Вы находитесь на странице: 1из 2

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ) НА ВАКЦИНАЦИЮ

Я, __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя.отчество)
_____________года рождения, проживающий (ая) по адресу__________________________________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю то, что:
1. Проинформирован (а) врачом о смысле и цели вакцинации .
2. К моменту вакцинации у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
3. Я понимаю, что вакцинация у меня – это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от
момента вакцинации.
4. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте
инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения: шок, аллергические реакции
и др.; но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
5. Я осознаю, что на основании ФЗ от 17.09.1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в
страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами, либо международными договорами РФ, требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в
приеме граждан на работу или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
6. Я предупрежден (а) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
7. Я ознакомлен (а) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
8. Я поставил (а) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в т.ч. о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической
или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин
у меня и ближайших родственников. Сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и:
 добровольно даю согласие на вакцинацию меня вакцинами: ________________________ и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
(название прививки)
 (добровольно отказываюсь от проведения прививки __________________________________)
(название прививки)
«___» ____________20____г. Подпись пациента__________________ Расписался в моем присутствии: Врач ______________________________________________(подпись)
(должность, фамилия, И.О.)
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
(с изменениями от 10 августа 2015 г.)
 
Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, на которые граждане даю информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения первичноймедико-санитарной помощи
 
Я, _______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"________" _______________ ____________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ______________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданин либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012  г. N 24082) (далее -
Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи  / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть) в
ОГБУЗ Городская поликлиника г. Белгорода»
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником _________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в
том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N  48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть)_________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

  ____________________ ____________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________________ ___________________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"_______" __________________20_______ г.
(дата оформления)

Согласие на обработку персональных данных


В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ОГБУЗ «Городская
поликлиника г. Белгорода», (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е)
телефоны, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионный фонд России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья,
заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при
условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания
Оператором мне медицинской помощи я представляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную
тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю право Оператору осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление,
изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу
данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС
(договором ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой
медицинской организацией и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте
заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение
периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

«_____»___________________20____года. /Подпись пациента/________________________ /законного представителя/________________

Расписался в моем присутствии:

Медицинский работник _____________________/должность, Ф.И.О./__________________________________________________________


Подпись
АНКЕТА дата осмотра        
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ФИО  

дата рождения                
Необходимо заполнить не менее одного из документов:
СНИЛС; документ, удостоверяющий личность; полис медицинского страхования
СНИЛС                      

ПОЛИС                                

Паспорт серия         номер            


кем
когда выдан                 выдан                  
контактный телефон                       пол м ж

Адрес регистрации  
 
  адрес регистрации совпадает с адресом проживания
Адрес проживания  
 
 

Предварительный осмотр (фельдшером)                  


ФИО медицинского работника  
                     

СНИЛС мед работника                        

Температура       ЧДД     ЧСС      

Состояние   Болел COVID-19  

Контактировал с инфекционными больными  

Аллергические реакции    
Реакции на предыдущие вакцины    

Вакцинация от гриппа в текущем сезоне  

Вакцинация против пневмококовой инфекции  

Наличие сопутствующих заболеваний  


Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

 
Медицинская информация об иммунизации
Вакцина Стандартизированное МНН  

GTIN  
ISN  
Серийный номер  

Реакция через 30 минут                


после введения