ДИФТЕРИЯ

 Вызывают грамм-положительные бациллы Corynebacterium diphtheriae

 Возможно респираторное, кожное заболевание или носительство
 Респираторную форму вызывают классически токсин-продуцирующие штаммы C. Diphtheriae (реже других
видов - C. ulcerans, C. hemolyticum, or C. Pseudotuberculosis)
 Кожную форму могут вызывать токсигенные и нетоксигенные штаммы C. diphtheriae

КЛИНИКА:

Респираторная дифтерия:
 Симптомы обычно развиваются через 2-5 дней после заражения: боль в горле, недомогание, шейная
лимфаденопатия, небольшая лихорадка.
 Длительность заболевания 2-6 недель, при а/б терапии – несколько дней
 В горле – мягкая эритема, прогрессирующая до изолированных пятен серого/белого экссудата
 У 30% токсины вызывают образование псевдомембран в любом месте респираторного тракта (чаще всего
миндалины и глотка), плотно прилегающих к слизистой и кровоточащих при удалении.
o При поражении носа – серозно-геморрагическое или гнойное отделяемое, с раздражением
носовых ходов и губы
o При поражении гортани – хрипота и кашель
o Поражение бронхов обычно сопровождается дыхательной недостаточностью
 Особая форма злокачественной дифтерии – распространённый мембранозный фарингит+отёчность
миндалин, язычка, шейных ЛУ, подчелюстной области, шеи спереди (шея буйвола или токсическая
дифтерия). Возможно развитие стридора
 Диссеминация токсинов может приводить к
o Миокардиту (изменение ST-T волн, удлинение QT, блокада 1 степени)
o Поражению нервной системы: локальные нейропатии (паралич мягкого нёба, задней стенки
глотки), поражение ЧМН (глазодвигательный, парез лицевого нерва, гортани), периферический
неврит развивается позднее (от мягкой слабости до тотального паралича)
o Почечной недостаточности
 Нетоксигенные штаммы могут вызывать эндокардит, микотические аневризмы, остеомиелит, септический
артрит

Кожная дифтерия:
 Хронические незаживающие раны и неглубокие язвы с грязно-серыми мембранами
 Возможна дифтерийная суперинфекция предшествующего дерматоза
 В отличие от респираторной формы возможно формирование хорошего иммунитета

ДИАГНОЗ:
 Типичная клиника
 Посев на C. Diphtheriae секретов/кожных отделяемых (из носа/горла кусок мембраны и подлежащего
материала), посев на среду Лоффлера или Тиндейла
 Определение токсина C. Diphtheriae
 ОАК неспецифичен
Дифф.диагноз:
 Инф.мононуклеоз
 БГСА-фарингит
 Эпиглоттит
 Вирусный фарингит
 Ангина Винсента
 Кандидоз
 Фарингит Corynebacterium ulcerans и Corynebacterium hemolyticum

ЛЕЧЕНИЕ:
 Антибиотик
o Эритромицин 500 мг 4 р/сут – 14 сут
o Прокаин Пенициллин G 300.000 Ед каждые 12 часов при весе ≤10кг и 600.000 Ед каждые 12 часов
при весе >10 kg в/мыш. до того, как сможет принимать пероральный а/б, затем пенициллин V 250
мг 4 р/сут – 14 сут.
o Культуральное исследование через 2 недели после завершения терапии чтобы убедиться в
эрадикации микроба
 Антитоксин: 20.000-40.000 Ед при фарингеальной/гортанной форме менее 48 часов, 40.000-60.000 Ед при
назофарингеальной форме; 80.000-120.000 Ед при длительности более 3 суток или шее буйвола, в/в за 60
минут.
o в острых случаях
o наиболее эффективен на ранней стадии
o есть 10% риск ГЧ/сывороточной болезни
o перед введением – scratch-тест
o эпинефрин должен быть под рукой
 Обеспечение проходимости дыхательных путей
 Мониторинг ЭКГ и сердечных энзимов
 Мониторинг неврологического статуса

Профилактика:
 Контактные должны быть выявлены
 Следует подумать об антибиотикопрофилактике
o Пенициллин G бензатин 600.000 Ед в/м до 6 лет и 1.2 млн Ед людям ≥ 6 лет или эритромицин
500 мг 4 р/сут – 7-10 дней
 При отсутствии или неполной иммунизации подумать о введении токсоида
ВАКЦИНАЦИЯ:

Вакцины:
 DTaP (АаКДС) – дифтерия/столбняк/бесклеточная коклюшная вакцина (Инфанрикс, Пентаксим)
 DTwP (АКДС) – дифтерия/столбняк/цельноклеточная коклюшная вакцина.
 DТ – вакцины содержащие дифтерийный и столбнячный токсины (АДС, АДС-М)
 Tdap (Бустрикс, Адасель) – столбняк/дифтерия/бесклеточная коклюшная вакцина, используется для
бустерной вакцинации детей 11 лет

Режим:
 Минимальный возраст 1-й дозы – 6 недель
 Минимальный интервал перед 2-й и 3-й дозой 4 недели
 Минимальный интервал между 3-й и 4-й дозой - 6 мес. (если случайно ввели через 4 мес. дозу считать
действительной; 4-я доза может быть сделана уже в 12 мес.)
 Минимальный возраст для 5-й дозы – 4 года; мин. интервал между 4 и 5 дозами 6 мес.
 Возможно введение в тот же день инактивированной гриппозной вакцины, пневмококковой
конъюгированной вакцины
ДЕТИ: 5-кратное введение: 3,4.5,6 мес, 15-18 мес. и 4-6 лет.
ВЗРОСЛЫЕ: АаКДС-М (Бустрикс, АДС-М и т.д. (АДС-М не содержит коклюшный компонент)):
o 1) если человек в детском возрасте получил как минимум три прививки АКДС, то ему нужно в
идеале сделать Бустрикс (АаКДС-М) однократно, а затем через каждые 10 лет повторять АДС-М
планово. При отсутствии Бустрикса делать только АДС-М каждые 10 лет;
o 2) если ранее он не был вакцинирован АКДС, то нужно делать однократно Бустрикс (или АДС-М
при его отсутствии), а затем АДС-М через месяц и еще одну через 6 месяцев, а далее делаются
АДС-М каждые 10 лет по плану.

 Противопоказания:
o Анафилактическая реакция на предыдущее введение АКДС или какой-то компонент вакцины
o Энцефалопатия развившаяся в течение 7 дней после введения предыдущей дозы без наличия иной
причины (противопоказание к коклюшному компоненту)
o Прогрессирующие неврологические заболевания (инфантильные спазмы, неконтролируемая
эпилепсия, прогрессирующая энцефалопатия): введение коклюшного компонента должно быть
отсрочено до уточнения диагноза или достижения контроля заболевания
o Некоторые АаКДС содержат латекс и запрещены при аллергии на латекс
 С осторожностью:
o Средней тяжести/тяжёлое заболевание с/без лихорадки
o Некоторые побочные реакции на предыдущие введения
 Температура 40.5 в теч. 48 часов после вакцинации
 Гипотонические эпизоды (коллапс или шок) в теч. 48 часов после вакцинации
 Судороги (с/без лихорадки) в теч. 3 дней после вакцинации
 Персистирующий безутешный плач ≥3 часов в теч. 48 часов после вакцинации
 Синдром Гийена-Барре в теч. 6 недель после введения столбнячного/дифтерийного
токсина
 Реакции по типу синдрома Артюса после введения дифтерийного/столбнячного токсина
o Некоторые неврологические состояния или процесс их диагностики являются временной
отсрочкой для коклюша, когда необходимо взвесить риски
 Состояния предрасполагающие к судорогам или неврологическим осложнениям
(туберозный склероз, врождённые метаболические/дегенеративные заболевания) –
отложить коклюш до выяснения диагноза и прогноза. Вводить если заболевание излечено,
скорректировано или контролируется.
 Судороги в анамнезе - есть повышенный риск развития судорог после вакцинации от
коклюша. Отложить коклюш до исключения прогрессирующего заболевания
 Особые указания:
o При заболевании дифтерией/столбняком иммунитет не вырабатывается, сделать дифтерийно-
столбнячный токсоид в стадии реконвалесценции (даже если полностью привитые)
o При заболевании коклюшем иммунитет кратковременный, после выздоровления завершить
вакцинацию АаКДС
o Если первая доза АДС введена до года, для полной вакцинации надо 4 дозы АДС
o Если первая доза АДС введена после года, для полной вакцинации надо 3 дозы АДС
 o Если Tdap была введена в качестве 1, 2 или 3 дозы, она не считается и АаКДС следует ввести в тот
же день или как можно скорее
o Если Tdap была введена как 4/5 дозы ребёнку до 7 лет, её следует считать действительной.
Следующая доза Tdap вводится в 11 лет.

Ложные противопоказания:
 Лёгкое заболевание с/без лихорадки
 Судороги в семейном анамнезе и СВДС
 Стабильное/разрешившееся неврологическое заболевание (контролируемая идиопатическая эпилепсия,
церебральный паралич, задержка развития)
 Иммуносупрессия
 Сильная местная реакция после 4-й дозы АаКДС

Побочные реакции:
 Мягкие местные и системные реакции (лихорадка, краснота и опухание места инъекции, дремота и
плохой аппетит, беспокойность, рвота)
 Опухание конечности
 Персистирующий безутешный плач ≥3 часов
 Гипотонические эпизоды
 Судороги
 Лихорадка ≥40.5ºC
 Анафилаксия