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Dr.

Anibal Pagliai Girolamo

REGENERACIÓN OSEA GUIADA

El injerto óseo particulado es entramado vascular que dará


utilizado en pequeños defectos soporte al injerto
localizados de cresta ósea alveolar El material óseo ideal es el injerto
edentula en combinación con la óseo del propio paciente, hueso
técnica de Regeneración Osea autólogo, debido a su capacidad
Guiada (ROG). osteogénica y a su nulo poder
La técnica de la Regeneración Osea antigénico.(Buser et al 25)
Guiada (ROG) consiste en No obstante se ha ensayado con
conseguir el relleno del defecto resultado variado con otros
óseo ó el aumento de volumen del sustitutos del hueso autólogo, por
hueso crestal perdido utilizando una ejemplo: hueso de otro individuo de
combinación de membrana e injerto la misma especie, hueso homólogo
ó simplemente membrana y coagulo (Becker et al 1996 15,Artzi Z et al
sanguíneo. Esta técnica se basa en 1997 8-9) hueso de un individuo de
el concepto de diferencial de otra especie (hueso heterólogo) ó
velocidad de proliferación de las materiales de origen mineral
distintas células que intervienen en (material aloplástico).ver tabla 2-1
el proceso cicatricial, proponiendo la Sin embargo cuando el defecto es
hipotesis de frenado de la migración más extenso los injertos particu
de células indeseables hacia el lados de hueso autólogo combinado
defecto interponiendo una barrera con materiales lentamente reabsor
(membrana). Esto permite al tejido bibles y con el uso de membranas
óseo huésped desarrollar un parecerían ser los más indicados.

Aloplastia
Material autólogo (del mismo individuo) Trasplante óseo
(autógeno)
Homoplastia Banco de huesos
Material homólogo (de otro individuo (conservación con
(alógeno) de la misma especie) cialita, liofilización)
Heteroplastia Hueso no vital
Material heterólogo (de un individuo y desproteinizado,
(xenógeno) de otra especie) colageno, gelatina
Aloplastia
Material aloplástico (sustancia extraña) Cerámicas, resinas

tabla nº 2-1:Clasificación de los materiales utilizados en injertos (H.Spiekermann) 115


.

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MEMBRANAS (efecto BARRERA) Hermann y Buser, 199645, Karring


Las membranas de politetrafluor T.et al 57) y luego fue introducida en
etileno expandido puro (GoreTex y la cirugía de implantes para la
GoreTex TR) constituyen hoy día el regeneración de tejidos óseos en
estándar respecto de los materiales casos de deficiencia ósea primaria ó
de barrera no reabsorbible. secundaria.
Este tipo de material se viene También se utilizan con la misma
utilizando en medicina regenerativa finalidad y con los mismos principios
desde el año 1986 (injertos de barrera las membranas de
vasculares, suturas) En la cavidad politetrafluoretileno no expandido.
bucal comenzó usandose en la Estas técnicas se denominan
regeneración periodontal (Linde A64, Regeneración Osea Guiada (ROG)
.

Deficiencia ósea primaria: cuando es primaria ó previa a la colocación de los


implantes oseointegrados, terapéuticamente podemos proceder de dos mane
ras.

• Procedimiento en un sólo paso: se colocan los implantes y


simultáneamente la membrana con ó sin injerto (cresta fina,
inclinación implantaria con exposición, implantación post-extracción).
• Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen óseo con la
ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los
implantes (defecto óseo residual, alveolo post-extracción,
preparación de áreas futuras)

Deficiencia ósea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca


ción del implante.

• Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel óseo previo a


la colocación de implantes y que a sido perdido posterior a su
inserción. (defectos peri-implantarios, fenestraciones, dehiscencias)

MEMBRANAS DE AUMENTO
(No Reabsorbibles)
Material De Aumento Gore-Tex poder satisfacer los requerimientos
(Gtam) Este material está fabricado biológicos relacionados con la
a base de politetrafluoretileno aplicaciones a las que se destina,
expandido (e-PTFE), es inerte y no éste material está formado por dos
absorbible y está diseñado para que partes, cada una de ellas con
forme una barrera pasiva y oculta propiedades diferentes.(fig 2-1)
que permite, sin embargo, el acceso Parte interior: Esta parte tiene la
del tejido óseo al lugar del defecto, rigidez suficiente para facilitar la
mientras que al mismo tiempo formación de un espacio vacío y al
excluye la presencia de tejido mismo tiempo ofrecer la protección
conectivo gingival, el cuál interfiere necesaria para reducir la invación
en el proceso cicatricial óseo. Para celular indeseable al mínimo.

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En caso que quedase parte del


material al descubierto las propie
dades oclusivas de ésta estructura
puede hacer que disminuya la
acumulación de placa sobre este
material.
Parte periférica: Esta es la parte
que se ciñe íntimamente sobre los
bordes del defecto, para así facilitar
el manejo del colgajo. Al mismo
tiempo permite una mayor Fig.nº 2-2 Utilización en un defecto óseo
integración de los tejidos, lo cuál residual
puede producir una mayor
estabilidad de la herida durante su
cicatrización.

Fig.nº 2-3. utilización en un alveolo post


extracción

Defectos relacionados con la coloca


ción ó reparación de implantes
dentales (fig 2-4,2-5,2-6 y 2-7)
Fig.nº 2-1. Material de aumento GORE-
TEX. • Defectos de dehiscencias
• Defectos intra-óseos residuales
Esta integración disminuye conside • Defectos en fenestraciones
rablemente la posibilidad de que • Alveolos extracción reciente y co
haya fuga de tejido conectivo entre locación inmediata de implante.
la membrana y el hueso. En el caso
que el material quede al descu
bierto, el hecho que el tejido esté
integrado a la parte periférica del
material hará que se retrase la
migración del epitelio.

Indicaciones: se recomienda utili


zarlo en defectos óseos localizados
(fig. 2-2 y2- 3)

• Defectos óseos residuales Fig.nº 2-4. utilización en un defecto de


• Alveolo post-extracción dehiscencia relacionado con implantes.

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Fig. nº 2-5. Uso en Fig nº 2-6. Uso en Fig nº 2-7 Uso en


defectos intraóseos resi Defecto óseo de fenes Alveolos de extracción
duales relacionados con traciones relacionado con reciente e implantacion
implantes implantes inmediata

.
Membranas de Aumento estudio probando tres membranas
(Reabsorbible ó Bioabsorbible) diferentes en tibia de conejo en
Las membranas bioabsorbibles combinación con procedimientos de
aparecen como una alternativa a las regeneración ósea guiada.
no reabsorbibles en el procedi
miento de regeneración ósea guia
da.(Lundgren D et al,1994 65)
Existen dos grupos de membranas
reabsorbibles:

1) Polímeros sintéticos tales


como ácido poliláctico y
ácido poliglicólico (Fig 2-8) Fig.nº 2-8: Membrana reabsorbible de
2) Material xenógeno a base de polimeros sintéticos GORE RESOLUT XT.
colágeno.(Fig.2-9)
Una membrana e-PTFE fue
64
Linde A et al ; realizaron un estudio comparada con una membrana
experimental con membranas de poliglactin 910 y una membrana
ácido poliláctico/poliglicolico y con polyorthoester. Todos los defectos
membranas de e-PTFE, comparan curaron espontáneamente.
do su potencial para la regeneración Alrededor de un remanente de una
ósea guiada en ratas. Las membra de las membranas reabsorbibles
nas reabsorbibles finalmente (polyglactin 910) apareció una
probaron ser menos exitosas infiltración difusa de células
porque no mantuvieron la forma, tal inflamatorias con células neutrífilas
como lo hicieron las mambranas no polimorfonucleares. Sin embargo la
reabsorbibles, produciendo así un formación de hueso no se vió
peor resultado desde el punto de afectada por el infiltrado. Alrededor
vista de nueva formación de hueso. de las otras dos membranas ( e-
Aaboe M et al 1; presentaron un PTFE y polyorthoester) se encontró

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solo un poco de linfocitos. Mundell Sevor JJ et al,199292) trató un caso


R et al82 en un estudio en conejos de defectos óseos y colocación de
utilizo una membrana de colágeno implantes Branemark usando una
para testear su capacidad para malla de vicryl (polyglactin 910).,
regenerar defectos óseos creados coloca implantes inmediatos en
en hueso cigomático de acuerdo alveolos de extracciones recientes y
con los principios la regeneración cubre los defectos con una
ósea guiada. membrana reabsorbible de
colágeno. (Pajarola, y col 92 en 1994
en un artículo describe la utilización
exitosa de una membrana
reabsorbible combinada con
miniclavos hechos de ácido
poliglicolico en 21 sitios para
regenerar defectos óseos alrededor
de implantes de titanio según los
procedimientos de la ROG.
Lundgren 65 y colaboradores en
1994 trataron de acuerdo con los
principios de la regeneración ósea
guiada, seis dehiscencias bucales
aparecidas en implantes con una
membrana reabsorbible de ácido
Fig nº 2-9: Membrana bicapa reabsorbible poliláctico. En cuatro defectos se
de colageno BioGuide. colocó debajo de la membrana
hueso particulado. No hubo signos
Los exámenes radiológicos e clínicos de inflamación durante el
histológicos revelaron que no hubo período de curación. Se observo un
invasión de tejido fibroso dentro del relleno completo en los cuatro sitos
área del defecto y que se encontró y un relleno parcial en los otros dos.
nuevo hueso formado a las cuatro Comenta por un lado que la maleabi
semanas después de la interven lidad de la membrana facilita su
ción. Sevor JJ. et al106; informaron manejo . pero por otro aumenta la
de un estudio en mandíbulas de necesidad de utilizar rellenos para
perros, en los cuáles crearon evitar el colapso de la misma.
dehiscencias bucales y colocaron
implantes. Los defectos fueron Indicaciones
recubiertos con una membrana
reabsorbible de colá geno en el lado 1. Perdida ósea por dehiscencia
del test y no se cubrió con ninguna crestal
membrana el lado control. El lado 2. Defectos de fenestración apical
tratado con membrana mostró un 3. Alveolos post-extracción (sí con
relleno óseo significativamente seguimos un cierre primario de
mayor que el lado control. Varios los tejidos blandos)
autores han reportado casos 4. Defectos peri-implantarios
usando membra nas reabsorbibles 5. Aumento lateral de la cresta
para conseguir regeneración ósea ósea.
guiada.( Balshi,et al 199110,

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Consideraciones respecto de la creación de espacio

Para lograr los efectos de aumento óseo buscados con la membrana es


imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno
por el coagulo sanguineo. El volumen de regeneración ósea conseguido
dependerá de éste espacio. La membrana por sí sola tiende a colapsarse sobre
el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un
espacio adecuado, esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales
de injerto Buser D, et al 199625; Hermann J, et al 199645; espaciadores
metálicos Tinti C, 1997 124 Tinti C, et al 1996 123), sistemas de minitornillos
espaciadores

Fig nº 2-10 Sistema Memfix (Straumann) Fig nº 2-11.Membrana ePTFE reforzada

de diseño especial sistema Memfix, Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA, et al


1995, 54 Simion M, et al 1994108-109 membranas con refuerzo de titanio (Fig 2-
11) Schenk RK, et al.1994103; pins ortopédicos absorbibles (tent poles) Becker
W, et al 1994 13; ó mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. 2-12;
2-13)

Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios

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Principios biológicos de la osteogénicas de migración más


técnica lenta que proceden del hueso local
La técnica de la Regeneración Osea y que son capaces de sintetizar
Guiada (ROG) se basa en el nuevo hueso. La formación de un
concepto de la Regeneración entramado vascular procedente de
Tisular Guiada (RTG) desarrollada a la médula ósea adyacente asegura,
partir de estudios sobre la cicatriza penetrando en el coagulo sangui
ción de las heridas en cirugía neo, los nutrientes, el gradiente de
periodontal. En estos estudios se oxigeno y el pH adecuados para
trabajó sobre la hipótesis de que las comenzar el proceso de regene
células migran, durante la cicatri ración ósea..El coágulo actúa como
zación, hacia el defecto con una matriz que guía la regeneración
diferentes velocidades produciendo ósea y en su interior se diferencian
se una invasión del sitio por parte las células mesenquimatosas
de las células que proliferan más indiferenciadas (stem cell) en
rapidamente como son las células preodontoblastos y luego en
epiteliales y las del tejido conjuntivo odontoblastos generadores de
en detrimento de las de desarrollo hueso fase I ( hueso inmaduro) que
más lento como las del cemento, sigue luego las distintas fases de
ligamento periodontal u osteo maduración. Los estudios de
génicas. Al interponer una barrera Hermann y Buser 45 establecen que
(membrana) entre el defecto óseo y un periodo de 4 meses no es
los tejidos blandos circundantes se suficiente para completar la
impide la invasión de tejido regeneración ósea en grandes
indeseado (epitelio y conjuntivo) defectos. Para dar mayor
dentro de la herida y se estimula la estabilidad y fácil manejo del
colonización del defecto periodontal coagulo se recomienda mezclarlo
por células que generan cemento, con materiales de relleno. Los
ligamento periodontal y hueso. Este materiales xenogenos ó aloplásticos
concepto terapéutico permite la dan estabilidad al injerto brindando
formación de una nueva inserción una osteoconducción y apoyo a la
dental (Karring T. et al, 1985. 57; membrana evitando su colapso. Los
Gottlow J. et al., 1986 42; Pontoriero rellenos con material autógeno ó
R. et al., 1988 97) alogéno ofrecen además de cierta
Fundandose en éste concepto se ha estabilidad una estimulación aña
aplicado la regeneración de tejidos dida que denominamos osteo
a la implantología, con ésta técnica inducción debida a las proteínas
se frena la migración del tejido morfogéticas óseas (BMP) presen
epitelial y conjuntivo hacia los tes en éstos tipos de materiales.
defectos óseos de origen primario ó Actualmente se refuerza ésta acción
secundario, interponiendo una agregando al coagulo un concen
membrana y por otro lado se trado de plaquetas ó plasma rico en
permite expresarse a las células plaquetas (PRP).

Factores Quirúrgicos Para Lograr representativos en considerar


Resultados Predecibles: Hay al menos cinco factores esenciales
consenso entre los autores más para conseguir resultados predeci

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bles con ésta técnica quirúrgica (ver técnica de la ROG es la


tabla nº 2-2) estabilización y adaptación de cierre
1. El primer factor es el uso de de la membrana alrededor del
membranas adecuadas como defecto óseo. Esta adaptación
barrera según el caso clínico a permite un sellado del espacio
tratar. La membrana de politetra creado previniendo la invasión en el
fluoretileno expandido es considera área del defecto de células de tejido
da el “estandar oro” por su probada blando no osteogénicas y también
casuística experimental y clínica, es ayuda a estabilizar el injerto ó
citada en numerosas publicaciones material de sustitución ósea
reportando resultados exitosos con aplicado en el área.
la utilización de ésta membrana no
reabsorbible y bioinerte, usada en la
técnica de la regeneración ósea 1. Uso de una membrana adecuada
guiada. No obstante existen casos 2. Lograr cierre primario de tejidos
en los que se pueden utilizar otros blandos
3. Crear y mantener un espacio
tipos de membrana para conseguir protegido por la membrana
los mismos resultados y con menos 4. Adaptación y estabilización de la
pasos quirúrgicos como son las membrana alrededor del área del
membranas reabsorbibles y las defecto.
biointegrables. También debemos 5. Periodo de cicatrización
suficientemente largo
considerar las membranas de PTFE
no expandido.
2. El segundo factor es lograr un
cierre primario de los tejidos Tabla nº 2.2 Factores quirurgicos para
blandos permitiendo la colocación lograr resultados predecibles en ROG.
de una membrana sumergida. Este
punto está aún sujeto a discusión 5. El quinto factor para obtener
controversial ya que se han resultados predecibles en ROG es
publicado casos de buenos lograr un periodo de cicatrización
resultados clínicos con membranas suficientemente largo, siendo el
expuestas (Lazzara RJ.1989 61) periodo generalmente recomendado
Sin embargo creemos que de entre 6 y 10 meses (Schenk RK,
conseguir cierre primario es lo más et al 1994103; Simion M, et al
recomendable para evitar posibles 1994108, Nevins R y Mellonig JT.
complicaciones. 199486)
3. El tercer factor es crear y
mantener un espacio debajo de Complicaciones
la membrana para permitir la
formación del coagulo • Exposición de la membrana por
sanguineo y evitar el colapso dehiscencia del tejido blando
de la membrana (ver: • Desplazamiento de la membrana
Consideraciones respecto de la durante el periodo de curación.
creación de espacio) • Colapso de la membrana
4. El cuarto factor para conseguir durante la cicatrización
un resultado exitoso con la • Infección de la herida temprana
o retardada.

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MATERIALES DE RELLENO:

En general se acepta que el límite Los materiales de relleno utilizados


de altura ósea que se consigue con en regeneración ósea guiada son
una membrana y su respectivo tan variados como hueso autólogo
coagulo sanguíneo está alrededor solo ó mezclado con hueso
de los 3 a 4 mm (Simion M, et al homologo ó heterólogo con ó sin
1994 110) Sin embargo éste límite agregado de materiales aloplásti
puede ser sobrepasado si al cos. Se recomienda que las
coagulo le agregamos un injerto mezclas contengan aproximada
óseo .Hay estudios que refieren un mente un 60% de hueso del propio
aumento vertical de hasta 7 mm con individuo.
membrana (TR-GTAM; WL GORE) Las propiedades de estos
en combinación con hueso autólogo materiales se describen en Injertos
y tornillos de fijación Menfix, óseos y materiales de relleno (ver
Staumann (Tinti C, et al 1996 123). capitulo 5, tabla 2-3)

TIPO DE MEMBRANAS

Las membranas utilizadas en xenógeno (colageno animal), de


Regeneración Osea Guiada origen alógeno (hueso humano) ú
podemos clasificarlas en reabsorbi origen aloplástico (copolimeros) y
bles ó bioabsorbibles y en no las no reabsorbibles de origen
reabsorbibles. A su vez las aloplástico ( teflón ó metal) ver
reabsorbibles pueden ser de origen Tabla nº 2-3

TIPO DURABILIDAD MARCA REGISTRADA FABRICANTE

BioGuide. Geistlich Biomaterials,Swisserland


BioMend Sulzer calcitek Inc
colageno bioabsorbible
BioMend Extend Sulzer calcitek Inc
TachoComb Nycomed,Munich, Germany
GoreTex Resolut XT WL Gore & Associates
copolímeros bioabsorbible
vicryl poliglactin 910

PTFE-e No reabsorbible GoreTex y GoreTex TR WL Gore & Associates

TefGen FD Lifecore, Inc


Regentex GBR-200 Osteogenics Biomedical. Inc
PTFE No reabsorbible
BioGen Ace Surgical Supply Co, Inc

Lamina ó ACE Ace Surgical Supply Co, Inc


No reabsorbible
malla de titanio FRIOS Bone Shield Friadent

Hueso humano biointegrable Lambone Pacific Coast Tissue Bank

Tabla nº 2-3: Tipos de membranas y clasificación según su origen.

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