Вы находитесь на странице: 1из 36

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра акушерства и гинекологии С. Н. Давыдова

В. М. Орлов

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2016
УДК: 618.14-007.21-089(07)
ББК: 57.1я7
О-66

О-66 Орлов В. М. Аномалии развития матки: учебно-методическое пособие. — СПб.:


Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2016. — 36 с.

Автор:
Орлов В. М. — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии
им. С. Н. Давыдова СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

Рецензент:
Аганезова Н. В. — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ
им. И. И. Мечникова.

В учебно-методическом пособии рассматриваются вопросы реабилитации бездетных


женщин с аномалиями развития матки.
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов,
клинических ординаторов и интернов.

Утверждено
в качестве учебно-методического пособия
Методическим советом ФГБОУ ВО СЗГМУ
им. И. И. Мечникова Минздрава России
Протокол № 2 от 3 июня 2016 г.

© Орлов В. М., 2016


© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2016
ТЕМА: АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ
1. Контингент учащихся — врачи и слушатели.
2. Продолжительность занятий — 2 часа (в академических часах).
3. Структура лекции:
1 — эпидемиология и клинические проявления аномалий матки;
2 — методы диагностики и классификация;
3 — показания к хирургической коррекции пороков матки;
4 — способы хирургической коррекции;
5 — послеоперационное ведение и сроки контрацепции.
Требования к структуре программы
Планируемые результаты обучения
4. Содержание.
5. Тестовые вопросы.
6. Эталоны ответов.
7. Список литературы.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ
Проблема бездетности является исключительно актуальной. Она касается ряда общих
вопросов биологии, медицины и имеет большое социальное значение. Актуальность ее
вытекает из того, что число бездетных браков как в РФ, так и за рубежом колеблется в
пределах 8–20%.
Одной из немаловажных причин бездетности являются аномалии развития матки.
Так, по данным литература частота невынашивания беременности при пороках матки ко-
леблется от 23 до 86%, а бесплодие встречается у 11–32% больных. Приведенные данные
подчеркивают значимость аномалий развития матки в нарушениях детородной функции
у женщин. В литературе недостаточно освещены вопросы реабилитационной хирургии
аномалий матки в целях восстановления генеративной функции, отсутствует единообра-
зие в трактовке пороков, в тактике ведения послеоперационного периода. Диагностика
пороков развития матки должна быть комплексной и строиться на взаимно дополняю-
щих друг друга современных методах исследования в определенной последовательности:
ультразвуковое сканирование внутренних гениталий и почек, гистеросальпингография,
лапароскопия (ГСГ). УЗИ выявляет сопутствующую патологию мочевыделительной си-
стемы, которая наблюдается у 30% больных с аномалиями матки. Сочетание ГСГ и ла-
пароскопии дает дополнительную информацию о состоянии маточных труб и яичников
и уточняет характер порока. Хирургическая классификация пороков развития матки с
разделением их на группы симметричных и асимметричных пороков дает возможность
для каждой группы решить вопрос о целесообразности оперативного лечения и с учетом
характера порока выбрать адекватный способ коррекции. Среди симметричных пороков
наиболее часто встречается матка с неполной перегородкой, являющаяся одной из самых
неблагоприятных форм по частоте развития генеративных нарушений. Поэтому больным
с невынашиванием беременности следует как можно раньше (после одного самопроиз-
вольного выкидыша, осложнившегося повторным выскабливанием, или после двух вы-
кидышей без осложнений) проводить обследование на предмет выявления пороков раз-
вития матки и раньше решать вопрос в пользу хирургического лечения. Хирургическая
коррекция симметричных пороков эффективна и приводит к сохранению наступившей
беременности у 88,35% оперированных женщин. При сочетании симметричных пороков
с трубным или функциональным бесплодием, требующим оперативного лечения, опера-
ции на маточных трубах или яичниках должны производить с одновременной метропла-
стикой, так как последняя определяет исход наступившей беременности.
Асимметричные пороки не подлежат хирургической коррекции, но оперативное лече-
ние (удаление функционально неполноценного) при этих формах порока целесообразно
для профилактики развития эндометриоза и беременности в рудиментарном роге матки.
Кафедра акушерства и гинекологии
С.Н.Давыдова
СЗГМУ им. И.И. Мечникова

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ
МАТКИ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
• Проблема бездетности является чрезвы-
чайно актуальной и имеет большое со-
циальное значение, так как частота без-
детных браков по данным ВОЗ составляет
20% и не имеет тенденции к уменьшению.
• Среди многочисленных причин бездет-
ности пороки развития матки занимают
одно из важных мест: так, невынашива-
ние беременности при этой патологии
встречается от 30 до 70%, бесплодие на-
блюдается у 40% больных.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота аномалий развития матки
составляет
2,3% к общему числу женщин
и 0,07%
к общему числу
гинекологических больных.

5
Схема развития женского полового
аппарата (по Г. Бреусу)

5 3
13
4
5
3
6
4 7
6
13
8
12

11

10 9

Мюллеров проток Маточная труба


Придаток яичника (Мюллеров проток)

Группы канальцев
первичной почки Яичник
Околояичниковые
канальцы
Половая железа
Вольфов проток
Зачаток мочеточника Матка
(Вольфов проток) Мочеточник
Прямая кишка
Мочевой пузырь

Клитор
Алантоис
(будущая пуповина)

Клоака Задняя кишка Бартолинова железа Влагалище

6
ЧАСТОТА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ МАТКИ

До операции После операции


Вык. Роды Вык. Роды
Strassman E. O. 1952 23 85% 3,6% 11,6% 85,9
Kusuda M. 1982 32 100% 0 10% 90%
Buttram V. C. 1983 72 67% 28% 10% 90%
Fayes F. 1986 33 87% 2,8% 13% 87%
Орлов В. 1989 98 87% 1,9% 10,6% 85,3%

ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ МАТКИ


Главный метод –
ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
● УЗИ органов малого таза и почек
● Гистероскопия
● Лапароскопия
● Зондирование

Наиболее целесообразным в диагностике


пороков развития матки является последо-
вательное применение ГСГ и лапароскопии.
Это сочетание дает полное представление о
характере порока матки, состоянии маточ-
ных труб и яичников.
УЗИ пока не дает достаточной информации
о характере порока, но ультразвуковое ска-
нирование почек выявляет сопутствующую
врожденную патологию мочевыделитель-
ной системы в виде дистопии почек, удвое-
ния или аплазии одной почки.

7
Аномалия развития: удвоение правой почки. При компьютерной томографии
с 3D-реконструкцией определяются 2 лоханки

Двурогая матка. Компьютерная томография

8
Внутриматочное средство (ВМС)
в каждом роге матки

Беременность при раздвоении гениталий


(схема)

КЛАССИФИКАЦИЯ
• класс I ― атрезия гимена (варианты
строения гимена);
• класс II ― полная или неполная апла-
зия влагалища и матки;
• класс III ― пороки, связанные с от-
сутствием слияния или неполным
слиянием парных эмбриональных по-
ловых протоков;
• класс IV ― пороки, связанные с со-
четанием удвоения и аплазии парных
эмбриональных половых протоков.

9
Схема пороков матки

а б в г

д е ж з

и к л м

СХЕМА ПОРОКОВ МАТКИ 3 4


3
Внутренние половые органы
женщины в норме и при некоторых
2 2
пороках развития матки и влагалища
1
а — норма (1 — влагалище; 2 — яичник;
а б в
3 — маточная труба; 4 — матка);
б — аплазия матки влагалища (отсутствие
матки и влагалища);
г — двурогая матка с одной шейкой;
д — двурогая матка с двумя шейками;
е — двурогая матка с неодинаково разви- г д е
тыми рогами;
ж — двурогая матка с функционирующим
замкнутым рогом;
з — двурогая матка с артрезированным ле-
вым рогом;
ж з и
и — седловидная матка

10
Пороки с задержкой оттока менструальной крови

2. Аплазия влагалища и матки


1. Атрезия гимена

Частичная или полная аплазия влагалища при функционирующей матке

Удвоение влагалища и матки с частичной или полной аплазией одного из влагалищ

Классификация аномалий (по данным ГСТ)


Симметричные пороки Асимметричные пороки

11
ПРЕДЛАГАЕМАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ МАТКИ
(ПО ДАННЫМ ГСГ)
Симметричные пороки:
Матка с перегородкой
Двурогая матка
Двойная матка

Матка с неполной перегородкой

Матка с полной перегородкой

12
Особенности матки с перегородкой

Варианты тонкой перегородки, основание <2 см

Варианты мощной перегородки,


основание >2 см

Двурогая матка

13
Особенности двурогой матки

Высокое Среднее Низкое


слияние рогов слияние рогов слияние рогов

Удвоение матки

Двурогая матка

14
Гистерограмма.
Перегородка в полости матки

ГСГ: мощная внутриматочная перего-


родка доходит почти до наружного зева

Полная перегородка матки,


доходящая до наружного зева

Двойной половой аппарат


(две шейки, перегородка влагалища)

15
Две шейки матки при удвоении матки

Гистероскопическая картина
внутриматочной перегородки

Гистероскопическая картина
двурогой матки

16
АСИММЕТРИЧНЫЕ ПОРОКИ
• Однорогая матка с рудиментарным
рогом.
• Однорогая матка с замкнутым доба-
вочным рогом.
• Однорогая матка с частично дрениру-
ющимся добавочным рогом.

Однорогая матка с рудиментарным рогом

Однорогая матка с замкнутым рогом

17
Однорогая матка
с дренирующимся добавочным рогом

ПРИЧИНЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ


• недостаточный объем полости матки,
перегородка мешает росту плода;
• истмико-цервикальная недостаточ-
ность, которая нередко сочетается с
перегородкой матки;
• имплантация эмбриона на бессосуди-
стой перегородке, которая не способ-
на поддерживать адекватное развитие
эмбриона.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ


С СИММЕТРИЧНЫМИ ПОРОКАМИ МАТКИ
Симметричные пороки развития матки
подлежат хирургической коррекции при
отсутствии задержки оттока менструаль-
ной крови только в случаях выраженных
генеративных нарушений (привычное
невынашивание беременности или дли-
тельное бесплодие).

18
Выбор способа хирургической коррек-
ции зависит от особенностей порока
матки и он должен быть адекватен ана-
томической форме порока.

ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ


ВЛАГАЛИЩА
При наличии полной перегородки влагали-
ща первым этапом хирургического лечения,
направленного на восстановление нарушен-
ной репродуктивной функции, является
рассечение и иссечение влагалищной пере-
городки.
Цель вмешательства – создать одинаковые
условия для возможного наступления бере-
менности в аномальной матке.
При отсутствии беременности в течение
6 мес после операции можно рекомендовать
хирургическую коррекцию порока матки.

РОДЫ В ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ


ПРИ НАЛИЧИИ ПЕРЕГОРОДКИ ВЛАГАЛИЩА

19
Рассечение влагалищной перегородки
(создание единого влагалища)

После операции:
в едином влагалище две шейки матки

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТРОПЛАСТИКА
Гистерорезектоскопию целесообразно вы-
полнять при наличии тонкой (основание
менее 2 см) полной или неполной внутри-
маточной перегородки.
При наличии мощной перегородки этот
способ метропластики не дает желаемого
результата.
Представленные слайды демонстрируют
этот тезис.

20
ГСГ больной А. Полная перегородка матки.
Планировалась гистероскопическая
метропластика

Второй снимок после той же операции

ГСГ той же больной


после абдоминальной метропластики

21
Создание единого цервикального канала
(рассечение перегородки
в цервикальном канале)

После операции: единая шейка


с цервикальным каналом
(швы на иссеченной перегородке влагалища)

22
Способ метропластики по Джонсу (клиновидное иссечение перегородки)

Зона, подлежащая иссечению


1 2
Швы
держалки ин
и тоц
Окс

Линии,
нанесенные
бриллиантовой
Внутриматочная

зеленью
перегородка

Погружные швы
3 4 Первый шов 5 на миометрии
на эндометрий

Шов Полость
на эндометрии матки

c
6 7 8 a
a
b

Швы
на серозной
оболочке
c

23
ОПЕРАЦИЯ ШТРАССМАНА:
а — линия разреза рогов двурогой матки;
б — рассечение матки в дне и иссечение внутриматочной перегородки

а б

в — первый этаж швов; г — второй этаж швов

в г

24
СПОСОБ МЕТРОПЛАСТИКИ МАТКИ
С МОЩНОЙ ПЕРЕГОРОДКОЙ
Отличается от операции Джонса тем, что
производится частичное клиновидное
иссечение внутриматочной перегородки
с рассечением оставшихся ее частей, тем
самым экономится ценная ткань эндо-
миометрия и создается более объемная
единая полость матки.

Продолжение: линия частичного


клиновидного иссечения внутриматочной
перегородки

Продолжение: рассечение оставшихся


частей внутриматочной перегородки

25
Продолжение: сформирована единая
полость матки

Продолжение: линия швов на матке


после метропластики

СПОСОБ МЕТРОПЛАСТИКИ
ДВУРОГОЙ МАТКИ С ВЫСОКИМ
И СРЕДНИМ СЛИЯНИЕМ РОГОВ
Отличается от операции Штрассмана
тем, что для облегчения выполнения
вмешательства производится рассечение
тела матки ниже места слияния рогов.
А затем ножницами вскрывается меди-
альная стенка каждого рога, тем самым
создается единая полость матки без из-
лишней травматизации и расслоения
тканей.

26
Продолжение: рассечено по средней
линии тело матки ниже места слияния рогов

Продолжение: вскрыта полость одного


рога и линия вскртытия второго рога

Продолжение: наложение швов


на раневые поверхности

27
ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ МЕТРОПЛАСТИКИ

Метропластика выполняется в первую фазу цикла


Во время операции
Применение кровосберегающих технологий.
Введение протектора в единую полость матки.
После операции
Назначение малых доз яичниковых гормонов (5000 ЕД в течение трех недель ежедневно).
Антибактериальная терапия с применением метрогила.
Удаление протектора из полости матки чрез месяц.
ГСГ не ранее 1,5–2 мес после вмешательства.
Послеоперационная контрацепция не менее 8–9 мес.

ДВОЙНОЙ ПОЛОВОЙ АППАРАТ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

28
ПОСЛЕ МЕТРОПЛАСТИКИ ДВОЙНОЙ МАТКИ

ДВУРОГАЯ МАТКА

29
ПОСЛЕ МЕТРОПЛАСТИКИ БЫЛИ СПОНТАННЫЕ РОДЫ (1989 г.)

МАТКА С ПЕРЕГОРОДКОЙ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

30
ОСОБЕННОСТИ АСИММЕТРИЧНЫХ ПОРОКОВ
МАТКИ
Однорогая матка с наличием рудимен-
тарного рога является самой частой фор-
мой среди асимметричных пороков.
Эти формы пороков часто (до 30%) со-
провождает сопутствующая врожденная
патология мочевыделительной системы
в виде аплазии почки на стороне руди-
ментарного рога.
При асимметричных пороках в два раза
чаще (до 12,5%) чем в общей популяции
(до 6%) встречается эктопическая бере-
менность.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ


С АСИММЕТРИЧНЫМИ ПОРОКАМИ
РАЗВИТИЯ МАТКИ
Асимметричные пороки матки не подлежат
хирургической коррекции в целях восста-
новления нарушенной детородной функ-
ции, однако хирургическое лечение при
этих формах порока показано для устране-
ния клинических проявлений порока, чаще
всего связанных с задержкой оттока мен-
струальной крови.
Замкнутый рудиментарный рог подлежит
удалению для профилактики эндометриоза
и беременности в рудиментарном роге.

Беременность
в замкнутом рудиментарном роге

31
Гематометра рудиментарного рога
б

а
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ
Выберите один правильный ответ.
1. Матка и влагалище формируются из:
А. Мюллеровых протоков
Б. Вольфовых тел
В. Первичной почки
Г. Все вышеперечисленное
Д. Ничего из перечисленного
2. Закладка половых органов происходит:
А. В первые 7 дней эмбриогенеза
Б. На второй неделе беременности
В. С 16-го по 64-й день беременности
Г. Во II триместе беременности
Д. В конце III триместра беременности
3. Среди симметричных пороков наиболее часто встречается:
А. Матка с неполной перегородкой
Б. Матка с полной перегородкой
В. Двурогая матка
Г. Двойной половой аппарат
Д. Седловидная матка
4. Среди доступных методов диагностики проков развития матки наиболее информативным
является сочетание:
А. Осмотр в зеркалах, УЗИ органов малого таза, кольпоскопия
Б. Зондирование полости матки, УЗИ, гистероскопия
В. УЗИ, гистеросальпингография (ГСГ), лапароскопия
Г. Кольпоскопия, УЗИ, лапароскопия
Д. Бимануальное исследование, УЗИ, гистероскопия
5. Гистеросальпингография при подозрении на порок матки выполняется строго:
А. В первую фазу цикла
Б. Во вторую фазу цикла
В. В середине цикла
Г. В динамике до и после менструации
Д. Фаза цикла не имеет значения
6. Наиболее тяжелым пороком в плане невынашивания беременности является:
А. Матка с перегородкой
Б. Двурогая матка
В. «Двойная» матка
33
Г. Однорогая матка
Д. Седловидная матка
7. При каком из нижеперечисленных пороков матки чаще встречается доношенная бере-
менность?
А. При двойном половом аппарате
Б. При двурогой матке с высоким слиянием рогов
В. При внутриматочной перегородке
Г. При однорогой матке
Д. При этих пороках не встречается доношенная беременность
8. Подозрение на аномалию матки может вызвать следующая патология:
А. Привычное невынашивание беременности
Б. Дистопия почек
В. Самопроизвольный выкидыш, осложненный повторным выскабливанием
Г. Все вышеперечисленное
Д. Ничего из перечисленного
9. Показанием к операции при пороках матки является:
А. Привычное невынашивание
Б. Нарушение оттока менструальной крови
В. Тяжелая дисменорея
Г. Все перечисленное
Д. Ничего из перечисленного
10. Операция метропластика способствует:
А. Сохранению наступившей беременности
Б. Улучшению фертильности женщины
В. Нормализации менструального цикла
Г. Всему перечисленному
Д. Ничему из перечисленного
11. Метропластика при пороках выполняется:
А. В первую фазу цикла
Б. Во вторую фазу цикла
В. В середине менструального цикла
Г. Во время менструального кровоотделения
Д. Фаза цикла не имеет значения
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1—А
2—В
3—А
4—В
5—Д
6—А
7—Б
8—Г
9—Г
10 — Г
11 — А

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л. В., Богданова Е. А. Оперативная гинекология детей и подростков. — М.: ЭликсКом,
2004. — 206 с.
2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Хашукоева А. З. Пороки развития матки и влагалища. — М.: Меди-
цина, 1998. —320 с.
3. Адамян Л. В., Макиян З. Н. Аномалии мочеполовой системы — этапы эмбриогенеза // Эндо-
скопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. — М., 2001.
4. Грищенко В. Л., Щербина М. О Гінекологія: підручник. — 2007.
5. Грищенко В. Л., Василевская Л. Н., Щербина Н. А. Гинекология: учебник для профильных ву-
зов. — Р/нД: Феникс, 2009. — 604 с.
6. Кулаков В. И. и др. Клиническое значение применения магнитнорезонансной томографии у
девочек с пороками развития половых органов / под ред. А. Н. Стрижакова // Проблемы аку-
шерства, гинекологии и перинатологии: сб. науч. тр. — М., 2002. — С. 112–118.
7. Маркин Л. Б., Яковлева Э. Б. Детская гинекология. — М.: ООО «Медицинское информацион-
ное агентство», 2007. — 480 с.
8. Пучков К. В., Иванов В. В. Влияние системного методологического подхода на динамику мар-
керов метаболического синдрома в отдаленный период после оперативной коррекции хирур-
гических заболеваний // Московский хирургический журнал. — 2009. — № 1. — С. 12–19.
9. Пучков К. В., Андреева Ю. Е., Добычина А. В. Опыт хирургического лечения узлового аденоми-
оза // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. —2012. — Т. 7, № 1.
10. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. — Москва, 2012. — С. 429.
11. Norwitz E.R., Phaneuf L.E., Caughey A. Progesterone supplementation and the prevention of preterm
birth // Rev Obstet Gynecol. — 2011. — N 4 (2). — P. 60–72.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Ма-
нухина. — М., 2009.
В. М. Орлов

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

Учебно-методическое пособие

Редактор: Н. П. Першакова
Технический редактор: Н. Г. Комова

Подписано в печать 15.09.2016 г. Формат бумаги 60×84 1/8.


Бумага офсетная. Гарнитура Newton.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,1. Усл.-печ. л. 4,185.
Тираж 100 экз. Заказ № 351.

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.