
ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и
затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о ­
сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш ­
ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно
рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или
ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не
Плановое хирургическое лечение • 59
повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы ­
п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е­
дует отвести в сторону, не повредив их.
Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды
ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению
мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак
только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в
местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у
раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и ­
мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва­
ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную ,
ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам ,
о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.
Левосторонняя гемиколэктомия
П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой
к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о ­
ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси ­
стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво ­
ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й
доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого
М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой
к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и -
тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки
хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во ­
круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при
п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о ­
ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . —
Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед ­
н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол­
ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий
хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один
асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально,
п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней
брю ш н ой стенки.
Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей
ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и »
с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль­
пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область
м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого
п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со ­
четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и ,
осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю -
ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом ,
осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом.
Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и
сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто ­
рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль­
н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе
он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой
ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует
м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все­
го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка
от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е­
ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у ­
холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,
60 • Глава 3. Рак ободочной кишки
реком ендуется рассечь ж елудочн о-толстоки ш ечн ую
связку и взять биопсию сальника. П ри лю бом сп о ­
собе есть р и ск разры ва селезенки при тракц и и за ее
перитонеальны е сращ ени я, и, несм отря на край н ю ю
осторож ность, иногда м ож ет понадобиться сп л ен эк-
том ия. П ри м ален ьких разры вах, однако, эф ф е к т и в ­
н а ап п л и к ац и я гем остатического препарата, н а п р и ­
м ер оксицеллю лозы .
К а к только левая часть ободочной к и ш к и м о б и л и ­
зована, идентиф иц ирую т м есто отхож дения н и ж н ей
бры ж еечной артерии путем рассечен ия брю ш ины
над аортой вблизи нисходящ ей части д в ен адц ати ­
перстной к и ш к и , лигирую т и пересекаю т. Д ля д о ­
стиж ения п олной м оби льности необходим о пересечь
ни ж н ю ю бры ж еечную артерию чуть ниж е н и ж н ей
границы подж елудочной ж елезы . Затем п ересекаю т
ободочную ки ш ку, как оп и сан о для п равосторон н ей
гем иколэктом ии, в подходящ их местах п о п ер е ч н о ­
ободочной ки ш к и и ректоси гм оидного соеди н ен и я.
Бесконтактная техника
П риводят аргум енты , что ранн ее ли ги рован и е со ­
судов до м оби ли зац и и опухоли (иногда даж е п о д ­
крепленн ое прим ен ен и ем п рокси м альн ы х и д и с ­
тальны х окклю зирую ш их перевязей вокруг ки ш ки )
предотвращ ает эм бол и зац и ю опухолевы м и клеткам и
и улучш ает вы ж иваем ость.
а М етодика бы ла п опул яри зи рован а Рупертом
J ^ Т ю рнболлом (R upert T urnbull) из кли н и к и
\ к |/ К ливленда [101], но недавнее ран д ом и зи р о -
Е* ванное контролируем ое к ли н и ч еское и ссле­
дован ие, проведенное в Н идерландах, д о к а ­
зало отсутствие преим ущ еств по вы ж и ваем о ­
сти [102].
Анастомоз
Д ля ан астом озов после р езек ц и и рака ободочн ой
к и ш к и я предпочитаю п р и м ен ять ручной ш ов, н е ­
см отря на п ри зн ан ие того, что аппаратн ы й ш ов м о­
ж ет обеспечивать превосходны е результаты.
Анастомоз с сопоставлением серозного и подслизи-
стого слоев
Э тот метод, п ервон ачально оп и сан н ы й М этью со-
ном и соавт. (M atheson et al.), [103], подразум евает
п ри м ен ен и е однорядного узлового ш ва плетеной п о ­
л и ам идной нитью 3/0. Д ля м обильны х анастом озов
(обы чно подвздош но-ободочны х) первы й этап —
обеспечение равного ди ам етра к он цов ан асто м о зи -
руемых петель к и ш ечн и к а. Этого достигаю т, делая
разрез по п ротивобры ж еечном у краю то н к о й к и ш к и ,
хотя некоторы е хирурги предпочитаю т использовать
м етодику анастом оза «конец-в-бок». О дна сторон а
анастом оза образуется с серозной стороны ки ш к и
между бры ж еечны м и п ротивобры ж еечны м краям и ,
разм ещ ая ш вы с интервалом в 4 мм и на 4 мм в глуби-
Серозная оболочка
Мышечный слой
Подслизистый слой
Слизистый слой
Р и с . 3 -5 . Размещение сопоставляющих серозно-подслизистых швов.
ну, гарантируя, что м ы ш ечн ы й и п одсли зи сты й слои,
н о не сл и зи стая, будут п рош иты (рис. 3-5). Д о тех
п ор, п ока не будут н алож ен ы все ш вы , их оставляю т
н езавязан н ы м и (рис. 3-6), затем каж дый узел затя­
гиваю т рукам и, о бесп ечи вая достаточное натяж ение,
но избегая п еретяги ван и я. Н ап олови н у законченны й
ан асто м о з затем возвращ аю т в брю ш ную полость,
а п роц есс повторяю т. М езен тери альн ы й д еф ект не
уш иваю т. П р и к олоректальн ом или подвздош но-
ободочном анастом озе задн и й ряд ш вов н акла­
ды ваю т первы м , удерж ивая каж ды й специальны м
ш овн ы м заж и м ом или н аклады вая на каж ды й шов
отдельны й сосудисты й заж им . Если использую тся
артериальны е заж и м ы , их следует н ан и зать на удер-
ж иватель заж им ов, чтобы избеж ать перепуты вания.
И сн о ва ш вы затягиваю т вручную после прош ивания
всех ш вов, узлы долж н ы затягиваться н а просветной
стороне ан астом оза, после того как проксим альны й
ко н ец к и ш к и будет спущ ен вн и з вдоль ш вов к верх­
ней части п р ям о й ки ш к и (рис. 3-7). У сики узлов за­
тем срезаю т так, чтобы они п р и кр ы л и сь обрезанным
краем н еп р о ш и то й сли зи стой . П о завер ш ен и и ф ор­
м и р о ван и я ан асто м о за по задней стороне выполняю т
передню ю его часть подобны м образом , но затяги­
вая узлы н а вн еп росветн ой стороне. Ф орм ирование
этого ти п а ан асто м о за сущ ественно облегчается при
и сп о л ьзо ван и и изогнутого иглодерж ателя «Хини»,
у станавливая иглу вогнутой сторон ой от выпуклой
стороны бран ш ей иглодерж ателя.
Ри с. 3 -6 . Подвздошно-ободочный анастомоз. Швы остаются незавязан­
ными до тех пор, пока не будут наложены все швы.

Рис. 3-7. Колоректальный анастомоз. Каждый шов удерживается от­
дельным зажимом, а ободочная кишка плавно спускается вниз к прямой
кишке до завязывания узлов.
Анастомоз, формируемый с помощью сшивающего
аппарата
После п равосторонней гем и кол эктом и и н аи б о ­
лее широко п ри м еняем ы й аппаратн ы й ан астом оз —
«функциональный анастом оз ко н ец -в-к о н ец » . П ри
этом концы ободочной и подвздош ной к и ш о к сш и ­
вают степлером (сш иваю щ им аппаратом ) в м ом ент
удаления опухоли, а такж е делаю т два м аленьких
энтеротомических отверстия, позволяю щ и х вставить
в концы киш ок л и н ей н ы й реж ущ е-сш и ваю щ и й а п ­
парат. Затем вы полняю т анастом оз путем см ы кан и я
рабочих поверхностей степлера, осторож но, что ­
бы в бранши не попала бры ж ейка (рис. 3-8), и п о ­
сле проверки ли н и и ш ва на предм ет к ровотечен и я
оставшийся деф ект уш иваю т с пом ощ ью л и н е й н о ­
го степлера. П осле л ев осторон ней гем иколэктом и и
Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный
анастом оз.
Плановое хирургическое лечение • 61
Ри с . 3 -9 . Колоректальный анастомоз «конец-в-конец» с использованием
циркулярного сшивающего аппарата.
и сти н н ы й ан астом оз « к о н ец -в-к о н ец » м ож ет быть
сф о р м и р о ван с п ом ощ ью ц и ркулярн ого степлера для
ф о р м и р о ван и я ан астом оза, введенного через задн и й
проход (рис. 3-9), хотя у н екоторы х м уж чин и н такт-
ная прям ая к и ш к а мож ет бы ть труднопроходим а.
Результаты различных методик формирования ана­
стомоза
У зловой сер о зн о -м ы ш еч н ы й ан асто м о з р ек о м ен ­
дую т и з-за его удобства при лю бом анастом озе с уча­
стием ободочн ой к и ш к и , кром е того, при налож ен и и
такого ан астом оза, по дан н ы м крупны х исследова­
н и й , наблю даю тся наилучш ие результаты (частота
н есостоятельн ости 0,5—3%) [104, 105].
А ппаратны й ш ов ср авн и вали с ручны м в н е ­
скольки х ран д о м и зи р о ван н ы х и сследованиях
[106—110]. Х отя результаты варьи ровали , со з­
дается впечатление, что р азн и ц ы (по частоте
н есостоятельности) между эти м и м етодам и
нет.
В одном и сслед ован и и бы ли получены убедитель­
ные дан н ы е, что рец и д и вы опухоли во зн и к аю т реж е
в группе ап п аратн ого ш ва, но при этом не бы ло сде­
л ан о р азделен и я меж ду р езек ц и ям и п р ям о й и о б о ­
д о ч н о й к и ш к и [111].
Дренирование
П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие
хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как
62 • Глава 3. Рак ободочной кишки

для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто ­ р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота Jlai
моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о ­ несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со­
сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. j.
Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться обо,
а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо­ зна<
п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во ­ лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо­ ные
ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч­ радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара­ ски:
ном или колоректальном ан астом озе [112— литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить­ тр у /
114]. ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или слех
каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко и aj
Ведение и осложнения в у пациентов развиваю тся внезапны й распространен­ а да­
послеоперационном периоде н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат ви л !
бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. же 1
Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е ­ при
зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а ­ И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо­
стоятельность ан асто м о за следует подозревать у ан ас
циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х ческ
вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и ­ всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше­
н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не­ ции.
атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью щ ее
контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно­
сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут га в
требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о ­ Хотя
слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают
по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено­ оп и с
м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует греи
удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло­
сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом ск о м
м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем Вт
с балансом ж идкости. и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это
СТИ )
В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле­ необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто
обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, для 3
ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри ­ разре
венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что,
однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после ной <
дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, тале ]
и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и ­ лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности.
Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо­ ции ]
енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в ДОСТР
организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер ­ раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный
м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред­ Ре
ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х
почитаю т КТ. ческ*
ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де тря I
чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о ­ Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит
от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас­ в зав!
стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. что ч
Т аки м же образом назогастральную ин туба­ пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия
после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана­ стен к
цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а­
стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, ческ и
ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены
освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об­ щ его
достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х
речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже д о л го
исследованиях, что этот подход им еет п р еи ­
п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного ваем о
м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о ­ вов, с
ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное
п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием стой j
М оей тактикой является избегать рути н н о й н а-
больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас­ п р и чу
зогастральной интубации после р езек ц и и ободочной
твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, и ссле,
ки ш ки.
по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен­ иссле;
ной ан ти би оти котерап и и . доват(
Несостоятельность анастомоза панск
У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся
Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о ­ в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме­ 3 -9 л
дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е­ н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе­ котор<
ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а­ н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении роско]
тельством на органах брю ш ной полости, главны й не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ ном у <
источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима­ воспрс
оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убкли- POCKOI
нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может
ни чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш р а к е с'
к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после остается н а дли тельн ое время. ду т до.

Лапароскопические вмешательства
лапароскопические вм еш ательства по поводу рака
ободочной киш ки в последни е годы привлекаю т
значительный интерес, одн ако сущ ествую т серьез­
ные проблемы, касаю щ иеся этого типа хирургиче­
ских вмешательств [117]. В о-первы х, он и технически
трудны. Как и при откры том вм еш ательстве, следует
следить за соблю дением важ ны х п р и н ц и п о в тракц и и
и аккуратного и ссечения в п равильной п роек ц и и ,
а для этого необходим ы адекватны й обзор и п р а­
вильный угол. И нтракорп оральны й анастом оз так ­
же неудобно форм ировать, а больш инство хирургов
при возможности использую т экстракорпоральны й
анастомоз. Для облегчения слож ности л ап ароск о п и ­
ческих вмешательств возникла идея ручной ассистен-
ции. Для этого используется специальное изолирую ­
щее устройство, которое позволяет ввести руки хирур­
га в брюшную полость через м аленький разрез [118].
Хотя это и помогает преодолеть некоторы е проблемы ,
описанные выше, при этом нивелирую тся некоторы е
преимущества м иним ального доступа при хирургиче­
ском вмешательстве на ободочной киш ке [119].
Вторая проблема — выведение из брю ш ной п оло­
сти удаляемых тканей, а при раке ободочной ки ш ки
для этого необходимо сделать сравнительно крупный
разрез. Преимущества в отнош ен ии п осл еоп ерац и он ­
ной боли и продолж ительности пребы вания в госпи­
тале после лапароскопической колоректальной о п ера­
ции в настоящее время мало отличаю тся от таковых,
достигаемых при открытом вмеш ательстве [117].
Рецидив опухоли в месте установки л а п а р о ск о п и ­
ческих портов — такж е крупная проблем а; н есм о ­
тря на то что его частота варьирует от 1,5 до 21%
в зависимости от исследования [117], м аловероятн о,
что частота рецидивов в области передней брю ш ной
стенки превышает 1% при тради ц и он н ы х хирурги­
ческих вмешательствах [120]. К лю чевы м и для буду­
щего лапароскопической хирургии являю тся дан н ы е
долгосрочных наблю дений, которы е покаж ут вы ж и ­
ваемость и частоту отдаленны х и м естны х р ец и д и ­
вов, ожидаемых после резекц и и по поводу рака то л ­
стой кишки лап ароскоп и чески м способом . П о этой
причине проводят ран д ом изи рован н ы е к ли н и ч ески е
исследования, а в В еликобри тании ждут результатов
исследования, спонсируем ого М еди ц и н ски м и ссле­
довательским советом [121]. В настоящ ее время и с­
панская группа сообщ ает о наблю дении в течение
3-9 лет в ходе р ан д ом изи рован н ого и сслед ован и я,
которое показало сущ ественны е преи м ущ ества л а п а ­
роскопических вм еш ательств по п оказателю , св яза н ­
ному с выж иваемостью [122]. Е сли эти дан н ы е будут
воспроизводимы другим и исслед ован и ям и , л а п а ­
роскопические вм еш ательства при колоректальном
раке станут п ри м енять и далее, а колопроктологи бу­
дут должны освоить эту методику.
Экстренное лечение • 63
ЭКСТРЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В В ели кобри тан и и п р и м ер н о у 20% п ац и ен тов с
раком о бодочн ой к и ш к и болезн ь п роявляется остро,
тогда к а к у 16% будет н еп роходим ость [5]. К ро во теч е­
ние и п ер ф о р ац и я — м енее часты е варианты острого
п р о явл ен и я заболеван и я; п ер ф о р ац и я, как правило,
во зн и к ает в слеп ой к и ш к е к ак результат дистальн ой
н еп роходим ости при н ал и ч и и п о л н о ц ен н о ф у н к ц и о ­
нирую щ его и леоц екальн ого клапана. Т аки м образом ,
неп роходи м ость — н аиболее вероятн ая п р и ч и н а э к с ­
тр ен н о й го сп и тали зац и и или оп ерации.
Методы исследования
П ац и ен т с н епроходим остью о бы чн о и спы ты вает
к о ли кообразн ую боль в ж ивоте и вздутие ж и вота с
р азли ч н о й степенью вы раж ен н ости , рвотой и и зм е­
н ен и я м и характера стула. П арадоксальн о, но п ац и ­
ент с обструкц и ей м ож ет предъявлять ж алобы и на
ж и д к и й стул. П ервы м сп ец и ф и чн ы м и сследованием
в этом случае будет о б зо р н ая р ен тген о гр аф и я о рга­
н о в брю ш н ой п олости, которая п окаж ет ти п и ч н ы е
п р и зн а к и то л сто ки ш ечн о й или, в случае обструкции
опухолью слеп ой к и ш к и , то н к о к и ш еч н о й н еп р о х о ­
дим ости.
О собен н ое вн и м ан и е следует уделить разм еру сл е­
пой к и ш к и н а рен тген ограм м е, а такж е тому, и м еет­
ся л и газ в петлях то н к о й к и ш к и . Е сли слепая ки ш ка
им еет 12 см и более в диам етре в отсутствие д е к о м ­
п р есси и через тонкую ки ш ку, сущ ествует р и ск п ер ­
ф о р ац и и толстой к и ш к и и требуется эк стр ен н о е хи­
рургическое вм еш ательство, о со б ен н о при н аличии
м естн ой болезн ен н ости .
О дн ако до проведен и я лап ар о то м и и важ но и д ен ­
ти ф и ц и р о в ать м есто н еп роходи м ости , п о скольку
то л сто ки ш ечн ая псевдон еп роходи м ость м ож ет и м и ­
ти ровать кли н и ч ески е и р ен тген ологи ч ески е п р и зн а­
ки м ехан и ческой н епроходим ости. И м ен н о поэтом у
каж дом у п ациенту следует п роводить си гм оскоп и ю ,
по край н ей мере для и скл ю чен и я п атологии п рям ой
к и ш к и , а затем и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м
контрастом [123]. Н е следует и сп ользовать барий,
п оскольку он м ож ет ско п и ться в сегменте ободочной
к и ш к и ди стальн ее м еста неп роходи м ости , а при н а ­
л и ч и и п ер ф о р ац и и п р о н и к н у ть в брю ш ную полость
с губительны ми последствиям и.
Лечение непроходимости
К ак то л ько н еп роходим ость ди агн о сти р о ван а, а
п ациенту проведен а п р ед о п ер ац и о н н ая подготовка,
следует приступ и ть к лап ар о то м и и с участием о п ы т­
н ого хи рургического и ан естези ологи ческого п ер со ­
нала, п ред почтительно в дн евн ы е часы . П ервая з а ­
дача при л ап ар о то м и и — д ек о м п р есси я растянутой
газом толстой ки ш к и , что достигается введением
в просвет ки ш ки через ближ айш ую ленту толстой
64 • Глава 3. Рак ободочной кишки

ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и ­ стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе­ ческ<
соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб­ н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто рую т
ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не­ кусо1
м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн те- н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. в пр(
ротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од­ Такж е есть довод в пользу субтотальной кол­ пор,
вздош ной киш ки. эктом и и для опухолей, располож енны х в бо­ С тан,
К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б ­ лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не­ б ы ть
ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е­ давних ран дом изированны х исследованиях, в Не
буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а­ которых сравнивали обе стратегии, обнаружи­ дуаль
ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон­ пытат
безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво­ ж елог
справа. О днако, если раковая опухоль находится с рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. тов в
левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а­ Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто­ р езею
д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы ­ р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку прокси- лучин
ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ­ м альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис­ стом а
тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли с т е н т!
с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать СТОЙ 1
анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. б о л ьш
стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух­ К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прок- ц ел ь ю
этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в си м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить ч а . cm
виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь­ содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че­ с поел
ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко­ зе к ц и е
дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки
виде слизистого свищ а [124]. завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который Лече1
О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о ­ пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й
Пре,
этапную операцию , при этом вы бор находится между катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством
которы
субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль­
результ
анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк - н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают
дим ост
том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л ­ (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-
то м и я I
р о ватьс
брю ш и]
н о резе.
н е толы
ж е и сто
тр у д н о ,
будет тр

ЛЕЧЕЬ
П ри
обы чно
сем инац
пы татьо
обходн о!
МОЖНО Д|
дал ен н ьи

ОПЕРА
Р езеки
рака в н а
ещ е п р о д
Р е зе к ц и я
м и зи р о в а
Рис. 3-10. Интраоперационное промывание ки­
и сследова
шечника.
д л я и сто р

ческого раствора вливают в слепую к и ш к у и м асси ­
руют ободочную киш ку по н ап равл ен и ю к трубке,
кусочки твердых каловых м асс береж но разм алы ваю т
в просвете кишки. Этот п роцесс продолж аю т д о тех
пор, пока изливающаяся ж идкость не станет чистой.
Стандартная резекция и анастом оз после этого могут
быть выполнены безопасно.
Несомненно, выбор оп ерации зави си т от и н д и в и ­
дуальных обстоятельств, и н ем ногие хирурги будут
пытаться сформировать анастом оз при н ал и ч и и т я ­
желого внутрибрюшного н агн о ен и я или у п ац и е н ­
тов в тяжелом состоянии. В этих случаях прием лем а
резекция Гартманна, а в некоторы х ситуациях н а и ­
лучшим вариантом может бы ть ф ун кц и он и рую щ ая
стома. Все чаще растягиваю щ иеся м еталлические
стенты используют при л евосторон н и х опухолях то л ­
стой кишки, вызываю щ их непроходим ость. Х отя в
большинстве случаев их п ри м ен яю т с п ал л и ативн ой
целью, большинство опухолей в настоящ ее врем я л е ­
чат способом, позволяю щ им провести деком п ресси ю
с последующей подготовкой к и ш о к и п лан овой р е­
зекцией опухоли [128].
Лечение перфорации
Предпочтительный способ л ечен ия пациентов, у
которых обнаруживают перф орацию слепой ки ш к и в
результате дистального рака, вызываю щ его непрохо­
димость, — расш иренная правосторонняя гем и кол эк­
томия или субтотальная колэктом ия. Будет л и ф о р м и ­
роваться анастомоз, зависит от степени контам и нац и и
брюшины. В случае первичной перф орации рака важ ­
но резецировать опухоль саму по себе для устранения
не только злокачественного новообразовани я, но так ­
же источника инфекции. Это мож ет бы ть технически
трудно, а при левосторонних опухолях почти всегда
будет требоваться операция Гартманна.
ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЗДНИХ С ТА Д И Я Х
При раке ободочной к и ш к и м естны й рец и д и в
обычно возникает по л и н и и ш ва и, в отсутствие д и с ­
семинации злокачественной опухоли, следует п о ­
пытаться повторить резекц ию , хотя п ал лиативны й
обходной анастомоз может бы ть еди н ствен н ы м , чего
можно добиться в данной ситуации. У п ац и ен та с о т­
даленными метастазами возн и каю т проблем ы .
ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ М Е ТА С ТА З Ы
Резекция печени при м етастазах к олоректального
рака в настоящее время ш и роко п рактикуется, но все
еше продолжаются споры отн оси тельн о ее ценн ости .
Резекция печени никогда не служ ила тем ой р ан д о ­
мизированных исследований, а все сравни тельн ы е
исследования используют ретросп ективн ы е данн ы е
для исторического контроля [129].
Операбельные метастазы • 65
Т ем не м енее п ри тщ ательн ом отборе п ац и е н ­
тов геп атэктом и я по поводу м етастазов к о л о ­
р ектальн ого р ак а м ож ет сопровож даться
5 -летн ей вы ж иваем остью око ло 30% [130].
Н есм отря на то что н аиболее ш и р о ко п р и ­
н яты м кри тери ем для р езек ц и и служ ит от
одн ого до трех резектабельны х м етастазов в
одн ой доле п еч ен и , м н оги е хирурги в н ас то я­
щ ее врем я р асш и р яю т для нее показан и я.
В озм ож н о, н аиболее убедительны й аргум ент в
пользу геп атэкто м и и п о яви л ся благодаря регистру
п ечен очн ы х м етастазов в С Ш А [131]. В м н о го ц ен ­
тровом долгосрочн ом и сслед ован и и эта группа о б ­
наруж ила, что после р езек ц и и колоректальны х п е ­
чен очн ы х м етастазов р ец и ди вы бы ли к р ай н е редко
после 3-летнего б езрец и ди вн ого п ериода, указы вая,
что п р и м ер н о 30% подвергш ихся р езек ц и и п ац и е н ­
тов эф ф е к т и в н о и злечиваю тся. О дн ако в настоящ ее
врем я это наблю ден и е бы ло осп о р ен о п р о сп екти в­
ны м и сследован и ем группы по ан али зу опухолей
Ж К Т , которое п о к азало продолж аю щ ееся сн и ж ен и е
частоты вы ж иваем ости в течен и е 5 лет после о п ер а­
ц и и [132].
Вы бор вр ем ен и р езек ц и и п еч ен и такж е обсу ж д а­
ется. Х отя н ек о то р ы е хирурги вы ступаю т в защ иту
п р о вед ен и я о п ер а ц и и н езам ед ли тел ьн о , о со б ен н о ,
к огд а м етастазы о бн ар у ж и ваю т о д н о в р ем ен н о с п е р ­
ви ч н о й опухолью , ведущ ие автори теты указы ваю т,
что о тк л ад ы ван и е о п ер а ц и и н а 3—4 мес с и н т е н с и в ­
н ы м о бсл ед о ван и ем д л я п о вто р н о й о ц ен к и стади и
и п р о вед ен и е ее по и стеч ен и и этого ср о к а вп олн е
п р и ем л ем о [133]. П р и тако м подходе п ац и ен ты с
бы стро п р о гр есси р у ю щ и м заб о л ев ан и ем , у которы х
м ал о вер о ятн ы п р еи м у щ ества р езек ц и и , будут о б е р е­
гаться от бесп л о д н о го о б ъ ем н о го о п ер ати вн о го в м е ­
ш ательства. У части п ац и е н то в с п о р аж ен и ем п еч е­
н и , н еу стр ан и м ы м р ез ек ц и ей , м ож ет п р и м ен ять ся
а б л яц и я in situ с и сп о л ь зо в а н и ем к р и о тер ап и и или
р ад и о ч асто тн о й э н ер ги и [134]. Э то м ож ет продли ть
вы ж и ваем о сть, н о все ещ е о тн о с и тся к п ал л и а ти в ­
н ы м м ерам .
М етастазы в легки е такж е м ож н о устранить с п о ­
м ощ ью резек ц и и , но п о скольку только у 10% п а ц и ­
ен тов во зн и к аю т таки е м етастазы и только у 10%
из них м етастазы о гр ан и чи ваю тся л егк и м и , к рай н е
м алое чи сл о п ац и ен то в будет подходить для р ез ек ­
ции. Н есм отря н а это сегм ен тарн ая р езек ц и я л егк о ­
го м ож ет сопровож даться 5-летней вы ж иваем остью
2 0 -4 0 % [135].
Неоперабельная диссеминированная
опухоль
У п ац и ен то в с ш и р о ко р асп р о стр ан ен н о й оп ухо­
лью хи м и о тер ап и я, состоящ ая и з ф торурац и ла, я в л я ­
ется ед и н ствен н ы м уп рочи вш и м ся терап евти ч ески м
сп особом л еч ен и я, но его м ож н о рассм атривать
66 • Глава 3. Рак ободочной кишки

только к ак палли ативны й. В н ескольких и сследо­ • Микроскопическое описание

ваниях сравн ивалась хим иотерап ия с п ри м ен ен и ем 1. Г и стологи чески й тип.
только си м птом атической терапии , и преим ущ ества 2. Д и ф ф е р ен ц и р о в к а опухоли н а о сн о в ан и и пре­
по вы ж иваем ости, считавш иеся сущ ествен н ы м и , обладаю щ ей степ ен и и зм ен ен и й в опухоли
оказали сь небольш им и. [141].
Тем не менее ф олиновая кислота (Ф К ) и ф то р ­ 3. М акси м альн ое п рор астан и е в /ч ер е з стенку
урацил (свободны е летучие ж ирны е к и сло­ к и ш к и (п одсли зистая, м ы ш еч н ы й слой, экстра-
ты — С Л Ж К ) в настоящ ее время рассм атрива­ м урально).
ются к ак стандартная паллиативная терапия, 4. П ро р астан и е сер о зн о й обо л о ч ки опухолью,
которую м ож но назначать в виде инъекций если им еется [142].
(способ введения клин ики М ейо), а такж е в 5. П о л н о ц ен н о сть и ссеч ен н ы х краев (вклю чая
виде преры вистой (способ де Грамонта) или «пончик», получаю щ и й ся в результате см ы ка­
п остоянной инф узии (способ Л окича). И ссле­ н и я р еж ущ е-сш и ваю щ его ц и р к у ляр н о го ап п а­
Прим 1
дования показали, что и н ф узи онная методика рата).
в друг
более эф ф екти вн а и м енее токсична, чем сп о ­ 6. К оли чество о см отрен н ы х л и м ф ати ч ески х узлов,
напри
соб введения кли н и ки М ейо [136]. Д ля п ац и ­ коли чество содерж ащ их м етастазы и является
кишкь
ентов, у которы х лечение ф торурацилом о к а­ л и вовлеченны м ап и к ал ьн ы й узел.
N — р
залось н еэф ф екти вн ы м , существует препарат 7. Э кстрам уральн ое п р о растан и е сосудов, если
второго ряда — новы й ингибитор топ оизом е- им еется [143]. N,
разы 1 — иринотекан. В ран дом изированном 8. П атологи ческая стадия опухоли в соответствии
исследовании сравнения и ринотекан а с н аи ­ с к л асси ф и к ац и ей Д ю к са (D ukes) [144]. Г
лучш ей сим птом атической терапией такие п а­ К л асси ф и к ац и я Д ю к са п роста, восп р о и зво д и м а и
циенты им ели сущ ественное улучш ение вы ­ ш и роко п р и зн ан а, ее следует п р и м ен ять всегда, как N,
ж иваем ости и качества ж и зн и при назн ачении и к л асси ф и кац и ю T N M (опухоль — Tumor, ли м ф а­
активного л ечения [137]. К ом бин ирован н ая ти ч ески е узлы — Nodulus\ м етастазы — Metastasis', n2
терапия первого ряда с С Л Ж К и и ри н отека- блок 3-2). Н еко то р ы е п атологи использую т класси­
ном такж е сравнивалась с изолированны м н а ­ ф и к ац и ю Д ж есса (Jass) [145], хотя ее прим еним ость
N3
значением С Л Ж К и показала повы ш ение м ож ет бы ть о гр ан и ч ен а р азн о гл аси ям и между иссле­
уровня вы ж иваем ости, однако токси чески й дователям и по степ ен и л и м ф о ц и тар н о й и н ф и льтра­ М — 07
эф ф ект при этом увеличивался [138, 139]. ц и и п ереднего края опухоли (о ди н из четы рех пара­
У пациентов с распространением болезни, огр ан и ­ м етров, составляю щ и х к л асси ф и кац и ю ), а такж е по­
ченном печенью , регион арн ая перф узия хим иотера­ том у, что ее п р о гн о сти ч еская ц ен н о сть ограничена М,
певтических препаратов предполагает доставку вы со­ опухолям и п р ям о й ки ш ки .
ких кон цен траций препаратов в пораж енны й орган П ос
Б л ок 3 -2 . Клинико-патологическое определение стадии колоректаль­
в сочетании со сравнительно н и зкой систем ной то к ­ п о к азь
ного рака
сичностью . О днако, несмотря на данны е, что частота выж ив;
ответа выш е, чем при систем ной хим иотерапии [140], р а к а тс
Кл асси ф и к ац и я Д ю к с а (основывается на гистологическом
улучш ение вы ж иваем ости является скром ны м , а п р е­ исследовании, резецированного и для
имущ ества внутриартериальной п еченочной хи м и оте­ следовг
А Инвазивная карцинома, не прорастающая
рапии невелирую тся техническим и слож ностями. эф ф ект
мышечный слой
д и и за£
В Инвазивная карцинома, прорастающая
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ОПУХОЛИ ^ ческо гс
мышечный слой, но без поражения регионарных
лимфатических узлов
Т очное, детальное и последовательное п атологи ­ РЕКО
ческое опи сан и е при колоректальном раке важ но для С, Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных
лимфатических узлов (без поражения апикального ПРАК'
оц ен к и п рогноза и п л ан и рован и я дальн ейш его л е ­
узла)
чен и я на основе адъю вантной терапии (см. главу 5). Реко;
К а к м ак роск оп и ческ и е, так и ги стологи чески е п р и ­ С2 Инвазивная карцинома с вовлечением регионарных соб ой {
зн ак и долж ны бы ть о п и сан ы в м алейш их деталях, а лимфатических узлов (поражение апикального дительн
последую щ ая и н ф о р м ац и я долж н а бы ть доступна. узла)
Ш о тл ан
• Макроскопическое описание П р и м еч а н и е. Стадия D по Дюксу означает наличие отдаленных н о й сет]
1. Р азм ер опухоли (наибольш и й). метастазов. о п и сы вг
2. Л окал и зац и я опухоли по о тн ош ен и ю к краю р е ­ Кл асси ф и к ац и я T N M киш ки [
зекц ии. • Мето,
Т — первичная опухоль !
3. Л ю бы е ф оновы е патологи чески е и зм ен ен и я 1. П а
ки ш ки. Тх Первичная опухоль не может быть оценена I ил г

Бл ок 3 -2 .
Т, Нет признаков первичной опухоли
Т(1 Карцинома in situ
Т, Опухоль, прорастающая подслизистую оболочку
Тг Опухоль, прорастающая мышечную оболочку
Т, Опухоль прорастает мышечную оболочку, в
субсерозную ткань или в непокрытые брюшиной
околотолстокишечные или параректальные ткани
Т, Опухоль прорастает висцеральную брюшину
или напрямую прорастает в другие органы или
структуры
Примечание. Прямое прорастание на стадии Т4 включает прорастание
в другие сегменты толстой и прямой кишки через серозную оболочку,
например прорастание сигмовидной кишки карциномой слепой
кишки.
N — регионарные лимфатические узлы
N Регионарные лимфатические узлы не могут быть
оценены
N, В регионарных лимфатических узлах нет
метастазов
Н, Метастазы в 1-3 околотолстокишечных или
околопрямокишечных лимфатических узлах
N, Метастазы в 4 и более околотолстокишечных или
околопрямокишечных лимфатических узлах
N3 Метастазы в любых лимфатических узлах по ходу
соответствующего сосудистого ствола
М — отдаленные метастазы
М, Отдаленных метастазов нет
М, Отдаленные метастазы
После радикальной резекции данны е регистра рака
показывают, что упорядоченная п о возрасту 5-летняя
выживаемость при стадии А по класси ф и кац и и Д ю кса
рака толстой киш ки составляет 85%, стадии В — 67%
и для стадии С — 37%. П о данн ы м некоторы х и с ­
следований, эти результаты могут быть лучш е [146], а
эффект Уилла Роджерса (разн ица в определении ста­
дии заболевания в зависим ости от качества патологи­
ческого заключения) может этому способствовать.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАИЛУЧШ ЕЙ
ПРАКТИКИ^ _________________________
Рекомендации, даю щ иеся здесь, представляю т
собой резюме реком ендаций, осн ован н ы х н а убе­
дительных данных А ссоц и ац и и колоп роктол о ги и
Шотландской м еж университетской реком ен д атель­
ной сети для лечения колоректального рака, к ак о н и
описываются прим енительно к опухолям ободочн ой
кишки (147, 148].
• Методы исследования
1. Пациентов с подозрительн ы м и сим птом ам и
или подтвержденным колоректальны м раком
Рекомендации для наилучшей практики • 67
Окончание следует обследовать с п р и м ен ен и ем эн д о с к о ­
п и ческ о й ви зуали зац и и всей п р ям о й к и ш к и и
в ы со к о качествен н о й и р р и го ск о п и и с барием с
дв о й н ы м к о н тр асти р о ван и ем и ли то тальн ой ко -
л о н о ск о п и и . Д оп олн и тельн ую гибкую э н д о с к о ­
п и ю следует п роводить во всех случаях, когда
н ево зм о ж н о с п о л н о й уверен н остью и склю чить
н о во о б р азо ван и е при и р р и го ско п и и .
2. В п р ед о п ер ац и о н н о м периоде всем п ац и ен там
п ровод ят п о л н ы й подсчет клеток к р о ви и а н а ­
л и з м очи , а такж е электроли тов, за и ск л ю ч ен и ­
ем случаев, когда это не м ож ет п овл и ять н а л е ­
чен и е, ск р и н и н го вы е и сследован и я н а н аличие
м етастазов в легки х и п ечен и п ровод ят с п о м о ­
щ ью р ен тген о гр аф и и орган ов грудной клетки и
К Т и ли У ЗИ .
• Подготовка к операции
1. Все п ац и ен ты , подвергаю щ и еся хи рурги ческо­
му вм еш ательству по поводу к олоректальн ого
р ак а, д о л ж н ы дать и н ф о р м и р о ван н о е согласие.
Э то п редполагает предоставлен и е и н ф о р м ац и и
о вероятны х преим ущ ествах и ри сках л еч ен и я,
а такж е детали лю бы х других альтернативны х
вариантов.
2. Н е следует воздерж и ваться от п ер ел и ван и я к р о ­
ви; если есть кл и н и ч ески е п о к азан и я, кровь
переливаю т; п одготови тельн ы е дей стви я для
п ер ел и ван и я крови следует проводи ть у всех
п ац и ен то в, подвергаю щ ихся хи рургической
о п ер ац и и п о поводу к о лоректальн ого рака, за
и скл ю чен и ем случаев л и ч н о го о тк аза п ац и ен та
от п ерели ван и я.
3. М ехан и ч еская подготовка к и ш еч н и к а, п р ед ш е­
ствую щ ая о п ер ац и и , реком ендуется.
4. П о дкож н ое введение геп ар и н а и ли п ер и о д и ч е­
скую к о м п р есси ю н азн ач аю т с целью п р о ф и ­
лак ти к и тр о м бо эм бо л и и в хирургии к о л о р е к ­
тальн ого рака, за и склю чен и ем случаев с п е ц и ­
ф и ч ески х п р о ти во п о к азан и й .
5. В сем п ац и ен там , п о двергаю щ и м ся хи рурги че­
ском у леч ен и ю коло р ектал ьн о го рака, следует
н азн ачать ан ти б и о ти к о п р о ф и л ак ти к у . Э то не
м ож ет бы ть до гм о й в о тн о ш ен и и точн ого р еж и ­
м а введен и я, н о о д н о к р атн ая доза соответству­
ю щ его ан ти б и о ти к а вн утри вен н о эф ф екти вн а.
• Плановое хирургическое лечение
1. Л ю бы е опухоли, ди стал ьн ы й край которы х при
р и ги дн о й си гм о ск о п и и н аходится ближ е 15 см
от ан ал ьн о го кр ая, класси ф и ц и рую т к ак п р я м о ­
к и ш ечн ы е.
2. Н есм отря на то что нет о п ред елен н ы х р ек о м ен ­
д а ц и й о тн оси тельн о того, как вы п олн ять а н а­
стом оз, ф о р м и р о ван и е ан асто м о за с пом ощ ью
узловы х сер о зн о -п о дсли зи сты х ш вов адаптиру­
ется для всех тол сто ки ш ечн ы х ан астом озов и
68 • Глава 3. Рак ободочной кишки
им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о ­
стоятельности в литературе.
3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу
к олоректального рака следует вы полн ять толь­
ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ­
торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии
и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку
результатов операци и.
• Экстренное лечение
1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж ­
но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о
бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом .
2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и
следует исклю чить псевдонепроходим ость.
3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только
в интересах п ац иен та, а не в результате отсут­
ствия опы тн ого хирургического персонала.
4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х
оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее.
• Адъювантная терапия
П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки ,
которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о ­
гической точ ки зрен и я, следует предлагать
ф торураиилсодерж ащ ую аХТ.
• Лечение опухоли на поздних стадиях
1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью
паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е
оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни.
2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те­
рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й
и м етастатической опухолью. Т аким образом ,
пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею ­
щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть
возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е­
ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом .
3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е­
ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а­
нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у
пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и
следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю ,
которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени
врач.
• Исходы
Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы
проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль­
ного рака.
1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н ­
ной летальности менее 20% при экстрен н ы х
оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х
операциях.
2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по
поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е­
нее 10%.
3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей
частоты несостоятельности анастом о за ниж е
4% для резекц и й ободочной киш ки.
4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою
п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч­
ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на­
ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь­
ности.
• Патология
Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле­
дует подвергать гистологи ческом у исследованию .
Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова­
л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию ,
которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла­
н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство,
если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки
во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по­
л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко­
торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может
бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком .
• Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным
в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из­
вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж ­
ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й
рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак­
торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т про-
текти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что
уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные
п ротекти вн ы е ф акторы .
• К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе­
но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет
играть важ ную роль в будущем.
• В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н ­
говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать
см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются
д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга
гибкой си гм о ск о п и и .
• Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н ­
чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства
случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна
д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака­
пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е­
ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки,
и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в
будущем.
• Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про­
являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро­
ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада­
ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую
роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.

СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____
1. Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer.
http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/
statstables/colorectalcancer
2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp ://
www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/
colorectal.htm
3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh:
Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356.
4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer
Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological
assessment and staging o f colorectal cancer. — London:
UKCCCR. - 1989.
5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal
carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. —
1993. - P. 37.
6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D .,
Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer
management in two U K health regions / / Br. J. Surg. —
1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736.
7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson
М., personal com m unication, 2000).
8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer
of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. —
P. 2251-2270.
9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f
evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / /
Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167.
10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early
cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. —
Vol. 59. - P. 607-608.
11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns
Hopkins University Press. — 1975.
12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic
f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N.
/ [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 .
'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого
рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети ­
ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в
виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а .
13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel
in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J.
Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031.
14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig­
nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon
and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 .
15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e ­
nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal
carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l —
118.
16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f
fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec­
tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. —
P. 1603-1607.
17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e ­
pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000
colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. —
P. 1211-1214.
18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o ­
lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus,
rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. —
1982. - P. 447.
Список литературы • 69
19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of
liver scan in the follow-up study of patients with adeno­
carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob­
stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748.
20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the
exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg.
Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469.
21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta­
tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na­
ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237.
22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F.,
Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal
adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624.
23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a
chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / /
Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56.
24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic
changes o f both p53 alleles associated with the conver­
sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil­
ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous
polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. —
P. 3965-3971.
25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa­
tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / /
Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311.
26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J.
Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon
tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —
1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499.
27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC,
Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col­
orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. —
Vol. 99. - P. 9433-9438.
28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of
K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q
in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon
Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557.
29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec­
tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13.
30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an
aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer
Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18.
31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose
and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam­
ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. —
Vol. 81. - P. 1792-1794.
32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in
food and protection against colorectal cancer. The Euro­
pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
(EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. —
Vol. 361. - P. 1496-1501.
33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and
colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro­
gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495.
34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach,
colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / /
vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973.
35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever
f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23.
/ I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие
if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек ­
тал ьн ом раке.
70 • Глава 3. Рак ободочной кишки
36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven­
tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon:
Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002.
37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical
evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal
c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. —
Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 .
38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring
the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p­
tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a
m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551—
1573.
39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N .
The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in
rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. —
1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 .
40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid
profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / /
G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245.
41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple­
m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl.
J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107.
42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo ­
rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. —
Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 .
43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation
betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n ­
cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281—
286.
44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J.,
Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk
o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. —
Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 .
45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth -
field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas­
tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. —
P. 9 2 4 -9 2 8 .
46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the
increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / /
Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090.
47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the
colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 -
750.
48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T .,
W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients
at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed.
J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 .
49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P.,
C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul­
tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / /
Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 .
50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e ­
tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G as-
trointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127.
51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W .,
H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u ­
ble contrast barium enem a exam ination in the identification
o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon
R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 .
52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G .
Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an ­
cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 .
53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente­
rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59.
54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en­
doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica­
tions. — 1990.
55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo­
rary radiological examination of the lower gastrointestinal
tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. -
P. 701-728.
56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon
for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. -
Vol. 51. - P. 56-61.
57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual
endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. -
2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105.
58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning
in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R.
Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393.
59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging
of rectal neoplasm and its impact on clinical management //
Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874.
60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra­
sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer
resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431-
435.
61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy
o f computed tomography o f the liver and biliary tract //
Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128.
62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail­
lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120.
63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. -
1977. - Vol. 17. - P. 281-289.
64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative
urography in large bowel cancer: a useless investigation //
Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427.
65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment //
Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27.
66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear­
ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in
faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115.
67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary
restriction always necessary in Haemoccult screening for
colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. -
Vol. 19. - P. 539-542.
68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen­
ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical
surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill
Livingstone. — 1996, — P. 21-37.
69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal
/ cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal
(la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. -
Ж P. 434-437.
70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran­
domised controlled trial o f faecal occult blood screening
for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. -
P. 472-477.
71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study
/I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test
({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. -
I P , 1467-1471.
Эти три рандомизированных исследования (69—71) го­
ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью
летальность может быть снижена с помощью скринин­

га на СКК для колоректального рака и образует основу
для обсуждения введения национальных скрининговых
программ в нескольких странах.
72. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening
for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand.
J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606,
73. Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic
sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal
neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393—
395.
74. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators.
Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal
cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised
trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300.
75. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool
DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / /
Hum. Mutat. - 1998. - Vol. 11. — P. 84-89.
76. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of
subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based
on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. —
1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353.
77. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta­
tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect­
able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. —
P. 1707-1710.
78. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re­
moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. —
Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9.
79. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come
in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a
population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 -
710.
80. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co­
lon and rectum in a defined population: an epidemiological,
clinical and post-mortem investigation of colorectal can­
cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir.
Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86.
81. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor­
ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans­
fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study
/ / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357.
82. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on
colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. —
Vol. ii. - P. 662.
83. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu­
sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / /
Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463.
84. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht
M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and
prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. —
1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376.
85. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita­
tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium
citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur­
gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679—
683.
86. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley
M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and
a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br.
J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430.
87. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole
gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. —
1979. - Vol. 66. - P. 201-202.
Список литературы • 71
Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation
for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. —
1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 .
C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in
fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e ­
rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N .
Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173.
Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз
геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры
в аб дом и н ал ьн ой хирургии.
90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low
m olecular weight versus standard heparin for prevention o f
venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / /
L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 .
91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous
throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth
Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199.
92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in
Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds)
ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia:
Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 .
93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw
/1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e
m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus
if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in
colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised
study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 .
В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти -
б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о
о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка­
ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о ­
к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е.
O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um
m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery:
a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral
c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. —
P. 1367-1368.
95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / /
D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery
international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living­
stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 .
96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy.
G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72.
97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f
the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. —
Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 .
98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield­
ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n ­
agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / /
Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 .
99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve­
m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg.
G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42.
100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ec-
tom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / /
Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401.
101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e
f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival
П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 .
102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation
P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11
( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .
72 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing
experience with single layer appositional anastomosis in the
large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104—
106.
Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель­
но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о ­
м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов.
104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald
R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for
intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. —
P. 1439-1441.
105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal
anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. —
2003. - Vol. 5. - P. 362-366.
Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation
of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J.
Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147.
107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples
f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial
( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724.
108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling
and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / /
| Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348.
. McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton
F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a
(prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. —
Vol. 72. - P. 603-605.
110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP.
Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective
(randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. —
P. 337-341.
111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison
of manually constructed and stapled anastomoses in
colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. —
P. 176-184.
112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al.
A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af­
ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. —
Vol. 30. - P. 449-452.
113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain
necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. —
1989. - Vol. 82. - P. 661-664.
114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of
f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. —
щЛ Vol. 80. - P. 769-771.
115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value
of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir.
(Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253.
116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas­
tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and
colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118.
117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal
cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical
surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill
Livingstone. — 1996. — P. 103-121.
118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a
prospective multicentre trial of a minimal invasive technique
for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. -
Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 .
119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio»
ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J.
Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 .
120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson
W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large
bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. -
Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 .
G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the
co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. -
Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 .
Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша­
тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое
в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу.
122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al.
L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for
trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised
trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229.
123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place
o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel
o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. -
P. 2 5 8 -2 6 0 .
124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction
a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer.
C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh:
C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133.
125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al.
In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of
left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. -
Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 .
SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant
left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised
trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection
follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. -
Vol. 82. - P. 1622-1627.
О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований
хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч­
н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен­
т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака
о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный
результат, чем субтотальная ко л эк то м и я.
127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera­
tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis //
Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80.
128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute
colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me­
tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi­
c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 65-
69.
Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y //
Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274.
G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases //
Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169.
С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в
п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии.
131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases.
R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases:
a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection //
Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 .
132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver
m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical

surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill
Livingstone. — 1996. — P. 173—183.
133. Bismuth H., C astaing D., T raynor O. Surgery for
synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / /
Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. —
P. 144-149.
134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er
regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / /
Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208.
135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S.
(ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. —
Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. —
P. 159-172.
136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous
Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration
in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. —
Vol. 16. - P. 3 0 1-308.
137 Cunningham D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al.
Randomised trial o f irinotecan and supportive care after
fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal
cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418.
Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и ­
миотерапевтических преп аратов при колоректальном
раке.
138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo­
rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer.
Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. —
Vol. 343. - P. 9 0 5-914.
139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te ­
can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil
alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n ­
cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. —
Vol. 355. - P. 1041-1047.
Список литературы • 73
140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus
system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal
c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival
difference? M eta-analysis o f the published literature / /
C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645.
141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in
colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f
the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. —
Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 .
142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local
p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis
in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. —
P. 8 4 9 -8 5 5 .
143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey
H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f
the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features
and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. —
P. 1 4 1-163.
144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er
an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. —
Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 .
145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic
classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. —
P. 1303-1306.
146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / /
G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon,
4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549.
147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland.
G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. —
L ondon: A C P G B I. - 2001.
148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines
for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh:
S IG N . - 2003.
 4
ГЛАВА
Рак прямой киш ки
Робин К. С. Ф иллипс
ВВЕДЕНИЕ
С точки зрения хирурга, п рям ая к и ш к а н ач и н ает­
ся там, где две ленты противобры ж еечного края си г­
мовидной кишки сливаю тся вместе. Это происходит
примерно на уровне м ы са к рестц а и м ож ет бы ть на
расстоянии порядка 15 см от заднего прохода.
Рак прямой киш ки на м ом ент п роявл ен и я м о ­
жет быть истинно л окал и зо ван н ы м (локально-
регионарным) или распространяться, обы чн о в п е ­
чень. Предоперационное обследовани е и и н траоп е-
раиионная пальпация не всегда могут вы явить м ел ­
кие скрытые метастазы в п ечени , но если м етастазы
есть они будут причинам и летальн ого исхода в теч е­
ние следующих пяти лет [1J.
РОЛЬ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ __
Патогистологическое исследовани е б и о п си й н ого
материала позволяет легко оц ен и ть лю бы е скры ты е
печеночные метастазы, уже и м ею щ иеся в печени на
момент вероятной радикальной резекц и и . Ш ан с уве­
личивается с глубиной п рорастани я перви чн ой оп у ­
холи, стадией и состоянием л и м ф ати ч ески х узлов.
Глубину прорастания п ервичной опухоли м ож н о
очень точно оценить с пом ощ ью эн доан ал ьн ого У ЗИ
(2), но оценка стадии и з-за разли ч и я между и сп о л ­
нителями исследования [3] и п ол и м орф ности сам ой
опутали не является точной [4]. П ред оп ерац и он н ая
биопсия может не вы явить н и зк о д и ф ф е р ен ц и р о в ан ­
ный рак прямой киш ки, но изучение затем р езец и ­
рованной опухоли может вы явить н еобнаруж енн ы е
ранее области низкой д и ф ф ер ен ц и р о вк и внутри оп у ­
холи.
Невозможно на основании и н ф о р м ац и и о глуби­
не прорастания первичной опухоли и стадии сделать
вывод о состоянии лим ф атических узлов. Э то важ но,
поскольку глубина и стадия (см. вы ш е) могут бы ть
определены в предоперационном периоде более то ч ­
но, чем состояние лим ф атических узлов. Тем не м е­
н ее о ц ен к а со сто ян и я ли м ф ати ч ески х узлов до сих
п ор зан и м ает ц ен тральное м есто во всех к л а сс и ф и к а­
ц и ях стадий р ака п р ям о й к и ш к и [5, 6, 7].
ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
П ац и ен та с л о кал ьн о й опухолью м ож но излечить
с пом ощ ью адекватн ой л о кал ьн о -р еги о н ар н о й т е ­
р ап и и ; п ри этом несоответствую щ ая тер ап и я будет
при води ть к м естном у рецидиву. О пухоль, которая
уже р асп р о стр ан и л ась в печен ь, будет и нкурабель-
н о й при и сп о л ьзо ван и и только хирургических м ето­
дов. Н е им еет зн ач ен и я , вы п о л н яется ли б р ю ш н о ­
п ром еж н остн ая р езек ц и я п р ям о й ки ш к и или, н а­
п ротив, п ер едн яя р езекц и я, скры ты е печен очн ы е
м етастазы все равн о будут продолж ать убивать боль­
ного. Т аки м ж е образом при н ал и ч и и п еченочны х
м етастазов не и м еет зн ач ен и я , проводи лась или нет
п р ед о п ер ац и о н н ая или п о сл ео п ер ац и о н н ая лучевая
тер ап и я, п ац и ен т все равн о умирает.
В ремя от вр ем ен и устанавливаю т, что п р ед о п ер а­
ц и о н н ая лучевая терап и я м ож ет ум еньш ать стадию
п ерви чн о й опухоли, но такое сн и ж ен и е стадии сл е­
дует и н терп рети ровать с осторож н остью . П ер в о н а­
чальное гистологи ческое и сследован и е обесп ечи вает
о ц ен ку вероятн ости скры ты х м етастазов, уже и м ею ­
щ ихся в п ечени н а м ом ент резекц и и ; п ри м ен ен и е
лучевой терап и и не и зм ен яет эту первоначальную
о ц ен ку, даж е если с п ом ощ ью лучевой терап и и п е р ­
ви ч н ая опухоль у м ен ьш и лась (или полн остью и сч ез­
ла) и исчезли и зм ен ен и я в л и м ф ати ч ески х узлах. Т а ­
к и м о бразом , следует с осторож н остью о тн оси ться к
о ц ен к е вероятн ого исхода, о сн о в ан н о й на гистопато-
л оги ческо м и сследован и и предвари тельн о облучен ­
н ой р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и . Т акой вывод
м ож н о сделать потом у, что н ет кри тери ев, которы м и
м о ж н о бы ло бы и зм ер и ть вероятн ость скры ты х п е ­
чен очн ы х м етастазов, о сн о ван н ы х н а патологи и о б ­
л ученны х раковы х опухолей п р ям о й ки ш ки .
76 • Глава 4. Рак прямой кишки
И з вы ш еприведенн ого м ож ет быть видно, что до л ­
госрочная вы ж иваем ость по м ногим п ричин ам н ахо­
дится вне сф еры действий хирурга, сп ец и ал и зи р у ю ­
щ егося на раке прям ой ки ш к и , будучи зави си м ой от
наличия или отсутствия скры ты х печеночны х м ета­
стазов на м ом ент проявлен ия. О днако хирург м ож ет
контроли ровать госпитальную летальность, м естны й
репидив и качество ж изни.
СТАЦИОНАРНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
На см ертность в больни це влияю т ф акторы со
стороны пациента, опухоли и ф акторы , связан ны е
с деятельностью хирурга. О чевидно, что у пож илых
паци ентов с опухолям и, вы зы ваю щ им и н еп роходи ­
мость, риск см ерти нам н ого вы ш е, чем у м олоды х
больны х, подвергаю щ ихся плановой оп ерац и и . О б­
щая внутригоспитальная летальность при п лановой
операции в возрасте м ладш е 80 лет составляет 8%
в сравн ени и с 16% у пац иен тов в возрасте старш е
80 лет. О дин из трех пож илых п аци ентов в возрасте
старш е 80 лет с толстокиш ечн ой непроходим остью ,
вы званной зл окачественной опухолью , ум ирает в
больнице 18]. Т аким же образом внутригоспитальная
летальность выш е при наличии несостоятельности
анастом оза, чем в ее отсутствие [9].
Т аки м о б р а зо м , для о п ы тн о го хирурга су щ еству ­
ют б ол ьш и е во зм о ж н о сти для су щ е ств ен н о го и з ­
м ен ен и я в н у тр и го сп и тал ь н ы х исходов у п ац и е н то в
с раком п рям ой к и ш к и . Ч астота н ес о ст о я те л ь н о ст и
ан а сто м о за за в и си т от хирурга. В н асто ящ ее время
до б и ваю тся о р ган и за ц и и л еч ен и я э к с тр е н н ы х сл у ­
чаен is д н е в н о е врем я стар ш и м и хи рургам и . В ре­
мя от врем ен и на р еш ен и е о п р и н я ти и ч а сти ч н о го
полхола (н а п р и м е р , части ч н о е и сс еч ен и е , т р а н с -
ан а л ь н а я эн д о с к о п и ч е с к а я м и крохи рурги я |Т Э М Х ]
и.и; лаж е м естн ая лучевая те р а п и я ) будет вли ять
(нанне вероятн ой сто и м о сти и э ф ф е к т и в н о с т и а л ь ­
тер н ати в ы (ч асти ч н о е и ссеч ен и е опухоли, о г р а н и ­
ч ен н ой стен к о й п р ям о й к и ш к и , и м еет п р и м ер н о
15% вер о ятн о сти о став л е н и я п о р аж ен н ы х л и м ф а -
т ч е с к и .х узлов в с р а в н е н и и с п р и м ер н о 16% л е ­
тал ьн ости при р ад и к ал ьн о й о п е р а ц и и у п ац и е н то в
с lapuie 80 л ет).
М Е С Т Н Ы Й РЕЦИДИВ
М естны й рецидив возни кает по одной из следую ­
щих причин.
1. Разры в п ервичн ой опухоли по к ак о й -л и б о п р и ч и ­
не во время п ервоначальной операции.
2. М естное иссечение опухоли бы ло неадекватны м .
3. Ж и зн есп особн ы е слуш енны е клетки и м п лан ти р о ­
вались в р ан е/л о ж е оп ухоли /м есге введения л а п а ­
р оскопического п орта/анастом оза.
Разрыв опухоли
Н есо м н ен н о , рассечен и е п ер ви чн о й опухоли во
врем я ее м о би л и зац и и будет н ести к р ай н е высокий
р и ск р ассеи ван и я ж и зн есп о со бн ы х р аковы х клеток.
В озм ож н ости , когда это мож ет п р о и зо й ти при опе­
рац и и по поводу рака п рям ой к и ш к и , вклю чаю т сле­
дую щ ие ситуации.
1. К огда сп а я н н ая петля ки ш к и считается спаянной
с опухолью «воспалительны м и» сп ай кам и . Петлю
следует резец и ровать еди н ы м блоком с первичной
опухолью , а не пересекать между заж им ам и [10].
2. П осредством р ассечен и я бр ю ш и н ы п р ям о й киш­
ки. Х эльд (H eald) сделал больш е, чем кто-либо
другой, для р азъ ясн ен и я важ ности поддержания
целостн ости бр ю ш и н н о го п о к р о ва п р ям о й кишки
[11, 12]. У тверж даю т, что грубая тр акц и я, тупое
разделение и м енее чем п олн ое и ссечен и е брюши­
ны п р ям о й ки ш к и п ри вод ят к разры ву брю ш ин­
Рис. 4 -1 . Г
ного п окрова, ко то р ы й при удалении будет вы­
направлен
глядеть н ер о вн ы м и и ск р о м сан н ы м . Аккуратная
хирургическая тех н и ка с и сп о л ьзо ван и ем скальпе­
ля или д и атерм окоагуляц и и под к он тролем зрения
пом ож ет и збеж ать этой проблем ы .
3. Н еобдум анная р еви зи я через п ер едн и й доступ у п ер е д н е
м уж чин при п р о р астан и и опухоли вперед. Е стеств(
одновре
Прорастание опухоли в переднем
блоком
направлении у мужчин п у зы р я
Рак п р ям о й ки ш ки редко п рорастает апоневроз тивно с
Д ен о н ви лл ье с пораж ен и ем сем ен н ы х пузырьков, х и р у р ги 1
простаты или о сн о в ан и я м очевого пузы ря. Однако вер ы мн
у всех хирургов бы ли случаи, где это и м ело место. о б л асти .
П одобн ой проблем ы не бы вает у ж ен щ и н , посколь­ держ ива
ку влагалищ е действует к ак барьер, ограничиваю щ ий сечен и я
п рорастан и е в м очевой пузы рь, а хирурги выполняют к и могут
ги стерэктом и ю при п о р аж ен и и м атк и /за д н е й стенки п у зы р я .
влагалищ а. Т акая
В В ели коб ри тан и и сп ец и ал и зи р о в ан н о е об­ в и и , что
следован и е с п р и м ен ен и ем М Р Т изменило д е н стан
п р ед о п ер ац и о н н о е обследован и е при раке исследоЕ
п рям ой ки ш ки . М Р Т . Б)
П р о ф есси о н ал ьн ы й хирург [13, 14] м ож ет по­ к и е зага
лучить сн и м к и вы сокого качества, которы е проде­ р азу м н ы
м он стри рую т м езоректальную оболочку и позволят Л учш е о
о ц ен и ть ц и р ку ляр н ы й край р езек ц и и (рис. 4-1). Хотя во й тер а
эн до ан ал ьн о е У ЗИ дает возм ож н ость п ровести мест­ сп у с тя В]
ную о ц ен к у глубины п ро р астан и я и м ож ет помочь п о зв о л и т
предсказать случаи, подходящ ие для л о кал ьн о го ис­ н и я в дрз
сечен и я, с п ом ощ ью М Р Т исследую т границу, что ж д ат ь 3 \
п ом огает врачу отобрать тех п ац и ен тов, которым л о д и бе:
н аиболее вероятн о будет п олезн а предоперационная н его м о я
х и м и о тер ап и я, или тех м уж чин, у которы х при про­ та за. Т а к
растан и и опухоли в переднем н ап р авл ен и и реком ен­ ш ес тво в а
дую т первичную эк зен терац и ю . В п рош лом хирурги проводит
часто стал ки вал и сь с проблем ой непредвиденного и урологт

переднего прорастания опухоли во врем я оп ерац и и .
Естественное неж елание врачей начинать ненуж ное
одновременное удаление м очевого пузы ря одним
блоком с ф орм ированием искусственного м очевого
пузыря из подвздош ной ки ш к и приводит к о б ъ ек ­
тивно скромным результатам такого р асш и рен н о го
хирургического вм еш ательства [15] и отсутствию
веры многих хирургов в собственны е ум ения в этой
области. Естественным в этой ситуации бы ло п р и ­
держиваться обы чного п ереднего н ап равл ен и я р ас­
сечения в надежде, что опухоль и сем ен ны е пузы рь­
ки могут быть отсечены кзади от п ростаты /м оч ево го
пузыря.
Такая ситуация больш е не возн и к ает при у сл о ­
вии, что во всех случаях рака п рям ой к и ш к и п р о в е­
ден стандартный набор предоп ерац и он н ы х методов
исследования (блок 4-1), вклю чая в первую очередь
МРТ. Будем надеяться, что в настоящ ее врем я та­
кие загадки станут для хирурга редкостью . Будет
разумным сделать паузу и оц ен и ть ситуацию заново.
Лучше остановить операцию , н азн ач ить курс л уче­
вой терапии и затем снова прибегнуть к оп ер ац и и
спустя время с надеж дой, что ум еньш ение опухоли
позволит найти плоскость и ссеч ен и я без п рор аста­
ния в другие органы. (В таких условиях реком ен дую т
ждать 3 мес; см. ниж е.) Е сли п ац и ен т достаточн о м о ­
лод и без тяжелых сопутствую щ их заболеван и й , для
него можно рассмотреть возм ож н ость эк зен тер ац и и
таза. Такой операции во всех случаях дол ж н а пред­
шествовать хим иотерапия, а саму оп ерац ию долж ны
проводить две команды хирургов — колоректальн ы е
и урологи.
Местный рецидив • 77
Бл ок 4 - 1 . С т а н д а р т н ы е п р е д о п е р а ц и о н н ы е и с с л е д о в а н и я п ри ра ке п р я ­
мой киш ки
• П о д с ч е т в се х к л е т о к к р о в и , э л е к т р о л и т ы , Ф П П
• С ы в о р о т о ч н ы й к а р ц и н о э м б р и о н а л ь н ы й а н ти ге н (н е о б я з а т е л ь н о )
• Г р уп п а к р о в и и а н ти те л а (АВО и р е з у с - ф а к т о р )
• Колоноскопия
. М РТ
• Т р а н с р е к т а л ь н о е У З И (е с л и р а с с м а т р и в а е т с я л о к а л ь н о е л е ч е н и е )
• Р е н т г е н о г р а м м а о р га н о в г р у д н о й к л е тк и
• У З И п е ч е ни
• О б с у ж д е н и е п е р е д о п е р а ц и е й с у ч а с т и е м в ра ч е й р а з л и ч н ы х с п е ц и ­
альностей
Неадекватное местное иссечение
опухоли
Н аско л ько долж н о бы ть радикальны м удаление
ткан ей полости таза в стандартном случае р ака п р я­
мой ки ш ки ? Н а этот вопрос отвечаю т: тотальное
м езоректальн ое и ссечение, р асш и р ен н ая тазовая
л и м ф ад ен экто м и я (16, 17J и вы сокое или н и зкое л и ­
гирован и е сосудов (с или без п редаортального ске-
л ети р о ван и я) [18, 19J. Д о п о л н и тел ьн о необходим о
рассм отреть роль м естного и ссечения.
Тотальная мезоректумэктомия
И стория хирургии р ак а ж елудка знает период
ож и влен н ы х дебатов о том , всегда ли долж н о вы п о л ­
няться тотальн ое удаление ж елудка или только, ког­
да это дей стви тельн о необходим о 120]. Суть д и ск у с­
78 • Глава 4. Рак прямой кишки

сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных HON
gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат за :
de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректаль- снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте­ и сс
ного иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный исс
что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. обо
только в определенны х обстоятельствах и тотальное Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва­ ни
м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег­ ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% one
да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по а к]
хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е­ к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по­ цие
н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м е- раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки н ие
зоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас­ кат
или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е­ ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, I
дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за­ то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и поз
цией в верхней трети. В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих рас
В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива ден
с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна зул]
трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то ­ бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется лак
рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз­
лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ­ ли чи й ? Ср
ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у ­ В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в сос
ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение 1
рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а ­ л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну­ сеч!
сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо­ тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они лиг
ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально­ нен
О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически гир>
недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, КОТ'
указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я ­ возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме­ вы я
мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального зоректальн ого и ссечен и я. вы с
края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас­ В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден­ Б
простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми­ апи
дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к ­ н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по­ пац
тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. апи
ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш ­ Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой ров!
ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в пре:
м езоректальн ое иссечение. п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ­ ния
М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль­ ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно с ра
таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во­ н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где пра:
просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю ­ p ac i
способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические мия
резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих раж
ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо ­ обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от лим
ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о ­ рак а исход. лоп
лее часты [23], что делает необходим ой врем енную В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор лим
стому. п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто удас
Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре­ Г
части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь ­ зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор обш
ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва­ n p ei
не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е­ р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, обо;
ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо­ м ов
по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто ­ р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного степ
м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор НИТ(
треть прям ой киш ки. Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как стви
разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов рая
Расширенная тазовая лимфаденэктомия [ 12 ]. ист
Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те­ М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а­ обоI
ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в­

ном из-за плохого ф ун к ц и о н ал ьн о го результата и и з-
за хороших результатов тотального м езоректальн ого
иссечения. В половине случаев, оп и сан н ы х в одном
исследовании, вы полн ени е тако й о п ер ац и и бы ло н е ­
обоснованным, п оскольку у больн ы х не обнаруж или
ни одного метастаза в л и м ф ати ч ески е узлы. В ремя
операции было увеличено, в среднем дости гая 5,5 ч,
а кровопотеря чрезм ерная (в среднем 1,5 л). Все п а ­
циенты имели сексуальны е расстройства и н ар у ш е­
ние мочеиспускания, 10% п онадоби лась п о сто ян н ая
катетеризация м очевого пузы ря [17].
Разработаны оп ерац и и с сохран ен и ем нервов, что
позволяет сочетать п отен ц и ал ьн ы е преим ущ ества
расширенной л и м ф ад ен экто м и и с м ен ьш и м п о вр еж ­
дением нервов [25]. Т ем не м енее превосходны е р е­
зультаты тотального м езоректального и ссеч ен и я д е ­
лают такие оп ерации н еп оп улярны м и .
Сравнение высокого и низкого лигирования
сосудов
Нижняя бры ж еечная артерия м ож ет бы ть п ер е­
сечена как в месте отхож дения от аорты (вы сокое
лигирование), так и н а уровне м ы са к рестц а с сохра­
нением левой то л стоки ш ечн ой артери и (н и зко е л и ­
гирование). П роведено д остаточно исслед о ван и й , в
которых сравнивали эти два подхода п о показателям
выживаемости, и не бы ло обнаруж ено преим ущ еств
высокого л и ги р о ван и я [18, 26].
Будет излечиваться около 20% случаев п о р аж ен и я
апикального л и м ф ати ч еского узла. В ероятн о, все
пациенты, у которы х кровосн абж ен и е п ораж ен н ого
апикального л и м ф ати ч еского узла н е будет л и ги -
ровано, умрут. В озм ож ное о б ъ ясн ен и е недостатка
преимущества в исследовани ях вы сокого л и ги р о ва­
ния заклю чается в том , что оп ер ац и я не сочеталась
с расширением иссеч ен и я тк ан ей в л атеральн ом н а ­
правлении, т.е. не бы ла вы п о л н ен а одн овр ем ен н ая
расширенная тазовая п р и стен оч н ая л и м ф ад ен экто -
мия. По всей ви дим ости, п р и расп ро стр ан ен н о м п о ­
ражении лим ф ати ч ески х узлов од н ой группы другие
лимфатические узлы будут такж е вовлечены в п ато ­
логический п роцесс, поэтом у, оставляя одну группу
лимфатических узлов, удалив остальны е, вряд л и
удастся добиться полож ительны х результатов.
При вы п ол н ен и и ан астом оза с задн и м проходом
общий взгляд н а п роблем у заклю чается в том , что
преимущественно следует использовать нисходящ ую
ободочную киш ку, а не сигм овидную . Н е только си г­
мовидная к и ш к а м ож ет образовы вать в достаточн ой
степени вы сокое давл ен и е, к оторое п ри вод и т к ср ав­
нительно плохой ф ун к ц и и , н о более важ н о отсут­
ствие краевой артерии в си гм ови д н ой к и ш к е, к о то ­
рая таким образом пред расп олож ен а к и ш ем и и , если
используется для анастом оза. О дн ако н исходящ ая
ободочная к и ш к а не будет доставать зад н и й проход
Местный рецидив • 79
д о тех пор, п о к а во всех случаях н е будет м о б и л и ­
зо ван сел езен о чн ы й изгиб, а здесь и м еется тесн ая
связь н и ж н ей м езен тер и ал ьн о й ар тери и с аортой, л е ­
вая о бод очн ая ар тери я сл и ш к о м к о р о ткая и не будет
п о зво л ять н и сход ящ ей о бод очн ой к и ш к е достигать
заднего прохода, если вы п о л н яется сохран яю щ ее л е­
вую толстоки ш ечн ую артерию н и зк о е л и ги рован и е.
С ледовательн о, н и зк и й ан астом оз будет всегда тр е­
бовать вы со ко го л и ги р о ван и я, н о п о тех н и чески м , а
не сп е ц и ф и ч еск и м для р ак а п ри чи н ам . В ы соки й а н а ­
стом оз о д и н ако в о легко вы п о л н яется п ри вы соком
или н и зк о м ли ги р о ван и и .
В м еж дународном р ан д о м и зи р о ван н о м и ссл е­
до в ан и и ср а в н е н и я то л сто ки ш ечн о го резервуара с
п р ям ы м к о ло ан ал ьн ы м ан астом озом си гм ови дн ая
к и ш к а и сп ользовалась в 42% , и не бы ло п о казан о
ф у н к ц и о н ал ьн ы х н едостатков и ли увели чен и я ч а­
стоты о сл о ж н ен и й [27]. В идим о, и з п ракти ч ески х
со о б р аж ен и й ин огда во зм о ж н о воздерж аться от и с ­
п о л ьзо в ан и я н и сходящ ей о бо д о чн о й к и ш к и для
со зд ан и я ан асто м о за, к а к это бы ло п р и н ято ранее:
там , где сел езен о чн ы й и зги б легко м оби ли зуется, по
всей вероятн ости , все ж е более п р ав и л ьн о п р и м ен ять
ан асто м о з с н и сх о д ящ ей о бод очн ой к и ш к о й ; одн ако
п р и вы со к о р асп о л о ж ен н о м и тех н и чески слож ном
н и звед ен и и селезен очн ого и зги ба си гм о ви дн ая к и ш ­
к а м ож ет бы ть н аи л у ч ш и м вы бором , п озво л яю щ и м
избеж ать слож ную м оби ли зац и ю .
Кровоснабжение селезеночного изгиба
П р и п одготовке ан асто м о за с лево й частью о б о ­
д о ч н о й к и ш к и и м еется другой важ н ы й м о м ен т — н е ­
н адеж н ость к р о во сн аб ж ен и я и з краево й артери и в
области селезен очн ого и зги ба (точка Г ри ф ф и та) [28].
М еж ду двум я тер м и н ал ьн ы м и ветвям и л ев о й о бодоч­
н о й артери и к р аевая ар тер и я м ож ет бы ть очен ь т о н ­
к о й (рис. 4-2). В аж но п р и м о б и л и зац и и сохранить
к р о во сн аб ж ен и е сел езен о чн о го угла и з эти х двух вет­
вей в качестве п одд ерж ки д л я к р аево й ар тери и в этой
точке.
Роль местного иссечения
П р и опухоли, о гр ан и ч ен н о й стен к о й к и ш к и , су­
щ ествует 1 5 -2 0 % вер о ятн о сти п о р аж ен и я л и м ф ати ­
чески х узлов [29, 30], тогда к а к п р и опухоли, п р о ­
р астаю щ ей н а всю толщ у стен к и к и ш к и , око ло 40%.
К ром е того, вер о ятн о сть, что хорош о д и ф ф ер е н ц и ­
р о в а н н ая опухоль и м еет м етастазы в л и м ф ати ч ески е
узлы , составляет 25% , тогда к ак плохо д и ф ф ер е н ц и ­
р о ван н ы е опухоли — более 50%. Т ак и м образом , при
хорош о д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы х , о гр ан и ч ен н ы х стен ­
к о й к и ш к и о бр азо ван и ях вероятн ость н ал и ч и я м ета­
стазов в л и м ф ати ч ески е узлы н и зк ая.
П р и ан али зе 151 зло кач ествен н о го п о л и п а бы ло
п о к азан о , что п о л и п ы н а н о ж к е не им ею т р и ск а м е­
80 • Глава 4. Рак прямой кишки

бое
резе
эксп
роят
ду с
сф ш
они
чени
Сс
ПОСЛ1
рацИ'
[35] 1
[37].
к акие
л и б;
и фу
киш к
ется (
п одхо
ной п
Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла отсутс
важно не пересекать две терминальные ветви левой л ал П(
толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю­ м енее
щими краевую артерию в области селезеночного угла, л у ч е Вс
где может иметься несостоятельность, а взамен пере­
ш ат ь
сечь основной ствол левой толстокишечной артерии,
эф ф ек
как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также
необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу­
бен н о!
дочной железы, для того чтобы высвободить дополни­ хирур1
тельную длину кишки.
Импи
РоЛ 1
тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце
сторон
зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо­
ТОМ , Ч".
ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном
в прос
наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ­ ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию
ляю т к
л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета­ к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту
С друге
стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение.
хирурп
на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро­ О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного
ц и и пр
ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па­
тичесю
М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ­ ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш­
операщ
вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно
тр а д и ц !
обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен ­ советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци­
Р ак о
ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ­ ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у
ки при
щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о ­ п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов
ве тст в у 1
собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме
н е толь
би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей
проник
при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек­
ан а ст о м
получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ­ ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ­
часты й
нято. ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после
В эксп е
П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи­
эф ф екта
п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь­ нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду­
р и д о м р'
ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее,
ги е вещ
[2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче­
О днако
В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому
цетрим и,
образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с
чтож ени]
сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо­

бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й
резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку
экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве­
роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж ­
ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и
сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34],
они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе­
чения при раннем н и зком колоректальн ом раке.
Согласно принятой в В еликобритании практи ке,
после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е­
рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и
[35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и
[37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что
какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд
ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и
и функциональное состояние облученной п р ям о й
кишки может пострадать, а таким образом устран я­
ется одно из специф ических преим ущ еств м естного
подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен­
ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в
отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ­
лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива
менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что
лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд­
шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать
эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со ­
бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким
хирургическим риском [39].
Имплантация опухолевых клеток
Роль имплантации остается спорной. С одной
стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о
том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся
в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ­
ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40].
Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х
хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а­
ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак ­
тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и
операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо
традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х .
Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш ­
ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т­
ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в
не только в области анастом оза, он и такж е могут
проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й
анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более
частый локально-регионарны й рецидив [41, 42].
В экспериментальных условиях атипичны е клетки
эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхло-
ридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру­
гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43].
Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н /
цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и ­
чтожении клеток колоректального рак а [44].
Местный рецидив • 81
Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет­
н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан ­
тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х
лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду­
ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать
п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку
затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е ­
защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й
р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели­
ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это ­
го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а
п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а
после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что­
ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество.
О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х
просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им
ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем
использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за ­
ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и ­
туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я­
ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда
тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего
сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е­
конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если
заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли.
Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло­
виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к ­
тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о ­
п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я ­
м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й
проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за ­
тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и
ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза.
О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в ­
н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е
д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з ­
м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю ,
что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю
о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т ­
к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли
и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м ,
п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а ­
н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о .
О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о ­
л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д ­
н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по
ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что
м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что
р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т
то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т
в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з­
д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а
такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б ­
сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х
п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .
82 • Глава 4. Рак прямой кишки

ве]
ва,

Bfc

ют
да
пр<
на]
ЛИ]
Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная
KOI
опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь
поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. ход
Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле­
жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю тал
войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить зуб
попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* вой
обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого пол
доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже
ско
опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа­
HON
щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.
лит
I
чен
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас­ ХОЛ1
пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального ЛИ 1
В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е­ пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе­ ват!
н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер­ р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав­ пер<
ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е­ лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, б ез
дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со п редоперационная биопсия не так точна, как окон­ опу;
стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я. чательное гистологическое исследование опухоли, но, чате
учитывая данны е предварительной биопсии, при низ­ НИВ!
Сохранение способности ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани­ сто я
к удержанию кала ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, х ар а
тогда к ак в других случаях 2 см. онн<
П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве
следующ ие. случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли­ Сос
1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а ­ яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку
ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить объем операц и и в больш ей степени определяется ж
его н еоправданны . м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а зе ч<
2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, пров
вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что ко- это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой ОСЛО
л остом и я будет преим ущ еством . к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при ноет
3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о ­ н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего МОЖ1
вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста­ На г
особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов. ется сп орн ы м [49]. н его
Время от врем ени в гистологическом заключении отсут
Дистальный край резекции будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь­ В на<
н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), ощ уи
И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что
н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро­ прив<
им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е
ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого ш ен и
5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет
кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в Кр
увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой
сто ян
к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у ­ свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват­
ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны у л ьтр
холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного
н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать м ен и :
м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть
хо ди т
удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким
образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой опера
ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет
ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика, со стс
быть дл и н ой только 2 см [47].

вероятно, увеличивает вероятность м естного р ец и д и ­
ва, и поэтому ее следует избегать [51].
Высота опухоли
Обычно высоту н иж ней границ ы опухоли и зм ер я­
ют от края заднего прохода. М еня такой метод всег­
да приводил в недоум ение, п оскольку край заднего
прохода часто располож ен на разли чном расстоян и и ,
например, он может бы ть нам н ого дальш е зубчатой
линии (на мой взгляд, явл яю щ ей ся критической точ­
кой) у пациентов с ворон кообразн ы м задним п р о ­
ходом.
Зубчатая линия может пальпироваться при р ек ­
тальном исследовании. С лизистая оболочка выш е
зубчатой линии более скользкая, чем кожа гребеш ко-
вой линии (так же, как слизистая оболочка ротовой
полости более скользкая, чем кож а губ). Различие в
скользкости может оцениваться пальцем при ректаль­
ном исследовании, что позволяет более точно опреде­
лить взаимоотношения ниж него края опухоли.
В критических случаях дей ствительно важ ное з н а ­
чение имеет не и зм ерение вы соты ни ж него края опу­
холи по отнош ению к зубчатой л и н и и , а достаточен
ли край в случае реш ен и я вопроса о том , н ак л ад ы ­
вать зажим ниже опухоли и вы ш е зубчатой л и н и и или
пересечь зубчатую л и н и ю трансанально (см. рис 4-3)
без отграничения какого-л и бо уплотненного язы чка
опухоли, выступающего вн и з по н ап равлени ю к зуб­
чатой линии. Д ополни тельно к этом у в целом о ц е­
ниваются величина опухоли, доступность таза, со ­
стояние заднего прохода и возм ож ность улучш ения
характеристик опухоли п рим ен ен ием предоп ерац и ­
онной лучевой терапии.
Состояние заднего прохода
Женщины с м ногочи сленны м и родам и в ан а м н е­
зе через естественные родовы е пути, особ ен н о если
проводили налож ение акуш ерских щ и п ц ов или бы ли
осложнения эпизиотом ии, им ею т высокую вероят­
ность скрытого повреж дения сф и н ктера, которое
можно обнаружить с пом ощ ью анальн ого У ЗИ [52].
На практике п ри знакам и хорош его состоян и я зад­
него прохода служат сп особность сдерж ивать газы и
отсутствие эпизодов неудерж ания к ала в прош лом .
В настоящее время опухоль сам а по себе привносит
ощущение позыва на н и з и таки м образом мож ет
приводить к необосн ованн ом у п есси м и зм у в о тн о ­
шении истинного состоян и я заднего прохода.
Кроме того, п ац иен ты с бессп орно плохим со ­
стоянием заднего прохода не получат улучш ения от
ультранизкого анастом оза и им н ам ного лучш е п р и ­
менить колостомию. К огда опухоль сам а по себе н а ­
ходится достаточно вы соко в прям ой ки ш к е, тогда
операция Гартманна пом ож ет избеж ать осл ож нени й
со стороны раны пром еж ности, н о при н и зк ой опу­
Качество жизни • 83
холи б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р езекц и я п редставля­
ется наиболее безопасной.
Брюшно-промежностная резекция прямой
кишки
Д аж е в лучш их руках б р ю ш н о -п р о м еж н о стн ая р е ­
зекц и я дает худш ие результаты , чем, вероятно, д о л ж ­
на. Х ирурги, хорош о зн аком ы е с глубоким и ссеч ен и ­
ем ткан ей полости таза и тотальны м м езоректальны м
иссечением , в настоящ ее время нам ного м еньш е зн а­
ком ы с пром еж н остн ой частью оп ерац и и , особен н о
у муж чин. В озм ож ности технической о ш и бк и велики
и з-за отсутствия четкого анатом и ческого строения,
за исклю чен и ем передних отделов, где о н а просто
слож на. П ри вы п олн ен и и тотального м езоректаль-
ного и ссечен и я следует вы делить п р ям о ки ш еч н о ­
крестцовую ф асц и ю для р ассечен и я п рям ой ки ш ки
спереди, таким образом обнаж ается задний проход,
тогда к ак это м ож ет ухудш ить чистоту латерального
края при вы п олн ен и и б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р е ­
зекц и и . П ри осм отре удаленного п репарата н а уровне
м ы ш ц ы , подн и м аю щ ей задний проход, ки ш ка будет
им еть «конусообразны й» или «суж аю щ ийся» вид.
Н екоторое расш и р ен и е п рям ой ки ш ки является
ож идаем ы м , поскольку при отсечен и и лю бая п р о и з­
вольная м ы ш ц а будет сокращ аться и, следовательно,
прои зводи ть впечатление «конической», но, веро­
ятн о, хирурги не и ссекаю т тазовое дн о достаточно
ш и роко. За исклю чен и ем опухоли ди стальн ой части
заднего прохода, при которой им еется угроза п о р а­
ж ен и я паховых ли м ф ати ч ески х узлов, ш и рокое и с ­
сечение п о двзд о ш н о -п р ям о ки ш еч н о й ж и ровой к лет­
чатки, вероятно, и зли ш н е, хотя важ но провести ш и ­
рокое иссечен и е на уровне тазового дн а, о соб ен н о
потому, что в этом месте наиболее вероятн о р ас п о ­
ло ж ен и е р аковой опухоли (если это не так, наиболее
осущ ествим о тотальное м езоректальное иссечение).
Более со врем ен н ая тен ден ц и я нерути н н ого удаления
к о п чи к а во время б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и
по поводу р ак а ум еньш ит объем иссечен и я м ы ш ц и
долж н а бы ть пересм отрена.
Вне зави си м ости от технических вопросов в м оей
практи ке в н астоящ ее время предлагается п ред оп е­
рац и о н н ая лучевая тер ап и я всем пац и ен там , подвер­
гаю щ и м ся б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й р езек ц и и н еза­
ви си м о от стадии опухоли.
Толстокишечный резервуар
П рям ой колоанальны й анастом оз приводит к д о ­
статочно плохому ф ун кциональном у состоянию че­
рез несколько м есяцев, редко через год или два.
В исследовании 84 пациентов, получавш их лечение в
госпитале С вятого М арка с пом ощ ью проктэктом ии с
эндоанальны м колоанальны м анастом озом , 8% п р и ­
ш лось сф орм ировать постоянную колостому [53].
84 • Глава 4. Рак прямой кишки

Т олстокиш ечны й резервуар не обладает теми же ко н ц а толстой ки ш ки , в вертикальном направлении

сам ы м и свойствам и, что и резервуар из п одвздош ной вдоль противобры ж еечн ого края толстой киш ки. За­ ра
ки ш ки. К он си стен ц и я стула различн а, твердые к ал о ­ тем р азрез уш ивается в п оп еречн ом направлении ст
вые м ассы отходят н ам ного слож нее, чем полуж ид­ [61], образуя резервуар, после чего вы полняю т ко- ро
кое содерж им ое резервуара из подвздош н ой ки ш ки . л о ан ал ьн ы й ан астом оз « к о н ец -в-кон ец». Вс
В раннем периоде толстоки ш ечн ы й резервуар имел ва<
тенденцию коп ировать свойства резервуара и з п о д ­ Нарушения половой функции ет
вздош ной ки ш к и , им ея больш ой объем , но в ран н ем и мочеиспускания зад
периоде разви ти я м етодики все авторы им ели п ац и ­ П редкрестцовы е нервы отвечаю т за эякуляцию у пе'
ентов с затрудненной эвакуаци ей [54—56]. С н а к о ­ муж чин. О ни расп олож ен ы V-о бр азн о , соединяясь ре;
плением опы та разм ер толстокиш ечного резервуара н а уровне м ы са крестц а и разделяясь, проходят дис- с г
стали ум еньш ать, и в настоящ ее время реком ен дует­ тально по каж дой из сторон стен ки таза [62] и могут ЧИ'
ся длина резервуара около 5—8 см [57—59]. I
бы ть и ден ти ф и ц и р о ван ы в начале и ссеч ен и я задних
И м еется некоторое количество публи кац и й п од­ ткан ей и сохраняю тся в больш инстве случаев. КЛ1
тверж даю щ их, что ран н ее ф ун кц и он ал ьн о е состоян и е За эр ек ц и ю у м ужчин отвечаю т nervi erigentes. Эти СОЕ
толстокиш ечного резервуара превосходит п рям ой к о ­ нервы леж ат ан теролатеральн о в углу между семен­ С П
лониальны й анастом оз [54—60]. Это о со б ен н о важ но н ы м и пузы рькам и и простатой. О стан овка кровоте­ ку
у пож илы х пациентов, пац и ен тов с незн ачительн ы м и чен и я в этой области м ож ет привести к эректильной брк
и зм ен ен и ям и заднего прохода и сравн ительн о ко р о т­ д и сф у н к ц и и вп оследствии, даже когда нерв повреж­ бо л
кой ож идаем ой продолж ительностью ж изни. дается то л ько с одн ой стороны [63]. П р и располо­ в ер
Более слож ной группой в отн ош ен и и о ц ен к и я в ­ ж ен н о й сзади опухоли р ан н ее р ассечен и е фасции I
ляю тся м олоды е п аци енты , поскольку качество п р я ­ Д ен о н ви лл ье будет защ ищ ать н ервы , н о при опухоли, чис
м ого к олоанального анастом оза значи тельн о улуч­ р асп ол о ж ен н о й кпереди, важ но удалить к ак можно кро
ш ается со врем енем , и н и к то не знает, н асколько больш ий участок ф асц и и , п оскольку о н а действует ки .
велики будут дилатаци я и д еком п ен сац и я то л сто к и ­ как барьер для п ро р астан и я опухоли, а в таких усло­ ДИМ
ш ечного резервуара со врем енем . Н еи звестн о, будет виях вы сок р и ск п овреж дения н ервов [64]. иссе
ли хорош ее ф ун кц и он альн ое состояние сохраняться П ац и ен то в следует предупреж дать, что за­ мо ;
в первы е нескол ько лет и далее или будут возрастать труднения с м очеи сп ускан и ем и сексуальной дотя
проблем ы с эвакуацией и з-за увеличени я эл асти ч н о ­ ф у н к ц и ей могут возн и кн уть после резекции BOCI
сти и дилатации толстоки ш ечного резервуара. п рям ой к и ш к и , н езави си м о от того, прово­ осуц
О дин недавний аргум ент в пользу рути н н ого п р и ­ ди лась л и о п ер ац и я по поводу доброкачест­ чере
м ен ен и я толстокиш ечного резервуара заклю чается в венного п р оц есса или злокачествен н ой опу­ тени
том , что возм ож на более н и зкая частота н есо сто я­ холи [65]. лей
тельности анастом оза при анастом озе «конец-в-бок», коло
чем при анастом озе « кон ец -в-кон ец » в этих условиях Временная стома повр
[27]. Е сли данное утверж дение будет подтверж дено, ди ет;
это будет служ ить сущ ественны м аргум ентом в п оль­ К сож алению , н есостоятельн ость ан астом оза при осл о ;
зу рутинного п ри м ен ен и я м ален ького тол сто ки ш еч­ очень н и зко м р асп олож ен и и встречается крайне м еня
ного резервуара во всех случаях после тотального часто, составляя 10—20% [23]. Н екоторы е придер­
м езоректального иссечения. П ри и сследован и и этого ж иваю тся м н ен и я, что план овая стома обременяет
80—90% п ац и ен тов с м аловероятн ы м развитием не­ РОЛ
вопроса обнаруж ено, что кли н и ч ески значим ую н е ­
состоятельность ан астом оза им ели 15% п ац и ен то в с состоятельности , другие могут считать, что р и ск для Эт
прям ы м колоанальны м анастом озом и только 2% с здоровья и последую щ его ф у н к ц и о н и р о ван и я при К ром
резервуаром ( Р = 0,03). О днако лучевая тер ап и я и с ­ н езащ и щ ен н о й н есостоятельн ости ан астом оза на­ адъю !
пользовалась более часто (27% в сравн ен и и с 16%), а столько сущ ествен, что стому следует формировать Л у1
прикры ваю щ ая стома м енее часто (59% в сравн ен и и во всех случаях. Я придерж иваю сь последнего мне­ пию ,
с 71%). П оскольку лучевая терап ия м ож ет ухудшать ния. ЛИ , К(
заж и влени е ан астом оза и стома защ и щ ает от к л и н и ­ Выбор состоит в п ри м ен ен и и колостом ы с петлей без к а
ческих проявлени й несостоятельн ости анастом оза, п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и или петлей подвздош ­ п р ед о
вопрос относительн о безоп асности при ф о р м и р о в а­ н ой ки ш ки . П равы й верхний квадран т — плохое ме­ необх(
ни и толстокиш ечн ого анастом оза остается н ер азр е­ сто для р асп олож ен и я стомы , п рощ е мобилизировать к у р са
ш енны м . п ечен очн ы й угол и расп олож и ть колостом у с петлей с фик
Н едавно бы ло предлож ено в качестве альтерн ати ­ п оп еречн о-обод очн ой к и ш к и в п равой подвздошной onepai
вы п рим енять колопластику вм есто тол сто ки ш ечн о ­ ям ке. О днако, даж е вы п олн и в это, колостом а с пет­ к р ащ е
го резервуара. В ы полняется разрез 8—10 см , р асп о л а­ лей п оп еречн о-обод очн ой ки ш к и является крупной опухол
гаю щ ийся на 4 —6 см п рокси м альн ее пересеченного стом ой, которая п редрасполож ена к пролапсу.

Многими способами после операции по поводу
рака прямой кишки можно получить улучш енную
стому с петлей подвздошной киш ки. П осле ф орм и ­
рования резервуара из подвздош ной ки ш ки по поводу
ВЗК или САП брыжейка тонкой ки ш ки туго н атяги­
вается поперек задней брю ш ной стенки, что позвол я­
ет резервуару из подвздошной киш ки дотянуться до
заднего прохода. Таким образом, часто слож но взять
петлю тонкой кишки, способную дотянуться до пе­
редней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому
с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в зн а­
чительной степени стомой плохого качества.
Ситуация, когда прим еняется илеостом ия для о т­
ключения дистального толстокиш ечного анастом оза,
совершенно другая. При этом отсутствуют слож ности
с получением петли киш ки без н атяж ен и я, п оск ол ь­
ку тонкая кишка свободна и подвиж на в пределах
брюшной полости. О днако илеостом ия мож ет быть
более сложной при ее устранении, чем п ри транс-
верзостоме.
На мой взгляд, вопросом, которы й разж игает все
дискуссии вокруг предпочтения илеостом ы , связан с
кровоснабжением дистальной части ободочной к и ш ­
ки. После колоанального анастом оза, при необхо­
димости эффективного тотального м езоректального
иссечения, высокое лигирование сосудов необходи­
мо для того, чтобы нисходящ ую ободочную киш ку
дотянуть до заднего прохода. Это означает, что к р о ­
воснабжение дистальной части ободочной киш ки
осуществляется из средней толстоки ш ечн ой артерии
через краевую артерию. К раевая артерия им еет п о ­
тенциальный риск при закры тии колостом ы с п ет­
лей поперечно-ободочной киш ки, особ ен н о если
колостома резецируется во время закры ти я. Л ю бое
повреждение приведет к иш ем и ческом у некрозу
дистальной части ободочной к и ш к и , что является
осложнением, которого м ож но избеж ать, если п р и ­
менять илеостомию.
РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ __
Этот вопрос более детально раскры т в главе 5.
Кроме того, важно разделять лучевую терапию как
адъювантную и лучевую терапию к ак лечение.
Лучевая терапия как адъю вантная озн ачает тера­
пию, применяемую к свободной подвиж ной опухо­
ли, которая может быть техн ически легко удалена
без какой-либо лучевой терапии. П ри и сп ользовании
предоперационной лучевой терап и и в этих условиях
необходимо избежать задерж ки между окончанием
курса лучевой терапии и операцией. С талкиваясь
с фиксированной или сращ ен н ой опухолью , пред­
операционная лучевая терапия мож ет п ривести к со ­
кращению опухоли и таким образом позволит иссечь
опухоль, но, конечно, это не будет оказы вать э ф ­
Роль лучевой терапии • 85
ф екта н а стадию опухоли, предсказы ваю щ ую веро­
ятность скры ты х п еченочны х м етастазов и поэтом у
инкурабельную . Все это врем я от врем ени будет п о ­
зволять вы п олн ять м естное л ечен и е, которое иначе
бы ло бы невозм ож ны м .
В условиях, когда лучевая тер ап и я п р и м ен яется
как л ечен и е, важ но оставить достаточн ы й интервал
между лучевой терап и ей и п оп ы ткой хи рургическо­
го вм еш ательства, что будет вы зы вать м акси м альн ое
у м еньш ение разм еров лю бой опухоли. Э тот период
составляет п ри м ер н о 2—3 м ес, когда ум еньш ение
опухоли начнет балан си ровать с п родолж ением ее
роста за счет рези стен тн ы х клеток. П ри интервале
только в 1 мес у н екоторы х пац и ен тов мож ет отсут­
ствовать возм ож н ость и ссечен и я опухоли.
Н аи м ен ьш ая частота м естного рец и ди ва, у п о м и ­
наем ая в литературе, получена при работе хирургов,
не и спользую щ их лучевую терапию . Н есо м н ен н о , н е­
см отря н а то что р ан д о м и зи р о ван н ы е и сследования
показы ваю т сущ ественное сн и ж ен и е частоты м ест­
ного рец и ди ва, эти исследован и я сопровож даю тся
н еп ри ем лем о вы сокой его частотой в к он трольн ой
группе [12].
Д атское и сследование лучевой терап и и при
тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , по ви ­
дим ости, обращ алось к вопросу, им еет ли
преим ущ ество рутинное п р и м ен ен и е п ред о­
п ер ац и о н н о й лучевой терап и и п ри тотальном
м езоректальн ом и ссечен и и [66]. Н а первы й
взгляд вопрос каж ется точн о установленны м :
к 2-му году в группе лучевой терап и и частота
м естного рец и д и ва составляла 2,4% , а это
статистически зн ачи м о лучш е, чем в группе
только хирургического л еч ен и я — 8,2%. О д­
н ако бы ло п оказан о, что частота м естного
рец и ди ва п о сто ян н а к 4,5 года после о п ер а­
ции [10], ож идаем ая частота м естного р ец и ­
ди ва к 5 годам в группе только хи рургическо­
го л еч ен и я составила п р и м ер н о 15% — н а ­
м ного вы ш е, чем сообщ аем ая в других и с­
следованиях тотального м езоректальн ого и с ­
сечения. Е сли учесть, что в и сследовании
п р и н ял и участие 108 разли чн ы х госпиталей,
только в 77% вклю ченны х в исследование
случаев, бы ла п рои зведен а р езек ц и я с соблю ­
ден и ем всех правил абластики и только в 65%
случаев ф акти ч ески бы ла проведена н и зкая
п ередн яя р езекц и я (в п ротивополож ность
б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и или о п е­
рац и и Х артм ан н а), утверж дение, что это
бы ло исследование п р и м ен и м о сти лучевой
терап и и при вы сококачествен н ом тотальном
м езоректальн ом и ссечен и и , стан ови тся н е ­
ско л ько подозрительны м .
86 • Глава 4. Рак прямой кишки
ДЛИТЕЛЬНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И м ею тся три вопроса, которы е следует р ас см о ­
треть во время длительного наблю дения.
1. Бы ла ли в предоперац ионн ом периоде не р асп о ­
зн ан а син хрон н ая опухоль?
2. К ак следует диагностировать м етахронны е опухо­
ли?
3. И м ею тся л и к ак и е-л иб о преим ущ ества при всех
видах длительного наблю дения при этом раке?
Синхронные опухоли
Во время первоначальной резекц и и им еется 3%
вероятность нали чия си н хрон н ого рака. И з этих
си нхронны х раковы х опухолей только око ло 10%,
вероятно, будут настолько м аленьким и, что их слож ­
но прощ упать во время тщ ательной лапаротом ии.
В озм ож но, 1 из 3 этих м аленьких и с трудом п р о ­
щ упы ваем ы х опухолей могут подлеж ать удалению
при к о л он оскоп и и с использован ием петли. И м ен н о
поэтом у в п ред операц ионн ом периоде проводят и р ­
р и госкоп ию для и ден ти ф и к ац и и 2 на 1000 случаев,
где первоначальное хирургическое лечение вклю ча­
ет расш иренную терапию или даж е дополнительную
резекцию .
П роблем а п ред операц ионн ого обследования за­
клю чается в том , что он о часто н еп олн о, а такж е
может бы ть н еточны м . Опухоль прям ой ки ш к и , вы ­
зы ваю щ ая непроходимость, мож ет делать п р о к си ­
м альную визуализацию невозм ож ной. Д аже в случае,
где попы тка полного и сследования толстой ки ш ки
возможна, подготовка киш ечника мож ет быть п л о ­
хой, таким образом маскируя в особенности м алень­
кие синхронны е опухоли, или к олон оскоп и я может
быть менее чем полной. В такой ситуации пы таю т­
ся выполнить интраоперационную колоноскопию .
В одном исследовании показано, что даже интрао-
перационная колоноскопия может быть неточной,
оставляя нераспознанны м и опухоли, им ею щ ие к это­
му времени размер 2 см, которые обнаруж иваю т при
послеоперационной колоноскопии через 3 мес [67].
П о этим п ри чинам п ослеоп ерац и он н ая к о л о н о ­
ск оп и я, п роводим ая прим ерно через 3 м ес после р е ­
зекц ии (и обязательн о в течение первого года), ляж ет
в основу долгосрочного наблю дения со зн ан и ем того,
что оставш аяся часть толстой к и ш к и не им еет ещ е не
распознан ны х полипов или раковой опухоли.
Метахронные опухоли
Р и ск метахронны х опухолей такж е составляет о к о ­
л о 3%, несм отря на то что он будет выш е п ри н а ­
л и чи и сем ейного анам неза. К аж ется благоразум ны м
осм атривать толстую киш ку с пом ощ ью к о л о н о ­
ск оп и и через интервалы , возм ож но, каж ды е 3 года
в случаях, где имею тся предш ествую щ ие полипы
и каждые 5 лет во всех других случаях. П оскольку
лю бое скр и н и н го во е и сследование «защищает» на
п ериод око ло 5 лет, последнее исследование в воз­
расте 75 лет защ ити т п ац и ен та, по край н ей мере, до
наступ лен и я 80 лет, когда р и ск р у ти н н ой колоноско­
пи и , п р овод и м ой для н аблю ден и я, н ачн ет превы­
ш ать к ак и е-л и б о преим ущ ества. К ром е того, такой
подход н и ко гд а не п оказы вал стоящ и х результатов, а
м ногие ко ло н о ско п и и будет необходим о выполнять
при очень м ален ьком результате.
Долгосрочное наблюдение по поводу
местного или отдаленного рецидива
Х ирурги делятся н а тех, кто считает долгосрочное
н аблю дение даю щ и м результат только дл я эмоцио­
нального здоровья п ац и ен то в и п озволяет вести точ­
н ы й долгосрочн ы й учет, и тех, кто не столь убежден
в этом.
Д о наступления эп охи безо п асн о й резекции пе­
чени вопросу и н тен си вн ого в ср авн ен и и с симпто­
м ати чески м долгосрочн ы м н аблю дением было по­
свящ ен о некоторое число исследован и й , которые
о казали сь н е сп о со бн ы п оказать к ак и е-л и б о реаль­
ны е п реим ущ ества и н тен си вн о го наблю дения [68,
69]. Н едавн о р ан д о м и зи р о ван н о е исследование ин­
тен си вн ого наблю ден и я с и сп ол ьзо ван и ем ежеме­
сячн ого и зм ерен и я к ар ц и н о эм б р и о н ал ьн о го анти­
гена оказалось н есп особ н ы м показать какие-либо
преим ущ ества в группе скр и н и н га, несм отря на то
что п оказало врем я задерж ки ди агн о сти к и рециди­
ва п р и м ер н о 1 год в группе ск р и н и н га с помощью
к ар ц и н о эм бр и о н ал ьн о го антигена. П роблем а за­
клю чалась в том , что годичное врем я задержки не
п ри водило к сп асен и ю ж и зн и с пом ощ ью повторной
о п ерац и и [Джей М.А. Н ортховер (J.M .A . Northover),
л и чн ая п ереписка]. М он и то р и н г с п р и м ен ен и ем кар­
ц и н о эм б р и о н ал ьн о го ан ти ген а все ещ е м ож ет позво­
ли ть п ац и ен там начать хим и отерап евти ческое лече­
ние ран ьш е, и это сам о п о себе м ож ет привести к
увеличению вы ж иваем ости.
И сходя и з вы ш еи злож ен н ого, каж ется маловеро­
ятн ы м , что рец и ди в в области таза после тотального
м езоректальн ого и ссеч ен и я будет п о ви н ен в про­
ведении повторн ого хирургического вмешательства
к ак и м -л и б о путем. Ведь что осталось для удаления, а
что не бы ло удалено во врем я п ервой оп ерац и и ? Ясно,
что р ец и д и в в области ан астом оза м ож ет лечиться с
п ом ощ ью сп аси тельн ой б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й ре­
зек ц и и , но и сти н н ы й р ец и д и в в области анастомоза
редок. К ром е того, р ец и д и в в области анастомоза,
осо б ен н о после хи рургической о п ер ац и и п о поводу
рака п р ям о й к и ш к и , вероятн о, представлен симпто­
м ам и, которы е будут делать ск р и н и н г по этом у пово­
ду в о сн овн ом и зли ш н и м .
И ногда после рекон стр у кти вн о й о п ерац и и по по­
воду к рай н е н и зк о р асп о л о ж ен н о й р аковой опухо­

ли может возникать рецидив на латеральной стен ­
ке таза, например в запирательны х л и м ф атически х
узлах. Брю ш но-промеж ностная резек ц и я м ож ет бы ть
технически возможной с удалением этих л и ф м ати -
ческих узлов, но в целом радикальны е оп ерац и и по
поводу местного рецидива п ри н осят неутеш ительны е
результаты, больш инство п аци ентов все ж е в к о н еч ­
ном итоге умирают и з-за своей раковой опухоли
|70].
Наблюдение на самом деле касается п еч ени , п о ­
скольку это единственная область, где оно мож ет
быть полезным. П роблем а заклю чается в том , что
все равно неизвестно, м ож ет л и регулярны й осм отр
идентифицировать сп ец и ф и чески й вид печеночного
рецидива, подлежащего радикальной резекц и и , или
эти более благоприятны е опухоли могут не вы я в­
ляться при скрининге.
Естественное течение даж е един ичны х п еч ен оч­
ных метастазов будет видно п о н ем ноги м вы ж ивш им
без лечения к 5 годам, но, вероятно, не более 16%
[71]. Результаты резекц и и п ечени в больш инстве
случаев лучше с низкой оп ерац и он н ой летальностью
(72| и около 40% вы ж ивш их к 5 годам [73]. Н есм отря
на это многие хирурги не убеж дены в пользе регу­
лярного осмотра печени с пом ощ ью У ЗИ при д о л го ­
срочном наблюдении. В озм ож но, при зн ав, что хи­
миотерапия нерезектабельны х опухолей н а поздней
стадии улучшает качество ж и зн и и более эф ф екти вн а
при раннем начале, больш е хирургов будут назначать
регулярное исследование печени после оп ераци и по
поводу колоректального рака.
На этом ф оне два недавних м етаанализа всех
рандомизированны х исследовани й д олго­
срочного наблю дения показали улучш ение
выживаемости среди п ациен тов [74—76]. О б­
ращаясь к этому важ ном у вопросу, бы ло н а ­
чато исследование FACS ( Follow-up After
Colorectal Surgery — долгосрочное н аблю де­
ние после операци и по поводу к олоректаль­
ного рака).
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ _ _ _ L.P. Local recurrence after ‘curative’ surgery for large bowel
• Большинство пригодны х пац и ен тов с раком п р я ­
мой кишки долж ны подвергнуться тотальном у ме-
зоректальному иссечению .
• Эндоректальным У ЗИ оц ен иваю т ц елесооб раз­
ность местного иссечени я путем получения и н ­
формации о глубине п рорастани я и, таки м о бр а­
зом, вероятности скры ты х м етастазов в л и м ф ати ­
ческих узлах.
• МРТ оценивает ц и ркулярн ы й край и пом огает
принять реш ение о том , даст ли результат п ред о­
перационная хим иотерапия и следует л и в ы п о л ­
нять экзентерацию таза у м олоды х м уж чин с п е ­
редними опухолями.
Список литературы • 87
• Д атское и сследование тотального м езоректального
и ссечен и я с и ли без лучевой терап и и п оддерж ива­
ет п ри м ен ен и е лучевой терап и и . О дн ако все ещ е
остаю тся со м н ен и я, является ли это хирургиче­
ск и м стандартом , хотя результаты и лучш е, чем в
прош лом .
• П осле десяти лети й со м н ен и й в ц ен н ости и н ­
тен си вн о го наблю дения м етаан али з указы вает
н а пользу в ож и дан и и результатов и сследования
FACS.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Finlay I.G ., M eek D .R ., G ray H .W ., D uncan J.G .,
M cArdle С .S. T he incidence and detection o f occult
hepatic m etastases in colorectal carcinom a / / Br. M ed. J. —
1982. - Vol. 284. - P. 8 0 3 -8 0 5 .
2. Beynon J., Foy D .M .A ., Roe A .M ., Tem ple L .N ., M ortensen
N .J.M cC . E ndolum inal ultrasound in the assessm ent o f
local invasion in rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1986. —
Vol. 73. - P. 4 7 4 -4 7 7 .
3. B lenkinsopp W .K ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K ear­
ney G ., Fielding L.P. H istopathology reporting in large
bow el cancer / / J. C lin. Pathol. — 1981. — Vol. 34. —
P. 5 0 9 -5 1 3 .
4. W illiam s N .S., D urdey P., Q uirke P. et al. Preoperative
staging o f rectal neoplasm and its im pact on clinical m a n ­
agem ent / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 8 6 8 -
874.
5. W ood D.A ., R obbins G .F ., Z ippin C ., L um D ., Steam s
M .W . Staging c an cer o f the colon and rectum / / C ancer. —
1979. - Vol. 43. - P. 9 6 1 -9 6 8 .
6. D ukes C .E. The classification o f c an cer o f the rectum / / J.
Pathol. Bacteriol. - 1932. - Vol. 35. - P. 3 2 3 -3 3 2 .
7. Jass J.R ., Love S.B., N o rthover J.M .A . A new prog nostic
classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. 1. —
P. 1303-1306.
8. Fielding L .P ., Phillips R .K .S ., Fry J.S ., H ittinger R.
Prediction o f outcom e after curative surgery for large bowel
c a n c e r / / L ancet. — 1986. — Vol. 2. — P. 9 0 4 -9 0 6 .
9. Fielding L .P ., Stew art-B row n S., Blesovsky L., K earney
G . A nastom otic integrity after operations for large bowel
cancer, a m ulticentre study / / Br. M ed. J. — 1980. —
Vol. 281. - P. 4 1 1 -4 1 4 .
10. Phillips R .K .S ., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., Fielding
cancer. 1. T he overall picture / / Br. J. Surg. — 1984. —
Vol. 71. - P. 12 -1 6 .
11. H eald R .J., H usband E .M ., Ryall D. T he m esorectum
in rectal c an cer surgery: the clue to recurrence? / / Br. J.
Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 6 1 3 -6 1 6 .
12. M cF arlane J.K , Ryall R .D ., H eald R.J. M esorectal ex­
cision for rectal c an cer / / L ancet. — 1993. — Vol. 1. —
P. 4 5 7 -4 6 0 .
13. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. R ectal
carcinom a: th in -sec tio n M R imaging for staging in 28 p a ­
tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 2 1 5 -2 2 2 .
14. B eets-T an R .G ., Beets G .L ., Vliegen R .F. et al. A ccuracy
o f m agnetic resonance im aging in prediction o f tu m o u r-
free resection m argin in rectal c an cer surgery / / Lancet. —
2001. - Vol. 357. - P. 4 9 7 -5 0 4 .
88 * Глава 4. Рак прямой кишки

15. Shirouzu К ., lso m o to Н ., Kakegawa Т. T otal pelvic exen­ sive ad en ocarcinom a / / Dis. C olon R ectum . — 1 9 9 1 - stu
teration for locally advanced colorectal carcinom a / / Br. J. Vol. 34. - P. 3 2 3 -3 2 8 . Br.
Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 2 -3 5 . 32. L ock M .R ., R itchie J.K ., Hawley P.R . Reappraisal of radi- 49. Ka
16. E nker W .E ., Philipshen S.J., H eilw ell M .L . et al. E n bloc cal local excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. «С1
pelvic lym phadenectom y a n d sphincter preser vation in Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 9 2 8 -9 2 9 . 19S
the surgical m anagem ent o f rectal cancer / / A nn. Surg. — 33. T em ple L .F .F ., N aim ark D ., M cL eod R.S. D ecision analy- 50. Phi
1986. - Vol. 293. - P. 4 2 6 -4 3 3 . sis as a n aid to determ ining the m anagem ent o f early low ing
17. M oriya Y., H ojo K., Sawada Т ., D oyam a Y. Signifi cance rectal cancer for the individual patients / / J. Clin. Oncol. - bov
o f lateral node dissection for advanced rectal carcinom a at 1999. - Vol. 17. - P. 3 1 2 -3 1 8 . S ui
o r below the peritoneal reflection / / Dis. C olon R ectum . — 34. P orter G .A ., Soshkolne C .L., Y akim ets W .W ., Newman 51. Qu
1989. - Vol. 32. - P. 30 7 -3 1 5 . S.C. Surgeon-related factors a n d outcom e in rectal cancer // cur
18. Surtees P., Ritchie J., Phillips R.K .S. H igh versus low liga­ A nn. Surg. - 1998. - Vol. 227. - P. 157-167. cal
tio n o f the inferior m esenteric artery in rectal c an cer / / Br. 35. R ou an et P., Saint A ubert B., Fabre J.M . et al. Conservative 52. Sul
J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 6 1 8 -6 2 1 . trea tm e n t for low rectal carcinom a by local excision with or sp h
19. C order A .P., K aranjia N .D ., W illiam s J.D ., H eald R.J. w ithout radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - Me'
Flush aortic tie versus selective preservation o f the ascend­ P. 1452-1456. 53. Swt
ing left colic artery in low an terio r resection for rectal car­ 36. C hakravarti A., C o m p to n C .C ., Shellito P.C. et al. Long ture
cinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 6 8 0 -6 8 2 . term follow -up o f patients w ith rectal cancer managed b\ D is
20. L ongm ire W .P. G astric carcinom a: is radical gastrecto­ local excision w ith and w ithout adjuvant irradiation / / Ann. 54. L az
m y w orthw hile? / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1980. — Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 4 9 -5 4 . E. 1
Vol. 62. - P. 2 5 -3 0 . 37. W agm an R., M insky B .D ., C o h en A .M ., Saltz L., Paty P.B., rese
21. Scott N ., Jackson P., A l-Jaberi Т ., D ixon M .F ., Q uirke P., G uillem J.G . C onservative m anagem ent o f rectal cancer re c t
F inan P.J. T otal m esorectal excision and local recurrence: w ith local excision and postoperative adjuvant therapy // 55. Pan
a study o f tu m o u r spread in the m esorectum distal to rectal Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. - Rest
c an c er / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1031— P. 8 4 1 -8 4 6 . fo r
1033. 38. D ahlberg М ., G lim elius B., G ra f W ., Pahlman L P. 1
22. K aranjia N .D ., Schache D .J., H eald R.J. F u n ctio n o f the Preoperative irradiation affects functional results after 56. N ic '
distal rectum after low a nterior resection for carcinom a / / surgery for rectal cancer. Results from a random ised study//' of с
Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 114-116. Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 543-551. aftei
23. K aranjia N .D ., C o rd er A .P., Bearn P., H eald R.J. Leakage 39. H ershm an M .J., Sun M yint A., M akin C.A. Multi­ P. 3
from stapled low anastom osis after total m esorectal excision m odality approach in curative local treatm en t o f early 57. Seoi
for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1994. — rectal carcinom as / / C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. - f co m
Vol. 81. - P. 1224-1226. P. 4 4 5 -4 5 0 . / L c o lo
24. G ilbert J.M ., Jeffrey I., Evans М ., K ark A.E. Sites o f recu r­ 40. U m pleby H .C ., F e rm o r B., Sym es M .O ., Williamson ^ f | 82. -
rent tu m o u r after ‘curative’ colorectal surgery: im plications R .C .N . Viability o f exfoliated colorectal carcinom a cells// О дн
for adjuvant therapy / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — Br. J. Surg. - 1984. - V ol.71. - P .6 5 9 -6 6 3 . ИС С 1
P. 2 0 3 -2 0 5 . 41. O 'D w yer P.J., M artin E.W . Viable intralum inal tum our cells стру
25. H ojo K ., V em ava A .M ., Sugihara K., K atum ata K. Pres­ and local/regional tu m o u r grow th in experim ental cancer// 58. Н о'
ervation o f urine voiding and sexual function after re c ­ A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71. - P. 54-56, cont
tal cancer surgery / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — 42. L eather A. J .M ., Yiu С .Y ., Baker L. A ., Boulos P. В., N orthover a fte r
Vol. 34. - P. 5 3 2 -5 3 9 . J.M .A ., Phillips R .K .S. Passage o f shed intraluminal coloi
26. Pezim M .F ., N icholls R.J. Survival a fter high a n d low liga­ colorectal c an cer cells across a sealed anastom osis / / Br. J. Vol.
tio n o f the inferior m esenteric artery during curative surgery Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 756. 59. Seov
for rectal c an cer / / A nn. Surg. — 1984. — Vol. 200. — 43. U m pleby H .C ., W illiam son R .C .N . T he efficacy o f agents recta
P. 7 2 9 -7 3 3 . em ployed to prevent anastom otic recurrence in colorectal 882.
27. H allbook O., P aholm an L., Krog М ., W exner S .D ., Sjo- carcinom a / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 60. M ori
dahl R. R andom ized com parison o f straight and colonic J 66. - P. 192-194. H um
pouch anastom osis after low rectal excision / / A nn. Surg. — 44. D ocherty J.G ., M cG regor J.R ., Purdie C .A ., Gallow ay D.J., re cta
1996. - Vol. 224. - P. 5 8 -6 5 . O ’D w yer P.J. Efficacy o f tum ouricidal agents in vitro and in Surg.
28. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f th e blood supply of vivo / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1050—1052. 61. Fazic
the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — 45. C ole W .H . R ecurrence in carcinom a o f the colon and Nove
Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . proxim al rectum following resection for carcinom a / / Arch. a n ast
29. Coverlizza S., Risio М ., Ferrari A., Fenoglio- Preiser C .M ., Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 2 6 4 -2 7 0 . P. 14
Rossini F .P . C olorectal adenom as con taining invasive c a r­ 46. T iret E., P oupardin B., M cN am ara D., D ebini N., Parc 62. H ave
cinom a: pathologic assessm ent o f lym ph node m etastatic R. U ltralow a nterior resection w ith in ter- sphincteric dis Anat<
potential / / C ancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 1937-1347. section: w hat is the lim it o f safe sphincter preservation? // m eso
30. H uddy S.P., H usband E .M ., C ook M .G ., G ibbs N .M ., C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 454—457. 1996.
M arks C .G ., H eald R.J. L ym ph node m etastases in early 47. Phillips R.K .S. A dequate distal m argin o f resection for ad- 63. Healc
rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1457— enocarcinom a o f the rectum / / W orld J. Surg. — 1992. - rectal
1458. Vol. 16. - P. 4 6 3 -4 6 6 . 1995.
31. N ivatvongs S., Rojanasakul A., R eim an H . et al. T he risk 48. W illiam s N .S ., D ixon М ., Johnston D. Reappraisal of the
o f lym ph node m etastasis in colorectal polyps w ith inva­ 5cm rule o f distal excision for c arcinom a o f the rectum: a

study of distal intram ural spread and o f patients' survival / /
Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 150-154.
Karanjia N.D., Schache D .J., N o rth W .R .S, H eald R.J.
«Close shave' in a nterior resection» / / Br. J. Surg. —
1990. - Vol. 77. - P. 5 1 0 -5 1 2 .
Phillips R.K.S., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., F ield ­
ing L.P. Local recurrence after 'curative' surgery for large
bowel cancer. 2. The rectum and rectosigm oid / / Br. J.
Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 1 7 -2 0 .
Quirke P., Durdey P., D ixon M .F ., W illiam s N .S. L ocal re ­
currence of rectal adenocarcinom a due to inadequate surgi­
cal resection / / L ancet. — 1986. — Vol. ii. — P. 9 9 6 -9 9 9 .
Sultan A.H., Kam m M .A., H udson C .N ., B artram C .I. Anal
sphincter disruption during vaginal delivery / / N . Engl. J.
Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1905-1911.
Sweeney J.L., Ritchie J.K ., Hawley P.R. R esection a n d su­
tured peranal anastom osis for carcinom a o f the rectu m / /
Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 103-106.
Lazorthes F., Fages P., C hiotasso P., L em ozy J., Bloom
E. Resection o f the rectum w ith construction o f a colonic
reservoir and colo-anal anastom osis for carcinom a o f the
rectum / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 136-138.
Parc C., Tiret E., Frileux P., M oszkowski E., Loygue J.
Resection and colo-anal anastom osis w ith colonic reservoir
for rectal carcinom a / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. —
P. 139-141.
Nicholls R.J., Lubowski D .Z ., D onaldson D .R . C om parison
of colonic reservoir and straight colo- anal reconstruction
after rectal excision / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
P. 318-320.
Seow-Choen F., G o h H.S. Prospective random ised trial
comparing J colonic pou ch -an al anastom osis a n d straight
coloanal reconstruction / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol.
82. - P. 608-610.
Одно из числа р а н д ом и зи рован н ы х контролируем ы х
исследований, показы ваю щ ее преим ущ ества р е к о н ­
струкции с пом ощ ью толстоки ш ечн ого резервуара.
Но Y.H., Tan М., S eow -C hoen F. Prospective random ized
controlled study o f clinical function a n d anorectal physiology
after low anterior resection: com parison o f straight and
colonic J pouch anastom osis / / Br. J. Surg. — 1996. —
Vol. 83. - P. 978-980.
Seow-Choen F. C olonic pouches in the treatm en t o f low
rectal can cer// Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 881 —
60. Mortensen N .J.М ., R am irez J.M ., T akeuchi N ., Sm iglin
Humphreys M .M . C olonic J po u ch -an al anastom osis after
rectal excision for carcinom a: functional o utcom e / / Br. J.
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 6 1 1 -6 1 3 .
61. Fazio V.W., M antyh C .R ., Hull T.L. C olonic «coloplasty».
Novel technique to enhance low colo- rectal o r coloanal
anastomosis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. —
P. 1448-1450.
62. Havenga K., De R uiter M .C ., E nker W .E., W elvaart K.
Anatomical basis o f autonom ic nerve-preserving total
mesorectal excision for rectal c an cer / / Br. J. Surg. —
1996. - Vol. 83. - P. 3 8 4-388.
63. Heald R.J. T otal m esorectal excision is optim al surgery for
rectal cancer: a Scandinavian consensus / / Br. J. Surg. —
1995. - Vol. 82. - P. 1297-1299.
Список литературы • 89
64. H eald R .J, M oran B.J., B row n G ., D aniels I.R . O ptim al
total m esorectal excision for rectal cancer is by dissection
in front o f D enonvilliers' fascia / / Br. J. Surg. — 2004. —
Vol. 91. - P. 121-123.
65. Baneijee A.K. Sexual dysfunction after surgery for rectal
cancer / / L ancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1900-1901.
K apiteijn E., M arijnen C .A .M ., N agtegaal I.D . et al. P re ­
operative radiotherapy com bined w ith total m esorectal ex­
cision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. —
2001. - Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 .
Н аи бол ее важ ное исследование, п оказы ваю щ ее, что
лучевая терап и я улучш ает результаты даж е тотального
м езоректал ьн ого иссечени я.
67. F in an P .J., D onaldson D .R ., A llen-M ersh Т, N o rthover J.,
Hawley P .R ., W illiam s C.B. E xperience w ith perioperative
colonoscopy in patients w ith prim ary colorectal c an cer / /
G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 730.
68. C ochrane J.P .S ., W illiam s J.T ., F aber R .G ., Slack W.W.
V alue o f outp atien t follow -up after curative surgery for
carcinom a o f the large bowel / / Br. M ed. J. — 1980. —
Vol. 280. - P. 5 9 3 -5 9 5 .
T o rn q u ist A., E kelund G ., L ean d d er L. T he value o f
intensive follow -up after curative resection for colorectal
c arcinom a / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 725—
728.
Э то д в а р а н н и х и с сл едован и я (68, 69) вы звавш и е глав­
ны е с о м н ен и я отн оси тел ьн о ц ен н о сти и н тен си вн ого
наблю дения.
70. Gagliardi G ., Hawley P.R ., H ershm an M .J., A rnott S.J.
Prognostic factors in surgery for local recurrence o f rectal
cancer / / Br. J. Sui^. - 1995. - Vol. 82. - P. 1401-1405.
71. G reenw ay B. H epatic m etastases from colorectal cancer:
resection o r not / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
P. 5 1 3 -5 1 9 .
72. Rees М ., P lant G ., W ells J., Bygrave S. O ne hu n d red and
fifty hepatic resections: evolution o f technique towards
bloodless surgery / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. —
P. 1526-1529.
73. Sugihara K ., H ojo K., M oriya Y., Y am asaki S., Kosuge Т.,
T akayam a T. P atterns o f recurrence after hepatic resection
for colorectal m etastases / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol.
80. - P. 1032-1035.
R enehan A .G ., Egger М ., Saunders M .P ., O ’D w yer S.T.
Im pact o n survival o f intensive follow -up after curative
resection for colorectal cancer: system atic review and m eta­
analysis o f random ised trials / / Br. M ed. J. — 2002. — Vol.
324. - P. 813.
T his m eta-analysis has readdressed the value o f intensive
follow -up and finds significant benefit. T he FA CS trial
should help decide this issue.
Jeffrey G .M ., H ickey B .E., H id er P. Follow -up strategies
for patients treated for no n -m etastatic colorectal cancer.
C ochrane Library, Issue 1. Oxford: U pdate Softw are, 2002.
76. R e n eh a n A .G ., O ’D w yer S.T ., W hynes D .K . C ost effec
tiveness analysis o f intensive versus conventional follow -up
after curative resection for colorectal cancer / / Br. M ed.
J. - 2004. - Vol. 328. - P. 8 1 -8 4 .
Адъювантная терапия
при раке толстой кишки
Пол Хэтфилд и Д эвид С е баг-М о н теф ье р
ВВЕДЕНИЕ _ ^ ^ _ _ С о врем ен н ы й м еж дународны й стандарт — н а ­
В настоящее время в качестве ад ъ ю ван тн о й т е ­
рапии при раке толстой к и ш к и п р и м ен я ю т то л ько
хинио- и лучевую терапию . Их н азн ач аю т к ак до,
так и после хирургического вм еш ател ьства в целях
улучшения исхода л еч ен и я. Б о л ь ш и н ст в о п о л у ч а­
ющих адъювантную терап и ю п ац и е н то в не будут
извлекать пользу из д о п о л н и тел ьн о го л е ч е н и я , п о ­
скольку либо хирургическое вм еш ател ьство сам о
по себе излечит пациента, л и б о б о л езн ь р е ц и д и ­
вирует, несмотря на д о п о л н и тел ьн ы е н азн ач ен и я .
Метод, однако, оправдан, п о ск о л ьк у п ри ш и р о к о й
распространенности о н к о л о ги ч ес к и х заб о л ев ан и й
с существенной частотой р ец и д и в а н еб о л ьш о е у в е­
личение абсолютной вы ж и ваем о сти реал и зуется
во многие сотни или ты сяч и сп а се н н ы х ж и зн ей .
Кроме того, больные, у которы х ад ъ ю ван тн ая т е р а ­
пия не будет эф ф ективна, подвергн утся д о п о л н и ­
тельному токсическому д ей стви ю д о п о л н и т ел ьн о го
лечения. К сож алению , м етоды и д е н ти ф и к ац и и
пациентов, которые м огли бы и звл ечь п ользу из
лечения, в настоящ ее врем я нед оступ н ы . П ри о б ­
суждении конкретного п ац и ен та важ н о оп р ед ел и ть
некоторые неясные м ом енты и тщ а тел ь н о о ц ен и т ь
любые сопутствующие ф а к то р ы , ко то р ы е могут
увеличить риск лечения.
ХИМИОТЕРАПИЯ ____
Химиотерапию, основанную н а ф торурациле, ш и ­
роко применяют в качестве адъю вантной терап и и на
111 стадии рака толстой ки ш ки. П ри м ен ен и е п р е­
парата основано на больш ом числе п роведенны х в
последние 15-20 лет исследований, доказавш их его
эффективность в лечении рака толстой киш ки. Тем
не менее многие вопросы до сих п ор остаю тся без
ответа, например оптим альны й реж им назн ач ен и я,
польза от добавления других хим иотерапевтических
средств, наилучший путь введения и роль хим иоте­
рапии на II стадии опухолей.
зн ачен ие ф торурац и ла и ф о ли н овая кислота (Ф К )
в течение 6 мес. П р и м ен яю т н есколько различны х
реж и м ов д о зи р о ван и я, осн о ван н ы х на результатах
к ли н и чески х и сследован и й , вклю чая реж им к л и н и ­
ки М ейо, заклю ч аю щ и й ся в н азн ач ен и и препарата
в течение 5 дн ей подряд каж ды й м есяц. О днако р ас­
п ростран ен н ое в В еликобритании еж енедельное б о ­
лю сн ое введение препарата не м енее эф ф екти вн о , но
сопровож дается м ен ьш и м и п р о явл ен и ям и то к си ч н о ­
сти ф торурац и ла [1]. В целом аХ Т увеличивает аб со ­
лю тную вы ж иваем ость на 5—10% [2].
Э ф ф екти вн о сть препарата при раке ободочной
ки ш к и четко до казан а, в то врем я как эф ф е к т и в ­
ность при раке п р ям о й ки ш к и сом нительна. Тем не
менее ф торурацил ш и р о ко п р и м ен яю т в адъю вант­
н ой терап и и всех ф орм р ак а толстой ки ш ки .
Н аиболее часто ф торурацил н азначаю т в со ч ета­
н и и с Ф К или л евам и золом (п роти вогли стн ы й п р е­
парат, обладаю щ ий им м уностим улирую щ ей ак ти в н о ­
стью ) [3—13]. Ряд и сследований, п оказавш и х э ф ф е к ­
тивн ость аХ Т на основе ф торурацила, представлен в
табл. 5-1. С р авн и тельн ая о ц ен к а к о м б и н ац и й ф то ­
рурац и ла с Ф К и ф торурац и ла с л евам и золом п о к а­
зала, что эф ф екти вн о сть 6-м есяч н о й хи м иотерапии
ф то р у р а ц и л о м /Ф К эк ви вален тн а эф ф екти вн о сти
12-м есяч н ого л еч ен и я ф торур ац и л о м /л евам и зо л о м
и превосходит эф ф ек т 6 -м есяч н о го курса ф торура­
ц и л о м /левам и зо л о м . К ром е того, сочетание фтору-
р а ц и л а /Ф К с л евам и золом не им еет д о п о л н и тел ь­
ных преим ущ еств [14—18]. И ссл едо ван и я по о ц ен ке
сравн и тельн ой эф ф екти вн о сти различны х реж им ов
хи м и отерап и и на основе ф торурац и ла представлены
в табл. 5-2.
Различны е исследован и я, вы п олн ен н ы е до 1990 г.,
пы тались показать преим ущ ество аХТ при раке то л ­
стой ки ш ки . М ногие вклю чали ф торурацил, которы й
им еет длительную истори ю п р и м ен ен и я при м етаста­
зах рака толстой ки ш ки , н ач и н ая с 1950-х годов [3].
О дн ако м етаан али з 25 таких исследований в 1988 г.
не см ог п оказать к ак и х -л и б о сущ ественны х преим у-
92 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

Та б л и ц а 5 - 1 . Рандомизированные исследования по оценке эффективности адъювантной химиотерапии, основанной на фторурациле, при л е е

рака толстого кишечника

5-летняя выживаемость, %
Исследование Стадия Химиотерапия р
химиотерапия контроль

NSA8P С-01 [9] 1166 Il/lll MOF 12 мес 67 60 0,005

Лурие и соавт. [5] 401 li/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес 55 42 0,03*
INT-0035 [7] 929 ll/ill Фторурацил / ЛЕВ 12 мес 60 47 0,007*
Франчини и соавт. [10] 239 ll/lll Фторурацил / ФК 12 мес 79 65 0,0044
IMPACT 1 [11]** 1526 ll/lli Фторурацил / ФК 6 мес 83*** yg*** 0,029
О'Коннел и соавт. [12] 309 il/lll Фторурацил / ФК 6 мес 74 63 002

* Результаты только для III стадии.

** Объединенные результаты трех исследовании.
*** Трехлетняя выживаемость.

Та б л и ц а 5 -2 . Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толста
кишки

i
Исследование Число больных Стадия Контрольная группа Экспериментальная группа j

IMT 89-46-51 [14] 891 ll/lli Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ЛЕВ 6 мес |
Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес* i

Фторурацил / ЛЕВ/ФК 12 мес*

INT 0089 [15] 3759 Il/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / НДФК 6 мес*
Фторурацил / ВДФК 7 мес** |

Фторурацил / НДФК/ЛЕВ 6 мес* |

NSABP С-04 [16] 2151 Il/lll Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / ВДФК 11 мес**
Фторурацил / ВДФК/ЛЕВ 11 мес**
AdjCCA-01 [17] 680 III Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил / Ф К 12 мес***
F0GT-1 [18] 813 ll/lll Фторурацил/ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ФК/ЛЕВ 12 мес j
Фторурацил /ЛЕВ/ИФН 12 мес

* Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс: повторялся каждые 4 - 5 нед; Ф К в дозе 20 мг/.м.
** Ф торурацил/ВДФ К назначались каждую неделю в течение 6 -8 нед; доза Ф К 500 мг/м. То»
*** Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс повторялся каждые 4 нед; доза Ф К 100 мг/м.
Г
вы и
стол
ш еств по вы ж иваем ости (4|, хотя в целом качество ми. Это приводит к гипотезе, что его применен* И Лс
исследований было плохим. будет усиливать эф ф екти вн о сть ф торурацила, хоти Н еч
л В 1989 и 1990 гг. бы ли оп убли кован ы два м еханизм дей стви я левам и зола остается неясным и раж(
i ,. важ ны х иссл ед ован и я, и зм ен и вш и х ситуа- им еется м ало дан н ы х о его дей стви и при изолиро­ введ
Щ / иию [5, 6]. Эти круп ны е р ан д о м и зи р о ван - ванном п ри м ен ен и и . Тем не м енее это послужило дня,
® ные исслед ован и я четко показали п р еи м у ­ причи н ой того, что в и сследованиях этого периода н ар г
щ ество по вы ж иваем ости при 12 мес п р и ­ изучалась роль левам и зола в сочетании с фторураци- чави
м ен ен и я ф торурац и ла с л евам и зо л о м в ср а в ­ лом . П озднее в других и сследованиях (см. табл. 5-1| во зн
н ен и и тол ько с наблю дени ем . Результаты , ср авн и вали сь реж им ы хим иотерап и и на основе фто- сосу
получен ны е при исслед ован и и IN T -0035 [6], рураиила [9—12] и бы ло п о к азан о абсолю тное улуч­ Н
бы ли обновлены в 1995 г. [7] с п одобны м и ш ение вы ж иваем ости око ло 10%. Во м ногих из них м ент
результатам и. П о этой п р и ч и н е А м ер и к ан ­ п р и м ен ял ся ф торураиил с Ф К , которая потенцирует боли
ск и й н ац и о н ал ьн ы й и нститут зд оровья р е­ действие ф торурацила на его м и ш ен ь ф ер м ен т тими- стан,
ком ен дует такую ком б и н ац и ю п р еп аратов у дилат синтазу. М етаанализ в 1992 г. показал, что это (п р о
пац и ен тов при III стадии рака толстой к и ш ­ к о м б и н ац и я оказы вает усиленное действие на мета­ лечет
ки [81. стати чески й р ак [13]. щ ее
Л евам изол — ан тигельм интны й препарат с р а з­ Важные вопросы , возн и каю щ и е затем , включают отде;
нообразны м и им м уностим улирую щ им и свой ства­ следую щ ее.

1. Требуется 12 мес или будет эквивален тен более
короткий курс?
2. Сочетание с Ф К лучш е, чем с левам изолом ?
3. Следует назначать Ф К и левам изол вместе?
4. Какая доза ФК необходима?
В нескольких исследованиях (см. табл. 5-2). об ­
ращавшихся к этому вопросу, ф торурацил с л ев а­
мизолом в течение 12 мес использовался в качестве
контрольной группы [14—18]. Т аким образом , был
сделан вывод, что 6-месячная хи м иотерапия с фтору-
рацилом/ФК была эквивалентна 12-месячной с ф то-
рурацилом/левамизолом и превосходила 6-м есячную
с фторурацилом/левамизолом. К ром е того, сочета­
ние фторурацил/ФК с левам изолом не при н есл о д о ­
полнительных преимуществ.
В исследовании Q U ASA R (The QUick and Sim ­
ple and Reliable) сравнивались вы сокие и н и з ­
кие дозы Ф К с или без левам изола. В и ссле­
дование было вклю чено около 5000 п ац и е н ­
тов, не были показаны сущ ественны е р азл и ­
чия между группами, указы вая на то, что в
левамизоле нет необходим ости и что низкие
дозы ФК обеспечиваю т адекватную м одуля­
цию фторурацила. В этом исследовани и п а ­
циентам назначалась хим иотерапи я как в
виде еженедельного введения, так и в виде
ежедневного введения каж ды е 4 нед. Х отя не
производилась ран д ом изац ия, еж енедельное
введение показало себя м енее токси чны м с
одинаковой эф ф ективностью . Это крупное
исследование поддерж ивает ш и роко р асп р о ­
страненный в В еликобритании еж енедель­
ный режим прим енения.
Токсичность
Побочные эффекты ф торурацила вклю чаю т п о ­
вышенную утомляемость, тош ноту, рвоту, диарею ,
стоматит, эритему подош венной поверхности стоп
и ладоней, носовое кровотечение и конъю нктивит.
Нечасто возникают алопеция и м иелосупресеия. В ы ­
раженность побочных эф ф ектов зависит от реж им а
введения препарата. Редкое ослож нение — стен ок ар ­
дия, которая может быть связан а со спазм ом ко р о ­
нарной артерии и чаще возни кает у больны х, п олу­
чавших инфузии фторурацила. С тенокард ия может
возникать и у больных с и нтактны м и корон арн ы м и
сосудами [19].
Некоторые больные имею т недостаточность ф е р ­
мента дигидропиримидин дегидрогеназы , мета-
болизируюшего фторурацил. Н а таких пац иен тов
стандартные дозы ф торурацила оказы ваю т раннее
(проявления могут возн икать уже на второй неделе
лечения) и тяжелое токси ческое действие, требую ­
щее экстренной госпитализации в он кологическое
отделение.
Химиотерапия • 93
Хотя больш и н ство п роявлен и й токси чн ости ф то ­
рурацила мож ет быть устранено си м п том атическим
л ечен и ем или сниж ением дозы препарата на 50%,
каж дого п ациента следует тщ ательно обследовать до
н азн ач ен и я дальн ей ш его лечения.
Отбор пациентов
Б ольш и н ство проводимы х исследован и й не вклю ­
чает больны х пож илого возраста. Тем не м енее и м ею ­
щ иеся данны е позволяю т предполож ить, что э ф ф е к ­
тивн ость аХ Т у пож илых п ациентов такая же, как и у
молодых. В лю бом случае вопрос о доп олн и тельн ом
н азн ач ен и и хим иоп реп аратов необходим о реш ать с
каж дым больны м индивидуально [20, 21].
Другой предмет разногласий — роль х и м и отера­
п ии на II стадии колоректального рака. П оскольку
у таких больны х ради кальн ое хирургическое лечение
само по себе дает удовлетворительны е результаты,
необходим ы крупны е м н огоцентровы е исследования
о ц ен ки эф ф екти вн ости адъю вантного лечения. П о
результатам М еж дународного м н огоцентрового о б ъ ­
ед и н ен н о го ан али за исследований рака толстой к и ш ­
ки (IM P A C T — International Multicentre Pooled Analysis
o f Colon Cancer Trials), аХТ оакзалась эф ф екти вн о й
только у 1,5% больны х |9. 10, 22, 23]. О дн ако р е­
зультаты ряда других исследований свидетельствую т,
что аХТ на II стадии рака толстой ки ш ки обладает
больш ей эф ф екти вн остью . И звестно, что некоторы е
опухоли II стадии имею т худш ий п рогноз и со п р о во ­
ждаю тся более часты ми рецидивам и (н ап ри м ер, опу­
холи, проявляю щ и еся ки ш ечной п ер ф орац и ей или
непроходим остью , опухоли с экстрам уральны м п р о ­
р астанием сосудов или н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы е
кар ц и н о м ы ) [26—31]. В озм ож но, н азн ачение аХТ в
этих случаях более оправданно.
М ногие пациенты н аправляю тся на х и м и отера­
пию с ф ун кц и он и рую щ ей стомой после резекц и и
п ерви чн ой опухоли. Н есмотря на сильное ж елание
избавиться от стомы как м ож но скорее, закры тие
обы чн о откладываю т до о к о н чан и я хим иотерапии.
Это п озволяет начать лечение вскоре после п ерви ч­
ного хирургического вм еш ательства (в больш инстве
кли н и чески х исследований х и м и отерап и я о к азы в а­
лась эф ф ек ти вн о й при н азн ачен и и ф торурац и ла не
позднее 6—8 нед после оп ерац и и ). Д ан н ы е об э ф ­
ф екти вн ости хим и отерап и и , начатой в более п оздние
сроки или прерван н ой и з-за о п ерац и и по закры тию
стомы , не такие убедительные.
Перспективы химиотерапии
П р и н ц и п и ал ьн ы е возм ож ности разви ти я аХТ:
• улучш ение перен оси м ости терапии;
• повы ш ен и е эф ф екти вн о сти лечения;
• отбор пациентов.
94 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Улучшение переносимости терапии
Ряд исследований показал, что 12-недельны й курс
л ечени я ф торурацилом мож ет бы ть таки м же э ф ф е к ­
тивны м , как и 6-м есяч н ая терап ия, но со п ровож д а­
ется м еньш ей токсичностью [32]. Ещ е одн а альтер­
натива — внедрение в практику новых препаратов,
обладаю щ их хорош ей эф ф екти вн остью и не такой
вы раж енной токсичностью , н апри м ер ф то р п и р и м и -
динов. О дин из представителей этого класса, кап е-
ци табин, в настоящ ее время проходит III ф азу д о ­
к ли нических и сп ы тан и й , которы е определят его э ф ­
ф екти вн ость и токсичность.
Повышение эффективности лечения
П ри м етастатическом раке к ом б и н ац и я и р и н о те-
кана или оксали п лати н а с ф то р у р а ц и л о м /Ф К п о вы ­
ш ает эф ф екти вн ость терап ии, но и усиливает то к ­
сичность. Н ачаты исследования при м ен ен и я таких
ком б и н ац и й в качестве аХТ [33, 34].
И звестно, что р ак толстой ки ш к и часто дает м ета­
стазы в печени, с чем связан значительн ы й интерес в
течение многих лет к роли и н ф узи он н ой хи м и отера­
пии, н азначаем ой напрям ую через систем у п орталь­
ного кровотока. Т еоретически благодаря этом у м о ж ­
но м аксим ально увеличить дозу в месте н аибольш его
ри ска и сн и зи ть системную токсичность. О дн ако в
недавно проведенном крупном исследован и и (AXIS)
[35] бы ло п оказан о н аличие только м и н и м альн ой
пользы при 7-дн евной п ортальной инф узи и ф торура­
ц ила в послеоп ерац и он н ом периоде и превосходство
систем ной терап и и , и з-за чего м аловероятн о и зм ен е­
ние соврем ен н ой практики.
П одаю щ ее надеж ды нап равление — биологическая
терапия колоректального рака. О днако, несм отря
на сущ ественны й прогресс, пока ещ е не показаны
преим ущ ества этого м етода в рам ках адъю вантной
терапии.
Прицельное лечение
П ока ещ е не разработано эф ф екти вн о й м етоди­
ки отбора больны х для назначен ия аХТ. Различны е
м олекулярны е м аркеры (н априм ер, ф ерм ен т ти м и -
дилатсинтаза, м аркеры ан гиогенеза или клеточной
п роли ф ерац и и ) исследую т к ак потенци альн ы е п р о ­
гностические ф акторы ответа на адъю вантную тера­
пию . А льтернативны й подход — вы явлен и е п ац и е н ­
тов с п овы ш ен н ы м ри ском рец и д и вов или м етаста-
зирования.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ __
В течение последних трех десятилети й акти вн о
исследуется п рим енение лучевой терап и и при раке
прям ой киш ки.
Есть дан н ы е, что адъю вантная лучевая тера­
п и я сниж ает р и ск м естного рецидива при ре-
зектабельн ом р аке п р ям о й киш ки.
Д о ст о в ер н о й и н ф о р м а ц и и о вл и я н и и лучевой
те р ап и и на общ ую в ы ж и ваем о сть н ет [36, 37].
П р е д о п е р а ц и о н н а я л у чевая те р ап и я каж ется более
э ф ф е к т и в н о й , чем п о с л е о п е р а ц и о н н а я лучевая те­
р ап и я в б о л ьш ей или та к о й ж е биологи ческой эк­
ви в ал ен т н о й дозе (п ар ам етр , о тр аж аю щ и й характер
д е й ст в и я о б щ ей д о зы и р азм ер а ф р а к ц и и ). Совре­
м ен н ая д и с к у сси я св я за н а с последовательность» Рис. 5
в о тн о ш е н и и х и р у р ги ч еск о го л е ч е н и я , выбором оп ераь
р еж и м а л у чево й т е р а п и и и п реи м ущ ествам и со­ ра к е п
путствую щ ей х и м и о тер а п и и . В то ж е вр ем я также
облуче
черныг
и м еется су щ е ст в ен н о е у л у ч ш ен и е кач ества предо­ ми таз;
п е р а ц и о н н о й ви зу а л и зац и и о бл асти та за, хирурги­ не npoi
ч еск о й те х н и к и и ги сто п а то л о ги ч е ск о го исследова­
н и я р е зе ц и р о в а н н о го о б р а зц а , что будет требовать
д о п о л н и т ел ьн ы х р а н д о м и зи р о в а н н ы х исследова­ Пре;
н и й д л я д е та л и зац и и р оли л у чево й те р ап и и в этой снт
н о во й эпохе. при
Н азн ачая лучевую терапию , врачи определяют
объем ткан ей , подвергаем ы х облучению , и терапев­ Пр
тическую дозу р ад и ац и и , которая и будет оказывать ПИИ Е
воздействие. В то ж е врем я окруж аю щ ие нормаль­ объел
ные ткан и ограж даю тся настолько, насколько это сп о сс
возм ож н о для у м ен ьш ен и я остры х и хронических ЖКТ
ослож н ен и й . н ад с
Т окси чн ость связан а с объем ом л еч ен и я, суммар­ точнс
ной дозой , р азм ером ф р акц и и (доза, назначаемая на ет ся
каж ды й ден ь л еч ен и я), врем енем леч ен и я, энергией П О рЯ£
пучка и методом. Т о кси чн о сть такж е м ож ет увеличи­ п оздн
ваться благодаря другим ф акто р ам , н ап р и м ер сопут­ ж ите/
ствую щ им и заболеван и ям и (сахарны й диабет, болез­ зульт;
ни со еди н и тельн ой тк ан и , В ЗК ), предшествующим т е р ап
хирургическим вм еш ательством или применением Ре>
сопутствую щ ей хим и отерап и и . П ри колоректальном На
раке адъю вантная лучевая тер ап и я обы чн о ограни­ «25 П
чивается тазовой областью . В н астоящ ее время пред­ обход
при н и м аю тся усилен н ы е п оп ы тки ум еньш ить дозу вер х н
излучения и м и н и м и зи р о вать облучение важных IV по:
структур, нап ри м ер сф и н ктер а заднего прохода или К в
костей таза (рис. 5-1). х о ди л
клю ча
Показания задер>
бы ла (
• С н и ж ен и е р и ск а м естного рец и ди ва у пациентов с
сколы
резектабельн ы м р ак о м п р ям о й ки ш ки .
н а одг
• У м еньш ение м естного р асп р о стр ан ен и я р ака пря­
тр и в
мой ки ш ки для осущ ествления последую щ ей ре­
х од хо
зекции.
• У м еньш ение разм ера резектабельн ой опухоли для
того, чтобы вы п олн и ть сфинктеросохраняющую
операцию .
 Лучевая терапия * 95

тера-
и ре-

евой
37].
юлее
ч. те-
i эк-
ктер
вре-
;тью Рис. 5-1. План лучевой терапии для короткого курса пред­
>ром операционной лучевой терапии таза при резектабельном
раке прямой кишки. Показаны латеральная и задняя зоны
со-
облучения при раке средней части прямой кишки (показан
1кже
черным) с нормальными тканями экранированными костя­
гдо- ми таза (серые). На сфинктер заднего прохода воздействия
эги- не производят.
эва-
вать
эва- Предоперационная лучевая терапия для О днако стало ясн о , что для сн и ж ен и я то к си ч н о ­
>той снижения вероятности местного рецидива сти требуется тщ ательное план и рован и е с и сп о л ьзо ­
при резектабельной опухоли ванием трех и четырех полей облучения и верхней
я ют границы не вы ш е, чем на уровне соеди н ен и я IV и
юв- Преимущество пред операционной лучевой тер а­ V п о ясн и чн ы х п озво н ко в (см. рис. 5-1).
шть пии в том, что анатом ия таза не и зм енена. М еньш ий Схема предоперационной лучевой терапии «длитель­
1ЛЬ- объем тонкой киш ки попадает в поле облучения, что ный курс»
это способствует меньшей токсичности в отнош ен и и А льтернативны й подход заклю чается в и сп о л ьзо ­
к их ЖКТ и более точному ф окусированию облучения вании длительного курса лучевой терап и и с н и зкой
нал опухолью. Н едостатки метода вклю чаю т и збы ­ дозой на каждую процедуру. Б ольш и н ство со в р е­
ар- точность лечения, когда лучевая терапия использу­ м енны х реж им ов с длительн ы м и курсами использует
на ется в предоперационном периоде в обязательном 45—50,4 Гр в течение 5—5,5 нед (1 ,8 —2,0 Гр на п р о ц е­
лей порядке, что подвергает некоторы х пациентов риску дуру)- Т акая м етодика эф ф ек ти вн о подавляет мест­
4И- позднего лучевого пораж ения при отсутствие п оло­ ное расп ростран ени е опухоли. Тем не менее данны х
ут- жительного эффекта. В табл. 5-3 представлены ре- о п о вы ш ен и и вы ж иваем ости при п р и м ен ен и и этого
ез- зультаты исследований предопераци онной лучевой метода нет. Н аиболее часто такой режим дози рова­
им терапии [38-50]. ния прим еняю т при неоадъю вантной сочетанной
ем Режим облучения «25 Гр в пяти фракциях» хи.миорадиотерапии (сХ РТ). П ред операционны й дли ­
ом Наиболее часто при м еняю т реж им облучения тельны й курс п ри м ен яю т в о сн овн ом в Европе с це­
[И - «25 Гр в пяти фракциях» (по 5 Гр на процедуру). Н е­ лью ум еньш ения р азм еров опухоли для облегчения
5Д- обходима тщательная л о кал и зац и я поля облучения; усп еш н ой р езекц и и , сн и ж ен и я р и ска м естного р ец и ­
)3у верхняя его граница не долж на бы ть выш е уровня дива и сохран ен и я сф инктера.
ых IVпоясничного позвонка (см. рис. 5-1). П ри м ен ен и е сХ РТ в п р ед оп ерац и он н ом периоде
ли К возможности при м енени я лучевой терапии п од­ при резектабельны х опухолях используется все чащ е,
ходили с осторожностью. Клю чевое требование за­ несм отря на крайне м алочисленную доказательную
ключалось в разработке короткой схемы , по которой базу ран д о м и зи р о ван н ы х контролируем ы х и сследо­
задержка окончательного (хирургического) лечения ваний. В соврем ен н ом исследован и и E O R T C 22921
была бы минимальна. Это привело к проведению н е ­ при резектабельны х опухолях сравн и ваю тся п редо­
Iс скольких исследований, в которых п ри м ен ял и сь 5 Гр п ер ац и о н н ая лучевая терап и я с сХ РТ, а такж е те­
на одну процедуру, вклю чая два в В еликобритан и и и стируется преим ущ ество п ослео п ер ац и о н н о й аХ Т в
я-
три в Швеции [40, 44, 48, 49, 51]. В целом такой п од­ сравн ен и и с кон трольной группой. В н ем ецком и с ­
е- ход хорошо переносился. следовании CA O /A R O /A 1094 сравниваю тся предоп е­
г Шведское исследование рака прям ой ки ш ки р ац и о н н ая и п о сл ео п ер ац и о н н ая сХРТ. Н едавно за­
1Я
/ ^ было самым крупны м из трех и особ ен н о верш ено польское исследование, вклю чавш ее ср ав­
ю
Ш влиятельным, поскольку показало улучш ение нение короткого курса п р ед оп ерац и он н ой лучевой
™ выживаемости, а такж е сн иж ени е частоты терапии (К.К.ПЛТ) с п р ед оп ерац и он н ой сХ РТ [52].
местного рецидива [51].
96 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки

Та б л и ц а 5 -3 . Рандомизированные исследования предоперационной лучевой терапии в сравнении только с хирургическим лечением

Ч а с т о т а м е с тн о го
Ко л и ч е с тв о Б и о л оги ч еск и
И сслед ование Ко л и честв о* О б щ а я д о з а . Гр рецид ива Выживаемость
ф ракций эф ф екти в н ая д оз а
(зн а че н и е Р)

MRC 1 [38] 564 5 1 7,5 Не существенно Не существенно

MRCI 557 20 10 20,4 Не существенно Не существенно
VASOG 1 [39] 700 20/25 10 21,0/28,3 Не существенно Не существенно
St Mark’s RCG [40] 475 15 3 22,5 <0,05 Не существенно
Essen [41] 142 25 13 24 Не существенно Не существенно
Bergen [42] 309 31,5 18 26,8 Не существенно Не существенно
VASOG II [43] 359 31,5 18 26,8 - Не существенно
NWRCG [44] 284 20 4 30,0 <0,001 Не существенно
SGSTCIRC Япония [45] 166 30 15 30,6 Не существенно Не существенно
EORTC 76-81 [46] 466 34,5 15 34,6 0,003 Не существенно
MRC II [60] 279 40 20 36,0 0,04 Не существенно
Stockholm I/ll [48, 49] 1019 25 5 37,5 <0,01 Не существенно
Swedish RCT [51 ] 1165 25 5 37,5 <0,001 Я = 0,004
Dutch TME trial 1861 25 5 37,5 <0.001 Не существенно
(Голландское иссле­
дование тотального
мезоректального ис­
сечения [50]

* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо.
EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, M RC — Medical Research Council', N W RCG — North Western
Rectal Cancer Group', RCG — Rectal Cancer Group', SG STCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer,
Ш ведское RCT — Swedish Rectal Cancer Trial', VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group. Гр — Грей (единица поглощени
дозы излучения).

Послеоперационная лучевая терапия ски зн ачи м ое сн и ж ен и е частоты м естного рецидива

О сновное преим ущ ество п о сл еоп ерац и о н н о й лу­
чевой терапии заклю чается в возм ож ности отбора
п ац иен тов, им ею щ их п овы ш ен н ы й р и с к м естного
рец и д и ва на осн ов ан и и гистопатологического и ссл е­
д о ван и я р езец и рован н ой опухоли, т.е. п р и это нет
«избыточного» л еч ен и я, которое всегда им еет место
при пред оп ерац и он н ой лучевой терапии. К н ед о ­
статкам относят вы сокую дозу облучения и усиление
острого токсического дей стви я н а то н к и й к и ш еч н и к
(больш ой объем то н к о й к и ш к и находится в области
облучаемого поля; подвиж ность его м ож ет бы ть о гр а­
н и чен а сп ай кам и ). К ром е того, зачастую не удается
дости чь плани руем ой общ ей дозы облучения п о п р и ­
чи н е зам едленного восстановления в п о сл ео п ер ац и ­
он н ом периоде и остры х токси ческих п р о явл ен и й ,
требую щ их со к ращ ен и я курса лучевой терапии.
В систем атическом обзоре [36] оп и сан о восем ь
ран д ом и зи рован н ы х и сследований [5 3 -6 0 ], о ц ен и в а­
ю щ их п ослеоперац ионн ую лучевую терап и ю и вклю ­
чаю щ их только хирургическое л ечени е в качестве
к он трольной группы (табл. 5-4). М ед и ц и н ск и й и с ­
следовательский совет (M R C ) 3 является ед и н ствен ­
ным исследован ием , которое показы вает стати сти че­
п ри отсутствии вл и ян и я н а общ ую выживаемость
О дн ако систем ати чески й обзор показы вает, что име­
ется сущ ественное сн и ж ен и е частоты м естного реци­
ди ва и см ертн ости, хотя сн и ж ен и е этих показателей
м ен ьш е, чем п ри проведен и и предоп ерац и он н ой лу­
чевой терапии. Б ольш и н ство из послеоперационных
исследован и й вклю чаю т недостаточное количество
для вы явл ен и я н езн ачительн ого улучш ения.
Послеоперационная сочетанная химиорадиотерапия
Н е о чен ь вы соки е результаты и сследований изо­
л и р о ван н о го п р и м ен ен и я лучевой тер ап и и в после­
о п ер ац и о н н о м периоде с целью улучш ения общей
вы ж и ваем ости привели к п оявлен и ю исследований
к о м б и н ац и и этого м етода с хим иотерап и ей . Эти ис­
следован и я слож н о интерп рети ровать, в основном
и з-за их ди зай н а. В аж но различать сХ РТ, когда хи­
м и о тер ап и я проводи тся во врем я лучевой ф азы лече­
н и я, и аХ Т, когда хим и отерап и я проводи тся изоли­
р о ван н о в эф ф екти вн ы х дозах до или после лучевой
ф азы лечен и я.
Н едостаточн ая эф ф екти вн о сть только л и ш ь луче­
вой терап и и в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде привела
к разработке програм м сХРТ. П р и таком подходе бо­
лее м ощ н ое противоопухолевое действие сопряжено
 Лучевая терапия • 97

с большим количеством побочны х эф ф екто в и более
сильным токсическим воздействием на орган и зм [8,
55, 61, 62]. И сследования, о ц ен и вавш и е эф ф е к т и в ­
ть
ность этой методики, представлены в табл. 5-5.
По крайней мере в сем и р ан д ом изи рован н ы х и с ­
следованиях [61—67] изучали роль п осл ео п ер ац и о н ­
ной химиорадиотерапии (табл. 5-5). И з них л и ш ь
три включали контрольную группу только с хирур­
гическим леч ен и ем и три то л ько с хи м иотерапией.
П о это м у и сслед о ван и я гетерогенны , что делает и н ­
терп ретац и ю слож н ой . Б ольш и н ство и з этих и сс л е­
д о в ан и й п роводи ли сь в С еверн ой А м ери ке, а резуль­
таты трех [55, 61, 62], по согласи тельн ом у заявлен и ю
Н ац и о н альн о го института здоровья в 1990 г., сдела­
ли п ослеоп ерац и он н ую х и м и оради отерап и ю (аХ Т и
сХ РТ ) дл я п ац и ен то в с р Т З/4 или п ораж ен и ем л и м ­

Таблица 5-4. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной лучевой терапии

К о л и ч ес тв о Ч а с т о т а м е с тн о го
Исследование Д о з а , Гр Ко л и ч е с тв о про цед ур Вы ж иваем ость
пац иентов* р е ц и д и в а (з н а ч е н и е Р)
GITSG [53] 227 40-48 20-28 Не существенно Не существенно
ECOG [54] 208 45 25 - Не существенно
NSABP R-01 [55] 381 46/47 26/27 0,06 Не существенно
Odense [56] 495 50 25 Не существенно Не существенно
EORTC 81-86 [57] 172 46 23 Не существенно Не существенно
Rotterdam [58] 172 50 25 Не существенно Не существенно
ANZ Study [59] 33 45 25 Не существенно Не существенно
MRC3 [60] 469 40 20 0,001 Не существенно

• Число пациентов рассматривается как поддающееся оценке в недавнем обзоре [36].

ANZ - Australia/New Zealand; ECOG — Eastern Cooperative Oncology Group', EORTC — European Organisation fo r Research and Treatment
of Cancer, G1TSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M RC — Medical Research Council.

'em
Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии
?ег>
1ИЯ
Исследование К о л и ч ес тв о Г р у п п а п ечения Результаты

GITSG 7175 [61] 227 Только хирургическое 5-летняя выживаемость: ЛТОТ + MF 59%,
MF контроль 43% (Р <0,01)
ва
ь. ЛТОТ + MF
е- ЛТОТ
А-
Мейо/NCCTG 79-47-51 [62] 204 MF + Фторурацил / ЛТОТ + MF 7-летняя выживаемость: объединенная группа
;й
ЛТОТ 63%, только ЛТОТ 48% (Я=0,04)
у-
IX GITSG7189 [63] 210 Фторурацил / ЛТОТ + фторурацил 3-летняя безрецидивная выживаемость: 45%
ю MF/ЛТОТ + MF MF в сравнении с 69% фторурацил

Мейо/NCCTG 86-47-51 [64] 453 MF + ЛТОТ / фторурацил + MF (болюс в MF не лучше, чем только фторурацил
л сравнении с инфузией 5ФУ)
>-
Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил Инфузия превосходит болюс фторурацила
(болюс в сравнении с инфузией фторурацила)
й
Норвегия [65] 144 Хирургическое Местный рецидив: 32% в сравнении с 11%
й
(Р <0,05)
Хирургическое + фторурацил/ЛТОТ Выживаемость: 49% в сравнении с 63%
л
(Р <0,05)
NSABP R-02 [66] 694 Химиотерапия в сравнении с химиотерапией/ Лучевая терапия не улучшает общую
ЛТОТ выживаемость, но снижает частоту местного
(мужчины — M 0F или фторурацил/ФК; рецидива
i
женщины — фторурацил/ФК)
INT0114 [67] 1792 Фторурацил + ЛТОТ / ФК + фторурацил Между группами нет существенных различий
с ЛЕВ, ФК или оба

GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M F — метил ломустин и фторурацил; M O F — M F с винкристином (онковин);
NCCTG — North Central Cancer Treatment Group.
 98 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
ф атических узлов (T N M II стадия и III стадия) стан ­
дартом л еч ен и я [8]. Э та такти ка более избирательна,
чем рути н н ая п ред оп ерац и он н ая лучевая терап и я,
одн ако при этом п осл ео п ер ац и о н н ая хи м и оради оте­
р ап и я не проводится только пац и ен там с I стадией
заболевани я. Б олее того, п ри такой такти ке остры е
токси ч ески е п роявл ен и я им ею т тяж елое течение, и
ее н ельзя п ри м ен и ть ко всей поп уляци и . Это о со ­
бен н о касает ся п о ж и л ы х п а ц и е н т о в [6 8 ].
Сравнение предоперационной
и послеоперационной лучевой терапии
П ри сравнительной оц ен к е эф ф екти вн о сти п р ед­
оп ер ац и о н н о й и п о сл еоп ерац и он н ой адъю вантной
терап и и бы ло установлено, что п ри м ен ен и е К К П Л Т
сопровож дается 13% вероятн остью рец иди ва, а при
сел екти вн ой п осл еоп ерац и он н ой лучевой терап и и
рецид ив регистрировался в 22% случаев. Тем не м е­
нее сущ ественны х разли ч и й общ ей вы ж и ваем ости
меж ду группам и не отм ечено [69].
Н ед авни й обзор показал, что адъю вантная лучевая
терап и я сущ ественно сни ж ает р и с к м естного р е ц и ­
дива и является эф ф екти вн о й , когда п р и м ен яется в
пред- или п о сл еоп ерац и он н ом периоде. Р ан д о м и зи ­
рован н ы е контролируем ы е и сследования оказы ваю т
сущ ественное вл и ян и е на клини ческую практику.
В Ш вец и и такти ка рутин ной К К П Л Т является м е­
тодом вы бора, тогда к ак в С еверной А м ерике Н а ­
ц и он ал ьн ы й и нститут здоровья ш и роко адаптировал
п ри м ен ен и е «селективной» п осл еоп ерац и о н н о й х и ­
м иорадиотерапи и у п ац иен тов со II и III стадиями.
НОВАЯ ЭРА КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ АДЪЮВАНТНОЙ
ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
С ш и роки м расп ростран ен и ем тотального м е-
зоректального иссеч ен и я при раке п рям о й ки ш к и
исход только хирургического л еч ен и я сущ ественно
улучш ился. Д ан н ы е поступаю т напрям ую и з ли чны х
наблю дений хирургов [70], п о п ул яц и он н ы х и ссл е­
д ован и й [71, 72] и н ед авно оп убликованн ы х р ан д о ­
м изи рован н ы х исследований [50]. Ч астота м естного
рец и д и ва при и ссеч ен и и м езоректальны х ткан ей со ­
ставляет м енее 10%. У становлено, что п р о гн о сти ­
чески неб л агоп ри ятн о н али чие раковы х клеток в
пределах 1 мм от кругового края р езек ц и и [72—74].
П о д ан н ы м и сследован ия M R C C R 07, н азн ач ен и е
К К П Л Т таки м больны м сопровож далось сн и ж ен и ем
вероятности м естного рец и д и ва спустя 2 года после
о п ерац и и с 8 д о 2% по сравн ен и ю с б ольн ы м и , к о ­
торы м бы ла проведено только хирургическое л еч е­
ние. Д о сих п ор п роблем а оп ред елен ия п о казан и й
к адъю вантной терап и и и вы бора оп ти м альн ого ее
реж и м а стоит очень остро.
Местнораспространенная опухоль
В последн и е годы сХ Р Т стала стандартом лечения
больны х л о кал ьн ы м рак о м п рям ой ки ш ки на поздних
стадиях заболеван и я. О сн о вн ая трудность заключает­
ся в отсутствии со гласован н ого определения «мест­
н о р асп р о стр ан ен н ая опухоль». В ряде случаев ре
при п альцевом и сследован и и п р ям о й киш ки можно
выявить неоднородност ь структуры опухоли, что яв­
ляется неблагоприят ны м прогност ическим фактором
в плане м естного р ец и д и ва заболеван и я. Для выяв­
л ен и я н еб лагоп ри ятн ы х прогности чески х факторов
п р и м ен яю т м нож ество ди агн ости чески х методик
[75]. Н аи больш и е надеж ды возлагаю т на развитие
м етоди ки М Р Т м алого таза. В н астоящ ее время эта
м етоди ка уже п озволяет в ряде случаев выявить про­
р астан и е опухолью м езоректальн ой ф асц и и или рас­
п ростр ан ен и е опухоли в н еп осредствен н ой близости
от нее (рис. 5-2).
а
Рандомизированные контролируемые
P i t . 5-2
исследования при локальной опухоли лечение
на поздней стадии фасции.
В двух исследован и ях в В ели кобри тан и и оценива­
лась до п о л н и тел ьн ая то л ько к хирургическому лече­ р аб о т!
н ию п р ед о п ер ац и о н н ая лучевая тер ап и я [44, 47]. Оба показ;
п оказали сущ ествен н ое сн и ж ен и е частоты местного эф ф ек
рец и ди ва, но без р азли ч и й по общ ей выживаемости. более
В м ало чи сл ен н о м и сслед ован и и и з У псалы [82] ран­
до м и зи р о ван о 70 п ац и ен то в с неподвиж ной нере-
зектабельн ой опухолью для п олучен и я только 46 Гр КЛЮ
лучевой терап и и и ли слож н ого реж и м а с использо­ • 6-M I
ванием 40 Гр и м етотрексата, Ф К и фторурацила в ФК
течение 8 нед. Б ы ло обн аруж ен о статистически су­ КОЛ!
щ ествен н ое сн и ж ен и е частоты м естн ого рецидива • Вед(
при х и м и оради отерап и и , но без разли ч и й по общей мио
вы ж иваем ости. рас г
В н астоящ ее время им еется сущ ественный ин­ цие]
терес в о тн о ш ен и и п р и м ен ен и я других препаратов забо
(н ап р и м ер , оксали п л ати н и и р и н о текан ) в режимах • И сс.
хим иоради отерап и и . В больш и н стве исследований аХ Т
п р и м ен яю т д озоп одоб ран н ую к о м б и н ац и ю химиоте­ • А дъ1
рап евти ч ески х р еж и м ов в д о п о л н ен и е к лучевой те­ ет с я
рап и и . Роль последую щ ей аХ Т после хирургического м ест
л еч ен и я в этих условиях остается н ея сн о й , и это яв­ • ККГ
л яется предм етом к л и н и ч ески х исследований. опух
прид
ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЛУЧЕВОЙ сече]
• Нео£
АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ^ ~
м ен я
Л учевая тер ап и я играет все более значимую роль мой
в адъю вантном леч ен и и р ака п р ям о й киш ки. Необ­ пере,
ходим а м о дер н и зац и я м етоди к отбора пациентов с HOCT1
п р и м ен ен и ем визуализирую щ их м етодов исследо­
ван и я или м олекулярны х м аркеров. Требуется раз­

Рис,5-2.МР-томограмма: признаки локального рака прямой кишки на поздней стадии (а) до и (б) после неоадъювантной химиорадиотерапии. Перед
лечением имеется большая опухоль в средней части прямой кишки (видно на сагиттальном снимке), распространяющаяся кзади до мезоректальной
фасции. После лечения отмечено уменьшение размеров опухоли, угрозы поражения мезоректальной фасции больше нет.
работка эффективных реж им ов сХ Р Т и уточнение
показаний к ее назначению . Д о к азан н ая вы сокая
эффективность К К П Л Т мож ет бы ть основанием к
более широкому клиническом у прим енению .
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
• 6-месячная аХТ с и спользован ием ф то р у р ац и л а/
ФК является сегодня стандартом л еч ен и я больны х
колоректальным раком III стадии.
• Ведется дискуссия относительно п ри м ен ен и я х и ­
миотерапии на II стадии опухолевого процесса,
распространено назначение хи м и отерапии у п а ­
циентов, относящихся к группе ри ск а рецидива
заболевания.
• Исследуется эф ф ективность новы х п репаратов в
аХТ.
• Адъювантная лучевая терапия ш и роко п р и м ен я ­
ется при раке прямой киш ки для сн и ж ен и я ри ска
местного рецидива.
• ККПЛТ широко прим еним при резектабельны х
опухолях. Необходимо уточнение п о к азан и й к
применению при тотальном м езоректальн ом и с ­
сечении.
• Неоадъювантную хи м иорадиотерапию часто п р и ­
меняют у больных нерезектабельны м раком п р я ­
мой кишки для ум еньш ения разм еров опухоли
перед хирургическим вм еш ательством и возм �
Список литературы • 99
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
QU A SA R Collaborative G roup. C om parison o f fluorouracil
with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both,
I as adjuvant chem otherapy for colorectal cancer: a random ised
trial / / Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 1588-1596.
H aydon A. Adjuvant chem otherapy in colon cancer: w hat is
the evidence? / / Intern. M ed. J. — 2003. — Vol. 33. — P.
119-124.
3. M oertel C G . C hem otherapy for colorectal c an cer / / N.
Engl. J. M ed. - 1994. - Vol. 330. - P. 1136-1142.
4. Buyse М ., Z elen iu ch -Jacq u o tte A., C halm ers T.C. Adjuvant
therapy o f colorectal cancer. W hy we still d o n 't know / /
JA M A - 1 9 8 8 . - Vol. 259. - P. 3571-3578.
Laurie J.A., M oertel C .G ., Flem ing T.R. et al. Surgical
adjuvant therapy o f large-bowel carcinom a: an evaluation
i o f levamisole and the com bination o f levamisole and
fluorouracil. The N orth C entral C ancer T reatm ent G roup
and the M ayo Clinic / / J. Clin. O ncol. —■ 1989. — Vol. 7. —
P. 1447-1456.
M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. L evam i­
sole and fluorouracil for adjuvant therapy o f resected colon
) carcinom a / / N . Engl. J. M ed. — 1990. — Vol. 322. — P.
3 5 2 -3 5 8 .
M oertel C .G ., Flem ing T .R ., M acdonald J.S. et al. F luo­
rouracil plus levam isole as effective adjuvant therapy after
\ resection o f stage III colon carcinom a: a final report / /
A nn. Intern. M ed. - 1995. - Vol. 122. — P. 3 2 1-326.
N IH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with
colon and rectal cancer / / JAM A — 1990. — Vol. 264. — P.
| 1444-1450.