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FMC
Volumen 15. Protocolo
Noviembre-Diciembre 2008
5
www.elsevier.es/fmc
Protocolos 5/2008/1
Abordaje del tabaquismo
Intervenciones 10
Tratamiento farmacológico 13
Seguimiento 15
Bibliografía 21
Test de autoevaluación 24
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¿Fuma actualmente?
Sí No
¿Desea dejarlo?
Motivación ¿Ha fumado alguna
vez?
(tabla 1)
Sí No Sí No
(Intervención intensiva)
temática a los fumadores que acuden a la consulta breve en el transcurso de cada entrevista con el
por cualquier motivo. En la figura 1 se presenta el profesional sanitario que lo atiende (GR A)10.
algoritmo para el enfoque de las actuaciones. Se puede utilizar un sistema de identificación uni-
La definición de fumador permite a los profesiona- versal con la realización de una serie de preguntas
les determinar la población en la que llevar a cabo sencillas:
las intervenciones más adecuadas sobre el uso del
tabaco y evaluar su predisposición al abandonarlo. – ¿Usted fuma?
Todos los pacientes deben ser interrogados sobre – ¿Cuántos cigarrillos fuma?
su hábito tabáquico y todos los que resulten ser fu- – ¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fu-
madores deben recibir al menos una intervención ma el primer cigarrillo?
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Motivación
Baja Poco probable que lo deje, pero podría Podría dejar de fumar con mínima ayuda
hacerlo sin ayuda
El primer objetivo de la intervención El primer objetivo de la intervención
es aumentar la motivación es desencadenar un intento de abandono
Alta Poco probable que abandone Poco probable que lo deje sin ayuda, pero
se beneficiaría del tratamiento
El primer objetivo de intervención El primer objetivo de intervención es que
es aumentar la motivación para hacer se comprometa con el tratamiento
receptivo al fumador el tratamiento
de su dependencia
Tomada de West11.
Motivar al fumador para el abandono de este hábito y – Hay que aprovechar cualquier contacto con el pa-
prevenir las recaídas. Todos los profesionales sanita- ciente para recordar los mensajes y volver a evaluar
rios deberían aconsejar de forma insistente a todos el estadio del cambio.
los fumadores que abandonen el tabaco (GR A)13. – Analizar la disposición del paciente para el aban-
dono del hábito. Si el paciente está dispuesto a in-
tentarlo en ese momento, ayúdele.
Estrategias: las cinco “A” – Si el paciente está dispuesto a participar en
Averiguar un tratamiento intensivo, hay que proporcionár-
selo.
Garantizar que a cada paciente y en cada visita se
pregunte y se registre su estado con relación al há-
bito tabáquico14. Es importante utilizar registros es-
pecíficos.
Ayudar al paciente con un plan para
dejar de fumar
– Señalar al paciente una fecha para dejar de fu-
Aconsejar mar. Idealmente la fecha debería establecerse en el
Hay que hacerlo de forma: plazo de 2-4 semanas.
– Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se esti-
– Clara: “Creo que es importante para usted que de- me oportuno.
je de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguir- – Anticiparse a las dificultades de un intento planifi-
lo”; “Fumar menos mientras se encuentra enfermo cado de dejar de fumar, particularmente durante las
no es suficiente”. primeras semanas.
– Convincente: “Debo informarle que dejar de fumar – Incluir información sobre los síntomas de la absti-
es lo más importante que puede hacer para prote- nencia de nicotina.
ger su salud ahora y en el futuro”. – Comunicar al entorno familiar y laboral el intento
– Personalizada: relacionar el uso del tabaco con el de abandono.
estado de salud/enfermedad actuales y/o sus cos- – Eliminar productos tabáquicos en su medio.
tes sociales o económicos, el grado de motiva- – Acordar y programar.
ción/disposición para dejar de fumar y/o el impacto – Organizar el seguimiento y citar para la visita si-
del tabaquismo en los niños u otros miembros de la guiente.
familia. – Reforzar y prevenir las recaídas en cada visita su-
– Además se pueden entregar folletos o manuales cesiva.
de autoayuda. – Programar próximas citas.
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En los pacientes no motivados para dejar de fumar – Riesgos para el entorno laboral: a los riesgos co-
hay que usar técnicas de motivación para vencer las mo fumadores pasivos se han de sumar los riesgos
resistencias. del ambiente laboral específico de cada empresa
(especialmente alto en el sector de la hostelería y
ocio).
Motivaciones para dejar de fumar:
las cinco “R”
Relevancia Recompensas
El profesional sanitario debería solicitar al paciente
La información motivacional tiene el mayor impacto que identifique los beneficios potenciales de dejar
si es relevante en relación con: de fumar. El profesional puede indicar los más rele-
vantes. Por ejemplo:
– El estado de enfermedad o de riesgo de un pa-
ciente. – Mejora de la salud.
– Su situación familiar o social (p. ej., tener niños en – Mejora del sabor de la comida.
casa). – Mejora del sentido del olfato.
– La preocupación por la salud. – Ahorro de dinero.
– Su edad y sexo. – Sentirse mejor con uno mismo.
– El coste económico. – La casa, el coche, la ropa y el aliento huelen mejor.
– Otras características importantes del paciente – Ser un buen ejemplo para los niños.
(p. ej., experiencias anteriores, barreras personales, – Tener hijos más sanos.
etc.). – No preocuparse por exponer a otros al humo.
– Sentirse físicamente mejor.
– Rendir más en las actividades físicas.
– Reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas.
Riesgos
El profesional debería solicitar al paciente que iden-
tifique las posibles consecuencias negativas del uso
Resistencias
del tabaco, y puede indicarle las que le parezcan El profesional debería solicitar al paciente que iden-
más relevantes. El médico debería poner de relieve tificase las barreras o los impedimentos para dejar
que fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o de fumar y destacar los elementos terapéuticos (re-
utilizar de otra forma el tabaco (p. ej., no tragarse el solución de problemas, tratamiento farmacológico).
humo, fumar puros o en pipa) no elimina los Las barreras típicas podrían consistir en: síntomas
riesgos15. Por ejemplo: de abstinencia, temor al fracaso (sentimiento que
suele estar encubierto y debemos ayudar a expre-
– Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exa- sar), incremento ponderal, falta de apoyo, depre-
cerbación del asma, efectos negativos sobre la ges- sión, disfrute del tabaco.
tación, impotencia, infertilidad, incremento en san-
gre de monóxido de carbono.
– Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y acci-
Repetición
dente cerebrovascular; cáncer de pulmón y de otros La intervención motivacional consiste en dar la infor-
puntos (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, pán- mación necesaria para educar, tranquilizar y moti-
creas, vejiga urinaria, cuello del útero); enfermeda- var. Debería repetirse a cada paciente no motivado
des pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis que visita la consulta. La duración no debe superior
crónica y enfisema); incapacidad a largo plazo; y a 10 min y el consejo debe repetirse en cualquier vi-
más necesidad de atención médica, familiar y so- sita por cualquier motivo. A los fumadores que han
cial. fracasado en intentos previos, se les debería comu-
– Riesgos para el entorno familiar: incremento del nicar que la mayoría de personas intenta dejar de
riesgo de cáncer de pulmón y de enfermedad car- fumar de forma repetida antes de conseguir el éxito.
díaca en el cónyuge. Índices superiores de que los Desde el momento en que el paciente manifiesta su
hijos sean fumadores. Incremento del riesgo de bajo voluntad de dejar de fumar mediante el estableci-
peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lac- miento de una fecha, y se somete a tratamiento es-
tante, asma, otitis media e infecciones respiratorias pecífico y seguimiento programados, se considera
en hijos de fumadores. que la intervención es intensiva.
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Tratamiento farmacológico
Objetivo
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Tabla 6. Tratamiento farmacológico
Vareniclina
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Champix®, 33,2; IC 0,5 mg ⫻ 3 días; 3 meses Precaución en caso de enfermedad psiquiátrica Náuseas
comprimidos del 95% 0,5 mg/12 h ⫻ 3 días; mayor e ideación suicida Cefalea
de 0,5 y 1 mg (28,9-37,8) 1 mg/12 h durante No usar en embarazo y lactancia Insomnio y sueños anormales
12 semanas Reducir dosis en insuficiencia renal anormales
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Estreñimiento y flatulencia
Vómitos
Bupropión
Zyntabac®, 24,2 %; IC 150 mg durante 7-9 Está contraindicado en: Insomnio
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comprimidos del 95% los primeros 6 días, semanas Antecedentes de trastornos de la alimentación Boca seca
de 150 mg (22,2-26,4) posteriormente 150 Trastorno bipolar Náuseas
de liberación mg, 2 veces al día Cirrosis hepática grave Hipersensibilidad:
prolongada En mayores de 65 Usuarios de IMAO en las últimas 2 semanas erupción, urticaria,
Elontril®, años, IH, IR ajustar Pacientes con tumor en el SNC prurito, y en el 0,1%
comprimidos a dosis de Pacientes en proceso de deshabituación reacciones graves
de 150 150 mg/día alcohólica o de retirada de benzodiacepinas Convulsiones en el 0,1%
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y 300 mg Hay que iniciar el Mujeres embarazadas y en período de lactancia de los pacientes
de liberación tratamiento 1-2 Precaución en menores de 18 años
modificada semanas antes
de dejar de fumar
Chicle de nicotina
Nicomax®, 19%; IC 2-4 mg/2 h, hasta 3 meses Aunque la TSN, en cualquiera de sus formas, Irritación oral
chicles de 2 mg del 95% un máximo de 60 no presenta una contraindicación absoluta, Dolor articulación
Nicorette®, chicles (16,5-21,9%) mg/día debe ser cuidadosamente valorada en: mandibular
de 2 y 4 mg Para fumadores – Fumadores menores de 18 años Dispepsia, hipo, mal
Nicotinell®, chicles con alta dependencia – Mujeres embarazadas y durante la lactancia sabor de boca
de 2 y 4 mg deben utilizarse – Personas con alteraciones cardiovasculares
Comprimido los de 4 mg inestables (IAM reciente, arritmias cardíacas, etc.) Irritación oral
de nicotina – Pacientes con diabetes mellitus, úlcera péptica, y de garganta
Nicotinell Mint® 20%; IC hipertiroidismo e insuficiencia renal y/o hepática
comprimidos del 95% 2 mg/1-2 h
de 1 mg (15-25%) Máximo: 30 mg/día
Parche de nicotina 3 meses Aumento de salivación
Nicorette®, parches 23,7; IC Parches de 16 h: 3 meses Irritación cutánea
de 16 h en del 95% 1 parche/día aunque Insomnio
presentación (21,3-25,8) 15 ⫻ 4 semanas tratamientos
de 15,10 y 5 cm Los parches 1 parche/día de 8
Nicotinell TTS®, de 16 o 24 h 10 ⫻ 4 semanas semanas han
parches de 24 h tienen la 1 parche/día resultado
en presentación misma 5 ⫻ 4 semanas igualmente
de 30,20 y 10 cm eficacia Parches de 24 h: eficaces
Niquitin Clear®, 1 parche/día
parches de 24 h 30 ⫻ 4 semanas
en presentación 1 parche/día
de 21,14 y 7 cm 20 ⫻ 4 semanas
1 parche/día
10 3 4 semanas
IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IH: insuficiencia hepática; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IR: insuficiencia renal; SNC: sistema nervioso central.
aSe indican todas las marcas comerciales disponibles en España. bPorcentaje de fumadores con abstinencia a los 12 meses. Tomada de Fiore et al10.
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ña no se han comercializado el aerosol nasal ni el mar un cigarrillo. Es un fármaco más eficaz que el
inhalador bucal. Las diferentes presentaciones se bupropión y, en principio, con menos contraindica-
han mostrado eficaces y no hay suficiente evidencia ciones absolutas 10,17 . Suele provocar náuseas
para recomendar una forma de tratamiento sustituti- (20-30%) y alteraciones del sueño, pero en gene-
vo con nicotina (TSN) respecto a otra10. Se diferen- ral son efectos transitorios y bien tolerados, aun-
cian en su farmacocinética: los parches consiguen que en algunos casos debe suspenderse la medi-
unas dosis estables de nicotina en sangre durante cación. Es eficaz también en dosis de 1 mg (25,4;
16-24 h, mientras los otros productos actúan de for- intervalo de confianza del 95%: 19,6-32,2) pero
ma más rápida, pero durante períodos más breves. menos que a la dosis de 2 mg10. No debería usar-
La posología de la TSN depende del número de ci- se en casos de enfermedad psiquiátrica mayor e
garrillos fumados por día, pero la mayoría de casos ideación suicida, hasta que se obtengan más evi-
se adaptan bien a una pauta estándar. La dura- dencias sobre algunos efectos adversos observa-
ción del tratamiento suele ser, en la mayoría de los dos después de su comercialización. Hay que sus-
casos, de 8 semanas, pero puede alargarse hasta pender el tratamiento en caso de cambios en el
12 o más semanas en los casos en que la depen- comportamiento, agitación y/o estado de ánimo
dencia continúe. No es imprescindible que se reali- deprimido que no sean típicos del paciente, y/o
ce una disminución gradual de la dosis. La TSN de- ideas o comportamiento suicida. No es seguro su
be suspenderse si el paciente vuelve a fumar. Los uso en: pacientes con esquizofrenia, trastorno bi-
efectos adversos más frecuentes son reacciones lo- polar y depresión mayor, ya que pueden experi-
cales e insomnio. No suelen provocar el abandono mentar un empeoramiento de su enfermedad psi-
del tratamiento. La TSN no está contraindicada en quiátrica. Debe indicarse a los pacientes que no
el postinfarto, a partir de los 15 días del episodio, ni conduzcan, manejen maquinaria compleja o reali-
en el embarazo. Es algo menos eficaz en mujeres cen actividades potencialmente peligrosas (pilo-
que en varones10. tos) hasta que conozcan si este medicamento
afecta a su capacidad para realizar estas activida-
des18.
Bupropión10 Se están desarrollando estudios farmacogené-
Es un antidepresivo que inhibe la recaptación de do- ticos para poder predecir la respuesta a los fárma-
pamina y noradrenalina. No se conoce exactamente cos de primera línea, pero por el momento no hay
su mecanismo de acción, pero parece que actúa en evidencia científica para recomendar en primer lu-
los mecanismos relacionados con la adicción y la gar una u otra de estos tratamientos de primera lí-
abstinencia. Puede utilizarse en fumadores con de- nea10.
pendencia baja, moderada o alta a la nicotina, sin
diferencia de efecto según el sexo. Está contraindi-
cado en casos de epilepsia, sospecha de tumor ce- Tratamientos farmacológicos
rebral, alcoholismo en rehabilitación y, en general,
cualquier condición que disminuya el umbral convul-
de segunda línea
sivo. También está contraindicado en la anorexia
nerviosa. Los efectos secundarios más frecuentes Se trata de fármacos que la Dirección General de
son insomnio y boca seca, pero el más grave es la Farmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo no
aparición de convulsiones en el 0,1% de los pacien- ha aprobado como medicamentos específicos para
tes. La administración concomitante con medica- tratar la dependencia al tabaco. Pueden presentar
mentos que disminuyen el umbral convulsivo au- más efectos adversos y potencialmente más graves
menta el riesgo. Entre estos medicamentos se en- que los fármacos de primera línea. Este tratamiento
cuentran: antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, sólo debe utilizarse cuando los de primera línea ha-
tramadol, quinolonas, etc. Su eficacia es indepen- yan fracasado o estén contraindicados. Los principa-
diente de su efecto antidepresivo. les medicamentos de segunda línea son la nortriptili-
na y la clonidina. Tiene un nivel de evidencia (GR
A)10.
Vareniclina10
Es un antagonista de los receptores de la nicotina
␣42 y tiene un efecto agonista parcial, por lo que
Clonidina
reduce el deseo compulsivo de fumar y, en parale- Es un agonista noradrenérgico-␣2 que suprime la
lo, reduce también el placer que proporciona fu- actividad simpática. Se ha mostrado eficaz en el tra-
15
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tamiento de la adicción a la nicotina, y dobla los Posteriormente, los contactos se establecerán se-
efectos respecto al tratamiento placebo. En la ma- gún el tratamiento que se determine y las necesida-
yoría de los ensayos clínicos ha demostrado ser des individuales de apoyo: síntomas de abstinencia
más eficaz en las mujeres que en los varones. En intensos, personalidad dependiente, cuando las me-
relación con los fármacos de primera línea, su prin- didas tomadas no sean suficientes, etc. (tabla 7).
cipal inconveniente está en que presenta tasas de
abandono del tratamiento mayores, debido a los
efectos secundarios10. Prevención de recaídas
Nortriptilina La mayoría de los individuos que inician la acción
Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para el de dejar de fumar recaen a corto plazo, por lo que
tratamiento del tabaquismo, con propiedades bási- es fundamental prevenir las recaídas. Estas inter-
camente noradrenérgicas y, en menor medida, do- venciones deberían formar parte de cada encuentro
paminérgicas. También dobla la tasa de abstinen- con un paciente que ha dejado de fumar reciente-
cia con respecto al placebo. Parece que su activi- mente (tabla 8):
dad en el tratamiento de la adicción al tabaco no
está asociada con la existencia de síntomas depre- – Todo fumador en proceso de deshabituación debe
sivos10. recibir ánimos de manera convincente para seguir la
abstinencia.
– Deben formularse preguntas abiertas (p. ej., ¿có-
Tratamiento combinado mo le ha ayudado haber dejado de fumar?) para ini-
ciar la resolución de problemas. El profesional sani-
tario debería fomentar la discusión activa del pa-
El tratamiento combinado que parece más eficaz ciente acerca de los temas siguientes:
(GR A) es la asociación de parches y chicles de ni-
cotina, puesto que la combinación aumenta a lar- 1. Los beneficios, incluidos los potenciales para la
go plazo las posibilidades de dejar de fumar en salud que se pueden obtener al dejar de fumar.
comparación con la monoterapia de parches 2. Cualquier éxito que el paciente haya alcanzado
(1,42; 1,14-1,76) 19. También hay evidencia para por dejar de fumar (p. ej., duración de la abstinen-
utilizar la asociación parche de nicotina más bupro- cia, reducción de los síntomas de abstinencia).
pión, pero no TSN más nortriptilina10. En la tabla 6 3. Los problemas con los que se ha encontrado o
se recogen la posología y las contraindicaciones las amenazas anticipadas para el mantenimiento de
de las distintas alternativas terapéuticas. Si los fu- la abstinencia (p. ej., depresión, aumento de peso,
madores fracasan con el TSN, el bupropión o la va- alcohol, otros fumadores en su domicilio).
reniclina, puede reiniciarse el tratamiento transcu-
rrido un plazo de 3-6 meses desde que se volvió a
fumar. Síndrome de abstinencia
Diversos tratamientos ensayados no se han demos-
trado realmente eficaces y en la actualidad no se re-
comiendan los ansiolíticos, los antidepresivos (ex- Los síntomas floridos comienzan entre el segundo y
cepto bupropión y nortriptilina), la acupuntura y la el tercer días, y suelen durar hasta la tercera sema-
homeopatía. El rimonabant, inhibidor de los recepto- na, pero en algunos pacientes el síndrome de absti-
res cannabinoides tipo CB1, despertó un interés ini- nencia puede durar hasta 6 meses. Las ganas in-
cial, pero los resultados en la deshabituación del ta- tensas de fumar duran escasos minutos o segun-
baco no son concluyentes20. dos, cada vez son menores y no son acumulables.
En la tabla 9 se presenta un listado con los sínto-
mas más frecuentes y las recomendaciones para
Seguimiento paliarlos. Entre la primera semana y el mes puede
ocurrir que aparezcan síntomas respiratorios: tos,
carraspera, picor de garganta, disfonía o afonía, au-
mento de la expectoración. Esto es una indicación
Hay que acordar y programar los contactos de se- de que el epitelio se regenera y empieza a funcionar
guimiento bien de forma personal, bien por teléfono. normalmente.
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Tabla 8. Prevención de las recaídas. La información se individualiza según los problemas encontrados para
el mantenimiento de la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas de la recaída pueden prestarse durante
un contacto de seguimiento (personal o telefónicamente)
Problemas Respuestas
Falta de apoyo para dejar de fumar Programar las visitas o las llamadas telefónicas
de seguimiento con el paciente (circunstancias
personales, evolución individual)
Ayudar al paciente a identificar puntos de apoyo en su
entorno
Remitir al paciente a una organización adecuada
que ofrezca asesoramiento o apoyo (especificando
los recursos)
Estado de ánimo negativo o depresión Si estos síntomas son significativos: prestar
asesoramiento, prescribir medicación apropiada
o remitir al paciente al especialista
Síntomas prolongados Si el paciente manifiesta un prolongado deseo
o graves de abstinencia de fumar u otros síntomas de abstinencia,
considerar la ampliación del uso del tratamiento
farmacológico o añadir/combinar fármacos para
reducir los síntomas graves
Aumento de peso Recomendar el inicio o el incremento de la actividad
física; no fomentar dietas estrictas
Tranquilizar e informar sobre la elevada frecuencia
de un ligero aumento de peso al dejar de fumar,
que parece ser autolimitado
Destacar la importancia de una dieta sana y baja
en calorías
Mantener al paciente con fármacos que retrasan
el aumento de peso (p. ej., bupropión y sustitutivos
de la nicotina, en particular chicles)
Recordar que seguir fumando equivale a una
sobrecarga de 40 kg para el sistema
cardiovascular
Disminución de la motivación/ Tranquilizar e informar al paciente sobre la elevada
sentimiento de privación frecuencia de estos sentimientos
Recomendar actividades gratificantes
Indagar que el paciente no haya empezado a fumar
periódicamente
Destacar que empezar a fumar (incluso una calada)
incrementará el ansia y dificultará aún más dejar
de fumar
nencia completa. Idealmente, debería realizarse una La motivación es una pieza clave para que la inter-
captación temprana en la consulta de atención pri- vención tenga éxito y el embarazo es un momento
maria, cuando la mujer acude con la intención de muy propicio para que la mujer fumadora pase a
quedarse embarazada, y realizar una intervención contemplar la posibilidad de abandonar el hábito.
que implique también al otro miembro de la pareja y Una vez confirmado el embarazo, si no ha dejado
al resto de la familia. Sin embargo, la intervención de fumar, la conducta a seguir es la misma que en
intensiva debe ofrecerse en cualquier momento del cualquier fumador aunque están especialmente indi-
embarazo (GR A)10. cadas las intervenciones intensivas (fig. 1).
18
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Síntomas Recomendaciones
Deseo muy fuerte de fumar Realizar 3 respiraciones profundas reteniendo el aire el máximo tiempo
posible, pensando en lo que está haciendo
Beber agua o zumos
Masticar chicles sin azúcar o comer una manzana, fresas, naranja
o chupar una rodaja de limón
Saber que estas ganas tan intensas de fumar cada vez serán menores
y menos frecuentes y que no se acumulan
Insomnio Evitar el café, las bebidas de cola, el té. Tomar tila o valeriana
Hacer más ejercicio
Intentar técnicas de relajación
Dolor de cabeza Ducha o baño templado
Intentar técnicas de relajación
Estreñimiento Dieta rica en fibras (fruta con piel, verdura, legumbres)
Beber mucha agua
Dificultad de concentración No exigirse un alto rendimiento durante las primeras semanas
Evitar las bebidas alcohólicas
Nerviosismo Caminar, tomar un baño, intentar técnicas de relajación
Evitar el café y las bebidas con cafeína
Hambre Beber mucha agua y zumos sin azúcar
Vigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías
Cansancio Aumentar las horas de sueño
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patología asociada al consumo de tabaco en los que en particular las vasculopatías, la enfermedad respi-
acuden a tratamiento y a cierta psicopatología que ratoria y ciertos tipos de cáncer. El ingreso en el
aflora en una parte de quienes dejan de fumar, funda- hospital ofrece una oportunidad de ayudar a las per-
mentalmente depresión, o del número de personas sonas a dejar de fumar. Las personas ingresadas
que acuden a tratamiento y que tienen al mismo tiem- en el hospital pueden estar más dispuestas a recibir
po un problema de alcoholismo o de esquizofrenia. ayuda en un momento en el que se sienten vulnera-
Estas relaciones entre fumar y psicopatología tienen bles y pueden encontrar más fácil dejar de fumar en
como resultado una dificultad mayor para dejar de un ambiente donde el tabaco está prohibido. La
fumar en las personas que presentan comorbilidad, prestación de servicios para abandonar el tabaquis-
así como una mayor vulnerabilidad al inicio del con- mo durante la hospitalización puede incrementar el
sumo y a las recaídas. Estos pacientes requieren número de personas que intentan y mantienen el
tratamiento especializado intensivo, cuyos profesio- deseo de abandonar el consumo de tabaco. El trata-
nales hayan sido debidamente formados en taba- miento farmacológico, unido a las intervenciones
quismo y dispongan de protocolos adecuados para conductuales de intensidad alta, que incluyen al me-
esta asistencia. nos un mes de contacto de seguimiento, son efecti-
vas para promover el abandono del tabaco en pa-
cientes en situación de hospitalización, además de
Pacientes con problemas de adicción ser altamente coste-eficaces, ya que reducen los dí-
a otras drogas as de estancia hospitalaria, así como el número de
Además del alcoholismo, el tabaquismo puede pre- futuras hospitalizaciones26.
sentarse asociado a la dependencia a otras drogas,
como el cannabis, la cocaína, las drogas sintéticas
o la heroína. Estos pacientes no suelen tener buen Aspectos organizativos
pronóstico en tabaquismo, hasta que no se haya
producido y consolidado la abstinencia de los otros
de las intervenciones
consumos, pero en todo caso deben ser atendidos en tabaco
en servicios asistenciales especializados.
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Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 23
E
l Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguientes
elementos con acreditación:
• Diez números regulares de la revista.
• Cinco protocolos.
• Un curso.
Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números). A medida que se publique
el resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2007, la totalidad
del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas.
Evaluaciones:
• Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo
a un cuestionario tipo test.
• Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán
imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendrá
un retraso de 3 meses.
• La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009.
FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos 5/20081
www.doyma.es/fmc/evaluacion
Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 25
FMC – Protocolos
T E S T D E A U T O E V A L U A C I Ó N
2. Usted ha decidido iniciar un tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN) mediante parches a un paciente con
dependencia alta. A la semana, éste acude a su consulta diciendo que no puede controlar el impulso de
fumar, y no ha podido dejarlo totalmente. ¿Qué acción de las siguientes sería moderadamente más efectiva?
■ a. Suspender los parches y emplear vareniclina.
■ b. Cambiar los parches por bupropión.
■ c. Le diría que no estaba suficientemente motivado y que vuelva dentro de unos meses para repetir el intento.
■ d. Le añadiría chicles o comprimidos de nicotina.
■ e. Debe aumentar su ingesta hídrica.
4. En los pacientes no motivados para dejar de fumar, ¿qué medida adoptaría para fomentar el cese del hábito
tabáquico?
■ a. Empezaría señalando los riesgos para su salud en el presente y en el futuro.
■ b. Recomendaría fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o utilizar de otra forma el tabaco.
■ c. Esperaría a que esté en fase de contemplación.
■ d. Si tras una intervención breve el paciente no desea abandonarlo, se lo volvería a repetir en próximas visitas.
■ e. Emplearía bupropión.
5. En relación con la intervención intensiva para dejar de fumar, señale la respuesta falsa:
■ a. Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo paciente que realice un intento serio para dejar de fumar.
■ b. La espirometría en fumadores asintomáticos menores de 40 años suele ser normal.
■ c. Realizaría un seguimiento del peso.
■ d. Utilizaría un cooxímetro.
■ e. La medida de presión arterial forma parte del protocolo de deshabituación tabáquica.
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FMC – Protocolos
Caso clínico:
Varón de 56 años acude a su consulta por recetas. Usted, aprovechando la visita, realiza una intervención breve
sobre el tabaco. Éste responde que fuma unos 20 cigarrillos/día. Al realizar el test de Richmond y preguntarle si
dejaría de fumar si pudiera hacerlo, fácilmente responde que no.
11. Este paciente, al cabo de un año, en una de sus visitas, se realiza una nueva intervención breve.
En esta ocasión, desea dejar de fumar. Como antecedente personal, presenta una insuficiencia
renal de estadio II. ¿Qué fármaco no es recomendable en las dosis señaladas?
■ a. Vareniclina, a dosis de 2 mg/día.
■ b. Parches de nicotina, a dosis de 15 mg cada 16 h.
■ c. Bupropión, a dosis de 150 mg/día.
■ d. Tratamiento combinado con parches y chicles de nicotina.
■ e. Caramelos de nicotina de 2 mg.
12. Usted decide emplear vareniclina. El efecto adverso más frecuente es:
■ a. Convulsiones.
■ b. Estreñimiento.
■ c. Insomnio.
■ d. Boca seca.
■ e. Náuseas.
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Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 27
FMC – Protocolos
13. ¿Durante cuánto tiempo debe realizarse el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar?
■ a. 12 semanas.
■ b. Hasta que cese de fumar.
■ c. 8 semanas.
■ d. 4 semanas.
■ e. 16 semanas.
14. El paciente está preocupado por el aumento de peso. Para prevenir recaídas, ¿qué medida no emplearía?
■ a. Dieta estricta.
■ b. Ejercicio físico.
■ c. Informar que puede ser autolimitado.
■ d. Emplear sustitutivos de nicotina.
■ e. Recordarle que fumar equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular.
.
15. En relación con la fecha elegida para dejar de fumar, señale la afirmación falsa:
■ a. No debe ser impuesta. Hay que dejar que la/el interesado elija.
■ b. Deseable que sea dentro de las 4 semanas de la primera visita.
■ c. El día elegido será un día que presumiblemente encontrará menos dificultades que otros.
■ d. Debe haber un período de preparación previo.
■ e. La debe elegir el profesional en función del estadio del cambio.
16. Cuando se pregunta a los pacientes si han recibido consejo médico para dejar de fumar, tan sólo admiten
que lo han recibido:
■ a. 50-60%.
■ b. 30-40%.
■ c. 10-20%.
■ d. 70%.
■ e. Más del 80%.
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FMC – Protocolos
20. Si un fumador acude a la consulta y transmite que está dispuesto a dejar de fumar en las 4 semanas
siguientes, estará en fase de:
■ a. Contemplación.
■ b. Precontemplación.
■ c. Preparación.
■ d. Mantenimiento.
■ e. Acción
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