Вы находитесь на странице: 1из 16

Материал к лекционному занятию по теме

«Сестринский процесс при ожогах и отморожениях »


(по материалам издания «Хирургическое лечение пострадавших от ожогов:
клинические рекомендации» / авторы:Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Богданов
С.Б., Будкевич Л.И., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Общероссийская
общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». −
2015
Hirurgicheskoe-lechenie-postradavshih-ot-ozhogov.pdf)
План:

I. Комбустиология: определение, краткая история развития. Современные методики и


рекомендации оказания помощи пациентам с термическими травмами, ожогами.
II. Основные понятия темы – «ожоги», «термические и химические ожоги», «ожоговая
болезнь».
 Ожоги. Задачи и методы хирургического лечения пострадавших с ожогами.
 Классификация ожогов. Характеристика местных проявлений по степеням.
 Способы определения площади и глубины ожога.
 Алгоритм оказания доврачебной помощи.
 Общие нарушения при ожогах. Ожоговая болезнь. 4 периода ожоговой болезни.
 Особенности ожогового шока.
Роль медицинской сестры в лечении ожогов и ожоговой болезни. Методы лечения
термических ожогов. Хирургическое лечение термических ожогов.
 Хирургическая обработка ожоговой раны.
 Понятие о химических и лучевых ожогах.
 Симптомы лучевого ожога. Ведущие проблемы пациента: боль, дефект кожи,
риск вторичного инфицирования и др. Планирование и осуществление сестринского
ухода за пациентом. Оперативное лечение осложнения.
 Выводы. Рекомендации по тактике и технике хирургического лечения
пострадавших с ожогами. Методы снижения кровопотери при хирургическом лечении
III. Электротравма: определение, виды, причины.
 Ведущие проблемы пациента: судороги, потеря сознания, остановка сердца,
остановка дыхания.
 Планирование и реализация доврачебной помощи.
IV. Холодовая травма: определение, причины, предрасполагающие факторы,
классификация.
 Отморожение: определение, виды, Хроническое воздействие низких
температур. Патогенез отморожений. Классификация отморожений. Осложнения.
Транспортировка. Профилактика столбняка. Диспансеризация.

I. Комбустиология: определение, краткая история развития. Современные


методики и рекомендации оказания помощи пациентам с термическими
травмами, ожогами.
Комбустиология – это наука, объединяющая усилия врачей и медицинских сестёр, а
также других специалистов, занятых научно-исследовательской, педагогической и
практической работой по предотвращению и излечению ожогов, по реабилитации
ожоговых больных. В 1968 году в Центральном институте усовершенствования врачей
при кафедре травматологии был организован курс ожоговой травмы. Клинической
базой его стал Всесоюзный ожоговый центр Института хирургии им.
А.В.Вишневского АМН СССР. Важность ожоговой проблемы как в мирное, так,
особенно, в военное время, недостаточное знание практическими врачами
современных методов лечения ожогов, а также накопленный за более, чем 25-ти
летний период работы курса ожоговой травмы опыт преподавания, определили
потребность в реорганизации его.
Одновременно в хирургии постоянно существует другая, имеющая важное значение, 
проблема,- лечение гнойных ран. Результаты лечения пациентов с инфицированными
ранами, даже в «гнойных» отделениях больниц остаются неудовлетворительными из-
за медленного внедрения в них новейших методов, разработанных и применяемых в
ведущих медицинских учреждениях. Все это обусловило острую необходимость
обучения врачей, работающих в различных регионах страны, современным знаниям и
методам лечения ожогов и инфицированных ран.
Этот фактор, а также относительная близость задач, стоящих перед врачом-хирургом
при лечении больных с ожогами и гнойными ранами, послужили основанием для
организации в 1995 году в Российской медицинской академии последипломного
образования новой кафедры, которая стала называться кафедрой термических
поражений, ран и раневой инфекции. Главной клинической базой ее были определен
Институт хирургии им. А.В.Вишневского -  Научно-практический центр термических
поражений Минздрава РФ и отделение гнойной хирургии Института. Сегодня
Научно–исследовательская деятельность кафедры направлена на разработку
современных подходов к лечению и профилактике заболеваний, повышение качества
медицинской помощи, совершенствование программ обучения в системах
дополнительного и послевузовского профессионального образования врачей и
медицинских сестер1. 

II. Основные понятия темы – «ожоги», «термические и химические ожоги»,


«ожоговая болезнь».
Материалы второго раздела лекции отражают положения клинических
рекомендаций, разработанных группой экспертов Общероссийской общественной
организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов» и основаны на анализе
результатов хирургического лечения пострадавших от ожогов и стремлении
соблюдать требования надлежащей клинической практики при организации и
оказании медицинской помощи пациентам2.

«Ожоги» - это повреждения, вызванные термической, химической или лучевой


энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения
тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение
ожога.
Ожоги бывают:

1
См. подробнее http://combustiolog.ru/spetsialistam/obuchenie/istoriya-kafedry/ и Hirurgicheskoe-lechenie-postradavshih-
ot-ozhogov.pdf
2
Хирургическое лечение пострадавших от ожогов: клинические рекомендации / авторы:
Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Богданов С.Б., Будкевич Л.И., Крутиков М.Г., Тюрников Ю.И. Общероссийская
общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов». − 2015.
- термические (пламенем, паром, кипятком, горячими маслами, раскаленными
предметами, зажигательными веществами);
- контактные электроожоги;
- химические (кислоты, щелочи и др.)
- лучевые (солнечный свет, ультрафиолетовое излечение, лучевая радиация).
операции.
 
Классификация ожогов
В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические,
химические и лучевые.
По глубине поражения ожоги делят на четыре степени:
Ожоги I степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей,
сопровождаются жгучей болью и поражением только эпидермиса.
Ожоги II степени характеризуются более глубоким поражением кожи, но с
сохранением сосочкового слоя ее. Кроме выраженных симптомов, отмеченных при 1-й
степени, отмечается образование пузырей из отслоенного эпидермиса, наполненных
серозной жидкостью. Пузыри могут образоваться после воздействия температуры или
развиться в течение первых суток, что определяется температурой травмирующего
агента и длительностью его действия.
Ожоги III степени характеризуются некрозом верхушек сосочкового слоя кожи. В
зависимости от степени поражения сосочкого слоя ожоги этой степени поразделяют
на IIIa степень - сохраняются участки кожи в волосяных луковицах, что сохраняет
способность к регенерации кожи без рубцов и IIIб – погибает вся кожа и регенерация
возможно только посредством рубцов. Келлоидные рубца кожи можно посмотреть.
Ожоги IV степени сопровождаются некрозом всего сосочкового слоя и полежащих
тканей, вплоть до костей. Эта классификация дополняется данными площади ожога.
Безусловно, степень ожога изолированной не бывает. На практике при ожоге имеются
участки всех степеней, ожог классифицируют по преобладанию той или иной степени
с указанием общей площади ожога.
Большое значение для определения, тяжести ожога имеет измерение площади
пораженной поверхности. Для этой цели принята схема Постникова, которая
позволяет довольно точно определить площадь ожога.
Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают –
возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. 
Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет
приблизительно 1 % от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней
помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в
процентах. Имеется в виду ладонь потерпевшего.
Сущность правила «девяток» состоит в том, что вся площадь кожи делится на части,
кратные девяти. 
Грудь и живот составляют 18 % от общей площади кожи, нижние конечности - по
18%, верхние конечности - по 9 %, голова и шея -9 %, промежность -1 %.
Таким образом, при осмотре можно приблизительно, используя тот или иной способ,
определить площадь ожога.
Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются
отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного
целлофана и обведения контуров чернилами. Затем целлофан помещают на
миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах. Средняя
величина общей поверхности тела человека принята за 16000см".
«Термические ожоги» вызываются паром, кипятком, пламенем, раскаленными
предметами и даже солнечными лучами. Глубина поражения определяется
температурой травмирующего агента, длительностью его воздействия, а также
особенностями организма и состоянием кожи области поражения (тонкая, толстая,
нежная или омозолелая и др.).
Патологанатомическая картина . При ожогах I и II степеней характерно развитие
серозного воспаления, а при III и IV- развитие некроза. Высокая температура вызывает
гиперемию (1 степень), затем образуется серозный выпот, который, скапливаясь,
отслаивает эпидермис в виде пузырей; наблюдаются дегенерация клеток росткового
слоя эпидермиса и кровоизлияние в нем (II степень).
При III степени отмечаются коагуляционный некроз с развитием сухой гангрены
тканей, поражение сосудов с развитием тромбозов.
На вскрытиях умерших от ожогов выявляются гиперемия и отек мозга, кровоизлияния
в нервные узлы, надпочечники, серозные оболочки, дегенеративные изменения
паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Общие нарушения при ожогах
Ограниченные ожоги протекают преимущественно как местный процесс. При более
значительных поражениях у обожженных наблюдаются серьезные общие
расстройства, развивается ожоговая болезнь. В лечении этой болезни различают
периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и
реконвалесценции.
«Ожоговая болезнь» – это тяжелое общее заболевание организма, обусловленное
обширными ожогами. Ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах (II -
IIIа степени) площадью более 10-20% поверхности тела и глубоких – более 10%.
Ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие
термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода: 


I период – ожоговый шок; 
II период – острая ожоговая токсемия; 
III период – септикотоксемия; 
IV период – реконвалесценция.

«Ожоговый шок» имеет существенные отличия от травматического шока, главной


причиной которого считается боль. Особенность ожогового шока  заключается в его
причинах и патогенезе. Основная причина ожогового шока является не болевой
фактор, хотя и его значимость не исключается, а обильная плазмопотеря и, связанная с
ней дегидратация организма. В связи с этим ожоговый шок не бывает сразу после
ожоговой травмы, а развивается постепенно, по мере нарастания объема плазмопотери
и дегидратации, достигая высшей точки тяжести и глубины через 3-4 суток после
травмы. 
Диагностическая оценка тяжести ожогового шока
В 1960 году Франк (H Frank) предложил простой и удобный  интегрированный
показатель тяжести ожога – индекс Франка. Каждый % поверхностного ожога
засчитывается как 1 ед., глубокого – как 3 ед. Например, - 3 20% , 10% - II cn? 10% IIIВ
индекс Франка = 10 + 10х3 = 40 ед
Это весьма удобно для оценки возможной тяжести шока у пострадавших больных.
Выделяется три степени шока – легкий ожоговый шок (шок I-II), тяжелый ожоговый
шок (III), крайне-тяжелый ожоговый шок (III-IV).
«Острая ожоговая токсемия» продолжается 7-8 дней, наступление ее
сопровождается обычно повышением температуры тела. Возвращение жидкости в
сосудистое русло, а вместе с ней и токсических веществ ведет, с одной стороны, к
восстановлению гемодинамических показателей, а с другой – к выраженной
интоксикации, что проявляется в тахикардии, глухости тонов сердца, анемии, гипо-и
диспротеинемии, нарушении функции печени и почек, повышении температуры тела.
«Септикотоксемия» характеризуется развитием инфекции, условно этот период
начинается с 10-х суток. Возбудителями инфекционного процесса являются
стафилококк, синегнойная палочка, протей и кишечная палочка. При глубоких и
обширных ожогах нагноение ожоговой раны может наблюдаться уже в период
токсемии. Отторжение ожогового струпа начинается с 7-10-го дня, в это время
наиболее ярко проявляется расцвет инфекции и развитие различных гнойно-
септических осложнений (пневмонии, пролежни, сепсис и пр.). Полное
восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода
септикотоксемии. У больных с глубокими и обширными ожогами период ожоговой
инфекции сопровождается ожоговым истощением, которое в тяжелых случаях
проявляется в уменьшении массы тела, сухости и бледности кожи, резкой атрофии
мышц, пролежнях, контрактуре суставов.
Период реконвалесценции характеризуется нормализацией функций органов и
систем, нарушенных на протяжении первых трех периодов заболевания. Однако
нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться и
через 2-4 года после травмы, поэтому люди, перенесшие ожоговую болезнь, должны
постоянно находиться на диспансерном учете.
Лечение ожогов
Лечение ожогов заключается в оказании первой помощи на месте происшествия, в
борьбе с осложнениями (шок и др.), первичной обработке ожоговой поверхности,
местном и общем лечении.
Первая помощь должна обеспечить прекращение действия травмирующего агента,
профилактику шока, инфицирования ожоговой поверхности и эвакуацию
пострадавшего в лечебное учреждение.
После прекращения воздействия высокой температуры (вынос из огня, удаление
горячих предметов и др.) с пострадавших участков тела больного снимают или, что
менее травматично, срезают одежду и на обожженные поверхности накладывают
асептическую повязку. При сильных болях под кожу и внутривенно вводят 2 мл 1 %
раствора морфина или омнопона, после чего больного немедленно направляют в
лечебное учреждение.
В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят
противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности
ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 "С)
операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная
анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 %
раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и
окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют.
Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом,
после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией,
стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают
больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения.
Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре
группы: 1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные. Выбор метода
лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы,
характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться
лечение.
При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с
различными веществами (противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина,
диоксидиновая мазь и др.).
В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность
ожогов закрывают фибриновыми или пластмассовыми пленками, защищающими
раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию
инфекции. Преимущества этого метода следующие: уменьшение опасности
инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника,
стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая
борьбу с осложнениями со стороны сердца, легких, с контрактурами суставов,
возможность транспортировки. Недостатками его являются затруднение при
наблюдении за раневой поверхностью, болезненность перевязок и разрушение при них
части грануляций и эпителия.
Открытый метод лечения применяют в двух видах: а) без обработки поверхности
ожога дубящими веществами и б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа)
путем обработки коагулирующими препаратами. При открытом методе лечения без
обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой
поверхности укладывают на кровать-КЛИНИТРОН, заправленную стерильной
простыней. Поддерживают температуру 23-25 °С. Раневая поверхность подсушивается
и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии
нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.
Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной
плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При атом поверхность ожога
обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (2-3 % раствор перманганата
калия, 10 % раствор нитрата серебра). После такой обработки поверхность ожога
покрывается плотной эластииной корочкой, которая и защищает рану от инфекции.
Под такой коркой, если не развивается нагноение, наступает заживление ожоговой
поверхности. При развитии инфекции после удаления корочки переходят на закрытый
метод лечения.
Смешанный метод заключается в применении открытого и закрытого методов
лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от
открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд
больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью
подсушивания образовавшейся корочки и заживления полней небольших раневых
поверхностей.
Хирургическое лечение термических ожогов
При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10 % поверхности тела) и
удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы -
ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика.
Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных
дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.
«Хирургическая обработка ожоговой раны» – иссечение ожоговых пузырей,
отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью
механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой
и др.)3. Цель – очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения
хирургической обработки является адекватное обезболивание.
Хирургическая обработка ожоговой раны подразделяется на:
- первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету
обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в
стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.
- этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические
обработки ожоговой раны.
«Некротомия» – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и
«Химические ожоги» - это поражение тканей веществами, способными быстро
вызывать омертвение тканей (кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, некоторые
газы и др.)
При химических ожогах следует различать местное и общее воздействие этих
веществ: при местном воздействии – ожог, а при общем (резорбтивном) воздействии  –
может быть отравление.    
Местное воздействие:
- сухой (коагуляционный) некроз за счет коагуляции белка (кислоты, соли тяжелых
металлов).  При этом образуется плотный струп, который препятствует глубокому
проникновению агрессивного вешщества.
- влажный (колликвационный) некроз (щелочи). При этом омыляются жиры, струпа не
образуется и агрессивное вещество сохраняет возможность глубокого проникновения
в ткани.
Общее воздействие.    Токсическое воздействие агрессивного вещества и
поврежденных им тканей на организм в результате их резорбции (всасывания). Оно
также зависит от площади ожога и его глубины. Степени ожога при этом не
выделяются.
Первая помощь:
1. Промыть кожу обильным количеством воды в течение 15 минут. При ожогах
негашенной известью такие промывания запрещены из-за температурной реакции при
взаимодействии воды и извести;
2. Использование слабых растворов нейтрализующих веществ (но только после
обильного промывания водой): для кислот – щелочи (питьевая сода), для щелочей –
органические кислоты (уксусная, лимонная) в виде слабых (до 1%) концентраций
растворов.

3
Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который
предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса,
экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей
обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к
методам хирургического лечения не относится.
3. Дальнейшее лечение – по всем правилам лечения ожогов, включая некрэктомии и
последующие пластики кожных дефектов с пересадкой кожи.
«Лучевой ожог» появляется под воздействием лучевой терапии и по проявлениям
очень схож с солнечным ожогом. На выраженность и обширность поражения влияет
сила ионного излучения, насколько часто проводятся подобные процедуры и
состояние пациента.
Опасность получить глубокие ожоги особенно велика при нейтронном, рентгеновском
и гамма-излучении. Первые две формы лучевого ожога провоцируются обычно бета-
частицами с низкой энергией, так как они не способны глубоко проникать в ткани.
Симптомы лучевого ожога.
Для удобства симптомы тоже подразделяют по степеням лучевого ожога.
Так, для самой легкой, первой формы, характерны жжение, зуд, шелушение,
отечность. Иногда появляется облысение в месте травмирования, а также
пигментация.
Вторая степень имеет гораздо больше симптомов:
 тошнота,
 эритема,
 боли в голове,
 небольшие волдыри,
 слабость,
 боль.
Волдыри постепенно сливаются между собой, образуя более крупные. После их
самостоятельного вскрывания может усиливаться боль, становится выше температура.
Постепенно происходит эпителизация, но кожа в области повреждения остается
истонченной, с заметной сосудистой сеткой.
3 степень очень быстро дает первые симптомы. Сопровождается она такими
признаками:
 болезненная эритема,
 кровоизлияние в волдыри,
 отек,
 снижение чувствительности,
 язвы,
 высокий лейкоцитоз,
 очаги некроза,
 лихорадка.
Постепенно формируются рубцы. При неблагоприятном течении они превращаются в
язвы, которые рискуют перерасти в раковые поражения. Из-за гибели подкожного
слоя очень высок риск тромбоза вен. При четвертой форме лучевого ожога кожа на
поверхности раны не багровая, а часто черная. Хорошо бывает видно границу мертвой
ткани.
Оперативное лечение представляет собой иссечение участка некроза. Подобное
вмешательство могут планировать на разный промежуток времени, в зависимости от
состояния самого пострадавшего.
Состояние пострадавшего может усугубиться от осложнений, вызванных не столько
ожогом, сколько самой лучевой терапией. Однако организм после повреждения
получает сильный стресс, что приводит к еще большему ухудшению самочувствия.
Самыми главными осложнениями становятся риск инфицирования травмы и развитие
кровотечений.
При глубоких ожогах самочувствие очень тяжелое, а осложнения могут затрагивать
самые разные органы, в зависимости от того, в какой области тела проводилось
облучение.

и.
18. К методам снижения кровопотери при хирургическом лечении относятся:
 оптимальные сроки начала хирургического лечения (1-4 сутки от получения
ожога);
 правильный выбор техники иссечения;
 тщательный интраоперационный гемостаз;
 своевременная коррекция гипотонии на операционном столе;
 поддержание предоперационной гемодилюции;
 использование антикоагулянтов и антиагрегантов строго по показаниям, под
лабораторным контролем;
 использование «пневможгута» при операциях на конечностях
 использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина
(1:500000) на иссеченную поверхность;
 тугое эластичное бинтование в раннем послеоперационном периоде;
 правильное позиционирование пациента и
 своевременное выявление раннего послеоперационного кровотечения.

19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под


общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.
20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует
осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.

II Электротравма: определение, виды, причины, ведущие симптомы по степеням,


алгоритм оказания доврачебной помощи.
 Ведущие проблемы пациента: судороги, потеря сознания, остановка сердца,
остановка дыхания.

«Электротравма»  – это травма, полученная вследствие поражения человека


электрическим током или молнией. 
Опасными для человека и приводящими к электротравме считаются сила тока
превышающая 0,15А (в электросетях - 6А), а также переменное и постоянное
напряжение больше 36 Вольт (в  электросетях переменное 220в, в силовых - 380 в).
Последствия электротравмы могут быть самыми разными: удар током может вызвать
остановку сердца, кровообращения, дыхания, потерю сознания. Почти всегда
электротравма сопровождается повреждениями кожных покровов, слизистых
оболочек и костей на месте входа и выхода электрического разряда, приводит к
нарушению деятельности центральной и периферической нервной системы.
Виды электротравм
Электротравмы классифицируют по месту их получения, характеру воздействия
электрического напряжения, характеру травмы (местные и общие электротравмы).
В зависимости от места получения, выделяют такие виды электротравм:
производственные, природные и бытовые.
По характеру воздействия электрического тока электротравма может быть
мгновенной и хронической. Мгновенное поражение током – это получение человеком
электрического разряда, превышающего допустимый уровень за очень короткий
промежуток времени. Именно такая электротравма сопровождается серьезными
повреждениями, требующими реанимации и хирургического вмешательства. А такой
вид электротравмы, как хроническая, возникает из-за длительного и незаметного
воздействия электрического напряжения на человека. Пример – работа возле
генераторов большой мощности. У людей, которые подвергаются такому виду
электротравмы, наблюдаются повышенная утомляемость, нарушение сна и памяти,
головные боли, тремор, повышенное давление, расширение зрачков.
К тому же, принято выделять и такие виды электротравмы, как местные и общие.
Местная электротравма – это ожог, электроофтальмия, металлизация кожных
покровов (попадание под кожу и расплавление под действием электрической дуги
мелких металлических частиц), механические повреждения. А общие электротравмы
возникают при поражении электрическим током различных мышечных групп, которое
проявляется судорогами, остановкой сердца, дыхания
.
Помощь при электротравме
Независимо от вида электротравмы (только если это не природная, в результате удара
молнии) в первую очередь, оказывая помощь пострадавшему, следует любым
доступным способом обесточить источник поражения: нажать на выключатель на
приборе, повернуть рубильник, выкрутить пробки или оборвать электрические
провода.
Оказывая помощь при электротравме, нельзя забывать о мерах предосторожности:
убирать провода от пострадавшего можно только с использованием заизолированных
инструментов, или с помощью любого другого, но сухого предмета, обязательно надев
резиновые перчатки. Также, не защитив свои руки, нельзя прикасаться к
травмированному электрическим током человеку, если не  отключены провода.
Человека, получившего электротравму общую, или местную следует положить на
ровную поверхность, обязательно вызвать скорую помощь и предпринять следующие
действия:
1. Проверить пульс, и при его отсутствии (остановке кровообращения) провести
непрямой массаж сердца;
2. Проверить дыхание, и если его нет, провести искусственное дыхание;
Особенность!!!: сердечно-легочную реанимацию следует проводить большой отрезок
времени (2-3 часа), включая все время транспортировки, поэтому оказывающих
помощь требуется несколько человек. Но и при успешной реанимации, и в лечебном
учреждении следует быть готовым к внезапной остановке сердца и прекращению
дыхания. Показанием к прекращению реанимации являются трупные пятна.
3. Если есть пульс и дыхание, следует положить пострадавшего на живот и при этом
повернуть его голову на бок. Так человек сможет свободно дышать и не захлебнется
рвотными массами;
4. На ожоги, полученные при электротравме, следует наложить повязку, обязательно
сухую и чистую. Если обожжены стопы или кисти, надо проложить между пальцами
свернутые бинты или ватные тампоны;
5. Провести осмотр пострадавшего на предмет других сопутствующих травм и при
необходимости оказать помощь;
6. Если человек в сознании, рекомендуется давать ему пить жидкость в больших
количествах.
Холодовая травма: определение, причины, ведущие симптомы по степеням,
алгоритм оказания доврачебной помощи.
 Ведущие проблемы пациента: судороги, потеря сознания, остановка сердца,
остановка дыхания.
«Отморожения» – это местное повреждение тканей, вызванное воздействием низкой
температуры. Как и ожоги, относятся к категории термической травмы, только при
ожогах действуют высокие температуры, а при отморожениях – низкие. Причем,
при местном воздействии низкой температуры возникают отморожения, а при общем
воздействии холода возникает другая патология, именуемая замерзанием. В
патогенезе как одних (ожоги), так и других (отморожения), а так же в подходах к
лечению этих травм много общего.
Факторы, способствующие отморожению. 
Холод, как правило, вызывает отморожения при длительном воздействии,
продолжающемся много минут, часов, а иногда и суток. И только очень низкие
температуры (ниже -40 - - 50  градусов С), редко встречающиеся в условиях
повседневной жизни, ведут  к развитию отморожения в течении нескольких минут.
Отморожением чаще всего поражаются открытые части тела (лицо, кисти рук и
стопы). Развитие отморожений способствуют:
- повышенная влажность воздуха;
- ветер;
- местные и общие расстройства кровообращения в силу различных причин;
- истощение, утомление организма;
- сдавливание сосудов (тесная обувь, одежда);
- заболевания (авитаминоз, анемия и др.)
В зависимости от этиологического фактора различают следующие основные виды
отморожений, отличающихся по клинической и морфологической картине:
Острое воздействие холода: может быть местным и общим (замерзание).
- Отморожение от воздействия сухого мороза; 
- Отморожение, возникающее при температуре выше нуля; 
- Контактные отморожения, возникающие при субкритической температуре; 
- Замерзание
Хроническое воздействие низких температур:
- Синдром ознобления
- "Траншейная стопа".
В большинстве случаев отморожению сухим морозом подвергаются периферические
части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений
занимает 1 палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти.  От воздействия
низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно
открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается
клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей.
Отморожение при плюсовой температуре возможны только при наличии факторов,
способствующих отморожению. В первую очередь это высокая влажность
(промокания), сильны ветер, тесная одежда или обувь.
Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении
обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими
предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов,
ракетчиков, летчиков и др.
тканевой гипотермии.
Классификация отморожений. Степень определяется в реактивном периоде
после начала согревания!
I степень - характерно расстройство местного кровообращения и иннервации без
последующего некроза при непродолжительном периоде понижения температуры
тканей. Пострадавший ощущает зуд, жгучие боли, парестезию в пораженных участках.
Кожа отечная, напряженная, имеет мраморный рисунок. Все эти явления исчезают в
ближайшие дни, но надолго сохраняется повышенная чувствительность пораженных
участков кожи к холоду.
II степень: отморожение сопровождается отеком и некрозом кожи до мальпигиева
слоя. На цианотичной и отечной коже образуются пузыри с прозрачным экссудатом,
которые могут появляться и через несколько дней после согревания. Пострадавший
отмечает интенсивные боли в местах отморожения, усиливающиеся при нарастании
отека, срок лечения таких пострадавших 3 недели и более.
III степень: длительный период тканевой гипотермии. Наступает некроз  всей толщи
кожи вместе с подкожной клетчаткой. На отмороженной коже могут образоваться
дряблые пузыри с геморрагическим содержимым. Субъективные ощущения более
интенсивны и продолжительны. Кожа бледная и холодная на ощупь. Омертвевшие
ткани подвергаются частичному расплавлению и отторжению, что сопровождается
нагноением. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения в
течение 30-60 дней.
IV степень: характеризуется наибольший период тканевой гипотермии и резким
падением местной температуры тканей. Омертвевают все слои мягких тканей и кости.
Интенсивность болей весьма разнообразна и не соответствует глубине и масштабам
отморожения. Самопроизвольное отторжение некротизированных тканей затягивается
надолго и нередко осложняется гнойной инфекцией.
  Диагностика глубины и площади поражения в реактивный период крайне затруднена.
Лишь по выявлению демаркационной полосы возможен более достоверный диагноз,
но она выявляется только к 10-12-му дню. Иногда  в целях ранней диагностики
удаляют пузырь и если раневая поверхность нечувствительна к болевым
раздражениям и не кровоточит при уколе и насечке, то это свидетельствует о некрозе
всех слоев кожи.

Особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.


Первая помощь при отморожениях в скрытом – ДОРЕКТИВНОМ (ДО НАЧАЛА
СОГЛРЕВАНИЯ) - периоде и сводится к скорейшему восстановлению температуры и
кровообращения в пораженных тканях, защите этого в первую очередь проводят
мероприятия по согреванию пострадавшего. Мокрую одежду в утепленном
помещении снимают и заменяют сухим. Особую осторожность следует проявлять при
снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического
повреждения отмороженных участков тела. Пострадавшего обогревают всеми
доступными методами: с помощью грелок, теплых одеял, мешков-конвертов, дают
горячую пищу и питье.
Техники восстановления кровообращения в отмороженных участках путем
растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем
этой области, а так же активное согревание отмороженной конечности в теплой воде,
сочетая его с активными движениями в пострадавшей конечности. Однако нельзя не
заметить, что после такого отогревания оттаивают прежде всего периферические и
поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока
нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные
боли ишемического характера и быстро развиваются некрозы замерзших участков.
Принципиально новая методика отогревания уже много лет применяется в
Белорусском республиканском ожоговом центре с весьма хорошими результатами. По
этой методике на отмороженные поверхности накладывается термоизоляционная
повязка (вата, марля и т.п.) а отогревание производится всего организма (теплое
помещение, горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь
восстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани в которых
восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их некротическим изменениям.
Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, красящими
веществами, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей
и обработку отмороженной поверхности
Транспортировка. Пострадавшего лучше транспортировать в обогреваемом
транспорте.
Принципы лечения. Врачебная помощь чаще оказывает в реактивном периоде и
сводится к наложению спиртовых или спиртоглицериновых, асептических повязок,
иммобилизации конечности, введению столбнячного анатоксина и антибиотиков.
 Пострадавших с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2
степени лечат в команде выздоравливающих (амбулаторное лечение). Лица с
отморожением 2-4 степени, способные к самостоятельному передвижению и
самообслуживанию, подлежат направлению в госпиталь для легкораненых
(стационарное лечение). Пострадавших с тяжелыми формами отморожений 3-4
степени эвакуируют в общехирургические госпитали (специализированные ожоговые
центры).
В скрытом периоде основная задача заключается в том, чтобы прекратить патогенное
действие низких температур, поэтому лечение носит неотложный характер и сводится
к сочетанию местного и общего согревания. Поскольку в этот период неизвестна ни
глубина, ни распространенность отморожения, операции и местные методы лечения
не применяются. Чаще всего после отогревания применяют спиртовые и сухие
асептические утепленные повязки.
Хорошие результаты в скрытом периоде дают футлярные новокаиновые блокады
конечностей по Вишневскому, способствующие восстановлению кровообращения и
нормализации трофики.
В реактивном периоде применяют сочетание местного лечения и оперативных
вмешательств. Это возможно на этапе специализированной медицинской помощи.
Каких-либо средств, ускоряющих секвестрацию омертвевших тканей, не существует.
На гранулирующие поверхности накладывают мазевые повязки (в том числе масляно-
бальзамическую повязку по Вишневскому), стимулирующие регенерацию и
ускоряющие эпителизацию. Отношение к пузырям должно быть щадящим, если они
не загрязнены и не повреждены.
В качестве патогенетической терапии в ранние периоды применяют внутривенно или
внутриартериально спазмолитические средства в сочетании с антикоагулянтами и
низкомолекулярными кровезаменителями.
В комплекс консервативного лечения отморожения включают тепловые процедуры,
начиная от грелок и водяных ванн до физиотерапевтических процедур
(электросветовые ванны, дарсонваль, индуктотерапия, электрофорез,
ультрафиолетовое облучение, парафин и др.) в сочетании с лечебной физкультурой и
массажем.
При отморожении 4 степени, и иногда и при отморожении 3 степени основным
методом лечения является оперативный. Наиболее частыми хирургическими
вмешательствами являются некротомия и некрэктомия. В ряде случаев некротомия
предшествует некрэктомии,  так как она позволяет предотвратить влажную гангрену
или перевести ее в сухую и таким образом предупредить тяжелые осложнения.
Некрэктомию производят несколько отступя от демаркационной линии. Иногда при
отморожении 4 степени с целью сохранения конечности или сохранения более
длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную
остеонекрэктомию (по плоскости). После выявления границ омертвения и образования
струпа при удовлетворительном состоянии и отсутствии местных острых
воспалительных явлений делают экзартикуляцию или ампутацию в пределах
нормальных тканей, но, соблюдая принцип Пирогова, заключающийся в том, что
ампутацию нужно производить так низко, как это возможно, сообразуясь с
распространенностью процесса и необходимостью образования функционально
полноценной культи.
Первичные ампутации при отморожениях противопоказаны. Экстренные ампутации
проводят лишь в связи с тяжелыми осложнениями (анаэробная инфекция, сепсис и
др.). При необходимости в целях укорочения сроков лечения раневую или
гранулирующую поверхность закрывают местными тканями, свободным кожным
лоскутом или лоскутом на питающей ножке. При развитии гнойно-воспалительных
процессов в отмороженном участке и интоксикации их лечат по общим правилам
гнойной хирургии.
 Осложнения отморожения бывают местными и общими.
- Местные осложнения встречаются наиболее часто: лимфадениты, лимфагиты,
абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты и
др., которые лечат в соответствии с общепринятыми методами в хирургии.
- Общие осложнения: сепсис, столбняк, анаэробная инфекция и др. все эти
осложнения приводят к высоком летальности.
 После отморожения 1-2 степени могут наблюдаться явления эндартериита и
ознобления, а при 3 степени - рубцовые изменения кожных покровов. Летальные
исходы в скрытом периоде отморожения следует рассматривать как исход замерзания.
Если смерть при отморожении наступает в реактивном периоде, то она, как правило,
связана с инфекционными раневыми осложнениями (сепсис, анаэробная инфекция,
столбняк и др.).
Профилактика столбняка обязательная, как и при любой травме. Проводится по
общеутвержденным схемам иммунопрофилактики и экстренной профилатики
столбняка
Диспансеризация проводится в целях профилактики осложнений отморожений и их
лечения.
«Ознобление» – особая форма отморожения, поражение кожи при длительном
повторном воздействии холода и сырости. Характеризуется появлением на коже носа,
щёк, кистей рук, ушных раковин, реже стоп, голеней или ягодиц ограниченных или
распространённых участков красно-синюшного цвета, припухших, уплотнённых,
холодных на ощупь, болезненных при надавливании. Ознобление обычно
сопровождается чувством зуда, жжения, а при быстром согревании – боли. Различают
острые и хронические (рецидивирующие) формы ознобления. Возникновение
ознобления зависит от индивидуальных особенностей организма, возраста, сезона
(чаще наблюдается у ослабленных людей, детей, подростков, стариков в весенне-
осенний период; появлению Озноблению способствуют анемия, неправильное
питание, витаминная недостаточность, нервные расстройства, хронические инфекции
и интоксикации. Лечение: тёплые ванночки, массаж, растирание камфарным спиртом,
смазывание настойкой йода, ультрафиолетовое облучение; при трещинах и
изъязвлениях – ванночки с перманганатом калия и мазевые повязки. Профилактика:
защита от холода и сырости участков тела, подверженных озноблению,
общеукрепляющие средства (полноценное питание, витамины, препараты кальция,
железа).
«Траншейная стопа» – особая форма отморожения нижних конечностей,
возникающая при длительном непрерывном охлаждении и влажности ног при
умеренной (выше нуля) внешней температуре (например, у рыбаков на севере,
ношение мокрой обуви в окопах во время военных действий – отсюда и название
траншейная стопа).
Однако при траншейной стопе, в отличие от обычного отморожения, признаки
поражения ног развиваются исподволь на фоне продолжающегося охлаждения. Если
до появления первых признаков поражения ноги удается обсушить и согреть, а затем
они снова намокают, то картина траншейной стопы может развиться сразу и бурно.
Различают четыре стадии поражения. Первая – через 12-15 дней (иногда через 3-4)
пребывания на холоде в мокрой обуви появляются боли, нарушения чувствительности,
мышечная слабость, особенно в пальцах стоп. Вторая – сопровождается отеками,
покраснением кожи. Первая и вторая стадии обратимы (легкие формы траншейной
стопы). При третьей стадии сначала образуются пузыри на пальцах и подошвенной
поверхности стоп, а потом язвы.   Четвертая   стадия   траншейной стопы – омертвение
глубоких тканей, которое часто переходит во влажную гангрену или осложняется
анаэробной инфекцией.
Лечение поражений первой и второй стадий – тепловые процедуры, ультрафиолетовое
облучение; при третьей и четвертой стадиях – как при отморожении. Профилактика:
пользование непромокаемой обувью, создание условий для ее просушивания.

Вопросы для самоконтроля:


1. Дайте определение термических повреждений. Расскажите о принципах их
диагностики и лечения, проанализировав следующие документы: Приказ
Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 г. № 569
«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с термическими и
химическими ожогами головы, шеи, туловища, плечевого пояса, верхней конечности,
запястья и кисти, области тазобедренного сустава и нижней конечности,
голеностопного сустава и стопы, термическими и химическими ожогами дыхательных
путей» [электронный ресурс]
Режим доступа
ГАРАНТ.РУ: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4083409/#ixzz4S4WlvIGphttp:/
/www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70204572 /(дата доступа 25.06.16), ГОСТ Р
Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского
ухода.Technologies of medical services Дата введения 2009-01-01 [электронный ресурс]
Режим доступа http://www.rags.ru/gosts/gost/59969 (дата доступа 15.06.16) и Приказ от
15 ноября 2012 г. № 927н Об утверждении порядка оказания медицинской помощи
пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами,
сопровождающимися шоком» [электронный ресурс] Режим доступа
http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70204572 /(дата доступа 25.06.14)
2. Перечислите принципы лечения больных с термической травмой.
3. Охарактеризуйте основные этапы планирования и реализация доврачебной
помощи при термических травмах.
4. Охарактеризуйте организацию сестринского процесса больным с термической
травмой.
5. Организация сестринского процесса больным с ожоговым шоком.
6. Назовите клинические симптомы химических и лучевых ожогов, холодовых
травм, электротравм, поражений.
7. Перечислите признаки ожогового шока и периоды ожоговой болезни.
8. Опишите особенности оказания экстренной помощи пострадавшим: техника
отогревания при отморожениях.