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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE: COMPORTAMENTOS SUGERIDOS

AO PSICOTERAPEUTA NUM CASO CLÍNICO

Josy de Souza Moriyama


Universidade Estadual de Londrina

Kellen Martins Escaraboto


Clínica de Psicologia e Universidade Norte do Paraná

Marcela Umeno Koeke


Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Resumo. Psicoterapeutas constantemente deparam-se com diferentes tipos de


clientes, mas existem aqueles que apresentam comportamentos desafiadores, produzem
sentimentos de raiva no psicoterapeuta e tornam a relação terapêutica tão caótica e
perturbadora quanto seus relacionamentos fora dela. Quem são estes clientes e como o
psicoterapeuta pode intervir para promover mudanças significativas? O presente capítulo tem
como objetivo discutir o provável desenvolvimento de comportamentos classificados como
Transtorno da Personalidade Borderline, assim como, estratégias de intervenção que podem
ampliar o repertório do psicoterapeuta para lidar com estes comportamentos. Algumas
propostas de intervenção serão exemplificadas, a partir da descrição de um caso clínico.

Descrição do Caso

1
Rafaela tinha 22 anos quando procurou pela terapia. Cursava o terceiro ano de um
curso de graduação e trabalhava com vendas. Morava com sua mãe, mas mantinha mais
contato com a irmã e com o pai, em função da loja desta irmã, onde os três trabalhavam.
Namorava há aproximadamente um ano.

Na primeira sessão, a psicoterapeuta observou que a cliente estava visivelmente


nervosa, suas mãos tremiam, chegava a gaguejar ao falar. Disse à psicoterapeuta que como já
sabia que não conseguiria lhe contar o que estava acontecendo, havia lhe trazido uma lista
com seus problemas. O conteúdo da lista foi lido pela psicoterapeuta em voz alta e cada item
foi sendo comentado com a cliente. Eram, de acordo com a percepção da psicoterapeuta,
problemas gerais e comuns à maioria das pessoas, como por ex: dificuldade em lidar com
sentimentos e emoções; alto nível de exigência em relação a si mesma e um relato sobre
acordar, sentindo-se, freqüentemente, sem vida e sem força. Tendo como objetivo acolher a
cliente, a psicoterapeuta comentou e “brincou” que até mesmo ela tinha esses problemas e que
na psicoterapia iriam discutir e entender o que estaria acontecendo para que a cliente se
sentisse assim.

Rafaela relatou ter feito psicoterapia durante dois anos, mas que não gostou, porque,
segundo ela, não contava tudo o que queria à psicoterapeuta, uma vez que sentia vergonha do
que ela iria pensar. Disse ainda que esperava que a psicoterapeuta adivinhasse o que ela
gostaria de falar, mas que ela nunca adivinhava. Diante desta verbalização da cliente, pôde-se
construir a hipótese inicial de que se em dois anos a cliente não formou um bom vínculo com a
psicoterapeuta anterior, ela poderia ter déficits em comportamentos de intimidade. A partir dos
comentários sobre a psicoterapia anterior, a psicoterapeuta “brincou” com a cliente com
objetivo de quebrar algumas regras pré-estabelecidas sobre o processo psicoterapêutico. A
2
psicoterapeuta falou à cliente que ela também não tinha uma “bola de cristal” e, portanto,

1
Nome fictício.
2
A bola de cristal faz referência às adivinhações que eram realizadas por ciganos e bruxas
(aspecto cultural) e pode ser utilizada como analogia ao ato do terapeuta ter que adivinhar os
comportamentos privados do seu cliente.
também não poderia adivinhar o que a cliente gostaria de dizer. Através de um clima
descontraído, a psicoterapeuta procurou explicar que a cliente poderia lhe dizer tudo o que
quisesse e que isso facilitaria muito o processo psicoterapêutico.

Outra verbalização da cliente, que chamou a atenção da psicoterapeuta na primeira


sessão, foi de que ela estava gostando muito de conversar naquele momento, mas que sentia
medo de se empolgar demais e depois achar “chato”, porque este era um comportamento
comum em sua vida. A psicoterapeuta lhe respondeu que, então, seria bom ela lhe deixar claro
que nem sempre as sessões seriam animadas como aquela, pelo contrário, muitas seriam
difíceis e chatas, mas que juntas definiriam metas e maneiras de abordar seus problemas,
tendo como objetivo acolher a cliente.

No final da primeira sessão, após as intervenções acima citadas, a cliente verbalizou


sua queixa mais claramente: R- “Minha vida está desorganizada, não sei o que eu quero, estou
perdida, confusa, gostaria de saber para onde ir, me organizar”. Disse isto se referindo à
faculdade que estava cursando, ao namoro, à família e ao seu futuro.

História de Contingências

Os pais de Rafaela se separaram quando ela tinha 16 anos. Ela descreveu o episódio
como tendo sido premeditado por sua mãe, que teria surpreendido toda a família. Acreditava
que a mãe havia se preparado para a separação, pois estudou, arrumou um emprego e se
separou quando tinha condições de se manter sozinha. Por este motivo, Rafaela chamava a
mãe de “psicopata”, durante as sessões. Explicou que ela era muito próxima da mãe até a
separação, mas que desde então, elas nunca mais se falaram. O rompimento parecia ter sido
bastante brusco. Quando chegou à terapia, Rafaela morava com a mãe, mas mal se viam,
falavam-se por bilhetes e apenas o necessário (rotina da casa, pagamentos de contas).

Na mesma época da separação dos pais, Rafaela também rompeu bruscamente com
uma melhor amiga e com o namorado. A cliente descreveu ambos os rompimentos como tendo
acontecido de repente, sem que ela percebesse quaisquer sinais de mudança. Com a amiga,
estavam falando pela internet, pois esta havia se mudado para um estado distante, quando a
amiga começou a chamá-la de “sanguessuga” e a dizer que não agüentava mais seu mau-
humor e tantos problemas. Quanto ao ex-namorado, disse que ele havia se envolvido com
outra garota e que todos que freqüentavam o grupo da igreja, do qual eles faziam parte, já
sabiam. Portanto, em pouco tempo, a cliente perdeu vários reforçadores: a mãe, a melhor
amiga, o namorado e o grupo da igreja que freqüentava.

Após esses acontecimentos, Rafaela começou a ir a festas, beber, usar drogas e fazer
sexo ocasionalmente, apresentando comportamentos de risco. Quando entrou na faculdade,
disse não ter gostado das pessoas, pois eram mais velhas ou levavam tudo “muito a sério”.
Acabou trancando o curso, durante um ano, por não saber se era isso mesmo que queria.
Chamava este ano de “o ano da bagunça”. Quando retornou à faculdade, conheceu o atual
namorado. Ambos saíam e faziam “bagunça”, até que começaram a namorar e resolveram
deixar as festas de lado, para ficarem juntos.

Quando iniciou a psicoterapia, o namorado era o único contato mais íntimo de Rafaela.
Ela relatou ter sido ele quem a convenceu a procurar ajuda. Os outros poucos contatos que
tinha eram o pai e a irmã mais velha, com quem trabalhava. Ela descrevia as relações com a
família como extremamente aversivas. Dizia que não conseguia conversar com a irmã quando
não gostava de algo que ela fizesse. Quando percebia já estava gritando. Quanto ao pai, dizia
que ele só conversava com ela para cobrá-la sobre o que ela iria fazer no futuro.

A partir dos dados descritos acima, formulou-se a hipótese de que, a qualquer


momento, a cliente poderia romper a relação terapêutica, da mesma forma como se comportou
com outras pessoas de seu convívio.

Entendendo o Transtorno de Personalidade Borderline


A visão do behaviorismo radical rejeita a existência de um ‘eu’ interior e reage contra o
pressuposto de que a personalidade é uma entidade responsável pela ocorrência de
comportamentos (Skinner, 1953/2000). De acordo com este modelo de análise, a
personalidade é multideterminada e pode ser entendida como um conjunto de comportamentos
ou respostas funcionalmente unificadas, que estabelecem relações com suas variáveis de
controle. Esse conjunto de comportamentos é determinado pela interação da ontogênese
(história pessoal do indivíduo), da filogênese (história da espécie) e da cultura. Diante de tais
aspectos, pode-se pressupor que os comportamentos podem modificar-se ao longo da história
de contingências do indivíduo, ou seja, o indivíduo não nasce pronto e, da mesma forma, que
aprende a se comportar (seleção por conseqüências), pode aprender outros comportamentos
mais adequados que produzam conseqüências positivas.

Esta proposta permite entender o caso exposto sob a perspectiva de que a cliente
aprendeu a se comportar em função de uma história passada de reforçamento. Sua história de
contingências foi determinante para a aprendizagem de comportamentos como: dificuldade em
estabelecer metas (em relação ao seu futuro), agressividade verbal nos relacionamentos em
geral, comportamentos de risco (álcool, drogas e sexo promíscuo), sentimentos de tristeza,
abandono e fracasso.

Estes padrões de comportamento não são vistos como adequados do ponto de vista
cultural e, por isso, a cliente poderia ser considerada como apresentando um transtorno de
personalidade (Parker, Bolling, & Kohlenberg, 1998). Os Transtornos de Personalidade podem
ser caracterizados como um conjunto de comportamentos prejudiciais, tanto para o indivíduo
quanto para os que com ele convivem. A utilização de um referencial classificatório, por um
analista do comportamento, deveria ser baseada em aspectos funcionais, em que seriam
analisados os efeitos que eventos ambientais e comportamentais produzem entre si, com a
finalidade de modificar a relação entre as contingências que mantêm positivamente ou
negativamente os comportamentos prejudiciais. No entanto, a comunidade sócio-verbal
procura formas de “padronizar” e “categorizar” tais comportamentos.

O DSM IV (APA, 2003) aponta que os sujeitos que apresentam um conjunto de


comportamentos ou padrão comportamental invasivo, de acentuada instabilidade dos
relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos e acentuada impulsividade, começando
no início da idade adulta e estando presente em uma variedade de contextos, pode ser
caracterizado como apresentando indicativos de um Transtorno de Personalidade Borderline.
Segundo Beck, Freeman e Davis (2005), este transtorno seria relativamente comum (1,1 a
2,5% da população adulta em geral), com enormes custos sociais, alto risco de suicídio e
considerável prejuízo para a vida da pessoa.

Assim como apresentou Rafaela, indivíduos categorizados como Borderline têm um


padrão de relacionamentos instáveis e intensos, mudanças súbitas de comportamento, que
podem estar correlacionadas a sua vida pessoal e/ou profissional.

Diante da utilização de um rótulo diagnóstico, destaca-se o cuidado para que a


individualidade do cliente não seja obscurecida e para que ele não seja estigmatizado. Para
um analista do comportamento não basta a identificação de comportamentos típicos, mas
das contingências em operação, sendo estas que irão direcionar o processo de intervenção.

Há uma concepção de que clientes que apresentam o Transtorno de Personalidade


Borderline não poderiam ser ajudados (Beck, Freeman & Davis, 2005). No entanto,
propostas terapêuticas recentes e estudos de caso, como o sugerido neste artigo, relatam
mudanças nos comportamentos típicos. Entretanto, existem algumas peculiaridades
relacionadas ao tratamento deste tipo de clientes, que têm como foco o cuidado com o
indivíduo e, também, com o psicoterapeuta, o qual precisaria desenvolver comportamentos
específicos.

Construção de Comportamentos Sociais, do Self e Autoconhecimento


Rafaela dizia que a família a considerava estúpida e grosseira. Explicou que sempre
gritava e brigava com todos para conseguir o que queria. Relatou que nunca teve amigos
durante a infância e adolescência, pois brigava com as crianças na vizinhança e na escola era
considerada “a esquisita”. Contou sobre um episódio de sua infância, em que chegou em casa
e sua mãe havia feito uma festa surpresa de aniversário. Disse que sentiu muita raiva, porque
sabia que todas as crianças estavam ali por causa da festa, já que não gostavam dela. Ficou a
festa inteira trancada no banheiro e sua mãe chegou a passar o bolo pela janela para que ela
pudesse comer um pedaço.

Esses relatos estão de acordo com a hipótese inicial de que Rafaela não aprendeu a
estabelecer vínculos ao longo de sua vida, de modo que não apresentava comportamentos de
amizade e de intimidade.

Déficits em seu repertório social eram visíveis durante sua interação com a
psicoterapeuta. Alguns comportamentos de agressividade começaram a ser emitidos ao longo
das primeiras sessões, tendo sido considerados como CRB1s, isto é, comportamentos
clinicamente relevantes, que provavelmente eram emitidos no ambiente natural da cliente, com
outras pessoas. Por exemplo, Rafaela chegava às sessões com os olhos inchados, com a
expressão de raiva e dizia que não estava adiantando nada ir à psicoterapia, pois estava muito
mal. Dizia que não adiantava prestar atenção no que a psicoterapeuta lhe pedia, pois piorava e
não conseguia parar de pensar em seus problemas. Quando a psicoterapeuta lhe descrevia
como seu ambiente estava escasso de amizades, de reforçadores sociais, ela dizia não
precisar de amizades.

A partir dos relatos de Rafaela, parecia que quanto mais análises a psicoterapeuta
fazia, mais a cliente ficava sob controle das verbalizações da psicoterapeuta e não das
contingências naturais. Isto pode ser exemplificado, a partir da seguinte verbalização, em que a
cliente relatou não ter conseguido manter relações sexuais com o namorado, na semana
seguinte à intervenção da psicoterapeuta, quando esta a orientou a ficar sensível aos toques e
carícias do parceiro e às suas próprias sensações:

R- (Gritando e chorando) “Eu não consegui de novo! Desta vez foi pior, porque eu não
só não consegui me concentrar, como também fiquei lembrando o tempo todo de você e do
que você me falou!”

Diante dos comportamentos acima descritos, da baixa freqüência de comportamentos


de intimidade e da agressividade direcionada à psicoterapeuta e às pessoas de seu convívio,
foi levantada a hipótese de que a cliente estava apresentando comportamentos típicos do
Transtorno de Personalidade Borderline.

Em direção a esta hipótese também estavam descrições da cliente sobre si mesma.


Ela dizia não saber o que queria, do que gostava, enfim, quem era. Seu sentimento de Self ou
sentimento de “eu” parecia muito instável, como ocorre em clientes diagnosticados com o
Transtorno Borderline (Linehan & Kehrer, 1999). As poucas vezes que se referia a si, Rafaela
dizia: “me sinto má, sou um ser desprezível, sou insensível”. A literatura aponta ser comum que
indivíduos borderline se vejam como más pessoas (Beck, Freeman & Davis, 2005). Algumas
contingências históricas que podem estar relacionadas com este senso de eu, são comentários
negativos dos pais direcionados à criança (Beck, Freeman & Davis, 2005). No caso de Rafaela,
i3
sua mãe dizia: “você é uma peste, uma capeta!”, além de levá-la para benzer .

A visão da Análise do Comportamento sobre a construção do Self está fundamentada


em hipóteses sobre contingências de reforçamento relacionadas ao controle privado versus
controle público, ao longo do desenvolvimento infantil. Para Kohlenberg e Tsai (2001) o
sentimento de “eu” é uma unidade funcional e, para que seja construído, é necessário que os
comportamentos da criança passem do controle público (desejos, humor e aceitação dos pais)

3
Benzer é um comportamento religioso, no qual se acredita que a pessoa pode melhorar pela
imposição das mãos de outrem.
para o controle privado (sentimentos, desejos e pensamentos da própria criança). Este
aprendizado é bastante complexo, uma vez que demanda um grau de atenção e
comportamentos de validação dos pais em relação à criança, em detrimento de seus estados
de humor ou problemas pessoais. Quanto mais reforçadores positivos forem dados pelos pais
a respostas do tipo “eu X (sinto, quero, vejo)” maior será a probabilidade da criança construir
uma noção de Self. Estudos de caso de indivíduos borderline, indicam que estes não tiveram
pais que validaram seus comportamentos privados, seja por problemas pessoais, inclusive
transtornos psiquiátricos (Caballo, Gracia, López-Gollonet, & Bautista, 2008), seja por
centrarem-se exclusivamente em problemas conjugais, despendendo pouca atenção à criança
(Sousa, & Vandenberghe, 2005). Este parece ter sido o caso de Rafaela, diante das descrições
do conturbado relacionamento de seus pais.

Supõe-se que Rafaela aprendeu que o que sentia ou desejava estava sob o controle
dos outros e, diante da falta de estímulos públicos, sentia-se perdida e instável. Apresentava
comportamentos de desconfiança, ficava extremamente atenta a qualquer opinião da
psicoterapeuta sobre ela e não descrevia sentimentos, desejos, do que gostava e do que não
gostava, do que queria ou não. Estes comportamentos podem ser vistos como CRB1s e
indicam uma falta de controle privado sobre estímulos internos.

No geral, toda esta discussão remete aos antecedentes do desenvolvimento de se


tornar consciente de comportamentos privados (sentimentos, pensamentos e desejos)
(Kohlenberg & Tsai, 2001). Para Skinner (1953/2000) um indivíduo pode não estar consciente
de seu próprio comportamento, não sendo capaz de descrever as contingências de reforço que
o afetam, mas, ainda sim, responder a elas. O autoconhecimento teria origem social, pois
apenas quando a comunidade verbal faz perguntas ao indivíduo, é que ele passa a observar e
descrever seus comportamentos (Skinner, 1953/2000). Para Guilhardi (1999) o psicoterapeuta
poderia justamente funcionar como uma comunidade verbal, que levaria o cliente ao
autoconhecimento, ou seja, à tomada de consciência de seus comportamentos.

Como sempre esteve privada de relações mais próximas, de afeto e, portanto, de uma
comunidade verbal que questionasse seus comportamentos, provavelmente, Rafaela
desenvolveu um baixo autoconhecimento. Isto explicaria porque as análises feitas pela
psicoterapeuta ganhavam tanta importância e acabavam dificultando o processo, já que a
cliente ficava extremamente sob o controle do que havia ouvido. Por isso, a psicoterapeuta
optou por diminuir as análises pontuais durante as sessões e passou a utilizar procedimentos
de modelagem direta de comportamentos sociais e de afetividade. Este tipo de escolha pela
observação direta do comportamento, em detrimento de discussões de análises funcionais é
indicado por outros autores em intervenções com clientes borderline (Sousa, 2003). Portanto, a
primeira meta da terapia de Rafaela foi desenvolver comportamentos de autoconhecimento,
concomitantemente ao aumento do repertório social, para, posteriormente poderem chegar a
algumas tomadas de decisão em relação a outros aspectos de sua vida como a sua relação
com a família, trabalho, dentre outros.

Diante dos aspectos expostos acima, sugere-se o desenvolvimento de


comportamentos específicos do psicoterapeuta, uma vez que, clientes borderline não possuem
padrão amigável, pelo contrário, são hostis e dificilmente, vinculam-se à terapia.

Algumas estratégias de intervenção serão descritas com a finalidade de auxiliar o


psicoterapeuta no manejo dos comportamentos do cliente. É importante lembrar que não se
constituem em regras prontas para serem seguidas, mas comportamentos do psicoterapeuta
que devem ser adequados às necessidades de cada cliente.

1. Investindo na Relação Terapêutica

Todo o processo terapêutico do caso descrito foi fundamentado nos princípios da


Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), proposta por Kohlenberg e Tsai (2001). O investimento
na relação terapêutica teve como finalidade que os comportamentos desenvolvidos nesta
interação pudessem, posteriormente, ser generalizados para outras interações no ambiente
natural da cliente. Vários autores ressaltam a importância deste tipo de procedimento com este
tipo de cliente (Linehan, & Kehrer, 1999; Otero, 2002; Beck et al., 2005; Caballo, et al., 2008).
Alguns procedimentos utilizados para aproximar a cliente da psicoterapeuta, ou
fortalecer o vínculo, foram:

- Deixar claro que a psicoterapeuta estava ali para ouvir os problemas da cliente, pois
ela só os contava ao namorado, queixando-se em alta freqüência. Diante de sua preocupação
em perdê-lo por queixar-se tanto, a psicoterapeuta começou a dizer que agora a cliente poderia
contar tudo a ela e deixar de apresentar este comportamento com ele.

- Diante de CRB1s de agressividade perante a psicoterapeuta, esta lhe dizia que


mesmo ouvindo aquele tipo de ameaça (ex: “não sei o que estou fazendo aqui”), ela não iria
abandonar a cliente.

- Após oito meses de atendimento, a cliente reprovou na monografia da faculdade e


contou à psicoterapeuta por telefone. Esta, imediatamente retornou das férias que havia tirado
entre Natal e Ano Novo somente para atendê-la. Após este episódio, Rafaela passou a
apresentar comportamentos de aproximação em relação à psicoterapeuta.

Este tipo de cuidado com clientes borderline pode ser fundamental, diante do padrão
de comportamentos de insegurança em tornar-se íntimos. Comportamentos de cuidado podem
modelar comportamentos de segurança e também servir de modelo para a emissão de
comportamentos de intimidade.

2. Colocando-se à disposição

Como estes clientes apresentam sentimentos de impotência e confusão, seus


comportamentos (tanto públicos, quanto privados) tendem a ser contraditórios e mudam
rapidamente. Diante de situações de escolha, tendem a ter dificuldades para tomar decisões,
sendo comuns tentativas de suicídio, em função da intensidade do sofrimento. Desta forma, o
psicoterapeuta deveria deixar claro que está à disposição para ajudar, tanto no contexto clínico
quanto fora dele. Algumas opções interessantes são deixar o número de telefone com o cliente,
caso ele necessite ligar, e ligar para o cliente, algumas vezes antes, pois em alguns casos é
preciso modelar o comportamento para que ele seja emitido. No caso de Rafaela, a
psicoterapeuta deu seu celular pessoal e pediu que a cliente a ligasse na sexta sessão.
Aproximadamente na semana anterior à nona sessão, como a cliente não havia ligado, a
psicoterapeuta ligou apenas para lembrá-la que estava esperando sua ligação. Na décima
sessão a cliente comentou com a psicoterapeuta que havia tentado ligar, mas o celular desta
estava ocupado. A psicoterapeuta procurou elogiar sua tentativa e descreveu que havia ficado
chateada por ela não ter ligado em outro momento em que o celular não estivesse ocupado.
Foi apenas a partir da décima primeira sessão que a cliente começou a ligar, realmente, para a
psicoterapeuta.

Em situações de crise é importante disponibilizar ajuda imediata, uma vez que o cliente
pode estar apresentado sentimentos negativos intensos. Sugere-se resolver o problema para o
cliente, entendendo-se que tal ajuda deve ser focal e relacionada ao momento da crise
(Aguilera, 1990 apud Freeman, & Fusco 2004).

Isto pode implicar em sessões fora dos horários combinados, em vários atendimentos
telefônicos e até mesmo em supervisão ou atendimento domiciliar. Deve-se avaliar a gravidade
da situação da crise, tendo uma idéia do perigo físico imediato para o cliente. Sugere-se que o
psicoterapeuta nunca vá sozinho até o cliente, pois em alguns casos de tentativa de suicídio,
por exemplo, pode implicar em risco de vida para o psicoterapeuta.

3. Explicando o processo e definindo objetivos junto com o cliente

Diante dos comportamentos de insegurança e desconfiança típicos em clientes com


Transtorno Borderline, sugere-se que a psicoterapia seja altamente estruturada e cada
procedimento seja explicado ao cliente (Linehan, & Kehrer, 1999). Esta postura em que se
discute claramente com o cliente os objetivos de cada intervenção pode evitar a esquiva deste
(Sousa, 2003). Como Rafaela verbalizou na primeira sessão, alguns clientes borderline
reclamam da passividade de seus ex-psicoterapeutas anteriores (Kohlenberg, & Tsai, 2001),
por isso, recomenda-se que a psicoterapia seja diretiva.
No caso de Rafaela, a psicoterapeuta selecionou os objetivos do processo junto com a
cliente, explicando a necessidade de investirem na relação. A psicoterapeuta verbalizava que a
cliente não precisava preocupar-se com o que traria para discutir durante as sessões, pois
mesmo que elas “jogassem conversa fora”, isto seria importante, diante do fato de que elas
estariam investindo na maior abertura e proximidade entre elas.

4. Ensinando a discriminar e expressar sentimentos

Uma vez que pessoas com diagnóstico de Borderline têm seus comportamentos pouco
controlados por estímulos privados, seria importante, promover contingências para que este
controle seja fortalecido. Para isso, Otero (2002) e Sousa (2003) sugerem alguns
procedimentos:

- Podem ser criadas tarefas que aumentem a auto-observação de respostas privadas.


No caso de Rafaela, a psicoterapeuta pediu para que ela escrevesse seus pensamentos e
sentimentos, assim como, a situação em que se encontrava e o que estava fazendo, quando
não se sentisse bem, ou entrasse em crise. As anotações da cliente eram discutidas nas
sessões para que pudesse identificar as relações entre seus sentimentos e os acontecimentos
no ambiente natural.

- O psicoterapeuta pode ensinar o cliente a tatear sentimentos. Era comum a


psicoterapeuta apontar à Rafaela quando suas expressões faciais não eram condizentes com
os sentimentos que, provavelmente, estariam presentes diante de determinadas contingências
na sessão.

- O psicoterapeuta pode servir de modelo, expressando seus sentimentos em relação


aos comportamentos do cliente.

- Ensinar o cliente a descobrir como expressa seus sentimentos. Em uma sessão


específica, Rafaela foi bastante agressiva com a psicoterapeuta. A psicoterapeuta expressou
seus sentimentos em relação aos comportamentos agressivos da cliente, dizendo que havia se
sentido muito mal e incapaz de ajudar a cliente. Esta começou a chorar e verbalizou: R- “Isso
sempre acontece! Eu me expresso mal e não tenho a intenção!” Tal verbalização pode ser
considerada um CRB2 (comportamento clinicamente relevante esperado) e CRB3 (análise
funcional), já que a cliente expressou seus sentimentos e relacionou seus comportamentos de
agressividade com a reação negativa das pessoas em geral.

5. Ensinando a diferenciar comportamentos públicos de privados

É comum que indivíduos com padrão de comportamentos borderline confundam seus


sentimentos e pensamentos com comportamentos públicos. Muitas vezes, declaram ter medo
de conversar com pessoas estranhas, pois elas saberiam tudo o que sentem ou pensam.
Também é comum acharem que seus pensamentos são inadequados ou errados e que são
más pessoas por os terem (Beck et al., 2005).

Uma postura do psicoterapeuta para lidar com esse tipo de preocupação seria aceitar
os sentimentos negativos do cliente e validá-los, ensinando-o a também aceitá-los. Um
enfoque que pode ser sugerido neste tipo de intervenção é a Terapia de Aceitação e
Comprometimento (ACT) proposta por Hayes (1987). Um exemplo no caso de Rafaela foi
quando verbalizou sentimentos de inveja e ciúmes, em relação ao casamento de sua cunhada
e ao nascimento do bebê de sua irmã. A psicoterapeuta validou esses sentimentos, dizendo
que diante destas situações era bastante natural que ocorressem. Explicou ainda que outras
pessoas, provavelmente também sentiriam os mesmos sentimentos negativos, mas que a
diferença entre ela e estas pessoas, era que ela os verbalizava, enquanto as outras pessoas os
escondiam para evitar prováveis punições. Este procedimento foi bastante semelhante ao
sugerido por Sousa (2003) ao relatar um caso clínico.

Esta autora também sugere que é preciso separar aquilo que o cliente sente ou pensa
daquilo que ele efetivamente faz. Considerando-se a ACT, o terapeuta poderia inclusive discutir
com o cliente sobre as possibilidades de controlar comportamentos públicos e a
impossibilidade de controlar sentimentos e pensamentos.
6. Validando a fala e verbalizações do tipo “EU X”, mas bloqueando a esquiva

O psicoterapeuta deveria reforçar a maioria das verbalizações do tipo “EU X”


apresentadas pelo cliente (Sousa, 2003). Conforme já foi discutido, o psicoterapeuta pode
atuar enquanto a comunidade verbal que possibilita o desenvolvimento do autoconhecimento.

Diversos autores discutem a importância em validar os sentimentos e expressões do


cliente borderline, ainda que estes pareçam exagerados e/ou não consistentes com a
realidade (Kohlenberg, & Tsai, 2001; Sousa, 2003; Beck, Freeman, & Davis, 2005). É comum,
por exemplo, que caluniem a si mesmos. Caso o psicoterapeuta dissesse ao cliente que o
que ele diz não é verdade, ele estaria reproduzindo os comportamentos daqueles que não o
ensinaram a ficar sob controle de estímulos privados (Sousa, 2003). Portanto, parece ser
necessário mostrar que compreende que o cliente tenha determinados sentimentos, o que
equivaleria a ouvir com empatia. No entanto, o psicoterapeuta deve tentar bloquear as
esquivas comportamentais do cliente, o que equivaleria, por exemplo, a tentar mantê-lo
falando sobre um assunto, mesmo que ele verbalize que aquilo lhe traz maus sentimentos.

7. Identificando e ampliando reservas comportamentais

O conceito de reserva comportamental pode ser entendido como comportamentos


adequados, que provavelmente levariam a reforçadores sociais generalizados, que, no
entanto, estariam sendo emitidos em baixa freqüência ou intensidade, devido a alguma
contingência de supressão (Guilhardi, 2006). Outros autores poderiam utilizar outros termos
como habilidades (Sousa, 2003), capacidades (Beck, & cols., 2005) ou aptidões existentes
(Linehan, & Kehrer, 1999) para se referir a este tipo de comportamento que deveria ser
identificado pelo psicoterapeuta e reforçado. No caso de Rafaela, durante as primeiras
sessões, apesar da alta freqüência de comportamentos de agressividade em relação à
psicoterapeuta, também foram emitidos alguns comportamentos de atenção e cuidado para
com esta. Mesmo que no início, estes comportamentos eram emitidos em baixa intensidade,
sendo quase que imperceptíveis, a psicoterapeuta procurava apontá-los à cliente, elogiá-los e
descrevê-los, assim como, descrevia os sentimentos que eles lhe causavam. Ao longo das
sessões, Rafaela foi aumentando gradualmente a freqüência deste tipo de comportamento.
Alguns exemplos foram: passou a ligar para a psicoterapeuta, abraçá-la e a chamá-la de
querida.

8. Programando a generalização dos comportamentos para outros contextos

Mesmo que o foco da psicoterapia seja a relação terapêutica, a finalidade última sempre
será que o cliente generalize os comportamentos aprendidos nesta relação para
contingências semelhantes em seu ambiente natural (Kohlenberg, & Tsai, 2001). Para isso, é
fundamental que o psicoterapeuta programe as generalizações dos comportamentos
aprendidos na terapia (Guilhardi, 2006).

Uma possibilidade de programar a generalização seria instruir o cliente a emitir os


comportamentos adequados que têm sido emitidos com o psicoterapeuta, também com outras
pessoas em seu ambiente natural. No caso de Rafaela, a psicoterapeuta dizia que gostava do
modo como ela a abraçava, prestava atenção enquanto falava. Dizia que ela deveria emitir
esses comportamentos com outras pessoas, pois provavelmente elas também gostariam. A
psicoterapeuta chegou a programar qual seria a primeira pessoa com quem Rafaela poderia
emitir comportamentos de maior cuidado e afeição, pois provavelmente teriam grande
probabilidade de serem reforçados: sua irmã mais velha. No entanto, apenas a instrução pode
não ser suficiente para assegurar que as contingências naturais sejam positivamente
reforçadoras. Diante das reclamações da cliente de que estava mudando seus
comportamentos e ninguém reconhecia, pois, segundo ela, continuavam vendo-a como
estúpida e agressiva, a psicoterapeuta fez uma sessão de orientação com sua irmã. Nesta
sessão, a psicoterapeuta procurou sensibilizar a irmã para comportamentos de afetividade de
Rafaela para com ela. Após a sessão, a psicoterapeuta também procurou fazer o mesmo em
relação à Rafaela, para que ela ficasse sob controle de novos estímulos na relação com a irmã
e reforçasse seus comportamentos de aproximação.

9. Ampliando as redes sociais


Geralmente, são poucas as pessoas com quem clientes borderline se relacionam. É
comum que essas relações se caracterizem como intensas, porém, sejam abruptamente
interrompidas. Por isso, um dos focos da terapia pode ser ampliar suas redes sociais (Beck e
cols., 2005).

As verbalizações de Rafaela eram contrárias às tentativas da psicoterapeuta de ampliar


suas amizades, conforme já foi apontado. Diante de explicações da psicoterapeuta de que elas
estariam investindo na relação entre si para que ela aprendesse a se comportar em outras
relações, ela sempre dizia que não queria fazer amigos. No entanto, com o tempo e o
desenvolvimento de comportamentos sociais e de afetividade, assim como, análises descritivas
sobre as conseqüências de seus comportamentos de agressividade, Rafaela passou a emitir
comportamentos de aproximação em relação a algumas pessoas. Primeiramente começou a
ligar para antigos amigos e a desbloqueá-los do Messenger. Inclusive, retomou a amizade com
aquela antiga amiga com quem havia rompido. Também começou a se relacionar com a família
do namorado, com quem antes não conversava. Em uma das sessões chegou surpresa
relatando o quanto ela conseguia ser clara com as pessoas e que estava se sentindo mais à
vontade para conversar “com todo mundo!” Um dia verbalizou: R- “Eu estou desesperada para
ter uma amiga!”

10. Desenvolvendo tolerância

O esgotamento pode ser uma conseqüência do atendimento de clientes borderline.


Desenvolver o comportamento de tolerância auxilia o psicoterapeuta a enfrentar as situações
de crise de seus clientes. Desta forma, é importante que o psicoterapeuta busque por
supervisão ou até mesmo por terapia.

Para a maioria dos analistas do comportamento não haveria necessidade de utilizar as


classificações psiquiátricas ou de transtornos de personalidade. No entanto, o termo
Transtorno de Personalidade Borderline foi utilizado por estar de acordo, com algumas
vantagens como: alertar os psicoterapeutas das ocorrências de comportamentos típicos e
pequenas melhoras nas sessões. Como são casos difíceis de tratar e de firmarem o vínculo, a
classificação pode levar o psicoterapeuta a desenvolver comportamentos de maior tolerância
aos comportamentos inadequados, assim como, a reforçar as pequenas melhoras do cliente.

REFERÊNCIAS

Associação Psiquiátrica Americana (APA). (2003). Manual Diagnóstico e Estatístico de


Transtornos Mentais (DSM-IV). D. Batista (trad.) 4ªed. Porto Alegre: Artes Médicas.

Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D. (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos da

Personalidade. (pp. 167-188). Porto Alegre: Artmed.

Caballo, V. E., Gracia, A., López-Gollonet, C., & Bautista, R. (2008). O transtorno da

Personalidade Borderline. In V. Caballo (org.). Manual de Transtorno de Personalidade:

descrição, avaliação e tratamento. (pp. 137-160). São Paulo: Santos.

Freeman, A., & Fusco, G.(2004). Tratando pacientes altamente reativos: diferenciando o
paciente em crise do paciente propenso a crises. In F.M. Dattilio, & A. Freeman (orgs.).
Estratégias Cognitivo- Comportamentais de Intervenção em Situações de Crise.(pp.38-62).
Porto Alegre: Artmed. (publicação original em 2000)

Guilhardi, H. J. (1999). Com que Contingências o Terapeuta Trabalha em sua Atuação Clínica?
In R. A. Banaco (org.). Sobre Comportamento e Cognição: Aspectos teóricos, metodológicos e
formação em análise do comportamento e terapia cognitivista, 1, 2ªed-R, (pp. 322-337). Santo
André, SP: ARBytes.

Guilhardi, H. J. (2006). Controle Coercitivo e Ansiedade: Um estudo de caso de


“Transtorno de Pânico” Tratado pela terapia por contingencias de reforçamento. [on
line]. Disponível em:
/www.terapiaporcontingencias.com.br/pdf/helio/CasoRaul_Livro.pdf

Kohlemberg, R. J., & Tsai, M. (2001). Psicoterapia Analítica Funcional. Trad. Org. R. R.
Kerbauy, Santo André, SP: ESETec. (publicação original em 1991)

Linehan. M. M., & Keher, C. A. (1999). Transtorno da Personalidade Borderline. In D. Barlow,


(org.). Manual Clínico dos Transtornos da Personalidade. Porto Alegre: Artmed. (publicação
original em 1993).

Otero, V. (2002) Peculiaridades do Atendimento Psicoterápico do Portador do Transtorno


“Borderline” de Personalidade. In H. J. Guilhardi, M. B. B. P. Madi, E. P. Queiroz, & M. C.
Scoz.(orgs.). Sobre o Comportamento e Cognição: contribuições para construção da teoria
do comportamento, 10, (pp. 361-368). Santo André, SP: ESETec.

Parker, C. R., Bolling, M. Y., & Kohlenberg, R. J. (1998). Operant Theory of Personality. D. F.
Barone, M. Hersen & V. B. Van Hasselt (orgs.), Advanced Personality. (pp. 155-171). New
York: Plenum.

Skinner, B.F. (2000). Ciência e Comportamento Humano. (J.C.Todorov, & R.Azzi, trads.). São
Paulo: Martins Fontes. Publicação original em 1953.

Souza, A. C. A. de, & Vandenberghe, L. (2005). A Emergência do Transtorno de Personalidade


Borderline: uma visão comportamental. Interação em Psicologia, 9 (2):381-390.

Souza, A. C. A. de. (2003). Transtorno de Personalidade Borderline sob uma Perspectiva


Analítico- Funcional. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva (2), 121-
137.