Вы находитесь на странице: 1из 92

Ценностная

медицина
или

value-based
medicine

Шляхто Е. В. , Конради А. О.
Шляхто Е. В. , Конради А. О.

Ценностная
медицина
или

value-based
medicine
Санкт-Петербург
2019
Содержание

Содержание
Введение ...................................................................................................................................... 4

1. Определение понятия ценностной медицины и основные принципы


реализации концепции | Шляхто Е.В., Конради А.О. .............................................. 6
1.1. Определение понятий в ценностной медицине................................................... 6
1.2. Основные преимущества ценностного подхода с точки зрения
результата медицинской помощи............................................................................... 9
1.2.1. Ценность для пациента..................................................................................... 9
1.2.2. Единый язык общения....................................................................................... 9
1.2.3. Ценностная медицина фокусируется на измеряемых исходах
оказания помощи.............................................................................................. 10
1.2.4. Гибкое отношение к протоколам и стандартам...................................12
1.2.5. Сочетание принципов ценности, пациент-ориентированности
и командного подхода.....................................................................................12
1.3. Исходы (результат) медицинской помощи.............................................................13
1.4. Измерение ценности........................................................................................................15
1.5. Этические принципы ценностной медицины и этические барьеры......... 17

2. Методология оценки результата медицинской помощи | Шляхто Е.В.,


Конради А.О., Звартау Н.Э., Ратова Л.Г. ................................................................. 20
2.1. Оценка качества как важнейшего результата медицинской помощи..... 20
2.1.1. Методы оценки структуры помощи (структурные методы)......... 2 1
2.1.2. Процессные методы........................................................................................ 24
2.1.3. Методы оценки результата (исхода)........................................................ 26
2.1.4. Оценка результата (исхода) пациентом................................................. 28
2.2. Оценка качества жизни и функционального статуса как результата
медицинской помощи.................................................................................................... 32
2.3. Оценка исходов с точки зрения ценности помощи......................................... 36
2.4. Источники данных для оценки ценности и роль информационных
технологий для построения ценностной помощи............................................ 4 1
2.4.1. Регистры как инструмент анализа ценности....................................... 42
2.4.2. Медицинские информационные системы............................................ 43
2.4.3. Данные с носимых устройств и приложений,
источником которых является непосредственно пациент.......... 48
2.4.4. Технологии анализа больших данных (big data)
для оценки ценности помощи................................................................... 48
2.5. Оценка эффективности систем здравоохранения с точки зрения
ценностной медицины. Понятие о производительности системы
здравоохранения (Performance measurement)................................................... 54
2.6. Цели или целевые индикаторы при оценке эффективности....................... 56
2.7. Международные системы сравнительной оценки качества....................... 59

2
3. Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | Шляхто Е.В.,
Конради А.О. ...............................................................................................................................64
3.1. Преимущества здравоохранения, основанного
на ценностном подходе [2]..........................................................................................64
3.2. Системы организации медицинской помощи
в ценностной медицине................................................................................................ 67
3.3. Варианты финансовых схем в рамках ценностной медицины.................... 69
3.4. Современные системы реорганизации финансирования
медицинской помощи, основанные на принципах
ценностной медицины.................................................................................................. 74
3.5. Участие бизнеса в построении новых бизнес-моделей ценностной
медицины............................................................................................................................. 77
3.6. Реальный опыт реализации ценностного подхода в ряде стран.............. 80

3
Введение

Введение

В течение длительного времени в различных системах здравоохранения предпри-


нимаются попытки соединить и гармонизировать две основные цели — обеспече-
ние высокого качества оказания медицинской помощи и оптимизацию затрат на ее
оказание. Последние десятилетия характеризуются быстрым прогрессом во вне-
дрении новых технологий, многие из которых способны существенно улучшить
прогноз при тяжелых заболеваниях. При этом прогрессирующе растет стоимость
многих медицинских вмешательств, инновационных лекарственных препаратов,
имплантируемых устройств. На пороге практического внедрения сегодня стоят
еще более совершенные и еще более дорогие технологии — редактирование гено-
ма, клеточная терапия, трехмерная печать органов, интеллектуальные импланта-
ты, искусственные органы и многое другое. Закономерно, что общество и системы
здравоохранения всерьез задумываются о том, как оценить истинную эффектив-
ность внедрения новых технологий, правильно соотнести ее со стоимостью лече-
ния, оптимизировать затраты внутри системы здравоохранения.
Несмотря на длительное существование и  достаточно прочные позиции
идеологии медицины, основанной на доказательствах, активное проведение
клинических исследований в течение последних 3–4 десятилетий, по-преж-
нему остаются проблемы оценки эффективности медицинских технологий,
особенно с точки зрения отдаленных результатов.
Все это привело к формированию некой новой парадигмы в построении си-
стемы здравоохранения и оценки эффективности ее функционирования — так
называемой медицины, основанной на ценности (от англ. value-based medicine).
Данная концепция предполагает, в первую очередь, грамотную оценку ценности
(value) с точки зрения не только истинно медицинского эффекта, но и с точки
зрения пациента, его окружения и общества в целом. С этих позиций наиболь-
шей ценностью обладают вмешательства, которые не только продлевают жизнь
или тормозят развитие заболевания, а существенно улучшают качество жизни
конкретного пациента и отвечают поставленным целям. Второй составляющей
и  обратной стороной ценности медицинской помощи является ее стоимость.
С точки зрения любой системы здравоохранения необходимо достижение оп-
тимального соотношения эффекта (медицинского, пациент-ориентированного
и социального) и стоимости. При этом данная концепция предполагает измене-
ние финансирования медицинской помощи по ее конечной ценности. Именно
достижение максимально ценного эффекта медицинского вмешательства для
пациента в сочетании с рациональным использованием ресурсов является ос-
новным критерием эффективности работы врача, учреждения, всей системы
в  целом. Несмотря на кажущуюся простоту и  очевидность данного подхода,
имеется множество трудностей на пути его практического использования. Это
связано с высокой степенью неопределенности в оценке эффекта вмешательств,

4 | Ценностная медицина или value-based medicine


существенными колебаниями индивидуальной оценки ценности между паци-
ентами, а  также различными слоями общества, культурными и  этническими
группами, странами, а также с общеизвестными организационными трудностя-
ми оценки прямых и косвенных затрат и отдаленного эффекта в медицине.
Значимость данной концепции и ее актуальность для современного здраво-
охранения определяются глобальными трендами в развитии медицины в мире.
Как уже упоминалось, стремительный рост сложности и  стоимости медицин-
ских вмешательств диктует необходимость серьезного пересмотра системы их
внедрения и финансирования в связи с ожидаемой растущей нехваткой ресурсов.
С другой стороны, современные возможности цифровизации и анализа больших
данных обеспечивают возможность решения ранее недоступных для здраво-
охранения задач  — оценки отдаленных эффектов медицинских вмешательств,
интеграции медицинской истории человека на протяжении всей его жизни, при-
менения методов искусственного интеллекта для предсказательного моделирова-
ния и построения систем поддержки принятия решений, формирования систем
распределенного финансирования и финансирования по отдаленному результату.
До эпохи цифрового здравоохранения оценка эффективности и стоимости могла
проводиться на ограниченном контингенте пациентов в ограниченные периоды
времени; сегодня наши возможности анализа медицинских данных становятся
практически безграничными. Это рождает большие вызовы для системы здра-
воохранения, но и открывает огромные перспективы при корректном использо-
вании этих данных для решения насущных задач, в  том числе и  для решения
проблем экономии ресурсов. Следует иметь в виду, что все это происходит и бу-
дет происходить в условиях существенного изменения сущности самого паци-
ента, который становится все более активным участником процесса оказания
медицинской помощи. Современные пациенты намного лучше информированы
и более требовательны к оказанию медицинских услуг, способны пользоваться
новыми технологиями, в том числе дистанционными, для общения с медицин-
скими работниками. Определение роли пациента не только как потребителя дан-
ных услуг, но и зачастую — как постановщика задач при оказании медицинской
помощи является важнейшей задачей с точки зрения вопросов этики, законода-
тельства, систем организации и финансирования здравоохранения.
Настоящая монография посвящена современному состоянию проблемы цен-
ностной медицины в мире, имеющимся методам оценки ценности вмешательств
и их стоимости, формированию пациент-ориентированного подхода к принятию
решений, а также описывает конкретные примеры практического внедрения дан-
ного подхода в системы организации и финансирования здравоохранения в раз-
личных странах. Авторы попытались дать общее видение перспектив внедрения
данного подхода, показать его отличия и потенциальные преимущества от суще-
ствующих моделей здравоохранения, а также обратить внимание на существую-
щие причины низкой эффективности медицинской помощи, лежащие в области
неправильной оценки ее ценности для пациента и общества.

Введение | 5
Определение понятия ценностной
Глава 1

медицины и основные принципы


реализации концепции | Шляхто Е.В., Конради А.О.

1.1. Определение понятий в ценностной медицине

“Value-based”, или ценностная медицина, — это практика медицины, ко-


торая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств
и достижении индивидуальных ценностей для пациента, представленной
в виде значимости какого-либо вмешательства в соотнесении с затрачен-
ными на него ресурсами [1].
Если выразить суть оценки ценности формулой, то в  числителе будет до-
стигнутый результат (исходы), а в знаменателе — стоимость, то есть затрачен-
ные ресурсы для достижения полученного результата. Логично, что чем лучше
результат при одной и той же стоимости, тем выше эффективность (ценность).
Если медицина способна достичь сопоставимого результата за меньшие ресур-
сы, то она тоже повышает ценность (эффективность).
Главная парадигма этого подхода состоит в том, что основной целью меди-
цины является ценность с точки зрения пациента, а не просто доступность
помощи, политика сдерживания стоимости, удобство или сервис.
Исходы — это весь набор результатов с точки зрения здоровья за весь цикл
оказания помощи.
Стоимость  — это суммарные затраты на оказание помощи при том или
ином состоянии в течение всего цикла диагностики и лечения.
«Положительный исход  — это результат лечения, который наиболее ва-
жен для самого пациента, в том числе функциональное улучшение и способ-
ность жить нормальной и  продуктивной жизнью» (определение International
Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).
Главная цель ценностной медицины  — улучшить здоровье населения,
а не обеспечить больше работы и денег для системы здравоохранения.

Основные положения

■ Медицина, основанная на доказательствах, оценивает только


эффект лечения с точки зрения клинических данных пациента
■ Медицина, основанная на ценности, количественно оценивает
клинические результаты и соотносит их с другими параметрами,
такими как экономическая и социальная выгода, а также непо-
средственная выгода для пациента и учет его выбора

6 | Ценностная медицина или value-based medicine


Одной из основных тенденций современного здравоохранения является
переход к пациент-ориентированному подходу. Это не означает, что ранее
медицина не преследовала цели улучшить состояние пациента. Эта концеп-
ция предполагает изменение организации помощи, которая вся выстраивает-
ся вокруг потребностей конкретного пациента и  конкретного заболевания.
Такой подход требует понимания ценности того или иного действия для па-
циента, что и является основой концепции value [2].
При попытке фокусировки внимания на ценности с точки зрения пациента,
возникает несколько потенциальных вызовов.
Во-первых, значение понятия ценности, или value, существенно различа-
ется среди тех, кто занимается оказанием медицинской помощи и ее органи-
зацией. Далеко не все пациенты получают по поводу одного и того же забо-
левания одно и то же лечение по самым различным причинам. И пациенты,
и члены их семей могут ставить перед медицинским персоналом различные
задачи и цели в зависимости от индивидуальных преференций и жизненных
планов. Качество оказания помощи, оцениваемое пациентом, может суще-
ственно различаться между учреждениями, несмотря на одни и те же стан-
дарты. И  все эти обстоятельства делают сравнительную и  количественную
оценку ценности очень трудной на практике.

Концепция пациент-ориентированной медицинской помощи Рис. 1.1.

Правильная
цель

Достижение Правильный
результата Пациент метод

Должное
качество

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 7


Глава 1

Если говорить о пациент-ориентированных целях, то они должны


быть сформулированы в ответах на следующие вопросы:

1. Правильно ли мы поставили цель с точки зрения интереса


пациента (длительность жизни, качество жизни, конкретные
условия, возраст, сопутствующая патология и др.)?
2. Правильный ли мы выбрали метод для достижения цели
(доказательная медицина и др.)?
3. Все ли выполняется на должном уровне (качество помощи)?
4. Достигли ли мы желаемого результата с точки зрения пациента
(пациент-ориентированные исходы)?

Табл. 1.1. Сравнение традиционных болезнь-ориентированных


(disease-oriented) исходов и исходов по конечной цели
(goal-oriented)

При-
Изме-
мер Исходы, основанные
ряемый Традиционные исходы
заболе- на цели пациента
параметр
вания

Общая выживаемость, Отсутствуют, если они


Выживае-

выживаемость, не привязаны к цели


мость

ХСН, ассоциированная пациента (дожить до


рак с заболеванием, свадьбы сына, до золотой
безрецидивная свадьбы, до рождения
выживаемость внука и др.)

Изменение
Биомаркеры

индикаторов Отсутствуют, если нет


активности и стадии какого-либо значимого
СД,
болезни (ЦРБ, параметра, имеющего
ХОБЛ
функциональные персональное значение
тесты, гликированный для пациента
гемоглобин и др.)

Уровень дискомфорта,
и симптомы

который определяется
Признаки

ХСН,
Одышка, боль, отеки пациентом как значимый
ИБС,
и другие специальные (боль или одышка, которые
ХОБЛ,
симптомы позволяют, например,
артрит
заниматься йогой, отвести
в школу внука и др.)

8 | Ценностная медицина или value-based medicine


Функциональный

мобильность Существуют Способность


специальные для к выполнению
Рак,
статус,

ряда заболеваний определенных жизненных


ХСН,
(функциональный функций, которые
ХОБЛ
класс ХСН, определяются пациентом
и др.
тест с 6-минутной (принять душ без
ходьбой) посторонней помощи)

Основные преимущества ценностного подхода с точки 1.2.


зрения результата медицинской помощи

Ценность для пациента. С точки зрения врача ценность для пациента, как пра- 1.2.1.
вило, измеряется медицинскими понятиями. Это связано с  менталитетом вра-
чей, их навыками и знаниями, а также с требованиями по качеству их работы
со стороны регуляторных органов. Таким образом, ценность, хороший результат
и качество лечения в понимании медицинского персонала — это успешно выпол-
ненная операция, улучшение лабораторного показателя, например, достижение
ремиссии при онкологическом или ревматологическом заболевании, достижение
целевого уровня давления, гликированного гемоглобина, холестерина и др. И все
эти показатели оценивают эффект какого-либо вмешательства. Но, с другой сто-
роны, для пациента ценность помощи может измеряться параметрами процесса
помощи, например, длительностью ожидания, а также тем, насколько добр был
к нему персонал и конкретный врач, насколько комфортным было его пребыва-
ние в медицинском учреждении и насколько результат лечения соответствовал
его личным ожиданиям. Измерение подобных субъективных оценок тоже явля-
ется непростой задачей и  существенно зависит от методологии оценки. Самое
интересное, что и тот и другой подход, с точки зрения специалистов, не отражает
истинного качества лечения, потому что оба они не оценивают отдаленного ис-
хода для пациента с позиций длительности и качества его последующей жизни.
Именно введение нового единого понятия, такого как конечная ценность для па-
циента, характеризует истинно ценностный подход, которые неотделим от затрат.

Единый язык общения. Понятие ценности и  результата позволяет сформи- 1.2.2.


ровать общий язык для общения между пациентами, медицинскими работ-
никами и  теми органами, которые осуществляют финансирование и  сто-
роннюю оценку деятельности медицинских организаций. Ценность должна
оцениваться на протяжении всего цикла оказания помощи, как в отношении
ее эффекта, так и в отношении затрат. Одним из примеров реализации такого
подхода является деятельность группы Meetbaar Beter, которые организовали

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 9


Глава 1

формирование отчетов на основании оценки исходов пациентами при ИБС,


фибрилляции предсердий, патологии аортального клапана [4]. Важно, чтобы
оценка исхода была измеряемой и  понятной. Врачи большей частью всегда
стремятся оказывать помощь качественно и  в  интересах пациента. Все, что
им нужно для адекватной мотивации, — это методология оценки результата
и рациональная система финансирования.

1.2.3. Ценностная медицина фокусируется на измеряемых исходах оказания


помощи. Если обратиться к истории (рис. 1.2), то систематизированная оцен-
ка результата и качества началась в 50-е годы ХХ века.

Рис. 1.2. История методик оценки качества здравоохранения на протяжении 60 лет

Метрики Метрики
Медицинские оценки оценки качества
1950 метрики
1970 структуры 1980 медицинской
и процесса помощи

Методы оценки Интегральная


результата с точки Семья и оценка
2000 зрения пациента 2005 общество 2010 исходов и
PRM value

Долгие годы она была сосредоточена на процессе оказания помощи и ее струк-
туре. Если мы посмотрим на основные действующие метрики, по которым оце-
нивается деятельность клиник, то они включают в себя показатели квалификации
персонала (для РФ это такие специфичные понятия, как число врачей и медицин-
ский сестер, имеющих высшую квалификационную категорию). В других стра-
нах это могут быть наличие лицензий, сертификатов, аккредитации и др. Вторая
группа параметров оценивает оснащенность учреждения, в частности его соот-
ветствия порядкам оказания помощи. Далее немалый перечень критериев оце-
нивает характеристики работы, связанные с полнотой загрузки и скоростью ра-
боты, — койко-день, оборот койки и многое другое. Сегодня к этим параметром
добавились критерии доступности помощи, в частности длительность ожидания.
Эти показатели важны с точки зрения экономической эффективности работы, но

10 | Ценностная медицина или value-based medicine


тоже не имеют никакого отношения к конечному результату, который получает
пациент. Сам пациент и его семья, их мнение и удовлетворенность стали важны
с точки зрения оценки результата лишь в конце ХХ века. Это может показаться
странным, но мнение пациента длительное время игнорировалось лучшими си-
стемами здравоохранения, и до сих пор очень многие специалисты недоумевают,
когда сторонники ценностной медицины пытаются сместить акцент с медицин-
ских исходов лечения к пациент-ориентированным.
Сегодня появились реальные возможности оценить пациент-ориентированные
результаты медицинской помощи, в том числе с помощью цифровых технологий
и систем обратной связи. Те клиники, которые первыми внедрили у себя этот под-
ход регистрации отдаленных исходов и  оценку удовлетворенности пациентом,
оказались сегодня передовыми и с точки зрения востребованности, и с точки зре-
ния их рейтинга среди других учреждений. Одна их таких известных клиник —
Университетский госпиталь Мартини в Университете Гамбурга (Эппендорф). Со
времени своего основания эта клиника специализируется исключительно на ока-
зании помощи при раке предстательной железы. Именно за счет систематической
оценки исходов заболевания эта клиника добилась выдающихся результатов в ле-
чении рака предстательной железы, что позволило ей стать в 2013 году лучшей
и самой крупной клиникой в мире по этой патологии (табл. 1.2.).

Пациент-ориентированные результаты лечения рака Табл. 1.2.


предстательной железы в Martini Klinik
по сравнению со средними по Германии

Средние
Результаты
результа-
Results German average Martini Clinic Мартини
ты по
клиники
Германии

Полный контроль функции мочевого пузыря 56.7% 93.5%

Тяжелое недержание мочи 24.5% 0.4%

Тяжелая эректильная дисфункция (через 1 год) 75.5% 34.7%

Повреждение уретры 0.6% 0.04%

Сепсис 2.5 % 0.04%

ТЭЛА 0.8% 0.1%

Повреждение прямой кишки 1.7% 0.2%

Отсроченное заживление раны 1.7% 0.9%

Тромбозы 2.5% 0.4%

Source: Martini Klinik martini-klinik.de/en/results

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 11


1.2.4. Гибкое отношение к протоколам и стандартам. В основе идеи лежит пони-
мание того, что стандарты и протоколы не являются универсальными и могут
быть неприменимы к очень многим пациентам, но в целом качество лечения
больных лучше при наличии таких стандартов и протоколов. Безусловно, каж-
дый пациент является уникальным, но он проделывает путь в системе здраво-
охранения по более или менее известным путям, которые определяются сло-
жившейся практикой. В России в настоящее время это определяется порядками
оказания помощи. Стандарты, протоколы, клинические рекомендации очень
хороши для стандартной и простой ситуации, когда имеется одно заболевание
и мало факторов, ограничивающих применение диагностических и лечебных
технологий. Если же патологий много, ожидаемая продолжительность жизни
невелика, имеется большее количество рисков, связанных с самой медицин-
ской помощью, то выполнение требований протоколов может привести к ре-
зультатам, которые не отражают интересы конкретного пациента. И сегодня
в мире активно внедряются подходы, которые комбинируют в себе сочетание
принципов клинических рекомендаций и предпочтений пациентов, особенно
у пожилых и больных и при тяжелой коморбидности. Так, в госпитале святого
Антония (Гронау, Германия) лечение пожилых пациентов с тяжелой почечной
недостаточностью осуществляется на основе выбора пациента. Протоколами
всегда определялось, что первым шагом в лечении таких больных является ге-
модиализ. Проведение диализа пациентам пожилого возраста сопровождается
высоким риском осложнений, плохой переносимостью, а также имеет высо-
кую стоимость. Это приводит к необходимости длительной госпитализации
и  снижает качество жизни больных. В  частности, в  одной из американских
клиник было показано что консервативное лечение таких больных имеет пре-
имущества [9]. Несмотря на некоторое снижение продолжительности жизни,
этот путь оказался лучше в целом для пациентов, так как позволял им вести
более полноценную жизнь. И данный случай стал примером, как обсуждение
ситуации с пациентом может изменить протокол лечения, чтобы отвечать его
индивидуальным потребностям.

1.2.5. Сочетание принципов ценности, пациент-ориентированности и  ко-


мандного подхода. Все это должно быть сконцентрировано на максимально
быстром обучении. Врачи создают новую систему, позволяющую достигать
лучшего результата для пациента, что приносит большее удовлетворение. Это
создает дополнительную мотивацию для медицинских работников и снижает
затраты. Система должна мотивировать врача делать то, что он и должен де-
лать, — обеспечивать оптимальную помощь для пациента на основании име-
ющихся доказательств и клинической целесообразности.

12 | Ценностная медицина или value-based medicine


Исходы (результат) медицинской помощи 1.3.

Для того чтобы с  уверенностью сказать, что какое-либо медицинское вмеша-


тельство приводит к хорошему результату, необходимо иметь возможность кор-
ректно оценить этот результат, а еще лучше — измерить количественно.
Одним из основных параметров, который характеризует измерение резуль-
тата работы медицинского учреждения или конкретного врача, является оценка
качества медицинской помощи (подробнее см. Главу 2). Существует множе-
ство способов, в той или иной степени оценивающих качество помощи с точки
зрения квалификации и  оснащения медицинского учреждения, соответствия
объемов обследования и выполненных лечебных процедур стандартам и поряд-
кам ее оказания и др. В то же время результат помощи, как правило, оценивает-
ся по стандартным показателям, которые может измерить система организации
здравоохранения — больничная летальность, послеоперационные осложнения,
в ряде случаев используются более отдаленные метрики — такие как повтор-
ные госпитализации, повторные события, возобновление симптомов и др.
В эпоху цифровизации всех процессов жизни человека, в том числе и здра-
воохранения, все системы стараются ввести еще больше различных параметров
формализованной оценки качества медицинской помощи, но при этом боль-
шинство из вводимых новых метрик также носит относительно формальный
характер — измеряют процесс оказания помощи, а не ее реальный результат.
Так, например, многие показатели, такие как выполнение тех или иных диагно-
стических процедур в конкретный интервал времени, назначение конкретных
лекарственных препаратов, стимулируют медицинский персонал к  оформле-
нию медицинской документации в  соответствии с  данными критериями, ко-
торые так или иначе отражают формализацию имеющихся рекомендаций по
диагностике и лечению (или протоколов). В то же время огромное количество
данных о судьбе пациента, которые сегодня в той или иной мере уже доступны,
большинством систем игнорируются или недооцениваются.
Система измерения эффективности работы учреждения складывается из
тех показателей, которые создают и формулируют сами врачи, регуляторные
органы и профессиональные сообщества. При этом они сконцентрированы на
оценке квалификации персонала, количестве и сложности выполняемых про-
цедур, а также на показателях, которые отражают то, каким образом в лече-
нии конкретного пациента врач (учреждение) придерживается общепринятых
(созданных тем же профессиональным сообществом) правил. Этот подход во
многом результативен, но он сталкивается с двумя важными обстоятельства-
ми, которые практически не учитываются, — необходимости индивидуализа-
ции оценки результата с точки зрения пациента, а также сложностью и много-
компонентностью процесса оказания помощи, в котором нередко отсутствует
преемственность. Как оценить результат и эффективность лечения пациента
с инсультом через год, когда в процессе оказания помощи принимали участие

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 13


Глава 1

множество учреждений, специалистов, медицинских и социальных работни-


ков, а также сам пациент и его семья? Помощь в экстренной ситуации могла
быть оказана на самом высоком уровне, но дальнейшее ведение или привер-
женность пациента к лечению могла повлиять на конечный результат. И, на-
против, ошибки начального этапа могли быть нивелированы качественно
проведенной последующей реабилитацией.
Таким образом, измерение параметров структурных и  процессных в  кон-
кретном учреждении хороши для оценки работы самих медицинских учреж-
дений, но недостаточны для оценки результативности работы системы в целом.
Это наиболее наглядно может выражаться в том, что учреждения и целые ре-
гионы могут показывать в  отчетах блестящие результаты с  точки зрения ка-
чества помощи (соблюдение сроков, назначение правильных препаратов и др.),
формальные рейтинги растут, а реальные результаты для пациентов и общества
в целом остаются прежними (в частности, не снижается заболеваемость, число
госпитализаций, смертность) [1–4]. Именно в этой области отчасти лежит идея
перехода на ценностную медицину: согласно этой концепции, те, кто регулиру-
ет и оплачивает оказание медицинской помощи, не должны заниматься оцен-
кой работы врачей и учреждений. Это не их задача — оценивать, каким образом
врачи выполняют свою работу, потому что оценка микропроцессов работы уч-
реждений приводит к недооценке ее реальной эффективности. Задача состоит
в том, чтобы сформулировать конечные цели, те результаты (исходы), которые
необходимо обеспечивать [5]. При этом учреждения должны иметь свободу по-
строить процессы внутри, внедрить инновации таким образом, чтобы дости-
гать этих заявленных целей при минимальных затратах.
Измерение исхода (результата) лечения становится более очевидным, если
попробовать четко поставить вопрос, каково было состояние пациента при об-
ращении за медицинской помощью и была ли достигнута в процессе ее оказа-
ния ее основная цель.
Каждый пациент может оценивать исходы по-разному, но, тем не менее, для
большинства видов оказания медицинской помощи существуют усредненные
понятные исходы, которые должны быть достигнуты. Например, в  акушерстве
наиболее понятный результат оказания помощи  — рождение здорового ребенка
и  сохранение здоровья матери. При множестве состояний, при которых имеется
конкретная проблема, которую необходимо решить, измерение достижения резуль-
тата также может быть выполнено достаточно легко. При лечении катаракты —
восстановление зрения, при протезировании сустава  — устранение симптомов,
мобильность, а также отсутствие осложнений и повторных вмешательств.
При острых заболеваниях оценка исхода всегда проще, она может произво-
диться сразу после оказания помощи, а также через определенные промежут-
ки времени, такие как 30, 90 дней, 6, 12 месяцев и так далее.
При хронических неинфекционных заболеваниях, которых в  настоящее
время большинство и которые составляют огромную долю затрат в системе

14 | Ценностная медицина или value-based medicine


здравоохранения, оценка исхода (результата) затруднена. При таких заболе-
ваниях, как ХОБЛ, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, при которых
имеет значение адекватное лечение, которое замедляет прогрессирование бо-
лезни, важной метрикой является систематическая оценка функционального
статуса, качества жизни и свободы от осложнений.
Когда пациент стареет, становится дряхлым и беспомощным, а также име-
ет множество конкурирующих тяжелых заболеваний, процесс оказания меди-
цинской помощи продолжается, но существенно изменяются цели. Для тако-
го пациента лечение конкретного заболевания, каждого по отдельности, даже
в соответствии с самыми лучшими рекомендациями и стандартами, становится
не только ненужным, но даже вредным [6]. В такой ситуации на первый план
выступают общие цели лечения — отсутствие тяжелых осложнений, уменьше-
ние болевого синдрома, общее самочувствие и  способность к  передвижению
и самообслуживанию, субъективная удовлетворенность лечением и др. И тог-
да очень важно определить, кто принимает решение, какая из многочисленных
целей лечения является первой и наиболее важной. Даже при одном и том же
состоянии разные пациенты могут выставлять разные приоритеты (необходи-
мость самостоятельно ходить, отсутствие боли, качество сна и др.). В таких си-
туациях предлагается использовать подход 20–80 [6].
Также совершенно иными являются цели медицинской помощи в первичном
звене здравоохранения. Для большинства людей целью первичной профилактики
является сохранение здоровья, а также снижение рисков либо позднего выявле-
ния и лечения заболеваний, либо избыточного обследования и лечения.

Измерение ценности 1.4.

Измерение ценности медицинских вмешательств (качество по отношению


к  вложенным финансовым средствам) требует одновременной оценки
и качества, и стоимости лечения. Например, качество и результат помощи при
инфаркте миокарда, оцененной через 3 месяца после острого эпизода, должны
быть соотнесены со стоимостью этой помощи. К  сожалению, в  большинстве
систем здравоохранения измерение качества помощи и ее стоимости проводится
раздельно и  даже совершенно разными организациями и  специалистами, что
не позволяет в  должной мере проводить корректные сопоставления и  делать
выводы о ценности и эффективности. Способность оценивать затраты на лечение
хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия и  диабет,
крайне мало развита даже в  самых эффективных системах здравоохранения.
У  организаций практически отсутствуют инструменты оценки косвенных
затрат на лечение. Достаточно легко могут быть оценены прямые затраты, такие
как стоимость операции, число койко-дней, стоимость визитов к  врачу или
патронажа на дому. Но все большую значимость в системах здравоохранения

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 15


Глава 1

и медицинских учреждениях придают оценке дополнительных затрат, которые


позволяют оценивать величину социальных потерь и общую стоимость того, что
связано со здоровьем и оказанием помощи. Крайне важна при этом изменении
стоимости активность самого процесса  — время работы медицинского
персонала, эксплуатация оборудования и  зданий, стоимость утилизации
отходов, хранения материалов и лекарств и многое другое). В результате оценки
прямых и дополнительных (сопутствующих) затрат и изменения эффекта помо-
щи строится матрица соотношения качества и затрат (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Матрица эффективности (ценности) медицинской помощи

Низкие затраты Высокие затраты


Хорошие результаты Хорошие результаты
(исходы лечения) (исходы лечения)

Низкие затраты Высокие затраты


Худшие результаты Плохие результаты

Если какая-либо группа пациентов попадает в  зеленый квадрат, то это оз-


начает, что оказание помощи в  данной группе медицински и  экономически
эффективно и обеспечивает хорошее качество при низких затратах. В противном
случае низкая эффективность отражает высокую стоимость вне соблюдения
должного качества и результата.

Стратегии перехода на ценностную медицину:

■ Необходимо организовать интегративную помощь начиная


с профилактики и первичной помощи для каждого конкретного
сегмента популяций риска
■ Необходимо организовать оценку исходов заболеваний
(отдаленных) и стоимости медицинской помощи для каждого
пациента
■ Необходимо изменить систему оплаты труда на оплату лечения
патологии в целом, а не по частям.
■ Необходимо интегрировать участников процесса между собой
■ Необходимо создать IТ-инфраструктуру и платформу для анализа
данных и принятия решений

16 | Ценностная медицина или value-based medicine


Этические принципы ценностной медицины 1.5.
и этические барьеры

Современная медицина в большой степени зомбирована целями лечения, ос-


нованными на исходах болезни, на основе чего формируются все стандарты
и правила, в том числе клинические рекомендации и протоколы.
Даже если система стремится предоставить пациенту для каждой болезни
самое хорошее лечение, то это не всегда то, чего хочет сам пациент и что луч-
ше для него по совокупности всех внешних и внутренних факторов.
Классически, по определению, доказательная медицина — это интеграция
лучших научных доказательств, клинического мышления и ценностей пациен-
та. Но в  современном мире это понятие стало почти синонимом применения
только доказанных с точки зрения лучших исходов методов лечения. Понятие
клинического мышления и  ценности со временем стерлось, что и  пытается
восстановить на новом уровне концепция ценностной медицины. Тогда как на
практике любое решение принимается исходя из научных данных, предпочте-
ний пациента, конкретных обстоятельств и клинической ситуации.
Примером несоответствия представлений о пользе и рисках между доказа-
тельной медициной и пациент-ориентированной помощью могут быть следую-
щие простые ситуации:
— пациент и  его семья предпочтут иметь контроль симптомов психоза,
несмотря на повышение риска СС осложнений при назначении ряда ле-
карств
— женщины выбирают гормональную заместительную терапию эстроге-
нами как симптоматическое лечение в менопаузе, несмотря на возмож-
ное повышение рисков тромбозов, рака молочной железы и др.

Особенности принятия медицинских решений, учет интересов пациента


и важность социальной и психологической составляющей легли в основу так
называемых принципов ценностной медицины [10] с точки зрения этических
вопросов:
1. Принцип «двух ног». Каждое медицинское решение всегда опирает-
ся и  должно опираться на две составляющие: смысловые понятия и  факты.
Понятия могут быть разнообразными — это и этические нормы, личностные
представления, внутренние желания пациента, интуиция и  др. Примером та-
ких понятий может быть также непринятие определенных форм лечения за
счет религиозных убеждений и общесоциальные представления — непринятие
возможности прерывания беременности, страх перед обнародованием каких-то
материалов о здоровье и многое другое. К понятиям в определенной мере отно-
сится и субъективное мнение врачей, основывающееся на интуиции и личных
убеждениях, не подкрепленных фактами. Факты, в  первую очередь медицин-
ские и научные, — это доказанность эффекта, имеющийся опыт и конкретные

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 17


Глава 1

условия для выполнения тех или иных вмешательств, в том числе наличие обо-
рудования, персонала и финансирования на то или иное вмешательство. Имен-
но соотнесение фактов и понятий является основой любого итогового решения,
готовы мы это признать или нет.
2. Принцип зависимости скорости принятия решений от ясности про-
блемы. Мы задумываемся о целесообразности нашего решения и его немеди-
цинских аспектах только в том случае, когда существует выбор, решение неод-
нозначно или проблематично. Решение простое и однозначное в тех случаях,
когда действия медицинского персонала направлены на прямое спасение жизни
и здоровья однозначно эффективными средствами в короткие сроки и при на-
личии возможности. Примером таких простых решений может быть оказание
острой помощи при травме, остром коронарном синдроме и др. В данном слу-
чае вопрос о  целесообразности выполнения медицинских процедур не стоит,
а понятия ценностной медицины нужны только для оценки отдаленных исхо-
дов и  изменения порядков оказания помощи, сокращения сроков от момента
постановки диагноза до вмешательства и др. Гораздо менее однозначной явля-
ется ситуация принятия решений, когда польза от медицинских вмешательств
сомнительна или недостаточно изучена, средств для их реализации не хватает,
нет согласия между экспертами, мнение пациента неоднозначно. Сложными
является также решения, когда возникает конфликт между увеличением про-
должительности жизни на фоне лечения и снижением ее качества. В случаях
отсутствия полной ясности в клинических рекомендациях вопрос экономиче-
ской целесообразности вмешательства может быть крайне актуальным, а сбор
информации об отдаленных исходах — единственная возможность внести кор-
рективы в будущее принятие подобных решений.
3. Принцип зависимости от уровня развития науки и  технологий.
Научный прогресс постоянно увеличивает возможность выбора, стимулируя
разнообразие вариантов лечения и усложняя принятие решений.
4. Принцип перспективы пациента. Главным аргументом в приня-
тии решения должна быть конкретная перспектива пациента (или групп 
пациентов).
5. В медицине, основанной на ценности, конфликты интересов в лечении
пациента представляют собой не следование правилам ультимативного выбора
конкретного исхода, а  соблюдение баланса всех легитимно возможных пер-
спектив и решений в конкретной ситуации. Этот принцип позволяет соблю-
дать баланс между четкими рекомендациями и инструкциями (протоколами), ин-
дивидуальными особенностями ситуации, возможностью использования новых
технологий, которых еще нет в рекомендациях и стандартах, и прочим, в зависи-
мости от конкретного учреждения, команды, пациента и пр.
6. Принцип «близорукости» при определении ценности. Даже при пол-
ном понимании субъективной ценности того или другого результата ошибоч-
но полагать, что ценности одного человека равнозначны ценностям другого.

18 | Ценностная медицина или value-based medicine


Именно способность проанализировать аргументы и систему ценностей друго-
го являются залогом успеха для принятия правильных решений.
7. Принцип «пространства ценностей». Даже при полном понимании
системы ценностей и грамотном объяснении пациенту возможных исходов от-
сеется ниша для вариабельности ценностей. Это крайне субъективно, и всегда
нужно понимать, что мы оперируем с индивидуальным пространством понятий
и суждений.
8. Принцип владения навыками коммуникации с пациентом и форми-
рования конструктивного диалога, для того чтобы найти оптимальный способ
реализовать принцип ценностных решений на практике.
9. Принцип «Кто решает» иллюстрирует важность баланса между ре-
шениями, принимаемыми врачом, и  решениями пациента, определяя степень
доверия и пределы возможности оказывать влияние на принятое решение.
Исходя их перечисленных принципов, становится понятным, что процесс
взаимодействия с  пациентом и  соотнесения профессиональных компетенций,
этических норм и практических реалий всегда крайне сложен. Пока не суще-
ствует общепринятого правила, каким образом может регламентироваться при-
нятие таких решений.

Литература
1. Brown GC, Sharma S. Evidence- 7. Value-Based Health Care Europe
Based Medicine to Value Based Medi­cine. (2016) Harvard Prof. Porter on value-based
Chicago, IL: AMA Press; 2005. P. 5–7,  health care in the Netherlands. [Accessed: 10
125–149, 151–181, 193–217, 267, 279, 319– February 2017] Available from youtube.com/
324. watch?v=36ZH1gxq8XQ
2. Porter ME, Teisberg EO (2006). 8. Van Eenennaam F (2016). Val-
Redefining health care, 2006. Boston, MA: ue-based health care in Europe. What’s next?
Harvard Business School Press. Leadership and Management in Cardiovas-
3. Martini Klinik (2014). Facts count: cular Medicine Forum, 16–18 June, Vienna.
unique data on the success of our therapies. [Accessed: 6 February 2017] Available from
[Accessed: 24 January 2017] Available from lmcforum.org/wp-content/uploads/2016/09/
martini-klinik.de/ en/results Van-Eenennaam-Fred_Value_based-health-
4. Meetbaar Beter Boek [Accessed: 6 care-in-europe_what-is-next.pdf
February 2017] Available from: meetbaar- 9. Verberne WR, Geers AB, Jellema
beter. com/documents/meetbaar-beter-boeken WT et al. (2016) Comparative survival among
5. Porter ME (2006). Value based com- older adults with advanced kidney disease
petition in health care [presentation]. [Ac- managed conservatively versus with dialysis,
cessed 24 January 2017] Available from hbs. Clin J Am Soc Nephrol, 11(4):633–40.
edu/faculty/Publication%20 Files/20061020_ 10. Fulford K.W.M. (Bill). Ten princi-
MayoPresentation_e10acf3c-846b-4d39- ples of value-based medicine In: Schramme,
9c8b-88f01c1be0f1.pdf Thomas; Thome, Johannes, eds. Philosophy
6. Porter ME (2010) What is value in and Psychiatry. Berlin; New York: De Gruy-
health care? N Engl J Med, 363(26): 2477–81. ter, 2004: 50–80.

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 19


Методология оценки результата
Глава 2

медицинской помощи | Шляхто Е.В., Конради А.О.,


Звартау Н.Э., Ратова Л.Г.

2.1. Оценка качества как важнейшего результата


медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи (КМП) позволяет понять, насколько эф-


фективно работает система, а также определить, как можно ее улучшить, что
носит название управления качеством.
Оценка качества медицинской помощи сегодня представляет собой исполь-
зование медицинских данных и документации для того, чтобы определить, на-
сколько оказание помощи соответствует имеющемся стандартам качества. Ка-
чество может оцениваться на разных уровнях — от работы конкретного врача
с конкретным пациентом до работы диагностических служб или целых учреж-
дений и даже региональных систем здравоохранения [1–2].
К сожалению, по-прежнему в мире, в том числе и в России, существуют
существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи меж-
ду регионами и учреждениями. Одним из важнейших компонентов снижения
качества помощи являются ошибки (в  том числе отклонения от протоколов
или сложившейся практики).
С точки зрения обеспечения безопасности медицинской помощи существуют
три принципиальных типа ошибок. Первый — недостаточное использование
медицинских сервисов (неиспользование методов диагностики или лечения,
которые является необходимыми и эффективными, неназначение необходимых
лекарств при наличии показаний, невыполнение необходимых вмешательств).
Второй — избыточность медицинских назначений или вмешательств (исполь-
зование лишних диагностических методов, назначение лекарств с  недоказан-
ным эффектом и  др.). Третий  — неверное (некорректное) применение техно-
логий диагностики и лечения (неправильная доза препаратов, ошибки в уровне
операции или даже стороне вмешательства и др.) [3].
Но помимо этого, имеется множество организационных проблем, которые
отражаются на качестве помощи и  не входят в  вышеперечисленные ошибки,
которые, как правило, оцениваются при формализованном анализе КМП. Это
касается избыточной фрагментации медицинской помощи, отсутствия коорди-
нации и преемственности в ее этапах, избыточной сложности в маршрутизации
пациентов, избыточности ожидания помощи и многого другого.
Оценка качества помощи решает несколько задач, безопасность и  кор-
ректность назначений — лишь одна из них. Оценка КМП обеспечивает дости-
жение следующих функций:

20 | Ценностная медицина или value-based medicine


1. Обеспечение безопасности пациента, предотвращение недостаточного,
избыточного или некорректного использования лечебных и диагности-
ческих вмешательств.
2. Оценка качества помощи  — основной стимул для улучшения биз-
нес-процессов, так как она позволяет оценить результативность тех или
иных изменений в организации.
3. Инструмент для построения планов страхования и возможности коли-
чественно прогнозировать затраты при условии соблюдения высокого
качества помощи.
4. Инструмент оценки и сравнения различий между учреждениями и субъ-
ектами для анализа того, как оказывается помощь и какой ее результат.
5. Предоставление потребителям медицинских услуг информации для вы-
бора места оказания медицинской помощи.
В настоящее время разработаны сотни различных методов и параметров, ко-
торые предлагаются и уже используются для оценки качества медицинской по-
мощи. В задачи данной монографии не входит их подробное описание и срав-
нительный анализ. Методы анализа качества рассматриваются с точки зрения
их применимости к  оценке результативности. Тем не менее следует подчер-
кнуть, что далеко не все методы отражают результат и эффективность помощи,
что очень важно с точки зрения оценки обсуждаемого value (ценности).
Все методы анализа качества МП можно сгруппировать в 4 большие кате-
гории [4].
1. Оценка структуры
1. Оценка процесса
3. Оценка результата (исхода) — outcome
4. Оценка пациентами своего личного опыта и впечатления  
(удовлетворенность)
Однако важно понимать, что ни один из этих методов не оценивает полностью
того, насколько хорошо оказана помощь. При этом каждая группа имеет отноше-
ние к определенной составляющей медицинской помощи, которая является очень
сложной и комплексной услугой и многоступенчатым бизнес-процессом.

Методы оценки структуры помощи 2.1.1.


(структурные методы)

Структурные методы оценки КМП — самые простые, как правило, закреплен-


ные соответствующими регламентами и подзаконными актами в любой стране
и в любой системе оказания помощи. Они описывают структуру того учреж-
дения (или офиса врача), которое оказывает МП с точки зрения соответствия
возможности оказать эту помощь на должном уровне качества. В РФ это, как
правило, соответствие порядку оказания помощи. В эти метрики входят, в пер-

Методология оценки результата медицинской помощи | 21


Глава 2

вую очередь, описание персонала, его квалификации, наличие формальных


показателей этой квалификации (дипломы, свидетельства, сертификаты, кате-
гории, аккредитация и иные формы допуска к профессии). Во-вторых, струк-
турные методы оценивают оснащенность учреждения или его подразделений,
соответствие оборудования требованиям ГОСТ, СанПин и прочим, доступность
и исправность, показатели эффективности эксплуатации и др.
Более сложным структурным компонентом качества является оценка по-
литики и  сервисов в  учреждении, формирующая окружающую среду в  отно-
шении МП. Примерами таких метрик может быть наличие чек-листов, меди-
цинской информационной системы, необходимых документов, закрепляющих
деятельность (положение о врачебной комиссии, консилиумы и др.). Во многих
странах большое внимание уделяется наличию формализованных протоколов,
обеспечивающих профилактику врачебных ошибок и  внутрибольничных ин-
фекций (даже мониторинг качества мытья рук и др.)

Таб. 2.1. Типы оценки качества


медицинской помощи
параметров
Группа

Описание Конкретные примеры параметров

Характеристики Наличие квалификационной категории


места оказания у персонала
Структура

помощи, персонала, Наличие операционных бригад в режиме


оснащения 7/24
и наличия Наличие повышения квалификации
стандартных и действующих сертификатов
операционных Наличие в электронном листе назначения
процедур справочника ЛС

Полнота обследования
Определяют,
Выполнение необходимого обследования
соответствует
в конкретный отрезок времени
Процесс

ли оказываемая
Правильность выполненных назначений.
помощь имеющимся
Современность выполненного скрининга,
общим стандартам,
мер профилактики и др.
рекомендациям
(например, онкологический скрининг,
и рутинной
предписанный по возрасту)
практике
Охват диспансеризацией

22 | Ценностная медицина или value-based medicine


Летальность — внутрибольничная,
послеоперационная, материнская
Оценивает
Результат

смертность, младенческая смертность и др.


результат с точки
Частота повторных госпитализаций
зрения здоровья
Выживаемость — 1, 3, 5 лет
пациента (ближай-
(особенно в онкологии)
ший и отдаленный)
Качество жизни
Инвалидизация и др.

Удовлетворенность
Обратная связь
пациентов

Качество предоставленной информации


от пациента
Оценка

Условия пребывания
с точки зрения
Атмосфера и персонал
его субъективной
Субъективные параметры улучшения
оценки качества
здоровья — боль, мобильность,
и результата
независимость, настроение и др.)

Структурные методы оценки, как правило, используются организациями, ко-


торые выдают лицензии (сертификаты) для деятельности медицинских учрежде-
ний. Нередко их используют и страховые компании, которые чаще все-таки при-
бегают к процессным методам оценки качества. Процессный метод чаще всего
используется и для внутреннего контроля качества. К сожалению, методы оценки
отдаленных результатов и оценка пациентов (пациент-ориентированные конеч-
ные точки) используются в настоящее время редко, что существенно затрудняет
оценку value, а именно — реальной эффективности медицинской помощи.
Недостатком данного подхода является то, что структурные методы оце-
нивают лишь малую формальную часть работы клиники. Например, наличие
возможности выполнения тех или иных опций не означает, что они реализу-
ются на самом деле, и тем более не означает, что их использование приводит
к улучшению здоровья пациента. Например, в некоторых странах, а в ближай-
шем будущем и  в  РФ правила сертификации учреждения требуют наличия
электронной истории болезни. Многие учреждения покупают медицинские
информационные системы, но по-прежнему ведут записи полностью или ча-
стично на бумажном носителе. Формальные требования к качеству при этом
соблюдены, но должный уровень управляемости и аналитики в учреждении
не обеспечивается [5].

Методология оценки результата медицинской помощи | 23


Глава 2

Наиболее важные положения:

■ Структурные методы оценки качества необходимы для


уверенности в том, что учреждение обладает ключевыми
компетенциями, средствами и возможностями для
осуществления качественной медицинской помощи
■ При этом данные методы оценки не позволяют делать выводов
ни о собственно качестве оказываемой помощи, ни о ее
полезности для здоровья пациента
■ В связи с этим данные методы являются одной из важнейших
частей оценки качества, но ни в коей мере не могут
применяться изолированно

2.1.2. Процессные методы

Методы оценки качества самого процесса оказания помощи как правило,


определяют соответствие всех действий  — места, сроков, объема помощи,
имеющейся узаконенной клинической практике. Они опираются на те мето-
ды и мероприятия, которые уже имеют доказанное положительное влияние на
улучшение здоровья и профилактику осложнений.
Как правило, все методики оценки качества собирают сумму ответов на вопросы,
было ли сделано то или иное обследование/вмешательство или нет (в соответствии
с имеющейся необходимостью, заложенной в стандартах или рекомендациях). При
этом наличие свободы в принятии решений и его индивидуализация не заложены
в данных методиках, чаще всего допускается отклонение в определенном проценте
случаев. В этом состоит слабость всех методологий измерения качества по данно-
му принципу. Они не позволяют автоматизированно, без привлечения специальной
экспертизы, оценить скоординированность помощи, ее грамотную очередность
при наличии коморбидности, правильность принятия решений в пользу пациента,
противоречащих стандартным правилам. Кроме того, существует множество со-
стояний и конкретных случаев, когда рекомендации неприменимы или отсутству-
ют, что еще более затрудняет проведение адекватной оценки качества. В России
в настоящее время происходит переход экспертизы качества медицинской помо-
щи от соответствия стандартам к соответствию клиническим рекомендациям. Это,
безусловно, положительный шаг, но при введении такого подхода неизбежно будут
возникать вышеописанные сложности методологии оценки.
Применение процессных методик, в  том числе с  применением чек-листов
и строгих протоколов, бывает целесообразным при острых состояниях с более или
менее однотипной тактикой ведения, тогда как процессные методы качества более

24 | Ценностная медицина или value-based medicine


слабы при оценке лечения хронических заболеваний и осуществления профилакти-
ческих мероприятий. Еще труднее провести оценку качества тех методик лечения,
которые требуют командной работы и сложных организационных мероприятий.
Очень важно понимать, что оценка процесса тоже не оценивает истинное ка-
чество помощи. Главный лозунг данной методологии  — правильная помощь
правильному пациенту в  правильное время. Но всякое измерение только про-
цесса без отслеживания результата может становиться формальным. В  частности,
указание на то, что пациенту дан совет по отказу от курения, никак не говорит о том,
в  какой форме, насколько понятно и  насколько убедительно был дан этот совет. 
И, соответственно, его результативность тоже остается неизвестной. Еще более фор-
мальными являются такие параметры, как выполнение анализа крови в  первые 30
минут или выполнение рентгеновского обследования в течение часа. Более инфор-
мативны интегральные показатели, такие как время от поступления до начала экс-
тренного внутрисосудистого вмешательства при остром коронарном синдроме (так
называемое “door to balloon time”). Они отражают слаженность работы всей команды,
принимающей участие в достижении показателя, но тоже не могут оценить его от-
дельные компоненты и затраченные на это человеческие и организационные ресурсы.
Процессные методы имеют еще два важных недостатка, которые не всегда учи-
тываются. Они практически бесполезны в  тех случаях, когда качество лечения
определяется индивидуальными мануальными или иными навыками медицинского
персонала. Индивидуальные качества хирурга или врача, владеющего какими-либо
мануальными методиками, практически невозможно измерить объективно. И в этом
случае мерой качества может служить только получаемый результат [6–7].

Наиболее важные положения:

■ Необходим хорошо отлаженный обдуманный инструмент для


оценки процесса оказания помощи, чтобы он представлял
собой не простые отметки в листе — да/нет, а реальную оценку
грамотности выполненных обследования и лечения.
■ Процессные методы оценки качества, как правило, опираются
на стандарты оказания медицинской помощи или на
утвержденные протоколы, которые не всегда имеют четкую
связь с хорошим прогнозом заболевания. В идеале каждый
критерий качества должен быть основан на показателе,
который имеет доказанную связь с прогнозом и исходом. На
практике достичь этого невозможно в связи с отсутствием таких
показателей. В таком случае берутся за основу параметры,
искусственно создаваемые экспертами, что таит в себе ошибки
интерпретации при их оценке.

Методология оценки результата медицинской помощи | 25


Глава 2

■ Разрабатываемые новые методологии оценки качества помощи


должны более фокусироваться на деталях, на профилактических
вмешательствах и диспансеризации хронических пациентов,
а также на новых методах клинической работы, основанных
на командном подходе, интегративной помощи и др. Будущее
данной методологии лежит в использовании систем поддержки
принятия решений и искусственного интеллекта для
формирования экспертизы качества не только ретроспективно,
но и в процессе оказания помощи и на стадии ее планирования.
То есть на предиктивной и прескриптивной аналитике.

2.1.3. Методы оценки результата (исхода)

Методы оценки результата ближе всего стоят к  оценке собственно ценности


(value) для пациента. Пациент, как потребитель медицинской услуги, заинтере-
сован не в том, каким образом достигнут тот или иной результат, а какой резуль-
тат достигнут в  контексте его самочувствия, длительности жизни, излечения
от болезни, потребности в  сторонней помощи и  др. В  определенной степени
процесс также важен, и пациент достаточно активно может принимать участие
в выборе методов лечения исходя из ожидаемого результата и опасности, про-
должительности и степени дискомфорта, которое причиняет само лечение.
Методы оценки результата включают традиционные параметры, такие как
летальность, потеря трудоспособности, качество жизни и заболеваемость. Эти
методы часто включают информацию, полученную от самого пациента и каса-
ющуюся его удовлетворенности. Парадокс состоит в том, что эта группа пара-
метров, характеризующая исходы, которая в большей мере интересует систему
здравоохранения и отражает ее эффективность, используется во всех странах
недостаточно. Это связано с тем, что разработка и внедрение методов, которые
отражают истинную эффективность помощи, крайне трудны на практике [1–3].
На современном этапе оценка истинного эффекта может быть доступна толь-
ко при анализе детализованной информации, хранящейся в медицинских запи-
сях, и информации, которой владеют другое лечебное учреждение и сам пациент.
Эта информация, за исключением жизненного статуса, малодоступна для анализа
и требует больших усилий для ее получения. Исключение составляют регистры,
которые могут такую информацию предоставить, хотя бы формально (см. далее).
Системы здравоохранения, как правило, вообще не занимаются оценкой со-
циальных последствий медицинских вмешательств. Все социальные данные,
в том числе и в России, являются предметом анализа других ведомств, напри-
мер, министерств и комитетов по социальной политике, включая потребность
в уходе, экономические потери, выплаты пенсий по инвалидности и др.

26 | Ценностная медицина или value-based medicine


Еще большие сложности представляет собой сравнение медицинских уч-
реждений между собой по метрикам исходов (результатов) медицинской помо-
щи. Это связано с тем, что сам результат существенно зависит от той популяции
пациентов, которая попадает в зону ответственности учреждения. Чем тяжелее
контингент больных, которые находятся на учете, подвергаются хирургическо-
му лечению и  т.д., тем хуже исходы. Существуют и  разрабатываются методы
стандартизации популяций пациентов по степени риска для разных нозологий,
но все они крайне несовершенны. Примером таких шкал могут быть шкалы хи-
рургических рисков. В связи с вышесказанным такие простые на первый взгляд
показатели, как летальность, младенческая смертность и многие другие, в пер-
вую очередь зависят не от качества помощи в  учреждении, а  от контингента
пациентов и степени риска нежелательного исхода.

Наиболее важные положения

■ Для методов оценки исходов (результатов) медицинской


помощи особенно важно, чтобы они оценивали внутреннюю
потребность, ценность и предпочтения пациента, то есть были
пациент-ориентированными.
■ При разработке критериев оценки качества, использующих
исходы, необходимо учитывать популяцию пациентов и степень
риска, а также не только медицинские, но и социальные
и психологические исходы.
■ Методы оценки исхода являются основой оценки
эффективности помощи, особенно если они соотнесены
с затратами. Они особенно хороши, когда являются основой
для выбора пациентом лечебного учреждения при условии
открытости предоставляемой информации, т.е. полной
транспарентности данных.
■ Транспарентность данных о результатах лечения считается
самым важным инструментом в отношении мотивации
к повышению качества работы медицинских учреждений.

Методология создания критериев качества


Правильный путь формирования критериев качества идет от научных исследо-
ваний к  практике. Первоначально в  ходе клинических исследований, данных
регистров и других источников получают данные о том, какая помощь и какие
виды лечения приносят значимое улучшение для здоровья. Затем результаты
этих исследований анализируются профессиональным сообществом и  фор-
мулируются в  виде клинических рекомендаций, на основе которых в  разных

Методология оценки результата медицинской помощи | 27


Глава 2

странах несколько различными механизмами формулируются медико-эконо-


мические стандарты оказания помощи и при необходимости — протоколы ле-
чения. Именно рекомендации и протоколы служат основой для формирования
критериев оценки качества, в одних странах они первоначально формулируют-
ся профессиональными общественными организациями, в других — проходят
специальную процедуру одобрения профессиональным сообществом. Очень
важно грамотное использование, чтобы правильность критериев была воспри-
нята профессионалами и экспертами, которые хорошо разбираются в том, что
именно и как будет оцениваться и служить основанием для формулировки за-
ключения и выводов. Если критерии оценки качества формальны, не отражают
сути процесса и не проходили профессиональную экспертизу, то они окажутся
оторванными от практики, будут восприниматься медицинским сообществом
как чужеродный и несправедливый инструмент оценки их деятельности (8–10).

2.1.4. Оценка результата (исхода) пациентом

В настоящее время широкое распространение получили методы оценки удов-


летворенности пациента и отдаленного исхода, основанные на репортирова-
нии самими пациентами.
Мнение пациентов для оценки качества оказания медицинской помощи
и  исходов заболевания стали учитывать в  медицине с  1980-х годов, когда
впервые удалось определить приоритетность интересов пациентов в  исходе
при лечении СПИДа [11]. В  настоящее время пациенты широко участвуют
в  создании параметров оценки качества МП и  разработке клинических ре-
комендаций во многих странах [12]. В  США процесс внедрения стандартов
качества в медицинскую помощь был инициирован около 20 лет назад и со-
провождался созданием целого ряда институтов и специальных программ.
В  частности, была формулирована Национальная стратегия качества
(National Quality Strategy), создан Центр повышения качества помощи и без-
опасности пациентов, основан Институт пациент-ориентированных исходов
(Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), Центр медицинских
инноваций. В  дальнейшем была запущена целая программа обязательного
репортирования качества помощи в 2015 году, требующая публичного осве-
щения вопроса качества помощи в  учреждениях. Только после этого были
предложены новые методы оплаты труда, основанные на ценностном подходе
(см. Главу 3). В  2006 году FDA впервые представило руководство по оцен-
ке исходов пациентами (Patient reported outcomes — PRO) для использования
в  разработке новых медицинских продуктов: “Guidance for Industry Patient-
Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support
Labeling Claims DRAFT GUIDANCE”. Это послужило мощным толчком для
разработки методологий, инструментов и востребованности включения оцен-

28 | Ценностная медицина или value-based medicine


ки исходов лечения пациентами в клинические исследования и в фармакоэко-
номический анализ.
Оценка исходов пациентами (PRO) — это любая оценка состояния здо-
ровья пациента, сделанная самим пациентом без какой-либо интерпрета-
ции со стороны врача или кого-либо со стороны. При этом мнение пациен-
тов не подвергается сомнению и учитывается без коррекции условий оценки.
PRO позволяет оценить симптомы, имеющиеся у пациентов; состояние их здо-
ровья; повседневную активность; психологическое благополучие; общее каче-
ство жизни и качество жизни, связанное со здоровьем; их динамику, которые
имеют прямое отношение к  заболеванию; удовлетворенность лечением и  его
результатом. В  оценке удовлетворенности лечением пациентом учитываются
субъективное ощущение результата лечения, побочные эффекты, удобство ле-
чения (приверженность лечению). PRO представляет собой инструмент, позво-
ляющий измерить эффект применения медицинского вмешательства с  точки
зрения пациента. Особенно важно использование PRO в случаях, когда оценка
пациентов является ведущим и  единственным критерием в  оценке динамики
заболевания или оценке лечения; когда лечение имеет небольшое влияние на
выживаемость или прогноз заболевания, но оказывает существенное влияние
(позитивное или негативное) на качество жизни и  благополучие пациентов;
когда объективная клиническая эффективность сравниваемых методов лечения
сопоставима, но имеет разные преимущества в PRO; или когда эффективность
метода лечения доказывается совокупностью объективных исходов и  PRO. 
Изучение оценки результатов лечения пациентом позволяет:
— узнать и учесть уникальный взгляд на эффективность лечения, так как
оценка врачом объективных результатов лечения часто не отражает
того, что чувствует пациент и как он ощущает результаты лечения;
— сравнить эффективность различных методов лечения;
— выявить методы диагностики и лечения, наиболее эффективные у опре-
деленных типов пациентов при определенных обстоятельствах;
— создать максимально эффективные стандарты лечения пациентов по са-
мой низкой цене.
Таким образом, изучение оценки результатов лечения пациентом способ-
ствует достижению основных целей лечения больного: удовлетворенность па-
циента лечением, улучшение состояния здоровья и снижение затрат на лечение,
что позволяет улучшить качество жизни пациента по самой низкой цене. Ис-
пользование оценки результатов лечения пациентом обеспечивает возможность
улучшить КМП, увеличить частоту принятия правильных решений в отноше-
нии выбора тактики ведения врачами, оправдать ожидания пациентов, увели-
чить безопасность лечения, эффективно контролировать работу системы здра-
воохранения в целом и более рационально использовать имеющиеся у системы
здравоохранения ресурсы в условиях ограниченного финансирования [13–15].
Внедрение принципов пациент-ориентированного подхода к лечению в меди-

Методология оценки результата медицинской помощи | 29


Глава 2

цинской организации влечет за собой большую удовлетворенность лечением,


улучшение выполнения пациентами рекомендаций врачей (повышение привер-
женности лечению), что значимо повышает качество оказания медицинской
помощи и улучшение исходов заболевания. В результате растет число пациен-
тов, желающих лечиться именно в этом медицинском учреждении, как за счет
повторного обращения в эту же клинику при необходимости, так и за счет ре-
комендации лечения именно в этой клинике родственникам и друзьям [16–17].
Главная причина использования оценок, даваемых пациентами и известных
только самим пациентам, связана с потребностью внедрения ценностной меди-
цины, оценивающей не только объективные результаты лечения, но и учитываю-
щей переживания и чувства пациентов при оценке результатов новых методов ле-
чения и медицинских технологий, что позволяет комплексно оценить изменение
состояния здоровья пациента. Однако современное понимание клиницистами
влияния болезни и  выбираемых методов лечения на состояние здоровья паци-
ентов в повседневной жизни оставляет желать лучшего. Ответ на эти вопросы
возможен после оценки результатов лечения с точки зрения пациента (PROMs —
patient reported outcome measures). Клиницисты часто неохотно используют
PROMs, так как имеются опасения, что это увеличит их нагрузку на работе, но
не сделает лечение более эффективным. Наиболее активно в  настоящее время
PROMs внедряется в рутинную клиническую практику в Швеции и США.
Наиболее эффективным инструментом для оценки удовлетворенности паци-
ентов качеством оказания медицинской помощи являются опросники [18]. При
разработке таких опросников необходимо учитывать специфику заболевания
и его исходов, применяемых методов обследования и лечения, возможные ожи-
дания пациентов по результатам лечения. Есть три проблемы, связанные с оцен-
кой качества оказания МП пациентами, которые делают такую оценку уязвимой:
Ответы пациентов не всегда объективны, так как пациенты чаще всего не
имеют медицинского образования и далеко не всегда могут реально оценить ре-
зультаты лечения, а оценивают только субъективное ощущение «счастья, удов-
летворенности» в конкретный момент времени.
1. Влияние на оценку качества оказания МП факторов, не связанных с ме-
дицинским обслуживанием.
2. На оценку качества оказания МП оказывает влияние выполнение жела-
ний пациентов, например, выписка желаемого лекарства или проведе-
ние обследования или операции, независимо от наличия или отсутствия
доказанной пользы для лечения такого пациента.

Оценка качества оказания медицинской помощи с  точки зрения пациента


должна включать в себя следующие данные:
Удовлетворенность пациента. Это преимущественно эмоциональное су-
ждение, сформированное пациентом самостоятельно под влиянием внутренних
и внешних факторов [19]. Это оценка пациентом своего состояния на определен-

30 | Ценностная медицина или value-based medicine


ный момент времени в зависимости от достижения желаемой цели. Удовлетво-
ренность пациента не может служить оценкой восприятия пациентом качества
оказания МП, поскольку оценка качества — это когнитивная оценка того, как
проходило лечение, в то время как удовлетворенность — это то, что чувству-
ет пациент. Однако качество оказания МП является важной составляющей при
формировании удовлетворенности пациента. Удовлетворенность пациента мо-
жет быть описана и измерена с помощью терминов «удовлетворен», «доволен»
и «счастлив». Важно отметить, что удовлетворенность пациентов может быть
причиной важных для медицинской организации результатов, таких как лояль-
ность пациента к медицинской организации, положительные отзывы пациента,
выполнение рекомендаций врача и т.д., которые прямо влияют на итог лечения.
Восприятие пациента. Оценка лечения пациентом на основе имеющегося
опыта лечения. На восприятие пациента медицинская организация может эф-
фективно влиять путем оптимизации качества предоставляемых медицинских
услуг. При лечении пациента необходимо минимизировать факторы, которые
могут создать предвзятый взгляд как на сам процесс оказания медицинской
помощи, так и на результат лечения. Для формирования положительного вос-
приятия лечения у пациента на первый план выходят уважение к пациенту, ори-
ентация на индивидуальные ожидания и интересы пациента, а также транспа-
рентность в общении с пациентом и вовлечение пациента в процесс принятия
решений при выборе стратегии и тактики оказания медицинской помощи [20].
Вовлеченность пациента в  процесс оказания медицинской помощи. 
Это желательное участие пациента в  лечении, так как заинтересованность
и эмоциональная вовлеченность в получении положительного результата лече-
ния прямо связаны с результатом лечения и оценкой качества оказания меди-
цинской помощи. Пациенты, участвующие в процессе своего лечения, с боль-
шей вероятностью, будут делиться важной информацией с врачом, участвовать
в принятии решений относительно плана лечения, лучше выполнять рекомен-
дации врача [21–24].
Предпочтения пациента. Понимание предпочтений пациентов — это важ-
ный шаг к тому, чтобы достичь оптимального положительного восприятия па-
циентом результатов лечения. Необходимо учитывать, что пациенты с разными
заболеваниями имеют существенные отличия в своих предпочтениях относи-
тельно лечения и его результатов.
Таким образом, при PROM-оценке важны все составляющие как опыта па-
циента, получаемого в  процессе лечения, так и  оценки результатов лечения.
В  клинических исследованиях показано, что оценка результатов лечения не
коррелирует с  объемом предоставляемых услуг. В  то время как увеличение
вовлеченности пациентов приводит не только к  уменьшению использования
медицинских услуг, но и  к  большей удовлетворенности пациентов качеством
оказания медицинской помощи и результатами лечения [33].

Методология оценки результата медицинской помощи | 31


2.2. Оценка качества жизни и функционального статуса
как результата медицинской помощи

Один из самых сложных вопросов здравоохранения — каким образом отда-


вать предпочтения при выделении средств тем или иным сферам и нозологи-
ям в условиях дефицита ресурсов. В связи с тем, что результат медицинской
помощи не всегда хорошо измеряем и  не описывается только жизненным
статусом и  наличием или отсутствием патологий, очень важно иметь на-
дежный инструмент оценки того, что носит название «качество жизни, свя-
занное с состоянием здоровья» (в англоязычной литературе — health-related
quality of life (HRQOL)) (25).
В последние годы именно этот показатель стал основным для оценки эф-
фектов в  клинических исследованиях. Этот индекс активно используется
в экономике здравоохранения, а также в эпидемиологии. Индекс КЖ, связан-
ный с состоянием здоровья, отражает, в какой мере имеющееся заболевание
и процесс его лечения сказываются на функциональном статусе пациента. Он
включает множество параметров, таких как трудовая активность, социальная
жизнь, психологическое состояние и  чисто соматические проблемы (боль,
слабость и др.). В этом индексе понятие здоровья уходит за рамки просто на-
личия или отсутствия болезни. Очевидно, что на результат такой оценки вли-
яет целый ряд субъективных факторов: эмоциональный аспект, личные пред-
почтения, цели, культура, религия и др. Поэтому при одном и том же уровне
физического состояния результат оценки такого индекса у разных пациентов
будет разным. И это необходимо учитывать, пытаясь вводить универсальные
показатели удовлетворенности пациента медицинской помощью.
Добавление индексов КЖ к традиционным исходам медицины, которые
изучаются в  доказательной медицине (интегральным показателем являет-
ся число приобретенных лет жизни), в  какой-то мере и  отличает ценност-
ную медицину от доказательной. Истинная ценность медицинской помощи
состоит в  этой концепции в  приобретении того, что действительно ценно
для пациента, — качественной жизни в его субъективном понимании этого.
И показатели исхода должны определяться в отдаленный период, по оконча-
нии всего курса лечения [26].

32 | Ценностная медицина или value-based medicine


Основные характеристики PRO Табл. 2.2.
и методы их оценки

Основные
Категория Сильные стороны Слабые стороны
характеристики

Может иметь
Оценка каче-

Метод многомерный
ства жизни,

с болезнью
связанного

низкую
Может быть Отражает
(HRQOL)

чувствительность
генерализованным, суммарное общее
к изменениям
а может применяться благополучие
состояния при
к конкретным человека
ряде конкретных
заболеваниям
патологий
Функциональный

Может использо-
ваться вместе
Отражает
со специальными Подвержен
способность
статус

методами оценки вариациям


к выполнению
функционального субъективности
определенных
статуса оценки
функций
(переносимость
нагрузок)

Специфичные
по отношению
Не отражают
и связанный

дискомфорт

к заболеванию Лучше понятны


Симптомы

общее
с ними

Могут выявлять пациенту и дают


благополучие
симптомы, которые более точную
и функции,
пропущены стандарт- информацию при
важные для
ным медицинским самозаполнении
пациента
диспансерным
обследованием

Методология исследования

Пропущенные
Самозаполнение

данные
Низкая стоимость Простота дизайна
Пациент заполняет Широкий охват для облегчения
опросник Возможность восприятия
самостоятельно дистанционной Субъективность
оценки ответа
и невозможность
его прояснить

Более сложный Дорого


дизайн опросника Зависимость
Интервью

Вопросы задает вслух


Может быть ответа от
интервьюер
заполнен присутствия
и записывает ответ
у лиц, имеющих второго лица,
со слов пациента
сложности при менее искренние
самозаполнении ответы

Методология оценки результата медицинской помощи | 33


Глава 2

Метод заполнения вопросника

Ошибки ввода
и бума-
Каран-
Готовые опросники,
даш данных
которые пациент дешево
га
Время
заполняет вручную
на обработку

Интерактивно
Электронные

Стоимость
опросники

Практично
Потенциальный
Заполняются на веб- Комфортно
дискомфорт для
платформе или при Меньше ошибок
пациентов, не
помощи телефона ввода
имеющих навыка
Быстрый анализ
Доступность

Место заполнения

Влияние среды
на результат
Перерывы,
В режиме
Клиника

отсутствующие
Пациент заполняет реального времени
данные
опросник во время Доступность
Стресс для
очередных визитов электронных
пациента
методов
Дополнительная
нагрузка на
персонал

Доступность
Пациент заполняет
Минимизация Защита
опросники
На дому

нарушений персональных
между визитами
в скорости данных
и непосредственно
прохождения Приватность
перед визитом
пациентов Безопасность
в клинику
пациента

Адаптировано с изменениями из [27].

Для оценки результата лечения пациентами могут использоваться как


количественные, так и  качественные методы. К  количественным методам
относятся опросники PROM. Они представляют собой опросные листы,
с  помощью которых собираются данные о  мнении пациентов относитель-
но качества оказания и  результатов МП. Опросники PROM обеспечивают
возможность формирования большого размера выборки, расширенного ста-
тистического анализа результатов и их сравнение для разных пациентов, од-
нако обладают узкой оценкой опыта пациентов относительно результатов
лечения, так как предполагают четко сформулированные вопросы с  зара-
нее предусмотренными ответами. Качественные методы дают возможность
более широкого изучения мнения пациентов о  лечении и  его результатах

34 | Ценностная медицина или value-based medicine


через открытые вопросы, однако размер выборки, как правило, мал, откры-
тые вопросы практически не позволяют статистически оценить полученные
результаты, оценка результатов может быть предвзятой. К  качественным
методам относятся интервью с  пациентами, опрос фокус-групп, изучение
данных с форумов пациентов, официальные жалобы и благодарности паци-
ентов, комментарии пациентов на сайтах медицинских организаций. Наибо-
лее полное представление об оценках пациентов помогает получить одно-
временное использование как количественных, так и качественных методов.
Оценка пациентом качества оказания медицинской помощи и  результата
лечения может осуществляться практически в  любое время. Как правило,
опрос проводится во время оказания медицинской помощи и через некоторое
время после окончания лечения. Сроки сбора информации от пациентов после
получения медицинской помощи зависят от заболевания и оказанной помо-
щи, но, как правило, составляют интервалы 1 месяц, 6 месяцев, год или более
после выписки пациента.
Сбор информации может осуществляться различным путем (см. табл. 2.2):
заполнение бумажных опросников, по телефону, автоматизированные опро-
сники, высылаемые на электронную почту, телефон, планшет и т.д. С учетом
развития информационных и  коммуникационных технологий появляется
возможность разработки новых систем, предназначенных для сбора и анали-
за данных в разных группах населения с учетом мнения пациента о влиянии
используемых методов лечения на его состояние здоровья, оценки экономиче-
ской эффективности лечения, разработки рекомендаций по лечению пациен-
тов с учетом их индивидуальных особенностей, что позволит снизить затраты
на лечение при одновременном улучшении состояния здоровья и увеличении
удовлетворенности пациента лечением.
Применение PROM в клинической практике позволяет узнать уникальный
взгляд пациента на эффективность лечения, его восприятие необходимости
лечения, постороннего ухода, сравнить эффективность и  предпочтения раз-
личных методов лечения с  точки зрения пациента, повысить экономическую
эффективность лечения, выявить методы диагностики и  лечения, наиболее
эффективных у  определенных типов пациентов при определенных обстоя-
тельствах, создать максимально эффективные стандарты лечения пациентов
по самой низкой цене. Независимо от применяемых методов оценки изучение
мнения пациентов поможет медицинской организации выявить пробелы в ока-
зании МП, которые негативно сказываются на результатах лечения, быстрее
внедрять инновационные методы диагностики/лечения и скорректировать или
пересмотреть процессы оказания МП для улучшения ее качества. И в конечном
итоге реализовать принцип ценностной медицины в виде получения положи-
тельного исхода лечения на основе того, что важно для пациента.

Методология оценки результата медицинской помощи | 35


Глава 2

Ценность помощи как ее главный результат

Ценность — это не какой-то абстрактный идеал качества, равно


как и не кодовое слово для снижения затрат. Без объективной
и всеобщей системы оценки качества помощи невозможно
внедрение ценностных подходов в здравоохранение. Всякая
попытка оценивать эффективность помощи путем оценки затрат
в отрыве от результата приводит только к одному — к ухудшению
результатов.
Поскольку ценность зависит от результата помощи, а не от
затраченных усилий, то и основным измеряемым параметром
должен быть результат, а не объем оказанных услуг или
выполненных обследований. Поэтому сдвиг от объема к ценности
является ключевым принципом оценки. Процесс оказания
помощи — это важный тактический параметр, но он не является
заменой грамотной оценки результатов и затрат.

2.3. Оценка исходов с точки зрения ценности помощи

Оказание медицинской помощи всегда происходит во множестве так или


иначе связанных медицинских подразделений. Только комплексная оценка
их эффективности позволяет судить об истинной ценности такой помощи.
И оценка такого эффекта должна проводиться на основании изучения всего
комплекса мероприятий, имеющих отношение к исходу для пациента. Напри-
мер, система ведения пациента с  сахарным диабетом, помимо наблюдения
у эндокринолога и компенсации уровня гликемии, должна включать резуль-
тат контроля артериального давления, функции почек, патологии сетчатки,
состояния стоп, реваскуляризации и многое другое.
Оценка ценности зависит от вида медицинской помощи. Если говорить
о  первичной помощи, то ценность может измеряться и  сопоставляться для
конкретных групп больных со схожими проблемами и  потребностями. Это
группы здоровых детей и  взрослых, которым проводится профилактика,
больных с хроническими заболеваниями, пожилых пациентов и др. Ценность
формируется на основании деятельности всех участников процесса, которые
соприкасаются с  пациентом на протяжении всего цикла лечения. Эффект
медицинской помощи часто наступает не сразу, и ценность складывается не
только из непосредственного результата, но и стойкости эффекта, необходи-
мости повторных вмешательств и др. Поэтому оценка ценности требует прод-
ленного цикла наблюдения. Для больных с множеством заболеваний оценка

36 | Ценностная медицина или value-based medicine


исходов и ценности должна проводиться для каждой составляющей с приме-
нением поправочных коэффициентов риска.
Существующий уровень информатизации здравоохранения делает слож-
ной оценку ценности помощи. В  связи с  этим в  большинстве учреждений
такая оценка не проводится. Учреждения пытаются измерять то, что для них
доступно, — прямые затраты на медицинскую помощь и непосредственные
ее результаты. Для примера: учреждения оценивают частоту инфекционных
осложнений (что представляет интерес для учреждения, но не всегда ассоци-
ировано с исходом пациента). Типичной концептуальной ошибкой является
оценка только тех параметров, которые диктуются системой выставления
счетов (например, контролируются страховыми компаниями). Это решает
сиюминутные проблемы, но не способствует глобальному повышению каче-
ства работы и ее эффективности. При этом все неудачи обычно списываются
на плохую организацию работы, влияние неких внешних факторов и  низ-
кую приверженность пациентов.
Важно помнить, что не может быть никакой суррогатной замены оценке
реальных исходов лечения. Это особенно важно при попытке внедрять какие-
либо инновации. Без обратной связи с  четким пониманием продуцируемой
ценности не может быть правильного роста и  развития организации. Изме-
рение, анализ и сопоставление исходов — самый важный компонент на пути
снижения стоимости, а отнюдь не оценка самой стоимости.

Существует несколько принципов, по которым исход должен быть оценен


правильно:
1. Исходы должны быть понятны пациентам и иметь прямое отношение
к оцениваемой группе пациентов и их медицинской истории
2. Исходы должны включать как ближайшие, так и отдаленные результа-
ты, покрывающие период, достаточный для объективной оценки и про-
ведения расчетов
3. Оценка исхода должна сопровождаться грамотным набором факторов
риска, которые на него влияют, для того чтобы делать поправку на уро-
вень риска

Сложность медицинской помощи как процесса состоит в том, что целый


ряд исходов противоречат друг другу и должны быть взвешены при их сум-
марной оценке (например, риск осложнения в ближайшем периоде и отдален-
ных исходов в плане поддержания функции).
В связи с этим предложена некая иерархия системы оценки исходов, при
которой первый блок исходов является самым важным, а  нижний (третий)
блок отражает прогрессирование заболевания и его связь с проводимым лече-
нием. Каждый блок имеет два уровня, на каждом из которых измеряется одни
или несколько параметров, характеризующих исход [28, 29].

Методология оценки результата медицинской помощи | 37


Глава 2

Первый блок оценивает общий статус здоровья. Наиболее важными показа-


телями этого блока являются жизненный статус и выживаемость. Для каждого
состояния они измеряются в установленные сроки, например, в онкологии чаще
всего используется годичная и  5-летняя выживаемость пациентов. Не всегда
длительность жизни является самым важным показателем, чем старше пациент,
тем больше он уделяет внимание другим показателям, характеризующим каче-
ство жизни. Второй уровень первого блока как раз и описывает общий уровень
здоровья, который достигнут в результате лечения, — от полного до частичного
излечения, свободу от болезни, симптомов и функциональный статус.
Блок 2 охватывает сам процесс лечения и выздоровления. Первый уровень
описывает такие важные параметры, как время, необходимое для частичного
или полного выздоровления, включая реабилитацию. Время цикла лечения яв-
ляется одним из критических показателей для пациента, о чем не всегда заду-
мываются медицинские работники. Во время болезни человек не может жить
нормальной жизнью, теряет свои социальные функции, ребенок может поте-
рять возможность получения образования и многое другое. Всякие задержки
в постановке диагноза и формулировке конкретного плана лечения, ожидания
очереди формируют у пациента ненужную тревожность и негативизм. В ряде
случаев время лечения имеет непосредственное отношение к  его результату
(например, при инсульте или остром коронарном синдроме), поэтому являет-
ся критическим показателем качества помощи. Второй уровень первого бло-
ка показателей характеризует ту степень дискомфорта, которую приносит сам
процесс лечения. Это может быть и боль, и необходимость нахождения в боль-
нице, переносимость лечения, необходимость в  повторах анализов, ошибки
в диагностике и др.
Блок 3 исходов характеризует стабильность поддержания здоровья. На пер-
вом уровне стоят показатели рецидивов болезни и отдаленные ее осложнения.
На втором — новые проблемы со здоровьем, связанные с проведенным лече-
нием. Особенно ярко это проявляется в  осложнениях лучевой терапии и  др.
Как только возникает рецидив, необходимо измерять все исходы заново. При
сравнении качества работы и «ценности», продуцируемой различными учреж-
дениями, важно иметь информацию по всем блокам. В ряде случаев показатели
первого блока не различаются, выживаемость может быть сопоставима, но зна-
чимо различаются сроки предоставления услуг и степень дискомфорта от само-
го вмешательства. В итоге учреждение получает более высокую оценку с точки
зрения пациент-ориентированного подхода. Однако в ряде случаев повышение
длительности лечения может сопровождаться лучшими исходами по первому
и  третьему блоку  — лучшей выживаемостью и  меньшим числом рецидивов.
Это наглядно иллюстрирует необходимость комплексной оценки исходов для
того, чтобы не делать поспешных выводов об эффективности и истинной цен-
ности помощи. В идеале необходимо находить баланс исходов (между эффек-
тивностью, рисками, длительностью и стоимостью).

38 | Ценностная медицина или value-based medicine


Примеры иерархии исходов Табл. 2.3.

Хроническая сердечная
Рак молочной железы Параметр оценки
недостаточность

1-годичная, 5-летняя,
30-дневная, 1-годичная,
в том числе Выживаемость
5-летняя
безрецидивная

Функциональный
Степень Функциональный класс
статус
сохранности Трудоспособность
Сохранность груди
здоровья Социальная функция
ремиссия

Время достижения Время при


ремиссии декомпенсации,
Время ожидания необходимое для
Время
реконструктивной выписки из стационара
«возвращения»
операции для Длительность
здоровья
устранения нетрудоспособности
косметического Время ожидания
дефекта трансплантации

Боль Пребывание
Проблемы,
Депрессия в стационаре
связанные
Дискомфорт в связи Постельный режим
собственно
с хирургической ТЭЛА
с процессом
активностью Побочные
лечения,
Осложнения эффекты лекарств
и сопутствующие
химиотерапии и вспомогательной
факторы
и лучевой терапии терапии

Рецидивы и их исходы Стабильность


Стабильность
Стабильность компенсации
эффекта
функциональной Способность
и рецидивы
полноценности к самообслуживанию

Осложнения, связанные
Последствия дефицита с имплантацией
эстрогенов (остепороз кардивертеров и других
и др.) устройств
Отдаленные
Поражение Отсутствие грамотной
осложнения
плечевого сплетения, реабилитации
терапии
лимфостаз, лучевой и снижение
перикардит, рак другой функционального статуса
локализации Осложнения длительной
терапии (кордарон)

Методология оценки результата медицинской помощи | 39


Глава 2

Основные положения

■ Переход к ценностной медицине требует от организации


измерения всей иерархии исходов. Исходы должны быть
оценены, и к ним должен быть открытый доступ.
■ Неспособность и неготовность измерять ценность помощи
замедляют инновации в здравоохранении. Измерение ценности
требует изменения модели финансирования здравоохранения

Рис. 2.1. Система оценки ценности для каждого пациента

40 | Ценностная медицина или value-based medicine


Источники данных для оценки ценности 2.4.
и роль информационных технологий
для построения ценностной помощи

В настоящее время принято говорить о сложной системе источников данных,


которые предоставляют различные медицинские сервисы и  базы данных, ко-
торые принято называть real world evidence (доказательства, полученные из ре-
альных данных). В отличие от данных клинических исследований, в которых
имеется искусственный набор ограниченного контингента больных, изучение
эффекта одного конкретного вмешательства или лекарства, а также унифици-
рованные схемы лечения, эти данные свидетельствуют о том, что происходит
в  реальной жизни, когда на те или иные результаты влияют факторы повсед-
невной практики и условия оказания медицинской помощи. Кроме того, такие
данные доступны, могут быть при определенных условиях легко агрегированы
в большие массивы, что открывает большие возможности их применения.
К таким данным относят следующие источники:
1. Различного рода регистры. Национальные, региональные, регистры каче-
ства, международные и другие. В отличие от клинических исследований,
регистры предполагают сплошное включение в базу данных вне критери-
ев включения/исключения и сплошное наблюдение в условиях реалий
2. Данные медицинских информационных систем (стационаров и амбулаторий)
3. Данные лабораторные анализов и инструментальные методы исследо-
ваний, массивы данных от медицинских приборов
4. Данные страховых компаний, в том числе по объемам помощи и оценке
ее качества
5. Данные с носимых устройств и приложений, источником которых явля-
ется непосредственно пациент
6. Медицинские публикации и данные клинических исследований
7. Биобанки и банки изображений
8. Исследовательские когорты, особенно эпидемиологические (такие как
Фрамингемское исследование)
Кроме того, для получения данных, важных для анализа, имеют значение
вспомогательные источники данных:
1. Данные аптечных сетей и фармацевтических компаний о продажах
2. Социальные сети
3. Информационные системы социальных служб (занятости, социальной
помощи и др.)
4. Данные от работодателей
5. Миграционные данные, статистические данные, социологические
опросы и др.
6. Данные розничных сетей о продажах алкогольной продукции, табачных
изделий, продуктов питания и др.

Методология оценки результата медицинской помощи | 41


2.4.1. Регистры как инструмент анализа ценности

Одним из важнейших инструментов получения информации об исходе меди-


цинских вмешательств и об истинном состоянии и результативности медицин-
ской помощи в конкретном сегменте являются регистры.
Регистры традиционно формируются инициативными группами, обще-
ственными организациями, компаниями-производителями, государственны-
ми органами и  преследуют решение какой-либо конкретной задачи  — про-
гнозирование потребности в медикаментах, статистические функции, оценка
эффективности вмешательств, расчеты стоимости и др. Со временем в мире
сформировалось понимание того, что регистры являются источником важней-
шей дополнительной информации. Они дают картину поведения групп паци-
ентов и их типовых моделей в реальной клинической практике и, в отличие
от клинических исследований, позволяют оценивать множество факторов, ко-
торые вмешиваются в процесс эффективности лечения, — приверженность,
сопутствующие заболевания, перемещение больных, влияние смены врача
и  учреждения и  многое другое. Поэтому, несмотря на отсутствие рандоми-
зации и  контрольных групп, регистры вмешательств сегодня считаются не
менее значимыми, чем КИ источников для оценки реальной эффективности
и внедрения новых медицинских технологий.

Типы регистров
Существует несколько типов регистров. В зависимости от принципа вклю-
чения пациентов в регистр они могут быть:
1. ориентированными на конкретную процедуру (регистр пациентов по-
сле операции удаления катаракты, регистр пациентов после аортокоро-
нарного шунтирования);
2. ориентированными на конкретное учреждение;
3. ориентированными на нозологию (регистр сахарного диабета, онколо-
гический регистр);
4. ориентированными на конкретный вид помощи (регистр интенсивной
терапии, регистр скорой помощи);
В зависимости от охвата популяции пациентов регистры могут быть сплош-
ные (охватывают всех больных с  данной патологией, такие как онкорегистр)
и выборочные (включают определенную долю пациентов как модель).
Для того чтобы регистр был информативен с точки зрения инструмента цен-
ностной медицины, он должен отвечать определенным требованиям:
1. Заниматься созданием и ведением регистра должна одна и та же спло-
ченная ключевая команда. Разработка параметров и поддержка регистра
должны быть важны и интересны всем его участникам.
2. Специалисты, вводящие информацию и  анализирующие ее, должны
быть хорошо обучены и представлять цели и задачи регистра.

42 | Ценностная медицина или value-based medicine


3. В регистр должны быть занесены измеряемые параметры, которые мо-
гут быть реально получены в клинической практике. Метрики долж-
ны быть стандартизованы, понятны и, что очень важно, доступны.
Следует всячески избегать параметров, которые не могут быть прове-
рены и не применяются в реальной практике.
4. Необходимо иметь постоянную обратную связь, открытость для всех
участников. Участники должны видеть свое место среди других команд,
оценку качества работы. Необходимы постоянные семинары и рабочие
совещания для поддержания взаимодействия и коррекции ошибок.
5. Регистр должны быть прост для использования и ввода информации.
Необходим только тот минимум параметров, который обеспечивает
ответы на ключевые задачи регистра, данные должны вводиться лег-
ко, использоваться дружественный интерфейс. Оптимальными явля-
ются автоматическая выгрузка данных из МИС, наличие онлайн-мо-
ниторинга полноты вводимой информации и  встроенной системы
поддержки принятия решений.
6. Наконец, для успешного функционирования регистра необходим по-
нятный, стабильный и адекватный механизм финансирования, начи-
ная с персонала, осуществляющего ввод данных, и заканчивая адми-
нистраторами данных.
Во многих европейских странах доля патологий, по которым ведутся сплош-
ные регистры, превышает 20%, что касается стационарной помощи и манипу-
ляций, то покрытие регистрами составляет уже более 50%. Этот механизм обе-
спечивает возможность быстро и  объективно получать информацию о  числе
пациентов (вмешательствах), исходах по установленным срокам, проводимом
лечении и его изменениях, осложнениях, в том числе ятрогенных, стоимости,
повторных госпитализациях, смертности и  др. Естественно, что данный ин-
струмент является базовым для оценки исходов и на его основе может строить
пилотные проекты по введению оплаты медицинской помощи с учетом отда-
ленных результатов и стоимости полного цикла (см. Главу 3).

Медицинские информационные системы 2.4.2.

Медицинская информационная система (МИС) — это электронная база дан-


ных лечебно-профилактических учреждений, которая может включать не
только электронные медицинские карты пациентов, оцифрованные результа-
ты лабораторно-инструментальных исследований, но и данные мониториро-
вания состояния пациента с медицинских приборов, данные научных и кли-
нических исследований, финансовую и  административную информацию,
а также систему поддержки принятия медицинских решений (СППР) и пере-
дачи информации между сотрудниками.

Методология оценки результата медицинской помощи | 43


Глава 2

Медицинские информационные системы и  особенно их интеграция в  еди-


ные медицинские карты пациентов имеют ряд существенных преимуществ:

Для медицинского персонала и организации:


— быстрый доступ к медицинской информации пациента, данных обсле-
дований и консультаций различных специалистов для более эффектив-
ной и координированной помощи;
— система напоминаний, оповещений, нотификаций, подсказок для повы-
шения качества помощи и предотвращения врачебных ошибок;
— более надежная система назначения препаратов/выписки рецептов;
— высокое качество заполнения финальных документов с  облегчением
последующего процесса кодирования, оплаты, архивирования;
— уменьшение расходов за счет уменьшения бумажной работы, выстраи-
вания, мониторирования организационных процессов внутри учрежде-
ния, грамотного распределения потоков пациентов.
Для пациента:
— отсутствие необходимости повторно предоставлять информацию на ка-
ждом визите к врачу;
— система напоминаний об особенностях пациента (например, аллергиче-
ские реакции) повышает безопасность помощи;
— при наличии сервиса электронной выписки рецептов, интегрированно-
го с аптечной информационной системой, данные о назначениях авто-
матически передаются в аптечные сети;
— автоматизация записи к другим специалистам;
— доступ к полной медицинской информации.

В некоторых исследованиях было показано, что медицинские учреждения,


широко использующие МИС и  ассоциированные с  ними технологии обра-
ботки данных, характеризовались лучшими результатами оказания помощи
в  виде снижения смертности и  частоты осложнений, а  также уменьшением
затрат [30–31]. Данные МИС предоставляют информацию не только об ока-
зании медицинской помощи пациенту, но и могут использоваться для оценки
клинических (улучшение качества помощи, снижение количества медицин-
ских ошибок), организационных (оптимизация деятельности учреждения,
включая финансовую) и  социальных (улучшение популяционного здоровья,
увеличение количества инновационных научных исследований) результатов.
Если говорить о реальных клинических результатах и повышении ценно-
сти помощи, то внедрение простой системы поддержки принятия решений на
основе медицинских данных («обязательные» поля, шкалы рисков, рубрика-
торы диагнозов, лекарственные взаимодействия, иные подсказки) позволяет
значительно повысить не только их качество, но и  эффективность/безопас-
ность лечения. Например, было показано, что система поддержки принятия

44 | Ценностная медицина или value-based medicine


решений (СППР) в виде подсказок позволила повысить частоту применения
вакцинации против пневмококковой инфекции и  гриппа в  стационаре с  0%
до 35% и 50% соответственно [32]. В амбулаторных условиях СППР привела
к  увеличению частоты вакцинации против пневмококковой инфекции рев-
матологических пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию
с 19% до 41% [33]. Или, например, простое напоминание привело к увеличе-
нию на 19% назначений профилактической антикоагулянтной терапии, что
трансформировалось в  41-процентное снижение частоты венозных тромбо-
зов в течение 90 дней после выписки из стационара [34]. Данный подход дает
и социальный результат, так как отражается на популяционном здоровье, сни-
жая частоту заболеваний и  осложнений в  группах высокого риска. Внедре-
ние МИС позволяет уменьшить потерю ресурсов, в  том числе финансовых.
Например, существует отрицательная ассоциация между количеством ненуж-
ных обследований и использованием МИС и /или ее компонентов. Напомина-
ние о недавно проведенном клиническом анализе крови значительно снизило
количество повторных ненужных исследований [35], в другом исследовании
удалось достигнуть уменьшения на 24% повторных обследований [36].
Если говорить о ценностных результатах использования МИС и ассоцииро-
ванных технологий, то можно отметить несколько кардинальных преимуществ:
— улучшение здоровья на популяционном уровне;
— повышение доступности для научных исследований с использовани-
ем технологий обработки больших данных вследствие хранения ме-
дицинской информации в цифровом формате;
— увеличение удовлетворенности врачей профессиональной деятельно-
стью и карьерой [37], что также должно являться одним из приорите-
тов организации процесса оказания медицинской помощи в медицин-
ском учреждении.
Организационные результаты должны стремиться к  соответствию меди-
цинского учреждения концепции «умной клиники» (SMART hospital), ко-
торая позволяет оценить все компоненты процесса оказания помощи  — от
особенностей пациента до ошибок, связанных с организацией процесса или
состоянием оборудования/здания, и  полностью соответствует ценностно- 
ориентированному подходу — высокое качество помощи, удовлетворенность
процессом ее оказания при снижении затрат.

«Умная клиника» — это медицинская организация, деятельность


которой основана на автоматизированных, интегрированных
информационных процессах, обеспечивающих доступность
медицинской помощи, эффективность использования ресурсов
клиники и высокое качество оказания медицинской помощи.

Методология оценки результата медицинской помощи | 45


Табл. 2.4. Структура и технологии «умной клиники»

Системы дистанционного мониторирования витальных


функций пациентов путем интеграции персональных устройств
с информационными системами медицинских центров для
удаленного контроля жизненных показателей, телемедицинские
технологии, технологии “hospital to home”

Системы идентификации (браслеты, лейблы, бейджи и т.д.)


и мониторирования локации, биометрические сканеры,
система управления потоками пациентов

«Умное здание» — управление состоянием среды внутри


медицинского центра (температура, влажность и т.д.),
система контроля состояния и потребности в ремонте в режиме
реального времени, контроль доступа и т.д.

Сетевое оборудование высокой мощности

Сетевое медицинское оборудование (носимые


и имплантируемые устройства, стационарное и мобильное
медицинское и диагностическое оборудование)

Интегрированная информационная система учреждения


(административная информационная система, информационная
система аптеки и склада с автоматизацией пополнения
запасов лекарственных препаратов и расходных материалов
с предиктивным анализом необходимого уровня запаса,
информационная система станции переливания крови,
лаборатории, визуализации, патологоанатомической
и патоморфологической службы, биобанка, контроля
стерилизации и т.д.)

Электронные медицинские карты пациентов, данные научных


и клинических исследований

Основные задачи «умной клиники»:


— Улучшение диагностики/лечения. Учреждение является не только
платформой для внедрения новых технологий, но и  достигает значи-
тельного улучшения результатов применения традиционных подходов
путем использования методов предсказательного моделирования на ос-
нове медицинских данных пациентов для выбора оптимального лече-
ния в зависимости от индивидуальных характеристик, а также органи-
зационных решений.
— Организация «бесшовных» потоков пациентов (Patient flow). Эффек-
тивная организация потоков пациентов означает уменьшение времени
ожидания и срока пребывания в стационаре, повышение удовлетворен-

46 | Ценностная медицина или value-based medicine


ности пациентов и  врачей процессом оказания помощи. Инфор-
мационная система настроена на выявление «узких мест», анализ
причин и разработку подходов к их устранению, что способствует
оптимальному распределению потоков пациентов. В  «умной кли-
нике» в отслеживании потока пациентов используются обновления
сетевых данных по использованию медицинского диагностическо-
го и лечебного оборудования, электронные медицинские карты па-
циентов, данные системы идентификации и  контроля управления
доступом. Тем самым обеспечивается визуализация всех этапов
пребывания пациента в учреждении, что позволяет оптимизировать
весь процесс — от поступления до выписки и дальнейшего наблю-
дения с использованием дистанционных технологий. За счет этого
достигается «бесшовность» потока пациентов.
— Активное использование дистанционных медицинских техно-
логий и технологий “hospital to home”. Одной из ключевых задач
дистанционных методов наблюдения является расширение границ
работы стационара с возможностью дальнейшего оказания помо-
щи пациенту в домашних условиях. Для этих целей существуют
различные медицинские приборы — носимые, имплантируемые,
переносные. Но их главная задача  — обеспечить поступление
в  клинику информации об определенных витальных функциях
пациента (уровне артериального давления, электрической актив-
ности сердца, насыщению крови кислородом, уровнем глюкозы
и т.д.) в режиме реального времени. Некоторые приборы ассоци-
ированы с дополнительными лечебными возможностями, такими
как дистанционное управление дозой лекарственного препарата.
Наиболее перспективным является применение технологий дис-
танционной реабилитации, в том числе при ортопедических опе-
рациях, после инсульта и  др. Тем самым значительно уменьша-
ется потребность пациентов в госпитализации и , следовательно,
снижаются затраты на оказание помощи, параллельно с  ростом
удовлетворенности пациента в  связи с  возможностью получать
необходимую помощь в домашних условиях.
— Повышение безопасности пациентов. Улучшение качества ока-
зания помощи и правильная организация потоков пациентов при-
водят к повышению безопасности пациента.
— Надежность. Хорошая репутация является конкурентоспособным
преимуществом в случае выбора между различными организаци-
ями. Надежность также определяется и уровнем приверженности
к лечению, и созданием системы интегративной помощи для па-
циентов, так как это влияет на результаты, которые может достичь
медицинская организация.

Методология оценки результата медицинской помощи | 47


2.4.3. Данные с носимых устройств и приложений,
источником которых является непосредственно пациент

Данные с носимых устройств и приложений, источником которых являются па-


циенты,  — это медицинская информация, описание симптомов, биометриче-
ские показатели, история болезни, индикаторы образа жизни, которые собраны,
записаны пациентом или его родственниками. Важно отметить, что эти данные
были собраны вне процесса оказания медицинской помощи, потому что паци-
енты (а не медицинский персонал) ответственны за сбор информации и ее каче-
ство, а также сохранность ее конфиденциальности (если только они не являются
частью предоставляемых «умной клиникой» сервисов). Появление доступных
носимых приборов, сенсоров и  технологий для передачи данных, таких как
порталы пациентов, предоставляет уникальную возможность для длительного,
непрерывного мониторирования ежедневной активности и  показателей боль-
ных хроническими заболеваниями. Это способствует вовлеченности пациентов
и их родственников в процесс оказания помощи и развитию непрерывно обуча-
ющейся системы здравоохранения. Данные с носимых устройств потенциально
могут заполнить многие существующие пробелы в информации и предостав-
ляют уникальную возможность мониторировать состояние пациента и привер-
женность его к  лечению между визитами в  клинику. Эта технология являет-
ся основой для развития программ поддержки пациентов в реальном времени
при заболеваниях высокого риска, таких как аритмии, хроническая сердечная
недостаточность или сахарный диабет. Более того, использование технологии
способствует повышению приверженности принципам здорового образа жиз-
ни, улучшению эффективности первичной и вторичной профилактики. Однако
одной из основных проблем, связанных с  носимыми устройствами, является
точность и достоверность передаваемой информации, что требует дальнейшей
гармонизации и стандартизации.

2.4.4. Технологии анализа больших данных (big data)


для оценки ценности помощи

Внедрение информационных технологий в  здравоохранение представляется


крайне многообещающим и для повышения эффективности, безопасности, ка-
чества помощи и снижения затрат. Несмотря на отсутствие примеров револю-
ционных, трансформирующих отрасль результатов, несомненным остается ряд
существенных преимуществ:
— использование технологий анализа больших данных для эффек-
тивного управления популяционным здоровьем на разных уровнях 
со снижением частоты дорогостоящих хронических неинфекционных
заболеваний;

48 | Ценностная медицина или value-based medicine


— использование когнитивных вычислений и аналитики для обеспечения
прецизионного подхода в медицине;
— обмен информацией между научными группами для создания новых ле-
чебных технологий;
— возможность пациентов получать и использовать информацию о своем
здоровье и участвовать совместно с лечащим врачом в процессе оказа-
ния медицинской помощи.
Широкое внедрение МИС, дистанционных технологий мониторирования
витальных функций пациентов, биобанков уже привело к накоплению огром-
ного объема медицинских данных, который уже в 2012 году составлял 30% от
всего объема хранимых электронных данных в мире. Очевидно, что обработка
этих данных при помощи специальных технологий является самым быстрым,
менее затратным и эффективным подходом для улучшения здоровья населения.
Общая структура работы с большим данными в здравоохранении представлена
на рисунке 2.2.

Схема работы с большими данными в здравоохранении Рис. 2.2.


(адаптировано из [38])

Методология оценки результата медицинской помощи | 49


Глава 2

Технологии обработки больших данных позволяют ответить на 4 вида во-


просов (рис. 2.3.):
1. описательные (дескриптивная аналитика) — что случилось? Цель тако-
го анализа — составить объективное и максимально точное описание
текущей ситуации, превратить огромные массивы данных в  доступ-
ную, понятную и  легко воспринимаемую информацию. Большинство
организаций сегодня находятся на этом первоначальном этапе аналити-
ки и даже здесь испытывают огромные трудности в связи с дефицитом
данных;
2. диагностические — почему это случилось? Цель диагностической ана-
литики — выявление предикторов развития текущей ситуации. Такая
аналитика по-прежнему подразумевает анализ ретроспективный, но
все-таки позволяет понять причины тех или иных тенденций, недостат-
ков и наметить пути улучшения;
3. предиктивные — что случится дальше? Цель предиктивной аналити-
ки  — предсказать наступление тех или иных событий, моделировать
сценарии развития. Грамотные системы предиктивной аналитики мо-
гут предсказывать изменения потоков пациентов, моделировать клини-
ческие сценарии и время нахождения пациента в том или ином этапе
медицинской помощи, моделировать эпидемиологическую ситуацию,
прогнозировать заболеваемости, исходы, смертность;
4. прескриптивные  — что делать? Цель  — выстроить траекторию из-
менения для получения нужного результата. Прескрипитивная ана-
литика  — самый высший уровень работы с  данными. Она позволяет
на основании модели определить, что необходимо изменить, для того
чтобы выйти на нужный результат, в какие сроки и какими ресурсами. 
По мере движения по иерархии аналитики нарастает сложность анали-
за, но прогрессивно растет ценность его результата.

50 | Ценностная медицина или value-based medicine


Эволюция подходов к медицинской аналитике Рис. 2.3.
Ценность

Сложность

Существуют определенные трудности, требования и возможности примене-


ния технологий больших данных в медицине:
• Гетерогенность, мультимодальность данных. В большинстве своем
медицинские данные не структурированы. Многие из них содержат текстовую
часть, или кривую электрокардиограммы, или трехмерные изображения при
использовании визуализации. Зачастую требуется включение дополнительных
данных из социальных сетей, геолокационной информации и т.д. В связи с этим
необходимы определенные усилия для улучшения качества, структурирован-
ности и  полноты данных, например в  МИС, или применение специальных
технологий обработки неструктурированных данных. Более того, необходима
разработка новых эффективных подходов к объединению и хранению больших
данных из разных источников (при условии соблюдения регуляторных и эти-
ческих требований) для облегчения доступа, понимания и прозрачности их ис-
пользования с  целью улучшения процессов диагностики и  оказания помощи,
формирования основы для персонифицированной медицины и  оптимизации
состояния системы здравоохранения в целом. Существуют успешные примеры
организации доступа и использования больших данных, такие как:

Методология оценки результата медицинской помощи | 51


Глава 2

— Инициатива по прецизионной медицине (Precision medicine initiative,


https://www.whitehouse.gov/precision-medicine), которая в  своем активе
уже имеет несколько успешных историй;
— Европейская медицинская информационная система (European Medical
Information Framework (EMIF), http://www.emif.eu), платформа для ис-
пользования медицинской информации включает данные около 50 мил-
лионов пациентов со всей Европы;
— Открытая исследовательская платформа PHACTS (Open PHACTS
Discovery Platform, http://openphacts.org), интегрированная база данных
о наиболее важных препаратах и веществах;
— Инициатива Национального института здоровья по большим данным
(NIH Big Data to Knowledge initiative, http://datascience.nih.gov/bd2k/
about), дающая возможность биомедицинским исследователям исполь-
зовать данные научных исследований, и т.д.
• Трудность обработки и  интерпретации. Медицинские данные опи-
сывают многоуровневый, комплексный процесс  — от информации об образе
жизни до процедур, методов лечения, данных литературы и т.д. Поэтому меди-
цинская информация анализируется совместно с комплексными метаданными,
которые необходимо учитывать при анализе, формировании гипотез и клини-
ческих решениях. Требуется разработка подходов, которые улучшают взаимо-
действие компьютера и врача/пациента, гарантируют надежность информации,
фокусируются на предоставлении действующей подсказки/совета и  повыша-
ют интерактивность обработки и анализа больших данных. Следует отметить,
что потребности различных таргетных популяций (ученых, врачей, пациентов)
сильно отличаются и могут потребовать смещения фокуса.
• Высокая квалификация конечных потребителей. Потребители ре-
зультатов анализа (врачи, ученые, биоинформатики) не только обладают высо-
кой квалификацией, но характеризуются большой степенью ответственности.
Поэтому требования к качеству аналитики очень высоки, так как результаты бу-
дут встраиваться в процесс оказания помощи пациенту. В связи с этим требует-
ся дополнительная экспертная оценка всех аналитических процессов, которые
должны быть понятны и доступны для перекрестного контроля. Нельзя забы-
вать, что наряду с результатами анализа больших данных существует большой
объем научной и  медицинской информации. Широкое развитие и  внедрение
дистанционных технологий предоставляют нам совсем новую и  необычную
информацию по изменениям показателей в  реальной жизни. Поэтому требу-
ются новые подходы для объединения результатов анализа больших данных,
существующей информации, данных, поступающих в  режиме реального вре-
мени, чтобы генерировать по-настоящему ценные гипотезы.
• Поддержка комплексных решений. Анализ данных мониторирова-
ния в  палате интенсивной терапии, лечение коморбидных пациентов являют-
ся примерами ситуаций, когда врачи зачастую сталкиваются с  трудностями

52 | Ценностная медицина или value-based medicine


в принятии решений в условиях отсутствия нужной информация. Ни врачи, ни
алгоритмы не могут гарантировать, что предложенное решение всегда будет
оптимальным, тем более в условиях ограниченного времени его принятия. Од-
нако именно технологии анализа больших данных в будущем позволят облег-
чить выбор стратегии ведения больного в ситуациях, когда требуются дополни-
тельная информация и ограничение по срокам.
• Конфиденциальность. Существуют строгие регуляторные требования
по обеспечению конфиденциальности медицинских данных. Поэтому все анали-
тические подходы должны также учитывать и соответствовать всем требованиям
по обеспечению конфиденциальности защиты персональных данных. А система
кибербезопасности является важнейшей составляющей «умной клиники».
В 2012 году IBM Health care and Life Science сформулировала пирамиду дви-
жения здравоохранения от объема помощи к эффективности (рис. 2.4.). В ос-
нове такой пирамиды всегда лежат наличие электронных данных и  их инте-
грация, что обеспечивает управление организацией. Аналитические системы
позволяют уже управлять качеством помощи, на вершине пирамиды возника-
ет персонификация помощи, как результат глубокого анализа всех процессов.
К сожалению, медицинские организации часто пытаются управлять качеством
и ресурсами, не имея четкой базы для этого, сохраняя дефекты в наличии дан-
ных и их интерпретации. Это приводит к неудачным попыткам автоматизации
процессов и ущербности проводимой аналитики.

Пирамида движения здравоохранения Рис. 2.4.


от объема помощи к эффективности

Методология оценки результата медицинской помощи | 53


Глава 2

Конечной целью всего процесса перехода к ценностной медицине является


переход от помощи, ориентированной на объемы медицинских услуг, к помо-
щи, ориентированной на пациента и интересы общества (табл. 2.5.). Только на
основании понимания, что много — не означает хорошо для медицинской по-
мощи, можно сделать шаги для внедрения новой концепции.

Табл. 2.5. Различия в двух подходах к медицине —


ориентация на объем и ориентация на ценность

Volume-based Value-based

Оплата За процесс За результат

KPI Объемы Ценность для пациента

Острые ситуации
Фокус Операции, интенсивная Популяционное здоровье
терапия

Весь континуум
Роль учреждения Конкретный эпизод
заболевания

Предиктивная
Информация Ретроспективная и прескриптивная
аналитика

2.5. Оценка эффективности систем здравоохранения


с точки зрения ценностной медицины.
Понятие о производительности системы
здравоохранения (Performance measurement)

Сегодня в  мире активно обсуждается необходимость формирования единых


стандартов в оценке производительности систем здравоохранения. Измерение
производительности дает правительствам возможность обеспечить улучшение
системы здравоохранения и оценить эффективность ее работы в целом. Совре-
менные достижения в  области информационных технологий определяют бы-
стрый прогресс в реализации этого направления. Тем не менее во всем мире де-
ятельность систем здравоохранения все еще находится в относительно ранних
стадиях способности к измерению эффективности, и по-прежнему необходимы
кардинальные изменения в качестве сбора данных, аналитической методологии
и реального внедрения в практику.

54 | Ценностная медицина или value-based medicine


Производительность системы здравоохранения (Health system
performance) включает множество аспектов: популяционное здоровье, исходы
лечения, качество и своевременность оказания помощи, оперативность, спра-
ведливость распределения, формальная производительность и др. И каждое из
этих понятий имеет свою методологию оценки и  анализа. Легче всего орга-
низовать измерение эффективности при таких видах помощи, как экстренная
стационарная помощь, намного сложнее оценивать финансовую защищенность
системы и ее способность к трансформации под меняющиеся задачи.
Любой критерий оценки должен удовлетворять ряду требований, таких как
ценность, воспроизводимость, приемлемость, осуществимость, надежность,
чувствительность и  прогностическая валидность. Множество исследований
посвящено созданию алгоритмов и комплексных оценок результативности си-
стемы или конкретных организаций, это представляет огромный интерес, но
интерпретироваться должно с осторожностью. В тех случаях, когда оценка эф-
фективности работы организаций навязывается сверху и становится критерием
для определения их рейтинга, бонусов и т.д., это приводит к тому, что организа-
ции начинают избегать пациентов со сложными заболеваниями и плохим про-
гнозом, чтобы не «портить» заданные показатели результативности. Соответ-
ственно, должны быть продуманы специальные механизмы противодействия
таким тенденциям, которые выражаются в стратификации рисков и особых бо-
нусах «за сложность». К сожалению, в России пока такие механизмы регулиро-
вания практически не применяются.
В целом создание такой концепции требует самого активного участия пра-
вительства и формирования метрик и правил на уровне государства. Если кон-
цепция реализуется на уровне организации, то она должна быть реализована на
уровне руководства и четко прописана и формализована.

Ниже приведен примерный перечень мероприятий, которые необходим для


налаживания систематической оценки результативности системы:
1. Разработка концепции, четкое формулирование цели и создание систе-
мы изменений:
— согласование с формализованными и обязательными формами отчетности;
— согласование с другими компонентами работы учреждения, такими как
финансы, порядки работы и информатизация.
2. Разработка механизмов сбора данных:
— детальная спецификация индивидуальных индикаторов по видам помо-
щи и подразделениям;
— соответствие передовой международной практике.
3. Управление информацией:
— аудит данных и контроль качества;
— обеспечение доверия персонала к информации;
— обеспечение информированного общественного обсуждения.

Методология оценки результата медицинской помощи | 55


Глава 2

4. Разработка аналитических сервисов:


— анализ должен приводить к эффективным и действенным мерам;
— обеспечение понимания результатов анализа локальными органами
укрепления и теми, кто принимает решения;
— обеспечение комиссионного внедрения сложных метрик: стратифика-
ция рисков, оценка степени неопределенности и обеспечение механиз-
ма обратной связи с персоналом.
5. Разработка соответствующего агрегирования данных и их презентации:
— обеспечение надлежащего восприятия информации на всех уровнях;
— обязательное опубликование сводных сравнительных данных;
— обеспечение сопоставимости данных и их динамического анализа.
6. Разработка стимулов для воздействия на результаты: 
— мониторинг влияния информации на результатах деятельности;
— принятие мер для улучшения положительных результатов и избегание
любых неблагоприятных последствий.
7. Оценка эффективности вложенных средств, соотношение затрат и эф-
фективности от полученной информации.

2.6. Цели или целевые индикаторы


при оценке эффективности

Понятие целей, или таргетов, в  эффективности системы здравоохранения при-


шло из бизнеса. Согласно основной современной бизнес-концепции, цели долж-
ны быть SMART: Specific, Measurable, Accurate, Realistic And Time Bound (специ­
фичные, измеряемые, точные, реалистичные и  имеющие конкретный срок).
Теоретически, правильно выстроенные значимые цели должны помочь организа-
ции сфокусироваться на мероприятиях, которые приведут к улучшению системы.

Мировой опыт показывает, что успешными являются цели,


которые отвечают следующим условиям:

■ Целевые индикаторы точны, имеют конкретные краткосрочные


цели, а не долгосрочные и очень общие.
■ Профессионалы были вовлечены в создание и внедрение
индикаторов. Это приводит к лучшему пониманию целей,
отсутствию их отторжения у медицинского сообщества.
■ Подразделение или организация получает больше
финансирования, информации и управленческой свободы
для реализации целей.
■ К целям прилагаются конкретные задачи.

56 | Ценностная медицина или value-based medicine


Основные задачи различных участников Табл. 2.6.
в реализации эффективности
системы здравоохранения и их потребность в данных
процесса
Участник

Примеры основных
Требования к данным
потребностей и задач

Мониторинг здоровья нации


Выстраивание политики
здравоохранения и прогноза
Сбор информации на верхнем
Monitoring the health of the
уровне — национальном
Правительство

nation
Информация о доступности
Setting health policy
и качестве помощи
Уверенность в том, что законы,
Информация об использовании
регламенты и правила
ресурсов и времени ожидания
корректно соблюдаются
Данные популяционного
Уверенность в целевом
здоровья
использовании средств
Данные о маршрутизации
Уверенность в качественном
пациентов
сборе информации и ее анализе
Мониторирование
эффективности системы

Защита пациента и, в первую Своевременная и достоверная


очередь, безопасности информация о безопасности
надзора
Органы

Контроль за соблюдением пациентов во всех областях


правильности работы рынка Информация об эффективности
услуг использования вложенных
Защита прав потребителя средств

Данные о сравнительной
(страховщики)
Плательщики

эффективности работы
Контроль эффективности
Данные о соотношении
использования средств
эффективности и стоимости
и соответствия направлений
Данные о качестве помощи
расходов ожидаемым
в измеряемом и объективном
виде

Аналитики клинической
Медицинские
организации

Мониторинг существующих эффективности


бизнес-процессов Удовлетворенность пациентов
и формирование критериев их и обратная связь
оценки и улучшения Анализ отдаленных исходов
Сопоставление собственной Доступность помощи
эффективности с другими Эффективность использования
материальных ресурсов

Методология оценки результата медицинской помощи | 57


Глава 2

Повышение квалификации
и удержание на современном
Современные рекомендации,
Врачи уровне МП по профилю
информация о лучших
Возможность производить
практиках, СППР, бенчмаркинг
перемены к лучшему
и анализировать результат

Объективная информация
о компетентности, опыте
и качестве работы медицинских
организаций в регионе
Информация о результатах проживания
Пациенты

лечения и в конкретной Информация о самых лучших


клинике, и альтернативах альтернативных решениях,
Возможность выбора возможностях в сложных случаях
учреждения при необходимости (федеральные клиники, частные
клиники, лечение в других
странах)
Активное участие в процессе
выбора и реализации лечения

Уверенность в том, что в случае


необходимости имеется
Мировые тенденции, сравнение
Общество

возможность получить помощь


в целом

систем здравоохранения
соответствующего уровня
на уровне стран и регионов
и качества
Информация об эффективности
Уверенность в ответственности
помощи и ее безопасности
правительства и медицинских
организаций

Адаптировано с изменениями из [39].

Здравоохранение и  даже элементарные медицинские услуги являются ком-


плексными и  не могут быть оценены по одному параметру. Поэтому одной из
основных проблем оценки даже при применении современных статистических
методов и технологий больших данных является избыток информации, которая,
как правило, плохо структурирована. Одновременно системы пытаются оценить
и  исходы, и  доступность помощи, и  расходы, и  удовлетворенность пациентов,
и материальные ресурсы, и многое другое. Одним из возможных решений этой
проблемы перенасыщенности информацией является методология использова-
ния комплексных индикаторов. Такие комплексные индикаторы эффективности
собирают в  один или несколько индексов балльную оценку различных параме-
тров и бизнес-процессов с целью получить более крупную картину [40]. Однако
комплексные индикаторы могут приводить к  большим ошибкам и  искажениям,
если они не продуманы и не проверены на применимость [41]. Если комплекс-
ный индикатор должен отражать эффективность всей системы, то в него должны
быть включены все параметры системы, даже если некоторые из них очень труд-
но измерить. На практике, поскольку набор источников данных ограничен, в ком-

58 | Ценностная медицина или value-based medicine


плексные индикаторы зачастую включают некачественные данные или
игнорируют ряд необходимый сведений, что приводит к большим про-
блемам при их использовании для анализа деятельности и планирования.
Помимо полноты процессов важным требованием к комплексным инди-
каторам относится выбор весов, которые присваиваются тем или иным
признакам, для чего используются многомерные экономические модели.

Международные системы 2.7.


сравнительной оценки качества

В начале 2001 года по инициативе сразу нескольких стран — членов


ВОЗ был начат рамочный проект — OECD Health Care Quality Indicators
Project, целью которого было разработать индикаторы качества помо-
щи международного уровня, которые позволили бы интегрально оце-
нивать помощь в разных странах независимо от системы.
Было выбрано 5 индикаторов:
1. безопасность пациентов;
2. качество помощи пациентам с психическими заболеваниями;
3. качество пропаганды здоровья, профилактики болезней и пер-
вичной помощи;
4. сахарный диабет;
5. ССЗ.
Сбор данных осуществлялся в  два этапа. Первоначально данные
собирались по ограниченному списку индикаторов, которые были
предложены экспертами по каждому из пяти направлений. После это-
го предполагалось, что в  каждой стране будут предложены меры по
улучшению качества сбора данных [42].
В 1994 году в Канаде был основан Institute for Health Information,
а  в  2000-м была сформирована Северная группа (the Nordic
Collaboration). Эти институты используют большие базы данных для
сравнения и оценки эффективности системы и соответствия деятель-
ности всей системы здравоохранения доказательной медицине. Пер-
воначально эти данные использовались только профессионалами,
а в дальнейшем стали публиковаться в открытом доступе [43].
Современные информационные технологии позволяют хранить
намного больше информации и  собирать ее в  более детальном виде,
быстро осуществлять обновление и даже онлайн-мониторинг многих
параметров. Однако столь широкое повсеместное применение инфор-
мации в медицинских целях влечет за собой ряд вызовов, что свиде-
тельствует о том, что еще многое предстоит преодолеть, прежде чем
информационная мечта станет реальностью.

Методология оценки результата медицинской помощи | 59


Глава 2

Вызовы информатизации здравоохранения

■ Во-первых, растущий объем данных и скорость, с которой они


могут быть обработаны, рождают большие риски в плане их
надежности и точности. Возможность ошибки крайне велика,
что становится очень опасным, если на основании этих данных
будут приниматься стратегические решения.
■ Во-вторых, постоянное развитие систем приводит к растущей
потребности обновления информационной структуры
здравоохранения (или хотя бы просто ее поддержания), что
требует больших финансовых затрат. Необходима уверенность,
что все существующие системы, которые собирают данные,
интегрированы между собой, что также будет представлять
финансовую нагрузку, потому что развитие информатизации
здравоохранения не шло централизованно, а исторически
представляло собой одновременное функционирование
множества различных сервисов, которые возникали
и развивались исходя из потребности рынка и технических
возможностей.
■ В-третьих, необходима очень грамотная идеологическая
координация подобных проектов, чтобы быть уверенным, что
собираемая от различных участников процесса информация
действительно сопоставима. Наконец, хранение и использование
данной информации рождает множество новых сложностей
соблюдения этики и защиты персональных данных [44].

Ожидаемо, что более всего усилий по глобальному росту качества помощи


прилагает ВОЗ. ВОЗ выпускает рекомендации, доклады, а также технические
регламенты, доступные в  Интернете. Некоторые другие межправительствен-
ные организации также уделяют внимание качеству, например Pan American
Health Organization (PAHO), Совет Европы и др. Международные организации
помогают странам с  развивающейся системой вырабатывать национальные
программы по развитию систем здравоохранения. Кроме того, много не столь
формальной деятельности осуществляется общественными объединениями
и профессиональными общественными организациями, которые разрабатыва-
ют рекомендации и создают международные регистры.

60 | Ценностная медицина или value-based medicine


Литература
1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining ington: NCQA), available online at http://
health care: creating value-based competition www. ncqa.org/Portals/0/Publications/Re-
on results. Boston: Harvard Business School source%20Library/NCQA_Primer_web.pdf.
Press, 2006. 10. Berenson RA, Pronovost PJ, Krum-
2. Institute of Medicine. Performance holz HM. Achieving the Potential of Health
measurement: accelerating improvement. Care Performance Measures (Washington:
Washington, DC: National Academies Press, Urban Institute, 2013), available online
2006. at http://www.rwjf.org/content/dam/farm/ 
3. National Committee for Quality As- reports/reports/2013/rwjf406195.
surance (NCQA). HEDIS and quality mea- 11. Aligning Forces for Quality,
surement: technical resources. NCQA Web Good for Health Good for Business: The
site. (http:// www.ncqa.org/tabid/1044/De- Case for Measuring Patient Experience of
fault.aspx.) Care (Washington: AFQ), available online
4. Porter ME. Defining and introduc- at http://forces4quality.org/case-patient-
ing value in health care. In: Evidence-based experience.
medicine and the changing nature of health 12. Nilsen ES, Myrhaug HT, Johan-
care: 2007 IOM annual meeting summa- sen M et al. Methods of consumer involve-
ry. Washington, DC: Institute of Medicine, ment in developing healthcare policy and
2008:16172. research, clinical practice guidelines and
5. McGlynn E, Asch S, Adams J et al. patient information material. Cochrane Da-
The Quality of Care Delivered to Adults in tabase Syst Rev. 2006;3:CD004563. https://
the United States: The New England Journal doi.org/10.1002/14651858.CD004563.pub2
of Medicine 348, no. 26 (June 2003): 2,641, 13. Al-Abri R, Al-Balushi A. Patient
available online at http://www.nejm.org/doi/ satisfaction survey as a tool towards quality
full/10.1056/NEJMsa022615. improvement. Oman Med J. 2014;29(1):3–7.
6. Agency for Healthcare Research and 14. Bjertnaes OA, Sjetne IS, Ivers-
Quality, 2012 National Health Care Quality en HH. Overall patient satisfaction with hos-
Report (Rockville, MD: Department of Health pitals: Effects of patient-reported experienc-
and Human Services, May 2013), available es and fulfilment of expectations. BMJ Qual
online at http://www.ahrq.gov/research/find- Saf. 2012;21(1):39–46.
ings/nhqrdr/nhqr12/2012nhqr.pdf. 15. Boulding W, Glickman SW,
7. Cleary P, O’Kane M. Evaluating the Manary MP, Schulman KA, Staelin R. Rela-
Quality of Health Care (Washington: Office tionship between patient satisfaction with in-
of Behavioral and Social Sciences Research), patient care and hospital readmission within
available online at http://www.esourcere- 30 days. Am J Manag Care. 2011;17(1):41–8.
search.org/tabid/794/default.aspx. 16. Klinkenberg WD, Boslaugh S, Wa-
8. Agency for Healthcare Research terman BM, et al. Inpatients’ willingness to
and Quality, National Quality Measures recommend: A multilevel analysis. Health
Clearinghouse, Tutorials on Quality Mea- Care Manage Rev. 2011;36(4):349–58.
sures: Selecting Structure Measures for Clin- 17. Chang CW, Tseng TH, Woodsi-
ical Quality Measurement, available online de AG. Configural algorithms of patient
at http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/ satisfaction, participation in diagnostics,
tutorial/StructureMeasure.aspx9. National and treatment decisions’ influences on hos-
Committee for Quality Assurance, The Es- pital loyalty. Journal of Services Marketing.
sential Guide to Health Care Quality (Wash- 2013;27(2):91–103.

Методология оценки результата медицинской помощи | 61


18. Larsson BW, Larsson G, Munck M. 30. Menachemi N, Chukmaitov A,
Глава 2

Refinement of the questionnaire ‘quality of Saunders C, Brooks R. Hospital quality of


care from the patient’s perspective’ using care: does information technology matter?
structural equation modeling. Scand J Caring The relationship between information tech-
Sci. 1998. 12. Р. 111–118. nology adoption and quality of care. Health
19. Oliver RL. Cognitive, affective, and Care Manage Rev. 2008;33(1):51–59.43.
attribute bases of the satisfaction response.  31. Amarasingham R, Plantinga L,
J Consum Res. 1993;20:418–30. Diener-West M, et al. Clinical informa-
20. Epstein RM. The Values and Value tion technologies and inpatient outcomes:
of Patient-Centered Care. RL  Street Jr, Ann a multiple hospital study. Arch Intern Med.
Fam Med. 2011. Mar. 9 (2). P. 100–103. 2009;169(2):108–114).
21. James J. Health policy brief: Patient 32. Dexter PR, Perkins S, Overhage
engagement. Health Affairs. 2013. Available JM et al. A computerized reminder sys-
at https://www.healthaffairs.org/healthpol- tem to increase the use of preventive care
icybriefs/brie f.php?brief_id=86. Accessed for hospitalized patients. N Engl J Med.
March 18, 2014. 2001;345(13):965–970).
22. Landro L. How doctors rate pa- 33. Ledwich LJ, Harrington TM,
tients: What’s your ‘activation’ level? How Ayoub WT et al. Improved influenza and
involved patients are in their own care. The pneumococcal vaccination in rheumatology
Wall Street Journal. March 31, 2014. Avail- patients taking immunosuppressants using
able at http://online.wsj.co m/news/arti- an electronic health record best practice alert.
cles/SB100014240527023044326045794 Arthritis Rheum. 2009;61(11):1505–1510.
73301109907412. Accessed March 26, 2014. 34. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al.
23. Hibbard JH, Mahoney ER, Stock- Electronic alerts to prevent venous throm-
ard J, Tusler M. Development and testing of a boembolism among hospitalized patients. 
short form of the patient activation measure. N Engl J Med. 2005;352(10):969–977).
Health Serv Res. 2005;40(6 Pt 1):1918–30. 35. Nies J, Colombet I, Zapletal E et al.
24. Gallan AS, Jarvis CB, Brown SW, Effects of automated alerts on unnecessarily
Bitner MJ. Customer positivity and partic- repeated serology tests in a cardiovascular
ipation in services: An empirical test in a surgery department: a time series analysis.
health care context. Journal of the Academy BMC Health Serv Res. 2010;10:70.
of Marketing Science. 2013;41:338–56. 36. Bates DW, Kuperman GJ, Ritten-
25. Manary MP, Boulding W, berg E et al. A randomized trial of a comput-
Staelin R, Glickman SW. The patient ex- er-based intervention to reduce utilization
perience and health outcomes. N Engl J of redundant laboratory tests. Am J Med.
Med. 2013;368:201–3. doi:10.1056/NE- 1999;106(2):144–150.
JMp121177526. Riva A, Prevettoni G. Val- 37. Menachemi N, Powers TL, Brooks
ue-based model: a new perspective in med- RG. The role of information technology us-
ical-decision-making. Fronties in Public age in physician practice satisfaction. Health
health 2016;4:1–2. Care Manage Rev. 2009;34(4):364–371.
27. Cella D et al. Patient-Reported Out- 38. Rumsfeld et al. Nature Reviews
comes in Performance Measurement RTI Press Cardiology. 2016; 13: 350–359.
publication No. BK-0014-1509 doi:http://dx. 39. Smith , Mossialos E, Papanicolas I.
doi.org/10.3768/rtipress.2015.bk.0014.1509 World Health Organization report, 2008.
28. Porter ME. Value-based health care 40. Goddard M, Jacobs R. Using com-
delivery. Ann Surg 2008;248:503–9. posite indicators to measure performance
29. Porter ME. What Is Value in Health in health care. In: Smith PC et al., eds. Per-
Care? NELM 2010; 2477–2480. formance measurement for health system

62 | Ценностная медицина или value-based medicine


improvement: experiences, challenges and 43. Wolfson M, Alvarez R. Towards
prospects. Cambridge: Cambridge Universi- integrated and coherent health information
ty Press. systems for performance monitoring: the Ca-
41. Smith PC. Developing composite nadian experience. Smith PC, ed. Measuring
indicators for assessing health system effi- up: improving health system performance
ciency / Smith PC, ed. // Measuring up: im- in OECD countries. Paris, Organisation for
proving the performance of health systems Economic Cooperation and Development,
in OECD countries. Paris, Organisation for 2002:133–155.
Economic Co-operation and Development, 44. Sequist T, Bates D. Information
2002:295–316. technology and performance measurement /
42. Health Care Quality Indicators Smith PC et al., eds. // Performance measure-
Project [web site]. Paris, Organisation for ment for health system improvement: experi-
Economic Co-operation and Development ences, challenges and prospects. Cambridge:
(http://www.oecd.org/document/34/ Cambridge University Press, 2010.

Методология оценки результата медицинской помощи | 63


Ценностно-ориентированные модели
Глава 3

здравоохранения | Шляхто Е.В., Конради А.О.

Ценностно-ориентированное здравоохранение (Value-based health-


care) — это модель здравоохранения, которая предполагает оплату деятель-
ности учреждений и непосредственно медицинских работников не по объ-
ему выполненных услуг, а  по исходам с  точки зрения здоровья пациента.
Процесс перехода на  такие модели тесно сопряжен с  тенденцией перехода
к прецизионной, или персонифицированной, медицине, при которой исход
лечения конкретного пациента становится важнейшей мерой результативно-
сти работы системы [1].
При таком подходе в идеале те, кто предоставляет медицинские услуги,
получают оплату за то, что они реально помогают пациенту улучшить свое
состояние здоровья, снижают частоту развития хронических заболеваний
и их осложнений, а также способствуют большему здоровью общества в це-
лом. Безусловно, данный подход должен применяться с  исключительной
осторожностью, так как в  медицине имеется огромная доля неопределен-
ности результата, и нередко самые правильные подходы и лучшие методи-
ки могут оказаться неэффективными в силу обстоятельств непреодолимой
силы или непредсказуемости реакции со стороны пациента. Более того, не-
которые эксперты полагают, что установление приоритетов одних критери-
ев качества будет приводить к недооценке других и вызвать диспропорцию
в оказании помощи. Но, тем не менее, изменение системы оплаты труда в ме-
дицине и уход от наращивания объемов помощи сегодня считаются ключе-
вым моментом, который сможет обеспечить повышение ее эффективности
при условии экономии ресурсов, острая нехватка которых беспокоит систе-
мы здравоохранения во всем мире.

3.1. Преимущества здравоохранения,


основанного на ценностном подходе [2]

Преимущества для пациента


Пациент получает лучший результат с точки зрения своего здоровья. Он так-
же меньше времени тратит на получение помощи, в большей степени вовле-
чен в принятие решений и информирован об исходах и планах, а также тратит
существенно меньше, в  том случае, если оплата помощи осуществляется за
счет личных средств самого пациента. Снижаются и затраты на медикаменты
и косвенные расходы.
Лечение и диспансеризация при таких заболеваниях, как сахарный диабет,
онкология, артериальная гипертензия или ХОБЛ, может требовать от  паци-

64 | Ценностная медицина или value-based medicine


ента много сил и  средств. Пациент-ориентированный подход обеспечивает
максимальную приближенность помощи к  пациентам и  комфортность для
него в процессе оказания медицинской помощи, что предполагает уменьше-
ние числа необходимых визитов к врачу, ускорение обследования и его кон-
центрацию в один день и др. Все это ведет к ускорению принятия решения,
помогает избежать лишних обследований и манипуляций, обеспечивает ин-
теграцию и  преемственность помощи, а  также снижает «потери» на  этапах
перехода пациента из одного учреждения в другое.

Учреждения здравоохранения и врачи


Учреждения здравоохранения и врачи достигают более высоких показателей эф-
фективности и удовлетворенности пациентов. При внедрении такого подхода по-
степенно происходит смещение траты ресурсов на профилактические меры, неже-
ли на лечение хронических заболеваний. Постепенно становится очевидным, что
раннее выявление заболеваний, проведение скринингов, активное наблюдение за
пациентами высокого риска приводит к экономии средств, которая в противном
случае тратится на  лечение тяжелых осложнений и  госпитализации. Если речь
идет о стационаре и даже об оказании хирургической помощи, то учреждение при
введении ценностного подхода в большей мере сосредоточено не на количестве
выполненных операций, а на обеспечении хорошего исхода. При этом внедряются
чек-листы, методы профилактики инфекционных осложнений, стратификация ри-
ска, командные решения и многое другое — все, что помогает избежать повыше-
ния расходов на нежелательные явления и осложнения. При такой системе снижа-
ются финансовые риски, которые связаны с централизацией и неадекватностью
качеству оплаты труда (если оплата идет только по количественным признакам —
число больных, число визитов, число вмешательств, число койко-дней).

Плательщики (страховые компании, государство, фонды и др.)


Плательщики контролируют затраты и минимизируют риски. Снижение ри-
сков осуществляется за счет более грамотного распределения ресурсов. Бо-
лее здоровая популяция и  лучшая удовлетворенность пациентов помощью
уменьшают постепенно в отдаленной перспективе потребность в экстренной
помощи и развитие непредвиденных ситуаций, снижают несогласованность
потоков пациентов и др. Особенно эффективно снижаются затраты и мини-
мизируются финансовые риски при применении технологий распределенного
финансирования, которое идет по  мере оказания всего цикла помощи и  по-
крывает периоды жизни больного с хроническим заболеванием в течение года
и более. Например, если финансирование пациента с хронической сердечной
недостаточностью предполагает результат в течение года, то снижение числа
декомпенсаций и, следственно, госпитализаций за счет активного патрона-
жа на дому, телемедицины и методов повышения приверженности пациента,
включая обучение, приведет к существенной экономии средств.

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 65


Глава 3

Производители лекарств и оборудования


Производители лекарств и  оборудования и  иные компании соотносят цены
с исходом для пациентов и обеспечивают оценку окупаемости вложений. Они
получают выгоду от того, что могут наглядно продемонстрировать связь меж-
ду применением своего продукта и результатом для пациента и здравоохра-
нения, а также получить данные об экономической эффективности продукта
и иметь основания для его продвижения и включения в различные програм-
мы социальных гарантий, страхового возмещения и др. Этот процесс еще бо-
лее активизирует развитие персонализированной медицины, когда каждый
препарат со временем будет иметь таргетные группы и нуждаться в соотно-
шении цены и реальной пользы в каждом конкретном случае. Именно участие
в программах ценностной медицины обеспечивает компаниям доступ к тако-
го рода информации и понимание стратегического развития своих продуктов.

Общество в целом
Общество в целом становится более здоровым и позволяет более рационально
использовать средства в  здравоохранении. Меньше средств тратится на  ле-
чение хронических заболеваний и  госпитализации, что представляет собой
самые дорогостоящие части медицинской помощи. Постепенно происходит
смещение акцентов на профилактику, участие самих граждан в поддержании
здоровья, снижение расходов на неэффективные методы диагностики и скри-
нинга, повышение доступности помощи и др.
Основная идея ценностного построения модели функционирования системы,
например, медицинского учреждения, состоит в том, что изменяется сам характер
предоставления медицинской помощи. Новая модель сосредоточена на командном
подходе, максимальной открытости подразделений друг перед другом, координа-
ции и стремлении понять и оценить исходы. Потому что именно от этого зависит
их дальнейшая положительная оценка и, в конечном итоге, заработная плата.
В моделях медицины, основанной на ценности, доминирует интегрирован-
ная помощь (integrated care), когда первичная помощь, специализированная,
скорая, стационарная и реабилитация тесно интегрированы между собой. Это
достигается практически при всех моделях пациент-ориентированным под-
ходом, где все решения строятся не  вокруг интересов учреждения, а  вокруг
интересов пациента. Основными целями такой помощи являются следующие
практические задачи, которые решаются в режиме повседневной практики:
• сведение к  минимуму побочных эффектов лекарств, манипуляций
и других методов обследования и лечения — безопасность;
• применение всех лучших мировых практик, клинических рекоменда-
ций и протоколов только в соотнесении с реальной ценностью для кон-
кретного пациента;
• изменение бизнес-процессов в  учреждении для того, чтобы обеспе-
чить максимальный комфорт для пациента и  максимально ускорить

66 | Ценностная медицина или value-based medicine


процесс диагностики и  лечения, позволяющих уменьшить длитель-
ность пребывания в стационаре;
• повышение открытости со стороны больниц перед потребителями ме-
дицинских услуг.

Системы организации медицинской помощи 3.2.


в ценностной медицине

В настоящее время практически во всех системах здравоохранения существу-


ет оплата медицинской помощи исходя из уже оказанной медицинской услуги
(по факту). Альтернативу составляют подушевое финансирование и некото-
рые другие подходы. В  РФ такая модель используется сегодня для финан-
сирования первичной помощи. Оплата по факту оказанной услуги — fee for
service — удобна с точки зрения расчетов и оперативности работы, поэтому
является основным способом реализации страховой медицины и взаимодей-
ствия между медицинскими организациями и  страховыми фондами и  ком-
паниями. Удобна она также и для расчетов с пациентами. Но с точки зрения
ценностной роли в отдаленных результатах, модель является не только неоп-
тимальной, но даже вредной [3].
При таком подходе оплата за услугу, даже если она предполагает обязатель-
ную экспертную оценку качества этой услуги, не основывается на реальном ре-
зультате помощи и  никак не  учитывает отдаленный результат. Вследствие это-
го отсутствует информация о ценности произведенной диагностики и лечения,
либо она только косвенная и расчетная. Вторым недостатком такой системы все
более и  более становится зависимость доходов учреждения и  конкретного ме-
дицинского персонала от числа оказанных услуг, что порождает субъективную
ориентированность на  их максимальное увеличение. В  мире такой подход на-
зывают госпиталь-ориентированная помощь (hospital-oriented care), в  отличие
от  пациент-ориентированного подхода [2–3]. Чем больше услуг представлено
медицинской организацией и чем дороже тарифы по каждой услуге, тем в более
выгодных финансовых условиях оказывается организация. При этом различие
тарифов и видов услуг ведет к неизменному смещению акцентов в сторону более
выгодных. Вслед за этим смещается и фокус на пациентов, также более «выгод-
ных» с финансовой точки зрения, — то есть требующих меньших затрат и под-
ходящих под определенную модель. В  финальной и  самой непрезентабельной
стадии такой системы решение о выполнении или невыполнении манипуляции,
как диагностической, так и лечебной, принимается под видом различных пред-
логов и  завуалированно, не  в интересах пациента, а  в интересах организации.
Это может быть и недостаточное представление услуги (услуга показана, но не
оплачивается по данному тарифу) или избыточное представление — показания
сомнительны, но зато выполнение процедуры очень хорошо оплачивается. Более

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 67


Глава 3

того, зависимость оплаты от вида и характера помощи приводит к искажению


диагнозов и статистических показателей, поскольку диагноз шифруется согласно
максимально выгодному тарифу для учреждения. Это очень наглядно можно про-
демонстрировать, если наблюдать за изменением причин госпитализаций в круп-
ных городах в зависимости от изменения тарифов на оказания различных видов
помощи. Если наиболее выгодным тарифом для учреждения является острый
коронарный синдром, то он будет выставляться как ведущий диагноз чаще, чем
это можно предположить исходя из распространенности данной патологии. 
Соответственно далее будут следовать искажения по числу летальных исходов
(за счет гипердиагностики), доля лиц, которым выполнена ангиопластика, и др.

Табл. 3.1. Основные отличия систем, основанных на объемах


помощи, от систем ценностной медицины

Медицина объемов Ценностная медицина


(volume-based) (value-based)

Объемы (пациенты,
Ключевые показатели
вмешательства, койко- Исходы
эффективности KPI
дни и др.)

Оплата За оказанную услугу За результат

Острые состояния
Общее здоровье
Основной фокус или обострения
пациента и популяции
хронических

Эпизодическая — Весь цикл лечения


Роль учреждения конкретный эпизод
лечения Интегративная помощь

Предсказательное
Информация Ретроспективная
моделирование

В связи с  вышеизложенными проблемами во всем мире разрабатывают-


ся подходы к  тому, каким образом обеспечить связь между оплатой труда
и реальной эффективностью (ценностью) помощи. При этом, безусловно, не-
обходимо учитывать затраты организации на оказание данной помощи и ра-
циональность этих затрат. Система должна в равной степени бороться с избы-
точностью затрат на оказание помощи и стимулировать экономию средств и,
в то же время, обеспечивать стремление оказывать помощь, максимально вы-
годную для конкретного пациента и соответствующую его ценностям. В ко-
нечном итоге создание такой системы финансирования и есть формирование
медицины, основанной на ценности.

68 | Ценностная медицина или value-based medicine


Медицинская помощь и ее организация должны стремиться перейти от сти-
хийности к предсказательному планированию и предиктивному управлению.
Это возможно только в условиях построения ценностной модели, поскольку
планирование деятельности организации невозможно без учета основного ре-
зультата ее работы — сохранения и умножения здоровья пациентов.

Какие преимущества получат все участники процесса в случае


перехода на ценностную медицину?

Система здравоохранения
Повышение конкуренции
Фокус на качество помощи и большую специализацию
Постепенный переход на оплату по результату вместо оплаты
за услугу

Медицинские учреждения
Больше взаимодействия между учреждениями для интеграции
помощи и снижения затрат
Переход от конкуренции за пациента и услуги к конкуренции
за качество
Повышение междисциплинарности

Пациенты
Повышение шансов получить высококачественную помощь
Транспарентность
Возможность выбора

Варианты финансовых схем в рамках ценностной 3.3.


медицины

Существует множество пилотных проектов в  различных странах, которые


пытаются предложить иные схемы оплаты медицинской помощи, кроме опла-
ты по факту услуги. Все они предполагают некий иной формат соглашений
между учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, и плательщи-
ками (государство, страховые компании и фонды, личные средства граждан,
бизнес (фарм­компании и др.).
В комплексе это носит название Managed Entry Agreements (или управляе-
мые соглашения на входе) [4–6], что предполагает отговаривание на определен-
ных условиях для осуществления оплаты помощи и ее размеров (достижение
эффекта, экономия средств и т.д. В структуре таких схем часто предполагает-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 69


Глава 3

ся ответственность как самого пациента за результат помощи и  соблюдение


рекомендаций, так и бизнеса (за достигнутый эффект медицинского вмеша-
тельства). Но  основной идеей, как правило, является финансирование, рас-
пределенное между различными участниками оказания интегративной помо-
щи — то есть на протяжении всего цикла оказания помощи.
Примерами таких соглашений могут быть
• Обычные скидки
• Системы возврата при достижении эффекта
• Классические схемы риск-шеринг (risk shearing) (разделения рисков)
и др.
Ярким примером реализации такого подхода является немецкая схема
страховки от несчастного случая. Она объединяет 20 клиник, которые могут
обеспечить максимальный эффект исхода после серьезной травмы и обеспе-
чивают максимально полное восстановление и  возвращение к  нормальной
жизни. Страховка покрывает экстренную помощь, специализированную по-
мощь, медицинскую реабилитацию, социальную реабилитацию, трудовую
реабилитацию и  сестринский уход. В  систему входят экспертные центры
ожогов, лечение параплегий, хирургические центры, реабилитационные цен-
тры с роботическими системами и экзоскелетами, две вертолетные площадки
и др. Внутри этой системы клиник существуют разделение рисков и полная
преемственность помощи, что дает в конечном итоге идеальный результат для
пациента — полное восстановление после страхового случая без бюрократи-
ческих задержек и в максимально короткое время [7–8].

Что необходимо для начала внедрения ценностного подхода

1. Команда профессионалов-врачей и профессиональная среда,


в которой врачи ощущают себя не просто компонентами
системы, но и активными участниками ее совершенствования
2. Интегрированная информационная инфраструктура
и аналитика, в которой имеется совмещение анализа
затрат и клинических данных, имеются основы поддержки
принятия решений, система, которая способна осуществлять
координацию помощи и анализировать ее качество, а также
управлять им.
3. Гибкий и эффективный процесс управления и руководства,
которые способны заинтересовать всех участников
и обеспечить их подотчетность
4. Применение моделей оплаты труда, при которых имеется
равность всех стимулов и поощряется определенный риск,
а также наличие способности управления рисками

70 | Ценностная медицина или value-based medicine


5. Интеграция всей системы помощи и управления
популяционным здоровьем между различными организациями
с целью поддержки хороших исходов и качества
6. Условия для активного участия пациентов в процессе
медицинской помощи, включая ее доступность и обратную
связь

При создании любой системы по разделению рисков (между учреждения-


ми, между учреждением и плательщиком, между учреждением и пациентом,
между учреждением и  производителем) необходимо следовать некоторым
принципам, которые являются залогом успеха.
1. Использовать максимально простой дизайн финансовой схемы, на-
сколько возможно.
2. Риск должен быть разделен между всеми участниками процесса, ко-
торые принимают в  нем активное участие и  существенно влияют
на процесс. Например, хирургия и реабилитация, подготовка к опера-
ции и проведение операции, производитель препарата и назначающая
организация и др.
3. Модели разделения рисков должны иметь общие критерии качества
и стратегические цели.
4. Цели, параметры и критерии результата должны быть понятны и хоро-
шо измеряемы.
5. Программа должна иметь возможность изменения по мере накопления
опыта.
6. Должна быть налажена система коммуникации и  полного доверия
между участниками.
Если говорить об участии в этом компаний, то соглашение о разделении ри-
сков — договор между поставщиком услуг и покупателем, в котором стороны
соглашаются разделить риски в  отношении эффективности лечения опреде-
ленных пациентов выбранным препаратом на  установленных условиях. Ча-
сто к этим соглашениям относят соглашения о разделении затрат, где целевым
фактором выступает достижение определенного финансового показателя сто-
имости лечения, при превышении которого поставщик предоставляет опреде-
ленную компенсацию плательщику (скидка на все последующие закупки выше
оговоренного объема, сниженная цена последующих закупок, поставка опреде-
ленного объема в рамках стоимости уже заключенного контракта и т.д.).
Способы оформления разделения рисков обычно зависят от типа нозоло-
гии и препарата и отличаются высокой избирательностью. В частности, На-
циональной службой здравоохранения Великобритании внедрено в практику
применения соглашения о разделении рисков для ряда дорогостоящих мето-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 71


Глава 3

дик [9]. Например, по условиям такого соглашения, при лечении множествен-


ной миеломы бортезомибом при отсутствии положительного ответа на лече-
ние (на основании данных об уровне М-протеина) после 4 циклов лечения
поставщик возмещает полную стоимость лечения пациентов.
К недостаткам применения методов разделения рисков можно отнести:
1. Увеличение транзакционных издержек при совмещении традицион-
ной системы и схемы разделения рисков.
2. Сложности в администрировании процессов (необходимость ведения
регистров пациентов, определение критериев эффективности и отсле-
живание их наступления в результате лечения, индивидуализирован-
ный подход к обеспечению пациентов).
3. Ограниченная применимость в зависимости от нозологии.
4. Более высокая стоимость лечения.
5. Высокие затраты на  верификацию исхода (определенные исследова-
ния) или селекцию пациентов.
Весной 2017 г. в Москве, Московской и Калужской областях был иници-
ирован пилотный проект по внедрению механизмов закупок лекарственных
препаратов по  инновационным моделям договоров на  основе соглашений
о  разделении рисков. В  пилотный проект были включены инновационные
препараты для лечения ряда онкологических и аутоиммунных заболеваний,
воспалительных заболеваний кишечника и гепатита С, включенных в Пере-
чень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, то есть
с уже доказанной клинической и экономической эффективностью [10].
Существует множество иных форматов сотрудничества системы здравоох-
ранения и бизнеса, используемых в мировой практике и позволяющих опти-
мизировать использование ресурсов здравоохранения и  повысить ценность,
получаемую системой здравоохранения. Среди них  — соглашения «стои-
мость-объем» (price-volume), производитель гарантирует предоставление
специальных ценовых условий плательщику в случае, если потребность в ле-
карственном препарате превысит определенное пороговое значение, соглаше-
ния о фиксированном бюджете на лечение (budget capping agreements), когда
производитель и плательщик (страховая компания, государство, учреждение)
соглашаются о фиксированном годовом бюджете на определенную терапию,
и если потребность в терапии превышает данный бюджет, то производитель
покрывает дополнительные расходы. Могут применяться также соглашения
о фиксированной стоимости терапии на одного пациента (cost per capita) или
специальные соглашения по  оплате за результат (outcome based payments).
В последнем случае плательщик оплачивает только те случаи лечения, кото-
рые показали соответствие эффективности данным, заявленным, например,
в клинических исследованиях.
В последние годы развивается модель предоставления сопутствующей ус-
луги в дополнение к препарату (bundle deal), когда производитель оплачивает,

72 | Ценностная медицина или value-based medicine


например, диагностику, которая необходима для назначения препарата. Данная
модель крайне актуальна, например, в лечении орфанных заболеваний, где тре-
буется проведение дорогостоящей генетической диагностики. Эта модель уже
начинает внедряться в России, когда некоторые компании, производящие пре-
параты для лечения орфанной патологии, например, болезнь Фабри, занима-
ются организацией выявления и идентификации пациентов и поддерживают
генетическое тестирование.
Все вышеуказанные модели направлены на повышение эффективности ис-
пользования ресурсов здравоохранения, а также призваны дать возможность
плательщику более точно планировать бюджеты в рамках тех или иных нозо-
логий. Практика применения вышеуказанных форматов взаимодействия меж-
ду системой здравоохранения и фармацевтическими компаниями существует
в целом ряде европейских стран, таких как Великобритания, Италия, Швеция,
Франция, Бельгия, Испания, Чехия и т.д. [10].
Помимо этого, в международной практике существует большое разнообра-
зие вариантов реализации схем лекарственного обеспечения с государствен-
ных или страховым финансированием, которые регулируют взаимоотноше-
ния с конечным плательщиком за препараты, в том числе самим пациентом:
• Ограничитель (cap). Установление лимита стоимости, ниже которого
пациент не платит вовсе или оплачивает лишь часть стоимости рецеп-
турного препарата.
• Фиксированный соплатеж. В данном случае пациент платит фиксиро-
ванную определенную сумму за препарат или рецепт.
• Процентный соплатеж. Оплата пациентом определенного процента
от стоимости препарата или рецепта (распространено в Скандинавии,
Эстонии).
• Категорированные соплатежи. В  данном случае препараты распре-
деляются по категориям с наиболее низким соплатежом (дженерики
или препараты с  предпочтительным соотношением цена–эффектив-
ность) — первая категория, и с более высоким соплатежом для осталь-
ных препаратов — вторая категория.
• Вычет. Устанавливается лимит оплаты пациентом полной стоимости
препарата, по  достижении которого пациент больше не  оплачивает
стоимость или платит по более низкой ставке за рецепт. В большин-
стве случаев лимит устанавливается за годовую стоимость лечения.
• Единая плата. Фиксированная плата, не зависящая от количества ре-
цептов, которую платит пациент для получения права на участие в си-
стеме лекарственного страхования.
• Максимальный порог оплаты пациентом. Устанавливается в  виде
фиксированной суммы или процента от дохода, при превышении ко-
торого страховщик оплачивает 100% стоимости препаратов. При этом
до достижения порога применяется система соплатежей. Как правило,

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 73


Глава 3

все максимальные лимиты платежей устанавливаются в виде суммы


ежегодных затрат на лечение.

3.4. Современные системы реорганизации финансирования


медицинской помощи, основанные на принципах
ценностной медицины

Можно выделить следующие типы реорганизации системы платежей в рам-


ках концепции ценностной медицины [11].
Accountable care organization (ACO). Подотчетная организация по оказа-
нию помощи. Такие организации преобразуют систему оказания медицинской
помощи путем новой системы оплаты врачей на основе повышения общего ка-
чества и  удовлетворенности пациентов своим опытом. ACOs  — это альянсы
врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, которые предостав-
ляют и координируют уход за своими пациентами. В ACO каждый из участни-
ков (провайдеры услуг) несет ответственность за повышение качества ухода
за пациентами и результаты при равных или более низких затратах, чего они
достигают за счет улучшения координации между собой и включения в общий
план профилактической помощи. Такие организации создаются между провай-
дерами услуг добровольно, в  случае успеха в  налаживании более эффектив-
ной помощи и экономии ресурсов они распределяют доходы и вкладывают их
в развитие системы. В определенной степени эта система является вариантом
системы разделения рисков. ACO может заключать контракт с  плательщиком
(страховой компанией) на  обеспечение медицинской помощи какой-то части
населения (район, населенный пункт). В контакте оговаривается определенный
уровень показателей качества помощи, стоимость за одного жителя. Если ACO
способно обеспечить помощь за меньшие средства, оно разделяет полученную
выгоду с плательщиком (например, страховой компанией или больничной кас-
сой). Если расходы превышают заранее оговоренные, то  компенсация затрат
происходит из внутренних резервов организации. Результатом такой системы
является интеграция учреждений между собой и сфокусированность на обеспе-
чении качества и  экономии ресурсов. Все в  равной степени заинтересованы
ускорить взаимодействие, не повторять диагностических исследований, стан-
дартизовать процессы, обеспечить удовлетворенность пациента.
Пациент-центрированный медицинский дом (PCMH). PCMH являет-
ся моделью помощи и ухода во главе с врачом первичной медико-санитарной
помощи, которая ориентирована на  обеспечение улучшенной координации
в рамках системы здравоохранения. В PCMH врач первичной медико-санитар-
ной помощи возглавляет клиническую команду, которая контролирует ведение
каждого пациента в его практике (на его участке). Он же получает данные о ка-
честве и стоимости лечения своих пациентов с целью улучшения оказания ме-

74 | Ценностная медицина или value-based medicine


дицинской помощи. Эта модель основывается на том, что при правильной ор-
ганизации такой офис может успешно и эффективно наблюдать большое число
пациентов с хроническими заболеваниями. В том случае, когда удается снизить
число госпитализаций, выполнения ненужных и дорогих исследований и при
этом иметь хорошие показатели качества и низкую долю осложнений, экономи-
ческая модель обеспечивает финансовые преференции.
Такой «медицинский дом»  — это не  локализация медицинской помощи
в формальном смысле в одном месте, это лишь координация через специалиста
первичного звена судьбы и  маршрутизации пациента по  учреждениям более
высокого уровня. Такая система основывается на следующих базовых принци-
пах — доступность медицинских данных для всех участников процесса, коор-
динация медицинской команды, коллективная ответственность.
Оплата за результат (Pay for performance (P4P)) [12]. Эта модель фор-
мирования определенных преференций врачам и больницам, которые улучша-
ют или сохраняют качество при снижении затрат. Врачи, больницы и эксперты
в  области здравоохранения совместно разрабатывают и  согласовывают ком-
плекс мер по обеспечению качества и эффективности. Эта система стимулиру-
ет врача к не к бездумному выполнению объемов помощи, как в классической
модели оплаты за объемы (pay for service), за число выполненных вмешательств
и  диагностических процедур, а  на поиск наиболее короткого пути к  точному
диагнозу и получению хорошего результата. Как правило, модель Р4Р исполь-
зуется и в «медицинском доме», и в модели разделения рисков.
Пакетные платежи. Bundled payment [13]. В комплексной модели оплаты
врачам или медицинским учреждениям (или совместно обоим) выплачивается
единовременная оплата за все услуги, связанные с эпизодом лечения, такие как
замена тазобедренного или коленного сустава или инфаркт миокарда. «Пакет-
ные ставки оплаты» определяются исходя из ожидаемых затрат на конкретное
лечение, а также затрат на любые предотвратимые осложнения, которые могут
возникнуть. Эти модели оплаты способствуют скоординированным, эффектив-
ным и экономичным усилиям для конкретных методов лечения. Повторяется
меньше тестов, снижается «чрезмерное лечение», сокращаются повторные го-
спитализации и продолжительность пребывания в больнице. При этом в слу-
чае повышения качества помощи и профилактики осложнений и снижении их
общего числа организация остается в профиците. Такого рода система позволя-
ет избежать самого большого недостатка существующих систем оплаты с фик-
сированной стоимостью клинического случая, предназначенных для прямых
исполнителей услуги. В частности, при протезировании суставов хирург, орто-
пед, специалист по ЛФК и физиотерапии — все оказываются в одной системе
оплаты и все зависят от скорости и качества результата.
Практически всегда государства и учреждения при переходе на ценност-
ную систему используют гибридные модели  — с  элементами всех вышепе-
речисленных методологий. Вариантом этого является Capitation (подушевой

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 75


Глава 3

налог), когда медицинская организация вынуждена резервировать некоторый


предоплаченный бонус на  оказание помощи, размер которого исчисляется
уровнем помощи, числом пациентов и отрезком времени. Эта сумма может за-
висеть от региона, так как стоимость помощи разная. Эта сумма возвращается
организации (или врачам), если они выполняют работу на должном качестве
и не перерасходуют бюджет. Если же нет, то она идет на компенсацию избы-
точных расходов.
Такой договор включает для амбулаторной помощи обычно набор услуг,
которые должны быть предоставлены,  — профилактика, диагностика, вак-
цинация, очные и  заочные визиты, скрининг и  др. Самым важным преиму-
ществом считается отсутствие риска переклеивания и  избыточного обсле-
дования, но и соблюдение качества и интересов пациента при такой системе
требует специальной системы оценки.

Табл. 3.2. Переход на элементы ценностной медицины


и внедрение P4P наметили в своей стратегии
или уже внедряют следующие самые передовые
учреждения мира [12, 14].

MD Anderson Cancer Center: междисциплинарная помощь при раке

The West German Headache Center: центр интегративной помощи при


мигрени

Commonwealth Care Alliance: помощь инвалидам и пожилым людям

The Joslin Diabetes Center: менеджмент сахарного диабета

Sweden’s Highland Hospital: гастроэнтерология

Martini Klinik: рак предстательной железы

Brigham and Women’s Shapiro Cardiovascular Center

Great Western Hospital: беременность высокого риска

Sun Yat-Sen Cancer Center: рак молочной железы в Тайване

Global Health Partner: ожирение

Boston Children’s Hospital

Children’s Hospital of Philadelphia

The Cleveland Clinic

North Central London — изменение системы помощи при инсульте

76 | Ценностная медицина или value-based medicine


Переход от модели оплаты за процесс (fee-for-service) к оплате за результат
(fee-for-value) требует большого количества времени и усилий. По мере внедре-
ния и  плательщики, и  поставщики медицинских услуг увидят и  быстрые ре-
зультаты с точки зрения качества, и отдаленные результаты по снижению затрат.

Участие бизнеса в построении новых бизнес-моделей 3.5.


ценностной медицины

Фармацевтическая промышленность и производители медицинских изделий


в  настоящее время оказались перед вызовом  — смена идеологии оплаты за
продукт и услугу на стремление сформировать оплату, основанную на кли-
ническом эффекте и положительном эффекте с точки зрения экономики здра-
воохранения. Задача, стоящая перед производителями сегодня, — не просто
создать препарат или устройство, а продемонстрировать ценность его приме-
нения (value) — задача чрезвычайно сложная.
Для фарминдустрии самая большая проблема состоит в том, что в лечении
сложных комплексных заболеваний, требующих множества сочетанных под-
ходов, например, сердечной недостаточности, показать ценность конкретного
препарата крайне сложно.
Когда стоит задача обеспечить лучший исход и  при этом максимально
уменьшить затрачиваемые ресурсы, то  неизменно появляется важнейшая
цель — назначение препаратов (или вмешательств) только тем пациентам, ко-
торые в них действительно нуждаются. По сути, в этом аспекте ценностная
медицина приближается к персонализированной (или прецизионной), потому
что цели и задачи в рассматриваем ракурсе целевой группы полностью совпа-
дают. Поиск таргетных групп пациентов и максимально персонифицирован-
ное лечение приводят автоматически к  повышению его ценности, одновре-
менно и улучшая исходы, и снижая затраты.
К сожалению, в  последние годы во всем мире наблюдается уменьшение
взаимного доверия между фармацевтическими компаниями и  системой уч-
реждений здравоохранения. С  одной стороны, фарминдустрию обвиняют
в  излишнем продвижении препаратов и  стремлении к  сверхприбылям, рас-
ширении показаний к назначению препаратов и др. При этом производители
обвиняют чиновников здравоохранения в создании ограничений на пути вне-
дрения новых и эффективных лекарств, формировании барьеров для регистра-
ции и выхода на рынок инновационных препаратов и т.д. В действительности
финансовый контроль за возмещением стоимости новых лекарств и техноло-
гий усиливается. Это делает крайне сложной задачей в целом во всех странах,
в том числе и в России, получить одобрение на включение новых препаратов
в системы возмещения, в частности, в списки жизненно важных препаратов
и др. В итоге необходимы решения, которые будут более действенными и до-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 77


Глава 3

ступными для внедрения новых технологий при сохранении ответственно-


сти бизнеса за их эффективность и рациональность использования. Для этого
предлагается ряд решений, каждое из которых продемонстрировало опреде-
ленный успех в различных системах и может быть использовано в будущем.

Пациент-ориентированные решения
Ряд компаний использует пациент-центричный подход как альтернатив-
ное решение продвижения новых технологий Например, в Великобритании,
Нидерландах и  Германии используется модель интегративной помощи при
хронических заболеваниях, нацеленная на  повышение качества жизни тя-
желых пациентов и  предотвращение дорогостоящих госпитализаций в  свя-
зи с обострениями. Такие модели предоставляют диагностику, профилакти-
ку и удаленный мониторинг состояний в счет снижения стоимости лечения
осложнений. Большой успех в реализации таких подходов имеет удаленный
мониторинг пациентов и электронное здравоохранение e-health. Очень часто
электронные сервисы мониторинга спонсируются компаниями-производите-
лями с целью сбора информации о продуцируемом value. В то же время неред-
ко программы электронных сервисов и  регистров поддерживаются самими
плательщиками медицинских услуг, в частности страховыми фондами и ком-
паниями, с  целью получения информации об эффективности вложенных
средств и реализации пилотных проектов по модернизации систем оплаты.
В течение последних двух десятилетий в мире и на страницах медицин-
ских изданий обсуждалось так много идей о том, каким образом новые тех-
нологии приведут к революции в здравоохранении, что сегодня наблюдается
некоторый скептицизм в отношении их реальной эффективности и способно-
сти обеспечить новую эру медицины.
Если 10–15 лет назад были ожидания того, что секвенирование генома по-
зволит нам создать лекарства, которые будут дешевле, эффективнее и быстрее
выходить на рынок, то сегодня это превратилось в иллюзию. При этом паци-
ент-центричный подход к внедрению инноваций показал, что это не просто вне-
дрение новых технологий в коммуникации между пациентами и провайдерами
услуг — это реальное решение организационных проблем в здравоохранении.
Сегодня имеются уже сотни примеров успешного внедрения таких проектов.
Одним из вариантов являются сервисы, нацеленные на применение конкрет-
ного продукта. Самым ярким примером являются разнообразные сервисы, по-
вышающие приверженность пациентов к лечению.
• Очень часто компании создают сервисы для врачей и  пациентов и  их
взаимодействия, которые предоставляют бесплатно для сбора инфор-
мации о продукте и повышении приверженности. Примерами таких ре-
шений могут быть Roche’s Motivation (Программа советов, повышения
мотивации и контроля за лечением больных с ожирением), и решение
по мониторингу глюкозы [15], онлайн программа для пациентов с брон-

78 | Ценностная медицина или value-based medicine


хиальной астмой (AstraZeneca), система поддержки больных с рассеян-
ным склерозом (Novartis). Среди медицинских технологий виртуальной
реальности на самых передовых позициях в аспекте пациент-ориенти-
рованных решений находится Philips Ambient Experience (технология
позволяет пациентам персонифицировать для себя помещение для ска-
нирования, например, в  виде африканской саванны или космического
полета) [16].
• Более сложные сервисы изначально касаются конкретного продукта, но в
последующем развиваются до  сложных систем поддержки пациентов
и могут функционировать сами по себе. Такими примерами может быть
проект компании Roche — телемедицина для аграрных районов Велико-
британии для поддержки пациентов с хронической инфекцией мочевых
путей. Изначально этот проект был сконцентрирован вокруг продукта
компании — диагностики инфекции по моче, но затем вышел за рамки
этой задачи и  превратился в  систему поддержки пациентов с  хрониче-
ской инфекцией. Fresenius Medical Care’s проводит в  США программу
success@home для больных, находящихся на гемодиализе [17].
Сегодня развиваются и более полноценные сервисы, основанные на прин-
ципе ценностной медицины. Например, Pfizer сопровождает онлайн клинику
мужского здоровья, обеспечивая конфиденциальные консультации, WellDoc’s
diabetes manager [18] обеспечивает сервис поддержки приверженности пациен-
та, дистанционные мониторинг и сопровождение клинических исследований,
Philips скомбинировала программу телемониториннга на  дому и  интерактив-
ную платформу здоровья для изменения образа жизни пациентов с ХОБЛ.
Главным требованием к такого рода идеям и их реализации должно быть
одно — во главе угла должны стоять исходы пациентов и их интересы, а не
реализация конкретного продукта.
Помимо вышеуказанных форматов сотрудничества, в рамках ценностно-ори-
ентированной медицины существуют возможность и интерес со стороны произ-
водителей лекарственных препаратов и медицинского оборудования к более глу-
бокой интеграции в системы здравоохранения и сотрудничеству, направленному
на улучшение медицинской помощи в рамках отдельных нозологий. Примерами
такого рода партнерств, уже применяемых в мировой практике, являются:
• Создание информационных систем, позволяющих собирать данные ре-
альной клинической практики (real world evidence) о  применении тех
или иных терапевтических методов и  технологий для точной оценки
их клинической и экономической ценности в каждой конкретной ситуа-
ции. Использование таких данных повышает эффективность использо-
вания новых подходов в лечении заболеваний и ценность, получаемую
системой здравоохранения и пациентом.
• Модель предоставления сервисов (beyond the pill solutions) в дополне-
ние к терапии, позволяющих улучшить качество лечения и осведомлен-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 79


Глава 3

ность пациента о  заболевании. Примерами таких сервисов являются


образовательные программы для врачей, школы и материалы о заболе-
вании для пациентов, телемедицинские технологии, позволяющие под-
держивать информационный обмен между врачами и пациентами и т.д.
• Комплексные модели сотрудничества (disease management programs)
между системой здравоохранения, экспертными медицинскими органи-
зациями и фармацевтическими производителями, которые направлены
на  совершенствование системы оказания медицинской помощи паци-
ентам в  рамках отдельных нозологий. Примером такого партнерства
является проект по  совершенствованию оказания медицинской помо-
щи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Санкт-Пе-
тербурге, реализуемый при организационно-методическом руководстве
со стороны НМИЦ им. В. А. Алмазова и при поддержке компании Но-
вартис. Проект направлен на  создание комплексной региональной си-
стемы ведения больных с  хронической сердечной недостаточностью
с целью снижения сердечно-сосудистой смертности и увеличения ожи-
даемой продолжительности жизни населения региона, используя эконо-
мически эффективные и инновационные подходы. Среди таких подхо-
дов и информационная поддержка пациента, и организация замкнутого
цикла помощи, и дистанционное консультирование, и программы повы-
шения квалификации, и информатизации процессов.

3.6. Реальный опыт реализации ценностного подхода


в ряде стран

Все современные системы здравоохранения столкнулись с неадекватностью


системы возмещения расходов, и катастрофа с отсутствием средств для обе-
спечения качественной помощи может наступить намного быстрее, чем ка-
жется. Одним из решений этой проблемы может стать применение ценност-
ной медицины и ценностного здравоохранения, что и пытаются реализовать
в различных странах.

США
В системе здравоохранения США по-прежнему доминирует система оплаты за
услугу  — то  есть каждая манипуляция, госпитализация, диагностическое ис-
следование, процедура оплачиваются по  факту их выполнения. Однако в  по-
следние годы происходят очень важные преобразования, которые нацелены
на то, чтобы в течение 5 лет более двух третей оплаты труда перевести на кон-
цепцию ценностной медицины. Отвечает за эту систему компания McKesson
Health Solutions. Оплата за ценность (value-based payment) VBP определена как
«методология оплаты труда, которая награждает за качество помощи, используя

80 | Ценностная медицина или value-based medicine


экономию средств и транспарентность данных». В частности, система госпита-
лей Калифорнии совместно со страховой компанией Kaiser Permanente сумели
сохранить более трех миллионов долларов США ежегодно за счет постоянного
мониторинга электронных медицинских данных пациентов с хроническими за-
болеваниями. США были пионерами внедрения системы интегративных цен-
тров и подотчетных организаций (см. выше), при этом внедрение таких систем
происходит медленно и нередко встречает сопротивление со стороны врачей.
Стимулятором продвижения новых систем оплаты труда стали страховые фон-
ды и компании. В частности, BlueCross/BlueShield Северной Калифорнии ввела
новые правила оплаты медицинских услуг. Больницы не получают возмещения
за услуги из средств Medicaid (общественная система охраны здоровья для ма-
лоимущих семей и одиноких людей) в том случае, если новое заболевание (ос-
ложнение) получено пациентом в стационаре (инфекция, травма, осложнение
лечения), если нарушены меры профилактики [19–20].
В Бизнес-школе Гарварда родилась идея ценностной медицины. Именно
там по-прежнему работает, занимается исследованиями и преподает профес-
сор Michael Porter [1, 11]. С 2002 года им проведено значительное число об-
разовательных семинаров и написаны монографии и статьи по данной теме.
Именно он пропагандирует понимание того, что стоимость лечения  — это
фактическая его стоимость, реальная, а не размер выставленного счета стра-
ховой компании или пациенту. При этом вложения в здравоохранение в США
по-прежнему остаются крайне высокими, не всегда сопровождаясь высокими
результатами, что и  толкает к  проведению серьезных реформ. Так, средние
затраты на здравоохранение в пересчете на душу населения в США составля-
ли в 2011 году US$8,508, тогда как в Германии эта цифра составляла соответ-
ственно US$4,495, а в Швеции — US$3,925.

Проект Американской коллегии хирургов по улучшению хирургической


помощи в США
Самым большим и известным проектом улучшения результатов хирургической
помощи был проект в США, организованный как часть Ветеранского исследова-
ния Американской коллегией хирургов, который был назван Национальным про-
ектом улучшения качества хирургической помощи  — National Surgical Quality
Improvement Project (ACS NSQIP). Эта программа оценивала исходы всех хирур-
гических вмешательств (стратифицированных по  изначальному риску) и  была
запущена в 1994 году в госпиталях ветеранов [1]. Сегодня она насчитывает уже
более 700 больниц, что составляет более 15% всех госпиталей США. Программа
включала следующие принципы — хирург-лидер был ответственен на внедрение
программы в своей клинике, человек, ответственный за сбор информации (обыч-
но медицинская сестра), собирал все данные о периоперационной летальности
и  осложнениях, для каждого типа вмешательств была построена шкала риска,
все данные собирались в единую закрытую базу данных. Участников ранжирова-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 81


Глава 3

ли по лучшему и худшему показателю внутри каждой подгруппы, все участники


получали поддержку экспертов в  отношении исправления недостатков, обсуж-
дение проходит на ежегодных конгрессах хирургов. К 2015 году было показано,
что более 70 процентов больниц, участвующих в программе, улучшили показа-
тели летальности и частоты внутрибольничной инфекции. Через определенный
промежуток времени были выявлены существенные отличия в лучшую сторону
тех клиник, кто участвовал в программе. Частота послеоперационных инфекций
и особенно инфекции мочевыводящих путей снизилась почти на 100%. Сниже-
ние только такого показателя, как внутрибольничная пневмония, позволило со-
кратить расходы на  9 миллионов долларов в  год. Безусловно, успех этих про-
грамм связан с тем, что в качестве модели была именно хирургическая помощь,
при которой исход и осложнения достаточно легко могут быть измерены. Однако
выраженность эффекта впечатает до сих пор [21–23].

Швеция
Здравоохранение Швеции считается одним из лучших в мире. Практически все
врачи в  Швеции получают регулярное жалование и  не зависят от  количества
выполненных обследований или принятых пациентов. Это полностью исклю-
чает риск избыточности при проведении лечебно-диагностических процедур.
Тем не менее местные органы управления здравоохранением считают, что си-
стема может значительно выиграть финансово и по качеству помощи в случае
улучшения интеграции между учреждениями.
В 2009 году Stockholm County Council внедрили систему value-based оплаты
для всех операций по  протезированию тазобедренного и  коленного суставов.
Вместо того чтобы посылать пациента всякий раз в различные учреждения для
осуществления этапов необходимой помощи, этот Совет выделил 11 компонен-
тов в процессе оказания помощи (начиная от предоперационного обследования
и заканчивая необходимостью повторной хирургии сустава в течение двух лет
наблюдения) и установил за всю интегративную помощь фиксированную опла-
ту. Весь пакет услуг был оценен в €8,500, при этом условием стала совместная
интегративная работа всех отделений, для того чтобы можно было уложиться
в  данную сумму и  избежать ненужных расходов. Это привело к  суммарному
снижению стоимости лечения и повышению качества помощи [24].

Германия
Общественное здравоохранение Германии отлично структурировано, что позво-
ляет правительству регулировать стоимость услуг среди всех клиник. Но есть
и один недостаток — в большинстве случаев регуляторы предпочитают оказы-
вать давление на систему и регулировать расходы через регулирование стоимо-
сти услуг, но не вносить организационных изменений.
Однако есть и пионеры внедрения ценностного подхода. Например, West
German Headache Center [25] решил эту проблему за счет организации центров

82 | Ценностная медицина или value-based medicine


интегративной практики (Integrated Practice Unit (IPU)), которые осуществля-
ют полный цикл лечения в какой-либо конкретной группе пациентов или в ка-
ких-то сегментах помощи, например, у  пожилых. Только за счет перемеще-
ния неврологов, психологов и специалистов по реабилитации в одну клинику
новый немецкий центр IPU снизил затраты на 20 процентов, у 54 процентов
пациентов отметились уменьшение неврологических симптомов и  улучше-
ние качества жизни. Такие интегративные отделения могут стать серьезным
выходом из сложной финансовой ситуации.
Традиционно в  Германии за строительство новых клиник платило прави-
тельство земель. И стоимость инфраструктуры не входила в стоимость оказа-
ния помощи и выставляемые счета. Сейчас ситуация меняется, и инфраструк-
тура становится компонентом нагрузки на систему страхования и больничных
касс. Происходит и приватизация здравоохранения, несмотря на то, что в Гер-
мании только 26% больниц частные (для сравнения с  Голландией это более
80%, в  Бельгии  — 65%). Считается, что высокая специализация отделений
по профилям приводит к экономии ресурсов. Это дает возможность оптимиза-
ции использования дорогостоящего оборудования, а  также накапливает опыт
ведения сложных клинических случаев, что улучшает итоговый результат.
Приведенные примеры наглядно демонстрируют, как новые бизнес-модели
способны привести к повышению эффективности медицинской помощи. Все-
общая тенденция к большей интеграции и открытости систем оплаты и пере-
дачи данных будет развиваться, выиграет тот, кто раньше других научится
работать по-новому.
Одним из самых успешных проектов регионального уровня здравоохранения,
основанного на принципах интегративной помощи и ценностного подхода, стал
проект земли Шварцвальд в Германии “Healthy Kinzigtal” (HK) [26]. Это един-
ственная модель функционирования системы на популяционном уровне в Гер-
мании, которая прошла многократную внешнюю экспертную оценку. Основан-
ная на концепции Института развития здравоохранения (Institute for Healthcare
Improvement (IHI))  — модели тройного воздействия, система поставила своей
целью решить одновременно три задачи — улучшить удовлетворенность насе-
ления здравоохранением, улучшить показатели здоровья популяции и  снизать
расходы на одного жителя [27]. Внедрение новой модели было начато в 2004 году
и основывалось на данных о том, что система здравоохранения Германии явля-
лась одной из самых дорогих в Европе и при этом обеспечивала хороший, но не
превосходящий другие страны результат с точки зрения здоровья населения. До-
лина Кинцигталь насчитывает 71,000 жителей, из которых 33,000 застрахованы
в двух крупных компаниях (AOK-BW и LKK-BW) и почти 10 500 из них стали
активными участниками проекта. Проект был организован и управлялся частной
компанией Healthy Kinzigtal Ltd., основанной в 2005 году как подразделение ком-
пании OptiMedis AG, которая специализируется на  обеспечении медицинских
учреждений, экономике здравоохранения и  аналитике. Компания заключила

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 83


контракты с 27 врачами общей практики, 24 узкими специалистами, аптеками,
домами по сестринскому уходу, 38 спортивными клубами и др.
Основными принципами организации системы стали выделение групп вы-
сокого риска, использование компетенций координатора программы для выбора
корректных вмешательств, а также признание факта, что улучшение здоровья
популяции является важнейшим фактором экономии средств в противовес на-
ращиванию числа случаев оказания помощи. Одним из главных экономических
компонентов модели стала оценка экономии ресурсов на основании различий
в общем объеме ожидаемых расходов согласно прогнозу и данным предшеству-
ющих лет, полученных от страховых компаний на одного жителя, и реальных
расходов. Полученный профицит был поделен между страховыми компаниями
и интегратором программы. Пациент-центричный подход организации помощи
включал три уровня  — структура, планирование вмешательств и  взаимодей-
ствие врач–пациент. Все участники были призваны создать пациентский управ-
ляющий комитет, который заседал дважды в год и имел возможность участво-
вать в формировании программ. На уровне планирования помощи фокус был
сделан на принятии решений совместно с пациентом и согласован с его задача-
ми. Пациенты прошли первоначальное обследование для того, чтобы выбрать
программы профилактики и лечения, имели возможность установить собствен-
ные цели здоровья (отказ от курения, физическая нагрузка, алкоголь, снижение
массы тела), которые в дальнейшем мониторировались. 92.1% участников были
удовлетворены программой и отметили общее улучшение здоровья.
Сравнение стоимости проводилось с данными по 500 тысячам жителей со-
седнего региона. Было показано, что произошло снижение затрат на оказание
помощи, в том числе по таким разделам, как снижение частоты инфекций верх-
них дыхательных путей, назначение антибиотиков, назначение антидепрессан-
тов, НПВС, назначение не рекомендованных официально препаратов от сосуди-
стой деменции и болезни Альцгеймера [28]. При этом существенно повысилось
назначение статинов и аспирина для вторичной профилактики сердечно-сосу-
дистых катастроф, число направлений к специалисту при наличии сердечной
недостаточности, назначение препаратов при остеопорозе. Что самое важное,
за 10 лет внедрения новой модели продолжительность жизни в  регионе уве-
личилась на 1,4 года [29], тогда как расходы на медицину сократились на 5,8
миллионов евро по  сравнению уже к  2013 году. Остается открытым вопрос,
насколько успех данного региона может быть тиражирован в  другие области
Германии и тем более перенесен на другие страны.
Для достижения подобного успеха необходимо иметь локальную компанию,
которая обеспечит взаимодействие между страховой системой и учреждения-
ми здравоохранения региона. Прежде чем мероприятия подобного проекта да-
дут экономическую выгоду, необходимы государственные или частные инве-
стиции, изменение видения организации системы здравоохранения в сторону
популяционного здоровья, не  следует начинать с  очень больших популяций,

84 | Ценностная медицина или value-based medicine


оптимально вовлекать порядка 100 тысяч человек. Необходимы современная
информатизация проекта и сбалансированная система оплаты и, наконец, дли-
тельный контракт с системой страхования не менее чем на 10 лет.
Данная модель была настолько успешна, что контракт был продлен, опыт
тиражирован на другие регионы Германии, в частности город Гамбург, а пра-
вительство Германии приняло решение инвестировать 1,2 миллиарда евро в ре-
формирование системы здравоохранения на основе пациент-ориентированных
ценностных моделей.

Канада. Программа повышения качества лечения инсульта


в Канаде, 2010–2016 гг.
В 2010 году в Канаде была организована специальная программа под названием
The Stroke Distinction program, для того чтобы оценить качество лечения ин-
сульта и определить лучшие практики. В ходе этой программы все медицинские
организации, оказывающие помощь больным с инсультом, были подвергнуты
аккредитации, во время которой оценивались усилия организации по стандар-
тизации лечения, уменьшению риска осложнений и повышению эффективно-
сти. По окончании такого анализа многие крупные госпитали продемонстриро-
вали существенное улучшение результатов работы, причем такие, как Kingston
General Hospital и Toronto Rehabilitation Institute. Участие учреждений в  этой
программе, нацеленное на  соревнование в  области достижения реальных ре-
зультатов, привело к тому, что на 5% в абсолютных числах снизилась больнич-
ная летальность от инсульта, уменьшилась длительность пребывания пациента
в стационаре, в два раза снизилось время ожидания реабилитации, а частота по-
вторной госпитализации в первые 90 дней снизилась с 8 до 4 процентов. Доля
больных, находившихся на лечении в специализированных отделениях, полу-
чавших антитромботическую терапию, достигла 100% [30].

Израиль. Система информационного обеспечения медицины Израиля


как интегративный подход
Формирование и внедрение программы Ofek в Израиле стало примером самого
лучшего в мире подхода к информатизации здравоохранения. Как и во многих
странах, в том числе и в России, развитие медицинских систем в медицинских
учреждениях началось задолго до решения о необходимости единой информа-
ции медицины, что поставило перед страной техническую и организационную
задачу интеграции систем между собой.
В связи с этим была инициирована программа интеграции медицинских дан-
ных, известная как Ofek, Clalit Health Fund (обеспечивающая более 50% попу-
ляции страховкой), а  в 2014 году программа приобрела статус национальной
и была возглавлена Министерством здравоохранения.
Внедрение данной программы привело к снижению повторных исследова-
ний за счет обмена изображениями и лабораторными данными [31]. В дальней-

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 85


шем результаты стали еще более существенны. Например, на треть снизилось
число решений в приемном покое о госпитализации пациента за счет интегра-
ции баз с его амбулаторной картой [32]. Интересно, что внедрение госпиталь-
ных систем быстро приводило к экономии средств и снижению числа назначе-
ний в терапевтических отделениях, но не в хирургических.
В дальнейшем оценивался эффект более поздней версии системы на частоту
повторных госпитализаций и особенно на частоту повторных госпитализаций
в чтение 24 часов после выписки. И было показано существенное улучшение
на фоне внедрения программы [33].

Заключение
Практическое внедрение ценностных моделей здравоохранения представляет
собой сложный процесс, а возможность достижения желаемых целей, необхо-
димые для этого условия и риски еще подлежат изучению. Безусловно, множе-
ство инноваций еще будет внедрено на пути к реализации данной концепции,
большинство из которых, несомненно, будут способствовать повышению эф-
фективности медицинской помощи. На сегодняшний день еще нельзя сказать,
какая или какие из моделей реформирования здравоохранения окажутся более
эффективными и реалистичными: возможно, это будет зависеть от особенно-
сти страны и  системы экономики. Более того, успешные попытки внедрения
новых схем финансирования в  пилотных проектах могут оказаться неэффек-
тивными при попытке перенести новую модель на всю отрасль. Еще очень мно-
го предстоит сделать в области создания инструментов ценностной медицины,
и только после налаживания системы оценки исходов и оценки качества можно
будет с уверенностью говорить об эффективности. В связи с вышеизложенным
есть три критических компонента, которые требуют внимательного отношения
и развития на пути к ценностному здравоохранению [34].
Необходимо сформировать стратегию ценностной медицины, подобно
тому, как формируется стратегия качества, оценки медицинских технологий
и стандартизации. Необходимо на федеральном уровне определить, что имен-
но ценность в здравоохранении является приоритетом, на достижение которо-
го будут направлены инструменты и ресурсы.
Следует создать четкую программу исследований в данной области с опре-
делением перечня пилотных проектов, критериев оценки их эффективности.
Без строгой системы планирования и реализации научных проектов достиже-
ние внедрения новой концепции невозможно. Необходимо четко определить
перечень актуальных вопросов, на  которые должны ответить пилотные ис-
следовательские проекты, и  создать инфраструктуру и  законодательное со-
провождение их выполнения.
Необходимо перейти к системной оценке работы здравоохранения на осно-
ве комплексной оценки производительности, для того чтобы создать инстру-
мент для реформирования.

86 | Ценностная медицина или value-based medicine


Литература
1. What Is Value-Based Healthcare? 10. https://rosmedex.ru/wp-content/up-
NEJM Catalyst January 1, 2017. loads/2017/12/4.-Melnikova-L.S..pdf
2. Brown MM, Brown GC, Sharma S. 11. M. Porter and E. Teisberg, Rede-
Evidence-based to value-based medicine. fining Health Care: Creating Value-Based
American Medical Association Press, 2005. Competition on Results (Boston: Harvard
3. Christianson JB, Leatherman S, Business School Press, 2006).
Sutherland K. Lessons from evaluations of 12. Milstein R, Schreyoegg J. Pay for
purchaser pay-for-performance programs: performance in the inpatient sector: A review
A review of the evidence. Medical Care of 34 P4P programs in 14 OECD countries.
Research and Review. 2008 Dec;65(6 Sup- Health Policy. 2016 Oct;120(10):1125–1140.
pl):5S–35S. doi:10.1016/j.healthpol.2016.08.009. Epub
4. Ferrario A, Kanavos P. (2013) Man- 2016 Sep 20.
aged entry agreements for pharmaceuticals: 13. Hussey PS, Mulcahy AW,
the European experience. EMiNet, Brus- Schnyer C, Schneider EC. Bundled payment:
sels, Belgium. Available at: http://eprints.lse. Effects on health care spending and quality.
ac.uk/50513/ Rockville, MD: Agency for Healthcare Re-
5. Pauwels K, Huys I, Vogler S, search and Quality 2012.
Casteels M, Simoens S. (2017). Managed En- 14. Pollock, Raphael E. MD, PhD
try Agreements for Oncology Drugs: Lessons Value-Based Health Care: The MD Ander-
from the European Experience to Inform the son Experience Annals of Surgery: October
Future. Frontiers in Pharmacology. 8:171. 2008. Volume 248. Issue 4. P. 510–516.
6. Garrison LP, Towse A, Briggs A, de 15. https://www.roche.com/media/re-
Pouvourville G, Grueger J,. Mohr PE, Sever- leases/med-cor-2016-08-23.htm
ens JL (Hans), Siviero P, Sleeper M. Perfor- 16. https://www.usa.philips.com/
mance- Based Risk-Sharing Arrangements — healthcare/consulting/experience-solutions/
Good Practices for Design, Implementation, ambient-experience
and Evaluation: Report of the ISPOR Good 17. https://www.freseniuskidneycare.
Practices for Performance-Based Risk-Shar- com/
ing Arrangements Task Force. Value in Health. 18. https://www.welldoc.com/
Volume 16. Issue 5, 2013. P. 703–719. 19. Sadler BL, Guenther R. (2015). Ten
7. Petersen LA, Woodard LD, Urech T, rules for 21st century healthcare: a US per-
Daw C, Sookanan S. Does pay-for-perfor- spective on creating healthy, healing environ-
mance improve the quality of health care? ments. Future Hospital Journal, 2(1), 22–27.
Ann Intern Med. 2006 Aug 15;145(4):265–72. 20. Skinner J, Fisher ES, Wennberg JE.
8. Barnieh L, Clement F, Harris A The efficiency of Medicare. In: Wise D, ed.
et al. A systematic review of cost-sharing Analyses in the economics of aging. Chica-
strategies used within publicly-funded drug go: University of Chicago Press, 2005:129–
plans in member countries of the organisa- 57.
tion for economic co-operation and devel- 21. American College of Surgeons Na-
opment. PLoS One. 2014;9(3):e90434. Pub- tional Surgical Quality Improvement Pro-
lished 2014 Mar 11. doi:10.1371/journal. gram. User Guide for the Participant Use
pone.0090434 Data File. Available: http://site.acsnsqip.org/
9. https://www.england.nhs.uk/our- wp-content/uploads/2012/03/ACS-NSQIP-
work/part-rel/transformation-fund/bcf-plan/ Participant-User-Data-File-User-Guide_06.
risk-sharing/ pdf.

Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | 87


22. Montroy J, Breau RH , Cnossen S, Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz.
Witiuk K, Binette A, Ferrier T, Lavallée LT, 2015 Apr;58(4-5):383-92 [Pursuing the triple
Fergusson DA, Schramm D. Change in Ad- aim: evaluation of the integrated care system
verse Events After Enrollment in the Nation- Gesundes Kinzigtal: population health, pa-
al Surgical Quality Improvement Program: tient experience and cost-effectiveness] [Ar-
A Systematic Review and Meta-Analysis. ticle in German].
PLoS One. 2016 Jan 26;11(1):e0146254. 29. Braithwaite J. Health systems im-
doi:10.1371/journal.pone.0146254. eCollec- provement across the globe: success stories
tion 2016. from 60 Boca Raton: CRC Press, 2017 ISBN
23. Hall BL, Hamilton BH, Rich- 9781472482044 pp 167–174.
ards K, Bilimaria KY, Cohen ME, Ko CY. 30. Mitchell JI, Nicklin W, MacDon-
Does surgical quality improve in the Amer- ald B. Interorganizational networks: funda-
ican College of Surgeons National Surgical mental to the Accreditation Canada program.
Quality Improvement Program: an evalua- Healthc Manage Forum. 2014;27(3):139–142.
tion of all participating hospitals. Ann Surg 31. Vest JR, Kern LM, Abramson E,
2009;250(3):363–376/ Ancker JS, Kaushal R; HITEC Investigators.
24. Larsson B et al. Putting value-base Effect of a state-based incentive programme
health care into practice in Sweden. From on the use of electronic health records. J Eval
Concept to Reality. Boston consoling group Clin Pract. 2014 Oct;20(5):657–63.
2010. 31. Vest JR, Kern LM, Campion TR Jr,
25. Porter ME, Clemens G, Dannemill- Silver MD, Kaushal R. Association between
er EM. The West German Headache Center: use of a health information exchange system
Integrated Migraine Care. Harvard Business and hospital admissions. Appl Clin Inform.
School Case 70–559, May 2007. 2014 Mar 12;5(1):219–31.
26. Struckmann V. et al. (2016). The 33. Vest JR, Issel LM, Lee S. Experi-
Gesundes Kinzigtal Programme, Germany. ence of using information systems in public
Icare4EU. http://www.icare4eu.org/pdf/Ge- health practice: findings from a qualitative
sundes_Kinzigtal.pdf. study. Online J Public Health Inform. 2014
27. Berwick DM1, Nolan TW, Whit- Feb 5;5(3):227.
tington J. Health Aff (Millwood). The tri- 34. Kroch ER, Champion W, DeVore
ple aim: care, health, and cost. 2008 May– SD, Kugel MR, Lloyd DA, Rothney-Ko-
Jun;27(3):759–69. zlak L. Measuring Progress Toward Ac-
28. Hildebrandt H1, Pimperl A, Schulte countable Care: Premier Research Institute.
T, Hermann C, Riedel H, Schubert I, Köster I, 2012.
Siegel A, Wetzel M. Bundesgesundheitsblatt

88 | Ценностная медицина или value-based medicine