Вы находитесь на странице: 1из 32

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение


высшего образования «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И. И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии

С. С. Аганезов

бактериальный вагиноз

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2017
УДК 618.15-008.8
А23

А23 Аганезов С. С. Бактериальный вагиноз: учебно-методическое пособие. — СПб.:


Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 32 c.

Автор:
Аганезов С. С. — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ
им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Рецензент:
Минкевич К. В. — канд. мед. наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской
Федерации.

В учебно-методическом пособии представлены сведения о нормальном микробиоцено-


зе влагалища; факторах, его поддерживающих; описаны предикторы развития дисбиотических
процессов влагалища; данные о распространенности бактериального вагиноза, его значении для
репродуктивного здоровья женщин. Описаны клинические проявления, современные критерии
диагностики и подходы к лечению бактериального вагиноза. Представлены актуальные доказа-
тельные данные о бактериальном вагинозе и его роли в нарушениях репродуктивной функции
женщин.
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, клиниче-
ских ординаторов.

Утверждено
в качестве учебно-методического пособия
Ученым советом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России,
протокол № 7 от 30 июня 2017 г.

© Аганезов С. С., 2017


© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017
Содержание
Введение......................................................................................................................................................5
Слайд-презентация.....................................................................................................................................6
Заключение...............................................................................................................................................26
Список рекомендуемой литературы.........................................................................................................27
Тестовые задания......................................................................................................................................28
Эталоны ответов........................................................................................................................................31

3
Тема: Бактериальный вагиноз
Контингент учащихся: врачи акушеры-гинекологи, клинические ординаторы.

Продолжительность занятий: 8 учебных часов.

Структура лекции:
1. Нормомикробиоценоз влагалища.
2. Эпидемиологические данные о вагинитах и дисбиотических процессах во влагалище.
3. Понятие «бактериальный вагиноз», характеристика изменения биоценоза влагали-
ща при бактериальном вагинозе.
4. Клинические проявления бактериального вагиноза.
5.  Диагностика бактериального вагиноза.
6. Терапия бактериального вагиоза.

Содержание лекции (распечатанная PP-презентация).

4
Введение
Бактериальный вагиноз (БВ) — это инфекционный невоспалительный синдром по-
лимикробной этиологии, ассоциированный с дисбиозом вагинального биотопа, в кото-
ром происходит количественное снижение или полное исчезновение вагинальных лак-
тобацилл, преимущественно продуцирующих перекись водорода, и существенным по-
вышением числа факультативных и облигатных условно-патогенных микроорганизмов
анаэробной группы.
Частота встречаемости бактериального вагиноза, по данным различных авторов, ко-
леблется от 10 до 80% и зависит от контингента женщин, которые обращались за обсле-
дованием. При патологических выделениях из половых путей бактериальный вагиноз
встречается у 75–85% женщин, в то время как у беременных выявляемость данной пато-
логии колеблется от 35 до 40%.
Бактериальный вагиноз не является состоянием, непосредственно угрожающим жиз-
ни человека, однако его наличие можно расценивать как серьезный фактор риска раз-
вития осложнений как для гинекологического здоровья, так и для благополучного тече-
ния беременности. Так, по данным многих авторов, баквагиноз значительно повышает
риск восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, и считается одним
из факторов развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), пель-
виоперитонита, различных осложнений после выскабливаний полости матки, после вве-
дения внутриматочных контрацептивов. Бактериальный вагиноз увеличивает риски аку-
шерских осложнений: cамопроизвольных абортов, хориоамнионита, преждевременного
излития околоплодных вод, преждевременных родов.
Факторы развития бактериального вагиноза разнообразны и могут быть поделены на
эндогенные (гормональные нарушения, патологические изменения слизистой оболочки
влагалища и микробиотопа влагалища) и экзогенные (инфицирование патогенными и
условно-патогенными микроорганизмами, прием антибактериальных препаратов, вну-
триматочные контрацептивы; регулярное применение спермицидов).
В настоящее время существуют российские и зарубежные рекомендации по диагно-
стике и тактике ведения женщин с бактериальным вагинозом. Международно признан-
ными для диагностики бактериального вагниноза являются критерии Амселя.
Для лечения баквагиноза первым этапом рекомендуется курс этиотропных препара-
тов группы 5-нитроимидазола или клиндамицина для элиминации повышенного коли-
чества анаэробных микроорганизмов. После эрадикации анаэробного контамината обя-
зательным является использование препаратов аскорбиновой или молочной кислоты для
восстановления кислотного состояния влагалища (рН=4,5) с последующей нормализа-
цией микрофлоры влагалища.
Таким образом, проблема бактериального вагниноза продолжает оставаться актуаль-
ной для практического врача акушера-гинеколога, требуя достаточных современных зна-
ний для диагностики и лечения.

5
Данные ВОЗ по средней ежегодной
заболеваемости ИППП
Среди ИППП лидирует трихомониаз — ежегодная
заболеваемость 170 млн в мире, 500 тыс. в
России. Заболеваемость стабильна, изменения
около ±2%.
Неуклонно растет регистрация дисбиозов
(кандидоза и бактериального вагиноза) — в
среднем на 15–17% в год — в том числе как
осложнения а/б терапии.
На 10% ежегодно увеличивается заболеваемость
генитальным герпесом.
Более чем в 60% случаев инфицированности
диагностируют микст-инфекцию.

Проблема ИППП в мире


• Ежегодно в мире регистрируется 330 млн
случаев ИППП.
• Ежегодно в мире регистрируется 62 млн
больных гонореей.
• Трихомониазом ежегодно в мире
заражается 170 млн человек.
• 10% населения земного шара являются
носителями трихомонадной инфекции.
• Растет заболеваемость врожденным
сифилисом.
Centers for Diseases Control and Prevention, MMWR 2004

Осложнения после
антибактериальной терапии
• Снижение общего и местного иммунитета.
• Негативное влияние на нормальную микрофлору
влагалища.
• Формирование ятрогенных вагинитов, трудно
поддающихся лечению*.
• Высокая частота рецидивирования вагинальных
дисбиозов и кандидозов после очередного курса
лечения (до 70—85% пациенток в течение 9 мес
отмечают рецидивы)**.
* Хамошина М.Б., Радзинский В.Е. Вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии. 2009. Т. 8.
** Володин Н.Н. , Коршунов В.М., 2003.

6
Влияние антибактериальных препаратов
на вагинальные лактобациллы
• Антибактериальные препараты могут менять структуру
популяции вагинальных лактобацилл.
• Одним из важных структурных изменений является умень-
шение доли лактобацилл, активно продуцирующих Н2О2.
• Продукция Н2О2 лактобациллами наиболее активна
в аэробных условиях.
• При бактериальном вагинозе отмечается снижение про-
дукции Н2O2 лактобациллами, которые в норме характе-
ризуются высокой способностью синтезировать перекись
водорода.
Rein & Liang Infectious Vaginitis Hospital Physician October 1999
pp. 46–58.
Wilks M. et al. Journal of Clinical Microbiology, February 2004,
Vol. 42, No. 2. p. 713-717.
Hillier SL et al. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. New York:
McGraw-Hill; 2008

Бактериальный вагиноз —
это дисбиоз влагалища
• При этом заболевании происходит
повышение рН вагинального содержимого.
• Основные возбудители — A. vaginae,
G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp.
• Эти виды бактерий генетически не
приспособлены жить в кислой среде.
• Эти виды бактерий обычно живут в виде
биопленок, которые являются защитным
механизмом от действия окружающей среды.
Кудрявцева Л.B., Ильина Е.Н., Говорун B.М.,
Минаев В.И., Зайцева С.B., Лилова Е.В., Баткаев Э.А.
Бактериальный вагиноз : Пособие для врачей. М., 2001.

Распространенность*
Распространенность*
Трихомониаз
10% Другие
инфекции 5%
Дисбиоз
влагалища
60% Генитальный
кандидоз 25%

*Ширева
* ШиреваЮ. В.Ю.
Неспецифический аэробныйаэробный вагинит –
В. Неспецифический
вагинит – «новое» или «старое» заболевание?
«новое» или «старое» заболевание? (обзор). Гинеко­
(обзор). Гинекология, 2010, №4 (13), с. 164–168
логия, 2010, № 4 (13), с. 164–168
7
Распространенность БВ
• У 40–60% женщин репродуктивного воз-
раста выявляется бактериальный вагиноз*.
• БВ выявляется при патологических ваги-
нальных выделениях — у 87% женщин,
частота выявления заболевания у бере-
менных достигает 37%*.
• В 50% случаев отмечается бессимптом-
ное течение дисбиоза влагалища**.
* И.А. Аполихина С.З. Муслимова. Что нового о бактериаль-
ном вагинозе? ГИНЕКОЛОГИЯ 2008/ТОМ 10 /№ 4 с. 38–39.
** А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания. Современные особен-
ности бактериального вагиноза — так ли все просто? Меди-
цинский вестник. № 31 (536), 2010, с. 12–14.

Дифференциальная диагностика

Вагинит Вагиноз
• Выделения желтого • Выделения белого
цвета или серого цветов
• Жалобы на зуд, • Выделения с
жжение, боль неприятным запахом
• Признаки • Нет признаков
ВОСПАЛЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ
• Покраснения • Нормальное
• Большое количество количество
лейкоцитов в мазке лейкоцитов в мазке
• Увеличение рН

Нормальная микрофлора
влагалища
• Лактобактерии
(90–95%)
• Условно-патогенные
бактерии (5–10%):
– Дифтероиды
– Стрептококки
– Стафилококки
– Кишечная палочка
– Гарднерелла
– Облигатные анаэробы

8
Лактобактерии
• Гетерогенная группа, gr(+) бактерии, более 50 видов.
• В организме человека доминируют 5–7 видов.
• Лактобактерии, расщепляя гликоген эпителия,
продуцируют молочную кислоту.
• Обеспечивают кислую среду во влагалище
(рН<4,5).
• Многие виды лактобактерий продуцируют Н2О2
(«хорошие» лактобактерии).
• Являются естественным фактором защиты влага-
лища.
• Рост лактобактерий стимулируется эстрогенами.
• У женщин с БВ преобладают лактобактерии, не
продуцирующие Н2О2 («плохие» лактобактерии).

рН-зависимое
рН-зависимое распределение
распределение
микрофлоры влагалища
микрофлоры влагалища
Хорошие и полезные Вредные и болезнетворные

Molibuncus
Enterobacteriacea
Clostridium
sordellii

Ureaplasma
urealiticum
Aerococcus
Lactobacillus
Mycoplasma
Bifidobacterium
hominis
Candida spp

pH Catalanotti, 1994; Tanaka, 2006 и др.

Порочный круг
в развитииПорочный круг дисбиоза
вагинального
в развитии вагинального дисбиоза

Угнетение роста и
жизнедеятельности
лактобактерий

Усиление роста Повышение рН


условных патогенов вагинальной среды

9
Протокол лабораторной диагностики
бактериального вагиноза
• Для диагностики БВ достаточно микроскопии
нативного препарата, окрашенного метиленовым
синим или по Граму.
• Диагностическими критериями являются:
а) полная или частичная замена лактобацилл сме-
шанной кокковой и/или изогнутой палочковидной
флорой;
б) наличие «ключевых» клеток.
• Не рекомендуется использовать культуральную
диагностику, а также методы определения антигена
в диагностике БВ ввиду их низкой чувствительности
и специфичности.
Зав. лабораторией микробиологии НИИ АГ им. Д.О.Отта
проф. Савичева А.М. (2009)

Критерии Амселя
1. Гомогенные сероватые выделения, равномерно
распределяющиеся на слизистой влагалища и
имеющие неприятный запах.
2. Обнаружение «ключевых» клеток в мазках,
окрашенных по Граму, или в нативном препарате.
3. рН влагалищного отделяемого >4,5.
4. Положительный аминотест — запах гнилой
рыбы при смешивании влагалищного отделяемого
и 10% КОН в равных количествах.

NB! Диагноз может быть поставлен при


наличии не менее чем трех указанных
признаков.

Показания к проведению терапии при БВ


(Европейские стандарты диагностики
и терапии ИППП, 2003)
• Наличие жалоб и клинических проявлений
заболевания.
• БВ у беременных (с наличием и отсутстви-
ем клинических проявлений) с отягощенным
акушерским анамнезом (выкидыш во II три-
местре беременности, преждевременные
роды).
• Оперативные вмешательства.
NB! При отсутствии жалоб, но наличии
признаков БВ по результатам микроскопии
лечение не проводится.
10
БВ беременных: лечить или нет?

Международные рекомендации
по лечению БВ:
беременных женщин для снижения
риска инфекционных осложнений
следует обследовать и лечить!

National Guideline Clearinghouse and the Centers for


Disease Control and Prevention: 2002

Клиническое значение БВ
При БВ в 2–6 раз увеличиваются
риски:
– заражения ИППП;
– ВЗОМТ;
– хронического эндометрита;
– окклюзии маточных труб;
– бесплодия;
– невынашивания.
Гинекология: Национальное руководство / под ред. Г. М. Савелье-
вой и соавт. — М., 2017.

Клиническое значение БВ
Женщина с нормальной микрофлорой,
контактирующая с больным сифилисом,
заболеет с вероятностью 1 раз на
15 контактов.
Женщина с БВ при таком контакте имеет
риск заражения 1 раз на 2–3 контакта.

Риск заражения ВИЧ у здоровой женщины –


1 раз на 150 контактов.
Риск заражения ВИЧ при БВ
1 раз на 10–20 контактов.
11
Корреляция окклюзии маточных труб
от числа эпизодов ВЗОМТ в анамнезе
Корреляция окклюзии маточных труб
от числа эпизодов ВЗОМТ в анамнезе

Richar H. et al., 2003; Monif G. et al., 2004


Richar H et al., 2003; Monif G et al., 2004

Особенности хронического
эндометрита в современных условиях

• Увеличение значимости вирусной и


условно-патогенной флоры.
• Рост резистентности флоры к
фармакотерапии.
• Трансформация клинической
симптоматики в сторону стертых форм и
атипичного строения.
• Длительные сроки лечения.

Хронический эндометрит
клинико-морфологичесий синдром, ха-
рактеризующийся комплексом морфо-
функциональных изменений эндоме-
трия воспалительного генеза, приводя-
щий к нарушению нормальной цикличе-
ской трансформации и рецептивности
тканей.

Код по МКБ-10:
N71.1 Хронические воспалительные болезни
матки
12
БВ — риск развития бесплодия
БВ — риск развития бесплодия
По последним данным
Частота выявления бактериальных пленок По последним дан-
биопленки обнаружены не
ным биопленки обна- но и
только во влагалище,
% обнаружения бактериальных пленок в соскобах

ружены не только
на слизистой во
оболочке
влагалище, матки, шейке но матки
и на и даже
слизистой в складках эндометрия.
оболочке
матки, шейке матки и
даже в складках эндо-
метрия.
По результатам последних
19%
По результатамисследований много по-
следних данныхисследова-
о корреляции БВ и
ний много частотыданных о
бесплодия.
Кюретаж Кюретаж по поводу
корреляции БВ и ча-
по гин. показаниям выкидыша стоты бесплодия.
Swidsinski S, Mendling W, et al. (2017) Presence of a Polymicrobial
Endometrial
Swidsinski Biofilm
S, Mendling W, et al. (2017) in Patients
Presence of a Polymicrobial Endometrial with Bacterial
Biofilm in Patients Vaginosis.
with Bacterial Vaginosis. PLoS ONE 8(1)PLoS ONE 8(1)

Клиническое значение БВ
При БВ 2–6 раз увеличиваются риски:
• самопроизвольных абортов;
• ИЦН
• хориоамнионита;
• преждевременного отхождения
околоплодных вод;
• преждевременных родов;
• послеродового эндометрита;
• роста осложнений после кесарева сечения.
Г.Р. Байрамова «Бактериальный вагиноз» из книги
«Практическая гинекология» Под редакцией В.И. Кулакова и
В.Н. Прилепской, Москва 2002 год
Hoist и et al.,1994; McDonald et al.,1991
БВ — риск для репродукции
БВ — риск для репродукции
Частота
Частота выявления выявления бактериальных
бактериальных пленок — пленок
в 2 раза
вышебыла в 2 раза выше
у женщин у женщин с прервавшейся
с прервавшейся беременностью
беременностью
% обнаружения бактериальных пленок в соскобах

19%

1 группа 2 группа
Кюретаж по различным Кюретаж по поводу неразвивающейся
гинекол. показаниям беременности или выкидыша
Swidsinski S, Mendling W, et al. (2017) Presence of a Polymicrobial
Swidsinski S, Mendling W, et al. (2017) Presence of a Polymicrobial Endometrial Biofilm in Patients with Bacterial Vaginosis. PLoS ONE 8(1)

Endometrial Biofilm in Patients with Bacterial Vaginosis. PLoS ONE 8(1)


13
Механизм воздействия
инфекционного агента при БВ
Анаэробы продуцируют протеазы,
расщепляющие цервикальную слизь

Облегчается вторжение некоторых


бактерий и проникновение их на передний
полюс плодного пузыря

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ВУИ*


ВУИ* – внутриутробное инфицирование.
Решетько О.В., Луцевич К.А. Бактериальный вагиноз при беремено-
сти: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии.
Клин микробиол антимикроб химиотер, 2007, том 9, № 4, 337–350.

Клиническое значение БВ
• Дисбиоз влагалища обнаруживается у
70% родильниц, дети которых рождаются
с признаками внутриутробной инфекции.
• Риск преждевременного излития
околоплодных вод у женщин с БВ
возрастает в 2,6–3,5 раз.
• Послеродовые гнойно-воспалительные
осложнения у родильниц с БВ возникают
в 3,5–5,8 раз чаще.

Reid G, Bocking A. The potential for probiotics to prevent bacterial


vaginosis and preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1202–1208.

Клиническое значение БВ
• БВ, выявленный до 16 недель
беременности, повышает риск
преждевременных родов в 7 раз.
• БВ, выявленный при сроках
16–20 недель, повышает риск
преждевременных родов в 4 раза.

Решетько О.В., Луцевич К.А. Бактериальный вагиноз при береме-


ности: современное состояние проблемы и значение фармакоте-
рапии. Клин микробиол антимикроб химиотер, 2007, том 9, №4,
с. 337–350

14
Инфекционные причины
невынашивания беременности
Бактериальный вагиноз:
выявляется в 40% случаев при привычном
невынашивании беременности (Земляная А.А., 1993;
Коршунова О.В., 2000 и др.)
Лечение бактериального вагиноза, проведенное до
20 недель беременностити, снижает риск преждевремен-
ных родов.
Возможные схемы:
• метронидазол 500 мг — 2 р/д (per os) 7 дн.
• метронидазол 250 мг — 3 р/д (per os) 7 дн.
• клиндамицин 300 мг — 2 р/д (per os) 7 дн.
В I триместре метронидазол и клиндамицин противопо-
казаны.
Кокрановское руководство «Беременность и роды» / перев. с англ.,
стояние влагалищного биотопа у пациенток с
под общей ред. проф.Сухих Г.Т. — М.: Логосфера, 2010. — С. 157.
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевремен-
Состояние
ные роды», влагалищного
преждевременными родами
МЗ РФ, 2013. с биотопа у пациенток
преждевременными родами
Состояние влагалищного биотопа у
пациенток с преждевременными родами

Каткова Н.Ю. и соавт. «Прогностические критерии возникнове-


Каткова Н.Ю. и соавт «Прогностические критерии возникновения плацентарной недостаточности у
ния плацентарной недостаточности у беременных групп риска по
беременных групп риска по внутриутробному инфицированию плода»//Материалы 111
внутриутробному критерииинфицированию плода»//Материалы III  Между-
Международной конференции «Иммунология репродукции», Краснодар, 2007. – С. 71-72
аткова Н.Ю. и соавт «Прогностические возникновения плацентарной недостаточности у
ременных групп рисканародной конференции
по внутриутробному «Иммунология
инфицированию плода»//Материалы репродукции»,
111 Краснодар,
2007. «Иммунология
еждународной конференции — С. 71–72. репродукции», Краснодар, 2007. – С. 71-72

Внутриматочная бактериальная инфекция — главная


Внутриматочная
инфекционная бактериальная
причина инфекция —
преждевременных родов
главная инфекционная причина
преждевременных родов
Ретроградный
Среди возможных пу­
Среди возможных путей
тей проникновения
проникновения микроорганизмов
Транс- микроорганизмов в
в полость матки наиболее частым
амниотический
Транс- полость матки наибо-
является восходящий
плацентарный — инфицирование
лее частым является
влагалищными бактериями
Восходящий восходящий  — инфи-
цирование влагалищ-
ными бактериями

Каткова Н.Ю. и соавт «Прогностические критерии возникновения пла-


Каткова Н.Ю. и соавт «Прогностические критерии возникновения плацентарной недостаточности у беременных
центарной недостаточности
групп риска по внутриутробному у беременных
инфицированию плода»//Материалы групп риска
111 Международной по внутриутроб-
конференции

ному инфицированию плода»//Материалы III Международной конфе-


«Иммунология репродукции», Краснодар, 2007. – С. 71-72

ренции «Иммунология репродукции», Краснодар, 2007. – С. 71–72.

15
Механизм воздействия инфекционного агента*
Механизм воздействия инфекционного агента*
Инфекционный агент Взаимодействие антигенов
клеточной стенки с Toll-
Фосфолипазы рецепторами лейкоцитов
бактерий действуют Протеолитические
на липиды мембран ферменты
клеток
Синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18,
Нарушение плотности FNT-альфа, интерфероны
Высвобождение плодных оболочек
арахидоновой
Выброс матриксных
кислоты
металлопротеиназ

Синтез Размягчение и укорочение


простагландинов шейки матки,
преждевременный разрыв
«Созревание» шейки матки, активности плодных оболочек
миометрия, локальная ишемия тканей

* Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. Роль неспецифических урогениталь-


* Кузьмин В.Н., Мурриева Г.А. Роль неспецифических урогенитальных инфекций в патогенезе
самопроизвольных преждевременных родов,. Лечащий врач, 2013.-N 6.-С.60-62
ных инфекций в патогенезе самопроизвольных преждевременных
родов // Лечащий врач, 2013. — № 6. – С. 60–62.

рН и шейка матки
(Кохрейновская библиотека, обзор 2012)

• Чем выше рН, тем быстрее «зреет»


шейка матки*.
• Поддержание нормального рН —
профилактика преждевременных родов
(Petersen, 1999)**.

* Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch


(cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy// Co-
chrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4
** Petersen EE. Prophylaxe durch intravaginale applikation von
L-AskorbinsКure. Gyne 1999; 20:1–4.

Бактериальный вагиноз
при беременности
Бактериальный вагиноз при
беременности угрожает не только
здоровью матери, но и здоровью
ребенка, т.к. повышает риск
внутриутробного инфицирования
плода!
Каткова Н.Ю. и соавт. «Прогностические критерии возникнове-
ния плацентарной недостаточности у беременных групп риска по
внутриутробному инфицированию плода»//Материалы III Между-
народной конференции «Иммунология репродукции», Краснодар,
2007. — С. 71–72.

16
ЧастотаЧастота
ВУИ* при
ВУИ*различных pH влагалища
при различных
pH влагалища

*ВУИ – внутриутробное инфицирование.


Каткова Н.Ю. и соавт «Прогностические ВУИ* критерии возникновения
– внутриутробное инфицирование

Каткова Н.Ю. и соавт.


плацентарной «Прогностические
недостаточности критерии возникновения
у беременных групп риска по вну-
триутробному
плацентарной инфицированию
недостаточности плода»//Материалы
у беременных групп риска по III Междуна-
родной конференции
внутриутробному «Иммунология
инфицированию репродукции»,
плода»//Материалы 111 Краснодар,
2007. — С. 71–72.
Международной конференции «Иммунология репродукции»,
Краснодар, 2007. – С. 71-72.

Частота ВУИ* в зависимости


Частота ВУИ* в зависимости от рецидивов БВ
от рецидивов БВ

*ВУИ – внутриутробное инфицирование.


ВУИ* – внутриутробное инфицирование
Каткова
Каткова Н.Ю.
Н.Ю. ии соавт
соавт. «Прогностические критерии
«Прогностические критерии возникновения
возникновения плацентарной
плацентарной
недостаточностинедостаточности
у беременных групп у беременных групп рискаинфицированию
риска по внутриутробному по вну-
триутробному инфицированию
плода»//Материалы плода»//Материалы
111 Международной III Междуна-
конференции «Иммунология репродукции»,
родной конференции
Краснодар, 2007. – С. 71-72. «Иммунология репродукции», Краснодар,
2007. — С. 71–72.

Цели лечения
• Клиническое выздоровление.
• Нормализация лабораторных показателей.
• Предотвращение развития осложнений,
связанных с беременностью,
послеродовым периодом.
• Предотвращение развития осложнений
после операций и инвазивных процедур.

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бак-


териальным вагинозом. М., 2013, с. 16.

17
Традиционная терапия лечения
бактериального вагиноза

Антибактериальные
препараты

Патогенная
Местный
и условно- Лакто­ pH
Симптомы иммуни­
патогенная флора среда
тет
флора

X X X ? щелоч-
ная

Стандартное лечение
бактериального вагиноза
I этап: Местная а/б терапия
(метронидазол, клиндамицин,
тернидазол).

II этап: Восстановление
микробиоценоза (биологические
препараты: ацилакт, лактобактерин,
бифидобактерин и т.д.).

Частота
Частота рецидивов
рецидивов БВБВпосле
после стандартного
стандартного лечения
лечения

Через 9 месяцев после лечения

. Через 6 месяцев после лечения

Через 3 месяца

18
Бактериальные пленки
Бактериальные пленки
(biofilm – англ.)
(biofilm – англ.)
Бактериальные
Бактериальные пленки
пленки — —
колонии
колонии бактерий,
бактерий,
выживаемость которых
выживаемость
чрезвычайно усилена
которых чрезвычайно
за счет активной
усиленакооперации
за счет
между отдельными
активной кооперации
бактериямимежду отдельными
(т. н. кворумная сигнализация).
бактериями
(т. н. кворумная
сигнализация).

Громова О.А. и соавт. Гинекология, 2010.


Громова О.А. Гинекология, 2010

Бактериальные пленки
(biofilm – англ.)
• Биопленки могут формироваться на:
– поверхности биотканей (как правило, эпите-
лиальных);
–  неорганических поверхностях (посуда, хи-
рургический инструментарий, стены, мебель
и т.д.).
• Бакпленки способствуют выживанию боль-
шей части патогенной флоры при использо-
вании сильных антибиотиков.
• Биопленка — это форма выживания бактерий!
Hall-Stoodley, 2004
Пять стадий образования
Пять стадий образования
бактериальной пленки
бактериальной пленки
1. Стадия
1. закрепления отдельных
Стадия закрепления
бактерий на поверхности .
отдельных бактерий на
поверхности.
2. Стадия взаимодействия друг с
другом. 2.  Стадия взаимодей-
ствия друг с другом.
3. Созревание.
3. Созревание .
4.  Образование взрос-
лой биопленки
4. Образование в белко-
взрослой биопленки в
во-полисахаридном
белково-полисахаридном каркасе.кар-
касе.
5. Выброс
5. Выброс бактерий-спор
бактерий-спор для У патогенной флоры этиэти
образования У патогенной флоры
для новых колоний новых
образования процессы
процессыпроисходят
происходят только
только
биопленок.
колоний биопленок. при высоком рН (>5.0)!
при высоком рН (>5.0)!
Громова О.А. и соавт. Гинекология, 2010.
Громова О.А. и соавт., Гинекология, 2010
19
рН — ключевой фактор развития
бактериального вагиноза
—ключевой
рН — ключевой фактор
факторразвития
развития
бактериального вагиноза
бактериального вагиноза
Жизненный цикл бактериальной пленки

Биопленки разрушаются
Биопленки разрушаются гораздо
гораздо быстрее быстрее
при низком рН при низком рН
Биопленки разрушаются гораздо быстрее при низком рН
Гибель Выживание
бактериальных бактериальных
пленок пленок Выживание
Гибель
бактериальных бактериальных
пленок пленок
Более кислый рН Более щелочной рН
(Saunders, 2007; Swidsinski, 2008)
(Saunders, 2007; Swidsinski, 2008)

Более кислый рН Более щелочной рН


Патогенетические принципы(Saunders, 2007; Swidsinski, 2008)

лечения бактериального вагиноза


• 1 этап — деконтаминация слизистой ваги-
нального биотопа (антисептики, антибак-
териальные препараты).
• 2 этап — восстановление колонизацион-
ной резистентности и эубиоза влагалища.

Важно! Эффективно лечить БВ можно


только при максимальном выявлении
и устранении экзогенных и эндогенных
факторов!

Препараты для 1 этапа лечения


бактериального вагиноза
Клиндамицин (7 дней)
(крем 2% — 5,0 г интравагинально 1 раз на ночь)
или
Метронидазол (5 дней)
(гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз на ночь)
Важно! Эффективно лечить БВ можно
только при максимальном выявлении
и устранении экзогенных и эндогенных
факторов!
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бак-
териальным вагинозом, Москва, 2013, 16 с.

20
Цели терапии
бактериального вагиноза

Восстановление Создание
роста кислой
лактобактерий рН среды

Подавление
условно-
патогенной
и патогенной
флоры

Механизмы терапевтического действия


рН-контролируемого
Механизмы лечения
терапевтического при БВ
действия
рН-контролируемого лечения при БВ
Снижение рН до
физиологической
нормы

Угнетение
жизнедеятельности
Лечение должно патогенной флоры
быть
рН-зависимымым Активизация роста
лактобактерий

Стимуляция местного
иммунитета

Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологиче-


скими выделениями
Диагностика из половых
и лечение заболеваний, путей патологическими
сопровождающихся женщин// Клинические реко-путей женщин//
выделениями из половых
мендации
Клинические под ред. В.Н.
рекомендации Прилепской
под ред. В.Н.Прилепскойии соавт. — Москва,
соавт. – Москва, 2013. — 50 с.
2013. – 50стр.

Фармакологические
характеристики Вагинорма-С
• Действует на ключевое звено патогенеза
БВ — снижает рН влагалищной среды.
• Положительно влияет на местный имму-
нитет.
• Активирует рост собственной лактофлоры.
• Короткий курс лечения.
• Безопасен и официально разрешен на
любом сроке беременности и в период
лактации.
Возможность длительного приема и повторных
курсов в отдельных клинических ситуациях.

21
Микроскопия мазкамазка
Микроскопия передперед
и послеиприменения
после
1 таблетки
применения Вагинорма-С
1 таблетки ®
Вагинорма-С®

Перед Через Через Через Через


применением
2 часа 6 часов 12 часов 24 часа
Вагинорма С

рН 4.0 рН 4.0 рН 4.2 рН 4.3


рН 5,4

КОН тест (–) КОН тест(–) КОН тест(-) КОН тест(–)


КОН тест (+)

Варианты схем использования


Вагинорм-С® назначается:
1) при использовании пероральных а/б
препаратов:
одновременно с системной а/б-терапией;
2) при использовании интравагинальных
а/б-препаратов:
"до + после" местной антибактериальной
терапии.

Схемы назначения аскорбиновой кислоты (АК)


интравагинально
• У пациенток с высоким риском преждевременных родов
профилактически со II триместра — по 1 таб. 1 раз 3 дня1.
• Терапия бактериального вагиноза — схема «1+5»2:

1 таб. АК на ночь в день


Антибиотик 5 дней 1 таб. АК на ночь
начала терапии

• Терапия бактериального вагиноза – схема «3+3+3»3:

1 таб. АК на ночь 3 дня Антибиотик — 3 дня 1 таб. АК на ночь — 3 дня

1. Petersen EE. Prophylaxe durch intravaginale applikation von L-Askorbinsaeure.


Gyne 1999; 20: 1-4.
2. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибио-
тики? / Consilium medicum, том 13, № 6, с. 52–55.
3. Буданов П.В. И др.ю Эффективная борьба с патогенными биопленками:
восстановление нормоценоза влагалища. Гинекология, 2013, № 5, с. 88–91.

22
Доказанная эффективность
в терапии бактериального вагиноза
• Вагинорм-С быстро восстанавливает нормальную кислот-
ность во влагалище1, что способствует угнетению условно-
патогенной флоры, разрушению бактериальных пленок и вос-
становлению нормальной лактофлоры2.
• Вагинорм-С активирует хемотаксис и фагоцитоз нейтрофи-
лов и макрофагов (фагоцитов), потенцирует клеточный им-
мунитет4.
• Включение в схему терапии у беременных женщин
Вагинорма-С:
– снижение количества рецидивов в 3,6 раза3;
– снижение частоты внутриутробного инфицирования плода
в 2,4 раза3.
1. Polatti F et al. Vaginal pH-lowering effect of locally applied vitamin C in subjects with
high vaginal pH. Gynecological Endocrinology. 2006;22(4): 230–234.
2. Громова О.А. и др. Молекулярные механизмы разрушения бактериальных пленок
при топическом применении аскорбиновой кислоты. – Гинекология, том 12, №6,
с. 36–41.
3. Буданов П.В. Современные стандарты и принципы терапии бактериального ваги-
ноза./ Consilium medicum 2010, т.12 №6, с.58–62.
Комплексная терапия
4. Кира Е.Ф., «Бактериальный вагиноз», МИА, Москва, 2012, стр. 224–226.

снижает частоту рецидивов


Комплексная терапия снижает частоту рецидивов

Д.М. Ибрагимова, Ю.Э. Доброхотова. Опыт применения препарата


Д.М. Ибрагимова, Ю.Э. Доброхотова. Опыт применения препарата на основе аскорбиновой кислоты у пациенток с бактериальным
на основе аскорбиновой кислоты у пациенток с бактериальным ва-
вагинозом. Гинекология, 2015, №1, С. 74-76.

гинозом. Гинекология, 2015, №1, С. 74–76.

23
24
Схема назначения Лактожиналя

• 1 капсула — вагинально — 2 раза в день


Курс: 7 дней

или

• 1 капсула — вагинально — 1 раза в день


Курс: 14 дней

БВ на сегодняшний день...
• Бактериальные вагинозы играют суще-
ственную негативную роль в проблеме ре-
продукции.
• Диагностика бактериального вагиноза до-
ступна.
• Бактериальные пленки — существенная
проблема в терапии бактериальных ваги-
нозов и их осложнений.
• Лечение бактериальных вагинозов —
pH-зависимое.

25
Заключение
В учебно-методическом пособии представлены актуальные данные о бактериальном
вагинозе как актуальной проблеме в вопросах акушерства и гинекологии. Данная патоло-
гия оказывает серьезное влияние на репродуктивную функцию женщины. Дана инфор-
мация об особенностях диагностики бактериального вагиноза. Понимание возможно-
сти влияния на развитие многообразных проблем в акушерстве и гинекологии является
важным для практикующего акушера-гинеколога. Представлены сведения о патогенезе
развития бактериального вагиноза, особенностях развития биопленок. Данный аспект
является крайне важным для назначения патогенетически обоснованного лечения, кото-
рое должно проводиться по двухступенчатой схеме. Выбор препаратов является индиви-
дуальным для каждой пациентки, и разнообразен как в акушерстве, так и в гинекологии.
В  связи с серьезными осложнениями беременности, ассоциированными с бактериаль-
ным вагинозом, вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения на прегра-
видарном этапе подготовки являются на сегодняшний день крайне актуальными в работе
акушера-гинеколога.

26
Список рекомендуемой литературы
1. Гинекология: Национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих,
В. Н. Серова, И. Б. Манухиной, В. Е. Радзинского — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2017. — 1048 с.
2. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выде-
лениями из половых путей женщин. Клинические рекомендации / под ред. В. Н. При-
лепской и др. — М., 2013. — 50 с.
3. Ефимов Б. А., Тютюнник В. Л. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на про-
блему // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 1. — С. 18–22.
4. Савельева Г. М., Серов В. Н., Сухих Г. Т. Акушерство и гинекология. Клинические
рекомендации. — 3­-е изд., испр. и доп.  — М.: ГЭОТАР­Медиа, 2009. — 880 с.
5. Синчихин С. П., Черникина О. Г., Мамиев О. Б. Современные аспекты бактериального
вагиноза // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 8. — С. 19–24.
6. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных бактериальным ва-
гинозом. — М., 2013. — 16 с.

27
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.

1. Для бактериального вагиноза НЕ характерно:


А. рН 4,5
Б. Наличие ключевых клеток
В. Наличие выраженной воспалительной реакции
Г. Положительный аминотест
Д. Бессимптомное течение

2. Для бактериального вагиноза НЕ характерно:


А. Повышение рН влагалищного секрета
Б. Низкий рН влагалищного секрета
В. Наличие белей с резким запахом
Г. Наличие «ключевых» клеток в мазках
Д. Отсутствие лактобацилл

3. Назовите основной клинический симптом бактериального вагиноза:


А. Зуд наружных половых органов и промежности
Б. Диспареуния
В. Обильные бели с неприятным запахом
Г. Дизурия
Д. Тазовая боль

4. Бактериальные пленки при баквагинозе:


А. Позволяют более активно проникать антибактериальным препаратам
Б. Являются защитными для возбудителей баквагиноза
В. Разрушаются в щелочной среде
Г. Оказывают иммуностимулирующее действие
Д. Легко разрушаются любыми антисептическими препаратами

5. Наиболее частая причина воспалительных заболеваний влагалища в детородном воз-


расте?
А. Гонорея
Б. Генитальный герпес
В. Трихомониаз
Г. Бактериальный вагиноз
Д. Золотистый стафилококк

6. При наличии баквагиноза риск инфицирования ИППП:


А. Остается неизменным
Б. Повышается
В. Снижается
Г. Зависит от активности местного иммунитета
Д. Зависит от активности воспалительного процесса
28
7. Диагностический критерий Амсел характерен для:
А. Трихомониаза
Б. Вульвовагинального кандидоза
В. Генитального герпеса
Г. Неспецифического вагинита
Д. Бактериального вагиноза

8. Лечение бакваниноза у беременных проводится:


А. Только на поздних сроках беременности
Б. При наличии анамнеза преждевременных родов
В. Всегда
Г. После излития околоплодных вод
Д. Только при угрозе прерывания беременности

9. В микробиоценозе влагалища диагностически значимой является концентрация


M. hominis и/или U. Urealiticum:
А. ≥104 КОЕ/мл
Б. Факт обнаружения
В. ≥108 КОЕ/мл
Г. Факт обнаружения обоих микроорганизмов
Д. Повторное обнаружение микроорганизмов

10. Препараты 5-нитроимидазоловой группы используются в терапии:


А. Неспецифического вагинита
Б. Первичного сифилиса
В. В комплексе реабилитационных средств, для поддержания ацидофильной
микрофлоры
Г. Микотического вульвовагинита
Д. Трихомониаза и бактериального вагиноза

11. Основные возбудители баквагиноза:


А. gN
Б. A. vaginalis, G. vaginalis
В. Mic. genit.
Г. Chl. Tr.
Д. Trich. vaginalis

12. M. hominis и U. urealiticum:


А. Ассоциированные с бактериальным вагинозом микроорганизмы
Б. Строгие патогены
В. Имеют гематогенный путь передачи
Г. Имеют воздушно-капельный путь передачи
Д. Всегда приводят к развитию уретритов и циститов

13. Аминовый тест используется в диагностике:


А. Трихомониаза
Б. Микотического вульвовагинита
В. Микоплазменной инфекции
Г. Герпетической инфекции
Д. Бактериального вагиноза

14. Какая микрофлора является нормальной для влагалища?


А. Анаэробная
Б. Ацидофильная
29
В. Бифидобактерии
Г. Стрепто-/стафилококки
Д. Микрофлора отсутствует

15. Пенистые, с гнилостным запахом выделения характерны для:


А. Гонореи
Б. Трихомонадного кольпита
В. Микотического вульвовагинита
Г. Сенильного кольпита
Д. Бактериального вагиноза

30
Эталоны ответов
1 — В; 2 — Б; 3 — В; 4 — Б; 5 — Г; 6 — Б; 7 — Д; 8 — Б;
9 — А; 10 — Д; 11 — Б; 12 — А; 13 — Д; 14 — Б; 15 — Б.

31
С. С. Аганезов

Бактериальный вагиноз

Учебно-методическое пособие

Редактор: Н. П. Першакова
Технический редактор: А. Ю. Барышева

Подписано в печать 21.11.2017 г. Формат бумаги 60×84 1/8.


Бумага офсетная.
Уч.-изд. л. 0,8. Усл. печ. л. 3,72.
Тираж 100 экз. Заказ № 438.

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.