Вы находитесь на странице: 1из 24

АППЕНДИЦИТЫ ТЕОРИЯ

1)Anatomia şi topografia unghiului ileocecal. Variantele posibile de localizare a apendicelui


vermicular.

Unghiul ileocecal-

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная


кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя
конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и
илеоцекальную заслонку. Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в
87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны
снизу и несколько сзади, и реже — под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и
горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям,
образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и
нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами
располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в
толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae
ileocaecalis).

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана,


обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса
(затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и


имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и
лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка
отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной. У женщин от
основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovari-
cum, связка Кладо), в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды. Это создает
анатомические условия для распространения инфекции с больного органа на здоровый. Стенка
червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев.
Серозный покров переходит на него со слепой кишки, мышечная оболочка также является
продолжением ее продольных и циркулярных мышц. Под-слизистый слой образует
соединительная ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из a.ileocolica, являющейся ветвью


a.mesenterica sup. Конечная ее ветвь — артерия червеобразного отростка (a.appendicularis) —
отходит обычно одним, реже несколькими стволиками и проходит в его брыжейке. Важно
отметить, что сама аппендикулярная артерия и ее ветви в 60% случаев являются
функционально сосудами конечного типа, т. е. не имеют анастомозов даже с соседними
ветвями подвздошно-ободочной артерии.

Отток венозной крови происходит через v.ileocolica, по которой кровь оттекает в верхнюю
брыжеечную, а затем — в воротную вену.

Лимфоотток из отростка осуществляется в подвздошные лимфатические узлы, расположенные


в области илеоцекального угла, затем — в узлы корня брыжейки тонкой кишки. Имеется
развитая сеть анастомозов с лимфатическими узлами других областей (парааортальных и
расположенных по ходу нижней брыжеечной артерии).
Аппендикс иннервируют веточки блуждающего нерва и ветви симпатических нервов, идущих
от чревного и верхнебрыжеечного сплетений. Мейсснеровское и ауэрбаховское сплетения,
расположенные в стенке отростка, осуществляют автономное обеспечение моторной и
секреторной функций.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) нисходящее или тазовое — отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;

2) восходящее или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до


подпеченочного углубления;

3) медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4) латеральное — отросток находится в правом боковом канале;

5) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7) ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8) интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Clasificarea localizarii topografice ale apendicitului:


1)retrocecala ori ascendenta(retro sau intraperitoneala)-posterior de cec si de colonul ascendent.
2)pelviana ori descendenta ,ap. este plonjat in micul bazin.
3)mezoceliaca -cind ap. este situat spre centrul cavitatii abdominale,avand directia transversala.
4)laterocecala
5)subhepatica

Apendicele descendent sau pelvin (42% din cazuri) se găseşte în partea medială a fosei iliace,
dedesubtul cecului, iar vârful său poate ajunge până la strâmtoarea superioară a pelvisului. Apendicele
extern (26%) coboară pe dinapoia fundului cecului, până în unghiul diedru format de peretele
abdominal anterior cu fosa iliacă internă.
Apendicele intern sau mezoceliac (17%) ia contact cu ansele ileale, adeseori situându-se paralel cu
ultima ansă ileală, iar mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa) creează dificultăţi tehnice. Poate fi, la
rândul său, pre- sau retroileal.
Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinuează retrograd, înapoia cecului şi chiar a colonului
ascendent

2)Apendicita acută. Etiologia şi patogenia. Clasificarea.


Apendicita este o urgenta chirurgicala si reprezinta inflamatia, ce poata fi urmata de infectia,
apendicelui cecal.

Etiologia.
Apendicita acută este un proces inflamator nespecific. Conform datelor contemporane ea este o
boală polietiologică. La apariţia procesului inflamator în apendice contribuie diverşi factori:
1)pe cale enterogenă (colibacilul de unul singur sau în asociere cu streptococul, stafilococul,
pneumococul, dintre germenii aerobi şi bacilul funduliformis dintre cei anaerobi; acesta din urmă este prezent
în special în forma gangrenoasă a apendicitei acute)
sau 2) hematogenă (în decursul unor boli ca: amigdalitele, faringitele, gripa, reumatismul),
citomegalovirusul este citat în etiologie la bolnavii cu SIDA;
factorul mecanic – în urma diferitor obstacole (coproliţi, sâmburi de fructe, helminţi, calculi biliari,
bride, poziţie vicioasă, mai ales retrocecală) apare obstrucţia parţială sau totală a lumenului apendicelui cu
formarea “cavităţii închise”, ceea ce împiedică golirea lui şi provoacă stază endoapendiculară şi edemul
parietal;
factorul chimic – pătrunderea sucului intestinului subţire în rezultatul antiperistaltismuului cecului
duce la alterarea mucoasei apendicelui;
factorul neurogen – tulburările neuroreflexe corticale pot produce modificări neurotrofice în
apendice.

Patologia.
procesul patologic începe după spasmul îndelungat al muşchilor netezi şi a vaselor arteriale a
apendicelui; contractarea musculară duce la stază în apendice, spasmul arterial la ischemia mucoasei şi ca
consecinţă se dezvoltă complexul primar Aschoff. Concomitent, staza endoapendiculară exaltează
virulenta microbiană care în prezenţa complexului primar invadează peretele apendicular.

Din punct de vedere patomorfologic constatăm o infiltraţie leucocitară masivă cu început în mucoasa
şi submucoasa apendicelui cu antrenarea ulterioară în proces a tuturor straturilor lui.

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего (у 60% больных) лежит
окклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются гиперплазия
лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты (у 20—35%), фиброзные тяжи,
стриктуры (у лиц старше 40—50 лет), реже — инородные тела, паразиты, опухоли. У
ВИЧинфицированных блокаду просвета отростка могут вызвать саркома Капоши и лимфомы
(ходжкинская и неходжкинская). Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к
тому, что в ограниченном объеме полости отростка (0,1—0,2 мл) развивается и резко возрастает
внутриполостное давление.
Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и
газом приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.
При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения
микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной
функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки (первичный
аффект Ашоффа). В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и
другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно
противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов,
адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления, которые при взаимодействии друг с
другом и с клетками эпителия в состоянии ограничить развитие воспаления, не допустить
генерализацию процесса, появление системной реакции организма на воспаление.
Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов (IL-1, IL6, TNF
— фактор некроза опухоли, PAF — фактор активации тромбоцитов и др.) способствуют
дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. При некрозе
мышечного слоя, особенно при наличии феколитов в аппендиксе, у 50% больных происходит
перфорация отростка, развиваются перитонит или периаппендикулярный абсцесс.

Сlassificarea.
apendicită catarală (congestie simplă), când inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa apendicelui
(apendicele şi mezoul său sunt congestionate, tumefiate, cu edem şi hipervascularizaţie a seroasei); При
простом (поверхностном) аппендиците отросток незначительно увеличен в объеме, отечен,
серозная оболочка его иногда тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают
жидкий кал со слизью, редко — инородные включения. При гистологическом исследовании
выявляют один или несколько
apendicita flegmonoasă (congestie supurată) - inflamaţia cuprinde toate straturile organului (apendicele
este mărit de volum, turgescent şi friabil; mezoul este foarte infiltrat şi friabil; seroasa este acoperită de
false membrane de fibrină). При флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме,
серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. В
просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка
обнаруживают диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре
лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Скопление гноя в
полости отростка называют эмпиемой.
apendicita gangrenoasă - rezultatul grefării infecţiei anaerobii pe fondul trombozei vaselor
mezoapendiculare (apendicele este tumefiat cu abcese şi zone de necroză a peretelui); Гангренозный
аппендицит макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области
имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете
аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются,
слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Микроскопически определяется
типичная картина некроза
apendicita perforativă - când conţinutul apendicelui se revarsă în cavitatea peritoneală prin defectele
peretelui.
Unii chirurgi mai deosebesc apendicită slab pronunţată sau colică apendiculară (V.I.Colesov,1972) şi
empiem apendicular (I.M.Panţirev, 1988).

3)Apendicita acută: tabloul clinic. Semnele apendicitei acute (semnul «tusei», Mendel-
Razdolskii, triada Dielafoy, Rovzing, Sitcovskii, Bartomie-Mihelson, Cope, Obrazţov, Crâmov,
Blumberg etc.).

Este foarte variabil în dependenţă de poziţia anatomică, reactivitatea şi vârsta bolnavului, etc.
Durerea apare brusc în plină sănătate, crește la mișcări, tusă.
При остром неосложненном аппендиците в начале болезни внезапно появляется
абдоминальный дискомфорт: ощущение вздутия, распирания живота, колик или
неопределенной боли в эпигастрии или в околопупочной области. Отхождение стула или газов
на короткий период облегчает состояние пациента. С течением времени (1—3 ч) интенсивность
боли нарастает, меняется ее характер. Вместо приступообразной, ноющей, колющей появляется
постоянная, жгучая, распирающая, давящая боль. Как правило, это соответствует фазе
миграции боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота (симптом Кохера—
Волковича).
Боль в животе при остром аппендиците, как правило, умеренная, терпимая. При
растяжении червеобразного отростка гноем (эмпиема) она достигает большой интенсивности,
становится невыносимой, пульсирующей, дергающей. Гангрена отростка сопровождается
гибелью его нервных окончаний, что объясняет короткий период мнимого улучшения
состояния за счет исчезновения самостоятельной боли в животе. Перфорация отростка
характеризуется резким внезапным усилением боли с постепенным ее распространением на
другие отделы живота.
Loc.-fosa iliacă dreap.
Greturi-rare
Vomă – unica reflexogenă .
Sindrom dispeptic-
1)Constipații Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула
(30— 40%), обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного
процесса по брюшине. В редких случаях (12—15%) больные отмечают жидкий одно- либо
двукратный стул или тенезмы. Эти расстройства чаще проявляются при медиальном
(воспаленный аппендикс раздражает брыжейку тонкой кишки и вызывает усиленную
перистальтику) и тазовом (ирритация сигмовидной или прямой кишки) положениях
червеобразного отростка.

sau 2)dearee
3)balonarea
Febră subfibrilă 37,2- 37,5, rar 38.
Последовательность симптомов:
1) боль в эпигастрии или околопупочной области;
2) анорексия, тошнота, рвота;
3) локальная болезненность и защитное напряжение мышц при пальпации живота в правой
подвздошной области;
4) повышение температуры тела;
5) лейкоцитоз.
При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие
слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную
дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита.
Simptomul “tusei”: tusa redeşteaptă durerea din fosa iliacă, însoţita de refluxul de imobilizare a
abdomenului.

Percuţia (ciocănirea) peretelui abdominal în această regiune provoacă dureri, manifestându-se “semnul
clopoţelului” sau a “rezonafonului” descris de Mandel şi Razdolski.

Durerea, rezistenţa musculară, precum şi hiperestezia cutanată (triada simptomatică Dieulafoy) sunt mai
pronunţate în triunghiul lui I.Iacobovici

Simptomul Rovsing: comprimarea retrogradă (de la stânga la dreapta) cu împingerea


conţinutului colic către cec duce la distensia cecului şi apendicelui, însoţită de durere în fosa iliacă dreaptă.
появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по
брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии). 

Simptomul Sitkovski: la situarea bolnavului pe partea stângă apar dureri în fosa iliacă dreaptă din
cauza deplasării cecului şi apendicelui cu extinderea mezoului inflamat.

Simptomul Bartomie-Mihelson: palparea apendicelui în poziţia pe partea stângă apar provoacă


dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de peretele abdominal şi relaxarea muşchilor
peretelui în asemenea poziţie.
Simptomul Koup (Cope) sau semnul psoasului: apariţia durerilor în fosa iliacă dreaptă la ridicarea
piciorului drept în extensie sub un unghi de 90°.
Simptomul Obrazţov, Iavorsski-Lapinski: exacerbarea durerii la palparea regiunii
cecoapendiculare, în poziţia descrisă mai sus.

Simptomul Crîmov: la bărbaţi apariţia durerilor la tentativa de a introduce arătătorul în canalul


inghinal. появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем
наружного отверстия правого пахового канала

Simptomul lui Blumberg: apăsarea lentă a peretelui abdomenului urmată de decomprimarea bruscă face
să apară o durere vie deseori cu iradieri în epigastru.
резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной
стенки после надавливания

4)Evoluţia clinică a apendicitei acute la copii şi bătrâni. Particularităţile de diagnosticare şi


tratament.

Apendicita acută la copii


La copii este mai frecventă localizarea pelvină şi cea subhepatică.
La copiii până la 3 ani tabloul clinic se desfăşoară destul de zgomotos, cu dureri violente, paroxistice
ascensiune termică (39-40°C) şi vome multiple, diaree (12%), hiperleucocitoză (15-20.000) cu o deviere pronunţată
spre stânga. Afecţiunea nu este recunoscută totdeauna la vreme şi diagnosticul este eronat, deoarece adeseori,
puseul acut apendicular survine însoţind sau urmând unele afecţiuni, microbiene (amigdalite, gripă, otite) şi mai
ales pe acelea cu manifestări intestinale. La început se observă o disociere a pulsului faţă de temperatură,
încordarea musculară a peretelui abdominal poate fi neînsemnată.
Durerile mai mult sunt localizate în regiunea ombilicală sau pe tot abdomenul.
Se instalează progresiv şi rapid, tabloul clinic al unei intoxicaţii, în care este de remarcat frecvenţa
vărsăturilor, adeseori cu aspect negricios (vomito nigricans) hipotermia şi oliguria cu albuminurie.
Se cere menţionat faptul că examinarea copilului este adeseori dificilă, iar datele furnizate de
copiii mici sunt destul de vage şi contradictorii. În toate cazurile vom recurge la ajutorul mamei, care
completează anamneza şi poate efectua şi palparea. Date suplimentare preţioase pot fi căpătate examinând
copilul în timpul somnului natural sau medicamentos: o clismă cu soluţie caldă de 3% de cloralhidrat în
doze: până la un an – 10ml, până 1a doi ani - 15-20ml, până la trei ani 20-25ml. Sau infecţii i/m cu soluţii
calmante (relanium).
Din pune de vedere patomorfologic este caracteristică instalarea rapidă a schimbărilor distructive
(necrotice) în apendice cu declanşarea peritonitei difuze din cauza incompetenţei funcţionale a
peritoneului şi epiploonului. Tot din această cauză plastronul apendicular este o raritate.

Клиника: У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным


симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем
захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной
области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.
Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает
однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула.
Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.
Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие
цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным
симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может
ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно
находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к
животу нижними конечностями.
Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень
беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом
снижен или отсутствует. При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания
передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного
процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют


локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение
мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую
очередь симптом ЩеткинаБлюмберга.
Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь
у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной
стенки обычно болезненна. Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне,
которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки,
особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.

У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко


и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных
средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить
диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина
острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне
полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды,
температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается
многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки
крови, слизь). Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок
беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо
проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

Диагноз
Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются
неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно
до 15 – 10 х 109 /мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.
На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение
ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для
острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и
малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину
Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который
при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с
утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным
жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление
жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные
мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой. Ультрасонография также
позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь
периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.
Лечение
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием
миорелаксантов и ИВЛ. Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что
более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат.
Используют цефалоспорины I – II поколения: цефазолин 20 – 30 мг/кг, цефуроксим 20 – 30
мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.
Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-
Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке
червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое
проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 – 3-0, брыжейку
перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и
погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно
вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный
шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 – 4-0. На основание червеобразного
отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают
лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и
между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором
йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют
ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают
основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между
зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают
кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток
извлекают в рану, брыжейку его перевязывают. Операционную рану послойно ушивают
наглухо
Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят
антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I – II
поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Возможно
использование только цефалоспоринов III поколения. Обязательно в схему 20
антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в
течение 4 – 5 суток. Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на
протяжении 2 – 3 суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после
операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую
диету в течение 2 – 3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету. На 4 – 5-е
послеоперационные сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование, клинический
анализ крови и мочи.

Apendicita acută la bătrâni


Bolnavii peste 60 ani reprezintă 12 din cei apendicectomizat. Boala decurge mai lent, Graţie
reactivităţii scăzute; semnele clinice sunt la început atenuate: durerea nu este atât de pronunţată,
temperatura este puţin elevată, contractarea musculară slabă. Semnele de bază rămân - durerea provocată
de palpare în regiunea ileo-cecală şi meteorismul însoţit de dureri abdominale. Leucocitoza este moderată,
dar devierea formulei în stânga se păstrează. Este caracteristică frecvenţa înaltă a formelor distructive
(factorul vascular) pe fondul unui tablou clinic searbăd. La vârsta de peste 70 de ani jumătate din apendicite
sunt perforate.
Ca şi la copii, eventualitatea formării plastronului este rară, datorită discreşterii puterii plastice şi
limitative a peritoneului. În cele puţine cazuri (5%) când plastronul totuşi se dezvoltă, îl îmbracă aspectul
pseudo-tumoral şi poate conduce către supoziţia unei tumori maligne de ceco-colon, când singurul element
clinic valoros care orientează către o leziune benignă inflamatorie rămâne absenţa scaunelor sangvinolente.
Fibrocolonoscopia, USG şi irigografia definitivează diagnosticul. La bătrâni sunt posibile 3 forme clinice:
1. ocluzia intestinală febrilă;
2. forma pseudotumorală şi
3. apendicita cu peritonită în 2 timpi.

Клиника
1. Нормальная или субфебрильная температура (37-37,3 градусов).
2. Болевой синдром без четкой локализации. Боль редко локализуется в правой
подвздошной области. Чаще возникает по всему животу или в пояснице.
3. Слабое раздражение брюшины. Характерный симптом Щеткина-Блюмберга
сомнительный или отрицательный.
4. Чаще, чем у пациентов молодого возраста, появляется тошнота и рвота, сухость языка.
5. Парез кишечника, который осложняется динамической кишечной непроходимостью.
6. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует или выражено
незначительно в связи с возрастной атрофией и снижением тонуса мышц.
7. В анализах крови, в большинстве случаев, нет реакции воспаления (лейкоцитоза,
сдвига лейкоцитарной формулы влево, увеличения СОЭ) даже в случае образования
гнойного инфильтрата или перитонита.

5. Evoluţia clinică a apendicitei acute la gravide. Tactica chirurgicală, pregătirea preoperatorie


şi particularităţile anesteziei.

Se întâlneşte mai frecvent în prima jumătate a sarcinei, între luna a II şi a V, mai rar în jumătatea a II-a şi cu
totul rar în timpul naşterii. Dificultăţile diagnostice se întâlnesc în jumătatea a doua gravidităţii, deoarece
începând cu luna II-a a gravidităţii cecul şi apendicele sunt treptat deplasate în sus şi posterior de către
uterul în creştere, de aceea în jumătatea a II-a a sarcinii durerea este localizată atipic, sub rebordul costal.
Din cauza relaxării peretelui abdominal şi îndepărtării apendicelui contractarea musculară este slab
pronunţată.
Afară de aceasta durerile şi voma sunt confundate cu cele din cauza sarcinii (contracţii uterine). Însă
este cunoscut faptul că în apendicita acută durerile şi vărsăturile sunt însoţite de o stare febrilă şi
tahicardie. Durerile au un caracter continuu şi progresiv. Leucocitoza crescută, semnele Bartosie-
Mihelson, Obrazţov şi Coup sunt de mare valoare diagnostică. La gravide apendicita acută îmbracă forme
distructive, perforaţia şi peritonita sunt frecvente, de aceea în toate cazurile când diagnosticul de apendicită
acută nu poate fi suspendat se cere o operaţie de urgenţă, pentru a salva atât mama, cât şi copilul. Pericolul
avortului prin executarea apendicectomiei chiar şi la sarcină înaintată nu este mare.

Sindromul durerii are o localizare atipică în mezogastrul drept. În plus, este nevoie de un diagnostic
diferențial cu amenințarea întreruperii sarcinii. Sindromul dispeptic (greață, vărsături), caracteristic
apendicitei, își poate pierde semnificația datorită prezenței plângerilor caracteristice gestozei. De
regulă, scaunele lichide nu sunt tipice pentru femeile însărcinate. Sindromul de intoxicație își păstrează
semnificația.
Dificultăți semnificative apar la o examinare obiectivă a unei femei însărcinate cu suspiciune de
apendicită. Un uter mărit neagă valoarea simptomelor, cum ar fi restricția abdomenului în respirație,
prezența tensiunii musculare. Durerea este localizată în regiunea laterală dreaptă a abdomenului. De
regulă, este imposibil să se interpreteze simptomele specifice apendicitei acute. Atunci când
diagnosticați apendicita acută, se recomandă utilizarea simptomului lui Michelson - durere crescută în
jumătatea dreaptă a abdomenului în poziția gravidei pe partea dreaptă.
Atunci când se utilizează metode de diagnostic suplimentare, ar trebui să se țină seama de conținutul
scăzut de informații al testului general de sânge, deoarece leucocitoza fiziologică este caracteristică
femeilor însărcinate. În plus, prezența sarcinii din a doua trimestrul este o contraindicație pentru
efectuarea laparoscopiei diagnostice. În acest sens, tactica pentru apendicita acută suspectată la femeile
gravide are propriile sale caracteristici. Toate femeile însărcinate cu apendicită acută suspectată sunt
supuse internării obligatorii în secția chirurgicală a unui spital multidisciplinar. Trebuie asigurată
supravegherea dinamică non-stop chirurg și obstetrician-ginecolog. Spitalul trebuie să aibă condiții atât
pentru intervenția chirurgicală, cât și pentru livrarea de urgență.
Observarea dinamică nu poate dura mai mult de 24 de ore. Dacă este imposibil să se excludă
apendicita acută, este necesară efectuarea laparotomiei diagnostice în conformitate cu Volkovich-
Dyakonov.
Tratament Se face apendectomia cu incizia pararectala. Параректальный разрез по Леннандеру
проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота.
Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают
кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный
разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут
быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к
прямой мышце 
Drenajurile postoperatorie se pun doar in caz daca a fost peritonita. Dar asa nu se pun,puntru ca
drenarea se face din cauza ca se mareste presiunea intraabdominala.

Проявления симптомов острого живота у беременных редуцированы вследствие гормональных,


метаболических и физиологических изменений, связанных с беременностью, которые меняют
облик болезни и сохраняются в течение всего периода вынашивания плода. Основное значение
в развитии изменений клиники острого аппендицита имеют прогрессирующая рела сация мышц
передней брюшной стенки и смещение внутренних органов: аппендикс и слепая кишка
смещаются крани-ально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка, большой
сальник после перемещения вверх не может окутать отросток (рис. 22.2). Кроме того, для
беременных характерны физиологический лейкоцитоз, анемия, увеличение концентрации в
крови щелочной фос-фатазы и амилазы (плацентарных), снижение воспалительного ответа,
частые гастроинтестинальные жалобы (из-за высокого уровня половых стероидов). Наиболее
яркие отличия от типичного течения острого аппендицита возникают во второй половине
беременности. Заболевание начинается внезапной резкой болью в животе, которая приобретает
постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой
отдел живота, правое подреберье). Нередко появляющиеся тошнота и рвота не имеют
диагностического значения, так как присущи беременным. У 35— 40% больных выявляют
тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин, у 20% — температура тела достигает 38°С и выше.
Только у половины беременных при аппендиците определяют незначительное напряжение
мышц передней брюшной стенки, другие симптомы раздражения брюшины могут также
отсутствовать. При обследовании обращают внимание на усиление боли в животе при повороте
тела с левого бока на правый (симптом Тараненко), сохранение местоположения участка
максимально выраженной боли и болезненности при повороте справа налево (симптом Alder).
Необходимо отметить, что у 60% больных лейкоцитоз свыше 15 • 109 /л. Для визуализации
отростка следует чаще применять УЗИ.

6. Particularităţile evoluţiei clinice a apendicitei acute în funcţie de localizarea apendicelui


(retrocecală, mezoceliacă, pelvină şi subhepatică).

Apendicita retrocecală
(Apendicele ascendent sau retrocecal (13%) se insinuează retrograd, înapoia cecului şi chiar a
colonului ascendant)
Simptoamele clinice sunt puţin evidente, din care cauză apendicita retrocecală este înşelătoare de la
început până la sfârşit. Furtuna de la început trece repede, durerile rămân puţin intense, vărsăturile pot lipsi,
nu există apărare musculară sau ea este foarte slabă.
Sindromul durerii cu localizare retrocecală a procesului se încadrează în manifestările simptomului
Kocher-Volkovich, cu toate acestea, în cele din urmă, durerea localizat în regiunea lombară dreaptă. În
zilele următoare persistă o stare subfebrilă şi o uşoară durere în dreapta (partea lombară sau lombo-
abdominală) cu unele aspecte de colică renală, cu iradiere în femur sau în organele genitale.
Odată cu progresarea procesului în apendice se înrăutăţeşte starea generală: devine mai pronunţată
durerea, temperatura atinge 39-40°C. În aceste cazuri bolnavul trebuie inspectat în decubit lateral stâng.
Palparea bimanuală a fosei iliace drepte evidenţiază dureri pronunţate şi contractare musculară. Constatăm
şi un şir de simptoame mai specifice: semnul Pasternaţki - durere la ciocănirea coastei a XII-a, semnul
Iaure-Rozanov - dureri violente la palparea triunghiului Pti, semnul Gabai - creşterea durerii la
desprinderea bruscă a degetului de pe triunghiul Pti ş.a. Cele mai constante, însă, sunt semnele Obrazţov şi
Coup.
Pot fi depistate şi unele simptoame urinare: polaxiurie, dureri micţionale, retenţie de urină, hematurie.
Concomitent creşte leucocitoza cu neutrofiloză. Dacă se formează abcesul periapendicular el se deschide
mai frecvent nu în cavitatea peritoneală ci în spaţiul retroperitoneal cu constituirea flegmonului
retroperitoneal.

Sindromul dispeptic se caracterizează prin mișcări intestinale mai frecvente cu mușchi fecale.
Sindromul de intoxicație este nespecific și nu diferă de manifestările tipice ale apendicitei acute.
Este posibilă apariția sindromului dizureic sub formă de urinare frecventă cu hematurie brută datorită
iritării ureterului drept.
În cadrul unui studiu obiectiv, manifestările din peretele abdominal anterior sunt minime, simptomele
tipice ale apendicitei acute și ale iritației peritoneale nu sunt tipice. Se determină durerea în mezogastrul
drept și în regiunea lombară dreaptă. Un simptom specific este simptomul lui Gabay - durere în triunghiul
Petit (un triunghi în regiunea lombară dreaptă deasupra iliumului, delimitat medial de mușchiul latissimus
dorsi și lateral de mușchii abdominali oblici).

Metode de diagnostic suplimentare:


1. Analiza generală de sânge - manifestări ale inflamației nespecifice.
2. Analiza generală a urinei - apariția leucocitelor, hematurie brută
3. Laparoscopia de diagnostic nu este informativă, deoarece procesul este localizat
în afara cavității abdominale. Singurul semn indirect poate fi hiperemia.
peritoneul canalului lateral drept.
4. Ultrasunetele, urografia intravenoasă sunt utilizate pentru diagnostic diferențial cu patologie
urologică.

Apendicita mezoceliacă
((17%) ia contact cu ansele ileale, adeseori situându-se paralel cu ultima ansă ileală, iar
mezoapendicele scurt (sau chiar lipsa) creează dificultăţi tehnice. Poate fi, la rândul său, pre- sau
retroileal.)
Această formă oferă o posibilitate de explorare clinică minimă şi se însoţeşte de o simptomatologie mai
redusă în care predomină durerea cu sediul sub- şi paraombilical. Sunt prezente semnele Kummel - apariţia
durerii la presiunea abdomenului în triunghiul Iacobovici în punctul situat la 2 cm mai jos şi spre dreapta
de ombilic şi Crasnobaev - încordarea şi durerea muşchiului drept mai jos de ombilic.
Plastronul care se formează este “prea profund pentru a fi palpat şi prea sus pentru a fi tuşat”. Din cauza
antrenării în procesul inflamatoriu a mezoului intestinului subţire adeseori este prezentă diareea, fapt ce duce
la erori de diagnostic în urma cărora bolnavii nimeresc la început în secţiile de boli infecţioase, unde petrec
câteva zile, ajungând în staţionarele chirurgicale cu întârziere şi cu diverse complicaţii.

В этих случаях дистальная часть и верхушка отростка лежат ближе к средней линии по
направлению к пупку и находятся между кишечными петлями. При такой локализации
измененного отростка в воспалительный процесс вовлекается серозная оболочка прилежащих
петель кишечника, что обусловливает соответствующую клиническую картину заболевания.
Начало заболевания при этой форме острого аппендицита характеризуется резким
проявлением клинических симптомов даже при сравнительно небольших воспалительных
изменениях отростка. Наиболее характерным симптомом бывают сильные внезапно начавшиеся
боли в животе. Уже через несколько часов к болям присоединяются вздутие живота и парез
кишечника, что является результатом раздражения брюшины.
Обращает на себя внимание общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство, а
также сильные боли в животе и раздражение брюшины приводят к мысли о перфоративной язве
желудка или остром панкреатите. При пальпации живота обнаруживается значительное
напряжение мышц всей передней брюшной стенки. Однако при внимательном исследовании
удается установить более интенсивное напряжение в правой половине живота. Здесь же
наиболее выражен и симптом Щет-кина-Блюмберга. Нередко имеется симптом Горна —
появление боли в правой подвздошной области при потягивании за правый семенной канатик.
Apendicita pelviană
(se găseşte în partea medială a fosei iliace, dedesubtul cecului, iar vârful său poate ajunge până la
strâmtoarea superioară a pelvisului. Apendicele extern (26%) coboară pe dinapoia fundului cecului,
până în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă.)

Durerile de început sunt în hipogastru, suprapubian. Tulburările vezicale şi rectale sunt foarte frecvente
(tenezme, diaree, retenţie de urină, dizurie, polaxiurie). Durerea provocată este localizată mult mai jos şi
corespunde punctelor ovariene. Apărarea musculară un timp oarecare lipseşte, pe urmă apare suprapubian
şi se răspândeşte de jos în sus. La femei pot exista metroragii. Prin tact rectal sau vaginal descoperim
hiperstezia fundului de sac Douglas: “ţipătul Douglas-ului” sau semnul Kulencampf-Grassmann. Dacă
întârzie intervenţia chirurgicală, în zilele următoare se dezvoltă în pelvis plastronul, care poate evolua spre
abcesul Douglas-ului.
În acest caz devin constante dizuria, apar tenezmele (false senzaţii de defecaţie) şi rectita mucoasă. Prin
tact rectal sau vaginal se simte bombarea fundului de sac peritoneal, iar prin examenul bimanual se poate
simţi chiar fluctuenţa. Puncţia Douglas-ului arată prezenţa puroiului şi stabileşte diagnosticul.

Sindromul dureros începe cu epigastrul, apoi se mută în regiunea suprapubiană. Este characteristic
iradierea durerii în perineu, coapsa dreaptă.
Pentru sindromul dispeptic, manifestările proctitei reactive sunt caracteristice sub formă de mișcări
frecvente ale intestinului cu fecale lichide amestecate cu sânge și mucus, precum și tenesme. Prezența
sindromului diareic necesită diagnostic diferențial cu infecțioase enterocolită.
Sindromul de intoxicație este nespecific și nu diferă de cel tipic manifestări de apendicită acută.
Ca urmare a cistitei reactive, apare de obicei sindromul dizureic (urinare frecventă dureroasă,
hematurie brută).
Examinarea obiectivă relevă durere și rezistență musculară deasupra sânului, sunt posibile și simptome
peritoneale. Cu rectal studiul determină durerea și infiltrarea spațiului Douglas.
Simptome specifice apendicitei pelvine:
1. Simptomul lui Obraztsov - durere crescută în regiunea iliacă dreaptă cu coborârea membrului
inferior drept îndreptat.
2. Simptomul lui Cope - durere la răpirea membrului inferior drept, îndoit în articulațiile șoldului și
genunchiului.
Metodele de diagnostic suplimentare sunt similare cu cele standard.

Apendicita subhepatică

Apendicita acută subhepatică este o consecință a incompletei întorcând colonul. În acest caz, cupola
cecului cu un vermiform procesul este localizat în hipocondrul drept. De obicei este necesar diagnostic
diferențial cu colecistită acută. Localizarea dureroase sindrom în hipocondrul drept, în timp ce nu există nici
o caracteristică pentru acut colecistita - iradierea durerii în centura dreaptă a umărului. Dispeptic și
intoxicație sindromul nu diferă de cele din localizarea tipică a procesului. O examinare obiectivă relevă un
decalaj în respirația hipocondrului drept, prezența în această zonă a tensiunii și durerii musculare. Pozitiv
simptome de iritație peritoneală. Metoda de diagnostic finală este laparoscopie.

Această localizare este rară la adulţi ei mai frecventă la copii din cauza poziţiei subhepatice la aceştea a
cecului ei a apendicelui. Evoluează ca o colecistită acută. Apărarea musculară şi durerea maxim sunt
localizate în regiunea subhepatică. Poate apărea un subicter.l Ea însă nu are caracterul bilioseptic din
angiocolită. Diagnosticul clin se sprijină de obicei pe vârsta bolnavului şi pe lipsa antecedentelor hepatice.
Problema este mai dificilă când cele două boli se asociază cu atât mai mult, că observaţia clinică a arătat
demult timp că între apendice şi colecist există numeroase relaţii funcţionale. Confundări diagnostice nu-s
prea rare.
In diagn dif intre app acuta subhepatica si colestita acuta – in appendicita sunt pozitive semne cope
1si2 , Sitkovskii si Blumberg.

Червеобразный отросток может располагаться свободно в брюшной полости, ретроцекально (в


том числе забрюшинно), в сращениях, быть спаянным с нижней поверхностью печени,
желчным пузырем. Такая клиническая форма острого аппендицита проявляется болью в правом
подреберье различной интенсивности, что порождает мысль об остром холецистите. Однако и в
этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой
для установления правильного диагноза, при этом можно выявить симптом перемещения болей
из надчревья в правое подреберье. Нередко боль сопровождается тошнотой и рефлекторной
рвотой, которая никогда не бывает многократной. При прогрессирующем воспалении в
отростке, свободно лежащим на передней или медиальной стенке слепой кишки, появляется
защитное напряжение мышц брюшной стенки. При пальпации правого подреберья может
обнаруживаться инфильтрат. В отличие от острого холецистита боли при аппендиците не
сопровождаются характерной иррадиацией в правое плечо и надплечье. Специфичные
симптомы острого холецистита не выражены совсем или же выражены очень слабо только от-
дельные из них ( с-м Ортнера). При пальпации наибольшая болезненность определяется
латеральнее и несколько ниже зоны расположения желчного пузыря. Во многих случаях
отмечаются нерезко выраженные симптомы Ровзинга, Ситковского и Бартомье-Михельсона.
7. Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu ulcerul perforat, pancreatita acută, colecistita
acută.

Computertermografia stabileşte cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă.

1.Debutul acut al bolii, apariţia bruscă a durerilor în epigastru cu deplasarea ulterioară (peste 2-4 ore) în
fosa iliacă dreaptă obligă chirurgul să efectueze diagnosticul diferenţial dintre apendicita acută şi ulcerul
gastro-duodenal perforat.
Durerea pongitivă (ca o lovitură de pumnal-Dieulafoy) cu efect de şoc la unii bolnavi, antecedente de
ulcer, lipsa vomei, bradicardia, paloarea feţei, care aste acoperită de sudori şi trădează suferinţă, lipsa febrei,
poza specifică (culcat pe spate cu picioarele flexate şi aduse spre abdomen), respiraţie superficială fără
participarea abdomenului, care la palpare aminteşte o scândură, dureri difuze şi semnul Blumberg pe tot
întinsul abdomenului, dispariţia matităţii hepatice, prezenţa aerului sub diafragm în formă de seceră la
radioscopia simplă a abdomenului şi creşterea numărului de leucocite în dinamică - toate acestea formează
un simptomocomplex ce permite să deosebim ulcerul perforat d apendicita acută.

2.. Pancreatita acută diferă de apendicită prin dureri de-o intensitate maximală, care sunt localizate în
epigastru cu o iradiere sub formă de centură şi asociate cu vărsături neîntrerupte, uneori chinuitoare.
Bolnavii sunt neliniştiţi, nu-şi găsesc locul potrivit în pat. Starea generală este mult mai alterată de cât în
apendicita acută şi agravează în lipsa tratamentului respectiv cu tendinţă spre colaps circulator. Abdomenul
este balonat, în traiectul pancreasului depistăm încordare (semnul Körte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezentă acrocianoza; are loc creşterea diastazei (alfa-amilazei) în
sânge şi urină şi hiperleucocitoză cu deviere spre stânga; din anamneză constatăm: obezitate, etilism, calculi
biliari, de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un abuz de grăsimi, carne prăjită, alcool.

3. Colecistita acută se deosebeşte prin antecedente de colică hepatică; debutul bolii coincide cu
întrebuinţarea în raţion a grăsimilor, mîncărurilor prăjite, alcoolului. Durerile sunt concentrate în hipocondrul
drept, iradiază în omoplatul drept, umărul drept şi sunt însoţite de greţuri, senzaţia amarului în gură,
vărsături repetate şi febră elevată.
La examenul obiectiv depistăm semnele: Grecov-Orthner, Murfy, simptomul frenicus etc. Uneori
observăm un icter şi o asimetrie în rebordul costal din dreapta. La palpare determinăm o încordare
musculară şi fundul vezicii inflamat. Ultrasonografia determină calculi biliari.
8. Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu ocluzia intestinală, infecţia toxico-alimentară,
colica renală pe dreapta, boala Crohn.

1. Ocluzia intestinală are simptoame caracteristice care ne îngăduie să o deosebim de apendicită.


Problema diagnosticului diferenţial se ridică numai în formele de apendicita acuta însoţite de ileus paralitic.
Durerea în ocluzia intestinală se răspândite pe întreg abdomenul şi poartă un caracter paroxistic, în intervalele
libere abdomenul nu este dureros la apăsare.
Balonarea este la început localizata numai la o parte de abdomen, fapt care poate fi constatat la inspecţia
generală (asimetrie laterală), la percuţie (timpanita), auscultaţie - peristaltism exagerat. Această triadă poartă
numele de simptomul Wahl. In timpul colicelor se pot vedea unde peristaltice (simptomul Şlanghe). Spre
deosebire de apendicită tranzitul este oprit brusc şi complet, vărsăturile sunt repetate la început sunt
alimentare, mai târziu bilioase şi în sfârşit – fecaloid; temperatura nu este modificată, contractura musculară
lipseşte.
Din semnele paraclinice poate fi utilizată radiografia de orientare (simptomul Kloiber - niveluri
orizontale de lichid în intestine cu gaze de asupra) şi de contrast (se vizualizează locul de obstacol).

2. Toxicoinfecţia alimentară poate trece prin crize de indigestie acută şi ridică uneori probleme destul de
delicate de diagnostic. De obicei apare după o alimentaţie abundentă şi exagerată. Colicele sunt violente, dar
sunt anticipate de vărsături, diaree, transpiraţii reci şi alte semne de intoxicaţie. Limba este saburată şi rău
mirositoare. Diagnosticul diferenţial este mai dificil când indigestia se însoţeşte de febră şi leucocitoză.
Lipsa de localizare concretă a durerilor sau sediul lor mai mult în jurul ombilicului este în favoarea
indigestiei. Contractura abdominală lipseşte, dar din cauza durerilor este destul de greu să ne dăm seama
de aceasta. La o palpare mai profundă, dar prudentă găsim un cec zgomotos.
În cazuri de toxicoinfecţie, provocată de salmonellatyphosa, întâlnită foarte rar, constatăm erupţii
cutanate, bradicardie necorespunzătoare şi însămânţări pozitive.

3. Colica nefretică are o seamă de semne comune care pot duce la confuzie cu apendicita acută. Are
însă unele semne, care înlesnesc diagnosticul: intensitatea mult mai mare a durerii, care poate duce la
lipotimie, apariţia durerilor după un efort sau după o zdruncinare, cu iradiere spre organele genitale şi fiind
însoţite de vomă repetată şi dizurie, micro- mai rar macrohematurie, lipsa febrei, neliniştea bolnavului; colica
încetează de obicei brusc prin eliminarea calculului (simptomul lui Spasocucoţki).
Suplimentar pot fi utilizate: radiografia abdomenului, urografia, ultrasonografia, renograma prin izotopi.
Durerea dispare sau diminuează vădit în urma blocajului Lorin-Epştein a cordonului spermatic.

4. Boala Krohn şi diverticulul Meckel . Ambele patologii a intestinului subţire se constituie


majoritatea erorilor diagnostice fiind depistate, de regulă, în timpul laparatomiilor întreprinse în vederea
apendicectomiei; dacă modificările patomorfologice în apendice nu corespund gradului de expresie a tabloului
clinic. Salvează situaţia examinarea ileonului terminal pe întinderea a 1-1 1/2m.

9)Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu afecţiunile acute ale organelor genitale feminine
(apoplexia ovariană, sarcina extrauterină întreruptă, anexita acută etc.).
Anexita acută deseori poate simula tabloul apendicitei acut care, la rândul său (mai ales în poziţia
pelviană a apendicelui) poate aminti semnele clinica a anexitei.
În anexită durerile apar, de regulă, după menstruaţie şi se situează în partea de jos a abdomenului cu
iradiere în regiunea sacrală şi lombară. Încordarea musculară a peretelui abdominal, de regulă, lipseşte.
Anamneza depistează antecedente genitale - dereglări de ciclu, anexite salpingo-ooforite etc.
Toate acestea decurg pe fondul temperaturii elevate şi sunt însoţite de eliminări vaginale purulente.
Prin tact vaginal depistăm simptomul Promptov – apariţia durerii violente la devierea uterului precum şi
plastron în regiunea anexelor din dreapta. (болезненность матки при ее отодвигании кверху при
ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен).
De mare folosinţă este şi semnul lui Jendrinski: bolnava se găseşte în decubit pe spate mîina chirurgului se
află în punctul Morris-Kuminel, bolnava este rugată să se aşeze - exacerbarea durerilor confirmă apendicita
acută, diminuarea lor (anexele alunecă în bazin) - demască anexita acută. (больной в положении лежа
прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка),
предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об
аднексите.)

Sarcina extrauterină pe dreapta cu hemoragie internă se confundă adesea cu apendicita acută. Deşi
teoretic există suficiente simtome care să deosebească cele două sindroame abdominale, în practică, erozile
diagnostice se întâlnesc adesea, mai ales în acele hemoragii care n-au un caracter cataclizmic.
În sarcină extrauterină găsim în antecedente întârzierea menstruaţiei şi mentroragii. În momentul rupturii
bolnava are o durere intensă, în partea de jos a abdomenului iradiată în umăr şi rect, vărsături şi chiar
contractură abdominală. Faţa este palidă: o paloare caracteristică de anemie.
Nu există febră, pulsul este accelerat, tensiunea scăzută chiar până la colaps. Tactul vaginal
uşurează diagnosticul, dar nu este totdeauna concludent, pentru că durerea ŞI Împăstarea Douglasului se
pot întâlni şi în apendicita pelviană. Înlesneşte diagnosticul analiza sângelui care trădează o anemie
pronunţată şi puncţia Douglas-ului care extrage sânge puţin schimbat. În cazuri mai încurcate recurgem
laparoscopie.
Apoplexie –(внезапный разрыв ткани яичника) mijlocul ciclului, metroragie, paliditatea, febra normala,
tensiunea scăzuta,anemia.

10)Complicaţiile evolutive ale apendicitei acute. Abcesul paraapendicular: simptomatologia,


diagnosticul, tactica chirurgicală şi metodele de tratament.
То , что он говорил: plastron , abces, pileflebita.

COMPLICAŢII
Prin limfangita transparietală sau prin leziunea perforativă unică sau multiplă apendicita acută se poate
complica cu:
1. peritonită localizată
2. peritonită difuză
3. abcese regionale sau la distanţă
4. flebite (în deosebi pileflebita - trombo flebita venei porte)
5. septicemie
Când procesul inflamator afectează toate straturile apendicelui el se extinde asupra ţesuturilor vecine.
Apare exudat, care la început este seros, iar mai târziu supurat. Raspîndindu-se la peritoneu procesele capătă
caracterele unei peritonite purulente generalizate. În cazul evoluţiei favorabile din exudat se depune fibrina,
care contribuie la adeziunea anselor intestinale cu epiploonul şi limitează astfel procesul inflamator.
Această peritonită circumscrisă constituie aşa-numi tul bloc sau “plastron apendicular”.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов,


располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной
брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя
3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти
полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько
усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На
фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных
размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры,
болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат
становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная
область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц
брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным
нейтрофильным сдвигом.
Peritonita localizată ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi după debutul bolii. Bolnavul acuză dureri
surde în fosa iliacă dreaptă care se înteţesc în timpul mersului. În evoluţia plastronului apendicular distingem 3
faze:
a) faza infiltrativă b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.
În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni tumorale de
dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu contururi difuze. Bolnavul este febril seara,
leucocitoza în creştere treptata. În caz de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament conservativ (repaus
la pat, dieta, antibioterapie, punga ou gheaţă, raze ultrascurte de înaltă frecvenţă) plastronul treptat dispare,
starea bolnavului se normalizează şi el este supus unei operaţii de plan (apendicectomie) în perioada rece –
peste 3 luni.
Plastronul apendicular trebuie diferenţiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-
cecală, de ileita terminală, de invaginaţiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de tumorile
retroperitoneale, de ptoză renală, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. Prezenţa inapetenţei, a scăderii
ponderale şi a tulburărilor de tranzit în ultimele luni atrage atenţia asupra posibilităţii cancerului de colon.
Cazurile acestea cer investigaţii suplimentare – radiografie de ansamblu şi baritată, USG,
computertomografie, laparoscopie, etc.
În caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se dezvoltă faza de abcedare când
ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. În aceste cazuri
durerea se păstrează, persistă febra. La palpare constatăm durere pronunţată, contractare musculară şi
simptomul Blumberg; la o palpare mai prudentă se poate percepe fluctuenţa, leucocitoza este pronunţată
cu o deviere în stângă. Diagnosticul de abces apendicular dictează o intervenţie de urgenţă – drenarea
abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o perioadă mai
îndepărtată.
Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior (prin peretele
abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea peritoneală, dând naştere unei peritonite difuze
(peritonită în doi timpi). Peritonita purulentă generalizată poate avea loc şi în caz de perforaţie a
apendicelui, ca consecinţă a lipsei de limitare a procesului inflamator.
Abcesele regionale sau la distantă sunt: abcesul periapendicular, abcesul retrocecal, peritiflita
supurată, abcesul Douglas-ului, abcesul hepatic, abcesul subhepatic, abcesul subfrenic, abcese ale spaţiilor
parieto-colice, mezentericocolice şi intermezenterice. Tratamentul – drenajul chirurgical. De la Hipocrate –
“Ubi pus - ibi evacuo”.
Tromboflebita venei porte (pileflebita) – o complicaţie gravă care începe cu tromboflebita
venelor apendiculare şi prin intermediul venelor ileo-colică şi mezenterice atacă vena portă. Pileflebita este
însoţită de un sindrom acut de hipertensiune portală cu abcese miliare ale ficatului. Febră şi frisonul, ficatul
mărit şi dureros, subicterul, circulaţia venoasă colaterală, ascita şi pleurezia, starea generală gravă sunt
simptoamele clinice ale acestei complicaţii.
Tratamentul se reduce la antibio- şi anticoaguloterapie, dezagregante (reopoliglucină, hemodeză,
heparină) dezintoxicare, gamaglobulină etc. Evoluţia este aproape totdeauna letală. Se întâlneşte în 0,05%
cazuri din numărul total al bolnavilor cu apendicită acută şi în 3% cazuri în apendicită perforantă
Septicemia apendiculară poate îmbrăca forma unei septicopioemii cu localizări supurative
pluriviscerale (abcesul plămânului, gangrena plămânului, carbunculul renal, abcesul ficatului, abcesul
intracranian, etc.).

Abcesul paraapendicuar- является следствием абсцедирования аппендикулярного


инфильтрата. Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания.

Клинические проявления развиваются на 5-7 сутки от начала заболевания. Характерной


клиникой является появление в эти сроки проявлений системной реакции на воспаление
(гипертермия, ознобы), усугубление проявлений интоксикационного синдрома. При этом
сохраняется малоинтенсивная боль в правой подвздошной области, которая может
приобретать пульсирующий характер и усиливаться при движении. Характерны
симптомы умеренного пареза кишечника.
При сборе анамнеза у не оперированных больных необходимо акцентировать внимание
на выявление клиники деструктивного аппендицита в предшествующие 5-7 суток. При
объективном исследовании состояние средней тяжести.
Имеются проявления интоксикационного синдрома (гипертермия, одышка, тахикардия).
При осмотре полости рта язык сухой, обложен. При осмотре живота можно отметить его
незначительное симметричное вздутие, при этом ограничения в дыхании нет. При
поверхностной пальпации характерно отсутствие мышечного напряжения и четкой
локальной болезненности, а также специфических аппендикулярных и перитонеальные
симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области можно определить
наличие инфильтрата без четкой флюктуации. Ректальное исследование, как правило,
малоинформативно.

Diagnosticul.
=Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево
2. Общий анализ мочи
3. Биохимия крови
=Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование: позволяет определить наличие объемного жидкостного
образования в правой подвздошной области. В полости, имеющей четкую капсулу,
определяется уровень жидкости с газом над ней.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости.
3. Компьютерная томография брюшной полости. Рентгенологическими признаками
интраабдоминальных абсцессов является наличие осумкованного жидкостного
образования с уровнем газа или пузырьками воздуха.

Tactica chirurgicala.
1. Наличие периаппендикулярного абсцесса является абсолютным показанием к его
дренированию.
2. При развитии абсцесса в результате прогрессирования деструктивного аппендицита
показано вскрытие и дренирование абсцесса.
3. При появлении клиники периаппендикулярного абсцесса в послеоперационном периоде
возможно использование малоинвазивной технологии – пункции и дренирования
гнойника под контролем УЗИ или КТ.

Особенности оперативного вмешательства при периаппендикулярном абсцессе:


1. Доступ.
Вскрытие периаппендикулярного абсцесса выполняют под общей анестезией разрезом
Волковича-Дьяконова. Необходимо стремиться вскрыть гнойник внебрюшинно, не
допуская контаминации свободной брюшной полости.
2. Ревизия.
После обнаружения и вскрытия гнойной полости эвакуируют гной, санируют полость
антисептиками, после чего оценивают технические возможности выполнения
аппендэктомии.
3.Оперативный прием
Аппендэктомию выполняют лишь при четкой визуализации отростка. При наличии
технических трудностей от аппендэктомии следует воздержаться. Вмешательство
заканчивают установкой сигарного тампона (дренажа Пенроза).
4. Завершение операции.
Операционную рану послойно ушивают до тампонов

Принципы ведения послеоперационного периода:


В послеоперационном периоде назначают адекватное обезболивание, антибактериальную
терапию, показания к инфузионной терапии оценивают индивидуально. Тампоны удаляют
на 7-8 сутки послеоперационного периода, а образовавшуюся гнойную рану лечат в
соответствии с фазой раневого процесса. При оставленном червеобразном отростке при
выписке пациенту рекомендуют плановую аппендэктомию через 3 месяца

11)Plastronul apendicular: etiologia, simptomatologia şi diagnosticul în funcţie de fazele


evolutive ale plastronului. Tactica de tratament, amploarea operaţiei.
“plastron apendicular”.-(Cand mucoasa este obstruata de puroi, acesta ramane uneori
localizat, provocand o aglutinare a anselor intestinale sudate prin aderentele din jurul
abcesului: aceasta este peritonita plastica sau plastronul apendicular.)

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов,


располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной
брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3 — 5% случаев и развивается спустя
3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти
полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько
усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На
фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных
размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры,
болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат
становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная
область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц
брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный.
Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным
нейтрофильным сдвигом.
Peritonita localizată ( plastronul apendicular) apare la a 3-5 zi după debutul bolii. Bolnavul acuză dureri
surde în fosa iliacă dreaptă care se înteţesc în timpul mersului. În evoluţia plastronului apendicular distingem
3 faze:
a) faza infiltrativă b) faza de abcedare c) faza de fistularizare.
În faza infiltrativă plastronul apendicular se palpează sub forma unei formaţiuni tumorale de
dimensiuni variate, dureroasă, fără fenomene de fluctuenţa şi cu contururi difuze. Bolnavul este febril
seara, leucocitoza în creştere treptata. În caz de evoluţie pozitivă, sub influenţa unui tratament conservativ
(repaus la pat, dieta, antibioterapie, punga сu gheaţă, raze ultrascurte de înaltă frecvenţă) plastronul treptat
dispare, starea bolnavului se normalizează şi el este supus unei operaţii de plan (apendicectomie) în perioada
rece – peste 3 luni.
Plastronul apendicular trebuie diferenţiat de neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-
cecală, de ileita terminală, de invaginaţiile ileocecale, de chisturile ovariene torsionate, de tumorile
retroperitoneale, de ptoză renală, abces de psoas, torsiune de epiploon etc. Prezenţa inapetenţei, a scăderii
ponderale şi a tulburărilor de tranzit în ultimele luni atrage atenţia asupra posibilităţii cancerului de colon.
Cazurile acestea cer investigaţii suplimentare – radiografie de ansamblu şi baritată, USG,
computertomografie, laparoscopie, etc.
În caz de dinamică negativă procesul inflamator progresează şi se dezvoltă faza de abcedare
când ea naştere un abces centrat împrejurul apendicelui, de obicei, necrozat sau perforat. În aceste cazuri
durerea se păstrează, persistă febra. La palpare constatăm durere pronunţată, contractare musculară şi
simptomul Blumberg; la o palpare mai prudentă se poate percepe fluctuenţa, leucocitoza este pronunţată
cu o deviere în stângă. Diagnosticul de abces apendicular dictează o intervenţie de urgenţă –
drenarea abcesului cu o înlăturare a apendicelui amputat sau plasarea apendicectomiei pe o
perioadă mai îndepărtată.
Dacă drenarea abcesului a întârziat poate avea loc o fistulizare în exterior (prin peretele
abdomenului) sau (de cele mai dese ori) în cavitatea peritoneală, dând naştere unei peritonite difuze
(peritonită în doi timpi). Peritonita purulentă generalizată poate avea loc şi în caz de perforaţie a
apendicelui, ca consecinţă a lipsei de limitare a procesului inflamator.

Tratamentul
Лечение аппендикулярного инфильтрата должно проводиться только в условиях
стационара. Оно заключается в антибактериальной терапии, соблюдении диеты, ограничении
физических нагрузок. Хирургическое лечение не требуется. Как правило, аппендикулярный
инфильтрат в результате лечения, на протяжении около двух недель рассасывается, и наступает
выздоровление. Для предупреждения повторных приступов заболевания через 2-3 месяца
рекомендуется произвести операцию по удалению червеобразного отростка. При
абсцедировании инфильтрата (формирование гнойной полости вокруг воспаленного
червеобразного отростка) требуется хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие
гнойника. Червеобразный отросток при этом не удаляется. Для окончательного выздоровления
необходимо произвести удаление червеобразного отростка через 6 месяцев после вскрытия
гнойника.
12)Tratamentul apendicitei acute: pregătirea preoperatorie, anestezia. Apendicectomia: etapele
apendicectomiei anterograde şi retrograde. Complicaţiile intraoperatorii posibile în cadrul
apendicectomiei. Profilaxia şi metodele de corecţie.

TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE


Apendicita acută nu are decât un singur tratament: cel chirurgical. Diagnosticul de apendicită acută
impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, fără o pregătire specială a tubului digestiv. Laxativele şi
clismele preoperatorii sunt contraindicate, deoarece pot agrava evoluţia procesului apendicular.
Primul care a propus o operaţie de urgenţă a fost chirurgul american Reginald Fitz care scria: “dacă
după 24 ore de la apariţia durerilor se declanşează peritonita şi starea bolnavului se agravează este indicată
apendicectomia”.
Principiile de bază în tratamentul apendicitei acute sunt:
spitalizarea tuturor bolnavilor cu apendicită acută (şi a celor cu suspiciune) în secţia chirurgicală;
efectuarea imediată (primele 1-2 ore după internare şi stabilirea diagnosticului) a apendicectomiei de
urgenţă.
Operaţia nu este indicată numai în 2 cazuri:
în plastronul apendicular;
în colica apendiculară, când bolnavul este supus unei supravegheri dinamice , urmărindu-se starea
abdomenului, temperatura şi leucocitoza (fiecare 2-4 ore). Dacă timp de câteva ore diagnosticul apendicitei
acute n-a fost contramandat (inclusiv după aplicarea metodelor paraclinice şi consultaţiile altor speciali şti)
bolnavul trebuie operat. În aceste cazuri e de preferat calea de acces medie mediană ai anestezia generală cu
relaxare.
În cazurile când diagnosticul nu trezeşte dubii şi nu se prevăd complicaţii calea de acces e mai
preferată cea a lui Mac Burney-Volcovici (contopire părţii externe cu cea medie a liniei spino-ombilicală).
În afară de aceasta în dependenţă de condiţiile topografice, constituţii bolnavului etc., mai pot fi utilizate: incizia
Roux, Delageniere, Chaput, Jalaguer-Lenander, Sonnenburg, mediană etc.

Медикаментозное лечение:
Неосложненный ОА:
Начать с инфузии солевых растворов типа р-ра Рингера лактата: в/в 400,0- 800,0 мл
капельно.
Антибиотикотерапия проводится в течение 24 часов: Цефалоспорины 2 поколения
(Цефазолин, Цефокситин) 1-2 г в/в перед операцией, затем по 1-2 г в/в каждые 8 часов, обычно
достаточно 2х-кратно после операции (сила рекомендации - В).
Осложненный ОА: Начало с инфузии жидкостей в/в капельно. Если у пациента
признаки шока – в/в струйное введение физиологического раствора или Рингера лактата до
стабилизации пульса и АД.
Дозировка зависит от степени гиповолемии и может составлять от 400,0 до 1000,0 мл.
В дальнейшем инфузионная терапия (в/в капельно) продолжается и в
послеоперационном периоде до тех пор, пока пациент не сможет принимать жидкости и пищу
перорально. Антибиотикотерапия начинается немедленно и продолжается до нормализации
температуры и уровня лейкоцитов
APENDICECTOMIA se execută după mobilizarea şi deplasarea cecului şi apendicelui în plagă,
(uneori fără mobilizare) şi presupune următorii timpi:
Открытая аппендэктомия (АЭ) – выполняется разрезом в правой подвздошной
области (Волковича-Дьяконова) в точке Мак-Берни. Открытая АЭ предпочтительна у
беременных, в то время как у пациентов с ожирением предпочтительна ЛАЭ.
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) – проводится с использованием троакаров
(одного 10 мм и двух – 5 мм). ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает более хорошие
косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, послеоперационной
боли, уменьшает количество осложнений включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную
непроходимость.
При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный доступ, при этом
середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный доступ.
При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить
срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить
любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость.
Антероградная: После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану,
перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают рассасывающуюся лигатуру на
его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку
кисетным и Z-образным швами.
Если купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю
отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, захватывая только
неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет культю отростка перевязывают
нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают
электрокоагулятором или 5% раствором йода.
При лапароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают
металлическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не производят. При
обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают
антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный
разрез брюшной стенки.
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в
выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной
полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала
накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.
Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются
кисетный и Zобразные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к
постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
 Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишки максимально
подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения
taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают
зажимом, который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее.
 По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью и
пересекают между зажимом и лигатурой.
 Оба конца отростка смазывают настойкой йода.
 Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его
погружают кисетным швом.
 После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки
брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки. Мобилизованный отросток удаляют.
Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для
предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом.
Окончание операции: После удаления червеобразного отростка слепую кишку
погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки
отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают
непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку —
узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы ¾ В
некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой
или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков. ¾ Введение
резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной
выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки. ¾ После вскрытия
аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни
—два марлевых тампона
Drenajul cavităţii peritoneale este obligatoriu în apendicitele acute cu peritonită localizată sau difuză
utilizându-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate în afara plăgii. Uneori eşti nevoie să
drenăm şi Douglas-ul ba chiar şi spaţiile parieto-colice drept şi stâng. Prima apendicectomie (cei drept
parţială) a fost efectuată în 1887 de către T.Morton. Mortalitatea oscilează între 0,1-0,3%.

13. Complicaţiile postoperatorii precoce după apendicectomie: supurarea plăgii, flegmonul


peretelui anterior abdominal, abcesul subaponevrotic. Etiologia, diagnosticul, metodele de
profilaxie şi tratament.

Supurarea plagii - Inrosirea tegumentului din jurul plagii, tumefierea acesteia, durerea locala cu
caracter pulsatil. O supuratie este cauzata de evolutia spontana a unei infectii cu germeni piogeni
(care provoaca aparitia puroiului). Tratament unei supuratii superficiale consta
in dezinfectarea plagii . Cel al unei supuratii profunde necesita de cele mai multe ori un act
chirurgical destinat sa evacueze puroiul, precum si
o antibioterapie pe cale generala.

Flegmonul peretelui anterior abdominal – proces inflamator caracterizat printro tendinta


difuzanta in tesuturile pe care le invadeaza, necrozindule. Cauza cea mai frecventa este
streptococul, stafilococul, germenii anaerobi. Are ca punct de plecare o plaga abdominala.
Tratamentul curativ presupune antibioterapia.

Abcesul subaponevrotic – colectie purulenta delimitata printro membrana de tesut conjunctiv.


Tabluol clinic asociaza semne locale, sensibilitate si infiltrare a tesuturilor supraadiacente, cu
semne generale- sindrom septic, febra, leucocitoza.Deschiderea in cav peritoneala poate duce la
peritonite.In stari septicotoxice se recurge la antibioterapie.

14. Complicaţiile postoperatorii precoce după apendicectomie: eventraţia, progresarea


peritonitei, insuficienţa suturilor bontului apendicular. Etiologia, diagnosticul, metodele de
profilaxie şi tratament.

15. Complicaţiile postoperatorii precoce după apendicectomie: abcesul intraabdominal,


hemoragia, ocluzia intestinală precoce. Etiologia, diagnosticul, metodele de profilaxie şi
tratament.

16. Apendicita cronică: noţiune, simptomatologia, diagnosticul. Diagnosticul diferenţial cu colita


cronică, pielonefrita cronică, anexita cronică. Tactica de tratament.

Apendicita cronică reprezintă un ansamblu de leziuni micro- şi macroscopice, rezultate în urma


unui proces inflamator apendicular. Deosebim apendicită cronică reziduală (după reabsorbţia
plastronului apendicular) şi apendicită cronică recidivantă caracterizată prin repetarea periodică a
acceselor de apendicită acută într-o formă abortivă, ştearsă.

Din punct de vedere patomorfologic procesul dominant este cel de atrofie, care atinge toate straturile
apendicelui, inclusiv foliculii limfoizi, şi care conduce în cele din urmă la scleroza organului.
Macroscopic se disting 2 forme: a) scleroatrofică; b) sclerohipertrofică. În fosa iliacă dreaptă sunt
aderenţe între organele vecine şi apendice.
TABLOUL CLINIC

Nu există o simptomatologie proprie apendicitei cronice. Semnele ei clinice pot imita orice sindrom
sau boală organică a abdomenului. Deaceea diagnosticul apendicitei cronice este foarte dificil şi cere o
mare erudiţie şi inteligenţă chirurgicală.

Bolnavii se plâng de dureri cu caracter intermitent la nivelul fosei iliace drepte, cu iradiere în epigastru
mai ales la palparea profundă a cecului (simptomul Koher-inversat). Iradierea poate fi simţită şi în
regiunea ombilicală, iar la femei pe faţa internă a coapsei.

Durerile se însoţesc de greţuri, uneori chiar de vărsături şi în genere de tulburări de tranzit intestinal:
constipaţie la adulţi, diaree la copii. De menţionat – foarte multe dispepsii au în spate un proces
inflamator cronic apendicular.

Examenul obiectiv trebuie efectuat cu multă atenţie. Fosa iliacă dreaptă este sensibilă la presiune,
chiar dureroasă. Această durere este mai accentuată în anumite puncte: Mae-Burney, Lanz etc. Este de
mare folosinţă utilizarea procedeului Iavorschi-Lapinski: la palparea fosei iliace drepte în adâncime
odată cu ridicarea membrului inferior drept. Contracţia psoas-iliacului apropie cecul de planul
superficial şi astfel poate fi accesibil palpării. În literatura rusă acest procedeu est cunoscut sub numele
lui Obrazţov. Nu trebuie neglijată nici palparea segmentului ilio-cecal în decubit lateral pe partea
stângă.

Este destul de util în realizarea diagnosticului examenul radiologic al tubului digestiv, care exclude
prezenţa unui ulcer gastric sau duodenal, a unei hernii hiatale, a unui diverticul Meckel cu fenomene
de diverticulită.

Acest procedeu ne informează asupra poziţiei exacte a cecului şi apendicelui şi ne arată modificările
sale de lumen (stenoze, apendice amputat, torsionat etc.). Durerea în dreptul apendicelui localizată sub
ecranul radiologie are mare valoare pentru diagnostic (procedeul Czepa). Sugerarea diagnosticului de
apendicită cronică este lesnicioasă atunci când tulburările acuzate de bolnav sunt urmarea unei crize
apendiculare acute. În afara acestui antecedent, nu se poate afirma cu precizie nici caracterul cronic al
inflamaţiei apendiculare şi nici cauzalitatea acesteia, în determinarea tulburărilor existente (P.Simici).

În această ordine de idei vom memoriza că înainte de a stabili diagnosticul de apendicită cronică şi a
lua decizia unei intervenţii chirurgicale bolnavul va fi expus unei explorării minuţioase clinice şi
paraclinice cu participarea altor specialişti (urolog, ginecolog, radiolog) avându-se în vedere
eventualitatea următoarelor afecţiuni: nefrolitiaza, mezadenita, pielonefrita, boala Krohn, diverticulul
Meckel, colecistită calculoasă şi necalculoasă, ulcerul gastro-duodenal, iar la femei anexitele, ovaritele
sclerochistice etc.

TRATAMENTUL

Apendicita cronică beneficiază, în mod exclusiv, de tratament chirurgical şi este bine ca acesta să fie
aplicat mai înainte de ivirea complicaţiilor. În afara de aceasta trebuie avut în vedere că apendicita
cronică devine manifestă clinic uneori după o lungă perioadă de latenţă, în care timp local şi la distanţă
s-au constituit leziuni inflamatorii cronice nespecifice, ireversibile şi care pot evolua în continuare
chiar după îndepărtarea apendicelui.