Вы находитесь на странице: 1из 3

м Вопросы аттестации и повышения квалификации

Хирургическое лечение доброкачественных


образований слюнных желез
Людчик Т.Б., Базык-Новикова О.М.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск

Liudchyk T.B., Bazyk-Novikova V.M.


Belarusian State Medical University, Minsk
Surgical treatment of benign parotid tumors
Резюме. Описаны проблемы технического выполнения резекций околоушной слюнной железы. Рассмотрены основные варианты хирургиче-
ских доступов, в том числе омега- и мини-доступов, к околоушной слюнной железе с учетом послеоперационной эстетики.
Ключевые слова: околоушная слюнная железа, хирургические доступы, эстетические результаты.
Медицинские новости. – 2013. – № 11. – С. 35–37.
Summary. To overcome the disadvantages after the surgical removal of tumors of the parotid gland, especially conspicuous cervical scar, we have
concentrated on omega face-lift incision and mini-incision for treatment patients with benign parotid lesions.
Keywords: parotid gland, surgical incisions, cosmetic results.
Meditsinskie novosti. – 2013. – N 11. – P. 35–37.

О
колоушная слюнная железа отно- ветвей лицевого нерва. Хирургические рецидивированию. В основном опухоли
сится к большим слюнным железам вмешательства на околоушной слюнной локализуются в поверхностной доле над
и выполняет как экскреторную, так железе сопряжены со значительными углом нижней челюсти или в предушной
и инкреторную функции. Бόльшая часть техническими трудностями и требуют от области в виде округлого, бугристого,
железы располагается на наружной вет- хирурга специальной профессиональной разной степени плотности слабо подвиж-
ви нижней челюсти, меньшая – в поза- подготовки. Неуверенность в сохранении ного образования, не спаянного с кожей.
дичелюстной ямке. Сложность данной целостности нерва побуждает хирурга к Глубокая доля слюнной железы вовлека-
топографо-анатомической области за- выполнению неадекватного объема опе- ется в патологический процесс примерно
ключается в локализации здесь маги- рации. в 10% случаев [11].
стральных сосудов и крупных нервных Новообразования слюнных желез До 1930 г. методом выбора в лече-
стволов. Наибольший практический составляют 1–5% всех онкологических нии плеоморфной аденомы околоушной
интерес представляют взаимоотноше- заболеваний человека и 3% опухолей слюнной железы была энуклеация опухо-
ния железы с лицевым нервом. Лице- головы и шеи [7]. Локализация опухолей ли. В 1936 г. Mc Farland впервые обратил
вой нерв, обеспечивающий иннервацию слюнных желез разнообразна. От 70 до внимание на высокую частоту рецидивов
мимической мускулатуры, является VII 90% образований, по данным различных (от 20 до 40%) после ее применения [16,
парой черепных нервов и выходит из че- источников, обнаруживаются в околоуш- 17]. Объяснение было найдено только в
репа через шилососцевидное отверстие ной слюнной железе. Среди доброкаче- 1957 г., когда Patey и Thackray доказали
общим стволом, затем проникает в око- ственных опухолей околоушной слюн- несостоятельность опухолевой капсулы
лоушную слюнную железу в ее средней ной железы наиболее часто (61,2–90%) и возможность диссеминации клеток
трети. В паренхиме железы нерв делится встречается плеоморфная аденома [4]. за пределы образования. До 1940 г. ре-
на ветви. Чаще топографически выделя- Возраст больных с данной патологией зультаты хирургического лечения нельзя
ют височную, скуловую, щечную, нижне- варьирует в широких пределах, при этом было считать удовлетворительными и
челюстную (краевую) и шейную ветви. 69% приходится на трудоспособный воз- из-за высокой частоты повреждения ли-
Такое деление весьма условно, так как в раст от 45 до 60 лет [2, 7]. цевого нерва (20–40%) [17], поскольку
самой железе нервы широко анастомози- Плеоморфная аденома, или сме- не была детально разработана методи-
руют друг с другом, а в 3,4% случаев нерв шанная опухоль, относится к доброкаче- ка идентификации его ветвей во время
может иметь нетипичное расположение ственным образованиям слюнных желез. оперативного вмешательства. Только в
[1, 7]. Кроме того, топография ветвей мо- Термин «смешанная опухоль» впервые 1940 г. Janes и в 1947 г. Bailey предложи-
жет значительно меняться в результате предложил Р. Вирхов в 1863 г., он придер- ли антеградный метод выделения лице-
роста и длительного существования опу- живался мнения об эпителиальном и ме- вого нерва при удалении поверхностной
холи. Плоскость лицевого нерва делит зенхимальном происхождении опухоли. или глубокой доли околоушной слюнной
околоушную слюнную железу на поверх- Современные морфологические иссле- железы.
ностную и глубокую доли. Это имеет не- дования доказали эпителиальный генез Методики оперативных вмеша-
посредственное практическое значение: новообразования, а термин «смешанная тельств при доброкачественных обра-
вовлеченность долей в патологический опухоль» используется условно, как ото- зованиях околоушной слюнной железы
процесс определяет выбор объема опе- бражающий разнообразие ее структу- активно прорабатывались на протяжении
ративного лечения доброкачественных ры [7]. Плеоморфную аденому считают последних 50 лет. В литературе встреча-
образований слюнной железы. сложным новообразованием, оно харак- ются различные названия таких опера-
Проблема радикального лечения теризуется медленным ростом, скудной ций: резекция, субтотальная резекция,
опухолей околоушных слюнных желез в симптоматикой, своеобразным морфо- экстракапсулярная диссекция, частич-
первую очередь связана с сохранением логическим строением, склонностью к ная паротидэктомия, субтотальная по-

№11• 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ 35


Вопросы аттестации и повышения квалификации мн

верхностная и глубокая паротидэктомия, ную область [7]. Операция выполняется в кальный разрез. Послеоперационный ру-
паротидэктомия с сохранением ветвей плоскости расположения ветвей лицево- бец у них хорошо маскируется.
лицевого нерва [3–6, 10–15, 17–20]. Вы- го нерва. Основная цель – удаление по- У молодых пациентов, особенно у
бор объема операции зависит от локали- верхностной доли околоушной слюнной женщин, разрез предпочтительно прово-
зации опухоли и ее размера, но общепри- железы с опухолью. Под визуальным дить по козелку, что позволяет избежать
нятым считается удаление образования с контролем проводится последователь- формирования неэстетичного рубца [10].
прилежащей к нему макроскопически ное ретроградное выделение ветвей Считается, что данный доступ дает хоро-
неизмененной железистой тканью. лицевого нерва. При данном варианте ший обзор операционного поля, не ус-
Субтотальная резекция околоушной обязательно удаление единым блоком ложняя проведения основных этапов
слюнной железы разработана наиболее опухолевого узла и паренхимы наружной оперативного вмешательства. В ходе
детально и применяется чаще. Показа- доли железы [1, 7, 9]. мобилизации и перераспределения
нием для выполнения данной операции Доступ по Редону также предусма- кожи, избыточные ткани перемещаются и
является наличие в поверхностной доле тривает удаление образования в объеме удаляются, как это происходит при про-
околоушной слюнной железы плеоморф- субтотальной паротидэктомии, но вы- цедуре Faсe-lift. Такая методика может
ной аденомы размером свыше 2 см, деление лицевого нерва производится с успехом применяться при операциях в
либо многоузловой характер поражения антеградно от ствола в месте его выхода объеме как частичной, так и субтоталь-
опухолью данного отдела [4, 5, 7, 9]. При из шилососцевидного отверстия к пери- ной и тотальной паротидэктомии.
небольших размерах образования (до ферии. Разрез кожи проводят впереди от Применение омега-доступа позво-
2 см), локализованных в различных по- ушной раковины, от скуловой дуги до ос- ляет улучшить эстетический результат
люсах поверхностной доли околоушной нования мочки, где он под прямым углом операции по сравнению с классическими
слюнной железы, целесообразно сужать продолжается кзади до верхушки сосце- доступами по Ковтуновичу, Редону, Blair,
объем оперативного вмешательства до видного отростка и оттуда по переднему устраняя такой отрицательный момент,
частичной поверхностной резекции. При краю кивательной мышцы до уровня щи- как заметный рубец в области шеи. Од-
этом опухоль удаляется вместе с при- товидного хряща [1, 7]. нако и этот метод не лишен недостатков.
лежащей нормальной железистой тка- Эти стандартные доступы обеспечи- Осложнения доступа Faсe-lift: формиро-
нью, а препарирование ветвей лицевого вают хороший обзор операционного поля вание в некоторых случаях грубого ке-
нерва осуществляется только в зоне и относительно просты в выполнении, по- лоидного рубца в сосцевидной области,
резекции [4, 5, 7]. При образованиях, за- этому наиболее часто применяются хи- развитие дисторсии линии роста волос и
нимающих большую часть железы, при рургами. Но в данных методиках не учи- локальной алопеции (2,8%) [15]. Эти про-
локализации опухоли в глоточном от- тывается эстетический аспект. Основной блемы можно решить, используя по по-
ростке, а также при рецидивных много- недостаток – формирование заметного казаниям так называемые мини-доступы.
узловых образованиях показано прове- рубца в предушной области и на шее [20]. Мини-доступы. C. Marti-Pages и др.
дение паротидэктомии с сохранением Эстетические доступы в хирургии описывают доступ, который начинается
ветвей лицевого нерва [7]. А при лока- околоушной железы. Идея достижения выше козелка в incisura anterior, далее
лизации опухоли в глубокой доле около- лучшего эстетического результата в па- проходит по его краю, к мочке уха и, ох-
ушной слюнной железы рекомендуется ротидэктомии появилась относительно ватывая ее, ложится в заушную складку.
проводить субтотальную глубокую па- недавно. В англоязычной литературе наи- В заушной области разрез продлевается
ротидэктомию, при которой сохраняется более часто описывается применение мо- до середины ушной раковины. Авторы
неизмененная и функционально полно- дифицированных Faсe-lift доступов (оме- считают, что такой доступ применим при
ценная поверхностная доля [4]. Такой га-доступ). Они позволяют максимально удалении образований небольшого или
подход к выбору объема оперативного маскировать послеоперационный рубец среднего размера поверхностной доли
вмешательства позволяет проводить в естественных анатомических образова- слюнной железы. При необходимости
адекватное лечение больных с добро- ниях лица и шеи [10–15, 17–20]. разрез можно легко расширить, как при
качественными образованиями слюнных Омега-доступ предусматривает раз- Faсe-lift доступе или в подчелюстную и
желез и сводить к минимуму частоту раз- рез, который начинается от височной шейную область[15].
вития рецидивов. области, выше линии роста волос, про- Jong-Lyel Roh считает, что рубец бо-
Доступ к околоушной слюнной желе- должается в предушной области напро- лее заметен в предушной области, по-
зе. Немаловажное значение в успешном тив козелка. Далее идет вокруг мочки этому предлагает использовать другой
исходе операции имеет выбор хирургом уха и переходит в заушную область, где мини-доступ. Он включает заушный раз-
правильного и адекватного объему опе- ложится в естественную заушную склад- рез от мочки уха, горизонтальный в со-
рации доступа к околоушной слюнной ку. В сосцевидной области проводят го- сцевидной области с переходом на воло-
железе. ризонтальный разрез, который поворачи- систую часть головы затылочной области.
Наиболее часто используют доступ вают вниз по линии роста волос [12, 19]. Такой доступ предлагается использовать
по Ковтуновичу (аналог Blair в англоязыч- Иногда для улучшения косметического при удалении доброкачественных обра-
ной литературе) [7, 9]. При этом разрез эффекта разрез в предушной области зований, расположенных в нижнем отде-
производят вертикально от волосистой проводят по заднему краю козелка [13]. ле околоушной слюнной железы [14].
части височной области непосредственно В этом случае необходим дифференци- Для удаления небольших образова-
кпереди от ушной раковины. У мочки уха рованный подход. ний (до 2 см) в этой области также мож-
разрез отклоняют кзади к сосцевидному У пациентов со значительными воз- но использовать доступ в подчелюстной
отростку, затем полукруглой линией по- растными изменениями, у которых хо- области. Для этого разрез кожи длиной
ворачивают кпереди, огибая угол нижней рошо выражены естественные складки, 5–10 см проводят в задних отделах под-
челюсти, продолжают в поднижнечелюст- хороший результат дает простой верти- челюстной области, отступая от нижнего

36 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №11• 2013


м Вопросы аттестации и повышения квалификации
н

края челюсти 1,5–2 см, окаймляя угол Осложнения хирургического лечения. синдрома Фрея, с послеоперационной
нижней челюсти на 1–2 см кверху проек- Помимо нейропатии лицевого нерва, воз- эстетикой рубца и контура лица. Несмо-
ции зачелюстной ямки [8]. можно формирование серомы или слюн- тря на большое количество публикаций,
Проблематичен эстетический доступ ного свища, развития Фрей-синдрома посвященных этим проблемам, остается
при локализации образования в верхнем [17]. Также в традиционных методиках не много открытых вопросов.
или верхне-переднем отделах железы, учитывается послеоперационное восста-
когда для формировании адекватно- новление контура лица. При частичной ЛИТЕРАТУРА
го операционного доступа необходимо или тотальной паротидэктомии наблюда- 1. Александров Н.М. Клиническая оперативная
продление предушного разреза по ниж- ется убыль значительного объема ткани и челюстно-лицевая хирургия. – 2-е изд., перераб. и
нему краю скуловой дуги. в послеоперационном периоде образует- доп. – Л.: Медицина, 1985. – С.303–315.
2. Агеев И.С. и др. // Известия высших учебных за-
Мини-доступы не являются самоцелью ся западение контура лица. ведений. – 2007. – №4. – С.51–54.
операции, но при определенных показа- Для эстетической коррекции исполь- 3. Ластовка А.С. // Соврем. стоматология. – 2007. –
ниях обеспечивают хороший обзор, не ус- зуется методика SMAS-лоскута – исполь- №2. – С.71–73.
4. Ластовка А.С. // Стоматол. журн. – 2007. – Т.8,
ложняя выполнения основных этапов опе- зование поверхностной мышечно-апо- №2. – С.188–191.
рации. Они позволяют адекватно провести невротической системы лица, которая 5. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирур-
гия больших слюнных желез: автореф. дис. …д-ра
частичную резекцию околоушной слюнной делит подкожный жировой слой на две мед. наук. – Гродно, 2009. – 41 с.
железы при небольших по размеру опухо- части. Формирование SMAS-лоскута 6. Людчик Т.Б. // БГМУ: 90 лет в авангарде медицин-
лях поверхностной доли с препарировани- осуществляется из тканей околоушно- ской науки и практики: сб. науч. тр. – Минск: БГМУ,
2011. – Т.2. – 116с.
ем прилегающих ветвей лицевого нерва. жевательной области. После иссечения 7. Пачес А.И., Таболинская Т.Д. Опухоли слюнных
Разработка микрохирургических ор- избытка кожи выкроенный SMAS-лоскут желез. – М.: Практ. мед., 2009. – 470 с.
ганосохраняющих операций при лечении присобирается в виде «гармошки», что 8. Ушич А.Г. и др. // Стоматолог (Харьков). – 2008. –
№9. – С.40–46.
доброкачественных опухолей околоуш- дает необходимый для контура лица объ- 9. Blair V.P. Surgery and diseases of the mouth and
ной железы позволила достоверно сни- ем тканей. При наличии хорошо выражен- jaws. – 3 ed. – 1918. – P.492–523.
10. Cestelen L. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. –
зить частоту развития послеоперацион- ной подкожной клетчатки шеи в некото- 2002. – N60. – P.1284–1297.
ной нейропатии лицевого нерва на 10,9%. рых случаях требуемый прирост объема 11. Emodi O. et al. // J. Oral Maxillofac. Surg. – 2010. –
Данный метод позволяет удалять ново- ткани выполнялся дополнительно из ниж- N68. – P.2092–2098.
12. Foustanos A., Zavrides H. // Brit. J. Oral Maxillofac.
образования, расположенные не только не-дистального отдела раны с ротацией Surg. – 2007. – N45. –Р.652–655.
в поверхностной, но и в глубокой доле и наложением этого лоскута на обычный 13. Honig J.F. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2005. –
околоушной слюнной железы. Основной SMAS-лоскут околоушно-жевательной N34. – Р.612–618.
14. Jong-Lyel Roh // Am. J. Surg. – 2009. – N197. – P.53–56.
критерий в выборе микрохирургических области. Сформированный объем ткани 15. Marti-Pages C. // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. –
органосохраняющих операций – наличие позволяет адекватно восполнить дефект, 2007. – N36. – Р.72–76.
16. McFarland J. // Surg. Gynecol. Obstet. – 1936. –
нормальной железистой ткани вокруг сформировавшийся после резекции [6, N63. – P.457–468.
опухоли. Микрохирургическая резекция 10–15, 17–20]. 17. Papadogeorgakis N. et al. // J. Cranio-Maxillofac.
осуществляется путем анатомического Таким образом, хирургия околоушной Surg. – 2004. – N32. – Р.350–353.
18. Taylor M. et al. // J.Otolaryngol. – 2003. – N32. –
разъединения ткани по междольковым слюнной железы сопряжена со значи- Р. 71– 76.
соединительнотканным прослойкам с тельными техническими трудностями: по- 19. Wasson J. et al. // Ann. Royal Col. Surgeon Engl. –
последовательной обтурацией междоль- иском ствола или ветвей лицевого нерва, 2010. – N92. – P.40–43.
20. Zhi K. et al. // Aest. Plast. Surg. – 2011. – N35. –
ковых кровеносных сосудов и выводных решением вопроса о качественном слю- Р.558–562.
протоков посредством их диатермокоа- ностазе при разных видах резекций, про-
гуляции [3–5]. ведением профилактики возникновения Поступила 31.10.2013 г.

ЭТО ИНТЕРЕСНО
м ЗУБ ВЫРАСТИЛИ ИЗ КЛЕТОК ДЕСЕН
н вали в почку взрослой мыши. Выращенный таким образом
Результаты работы, проделанной исследователями под зуб имел жизнеспособные корни, содержал дентин и был
руководством профессора Пола Шарпе (Paul Sharpe), опу- покрыт эмалью. «Эпителиальные клетки, полученные из
бликованы в Journal of Dental Research. десны взрослого человека, способны отвечать на сигналы
Формирование зубов и десен у человеческого эмбриона эмбриональных мезенхимальных клеток о необходимости
начинается к концу второго месяца внутриутробного раз- формирования зубов. Это способствует образованию есте-
вития. Зубная эмаль образуется из эпителиальной ткани, а ственной коронки зуба и его корней, а также росту необхо-
дентин – минерализованная ткань зуба – из мезенхималь- димых клеток в лабораторных условиях (in vitro)», – пояснил
ных клеток (зародышевой соединительной ткани). Шарпе.
Для создания биоинженерного зуба Шарпе и его колле- Основываясь на том, что ранее другая группа ученых до-
ги взяли образцы эпителиальной ткани из десен взрослого казала возможность развития эмбриональных зубов в нор-
человека. Эти клетки ученые культивировали в лаборатории, мальные прямо во рту взрослого человека, Шарпе надеется,
а затем смешали с мезенхимальными стволовыми клетками что в будущем биоинженерные зубы придут на смену искус-
мыши. Последние являются предшественниками мезенхи- ственным имплантам. Однако для этого необходимо найти
мальных стромальных клеток, способных дифференциро- способ получения большого количества мезенхимальных кле-
ваться в клетки костной, хрящевой или жировой ткани. ток у взрослых людей.
«Смесь», полученную из двух типов клеток, исследо-
ватели поместили в специальную капсулу и имплантиро- http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/03/11/bioteeth/

№11• 2013 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ 37

Вам также может понравиться