Вы находитесь на странице: 1из 868

АССОЦИАЦИЯ

МЕДИЦИНСКИХ
ОБЩЕСТВ
ПО КАЧЕСТВУ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

В трёх томах

Под редакцией
акад. РАН и РАМН B.C. Савельева,
чл.-кор. РАМН А.И. Кириенко

Подготовлено под эгидой


Российского общества хирургов
и Ассоциации медицинских обществ по качеству

Том I

Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2008
УДК 617-089 (083.13)
ББК 54.5
К49

Национальное руководство по клинигеской хирургии разработано


и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских
обществ по кагеству

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фарма-


цевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы
послевузовского профессионального образования врачей.

К49 Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред.


B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I . - 864 с. -
(Серия «Национальные руководства»).
ISBN 978-5-9704-0674-8 (т. I)
ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.)

Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицин-


ским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для
непрерывного последипломного образования. В отличие от других изданий в националь-
ных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и
немедикаментозным методам лечения.
Первый том руководства «Клиническая хирургия» состоит из книги и компакт-диска,
содержит современную информацию о правовых и этических нормах врачебной практики,
об организации стационарной и амбулаторной хирургической службы, о принципах помо-
щи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, политравме и термических поражениях.
Освещены вопросы диагностики хирургических заболеваний, лечения шока, кровопотери
и хирургической инфекции. Представлены базовые принципы минимально инвазивной и
пластической хирургии, трансплантологии.
Второй том посвящен хирургическому лечению заболеваний эндокринной системы,
неотложной и плановой абдоминальной хирургии.
Третий том отведён главам по диагностике и лечению заболеваний грудной полости и
сердечно-сосудистой системы.
Руководство предназначено врачам-хирургам, интернам, клиническим ординаторам,
аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов.
УДК 617-089 (083.13)
ББК 54.5

Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы


обеспечить точность представленной информации, в том числе дозировок лекар-
ственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руко-
водства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы
рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям.
Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа


Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы.

© Савельев B.C., Кириенко А.И., составители, 2007


I S B N 9 7 8 - 5 - 9 7 0 4 - 0 6 7 4 - 8 (т. I) © Коллектив авторов, 2007
ISBN 978-5-9704-0673-1 (общ.) © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие 5
Участники издания 6
Методология создания и программа обеспечения качества 10
Список сокращений 13

РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ 14


Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной практики. О.В. Рутковский,
Я.А. Кузнецов 16
Глава 2. Лабораторные и инструментальные методы диагностики хирургических
заболеваний. Я.А. Кузнецов, А.Т. Бронтвейн, С.В. Харитонов, А.Я. Кузнецов 31
Глава 3. Методология постановки клинического диагноза. А.И. Кириенко,
Я. А. Кузнецов 55
Глава 4. Обеспечение и проведение хирургической операции. Я.А. Кузнецов,
А. Г. Бронтвейн, Г.В. Родоман, Т.Н. Шалаева 77
Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии. М.И. Прутков 108
Глава 6. Методология и организация амбулаторной хирургии. А. С. Лисицын 136
Глава 7. Оценка риска операции и профилактика послеоперационных
осложнений. НА. Кузнецов, П.А. Кириенко 150
Глава 8. Анестезия и контроль болевого синдрома. Б.Р. Гелъфанд,
ПА. Кириенко 175
Глава 9. Шок. НА. Кузнецов 195
Глава 10. Диагностика и лечение кровотечений. B.C. Савельев, НА. Кузнецов 231
Глава 11. Переливание компонентов крови в хирургии. В.М. Городецкий 253
Глава 12. Коррекция водно-электролитных нарушений и кислотно-основного
состояния. С.В. Свиридов 275
Глава 13. Современные методы детоксикации в хирургии. М.Б. Ярустовский 304
Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических больных. А.И. Салтанов 322
Глава 15. Организация хирургической помощи при чрезвычайных ситуациях.
С.Ф. Багненко, А.Е. Чикин 339
Глава 16. Политравма. П.Г. Брюсов 360
Глава 17. Термические поражения. С.В. Смирнов, Л.П. Логинов, К.С. Смирнов ....378
Глава 18. Базовые принципы клинической онкологии. В.И. Чиссов,
А.В. Бутенко 416
Глава 19. Основы клинической трансплантологии. С.В. Готъе 431
Глава 20. Начала пластической хирургии. А.А. Адамян 440
Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии. Б.С. Брискин 467
Глава 22. Профилактика инфицирования вирусами гепатита и вирусом
иммунодефицита человека в хирургии. Т.Н. Ермак 478

РАЗДЕЛ II. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 488


Глава 23. Воспаление, инфекция, сепсис. И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников 489
Глава 24. Антимикробная терапия хирургических инфекций. Б.Р. Гелъфанд,
Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гелъфанд, Т.В. Попов 508
4 ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 25. Раны и раневая инфекция. НА. Кузнецов, В.Е. Баранов,


В.Г. Никитин 536
Глава 26. Хирургические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов,
A. А. Новожилов 560
Глава 27. Некротические инфекции мягких тканей. В.Н. Французов,
B.В. Кулабухов 586
Глава 28. Пролежни. С.В. Горюнов 600
Глава 29. Трофические язвы. С.В. Горюнов 619
Глава 30. Острый и хронический парапроктит. Г.И. Воробьёв,
Л. А. Благодарный 655
Глава 31. Мастит. А.П. Чадаев, А.А. Зверев 674
Глава 32. Пюйные заболевания кисти. А.П. Чадаев, М.С. Алексеев 696
Глава 33. Пюйно-некротические поражения стопы. С.В. Лисин,
АЛ. Климиашвили 718
Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Альперовиг 738
Глава
НА. 35. Специфическая хирургическая инфекция. Т.В. Семёнова,
Кузнецов 760
Глава 36. Пюйная инфекция костей и суставов. Ю.А. Амиросланов,
А.М. Светухин 799

РАЗДЕЛ Ш. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ


И МЯГКИХ ТКАНЕЙ 822
Глава 37. Диагностика и лечение новообразований кожи. ВА. Петухов 823
Глава 38. Хирургическое лечение заболеваний мягких тканей
и придатков кожи. В А. Петухов 840
Предметный указатель 854

СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА
Фармакологический справочник
Информация для пациентов
Лекарственные препараты
Заболевания
Стандарты оказания медицинской помощи
Планы ведения больных
Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)
Ссылки на ведущие российские и зарубежные информационные ресурсы по хирургии
Медицинские калькуляторы
ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые гитатели!

Перед вами руководство, предназначенное для постдипломного обучения вра-


чей, то есть для интернов, ординаторов и аспирантов, которые только приступают
к практической хирургии, имея за плечами институтский багаж знаний. В создании
руководства приняли участие ведущие российские клиницисты, осознающие, что
от первых шагов на хирургическом поприще во многом зависят профессиональ-
ная судьба их молодых коллег, жизнь и здоровье пациентов, а в конечном счёте,
и уровень всей российской хирургии. Вот почему авторы сочли крайне важным,
чтобы с самого начала врачебной практики их ученики имели некий компас или,
если хотите, путеводитель, который позволил бы им хорошо ориентироваться
в различных областях хирургии, безбрежном море специальной литературы, изо-
билующей прямо противоположными мнениями и подчас взаимоисключающими
рекомендациями, способными поставить в тупик даже опытных клиницистов. Это
издание не только не исключает использования врачами известных руководств по
отдельным разделам хирургии - оно предполагает последующее их тщательное
изучение! Вместе с тем настоящее руководство должно способствовать форми-
рованию у наших учеников чёткой системы хирургических знаний, сочетающих
проверенные временем незыблемые каноны нашей специальности и современные
подходы к диагностике и лечению заболеваний, при которых решающую роль
играет хирургия.
По нашему мнению, данное руководство должно быть востребовано не только
начинающими хирургами, но и студентами и субординаторами, которые решили
связать свою жизнь с хирургической практикой, а также представителями дру-
гих специальностей. Поэтому авторы постарались, чтобы оно было написано не
заумно и не скучно, но просто, логично и лаконично. Полагаем, что руководство
будет полезно и для опытных хирургов, специализирующихся в различных сферах
нашей профессии, как справочное пособие по общим вопросам и смежным облас-
тям хирургии.

Главные редакторы:

Д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН


B.C. Савельев

Д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН


А.И. Кириенко
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ

Главные редакторы
Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав.
кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ
Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры
факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ

Ответственный редактор
Кузнецов Николай Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей
хирургии лечебного факультета РГМУ

Научный редактор
Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры
факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ

Рецензенты
Бебуришвили Андрей Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ Волгоградского
государственного медицинского университета
Луцевич Эммануил Викентьевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф.
кафедры факультетской хирургии № 1 МГМСУ
Черкасов Михаил Фёдорович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кардио-
логии и кардиохирургии, ректор Кубанского государственного медицинского
университета

Авторский коллектив
Адамян Арнольд Арамович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. отделом
перевязочных, шовных и полимерных материалов Института хирургии им. А.В. Виш-
невского
Алексеев Михаил Сергеевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирур-
гии педиатрического факультета РГМУ
Альперович Борис Ильич - д-р мед. наук, проф. кафедры хирургических
болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинско-
го университета
Амиросланов Юсиф Абульфатович - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, глав-
ный научный сотрудник Института хирургии им. А.В. Вишневского
Багненко Сергей Фёдорович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, директор
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, зав. кафедрой хирургии повреждений
СПБ МАПО
Баранов Виктор Евгеньевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Белоцерковский Борис Зиновьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры
анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ
Благодарный Леонид Алексеевич - д-р мед. наук, проф. кафедры колопро-
ктологии РМАПО
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 1

Брискин Бенуан Семёнович - д-р мед. наук, акад. РАЕН, проф. кафедры
хирургических болезней МГМСУ
Бронтвейн Анатолий Тимофеевич - д-р мед. наук, проф., главный врач ЦКБ
Управления делами Президента РФ
Брюсов Павел Георгиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой онкологии
Государственного института усовершенствования врачей МО РФ
Бутенко Алексей Владимирович - д-р мед. наук, проф., зам. директора по
науке Московского научно-исследовательского онкологического института им.
П.А. Герцена
Воробьёв Геннадий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор
Государственного научного центра колопроктологии
Гельфанд Борис Романович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав.
кафедрой анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ
РГМУ
Гельфанд Елизавета Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезио-
логии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
Городецкий Владимир Матвеевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав.
отделением анестезиологии и реанимации с группой гемодиализа и транспланта-
ции почки Гематологического научного центра РАМН
Горюнов Сергей Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением гнойной
хирургии больницы № 15, ассистент кафедры госпитальной хирургии № 1 РГМУ
Готье Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. отде-
лом трансплантации печени Научного центра хирургии РАМН
Ермак Татьяна Никифоровна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник
Центрального НИИ эпидемиологии
Ерюхин Игорь Александрович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН,
проф. кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им.
С.М. Кирова Министерства обороны РФ
Зверев Александр Андреевич - д-р мед. наук, доцент кафедры общей хирур-
гии педиатрического факультета РГМУ
Кириенко Александр Иванович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафед-
ры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ
Юцэиенко Пётр Александрович - канд. мед. наук, доцент кафедры анестезио-
логии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
Климиашвили Анатолий Давидович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии педиатрического факультета РГМУ
Кузнецов Алексей Николаевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль-
тетской хирургии лечебного факультета РГМУ
Кузнецов Николай Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Кулабухов Владимир Витальевич - канд. мед. наук, зав. отделением анес-
тезиологии и реанимации Национального медико-хирургического центра им.
Н.И. Пирогова
Лисин Сергей Викторович - д-р мед. наук, зав. отделением сосудистой хирур-
гии ГКБ № 12 г. Москвы
Лисицын Алексей Серафимович - канд. мед. наук, доцент кафедры амбула-
торной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства
обороны РФ
Логинов Лев Петрович - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник
отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-
фосовского
Никитин Вячеслав Геннадьевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 1

Новожилов Андрей Альбертович - канд. мед. наук, начальник отделения


гнойной хирургии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко
Петухов Виталий Анатольевич - д-р мед. наук, проф. кафедры факультет-
ской хирургии лечебного факультета РГМУ
Попов Тарас Вячеславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры анестезиоло-
гии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ
Прутков Михаил Иосифович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирур-
гических болезней ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии
Родоман Григорий Владимирович - д-р мед. наук, проф. кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Рутковский Олег Всеволодович - д-р мед. наук, проф., главный врач ГКБ
№ 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы
Савельев Виктор Сергеевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, зав.
кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ
Салтанов Александр Иосифович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав.
отделением анестезиологии и реанимации Российского онкологического научного
центра им. Н.Н. Блохина РАМН
Светухин Алексей Михайлович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, руко-
водитель отделения гнойной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского
Свиридов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезио-
логии и реаниматологии РГМУ
Семёнова Татьяна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Смирнов Кирилл Сергеевич - зав. приёмно-диагностическим отделением
ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Смирнов Сергей Владимирович - д-р мед. наук, проф., руководитель отде-
ления острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-
совского
Французов Виталий Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
хирургических инфекций Института усовершенствования врачей Национального
медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова
Харитонов Сергей Викторович - д-р мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Чадаев Алексей Павлович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей хирур-
гии педиатрического факультета РГМУ
Чикин Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, доцент, старший научный
сотрудник отдела сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе
Чиссов Валерий Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор
Московского научно-исследовательского института онкологии им. П.А. Герцена
Шалаева Татьяна Ильинична - канд. мед. наук, доцент кафедры общей
хирургии лечебного факультета РГМУ
Шляпников Сергей Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирур-
гических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии
Ярустовский Михаил Борисович - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией
экстракорпоральной поддержки жизненно важных органов Научного центра сер-
дечно-сосудистой хирургии РАМН —
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 1

Менеджеры проекта
Колода Дмитрий Евгеньевич — руководитель проекта «Национальные руко-
водства»
Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор ИГ «ГЭОТАР-
Медиа»
Фатьянова Анастасия Сергеевна — координатор тома
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА
ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА
Национальные руководства - первая в России серия практических руководств
по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию,
необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинско-
го образования. В отличие от большинства других руководств в национальных
руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотера-
пии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.
Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди-
цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех-
нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного
повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его про-
фессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного обра-
зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро
возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые
требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно
с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины,
основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей
и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным пот-
ребностям врачебной аудитории.
Ниже приведено описание требований и мероприятий по их по обеспечению,
которые были осуществлены при подготовке национального руководства по кли-
нической хирургии.
КОНЦЕПЦИЯ N УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ
Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи-
теля и менеджеров проекта.
Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры
провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалис-
тами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками
клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями
страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди-
цинское оборудование.
В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, опре-
делены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к
этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.
ЦЕЛЬ
Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургии, необхо-
димой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно
повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской
Федерации.
ЗАДАЧИ
• Проанализировать все современные источники достоверной высококачест-
венной информации.
• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом
особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:
• клинические рекомендации;
• диагностические методы;
• немедикаментозные методы лечения;
• лекарственные средства.
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 11

• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям


к национальному руководству по отдельной специальности.
АУДИТОРИЯ
Национальное руководство по клинической хирургии предназначено врачам-
хирургам, врачам общей практики, а также ординаторам, интернам и студентам
старших курсов.
ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ
Создание команды управления, команды разработчиков, концепции, выбор тем,
поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование,
независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (спе-
циалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители
лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых
компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее
улучшение.
СОДЕРЖАНИЕ
Как и все книги серии, национальное руководство по клинической хирургии
включает в себя описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомичес-
ких форм заболевания с особенностями у разных групп пациентов.
РАЗРАБОТЧИКИ
• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследова-
тельских учреждений России, руководители кафедр;
• главные редакторы — акад. РАМН и РАН Виктор Сергеевич Савельев; чл.-кор.
РАМН Александр Иванович Кириенко;
• научные редакторы и рецензенты — ведущие хирурги России;
• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель-
стве не менее 5 лет;
• руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом
участников при ограниченных сроках создания, владение методологией
создания специализированных медицинских руководств.
Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инс-
трукция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и
инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инс-
трукциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффектив-
ность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недо-
пустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены
международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые
проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарствен-
ных средств (по состоянию на 1 марта 2007 г.). В требованиях к авторам-состави-
телям было подчёркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на
клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.
Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы
поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью
решения оперативных вопросов.
Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств
и медицинской техники.
РЕЗУЛЬТАТ
Национальное руководство по клинической хирургии в удобной и доступной
форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности
и непрерывного медицинского образования по хирургии.
12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА

Национальное руководство по клинической хирургии будет регулярно пере-


сматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года.
РЕКЛАМА
В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчёркивалась
необходимость использовать при работе над национальным руководством только
достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей
лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счёте обеспечило
отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководс-
тва.
Реклама производителей лекарственных средств и медицинской техники в этом
издании представлена в следующих видах:
1) цветные рекламные вставки;
2) информационные статьи в конце глав и разделов;
3) тематические врезы, публикуемые на цветном фоне;
4) подстраничные примечания, содержащие торговые наименования лекар-
ственных средств.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
4 — обозначение торговых наименований лекарственных средств

® — обозначение лекарственных средств, аннулированных из Государственного


реестра лекарственных средств
& — обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
АД — артериальное давление
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВСМК — Всероссийская служба медицины катастроф
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗПТ — заместительная почечная терапия
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
ИЛ — интерлейкин, интерлейкины
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
MHO — международное нормализованное отношение
МРТ — магнитно-резонансная томография
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объём циркулирующей крови
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита
ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий
УВЧ — ультравысокочастотный, ультравысокочастотная
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФНО — фактор некроза опухоли
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦОГ — циклооксигеназа
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография, электрокардиограмма
ASA — Американская ассоциация анестезиологов
НЬ — гемоглобин
Ig — иммуноглобулин, иммуноглобулины
раС02 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
ра02 — парциальное давление кислорода в артериальной крови
Sa02 — сатурация кислородом артериальной крови
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Глава 1. Правовые и этические нормы врачебной


практики
Глава 2. Лабораторные и инструментальные
методы диагностики хирургических заболеваний
Глава 3. Методология постановки клинического
диагноза
Глава 4. Обеспечение и проведение
хирургической операции
Глава 5. Основы мини-инвазивной хирургии
Глава 6. Методология и организация
амбулаторной хирургии
Глава 7. Оценка риска операции и профилактика
послеоперационных осложнений
Глава 8. Анестезия и контроль болевого
синдрома
Глава 9. Шок
Глава 10. Диагностики и лечение кровотечений
Глава 11. Переливание компонентов крови
в хирургии
Глава 12. Коррекция водно-электролитных
нарушений и кислотно-основного состояния
Глава 13. Современные методы детоксикации
в хирургии
Глава 14. Нутритивная поддержка хирургических
больных
Глава 15. Организация хирургической помощи
при чрезвычайных ситуациях
Глава 16. Политравма
Глава 17. Термические поражения
Глава 18. Базовые принципы клинической
онкологии
Глава 19. Основы клинической трансплантологии
Глава 20. Начала пластической хирургии
Глава 21. Гериатрические аспекты хирургии
Глава 22. Профилактика инфицирования
вирусами гепатита и вирусом иммунодефицита
человека в хирургии
Глава 1
Правовые и этические нормы
врачебной практики
В последнее время произошли значительные изменения в прак-
тической работе врача. Коренным образом были преобразованы
социально-экономические условия и законодательство, затраги-
вающие организацию медицинской помощи. Прогресс науки и
новое технологическое оснащение медицинской деятельности в
настоящее время позволяют врачам делать то, что ранее считалось
невозможным. Это породило уверенность пациентов в возможности
полного исцеления. В сознании людей сложилось мнение, что изле-
чивать всех без исключения больных — обязанность врачей. Их
считают ответственными за здоровье людей, а также за результаты
и последствия лечения, которыми пациент или его родственники
не удовлетворены. Вместе с тем, согласно общественной морали и
правовым актам, у людей нет обязанностей и тем более ответствен-
ности за сохранение своего здоровья. Подобное положение предпо-
лагает исключительную виновность врачей в том, что излечение не
было достигнуто, а пациент понёс расходы. Экономическая состав-
ляющая врачебной деятельности, зависимость заработка медицин-
ских работников от размера расходов на лечение способствовали
формированию новой проблемы. Не станут ли экономии средств на
лечебные препараты и манипуляции достигать в ущерб здоровью
пациента? Все эти непростые реалии настоящего времени налагают
на врача дополнительную тяжёлую «ношу».
От современного врача, помимо глубоких знаний и профессио-
нального мастерства, по-прежнему ждут чуткости, сострадания и
понимания: ведь больной — это не симптомы, Жалобы, нарушенные
функции и повреждённые органы. Это человек, исполненный страха
и надежды, жаждущий утешения, ободрения и помощи. Конечно,
духовная помощь страждущим людям — одна из главных задач
большинства мировых религий, с представителями которых врач
может и должен контактировать, исполняя свой профессиональ-
ный долг. Однако и сам врач обязан оправдать ожидания больно-
го, действуя во благо пациента. Более того, врач должен ставить
интересы больного выше собственных или чьих-то ещё, например
медицинского учреждения или страховой компании, что всегда
было и остаётся каноном медицины. Нарушение нравственной
основы взаимоотношений превращает пациента в клиента. Пациент
в переводе с латинского языка означает «страдающий» и «терпе-
ливый», а клиент — заказчик, вступающий в деловые отношения с
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 17
исполнителем в сфере каких-либо своих интересов. Между тем отношения врача и
пациента отличаются от сугубо деловых, поскольку при последних превыше всего
максимальная прибыль, а не интересы больного.
В идеале взаимоотношения пациента и врача должны олицетворять встречу
доверия и совести. Их следует осуществлять в пределах обоюдных гарантий,
основанных на медицинской этике и сотрудничестве, в которых первостепенное
значение имеют интересы и желания больного. Вместе с тем в нынешних условиях
на общение врача и пациента отводят всё меньше времени, а ограничения, сковы-
вающие мысль врача, становятся более жёсткими. Финансовые требования ещё
больше осложняют взаимоотношения врача с больным. В таких условиях обес-
печить качественную медицинскую помощь очень непросто. Всё чаще возникает
конфликт между интересами врача, больного и его родственников, увеличивается
число претензий пациентов и судебных исков о возмещении морального и матери-
ального ущерба, нанесённого при оказании медицинской помощи. При неблаго-
приятном исходе, связанном с тяжестью заболевания, больные или их родствен-
ники нередко обращаются в суд с требованием проведения карательных мер даже в
случаях оказания квалифицированной медицинской помощи. Довольно типичные
причины конфликтных ситуаций в отечественном здравоохранении, которые
отмечают до сих пор, перечислены ниже.
• Заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помо-
щи.
• Лишение пациента информации о состоянии его здоровья.
• Медицинское вмешательство без информированного согласия больного.
• Невнимательность и грубость медицинского персонала.
• Необоснованно оптимистичный прогноз результатов лечения.
• «Ожидание» материального поощрения от пациента.
Таким образом, основными причинами подобных исков служат отсутствие
взаимопонимания между пациентом и медицинским персоналом, а также наруше-
ние медицинской этики и деонтологии. Чтобы успешно выстраивать правильные
отношения с больным, современный врач должен разбираться в вопросах права и
этики не хуже, чем в медицине.
Значительно уменьшить вероятность обвинения в совершении медицинской
ошибки можно, если соблюдать в общении с пациентами и их семьями нескольких
ключевых правил.
• Следует формировать доверительные отношения между врачом и пациентом.
• Необходимо эффективно использовать информированное согласие.
• Рекомендовано аккуратно вести медицинскую документацию.
• Следует проводить обучение персонала.

Врач и пациент
Патернализм — классический тип взаимоотношений между врачом и пациен-
том, который в профессиональной врачебной этике использовали на протяжении
более XX столетий. Его суть заключена в корне понятия — в слове отец (от лат.
pater): врач, как отец, заботящийся о своём ребёнке, сострадает больному и само-
стоятельно выбирает метод лечения. Подобный статус врача определял его высо-
кую личную ответственность за результаты и последствия лечения.
В конце XX века произошли поистине революционные изменения во взаимо-
отношениях врача и пациента. В обществе усилились либеральные тенденции,
и в США и странах Западной Европы стали активно разрабатывать и внедрять
«информационную» модель таких отношений. В соответствии с ней врач должен
предоставлять пациенту всю существенную информацию о заболевании последне-
го. Пациент выбирает медицинское вмешательство по своему усмотрению, а врач
лишь проводит выбранное лечение. Таким образом, врача не рассматривают в
18 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

качестве «отца», а считают компетентным консультантом и советчиком. Даже при


расхождениях между мнением пациента и объективными медицинскими показа-
ниями врач должен отдавать предпочтение выбору и решению пациента. При этой
модели взаимоотношений врача и пациента предусмотрено подписание контракта
между ними с определением взаимных обязательств и ответственности.
На основании «Конвенции о правах человека и биомедицине», закреплённой в
1993 г. в законодательстве нашей страны, пациенты получили право участвовать в
процессе диагностики и лечения и в настоящее время активно стремятся к откры-
тому диалогу со своими врачами. Пациента больше не устраивает пассивная роль.
Он желает, чтобы с ним обращались как с личностью, способной самостоятельно
сделать разумный выбор на основе достаточного объёма информации, предостав-
ляемой ему врачом. При данном типе отношений врач обязан гарантировать паци-
енту права, которые перечислены в статьях 30-34 и 61 «Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан».
Из-за изменений нравственного самосознания граждан и перевода медицинской
помощи (обозначаемой теперь повсеместно как «услуги») в разряд финансово-
экономических отношений введение в клиническую практику «информационной»
модели взаимоотношений между врачом и пациентом становится неизбежным.
Положительной стороной того, что пациенту предоставляется свобода выбирать
способ диагностики и лечения его заболевания, служит защита врача от судебного
преследования, если течение болезни неблагоприятное и возникают осложнения.
Между тем, предоставление пациенту информации о характере заболевания, воз-
можных осложнениях и последствиях различных вмешательств может привести
к проблеме, связанной с отсутствием профессиональных медицинских знаний у
пациента. В данном случае принятие пациентом решения может быть затруднено
и даже опасно для его жизни и здоровья. Отрицательной стороной данной модели
считают также возможность формального поведения врача, снятие с себя ответс-
твенности за судьбу больного.
В настоящее время наиболее приемлемым типом отношений в системе «врач-
пациент» служит так называемое «терапевтическое согласие», при котором врач
бывает инициатором доверительных отношений со своим пациентом и его родс-
твенниками. Врач, беседуя с пациентом, разъясняет, что происходит с ним, и они
вместе выбирают то, что пациент считает для себя наиболее приемлемым. Именно
при этой модели пациент в наибольшей степени доверяет врачу и готов выполнять
все рекомендации по лечению.
Таким образом, в течение последнего десятилетия ситуация коренным образом
изменилась от фактически абсолютного врачебного авторитаризма до значитель-
ного расширения прав пациента. Больной перестал быть объектом врачебных
манипуляций. Пациент обладает правом на здоровье и жизнь, и только он может
принимать решения, непосредственно его касающиеся. Многие из этих прав
в настоящее время закреплены юридически. Согласно современной правовой
концепции, оказание медицинской помощи — сделка между лечебно-профилак-
тическим учреждением и пациентом. В гражданском кодексе РФ прямо указано,
что медицинскую помощь регулируют согласно правилам договора возмездного
оказания услуг. Даже экстренная бесплатная помощь в государственных и муници-
пальных учреждениях здравоохранения по своей сути бывает возмездной — прос-
то получатель услуги не совпадает с плательщиком (бюджет).
Медицинские работники, к сожалению, зачастую хуже знакомы с современ-
ным законодательством, чем сами пациенты, и нередко его нарушают. Из-за их
противоправных действий всё чаще возникают конфликты, которых можно легко
избежать при чётком следовании нормативным документам. Не отрицая большой
значимости врачебной этики, следует помнить, что отношения между врачом и
"Пациентом регулируют юридические нормы, которые часто выходят за рамки
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 19

медицинских проблем. Врачам следует привыкнуть, что правильных мнений и


взглядов может быть несколько, моральные убеждения могут различаться, однако
закон един для всех и при расхождении взглядов главенствующая роль отводится
только закону. В Гражданском и Уголовном кодексах РФ медицинская деятель-
ность как особая форма человеческих отношений не выделена и на основании этих
документов её не регулируют, а конфликты врача и пациента рассматриваются
лишь как спор между обычными гражданами при «оказании услуги».

ПРАВА ПАЦИЕНТА
При обращении за медицинской помощью и её получении пациент имеет сле-
дующие права.
• Право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и
обслуживающего персонала.
• Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача с учётом его
согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соот-
ветствии с договором обязательного и добровольного страхования.
• Право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих
санитарно-гигиеническим требованиям.
• Право на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других спе-
циалистов.
• Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и медицинским вмеша-
тельством, доступными способами и средствами.
• Право на врачебную тайну.
• Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при
оказании медицинской помощи.
• Право на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты его
прав.
• Право на допуск священнослужителя, а в больничном учреждении — на пре-
доставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на
предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутреннего
распорядка больничного учреждения.
Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нор-
мой повседневной врачебной практики и обязанностью медицинских работников.
Врачебная тайна
Понятие «врачебная тайна» включает информацию о факте обращения паци-
ента за медицинской помощью, о состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и
иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (например, сведения
из личной жизни пациента). Благодаря сохранению врачебной тайны больной
может безбоязненно обращаться за медицинской помощью, искренне разговари-
вать с врачом и избегать социального отчуждения.
Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допустима лишь с согла-
сия пациента, поэтому при беседе с ним надо узнать, какие сведения он хотел бы
сохранить в тайне и кому и в каком объёме можно давать информацию о его состо-
янии. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, запрещено не толь-
ко врачам, но и лицам, которым данная информация стала известна при обучении
или исполнении служебных и профессиональных обязанностей. Иными словами,
положения этой статьи закона распространяются и на студентов, и на медицинс-
ких сестёр. За разглашение врачебной тайны они несут ту же ответственность, что
и врачи. Весь персонал клиники должен быть информирован о проблеме конфи-
денциальности, о том, как отвечать на телефонные звонки, какие темы для бесед
следует считать неподходящими, а также какую медицинскую информацию можно
сообщать.
20 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

В то же время врачебная тайна не абсолютна, и в отдельных ситуациях, согласно


закону, допускается разглашение врачебной тайны без согласия пациента.
• В целях обследования и лечения больного, неспособного выразить свою
волю.
• При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравле-
ний и поражений.
• По запросу органов дознания, следствия, прокуратуры и суда в связи с прове-
дением расследования или судебным разбирательством.
• В случае оказания помощи несовершеннолетнему лицу в возрасте до 15 лет
для информирования его родителей.
• При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью человека
был причинён в результате противоправных действий.

Право пациента на информацию о состоянии здоровья


Согласно закону, каждый пациент имеет право на получение в доступной для
него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о резуль-
татах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лече-
ния, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства,
их последствиях и результатах. При наличии разных методов лечения врач обязан
информировать о них, и пациент может выбрать любой из возможных вариантов.
Любое вмешательство в организм человека сопровождается определённым рис-
ком. Врач должен оценить степень опасности лечения и разъяснить пациенту пре-
имущества и недостатки того или иного метода. Соглашаясь на операцию, больной
должен понимать, чем и для чего он рискует, поэтому, чтобы не нарушить закон,
врач обязан обсуждать с пациентами различные лечебные мероприятия. Для
этого необходимо не только обладать большими знаниями, но и уметь доходчиво
их донести до больного. Доступность языка общения врача с пациентом и само
желание общаться с больным следует считать показателем профессионального и
культурного уровня медицинского работника.
Врач обязан выяснить, желает ли пациент быть проинформированным. В том
случае, если больной не хочет знать всю правду о своём состоянии, врач не вправе
навязывать её. Информацию о состоянии здоровья нельзя представлять насильно.
Однако большинство людей, даже смертельно больных, хотят знать диагноз и
прогноз своего заболевания. В данной ситуации врач, учитывая психологические
особенности личности пациента, обязан сообщить больному всю информацию и
помочь последнему пережить плохие сведения. В случае неблагоприятного про-
гноза развития заболевания информацию следует сообщать в деликатной форме
больному и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом и
не назначил лицо, которому должны быть переданы подобные сведения. Иногда,
опасаясь тяжёлого потрясения, депрессии или отказа от лечения, врач может не
сообщать больному диагноз сразу, а «смягчить» реальное положение дел либо
временно избегать обсуждения прогноза и опасности заболевания. Не обязатель-
но давать больному одномоментно все сведения, если он на этом не настаивает.
Решение в данной ситуации зависит от того, насколько больной «силен духом» и
способен смириться с неизлечимым заболеванием или близкой смертью. Часто со
временем пациент свыкается с мыслью о смерти, поэтому лучше информировать
его постепенно. Мудрый и проницательный врач понимает, что и когда больной
готов узнать. Даже если больной прямо спрашивает, не умирает ли он, следует
постараться понять, действительно ли пациент хочет знать правду или ждёт уте-
шения. Без сомнения, ответить на данный вопрос и найти нужные слова можно,
только когда врач и больной доверяют друг другу. Прося сказать им «всю правду»,
больные, как правило, втайне надеются на хотя бы малый шанс благоприятного
исхода. У родственников тяжело или неизлечимо больного человека часто возни-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 21

кает чувство вины, и врач должен помочь справиться с ним. Важно убедить их, что
сделано всё возможное.
Таким образом, пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинс-
кой документацией, касающейся состояния его здоровья, знать результаты анали-
зов, получать консультации по ним у других специалистов. По его требованию ему
должны предоставить копии медицинских документов, отражающих состояние его
здоровья, если в них не затронуты интересы других лиц.

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО


Многие диагностические и лечебные вмешательства, и тем более хирургическая
операция, сопряжены с нанесением телесных повреждений и могут сопровождать-
ся развитием ущерба здоровью больного. По этой причине любое медицинское
действие необходимо выполнять только при наличии информированного и доб-
ровольного согласия пациента.
Следует отметить, что медицинское вмешательство — это не только хирургичес-
кая операция, но и многие инвазивные диагностические и лечебные вмешатель-
ства, например такие, как биопсия, гастроскопия и лапароскопия, ангиография,
трансфузия компонентов крови и многие другие. В большинстве медицинских
учреждений перед проведением подобных мероприятий пациент подписывает
документ, подтверждающий его согласие. Для получения осознанного согласия
врач должен обсудить с пациентом суть предложенного способа диагностики или
лечения, возможные варианты, риск и пользу каждого из них, ожидаемые резуль-
таты. Осознанное согласие — это не просто подпись больного на соответствующем
документе. Получая его, врач информирует больного, объясняет возможности
лечения и отвечает на вопросы, советует и помогает в выборе. Именно врач обязан
доступно объяснить суть предстоящей процедуры и убедиться, что больной понял
её значение и вероятную опасность. Если степень риска вмешательства известна,
то её следует сообщить пациенту. Для более понятного разъяснения предстоящей
операции оправдано использование иллюстраций и схемы планируемого хирур-
гического вмешательства. Пациенты обычно с особым вниманием относятся к
такой форме подачи информации и начинают с большим доверием относиться к
рекомендациям врача.
В ходе беседы пациент должен получить те сведения, которые могут повлиять
на его решение, и их следует представлять в форме, соответствующей интеллекту-
альному уровню пациента. Излагаемые больному сведения по сути и форме долж-
ны быть объективными, не вводить пациента в заблуждение и тем более пугать
его. Важно, чтобы больной чётко представлял, в чём заключается риск, то есть
давал осознанное согласие.
Многие врачи игнорируют другой важный момент, касающийся получения
информированного согласия, — перечисление всех возможных альтернативных
процедур, которые можно провести взамен тех, которые уже предложены пациен-
ту. Всегда существует как минимум одна альтернатива любой манипуляции (отказ
от вмешательства), хотя чаще их гораздо больше. Иногда использование альтерна-
тивных методов зависит от финансовых возможностей больного. Окончательный
план лечения — это результат согласия хорошо осведомлённого больного и
внимательного врача, способного оценить все возможные последствия лечения
именно в данном случае. Какой бы метод лечения ни был выбран, эффективность
его должна удовлетворять, в первую очередь, запросы пациента, от чего во многом
будет зависить качество его дальнейшей жизни.
В опасных для жизни ситуациях врач обязан проявлять особую чуткость и
находить индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял пра-
вильное решение. Следует обещать пациенту, что медицинскими работниками
будет сделано всё, чтобы уменьшить степень риска предстоящего вмешательства
22 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

(и такое обещание необходимо исполнить). Обычно больной это понимает и


соглашается с подобными доводами. Отзывчивость, искреннее участие, непред-
взятое отношение к пациенту и объяснение необходимости вмешательства служат
залогом хороших отношений врача и больного. При подобном подходе удаётся
достичь наибольшего доверия пациента к врачу и готовности выполнять все его
рекомендации по обследованию и лечению.
Некоторые хирурги полагают, что на информирование пациента уходит слиш-
ком много времени. Однако оно не идёт ни в какое сравнение со временем, которое
будет потрачено на судебное разбирательство о неправомерном получении инфор-
мированного согласия. Обстоятельный разговор с пациентом — норма, которую не
отменяет ни занятость хирурга, ни напряжённая ситуация в клинике. Кроме того,
при общении с пациентом во время получения информированного согласия хирург
имеет возможность установить хорошие отношения с пациентом. Эффективное
информирование позволяет значительно уменьшить вероятность судебного раз-
бирательства даже при развитии осложнений. Важно, чтобы согласие получал
оперирующий хирург, а не его ассистент или медицинская сестра.
Осознанное согласие не требуется, если больной не в состоянии его дать, а
промедление опасно для его жизни или здоровья. В таких ситуациях вопрос об
экстренной помощи в интересах пациента решает консилиум, а при невозможнос-
ти собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последую-
щим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и
законных представителей пациента.

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА


Отказ больного от медицинской процедуры или метода лечения иногда проти-
воречит его объективным интересам и может навредить ему, тем не менее больной
имеет право не только отказаться от медицинского вмешательства, но и потребо-
вать прекращения его проведения. Например, если пациент с острым аппендици-
том отказывается от операции, то согласиться с его волей означает не оказать ему
необходимую помощь. По этой причине следует узнать мотив отказа, постараться
изменить неверное представление пациента о лечении и убедить согласиться на
него. Если все попытки безуспешны, воля больного должна быть решающей.
В подобных случаях больному или его законному представителю в доступной для
них форме необходимо разъяснить возможные последствия их действий. При этом
врач должен использовать исключительно методы убеждения, но ни в коем случае
какие-либо угрозы, включая отказ в дальнейшем лечении или выписку из больни-
цы. Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих
органов управления при отказе больного от медицинского вмешательства не имеют
юридического права действовать вопреки решению пациента. Проведение медицин-
ского вмешательства против воли информированного о своём состоянии и прогнозе
больного недопустимо, даже если отказ от вмешательства приведёт к гибели паци-
ента. Следует привыкнуть к тому, что при расхождении мнений руководствоваться
необходимо только законом и врач должен подчиниться выбору пациента.
Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий
обязательно оформляют письменно в медицинской документации с подписью
как больного (либо его законного представителя), так и медицинского работни-
ка. При отказе больного от медицинского вмешательства следует попросить его
прочитать оформленный письменно отказ, сделать собственноручную запись:
«Вышеизложенное мне разъяснено, мною прочитано, подтверждаю отказ» и
поставить подпись. С этого момента врач ответственности за больного не несёт, а
пациент волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При несогласии под-
писать собственный отказ его оформляют обычным образом с подписанием леча-
щим (дежурным) врачом и другими медицинскими работниками. Здесь же объ-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 23

ясняют отсутствие подписи больного. При отказе от лечения иногда необходима


пристальная оценка способности больного к принятию самостоятельных решений.
Обычно представлять интересы пациента, не способного самостоятельно решать,
врач просит его родственников. С этим согласны большинство больных, и обычно
родственники знакомы с волей больного и чувствуют его пожелания.

Лечащий врач
Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту
в период его наблюдения, обследования и лечения. Лечащий врач организует
своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, пригла-
шает консультантов, организует консилиум и ведёт медицинскую документацию.
Примечательно, что лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в интер-
натуре, ординатуре или аспирантуре, тем не менее студенты и врачи, получающие
специальное послевузовское образование, могут принимать участие в лечении,
но только лишь под контролем медицинского персонала, занимающего штатные
должности в медицинской организации, и с согласия самого больного.
Традиционные отношения пациента со своим лечащим врачом в настоящее
время изменяются, прежде всего, из-за перемен в организации лечения. В лечении
часто участвуют несколько врачей и других специалистов. Подобное сотрудни-
чество может быть чрезвычайно эффективным, но всё же вести больного должен
именно лечащий врач. Только он призван следить за всем, знать об отношении
пациента к болезни, о реакции на лекарственные средства, а также о методах рабо-
ты, об опыте и о задачах своих коллег. На нём лежит ответственность за принятие
окончательного решения (и в диагностике, и в лечении).
В современном обществе оказание медицинской помощи все больше «обезличи-
вается», а в диагностике и лечении врачи полагаются на технические достижения.
Однако только умения использовать современные методы диагностики и лечения
мало, чтобы быть хорошим врачом. Увидеть главное в массе противоречивых
симптомов и данных анализов, понять, когда необходимо начинать лечение, а
когда соблюдать выжидательную тактику, отличить важную информацию от вто-
ростепенной, оценить, не будут ли последствия лечения хуже заболевания, — пов-
седневные заботы лечащего врача. Врачебное искусство складывается из знаний,
интуиции, способности принимать правильные решения.

Безопасность пациента
Жизнь пациента зависит от целого комплекса важных факторов — от политики
государства в области охраны здоровья до такого частного момента, как тща-
тельное мытьё рук персоналом. Проблема безопасности пациента и обеспечения
высокого качества лечения неразрывно связана с повышением уровня профессио-
нальной подготовки медицинских работников, материального обеспечения меди-
цины и с совершенствованием нормативно-правовой базы оказания медицинской
помощи. Существенное влияние на качество лечения и безопасность пациента
оказывают также врачебные ошибки.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
Из всех трудностей, с которыми сталкиваются хирурги на работе, нет более
угрожающей и «выматывающей» (в эмоциональном, личностном и профессио-
нальном отношениях), чем проблема медицинских ошибок. Когда врача обвиняют
в совершении медицинской ошибки, для него подобная ситуация кажется беско-
нечной, угнетает его физическое и душевное состояние.
Врачебная ошибка — неправильное действие или бездействие врача, совершён-
ное при выполнении им своих профессиональных обязанностей по диагностике,
организации и проведении лечения. Врачебная ошибка может сопровождаться
24 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

нанесением вреда здоровью больного и повлиять на результаты лечения. В хирур-


гии врачебная ошибка особенно значима и трагична, поскольку часто она касается
жизни больного. Врач ошибается не только потому, что любой человек может
заблуждаться, но и потому, что имеет дело с одним из самых сложных объектов —
человеческим организмом, постоянно сталкиваясь с задачами, не имеющими
типового решения. Врачебные ошибки — сложный раздел медицины, с которым,
к сожалению, приходится сталкиваться даже самому опытному и высококвалифи-
цированному практикующему врачу. В такой экономически развитой стране, как
США, из-за врачебных ошибок ежегодно умирают от 44 ООО до 98 ООО пациентов.
В зависимости от исхода врачебной ошибки определяют её тяжесть. По степе-
ни ущерба здоровью пациента ошибку врача можно расценить как несчастный
случай, проступок или как преступление. В отношении виновных лиц применяют
меры дисциплинарной, административной и даже уголовной ответственности.
Врачебные ошибки чаще бывают обусловлены объективными причинами, но
нередко они связаны с субъективными факторами, определяемыми личностью
врача. Объективные ошибки не зависят от квалификации врача и могут возникать
даже при использовании самых современных инструментальных и лабораторных
методов диагностики. Нельзя забывать о том, что ни одно исследование не бывает
абсолютно достоверным.
Медицину пока не считают точной наукой. Постулаты и диагностические
программы, изложенные в учебниках и руководствах, стандартах и протоколах
ведения больных, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений.
Хрестоматийные описания болезней чаще содержат набор типичных симптомов и
основаны на наблюдении далеко зашедших тяжёлых случаев. В настоящее время
всё чаще люди обращаются за помощью на ранней стадии болезни, поэтому врач
не обнаруживает полной клинической картины заболевания. Трудности диагнос-
тики заключаются также в схожести признаков многих заболеваний. Это связано
с тем, что организм человека отвечает на различные воздействия ограниченным
кругом адаптационных физиологических и патологических реакций, сформиро-
вавшихся в ходе эволюции.
Сложность диагностики возрастает при наличии сопутствующих заболеваний.
В настоящее время у большинства пациентов с возрастом развивается атероскле-
роз, а наличие ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии бывает
скорее правилом, чем исключением. Значительная часть людей страдают также
хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Нередко у
постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением пато-
логического процесса и необычными реакциями организма больного. Всё это
приводит к разнообразию клинической картины основного хирургического забо-
левания, и при встрече с конкретным пациентом врач часто должен решать новую
нетиповую задачу. В этом случае необходимо большое искусство, чтобы правильно
установить диагноз и выбрать оптимальное лечение.
Иногда причиной тяжёлых диагностических ошибок и вытекающими из этого
неблагоприятными последствиями бывает поспешное, поверхностное физикаль-
ное обследование больного или пренебрежение доступным и информативным
методом исследования. Чрезмерная самоуверенность врача в своих действиях,
отказ от помощи коллег и несвоевременная госпитализация больного также могут
привести к трагическому исходу. Подобные действия врача трактуют как ненадле-
жащее исполнение своих профессиональных обязанностей, и в этом случае предус-
мотрена уже уголовная ответственность.
Давно установлено, что большая часть врачебных ошибок возникает в экстрен-
ных ситуациях, при которых необходимы немедленные решения и действия. Врачу
часто не хватает времени, чтобы всё обдумать, оценить, посоветоваться и принять
единственно правильное решение. По этой причине чем сложнее ситуация, тем
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 25
спокойнее, хладнокровнее и выдержаннее должен быть врач, а спокойствие, как
известно, приходит с опытом, благодаря которому часто удаётся предугадывать и
предотвращать многие опасные осложнения.
Лечебно-тактические ошибки, как правило, служат следствием диагностичес-
ких просчётов. Однако бывают случаи, когда диагноз поставлен правильно, но
лечебная тактика избрана неверно. Подобные ошибки свидетельствуют о недо-
статочной квалификации врача и несовместимы со статусом профессионала. Чем
выше профессионализм, тем реже случаются подобные ошибки.
При проведении диагностических и лечебных манипуляций и процедур, в том
числе и хирургических операций, возможны технические ошибки. Они обычно
происходят у начинающих врачей при освоении новых методик и операций, отра-
жая недостаток опыта. Для уменьшения количества этих ошибок за действием
начинающего врача всегда должен следить опытный специалист.
Недостаточная оснащённость медицинских учреждений современным обо-
рудованием и лекарственными препаратами, безусловно, сказывается на качес-
тве диагностики и лечения, что приводит к снижению безопасности пациентов.
Располагая современными методами диагностики, такими, как ультразвуковое
исследование (УЗИ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томо-
графия, естественно, легче обнаружить заболевание на ранней стадии (например,
опухоль внутренних органов), чем при использовании рутинных рентгенологичес-
ких исследований и лабораторных анализов. Для устранения подобной причины
врачебных ошибок необходимы значительные финансовые средства, что в насто-
ящее время служит самой большой проблемой нашего здравоохранения.
Предъявлять претензии врачу или медицинскому учреждению больных часто
побуждают субъективные причины, обусловленные отношениями между врачом
и пациентом. Обычно возникновению чувства неудовлетворённости качеством
лечения предшествует отсутствие должного контакта врача с пациентом и его
родственниками. Зачастую этому способствуют спешка, нехватка времени у врача,
нетактичное поведение обеих сторон, провоцирующее некорректные реакции ещё
до начала конфликта. В общении с пациентами не существует мелочей. Врач всегда
должен быть внимательным, доброжелательным и сдержанным, даже выслушивая
несправедливые упрёки и обвинения. Всё это входит в понятие врачебного про-
фессионализма.
Спорные вопросы обследования и лечения лучше обсуждать без участия боль-
ного. Совершенно недопустимо разбирать ошибки и выяснять отношения между
врачами либо врачом и медицинской сестрой в присутствии пациента или его
родственников. Нельзя также высказывать критичные замечания, содержащие
заочные «разоблачительные» оценки качества оказания медицинской помощи,
поскольку неизвестно, какова была клиническая картина ранее и какие дополни-
тельные методы обследования были в распоряжении коллеги. Подобные выпады
наносят дополнительную психическую травму пациенту и его родственникам, вво-
дят их в заблуждение и часто служат поводом для исковых заявлений.
Нередко причиной неудовлетворённости результатами лечения и поводом для
обращения в суд служит необоснованно оптимистический прогноз, данный боль-
ному или его родственникам при встрече с врачом. Согласно системе обязатель-
ного и добровольного медицинского страхования, существует сдельный принцип
оплаты медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом». При
этом размер дохода лечебного учреждения и его сотрудников напрямую зависит
от объёма оказанных услуг. В некоторых медицинских учреждениях стремятся
привлечь пациентов, предоставляя им в основном позитивную информацию и
«забывая» упомянуть о возможных осложнениях. В условиях развивающегося
рынка медицинских услуг и «борьбы» за пациента подобная ситуация стала воз-
никать всё чаще.
26 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

В случаях, когда врачебная ошибка получила огласку в средствах массовой


информации, врачу, допустившему её, не следует самостоятельно сообщать какие-
либо сведения корреспондентам. Лучше предоставить это право администрации
больницы, которая определит, какую информацию можно сообщать прессе, а
какую нет.
Каковы пути, позволяющие уменьшить количество врачебных ошибок? Прежде
всего, это выработка диалектического клинического мышления, которое можно
сформировать только в процессе непосредственной работы с пациентами. Только
по книгам научиться врачеванию невозможно, поэтому в медицине нет системы
заочного образования. Действенным способом предотвращения врачебных оши-
бок служит обсуждение сложных клинических ситуаций на консилиумах с участи-
ем опытных специалистов. Необходимо также коллегиальное обсуждение плана
операций на ежедневных утренних врачебных конференциях.

Анализ ошибок
Обязательным условием, необходимым для сокращения числа врачебных
ошибок, служит ретроспективный анализ собственной практики и деятельности
коллег. На своих и чужих ошибках учатся. Анализ следует проводить постоянно.
Его нельзя ограничивать годовыми отчётами либо клинико-анатомическими кон-
ференциями. Важно, чтобы врачебные ошибки разбирали только квалифициро-
ванные специалисты. В хирургии обычно практикуют разбор допущенной ошибки
на ежедневных утренних врачебных и регулярных клинико-анатомических конфе-
ренциях, проводимых ведущими специалистами клиники.
Главной целью анализа врачебной ошибки должно быть не наказание виновно-
го, а поиск причин совершённого просчёта и обсуждение путей, помогающие его
исправить и предотвратить в будущем. Разбор следует проводить деликатно, без
унижения профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего
ошибку. К мнению коллег врач должен относиться с уважением, даже если он не
согласен с ним.

Повышение врачебной квалификации


Повышение квалификации врача — реальный путь профилактики врачебных
ошибок. Хороший врач должен непрестанно учиться, поскольку медицинская
наука постоянно развивается. Повышению квалификации способствует стажиров-
ка в ведущих клиниках и специализированных научных центрах, а также участие
в научно-практических конференциях и клинических разборах. Наблюдательный
врач способен учиться и у коллег, работающих рядом с ним.
Врачебная деятельность неразрывно связана с приобретением новых знаний,
которые в дальнейшем должны быть обращены на благо больного. Врач обязан
читать специальную литературу, посещать семинары и мастер-классы, консуль-
тироваться с коллегами. Это непросто, поскольку из-за работы остаётся мало
свободного времени, однако повышение квалификации врача считают первосте-
пенной задачей. Получить современную медицинскую информацию по широкому
кругу вопросов позволяет Интернет. Эта сеть открывает огромные возможности
для получения данных о новейших практических разработках, информации о
врачебных конференциях, содержании журналов и справочников, предоставляет
обширную прямую связь с коллегами. Единственным недостатком Интернета слу-
жит вероятность распространения недоказанных сведений.

Официальные рекомендации
Довольно часто врач должен выбирать из большого числа методов диагностики
и лечения. Благодаря правильному решению, ведение больного бывает грамотным
и рентабельным. Вместе с тем часто пациент становится заложником случайного
стечения ряда обстоятельств: таланта и образованности врача, его настроения,
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 27
инструментальной оснащённости и умения пользоваться различными технически-
ми средствами. Из-за вариабельности этих параметров вероятность качественной
медицинской помощи малопредсказуема. Чтобы нивелировать влияние подобных
факторов на результаты лечения, профессиональными и правительственными
организациями разработаны официальные рекомендации, стандарты и клиничес-
кие протоколы обследования и лечения больных. Подобные документы обычно
бывают основаны на принципах доказательной медицины и содержат в себе обоб-
щённые требования к качеству выполнения соответствующих технологических
процессов. Однако эти рекомендации имеют как отрицательные, так и положи-
тельные стороны.
• Точное выполнение рекомендаций способствует правильному ведению боль-
ных. Благодаря стандартам пациенты бывают защищены от грубых врачеб-
ных ошибок, добросовестные медицинские работники — от неоправданных
обвинений в непрофессионализме, а общество — от чрезмерных затрат, свя-
занных с расточительным оказанием медицинских услуг.
• С другой стороны, из-за стандартизации в здравоохранении деятельность
врача становится более примитивной и он не учитывает уникальные осо-
бенности каждого больного. При неотступном соблюдении рекомендаций
медицина из сложнейшей профессии, возникшей на основе биологии и психо-
логии, может превратиться в механическую работу, а врач — в медицинского
технолога. Кроме того, рекомендации и стандарты различных организаций
могут различаться, и далеко не всегда существует материальная возможность
выполнения положенных процедур и мероприятий в полном объёме во всех
лечебных учреждениях. Врач должен признавать и использовать на практи-
ке полезные рекомендации, разработанные специалистами, но не следовать
стандартам слепо, заключая свою работу в их рамки.
К сожалению, невозможно полностью предотвратить врачебные ошибки, но
необходимо уменьшить их количество до минимума, особенно если их появление
зависит от уровня подготовки специалистов, этического воспитания, качества обо-
рудования и материальных ресурсов.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Интересы больного иногда противоречат интересам врача или других сторон
(медицинских учреждений или страховых компаний). Появление конфликта инте-
ресов может подорвать доверие пациента к врачу.

Финансовые интересы
Врач страхового медицинского учреждения часто стремится сократить расходы
на лечение. Конечно, предотвращение избыточных и дорогостоящих назначений
позволяет сократить убытки, но в этом случае существует опасность, что в погоне
за экономией врач откажется от проведения необходимых мероприятий. В плат-
ных учреждениях врач, наоборот, заинтересован в оказании избыточной помощи.
Между тем он должен исходить из потребностей больного, а не из финансовых
интересов и назначать только необходимое. При этом врач должен знать стои-
мость рекомендуемых лекарственных средств и сопоставлять её с их эффектив-
ностью.
Следует помнить, что экономические возможности здравоохранения весь-
ма ограничены, вследствие чего рекомендовано устанавливать чёткие рамки, в
пределах которых врач может требовать средства для своего больного. Всё, что
превышает эти нормативы, должно быть профинансировано из дополнительных
источников или личных средств больного. Для предотвращения конфликтов эта
позиция должна быть чётко прописана, и с ней должны быть ознакомлены как
врач, так и больной. Произвольное распределение экономических средств может
28 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

быть субъективным и нерентабельным. В условиях недостаточного финансирова-


ния приходится ставить вопрос об оправданности дорогостоящего лечения, лишь
ненадолго продлевающего жизнь, в случаях, когда помощь необходима многим
страждущим.
Иногда страховые компании отказываются оплачивать медицинскую помощь,
избыточную, с их точки зрения, но необходимую по мнению врача. Если стои-
мость лечения не укладывается в определённый стандарт, лечащий врач должен
предупредить страховую компанию и больного и защищать его перед страховой
компанией, отказавшей в оплате необходимых услуг. Иногда для оплаты страхов-
ки или больничного листа больной просит врача неверно истолковать ситуацию в
пользу пациента. Конечно, врач должен помогать больному, но потворство такому
поведению подрывает репутацию медицинского работника.

Бесполезные мероприятия
Больной и его родственники не имеют права требовать выполнения любых
диагностических мероприятий, каких они только пожелают. Врач не обязан
также проводить необоснованное или заранее обречённое на неудачу лечение.
Например, реанимация бесполезна в таких безнадёжных случаях, как терминаль-
ная стадия онкологического заболевания или нарастание полиорганной недоста-
точности при её полноценном лечении. В подобных ситуациях при реанимации
лишь продлевают страдания больных и лишают их возможности умереть спокой-
но. Неприемлемы также хирургические вмешательства у неоперабельных боль-
ных «по требованию родственников». Во избежание недоразумений врач должен
записать в историю болезни причину отказа от операции или реанимационных
мероприятий. История болезни — юридический документ, содержащий сведения,
которые могут служить основой обвинения или оправдания врача. В то же время
нельзя произвольно трактовать понятие «бесполезные мероприятия» и тем более
обосновывать ими отказ от вмешательств, которые, по чисто субъективному мне-
нию врача, вряд ли будут успешны, не приведут к полному выздоровлению или
бывают слишком дороги.

Профессиональный риск
Из страха заразиться опасными заболеваниями некоторые медицинские работ-
ники отказываются обслуживать ВИЧ-инфицированных лиц и больных тубер-
кулёзом, устойчивым к лекарственной терапии. Такие опасения обоснованы, и
руководство медицинских учреждений должно стремиться уменьшить професси-
ональный риск, то есть проводить обучение персонала, предоставлять средства
защиты и обеспечивать надзор. Заражение этими инфекциями медицинского
работника следует расценивать как профессиональное заболевание. Тем не менее
врач всегда обязан помогать больному, невзирая на профессиональный риск.

КОНТРОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА


Общество доверяет врачам контролировать самих себя. Врач, получив сертифи-
кат специалиста, традиционно отчитывается о своей практической работе перед
коллегами и администрацией лечебного учреждения. Как правило, это происходит
на ежедневной утренней конференции врачей. В большинстве больниц функци-
онирует также лечебно-контрольная комиссия, которая рассматривает наиболее
сложные клинические ситуации. Более полный анализ своей работы врач пред-
ставляет в годовом отчёте и при подготовке к сертификационным и квалификаци-
онным экзаменам.
В настоящее время деятельность врача дополнительно контролируют страхо-
вые компании, которые оценивают объём, сроки и качество медицинской помощи.
Современный врач должен ответственно подходить к назначению дорогостоящих
методов обследования и лечения, быть готовым обосновать причину госпитализа-
ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ 29
ции, её длительность, если больной находится в стационаре дольше, чем предус-
мотрено стандартами лечения. В некоторых случаях перед плановым хирургичес-
ким вмешательством необходимо мнение независимого эксперта. Цель подобного
контроля заключается в улучшении качества медицинской помощи и уменьшении
роста стоимости лечения из-за максимального сокращения числа неоправданных
дорогостоящих назначений. По всей видимости, в будущем подобный контроль
будет затрагивать все стороны медицинских услуг и приведёт к их радикальному
изменению.
Оценивают также и квалификацию врача. Обязательная учёба, ревизия историй
болезни, сертификационные и квалификационные экзамены — виды контроля
уровня врачебной подготовки. Подобные меры способствуют увеличению знаний
врача и повышению качества лечения.
Оценка «надлежащего», то есть должного, или «ненадлежащего» исполнения
долга и выполнения профессиональных обязанностей является критерием оценки
профессиональной деятельности врача, которую может давать лишь более квали-
фицированный врач соответствующей специальности, если ему доверяет профес-
сиональная медицинская ассоциация или научное медицинское общество.

Медицинская документация
Грамотно составленная медицинская документация позволяет уменьшить риск
того, что хирург станет ответчиком в деле о медицинской ошибке, или, по крайней
мере, обеспечит более эффективную защиту, если судебное разбирательство всё-
таки начнётся. Основная цель медицинской документации — обеспечить будущего
лечащего врача информацией о состоянии здоровья пациента и проведённом
лечении. В юридическом контексте медицинские записи используют, чтобы опре-
делить адекватность оказания медицинской помощи. При этом считают: что не
было записано, то не было сделано. Если медицинская документация оформлена
правильно, то у экспертов нет оснований говорить о врачебной ошибке. Напротив,
при отсутствии адекватной документации обычно дело решают в пользу истца,
даже если врач сделал всё правильно. В случае ошибки не следует вырывать стра-
ницу, стирать или замазывать неправильную запись. Единственное исправление,
которое допустимо в данной ситуации, — зачёркивание неправильной записи и
внесение правильной информации с указанием факта и даты исправления.
Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание
в соответствии с изложением больного, полагая, что именно такой стиль наибо-
лее адекватно отражает характер болезни. Однако описание заболевания боль-
ным — всего лишь субъективная точка зрения, и потому, как правило, оно очень
редко бывает сопоставимо с современными медицинскими сведениями. Верное,
соответствующее научным взглядам представление о заболевании врач может
сформировать, лишь сопоставляя, с одной стороны, сведения, полученные в беседе
с больным и при обследовании, а с другой — информацию о проявлении болезни.
Именно врачебную точку зрения на заболевание следует представлять в медицин-
ских документах.
Прежде чем приступить к заполнению истории болезни, необходимо опреде-
лить основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни, поскольку
вербальную апостериорную модель врач строит как бы с конца, с формулировки
диагностической концепции. Только постоянно её учитывая, можно грамотно,
профессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяю-
щей конечной цели изложения истории болезни, то есть обоснования сформулиро-
ванного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному,
несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса боль-
ного. Очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать
непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать
30 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

главным образом ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о


сути патологического процесса.
При написании истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется»
врач не может регулярно оценивать симптомы по степени специфичности и фор-
мировать диагностическую гипотезу. Однако это не означает, что врач во время
беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей. Наоборот, благодаря
протоколу опроса значительно облегчается написание истории болезни, поскольку
врачу не нужно запоминать частную информацию (даты, лекарственные средства
и др.). Медицинскую документацию следует представлять таким образом, чтобы в
её каждом разделе была аргументированно обоснована собственная диагностичес-
кая и лечебная концепция лечащего врача и любой другой врач или эксперт, озна-
комившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и
выбран метод лечения.
Экономическая сторона здравоохранения не должна отражаться на благополу-
чии пациента. Важно, чтобы в вопросах медицинской помощи больной мог полно-
стью положиться на своего врача как на главного защитника своих прав и интере-
сов. Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения
и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть
у врача, заключается в достижении психологического контакта с пациентом и
его родственниками при взаимно уважительных многократных собеседованиях.
На это врач должен находить время. Разрешать разногласия в судебном порядке
следует только в крайнем случае. Благодаря советам коллег часто удаётся разре-
шить сложную этическую проблему, найти пути к примирению и справиться с
чувствами. Врач всегда должен быть честным и уважать чужое мнение. В процессе
общения с коллегами и пациентами ему иногда приходится пересматривать и свои
убеждения. Следует быть уверенным, что в эпоху перемен модернизация мышле-
ния специалиста не менее важна, чем совершенствование оборудования.

Список рекомендуемой литературы


«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета
Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318.
Основы медицинского права России / Под ред. Ю.Д. Сергеева. — М.: МИА, 2007.
Порядок допуска студентов высших и средних медицинских учебных заведений к учас-
тию в оказании медицинской помощи гражданам. Утверждён приказом Министерства здра-
воохранения и социального развития Российской Федерации № 30 от 15 января 2007 г.
Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. —
М., 2 0 0 1 . - 2 8 8 с.
Сидоров П.И., Соловьёв А.Г., Дерягин Г.Б. Правовая ответственность медицинских
работников. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 496 с.
Глава 2
Лабораторные
и инструментальные
методы диагностики
хирургических заболеваний
Диагностика большинства заболеваний на современном этапе
развития медицины основана на результатах лабораторных тес-
тов или инструментальных методов исследования. Ранние стадии
развития некоторых болезней не сопровождаются клиническими
проявлениями, поэтому выявить эти болезни до стадии клиничес-
ких проявлений можно только с помощью специальных методов.
Методы диагностики делят на инвазивные, которые связаны с вме-
шательством в организм пациента и неинвазивные, к которым отно-
сят УЗИ, часть лабораторных исследований и лучевую диагностику.
Инвазивными считают эндоскопические вмешательства и лучевые
методики, связанные с введением в сосудистое русло пациента кате-
теров и контрастных веществ.
Абсолютно точных исследований не существует, поэтому досто-
верность результатов часто бывает трудно оценить. Результаты диа-
гностического теста могут быть истинно-положительными (болезнь
есть, и результаты теста это подтверждают) или истинно-отрица-
тельными (болезни нет, и результаты теста это не подтверждают).
Возможны ложноотрицательные заключения (болезнь есть, но
результаты теста это не подтверждают) и ложноположительные
(болезни нет, но результаты теста на неё указывают). Именно поэ-
тому разработаны показатели, позволяющие охарактеризовать диа-
гностические возможности различных методов (табл. 2-1).
Хирург должен хорошо представлять диагностические возмож-
ности современных лабораторных, эндоскопических и лучевых
методов диагностики, правильно определять показания к их исполь-
зованию.
Количество и возможности лабораторных исследований в пос-
леднее десятилетие значительно возросли. В хирургии выполняют
биохимический анализ крови, исследуют систему гемостаза, опре-
деляют группу крови, проводят микробиологические, иммуноло-
гические, гистологические и цитологические исследования. Вне
зависимости от предполагаемого диагноза всем пациентам делают
общий анализ крови и мочи. Беспристрастность и сложность лабо-
32 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
Таблица 2-1. Характеристики диагностических методов

Чувствительность Вероятность положительного результа- АДА+С)


та при наличии болезни
Специфичность Вероятность отрицательного результа- Д/(В+Д)
та в отсутствие заболевания
Прогностическая ценность положи- Вероятность существования заболева- АДА+В)
тельного результата ния при положительной пробе
Прогностическая ценность отрица- Вероятность отсутствия заболевания Д/(С+Д)
тельного результата при отрицательной пробе
Диагностическая точность Вероятность правильного диагноза (А+Д)/(А+В+С+Д)
Примечания. Буквами обозначены результаты метода: А — истинно-положительные; В — лож-
ноположительные; С — ложноотрицательные; Д — истинно-отрицательные.

раторных исследований придают им вес. Необходимо помнить: ни одно из иссле-


дований не бывает абсолютно достоверным — возможны случайные отклонения
лабораторных показателей, не свидетельствующие о болезни.
Общий анализ крови отражает содержание форменных элементов крови, коли-
чество гемоглобина (НЬ), гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
Снижение уровня НЬ и гематокрита характерно для кровотечений. Повышение
числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свойственны воспали-
тельным заболеваниям. Общий анализ крови полезен для распознавания острого
процесса, но не всегда помогает установить диагноз. Неспецифические тесты
(например, определение СОЭ) малоинформативны в диагностике хирургических
заболеваний.
Общий анализ мочи — один из неотъемлемых лабораторных исследований,
характеризующих состояние мочевыделительной системы. Появление значитель-
ного количества эритроцитов в моче возможно при почечной колике, опухоли
почки. Высокое содержание лейкоцитов и бактерий характерно для инфекционно-
воспалительных процессов в мочевыводящих путях. Повышение относительной
плотности мочи сопровождает обезвоживание и глюкозурию. При пиурии обяза-
тельны посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам.
Биохимический анализ крови используют в основном для оценки функции
печени и почек. Повышенный уровень креатинина, мочевины, калия служит про-
явлением почечной недостаточности. Высокая активность аспартатаминотрансфе-
разы и аланинаминотрансферазы указывает на поражение гепатоцитов, гиперби-
лирубинемия преимущественно за счёт прямого билирубина и повышение уровня
щелочной фосфатазы характерны для механической желтухи. Значительное повы-
шение уровня амилазы в сыворотке крови характерно для острого панкреатита.
Иммунологические исследования позволяют определить группу крови, резус-
принадлежность, количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов,
комплемента и других факторов защиты, выявить нарушения иммунного статуса
пациента и провести в дальнейшем их направленную коррекцию.
В связи с высокой распространённостью гепатита В и С, сифилиса, с увеличени-
ем инфицированное™ ВИЧ у всех пациентов обязательны лабораторные исследо-
вания маркёров этих заболеваний.
Определение уровня гормонов в хирургической практике используют для диаг-
ностики заболеваний щитовидной железы. Цель исследования— дифференци-
альная диагностика функционального состояния щитовидной железы (эутиреоз,
гипертиреоз, гипотиреоз), оценка эффективности и качества лечения.
Современные методы определения тиреотропного гормона человека основа-
ны на иммунометрических принципах и обладают высокой чувствительностью.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 33
Данные методы вытеснили ранее применявшийся радиоиммунный анализ с
пределом чувствительности 0,5-1 мМЕ/л. В настоящее время чувствительные
методы определения тиреотропного гормона выявляют концентрацию гормона до
0,001 мМЕ/л.
Основное внимание уровню тиреотропного гормона следует уделять при следу-
ющих отгуациях.
• Диагностика ранних стадий гипотиреоза или гипертиреоза.
• Контроль лечения послеоперационного гипотиреоза при проведении замес-
тительной или антирецидивной гормональной терапии.
• Контроль за эффективностью подавления секреции тиреотропного гормона в
случаях дифференцированного рака щитовидной железы.
• Оценка тиреоидной функции у лиц с семейным анамнезом заболеваний щито-
видной железы, у пациентов пожилого возраста и больных с жалобами на
утомляемость и сердцебиение для исключения тиреоидной патологии.
Большое клиническое значение имеет определение уровня свободных (актив-
ных) тиреоидных гормонов. Это необходимо вследствие количественного и
качественного изменения белков, связывающих эти гормоны и влияющих на
содержание тироксина (TJ и трийодтиронина (Т3) в плазме крови. Именно поэ-
тому определение концентрации свободных гормонов лучше отражает функцию
щитовидной железы. Определение свободного тироксина в сочетании с определе-
нием тиреотропного гормона в сыворотке показано при подозрении на гипертиреоз
или гипотиреоз. Если существует повышенный уровень тиреотропного гормона,
а концентрация свободного тироксина снижена, имеет место манифестная форма
гипотиреоза. Наличие повышенного уровня тиреотропного гормона и нормальной
концентрации свободного тироксина расценивают как субклинический гипотиреоз.
В большинстве случаев тиреотоксикоза уровень тиреотропного гормона состав-
ляет менее 0,4 мМЕ/л или не определяется совсем. В случае манифестного тирео-
токсикоза снижение уровня тиреотропного гормона сочетается с повышением
концентрации свободного тироксина. Если уровень свободного тироксина не
превышает нормальную величину, состояние расценивают как субклинический
тиреотоксикоз. Подобное соотношение уровней гормонов служит проявлением
компенсированной функциональной автономии щитовидной железы. В данной
ситуации для адекватной оценки тиреоидного статуса необходимо определение
свободного трийодтиронина.
Определение свободного трийодтиронина информативно при гипертиреозе,
особенно в случаях Т3-тиреотоксикоза — состояния с повышением уровня именно
трийодтиронина, а не тироксина. При этом уровень трийодтиронина значительно
возрастает, поскольку усилена не только его секреция, но и периферическая кон-
версия тироксина в трийодтиронин. Содержание трийодтиронина в сыворотке
с возрастом может уменьшаться, но у здоровых лиц снижение выражено слабо.
Уровень общего трийодтиронина, как и общего тироксина, в значительной степени
зависит от содержания связывающих белков плазмы крови.
При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы образуются антитела
к различным тиреоидным антигенам. Наибольшее клиническое значение имеют
антитела к тиреоглобулину, к рецептору тиреотропного гормона, тиреоидстиму-
лирующие иммуноглобулины и антитела к тиреоидной пероксидазе. Последние
раньше называли антителами к микросомальной фракции.
Антитела к тиреоидной пероксидазе и к тиреоглобулину присутствуют более чем
у 90% больных аутоиммунным тиреоидитом; поэтому их определение помогает
выяснить причину первичного гипотиреоза. Наличие данных антител также позво-
ляет предсказывать прогрессирование субклинического гипотиреоза. Определение
уровня тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов может понадобиться для про-
гнозирования течения болезни 1]рейвса-Базедова (диффузный токсический зоб),
34 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

сохранение их в дальнейшем указывает на вероятность длительного течения или


рецидива болезни в случае сохранения тиреоидной ткани.
В 10-20% случаев повышенные титры антител определяют при неаутоиммун-
ных тиреопатиях, при аутоиммунном тиреоидите и болезни Грейвса-Базедова
антитела можно не выявить.
Исследование уровня тиреоглобулина используют для динамического контроля
лечения и диагностики рецидива высокодифференцированного рака щитовидной
железы после тиреоидэктомии. Выявление нарастающего в динамике уровня
тиреоглобулина более чем с 90% чувствительностью свидетельствует о рецидиве
опухоли или о наличии метастазов.
Исследование уровня кальцитонина и проведение теста с пентагастрином про-
водят для диагностики, скрининга и контроля лечения медуллярного рака щито-
видной железы. Диагноз считают установленным, если уровень кальцитонина
возрастает через 3-5 мин после внутривенного введения 0,5 мкг/кг пентагастрина.
Вместе с тем уровень пентагастрина повышается при раке другой локализации,
почечной недостаточности и желудочно-кишечном кровотечении.

Исследование системы гемостаза


Современный хирург всё чаще сталкивается с кровотечениями и тромбозами.
Причины, увеличивающие риск кровотечений, — тромбоцитопения, заболевания
печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками, противоопу-
холевыми препаратами, приём антикоагулянтов и дезагрегантов, ДВС-синдром.
В основе тромбозов обычно лежат врождённые или приобретённые тромбофили-
ческие состояния. Контроль состояния системы гемостаза необходим при прове-
дении антикоагулянтной и тромболитической терапии.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза


Исследование начинают с проведения общих тестов — определения времени
кровотечения и подсчёта количества тромбоцитов. Определение времени крово-
течения относят к функциональным тестам, применяемым при оценке первичного
гемостаза. Время кровотечения определяют по продолжительности кровотечения
из места поверхностного ранения кожи. В норме оно составляет от 2,5 до 9,5 мин,
однако возможны значительные индивидуальные колебания этого показателя.
Увеличение времени кровотечения до 10 мин и более говорит о патологии сосу-
дисто-тромбоцитарного гемостаза, обильные кровотечения появляются при удли-
нении времени кровотечения до 15-20 мин.
Удлинение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов —
характерный признак нарушения функции тромбоцитов. Для выявления характе-
ра тромбоцитопатии проводят дополнительные тесты, отражающие способность
тромбоцитов к адгезии и агрегации.
Исследование коагуляционного гемостаза
Исследование проводят с помощью тестов, фиксирующих время образования
сгустка в цитратной плазме после добавления кальция, фосфолипидов и соответ-
ствующего активирующего агента. Диагностику начинают с выполнения скринин-
говых или глобальных тестов, которые позволяют быстро оценить активность и
содержание в крови сразу несколько факторов системы гемостаза (табл. 2-2).
В настоящее время при каждом первичном обследовании пациентов широко
используют два скрининговых теста — протромбиновый тест, характеризующий
состояние внешнего механизма системы свёртывания, и активированное частич-
ное тромбопластиновое время (АЧТВ), отражающее активность внутреннего меха-
низма свёртывания крови. При нарушениях общего конечного пути свёртывания
изменяются оба показателя.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 35

Таблица 2-2. Глобальные тесты исследования коагуляционного гемостаза

Протромбиновый тест
Протромбиновое время 11-14 с
I, II, V, VII, X
Протромбиновый индекс 85-115%
MHO 0,85-1,15
АЧТВ 22-36 с Все, кроме VII, XIII
Протромбиновый тест
Результат протромбинового теста зависит от содержания пяти факторов: V, VII,
X, протромбина и фибриногена, а также от наличия патологических ингибито-
ров. В норме протромбиновое время составляет 11-14 с, но может варьировать в
зависимости от чувствительности и активности тромбопластина, использованного
для анализа. Это значительно затрудняет интерпретацию полученных данных.
С целью уменьшить подобное влияние на результат исследования предложено
сравнивать протромбиновое время плазмы пациента с аналогичным показателем
нормальной плазмы. При этом определяют их отношение и вычисляют два пока-
зателя — протромбиновое отношение и протромбиновый индекс.
Современный подход к оценке результатов протромбинового теста был предло-
жен в 1983 г. Для стандартизации показателя протромбинового времени эксперты
ВОЗ рекомендуют использовать показатель — международное нормализованное
отношение (MHO); его вычисляют по соотношению протромбинового времени
плазмы больного и стандартной плазмы с поправкой на активность используемого
тромбопластина. Данный показатель делает оценку протромбинового теста стан-
дартизированной и позволяет получать в различных лабораториях сопоставимые
результаты. MHO используют в клинической практике в качестве точного метода
лабораторного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами.

Активированное частичное тромбопластиновое время


Название теста происходит от названия реагентов, добавляемых для запуска
реакции свёртывания (парциальные или частичные тромбопластины). В норме
АЧТВ составляет 22-36 с. Оценка АЧТВ будет правильной только при сопоставле-
нии результатов, полученных в день исследования в одной и той же лаборатории
для обследуемого пациента и здорового донора.
АЧТВ отражает активность факторов XII, XI, IX, VIII, высокомолекулярного
кининогена и прекалликреина. Увеличение АЧТВ указывает на снижение содержа-
ния в крови этих факторов на 30% и более по сравнению с нормой. В клинической
практике данный тест используют в качестве основного метода лабораторного
контроля при лечении прямыми антикоагулянтами.
Нормальные результаты двух «глобальных» тестов (протромбинового теста и
АЧТВ) позволяют исключить значительные дефекты большинства плазменных
компонентов системы гемостаза, однако ни один из тестов не выявляет дефицит
фактора XIII, это может быть причиной повышенной кровоточивости и мед-
ленного заживления ран. Именно поэтому при выраженной кровоточивости и
нормальных показателях «глобальных тестов» необходимы дополнительные
исследования отдельных компонентов системы гемостаза. Специфические методы
оценки гемостаза могут оказаться необходимыми при скрининговых тестах, ука-
зывающих на наличие отклонений, особенно у пациентов с повышенной склоннос-
тью к кровотечениям или тромбозам. Направление дальнейших поисков зависит
от клинических показаний.
Определение дефицита отдельных факторов свёртывания крови и ингибиторов
к ним основано на изменении времени образования сгустка в плазме больного с
36 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
заведомо известным дефицитом фактора гемостаза. Концентрацию специфичес-
ких факторов при этом выражают в процентах от активности нормальной плазмы.
Дефицит фактора XIII оценивают по растворимости сгустка в 5 М растворе моче-
вины.
Для диагностики патологической активации системы гемостаза прежде всего
определяют содержание в крови комплекса тромбин-антитромбин III и раствори-
мых фибрин-мономерных комплексов. Увеличение концентрации этих маркёров
по сравнению со здоровыми людьми указывает на повышенную активацию сис-
темы гемостаза, высокий риск возникновения острого тромбоза и необходимость
проведения профилактических мероприятий.
Фибринолиз оценивают по скорости эуглобулинового лизиса или лизиса в цель-
ной крови с помощью измерения уровня ос2-антиплазмина и инактиватора плазми-
ногена I. Активность фибринолитической системы определяют и по содержанию
D-димеров, отражающих распад стабилизированного фибрина. Лабораторные
признаки коагулопатий приведены в табл. 2-3.
Таблица 2-3. Лабораторные признаки коагулопатий
Удлинение АЧТВ Без кровоточивости Дефицит фактора XII, высокомолекулярного кининогена,
прекалликреина
Лёгкая кровоточивость Дефицит фактора XI
Тяжёлая кровоточивость Дефицит факторов VIII и IX
Увеличение MHO Дефицит фактора VII, витамина К (ранние сроки), приём
непрямых антикоагулянтов
Увеличение MHO и АЧТВ Дефицит протромбина, факторов V и X, витамина К (позд-
ние сроки), приём непрямых антикоагулянтов
Увеличение MHO и АЧТВ, не устраняемое пере- Ингибиторные коагулопатии
ливанием плазмы
Растворение сгустка в 5М растворе мочевины Дефицит фактора XIII
Быстрое растворение сгустка Дефицит оц-антиплазмина
Увеличение содержания растворимых фибрино- Активация свёртывания крови
мерных комплексов
Увеличение содержания D-димера Активация фибринолиза на фоне образования фибрина

При наличии признаков гиперкоагуляции и тромбообразования, на втором


этапе, проводят определение гемостатических факторов: повышение или снижение
их активности ведёт к возникновению тромбофилии. Для выявления признаков
гиперкоагуляции и тромбообразования в плазме крови исследуют содержание:
• компонентов системы свёртывания (фибриноген, фактор VII и VIII,
резистентность фактора V к протеину Са);
• волчаночного антикоагулянта;
• компонентов системы противосвёртывания (антитромбина III, протеинов С и
S и др.);
• активаторов фибринолиза, включая факторы XII и прекалликреин;
• ингибиторов активаторов фибринолиза.
Диагностика причины повышения тромбогенного потенциала крови у конкрет-
ного больного с определением отдельных факторов системы гемостаза' сложная и
дорогостоящая, занимает много времени. Именно поэтому обследование, направ-
ленное на диагностику тромбофилии, проводят редко, при следующих состояниях.
• Рецидивирующий спонтанный аборт.
• Острый тромбоз у лиц моложе 40 лет.
• Семейная предрасположенность к тромбоэмболиям.
• Рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы.
• Тромбозы необычной локализации.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 37
Выявление данных фактов позволяет предполагать наличие тромбофилии и
проводить дальнейшую целенаправленную диагностику. В первую очередь опре-
деляют дефицит антитромбина III, протеинов С и S, лейденовскую мутацию и
гипергомоцистеинемию. Если дефекты системы гемостаза, предрасполагающие к
тромбозам, не найдены, следует исключать злокачественную опухоль.

Правила забора крови для анализов


Взятие крови осуществляют натощак в утренние часы. В случае острой необхо-
димости забор крови можно проводить в любое время суток, однако желательно,
чтобы с момента последнего приёма пищи прошло не менее 2 ч. В день назначения
лабораторных исследований нужно произвести взятие крови до приёма лекарс-
твенных средств. Недопустимо брать кровь во время трансфузионной терапии.
Для биохимических и иммунологических исследований (определение группы
крови и резус-принадлежности) кровь из вены собирают самотёком в сухую чис-
тую центрифужную пробирку или вакутейнер без антикоагулянта.
Результат коагулогических исследований во многом зависит от способа сбора и
обработки крови. Активация свёртывания во время взятия или обработки крови
может привести к непредсказуемому результату тестов. Особенно это характерно
при использовании для анализа капиллярной крови. Кровь, проходящая через
повреждённую ткань, неизбежно контактирует с тромбогенной поверхностью и
может активироваться, особенно при использовании крови, выдавленной из места
прокола.
Основные принципы забора крови
• Кровь следует брать утром, натощак, из локтевой вены силиконизированной
иглой с широким просветом, без шприца и желательно без наложения жгута.
При наложении жгута компрессия вены не должна превышать 1 мин, чтобы
предотвратить активацию свёртывания.
• Кровь необходимо собирать в вакутейнер или пластиковую пробирку, содер-
жащие антикоагулянт. Стекло активирует свёртывание. Кровь сразу же сме-
шивают с раствором натрия лимоннокислого (цитрата) в соотношении 9:1.
• У больных, получающих гепарин, анализ крови берут перед очередным введе-
нием препарата.
• Обязательное условие — проведение всех анализов не позднее 2 ч после забо-
ра крови из вены. Капиллярную кровь необходимо анализировать как можно
быстрее после сбора.
Недопустимо брать кровь через катетер, использованный для введения гепари-
на; использовать для анализов кровь с микросгустками (в ней уже начался процесс
свёртывания) и частично гемолизированную кровь (продукты гемолиза эритроци-
тов обладают выраженным прокоагулянтным действием).
Микробиологические исследования экссудата, кро-
ви, мочи, мокроты позволяют определить видовой
состав микрофлоры, вызвавшей инфекцию, чувстви-
тельность бактерий к антибактериальным препаратам
и выбрать оптимальный режим лечения.
Цитологическое и гистологическое исследования
необходимы для окончательного подтверждения диа-
гноза, особенно при онкологических заболеваниях.
Материал для исследования получают при пункции
патологических образований, соскоба и взятия мазков
с поверхности органов и тканей, жидкости из полос-
тей тела (рис. 2-1). Обязательному исследованию под- Р и с . 2-1. Тонкоигольная аспи-
лежат удалённые во время операции органы и ткани. рационная биопсия щитовид-
ной железы.
38 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Рентгенологические методы
Рентгенологические методы исследования широко используют при обследова-
нии хирургических больных. Основной недостаток, ограничивающий их примене-
ние, — лучевая нагрузка на пациента, обладающая мутагенными и канцерогенны-
ми свойствами. В связи с этим воздействие излучения на пациента и медицинский
персонал, проводящий исследование, должно быть минимизировано.
Если стандартная рентгенография не позволяет получить необходимую инфор-
мацию в «зоне интереса», применяют рентгеноконтрастные препараты с высокой
степенью поглощения рентгеновского излучения.
Сульфат бария — наиболее распространённый в практической рентгенологии
препарат для проведения рентгеноконтрастных исследований ЖКТ. Сульфат
бария нерастворим в воде, обладает высокой радиочувствительностью и отсутс-
твием местного раздражающего действия.
Гастрографин — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат, исполь-
зуемый при проведении рентгенологического исследования пищеварительного
тракта. С учётом низкой относительнрой вязкости его применяют для диагностики
несостоятельности швов анастомоза. По сравнению с сульфатом бария препарат
оказывает выраженное раздражающее действие на слизистые оболочки дыха-
тельных путей (аспирация препарата приводит к развитию отёка лёгких), а при
разведении значительно уменьшается его рентгеноконтрастный эффект, что в
свою очередь ограничивает применение гастрографина в диагностике кишечной
непроходимости.
Водорастворимые йодсодержащие производные бензольной кислоты применя-
ются в основном для внутрисосудистого введения. Данные препараты практически
мгновенно начинают экскретироваться в мочу, что позволяет применять их для
артериографии, флебографии, выполнения экскреторной урографии. Препараты
этой группы обладают рядом недостатков, ограничивающих их широкое клини-
ческое применение:
• высокой частотой анафилактических реакций;
• наличием выраженного местного раздражающего эффекта при использова-
нии высококонцентрированных растворов;
• высоким риском развития почечной недостаточности, особенно у больных с
диабетической нефропатией.
Современные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты, не содержа-
щие йода, лишены вышеприведённых недостатков, их растворы имеют осмотичес-
кую плотность, приближённую к плазме крови. Однако применение данных рас-
творов имеет определённые ограничения, связанные с высоким риском развития
тромботических осложнений и высокой стоимостью.
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить заболевания лёгких, пере-
ломы рёбер и грудины, наличие газа и жидкости в плевральной полости, сво-
бодный газ в поддиафрагмальном пространстве при перфорации полого органа,
обнаружить в грудной полости полые органы при диафрагмальной грыже или
травматическом разрыв? диафрагмы.
Рентгенографию грудной клетки выполняют в прямой и боковой проекции
в положении больного стоя. Применение двух проекций облегчает диагностику и
определение локализации патологического очага. Дополнительными методами в
исследовании больных служат рентгенограммы в косых и боковых декубиталь-
ных проекциях, рентгенограммы в прямых проекциях на выдохе, повышенной
жёсткости и в положении лордоза. Косые проекции позволяют выявить утолще-
ние плевры. Боковые декубитальные проекции, выполняемые у лежащего на боку
больного, информативны в выявлении небольших объёмов плевральной жидкос-
ти, скапливающейся и отчётливо заметной в низко расположенных отделах плев-
ральной полости. Рентгенограммы на выдохе используют в диагностике присте-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 39
ночного пневмоторакса, для получения дополнительной информации о состоянии
ретрокардиального пространства и мягких тканей заднего средостения. Положение
лордоза уточняет рентгенологические находки в проекции верхушек лёгких. При
наличии электронно-оптического преобразователя рентгенографию органов груд-
ной клетки регистрируют в цифровом формате и выводят на монитор.
Пр*ганализе рентгенограмм особое внимание уделяют:
• наличию очаговых и инфильтративных образований лёгочной ткани;
• состоянию перибронхиальных лимфатических узлов;
• частичному или полному затенению лёгочного поля;
• смещению органов средостения;
• наличию подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума;
• расширению средостения и отсутствию контура дуги аорты;
• целостности рёберных структур и позвонков.
Изолированный перелом рёбер предпочтительнее выявлять с помощью при-
цельной рентгенографии. При подозрении на перелом грудины рентгенографию
выполняют в боковой проекции.
Маммографию широко используют в диагностике доброкачественных и зло-
качественных новообразований молочных желёз; это основной скрининговый
метод при профилактических осмотрах женщин старше 35 лет (рис. 2-2).

Рис. 2-2. Маммография. Рак молочной железы (опухоль указана стрелкой).

Маммографию применяют для раннего выявления скрыто протекающих забо-


леваний молочной железы, в том числе и непальпируемого рака. Исследование
проводят в первой фазе менструального цикла. При достижении женщиной
менопаузы исследование выполняют в любое время. Снимки производят в двух
стандартных проекциях. Для более точной диагностики прибегают к дополни-
тельным проекциям и к прицельным снимкам с увеличенным изображением.
Информативность маммографии достаточно высокая: она позволяет диагности-
ровать опухолевые образования размером от 2 мм. Преимущество плёночной мам-
мографии — превосходное изображение ткани молочной железы при минимально
возможной дозе облучения.
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявлять:
• расширение желудка, тонкой и толстой кишки;
• свободный газ в брюшной полости, указывающий на наличие перфорации
полого органа;
• пневмобилию и уробилию при наличии жёлчных и мочевых свищей;
• инородные тела брюшной полости нетекстильной структуры (фрагменты дре-
нажей, металлические объекты);
40 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

• кальцинаты в органах (почки, мочеточники, мочевой пузырь и желчевыводя-


щие протоки);
• патологический кальциноз тканей (аневризма аорты, поджелудочной железы
и надпочечников).
Обзорную рентгенографию брюшной полости выполняют при подозрении
на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику.
Исследование обычно выполняют в вертикальном положении пациента. При
проведении обзорной рентгенографии петли кишечника визуализируются только
при наличии в их просвете газа. Нормальная тонкая кишка на обзорной рентге-
нограмме имеет диаметр не более 3 см и занимает центральное положение. При
её расширении отчётливо визуализируются складки слизистой, расположенные
в поперечном направлении. Толстая кишка на обзорной рентгенограмме обычно
располагается в периферических отделах брюшной полости и имеет характерную
гаустрацию. В норме её диаметр не превышает 6 см, в просвете могут визуализи-
роваться фекальные массы. При кишечной непроходимости уже через 2-3 ч на
рентгенограмме выявляют характерные признаки: «чаши» с уровнями жидкости,
арки и светлые ребристые дуги.
При перфорации полого органа, содержащего воздух, обзорная рентгеногра-
фия позволяет выявить свободный газ в брюшной полости. В положении стоя он
скапливается под куполом диафрагмы или под печенью, в положении на спине — у
передней брюшной стенки. В положении больного стоя, при горизонтальном
направлении рентгеновского излучения, свободный газ диагностируют в виде тём-
ной полосы, повторяющей нижний контур диафрагмы. Наиболее информативны
рентгенограммы с захватом нижних отделов грудной клетки. В трудных диагнос-
тических случаях, при сомнениях в правильности интерпретации полученных
данных и при тяжёлом состоянии пациента, не позволяющем выполнить рентге-
нограммы в вертикальном положении, больного укладывают на 10 мин на левый
бок, и исследование выполняют с горизонтальным направлением рентгеновского
луча (латероскопия). Даже при наличии 2 мл свободного газа данные мероприя-
тия позволяют выявить его над верхней границей печени.
Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости позволяет
визуализировать паренхиму почек, выявить тени конкрементов в мочевыводящих
путях. Однако наличие фекальных масс и газа в кишечнике затрудняет правиль-
ную интерпретацию рентгенограмм, приводя к ложноположительным и отрица-
тельным заключениям при мелких размерах мочевых камней.
Контрастную рентгенографию ЖКТ используют для выявления патологии
пищевода и тонкой кишки, поскольку заболевания других отделов ЖКТ с боль-
шей эффективностью можно выявить эндоскопическим методом. Контрастное
исследование желудка применяют при опухолях желудка и при невозможности
выполнения гастроскопии. Срочное обследование верхних отделов ЖКТ с исполь-
зованием контрастных веществ используют для диагностики перфорации пище-
вода. Перед проведением рентгеноконтрастных исследований верхних отделов
пищеварительного тракта пациенту рекомендуют разделить приём жидкости и
пищи. Исследование проводят натощак. При стенозе антрального отдела желудка
за 2-3 ч до исследования назначают промывание желудка. В случаях выполнения
интестинографии за сутки до исследования пациенту назначают слабительные
препараты, позволяющие очистить толстый кишечник, чтобы ускорить продвиже-
ние контраста по тонкой кишке.
При рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и двенадцати-
перстной кишки пациент небольшими глотками выпивает бариевую взвесь.
Продвижение контрастного препарата контролируют при помощи флюороскопа:
это позволяет визуализировать перемещение бариевой взвеси на экране монито-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 41

ра в режиме реального времени, преобразуя серию рентгеновских изображений


в видеоряд. При этом рентгенолог имеет возможность выполнять динамическое
наблюдение, прицельную рентгенографию, архивировать видеоизображение с
последующим более точным ретроспективным анализом.
Контрастирования тонкой кишки достигают, принимая внутрь контрастный
препарат. Некоторые рентгенологи считают возможным достижение более качес-
твенного изображения тонкой кишки при введении бариевой взвеси в прокси-
мальные отделы по назогастральному или желудочному зонду. Исследование пас-
сажа бария по кишке проводят для выявления тонкокишечной непроходимости и
источников кишечного кровотечения.
При подозрении на перфорацию полого органа или несостоятельность анасто-
моза рентгенологическое исследование необходимо начинать с применения водо-
растворимых рентгеноконтрастных препаратов, имеющих менее высокую пози-
тивность: это не позволяет проводить более детальный осмотр стенки кишки.
Контрастное исследование толстой кишки (ирригография) основано на её запол-
нении бариевой взвесью с помощью клизмы. Бариевая взвесь вследствие высокой
рентгенопозитивности затрудняет детальный осмотр рельефа слизистой толстой
кишки и небольших по объёму патологических образований. Информативность
выполнения ирригографии повышается с применением двойного контрастиро-
вания (проводят сочетанное ректальное введение воздуха или углекислого газа),
а также при использовании антихолинергических препаратов (гиосцина бутил-
бромида), купирующих спастические проявления со стороны гладкой мускулатуры
стенки толстой кишки.
К ирригографии прибегают для диагностики опухолей и дивертикулов ободоч-
ной кишки при невозможности выполнения колоноскопии. Ирригографию при-
меняют для дифференцировки тонкокишечной и толстокишечной механической
непроходимости, если обзорная рентгенография брюшной полости не позволяет
определить уровень обтурации кишки. При перфорации ободочной кишки и
перитоните ирригография противопоказана. Необходимо помнить: присутствие
бария в кишечнике затрудняет выполнение некоторых диагностических процедур,
например колоноскопии, УЗИ, КТ или ангиографии.
В настоящее время в диагностике заболеваний ободочной кишки применяют
КТ. По сравнению с ирригографией, КТ — более точный и быстрый метод, паци-
енты его легче переносят. КТ позволяет получать трёхмерные изображения; это
заставляет предположить дальнейшее вытеснение ирригографии из арсенала луче-
вых методов исследования толстой кишки.
Для исследования толстой кишки необходимо её очищение от кала. Для этого
используют специальные препараты и очистительные клизмы. Обычно при под-
готовке к ирригоскопии пациента на 2-3 дня переводят на бесшлаковую диету,
накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла; боль-
ной не ужинает, вечером и утром дважды ему выполняют очистительные клизмы.
Современный метод подготовки с использованием макрогола более эффективный
и щадящий.
Чрескожную чреспечёночную холангиографию проводят, пунктируя внут-
рипечёночные жёлчные протоки под контролем УЗИ или КТ с последующим пря-
мым введением рентгеноконтрастного препарата (рис. 2-3).
Пункционные манипуляции выполняют при помощи иглы Chiba диамет-
ром 22G. Чрескожную чреспечёночную холангиографию используют для выявле-
ния причин механической желтухи. В настоящее время в практической хирургии
применение метода ограничено: его выполняют, если эндоскопическая ретро-
градная холангиопанкреатография не позволяет установить и устранить причину
механической желтухи. Исследование заканчивают введением в расширенный
жёлчный проток дренажа для наружного отведения жёлчи. При данном методе
42 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

исследования возможно повреждение


печени с развитием кровотечения или
истечения жёлчи в свободную брюшную
полость; это требует экстренного хирур-
гического вмешательства.
Эндоскопическую ретроградную
холангиопанкреатографию выполня-
ют прямым введением рентгеноконт-
растных препаратов в жёлчные и пан-
креатические протоки через катетер,
проведённый с помощью эндоскопа в
терминальный отдел холедоха. Данное
исследование проводят для выявления
причины механической желтухой, для
уточнения характера патологии жёл-
чных и панкреатических протоков,
выявленных при УЗИ и КТ. Наряду с
возможностью контрастирования жёлч-
ных и панкреатических протоков метод
позволяет визуально оценить состоя-
ние большого дуоденального сосочка и
периампулярной области. Возможности
Р и с . 2-3. Чрескожная чреспечёночная холангио-
эндоскопической ретроградной холан-
графия. Опухоль фатерова соска, расширение
внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. гиопанкреатографии ограничены у
пациентов, перенёсших операции на
желудке, при расположении большого дуоденального сосочка в полости крупного
дивертикула и наличии непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного
протока.
С помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии воз-
можно проведение малоинвазивных хирургических вмешательств на желчевыво-
дящих путях: удаление конкрементов, устранение сужения терминального отдела
общего жёлчного протока, стентирование стриктур жёлчных и панкреатических
протоков, лечение гнойного холангита с помощью назобилиарного дренирования.
Осложнением данного исследования служит развитие у части пациентов острого
панкреатита. С целью снижения риска подобного осложнения обязательно про-
водят медикаментозную профилактику. Реже при эндоскопической папиллосфин-
ктеротомии возникает кровотечение или повреждение задней стенки двенадцати-
перстной кишки.
Интраоперационная холангиография — обычная диагностическая процеду-
ра при выполнении открытой или лапароскопической холецистэктомии. Основные
цели интраоперационной холангиографии:
• уточнение анатомии жёлчных протоков в нестандартных интраоперационных
ситуациях;
• диагностика конкрементов внутрипечёночных и внепечёночных жёлчных
протоков;
• диагностика холедоходуоденальных свищей.
Для выполнения интраоперационной холангиографии проводят пункцию обще-
го жёлчного протока в расширенной части или канюляцию пузырного протока с
последующим введением рентгеноконтрастного водорастворимого препарата, его
продвижение регистрируют флюороскопом или выполнением серии рентгеног-
рамм. После удаления из жёлчных протоков выявленных конкрементов холанги-
ографии) выполняют повторно для подтверждения эффективности литоэкстрак-
ции.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 43
Экскреторная урография — рентгенологический метод исследования, поз-
воляющий проводить изучение анатомо-функционального состояния мочевыде-
лительной системы. Для выполнения исследования применяют водорастворимые
рентгеноконтрастные препараты, экскретирующиеся почками после внутривенно-
го введения.
Выполнение экскреторной урографии начинают с проведения обзорной рент-
генографии органов мочевыделительной системы: это позволяет до введения
рентгеноконтрастного препарата выявить все имеющиеся участки затемнения;
позднее они могут быть ложно интерпретированы. После введения контрастного
препарата выполняют серию рентгенограмм с интервалом 3-7-15 мин. На первой
рентгенограмме обычно диагностируют патологию паренхимы почек, на следую-
щих рентгенограммах — патологию мочеточников и мочевого пузыря.
Рентгеноконтрастные препараты обладают нефротоксическим эффектом, поэ-
тому экскреторную урографию с осторожностью выполняют у пациентов с хрони-
ческой почечной недостаточностью и диабетической нефропатией. Абсолютные
противопоказания к проведению исследования — острая почечная недостаточ-
ность (ОПН), распространённая миеломная болезнь и острая сердечно-сосудистая
недостаточность.
Рентгеноконтрастная ангиография позволяет провести обследование любо-
го отдела сердечно-сосудистой системы. При помощи чрескожной катетеризации
сосудов по методике Сельдингера получен простой, быстрый и относительно
безопасный доступ практически к любому органу. Для выполнения артериографии
проводят пункцию или катетеризацию бедренной артерии в паховой области. При
непроходимости подвздошно-бедренного сегмента аортографию выполняют во
время пункции и катетеризации лучевой или плечевой артерии выше локтевого
сгиба. После катетеризации проводят селективную инфузию водорастворимого
контрастного препарата в артериальную систему с моментальной регистрацией на
рентгенограммах или под контролем флюороскопа. При артериографии выявляют
стенозы, окклюзии, аневризмы и другие изменения артериального русла.
Флебография в настоящее время имеет ограниченное применение: её выпол-
няют в основном для экстренной диагностики илиокавального тромбоза и при
дифференциальной диагностике тромбоза глубоких вен с хронической венозной
недостаточностью.
На основе диагностической ангиографии развивается рентгеноэндоваскулярная
хирургия — одно из наиболее приоритетных направлений лечения сосудистых
заболеваний. С помощью специальных устройств эндоваскулярные вмешательства
позволяют расширять просвет суженных артериальных сосудов, имплантировать
внутрисосудистые стенты, останавливать кровотечения из труднодоступных сосу-
дов с помощью их эмболизации, проводить тромбэктомию из магистральных вен
и лёгочной артерии, имплантировать противоэмболические фильтры для полой
вены. Эндоваскулярная техника — альтернатива открытому хирургическому вме-
шательству.
Частое осложнение при выполнении ангиографии — кровотечение из места
пункции магистрального сосуда. Возможны анафилактические реакции на внут-
рисосудистое введение рентгеноконтрастных препаратов. При выполнении ангио-
графии существует риск разрыва стенки сосуда и развития тромбоза, потери части
катетера в сосудистом русле.
Компьютерная томография основана на цифровой компьютерной обработке
рентгеновского изображения срезов человеческого тела, выполненных с заранее
заданным интервалом вращающейся рентгеновской трубкой. В современных
томографах лучевая трубка движется по спирали; это позволяет получать качест-
венные изображения с высокой разрешающей способностью. Полученную серию
рентгеновских изображений обрабатывают компьютерным модулем и выводят
44 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

© °

Р и с . 2-4. Компьютерная томо-


грамма органов брюшной полости
\ ^ / при остром деструктивном панк-
реатите: 1 — свободная жидкость
в брюшной полости (обозначе-
на линией); 2— поджелудочная
железа; 3 — желудок; 4 — правая
доля печени.

на экран монитора в виде многочисленных пикселей (вокстелов), формирующих


окончательное изображение. В настоящее время аппаратура позволяет в течение
1 мин провести обследование грудной клетки или брюшной полости, при этом
полученное изображение может быть подвергнуто как оптимизации, так и трёх-
мерной реконструкции (рис. 2-4).
Для повышения информативности КТ применяют рентгеноконтрастные пре-
параты. Контрастирование позволяет получать отчётливые изображения арте-
риальных и венозных сосудов, отделов ЖКТ и желчевыводящих протоков, почек
и мочеточников, диагностировать зоны проникновения контраста за пределы
сосудистого русла, выявлять участки локальной ишемии. Необходимо отметить,
наиболее качественные изображения получаются у пациентов повышенного
питания: это связано с эффектом контрастирования органов и тканей жировой
тканью.
В настоящее время КТ — один из наиболее востребованных методов лучевой
диагностики заболеваний. Она позволяет оценить степень повреждения органа,
диагностировать опухоли, очаги деструкции, выявить аневризмы сосудов, ограни-
ченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения различной
локализации. КТ с успехом применяют в
диагностике патологии и травматичес-
ких повреждений структур спинного и
головного мозга, поджелудочной железы
и забрюшинного пространства, струк-
тур средостения и органов малого таза.
Возможности современной аппаратуры
получать изображения в режиме реаль-
ного времени позволяют проводить при-
цельную биопсию и другие малоинвазив-
ные вмешательства под контролем КТ.
Для целенаправленного исследова-
ния сосудов (КТ-ангиография) исполь-
зуют спиральные, мультиспиральные
или электронно-лучевые компьютер-
ные томографы, позволяющие получать
Рис. 2-5. Компьютерная томограмма брюшно- большое количество срезов за мини-
го отдела аорты (трёхмерная реконструкция). мальное время (рис. 2-5).
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 45
Именно поэтому появилась возможность изучать быстро протекающие дина-
мические процессы.
При проведении КТ возможна последующая реконструкция двухмерных плос-
ких изображений в трёхмерные. Производя «вращение» объекта, можно иссле-
довать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения,
что позволяет «заглянуть» внутрь изучаемого органа. КТ используют не только в
диагностических целях, но и в качестве «навигатора» для выполнения малоинва-
зивных лечебных процедур.

Магнитно-резонансная томография
МРТ — активно развивающийся метод лучевой диагностики. Физическая осно-
ва получения изображения — феномен смещения протонов водорода, входящего
в состав молекулы воды человеческого тела, под действием магнитного поля. При
возвращении протонов в исходное положение последние резонируют и излучают
радиоволны, регистрируемые электронным устройством, которое подвергает сиг-
нал компьютерной обработке с последующим построением изображения тканей и
органов в различных плоскостях (рис. 2-6).
Наибольшее количество водорода содержит жировая ткань, именно поэтому
наибольшую информативность исследований отмечают при изучении тканей с
высоким содержанием липидов и при обследовании тучных пациентов. По этой же
причине высокую разрешающую возможность МРТ отмечают при исследовании
структур головного и спинного мозга. Обследование плечевого, тазобедренного и
коленного суставов во многих случаях заменяет артроскопию.
Высокими разрешающими возможностями данный метод обладает в изучении
анатомии жёлчных и панкреатических протоков, позволяя в режиме реального
времени без использования контраста и другой эндоскопической аппаратуры про-
водить исследование без риска развития кровотечений и панкреатита. Особое зна-
чение МРТ приобретает в диагностике опухолевых процессов мягких тканей и, в
частности, определении границы опухолевого роста; это имеет важное практичес-
кое значение для хирургии. Широкое применение МРТ получила в исследовании
магистральных сосудов. В отличие от рентгеновской ангиографии и КТ, магнитно-

Рис. 2-6. Магнитно-резонансная томограмма при абсцессе верхнего полюса левой почки (абсцесс
указан стрелкой).
46 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

резонансная ангиография позволяет без применения рентгеноконтрастных препа-


ратов диагностировать патологию сосудов и рассчитывать скоростные параметры
кровотока, визуализировать атероматозное поражение стенки артерий.
Эффект разогревания металлов в электромагнитных полях ограничивает при-
менение МРТ у больных с металлическими имплантатами (протезы суставов, уст-
ройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы, клипсы и стенты).

Ультразвуковые исследования
Внедрение в широкую клиническую практику УЗИ — значительное достижение
медицины последних десятилетий. Для получения ультразвукового изображения
исследуемых органов используют свойство отражения, поглощения и рассеивания
ультразвуковой волны на границе сред с различной акустической плотностью и
изменение длины волны при отражении от движущихся форменных элементов
крови. Усовершенствование техники УЗИ способствовало применению метода
для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости,
почек, щитовидной и молочной железы, мягких тканей различной локализации,
для выявления патологии органов малого таза.
К несомненным преимуществам УЗИ относят высокую точность, безопасность,
быстроту проведения и относительную экономичность. Противопоказаний к
использованию данного метода диагностики практически нет. Ультразвуковые
методы диагностики безвредны, это позволяет повторять их многократно в про-
цессе динамического контроля состояния пациента.
Большинство пациентов не нуждаются в специальной подготовке к УЗИ.
Подготовка требуется при обследовании органов брюшной полости: основная
помеха — наличие газа в кишечнике и брюшной полости. Для устранения мете-
оризма за несколько дней до обследования необходимо исключить из пищи
бобовые, капусту, свежий хлеб и другие продукты, богатые клетчаткой, 3-4 раза
в день принимать активированный уголь. Исследование проводят натощак. При
срочном УЗИ, если нет противопоказаний, целесообразна очистительная клиз-
ма. Исследование необходимо проводить до выполнения контрастных рентгено-
графических исследований с бариевой взвесью и до лапароскопии, значительно
затрудняющих адекватную визуализацию. Осмотр органов малого таза проводят
при наполненном мочевом пузыре.
Для проведения УЗИ применяют датчики разнообразной формы с различной
частотой излучения и приёма сигнала. Наибольшее распространение получили
линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Ректальные
и вагинальные датчики позволяют визуализировать патологические изменения
в прямой кишке, мочевом пузыре, предстательной железе, матке и яичниках.
Чреспищеводное УЗИ применяют для визуализации полостей сердца и области
заднего средостения. В последнее десятилетие появились тонкие датчики, их про-
ведение через катетер в кровеносные сосуды и жёлчные пути позволяет получить
изображение стенки сосуда или протока. Зонды, объединённые с волоконно-опти-
ческими эндоскопами, используют для более точной диагностики заболеваний
внутренних органов (рис. 2-7).
В-режим УЗИ в настоящее время основной способ ультразвуковой визуали-
зации; в случае необходимости его дополняют режимами цифрового увеличе-
ния изображения, цветового допплеровского и энергетического картирования,
импульсной допплерографией. Данный метод позволяет определить:
• наличие и размеры очаговых образований в паренхиматозных органах;
• толщину и структуру стенок полых органов;
• наличие патологических образований в просвете полого органа;
• скопления жидкости в полостях тела человека;
• инфильтраты и абсцессы в мягких тканях и брюшной полости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 47

Рис. 2-7. Эндоскопическая ультра-


звуковая картина опухоли (Mass)
головки поджелудочной железы
(Рапс), прорастающей воротную
вену (V.p.). Размер опухоли 2,2 см.
Датчик расположен в луковице две-
надцатиперстной кишки. P.d. — рас-
ширенный панкреатический проток,
G.b. — жёлчный пузырь.

Основные диагностические ограничения УЗИ — невозможность визуализиро-


вать органы и ткани в условиях:
• экранирования костными структурами (переднее средостение) и расположе-
ния органов в костных футлярах (головной и спинной мозг);
• пневматоза кишечника и наличия в полостях свободного газа (после проведе-
ния лапароскопии или после оперативного вмешательства);
• выраженного ожирения (ослабление мощности ультразвукового потока).
Возможность при УЗИ получать изображение в режиме реального времени
позволяет выполнять малоинвазивные манипуляции: пункцию и дренирование
полых органов, протоковых систем и скоплений жидкости, прицельную биопсию
тонкой иглой.
Ультразвуковая допплерография основана на свойстве ультразвуковой волны
изменять свою частоту при отражении от движущихся объектов. Эту особен-
ность, открытую австрийским математиком Кристианом Андреасом Допплером
(1803-1853), в настоящее время с успехом применяют в оценке функционального
состояния кровотока. Методика выполнения допплерографии проста. На кожу в
области точки проекции исследуемого сосуда наносят гель, улучшающий прово-
димость ультразвуковой волны. Во время осмотра, чтобы обнаружить кровоток в
исследуемой артерии, специальный датчик располагают на коже под различным
углом наклона в проекции исследуемого сосуда. Отражённая ультразвуковая волна
обрабатывается в цифровом преобразователе в графическое изображение или
звук; это делает возможным дальнейшую интерпретацию данных. Полученная
информация может формироваться в виде цветового изображения, обеспечивая
представление о направлении и скорости кровотока.
Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) — метод, соче-
тающий возможности анатомического и функционального исследования сосудов.
При этом можно одновременно визуализировать изучаемый сосуд и получать
физиологическую информацию о параметрах кровотока. В последние годы воз-
можности дуплексного сканирования были расширены за счёт использования
цветового допплеровского картирования потока крови. Кодирование кровотока
красным или синим цветом позволяет судить о направлении кровотока, быстро
48 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и распо-


ложение, определить наличие патологических образований в просвете. Цветная
насыщенность потока соответствует скорости кровотока. Высокая диагностичес-
кая точность, с которой выявляют облитерирующие заболевания артерий и пато-
логии вен, делает дуплексное ангиосканирование основным методом скрининго-
вой диагностики в сердечно-сосудистой хирургии.
Основные недостатки ультразвукового ангиосканирования — высокая сто-
имость диагностической аппаратуры и необходимость высокой квалификации
исследователя.

Радионуклидная диагностика
Радиоизотопное сканирование основано на принципе избирательного поглоще-
ния тканями радиоактивных веществ. Радиоактивными метками служат изотопы
химических элементов, участвующих в обменных процессах организма человека.
Метки встраиваются в физиологически активные субстанции, не меняя их биоло-
гических свойств. После введения в организм пациента происходит накопление
в изучаемых тканях радиоактивного изотопа в высокой концентрации. Уровень
радиации регистрируют у-камерой и преобразуют в изображение. Данный метод
позволяет произвести идентификацию участков повышенного и пониженного
накопления радиофармпрепарата в организме человека и оценить функции орга-
нов. Чтобы снизить уровень лучевой нагрузки на пациента, в качестве радиофарм-
препарата в основном применяют короткоживущие химические элементы. При
обследовании хирургических пациентов в качестве радиоактивной метки чаще
всего используют ""Тс, имеющий период полураспада 6 ч.
Динамическая гепатобилисцинтиграфия — способ радионуклидной диа-
гностики заболеваний печени и жёлчных протоков. Он основан на использовании
меченного " " Т с радиофармпрепарата, избирательно накапливающегося в гепато-
цитах и экскретируемого в жёлчь. Исследование проводят в течение 1 ч и получа-
ют информацию об экскреторной функции печени и состоянии желчевыводящих
путей (рис. 2-8).
Пациенты переносят исследование легко. Отсутствие визуализации желчного
пузыря при выполнении динамической гепатобилисцинтиграфии связано с его
«отключением», замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадца-
типерстную кишку указывает на препятствие в жёлчных протоках.
Радионуклидное сканирование щитовидной железы основано на неравно-
мерном накоплении изотопов в функционирующих и нефункционирующих учас-
тках. Исследование позволяет получить информацию о расположении железы, её
форме и размерах. Основное достоинство метода — возможность оценки функ-
циональной активности различных участков щитовидной железы. По характеру
накопления радиофармпрепарата выделяют «горячие», «тёплые» и «холодные»
типы узлов. «Горячий», или автономно функционирующий, узел диагностируют
при накоплении в нём радиофармпрепарата больше нормы. «Тёплые» узлы и
окружающая ткань имеют одинаковый уровень накопления изотопа. «Холодные»
узлы определяются в виде дефекта накопления изотопа. Радиоизотопное скани-
рование — наиболее чувствительный способ выявления загрудинного зоба, экто-
пированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированной
карциномы. Для диагностики функциональной автономии щитовидной железы
применяют супрессионную сцинтиграфию. В основе метода лежит принцип
подавления секреции тиреотропного гормона L-тироксином. Приём L-тироксина
приводит к осуществлению «захвата» радиоизотопа только автономно функцио-
нирующими участками щитовидной железы.
Выбор изотопа зависит от нескольких факторов. ""Тс-пертехнетат — наиболее
распространённый и используемый изотоп с коротким периодом полураспада
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 49
24 ( ! . ГШИ1
миф я их» №>м

Una BEHH
I
1=22$Ш Sil LT=1I (T-IH

II 111
tfmu Ш Ume шшп II/} Tt/3 hm
A — на !• m т 1Ж
—— i ii»mi цац m in
CM* te til
F *t \% *т« ^ W И» «С Ш
Р и с . 2 - 8 . Динамическая гепатобилисцинтиграфия. Секреторно-экскреторная функция печени в
пределах нормы. Пассаж радиофармпрепарата по внутрипечёночным протокам замедлен. Время
поступления радиофармпрепарата в кишечник увеличено.

(6 ч), подобно йоду, активно накапливается в щитовидной железе, но не под-


вержен органификации и даёт возможность оценить динамику кровотока через
железу и скорость аккумуляции изотопа. Быстрая диффузия препарата в ткань
щитовидной железы и обратно в кровь, излучение из внутрисосудистых источни-
ков или из слюнных желёз не позволяют использовать препарат для выявления
загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов
рака. Для этого используют изотопы йода. В настоящее время Ш1 вследствие
относительно большой лучевой нагрузки применяют очень редко и только для
выявления метастазов рака щитовидной железы. Из-за длительного периода
полураспада (60 дней) 1251 практически не используют. Наилучшими рабочими
характеристиками обладает 1231.
Основное показание к проведению радиоизотопного сканирования у пациентов
с многоузловым зобом — сниженный уровень тиреотропного гормона и подоз-
рение на компенсированную функциональную автономию щитовидной железы.
В настоящее время данный метод не используют для первичного выявления узлов,
оценки размеров и определения функциональной активности железы. С этой целью
применяют УЗИ и лабораторное определение уровня тиреоидных гормонов.
Перфузионная сцинтиграфия лёгких — метод скрининга тромбоэмболии
лёгочных артерий (ТЭЛА). Метод основан на визуализации сосудистого русла
лёгких с помощью макросфер альбумина человека, меченных ""Тс. Препарат
содержит частицы размером 10-100 мкм, превышающие размер лёгочных капил-
ляров, и при внутривенном введении вызывает их временную микроэмболизацию.
В лёгких микроэмболы быстро распадаются на мелкие фрагменты, это не ведёт
к нежелательным последствиям. Нарушение кровотока в одной из долей лёгких
приводит к уменьшению или полному отсутствию в ней радиофармпрепарата.
Сканирование лёгких обычно выполняют в передней и задней проекции. На полу-
ченном с помощью сканера или сцинтилляционной камеры изображении лёгких
видны очаги нарушения кровотока (перфузионные дефекты). По сцинтиграмме
можно количественно оценить нарушения кровотока с помощью определения
площади перфузионного дефекта и степени снижения радиоактивности в нём.
50 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Чувствительность перфузионной сцинтиграфии лёгких чрезвычайно высока.


Если на сканограмме отсутствуют признаки нарушения кровотока, то диагноз
ТЭЛА может быть полностью исключён. Вместе с тем специфичность метода
невелика. К нарушениям перфузии могут привести пневмония, ателектаз, пнев-
москлероз, эмфизема, кисты, опухоль лёгкого. Повышения достоверности радио-
нуклидной диагностики тромбоэмболии достигают исключением иной лёгочной
патологии, применяя рентгенологическое исследование или вентиляционное
сканирование.
Радионуклидная флебография позволяет визуализировать венозную сис-
тему конечностей. Исследование проводят в вертикальном положении пациента.
После наложения жгута над лодыжкой, перекрывающего просвет подкожных вен,
в одну из вен тыла стопы болюсно вводят ""Тс-пертехнетат. Через бесклапанные
перфоранты стопы препарат попадает в глубокую венозную систему. Сразу после
инъекции радионуклида пациент начинает ритмично сгибать и разгибать стопу.
Упражнение моделирует условия обычной физиологической нагрузки, и радио-
фармпрепарат начинает перемещаться по глубоким венам. Его продвижение с
током крови по венозной системе регистрируется детектором у-камеры, и на дис-
плее компьютера получают изображение всего венозного русла — от медиальной
лодыжки до нижней полой вены. Данный метод позволяет получить целостную
информацию о нарушениях венозного оттока из нижней конечности, определить
участки окклюзии и перфорантного сброса крови в поверхностные вены.
Сцинтиграфия костей скелета в настоящее время получила широкое рас-
пространение. Для проведения исследования применяют различные соли фос-
фатов, маркированные ""Тс. В костной ткани радиофармпрепарат избирательно
накапливается в зонах роста кости, консолидирующихся переломов и в участках
воспалительного процесса, образует фокусы накопления в первичных и вторичных
опухолях. Радиоизотопное исследование костной системы выполняют при подоз-
рении на наличие метастатического процесса, острого остеомиелита, недиагности-
рованного перелома, при неясном характере боли в костях.
Радионуклидная диагностика позволяет выявлять скрытые источники внут-
рибрюшного и желудочно-кишечного кровотечения. Используют внутривенное
введение ""Тс-пирофосфата, связанного с эритроцитами. Исследование проводят
в течение 24 ч и регистрируют повышенное накопление изотопа в интересующих
отделах брюшной полости и ЖКТ. Данная радионуклидная методика выявляет
лишь продолжающееся кровотечение при интенсивности кровопотери свыше
0,5 мл/мин. В подобном случае наблюдают скопление радиофармпрепарата в про-
свете полого органа или в зоне кровотечения. Типичный пример радиоизотопного
сканирования — диагностика кровотечения из язв дивертикула Меккеля.
Радионуклидную диагностику воспаления применяют при подозрении на
недиагностированный абсцесс или другой воспалительный очаг. В исследовани-
ях применяют собственные лейкоциты пациента, маркированные радиоактив-
ным индием или галлием с помощью специальной технологии. При введении
радиоактивная метка накапливается в очаге гнойно-воспалительного процесса.
Исследование имеет высокую степень чувствительности и специфичности, чаще
всего его применяют в диагностике неспецифического язвенного колита и болезни
Крона. _
Позитронно-эмиссионная томография — один из новейших методов радио-
нуклидной диагностики (рис. 2-9).
Метод основан на использовании ультракороткоживущих позитронных излуча-
телей. В качестве радиоактивной метки используют дезоксиглюкозу, меченную 18F,
с периодом полураспада 110 мин. Дезоксиглюкоза, включаясь в биохимические
процессы тканевого обмена, в высокой концентрации накапливается в тканях с
высоким метаболизмом. Короткоживущие позитроны аннигилируют с электро-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 51

к
V. %
• i j

Рис. 2-9. Позитронно-эмиссионная


томография. Томограмма рака лёгкого
с метастазами в средостение и печень.
В щитовидной железе и мочевом пузы-
ре физиологическое накопление пре-
парата.

нами, в результате формируется фотонный поток, регистрируемый позитронно-


эмиссионным сканером. В последующем сканер формирует изображение всего
тела с выделением очагов повышенной и пониженной метаболической и химичес-
кой активности.
Позитронно-эмиссионная томография — функциональный метод, позволя-
ющий изучать биохимические процессы организма на молекулярном уровне в
томографическом режиме. За свою универсальность и диагностическую ценность
фтордезоксиглюкоза была названа «молекулой века». В мировой клинической
практике позитронно-эмиссионная томография служит «золотым стандартом»
диагностики зон ишемии и опухолевого процесса. Данный метод нашёл основное
применение в онкологии, кардиологии и неврологии.
В кардиологии позитронно-эмиссионную томографию используют для оцен-
ки жизнеспособности миокарда в зоне ишемии и определения целесообразности
восстановления коронарного кровотока. Принцип регистрации опухолей основан
на явлении усиленного гликолиза в злокачественных клетках и на повышенном
накоплении 18Р-фосфатдезоксиглюкозы в ткани опухоли. Позитронно-эмиссион-
ная томография даёт возможность проводить исследование в режиме «всё тело»,
метод позволяет выявлять первичный опухолевый очаг и определять степень его
злокачественности, оценивать распространённость метастатического поражения
практически в любой анатомической области. Лучевая нагрузка при максималь-
ной дозе вводимого препарата в режиме «всё тело» соответствует лучевой нагруз-
ке, получаемой пациентом при рентгенологическом исследовании грудной клетки
в двух проекциях.
Исследование проводят натощак — последний приём пищи за 4-6 ч до иссле-
дования. Непосредственно перед внутривенным введением радиоактивной метки
пациент выпивает 500 мл воды без газа. Процесс сканирования может быть уто-
мительным для пациента в связи с необходимостью сохранять неподвижность в
течение 1-2 ч.
52 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Эндоскопические методы
Эндоскопию широко применяют в клинической хирургии в течение нескольких
десятилетий. Разработка гибких волоконно-оптических эндоскопов позволила
осмотреть полостные органы изнутри через естественные отверстия. Современная
эндоскопия способна диагностировать заболевания всех отделов ЖКТ (пищевод,
желудок, двенадцатиперстная кишка, начальный отдел тощей кишки, терминаль-
ный отдел подвздошной кишки, все отделы толстой кишки), бронхов, мочево-
го пузыря и суставов. С помощью эндоскопических вмешательств выполняют
биопсию, удаляют полипы и останавливают кровотечения в полых органах без
хирургического вмешательства. Развитие эндоскопической техники позволяет
выполнить целый ряд хирургических операций с помощью инструментов, вводи-
мых через проколы брюшной или грудной стенки.
При эндоскопических исследованиях пациент испытывает неприятные ощуще-
ния, связанные с проведением аппарата и нагнетанием воздуха. Именно поэтому
необходимо предварительно объяснить пациенту правила поведения во время
исследования; это предотвратит попытки самостоятельного извлечения аппарата.
Для исключения болевых ощущений и отрицательных переживаний ряд эндоско-
пических исследований проводят под общим обезболиванием.
Бронхоскопию выполняют при воспалительных и опухолевых поражениях
бронхов и лёгких, широко применяют для санации трахеобронхиального дерева
в послеоперационном периоде. Бронхоскопию с использованием гибкого бронхо-
скопа выполняют под местной анестезией, на фоне введения седативных препара-
тов. После проведения анестезии слизистой носоглотки бронхоскоп через носовой
ход проводят в носоглотку. В последующем бронхоскоп медленно продвигают в
голосовую щель, тщательно осматривая трахеобронхиальное дерево. Исследование
верхних дыхательных путей можно завершить проведением бронхиального лава-
жа или взятием материала для гистологического исследования. Бронхоскопию
с применением жёсткого бронхоскопа проводят под общим обезболиванием в
условиях операционной, с соблюдением мер реанимационной поддержки в момент
проведения бронхоскопа за голосовую щель.
Эзофагогастродуоденоскопию проводят при заболеваниях верхних отделов
пищеварительного тракта. Данный метод имеет явные преимущества по сравнению
с рентгеноскопией желудка. Эндоскопическое исследование выявляет опухоли на
ранней стадии развития, эрозивные и язвенные поражения слизистой, устанавли-
вает их локализацию, наличие кровотечения или риск его рецидива, предоставляя
возможность произвести его остановку путём клипирования, коагуляции или
склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию используют для удаления
инородных тел и проведения зондов при назначении энтерального питания.
Исследование проводят натощак. Медикаментозная подготовка включает под-
кожное введение тримепиридина и атропина за 15-20 мин до исследования и мест-
ную анестезию ротоглотки раствором тетракаина. При выраженной тахикардии
и анемии медикаментозную подготовку не проводят, используют только местную
анестезию ротоглотки. После орошения полости ротоглотки местными анестети-
ками пациента укладывают на левый бок. При достижении местного анестезиру-
ющего эффекта гастродуоденоскоп под контролем глаза или видеонаблюдения
проводят в полость желудка и двенадцатиперстной кишки. Визуальный контроль
позволяет избежать повреждения анатомических структур верхних отделов пище-
варительного тракта, особенно при наличии у пациента дивертикулов или стрик-
туры пищевода. После введения гастродуоденоскопа в полость желудка выполня-
ют нагнетание воздуха.
Редкое, но крайне тяжёлое осложнение гастроскопии — перфорация пищевода,
возникающая при дивертикулах и стриктурах пищевода. Наличие подобной пато-
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 53

логии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предва-


рительной контрастной рентгенографии.
Ректороманоскопия заключается в осмотре прямой и дистального отдела сиг-
мовидной кишки. Исследование позволяет диагностировать опухоли, геморрой,
воспалительные заболевания. Для подготовки к ректороманоскопии выполняют
очистительные клизмы накануне вечером и утром за 1,5-2 ч до исследования.
Колоноскопия — метод, позволяющий осмотреть все отделы ободочной
кишки. Исследование выполняют при подозрении на опухоли, при кишечных
кровотечениях для выявления причины развившегося осложнения. Колоноскопия
позволяет удалять полипы из ободочной кишки и производить биопсию опухолей.
Для хорошей визуализации стенки кишки необходимо её полное очищение от
содержимого, поэтому подготовку проводят с большей тщательностью, чем под-
готовку к ирригографии.
Во время выполнения колоноскопии пациента обычно укладывают на левый
бок. Однако в процессе исследования положение пациента можно изменить;
это позволяет облегчить продвижение колоноскопа через естественные изгибы
кишки. Колоноскопии в обязательном порядке обязательно должен предшество-
вать пальцевой или визуальный осмотр анального канала, позволяющий исклю-
чить патологические изменения всех отделов толстой кишки.
При выявлении патологии толстой кишки диагностическую ректороманоско-
пию и колоноскопию можно использовать для лечения. Основные лечебные мани-
пуляции при выполнении исследований — биопсия и полипэктомия, лазертерапия
пороков развития сосудов, местная гемостатическая терапия при обнаружении
источников кровотечения в кишке, проведение зондов для декомпрессии кишеч-
ника и выполнение деторсионных манипуляций при заворотах.
Диагностическую лапароскопию выполняют для визуального осмотра орга-
нов брюшной полости в условиях искусственного пневмоперитонеума. Данный
метод используют в трудных клинических ситуациях при невозможности уточнить
диагноз на основании неинвазивных методов исследования. Часто лапароскопию
применяют для дифференциальной диагностики острых хирургических заболе-
ваний, требующих неотложного оперативного вмешательства, и патологических
процессов, подлежащих консервативному лечению (например, при обследовании
молодых женщин с болью в правой подвздошной области для дифференциро-
вания острого аппендицита и заболеваний органов малого таза). Лапароскопия
обеспечивает визуальный органоспецифический диагноз и позволяет избежать
лапаротомии.
Ограничивают возможность проведения лапароскопии ранее перенесённые
операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек и уве-
личивающие вероятность повреждения кишечника при манипуляции, а также
наличие кишечных свищей. Напряжённый пневмоперитонеум небезопасен у
пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью, часто наблюдаемой в пожилом
и старческом возрасте.
Во время выполнения диагностической лапароскопии под местной анестезией
пациент испытывает неприятные ощущения, связанные с введением троакара,
нагнетанием воздуха и перемещением лапароскопа при осмотре брюшной полос-
ти. Именно поэтому пациенту необходимо объяснить правила поведения во время
исследования. Оставшийся после выполнения лапароскопии в брюшной полости
газ в течение 1 - 2 дней может причинять пациенту дискомфорт, раздражая диа-
фрагму и вызывая боль, иррадиирущую в надплечья.
54 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Список рекомендуемой литературы


Бронтвейн А.Т., Кузнецов Н.А., Аронов JI.C., Харитонов С.В. Возможности лучевых мето-
дов диагностики острого панкреатита // Кремлёвская медицина: Клинический Вестник. -
2005. - № 2. - С. 7-11.
Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Аронов Л.С., Харитонов С.В. Роль динамической гепато-
билесцинтиграфии в комплексной оценке состояния жёлчных протоков у больных острым
холециститом // Рос. мед. журн. - 2003. — № 6. — С. 15-19.
Кузнецов Н.А., Аронов Л.С., Харитонов С.В., Бронтвейн А.Т. Возможности первичного
экстренного ультразвукового исследования в диагностике и определении тактики лечения
больных острым панкреатитом // Анналы хирургии. — 2004. — № 2. — С. 52-58.
Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Абулов С.Э., Лапченко М.И. Ранняя диагностика и такти-
ка лечения очаговых образований щитовидной железы // Рос. мед. журн. — 2002. — № 3. —
С. 13-17.
Лаберко Л.А., Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Коротаев А.Л. Интегральная оценка тяжести
течения и прогноза исхода распространённого перитонита // Анналы хирургии. — 2005. —
№ 1. - С. 42-47.
Прокубовский В.И., БогачёвВ.Ю., Капранов С.А. Инструментальная диагностика //
Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Медицина, 2001. -
С. 69-128.
Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова,
Г.И. Лукомского. — М.: Медицина, 1985. — 544 с.
Савельев B.C., Кузнецов Н.А. Обследование больных в экстренной хирургии //
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. —
М.: Триада-Х, 2004. - С. 31-68.
Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен: Руководство для
практикующих врачей. — М.: Литтерра, 2006. — 96 с.
Alison М., McLean. Diagnostic and interventional radiology // Ad. Bailey H., Love, s Mc.N.
Short practice of surgery. — 23rd edition. — Warning, 2000.
Burkitt H.G., Quick C.R.G. Imaging for surgical investigation and management. In: Essential
surgery. Problems, diagnosis and management. — 3rd edition. — Edinburgh; London; New York;
Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto, 2002. - P. 43-64.
Fanning A., Ponsky J.L. Gastrointestinal endoscopy // ACS Surgery: Principles and practice. —
2006. - P. 777-789.
Parry N.G., Dente Ch.J., Rozycki G.S. Ultrasound for surgeons. In: Sabiston textbook of sur-
gery. - 17th ed. - Copyright, 2004. - P. 243-256.
Глава 3
Методология постановки
клинического диагноза
Установление диагноза — один из самых сложных и ответственных
моментов клинической практики, при котором врач должен приложить
значительные интеллектуальные усилия. Точность диагноза считают
главной составляющей успешного лечения. Согласно латинской посло-
вице, что хорошо распознаётся, то хорошо лечится (bene dignoscitur —
bene curator). В хирургии постановка правильного диагноза особенно
актуальна, поскольку на его основании, как правило, выбирают агрес-
сивный метод лечения, сопровождающийся значительной травмой, с
возможными тяжёлыми осложнениями и даже гибелью пациента.
Многие хирургические заболевания в случае ранней диагностики
можно с успехом вылечить, но при промедлении при них иногда
развиваются катастрофические последствия. В первую очередь
врач обязан выявить угрожающие жизни состояния, при которых
показано экстренное хирургическое вмешательство (например, про-
должающееся кровотечение или перитонит). В подобных случаях
быстрая ориентация врача, умение распознать основные симптомы
заболевания и своевременное проведение необходимых лечебных
мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.
В распоряжении современного врача имеется много высокоин-
формативных лабораторных и инструментальных методов диа-
гностики, позволяющих в большинстве случаев поставить точный
диагноз, тем не менее даже в настоящее время клиницисты часто
испытывают значительные трудности в постановке диагноза и диа-
гностические ошибки — самый частый вид врачебных ошибок. Как
правило, они возникают не столько из-за дефицита знаний, сколько
от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический
поиск даже с применением самых современных специальных мето-
дов малопродуктивен.
Традиционно диагноз в клинической медицине бывает основан
на жалобах пациента, данных анамнеза, физикального обследо-
вания, результатах лабораторных и инструментальных методов
исследования. В XXI в. этот сценарий не претерпел существенных
изменений, и весь диагностический процесс условно можно разде-
лить на несколько этапов:
• клиническое обследование пациента;
• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.
56 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Клиническое обследование пациента


Несмотря на широкое внедрение в хирургию современных инструментальных и
лабораторных методов исследования, основу диагностики до сих пор составляют
классические клинические способы обследования пациента: опрос, осмотр, паль-
пация, перкуссия и аускультация. Беседа и деликатное физикальное обследование
помогают врачу понять эмоциональное состояние больного и установить с ним
доверительные отношения, столь необходимые для дальнейшего обследования и
лечения.

ОПРОС
При первой беседе с больным и его осмотре, ещё до применения инструменталь-
ных и лабораторных методов исследования, грамотный врач получает уникаль-
ные данные, во многом определяющие дальнейшие диагностические и лечебные
мероприятия. Цель опроса больного заключается в том, чтобы в результате отно-
сительно короткой беседы правильно диагностировать болезнь или построить
минимально необходимое число диагностических гипотез.
В процессе опроса необходимо придерживаться следующих правил:
• не употреблять специальных медицинских терминов;
• формулировать вопросы с предельной ясностью для пациента, чтобы исклю-
чить возможность неверного понимания и двусмысленных ответов;
• вести беседу на уровне, доступном пациенту.

Жалобы
Выяснение жалоб — важная часть обследования, поскольку в большинстве слу-
чаев они бывают ключом к постановке диагноза. Врач должен расспросить о субъ-
ективных проявлениях болезни, которые беспокоят больного во время беседы с
врачом и были до неё. В этот момент также уточняют характер жалоб пациента без
учёта их развития во времени, т.е. описывают некоторую «статическую» картину
болезни (задают вопросы, ответом на которые служат либо «есть», либо «нет»).
Выяснение жалоб обычно начинают с вопросов о том, что беспокоит пациента
или на что он жалуется. Когда больной в ответ на них перечислит свои жалобы,
можно дополнительно стимулировать пациента к продолжению рассказа, задав
общий, ненаправленный вопрос: «Что Вас ещё беспокоит?». Как правило, больной
дополнительно предъявляет 2-3 жалобы, после чего врач может начинать целе-
направленный опрос. Уточнять жалобы необходимо, прежде всего, потому, что
пациент не может самостоятельно перечислить врачу все признаки своего забо-
левания, так как некоторые из них он не считает проявлением болезни. Уже после
получения ответов на целенаправленные вопросы врач может выдвинуть одну из
диагностических версий заболевания. После построения диагностической гипоте-
зы задача врача значительно упрощается, поскольку далее диагностический поиск
бывает ограничен обнаружением специфических симптомов предполагаемой, а не
любой возможной болезни.
Поскольку заболеваний слишком много, не следует начинать опрос больного
с выяснения наличия у него всех известных медицинской науке специфических
симптомов, т.е. проводить нозологическую диагностику. Целенаправленное уточ-
нение беспокоящих больного признаков патологии выполняет задачу определить
главные и второстепенные жалобы, с тем чтобы у врача возникла определён-
ная диагностическая гипотеза. Для того чтобы сосредоточиться на конкретных
проблемах пациента и точно определить их природу, врачи, по сложившейся
традиции, стараются выяснить основной симптом, который заставил человека
обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой
пациента. Подобных проявлений болезни может быть несколько. Для того чтобы
определить истинную причину обращения к врачу, можно попытаться выяснить,
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 57

почему именно теперь пациент начал искать медицинскую помощь. Почему боль-
ной со сложным и запутанным анамнезом обращается к врачу именно в данный
момент? Что изменилось? Что собственно тревожит больного? Поняв «почему
теперь», можно во многих случаях определить истинную причину обращения к
врачу и использовать эту информацию в качестве отправной точки для детали-
зации анамнеза. Внимание врача при этом должно быть сконцентрировано на
том, что больше всего беспокоит больного. Определение главного симптома часто
имеет решающее значение для успеха диагностики, поскольку от этого зависит,
что попадёт в поле зрения врача, а что останется «за кадром». Основная жалоба
служит стержнем всего диагностического процесса.

Анамнез
Течение различных заболеваний специфично, и тщательно собранный анамнез
составляет основу их диагностики. При сборе анамнеза выясняют историю разви-
тия заболевания, уточняя следующие моменты:
• последовательность развития симптомов во времени;
• результаты ранее проведённых исследований;
• эффективность ранее назначенного лечения.
Сбор анамнеза начинают с определения обстоятельств возникновения жалоб.
Пациента расспрашивают о длительности заболевания; провоцирующих факторах,
после которых больной отметил появление первых симптомов; как изменялись
со временем проявления патологии; каковы были результаты ранее проведённых
диагностических мероприятий; чем пациент лечился; была ли эффективна тера-
пия; когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение здоровья. Если у боль-
ного есть документы об обследовании и лечении, рекомендовано внимательно их
изучить. Объединив полученную информацию в общую картину, врач конструиру-
ет некий «сценарий» развития болезни пациента.
Для оценки клинической картины заболевания недостаточно простого перечня
жалоб больного. Необходимо выяснить их характеристику, поскольку именно
благодаря деталям можно ограничить круг предполагаемых заболеваний и выдви-
нуть наиболее вероятную диагностическую гипотезу.
Чаще главным поводом обращения пациента к хирургу бывает боль. Она воз-
никает при многих заболеваниях, но её локализация, интенсивность и динамика
специфичны для различной патологии. Обычно до завершения осмотра анальге-
тики не назначают, поскольку у хирурга должна быть возможность оценить кли-
ническую картину, не изменённую под действием данных лекарственных средств.
Однако в некоторых ситуациях (например, когда из-за сильной боли пациент не
позволяет себя осмотреть) допустимо вводить небольшие дозы обезболивающих
препаратов, чтобы облегчить страдания, повысить доверие к врачу и, в итоге, про-
вести более полное и щадящее обследование.
Для врача различные нижеперечисленные характеристики боли служат важны-
ми показателями, позволяющими поставить правильный диагноз.
• Локализация боли. При многих хирургических болезнях болевые ощущения
возникают в проекции поражённого органа, поэтому в первую очередь сле-
дует подозревать заболевания тех органов, которые расположены в непос-
редственной близости от очага боли. Например, при заболеваниях жёлчного
пузыря пациент жалуется на боли в правом подреберье, а при остром аппен-
диците — в правой подвздошной области. В начале опроса целесообразно
попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и где
она появилась первоначально.
• Иррадиация боли — важный диагностический признак, благодаря которому
удаётся уточнить локализацию патологического процесса. Скопление возду-
ха, крови или содержимого ЖКТ под куполом диафрагмы при перфорации
58 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

или травме органов брюшной полости приводит к раздражению рецепторов


диафрагмы (иннервируемую 4 шейным спинномозговым нервом), и боль
иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения.
Боль при почечной колике, как правило, возникает в боку, иррадиирует по
ходу мочеточника в пах и сопровождается учащённым и болезненным моче-
испусканием.
• Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности болевого
синдрома: слабую, умеренную, сильную, очень сильную (непереносимая).
Наиболее интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате
перфорации желудка или кишечника и проникновения их содержимого в
брюшную полость с развитием перитонита («кинжальные боли»). К таким же
интенсивным болевым ощущениям приводят острое нарушение регионарного
артериального кровообращения и разрыв аневризмы аорты. При хирурги-
ческих заболеваниях воспалительного характера боли обычно бывают менее
интенсивными.
• Характер боли. Болевые ощущения могут быть постоянными или схваткооб-
разными, протекающими в виде приступов (колика). Постоянная боль харак-
терна для острых воспалительных заболеваний (аппендицит, холецистит,
панкреатит, пиелонефрит, болезнь тазовых органов). Схваткообразная боль
обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами,
вне которых болевой синдром может значительно ослабевать или даже пол-
ностью проходить. Подобный вид болей отмечают при кишечной непроходи-
мости, почечной и жёлчной колике.
Большое значение имеют также временные характеристики болевого синдрома.
Например, по ним часто можно дифференцировать боль, возникшую в результа-
те воспаления (ей присущ постоянный характер) или обструкции полого органа
(с характерным волнообразным характером), от боли при перфорации полого
органа, при которой резкое нарастание болевых ощущений нередко сопровожда-
ется постепенным спадом.
• Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических заболе-
ваний боль сохраняется от нескольких часов до нескольких суток. Болевые
ощущения, длящиеся более Змее, характерны для хронических заболева-
ний, и срочная госпитализация в этих случаях показана только в том случае,
если на фоне ранее существовавших болей произошло их резкое усиление.
Классическим примером данной ситуации может служить перфорация при
язвенной болезни. Эпизодические кратковременные боли, не сопровожда-
ющиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных
показателей, обычно возникают при различных функциональных нарушени-
ях и редко бывают проявлением серьёзного заболевания.
• Время возникновения боли. При таких угрожающих жизни заболеваниях, как
перфорация полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных
артерий, разрыв аневризмы аорты, острая боль появляется внезапно, часто
на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала
заболевания. Состояние больных в таких случаях ухудшается очень быстро.
Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто бывает грозным
симптомом. При воспалительных заболеваниях болевые ощущения развива-
ются постепенно, и общее состояние пациентов длительное время остаётся
удовлетворительным.
• Для постановки диагноза важно выяснить, был ли подобный болевой приступ
ранее. Например, для жёлчной колики, язвенной болезни и хронического пан-
креатита характерны повторяющиеся болевые ощущения.
• Зная провоцирующие и облегчающие боль факторы, можно уточнить приро-
ду заболевания. Например, жёлчная колика и боли при ишемии кишечника
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 59

возникают вслед за приёмом пищи, в то время как боль при пептической


язве становится менее интенсивной после еды. Фактором, провоцирующим
возникновение болевого синдрома при остром панкреатите, служит употреб-
ление алкоголя, жирной и жареной пищи. При язвенной болезни в случае
приёма антацидных лекарственных средств интенсивность болей снижается, а
при прободной язве — практически нет. Возникновение болей в икроножных
мышцах при ходьбе характерно для нарушения артериального кровообраще-
ния ног.
Важно учитывать и другие жалобы пациента, поскольку чрезмерное внимание
только к болевым ощущениям может быть причиной грубой диагностической
ошибки, а иногда стоить пациенту жизни. Довольно часто пациенты с хирурги-
ческими заболеваниями жалуются на снижение массы тела и признаки диспепсии:
тошноту, рвоту, изжогу, затруднение глотания или прохождения пищи по пищево-
ду, потерю аппетита, вздутие живота, нарушения стула.
• Чувство тошноты возникает при развитии встречных перистальтических волн
в ЖКТ. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардиального
сфинктера пищевода, то развивается рвота. Тошноту и рвоту чаще отмечают
при заболеваниях ЖКТ. У женщин детородного возраста следует исключить
связь тошноты и рвоты с беременностью. При большинстве хирургических
болезней вначале обычно возникают боли, а тошнота и рвота появляются
позже.
• Рвота — характерный симптом острой кишечной непроходимости, панкреати-
та и сужения выходного отдела желудка. Она может быстро приводить к раз-
витию водно-электролитных нарушений. По характеру рвотных масс можно
судить о локализации и природе патологического процесса в ЖКТ. Например,
рвоту кровью или «кофейной гущей» считают признаком кровотечения из
верхних отделов ЖКТ, а рвоту обычным желудочным содержимым — стеноза
привратника.
• Снижение массы тела. Определённую роль в уточнении диагноза играют
сведения о снижении массы тела в ближайшие месяцы, предшествовавшие
обращению пациента к врачу. Данный симптом может быть связан с наличием
патологии органов ЖКТ, повышенной функцией щитовидной железы, сахар-
ным диабетом или хроническим инфекционным заболеванием. Похудание
отмечают также при злоупотреблении алкоголем, приёме наркотических
средств и курении. Чаще снижение массы тела и аппетита возникает при онко-
логических заболеваниях.
• Потеря массы тела в сочетании с болями, рвотой, поносом или вздутием
живота служат признаком рака поджелудочной железы или кишечника.
о При сопутствующем кашле или кровохарканье следует подозревать рак лёгких.
Похудание в сочетании с повышенным аппетитом и увеличением щитовид-
ной железы обнаруживают при тиреотоксикозе.
• Изменения характера стула. Если пациент не принимал препаратов железа или
висмута, то неоформленный липкий зловонный стул чёрного цвета (melaena)
следует расценивать в качестве специфического симптома кровотечения из
желудка или двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем кровотечение из тон-
кой кишки в случае замедленной перистальтики также может сопровождаться
меленой. Подобный характер стула возникает в результате взаимодействия
крови с соляной кислотой, превращения НЬ в солянокислый гематин и раз-
ложения крови под действием кишечных ферментов. Стул с примесью крови
отмечают при интенсивном кровотечении из толстой кишки, а небольшое
количество крови в кале — при патологии сигмовидной или прямой кишки.
Задержка стула, появившаяся в предыдущие несколько месяцев, может быть
симптомом рака ободочной или прямой кишки.
60 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Нарушения мочеиспускания обычно развиваются в результате механического


препятствия в нижних мочевых путях, заболеваний или повреждений централь-
ной нервной системы (ЦНС). Самыми частыми причинами задержки мочи у
мужчин пожилого возраста служат аденома и рак предстательной железы, склероз
шейки мочевого пузыря. Острое нарушение опорожнения мочевого пузыря может
быть следствием травмы органов таза, повреждений головного и спинного мозга, а
также стриктур и разрывов уретры, наличия конкрементов в мочевом пузыре.
Зная время появления симптомов и динамику их развития, врач может опре-
делить «остроту» болезни, а имея сведения о ранее перенесённых заболевани-
ях — оценить фон, на котором она протекает.
Крайне важно своевременно диагностировать угрожающие жизни состояния,
при которых показаны незамедлительная госпитализация пациента в хирургичес-
кий стационар и неотложные лечебные мероприятия. В таких случаях невозмож-
но провести подробный опрос больного и детали анамнеза уточняют в процессе
лечения.
В экстремальных ситуациях используют метод «блиц-опроса». После зна-
комства с больным и уточнения ограниченного числа специфических жалоб врач
представляет сценарий проявлений предполагаемой болезни и далее выясняет,
насколько ожидаемая клиническая картина соответствует действительности в
узловых кардинальных для диагностики и лечения вопросах. Для этого бывает
достаточно задать 3-4 целенаправленных вопроса, и если, получив ответ, врач не
меняет ожидаемых представлений, можно считать, что предполагаемая болезнь
предсказана верно.

Анамнез жизни пациента


Сведения о перенесённых заболеваниях, наследственности и вредных привыч-
ках помогают врачу предположить возможные причины и предрасполагающие
факторы болезни. Следует выяснить краткие биографические данные, особеннос-
ти развития, условия быта и питания, характер трудовой деятельности больного,
наличие профессиональных вредностей. Особое внимание уделяют заболеваниям,
поскольку от них зависит состояние здоровья пациента на момент беседы, и опре-
делению операционного риска. При опросе пациента необходимо уточнить нали-
чие у больного следующих заболеваний и патологических реакций:
• ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда в прошлом;
• нарушения мозгового кровообращения, в частности острого нарушения моз-
гового кровообращения в прошлом;
• артериальной гипертензии;
• бронхиальной астмы;
• сахарного диабета;
• заболеваний печени и почек;
• инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, сифилис, туберкулёз);
• аллергических реакций на лекарственные препараты.
При наличии в анамнезе тяжёлых сопутствующих заболеваний не только бывает
осложнена диагностика хирургической патологии, но и значительно увеличивает-
ся риск оперативного вмешательства и ухудшается прогноз. В этих случаях всегда
показаны консультации смежных специалистов и коррекция в ведении больного.
При беседе с пациентом рекомендовано выяснить, какие лекарственные препара-
ты он использовал ранее и что он принимает в настоящее время. Следует целенап-
равленно спросить о применении нестероидных противовоспалительных средств,
дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибактериальных лекарственных
средств, поскольку это необходимо не только для преемственности лечения, но
и для диагностики остро развивающегося патологического состояния, прогноза
возможных осложнений и аллергических реакций.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 61
Приём некоторых лекарственных средств может провоцировать развитие ост-
рых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в
животе, возникшей на фоне использования глюкокортикоидов или нестероидных
противовоспалительных средств, в первую очередь следует заподозрить прободе-
ние язвы, а при появлении слабости и головокружения необходимо предположить
желудочно-кишечное кровотечение. При применении гормональных контрацеп-
тивов увеличивается риск возникновения острых венозных тромбозов и последу-
ющей ТЭЛА.
Рекомендовано целенаправленно выяснять наличие у пациента распространён-
ной инфекционной патологии (СПИД, гепатит, сифилис, туберкулёз и др.). Это
принципиально важно как для диагностики, так и для организации обследования
и лечения, поскольку при данных заболеваниях высок риск заражения окружаю-
щих пациентов и медицинского персонала, и необходимо обязательное проведе-
ние комплекса профилактических мероприятий. Важно также выявить, были ли
контакты пациента с инфекционными больными и находился ли он в местностях
с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, поскольку эти
сведения могут оказать существенную помощь в установлении правильного диа-
гноза.
Обязательно спрашивают, какие операции перенёс пациент, так как послеопе-
рационные спайки в брюшной полости бывают одной из трёх основных причин
острой кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемлённой
грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенёсше-
го операцию на аорте, следует исключить аортокишечный свищ, поскольку почти
в 2,5% таких вмешательств возникает подобное позднее осложнение.
У женщин необходимо уточнить характер менструального цикла: задержка
менструаций может быть связана с наличием внематочной беременности, а боли в
середине менструального цикла часто связаны с овуляцией и апоплексией яични-
ка. Необходимо помнить, что у женщин, перенёсших внематочную беременность
или воспалительные заболевания матки и придатков, высок риск рецидива данной
патологии.
После беседы с пациентом врач должен чётко представлять, как возникло и раз-
вивалось заболевание. При тяжёлом состоянии больного информацию о динамике
заболевания следует получить у его родственников или лиц, сопровождающих
пациента.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Данные физикального обследования — объективные признаки болезни (осно-
вательные, неоспоримые факты). Их ценность выше, если они подтверждают
сведения анамнеза. Однако иногда, если анамнез противоречив, неясен или отсутс-
твует, физикальное обследование считают единственным источником достоверной
информации.
Физикальное обследование следует проводить полноценно и методично, не
доставляя при этом больному неудобств. Несмотря на то что при сборе анамнеза
часто удаётся выяснить, какой орган поражён, для объективной оценки клини-
ческой ситуации необходимо первое обследование провести с «головы до пят».
Если обследование выполнено не полностью, важные детали можно упустить, и
это частая ошибка даже опытных врачей. При методичном исследовании всех
органов и систем удаётся избежать тяжёлых диагностических просчётов и выявить
сопутствующие заболевания, что может оказаться решающим в выборе лечебной
тактики. Тяжесть желудочного кровотечения, выраженность интоксикации при
перитоните, характер двигательных нарушений, обусловленных острым наруше-
нием артериального кровообращения в конечностях, лучше определять именно
при физикальном обследовании.
62 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Вместе с тем следует осознавать ограниченность физикального обследования


и интерпретировать его результаты с большой осторожностью. Умению видеть
и слышать противостоит человеческая склонность обращать внимание на яркое
и упускать из виду неброское. Результативность клинического обследования в
значительной степени зависит от личностных качеств и квалификации врача,
поэтому его можно считать объективным тестом лишь в определённой степени.
Техническое мастерство физикального обследования приходит с опытом, но это
не считают единственным залогом успеха. То, что врач заметил иктеричность
склер, услышал шум на сонной артерии или нащупал опухолевидное образование
в брюшной полости, свидетельствует не только о внимательности, но и о знании
врачом того, что нужно искать. Грамотное физикальное обследование в большей
мере отражает движение мысли, а не рук врача.

Общий осмотр
При общем осмотре можно обнаружить такие симптомы, как нарушения пси-
хики и сознания, вынужденное положение, истощение или ожирение, изменение
цвета кожного покрова, наличие опухолевидных образований, отёки конечностей,
деформации скелета. Любой из этих симптомов может оказаться очень важным для
диагностики болезни. Например, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек
бывает симптомом заболеваний печени, жёлчных протоков или поджелудочной
железы. При бледной и холодной коже прежде всего следует заподозрить крово-
потерю. Снижение тургора кожи, сухость языка и слизистых оболочек — признаки
дегидратации. Потеря сознания или головокружение могут возникать при резком
снижении артериального давления (АД) и тяжёлой кровопотере, что наблюдают
при скрытом кровотечении в ЖКТ, брюшную или грудную полость.
• Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощуще-
ний, — очень важный диагностический признак. Больные с перфорацией
полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно,
поскольку при малейшем движении боль усиливается. При колике, наоборот,
больной не находит себе места и мечется от боли. При внутрибрюшном кро-
вотечении в результате скопления крови в поддиафрагмальном пространстве
в горизонтальном положении у больного возникает резкая боль в плече и шее,
что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом «вань-
ки-встаньки»). Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим
сотрясениям. Если задеть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль.
При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию
при переезде каталки через дверной порог или случайном ударе её о стену.
Подобные методы скрытого наблюдения имеют значение для диагностики
перитонита порой гораздо большее, чем глубокая пальпация и симптом
Щёткина-Блюмберга.
• Учащение частоты дыхания, помимо заболеваний лёгких и сердца, считают
патогномоничным симптомом травмы лёгких и диафрагмы, а также обструк-
ции дыхательных путей. Уменьшение дыхательной экскурсии одной полови-
ны грудной клетки, набухание яремных вен и резкое ослабление дыхательных
шумов на стороне поражения свойственны пневмотораксу. Резкая одышка,
набухание яремных вен и цианоз верхней половины тела — характерные при-
знаки массивной ТЭЛА. Набухание вен шеи, глухие сердечные тоны и сниже-
ние АД — классические признаки тампонады сердца. Крепитация, обнаружи-
ваемая при пальпации грудной стенки или шеи, бывает признаком скопления
воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема). Данная патология
возникает при повреждениях лёгких, пищевода и гортани. Отставание одной
половины грудной клетки в дыхании может быть признаком или произволь-
ного ограничения движения из-за плевральных болей, или нарушения венти-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 63
ляции одного лёгкого. Отсутствие или ослабление дыхания при аускультации
отмечают при наличии преграды в бронхе для поступления воздуха к лёгким
либо при заполнении плевральной полости воздухом, кровью, экссудатом.
Диагностике помогает перкуссия. Тймпанический оттенок перкуторного звука
свидетельствует о пневмотораксе, в то время как притупление считают при-
знаком жидкости в плевральной полости.
• Увеличение лимфатических узлов бывает проявлением инфекции или зло-
качественной опухоли. Обнаружение метастаза Вирхова считают признаком
рака желудка.
• Повышение температуры тела — специфический признак многих воспали-
тельных заболеваний. Вместе с тем следует учитывать, что при большинстве
хирургических заболеваний высокой гипертермии нет и её отмечают лишь
при гнойных процессах. Ознобы в сочетании с высокой температурой тела
бывают типичным симптомом бактериемии. В этом случае показано исследо-
вание крови на стерильность.
• Тахикардия у хирургических больных обычно бывает обусловлена крово-
потерей, обезвоживанием, воспалением или повреждением органов грудной
клетки, однако при отсутствии увеличения частоты сердечных сокращений
(ЧСС) нельзя исключить тяжёлое заболевание.
• Измерение АД, ЧСС и дыхания, темпа мочевыделения — обязательные ком-
поненты клинического обследования. Между тем значимость этих показате-
лей для диагностики невелика, и они необходимы в основном, чтобы оценить
тяжесть общего состояния пациента. Выявляя нарушения основных показате-
лей жизнедеятельности организма, удаётся выделять больных с угрожающи-
ми жизни заболеваниями.
• При осмотре живота можно получить много ценной диагностической инфор-
мации. Рубцы на передней брюшной стенке свидетельствуют о ранее пере-
несённых операциях и возможного наличия спаек в брюшной полости.
Вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишеч-
ника — специфические признаки кишечной непроходимости. Ограничение
дыхательной экскурсии брюшной стенки отмечают при перитоните.

Аускультация
Важным методом обследования, необходимым для постановки правильно-
го диагноза, служит определение характера кишечных шумов. Их отсутствие в
течение 5 мин традиционно считают патогномоничным симптомом разлитого
перитонита или паралитической кишечной непроходимости, а громкие и звонкие
перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразных болей в животе —
механической непроходимости кишечника. У всех пациентов с диагнозом «острый
живот» необходимо определять наличие шума плеска, выявляемого с помощью
сукуссии, если в ЖКТ одновременно имеются жидкость и газ (симптом Склярова).
Данный признак отмечают у большинства пациентов с кишечной непроходимос-
тью, а также у больных с острым расширением желудка. Сосудистый шум над
брюшной полостью, возникающий при турбулентности кровотока, выслушивают
при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных или брыжеечных артерий.

Перкуссия
Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку первая, как и паль-
пация, стимулирует перистальтику. С помощью перкуссии удаётся установить
место наибольшей болезненности. Благодаря данному методу обследования выяс-
няют, что служит причиной увеличения живота: скопление жидкости (асцит) или
газа (кишечная непроходимость).
• Тупой звук отмечают при наличии свободной жидкости в брюшной полости. В
этом случае обнаруживают смещение границы уровня жидкости при измене-
64 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

нии положения тела. Притупление в отлогих местах живота считают призна-


ком выпота в брюшную полость при перитоните, панкреатите или кишечной
непроходимости, а также может указывать на наличие крови в брюшной
полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной внематочной
беременности.
• Тимпанический звук возникает из-за присутствия газа в брюшной полости
или скопления газов в кишечнике. Исчезновение печёночной тупости и появ-
ление высокого тимпанита над печенью обычно обнаруживают при наличии
свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа
(симптомы Кларка и Спижарного), но данная перкуторная картина возможна
также при расположении ободочной кишки между печенью и передней брюш-
ной стенкой.
Резкая болезненность при лёгкой перкуссии кончиками пальцев или покашли-
вании служит достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходи-
мости прибегать к более «резким» методам обследования, например к определе-
нию симптома Щёткина-Блюмберга.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации удаётся определить зоны
наибольшей болезненности и защитное напряжение мышц. «Доскообразный»
живот — классический признак прободной язвы желудка. При действии соляной
кислоты на брюшину возникают сильная боль и мышечный спазм.
С помощью глубокой пальпации обнаруживают объёмные образования, опре-
деляют их размеры и консистенцию. При резкой болезненности нащупать образо-
вания или границы органа невозможно, и в таких случаях более информативным
методом обследования считают определение степени болезненности исследуемого
участка и зон иррадиации боли. Если диагноз разлитого перитонита к этому
моменту уже установлен, глубокая пальпация бесполезна и негуманна. В насто-
ящее время вместо неё проводят УЗИ и КТ, благодаря которым можно точно и
вполне безболезненно определить размеры внутренних органов и обнаружить
патологические образования.
Значительную помощь в диагностике оказывают определённые физикаль-
ные признаки отдельных заболеваний. Примером можно считать симптомы
Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром
аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи — при остром холецистите,
симптом Валя — при кишечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона — при
остром панкреатите и др.
Особое внимание при пальпации рекомендовано уделять обследованию пупоч-
ного и паховых колец, а также бедренных треугольников, чтобы выявить наруж-
ные брюшные грыжи и их возможное ущемление (это следует обязательно делать
при подозрении на кишечную непроходимость). При острых болях в животе всег-
да следует проводить тщательное обследование тазовой области и прямой кишки.
• Пальцевое обследование влагалища. Одностороннюю болезненность или
объёмное образование считают признаками пиосальпинкса, пиовара или
перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки
во время обследования характерна для воспалительных заболеваний матки
и придатков. Нависание задней части свода влагалища обнаруживают при
гемоперитонеуме или скоплении воспалительного экссудата. При наличии
данного симптома показана диагностическая пункция заднего свода влагали-
ща, и если при этом выявляют несвёртывающуюся кровь или гной, то диагноз
становится ясным.
• При пальцевом исследовании прямой кишки можно диагностировать опухоль
прямой кишки. Нависание ректовезикальной перитонеальной складки и рез-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 65

кая болезненность обычно бывают признаками скопления воспалительного


экссудата при перитоните (симптом «крика Дугласа»). При обнаружении
жидкого, дёгтеобразного, чёрного или тёмно-бордового стула при ректаль-
ном пальцевом исследовании необходимо заподозрить недавнее активное
кровотечение из верхних отделов ЖКТ, а наличие алой крови указывает на
патологию сигмовидной и прямой кишок.
Локальный осмотр
В диагностике ряда заболеваний и повреждений важную роль играют локаль-
ные проявления патологического процесса, благодаря которым иногда удаётся
сразу поставить диагноз или определить характер патологии (ранение, воспале-
ние, грыжа, регионарное расстройство кровообращения или опухоль).
Симптомами местной воспалительной реакции считают 5 классических призна-
ков: красноту (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), повышение температуры
(calor) и нарушение функции (function laesa). Припухлость также может быть свя-
зана с гематомой, травмой, отёком или опухолью. Местное изменение цвета кож-
ных покровов возникает при нарушении кровообращения и пропитывании кожи
кровью. Локальную бледность кожи отмечают при ухудшении артериального кро-
вообращения, синюшность и желтушность — при кровоизлиянии, а цианоз — при
венозном застое.
Определение точки максимальной болезненности при пальпации позволяет
довольно точно локализовать основной патологический процесс. Флюктуацию
отмечают в случае скопления жидкости при гематоме, гнойном очаге или кисте.
Локальное повышение температуры тела считают симптомом воспалительного
процесса в коже или глубжележащих тканях, а снижение — нарушения артериаль-
ного кровоснабжения. Крепитацию при лёгком нажиме на кожу обнаруживают
при наличии газа в мягких тканях, что возникает, например, при анаэробной
инфекции.
Для диагностики ряда заболеваний имеет значение определение размеров
конечностей и их деформаций, объёма активных и пассивных движений, кожной
чувствительности и пульсации артериальных сосудов.
• Снижение объёма пассивных движений или полное их отсутствие бывает
признаком формирования анкилоза сустава при хронических воспалитель-
ных или дегенеративных суставных заболеваниях, мышечной контрактуре
вследствие критического ишемического повреждения.
• Избыточный объём движений в суставе отмечают при повреждении связоч-
ного аппарата сустава.
• Патологическая подвижность на протяжении трубчатой кости, болезненность
и крепитация свидетельствуют о переломе.
• Ограничение активных движений характерно для поражений сухожилий,
мышц, нервов, переломов костей и травмы сустава, а также для тяжёлых нару-
шений магистрального артериального кровотока.
• Отсутствие пульсации на периферических артериях бывает обусловлено
окклюзией вышележащего отдела артерии.
• Систолический шум над артерией выслушивают при стенозе проксимального
участка сосуда.
Отёк конечности — одна из наиболее частых причин обращения пациента к
хирургу.
• Данный симптом отмечают как при локальных патологических процессах,
так и при заболеваниях сердца, почек и печени. Дифференциальную диагнос-
тику в таких ситуациях проводить легко, если отёк бывает ограничен одной
конечностью или существуют другие симптомы поражения внутренних орга-
нов. Например, развитие одышки при обычной физической нагрузке или в
66 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

горизонтальном положении тела определённо свидетельствует о заболевании


сердца. При поражении внутренних органов отекают всегда обе конечности в
дистальных отделах, при этом возникновение и динамика отёка не зависят от
времени суток.
• Внезапное появление отёка с его нарастанием в течение нескольких часов
в сочетании с цианозом кожи и распирающими болями считают признаком
острого тромбоза глубоких вен конечности. Постепенное начало и усиление
отёка к вечеру на фоне варикозного расширения подкожных вен и трофичес-
ких изменений кожи отмечают при хронической венозной недостаточности.
• Отёк тыла стопы, напоминающий по форме подушку, — патогномоничный
симптом лимфедемы. Лимфатические отёки в большинстве случаев развива-
ются у женщин в молодом возрасте и постепенно приводят к уплотнению и
утолщению кожи («корка апельсина»). Вторичные лимфатические отёки воз-
никают у пациентов вследствие перенесённого рожистого воспаления, хирур-
гического вмешательства в зонах лимфатических коллекторов или после их
облучения при лечении онкологических заболеваний.

Оценка симптомов
Обнаруживаемые при обследовании пациента симптомы имеют различную
диагностическую значимость, поэтому, оценивая результаты опроса и данные
физикального обследования, врач прежде всего должен выбрать из множества
признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы, как
ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности, возникают
при многих заболеваниях. Мало того, они бывают даже при простом переутомле-
нии, поэтому в постановке диагноза их ценность невелика. Напротив, снижение
массы тела, рвота «кофейной гущей», схваткообразная боль в животе, усиленная
перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающа-
яся хромота» — более специфичные симптомы. Их отмечают при ограниченном
количестве заболеваний, что облегчает диагностический процесс. С другой сто-
.роны, выделение одного «главного» симптома может подтолкнуть врача к при-
нятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этого, врач должен оценить
как можно больше клинических проявлений заболевания перед тем, как начать
составлять их патогенетические комбинации. Сознательно или неосознанно
большинство врачей пытаются свести имеющиеся данные в один из клиничес-
ких синдромов (в группу симптомов, объединённых с позиций морфологии или
патофизиологии). На основании клинического синдрома, включающего признаки
поражения органа или системы органов, нельзя указать точную причину заболе-
вания, но можно значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например,
слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и сниже-
ние АД считают проявлениями синдрома острой кровопотери, обусловленными
общим патофизиологическим механизмом — снижением объёма циркулирующей
крови (ОЦК) и кислородной ёмкости крови.
Представив некий «механизм» развития болезни, врач может перейти к следу-
ющему этапу диагностического поиска — определению органа, с которым связаны
выявленные симптомы и синдромы. Диагностический поиск удаётся облегчить,
если определить локализацию патологического процесса по местным специфичес-
ким симптомам, благодаря которым выявляют поражённый орган или систему,
что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний.
Например, рвота «кофейной гущей» или мелена свидетельствует о кровотечении
из верхних отделов ЖКТ.
При невозможности выделить характерный клинический синдром следует
сгруппировать признаки в симптомокомплекс поражения какого-либо органа или
системы. Для этого не нужно анализировать все без исключения имеющиеся у
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 67

пациента симптомы. Желательно сгруппировать минимально необходимое коли-


чество признаков для создания правдоподобной диагностической гипотезы.
Иногда характерных проявлений заболевания вообще не обнаруживают. В
таких ситуациях для постановки предварительного диагноза и дифференциальной
диагностики следует брать за основу неспецифические симптомы. В этих случаях
полезно взвесить, какие признаки болезни могут служить основой для предвари-
тельного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба — сла-
бость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожных
покровов и потемнении кала. Когда больного в основном беспокоит тошнота, для
оценки характера патологии следует обратить внимание на сопутствующее взду-
тие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат:
«Выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».
Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рас-
смотреть на следующем клиническом примере.
К врагу обратилась пациентка в возрасте 52 лет по поводу приступов боли
«в правом боку», беспокоящих её в тегение последних 2мес. Обыгно приступ воз-
никает после нарушения диеты, особенно после приёма жирной пищи, и сопровож-
дается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняются жалобы на
тяжесть в правом подреберье и гувство гореги во рту. В последнее время больная
отмегает ухудшение самогувствия и снижение работоспособности. При физикаль-
ном обследовании существенных отклонений от нормы обнаружено не было. У дан-
ной пациентки основной жалобой служит боль в эпигастральной области и правом
подреберье. Больная обратилась за медицинской помощью потому, ъто болевой син-
дром повторяется и стал более интенсивным. Таким образом, расценив приступы
боли в кагестве основного симптома, враг может сконцентрироваться на этом
важном проявлении болезни, сильнее всего тревожащем больную и заставившем её
обратиться за медицинской помощью.
В приведённом примере у больной имеется вполне определённая клиническая
картина. В подобных случаях врачи мыслят на редкость единодушно (ход рас-
суждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены
ниже).

Постановка предварительного диагноза


Предварительное суждение о характере заболевания — следующий этап диа-
гностического процесса. Подозрение на конкретную болезнь возникает естест-
венным образом при сопоставлении её хрестоматийных описаний с имеющейся у
пациента клинической картиной. В процессе подобного сравнительного анализа
врач делает предположения, зависящие от степени соответствия симптомов тому
описанию болезни, которое он помнит. Часто при этом сопоставлении удаётся
быстро сформулировать предварительный диагноз.
Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно
сравнивают обнаруженные жалобы и симптомы с запёчатлёнными в памяти кли-
ническими проявлениями определённых заболеваний и предполагают наличие
конкретной нозологической единицы. Уже в ходе сбора сведений, переключая
внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач
не просто собирает информацию, а обычно формулирует первые предположения
об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза позво-
ляет трансформировать вопрос о том, что могло вызвать эти жалобы, в уточнение,
нет ли в данном случае болезни N. Данная стратегия значительно рациональнее
попыток поставить диагноз, обобщая все имеющиеся сведения и рассматривая
бесчисленное множество возможных вариантов.
В слугае с нашей пациенткой, угитывая локализацию болевого синдрома и его
связь с приёмом жирной пищи, большинство врагей сразу заподозрят желгнока-
68 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

менную болезнь. При этом заболевании боль обыгно бывает локализована в правом
подреберье и возникает после приёма жирной пищи. Таким образом, симптомы,
отметенные у вышеописанной больной, вполне соответствуют хрестоматийной
клинигеской картине желгнокаменной болезни. Далее враг должен ответить на
другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?
Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и физикального
обследования, редко бывает бесспорным. По этой причине лучше рассуждать о
том, насколько верно предварительное заключение. Как правило, врачи при этом
используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Независимо от
того, насколько полно можно объяснить развитие жалоб больного на основании
диагностической гипотезы, она остаётся лишь предположительным заключением,
пока не выявлены диагностически значимые характерные лабораторно-инстру-
ментальные признаки болезни.

Дифференциальная диагностика
В ходе дифференциальной диагностики появляется иная, чем при постановке
предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, врач
стремится определить одну возможную болезнь, а проводя дифференциальную
диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все вероятные в данной ситуа-
ции заболевания и выбрать из них наиболее схожие с обнаруженной у больного
клинической картиной для активной проверки. Сформулировав предварительный
диагноз, врач нередко осознаёт, что существует целый набор альтернативных вер-
сий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться
огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число
диагностических версий увеличится, если просмотреть список заболеваний, при
которых наблюдают тот или иной симптом. Необходима особая рассудительность,
чтобы из обширного списка возможных заболеваний выбрать те состояния, кото-
рые могут относиться к конкретному случаю.
Столкнувшись с длинным списком возможных болезней, целесообразно прежде
всего выделить наиболее вероятные. Врачи, как и большинство других людей,
обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно.
Если клиническая картина соответствует определённому синдрому, дифференци-
альная диагностика значительно упрощается, поскольку необходимо рассмотреть
лишь несколько заболеваний, проявляющихся данным синдромом. В тех случаях,
когда уточнить синдром или поражённый орган не удаётся, диагностика бывает
сложнее из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение количества
наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты
следует выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии.
Подобный алгоритм действия позволяет хирургу с наименьшей потерей времени
и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и начать
лечение.
Альтернативные версии последовательно проверяют, сравнивая каждую с
предварительным диагнозом, и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары
болезней, выбирают заболевание, клиническая картина которого наиболее полно
соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее правдо-
подобной считают ту, благодаря^ которой можно наилучшим образом объяснить
проявления заболевания. С другой стороны, врач может выдвинуть две более
или менее равноценные гипотезы, но при этом он знает достаточно обширный
перечень почти обязательных специфических симптомов одной из них, не обнару-
женных в данном случае. В подобной ситуации именно гипотезу, специфических
симптомов которой у пациента нет, целесообразно считать менее вероятной.
Анализируя альтернативные версии, врач опирается на эвристический приём
проверки гипотез. Он предполагает, что результаты проверки служат для под-
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 69

тверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если
они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют
установить окончательный диагноз болезни, а отрицательные — полностью её
исключить.
При выборе заболеваний, между которыми необходима дифференциальная
диагностика, следует учитывать следующие основные моменты:
• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.
При дифференциальной диагностике важно учитывать распространённость
заболевания среди данной популяции людей, и в первую очередь следует прини-
мать во внимание наиболее распространённые заболевания. Согласно старому
медицинскому правилу, частые болезни бывают часто, а редкие — редко. Это верно
даже в тех случаях, когда широко распространённые болезни проявляются не сов-
сем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование
фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую
очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учи-
тывая эпидемиологические данные. Желчнокаменная болезнь и острый аппенди-
цит, например, развиваются настолько часто, что подозрение на эти заболевания
должно возникнуть даже при нетипичной для них боли в животе, а об инфаркте
миокарда не следует забывать при любой боли «от носа до пупка».
Исходную вероятность болезни легко уменьшить, если сразу ответить на воп-
рос, соответствующий ли у больного образ жизни или тип личности. Недостаточно
знать, что острый панкреатит считают распространённым заболеванием, посколь-
ку важно учитывать, что он особенно часто развивается у лиц, злоупотребляющих
спиртными напитками. Имея дело с подобными пациентами, надо всегда прояв-
лять настороженность в отношении острого панкреатита, даже если симптомы у
больного не вполне соответствуют клинической картине данного заболевания.
Помочь в определении перечня заболеваний для дифференциальной диагности-
ки может возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность разви-
тия сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит
чаще возникает у лиц молодого и среднего возраста.
Исключать при дифференциальной диагностике маловероятные, но серьёзные
болезни, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно, поэтому врачу не
следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда после
рассмотрения распространённых заболеваний уверенности в диагнозе нет. В
подобной ситуации следует задуматься о возможности редкой болезни.
Решая, в отношении каких заболеваний проводить дифференциальную диа-
гностику, врач должен учитывать также «остроту» заболевания и тяжесть состо-
яния больного. Кроме того, обдумывая план обследования, необходимо опреде-
лить, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни
пациента.
В приведённом выше клинигеском примере весьма вероятна желгнокаменная
болезнь (широкая распространённость этой болезни в согетании с классигеской кли-
нигеской картиной), между тем нельзя сразу отвергнуть иные заболевания, в первую
огередь гастрит, язвенную болезнь и хронигеский панкреатит. Необходимо также
исклюгить рак желудка или поджелудогной железы. Менее вероятными следует сги-
тать рак ободогной кишки и хронигеский аппендицит (поскольку их развитие явно
не связано с погрешностями в диете и они обыгно проявляются другими симптома-
ми), и у данной пациентки эти два заболевания можно, по крайней мере временно,
исклюгить из списка активно прорабатываемых версий.
70 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Как правило, после постановки предварительного диагноза и составления


перечня диагностических версий, которые необходимо проверить, врач назначает
дополнительное обследование. При этом часто врач желает прибегнуть к расши-
ренному использованию инструментальных методов исследования. Между тем,
назначая диагностический тест, врач должен осознавать, почему следует провести
именно это исследование и зачем оно нужно. Лабораторные или инструменталь-
ные исследования бывают необходимы прежде всего для подтверждения или
исключения конкретного заболевания.
Если для диагностики конкретного заболевания можно использовать несколько
различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безо-
пасный. При проведении нескольких диагностических тестов точность диагноза,
естественно, выше, и в таком случае следует полагаться на сумму доказательств.
Однако это имеет смысл лишь в том случае, если назначаемые исследования каса-
ются различных по своей природе феноменов. Например, и гастроскопию, и рен-
тгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ делают, чтобы обнаружить
изменения в желудке. Значимость суммарного результата обоих тестов не намного
выше, чем аналогичный показатель одного из этих исследований (следует заме-
тить, что при эндоскопическом заключении о явном наличии рака желудка рент-
генологическое исследование позволяет получить дополнительную информацию о
подслизистом распространении опухоли). Аналогичным образом при назначении
УЗИ и КТ органов брюшной полости для диагностики опухоли поджелудочной
железы будет получено не намного больше данных, чем при использовании одной
лишь КТ. С другой стороны, гастроскопия (при которой изучают состояние желуд-
ка) и УЗИ (назначаемое для диагностики изменений в других органах брюшной
полости) дают независимую информацию, суммируя которую, можно увеличить
обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или
назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные забо-
левания, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну предполагаемую болезнь
от другой.

Постановка клинического диагноза


После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных
версий врач выбирает одну наиболее вероятную болезнь. В случае подтверждения
выбранного варианта результатами инструментальных исследований сделанное
предположение считают точным, а если при этом альтернативные диагнозы
можно исключить на основании данных проведённых тестов, то диагноз можно
считать верным.
Приёмы традиционного подхода в диагностике можно представить в виде при-
ведённой ниже последовательности:
• проявления заболевания;
• основные симптомы;
• клинический синдром;
• поражённый орган;
• причина синдрома;
• дифференциальная диагностика отдельных заболеваний;
• клинический диагноз.
По мере накопления знаний и опыта врачу удаётся быстро преодолевать все
указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных,
чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает инфор-
мацию и одновременно обрабатывает её. После короткого вступительного пери-
ода, в течение которого больной излагает свои жалобы, опытный врач мысленно
уже формулирует предварительный диагноз, но продолжает собирать анамнез и
методично обследовать больного, исходя из сложившегося у него представления.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 71

Перед постановкой клинического диагноза врач может заново пройти все этапы,
уточняя дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений
и оценивая согласованность результатов между собой. Диагностический процесс в
сознании (и подсознании) врача происходит безостановочно; между тем попытка
вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студен-
там, но и опытным клиницистам. Понимая закономерности диагностического
процесса, врач может всегда действовать по системе, логично переходя от одного
этапа к другому.
Для проверки предварительного диагноза желгнокаменной болезни в приведённом
выше клинигеском наблюдении целесообразно провести УЗИ, чувствительность
которого при диагностике конкрементов в жёлгном пузыре весьма высока. Для
исклюгенияу нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лугше
назнагить гастроскопию, имеющую высокую специфигность при выявлении этих
заболеваний. При применении указанных дополнительных исследований можно быс-
тро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз (желчнокаменная
болезнь). При отсутствии признаков поражения жёлчного пузыря, желудка, две-
надцатиперстной кишки и поджелудочной железы было бы показано обследование
толстой кишки (колоноскопия или ирригоскопия).
Хотя предложенную методику постановки клинического диагноза можно счи-
тать набором эвристических правил, однако она служит логической схемой диа-
гностического процесса. Между тем, данный подход не лишен недостатков и для
достижения успеха в сложных клинических ситуациях показан ещё целый ряд
диагностических приёмов.

Особые диагностические приёмы


Для начала лечения больного не всегда необходим точный клинический диа-
гноз с определением нозологической формы заболевания. Бо многих ситуациях
врачу в первую очередь важно знать тактику ведения пациента, а хирург при этом
располагает, по существу, её четырьмя вариантами:
• экстренная операция;
• срочная операция после предоперационной подготовки;
• плановая операция;
• консервативное лечение.
Тактический диагноз с выделением основного синдрома играет особо важную
роль в неотложной абдоминальной хирургии при острых болях в животе. При
выявлении определённого синдрома врач получает информацию о протекающем
в организме больного патологическом процессе, что позволяет, с одной стороны,
направить в нужное русло диагностический поиск, а с другой — начать патогене-
тическое лечение ещё до установления клинического диагноза. Например, при
диагностике у пациента синдрома желудочной диспепсии и дегидратации показана
немедленная инфузионная терапия для восполнения потерь воды и электролитов.
В большинстве руководств приведён длинный список возможных причин ост-
рых болей в животе, нередко насчитывающий 20-30 наиболее частых заболева-
ний, начиная с острого аппендицита и заканчивая такими экзотическими причи-
нами, как порфирия и укус паука «чёрная вдова». Между тем опытный хирург при
осмотре больного с острой болью в животе не перебирает весь список «наиболее
вероятных» причин подобного болевого синдрома. Вместо этого он пытается свес-
ти множественные этиологические факторы острых болей в животе к небольшому
числу синдромов.
• Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения.
• Перитонит.
• Кишечная непроходимость.
• Гинекологическое заболевание.
72 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

• Урологическое заболевание.
• Терапевтическое заболевание.
У каждого пациента с острыми болями в животе срочно проводят обзорную рен-
тгенографию органов брюшной полости, анализ крови с определением количества
лейкоцитов в крови, содержания НЬ и активности амилазы, а также общий анализ
мочи. Эти рутинные лабораторные тесты в ряде случаев не имеют очень большого
диагностического значения, но их можно быстро сделать и они не слишком дороги.
Вместе результаты этих исследований могут оказать хирургу неоценимую помощь.
При обнаружении на обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полос-
ти в большинстве случаев следует подозревать прободение гастродуоденальной
язвы и значительно реже — перфорацию толстой кишки. Наличие газа и жидкости
в кишечнике служит признаком кишечной непроходимости.
УЗИ органов брюшной полости незаменимо при остром холецистите. С его
помощью можно обнаружить наличие внутрибрюшной жидкости (кровь, гной или
асцит), а также диагностировать острую кишечную непроходимость, аневризму
брюшной аорты, повреждение паренхиматозных органов, патологию матки и её
придатков. Этот метод исследования широко используют для выявления расшире-
ния почечной лоханки при обтурации мочеточника камнем. В трудных клиничес-
ких ситуациях с целью уточнения диагноза при острых болях в животе проводят
лапароскопию (устанавливают визуальный органоспецифический диагноз), бла-
годаря чему удаётся избежать напрасной лапаротомии.
• Боль в животе и признаки внутреннего кровотечения — наиболее драма-
тичные проявления «острого живота». Пациенты, как правило, бледны и
адинамичны. Они жалуются на сильную боль в животе и снижение АД.
Выделяют три наиболее вероятные причины подобного состояния: разрыв
паренхиматозного органа при травме, разрыв аневризмы брюшной аорты и
прервавшаяся внематочная беременность. Оправданным вариантом ведения
данных пациентов считают незамедлительную операцию, при которой уточ-
няют клинический диагноз. При таких ситуациях у хирурга часто нет времени
на дополнительное обследование и подготовку больного к операции.
• Распространённый перитонит проявляется болями по всему животу и тяжё-
лой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно
напряжён. При поверхностной пальпации и сотрясении брюшной стенки
отмечают значительное усиление болезненности и непроизвольную защит-
ную реакцию. При этом нет особой необходимости в определении классичес-
кого симптома Щёткина-Блюмберга, поскольку, чтобы выявить признаки
раздражения брюшины, достаточно попросить больного покашлять или
очень нежно проперкутировать его живот. Наиболее частыми причинами рас-
пространённого перитонита бывают перфоративная гастродуоденальная язва,
прободной аппендицит и перфорация толстой кишки. Больному, у которого
при физикальном обследовании выявляют чёткую картину распространённо-
го перитонита, не показаны дополнительные диагностические исследования,
поскольку в подобных ситуациях необходима лапаротомия после кратковре-
менной предоперационной подготовки. Единственным исключением считают
лечение больного с ферментативным перитонитом, вызванным панкрео-
некрозом, поэтому у любого, пациента с соответствующими абдоминальными
симптомами следует обязательно определить активность амилазы в крови,
чтобы избежать ненужной или преждевременной операции.
• У пациентов с местным перитонитом клинические проявления отмечают в
одном из четырёх квадрантов живота. Симптомы, локализующиеся в правом
нижнем квадранте, как правило, бывают обусловлены острым аппендици-
том, в правом верхнем квадранте — острым холециститом, в левом нижнем
квадранте — острым дивертикулитом. Местный перитонит в левом верхнем
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 73
квадранте обнаруживают крайне редко. При местном перитоните допустимо
дообследование пациента и динамическое наблюдение, за исключением боль-
ных с локализацией патологического процесса в правом нижнем квадранте
живота при предположительном диагнозе острого аппендицита, поскольку в
этом случае показана экстренная аппендэктомия.
• Кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными боля-
ми в центре живота, его вздутием, рвотой и задержкой стула и газов. Рвота
и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходи-
мости, а резкое вздутие живота, задержка стула и газов — для толстокишеч-
ной. Обзорная рентгенография и УЗИ органов брюшной полости — лучшие
методы диагностики кишечной непроходимости. Главная задача хирурга при
кишечной непроходимости заключается не в установлении точного нозоло-
гического диагноза, а в выборе оптимальной тактики её лечения. Существует
два подхода в ведении подобных пациентов — консервативное и оперативное
(после предоперационной подготовки).
о- Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной
полости, то можно установить предварительный диагноз спаечной кишеч-
ной непроходимости. Первоначально проводят консервативное лечение
таких больных: инфузионную терапию, введение назогастрального зонда
с целью декомпрессии верхних отделов ЖКТ, очистительную или сифон-
ную клизму. При безуспешности в течение 2-3 ч консервативной терапии
выполняют операцию. Появление признаков раздражения брюшины, повы-
шение температуры тела, нарастание лейкоцитоза — абсолютные показания
к лапаротомии.
• При толстокишечной непроходимости диагноз, как правило, можно устано-
вить с помощью обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а для
его уточнения обычно назначают колоно- или ирригоскопию. Если механи-
ческая толстокишечная непроходимость не разрешается, показано оператив-
ное вмешательство после адекватной предоперационной подготовки.
• Терапевтические заболевания. Существует множество нехирургических при-
чин острых болей в животе (гастроэнтерит, колит, дизентерия и др.). Хирург
всегда должен помнить об абдоминальной форме инфаркта миокарда и диа-
бетическом кетоацидозе, поскольку если необоснованная лапаротомия при
других заболеваниях может быть досадной хирургической оплошностью, то у
больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетической преко-
мой это вмешательство может стать фатальной ошибкой.

Динамическое наблюдение
В некоторых трудных клинических ситуациях часто лучшим диагностическим
приёмом служит наблюдение за состоянием пациента. Оно позволяет оценить
динамику симптомов, уточнить диагноз и определить тактику лечения. Вместе с
тем динамическое наблюдение приносит пользу только в том случае, если и врач,
и больной знают, каких симптомов следует ожидать. Чтобы подобное наблюде-
ние оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить пациенту, на что
нужно обратить внимание. К данному диагностическому приёму обычно прибега-
ют при состояниях, которые непосредственно не угрожают жизни пациента и при
которых не показаны неотложные лечебные мероприятия, а также в тех случаях,
когда точный диагноз невозможно установить без использования инвазивных,
трудно переносимых пациентом исследований.

Пробное лечение
Иногда лучшим диагностическим мероприятием может быть пробное лечение
(terapia ex juvantibus). В ряде случаев специфическую терапию начинают на основа-
74 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

нии предварительного диагноза, а его уточнение откладывают до оценки реакции


больного на подобное лечение. В этих ситуациях врач устанавливает некую поро-
говую степень уверенности в предварительном диагнозе, что позволяет ему начать
лечение. Для каждой болезни этот порог индивидуальный, поскольку он зависит
от трудности диагностики и опасности ошибочного лечения. Положительная кли-
ническая динамика служит важным маркёром эффективности избранного лечеб-
ного подхода и подтверждает предварительный диагноз. Данный диагностический
подход следует использовать осторожно и только при активном участии больного.
Больной должен быть информирован, за какими особенностями своего состояния
следить, когда и что сообщать врачу.

Диагностическая операция
Хирургические заболевания почти всегда диагностируют с помощью современ-
ной диагностической техники. Однако существуют ситуации, при которых опера-
ция остаётся единственным средством, позволяющим подтвердить или исключить
опасное для жизни больного заболевание или его осложнение.

Алгоритмы диагностики
Ввиду несовершенства человеческой памяти и способностей к анализу пред-
ложены компьютерные варианты распознавания болезней и диагностические
алгоритмы. Алгоритмы диагностики разработаны для целого ряда наиболее рас-
пространённых симптомов и синдромов.

Скрининговые исследования
В настоящее время врачи всё чаще пытаются диагностировать болезнь с помо-
щью специальных тестов ещё до появления симптомов (в доклинической стадии).
Чем выше распространённость заболевания, тем эффективнее и целесообразнее
массовое обследование. Применяемые в массовом порядке диагностические
мероприятия должны иметь высокую специфичность, при этом чувствительность
их может быть относительно низкой.
Для скрининговых исследований часто используют лабораторные методы
исследований, благодаря результатам которых удаётся заподозрить то или иное
заболевание. В то же время при данном подходе возможны случайные отклонения,
которые ещё нельзя считать признаками заболевания. Обычно определяют более
40 показателей, и 1 - 2 из них могут немного отличаться от нормы. Если нет других
симптомов болезни, тесты, результаты которых не соответствуют нормальным
значениям, проводят повторно, чтобы исключить лабораторные ошибки. В случае
подтверждения отклонений важно убедиться, что обнаруженные изменения дейс-
твительно выходят за пределы нормы (т.е. составляют более двух стандартных
отклонений). Однако даже в этом случае вопрос о целесообразности дальнейшего
обследования решает врач.
Для рационального использования специальных методов доклинической диа-
гностики разработаны программы по направленному активному выявлению забо-
леваний у пациентов групп риска. Особенно часто эти мероприятия проводят для
обнаружения злокачественных образований, поскольку излечить этих пациентов
удаётся лишь в ранних стадиях заболевания, когда патологический процесс ещё
не распространился за пределы органа. Примером могут служить регулярные УЗИ
или маммография у женщин в возрасте старше 35 лет. При данном подходе рак
молочной железы можно диагностировать за 1 - 2 года до появления первых кли-
нических признаков заболевания.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОСТАНОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА 75

Диагностическая программа
При подозрении на хирургическое заболевание нет единого стандартного под-
хода к использованию инструментальных методов исследования, однако следует
соблюдать определённые принципы диагностики. Сначала выполняют самое
простое и наименее дорогостоящее исследование, если его данные способны
обеспечить правильный диагноз. Вместе с тем в сложной клинической ситуации
целесообразно сразу проводить более дорогое, но высокоинформативное иссле-
дование. Для рентабельности работы хирургического стационара следует избегать
назначения сложных методов исследования после выполнения большого количес-
тва малоинформативных стандартных диагностических процедур, из-за которых
увеличиваются время обследования и ненужные материальные затраты, затягива-
ются сроки установления точного диагноза и начало лечения.
Как врачи, так и больные часто полагают, что нужно установить точный клини-
ческий диагноз любой ценой, невзирая на трудности и риск. Между тем на практике
в ряде случаев такой подход бывает негуманным, бессмысленным и неэкономич-
ным. Установление точного диагноза порой сопряжено с неоправданно высоким
риском проведения некоторых диагностических тестов. Перед назначением потен-
циально опасного метода исследования необходимо всегда оценить вероятность,
последствия и обратимость возможных осложнений. Принимая решение о том,
стоит ли проводить исследование, врач должен решить, для чего ему необходим
точный диагноз и как он повлияет на лечебную тактику. Например, назначая био-
псию печени, следует быть уверенным в пользе её результатов для дальнейшего
лечения. Иногда назначение лечебных мероприятий может не зависеть от точного
клинического диагноза. Вероятно, нет необходимости определять локализацию
первичной опухоли с помощью дорогостоящих и инвазивных методов исследо-
вания при наличии множественных отдалённых метастазов у больных, которым
можно проводить лишь симптоматическую терапию. Не обосновано также прове-
дение сложного обследования у больных, которые не могут перенести хирургичес-
кое вмешательство из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний. Другими словами,
прежде чем начать широкомасштабное обследование, следует спрогнозировать,
как повлияют его результаты на дальнейшее лечение.
В настоящее время на практике проводят массу исследований, однако качество
диагностики улучшилось незначительно. Чаще это обусловлено незнанием истин-
ных диагностических возможностей метода исследования. Некоторые клиницисты
также склонны назначать многочисленные диагностические мероприятия, чтобы
удостовериться, не пропустили ли они редкую патологию. Опытные врачи нередко
опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть
в трудное положение при возможном судебном разбирательстве. В этом лежат
причины так называемой «оборонительной медицины», подразумевающей назна-
чение диагностических тестов из страха перед отсутствием надёжного «алиби».
Некоторые врачи с трудом осознают отрицательные последствия избыточного
обследования. Следует напомнить, что чем больше необоснованных диагности-
ческих процедур назначает врач, тем больше вероятность ложноположительных
результатов, которые нужно интерпретировать. Получаемые при этом сведения
могут увести врача на ложный путь и тем самым принести больше вреда, чем
пользы. Из-за избыточного объёма информации внимание лечащего врача ослаб-
ляется, и он может проигнорировать очень важные данные. Кроме того, ненужные
исследования приводят к увеличению затрат на диагностику, не всегда безвредны
и способствуют задержке лечения.
Врач может прийти к одному и тому же заключению различными путями, одна-
ко эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки
диагностики. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально
76 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

коротким, с использованием преимущественно неинвазивных и малозатратных


лабораторных и инструментальных методов исследования. Объём диагностичес-
ких процедур должен быть минимально достаточным для постановки точного
диагноза и оценки особенностей течения основной и сопутствующей патологии,
способных повлиять на выбор метода лечения.
В сложных клинических случаях диагностический процесс должен базиро-
ваться не только на общих логических принципах и достижениях современных
технологий, но и на интуитивных элементах хирургического мышления, и часто
установление диагноза остаётся исключительно сферой интеллекта и рук хирурга.

Список рекомендуемой литературы


Древаль А.В. Диагностика болезней (метод интервью). - М.: Медицина, 1994. - 160 с.
Кузнецов Н.А., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Основы клинической хирур-
гии. - М.: Лист Нью, 2006. - 735 с.
РигельманР. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. — М.:
Практика, 1994. - 208 с.
Рэфтери Э.Т., Лим Э. Дифференциальный диагноз. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. —
511с.
Хирургические болезни: В 2 т. / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2005.
Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Клиническая диагностика. — М.: Литтерра, 2006. - 309 с.
Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2003. - 2 7 2 с.
Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ветшев П.С. «Рабочий диагноз» в трудных клинических
ситуациях. — М.: Медицина, 2003. — 256 с.
Глава 4
Обеспечение и проведение
хирургической операции
Операционное отделение — структурное подразделение больни-
цы, в котором применяют самые сложные и агрессивные методы
лечения и обеспечивают максимальную защиту пациентов от воз-
можных осложнений.

ЗАЩИТА ПАЦИЕНТА ОТ ИНФЕКЦИИ


Предотвращение инфекционных осложнений у больных — одна
из важнейших проблем хирургии. Это обусловлено не только
медицинской, но и большой социально-экономической значимос-
тью. Послеоперационные инфекционные осложнения у пациентов
встречают весьма часто. Так, инфекцию в области операционной
раны диагностируют в 2% случаев «чистых операций» и в 3 0 -
40% случаев оперативных вмешательств, выполняемых по поводу
распространённых гнойных процессов. Доминирующим считают
эндогенный путь инфицирования. К наиболее частым возбудителям
относят различные виды стафилококков, энтерококков и кишечную
палочку. При операциях на нижних отделах органов пищеварения
типичные возбудители инфекционных осложнений — анаэробные
микроорганизмы, чаще бактероиды. При экзогенном инфицирова-
нии преобладает грамположительная флора, представленная стафи-
лококками и стрептококками.
Для профилактики инфекционных послеоперационных осложне-
ний необходимо строго контролировать все возможные пути попа-
дания микроорганизмов в операционную рану:
• из воздуха;
• от операционного персонала;
• при контакте с инструментами и материалами;
• с кожи пациента;
• из внутренних полых органов пациента (особенно из толстой
кишки);
• с током крови из отдалённых источников инфекции в теле
пациента.

Профилактика экзогенной инфекции


В профилактике контактного и воздушно-капельного распро-
странения экзогенной микрофлоры основными считают обеззара-
живающие и организационные мероприятия асептики. Последние
78 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

включают планировку операционного отделения и такие принципы функциони-


рования всех подразделений, как пропускной и санитарно-гигиенический режим,
специальная система уборки, использование спецодежды и масок.
ПЛАНИРОВКА И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Основа профилактики развития послеоперационных инфекций заключается в
правильной планировке и организации работы операционного отделения, обес-
печивающей необходимый уровень асептики. Для исключения экзогенной конта-
минации пациента во время хирургического вмешательства операционный блок
отделяют от других помещений стационара. По возможности его располагают на
последнем этаже или в изолированной секции здания, пристройке и оснащают
специальным санпропускником, оборудованным бактерицидными лампами.
В интересах требований асептики современная планировка операционного
отделения предусматривает расположение операционных и предоперационных
помещений, где производят обезболивание пациента и обработку рук хирурга,
между двумя коридорами (рис. 4-1).
«Стерильный коридор» предназначен для доставки стерильных инструментов
и стерильного материала в операционные. «Чистый коридор» используют для
доставки пациентов и прохода медицинского персонала, участвующего в хирур-
гической операции. Вход персонала в «чистый коридор» и зону строгого режима
разрешён через санпропускник, в специальной сменной одежде, шапочке, маске и
бахилах. Доставленных пациентов в отдельном санпропускнике перекладывают
на каталку операционного отделения. Использованный во время хирургической
операции материал помещают в контейнеры и удаляют специальным лифтом.
Кабинеты персонала и другие вспомогательные помещения располагают вне зоны
строгого режима за пределами «красной линии». Данные планировка и организа-
ция работы вместе с эффективной стерилизацией практически исключают переда-
чу инфекции через инструменты, перчатки, перевязочный материал и одежду.
Единый операционный блок обеспечивает рациональное и непрерывное
использование операционных и упрощает административную работу. В нём легче
поддерживать необходимый уровень асептики, благодаря наличию специальной
вентиляционной системы. Плановые и экстренные операции выполняют в разных

«Стерильный коридор»

Операционнная Операционнная

Комната для Комнаты для Комната для


выполнения выполнения
анестезии обработки рук анестезии
_ I _

«Чистый коридор»

Сан. про 1УСКНИКИ «Палата


Для Для Кабинеты пробужде-
паци- персо- ния»
ентов нала i n
Общий коридор

Рис. 4-1. Расположение комнат операционного блока (схема).


ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 79
операционных, что обусловлено требованиями асептики. В каждой операционной
находится один операционный стол. Расположение предметов внутри опера-
ционной должно обеспечивать персоналу возможность легко передвигаться по
помещению и при необходимости перемещать оборудование. Реанимационные
устройства, запасное оборудование и инструменты размещают таким образом,
чтобы они были легко доступны.
Проектируют современные типовые операционные как четырёхугольные ком-
наты с минимальными размерами 6x6 м, при использовании специализированной
аппаратуры — 9x9 м. Высота потолка должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить
расположение на потолке светильников и другого оборудования. Дополнительные
30-60 см высоты потолка необходимы, если планируется использовать рентгено-
логическое оборудование.
Число операционных зависит от коечного фонда стационара и продолжитель-
ности госпитализации больных (которая определяет ожидаемое число опера-
ций). В зависимости от вида оперативных вмешательств в каждой операционной
выполняют от одной до 5 - 6 операций в сутки. Чтобы уменьшить риск развития
послеоперационных раневых инфекций, опредёленные типы хирургических вме-
шательств выполняют в отдельных операционных залах (табл. 4-1).
Таблица 4-1. Степень контаминации операционной раны при различных типах хирургических вме-
шательств

Вид операцион- Частота


Тип хирургического вмешательства
ной раны инфекции, %
I — чистая 1-3 Хирургические вмешательства без вскрытия просвета дыхательных,
пищеварительных, мочевыводящих и половых путей
Непродолжительные операции без значительного разрушения тканей при
невоспалительных заболеваниях
II — условно-кон- 5-8 Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета
таминированная дыхательных, пищеварительных, мочевыводящих и половых путей без
истечения содержимого полых органов в операционное поле
III — контаминиро- 20-25 Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием просвета
ванная полых органов и истечением желудочного и кишечного содержимого,
инфицированной жёлчи и мочи в операционное поле
Продолжительные операции со значительным разрушением тканей
Операции, связанные с удалением воспалённых органов
Разрезы через воспалённые, но не содержащие гноя ткани
Хирургическая обработка свежих травматических ран
IV — инфицирован- 3-40 Хирургические вмешательства по поводу перитонита при перфорации
ная (загрязнённая) или повреждении органов пищеварения
Разрезы через «чистые» ткани для отведения гноя из глубжележащих
тканей, органов и полостей
Хирургическая обработка гнойных ран
Поздняя хирургическая обработка травматических ран в том числе
содержащих нежизнеспособные ткани и инородные тела

Планировка операционного блока не менялась в течение столетия, вплоть


до начала 90-х годов минувшего века. Активное развитие малоинвазивной и
«навигационной» хирургии, различных эндоскопических и эндоваскулярных
процедур привело к необходимости размещения и установки сложного, громозд-
кого оборудования. Создали отдельные помещения для выполнения анестезии и
пробуждения больных. Наличие в составе операционного отделения комнаты для
проведения обезболивания и палаты для пробуждения пациентов после операции
значительно увеличивает пропускную способность операционных и повышает
интенсивность работы бригады хирургов.
Развитие лапароскопической хирургии требует использования сложного обо-
рудования, которое загромождает операционную, мешает её уборке и передвиже-
80 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

нию персонала. Проектирование современной лапароскопической операционной


предусматривает размещение оборудования на подвижной платформе, фиксиро-
ванной к потолку. Это облегчает уборку помещения, позволяет легко перемещать
эндоскопическое оборудование на периферию комнаты и использовать операци-
онную для плановых хирургических вмешательств.
Чтобы создать доступ к клинической информации и облегчить принятие реше-
ний, необходимо обеспечить связь между операционной и остальными частями
больницы: рентгенологическим отделением, лабораториями, отделениями хирур-
гии (например, при возникновении экстренной ситуации в операционной).
СИСТЕМА ВЕНТИЛЯЦИИ
Распространение микроорганизмов через воздух — один из основных путей
инфицирования операционной раны. Кроме использования персоналом сте-
рильных защитных масок, для уменьшения контаминации хирургического поля
проводят очистку воздуха, поступающего в операционные комнаты. Современные
системы вентиляции обеспечивают задержку пылевых частиц и микроорганизмов
с помощью специальных фильтров. В операционных и в предоперационных под-
держивают положительное давление воздуха (1,1-1,3 атм), чтобы предотвратить
попадание в них воздуха из других помещений.
Несмотря на тщательную уборку и очистку воздуха, в стандартных операци-
онных уровень контаминации воздуха достигает 500 микробных тел на 1 м3. Для
создания «сверхчистых» операционных залов обеспечивают вертикальный или
горизонтальный ламинарный поток стерильного воздуха. Это позволяет эффек-
тивно удалять все частицы, поступающие в воздух при дыхании операционной
бригады и пациента.
Доказано, что из всего многообразия микроорганизмов, находящихся в воздухе
больниц, реальную угрозу для пациента представляет стафилококк. Концентрация
этих микроорганизмов в воздухе быстро падает после попадания их из обычной
среды обитания в операционную из-за оседания аэрозолей, окислительных про-
цессов и действия бактерицидных средств и становится слишком маленькой для
того, чтобы создать опасный уровень контаминации раны. Опасность заражения
через воздух в операционной существует только при близком и длительном нахож-
дении рядом с источником инфекции. Таким образом, заражение пациента через
воздух успешно предотвращают защитные маски, стандартные системы вентиля-
ции, общепринятые методы уборки и дезинфекции операционных комнат.
УБОРКА ОПЕРАЦИОННОЙ
Большое значение для обеспечения асептики имеют регулярная уборка и дезин-
фекция операционных. Уборку проводят несколько раз в сутки. Утром выполняют
предварительную уборку, все горизонтальные поверхности протирают дезинфи-
цирующими растворами для удаления осевших из воздуха за ночь пыли и мик-
роорганизмов. После каждой операции собирают и отправляют на утилизацию
весь использованный материал, обрабатывают операционный стол и пол. В конце
каждого рабочего дня проводят заключительную уборку с полной обработкой
пола, стен и оборудования дезинфицирующими растворами. Воздух обеззаражи-
вают бактерицидными лампами. Один раз в неделю проводят генеральную убор-
ку. Периодически меняют средства дезинфекции, использующиеся при уборке
операционных, так как госпитальные штаммы микроорганизмов приобретают
устойчивость к длительно применяемым препаратам. Не реже одного раза в месяц
для контроля обсеменённости проводят посевы воздуха операционной, материала,
белья и посевы с рук операционной бригады.
Проведённые исследования не показали существенных различий уровня бак-
териальной контаминации операционных комнат после «чистых» оперативных
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 81
вмешательств и операций, выполненных по поводу гнойно-воспалительных
заболеваний. Полученные результаты позволяют критически отнестись к «тра-
диционному» определению, устанавливающему строгую очерёдность операций
различной степени «чистоты» при общепринятом стандарте уборки операцион-
ной. Рекомендовано придерживаться одного стандарта уборки операционных
после любых операций. Каждый пациент может быть источником контамина-
ции вследствие недиагностированной бактериальной или вирусной инфекции.
Немаловажным источником микробного обсеменения при любых вмешательствах
бывает персонал операционной.
ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ И ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЕ
Поддержание необходимого уровня асептики зависит от подготовки кадров,
личной дисциплины и внимания сотрудников. Очень важными считают мероп-
риятия, которые предусматривают соблюдение личной гигиены медперсоналом,
выявление и санацию носителей инфекции среди сотрудников. Все части тела
медицинского персонала рассматриваются как потенциальный источник контами-
нации и требуют тщательного гигиенического ухода. Полость носоглотки — место,
особенно сильно заселённое бактериями, поэтому ношение маски в операционной
и других смежных помещениях — обязательная мера профилактики инфекции.
Среди организационных мер профилактики инфекции большое значение
придают использованию в операционном отделении одноразовых материалов.
Используют одноразовые халаты, шапочки, бахилы, перчатки, маски и операци-
онное бельё. Исследования, выполненные ещё в прошлом веке, показали высокую
контаминацию марлевых масок как «обычной», так и госпитальной микрофлорой,
в том числе штаммами золотистого стафилококка, для которого особое значение
имеет носоглоточное бессимптомное носительство. Предпочтительно использо-
вать одноразовые маски из натурального нетканого материала со специальным
антимикробным микрофильтром для свободного дыхания. Их эффективность
превышает 99%.
Использование одноразовой защитной одежды из нетканого материала (раз-
ные виды шапочек и одноразовых халатов) способствует улучшению асептики в
операционной. Шапочки состоят из воздухопроницаемого текстильного нетка-
ного материала. Однородный материал шапочки и пригнанная форма позволя-
ют надёжно спрятать волосы и закрыть малейшие шелушащиеся участки кожи.
Одноразовые халаты изготавливают из водоотталкивающего нетканого материала
с особой структурой. Они обеспечивают более надёжную защиту от промокания и
проникновения микроорганизмов, чем обычные текстильные халаты.
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА И ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
Основные меры предупреждения контактного и имплантационного путей кон-
таминации экзогенной микрофлорой — обеззараживающие мероприятия. Они
включают дезинфекцию (уничтожение патогенных микроорганизмов) и стерили-
зацию (полное освобождение различных объектов от всех видов микроорганиз-
мов). Основной принцип — стерилизация всех предметов, которые соприкасаются
во время оперативного вмешательства с раной или оставляются в организме паци-
ента.
Обработка рук хирурга и операционного поля — важнейшее обеззараживаю-
щее мероприятие, направленное на профилактику инфицирования раны. Кожная
микрофлора неоднородна по составу и представлена бактериями на поверхности
и в глубоких слоях кожи. Аутофлора протоков потовых и сальных желёз и фол-
ликулов труднодоступна для воздействия антисептиков, но, как правило, мало-
патогенна. На поверхности кожи, кроме её естественных обитателей, встречают
транзиторные микроорганизмы, в том числе высокопатогенные.
82 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Специальная обработка рук перед операцией включает два этапа — механичес-


кую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье кистей
рук и предплечий проточной водой со специальными жидкими моющими средс-
твами или мылом, содержащим хлоргексидин. Особенно тщательно обрабатывают
ногтевые валики и межпальцевые промежутки. При мытье рук не рекомендуют
использовать щётки, поскольку они наносят микротравмы и активируют микро-
флору глубоких слоёв кожи. После мытья рук проточной водой их вытирают сте-
рильной салфеткой и дезинфицируют антисептиками. Используемые для дезин-
фекции препараты должны отвечать следующим требованиям:
• уничтожать поверхностную патогенную микрофлору и уменьшать количество
бактерий в глубоких слоях кожи;
• быть быстродействующими;
• обладать длительным остаточным действием и уничтожать микроорганизмы
в перчаточном соке;
• быть безвредными для кожи, доступными и дешёвыми.
При обработке рук средство втирают в кисти и предплечья в течение времени,
рекомендуемого изготовителем, — как правило, 2 - 6 мин (доказано, что в более
длительной обработке нет необходимости). После обработки рук до надевания
перчаток кисти и предплечья должны полностью высохнуть. Обработанные
руки держат на расстоянии от тела, при этом кисти находятся выше, чем локти,
пока не будут надеты стерильный халат и перчатки. В клинической практике для
обработки рук используют антисептические средства, такие, как хлоргексидин,
стериллиум*, церигель* и др. При ультразвуковой обработке руки помещают в
0,05% водный раствор хлоргексидина, через который пропускают ультразвуковые
волны. При необходимости допускают быструю обработку рук (в течение 1 мин)
70% раствором этилового спирта.
Эффективность обработки рук хирурга определяются не только качеством пре-
доперационной обработки, но и уровнем исходной бактериальной контаминации
кожных покровов. Поэтому кожу рук необходимо постоянно защищать от пов-
реждений и увлажнять кремом, поскольку сухая кожа подвержена более высокому
уровню бактериальной контаминации. Прямое бактериальное обсеменение опера-
ционной раны лишь в исключительных случаях происходит через инструментарий
и хирургический материал. Чаще источник инфицирования — руки хирурга. При
повторении в стационаре инфекционных послеоперационных раневых осложне-
ний в первую очередь рекомендуют оценить адекватность обработки рук персо-
нала.
Требования к препаратам для обработки операционного поля в основном
соответствуют таковым для подготовки рук хирурга. Операционное поле обраба-
тывают растворами хлоргексидина и йодофорами*, иногда используют первомур,
йодопирон* и йодонат* — соединения, содержащие ионизированный йод и повер-
хностно-активный высокомолекулярный полимер, например поливинилпироли-
дон. В ряде случаев применяют смеси спиртов и йодофоров.
Правила при обработке операционного поля:
• она должна быть максимально широкой;
• её производят в направлении от центра к периферии (в первую очередь обез-
зараживают место кожного разреза, затем прилежащие участки, микробно-
загрязнённые участки кожи всегда обрабатывают в последнюю очередь);
• обработка должна быть многократной в ходе выполнения операции.
Как и при обработке рук, обязательно соблюдают время экспозиции раствора.
Чтобы облегчить контроль за полнотой обеззараживания операционного поля,
в растворы добавляют красящие вещества. Для защиты операционной раны от
микробной контаминации после обработки операционного поля его закрывают
стерильной самоклеющейся плёнкой, через которую и проводят разрез кожи.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 83

Профилактика эндогенной инфекции


Организационные и обеззараживающие мероприятия асептики обеспечивают
профилактику только экзогенной инфекции. Чтобы предупредить распростране-
ние эндогенной микрофлоры в организме пациента во время хирургических опе-
раций, выполняют ряд мероприятий, многие из которых начинают ещё в предопе-
рационном периоде (см. гл. 7). Выявление и санация очагов эндогенной инфекции
у пациента перед хирургическим вмешательством значительно уменьшают риск
интраоперационной эндогенной контаминации патогенной микрофлорой и поэ-
тому относятся к числу обязательных мероприятий асептики. Значительно умень-
шают частоту инфекционных осложнений периоперационная антибактериальная
профилактика и селективная деконтаминация кишечника («антисептика изнут-
ри»). Выполнение всех профилактических мер невозможно при экстренных
хирургических вмешательствах. Поэтому экстренные операции сопровождаются
большей частотой инфекционных послеоперационных осложнений.
Во время операции для предотвращения эндогенной контаминации используют
специальные приёмы изоляции операционной раны. К таким хирургическим при-
ёмам относят:
• ограничение операционного поля стерильным бельём;
• изоляцию салфетками, плёнками, латексной резиной краёв операционной
раны от брюшной полости;
• ограничение салфетками полого органа при вскрытии его просвета;
• смену инструментов и перчаток после определённого этапа операции.
Применение хлопчатобумажных тканей многоразового использования в качес-
тве ограничивающих покрытий по возможности сводят к минимуму. К их отрица-
тельным качествам относят:
• большой размер пор (около 80мкм), в десятки раз превышающий диаметр
бактерий (даже при многослойном покрытии они не обеспечивают надёжной
защиты от контаминации);
• нестойкость защитных свойств водоотталкивающей пропитки при стерилиза-
ционной обработке;
• сохранение при многоразовом использовании на волокнах ткани белковых
молекул из биологических жидкостей и поверхностно-активных веществ,
использующихся при стирке;
• многочисленные повреждения, появляющиеся после использования, стирки и
стерилизации волокон и не обнаруживаемые при визуальном осмотре (допол-
нительно увеличивают риск контаминации операционной раны).
Недостатки многоразовых хлопчатобумажных покрытий привели к тому, что во
всём мире более активно используют одноразовые ограничивающие материалы.
Для удобства использования в настоящее время выпускают комплекты однора-
зовых покрытий. Универсальный комплект состоит из простыней для укрытия
пациента и инструментального стола, самоклеящихся простыней для головы и
ног пациента, целлюлозных салфеток и клеящей ленты. В комплектах, предназна-
ченных для определённого вида оперативных вмешательств, имеются простыни с
отверстиями различных размеров (рис. 4-2).
Если во время вмешательства происходит обсеменение тканей эндогенной
микрофлорой (например, содержимое полого органа пищеварения контактирует с
другими органами брюшной полости, брюшиной или краями раны), необходимая
мера профилактики инфекционных осложнений — тщательная санация соот-
ветствующей зоны. Её задачей считают не полную эрадикацию микроорганизмов
из зоны вмешательства, а лишь значительное снижение степени контаминации,
позволяющее предотвратить развитие инфекции. Это достигается многократным
промыванием раны сначала изотоническим раствором натрия хлорида, аза-
84 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Рис. 4-2. Использование комп-


лектов одноразовых покрытий для
отграничения зоны операции.

тем антисептическим препаратом. Применяемые для санации антисептические


растворы не должны раздражать серозные оболочки и оказывать токсического
действия при возможном всасывании препарата в системный кровоток. Основной
антисептик, используемый во время оперативных вмешательств для санации ран
и полостей, — хлоргексидин. Использовать антибиотики в целях санации не реко-
мендуют в связи с низкой эффективностью их местного антимикробного действия
и экономической нецелесообразностью.
В последнее время уделяют внимание нефармакологическим мерам профи-
лактики инфекционных послеоперационных осложнений, таким, как обеспече-
ние интраоперационной нормотермии тела, и улучшению оксигенации тканей.
Исследования показывают, что согревание пациентов в течение операции умень-
шает частоту осложнений, а умеренная гипотермия во время хирургического
вмешательства значительно увеличивает частоту инфекций. Самые безопасные и
эффективные способы защиты пациента от гипотермии — поддержание адекват-
ной температуры в операционной с помощью кондиционера, использование спе-
циальных воздушных одеял или водяных матрасов. Для поддержания нормотер-
мии любые используемые ирригационные растворы должны иметь температуру
немного выше температуры тела пациента. Использование тёплых ингаляционных
анестезирующих газовых смесей и инфузионных растворов помогает поддержи-
вать необходимую температуру тела пациента в течение операции.
Важная естественная защита организма от инфекции — окислительное разру-
шение микроорганизмов. Оксигенация тканей повышает их сопротивляемость
инфекции. Методом, увеличивающим поступление кислорода в ткани во время
операции, представляется увеличение фракции вдыхаемого кислорода. Доказано,
что это уменьшает частоту развития инфекционных осложнений. Гемотрансфузия
во время оперативного вмешательства и повышенный риск инфекционных ослож-
нений взаимосвязаны. Рандомизированные исследования показывают, что инт-
раоперационное переливание эритроцитной массы, особенно в количестве более
4 ед., считают независимым фактором риска послеоперационной инфекции.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 85

Соблюдение техники гемостаза позволяет во многих случаях избежать интраопе-


рационных гемотрансфузий и уменьшить риск инфекционных осложнений.

ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ
Система кондиционирования
Система кондиционирования поддерживает определённую температуру и отно-
сительную влажность воздуха. В операционной создают условия, комфортные
для пациента и персонала. Температура воздуха для сотрудников, работающих
в операционной, отличается от температуры воздуха в других помещениях.
Допустимый температурный диапазон в операционной составляет от 18 до 26 °С.
Хирурги, работающие физически активно, предпочитают температуру 18 °С.
Анестезиологам и другому персоналу комфортнее находиться в операционной при
температуре около 22 °С. В нашей стране принят температурный режим в опера-
ционной на уровне 2 2 - 2 3 °С. Относительную влажность поддерживают на уровне
не более 60%. Величина свыше 60% вызывает конденсацию водяных паров на
прохладных поверхностях. Уровень менее 50% создаёт проблемы со статическим
электричеством.

Оборудование
Основное оборудование операционной включает многофункциональный опе-
рационный стол, столы для инструментов, бестеневые лампы, хирургический инс-
трументарий, наркозную и следящую аппаратуру.
Операционный стол. Современный универсальный операционный стол поз-
воляет дистанционно менять не только высоту, но и положение частей тела паци-
ента для обеспечения адекватного обзора операционного поля.
Лампы. Для основного освещения операционного поля используют большие
бестеневые лампы, смонтированные на потолке. Дополнительно всегда необхо-
димо иметь подвижные, переносные бестеневые лампы, которые освещают зоны,
недоступные действию основных ламп. Иногда используют лампы направленного
света, смонтированные на хирургических очках или укреплённые на голове хирур-
га. Их преимущество состоит в том, что луч света нацелен в том направлении, куда
смотрит хирург. Эти устройства трудно использовать в течение длительного вре-
мени. Работа светильников приводит к повышению температуры в операционной.
Чтобы избежать этого, используют специальные фильтры для инфракрасного
излучения.
Вакуумный аспиратор. Устройства для аспирации жидкости и газов помогают
хирургу при эвакуации крови, других биологических жидкостей и при санации
полостей.
Диатермокоагулятор. Электрокоагуляторы необходимы для любых операций
и входят в оснащение типовой операционной. Электрокоагулятор останавливает
кровотечение из капилляров и артериол. При соблюдении правил метод электро-
коагуляции не подвергает пациента риску поражения электричеством, но всё же
он потенциально опасен. Главная из опасностей — ожоги кожи. Такие ожоги редко
бывают фатальными, но они болезненны, иногда требуют пересадки кожи и могут
быть поводом для судебного иска. Возникающая во время работы электрокоагу-
лятора электрическая дуга также может привести к взрывам водорода и метана в
толстой кишке. Это возможно, когда операцию выполняют на неподготовленной
кишке.
Микроволновый нож. Микроволны — вид электромагнитной энергии. Их
распространение сопровождается выделением тепла. Микроволновый нож — инс-
трумент, концентрирующий высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг
режущего края острия. Благодаря поглощению микроволн тканями метод обеспе-
86 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

чивает глубокую коагуляцию, что необходимо для остановки паренхиматозного


кровотечения при манипуляциях на таких органах, как печень, почки и селезёнка.
Микроволновой нож электробезопасен.
Гармонический скальпель для рассечения тканей использует энергию ультра-
звуковых волн. Повреждение окружающих тканей минимальное. Рассекая ткани,
ультразвуковой нож производит колебания с частотой 55 ООО с 1 , «запаивая» кро-
воточащие сосуды. Операционное поле остаётся чистым, поскольку обугливание
незначительно. Практически нет дыма и запаха. В коагуляционном режиме устройс-
тво создаёт значительно более низкие температуры, чем электрокоагулятор, элект-
ронож и лазер. Пациент не соприкасается с электричеством. Многофункциональные
хирургические инструменты, основанные на эффекте ультразвука, позволяют одно-
временно рассекать ткани и останавливать кровотечение.
Ультразвуковой скальпель обеспечивает эффективный гемостаз при пересе-
чении сосудов до 3 мм в диаметре без использования клипс или лигатур.
Аргоновый лучевой коагулятор использует концентрированный пучок иони-
зированного аргона, так называемую аргоновую плазму, для воздействия на ткани
электрического тока высокой частоты без непосредственного контакта. Струя
аргона — бесцветного инертного газа, не имеющего запаха, — позволяет коагули-
ровать ткани на обширных участках, обеспечивает чистоту операционного поля,
уменьшает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью пациен-
та. Метод используют для остановки кровотечения из поверхностных ран и парен-
химатозных органов (печень, почки, селезёнка). Аргоновый лучевой коагулятор
обеспечивает более эффективное прижигание сосудов, чем электронож, и меньше
повреждает окружающие ткани. Возможно прижигание более крупных сосудов
(диаметром до 2 - 3 мм) и уменьшение риска послеоперационного кровотечения.
Лазеры используются для рассечения, испарения и одновременной коагуляции
намеченного участка без повреждения окружающих тканей. Механизм действия
заключается в накоплении энергии в кровоточащем сосуде и стимуляции свёрты-
вания. Использование лазера сопровождается гемостазом, что позволяет широко
применять его в хирургии, урологии, гинекологии, оториноларингологии, ортопе-
дии, нейрохирургии, косметической и торакальной хирургии, при эндоскопических
и открытых хирургических вмешательствах. Используемые в операционной лазеры
могут наносить повреждения пациентам и персоналу, включая ожоги кожи, повреж-
дения сетчатки глаза, внутренних органов и артерий. При наличии лазерных уста-
новок операционная должна быть без окон, стены и используемое одновременно
другое оборудование покрыты поглощающим материалом. Персоналу необходимо
носить специальные очки, чтобы защитить глаза от лазерного повреждения.
Хирургические инструменты
Набор хирургических инструментов, необходимый для каждой операции, зави-
сит от вида выполняемого пособия и практически всегда включает скальпель, нож-
ницы, зажимы, иглы, иглодержатели и инструменты для разведения краёв раны.
Готовят стерильные инструменты в необходимом комплекте для каждого вида
операции. Для выполнения эндоскопических и эндоваскулярных операций тре-
буется специальный инструментарий. Методы микрохирургии требуют наличия
увеличительных очков или операционных микроскопов со стереоскопическими
окулярами и специальных микрохирургических инструментов.
Хирургические иглы
Хирургические иглы должны обладать достаточной жёсткостью, лёгкостью
прохождения через ткани и надёжностью захвата иглодержателем. Их изготавли-
вают из высококачественной стали. Иглы имеют разную длину и поперечное сече-
ние, бывают изогнутыми и прямыми. Последние применяют преимущественно
для зашивания кожи и сухожилий и используют без иглодержателя. Большинство
используемых игл изогнутые, они удобны при работе в ограниченном пространс-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 87
тве и глубоких полостях. Направление действия силы, прилагаемой при проведе-
нии такой иглы, всегда должно соответствовать кривизне иглы. Это достигается
правильным положением иглы в иглодержателе. Иглу захватывают ближе к месту
прикрепления нити вдали от острия. Это место расположено между первой и сред-
ней третями длины иглы.
Колющие иглы с круглым поперечным сечением пронизывают ткани без их раз-
резания и наносят меньше повреждений, чем режущие с треугольным поперечным
сечением и заострёнными режущими кромками. Их используют при сшивании
малоустойчивых к повреждению паренхиматозных органов, кишечника и сосудов.
В практической деятельности применяют атравматичные иглы с гладким перехо-
дом в нить. Такое крепление нити производят либо её зажатием через просверлён-
ное лазером отверстие, либо саму иглу изготавливают с напылением металла на
конец нити. Атравматичные иглы, вызывающие наименьшее повреждение тканей,
сейчас применяют во всех областях хирургии.
Шовный материал
Качество шовного материала оказывает непосредственное влияние на успех
хирургического лечения. Нить — инородное тело, оставляемое в организме
больного. При имплантации инородного материала неизбежна воспалительная
реакция тканей, но её выраженность может быть различной. Общие требования
к шовному материалу включают стерильность, прочность (максимально возмож-
ную при данном диаметре), хорошие манипуляционные свойства. Желательно
отсутствие любых тканевых реакций на нить. Добиться этого почти невозможно,
поэтому минимальное требование — гипоаллергенность и отсутствие токсических
реакций тканей. В настоящее время шовный материал выпускают стерильным в
упаковках для однократного применения, его повторная стерилизация недопусти-
ма. В промышленных условиях стерилизацию производят гамма-облучением или
оксидом этилена.
Условный номер шовных нитей соответствует их диаметру. Например, номер
10/0 соответствует диаметру нити около 0,02 мм, номер 5 / 0 — около 0,1 мм, номер
1 — около 0,5 мм. Чем тоньше нить, тем меньше её прочность. В настоящее время
хирургу предлагают большой выбор самого разнообразного шовного материа-
ла, значительно различающегося по своим свойствам. По строению нити можно
разделить на монофиламентные, псевдомонофиламентные, кручёные и плетёные
(рис. 4-3).
Монофиламентная нить состоит из одного волокна, легко проходит через ткани
и меньше контаминируется микроорганизмами. Перегибание или перерастяжение
приводит к разрыву таких нитей. При использовании скользких монофиламен-
тных нитей может возникнуть ненадёжность узлов, что требует специальных
приёмов из завязывания. Кручёные и плетёные нити имеют большую прочность
(на сгибание и растяжение), но неровную поверхность, плохо скользят, поэто-
му больше травмируют ткани при зашивании. Им свойствен «капиллярный»
эффект — перенос вдоль нити жидкости и микроорганизмов. В интересах асептики

Рис. 4-3. Схематическое изображение поперечного сечения нитей различного строения: а — моно-
филаментных; б — псевдомонофиламентных (плетёные нити в оболочке из гладкого полимера);
в — крученых (состоят из нескольких скрученных по оси монофиламентных нитей) или плетёных
(состоят из нескольких монофиламентных нитей, сплетённых в «канат»).
88 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

используют монофиламентный материал. Псевдомонофиламентные нити с пок-


рытием совмещают в себе прочность и ровную поверхность. Использование атрав-
матичных игл и монофиламентного материала вместо обычных игл и кручёного
капрона при наложении межкишечных анастомозов уменьшило частоту развития
их несостоятельности с 16 до 1%.
Для фиксации разных нитей требуется разное количество узлов: для полифи-
ламентных нитей — 3 - 4 , для монофиламентных — 5 - 6 . При завязывании моно-
филаментных нитей рекомендуют сначала тройной, затем одинарный и двойной
узел. Свойства капрона позволяют ограничиться тремя узлами. Большее количес-
тво узлов приносит вред, так как оно увеличивает вероятность тканевой реакции.
Монофиламентные и металлические нити не следует брать зажимом: это значи-
тельно уменьшает прочность шва.
Шовный материал должен удерживать ткани до образования прочного рубца,
после чего он становится ненужным. Необходимо, чтобы происходила его эли-
минация из организма. Способность к биодеградации у нитей различна: некото-
рые рассасываются в течение нескольких суток, другие сохраняются в организме
несколько месяцев, а отдельные шовные материалы не реабсорбируются. Главное
требование при выборе шовного материала заключается в том, чтобы скорость его
деградации не превышала скорости образования рубца.
Рассасывающийся шовный материал
Процесс разрушения природных рассасывающихся нитей ферментативный;
синтетический рассасывающийся материал разрушается гидролизом, что вызыва-
ет менее выраженную лейкоцитарную реакцию тканей. Сначала происходит поте-
ря прочности нити, позже — её массы. Доказано, что резорбция нитей с потерей их
прочности идёт быстрее при увлажнении нитей, а также при лихорадке, гнойных
процессах и гипопротеинемии. Несоблюдение этого факта при наложении швов
приводит к развитию послеоперационных осложнений. Основные характеристики
синтетического рассасывающегося шовного материала приведены в табл. 4-2.
В последнее время такой материал, как кетгут, применяют реже. Он считается
гетерогенным белком и вызывает выраженные тканевые реакции. Обсеменённость
кетгутовой нити стафилококком при ушивании чистой раны приводит к нагно-
ению. Биологический рассасывающийся полифиламентный шовный материал
на основе целлюлозы (окцелон, кацелон) обладает хорошей биосовместимостью
и имеет разные сроки резорбции: от нескольких суток до нескольких недель.
Синтетический рассасывающийся полифиламентный шовный материал (вик-

Таблица 4 - 2 . Характеристики синтетического рассасывающегося шовного материала

Строение Сроки
Название нити Сроки сохранения прочности
материала рассасывания
Полифиламентный j Викрил До 20% через 2 нед 2-3 мес
Дексон
Дарвин
Псевдомонофила- Викрил с покрытием До 65°о через 2 нед при размерах 6/0 и 56-70 дней
ментный (полиглактин 910) толще
Полисорб 80% прочности нити и надёжность узлов 2-3 мес
до 3 нед
Монофиламентный Полидиоксанон 50-70% через месяц, требуют наложения До 6-9 мес
сложных узлов для их надежности, теряют
в узле до 50% прочности
Максон
Монокрил До 20% через 2 нед 90-120 дней
Биосин До 20°о через 4 нед 3 мес
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 89
рил, дексон) прочнее кетгута и более длительно реабсорбируется в организме.
Выпускают модификации с покрытием, уменьшающим травматизацию тканей, что
делает узлы менее надёжными. Нити из викрила с покрытием (полиглактин 910)
легко проходят через ткани, вызывают незначительную тканевую реакцию и долго
сохраняют прочность. Полисорб обладает эластичностью шёлка, мало травмирует
ткани (по сравнению с монофиламентами), в 1,5 раза прочнее викрила, сохраняет
прочность и надёжность узлов до 3 нед.
Рассасывающиеся монофиламентные шовные материалы: полидиоксанон и
максон — длительно сохраняют прочность и рассасывание, эластичны, почти не
вызывают тканевых реакций, не склонны к колонизации микроорганизмами, но
требуют наложения сложных узлов для их надёжности, теряя при этом в узле до
50% прочности. Монокрил — монофиламентная эластичная инертная нить высо-
кой исходной прочности, которая постепенно уменьшается в течение 2 нед; её
широко используют при сшивании мягких тканей. В настоящее время интенсивно
разрабатывают шовные материалы с антимикробным покрытием. Активно приме-
няют нить с антибактериальным покрытием Викрил Плюс и некоторые другие.
Синтетические рассасывающиеся нити применяют при наложении швов на
органы пищеварения, жёлчные и мочевыводящие пути, мышцы и даже апоневроз
(исключая пластику грыжевых ворот).
Нерассасывающийся шовный материал остаётся в тканях организма пациента
пожизненно. При этом сохраняется угроза развития воспалительной реакции через
любой срок, прошедший с момента операции. Преимущества данного материала
заключаются в том, что нити дешевле, прочнее и имеют лучшие манипуляционные
свойства, чем большинство рассасывающихся материалов. Нерассасывающиеся
синтетические шовные материалы незаменимы при протезировании сосудов и
клапанов сердца, а также при сближении тканей, длительно находившихся под
натяжением. Основные характеристики синтетического нерассасывающегося шов-
ного материала приведены в табл. 4-3.
Выпускают кручёные, плетёные и монофиламентные нити. Последние вызы-
вают менее выраженные тканевые реакции и обладают меньшим «капиллярным»

Таблица 4-3. Характеристики синтетического нерассасывающегося шовного материала

Материал Строение Основные характеристики Реакция тканей


Капрон (полиамид) Кручёные, плетё- Обладает высокой прочностью и гибкос- Из всех синте-
ные и монофи- тью, монофиламентные нити вызывают тических нитей
ламентные нити менее выраженные тканевые реакции вызывает наиболее
и обладают меньшим «капиллярным» выраженную ткане-
эффектом вую реакцию
Лавсан, мерсилен и дру- Псевдомонофи- Уступают капрону по эластичности, их Менее выражена,
гие полиэфирные нити ламентные применение ограничено чем у капрона
Нейлоновые нити (тилон Моно- или поли- Широко используют в пластической хирур- Незначительные
нуролон дермалон) филаментные гии, микрохирургии и офтальмологии тканевые реакции
Производные полипро- Монофиламент- Обладают большой прочностью (сохраняют Минимальна
пилена (пролен, поли- ные её не менее 2 лет), надёжностью узлов,
пропилен, суржилен, эластичностью
суржипро)
Фторполимерные нити Монофиламент- Обладают высокими манипуляционными Обладают ещё
(гортэкс) ные свойствами и тромборезистентностью большей инерт-
ностью
Металлические нити Моно- и поли- Обладают достаточной гибкостью, но Довольно инертны
филаментные могут деформировать и прорезывать
ткань, рвать перчатки и повреждать кожу
рук хирургов
90 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

эффектом. Капрон широко применяют для сшивания кожи, жировой клетчатки,


мышц, трахеи. Обладая высокой прочностью и гибкостью, из всех синтетических
нитей он вызывает наиболее выраженную тканевую реакцию. Лавсан, мерсилен и
другие полиэфирные нити выпускают в виде псевдомонофиламентов, они более
инертны, но уступают капрону по эластичности. Их применение ограничено.
Нейлоновым нитям (эталон и нуролон) свойственны минимальные тканевые
реакции, их широко используют в пластической хирургии, микрохирургии и
офтальмологии.
В настоящее время используют монофиламентные производные полипропи-
лена: пролен, полипропилен, суржилен, суржипро. Они отличаются большой
прочностью (сохраняют её не менее 2 лет), надёжностью узлов, эластичностью
и инертностью. Имеют преимущество при протезировании сосудов, ушивании
апоневроза, кожи, органов пищеварения, жёлчных протоков, поджелудочной
железы. Их применяют в сердечно-сосудистой, глазной, пластической хирургии
и нейрохирургии (где предполагают удаление швов). Фторполимерные нити гор-
тэкс обладают большей инертностью и высокими манипуляционными свойствами,
а также тромборезистентностью. Их используют в сердечно-сосудистой хирургии
для стягивания тканей вокруг внутриартериальных и внутрисердечных катетеров.
Металлическая нить гибкая и инертная, может деформировать и прорезать ткань,
рвать перчатки и повреждать кожу рук хирургов; её применяют для шва грудины
и в ортопедии.
Для каждой ткани с учётом целей оперативного вмешательства при наложении
швов используют наиболее подходящий материал. При выборе размера шовного
материала соблюдают общепринятое правило: использовать нить наименьшего
диаметра при необходимой в данном случае прочности. Этим достигают умень-
шения травматизации и тканевых реакций. В целях предупреждения послеопера-
ционных осложнений используют рассасывающиеся инертные монофиламентные
материалы на атравматической игле. Исключением из этого правила считают слу-
чаи протезирования: протез никогда не срастается с тканями организма и должен
подшиваться нерассасывающимися нитями. Нерассасывающимися или медленно
рассасывающимися материалами соединяют ткани, подвергающиеся большому
натяжению, и медленно заживающие ткани — фасции, сухожилия.
Дополнительно к шовному материалу при наложении швов используют кле-
ящие вещества. Фибриновый клей применяют для укрепления межкишечных и
сосудистых анастомозов, швов на печени и почках. Цианакрилат и другие вещес-
тва, полимеризующиеся при комнатной температуре, используют для закрытия
небольших дефектов. Необходимо помнить, что клей может вызывать тканевые
реакции.
Сшивающие аппараты
Механический скрепочный шов надёжен, облегчает технику операций на раз-
личных органах. Очень важна роль хирургических степлеров в области малоин-
вазивной хирургии. Скрепочный шов применяют для наложения анастомозов,
лигирования сосудов, протоков, бронхов, при ушивании апоневроза и кожи.
Современные сшивающие аппараты накладывают два ряда скрепок в шахмат-
ном порядке, прочно соединяя ткани. Они позволяют контролировать сопос-
тавление и степень компрессии тканей и обеспечивают сохранение их питания.
Атравматичность аппаратного шва обусловлена тем, что прошивание происходит
тонкой скобой, которую считают одновременно иглой и нитью, почти равной диа-
метру раневого канала.
Сшивающие аппараты для наложения анастомозов бывают линейными и цир-
кулярными (рис. 4-4).
Большую помощь оказывают циркулярные сшивающие аппараты при вмеша-
тельствах в труднодоступных областях организма: при наложении анастомозов с
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 91

Рис. 4-4. Сшивающие аппараты для наложения анастомозов: а — линейные, б — циркулярные.

пищеводом и прямой кишкой. Использование таких аппаратов сокращает время


операции, а результаты менее зависят от опыта и мануальных навыков хирурга.
В последнее время для скрепочного шва используют не только металлические, но и
специально разработанные синтетические рассасывающиеся скрепки. Проблемой
остаётся применение степлеров в экстренной хирургии, когда возможно поврежде-
ние изменённых стенок органов прижимающими частями аппарата.

ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ


Техника выполнения оперативного вмешательства — важнейший фактор, вли-
яющий на результаты лечения и риск развития осложнений. Основные условия
снижения риска хирургической операции:
• применение малоинвазивных технологий;
• правильный выбор хирургического доступа;
• тщательный гемостаз;
• бережное обращение с тканями;
• использование атравматичного шовного материала;
• наличие качественного инструментария и оборудования;
• тщательное удаление в ходе операции всех некротизированных, девитализи-
рованных и загрязнённых тканей, сгустков крови и экссудата.
Хирургическая операция - специальное механическое воздействие на органы
и ткани с лечебной или диагностической целью. Основные этапы любой опера-
ции — хирургический доступ, хирургический приём и ушивание раны. Лечебное
воздействие заключается в хирургическом приёме. Основных хирургических при-
ёмов не много. Это резекция — удаление части органа, эктомия — удаление органа
или образования целиком, томия — рассечение органа, наложение анастомозов,
стом, шунтов и некоторые другие. Для выполнения приёма в зависимости от осо-
бенностей заболевания и имеющейся в клинике специальной аппаратуры могут
быть выполнены различные доступы.
92 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Выбор хирургического доступа


От правильно выбранного доступа к оперируемому органу зависит успех опера-
ции. Время, потраченное на её выполнение, полностью компенсируют сокращени-
ем продолжительности основного этапа операции. Неадекватный доступ затяги-
вает операцию и не позволяет хирургу свободно манипулировать с оперируемым
органом, что может привести к серьёзным осложнениям. Понятие «хирургический
доступ» шире, чем слово «разрез», фигурирующее в протоколах операций. Под
хирургическим доступом понимают не только место, форму, размер, способ и
характер послойного разделения тканей при подходе к непосредственному объек-
ту операции, но и обеспечение правильного положения пациента на операционном
столе, а также адекватное раскрытие раны соответствующими инструментами.
Требования, предъявляемые к хирургическому доступу:
• обеспечение хорошего обзора операционного поля;
• наименее возможные повреждения анатомических структур;
• косметичность.
При выполнении разрезов необходимо сохранять целостность нервов, крове-
носных сосудов и мышечных пучков. Этим требованиям в наибольшей степени
отвечают эндоскопические вмешательства, выполняемые через малые разрезы.
При традиционных хирургических вмешательствах наиболее обоснованы пере-
менные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раз-
двигают в разных направлениях или проекциях. Они сочетают косметичность и
удобства оперирования, сохраняют целостность мышц и сосудов, уменьшают риск
образования грыж и затрудняют проникновение инфекции в глубину раны.
Один из самых распространённых в нашей стране доступов — срединная лапа-
ротомия за рубежом заменён парамедиальным переменным доступом. Разрез
кожи выполняют по средней линии живота или отступив от неё вправо либо влево
на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей
прямой мышцы живота, отступив на 2 - 3 см от средней линии. Прямую мышцу
отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища, а затем брю-
шину. При послойном зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком
апоневроза. После такого переменного разреза линии швов апоневроза закрывают
сохранёнными прямыми мышцами, и вентральные грыжи практически не образу-
ются. После срединной лапаротомии такое осложнение встречают часто.
Величина разреза определяется степенью развития жировой клетчатки, глуби-
ной расположения оперируемого органа, необходимостью ревизии других орга-
нов, характером и степенью сложности предполагаемой операции. Для получения
хорошего обзора операционного поля используют зеркала, ранорасширители и
ретракторы. Применение ретракторов позволяет обеспечить хороший обзор и
доступ на любой глубине раны, удерживать смещённые под крючки и зеркала
внутренние органы и получить максимальную зону операционного действия при
минимальном количестве ассистентов. Облегчает выполнение операции правиль-
ное положение пациента на столе. С помощью современного операционного стола
(благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности или исполь-
зованию системы валиков) можно придать соответствующее положение телу
пациента, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к её
поверхности.
При симультанных операциях не обязательно выполнять все вмешательства из
одного доступа. Если разрез становится слишком обширным или травматичным,
предпочитают два отдельных доступа. При операциях на кровеносных сосудах
множественные доступы заменили обширными одиночными разрезами. Наличие
у больного инфицированной раны заставляет искать хирургический доступ, распо-
лагающийся как можно дальше от источника инфекции. Для достижения лучших
косметических результатов при удалении кожных и подкожных новообразований
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 93
разрезы должны совпадать с линиями Лангера, указыва-
ющими направление максимальной растяжимости кожи
(рис. 4-5).

Техника выполнения оперативного


вмешательства
При работе с хирургическими инструментами соблю-
дают несколько общих правил. При удерживании инстру-
мента необходимо обязательно иметь три точки контак-
та руки с инструментом. Это обеспечивает устойчивость
инструмента и точность действия. На инструменте раз-
мещают только дистальные части пальцев, обеспечивая
более лёгкое управление. При использовании зажимов,
ножниц и иглодержателей указательный палец распо-
лагают вдоль инструмента (рис. 4-6). Рабочие бранши
используемых хирургом ножниц и зажимов имеют опре-
делённый изгиб. Пользуясь подобными инструментами,
их необходимо держать так, чтобы вогнутая поверхность
была обращена в сторону хирурга. Только такое положе-
ние помогает визуально контролировать зону действия. Рис. 4-5. Линии Лангера.
Хирургические ножницы и зажимы разработаны для
работы правой рукой. Когда хирург держит инструменты в левой руке, манипуля-
ции могут оказаться затруднительными, поскольку они требуют, чтобы движения
пальцев кисти осуществлялись в ином направлении. Для успешной работы левой
рукой необходима направленная и более продолжительная тренировка.
Хирургические ножницы предназначены для рассечения любых тканей, кроме
кожи и костей. С их помощью вскрывают просвет полых органов и кровеносных
сосудов и отсекают лигатуры. Различают ножницы по общим размерам, величине,
изгибу и форме рабочих бранш. Хирург должен ориентироваться в том, какие нож-
ницы нужно использовать для каждого вида работы. При срезании швов не следует
использовать ножницы, предназначенные для рассекания тканей, сосудистые нож-
ницы нельзя использовать для рассечения таких плотных структур, как апоневроз.
В противном случае хирургические ножницы быстро выходят из строя.
Скальпели, используемые при большинстве процедур, имеют лезвия № 10, 11
или 15. Лезвие 10 используют для больших разрезов, 11 — для проколов и 15 —
для точной работы (рис. 4-7). При разрезах лезвие держат параллельно поверх-

Рис. 4-6. Правильное положение хирургиче-


ского инструмента в руке хирурга — три точки
контакта руки с инструментом Рис. 4-7. Основные виды лезвий для скальпеля
94 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

ности, указательный палец должен вести лезвие и определять степень приклады-


ваемого давления. При диссекции используют меньшее лезвие и держат скальпель
как ручку — между большим и третьим пальцем, сверху над лезвием располагают
указательный палец.
Используемые инструменты должны быть в хорошем состоянии. Ножницы,
которые плохо режут, и иглодержатели, которые захватывают иглу ненадёжно, на
операции опасны. Когда есть выбор между инструментами одинакового назначе-
ния, предпочтителен самый короткий из тех, которым можно без труда достичь
необходимой области.

Методы остановки кровотечения


Ключевое условие выполнения любого хирургического вмешательства — тща-
тельный локальный гемостаз, позволяющий обеспечить хорошую видимость зоны
вмешательства, сократить продолжительность операции и время, необходимое
для последующего восстановления пациента. Кровотечение — самое опасное для
жизни осложнение хирургической операции. Способы остановки кровотечения в
ходе операции разнообразны и включают использование механических, физичес-
ких, химических и биологических факторов или их комбинации. Выбор того или
иного метода остановки кровотечения напрямую зависит от конкретной ситуации
и вида кровотечения.
Пальцевое прижатие сосуда — один из способов временной и максимально
быстрой остановки кровотечения во время операции. Этот приём используют
для остановки кровотечений из довольно крупных сосудов. Классический пример
пальцевой остановки кровотечения — приём Прингла — пережатие общей печё-
ночной артерии и воротной вены, которое позволяет надёжно контролировать
кровотечение из пузырной артерии или печени. Пальцевое прижатие повреждён-
ного сосуда — самый щадящий метод временной остановки кровотечения, пос-
кольку даже специальные атравматичные зажимы вызывают повреждение инти-
мы сосуда, в результате чего после восстановления кровотока возникает угроза
развития тромбоза. Недостаток пальцевого прижатия сосуда заключается в невоз-
можности его длительного применения. Даже физически сильный человек не спо-
собен эффективно осуществлять пальцевое прижатие сосуда дольше 15-20 мин.
После пальцевой остановки кровотечения на повреждённый сосуд накладывают
кровоостанавливающий зажим.
Кровоостанавливающий зажим. Наложение кровоостанавливающего зажи-
ма на сосуд — самый распространённый способ временной остановки кровотече-
ния во время операции. В отдельных случаях применение этого способа приводит
к тромбированию сосуда с окончательной остановкой кровотечения. Нельзя
накладывать кровоостанавливающий зажим вслепую, не видя сосуда. Это неэф-
фективно и часто приводит к повреждению сосуда и структур, располагающихся
рядом с ним, что затрудняет действия хирурга.
Лигирование и клипирование сосуда считают надёжными способами окон-
чательной остановки кровотечения во время операции. В хирургии, особенно
эндоскопической, для остановки кровотечения применяют клипирование сосудов
с использованием различных инертных материалов.
Диатермокоагуляцию повсеместно используют для остановки кровотечений
из небольших сосудов. Этот метод считают возобновлением прижигания, пред-
ложенного Галеном. Его вернул в практику Кушинг в 1928 г., применив электри-
ческий ток для остановки кровотечения из труднодоступных зон головного мозга.
В настоящее время в распоряжении хирурга не только электрокоагуляция, но и
многочисленные приборы, действие которых основано на физических факторах,
вызывающих остановку кровотечения (микроволновый и ультразвуковой нож,
аргоновый лучевой коагулятор, лазеры и т.д.).
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 95
Сосудистый шов. Когда во время операции возникает кровотечение из круп-
ного магистрального сосуда, его целостность восстанавливают наложением сосу-
дистого шва либо замещением повреждённого участка протезом или фрагментом
собственной подкожной вены пострадавшего, сохраняя магистральный кровоток.
При массивном кровотечении (внутрибрюшинных разрывах аортальных анев-
ризм) применяют временное прекращение кровотока по дистальному отделу
аорты с использованием специальных баллонных устройств, сосудистого зажима
или ручного прижатия. Это позволяет анестезиологу восполнить потерю ОЦК
и вернуть пациента к жизни, а хирургу — удалить из брюшной полости кровь и
сгустки, обнаружить кровоточащий участок сосуда и восстановить его. В таких
случаях необходимо замещение повреждённого участка сосуда. После временной
остановки кровотечения сосуд выделяют центральнее и дистальнее места ранения,
накладывают на него турникеты или кровоостанавливающие зажимы, затем про-
водят ревизию места ранения. Без кровотечения можно осуществить адекватную
операцию по восстановлению магистрального кровотока. Этот подход применим к
повреждениям аорты, нижней полой вены и подвздошных сосудов.
Если хирург не владеет техникой сосудистого шва или протезирования сосуда,
выполняют временное протезирование, которое предупреждает наступление кри-
тической ишемии конечности или органа, получающего кровь из пересечённого
сосуда. Для этого в оба конца пересечённой артерии вставляют полихлорвинило-
вую трубку, которую временно фиксируют наружными лигатурами, и тем самым
восстанавливают магистральный кровоток.
Турникеты. Во время сложных хирургических операций для предотвращения
массивного кровотечения используют временное прерывание кровотока в зоне
вмешательства. С этой целью предварительно выделяют магистральные питающие
сосуды и накладывают турникеты — небольшие жгуты, что позволяет оперировать
в условиях «сухого» поля. При обработке кровоточащей раны или хирургическом
вмешательстве на конечности контролировать кровотечение можно с помощью
наружного жгута или специальной пневматической манжеты.
Тампонада раны. При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях часто
используют тугую тампонаду раны. В некоторых обстоятельствах тампон при-
меняют и для остановки кровотечения из более крупных сосудов, особенно из
вен. Тампонирование считают вынужденным средством, когда более надёжные
способы остановки кровотечения использовать не удаётся или когда при самых
тщательных поисках источник кровотечения не обнаруживают. Для усиления
действия тампона его часто сочетают с применением местных гемостатических
средств, таких, как перекись водорода. Применение марлевых тампонов, смочен-
ных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, ускоряет гемостаз при
достижении в ране температуры, вызывающей коагуляцию тканевого белка. При
более низкой температуре раствора данная процедура приводит к усилению кро-
вотечения. Перед тампонадой к месту кровотечения подводят гемостатическую
губку, которую плотно прижимают марлевым тампоном.
Гемостатическая губка. Для остановки кровотечения применяют местные
средства, обладающие адгезивными свойствами, и закрывают раневую повер-
хность или местно стимулируют свёртывание и вызывают вазоконстрикцию. В
клинической практике широко используют коммерчески доступные материалы:
желатиновую губку («Спонгостан», «Жельфорум») и коллагеновую пластину
(«ТиссуФлайс»), оксигенированную регенерированную целлюлозу («Серджисел»),
а также новое поколение средств в комбинации с фибриновым клеем («ТахоКомб»).
В интраоперационном применении используют всевозможные виды коллагеновых
и желатиновых пластин, которые накладывают на раневую поверхность. Они зна-
чительно уступают по эффективности фибриновому клею и комбинированным
гемостатическим средствам.
96 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Одно из современных средств остановки кровотечения — раневое покрытие


«ТахоКомб», обладающее выраженным кровоостанавливающим действием, адге-
зивными и каркасными свойствами. Пластина «ТахоКомб» склеивается с кро-
воточащей поверхностью за 3 - 5 мин, в течение этого времени она должна быть
плотно и неподвижно прижата к раневой поверхности сухим марлевым тупфером.
При аппликации пластина должна на 1,5-2 см захватывать неповреждённую
ткань. Хорошие эластические качества смоченных изотоническим раствором
натрия хлорида пластинок «ТахоКомба» и достаточная прочность позволяют
хорошо фиксировать их и на бугристых раневых поверхностях. Стабильность и
надёжная адгезия обеспечивают дополнительную защиту раневой поверхности.
Приклеенная пластина постепенно рассасывается и в течение 3 - 6 нед замещается
соединительной тканью.
Местные гемостатические средства предназначены для остановки кровоте-
чения из повреждённых паренхиматозных органов: печени, селезёнки, поджелу-
дочной железы, почек, а также используются для герметизации сосудистого шва.
Осуществлять гемостаз при повреждениях крупных артерий и вен без их лиги-
рования или ушивания дефекта стенки невозможно. Эффективность остановки
кровотечения при применении препаратов для местного гемостаза увеличивается,
если временно прекратить кровоток в поражённом органе. Использование мест-
ных гемостатических средств не заменяет хирургическую технику и грамотного
применения специального гемостатического инструментария.
Кишечный шов
В ходе хирургического вмешательства используют различные виды швов:
• непрерывный шов (накладывают одной нитью быстрее, чем узловые швы, и
равномерно распределяют натяжение по всей длине);
• узловые швы (накладывают отдельными нитями. Они надёжнее непрерыв-
ного, так как в случае разрыва нити остальные швы продолжают удерживать
края раны);
• кисетный шов — непрерывный шов вокруг какого-либо просвета, затягивае-
мый с погружением обшитого участка.
При операциях на органах пищеварительной системы наиболее частый тип
вмешательства — наложение анастомозов между двумя полыми органами. При
создании соустья между различными отделами органов пищеварения прочность
анастомоза обеспечивает только подслизистый слой стенки полого органа, а серо-
зный и слизистый слои механической прочности не имеют. Поэтому использовать
серозно-мышечные швы без захвата подслизистого слоя опасно. Серо-серозные
швы, упоминаемые в хирургической литературе, применять нельзя. Применение
клеевых и сварных методов для соединения органов пищеварения — крайне рис-
кованное мероприятие. Только швы с захватом подслизистого слоя обеспечивают
надёжность анастомоза. Для прочности соединения необходимо захватывать в
шов не менее 5 мм подслизистого слоя. Не следует прошивать орган насквозь с
захватом слизистой: это не добавляет анастомозу прочности, а при завязывании
шва нить неизбежно прорезает слизистую оболочку, нанося ей ненужную травму.
Сравнение размеров игл, хирургических нитей и структурных элементов под-
слизистого слоя полого органа позволяет правильно выбрать шовный материал.
Оптимален с точки зрения атравматичности шва и прочности анастомоза любой
модификации экстрамукозный шов нитью 4 / 0 - 5 / 0 . Во избежание значительной
травмы кишечной стенки, особенно коллагенового каркаса, нельзя использовать
более толстые нити и многоразовые неатравматичные иглы. Нить узлового шва
необходимо завязывать с усилием, позволяющим обеспечить плотный контакт
сшиваемых поверхностей, но не приводящим к разрушению кишечной стенки.
Необходимо оптимально использовать экстрамукозный шов с захватом серо-
зного, мышечного и подслизистого слоёв стенки полого органа. Это сложно еде-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 97

лать, например, на пищеводе и прямой кишке — лучше прошивать стенку органа


насквозь, захватывая минимум слизистой оболочки. Попадание в просвет органа
приводит к формированию непрочного серозно-мышечного шва, что гораздо опас-
нее возможного инфицирования при сквозном шве. Использование современных
моно- и псевдомонофиламентных нитей значительно уменьшает их инфицирова-
ние при сквозном ручном шве. Чтобы вероятность инфицирования соустья была
меньше, соединяемые фрагменты должны быть отмыты от кишечного содержимо-
го, поскольку хирург не может ручаться за то, что не проколол кишечную стенку
насквозь. Насколько безопасно сквозное прошивание полых органов (высоко-
контаминированных бактериальной флорой, как прямая и ободочная кишка),
показывает опыт применения современных сшивающих аппаратов. Формируемые
сквозными скобочными швами аппаратные анастомозы надёжны и не требуют
дополнительной перитонизации.
Из всех предложенных видов кишечных швов, сохранивших своё значение в
хирургии, используют однорядные экстрамукозные узловые или непрерывные
швы, обеспечивающие плотное и герметичное соприкосновение стенок (рис. 4-8).
Однорядный шов отличается от многорядной техники малой травматичностью,
минимальными нарушениями микроциркуляции и регенерации, отсутствием
сужения просвета анастомоза и замкнутых полостей, а также минимальным коли-
чеством инородного материала в ране.
Оптимальный вариант формирования однорядного шва — использование сов-
ременных синтетических рассасывающихся нитей. Безопасно применение и таких
нерассасывающихся материалов, как полипропилен. В сроки от 2 до 6 мес отме-
чают миграцию лигатуры в просвет кишки. Этот процесс, хотя и задерживает
регенерацию слизистой оболочки, в редких случаях сопровождается клинической
симптоматикой. Экспериментальные и клинические наблюдения не выявили пре-
имуществ двухрядного шва над однорядным. При этом ни прочность, ни герметич-
ность соединения не увеличиваются. Наложение второго ряда швов обосновано в
тех случаях, когда по каким-либо причинам проявился дефект первого ряда и нет
возможности сформировать новый анастомоз.

а 6 в
Рис. 4-8. Основные виды однорядного кишечного шва с обязательным захватом подслизистого
слоя: а— внутриузелковый шов Матешука, б — серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова,
в — непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов.
98 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Дренирование, зондирование и тампонада


Цели тампонады и дренирования различны. Дренажи устанавливают с лечебной
целью для обеспечения оттока гноя, экссудата или крови из ран и полостей тела,
а также для эвакуации содержимого полых органов. Целесообразность профилак-
тического дренирования, направленного на обеспечение контроля за течением
местного патологического процесса, сомнительна.
Природа человеческого организма не переносит наличия свободных полостей,
особенно закрытых. Как правило, экссудат, заполняющий полость, быстро инфи-
цируется и развивается абсцесс. При этом даже условно-патогенная микрофлора
в условиях замкнутой полости становится необычайно вирулентной. С древних
времён известно, что замкнутая инфицированная полость должна быть срочно
вскрыта: «Ubi pus — ibi evacuo». Дренаж — одно из основных средств борьбы с
инфекцией, поскольку условия для развития или прогрессирования инфекции в
хорошо дренированной полости отсутствуют. Дренаж позволяет не только удалять
некротические ткани и инфицированное содержимое, но и осуществлять промыва-
ние полости и вводить лекарственные вещества.
Любое оперативное вмешательство вызывает ответную реакцию брюшины и
плевры, как правило, в виде экссудативного воспаления. Экссудация со сторо-
ны плевры происходит интенсивнее, чем со стороны брюшины. Всасывающие
свойства у брюшины намного выше, чем у плевры. Поэтому из брюшной полости
небольшое количество серозного экссудата полностью резорбируется за несколько
дней, а жидкость из плевральной полости рассасывается долго. Отсюда и тактика
лечения: операционную рану брюшной стенки после плановых операций зашива-
ют наглухо, а после торакотомии оставляют дренаж минимум на сутки. Не дрени-
руют плевральную полость только после пульмонэктомии, поскольку экссудат в
этом случае считают основой для облитерации остаточной плевральной полости.
В случае необходимости избыточный экссудат удаляют с помощью пункций.
Первичный дренаж в брюшную полость ставят в случаях, когда после операции
возможно подтекание экскрета. Например, после идеально проведённой холе-
цистэктомии нельзя гарантировать, что не остался неперевязанным небольшой
печёночный проток, открывающийся в полость жёлчного пузыря, или жёлчь не
будет подтекать из повреждённой ткани печени. После подобных операций дре-
наж оставляют у зоны хирургического вмешательства на сутки.
В отличие от дренирования брюшной и плевральной полостей зондирование
органов пищеварения решает совсем другие задачи. Наиболее часто хирурги дре-
нируют полый орган, чтобы создать наиболее благоприятные условия для зажив-
ления желудочно-кишечного, межкишечного и других анастомозов. Зонд помогает
ликвидировать внутрикишечную гипертензию. Освобождённый от содержимого
кишечник спадается, в результате чего значительно уменьшается нагрузка на швы
анастомоза и создаются оптимальные условия для восстановления микроцирку-
ляции в области сшитых краёв органов. Освобождение раздутого кишечника от
содержимого с помощью зонда решает следующие задачи:
• облегчает вправление кишечника в брюшную полость;
• ускоряет восстановление функции кишечника;
• устраняет развитие компартмент-синдрома;
• препятствует транслокации через кишечную стенку токсичных веществ и мик-
роорганизмов в системную циркуляцию.
Современные хирургические дренажи представляют собой одно- или многопро-
светные трубки, изготовленные из латекса, мягкой резины, силикона, поливинил-
хлорида, тефлона или фторопласта. Использование марлевых полосок в качестве
дренажей не рекомендуют из-за очень быстрого (в течение 4 - 6 ч) прекращения их
дренажной функции. Число и место расположения вырезаемых на трубке боковых
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 99

отверстий зависят от цели дренирования. При зондировании кишечника с целью


опорожнения на той части трубки, которая расположена в кишечнике, вырезают
большое число боковых отверстий. Слишком большие или частые отверстия при-
водят к перегибу зонда с полным прекращением дренажной функции, поскольку
он теряет необходимую ригидность. Наличие отверстий на всём протяжении назо-
интестинального зонда приводит к регургитации.
При дренировании ран и полостей боковые отверстия нужно делать вблизи
внутреннего конца трубки. Если дренаж перфорирован на значительном протя-
жении, это приводит к инфицированию всего канала, в котором он расположен.
Наличие перфорационных отверстий на уровне подкожной жировой клетчатки
считают причиной развития флегмоны. Если подобное положение трубки встре-
чается при дренировании плевральной полости, развивается подкожная эмфизема
и пневмоторакс. В тех случаях, когда дренаж проходит через свободную полость,
например брюшную, и часть отверстий в нём расположена вне зоны скопления
экссудата, жидкость, поступившая в дренаж через нижние отверстия, не выходя
наружу, распространяется по брюшной полости.
Дренирование может быть пассивным, активным и проточно-промывным. При
пассивном дренировании отток осуществляется из-за действия силы тяжести или
избыточного внутриполостного давления. Для этого используют перфорирован-
ные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала. Дренаж располагают
так, чтобы отток мог происходить сверху вниз в специальный герметичный при-
ёмник.
Активное дренирование называют аспирационным; при нём удаление жид-
кости и воздуха из полости обеспечивают с помощью вакуума. Обычно приме-
няют закрытые дренажные системы. Наиболее просто аспирацию осуществлять
с помощью резиновой груши или пластиковой «гармошки», которые, медленно
расправляясь после сжатия, создают разряжение в ране. Для создания отрицатель-
ного давления в плевральной полости используют электрический отсос. Помимо
удаления жидкости, аспирация способствует ликвидации мёртвых пространств
и слипанию краёв раны. Активное дренирование не используют для эвакуации
нарастающих гематом. Регулирование величины необходимого отрицательного
давления — очень важная процедура. При небольшом отрицательном давлении
создаётся наилучший отток, поскольку дренажная трубка не присасывается к тка-
ням. В тех случаях когда нужно дренировать негерметичную полость, к дренажу
присоединяют более мощную аспирационную систему.
Проточно-промывное дренирование осуществляют установкой в рану встреч-
ных перфорированных дренажей, по одному из которых вводят лекарственный
раствор, а по другому осуществляют отток раневого отделяемого. Менее эффек-
тивно промывание раны с помощью единственного двухпросветного дренажа,
центральный канал которого предназначен для аспирации, а боковой — для пос-
тупления раствора. Введение раствора может быть струйным и капельным — дроб-
ным или постоянным. Отток осуществляют пассивным или активным способом.
Данный метод предохраняет рану от вторичного бактериального обсеменения,
способствует более полному удалению раневого отделяемого, создаёт условия
управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления.
При установке проточно-промывной системы необходимо обеспечить полную
герметизацию раны, чтобы жидкость не оттекала мимо трубки в повязку. Для
эффективного использования данного метода дренирования следует тщательно
контролировать адекватность оттока, поскольку даже кратковременная гипертен-
зия в ликвидируемой полости может способствовать проникновению инфициро-
ванного содержимого в кровоток.
Пользу дренирования всегда следует соотносить с риском возможных ослож-
нений, таких, как микробная контаминация через дренажные трубки, сдавление и
100 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

повреждение дренажами органов и тканей и нарушение герметичности дренируе-


мой полости. С целью профилактики осложнений при дренировании необходимо
придерживаться определённых общих правил:
• использовать мягкие, гладкие и прочные дренажи, поскольку твёрдые, жёст-
кие дренажи сдавливают окружающие ткани и приводят к их некрозу;
• диаметр дренажа должен быть довольно велик, чтобы обеспечить беспрепятс-
твенный отток отделяемого;
• дренаж не следует выводить наружу через операционную рану, поскольку это
увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению;
• дренаж не должен сдавливаться, перегибаться и перекручиваться ни в ране, ни
вне её;
• необходимо избегать соприкосновения дренажа с крупными кровеносными
сосудами, нервами, сухожилиями и паренхиматозными органами;
• конец дренажа для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать
вблизи линии швов, поскольку это увеличивает риск несостоятельности анас-
томоза;
• дренаж нельзя проводить через суставные сумки и влагалища сухожилий,
поскольку реактивный фиброз может привести к нарушению функций;
• дренаж устанавливают в отлогих местах дренируемой полости, где есть макси-
мальное скопление жидкости;
• дренаж должен быть подшит к коже — в противном случае он может выпасть
из раны наружу или провалиться в дренируемую полость;
• во избежание восходящего инфицирования раны необходимо использовать
закрытые дренажные системы.
Дренаж из самого ареактивного материала — инородное тело, способное вызы-
вать развитие пролежня на кишке, желудке и других органах, на которые он ока-
зывает давление. Дренажи, длительно находящиеся в брюшной полости, часто
считаются причиной паралитической непроходимости кишечника и образования
спаек, которые в свою очередь могут вызвать механическую непроходимость.
Срок пребывания дренажа в организме должен быть максимально ограничен, ни
одного лишнего дня он стоять не должен. Лечебное дренирование продолжают до
тех пор, пока не прекратится обильное отделяемое. Трубчатые дренажи извлекают,
когда по ним отделяется менее 20-50 мл/сут.
Дренирование послеоперационных ран необходимо при высоком риске нагно-
ения, что связано с микробной контаминацией раны в ходе операции, выражен-
ной подкожной клетчаткой и невозможностью полной ликвидации «мёртвых
пространств». Дренирование также необходимо после радикальной мастэктомии,
грыжесечения при гигантских вентральных грыжах, ампутаций конечностей, ради-
кальной хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей. Дренирование
полостей суставов с длительным промывным диализом используют при лечении
септических артритов, но только в тех случаях, когда пункционный метод лечения
оказывается безуспешным.
При дренировании брюшной полости учитывают её анатомическое строение.
Количество дренажей в брюшной полости зависит от распространённости патоло-
гического процесса. Часто дренируют не только зону патологического процесса, но
и области возможного распространения и скопления выпота. Дренаж устанавлива-
ют в полость малого таза, где чаще всего и скапливается выпот.
К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди, спонтан-
ном пневмотораксе, эмпиеме плевры и после торакальных операций (для эваку-
ации воздуха, крови или выпота). Для удаления воздуха дренаж в плевральную
полость вводят через второе межреберье по среднеключичной линии. Жидкость
удаляют через дренаж, введённый через пятое межреберье по заднеподмышечной
линии. Разрез кожи делают на один межрёберный промежуток ниже того межре-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 1Q1

берья, через которое дренаж будет введён в плевральную полость. Если необходи-
мо удалить жидкость и воздух, в плевральную полость вводят два дренажа через
разные межреберья. Вокруг дренажа, установленного в плевральную полость,
накладывают ситуационный шов, который затягивают после удаления дренажа.
При дренировании плевральной полости из-за возможности развития пневмото-
ракса необходимо сохранение герметичности. Поэтому наружный конец дренажа
никогда не оставляют открытым под атмосферным давлением, а используют либо
водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему. Дренажную систему распо-
лагают ниже кровати пациента, чтобы предотвратить обратное поступление жид-
кости в плевральную полость. Дренажи извлекают после расправления лёгкого,
полной эвакуации жидкости или прекращения выделения воздуха.
Марлевый тампон обладает слабым, а главное, кратковременным дренажным
свойством. Основная цель его применения состоит в другом. Тампоны используют
для остановки паренхиматозного или капиллярного кровотечения при невоз-
можности добиться полного гемостаза иными способами. Другое показание к
тампонаде — необходимость отграничения зоны инфекционного процесса или
места перфорации полого органа от остальной полости. В соответствующую зону
устанавливают и тампоны, и дренаж, который выполняет контрольную, дрениру-
ющую функции и в отдельных случаях используется для продлённой санации. Для
эффективного сочетания тампонады и дренирования дренажную трубку подводят
к нужному участку, а тампоны располагают по сторонам дренажа. Концы марле-
вых тампонов вводят в самую глубокую точку раны, а затем укладывают слой за
слоем, чтобы при последующем извлечении не происходило их запутывания или
образования узлов. Оставляемые тампоны могут быть предварительно пропитаны
мазью или антисептиком. Тампоны, как и дренажи, выводят на поверхность тела
через дополнительный разрез по самому короткому пути.
Поставленный тампон — инородное тело, которое вызывает со стороны орга-
низма воспалительную реакцию, проявляющуюся отложением фибрина на повер-
хностях органов, соприкасающихся с тампоном, а затем возникновение на его
основе молодой соединительной ткани с образованием рыхлых спаек. Понимание
этого процесса позволяет хирургу чётко ориентироваться в сроках удаления там-
пона. Начиная со вторых суток после операции выпавший фибрин довольно про-
чно фиксирует тампон к тем органам, с которыми он соприкасается. Удаление там-
пона на 2-5-е сутки после операции считают серьёзной ошибкой, поскольку это
приводит не только к разрушению спаек, отграничивающих свободную полость,
но и может вызвать повреждение прилегающих органов с образованием кишечных
свищей, перитонита или возникновение массивного кровотечения.
В последующие дни реакция организма на инородное тело направлена на его
элиминацию: на 6-7-е сутки начинается лизис фибрина, фиксирующего там-
пон к тканям. Происходит так называемое «ослизнение тампона». Поэтому на
7-8-е сутки его легко извлечь без травматизации прилежащих органов. Это дела-
ют в два этапа. На 7-е сутки тампон подтягивают, а на 8-е извлекают. Удаление
тампона ни в коем случае нельзя форсировать. Если хирургу приходится при-
менять значительное усилие, извлечение тампона следует отложить на 1 - 2 дня.
Чтобы уменьшить реакцию окружающих тампон тканей и облегчить его извлече-
ние, среднюю часть марлевого тампона помещают в резиновую оболочку, а концы
оставляют свободными.
В тех случаях, когда тампон используют с целью гемостаза, его следует извле-
кать как можно раньше. Известно, что любое капиллярное кровотечение, если не
нарушено свёртывание крови, останавливают на протяжении 24 ч, необходимых
для образования прочного фибринового сгустка. После этого оставленный тампон
приносит только вред, так как он задерживает и затрудняет опорожнение полости
от жидкой кровянистой массы. Тампон, установленный с целью гемостаза, должен
102 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

быть удалён через сутки. Лишь в случаях, когда опасность рецидива массивного
кровотечения велика, его оставляют дольше, до 7 - 8 дней.
Перед удалением тампона проводят обезболивание пациента. Желательно зара-
нее повысить коагуляционный потенциал крови трансфузией свежезамороженной
плазмы, снизить АД, а также приготовиться к хирургической остановке кровотече-
ния. После удаления тампона в образовавшийся канал сразу же вводят дренажную
трубку, которая остаётся там, пока есть отделяемое.
Показания к тампонаде в настоящее время сокращены до минимума, так как
марлевые тампоны, пропитанные экссудатом и кровью, — хорошая питательная
среда для микроорганизмов, которая приводит к развитию гнойных раневых
осложнений и свищей. После абдоминальных операций тампон в брюшной полос-
ти оставляют редко и стремятся скорее его удалить.
Ушивание раны
Наиболее часто операцию завершают послойным ушиванием раны. В отде-
льных случаях операцию заканчивают свободной пересадкой кожи или закрытием
раны перемещёнными лоскутами кожи. Швы накладывают и стягивают таким
образом, чтобы было хорошее сопоставление краёв операционной раны без нару-
шения кровоснабжения тканей от излишнего сдавления. Слишком часто наложен-
ные и сильно затянутые швы прорезают ткани в течение ближайших дней, после
чего наступает расхождение краёв раны и в последующем — образование грыж.
Обязательна ликвидация «мёртвых пространств». При невозможности соблюде-
ния этого условия для оттока раневого отделяемого наружу необходим дренаж
раны через дополнительное отверстие, отстоящее на несколько сантиметров от
операционной раны.
Большое значение придают косметике послеоперационного рубца. С этой
целью используют внутрикожные съёмные швы и клеящие материалы для сбли-
жения кожных краёв раны. При наложении непрерывного внутрикожного шва
(рис. 4-9) нить проводят в собственном слое кожи параллельно поверхности. В
качестве шовного материала применяют синтетические монофиламентные нити
на атравматичной режущей игле. Сопоставить кожные края раны при их большом
диастазе позволяет вертикальный матрацный или шов по Донатти (рис. 4-10). При
его наложении в одном направлении иглу проводят как можно глубже для захвата
дна раны, в обратном направлении — близко от краёв раны, так чтобы нить про-
шла в собственном слое кожи.
После релапаротомии, выполняемой в раннем послеоперационном периоде,
ткани оперируемой раны менее прочные, а отдельные слои брюшной стенки чётко
не дифференцируются. В этом случае не рекомендуют послойно ушивать рану.
Вместо этого все слои раны, за исключением кожи, прошивают вместе узловыми
швами, адаптируя края раны на широком протяжении. Кожу зашивают отдельно.

Рис. 4-10. Вертикальные матрацные швы


Рис. 4-9. Непрерывный внутрикожный шов. или швы по Донатти.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 103

Большие трудности при сближении краёв раны передней брюшной стенки


возникают у пациентов с обширными вентральными грыжами и при наличии
высокого внутрибрюшного давления. Снижения риска прорезывания швов дости-
гают использованием синтетических протезов, например полипропиленового
трансплантата. При возможных нагрузках после операции на линию швов накла-
дывают дополнительные разгружающие (ретенционные) швы, которые необхо-
димо снимать как можно раньше. Существуют специальные приспособления для
наложения разгружающих швов — различные подкладки для смягчения давления
на ткани и профилактики прорезывания кожи. При наличии внутрибрюшной
гипертензии более оправданно временное закрытие брюшной стенки с помощью
полипропиленового протеза с биопокрытием, что предотвращает прилипание
кишечника к протезу. Эта техника имеет множество преимуществ: её быстро и
легко использовать, она обеспечивает целостность брюшной стенки для последу-
ющего окончательного закрытия.
Новые технологии в абдоминальной хирургии позволяют использовать ткане-
вый коллагеновый матрикс из донорской покровной ткани (для закрытия брюш-
ной стенки), лишённой клеточных элементов и аллергенных свойств. Промежутки
матрицы постепенно колонизируются клеточными элементами реципиента. Этот
материал имеет высокую надёжность и считается более стойким к инфекции, чем
синтетические материалы типа полипропилена.

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Недостаточность кишечного анастомоза
Нарушение герметичности кишечного анастомоза чаще возникает на 3-5-е сут-
ки после операции, когда сшитые ткани ещё не успевают срастись, удерживаются
только наложенными швами и имеют наименьшую прочность. Прочность сшитых
тканей определяется степенью их разрушения и состоянием кровообращения.
Нарушение кровообращения и развитие некрозов в пространствах между швами
могут быть связаны только с очень частыми стежками. Расстояние между швами
даже в 5 мм не приводит к таким эффектам, что обусловлено механическими свойс-
твами кишечной стенки, обладающей способностью к быстрой релаксации напря-
жения и сохранению благоприятных условий для микроциркуляции в пространстве
между швами. Исключение составляет быстро развивающаяся несостоятельность
вследствие такой технической ошибки, как прошивание краевого сосуда.
Если кровообращение в пространстве между швами не нарушено, то главным
звеном в механизме развития недостаточности считают быстрое прорезывание
лигатуры, а дефектом, через который может выходить содержимое, будет расши-
ряющееся место вкола. Прорезывание лигатуры может быть связано как с недо-
статочным захватом в шов подслизистого слоя, так и с избыточным затягиванием
лигатуры с разрушением кишечной стенки. Риск несостоятельности анастомоза
увеличивается при использовании многоразовых «неатравматичных» игл. Имея
очень широкое ушко и протаскивая сквозь ткань сдвоенную нить, такие иглы зна-
чительно разрушают все слои кишечной стенки и образуют в ней каналы большого
диаметра, через которые проникает инфекция. Инфекция усиливает воспаление
тканей под лигатурой, способствуя их быстрому разрушению и ускорению процес-
са прорезывания нити.

«Забытые» инородные тела


«Забытые» в теле пациента инородные тела (тампоны, салфетки, фрагменты
дренажей и хирургические инструменты) — проблема, с которой сталкиваются
многие хирурги в течение своей профессиональной деятельности. Такое случается
примерно один раз на 1500 операций. Обычно это происходит, когда проводят тех-
104 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

нически сложную хирургическую операцию и возникают неожиданные критиче-


ские моменты (например, сильное кровотечение). Тампоны и салфетки, введённые
в брюшную, грудную полость или рану для остановки кровотечений и отведения
органов для лучшего обзора операционного поля, пропитываются кровью и сме-
щаются при дальнейших хирургических манипуляциях — в результате их трудно
обнаружить в конце операции. Особенно сложная ситуация при введении сразу
нескольких тампонов. Во время тяжёлой и долго длящейся операции хирурги
устают (физически и умственно), их внимание резко ослабляется, что и приводит
к подобному осложнению. «Забытые» инородные тела в лучшем случае требуют
повторной операции, а в худшем — приводят к летальному исходу.
Подобные происшествия — повод для обращения пациента в суд о неумышлен-
ном нанесении телесных повреждений с требованием материальной компенсации.
В каждом случае оставления инородного тела в ране нельзя обвинять хирурга в
небрежности и халатности. Как правило, это результат недостаточного физичес-
кого и психологического совершенства человеческого организма, вследствие кото-
рого подобные ситуации будут наблюдаться, пока операции проводят не машины,
а люди. Чтобы исключить оставление в полости тела или ране инородных тел,
обязательное условие при операциях — счётный контроль инструментов, салфе-
ток и тампонов, результаты которых заносят в журнал операций. Использованные
материалы пересчитывают трижды: перед началом операции, перед закрытием
раны и при завершении операции, проявляя особое внимание к изделиям малень-
кого размера. На практике счётный контроль не всегда гарантирует полное удале-
ние инструментов и использованных материалов из тела пациента, поскольку при
пересчёте нередко происходят ошибки.
Поиски «недостающего» тампона в брюшной полости небезразличны для паци-
ента и при удачной операции, усложнив её окончание, могут привести к небла-
гоприятному исходу. Для профилактики подобных ситуаций рекомендуют все
тампоны и салфетки фиксировать инструментами или прошивать толстой нитью и
выводить её концы за пределы операционной раны. Однако и эти методы не гаран-
тируют от оставления инородного тела в ране. В хирургии вообще нет стопроцен-
тной гарантии. Контроль использования перевязочных материалов значительно
облегчается при снабжении салфеток и тампонов текстильной нитью, содержащей
60% рентгеноконтрастного вещества. Благодаря прочному соединению контраст-
ной нити и марлевой ткани легко рентгенологически обнаружить оставленные в
теле пациента материалы.

Реинфузия крови
Уменьшение потери крови — важный технический аспект хирургии.
Предотвращение переливания донорской крови устраняет риск трансфузионных
осложнений, передачу с кровью вирусных инфекций и уменьшает риск гнойных
раневых послеоперационных осложнений. Возвращение пациенту его собственной
крови, излившейся в брюшную или грудную полость при повреждении внутренних
органов, имеет два преимущества: нет риска несовместимости крови и нужная
кровь всегда «под рукой». Несмотря на полную совместимость, излившаяся кровь
значительно отличается от циркулирующей в кровеносном русле: она содержит
вредные для пациента активированные факторы свёртывания, свободный НЬ,
продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества и микросгустки. После
реинфузии у больных наблюдают различные реакции и осложнения, часто тяжё-
лые. К ним относят сепсис, ОПН и ДВС-синдром.
Чтобы уменьшить риск возникновения осложнений при проведении реинфузии,
собранную кровь подвергают предварительной обработке. Для этого её фильтру-
ют, центрифугируют и отделяют плазму от эритроцитов, которые затем отмывают
и возвращают пациенту. Самыми совершенными аппаратами для реинфузии счи-
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 105

тают так называемые «Селл-сейверы» («Cell saver»), которые обеспечивают пол-


ный цикл обработки излившейся крови. Эти дорогостоящие аппараты применяют
лишь в небольшом числе клиник, где регулярно выполняют операции, сопровож-
дающиеся массивной кровопотерей. В большинстве хирургических стационаров
используют более простые и доступные приспособления, обеспечивающие лишь
фильтрацию крови.
Противопоказания к реинфузии:
• вскрытый просвет полых органов;
• выраженный гемолиз;
• операция в зоне воспалительного процесса;
• операция по удалению злокачественной опухоли;
• акушерская операция, сопровождающаяся попаданием в кровь околоплодных
вод;
• пребывание крови в серозной полости свыше 16 ч.
Основное показание к реинфузии аутокрови — острая кровопотеря, превыша-
ющая 20% ОЦК. Меньший объём кровопотери безопаснее восполнять кровеза-
менителями. В критических ситуациях при массивной кровопотере врач должен
определить, что наиболее опасно для жизни пациента: гипоксия или возможные
осложнения реинфузии — и выбрать оптимальную тактику лечения.

Позиционные синдромы
К распространённым неблагоприятным последствиям оперативного вмеша-
тельства относят нарушения, связанные с длительным положением пациента в
неудобной позе, — миалгии и нейропатии. При положении пациента на спине
чаще встречают локтевую нейропатию и плечевую плексопатию. При положении
с поднятыми нижними конечностями чаще встречают нейропатии нижних конеч-
ностей. Наркоз не защищает пациентов от неудобного положения во время опера-
ции. В целях предотвращения послеоперационных периферических нейропатий
рекомендуют помещать пациента в выбранное положение до анестезии и, если оно
оказывается неудобным, изменять его. Руки больного необходимо располагать
так, чтобы отведение не превышало 90°.

Безопасность персонала
Основные меры безопасности в операционной — предупреждение микробной
контаминации. Защита от возможной микробной контаминации необходима
пациентам и персоналу, работающему в операционной. Хирург во время операции
контактирует с тканями и различными биологическими жидкостями пациента,
которые содержат бактерии и вирусы. Все биологические жидкости могут быть
контаминированными.
Универсальные предосторожности включают использование защитных барье-
ров. Руки хирурга защищены рукавами халата, доходящими до кистей, и перчатка-
ми. Рекомендуют использовать халаты из водостойкой ткани, которая препятству-
ет проникновению жидкости и остаётся эффективным барьером при намокании.
Рекомендуют также надевать непромокаемый передник. Нос, рот и окружающую
их часть лица закрывает маска, выполняющая роль фильтра. Чтобы предупредить
попадание биологических жидкостей в глаза, используют специальные защитные
очки и маски. Ношение двух пар хирургических перчаток, а не единственной пары,
обеспечивает дополнительный барьер и уменьшает риск контаминации, так как
уменьшает частоту повреждений внутренней перчатки. Полностью исключить
вероятность контаминации хирурга во время операции невозможно. Особенно
опасны в связи с их широким распространением вирусные инфекции. Большинство
случаев заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией происходило при
106 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

повреждении кожи иглами и другими острыми инструментами. Лучшая защита


против ВИЧ и других инфекций — внимание к каждой детали асептики. Особенно
важно избегать возможных ранений острыми инструментами в течение операции.
При нарушении целостности перчаток руки обрабатывают антисептиком и
меняют перчатки на обеих руках. При попадании биологических жидкостей в
глаза их промывают водой (как можно раньше) или раствором марганцово-кисло-
го калия в разведении 1:10 ООО. При попадании биологических жидкостей на кожу
лица его тщательно моют мылом, а при их попадании в ротовую полость необхо-
димо прополоскать рот 70% спиртом. При повреждении кожи (порезах, уколах
острыми инструментами) рекомендуют выдавить кровь из места повреждения,
обработать его 70% спиртом, а затем йодом. В некоторых лечебных учреждениях
после повреждений кожи инструментами и другого потенциально инфекционного
контакта предлагают профилактическое лечение. Все хирурги должны проходить
регулярные проверки с определением маркёров вирусных инфекций и вакцинацию
против вирусного гепатита В. Если произошло повреждение острыми инструмен-
тами во время операции или другой опасный контакт с биологическими жидкостя-
ми ВИЧ-инфицированного пациента, за пострадавшим медицинским работником
устанавливают наблюдение в течение 12 мес. Наблюдение прекращают в случае
отрицательных результатов серологических анализов через 6 нед, 12 нед, 6 мес
и 1 год после несчастного случая. В течение этого периода пострадавший может
быть источником инфекции.
В операционной существуют и другие факторы, которые могут причинить вред
здоровью персонала: это химические агенты — анестезирующие газовые смеси,
различные моющие средства, антимикробные растворы, латекс. Частый контакт с
латексом приводит к реакциям на белки латексного каучука — вплоть до анафилак-
сии. Если у человека, работающего в операционной, появляется такая гиперчувс-
твительность, необходимо использовать нелатексные перчатки и всегда проверять
составы плёнок, трубок, катетеров и других используемых в работе материалов.
Физические повреждения персонала операционной могут заключаться в ударе
током, ожоге, облучении при работе рентгенологического оборудования, повреж-
дениях при работе с лазером, ранах от острых инструментов.
Самая частая причина профессиональной потери трудоспособности у хирур-
гов — скелетно-мышечные повреждения. Чтобы уменьшить их частоту, необходи-
мо рационально размесить оборудование в операционной. Мониторы размещают
в таком месте, где хирургу удобно рассмотреть изображения без вынужденных и
неудобных поз: не изгибаясь, не вытягиваясь и т.п. Высота и наклон операцион-
ного стола должны регулироваться. Кабели и трубы нельзя располагать поперёк
рабочего пространства. Шум и освещение высокой интенсивности также могут
причинить вред здоровью. Наличие световых бликов на отражающих поверх-
ностях инструментов может утомлять зрение членов хирургической бригады.
Устранению бликов способствует использование операционного белья тёмного
цвета и хирургических инструментов с матовой поверхностью.
В таких современных областях, как эндоваскулярная хирургия, постоянно
используют рентгеновское оборудование. При работе с рентгеновскими установ-
ками сотрудникам необходимо соблюдать пределы лучевых нагрузок, установлен-
ные Международной комиссией по радиологической защите (ICRP). Несколько
простых правил и процедур помогают гарантировать лучевую безопасность. Самое
простое правило — минимизация использования флюороскопии. Это связано с
квалификацией хирургов, так как именно неопытные операторы чрезмерно при-
меняют флюороскопию. Хирурги и другие сотрудники операционной должны
находиться на максимальном рабочем расстоянии от источника радиации. Весь
персонал должен носить защитные передники, а постоянные пользователи долж-
ны носить защитные линзы.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ 107

Список рекомендуемой литературы


Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. Кишечные анастомозы.
Физико-механические аспекты. — М.: Видар-М, 2004. — 304 с.
Закрытие хирургических ран. Этикон. — М.: Аир-Арт, 1997. — 148 с.
Люляева О.Д., Кузнецов НА. Технология реинфузии с применением одноразовой ёмкос-
ти «Portex» // Вестн. службы крови России. - 2001. - № 2. - С. 28-30.
Burkitt H.G., Quick C.R.G. Principles of operative surgery // Essential Surgery. Problems,
Diagnosis and Management. — 3rd ed. — Edinburgh etc., 2002. — P. 65-96.
Chang C., Rege R.V. Minimally invasive surgery // Sabiston Textbook of Surgery. — 17th ed.
Copyright. - 2004. - P. 445-470.
Gomez G. Emerging technology in surgery: informatics, electronic, robotics // Sabiston
Textbook of Surgery. - 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 471-482.
Lafreniere R., Berguer R., Seifert P.C., Belkin M. Preparation of the operating room // ACS
Surgery: Principles and Practice. — 2006. — P. 113-126.
Loo V.G., McLean A.P. Infection control in surgical practice // ACS Surgery: Principles and
Practice. - 2006. - P. 72-88.
Weintraub S.L., WangY.-Z., Hunt J., O'LearyJ.P. Principles of preoperative and operative
surgery// Sabiston Textbook of Surgery. - 17th ed. Copyright. - 2004. - P. 221-242.
Глава 5
Основы мини-инвазивной
хирургии
Минимально инвазивная (мини-инвазивная) хирургия основа-
на на принципе оперативного лечения с наименьшим поврежде-
нием органов и тканей, обусловленным самим вмешательством.
Первоначально уменьшение травматичности операции предпола-
гало облегчение состояния больных в послеоперационном периоде.
В дальнейшем выяснили, что такой подход значительно снижает
количество осложнений и летальных исходов, сокращает сроки
лечения и реабилитации, сопровождается мало выраженными нега-
тивными функциональными и косметическими последствиями,
экономией финансовых затрат.
Последние достижения научно-технического прогресса и рост
благосостояния общества поставили минимально инвазивные тех-
нологии на первое место среди прогрессивных направлений разви-
тия хирургии в целом. При этом темпы их внедрения в повседнев-
ную практику приобретают поистине революционный характер. В
настоящее время существует множество вариантов мини-инвазив-
ных вмешательств, и их количество постоянно увеличивается.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
В традиционной хирургии основное предназначение доступа —
создание условий для свободного манипулирования внутри орга-
низма больного, максимально приближенных к таковым на повер-
хности тела. Доступ необходимо делать широким, освобождающим
пространство для введения рук и беспрепятственного вмешатель-
ства, перемещений и движения инструментов, а также введения
дополнительных приспособлений (рис. 5-1). Конечная цель фор-
мирования доступа в классической хирургии — создание свободных
условий для открытого прямого манипулирования на объекте вме-
шательства: чем шире и свободнее хирургический доступ, тем ближе
условия оперирования к работе на наружной поверхности.
В мини-инвазивной хирургии преобладают разрезы неболь-
шой длины, что получило отражение в другом названии методи-
ки — «хирургия малых доступов» (англ. — minimal access surgery).
В наиболее общем виде доступ характеризуется относительно узким
входом и несколько более широким, собственно операционным
пространством (рис. 5-2). Колодцеобразные и конусовидные досту-
пы преобладают при выполнении инцизионных вмешательств.
Типичным примером колбообразной формы служат лапароскопи-
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 109

Р и с . 5 - 1 . Схема традиционного хирургического доступа, обеспечивающего достаточное пространс-


тво для введения рук и беспрепятственного манипулирования с объектом вмешательства

Тубус Конусная колба Колба с широким Глубокая колба Реторта


основанием с узким основанием

Р и с . 5 - 2 . Схематическое изображение малых хирургических доступов: при относительно узком


входе создано несколько более широкое собственно операционное пространство.

ческие операции, ретортообразной — вмешательства, выполняемые с помощью


пероральной фиброэндоскопии.
Условия малого доступа исключают возможность свободного прямого мани-
пулирования на объекте вмешательства, характерного для классических опера-
ций. Возможность экстериоризации (выведения объекта вмешательства наружу)
существует далеко не всегда, поэтому основной способ выполнения мини-инва-
зивных манипуляций — аподактильный (с помощью инструментов внутри тканей
и органов). При этом руки хирурга остаются снаружи, без прямого контакта с
объектом вмешательства. Это обстоятельство отражено в другом названии мини-
инвазивных технологий — «эндохирургия».
Доступы для минимально инвазивных операций:
• естественные пути;
• свищевые каналы;
• раны — пункционно или инцизионно (с помощью разреза).
Особенность вмешательств, выполняемых через естественные пути, — нали-
чие барьера в виде слизистых оболочек, защищающих окружающие ткани от
инфекции, и подслизистого слоя, демпфирующего механические воздействия.
Повреждение тканей и риск инфицирования при этом виде вмешательств мини-
мальны; кроме того, после операции не остаётся наружных рубцов.
110 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Чресфистульные вмешательства выполняют через уже имеющийся рубцовый


канал со стенками из грануляционной ткани. Они также служат естественным
барьером для инфекции и демпфером от механических повреждений, однако не
таким эффективным, как кожа и слизистые оболочки. Если целостность грануля-
ций сохранена, то механического повреждения окружающих тканей не происхо-
дит, отсутствует риск их инфицирования. После таких операций свищ заживает
с формированием точечного рубца; в то же время вмешательства через свищевые
каналы считают более рискованными по сравнению с операциями, выполняемы-
ми через естественные пути. В просвете свищевого канала имеется «дремлющая»
инфекция, нередко весьма агрессивная и способная вызвать осложнения даже при
небольшом повреждении стенок свищевого канала.
Операционные раны, используемые в качестве доступов для мини-инвазивных
вмешательств, наименее защищены. В течение всей операции их стенки подвер-
гаются механической травме, а впоследствии вся масса повреждённых тканей
претерпевает воспалительные изменения, переживает период функциональных
расстройств и наиболее подвержена инфицированию. Заживление всегда приво-
дит к формированию рубцов и стойких отдалённых нарушений, обусловленных не
только заболеванием и вмешательством, но и самим доступом. При этом негатив-
ные эффекты последнего могут оказаться весьма значительными.
В качестве доступа в минимально инвазивной хирургии также применяют
разрезы небольших размеров. Для их обозначения используют соответствующие
термины (мини-доступ, мини-лапаро-, мини-торако-, мини-люмботомия). Их
выполняют режущими инструментами послойно и с соблюдением всех требований
безопасности, принятых в открытой хирургии. В процессе вмешательства стенки
доступа не защищены от дополнительной травмы инструментами и от инфициро-
вания, поэтому требуют такого же отношения, как и в традиционной хирургии.
Проколом называют рану, нанесённую узким длинным инструментом, имею-
щим заострённый конец. Она имеет вид глубокого узкого канала, стенки которого
деформируются и спадаются после извлечения инструмента, приводя к закрытию
её просвета. Повреждения тканей при этом виде доступа сравнительно невелики.
Соответственно, незначимы и последствия этих доступов. Вышеперечисленные
обстоятельства делают пункции одним из наиболее распространённых видов
хирургического доступа для минимально инвазивных вмешательств. Их риск по
большей части заложен в самой процедуре пункции, при которой колющий инс-
трумент может повредить важные образования в глубине тканей, что предотвра-
щают, тщательно разрабатывая пути продвижения инструмента и все необходи-
мые маневры, используя специальные устройства и способы наблюдения.
Способы визуализации
Особенность мини-инвазивных операций — широкое использование специаль-
ных способов наблюдения за объектом вмешательства и инструментами.
Эндоскопия — метод визуального исследования полостей и каналов тела при
помощи оптических приборов, снабжённых осветительным устройством (эндо-
скопы). Данная техника объединяет широкий спектр методик — от простого
осмотра близко расположенных образований за краями естественных наружных
отверстий, ран и свищей с помощью специальных расширителей и зеркал (ларин-
го-, ото-, рино-, ректо-, кольпо-, люмбо- и медиастиноскопия) до использования
сложных оптических устройств и систем: эндоскопов, созданных на основе линз
(бронхо-, торако-, лапаро- и цистоскопия), волоконной оптики (фибробронхо-,
фиброгастро- и фиброколоноскопия), эндовидеооборудования, передающего
оптическое изображение с окуляра эндоскопа на монитор (видеолапаро- и видео-
торакоскопия) и электронных устройств, воспринимающая часть которых (напри-
мер, микровидеокамера) расположена непосредственно на рабочем конце (элект-
ронная эндоскопия).
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 111

Эндоскопический контроль операции привлекает хирургов в первую очередь


возможностью иметь привычное и качественное изображение зоны вмешательс-
тва с высоким разрешением, однако и данной технологии присущи неизбежные
ограничения, оптические и электронные искажения. Её выполнение может быть
связано с определёнными отрицательными последствиями. Так, пероральная
эндоскопия требует инсуффляции и раздвигания потоком воздуха просвета реви-
зуемого отдела ЖКТ. При этом возрастает риск регургитации содержимого желуд-
ка в бронхи. Лапароскопия требует создания и поддержания напряжённого пнев-
моперитонеума на протяжении всей операции, при этом повышенное давление в
брюшной полости может затруднять венозный возврат крови к сердцу по системе
нижней полой вены и уменьшать дыхательную экскурсию лёгких.
В качестве навигатора при мини-инвазивных вмешательствах также широко
используют лучевые методы (рентгеноскопия, рентгенотелевидение, УЗИ, КТ,
МРТ). Преимущества подобных технологий во многом обусловлены особенностя-
ми проникающих излучений, отсутствием ограничений хирургического доступа;
возможностью получения дополнительной информации о близлежащих структу-
рах и образованиях, о плотности оперируемых тканей, особенностях кровотока. В
случае применения технологий визуализации с помощью рентгеновского излуче-
ния в обязательном порядке необходимо учитывать допустимую лучевую нагрузку
на пациента и медицинский персонал.

Критерии оценки доступов для мини-инвазивных вмешательств


Параметры доступов для мини-инвазивных вмешательств представлены на
рис. 5-3.
Длина и глубина. Особенность доступов для минимально инвазивных опера-
ций — преобладание глубины над длиной: чем больше глубина по отношению к
длине доступа, тем более ограничены условия для оперирования.
Ось наблюдения — линия передачи изображения, соединяющая глаза хирурга
и объект операции. В отличие от классических операций в минимально инва-
зивной хирургии эта ось может быть представлена не только прямой линией, а
состоять из нескольких отрезков прямых линий (ломаная линия), быть изогнутой

Рис. 5-3. Параметры доступов для прямого (а) и эндоскопического (б) мини-инвазивных вмеша-
тельств: / — длина (ширина) раны; X — ось наблюдения; h — глубина раны; S — зона доступности;
V - объем и форма операционной раны; Y — ось операционного действия; а — угол операционного
действия при классической прямой операции; р — угол операционного действия при эндоскопичес-
ком вмешательстве.
112 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

и иметь сложную форму. В процессе вмешательства необходимо оставлять свобод-


ной и не перекрывать инструментами или руками хирурга ось прямого наблюде-
ния объекта. Форма оси зависит от параметров доступа, за исключением случаев
использования лучевых методов наблюдения через ткани.
Ось операционного действия также может быть прямой, ломаной или изог-
нутой. Сложность вмешательства возрастает по мере увеличения длины и количес-
тва изгибов этой линии. В минимально инвазивной хирургии оси наблюдения и
операционного действия не совпадают. При использовании доступа одновременно
для наблюдения и оперирования на одном из участков они могут располагаться
параллельно, не перекрывая друг друга.
Зона доступности. Одной из особенностей мини-инвазивных операций служат
множественные ограничения хирургических доступов, в результате чего дости-
жимыми оказываются лишь части органов и анатомических образований. Чёткое
понимание того, какие отделы доступны в ходе конкретной технологии, а какие
нет, во многом предопределяет успешность минимально инвазивного хирургичес-
кого лечения.
Объём и форма операционного пространства. Для мини-инвазивного
вмешательства используют разные операционные пространства: по мере увеличе-
ния его объёма упрощается и операция. С другой стороны, большой простор для
действий предполагает большую площадь контакта с травмируемыми тканями.
Разнообразие форм операционного пространства («колодец», «усечённый конус»,
«колба», «реторта») предопределяет типы используемых хирургических инстру-
ментов.
Угол операционного действия — один из важнейших критериев, позволя-
ющих оценить достаточность хирургического доступа. В классической хирургии
он образован наружными краями доступа и конкретной точкой объекта опериро-
вания. Общая особенность мини-инвазивных операций — необходимость мани-
пулирования при малых значениях этого показателя. Например, при некоторых
операциях из мини-доступа его значение составляет менее 25°, а при фиброэн-
доскопических процедурах и навигационных вмешательствах из одного прокола
равен нулю. Это означает, что из малого разреза возможности традиционного опе-
рирования довольно ограничены, а при фиброэндоскопических вмешательствах
они практически отсутствуют. Для манипуляций эндохирургического типа угол
операционного действия формируется полостями организма, созданными искус-
ственно или естественно существующими, — он образован параметрами входа в
основную часть операционного пространства и краями зоны доступности.

Степень местного хирургического повреждения


Любая хирургическая операция сопровождается травмой тканей организма;
возможны нарушения функций дыхания и кровообращения, работы кишечника,
печени и почек. Использование малых доступов уменьшает подобную травмати-
зацию — соответственно, уменьшает и выраженность её последствий (влияние
на каркасные функции грудной клетки и брюшной полости; энтерогепатичес-
кую циркуляцию жидкостей, электролитов и биологически активных веществ;
дыхание, гемодинамику, лимфообращение и иннервацию). При оценке масштаба
хирургической агрессии существенное значение имеет и другой вид повреж-
дений — неспецифическая местная травма тканей. Кроме того, хирургическая
операция — это в том числе и физическая работа. Значительная часть энергии,
расходуемой хирургической бригадой и реализованной оборудованием (статичес-
кое давление рук, обкладочного материала и ранорасширителей; усилия, затрачен-
ные на деформацию и перемещение органов; выполнение собственно операции;
электрохирургические и другие физические эффекты), вызывает повреждение
тканей на протяжении всей операции. После завершения вмешательства вся зона
U JL
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 113

а 6
Р и с . 5 - 4 . Схема зон повреждений, возникающих в хирургической ране при классическом (а) и мини-
инвазивном (б) вмешательстве: А — зона некроза; В — зона контактного повреждения; С — зона
опосредованного повреждения.

манипуляций подвергается воспалительно-регенераторным изменениям, степень


выраженности которых во многом предопределена объёмом и степенью местной
хирургической агрессии.
По аналогии с другими видами повреждений, хирургическую рану подразделя-
ют на отдельные зоны (рис. 5-4). Первая - область разрушения тканей (они лише-
ны кровоснабжения, раздавлены или рассечены инструментами либо подверглись
электрокоагуляции). В последующем происходят отторжение, лизис и резорбция
погибших структур с последующим их замещением, что служит благоприятной
средой для возникновения и развития раневой инфекции.
Вторая зона представляет собой область выраженных повреждений, развиваю-
щихся в результате прямого контакта с инструментами и руками хирургов. Часть
клеточных структур в ходе операции подвергается необратимым изменениям
и погибает позднее, в том числе в результате недостаточного кровоснабжения
или инфекционных осложнений. Другая часть клеток остаётся жизнеспособной.
Аналогично предыдущей, зона контактных повреждений в последующем вовлека-
ется в традиционные раневые процессы, в том числе инфекционного характера.
Клеточные структуры третьей зоны напрямую не контактируют с инструмен-
тами. Воздействие на них опосредовано через ткани. Соответственно, и степень
их повреждения оказывается меньшей. С другой стороны, общая масса структур,
попадающих в эту зону, как правило, в несколько раз больше двух предшествую-
щих, вместе взятых. Возникающие расстройства имеют преимущественно функци-
ональный характер, характеризуются местным отёком, воспалением и нарушени-
ем обменных процессов.
В раннем послеоперационном периоде вся масса тканей области значимого
операционного повреждения становится ареной посттравматических расстройств,
способных вызывать не только местные воспалительно-регенеративные процессы,
но и системные дисфункции. Выраженность последних зависит от общей массы
повреждённых тканей, степени и продолжительности их травмирования.
Относительно небольшая масса местно-травмируемых тканей на этапах фор-
мирования и ликвидации мини-доступа объясняет характерную особенность
мини-инвазивных вмешательств — уменьшение частоты раневых осложнений и
их последствий (инфекция, грыжи, патологические рубцы). Общая масса трав-
мируемых в процессе операции тканей во много раз меньше, чем в традиционной
хирургии, — соответственно, меньше и системные последствия хирургической
агрессии.
Физическая реабилитация (восстановление активности, функции внешнего
дыхания и системы кровообращения) после мини-инвазивных вмешательств
также протекает намного быстрее. К примеру, после видеолапароскопических и
мини-лапаротомных операций она завершается в 2 - 4 раза быстрее, чем после
широкой лапаротомии. После удачной эндоскопической папиллотомии полное
114 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

физическое восстановление пациента происходит в десятки раз быстрее, чем после


открытой операции.
Совершенно иная ситуация складывается с физиологической адаптацией орга-
низма к функциональным последствиям произведённой хирургической коррек-
ции. Папиллотомия может привести к утрате автономности билиарного тракта и
существенному изменению условий в двенадцатиперстной кишке. Последующая
адаптация органов и систем (в данном случае органов пакреатодуоденальной
зоны) к функционированию в изменившихся условиях не имеет принципиальных
отличий от таковой после традиционных операций. Последнее обстоятельство
необходимо учитывать при определении сроков нетрудоспособности и планиро-
вании всей программы функциональной реабилитации.
Сроки стационарного лечения и нетрудоспособности обусловлены временем,
необходимым для физической реабилитации и восстановления способности к
труду. После минимально инвазивного хирургического лечения они значительно
короче. Например, при наличии благоприятных условий после лапароскопической
холецистэктомии больной может быть выписан из стационара уже через 1 - 2 дня,
а ещё через 2 нед приступить к работе, в то же время физиологическая адаптация
ЖКТ к изменившимся условиям (другой ритм желчеотделения, срывы ощелачива-
ния в двенадцатиперстной кишке в периоды пищеварительной нагрузки, избыток
жёлчи в кишечнике в межпищеварительный период, рефлюкс-гастрит, дуоденит)
может продолжаться несколько недель и даже месяцев, как и после лапаротомного
варианта хирургического лечения.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МИНИ-ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Помещения для мини-инвазивных вмешательств
Помещения, в которых выполняют мини-инвазивные вмешательства, необхо-
димо оборудовать и оснащать в соответствии с их специализацией и требовани-
ями к необходимому режиму стерильности, нормативам по площади и объёму,
вентиляции воздуха, покрытиям пола, потолка и стен; с защитой от проникающих
излучений, надёжным заземлением, подводкой для газов и достаточным числом
мест подключения электрооборудования. Естественное освещение нежелательно
и нецелесообразно. При наличии окон необходимо предусмотреть возможность
их затемнения.
Эндохирургический кабинет для вмешательств через естественные пути и
свищи имеет режим стерильности перевязочной и обычно не предназначен для
продолжения вмешательства другими способами. В дополнение к специальному
оборудованию (операционный стол, стойка с оборудованием для эндоскопии, при
необходимости — рентгеновский и ультразвуковой аппараты) он должен быть
оснащён приспособлениями для асептических манипуляций (столик для стериль-
ных инструментов и материалов, электроотсос, электрохирургический блок).
Малой операционной для выполнения мини-инвазивных пункционных про-
цедур (дренирование, вмешательства из одного прокола) в дополнение к специ-
альному оборудованию необходимы общехирургическое оснащение (соответс-
твующий хирургический стол, наркозная и следящая аппаратура, инструменты
и приспособления) и приспособления для проведения вмешательств в условиях
стерильности, с использованием операционного белья и отграничения операцион-
ного поля. Территориально её целесообразно располагать внутри операционного
блока или вблизи от него. В случае возникновения ситуаций, требующих срочной
конверсии к открытым вмешательствам, больных транспортируют в соответству-
ющий операционный зал.
Операционную для выполнения сложных операций через проколы и малые
разрезы оборудуют таким образом, чтобы при необходимости хирург имел воз-
можность продолжить вмешательство традиционным способом. Операционной
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 115

необходима полная комплектация стерильных хирургических инструментов,


втом числе и для выполнения классических операций. Хирургическая лампа
должна обеспечивать качественное освещение для уверенного выполнения наруж-
ных манипуляций и перехода на более широкий доступ. Мощность электрохирур-
гического оборудования — соответствовать таковой для традиционных операций.
Наиболее удобны в использовании универсальные рентгенопрозрачные операци-
онные столы с возможностью поворотов и наклонов, раздвижными подставками
для ног и набором съёмных приспособлений.
Хирургические инструменты
Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для мини-
инвазивных операций аналогичны тем, которые применяют в открытой хирургии.
Основные различия обусловлены особенностями хирургических доступов (рис. 5-
5): гибкие инструменты катетерного типа — для ретортобразных, жёсткие инстру-
менты троакарного типа — для колбообразных доступов и жёсткой эндоскопии;
инструменты традиционного типа — для открытых инцизионных вмешательств
(отличаются от своих классических аналогов лишь формой и размерами).
Широкий диапазон параметров доступов, используемых в эндохирургии, ведёт
к появлению большого числа типоразмеров и модификаций инструментов одного
назначения. В этих условиях появляется необходимость их обязательной унифи-
кации и стандартизации. Инструменты и приспособления для малоинвазивных
операций принято маркировать с указанием общей длины, диаметра, поперечного
сечения (французская шкала или шкала Шарьера, № Fr или Ch соответствует
периметру поперечного сечения в мм), калибра (G), углов обзора и управляемого
сгибания рабочего конца, ёмкости надувных элементов и параметров раскрываю-
щихся частей.
Каждому хирургическому инструменту соответствуют свой объём и форма
свободного пространства. Ввиду преобладания малых доступов и операционных
пространств инструменты для минимально инвазивных операций обычно имеют
меньшие габаритные размеры по сравнению со своими аналогами для традицион-
ных операций. Кроме того, они часто сложнее по конструкции, поскольку свобода
перемещений простых инструментов в условиях узкого и глубокого доступа более
ограничена.
Усложнение формы и конструкции инструментов неизбежно сказывается в
уменьшении сроков их эксплуатации, возрастании частоты отказов и поломок.

Рис. 5-5. Основные виды инструмен-


тов и приспособлений, используемых
для выполнения мини-инвазивных
вмешательств: а— катетерный тип;
б — жесткие инструменты троакарного
типа; в — инструменты традиционного
типа, отличающиеся от классических
аналогов лишь формой и размерами.
116 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Увеличиваются нагрузки на оси, остаточные деформации и потери на трение внут-


ренних элементов. Затруднена передача тактильных ощущений. Такие инструмен-
ты труднее очищать и дезинфицировать. В результате мини-инвазивный подход
значительно ужесточает требования к необходимому оснащению: надёжности
конструкции, подбору материалов и точности исполнения; увеличивает стоимость
инструментария. Особую актуальность приобретают регламенты его эксплуата-
ции и обработки, в том числе установление предельного срока их использования.
Чтобы обеспечить гарантированное качество выполнения наиболее сложных
и ответственных этапов мини-инвазивных операций, наиболее целесообразно
использовать принцип разовой эксплуатации. Порочная практика их повторно-
го применения может существенно снизить эффективность лечения, привести к
неудачам и осложнениям, не отвечать требованиям инфекционной и иммунологи-
ческой безопасности.
Специальная аппаратура
Специальную аппаратуру в помещениях устанавливают стационарно или в
передвижном варианте в зависимости от специализации и профиля. Ниже при-
ведён перечень наиболее часто используемого оборудования.
• Передвижной рентгенохирургический аппарат с С-образным штативом, жела-
тельно с высокочастотным генератором и цифровой видеокамерой, наличием
телевизионной сети и монитора с высоким разрешением, возможностью
импульсного режима просвечивания и запоминания кадров, добавочного
вращающегося монитора.
• УЗИ-аппарат, позволяющий сканировать в режиме реального времени и
имеющий высокое качество изображения, с возможностью использования
В-режима и допплеровского эффекта. Кроме необходимого набора диагнос-
тических датчиков аппарат необходимо оснастить пункционными датчиками
и(или) насадками.
• Эндовидеохирургический комплекс. Телекамера должна соответствовать про-
филю её использования. Для большинства процедур достаточно видеокамеры
с одной воспринимающей микросхемой (1 CCD) стандарта S-VHS. Сложные
эндовидеохирургические операции могут потребовать более высокого разре-
шения (3 CCD). В любом случае используемая видеокамера должна обладать
достаточной чувствительностью, защитой от бликов и системой автомати-
ческой регулировки чувствительности в зависимости от освещённости. При
использовании телекамеры для видеоподдержки мини-инвазивных вмеша-
тельств разных типов необходимы соответствующие адаптеры, обеспечиваю-
щие стыковку воспринимающей части камеры с соответствующими эндоско-
пическими устройствами.
• Видеомонитор по своей разрешающей способности должен соответствовать
возможностям видеокамеры. Желательно, чтобы размер экрана по диагонали
был не менее 20 дюймов. Лучше иметь два монитора, расположенных в мес-
тах, удобных для наблюдения хирургом и ассистентами.
• Осветитель должен соответствовать общему уровню требований комплекса:
уровню освещённости, мощности (обычно не менее 200-250 Вт для галоге-
новых и ксеноновых источников света), автоматически регулировать уровень
освещённости по качеству видеосигнала. Современные светодиодные источ-
ники света имеют более высокий КПД и потребляют значительно меньше
электроэнергии.
• Электрохирургический блок должен обладать мощностью, достаточной для
выполнения конкретных процедур (40-60 Вт для гибкой эндоскопии, 150-
300 Вт для инцизионных мини-доступов), иметь необходимый спектр режи-
мов электрохирургического воздействия (моно- и биполярной коагуляции,
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 117

резания и бесконтактной коагуляции) и отвечать всем стандартам электробе-


зопасности. В том числе необходима комплектация герметичной сдвоенной
педалью управления подачей тока со звуковым сопровождением и световой
индикацией, датчиком нейтрального (пассивного) электрода со строгим соот-
ветствием режимов их индикации на приборной доске. Эффективно исполь-
зование наиболее современных электрохирургических аппаратов с автома-
тической регулировкой параметров тока в зависимости от сопротивления
тканей, с режимами биполярного резания и аргон-усиленной коагуляции.
• Аспираторы и инсуффляторы должны быть достаточно производительными
и малошумными. Инсуффляторы для эндоскопии через разрезы должны
предусматривать подачу углекислого газа из внешнего источника с возмож-
ностью автоматической регуляции её скорости от 0 до 30 л/мин и регуляцией
уровня конечного давления. Желателен также предварительный подогрев и
увлажнение газа. Инсуффляторы для эндоскопии через естественные пути
могут представлять собой обычный компрессор, подающий фильтрованный
воздух, с упрощённой системой регуляции потока (клапан с мануальным
управлением).
• Специализированное оборудование (лазеры, ультразвуковые и криохирурги-
ческие деструкторы, контактные литотрипторы, оборудование для радиочас-
тотной или высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой аблации,
брахитерапии, роботизированные хирургические комплексы) устанавливают
дополнительно в соответствии со спектром проводимых процедур.
В связи с большим количеством используемых аппаратов, проводов, соедине-
ний и средств управления особую значимость приобретают специальные устройс-
тва для их размещения. Стойка для оборудования должна быть мобильной, иметь
полки (секции) для размещения оборудования, желательно наличие объединён-
ных систем электроснабжения и заземления. В ряде ситуаций целесообразнее раз-
мещать оборудование на кронштейнах и консолях с потолочным креплением.
Вмешательства, требующие использования крупногабаритного и труднопере-
мещаемого оборудования (КТ, МРТ), обычно производят специалисты соответс-
твующего профиля в помещениях, приспособленных по режиму стерильности и
дополнительно оснащённых для проведения конкретных процедур.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
В современной клинической практике применяют огромное число мини-инва-
зивных вмешательств и их модификаций, рассмотреть которые в рамках одной
главы невозможно. Цель данного раздела — демонстрация возможностей, пос-
ледствий и ограничений некоторых наиболее распространённых методик.
Вмешательства через естественные отверстия
Вмешательства через естественные отверстия широко применяют для выполне-
ния операций на верхних и нижних отделах ЖКТ, дыхательных и мочевыводящих
путях, наружном слуховом канале, наружных и внутренних женских половых
органах. Общие особенности подобных вмешательств можно рассмотреть на при-
мере эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеротомии), предложенной
независимо друг от друга М. Классен и К. Кавай в 1973 г. Основной целью вмеша-
тельства служит рассечение передней стенки большого сосочка двенадцатиперс-
тной кишки, в частности, для удаления камня из общего жёлчного протока.
При выполнении эндоскопической папиллотомии инструменты до попадания
в просвет двенадцатиперстной кишки проделывают длинный и извилистый путь
через рот, глотку, пищевод и желудок (рис. 5-6). Это требует хорошей ориенти-
ровки и точно контролируемых манёвров в просветах указанных органов. Способ
наблюдения за ходом операции — манипуляционная фиброэндоскопия.
118 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Подготовка к данному вмешательству, как и к любым другим, включает общие


и специальные мероприятия. При необходимости проводят терапевтическую кор-
рекцию системных дисфункций и сопутствующих заболеваний. Непосредственно
перед операцией назначают голод или промывание желудка, очистительную
клизму, опорожняют мочевой пузырь. Перед началом процедуры в целях обезбо-
ливания и уменьшения перистальтических сокращений применяют премедика-
цию, включающую введение седативных, обезболивающих и спазмолитических
средств.
Путь продвижения инструментов лежит в просветах органов, имеющих доста-
точно прочную слизистую оболочку с выраженным подслизистым слоем, которые
в значительной степени защищают ткани от повреждений и инфицирования, тем
не менее выполнение подобных процедур требует соблюдения всех требований к
инфекционной безопасности, включающих обязательную полноценную дезинфек-
цию всех аппаратов и приспособлений, использование стерильных инструментов,
масок и перчаток, соответствующую обработку помещений.
Столь длинный и изогнутый доступ с небольшим поперечным сечением исклю-
чает возможность прямого наблюдения за зоной оперирования и использования
жёстких эндоскопов с линзовой оптикой. Волоконная оптика даёт изображе-
ние с меньшей разрешающей способностью, но вполне достаточной не только
для диагностики, но и для вмешательства. Для эндоскопической папиллотомии
(папиллосфинктеротомия) обычно используют специализированные фиброду-
оденоскопы, имеющие достаточную длину, боковую оптику, соответствующий
манипуляционный канал и механизм управления положением выдвигаемых из
него инструментов.
Доступ к камням холедоха проходит через манипуляционный канал, имеющий
относительно малый просвет (2-4 мм) и значительную длину, превышающую этот
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 119

показатель в сотни раз. В большинстве случаев глубина манипулирования пре-


вышает 1 м. Угол операционного действия для классических манипуляций в этих
условиях равен нулю, и общехирургическая техника оперирования неприменима.
Свободный объём для манипулирования в просвете двенадцатиперстной кишки
создают инсуффляцией воздуха, расправляющего её стенки. Это создаёт внутрен-
нее операционное пространство и свободу перемещения с определённым углом
операционного действия. Ось операционного действия — кривая линия сложной
формы. Общая сумма изгибов составляет 180° и более. Изгиб на уровне устья
большого сосочка двенадцатиперстной кишки превышает 90°, что значительно
затрудняет манипулирование.
Рассечение стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки в типичных
случаях производят специальным папиллотомом, имеющим выдвижной или
натягивающийся активный электрохирургический режущий элемент. Данный
этап наиболее ответственный, поскольку большой сосочек двенадцатиперстной
кишки — функционально нагруженный орган, обеспечивающий слияние трёх
агрессивных сред: дуоденального содержимого, жёлчи и панкреатического секрета.
Риску возникновения осложнений способствует целый ряд дополнительных
обстоятельств. Во-первых, путь проникновения инструментов из манипуляци-
онного канала эндоскопа в вирсунгов проток имеет более пологий изгиб, чем в
холедох. Во-вторых, конец исходно гибкого и пластичного в свободном состоянии
папиллотома в рабочем положении (выдвижение небольшой части инструмента
из манипуляционного канала и отгибание его в сторону) жёсткий и напряжённый.
При появлении затруднений манипулирование им может привести к поврежде-
нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки и возникновению осложнений:
холангита, панкреатита, ретродуоденальной перфорации (рис. 5-7). Кроме того,
при погружении активного электрода папиллотома в жёлчь зона электрохирурги-
ческого повреждения через жидкость может оказаться неконтролируемой.
Во избежание осложнений папиллотом осторожно и медленно, ориентируясь
на изображение в окуляре фибродуоденоскопа, направляют в устье большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, а путь дальнейшего продвижения уточняют

Рис. 5-7. Возможные пути ретродуоденальной перфорации при проведении эндоскопической


папиллотомии: А — через зону слияния общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки;
Б — через стенку холедоха; В — через стенку вирсунгова протока.
120 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

с помощью рентгенотелевидения, контрастируя протоковые структуры. Установив


папиллотом в положение, соответствующее 11-12 ч на циферблате часов, произ-
водят электрорассечение передней стенки большого сосочка двенадцатиперстной
кишки вдоль продольной складки слизистой оболочки, чередуя режимы резания и
коагуляции. Необходимую протяжённость разреза определяют с учётом анатоми-
ческих особенностей (локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки,
его величина и форма, длина общей с двенадцатиперстной кишкой стенки, взаимо-
отношение холедоха с вирсунговым протоком) и размерами камней.
Правильно выполненная эндоскопическая папиллотомия в большинстве
наблюдений избавляет пациентов от камней холедоха без послеоперационных
страданий, рубцов и дополнительных затрат на лечение. Зона хирургического
повреждения при эндоскопической папиллотомии ограничена передней стенкой
большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а масса травмируемых тканей не
превышает 1 - 2 г, что в тысячи раз меньше, чем при трансабдоминальном варианте
той же операции. Данное обстоятельство объясняет тот факт, что эндоскопическая
папиллотомия, несмотря на существенные недостатки (необходимость дополни-
тельных расходов на оборудование и инструменты, сложность манипулирования
на большой глубине и в столь малых пространствах, риск серьёзных осложнений),
вытеснила из хирургической практики трансабдоминальные вмешательства, пре-
следующие аналогичные цели.
Вмешательства через свищевые каналы
В клинической практике мини-инвазивные вмешательства через свищевые
каналы используются весьма редко. Среди них следует отметить эндобилиарные
вмешательства, выполняемые через наружные жёлчные свищи. Показанием к их
использованию служат дефекты проведённого ранее хирургического устранения
патологии билиарного тракта (незамеченные или оставленные конкременты и
стриктуры) и наличие чресфистульного доступа в зону патологических изменений
после перенесённых трансабдоминальных операций (наружное дренирование
гепатикохоледоха, холецистостомия).
Удаление «забытого» конкремента холедоха проволочной ловушкой типа Dormia
через свищевой канал представлено на рис. 5-8. Суть вмешательства состоит в том,
чтобы, используя временный наружный свищ в качестве хирургического доступа,

Р и с . 5 - 8 . Схема удаления «забытого»


конкремента холедоха проволочной
ловушкой типа Dormia через свище-
вой канал.
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 121

избавить пациента от разрушения сфинктерного аппарата большого сосочка двенад-


цатиперстной кишки или повторной трансабдоминальной операции.
Стенки рубцовой части свища — тонкий слой грануляционной ткани. Просвет
его инфицирован, что требует определённой осторожности и бережного мани-
пулирования. Вокруг свищевого канала располагаются послеоперационные сра-
щения между органами подпечёночного пространства, выраженность которых
зависит от способа, которым была выполнена предшествовавшая операция, и
свойств дренажной трубки. Традиционные операции и вмешательства из мини-
лапаротомного доступа формируют довольно прочные сращения у большинства
пациентов в течение трёх недель. У больных старческого возраста и пациентов,
страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ВИЧ-
инфекция, длительная терапия глюкокортикоидами, иммунодепрессантами и др.),
сроки образования сращений больше и составляют не менее 4 - 5 нед. После лапа-
роскопических операций сращения обычно формируются медленнее и прочность
их значительно меньше. В связи с недостаточным отграничением дренажей от
свободной брюшной полости лапароскопические вмешательства редко заверша-
ются наружным дренированием жёлчных протоков, а формирующиеся каналы для
чресфистульных процедур не используются.
Просвет свищевого канала поддерживается дренажем. После удаления послед-
него этот канал довольно быстро деформируется и сужается, поэтому извлекают
его непосредственно перед началом манипуляций, предварительно установив
проводник в протоки через его просвет. Диаметр такого канала обычно составляет
5-6 мм, что предопределяет наружные параметры устройств, применяемых для
манипулирования. Свищи меньшего диаметра после образования прочной стен-
ки в течение нескольких дней поэтапно расширяют под рентгенотелевизионным
контролем полыми бужами по направляющему проводнику, увеличивая просвет
свища на 1 - 2 номера по шкале Шарьера каждые двое суток (рис. 5-9). Во избежа-
ние повреждений и разрывов стенок свищевого канала и жёлчных протоков концы
бужей должны быть конусовидно суженными, а сами бужи — изготовленными
из мягких термопластичных материалов. Глубина такого доступа от наружного
свищевого отверстия до камня, обычно располагающегося в дистальном отделе
общего жёлчного протока, составляет всего 10-20 см, что намного меньше, чем
при пероральном пути в ту же зону.
Т-образный дренаж формирует рубцовый канал, соединяющийся с жёлчным
протоком под углом около 90° при радиусе изгиба 1 - 2 см. Это довольно выражен-

Рис. 5-9. Схема бужирования жёлчного


свища малого диаметра по направляющему
проводнику.
122 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

ный изгиб, но его характеристики лучше,


чем при пероральном доступе, поэтому
манипулировать через него значитель-
но проще. Осей операционного действия
две: одна из них ведёт в дистальный отдел
общего жёлчного протока (наиболее частая
локализация камней), другая — в общий
печёночный проток (рис. 5-10).
Выраженный изгиб оси операционного
действия преодолевают с помощью специ-
альных устройств с управляемым рабочим
концом — зонда Бургена и манипуляцион-
ного фиброхоледохоскопа. Зонд Бургена
Р и с . 5 - 1 0 . Схема рубцового канала после подводят к зоне манипулирования под рен-
Т-образного дренирования холедоха, кото- тгенотелевизионным контролем. Для этого
рое позволяет получить две оси опера- билиарный тракт и свищ предварительно
ционного действия — в дистальный отдел контрастируют. Фиброхоледохоскоп имеет
общего жёлчного протока (наиболее частая собственную оптику, но для расправления
локализация камней) и в общий печеночный просвета и создания прозрачной среды
проток. требуется постоянная инфузия стерильной
промывной жидкости под контролируемым давлением. В дальнейшем через мани-
пуляционные каналы зонда или фиброхоледохоскопа к камню подводят необхо-
димые инструменты, что практически исключает травму стенок свища и протоков.
Оси операционного действия и наблюдения в этой ситуации не совпадают. При
манипулировании под рентгенотелевизионным контролем ось наблюдения прак-
тически перпендикулярна оси операционного действия, а при чресфистульной
фиброхолангиоскопии — параллельна.
Свободное операционное пространство представлено манипуляционным кана-
лом зонда или фиброхоледохоскопа и просветом жёлчного протока в зоне мани-
пулирования. Объём его невелик и составляет всего несколько см3. Форма опе-
рационного пространства — длинный и узкий цилиндрический канал диаметром
2 - 3 мм с небольшим расширением в зоне вмешательства. Традиционный угол
операционного действия равен 0°, эндохирургический — в протоках до 10 мм в
диаметре обычно составляет 10-45°. В этих условиях необходимы узкие гиб-
кие инструменты, параметры которых
соответствуют размерам и форме опе-
рационного пространства. В сомкну-
том виде они свободно проходят через
просвет манипуляционного канала и не
имеют жёстких элементов, неспособ-
ных преодолеть изгиб в 90°.
Необходимо соответствие рабочей
части проволочной петли для захвата
камня в раскрытом состоянии разме-
ру камня и просвету участка прото-
ка, в котором он находится. Зонд для
контактной литотрипсии может иметь
цилиндрическую форму на всём протя-
жении. Управление положением рабо-
чего конца инструмента осуществляют,
Рис. 5-11. Схема проведения эндоскопического н а п р а в л я я в соответствующую сторону
вмешательства на холедохе через свищевои ход. / Бургена или фиброхоледохоскоп
м
Угол операционного действия (р) в протоках до ( с цч
ис
10 мм в диаметре обычно составляет 10-45°. 'Р *
ОСНОВЫ МИНИ-ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ 123

Конкремент небольших размеров можно захватить и извлечь целиком. Более


крупные камни подвергают контактной литотрипсии (механическое раздавлива-
ние специальной проволочной петлёй, ударноволновое или лазерное разрушение)
и удаляют по частям. После извлечения камней, как и после любой другой опе-
рации, проводят контрольную ревизию свища и протоковой системы. Закрытие
свища выполняют поэтапно. Сначала добиваются заживления внутреннего отвер-
стия жёлчного свища: для этого в рубцовую часть свищевого канала по проводнику
вводят тонкий катетер, на 1 - 2 см не доводя его до просвета жёлчных протоков,
и закрепляют его к коже. После того, как прекратится отделение содержимого,
катетер удаляют.
Данный вид вмешательства при наличии временного наружного свища более
предпочтителен, чем эндоскопическая папиллотомия или лапаротомная операция.
В сравнении с пероральным эндоскопическим вариантом чресфистульное удале-
ние оставленного камня холедоха предполагает более простой, короткий и намно-
го менее изогнутый доступ, не затрагивающий большого сосочка двенадцатиперс-
тной кишки. Масса повреждаемых тканей и степень их травмы незначительны,
как и при пероральной эндоскопии, но риск серьёзных осложнений и последствий,
если учитывать отсутствие необходимости разрушения большого сосочка двенад-
цатиперстной кишки, меньше.
Пункционные хирургические технологии
Особенность пункционных доступов для мини-инвазивных операций — герме-
тичность раневого канала, которую важно сохранять от начала до конца операции.
Соблюдать это требование необходимо, чтобы обеспечить возможность выполне-
ния многих пункционных вмешательств и предупредить осложнения. Для этого
остриё или лезвие колющего инструмента на рабочем торце должно быть значи-
тельно меньше поперечного сечения основной части инструмента. После извлече-
ния инструмента колотая рана практически теряет свой просвет из-за ретракции
тканей и смещения слоёв. В мини-инвазивной хирургии просвет пункционного
канала поддерживают специальными расширителями трубчатого типа (металли-
ческие или пластиковые троакары, полые катетеры), располагающиеся на всём
протяжении раневого канала до объекта оперирования и плотно охватывающиеся
окружающими тканями.
Используют два основных способа установки подобных устройств — по провод-
нику или игле (стилету). В первом случае первоначальную пункцию осуществляют
специальной иглой с мандреном. После успешной пункции последний заменяют
проводником. Иглу извлекают, оставляя проводник на месте. Затем по провод-
нику вводят расширитель (рис. 5-12). Как правило, это гибкий катетер, имеющий
рабочую часть конической формы, наружный диаметр основной части которой
больше диаметра удалённой иглы на 1 - 2 Fr. Продвигаясь по проводнику, такой
катетер растягивает, раздвигает и сдавливает окружающие ткани. В результате он
герметично охватывается окружающими тканями, а мелкие сосуды, попавшие в
зону раневого канала, сдавливаются, обеспечивая необходимую герметичность и
гемостаз. Решающим этапом при создании подобной техники вмешательств стало
предложение Сельдингера (1957) формировать пункционный доступ в сосуды по
направляющему проводнику.
Методика установки расширителя по игле или стилету отличается тем, что рас-
ширитель заранее устанавливают на колющий инструмент и вместе с ним вводят
в ткани. После извлечения иглы или стилета расширитель остаётся на месте, пре-
вращая колотую рану в порт (англ. port — вход/выход), необходимый для беспре-
пятственного введения и замены инструментов. При этом ткани по ходу раневого
канала отграничены от дополнительной травматизации в процессе выполнения
операции и не инфицируются. Ограничением служит необходимость использова-
124 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ

Р и с . 5 - 1 2 . Схема чреспеченочного дренирования жёлчных протоков по проводнику. Катетер рас-


тягивает, раздвигает и сдавливает окружающие ткани, обеспечивая необходимую герметичность:
1 — печень; 2 — жёлчные протоки; 3 — опухоль.

ния инструментов со строго заданными параметрами. Важность предварительного


прокладывания пути и маневрирования по ориентирам, в том числе с использо-
ванием УЗИ и КТ, по аналогии с мореплаванием дали вмешательствам подобного
типа название «навигационных».
Чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Основная задача вмешатель-
ства — обеспечить наружный отток жёлчи из блокированного отдела протоковой
системы. В качестве доступа чаще других используют пункцию одного из блоки-
рованных и расширенных жёлчных протоков печени. При этом в первую очередь
определяют точку вкола иглы и траекторию её пути в тканях до стенки жёлчного
протока таким образом, чтобы избежать контакта с крупными сосудами. Далее
намечают принципиальную схему маневрирования инструментами в протоковой
системе с учётом конкретного варианта ветвлений и изгибов, уточняют контроль-
ные ориентиры и критерии правильности выполнения каждого манёвра.
Для пункции используют специальные иглы, конструкция которых во многом
предопределяет способ последующей установки катетера в жёлчные протоки (по
проводнику, с применением стилет-катетера или проводниковой иглы, иглы со
съёмным павильоном). При использовании ультразвуковой навигации для улуч-
шения свечения на экране монитора подобные иглы могут иметь дополнительную
обработку (например, особый микрорельеф поверхности иглы или мандрена). Для
наведения на цель используют пункционные насадки на диагностические датчики
или специальные пункционные датчики. Преимущества последних заключаются в
том, что они позволяют видеть на экране монитора направление, по которому будет
двигаться игла, и имеют меньше ограничений при выборе этого направления.
Пункцию протока выполняют при задержке дыхания на вдохе, нередко через
просвет более толстой иглы, предварительно проведённой в нужном направлении
через все слои в брюшную полость. После успешной пункции заполняют билиар-
ный тракт рентгеноконтрастным раствором и визуализируют его на экране рен-
тгенохирургического аппарата. В большинстве случаев место наружной пункции
основы мини-инвазивной хирургии 125

приходится на восьмое-десятое межреберье, а создаваемый таким способом ране-


вой канал не имеет сплошных стенок и может прерываться в плевральном синусе
и поддиафрагмальном пространстве, что требует особого внимания к герметич-
ности. В противном случае возможно развитие пневмоторакса, попадание крови
или жёлчи, в том числе инфицированных, в поддиафрагмальное пространство и
свободную брюшную полость. Герметичность раневого канала обеспечивается
плотным сдавливанием введённых инструментов и трубок окружающими тканя-
ми. Такого эффекта достигают посредством использования, как и в предыдущем
случае, гибких полых катетеров с конически сужающимся концом.
Катетеры устанавливают таким образом, чтобы боковые отверстия располага-
лись внутри просвета протоков. Правильность положения уточняют по рентге-
ноконтрастным меткам, имеющимся в стенках катетера. Раневой канал в печени
до входа в просвет пунктированного жёлчного протока проходит через мелкие
протоковые структуры и жёлчные капилляры. Однако правильно установленный
катетер герметично сдавливается тканью печени и обеспечивает эффективную
декомпрессию всей протоковой системы, при этом не происходит подтекания
жёлчи вдоль раневого канала. Учитывая высокую текучесть нормальной жёлчи,
для эффективного снижения внутрипросветного давления в жёлчных протоках
теоретически достаточно установить единственный катетер, имеющий капилляр-
ный внутренний просвет. Исключение составляют ситуации, когда билиарный
тракт блокирован на нескольких уровнях, например, метастатическим опухоле-
вым процессом. В этом случае раневой канал может пройти через участок парен-
химы, не получивший пути оттока жёлчи. Тогда жёлчь, находящаяся в повреждён-
ных протоках под повышенным давлением, может попасть в брюшную полость
(рис. 5-13). Вследствие этого наличие множественных метастазов, разделяющих
систему билиарного тракта на сегменты, может служить противопоказанием к
чрескожным пункционным вмешательствам. Другая группа проблем обусловлена
изменениями вязкости и структуры жёлчи. При некоторых патологических про-

Плевральная полость

Рис. 5-13. Схема механизма поступления жёлчи в брюшную и/или плевральную полость при наруж-
ном чреспечёночном дренировании жёлчных протоков: 1 — печень; 2 — блокированные желчные
протоки; 3 — метастаз; 4 — зона декомпрессии; 5 — опухоль.
126 общие в о п р о с ы х и р у р г и и

цессах секрет может стать вязким или содержать включения: плёнки фибрина, оса-
док из жёлчных солей, пигментов, слущенного эпителия или тканевого детрита.
Задержка или прекращение оттока отделяемого по дренажу, рост давления в
протоках приводят не только к рецидиву механической желтухи, обтурационного
холангита и печёночной недостаточности, но и к подтеканию содержимого про-
токов в брюшную полость. Именно по этой причине для оттока патологического
отделяемого предпочтительнее использовать устройства, обеспечивающие не
только декомпрессию, но и дренирование жёлчи вместе с включениями. С этой
целью в билиарной хирургии лучше использовать дренажи, имеющие внутренний
просвет диаметром не менее 1,5-2,0 мм и дополнительные боковые отверстия на
дистальном конце.
В результате дыхательных движений, поворотов и наклонов тела и, особенно,
при кашле смещаются органы, участвующие в формировании доступа, меняется
его глубина. В какой-то момент конец дренажа может оказаться вытянутым из
просвета протока и даже из раневого канала печени. В последующем в силу собс-
твенной упругости он расправляется уже в брюшной полости. В целях предупреж-
дения подобных ситуаций следует использовать только специальные катетеры,
оснащённые механизмом фиксации в просвете протоков, дополнительными при-
способлениями для стабилизации (надувные баллоны, раскладывающиеся, изги-
бающиеся или скручивающиеся элементы), устанавливать катетеры избыточной
длины или с более жёстким проводником в просвете.
Ось операционного действия при манипулировании в расположенных ниже отде-
лах билиарного тракта при чрескожном чреспечёночном доступе имеет лишь поло-
гие изгибы под небольшим углом. Это значительно облегчает последующие манипу-
ляции, такие, как реканализация и стентирование жёлчных протоков. Значительную
часть процедур можно выполнить за один сеанс, что ускоряет лечение.
Следует отметить, что пункционные вмешательства на жёлчных путях сопро-
вождаются весьма высокой степенью хирургической агрессии и операционного
риска. Наибольшую опасность представляют повреждения органов и тканей, рас-
положенных по ходу раневого канала (плевра, край лёгкого, диафрагма, брюшина,
печень, кровеносные сосуды, жёлчные протоки). В результате возможно развитие
жизнеугрожающих осложнений: пневмоторакса, массивного кровотечения и пери-
тонита. Подобные вмешательства необходимо выполнять только в отсутствие
более безопасных альтернативных способов лечения.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства. В последнее десятилетие такие
вмешательства, как эндовазальная ангиопластика, стентирование, эндоваскуляр-
ное протезирование и имплантация кава-фильтра, получили широкое распростра-
нение в клинической практике. Рентгеноэндоваскулярное протезирование анев-
ризматически расширенного брюшного отдела аорты предусматривает установку
и фиксацию в зоне изменений специальной сетчатой конструкции (рис. 5-14).
В последующем пространство между протезом и стенками аневризматического
мешка заполняется тромботическими массами, а внутренняя поверхность протеза
покрывается псевдоэндотелием. Таким образом стенку аорты укрепляют изнутри.
Первым этапом вмешательства служит формирование доступа через бедрен-
ную артерию посредством её пункции по Сельдингеру, особое внимание уделяют
обеспечению герметичности, поскольку давление в артериальной системе намно-
го больше, чем в окружающих тканях и атмосфере. Направляющий проводник и
катетер направляют в проксимальном направлении. Возникающее операционное
пространство также имеет узкую начальную часть, при этом необходимо установить
достаточно объёмное устройство. Вводят его в сомкнутом виде внутри специального
устройства доставки. В конструкции самого эндопротеза предусмотрены элементы,
обеспечивающие возможность поддерживать транспортное (свёрнутое) состояние и
трансформировать его в окончательный (рабочий) вид по достижении цели.
основы мини-инвазивной хирургии 127

а б
Рис. 5-14. Схема эндоваскулярного протезирования брюшной аорты при аневризме: а — введение
устройства в аорту посредством чрескожной пункции и катетеризации бедренной артерии; б — уста-
новление и фиксация эндопротеза в зоне изменений.

Основной этап вмешательства выполняют в просвете аорты, имеющем значи-


тельный свободный объём. С одной стороны, это увеличивает эндохирургичес-
кий угол операционного действия и расширяет спектр возможных манёвров, с
другой — создаёт дополнительные технические трудности. Гибкие инструменты в
широком пространстве теряют опору, ими труднее управлять. Необходимо также
учитывать места и углы отхождения артериальных ветвей, направление и интен-
сивность тока крови, изгибы и пружинные свойства инструментов и устройств, их
составных элементов и др. Для наблюдения за ходом вмешательства используют
рентгенотелевизионное оборудование с высокой разрешающей способностью.
Эндопротез — высокотехнологичное изделие, материал которого обеспечивает
лёгкое скольжение и надёжную работу конструкции, биологически инертен, не
создаёт условий для инфицирования, остаётся механически прочным и препятс-
твует формированию тромбов на внутренней его поверхности.
Клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярного протезирования во
многих ситуациях вполне сопоставима с результатами традиционных вмеша-
тельств из открытого доступа. Вес местно травмируемых тканей при таком вари-
анте операции составляет всего несколько граммов, что в тысячи раз меньше, чем
при классической операции. Это окупает любые затраты на дополнительное осна-
щение, расходные материалы и подготовку специалистов.
Видеолапароскопические вмешательства. Основы видеолапароскопичес-
кой хирургии заложены П. Муре, который впервые выполнил холецистэктомию
подобным образом в 1987 г.
128 общие в о п р о с ы хирургии

Основные этапы операции


• Пункция брюшной полости. Данный этап выполняют со строгим соблюдением
правил безопасности с помощью специальной иглы, имеющей подпружинен-
ный тупой мандрен, предупреждающий повреждение внутренних органов.
• Создание управляемого пневмоперитонеума. Он приподнимает переднюю
брюшную стенку, формируя над органами свободное пространство для вме-
шательства.
• Пункционная установка дополнительных троакаров, которые после удаления
стилетов используют в качестве портов для герметичного введения и смены
инструментов.
• Введение лапароскопа в брюшную полость через один из троакаров для
наблюдения. Изображение передаётся на телекамеру и монитор, при этом ось
наблюдения становится довольно сложной и представлена отрезками лома-
ной линии, прерывающейся на уровне электронных устройств.
Осей операционного действия несколько. Во-первых, каждым инструментом
можно манипулировать отдельно, при этом возникает своя ось операционного
действия, однако возможности самостоятельного её использования довольно
ограничены. Классический угол действия при вмешательстве на жёлчном пузыре
составляет 0°, а эндохирургический относительно невелик. Например, при мани-
пуляциях на элементах шейки жёлчного пузыря из одного прокола в мезогастраль-
ной области он не превышает 5-6°. Совершенно другая ситуация складывается при
совместном использовании нескольких проколов в качестве единого дискретного
хирургического доступа. Значение классического угла операционного действия в
таком случае вполне сопоставимо с условиями открытого вмешательства из широ-
ких разрезов. При этом каждый из инструментов сохраняет эндохирургический
угол операционного действия, что значительно расширяет возможности хирурга.
Наиболее удобен лапароскоп с изгибом оптической оси в 30°, создающий лучшие
условия для осмотра, в том числе под таким углом зрения, который недоступен в
открытой хирургии.
Следует отметить, что при выполнении эндоскопических операций хирург
видит лишь зону вмешательства и рабочие концы инструментов, тогда как осталь-
ные отделы брюшной полости и части инструментов не видны, что ужесточает
требования к используемым электрохирургическим инструментам: они не должны
иметь дефектов изоляционного покрытия. Оголённый участок, касаясь тканей вне
зоны видимости, может стать причиной незамеченного электрохирургического
ожога.
Кровотечение значительно затрудняет обзор и возможности видеолапароско-
пического вмешательства, что требует особенно тщательного гемостаза. При воз-
никновении кровотечения хирургу необходимо знать особенности и ограничения
лапароскопической ревизии. С одной стороны, видеолапароскопическое изобра-
жение увеличивает размеры объектов, расположенных в центре зоны наблюдения,
поэтому несколько капель крови, выведенные в центр обзора, можно принять за
существенное кровотечение. С другой стороны, объём крови на периферии выгля-
дит меньше действительного. Кроме того, кровь стекает в глубоко расположенные
отделы брюшной полости и исчезает из зоны видимости, её могут закрывать саль-
ник и петли кишечника. По этим причинам в конце операции необходимо осмот-
реть, отмыть и осушить всю брюшную полость, в том числе карманы и углубления,
где могут скопиться раневое отделяемое и кровь.
Завершающие этапы операции:
• ликвидация пневмоперитонеума;
• установка дренажей;
• извлечение троакаров и, при необходимости, ушивание проколов брюшной
стенки.
основы мини-инвазивной хирургии 129

Травматичность лапароскопических вмешательств невелика. В зону прямого


повреждения при видеолапароскопической холецистэктомии попадают участки
тканей в местах проколов брюшной стенки, брюшина и ткани, окружающие объ-
ект вмешательства. Системные последствия таких повреждений незначительны,
поскольку сила давления газа на брюшину мала и распределяется на большую
площадь, а масса тканей, попадающих в зоны некроза и контактного повреждения,
в десятки раз меньше, чем при открытой операции из широкого разреза.
Однако напряжённый пневмоперитонеум при определённых условиях может
стать причиной системных осложнений. Повышение давления в брюшной полос-
ти приводит к смещению диафрагмы и снижению вентиляции лёгких, особенно
нижних отделов, а компрессия нижней полой вены затрудняет венозный воз-
врат крови к сердцу. Эти особенности следует учитывать при планировании и
проведении видеолапароскопических вмешательств у пациентов пожилого и
старческого возраста, а также у больных с тяжёлой сопутствующей патологией.
Видеолапароскопические вмешательства в подобных ситуациях следует выполнять
с осторожностью, использовать технику с низким давлением в брюшной полости.
При отсутствии подобных заболеваний и соблюдении методики контролируемый
пневмоперитонеум не приводит к возникновению грубых системных нарушений.
Усовершенствование хирургического инструментария позволило облегчить,
сделать более щадящей, точной и бескровной саму технику выполнения операции.
Благодаря этому из мини-доступа стали выполнять такие сложные вмешательства,
как гастрэктомия, резекция печени и поджелудочной железы, цистпростатэкто-
мия, экстирпация матки, операции на толстой кишке, почках, надпочечниках и
брюшном отделе аорте.
Преимущества лапароскопических вмешательств (уменьшение послеопераци-
онной боли и других функциональных расстройств, сокращение сроков лечения,
затрат на уход и медикаменты, улучшение косметических исходов) предопре-
делили предпочтительность их использования во многих ситуациях. Широкие
хирургические возможности и минимальная травматичность этого метода приве-
ли к революции в хирургии. Из диагностической процедуры видеолапароскопи-
ческая хирургия стала универсальной, но при этом очень щадящей технологией,
«золотым стандартом» современных операций. С финансовой точки зрения такие
вмешательства дороже традиционных, однако их применение экономически обос-
новано, поскольку окупается значительным сокращением затрат на последующее
лечение и реабилитацию пациентов.
Оценивая принципиальные возможности
«жёсткой» эндовидеохирургии, следует пом-
нить, что оперировать таким способом далеко
не просто. Хирург видит объект вмешатель-
ства не в том месте, где он реально располо-
жен, и манипулирует с ним не там, где его
видит (рис. 5-15). Ассистент тоже находится в
сложных условиях: изображение оперируемо-
го органа для него на мониторе оказывается
перевёрнутым или зеркальным, а отклонение
оси операционного действия от оптической оси
лапароскопа может достигать 180°.
Ось операционного действия при использо-
вании большинства лапароскопических инс- Р и с 5 1 5 , С х е м а о б з о р а п р и п ове е
трументов представляет собой ломаную линию, н и и - " Р Д"
что существенным образом усложняет необхо- эндовидеохирургического вмеша-
v j тельства. На экране монитора опери-
димую траекторию движения инструментов. рующий хирурр видит т о л ь ш рабочую
При манипуляциях ими в брюшной полости часть инструментов.
130 общие вопросы хирургии

Рис. 5-16. Ось операционно-


го действия при использовании
большинства лапароскопичес-
ких инструментов (представляет
собой ломаную линию, не сов-
падающую с осью визуального
контроля).

первоначальное усилие передаётся через несколько разноплечих рычагов. При


этом затруднены «дозирование» усилий и передача тактильных ощущений (рис. 5-
16). Для освоения навыков необходима длительная специальная подготовка
хирургов, умение мысленно воссоздавать целостную картину зоны операции по
доступной фрагментарной информации и хорошо владеть длинными инструмен-
тами из стеснённого хирургического доступа.
Хирургический доступ и его ушивание при лапароскопическом вмешательстве
проще и быстрее в сравнении с открытыми операциями, однако основной этап
в силу своей технической сложности занимает больше времени. По мере услож-
нения хирургической задачи трудности и продолжительность видеолапароско-
пического оперирования нарастают опережающими темпами. При выполнении
слишком сложных операций отрицательные последствия малой по интенсивности,
но слишком продолжительной хирургической агрессии, обезболивания и искус-
ственной вентиляции лёгких (ИВЛ) могут превысить уровень травматичности
традиционного лечения. В подобной ситуации риск неудач и осложнений выше
допустимых, теряются не только преимущества видеолапароскопического метода,
но и целесообразность его клинического применения.
Одна из главных причин нерационального использования эндоскопических
вмешательств —переоценка хирургом своих возможностей и достоинств метода,
стремление выполнить любую операцию непременно лапароскопическим спо-
собом. В случае обнаружения плотного инфильтрата или появления проблемы,
к мини-инвазивному разрешению которой хирург не готов, при повышенном
риске интраоперационных осложнений или при отсутствии ориентации в конкрет-
ной анатомической ситуации в течение первых 20-30 мин вмешательства следует
принять решение о конверсии. Это позволит завершить операцию с достаточной
степенью надёжности несмотря на травматичность метода.
Лапароскопически ассистированные операции
Лапароскопически ассистированные операции представляют собой один из
наиболее простых вариантов расширения возможностей эндохирургии. Основой
этого направления послужили работы И.Д. Прудкова (1968-1975), предложив-
шего методику щадящих операций на органах брюшной полости, обладавших
достаточной подвижностью. Она предусматривает лапароскопическую ревизию
брюшной полости, захват и выведение участка органа наружу через небольшой
разрез брюшной стенки. Основной этап вмешательства осуществляют снаружи с
применением классической открытой техники (рис. 5-17).
Извлечение органа наружу резко меняет условия для выполнения хирургиче-
ских вмешательств. Достигают угла операционного действия, характерного для
основы мини-инвазивной хирургии 131

в
\

Рис. 5-17. Схема изменения угла опера-


ционного действия при выведении участка
органа наружу. а — угол операционного воздействия
классических операций, — 180° и более, что значительно превышает аналогичный
показатель при лапароскопических вмешательствах из нескольких проколов.
Несмотря на свои размеры, доступ открытый, что обеспечивает оптимальные
условия для действий хирурга. Величина раны брюшной стенки перестаёт быть
ограничивающим фактором. По существу, исчезают все ограничения для успеш-
ного применения большинства классических хирургических процедур, появляется
возможность быстро и просто выполнить наиболее трудный этап вмешательства,
а травматичность операции в целом меняется незначительно.
Терминологически подобные вмешательства нельзя назвать лапароскопически-
ми, поскольку мини-инвазивный доступ при их выполнении не решает всех задач.
Методика известна в качестве лапароскопически дополненной или ассистирован-
ной хирургии и в настоящее время получает дальнейшее развитие. Такие техно-
логии используют в современной эндовидеохирургии для сокращения продолжи-
тельности и упрощения наиболее сложных и ответственных операций, например
резекции толстой кишки с одномоментным восстановлением её проходимости.

Вмешательства из малых разрезов


Выполнение операции из уменьшенного разреза считают исторически первым
вариантом минимально инвазивной хирургии. При небольшой глубине и доста-
точной подвижности органа-мишени операции, предусматривающие классичес-
кую технику открытого вмешательства из малого разреза, сохранились до наших
дней. Примером может служить широко распространённый способ аппендэкто-
мии из локального косопоперечного доступа в правой подвздошной области (по
Волковичу-Дьяконову), успешно применяемый с 1894 г. Основа его «живучес-
ти» — возможность изменять хирургическую ситуацию, извлекая купола слепой
кишки и червеобразный отросток из брюшной полости. После указанного манёвра
исчезают практически все ограничения для классической техники вмешательства.
Всё окружающее пространство свободно для работы рук и инструментов, а угол
операционного действия намного превышает 180°. Величина раны, объём травми-
руемых тканей и степень их повреждения остаются сравнительно небольшими.
Попытки разработать на этой основе технику выполнения операций на других
глубоко расположенных органах брюшной полости из небольшого колодцеобраз-
ного доступа предпринимали много раз в разных странах и в различное время.
Однако условия сковывали совместные действия хирургической бригады: ассис-
тенты не видели зону вмешательства и не могли обеспечить её стабильную види-
мость. Ось наблюдения перекрывали руки хирурга, а операционное пространство
было недостаточным для манипуляций общехирургическими инструментами.
Несмотря на отдельные случаи успешного применения, такой подход к мини-
132 общие вопросы хирургии

мизации операционной травмы при выполнении операций средней и большой


сложности так и остался неприемлемым для большинства хирургов из-за высокого
риска неудач и осложнений даже при строгом отборе пациентов.
Основой для всех последующих разработок в области мини-инвазивных техно-
логий послужил метод, предложенный Д.О. Оттом (1901) для осмотра и выполне-
ния вмешательств на органах малого таза через небольшое влагалищное чревосе-
чение. Использование эндоскопической техники резко расширило хирургические
возможности малого доступа.
Основным способом контроля над манипуляциями в современной мини-инва-
з и в н о й хирургии служит прямой визуальный осмотр внутренних органов и тканей,
скрытых от наружного наблюдения, с помощью узких длинных ретракторов («зер-
кал»), на которых расположен источник света для операционного поля. Чаще их
использование ограничено выполнением относительно несложных хирургических
процедур: ревизией глубоких открытых ран, установкой дренажей, промыванием
карманов и удалением свободно лежащих секвестров.
Тубусные ретракторы применяют для выполнения эндоскопических вмеша-
тельств в труднодоступных областях и клетчаточных пространствах (манипуля-
ционная медиастино- и ретроперитонеоскопия, ректоскопические трансанальные
вмешательства, субфасциальная диссекция перфорантных вен нижних конечнос-
тей, хирургия малых клетчаточных пространств). Величина доступа для подобных
операций составляет обычно 3 - 4 см, глубина — 6 - 8 см и более. Форма операци-
онного пространства в данной ситуации — узкий длинный цилиндр. Зона доступ-
ности при поперечном срезе соответствует диаметру тубуса и во много раз меньше,
чем при классическом варианте вмешательства. Для увеличения её размеров тор-
цевой срез в ретракторе выполняют под углом к продольной оси. Использование
эндохирургической техники значительно расширяет возможности хирургического
лечения. В целях улучшения качества визуального наблюдения используют совре-
менное оборудование для освещения операционного поля и эндовидеоподдержку.
Предложение М.И. Прудкова (1981) формировать стабильный доступ в виде
конуса, расширяющегося в сторону объекта вмешательства, существенно увели-
чило возможности мини-инвазивной хирургии. Для большего увеличения объёма
операционного пространства и жёсткости конструкции ране придают бутылко-
образную форму с помощью узких ретракторов, закреплённых на кольцевом
ранорасширителе. Это позволяет локально создавать и перемещать свободное
пространство в глубине тканей.
При величине кожного разреза в 3 - 5 см объём свободного операционного
пространства при операциях, например, на жёлчном пузыре оказывается весьма
значительным. Конечно, он уступает таковому при широкой лапаротомии. Однако
реальное различие оказывается небольшим с учётом того, что часть операционно-
го пространства при классической холецистэктомии из широкого разреза занята
руками хирурга и ассистентов.
Оптимальная глубина доступа составляет от 5 до 15 см. При меньшей его вели-
чине трудно сформировать достаточный объём свободного пространства, а при
большей затруднено манипулирование. При операциях на жёлчных путях в боль-
шинстве случаев глубина мини-лапаротомного доступа составляет 6 - 1 0 см, пре-
доставляя комфортные условия для вмешательства. Зона доступности ограничена
пределами одной анатомической области или половины двух смежных областей,
чего вполне достаточно для выполнения широкого спектра операций.
Способ контроля — прямой визуальный осмотр, «заглядывание» за края раны
(«открытая» лапароскопия), позволяющие видеть зону операции без каких-либо
искажений объёма, цветопередачи, оптических и аппаратных аберраций. Ось
наблюдения — прямая линия. При этом хирург целостно воспринимает объект
вмешательства и, что очень важно, может руководствоваться собственными
основы мини-инвазивной хирургии 133

тактильными ощущениями. Конструктивные особенности ранорасширителя поз-


воляют перемещать конус свободного пространства в любую сторону от раны и
выводить объект вмешательства в центр зоны доступности. Имеющиеся условия
позволяют использовать устройства, улучшающие качество наблюдения (хирурги-
ческая налобная лупа, операционный микроскоп, эндовидеоподдержка).
Ось операционного действия — ломаная линия. Для того чтобы её не пере-
крывали руки хирурга, инструменты должны иметь соответствующий изгиб, а их
рабочие концы необходимо вывести в сторону (рис. 5-18). Условия доступа поз-
воляют использовать устройства аппаратной диссекции, деструкции и аспирации,
лазерного и температурного воздействия, электрохирургии и аргон-усиленной
коагуляции.
Расширение мини-доступа создаёт условия для осуществления манипуляций
двух типов. Угол операционного действия для классических вмешательств вполне
достаточен. При выполнении холецистэктомии в большинстве случаев он состав-
ляет 30-50°. Для эндохирургических манипуляций угол операционного действия
больше. Суммарное значение углов операционного действия превышает 90°, что
при определённой длине раны предоставляет свободу для работы инструментами,
обеспечивает простоту и широкие хирургические возможности.
Травматичность операций из мини-доступа и операций с использованием видео-
лапароскопических методик вполне сопоставима. При этом первые практически
не влияют на дыхательную экскурсию лёгких и венозный приток крови к сердцу,
что делает их предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста, а
также у больных, страдающих тяжёлыми хроническими заболеваниями.
Малая выраженность местных нарушений и системных последствий подобных
операций значительно сокращает потребность в последующей интенсивной тера-
пии, сроки стационарного лечения и реабилитации. Экономически данная техника
выгоднее в сравнении с лапаротомными и видеолапароскопическими вмешательс-
твами, а также проще и быстрее в освоении.
Операции с применением роботизированных хирургических комплексов
Мини-инвазивные операции с применением роботизированных хирургических
комплексов (англ. robotic surgery) — новейшие технологии в эндовидеохирургии.
С момента возникновения эндохирургии (1987) начали разработку хирургических

Ось операционного
действия (ООД)

Рис. 5-18. Положение, позволяющее


избежать перекрытия оси наблюдения
руками хирурга при малом доступе.
134 о б щ и е в о п р о с ы хирургии

устройств на основе робототехники, облегчающей работу хирургической бригады.


Поворотным пунктом стал 2000 г., когда в США выпустили первую интегриро-
ванную роботизированную систему da Vinci®, получившую широкое клиническое
применение в качестве высокопрофессионального «робота-подмастерья», избав-
ляющего хирурга от рутины опосредованного наблюдения и оперирования.
Мини-инвазивные вмешательства с помощью интегрированных хирургических
систем, также как и в классической «жёсткой» эндовидеохирургии, выполняют
специальными инструментами через пункционно установленные порты. Каждый
инструмент снабжён системой приводов, обеспечивающих движения рабочих
частей, и дополнительного «сустава» на рабочем конце, обеспечивающего враще-
ние-сгибание. При этом каждый инструмент получает дополнительную свободу
движений со значительным эндохирургическим углом операционного действия. В
результате рабочие части инструментов приобретают подвижность человеческих
рук, причём количество их не ограничено. Активируя очередной манипулятор,
хирург может захватить и отодвинуть мешающий ему орган. Дезактивированный
прибор замирает и как механический «ассистент» фиксирует орган в пространс-
тве, тогда как хирург активирует следующий и продолжает операцию. Снаружи
каждый инструмент специальным разъёмом прикреплён к своему манипулятору,
также имеющему собственную систему шарниров и приводов, обеспечивающих
перемещение и работу инструментов. Движения манипуляторов в пространстве
и инструментов внутри организма рассчитаны таким образом, чтобы положение
троакаров в ранах оставалось неизменным. Учитывая значительные нагрузки и
необходимость гарантированной работы, инструменты снабжают микрочипами,
ограничивающими продолжительность их возможной эксплуатации.
Рабочее место хирурга представлено компьютерной системой управления, сте-
реомонитором и креслом. Его руки находятся в эргономичном положении с под-
держкой на подлокотниках, а пальцы и кисть фиксируют соответствующие органы
управления. Система управления устроена таким образом, что инструменты прос-
то повторяют движения кистей и пальцев хирурга. Она обладает возможностью
масштабирования движений и подавления тремора. Наблюдение ведут через
стереолапароскоп и специальную видеокамеру, подключённые к стереомонитору.
Положение лапароскопа в брюшной полости меняется автоматически в соответс-
твии с изменением положения головы хирурга. Наблюдая за экраном, хирург
видит объёмное и качественное изображение зоны вмешательства.
В ходе операции можно использовать дополнительную информацию, например
в виде изображения структуры окружающих органов и тканей, полученных при КТ
или МРТ. Смену инструментов производят ассистенты. Они же, наблюдая за ходом
операции на дополнительном экране, могут эффективно помогать хирургу. При
этом оператор может находиться в соседнем кабинете или на большом расстоянии
от пациента. Аппаратура позволяет менять ракурс изображения на экране монито-
ра и соотносить его с реальным направлением осей лапароскопа и инструментов.
Принципиальные возможности роботизированной эндовидеохирургии при-
ближаются к уровню, ранее достижимому только с помощью открытой класси-
ческой хирургии. Широкое практическое применение подобного метода лечения
ограничено высокой стоимостью роботизированных хирургических комплексов и
необходимых расходных инструментов.
Появление мини-инвазивных технологий и их значительного многообразия
рождает проблемы многовариантности хирургического лечения. Сегодня прак-
тически любую операцию можно реализовать несколькими способами. При этом
тяжесть последующих расстройств, исходы и риск возможных осложнений и
затраты на лечение могут значительно различаться.
Мини-инвазивные вмешательства обладают целым рядом преимуществ по
сравнению с хирургическими операциями из широкого доступа. Однако огра-
основы мини-инвазивной хирургии 135

ничения в связи со стеснённостью операционного пространства, технические


сложности уменьшают надёжность манипуляций и повышают риск ятрогений. В
этих условиях особое значение приобретает необходимость сохранять стандарты
безопасности, принятые для традиционных аналогов мини-инвазивных операций.
Безопасность пациентов необходимо обеспечивать посредством использования
качественных инструментов, оборудования и приспособлений, соответствующего
отбора больных, а также специальной и, как правило, значительно более длитель-
ной подготовки хирургов.
Поскольку существует риск неудач и осложнений при выполнении малоинва-
зивных вмешательств, пациента необходимо обследовать и подготовить в объёме,
требуемом для возможного перехода на общее обезболивание, широкий доступ и
традиционное хирургическое лечение. Более того, минимально инвазивные тех-
нологии наиболее целесообразны там, где имеются все необходимые условия для
экстренной диагностики и хирургической коррекции возможных осложнений.
Глава
Методология и организация

Современную амбулаторную хирургию следует представлять не


только как сферу деятельности специалистов-хирургов, но и как
особую идеологию лечебного процесса, требующую нового систе-
матизированного подхода к принципам организации хирургической
помощи в целом.
В последние годы широко используют термин «стационароза-
мещающие технологии хирургической помощи», который можно
охарактеризовать как специфическую организационную форму
оказания специализированной медицинской помощи населению.
Она основана на принципах внегоспитального обследования и
лечения больных с неосложнённым течением хирургических забо-
леваний, не отягощённых сопутствующей патологией. При этом
используют малоинвазивные методики обследования и способы
оперативного лечения в условиях дневного (однодневного) хирур-
гического стационара, раннюю активизацию оперированных, их
послеоперационное ведение и реабилитацию в домашних услови-
ях (в стационаре на дому) под патронажем специалистов хирурги-
ческих центров.

История развития амбулаторной хирургии


Амбулаторное дело в России впервые начали преподавать в
Дерптском (Юрьевском) университете в 1804 г. В 1810 г. гра-
фом Н.П. Шереметевым была построена и открыта больница
«Странноприимный дом» (ныне Институт скорой помощи им.
Н.В. Склифосовского), в которой была создана амбулатория (1858)
для приходящих больных. В ней в том числе оказывали и хирур-
гическую помощь. Позднее, в 1878 г., при Голицынской (Первой
Градской) больнице была организована подобная амбулатория,
в которой работали три врача: хирург, терапевт и гинеколог. Все
перечисленные факты можно считать началом поликлинического
дела в России. В тот же период видные клиницисты подчёркивали
необходимость обучать студентов-медиков навыкам обследования
и лечения амбулаторных больных. Так, С.П. Боткин отмечал, что
«тепличные» условия университетской клиники резко отличаются
от суровой действительности будущей работы врача в амбулатор-
ных условиях. В то же время Г.А. Захарьин в клинических лекциях
наряду с пропедевтической, факультетской и госпитальной клини-
кой выделял «амбулантную» клинику для приходящих больных.
методология и организация амбулаторной хирургии 137

Между тем, само понятие «амбулаторная хирургия» впервые ввёл в 1909 г.


шотландский хирург Дж. Никол. Он сообщил почти о 9000 выполненных в амбу-
латорных условиях операций у детей с ранней выпиской оперированных и пока-
зал, что такая форма организации хирургического лечения больных обходится
в 10 раз дешевле, чем аналогичные вмешательства, проведённые в стационаре.
Уже в первые десятилетия XX в. появился целый ряд сообщений о преимущест-
вах раннего обращения к врачу, предопределявшего проведение хирургического
лечения в наиболее благоприятной для больного и хирурга ситуации. Тогда же
стало известно о вреде длительного постельного режима, что свидетельствовало о
необходимости ранней выписки больных после оперативных вмешательств (а это
способствовало уменьшению послеоперационных осложнений).
В первой половине 60-х годов XX в. практически сформировались основные
клинические подходы и организационные принципы «большой амбулаторной
хирургии». Термин «однодневная хирургия» впервые сформулировал Р. Лаври в
1964 г. В зарубежной литературе используют также следующие понятия: большая
амбулаторная хирургия (major outpatient surgery); однодневная хирургия (day care
surgery); хирургия кратковременного пребывания (short-stay surgery).
Развитию амбулаторной хирургии значительно способствовало постоянное
совершенствование всех видов обезболивания, в том числе местной анестезии.
Появление в арсенале хирургов лазерных, эндоскопических и других прецизион-
ных хирургических инструментов позволило большее число процедур произво-
дить амбулаторно.
Важную роль в распространении метода «однодневной хирургии» сыграло
развитие законодательства. В 1980 г. в США в одном из разделов федерального
закона был утверждён перечень хирургических манипуляций, проводимых в
центрах амбулаторной хирургии. Этот факт послужил началом официального
признания метода. В 1986 г. конгресс США принимает билль Дюренберга — закон
о качестве амбулаторной хирургии. Результатом действия этого закона стало
появление руководства, утверждённого Министерством здравоохранения США,
о постоянном расширении количества хирургических процедур, проводимых в
амбулаторных условиях. Несколько позднее подобные законодательные акты
были приняты в Великобритании, Германии и других странах. В настоящее время
в западных странах объём операций в амбулаторных условиях достигает 5 5 - 8 0 %
всей хирургической активности.
В практическом здравоохранении зарубежных стран существует несколько
типов (организационных форм) центров амбулаторной хирургии.
• Интегрированный (на базе хирургического отделения стационара).
о» Преимущество заключается в использовании ресурсов стационара.
• Недостатками считают риск госпитальной инфекции и контакт амбулатор-
ных пациентов с больными, находящимися в тяжёлом состоянии.
• Обособленный (автономное отделение на территории стационара).
• Преимущество — доступ к оборудованию и вспомогательным службам ста-
ционара.
• Недостатки — риск госпитальной инфекции, сохранение объёма капиталь-
ных затрат стационара.
• Сателлитный (обособленное расположение вне стационара, на территории
больничного городка).
Преимущества — специализированные помещения, отдельный персонал,
отсутствие риска госпитальной инфекции.
• Недостаток — затруднён доступ к службам стационара.
• Изолированный (самостоятельное учреждение, независимое управление).
Преимущества — максимальная специализация, высокий уровень комфор-
та, отсутствие госпитальной инфекции.
138 общие вопросы хирургии

^ Недостатки — высокий уровень затрат, отсутствие «дублирующей» поддерж-


ки стационара.
Первые амбулаторные операции расширенного объёма в нашей стране нача-
ли выполнять в отдельных поликлиниках Ленинграда около 30 лет назад.
Организационно «большая амбулаторная хирургия» оформилась в 1981 г. в усло-
виях межрайонного ангиологического кабинета одной из поликлиник Ленинграда.
В последующие годы число центров амбулаторной и специализированной хирур-
гии в Ленинграде (Санкт-Петербурге) увеличилось до двадцати. В1997 г. в Военно-
медицинской академии на базе кафедры амбулаторной хирургии начала лечебную
деятельность первая в истории отечественной медицины клиника амбулаторной
хирургии. В составе многопрофильной клиники были созданы отделения плано-
вой хирургии, термических поражений, медицинской реабилитации, анестезио-
логии и реанимации, гнойное, травматологическое и диагностическое отделения.
Таким образом, клиника амбулаторной хирургии стала своеобразной высшей фор-
мой лечебного и научно-педагогического учреждения догоспитального звена.
В 1988-1989 гг. и позднее были организованы первые центры амбулаторно-
поликлинической хирургии в Москве и других городах страны (Саратов, Вологда,
Новомосковск, Воскресенск, Сургут, Оренбург, Владикавказ, Ставрополь, Ханты-
Мансийск и др.).

Формы деятельности амбулаторной


хирургической службы
Амбулаторная хирургическая служба субъектов Российской Федерации пред-
ставляет собой систему сил и средств всех форм собственности и управления
здравоохранением, предназначенную для оказания лечебно-диагностической
медицинской помощи больным хирургического профиля. Она также призвана
осуществлять первичную и вторичную профилактику хирургических заболева-
ний у населения по месту жительства без использования или с кратковременным
использованием лечебной койки.
Профессиональную деятельность в учреждениях, оказывающих амбулаторную
хирургическую помощь, осуществляют в соответствии с:
• распоряжением Совета Министров РСФСР от 11.07.1988 г. № 735-Р, Приказом
Минздрава РСФСР от 18.07.1988 г. № 241 «Об организации медицинских
диагностических центров»;
• методическими рекомендациями Минздрава СССР от 25.10.1988 г. по совер-
шенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в
поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах;
• решением коллегии Минздрава СССР от 13.02.1991 г., протокол № 3 - 1
«О путях совершенствования организации хирургической помощи в амбула-
торно-поликлинических условиях»;
• Приказом Минздрава РФ от 13.01.1995 г. № 6 «Об утверждении Положения о
республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском
диагностическом центре»;
• Приказом Минздрава РФ от 14.11.1997 г. № 3 3 6 «О совершенствовании
деятельности диагностических центров»;
• Приказом Минздрава РФ от 09.12.1999 г. № 438 «Об организации деятельнос-
ти дневных стационаров в лечебных учреждениях»;
• методическими рекомендациями Минздрава РФ от 04.11.2002 г. № 2002/106
«Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населе-
нию»;
• Приказом Минздрава РФ от 13.11.2003 г. № 548 «Об утверждении инструкций
по заполнению отчётной формы по дневным стационарам».
методология и организация амбулаторной хирургии 139

Амбулаторная хирургическая служба включает:


• хирургические кабинеты амбулаторий (здравпунктов), медико-санитарных
частей, поликлинических отделений больниц;
• хирургические отделения поликлиник, медицинских центров, консультатив-
но-диагностических центров;
• дневные стационары амбулаторно-поликлинических учреждений и больниц с
профильными койками для хирургических больных;
• дневные стационары хирургического профиля поликлиник, медико-сани-
тарных частей, поликлинических отделений больниц, специализированных
отделений больниц;
• стационары на дому для хирургических больных;
• центры амбулаторной хирургии с дневными стационарами и хирургические
центры со стационарами кратковременного круглосуточного пребывания;
• многопрофильные клиники амбулаторной хирургии с дневными стационара-
ми и стационарами кратковременного круглосуточного пребывания высших
медицинских учебных заведений.
Все упомянутые формирования комплектуются врачебным составом, средним
и младшим медицинским персоналом согласно штатному расписанию и оснаща-
ются средствами оказания медицинской помощи в объёме, предусмотренном для
лечебного учреждения соответствующего уровня, или в соответствии с решением
региональных органов управления здравоохранением.
В силу сложившихся в практическом здравоохранении обстоятельств и, в част-
ности, по инициативе региональных органов здравоохранения на местах созда-
ются различные формы учреждений и образований амбулаторно-поликлиничес-
кого звена, в том числе и с использованием стационарозамещающих технологий.
Следует отметить, что не все из них предусмотрены соответствующими руководя-
щими документами. Это объясняет «пестроту» в названии подобных формирова-
ний, но все они решают в целом близкие по смыслу задачи по расширению объёма
хирургической помощи в амбулаторных условиях. При последующем изложении
материала мы будем пользоваться термином «центры амбулаторной хирургии».

Предпосылки внедрения стационарозамещающих


технологий хирургической помощи
При создании надлежащих условий объём хирургической помощи в поликлини-
ческих учреждениях может быть значительно увеличен. В то же время при расши-
рении рамок оперативной деятельности в поликлиниках следует придерживаться
принципа «разумных границ», не подвергая больных неоправданному риску.
Кардинальные изменения экономической ситуации в здравоохранении страны
обусловили необходимость пересмотреть взгляды на определение объёма и харак-
тера обследования, лечения и реабилитации больных хирургического профиля, в
том числе и более рационального соотношения амбулаторно-поликлинической и
стационарной помощи.
Обоснованность преобразований, позволяющих расширить объём оперативных
пособий в лечебных учреждениях догоспитального звена, благодаря совершен-
ствованию специализированной амбулаторной хирургической помощи, подтверж-
дается опытом работы стационарозамещающих формирований хирургического
профиля, позволившим выделить следующие их преимущества:
• высвобождаются койки специализированных хирургических стационаров для
лечения клинически более сложных больных;
• обеспечивается полная преемственность в обследовании и лечении больных
(подготовку к операции и её выполнение с последующим наблюдением в
140 общие вопросы хирургии

послеоперационном периоде вплоть до выхода больного на работу проводит


один хирург);
• уменьшается вероятность возникновения внутригоспитальной инфекции и
тромбоэмболических осложнений у оперированных больных;
• выздоровление оперированных больных происходит быстрее вследствие их
пребывания в привычных домашних условиях и активного образа жизни;
• сокращаются сроки ожидания больными плановых санирующих операций;
• достигается значительный экономический эффект;
• создаются условия для рациональной реализации программы оздоровления
населения;
• сберегаются для активной работы высококвалифицированные кадры специ-
алистов.
Подобный подход основан не только на чисто экономических преимуществах
амбулаторных операций перед вмешательствами в стационарах, но и на разнице в
таких показателях, как частота осложнений. В частности, инфицирование области
оперативного вмешательства в хирургических стационарах наблюдают, по данным
разных авторов, в 5,9-13,5% случаев и даже чаще, что значительно увеличивает
сроки лечения больных и материальные затраты. С другой стороны, послеопера-
ционные осложнения в дневных хирургических стационарах составляют в среднем
менее 1%.
При определении степени востребованности центров амбулаторной хирургии
для нужд практического здравоохранения наш опыт показывает, что в подобной
помощи нуждаются 7 на 1000 человек взрослого населения. Из всех больных с
соответствующей патологией (варикозная болезнь нижних конечностей, наруж-
ные грыжи живота, геморрой и т.п.), требующей хирургического лечения, при-
мерно 70% могут быть оперированы с применением стационарозамещающих
технологий. Госпитализация в специализированный стационар показана в 20-25%
случаев. В остальных случаях в связи с различными причинами (например, отя-
гощённость сопутствующей патологией, преклонный возраст) лечение следует
проводить консервативно, а больным необходимо постоянное наблюдение хирур-
га поликлиники. Таким образом, в условиях административного образования с
населением 200-400 тыс. человек формирование такого центра амбулаторной
хирургии будет вполне оправдано.

Организационные принципы деятельности центров


амбулаторной хирургии
Хирургическая помощь населению должна быть интегрирована в общую сис-
тему оказания медицинской помощи региона (района, города), обеспечивающую
взаимосвязь всех её этапов: первичное звено (амбулатория, поликлиника), стаци-
онарозамещающее формирование (центры амбулаторной хирургии), специализи-
рованный или общехирургический стационар.
Опыт работы амбулаторных формирований хирургического профиля позволяет
сформулировать основные организационные принципы и виды их деятельности,
решаемые ими задачи и последовательность их выполнения, механизмы взаи-
модействия с лечебными учреждениями всех уровней и их роль в общей системе
оказания специализированной помощи населению страны. К определяющим при-
нципам деятельности центров амбулаторной хирургии следует отнести следующие
положения.
• Размещение центров в виде отдельного блока с необходимым оснащением для
обеспечения хирургических вмешательств расширенного объёма, проведения
различных методов обезболивания и выполнения при необходимости реани-
мационных мероприятий.
методология и организация амбулаторной хирургии 141

• Высокий профессиональный уровень специалистов центров (хирургов, анес-


тезиологов и среднего медицинского персонала).
• Тщательный отбор больных для хирургического лечения.
• Выбор рациональных методов обезболивания и способов хирургического
лечения больных с учётом условий деятельности центра и индивидуальных
особенностей каждого больного.
• Осуществление мер, повышающих безопасность оперативных вмешательств,
послеоперационного лечения и реабилитации больных.
• Чёткое организационное обеспечение работы центров, предусматривающее и
регламентирующее все аспекты их деятельности, включая взаимодействие с
лечебно-профилактическими учреждениями района (города, региона).
В центрах амбулаторной хирургии можно проводить оперативные вмеша-
тельства при таких заболеваниях, как верифицированные формы узлового зоба,
срединные и боковые кисты шеи, аденомы слюнных желёз, варикозная болезнь
вен нижних конечностей, неосложнённые наружные грыжи живота, водянка обо-
лочек яичка и семенного канатика, варикоцеле, фимоз, крипторхизм, контрактура
Дюпюитрена I—III степени, вальгусное искривление I пальца стопы, молоткооб-
разный палец, стенозирующий лигаментит, гинекомастия, верифицированные
доброкачественные образования молочной железы, эпителиальные кисты и
ходы копчиковой области, доброкачественные новообразования поверхностной
локализации, сухожильные ганглии, хронические бурситы, геморрой, анальные
трещины, острые гнойные поражения мягких тканей, глубокие формы панариция,
гнойные свищи и ограниченные секвестры при хроническом остеомиелите, ост-
рый варикотромбофлебит, ограниченные инфицированные раны мягких тканей
и ожоги (с площадью глубокого ожога IIIB-IV степени до 3%), изолированная
гангрена пальцев стопы, нелактационные формы мастита.
Наряду с оперативными вмешательствами в центрах амбулаторной хирургии
осуществляют комплексное консервативное лечение хирургических заболева-
ний, внутривенные и внутриартериальные инфузии, медикаментозные блокады
поясничных симпатических ганглиев, паравазальные блокады, аутотрансфузии
ультрафиолет-облучённой крови, плазмаферез, регионарную баротерапию, нало-
жение компрессионных повязок длительного ношения (Унны-Чижина) и другие
манипуляции.
Отбор больных
Консультации больных и их отбор на оперативное лечение проводят сотрудни-
ки центров амбулаторной хирургии — хирург и анестезиолог, а при необходимости
и другие специалисты. В процессе осмотра определяют характер заболевания,
оценивают состояние больного, выясняют сопутствующие заболевания и аллер-
гологический анамнез, определяют показания и противопоказания к операции,
особенности дооперационного обследования применительно к способу обезболи-
вания, состоянию больного и объёму оперативного вмешательства.
Для оперативного лечения в условиях центра отбирают больных преимущест-
венно не старше 60 лет (в зависимости от характера заболевания, объёма опера-
тивного вмешательства и при отсутствии противопоказаний возрастной предел
может быть выше), без тяжёлой сопутствующей патологии (I-II степень опера-
ционного риска). При выполнении более сложных оперативных вмешательств
(флебэктомия, грыжесечение и т.п.) необходимыми условиями отбора считают
проживание больного в отдельной квартире, наличие домашнего телефона и
родственников, имеющих возможность помогать больному и наблюдать за ним в
«стационаре на дому».
Иногда существенным психологическим барьером, препятствующим обра-
щению больного за хирургической помощью в центры амбулаторной хирургии,
становится его неспособность оценить преимущества такого варианта лечения.
142 общие вопросы хирургии

В связи с этим для хирургов центров амбулаторной хирургии особенно важно


правильно «построить» первую беседу с больным после его физикального обсле-
дования. Важной целью предоперационного осмотра считают психологическую
подготовку больного. Беседа с врачом должна вселить в больного уверенность
не только в благоприятном течении и исходе операции, но и в быстром и полном
выздоровлении. Следует рассказать больному (в разумном объёме) о характере
предстоящей операции и анестезии и получить его согласие на их проведение, а
также объяснить правила поведения во время операции и после неё.
Больного следует ознакомить с особенностями проведения предоперационного,
операционного и послеоперационного периодов (для этого существуют специ-
альные памятки), объяснить суть оперативного вмешательств, охарактеризовать
динамику процесса выздоровления и наметить сроки полной реабилитации.
Уверенность в успешном исходе операции, улучшении состояния здоровья и в пол-
ном выздоровлении служит гарантией, позволяющей получить согласие больного
на лечение в условиях центра амбулаторной хирургии.
Таким образом, принятие хирургом центра амбулаторной хирургии и больным
совместного решения об операции целиком зависит от опыта и уровня профес-
сиональной подготовки врача — его способности диагностировать заболевание и
оценить адекватно состояние больного, а уж затем позволить пациенту самостоя-
тельно выбрать место проведения операции. По мере достижения центром опре-
делённых результатов его авторитет среди больных будет укреплять уверенность
больных в положительном исходе оперативного вмешательства, выполненного
хирургами центра амбулаторной хирургии.
В хирургических центрах со стационарами краткосрочного круглосуточного
пребывания, где обеспечивают постоянное врачебно-сестринское наблюдение за
оперированными больными в первые дни после вмешательства, показания к отбо-
ру больных на оперативное лечение (возрастные критерии, объём вмешательства,
компенсированная сопутствующая патология, III степень операционного риска и
т.п.) могут быть расширены.
Программа дооперационного обследования больных соответствует стандартам,
установленным для конкретных нозологических форм. При наличии показаний
осмотр больного осуществляют терапевт, кардиолог, эндокринолог или специа-
листы другого профиля. Специальные инструментальные исследования проводят
в условиях центра амбулаторной хирургии (что предпочтительнее) или в консуль-
тативно-диагностических центрах. После получения необходимых данных боль-
ного осматривают повторно (оценивают результаты обследования, согласовывают
сроки оперативного вмешательства, дают рекомендации по предоперационной
подготовке и назначают необходимую медикаментозную терапию). При времен-
ном изменении состояния больного, необходимости медикаментозного лечения в
дооперационном периоде определяют сроки последующих контрольных осмотров
специалистом центра.
При отборе больных для оперативного лечения в условиях центра амбулаторной
хирургии с дневным стационаром необходим строгий учёт противопоказаний.
Абсолютные противопоказания:
• неудовлетворительное общее состояние с декомпенсацией функций орга-
на или системы, не поддающейся коррекции в амбулаторных условиях
[III—IV степень по классификации Американской ассоциации анестезиологов
(ASA)], а также тяжёлые сопутствующие заболевания или состояния, требую-
щие в послеоперационном периоде постоянной коррекции с участием врачей-
специалистов;
• нестабильный или прогрессирующий характер течения сопутствующих забо-
леваний;
• острые инфекционные заболевания;
методология и организация амбулаторной хирургии 143

• анатомические особенности или заболевания челюстно-лицевой области, шеи,


трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющие открывание рта или
проведение интубации;
• психические заболевания с признаками неадекватности поведения, представ-
ляющими опасность для самого больного или его окружения;
• стенокардия напряжения III—IV функционального класса, пароксизмальные
аритмии;
• высокая вероятность ТЭЛА (к факторам риска относят пожилой возраст,
атеросклероз, ожирение, злокачественные опухоли, беременность, вари-
козное расширение вен нижних конечностей, тромбоэмболии в анамнезе,
пороки сердца, мерцательную аритмию, тромбоз глубоких вен нижних
конечностей);
• страх перед операцией и нежелание её выполнения в амбулаторных условиях.
Кроме того, в качестве противопоказаний к лечению в условиях центров амбу-
латорной хирургии следует рассматривать такие патологические состояния, как:
• судорожные синдромы;
• хроническая недостаточность мозгового кровообращения II-III степени,
выраженные остаточные явления после инсульта;
• гемодинамически значимые пороки сердца;
• гипертоническая болезнь III стадии;
• бронхиальная астма (среднетяжёлые и тяжёлые клинические формы);
• сахарный диабет 1-го типа;
• ожирение II—IV степени;
• аденома предстательной железы II—III степени;
• любые нарушения свёртываемости крови, геморрагические диатезы;
• неспособность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию,
отсутствие помощников (родственники, соседи).
Относительные противопоказания (при удовлетворительном общем состо-
янии больного):
• нетяжёлые инсульты без выраженных остаточных явлений, перенесённые
более 4 - 6 мес назад;
• гипертоническая болезнь I—II стадии;
• стенокардия напряжения 1-Й функционального класса;
• компенсированные пороки сердца;
• неосложнённый инфаркт миокарда без признаков сердечной недостаточности
в анамнезе (по прошествии не менее 6 мес);
• стабильное гипотоническое состояние с артериальным систолическим давле-
нием не ниже 8 5 - 9 0 мм рт.ст.;
• хронический бронхит без обструкции и вне обострения;
• сахарный диабет 2-го типа или легко компенсируемые формы диабета 1-го ти-
па (при отсутствии стационара кратковременного пребывания);
• планируемая длительность операции более 2 - 3 ч (при отсутствии стационара
кратковременного пребывания).
Подготовка к операции
Непосредственную подготовку больного к операции и анестезии начинают дома
накануне вечером. Подготовка включает гигиенические процедуры, бритьё волос
утром в день операции, очистку кишечника (по показаниям), приём снотворных,
антигистаминных и успокаивающих препаратов (внутрь). Лекарственные средс-
тва с длительным сроком действия назначают в дозах, уменьшенных на 1 / 2 ~ 1 / 3
по сравнению со средними терапевтическими. Вечером накануне операции необ-
ходимо ограничить приём пищи лёгким ужином, а утром не принимать никакой
пищи и не пить жидкости, о чём желательно предупреждать больного письменно
(выдавать специально подготовленные памятки).
144 общие вопросы хирургии

В день операции больной прибывает в центр самостоятельно или в сопровожде-


нии родственников. Оперирующий хирург и анестезиолог проводят осмотр боль-
ного для оценки его состояния (отсутствие острых или обострение сопутствующих
заболеваний), измеряют АД. Затем больной раздевается до нижнего белья, и его
переводят в палату для ожидания или направляют сразу в операционную.
Подготовку хирурга и среднего медицинского персонала к операции прово-
дят по типовой для лечебных учреждений хирургического профиля программе.
Основные требования, предъявляемыми к анестезиологическому пособию в амбу-
латорных условиях:
• обеспечение максимальной безопасности для больного во время операции и в
послеоперационном периоде;
• создание максимально удобных условий работы хирургам в процессе операции;
• обеспечение комфортного состояния больному во время операции и в периоде
вывода его из наркоза;
• надёжное и полное восстановление физической и психической деятельности
больного в течение ближайшего (20-30 мин) времени после окончания опе-
рации.
Методы анестезиологического пособия, используемые в хирургии, в том числе и
в амбулаторной практике, представлены в главе 8 «Анестезия и контроль болевого
синдрома».
Проведение оперативных вмешательств в центрах амбулаторной хирургии
предполагает использование современных минимально инвазивных технологий,
которые не сопровождаются значительной операционной травмой и существенной
кровопотерей, не требуют пролонгированной ИВЛ и длительного пребывания в
госпитальных условиях.
Послеоперационное ведение больных
После небольших по объёму операций больные, не требующие специального
контроля, пребывают в холле центра под наблюдением в течение 1 - 1 , 5 ч, затем
самостоятельно направляются домой. Если проведено хирургическое вмешатель-
ство большего объёма, больных доставляют в послеоперационную палату (палату
дневного стационара). В ближайшие часы наблюдения больному рекомендуют
активное поведение в постели; медицинская сестра (методист лечебной физкульту-
ры) проводит с ним дыхательную гимнастику с выполнением доступных движений
в суставах конечностей. Через 2 ч после операции больным (независимо от пола и
возраста) предлагают сесть на постели, опустив ноги, затем встать и пройти вдоль
кровати под контролем постовой сестры или методиста лечебной физкультуры, а
спустя ещё 1 - 1 , 5 ч разрешают выходить из палаты в туалет (также в сопровожде-
нии медицинского персонала).
При выписке в день операции из дневного хирургического стационара, оцени-
вая адекватность состояния больного, используют следующие критерии:
• восстановление ясного сознания и ориентации в окружающем (для проверки
можно использовать корректурную пробу Бурдона, тестирование по методике
«красно-чёрной таблицы»);
• стабильность витальных функций в течение 1 ч, в том числе приближение
показателей гемодинамики к исходным (нормальным) величинам;
• отсутствие промокания повязки кровью;
• отсутствие нистагма и атаксии (чёткое выполнение указательной и пальце-
носовой проб), устойчивость в позе Ромберга и при ходьбе по прямой линии;
• слабая или умеренно выраженная боль в операционной ране, возможность её
купирования таблетированными анальгетиками;
• субъективное благополучие.
При возникновении любых значимых осложнений во время операции, необ-
ходимости гемотрансфузии или длительной инфузионной терапии, неудовлет-
методология и организация амбулаторной хирургии 145

ворительном общем состоянии после операции больного следует оставить в


однодневном стационаре, стационаре кратковременного пребывания или госпита-
лизировать в специализированный стационар.
Через 4 ч после операции больные самостоятельно в сопровождении медицин-
ского персонала спускаются в лифте к выходу, а затем их доставляют домой сани-
тарным транспортом в присутствии врача центра или медицинской сестры. После
этого больному (по показаниям) дополнительно вводят анальгетики для обеспече-
ния 2-3-часового сна. Вечером после отдыха больному рекомендуют встать с пос-
тели и походить по комнате в течение 5 - 1 0 мин под наблюдением родственников,
на следующий день после операции — ходить по комнате через каждые 1-1,5 ч в
течение 5 - 7 мин, на второй день — по 10-15 мин, на 3-й день — по 20-30 мин, а на
4-й день — до 1 ч. Исходя из оценки общего состояния на 3-й день после операции
больному разрешают кратковременные прогулки на свежем воздухе самостоятель-
но или в сопровождении родственников.
В первые 2 - 4 дня послеоперационного периода медицинский персонал центра
(хирург, медицинская сестра) посещают больного на дому ежедневно. Больному
или родственникам предписывают звонить лечащему (дежурному) врачу по инте-
ресующим их вопросам в любое время суток.
Временной составной частью амбулаторной хирургической службы при приме-
нении стационарозамещающих форм хирургической помощи служит стационар на
дому. При этом индивидуальная лечебная койка находится в собственном жилье
больного. Проживание, питание, коммунальные, сервисные, гигиенические услуги
оплачивает больной, а лечебно-диагностические услуги обеспечивает лечебное
учреждение, осуществляющее патронаж больного. Лечение в таких условиях орга-
низуют государственные учреждения здравоохранения или юридические лица по
договорённости с больным. Патронаж обеспечивается медицинским персоналом
лечебно-профилактического учреждения или другого организатора стационара на
дому в ежедневном или периодическом режиме.
Подобный стационар функционирует в двух вариантах:
• с периодическим использованием лечебной койки дневного стационара цент-
ра амбулаторной хирургии;
• в качестве единственной формы от начала до завершения этапа активного
лечения специалистами лечебно-профилактического учреждения.
Перечень диагностических и лечебных услуг, оказываемых в стационаре на дому
при каждой нозологической форме, и их материальное обеспечение определяются
протоколом ведения больных. Данный протокол разрабатывают специалисты
соответствующего профиля, а утверждает главный врач лечебно-профилактичес-
кого учреждения или региональные органы управления здравоохранением. При
этом требования к помещениям такого стационара, его коммуникациям, органи-
зации питания должны соответствовать установленным типовым санитарно-гиги-
еническим нормам. В числе общих требований обязательно учитывают наличие
средств связи и ближайших родственников, проживающих вместе с больным и
добровольно исполняющих роль младшего медицинского персонала на период
лечения.
В соответствии с существующим законодательством, при организации работы
стационара на дому необходимо соблюдать следующие условия. Госпитализацию
следует производить на основе информированного согласия больного с предложе-
нием ему альтернативного варианта лечения. Общая продолжительность лечения
определяется характером патологии (особенностями оперативного вмешатель-
ства) и состоянием больного. В необходимых случаях общая продолжительность
лечения в подобных условиях может соответствовать продолжительности лечения
при аналогичном использовании лечебной койки больницы.
146 общие в о п р о с ы х и р у р г и и

Объём помощи больному в условиях стационара на дому зависит от характера


патологии, сложности перенесённой операции и перечня последующих лечеб-
но-диагностических мероприятий, возраста больного, его транспортабельности,
удалённости стационара от основного лечебного учреждения.
В стационаре на дому показаны следующие варианты лечебно-диагностических
мероприятий:
• лечение больных после операций, выполненных в центрах или в хирургичес-
ких отделениях госпитальных стационаров;
• курсовое консервативное (периодическое противорецидивное) лечение хро-
нических хирургических больных, не требующее сложного стационарного
оборудования и трудоёмких процедур;
• кратковременные реабилитационные мероприятия, восстанавливающие и
поддерживающие трудоспособность при развитии отдалённых неблагоприят-
ных последствий перенесённых заболеваний и операций;
• общая комплексная предоперационная подготовка для нормализации функ-
ций органов дыхания, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.
При необходимости (в случае развития осложнений, требующих сложных вме-
шательств и круглосуточного наблюдения) в процессе использования стационара
на дому следует обеспечить эвакуацию больного на лечебную койку профильного
стационара.
Первую перевязку в обязательном порядке на следующий день после опера-
ции производит оперирующий хирург для контроля состояния операционных
ран, определения возможных ишемических расстройств в области швов, снятия
гемостатических швов и удаления выпускников (дренажей) из раны. Все последу-
ющие перевязки (по показаниям) выполняет медицинская сестра. При малейшем
сомнении в нормальном процессе заживления операционной раны или подозре-
нии на развитие какого-либо осложнения медицинская сестра вызывает к больно-
му хирурга, который принимает соответствующее решение в процессе перевязки
или даёт необходимые рекомендации. На 4-6-е сутки после операции больные
приходят в центр амбулаторной хирургии на перевязки самостоятельно или в
сопровождении родственников.
При проведении перевязок на дому следует соблюдать все правила асептики.
Стерильный перевязочный материал, рассчитанный на 3 - 5 перевязок, и необхо-
димые инструменты укладывают в небольшой стерильный бикс или в стерильную
простыню, которую, в свою очередь, помещают в полиэтиленовый пакет.
Антибиотики в послеоперационном периоде, как правило, не назначают; их
использование обычно ограничивают режимом интраоперационной профилакти-
ки. В течение 1 - 2 дней больным предписывают таблетированные формы обезбо-
ливающих препаратов.
Последующее наблюдение включает проведение необходимого лечения и реа-
билитационных мероприятий до выздоровления больного и выхода на работу. В
этот период больные постепенно активизируются и в назначенные дни посещают
центр амбулаторной хирургии (поликлинику). На 7-12-е сутки лечащий врач сни-
мает швы и назначает по показаниям дополнительные процедуры (физиотерапев-
тическое лечение, лечебная физкультура и т.п.). В необходимых случаях больных
направляют в межрайонные реабилитационные центры.
Этот период длится 10-15 дней и, как правило, протекает без осложнений.
Больничный лист работающим больным выдают со дня операции (лицам, занятым
тяжёлым физическим трудом, лист нетрудоспособности выдают со дня, предшест-
вовавшего операции). После окончания лечения и выписки на работу больные
находятся под диспансерным наблюдением оперировавшего хирурга.
методология и организация амбулаторной хирургии 147

Реабилитация хирургических больных


в амбулаторных условиях
В соответствии с тремя составляющими здоровья человека ( п о определению
ВОЗ), реабилитацию как систему мер, восстанавливающих здоровье после частич-
ной его утраты, разделяют на медицинскую, психологическую и социальную.
В задачу медицинской реабилитации входит восстановление нарушенных забо-
леванием морфологических структур организма и его функциональных систем
с помощью хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических и других
средств до уровня, обеспечивающего устойчивую трудоспособность.
Ц е л ь психологической реабилитации — с п о м о щ ь ю мер воздействия добиться
функционального равновесия и психологической устойчивости, обеспечивающих
адекватное пребывание личности в коллективе после перенесённого заболевания.
В понятие социальной реабилитации входит восстановление деятельного состо-
яния человека в обществе, возвращение социального благополучия, которое опре-
деляется благополучием профессиональным, трудовым, бытовым и т.д.
Расширение объёма амбулаторной хирургической помощи потребовало нового
подхода к организации реабилитации б о л ь н ы х , начинающих и заканчивающих
хирургическое лечение в условиях центра амбулаторной хирургии. П о с к о л ь к у
прямой контакт б о л ь н о г о с лечебным учреждением ограничивается несколькими
часами, по этой причине госпитальный этап медицинской реабилитации фактичес-
ки отсутствует. В связи с этим первичную медицинскую реабилитацию, в которой
нуждаются более 60% оперированных в центрах амбулаторной хирургии б о л ь н ы х ,
следует планировать и осуществлять на принципиально иной организационной
основе, чем в стационаре. Ц е л ь ю реабилитации считают возвращение б о л ь н о г о к
обычным условиям труда и быта. Таким образом, основным содержанием реаби-
литации в амбулаторных условиях служит общетрудовая и бытовая реабилитация
оперированных. Планируют и осуществляют реабилитационные мероприятия
непосредственно в системе стационарозамещающих форм, что обеспечивает пол-
ную преемственность и единство идеологии реабилитационного процесса.
П р е д е л ь н о ранняя активизация б о л ь н ы х после операции и п о с л е д у ю щ и й
активный поведенческий режим способствуют быстрому восстановлению у опери-
рованных в центрах амбулаторной хирургии б о л ь н ы х способности к самообслу-
живанию, что, в свою очередь, выступает эффективным средством профилактики
многих послеоперационных осложнений (например, пневмоний, т р о м б о ф л е б и -
тов) и обеспечивает раннюю социальную ( б ы т о в у ю ) адаптацию.
Послеоперационный период у этой категории б о л ь н ы х протекает в привыч-
ной для них домашней обстановке, обеспечивающей не т о л ь к о необходимый
комплекс бытовых услуг (в отличие от многокоечных отделений стационаров),
но и определённый психологический комфорт. Следовательно, психологическая
реабилитация в этих случаях осуществляется в рамках естественного д л я б о л ь н о г о
жизненного пространства и, как правило, не требует д о п о л н и т е л ь н о й коррекции
с помощью специалистов-психотерапевтов ( п с и х о л о г о в ) . Опытный врач-хирург
центра амбулаторной хирургии, благодаря установившимся личностным дове-
рительным отношениям с б о л ь н ы м и , обеспечивает вполне адекватную нейтра-
лизацию послеоперационного стресса, что, однако, не исключает в необходимых
случаях помощи психотерапевта.
Указанные обстоятельства позволяют уменьшить период нетрудоспособности
больных после операции. В частности, у больных, перенёсших плановые опера-
ции, в зависимости от нозологической формы он уменьшается на 2 - 4 дня. Лица
умственного труда фактически с первого дня после операции в значительной степе-
ни способны заниматься в домашних условиях привычной деятельностью с опре-
делёнными ограничениями, касающимися временного поведенческого режима.
148 общие вопросы хирургии

О б ы ч н о реабилитационный период у больных, оперированных в центрах амбу-


латорной хирургии и хирургических центрах со стационарами краткосрочного
круглосуточного пребывания, не превышает 2 - 3 нед, поэтому при первичной
реабилитации специальной экспертизы не требуется. Р о л ь врача-реабилитолога и
эксперта вполне успешно выполняет опытный оперирующий специалист-хирург.
Он же фактически формулирует реабилитационный диагноз, включающий, поми-
мо клинического послеоперационного диагноза, также оценку уровня общей тру-
доспособности и прогностическую продолжительность реабилитации.
Реабилитационная программа у большинства оперированных в центрах амбу-
латорной хирургии включает перечень мероприятий, доступных в домашних
условиях: местное применение холода на область раны для уменьшения отёка в
первые 1 - 2 сут (через 3 - 4 ч по 20 мин), простейший комплекс лечебной физкуль-
туры (например, дыхательная гимнастика, движения в суставах оперированной
конечности), повороты в постели. Кроме того, специалист даёт рекомендации,
касающиеся двигательного режима (например, соблюдение определённой после-
довательности действий при подъёме с постели, что позволяет уменьшить отри-
цательное воздействие колебаний внутрибрюшного давления) и рациона пита-
ния, регулирования физиологических отправлений, использования портативных
домашних приборов как средств физиотерапии.
Все перечисленные рекомендации хирург центра амбулаторной хирургии дела-
ет с учётом индивидуальных особенностей больного, прежде всего возрастных,
принимая во внимание уровень интеллекта, род профессиональной деятельнос-
ти, характерные привычки, специфику среды проживания. Д л я удобства врача и
б о л ь н о г о рекомендации по послеоперационному поведению излагаются в форме
памяток д л я каждого из видов проводимых оперативных вмешательств. Их выда-
ют на руки б о л ь н ы м или вывешивают в приёмной центра амбулаторной хирургии
в виде листков информации.
В функциональных подразделениях лечебного учреждения, на базе которого
развёрнут центр амбулаторной хирургии, используют такие средства медицинской
реабилитации, как физиотерапевтические процедуры [электрофорез, фонофорез,
ультравысокочастотная терапия ( У В Ч - т е р а п и я ) , магнитотерапия, парафиновые
аппликации, контрастная гидротерапия, электростимуляция мышц и т.д.] и разные
виды массажа. Обязательно проводят лечебную физкультуру.

Перспективы развития амбулаторной хирургии


За прошедшие два десятилетия « б о л ь ш а я амбулаторная хирургия» в нашей стра-
не выросла количественно и претерпела качественные изменения. Расширилась
география центров амбулаторной хирургии, в о з р о с л о их число, увеличился
перечень оперативных вмешательств и лечебных манипуляций, осуществляе-
мых в центрах. Клиническая эффективность специализированной амбулаторной
хирургии убедительно подтверждается: улучшаются результаты хирургического
лечения ряда заболеваний, значительно сокращается число послеоперационных
осложнений, уменьшается период нетрудоспособности, что снискало ей признание
как среди медицинских работников, так и среди населения. Не менее наглядно
подтверждается социальная и экономическая эффективность стационарозамеща-
ющих технологий.
Государство в лице Правительства Российской Федерации и руководства реги-
онов усматривает в развитии этого раздела практического здравоохранения один
из рациональных резервов, позволяющих улучшить медицинское обеспечение
населения, что нашло отражение в ряде решений и постановлений исполнитель-
ной власти. Однако с позиций системного подхода стационарозамещающие техно-
л о г и и пока ещё не в п о л н о й мере внедряются в повседневную жизнь учреждений
здравоохранения.
методология и организация амбулаторной хирургии 149

Центры амбулаторной хирургии и хирургические центры со стационарами


краткосрочного круглосуточного пребывания — новые лечебные и организа-
ционные формы деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических
учреждений. Их создание и использование возможностей не требуют больших
материальных затрат, но одновременно резко повышают качество и результа-
тивность лечения, способствуют рациональному использованию медицинских
трудовых ресурсов, а также позволяют экономить значительные материальные
средства, столь необходимые в настоящее время для практического здравоохране-
ния. Плановая санация больных с хроническими хирургическими заболеваниями
при использовании амбулаторных форм предупреждает тяжёлые осложнения и
инвалидизацию хирургических больных.
В условиях развитой системы обязательного и добровольного медицинского
страхования, появления рынка платных медицинских услуг стационарозамещаю-
щие технологии, несомненно, будут иметь свою « н и ш у » в общей структуре оказа-
ния медицинской помощи населению.
В свою очередь, это обстоятельство требует изменения системы управления
здравоохранением, внедрения новых методов и технологий в руководство лечеб-
ными и профилактическими службами. Одним из таких методов считают меди-
цинский маркетинг как комплексный процесс планирования, экономического
обоснования и управления производством медицинских услуг, ценовой политикой
в области здравоохранения, продвижением медицинских услуг к потребителям, а
также их реализацией.
Таким образом, расширение объёма диагностической и лечебной работы в амбу-
латорных условиях тесно связано с рациональным использованием хирургических
коек в стационарах, ранним выявлением, своевременным оперативным лечени-
ем и реабилитацией больных с хирургическими заболеваниями. В связи с этим
будут созданы условия для своевременной реализации программы оздоровления
населения; разработки и внедрения прогрессивных, экономически обоснованных
методов диагностики и специализированного лечения больных с хирургическими
заболеваниями в повседневную практическую деятельность хирургических отде-
лений поликлиник и стационаров; для обеспечения преемственности при наблю-
дении за больными в предоперационном и послеоперационном периоде, а также
для дальнейшего углубления процессов интеграции медицинских вузов и Н И И с
практическим здравоохранением.

Список р е к о м е н д у е м о й л и т е р а т у р ы
Алекперова Т.В., Кириенко А.И. История возникновения и становления амбулаторной
хирургии // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2001. —
№ 2 (2). - С . 5 - 9 .
Дергачёв С.В., Лисицын А.С., Винник Л.Ф. и др. Обеспечение безопасности пациента при
хирургических вмешательствах расширенного объёма в условиях стационара краткосрочно-
го пребывания // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2002. —
№ 4 ( 8 ) . - С . 22-24.
Левшанков А.И. Основные принципы анестезиологического обеспечения операций в
амбулаторной хирургии // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирур-
гия. - 2005. - № 1 (17). - С. 6 - 1 2 .
Лисицын А.С., Савельев Ю.С., Винник Л.Ф. и др. Амбулаторная хирургия в Санкт-
Петербурге // Вестн. хир. - 1997. - № 5. - С. 6 5 - 6 7 .
Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей /
Под ред. Б.Г. Апанасенко (соавт. Винник Л.Ф., Лисицын А.С.). — СПб., 1999. — 407 с.
Stethens F.O., Dudley H.A.F. An organization for outpatient surgery // Lancet. — 1961. —
Vol. 1. - P. 1042-1046.
Глава 7
Оценка риска операции
и профилактика
послеоперационных осложнений
Возможности хирургического лечения многочисленных заболе-
ваний постоянно возрастают. Различные послеоперационные ослож-
нения — неизбежные спутники высокой хирургической активности.
Они значительно ухудшают результаты хирургического вмешатель-
ства, увеличивают летальность, приводят к существенному увели-
чению сроков пребывания пациентов в стационаре, а также к росту
общей стоимости лечения. Каковы шансы пациента благополучно
перенести операцию? Ответ на этот вопрос крайне важен для всех
участников предстоящего оперативного вмешательства: больного,
хирурга и анестезиолога. Л ю б о е , даже небольшое, хирургическое
вмешательство таит в себе определённые опасности, которые необ-
ходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности
развития послеоперационных осложнений нужно думать ещё до
начала операции, тогда же начинают принимать необходимые про-
филактические меры.
Ц е л ь предоперационной подготовки — максимально возможное
снижение риска хирургической операции, предотвращение послео-
перационных осложнений и уменьшение психологического стресса
у пациента.

Прогнозирование риска хирургического


вмешательства
Ч т о б ы оценить степень опасности операции, введено понятие
«операционный риск». Однако вследствие того, что благополучный
исход вмешательства зависит от множества факторов, это понятие
весьма расплывчато. Степень операционного риска обусловлена
как физическим состоянием самого больного, так и целым рядом
других условий: опытом и знаниями хирурга, подготовкой и ква-
лификацией анестезиолога, наличием или отсутствием специаль-
ного инструментария и фармакологических средств, качеством
предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По
понятным причинам объективный учёт и анализ всех этих факторов
д л я каждого пациента практически невозможен. В связи с этим при
решении вопроса о прогнозе операции целесообразно исходить из
понятия «физическое состояние б о л ь н о г о » , при оценке которого
врач опирается на всю совокупность данных, полученных в ходе
предоперационного обследования. На определении физического
оценка р и с к а операции и п р о ф и л а к т и к а п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й 151

состояния б о л ь н о г о основана классификация A S A , широко используемая в миро-


вой клинической практике.
Классификация физического состояния пациента по ASA:
I класс — нормальный здоровый субъект;
II класс — пациент с лёгкими системными расстройствами;
III класс — пациент со значительными системными расстройствами, ограничи-
вающими активность, но не приводящими к инвалидности;
IV класс — пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием, угрожа-
ющим жизни;
V класс — умирающий б о л ь н о й ; может погибнуть в течение ближайших суток
даже без хирургического вмешательства.
Экстренные операции обозначают д о п о л н и т е л ь н ы м символом « Э » , добавля-
емым к соответствующему классу. В России д л я определения прогноза операции
на органах брюшной полости используют также классификацию, учитывающую,
наряду с физическим состоянием пациента, характер предстоящей операции.
Классификация тяжести оперативного вмешательства ( п о В.А. Гологорскому):
А — малые операции (вскрытие поверхностных гнойников, аппендэктомия,
грыжесечение, перевязка и удаление геморроидальных у з л о в ) ;
Б — операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия, вскры-
тие абсцесса брюшной полости);
В — обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и кишечника);
Г — радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с удалением
нескольких органов брюшной полости.
Риск осложнений после плановых хирургических операций намного ниже, чем
после экстренных. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к
плановой операции можно улучшить с п о м о щ ь ю коррекции метаболических и
электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания.
Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечени-
ем нередко перевешивает преимущества, обусловленные стабилизацией состояния
больного.
Для уточнения состояния пациента и прогноза операции крайне важна оценка
состояния б о л ь н ы х по различным интегральным шкалам. На практике наибо-
лее доступна упрощённая система оценки тяжести состояния и прогноза SAPS
(Simplified Acute Physiology Score) (табл. 7 - 1 - 7 - 3 ) . Сумма б а л л о в по 14 основным
клинико-лабораторным параметрам, ранжированным от 0 до 4 баллов, отражает
общее состояние пациента и позволяет прогнозировать исход операции.
Сумма б а л л о в шкалы Глазго составляет 3 - 1 5 . О б щ у ю оценку получают путём
сложения б а л л о в по каждой из трёх групп признаков; в каждой группе учитывают
лучшую из выявленных реакций.
Оценка операционного риска в предоперационном периоде — обязательный
элемент деятельности хирурга и анестезиолога. Результаты такой оценки д о л ж н ы
быть зарегистрированы в истории болезни, поскольку их использование позволя-
ет более точно и полноценно сравнивать результаты лечения б о л ь н ы х .

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений


У пожилых хирургических пациентов в спектре сопутствующей патологии на
первое место часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. У б о л ь -
ных с предстоящей экстракардиальной операцией опасность периоперационного
инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями,
значительно возрастает при наличии факторов, приведённых в табл. 7-4. Особенно
высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесённо-
го инфаркта миокарда. Сочетание л ю б ы х трёх из первых шести перечисленных
факторов свидетельствует о 50% вероятности инфаркта миокарда, отёка лёгких,
152 общие вопросы хирургии

Таблица 7-1. Упрощённая система оценки тяжести состояния и прогноза (SAPS) [Le Gall J.-R. et
al., 1984]

Баллы 4 3 2 1 0 1 2 3 4
Возраст, лет - - - - <45 46-55 56-65 66-75 >75
ЧСС в минуту >180 140-179 110-139 - 70-109 - 55-69 40-54 <40
А Д ^ , м м рт.ст. >190 - 150-189 - 80-149 - 55-79 - <55
Температура >41 39,0-40,9 - 38,5-38,9 36,0-38,4 34,0-35,9 32,0-33,9 30,0-31,9 <30
тела,'С
Частота дыхатель- >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6
ных движений,
в минуту
ивл - - - - - - - Да -

Количество мочи, - - >5,00 3,50-4,99 0,70-3,49 - 0,50-0,69 0,20-0,49 <0,2


л/сут
Мочевина крови, >55,0 36,0-54,9 29,0-35,9 7,5-28,9 3,5-7,4 <3,5 - - -

ммоль/л
Гематокрит, % >60 0 - 50,0-59,9 46г0-49,9 30,0-45,9 - 20,0-29,9 - <20
Лейкоциты, >40,0 - 20,0-39,9 15,0-19,9 3,0-14,9 - 1,0-2,9 - <1,0
X 107 л
Глюкоза крови, >44,5 27,8-44.4 - 14,0-27,7 3,9-13,9 - 2.8-3,8 1,6-2,7 <1,6
ммоль/л
Калий крови, >7,0 6.0-6,9 - 5,5-5 9 3,5-5,4 3,0-3,4 2,5-2,9 - <2,5
мэкв/л
Натрий крови, >180 161-179 156-160 151-155 130-150 - 120-129 110-119 <110
мэкв/л
НС03, мэкв/л - >40,0 - 30,0-39,9 20,0-29,9 10,0-19.9 - 5,0-9,9 <5,0
Шкала Глазго, ' - - - - 13-15 10-12 7-9 4-6 3
баллы

Таблица 7-2. Шкала комы Глазго

Баллы
Открывание глаз
Спонтанное 4
На речь 3
На боль 2
Не открывает глаз 1
Двигательные реакции
Выполняет инструкции 6
Защищает рукой область болевого раздражения