Ценностная медицина

Ценностная
медицина
или
value-based
medicine
Шляхто Е. В. , Конради А. О.
Шляхто Е. В. , Конради А. О.
Ценностная
медицина
или
value-based
medicine
Санкт-Петербург
2019
Содержание
Содержание
Введение ...................................................................................................................................... 4
1. Определение понятия ценностной медицины и основные принципы

реализации концепции | Шляхто Е.В., Конради А.О. .............................................. 6
1.1. Определение понятий в ценностной медицине................................................... 6
1.2. Основные преимущества ценностного подхода с точки зрения
результата медицинской помощи............................................................................... 9
1.2.1. Ценность для пациента..................................................................................... 9
1.2.2. Единый язык общения....................................................................................... 9
1.2.3. Ценностная медицина фокусируется на измеряемых исходах
оказания помощи.............................................................................................. 10
1.2.4. Гибкое отношение к протоколам и стандартам...................................12
1.2.5. Сочетание принципов ценности, пациент-ориентированности
и командного подхода.....................................................................................12
1.3. Исходы (результат) медицинской помощи.............................................................13
1.4. Измерение ценности........................................................................................................15
1.5. Этические принципы ценностной медицины и этические барьеры......... 17
2. Методология оценки результата медицинской помощи | Шляхто Е.В.,

Конради А.О., Звартау Н.Э., Ратова Л.Г. ................................................................. 20
2.1. Оценка качества как важнейшего результата медицинской помощи..... 20
2.1.1. Методы оценки структуры помощи (структурные методы)......... 2 1
2.1.2. Процессные методы........................................................................................ 24
2.1.3. Методы оценки результата (исхода)........................................................ 26
2.1.4. Оценка результата (исхода) пациентом................................................. 28
2.2. Оценка качества жизни и функционального статуса как результата
медицинской помощи.................................................................................................... 32
2.3. Оценка исходов с точки зрения ценности помощи......................................... 36
2.4. Источники данных для оценки ценности и роль информационных
технологий для построения ценностной помощи............................................ 4 1
2.4.1. Регистры как инструмент анализа ценности....................................... 42
2.4.2. Медицинские информационные системы............................................ 43
2.4.3. Данные с носимых устройств и приложений,
источником которых является непосредственно пациент.......... 48
2.4.4. Технологии анализа больших данных (big data)
для оценки ценности помощи................................................................... 48
2.5. Оценка эффективности систем здравоохранения с точки зрения
ценностной медицины. Понятие о производительности системы
здравоохранения (Performance measurement)................................................... 54
2.6. Цели или целевые индикаторы при оценке эффективности....................... 56
2.7. Международные системы сравнительной оценки качества....................... 59
2
3. Ценностно-ориентированные модели здравоохранения | Шляхто Е.В.,
Конради А.О. ...............................................................................................................................64
3.1. Преимущества здравоохранения, основанного
на ценностном подходе [2]..........................................................................................64
3.2. Системы организации медицинской помощи
в ценностной медицине................................................................................................ 67
3.3. Варианты финансовых схем в рамках ценностной медицины.................... 69
3.4. Современные системы реорганизации финансирования
медицинской помощи, основанные на принципах
ценностной медицины.................................................................................................. 74
3.5. Участие бизнеса в построении новых бизнес-моделей ценностной
медицины............................................................................................................................. 77
3.6. Реальный опыт реализации ценностного подхода в ряде стран.............. 80
3
Введение
Введение
В течение длительного времени в различных системах здравоохранения предпри-

нимаются попытки соединить и гармонизировать две основные цели — обеспече-
ние высокого качества оказания медицинской помощи и оптимизацию затрат на ее
оказание. Последние десятилетия характеризуются быстрым прогрессом во вне-
дрении новых технологий, многие из которых способны существенно улучшить
прогноз при тяжелых заболеваниях. При этом прогрессирующе растет стоимость
многих медицинских вмешательств, инновационных лекарственных препаратов,
имплантируемых устройств. На пороге практического внедрения сегодня стоят
еще более совершенные и еще более дорогие технологии — редактирование гено-
ма, клеточная терапия, трехмерная печать органов, интеллектуальные импланта-
ты, искусственные органы и многое другое. Закономерно, что общество и системы
здравоохранения всерьез задумываются о том, как оценить истинную эффектив-
ность внедрения новых технологий, правильно соотнести ее со стоимостью лече-
ния, оптимизировать затраты внутри системы здравоохранения.
Несмотря на длительное существование и достаточно прочные позиции
идеологии медицины, основанной на доказательствах, активное проведение
клинических исследований в течение последних 3–4 десятилетий, по-преж-
нему остаются проблемы оценки эффективности медицинских технологий,
особенно с точки зрения отдаленных результатов.
Все это привело к формированию некой новой парадигмы в построении си-
стемы здравоохранения и оценки эффективности ее функционирования — так
называемой медицины, основанной на ценности (от англ. value-based medicine).
Данная концепция предполагает, в первую очередь, грамотную оценку ценности
(value) с точки зрения не только истинно медицинского эффекта, но и с точки
зрения пациента, его окружения и общества в целом. С этих позиций наиболь-
шей ценностью обладают вмешательства, которые не только продлевают жизнь
или тормозят развитие заболевания, а существенно улучшают качество жизни
конкретного пациента и отвечают поставленным целям. Второй составляющей
и обратной стороной ценности медицинской помощи является ее стоимость.
С точки зрения любой системы здравоохранения необходимо достижение оп-
тимального соотношения эффекта (медицинского, пациент-ориентированного
и социального) и стоимости. При этом данная концепция предполагает измене-
ние финансирования медицинской помощи по ее конечной ценности. Именно
достижение максимально ценного эффекта медицинского вмешательства для
пациента в сочетании с рациональным использованием ресурсов является ос-
новным критерием эффективности работы врача, учреждения, всей системы
в целом. Несмотря на кажущуюся простоту и очевидность данного подхода,
имеется множество трудностей на пути его практического использования. Это
связано с высокой степенью неопределенности в оценке эффекта вмешательств,
4 | Ценностная медицина или value-based medicine

существенными колебаниями индивидуальной оценки ценности между паци-
ентами, а также различными слоями общества, культурными и этническими
группами, странами, а также с общеизвестными организационными трудностя-
ми оценки прямых и косвенных затрат и отдаленного эффекта в медицине.
Значимость данной концепции и ее актуальность для современного здраво-
охранения определяются глобальными трендами в развитии медицины в мире.
Как уже упоминалось, стремительный рост сложности и стоимости медицин-
ских вмешательств диктует необходимость серьезного пересмотра системы их
внедрения и финансирования в связи с ожидаемой растущей нехваткой ресурсов.
С другой стороны, современные возможности цифровизации и анализа больших
данных обеспечивают возможность решения ранее недоступных для здраво-
охранения задач — оценки отдаленных эффектов медицинских вмешательств,
интеграции медицинской истории человека на протяжении всей его жизни, при-
менения методов искусственного интеллекта для предсказательного моделирова-
ния и построения систем поддержки принятия решений, формирования систем
распределенного финансирования и финансирования по отдаленному результату.
До эпохи цифрового здравоохранения оценка эффективности и стоимости могла
проводиться на ограниченном контингенте пациентов в ограниченные периоды
времени; сегодня наши возможности анализа медицинских данных становятся
практически безграничными. Это рождает большие вызовы для системы здра-
воохранения, но и открывает огромные перспективы при корректном использо-
вании этих данных для решения насущных задач, в том числе и для решения
проблем экономии ресурсов. Следует иметь в виду, что все это происходит и бу-
дет происходить в условиях существенного изменения сущности самого паци-
ента, который становится все более активным участником процесса оказания
медицинской помощи. Современные пациенты намного лучше информированы
и более требовательны к оказанию медицинских услуг, способны пользоваться
новыми технологиями, в том числе дистанционными, для общения с медицин-
скими работниками. Определение роли пациента не только как потребителя дан-
ных услуг, но и зачастую — как постановщика задач при оказании медицинской
помощи является важнейшей задачей с точки зрения вопросов этики, законода-
тельства, систем организации и финансирования здравоохранения.
Настоящая монография посвящена современному состоянию проблемы цен-
ностной медицины в мире, имеющимся методам оценки ценности вмешательств
и их стоимости, формированию пациент-ориентированного подхода к принятию
решений, а также описывает конкретные примеры практического внедрения дан-
ного подхода в системы организации и финансирования здравоохранения в раз-
личных странах. Авторы попытались дать общее видение перспектив внедрения
данного подхода, показать его отличия и потенциальные преимущества от суще-
ствующих моделей здравоохранения, а также обратить внимание на существую-
щие причины низкой эффективности медицинской помощи, лежащие в области
неправильной оценки ее ценности для пациента и общества.
Введение | 5
Определение понятия ценностной
Глава 1
медицины и основные принципы

реализации концепции | Шляхто Е.В., Конради А.О.
1.1. Определение понятий в ценностной медицине
“Value-based”, или ценностная медицина, — это практика медицины, ко-

торая строится на сочетании значимости лучших научных доказательств
и достижении индивидуальных ценностей для пациента, представленной
в виде значимости какого-либо вмешательства в соотнесении с затрачен-
ными на него ресурсами [1].
Если выразить суть оценки ценности формулой, то в числителе будет до-
стигнутый результат (исходы), а в знаменателе — стоимость, то есть затрачен-
ные ресурсы для достижения полученного результата. Логично, что чем лучше
результат при одной и той же стоимости, тем выше эффективность (ценность).
Если медицина способна достичь сопоставимого результата за меньшие ресур-
сы, то она тоже повышает ценность (эффективность).
Главная парадигма этого подхода состоит в том, что основной целью меди-
цины является ценность с точки зрения пациента, а не просто доступность
помощи, политика сдерживания стоимости, удобство или сервис.
Исходы — это весь набор результатов с точки зрения здоровья за весь цикл
оказания помощи.
Стоимость — это суммарные затраты на оказание помощи при том или
ином состоянии в течение всего цикла диагностики и лечения.
«Положительный исход — это результат лечения, который наиболее ва-
жен для самого пациента, в том числе функциональное улучшение и способ-
ность жить нормальной и продуктивной жизнью» (определение International
Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM).
Главная цель ценностной медицины — улучшить здоровье населения,
а не обеспечить больше работы и денег для системы здравоохранения.
Основные положения
■ Медицина, основанная на доказательствах, оценивает только

эффект лечения с точки зрения клинических данных пациента
■ Медицина, основанная на ценности, количественно оценивает
клинические результаты и соотносит их с другими параметрами,
такими как экономическая и социальная выгода, а также непо-
средственная выгода для пациента и учет его выбора

Одной из основных тенденций современного здравоохранения является
переход к пациент-ориентированному подходу. Это не означает, что ранее
медицина не преследовала цели улучшить состояние пациента. Эта концеп-
ция предполагает изменение организации помощи, которая вся выстраивает-
ся вокруг потребностей конкретного пациента и конкретного заболевания.
Такой подход требует понимания ценности того или иного действия для па-
циента, что и является основой концепции value [2].
При попытке фокусировки внимания на ценности с точки зрения пациента,
возникает несколько потенциальных вызовов.
Во-первых, значение понятия ценности, или value, существенно различа-
ется среди тех, кто занимается оказанием медицинской помощи и ее органи-
зацией. Далеко не все пациенты получают по поводу одного и того же забо-
левания одно и то же лечение по самым различным причинам. И пациенты,
и члены их семей могут ставить перед медицинским персоналом различные
задачи и цели в зависимости от индивидуальных преференций и жизненных
планов. Качество оказания помощи, оцениваемое пациентом, может суще-
ственно различаться между учреждениями, несмотря на одни и те же стан-
дарты. И все эти обстоятельства делают сравнительную и количественную
оценку ценности очень трудной на практике.
Концепция пациент-ориентированной медицинской помощи Рис. 1.1.
Правильная
цель
Достижение Правильный
результата Пациент метод
Должное
качество
Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 7

Глава 1
Если говорить о пациент-ориентированных целях, то они должны

быть сформулированы в ответах на следующие вопросы:
1. Правильно ли мы поставили цель с точки зрения интереса

пациента (длительность жизни, качество жизни, конкретные
условия, возраст, сопутствующая патология и др.)?
2. Правильный ли мы выбрали метод для достижения цели
(доказательная медицина и др.)?
3. Все ли выполняется на должном уровне (качество помощи)?
4. Достигли ли мы желаемого результата с точки зрения пациента
(пациент-ориентированные исходы)?
Табл. 1.1. Сравнение традиционных болезнь-ориентированных

(disease-oriented) исходов и исходов по конечной цели
(goal-oriented)
При-
Изме-
мер Исходы, основанные
ряемый Традиционные исходы
заболе- на цели пациента
параметр
вания
Общая выживаемость, Отсутствуют, если они

Выживае-
выживаемость, не привязаны к цели

мость
ХСН, ассоциированная пациента (дожить до

рак с заболеванием, свадьбы сына, до золотой
безрецидивная свадьбы, до рождения
выживаемость внука и др.)
Изменение
Биомаркеры
индикаторов Отсутствуют, если нет

активности и стадии какого-либо значимого
СД,
болезни (ЦРБ, параметра, имеющего
ХОБЛ
функциональные персональное значение
тесты, гликированный для пациента
гемоглобин и др.)
Уровень дискомфорта,
и симптомы
который определяется
Признаки
ХСН,
Одышка, боль, отеки пациентом как значимый
ИБС,
и другие специальные (боль или одышка, которые
ХОБЛ,
симптомы позволяют, например,
артрит
заниматься йогой, отвести
в школу внука и др.)

Функциональный
мобильность Существуют Способность

специальные для к выполнению
Рак,
статус,
ряда заболеваний определенных жизненных

ХСН,
(функциональный функций, которые
ХОБЛ
класс ХСН, определяются пациентом
и др.
тест с 6-минутной (принять душ без
ходьбой) посторонней помощи)
Основные преимущества ценностного подхода с точки 1.2.

зрения результата медицинской помощи
Ценность для пациента. С точки зрения врача ценность для пациента, как пра- 1.2.1.
вило, измеряется медицинскими понятиями. Это связано с менталитетом вра-
чей, их навыками и знаниями, а также с требованиями по качеству их работы
со стороны регуляторных органов. Таким образом, ценность, хороший результат
и качество лечения в понимании медицинского персонала — это успешно выпол-
ненная операция, улучшение лабораторного показателя, например, достижение
ремиссии при онкологическом или ревматологическом заболевании, достижение
целевого уровня давления, гликированного гемоглобина, холестерина и др. И все
эти показатели оценивают эффект какого-либо вмешательства. Но, с другой сто-
роны, для пациента ценность помощи может измеряться параметрами процесса
помощи, например, длительностью ожидания, а также тем, насколько добр был
к нему персонал и конкретный врач, насколько комфортным было его пребыва-
ние в медицинском учреждении и насколько результат лечения соответствовал
его личным ожиданиям. Измерение подобных субъективных оценок тоже явля-
ется непростой задачей и существенно зависит от методологии оценки. Самое
интересное, что и тот и другой подход, с точки зрения специалистов, не отражает
истинного качества лечения, потому что оба они не оценивают отдаленного ис-
хода для пациента с позиций длительности и качества его последующей жизни.
Именно введение нового единого понятия, такого как конечная ценность для па-
циента, характеризует истинно ценностный подход, которые неотделим от затрат.
Единый язык общения. Понятие ценности и результата позволяет сформи- 1.2.2.

ровать общий язык для общения между пациентами, медицинскими работ-
никами и теми органами, которые осуществляют финансирование и сто-
роннюю оценку деятельности медицинских организаций. Ценность должна
оцениваться на протяжении всего цикла оказания помощи, как в отношении
ее эффекта, так и в отношении затрат. Одним из примеров реализации такого
подхода является деятельность группы Meetbaar Beter, которые организовали

Глава 1
формирование отчетов на основании оценки исходов пациентами при ИБС,

фибрилляции предсердий, патологии аортального клапана [4]. Важно, чтобы
оценка исхода была измеряемой и понятной. Врачи большей частью всегда
стремятся оказывать помощь качественно и в интересах пациента. Все, что
им нужно для адекватной мотивации, — это методология оценки результата
и рациональная система финансирования.
1.2.3. Ценностная медицина фокусируется на измеряемых исходах оказания

помощи. Если обратиться к истории (рис. 1.2), то систематизированная оцен-
ка результата и качества началась в 50-е годы ХХ века.
Рис. 1.2. История методик оценки качества здравоохранения на протяжении 60 лет
Метрики Метрики
Медицинские оценки оценки качества
1950 метрики
1970 структуры 1980 медицинской
и процесса помощи
Методы оценки Интегральная

результата с точки Семья и оценка
2000 зрения пациента 2005 общество 2010 исходов и
PRM value
Долгие годы она была сосредоточена на процессе оказания помощи и ее струк-
туре. Если мы посмотрим на основные действующие метрики, по которым оце-
нивается деятельность клиник, то они включают в себя показатели квалификации
персонала (для РФ это такие специфичные понятия, как число врачей и медицин-
ский сестер, имеющих высшую квалификационную категорию). В других стра-
нах это могут быть наличие лицензий, сертификатов, аккредитации и др. Вторая
группа параметров оценивает оснащенность учреждения, в частности его соот-
ветствия порядкам оказания помощи. Далее немалый перечень критериев оце-
нивает характеристики работы, связанные с полнотой загрузки и скоростью ра-
боты, — койко-день, оборот койки и многое другое. Сегодня к этим параметром
добавились критерии доступности помощи, в частности длительность ожидания.
Эти показатели важны с точки зрения экономической эффективности работы, но

тоже не имеют никакого отношения к конечному результату, который получает
пациент. Сам пациент и его семья, их мнение и удовлетворенность стали важны
с точки зрения оценки результата лишь в конце ХХ века. Это может показаться
странным, но мнение пациента длительное время игнорировалось лучшими си-
стемами здравоохранения, и до сих пор очень многие специалисты недоумевают,
когда сторонники ценностной медицины пытаются сместить акцент с медицин-
ских исходов лечения к пациент-ориентированным.
Сегодня появились реальные возможности оценить пациент-ориентированные
результаты медицинской помощи, в том числе с помощью цифровых технологий
и систем обратной связи. Те клиники, которые первыми внедрили у себя этот под-
ход регистрации отдаленных исходов и оценку удовлетворенности пациентом,
оказались сегодня передовыми и с точки зрения востребованности, и с точки зре-
ния их рейтинга среди других учреждений. Одна их таких известных клиник —
Университетский госпиталь Мартини в Университете Гамбурга (Эппендорф). Со
времени своего основания эта клиника специализируется исключительно на ока-
зании помощи при раке предстательной железы. Именно за счет систематической
оценки исходов заболевания эта клиника добилась выдающихся результатов в ле-
чении рака предстательной железы, что позволило ей стать в 2013 году лучшей
и самой крупной клиникой в мире по этой патологии (табл. 1.2.).
Пациент-ориентированные результаты лечения рака Табл. 1.2.

предстательной железы в Martini Klinik
по сравнению со средними по Германии
Средние
Результаты
результа-
Results German average Martini Clinic Мартини
ты по
клиники
Германии
Полный контроль функции мочевого пузыря 56.7% 93.5%
Тяжелое недержание мочи 24.5% 0.4%
Тяжелая эректильная дисфункция (через 1 год) 75.5% 34.7%
Повреждение уретры 0.6% 0.04%
Сепсис 2.5 % 0.04%
ТЭЛА 0.8% 0.1%
Повреждение прямой кишки 1.7% 0.2%
Отсроченное заживление раны 1.7% 0.9%
Тромбозы 2.5% 0.4%
Source: Martini Klinik martini-klinik.de/en/results

1.2.4. Гибкое отношение к протоколам и стандартам. В основе идеи лежит пони-
мание того, что стандарты и протоколы не являются универсальными и могут
быть неприменимы к очень многим пациентам, но в целом качество лечения
больных лучше при наличии таких стандартов и протоколов. Безусловно, каж-
дый пациент является уникальным, но он проделывает путь в системе здраво-
охранения по более или менее известным путям, которые определяются сло-
жившейся практикой. В России в настоящее время это определяется порядками
оказания помощи. Стандарты, протоколы, клинические рекомендации очень
хороши для стандартной и простой ситуации, когда имеется одно заболевание
и мало факторов, ограничивающих применение диагностических и лечебных
технологий. Если же патологий много, ожидаемая продолжительность жизни
невелика, имеется большее количество рисков, связанных с самой медицин-
ской помощью, то выполнение требований протоколов может привести к ре-
зультатам, которые не отражают интересы конкретного пациента. И сегодня
в мире активно внедряются подходы, которые комбинируют в себе сочетание
принципов клинических рекомендаций и предпочтений пациентов, особенно
у пожилых и больных и при тяжелой коморбидности. Так, в госпитале святого
Антония (Гронау, Германия) лечение пожилых пациентов с тяжелой почечной
недостаточностью осуществляется на основе выбора пациента. Протоколами
всегда определялось, что первым шагом в лечении таких больных является ге-
модиализ. Проведение диализа пациентам пожилого возраста сопровождается
высоким риском осложнений, плохой переносимостью, а также имеет высо-
кую стоимость. Это приводит к необходимости длительной госпитализации
и снижает качество жизни больных. В частности, в одной из американских
клиник было показано что консервативное лечение таких больных имеет пре-
имущества [9]. Несмотря на некоторое снижение продолжительности жизни,
этот путь оказался лучше в целом для пациентов, так как позволял им вести
более полноценную жизнь. И данный случай стал примером, как обсуждение
ситуации с пациентом может изменить протокол лечения, чтобы отвечать его
индивидуальным потребностям.
1.2.5. Сочетание принципов ценности, пациент-ориентированности и ко-

мандного подхода. Все это должно быть сконцентрировано на максимально
быстром обучении. Врачи создают новую систему, позволяющую достигать
лучшего результата для пациента, что приносит большее удовлетворение. Это
создает дополнительную мотивацию для медицинских работников и снижает
затраты. Система должна мотивировать врача делать то, что он и должен де-
лать, — обеспечивать оптимальную помощь для пациента на основании име-
ющихся доказательств и клинической целесообразности.

Исходы (результат) медицинской помощи 1.3.
Для того чтобы с уверенностью сказать, что какое-либо медицинское вмеша-

тельство приводит к хорошему результату, необходимо иметь возможность кор-
ректно оценить этот результат, а еще лучше — измерить количественно.
Одним из основных параметров, который характеризует измерение резуль-
тата работы медицинского учреждения или конкретного врача, является оценка
качества медицинской помощи (подробнее см. Главу 2). Существует множе-
ство способов, в той или иной степени оценивающих качество помощи с точки
зрения квалификации и оснащения медицинского учреждения, соответствия
объемов обследования и выполненных лечебных процедур стандартам и поряд-
кам ее оказания и др. В то же время результат помощи, как правило, оценивает-
ся по стандартным показателям, которые может измерить система организации
здравоохранения — больничная летальность, послеоперационные осложнения,
в ряде случаев используются более отдаленные метрики — такие как повтор-
ные госпитализации, повторные события, возобновление симптомов и др.
В эпоху цифровизации всех процессов жизни человека, в том числе и здра-
воохранения, все системы стараются ввести еще больше различных параметров
формализованной оценки качества медицинской помощи, но при этом боль-
шинство из вводимых новых метрик также носит относительно формальный
характер — измеряют процесс оказания помощи, а не ее реальный результат.
Так, например, многие показатели, такие как выполнение тех или иных диагно-
стических процедур в конкретный интервал времени, назначение конкретных
лекарственных препаратов, стимулируют медицинский персонал к оформле-
нию медицинской документации в соответствии с данными критериями, ко-
торые так или иначе отражают формализацию имеющихся рекомендаций по
диагностике и лечению (или протоколов). В то же время огромное количество
данных о судьбе пациента, которые сегодня в той или иной мере уже доступны,
большинством систем игнорируются или недооцениваются.
Система измерения эффективности работы учреждения складывается из
тех показателей, которые создают и формулируют сами врачи, регуляторные
органы и профессиональные сообщества. При этом они сконцентрированы на
оценке квалификации персонала, количестве и сложности выполняемых про-
цедур, а также на показателях, которые отражают то, каким образом в лече-
нии конкретного пациента врач (учреждение) придерживается общепринятых
(созданных тем же профессиональным сообществом) правил. Этот подход во
многом результативен, но он сталкивается с двумя важными обстоятельства-
ми, которые практически не учитываются, — необходимости индивидуализа-
ции оценки результата с точки зрения пациента, а также сложностью и много-
компонентностью процесса оказания помощи, в котором нередко отсутствует
преемственность. Как оценить результат и эффективность лечения пациента
с инсультом через год, когда в процессе оказания помощи принимали участие

Глава 1
множество учреждений, специалистов, медицинских и социальных работни-

ков, а также сам пациент и его семья? Помощь в экстренной ситуации могла
быть оказана на самом высоком уровне, но дальнейшее ведение или привер-
женность пациента к лечению могла повлиять на конечный результат. И, на-
против, ошибки начального этапа могли быть нивелированы качественно
проведенной последующей реабилитацией.
Таким образом, измерение параметров структурных и процессных в кон-
кретном учреждении хороши для оценки работы самих медицинских учреж-
дений, но недостаточны для оценки результативности работы системы в целом.
Это наиболее наглядно может выражаться в том, что учреждения и целые ре-
гионы могут показывать в отчетах блестящие результаты с точки зрения ка-
чества помощи (соблюдение сроков, назначение правильных препаратов и др.),
формальные рейтинги растут, а реальные результаты для пациентов и общества
в целом остаются прежними (в частности, не снижается заболеваемость, число
госпитализаций, смертность) [1–4]. Именно в этой области отчасти лежит идея
перехода на ценностную медицину: согласно этой концепции, те, кто регулиру-
ет и оплачивает оказание медицинской помощи, не должны заниматься оцен-
кой работы врачей и учреждений. Это не их задача — оценивать, каким образом
врачи выполняют свою работу, потому что оценка микропроцессов работы уч-
реждений приводит к недооценке ее реальной эффективности. Задача состоит
в том, чтобы сформулировать конечные цели, те результаты (исходы), которые
необходимо обеспечивать [5]. При этом учреждения должны иметь свободу по-
строить процессы внутри, внедрить инновации таким образом, чтобы дости-
гать этих заявленных целей при минимальных затратах.
Измерение исхода (результата) лечения становится более очевидным, если
попробовать четко поставить вопрос, каково было состояние пациента при об-
ращении за медицинской помощью и была ли достигнута в процессе ее оказа-
ния ее основная цель.
Каждый пациент может оценивать исходы по-разному, но, тем не менее, для
большинства видов оказания медицинской помощи существуют усредненные
понятные исходы, которые должны быть достигнуты. Например, в акушерстве
наиболее понятный результат оказания помощи — рождение здорового ребенка
и сохранение здоровья матери. При множестве состояний, при которых имеется
конкретная проблема, которую необходимо решить, измерение достижения резуль-
тата также может быть выполнено достаточно легко. При лечении катаракты —
восстановление зрения, при протезировании сустава — устранение симптомов,
мобильность, а также отсутствие осложнений и повторных вмешательств.
При острых заболеваниях оценка исхода всегда проще, она может произво-
диться сразу после оказания помощи, а также через определенные промежут-
ки времени, такие как 30, 90 дней, 6, 12 месяцев и так далее.
При хронических неинфекционных заболеваниях, которых в настоящее
время большинство и которые составляют огромную долю затрат в системе

здравоохранения, оценка исхода (результата) затруднена. При таких заболе-
ваниях, как ХОБЛ, болезнь Паркинсона, ревматоидный артрит, при которых
имеет значение адекватное лечение, которое замедляет прогрессирование бо-
лезни, важной метрикой является систематическая оценка функционального
статуса, качества жизни и свободы от осложнений.
Когда пациент стареет, становится дряхлым и беспомощным, а также име-
ет множество конкурирующих тяжелых заболеваний, процесс оказания меди-
цинской помощи продолжается, но существенно изменяются цели. Для тако-
го пациента лечение конкретного заболевания, каждого по отдельности, даже
в соответствии с самыми лучшими рекомендациями и стандартами, становится
не только ненужным, но даже вредным [6]. В такой ситуации на первый план
выступают общие цели лечения — отсутствие тяжелых осложнений, уменьше-
ние болевого синдрома, общее самочувствие и способность к передвижению
и самообслуживанию, субъективная удовлетворенность лечением и др. И тог-
да очень важно определить, кто принимает решение, какая из многочисленных
целей лечения является первой и наиболее важной. Даже при одном и том же
состоянии разные пациенты могут выставлять разные приоритеты (необходи-
мость самостоятельно ходить, отсутствие боли, качество сна и др.). В таких си-
туациях предлагается использовать подход 20–80 [6].
Также совершенно иными являются цели медицинской помощи в первичном
звене здравоохранения. Для большинства людей целью первичной профилактики
является сохранение здоровья, а также снижение рисков либо позднего выявле-
ния и лечения заболеваний, либо избыточного обследования и лечения.
Измерение ценности 1.4.
Измерение ценности медицинских вмешательств (качество по отношению

к вложенным финансовым средствам) требует одновременной оценки
и качества, и стоимости лечения. Например, качество и результат помощи при
инфаркте миокарда, оцененной через 3 месяца после острого эпизода, должны
быть соотнесены со стоимостью этой помощи. К сожалению, в большинстве
систем здравоохранения измерение качества помощи и ее стоимости проводится
раздельно и даже совершенно разными организациями и специалистами, что
не позволяет в должной мере проводить корректные сопоставления и делать
выводы о ценности и эффективности. Способность оценивать затраты на лечение
хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия и диабет,
крайне мало развита даже в самых эффективных системах здравоохранения.
У организаций практически отсутствуют инструменты оценки косвенных
затрат на лечение. Достаточно легко могут быть оценены прямые затраты, такие
как стоимость операции, число койко-дней, стоимость визитов к врачу или
патронажа на дому. Но все большую значимость в системах здравоохранения

Глава 1
и медицинских учреждениях придают оценке дополнительных затрат, которые

позволяют оценивать величину социальных потерь и общую стоимость того, что
связано со здоровьем и оказанием помощи. Крайне важна при этом изменении
стоимости активность самого процесса — время работы медицинского
персонала, эксплуатация оборудования и зданий, стоимость утилизации
отходов, хранения материалов и лекарств и многое другое). В результате оценки
прямых и дополнительных (сопутствующих) затрат и изменения эффекта помо-
щи строится матрица соотношения качества и затрат (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Матрица эффективности (ценности) медицинской помощи
Низкие затраты Высокие затраты

Хорошие результаты Хорошие результаты
(исходы лечения) (исходы лечения)
Низкие затраты Высокие затраты

Худшие результаты Плохие результаты
Если какая-либо группа пациентов попадает в зеленый квадрат, то это оз-

начает, что оказание помощи в данной группе медицински и экономически
эффективно и обеспечивает хорошее качество при низких затратах. В противном
случае низкая эффективность отражает высокую стоимость вне соблюдения
должного качества и результата.
Стратегии перехода на ценностную медицину:
■ Необходимо организовать интегративную помощь начиная

с профилактики и первичной помощи для каждого конкретного
сегмента популяций риска
■ Необходимо организовать оценку исходов заболеваний
(отдаленных) и стоимости медицинской помощи для каждого
пациента
■ Необходимо изменить систему оплаты труда на оплату лечения
патологии в целом, а не по частям.
■ Необходимо интегрировать участников процесса между собой
■ Необходимо создать IТ-инфраструктуру и платформу для анализа
данных и принятия решений

Этические принципы ценностной медицины 1.5.
и этические барьеры
Современная медицина в большой степени зомбирована целями лечения, ос-

нованными на исходах болезни, на основе чего формируются все стандарты
и правила, в том числе клинические рекомендации и протоколы.
Даже если система стремится предоставить пациенту для каждой болезни
самое хорошее лечение, то это не всегда то, чего хочет сам пациент и что луч-
ше для него по совокупности всех внешних и внутренних факторов.
Классически, по определению, доказательная медицина — это интеграция
лучших научных доказательств, клинического мышления и ценностей пациен-
та. Но в современном мире это понятие стало почти синонимом применения
только доказанных с точки зрения лучших исходов методов лечения. Понятие
клинического мышления и ценности со временем стерлось, что и пытается
восстановить на новом уровне концепция ценностной медицины. Тогда как на
практике любое решение принимается исходя из научных данных, предпочте-
ний пациента, конкретных обстоятельств и клинической ситуации.
Примером несоответствия представлений о пользе и рисках между доказа-
тельной медициной и пациент-ориентированной помощью могут быть следую-
щие простые ситуации:
— пациент и его семья предпочтут иметь контроль симптомов психоза,
несмотря на повышение риска СС осложнений при назначении ряда ле-
карств
— женщины выбирают гормональную заместительную терапию эстроге-
нами как симптоматическое лечение в менопаузе, несмотря на возмож-
ное повышение рисков тромбозов, рака молочной железы и др.
Особенности принятия медицинских решений, учет интересов пациента

и важность социальной и психологической составляющей легли в основу так
называемых принципов ценностной медицины [10] с точки зрения этических
вопросов:
1. Принцип «двух ног». Каждое медицинское решение всегда опирает-
ся и должно опираться на две составляющие: смысловые понятия и факты.
Понятия могут быть разнообразными — это и этические нормы, личностные
представления, внутренние желания пациента, интуиция и др. Примером та-
ких понятий может быть также непринятие определенных форм лечения за
счет религиозных убеждений и общесоциальные представления — непринятие
возможности прерывания беременности, страх перед обнародованием каких-то
материалов о здоровье и многое другое. К понятиям в определенной мере отно-
сится и субъективное мнение врачей, основывающееся на интуиции и личных
убеждениях, не подкрепленных фактами. Факты, в первую очередь медицин-
ские и научные, — это доказанность эффекта, имеющийся опыт и конкретные

Глава 1
условия для выполнения тех или иных вмешательств, в том числе наличие обо-
рудования, персонала и финансирования на то или иное вмешательство. Имен-
но соотнесение фактов и понятий является основой любого итогового решения,
готовы мы это признать или нет.
2. Принцип зависимости скорости принятия решений от ясности про-
блемы. Мы задумываемся о целесообразности нашего решения и его немеди-
цинских аспектах только в том случае, когда существует выбор, решение неод-
нозначно или проблематично. Решение простое и однозначное в тех случаях,
когда действия медицинского персонала направлены на прямое спасение жизни
и здоровья однозначно эффективными средствами в короткие сроки и при на-
личии возможности. Примером таких простых решений может быть оказание
острой помощи при травме, остром коронарном синдроме и др. В данном слу-
чае вопрос о целесообразности выполнения медицинских процедур не стоит,
а понятия ценностной медицины нужны только для оценки отдаленных исхо-
дов и изменения порядков оказания помощи, сокращения сроков от момента
постановки диагноза до вмешательства и др. Гораздо менее однозначной явля-
ется ситуация принятия решений, когда польза от медицинских вмешательств
сомнительна или недостаточно изучена, средств для их реализации не хватает,
нет согласия между экспертами, мнение пациента неоднозначно. Сложными
является также решения, когда возникает конфликт между увеличением про-
должительности жизни на фоне лечения и снижением ее качества. В случаях
отсутствия полной ясности в клинических рекомендациях вопрос экономиче-
ской целесообразности вмешательства может быть крайне актуальным, а сбор
информации об отдаленных исходах — единственная возможность внести кор-
рективы в будущее принятие подобных решений.
3. Принцип зависимости от уровня развития науки и технологий.
Научный прогресс постоянно увеличивает возможность выбора, стимулируя
разнообразие вариантов лечения и усложняя принятие решений.
4. Принцип перспективы пациента. Главным аргументом в приня-
тии решения должна быть конкретная перспектива пациента (или групп
пациентов).
5. В медицине, основанной на ценности, конфликты интересов в лечении
пациента представляют собой не следование правилам ультимативного выбора
конкретного исхода, а соблюдение баланса всех легитимно возможных пер-
спектив и решений в конкретной ситуации. Этот принцип позволяет соблю-
дать баланс между четкими рекомендациями и инструкциями (протоколами), ин-
дивидуальными особенностями ситуации, возможностью использования новых
технологий, которых еще нет в рекомендациях и стандартах, и прочим, в зависи-
мости от конкретного учреждения, команды, пациента и пр.
6. Принцип «близорукости» при определении ценности. Даже при пол-
ном понимании субъективной ценности того или другого результата ошибоч-
но полагать, что ценности одного человека равнозначны ценностям другого.

Именно способность проанализировать аргументы и систему ценностей друго-
го являются залогом успеха для принятия правильных решений.
7. Принцип «пространства ценностей». Даже при полном понимании
системы ценностей и грамотном объяснении пациенту возможных исходов от-
сеется ниша для вариабельности ценностей. Это крайне субъективно, и всегда
нужно понимать, что мы оперируем с индивидуальным пространством понятий
и суждений.
8. Принцип владения навыками коммуникации с пациентом и форми-
рования конструктивного диалога, для того чтобы найти оптимальный способ
реализовать принцип ценностных решений на практике.
9. Принцип «Кто решает» иллюстрирует важность баланса между ре-
шениями, принимаемыми врачом, и решениями пациента, определяя степень
доверия и пределы возможности оказывать влияние на принятое решение.
Исходя их перечисленных принципов, становится понятным, что процесс
взаимодействия с пациентом и соотнесения профессиональных компетенций,
этических норм и практических реалий всегда крайне сложен. Пока не суще-
ствует общепринятого правила, каким образом может регламентироваться при-
нятие таких решений.
Литература
1. Brown GC, Sharma S. Evidence- 7. Value-Based Health Care Europe
Based Medicine to Value Based Medicine. (2016) Harvard Prof. Porter on value-based
Chicago, IL: AMA Press; 2005. P. 5–7, health care in the Netherlands. [Accessed: 10
125–149, 151–181, 193–217, 267, 279, 319– February 2017] Available from youtube.com/
324. watch?v=36ZH1gxq8XQ
2. Porter ME, Teisberg EO (2006). 8. Van Eenennaam F (2016). Val-
Redefining health care, 2006. Boston, MA: ue-based health care in Europe. What’s next?
Harvard Business School Press. Leadership and Management in Cardiovas-
3. Martini Klinik (2014). Facts count: cular Medicine Forum, 16–18 June, Vienna.
unique data on the success of our therapies. [Accessed: 6 February 2017] Available from
[Accessed: 24 January 2017] Available from lmcforum.org/wp-content/uploads/2016/09/
martini-klinik.de/ en/results Van-Eenennaam-Fred_Value_based-health-
4. Meetbaar Beter Boek [Accessed: 6 care-in-europe_what-is-next.pdf
February 2017] Available from: meetbaar- 9. Verberne WR, Geers AB, Jellema
beter. com/documents/meetbaar-beter-boeken WT et al. (2016) Comparative survival among
5. Porter ME (2006). Value based com- older adults with advanced kidney disease
petition in health care [presentation]. [Ac- managed conservatively versus with dialysis,
cessed 24 January 2017] Available from hbs. Clin J Am Soc Nephrol, 11(4):633–40.
edu/faculty/Publication%20 Files/20061020_ 10. Fulford K.W.M. (Bill). Ten princi-
MayoPresentation_e10acf3c-846b-4d39- ples of value-based medicine In: Schramme,
9c8b-88f01c1be0f1.pdf Thomas; Thome, Johannes, eds. Philosophy
6. Porter ME (2010) What is value in and Psychiatry. Berlin; New York: De Gruy-
health care? N Engl J Med, 363(26): 2477–81. ter, 2004: 50–80.

Методология оценки результата
Глава 2
медицинской помощи | Шляхто Е.В., Конради А.О.,

Звартау Н.Э., Ратова Л.Г.
2.1. Оценка качества как важнейшего результата

медицинской помощи
Оценка качества медицинской помощи (КМП) позволяет понять, насколько эф-

фективно работает система, а также определить, как можно ее улучшить, что
носит название управления качеством.
Оценка качества медицинской помощи сегодня представляет собой исполь-
зование медицинских данных и документации для того, чтобы определить, на-
сколько оказание помощи соответствует имеющемся стандартам качества. Ка-
чество может оцениваться на разных уровнях — от работы конкретного врача
с конкретным пациентом до работы диагностических служб или целых учреж-
дений и даже региональных систем здравоохранения [1–2].
К сожалению, по-прежнему в мире, в том числе и в России, существуют
существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи меж-
ду регионами и учреждениями. Одним из важнейших компонентов снижения
качества помощи являются ошибки (в том числе отклонения от протоколов
или сложившейся практики).
С точки зрения обеспечения безопасности медицинской помощи существуют
три принципиальных типа ошибок. Первый — недостаточное использование
медицинских сервисов (неиспользование методов диагностики или лечения,
которые является необходимыми и эффективными, неназначение необходимых
лекарств при наличии показаний, невыполнение необходимых вмешательств).
Второй — избыточность медицинских назначений или вмешательств (исполь-
зование лишних диагностических методов, назначение лекарств с недоказан-
ным эффектом и др.). Третий — неверное (некорректное) применение техно-
логий диагностики и лечения (неправильная доза препаратов, ошибки в уровне
операции или даже стороне вмешательства и др.) [3].
Но помимо этого, имеется множество организационных проблем, которые
отражаются на качестве помощи и не входят в вышеперечисленные ошибки,
которые, как правило, оцениваются при формализованном анализе КМП. Это
касается избыточной фрагментации медицинской помощи, отсутствия коорди-
нации и преемственности в ее этапах, избыточной сложности в маршрутизации
пациентов, избыточности ожидания помощи и многого другого.
Оценка качества помощи решает несколько задач, безопасность и кор-
ректность назначений — лишь одна из них. Оценка КМП обеспечивает дости-
жение следующих функций:

1. Обеспечение безопасности пациента, предотвращение недостаточного,
избыточного или некорректного использования лечебных и диагности-
ческих вмешательств.
2. Оценка качества помощи — основной стимул для улучшения биз-
нес-процессов, так как она позволяет оценить результативность тех или
иных изменений в организации.
3. Инструмент для построения планов страхования и возможности коли-
чественно прогнозировать затраты при условии соблюдения высокого
качества помощи.
4. Инструмент оценки и сравнения различий между учреждениями и субъ-
ектами для анализа того, как оказывается помощь и какой ее результат.
5. Предоставление потребителям медицинских услуг информации для вы-
бора места оказания медицинской помощи.
В настоящее время разработаны сотни различных методов и параметров, ко-
торые предлагаются и уже используются для оценки качества медицинской по-
мощи. В задачи данной монографии не входит их подробное описание и срав-
нительный анализ. Методы анализа качества рассматриваются с точки зрения
их применимости к оценке результативности. Тем не менее следует подчер-
кнуть, что далеко не все методы отражают результат и эффективность помощи,
что очень важно с точки зрения оценки обсуждаемого value (ценности).
Все методы анализа качества МП можно сгруппировать в 4 большие кате-
гории [4].
1. Оценка структуры
1. Оценка процесса
3. Оценка результата (исхода) — outcome
4. Оценка пациентами своего личного опыта и впечатления
(удовлетворенность)
Однако важно понимать, что ни один из этих методов не оценивает полностью
того, насколько хорошо оказана помощь. При этом каждая группа имеет отноше-
ние к определенной составляющей медицинской помощи, которая является очень
сложной и комплексной услугой и многоступенчатым бизнес-процессом.
Методы оценки структуры помощи 2.1.1.

(структурные методы)
Структурные методы оценки КМП — самые простые, как правило, закреплен-

ные соответствующими регламентами и подзаконными актами в любой стране
и в любой системе оказания помощи. Они описывают структуру того учреж-
дения (или офиса врача), которое оказывает МП с точки зрения соответствия
возможности оказать эту помощь на должном уровне качества. В РФ это, как
правило, соответствие порядку оказания помощи. В эти метрики входят, в пер-
Методология оценки результата медицинской помощи | 21

Глава 2
вую очередь, описание персонала, его квалификации, наличие формальных

показателей этой квалификации (дипломы, свидетельства, сертификаты, кате-
гории, аккредитация и иные формы допуска к профессии). Во-вторых, струк-
турные методы оценивают оснащенность учреждения или его подразделений,
соответствие оборудования требованиям ГОСТ, СанПин и прочим, доступность
и исправность, показатели эффективности эксплуатации и др.
Более сложным структурным компонентом качества является оценка по-
литики и сервисов в учреждении, формирующая окружающую среду в отно-
шении МП. Примерами таких метрик может быть наличие чек-листов, меди-
цинской информационной системы, необходимых документов, закрепляющих
деятельность (положение о врачебной комиссии, консилиумы и др.). Во многих
странах большое внимание уделяется наличию формализованных протоколов,
обеспечивающих профилактику врачебных ошибок и внутрибольничных ин-
фекций (даже мониторинг качества мытья рук и др.)
Таб. 2.1. Типы оценки качества

медицинской помощи
параметров
Группа
Описание Конкретные примеры параметров
Характеристики Наличие квалификационной категории

места оказания у персонала
Структура
помощи, персонала, Наличие операционных бригад в режиме

оснащения 7/24
и наличия Наличие повышения квалификации
стандартных и действующих сертификатов
операционных Наличие в электронном листе назначения
процедур справочника ЛС
Полнота обследования
Определяют,
Выполнение необходимого обследования
соответствует
в конкретный отрезок времени
Процесс
ли оказываемая
Правильность выполненных назначений.
помощь имеющимся
Современность выполненного скрининга,
общим стандартам,
мер профилактики и др.
рекомендациям
(например, онкологический скрининг,
и рутинной
предписанный по возрасту)
практике
Охват диспансеризацией

Летальность — внутрибольничная,
послеоперационная, материнская
Оценивает
Результат
смертность, младенческая смертность и др.

результат с точки
Частота повторных госпитализаций
зрения здоровья
Выживаемость — 1, 3, 5 лет
пациента (ближай-
(особенно в онкологии)
ший и отдаленный)
Качество жизни
Инвалидизация и др.
Удовлетворенность
Обратная связь
пациентов
Качество предоставленной информации

от пациента
Оценка
Условия пребывания
с точки зрения
Атмосфера и персонал
его субъективной
Субъективные параметры улучшения
оценки качества
здоровья — боль, мобильность,
и результата
независимость, настроение и др.)
Структурные методы оценки, как правило, используются организациями, ко-

торые выдают лицензии (сертификаты) для деятельности медицинских учрежде-
ний. Нередко их используют и страховые компании, которые чаще все-таки при-
бегают к процессным методам оценки качества. Процессный метод чаще всего
используется и для внутреннего контроля качества. К сожалению, методы оценки
отдаленных результатов и оценка пациентов (пациент-ориентированные конеч-
ные точки) используются в настоящее время редко, что существенно затрудняет
оценку value, а именно — реальной эффективности медицинской помощи.
Недостатком данного подхода является то, что структурные методы оце-
нивают лишь малую формальную часть работы клиники. Например, наличие
возможности выполнения тех или иных опций не означает, что они реализу-
ются на самом деле, и тем более не означает, что их использование приводит
к улучшению здоровья пациента. Например, в некоторых странах, а в ближай-
шем будущем и в РФ правила сертификации учреждения требуют наличия
электронной истории болезни. Многие учреждения покупают медицинские
информационные системы, но по-прежнему ведут записи полностью или ча-
стично на бумажном носителе. Формальные требования к качеству при этом
соблюдены, но должный уровень управляемости и аналитики в учреждении
не обеспечивается [5].

Глава 2
Наиболее важные положения:
■ Структурные методы оценки качества необходимы для

уверенности в том, что учреждение обладает ключевыми
компетенциями, средствами и возможностями для
осуществления качественной медицинской помощи
■ При этом данные методы оценки не позволяют делать выводов
ни о собственно качестве оказываемой помощи, ни о ее
полезности для здоровья пациента
■ В связи с этим данные методы являются одной из важнейших
частей оценки качества, но ни в коей мере не могут
применяться изолированно
2.1.2. Процессные методы
Методы оценки качества самого процесса оказания помощи как правило,

определяют соответствие всех действий — места, сроков, объема помощи,
имеющейся узаконенной клинической практике. Они опираются на те мето-
ды и мероприятия, которые уже имеют доказанное положительное влияние на
улучшение здоровья и профилактику осложнений.
Как правило, все методики оценки качества собирают сумму ответов на вопросы,
было ли сделано то или иное обследование/вмешательство или нет (в соответствии
с имеющейся необходимостью, заложенной в стандартах или рекомендациях). При
этом наличие свободы в принятии решений и его индивидуализация не заложены
в данных методиках, чаще всего допускается отклонение в определенном проценте
случаев. В этом состоит слабость всех методологий измерения качества по данно-
му принципу. Они не позволяют автоматизированно, без привлечения специальной
экспертизы, оценить скоординированность помощи, ее грамотную очередность
при наличии коморбидности, правильность принятия решений в пользу пациента,
противоречащих стандартным правилам. Кроме того, существует множество со-
стояний и конкретных случаев, когда рекомендации неприменимы или отсутству-
ют, что еще более затрудняет проведение адекватной оценки качества. В России
в настоящее время происходит переход экспертизы качества медицинской помо-
щи от соответствия стандартам к соответствию клиническим рекомендациям. Это,
безусловно, положительный шаг, но при введении такого подхода неизбежно будут
возникать вышеописанные сложности методологии оценки.
Применение процессных методик, в том числе с применением чек-листов
и строгих протоколов, бывает целесообразным при острых состояниях с более или
менее однотипной тактикой ведения, тогда как процессные методы качества более

слабы при оценке лечения хронических заболеваний и осуществления профилакти-
ческих мероприятий. Еще труднее провести оценку качества тех методик лечения,
которые требуют командной работы и сложных организационных мероприятий.
Очень важно понимать, что оценка процесса тоже не оценивает истинное ка-
чество помощи. Главный лозунг данной методологии — правильная помощь
правильному пациенту в правильное время. Но всякое измерение только про-
цесса без отслеживания результата может становиться формальным. В частности,
указание на то, что пациенту дан совет по отказу от курения, никак не говорит о том,
в какой форме, насколько понятно и насколько убедительно был дан этот совет.
И, соответственно, его результативность тоже остается неизвестной. Еще более фор-
мальными являются такие параметры, как выполнение анализа крови в первые 30
минут или выполнение рентгеновского обследования в течение часа. Более инфор-
мативны интегральные показатели, такие как время от поступления до начала экс-
тренного внутрисосудистого вмешательства при остром коронарном синдроме (так
называемое “door to balloon time”). Они отражают слаженность работы всей команды,
принимающей участие в достижении показателя, но тоже не могут оценить его от-
дельные компоненты и затраченные на это человеческие и организационные ресурсы.
Процессные методы имеют еще два важных недостатка, которые не всегда учи-
тываются. Они практически бесполезны в тех случаях, когда качество лечения
определяется индивидуальными мануальными или иными навыками медицинского
персонала. Индивидуальные качества хирурга или врача, владеющего какими-либо
мануальными методиками, практически невозможно измерить объективно. И в этом
случае мерой качества может служить только получаемый результат [6–7].
Наиболее важные положения:
■ Необходим хорошо отлаженный обдуманный инструмент для

оценки процесса оказания помощи, чтобы он представлял
собой не простые отметки в листе — да/нет, а реальную оценку
грамотности выполненных обследования и лечения.
■ Процессные методы оценки качества, как правило, опираются
на стандарты оказания медицинской помощи или на
утвержденные протоколы, которые не всегда имеют четкую
связь с хорошим прогнозом заболевания. В идеале каждый
критерий качества должен быть основан на показателе,
который имеет доказанную связь с прогнозом и исходом. На
практике достичь этого невозможно в связи с отсутствием таких
показателей. В таком случае берутся за основу параметры,
искусственно создаваемые экспертами, что таит в себе ошибки
интерпретации при их оценке.

Глава 2
■ Разрабатываемые новые методологии оценки качества помощи

должны более фокусироваться на деталях, на профилактических
вмешательствах и диспансеризации хронических пациентов,
а также на новых методах клинической работы, основанных
на командном подходе, интегративной помощи и др. Будущее
данной методологии лежит в использовании систем поддержки
принятия решений и искусственного интеллекта для
формирования экспертизы качества не только ретроспективно,
но и в процессе оказания помощи и на стадии ее планирования.
То есть на предиктивной и прескриптивной аналитике.
2.1.3. Методы оценки результата (исхода)
Методы оценки результата ближе всего стоят к оценке собственно ценности

(value) для пациента. Пациент, как потребитель медицинской услуги, заинтере-
сован не в том, каким образом достигнут тот или иной результат, а какой резуль-
тат достигнут в контексте его самочувствия, длительности жизни, излечения
от болезни, потребности в сторонней помощи и др. В определенной степени
процесс также важен, и пациент достаточно активно может принимать участие
в выборе методов лечения исходя из ожидаемого результата и опасности, про-
должительности и степени дискомфорта, которое причиняет само лечение.
Методы оценки результата включают традиционные параметры, такие как
летальность, потеря трудоспособности, качество жизни и заболеваемость. Эти
методы часто включают информацию, полученную от самого пациента и каса-
ющуюся его удовлетворенности. Парадокс состоит в том, что эта группа пара-
метров, характеризующая исходы, которая в большей мере интересует систему
здравоохранения и отражает ее эффективность, используется во всех странах
недостаточно. Это связано с тем, что разработка и внедрение методов, которые
отражают истинную эффективность помощи, крайне трудны на практике [1–3].
На современном этапе оценка истинного эффекта может быть доступна толь-
ко при анализе детализованной информации, хранящейся в медицинских запи-
сях, и информации, которой владеют другое лечебное учреждение и сам пациент.
Эта информация, за исключением жизненного статуса, малодоступна для анализа
и требует больших усилий для ее получения. Исключение составляют регистры,
которые могут такую информацию предоставить, хотя бы формально (см. далее).
Системы здравоохранения, как правило, вообще не занимаются оценкой со-
циальных последствий медицинских вмешательств. Все социальные данные,
в том числе и в России, являются предметом анализа других ведомств, напри-
мер, министерств и комитетов по социальной политике, включая потребность
в уходе, экономические потери, выплаты пенсий по инвалидности и др.

Еще большие сложности представляет собой сравнение медицинских уч-
реждений между собой по метрикам исходов (результатов) медицинской помо-
щи. Это связано с тем, что сам результат существенно зависит от той популяции
пациентов, которая попадает в зону ответственности учреждения. Чем тяжелее
контингент больных, которые находятся на учете, подвергаются хирургическо-
му лечению и т.д., тем хуже исходы. Существуют и разрабатываются методы
стандартизации популяций пациентов по степени риска для разных нозологий,
но все они крайне несовершенны. Примером таких шкал могут быть шкалы хи-
рургических рисков. В связи с вышесказанным такие простые на первый взгляд
показатели, как летальность, младенческая смертность и многие другие, в пер-
вую очередь зависят не от качества помощи в учреждении, а от контингента
пациентов и степени риска нежелательного исхода.
Наиболее важные положения
■ Для методов оценки исходов (результатов) медицинской

помощи особенно важно, чтобы они оценивали внутреннюю
потребность, ценность и предпочтения пациента, то есть были
пациент-ориентированными.
■ При разработке критериев оценки качества, использующих
исходы, необходимо учитывать популяцию пациентов и степень
риска, а также не только медицинские, но и социальные
и психологические исходы.
■ Методы оценки исхода являются основой оценки
эффективности помощи, особенно если они соотнесены
с затратами. Они особенно хороши, когда являются основой
для выбора пациентом лечебного учреждения при условии
открытости предоставляемой информации, т.е. полной
транспарентности данных.
■ Транспарентность данных о результатах лечения считается
самым важным инструментом в отношении мотивации
к повышению качества работы медицинских учреждений.
Методология создания критериев качества

Правильный путь формирования критериев качества идет от научных исследо-
ваний к практике. Первоначально в ходе клинических исследований, данных
регистров и других источников получают данные о том, какая помощь и какие
виды лечения приносят значимое улучшение для здоровья. Затем результаты
этих исследований анализируются профессиональным сообществом и фор-
мулируются в виде клинических рекомендаций, на основе которых в разных

Глава 2
странах несколько различными механизмами формулируются медико-эконо-

мические стандарты оказания помощи и при необходимости — протоколы ле-
чения. Именно рекомендации и протоколы служат основой для формирования
критериев оценки качества, в одних странах они первоначально формулируют-
ся профессиональными общественными организациями, в других — проходят
специальную процедуру одобрения профессиональным сообществом. Очень
важно грамотное использование, чтобы правильность критериев была воспри-
нята профессионалами и экспертами, которые хорошо разбираются в том, что
именно и как будет оцениваться и служить основанием для формулировки за-
ключения и выводов. Если критерии оценки качества формальны, не отражают
сути процесса и не проходили профессиональную экспертизу, то они окажутся
оторванными от практики, будут восприниматься медицинским сообществом
как чужеродный и несправедливый инструмент оценки их деятельности (8–10).
2.1.4. Оценка результата (исхода) пациентом
В настоящее время широкое распространение получили методы оценки удов-

летворенности пациента и отдаленного исхода, основанные на репортирова-
нии самими пациентами.
Мнение пациентов для оценки качества оказания медицинской помощи
и исходов заболевания стали учитывать в медицине с 1980-х годов, когда
впервые удалось определить приоритетность интересов пациентов в исходе
при лечении СПИДа [11]. В настоящее время пациенты широко участвуют
в создании параметров оценки качества МП и разработке клинических ре-
комендаций во многих странах [12]. В США процесс внедрения стандартов
качества в медицинскую помощь был инициирован около 20 лет назад и со-
провождался созданием целого ряда институтов и специальных программ.
В частности, была формулирована Национальная стратегия качества
(National Quality Strategy), создан Центр повышения качества помощи и без-
опасности пациентов, основан Институт пациент-ориентированных исходов
(Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), Центр медицинских
инноваций. В дальнейшем была запущена целая программа обязательного
репортирования качества помощи в 2015 году, требующая публичного осве-
щения вопроса качества помощи в учреждениях. Только после этого были
предложены новые методы оплаты труда, основанные на ценностном подходе
(см. Главу 3). В 2006 году FDA впервые представило руководство по оцен-
ке исходов пациентами (Patient reported outcomes — PRO) для использования
в разработке новых медицинских продуктов: “Guidance for Industry Patient-
Reported Outcome Measures: Use in Medical Product Development to Support
Labeling Claims DRAFT GUIDANCE”. Это послужило мощным толчком для
разработки методологий, инструментов и востребованности включения оцен-

ки исходов лечения пациентами в клинические исследования и в фармакоэко-
номический анализ.
Оценка исходов пациентами (PRO) — это любая оценка состояния здо-
ровья пациента, сделанная самим пациентом без какой-либо интерпрета-
ции со стороны врача или кого-либо со стороны. При этом мнение пациен-
тов не подвергается сомнению и учитывается без коррекции условий оценки.
PRO позволяет оценить симптомы, имеющиеся у пациентов; состояние их здо-
ровья; повседневную активность; психологическое благополучие; общее каче-
ство жизни и качество жизни, связанное со здоровьем; их динамику, которые
имеют прямое отношение к заболеванию; удовлетворенность лечением и его
результатом. В оценке удовлетворенности лечением пациентом учитываются
субъективное ощущение результата лечения, побочные эффекты, удобство ле-
чения (приверженность лечению). PRO представляет собой инструмент, позво-
ляющий измерить эффект применения медицинского вмешательства с точки
зрения пациента. Особенно важно использование PRO в случаях, когда оценка
пациентов является ведущим и единственным критерием в оценке динамики
заболевания или оценке лечения; когда лечение имеет небольшое влияние на
выживаемость или прогноз заболевания, но оказывает существенное влияние
(позитивное или негативное) на качество жизни и благополучие пациентов;
когда объективная клиническая эффективность сравниваемых методов лечения
сопоставима, но имеет разные преимущества в PRO; или когда эффективность
метода лечения доказывается совокупностью объективных исходов и PRO.
Изучение оценки результатов лечения пациентом позволяет:
— узнать и учесть уникальный взгляд на эффективность лечения, так как
оценка врачом объективных результатов лечения часто не отражает
того, что чувствует пациент и как он ощущает результаты лечения;
— сравнить эффективность различных методов лечения;
— выявить методы диагностики и лечения, наиболее эффективные у опре-
деленных типов пациентов при определенных обстоятельствах;
— создать максимально эффективные стандарты лечения пациентов по са-
мой низкой цене.
Таким образом, изучение оценки результатов лечения пациентом способ-
ствует достижению основных целей лечения больного: удовлетворенность па-
циента лечением, улучшение состояния здоровья и снижение затрат на лечение,
что позволяет улучшить качество жизни пациента по самой низкой цене. Ис-
пользование оценки результатов лечения пациентом обеспечивает возможность
улучшить КМП, увеличить частоту принятия правильных решений в отноше-
нии выбора тактики ведения врачами, оправдать ожидания пациентов, увели-
чить безопасность лечения, эффективно контролировать работу системы здра-
воохранения в целом и более рационально использовать имеющиеся у системы
здравоохранения ресурсы в условиях ограниченного финансирования [13–15].
Внедрение принципов пациент-ориентированного подхода к лечению в меди-

Глава 2
цинской организации влечет за собой большую удовлетворенность лечением,

улучшение выполнения пациентами рекомендаций врачей (повышение привер-
женности лечению), что значимо повышает качество оказания медицинской
помощи и улучшение исходов заболевания. В результате растет число пациен-
тов, желающих лечиться именно в этом медицинском учреждении, как за счет
повторного обращения в эту же клинику при необходимости, так и за счет ре-
комендации лечения именно в этой клинике родственникам и друзьям [16–17].
Главная причина использования оценок, даваемых пациентами и известных
только самим пациентам, связана с потребностью внедрения ценностной меди-
цины, оценивающей не только объективные результаты лечения, но и учитываю-
щей переживания и чувства пациентов при оценке результатов новых методов ле-
чения и медицинских технологий, что позволяет комплексно оценить изменение
состояния здоровья пациента. Однако современное понимание клиницистами
влияния болезни и выбираемых методов лечения на состояние здоровья паци-
ентов в повседневной жизни оставляет желать лучшего. Ответ на эти вопросы
возможен после оценки результатов лечения с точки зрения пациента (PROMs —
patient reported outcome measures). Клиницисты часто неохотно используют
PROMs, так как имеются опасения, что это увеличит их нагрузку на работе, но
не сделает лечение более эффективным. Наиболее активно в настоящее время
PROMs внедряется в рутинную клиническую практику в Швеции и США.
Наиболее эффективным инструментом для оценки удовлетворенности паци-
ентов качеством оказания медицинской помощи являются опросники [18]. При
разработке таких опросников необходимо учитывать специфику заболевания
и его исходов, применяемых методов обследования и лечения, возможные ожи-
дания пациентов по результатам лечения. Есть три проблемы, связанные с оцен-
кой качества оказания МП пациентами, которые делают такую оценку уязвимой:
Ответы пациентов не всегда объективны, так как пациенты чаще всего не
имеют медицинского образования и далеко не всегда могут реально оценить ре-
зультаты лечения, а оценивают только субъективное ощущение «счастья, удов-
летворенности» в конкретный момент времени.
1. Влияние на оценку качества оказания МП факторов, не связанных с ме-
дицинским обслуживанием.
2. На оценку качества оказания МП оказывает влияние выполнение жела-
ний пациентов, например, выписка желаемого лекарства или проведе-
ние обследования или операции, независимо от наличия или отсутствия
доказанной пользы для лечения такого пациента.
Оценка качества оказания медицинской помощи с точки зрения пациента

должна включать в себя следующие данные:
Удовлетворенность пациента. Это преимущественно эмоциональное су-
ждение, сформированное пациентом самостоятельно под влиянием внутренних
и внешних факторов [19]. Это оценка пациентом своего состояния на определен-

ный момент времени в зависимости от достижения желаемой цели. Удовлетво-
ренность пациента не может служить оценкой восприятия пациентом качества
оказания МП, поскольку оценка качества — это когнитивная оценка того, как
проходило лечение, в то время как удовлетворенность — это то, что чувству-
ет пациент. Однако качество оказания МП является важной составляющей при
формировании удовлетворенности пациента. Удовлетворенность пациента мо-
жет быть описана и измерена с помощью терминов «удовлетворен», «доволен»
и «счастлив». Важно отметить, что удовлетворенность пациентов может быть
причиной важных для медицинской организации результатов, таких как лояль-
ность пациента к медицинской организации, положительные отзывы пациента,
выполнение рекомендаций врача и т.д., которые прямо влияют на итог лечения.
Восприятие пациента. Оценка лечения пациентом на основе имеющегося
опыта лечения. На восприятие пациента медицинская организация может эф-
фективно влиять путем оптимизации качества предоставляемых медицинских
услуг. При лечении пациента необходимо минимизировать факторы, которые
могут создать предвзятый взгляд как на сам процесс оказания медицинской
помощи, так и на результат лечения. Для формирования положительного вос-
приятия лечения у пациента на первый план выходят уважение к пациенту, ори-
ентация на индивидуальные ожидания и интересы пациента, а также транспа-
рентность в общении с пациентом и вовлечение пациента в процесс принятия
решений при выборе стратегии и тактики оказания медицинской помощи [20].
Вовлеченность пациента в процесс оказания медицинской помощи.
Это желательное участие пациента в лечении, так как заинтересованность
и эмоциональная вовлеченность в получении положительного результата лече-
ния прямо связаны с результатом лечения и оценкой качества оказания меди-
цинской помощи. Пациенты, участвующие в процессе своего лечения, с боль-
шей вероятностью, будут делиться важной информацией с врачом, участвовать
в принятии решений относительно плана лечения, лучше выполнять рекомен-
дации врача [21–24].
Предпочтения пациента. Понимание предпочтений пациентов — это важ-
ный шаг к тому, чтобы достичь оптимального положительного восприятия па-
циентом результатов лечения. Необходимо учитывать, что пациенты с разными
заболеваниями имеют существенные отличия в своих предпочтениях относи-
тельно лечения и его результатов.
Таким образом, при PROM-оценке важны все составляющие как опыта па-
циента, получаемого в процессе лечения, так и оценки результатов лечения.
В клинических исследованиях показано, что оценка результатов лечения не
коррелирует с объемом предоставляемых услуг. В то время как увеличение
вовлеченности пациентов приводит не только к уменьшению использования
медицинских услуг, но и к большей удовлетворенности пациентов качеством
оказания медицинской помощи и результатами лечения [33].

2.2. Оценка качества жизни и функционального статуса
как результата медицинской помощи
Один из самых сложных вопросов здравоохранения — каким образом отда-

вать предпочтения при выделении средств тем или иным сферам и нозологи-
ям в условиях дефицита ресурсов. В связи с тем, что результат медицинской
помощи не всегда хорошо измеряем и не описывается только жизненным
статусом и наличием или отсутствием патологий, очень важно иметь на-
дежный инструмент оценки того, что носит название «качество жизни, свя-
занное с состоянием здоровья» (в англоязычной литературе — health-related
quality of life (HRQOL)) (25).
В последние годы именно этот показатель стал основным для оценки эф-
фектов в клинических исследованиях. Этот индекс активно используется
в экономике здравоохранения, а также в эпидемиологии. Индекс КЖ, связан-
ный с состоянием здоровья, отражает, в какой мере имеющееся заболевание
и процесс его лечения сказываются на функциональном статусе пациента. Он
включает множество параметров, таких как трудовая активность, социальная
жизнь, психологическое состояние и чисто соматические проблемы (боль,
слабость и др.). В этом индексе понятие здоровья уходит за рамки просто на-
личия или отсутствия болезни. Очевидно, что на результат такой оценки вли-
яет целый ряд субъективных факторов: эмоциональный аспект, личные пред-
почтения, цели, культура, религия и др. Поэтому при одном и том же уровне
физического состояния результат оценки такого индекса у разных пациентов
будет разным. И это необходимо учитывать, пытаясь вводить универсальные
показатели удовлетворенности пациента медицинской помощью.
Добавление индексов КЖ к традиционным исходам медицины, которые
изучаются в доказательной медицине (интегральным показателем являет-
ся число приобретенных лет жизни), в какой-то мере и отличает ценност-
ную медицину от доказательной. Истинная ценность медицинской помощи
состоит в этой концепции в приобретении того, что действительно ценно
для пациента, — качественной жизни в его субъективном понимании этого.
И показатели исхода должны определяться в отдаленный период, по оконча-
нии всего курса лечения [26].

Основные характеристики PRO Табл. 2.2.
и методы их оценки
Основные
Категория Сильные стороны Слабые стороны
характеристики
Может иметь
Оценка каче-
Метод многомерный
ства жизни,
с болезнью
связанного
низкую
Может быть Отражает
(HRQOL)
чувствительность
генерализованным, суммарное общее
к изменениям
а может применяться благополучие
состояния при
к конкретным человека
ряде конкретных
заболеваниям
патологий
Может использо-
ваться вместе
Отражает
со специальными Подвержен
способность
статус
методами оценки вариациям

к выполнению
функционального субъективности
определенных
статуса оценки
функций
(переносимость
нагрузок)
Специфичные
по отношению
Не отражают
и связанный
дискомфорт
к заболеванию Лучше понятны

Симптомы
общее
с ними
Могут выявлять пациенту и дают

благополучие
симптомы, которые более точную
и функции,
пропущены стандарт- информацию при
важные для
ным медицинским самозаполнении
пациента
диспансерным
обследованием
Методология исследования
Пропущенные
Самозаполнение
данные
Низкая стоимость Простота дизайна
Пациент заполняет Широкий охват для облегчения
опросник Возможность восприятия
самостоятельно дистанционной Субъективность
оценки ответа
и невозможность
его прояснить
Более сложный Дорого

дизайн опросника Зависимость
Интервью
Вопросы задает вслух

Может быть ответа от
интервьюер
заполнен присутствия
и записывает ответ
у лиц, имеющих второго лица,
со слов пациента
сложности при менее искренние
самозаполнении ответы

Глава 2
Метод заполнения вопросника
Ошибки ввода
и бума-
Каран-
Готовые опросники,
даш данных
которые пациент дешево
га
Время
заполняет вручную
на обработку
Интерактивно
Электронные
Стоимость
опросники
Практично
Потенциальный
Заполняются на веб- Комфортно
дискомфорт для
платформе или при Меньше ошибок
пациентов, не
помощи телефона ввода
имеющих навыка
Быстрый анализ
Доступность
Место заполнения
Влияние среды
на результат
Перерывы,
В режиме
Клиника
отсутствующие
Пациент заполняет реального времени
данные
опросник во время Доступность
Стресс для
очередных визитов электронных
пациента
методов
Дополнительная
нагрузка на
персонал
Доступность
Пациент заполняет
Минимизация Защита
опросники
На дому
нарушений персональных
между визитами
в скорости данных
и непосредственно
прохождения Приватность
перед визитом
пациентов Безопасность
в клинику
пациента
Адаптировано с изменениями из [27].
Для оценки результата лечения пациентами могут использоваться как

количественные, так и качественные методы. К количественным методам
относятся опросники PROM. Они представляют собой опросные листы,
с помощью которых собираются данные о мнении пациентов относитель-
но качества оказания и результатов МП. Опросники PROM обеспечивают
возможность формирования большого размера выборки, расширенного ста-
тистического анализа результатов и их сравнение для разных пациентов, од-
нако обладают узкой оценкой опыта пациентов относительно результатов
лечения, так как предполагают четко сформулированные вопросы с зара-
нее предусмотренными ответами. Качественные методы дают возможность
более широкого изучения мнения пациентов о лечении и его результатах

через открытые вопросы, однако размер выборки, как правило, мал, откры-
тые вопросы практически не позволяют статистически оценить полученные
результаты, оценка результатов может быть предвзятой. К качественным
методам относятся интервью с пациентами, опрос фокус-групп, изучение
данных с форумов пациентов, официальные жалобы и благодарности паци-
ентов, комментарии пациентов на сайтах медицинских организаций. Наибо-
лее полное представление об оценках пациентов помогает получить одно-
временное использование как количественных, так и качественных методов.
Оценка пациентом качества оказания медицинской помощи и результата
лечения может осуществляться практически в любое время. Как правило,
опрос проводится во время оказания медицинской помощи и через некоторое
время после окончания лечения. Сроки сбора информации от пациентов после
получения медицинской помощи зависят от заболевания и оказанной помо-
щи, но, как правило, составляют интервалы 1 месяц, 6 месяцев, год или более
после выписки пациента.
Сбор информации может осуществляться различным путем (см. табл. 2.2):
заполнение бумажных опросников, по телефону, автоматизированные опро-
сники, высылаемые на электронную почту, телефон, планшет и т.д. С учетом
развития информационных и коммуникационных технологий появляется
возможность разработки новых систем, предназначенных для сбора и анали-
за данных в разных группах населения с учетом мнения пациента о влиянии
используемых методов лечения на его состояние здоровья, оценки экономиче-
ской эффективности лечения, разработки рекомендаций по лечению пациен-
тов с учетом их индивидуальных особенностей, что позволит снизить затраты
на лечение при одновременном улучшении состояния здоровья и увеличении
удовлетворенности пациента лечением.
Применение PROM в клинической практике позволяет узнать уникальный
взгляд пациента на эффективность лечения, его восприятие необходимости
лечения, постороннего ухода, сравнить эффективность и предпочтения раз-
личных методов лечения с точки зрения пациента, повысить экономическую
эффективность лечения, выявить методы диагностики и лечения, наиболее
эффективных у определенных типов пациентов при определенных обстоя-
тельствах, создать максимально эффективные стандарты лечения пациентов
по самой низкой цене. Независимо от применяемых методов оценки изучение
мнения пациентов поможет медицинской организации выявить пробелы в ока-
зании МП, которые негативно сказываются на результатах лечения, быстрее
внедрять инновационные методы диагностики/лечения и скорректировать или
пересмотреть процессы оказания МП для улучшения ее качества. И в конечном
итоге реализовать принцип ценностной медицины в виде получения положи-
тельного исхода лечения на основе того, что важно для пациента.

Глава 2
Ценность помощи как ее главный результат
Ценность — это не какой-то абстрактный идеал качества, равно

как и не кодовое слово для снижения затрат. Без объективной
и всеобщей системы оценки качества помощи невозможно
внедрение ценностных подходов в здравоохранение. Всякая
попытка оценивать эффективность помощи путем оценки затрат
в отрыве от результата приводит только к одному — к ухудшению
результатов.
Поскольку ценность зависит от результата помощи, а не от
затраченных усилий, то и основным измеряемым параметром
должен быть результат, а не объем оказанных услуг или
выполненных обследований. Поэтому сдвиг от объема к ценности
является ключевым принципом оценки. Процесс оказания
помощи — это важный тактический параметр, но он не является
заменой грамотной оценки результатов и затрат.
2.3. Оценка исходов с точки зрения ценности помощи
Оказание медицинской помощи всегда происходит во множестве так или

иначе связанных медицинских подразделений. Только комплексная оценка
их эффективности позволяет судить об истинной ценности такой помощи.
И оценка такого эффекта должна проводиться на основании изучения всего
комплекса мероприятий, имеющих отношение к исходу для пациента. Напри-
мер, система ведения пациента с сахарным диабетом, помимо наблюдения
у эндокринолога и компенсации уровня гликемии, должна включать резуль-
тат контроля артериального давления, функции почек, патологии сетчатки,
состояния стоп, реваскуляризации и многое другое.
Оценка ценности зависит от вида медицинской помощи. Если говорить
о первичной помощи, то ценность может измеряться и сопоставляться для
конкретных групп больных со схожими проблемами и потребностями. Это
группы здоровых детей и взрослых, которым проводится профилактика,
больных с хроническими заболеваниями, пожилых пациентов и др. Ценность
формируется на основании деятельности всех участников процесса, которые
соприкасаются с пациентом на протяжении всего цикла лечения. Эффект
медицинской помощи часто наступает не сразу, и ценность складывается не
только из непосредственного результата, но и стойкости эффекта, необходи-
мости повторных вмешательств и др. Поэтому оценка ценности требует прод-
ленного цикла наблюдения. Для больных с множеством заболеваний оценка

исходов и ценности должна проводиться для каждой составляющей с приме-
нением поправочных коэффициентов риска.
Существующий уровень информатизации здравоохранения делает слож-
ной оценку ценности помощи. В связи с этим в большинстве учреждений
такая оценка не проводится. Учреждения пытаются измерять то, что для них
доступно, — прямые затраты на медицинскую помощь и непосредственные
ее результаты. Для примера: учреждения оценивают частоту инфекционных
осложнений (что представляет интерес для учреждения, но не всегда ассоци-
ировано с исходом пациента). Типичной концептуальной ошибкой является
оценка только тех параметров, которые диктуются системой выставления
счетов (например, контролируются страховыми компаниями). Это решает
сиюминутные проблемы, но не способствует глобальному повышению каче-
ства работы и ее эффективности. При этом все неудачи обычно списываются
на плохую организацию работы, влияние неких внешних факторов и низ-
кую приверженность пациентов.
Важно помнить, что не может быть никакой суррогатной замены оценке
реальных исходов лечения. Это особенно важно при попытке внедрять какие-
либо инновации. Без обратной связи с четким пониманием продуцируемой
ценности не может быть правильного роста и развития организации. Изме-
рение, анализ и сопоставление исходов — самый важный компонент на пути
снижения стоимости, а отнюдь не оценка самой стоимости.
Существует несколько принципов, по которым исход должен быть оценен

правильно:
1. Исходы должны быть понятны пациентам и иметь прямое отношение
к оцениваемой группе пациентов и их медицинской истории
2. Исходы должны включать как ближайшие, так и отдаленные результа-
ты, покрывающие период, достаточный для объективной оценки и про-
ведения расчетов
3. Оценка исхода должна сопровождаться грамотным набором факторов
риска, которые на него влияют, для того чтобы делать поправку на уро-
вень риска
Сложность медицинской помощи как процесса состоит в том, что целый

ряд исходов противоречат друг другу и должны быть взвешены при их сум-
марной оценке (например, риск осложнения в ближайшем периоде и отдален-
ных исходов в плане поддержания функции).
В связи с этим предложена некая иерархия системы оценки исходов, при
которой первый блок исходов является самым важным, а нижний (третий)
блок отражает прогрессирование заболевания и его связь с проводимым лече-
нием. Каждый блок имеет два уровня, на каждом из которых измеряется одни
или несколько параметров, характеризующих исход [28, 29].

Глава 2
Первый блок оценивает общий статус здоровья. Наиболее важными показа-

телями этого блока являются жизненный статус и выживаемость. Для каждого
состояния они измеряются в установленные сроки, например, в онкологии чаще
всего используется годичная и 5-летняя выживаемость пациентов. Не всегда
длительность жизни является самым важным показателем, чем старше пациент,
тем больше он уделяет внимание другим показателям, характеризующим каче-
ство жизни. Второй уровень первого блока как раз и описывает общий уровень
здоровья, который достигнут в результате лечения, — от полного до частичного
излечения, свободу от болезни, симптомов и функциональный статус.
Блок 2 охватывает сам процесс лечения и выздоровления. Первый уровень
описывает такие важные параметры, как время, необходимое для частичного
или полного выздоровления, включая реабилитацию. Время цикла лечения яв-
ляется одним из критических показателей для пациента, о чем не всегда заду-
мываются медицинские работники. Во время болезни человек не может жить
нормальной жизнью, теряет свои социальные функции, ребенок может поте-
рять возможность получения образования и многое другое. Всякие задержки
в постановке диагноза и формулировке конкретного плана лечения, ожидания
очереди формируют у пациента ненужную тревожность и негативизм. В ряде
случаев время лечения имеет непосредственное отношение к его результату
(например, при инсульте или остром коронарном синдроме), поэтому являет-
ся критическим показателем качества помощи. Второй уровень первого бло-
ка показателей характеризует ту степень дискомфорта, которую приносит сам
процесс лечения. Это может быть и боль, и необходимость нахождения в боль-
нице, переносимость лечения, необходимость в повторах анализов, ошибки
в диагностике и др.
Блок 3 исходов характеризует стабильность поддержания здоровья. На пер-
вом уровне стоят показатели рецидивов болезни и отдаленные ее осложнения.
На втором — новые проблемы со здоровьем, связанные с проведенным лече-
нием. Особенно ярко это проявляется в осложнениях лучевой терапии и др.
Как только возникает рецидив, необходимо измерять все исходы заново. При
сравнении качества работы и «ценности», продуцируемой различными учреж-
дениями, важно иметь информацию по всем блокам. В ряде случаев показатели
первого блока не различаются, выживаемость может быть сопоставима, но зна-
чимо различаются сроки предоставления услуг и степень дискомфорта от само-
го вмешательства. В итоге учреждение получает более высокую оценку с точки
зрения пациент-ориентированного подхода. Однако в ряде случаев повышение
длительности лечения может сопровождаться лучшими исходами по первому
и третьему блоку — лучшей выживаемостью и меньшим числом рецидивов.
Это наглядно иллюстрирует необходимость комплексной оценки исходов для
того, чтобы не делать поспешных выводов об эффективности и истинной цен-
ности помощи. В идеале необходимо находить баланс исходов (между эффек-
тивностью, рисками, длительностью и стоимостью).

Примеры иерархии исходов Табл. 2.3.
Хроническая сердечная
Рак молочной железы Параметр оценки
недостаточность
1-годичная, 5-летняя,
30-дневная, 1-годичная,
в том числе Выживаемость
5-летняя
безрецидивная
Степень Функциональный класс
статус
сохранности Трудоспособность
Сохранность груди
здоровья Социальная функция
ремиссия
Время достижения Время при

ремиссии декомпенсации,
Время ожидания необходимое для
Время
реконструктивной выписки из стационара
«возвращения»
операции для Длительность
здоровья
устранения нетрудоспособности
косметического Время ожидания
дефекта трансплантации
Боль Пребывание
Проблемы,
Депрессия в стационаре
связанные
Дискомфорт в связи Постельный режим
собственно
с хирургической ТЭЛА
с процессом
активностью Побочные
лечения,
Осложнения эффекты лекарств
и сопутствующие
химиотерапии и вспомогательной
факторы
и лучевой терапии терапии
Рецидивы и их исходы Стабильность

Стабильность
Стабильность компенсации
эффекта
функциональной Способность
и рецидивы
полноценности к самообслуживанию
Осложнения, связанные
Последствия дефицита с имплантацией
эстрогенов (остепороз кардивертеров и других
и др.) устройств
Отдаленные
Поражение Отсутствие грамотной
осложнения
плечевого сплетения, реабилитации
терапии
лимфостаз, лучевой и снижение
перикардит, рак другой функционального статуса
локализации Осложнения длительной
терапии (кордарон)

Глава 2
Основные положения
■ Переход к ценностной медицине требует от организации

измерения всей иерархии исходов. Исходы должны быть
оценены, и к ним должен быть открытый доступ.
■ Неспособность и неготовность измерять ценность помощи
замедляют инновации в здравоохранении. Измерение ценности
требует изменения модели финансирования здравоохранения
Рис. 2.1. Система оценки ценности для каждого пациента

Источники данных для оценки ценности 2.4.
и роль информационных технологий
для построения ценностной помощи
В настоящее время принято говорить о сложной системе источников данных,

которые предоставляют различные медицинские сервисы и базы данных, ко-
торые принято называть real world evidence (доказательства, полученные из ре-
альных данных). В отличие от данных клинических исследований, в которых
имеется искусственный набор ограниченного контингента больных, изучение
эффекта одного конкретного вмешательства или лекарства, а также унифици-
рованные схемы лечения, эти данные свидетельствуют о том, что происходит
в реальной жизни, когда на те или иные результаты влияют факторы повсед-
невной практики и условия оказания медицинской помощи. Кроме того, такие
данные доступны, могут быть при определенных условиях легко агрегированы
в большие массивы, что открывает большие возможности их применения.
К таким данным относят следующие источники:
1. Различного рода регистры. Национальные, региональные, регистры каче-
ства, международные и другие. В отличие от клинических исследований,
регистры предполагают сплошное включение в базу данных вне критери-
ев включения/исключения и сплошное наблюдение в условиях реалий
2. Данные медицинских информационных систем (стационаров и амбулаторий)
3. Данные лабораторные анализов и инструментальные методы исследо-
ваний, массивы данных от медицинских приборов
4. Данные страховых компаний, в том числе по объемам помощи и оценке
ее качества
5. Данные с носимых устройств и приложений, источником которых явля-
ется непосредственно пациент
6. Медицинские публикации и данные клинических исследований
7. Биобанки и банки изображений
8. Исследовательские когорты, особенно эпидемиологические (такие как
Фрамингемское исследование)
Кроме того, для получения данных, важных для анализа, имеют значение
вспомогательные источники данных:
1. Данные аптечных сетей и фармацевтических компаний о продажах
2. Социальные сети
3. Информационные системы социальных служб (занятости, социальной
помощи и др.)
4. Данные от работодателей
5. Миграционные данные, статистические данные, социологические
опросы и др.
6. Данные розничных сетей о продажах алкогольной продукции, табачных
изделий, продуктов питания и др.

2.4.1. Регистры как инструмент анализа ценности
Одним из важнейших инструментов получения информации об исходе меди-

цинских вмешательств и об истинном состоянии и результативности медицин-
ской помощи в конкретном сегменте являются регистры.
Регистры традиционно формируются инициативными группами, обще-
ственными организациями, компаниями-производителями, государственны-
ми органами и преследуют решение какой-либо конкретной задачи — про-
гнозирование потребности в медикаментах, статистические функции, оценка
эффективности вмешательств, расчеты стоимости и др. Со временем в мире
сформировалось понимание того, что регистры являются источником важней-
шей дополнительной информации. Они дают картину поведения групп паци-
ентов и их типовых моделей в реальной клинической практике и, в отличие
от клинических исследований, позволяют оценивать множество факторов, ко-
торые вмешиваются в процесс эффективности лечения, — приверженность,
сопутствующие заболевания, перемещение больных, влияние смены врача
и учреждения и многое другое. Поэтому, несмотря на отсутствие рандоми-
зации и контрольных групп, регистры вмешательств сегодня считаются не
менее значимыми, чем КИ источников для оценки реальной эффективности
и внедрения новых медицинских технологий.
Типы регистров
Существует несколько типов регистров. В зависимости от принципа вклю-
чения пациентов в регистр они могут быть:
1. ориентированными на конкретную процедуру (регистр пациентов по-
сле операции удаления катаракты, регистр пациентов после аортокоро-
нарного шунтирования);
2. ориентированными на конкретное учреждение;
3. ориентированными на нозологию (регистр сахарного диабета, онколо-
гический регистр);
4. ориентированными на конкретный вид помощи (регистр интенсивной
терапии, регистр скорой помощи);
В зависимости от охвата популяции пациентов регистры могут быть сплош-
ные (охватывают всех больных с данной патологией, такие как онкорегистр)
и выборочные (включают определенную долю пациентов как модель).
Для того чтобы регистр был информативен с точки зрения инструмента цен-
ностной медицины, он должен отвечать определенным требованиям:
1. Заниматься созданием и ведением регистра должна одна и та же спло-
ченная ключевая команда. Разработка параметров и поддержка регистра
должны быть важны и интересны всем его участникам.
2. Специалисты, вводящие информацию и анализирующие ее, должны
быть хорошо обучены и представлять цели и задачи регистра.

3. В регистр должны быть занесены измеряемые параметры, которые мо-
гут быть реально получены в клинической практике. Метрики долж-
ны быть стандартизованы, понятны и, что очень важно, доступны.
Следует всячески избегать параметров, которые не могут быть прове-
рены и не применяются в реальной практике.
4. Необходимо иметь постоянную обратную связь, открытость для всех
участников. Участники должны видеть свое место среди других команд,
оценку качества работы. Необходимы постоянные семинары и рабочие
совещания для поддержания взаимодействия и коррекции ошибок.
5. Регистр должны быть прост для использования и ввода информации.
Необходим только тот минимум параметров, который обеспечивает
ответы на ключевые задачи регистра, данные должны вводиться лег-
ко, использоваться дружественный интерфейс. Оптимальными явля-
ются автоматическая выгрузка данных из МИС, наличие онлайн-мо-
ниторинга полноты вводимой информации и встроенной системы
поддержки принятия решений.
6. Наконец, для успешного функционирования регистра необходим по-
нятный, стабильный и адекватный механизм финансирования, начи-
ная с персонала, осуществляющего ввод данных, и заканчивая адми-
нистраторами данных.
Во многих европейских странах доля патологий, по которым ведутся сплош-
ные регистры, превышает 20%, что касается стационарной помощи и манипу-
ляций, то покрытие регистрами составляет уже более 50%. Этот механизм обе-
спечивает возможность быстро и объективно получать информацию о числе
пациентов (вмешательствах), исходах по установленным срокам, проводимом
лечении и его изменениях, осложнениях, в том числе ятрогенных, стоимости,
повторных госпитализациях, смертности и др. Естественно, что данный ин-
струмент является базовым для оценки исходов и на его основе может строить
пилотные проекты по введению оплаты медицинской помощи с учетом отда-
ленных результатов и стоимости полного цикла (см. Главу 3).
Медицинские информационные системы 2.4.2.
Медицинская информационная система (МИС) — это электронная база дан-

ных лечебно-профилактических учреждений, которая может включать не
только электронные медицинские карты пациентов, оцифрованные результа-
ты лабораторно-инструментальных исследований, но и данные мониториро-
вания состояния пациента с медицинских приборов, данные научных и кли-
нических исследований, финансовую и административную информацию,
а также систему поддержки принятия медицинских решений (СППР) и пере-
дачи информации между сотрудниками.

Глава 2
Медицинские информационные системы и особенно их интеграция в еди-

ные медицинские карты пациентов имеют ряд существенных преимуществ:
Для медицинского персонала и организации:

— быстрый доступ к медицинской информации пациента, данных обсле-
дований и консультаций различных специалистов для более эффектив-
ной и координированной помощи;
— система напоминаний, оповещений, нотификаций, подсказок для повы-
шения качества помощи и предотвращения врачебных ошибок;
— более надежная система назначения препаратов/выписки рецептов;
— высокое качество заполнения финальных документов с облегчением
последующего процесса кодирования, оплаты, архивирования;
— уменьшение расходов за счет уменьшения бумажной работы, выстраи-
вания, мониторирования организационных процессов внутри учрежде-
ния, грамотного распределения потоков пациентов.
Для пациента:
— отсутствие необходимости повторно предоставлять информацию на ка-
ждом визите к врачу;
— система напоминаний об особенностях пациента (например, аллергиче-
ские реакции) повышает безопасность помощи;
— при наличии сервиса электронной выписки рецептов, интегрированно-
го с аптечной информационной системой, данные о назначениях авто-
матически передаются в аптечные сети;
— автоматизация записи к другим специалистам;
— доступ к полной медицинской информации.
В некоторых исследованиях было показано, что медицинские учреждения,

широко использующие МИС и ассоциированные с ними технологии обра-
ботки данных, характеризовались лучшими результатами оказания помощи
в виде снижения смертности и частоты осложнений, а также уменьшением
затрат [30–31]. Данные МИС предоставляют информацию не только об ока-
зании медицинской помощи пациенту, но и могут использоваться для оценки
клинических (улучшение качества помощи, снижение количества медицин-
ских ошибок), организационных (оптимизация деятельности учреждения,
включая финансовую) и социальных (улучшение популяционного здоровья,
увеличение количества инновационных научных исследований) результатов.
Если говорить о реальных клинических результатах и повышении ценно-
сти помощи, то внедрение простой системы поддержки принятия решений на
основе медицинских данных («обязательные» поля, шкалы рисков, рубрика-
торы диагнозов, лекарственные взаимодействия, иные подсказки) позволяет
значительно повысить не только их качество, но и эффективность/безопас-
ность лечения. Например, было показано, что система поддержки принятия

решений (СППР) в виде подсказок позволила повысить частоту применения
вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа в стационаре с 0%
до 35% и 50% соответственно [32]. В амбулаторных условиях СППР привела
к увеличению частоты вакцинации против пневмококковой инфекции рев-
матологических пациентов, принимающих иммуносупрессивную терапию
с 19% до 41% [33]. Или, например, простое напоминание привело к увеличе-
нию на 19% назначений профилактической антикоагулянтной терапии, что
трансформировалось в 41-процентное снижение частоты венозных тромбо-
зов в течение 90 дней после выписки из стационара [34]. Данный подход дает
и социальный результат, так как отражается на популяционном здоровье, сни-
жая частоту заболеваний и осложнений в группах высокого риска. Внедре-
ние МИС позволяет уменьшить потерю ресурсов, в том числе финансовых.
Например, существует отрицательная ассоциация между количеством ненуж-
ных обследований и использованием МИС и /или ее компонентов. Напомина-
ние о недавно проведенном клиническом анализе крови значительно снизило
количество повторных ненужных исследований [35], в другом исследовании
удалось достигнуть уменьшения на 24% повторных обследований [36].
Если говорить о ценностных результатах использования МИС и ассоцииро-
ванных технологий, то можно отметить несколько кардинальных преимуществ:
— улучшение здоровья на популяционном уровне;
— повышение доступности для научных исследований с использовани-
ем технологий обработки больших данных вследствие хранения ме-
дицинской информации в цифровом формате;
— увеличение удовлетворенности врачей профессиональной деятельно-
стью и карьерой [37], что также должно являться одним из приорите-
тов организации процесса оказания медицинской помощи в медицин-
ском учреждении.
Организационные результаты должны стремиться к соответствию меди-
цинского учреждения концепции «умной клиники» (SMART hospital), ко-
торая позволяет оценить все компоненты процесса оказания помощи — от
особенностей пациента до ошибок, связанных с организацией процесса или
состоянием оборудования/здания, и полностью соответствует ценностно-
ориентированному подходу — высокое качество помощи, удовлетворенность
процессом ее оказания при снижении затрат.
«Умная клиника» — это медицинская организация, деятельность

которой основана на автоматизированных, интегрированных
информационных процессах, обеспечивающих доступность
медицинской помощи, эффективность использования ресурсов
клиники и высокое качество оказания медицинской помощи.

Табл. 2.4. Структура и технологии «умной клиники»
Системы дистанционного мониторирования витальных

функций пациентов путем интеграции персональных устройств
с информационными системами медицинских центров для
удаленного контроля жизненных показателей, телемедицинские
технологии, технологии “hospital to home”
Системы идентификации (браслеты, лейблы, бейджи и т.д.)

и мониторирования локации, биометрические сканеры,
система управления потоками пациентов
«Умное здание» — управление состоянием среды внутри

медицинского центра (температура, влажность и т.д.),
система контроля состояния и потребности в ремонте в режиме
реального времени, контроль доступа и т.д.
Сетевое оборудование высокой мощности
Сетевое медицинское оборудование (носимые

и имплантируемые устройства, стационарное и мобильное
медицинское и диагностическое оборудование)
Интегрированная информационная система учреждения

(административная информационная система, информационная
система аптеки и склада с автоматизацией пополнения
запасов лекарственных препаратов и расходных материалов
с предиктивным анализом необходимого уровня запаса,
информационная система станции переливания крови,
лаборатории, визуализации, патологоанатомической
и патоморфологической службы, биобанка, контроля
стерилизации и т.д.)
Электронные медицинские карты пациентов, данные научных

и клинических исследований
Основные задачи «умной клиники»:

— Улучшение диагностики/лечения. Учреждение является не только
платформой для внедрения новых технологий, но и достигает значи-
тельного улучшения результатов применения традиционных подходов
путем использования методов предсказательного моделирования на ос-
нове медицинских данных пациентов для выбора оптимального лече-
ния в зависимости от индивидуальных характеристик, а также органи-
зационных решений.
— Организация «бесшовных» потоков пациентов (Patient flow). Эффек-
тивная организация потоков пациентов означает уменьшение времени
ожидания и срока пребывания в стационаре, повышение удовлетворен-

ности пациентов и врачей процессом оказания помощи. Инфор-
мационная система настроена на выявление «узких мест», анализ
причин и разработку подходов к их устранению, что способствует
оптимальному распределению потоков пациентов. В «умной кли-
нике» в отслеживании потока пациентов используются обновления
сетевых данных по использованию медицинского диагностическо-
го и лечебного оборудования, электронные медицинские карты па-
циентов, данные системы идентификации и контроля управления
доступом. Тем самым обеспечивается визуализация всех этапов
пребывания пациента в учреждении, что позволяет оптимизировать
весь процесс — от поступления до выписки и дальнейшего наблю-
дения с использованием дистанционных технологий. За счет этого
достигается «бесшовность» потока пациентов.
— Активное использование дистанционных медицинских техно-
логий и технологий “hospital to home”. Одной из ключевых задач
дистанционных методов наблюдения является расширение границ
работы стационара с возможностью дальнейшего оказания помо-
щи пациенту в домашних условиях. Для этих целей существуют
различные медицинские приборы — носимые, имплантируемые,
переносные. Но их главная задача — обеспечить поступление
в клинику информации об определенных витальных функциях
пациента (уровне артериального давления, электрической актив-
ности сердца, насыщению крови кислородом, уровнем глюкозы
и т.д.) в режиме реального времени. Некоторые приборы ассоци-
ированы с дополнительными лечебными возможностями, такими
как дистанционное управление дозой лекарственного препарата.
Наиболее перспективным является применение технологий дис-
танционной реабилитации, в том числе при ортопедических опе-
рациях, после инсульта и др. Тем самым значительно уменьша-
ется потребность пациентов в госпитализации и , следовательно,
снижаются затраты на оказание помощи, параллельно с ростом
удовлетворенности пациента в связи с возможностью получать
необходимую помощь в домашних условиях.
— Повышение безопасности пациентов. Улучшение качества ока-
зания помощи и правильная организация потоков пациентов при-
водят к повышению безопасности пациента.
— Надежность. Хорошая репутация является конкурентоспособным
преимуществом в случае выбора между различными организаци-
ями. Надежность также определяется и уровнем приверженности
к лечению, и созданием системы интегративной помощи для па-
циентов, так как это влияет на результаты, которые может достичь
медицинская организация.

2.4.3. Данные с носимых устройств и приложений,
источником которых является непосредственно пациент
Данные с носимых устройств и приложений, источником которых являются па-

циенты, — это медицинская информация, описание симптомов, биометриче-
ские показатели, история болезни, индикаторы образа жизни, которые собраны,
записаны пациентом или его родственниками. Важно отметить, что эти данные
были собраны вне процесса оказания медицинской помощи, потому что паци-
енты (а не медицинский персонал) ответственны за сбор информации и ее каче-
ство, а также сохранность ее конфиденциальности (если только они не являются
частью предоставляемых «умной клиникой» сервисов). Появление доступных
носимых приборов, сенсоров и технологий для передачи данных, таких как
порталы пациентов, предоставляет уникальную возможность для длительного,
непрерывного мониторирования ежедневной активности и показателей боль-
ных хроническими заболеваниями. Это способствует вовлеченности пациентов
и их родственников в процесс оказания помощи и развитию непрерывно обуча-
ющейся системы здравоохранения. Данные с носимых устройств потенциально
могут заполнить многие существующие пробелы в информации и предостав-
ляют уникальную возможность мониторировать состояние пациента и привер-
женность его к лечению между визитами в клинику. Эта технология являет-
ся основой для развития программ поддержки пациентов в реальном времени
при заболеваниях высокого риска, таких как аритмии, хроническая сердечная
недостаточность или сахарный диабет. Более того, использование технологии
способствует повышению приверженности принципам здорового образа жиз-
ни, улучшению эффективности первичной и вторичной профилактики. Однако
одной из основных проблем, связанных с носимыми устройствами, является
точность и достоверность передаваемой информации, что требует дальнейшей
гармонизации и стандартизации.
2.4.4. Технологии анализа больших данных (big data)

для оценки ценности помощи
Внедрение информационных технологий в здравоохранение представляется

крайне многообещающим и для повышения эффективности, безопасности, ка-
чества помощи и снижения затрат. Несмотря на отсутствие примеров револю-
ционных, трансформирующих отрасль результатов, несомненным остается ряд
существенных преимуществ:
— использование технологий анализа больших данных для эффек-
тивного управления популяционным здоровьем на разных уровнях
со снижением частоты дорогостоящих хронических неинфекционных
заболеваний;

— использование когнитивных вычислений и аналитики для обеспечения
прецизионного подхода в медицине;
— обмен информацией между научными группами для создания новых ле-
чебных технологий;
— возможность пациентов получать и использовать информацию о своем
здоровье и участвовать совместно с лечащим врачом в процессе оказа-
ния медицинской помощи.
Широкое внедрение МИС, дистанционных технологий мониторирования
витальных функций пациентов, биобанков уже привело к накоплению огром-
ного объема медицинских данных, который уже в 2012 году составлял 30% от
всего объема хранимых электронных данных в мире. Очевидно, что обработка
этих данных при помощи специальных технологий является самым быстрым,
менее затратным и эффективным подходом для улучшения здоровья населения.
Общая структура работы с большим данными в здравоохранении представлена
на рисунке 2.2.
Схема работы с большими данными в здравоохранении Рис. 2.2.

(адаптировано из [38])

Глава 2
Технологии обработки больших данных позволяют ответить на 4 вида во-

просов (рис. 2.3.):
1. описательные (дескриптивная аналитика) — что случилось? Цель тако-
го анализа — составить объективное и максимально точное описание
текущей ситуации, превратить огромные массивы данных в доступ-
ную, понятную и легко воспринимаемую информацию. Большинство
организаций сегодня находятся на этом первоначальном этапе аналити-
ки и даже здесь испытывают огромные трудности в связи с дефицитом
данных;
2. диагностические — почему это случилось? Цель диагностической ана-
литики — выявление предикторов развития текущей ситуации. Такая
аналитика по-прежнему подразумевает анализ ретроспективный, но
все-таки позволяет понять причины тех или иных тенденций, недостат-
ков и наметить пути улучшения;
3. предиктивные — что случится дальше? Цель предиктивной аналити-
ки — предсказать наступление тех или иных событий, моделировать
сценарии развития. Грамотные системы предиктивной аналитики мо-
гут предсказывать изменения потоков пациентов, моделировать клини-
ческие сценарии и время нахождения пациента в том или ином этапе
медицинской помощи, моделировать эпидемиологическую ситуацию,
прогнозировать заболеваемости, исходы, смертность;
4. прескриптивные — что делать? Цель — выстроить траекторию из-
менения для получения нужного результата. Прескрипитивная ана-
литика — самый высший уровень работы с данными. Она позволяет
на основании модели определить, что необходимо изменить, для того
чтобы выйти на нужный результат, в какие сроки и какими ресурсами.
По мере движения по иерархии аналитики нарастает сложность анали-
за, но прогрессивно растет ценность его результата.

Эволюция подходов к медицинской аналитике Рис. 2.3.
Ценность
Сложность
Существуют определенные трудности, требования и возможности примене-

ния технологий больших данных в медицине:
• Гетерогенность, мультимодальность данных. В большинстве своем
медицинские данные не структурированы. Многие из них содержат текстовую
часть, или кривую электрокардиограммы, или трехмерные изображения при
использовании визуализации. Зачастую требуется включение дополнительных
данных из социальных сетей, геолокационной информации и т.д. В связи с этим
необходимы определенные усилия для улучшения качества, структурирован-
ности и полноты данных, например в МИС, или применение специальных
технологий обработки неструктурированных данных. Более того, необходима
разработка новых эффективных подходов к объединению и хранению больших
данных из разных источников (при условии соблюдения регуляторных и эти-
ческих требований) для облегчения доступа, понимания и прозрачности их ис-
пользования с целью улучшения процессов диагностики и оказания помощи,
формирования основы для персонифицированной медицины и оптимизации
состояния системы здравоохранения в целом. Существуют успешные примеры
организации доступа и использования больших данных, такие как:

Глава 2
— Инициатива по прецизионной медицине (Precision medicine initiative,

https://www.whitehouse.gov/precision-medicine), которая в своем активе
уже имеет несколько успешных историй;
— Европейская медицинская информационная система (European Medical
Information Framework (EMIF), http://www.emif.eu), платформа для ис-
пользования медицинской информации включает данные около 50 мил-
лионов пациентов со всей Европы;
— Открытая исследовательская платформа PHACTS (Open PHACTS
Discovery Platform, http://openphacts.org), интегрированная база данных
о наиболее важных препаратах и веществах;
— Инициатива Национального института здоровья по большим данным
(NIH Big Data to Knowledge initiative, http://datascience.nih.gov/bd2k/
about), дающая возможность биомедицинским исследователям исполь-
зовать данные научных исследований, и т.д.
• Трудность обработки и интерпретации. Медицинские данные опи-
сывают многоуровневый, комплексный процесс — от информации об образе
жизни до процедур, методов лечения, данных литературы и т.д. Поэтому меди-
цинская информация анализируется совместно с комплексными метаданными,
которые необходимо учитывать при анализе, формировании гипотез и клини-
ческих решениях. Требуется разработка подходов, которые улучшают взаимо-
действие компьютера и врача/пациента, гарантируют надежность информации,
фокусируются на предоставлении действующей подсказки/совета и повыша-
ют интерактивность обработки и анализа больших данных. Следует отметить,
что потребности различных таргетных популяций (ученых, врачей, пациентов)
сильно отличаются и могут потребовать смещения фокуса.
• Высокая квалификация конечных потребителей. Потребители ре-
зультатов анализа (врачи, ученые, биоинформатики) не только обладают высо-
кой квалификацией, но характеризуются большой степенью ответственности.
Поэтому требования к качеству аналитики очень высоки, так как результаты бу-
дут встраиваться в процесс оказания помощи пациенту. В связи с этим требует-
ся дополнительная экспертная оценка всех аналитических процессов, которые
должны быть понятны и доступны для перекрестного контроля. Нельзя забы-
вать, что наряду с результатами анализа больших данных существует большой
объем научной и медицинской информации. Широкое развитие и внедрение
дистанционных технологий предоставляют нам совсем новую и необычную
информацию по изменениям показателей в реальной жизни. Поэтому требу-
ются новые подходы для объединения результатов анализа больших данных,
существующей информации, данных, поступающих в режиме реального вре-
мени, чтобы генерировать по-настоящему ценные гипотезы.
• Поддержка комплексных решений. Анализ данных мониторирова-
ния в палате интенсивной терапии, лечение коморбидных пациентов являют-
ся примерами ситуаций, когда врачи зачастую сталкиваются с трудностями

в принятии решений в условиях отсутствия нужной информация. Ни врачи, ни
алгоритмы не могут гарантировать, что предложенное решение всегда будет
оптимальным, тем более в условиях ограниченного времени его принятия. Од-
нако именно технологии анализа больших данных в будущем позволят облег-
чить выбор стратегии ведения больного в ситуациях, когда требуются дополни-
тельная информация и ограничение по срокам.
• Конфиденциальность. Существуют строгие регуляторные требования
по обеспечению конфиденциальности медицинских данных. Поэтому все анали-
тические подходы должны также учитывать и соответствовать всем требованиям
по обеспечению конфиденциальности защиты персональных данных. А система
кибербезопасности является важнейшей составляющей «умной клиники».
В 2012 году IBM Health care and Life Science сформулировала пирамиду дви-
жения здравоохранения от объема помощи к эффективности (рис. 2.4.). В ос-
нове такой пирамиды всегда лежат наличие электронных данных и их инте-
грация, что обеспечивает управление организацией. Аналитические системы
позволяют уже управлять качеством помощи, на вершине пирамиды возника-
ет персонификация помощи, как результат глубокого анализа всех процессов.
К сожалению, медицинские организации часто пытаются управлять качеством
и ресурсами, не имея четкой базы для этого, сохраняя дефекты в наличии дан-
ных и их интерпретации. Это приводит к неудачным попыткам автоматизации
процессов и ущербности проводимой аналитики.
Пирамида движения здравоохранения Рис. 2.4.

от объема помощи к эффективности

Глава 2
Конечной целью всего процесса перехода к ценностной медицине является

переход от помощи, ориентированной на объемы медицинских услуг, к помо-
щи, ориентированной на пациента и интересы общества (табл. 2.5.). Только на
основании понимания, что много — не означает хорошо для медицинской по-
мощи, можно сделать шаги для внедрения новой концепции.
Табл. 2.5. Различия в двух подходах к медицине —

ориентация на объем и ориентация на ценность
Volume-based Value-based
Оплата За процесс За результат
KPI Объемы Ценность для пациента
Острые ситуации
Фокус Операции, интенсивная Популяционное здоровье
терапия
Весь континуум
Роль учреждения Конкретный эпизод
заболевания
Предиктивная
Информация Ретроспективная и прескриптивная
аналитика
2.5. Оценка эффективности систем здравоохранения

с точки зрения ценностной медицины.
Понятие о производительности системы
здравоохранения (Performance measurement)
Сегодня в мире активно обсуждается необходимость формирования единых

стандартов в оценке производительности систем здравоохранения. Измерение
производительности дает правительствам возможность обеспечить улучшение
системы здравоохранения и оценить эффективность ее работы в целом. Совре-
менные достижения в области информационных технологий определяют бы-
стрый прогресс в реализации этого направления. Тем не менее во всем мире де-
ятельность систем здравоохранения все еще находится в относительно ранних
стадиях способности к измерению эффективности, и по-прежнему необходимы
кардинальные изменения в качестве сбора данных, аналитической методологии
и реального внедрения в практику.

Производительность системы здравоохранения (Health system
performance) включает множество аспектов: популяционное здоровье, исходы
лечения, качество и своевременность оказания помощи, оперативность, спра-
ведливость распределения, формальная производительность и др. И каждое из
этих понятий имеет свою методологию оценки и анализа. Легче всего орга-
низовать измерение эффективности при таких видах помощи, как экстренная
стационарная помощь, намного сложнее оценивать финансовую защищенность
системы и ее способность к трансформации под меняющиеся задачи.
Любой критерий оценки должен удовлетворять ряду требований, таких как
ценность, воспроизводимость, приемлемость, осуществимость, надежность,
чувствительность и прогностическая валидность. Множество исследований
посвящено созданию алгоритмов и комплексных оценок результативности си-
стемы или конкретных организаций, это представляет огромный интерес, но
интерпретироваться должно с осторожностью. В тех случаях, когда оценка эф-
фективности работы организаций навязывается сверху и становится критерием
для определения их рейтинга, бонусов и т.д., это приводит к тому, что организа-
ции начинают избегать пациентов со сложными заболеваниями и плохим про-
гнозом, чтобы не «портить» заданные показатели результативности. Соответ-
ственно, должны быть продуманы специальные механизмы противодействия
таким тенденциям, которые выражаются в стратификации рисков и особых бо-
нусах «за сложность». К сожалению, в России пока такие механизмы регулиро-
вания практически не применяются.
В целом создание такой концепции требует самого активного участия пра-
вительства и формирования метрик и правил на уровне государства. Если кон-
цепция реализуется на уровне организации, то она должна быть реализована на
уровне руководства и четко прописана и формализована.
Ниже приведен примерный перечень мероприятий, которые необходим для

налаживания систематической оценки результативности системы:
1. Разработка концепции, четкое формулирование цели и создание систе-
мы изменений:
— согласование с формализованными и обязательными формами отчетности;
— согласование с другими компонентами работы учреждения, такими как
финансы, порядки работы и информатизация.
2. Разработка механизмов сбора данных:
— детальная спецификация индивидуальных индикаторов по видам помо-
щи и подразделениям;
— соответствие передовой международной практике.
3. Управление информацией:
— аудит данных и контроль качества;
— обеспечение доверия персонала к информации;
— обеспечение информированного общественного обсуждения.

Глава 2
4. Разработка аналитических сервисов:

— анализ должен приводить к эффективным и действенным мерам;
— обеспечение понимания результатов анализа локальными органами
укрепления и теми, кто принимает решения;
— обеспечение комиссионного внедрения сложных метрик: стратифика-
ция рисков, оценка степени неопределенности и обеспечение механиз-
ма обратной связи с персоналом.
5. Разработка соответствующего агрегирования данных и их презентации:
— обеспечение надлежащего восприятия информации на всех уровнях;
— обязательное опубликование сводных сравнительных данных;
— обеспечение сопоставимости данных и их динамического анализа.
6. Разработка стимулов для воздействия на результаты:
— мониторинг влияния информации на результатах деятельности;
— принятие мер для улучшения положительных результатов и избегание
любых неблагоприятных последствий.
7. Оценка эффективности вложенных средств, соотношение затрат и эф-
фективности от полученной информации.
2.6. Цели или целевые индикаторы

при оценке эффективности
Понятие целей, или таргетов, в эффективности системы здравоохранения при-

шло из бизнеса. Согласно основной современной бизнес-концепции, цели долж-
ны быть SMART: Specific, Measurable, Accurate, Realistic And Time Bound (специ
фичные, измеряемые, точные, реалистичные и имеющие конкретный срок).
Теоретически, правильно выстроенные значимые цели должны помочь организа-
ции сфокусироваться на мероприятиях, которые приведут к улучшению системы.
Мировой опыт показывает, что успешными являются цели,

которые отвечают следующим условиям:
■ Целевые индикаторы точны, имеют конкретные краткосрочные

цели, а не долгосрочные и очень общие.
■ Профессионалы были вовлечены в создание и внедрение
индикаторов. Это приводит к лучшему пониманию целей,
отсутствию их отторжения у медицинского сообщества.
■ Подразделение или организация получает больше
финансирования, информации и управленческой свободы
для реализации целей.
■ К целям прилагаются конкретные задачи.

Основные задачи различных участников Табл. 2.6.
в реализации эффективности
системы здравоохранения и их потребность в данных
процесса
Участник
Примеры основных
Требования к данным
потребностей и задач
Мониторинг здоровья нации

Выстраивание политики
здравоохранения и прогноза
Сбор информации на верхнем
Monitoring the health of the
уровне — национальном
Правительство
nation
Информация о доступности
Setting health policy
и качестве помощи
Уверенность в том, что законы,
Информация об использовании
регламенты и правила
ресурсов и времени ожидания
корректно соблюдаются
Данные популяционного
Уверенность в целевом
здоровья
использовании средств
Данные о маршрутизации
Уверенность в качественном
пациентов
сборе информации и ее анализе
Мониторирование
эффективности системы
Защита пациента и, в первую Своевременная и достоверная

очередь, безопасности информация о безопасности
надзора
Органы
Контроль за соблюдением пациентов во всех областях

правильности работы рынка Информация об эффективности
услуг использования вложенных
Защита прав потребителя средств
Данные о сравнительной
(страховщики)
Плательщики
эффективности работы
Контроль эффективности
Данные о соотношении
использования средств
эффективности и стоимости
и соответствия направлений
Данные о качестве помощи
расходов ожидаемым
в измеряемом и объективном
виде
Аналитики клинической
Медицинские
организации
Мониторинг существующих эффективности

бизнес-процессов Удовлетворенность пациентов
и формирование критериев их и обратная связь
оценки и улучшения Анализ отдаленных исходов
Сопоставление собственной Доступность помощи
эффективности с другими Эффективность использования
материальных ресурсов

Глава 2
Повышение квалификации
и удержание на современном
Современные рекомендации,
Врачи уровне МП по профилю
информация о лучших
Возможность производить
практиках, СППР, бенчмаркинг
перемены к лучшему
и анализировать результат
Объективная информация
о компетентности, опыте
и качестве работы медицинских
организаций в регионе
Информация о результатах проживания
Пациенты
лечения и в конкретной Информация о самых лучших

клинике, и альтернативах альтернативных решениях,
Возможность выбора возможностях в сложных случаях
учреждения при необходимости (федеральные клиники, частные
клиники, лечение в других
странах)
Активное участие в процессе
выбора и реализации лечения
Уверенность в том, что в случае

необходимости имеется
Мировые тенденции, сравнение
Общество
возможность получить помощь

в целом
систем здравоохранения
соответствующего уровня
на уровне стран и регионов
и качества
Информация об эффективности
Уверенность в ответственности
помощи и ее безопасности
правительства и медицинских
организаций
Адаптировано с изменениями из [39].
Здравоохранение и даже элементарные медицинские услуги являются ком-

плексными и не могут быть оценены по одному параметру. Поэтому одной из
основных проблем оценки даже при применении современных статистических
методов и технологий больших данных является избыток информации, которая,
как правило, плохо структурирована. Одновременно системы пытаются оценить
и исходы, и доступность помощи, и расходы, и удовлетворенность пациентов,
и материальные ресурсы, и многое другое. Одним из возможных решений этой
проблемы перенасыщенности информацией является методология использова-
ния комплексных индикаторов. Такие комплексные индикаторы эффективности
собирают в один или несколько индексов балльную оценку различных параме-
тров и бизнес-процессов с целью получить более крупную картину [40]. Однако
комплексные индикаторы могут приводить к большим ошибкам и искажениям,
если они не продуманы и не проверены на применимость [41]. Если комплекс-
ный индикатор должен отражать эффективность всей системы, то в него должны
быть включены все параметры системы, даже если некоторые из них очень труд-
но измерить. На практике, поскольку набор источников данных ограничен, в ком-

плексные индикаторы зачастую включают некачественные данные или
игнорируют ряд необходимый сведений, что приводит к большим про-
блемам при их использовании для анализа деятельности и планирования.
Помимо полноты процессов важным требованием к комплексным инди-
каторам относится выбор весов, которые присваиваются тем или иным
признакам, для чего используются многомерные экономические модели.
Международные системы 2.7.

сравнительной оценки качества
В начале 2001 года по инициативе сразу нескольких стран — членов

ВОЗ был начат рамочный проект — OECD Health Care Quality Indicators
Project, целью которого было разработать индикаторы качества помо-
щи международного уровня, которые позволили бы интегрально оце-
нивать помощь в разных странах независимо от системы.
Было выбрано 5 индикаторов:
1. безопасность пациентов;
2. качество помощи пациентам с психическими заболеваниями;
3. качество пропаганды здоровья, профилактики болезней и пер-
вичной помощи;
4. сахарный диабет;
5. ССЗ.
Сбор данных осуществлялся в два этапа. Первоначально данные
собирались по ограниченному списку индикаторов, которые были
предложены экспертами по каждому из пяти направлений. После это-
го предполагалось, что в каждой стране будут предложены меры по
улучшению качества сбора данных [42].
В 1994 году в Канаде был основан Institute for Health Information,
а в 2000-м была сформирована Северная группа (the Nordic
Collaboration). Эти институты используют большие базы данных для
сравнения и оценки эффективности системы и соответствия деятель-
ности всей системы здравоохранения доказательной медицине. Пер-
воначально эти данные использовались только профессионалами,
а в дальнейшем стали публиковаться в открытом доступе [43].
Современные информационные технологии позволяют хранить
намного больше информации и собирать ее в более детальном виде,
быстро осуществлять обновление и даже онлайн-мониторинг многих
параметров. Однако столь широкое повсеместное применение инфор-
мации в медицинских целях влечет за собой ряд вызовов, что свиде-
тельствует о том, что еще многое предстоит преодолеть, прежде чем
информац�

Язык

Ценностная медицина

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Ценностная медицина

Загружено:

Авторское право:

Ценностная

1. Определение понятия ценностной медицины и основные принципы

2. Методология оценки результата медицинской помощи | Шляхто Е.В.,

В течение длительного времени в различных системах здравоохранения предпри-

4 | Ценностная медицина или value-based medicine

медицины и основные принципы

1.1. Определение понятий в ценностной медицине

“Value-based”, или ценностная медицина, — это практика медицины, ко-

■ Медицина, основанная на доказательствах, оценивает только

6 | Ценностная медицина или value-based medicine

Концепция пациент-ориентированной медицинской помощи Рис. 1.1.

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 7

Если говорить о пациент-ориентированных целях, то они должны

1. Правильно ли мы поставили цель с точки зрения интереса

Табл. 1.1. Сравнение традиционных болезнь-ориентированных

Общая выживаемость, Отсутствуют, если они

выживаемость, не привязаны к цели

ХСН, ассоциированная пациента (дожить до

индикаторов Отсутствуют, если нет

8 | Ценностная медицина или value-based medicine

мобильность Существуют Способность

ряда заболеваний определенных жизненных

Основные преимущества ценностного подхода с точки 1.2.

Единый язык общения. Понятие ценности и результата позволяет сформи- 1.2.2.

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 9

формирование отчетов на основании оценки исходов пациентами при ИБС,

1.2.3. Ценностная медицина фокусируется на измеряемых исходах оказания

Рис. 1.2. История методик оценки качества здравоохранения на протяжении 60 лет

Методы оценки Интегральная

10 | Ценностная медицина или value-based medicine

Пациент-ориентированные результаты лечения рака Табл. 1.2.

Полный контроль функции мочевого пузыря 56.7% 93.5%

Тяжелое недержание мочи 24.5% 0.4%

Тяжелая эректильная дисфункция (через 1 год) 75.5% 34.7%

Повреждение уретры 0.6% 0.04%

Сепсис 2.5 % 0.04%

ТЭЛА 0.8% 0.1%

Повреждение прямой кишки 1.7% 0.2%

Отсроченное заживление раны 1.7% 0.9%

Тромбозы 2.5% 0.4%

Source: Martini Klinik martini-klinik.de/en/results

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 11

1.2.5. Сочетание принципов ценности, пациент-ориентированности и ко-

12 | Ценностная медицина или value-based medicine

Для того чтобы с уверенностью сказать, что какое-либо медицинское вмеша-

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 13

множество учреждений, специалистов, медицинских и социальных работни-

14 | Ценностная медицина или value-based medicine

Измерение ценности 1.4.

Измерение ценности медицинских вмешательств (качество по отношению

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 15

и медицинских учреждениях придают оценке дополнительных затрат, которые

Рис. 1.3. Матрица эффективности (ценности) медицинской помощи

Низкие затраты Высокие затраты

Низкие затраты Высокие затраты

Если какая-либо группа пациентов попадает в зеленый квадрат, то это оз-

Стратегии перехода на ценностную медицину:

■ Необходимо организовать интегративную помощь начиная

16 | Ценностная медицина или value-based medicine

Современная медицина в большой степени зомбирована целями лечения, ос-

Особенности принятия медицинских решений, учет интересов пациента

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 17

18 | Ценностная медицина или value-based medicine

Определение понятия ценностной медицины и основные принципы реализации концепции | 19

медицинской помощи | Шляхто Е.В., Конради А.О.,

2.1. Оценка качества как важнейшего результата

1. Определение понятия ценностной медицины и основные принципы

2. Методология оценки результата медицинской помощи | Шляхто Е.В.,

■ Медицина, основанная на доказательствах, оценивает только

1. Правильно ли мы поставили цель с точки зрения интереса

■ Необходимо организовать интегративную помощь начиная

■ Структурные методы оценки качества необходимы для

■ Необходим хорошо отлаженный обдуманный инструмент для

■ Разрабатываемые новые методологии оценки качества помощи

■ Для методов оценки исходов (результатов) медицинской

■ Переход к ценностной медицине требует от организации