Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Third Edition
Series Editors
0. James Garden
Simon Paterson-Brown
Colorectal Surgery
Third Edition
Edited by
Robin K.S. Phillips
Professor of Colorectal Surgery
Imperial College London
and
Consultant Surgeon and Clinical Director
St Mark’s Hospital
Harrow, Middlesex
Руководства для специалистов хирургической практики
Редакторы серии
Джеймс Гарден
Саймон Патерсон-Браун
Колоректальная
хирургия
Под редакцией
Робина К.С. Филлипса
Перевод с английского
под редакцией
акад. РАМН Г.И. Воробьева
Москва
И З Д А ТЕ Л Ь С К А Я ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
К61
К61 Колоректальная хирургия / под ред. Р. К . С. Ф и л л и п са ; пер. с англ. под ред. Г. И . Воробьева. — М. :
Г Э О Т А Р-М едиа, 2009. — 352 с. — (С ер и я «Руководства дл я сп ец и ал и сто в хирургической практики»).
В руководстве детально описаны наиболее актуальные проблемы колоректальной хирургии: хирургические вме
шательства и манипуляции. Руководство иллюстрировано схемами операций. Доступно излагаются материалы, осно
ванные на доказательной медицине. В конце каждой главы представлены основные положения, которые кратко
обобщают содержание главы. Подробно освещены новейшие достижения хирургии толстой кишки.
При создании книги авторы опирались на современные источники, в том числе и основанные на принципах до
казательной медицины.
Издание станет незаменимым спутником проктологов, хирургов, а также всех врачей, интересующихся данной
проблемой.
У Д К 616.3-089(035.3)
Б Б К 54.13+54.54
Знания и подходы к лечению в этой области постоянно меняются. По мере появления новых данных в ходе науч
ных исследований и клинических наблюдений, расширяющих знания, возникает необходимость изменить практические
подходы, методы лечения и лекарственной терапии. Читателям следует проверять последние данные, касающиеся пред
лагаемых манипуляций, и инструкции производителей по каждому назначаемому препарату, что позволит им убедиться
в адекватности рекомендуемых доз и состава препарата, способа и продолжительности применения, а также противопо
казаний. Ответственность за постановку диагноза, определение оптимальной дозы и выбор наилучшего метода лечения
для каждого пациента, а также за соблюдение всех мер предосторожности возлагается на врача и зависит от его знаний и
клинического опыта. В соответствии с законодательством ни издательство, ни автор не несут ответственности за нанесе
ние травм или причинение вреда людям или собственности в связи с любым использованием материала, содержащегося
в этой книге.
This edition o f «Colorectal surgery», 3rd edition, by Robin K.S. Phillips (ed.) is published
by arrangement with Elsevier Limited.
Данное издание, «Колоректальная хирургия», под редакцией Робина К. С. Филлипса опубликовано
по согласованию с «Elsevier Limited».
О О О И Г «ГЭ О Т А Р-М едиа» и «Elsevier Ltd.» не гарантирую т качества реклам и руем ы х товаров и услуг.
Предметный указатель............................................................................................................336
Предисловие к изданию на русском языке
П роблем ы колоп роктол оги и продолж аю т п р и вл е мости. Зн аком ство с последним и дости ж ен и ям и ве
кать вн и м ан и е м н огих специалистов: колоп рокто л о - дущ их зарубежных специалистов будет, н есом ненно,
гов, хирургов, онкологов, гастроэн терологов и др. — способствовать р асш и рен и ю кругозора отечественных
и з-за продолж аю щ егося роста п рак ти ч ески всех за колопроктологов и других специалистов в области за
болеваний толстой ки ш ки . О собенн о это зам етн о в болеваний толстой ки ш ки , соверш енствованию м е
связи с ростом заболеваем ости раком толстой к и ш тодики поведенческой терап и и п ри ф ункциональны х
ки, язвен н ы м колитом и дивертикулезом . Результа заболеваниях ан оректальной области. О собого вн и м а
ты л еч ен и я этих заболеваний не всегда удовлетво ния (и не только колопроктологов, н о скорее сп ец и а
рительны и часто сопровож даю тся и н вал ид и зац и ей листов по и н тен си вн о й терапии) заслуж ивает раздел,
пац и ентов, преж де всего и з-за ухудш ения эвакуатор- п о свящ ен н ы й ки ш ечн ой недостаточности. Ф унда
ной ф ун к ц и и толстой к и ш к и и наруш ени я ан а л ьн о м ентальны й п р и н ц и п лечения п ациентов с ки ш ечной
го держ ания. С оздан ие врем енн ого или п о ст о я н н о недостаточностью — м н огоп роф и льн ы й подход, к о
го искусственн ого заднего прохода остается часты м торы й, к ак подчеркиваю т авторы , долж ен вклю чать
атрибутом хирургии. совм естное участие колопроктологов — хирургов, га
У силия колоп роктологов всего м и ра нап равл ен ы строэнтерологов и нутриологов.
н а излечение больны х и сохранени е вы сокого к ач е Заслуж ивает больш ого вн и м ан и я о п и сан и е со
ства ж и зн и пациентов. И м ен н о с этих п ози ц и й , п о врем ен н ы х м етодов и ссл ед о ван и й , п р и м ен яем ы х для
зи ц и й и спользования органосберегаю щ их и ф у н к ди агн о сти к и коло п р о кто л о ги чески х заболеван и й .
ц и онально щ адящ их методов л еч ен и я практи ч ески Ц ен н ы м явл яется и зл о ж ен и е не то л ько хорош о и з
всех заболеваний толстой ки ш к и и ан альн ого кан ала, вестны х м етоди чески х п ри ем ов ди агн о сти к и и л еч е
н ап и сан а предлагаем ая росси й ском у читателю м о н о н и я, но и ори ги н ал ьн ы х разр аб о то к, о сн о в ан н ы х на
граф ия. Ее авторам и являю тся видны е специали сты , л и ч н о м опы те авторов, буквально в каж дом разделе
работаю щ ие, в о сн овн ом , в Госпитале св. М ар ка в м он ограф и и .
Л он дон е, чей богатый опы т л еч ен и я колоп рокто л о - К н и га хорош о и л л ю стр и р о ван а о р и ги н ал ьн ы м и
гических больны х хорош о известен во всём м ире. ф о то гр аф и ям и и р и су н к ам и , безуп речн ы м и в ди аг
В России п р оф есси он ал ьн ая колоп роктол о ги я н о сти ческ о м и такти ческом отн ош ен и и .
усп еш но развивается на протяж ен и и последних д е К а к п р и н ято в зарубеж ны х и здан и ях, п о л н о пред
сятилетий. Вы пущ ены м н огоч и слен н ы е м о н ограф и и ставлены литературн ы е и сто ч н и к и по всем разделам
и руководства по всем трем осн овн ы м частям к о л о коло п р о к то л о ги и , что уже сам о по себе мож ет пред
проктологии: колоректальной хирургии, к о л о р е к ставлять больш ой ин терес для отечествен н ого чи та
тальной он кологи и и колоректальной терап и и (га теля.
строэнтерология). О днако это обстоятельство л и ш ь Н ет со м н ен и й , что д ан н о е руководство будет п о
усиливает интерес к и н остран н ом у опыту, особ ен н о л езн ы м д о п о л н ен и ем к р у сск о язы ч н ы м и зд ан и ям по
к опы ту учреж дения, являю щ егося о сн о в о п о л о ж н и коло п р о к то л о ги и , послуж ит хорош и м стимулом для
ком к олопроктологии к а к отдельной специальности . д альн ей ш его совер ш ество ван и я п роф есси о н ал ьн о го
В предлагаемом руководстве содерж ится 17 глав, м астерства не то л ько сп ец и ал и сто в-ко л о п р о к то л о го в,
посвящ енны х осн овны м , наиболее распространенны м но и хирургов, он к о ло го в и гастроэнтерологов.
заболеваниям толстой киш ки: раку толстой ки ш ки ,
дивертикулярной болезни, язвенном у колиту, болезни
К рона, вы падению прям ой ки ш ки , недерж анию кала, А кад. Р А М Н
геморрою , м алой проктологии киш ечн ой н епроходи
Предисловие
Я хот ел бы поблагодарить моего личного ассистента,
Марию Ган, за усердную работ у по организации работы
группы великолепных ассистентов и мою жену, Янину,
за воодушевление и поддержку.
Р .К .С . Ф и лли п с
С ерия «Руководства для сп ец и али стов хирургиче ш их свой вклад в это издан и е. М ы такж е благодарны
ской практики» бы ла разраб отан а, чтобы п овы сить «Elsevier Ltd.» за п оддерж ку и н адеем ся, что н аш а
квалиф икацию хирургов и п рактикую щ их кон сул ь цель — п р одви ж ен и е соврем ен н ы х и доступ н ы х тек
тантов, стрем ящ ихся получить соврем енную , о с н о стов по хирургии — бы ла достигнута и для всех ч и т а
ванную на доказательствах и н ф орм ац и ю по узкой телей, к а к п овы ш аю щ и х к вал и ф и к ац и ю , та к и к о н
специальности, которую м ож но п ри м ен и ть к хирур сультирую щ их, д ан н о е руководство стан ет ц ен н ы м
гической практике. П ы таясь достичь этой цели, мы и сто чн и к о м и н ф о р м ац и и .
понимаем, что кн и ги д ан н о й серии не будут таким и К о л о р ектал ьн ая хирургия зн ачи тел ьн о и зм ен и лась
же всеобъем лю щ им и, как больш ие сп равочны е п о за п оследние четы ре года. П ретер п ел и и зм ен ен и е и
собия по хирургии. О днако, несм отря на больш ие п редставлен и я о раке п р ям о й к и ш к и благодаря т о н
размеры, последние редко содерж ат всю сов р ем ен ко сл о й н о й м агн и тн о -р езо н а н сн о й то м о гр аф и и , а
ную и н ф орм ац и ю к м ом енту их публикации . П ервое такж е том у, что у п р ости лось п р и н яти е р еш ен и й о т
издание этой серии бы ло оп убликовано в 1997 г., н о си тельно адъ ю ван тн ой р ад и отерап и и . И сп о л ьзу ет
второе — в 2001 г. В этом , третьем и зд ан и и , мы п о ся м нож ество н овы х подходов к леч ен и ю забо л ева
старались собрать необходим ую сп еци али стам совре н и й гем оррои дальн ой области. Р ан ее не о п и сан н ы й
менную и н ф орм ац и ю , к оторая, по н аш ем у м н ен и ю для п о л и п о зо в рец есси вн ы й ген M Y H объ ясн яет к о
и м н ен ию вы пускаю щ их редакторов, необходим а личество п ац и ен то в с F A P -ген н егати вн ы м п о л и п о -
практикую щ им хирургам узкого п роф и ля. В каж дой зом. В третьем и зд ан и и им отведен о м есто в д о п о л
главе, где возм ож но, вы делены клю чевы е р ек о м ен н и тельн ой главе о ф у н к ц и о н ал ьн ы х расстройствах и
дации, о сн ован н ы е на доказательствах. И х следует в главах, п олн остью п ер еп и сан н ы х н овы м и , со в р е
интерпретировать с пом ощ ью резю м е руководства м ен н ы м и авторам и.
«Д оказательная м ед и ци н а в хирургии», которое сл е
дует далее.
Мы очень благодарны всем редакторам руковод О. Джеймс Гарден, BSC, MB, ChB, M D, FRCS (Glasg.),
FRCS (ed.), FRCP (ed.), королевский профессор клини
ства за их вклад в третье издание. Это благодар
ческой хирургии, клинической и хирургической наук
ность за энтузиазм и тяж елы й труд, п роделанны й
(хирургия), университет Эдинбурга, почетный консуль
за короткие интервалы врем ен и между вы пускам и
тирующий хирург Королевской клиники Эдинбурга.
издания, благодаря чем у появи л ась возм ож ность Саймон Патерсон-Браун, MB, BS, MPhil, M S, FRCS
донести до читателя самую точную и соврем енную (ed.), FRCS, почетный старш ий лектор клинической и
инф орм ацию . М ы все чрезвы чай но опечалены в н е хирургической наук (хирургия), университет Эдинбурга,
запной трагической см ертью п р о ф ессора Д ж она консультант по общей высокой желудочно-киш ечной
Ф арн дона, которы й редактировал первое и второе хирургии, Королевская клиника Эдинбурга.
издание книг «Т оракальная хирургия» и «Э н д окри н Робин К.С. Филлипс, MB, BS, FRCS, профессор по ко
ная хирургия». П р и зн ав ая, что он бы л ун и кал ьн ой лоректальной хирургии, Императорский колледж Л он
и талантливой л ичн остью , м ы рады приветствовать дона, консультирующий хирург и клинический дирек
редакторов М айка Д и к со н а и Т ом а Л еннард а, вн ес тор, Госпиталь святой М арии, Харроу, Мидлсекс.
Авторский коллектив
Дэвид Е. Бек, MD FACS FASCRS Минг Хаеи Кам, MB BS MRCS MMed (хирург)
П редседатель, Д еп артам ент к и ш е ч н о й и ректал ьн о й О р ди н атор, Д еп ар там ен т к о ло р ектал ьн о й хирургии
хирургии Ц ен тр ал ьн ы й госп и таль С и н гапура
К л и н и ч еское и сследование О ш н ера С ингапур
Н овы й О рлеан, JIA, С Ш А
Зигмунт X. Круковски, MB ChB PhD FRCS (ed.) Hoh
Сью Кларк, MD FRCS (общий хирург) FRCS (Glasg.) FRCP
К он сультант по к олоректальной хирургии П р о ф ессо р к л и н и ч ес к о й хирургии А берди н ского
К оролевский госпиталь Л он д он а универси тета
Л ондон, В еликобритан ия К он сультан т п о хирургии А бер ди н ско й кор о левско й
бо л ьн и ц ы
Сэр Ара Дарзи, КВЕ MD MD FRCS FRCSI А бердин, В ел и ко б р и тан и я
FACS FRCPSG FMedSci
П р оф ессор хирургии и руководитель отд елен ия х и Питер Ж. Луннисс, BSc MS FRCS (общий хирург)
рургии, ан естези и и и н тен си вн о й терап и и С тар ш и й л ек то р и п о четн ы й кон су л ьтан т ц ен тр а при
И м п ераторский колледж Л он д он а А кадем ии хирургии
Л о н д о н , В ели кобри тани я К о р о л евск и е л о н д о н с к и й и хам ер то н ски й госпитали
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Пол Дерди, MD FRCS
К онсультирую щ ий хирург Нейл Дж. МакСи Мортенсен, MB ChB MD FRCS
К о ролевская больн иц а, Б ристоль П р о ф ессо р ко л о р ектал ьн о й хирургии
Б ристоль, В еликобритани я Госп и таль Д ж о н а Р ед к л и ф ф а
О ксф о р д, В ели коб ри тан и я
Антон В. Эммануэль, BSc MD FRCP
С тарш ий л ектор и консультант по вопросам ф и зи о Р. Джон Николс, МА BChir FRCS FRCS (Giasg.)
логи и ж ел удочно-киш ечного тракта П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Госпиталь святого М арка И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
Харроу, М идлсекс, В еликоб ритан ия К он сультан т п о хирургии
Г оспиталь святого М ар ка
Пол Хэтфилд, BSc MB ChB MRCP FRCR Х арроу, М и д лсекс, В ел и ко б р и тан и я
С п ециалист-ординатор п о к ли нической онкологи и
Р аковы й центр Л идса Робин К.С. Филлипс, MB BS FRCS
Госпиталь К укридж а П р о ф ессо р к о ло р ектал ьн о й хирургии
Л идс, В еликобритания И м п ер ато р ск и й колледж Л о н д о н а
К он сультан т п о хирургии и к л и н и ч ес к и й р уководи
Александр Дж. Хэриот, МА MD FRCS (общий хирург) тель
FRCS (ed.) Госп и таль святого М ар ка
К онсультант по к олоректал ьн ой хирургии Х арроу, М и длсекс, В ел и ко б р и тан и я
Госпиталь святой М ари и
Л он д он, В ели кобри тани я
Авторский коллектив • 9
Фрэнсис Сеу-Чен, M B BS FRCS (ed.) FAMS, FRES Эндрю Б. Уильямс, M S FRCS (общий хирург)
С тарш ий консультан т по хирургии К он сультан т по хирургии, д и ректор, отделение т а
К олоректальн ы й центр С ео -Ч о ен зового дн а
С ингапур Г оспиталь святого Т ом аса
Л о н д о н , В ел и ко б р и тан и я
Роберт Д ж .С . Стил, M D FRCS (ed.) FRCS FCSHK
П роф ессор хирургии и руководитель Д еп артам ен та Алестейр С.Дж. Виндзор, M D FRCS FRCS (ed.)
хирургии и м олекулярн ой он к ологии К он сультан т п о к о ло р ектал ьн о й хирургии
У ниверситет при м ед и ц и н ско й ш коле, Д анди Г оспиталь святого М арка
Н аинвеллсский госпиталь Х арроу, М идлсекс, В ели коб ри тан и я
Д анди, В еликобритания
В третьем и зд ан и и серии «Руководства для с п е гут не содерж ать достоверн ы х закл ю ч ен и й вследствие
ц и алистов хирургической практики» м ы попы тались, проти воречи вы х или неубедительны х результатов и с
по возм ож ности , осветить дан н ы е, о сн о в ан н ы е на сл едован и й , н и зк о го качества м етодологии и сследо
п р и н ц и п ах д оказательной м ед и ци н ы , что н аш ло о т ван и я или н едостатка доказательств в поп уляц и и ,
раж ение в тексте и соответствую щ их ссы лках. П о д к которой эти рек о м ен д ац и и о тн осятся. В таки х слу
робная глава по д оказательной м ед и ци н е в хирургии, чаях все ж е м ож но сделать утверж дение отн о си тел ь
н ап и сан н ая К етрин Р игби и Д ж он атан ом М ай кл- н о лучш его м етода на о сн о в ан и и « сравн ен и я веро
сом , бы ла вклю чен а в том «К лю чевы е тем ы общ ей ятности». Это ан ал о ги ч н о р еш ен и ю в граж данском
и эк стр ен н о й хирургии» (C ore Topics in G eneral and суде, где будут р ассм отрен ы все и м ею щ и еся д о к а
Em ergency Surgery), к котором у м ож н о обратиться за зательства и р еш ен и е будет зави сеть от сравн ен и я
дал ьн ей ш ей и н ф о р м ац и ей об оц ен к е уровней д о к а вероятности.
зательности. М ы благодарны им за то, что о н и вн ес 3. Низкий (н ед о казан н ы й ) — доказательство н ед о
ли это резю м е в каж ды й том. статочн о для того, чтобы бы ть о сн о в о й р еш ен и я, или
К ритическую оц ен ку р азви ти я д оказательной м е п р оти вополож н ы е дан н ы е.
д и ц и н ы м ож но получить из разли ч н ы х источн и ко в, В зави си м ости от и м ею щ ей ся и н ф о р м ац и и и с
наиболее надеж ны м и из которы х явл яю тся р ан д о пользую т три уровня реко м ен д ац и й .
м и зи рован н ы е контролируем ы е кл и н и ч ески е и сс л е a) С трогие р ек о м ен д ац и и , которы м необходим о
д о ван и я, си стем атизирован ны е обзоры литературы , следовать, если н ет веских п р и чи н поступить иначе.
м етаанализы и к л и н и ч ески е наблю дения. Д л я п р а к b ) Р ек о м ен д ац и и , о сн о в ан н ы е н а до к азан н о й э ф
тических целей использую тся три уровня доказател ь ф екти вн о сти , одн ако при п р и н яти и р еш ен и я могут
ности по аналоги и с уровн ям и доказательн ости , и с учиты ваться и другие ф акто р ы , н ап р и м ер предп очте
пользуем ы м и в суде. н и я п ац и ен та, тер р и тори альн ы е о со б ен н о сти (н ал и
1. Высокий (не вы зы ваю щ ий сом н ен и й ). Д о к а за чие оборудован и я, м естн ы е ко н тр о л ьн ы е результаты
тельство получено на о сн ов ан и и вы сококачествен н ы х или доступ н ость м етодов).
р ан дом изи рован н ы х контролируем ы х и сследован и й , c) Р ек о м ен дац и и , п ри разработке которы х не дан о
си стем атических обзоров или вы сококачествен н ы х адекватн ого свидетельства отн о си тел ьн о эф ф е к т и в
м етаанализов, таких, к ак ан ал и з р еш ен и й , ан али з ности метода, хотя могут им еться о сн о в ан и я р ек о
рентабельности, и ли результатов крупны х обзорн ы х м ендовать их для того, чтобы сн и зи ть стоим ость или
и сследований. Д ан н ы е долж ны бы ть н еп осред ствен ум ен ьш и ть вероятн ость о ш и б к и на осн о в ан и и м ест
но при м ен им ы к п оп ул яц и и , а такж е им еть чисты е ного протокола.
результаты. У ровень анал оги ч ен обязательном у д о к а л Т екст и р ек о м ен д ац и и , о тн о сящ и еся к разум -
зательству в уголовном суде и м ож ет рассм атриваться J * ны м доказательствам , вы делены в этом томе
как соответствую щ ий обы чном у стандарту д о к а за \k U зн ако м «скальпель», что п о зво л яет читателю
тельств в м ед и ц и н ской литературе (т.е. Р <0,05). ™ составить собствен н ое м н ен и е.
2. Средний (уровень «сравнения вероятности»).
И н огда вы сококачествен н ы е обзоры литературы м о
Список сокращений
У ЗИ — ультразвуковое и сследование
У О С О — устранен ие о ш и б о к сп ар и ван и я о сн о в ан и й
Ф Ж К Н — ф ун к ц и о н ал ьн ы е ж ел у до ч н о -к и ш еч н ы е н аруш ен и я
Ф К — ф ол и н овая кислота
Ф Н О — ф акто р н ек р о за опухолей
Ф П П — ф ун к ц и о н ал ьн ы е печен очн ы е
Ц И Н — ц ерви кал ьн ая и н тр аэп и тел и альн ая н еоп лази я
Ц М В — цитом егаловирус
Ц Н С — ц ентральная н ер в н ая систем а
Ц О Г — ц и к ло о к си ген аза
Э К Г — электрокард и огр аф и я
Э М Г — электром и ограф и я
Э У ЗИ — эн д оскоп и ч еско е У ЗИ
IM P A C T — International M ulticentre P ooled Analysis o f C olon C an cer T rials — М еж дународ
н ы й м ногоц ен трово й о б ъ еди н ен н ы й ан ал и з и ссл ед о ван и й р ак а толстой ки ш к и
H L A — hum an leucocyte antigen — человеческий л ей к о ц и та р н ы й ан ти ген (главны й к о м
плекс гистосовм ести м ости )
M O F — сем устин, в и н к р и сти н , ф торурац и л
N SA B R — N ational Surgical A djuvant Breast an d Bowel Project
S N A P P — борьба с сеп си со м , п и тан и е, устан овлен и е ан ато м и чески х п р ед п о сы ло к, защ ита
кож и, п л ановое опер ати вн о е леч ен и е (sepsis, n u tritio n , an atom y, p ro tectio n o f skin and
planned surgery)
PD S — polydioxanone suture — п о л и д и о к сан о н о вая лигатура
T N M — к л а сс и ф и к а ц и я опухолей (опухоль — Tumor, л и м ф ати ч ески е узлы — Nodulus, м е
тастазы — Metastasis)
ГЛАВА
Эндрю Б. У и л ьям с
может быть опосредован м и оэнтерал ьн ы м и сп л ете мы. Ч ащ е всего систем ы состоят и з м и кроб аллон а,
ниями [33] и рец еп торам и р астяж ен и я тазового дн а н ап о л н ен н о го водой и ли воздухом, м и крод атч и ка
[20]. Этот р еф лекс отсутствует у пац и ен тов с б о л ез и п ерф узируем ого водой катетера. Ручны е п р и б о
нью Гирш спрунга [33], прогрессирую щ им си стем н ы м ры получаю т и зм ер ен и я п о этап н о с зап и сью , в ы
склерозом и болезнью Чагаса, а такж е и значальн о о т п о л н яем о й после каж дого этап а (обы чн о и нтервалы
сутствует после создан и я то л стоки ш ечн о-ан ал ьн о го п о 0 ,5—1 см, так н азы ваем ы е м еста п ротяги ван и я).
анастомоза, хотя бы стро восстанавливается [34]. Р е к У строй ства с автом ати чески м получен и ем и зм ерен и й
тоанальный угнетаю щ ий реф лекс п озволяет переход п озволяю т п роводить векторную м ан ом етри ю , ведя
ной зоне слизистой оболочки расп озн авать содер зап и сь д ан н ы х в п о сто ян н о м реж име.
жимое п рям ой к и ш к и (твердое, ж идкое и газы ) [30]. В п ерф узируем ы х водой катетерах использую т ги
Скорость восстановлени я тонуса сф и н ктер а после дравл и ч ески е к ап и л л яр н ы е и н ф у зо р ы дл я п р о м ы ва
такого расслаблен и я р азли ч н а для п ро к си м ал ьн о й и н и я к ан ал а катетера, расп о л о ж ен н ы е ради альн о или
дистальной части к анала, что н ем аловаж н о дл я п о д косо в ш ахм атном п орядке. К аж ды й кан ал катетера
держания способности к удерж анию [31]. п одсоед и н ен к датчи ку д авл ен и я (рис. 1-2). С корость
и н ф у зи и о м ы ваю щ ей ж и дкости (стери льн ая вода)
МАНОМЕТРИЯ варьирует меж ду 0,25 и 0,5 м л /м и н н а кан ал. В си сте
м е н е дол ж н о бы ть пузы рьков воздуха, искаж аю щ их
Не сущ ествует стандартны х м етодик и оборудова зап и си , такж е следует и збегать п о п ад ан и я ж идкости
ния, прим еняем ы х для м ан ом етри и заднего прохода. н а кож у п ер и ан ал ьн о й области, что м ож ет п ривести
Результаты и сследовани я зн ачи тельн о отличаю тся в к о ш и бо ч н о й ди агн о сти ке вы сокого д авл ен и я покоя
зависимости от вида п ри м ен яем ой катетерн ой си сте и з-за р еф лекто р н о го со к р ащ ен и я н аруж ного сф и н к -
16 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
тера. С корость п р ом ы ван и я долж на бы ть п о ст о я н ти я и м еет более вы соки е зн ач ен и я [42, 43]. П осле
н ой , поск ол ьк у ее п овы ш ен и е м ен яет тонус п о ко я 60-летн его возраста сн и ж ен и е тонуса наиболее вы
[35], а более к рупн ы й диам етр катетеров при води т к р аж ен о у ж ен щ и н [43, 44]. Эти ф акты следует учи ты
увеличению регистрируем ого тонуса [36, 37]. вать при подборе групп п ац и ен то в для к л и н и ч ески х
Б ал л он н ы е систем ы л и ш ен ы некоторы х из п ер е и ссл ед о ван и й [45]. Н орм альн ое среднее н ап ряж ени е
чи слен н ы х вы ш е недостатков и лучш е отображ аю т п о ко я в заднеп роходн ом канале у здоровы х взр о с
давление в полы х органах, чем п ерф узи он н ы е си сте лы х составляет 50—70 м м рт.ст. Н ап р яж ен и е п о к о я
мы. К ром е того, в баллонны х систем ах устранены возрастает от кр ан и ал ьн о го к о н ц а в каудальном н а
пом ехи, связан ны е с рад и ал ьн ой аси м м етри ей д а в п р авлен и и по ходу кан ал а так, что м акси м альн ое
л ен и я в к анале [36]. Б аллоны могут бы ть зап олн ен ы давл ени е покоя регистрирую т н а уровне 1—2 см от
воздухом [38, 39] и л и водой [35, 40]. В ли ян и е разм ера ан ал ьн о го края [18]. Зо н а вы сокого д авл ен и я (часть
используем ы х баллонов (диаметр 2—10 мм) н а р еги задн еп роходн ого к ан ала, где давл ени е п о ко я со став
стрируем ое давление м еньш е, чем у перф узируем ы х л яет более 50% м ак си м ал ьн о возм ож н ого зн ачен и я)
водой катетерны х систем. дл и н н ее у м уж чин, чем у ж ен щ и н (2,5—3,5 проти в
Р азвитие технологий, на основе которы х работаю т 2—3 см ) [36, 46]. У здоровы х лю дей во зрастан и е д ав
м и крод атчики , п озволяет более точно и зм ерять д а в л ен и я п ри м ак си м ал ьн о м сж атии до л ж н о составлять,
лен и е в просвете. О дн ако м и крод атч и ки до р о го сто я по к р ай н ей мере, 50—100% д авл ен и я п о к о я (обы чн о
щ и, хрупки и подверж ены неточн остям п р и н ал и ч и и 100—180 м м рт.ст.) [47]. Р еф л екто р н о е со кр ащ ен и е
асим м етрии рад иального давл ени я. Т ем не м ен ее их н аруж ного сф и н ктер а до л ж н о во зн и кать при р ас ш и
п ри м ен ен и е вм есто водны х баллонны х систем о б о р ен и и п р ям о й к и ш к и , каш ле или п ри лю бом другом
сн о в ан н о [30, 41], особ ен н о п ри вы п о л н ен и и ам бу п одъем е вн у три брю ш н ого давлени я.
л аторн ы х и сслед ован и й [37]. М ан ом етри и о гр ан и ч ен н о п р и м ен и м а для д и ф ф е
И зм ен ен и я д авл ен и я в заднепроходном канале р ен ц и ал ьн о й д и агн о сти к и н ед ер ж ан и я к ала и н о р
м ож но и зм ерить н ескол ьки м и п утям и, каж ды й метод м альны х (кон трольн ы х) половозрастн ы х показателей .
и м еет особы е п о к азан и я, хотя не все м ож н о считать В то врем я к ак и давл ени е п о к о я, и давл ени е м ак
взаи м озам ен яем ы м и . Н есм отря н а то что эф ф е к т и в си м альн ого сж ати я су щ ествен н о н иж е у п ац и ен то в
ность различн ы х систем и катетеров достаточн а, аб с недерж ан и ем по ср авн ен и ю с ото б р ан н ы м и к о н
солю тны е достои н ства разли чаю тся н астолько, что тр о л ьн ы м и п о к азател ям и [48], зареги стр и р о ван о ста
п р и сравн ен и и результатов разли ч н ы х и сследован и й ти сти чески зн ачи м о е со вп ад ен и е п оказателей между
необходим о указы вать м етод и зм ер ен и й давл ен и я, давлени ем , реги стри руем ы м у больн ы х и п ац и ен то в
п р и м ен явш и й ся для п олучени я результата. групп к он троля. П ри и сслед ован и ях бы ло у стан о в
П ри ан оректал ьн ой м ан ом етри и у здоровы х л ю л ен о , что среди п ац и ен то в с недерж ан и ем кал а 39%
дей , не им ею щ их ж алоб, колебан и я результатов з н а ж ен щ и н и 44% м уж чин им ею т н орм альн ое давление
чительны . У м уж чин среднее давл ени е п о к о я и сж а п о к о я и сж атия сф и н ктер а, а 9% здоровы х лю дей не
Чувствительность заднего прохода и прямой кишки • 17
7
1 = 0 степ ен и (заднее)
i
1 = 0 степени (заднее)
Состояние Среднее покоя
Дистальнее от ануса 3 мм
Асимметрия сегмента 62,0%
Среднее сжатие сегмента 13,5 мм рт.ст.
канал 1 Задний 35 мм рт.ст.
какал 2А Задний 22 мм рт.ст.
канал ЗА Латеральный 5 мм рт.ст.
Общее «- —> Поворот по оси Y канал 4А Передний 8 мм рт.ст.
Объем 74834,0 мм рт.ст.2 см Т I Поворот по оси X канал 5 Передний 32 мм рт.ст.
Асимметрия 39,1% <Enter> Просмотр следующего сегмента канал 6L Передний 3 мм рт.ст.
Длина до F1 Меню команд канал 7L Латеральный 2 мм рт.ст.
Максимальное сжатие 19 мм <Esc> Выход канал 8L Задний 2 мм рт.ст.
Ри с. 1 - 3 . Нормальный вектор объема при сжатии и в покое. Отметим, что асимметрия контура сфинктера может быть расценена как вариант нормы.
Опущение дна полости таза • 19
тов с недерж анием кала. Ч увствительность слизистой ц и ен тов с недерж ан и ем кала [7, 78], хотя и зм ен ен и я
оболочки заднего прохода в отн о ш ен и и и зм ен ен и й растяж и м ости могут бы ть вторичны [77]. И зм ен е
градиента температуры между п рям ой к и ш к о й и за ни е растяж и м ости м ож ет п р овоц и ровать зап оры при
днепроходным каналом к райн е н езн ачительн а [66]. megarectum [42].
Порог электри ческой чувствительности слизистой
оболочки повы ш ается с возрастом и тол щ и н ой су-
ОПУЩЕНИЕ ДНА ПОЛОСТИ Т А З А ^ ____
бэпителиального слоя заднепроходного к ан ал а [62].
Электрическая чувствительность заднепроходного П ар кс и соавт. [79] о п и сали связь между чр езм ер
канала сниж ается при и диоп атическом нед ерж ании н ы м опущ ением пром еж н ости и ан о р ектал ьн о й д и с
кала 163], диабети ческой н ей роп ати и [67], синдром е ф у н к ц и ей , впоследствии п одобное сочетан и е бы ло
опущ ения пром еж ности [63] и гем оррое [63]. О пу отм ечен о при недерж ан и и кала, тяж елом запоре,
бликованы дан н ы е о том , что сущ ествует к оррел яц и я си н дром е оди н о ч н о й язвы п р ям о й к и ш к и , п олном
между электрической чувствительностью и и зм ер е пролапсе п р ям о й ки ш к и или пролапсе передней ча
нием м оторной ф у н к ц и и сф и н ктеров (терм и н альн ая сти сли зи стой о болочки [76, 80, 81]. П редполагаю т,
моторная латентность полового нерва) [62, 69]. что во всех этих случаях патологи ческое оп ущ ение
М еханизм р асп озн аван и я и удерж ания кала сл е п р ом еж н ости , осо б ен н о в м ом ент н атуж и ван и я, п р и
дует считать слож ны м м ногоф акторн ы м процессом . водит к вы тяж ен и ю и п овреж дению полового нерва
Аппликация м естного анестетика на чувствительную и н ервов д н а полости таза, что обусловливает п р о
область слизистой оболочки заднего прохода не п р и грессирую щ ую н ей роп ати ю и м ы ш ечную атроф и ю
водит к недерж анию , а у некоторы х лю дей улучш ает [80]. Н еобрати м ое п овреж дение п олового н ерва п р о
удержание [70]. исходит после вы тяж ен и я н а 12% его д ли н ы ; при
довольн о часто встречаю щ ем ся оп ущ ен и и п ром еж
ности п р и м ер н о н а 2 см р астяж ен и е п олового н ерва
РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЯМОЙ ки ш ки
происходит н а 20% его дли н ы [82].
Взаимосвязь между и зм ен ен и ям и объем а прям ой О п ущ ение п ром еж н ости ран ьш е и зм еряли с п о
кишки и одноврем енн ы м и зм ен ен и ем давл ени я о б о м ощ ью п ер и н ео м етр а святого М арка. П ер и н еом етр
значают терм и н ом растяж им ость. П арам етр рассч и устан авли вали н а седали щ н ы х буграх, а дви гаю щ и й ся
тывают путем деления и зм ен ен и я объем а на разность л атек сн ы й ци ли н др располагали в области кож и п р о
давления. Растяж им ость м ож но изм ерить с п ом ощ ью м еж ности. Р ассто ян и е между уровнем пром еж н ости
ректального баллона, н ап о л н ен н о го изотон и ч ески м и седали щ н ы м бугром и зм ер ял и в п окое и во врем я
раствором натрия хлорида или воздухом [64], или н атуж и ван и я [83]. О трицательное зн ачен и е п о к азы
напрямую путем введения подогретого раствора в вало, что п л оскость п р о м еж н ости находится выш е
прямую киш ку [71]. П ри первом методе заполнен и е седали щ н ы х бугров, а п олож ительное подтверж дает
баллона в прям ой ки ш ке м ож но проводить в д р о б опущ ение. У здоровы х взрослы х пром еж н ость в п о
ном или н еп реры вном реж им е [72]. П ри дробном кое долж н а находиться на уровне —2,5±0,6 см , оп у
наполнении баллона в п рям ой ки ш ке скорость вве ск аясь до уровня + 0,9± 1,0 см при натуж ивании.
дения раствора долж на составлять 70—240 м л /м и н П ри проведен и и ди н ам и ч еско й п р о к то гр аф и и
[65]. С редняя растяж им ость прям ой к и ш к и состав м ож н о получить достаточн о точны е п оказатели сте
ляет при близительно 4—14 м л /см вод.ст. при давле п ен и оп у щ ен и я д н а полости таза. А н оректальн ы й
нии 18—90 см вод.ст. [73]. О публикованн ы е дан н ы е угол в н орм е совпадает с л и н и ей , п р о веден н о й м еж
свидетельствуют, что восп роизводим ость и зм ерени я ду к о п чи к о м и н аи вы сш ей частью л о бка, п ри н а
растяжимости прям ой ки ш ки невелика, возм ож н ы туж и ван и и оп ускается на 2±0,3 см [76]. М агн и тн о-
сущ ественные вариации показателя у одного и того резо н ан сн у ю том ограф и ю (М РТ ) п р и м ен яю т для
же пациента [65, 73]; наиболее воспрои зводим ы м и з о ц ен к и п ол о ж ен и я д н а п олости таза в п окое и во
мерением следует считать определение м акси м ал ьн о время н атуж ивания [84]; дан н ы й метод п озволяет
переносимого объема. ди агн ости ровать н аличие п рол ап са и энтероцеле.
Растяж им ость п рям ой ки ш ки п рибли зи тельн о Ч резм ерн ое оп ущ ен и е п ром еж н ости обн ар у ж и
одинакова у мужчин и ж ен щ и н в возрасте до 60 лет, ваю т у 75% п ац и ен то в с хрон и чески затрудненной
но впоследствии у ж ен щ и н п рям ая к и ш к а более р ас деф екац и ей , требую щ ей н атуж ивания. С теп ен ь о п у
тяжима. Растяж им ость ум еньш ается при болезни щ ен и я коррелирует с возрастом и си льнее вы раж ена
Бехчета и после лучевой терапии в дозозави си м о й у ж ен щ и н [76, 85]. Н есм отря н а то что увеличение
степени [74, 75]. С вязь между и зм ен ен и ям и р астя оп ущ ен и я п ром еж н ости при н атуж ивании связан о с
жимости прям ой ки ш к и и недерж анием кала неясна. разви ти ем н ей роп ати и (сн и ж ен и е эл ек тр и ч еско й чув
Н екоторые исследователи считаю т, что растяж им ость ствительности слизистой о болочки заднего прохода
при недерж ании не наруш ен а [76], тогда к ак другие и увеличение тер м и н ал ьн о й м оторной латен тн ости
авторы обнаруж иваю т сни ж ен и е растяж им ости у п а полового нерва), не все п ац и ен ты с патологи чески м
20 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
опущ ением им ею т неврологические о тк л он ен и я [81, сф и н ктер а (среднее число п отен ц и ал о в дей стви я
86]. О пущ ение п ром еж ности такж е часто связан о с м ы ш ц н а ед и н и ц у площ ади и ли аксо н ). Д ен ер вац и я
недерж анием кала, хотя степень н ед ерж ани я и р е и п оследую щ ая р еи н н ер вац и я вы глядят к ак н ей ро-
зультаты аноректальной м ан ом етри и не коррелирую т м ы ш еч н ое «дрож ание», вы зван н ое р азл и ч и ям и во
со слабостью дн а п олости таза [76, 87]. врем ен и триггерны х и н етриггерны х потен ц и алов
[95]. У величение С П В сф и н ктер а часто о бн аруж и ва
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ ют в случаях и ди оп ати ч еского н ед ер ж ан и я [96], со
п ровож даю щ егося ги стологи чески м и и зм ен ен и ям и в
Н ей роф и зи ол оги ческая о ц ен к а ан оректальн ой о б структуре сф и н ктер а [97]. А троф и я м ы ш ц сф и н ктер а
ласти вклю чает изучение п роводим ости полового и п ри вод и т к потере х арактерн ой м о заи ч н о й к арти н ы
спин ном озговы х нервов, а такж е эл ектром иограф и ю расп ред елен и я м ы ш еч н ы х во л о к о н 1 и 2 ти п а [98].
(Э М Г) сф и нктера. Т акж е во зн и каю т ги п ер тр о ф и я и ж и р о вая ди стр о ф и я
отдельны х м ы ш ечн ы х волокон. Э ти и зм ен ен и я п р е
Электромиография и м ущ ествен н о п ораж аю т н аруж н ы й сф и н ктер задн е
Э лектром иограм м у к ом п он ен тов сф и н ктер а м о ж го прохода, в м ен ьш ей степ ен и пораж аю тся л о б к о в о
но записать отдельно в п окое и во врем я ак ти вн ого п р ям о ки ш еч н ая и м ы ш ц а, п о дн и м аю щ ая задний
сокращ ения. П ервон ачал ьн о Э М Г п р и м ен ял и для проход [98].
карти рован и я деф ектов сф и н ктер а перед п ри н яти ем С П В обратн о коррелирует с давлени ем сж атия
р еш ен и я о хирургическом леч ен и и , но в настоящ ее [99] и возрастает у п ац и ен то в с чрезм ерн ы м о п ущ е
время ан альное У З И по способн ости к арти рован и я н и ем п р о м еж н ости [78]. В заи м озави си м ость с п р я
деф ектов удобнее и настол ько лучш е п ер ен о си т м ой о ц ен к о й целостн ости и н н ер в ац и и сф и н ктер а
ся п аци ентам и [88, 89], что Э М Г стала п реи м ущ е (тер м и н ал ьн ая м оторн ая л атен тн ость п олового н е
ственно и сследовательским инструм ентом . Ш и рокое рва) м енее ясна.
п рим ен ен и е получили две м етод ики ЭМ Г: к о н ц е н В озм ож н о эл ектр о м и о гр аф и ческо е и сследование
трическая и гольная м етодика и о д н ов ол окон н о е и с внутреннего сф и н к те р а с введен и ем б и п о л яр н о го
следование. электрода (под ультразвуковы м кон тролем ) и р еги
К о н ц ен три ч еск ая и гольн ая Э М Г записы вает а к страц и ей эл ек тр и ч еско й ак ти вн о сти в п о к о е [100].
ти вн ость до 30 м ы ш ечны х вол ок он вокруг области А м булаторны е и ссл ед о ван и я, проводи м ы е п ац и е н
иглы в покое и во врем я п роизвольного натуж ива- там с н езаж и ваю щ и м и тр ещ и н ам и заднего прохода,
н ия. А мплитуда записы ваем ого си гн ала коррелирует дем онстрирую т длительную ги п ер то н и ю внутреннего
с м акси м альн ы м давлени ем сж атия [90], п оли ф азн ы е сф и н ктер а [101].
продолж ительны е потен ц и алы действия дем о н стр и
рую т реи ннерваци ю после денервирую щ его п о вр еж Терминальная моторная латентность
д ен и я. О сновное п ри м ен ен и е д ан н о й м етодики —
полового нерва
подтверж дение и к арти ровани е деф ектов сф и н ктера.
П роведение п уборектальн ой Э М Г м ож ет дать лучш ие П р овод и м ость полового н ерва м о ж н о оц ен и ть пу
результаты, чем обнаруж ение п арадоксального пубо- тем сти м уляц и и н ерва в точке его входа в седали щ н о-
ректального со к р ащ ен и я при затруднении д еф екац и и п р ям о ки ш ечн у ю ям ку у седали щ н ы х остей. С ери й н ое
по д ан н ы м кин ем атод еф екограф и и [91], о соб ен н о с прои зводство сам о к л еящ и х ся одн оразовы х эл ек тр о
учетом того, что парадоксальное пуборектальное со дов, легко устанавливаем ы х п альц ем в перчатке, о б е
кращ ен и е возм ож н о у здоровы х лю дей [92]. сп ечи ло р у ти н н ое п р и м ен ен и е м етода в больш инстве
П р и м ен яя анальную пробку или там п о н , м о ж н о ц ен тров [102]. Л атен тн о сть н ерва и зм еряю т по с п а й
запи сать общ ую электрическую активность сф и н ке стимула, н ач и н аю щ ем у м о то р н ы й ответ; н о р м ал ь
ктера заднего прохода [90, 93]. А мплитуда Э М Г , за ная зап и сь п о к азан а н а рис. 1-4. Э то и сследование
п и сан н ая таки м способом , коррелирует с давлени ем изучает то л ько сам ы е бы стры е п роводящ и е во локн а
п роизвольного сж атия. полового н ерва и м ож ет н е обн аруж и ть п атологию
Когда Э М Г вы п олн яю т иглой с м ален ькой за п и и н н ер в ац и и сф и н ктер а [103]. О бы чное зн ачен и е тер
сы ваю щ ей поверхностью (диаметр 25 м км ), удается м и н ал ьн о й м оторн ой л атен тн о сти полового н ерва
запи сать п отен циал дей ствия отдельны х дви гатель (Т М Л П Н ) составляет 2,0±0,5 мс [104].
ны х единиц. Д ен ерви рован н ы е м ы ш ечны е во локн а У д линение Т М Л П Н во зн и к ает при и ди оп ати че-
могут реи н н ерви роваться из ветвей прилеж ащ и х а к ском н ед ерж ан и и кала, п ролапсе п р ям о й к и ш к и ,
сонов, вследствие чего число м ы ш ечн ы х волокон , си н дром е о д и н о ч н о й я зв ы п р ям о й к и ш к и , тяж елом
и ннервируем ы х одн и м ак со н о м , возрастает. П ри зап оре и деф ектах сф и н ктер а [81, 105]. Л атен тн ость
м н огократном сч и ты ван и и (п ри м ерн о 20) с и сп о л ь нерва уси ли вается с возрастом [96, 106], больш е н о р
зованием иглы м алого диам етра м ож ет бы ть р ас сч и мы у 24% п ац и ен тов с н ед ерж ан и ем кала и у 31%
тан а средн яя п лотность волокон (С П В ) в области с зап ором [107]. С очетан и е Т М Л П Н с м ан ом етри ей
Электрофизиология • 21
>500%
0%
Рис. 1 - 4 . Нормальная терминальная моторная латентность полового нерва (менее 2 мс). График левого нерва обычно отображают внизу.
22 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
м енее и н ф орм ати вн о: обратная к о ррел яц и я между (ректоцеле, эн тероц еле, р ек то ан ал ьн ая и н ваги н ац и я,
Т М Л П Н и давлением сж атия наблю дается только пролап с п р ям о й ки ш к и и и зм ен ен и я ан оректальн ого
у паци ентов с недерж анием при неповреж ден ном угла) могут бы ть о чеви дн ы , но дан н ы е об их степени
сф и н ктере заднего прохода [106]. и п родолж ительности эвакуац и и обладаю т больш ей
У длинение Т М Л П Н следует считать негативны м к ли н и ч еско й зн ачи м о стью [115].
п рогности ческим ф актором в о тн ош ен и и результа Б о л ь ш и н ство и сслед ователей сходятся в том , что
тов передней пласти ки сф и н ктер а [41, 108]. И звест р ек то ц ел е и вн у тр ен н и й п р о л ап с часто во зн и к аю т
но, что л атен тность нерва ухудш ается со врем енем , у здоровы х лю дей [117] и п о до б н ы е ан ато м и ч еск и е
что частично объ ясн яет усугубление н ед ерж ан и я у ан о м ал и и , ди агн о сти р у ем ы е с п о м о щ ью п р о к то -
пож илы х п аци ентов [105]. гр аф и и , и м ею т н евы со к у ю к л и н и ч еск у ю ц ен н ость
[118]. В у к азан н ы х случаях х арактер д е ф е к а ц и и не
Латентность спинномозговых моторных соответствует к л и н и ч ес к о й к ар ти н е, м ан о м етр и ч е
нервов и соматосенсорные вызванные ск о м у и ссл ед о ван и ю или п р о до л ж и тел ьн о сти з а
потенциалы б о л еван и я [119]. Д ля о ц е н к и вр ем ен и и полн оты
Ч рескож н ая стим уляц ия двигательны х кор еш ко в эваку ац и и следует п р и м ен ять л и ш ь и ссл ед о ван и я,
крестцовы х нервов позволяет получить д о п о л н и результаты ко то р ы х д и ф ф ер е н ц и р у ю т здоровы х л ю
дей и п ац и ен то в, страдаю щ и х тяж ел ы м и зап о р ам и
тельную и н ф орм ац и ю об и н н ер в ац и и д н а полости
таза. Д вигательны й ответ на сти м уляци ю на уровне [ 120].
первого и четвертого поясн и чн ы х п озво н к о в м ож ет П ри н о р м ал ьн о й деф екации ан оректальн ы й
быть зап и сан с п ом ощ ью стан дартной Э М Г с игла угол увеличивается и з-за р ассл абл ен и я л о б к о во
м и, введенн ы м и в л о б к о во -п р ям о ки ш еч н у ю м ы ш цу п р ям о к и ш е ч н о й м ы ш ц ы . С охран ен и е остроты а н о
и н аруж ны й сф инктер. П утем сравн ен и я латентны х ректальн ого угла во время эвакуац и и возм ож но
периодов на двух уровнях м ож но оцен и ть л атен т вследствие п реп ятстви я деф екац и и или ан и зм а [121],
н ость м оторного к о м п о н ен та кон ск ого хвоста. П р и когда л о б к о во -п р ям о к и ш еч н ая м ы ш ц а п ар адо ксал ь
близительно у 23% п ациентов с и ди оп ати ч ески м н е н о сокращ ается во врем я п о п ы тки о п о рож н ен и я
держ анием кала обнаруж иваю т задерж ку проведен и я к и ш к и . В н орм е эвакуируется п ри бли зи тельн о 90%
п о кон ском у хвосту [109]. содерж и м ого (и 60% объем а карм ан а). Ректоцеле
С ф и н к тер ы такж е м ож н о стим ул и ровать т р а н с считаю т сущ ествен н ы м п ри разм ере свы ш е 3 см или
к р ан и ал ь н о , м агн и тн ы е им пульсы п р и м ен яю т для необходим ости р асш и р ен и я п альцем для о п о р о ж н е
о б сл ед ован и я п ац и ен то в с п ораж ен и ем сп и н н о го и н и я [122].
головн ого м озга [110]; в н астоящ ее врем я подо б н ы е
м етоды в общ ей к л и н и ч еско й п р ак ти к е не п р и м е
няю т.
СЦИНТИГРАФИЯ _
ДЕФЕКОГРАФИЯ (ЭВАКУАЦИОННАЯ С ц и н ти гр аф и я с п р и м ен ен и ем м ечен ого тех н ец и
ем серн ого коллои да м ож ет бы ть исп ользован а для
ПРОКТОГРАФИЯ) ________ ____
п р оведен и я д еф еко гр аф и и [123]. П реим ущ еством
Д еф екограф и я, или эвакуац и он н ая п роктограф и я, этой м етоди ки считаю т эф ф екти вн о сть в усл о ви
подразум евает ви д еоф лю ороскопию во врем я эв а ях м алой дозы р ад и ац и и . О дн ако и сследование это
куации и з прям ой ки ш ки бариевой пасты , им ею щ ей ади н ам и ческо е и не коррели рует с к л и н и ч еско й к ар
кон си стен ц и ю кала. У ж ен щ и н во влагалищ е м ож ет ти н о й , наблю даю щ ейся у п ац и ен та, или дан н ы м и
бы ть введена п роп и тан н ая барием м арля, а н а о б м ан ом етри ческого исследован и я. Радиои зотоп н ое
ласть пром еж ности нан есен а бариевая паста, что д о и сследован и е такж е м ож ет п ом очь в установлении
полняет исследование дан н ы м и о состоян и и ан о р е к врем ени пассаж а по толстой ки ш ке для д и агн о сти
тального угла и опущ ен и и п ром еж ности [111, 112]. ки и ди оп ати ч еского зап ора с зам едлен и ем пассаж а
К он трасти ровани е то н к о й ки ш к и прием ом внутрь [124]. Время пассаж а по толстой ки ш ке наиболее
контрастн ого вещ ества или и н ъ ек ц и и контраста в п росто изм ери ть путем подсчета врем ени прохож де
брю ш ную полость (пери тон еограф и я) пом огает о б н и я п р и н ято го внутрь рен тген о ко н тр астн о го вещ е
наруж ить энтероцеле у 18% пац и ен тов со слабостью ства при о бзо р н о й рен тген о гр аф и и орган ов б р ю ш
тазового д н а [113] при н ап о л н ен и и к и ш еч н и к а н а н ой полости. С тан дартн ы й протокол подразум евает
половину [114]. Д еф ек ограф и я — д и н ам и ч еско е и с одн ократн ую обзорную р ен тген ограф и ю органов
следование, обеспечиваю щ ее получение дан н ы х об б рю ш н ой полости через 5 дн ей п осле начала п рием а
аноректальны х структурны х и ф у н к ц и он ал ьн ы х и з внутрь р ен тген о ко н тр аста (обы чн о п одобны е п р еп а
м ен ен и ях во врем я деф екац и и . А н атом ически е и з раты п ри н и м аю т еж едн евн о в течен и е первых 3 дн ей
м ен ен и я, м ан иф естирую щ и е в м ом ент деф екац и и исследован и я).
Визуализирующ ие методы исследования прямой кишки и сфинктеров заднего прохода • 23
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
И СФИНКТЕРОВ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
П оказан ия для визуализирую щ их м етодов и ссл е
дования ан оректальн ой области составляю т три о б
ширные к ли н и ч ески е группы: гн ой н ы е заболевания
и свищ и, злокачествен ны е н овооб разован и я и н ед ер
жание кала. Н аиболее доступны н еи н вази вн ы е м ето
ды, а и м енно ком пью терная том ограф и я (К Т ) и п о л
ная М РТ, а такж е эн доанальны е визуализирую щ ие
методы (анальное У ЗИ с последую щ ей трехм ерной
реконструкцией и М Р Т с внутренней катуш кой).
Анальное (эндоректальное)
ультразвуковое исследование
При внутрипросветном У ЗИ прям ой к и ш к и п р и
меняют датчик, п оворачиваю щ ий ся на 360° внутри
наполненного водой баллона для обесп ечен и я ак у
стического соп ряж ения. У льтразвуковая анатом ия
детально о п и сан а в руководствах путем исследова
ния резецированны х образцов и обоб щ ен и я отраж е
ний сигнала, создаваем ы х поверхностям и на границе
анатомических структур [125]. Н аблю даем ы е п о п ер е
менно светлы е и тем ны е кольц а соответствую т слоям
стенки прям ой киш ки.
Для обесп ечен ия осм отра сф и н к тер о в заднего
прохода эндоректальное У ЗИ через н ап о л н ен н ы й во
дой баллон проводят с пом ощ ью датч и ка н а 10 М Гц
(рис. 1-5, а) [126]. А н атом ия задн епроходного канала
описана не так д авн о с пом ощ ью преп аровки и срав
нения данны х с результатам и М Р Т [127—129]. С л и
зистая оболочка заднепроходного к ан ал а в целом не
видна при ан альном У ЗИ . С убэп ители альн ая ткан ь
является гиперэхогенн ой , о н а окруж ена гипоэхоген - Р и с . 1 - 5 . а — эндоанальный ультразвуковой датчик на 7-5 МГц Брюэля-
ной структурой — внутренн им сф и н ктером заднего Кьяера; б — изображение слоев сфинктера, полученное с помощью эн-
прохода. Ш и р и н а внутреннего сф и н ктера увеличива доанального ультразвукового датчика.
ется с возрастом: в н орм е у пац и ен тов м ладш е 55 лет
показатель составляет 2,4—2,7 м м , впоследствии н о р
мальный ди апазон составляет 2 ,8 -3 ,4 мм. С увеличе и сп о л ьзо ван и и эн до ан ал ьн о й получаю щ ей катуш ки
нием ш ирины сф и н ктера эхогенн ость у величивается, п р о стр ан ствен н ая разреш аю щ ая сп особн ость зн а ч и
при этом теряется контрастность, предполож и тель тельно возрастает в радиусе 4 см, что позволяет вы
но из-за относи тельного увели чени я содерж ан ия п о л н ять сн и м к и сф и н ктер о в с м ак си м ал ьн о й д и ф -
фиброэластических вол окон в м ы ш це с возрастом ф ер ен ц и р о вк о й тк ан ей и п ростр ан ствен н о й р азр е
[130]. Н аруж ны й и вн утренн ий сф и н ктеры , а такж е ш аю щ ей способн остью . В нутренние катуш ки им ею т
продольная м ы ш ц а обладаю т средней эхогенностью . прям оугольную или седловидную ф орм у, разм еры
М ежсфинктерное пространство часто дает и н те н си в 6—10 см в дли н у и 7—12 мм в диам етре. Р азм еры у в е
ное отражение (рис. 1-5, б). л и чи ваю тся до 17—19 м м после о бш и вки ацеталевы м
Магнитно-резонансная томография гом оп оли м ером (дельрин).
Катуш ку устанавливаю т в левое латеральн ое п о
с использованием эндоанальной катушки
л о ж ен и е и закр еп ляю т с балластом или с удерж и-
М РТ обеспечивает сн и м к и с превосходной д и ф - вателем во избеж ан и е и скаж ен и я при дви ж ен и и
ференцировкой тканей, хотя разреш ен и е изоб раж е (рис. 1-6) [14, 131].
ния сф инктера заднего прохода п ри исп ользован и и П р и м ен ен и е эн до ан ал ьн о й М Р Т и установка
получающей катуш ки для всего тела невелико. П ри ан атом и чески х к орреляц и й с п р еп ар и р о ван н ы м и
24 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
следование по п р и м ен ен и ю М Р Т с то н к и м и срезам и
п о казало вы сокую точность метода при оп ределении
Т -и н д ек са опухолей п рям ой ки ш ки в п редо п ер ац и
о н н о м периоде [141].
М Р Т с катуш кой для всего тела им еет преи м ущ е
ство над Э У ЗИ : М РТ м ож ет бы ть вы п олн ен а даже
при стенозирую щ ей опухоли, непроходи м ой для уль
тразвукового датчика. К ром е того, у п ац и ен тов, п ер е
несш их лучевую терапию , Э У ЗИ приобретает тен д ен
цию к п ереоц ен ке стадии опухоли, что зн ачи тельн о
сниж ает диагностическую то чн ость м етода, о со б ен н о
при д и ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн ости ке опухолей Т 2 и Т,
[142]. Д ругая область, где М Р Т превосходит Э У ЗИ , —
и сследование рец и ди ви рую щ и х опухолей. Я влен и я
Р и с . 1 -6 . Эндоанальная магнитно-резонансная катушка с подставкой. ф и б р о за после хирургического вм еш ательства и р е
цидив опухоли в полости таза к рай н е похож и как на
Э У ЗИ , так и при К Т , что делает исследован и е по
образцам и п озволило сделать м ного откры ти й , к а
поводу рец и ди ва опухоли к рай н е слож ны м . В то же
саю щ ихся ан атом и и д ан н ой области [15, 132, 1331.
время м агн и тн о -р езо н ан сн ы е сигналы от этих двух
Н а Т2-усиленны х сн им ках наруж ны й сф и н ктер и
ти п о в ткан и (осо б ен н о н а Т ,-у си л ен н о м сн и м к е) со
продольная м ы ш ца даю т сравн ительн о слабы й си г
вер ш ен н о несхож и, что обесп ечи вает хорош ее р аз
нал. В нутренний сф и н ктер возвращ ает сравнительн о
ли чен и е тк ан и [143].
си льны й сигнал, усиленны й гадолинием (вн утр и вен
ное контрастное вещ ество, п ри м ен яем ое при М РТ).
С убэп ители альны е ткани обладаю т средним зн а ч е
нием ин тен си вн ости си гнала в сравн ен и и с наруж
ным и внутренн им сф и н ктером (рис. 1-7).
чащ е, чем п ри н ято считать, п р и н и м ая в расчет л и ш ь для о ц ен к и долгосрочн ого прогноза. И сследован и я
результаты кли н и ч еского осм отра [154, 155]. Н есм о ан оректальн ой области п озволи ли вы делить зн а ч и
тря на то что истинн ая р асп ростран енн ость разры вов тельную группу рож авш их ж ен щ и н , им ею щ их ск р ы
сф и н ктера ниже, чем и зн ачальн о полагали и сследо тую травм у сф и н ктер а и р и ск кли н и ч еско й м ан и ф е
ватели [156], у м ногих ж енщ ин во врем я и после р о стац и и деф екта с возрастом.
дов происходят сущ ественны е м орф ол оги ч ески е и з Ф и зи о л о ги ческая о ц ен к а ан оректальн ой области
м енения сф и н ктера [157]. обязательн а в качестве о бъ екти вн ого исследован и я
Преимущ ества анального У ЗИ в диагностике и точ у п ац и ен то в с н едерж анием кала, при ди агн ости ке
ной оценке распространенности повреждения наруж болезни Гирш спрунга, для ф орм ули ровки прогн оза
ного сф инктера подтверждена путем сравнения резуль у п ац и ен тов с колоан альн ы м или и леоан альны м ан а
татов с данны м и электромиографических исследований стом озом .
и интраоперационного осмотра [158, 159]. Д и ф ф ер ен Э н д оан альн ы е м етоды и сследован и я следует с ч и
циальная диагностика с учетом результатов анального тать золоты м стандартом в п ред о п ер ац и о н н о м уста
УЗИ превосходит простые м анометрические и вектор н о влен ии целостности сф и н ктер а и оп ределении
ные объемные исследования в случаях идиопатическо- п ац и ен тов с наилучш им п рогнозом хирургического
го недержания кала и деф екта сф инктера [160]. вм еш ательства. Э н доректальн ы е методы и сследова
С недавнего врем ени М Р Т начали п ри м ен ять в н ия опухолей хорош о коррелирую т с гистологиче
о бследовании п аци ентов с недерж анием кала. Д и а ско й о ц ен к о й глубины опухоли и опти м альн ы для
гноз деф екта сф и н ктера, п оставл ен н ы й при М Р Т с ди агн о сти ки р ец и ди ва опухоли после передней р е
внутренней катуш кой, подтверж даю т и н траоп ер ац и - зекц и и (о со б ен н о М РТ ).
он н о, оц ен и в наличие и расп ростран ен н ость деф екта У п ац и ен то в с п ер ви чн ы м и эваку ац и о н н ы м и р ас
[161, 162]. М Р Т с внутренней катуш кой м ож ет дать стройствам и с п ом ощ ью н ей р о ф и зи о ло ги ч ески х и с
лучш ие результаты , чем анальное У З И , при д и а гн о следован и й и деф еко гр аф и и иногда удается д и агн о
стике и оценке деф ектов наруж ного сф и н ктер а, п о стировать р ектоан альн ую и н ваги н ац и ю или ректо ц е-
скольку сф и н ктер лучш е определяется с пом ощ ью ле, у сп еш н о корри ги рую щ и еся хирургически. Т акж е
М РТ [162]. Тем не м енее ж елательно, чтобы при п о возм ож ен отбор группы п ац и ен тов для л еч ен и я с и с
становке ди агн оза врач пользовался той м етодикой, п ользован и ем би о л оги ческой о братн ой связи.
которая для него наиболее удобна и п ривы чн а [163]. А н оректальн ы е и сслед о ван и я играю т главную роль
П ри М Р Т м ож н о получать сн и м к и в н ескольки х в кли н и ч ески х и сследованиях, пом огая установить
плоскостях (аксиальной, саггитальной и вен ечн ой ), ан атом и ю к о м п о н ен то в сф и н ктер н о го ком п лекса,
тогда как стандартное анальн ое У ЗИ п озволяет и с ф и зи о л о ги ю деф екац и и и удерж ания кала. П о н и м а
следовать только аксиальную п лоскость. Т рехм ерное н ие этих п р оц ессов важ но для прави льн ого л еч ен и я
анальное У ЗИ обеспечивает лучш ую ори ен тац и ю п ац и ен тов с ан о р ектал ьн ы м и расстройствам и.
врача в повреж дении сф ин ктера. Сущ ествует п рям ая
связь между дл и н о й деф екта и вели чиной см ещ ен и я
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
двух к онцов сф и н ктер а [165].
П рим ен ен и е М Р Т с внутренн ей катуш кой д е • Н о р м ал ьн ая ф у н к ц и я тазового д н а о сн о ван а на
м онстрирует, что нед ерж ание в отсутствие деф екта слож ном взаи м одей стви и разли ч н ы х м еханизм ов.
сф и н ктера мож ет возн икать и з-за атроф и и , когда • Ф у н к ц и о н и р о ван и е сф и н ктер о в м ож ет бы ть о ц е
сф инктер зам ещ ается ж и ровой или ф и б розн о й т к а н ен о с п ом ощ ью ан ал ьн о й м ан о м етр и и и электро-
нью [131, 166]. А троф ия наруж ного сф и н ктер а зад н е ф и зи о л о ги чески х м етодов и сследования.
го прохода, по дан н ы м М Р Т с внутренней катуш кой, • А натомию сф инктеров м ож но изучать с помощ ью
м ож ет возн икать вследствие неудовлетворительно М РТ и анального УЗИ; последний метод следует
вы полненной передней сф и н ктероп л асти ки [167]. считать стандартом диагностики травмы сф инктера.
• Э вакуационная проктограф ия полезна в обследова
Р Е З Ю М Е ______________ ____ _ ^ нии п ациентов с эвакуаторны м и расстройствам и.
• М Р Т таза — н аилучш ий метод о бследован и я п а
Д ля оц ен к и состоян ия заднего прохода и п рям ой циен тов с гн ой н ы м и забо л еван и ям и ан о р ектал ь
ки ш ки доступны разн ообразн ы е ф и зи ол оги ческ и е и н ой области , п о зво л яю щ и й п рогн ози ровать р е ц и
м орф ологи ческие методы исследован ия. Н есм отря ди в сви щ а заднего прохода после хирургического
на отсутствие четкой к орреляц и и меж ду м ан о м етр и вм еш ательства.
чески м и л ибо н ей роф и зи ологи ч ески м и м етодам и • П р ед о п ер ац и о н н о е определен и е стадии рака п р я
обследования и к л и н и ч еской карти н ой у п ац и ен тов м ой к и ш к и н аиболее до стоверн о при и сп о л ьзо ва
с и ди опати чески м недерж анием кала, сущ ествую т н и и М Р Т для средних и поздних стадий опухолей,
обосн ованн ы е п о к азан и я для вы п ол н ен и я этих и с а эн доректальн ое У ЗИ — для опухолей на ран н и х
следований перед хирургическим вм еш ательством стадиях.
Список литературы • 27
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _ 20. Percy J.P . A natom y and innervation o f the pelvic floor / /
A nn R Coll Surg Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan
1. Walls E.W. A natom y o f the anal canal / / A nn. R. Coll. Surg. Parks 1920—1982. — Surgeon and Scientist. — P. 5 -1 6 .
Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks 1920-1982. — 21. U her E .M ., Swash M. Sacral reflexes, physiology and clini
Surgeon and Scientist. — P. 1—3. cal application / / Dis. C olon R ectum . — 1998. — Vol. 41. —
2. Lawson J.O .N . Pelvic anatom y II. Anal canal and associ P. 1165-1177.
ated sphincters / / Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1974. — 22. Lawson J. Pelvic anatom y. I. Pelvic floor m uscles / / Ann.
Vol. 54. - P. 2 8 7 -3 0 0 . R. Coll. Surg. Engl. - 1974. - Vol. 54. - P. 2 4 4 -2 5 2 .
3. Goligher J.C ., L eacock A .G ., Brossy J.J. T he surgical a n at- 23. Sangwan Y.P., Solla J.A. Internal anal sphincter, advances
omv of the anal canal / / Br. J. Surg. — 1955. — Vol. 43. — and insights / / Dis. C olon Rectum . — 1998. — Vol. 41. —
P. 51-61. P. 1297-1311.
4. Parks A .G . T he surgical treatm en t o f haem orrhoids / / Br. J. 24. C h ak d er S., R attan S. Release o f nitric oxide by activation
Surg. - 1956. - Vol. 43. - P. 3 3 7 -3 5 1 . o f nonadrenergic noncholinergic neurons o f the internal
5. Haas P.A., Fox T.A. A ge-related changes and scar fo rm a anal sphincter / / Am . J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. —
tions o f perianal connective tissue / / Dis. C olon R ectum . — P. G 7 -G 1 2 .
1990. - Vol. 23. - P. 160-169. 25. O 'K elly T .J., Davies J.R ., Brading A .F., M ortensen N.J.
6. Lunniss P.J., Phillips R.K.S. A natom y and function o f the D istribution o f nitric oxide synthase containing neurons in
anal longitudinal muscle / / Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — th e rectal m yenteric plexus and anal canal. M orphologic
P. 882-884. evidence th at nitric oxide m ediates the rectoanal inhibi
7. Courtney H. A natom y o f the pelvic diaphragm a n d a n o tory reflex / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
rectal m usculature as related to sphincter preservation in P. 35 0 -3 5 7 .
anorectal surgery / / Am. J. Surg. — 1950. — Vol. 79. — 26. D uthie H .L ., W atts J.M . C o ntribution o f the external anal
P. 155-173. sphincter to the pressure zone in the anal canal / / G ut. —
8. Milligan E.T.C., M organ C .N . Surgical anatom y o f the anal 1965. - Vol. 6. - P. 6 4 -6 8 .
canal with special reference to anorectal fistulae / / L ancet. — 27. Lestar B., Penninckx F., K errem ans R. The com position of
1934. - P. 1.150-1156, 1213-1214. anal basal pressure. A n in vivo and in vitro study in m an / /
9. Shaflk A.A. C oncept o f the anatom y o f the anal sphincter Int. J. C olorectal Dis. - 1989. - Vol. 4. - P. 118-122.
mechanism and the physiology o f defecation / / Dis. C olon 28. Engel A .F ., K am m M .A .. Bartram C .L , N icholls R.J. Re
Rectum. - 1987. - Vol. 30. - P. 97 0 -9 8 2 . lationship o f sym ptom s in faecal in continence to specific
10. Thompson P. T he m yology o f the pelvic floor / / N ew ton J. sphincter abnorm alities / / Int. J. C olorectal Dis. — 1995. —
(ed.) A contribution to hu m an com parative anatom y. — Vol. 10. - P. 152-155.
London: M cC orquodale& C o., 1899. 29. Lubowski D .Z ., N icholls R .J., Swash М ., Jo rd an M .J. N eural
11. Holl K. B ardeleben’s H andbuch der A natom ie des M en- control o f internal anal sphincter function / / Br. J. Surg. —
schen. — Fischer. — 1897. 1987. - Vol. 74. - P. 6 6 8 -6 7 0 .
12. Gorsch R.V. Proctologic anatom y. Baltim ore: W illiam s and 30. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J. A no
Wilkins, 1955. rectal sam pling: a com parison o f norm al and incontinent
13. Oh С.. Kark A.E. A natom y o f the external anal sphincter / / patients / / Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 4 -4 7 .
Br. J. Surg. - 1972. - Vol. 59. - P. 7 1 7 -7 2 3 . 31. G oes R .N ., Sim ons A .J., M asri L., Beart R.W. G rad ien t o f
14. de Souza N .M ., K m iot W .A., Puni R. et al. H igh resolution pressure and tim e betw een proxim al anal canal and high-
magnetic resonance imaging o f th e anal sphincter using an pressure zone during internal anal sphincter relaxation. Its
internal coil / / G ut. - 1995. - Vol. 37. - P. 2 8 4 -2 8 7 . role in the fecal co n tin en ce m echanism / / Dis. C olon R ec
15. Hussain S .М ., Stoker J., Lam eris J.S. Anal sphincter c o m tum . - 1995. - Vol. 38. - P. 1043-1046.
plex: endoanal M R imaging o f norm al anatom y / / R adiol 32. G ow ers W .R. T he au tom atic action o f the sphincter ani / /
ogy. - 1995. - Vol. 197. - P. 6 7 1 -6 7 7 . Proc. R. Soc. L ond. - 1877. - Vol. 26. - P. 7 7 -8 4 .
16. Nielsen M.B., Pedersen J.F ., Hauge C., R asm ussen O .O ., 33. Law son J., N ixon H .H . Anal canal pressures in the
Christiansen J. E ndosonography o f the anal sphincter: find diagnosis o f H irschsprung's disease / / J. Pediatr. Surg. —
ings in healthy volunteers / / Am. J. Roentgenol. — 1991. — 1967. - V o l, 2. - P. 5 4 4 -5 5 2 .
Vol. 157. - P. 1199-1202. 34. Lewis W .G ., W illiam son M .E .R ., M iller A.S., Sagar P.M .,
17. Sultan A.H ., K am m M .A., H udson C .N ., N icholls J.R ., H oldsw orth P.J., Jo h n sto n D. Preservation o f com plete anal
Bartram C .l. E ndosonography o f the anal sphincters: n o r sphincteric p roprioception in restorative proctocolectom y:
mal anatom y and com parison w ith m anom etry / / Clin. R a the inhibitory reflex and fine control o f co n tin en ce need not
diol. - 1994. - Vol. 49. - P. 3 6 8-374. be im paired / / G ut. - 1995. - Vol. 36. - P. 9 0 2 -9 0 6 .
18. Williams A.B.. C heetham M .J., B artram C .L , H alligan S., 35. H ancock B.D. M easurem ent o f anal pressure and m otility / /
Kmiot W.A., N icholls R.J. G e n d e r differences in the lo n G ut. - 1976. - Vol. 17. - P. 6 4 5 -6 5 1 .
gitudinal pressure profile o f the anal canal related to a n a 36. T aylor B .M ., Beart R.W ., Phillips S.F. L ongitudinal and
tomical structure as dem onstrated on threedim ensional radial variations o f pressure in the hum an anal sphincter / /
anal endosonography / / Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — G astroenterology. — 1984. — Vol. 86. — P. 6 9 3 -6 9 7 .
P. 1674-1679. 37. Johnson G .P ., P em berton J.H ., Ness J., Sam son М.,
19. W underlich М ., Swash M . T he overlapping innervation of Z insm eister A .R. T ransducer m anom etry and the effects
the two sides o f the external anal sphincter by the pudendal o f body position on anal canal pressures / / Dis. C olon
nerves / / J. N eurol. Sci. — 1983. — Vol. 59. — P. 97—109. R ectum . - 1990. - Vol. 33. - P. 4 6 9 -4 7 5 .
28 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
38. M iller R., Bartolo D .C .C ., Jam es D ., M ortensen N .J.M . m eters predict response to biofeedback therapy in fecal
A ir-filled m icroballoon m anom etry for use in ano rectal incontinence? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
physiology / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 7 2 -7 5 . P. 1021-1025.
39. O rrom W .J., W illiam s J.G ., R othenberger D .A ., W ong W .D . 56. B raun J.C ., T reu tn er K .H ., D reuw B., Klimaszewski М .,
Portable anorectal m anom etrv / / Br. J. Surg. — 1990. — Schum pelick V. V ectorm anom etry for differential diagnosis
Vol. 77. - P. 8 7 6 -8 7 7 . o f fecal incon tin en ce / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
40. G ibbons C .P ., B annister J.J., Trow bridge E.A., R ead N.W . Vol. 37. - P. 9 8 9 -9 9 6 .
A n analysis o f anal sphincter pressure and anal com pliance in 57. Perry R .E ., B latchford G .J., C hristensen M .A .,
norm al su b je c ts // Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. — T horson A .G ., A ttw ood S.E.A. M anom etric diagnosis o f
P. 2 3 1 -2 3 7 . sphincter injuries / / Am . J. Surg. — 1990. — Vol. 159. —
41. V arm a J.S ., Sm ith A .N . A norectal profilom etry w ith the P. 112-116.
m icrotransducer / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — 58. Yang Y .K ., W exner S.D . A nal pressure vectography is o f no
P. 8 6 7 -8 6 9 . app aren t benefit for sphincter evaluation / / Int. J. C olorectal
42. L oening-B aucke V., A nw ar M. Effects o f age and sex on Dis. - 1994. - Vol. 9. - P. 9 2 -9 5 .
anorectal m anom etry / / Am. J. G astroenterol. — 1985. — 59. D uthie H .L ., G airns F.W . Sensory nerve-endings and
Vol. 80. - P. 5 0 -5 3 . sensation in th e anal region o f m an / / Br. J. Surg. — 1960. —
43. Enck P., K uhlbusch R., Lubke H., Frieling Т., Vol. 47. - P. 5 8 5 -5 9 5 .
E rckenbrecht J.F . Age and sex and anorectal m anom etry in 60. K am m M .A ., L en n ard -Jo n es J.E . R ectal m ucosal
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1989. — Vol. 32. — electrosensory testing: evidence fo ra rectal sensory neuropathy
P. 1026-1030. in idiopathic c onstipation / / Dis. C olon R ectum . —
44. Laurberg S., Swash М ., H enry M .M . Delayed external 1990. - Vol. 33. - P. 4 1 9 -4 2 3 .
sphincter repair for obstetric tea r / / Br. J. Surg. — 1988. — 61. M iller R., B artolo D .C .C ., C ervero F., M ortensen N .J.M .
Vol. 75. - P. 7 8 6 -7 8 8 . A norectal tem perature sensation: a com parison o f norm al and
45. Read N .W ., A bouzekry L., R ead M .G ., Howell P., in continence patients / / Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. —
Ottewell D ., D onnelly T .C . A norectal function in elderly P. 5 1 1 -5 1 5 .
patients with faecal im paction / / G astroenterology. — 1985. — 62. Felt B .R ., P oen A .C ., C uesta M .A ., M euw issen S.G . Anal
Vol. 89. - P. 9 5 9 -9 6 6 . sensitivity test: w hat does it m easure a n d do we need it?
46. Sun W .M ., Read N.W . A norectal function in norm al C ause or derivative o f anorectal com plaints / / Dis. C olon
subjects: effect o f g e n d e r / / Int. J. C olorectal Dis. — 1989. — R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 8 1 1 -8 1 6 .
Vol. 4. - P. 188—196. 63. R oe A .M ., B artolo D .C ., M ortensen N .J. N ew m ethod for
47. Jorge J.M ., W exner S.D . A norectal m anom etry: techniques assessm ent o f anal sensation in various a n o rectal disorders / /
and clinical a p p lic a tio n s // South M ed. J. — 1993. — Vol. 86. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 3 1 0 -1 2 .
P. 9 2 4 -9 3 1 . 64. Ihre T. Studies o n anal fun ctio n in co n tin e n t a n d in continent
48. H iltunen K .M .A n a lm a n o m e tric fin d in g sin p a tie n tsw ith a n a l patients / / Scand. J. G astroenterol. — 1974. — Vol. 9. —
incontinence / / Dis. C olon R ectum . — 1985. — Vol. 28. — P. 1 -6 4 .
P. 9 2 5 -9 2 8 . 65. K endall G .P .N ., T hom pson D .G ., D ay S.J., L ennard-
49. M cH ugh S.M ., D iam ant N .E . Effect o f age, gender, and Jones J.E . In ter- and intraindividual variation in pressure-
parity on anal canal pressures. C ontribution o f im paired volum e relations o f the rectum in norm al subjects and
anal sphincter function to fecal inconti nence / / Dig. Dis. patients w ith irritable bowel syndrom e / / G ut. — 1990. —
Sci. - 1987. - Vol. 32. - P. 7 2 6 -7 3 6 . Vol. 31. - P. 1062-1068.
50. H allan R.I., M arzouk D .E ., W aldron D .J., W om ack N .R ., 66. Rogers J., H ayw ard M .P., H enry M .M ., M isiewicz J.J.
W illiam s N .S . C om parison o f digital and m anom etric T em perature gradient betw een the re ctu m a n d the anal
assessm ent o f anal sphincter function / / Br. J. Surg. — 1989. — canal: evidence against the role o f tem p eratu re sensation as
Vol. 76 - P. 9 7 3 -9 7 5 . a sensory m odality in the anal canal o f norm al subjects / /
51. K um ar D., W aldron D., W illiam s N .S ., Browning C ., Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 1083-1085.
H utton M .R .E ., W ingate D.L. Prolonged anorectal 67. Rogers J., Levy D .M ., H enry M .M ., M isiew icz J. Pelvic
m anom etry and external anal sphincter electro- m yography floor neuropathy: a com parative study o f diabetes m ellitus
in am bulant hum an subjects / / Dig. Dis. Sci. — 1990. — and idiopathic faecal inco n tin en ce / / G ut. — 1988. —
Vol. 35. - P. 6 4 1 -6 4 8 . Vol. 29. - P. 7 5 6 -7 6 1 .
52. H oldsw orth P.J., Sagar P.M ., Lewis W .G ., W illiam son М ., 68. M iller R., B artolo D .C ., C ervero F., M ortensen N .J.
Jo h nston D. Internal anal sphincter activity after restorative D ifferences in anal sensation in co n tin e n t a n d inco n tin en t
proctocolectom y for ulcerative colitis: a study using patients w ith abnorm al perineal descent / / Int. J. C olorectal
continuous am bulatory m anom etry / / Dis. C olon R ectum . — Dis. - 1989. - Vol. 76. - P. 6 0 7 -6 0 9 .
1994. - Vol. 37. - P. 3 2 -3 6 . 69. Rogers J., H enry M .M ., M isiew icz J.J. C o m bined sensory
53. Sun W .M ., R ead N ., M in er P.B., K errigan D .D ., and m o to r deficit in prim ary n e uropathic faecal in co n tin e n
D onnelly T .C . T he role o f transient internal anal sphincter ce / / G u t. - 1988. - Vol. 29. - P. 5 - 9 .
relaxation in faecal incontinence / / Int. J. C olorectal Dis. — 70. R ead M .G ., R ead N .W ., H aynes W .G ., D onnelly T .C .,
1990. - Vol. 5. - P. 3 1 -3 6 . Jo h n so n A .G . A prospective study o f the effect o f
54. E nck P. Biofeedback training in disordered defecation. A haem o rrh o id ecto m y on sphincter function and faecal
critical review / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — co n tin en ce / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 3 9 6 -
P. 1953-1960. 368.
55. Sangwan Y.P., C oller J.A., B arrett R .C ., R oberts P.L ., 71. R ead N .W ., H arford W .V., Schm ulen A .C ., R ead M .G .,
M urray J.J., Schoetz D.J. Jr. C an m anom etric para S anta A na C ., F o rd tra n J.S. A clinical study o f p atients with
Список литературы • 29
fecal in continence a n d diarrhoea / / G astroenterology. — raphy in the evaluation o f anal sphincter defects / / Am. J.
1979. - Vol. 76. - P. 7 4 7 -7 5 6 . G astroenterol. — 1996. — Vol. 91. — P. 2539 -2 5 4 3 .
72. Allen M .L .,O rr W .C ., R obinson M .G . A norectal functioning 89. Law. P.J., K am m M .A., B artram C .l. A com parison betw een
in fecal incontinence / / Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33. — electrom yography and anal endosonography in m apping
P. 3 6 -4 0 . external anal sphincter defects / / Dis. C olon Rectum . —
73. Sorensen M ., R asm ussen О. О ., T etzschner T ., C hristiansen J. 1990. - Vol. 33. - P. 3 7 0 -3 7 3 .
Physiological variation in rectal com pliance / / Br. J. Surg. — 90. Sorensen М., T etzschner Т., Rasm ussen O .O ., C hristians
1992. - Vol. 79. - P. 1106-1108. en J. R elation betw een electrom yography and anal m a
74. Broens P., Van Lim bergen E., P enninckx F ., K errem ans R. n om etry o f the external anal sphincter / / G ut. — 1991. —
Clinical and m anom etric effects o f com bined external beam Vol. 32. - P. 1031-1034.
irradiation and brachytherapy for anal c an cer / / Int. J. 91. K arlbom U ., E debol E eg-O lofsson K., G ra f W ., N ilsson S.,
Colorectal Dis. - 1998. - Vol. 13. - P. 6 8 -7 2 . Pahlm an L. Paradoxical puborectalis con tractio n is associated
75. B uchm ann P., Mogg G .A .G ., A lexander W illiam s Jr., A l w ith im paired rectal evacuation / / Int. J. C olorectal Dis. —
lan R .N ., Keighley M .R .B . R elationship o f proctitis and rec 1998. - Vol. 13. - P. 141-147.
tal capacity in C rohn's disease / / G ut. — 1980. — Vol. 21. — 92. V oderholzer W .A., N euhaus D.A ., K lauser A .G ., Tzavella K.,
P. 137-40. M uller-L issner S.A., S chindlbeck N .E . Paradoxical sphinc
76. Bartolo D .C .C ., R ead N .W ., Jarrat J.A ., R ead M .G ., D o n te r con tractio n is rarely indica tive o f anism us / / G ut. —
nelly T .C ., Jo h n so n A .G . D ifferences in anal sphincter 1997. - Vol. 41. - P. 2 5 8 -2 6 2 .
function and clinical p resentation in patients w ith pelvic 93. Pinho М.. H osie K., Bielecki K., Keighley M .R .B . Assess
floor descent / / G astroenterology. — 1983. — Vol. 85. — m ent o f noninvasive intra-anal electro m yography to evalu
P. 6 8 -7 5 . ate sphincter function / / Dis. C olon R ectum . — 1991. —
77. Rasmussen O., C hristiansen B., Sorensen М ., T etzschner Т., Vol. 34. - P. 6 9 -7 1 .
Christiansen J. R ectal com pliance in the assessm ent o f p a 94. W exner S .D ., C heape J.D ., Jorge J.M ., H eym en S.. Jag
tients with faecal in continence / / Dis. C o lo n R ectum . — elm an D .G . Prospective assessm ent o f biofeed- back for the
1990. - Vol. 33. - P. 6 5 0 -6 5 3 . treatm en t o f paradoxical puborectalis con tractio n / / Dis.
78. W omack N .R ., M orrison W illiam s N .S. T he role C olon. R ectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 145—150.
of pelvic floor denervatoin in the aetiology o f idiopathic 95. W exner S.D ., M archetti F., Salanga V .D ., C o rredor C.,
faecal incontinence / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — Jagelm an D .G . N europhysiologic assessm ent o f the anal
P. 4 0 4-407. sphincters / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — Vol. 34. —
79. Parks A .G ., P o rter N .H ., Flardcastle J.D . T he syndrom e o f P. 6 0 6 -6 1 2 .
the descending perineum / / Proc. R. Soc. Lond. — 1966. — 96. Roig J.V., Villoslada C ., Lledo S. et al. Prevalence o f p u
Vol. 59. - P. 4 7 7 -4 8 2 . dendal neuropathy in fecal in continence. Results o f a p ro
80. Swash М ., Snooks S.J., Flenry M .M . U nifying co ncept o f spective study / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. —
pelvic floor disorders and inco n tin en ce / / J. R. Soc. M ed. — P. 9 5 2 -9 5 8 .
1985. - Vol. 78. - P. 9 0 6 -9 1 1 . 97. Swash M. Pathophysiology o f idiopathic (n eu ro - gen
81. Jones P .N ., Lubowski D .Z ., Swash М ., H enry M .M . R ela ic) faecal in continence / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. —
tion betw een perineal descent a n d pudendal nerve dam age 1983. — Sym posium on Sir A lan Parks 1920-1982. Surgeon
in idiopathic faecal in continence / / Int. J. C olorectal Dis. — and Scientist. — P. 2 2 -2 4 .
1987. - Vol. 2. - P. 9 3 -9 5 . 98. Beersiek F. T he pelvic floor: pathophysiology / / A nn. R.
82. Henry M M . T he descending perineum syndrom e / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium on Sir Alan Parks
Coll. Surg. Engl. — 1983. — Sym posium o n Sir A lan Parks 1920—1982. Surgeon and Scientist. — P. 17—19.
1920-1982. Surgeon and Scientist. — P. 24—25. 99. F ink R .L ., R oberts L.J., Scott M. The role o f m anom etry,
83. Lubowski D .Z ., Swash М ., N icholls R .J., H enry M .M . electrom yography and radiology in the assessm ent o f faecal
Increase in pudendal nerve term inal m o to r latency with in continence / / Aust. N . Z. J. Surg. — 1992. — Vol. 62. —
defaecation straining / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P. 9 5 1 -9 5 8 .
P. 1095-1097. 100. Sorensen М., N ielsen M .B., Pedersen J.F ., C hristiansen J.
84. Healy J.C ., Halligan S., R eznek R .H . et al. D ynam ic M R E lectrom yography o f th e internal anal sphincter perform ed
imaging com pared w ith evacuation proctography w hen eval u n d e r endosonographic guidance. D escription o f a new
uating anorectal configuration a n d pelvic floor m ovem ent / / m ethod / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. —
Am. J. R oentgenol. — 1997. — Vol. 169. — P. 7 7 5 -7 7 9 . P. 138-143.
85. Ho Y.H., G oh H .S. T he neurophysiological signifi cance o f 101. F arouk R., D uthie G .S., M acG regor A.B., B artolo D .C.
perineal d e s c e n t//I n t. J. C olorectal Dis. — 1995. — Vol. 1 0 ,— Sustained internal sphincter hypertonia in patients with
P. 107-111. ch ro n ic anal fissure / / Dis. C olon R ectum . — 1994. —
86. Engel A .F., K am m M.A. T he acute effect o f straining on Vol. 37. - P. 4 2 4 -4 2 9 .
pelvic floor neurological function / / Int. J. C olorectal Dis. — 102. Rogers J., H enry M .M ., M isiewicz J.J. D isposable pudendal
1994. - Vol. 9. - P. 8 -1 2 . nerve stim ulator: evaluation o f the standard instrum ent and
87. R eadN .W ., B artolo D .C ., R ead M .G ., H a llJ ., H aynes W .G ., new device / / G ut. — 1988. — Vol. 29. — P. 1131 —1133.
Johnson A .G . D ifferences in anorectal m anom etry betw een 103. Sangw an Y .P., C oller J.A ., B arrett R .C ., M urra J.J., R o b
patients with haem orrhoids a n d patients w ith descending erts P.L ., Schoetz D .J. Jr. Prospective com parative study o f
perineum syndrom e: im plications for m anagem ent / / Br. J. abnorm al distal rectoanal excitatory reflex, pudendal nerve
Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 6 5 6 -6 5 9 . term inal m o to r latency, and single fiber density as m arkers
88. Enck P., von G iesen H .J., Schafer A. et al. C om parison o f pudendal neuropathy / / Dis. C olon R ectum . — 1996. —
of anal sonography with conventional needle electrom yog Vol. 39. - P. 7 9 4 -7 9 8 .
30 • Глава 1. Методы исследования заднего прохода и прямой кишки
104. Kiff E.S., Swash М. Slowed cond u ctio n in the pudendal 121. Halligan S., Bartram С.1., Park H .J., K am m M.A. Proc-
nerve in idiopathic (neurogenic) faecal in continence / / Br. tographic features o f anism us / / Radiology. — 1995. —
J. Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 6 1 4 -6 1 6 . Vol. 197. - P. 6 7 9 -6 8 2 .
105. Hill J., M um taz A., K iff E.S. P udendal neuropathy in p a 122. H alligan S., Bartram C .l. The radiological investigation of
tients with idiopathic faecal incontinence progresses with constipation / / Clin. Radiol. — 1995. — Vol. 50. — P. 4 2 9 -
tim e / / Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1494-1495. 435.
106. Vernava A .M ., Longo W .E., D aniel G .L . P udendal 123. M cL ean R .G ., King D .W ., Talley N .A ., Tait A .D ., Frei-
neuropathy and the im portance o f E M G evaluation o f faecal m an J. T he utilization o f colon transit scintigraphy in the d i
incontinence / / Dis. C olon Rectum . — 1993. — Vol. 36. — agnostic algorithm for p atients with chronic constipation / /
P. 2 3 -2 7 . Dig. Dis. Sci. — 1999 — Vol. 44. — P. 4 1 -4 7 .
107. V accaro C.A., C heong D .M ., W exner S.D . et al. Pudendal 124. G a ttu s o J.M ., K am m M .A., M orris G ., Britton K.E. G a stro
neuropathy in evacuatory disorders / / Dis. C olon R ectum . — intestinal transit in patients with idio pathic m egarectum / /
1995. - Vol. 38, - P. 166—171. Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. — P. 1044-1050.
108. W exner S.D ., M archetti F., Jagelm an D .G . T he role of 125. B eynon J., Foy D .M .A ., T em ple L .N ., C h a n n e r J.L ., Vir-
sphincteroplasty for fecal incontinence reevaluated: a jee J., M ortensen N. T he endosonic appear ances o f norm al
prospective physiologic and functional review / / Dis. C olon colon and r e c tu m // Dis. C olon Rectum . — 1986. — Vol. 29. —
R ectum . - 1991. - Vol. 34. — P. 2 2 -3 0 . P. 8 1 0 -8 1 3 .
109. Snooks S.J., Swash М ., H enry M .M . A bnorm alities in central 126. Bartram C .L , S ultan A .H . Anal endosonography in faecal
and peripheral nerve conduction in patients w ith anorectal incon tin en ce / / G ut. — 1995. — Vol. 37. — P. 4 - 6 .
incontinence / / J. R. Soc. M ed. — 1985. — Vol. 78. — 127. Sultan A .H ., N icholls R .J., K am m M .A., H udson C .N .. Bey
P. 29 4 -3 0 0 . non J., B artram C .l. Anal endosonography and correlation
110. Speakm an C .T., K am m M.A., Swash M. Cerebral evoked w ith in vitro and in vivo anatom y / / Br. J. Surg. — 1993. —
potentials: are they o f value in anorectal disease? / / G ut. — Vol. 80. - P. 5 0 8 -5 1 1 .
1990. - Vol. 31. - A l 173. 128. W illiam s A .B., Bartram C .L , H alligan S., M arshall M .M .,
111. D elem arre J.B ., Kruyt R .H ., D oornbos J. et al. A nterior N icholls R .J., K m iot W.A. E ndosonographic anatom y o f
rectocele: assessm ent with radiographic defecography, the norm al anal canal co m pared to endocoil m agnetic reso
dynam ic m agnetic resonance im aging, and physical nance im aging / / Dis. C olon R ectum . — 2002. — Vol. 45. —
exam ination / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 176-183.
P. 2 4 9 -2 5 9 . 129. Tjandra J.J., M ilsom J.W ., Stolfi V.M. et al. Endolum inal ul
112. M ahieu P., Pringot J., B odart P. D efecography: I. trasound defines anatom y o f the anal canal and pelvic floor / /
D escription o f a new procedure and results in norm al Dis. C olon Rectum . — 1992. — Vol. 35. — P. 465-470.
patients / / G astrointest. Radiol. — 1984. — Vol. 9. — 130. B urnett S.J., B artram C .l. E ndosonographic v a ria tio n s in the
P. 2 4 7 -2 5 1 . norm al internal anal sphincter / / Int. J. C olorectal Dis. —
113. Kelvin F.M ., M aglinte D .D ., B enson J.T . Evacuation 1991. - Vol. 6. - P. 2 - 4 .
proctography (defecography): an aid to the investi gation o f 131. Stoker J., Rociu E., Z w am born A.W ., S chouten W .R .. Lam -
pelvic floordisorders //O b s te t. G ynecol. — 1994. — Vol. 83. — eris J.S. E ndolum inal M R imaging o f the rectum and anus:
P. 3 0 7-314. technique, applications and pitfalls / / Radiographics. —
114. Halligan S., Bartram C .l. E vacuation proctography com bined 1999. - Vol. 19. - P. 398.
with positive contrast peritoneography to dem onstrate pelvic 132.de Souza N .M ., Puni R., Z bar A., G ilderdale D .J.,
floor hernias / / A bdom . Imaging. — 1995. — Vol. 20. — C outts G .A ., K rausz T. M R im aging o f the anal sphincter in
p. 4 4 2 -4 4 5 . m ultiparous w om en using an endoanal coil: correlation with
115. Halligan S., Bartram C .l. Is barium trapping in rectoceles in vitro anatom y and appear ances in fecal incontinence / /
significant? / / Dis. C olon R ectum . — 1995. — Vol. 38. — Am. J. R oentgenol. — 1996. — Vol. 167. — P. 1465-1471.
P. 7 6 4-768. 133. Tan I.L ., S toker J., Z w am born A.W ., E ntius C.A ., C alam e J.,
116. K lauser A .G ., T ing K .H ., M angel E., E ibl-E ibesfeldt B., Lam eris J.S. Fem ale pelvic floor: endovaginal M R imaging
M uller-L issner SA. Interobserver agreem ent in defecogra o f norm al anatom y / / Radiology. — 1998. — Vol. 206. —
phy / / Dis. C olon Rectum . — 1994. — Vol. 37. — P. 1 3 1 0 - P. 7 7 7 -7 8 3 .
1316. 134. N icholls R .J., York M ason A., M orson B.C., D ixon A.K.,
117. Agachan F., Pfeifer J., W exner S.D . D efecography and p roc Kelsey Fry I. T he clinical staging o f rectal c an cer / / Br. J.
tography. Results o f 744 patients / / Dis. C olon R ectum . — Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 4 0 4 -4 0 9 .
1996. - Vol. 39. - P. 8 9 9 -9 0 5 . 135. O rrom W .J., W ong W .D ., R othenberger D.A., Jensen L.L.,
118. H iltunen K .M ., K olehm ainen. H ., M atikainen M. D oes d e G oldberg S.M . E ndorectal ultrasound in the pre- operative
fecography help in diagnosis and clinical decision-m aking staging o f rectal tum ours / / Dis. C olon Rectum . — 1990. —
in defecation disorders? / / Abdom . Im aging. — 1994. — Vol. 33. - P. 6 5 4 -6 5 9 .
Vol. 19. - P. 3 5 5 -3 5 8 . 136. R om ano G ., de Rosa P., Vallone G .. R otondo A., G rassi R.,
119. W ald A., Jafri F., R eh d er J., Holeva K. Scintigraphic stu d S antangelo M .L. Intrarectal ultrasound and com puted tom og
ies o f rectal em ptying in patients with consti pation and raphy in the pre- and postoperative assessm ent o f patients with
defecatory difficulty / / Dig. Dis. Sci. — 1993. — Vol. 38. — rectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 9 (suppl.). — P.
P. 3 5 3-358. S 117—S 119.
120. Turnbull. K., Bartram С.1., L ennard-Jones J.E . Radiologic 137. K ram ann B., H ildebrandt U. C om puted tom ography versus
studies o f rectal evacuation in adults w ith idiopathic c o n endosonography in the staging o f rectal carcinom a: a c o m
stipation / / Dis. C olon Rectum — 1988. — Vol. 31. — parative study / / Int. J. C olorectal Dis. — 1986. — Vol. 1. —
P. 190-197. P. 2 1 6 -2 1 8 .
Список литературы • 31
138. Beynon J., M ortensen N .J., Foy D .M ., C h a n n er J.L ., 154. B urnett S .J.D ., Spence-Jones C ., Speakm an C .T., K am m М.,
Rigby H., Virjee J. Preoperative assessm ent o f m esorectal H udson C .N ., Bartram C .l. U nsuspected sphincter dam age
lymph node involvem ent in rectal cancer / / Br. J. Surg. — following childbirth revealed by anal endosonography / / Br.
1989. - Vol. 76. - P. 27 6 -2 7 9 . J. R adiol. - 1991. - Vol. 64. - P. 2 2 5 -2 2 7 .
139. M cN icholas M .M ., Joyce W .P ., D olan J., G ibney R .G ., 155. D onnelly V., Fynes М ., C am pbell D., Johnson H.,
M acErlaine D .P ., H yland J. M agnetic resonance imaging o f O 'C onnell P. O bstetric events leading to anal sphincter
rectal carcinom a: a prospective study / / Br. J. Surg. — 1994. — dam age / / Obstet. G ynecol. — 1998. — Vol. 92. — P. 9 5 5 -
Vol. 81. - P. 9 1 1 -9 1 4 . 961.
140. Thaler W ., W atzka S., M artin F. et al. Preoperative staging 156. W illiam s A .B., B artram C .L , H alligan S., Spencer J.A.,
of rectal cancer by endolum inal ultrasound vs. m agnetic res N icholls R .J., K m iot W.A. S phincter dam age after vaginal
onance imaging. Prelim inary results o f a prospective, co m delivery: a prospective study / / O bstet. G ynecol. — 2000. —
parative study / / Dis. C olon R ectum . — 1994. — Vol. 37. — Vol. 97. - P. 7 7 0 -7 7 5 .
P. 1189—1193. 157. W illiam s A .B., B artram C .L, Halligan S. et al. A lteration
141. Brown G ., R ichards C .J., N ew com be R .G . et al. Rectal o f anal sphincter m orphology following vaginal delivery re
carcinom a: th in -sectio n M R imaging for staging in 28 p a vealed by m u ltiplanar anal endosonography / / Br. J. O bstet.
tients / / Radiology. — 1999. — Vol. 211. — P. 215—222. G ynecol. - 2002. - Vol. 109. - P. 9 4 2 -9 4 6 .
142. N apoleon B., Pujol B., Valette P.J., G erard J.P ., Sou- 158. T jandra J.J., M ilsom J.W ., S chroeder Т., Fazio V.W. E n
quet J.C. A ccuracy o f endosonography in the staging o f rec dolum inal ultrasound is preferable to electro- m yography in
tal cancer treated by radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1991. — m apping anal sphincteric defects / / Dis. C olon R ectum . —
Vol. 78. - P. 7 8 5 -7 8 8 . 1993. - Vol. 36. - P. 6 8 9 -6 9 2 .
143. Krestin G .P ., Steinbrich W ., Friedm ann G . R ecurrent re c 159. Sultan A .H ., Kam m M .A ., T albot 1.С., N icholls R.J., Bar
tal cancer: diagnosis with M R imaging versus C T / / R adiol tram C.L A nal endosonography for identifying external
ogy. - 1988. - Vol. 168. - P. 3 0 7 -3 1 1 . sphincter defects confirm ed histologically / / Br. J. Surg. —
144. Schratter-S hen A .U ., L ochs H., Vogelsang H., Schuraw it- 1994. - Vol. 81. - P. 4 6 3 -4 6 5 .
zki H., H erold C ., S chratter M. C om parison o f transrectal 160. S entovich S .М ., B latchford G .J., Rivela L.J., Lin K., T hor-
ultrasonography and co m puted tom ography in the diagnosis son A .G ., C hristensen M.A. D iagnosing anal sphincter inju
of perianorectal fistulae in patients w ith C rohn's disease / / ry with transanal ultrasound and m anom etry / / Dis. C olon
G astroenterology. — 1992. — Vol. 102. — P. A691. R ectum . - 1997. - Vol. 40. - P. 1430-1434.
145. Deen К.1., W illiam s J.G ., H u tchinson R., Keighley M .R ., 161.de Souza N .M ., Hall A.S., Puni R., G ilderdale D.J.,
Kum ar D. Fistulas in ano: endoanal ultrasonographic assess Y oung I.R ., K m iot W .A. H igh resolution m agnetic resonance
ment assists decision m aking for surgery / / G ut. — 1994. — im aging o f th e anal sphincter using a dedicated endoanal
Vol. 35. - P. 3 9 1 -3 9 4 . coil. C om parison o f m agnetic resonance imaging with surgi
146. Law P.J., T albot R.W ., Bartram С.1., N o rthover J.M . Anal cal findings / / Dis. C olon R ectum . — 1996. — Vol. 39. —
endosonography in the evaluation o f perianal sepsis and fis P. 9 2 6 -9 3 4 .
tula in ano / / Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 752— 162. Stoker J., H ussain S .М ., Lam eris J.S. E ndoanal m agnetic
755. resonance im aging versus endosonography / / Radiol. M ed.
147. Choen S., B urnett S., Bartram C .I., N icholls R.J. C om pari- (T orino). - 1996. - Vol. 92. - P. 73 8 -7 4 1 .
son betw een anal endosonography and digital exam ination 163. M alouf A.J., W illiam s A.B., H alligan S., B artram C.L,
in the evaluation o f anal fistulae / / Br. J. Surg. — 1991. — D hillon S., K am m M .A. Prospective assessm ent o f accuracy
Vol. 78. - P. 445—447. o f endoanal M R imaging and endosonography in patients
148. Lunniss P.J., Barker P .G ., Sultan A .H . et al. M agnetic reso with fecal inco n tin en ce / / Am. J. Rentgenol. — 2000. —
nance imaging o f fistula-in-ano / / Dis. C olon R ectum . — Vol. 175. - P. 7 4 1 -7 4 5 .
1994. - Vol. 37. - P. 708-718. 164. W illiam s A.B., Bartram С.1., H alligan S. Review o f three-
149. Buchanan G .N ., Halligan S., W illiam s A.B. et al. M agnetic dim ensional anal endosonography / / RAD . — 1999. —
resonance imaging for prim ary fistula in ano / / Br. J. Surg. — Vol. 25. - P. 4 7 -4 8 .
2003. - Vol. 90. - P. 8 7 7 -8 8 1 . 165. G old D .M ., B artram C .L , Halligan S., H um phries K .N .,
150. Van Beers B., G ran d in C., K artheuser A. MR1 o f co m p li K am m M .A., K m iot W.A. T h ree-dim ensional endoanal
cated anal fistulae: com parison with digital exam ination / / sonography in assessing anal canal injury / / Br. J. Surg. —
J. Com put. Assist. Tom ogr. — 1994. — Vol. 18. — P. 8 7 - 1999. - Vol. 86. - P. 3 6 5 -3 7 0 .
90. 166. W illiam s A.B., B artram C .L , M odhw adia D. et al. Endocoil
151. Spencer J.A ., W ard J., Am brose N .S. Pictorial review: dy m agnetic resonance imaging quantification o f external anal
namic c o n trast-en h an ced M R imaging o f perianal fistulae / / sphincter atrophy / / Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. —
Clin. Radiol. - 1998. - Vol. 53. - P. 9 6 -1 0 4 . P. 8 5 3 -8 5 9 .
152. Spencer J.A ., C happie K., W ilson D., W ard J., W ind 167. Briel J.W ., Stoker J., Rociu E., Lam eris J.S ., H op W .C .,
sor A .C .J., Am brose N .S. O utcom e after surgery for p e S chouten W .R. External anal sphincter atrophy o n endoanal
rianal fistula: predictive value o r M R im aging / / Am . J. m agnetic resonance imaging adversely affects continence af
Roentgenol. - 1998. - Vol. 171. - P. 4 0 3 -4 0 6 . ter sphincteroplasty / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. —
153. Law P.J., K am m M.A., Bartram C .l. Anal endosonography P. 1322-1327.
in the investigation o f faecal incon tin en ce / / Br. J. Surg. —
1991. - Vol. 78. - P. 3 1 2-314.
Вклейка 2 . Местно-распространенный рак заднего прохода
с прорастанием заднепроходного канала, кожи перианаль
ной области, кожи промежности и основания мошонки.
После безуспешной лучевой и химиотерапии пациенту
было выполнено абдоминально-перинеальное иссечение.
Г Л А В А
Сью Кларк
Генетика Диагностика
Н Н К Р возн икает и з-за м утаций генов устранения
Наследственность
ош и бок сп аривани я осн ов ан и й (У О С О ), которы е
устраняю т ош и бки п ри согласовани и пар о сн ован и й В течение м н огих л ет во зн и кал о м нож ество п р о ти
во время р еп л и к ац и и Д Н К (дезоксирибон уклеи н овой воречивы х «критериев». М еж дународная объ еди н ен
кислоты ) или и н и ц и ац и и апоптоза, когда повреж де ная группа по Н Н К Р (М О Г Н Н К Р ), учреж денная в
ние Д Н К нельзя исправить. И ден ти ф и ц и ро ван ы сл е 1989 г., предлож ила в 1990 г. ам стердам ские к р и тер и и
дую щ ие гены У О С О , м утации в которы х могут бы ть (бл о к 2-1). О н и не огр ан и ч и вал и сь то л ь к о ^ щ а г н о -
связан ы с Н Н К Р : h M I J I I , hM SH 2, h M S H 6, h P M S 1, сти чески м оп ределен и ем и стали сп особом ид ен ти -
hP M S2 и hM S H J . Гены У£)С'0~~^-"угнетающие опу- ф и к ац и и сем ей, в которы х с больш ой вероятностью
холь: пациенты с Н Н К Р наследую т деф ектную коп и ю скры т Н Н К Р . Ц ель ф о р м у л и р о ван и я кри тери ев —
от одного родителя, а он коген ез запускается, когда п озволить ген ети чески м и сслед ован и ям н ац ели ться
единственны й н орм альны й ген в клетке становится н а четко определенную группу, к оторая, вероятнее
м утированны м или утрачивается и з-за внеш н и х п р и всего, п р и н есл а бы п олож и тельн ы й результат. Тогда
чин так, что ош и бки сп ари ван и я осн ов ан и й в Д Н К как сем ьи, п олностью подпадаю щ ие под эти к р и те
в этой клетке более не исправляю тся. П ри д еф ект р и и , им ею т Н Н К Р , во м н оги х других п ораж енны х
ности У О С О накапливаю тся м утации среди других семьх не будут встречать обязательны х со стоян и й
генов, что п риводит к образованию опухоли. [11]. А м стердам ские кри тери и бы ли м о ди ф и ц и р о ва
Д еф ектность У О С О такж е приводит к Н М С — ны М О Г Н Н К Р в 1999 г. (бл о к 2-2) с вклю чением
характерном у п ри зн аку опухолей п ри Н Н К Р [9]. Н Н К Р -а ссо ц и и р о в ан н ы х н еколоректальн ы х раковы х
М икросателлиты — участки, где повторяю тся к о опухолей (ам стердам ские кр и тер и и II), так что д и а
роткие последовательности Д Н К (до 5 нуклеотидов). гноз Н Н К Р м ож ет бы ть вы ставлен с пом ощ ью набора
В геном е человека сущ ествует огром ное число таких этих кри тери ев [12]. О дн ако некоторы е пораж аем ы е
последовательностей, больш инство из них р асп о л о Н Н К Р сем ьи н е будут подпадать под них.
ж ено в н екодирую щ ей части Д Н К . О ш ибки сп ар и ва
Б л ок 2 - 1 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер
н и я основан и й , возникаю щ ие во врем я р еп л и к ац и и
дамские критерии I
Д Н К , в норм е восстанавливаю тся с пом ощ ью п р о
теинов УОСО. В опухолях с деф и ц и том этих бел • По крайней мере, 3 родственника с колоректальным раком, один
ков такой м еханизм стан овится н еэф ф ек ти вн ы м , а из которых должен быть первой степени родства по отношению
м икросателлиты мутирую т, приводя к изм ен ен и ю в к двум другим
числе повторений последовательностей (Н М С ). Д ля • Должны быть поражены, по крайней мере, 2 последовательных
таких опухолей ти п и ч н о, что больш е пол ови н ы всех поколения
м икросателлитов дем онстрирую т этот ф еном ен. • По крайней мере, 1 случай колоректального рака должен быть диа
Н М С присутствует п ри м ерн о в 25% случаев к о л о гностирован в возрасте младше 50 лет
ректального рака. Н екоторы е из них связаны с Н Н К Р • Должен быть исключен САП
и возни каю т и з-за н аследования м утаций УОСО. • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
Б ольш инство, одн ако, возн и кает у пож илы х п ац и е н
тов, и их считаю т возн и каю щ и м и и з-за ин акти вац и и
' Б л ок 2 - 2 . Наследственный неполипозный колоректальный рак: амстер-
генов УО СО м ети лирован ием с течением врем ени, а
; дамские критерии II •/ ? ' ' >
возрастны е и зм ен ен и я в эп и тели и толстой к и ш к и не
являю тся наследуем ыми. • По крайней мере, 3 родственника с ННКР-связанным раком (ко
Н есм отря на то что дом инирую щ ее наруш ение лоректальным, эндометриальным, тонкой кишки, мочеточника,
осн ован о на м утации У О С О , им ею тся убедительны е лоханки почек), один из которых должен быть первой степени род
дан н ы е о н аличии других п ричи н, действую щ их н а ства по отношению к двум другим
эксп ресси ю Н Н К Р в популяции. Т ак, сравнительное • Должны быть поражены как минимум 2 последовательных поко
исследование корейски х и датских сем ей с м утац и я ления
м и h M L H l показало, что у к орейцев р ак ж елудка и • По крайней мере, в 1 случае рак должен быть диагностирован в
подж елудочной ж елезы возникал чащ е, а р ак эн до - j возрасте младше 50 лет
м етрия — реж е, чем у датчан [10]. Э то зн ачи т, что j • Должен быть исключен САП
л и б о в этих корейских семьях присутствовали м о- j • Опухоли должны быть верифицированы при осмотре патологом
д и ф и ц и рован н ы е гены, расп ространенны е в общ ей 1
поп уляци и (при которы х им еется вы сок и й р и ск рака Воспроизведено с разреш ения Американской гастроэнтероло
желудка), л ибо что на корейскую п опуляцию воздей гической ассоциации из Vasen H.F.A, W atson R., Mecklin J.-P.
et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal
ствовали ф акторы вн еш ней среды , которы е взаи м о cancer (H N PC C , Lynch syndrome) proposed by the International
действую т с м утациям и, ответственны м и за св яза н Collaborative Group on H N PC C / / Gastroenterology. — 1999. —
ны е с Н Н К Р раковы м и опухолям и. Vol. 116. - P. 1453-1456.
Наследственный неполипозный колоректальный рак • 37
новостям и, более частые м ы сли о раке и, по крайней м ом ен та, когда п р и ч и н н а я м утац и я будет и скл ю че
мере, одна п еренесен ная к олон оскоп и я [18]. н а в этой сем ье [5].
Генетическое исследование клеточной л и н и и м о Р и ск вн етолстоки ш ечн ого р ака зави си т от того,
ж ет им еть несколько исходов (блок 2-4), а результа како й ген У О С О мутировал, составляя прим ерно
ты долж ны быть переданы в м н огопроф ильную к л и 50% для н осителей м утации h M S H 2 и п р и м ер н о 10%
нику, где доступна консультация [19]. для носителей м утации h M L H l [7]. Д оступен ск р и
н и н г для вн етолстоки ш ечн ого р ак а, н о в настоящ ее
Блок 2 -4 . Исходы генетического исследования при наследственном не-
врем я им еется м ало веских дан н ы х его п реи м ущ е
полипозном колоректальном раке
ства. Р еком ендации от разн ы х ц ентров различаю тся,
но, в общ ем , советую т проводить наблю дение там,
М у та ц и я обнаруж ена
где им еется сем ей н ы й ан ам н ез р ак а с редкой л о к а
• Исследование членов семьи с повышенным риском (предсказа л и зац и ей . В блоке 2-5 п о казан ы м етоды наблю дения
тельное исследование): при положительном результате наблюде для внетолстоки ш ечн ы х опухолей.
ние и/или другое лечение (например, хирургическое); при отрица
тельном результате наблюдение не требуется Б л ок 2 -5 . Наблюдение в отношении внетолстокишечных опухолей при
наследственном неполипозном колоректальном раке
М у та ц и я не об н ар уж е на
• Оставить всех членов семьи с повышенным риском под наблюде • Ежегодное проведение трансвагинального УЗИ ± цветная доппле
нием (в настоящее время метод исследования имеет чувствитель рография ± биопсия эндометрия
ность примерно 80%)
• Ежегодное измерение уровня СА125 и клинический осмотр (таз и
брюшная полость)
Сущ ествую т обоснованн ы е слож ности и н тер
• Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ каждые
претац ии результатов (бессм ы сленны е мута
2 года
ци и, генетическая гетерогенность, о гр ан и
• Ежегодный общий анализ мочи/цитология
ч ен н ая доступность точ н ого хим ического
анали за) [20]. • Ежегодное УЗИ органов брюшной полости/мочевыводящих путей,
таза, поджелудочной железы
Б еспорядочное проведение генетического иссле
дован и я по поводу ри ск а возн и к н овен и я р ака п р и • Ежегодное проведение функциональных проб печени, СА19-9, кар-
циноэмбрионального антигена
водит к ош ибкам и побочны м эф ф ектам [21], что
обосновы вает дополнительную поддерж ку в пользу
Вмешательство
необходим ости осм ы сл ен н ой орган и зац и и системы ,
вклю чаю щ ей генетическое исследование н а пред
мет воспри им чивости к раку. Н еспособн ость о б н а Хирургическое
ружить м утацию мож ет возни кать и з-за различны х Профилактика
ф акторов: в некоторы х случаях м утации регулятор Н аблю дая н оси телей м утации, следует отдавать
ны х генов могут возн икать скорее, чем в генах УО СО п редпочтение п р о ф и л ак ти ч еско й к о лэк то м и и в о т
самих по себе; могут бы ть вовлечены другие ещ е не л и чи е от ко л о н о ско п и и , п о скольку п ац и ен ты и м е
иден ти ф и ц и рован н ы е гены; мож ет возни кать техн и ют вы сокий р и ск колоректальн ого рака. В подобны х
ческая невозм ож н ость и ден ти ф и кац и и и м ею щ ейся случаях п р о ф и л акти ч еская ги стерэктом и я и двусто
м утации; сем ейн ы й ан ам н ез на сам ом деле мож ет р о н н яя о о ф о р эк то м и я одн о вр ем ен н о с ко лэкто м и ей
бы ть представлен спорадическим и опухолям и. К огда подходят ж ен щ и н ам , им ею щ и м детей.
такое происходит, следует продолж ать проверку чл е К олэктом и я мож ет бы ть субтотальной с илеорек-
н ов семей с п овы ш енн ы м риском . тальны м ан астом озом (И Р А ) и ли в виде р азн о ви д
ности Р П К . Р и ск м етахронного р ак а в оставш ейся
Наблюдение
части п рям ой к и ш к и о ц ен и ваю т п р и м ер н о в 12% к
П олучены обоснованны е данны е о том , что 12 годам [24]. Вне зави си м ости от вы п о л н яем о й о п е
регулярная к олон оскоп и я сущ ественно с н и рац и и регулярную эн д о ско п и ю через задни й проход
ж ает р и ск колоректального рак а у паци ен тов нуж но проводить в п о сл ео п ер ац и о н н о м периоде с
с Н Н К Р до уровня ниж е 80% [22]. интервалом не более 12 мес, в зави си м ости от о б
К о л о н о с к о п и я дол ж н а бы ть тщ ател ьн о й , п о наруж енны х и зм ен ен и й . И сп ользован и е м одели а н а
ск ол ьк у р ак овая опухоль м ож ет бы ть о чен ь м ал ен ь л и за р еш ен и й показы вает значи тельн ое увеличение
кой [23]. Т аки м образом , п ац и ен там с п о вы ш ен н ы м ож идаем ой продолж ительности ж и зн и у носителей
р и ск о м Н Н К Р реком ендую т проводить к о л о н о ско - м утации Н Н К Р , когда п редп ри н и м ается к ако е-л и бо
п ию каж ды е 2 года, н ач и н ая с 25 лет (и ли 5 года вмеш ательство. П реим ущ ества определялись, как
м и ран ьш е, чем сам ы й м ладш и й возраст пораж ен и я 13,5 года для наблю ден и я, 15,6 года для п р о к то ко л
ро д ств ен н и ка, н ас к о л ь к о бы он ни бы л р ан н и м ). эктом и и и 15,3 года для субтотальной к о лэк то м и и в
Н аблю дение следует продолж ать до 75 лет или до сравн ен и и с отсутствием вм еш ательства [25]. Регули
Семейный аденоматозный полипоз • 39
рование качества ж и зн и показало, что наблю дение и, возм ож н о, н аи м ен о в ан и е будет зам ен ен о н а «син
приводит к наиболее регулированной п о качеству дром наследствен н ой н ед остаточности во сстан овле
ожидаемой продолж ительности ж изни. Это исследо н и я о ш и б о к сп ар и ван и я нуклеотидов» (С Н Н В О С Р )
вание обеспечило только м атем атически обо сн о ван [29]. П о ка колоректальн ы е хирурги и другие врачи
ное указание преим ущ ества: индивидуальны е обсто не о зн ако м ятся с м олекулярн ы м и осн овам и д и агн о
ятельства необходим о внедрять в процесс п ри н яти я сти ки , С Н Н В О С Р не будет легк и м в п о н и м ан и и или
решения при ф орм и рован и и реком ендаций . кли н и ч ески я сн ы м акрон и м ом . Если н еп о н и м ан и е
Лечение этого со сто ян и я кем -л и б о будет п р и м ен яться в о т
Риск м етахронны х опухолей толстой ки ш ки н о ш ен и и наследственного р ак а к и ш еч н и к а в целом ,
составляет 45% (уровень док азательн ости 2) это такж е п риведет к ухудш ению вы ж иваем ости п а
[26]. ц и ентов, что в н астоящ ее время несет р и с к судебно-
м ед и ци н ски х п оследствий [30].
Для пациентов с опухолям и толстой ки ш к и к о л э к
томия с илеоректальны м анастом озом — п р о ф и л ак
тический элем ент, п ри этом толстую к и ш к у удаляю т СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ
полностью, отсутствуют дополнительн ы е о сл о ж н е ПОЛИПОЗ
ния проктэктомии. П р о ктокол эк том и я (с или без
М енее часты й, чем Н Н К Р , п атологи чески й п р о
илеоанальной рек онструкции , которая зави си т от
цесс; р и ск разви ти я колоректальн ого р ака у п ац и
высоты располож ения опухоли, возраста и общ его
ен тов с СА П составляет п очти 100%. С А П обы чно
состояния пациента, а такж е состоян и я сф и н ктер а
характеризуется:
заднего прохода) — предпочтительны й м етод у п ац и
• со тн ям и к олоректальн ы х аден ом атозн ы х п олипов
ентов с раком п рям ой киш ки.
в м олодом возрасте (20—30 лет);
Лекарственная терапия • ад ен ом атозн ы м и п о ли п ам и двен адц ати п ерстн ой
киш ки;
Исследования in vitro колоректального рак а с и с • м н ож ествен н ы м и вн еки ш ечн ы м и п роявлен и ям и
пользованием клеток с недостаточностью генов (блок 2-6);
УОСО показали, что Н М С ум еньш ается в клетках, • м утацией в опухолевом гене-супрессоре ад ен о м а
подвергшихся воздействию нестероидны х п р о ти в о тозн ого п оли п оза толстой к и ш к и (А П Т К ) в хро
воспалительных п репаратов (Н П В П ) [27]. Это о б е м осом е 5q;
спечивает некоторую теоретическую осн ову для и с • наследован и ем по аутосо м н о -д о м и н ан тн о м у типу
следования П П К А 2 (п рограм м а п р о ф и л ак ти к и ко (п отом ки пораж ен н ы х болезнью им ею т один из
лоректальной ад ен о м ы /к ар ц и н о м ы 2), идущ ей п о л двух ш ан со в унаследовать С А П ).
ным ходом в настоящ ее врем я у п аци ентов с Н Н К Р ,
с использованием асп и ри н а и устойчивого крахмала Б л ок 2 -6 . Внекишечные признаки семейного аденоматозного полипоза
как хим иопрофилактических агентов. К настоящ ем у
моменту, однако, отсутствую т убедительны е дан н ы е П р о и з в од н ы е эктод ерм ы
водит к апоптозу. Б елки У О С О считаю тся частично • Соединительная ткань: десмоидные опухоли, чрезмерное образо
участвующими в си гнализаци и н али чия необ рати м о вание спаек
го повреждения Д Н К и и н и ц и ац и и апоп тоза, что о т • Костная ткань: остеома, экзостоз, склероз
сутствует при этих опухолях.
• Зубы: кисты, содержащие зубы; одонтома, добавочный зуб, непро-
Развитие в будущем резавшийся зуб
П рои зв од н ы е эндодерм ы
Скрининг, наблю дение и лечени е могут бы ть б о
лее индивидуальными в будущ ем, ввиду лучш его • Аденомы и карциномы двенадцатиперстной кишки, желудка, тон
кой кишки, желчных протоков, щитовидной железы, коры надпо
понимания взаим одействия геноти па и ф ен о ти п а
чечников
[28]. Генная терапия при Н Н К Р (как и при других
синдромах врож денного рак а к и ш ечн и к а) остается в • Полипы фундальных желез
■1СОКИМ возраста, тогда как раковы е опухоли, описы ваем ы е участок сли зи сто й о болочки п р ям о й ки ш к и , если
и у па- в этой возрастной группе, исклю чительн о редки. ан астом оз вы п о л н яю т с п ом ощ ью сш и ваю щ его а п
;на и з- Если пациент им еет сим птом ы со стороны толстой парата; им ею тся со о б щ ен и я о раке в этом м есте [45].
;ла н а кишки (анемия, ректальное кровотечен и е или и з Во вр ем я оп ер ац и и долж но бы ть вы п о л н ен о удаление
л ае тся менение характера стула), следует вы п ол н и ть курс сл и зи сто й о болочки в этой области и вы п олн ен руч
) рака, колоноскопий. Д ругим вариан том служ ит еж егодная н о й ан астом оз меж ду кар м ан о м п одвздош н ой ки ш ки
й п од- гибкая сигм оскопия с 13—15 лет. Е сли п оли п ы не и задн и м проходом , но это техн и чески более слож ная
ш ки и обнаруживают, колон оскоп и ю следует н ачи н ать в м етодика, которая, вероятн о, такж е приведет к к р а й
геский возрасте приблизительно 20 лет, п оп ерем ен н о с ги б не плохому ф у н к ц и о н ал ьн о м у исходу. К ром е того,
кой сигмоскопией, так, чтобы оди н или другой метод исслед о ван и я с дли тельн ы м наблю ден и ем п о к азы ва
обследования вы п олнялся еж егодно. ют образован и е аденом ы в и л еоан альном карм ане,
поэтом у сущ ествует п редп олож ен и е, что с течением
Колоректальные полипы врем ен и возм ож н о разви ти е и н вази вн о го рака [46].
ять на П реи м ущ ества И Р А заклю чаю тся в том , что о п е
Хирургическое лечение р ац и я — о дн о этап н о е вм еш ательство (тогда как
Р П К часто вклю чает врем енную ф ун кц и он и рую щ ую
аблю - Профилактика илеостом у) с н и зк о й частотой осл о ж н ен и й и леталь
диями Как только диагноз установлен л и бо с п ом ощ ью ностью . Ф у н к ц и о н ал ьн ы е результаты в отн о ш ен и и
липоз прогностического генетического исследован и я, л и бо частоты стула и п о дтек ан и я в ц елом н еско л ько луч
[ЬНОГО
в результате вы явления аденом атозн ого п о л и п о за во ш е, чем после Р П К , хотя трудно оц ен и ть, н асколько
селым время наблю дения член а сем ьи с п овы ш ен н ы м р и сущ ественны эти разли чи я.
у п а- ском, целью л ечения стан овится п редлож ение п р о П р о ктэкто м и я м ож ет ухудш ать сексуальную и
>азли- филактического хирургического вм еш ательства до репродуктивную ф у н кц и и . И м еется н ебольш ой , но
,ие н а развития рака. Е сли ди агн оз установлен н а о сн о в а досто вер н ы й р и ск эр ек ти л ьн о й и эяку л ято р н о й д и с
ющей нии данных, полученны х с пом ощ ью ги бкой сигм о- ф у н к ц и и у м уж чин, подвергш ихся п р о к тэкто м и и , а
40]. скопии, следует вы полни ть к о лон оскоп и ю дл я о ц ен недавн и е и сследован и я п оказали , что Р П К п ри СА П
[рном ки тяжести полипозного п ораж ен и я толстой ки ш ки . [47] и язв ен н о м колите действует н а ф ерти льн ость у
ован- Если у пациента есть ж алобы л и б о п лотны е или ж ен щ и н . О тн оси тельн о здоровы м м олоды м лю дям ,
[, что крупные полипы, хирургическое вм еш ательство сле подвергаю щ и м ся хирургическом у вм еш ательству с
толь- дует выполнить, к ак только возм ож но. В других слу п ро ф и л акти ч еско й , а не леч еб н ой целью , слож но
ТК в чаях обычно хирургическое вм еш ательство задерж и
см и ри ться с эти м и п о тен ц и ал ьн ы м и о слож н ен и ям и .
I при вают до того м ом ента, когда социальны е п оследствия
И звестн о , что некоторы е п ац и ен ты им ею т вы со
м н о- и ущерб образованиию могут бы ть м и н и м и зи р о ван ы , ки й р и ск разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и после ИРА:
СА П обычно во время длительны х летних к аникул и ли п о н ап р и м ер , больны е с м н о го ч и сл ен н ы м и п оли п ам и
3 бо- сле окончания ш колы . п р ям о й к и ш к и , н оси тели оп ред елен н ой м утации
13Ь с Поскольку количество вариантов хирургического с м ан и ф естац и ей забо л еван и я в возрасте старш е
две- вмешательства увеличивается, возн и каю т сп о р ы по 25—30 лет. И сто р и ч ески е дан н ы е п оказы ваю т р и ск
ю об- поводу выбора варианта вм еш ательства. Все более разви ти я р ак а п р ям о й к и ш к и (до 30%) к 60 годам и
доступной становится л ап ароск оп и ческ ая оп ерац и я; частоту п ро веден и я им п р о ктэкто м и и впоследствии
)СВЯ-
в группе больных, которы м проводят таки е о п ер а (30%). Следует учесть, что в то вр ем я, когда п ац и
ан а- ции, хороший косм етический результат более вер о я
ентам вы п олн и ли И РА , Р П К бы ла недоступна. И РА
тен. Доступные операции:
5НИЯ рассм атри вали то л ько к ак способ и збеж ать п о ст о ян
• колэктомия и ИРА;
[ТО В н о й илеостом ы и, таки м образом , вы п о л н ял и п ри о б
• РПК с анастомозом между карм аном п одвздош
ИЛИ стоятельствах, когда этого делать н е реком ендуется.
1ием
ной кишки и задним проходом ;
• тотальная п роктокол эктом и я и кон ц евая и лео сто В отдельны х случаях р и ск разви ти я р ак а п р я
I ле-
мия (почти всегда вы п олняю т в случаях «низкого» м ой ки ш к и — н и зк и й , и И Р А считаю т о бо
:а п
рака прямой ки ш ки). сн о в ан н ы м м етодом л еч ен и я [48].
Большинство молодых лю дей предпочитаю т п р о М н оги е п ац и ен ты будут им еть п редставление об
филактическую колэктом и ю , ж елая избеж ать п о сто одн о й или обеих оп ерац и ях по р ассказам других уже
янной илеостомы, поэтом у вы бор ф акти ч ески леж ит оп ер и р о ван н ы х член ов сем ьи, что м ож ет воздей ство
м ьи
между первыми двум я вариантам и. П реим ущ ество вать н а их вы бор. Т аки х п ац и ен то в необходим о и н
но-
РПК заключается в том , что ободочную ки ш к у уда ф орм и р о вать о преим ущ ествах и недостатках обеих
ю д-
ляют полностью, и поэтом у не возн икает р и ск а р а з оп ерац и й , а такж е о п ри частн ости их ген оти п а (если
:тся
вития полипов или рак а в оставш ейся п рям о й к и ш и ден ти ф и ц и р о в ан о ), так чтобы реш ен и е им и п р и н и
>ек-
ке. Однако это не совсем верно, п оскольку остается м алось при н ал и ч и и н аиболее п о л н о й и н ф орм ац и и .
ю го
42 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
сн иж ени е частоты возн и к н о вен и я п оли п ов Размер полипов, мм 1-4 5-10 >10
толстой к и ш к и у п аци ентов, подвергш ихся
Гистологический тип Тубулярный Тубулярно Ворсинчатый
л ечени ю [51], н о этот преп арат нуж но п р и
ворсинчатый
м ен ять с осторож ностью в свете соо б щ ен и й о
ран н ем раке, несм отря н а х и м и о п р о ф и лак ти Степень дисплазии Легкая Средняя Тяжелая
ку (с пом ощ ью сулиндака), и в этих условиях
О б щ е е ко личества б алл ов
необходим о проводить наблю дение.
П осле к олэктом и и основн ы е п р и чи н ы л етал ьн о 0 Стадия 0
сти и осл ож н ен и й — р ак двен адцати п ерстн ой ки ш ки , 1-4 Стадия I
десм ои дны е опухоли; у тех, кто подвергся И РА , —
р ак п рям ой ки ш ки . Зн ан и е возм ож ны х вариантов 5-6 Стадия II
развития о сл ож н ен и й влияет н а послео п ер ац и о н н о е 7-8 Стадия III
ведение п ац и ен тов [34].
9-12 Стадия IV
Семейный аденоматозный полипоз • 43
Fitzsimmon R.J. Jr., Lynch H .T., Stanislav G.V. et al. R ec nomatous polyposis / / Cancer Res. — 1999. — Vol. 59. —
ognition and treatm ent o f patients with hereditary non p o ly P. 1857-1860.
posis colorectal cancer (L ynch syndrom es I and II) / / Ann. 42. Brett M.C.A., Hershman M.J., Glazer G. Other mani
Surg. - 1987. - Vol. 206. - P. 2 8 9 -2 9 4 . festations o f familial adenomatous polyposis / / In: Phil
Ruschoff J., W allinger S., D ietm aier W. et al. A spirin sup lips R.K.S., Spigelman A.D., Thomson J.P.S. (eds.). —
presses the m utator phenotype associated with hereditary Familial adenomatous polyposis and other polyposis syn
nonpolvposis colorectal cancer by genetic selection / / Proc. dromes. — London: Edward Arnold. — 1994. — P. 142—
Natl. Acad. Sci. USA. - 1998. - Vol. 95. - P. 11301- 158.
11306. 43. Soravia C., Berk Т., Madlensky L. et al. Genotype- pheno
Bell J. The hum an genom e / / In: M arinker М ., Peck- type correlations in attenuated adenomatous polyposis coli / /
ham M. (eds.) C linical futures. — L ondon: BM J Books. — Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 62. - P. 1290-1301.
1998. - P. 20 -4 2 . 44. Bertario L., Russo A., Radice P. et al. Genotype and pheno
Jass J.R. Diagnosis o f hereditary non-polyposis colorectal type factors as determinants for rectal stump cancer in pa
cancer / / Histopathology. — 1998. — Vol. 32. — P. 491 — tients with familial adenomatous polyposis / / Ann. Surg. —
497. 2000. - Vol. 231. - P. 538-543.
30 , Lynch H.T. C ancer family history and genetic testing: are 45. Van Duijvendijk P., Vasen H.A., Bertario L. et al. Cumula
malpractice adjudications waiting to happen? / / Am. J. tive risk o f developing polyps or malig nancy at the ileal
Gastroenterol. - 2000. - Vol. 97. - P. 5 1 8 -5 2 0 . pouch-anal anastomosis in patients with familial adenoma
Bisgaard M .L., Fenger K., Bulow S. et al. Fam ilial ad en o m tous polyposis / / J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. —
atous polyposis (FA P): frequency, penetrance and m utation P. 325-330.
irate / / Hum. M utat. — 1994. — Vol. 3. — P. 121-125. 46. Parc Y.R., Olschwang S., Desaint B. et al. Familial ad
enomatous polyposis: prevalence o f adenomas in the ileal
Hernegger G.S., M oore H .G ., G uillem J.G . A ttenuated fa pouch after restorative proctocolectomy / / Ann. Surg. —
milial adenom atous polyposis: an evolving and poorly u n d e r 2001. - Vol. 233. - P. 360-364.
stood entity / / Dis. C olon Rectum . — 2002. — Vol. 45. — 47. Olsen K.O., Juul S., Bulow S. et al. Female fecundity before
P. 127-134. and after operation for familial adenomatous polyposis / /
Wallace M .H ., Frayling 1.М., C lark S.K. et al. A ttenuated Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90. - P. 227-231.
adenomatous polyposis coli: the role o f ascertainm ent bias Church J., Burke C., Me Gannon E. et al. Risk of rectal
through failure to dye-spray at colonoscopy / / Dis. C olon cancer after colectomy and ileorectal anastomosis for famil-
Rectum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1078-1080. i ial adenomatous polyposis: a function o f available options / /
Vasen H.F.A., Bulow S. and the Leeds C astle Polyposis Dis. Colon Rectum. — 2003. — Vol. 46. — P. 1175—1181.
Group. Guidelines for the surveillance and m anage m en t o f Giardiello F.M., Offerhaus J.A., Tersmette A.C. et al. Su-
familial adenom atous polyposis (FA P): a w orld wide survey lindac induced regression o f colorectal adenomas in familial
among 41 registries / / C olorectal Dis. — 1999. — Vol. 1. — adenomatous polyposis: evaluation o f predictive factors / /
P. 214-221. Gut. - 1996. - Vol. 38. - P. 578-581.
Giardiello F.M ., B rensinger J.D ., Petersen G .M . et al. The 50. Ho J.W.C., Yuen S.Т., Chung L.P., So H.C., Kwan K.Y.M.
use and interpretation o f com m ercial A P C gene testing for fa The role of sulindac in familial adenomatous polyposis pa
milial adenom atous polyposis / / N. Engl. J. M ed. — 1997. — tients with ileal pouch polyposis / / Aust. N.Z. J. Surg. —
Vol. 336. - P. 8 2 3-827.
1999. - Vol. 69. - P. 756-758.
Berk Т., C ohen Z., Bapat B., G allinger S. Negative ge Steinbach L.T., Lynch P., Phillips R.K.S. et al. The ef
netic test results in familial adenom atous polyposis: clinical fect o f celecoxib, a cyclo-oxygenase inhibitor, in familial
screening im plications / / Dis. C olon Rectum . — 1999. — i adenomatous polyposis / / N. Engl. J. Med. — 2000. —
Vol. 42. - P. 3 0 7-310. Vol. 342. - P. 1946-1958.
Bapat B., N oorani H., C ohen Z. et al. C ost com parison Hofgartner W.T., Thorp М., Ramus M.C. et al. Gastric ad
of predictive genetic testing versus conventional clinical enocarcinoma associated with fundic gland polyps in a pa
screening for familial adenom atous polyposis / / G ut. — tient with attenuated familial adenomatous polyposis / / Am.
1999. - Vol. 44. - P. 6 9 8 -7 0 3 . J. Gastroenterol. - 1999. - Vol. 94. - P. 2275-2281.
Wu J.S., Paul P., M e G a n n o n E.A., C hurch J.M . A P C gen 53. Groves C.J., Saunders B.P., Spigelman A.D., Phillips R.K.S.
otype, polyp num ber, and surgical options in familial a d Duodenal cancer in patients with familial adenomatous
enomatous polyposis / / A nn. Surg. — 1998. — Vol. 227. — i polyposis (FAP): results o f a 10 year prospective study / /
P. 57-62.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 636-641.
Vasen H.F.A., van der Luijt R.B., Slors J.F .M . et al. M o 54. Burke C.A., Beck G.J., Church J.M., van Stolk R.U.
lecular genetic tests as a guide to surgical m anagem ent The natural history o f untreated duodenal and ampullary
of familial adenom atous polyposis / / L ancet. — 1996. — adenomas in patients with familial adenomatous polyposis
Vol. 348. - P. 43 3 -4 3 5 . followed in an endoscopic surveillance program / /
40 . Crabtree M .D ., T om linson I.P .М ., H odgson S.V. et al. Ex
Gastrointest. Endosc. — 1999. — Vol. 49. — P. 358-364.
plaining variation in familial adenom atous polyposis: rela 55. Spigelman A.D., Williams C.B., Talbot I.C. et al. Upper
tionship between genotype and phenotype and evidence for gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous
modifier genes / / G ut. — 2002. — Vol. 51. — P. 420—423. polyposis / / Lancet. — 1989. — Vol. 783. — P. 5.
Dihlmann S., G ebert J., Sierm ann A. et al. D om inant nega 56. Vasen H.F.A., Biilow S., Nyrhoj T. et al. Decision analysis
tive effect o f the A PC 1309 m utation: a possible explana in the management of duodenal adenomatosis in familial
tion for genotype-phenotype correlations in familial a d e adenomatous polyposis / / Gut. — 1997. — Vol. 40. —
P. 716-719.
48 • Глава 2. Наследственный рак кишечника
57. Wallace М.Н., Phillips R.K.S. Upper gastrointestinal 67. Edwards D.P., Khosraviani K., Stafiferton R., Phillips R.K.S.
disease in patients with familial adenomatous polyposis / / Long-term results o f polyp clearance by intraoperative ent
Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 742-750. eroscopy in the Peutz-Jeghers syndrome / / Dis. Colon Rec
58. Phillips R.K.S., Wallace M.H., Lynch P.M. et al. tum. - 2003. - Vol. 46. - P. 48-50.
A A randomised, double blind, placebo controlled study Giardello F.M., Bresinger J.D., Tersmette A.C. et al. Very
/f Л of celecoxib, a selective cyclooxygenase 2 inhibitor, on high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome / / Ps
ifr duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis / / Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1447—1453.
Gut. - 2002. - Vol. 50. - P. 857-860.
59. Seow-ChoenF., VijayanV., KengV. Prospective randomized Friedl W., Kruse R., Uhlhaas S. et al. Frequent 4-bp deletion
A study o f sulindac versus calcium and calciferol for upper in exon 9 o f the SMAD4/MADH4 gene in familial juvenile
Ш ) gastrointestinal polyps in familial adenomatous polyposis / / polyposis patients / / Genes Chrom. Cancer. — 1999. —
I T Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 1763-1766. Vol. 25. - P. 403-406. Роб
60. Penna C., Bataille N., Balladur P. et al. Surgical treatment 70. Howe J.R., Mitros F.A., Summers R.W. The risk o f gastro
A of severe duodenal polyposis in familial adenomatous poly- intestinal carcinoma in familial juvenile polyposis / / Ann.
flg^posis / / Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P. 665—668. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 5. - P. 751-756.
71. Ilyas М., Straub J., Tomlinson I.P.M., Bodmer W.F. Ge
61. Grund K.E., Storek D., Farin G. Endoscopic argon plasma netic pathways in colorectal and other cancers / / Eur. J. BBE
coagulation (APC). First clinical experiences in flexible Cancer. - 1999. - Vol. 35. - P. 335-351.
endoscopy / / Endosc. Surg. Allied. Technol. — 1994. — 72. Lamlum H., Al Tassan N ., Jaeger E. et al. Germline APC Ко
Vol. 2. - P. 42-46. variants in patients with multiple colorectal adenomas, with ох р а ь
62. Middleton S.B., Frayling I.М., Phillips R.K. Desmoids in evidence for the particular importance o f E l317Q / / Hum. вторе
familial adenomatous polyposis are monoclonal prolifera Mol. Genet. - 2000. - Vol. 9. - P. 2215-2221.
onyxc
tions / / Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82. — P. 827—832. 73. Tomlinson I., Rahman N ., Frayling 1. et al. Inherited sus
63. Clark S.K., Neale K.F., Landgrebe J.C., Phillips R.K.S. в 200
ceptibility to colorectal adenomas and carcinomas: evidence
Desmoid tumours complicating familial adenomatous poly for a new predisposition gene on 15ql4-q22 / / Gastroentero 35 ты
posis / / Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1185-1189. logy. - 1999. - Vol. 116. - P. 789-795. к и со
64. Church J.M., Me Gannon E., Ozuner G. The clinical course 74. Yuan Z.Q., Wong N ., Foulkes W.D. et al. A missense mu то л с т
of intra-abdominal desmoid tumours in patients with famil tation in both hMSH2 and APC in an Ashkenazi Jewish м уж ч
ial adenomatous polyposis / / Colorectal Dis. — 1999. — HNPCC kindred: implications for clinical screening / / J. м ой к
Vol. 1. - P. 168-173. Med. Genet. - 1999. - Vol. 36. - P. 793-794. у ж ен
65. Clark S.K., Smith T.G., Katz D.E. et al. Identification and 75. Sieber O.M., Lipton L., Crabtree M. et al. Multiple col
н ас то
progression o f a desmoid precursor lesion in patients with orectal adenomas, classic adenomatous poly posis and germ-
familial adenomatous polyposis / / Br. J. Surg. — 1998. — line mutations in MYH / / N. Engl. J. Med. — 2003. —
чи тел
Vol. 85. - P. 970-973. Vol. 348. - P. 791-799. 1971-
66. Westerman A.M., Entius M.M., de Baar E. et al. Peutz- В
Jeghers syndrome: 78-year follow-up o f the original family / / ления
Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1211-1215. о п и сь
м есто
К И Ш к
III К[
хи рур
ки ш к;
ны й к
(К К В
в пре,
ги дн о
орган]
Возмо
пераш
брыже
зн ако!
Эти
причи
не по;
вторы;
следоо
уста не
Э то ва
ния с
ГЛАВА
2. А деном атозны е тк ан и часто сопровож даю т р ак , и л и м ф ати ч ески х узлов по о сн о вн ы м сосудам толстой
редко м ож н о обнаруж ить м ален ьки е раковы е оп у к и ш к и в узлы, соп ровож даю щ и е сосуды , идущ ие в
холи без прилегаю щ ей ад ен ом атозн ой тк ан и [10]. к р ан и ал ьн о м или каудальном н ап р авл ен и и , в к о н еч
3. С порадические аденом ы гистологически и дентич н о м счете дости гая парааортальны х ли м ф ати чески х
ны аденом ам при С А П , а это состояние определен у зло в."Так ой п о р яд о к р асп р о стр ан ен и я возн и кает не
но предш ествует злокачественной опухоли [11]. всегда — в 30% случаев п о р аж ен и я лим ф ати чески х
4. В крупны х аденом ах с больш ей вероятн остью о б узлов, н ап рям ую связан ны х с опухолью , не п р о и с
наруж иваю т клеточную атипи ю и генетические ходит [18]. В отличие от опухоли п р ям о й ки ш ки ,
наруш ен ия, чем в м аленьких опухолях [8, 12]. при р аке о бодочн ой к и ш к и редко во зн и кает деф ект
5. Р аспределение аденом в толстой к и ш к е подобно м ы ш еч н ой стен ки , через которы й м огут бы ть видны
таковом у у к арц и н ом [13]. м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы [18] (п р и м ер н о в
6. А деном ы обнаруж иваю т более чем в трети всех о б 15% случаев опухолей, огр ан и ч ен н ы х стен кой к и ш
разц ов, полученны х при резекц и и по поводу к о л о ки, им ею тся м етастазы в л и м ф ати ч ески е узлы).
ректальн ого рак а [14, 15].
7. П о к азан о сни ж ен и е заболеваем ости ко ло р ектал ь Гематогенное метастазирование
ны м раком н а ф он е програм м ы долгосрочного Н аиболее частое м есто гем атогенного м етастази-
ск р и н и н га с п ри м ен ен и ем ко ло н о ско п и и и п о ли п - р о ван и я к о лоректальн ого р ак а — печень, м етастазы в
эк то м и и [16]. которую п опадаю т п р ед п олож и тельн о по систем е во
Следует п ризнать, что хотя больш инство аденом , р о тн ой вены . К м ом енту о п ер ац и и д о 37% пац и ен тов
диагностируем ы х в Западны х странах, являю тся по- могут им еть обнаруж иваем ы е м етастазы в печен ь и
ли п ои д н ы м и или эк зо ф и тн ы м и , в н астоящ ее вр е п р и м ер н о у 50% м ож ет ож идаться развитие м етаста
м я общ еп р и зн ан о сущ ествование п л оск ой аденом ы зов через н екоторое врем я [19]1Д егкие — следую щ ий
(определяется к ак аденом а, у к оторой глубина д и с- по частоте орган, п ораж аем ы й м етастазам и; п р и м ер
пласти ческой тк ан и не более чем в 2 раза п р ев о с но у 10% п ац и ен то в разви ваю тся м етастазы в легких
ходит тол щ и н у сли зистой оболочки) [17]. П олучены на к ак о й -л и б о стадии; кром е того есть со о б щ ен и я о
точны е дан н ы е, что эти опухоли предш ествую т раку метастазах в я и ч н и к и , н ад п очечн и ки , к ости , м озг и
и могут обладать больш ей склон н остью к о зл о ка- почки.
чествлению , чем п оли п ои дн ы е аденом ы . И х трудно
най ти , но они могут составлять до 40% всех аденом Распространение по брюшной полости
[17]. Д ля устан овл ен и я надеж ного ди агн оза требую т
Р ак ободочн ой ки ш к и м ож ет р асп р о стр ан яться по
ся опы тны й ко л о н о ско п и ст и п ри м ен ен и е о к р аш и
бр ю ш и н е как по су бп ери тон еальн ы м л и м ф ати чески м
ван и я распы лением над слизистой обол о ч ко й то л
сосудам, так и путем и м п лан тац ии ж и зн есп особн ы х
стой ки ш к и для вы деления контуров п атологически
опухолевых клеток, слущ иваю щ ихся с серозн ой п о
изм ен ен н о й ткани.
верхности опухоли, вы зы вая злокач ествен н ы й асц и т,
П р и п рорастан ии р ак толстой к и ш к и м ож ет р а с
которы й во зн и кает сравн и тельн о редко [20].
простран яться напрям ую и через ли м ф ати ч ески е
узлы, кровь и по брю ш ине.
ЭТИОЛОГИЯ ^ _ ______
Прямое распространение
З н а н и я м олекулярн ой ген ети ки спорадического
П рям ое расп ростран ени е опухоли происходит в ко лоректальн ого р ак а бы стро н акап ли ваю тся в п о
продольном , п оп еречн ом и радиальном н ап р а вл ен и следние годы, н о п р и чи н ы , п ри вод ящ и е к к ан ц ер о
ях. А декватное удаление опухоли в прокси м ал ьн о м и генны м и зм ен ен и ям , все ещ е не п он ятн ы . В этом
дистальном направл ен и ях техни чески осущ ествим о, разделе после обсуж дения эти ологи чески х ф акторов
леч ен и е при радиальном р асп ростран ен и и н аиболее будут кратко р ассм отрен ы генетические осн овы к о
важ но. П ри забрю ш и н н ом расп ро стр ан ен и и , п р о р ас л о ректальн ого рака.
тая в радиальном нап равл ен и и , опухоль мож ет во
влекать м очеточник, двенадцатип ерстную ки ш к у и Генетические факторы
м ы ш ц ы задней стен ки брю ш н ой полости; внутри- Генетические и зм ен ен и я, соп ровож даю щ и е к о л о
брю ш и н н ая опухоль м ож ет вовлекать тонкую киш ку, ректальн ы й р ак, ш и р о ко и сследованы ; м олекулярн ой
ж елудок, тазовы е органы или передню ю брю ш ную основе н аследствен н ого к о лоректальн ого рака п о
стенку.
свящ ен а глава 2. С читаю т, что м утации гена А П Т К
Лимфогенное метастазирование (А Р С ), которы й участвует в клеточн ой адгезии, во з
н и каю т р ан о, п оскольку их обнаруж иваю т в 60%
В общ ем л и м ф оген н ое м етастазирован и е р ака всех аденом и к ар ц и н о м [21]. М утации гена K-ras,
толстой ки ш к и происходит из ок олотолстоки ш ечн ы х к оторы й, вероятн о, стимулирует рост клетки путем
Этиология • 51
активации передачи си гнала ф актора роста, о д и н а хорош и для ди агн о за, п р огн оза и в о со б ен н о сти для
ково часто происходят при к арц и н ом ах и аденомах. ген н ой терап и и . Н ап р и м ер , в н асто ящ ее врем я п о
Однако, они, по-видим ом у, возн и каю т н а поздних лучены дан н ы е, что м утации гена K-ras со п р о во ж д а
стадиях, поскольку чащ е встречаю тся при крупны х ю т н е только п озд н и е стадии в м о м ен т п р о явл ен и я,
аденомах, чем при м елких [12, 22]. П ри колоректал ь но такж е озн ачаю т плохой п р о гн о з дл я адъю вантной
ном раке отсутствует ген (D C C ), к оторы й является х и м и о тер ап и и (аХТ) в случае отри ц ательн ы х дан н ы х
опухоль-супрессорным геном , и, возм ож но, отвечает исслед о ван и я л и м ф ати ч ески х сосудов у отдельны х
за взаимодействие между клеткам и или клеткой и м а пац и ен то в с р ан н ей стадией заболеван и я.
триксом [23], а его отсутствие м ож ет им еть значен ие
при дальнейшем п рогресси рован и и в зл ок ач ествен Питание
ную опухоль. М утация гена р 53 — частая при чи н а Ш и р о к о р асп р о стр ан ен о м н ен и е, что отсутствие
при инвазивном раке толстой к и ш к и , но о н а редка во л о ко н в диете — важ н ы й ф акто р вы со ко й р а с
при аденомах, поэтом у предполагаю т, что м утация п р о стр ан ен н о сти к о лоректальн ого р ака в Западны х
возникает поздно, сопровож дая развитие и н в а зи в н о странах. Б ерки тт (B urkitt) [29] указал, что путем
го фенотипа [24]. Это важ но, п оскольку белок р53 у м ен ьш ен и я врем ен и п рохож дения п и щ евого ко м ка
играет роль в репарации Д Н К и индукц ии ап оп тоза п о ки ш ечн и ку , действуя к ак разбавитель, пищ евы е
[25, 26]. во л о к н а могут сн и ж ать врем я воздей стви я н а сл и зи
Последствия мутаций, оп и сан н ы х вы ш е, и зо б р а стую оболочку к и ш еч н и к а п отен ц и альн ы х к ан ц ер о
жены на рис. 3-2, но следует подчеркнуть, что это генов. Гипотеза, получи вш ая поддерж ку эп и д ем и о л о
иллюстрация м ногоэтап ного проц есса; на сам ом гических и сследован и й [30], и дей стви е п ш ен и чн ы х
деле отсутствуют убедительны е дан н ы е, что м ута вол о ко н н а о бн о вл ен и е клето к сли зи сто й оболочки
ции генов K-ras и р53 к рай не ред ко п оявляю тся в [31], а такж е два недавно оп убл и ко ван н ы х о п росн ы х
одной и той же опухоли, указы вая на альтерн ати в и сслед ован и я диеты п оказы ваю т связь меж ду п о тр е
ные пути канцерогенеза [27]. П р и спорадическом блен и ем п и щ евы х волокон и сн и ж ен и ем р и ск а к о л о
колоректальном раке наблю даю т м ногие другие ге р ектальн ого р ак а или ад еном ы [32, 33].
нетические и зм енен ия, и во всех случаях рак а видят Д ругой д и ети ч ески й ф акто р — ж и вотн ы е ж иры .
не одно изм енение, поэтом у ряд м утаций, и н ак ти У казы ваю т, что ди ета богатая ж и во тн ы м и ж и р ам и ,
ваций и делеций ш и рок и к ак ая-л и б о одна модель не то л ько вы зы вает увели чен и е э к ск р ец и и солей
развития неприм еним а ко всем опухолям . Т ем не м е ж елчны х ки сл о т с калом , н о такж е усиливает рост
нее знания сп ециф ических генетических и зм ен ен и й , бактери й , что м ож ет при води ть к разруш ен и ю солей
возникающих при колоректальн ом канц ероген езе, ж елчны х ки сл о т с о бр азо ван и ем к ан ц ер о ген о в [30].
Такж е достоверн о установлено, что отсутствие в п и та рака, что обсуждается в главах 8 и 9. П редш ествую
н и и овощ ей сопровож дается к олоректальн ы м раком щ ее хирургическое вм еш ательство н а ж елудке также Б
[29, 34], а такж е им ею тся достоверн ы е дан н ы е, что мож ет о казы вать вли ян и е [44, 45] и хотя связь сп о р 01
изоти оц и ан аты в овощ ах сем ейства крестоцветны х на, р и ск м ож ет увеличиваться в 2 раза. И зм ен ен и е
(н ап рим ер, брокколи) могут оказы вать п ротективное м етаболи зм а ж елчны х кислот такж е м ож ет играть
действие за счет усиления эксп р есси и ф ерм ен тов, роль в этом проц ессе к а к после гастр экто м и и [44],
м етаболизирую щ их к ан цероген ы , и индуц и рован и я так и после ваготом ии [46]. Т акж е п р и зн ан р и с к п о
апоптоза в неопластических клетках [35]. сле ф о р м и р о ван и я ан астом оза между м очеточником
и си гм ови дн ой к и ш к о й , хотя эта о п ер ац и я в н а
Другие факторы, связанные с образом стоящ ее врем я в больш инстве вы тесн ен а отведени
жизни ем м очи с п ом ощ ью искусствен н ого м очеточн и ка из
К другим ф акторам , связан ны м с образом ж и зн и , п одвздош ной ки ш ки .
отн осят ф и зи ческую активность, курение и уп отре
бление алкоголя. И м еется устойчивая обратная взаи
м освязь между уп раж н ен и ям и и риском рака толстой
к и ш к и , отм ечаем ая во всех исследованиях, хотя их КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
действие считается более вы раж енны м у муж чин,
Рак толстой ки ш ки м ож ет проявляться как остр ы
чем у ж ен щ и н [36]; такж е важ но избегать избы точной
ми, так и х р о н и чески м и си м п том ам и , которы е хоро Hi
массы тела. Н есм отря на то что р ан н и е исследования
ш о расп о зн аю тся [47]. П раво сто р о н н и й р ак типично
не установили четкой взаи м освязи между курением т
проявляется ан ем и ей , п оскольку ж и д к и й характер
и раком толстой к и ш к и , более соврем енн ы е работы on
каловы х м асс и ш и р о ки й п росвет толстой киш ки
показы ваю т, что у кури льщ иков с больш им стаж ем И1
делаю т си м п том ы , н еп оср ед ствен н о связан н ы е с
более вы сок р и ск по отн ош ен и ю к ср авн и тел ьн о
опухолью , редким и. Когда опухоль располагается в
му риску (от 1,5 до 3,0) [37]. Н акон ец, употребление
н исходящ ей ободочной или си гм ови дн ой киш ках,
алкоголя такж е мож ет бы ть св язан о с заболеванием ,
и зм ен ен и я характера стула, к о ли к о о бр азн ая боль в
однако данны е противоречивы и п ока ещ е не сдела
ж ивоте и кровь в кале — наиболее частые си м п то
но окон чательного заклю ч ен и я [38].
мы. Редко п ац и ен т м ож ет сам указы вать на наличие
Желчные кислоты опухолевидного о бр азо ван и я и ещ е реж е первыми
си м п том ам и могут стать ж алобы , указы ваю щ ие на
П олучены достоверны е дан н ы е, что ж елчны е к и с ф о р м и р о ван и е сви щ а. Рак си гм ови дн ой к и ш к и м о
лоты могут действовать, как к ан цероген ы [39, 40], что ж ет вы зы вать п невм атурию и и н ф е к ц и ю м очевы во
мож ет бы ть связан о с потреблением кальц и я. К ал ь дящ их путей и з-за ф о р м и р о ван и я сви щ а в мочевом
ций связы вается ж елчн ы м и кислотам и, поэтом у д о пузы ре, а ж елудо ч н о -то лсто ки ш еч н ы й сви ш может * Bi
полнительное потребление м и нерала м ож ет сниж ать вы зы вать каловую рвоту или тяж елую ди арею и по 6 0 Л1
р и ск реци ди ва аденом толстой ки ш к и [41]. Следует терю массы тела. I., 1
такж е отм етить, что вторичная секрец и я ж елчны х К сож алению , м ногие из этих си м п том ов часто of b
кислот увеличивается после хол еци стэктом и и , а та к 327.
встречаю тся при разли чн ы х заболеван и ях и не я в л я
же есть некоторы е дан н ы е, что эта оп ерац и я может ются сп ец и ф и ч н ы м и , одн ако н а о сн о в ан и и недавних
увеличивать р и ск колоректального рака [42]. исследован и й из м нож ества си м п том ов бы ли вы де
лен ы те, которы е в той или и н ой степ ен и являю тся
Бактерии ME
п о к азан и ям и к проведению углубленного обследо
Д о недавнего врем ени роль м и кроф л ор ы толстой ван и я. Были р азработан н ы р еком ен д ац и и для вы яв К
ки ш к и в этиологии рака привлекала м ало вн и м ан и я. л ен и я паци ен тов с вы соким ри ском р азви ти я рака вод;
О днако в недавних исследованиях обнаруж ено, что у ободочной ки ш к и , нуж даю щ ихся в экстр ен н о м об брат
больш и нства п ациентов с аденом ам и и к ар ц и н о м ам и следован и и , п о к азан и ям и к котором у являю тся и з пии
есть интраэп и тел и альн о Escherichia coli, но редко м и м ен ен и е характера стула, ректальное кровотечение П
кроорган и зм ы присутствую т у лю дей с н орм альной в отсутствии си м п том ов со стороны заднего прохо ВЫГУ
слизистой оболочкой [43]. Эта интересная находка да, пальп и руем ое образован и е в брю ш н ой полости и ли
откры вает новую область исследований. или п р ям о й ки ш ке, а такж е ан ем и я (блок 3-1) [48]. р азр
О днако, эти рек о м ен д ац и и не являю тся точ н ы м и , и к аче
Предрасполагающие заболевания балльны е оц ен о ч н ы е ш калы могут бы ть более досто ТИШ -
Блок 3-1. Критерии Департамента здравоохранения Великобритании для • на ош и бки во сп р и яти я, где о р и ги н ал ьн ы й сн и м ок,
определения низкого и высокого риска колоректального рака н есо м н ен н о , п оказы вает пораж ен и е, но р ен тген о
лог не способен его увидеть;
Высокий риск
• техн и чески е о ш и бк и , как, н ап р и м ер , сли ш ком
• Ректальное кровотечение с изменением характера стула (жидкий м ал ен ьки й сн и м о к , недостаток воздуш ного к о н
стул) или увеличением частоты дефекации, сохраняющиеся более траста и избы точн ое н ап о л н ен и е барием ;
6 нед (любой возраст) • собствен н ы е огр ан и ч ен и я рентген ологи ческого
• Изменение характера стула, как описано выше, без ректально и сследован и я с барием , в о со б ен н о сти в о тн о
го кровотечения, сохраняющееся более 6 нед (пациенты старше ш ении отображ ен и я м елких опухолей, обы чн о в
60 лет) слепой, си гм ови дн ой (осо б ен н о п ри н ал и ч и и д и
• Упорное ректальное кровотечение без симптомов со стороны зад вертикулярной болезн и ) и п рям ой ки ш к е, когда
него прохода* (пациенты старше 60 лет) ки ш ки плохо подготовлены .
• Пальпируемое с правой стороны брюшной полости опухолевидное Х отя ж есткая си гм о ск о п и я часто сп о со бн а о б е
образование (любой возраст) спечить ад екватны й обзор прям ой к и ш к и , гибкая
• Пальпируемое опухолевидное образование в прямой кишке (нета си гм о ско п и я после очи сти тельн ой клизм ы п ред п о
з о в о го происхождения) (любой возраст) чтительна. П оследн и й м етод будет обесп ечи вать п о
• Железодефицитная анемия неясной этиологии (любой возраст) лезную дополн и тельн ую и н ф о р м ац и ю , а н о во о б р азо
Низкий риск вание м ож ет бы ть обнаруж ен о в си гм ови дн ой ки ш ке
в 25% случаев при «норм альной» и р р и го ск о п и и , о со
Пациенты без железодефицитной анемии, пальпируемого
опухолевидного образования в прямой кишке или в брюшной полости
бен н о при сопутствую щ ей ди вер ти ку л яр н о й болезни
и со следующими симптомами: [51, 52]. И м ен н о поэтом у м ож н о аргум ен ти рован н о
утверждать, что к о л о н о ско п и я долж н а бы ть п р ед п о
• Ректальное кровотечение с симптомами со стороны заднего прохо
чтительны м методом и сслед ован и я, одн ако сущ е
да и без устойчивого изменения характера стула (любой возраст)
ствует р и ск п ер ф о р ац и и (н ам н ого больш и й , чем при
• Ректальное кровотечение с очевидной внешней причиной, напри
и р р и го ск о п и и ) и даж е оп ы тн ы м врачом в 10% случа
мер трещиной заднего прохода (любой возраст)
ев н евозм ож н о полностью осм отреть толстую киш ку
• Изменение характера стула без ректального кровотечения (младше
[53]. К том у же, точн ое р асп олож ен и е опухоли, в и
60 лет)
ди м ой при ко л о н о ско п и и , слож н о определить, п о
• П р е х о д я щ и е изменения характера стула, в особенности затрудне скольку надеж ны е ори ен ти р ы есть только в области
ние ил и уменьшение частоты дефекации (любой возраст)
заднего прохода и терм и н ал ьн о го отдела п одвздош
• Б ол ь в брюшной полости как единственный симптом без призна ной ки ш ки [54].
ков и симптомов кишечной непроходимости (любой возраст)
В В ели кобри тан и и вы бор между и рри госкоп и ей
• Болезненность, дискомфорт, зуд. припухлость, пролапс или и к о ло н о ско п и ей о бы чн о зави си т от доступ н ости
боль. Воспроизведено с разреш ения из Thompson M.R., Heath и нали чи я квал и ф и ц и р о ван н о го врача в к о н к р е т
I.. Ellis B.C. ct al. Identifying and managing patients at low risk ном госпитале, но если п ри м ен яю т р ен тген о л о ги
of bowel cancer in general practice / / Br. Med. J. — 2 0 0 3 . — Vol.
ческое и сследование, п р ям ая к и ш к а долж н а быть
327. - P. 2 6 3 - 2 6 5 .
визуали зи рована эн до ско п и ч ески , п оскольку он а
плохо видна на рентген ограм м е [55]. Если на ф он е
продолж аю щ егося п о явл ен и я п одозрительны х си м
птом ов и р р и го ско п и я в норм е, обязательн а гибкая
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
си гм о ск о п и я или к о ло н о ско п и я. Более того, если
Когда реш ение об обследован ии п ац и ен та по п о п ри п ер ви чн о й к о л о н о ско п и и не удалось добиться
воду колоректального рака прин ято, необходим о вы п о лн ой визуали зац и и толстой ки ш к и , следует п р о
брать между сочетанием и рри госкоп и и и сигм оско- вести заверш аю щ ую ирри госкоп и ю . П ри о ди н аковой
пии, колоноскопией или К Т -кол он ограф и ей . доступности м етодов к о л о н о ск о п и я предп очти тель
При ирригоскопии рак ободочной к и ш к и обы чн о нее при н аличии ж алоб, указы ваю щ и х на патологию
выглядит как неровное полипообразн ое образован и е сли зи стой о болочки (н ап р и м ер , кровотечен и е или
или как стриктура в ф орм е «сердцевины яблока» с сем ей н ы й ан ам н ез п о л и п о в /р а к а ), тогда как и р р и
разрушением контура слизистой оболочки; д об р о госкоп и я будет п оказан а при ф у н к ц и о н ал ьн ы х си м
качественные полипы могут такж е вы глядеть как птомах н аруш ения характера стула, при образован и и
типичные дефекты н ап ол н ен и я. О днако следует о т сви щ а или п одозрен и и на м егаколон и заворот си г
метить, что лож нополож ительны е и л о ж н о о тр и ц а м овидной ки ш ки .
тельные результаты могут возни кать в 1 и 7% случаев В идеале дол ж н о проводи ться п ред о п ер ац и о н н о е
соответственно, а ош и бки обы чно возни каю т в о б гистологическое подтверж дение рака толстой к и ш
ласти сигмовидной и слепой ки ш к и [50]. Их м ож но ки, но этого м ож но дости чь только п ри в ы п о л н е
разделить: н ии к о л о н о ско п и и для каж дого пациента. Если при
54 • Глава 3. Рак ободочной кишки
эчника гу. Поскольку вы ж иваемость отм еряется от м ом ента по казало к рай н е схож ие результаты — с н и
раф ия установления диагноза, ск р и н и н г прибли ж ает м о ж ен и е л етальн ости н а 18% [71].
мент, когда диагноз установлен, п оэтом у врем я вы П р ак ти ч еск и н ет со м н ен и й , что ск р и н и н г
живаемости удлиняется без обязательного и зм ен ен и я н а С К К м ож ет сн и зи ть летальн ость от к о л о
момента наступления см ертельного исхода. р ектальн ого рака, хотя и н езн ач и тел ьн о при
л Из-за этих си стем н ы х о ш и б о к эф ф е к т и в - п р оведен и и в общ ей п о п у л яц и и , в будущ ем
[ходя- i ^ ность может бы ть о ц ен е н а тол ько путем необходим о по увеличить к о м п л аен тн о сть и
тс ле- Ш сравнения летальн ости от бол езн и в п оп ул я- п овы си ть чувствительность и сп ец и ф и ч н о сть
>ни, а ™ ции, подвергаю щ ейся ск р и н и н гу , с и д е н ск р и н и н го во го метода.
:ыше) ; тичной п оп уляц ией , не п о двергавш ей ся П о ско л ьку 70% раковы х опухолей и круп н ы х аде
> для j скринингу. Это бы ло сдел ан о в виде хорош о н о м находят в пределах дистальны х 60 см толстой
о за- : продуманных р ан д о м и зи р о ван н ы х к о н тр о к и ш к и [72], ги бкая си гм о ск о п и я предлагается к ак
ссле- лируемых иссл ед ован и й , а д л я к о л о р е к тал ь ск р и н и н го вы й метод. Т акж е получены убедительны е
:олей ного рака в трех и ссл ед ован и ях с и сп о л ь зо дан н ы е, что это более чувствительны й метод, чем
гель- ванием анализа на С К К сооб щ ал и о д ан н ы х ан ал и з н а С К К [73]. В м н о го ц ен тр о во м р ан д о м и зи
экую летальности [69—71]. р о ван н о м и сслед ован и и И м п ер и ал ьн ы й ф о н д и ссл е
е он Первое из них бы ло проведено в М и н н е со д о в ан и я р ак а (В ел и ко бр и тан и я) изучал возм ож н ость
уля- те [69] и показало сущ ественное в 33% с н и и сп о л ьзо ван и я ги бкой си гм о ск о п и и в качестве ск р и
гу. жение связанной с колоректальны м раком с н и н гового м етода [74], н о к о р р ел яц и я результатов
и с- ежегодным анали зом на С К К и сущ ествен м етода и летальн ости до сих пор неи звестн а. Д ругим
■Ult), ным в 21% сниж ени ем в группе со с к р и н и н подходом для п о вы ш ен и я качества ск р и н и н га служ ит
ры й гом раз в два года. О днако это исследование и сследован и е стула н а м утации Д Н К , отн оси тельн о
ге- было проведено н а волонтерах, так что он о которы х известн о, что о н и п о явл яю тся при к о л о р ек
;д е- не является исти н н ы м п о п ул яц и он н ы м и с тальн ом раке. Это бы ло бы вы со к о сп ец и ф и ч н ы м , но
:рез следованием. К ром е того, для ан ал и за и с н еобходим о, чтобы ан ал и з бы л сп особен определять
'дут пользовали реги дратированны й H aem occult, м утации в н екотором числе генов, п о ск о л ьк у отсут
ро- который не является к рай н е сп ец и ф и чн ы м , ствует еди н ствен н ая ген ети ческая м утац и я, общ ая
[ы , что привело к больш ом у числу паци ентов, для всех видов рака. О дн ако исследователям удалось
зы- подвергшихся к о л он оскоп и и с отрицатель установить м утации в генах А РС [75], K-ras [76],
1ЛИ ным результатом. р 5 3 [77] в образцах кала, п олученны х от п ац и ен тов
сие Ноттингемское строгое п оп ул яц и он н ое р а н с к олоректальн ы м рако м , п оэтом у и сслед о ван и я н е
1И - домизированное исследование вклю чало скольки х соответствую щ их генетических м утаций
му 150 251 человек в возрасте 45—74 лет и п р о о бразц а кала не так уж н евозм ож ны .
из водилось с 1981 по 1991 г. [70]. Н а первом
ко этапе анализ был вы слан 75 253 паци ентам ,
из которых 53,4% его провели. А нализ был НАБЛЮДЕНИЕ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО
ь- положительным у 906 (2,1% ), а из них у 104
м
РИСКА
(11%) была обнаруж ена к ар ц и н о м а (46%,
уровень доказательности А). Тем , кто вы п ол П ац и ен ты с вы соки м р и ск о м р ак а ободочн ой
нил анализ, был предлож ен доп олн и тельн ы й к и ш к и не подходят для стратегий п о п у л яц и о н н о го
скрининг с 2-летним интервалом , и бы ло об ск р и н и н га, о п и сы ваем ы х вы ш е, п о скольку ан али зы
наружено ещ е 132 случая рака (37%, уровень не обладаю т до статочн ой чувствительностью . Н а
доказательности А). В целом бы ло д и агн о сти блю дение п ац и ен то в с В З К обсуж дается в главах 8 и
ровано 893 раковы х опухоли в исследуем ой 9, а п ац и ен то в с сем ей н ы м ан ам н езо м р ак а ободоч
группе, из которых 26% бы ли обнаруж ены с ной к и ш к и — в главе 2. О дн ако другая важ н ая груп
помощью скрин инга, 28% п рояви ли сь через па, вклю чаю щ ая больны х, им ею щ их ад ен ом атозн ы е
некоторое время, а 46% возн и к л о у п ац и е н п о ли п ы , сущ ествен н о осп ар и вает п р и м ен ен и е к о л о
тов, которые отвергли ан али з. П ри среднем н о ск о п и и . Н а о сн о в ан и и этих п р и ч и н реком ендую т
времени наблю дения 7,8 года, 360 пац и ен тов класси ф и ц и р о вать п ац и ен то в к ак и м ею щ и х 'н и зк и й ,
в исследуемой группе ум ерли от колоректал ь средн и й или вы со к и й р и ск рец и д и ва ад еном ы [78].
ного рака (в сравнении с 420 в к онтрольной). В категории н и зк о го р и ск а (те, кто им ею т одну или
Это показывает сущ ественное (на 15%) с н и две ад еном ы м енее 1 см в ди ам етре) не р ек о м ен
жение совокупной летальности (отнош ен ие дую т д и сп ан сер н о е н аблю дение и ли реком ендую т
вероятностей 0,85, 95% довери тельн ы й и н к о ло н о ско п и ю раз в 5 лет; в группе среднего р и ск а
тервал 0,74—0,98). П очти идентичное и ссле ( 3 - 4 ад еном ы более 1 см в ди ам етре) — к о л о н о с к о
дование было проведено в Ф унен е, Д ан и я , и п ию каж ды е 3 года; в группе вы сокого р и ск а (5 или
56 • Глава 3. Рак ободочной кишки
более м елких аденом или 3 и более, п о край н ей мере, В настоящ ее врем я, о дн ако, р ан д ом изи рован влия
одн а из которы х более 1 см в диам етре) пациентам ное исследован и е, в котором ср авн и ли при ст о м
следует проводить ко л о н о ско п и ю через год. П о ка что м ен ен и е заран ее зап асен н о й аутологичной и буду]
эти реком ен д ац и и осн овы ваю тся н а н е о чен ь у беди аллогенной крови у п ац и ен тов, подвергш их ш ая
тельны х данны х, одн ако о н и представляю т крайне ся р езек ц и и при к олоректальн ом раке, пока ПОЗД]
благоразум ны й подход и ш и роко п ри н яты в В ели ко зало отсутствие разли чи й в о тн о ш ен и и про ч то J
британии. гн оза [84]. П о этой п р и чи н е наблюдаемые то в ю
эф ф екты перели ван и я крови долж ны рассм а
три ваться с осторож ностью . Про
ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Подготовка кишечника
Ф акт, что для п ац и ен тов, пригодны х для хирурги
Н еп осред ствен н о перед хирургическим вмеш атель
ческой оп ерац и и и не им ею щ их опухоли на поздней
ством больш и н ство хирургов считает необходимым
стадии или ди ссем и н ац и и , резекц и я рака ободочной
подвергать п ац и ен тов к ак и м -л и б о видам механиче
ки ш ки — един ствен н ы й соответствую щ ий п ер в и ч
ско й п одготовки ки ш ечн и ка. П р и м ен яется ш ирокий
ны й метод леч ен и я. В аж но заостри ть вн и м ан и е на
ряд п р о м ы ван и й , клизм и слабительны х, но один
том , что хирургическое вм еш ательство предлагает
из н аиболее п оп улярн ы х м етодов — использование
реальную надежду на излечени е от болезни, п о ск о л ь
пи ко лакса (н атри я пикосульф ата). Э тот препарат
ку две трети п ац иентов после рад и кальн ой резекц и и
сочетает составляю щ ую сенны (10 мг н атри я п ико Пр
будут переж ивать 5-летни й срок [79], а рецидивы
сульф ата), которая активируется бактер и ям и толстой крове
к райне редки после 4-летнего безрец идивн ого п е
ки ш к и и вы зы вает сущ ественное со к р ащ ен и е, с ци орган
риода [80]. П ри раке ободочной к и ш к и аХ Т мож ет
тратом м агн и я, которы й сни ж ает р еабсорбш п о воды бор. I
иметь цен ность, чему п освящ ен а глава 5.
и н атр и я, так что больш ое количество гиперосмоляр- в.:им;
ной ж идкости поступает в слепую киш ку. Препарат пацие
Подготовка к операции обы чн о назн ачаю т утром и дн ем в ден ь перед опе ствам
П ри оритетно получение и н ф ор м и р о ван н о го со рац и ей , о дн ако , н есм отря на то что преп арат легко с мен
гласия п ациента, хирург ж е долж ен бы ть готов к п ри н ять, он часто вы зы вает д и ск о м ф о р т в ж ивоте и зан н ь
обсуж дению ри ск а см ерти, о сл ож н ен и й (недостаточ мож ет привести к деги дратац и и , за исклю чен и ем на Др;
ность анастом оза, вен озн ая тром боэм бол и я, раневая зн ачен и я больш ого количества ж и дкости внутрь или оп ред
и н ф ек ц и я), а такж е реци дива опухоли. К ром е того, вн утри вен н о [85]. в веде
следует оценить готовность п ац и ен та к оп ерации. П о п у л яр н ы й ал ьтерн ати вн ы й п репарат — раствор КОМ П|
Это подразум евает сбор ан ам н еза и осм отр, п о л н о соли п о л и эти л ен гл и ко л я, которы й обесп ечи вает под Н Ы , Ч(
ц ен ное исследование крови , м очи и электролитов, готовку в течен и е 3 ч, и и м ен н о его предпочитаю т ны, к
такж е при п оказаниях необходим а Э К Г. К ром е того, п ац и ен ты [86]. О дн ако п р и м ен ен и е этого препарата иссле,
следует вы полни ть исследовани я для исклю чен и я вынуж дает н азн ач ен и е внутрь 4—5 л ж и дкости , а у комщ
д и ссем и н ац и и , как оп и сан о выш е. некоторы х п ож илы х п ац и ен то в это слож н о осущ е ты во:
ствить. П олн ое н азогастральное п ро м ы ван и е ки
ш еч н и ка раствором электроли тов достигает превос А нтк
Переливание компонентов крови
ходны х результатов, но п ац и ен ты находят этот метод
У п ац и ен та необходим о взять кровь н а п ер екр ест н еп р и ятн ы м [87].
ную совм естим ость, н о объем требую щ ейся к р о К акой бы сп особ ни был вы бран , не следует пы
ви будет зависеть от к он кретн ой оп ерации . Т олько таться провести п редоп ерац и он н ую подготовку ки
определение группы и запас крови будут соответ ш еч н и ка при н али чи и н епроходим ости. Если па
ствую щ им и для больш и нства случаев п рав о сто р о н ци ен т исп ы ты вает и н тен си вн ую боль или вздутие
ней гем и колэктом ии , тогда к ак для других типов ж ивота во врем я п одготовки , ее следует прекратить. Вы'
к олэктом и и в зависи м ости от вида оп ерац и и будет В таких случаях следует рассм отреть п р и м ен ен и е ин- ю тся (
благоразум ны м им еть в запасе, по к рай н ей м ере, две тр ао п ер ац и о н н о й подготовки (см. ниж е). НИИ г
единиц ы крови [81]. Н ак о н ец , точн о не определено, что подготов м етр о
Все ещ е продолж аю тся споры отн оси тел ьн о э ф ка к и ш еч н и к а обязательн а для предотвращ ения сочетс
ф екта перели вани я крови при прогнозе коло р ектал ь п о дтекан и я ан астом оза [88] или его последствий. стви я,
ного рака. Н ач и н ая с сооб щ ен и я Бурроуза и Т артте- В о сн о вн о м недостаточность ан асто м о за вы зы вает киш е1
ра (Burrow s and T artter)[82], что п ереливани е крови ся техн и чески м и о ш и бкам и (как, н ап ри м ер, плохо
м ож ет сопровож даться увеличением вероятн ости р е завязан н ы е узлы или плохо н алож ен н ы е ш вы или
цидива, есть м н огоч и слен н ы е публи кации, до п у ск а сли ш ком сильн ое натяж ен и е) или биологической
ющ ие см еш ан н ы е случаи, и м ею щ и е противоречи вы е н еэф ф ек ти вн о стью (обы чн о и з-за и ш ем и и ), но ни
выводы [83]. на одну из этих п ри чи н п одготовка к и ш е ч н и к а не
Плановое хирургическое лечение • 57
влияет. О слож нения ран ней н едостаточности а н а Если во время о п ерац и и происходит зн ачи тельн ая
стомоза (обычно и з-за плохой техн и ки ), вероятно, ко н там и н ац и я, тогда м ож но продлить ан ти би о ти к о -
будут устраняться подготовкой к и ш еч н и к а, но бо л ь п роф и лакти ку до 3—5 дней. К ако й бы реж им ни п р и
шая часть несостоятельностей ан астом оза возникает м ен ял и , важ но, чтобы ан ти би о ти ки вводили н е п о
поздно, после возоб н овлени я п и тания через рот, так средствен н о до п оп адан и я бактери й в рану, идеаль
что любые преим ущ ества п ред оп ерац и он н ой п одго н ое время — м ом ент сразу после введения в наркоз.
товки киш ечника утрачиваю тся.
Катетеризация мочевого пузыря
Профилактика тромбоэмболии
Эту м ан и п уляц и ю о бы чн о вы п олн яю т после
Хотя отсутствуют и сслед ован ия, о гр ан и ч ен введения больн ого в н ар ко з в п орядке м о н и
ные пациентам и с колоректальн ы м раком , тор и н га диуреза во врем я и после оп ерации.
метаанализ соответствую щ их р ан д о м и зи р о Н аи более часто использую т уретральны й
ванных и сследован ий показал, что частота путь, хотя есть убедительны е дан н ы е, что
тромбоза глубоких вен, легоч ной эм боли и и н адлобковая к атетери зац и я мож ет бы ть пред
смерти и з-за легочной эм боли и м ож ет быть п очти тельн ой [94].
сущ ественно сн и ж ен а с пом ощ ью п р и м ен е
ния гепарина подкож но у общ ехирургических Резекция
пациентов [89]. Р ад и к а л ь н о е и сс еч ен и е оп ухоли о б о д о ч н о й к и ш
Преимущества возмещ аются проблемой усиления ки вм есте с со о тветству ю щ ей частью б р ы ж е й к и с
кровотечения, особенно при вы полнении операции на со су дам и и со п р о в о ж д аю щ и м и л и м ф а т и ч е с к и м и
органах малого таза, так что у хирургов остается вы со су д ам и и у зл ам и я в л я е тс я н аи б о л ее п о дх о д ящ ей
бор. Низкомолекулярные гепарины недавно привлекли о п е р а ц и е й для л о к а л ь н о г о у с т р а н е н и я опухоли
внимание, а крупное рандом изированное исследование [95]. И н о гд а к р ай н е о г р а н и ч е н н а я р е зе к ц и я м ож ет
пациентов, подвергшихся оперативны м вмеш атель бы ть со о тветству ю щ ей у н еп р и го д н ы х для о п е р а
ствам на органах брю ш ной полости, показало, что они ц и и п а ц и е н то в или п ри ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н о й
с меньшей вероятностью вызывают ослож нения, свя опухоли.
занные с кровотечением, чем обы чны й гепарин [90]. П ри класси ческой р езек ц и и удаляю тся л и м ф а ти
Другие меры вклю чаю т ком прессионн ы е чулки с ческие сосуды , леж ащ и е вдоль п итаю щ их участок
определенной величиной давления, внутривенное к и ш к и артерий, что сопровож дается иш ем ией то л
введение декстранов и периодическая пневм атическая стой ки ш ки , поэтом у п ри п равосторон н ей гем и кол-
компрессия голеней. О днако чулки м енее эф ф екти в эк то м и и удаляю тся п о двздо ш н о -о бо д о чн ая и п р а
ны, чем другие методы, а декстраны не так эф ф екти в вая ободочная артери и , при удалении п о п ер еч н о
ны, как гепарин, но им еется, по крайней мере, одно ободочной к и ш к и удаляется ср едн яя о бод очн ая ар те
исследование, показы ваю щ ее, что периодическая р и я, а п р и лево сто р о н н ей гем и ко л эк то м и и удаляется
компрессия равнозначна гепарину в сни ж ен и и часто левая ободочная артерия. О дн ако резекц и я п о п ереч
ты возникновения тром боза глубоких вен [91]. ной ободочн ой ки ш к и не реком ендуется и з-за того,
что недостаточн ость ан асто м о за при н ей н еп р и
Антибиотикопрофилактика
ем лем о вы сока [96], а вы бор между лево сто р о н н ей
Все пациенты долж ны получать ан ти би оти - гем и ко л эк то м и ей и р езек ц и ей си гм ови дн ой ки ш ки
копрофилактику, п оскольку получены убеди неум естен, учиты вая п р и н ц и п р ад и кальн ого удале
тельные данн ы е нескольких р ан д о м и зи р о н и я опухоли вместе с питаю щ ей сосудистой нож кой.
ванных исследований, что систем н ое введе Т аким образом , м ногие хирурги в н астоящ ее время
ние антибиоти ков сни ж ает р и ск н агн оен и я при держ и ваю тся м н ен и я, что реш ен и е о ти п е о п ер а
после колоректальны х оп ерац и й [92]. ц и и находится между п равосторон н ей и л ев о сто р о н
Выбор антибиотика и путь введения все ещ е оста ней к о лэк то м и ей с увеличением объем а р езек ц и и в
ются открытыми для обсуж дения, но в В еликобри та зави си м ости от л о кал и зац и и опухоли.
нии предпочитают внутривен ны й путь п ри м ен ен и я С тан д артн ая п р аво сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я
метронидазола для п роф и л ак ти к и Bacteroides fragilis в вклю чает п ересечение п о двздо ш н о -о бо д о чн о й и
сочетании с антибиотикам и ш ирокого сп ектра д е й п равой обод о чн о й артери й в месте их отхож дения в
ствия, действующими на все ан аэробн ы е бактерии верхней бры ж еечн ой ар тери и (рис. 3-3). Краевую а р
кишечника [92]. терию или правую ветвь средн ей ободочной артери и
Однократное введение одн ой дозы ц еф ал о - такж е необходим о пересечь для полной сосудистой
спорина с м етронидазолом н астолько же э ф и зо л яц и и . П ри опухолях н и сходящ ей ободочной
фективно, как и трех доз для п р о ф и л ак ти к и к и ш к и и си гм о ви дн о й к и ш к и о бщ еп р и н ятая л ев о
раневой и н ф екц и и [93]. сто р о н н яя гем и ко л эк то м и я вклю чает пересечение
58 • Глава 3. Рак ободочной кишки
м о с ть п
вн е зав
н и й , чт
хирурги
Опухо
П ри
ещ е ост
н о й ре:
прилеж ;
м очеточ
селезен ;
ку [Руп
К ли вле]
р астаю т
ции Д ы
би ваетс:
будут ш
[99], е й
причиш
ооф орэ!
ком.
У naL
ободочн
а н а ст о м
ронней
ч а с т и of
Ри с . 3 -3 . Альтернативные места пересечения сосудов при правосторон Ри с. 3 -4 . Альтернативные места пересечения сосудов при левосторонней
ней гемиколэктомии.
н ее к о л
гемиколэктомии.
стой ки
то т ал ь н ;
ниж ней бры ж еечной артерии в м есте ее отхож дения К ром е того, крово сн абж ен и е ободочн ой к и ш к и не
от аорты (рис. 3-4). п осто ян н о . В 6% случаев л евая о бод очн ая артерия Опера
отсутствует, кро во сн абж ен и е селезен очн ого изги
Карцинома селезеночного (левого) ба осущ ествляется из средней ободочн ой артерии.
Правое
изгиба ободочной кишки В 22% случаев средняя о бод очн ая ар тери я отсут
ствует, а крово сн абж ен и е селезен очн ого и згиба осу Я пре
О сновны е сп оры возн и каю т при опухолях в о б л а щ ествляется из левой и правой ободочны х артерий. зекциях
сти левого селезен очного (левого) изгиба, при этом О п ерац и я по поводу р ака вклю чает удаление опухоли прои схо,
возм ож ны два варианта. П ри первом опухоль р а с вместе с дрен и рую щ и м и ее л и м ф ати ч ески м и сосуда к о всем
см атривается к ак л ев осторон н яя, вы п олн яю т л ев о м и, а п о скольку л и м ф ати ч ески е сосуды сопровожда Д л я п ра
сторонню ю гем иколэктом ию , пересекается н и ж н яя ют питаю щ ие артери и , то им еет см ы сл лигировать д в е трет!
бры ж еечная артерия в месте ее отхож дения, а такж е правую , средню ю и левую ободочны е артерии, что б и л и за щ
п ересекаю тся левая ветвь средней ободочной арте сделает необходим ой п р ав осторон н ю ю гем иколэкто Е сл и з
рии. Более к он сервати вн ы й подход к этой оп ерац и и м ию [97]. ободочн<
заклю чается в сохран ени и ствола н и ж н ей бры ж ееч П о эти м п р и чи н ам я п редпочитаю расширенную ней л и т
ной артерии, но это, по сущ еству, является сегм ен п р авосторон н ю ю гем и ко л экто м и ю с анастомозом н о м кан;
тарной резекц и ей . Д ругой подход заклю чается в в ы между си гм ови дн ой к и ш к о й и мобилизированной, к и ш к и Д<
п олн ен и и р асш и рен н ой правосторон н ей гем и к о л эк хорош о васку л яр и зи р о ван н о й подвздош н ой киш вх о д ят в
том ии, пересекаю тся средн яя ободочная артери я и кой. О дн ако следует заостри ть вн и м ан и е н а том, н и к р асе
ни сходящ ая ветвь левой ободочн ой артерии. что идеальная о п ер ац и я диктуется индивидуальной д ы д о ТО1
М нен ия эксп ертов о том , к ак о й подход выбрать, ан ато м и ей , н аиболее важ ны й кри тери й — отсутствие ободочне
разделяю тся, но л ев о сто р о н н яя гем и кол эк том и я н е натяж ен и я и хорош ее кро во сн абж ен и е, о чем сви затем о т е
избеж но повлечет за собой необходим ость ф о р м и р о детельствую т ож и вл ен н о е кровотечен и е и хороший ст и меж,
вания ан астом оза между правой частью ободочной цвет обрезан н ы х к о н ц о в ки ш ки . ки и зад
к и ш ки и п рям ой ки ш к ой , что у некоторы х п ац и е н П рограм м а «рак толстой ки ш ки » вы яви ла высо р ассекаю
тов мож ет бы ть слож но вы полни ть без натяж ения. кую частоту м естного рец и ди ва и плохую выживае нож ниц,
Плановое хирургическое лечение • 59
мость пациентов при к арц и н ом е селезен очного угла, повредить двен адц ати п ерстн ую киш ку. Если это вы
вне зависимости от стадии и к л и н и ч ески х п р о явл е п о л н ен о , м о чето чн и к и сосуды половы х органов сл е
ний, что может отражать неадекватность перви чн ого дует отвести в сторону, не повредив их.
хирургического лечения. Затем остается пересечь соответствую щ ие сосуды
ободочн ой к и ш к и , к ак о п и сан о вы ш е, их вы делению
Опухоли на поздних стадиях мож ет сп особствовать п росвеч и ван и е бры ж ей ки . К ак
При наличии м естного прорастан ия опухоли все только это вы п о л н ен о , стенку ки ш к и вы деляю т и в
еще остается возм ож ность для дости ж ен и я рад и к ал ь местах п ер есечен и я ки ш ки н аклады ваю т по одном у
ной резекции, если хирург подготовит к резекц и и раздавли ваю щ ем у зажиму. М ягки е к и ш ечн ы е заж и
прилежащие вовлеченны е органы , как , н ап ри м ер, мы могут бы ть налож ен ы п рокси м ал ьн ее р аздавли ва
мочеточник, двенадцатиперстную киш ку, желудок, ю щ его н а тон кую ки ш к у и ди стальн ее н а ободочную ,
селезенку, тонкую киш ку, м очевой пузы рь и м ат ки ш к у пересекаю т по раздавли ваю щ и м заж им ам ,
ку |Руперт Тю рнболл (R upert T urnbull) из к л и н и к и о ставляя их н а резец и руем ой ки ш ке.
Кливленда классиф ицирует опухоли, которы е п р о
Левосторонняя гемиколэктомия
растают другие органы , к ак стадия Д по к л а сс и ф и к а
ции Дьюка, при которы х он в некоторы х случаях д о П ри всех лево сто р о н н и х р езек ц и ях ободочн ой
бивается излечения]. К ром е того, около 5% ж ен щ и н к и ш к и реком ендуется уклады вать п ац и ен та в п о л о
будут иметь м акроскоп и чески е м етастазы в яи ч н и ки ж ен и и Л л о й д а—Д эви са, п оскольку п олож ен и е асси
[99], еще 2% — м и кроскоп и ч ески е [100]. П о этой стента между н о г п ац и ен та вы годно, а такж е п о зво
причине некоторы е хирурги вы п ол н яю т рутинную ляет оперирую щ ем у хирургу получить превосходны й
оофорэктомию у всех ж ен щ и н с к олоректальн ы м р а доступ к селезен очн ом у изгибу. (В госпитале святого
ком. М арка даж е п ри оп ерац и ях на правой части толстой
У пациентов с и сти н н о неоп ерабельн ой опухолью к и ш к и п ац и ен то в уклады ваю т в п олож ен и е для л и -
ободочной ки ш ки п од в зд ош н о-об од очн о-к и ш ечн ы й тотом и и Т ренделенбурга, не только для р асстан овки
анастомоз может бы ть подходящ им при п р аво сто хирурга, асси стен тов и о п ер ац и о н н о й м едсестры во
ронней опухоли, тогда к ак для опухолей дистальн ой круг о п ер ац и о н н о го стола, но такж е потому, что при
части ободочной к и ш к и мож ет бы ть предпочтитель п равосторон н и х опухолях и л и болезн и К р о н а м о
нее колостома. П ри м нож ественны х опухолях то л ж ет бы ть о бн аруж ен о вовлечение п рям ой ки ш ки . —
стой кишки следует рассм отреть субтотальную или Примеч. ред.) П р и м ен яю т дл и н н ы й р азрез по ср ед
тотальную колэктом ию . н ей л и н и и , н ач и н аю щ и й ся вы ш е п уп ка и п родол
ж аю щ и й ся д о л о бкового сочлен ен и я. О перирую щ ий
Оперативная техника хирург встает с левой сто р о н ы от п ац и ен та и один
асси стен т отводит сигм овидную ки ш ку м едиально,
Правосторонняя гемиколэктомия п о к а другой оттягивает кн и зу левую часть передней
брю ш н ой стенки.
Я предпочитаю среди н н ы й разрез при лю бы х р е Б р ю ш и н а латеральнее си гм о ви дн о й и н исходящ ей
зекциях ободочной к и ш к и , п оскольку при этом не ободочной к и ш к и рассекается вблизи «белой ли н и и »
происходит повреж дения м ы ш ц и достигается доступ с л и ян и я с пом ощ ью ди атерм окоагулятора или ск аль
ко всем частям брю ш ной полости и полости таза. пелем. Затем стан ови тся возм ож н ы м увидеть область
Для правосторонней гем и колэктом ии лучш е, чтобы м ежду бры ж ей кой и структурам и забрю ш и н н ого
две трети разреза бы ли вы ш е пуп ка для лучш ей м о п ростран ства, для лучш ей визуали зац и и следует со
билизации печеночного изгиба. четать тр акц и ю к и ш к и в м едиальном н ап р авл ен и и ,
Если хирург стоит слева от п ац иен та, правую часть осущ ествляем ую асси стен том , и давлени е на забрю -
ободочной ки ш ки оттягиваю т по н ап равл ен и ю к сред ш и н н о е п ростран ство к о р н ц ан го м или заж им ом ,
ней линии и рассекаю т брю ш и ну в правом л атераль осущ ествляем ое опери рую щ и м хирургом.
ном канале. Разрез продолж ается от купола слепой Этот прием будет гарантировать, что м очеточн и к и
кишки до печеночного изгиба, дистальнее этой точки сосуды внутрен н и х половы х орган ов отведены в сто
входят в полость м алого сал ьн и к а, а больш ой саль рону. Следует вним ательн о оп ределить гипогастраль
ник рассекается ниж е ж елудоч н о-сал ьн и ковой ар к а н ы й н ерв и отсеп ари ровать его от бры ж ей ки , иначе
ды до точки, где нам ечается пересечение п оп ер ечн о он м ож ет бы ть повреж ден п р и подготовке прям ой
ободочной киш ки. П равая часть ободочной к и ш к и ки ш к и для ф о р м и р о ван и я анастом оза. Затем следует
затем отводится до средней л и н и и , и тк ан и в п л о ск о м оби ли зовать сел езен о чн ы й изгиб, а это лучш е все
сти между бры ж ейкой п оп еречн о-обод очн ой к и ш го вы п олн яется путем о тсечен и я больш ого сал ьн и ка
ки и задней стенкой б рю ш н ой полости тщ ательно от п о п ер ечн о -о бо д о чн о й к и ш к и и продолж ая л ат е
рассекаются с пом ощ ью диатерм окоагулятора или ральн о по н ап р авл ен и ю к изгибу. О дн ако если оп у
ножниц, следует соблю дать осторож ность, чтобы не холь расп олагается в области селезен очн ого изгиба,
60 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Дренирование
Рис. 3-8. Функциональный «конец-в-вконец» подвздошно-ободочный П осле того к ак ан астом оз сф о р м и р о ван , м ногие
анастом оз. хирурги оставляю т дрен аж в брю ш н ой п олости как
62 • Глава 3. Рак ободочной кишки
для м и н и м и зац и и последствий п одтекан и я ан асто р езек ц и и опухолей ободочн ой ки ш ки общ ая частота Jlai
моза, так и дл я п редотвращ ен ия ск о п л ен и я ж и д к о несостоятельн ости ан асто м о за в н астоящ ее время со
сти, которая м ож ет и н ф и ц и роваться. ставляет всего п р и м ер н о 4% [6]. j.
Н ет данны х, подтверж даю щ их эту практику, Н есостоятельность анастом оза мож ет проявляться обо,
а в трех ран д ом изи рован н ы х исследован и ях разли чн ы м и способам и, а начало мож ет быть абсо зна<
п оказан о отсутствие преим ущ ества, со п р о во лю тн о бессим птом ны м . П ри зн аки опасности — лихо ные
ждаю щ его д р ен и рован и е при то л сто ки ш еч радка, учащ ение пульса и вздутие ж ивота и з-за пара ски:
ном или колоректальном ан астом озе [112— литического илеуса. Затем у пациента мож ет развить тр у /
114]. ся м естны й или расп ростран енн ы й перитонит или слех
каловы й свищ , обы чно проходящ ий через рану. Редко и aj
Ведение и осложнения в у пациентов развиваю тся внезапны й распространен а да
послеоперационном периоде н ы й перитонит и сеп тицем ический ш ок как результат ви л !
бы строй к он там и н ац и и калом брю ш ной полости. же 1
Ведение п ослеоп ерац и он н ого п ери ода после р е при
зекции ободочной к и ш к и п одобно таковом у у п а И з-за гетерогенной при роды си м п том ов несо
стоятельность ан асто м о за следует подозревать у ан ас
циентов после лю бы х других объем ны х оперативны х ческ
вм еш ательств на органах брю ш н ой полости. О п и всех п ац и ен то в, у которы х не происходит улучше
н и я воп реки о ж и д ан и ям , вклю чая п ац и ен тов с не ции.
атны е анальгетики лучш е всего вводить с пом ощ ью щ ее
контролируем ы х п ациентом систем , и обы чн о они со м н ен н ы м и о сл о ж н ен и ям и со сторон ы сердечно
сосудистой системы . И ссл едо ван и я, которы е могут га в
требую тся в течение первых двух-трех дн ей п о Хотя
слеоп ерац и он н ого периода. П риветствуется р ан н я я оказаться п ол езн ы м и в трудны х случаях, включают
по л н ы й ан ал и з клеточного состава крови, рентгено оп и с
м обилизаци я пац и ен та, а м очевой катетер следует греи
удалить, к ак только п ациент см ож ет сам остоятельн о граф ию орган о в грудной клетки и брю ш н ой поло
сти, и р р и го ск о п и ю с водорастворим ы м контрастом ск о м
м очиться, за исклю чением случаев н аличи я проблем Вт
с балансом ж идкости. и КТ. Ч и сло л ей к о ц и то в о бы чн о возрастает, но это
СТИ )
В течени е н ескольки х первы х дн ей п оступле необязательн о. Н а о бзорн ой рен тген о гр аф и и часто
обнаруж иваю тся расш и р ен н ы е петли кишечника, для 3
ние ж идкости поддерж ивается с п ом ощ ью внутри разре
венной и н ф узии, но п ациенту даю т пить с первого такж е м ож ет бы ть виден газ под ди аф р агм о й , что,
однако, в обоих случаях м ож ет наблю даться после ной <
дня н еослож нен ного посл еоп ерац и он н ого периода, тале ]
и это является м оей такти кой , п озволяю щ ей п а ц и лю бой л ап ар о то м и и в отсутствие несостоятельности.
Х ирурги часто рассм атри ваю т и рр и го ско п и ю с водо ции ]
енту сам ом у регулировать поступление ж и дкости в ДОСТР
организм . О днако м ногие хирурги все ещ е п р и дер раствори м ы м контрастом к ак наиболее пригодный
м етод и сследован и я, но м ногие рентген ологи пред Ре
ж иваю тся такти ки ож идания п оявл ен и я киш ечны х
почитаю т КТ. ческ*
ш умов и пассаж а к и ш ечн ого содерж им ого, преж де тря I
чем позволить пациенту п ри н и м ать ж и дкость сам о Л ечен и е несостоятельн ости ан астом оза зависит
от ее сп ец и ф и ческ и х п ро явл ен и й . У п ац и ен та с рас в зав!
стоятельно, п оэтап н о увеличивая объем. что ч
Т аки м же образом назогастральную ин туба пр о стр ан ен н ы м п ер и тон и том требуется лапаротомия
после соответствую щ ей и н тен си вн о й терапии. Ана стен к
цию часто сохраняю т д о п оявл ен и я п р и зн а
стом оз следует убрать, а кон ц ы ки ш о к , если можно, ческ и
ков активности к и ш ечн и к а, хотя получены
освеж ить; п ерви чн ая рек о н стр у кц и я ан астом оза об щ его
достоверны е дан н ы е в рандом изи р о ван н ы х
речен а на провал и не следует п р ед п ри н и м ать даже д о л го
исследованиях, что этот подход им еет п р еи
п о п ы то к этого. П осле завер ш ен и я этапа, связанного ваем о
м ущ ество при плановы х оп ераци ях на к о л о вов, с
ректальн ом отделе к и ш еч н и к а [115]. с ан асто м о зо м , долж н о бы ть вы п о л н ен о тщательное
п р ом ы ван и е б р ю ш н о й полости с использованием стой j
М оей тактикой является избегать рути н н о й н а-
больш их количеств теплого ф и зи о л о ги ческо го рас п р и чу
зогастральной интубации после р езек ц и и ободочной
твора (м ож н о с ан ти би о ти к ам и ), а п ац и ен т остается, и ссле,
ки ш ки.
по край н ей м ере в течение пяти дн ей , на внутривен иссле;
ной ан ти би оти котерап и и . доват(
Несостоятельность анастомоза панск
У п ац и ен то в с м естны м п ери тон и том , остающихся
Хотя пациенты , подвергаю щ иеся р езек ц и и о б о в отн оси тельн о хорош ем со сто ян и и , м ож н о приме 3 -9 л
дочной ки ш к и , м огут испы ты вать лю бы е о сл о ж н е н и ть кон сер вати вн ы й подход с внутри вен н ы м введе котор<
ни я, связан ны е с объем ны м оп еративны м вм еш а н и ем ан ти би о ти к о в, хотя при м алейш ем ухудшении роско]
тельством на органах брю ш ной полости, главны й не следует м едлить с лап аротом и ей . К аловы й свищ ном у <
источник осл ож н ен и й , сп ец и ф и ч н ы й для этого ти п а лечи тся такж е к о н сервати вн о, но следует с внима воспрс
оп ераций, — н есостоятельность анастом оза. С убкли- POCKOI
нием отн ести сь к окруж аю щ ей кож е, такж е может
ни чески е п одтекан и я возни каю т более часто, чем потребоваться и скусственное пи тан и е, если свиш р а к е с'
к л и н и ч ески явны е п одтекан ия [116], одн ако после остается н а дли тельн ое время. ду т до.
Экстренное лечение • 63
ки ш ки иглы разм ера 19G (белы й п ави льон ), п р и стой к и ш к и [125]. Д ля опухолей в области селезе ческ<
соеди н ен н ой к отсосу. Если требуется крупн ая труб н о чн о го и згиба п ервы й и з о п и сан н ы х подходов часто рую т
ка для эвакуации больш ого объем а ж ид ких каловых более благоразум ен, о со б ен н о при н ал и ч и и сом не кусо1
м асс, ее следует ввести в слепую к и ш к у через эн те- н ий о тн оси тельн о ж и зн есп о со бн о сти слеп ой кишки. в пр(
ротом и ческое отверстие в терм и н альн ом отделе п од Такж е есть довод в пользу субтотальной кол пор,
вздош ной киш ки. эктом и и для опухолей, располож енны х в бо С тан,
К огда киш ка м ож ет бы ть береж но ощ уп ан а, н ео б лее дистальной части толстой ки ш ки , но в не б ы ть
ходим о п ри нять реш ение, какой тип оп ерац и и тр е давних ран дом изированны х исследованиях, в Не
буется. Если непроходим ость возникла и з-за п о р а которых сравнивали обе стратегии, обнаружи дуаль
ж ени я правой части толстой к и ш к и , обы чн о легко и ли , что пациенты , подвергш иеся левосторон пытат
безопасн о вы п олняется стан дартная гем иколэктом и я ней гем и колэктом и и , имею т более удовлетво ж елог
справа. О днако, если раковая опухоль находится с рительную ф ун кц и ю ки ш ечн и ка [126]. тов в
левой стороны , возм ож но нескол ько вариантов. Т р а Если п р и н ято реш ен и е о вы п о л н ен и и левосто р езею
д и ц и о н н о рак левой части ободочной к и ш к и , вы зы р о н н ей гем и ко л экто м и и , ободочную ки ш ку прокси- лучин
ваю щ ий непроходим ость, лечили с пом ощ ью трехэ м альнее м еста н еп роходим ости следует пром ы ть, ис стом а
тапной о п ерац и и , н ач и н ая с налож ения колостом ы пользуя м етодику, п ервон ачальн о оп и сан н у ю Дудли с т е н т!
с отклю чен н ой петлей с последую щ ей р езек ц и ей и и соавт. (D udley et al.) [127], для того чтобы создать СТОЙ 1
анастом озом и затем закры тием ф ун кц и он и рую щ ей идеальны е услови я дл я ф о р м и р о ван и я анастомоза. б о л ьш
стомы . Т акой подход п о степ ен н о уступил м есто двух К олотом и ческое отверстие н аклады ваю т чуть прок- ц ел ь ю
этапной оп ерац и и с п ервичной резекц и ей опухоли в си м альнее опухоли, осторож н о, чтобы не пролить ч а . cm
виде оп ерац и и Г артм анна, при которой п р о к си м ал ь содерж им ое к и ш к и , вводят трубку анестези ологи че с поел
ную ободочную киш ку вы водят в виде колостом ы , а ского отсоса, которая ф и кси р у ется толстой ш елко зе к ц и е
дистальны й сегм ент л ибо уш иваю т, л ибо вы водят в вой нитью вокруг стенки к и ш к и . К о н ец этой трубки
виде слизистого свищ а [124]. завязы ваю т в больш ой п ласти ковы й м еш ок, который Лече1
О днако в настоящ ее врем я предпочитаю т о д н о пом ещ аю т в ведро н а полу. Затем крупнопросветны й
Пре,
этапную операцию , при этом вы бор находится между катетер Ф о л ея вводят в слепую киш ку посредством
которы
субтотальной колэктом и ей с подвздош н о-обо д о чн ы м эн теротом и и в области ап п ен д и к са или терм и н аль
результ
анастом озом или И РА и л ев осторонней гем и ко л эк - н о й части п одвздош н ой к и ш к и , а баллон раздувают
дим ост
том ией после и н траоп ерац и он ного п р ом ы ван и я то л (рис. 3-10). Затем око ло 3—4 л теплого ф изиологи-
то м и я I
р о ватьс
брю ш и]
н о резе.
н е толы
ж е и сто
тр у д н о ,
будет тр
ЛЕЧЕЬ
П ри
обы чно
сем инац
пы татьо
обходн о!
МОЖНО Д|
дал ен н ьи
ОПЕРА
Р езеки
рака в н а
ещ е п р о д
Р е зе к ц и я
м и зи р о в а
Рис. 3-10. Интраоперационное промывание ки
и сследова
шечника.
д л я и сто р
Операбельные метастазы • 65
им еет наи м еньш ую сообщ аем ую частоту н ес о 4. Х ирургам следует тщ ательно и сследовать свою
стоятельности в литературе. п р акти ку с то ч ки зр ен и я дости ж ен и я или улуч
3. Л ап ар о ско п и ч ески е вм еш ательства по поводу ш ен и я целевы х зн ач ен и й , определяем ы х на
к олоректального рака следует вы полн ять толь ц и о н ал ьн о й долгоср о чн о й стати сти кой леталь
ко опы тном у л ап ар о ск о п и ч еск о м у хирургу, к о ности.
торы й подготовлен в колоректал ьн о й хирургии • Патология
и к оторы й готов провести тщ ательную п роверку Все р езец и р о ван н ы е колоректальн ы е опухоли сле
результатов операци и. дует подвергать гистологи ческом у исследованию .
• Экстренное лечение Д л я этого п олезн о, чтобы заклю чен и е соответствова
1. Э к стрен ное оп еративн ое вм еш ательство д о л ж л о п р и н ято м у стандарту, о бесп ечи вая инф орм ацию ,
но проводиться в дневное врем я, к а к м ож н о которая при годи тся для о ц ен к и п рогн оза, п ри пла
бы стрее, опы тн ы м хирургом и анестезиологом . н и р о ван и и л еч ен и я и п р о веден и и о ц ен к и лечения.
2. У п ац иен тов с непроходим остью до оп ер ац и и
следует исклю чить псевдонепроходим ость.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
3. Ф о р м и рован и е стомы следует п роводить только
в интересах п ац иен та, а не в результате отсут • В н астоящ ее врем я п р и н ято , что больш инство,
ствия опы тн ого хирургического персонала. если не все, раковы х опухолей ободочн ой кишки
4. О бщ ая летальность для экстрен н ы х/урген тн ы х во зн и к аю т из предш ествую щ их ад ен ом атозн ы х по
оп ераци и долж на бы ть 20% и м енее. л и п ов. О дн ако при зн аю т, что п лоская аденом а, ко
• Адъювантная терапия торую слож н о обнаруж ить эн д о ск о п и ч еск и , может
П ац и ен там со стадией С рака толстой ки ш ки , бы ть зн ачи м ы м заболеван и ем -п редш ествен н и ком .
которы е подходят с м ед и ц и н ской и п си х о л о • Генети чески й ф о н , н есо м н ен н о , явл яется важным
гической точ ки зрен и я, следует предлагать в эти ологи и рака, одн ако в н астоящ ее врем я из
ф торураиилсодерж ащ ую аХТ. вестно, что образ ж и зн и такж е играет нем аловаж
• Лечение опухоли на поздних стадиях ную роль. Д и ета вн оси т вклад в колоректальны й
1. Н а поздней стадии болезни о сн овн о й целью рак, а и м ен н о б ар ан и н а и говяди н а являю тся ф ак
паллиативного л еч ен и я является о бесп ечен и е торам и р и ск а, а зелен ь и во л о к н а о казы ваю т про-
оп ти м ал ьн о возм ож н ого качества ж изни. текти вн ое действие. Т акж е получены дан н ы е, что
2. Следует рассм атривать п аллиативную х и м и о те уп раж н ен и я и н о р м ал ьн ая м асса тела — важные
рапию у пац и ен тов с м естн орасп ростр ан ен н о й п ротекти вн ы е ф акторы .
и м етастатической опухолью. Т аким образом , • К о л о н о ск о п и я — «золотой» стандарт, но получе
пациенты с опухолью на поздней стадии, и м ею но все больш е свед ен и й , что К Т -го ло гр аф и я будет
щ ие хорош ее общ ее состоян и е, долж н ы им еть играть важ ную роль в будущем.
возм ож ность обсудить возм ож ны е п р еи м у щ е • В н астоящ ее врем я устан овлен о, что ск р и н и н
ства паллиати вн ого л еч ен и я с онкологом . говое и сследован и е на С К К м ож ет уменьш ать
3. Т акж е следует рассм отреть хирургическое л еч е см ертность от р ака обод о чн о й ки ш ки . Ожидаются
ние у отдельны х пац и ен тов с м естн ор асп р о стр а д ан н ы е в поддерж ку п р и м ен ен и я дл я скрининга
нен н о й опухолью и м етастазам и. В частн ости , у гибкой си гм о ск о п и и .
пац и ен тов с огран и ч ен н ы м п ораж ени ем п ечен и • Х ирургическая о п ер ац и я — ед и н ствен н ы й о к о н
следует рассм отреть частичную гепатэктом и ю , чательно и зл еч и ваю щ и й сп о со б для больш инства
которую вы п ол н и т оп ы тн ы й в хирургии п ечени случаев р ак а обод о чн о й к и ш к и , а техн и ка важна
врач. д л я обесп ечен и я хорош его исхода. Б ы стро н ака
• Исходы пливаю тся дан н ы е о п р и м ен ен и и л ап ар о ск о п и ч е
Х ирургам следует тщ ательно проверять исходы ских м етодов дл я л еч ен и я р ака о бодочн ой киш ки,
проведенны х им и оп ераци й по поводу к олоректаль и это м ож ет стать важ ны м сп о со бо м л еч ен и я в
ного рака. будущем.
1. О ни долж ны ож идать дости ж ен и я о п ер а ц и о н • Б о льш и н ство случаев р ак а ободочн ой к и ш к и , про
ной летальности менее 20% при экстрен н ы х являю щ и хся остро, обусловлены ки ш еч н о й н еп ро
оп ерац и ях и 5% при п лановы х колоректальны х ходим остью . Важ но, чтобы эти п ац и ен ты попада
операциях. ли в руки спец и али стов; кром е того, все большую
2. Ч астота ран евой и н ф екц и и после оп ер ац и и по роль играет рен тген ологи ч еское стен ти рован и е.
поводу к олоректальн ого рак а долж н а бы ть м е
нее 10%.
3. Х ирургам следует ож идать дости ж ен и я общ ей
частоты несостоятельности анастом о за ниж е
4% для резекц и й ободочной киш ки.
Список литературы • 69
СПИСОК Л И ТЕРАТУРЫ ____ 19. Cedermark B.J., Shultz S.S., Bakshi S. et al. The value of
liver scan in the follow-up study of patients with adeno
1. Cancer Research UK. Statistics o n colorectal cancer. carcinoma of the colon and rectum / / Surg. Gynecol. Ob
http://w ww.cancerresearchuk.org/ abo u tc an c e r/sta tistics/ stet. - 1977. - Vol. 144. - P. 745-748.
statstables/colorectalcancer 20. Moore G.E., Sako K., Kondo T. et al. Assessment o f the
2. ISD Scotland. Key health topics. C olorectal cancer, h ttp :// exfoliation of tumour cells into the body cavities / / Surg.
www.show.scot.nhs.uk/isd/ c ancer/facts_figures/types/ Gynecol. Obstet. — 1961. — Vol. 112. — P. 469.
colorectal.htm 21. Powell S.М., Zilz N., Beazer-Barclay Y. et al. APC muta
3. Williams P. L., W arwick R. G ra y ’s anatom y. — E dinburgh: tions occur early during colorectal tumori- genesis / / Na
Churchill Livingstone. — 1980. — P. 1356. ture. - 1992. - Vol. 359. - P. 235-237.
4. United Kingdom C oordinating C o m m ittee on C an cer 22. Scott N „ Bell S.M., Sagar P. , Blair G.E., Dixon M.F.,
Research (U K C C C R ). H andbook for th e clinicopathological Quirke P. p53 expression and K-ras mutation in colorectal
assessment and staging o f colorectal cancer. — London: adenomas / / Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 621—624.
UKCCCR. - 1989. 23. Fearon E.R., Cho K.R., Nigro J.M. et al. Identification o f a
5. Bass B.L., Enker W .E., Lightdale C.J. A dvances in colorectal chromosome 18q gene that is altered in colo rectal cancers / /
carcinoma surgery. — N ew York: W orld M edical Press. — Science. — 1990. — Vol. 247. — P. 49—56.
1993. - P. 37. 24. Kikuchi-Yanoshita R., Konishi М., Ito S. et al. Genetic
6. Mella J., Biffin A., Radcliffe A .G ., Stam atakis J.D ., changes o f both p53 alleles associated with the conver
Steele R.J.C. P opulation-based audit o f colorectal cancer sion from colorectal adenoma to early carcinoma in famil
management in two U K health regions / / Br. J. Surg. — ial adenomatous polyposis and non-familial adenomatous
1997. - Vol. 84. - P. 1731-1736. polyposis patients / / Cancer Res. — 1992. — Vol. 52. —
7. Wessex Audit o f Colorectal C a n ce r M anagem ent (T hom pson P. 3965-3971.
М., personal com m unication, 2000). 25. Kastan M.B., Onyekwere O., Sidransky D. et al. Participa
8. Muto Т., Bussey H.J., M orson B.C. T he evolution o f cancer tion o f p53 protein in the cellular response to D NA damage / /
of the colon and rectum / / C ancer. — 1975. — Vol. 36. — Cancer Res. - 1991. - Vol. 51. - P. 6304-6311.
P. 2251-2270. 26. Shaw P. , Bovey R., Tardy S., Sahli R., Sordat B., Costa J.
9. Winawer S.J., Z auber A., D iaz B. T em poral sequence o f Induction o f apoptosis by wild-type p53 in a human colon
evolving colorectal cancer from the norm al colon (abstract) / / tumour-derived cell line / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. —
Gastrointest. Endosc. — 1987. — Vol. 33. — P. 167. 1992. - Vol. 89. - P. 4495-4499.
10. Morson B.C. Factors influencing the prognosis o f early 27. Smith G., Carey F.A., Beattie J. et al. Mutations in APC,
cancer of the rectum / / Proc. R. Soc. M ed. — 1966. — Kirsten-ras, and p53: alternative genetic path ways to col
Vol. 59. - P. 607-608. orectal cancer / / Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. —
11. Bussey H.J. Familial polyposis coli. — B altim ore: Johns Vol. 99. - P. 9433-9438.
Hopkins University Press. — 1975. 28. Font A., Abad A., Monzo M. et al. Prognostic value of
12. Vogelstein B., Fearon E .R ., H am ilto n S.R. et al. G enetic K-ras mutations and allelic imbalance on chromosome 18q
f\ alterations during colorectal-tu m o u r developm ent / / N. in patients with resected colo rectal cancer / / Dis. Colon
/ [ л Engl. J. Med. - 1988. - Vol. 319. - P. 5 2 5 -5 3 2 . Rectum. - 2001. - Vol. 44. - P. 549-557.
'gf Э та с т а т ь я обозначила идею р азви ти я кол оректал ьн ого 29. Burkitt D.P. Epidemiology o f cancer o f the colon and rec
рака к а к результата п остеп ен н ого н а к о п л ен и я ген ети tum / / Cancer. — 1971. — Vol. 28. — P. 3—13.
ч е ск и х мутаций, ф ен о ти п и ч еск и эксп ресси руем ы х в 30. Modan B., Bareli V., Lubin F. et al. Low fibre intake as an
виде последовательности а д е н о м а -к а р ц и н о м а . aetiological factor in cancer of the colon / / J. Natl. Cancer
13. Granqvist S. D istribution o f polyps in the large bowel Inst. - 1975. - Vol. 55. - P. 15-18.
in relation to age. A colonoscopic study / / Scand. J. 31. Rooney P. S., Hunt L., Clarke P. A. Wheat fibre, lactulose
Gastroenterol. - 1981. - Vol. 16. - P. 1025-1031. and rectal mucosal proliferation in indi viduals with a fam
14. Chu D.Z., G lacco G ., M artin R .G ., G uinee V .F. T he sig ily history of colorectal cancer / / Br. J. Surg. — 1994. —
nificance of synchronous carcinom a and polyps in the colon Vol. 81. - P. 1792-1794.
and rectum / / Cancer. — 1986. — Vol. 57. — P. 4 4 5 -4 5 0 . 32. Bingham S.A., Day N.E., Luben R. et al. Dietary fibre in
15. Eide T.J. Prevalence and m orphological features o f ad e food and protection against colorectal cancer. The Euro
nomas of the large intestine w ith and w ithout colorectal pean Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
carcinoma/ / J. H istopathol. — 1986. — Vol. 10. — P. I l l — (EPIC): an observational study / / Lancet. — 2003. —
118. Vol. 361. - P. 1496-1501.
16. Mandel J.S., C hurch T .R ., Bond J.H . et al. T he effect o f 33. Peters U., Sinha R., Chatterjee N. et al. Dietary fibre and
fecal occult-blood screening o n the incidence o f c olorec colorectal adenoma in a colorectal cancer detection pro
tal cancer / / N. Engl. J. M ed. — 2000. — Vol. 343. — gramme / / Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1491 —1495.
P. 1603-1607. 34. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer o f the stomach,
17. Rembacken B.J.. Fujii Т ., C airns A. et al. F lat and d e colon and rectum with special emphasis on the role o f diets / /
pressed colonic neoplasm s: a prospective study o f 1000 vols I-IV. — Thesis, University o f Minnesota. — 1973.
colonoscopies in the U K / / L ancet. — 2000. — Vol. 355. — 35. Thomalley P. More good things in vegetables than you ever
P. 1211-1214. f imagined 11 Biochemist. — 1999. — Vol. 21. — P. 19-23.
18. Jinnai D. Incidence and pathology o f c arcinom a o f the c o / I Л В обзоре о п и сан ы би охи м и ч ески е проц ессы , леж ащ ие
lon and rectum / / G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, if f в основе п ротек ти вн ого эф ф ек т а о вощ ей при к о л о р ек
rectum and colon, 4th edn. — L ondon: Bailliere T indall. — тал ьн ом раке.
1982. - P. 447.
70 • Глава 3. Рак ободочной кишки
36. IA R C W orking G ro u p o n the E valuation o f C a n ce r P reven 53. Williams C.B. Colonoscopy / / Curr. Opin. Gastroente
tive Agents. W eight control and physical activity. — Lyon: rol. - 1985. - Vol. 1. - P. 54-59.
Intern atio n al Agency for R esearch o n C ancer. — 2002. 54. Cotton P. B., Williams C.B. Practical gastrointestinal en
37. G iovannucci E. A n u p d ated review o f th e ep idem io- logical doscopy, 3rd edn. — Oxford: Blackwell Scientific Publica
evidence th a t cigarette sm oking increases risk o f colorectal tions. — 1990.
c a n c e r / / C an cer E pidem iol. Biom arkers Prev. — 2001. — 55. Reeders J.W.A.J., Bakker A.J., Rosenbusch G. Con tempo
Vol. 10. - P. 7 2 5 -7 3 1 . rary radiological examination of the lower gastrointestinal
38. C orrao G ., B agnardi V., Z am bon A., A rico S. E xploring tract / / Baillieres Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. -
the dose-response relationship betw een alcohol c onsum p P. 701-728.
tion a n d the risk o f several alco h o l-related conditions: a 56. Amin Z., Boulos P. B., Lees W.R. Spiral CT pneumocolon
m eta-analysis //A d d ic tio n . — 1999. — Vol. 94. — P. 1551— for suspected colonic neoplasm / / Clin. Radiol. — 1996. -
1573. Vol. 51. - P. 56-61.
39. R ainey J.B ., M aeda М ., W illiam s C ., W illiam son R .C .N . 57. Kuwayama H., Imiuro М ., Kitazumi Y., Luk G. Virtual
The co-carcinogenic effect o f in trarectal deoxy- cholate in endoscopy: current perspectives / / J. Gastroenterol. -
rats is reduced by oral m etronidazole / / Br. J. C ancer. — 2002. - Vol. 37(suppl. 13) . - P. 100-105.
1984. - Vol. 49. - P. 6 3 1 -6 3 6 . 58. Lamb G., Taylor I. An assessment of ultrasound scanning
40. Im ray C .H .E ., R adley S., Davis A. et al. Biliary bile acid in the recognition o f colorectal liver metastases / / Ann. R.
profiles in patients w ith colorectal c an cer o r polyps / / Coll. Surg. Engl. - 1982. - Vol. 64. - P. 391-393.
G ut. - 1992. - Vol. 33. - P. 1239-1245. 59. Williams N .S., Durdey P. , Quirk P. Pre-operative staging
41. B aron J.A ., B each М ., M andel J.S. e t al. C alcium supple of rectal neoplasm and its impact on clinical management //
m ents for the prevention o f colorectal a d en o m a / / N . Engl. Br. J. Surg. - 1985. - Vol. 72. - P. 868-874.
J. M ed. - 1999. - Vol. 340. - P. 101-107. 60. Stone M .D., Kane R., Bothe A. et al, Intraoperative ultra
42. Schottenfeld D ., W inaw er S.J. C holecystectom y and c o lo sound imaging of the liver at the time o f colo rectal cancer
rectal c an cer (editorial) / / G astroenterology. — 1983. — resection / / Arch, Surg. — 1994. — Vol. 129. — P. 431-
Vol. 85. - P. 9 6 6 -9 7 0 . 435.
43. Swidsinski A., K hilkin М ., K erjaschki D . et al. A ssociation 61. Levitt R.G., Dagel S.S., Stanley R.J., Jost R.G. Accuracy
betw een intraepithelial E scherichia coli and colorectal c a n o f computed tomography o f the liver and biliary tract //
cer / / G astroenterology. — 1998. — Vol. 115. — P. 281— Radiology. - 1977. - Vol. 124. - P. 123-128.
286. 62. DeLange E.E. Cross-sectional imaging o f the liver / / Bail
44. B undred N .J., W hitfield B .C .S., S tanton E., Prescott R .J., lieres Clin Gastroenterol. — 1995. — Vol. 9. — P. 97-120.
Davies G .C ., K ingsnorth A .N . G astric surgery a n d the risk 63. Cameron A. Left colon resection / / Br. J. Hosp. Med. -
o f subsequent colorectal c an cer / / Br. J. Surg. — 1985. — 1977. - Vol. 17. - P. 281-289.
Vol. 72. - P. 6 1 8 -6 1 9 . 64. Phillips R., Hittinger R., Saunder V. et al. Pre- operative
45. Caygill C .P. J., Hill M .J., H all C .N ., K irkham J.S ., N o rth - urography in large bowel cancer: a useless investigation //
field T .C . Increased risk o f c an cer at m ultiple sites after gas Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 425-427.
tric surgery for peptic u lcer / / G ut. — 1987. — Vol. 28. — 65. Kettlewell M.G.W. Neoplasm: present surgical treat ment //
P. 9 2 4 -9 2 8 . Curr. Opin. Gastroenterol. — 1988. — Vol. 4. — P. 19-27.
46. M ullan F .J., W ilson H .K ., M ajury C.W . Bile acids a n d the 66. Burton R.M., Landreth K.S., Barrows G.H. et al. Appear
increased risk o f colorectal tum ours after tru n ca l vagotom y / / ance, properties and origin o f altered human haemoglobin in
Br. J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 1085-1090. faeces / / Lab. Invest. — 1976. — Vol. 35. — P. 111—115.
47. Keddie N ., H argreaves A. Sym ptom s o f carcin o m a o f the 67. Robinson M.H.E., Thomas W.M., Pye G. et al. Is dietary
colon and rectu m / / L ancet. — 1968. — Vol. ii. — P. 7 4 9 - restriction always necessary in Haemoccult screening for
750. colorectal neoplasia? / / Eur. J. Surg. Oncol. — 1993. -
48. T hom pson M .R ., H eath I., Ellis B .G ., Sw arbrick E .T ., Vol. 19. - P. 539-542.
W ood L .F ., A tkin W .S. Identifying and m anaging patients 68. Bennett D .H ., Hardcastle J.D. Early diagnosis and screen
at low risk o f bowel cancer in general practice / / Br. M ed. ing. In: Williams NS (ed.) Colorectal cancer. — Clinical
J. - 2003. - Vol. 327. - P. 2 6 3 -2 6 5 . surgery international. — Vol, 20. — Edinburgh: Churchill
49. Selvachandran S .N ., H odder R .J., Ballal M .S., Jones P., Livingstone. — 1996, — P. 21-37.
C ade D. P rediction o f colorectal c an c er by a p a tie n t consul 69. Mandel J.S., Church T.R., Ederer F., Bond J.H. Colo rectal
tatio n questionnaire and scoring system: a prospective study / / / cancer mortality: effectiveness of biennial screening for fecal
Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 2 7 8 -2 8 3 . (la ) occult blood / / J. Natl. Cancer Inst. — 1999. — Vol. 91. -
50. A nderson N ., C ook H .B ., C oates R. C olonoscopically d e Ж P. 434-437.
tected colorectal c an cer m issed o n barium enem a / / G as- 70. Hardcastle J.D., Robinson M.H.E., Moss S.M. et al. Ran
trointest. Radiol. — 1991. — Vol. 16. — P. 1 2 3-127. domised controlled trial o f faecal occult blood screening
51. Farrands P.A., V ellacott J.D ., A m ar S.S., B alfour T.W ., for colorectal cancer / / Lancet. — 1996. — Vol. 348. -
H ardcastle J.D . Flexible fibreoptic sigm oidoscopy and d o u P. 472-477.
ble contrast barium enem a exam ination in the identification 71. Kronborg O., Fenger C., Olsen J. et al. A randomized study
o f adenom as a n d c arcinom a o f the co lo n / / Dis. C olon /I o f screening for colorectal cancer with fecal occult blood test
R ectum . - 1983. - Vol. 26. - P. 7 2 5 -7 2 7 . ({.hat Funen in Denmark / / Lancet. — 1996. - Vol. 348. -
52. Boulos P.B., K aram anolis D .G ., Salm on P .R ,, C larke C .G . I P , 1467-1471.
Is colonoscopy necessary in diverticular disease? / / L an Эти три рандомизированных исследования (69—71) го
cet. - 1984. - Vol. i. - P. 9 5 -9 6 . ворят о том, что специфическая, связанная с болезнью
летальность может быть снижена с помощью скринин
Список литературы • 71
га на СКК для колоректального рака и образует основу Irving A .D ., Scrim geour D . M echanical bowel preparation
для обсуждения введения национальных скрининговых for colonic resection and anastom osis / / Br. J. Surg. —
программ в нескольких странах. 1987. - Vol. 74. - P. 5 8 0 -5 8 1 .
72. Kronborg О., Fenger С., Olsen J. et al. Repeated screening C ollins R., Scrim geour A., Y u su fS ., Peto R. R eduction in
for colorectal cancer with faecal occult blood test / / Scand. fatal pulm onary em bolism and venous throm bosis by p e
J. Gastroenterol. — 1989. — Vol. 24. — P. 599-606, rioperative ad m inistration o f subcutaneous h eparin / / N .
73. Wherry D.C., Thomas W.M. The yield o f flexible fibreoptic Engl. J. M ed. - 1988. - Vol. 318. - P. 1162-1173.
sigmoidoscopy for the detection o f asymptomatic colorectal Э тот м егаан ал и з подтвердил п р и м ен ен и е н и зки х доз
neoplasia / / Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 393— геп ари н а п од кож н о в качестве п р о ф и л ак ти ч еск о й м еры
395. в аб дом и н ал ьн ой хирургии.
74. UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial Investigators. 90. K akkar V.V., C ohen А .Т., E dm onson R.A. et al. Low
Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal m olecular weight versus standard heparin for prevention o f
cancer: baseline findings of a UK multicentre randomised venous throm boem bolism after m ajor abdom inal surgery / /
trial// Lancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 1291-1300. L ancet. - 1993. - Vol. 341. - P. 2 5 9 -2 6 5 .
75. Deuter R., Muller O. Detection o f APC mutations in stool 91. Persson A.V., Davis R .J., Villavicencio J.L . D eep venous
DNA of patients with colorectal cancer by FID-PCR / / throm bosis and pulm onary em bolism / / Surg. C lin. N o rth
Hum. Mutat. - 1998. - Vol. 11. — P. 84-89. Am. - 1991. - Vol. 71. - P. 1195-1199.
76. Villa E., Dugani A., Rebecchi A.M. et al. Identification of 92. Keighley M .R .B . Sepsis a n d the use o f antibiotic cover in
subjects at risk for colorectal carcinoma through a test based Д colorectal surgery / / Keighley M .R .B ., W illiam s N .S . (eds)
on K-ras determination in the stool / / Gastroenterology. — ftsN Surgery o f the anus, rectum and colon. — Philadelphia:
1996. - Vol. 110. - P. 1346-1353. Ж W .B. Saunders. - 1993. - P. 6 6 -1 0 1 .
77. Eguchi S., Kohara N ., Komuta K., Kanematsu T. Muta 93. R ow e-Jones D .C ., Peel A .L .G ., K ingston R .D ., Shaw
tions of the p53 gene in the stool o f patients with resect /1 J.F .L ., T easdale C ., C ole D.S. Single dose cefotaxim e
able colorectal cancer / / Cancer. — 1996. — Vol. 77. — m ^ p l u s m etronidazole versus three dose cefotaxim e plus
P. 1707-1710. if r m etronidazole as prophylaxis against w ound infection in
78. Atkin W.S., Saunders B.P. Surveillance guidelines after re colorectal surgery: m ulticentre prospective random ised
moval of colorectal adenomatous polyps / / Gut. — 2002. — study / / Br. M ed. J. - 1990. - Vol. 300. - P. 1 8 -2 2 .
Vol. 51 (suppl. V). — v6—v9. В результате н еск ол ьки х и ссл едован и й м есто ан ти -
79. Gordon N.M.L., Dawson A.A., Bennett B. et al. Out come б и о ти к о п р о ф и л ак т и к и в н асто ящ ее врем я достоверн о
in colorectal adenocarcinoma: two seven-year studies of a о пределено, а второе и з при веден н ы х вы ш е п уб ли ка
population / / Br. Med. J. — 1993. — Vol. 307. — P. 7 0 7 - ци й (92, 93) дает важ ную и н ф о р м ац и ю о том , что о д н о
710. к ратн ая до за так ж е эф ф ек т и в н а , к а к и м н огок ратн ы е.
80. Berge Т., Ekelund C., Mellner B.P. Carcinoma o f the co O'K elly T .J., M athew A., Ross S., M unro A. O ptim um
lon and rectum in a defined population: an epidemiological, m ethod for urinary drainage in m ajor abdom inal surgery:
clinical and post-mortem investigation of colorectal can a prospective random ised trial o f suprapubic versus urethral
cer and co-existing benign polyps in Malmo. / / Acta Chir. c atheterization / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. —
Scand. - 1973. - Vol. 438. - P. 1-86. P. 1367-1368.
81. Harrison S., Steele R.J.C., Johnston A.K., Jones J.A., Mor 95. E nker W .E. E xtent o f operations for large bowel c an cer / /
ris D.L, Hardcastle J.D. Predeposit autologous blood trans D eC osse J.J. (ed.) Large bowel cancer. C linical surgery
fusion in patients with colorectal cancer: a feasibility study international. — Vol. 1. — Edinburgh: C hurchill Living
/ / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 355-357. stone. - 1981. - P. 7 8 -9 3 .
82. Burrows L., Tartter P. Effect of blood transfusions on 96. Bouwm an D L, W eaver DW . C olon cancer: surgical therapy.
colonic malignancy recurrence rate / / Lancet. — 1982. — G astroenterol C lin. N o rth Am. 1988; 17:859-72.
Vol. ii. - P. 662. 97. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f the blood supply o f
83. Bentzen S.М., Balsev I., Pedersen M. et al. Blood transfu the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. —
sion and prognosis in Dukes' В and С colorectal cancer / / Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 .
Eur. J. Cancer. - 1990. - Vol. 26. - P. 457-463. 98. Aldridge M .C ., Phillips R .K .S ., H ittinger R., Fry J .S ., F ield
84. Busch O.R.C., Hop W.C.J., Hoynck van Papendrecht ing L.P. Influence o f tu m o u r site on p resentation, m a n
M.A.W., Marquet R.L., Jeekel J. Blood transfusions and agem ent and subsequent outcom e in large bowel c an cer / /
prognosis in colorectal cancer / / N. Engl. J. Med. — Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 6 6 3 -6 7 0 .
1993. - Vol. 328. - P. 1372-1376. 99. Blarney S., M c D e rm o tt F., Pihl E. et al. O varian involve
85. Takada H., Ambrose N.S., Galbraith K. et al. Quantita m ent in adenocarcinom a o f the colon a n d rectum / / Surg.
tive appraisal of Picolax (sodium picosulphate/magnesium G ynecol. O bstet. — 1981. — Vol. 153. — P. 42.
citrate) in the preparation o f the large bowel for elective sur 100. M acK eigan J.M ., Ferguson I .A. Prophylactic o o p h o r- ec-
gery / / Dis. Colon Rectum. — 1989. — Vol. 33. — P. 679— tom y and colorectal c an c er in pre-m enopausal patients / /
683. Dis. C olon R ectum . — 1979. — Vol. 22. — P. 401.
86. Ambrose N.S., Hohnson М., Burdon D.W., Keighley 101. T urnbull R.B., Kyle K., W atson F .R ., Spratt J. C a n c e r o f th e
M.R.B. A physiological appraisal of polyethylene glycol and f colon: the influence o f the n o -to u c h technique on survival
a balanced electrolyte solution as a bowel preparation / / Br. П ») rates / / Ann. Surg. — 1967. — Vol. 166. — P. 4 2 0 -4 2 7 .
J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 428-430.
87. Downing R., Dorricott N.J., Keighley M.R.B. et al. Whole 102. Wiggers Т., Jeebel J., A rends J.W . et al. N o -to u c h isolation
gut irrigation: a survey o f patient opinion / / Br. J. Surg. — P\ technique in colon cancer: a co ntrolled prospective trial 11
1979. - Vol. 66. - P. 201-202. ( t e j Br. J. Surg. - 1988. - Vol. 75. - P. 4 0 9 -4 1 5 .
72 • Глава 3. Рак ободочной кишки
Matheson N.A., McIntosh С.А., Krukowski Z.H. Continuing for com plex abdom inal surgery / / A rch. Surg. — 1999. -
experience with single layer appositional anastomosis in the Vol. 134. - P. 4 7 7 -4 8 5 .
large bowel / / Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 104— 119. Psaila J., Bulley S .H ., Ewings P. et al. O utcom e folio»
106. ing laparoscopic resection for colorectal c an cer / / Br. J.
Э то в н асто ящ и й м ом ен т лучш и й результат, убедитель Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 6 6 2 -6 6 4 .
но говорящ и й в пользу ф о р м и р о в а н и я ан астом оза с п о 120. H ughes S.E ., M c D e rm o tt F.T ., Proligase A .I., Johnson
м ощ ью серозн о-п од сл и зи сты х ш вов. W .R. T u m o u r recurrence in abdom inal wall scar after large
104. Carty N.J., Keating J., Campbell J., Karanjia N., Heald bowel c an cer surgery / / Dis. C o lo n R ectum . — 1983. -
R.J. Prospective audit o f an extramucosal technique for Vol. 26. - P. 5 7 1 -5 7 2 .
intestinal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — G uillou P. J. L aparoscopic surgery for diseases of the
P. 1439-1441. co lo n a n d rectum : quo vadis? / / Surg. Endosc. — 1994. -
105. Leslie A., Steele R.J.C. The interrupted serosubmucosal Vol. 8. - P. 6 6 9 -6 7 1 .
anastomosis: still the gold standard. / / Colorectal Dis. — Результаты и с сл едован и я л ап ар о с к о п и ч ес к и х вмеша
2003. - Vol. 5. - P. 362-366. тельств п р и кол ор ек тал ьн о м р аке могут и м еть большое
Beart R.W., Kelly K.A. Randomised prospective evaluation в л и ян и е на о тн о ш ен и е к этом у подходу.
of the EEA stapler for colorectal anastomoses / / Am. J. 122. Lacy A .M ., G arcia-V aldecasas J.C ., D elgado S. et al.
Surg. - 1981. - Vol. 141. - P. 143-147. L aparoscopy-assisted colectom y versus open colectom y for
trea tm e n t o f n o n -m etastatic colon cancer: a randomised
107. Brennan S.S., Pickford I.R., Evans М., Pollok A.V. Staples trial / / L ancet. - 2002. - Vol. 359. - P. 2224-2229.
f or sutures for colonic anastomoses: a controlled clinical trial 123. K oruth N .M ., K oruth A., M atheson N .A . T he place
( t | ) / / Br. J. Surg. - 1982. - Vol. 69. - P. 722-724. o f contrast enem a in the m an agem ent o f large bowel
o b s tr u c tio n //J . R. Coll. Surg. E dinb. — 1985. — Vol. 30. -
108. Everett W.G., Friend P.J., Forty J. Comparison of stapling P. 2 5 8 -2 6 0 .
and hand suture for left-sided large bowel anastomosis / / 124. R othenberger D .A ., M ayoral J., D een K. Obstruction
| Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 345-348. a n d perforation / / W illiam s N .S. (ed.) C olorectal cancer.
C linical surgery international. — Vol. 20. — Edinburgh:
. McGinn F.P., Gartell P.C., Clifford P.C., Brunton C hurchill Livingstone. — 1996. — P. 123-133.
F.J. Staples or sutures for low colorectal anastomoses: a 125. K o ru th N .M ., K rukow ski Z .H ., Y oungson G .G . et al.
(prospective randomised trial / / Br. J. Surg. — 1985. — In tra-operative colonic irrigation in the m anage m ent of
Vol. 72. - P. 603-605. left-sided large bowel em ergencies / / Br. J. Surg. — 1985. -
110. West o f Scotland and Highland Anastomosis Study GrouP. Vol. 72. - P. 7 0 8 -7 1 1 .
Stapling or suturing in gastrointestinal surgery: a prospective SC O T IA Study G rouP . Single-state treatm en t for malignant
(randomised study / / Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. — left-sided colonic obstruction: a prospec tive randomised
P. 337-341. trial com paring subtotal colectom y w ith segm ental resection
111. Docherty J.G., McGregorJ.R., AkyolA.M. etal. Comparison follow ing intraoperative irrigation / / Br. J. Surg. — 1996. -
of manually constructed and stapled anastomoses in Vol. 82. - P. 1622-1627.
colorectal surgery / / Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — О дно и з н ем н оги х р а н д о м и зи р о в ан н ы х исследований
P. 176-184. хирургических м етоди к в эк с тр е н н о й хирургии ободоч
112. Hoffmann J., Shoukouh-Amiri M.H., Damm P. et al. н ой к и ш ки . Э то иссл едован и е п оказы вает, что сегмен
A prospective, controlled study o f prophylactic drainage af т арн ая р езек ц и я вы зы ваю щ его неп роходи м ость рака
ter colonic anastomoses / / Dis. Colon Rectum. — 1987. — о бод очн ой к и ш к и обесп еч ивает лучш и й долгосрочный
Vol. 30. - P. 449-452. результат, чем субтотальная ко л эк то м и я.
113. Johnson C.D., Lamont P. М., Orr N., Lennox M. Is a drain 127. D udley H .A .F ., Radcliffe A .G ., M c G e eh a n D . In tra- opera
necessary after colonic anastomosis? / / J. R. Soc. Med. — tive irrigation o f th e colon to p erm it p rim ary anastom osis //
1989. - Vol. 82. - P. 661-664. Br. J. Surg. - 1980. - Vol. 67. - P. 80.
128. M ain ar A., D e G regorio A riza M .A ., T ejero E. et al. Acute
114. Sagar P. М., Couse N., Kerin M. et al. Randomised trial of
colorectal obstruction: trea tm e n t w ith self- expandable me
f\ drainage o f colorectal anastomosis / / Br. J. Surg. — 1993. — tallic stents before scheduled surgery. Results o f a multi
щЛ Vol. 80. - P. 769-771.
c en ter study / / Radiology. — 1999. — Vol. 10. — P. 65-
115. Olesen K.L., Birth М., Bardram L., Burcharth F. Value 69.
Barr L .C ., Skene A .I., M eirion T hom as J. M etastasectom y //
of nasogastric tube after colorectal surgery / / Acta Chir.
(Scand. — 1984. - Vol. 150. - P. 251-253. Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 1268-1274.
G eoghegan J.G ., Scheele J. T reatm en t o f liver m etastases //
116. Goligher J.C., Graham N .G ., De Dombal F.T. et al. Anas Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 158-169.
tomotic dihiscence after anterior resection or rectum and С татья оп и сы в ает о п ти м альн ое л еч ен и е м етастазов в
colon / / Br. J. Surg. - 1970. - Vol. 57. - P. 109-118. п ечен и , а такж е разви ти е н е оад ъ ю ван тн ой терапии.
117. Teoh T.A., Wexner S.D. Laparoscopic surgery in colorectal 131. H ughes K.S. for the Registry o f H epatic Metastases.
cancer / / Williams N.S. (ed.) Colorectal cancer. Clinical R esection o f the liver for colorectal c an cer metastases:
surgery international . — Vol. 20. — Edinburgh: Churchill a m ulti-in stitu tio n al study o f indications for resection //
Livingstone. — 1996. — P. 103-121. Surgery. - 1988. - Vol. 103. - P. 2 7 8 -2 8 8 .
118. Southern Surgeons’ Study GrouP. Handoscopic surgery: a 132. B abineau T .J., Steele G . T reatm en t o f colorectal liver
prospective multicentre trial of a minimal invasive technique m etastases //W illia m s N .S. (ed.) C olorectal cancer. Clinical
Список литературы • 73
surgery international. — Vol. 20. — E dinburgh: C hurchill 140. H am antas A., R otstein L .E ., L anger B. R egional versus
Livingstone. — 1996. — P. 173—183. system ic c hem otherapy in the trea tm e n t o f colorectal
133. Bismuth H., C astaing D., T raynor O. Surgery for c arcinom a m etastatic to the liver. Is there a survival
synchronous hepatic m etastases o f colorectal c an c er / / difference? M eta-analysis o f the published literature / /
Scand. J. G astroenterol. Suppl. — 1988. — Vol. 149. — C ancer. - 1996. - Vol. 78. - P. 1639-1645.
P. 144-149. 141. H alvorsen T .B ., Seim E. D egree o f differentiation in
134 Yoon S.S., Tanabe K .K . Surgical treatm en t a n d o th er colorectal adenocarcinom as: a m ultivariate analysis o f
regional treatm ents for colorectal c an cer liver m etastases / / the influence on survival / / J. Clin. Pathol. — 1988. —
Oncologist. - 1999. - Vol. 4. - P. 197-208. Vol. 41. - P. 5 3 2 -5 3 7 .
135 Pahlman L. Surveillance and recurrence / / W illiam s N .S. 142. S hepherd N .A ., B axter K .J., Love S.B. Influence o f local
(ed.) Colorectal cancer. Clinical surgery international. — p eritoneal involvem ent on pelvic recurrence and prognosis
Vol. 20. — Edinburgh: C hurchill Livingstone. — 1996. — in rectal c an c er / / J. Clin. Pathol. — 1995. — Vol. 48. —
P. 159-172. P. 8 4 9 -8 5 5 .
136, Meta-analysis group in cancer. Efficacy o f intra venous 143. T albot I.C ., Ritchie S., Leighton М ., H ughes A.O ., Bussey
Г\ infusion of fluorouracil com pared w ith bolus adm inistration H .J.R ., M orson B.C. Invasion o f veins by c arcinom a o f
in advanced colorectal c an cer / / J. C lin. O ncol. — 1998. — the rectum : m eth o d o f d etection, histo- logical features
Vol. 16. - P. 3 0 1-308. and significance / / H istopathology. — 1981. — Vol. 5. —
137 Cunningham D., Pyrhonen S., Jam es R .D . et al. P. 1 4 1-163.
Randomised trial o f irinotecan and supportive care after 144. D ukes C .E ., Bussey H .J.R . T he spread o f rectal c an c er
fluorouracil failure for patients w ith m etastatic colorectal an d its effect on prognosis / / Br. J. C ancer. — 1958. —
cancer / / Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 1413-1418. Vol. 12. - P. 3 0 9 -3 2 0 .
Э т о исследование опи сы вает эф ф ек т и в н о с ть новы х х и 145. Jass J.R ., Love S.B., N o rth o v e r J.M .A . A new prognostic
миотерапевтических преп аратов при колоректальном classification o f rectal c a n c e r / / Lancet. — 1987. — Vol. i. —
раке. P. 1303-1306.
138 Salz L.B., Сох J.V., Bianke С. et al. Irinotecan plus fluo 146. Haw ley P.R . T reatm en t o f c arcinom a o f the colon / /
rouracil and leucovorin for m etastatic colo rectal cancer. G oligher J.C . (ed.) Surgery o f the anus, rectum a n d colon,
Irinotecan Study G roup / / N . Engl. J. M ed. — 2000. — 4 th edn. — L ondon: Bailliere Tindall. — 1984. — P. 549.
Vol. 343. - P. 9 0 5-914. 147. A ssociation o f C oloproctology o f G re at B ritain a n d Ireland.
139 . Doullard J.Y., C unningham D ., R oth A .D . et al. Irin o te G uidelines for the m anagem ent o f colorectal cancer. —
can combined with fluorouracil com pared w ith fluorouracil L ondon: A C P G B I. - 2001.
alone as first-line treatm en t for m etastatic colorectal c a n 148. Scottish Intercollegiate G uidelines N etw ork. G uide lines
cer: a multicentre random ised trial / / Lancet. — 2000. — for the m anagem ent o f colorectal cancer. — E dinburgh:
Vol. 355. - P. 1041-1047. S IG N . - 2003.
4
ГЛАВА
Робин К. С. Ф иллипс
сии сводилась к следую щ ему полож ению : тотальной р ака п р ям о й к и ш к и по ходу внутренних подвздошных HON
gastrectomie de principale против тотальн ой gastrectomie сосудов. Эти п ораж ен н ы е л и м ф ати ч ески е узлы лежат за :
de necessitaire. Д и скусси я отн оси тельн о м езоректаль- снаруж и гран и ц тр ади ц и о н н о го тотального мезенте и сс
ного иссечения и дентична. Сущ ествую т два м н ен и я, р и альн ого и ссечен и я и п оэтом у вы зы ваю т местный исс
что м езоректальное и ссечение следует п р и м ен ять р ец и д и в в случаях, когда он и не бы ли удалены. обо
только в определенны х обстоятельствах и тотальное Н ап р и м ер , одн а яп о н с к а я п убли кац и я показыва ни
м езоректальн ое и ссечени е дол ж н о п ри м ен яться всег ет, что эти л и м ф ати ч ески е узлы п ораж аю тся в 18% one
да и во всех случаях рака прям ой к и ш к и . Н ем н огие всех случаев и в 36% случаев с раком стадии С по а к]
хирурги в настоящ ее врем я будут испы ты вать со м н е к л а сс и ф и к а ц и и Д ю ка. К ром е того, в 6% случаев по цие
н ия относи тельно целесообразности тотальн ого м е- раж аю тся л и м ф ати ч ески е узлы латер ал ьн о й стенки н ие
зоректального и ссеч ен и я, оп ери руя случаи н и зко го таза. Д ругим и словам и, если не бы ла вы п о л н ен а рас кат
или среднего рака п рям ой к и ш к и . Д и скусси я со ср е ш и р ен н ая тазовая п ри стен оч н ая лимф аденэктомия, I
дотачивается вокруг рак а п рям ой к и ш к и с л о к а л и за то эти случаи следует рассм атри вать как стадию А и поз
цией в верхней трети. В по к л асси ф и к ац и и Д ю ка [17]. О сн о вы ваясь на этих рас
В о-первы х, им еется недостаток ясны х связан ны х дан н ы х, би о логи ческая частота м естного рецидива ден
с раком данны х, когда им ею т дело с раком верхней п р и тотальн ом м езор ектал ьн о м иссечен и и должна зул]
трети прям ой киш ки. Х эльд п оказал, что в н ек о то бы ть о к о ло 18%, но сто р о н н и кам и м етода заявляется лак
рых случаях сателлитны е депозиты рака, не всегда в к ак 3—5%. К аковы возм ож ны е о б ъ ясн ен и я этих раз
лим ф ати ч ески х узлах, м огут присутствовать в б р ы ли чи й ? Ср
ж ейке п рям ой к и ш к и ди стальн ее н и ж н его п ал ьп и р у В о-первы х, яп о н с к а я ли тература не объясн яет, в сос
ем ого края опухоли [11]. П ри м ен и м о л и это в случае больш и н стве л и из этих случаев им еется поражение 1
рака верхней части прям ой к и ш к и ? К ак часто? И н а л и м ф ати ч ески х узлов п о ходу о сн о вн о го ствола вну сеч!
сколько ниж е н и ж н ей п альп ируем ой гран и ц ы опухо тр ен н и х п одвздош ны х сосудов (в этом случае они лиг
ли могут бы ть найдены некоторы е из этих депозитов? могут быть, н есо м н ен н о , оставлены в ходе тотально нен
О тветы на эти вопросы , приводим ы е в литературе, го м езоректальн ого и ссеч ен и я) или он и фактически гир>
недостаточно ясны . В одном недавнем и сследован и и находятся побли зости от л атеральн ой св язк и , где, КОТ'
указы вается, что распростран ени е по бры ж ей ке п р я возм ож н о, м огут бы ть удалены в ходе тотального ме вы я
мой ки ш ки мож ет бы ть на 3 см ниж е дистального зоректальн ого и ссечен и я. вы с
края опухоли [21], тогда как Х эльд оп исы вал их р ас В о-вторы х, п о см ертн ы е исследован и я четко иден Б
простран ени е на 4 см ниж е [11]. Э кстраполи руя эти ти ф и ц и р у ю т прим еры м естного рец и ди ва в терми апи
дан ны е, каж ется р езон н ы м в он кологи ч еско й п р а к н альны х случаях, не р асп о зн ан н ы е при ж и зн и , по пац
тике вы полнять м езоректальн ое и ссечени е н а 5 см скольку не вы зы вали кли н и ч ески х си м п то м о в [24]. апи
ниже опухоли, п ри раке верхней части прям о й к и ш Т аки м образом , п ац и ен ты с ди ссем и н и рован н ой ров!
ки эти тк ан и не всегда будут вовлекаться в тотальное опухолью м огут им еть н ер асп о зн ан н ы й рец и ди в в пре:
м езоректальн ое иссечение. п ри стен о ч н ы х тазовы х ли м ф ати ч ески х узлах: кли н и ния
М ож ет бы ть аргум ентирован о, что хорош и е резуль ческ ая частота м естн ого рец и д и ва будет неизбежно с ра
таты тотальн ой м езоректум эктом ии делаю т эти во н ам н о го ни ж е, чем би оло ги ч еская частота. Т ам , где пра:
просы и зл и ш н и м и , но на п ракти ке ф ун к ц и о н ал ьн ая тяж есть болезн и ч р езм ер н а и п ац и ен т обречен в лю p ac i
способность при отсутствии п о двздош н о-ки ш ечн о го бом случае, п р и стен о ч н ы е тазовы е лим ф атические мия
резервуара (см. ниж е) или короткого остатка п рям ой узлы могут бы ть п о р аж ен ы , н о их удаление в этих раж
ки ш к и [22[ хуже, если вы п ол н ен о тотальное м езо обстоятельствах не будет вли ять на зави си м ы й от лим
ректальное иссечение, а осл ож н ен и я оп ер ац и и б о рак а исход. лоп
лее часты [23], что делает необходим ой врем енную В -третьих, больш ое зн ачен и е м ож ет им еть отбор лим
стому. п ац и ен тов. В ероятно, случаи, опери руем ы е тем и , кто удас
Н а этом ф оне м ногие хирурги, при раке верхней им еет низкую частоту рец и д и ва, не являю тся р еп ре Г
части п рям ой к и ш к и , будут вы п олн ять чуть м ен ь зен тати вн ы м и для остальны х. Я считаю этот фактор обш
ш е, чем тотальное м езоректальн ое иссечен и е. Тем незн ач и тел ьн ы м , п о скольку о н является кр ай н и м ва n p ei
не м енее все они будут делать до н ек отор о й степ е р и ан то м о бъ ясн ен и я. И м еется все больш е данны х, обо;
ни расш иренную дистальную резек ц и ю бры ж ей ки , что хирурги, которы е п р и м ен яю т тотальн ое м езо м ов
по край н ей мере, на 5 см, ф орм ируя свой ан асто р ектальн ое и ссеч ен и е, доби ваю тся сущ ественного степ
м оз п ри м ерн о в области перехода средней в н и ж н ю ю сн и ж ен и я частоты рецидивов; н езави си м ы й обзор НИТ(
треть прям ой киш ки. Х эльда не вы явил зн ачи м о сти отбора п ац и ен тов как стви
разум н ого о бъ ясн ен и я для этих хорош их результатов рая
Расширенная тазовая лимфаденэктомия [ 12 ]. ист
Н ет со м н ен и й , по к рай н ей мере, в яп о н с к о й л и те М аловероятн о, что расш и р ен н ая тазовая л и м ф а обоI
ратуре, что л и м ф ати ч ески е узлы п ораж ен ы в случаях д ен эк то м и я станет п о п улярн ой на Западе в о сн о в
Местный рецидив • 79
бое
резе
эксп
роят
ду с
сф ш
они
чени
Сс
ПОСЛ1
рацИ'
[35] 1
[37].
к акие
л и б;
и фу
киш к
ется (
п одхо
ной п
Р и с . 4 -2 . При мобилизации сосудов селезеночного угла отсутс
важно не пересекать две терминальные ветви левой л ал П(
толстокишечной артерии и оставить их поддерживаю м енее
щими краевую артерию в области селезеночного угла, л у ч е Вс
где может иметься несостоятельность, а взамен пере
ш ат ь
сечь основной ствол левой толстокишечной артерии,
эф ф ек
как показано. Часто нижнюю брыжеечную вену также
необходимо пересечь снова по нижнему краю поджелу
бен н о!
дочной железы, для того чтобы высвободить дополни хирур1
тельную длину кишки.
Импи
РоЛ 1
тастазов в ли м ф ати ч ески е узлы , когда прорастан и е и п олноте и ссеч ен и я, а такж е оп редели ть в конце
сторон
зл окач ествен н ой опухолью огран и ч ен о головкой, стадию опухоли. И сп ользуя этот подход, хирург мо
ТОМ , Ч".
ш ейкой или н ож к ой полипа, н о составляла 27% при ж ет затем п р и н ять р еш ен и е, о сн о вы ваясь н а полном
в прос
наличи и п р орастан и я достигаю щ его о сн о в ан и я п о ги стологическом закл ю ч ен и и , п родолж ить операцию
ляю т к
л и п а (однако число бы ло м алы м , 3 из 11 им ели м ета к ак м естное и ссеч ен и е и ли реком ен д овать пациенту
С друге
стазы в л и м ф ати ч ески е узлы). П ац и ен ты с п о л и п ам и дал ьн ей ш ее более р ади кальн ое лечение.
хирурп
на ш и роком о сн о в ан и и («сидячие») им ею т 10% веро О п убли кован ы обн о вл ен н ы е результаты местного
ц и и пр
ятности м етастазов в ли м ф ати ч ески е узлы [31]. и ссеч ен и я и з госпиталя С вятого М арка. И з 152 па
тичесю
М аленькие (м енее 3 см в диам етре) н и зк и е р а к о ц иен тов с опухолям и, о гр ан и ч ен н ы м и стен к о й киш
операщ
вы е опухоли п рям ой к и ш к и , у которы х при би о п си и ки, 11% ум ерли от р ака [32]. Н а этом ф о н е трудно
тр а д и ц !
обнаруж ивается хорош ая д и ф ф ер ен ц и р о вк а, п о тен советовать м олоды м и п ри годн ы м к о п ер ац и и паци
Р ак о
ци ал ьн о подходят для м естного иссеч ен и я с п о м о ентам огр ан и ч и ться м естны м иссечен и ем . Однако у
ки при
щ ью Т Э М Х или тр ади ц и он н ы м тр ан сан ал ьн ы м с п о п ож илы х и м енее п р и го дн ы х к о п ер ац и и пациентов
ве тст в у 1
собом . К ак бы ло указан о ранее, п ред оп ер ац и о н н ая такая м етоди ка каж ется все ж е о б о сн о ван н о й . Кроме
н е толь
би оп си я мож ет не бы ть и сти н н о реп резен тативн ой того, м естное и ссечен и е не требует и ссеч ен и я тканей
проник
при гистологи ческом и сследован ии, пока не будет таза со всем и сопутствую щ им и р и ск ам и дл я эрек
ан а ст о м
получена вся и ссеч ен н ая опухоль, но это о б щ еп р и ц и и , эяк у л яц и и и ф у н к ц и и мочевого пузы ря. Функ
часты й
нято. ц и я к и ш еч н и к а такж е сущ ествен н о лучш е, чем после
В эксп е
П ечально и звестна н енадеж ность о ц ен к и глубины п рям ого к о ло ан ал ьн о го анастом оза. П о эти м причи
эф ф екта
п рорастан ия перви чн ой опухоли с пом ощ ью р екталь нам некоторы е м олоды е п ац и ен ты , которы е, буду
р и д о м р'
ного исследован ия. Р ектальное У ЗИ к р ай н е точн о чи ад екватн о и н ф о р м и р о ван ы , могут, тем не менее,
ги е вещ
[2], но не все хирурги им ею т доступ к этом у методу. п редпочесть о тказаться от тр ади ц и о н н о го хирургиче
О днако
В качестве альтернативы м ож н о считать и ссечение ского л еч ен и я и вы брать м естное иссечен и е. Этому
цетрим и,
образца к ак крупную б и оп си ю и позволи ть патологу вопросу бы ло п о свящ ен о недавн ее исследование с
чтож ени]
сообщ ить о глубине п рорастан и я перви чн о й опухоли п ри м ен ен и ем ан ал и за р еш ен и й , где уделялось осо
Местный рецидив • 81
бое внимание сравнению б р ю ш н о-п ром еж н остн о й Б ольш и н ство б р и тан ски х хирургов даю т к о н к р ет
резекции с местным и ссечением [33]. П оскольку н ы е р ек о м ен д ац и и дл я предотвращ ен и я и м п л ан
экспертные колоректальные хирурги с больш ей ве тации. П р и м ен ен и е п рокси м альн ы х и дистальны х
роятностью, чем общ ие хирурги, им ею т вы бор м еж лигатур, к ак считает Коул [45], уже не реком ен ду
ду сфинктерсохраняющим м естны м иссечением и ется, но прям оугольн ы й заж им следует н аклады вать
сфинктерсохраняющей рад и кальн ой оп ерац и ей [34], п о п ер ек к и ш к и только ди стальнее опухоли, а киш ку
они могут принять реш ение в пользу м естного и ссе затем п ром ы ть ни ж е заж им а. Это означает, что н е
чения при раннем н и зком колоректальн ом раке. защ и щ ен н о е п ересечение и сш и ван и е ни ж е н и зк о й
Согласно принятой в В еликобритании практи ке, р аковой опухоли п р ям о й к и ш к и хирургам и в В ели
после местного иссечения не при м ен яю т п о сл ео п е ко бр и тан и и считается неж елательны м . Вм есто это
рационную лучевую терапию , в отличие от Ф р ан ц и и го прям оугольн ы й заж им следует ввести первы м , а
[35] и США [36] или иногда лучевой и хим иотерап и и п ересечен и е и сш и ван и е вы п о л н ять позади заж им а
[37]. Это обусловлено м нен ием хирургов о том , что после п р о м ы ван и я ж идкостью , содерж ащ ей у н и что
какие-либо метастазы в л и м ф атически х узлах вряд ж аю щ ее раковы е клетки вещ ество.
ли будут устранены с пом ощ ью лучевой терап и и О дн ако сущ ествую т обстоятельства, п ри которы х
и функциональное состояние облученной п р ям о й просто н ево зм о ж н о налож и ть прям оугольн ы й заж им
кишки может пострадать, а таким образом устран я ди стальнее р ак о во й опухоли п р ям о й к и ш к и , а затем
ется одно из специф ических преим ущ еств м естного использовать р еж ущ е-сш и ваю щ и й ап п арат н иж е за
подхода. Наконец, обнаруж ение рец и д и ва в облучен ж им а. Ч то тогда делать хирургу? Т акж е бы ваю т с и
ной полости таза может бы ть более слож ны м , чем в туац и и , в которы х я зы ч о к опухоли р асп р о стр ан я
отсутствие послеоперационной лучевой терап и и , д е ется в н и з п о н ап равлен и ю к зубчатой л и н и и , тогда
лая потенциальное спасение при нал и ч и и рецидива тр ан сан альн ое пересечен и е к и ш к и и внутреннего
менее вероятным. Тем не м енее, несм отря н а то что сф и н ктер а н а этом уровне п озволи т вы п олн и ть р е
лучевая терапия в целом будет, н есо м н ен н о , ухуд конструктивную о п ерац и ю (рис. 4-3), н о только если
шать функцию [38], но в то ж е врем я увеличивать заж им не наклады ваю т ни ж е опухоли.
эффективность лечения [36]. Л учевая терап и я в о со Н екоторы е хирурги утверждаю т, что в этих усло
бенности может прим еняться у п аци ентов с вы соким виях не следует пы таться вы п олн и ть р ек о н стр у к
хирургическим риском [39]. тивную оп ерац и ю , п редпочтительнее бр ю ш н о
п ро м еж н о стн ая резек ц и я. Д ругие считаю т, что п р я
Имплантация опухолевых клеток м оугольны й заж и м следует н аклады вать, а задн и й
Роль имплантации остается спорной. С одной проход пром ы вать н иж е заж им а до п роводим ого за
стороны, получены эксп ери м ентальны е дан н ы е о тем рассечен и я ки ш еч н о й трубки вы ш е или ни ж е и
том, что клетки колоректального рака слущ иваю тся ф о р м и р о ван и я к о лоан альн ого анастом оза.
в просвет кишки, они ж изн есп особн ы и представ О д н а к о бы ваю т си ту ац и и , когд а р е к о н с т р у к т и в
ляют клон клеток, способны х к и м п лан тац и и [40]. н а я о п е р а ц и я те х н и ч е ск и во зм о ж н а , но н ал о ж ен и е
Сдругой стороны, больш инство североам ерикан ски х д и с та л ьн о го заж и м а и п р о м ы в а н и е н и ж е его н е в о з
хирургов игнорируют р и ск при тради ц и он н ой о п ер а м о ж н о . В эти х у сл о в и ях я (и други е [46]) дум аю ,
ции при том, что все хирурги игнорирую т р и ск (ф ак что о б о с н о в а н н о п р о д о л ж и ть р ек о н стр у к ти в н у ю
тически они не могут избеж ать его) при вы п ол н ен и и о п ер а ц и ю , н есм о тр я н а то что р азр у ш аю щ и е к л е т
операции трансанального л окальн ого иссеч ен и я либо к и п р еп ар аты вв о д ятся п о сл е у д ал ен и я опухоли
традиционным способом или с пом ощ ью ТЭМ Х . и д о ф о р м и р о в а н и я ан а ст о м о за . Т ак и м о б р азо м ,
Раковые клетки, присутствую щ ие в просвете к и ш п р и м е н е н и е д и с та л ьн о го заж и м а б е з п р о м ы в а
ки при колоректальном раке, п ри отсутствии со о т н и я н и ж е его , к а к п р ед ст ав л яе тс я, о тн о си тел ь н о .
ветствующего лечения способны вы зы вать рец и ди в О б о с н о в а н и е м , ск о р ее о тн о с и тел ь н о й , чем а б с о
не только в области анастом оза, он и такж е могут л ю тн о й п р и р о д ы это го в ы б о р а, я в л я е тс я о ч е в и д
проникать через герм етичны й вод он еп рон и ц аем ы й н о е п р еи м у щ ество р е к о н с т р у к т и в н о й о п е р а ц и и по
анастомоз, таким образом вы зы вая н ам н ого более ср а в н е н и ю с п о с т о я н н о й ст о м о й , ф а к т то го , что
частый локально-регионарны й рецидив [41, 42]. м н о ги е хи р у р ги , о с о б е н н о в С Ш А , сч и таю т, что
В экспериментальных условиях атипичны е клетки р и с к и м п л а н т а ц и и м етастазо в п р еу в ел и ч ен , и ф а к т
эффективно уничтожаются п ови д он -й од ом , перхло- то го , что б р и т ан с к и е х и рурги н еи с то в о убеж даю т
ридом ртути и хлоргексидином /ц етрим иди ном . Д ру в п р еи м у щ естве защ и ты л и н и и ан а ст о м о за от в о з
гие вещества, наприм ер вода, н еэф ф ек ти вн ы [43]. д е й ст в и я ж и з н есп о с о б н ы х о п ухолевы х к л е то к , а
Однако кровь делает п о ви д он -й од и х л о р гек си д и н / такж е все ещ е и сп о л ь зу ем о го в о п р ед ел е н н ы х о б
цетримидин намного м енее эф ф екти вн ы м и в у н и сто ятел ьствах м естн о го и с с е ч е н и я , где все и з эти х
чтожении клеток колоректального рак а [44]. п о те н ц и ал ьн ы х р и с к о в п р и м ен и м ы .
82 • Глава 4. Рак прямой кишки
ве]
ва,
Bfc
ют
да
пр<
на]
ЛИ]
Р и с . 4 -3 . В некоторой степени мелкая, хорошо дифференцированная
KOI
опухоль, располагающаяся близко к заднему проходу, может иметь
поверхностное распространение на верхнюю часть заднего прохода. ход
Трансанальное рассечение на всю толщу заднего прохода и подле
жащего внутреннего сфинктера на уровне зубчатой линии позволю тал
войти в межсфинктерное пространство и может помочь завершить зуб
попытку ультранизкой реконструктивной операции. Однако в эти* вой
обстоятельствах невозможно одновременно добиться необходимого пол
доступа к заднему проходу и наложить прямоугольный зажим ниже
ско
опухоли, чтобы промыть кишку ниже зажима жидкостью, содержа
HON
щей уничтожающее опухолевые клетки вещество.
лит
I
чен
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ К рай н е редко при раке п рям ой ки ш ки опухоль рас ХОЛ1
пространяется более чем на 1,5 см ниж е дистального ЛИ 1
В опросы качества ж и зн и при хирургическом л еч е пальпируем ого края, и только в случае н и зко диффе ват!
н и и рака прям ой ки ш к и вклю чаю т сохранение удер р ен ц и рован н ой опухоли этот параметр может состав пер<
ж ани я кала и соответствую щ ей частоты стула и п р е лять до 4,5 см, что бы вает крайне редко [48]. Конечно, б ез
дотвращ ение, наскол ько возм ож но, н аруш ен и й со п редоперационная биопсия не так точна, как окон опу;
стороны сексуальной ф у н к ц и и и м очеисп ускан и я. чательное гистологическое исследование опухоли, но, чате
учитывая данны е предварительной биопсии, при низ НИВ!
Сохранение способности ко ди ф ф ерен ц и рован н ы х опухолях дистальная грани сто я
к удержанию кала ца резекц и и составляла 5 см от пальпируемого края, х ар а
тогда к ак в других случаях 2 см. онн<
П ри чи н ы дл я б р ю ш н о-п ром еж н остн о й резекц и и Н а п р акти ке в н астоящ ее врем я в большинстве
следующ ие. случаев р ака п р ям о й к и ш к и д и стальн ы й край не вли Сос
1. Р аковая опухоль прорастает в сф и н ктер или н а яет н а величину удаляем ой части к и ш к и , поскольку
ходится н астолько бли зко, что п опы тки сохранить объем операц и и в больш ей степени определяется ж
его н еоправданны . м етод и кой тотального м езоректальн ого иссечения, а зе ч<
2. Ф у н к ц и он ал ьн ы й результат рекон структи вн ого не учетом дистальн ого кр ая р езекц и и . К ром е того, пров
вм еш ательства, вероятно, н астолько плох, что ко- это м н ен и е п р и м ен и м о к раку н и ж н ей трети прямой ОСЛО
л остом и я будет преим ущ еством . к и ш к и , когда вопрос об адекватности иссечен и я при ноет
3. П отенц иальны е ослож нен ия поп ы то к во сстан о н алож ен и и п рям оугольного заж и м а ниж е нижнего МОЖ1
вить н еп реры вн ость ки ш ечн и к а не стоят риска, края при н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н о й опухоли оста На г
особ ен н о у ослабленны х и пож илы х пациентов. ется сп орн ы м [49]. н его
Время от врем ени в гистологическом заключении отсут
Дистальный край резекции будет оп и сы ваться опухоль, гран и ч ащ ая с дисталь В на<
н ы м краем (т.е. в пределах 1 см или м енее от края), ощ уи
И з литературны х и сточн и ков не всегда ясн о , что
н о не прорастаю щ ая его. И сследован и я резециро прив<
им еется в виду под ди стальны м краем. Расстоян и е
ванны х образцов п оказы ваю т, что от дли н ы чистого ш ен и
5 см при ри ги дной сигм оскоп и и в ж и зн и мож ет
кр ая р и ск р ец и ди ва не увеличивается [49, 50], что, в Кр
увеличиваться до 8 см после м оби л и зац и и п рям ой
сто ян
к и ш к и и ум еньш аться до 3 см после удаления оп у свою очередь, подтверж дает дости ж и м ость адекват
ности р езек ц и и п о латеральном у краю . С о стороны у л ьтр
холи просто и з-за со к ращ ен и я м ы ш ц п родольного
н еоп ы тн ы х хирургов им еется тен ден ц и я придавать м ен и :
м ы ш ечного слоя. Если затем попы таться приколоть
хо ди т
удаляем ы й участок, край м ож ет бы ть на 4,5 см после ди стальн ом у краю р езек ц и и ф орм у конуса, таким
образом оставляя некоторую часть бры ж ей ки прямой опера
ф и к сац и и , но без при кал ы ван и я в кон ц е кр ай м ож ет
ки ш ки позади боковы х стен ок таза. Т акая практика, со стс
быть дл и н ой только 2 см [47].
Качество жизни • 83
Многими способами после операции по поводу ф екта н а стадию опухоли, предсказы ваю щ ую веро
рака прямой кишки можно получить улучш енную ятность скры ты х п еченочны х м етастазов и поэтом у
стому с петлей подвздошной киш ки. П осле ф орм и инкурабельную . Все это врем я от врем ени будет п о
рования резервуара из подвздош ной ки ш ки по поводу зволять вы п олн ять м естное л ечен и е, которое иначе
ВЗК или САП брыжейка тонкой ки ш ки туго н атяги бы ло бы невозм ож ны м .
вается поперек задней брю ш ной стенки, что позвол я В условиях, когда лучевая тер ап и я п р и м ен яется
ет резервуару из подвздошной киш ки дотянуться до как л ечен и е, важ но оставить достаточн ы й интервал
заднего прохода. Таким образом, часто слож но взять между лучевой терап и ей и п оп ы ткой хи рургическо
петлю тонкой кишки, способную дотянуться до пе го вм еш ательства, что будет вы зы вать м акси м альн ое
редней брюшной стенки, что, по опыту, делает стому у м еньш ение разм еров лю бой опухоли. Э тот период
с петлей тощей кишки в этих условиях иногда в зн а составляет п ри м ер н о 2—3 м ес, когда ум еньш ение
чительной степени стомой плохого качества. опухоли начнет балан си ровать с п родолж ением ее
Ситуация, когда прим еняется илеостом ия для о т роста за счет рези стен тн ы х клеток. П ри интервале
ключения дистального толстокиш ечного анастом оза, только в 1 мес у н екоторы х пац и ен тов мож ет отсут
совершенно другая. При этом отсутствуют слож ности ствовать возм ож н ость и ссечен и я опухоли.
с получением петли киш ки без н атяж ен и я, п оск ол ь Н аи м ен ьш ая частота м естного рец и ди ва, у п о м и
ку тонкая кишка свободна и подвиж на в пределах наем ая в литературе, получена при работе хирургов,
брюшной полости. О днако илеостом ия мож ет быть не и спользую щ их лучевую терапию . Н есо м н ен н о , н е
более сложной при ее устранении, чем п ри транс- см отря н а то что р ан д о м и зи р о ван н ы е и сследования
верзостоме. показы ваю т сущ ественное сн и ж ен и е частоты м ест
На мой взгляд, вопросом, которы й разж игает все ного рец и ди ва, эти исследован и я сопровож даю тся
дискуссии вокруг предпочтения илеостом ы , связан с н еп ри ем лем о вы сокой его частотой в к он трольн ой
кровоснабжением дистальной части ободочной к и ш группе [12].
ки. После колоанального анастом оза, при необхо Д атское и сследование лучевой терап и и при
димости эффективного тотального м езоректального тотальном м езоректальн ом и ссечен и и , по ви
иссечения, высокое лигирование сосудов необходи дим ости, обращ алось к вопросу, им еет ли
мо для того, чтобы нисходящ ую ободочную киш ку преим ущ ество рутинное п р и м ен ен и е п ред о
дотянуть до заднего прохода. Это означает, что к р о п ер ац и о н н о й лучевой терап и и п ри тотальном
воснабжение дистальной части ободочной киш ки м езоректальн ом и ссечен и и [66]. Н а первы й
осуществляется из средней толстоки ш ечн ой артерии взгляд вопрос каж ется точн о установленны м :
через краевую артерию. К раевая артерия им еет п о к 2-му году в группе лучевой терап и и частота
тенциальный риск при закры тии колостом ы с п ет м естного рец и д и ва составляла 2,4% , а это
лей поперечно-ободочной киш ки, особ ен н о если статистически зн ачи м о лучш е, чем в группе
колостома резецируется во время закры ти я. Л ю бое только хирургического л еч ен и я — 8,2%. О д
повреждение приведет к иш ем и ческом у некрозу н ако бы ло п оказан о, что частота м естного
дистальной части ободочной к и ш к и , что является рец и ди ва п о сто ян н а к 4,5 года после о п ер а
осложнением, которого м ож но избеж ать, если п р и ции [10], ож идаем ая частота м естного р ец и
менять илеостомию. ди ва к 5 годам в группе только хи рургическо
го л еч ен и я составила п р и м ер н о 15% — н а
м ного вы ш е, чем сообщ аем ая в других и с
РОЛЬ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ __
следованиях тотального м езоректальн ого и с
Этот вопрос более детально раскры т в главе 5. сечения. Е сли учесть, что в и сследовании
Кроме того, важно разделять лучевую терапию как п р и н ял и участие 108 разли чн ы х госпиталей,
адъювантную и лучевую терапию к ак лечение. только в 77% вклю ченны х в исследование
Лучевая терапия как адъю вантная озн ачает тера случаев, бы ла п рои зведен а р езек ц и я с соблю
пию, применяемую к свободной подвиж ной опухо ден и ем всех правил абластики и только в 65%
ли, которая может быть техн ически легко удалена случаев ф акти ч ески бы ла проведена н и зкая
без какой-либо лучевой терапии. П ри и сп ользовании п ередн яя р езекц и я (в п ротивополож ность
предоперационной лучевой терап и и в этих условиях б р ю ш н о -п р о м еж н о стн о й резекц и и или о п е
необходимо избежать задерж ки между окончанием рац и и Х артм ан н а), утверж дение, что это
курса лучевой терапии и операцией. С талкиваясь бы ло исследование п р и м ен и м о сти лучевой
с фиксированной или сращ ен н ой опухолью , пред терап и и при вы сококачествен н ом тотальном
операционная лучевая терапия мож ет п ривести к со м езоректальн ом и ссечен и и , стан ови тся н е
кращению опухоли и таким образом позволит иссечь ско л ько подозрительны м .
опухоль, но, конечно, это не будет оказы вать э ф
86 • Глава 4. Рак прямой кишки
15. Shirouzu К ., lso m o to Н ., Kakegawa Т. T otal pelvic exen sive ad en ocarcinom a / / Dis. C olon R ectum . — 1 9 9 1 - stu
teration for locally advanced colorectal carcinom a / / Br. J. Vol. 34. - P. 3 2 3 -3 2 8 . Br.
Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 3 2 -3 5 . 32. L ock M .R ., R itchie J.K ., Hawley P.R . Reappraisal of radi- 49. Ka
16. E nker W .E ., Philipshen S.J., H eilw ell M .L . et al. E n bloc cal local excision for carcinom a o f the rectum / / Br. J. «С1
pelvic lym phadenectom y a n d sphincter preser vation in Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 9 2 8 -9 2 9 . 19S
the surgical m anagem ent o f rectal cancer / / A nn. Surg. — 33. T em ple L .F .F ., N aim ark D ., M cL eod R.S. D ecision analy- 50. Phi
1986. - Vol. 293. - P. 4 2 6 -4 3 3 . sis as a n aid to determ ining the m anagem ent o f early low ing
17. M oriya Y., H ojo K., Sawada Т ., D oyam a Y. Signifi cance rectal cancer for the individual patients / / J. Clin. Oncol. - bov
o f lateral node dissection for advanced rectal carcinom a at 1999. - Vol. 17. - P. 3 1 2 -3 1 8 . S ui
o r below the peritoneal reflection / / Dis. C olon R ectum . — 34. P orter G .A ., Soshkolne C .L., Y akim ets W .W ., Newman 51. Qu
1989. - Vol. 32. - P. 30 7 -3 1 5 . S.C. Surgeon-related factors a n d outcom e in rectal cancer // cur
18. Surtees P., Ritchie J., Phillips R.K .S. H igh versus low liga A nn. Surg. - 1998. - Vol. 227. - P. 157-167. cal
tio n o f the inferior m esenteric artery in rectal c an cer / / Br. 35. R ou an et P., Saint A ubert B., Fabre J.M . et al. Conservative 52. Sul
J. Surg. - 1990. - Vol. 77. - P. 6 1 8 -6 2 1 . trea tm e n t for low rectal carcinom a by local excision with or sp h
19. C order A .P., K aranjia N .D ., W illiam s J.D ., H eald R.J. w ithout radiotherapy / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. - Me'
Flush aortic tie versus selective preservation o f the ascend P. 1452-1456. 53. Swt
ing left colic artery in low an terio r resection for rectal car 36. C hakravarti A., C o m p to n C .C ., Shellito P.C. et al. Long ture
cinom a / / Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 6 8 0 -6 8 2 . term follow -up o f patients w ith rectal cancer managed b\ D is
20. L ongm ire W .P. G astric carcinom a: is radical gastrecto local excision w ith and w ithout adjuvant irradiation / / Ann. 54. L az
m y w orthw hile? / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1980. — Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 4 9 -5 4 . E. 1
Vol. 62. - P. 2 5 -3 0 . 37. W agm an R., M insky B .D ., C o h en A .M ., Saltz L., Paty P.B., rese
21. Scott N ., Jackson P., A l-Jaberi Т ., D ixon M .F ., Q uirke P., G uillem J.G . C onservative m anagem ent o f rectal cancer re c t
F inan P.J. T otal m esorectal excision and local recurrence: w ith local excision and postoperative adjuvant therapy // 55. Pan
a study o f tu m o u r spread in the m esorectum distal to rectal Int. J. Radiat. O ncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. - Rest
c an c er / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1031— P. 8 4 1 -8 4 6 . fo r
1033. 38. D ahlberg М ., G lim elius B., G ra f W ., Pahlman L P. 1
22. K aranjia N .D ., Schache D .J., H eald R.J. F u n ctio n o f the Preoperative irradiation affects functional results after 56. N ic '
distal rectum after low a nterior resection for carcinom a / / surgery for rectal cancer. Results from a random ised study//' of с
Br. J. Surg. - 1992. - Vol. 79. - P. 114-116. Dis. C olon R ectum . - 1998. - Vol. 41. - P. 543-551. aftei
23. K aranjia N .D ., C o rd er A .P., Bearn P., H eald R.J. Leakage 39. H ershm an M .J., Sun M yint A., M akin C.A. Multi P. 3
from stapled low anastom osis after total m esorectal excision m odality approach in curative local treatm en t o f early 57. Seoi
for carcinom a o f the rectum / / Br. J. Surg. — 1994. — rectal carcinom as / / C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. - f co m
Vol. 81. - P. 1224-1226. P. 4 4 5 -4 5 0 . / L c o lo
24. G ilbert J.M ., Jeffrey I., Evans М ., K ark A.E. Sites o f recu r 40. U m pleby H .C ., F e rm o r B., Sym es M .O ., Williamson ^ f | 82. -
rent tu m o u r after ‘curative’ colorectal surgery: im plications R .C .N . Viability o f exfoliated colorectal carcinom a cells// О дн
for adjuvant therapy / / Br. J. Surg. — 1984. — Vol. 71. — Br. J. Surg. - 1984. - V ol.71. - P .6 5 9 -6 6 3 . ИС С 1
P. 2 0 3 -2 0 5 . 41. O 'D w yer P.J., M artin E.W . Viable intralum inal tum our cells стру
25. H ojo K ., V em ava A .M ., Sugihara K., K atum ata K. Pres and local/regional tu m o u r grow th in experim ental cancer// 58. Н о'
ervation o f urine voiding and sexual function after re c A nn. R. Coll. Surg. Engl. - 1989. - Vol. 71. - P. 54-56, cont
tal cancer surgery / / Dis. C olon R ectum . — 1991. — 42. L eather A. J .M ., Yiu С .Y ., Baker L. A ., Boulos P. В., N orthover a fte r
Vol. 34. - P. 5 3 2 -5 3 9 . J.M .A ., Phillips R .K .S. Passage o f shed intraluminal coloi
26. Pezim M .F ., N icholls R.J. Survival a fter high a n d low liga colorectal c an cer cells across a sealed anastom osis / / Br. J. Vol.
tio n o f the inferior m esenteric artery during curative surgery Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 756. 59. Seov
for rectal c an cer / / A nn. Surg. — 1984. — Vol. 200. — 43. U m pleby H .C ., W illiam son R .C .N . T he efficacy o f agents recta
P. 7 2 9 -7 3 3 . em ployed to prevent anastom otic recurrence in colorectal 882.
27. H allbook O., P aholm an L., Krog М ., W exner S .D ., Sjo- carcinom a / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1984. — Vol. 60. M ori
dahl R. R andom ized com parison o f straight and colonic J 66. - P. 192-194. H um
pouch anastom osis after low rectal excision / / A nn. Surg. — 44. D ocherty J.G ., M cG regor J.R ., Purdie C .A ., Gallow ay D.J., re cta
1996. - Vol. 224. - P. 5 8 -6 5 . O ’D w yer P.J. Efficacy o f tum ouricidal agents in vitro and in Surg.
28. G riffiths J.D . Surgical anatom y o f th e blood supply of vivo / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 1050—1052. 61. Fazic
the distal colon / / A nn. R. Coll. Surg. Engl. — 1956. — 45. C ole W .H . R ecurrence in carcinom a o f the colon and Nove
Vol. 19. - P. 2 4 1 -2 5 6 . proxim al rectum following resection for carcinom a / / Arch. a n ast
29. Coverlizza S., Risio М ., Ferrari A., Fenoglio- Preiser C .M ., Surg. - 1952. - Vol. 65. - P. 2 6 4 -2 7 0 . P. 14
Rossini F .P . C olorectal adenom as con taining invasive c a r 46. T iret E., P oupardin B., M cN am ara D., D ebini N., Parc 62. H ave
cinom a: pathologic assessm ent o f lym ph node m etastatic R. U ltralow a nterior resection w ith in ter- sphincteric dis Anat<
potential / / C ancer. - 1989. - Vol. 64. - P. 1937-1347. section: w hat is the lim it o f safe sphincter preservation? // m eso
30. H uddy S.P., H usband E .M ., C ook M .G ., G ibbs N .M ., C olorectal Dis. — 2003. — Vol. 5. — P. 454—457. 1996.
M arks C .G ., H eald R.J. L ym ph node m etastases in early 47. Phillips R.K .S. A dequate distal m argin o f resection for ad- 63. Healc
rectal cancer / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — P. 1457— enocarcinom a o f the rectum / / W orld J. Surg. — 1992. - rectal
1458. Vol. 16. - P. 4 6 3 -4 6 6 . 1995.
31. N ivatvongs S., Rojanasakul A., R eim an H . et al. T he risk 48. W illiam s N .S ., D ixon М ., Johnston D. Reappraisal of the
o f lym ph node m etastasis in colorectal polyps w ith inva 5cm rule o f distal excision for c arcinom a o f the rectum: a
Список литературы • 89
study of distal intram ural spread and o f patients' survival / / 64. H eald R .J, M oran B.J., B row n G ., D aniels I.R . O ptim al
Br. J. Surg. - 1983. - Vol. 70. - P. 150-154. total m esorectal excision for rectal cancer is by dissection
Karanjia N.D., Schache D .J., N o rth W .R .S, H eald R.J. in front o f D enonvilliers' fascia / / Br. J. Surg. — 2004. —
«Close shave' in a nterior resection» / / Br. J. Surg. — Vol. 91. - P. 121-123.
1990. - Vol. 77. - P. 5 1 0 -5 1 2 . 65. Baneijee A.K. Sexual dysfunction after surgery for rectal
Phillips R.K.S., H ittinger R., Blesovsky L., Fry J.S., F ield cancer / / L ancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1900-1901.
ing L.P. Local recurrence after 'curative' surgery for large
bowel cancer. 2. The rectum and rectosigm oid / / Br. J.
Surg. - 1984. - Vol. 71. - P. 1 7 -2 0 . K apiteijn E., M arijnen C .A .M ., N agtegaal I.D . et al. P re
Quirke P., Durdey P., D ixon M .F ., W illiam s N .S. L ocal re operative radiotherapy com bined w ith total m esorectal ex
currence of rectal adenocarcinom a due to inadequate surgi cision for resectable rectal c an cer / / N . Engl. J. M ed. —
cal resection / / L ancet. — 1986. — Vol. ii. — P. 9 9 6 -9 9 9 . 2001. - Vol. 345. - P. 6 3 8 -6 4 6 .
Sultan A.H., Kam m M .A., H udson C .N ., B artram C .I. Anal Н аи бол ее важ ное исследование, п оказы ваю щ ее, что
sphincter disruption during vaginal delivery / / N . Engl. J. лучевая терап и я улучш ает результаты даж е тотального
Med. - 1993. - Vol. 329. - P. 1905-1911. м езоректал ьн ого иссечени я.
Sweeney J.L., Ritchie J.K ., Hawley P.R. R esection a n d su 67. F in an P .J., D onaldson D .R ., A llen-M ersh Т, N o rthover J.,
tured peranal anastom osis for carcinom a o f the rectu m / / Hawley P .R ., W illiam s C.B. E xperience w ith perioperative
Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 103-106. colonoscopy in patients w ith prim ary colorectal c an cer / /
Lazorthes F., Fages P., C hiotasso P., L em ozy J., Bloom G ut. - 1988. - Vol. 29. - P. 730.
E. Resection o f the rectum w ith construction o f a colonic 68. C ochrane J.P .S ., W illiam s J.T ., F aber R .G ., Slack W.W.
reservoir and colo-anal anastom osis for carcinom a o f the V alue o f outp atien t follow -up after curative surgery for
rectum / / Br. J. Surg. - 1986. - Vol. 73. - P. 136-138. carcinom a o f the large bowel / / Br. M ed. J. — 1980. —
Parc C., Tiret E., Frileux P., M oszkowski E., Loygue J. Vol. 280. - P. 5 9 3 -5 9 5 .
Resection and colo-anal anastom osis w ith colonic reservoir T o rn q u ist A., E kelund G ., L ean d d er L. T he value o f
for rectal carcinom a / / Br. J. Surg. — 1986. — Vol. 73. — intensive follow -up after curative resection for colorectal
P. 139-141. c arcinom a / / Br. J. Surg. — 1982. — Vol. 69. — P. 725—
Nicholls R.J., Lubowski D .Z ., D onaldson D .R . C om parison 728.
of colonic reservoir and straight colo- anal reconstruction Э то д в а р а н н и х и с сл едован и я (68, 69) вы звавш и е глав
after rectal excision / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — ны е с о м н ен и я отн оси тел ьн о ц ен н о сти и н тен си вн ого
P. 318-320. наблю дения.
Seow-Choen F., G o h H.S. Prospective random ised trial 70. Gagliardi G ., Hawley P.R ., H ershm an M .J., A rnott S.J.
comparing J colonic pou ch -an al anastom osis a n d straight Prognostic factors in surgery for local recurrence o f rectal
coloanal reconstruction / / Br. J. Surg. — 1995. — Vol. cancer / / Br. J. Sui^. - 1995. - Vol. 82. - P. 1401-1405.
82. - P. 608-610. 71. G reenw ay B. H epatic m etastases from colorectal cancer:
Одно из числа р а н д ом и зи рован н ы х контролируем ы х resection o r not / / Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. —
исследований, показы ваю щ ее преим ущ ества р е к о н P. 5 1 3 -5 1 9 .
струкции с пом ощ ью толстоки ш ечн ого резервуара. 72. Rees М ., P lant G ., W ells J., Bygrave S. O ne hu n d red and
Но Y.H., Tan М., S eow -C hoen F. Prospective random ized fifty hepatic resections: evolution o f technique towards
controlled study o f clinical function a n d anorectal physiology bloodless surgery / / Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. —
after low anterior resection: com parison o f straight and P. 1526-1529.
colonic J pouch anastom osis / / Br. J. Surg. — 1996. — 73. Sugihara K ., H ojo K., M oriya Y., Y am asaki S., Kosuge Т.,
Vol. 83. - P. 978-980. T akayam a T. P atterns o f recurrence after hepatic resection
Seow-Choen F. C olonic pouches in the treatm en t o f low for colorectal m etastases / / Br. J. Surg. — 1993. — Vol.
rectal can cer// Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 881 — 80. - P. 1032-1035.
R enehan A .G ., Egger М ., Saunders M .P ., O ’D w yer S.T.
60. Mortensen N .J.М ., R am irez J.M ., T akeuchi N ., Sm iglin Im pact o n survival o f intensive follow -up after curative
Humphreys M .M . C olonic J po u ch -an al anastom osis after resection for colorectal cancer: system atic review and m eta
rectal excision for carcinom a: functional o utcom e / / Br. J. analysis o f random ised trials / / Br. M ed. J. — 2002. — Vol.
Surg. - 1995. - Vol. 82. - P. 6 1 1 -6 1 3 . 324. - P. 813.
61. Fazio V.W., M antyh C .R ., Hull T.L. C olonic «coloplasty». T his m eta-analysis has readdressed the value o f intensive
Novel technique to enhance low colo- rectal o r coloanal follow -up and finds significant benefit. T he FA CS trial
anastomosis / / Dis. C olon R ectum . — 2000. — Vol. 43. — should help decide this issue.
P. 1448-1450. Jeffrey G .M ., H ickey B .E., H id er P. Follow -up strategies
62. Havenga K., De R uiter M .C ., E nker W .E., W elvaart K. for patients treated for no n -m etastatic colorectal cancer.
Anatomical basis o f autonom ic nerve-preserving total C ochrane Library, Issue 1. Oxford: U pdate Softw are, 2002.
mesorectal excision for rectal c an cer / / Br. J. Surg. —
1996. - Vol. 83. - P. 3 8 4-388. 76. R e n eh a n A .G ., O ’D w yer S.T ., W hynes D .K . C ost effec
63. Heald R.J. T otal m esorectal excision is optim al surgery for tiveness analysis o f intensive versus conventional follow -up
rectal cancer: a Scandinavian consensus / / Br. J. Surg. — after curative resection for colorectal cancer / / Br. M ed.
1995. - Vol. 82. - P. 1297-1299. J. - 2004. - Vol. 328. - P. 8 1 -8 4 .
Адъювантная терапия
при раке толстой кишки
5-летняя выживаемость, %
Исследование Стадия Химиотерапия р
химиотерапия контроль
Та б л и ц а 5 -2 . Рандомизированные исследования сравнительной эффективности различных режимов адъювантной химиотерапии при раке толста
кишки
i
Исследование Число больных Стадия Контрольная группа Экспериментальная группа j
IMT 89-46-51 [14] 891 ll/lli Фторурацил / ЛЕВ 12 мес Фторурацил/ЛЕВ 6 мес |
Фторурацил / ЛЕВ/ФК 6 мес* i
* Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс: повторялся каждые 4 - 5 нед; Ф К в дозе 20 мг/.м.
** Ф торурацил/ВДФ К назначались каждую неделю в течение 6 -8 нед; доза Ф К 500 мг/м. То»
*** Ф торурацил/Ф К назначались в течение 5 дней подряд, курс повторялся каждые 4 нед; доза Ф К 100 мг/м.
Г
вы и
стол
ш еств по вы ж иваем ости (4|, хотя в целом качество ми. Это приводит к гипотезе, что его применен* И Лс
исследований было плохим. будет усиливать эф ф екти вн о сть ф торурацила, хоти Н еч
л В 1989 и 1990 гг. бы ли оп убли кован ы два м еханизм дей стви я левам и зола остается неясным и раж(
i ,. важ ны х иссл ед ован и я, и зм ен и вш и х ситуа- им еется м ало дан н ы х о его дей стви и при изолиро введ
Щ / иию [5, 6]. Эти круп ны е р ан д о м и зи р о ван - ванном п ри м ен ен и и . Тем не м енее это послужило дня,
® ные исслед ован и я четко показали п р еи м у причи н ой того, что в и сследованиях этого периода н ар г
щ ество по вы ж иваем ости при 12 мес п р и изучалась роль левам и зола в сочетании с фторураци- чави
м ен ен и я ф торурац и ла с л евам и зо л о м в ср а в лом . П озднее в других и сследованиях (см. табл. 5-1| во зн
н ен и и тол ько с наблю дени ем . Результаты , ср авн и вали сь реж им ы хим иотерап и и на основе фто- сосу
получен ны е при исслед ован и и IN T -0035 [6], рураиила [9—12] и бы ло п о к азан о абсолю тное улуч Н
бы ли обновлены в 1995 г. [7] с п одобны м и ш ение вы ж иваем ости око ло 10%. Во м ногих из них м ент
результатам и. П о этой п р и ч и н е А м ер и к ан п р и м ен ял ся ф торураиил с Ф К , которая потенцирует боли
ск и й н ац и о н ал ьн ы й и нститут зд оровья р е действие ф торурацила на его м и ш ен ь ф ер м ен т тими- стан,
ком ен дует такую ком б и н ац и ю п р еп аратов у дилат синтазу. М етаанализ в 1992 г. показал, что это (п р о
пац и ен тов при III стадии рака толстой к и ш к о м б и н ац и я оказы вает усиленное действие на мета лечет
ки [81. стати чески й р ак [13]. щ ее
Л евам изол — ан тигельм интны й препарат с р а з Важные вопросы , возн и каю щ и е затем , включают отде;
нообразны м и им м уностим улирую щ им и свой ства следую щ ее.
Химиотерапия • 93
1. Требуется 12 мес или будет эквивален тен более Хотя больш и н ство п роявлен и й токси чн ости ф то
короткий курс? рурацила мож ет быть устранено си м п том атическим
2. Сочетание с Ф К лучш е, чем с левам изолом ? л ечен и ем или сниж ением дозы препарата на 50%,
3. Следует назначать Ф К и левам изол вместе? каж дого п ациента следует тщ ательно обследовать до
4. Какая доза ФК необходима? н азн ач ен и я дальн ей ш его лечения.
В нескольких исследованиях (см. табл. 5-2). об
ращавшихся к этому вопросу, ф торурацил с л ев а Отбор пациентов
мизолом в течение 12 мес использовался в качестве Б ольш и н ство проводимы х исследован и й не вклю
контрольной группы [14—18]. Т аким образом , был чает больны х пож илого возраста. Тем не м енее и м ею
сделан вывод, что 6-месячная хи м иотерапия с фтору- щ иеся данны е позволяю т предполож ить, что э ф ф е к
рацилом/ФК была эквивалентна 12-месячной с ф то- тивн ость аХ Т у пож илых п ациентов такая же, как и у
рурацилом/левамизолом и превосходила 6-м есячную молодых. В лю бом случае вопрос о доп олн и тельн ом
с фторурацилом/левамизолом. К ром е того, сочета н азн ач ен и и хим иоп реп аратов необходим о реш ать с
ние фторурацил/ФК с левам изолом не при н есл о д о каж дым больны м индивидуально [20, 21].
полнительных преимуществ. Другой предмет разногласий — роль х и м и отера
В исследовании Q U ASA R (The QUick and Sim п ии на II стадии колоректального рака. П оскольку
ple and Reliable) сравнивались вы сокие и н и з у таких больны х ради кальн ое хирургическое лечение
кие дозы Ф К с или без левам изола. В и ссле само по себе дает удовлетворительны е результаты,
дование было вклю чено около 5000 п ац и е н необходим ы крупны е м н огоцентровы е исследования
тов, не были показаны сущ ественны е р азл и о ц ен ки эф ф екти вн ости адъю вантного лечения. П о
чия между группами, указы вая на то, что в результатам М еж дународного м н огоцентрового о б ъ
левамизоле нет необходим ости и что низкие ед и н ен н о го ан али за исследований рака толстой к и ш
дозы ФК обеспечиваю т адекватную м одуля ки (IM P A C T — International Multicentre Pooled Analysis
цию фторурацила. В этом исследовани и п а o f Colon Cancer Trials), аХТ оакзалась эф ф екти вн о й
циентам назначалась хим иотерапи я как в только у 1,5% больны х |9. 10, 22, 23]. О дн ако р е
виде еженедельного введения, так и в виде зультаты ряда других исследований свидетельствую т,
ежедневного введения каж ды е 4 нед. Х отя не что аХТ на II стадии рака толстой ки ш ки обладает
производилась ран д ом изац ия, еж енедельное больш ей эф ф екти вн остью . И звестно, что некоторы е
введение показало себя м енее токси чны м с опухоли II стадии имею т худш ий п рогноз и со п р о во
одинаковой эф ф ективностью . Это крупное ждаю тся более часты ми рецидивам и (н ап ри м ер, опу
исследование поддерж ивает ш и роко р асп р о холи, проявляю щ и еся ки ш ечной п ер ф орац и ей или
страненный в В еликобритании еж енедель непроходим остью , опухоли с экстрам уральны м п р о
ный режим прим енения. р астанием сосудов или н и зко д и ф ф ер ен ц и р о ван н ы е
кар ц и н о м ы ) [26—31]. В озм ож но, н азн ачение аХТ в
Токсичность
этих случаях более оправданно.
Побочные эффекты ф торурацила вклю чаю т п о М ногие пациенты н аправляю тся на х и м и отера
вышенную утомляемость, тош ноту, рвоту, диарею , пию с ф ун кц и он и рую щ ей стомой после резекц и и
стоматит, эритему подош венной поверхности стоп п ерви чн ой опухоли. Н есмотря на сильное ж елание
и ладоней, носовое кровотечение и конъю нктивит. избавиться от стомы как м ож но скорее, закры тие
Нечасто возникают алопеция и м иелосупресеия. В ы обы чн о откладываю т до о к о н чан и я хим иотерапии.
раженность побочных эф ф ектов зависит от реж им а Это п озволяет начать лечение вскоре после п ерви ч
введения препарата. Редкое ослож нение — стен ок ар ного хирургического вм еш ательства (в больш инстве
дия, которая может быть связан а со спазм ом ко р о кли н и чески х исследований х и м и отерап и я о к азы в а
нарной артерии и чаще возни кает у больны х, п олу лась эф ф ек ти вн о й при н азн ачен и и ф торурац и ла не
чавших инфузии фторурацила. С тенокард ия может позднее 6—8 нед после оп ерац и и ). Д ан н ы е об э ф
возникать и у больных с и нтактны м и корон арн ы м и ф екти вн ости хим и отерап и и , начатой в более п оздние
сосудами [19]. сроки или прерван н ой и з-за о п ерац и и по закры тию
Некоторые больные имею т недостаточность ф е р стомы , не такие убедительные.
мента дигидропиримидин дегидрогеназы , мета-
болизируюшего фторурацил. Н а таких пац иен тов Перспективы химиотерапии
стандартные дозы ф торурацила оказы ваю т раннее П р и н ц и п и ал ьн ы е возм ож ности разви ти я аХТ:
(проявления могут возн икать уже на второй неделе • улучш ение перен оси м ости терапии;
лечения) и тяжелое токси ческое действие, требую • повы ш ен и е эф ф екти вн о сти лечения;
щее экстренной госпитализации в он кологическое • отбор пациентов.
отделение.
94 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Улучшение переносимости терапии Есть дан н ы е, что адъю вантная лучевая тера
Ряд исследований показал, что 12-недельны й курс п и я сниж ает р и ск м естного рецидива при ре-
л ечени я ф торурацилом мож ет бы ть таки м же э ф ф е к зектабельн ом р аке п р ям о й киш ки.
тивны м , как и 6-м есяч н ая терап ия, но со п ровож д а Д о ст о в ер н о й и н ф о р м а ц и и о вл и я н и и лучевой
ется м еньш ей токсичностью [32]. Ещ е одн а альтер те р ап и и на общ ую в ы ж и ваем о сть н ет [36, 37].
натива — внедрение в практику новых препаратов, П р е д о п е р а ц и о н н а я л у чевая те р ап и я каж ется более
обладаю щ их хорош ей эф ф екти вн остью и не такой э ф ф е к т и в н о й , чем п о с л е о п е р а ц и о н н а я лучевая те
вы раж енной токсичностью , н апри м ер ф то р п и р и м и - р ап и я в б о л ьш ей или та к о й ж е биологи ческой эк
динов. О дин из представителей этого класса, кап е- ви в ал ен т н о й дозе (п ар ам етр , о тр аж аю щ и й характер
ци табин, в настоящ ее время проходит III ф азу д о д е й ст в и я о б щ ей д о зы и р азм ер а ф р а к ц и и ). Совре
к ли нических и сп ы тан и й , которы е определят его э ф м ен н ая д и с к у сси я св я за н а с последовательность» Рис. 5
ф екти вн ость и токсичность. в о тн о ш е н и и х и р у р ги ч еск о го л е ч е н и я , выбором оп ераь
р еж и м а л у чево й т е р а п и и и п реи м ущ ествам и со ра к е п
Повышение эффективности лечения путствую щ ей х и м и о тер а п и и . В то ж е вр ем я также
облуче
черныг
П ри м етастатическом раке к ом б и н ац и я и р и н о те- и м еется су щ е ст в ен н о е у л у ч ш ен и е кач ества предо ми таз;
кана или оксали п лати н а с ф то р у р а ц и л о м /Ф К п о вы п е р а ц и о н н о й ви зу а л и зац и и о бл асти та за, хирурги не npoi
ш ает эф ф екти вн ость терап ии, но и усиливает то к ч еск о й те х н и к и и ги сто п а то л о ги ч е ск о го исследова
сичность. Н ачаты исследования при м ен ен и я таких н и я р е зе ц и р о в а н н о го о б р а зц а , что будет требовать
ком б и н ац и й в качестве аХТ [33, 34]. д о п о л н и т ел ьн ы х р а н д о м и зи р о в а н н ы х исследова Пре;
И звестно, что р ак толстой ки ш к и часто дает м ета н и й д л я д е та л и зац и и р оли л у чево й те р ап и и в этой снт
стазы в печени, с чем связан значительн ы й интерес в н о во й эпохе. при
течение многих лет к роли и н ф узи он н ой хи м и отера Н азн ачая лучевую терапию , врачи определяют
пии, н азначаем ой напрям ую через систем у п орталь объем ткан ей , подвергаем ы х облучению , и терапев Пр
ного кровотока. Т еоретически благодаря этом у м о ж тическую дозу р ад и ац и и , которая и будет оказывать ПИИ Е
но м аксим ально увеличить дозу в месте н аибольш его воздействие. В то ж е врем я окруж аю щ ие нормаль объел
ри ска и сн и зи ть системную токсичность. О дн ако в ные ткан и ограж даю тся настолько, насколько это сп о сс
недавно проведенном крупном исследован и и (AXIS) возм ож н о для у м ен ьш ен и я остры х и хронических ЖКТ
[35] бы ло п оказан о н аличие только м и н и м альн ой ослож н ен и й . н ад с
пользы при 7-дн евной п ортальной инф узи и ф торура Т окси чн ость связан а с объем ом л еч ен и я, суммар точнс
ц ила в послеоп ерац и он н ом периоде и превосходство ной дозой , р азм ером ф р акц и и (доза, назначаемая на ет ся
систем ной терап и и , и з-за чего м аловероятн о и зм ен е каж ды й ден ь л еч ен и я), врем енем леч ен и я, энергией П О рЯ£
ние соврем ен н ой практики. пучка и методом. Т о кси чн о сть такж е м ож ет увеличи п оздн
П одаю щ ее надеж ды нап равление — биологическая ваться благодаря другим ф акто р ам , н ап р и м ер сопут ж ите/
терапия колоректального рака. О днако, несм отря ствую щ им и заболеван и ям и (сахарны й диабет, болез зульт;
на сущ ественны й прогресс, пока ещ е не показаны ни со еди н и тельн ой тк ан и , В ЗК ), предшествующим т е р ап
преим ущ ества этого м етода в рам ках адъю вантной хирургическим вм еш ательством или применением Ре>
терапии. сопутствую щ ей хим и отерап и и . П ри колоректальном На
раке адъю вантная лучевая тер ап и я обы чн о ограни «25 П
Прицельное лечение чивается тазовой областью . В н астоящ ее время пред обход
при н и м аю тся усилен н ы е п оп ы тки ум еньш ить дозу вер х н
П ока ещ е не разработано эф ф екти вн о й м етоди
излучения и м и н и м и зи р о вать облучение важных IV по:
ки отбора больны х для назначен ия аХТ. Различны е
структур, нап ри м ер сф и н ктер а заднего прохода или К в
м олекулярны е м аркеры (н априм ер, ф ерм ен т ти м и -
костей таза (рис. 5-1). х о ди л
дилатсинтаза, м аркеры ан гиогенеза или клеточной
клю ча
п роли ф ерац и и ) исследую т к ак потенци альн ы е п р о
гностические ф акторы ответа на адъю вантную тера Показания задер>
бы ла (
пию . А льтернативны й подход — вы явлен и е п ац и е н • С н и ж ен и е р и ск а м естного рец и ди ва у пациентов с
сколы
тов с п овы ш ен н ы м ри ском рец и д и вов или м етаста- резектабельн ы м р ак о м п р ям о й ки ш ки .
зирования. н а одг
• У м еньш ение м естного р асп р о стр ан ен и я р ака пря
тр и в
мой ки ш ки для осущ ествления последую щ ей ре
х од хо
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ __ зекции.
• У м еньш ение разм ера резектабельн ой опухоли для
В течение последних трех десятилети й акти вн о того, чтобы вы п олн и ть сфинктеросохраняющую
исследуется п рим енение лучевой терап и и при раке операцию .
прям ой киш ки.
Лучевая терапия * 95
тера-
и ре-
евой
37].
юлее
ч. те-
i эк-
ктер
вре-
;тью Рис. 5-1. План лучевой терапии для короткого курса пред
>ром операционной лучевой терапии таза при резектабельном
раке прямой кишки. Показаны латеральная и задняя зоны
со-
облучения при раке средней части прямой кишки (показан
1кже
черным) с нормальными тканями экранированными костя
гдо- ми таза (серые). На сфинктер заднего прохода воздействия
эги- не производят.
эва-
вать
эва- Предоперационная лучевая терапия для О днако стало ясн о , что для сн и ж ен и я то к си ч н о
>той снижения вероятности местного рецидива сти требуется тщ ательное план и рован и е с и сп о л ьзо
при резектабельной опухоли ванием трех и четырех полей облучения и верхней
я ют границы не вы ш е, чем на уровне соеди н ен и я IV и
юв- Преимущество пред операционной лучевой тер а V п о ясн и чн ы х п озво н ко в (см. рис. 5-1).
шть пии в том, что анатом ия таза не и зм енена. М еньш ий Схема предоперационной лучевой терапии «длитель
1ЛЬ- объем тонкой киш ки попадает в поле облучения, что ный курс»
это способствует меньшей токсичности в отнош ен и и А льтернативны й подход заклю чается в и сп о л ьзо
к их ЖКТ и более точному ф окусированию облучения вании длительного курса лучевой терап и и с н и зкой
нал опухолью. Н едостатки метода вклю чаю т и збы дозой на каждую процедуру. Б ольш и н ство со в р е
ар- точность лечения, когда лучевая терапия использу м енны х реж им ов с длительн ы м и курсами использует
на ется в предоперационном периоде в обязательном 45—50,4 Гр в течение 5—5,5 нед (1 ,8 —2,0 Гр на п р о ц е
лей порядке, что подвергает некоторы х пациентов риску дуру)- Т акая м етодика эф ф ек ти вн о подавляет мест
4И- позднего лучевого пораж ения при отсутствие п оло ное расп ростран ени е опухоли. Тем не менее данны х
ут- жительного эффекта. В табл. 5-3 представлены ре- о п о вы ш ен и и вы ж иваем ости при п р и м ен ен и и этого
ез- зультаты исследований предопераци онной лучевой метода нет. Н аиболее часто такой режим дози рова
им терапии [38-50]. ния прим еняю т при неоадъю вантной сочетанной
ем Режим облучения «25 Гр в пяти фракциях» хи.миорадиотерапии (сХ РТ). П ред операционны й дли
ом Наиболее часто при м еняю т реж им облучения тельны й курс п ри м ен яю т в о сн овн ом в Европе с це
[И - «25 Гр в пяти фракциях» (по 5 Гр на процедуру). Н е лью ум еньш ения р азм еров опухоли для облегчения
5Д- обходима тщательная л о кал и зац и я поля облучения; усп еш н ой р езекц и и , сн и ж ен и я р и ска м естного р ец и
)3у верхняя его граница не долж на бы ть выш е уровня дива и сохран ен и я сф инктера.
ых IVпоясничного позвонка (см. рис. 5-1). П ри м ен ен и е сХ РТ в п р ед оп ерац и он н ом периоде
ли К возможности при м енени я лучевой терапии п од при резектабельны х опухолях используется все чащ е,
ходили с осторожностью. Клю чевое требование за несм отря на крайне м алочисленную доказательную
ключалось в разработке короткой схемы , по которой базу ран д о м и зи р о ван н ы х контролируем ы х и сследо
задержка окончательного (хирургического) лечения ваний. В соврем ен н ом исследован и и E O R T C 22921
была бы минимальна. Это привело к проведению н е при резектабельны х опухолях сравн и ваю тся п редо
Iс скольких исследований, в которых п ри м ен ял и сь 5 Гр п ер ац и о н н ая лучевая терап и я с сХ РТ, а такж е те
на одну процедуру, вклю чая два в В еликобритан и и и стируется преим ущ ество п ослео п ер ац и о н н о й аХ Т в
я-
три в Швеции [40, 44, 48, 49, 51]. В целом такой п од сравн ен и и с кон трольной группой. В н ем ецком и с
е- ход хорошо переносился. следовании CA O /A R O /A 1094 сравниваю тся предоп е
г Шведское исследование рака прям ой ки ш ки р ац и о н н ая и п о сл ео п ер ац и о н н ая сХРТ. Н едавно за
1Я
/ ^ было самым крупны м из трех и особ ен н о верш ено польское исследование, вклю чавш ее ср ав
ю
Ш влиятельным, поскольку показало улучш ение нение короткого курса п р ед оп ерац и он н ой лучевой
™ выживаемости, а такж е сн иж ени е частоты терапии (К.К.ПЛТ) с п р ед оп ерац и он н ой сХ РТ [52].
местного рецидива [51].
96 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Ч а с т о т а м е с тн о го
Ко л и ч е с тв о Б и о л оги ч еск и
И сслед ование Ко л и честв о* О б щ а я д о з а . Гр рецид ива Выживаемость
ф ракций эф ф екти в н ая д оз а
(зн а че н и е Р)
* Число пациентов, рассматриваемых как поддающиеся оценке в недавнем обзоре [36], где применимо.
EORTC — European Organisation for the Research and Treatment of Cancer, M RC — Medical Research Council', N W RCG — North Western
Rectal Cancer Group', RCG — Rectal Cancer Group', SG STCIRC — Study Group of Surgical Therapy and Combined Irradiation in Rectal Cancer,
Ш ведское RCT — Swedish Rectal Cancer Trial', VASOG — Veterans Association Surgical Oncology Group. Гр — Грей (единица поглощени
дозы излучения).
с большим количеством побочны х эф ф екто в и более гическим леч ен и ем и три то л ько с хи м иотерапией.
сильным токсическим воздействием на орган и зм [8, П о это м у и сслед о ван и я гетерогенны , что делает и н
55, 61, 62]. И сследования, о ц ен и вавш и е эф ф е к т и в терп ретац и ю слож н ой . Б ольш и н ство и з этих и сс л е
ть
ность этой методики, представлены в табл. 5-5. д о в ан и й п роводи ли сь в С еверн ой А м ери ке, а резуль
По крайней мере в сем и р ан д ом изи рован н ы х и с таты трех [55, 61, 62], по согласи тельн ом у заявлен и ю
следованиях [61—67] изучали роль п осл ео п ер ац и о н Н ац и о н альн о го института здоровья в 1990 г., сдела
ной химиорадиотерапии (табл. 5-5). И з них л и ш ь ли п ослеоп ерац и он н ую х и м и оради отерап и ю (аХ Т и
три включали контрольную группу только с хирур сХ РТ ) дл я п ац и ен то в с р Т З/4 или п ораж ен и ем л и м
К о л и ч ес тв о Ч а с т о т а м е с тн о го
Исследование Д о з а , Гр Ко л и ч е с тв о про цед ур Вы ж иваем ость
пац иентов* р е ц и д и в а (з н а ч е н и е Р)
GITSG [53] 227 40-48 20-28 Не существенно Не существенно
ECOG [54] 208 45 25 - Не существенно
NSABP R-01 [55] 381 46/47 26/27 0,06 Не существенно
Odense [56] 495 50 25 Не существенно Не существенно
EORTC 81-86 [57] 172 46 23 Не существенно Не существенно
Rotterdam [58] 172 50 25 Не существенно Не существенно
ANZ Study [59] 33 45 25 Не существенно Не существенно
MRC3 [60] 469 40 20 0,001 Не существенно
'em
Таблица 5-5. Рандомизированные исследования, оценивавшие эффективность послеоперационной сочетанной химиорадиотерапии
?ег>
1ИЯ
Исследование К о л и ч ес тв о Г р у п п а п ечения Результаты
GITSG 7175 [61] 227 Только хирургическое 5-летняя выживаемость: ЛТОТ + MF 59%,
MF контроль 43% (Р <0,01)
ва
ь. ЛТОТ + MF
е- ЛТОТ
А-
Мейо/NCCTG 79-47-51 [62] 204 MF + Фторурацил / ЛТОТ + MF 7-летняя выживаемость: объединенная группа
;й
ЛТОТ 63%, только ЛТОТ 48% (Я=0,04)
у-
IX GITSG7189 [63] 210 Фторурацил / ЛТОТ + фторурацил 3-летняя безрецидивная выживаемость: 45%
ю MF/ЛТОТ + MF MF в сравнении с 69% фторурацил
Мейо/NCCTG 86-47-51 [64] 453 MF + ЛТОТ / фторурацил + MF (болюс в MF не лучше, чем только фторурацил
л сравнении с инфузией 5ФУ)
>-
Фторурацил + ЛТОТ / фторурацил + фторурацил Инфузия превосходит болюс фторурацила
(болюс в сравнении с инфузией фторурацила)
й
Норвегия [65] 144 Хирургическое Местный рецидив: 32% в сравнении с 11%
й
(Р <0,05)
Хирургическое + фторурацил/ЛТОТ Выживаемость: 49% в сравнении с 63%
л
(Р <0,05)
NSABP R-02 [66] 694 Химиотерапия в сравнении с химиотерапией/ Лучевая терапия не улучшает общую
ЛТОТ выживаемость, но снижает частоту местного
(мужчины — M 0F или фторурацил/ФК; рецидива
i
женщины — фторурацил/ФК)
INT0114 [67] 1792 Фторурацил + ЛТОТ / ФК + фторурацил Между группами нет существенных различий
с ЛЕВ, ФК или оба
GITSG — Gastrointestinal Tumour Study Group', M F — метил ломустин и фторурацил; M O F — M F с винкристином (онковин);
NCCTG — North Central Cancer Treatment Group.
98 • Глава 5. Адъювантная терапия при раке толстой кишки
Рис,5-2.МР-томограмма: признаки локального рака прямой кишки на поздней стадии (а) до и (б) после неоадъювантной химиорадиотерапии. Перед
лечением имеется большая опухоль в средней части прямой кишки (видно на сагиттальном снимке), распространяющаяся кзади до мезоректальной
фасции. После лечения отмечено уменьшение размеров опухоли, угрозы поражения мезоректальной фасции больше нет.