Вы находитесь на странице: 1из 5

КОКЛЮШ (PERTUSSIS)

 Возбудитель Bordetella pertussis – прихотливая грамм-негативная коккобацилла


 B. parapertussis, B. bronchiseptica, и B. holmesii могут вызывать схожее заболевание, с более лёгким
течением
 Возможна коинфекция с другими патогенами (РСВ, аденовирус)
 Передача: воздушно-капельная
 Инкубационный период от 6 до 20 дней

Клиника:
 Катаральная стадия: симптомы ОРВИ, мягкий кашель и ринит. Лихорадка небольшая или нет. Кашель
постепенно усиливается, ринорея остаётся водянистой. Длительность 1-2 недели
 Пароксизмальная стадия: кашель усиливается и утяжеляется. Характерен пароксизмальный кашель:
долгая серия кашлевых толчков почти без вдоха, после может следовать шумный вдох (коклюшный
реприз). Возможна рвота (у 30-50%, чаще у детей до года), цианоз. Кажется, что ребёнок борется за
дыхание. Пароксизмы кашля могут вызываться внешними стимулами. Кашель наиболее тяжёл ночью.
Длительность 2-8 недель
 Стадия реконвалесценции: кашель стихает в течение недель/месяцев. При заболевании в этой стадии
ОРВИ кашель может возвращаться.

Атипичная клиника:
 Часта у молодых инфантов и вакцинированных
 Инфанты:
o Короткая или отсутствующая катаральная стадия
o Пароксизмальная стадия – затруднённое дыхание с рвотными позывами, выпучивание глаз, рвота,
цианоз, брадикардия, кашель может быть не пароксизмальным
o Осложнения – апное, судороги, респираторный дистресс, пневмония, легочная гипертензия,
гипотензия/шок, почечная недостаточность, смерть (1%)
 Вакцинированные дети: мягкое течение болезни
 Старшие дети и подростки: асимптоматично или мягкий кашель без характерных симптомов, с
хрипами/свистящим дыханием

Осложнения:
 Апноэ (наиболее часто у детей до 6 мес.) – во время пароксизма или спонтанно. Может быть
единственным проявлением болезни.
 Пневмония – одно из самых частых осложнений. Может быть первичным проявлением или результатом
присоединения бактериальной инфекции
 Судороги и энцефалопатия – 1-2% детей
 Смерть – чаще всего дети до 6 мес. не успевшие завершить вакцинацию

Лабораторно:
 Лейкоцитоз+лимфоцитоз (ALC>10.000 кл/мкл). Число ЛЦ коррелирует с тяжестью заболевания
 Рентген: без особенностей, или мягкие аномалии (перибронхиальные уплотнения, перихилярные
инфильтраты, ателектазы)

Диагноз:
 Дети до 4 мес: коклюш следует заподозрить при кашле, чаще без сильной лихорадки и наличии
признаков:
o Кашель который не улучшается, может быть пароксизмальным
o Ринорея которая остаётся водянистой
o Апноэ, судороги, цианоз, рвота, плохой набор веса
o Лейкоцитоз и лимфоцитоз (WBC ≥20,000 кл/мкл и ЛФ ≥50%)
o Пневмония
 Дети старше 4 мес: коклюш следует заподозрить при кашле, чаще без сильной лихорадки и наличии
признаков:
o Пароксизмальный непродуктивный кашель ≥7 дней
o Кашель с ринореей, которая остаётся водянистой
o Кашель с шумным вдохом, апноэ, рвотой после кашля, субконъюнктивальными геморрагиями,
нарушением сна
o Цианоз
o Потливость между приступами
o При наличии перечисленных симптомов начать лечение не дожидаясь лабораторного
подтверждения

По CDC коклюш может быть диагностирован без лабораторного подтверждения при наличии кашля 2 и более
недели и наличии хотя бы 1 симптома:
 Пароксизмы кашля
 Коклюшный реприз
 Рвота после кашля
 Апное с/без цианоза (для детей младше года)

Clinical criteria
Cough illness lasting ≥2 weeks, without a more likely diagnosis and at least one of the following:
 Paroxysms of coughing, or
 Inspiratory whoop, or
 Posttussive vomiting, or
 For infants <1 year, apnea (with or without cyanosis)
Laboratory criteria
Isolation of B. pertussis from a clinical specimen
Positive PCR for pertussis
Epidemiologic linkage
Contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*
Case classification
Confirmed
Acute cough illness of any duration, with isolation of B. pertussis from a clinical specimen, or
Clinical criteria (as above) and PCR positive for pertussis, or
Clinical criteria (as above) and contact with a laboratory-confirmed case of pertussis*
Probable
Clinical criteria (as above) and absence of laboratory confirmation and no epidemiologic linkage, or
For infants <1 year, acute cough illness of any duration with at least one of the following:
 Paroxysms of coughing
 Inspiratory whoop
 Posttussive vomiting
 Apnea (with or without cyanosis)
And:
 PCR positive for pertussis or contact with a laboratory confirmed case

Лабораторное подтверждение:
 Кашель <3 недель:
o Возраст <4 мес – ПЦР и посев назофарингеального секрета
o Возраст ≥4 мес – ПЦР, серология (IgG к коклюшному токсину) если прошло ≥1 года после
вакцинации от коклюша и лаборатория может предоставить адекватный cutoff 
 Кашель > 3 недель:
o Возраст <4 мес – ПЦР и посев назофарингеального секрета
o Возраст ≥4 мес – серология (IgG к коклюшному токсину) если прошло ≥1 года после вакцинации
от коклюша и лаборатория может предоставить адекватный cutoff 
 Коклюш подтверждён:
o Острый кашель любой продолжительности и лабораторное выделение B. Pertussis
o Положительная ПЦР на коклюш при наличии соответствующей клиники
o Anti-PT IgG титр ≥100 МЕ/мл или повышение титра, если пациент не получал вакцину в течение
года
o Материал должен быть взят с задней стенки носоглотки, предпочтительно методом аспирации.
Для культуры следует использовать шпатель с дакроном или альгинатом кальция (хлопок и
вискоза могут убивать бордетеллу). Для ПЦР нужен шпатель с полиэстером, вискозой или
нейлоном.
Дифф.диагноз:
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydia spp
 Туберкулёз
 Вирусы (РСВ, аденовирус, парагрипп, Грипп А и В, риновирусы, метапневмовирусы)
 Сочетание коклюша с вышеперечисленными патогенами
 Другие причины (инородное тело, реактивное заболевание дыхательных путей и астма,
аллергический/инфекционный синусит, ГЭРБ, аспирационная пневмония)

ЛЕЧЕНИЕ:
 Поддерживающие мероприятия
o Питание (возможна необходимость назогастрального зонда)
o Выпаивание
o Госпитализация при: затруднении дыхания, одышке, пневмонии, невозможности питаться,
обезвоживании, цианоз, апноэ, судорогах, возрасте до 4 мес. (в этой возрастной группе возможно
быстрое внезапное ухудшение состояния)
o Избегание триггеров кашля (нагрузки, холодные температуры, отсасывание секретов из
носоглотки и др.)
o Можно попробовать короткодействующие бронходилататоры, особой пользы исследования не
показали
o Посиндромная терапия
 Изоляция:
o Ношение маски при госпитализации
o На срок 5 дней при антибиотикотерапии или 3 недели если не леченный
o Пациент наиболее заразен в катаральную стадию и первые 3 недели специфического кашля
 Антибиотикотерапия:
o Наиболее полезна в первые 7 дней заболевания (снижает тяжесть и продолжительность
заболевания)
o Показана в первые 3 недели заболевания детям старше года (6 недель если младше года) при
положительном ПЦР
o Показана детям с клиникой коклюша в первые 3 недели без лабораторного подтверждения
o Макролиды:
 Дети до 1 мес: азитромицин 10 мг/кг 1 р/сут – 5 дней. Макролиды ассоциированы с
инфантильным гипертрофическим пилоростенозом, особенно у детей младше 2 нед.
Предположить пилоростеноз у детей со рвотой в течение месяца после макролидов.
 Дети 1-5 мес: азитромицин 10 мг/кг 1 р/сут – 5 дней; эритромицин 10 мг/кг 4 р/сут – 14
дней; сульфаметоксазол/триметоприм детям с 2 мес. (риск ядерной желтухи): TMP 8
мг/кг/сут, SMX 40 мг/кг/сут за 2 приёма – 14 сут.
 Дети с 6 мес: азитромицин 10 мг/кг в 1-й день (макс.500), затем 5 мг/кг/сут (макс.250) во
2-5 день; эритромицин 10 мг/кг 4 р/сут (макс.2000/сут) –7-14 дней; кларитромицин 15
мг/кг/сут (макс. 1000/сут) за 2 приёма – 7 сут.; сульфаметоксазол/триметоприм TMP 8
мг/кг/сут (макс.320/сут), SMX 40 мг/кг/сут (макс. 1600/сут) за 2 приёма – 14 сут
 Взрослые: азитромицин 500 мг в 1-й день, 250 во 2-5 день; эритромицин 2000/сут. за 4
приёма – 7-14 дней; кларитромицин 1000/сут за 2 приёма – 7 дней;
сульфаметоксазол/триметоприм TMP 320 мг/сут., SMX 1600 мг/сут. за 2 приёма – 14 сут

Эритромицин: таб. 100, 250 и 500 мг; лиофил 100 и 200 мг


Кларитромицин: таб. 250 и 500 мг; Клацид таб. 500, 250 мг; Клацид порошок для сусп. 125 мг/5 мл (всего 60 мл)
и 250 мг/5 мл (всего 100 мл)
Азитромицин: таб/капс. 125, 250 и 500 мг; Азитрокс порошок для сусп 200 мг/5 мл и 100 мг/5 мл; Сумамед
порошок для сусп. 100 мг/5мл (всего 50 мл) и 200 мг/5 мл (всего 15-30 мл)
Сульфаметоксазол/триметоприм: Бактрим сусп. SMX 200+ TMP40 мг/5 мл ( всего 50/100 мл)

ЭКСТРЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА: Всем живущим вместе с заболевшим и контактным лицам с высоким


риском тяжёлого/осложнённого коклюша, даже полностью привитым (дети до года, беременные, лица с
иммунодефицитом, лица контактирующие с инфантами, лица с медицинскими проблемами – хроническая
болезнь лёгких/дыхательная недостаточность/муковисцидоз) – а/б в первые 3 недели после контакта (режим тот
же что и при лечении)

ВАКЦИНАЦИЯ:

Вакцины:
 DTaP (АаКДС) – дифтерия/столбняк/бесклеточная коклюшная вакцина (Инфанрикс, Пентаксим)
 DTwP (АКДС) – дифтерия/столбняк/цельноклеточная коклюшная вакцина.
 DТ – вакцины содержащие дифтерийный и столбнячный токсины (АДС, АДС-М)
 Tdap (Бустрикс, Адасель) – столбняк/дифтерия/бесклеточная коклюшная вакцина, используется для
бустерной вакцинации детей 11 лет

Режим:
 Минимальный возраст 1-й дозы – 6 недель
 Минимальный интервал перед 2-й и 3-й дозой 4 недели
 Минимальный интервал между 3-й и 4-й дозой - 6 мес. (если случайно ввели через 4 мес. дозу считать
действительной; 4-я доза может быть сделана уже в 12 мес.)
 Минимальный возраст для 5-й дозы – 4 года; мин. интервал между 4 и 5 дозами 6 мес.
 Возможно введение в тот же день инактивированной гриппозной вакцины, пневмококковой
конъюгированной вакцины
ДЕТИ: 5-кратное введение: 3,4.5,6 мес, 15-18 мес. и 4-6 лет.
ВЗРОСЛЫЕ: АаКДС-М (Бустрикс, АДС-М и т.д. (АДС-М не содержит коклюшный компонент)):
o 1) если человек в детском возрасте получил как минимум три прививки АКДС, то ему нужно в
идеале сделать Бустрикс (АаКДС-М) однократно, а затем через каждые 10 лет повторять АДС-М
планово. При отсутствии Бустрикса делать только АДС-М каждые 10 лет;
o 2) если ранее он не был вакцинирован АКДС, то нужно делать однократно Бустрикс (или АДС-М
при его отсутствии), а затем АДС-М через месяц и еще одну через 6 месяцев, а далее делаются
АДС-М каждые 10 лет по плану.

 Противопоказания:
o Анафилактическая реакция на предыдущее введение АКДС или какой-то компонент вакцины
o Энцефалопатия развившаяся в течение 7 дней после введения предыдущей дозы без наличия иной
причины (противопоказание к коклюшному компоненту)
o Прогрессирующие неврологические заболевания (инфантильные спазмы, неконтролируемая
эпилепсия, прогрессирующая энцефалопатия): введение коклюшного компонента должно быть
отсрочено до уточнения диагноза или достижения контроля заболевания
o Некоторые АаКДС содержат латекс и запрещены при аллергии на латекс
 С осторожностью:
o Средней тяжести/тяжёлое заболевание с/без лихорадки
o Некоторые побочные реакции на предыдущие введения
 Температура 40.5 в теч. 48 часов после вакцинации
 Гипотонические эпизоды (коллапс или шок) в теч. 48 часов после вакцинации
 Судороги (с/без лихорадки) в теч. 3 дней после вакцинации
 Персистирующий безутешный плач ≥3 часов в теч. 48 часов после вакцинации
 Синдром Гийена-Барре в теч. 6 недель после введения столбнячного/дифтерийного
токсина
 Реакции по типу синдрома Артюса после введения дифтерийного/столбнячного токсина
o Некоторые неврологические состояния или процесс их диагностики являются временной
отсрочкой для коклюша, когда необходимо взвесить риски
 Состояния предрасполагающие к судорогам или неврологическим осложнениям
(туберозный склероз, врождённые метаболические/дегенеративные заболевания) –
отложить коклюш до выяснения диагноза и прогноза. Вводить если заболевание излечено,
скорректировано или контролируется.
 Судороги в анамнезе - есть повышенный риск развития судорог после вакцинации от
коклюша. Отложить коклюш до исключения прогрессирующего заболевания
 Особые указания:
o При заболевании дифтерией/столбняком иммунитет не вырабатывается, сделать дифтерийно-
столбнячный токсоид в стадии реконвалесценции (даже если полностью привитые)
o При заболевании коклюшем иммунитет кратковременный, после выздоровления завершить
вакцинацию АаКДС
o Если первая доза АДС введена до года, для полной вакцинации надо 4 дозы АДС
o Если первая доза АДС введена после года, для полной вакцинации надо 3 дозы АДС
o Если Tdap была введена в качестве 1, 2 или 3 дозы, она не считается и АаКДС следует ввести в тот
же день или как можно скорее
o Если Tdap была введена как 4/5 дозы ребёнку до 7 лет, её следует считать действительной.
Следующая доза Tdap вводится в 11 лет.

Ложные противопоказания:
 Лёгкое заболевание с/без лихорадки
 Судороги в семейном анамнезе и СВДС
 Стабильное/разрешившееся неврологическое заболевание (контролируемая идиопатическая эпилепсия,
церебральный паралич, задержка развития)
 Иммуносупрессия
 Сильная местная реакция после 4-й дозы АаКДС

Побочные реакции:
 Мягкие местные и системные реакции (лихорадка, краснота и опухание места инъекции, дремота и
плохой аппетит, беспокойность, рвота)
 Опухание конечности
 Персистирующий безутешный плач ≥3 часов
 Гипотонические эпизоды
 Судороги
 Лихорадка ≥40.5ºC
 Анафилаксия