Вы находитесь на странице: 1из 22

www.gastro-j.

ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70

Диагностика и лечение язвенной болезни


у взрослых (Клинические рекомендации
Российской гастроэнтерологической
ассоциации, Российского общества
колоректальных хирургов
и Российского эндоскопического общества)
В.Т. Ивашкин1, И.В. Маев2, П.В. Царьков1, М.П. Королев3, Д.Н. Андреев2,
Е.К. Баранская1, С.Г. Бурков4, А.А. Деринов1, С.К. Ефетов1, Т.Л. Лапина1, П.В. Павлов1,
С.С. Пирогов5, А.А. Ткачев6, А.С. Трухманов1, Е.Д. Федоров7, А.А. Шептулин1,*
1
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
(Сеченовский университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
2
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
3
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,
Санкт-Петербург, Российская Федерация
4
ФГБУ «Поликлиника № 3 Управления делами Президента Российской Федерации», Москва, Российская Федерация
5
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена —
филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация
6
ФГБУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Российская Федерация
7
ФГАOУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация

Цель представления клинических рекомендаций, предназначенных для врачей-гастроэнтерологов, врачей


общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов, заключается в изложении современных методов
диагностики и лечения язвенной болезни.
Основное содержание. Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее забо-
левание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого
служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Большинство случаев
ЯБ патогенетически связано с инфекцией Н. pylori. Различают ЯБ как самостоятельное заболевание и симп-
томатические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной
патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов). Всем пациентам с подозрением на
ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофа-
гогастродуоденоскопии. Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии
рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С-дыхательного теста
или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого
уреазного теста. Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori
с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии,
с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами
протонного насоса в течение 4–6 недель.
Клинические рекомендации содержат критерии оценки качества оказания медицинской помощи, алгоритм
действия врача, а также информацию для пациента.
Заключение. В клинических рекомендациях даются современные представления об этиологии и патогене-
зе язвенной болезни, ее клинических проявлениях, методах лабораторной и инструментальной диагностики,
основных подходах к консервативному и хирургическому лечению.
Ключевые слова: язвенная болезнь, язвенное кровотечение, перфорация, стеноз, H. pylori, эрадикацион-
ная терапия H. pylori, ингибиторы протонной помпы
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 49
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

Для цитирования: Ивашкин В.Т., Маев И.В., Царьков П.В., Королев М.П., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Бур-
ков С.Г., Деринов А.А., Ефетов С.К., Лапина Т.Л., Павлов П.В., Пирогов С.С., Ткачев А.А., Трухманов А.С., Фе-
доров Е.Д., Шептулин А.А. Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации
Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Рос-
сийского эндоскопического общества). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-
гии. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-1-49-70.

Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer in Adults


(Clinical Guidelines of the Russian Gastroenterological Association,
Russian Society of Colorectal Surgeons and the Russian Endoscopic Society)
Vladimir T. Ivashkin1, Igor V. Mayev2, Petr V. Tsar’kov1, Mikhail P. Korolev3, Dmitry N. Andreev2, Elena K. Baranskaya1,
Sergey G. Burkov4, Aleksandr A. Derinov1, Sergey K. Efetov1, Tatyana L. Lapina1, Pavel V. Pavlov1, Sergey S. Pirogov5,
Aleksandr A. Tkachev6, Aleksandr S. Trukhmanov1, Evgeny D. Fedorov7, Arkadiy A. Sheptulin1,*

1
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
2
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation
3
St. Petersburg State Paediatric Medical University, St. Petersburg, Russian Federation
4
Polyclinic No. 3 of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
5
P.A Gertsen Moscow Cancer Research Institute, the branch of the National Medical Research Radiological Centre,
Moscow, Russian Federation
6
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation
7
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

Aim. These clinical recommendations present up-to-date methods for the diagnosis and treatment of peptic ulcer.
The recommendations are intended for gastroenterologists and general practitioners.
General provisions. Peptic ulcer (PU) represents a chronic relapsing disease occurring with alternating periods of
exacerbation and remission. The main manifestation of the disease is the formation of a defect (ulcer) in the wall of
the stomach and duodenum. Most cases of peptic ulcer are pathogenetically associated with the infection of H. py-
lori. PU can be an independent disease or represent symptomatic ulcers of the stomach and duodenum (medicinal,
as a result of stress or endocrine pathologies, associated with chronic diseases of internal organs). In the absence of
contraindications, esophagogastroduodenoscopy is recommended for all patients with suspected ulcer with the pur-
pose of confirming the diagnosis. In order to determine indications for eradication therapy, all ulcer patients should
be tested for the presence of H. pylori using a 13C-breath test or a stool antigen test. In the case of simultaneous
endoscopy, rapid urease test can be used. For the prevention of subsequent relapses of ulcer, all PU patients with
confirmed H. pylori should undergo eradication therapy. In addition, in order to achieve ulcer healing, 4–6 week an-
tisecretory therapy with proton pump inhibitors is recommended.
Clinical recommendations contain criteria for assessing the quality of medical care, an algorithm of the doctor’s ac-
tions, as well as information for patients.
Conclusions. These clinical recommendations present modern ideas about the etiology and pathogenesis of peptic
ulcer disease, its clinical manifestations, methods of laboratory and instrumental diagnostics and basic approaches
to conservative and surgical treatment.
Keywords: peptic ulcer, peptic ulcer bleeding, perforation, stenosis, H. pylori, H. pylori eradication therapy, proton
pump inhibitors
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.

For citation: Ivashkin V.T., Maev I.V., Tsar’kov P.V., Korolev M.P., Andreev D.N., Baranskaya E.K., Burkov S.G., De-
rinov A.A., Efetov S .K., Lapina T.L., Pavlov P.V., Pirogov S.S., Tkachev A.A., Trukhmanov A.S., Fedorov E.D., Shep-
tulin A.A. Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer in Adults (Clinical Guidelines of the Russian Gastroenterological
Association, the Russian Society of Colorectal Surgeons and the Russian Endoscopic Society). Russian Journal
of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2020;30(1):49–70. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2020-
30-1-49-70.

1. Краткая информация 1.2. Этиология и патогенез


Согласно современным представлениям, патоге-
1.1. Определение
нез ЯБ в общем виде сводится к нарушению рав-
Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой новесия между факторами кислотно-пептической
хроническое рецидивирующее заболевание, про- агрессии желудочного содержимого и элементами
текающее с чередованием периодов обострения защиты слизистой оболочки желудка и двенадца-
и ремиссии, ведущим проявлением которого слу- типерстной кишки [1].
жит образование дефекта (язвы) в стенке желудка Агрессивное звено язвообразования включает
и двенадцатиперстной кишки. в себя увеличение массы обкладочных клеток (ча-

50 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

сто наследственно обусловленное), гиперпродук- и др.), в участках метаплазированной слизистой


цию гастрина, нарушение нервной и гуморальной оболочки формируется язвенный дефект. Ассоци-
регуляции желудочного кислотовыделения, по- ированными с Н. pylori оказываются около 80 %
вышение выработки пепсиногена и пепсина, на- язв двенадцатиперстной кишки и 60 % язв желудка
рушение гастродуоденальной моторики (задержка [2]. Н. pylori-негативные язвы чаще всего бывают
или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обусловлены приемом НПВП.
обсеменение слизистой оболочки желудка микро-
организмами Helicobacter pylori (H. pylori). 1.3. Эпидемиология
Ослабление защитных свойств слизистой обо- Показано, что 11–14 % мужчин и 8–11 % жен-
лочки желудка и двенадцатиперстной кишки мо- щин в течение жизни могут заболеть ЯБ [3].
жет возникнуть в результате снижения выработки В США ежегодно выявляют 500 000 пациентов
и нарушения качественного состава желудочной с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн паци-
слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, сни- ентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с лока-
жения регенераторной активности эпителиаль- лизацией в двенадцатиперстной кишке встречается
ных клеток, ухудшения кровоснабжения слизи- в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке.
стой оболочки желудка, уменьшения содержания Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчи-
простагландинов в стенке желудка (например, ны преобладают над женщинами, тогда как среди
при приеме нестероидных противовоспалительных пациентов с язвами желудка соотношение мужчин
препаратов (НПВП)). и женщин оказывается примерно одинаковым [5].
Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее В последние годы отмечена тенденция к сниже-
время отводится микроорганизмам H. pylori, об- нию госпитализации пациентов с неосложненными
наруженным в 1983 г. австралийскими учеными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так
Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном и в России. Анализ частоты и распространенности
(J. Warren). ЯБ в Российской Федерации, по статистическим
Спектр неблагоприятного влияния Н. pylori данным Министерства здравоохранения РФ, за пе-
на слизистую оболочку желудка и двенадцати- риод с 2006 по 2017 г. показал, что заболеваемость
перстной кишки достаточно многообразен. Эти ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населе-
бактерии вырабатывают целый ряд ферментов ния [7, 8]. В то же время во всем мире отмечено уве-
(уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих личение частоты осложнений ЯБ (кровотечений,
защитный барьер слизистой оболочки, а также раз- перфорации), что обусловливается растущим прие-
личные цитотоксины. Наиболее патогенными яв- мом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений
ляются VacA-штамм Н. pylori, продуцирующий язвенных поражений желудка и двенадцатиперст-
вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к об- ной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегод-
разованию цитоплазматических вакуолей и гибели но погибает более 2000 пациентов, в США — более
эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрес- 16 500 пациентов [9].
сирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. В последние годы во всем мире наметилась тен-
Н. pylori способствуют высвобождению в сли- денция к снижению числа пациентов с осложнен-
зистой оболочке желудка интерлейкинов, лизо- ными формами течения язвенной болезни, во мно-
сомальных энзимов, фактора некроза опухолей, гом благодаря эффективности современных схем
что вызывает развитие воспалительных процессов противоязвенной терапии, повышению доступно-
в слизистой оболочке желудка. сти эндоскопической диагностики и активному ис-
Обсеменение слизистой оболочки желудка пользованию скрининговых тестов для уточнения
Н. pylori сопровождается развитием поверхност- наличия Н. pylori. Согласно докладу главного
ного антрального гастрита и дуоденита и ведет хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России
к повышению уровня гастрина с последующим с 2000 по 2017 год существует тенденция к сниже-
усилением секреции соляной кислоты. Избыточ- нию абсолютного числа пациентов с перфоратив-
ное количество соляной кислоты, попадая в про- ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
свет двенадцатиперстной кишки, в условиях (с 37,6 до 19,1 тыс. чел.), при этом увеличивается
относительного дефицита панкреатических би- доля поздних госпитализаций (спустя 24 часа —
карбонатов способствует прогрессированию ду- с 13,7 до 23,4 %) и наблюдается рост послеопераци-
оденита и, кроме того, обусловливает появление онной летальности. Абсолютное число пациентов
в двенадцатиперстной кишке участков желудочной с желудочно-кишечными кровотечениями, в том
метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной числе язвенной этиологии, за анализируемый пери-
слизистой оболочки по желудочному типу), кото- од времени также уменьшилось, однако послеопе-
рые быстро заселяются Н. pylori. В дальнейшем рационная летальность снизилась незначительно.
при неблагоприятном течении, особенно при на- Аналогичная ситуация отмечена группой японских
личии дополнительных этиологических факторов ученых, указавших на снижение значимости нали-
(наследственная предрасположенность, 0 (I) груп- чия Н. pylori для пациентов с язвенными кровоте-
па крови, курение, нервно-психические стрессы чениями [10].

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 51
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

1.4. Особенности кодирования или большой кривизне, передней и задней стенках


по Международной статистической желудка и двенадцатиперстной кишки.
классификации болезней и проблем, По числу язвенных поражений различают оди-
связанных со здоровьем ночные и множественные язвы, а в зависимости
Язва желудка (К25) от размеров язвенного дефекта — язвы малых
К25.0 — острая с кровотечением (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6–1,9 см в ди-
К25.1 — острая с прободением аметре) размеров, большие (2,0–3,0 см в диаме-
К25.2 — острая с кровотечением и прободением тре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.
К25.3 — острая без кровотечения и прободения В диагнозе отмечаются стадия течения заболе-
К25.4 — хроническая или неуточненная с кро- вания: обострения, заживления, рубцевания (эн-
доскопически подтвержденная стадия «красного»
вотечением
и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся
К25.5 — хроническая или неуточненная с про-
рубцово-язвенная деформация желудка и/или две-
бодением
надцатиперстной кишки.
К25.6 — хроническая или неуточненная с кро-
При формулировке диагноза указывается на-
вотечением и прободением
личие осложнений ЯБ (в том числе и анамнести-
К25.7 — хроническая без кровотечения и про-
ческих): кровотечения, прободения, пенетрации,
бодения
рубцово-язвенного стеноза, а также характер опе-
К25.9. — не уточненная как острая или хрони-
ративных вмешательств, если они проводились.
ческая без кровотечения и прободения
1.6. Клиническая картина
Язва двенадцатиперстной кишки (К26)
Ведущим симптомом обострения ЯБ являются
К26.0 — острая с кровотечением
боли в подложечной области, которые могут ир-
К26.1 — острая с прободением
радиировать в левую половину грудной клетки
К26.2 — острая с кровотечением и прободением и левую лопатку, грудной или поясничный отдел
К26.3 — острая без кровотечения и прободения позвоночника, Боли возникают сразу после при-
К26.4 — хроническая или неуточненная с кро- ема пищи (при язвах кардиального и субкардиаль-
вотечением ного отделов желудка), через полчаса-час после
К26.5 — хроническая или неуточненная с про- еды (при язвах тела желудка). При язвах пило-
бодением рического канала и луковицы двенадцатиперстной
К26.6 — хроническая или неуточненная с кро- кишки обычно наблюдаются поздние боли (через
вотечением и прободением 2–3 часа после еды), «голодные» боли, возника-
К26.7 — хроническая без кровотечения и про- ющие натощак и проходящие после приема пищи,
бодения а также ночные боли, Боли проходят после приема
К26.9. — не уточненная как острая или хрони- антисекреторных и антацидных препаратов [5].
ческая без кровотечения и прободения При обострении ЯБ часто встречаются также
отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым
1.5. Классификация
желудочным содержимым, приносящая облегчение
Общепринятой классификации ЯБ не суще- и потому вызываемая пациентами искусственно,
ствует. Прежде всего в зависимости от наличия всегда считалась признаком ЯБ, однако в насто-
или отсутствия инфекции Н. pylori выделяют ЯБ, ящее время она встречается сравнительно редко.
ассоциированную и не ассоциированную с инфек- При обострении заболевания нередко отмечается
цией Н. pylori. Последнюю форму еще называ- похудание, поскольку, несмотря на сохраненный,
ют иногда идиопатической. Также различают ЯБ а иногда даже повышенный аппетит, пациенты
как самостоятельное заболевание (эссенциальная ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.
язвенная болезнь) и симптоматические язвы же- Клинические симптомы, наблюдаемые при обо-
лудка и двенадцатиперстной кишки (лекарствен- стрении язвенной болезни, не являются патогно-
ные, «стрессовые», при эндокринной патологии, моничными и могут встречаться при других за-
при других хронических заболеваниях внутренних болеваниях (например, хроническом гастрите
органов), которые возникают на фоне других забо- и дуодените с синдромом функциональной дис-
леваний и по механизмам своего развития связаны пепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно
с особыми этиологическими и патогенетическими подтверждаться другими инструментальными ме-
факторами. тодами исследования.
В зависимости от локализации выделяют язвы В период обострения ЯБ при объективном ис-
желудка (кардиального и субкардиального отде- следовании часто удается выявить болезненность
лов, тела желудка, антрального отдела, пилори- в эпигастральной области при пальпации, соче-
ческого канала), язвы двенадцатиперстной кишки тающуюся с умеренной резистентностью мышц
(луковицы, постбульбарного отдела), а также соче- передней брюшной стенки. Также может обнару-
танные язвы желудка и двенадцатиперстной киш- живаться локальная перкуторная болезненность
ки. При этом язвы могут располагаться на малой в этой же области (симптом Менделя). Однако

52 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

эти признаки не являются строго специфичными Стеноз привратника формируется обычно по-
для обострения ЯБ. сле рубцевания язв, расположенных в пилориче-
Типичными для ЯБ являются сезонные (весной ском канале или начальной части двенадцатиперст-
и осенью) периоды усиления болей и диспепсиче- ной кишки. Нередко развитию данного осложнения
ских симптомов. способствует операция ушивания прободной язвы
В неосложненных случаях ЯБ протекает обыч- данной области. Наиболее характерными клиниче-
но с чередованием периодов обострения (продол- скими симптомами стеноза привратника являются
жительностью от 3–4 до 6–8 недель) и ремиссии рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыж-
(длительностью от нескольких недель до многих ка с запахом сероводорода. При пальпации живота
лет). Под влиянием неблагоприятных факторов в подложечной области можно выявить «поздний
(например, таких, как физическое перенапряже- шум плеска» (симптом Василенко), у худых па-
ние, прием НПВП и/или препаратов, снижающих циентов становится иногда видимой перистальтика
свертываемость крови, злоупотребление алкого- желудка. При декомпенсированном стенозе при-
лем) возможно развитие осложнений. К ним от- вратника может прогрессировать истощение паци-
носятся кровотечение, перфорация и пенетрация ентов, присоединяются электролитные нарушения.
язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, Малигнизация (озлокачествление) доброкаче-
малигнизация язвы. ственной язвы желудка является не таким частым
Язвенное кровотечение наблюдается у 15– осложнением, как считалось раньше. За малигни-
20 % пациентов с ЯБ. Факторами риска его воз- зацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи
никновения служат прием ацетилсалициловой своевременно не распознанного инфильтративно-
кислоты и НПВП, инфекция Н. pylori и разме- язвенного рака желудка. Диагностика малигниза-
ры язв >1 cм [6]. Язвенное кровотечение про- ции язвы не всегда оказывается простой. Клиниче-
является рвотой содержимым типа «кофейной ски иногда удается отметить изменение характера
гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности
стулом (мелена). При массивном кровотечении обострений. В анализах крови обнаруживаются
и невысокой секреции соляной кислоты, а также анемия, повышение СОЭ. Окончательное заклю-
локализации язвы в кардиальном отделе желудка чение ставится при гистологическом исследовании
в рвотных массах может отмечаться примесь неиз- биоптатов, взятых из различных участков язвы.
мененной крови. Иногда на первое место в кли- Определенные особенности клинической карти-
нической картине язвенного кровотечения высту- ны присущи симптоматическим язвам, возникаю-
пают общие жалобы (слабость, потеря сознания, щим на фоне других заболеваний или при приеме
снижение артериального давления, тахикардия), лекарственных препаратов.
тогда как мелена может появиться лишь спустя Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам
несколько часов. относят острые, обычно множественные язвы же-
Перфорация (прободение) язвы встречается лудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие
у 5–15 % пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее при распространенных ожогах (язвы Курлинга),
развитию предрасполагают физическое перена- после черепно-мозговых травм и нейрохирургиче-
пряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда ских операций (язвы Кушинга), после обширных
перфорация возникает внезапно, на фоне бессимп- полостных операций, особенно связанных с транс-
томного («немого») течения ЯБ. Перфорация плантацией органов, при остром инфаркте мио-
язвы клинически манифестируется острейшими карда, у пациентов с терминальной стадией хро-
(«кинжальными») болями в подложечной области, нической почечной и печеночной недостаточности
развитием коллаптоидного состояния. При обсле- и других критических состояниях. Стрессовые
довании пациента обнаруживаются «доскообраз- язвы обычно бывают острыми, множественными,
ное» напряжение мышц передней брюшной стен- часто протекают малосимптомно, отличаются на-
ки и резкая болезненность при пальпации живота, клонностью к желудочно-кишечным кровотече-
положительный симптом Щеткина — Блюмберга. ниям и характеризуются высокой летальностью,
В дальнейшем, иногда после периода мнимого обусловленной часто тяжелым течением фонового
улучшения, прогрессирует картина разлитого пе- заболевания.
ритонита. Среди лекарственных язв желудка и двенад-
Под пенетрацией понимают проникновение цатиперстной кишки наибольшее значение имеют
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки острые эрозивно-язвенные поражения, связанные
в окружающие ткани: поджелудочную железу, ма- с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная га-
лый сальник, желчный пузырь и общий желчный стропатия), блокирующих фермент циклоокси-
проток. При пенетрации язвы возникают упорные геназу-1, отвечающий за синтез простагландинов
боли, которые теряют прежнюю связь с приемом в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы воз-
пищи, повышается температура тела, в анализах никают у 20–25 % пациентов, длительно принима-
крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пе- ющих НПВП, эрозивные поражения — более чем
нетрации язвы подтверждается рентгенологически у 50 % пациентов. К факторам риска их развития
и эндоскопически. относятся пожилой возраст пациентов, наличие

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 53
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сер- кала на скрытую кровь. При интерпретации
дечно-сосудистой системы и печени, высокая доза его результатов необходимо помнить, что по-
НПВП, одновременный прием антикоагулянтов. ложительная реакция кала на скрытую кровь
Гастродуоденальные язвы и эрозии, обу- встречается и при многих других заболеваниях,
словленные приемом НПВП, также часто име- что требует их обязательного исключения.
ют множественный характер, нередко протекают
малосимптомно и манифестируются внезапными 2.4. Инструментальные диагностические
желудочно-кишечными кровотечениями (меленой исследования
или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). • Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при от-
Риск их развития у таких пациентов возрастает сутствии противопоказаний, с целью подтвержде-
в 4–5 раз [11]. ния диагноза рекомендуется проведение эзофаго-
гастродуоденоскопии [2].
2. Диагностика, медицинские Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
вень достоверности доказательств — 5).
показания и противопоказания Комментарии: Плановое эндоскопическое ис-
к применению методов диагностики следование подтверждает наличие язвенного
Критерии установления диагноза дефекта, уточняет его локализацию, форму,
Диагноз язвенной болезни устанавливается размеры, глубину, состояние дна и краев язвы,
на основании: позволяет выявить признаки пенетрации, руб-
1) анамнестических данных (характерные жа- цовой деформации и стенозирования просвета
лобы, выявление язвенной болезни прежде); органа. Плановое эндоскопическое исследова-
2) физикального обследования (обнаружение ние дает возможность обнаружить другие со-
болезненности и резистентности мышц брюшной путствующие изменения слизистой оболочки
стенки при пальпации); и определить нарушения гастродуоденальной
3) инструментального обследования (обнару- моторики. Для оценки стадии язвенного процес-
жение язвенного дефекта при эндоскопическом са (обострение, заживление, рубцевание) целесо-
и рентгенологическом исследовании желудка образно использовать общепринятые классифи-
и двенадцатиперстной кишки). кации Sakita и Miwa (см. рис.).
При локализации язвы в желудке практически
2.1. Жалобы и анамнез во всех случаях рекомендуется проводить множе-
Характерные для пациентов с ЯБ жалобы ственную щипцовую биопсию из краев язвенного
и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6. дефекта с последующим патоморфологическим
исследованием, позволяющим исключить злокаче-
2.2. Физикальное обследование ственный характер язвенного поражения.
Характерные для пациентов с ЯБ данные фи- При локализации язвы в двенадцатиперстной
зикального обследования приведены в подраз- кишке выполнение биопсии из краев язвенного де-
деле 1.6. фекта обычно не рекомендуется, так как подобные
язвы крайне редко бывают злокачественными. До-
2.3. Лабораторные диагностические брокачественные язвы двенадцатиперстной киш-
исследования ки следует дифференцировать с изъязвленными
• Всем пациентам с ЯБ с целью исключения формами нейроэндокринных и субэпителиальных
анемии как следствия скрытых язвенных кровоте- опухолей, а также с прорастанием в двенадцати-
чений рекомендуется выполнение общего анализа перстную кишку опухоли соседних органов, чаще
крови с определением уровня гемоглобина и гема- всего — поджелудочной железы. В этих случаях
токрита [12]. выполнение биопсии безусловно необходимо.
Уровень убедительности рекомендаций В (уро- Пациентам с язвой желудка рекомендуется вы-
вень достоверности доказательств — 3). полнить контрольное эндоскопическое исследова-
Комментарии: Клинический анализ крови ние с повторным взятием множественной щипцо-
при неосложненном течении ЯБ чаще всего оста- вой биопсии по окончании курса консервативного
ется без существенных изменений, но может лечения. Это в первую очередь касается пациен-
обнаруживаться и анемия, свидетельствующая тов, у которых сохраняются симптомы язвенной
о явных или скрытых кровотечениях. болезни, несмотря на соответствующий курс меди-
• Всем пациентам с ЯБ с целью исключения каментозной терапии, либо этиология язвы остает-
скрытых язвенных кровотечений рекомендуется ся недостаточно ясной.
проведение анализа кала на скрытую кровь [13]. Пациентам с язвой двенадцатиперстной киш-
Уровень убедительности рекомендаций В (уро- ки рекомендуется выполнить контрольное эндо-
вень достоверности доказательств — 2). скопическое исследование в тех случаях, если со-
Комментарии: Определенное место в диа- храняется отчетливая клиническая симптоматика,
гностике обострений ЯБ занимает анализ несмотря на проведенное лечение, для исключения

54 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru

А1 H1 S1

А2 H2 S2
Рис. Стадии заживления язвы желудка по Sakita-Miwa
A (Active). Активная стадия (обострение)
A1 Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия
отсутствует.
A2 Отёк слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден, и в крае язвы появи-
лись первые ростки регенерирующего эпителия. По периметру язвы часто прослеживается красный ободок,
а непосредственно по краю — циркулярный белый струп. Cходящиеся складки слизистой оболочки обычно
прослеживаются вплоть до края язвы.
H (Healing). Стадия заживления
H1 Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распростра-
няется непосредственно на основание язвы. Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер
язвы все еще существует, край язвы отчётливо виден. Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от
половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1.
H2 Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна
язвы. Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1.
S (Scarring). Стадия рубца
S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы. Белый слой фибрина исчез. Первоначально
зона регенерации выглядит ярко красной. При прицельном осмотре можно увидеть большое количество
капилляров. Сформировался «красный рубец».
S2 В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей
слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец».
Fig. Stage сlassification of gastric ulcer by Sakita-Miwa
Active stage
A1 The surrounding mucosa is edematously swollen and no regenerating epithelium is seen endoscopically
A2 The surrounding edema has decreased, the ulcer margin is clear, and a slight amount of regenerating epithelium is
seen in the ulcer margin. A red halo in the marginal zone and a white slough circle in the ulcer margin are frequently
seen. Usually, converging mucosal folds can be followed right up to the ulcer margin
Healing stage
H1 The white coating is becoming thin and the regenerating epithelium is extending into the ulcer base. The gradient
between the ulcer margin and the ulcer floor is becoming flat. The ulcer crater is still evident and the margin of the
ulcer is sharp. The diameter of the mucosal defect is about one-half to two thirds that of A1
H2 The defect is smaller than in H1 and the regenerating epithelium covers most of the ulcer floor. The area of white
coating is about a quarter to one-third that of A1
Scarring stage
S1 The regenerating epithelium completely covers the floor of ulcer. The white coating has disappeared. Initially, the
regenerating region is markedly red. Upon close observation, many capillaries can be seen. This is called ‘‘red scar’’
S2 In several months to a few years, the redness is reduced to the color of the surrounding mucosa. This is called
‘‘white scar’’

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 55
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

рефрактерной язвенной болезни и непептической перфорации язвы. Необходимо помнить, что чув-
этиологии язвы. ствительность и специфичность этих методов
• Пациентам с подозрением на ЯБ, которым ниже таковых по сравнению с КТ, а результат
невозможно выполнение эндоскопического иссле- во многом зависит от квалификации специали-
дования, с целью подтверждения диагноза реко- ста по ультразвуковой диагностике.
мендуется проведение рентгенографии желудка
и двенадцатиперстной кишки [2]. 2.5. Иные диагностические исследования
Уровень убедительности рекомендаций С (уро- • Всем пациентам с ЯБ с целью определения по-
вень достоверности доказательств — 5). казаний к эрадикационной терапии рекомендует-
Комментарии: При рентгенологическом ис- ся проведение тестирования на наличие инфекции
следовании обнаруживаются прямой признак Н. рylori с помощью 13С-дыхательного уреазного
ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе сли- теста или определения антигена H. pylori в кале,
зистой оболочки и косвенные признаки заболе- а при одновременном проведении ЭГДС — с помо-
вания (местный циркулярный спазм мышечных щью быстрого уреазного теста [20, 21].
волокон на противоположной по отношению Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
к язве стенке желудка в виде «указующего пер- вень достоверности доказательств — 4).
ста», конвергенция складок слизистой оболочки Комментарии: В соответствии с рекомендаци-
к «нише», рубцово-язвенная деформация желуд- ями согласительного совещания «Маастрихт-V»
ка и луковицы двенадцатиперстной кишки, ги- (2016) [20] оптимальными тестами первич-
персекреция натощак, нарушения гастродуоде- ной диагностики инфекции H. pylori служат
нальной моторики. 13
С-дыхательный уреазный тест и определение
В настоящее время к рентгенологическому антигена H. pylori в кале. Так, согласно послед-
исследованию с целью диагностики ЯБ прибега- нему Кокрейновскому обзору и метаанализу,
ют не столь часто, как раньше. Его применяют чувствительность 13С-дыхательного уреазного
в тех случаях, когда по каким-то причинам (на- теста составляет 94 % (95 % ДИ: 0,89–0,97),
пример, наличие противопоказаний) не удается а определения антигена H. pylori в кале — 83 %
провести эндоскопическое исследование, когда (95 % ДИ: 0,73–0,90) при фиксированной спе-
с целью дифференциального диагноза с инфиль- цифичности в 90 % [21].
тративно-язвенной формой рака необходимо Если пациентам, которым необходимо про-
оценить перистальтику стенки желудка, когда вести тестирование на наличие инфекции
нужно оценить характер эвакуации из желудка. H. pylori одновременно проводится ЭГДС,
• Пациентам с подозрением на перфорацию то методом первичной диагностики может быть
язвы с целью ее подтверждения рекомендуется быстрый уреазный тест. При использовании эн-
проведение компьютерной томографии органов доскопических методов диагностики Н. pylori
брюшной полости [14–18]. берут как минимум 2 биоптата из тела желуд-
Уровень убедительности рекомендаций В (уро- ка и 1 биоптат из антрального отдела. Сероло-
вень достоверности доказательств — 4). гический метод выявления антител к Н. pylori
Комментарии: Данный метод позволяет опре- может применяться для первичной диагностики
делить наличие свободного газа в брюшной по- инфекции H. pylori, однако только в том слу-
лости, объем и характер выпота, локализовать чае, если определяемые антитела относятся
патологические изменения, в том числе опреде- к классу IgG. Микробиологический (бактерио-
лить расположение перфорационного отверстия. логический) метод применяется в настоящее
• У пациентов с подозрением на перфорацию время для определения индивидуальной чувстви-
или пенетрацию язвы при невозможности проведе- тельности H. pylori к антибиотикам в случаях
ния КТ с целью диагностики данных осложнений неэффективности лечения.
рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рент- Для контроля эрадикации, который прово-
генографии органов брюшной полости [18, 19]. дят через 4–6 недель после окончания эради-
Уровень убедительности рекомендаций В (уро- кационной терапии, лучше всего применять
вень достоверности доказательств — 4). 13
С-уреазный дыхательный тест или опреде-
Комментарии: Важным критерием сохранения ление антигена Н. pylori в кале. Во избежание
жизни пациента и успеха в лечении перфоратив- ложноотрицательных результатов прием ИПП
ной язвы желудка и/или двенадцатиперстной необходимо прекратить за 2 недели до предпола-
кишки является предоперационный срок — вре- гаемого контрольного исследования. Кроме того,
мя от начала заболевания до момента выпол- отрицательный результат исследования на ин-
нения операции. Длительный диагностический фекцию Н. pylori должен быть обязательно под-
поиск может привести к ухудшению состояния твержден другим методом диагностики.
пациента с последующим неблагоприятным про- • У пациентов с рефрактерным течением язвен-
гнозом. Только при отсутствии в лечебном уч- ной болезни c целью исключения синдрома Зол-
реждении КТ возможно выполнение УЗИ и рент- лингера — Эллисона рекомендуется определять
генографии брюшной полости для диагностики уровень гастрина сыворотки крови [22].

56 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

Уровень убедительности рекомендаций — в силе рекомендации частого (5–6 раз в сут-


С (уровень достоверности доказательств — 5). ки), дробного питания, соответствующие пра-
Комментарии: Патогенез гастродуоденальных вилу: «шесть маленьких приемов пищи лучше,
язв при синдроме Золлингера — Эллисона связан чем три больших», механического, термического
с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в ре- и химического щажения. Из пищевого рациона
зультате наличия у пациентов гастринпроду- необходимо исключить продукты, раздражаю-
цирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной щие слизистую оболочку желудка и возбужда-
железе). Эти язвы обычно бывают множествен- ющие секрецию соляной кислоты: крепкие мяс-
ными, локализуются не только в желудке и две- ные и рыбные бульоны, жареную и наперченную
надцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, пищу, копчености и консервы, приправы и спец-
а иногда и пищеводе, протекают с выраженным ии (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и мари-
болевым синдромом, упорной диареей. При об- нады, газированные фруктовые воды, пиво, белое
следовании таких пациентов отмечается резко сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.
повышенный уровень желудочного кислотовыде- Следует отдавать предпочтение продуктам,
ления (особенно в базальных условиях), опреде- обладающим выраженными буферными свойства-
ляется увеличенное содержание сывороточного ми (т. е. способностью связывать и нейтрализо-
гастрина (в 3–4 раза по сравнению с нормой). вывать соляную кислоту). К ним относятся мясо
В распознавании синдрома Золлингера — Эллисо- и рыба (отварные или приготовленные на пару),
на помогают провокационные тесты (с секрети- яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются
ном, глюкагоном), ультразвуковое исследование также макаронные изделия, черствый белый хлеб,
и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегета-
ультразвуковое исследование. рианские супы. Овощи (картофель, морковь, ка-
бачки, цветная капуста) можно готовить туше-
3. Лечение, включая ными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой
медикаментозную рацион можно включать каши, кисели из сладких
сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и пече-
и немедикаментозную терапию, ные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.
диетотерапию, обезболивание, Нужно помнить и о таких простых, но в то же
медицинские показания время важных рекомендациях, как необходи-
мость принимать пищу в спокойной обстановке,
и противопоказания к применению
не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу.
методов лечения Это способствует лучшему пропитыванию
Лечение ЯБ должно быть комплексным и вклю- пищи слюной, буферные возможности которой
чать в себя не только назначение лекарственных являются достаточно выраженными.
препаратов, но и проведение широкого круга раз-
личных мероприятий: диетическое питание, пре- 3.2. Консервативное лечение
кращение курения и злоупотребления алкоголем, • Пациентам с обострением ЯБ с целью дости-
отказ от приема препаратов, обладающих ульце- жения заживления язв рекомендуется проведение
рогенным действием, нормализацию режима труда антисекреторной терапии ингибиторами протонно-
и отдыха, санаторно-курортное лечение. го насоса в течение 4–6 недель [2, 3].
Пациенты с неосложненным течением ЯБ под- Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
лежат консервативному лечению. В большинстве вень достоверности доказательств — 5).
случаев оно проводится амбулаторно. Однако Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. [24]
при выраженном болевом синдроме, высоком ри- опубликовали данные метаанализа 300 работ,
ске развития осложнений (например, большие на основании которого пришли к заключению,
и гигантские размеры язв), необходимости дооб- что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
следования с целью верификации диагноза (напри- рубцуются почти во всех случаях, если в течение
мер, при неясном характере язвенного поражения суток удается поддерживать рН внутрижелудоч-
желудка), тяжелых сопутствующих заболевани- ного содержимого >3 около 18 часов в сутки. В по-
ях целесообразна госпитализация пациентов. следующем все работы, посвященные применению
антисекреторных препаратов, содержат в себе
3.1. Диетотерапия ссылку на эти данные, получившие название
• Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения за- «правила Бурже (Burget)». С учетом указанно-
живления язв рекомендуется диетотерапия [23]. го правила в качестве базисной противоязвенной
Уровень убедительности рекомендаций С (уро- терапии в настоящее время могут рассматри-
вень достоверности доказательств — 5). ваться только антациды, Н2-блокаторы и инги-
Комментарии: Основные принципы диетиче- биторы протонного насоса (ИПН). Согласно од-
ского питания пациентов с язвенной болезнью, ному из последних метаанализов, Н2-блокаторы
выработанные много лет назад, сохраняют свою и ИПН достоверно эффективнее плацебо в рам-
актуальность и в настоящее время. Остаются ках достижения рубцевания язвенного дефекта

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 57
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

(ОШ 3,49, 95 % ДИ: 3,28–3,72; p < 0,0001) и сни- соляной кислоты за счет вытеснения гистамина
жения риска повторного кровотечения при ослож- из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток.
ненном течении заболевания (ОШ 0,68, 95 % ДИ: Эти препараты поддерживают показатели вну-
0,60–0,78; p < 0,0001) [25]. трижелудочного рН > 3 на протяжении суток
Лишь препараты этой группы могут выпол- в течение 8–10 часов. Проведенные многочис-
нить после их приема условия правила продол- ленные исследования показали, что применение
жительности повышения рН в желудке, необхо- Н2-блокаторов в течение 4–6 недель приводит
димой для заживления гастродуоденальных язв. к рубцеванию язвенного дефекта у 70–80 % па-
В настоящее время ИПН являются средством циентов с дуоденальными язвами и у 55–60 %
базисной терапии обострения ЯБ. Они назна- пациентов с язвами желудка [2]. Последний ме-
чаются с целью купирования болевого синдрома таанализ продемонстрировал, что Н2-блокаторы
и диспепсических расстройств, а также для до- значительнее эффективнее плацебо в достижении
стижения рубцевания язвенного дефекта в воз- рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95 %
можно более короткие сроки. Многочисленные ДИ: 3,44–4,20; p < 0,0001) [25]. Тем не менее, по-
рандомизированные сравнительные исследования сле того как в клинической практике в качестве
(включая метааналитические) свидетельство- базисной антисекреторной терапии стали широ-
вали о значительно более высокой эффектив- ко применяться ИПН, Н2-блокаторы утратили
ности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами свои позиции и в настоящее время применяются
в устранении клинических симптомов и дости- редко, главным образом при невозможности при-
жении рубцевания язв [26, 27]. Недавний мета- менения ИПН или же в комбинации с ними с це-
анализ продемонстрировал, что ИПН практи- лью усиления антисекреторного действия.
чески в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов • Всем пациентам с ЯБ с положительными ре-
в отношении эпителизации язвенного дефекта зультатами тестирования на инфекцию H. рylori
(ОШ 5,22, 95 % ДИ: 4,00–6,80 против ОШ 3,80, с целью профилактики последующих рецидивов
95 % ДИ: 3,44–4,20; p < 0,0001) [25]. ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной те-
В настоящее время существует протокол рапии [20, 28].
фармакотерапии ЯБ, который предусматрива- Уровень убедительности рекомендаций А (уро-
ет назначение выбранного препарата в стан- вень достоверности доказательств — 1).
дартной суточной дозе: омепразола**1 — в дозе Комментарии: В метаанализе, обобщившем
20 мг, лансопразола — в дозе 30 мг, пантопразо- результаты 5 рандомизированных контроли-
ла — в дозе 40 мг, рабепразола — в дозе 20 мг, руемых исследований в популяции пациентов
эзомепразола** — в дозе 20 мг. Продолжитель- с язвенной болезнью, осложненной перфорацией,
ность лечения определяется результатами эн- было продемонстрировано, что эрадикационная
доскопического контроля, который проводится терапия значительно снижает риск рецидива за-
с интервалами 2–4 недели. Базисная антисекре- болевания в течение года после ушивания дефек-
торная терапия с применением ИПН служит та (ОР 1,49; 95 % ДИ: 1,10–2,03) [28]. Согласно
основным методом лечения идиопатических га- Кокрейновскому обзору и другому метаанализу,
стродуоденальных язв. эрадикационная терапия инфекции H. pylori
При применении ИПН, метаболизирующихся у инфицированных пациентов с снижает риск
системой цитохрома Р450, могут остро вста- рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной
вать вопросы конкурентного лекарственного кишки (ОР = 0,20; 95 % ДИ: 0,15–0,26) и желуд-
взаимодействия с препаратами, метаболизм ко- ка (ОР = 0,29; 95 % ДИ 0,20–0,42) в сравнении
торых также осуществляется с помощью ука- с плацебо [29].
занной системы. Среди всех ИПН самое низкое Согласно рекомендациям последнего согласи-
сродство к системе цитохрома Р450 проявляют тельного совещания Европейской рабочей группы
пантопразол и рабепразол, основной метаболизм по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016)
которых осуществляется без участия данной [20], выбор той или иной схемы эрадикации за-
ферментной системы. висит от частоты резистентности штаммов
• При неэффективности ИПН или наличии про- Н. pylori в данном регионе к кларитромицину**.
тивопоказаний к их применению пациентам с обо- Если показатели резистентности к кларитро-
стрением ЯБ с целью достижения заживления язв мицину** в регионе не превышают 15 %, то в ка-
рекомендуется назначение в течение 4–6 недель честве схемы первой линии назначается стан-
блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [2]. дартная тройная терапия без предварительного
Уровень убедительности рекомендаций С (уро- тестирования. Поскольку показатели устойчи-
вень достоверности доказательств — 5). вости штаммов Н. pylori к кларитромицину**
Комментарии: Н2-блокаторы гистамина (ра- в России не превышают 10 %, схемой первой ли-
нитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию нии является стандартная тройная схема эра-
1
Здесь и далее знаком «**» обозначены лекарственные препараты, которые включены в Перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов.

58 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

дикационной терапии, включающая в себя ИПН слизистой оболочки, происходит поглощение


(в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитро- кислородных радикалов, повышается секреция
мицин** (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксицил- желудочной слизи, реализуется противовоспа-
лин** (по 1000 мг 2 раза в сутки). лительное действие. Проведенные исследования
В настоящее время разработаны меры, кото- продемонстрировали более высокую эффектив-
рые позволяют повысить эффективность стан- ность ребамипида в заживлении язв желудка
дартной тройной терапии. по сравнению с плацебо и сходную эффектив-
1. Назначение дважды в день повышенной ность ребамипида и омепразола [31, 32].
дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стан- • Пациентам с ЯБ, инфицированным H. pylori,
дартной) [20]. с целью повышения эффективности эрадикацион-
2. Увеличение продолжительности тройной ной терапии рекомендуется добавление в схемы
терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. эрадикации рабамипида [33, 34].
В настоящее время отмечено, что только такая Уровень убедительности рекомендаций A
продолжительность обеспечивает сопоставимую (уровень достоверности доказательств — 1).
эффективность стандартной тройной терапии Комментарии: 2 проведенных метаанализа,
с эффективностью других схем [20]. включавших 6 и 11 рандомизированных контро-
3. Подробное инструктирование пациента лируемых исследований, подтвердили повышение
и контроль за точным соблюдением назначенно- частоты эрадикации при включении в ее схемы
го режима приема лекарственных средств. ребамипида [33, 34].
Как вариант эрадикационной терапии первой • Пациентам с лабораторно и эндоскопически
линии (например, при непереносимости препара- подтвержденным язвенным кровотечением с целью
тов группы пенициллина) может быть назначена его остановки в рамках других мероприятий по до-
классическая четырехкомпонентная схема на ос- стижению гемостаза рекомендуется внутривенное
нове висмута трикалия дицитрата** (120 мг введение ингибиторов протонного насоса [35, 36].
4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандарт- Уровень убедительности рекомендаций А (уро-
ной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг вень достоверности доказательств — 1).
4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг Комментарии: Остановке язвенных кровотече-
3 раза в сутки) в течение 10–14 дней [20]. ний и снижению риска развития повторных кро-
Квадротерапия с висмута трикалия дици- вотечений способствует применение ИПН [35].
тратом** применяется также как основная схе- При этом одномоментно болюсно внутривенно
ма терапии второй линии при неэффективности вводится 80 мг эзомепразола** с последующей
стандартной тройной терапии. Другой схемой непрерывной внутривенной инфузией этого пре-
терапии второй линии служит эрадикационная парата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [36].
схема, включающая в себя ИПН (в стандартной Согласно одному из последних метаанализов, вну-
дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе тривенное применение ИПН способствует значи-
500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе тельному снижению риска повторных кровотече-
1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с ле- ний (ОШ 2,24, 95 % ДИ: 1,02–4,90) [35]. После
вофлоксацином** может быть назначена только перевода пациента на пероральный прием препа-
гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. ратов проводится эрадикационная терапия.
Терапия третьей линии основывается
на определении индивидуальной чувствительно- 3.3. Хирургическое лечение
сти Н. pylori к антибиотикам [30]. • Пациентов с осложненными формами ЯБ же-
• Пациентам с обострением ЯБ с целью ускоре- лудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение,
ния сроков заживления язв и улучшения качества перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать
образующегося рубца рекомендуется применение с целью решения вопроса об оперативном лечении
ребамипида [31, 32]. в стационар хирургического профиля [16, 37–41].
Уровень убедительности рекомендаций В (уро- Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
вень достоверности доказательств — 2). вень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: Новым препаратом, предло- Комментарии: Пациентов, страдающих ос-
женным для лечения больных ЯБ, служит ре- ложненным течением язвенной болезни, как пра-
бамипид, представляющий собой производное вило, необходимо госпитализировать в стаци-
хинолинонов и оказывающий как гастро-, так онар в экстренном порядке. Лечение язвенного
и энтеропротективный эффект. В основе ме- кровотечения целесообразно начинать в отделе-
ханизмов действия препарата лежит индукция нии интенсивной терапии. Главной задачей лече-
синтеза простагландинов Е2 и I2 в слизистой ния в отделении интенсивной терапии является
оболочке желудка и кишечника, что приводит стабилизация состояния пациента — восполне-
к активации ее защитных свойств. В результа- ние объема циркулирующей крови, борьба с про-
те улучшается кровоток в стенке желудка и ки- явлениями гиповолемического шока, адекватное
шечника, усиливается пролиферация эпители- обезболивание, лечение декомпенсированных со-
альных клеток, нормализуется проницаемость путствующих заболеваний и синдрома систем-

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 59
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

ной воспалительной реакции, после чего могут существенно повышает риск развития язвенно-
быть применены хирургический и/или эндоско- го кровотечения, в том числе повторного, равно
пический методы лечения [10, 37, 38, 42, 43]. как и резкое повышение артериального давления
Важно отметить, что при язвенном кровотече- (например, как реакция на боль или вследствие
нии риск смерти коморбидного пациента прямо пропущенной дозы антигипертензивного пре-
коррелирует с количеством сопутствующих за- парата). Выполнение повторной ЭГДС у паци-
болеваний [44]. Это, в свою очередь, требует ентов с низким риском рецидива кровотечения
от врача очень большой внимательности при ра- не влияет на частоту рецидивов кровотечения
боте с коморбидными пациентами и анализа всех и экономически нецелесообразно [37, 38, 47].
факторов риска развития осложнений язвенной • Пациентам с язвенным кровотечением экс-
болезни до момента их реализации [45]. тренное хирургическое вмешательство с целью ве-
• Пациентам с язвенным кровотечением про- рификации источника кровотечения и его останов-
ведение эзофагогастродуоденоскопии с целью ве- ки рекомендуется проводить при неэффективности
рификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза в максимально ранние
эндоскопического гемостаза рекомендуется прово- сроки [10, 37, 38, 49].
дить в первые 2 часа после госпитализации [39]. Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
Уровень убедительности рекомендаций С (уро- вень достоверности доказательств — 2).
вень достоверности доказательств — 5). Комментарии: Хирургическое лечение больных
• Пациентам с язвенным кровотечением по- с язвенным кровотечением показано в тех случа-
вторную эзофагогастродуоденоскопию с целью ях, когда нет возможности контролировать его
динамического контроля источника кровотечения эндоскопически (при продолжающемся кровотече-
и выполнения эндоскопического гемостаза рекомен- нии или при его рецидиве). Несвоевременное хи-
дуется проводить только при рецидиве кровотечения рургическое лечение ухудшает прогноз пациента
и в случае высокого риска его развития [46, 47]. и увеличивает риск летального исхода. Операция
Уровень убедительности рекомендаций А (уро- необходима для достижения надежного гемостаза
вень достоверности доказательств — 1). и снижения риска рецидива кровотечения. Объем
Комментарии: Ряд исследований подтверж- предполагаемой операции зависит от состояния
дают, что выполнение лечебной эндоскопии пациента, но важно помнить, что хирургическое
для остановки язвенного кровотечения досто- вмешательство должно носить максимально ща-
верно снижает смертность, необходимость хи- дящий характер. У пациентов с высоким риском
рургического вмешательства, риск рецидива хирургического вмешательства предпочтительно
кровотечения, а также время продолжающегося выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной
кровотечения в сравнении с фармакотерапией ангиографии с последующей окклюзией кровоточа-
[48]. По данным литературы, эндоскопическая щего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям,
остановка кровотечения является «золотым наиболее предпочтительным является выполнение
стандартом» в лечении больных с язвенными гастротомии (пилородуоденотомии) с прошивани-
кровотечениями. Своевременное и правильное эн- ем кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного
доскопическое пособие позволяет достичь устой- дефекта, однако этот метод уступает по своей
чивого гемостаза в 89–92 % случаев. Оценка надежности резекционным операциям [10]. Наи-
язвенного кровотечения проводится по класси- лучший результат при лечении рефрактерных
фикации Forrest. Наиболее эффективным эндо- осложненных язв отмечен при сочетании резек-
скопическим способом остановки кровотечения ции желудка с наложением гастроеюноанастомоза
являются клипирование кровоточащего сосуда и ваготомией [50], однако в зарубежной литера-
и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы туре ваготомия рассматривается как сложная,
эндоскопической остановки кровотечений, такие ограниченно применимая опция, для полноценного
как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нане- признания которой должны быть проведены ис-
сение пленкообразующих препаратов, гемоспрей, следования высокого уровня доказательности [51].
эндоклот, должны использоваться в комбинации Российское научное хирургическое сообщество ре-
с основными методами. комендует выполнение ваготомии, ограничивая
По данным систематического обзора при этом показания к ее проведению [39].
B. J. Elmunzer и соавт., факторами риска реци- Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной бо-
дива кровотечения являются: большой размер лезни необходимо выполнять по Б-II в модифи-
язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы кации Гофмейстера — Финстерера. При этом
на малой кривизне желудка и на задней стенке виде резекции желудка щелочное содержимое
двенадцатиперстной кишки, а также нестабиль- двенадцатиперстной кишки попадает в культю
ная гемодинамика — снижение артериального желудка и ощелачивает содержимое, что предуп-
давления во время кровотечения с последующим реждает развитие рецидива язвы в культе
повышением на фоне восполнения объема цирку- и в гастроэнтероанастомозе. При резекции же-
лирующей крови [46]. Также важно отметить, лудка по Ру ощелачивания не происходит, и ве-
что прием антикоагулянтов и дезагрегантов роятность рецидива язвы значительно выше.

60 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

• Пациентам с перфорацией язвы желудка неэффективности рекомендуется проведение пило-


и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется ропластики и дренирующих операций [38].
проведение экстренной операции с целью ликвида- Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
ции перфорационного отверстия [16, 38, 52]. вень достоверности доказательств — 5).
Уровень убедительности рекомендаций B Комментарии: Показания к хирургическому ле-
(уровень достоверности доказательств — 3). чению пациентов с пилородуоденальным стенозом
Комментарии: Перфорация язвы — это рас- определяются степенью его компенсации, а так-
пространенное осложнение, которое неизбежно же состоянием пациентов. Эндоскопическая бал-
ведет к развитию перитонита и имеет высо- лонная дилатация возможна только у больных
кую летальность среди пациентов, достигающую с субкомпенсированным стенозом и с локализаци-
30 %. Наиболее высокая летальность наблюда- ей рубца по передней стенке двенадцатиперстной
ется среди пожилых пациентов, а наибольшая кишки. Данное эндоскопическое пособие часто но-
смертность отмечена в группе пациентов с позд- сит временный успех и сопровождается высокой
ней госпитализацией (больше 24 часов от разви- частотой рецидивирования стеноза.
тия данного осложнения). Лапаротомный доступ
не имеет преимуществ перед лапароскопическим.
Предпочтительным является выполнение лапара- 4. Медицинская реабилитация,
скопического вмешательства — ушивание перфо- медицинские показания
ративного отверстия с санацией и дренированием и противопоказания к применению
брюшной полости [16, 38, 52]. Однако клиниче-
методов реабилитации
ская картина течения столь грозного осложнения
может быть очень разнообразной, и эксперты • Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперст-
признают, что объем операции зависит прежде ной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохра-
всего от состояния пациента [52]. В отечествен- нения рекомендуется санаторно-курортное лечение
ных клинических рекомендациях по лечению пер- в санаторно-курортных организациях климатиче-
форативной язвы более подробно рассмотрены ской зоны проживания пациента [5].
варианты хирургического лечения [40]. Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
• Пациентам с язвенной болезнью после хирур- вень достоверности доказательств — 5).
гического лечения рекомендуется выполнение те- Комментарии: Пациентам с язвенной болез-
стирования на инфекцию H. pylori и проведение нью через 2–3 месяца после стихания обостре-
эрадикационной и поддерживающей терапии с це- ния рекомендуется санаторно-курортное лече-
лью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложне- ние продолжительностью 14–21 день.
ний [37, 53, 54]. Санаторно-курортное лечение проводится
Уровень убедительности рекомендаций А (уро- в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железно-
вень достоверности доказательств — 1). водск и др. и включает в себя грязе- и торфо-
Комментарии: Выполненный этап хирургиче- лечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных
ского лечения не снижает риска развития нового минеральных вод [5].
витка хирургических осложнений язвенной бо-
лезни, прежде всего кровотечений, поэтому важ-
но продолжить курс консервативного лечения за-
5. Профилактика и диспансерное
болевания до полного излечения пациента. наблюдение, медицинские показания
• Пациентам с отрицательным результатом те- и противопоказания к применению
ста на наличие Н. pylori, выполненного после экс- методов профилактики
тренных вмешательств, с целью исключения его
ложноотрицательного характера целесообразно • Всем лицам с наличием инфекции H. pylori
проведение повторного тестирования в плановом при отсутствии противопоказаний рекомендуется
порядке другим методом [55]. проведение эрадикационной терапии с целью про-
Уровень убедительности рекомендаций А (уро- филактики ЯБ и ее обострений [56].
вень достоверности доказательств — 1). Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
Комментарии: Для снижения риска повтор- вень достоверности доказательств — 5).
ных язвенных кровотечений необходимо добить- Комментарии: Подтверждение ведущей роли
ся стойкой эрадикации Н. pylori. Исследования инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни
показали, что доля ложноотрицательных ре- сделало проведение эрадикационной терапии основ-
зультатов при острых язвенных кровотечениях ным методом профилактики данного заболевания.
достигает 25–55 %, в связи с этим необходимо • Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ же-
дополнительное проведение тестов для достовер- лудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется
ного исключения инфицирования Н. pylori [56]. проводить ежегодно в течение 5 лет с момента по-
• Пациентам с пилородуоденальным стенозом следнего обострения [5].
с целью его устранения рекомендуется проведение Уровень убедительности рекомендаций С (уро-
эндоскопической баллонной дилатации. При ее вень достоверности доказательств — 5).

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 61
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

6. Организация оказания может симулировать чрезмерную рвоту беремен-


ных. Для раннего токсикоза характерны мучитель-
медицинской помощи ная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся
Показаниями к плановой госпитализации паци- на различные запахи, слюнотечение. При этом рво-
ентов с язвенной болезнью желудка и двенадца- та бывает независимо от еды, особенно по утрам,
типерстной кишки служат резко выраженная кли- боль в животе, как правило, отсутствует. Кровоте-
ническая картина заболевания с упорным (более чение, обусловленное язвенной болезнью, необхо-
7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке димо дифференцировать с эрозивным гастритом,
изъязвлений, требующих дифференциальной диа- синдромом Маллори — Вейсса, кровотечением
гностики между доброкачественными язвами и ра- из дыхательных путей, раком желудка.
ком желудка, обострение язвенной болезни с на- Беременность оказывает благоприятное вли-
личием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь яние на течение язвенной болезни: у 75–80 %
с сопутствующими заболеваниями [57]. женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно
Продолжительность стационарного лечения па- не оказывает заметного влияния на ее исход. Од-
циентов с обострением язвенной болезни должна нако у некоторых пациенток может произойти обо-
составлять 21 день. стрение. Чаще это наблюдается в I триместре бере-
Показаниями к экстренной госпитализации яв- менности (14,8 %), третьем (10,2 %), за 2–4 недели
ляется наличие признаков желудочного кровотече- до срока родов или раннем послеродовом периоде.
ния (мелена, рвота с кровью), перфорации и пене- Неосложненная язвенная болезнь не оказывает от-
трации язвы. рицательного влияния на развитие плода.
Пациенты с неосложненным течением обострения Лечение включает соблюдение общепринятых
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной «режимных» мероприятий и диеты; прием в обыч-
кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях. ных терапевтических дозах невсасывающихся
Пациентам с обострением язвенной болезни антацидов (например, коллоидного фосфата алю-
оказывается специализированная медицинская по- миния и адсорбентов в виде диоктаэдрического
мощь как в амбулаторных, так и в стационарных смектита). При отсутствии эффекта назначаются
условиях в соответствии со стандартом специали- Н2-блокаторы.
зированной медицинской помощи при язвенной бо- При выраженных болях, обусловленных нару-
лезни желудка, двенадцатиперстной кишки. шениями гастродуоденальной моторики возможно
назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг
3–4 раза в день). Препараты висмута беременным
7. Дополнительная информация противопоказаны. Эрадикационная терапия ин-
(в том числе факторы, фекции Н. pylori у беременных не проводится.
влияющие на исход заболевания
или состояния) 7.1.2. Особенности течения ЯБ у лиц по-
жилого и старческого возраста
7.1. Особенности течения ЯБ у отдельных В развитии гастродуоденальных язв у пациен-
групп пациентов тов пожилого возраста — помимо инфекции НР
7.1.1. Особенности течения ЯБ при бере- и кислотно-пептического фактора — могут также
менности играть роль атеросклеротические изменения со-
Течение ЯБ при беременности в целом мало судов желудка, некоторые фоновые заболевания
отличается от такового у небеременных. Диагноз (например, хронические неспецифические забо-
устанавливается на основании клинических про- левания легких), снижающие защитные свойства
явлений, анамнестических данных, результатов слизистой оболочки желудка, прием лекарствен-
ЭГДС и ультразвукового исследования [58]. Рент- ных препаратов (в первую очередь, НПВП), об-
генологическое исследование желудка и двенадца- ладающих ульцерогенным действием.
типерстной кишки беременным противопоказано. Гастродуоденальные язвы у пациентов пожи-
В диагностически неясных случаях, при подо- лого и старческого возраста локализуются пре-
зрении на развитие осложнений (кровотечение, сте- имущественно в желудке (по малой кривизне тела
ноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень
своей безопасности для плода может быть проведена большие размеры, часто протекают со стертой
при любом сроке беременности [59]. Для исключения и неопределенной клинической симптоматикой,
оккультного кровотечения проводятся исследование отличаются наклонностью к развитию осложне-
кала на скрытую кровь, клинический анализ крови. ний (прежде всего желудочно-кишечных кровоте-
Дифференциальный диагноз обострения язвен- чений). При обнаружении у пожилых пациентов
ной болезни затруднен, его необходимо проводить язв в желудке важное значение имеет проведение
с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, дифференциального диагноза с инфильтративно-
заболеваниями желчевыводящих путей, острым язвенной формой рака желудка.
аппендицитом и ранним токсикозом — рвотой. Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого
Стенозирующая язва антрального отдела желудка и старческого возраста характеризуются медлен-

62 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

Критерии оценки качества медицинской помощи


Criteria for assessing the quality of medical care
№ Критерии качества
No Quality criteria
1 Проведена эзофагогастродуоденоскопия
Esophagogastroduodenoscopy was performed
2 Взята биопсия из язвы при ее локализации в желудке
Ulcer biopsy was performed for ulcers localized in the stomach
3 Определен уровень гастрина в крови при часто рецидивирующем (чаще 2 раз в год) течении
язвенной болезни
The blood gastrin level was determined in cases with a frequently recurring (more than 2 times a
year) course of peptic ulcer
4 Проведена диагностика инфекции H. pylori (дыхательный тест с меченой мочевиной, или
быстрый уреазный тест (CLO-тест), или определение антигена H. pylori в кале), если она не
была диагностирована на догоспитальном этапе
If H. pylori infection was not diagnosed at the pre-hospital stage, its diagnostics was carried out
(urea breath test or rapid urease test (CLO test) or H. pylori antigen determination in feces)
5 Проведено определение инфекции H. pylori методом исследования антител к H. pylori класса
IgG, если пациент в течение последних 2 недель принимал ингибиторы протонного насоса
If the patient had been receiving proton pump inhibitors during the preceding 2 weeks, H. pylori
determination was carried out by the method of testing antibodies to H. pylori IgG class
6 Проведена эрадикации инфекции H. pylori по схемам 1-й (ингибиторы протонной помпы,
кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута) или 2-й линий
(квадротерапия с препаратами висмута или тройная терапия с левофлоксацином)
Eradication of H. pylori infection was performed according to the scheme of the 1st (proton pump
inhibitors, clarithromycin and amoxicillin, quadrotherapy with bismuth preparations) or 2nd line
(quadrotherapy with bismuth preparations or triple therapy with levofloxacin)
7 Проведена терапии ингибиторами протонной помпы (АТХ А02ВС)
Therapy with proton pump inhibitors (ATX A02BC) was performed
8 Проведена ЭГДС при язвенном кровотечении в течение первых 2 часов после госпитализации
Esophagogastroduodenoscopy was conducted in cases with ulcerative bleeding during the first 2 hours
after hospitalisation
9 Проведена повторная ЭГДС для оценки эффективности ранее проведенного эндоскопического
гемостаза при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития
Repeated esophagogastroduodenoscopy was performed to evaluate the efficacy of previous endoscopic
hemostasis in case of bleeding recurrence and high risk of its development
10 Выполнено экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы желудка и/или
двенадцатиперстной кишки
Emergency surgery was performed in cases of ulcer perforation of the stomach and/or duodenum
11 Проведена диагностика инфекции H. pylori, эрадикационная и поддерживающая терапии после
хирургического лечения
Diagnosis of H. pylori infection was performed, eradication and maintenance therapy after surgical
treatment was performed
12 Проведено своевременное хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения при
неэффективности эндоскопического гемостаза
Timely surgery to stop bleeding in cases with ineffective endoscopic hemostasis was performed

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики
(диагностических вмешательств)
Table 1. Scale for the assessment of the reliability and validity of diagnostic methods (diagnostic
interventions)
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический
обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные
клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования
с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или
нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 63
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации


уровней достоверности доказательств (УДД)
Table 2. Levels of the reliability and validity of evidence with the indication of the assessment clas-
sification used
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением
метаанализа
2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований,
с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование
«случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования)
или мнение эксперта

Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классифи-


кации уровней убедительности рекомендаций
Table 3. Levels of the credibility of recommendations with the indication of the assessment classifica-
tion used
УУР Расшифровка
А Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество,
их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые
критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют
низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются
согласованными)

ным рубцеванием. При проведении медикамен- абилитации таких больных, наличии обоснованных
тозной терапии следует соблюдать осторожность, дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР,
учитывая более высокий риск развития побочных но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
эффектов у пожилых пациентов по сравнению
с пациентами молодого и среднего возраста. Справочные материалы,
включая соответствие показаний
Приложение А. Методология разработки к применению и противопоказаний,
клинических рекомендаций способов применения и доз
Предлагаемые рекомендации имеют своей це- лекарственных препаратов, инструкции
лью довести до практических врачей современные по применению лекарственного препарата
представления об этиологии и патогенезе ЯБ, по- Данные клинические рекомендации разработа-
знакомить с применяющимся в настоящее время ны с учетом следующих нормативно-правовых до-
алгоритмом ее диагностики и лечения. кументов.
Целевая аудитория данных клинических реко- 1. Приказ Министерства здравоохранения
мендаций: и социального развития Российской Федерации
1. Врачи-гастроэнтерологи. от 02.06.2010 № 415 н «Об утверждении Порядка
2. Врачи общей практики (семейные врачи). оказания медицинской помощи населению при за-
3. Врачи-терапевты. болеваниях гастроэнтерологического профиля».
2. Приказ Министерства здравоохранения Рос-
Порядок обновления клинических сийской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203 н
рекомендаций «Об утверждении критериев оценки качества ме-
Механизм обновления клинических рекомен- дицинской помощи».
даций предусматривает их систематическую ак- 3. Приказ Министерства здравоохранения
туализацию — не реже чем один раз в три года, Российской Федерации от 09.11.2012 г. № 773 н
а также при появлении новых данных с позиции «Об утверждении стандарта специализированной
доказательной медицины по вопросам диагности- медицинской помощи при язвенной болезни же-
ки, лечения, профилактики язвенной болезни и ре- лудка, двенадцатиперстной кишки».

64 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

Приложение Б. Алгоритмы действий врача при диагностике и лечении язвенной болезни


Appendix Б. Algorithms of the doctor's actions in the diagnosis and treatment of peptic ulcer
Жалобы на боль в животе Железодефицитная анемия Выявление скрытой крови в кале
Abdominal pain complaints Iron-deficiency anaemia Detection of occult blood in feces

ЭГДС
EGDS

Да Язва выявлена? Нет


Yes Is the ulcer detected? No

Язвенной болезни нет, рассмотреть


Язвенная болезнь
другие диагнозы
Peptic ulcer
No peptic ulcer, consider other diagnoses

Диагностика инфекции H. pylori*


Язва расположена в желудке?
Diagnosis of H. pylori infection*
Is the ulcer located in the stomach? Нет
No
Да/Yes

Выполнить биопсию язвы Потребности в биопсии нет


Perform an ulcer biopsy No need for biopsy
Инфекция H.pylori выявлена?
Is H. pylori infection detected? Нет
No
Да
Принимал ли пациент
Yes
недавно ГКС или НПВС?
Да Has the patient recently taken GCS
Эрадикационная терапия 1-й линии, ИПН 1 мес.
Yes or NSAIDs?
1st line eradication therapy, PPI for 1 month

Нет
Лекарственная язва No
Drug ulcer

Есть ли у пациента заболевание,


Контроль эрадикации H. pylori через 4–6 нед. которое может осложниться развитием язвы?
после эрадикационной терапии Does the patient have a disease that can be
Control of H. pylori eradication 4–6 weeks after complicated by the development of an ulcer?
eradication therapy Да
Yes
Нет
Симптоматическая язва No
Symptomatic ulcer
Инфекция H.pylori выявлена?
Is H. pylori infection detected? Идиопатическая язва
Нет Idiopathic ulcer
Да No
Yes
Эрадикационная терапия Эрадикация достигнута,
2-й линии, ИПН 1 мес. пациент излечен ЭГДС через 4–6 нед. ИПН или H2-блокаторы
2nd line eradication therapy, Eradication achieved, EGDS after 4–6 weeks PPI or H2-blockers
PPI for 1 month. patient cured
Нет
Язва зарубцевалась?
No
Did the ulcer scabbed over?
Исключить синдром Золлингера–Эллисона, рак желудка
и другие заболевания, которые могут проявляться язвой Да
The Zollinger–Ellison syndrome, stomach cancer and other Пациент излечен
Yes
diseases that may manifest as an ulcer are to be eliminated Patient is cured

*Антитела против H. pylori IgG, или уреазный тест, или CLO-тест, или кал на антиген H. pylori, или кал на ДНК (ПЦР)
H, pylori.
* Antibodies against H. pylori IgG, or urease test, or CLO test, or feces on H. pylori antigen, or feces on DNA (PCR) H, pylori.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 65
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

Приложение В. Информация для пациента stomach and intestines. Moscow: MEDpress-inform, 2009
(In Russ.)].
Основным фактором, вызывающим язвенную 12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R., et al. Low
болезнь, в настоящее время признан микроорга- hemoglobin levels are associated with upper gastrointesti-
низм, называемый пилорическим геликобактером. nal bleeding. Biomed Rep. 2016;5(3):349–52.
13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J., et al.
Поэтому каждый пациент, у которого выявлена
Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: perfor-
язвенная болезнь, должен быть обследован на на- mance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin
личие данной инфекции. При ее подтверждении Proc. 2002;77(1):23–8.
необходимо проведение лечения, направленного 14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A., et al.
на уничтожение данных бактерий (эрадикация) Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed
tomography. Semin Ultrasound CT MR. 2018;39(2):183–
с последующим контролем через 4–6 недель. 92.
При неэффективности проведенного лечения 15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with
следует провести повторный курс терапии с дру- left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am.
гой схемой назначения лекарственных средств. 2015;53(6):1131–57.
16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., et al. Trends
Важно соблюдать приверженность к лечению in diagnosis and surgical management of patients with per-
и строго контролировать прием лекарственных forated peptic ulcer. J Gastrointest Surg. 2011;15(8):1329–
препаратов. Пациент с язвенной болезнью дол- 35.
жен соблюдать диету (частое дробное питание, 17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H., et al. Predicting the
amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed
химически, механически и термически щадящая tomography and its clinical use in patients with perforated
пища), быть очень осторожным при приеме пре- peptic ulcer. Int Surg. 2014;99(6):824–9.
паратов, обладающих повреждающим действием 18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F., et al. Imaging as-
на слизистую оболочку желудка и двенадцати- sessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound
CT MR. 2016;37(1):16–22.
перстной кишки (ацетилсалициловая кислота,
19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G., et al. Gastrointes-
нестероидные противовоспалительные препара- tinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultra-
ты). При необходимости их приема необходимо sound J. 2013;5(Suppl 1): S4.
обязательное «прикрытие» из препаратов, защи- 20. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al.
щающих слизистую оболочку желудка и двенад- Management of Helicobacter pylori infection — the Maas-
tricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66(1):6–
цатиперстной кишки. 30.
21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S., et al. Non-in-
Литература / References vasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection.
1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric Cochrane Database Syst Rev. 2018;(3):CD012080.
and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, 22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refrac-
Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968:420–65. tory ulcers. Clin Endoscop. 2015;(4):285–90.
2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet. 23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer.
2017;390(10094):613–24. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):298–302.
3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: 24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an
Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver optimal degree of acid supression for healing of duodenal
Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015. ulcers? A model of the relationship between ulcer healing
Chap 14. and acid suppression. Gastroenterology. 1990;99:345–51.
4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am 25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of
Fam Physician 2007;(76):1005–12. gastroprotectant drugs for the prevention and treatment
5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. of peptic ulcer disease and its complications: a meta-anal-
Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987. [Vasilen- ysis of randomized trials. Lancet Gastroenterol Hepatol.
ko V Ch., Grebenev A.L., Sheptulin A.A. Peptic ulcer 2018;3(4):231–41.
disease. Moscow: Meditsina; 1987 (In Russ.)]. 26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of
6. Lau J.Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ra-
the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: in- nitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal
cidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7:661–5.
2011;(84):102–13. 27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of pro-
7. Заболеваемость всего населения России в 2006 г. ton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers:
Статистические материалы Минздрава России. М.,
A pairwise and network meta-analysis of randomized con-
2007:98. [Morbidity of the entire population of Russia.
trolled trial. Saudi J Gastroenterol. 2017;23(1):11–9.
Statistical materials of the Ministry of Health of Russian
28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of
Federation. Moscow, 2007:98 (In Russ.)].
8. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after
Статистические материалы Минздрава России. М., simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of
2018:101. [Morbidity of the entire population of Russia. randomized controlled trials. J Surg Res. 2013;182(2):219–
Statistical materials of the Ministry of Health of Russian 26.
Federation. Moscow, 2018:101 (In Russ.)]. 29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P.
9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinicia manual on NSAIDS Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helico-
and gastrointestinal complications. London: Life Science bacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst
Communications, 2001. Rev. 2006;2:CD003840.
10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K., et al. Recent 30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А.
trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal Рекомендации Российской Гастроэнтерологической
ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice Ассоциации по диагностике и лечению инфекции He-
guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; 2 (6): licobacter pylori у взрослых. Росс журн гастроэнтерол
255–61. гепатол колопроктол. 2012;22(2):87–9. [Ivashkin V.T.,
11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, Mayev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. Recommenda-
желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ, 2009. tions of the Russian Gastroenterological Association for
[Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Diseases of esophagus, the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infec-

66 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

tion in adults. Rus J Gastroentorol Hepatol Coloproctol. per gastrointestinal bleeding: can we extend this to 2
2012;22(2):87–9 (In Russ.)]. for urgent outpatient management? Clin Med (Lond).
31. Terano A., Arakawa Y., Sugiyama H., et al. Rebamipide, 2018;18(2):118–22.
a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes 43. Farrar F.C. Management of Acute Gastrointestinal Bleed.
gastric ulcer healing following eradication therapy for He- Crit Care Nurs Clin North Am. 2018;30(1):55–66.
licobacter pylori in a Japanese population: a randomized, 44. Leontiadis G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., How-
double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol. den C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients
2007;42(8):690–3. with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-
32. Song K.H., Lee J.C., Fan D.M., et al. Healing effects of analysis. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):331–45; quiz
rebamipide and omeprazole in Helicobacter pylori-positive 346.
gastric ulcer patients after eradication therapy: a random- 45. Moller M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M.
ized double- blind, multinational comparative study. Di- Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ul-
gestion. 2011;84(3):221–9. cer perforation: a systematic review. Scand J Gastroen-
33. Nishizawa T., Nishizawa Y., Yahagi N., Kanai T., terol. 2010;45(7–8):785–805.
Takahashi M., Suzuki H. Effect of supplementation with 46. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M., et al. System-
rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: a atic review of the predictors of recurrent hemorrhage after
systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hep- endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers.
atol 2014;29(Suppl.4):20-24. DOI:10.1111/jgh.12769. Am J Gastroenterol. 2008;103(10):2625–32; quiz 2633.
34. Andreev DN, Maev IV, Dicheva DT. Efficiency of 47. Tsoi K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endos-
the Inclusion of Rebamipide in the Eradication Therapy copy with thermal coagulation or injections for peptic
for Helicobacter pylori infection: Meta-Analysis of Ran- ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol.
domized Controlled Studies. J Clin Med. 2019;8 (9). PII: 2010;25(1):8–13.
E1498. DOI: 10.3390/jcm8091498 48. Barkun A.N., Martel M., Toubouti Y., et al. Endoscopic
35. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net- hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-
work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc.
interventions. Cell Physiol Biochem. 2016;39(6):2477–91. 2009;69(4):786–99.
36. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность 49. Morris D.L., Hawker P.C., Brearley S., et al. Op-
антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы timal timing of operation for bleeding peptic ulcer:
при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed).
журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010;20(3):55– 1984;288(6426):1277–80.
62. [Evseev M.A., Klishin I.M. The effectiveness of an- 50. Lagoo J., Pappas T.N., Perez A. A relic or still relevant:
tisecretory therapy with proton pump inhibitors in gas- the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic
troduodenal ulcer bleeding. Rus J Gastroentorol Hepatol ulcer disease. Am J Surg. 2014;207(1):120–6.
Coloproctol. 2010;20(3):55–62 (In Russ.)]. 51. Gurusamy K.S. Pallari E., Medical versus surgical treat-
37. Barkun, A.N., Martel M., Thomsen R.W., et al. Interna-
ment for refractory or recurrent peptic ulcer. Cochrane Da-
tional consensus recommendations on the management of
tabase Syst Rev. 2016;3:CD011523.
patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
52. Soreide K., Thorsen K., Harrison E.M. Perforated peptic
Ann Intern Med. 2010;152(2):101–13.
ulcer. Lancet. 2015;386(10 000):1288–98.
38. Satoh, K., Yoshino J., Akamatsu T., et al. Evidence-
53. Tomtitchong, P., Siribumrungwomg B., Vilaichone R.K.
based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease
Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori
2015. J Gastroenterol. 2016;51(3):177–94.
eradication therapy after simple closure of perforated duo-
39. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клини-
denal ulcer. Helicobacter. 2012;17(2):148–52.
ческие рекомендации Российского общества хирургов.
54. Sharma V.K., Sahai A.V., Corder F.A., Howden C.W.
Приняты на Общероссийской согласительной конфе-
Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer heal-
ренции по принятию национальных клинических реко-
ing with or without maintenance therapy to prevent
мендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: 1–9. http://
further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther.
общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgent-
2001;15(12):1939–47.
naja-abdominalnaja-hirurgija/jazvenye-gastroduodenal- 55. Gisbert J.P., Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori
nye-krovotechenija.html. [Gastroduodenal ulcer bleeding. diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a
Clinical recommendations of the Russian Society of Sur- systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol.
geons. Adopted at the All-Russia Conciliation Conference 2006;101(4):848–63.
on the adoption of national clinical recommendations on 56. Forman D., Graham D.Y. Review article: Impact of He-
June 6, 2014,Voronezh:1–9 http://общество-хирургов. licobacter pylori on society-role for a strategy of “search
рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja- and eradicate”. Aliment. Pharmaсol Ther. 2004;19
hirurgija/jazvenye-gastroduodenalnye-krovotechenija. (suppl. 1):17–21.
html (In Russ.)]. 57. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадца-
40. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации типерстной кишки: различные подходы к современной
Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016:1–50. консервативной терапии. Consilium medicum. 2004;1:6–
[Perforated ulcer in adults. Clinical recommendations of 11. [Mayev I.V., Samsonov A.A. Duodenal ulcer: various
the Russian Society of Surgeons. Ministry of Health of the approaches to modern conservative therapy. Consilium
Russian Federation, 2016:1–50 (In Russ.)]. medicum. 2004; 1: 6–11 (In Russ.)].
41. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. 58. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у
Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж: беременных. М,: КРОН-Пресс, 1996. [Burkov S.G. Di-
Проспект, 2015. [Tarasenko S.V., Zaitsev O.V., Kochu- gestive diseases in pregnant women. Moscow: CRON-Press
kov V.P. et al. Surgery for complicated peptic ulcer. Vo- Publ. H., 1996 (In Russ.)].
ronezh: Prospect Publ. H., 2015 (In Russ.)]. 59. Cappell M.S. The fetal safety and clinical efficacy of gas-
42. Chatten K., Pursell H., Banerjee A.K., et al. Glasgow trointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol-
Blatchford Score and risk stratifications in acute up- ogy clinics of North America. 2003;32:123–79.

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 67
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

Сведения об авторах Information about the authors

Ивашкин Владимир Трофимович — доктор медицинских Vladimir T. Ivashkin — RAS Academician, Dr. Sci. (Med.),
наук, профессор, академик РАН, заведующий кафедрой про- Prof., Departmental Head, Department of Internal Disease
педевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ Propaedeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical
ВО «Первый Московский государственный медицинский уни- University.
верситет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Ми- Contact information: kont07@yandex.ru;
нистерства здравоохранения Российской Федерации. 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Контактная информация: kont07@yandex.ru; ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-6815-6015
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.
ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-6815-6015

Маев Игорь Вениаминович — доктор медицинских наук, Igor V. Maev — RAS Academician, Dr. Sci. (Med.), Prof.,
академик РАН, профессор, заведующий кафедрой пропе- Departmental Head, Department of Internal Disease Propae-
девтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ deutics and Gastroenterology, A.I. Yevdokimov Moscow State
ВО «Московский государственный медико-стоматологиче- University of Medicine and Dentistry.
ский университет им. А.И. Евдокимова». Contact information: igormaev@rambler.ru;
Контактная информация: igormaev@rambler.ru; 127473, Moscow, Delegatskaya str., 20, building 1.
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

Царьков Петр Владимирович — доктор медицинских наук, Petr V. Tsar’kov — Dr. Sci. (Med.), Prof., Director, Clinic
профессор, директор Клиники колопроктологии и малоин- for Coloproctology and Minimally Invasive Surgery, Univer-
варизвной хирургии Университетской клинической боль- sity Clinical Hospital No. 2, I.M. Sechenov First Moscow
ницы № 2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государ- State Medical University.
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Contact information: tsarkovpetr@gmail.com;
(Сеченовский университет) Министерства здравоохранения 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Российской Федерации.
Контактная информация: tsarkovpetr@gmail.com;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Королев Михаил Павлович — доктор медицинских наук, Mikhail P. Korolev — Dr. Sci. (Med.), Departmental Head,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоско- Department of General Surgery with an Endoscopy Course,
пии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный St. Petersburg State Paediatric Medical University.
педиатрический медицинский университет» Министерства Contact information: korolevmp@yandex.ru;
здравоохранения Российской Федерации. 119014, St. Petersburg, Liteiny prospect, 56.
Контактная инормация: korolevmp@yandex.ru;
119014, г. Санкт-Петербург, Литейный проспект, д. 56.

Андреев Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских Dmitry N. Andreev — Cand. Sci. (Med.), Research Assis-
наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних бо- tant, Department of Internal Disease Propedeutics and Gas-
лезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский troenterology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of
государственный медико-стоматологический университет Medicine and Dentistry.
им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Рос- Contact Information: dna-mit8@mail.ru.
сийской Федерации. 127473, Moscow, Delegatskaya str., 20, building 1.
Контактная информация: dna-mit8@mail.ru;
127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

Баранская Елена Константиновна — доктор медицин- Elena K. Baranskaya — Dr. Sci. (Med.), Prof., Department
ских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних of Internal Disease Propaedeutics, I.M. Sechenov First Mos-
болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый cow State Medical University.
Московский государственный медицинский университет Contact information: ebaranskaya@yandex.ru;
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министер- 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
ства здравоохранения Российской Федерации.
Контактная информация: ebaranskaya@yandex.ru;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Бурков Сергей Геннадьевич — доктор медицинских наук, Sergey G. Burkov — Dr. Sci. (Med.), Prof., Deputy Chief
профессор, заместитель главного врача поликлиники № 3 Physician, Polyclinic No. 3 of the Administrative Department
Управления делами при Президенте Российской Феде- of the President of the Russian Federation, Moscow, Russian
рации. Federation.
Контактная информация: bourk@mail.ru; Contact information: bourk@mail.ru;
119090, г. Москва, Грохольский пер., 31. 119090, Moscow, Grokholsky per., 31.

68 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)
www.gastro-j.ru Клинические рекомендации / Clinical guidelines

Деринов Александр Александрович — кандидат медицин- Aleksandr A. Derinov — Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof.,
ских наук, доцент кафедры хирургии Института клиниче- Department of Surgery, Institute of Clinical Medicine,
ской медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государ- I.M. Sechenov First Moscow State Medical University.
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Contact information: alexandr.derinov@gmail.com;
(Сеченовский университет) Министерства здравоохранения 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Российской Федерации.
Контактная информация: alexandr.derinov@gmail.com;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Ефетов Сергей Константинович — кандидат медицинских Sergey K. Efetov — Cand. Sci. (Med.), Ass. Prof., Depart-
наук, доцент кафедры хирургии Института клинической ment of Surgery, Institute of Clinical Medicine, I.M. Sech-
медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государствен- enov First Moscow State Medical University.
ный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сече- Contact information: efetov@mail.ru;
новский университет) Министерства здравоохранения Рос- 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
сийской Федерации.
Контактная информация: efetov@mail.ru;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Лапина Татьяна Львовна — кандидат медицинских наук, Tatyana L. Lapina — Dr. Sci. (Med.), Prof., Department of
кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного Internal Disease Propaedeutics, I.M. Sechenov First Moscow
факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государ- State Medical University.
ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Contact information: tatlapina@gmail.com;
(Сеченовский университет) Министерства здравоохранения 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Российской Федерации. ORCID: https:// orcid.org/0000-0003-4456-8725
Контактная информация: tatlapina@gmail.com;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.
ORCID: https:// orcid.org/0000-0003-4456-8725

Павлов Павел Владимирович — кандидат медицинских Pavel V. Pavlov — Cand. Sci. (Med.), Departmental Head,
наук, заведующий отделением диагностической и лечебной Department of Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Uni-
эндоскопии Университетской клинической больницы № 2 versity Clinical Hospital No. 2, I.M. Sechenov First Moscow
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный меди- State Medical University.
цинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Contact information: pvpavlov@yandex.ru;
университет) Министерства здравоохранения Российской 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
Федерации.
Контактная информация: pvpavlov@yandex.ru;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.

Пирогов Сергей Сергеевич — доктор медицинских наук, за- Sergey S. Pirogov — Dr. Sci. (Med.), Departmental Head,
ведующий отделом эндоскопии Национального медицинско- Endoscopy Department, P.A. Gertsen National Medical Re-
го исследовательского центра радиологии им. П.А. Герцена search Centre for Radiology, branch of the Moscow Research
— филиала ФГБУ «Московский научно-исследовательский Institute of Oncology.
онкологический институт» Министерства здравоохранения Contact information: pirogov@mail.ru;
Российской Федерации. 125284, Moscow, 2nd Botkinsky pr., 3.
Контактная информация: pirogov@mail.ru; ORCID: https:// orcid.org/0000-002-8101-2155
125284, г. Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3.
ORCID: https:// orcid.org/0000-002-8101-2155

Ткачев Александр Васильевич — доктор медицинских Aleksandr V. Tkachev — Doc. Sci. (Med.), Prof., Depart-
наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики вну- mental Head, Department of Internal Diseases Propaedeutics,
тренних болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государствен- Rostov State Medical University.
ный медицинский университет» Министерства здравоохра- Contact information: tkachev@aaanet.ru;
нения Российской Федерации. 344022, Rostov-on-Don, Nakhichevansky per., 29.
Контактная информация: tkachev@aaanet.ru;
344022, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29.

Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицин- Aleksandr S. Trukhmanov — Dr. Sci. (Med.), Prof., Depart-
ских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних ment of Internal Disease Propaedeutics, I.M. Sechenov First
болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Moscow State Medical University.
Московский государственный медицинский университет Contact information: alexander.trukhmanov@gmail.com;
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министер- 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
ства здравоохранения Российской Федерации. ORCID: https:// orcid.org/0000-0003-3362-2968
Контактная информация: alexander.trukhmanov@gmail.
com;
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.
ORCID: https:// orcid.org/0000-0003-3362-2968

Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1) 69
Клинические рекомендации / Clinical guidelines www.gastro-j.ru

Федоров Евгений Дмитриевич — доктор медицинских Evgeny D. Fedorov — Dr. Sci. (Med.), Prof., Chief Re-
наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-об- searcher, Scientific and Educational Centre for Abnormal Sur-
разовательного центра абдоминальной хирургии и эндоско- gery and Endoscopy, Department of Hospital Surgery No. 2
пии кафедры госпитальной хирургии № 2 с научно-исследо- with the Research Laboratory of Gastroenterology and Endos-
вательской лабораторией гастроэнтерологии и эндоскопии copy, Pirogov National Research University.
ФГАOУ ВО «Российский национальный исследовательский Contact information: efedo@mail.ru;
университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоох- 119415, Moscow, Lobachevskogo str., 42.
ранения Российской Федерации.
Контактная информация: efedo@mail.ru;
119415, г. Москва, ул. Лобачевского, 42.

Шептулин Аркадий Александрович* — доктор медицин- Arkadiy A. Sheptulin* — Dr. Sci. (Med.), Prof., Department
ских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних of Internal Disease Propaedeutics, I.M. Sechenov First Mos-
болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый cow State Medical University.
Московский государственный медицинский университет 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, building 1.
им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Министер- ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-1395-9566
ства здравоохранения Российской Федерации.
119991, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1.
ORCID: https:// orcid.org/0000-0002-1395-9566

Поступила: 29.11.2019 Принята: 20.12.2019 Опубликована: 28.02.2020


Submitted: 29.11.2019 Accepted: 20.12.2019 Published: 28.02.2020

* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author

70 Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2020; 30(1) / Rus J Gastroenterol Hepatol Coloproctol 2020; 30(1)