Вы находитесь на странице: 1из 115

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Государственное образовательное учреждение


высшего профессионального образования
УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Институт медицины, экологии и физической культуры
Медицинский факультет
Кафедра неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры

Этиопатогенез, клиника, классификация,


диагностика и лечение
неврологических проявлений
остеохондроза позвоночника
Учебное пособие

Составители:
В.Вл. Машин, В.В. Машин, Л.А. Белова,
Т.К. Куликова, А.И. Мидленко

Ульяновск
2010
УДК 616.833.5:616.711(075.8)
ББК 56.125.96я73+54.582.5я73
Э 90

Печатается по решению Ученого совета


Института медицины, экологии и физической культуры
Ульяновского государственного университета

Рецензенты:
зав. кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической
анатомией и курсом стоматологии, доктор медицинских наук,
профессор В.К. Островский;
зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,
доктор медицинских наук, профессор В.А. Семенов

Э 90 Этиопатогенез, клиника, классификация, диагностика и ле-


чение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника :
учебное пособие / сост.: В. Вл. Машин, В. В. Машин, Л. А. Белова,
Т. К. Куликова, А. И. Мидленко. – Ульяновск : УлГУ, 2010. – 115 с.

Учебное пособие отражает современные взгляды на этиологию, патоге-


нез, клинику, диагностику и лечение вертеброгенного поражения нервной сис-
темы.
Предназначено врачам-неврологам, терапевтам, физиотерапевтам, клини-
ческим ординаторам, интернам, студентам.

© Машин В.Вл., Машин В.В., Белова Л.А., Куликова Т.К.,


Мидленко А.И., сост., 2010
© Ульяновский государственный университет, 2010

2
ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ............................................................................................................... 4
Анатомия и биомеханика позвоночного столба .............................................. 7
Патогенез остеохондроза позвоночника и вертеброгенного
поражения нервной системы ............................................................................ 13
Классификация вертеброгенных заболеваний периферической
нервной системы (Антонов И.П., 1987) .......................................................... 15
Клиника, диагностика рефлекторных и корешковых синдромов ................ 19
Медикаментозная терапия при заболеваниях опорно-двигательного
аппарата .............................................................................................................. 25
Физиотерапевтические методы лечения остеохондроза
позвоночника ..................................................................................................... 37
Физиотерапевтические методы лечения шейного остеохондроза .... 40
Физиотерапевтические методы лечения поясничного
остеохондроза ........................................................................................... 52
Физиотерапевтические методы лечения при последствиях
оперативного вмешательства по поводу удаления грыжи
межпозвонкового диска............................................................................ 63
Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков
при остеохондрозе позвоночника .................................................................... 65
Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника .............. 80
Общие основы лечебной физической культуры ..................................... 80
Лечебная физическая культура при остеохондрозе
шейного отдела позвоночника ................................................................. 81
Лечебная гимнастика у больных с синдромом
позвоночной артерии ................................................................................ 88
Лечебная физическая культура при остеохондрозе
пояснично-крестцового отдела позвоночника....................................... 96
Литература ....................................................................................................... 106

3
ВВЕДЕНИЕ

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – наи-


более распространенная причина тяжелых длительных болей и физической
нетрудоспособности. Социальная значимость названных болезней опреде-
ляется широкой распространенностью, постоянным ростом заболеваемо-
сти, существенными трудовыми потерями и значительной стоимостью как
для самого больного и его семьи, так и для общества в целом. Боли в спине
– вторая причина нарушения трудоспособности среди всех причин, свя-
занных с болезнями (Ананьева Л.П., 2001). Дегенеративные заболевания
позвоночника имеются у 80% взрослых жителей планеты.
Вертеброневрология – наука, сложившаяся на стыке неврологии,
нейрохирургии, ортопедии и ревматологии и все больше выделяющаяся в
самостоятельную клиническую дисциплину, изучающую неврологические
осложнения заболеваний позвоночника в неразрывном единстве вертеб-
ральных и неврологических проявлений.
К дегенеративно-дистрофическим поражениям позвоночника отно-
сятся: 1) остеохондроз (протрузия или пролапс межпозвонкового диска,
дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему
тел позвонков); 2) спондилоартроз (артроз дугоотростчатых, или фасеточ-
ных, суставов); 3) спондилез, проявляющийся костеобразованием под пе-
редней продольной связкой. Вследствие указанных изменений позвоноч-
ника может развиться дистрофический спондилолистез и вторичный люм-
бальный стеноз. В происхождении вертеброгенного болевого синдрома
имеет большое значение и функциональное блокирование межпозвонко-
вых суставов с вторичным мышечно-тоническим рефлекторным синдро-
мом.
Клинические проявления вертеброгенной патологии – это компрес-
сионно-ишемические синдромы, в основном радикулопатии (от 5 до 10%)
и мышечно-тонические рефлекторные синдромы, которые сопровождают
радикулопатию или наблюдаются изолированно (90%) (Хабиров Ф.А.,
2002).
Остеохондроз существовал всегда. Безусловно, наша эпоха наложила
отпечаток на его течение: малоподвижный образ жизни, в большинстве
случаев работа за столом в позе согнувшись. Его называют «болезнью ве-

4
ка», и не зря: распространенность остеохондроза очень высока. В частно-
сти, на приеме у неврологов в поликлиниках до 70% составляют пациенты
с неврологическими осложнениями остеохондроза позвоночника, до 15%
случаев потери трудоспособности происходит по этой же причине. Прак-
тически каждый человек рано или поздно испытывает боль в пояснице.
В структуре неврологической заболеваемости взрослого населения
болезни периферической нервной системы составляют 48%. Данные стати-
стики показывают, что вертеброгенные поражения периферической нерв-
ной системы при остеохондрозе являются самыми распространенными в
этой группе болезней и составляют 30% от общей заболеваемости нервной
системы и свыше 80% от всех болезней периферической нервной системы.
Большое распространение веретеброгенных заболеваний перифери-
ческой нервной системы, значительные сроки утраты трудоспособности,
частая инвалидизация, материальные потери общества, связанные с лече-
нием и социальным обеспечением больных, а также нередко недостаточно
высокий эффект лечения – все это является медико-социально-биологи-
ческой проблемой (Попелянский Я.Ю., 1997).
Патоморфологическую основу остеохондроза позвоночника состав-
ляет первичный дегенеративно-дистрофический процесс пульпозного ядра,
а затем и других элементов межпозвонкового диска (фиброзного кольца,
гиалиновых пластин), с развитием грыжи диска (выпячивание диска или
выпадение пульпозного ядра при разрыве фиброзного кольца), с формиро-
ванием в дальнейшем вторичных компенсаторно-приспособительных из-
менений в костно-связочном аппарате позвоночника.
По мнению большинства исследователей (Антонов И.П., Полянский
Я.Ю., Дривотников Б.В., Юмашев С.Г. и др.), остеохондроз позвоночника
– полиэтиологичная патология, что во многом и определяет его распро-
страненность. Издавна существующая инволютно-травматическая теория
дегенерации диска в последнее десятилетие дополнена аргументирован-
ными данными о большой роли в этом процессе наследственно обуслов-
ленных метаболических и гормональных нарушений сосудистого фактора
анатомичных реакций экстравертебральных патологических влияний.
Развившийся остеохондроз может протекать бессимптомно и диаг-
ностироваться, да и то не всегда, при рентгенологическом исследовании
позвоночника. Тяжелая физическая нагрузка, работа в стереотипной, вы-

5
нужденной позе, вибрация, переохлаждение, эмоциональные факторы яв-
ляются провоцирующими моментами для развития клинических проявле-
ний остеохондроза.
Большое разнообразие клинической симптоматики при остеохондро-
зе позвоночника, а также широкие возрастные границы этой патологии оп-
ределяют то, что остеохондроз как болезнь выходит за рамки какой-то од-
ной узкой медицинской специальности. Диагностика и лечение клиниче-
ских проявлений остеохондроза являются важной задачей не только нев-
ропатологов, ортопедов, но и терапевтов, педиатров, хирургов, профпато-
логов.

6
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Диагностика вертеброневрологических синдромов, приемы мануаль-


ной и рефлекторной терапии предполагают знание структурно-функцио-
нальных особенностей позвоночного столба и прилежащих к нему тканей.
Позвоночник как минимум выполняет четыре функции: опорную,
защитную, амортизационную и двигательную. Он представляет собой гиб-
кий стержень – опору для головы, плечевого пояса и рук, органов грудной
и брюшной полостей, масса которых передается на тазовый пояс и ноги.
Позвоночный столб можно рассматривать как эластическую колонну, опи-
рающуюся на мышцы и две камеры – брюшную полость и грудную клетку.
По мере повышения давления в брюшной полости или грудной клетке в
связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация
позвоночника, он получает опору в результате «шинирования» (Хабир-
ов Ф.А., 2002). В связи с опорной функцией позвонки имеют разное строе-
ние, с нарастанием величины тел позвонков от шейного к крестцовому от-
делу. Воздействие силы тяжести в процессе филогенеза привело к тому,
что крестцовые позвонки срослись между собой в виде массивной кости.
Защитная функция позвоночного столба заключается в предохране-
нии спинного мозга от механических повреждений. К этому надо добавить,
что гибкость позвоночника имеет значение и для амортизации толчков и
сотрясений, защищая базальные отделы и весь головной мозг от травмати-
зации о костную структуру черепа. В функции амортизации участвуют
мышцы, межпозвонковые диски, суставные щели и суставные поверхности
позвонков. Существенную роль в этом играет также наличие физиологиче-
ской кривизны (шейный и поясничный лордоз).
Двигательная функция осуществляется в межпозвонковых суставах
вокруг трех осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. При этом
различают пассивную часть (позвонки, суставы, связки, диски) и активную
(мышечный аппарат). Для понимания основных функций позвоночника в
норме и при патологии большое значение имеет представление о позво-
ночно-двигательном сегменте. Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)
образован двумя смежными «полупозвонками», межпозвонковым диском,
межпозвонковыми суставами, межпозвонковыми связочными и мышеч-
ными образованиями. Нормальная функция ПДС возможна благодаря ди-

7
намическому равновесию этих структур. Межпозвонковые диски, находясь
в тесной анатомо-функциональной связи со всеми структурами позвоноч-
ника, в значительной мере обеспечивают подвижность позвоночника, его
эластичность и упругость, выдерживая значительные нагрузки.
Диск состоит из:
1) двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к замыкатель-
ным пластинкам тел смежных позвонков;
2) пульпозного ядра;
3) фиброзного кольца.
Пульпозное ядро – бессосудистое образование эластичной конси-
стенции, которое состоит из отдельных хрящевых и соединительноткан-
ных клеток, коллагеновых волокон. В состав межклеточного вещества
входят протеины, мукополисахариды, включая гиалуроновую кислоту.
Высокая способность связывать воду объясняется наличием ОН-групп по-
лисахаридов. Студенистое ядро у пожилых содержит до 70% воды. В цен-
тре ядра имеется полость объемом 1,0-1,5 см3 в норме. Благодаря тургору
давление диска передается на фиброзное кольцо и смежные гиалиновые
пластинки, обеспечивая амортизацию и упругую подвижность позвоноч-
ника. Фиброзное кольцо состоит из крестообразно пересекающихся колла-
геновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые каемки тел
позвонков. В отличие от бессосудистого ядра, фиброзное кольцо обильно
кровоснабжается. Задняя полуокружность кольца слабее передней, осо-
бенно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Боковые и передние
отделы межпозвонкового диска слегка выступают за пределы костной тка-
ни, так как диск несколько шире тел смежных позвонков. Иннервация на-
ружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкост-
ницы, капсулы суставов, сосудов и оболочек спинного мозга осуществля-
ется синувертебральным нервом (нерв Люшка), состоящим из симпатиче-
ских и соматических волокон. Питание диска у взрослого происходит пу-
тем диффузии через гиалиновые пластинки.
Капсулы межпозвонковых суставов весьма упруги. Их внутренний
слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель,
– суставные мнискоиды, которые содержат хрящевые клетки. Межпозвон-
ковые суставы выполняют следующие функции:

8
статическую – участие в сохранении положения отдельных по-
звонков и позвоночника в целом;
динамическую – участие в перемещении относительно друг друга
смежных позвонков, а на более высоком уровне – участие в изменении
конфигурации позвоночника как отдельного органа, его положения отно-
сительно других частей тела;
приспособительную – участие в реакциях изменения миостатики;
дыхательную – позвоночно-реберные суставы и сочленение бу-
горка ребра с поперечным отростком опосредованно принимают участие в
акте дыхания;
опорную, особенно выраженную в ПДС, лишенных межпозвонко-
вого диска: Ос - СI и СI - СII.
Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсу-
лой, внутри имеется синовиальная жидкость, которая выполняет рессор-
ную (буферную) функцию. Межпозвонковые отверстия – парные образо-
вания. Верхняя и нижняя границы образованы вырезками на корнях дуг
(верхняя – большая), внутренняя – боковыми краями тел и межпозвонко-
вого диска, наружная – двумя суставными отростками (особенно верхним),
внутренней частью суставной капсулы и желтой связкой. У шейных по-
звонков среднего и нижнего уровней внутренней стенкой являются суста-
вы Люшка, у межпозвонковых отверстий грудного отдела (до ТIX - ТX) пе-
реднебоковыми границами служат капсулы реберно-позвонковых суставов
с головками II-Х ребер. В межпозвонковом отверстии располагаются экст-
радуральные отрезки (переднего и ганглиорадикулярный заднего) кореш-
ков, из которых формируются канатники. С внутренней стороны к надко-
стнице межпозвонкового отверстия фиксируется твердая мозговая оболоч-
ка, которая манжеткой покрывает каждый корешковый нерв Нажотта. Ко-
стные стенки межпозвонковых отверстий удлиняются по мере утолщения
корня дужек у позвонков – от 4 мм у шейных до 10 мм у пятого пояснич-
ного. Пресакральное отверстие по длине нередко превышает 15 мм и пре-
вращается в канал за счет массивной дуги у крестца и своеобразного рас-
положения суставных отростков.
Связочный аппарат. Передняя продольная связка проходит по всей
передней поверхности тел позвонков. Она хорошо выражена в поясничном
отделе и плохо – в шейном. Связка препятствует переразгибанию позво-

9
ночника. Она плотно спаяна с телами позвонков и рыхло – с межпозвонко-
вым диском. Задняя продольная связка проходит по задней поверхности
тел позвонков, препятствует сгибанию позвоночника. Она тесно связана с
дисками и рыхло – с телами позвонков; хорошо выражена в шейном отделе
и почти не выражена в нижнем поясничном, где создает парамедианное
направление грыжевому выпячиванию пульпозного ядра. Надостная связка
натянута между верхушками остистых отростков; хорошо выражена в
шейном отделе, переходит в выйную; отсутствует между LV и SI. Межо-
стистая связка натянута между остистыми отростками смежных позвонков.
Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образо-
вании капсул межпозвонковых суставов; полностью состоит из эластичных
волокон. Связки эти весьма толстые на пояснично-крестцовом уровне, дос-
тигают от 2 до 7 мм, сближая позвонки, препятствуя их кифозированию.
Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смежных позвон-
ков, препятствует их движению во фронтальной плоскости.
Поперечно-остистая связка соединяет поперечные и остистые отро-
стки смежных позвонков, ограничивает их ротационные движения. Меж-
поперечные мышцы состоят из 2-х самостоятельных пучков: медиально-
дорсального и латерально-вентрального. Они подобны корабельным ван-
там, удерживающим мачту в вертикальном положении, и идут снизу вверх
и кнутри. Между двумя пучками мышц проходит сосудисто-нервный пу-
чок. Межостистые мышцы парные и идут снизу вверх, вентрально и вниз.
Изолированные движения отдельного ПДС осуществляют короткие мыш-
цы позвоночника, частично – ротаторы, перекидывающиеся через позво-
нок, и отдельные части длинных паравертебральных мышц (спереди –
подвздошно-поясничные, сзади – многораздельные). Наклон в сторону, в
пределах одного ПДС, осуществляют межполярные мышцы, назад – межо-
стистые, вперед – за счет выключения соответствующей межостистой
мышцы и активного сокращения подвздошно-поясничной, передних шей-
ных; ротация – за счет мышц вращателей. В фиксации подобных изгибов
сегмента участвуют и длинные мышцы. Взаимодействие этих мышц про-
исходит рефлекторно по типу синергии всех мышц ПДС и всего отдела по-
звоночника. Этим обеспечивается основная локальная миофиксация.
Все рефлекторные формы регуляции опорно-двигательной функции
позвоночника и всей кинематической цепи «позвоночник – конечности»,

10
так же как и произвольные двигательные функции этой системы, опреде-
ляют ее прочность, состояние динамического мышечного корсета.
Одной из характерных особенностей позвоночного столба является
наличие 4-х физиологических кривизн, расположенных в сагиттальной
плоскости: 1) шейный лордоз, образованный всеми шейными и верхне-
грудными позвонками; максимум выпуклости приходится на уровень СV и
СVI; 2) грудной кифоз; максимум выпуклости находится на уровне
ТhVI - ТhVII; 3) поясничный лордоз, образующийся последними грудными и
всеми поясничными позвонками; максимум выпуклости – на уровне LIV;
4) крестцово-копчиковый кифоз; в норме крестец находится под углом 30°
по отношению к фронтальной оси тела.
Кривизны позвоночника – следствие специфической особенности
человека и обусловлены вертикальным положением туловища. Изгибы по-
звоночника удерживаются активной силой мышц, связками и формой са-
мих позвонков. S-образный профиль позвоночника – результат ортостати-
ческого положения человека. Двойная изогнутость придает конструкции
большую прочность, чем одинарный изгиб. S-образная форма смягчает
толчки и удары при движениях. У большинства людей линия тяжести про-
ходит впереди позвоночника, который поддерживается в прямом положе-
нии рефлекторным сокращением мышц спины, поэтому линия тяжести не
увеличивает всех изгибов позвоночника, а скорее выпрямляет поясничный
лордоз. При стоянии происходит напряжение мышечного связочного аппа-
рата, оказывая определенное давление на тела позвонков. Для обеспечения
надежной опоры позвоночника не должно быть большой подвижности ме-
жду отдельными его сегментами. Это опасно для спинного мозга. Вместе с
тем движения многих сегментов, суммируясь, обеспечивают значительную
подвижность позвоночника в целом. Степень подвижности в каждом сег-
менте прямо пропорциональна квадрату высоты диска и обратно пропор-
циональна квадрату его поперечного сечения.
Наименьшая высота – у самых верхних шейных и верхних грудных
дисков. Диски, расположенные ниже этого уровня, увеличиваются по вы-
соте, достигая максимума на уровне LV - SI. Поэтому наибольший объем
движений – в пояснично-крестцовом и нижнешейном отделах. Наимень-
шая подвижность в грудном отделе позвоночника зависит еще и от тормо-
зящих влияний ребер, соединяющих грудную клетку в жесткий цилиндр, а

11
также от прилегания друг к другу остистых отростков, соединенных между
собой мощным связочным аппаратом.
У взрослых людей общая высота межпозвоночных дисков составляет
25% длины позвоночника.
Движение позвоночника осуществляется по трем осям:
1) сгибание и разгибание по поперечной оси;
2) боковые наклоны (lateroflexia) вокруг сагиттальной оси;
3) ротация (rotocio) – вокруг продольной оси.
Ротация преобладает в шейном и верхнегрудном отделе. Флексия и
экстензия – наибольшая в поясничном и шейном отделах, латерофлексия –
в нижнегрудном отделе позвоночника.
При сгибании происходят следующие изменения:
1) растяжение задней продольной связки и волокон задней части
кольца диска;
2) смещение ядра диска кзади; увеличивается напряжение заднего
полукольца;
3) растяжение желтых и межостистых связок;
4) расширение межпозвонкового отверстия и натяжение капсулы
межпозвонковых суставов;
5) напряжение мышц брюшного пресса и расслабление разгибателей
спины;
6) натяжение твердой мозговой оболочки и корешков.
При разгибании происходит:
1) растяжение переднего полукольца диска;
2) относительное смещение ядра диска кнутри;
3) сокращение желтых и расслабление межостистых связок;
4) сужение межпозвонковых отверстий;
5) растяжение мышц брюшного пресса и напряжение длинных мышц
спины;
6) расслабление твердой мозговой оболочки корешков.
Таким образом, любая форма работы ПДС и всего позвоночника, его
прочность определяется состоянием нервной системы, включая ее высшие
отделы, ответственные за прогнозирование и координацию в целом.

12
ПАТОГЕНЕЗ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
И ВЕРТЕБРОГЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Наибольшее значение в патогенезе остеохондроза придают наследст-


венной предрасположенности, возрастным изменениям в межпозвонковых
дисках, их острой или хронической травме, нарушениям сегментарного
кровообращения. Важную роль также играют изменения пульпозного ядра,
в частности его дегидратация, которая ведет к потере диском амортизаци-
онных функций, изменению условий нагрузки на фиброзое кольцо и к его
постепенному разрушению.
В развитии остеохондроза различают несколько периодов. Каждый
из них характеризуется определенными анатомо-морфологическими изме-
нениями в диске, смежных телах позвонков и межпозвонковых суставах.
В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиб-
розного кольца и в студенистом ядре. Последнее начинает проникать в эти
трещины и раздражать нервные окончания в периферических слоях фиб-
розного кольца и в сдавленной задней продольной связке. Клинически этот
период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника, более или
менее постоянными (люмбалгия, цервикалгия), либо прострелами – люм-
баго. Этому периоду свойствен ряд рефлекторно-болевых синдромов: пле-
челопаточный болевой синдром, синдром передней лестничной мышцы,
синдром грушевидной мышцы, синдром судорожного стягивания икро-
ножных мышц-крампи, боли в области сердца.
Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного коль-
ца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойст-
венная позвоночнику подвижность – псевдоспондилолистез в поясничном
отделе, подвывих – в шейном. В целом это состояние характеризуется как
нестабильность позвоночника. В клинической картине преобладают боли в
том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или
длительно сохраняемых позах, чаще физических нагрузках, ощущается
дискомфорт.
Затем следует период разрыва фиброзного кольца (третий период).
Студенистое ядро выдавливается (пролабирует) за пределы фиброзного
кольца, и образуется грыжа диска. Пролабирование происходит чаще в
сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномоз-

13
говых нервов, сосудов, спинной мозг, что раздражающе действует на ре-
цепторы задней продольной связки. Патологическая импульсация из дан-
ной зоны, как и на других стадиях процесса, приводит к мышечно-
тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим рефлекторным прояв-
лениям заболевания. Им способствует и импульсация из соответствующих
межпозвонковых суставов, в которых развивается дистрофический процесс
в условиях сближения смежных позвонков, и возникает спондилоартроз.
Клинический синдром в этот период характеризуется то выраженной фик-
сированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза
или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается более чет-
кими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов
или спинного мозга.
Четвертый (заключительный) период характеризуется распростране-
нием дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и
другие образования позвоночника. Продолжается процесс уплощения
межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, и в конечном счете
может наступить его фиброз. Продолжается развитие деформирующего
артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах.
Эпидуральная жировая ткань превращается в жировую клетчатку, анало-
гичную подкожной жировой клетчатке, между желтыми связками в твер-
дой оболочке спинного мозга развиваются рубцы. Клиническая картина в
этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски
поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза
фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении за-
болевания. Остеохондроз на разных стадиях может сочетаться с проявле-
ниями деформирующего спондилеза.

14
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (Антонов И.П., 1987)

В нашей стране для классификации вертеброневрологических син-


дромов продолжает широко применяться клиническая классификация за-
болеваний периферической нервной системы, предложенная И.П. Антоно-
вым (1987), в которой в качестве вариантов вертеброневрологических син-
дромов выделены рефлекторные, корешковые, корешково-сосудистые (ра-
дикулоишемические) синдромы, связанные с поражением различных
уровней позвоночника.

1. ШЕЙНЫЙ УРОВЕНЬ.
1.1. Рефлекторные синдромы.
1.1.1. Цервикалгия.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический син-
дром и др.).
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетатив-
но-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы.
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) ...
корешков (указать, каких именно).
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. ГРУДНОЙ УРОВЕНЬ.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-
висцеральными или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) ...
корешков (указать, каких именно).
3. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ УРОВЕНЬ.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел).
3.1.2. Люмбалгия.
3.1.3. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-
сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями.

15
3.2. Корешковые синдромы.
3.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) …
корешков (указать, каких именно, включая синдром конского
хвоста).
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).

Однако данная классификация не учитывает специфику первичной


вертебральной патологии, которая в значительной степени определяет те-
чение, прогноз и тактику лечения у каждого конкретного больного.
Причиной неврологических синдромов могут быть самые разнообраз-
ные заболевания позвоночника, которые относятся к следующим группам:
1) дегенеративно-дистрофические (остеохондроз позвоночника,
спондилез, спондилоартроз, оссифицирующий лигаментоз);
2) травмы;
3) первичные и метастатические опухоли;
4) инфекционные и паразитарные заболевания;
5) неинфекционные воспалительные заболевания;
6) метаболические заболевания, приводящие к развитию остеопороза;
7) нейрогенная спондилоартропатия;
8) аномалии развития;
9) дисплазии позвоночника.
В подавляющем числе случаев вертеброневрологическая патология
связана с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. В
МКБ-10 вертеброгенные неврологические синдромы представлены в ос-
новном в разделе «Заболевания костно-мышечной системы и соединитель-
ной ткани» (М00-М99), подразделе «Дорсопатии» (М40-М54). Некоторые
неврологические осложнения вертебральной патологии указаны в разделе
«Заболевания нервной системы» (G00-G99), однако соответствующие им
коды помечены звездочкой и могут применяться лишь в случае двойного
кодирования.
Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в
области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с
дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Выделяют следующие формы дорсопатий:
деформирующие дорсопатии (М40-М43);

16
другие деформирующие дорсопатии (М50-М54);
дорсалгия (М54).
Деформирующие дорсопатии (М40-М43):
1. М40 Кифоз и лордоз (исключен остеохондроз позвоночника);
2. М41 Сколиоз;
3. М41.1 Юношеский идиопатический сколиоз;
4. М41.4 Нервно-мышечный сколиоз (вследствие церебрального па-
ралича, полиомиелита и других заболеваний нервной системы);
5. М42 Остеохондроз позвоночника;
6. М42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейер-
мана);
7. М42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых;
8. М43 Другие деформирующие дорсопатии;
9. М43.1 Спондилолистез;
10. М43.4 Привычные атланто-аксиальные подвывихи.
Другие дорсопатии (М50-М54):
1. М50 Дегенерация межпозвонковых дисков шейного отдела (с бо-
левым синдромом);
2. М50.0 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с
миелопатией;
3. М50.1 Дегенерация межпозвонкового диска шейного отдела с ра-
дикулопатией;
4. М50.3 Другая дегенерация межпозвонкового диска шейного от-
дела (без миелопатии и радикулопатии);
5. М51 Дегенерация межпозвонковых дисков других отделов;
6. М51.0 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и дру-
гих отделов с миелопатией;
7. М51.1 Дегенерация межпозвонковых дисков поясничного и дру-
гих отделов с радикулопатией;
8. М51.2 Люмбаго вследствие смещения межпозвонкового диска;
9. М51.3 Другая уточненная дегенерация межпозвонкового диска;
10. М51.4 Узлы (грыжи) Шморля.
Дорсалгия (М54):
1. М54.1 Радикулопатия (плечевая, поясничная, пояснично-
крестцовая, грудная, без уточнения);

17
2. М54.2 Цервикалгия;
3. М54.3 Ишиас;
4. М54.4 Люмбалгия с ишиасом;
5. М54.5 Люмбалгия;
6. М54.6 Торакалгия;
7. М54.8 Другая дорсалгия.
Согласно классификации И.П. Антонова (1987), при формулирова-
нии диагноза на первое место следует ставить неврологический синдром,
так как именно он в решающей степени определяет специфику состояния
больного. Однако, учитывая, что кодирование в соответствии с МКБ-10
идет по первичному заболеванию, то допускается и иная последователь-
ность, при которой первой указывается вертебральная патология.
Помимо этиологии и локализации процесса в диагнозе указываются:
1. Характер течения: острое, подострое или хроническое; а при хро-
ническом: прогредиентное, стабильное (затяжное), рецидивирующее – час-
то, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения,
регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома: слабо выраженный, уме-
ренно выраженный, выраженный, резко выраженный.
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических
расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.

18
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА РЕФЛЕКТОРНЫХ
И КОРЕШКОВЫХ СИНДРОМОВ

Многие годы поясничные боли вертеброгенного генеза определяли


единственным термином «пояснично-крестцовый радикулит». Однако в
настоящее время хорошо известно, что поражение корешков при остео-
хондрозе позвоночника не такое уж частое явление. Более двух третей
больных с клиническими проявлениями остеохондроза приходится, по
данным Я.Ю. Попелянского, на рефлекторные синдромы, а в амбулатор-
ных условиях эти больные составляют 79%.
Ирритация синувертебрального нерва Люшка, представленного пре-
имущественно симпатическими волокнами, с реперкуссивным восходя-
щим и нисходящим влиянием на вегетативную нервную систему, приводит
к развитию не только местных, но и отдаленных реакций. При этом в зоне,
иннервируемой данным ПДС, развиваются мышечно-тонические, вегета-
тивно-сосудистые, нейродистрофические нарушения.
Основу клиники рефлекторных синдромов составляет боль, которая
имеет в силу своего вегетативного генеза распространенный, «пространст-
венный» характер, иррадиирует по склеротому, сочетаясь с объективными
вегетативными расстройствами. При этом органических симптомов «вы-
падения функций» соматической нервной системы не выявляется.
Бедность органической неврологической симптоматики требует от
врача проведения для объективизации диагноза детального нейротравма-
тологического обследования и изучения вегетативного статуса. Немало-
важное значение имеет исследование мышечно-тонических симптомов
(так называемых симптомов натяжения) и «стандартных» болевых точек.
Основные «стандартные» болевые точки (Попелянский Я.Ю.)
1. НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ:
Остистые отростки шейных позвонков. Пальпируются подушеч-
кой большого пальца при разгибании шеи и расслаблении мышц (СIII - СV)
или при сгибании шеи (СVI - СVII).
Паравертебральные шейные точки. Прощупываются латеральнее
остистых отростков (соответствуют области задних поверхностей сустав-
ных отростков).
Верхняя точка Эрба. На 2-3 см выше ключицы у наружного края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

19
Точка передней лестничной мышцы. Пальпируется над ключицей
позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Точки затылочных нервов. Точка малого затылочного нерва про-
щупывается у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Точка большого затылочного нерва – на середине
линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком.
Точка позвоночной артерии находится медиальнее заднего края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже затылочных точек на ли-
нии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток
II шейного позвонка (на границе наружной и средней трети).
Точка клювовидного отростка. Пальпируется подушечкой боль-
шого пальца, скользящего вверх и кнаружи по головке плеча. Ладонь врача
при этом лежит на плечевом суставе.
Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Пальпируется
на границе верхней и средней трети плеча по наружной его поверхности.
2. НА ПОЯСНИЧНОМ УРОВНЕ:
Остистые отростки исследуются как пальпацией, так и перкуссией.
Грушевидная мышца пальпируется в положении больного на боку с согну-
тым и приведенной между большим вертелом и седалищным бугром.
Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра – посредине зад-
ней поверхности бедра.
Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени в под-
коленной ямке. Пальпируется в положении больного на животе с расслаб-
ленной полусогнутой ногой.
Ахиллова точка Л.Б. Бирбраира – в месте перехода трехглавой
мышцы в ахиллово сухожилие.
Рефлекторные синдромы шейного уровня
Цервикалгия. Приступообразные (шейный прострел) или постоянные
тупые боли в шейном отделе позвоночника. Развитие и усиление болей
четко связано с пребыванием в вынужденном положении, с движениями
головы. Определяется рефлекторное напряжение мышц шеи, сглаженность
шейного лордоза, ограничение динамики. При унковертебральном артрозе
нередко выявляется положительный феномен Фенца: боль и хруст в шей-
ном отделе позвоночника при пассивном вращении в обе стороны накло-
ненной головы больного.

20
Цервикобрахиалгия (шейно-плечевые боли, симпаталгический син-
дром). Жгучие, рвущие, распирающие боли, иррадиирующие из шеи в ру-
ку, на переднюю поверхность грудной клетки, в межлопаточную область.
Боли провоцируются движением головы, шеи, усиливаются в ночное вре-
мя, сопровождаются разнообразными вегетативными реакциями (паресте-
зиями, пастозностью кисти, изменениями цвета кожных покровов руки,
легкими трофическими расстройствами).
При синдроме передней лестничной мышцы ее напряжение приводит
к компрессии подключичной артерии и нижнего ствола плечевого сплете-
ния (между мышцей и I ребром). Жалобы на шейные боли, иррадиирую-
щие преимущественно по ульнарному краю предплечья, кисти; парастезии
сочетаются с припухлостью надключичной ямки, гипотрофией гипотенара,
межкостных мышц, гипестезией. Возможно появление отечности кисти,
ослабление пульса на лучевой артерии, приступообразные ишемические
боли в кисти и пальцах по типу синдрома Рейно.
Рефлекторно развивающиеся явления нейроостеофиброза могут
проявляться клиникой периартроза плечевого сустава или эпикондилеза.
Цервикокраниалгия (синдром позвоночной артерии, задний шейный
симпатический синдром, синдром позвоночного нерва, шейная мигрень). В
патогенезе ведущую роль играет ирритация вегетативного сплетения по-
звоночной артерии остеофитами при унковертебральном артрозе или не-
стабильными ПДС. Основу клиники составляет головная боль или кохлео-
вестибулярные расстройства, провоцирующиеся вынужденным положени-
ем или движениями головы, шеи. Головная боль пульсирующего, жгучего
характера локализуется в шейно-затылочной области, распространяется на
висок, в глазницу. Возможно развитие приступообразной головной боли
мигренозного типа. Кохлеовестибулярные нарушения проявляются шу-
мом, звоном, неприятными ощущениями в ухе, кратковременными при-
ступообразными головокружениями, ощущением «укачивания». В объек-
тивном статусе выявляются симптомы вегетативно-сосудистой дистонии,
подтверждающиеся данными затылочный РЭГ.
Примеры формулировки диагноза
1. Дорсалгия. Дискогенная (LV - SI) правосторонняя люмбоишиалгия,
рефлекторно-тоническая форма, часто рецидивирующее течение. Фаза
обострения, выраженный болевой синдром.

21
2. Дорсалгия. Вертеброгенная цервикокраниалгия с частыми кохлео-
вестибулярными пароксизмами, рецидивирующее течение, обострение.
Рефлекторные синдромы пояснично-крестцового уровня
Люмбаго (поясничный прострел). Острая поясничная боль, часто
возникающая в момент физической нагрузки, при тряской езде, неловком
движении. Возможна иррадиация боли в нижнюю частя живота, в грудную
клетку, ягодицы. Боль усиливается при малейшем движении, кашле, чиха-
нии. Поясничный отдел позвоночника фиксирован рефлекторной мышеч-
ной контрактурой, определяющей развитие анталгической позы.
Люмбалгия. Тупая, ноющая боль в пояснице в области крестца. Раз-
вивается исподволь, подостро, чаще после каких-то провоцирующих мо-
ментов. Выявляются умеренно выраженные мышечно-тонические реакции,
нарушение статики и динамики позвоночника.
Люмбоишиалгия. Характерна иррадиация болей из поясничной об-
ласти в одну или обе ноги. Боль распространяется диффузно по заднена-
ружной поверхности ноги, не захватывая пальцы стопы. При этом больные
часто жалуются на боли в кистях, мышцах, суставах, на судороги икро-
ножных мышц, онемение и похолодание стопы. При осмотре на первый
план часто выступают мышечно-тонические реакции, нарушение статики
позвоночника (анталгическая поза, сглаженность лордоза, сколиоз или ки-
фоз поясничного отдела позвоночника, напряжение мышц спины).
Выявляются симптомы натяжения Ласега, Нери, Джерина, Сикара.
Симптом считается положительным, если при стоянии пациента на боль-
ной ноге гомолатеральная многораздельная мышца не выключается (как в
норме), а сохраняется ее напряжение.
Нередко наблюдающееся тоническое напряжение грушевидной
мышцы приводит к развитию рвущих, жгучих болей в области ягодицы с
иррадиацией в пах, в область тазобедренного сустава, в бедро, голень по
ходу седалищного нерва. Боль резко усиливается при ротации и приведе-
нии бедра (симптом Боннэ).
Превалирование в клинике люмбоишиалгии вегетативно-сосудистых
реакций проявляется чувством зябкости, жжения в голени, стопе, измене-
нием (побледнением или покраснением) цвета кожных покровов, потозно-
стью стопы. При ходьбе возможно развитие приступов болей по типу «пе-
ремежающей хромоты», что нередко приводит врача к ошибочному диаг-
нозу облитерирующего эндартерита.

22
Длительная патологическая импульсация из пораженного ПДС к
фиброзным тканям ноги, особенно плохо васкуляризируемым (сухожилия,
связки), может привести к развитию нейроостеофиброза – ахиллодинии,
перигонартроза.
Клиника, диагностика корешковых синдромов
В патогенезе поражений корешков при остеохондрозе играют роль
следующие факторы: компрессия или ирритация корешка с его вегетатив-
ными волокнами грыжей диска, остеофитами, нестабильными ПДС; реак-
тивные изменения мягких тканей вокруг корешка при грыжах (отчетность
эпидуральной клетчатки, асептическое воспаление в дуральной манжетке,
васкулярная ишемия, местное нарушение ликвородинамики), особенности
расположения корешка по отношению к грыже диска – так называемый
дискорадикулярный конфликт. На шейном уровне наиболее частой причи-
ной поражения корешка является унковертебральный артроз, приводящий
к сужению межпозвонкового отверстия.
Локальный характер патологического процесса при остеохондрозе
обусловливает развитие типичного для данной патологии монорадикуляр-
ного синдрома (при латеральных, реже – в задних грыжах диска). При па-
рамедианных грыжах возможно развитие бирадикулярного синдрома (по-
ражение 2-х смежных корешков) или даже синдрома конского хвоста.
В клинической картине ирритативного или компрессивного кореш-
кового синдрома на первый план выступают чувствительные расстройства.
Это прежде всего боль стреляющего, тянущего, ноющего характера, рас-
пространяющаяся от шеи или поясницы до дистальных отделов конечно-
сти по дерматому в виде полос. Боль провоцируется движением, кашлем,
чиханием. Аналогом боли являются локальные парестезии. При компрес-
сии корешка выявляются объективные расстройства чувствительной и
двигательной его функции: гипестезия, гипотрофия и гипотония отдель-
ных мышечных групп, снижение или выпадение рефлексов.
Особенностью сосудистых корешковых синдромов (радикулоише-
мии) является превалирование двигательных расстройств с развитием па-
резов соответствующих мышечных групп.
Корешковые проявления сопровождаются рефлекторными мышеч-
ными контрактурами, возможно развитие вегетативно-сосудистых и ней-
родистрофических нарушений.

23
Топический диагноз поражения корешков основывается на следую-
щем. На поясничном уровне чаще поражаются LV - SI-корешки.
Поражение корешка LV. Характерна иррадиация боли поясницы в
ягодицу, наружный край бедра, по передненаружной поверхности голени
на тыл стопы. При компрессии корешка возможны двигательные расстрой-
ства – легкий парез разгибателей большого пальца стопы.
Для поражения корешка SI типична иррадиация боли по наружному
краю стопы, в пятку, мизинец с нарушением чувствительности в них. Воз-
можно развитие гипотрофии, гипотонии икроножных мышц, снижение или
выпадение ахиллова рефлекса.
Поражение корешка LIV (встречается значительно реже). Боль рас-
пространяется по передненаружной поверхности бедра, в области коленно-
го сустава, на внутренней части голени, стопы; возможна гипотрофия че-
тырехглавой мышцы.
Поражение корешка СVI. Боль в шее с иррадиацией в лопатку, по на-
ружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья в большой палец;
гипотония и снижение рефлекса с двуглавой мышцы.
Поражение корешка СVII. Боль иррадиирует по задненаружной по-
верхности плеча, дорзальной поверхности предплечья, во 2-3 пальцы руки;
гипотония и снижение рефлекса с трехглавой мышцы.
Поражение корешка СVIII. Боль распространяется по локтевому краю
предплечья на мизинец; возможно снижение рефлекса с трехглавой мышцы.
Одним из информативных тестов при компрессии корешка на шей-
ном уровне является симптом межпозвоночного отверстия Сперлинга: на-
грузка на голову больного, наклоненную или повернутую в больную сто-
рону, провоцирует боли или перестезии в зоне пораженного корешка.
Примеры формулировки диагноза
1. Дорсопатия. Дискогенный корешковый синдром SI слева, рециди-
вирующее течение, фаза обострения с выраженными болевыми проявле-
ниями.
2. Дорсопатия. Дискогенная радикулоишемия LV с умеренным паре-
зом разгибателей правой стопы, затяжное течение.
3. Дорсопатия. Корешковый синдром СVI слева, обусловленный ос-
теохондрозом СV - СVI, рецидивирующее течение, стадия регресса.

24
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

При вертеброгенной патологии нервной системы в общем и остео-


хондрозе позвоночника в частности болевой синдром является важнейшим
клиническим проявлением и существенным звеном патогенеза. Каждое ло-
кальное болевое раздражение вызывает прежде всего рефлекс в соответст-
вующем ему сегменте. В этой зоне наблюдается участок кожной гиперал-
гезии, мышечное напряжение, болезненные точки надкостницы, ограниче-
ние движения в соответствующем сегменте позвоночника и, возможно,
дисфункция внутреннего органа. Однако рефлекторное воздействие не ог-
раничивается одним сегментом. Дистрофические изменения одного ПДС
провоцируют реакцию значительного числа сегментов, что обусловливает
напряжение мышц-разгибателей спины. Патология на периферии вызывает
центральную реакцию; это ведет к изменению стереотипа движения как
способу защиты поврежденной структуры. Так, возникает измененный тип
движения, который может сохраняться и после ликвидации перифериче-
ского процесса.
В настоящее время признают три основных патофизиологических
механизма развития боли в спине: 1) периферическая сенситизация, т. е. с
повышением возбудимости периферических болевых рецепторов (ноци-
цепторов). Ответственные за возникновение боли в спине ноцицепторы
расположены в фиброзном кольце межпозвонкового диска, задней про-
дольной связке, участках твердой мозговой оболочки, дугоотростчатых и
крестцово-подвздошных суставах, корешках спинномозговых нервов, в
спинномозговых ганглиях, паравертебральных мышцах. Сенситизация
этих рецепторов происходит из-за повреждения мышечно-скелетных тка-
ней спины и высвобождения брадикининов, простагландинов. В результате
даже слабые механические стимулы активируют ноцицепторы и вызывают
боль; 2) поражение корешка, нерва или спинального ганглия при их ком-
прессии, травме или ишемии, в результате чего возникает невропатическая
или радикулярная боль; 3) центральная сенситизация, увеличение числа
функционирующих структур в головном и спинном мозге при возникнове-
нии ноцицептивного раздражения на периферии. При этом даже слабая
стимуляция афферентов приводит к возникновению центральной боли
(Хабиров Ф.А., 2002).

25
Патофизиологические механизмы болевого синдрома. С учетом
происхождения болевой синдром может быть обозначен как миофасциаль-
ный, артрогенный, вертеброгенный, висцерогенный, невропатический.
Миофасциальные и рефлекторные вертеброгенные боли преобладают над
невропатическими (радикулопатиями и туннельными синдромами).
Острая боль – необходимый биологический сигнал о повреждении
тканей; обычно она кратковременна. Боль, длящуюся более 3-6 месяцев,
определяют как хроническую. Таким образом, боль имеет сигнальное зна-
чение и активирует механизмы устранения алгогенного фактора.
В результате воздействия эндогенных алгогенов (ПГ, кинины, гиста-
мин, серотонин, оксид азота, ионы кальция, аденозин) активируются ре-
цепторы боли и повышается их чувствительность к последующим раздра-
жениям. Ноцицепторы передают сигналы через немиелинизированные
С-волокна в задний рог спинного мозга, откуда по спиноталамическому
пути импульсы передаются в зрительные бугры, а от них – к различным
участкам головного мозга. Сила болевого ощущения регулируется эндо-
генными анальгетическими системами, которые включают в себя ворот-
ный контроль поступления болевого импульса на различных уровнях, се-
ротонин- и норадреналинэргическую и эндогенную опиоидную системы.
Длительное течение заболевания приводит к тому, что хроническая боль
утрачивает свое физиологическое значение и становится патологической.
Она нарушает адаптивные способности организма, на ее фоне постепенно
возникают вегетативные расстройства: утомляемость, нарушение сна,
снижение аппетита, массы тела и либидо, запоры. На фоне длительной бо-
левой импульсации из поврежденной ткани измененные нейроны стано-
вятся генераторами патологически усиленного возбуждения, формируется
патологическая алгическая система. При этом причина, вызывающая боле-
вой синдром, не имеет значения. Определяющую роль играет возникнове-
ние генератора в задних рогах.
В то же время ноцицептивная импульсация вне зависимости от ис-
точника ее возникновения активирует альфа- и гамма-нейроны передних
рогов спинного мозга, вызывает спазм мышц, иннервируемых данным сег-
ментом, что приводит к локальной ишемии, а затем к раздражению ноци-
цептивных рецепторов и, в конечном итоге, формированию замкнутого
порочного круга: боль – спазм мышц – боль. Поэтому лечение анальгети-

26
ками рассматривается не только как симптоматическая, но и как патогене-
тическая терапия.
Купирование болевых синдромов должно идти по следующим на-
правлениям:
подавление синтеза медиаторов воспаления, в частности ПГ;
ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны
повреждения в ЦНС;
активизация деятельности антиноцицептивной системы.
Лекарственные средства с анальгетической активностью разделяют
на периферические, действующие на болевые рецепторы, и центральные,
влияющие на передачу нервного импульса в ЦНС.
К периферическим, самым первым средствам лечения боли на ран-
нем этапе ее развития, относятся в первую очередь ингибиторы синтеза
простагландинов НПВП.
К препаратам центрального действия относят ацетаминофен (параце-
тамол), трамадол и опиоидные анальгетики.
Наиболее эффективными ингибиторами синтеза простагландинов
являются нестероидные противовоспалительные препараты. За последние
годы арсенал их достиг почти 100 наименований. Они блокируют фермент
циклооксигеназу (ЦОГ) в тканях, ответственный за синтез простагланди-
нов. Известно 2 вида ЦОГ: ЦОГ-1, ответственная за продукцию ПГ, регу-
лирующих нормальные клеточные процессы в ЖКТ и тромбоцитах, мно-
гие физиологические функции, и ЦОГ-2, продуцируемая в условиях воспа-
ления и индуцирующая синтез ПГ Е2. ПГ Е2 участвует в развитии воспа-
ления, отека и боли.
Неселективные НПВП индометацин, диклофенак, ибупрофен, ксефо-
кам блокируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Они дают мощный обезболивающий и
противовоспалительный эффект, но могут являться причиной побочных, в
том числе желудочно-кишечных, расстройств. Селективные ингибиторы
нимесулид, мовалис, целекоксиб блокируют ЦОГ-2. Было показано, что
селективные НПВП оказывают только небольшой обезболивающий эф-
фект. Причиной боли является многократное увеличение ЦОГ-1, на кото-
рую селективные НПВП не действуют. Их побочными эффектами являют-
ся воздействие на функцию печени, почек, овуляцию у женщин. Сочетание
НПВП обычно не повышает их эффективности, но эффективность значи-

27
тельно повышается при сочетании со слабыми наркотическими анальгети-
ками (кодеином), с психотропными препаратами (амитриптилином, гало-
перидолом). Учитывая то обстоятельство, что воспалительные процессы
сопровождаются болью, лихорадкой, общими нарушениями функций ор-
ганизма, НПВП комбинируют также с другими лекарственными средства-
ми (анальгетиками, стероидами, спазмолитиками, витаминами).
Наряду с поражением ЖКТ все НПВП могут оказывать негативное
воздействие на функцию почек и систему кровообращения. Риск сердечно-
сосудистых и почечных осложнений особенно высок у людей пожилого и
старческого возраста. НПВП снижают эффективность ингибиторов АПФ,
диуретиков, В-блокаторов, способствуют повышению АД и уменьшают
общую выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью.
На основании результатов клинических испытаний высказано пред-
положение, что тромбоз является «класс-специфическим» побочным эф-
фектом ингибиторов ЦОГ-2. ЦОГ-2 подавляет синтез простациклина (ан-
титромбогенный простагландин), но не влияет на продукцию тромбоксана
(протромбогенный простагландин). Поэтому по современным стандартам
необходимо принимать во внимание не только «гастроэнтерологическую»,
но и «сердечно-сосудистую» безопасность НПВП. При выборе НПВП не-
обходимо учитывать, что некоторые из них (ибупрофен, индометацин) об-
ладают способностью «отменять» антитромботический эффект низких доз
аспирина, в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также селек-
тивные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) не дают этого эф-
фекта. Таким образом, пациентам, имеющим сердечно-сосудистые факто-
ры риска, на фоне приема любых НПВП необходимо назначение низких
доз аспирина. Наиболее оптимальными препаратами у пациентов, прини-
мающих низкие дозы аспирина, вероятно, являются ингибиторы ЦОГ-2.
Побочное действие НПВП – влияние на ЖКТ. Длительный прием
индометацина может привести к лейкопении, апластической анемии, по-
чечной недостаточности. У лиц с наследственной дефектностью тучных
клеток при приеме НПВП усиливается продукция лейкотриенов, а выделе-
ние из тучных клеток гистамина приводит к аллергическим (ринит, брон-
хоспазм) и анафилактическим реакциям. Поэтому эти препараты противо-
показаны при заболеваниях ЖКТ, печени, почек, при геморрагических
диатезах, а также лицам со склонностью к аллергическим реакциям. Пола-

28
гают, что будущее принадлежит «новым» НПВП, у которых преобладает
болеутоляющее действие, а побочные эффекты наблюдаются реже.
Производное индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол) яв-
ляется самым сильным противовоспалительным средством в группе не-
наркотических анальгетиков, оказывает также обезболивающее и антиаг-
регантное действие, но чаще, чем другие препараты, вызывает различные
побочные эффекты. Так, у 10% пациентов, принимающих препарат, он вы-
зывает головную боль, головокружение, изменения в крови. Кроме того, он
может вызывать местные повреждения в тонком кишечнике. Применяется
в дозе 25 мг после еды 3 раза в сутки. Особенно хороший эффект отмеча-
ется при вертеброгенных заболеваниях, при обострении дискогенного ко-
решкового синдрома. Дозу можно увеличивать до 150 мг/сутки, курс
4-8 недель, иногда больше. Имеются таблетки пролонгированного дейст-
вия – индометацин-ретард, содержащий 0,075 (75 мг) индометацина.
Производное фенилуксусной кислоты – диклофенак. По силе проти-
вовоспалительного эффекта превосходит ацетилсалициловую кислоту и
ибупрофен. Ингибирующее действие на ЦОГ-1 выражено меньше, чем у
других НПВП. Эффект наступает быстрее и более выражен при примене-
нии внутримышечных инъекций по 75 мг 1 или 2 раза в день, курс до
10 дней. Существуют таблетки диклофенака натрия пролонгированного
действия, содержащие в 1 таблетке 100 мг препарата (вольтарен-
ретард100). Выпускается в таблетках по 50 мг; начальная суточная доза
50-100 мг, максимальная 200 мг. Дикловит – ректальные суппозитории
«Нижфарм», которые содержат 50 мг диклофенака, назначаются 1-2 раза в
сутки курсом 17-21 день.
К препаратам пропионовой кислоты относятся ибупрофен и напрок-
сен. По силе действия ибурпофен уступает диклофенаку натрия и индоме-
тацину. Применяется в виде таблеток по 0,2 г 3 раза в день. Напроксен об-
ладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной
анальгезирующей активностью по сравнению с диклофенаком. По сравне-
нию с другими НПВП оказывает более продолжительное действие (24 ча-
са), что делает возможным его одноразовое применение в течение суток
(таблетки по 0,25 г).
Производные пирролизинкарбоксиловой кислоты – препараты с вы-
раженным анальгетическим эффектом. Кетанов (кеторолак) выпускается в

29
таблетках по 10 мг (в упаковке 100 штук), в ампулах по 1 мл (в 1 мл –
30 мг препарата). Применяется внутрь по 10 мг 3 раза в сутки. Не показан
для лечения хронического болевого синдрома, так как при длительном
применении резко увеличивается риск развития ПЭ.
К оксикамам относятся пироксикам, лорноксикам, мовалис. Пирок-
сикам выпускается в таблетках по 10 мг, в упаковке 20 шт. Анальгезирую-
щий эффект наступает через 30 мин после приема препарата, противовос-
палительный – к концу 1-й недели лечения. Преимуществом является
большая продолжительность действия (в течение суток), недостатком –
побочные эффекты: у 20% больных возникают реакции со стороны ЖКТ,
реже лейкопения, отеки в области лодыжек и т. д. Противопоказан при бе-
ременности и лактации.
Ксефокам (лорноксикам) – неселективный препарат класса оксика-
мов. Обладает мощным обезболивающим и противовоспалительным дей-
ствием. Он стимулирует выработку эндогенных опиатов, что значительно
усиливает его лечебный эффект. Выпускается в таблетках по 4 и 8 мг и в
ампулах по 8 мг. Внутрь применяется по 8 мг 2 раза в день, в первые 24 ча-
са доза может быть увеличена до 32 мг/сутки, в ампулах по 8 мг 1 или
2 раза в сутки. Необходим регулярный контроль функции печени, почек,
картины периферической крови (Сапфирова В.А., 2003). К числу НПВП,
вводимых внутривенно, относится ксефокам. При сильных болях его вво-
дят в дозе 8 мг (содержимое одного флакона) один или два раза в сутки
внутривенно или внутримышечно, по мере стихания болей переходят на
пероральный прием по 4-8 мг 2 раза в день, средний курс лечения – 7 дней.
Мелоксикам (мовалис) – селективный блокатор ЦОГ-2. Обладает
выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. В
настоящее время доказана кардиобезопасность препарата, сравнимая с
плацебо. Рекомендована ступенчатая терапия мовалисом по следующей
схеме: мовалис 1,5 (15 мг) внутримышечно 1 раз в день в течение 6 дней,
затем мовалис в таблетках по 15 мг 1 раз в день на протяжении 20 дней.
Данная схема наиболее эффективна при остром болевом синдроме. Резуль-
таты клинического применения мовалиса свидетельствуют о достаточно
низкой частоте развития побочных эффектов со стороны желудочно-
кишечного тракта, печени и сердечно-сосудистой системы. При наличии
болей хронического характера необходимо увеличить продолжительность
приема таблетированной формы. Суточная доза – 15-30 мг.

30
Целебрекс (целекоксиб) также является селективным НПВП. Проти-
вопоказан при беременности и кормлении грудью. Выпускается в капсулах
по 100 и 200 мг. Режим дозирования – по 100 мг/сутки в 1 или 2 приема, до
200 мг 2 раза/сутки.
Теноксикам (тобитил) – новый представитель группы оксикамов.
Оказывает мощное анальгезирующее, противовоспалительное, умеренное
жаропонижающее и хондропротекторное действие. Обладает значительной
продолжительностью действия. Период полувыведения составляет около
70 часов. Применяется по 20 мг (1 таблетка) 1 раз/сутки.
Мефенамовая кислота имеет элементы структурного сходства с са-
лициловой кислотой. Обладает анальгезирующей, жаропонижающей и
противовоспалительной активностью, причем как противовоспалительное
средство превосходит по активности салицилаты. По способности угнетать
биосинтез ПГ занимает промежуточное положение между бутадионом и
индометацином. Режим дозирования – 0,5 г (1 табл.) 3 раза/день, макси-
мальная доза 3 г/сутки.
Производные пиразолона (бутазоны) отличаются хорошей субъек-
тивной переносимостью, более выраженными, чем салицилаты, противо-
воспалительными, обезболивающими свойствами. Кроме того, они увели-
чивают выведение мочевой кислоты из организма, оказывают положитель-
ное действие при подагре. Однако производные пиразолона чаще вызыва-
ют серьезные осложнения, среди которых наиболее опасными являются
агранулоцитоз и аллергические реакции. Также возможны изменения в
почках, центральной и периферической нервных системах, особенно при
длительном приеме больших доз.
Фенилбутазон (бутадион) выпускается в таблетках по 0,5 г. Входит в
состав комбинированных препаратов реопирина и пирабутола. Оказывает
хорошее действие при воспалительных заболеваниях кожи, при заболева-
ниях суставов, позвоночника, тендовагинитах.
Амбене выпускается в форме комплекта из 2-х ампул, назначается
глубоко внутримышечно по 1-й инъекции в сутки через день, не более
3-х введений в неделю. Интервал между повторными курсами составляет
несколько недель. В состав амбене входят дексаметазон, бутадион, лидо-
каин, натрия салицинамид ацетилированный, цианкобаламин. Данные ве-
щества взаимно потенцируют друг друга и оказывают противовоспали-
тельный, обезболивающий, жаропонижающий и урикозурический эффект.

31
Наиболее изученными и широко применяемыми центральными
анальгетиками являются опиоиды, но в России морфиноподобные препа-
раты не получили широкого распространения и применяются преимущест-
венно в ургентных ситуациях, связанных с острой болью (переломы кос-
тей, послеоперационный период), и при сильных и злокачественных болях
в онкологии.
Трамадол относится к синтетическим анальгетикам центрального
действия нового поколения, является опиоидным агонистом. Он ингибиру-
ет обратный захват серотонина и норадреналина, за счет этого угнетает пе-
редачу болевых импульсов на спинальном уровне. В рекомендуемых дозах
препарат не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения
моторики ЖКТ и мочевых путей, при длительном применении не приводит
к развитию лекарственной зависимости. Важным его преимуществом явля-
ется минимальный наркогенный потенциал. Трамадол не внесен в Конвен-
цию о наркотиках и не подлежит специальному учету как наркотик. Хоро-
шее обезболивание обычно достигается при дозе 100-200 мг. Форма выпус-
ка – ампулы, свечи, таблетки, ретардовские таблетки по 100, 150 и 200 мг.
При нестерпимых болях применяются опиоиды со слабым действием
(трамадол, фортрал). В целом применения опиоидов при вертеброгенных
болях в спине следует избегать даже при выраженном болевом синдроме
либо использовать их очень коротким курсом (Хабиров Ф.А., 2002).
Особенностью болевых синдромов в пожилом возрасте является час-
тое сочетание с сосудистыми ишемическими нарушениями, в том числе и
корешка. У пациентов с дискогенной радикулопатией болевой синдром
особенно резистентен к терапии, если в комплекс не включаются сосуди-
стые препараты.
Существенным звеном хронического болевого синдрома является
психологический стресс, который увеличивает тяжесть хронической боли.
К центральным анальгетикам относят трициклические антидепрессанты
(ТЦА), которые тормозят обратный захват серотонина и норадреналина,
усиливают эффективность нисходящего пути торможения боли. Наиболее
эффективны амитриптилин в дозах 25-75 мг в сутки или имипрамин в тех
же дозах. Курс лечения может быть длительным (недели и месяцы), дозу
постепенно повышают, а затем снижают. Хронические болевые синдромы
и депрессия сочетаются весьма часто (в 50-60%). Это объясняется общими

32
звеньями патогенеза. И при хронической боли, и при депрессии основное
значение имеет недостаточность серотонинергических систем мозга (Воз-
несенская Т.Г., 2000). В настоящее время приоритетными при лечении
хронической боли являются антидепрессанты из группы ингибиторов об-
ратного захвата серотонина и норадреналина: дулоксетин (симбалта), вен-
лафаксин (велаксин). По антидепрессивной активности эти препараты не
уступают ТЦА, при этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойст-
венные ТЦА, а собственные редки, поэтому очень широко используются в
амбулаторной практике (антипаническое, противотревожное, аналгетиче-
ское действие). Симбалта – препарат, хорошо зарекомендовавший себя как
в лечении болевого синдрома, так и для терапии депрессивных неврозов.
Применяется 1 раз/сутки, лучше утром, вне зависимости от приема пищи,
одна капсула 60 мг, максимальная суточная доза составляет 120 мг. Курс
лечения – не менее 2-3 месяцев. Не возникает привыкания и синдрома от-
мены. По данным литературы, при применении антидепрессантов клини-
ческий аналгетический эффект наступает раньше и при меньших дозах,
чем эффект антидепрессивный. При назначении амитриптилина доза
должна быть достаточной. Минимальная терапевтическая доза амитрипти-
лина составляет 50-75 мг, т. е. 2-3 таблетки в сутки. Но начинать следует с
назначения ¼ таблетки в день, лучше на ночь, и каждые 3-4 дня повышать
дозу на ¼ таблетки. В первые две недели приема антидепрессантов воз-
можны тревога, нарушения сна, что можно корректировать назначением
транквилизаторов и снотворных препаратов, через 2 недели эти препараты
можно отменить (Вознесенская Т.Г., 2000).
Учитывая существенную роль в формировании хронического боле-
вого синдрома болезненного мышечного спазма, важнейшей группой пре-
паратов, применяемых при вертеброгенной патологии, являются миоре-
лаксанты. Производное имидазола сирдалуд используется при спастично-
сти любого генеза и для лечения болевых синдромов мышечно-
тонического характера. Обезболивающий эффект сирдалуда при болевых
мышечно-тонических синдромах обусловлен как расслаблением патологи-
чески напряженных мышц, так и непосредственно антиноцицептивным
действием, которое реализуется на спинальном и супраспинальном уровне
и связано с адренергической активностью препарата. Назначается в дозе
3-12 мг/сутки, оптимальная доза – 6-8 мг/сутки; с учетом возможности воз-

33
никновения у больного сонливости на фоне приема назначают 2 мг утром
и 4 мг вечером. Положительный эффект отмечается уже на 3-й день от на-
чала лечения в виде уменьшения выраженности мышечного спазма, боли.
Важным свойством является способность уменьшать повреждение слизи-
стой желудка: действуя через центральные адренергические пути, тормо-
зит выработку желудочного секрета; потенцирует действие гипотензивных
препаратов.
Тольперизона гидрохлорид (мидокалм) – миорелаксант центрального
действия. Препарат обладает сочетанным миорелаксирующим и обезболи-
вающим эффектами. Рекомендуется начинать терапию с инъекционной
формы для достижения быстрого эффекта – 100 мг внутримышечно 2 раза
в день в течение 5-ти дней, затем в таблетках по 150 мг 3 раза в день. Пре-
парат возможно с осторожностью применять при беременности и лакта-
ции. Не выявлено влияние на вождение транспорта. Мидокалм обладает
некоторым гипотензивным эффектом, что необходимо учитывать у лиц,
склонных к артериальной гипотонии.
Баклофен (баклосан) – миорелаксант центрального действия. Отме-
чается сочетание миорелаксирующего и седативного воздействия, что яв-
ляется положительным при болевом мышечном спазме у эмоционально
лабильных пациентов. Рекомендуемая начальная доза – 5 мг 3 раза в сутки,
с постепенным повышением до развития оптимального терапевтического
эффекта.
При остеохондрозе позвоночника, даже на стадии рефлекторных
синдромов, отмечаются элементы асептического воспаления, локальное
нарушение микроциркуляции с ухудшением венозного оттока, что в итоге
приводит к формированию отека. В связи с этим как при рефлекторных,
так и при корешковых и сосудисто-корешковых синдромах обосновано
применение дегидратационной терапии. Степень активности может быть
различной. При выраженной боли можно рекомендовать разовые введения
осмодиуретиков (10%-й раствор глицерола, 20%-й раствор маннитола или
мочевины в расчете 1,5-2 г сухого вещества на 1 кг массы тела пациента).
Последовательность лечения хронической боли такова: 1) купирова-
ние основных механизмов раздражения синувертебрального нерва и уст-
ранение сосудистых и дистрофических изменений в области экстравертеб-
ральных очагов: НПВП, десенсибилизирующие, сосудистые препараты,

34
при необходимости – миоспазмолитики (сирдалуд, миолостан); 2) активи-
зация трофических процессов: активатор аксонального транспорта (берли-
тион), хондропротекторы (румалон, мазь «Хондроксид-5%», ДОНА, струк-
тум), комбинированные препараты витаминов, анаболические препараты;
3) коррекция сопутствующих пограничных нервно-психических рас-
стройств: транквилизаторы и/или антидепрессанты (Хабиров Ф.А., 2002).
Лечебно-медикаментозные блокады. В остром периоде заболева-
ния наиболее широко используются анальгезирующие блокады. Самыми
распространенными из них являются предложенные еще в 1932 г. Аства-
цатуровым внутрикожные инъекции новокаина, при которых 0,5%-й рас-
твор (до 20-50 мл) вводится в наиболее болезненные зоны, в том числе в
паравертебральные точки, до образования «лимонной корочки». Внутри-
кожные блокады можно сочетать с подкожным введением новокаина. Так-
же показана новокаиновая инфильтрация триггерных точек мышц спины и
конечностей.
Лечебно-медикаментозные блокады используются для купирования
рефлекторных мышечных спазмов при вертеброгенных болях, а также для
ликвидации триггерных зон в мышцах и местах прикрепления сухожилий
к костям. Вместе с анестетиком (новокаином, лидокаином, тримекаином)
вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон в дозе 25 мг). При каждой инъ-
екции вводят 1-2 мл раствора, обрабатывают 4-5 триггерных зон, повторя-
ют через 1-2 дня.
Показания для проведения блокады при вертеброгенной патологии:
1) острый болевой синдром; 2) симпаталгический болевой синдром; 3) не-
купирующиеся длительные болевые синдромы; 4) обострение болевого
синдрома во время бальнеологической или физиотерапевтической проце-
дуры.
Противопоказания: лекарственная непереносимость, сопутствующие
заболевания, ограничивающие применение лекарств, используемых для
блокады, выраженные невротические реакции, воспалительные изменения
тканей в месте блокады, невозможность технического выполнения.
Местное лечение. Весьма эффективным дополнительным методом
лечения болей является локальная терапия, в частности использование ма-
зи, крема и геля. При болях, связанных с механическим повреждением
нервных корешков и периферических нервов, используют препараты, со-
держащие раздражающие и отвлекающие средства (эспол, эфкамон).

35
В России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупро-
фена (долгит крем), кетопрофена (кетонал крем, фастум гель), индомета-
цина, бутадиона, пироксикама (эразон крем и гель, пироксикам гель).
Применяются мази с местнораздражающим, отвлекающим и проти-
вовоспалительным действием (эспол, бетаникомилон, эфкамон), а также
бишофит, медицинская желчь в виде компрессов. На спазмированные
мышцы и области нейромиофиброза проводят аппликации димексида
(ДМСО-терапия) (Попелянский Я.Ю., 1997; Хабиров Ф.А., 2001). ДМСО-
терапию осуществляют следующим образом: свежеприготовленный рас-
твор 15 мл димексида, 15 мл 0,5-1%-го раствора новокаина и 4-6 мл 50%-го
раствора анальгина наливается в чашку Петри, куда опускаются марлевые
аппликационные салфетки, сложенные в 4 слоя. Намоченная салфетка на-
кладывается на соответствующую болевую зону, кожу которой предвари-
тельно обрабатывают спиртом, покрывается сверху полиэтиленовой плен-
кой, затем фиксируется на 1-1,5 часа (можно увеличить до 3-5 часов).
Компрессы делают ежедневно 4-6 дней.
Миофасциальные и триггерные зоны, расположенные в пара- и экст-
равертебральных мышцах и фасциях, положительно реагируют на аэро-
зольные процедуры охлажденного пара (фторметановая смесь 15% ди-
хлордифторметана, 85% трихлормонофторметана, хлористый этил). Пар
распыляется в одном направлении над участком пораженной мышцы по
поверхности кожи до ее побледнения, после чего мышца растягивается.
Затем немедленно прикладывается влажное тепло, чтобы вновь согреть
кожу.
Показано, что наиболее удачной формой препарата для локальной
терапии является гель, так как спиртовые растворители обеспечивают бы-
строе впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение
геля считается более гигиеничным и экономным. При нанесении противо-
воспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего ве-
щества в жировой ткани составляет 4,7 мкг/г, в синовиальной жидкости –
1,31 мкг/г и значительно меньшая в крови – 0,0018 мкг/г. Это исключает
системное действие препарата и развитие побочных действий препарата на
внутренние органы.

36
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Физические методы, применяемые в лечении остеохондроза позво-


ночника, являются методами базисной терапии, которая направлена на
различные звенья патогенеза заболевания. Назначая физические методы,
следует учитывать основные принципы физиотерапевтического лечения,
что позволяет более обоснованно подойти к выбору лечения.
Как известно, основной клинический тезис С.П. Боткина «лечить не
болезнь, а больного» лежит в основе индивидуального подхода к больно-
му, который и предполагает в физиотерапии учет возраста, пола, консти-
туции больного, а также реактивности его адаптационных систем. С воз-
растом меняется пластичность регуляции вегетативных функций, и, следо-
вательно, у лиц пожилого и старческого возраста следует ориентироваться
на использование преимущественно малых доз энергии физических факто-
ров, назначать более длительный отдых непосредственно после процедур в
связи с затяжным восстановительным периодом, ориентироваться на хро-
нобиологический оптимум в связи с выраженным десинхронозом боль-
шинства функций пожилого больного, особо проявлять онкологическую
настороженность в связи с тем, что у пожилых больных более медленное и
нередко замаскированное течение неопластических процессов, учитывать
индивидуальную переносимость физического фактора пациентом, так как
у лиц пожилого и старческого возраста понижена чувствительность нерв-
ных окончаний кожи к раздражителям, имеются ее многочисленные тро-
фические нарушения.
Коррекцию физиотерапевтического лечения необходимо также про-
водить у женщин с измененной эндокринной функцией яичников, учиты-
вать наличие гормонозависимых образований в половых органах и молоч-
ных железах. Применение эстрогенстимулирующих физических факторов
при наличии противопоказаний может быть пусковым моментом в разви-
тии гормонозависимых доброкачественных образований органов репро-
дуктивной системы (миома матки, генитальный эндометриоз, мастопатия)
(Стругацкий В.М., 2005).
К физическим факторам, повышающим эстрогенную насыщенность
организма с продолжительным последействием, относят: лечебные грязи-

37
пелоиды (иловые, торфяные, сопочные и т. д.); пелоидоподобные вещест-
ва: озокерит, парафин, глину, нафталанскую нефть и др., нагретый песок;
минеральные воды: сероводородные, содержащие мышьяк, углекислые,
азотные, хлоридно-натриевые, высококонцентрированные (рапа), скипи-
дарные ванны; горный климат (совокупность формирующих его факто-
ров). Из преформированных физических факторов – ультразвук, особенно
в импульсном режиме излучения; индуктотермию; магнитное поле высо-
кой и ультравысокой частот; ток надтональной частоты; электрофорез ме-
ди. Вибрационный массаж, ручной классический массаж пояснично-
крестцового отдела позвоночника.
К факторам, снижающим эстрогенную насыщенность организма с
продолжительным последействием, относятся радоновые воды, йодобром-
ные воды, электрофорез йода.
Назначая физиотерапевтическое лечение больному с остеохондрозом
позвоночника, особое внимание следует обратить на наличие сопутствую-
щих заболеваний и состояний, при которых использование физических
факторов не рекомендуется. К таким общим противопоказаниям для фи-
зиотерапии относятся: геморрагический, миелопатический, гипертермиче-
ский синдромы (лихорадка, температура тела больного выше 38 °С, сис-
темная сердечная, сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недос-
таточность выше II степени), кахексия, эпилептический, истерический, су-
дорожный, психомоторный синдром; дисциркуляторная энцефалопатия
III стадии, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь
III стадии, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения выше
II функционального класса, резко выраженный атеросклероз сосудов го-
ловного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии деком-
пенсации, выраженная брадикардия, аневризма брюшной и грудной аорты,
сахарный диабет тяжелой степени, тиреотоксикоз, наличие кардиостиму-
лятора, активный легочный туберкулез, системные заболевания крови, на-
рушение ритма сердца (кроме единичных экстрасистол), нарушение про-
водимости сердечного ритма (атриовентрикулярная блокада выше I степе-
ни и в сочетании с блокадами ножек пучка Гиса). Не проводят физиотера-
пию в дни сложных диагностических исследований (рентгенодиагностиче-
ские, фиброгастроскопия, МРТ, КТГ и др.).

38
Таблица
Рекомендуемые сроки повторного применения
физиотерапевтических методов лечения (Пономаренко Г.Н., 2005)
Период между по-
Физический метод лечения
вторными курсами
Гальванизация местная, общая и лекарственные 1 мес.
электрофорезы
Электросонтерапия и центральная электроаналгезия 2-3 мес.
Диадинамотерапия, амплипульстерапия, флюктуори- 6-7 дней
зация
Интерференцтерапия 10-14 дней
Электродиагностика При необходимости
Электростимуляция 1 мес.
Короткоимпульсная электроаналгезия 1-3 мес.
Местная дарсонвализация, ультратонотерапия, УВЧ- 1-2 мес.
терапия, высокочастотная магнитотерапия
Низкочастотная магнитотерапия 5 мес.
СВЧ-терапия 2-3 мес.
Инфракрасное и видимое облучение 1 мес.
Ультрафиолетовое облучение общее 2-3 мес.
Ультрафиолетовое облучение местное 1 мес.
Лазеротерапия 2-3 мес.
Вибротерапия, ультразвуковая терапия 2-3 мес.
Массаж 1 мес.
Гидротерапия 1 мес.
Подводный душ-массаж 2-3 мес.
Гидрокинезотерапия 1 мес.
Ванны ароматические и лекарственные 2-3 мес.
Ванны скипидарные, углекислые, сероводородные, 5-6 мес.
радоновые
Парафино-, озокеритотерапия 1-2 мес.
Пелоидотерапия 5-6 мес.

39
После предварительной оценки всех критериев состояния пациента
возможно назначение как сочетанной, так и комбинированной физиотера-
пии, что позволяет потенцировать лечебные эффекты физических факто-
ров, увеличивать продолжительность их последействия. В то же время при
одновременном назначении нескольких физических факторов (сочетанной
физиотерапии) или последовательном назначении (комбинированная фи-
зиотерапия) следует помнить и о совместимости различных физиотерапев-
тических процедур. Не рекомендуется назначение в один день двух проце-
дур общего воздействия (общий массаж и лечебная ванна), последователь-
ное использование факторов-антагонистов, угнетающих и возбуждающих
центральную нервную систему (например, электросон-терапию и электро-
форез кофеина); недопустимо проведение процедур с разнонаправленными
механизмами действия, например холодовых, особенно при подострых и
хронических воспалительных процессах, двух процедур на одну рефлексо-
генную или проекционную зону. Несовместимы в один день и на одно по-
ле факторы, сходные по виду энергии (местная дарсонвализация и ультра-
тонотерапия, СВЧ- и КВЧ-терапия), а также обладающие выраженным
нейростимулирующим эффектом (диадинамотерапия, амплипульстерапия
и флюктуоризация).
Рекомендуемые сроки повторного применения физиотерапевтиче-
ских методов лечения приведены в таблице.

Физиотерапевтические методы лечения


шейного остеохондроза

Цервикалгия. Цель физиотерапии – оказать аналгезирующее, спаз-


молитическое действие в зоне очага поражения.
При болях назначают:
инфракрасное излучение на заднюю поверхность шеи в слаботеп-
ловой дозе. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения
10-15 процедур ежедневно. Желательно после облучения провести массаж
шейно-воротниковой зоны;
УФО шейно-воротниковой зоны в эритемной дозе, начиная с
2 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих об-
лучениях. Курс лечения 4-5 облучений через день или два дня на третий;

40
дарсонвализацию шейно-воротниковой зоны. Продолжительность
воздействия 3-5 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
ультратонотерапию воротниковой зоны. Положение переключате-
ля 6-8. Продолжительность воздействия 3-5 мин. Курс лечения 10-15 про-
цедур ежедневно;
диадинамические токи паравертебрально на шейный отдел позво-
ночника. ДН – 1-2 мин. КП – 3-4 мин. ДП – 1-2 мин. Курс лечения 6-8 про-
цедур ежедневно;
СМТ на шейный отдел позвоночника паравертебрально: режим
переменный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции
75%, длительность посылок и пауз 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы.
Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;
УЗ паравертебрально на шейный отдел позвоночника. Интенсив-
ность 0,2 Вт/см2. Режим непрерывный или импульсный, длительность им-
пульса 10 мс. Продолжительность воздействия 8-10 мин (по 4-5 мин слева
и справа). Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;
ЧЭС на болевую зону. Продолжительность воздействия 20-30 мин.
Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;
ЛФК для мышц шеи, массаж шейно-воротниковой зоны. Курс ле-
чения 8-10 процедур ежедневно.
Задний шейный симпатический синдром. Цель физиотерапии –
оказать аналгезирующее и спазмолитическое действие в зонах ирритации
болей.
При резко выраженных вегетативных болях назначают:
УФО (КУФ-облучение) по типу «ползучей» эритемы в зонах ирри-
тации болей верхнего квадранта тела (2-3 поля), начиная с 2 биодоз и уве-
личивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях. Курс
лечения 3-5 облучений каждого поля через день или два дня на третий по
мере угасания предыдущей эритемы;
СМТ на зоны проекции болей поперечно и паравертебрально на
шейный или грудной отдел позвоночника. Режим переменный, род работы
III, IV, частота 150 и 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, длительность по-
сылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 10-12 проце-
дур ежедневно 1-2 раза в день с интервалом 5-6 ч;

41
интерференционные токи на шейно-грудной отдел позвоночника и
зоны ирритации болей. Частота постоянная 90, 100 Гц, ритмическая
90-100 Гц. Продолжительность воздействия 10-20 мин. Курс лечения
10-12 процедур ежедневно 1-2 раза в день с интервалом 5-6 ч;
ЧЭС переменными токами на болевые зоны. Продолжительность
воздействия 20-30 мин на поле. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно
1-3 раза в день;
лазеротерапию на болевые зоны (4-6 точек). Интенсивность
(ППМ) 150-200 мВт/см2, экспозиция 1-5 мин на точку. Курс лечения
10-15 процедур ежедневно;
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, анальгина, баралгина,
анестезина, ганглерона, нанофина на шейный или грудной отдел позво-
ночника паравертебрально (интенсивность 0,1-0,2 Вт/см2, режим импульс-
ный, длительность импульсов 4 или 10 мс) и зоны ирритации болей (ин-
тенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, режим импульсный, длительность импульса
4 или 10 мс). Продолжительность воздействия 10 мин (5 мин на поле).
Курс лечения 10-12 процедур ежедневно;
электросон. Частота импульсов 100-120 Гц. Продолжительность
воздействия 30-60 мин. Курс лечения 15-20 процедур ежедневно или
4-5 раз в неделю;
центральную электроаналгезию. Частота импульсов 200-300 Гц с
переходом на 1000-2000 Гц. Длительность импульсов 0,15-0,2 мс. Сила то-
ка до 3 мА. Продолжительность воздействия 30-60 мин. Курс лечения
15-20 процедур ежедневно или 4-5 раз в неделю.
При некотором ослаблении болей:
дарсонвализацию на сегментарные зоны позвоночника и область
проекции болей. Продолжительность воздействия 5-10 мин. Курс лечения
10-15 процедур ежедневно или через день;
ультратонотерапию на сегментарные зоны позвоночника и область
проекции болей. Положение переключателя 4-6. Продолжительность воз-
действия 5-10 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
электрофорез веществ местноанестезирующего (новокаин, лидо-
каин, тримекаин), ганглиоблокирующего (ганглерон, бензогексоний) дей-
ствия постоянным (а) или синусоидальными модулированными (б) токами.
Параметры токов: а) плотность 0,01-0,03 мА/см2, продолжительность воз-

42
действия 20-30 мин; б) режим выпрямленный, род работы I, частота
150 Гц, глубина модуляции 75-100%, 10-15 мин; режим переменный, род
работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность
посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 10-15 про-
цедур ежедневно или через день;
радоновые ванны концентрации 1,5-3 кБк/л. Температура ванн
36-37 °С. Продолжительность 10-15 мин. Курс лечения 10 процедур через
день или два дня подряд с днем отдыха.
Синдром передней лестничной мышцы. Цель физиотерапии – ока-
зать противовоспалительное, спазмолитическое, болеутоляющее действие
в зоне иннервации С3 - С7 корешков и очаге уплотнения передней лестнич-
ной мышцы.
Назначают:
электрофорез веществ местноанестезирующего (новокаин, лидо-
каин, дионин) и спазмолитического (никотиновая кислота, эуфиллин) дей-
ствия в зонах иррадиации болей. Плотность тока 0,01-0,03 мА/см2;
дарсонвализацию боковой поверхности шеи, подключичной ямки
и зон иррадиации болей по ульнарной поверхности предплечья и кисти.
Продолжительность воздействия 3-5 мин. Курс лечения 6-10 процедур
ежедневно;
массаж шейно-воротниковой зоны, предплечья и кисти. Курс ле-
чения 8-10 процедур ежедневно;
УВЧ на область проекции уплотнения передней лестничной мыш-
цы поперечно. Доза нетепловая (выходная мощность 15-20 Вт). Продолжи-
тельность воздействия 8-10 мин. Курс лечения 6-8 процедур ежедневно;
СМВ (аппараты «Луч-2», «Луч-3») на область проекции подклю-
чичной ямки в зоне болезненности. Диаметр излучателя 3,5 см. Мощность
3-5 Вт. Продолжительность воздействия 5-8 мин. Курс лечения 8-10 про-
цедур ежедневно;
УВЧ-индуктотермию на область проекции подключичной ямки в
зоне болезненности в слаботепловой дозе (выходная мощность 15-20 Вт).
Продолжительность воздействия 8-10 мин. Курс лечения 8-10 процедур
ежедневно;
ДМВ (аппарат «Ромашка») на область проекции подключичной
ямки в зоне болезненности. Диаметр излучателя 4 см. Мощность 3-7 Вт, до

43
ощущения легкого тепла. Продолжительность воздействия 8-10 мин. Курс
лечения 8-10 процедур ежедневно;
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, трилона Б, тиодина,
ганглерона, анестезина, обзидана на область проекции уплотнения перед-
ней лестничной мышцы. Интенсивность 0,1-0,2 Вт/см2, режим непрерыв-
ный, методика стабильная. Продолжительность воздействия 5 мин. Курс
лечения 6-10 процедур ежедневно или через день (в чередовании с э. п.
УВЧ);
ПеМП (аппарат «Полюс»-1») или ПМП с помощью магнитофоров
на область проекции передней лестничной мышцы в зоне ее уплотнения.
Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжительность воздействия 10-20 мин.
Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
ЛФК по щадящей схеме.
Плечелопаточный периартроз. Цель физиотерапии – оказать про-
тивовоспалительное, рассасывающее, болеутоляющее действие в зоне ло-
кализации очага поражения, предотвратить развитие контрактур, при на-
личии контрактуры – восстановить объем движений в плечевом суставе.
При сильных болях в остром периоде заболевания назначают:
УФО сегментарных зон позвоночника и зон проекции болей
(2-3 поля), начиная с 2 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу
при последующих облучениях. Курс лечения 3-5 облучений каждого поля
через день или два дня на третий по мере угасания предыдущей эритемы;
э. п. УВЧ поперечно на плечевой сустав в зоне проекции болей.
Доза нетепловая или слаботепловая (выходная мощность 20-40 Вт). Про-
должительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 8-10 процедур еже-
дневно;
СМВ (аппараты «Луч-58», «Луч-11») в области проекции болей на
переднюю и заднюю поверхности плечевого сустава (2 поля). Диаметр из-
лучателя 11 см. Зазор 5 см. Мощность 20-30 Вт. Продолжительность воз-
действия 10-16 мин (5-8 мин на поле). Курс лечения 8-10 процедур еже-
дневно;
УЗ или ультрафонофорез (гидрокортизон, анальгин, баралгин,
ганглерон, анестезин и др.) паравертебрально на нижнешейные – верхне-
грудные сегменты (интенсивность 0,2 Вт/см2, режим непрерывный или
импульсный с длительностью импульса 10 мс) и зоны проекции болей на

44
верхней конечности (интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, режим непрерывный
или импульсный с длительностью импульса 10 мс). Продолжительность
воздействия 10 мин (5 мин на поле). Курс лечения 10 процедур ежедневно
или через день;
дарсонвализацию на сегментарные зоны позвоночника и зоны ир-
радиации болей. Продолжительность воздействия 5-8 мин. Курс лечения
8-10 процедур ежедневно или через день;
ультратонотерапию на сегментарные зоны позвоночника и область
проекции болей. Положение переключателя 4-8. Продолжительность воз-
действия 5-8 мин. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно или через день;
диадинамические токи поперечно на плечевой сустав или плечо в
зоне проекции болей. ДН – 1-2 мин; КП – 3-5 мин 2 раза с интервалом
1 мин. Курс лечения 6-10 процедур ежедневно;
СМТ поперечно на плечевой сустав или плечо в зоне проекции бо-
лей. Режим переменный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина
модуляции 75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом
работы. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;
интерференционные токи на плечевой сустав и плечо в зоне ирра-
диации болей. Частота постоянная 100, 90 Гц, ритмическая 90-100 Гц.
Продолжительность воздействия 10-20 мин. Курс лечения 10 процедур
ежедневно;
ПеМП (аппарат «Полюс-1») на плечевой сустав. Два цилиндриче-
ских индуктора устанавливают разноименными полюсами поперечно друг
к другу. Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжительность воздействия
15-25 мин. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно;
лазеропунктуру на сегментарные зоны позвоночника и болевые
точки (4-8 точек). Интенсивность (ППМ) 150 мВт/см2, экспозиция 2-5 мин
на точку. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно.
При ослаблении болей назначают:
электрофорез веществ местноанестезирующего (новокаин, лидо-
каин, амидопирин, анальгин на димекеиде), ганглиоблокирующего (ганг-
лерон, бензогексоний), сосудорасширяющего (эуфиллин, обзидан), проти-
вовоспалительного (гидрокортизон, калия иодид, натрия хлорид) действия
косо поперечно на сегментарные зоны позвоночника и плечевой сустав
или поперечно на плечевой сустав. Электрофорез проводят постоянным

45
(а), диадинамическими (б), синусоидальными модулированными токами
(в). Параметры токов: а) плотность постоянного тока 0,03-0,05 мА/см2,
продолжительность воздействия 20-30 мин; б) ДН – 10-15 мин, КП –
3-5 мин; в) на аппарате «Амплипульс» – режим выпрямленный, род работы I,
частота 150 Гц, глубина модуляции 75-100%, 10-15 мин; режим перемен-
ный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75%, дли-
тельность посылок 2-3 с, продолжительность воздействия по 3-5 мин каж-
дым родом работы; на аппарате «Стимул» – ток выпрямленный, форма то-
ка прямоугольная, режим непрерывный, 10-15 мин; ток переменный, ре-
жим посылок с длительностью посылок и пауз 2,5-2,5 с и 3-5 мин соответ-
ственно со сменой полярности. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно
или через день;
парафиновые (48-52 °С), озокеритовые (48-50 °С) аппликации на
зоны иррадиации болей. Продолжительность процедуры 20-30 мин. Курс
лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;
массаж сегментарных зон позвоночника, плечевого сустава, плеча.
Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
лечебную гимнастику.
При ограничении движений в плечевом суставе назначают:
электростимуляцию СМТ мышц верхнего плечевого пояса. Элек-
троды размером 3×3 см устанавливают на следующие двигательные точки:
1-е поле – надостная мышца – латеральное брюшко дельтовидной мышцы;
2-е поле – латеральное брюшко дельтовидной мышцы – передняя зубчатая
мышца. Параметры токов: на аппарате «Амплипульс» – режим перемен-
ный, род работы II, частота 70-30 Гц, глубина модуляции 75-100%, дли-
тельность посылок и пауз 2-3 с. Сила тока – до получения локальных со-
кращений средней силы (20-30 мА); продолжительность воздействий по
2-3 мин на поле 2-3 раза с интервалом 1-2 мин. Курс лечения 15-20 проце-
дур ежедневно. Электростимуляцию применяют в комплексе с ЛФК и мас-
сажем.
В периоде ремиссии при хроническом течении процесса назначают:
радоновые ванны концентрации 1,5-3 кБк/л. Температура ванн
36-37 °С. Продолжительность 10-15 мин. Курс лечения 10 процедур через
день;

46
сероводородные ванны концентрации 3-4,5 ммоль/л (100-150 мг/л).
Температура ванн 35-37 °С. Продолжительность 8-12 мин. Курс лечения
10-14 процедур через день или два дня подряд с днем отдыха;
скипидарные ванны. Температура ванн 38-39 °С. Продолжитель-
ность 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур через день;
грязе- или гальваногрязелечение на плечевой сустав. Температура
грязи 38-42 °С. Продолжительность процедуры 20-30 мин. Курс лечения
10-15 мин ежедневно или через день.
Синдром плечо – кисть. Цель физиотерапии – уменьшить боль и
вегетативно-трофические расстройства.
Назначают:
СМТ паравертебрально на шейный – верхнегрудной отдел позво-
ночника и поперечно на дистальные отделы верхней конечности (кисть,
предплечье). Режим переменный, род работы II, IV. Частота 150, 100 Гц,
глубина модуляции 50-75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каж-
дым родом работы. Курс лечения 10-12 процедур ежедневно;
интерференционные токи на шейные – верхнегрудные сегменты
позвоночника и дистальные отделы верхней конечности с захватом зоны
проекции болей. Частота постоянная 100, 90 Гц, ритмическая 90-100 Гц.
Продолжительность воздействия 10-20 мин. Курс лечения 10-12 процедур
ежедневно;
флюктуирующие токи поперечно на кисть или предплечье. Ток
биполярный симметричный 10 мин, биполярный асимметричный 10 мин.
Курс лечения 8-10 процедур ежедневно или через день;
УЗ на сегментарные зоны позвоночника на уровне сегментов
С2 - D2 (интенсивность 0,1-0,2 Вт/см2, режим непрерывный или импульс-
ный, длительность импульса 10 мс) и на кисть через воду (интенсивность
0,4-0,6 Вт/см2, режим непрерывный). Продолжительность воздействия 10 мин
(5 мин на поле). Курс лечения 8-10 процедур ежедневно или через день;
ПеМП (аппарат «Полюс-101») на кисть и предплечье индуктором-
соленоидом «1» (непрерывный режим) или индукторами «1» и «2» (непре-
рывный или прерывистый режим). Продолжительность воздействия
10-20 мин. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно;
лазеротерапию на кисть (4 точки) или ТА. Интенсивность (ППМ)
при воздействии на кисть (болевые зоны) 100-150 мВт/см2, на ТА –

47
1-2 мВт/см2. Экспозиция 1-5 мин на точку. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно;
КУФ-облучение сегментарных зон позвоночника и верхней ко-
нечности по типу «ползучей» эритемы (2-3 поля), начиная с 2 биодоз и
увеличивая интенсивность на 1 биодозу (до 4 биодоз). Курс лечения
3-5 облучений каждого поля через день;
электросон. Частота импульсов 5-10 Гц. Продолжительность воз-
действия 30-60 мин. Курс лечения 15 процедур ежедневно.
Синдром позвоночной артерии рефлекторно-компрессионный.
Цель физиотерапии – уменьшить выраженность головных болей и вегета-
тивно-трофических расстройств.
Назначают:
электрофорез веществ сосудорасширяющего (эуфиллин, никоти-
новая кислота, компламин, обзидан, магния сульфат), местноанестези-
рующего (новокаин), ганглиоблокирующего (ганглерон, бензогексоний)
действия постоянным (а), диадинамическими (б), синусоидальными моду-
лированными (в) токами на шейный отдел позвоночника поперечно (ин-
дифферентный электрод справа от грудины) или паравертебрально. Пара-
метры токов: а) плотность 0,03-0,05 мА/см2, продолжительность воздейст-
вия 15-20 мин; б) ДН – 10-15 мин; в) на аппарате «Амплипульс» – режим
выпрямленный, частота 150 Гц, глубина модуляции 75%, 10-15 мин; на ап-
парате «Стимул» – ток выпрямленный, режим непрерывный, 10-15 мин.
Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
СМТ на шейный отдел позвоночника паравертебрально. Режим
переменный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции
75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс
лечения 10-12 процедур ежедневно;
диадинамические токи на шейный отдел позвоночника паравер-
тебрально средними локальными электродами (анод выше, катод ниже).
ДН – 5-7 мин поочередно слева и справа. Сила тока – до ощущения уме-
ренной вибрации. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно;
дарсонвализацию головы и шейно-затылочной области. Продол-
жительность воздействия 3-5 мин. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно
или через день;

48
ультратонотерапию шейно-затылочной области. Положение пере-
ключателя 4-6. Продолжительность воздействия 3-5 мин. Курс лечения
8-10 процедур ежедневно или через день;
УЗ или ультрафонофорез эуфиллина, компламина, анальгина пара-
вертебрально на шейный отдел позвоночника. Интенсивность 0,05-0,1 Вт/см2.
Продолжительность воздействия 8-10 мин (по 4-5 мин слева и справа).
Курс лечения 8-10 процедур ежедневно или через день;
ДМВ (аппарат «Волна-2») на затылочную область. Излучатель ци-
линдрический. Зазор 3-5 см. Мощность 20-30 Вт. Продолжительность воз-
действия 10 мин на поле. Курс лечения 10-12 процедур ежедневно;
ПеМП на затылочную область паравертебрально. Индуктор пря-
моугольный. Магнитная индукция 25 мТл. Продолжительность воздейст-
вия 10 мин на поле. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
массаж затылочной области. Курс лечения 10 процедур ежедневно;
ЛФК по щадящей схеме для мышц шеи.
Компрессионный корешковый синдром. Цель физиотерапии –
оказать болеутоляющее, противовоспалительное, рассасывающее, спазмо-
литическое действие в зонах иррадиации болей.
При острых болях назначают:
УФО шейно-грудного отдела позвоночника и зон проекции болей
(2-3 поля), начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу
при последующих облучениях. Курс лечения 3-4 облучения каждого поля
через день или два дня на третий;
СМТ паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника со-
ответственно зоне проекции болей и поперечно по отношению к нервным
стволам верхней конечности в местах иррадиации боли. Режим перемен-
ный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75%, дли-
тельность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения
8-10 процедур ежедневно;
интерференционные токи на шейно-грудной отдел позвоночника и
верхнюю конечность с захватом зон проекции болей. Частота постоянная
100, 90 Гц, 5-10 мин, ритмическая 90-100 Гц, 5-10 мин. Курс лечения
8-10 процедур ежедневно;
диадинамические токи паравертебрально на шейно-грудной отдел
позвоночника и поперечно по отношению к нервным стволам верхней ко-

49
нечности в местах проекции болей. ДН – 1-2 мин. КП – 3-4 мин. ДП –
1-2 мин. Курс лечения 6-10 процедур ежедневно;
ЧЭС на болевые зоны. Продолжительность воздействия 20-30 мин
на поле. Курс лечения 10-15 процедур 1-3 раза в день;
лазеротерапию на болевые зоны и соответствующие сегментарные
зоны позвоночника. Интенсивность (ППМ) 100-150 мВт/см2, экспозиция
1-5 мин на точку. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
дарсонвализацию на шейно-грудные сегменты позвоночника и зо-
ны иррадиации болей. Продолжительность воздействия 8-10 мин. Курс ле-
чения 10-15 процедур ежедневно или через день;
ультратонотерапию на шейно-грудной отдел позвоночника и зоны
иррадиации болей. Положение переключателя 6-8. Продолжительность
воздействия 8-10 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через
день;
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, анальгина, анестезина,
ганглерона, нанофина, тиодина, трилона Б паравертебрально на шейно-
грудной отдел позвоночника (интенсивность 0,2 Вт/см2, режим импульс-
ный, длительность импульса 10 мс) и верхнюю конечность в зоне иррадиа-
ций болей (интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, режим непрерывный или им-
пульсный). Продолжительность воздействия 10 мин (5 мин на поле). Курс
лечения 10-12 процедур ежедневно или через день;
ПеМП (аппарат «Полюс-1») на шейно-грудной отдел позвоночни-
ка. Прямоугольные или цилиндрические индукторы устанавливают пара-
вертебрально. Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжительность воз-
действия 15-25 мин. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно.
При некотором ослаблении болей включают:
электрофорез веществ местноанестезирующего (новокаин, лидо-
каин), ганглиоблокирующего (ганглерон, бензогексоний, кватерон), сосу-
дорасширяющего (эуфиллин, никотиновая кислота, папаверин, компламин,
обзидан), гиалуронидазного (лидаза, ронидаза, папаин, лекозим, карепа-
зим) действия на шейно-грудной отдел позвоночника. Индифферентный
электрод устанавливают на пояснично-крестцовый отдел позвоночника
или в зоне проекции шейно-плечевого сплетения. Параметры постоянного
(а), диадинамических (б), синусоидальных модулированных (в) токов:
а) плотность 0,01-0,03 мА/см2, продолжительность воздействия 20-30 мин;

50
б) ДН – 10-15 мин, КП – 3-4 мин; в) на аппарате «Амплипульс» – режим
выпрямленный, род работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75%,
10-15 мин; режим переменный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глу-
бина модуляции 75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым ро-
дом работы; на аппарате «Стимул» – ток выпрямленный, форма тока пря-
моугольная, режим непрерывный, 10-15 мин; ток переменный, режим по-
сылок, длительность посылок и пауз 2,5-2,5 с, 3-5 мин со сменой полярно-
сти. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно;
массаж шейно-воротниковой зоны и верхней конечности (при ир-
радиации болей). Курс лечения 10-15 процедур;
гальвано- (а), диадинамо- (б), СМТ-грязелечение (в) на шейно-
воротниковую область и зоны проекции болей. Температура грязи
38-40 °С. Параметры токов: а) плотность 0,05-0,1 мА/см2, продолжитель-
ность воздействия 15-20 мин; б) ДН – 10-15 мин; КП – 3-5 мин; в) режим
переменный, род работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75-100%,
10-15 мин; режим переменный, род работы III, IV, частота 100, 70 Гц, глу-
бина модуляции 75, 100%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым
родом работы. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;
парафиновые (50-55 °С), озокеритовые (48-50 °С), грязевые (40-
42 °С) аппликации на шейно-воротниковую область и верхнюю конечность.
Продолжительность воздействия 20-30 мин. Курс лечения 10-15 процедур;
радоновые ванны концентрации 1,5-3 кБк/л (40-80 нКи/л). Темпе-
ратура ванн 36-37 °С. Продолжительность 10-15 мин. Курс лечения 10 про-
цедур через день;
ультрафонофорез крема, крем-геля, геля «По-Кур» (на основе под-
земной йодобромной воды), воздействие паравертебральное, на шейный
отдел 0,05-0,2 Вт/см2, на грудной 0,2 Вт/см2, импульсный режим 10 мс, по
3-5 с на поле при иррадиации болей дополнительно воздействуют по ходу
пораженных нервных стволов по контактной методике 0,2-0,4 Вт/см2 (нер-
вы руки в импульсном или непрерывном режиме 5-10 мин). Суммарная
продолжительность процедуры не должна превышать 15 мин (Юшков С.А.,
2002);
ультрафонофорез крем-геля «Пелоид-ЭКС» на основе лечебной
грязи (методика лечения – аналогичная применению крема «По-Кур»);

51
сероводородные ванны концентрации 3-4,5 ммоль/л (100-150 мг/л).
Температура ванн 35-37 °С. Продолжительность 8-12 мин. Курс лечения
10-14 ванн через день или два дня на третий;
вибрационные ванны (Балкин Л.К., 1971). В стадии относительной
ремиссии лучший эффект наблюдается при вибромассаже частотой 100 Гц.
В подострой же стадии лучший эффект получен при частотах 50 и 10 Гц
(Попелянский Я.Ю., 2003);
скипидарно-камфорные ванны с бальзамом «Таежный», темпера-
тура 36,5-37 °С по 10-15 мин через день 8 раз.

Физиотерапевтические методы лечения


поясничного остеохондроза

Поясничный остеохондроз. Цель и задачи физиотерапии в лечении


поясничного остеохондроза аналогичны таковым в лечении шейного и
грудного отделов. Что же касается лечения проявления невритов нижних
конечностей, то они имеют некоторые особенности.
Люмбоишиалгия. Цель физиотерапии – оказать болеутоляющее,
противоотечное, противовоспалительное действие в зоне иннервации седа-
лищного нерва, уменьшить сосудистый и мышечный спазм, нормализовать
кровообращение, тонус и трофику заинтересованных мышц.
В острой стадии при резко выраженном болевом синдроме назна-
чают:
диадинамические токи паравертебрально на пояснично-
крестцовую область (1-е поле) и поперечно по отношению к седалищному
нерву (на бедро, голень) в зонах проекции болей (2-е и 3-е поля). Катод
помещают на болевую зону. ДН – 1-2 мин. КП – 3-4 мин. Сила тока – до
ощущения умеренной или выраженной вибрации. Курс лечения 6-10 про-
цедур ежедневно. При сильных болях воздействие проводят 2 раза в день с
интервалом 5-6 ч;
СМТ паравертебрально на пояснично-крестцовую область (1-е по-
ле) и поперечно по отношению к седалищному нерву в местах проекции
болей (2-е и 3-е поля). Режим переменный, род работы III, IV, частота 100,
70 Гц, глубина модуляции 75-100%, длительность посылок 2-3 с. Сила тока

52
– до ощущения умеренной вибрации. Продолжительность воздействия по
3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно.
При сильных болях процедуры проводят 2 раза в день с интервалом 5-6 ч;
интерференционные токи на пояснично-крестцовую область и зо-
ну проекции болей по ходу седалищного нерва. Две пары электродов рас-
полагают перекрестно. Частота постоянная 100, 90 Гц, 5-10 мин, ритмиче-
ская 90-100 Гц или 50-100 Гц, 5-10 мин. Курс лечения 8-10 процедур еже-
дневно;
УФО на пояснично-крестцовую область (1-е поле), заднюю по-
верхность бедра (2-е поле), задненаружную поверхность голени (3-е поле)
в эритемных дозировках, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность
на 1 биодозу при последующих облучениях. Курс лечения 2-3 облучения
каждого поля;
дарсонвализацию на пояснично-крестцовую область и зоны про-
екции болей по ходу седалищного нерва. Продолжительность воздействия
8-10 мин. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно или через день;
ультратонотерапию на пояснично-крестцовую область и зоны про-
екции болей по ходу седалищного нерва. Положение переключателя 6-8.
Продолжительность воздействия 8-10 мин. Курс лечения 8-10 процедур
ежедневно или через день;
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, анальгина, баралгина на
пояснично-крестцовую область паравертебрально (интенсивность
2
0,2-0,3 Вт/см , режим непрерывный или импульсный с длительностью им-
пульса 10 или 4 мс) и в зонах проекции болей по ходу седалищного нерва
(интенсивность 0,4-0,6 Вт/см2, режим импульсный, длительность импульса
10 и 4 мс). Продолжительность воздействия 10-15 мин (3-5 мин на поле).
Курс лечения 10 процедур ежедневно или через день;
УЗ на болевые точки сегментарно и по ходу седалищного нерва
(фонопунктура). Интенсивность 0,05-0,1 Вт/см2, режим непрерывный, ме-
тодика стабильная. Продолжительность воздействия 1-2 мин на точку (все-
го 4-6 точек). Курс лечения 10 процедур ежедневно;
ЧЭС на болевые зоны или ТА (электропунктура). Продолжитель-
ность воздействия 20-40 мин на болевой участок. Курс лечения 6-10 про-
цедур 2-3 раза в день;

53
ПеМП (аппараты «Полюс-1», «Магнитер», «Маг-30») на пояснич-
но-крестцовую область (1-е поле) и по ходу седалищного нерва на бедро,
голень (2-е и 3-е поля). Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжитель-
ность воздействия 15-25 мин. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно;
воздействуют постоянным МП на эти же зоны с помощью магнитоэластов,
которые устанавливают на 6-10 ч в зоне болей. Курс лечения 10-20 проце-
дур ежедневно;
СМВ (аппараты «Луч-58», «Луч-11») на пояснично-крестцовую
область и по ходу седалищного нерва. Цилиндрический излучатель уста-
навливают на пояснично-крестцовую область (1-е поле), прямоугольный –
на заднюю поверхность бедра или задненаружную поверхность голени в
зоне проекции болей (2-е и 3-е поля). Зазор 5-7 см, мощность 30-40-50 Вт.
Продолжительность воздействия 10-15 мин на поле. Курс лечения
8-10 процедур ежедневно;
э. п. УВЧ поперечно на пояснично-крестцовую область и зоны
проекции болей по ходу седалищного нерва. Дозировка олиготермическая
(выходная мощность 40 Вт). Продолжительность воздействия 10-15 мин на
поле. Курс лечения 6-10 процедур ежедневно.
В подостром периоде заболевания при некотором ослаблении болей
назначают:
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, анестезина, нанофина,
ганглерона, трилона Б, тиодина, компламина, обзидана, баралгина на пояс-
нично-крестцовую область паравертебрально (интенсивность 0,2-0,3 Вт/см2,
режим непрерывный) и в зонах проекции болей по ходу седалищного нер-
ва (интенсивность 0,6-0,8 Вт/см2, режим непрерывный). Продолжитель-
ность воздействия 10-15 мин (3-5 мин на поле). Курс лечения 10-15 проце-
дур ежедневно или через день;
ПеМП или ПуМП на пояснично-крестцовый отдел позвоночника и
зоны проекции болей по ходу седалищного нерва. Индуктор прямоуголь-
ный или цилиндрический. Магнитная индукция 25-35 мТл. Продолжитель-
ность воздействия 10-15 мин на поле. Курс лечения 10-20 процедур еже-
дневно или через день;
электрофорез лекарственных веществ местноанестезирующего
(новокаин, лидокаин, анальгин на димексиде), противовоспалительного и
рассасывающего (гидрокортизона сукцинат, калия йодид, натрия хлорид,

54
натрия салицилат, натрия тиосульфат, ихтиол и др.), сосудорасширяющего
(магния сульфат, эуфиллин, никотиновая кислота и др.), релаксирующего
(натрия оксибутират, d-тубокурарина хлорид), иммунодепрессантного
(фторафур, 5-фторурацил), фибринолитического (лидаза, ронидаза, леко-
зим и др.) действия, нормализующих обмен биогенных аминов (серотонин-
адипинат), постоянным (а), диадинамическими (б) или синусоидальными
модулированными (в) токами. Параметры токов: а) плотность 0,05-
0,07 мА/см2, продолжительность воздействия 20 мин; б) ДН – 10-15 мин,
КП – 3-5 мин; в) на аппарате «Амплипульс» – режим выпрямленный, род
работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75-100%, 10-15 мин; режим
переменный, род работы II, IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции
75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы; на
аппарате «Стимул» – ток выпрямленный, форма тока прямоугольная, ре-
жим непрерывный 10-15 мин; ток переменный, режим посылок с длитель-
ностью импульсов 2,5 с по 3-5 мин со сменой полярности в середине воз-
действия. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;
ДМВ (аппарат «Волна-2») на пояснично-крестцовую область
(1-е поле), заднюю поверхность бедра и задненаружную поверхность голе-
ни (2-е и 3-е поля). Излучатель прямоугольный. Зазор 3-4 см. Мощность
30-40-50 Вт. Продолжительность воздействия на поле 7-10 мин (всего до
30 мин). Курс лечения 12-14 процедур ежедневно или через день;
индуктотермию на пояснично-крестцовую область и по ходу седа-
лищного нерва. Индуктор-диск или цилиндрический индуктор устанавли-
вают на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, затем воздействуют
на ногу индуктором-кабелем в виде индуктора-соленоида. Доза слаботеп-
ловая. Сила анодного тока 180-220 мА (аппараты типа ДКВ) или 3-6-е по-
ложение переключателя (аппарат ИКВ-4). Продолжительность воздействия
10-15 мин на поле (всего до 30 мин). Курс лечения 12-14 процедур еже-
дневно или через день;
подводный душ-массаж пояснично-крестцовой области, ягодицы,
задней поверхности бедра, задненаружной поверхности голени. Давление
струи 160-200 кПа (1,6-2 атм). Продолжительность воздействия 15-20 мин
(3-5 мин на поле). Курс лечения 10 процедур через день;
подводное вытяжение позвоночника в комбинации с предвари-
тельным массажем или вибромассажем пояснично-крестцового отдела по-
звоночника. Курс лечения 10-12 процедур через день или 2 раза в неделю;

55
радоновые ванны концентрации 1,5-3-4,5 кБк/л (40-80-120 нКи/л).
Температура ванн 36-37 °С. Продолжительность воздействия 10-15 мин.
Курс лечения 10 ванн через день;
сероводородные ванны концентрации 3-4,5 ммоль/л (100-150 мг/л).
Температура ванн 35-37 °С. Продолжительность 8-12 мин. Курс лечения
12-14 ванн через день или два дня подряд с днем отдыха;
скипидарные ванны. Температура ванн 38-39 °С. Продолжитель-
ность 3-5-10 мин. Курс лечения 10-12 ванн через день;
грязелечение на пояснично-крестцовую область и пораженную но-
гу. Температура грязевой аппликации 40-42-44 °С. Продолжительность
воздействия 20 мин. Курс лечения 10-15 процедур через день или два дня
подряд с днем отдыха;
гальвано- (а), диадинамо- (б), СМТ-грязелечение (в) на пояснично-
крестцовую область и поперечно по отношению к седалищному нерву.
Температура грязевой лепешки при выраженном болевом синдроме
38-40 °С, при умеренном и слабо выраженном 42-44 °С. Параметры токов:
а) плотность постоянного тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность воз-
действия 20 мин; б) ДН – 10-15 мин, КП – 3 мин, ДП – 1 мин; в) на аппара-
те «Амплипульс» – режим выпрямленный, род работы I, частота 150 Гц,
глубина модуляции 75%, 10 мин; род работы III, IV, частота 100, 70 Гц,
глубина модуляции 75-100%, длительность посылок 2-3 с, по 5 мин каж-
дым родом работы; на аппарате «Стимул» – ток выпрямленный, форма то-
ка прямоугольная, режим непрерывный, 10 мин, режим посылок с дли-
тельностью посылок и пауз 2,5-2,5 с по 3 мин со сменой полярности. Курс
лечения 10 процедур ежедневно;
грязеиндуктотермию на пояснично-крестцовую область. Темпера-
тура грязи 40-42 °С. Над грязевой лепешкой с зазором 1-2 см устанавлива-
ют индуктор-диск или цилиндрический индуктор. Сила анодного тока 180-
220 мА (аппараты типа ДКВ) или 3-6-е положение переключателя (аппарат
ИКВ-4). Продолжительность воздействия 20 мин. Курс лечения 10-15 про-
цедур ежедневно или через день;
тракционную терапию. Используют дозированное прерывистое
растяжение поясничного отдела позвоночника на горизонтальной плоско-
сти, дозированное растяжение шейного отдела, дозированное подводное
растяжение.

56
Тракционное лечение более эффективно в случаях выпячивания дис-
ка, когда грыжа подвижная, чем в случаях фиксированной или же секвест-
рированной грыжи (Швец Б.Д., 1970; Цивьян Я.Л., 1971). Более физиоло-
гично так называемое дробное вытяжение позвоночника, когда начало вы-
тяжения начинается с 5 кг и в течение 3-х мин постепенно доводится до
20,0-40,0 кг, длительность процедуры 40-60 мин, в завершении процедуры
в течение последних 3-х минут груз сбавляют до 10,0-5,0 кг, всего
10-15 процедур. При тракции в условиях релаксации мышц позвоночника
достаточно тяги в 6,0 кг, максимум в 15,0-17,0 кг, с наращиванием по 1,5-
1,7 кг в мин (Третьяков В.П., 1984; Петров Б.Г., 1969). На автоматизиро-
ванных столах различной конструкции прирост груза может быть и более
дробным. В целях релаксации мышц во время тракции предлагают после
обычного вдоха задержать дыхание на 5-7 с, слегка напрягая мышцы пояс-
ницы, а затем произвести выдохи и расслабить все мышцы тела. С каждым
новым выдохом и вдохом – та же процедура, всего 3-5 раз. Такие серии
повторяются в течение всего сеанса с одно-двухминутными перерывами
после каждой серии. После процедуры больного перекладывают на катал-
ку. Восстановление тонуса расслабленных поясничных мышц происходит
через 1,5-2 часа, больной в течение этого срока должен оставаться в гори-
зонтальном положении. При отсутствии возможности перекладывать па-
циента на каталку и на постель, он сам должен добраться до нее с помо-
щью костылей с зафиксированным поясничным отделом позвоночника,
для чего используются ортезы различных модификаций.
Относительным противопоказанием к тракционной терапии являют-
ся выраженные явления нейроостеофиброза в паравертебральных зонах, в
межостистых связках, при синдроме грушевидной мышцы. В связи с тем
что растяжение усиливает проявления нейроостеофиброза, оно нецелесо-
образно при периартрозах межпозвонковых суставов, неоартрозах, спон-
дилезе. Отмечается отрицательный эффект и при фиксированном гипер-
лордозе, что, видимо, определяется наличием при этом выраженного вер-
тебрального нейроостеофиброза, перидурита или фиксированной грыжи
диска. Не показаны тракции и в период выраженного сколиоза.
При радикулоишемии назначают:
электростимуляцию седалищного, большеберцового, малоберцо-
вого нервов и иннервируемых ими мышц с учетом топики поражения. Би-

57
полярные электроды размером 3×3 см устанавливают на следующие дви-
гательные точки: 1-е поле – седалищный нерв – двуглавая мышца бедра;
2-е поле – двуглавая мышца бедра – камбаловидная мышца; 3-е поле –
большеберцовый нерв – икроножная мышца; 4-е поле – малоберцовый
нерв – передняя большеберцовая мышца; 5-е поле – передняя большебер-
цовая мышца – короткий разгибатель пальцев. Параметры токов устанав-
ливают в соответствии с данными электровозбудимости;
электрофорез сосудорасширяющих средств (эуфиллин, платифил-
лин, никотиновая кислота, магния сульфат и др.) на пояснично-крестцовый
отдел позвоночника поперечно постоянным (а) или синусоидальными мо-
дулированными токами (б). Параметры токов: а) плотность постоянного
тока 0,05-0,07 мА/см2, продолжительность воздействия 20-30 мин; б) на
аппарате «Амплипульс» – режим выпрямленный, род работы I, частота
150 Гц, глубина модуляции 75-100%, сила тока – до ощущения умеренной
вибрации, продолжительность воздействия 15-20 мин; на аппарате «Сти-
мул» – ток выпрямленный, форма тока прямоугольная, режим непрерыв-
ный, сила тока – до ощущения умеренной вибрации, продолжительность
воздействия 10-20 мин. Курс лечения 15 процедур. Через 3-4 недели про-
водят повторный курс лечения;
дарсонвализацию пояснично-крестцовой области. Продолжитель-
ность воздействия 5-10 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или
через день;
ультратонотерапию пояснично-крестцовой области. Положение
переключателя 6-8. Продолжительность воздействия 5-10 мин. Курс лече-
ния 10-15 процедур ежедневно или через день;
ДМВ (аппарат «Волна-2») на пояснично-крестцовую область. Из-
лучатель прямоугольный. Зазор 3-4 см. Мощность 30-40 Вт. Продолжи-
тельность воздействия 7-10 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно
или через день;
грязеиндуктотермию на пояснично-крестцовую область. Темпера-
тура грязи 37-39 °С. Над грязевой лепешкой с зазором 1-2 см устанавлива-
ют индуктор-диск или цилиндрический индуктор. Сила анодного тока
180-220 мА (аппараты типа ДКВ) или 3-6-е положение переключателя (ап-
парат ИКВ-4). Продолжительность воздействия 20 мин. Курс лечения
10 процедур ежедневно или через день;

58
грязелечение на пояснично-крестцовую область и пораженную ко-
нечность. Температура грязи 38-40 °С. Продолжительность воздействия
20 мин. Курс лечения 10-15 процедур через день;
подводный душ-массаж на пояснично-крестцовую область и паре-
тичные мышцы. Давление струи 140-180 кПа (1,4-1,8 атм). Продолжитель-
ность воздействия 10-15 мин (5 мин на поле). Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно или через день;
ЛФК, массаж пояснично-крестцовой области и паретичных мышц.
При наличии различных форм грыж межпозвонковых дисков и дис-
когенных радикулитах, грыжах Шморля назначают электрофорез карепа-
зима (экстракт дынного дерева), в состав которого входят три протеолити-
ческих фермента (папаин, химопапаин, протеиназа) и муколитический
фермент лизоцин, содержащие в своих активных центрах сульфгидриль-
ные группы. Электрофорез карепазима проводится с целью «очищения»
диска от некротизированного пульпузного вещества, не повреждая при
этом здоровую его часть. Нецелесообразно применять там, где компрессия
нервных тканей происходит за счет коллагеновых волокон, на которые он
не действует (выраженные оболочечный или эпидуральный рубцовый
процесс, костные разрастания), при массивных компрессиях конского хво-
ста, отшнуровавшихся грыжах. Один флакон карипазима разводится в
5-10 мл физиологического раствора непосредственно перед процедурой. В
раствор добавляется 2-3 капли димексида, размеры электрода прокладки
10×15 см.
Методики лечения: продольная – карипазим на область шеи (+), эу-
филлин (2,4%) на область поясницы (-); карипазим на область шеи (+), эу-
филлин на оба плеча раздвоенным электродом (-); карипазим на область
поясницы (+), эуфиллин на область бедер раздвоенным электродом (-); по-
перечная – карипазим на область поясницы (+), эуфиллин (2,4%) на об-
ласть живота (-); температура прокладок 37-39 °С по 10-20 мин. Возможен
вариант сочетанного введения карипазима с хлористым литием (в виде
3%-го раствора). Лекарства размещаются на одной прокладке, но в разных
фильтровальных бумагах. Лечение литием не должно сочетаться с терапи-
ей вольтареном.
Синдром вертеброгенной миелопатии. Цель физиотерапии – нор-
мализовать спинномозговое кровообращение, улучшить регуляцию мы-
шечного тонуса и двигательную функцию конечностей.

59
Физиотерапевтическое лечение проводят систематически отдельны-
ми курсами. Назначают:
электрофорез сосудорасширяющих веществ (эуфиллин, никотино-
вая кислота, магния сульфат, компламин, обзидан и др.) на шейный –
верхнегрудной (при шейной миелопатии) либо нижнегрудной – пояснич-
ный отдел позвоночника (при поясничной миелопатии) поперечно или па-
равертебрально гальваническим или синусоидальными модулированными
токами. Параметры токов: плотность постоянного тока 0,03-0,05 мА/см2,
продолжительность воздействия 20-30 мин; на аппарате «Амплипульс» –
режим выпрямленный, род работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции
75%, 10-15 мин; на аппарате «Стимул» – ток переменный, форма тока пря-
моугольная, режим непрерывный, 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно;
СМТ паравертебрально на область проекции шейных или пояс-
ничных симпатических ганглиев (сегменты СIV - DII или DX - LIII). Режим
переменный, род работы III, IV, частота 150, 100 Гц, глубина модуляции
75%, длительность посылок 2-3 с, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс
лечения 10-12 процедур ежедневно. Повторных 2-3 курса проводят с ин-
тервалом 3-4 недели;
дарсонвализацию продольно по позвоночнику. Продолжитель-
ность воздействия 8-10 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или
через день;
ультратонотерапию продольно по позвоночнику. Положение пере-
ключателя 6-8. Продолжительность воздействия 8-10 мин. Курс лечения
10-15 процедур ежедневно или через день;
индуктотермию кабельным индуктором в виде продольной петли
вдоль позвоночника. Сила анодного тока 220-250 мА (аппараты типа ДКВ)
или 4-6-е положение переключателя (аппарат ИКВ-4). Продолжительность
воздействия 10-15 мин. Курс лечения 10-15 мин ежедневно или через день;
ДМВ (аппарат «Волна-2») на область проекции шейных, грудных
или поясничных симпатических ганглиев (сегменты СII - DII, DII - DX или
DX - LIII). Прямоугольный излучатель располагают поперечно по отноше-
нию к позвоночнику на уровне соответствующих сегментов. Мощность
20-40 Вт. Зазор 3-4 см. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс
лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

60
ПеМП или ПуМП (аппарат «Полюс-1») на область проекции шей-
ных, грудных или поясничных симпатических ганглиев. Два прямоуголь-
ных индуктора располагают контактно паравертебрально на уровне сег-
ментов СII - DII, DII - DX или DX - LIII. Магнитная индукция 25 мТл. Про-
должительность воздействия 15-25 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно;
УЗ или ультрафонофорез компламина, обзидана, эуфиллина пара-
вертебрально на область проекции шейных, грудных или поясничных сим-
патических сегментов. Интенсивность 0,2-0,3 Вт/см2, режим непрерывный
или импульсный, длительность импульса 10 мс. Продолжительность воз-
действия на каждую область 10 мин (5 мин на поле). Курс лечения
10-15 процедур ежедневно или через день;
ултрафонофорез дефиброзирующих препаратов (5%-й раствор йо-
да, лидазы, гиалуронидазы по аналогичной методике контрактубекса
0,2-0,4 Вт/см2), режим непрерывный, лабильно по 5-8 мин на поле;
грязевые аппликации (грязевой «воротник») на шейный, грудной
или пояснично-крестцовый (грязевые «трусы») отделы позвоночника.
Температура грязи 40-42 °С. Продолжительность воздействия 15-20 мин.
Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;
СМТ-грязелечение на область проекции шейных или поясничных
симпатических ганглиев паравертебрально (сегменты СIV - DII или DX - LIII).
Температура грязи 38-40 °С. Параметры токов: режим переменный, род
работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75%, 5 мин; род работы III,
IV, частота 100, 70 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок
2-3 с, по 5 мин каждым родом работы. Курс лечения 10-15 процедур еже-
дневно или через день.
Для СМТ-фореза, грязевых препаратов используют келлоидодистил-
лят, пелоидин, торфот, гумизоль, ФИБС;
индуктогрязелечение на область проекции шейных, грудных или
поясничных симпатических ганглиев на уровне сегментов СII - DII, DII - DX,
DX - LIII. Температура грязи 38-40 °C. Сила анодного тока 220-250 мА (ап-
параты типа ДКВ) или 4-6-е положение переключателя (аппарат ИКВ-4).
Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно или через день;

61
массаж сегментарных зон позвоночника. Курс лечения 10-20 про-
цедур ежедневно;
подводный душ-массаж вдоль позвоночника. Давление струи
160-220 кПа (1,6-2 атм). Продолжительность воздействия 10 мин. Курс ле-
чения 10-15 процедур ежедневно или через день;
радоновые ванны концентрации 1,5-3 кБл/л (40-80 нКи/л). Темпе-
ратура ванн 36-37 °С. Продолжительность 10-15 мин. Курс лечения
10 ванн через день;
сероводородные ванны концентрации 3-4,5 ммоль/л (100-150 мг/л).
Температура ванн 35-37 °С. Продолжительность 8-12 мин. Курс лечения
10-14 ванн через день или два дня подряд с днем отдыха;
скипидарные ванны. Температура ванн 37-39 °С. Продолжитель-
ность 5-10 мин. Курс лечения 10-15 ванн через день.
При наличии верхнего смешанного и нижнего спастического парапа-
реза (шейная миелопатия) или нижнего спастического парапареза (груд-
ная и поясничная миелопатия) назначают:
электростимуляцию мышц СМТ. Электроды размером 3×3 или
6×6 см (на больших по объему мышцах) располагают биполярно на сле-
дующих двигательных точках. На верхних конечностях: 1-е поле – надост-
ная мышца – латеральное брюшко дельтовидной мышцы; 2-е поле – трех-
главая мышца плеча – место перехода мышцы в сухожилие; 3-е поле –
локтевой разгибатель пальцев – общий разгибатель пальцев. На нижних
конечностях: 1-е поле – средняя ягодичная мышца – отводящая мышца
бедра; 2-е поле – отводящая мышца бедра – место перехода мышцы в су-
хожилие; 3-е поле – передняя большеберцовая мышца – место перехода
мышцы в сухожилие. Параметры токов: режим переменный, род работы II,
частота 150 или 100 Гц, глубина модуляции 75%, длительность посылок и
пауз 2-3 или 4-6 с, сила тока 30-40 мА. Продолжительность воздействия по
2-3 мин на поле 2-3 раза с интервалом 1-2 мин. Курс лечения 20-30 проце-
дур ежедневно. Повторные курсы лечения проводят с интервалом 3-4 не-
дели;
ЛФК, массаж разгибателей верхних конечностей, сегментарных
зон позвоночника, ягодичных мышц, отводящих мышц бедра, передних
большеберцовых мышц.

62
Физиотерапевтические методы лечения
при последствиях оперативного вмешательства по поводу
удаления грыжи межпозвонкового диска

В послеоперационном периоде физиотерапия назначается с целью:


рассасывания рубцов и спаек, уменьшения воспалительных проявлений и
отечности тканей в зоне оперативного вмешательства, улучшения условий
регенерации травмированных нервов, снижения болевого синдрома в зоне
иррадиации болей, восстановления нарушенных функций тазовых органов
и двигательных расстройств.
В раннем послеоперационном периоде назначают:
холодолечение на область проекции послеоперационного ин-
фильтрата. Температура аппликации 5-10 °С. Продолжительность воздей-
ствия 5-10 мин 2-3 раза в день в течение 5-7 дней;
ПМП (магнитоэласты) на область проекции послеоперационного
инфильтрата. Магнитофоры удерживаются в повязке 6-7 дней;
инфракрасное излучение на область инфильтрата (с 7-10-го дня
после операции) в слаботепловой дозе. Продолжительность воздействия
10-15 мин. Курс лечения 8-10 процедур 1-3 раза в день.
С конца 2-3-й недели после операции назначают:
УЗ или ультрафонофорез гидрокортизона, тиодина, трилона Б или
(при болях) анальгина, баралгина паравертебрально в зоне проекции по-
слеоперационого инфильтрата (интенсивность 0,2-0,3 Вт/см2, режим не-
прерывный), при иррадиации болей – по ходу пораженных нервов (интен-
сивность 0,6-0,8 Вт/см2, режим непрерывный). Продолжительность воздей-
ствия 10-15 мин (по 5 мин на поле). Курс лечения 10-15 процедур еже-
дневно или через день;
электрофорез веществ гиалуронидазного или фибринолитического
действия (лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, лекозим, лекопаин, калия йо-
дид) на область послеоперационного рубца поперечно. Плотность тока
0,01-0,05 мА/см2. Продолжительность воздействия 20-30 мин. Курс лече-
ния 15-20 процедур ежедневно. Повторные курсы лечения проводят с ин-
тервалом 1-1,5 месяца;
парафиновые (50-55 °С), озокеритовые (48-52 °С), грязевые
(40-42 °С) аппликации на область проекции послеоперационного рубца.

63
Продолжительность воздействия 20-30 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно или через день;
гальваногрязелечение на область послеоперационного рубца. Тем-
пература грязи 38-40 °С. Плотность постоянного тока 0,05-0,1 мА/см2.
Продолжительность воздействия 15-20 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно или через день;
нафталановые аппликации на область послеоперационного рубца.
Продолжительность воздействия 20 мин. Курс лечения 10-15 процедур
ежедневно.
При недержании мочи, газов и кала в послеоперационном периоде
назначают:
ректальную и анальную электростимуляцию выпрямленными то-
ками низкой частоты. Используют приспособленный ректальный электрод
в виде урологического бужа, соединенного с проводом, ректальный и
анальный электроды от аппарата «Эндотон-01-Б». Ректальный электрод
вводят в прямую кишку на глубину 6-8 см, индифферентный электрод ус-
танавливают над лобком. Анальный электрод вводят ректально и распола-
гают на уровне сфинктера прямой кишки. Параметры токов: на аппаратах
УЭИ-1, «Нейрон» – форма тока прямоугольная, частота 20-30 Гц, длитель-
ность импульсов 1-5 мс, количество модуляций в 1 мин 20-24, сила тока до
5-8 мА (до ощущения сжатия и расслабления в области сфинктера); на ап-
парате «Тонус-1» – ОВ, длительность периода 6 с, сила тока до 5-8 мА; на
аппарате «Эндотон-01-Б» – режим посылок, серии монополярных импуль-
сов, длительность импульсов 5 мс, частота следования импульсов 12,5 или
25 Гц, сила тока до 5-8 мА. Продолжительность воздействия 10-15 мин.
Курс лечения 20-30 процедур ежедневно. Анальная электростимуляция
проводится на аппарате «Эндотон» при тех же параметрах, что и ректаль-
ная. Их целесообразно назначать последовательно друг за другом;
восходящий душ. Температура 35-33 °С. Продолжительность воз-
действия 3-5 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно.
Для восстановления движений при вялых парезах и параличах назна-
чают электростимуляцию в комбинации с ЛФК и массажем.

64
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ
МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ
ПОЗВОНОЧНИКА

В России до 50% всех хирургических вмешательств в стационарах


нейрохирургического профиля выполняются по поводу протрузий и грыж
поясничных межпозвонковых дисков с отчетливой тенденцией к увеличе-
нию веса оперативных методов лечения данной патологии (Гайдар Б.В.,
2000).
По данным С.А. Холодова и соавт. (2002), хирургическому лечению
подлежат от 3 до 10% пациентов.
По неотложным показаниям оперируют больных с каудомедулляр-
ным поражением, обусловленным компрессией корешков конского хвоста
или дополнительной радикуломедулярной артерии (Попелянский Я.Ю.,
1989; Шульман Х.М., 1998).
До настоящего времени этиотропного лечения, способного остано-
вить дегенерацию структур позвоночника, не разработано, и ведущая роль
отводится методам патогенетической терапии. Задачей хирургического ле-
чения больных с дискогенной патологией является ликвидация механиче-
ского фактора заболевания – устранение диск-радикулярного конфликта
(Лабаш А.Т., 1992; Epstein N.E., 1995; Dowd G.C., 1998), при этом необхо-
димо максимально сохранить костный, связочный аппарат позвоночника и
предотвратить послеоперационный спаечный процесс (Борзунов А.Н.,
1998; Певзнер К.Б., 1999; Щербук А.Ю., 2001; Холодов С.А., 2002).
Вышеизложенные принципы реализуются через минимизацию и ис-
пользование доступов вне позвоночного канала, оптический, эндоскопиче-
ский мониторинг полноты дискэктомии и эффективности гемостаза, адек-
ватное дренирование операционной раны.
Все открытые хирургические вмешательства для лечения межпо-
звонковых грыж, в том числе с микрохирургической техникой, имеют ряд
недостатков: необходимость общей анестезии, развитие рубцово-спаечного
процесса в зоне операции, кровопотеря, риск повреждения ТМО, корешков
спинного мозга, повреждение артериальных и венозных сосудов, инфекци-
онные осложнения.
Этих недостатков лишены пункционные методы лечения, при кото-
рых доступ к межпозвонковому диску осуществляется, минуя центральные

65
структуры позвоночного канала. В результате не повреждаются мышцы
сухожилия, в окружающих тканях не происходит образования рубцов.
Обязательным условием, обеспечивающим эффективность пункци-
онных методов лечения, является сохранность фиброзного кольца и задней
продольной связки.
Достижения в области лазерной технологии способствовали появле-
нию в 1978 г. нового метода лечения – пункционной лазерной декомпрес-
сии (вапоризации) диска – PLDD (Choy D.S., 1987). Преимущество этого
метода заключается в необходимости его применения на той стадии пато-
логического процесса, когда возможности консервативной терапии уже
исчерпаны, а достаточных оснований для выполнения традиционных хи-
рургических вмешательств нет (Васильев А.Ю., 2000; Казначеев В.М.,
2002).
В основе показаний к оперативному лечению в случаях дискогенной
компрессии лежит временной фактор – отсутствие эффективности консер-
вативной терапии от 6 недель до 3 месяцев (Попелянский Я.Ю., 1989; Му-
салатов Х.А., 1999; Щербаков П.Н., 2001; Bell G.R., 1984; Palozzo E., 1992;
McCulloch M.E., 1998).
Кроме того, необходимо помнить и о размерах компремирующего
компонента в сагиттальных размерах более 3 мм в шейном отделе и 4-5 мм
в поясничном (Казначеев В.М., 2002).
По нашему мнению, временной фактор имеет значение только при
условии проведения комплексного консервативного лечения, включающе-
го в себя блокады. При оценке показаний к оперативному лечению не сле-
дует идти на поводу у размеров компремирующего компонента, поскольку
степень выраженности компрессии может зависеть и от ширины позвоноч-
ного канала. В первую очередь следует уделять внимание выраженности
клинических проявлений.
Хирургические вмешательства при грыжах межпозвонковых дисков
различаются как по виду доступа, так и по объекту вмешательства – собст-
венно грыжа или межпозвонковый диск. Во втором случае целью вмеша-
тельства является уменьшение объема вещества диска, снижение внутри-
дискового давления и воздействия на невральные структуры.
Виды оперативных вмешательств разнообразны и могут быть систе-
матизированы в пять классов оперативных пособий.

66
I. Удаление грыжи диска из заднего доступа (ламинэктомия, геми-
ламинэктомия, аркотомия, флявэктомия):
с микрохирургической техникой;
с эндоскопическим контролем;
со стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента;
с ламинопластикой;
с пластикой межпозвонкового диска.
II. Удаление ядра диска из переднего доступа, в том числе со стаби-
лизацией.
III. Удаление диска из транспедикулярного доступа.
IV. Эндоскопическое удаление ядра диска, в том числе перкутанное,
трансфораминальное, ретроперитонеальное, лапоро-, торакоскопическое.
V. Пункционные методы:
удаление ядра диска высокоинтенсивным лазерным излучением;
растворение ядра диска папаином;
дерецепция диска спиртом;
дерецепция диска озоном;
дерецепция и склерозирование диска стероидами;
радиочастотная деструкция пульпозного ядра;
вапоризация ядра диска лазерным излучением.
В 30-70-е гг. прошлого столетия основной задачей хирургического
лечения считалось устранение механического фактора заболевания – уст-
ранение грыжи диска. Оперативное вмешательство производилось из ши-
рокого доступа с полной резекцией дужек позвоночника. Число рецидивов
как поясничного, так и корешкового болевых синдромов колебалось от 15
до 53%, а 15-20% больных нуждались в повторном оперативном вмеша-
тельстве вследствие рецидива грыжи (Савенков В.П., 1997; Щербук Ю.А.,
2001).
Вследствие анализа проведенных исследований нейрохирурги при-
шли к выводу, что операция должна не только устранить причину, вызы-
вающую неврологические расстройства, но и максимально сохранить ко-
стный и связочный аппарат позвоночника.
Сформировались требования к проведению оперативных вмеша-
тельств:
точный выход на пораженный диск;

67
минимальное повреждение мягких тканей во время доступа;
резекция костных структур в объеме, позволяющем удалить диск с
минимальной тракцией невральных структур;
тщательная остановка кровотечения, дренирование раны для про-
филактики рубцового процесса.
Решение задач реализовывалось через проведение рентгенконтроля
уровня вмешательства, уменьшение операционного доступа (флявэктомия,
аркотомия одной и смежных полудужек, гемиляминэктомия). Эффектив-
ность лечения повысилась, тем не менее 15% пациентов нуждались в по-
вторных оперативных вмешательствах, чаще по поводу рецидивов грыж
(Гельфейнбейн М.С., 1998; Кривошапкин А.Л., 2001).
С 70-х гг. начинается эра микрохирургической тактики и КТ- и МРТ-
диагностики (Caspar W., 1977; Meyer G.F., 1979). При микрохирургических
методах удаления грыжи диска, секвестров, ревизия межтелового проме-
жутка стала выполняться без резекции дужек позвонков. Рецидивы боле-
вых синдромов снизились до 8-16%, число повторных операций – до 2,6-
12% (Педаченко Е.Д., 2001; Холодов С.А., 2002).
На рис. 1 показано схематическое изображение флявэктомии.

Рис. 1. Схематическое изображение флявэктомии: 1 – дуральный мешок,


2 – корешки, 3 – сохраненная часть желтой связки, 4 – удаленная часть
связки, 5 – тотальная флявэктомия

68
При ограниченной визуализации проводится аркотомия (рис. 2, 3).

Рис. 2. Зона костных резекций при микродискэктомии LIV - LV:


1 – контур тела позвонка LIV; 2 – нижний суставной отросток позвонка LIV;
3 – межсуставная щель; 4 – верхний суставной отросток позвонка LV;
5 – корень дуги позвонка LV; 6 – корешок LV; 7 – нижний суставной
отросток LV позвонка; 8 – суставная щель LV - SI; 9 – верхний суставной
отросток позвонка SI; 10 – корешок SI

Рис. 3. Зона костных резекций при микродискэктомии LV - SI:


1 – зона костных резекций медиального края нижнего суставного
отростка LV; 2 – зона костной резекции верхнего края дуги SI;
3 – корешок SI; 4 – дуральный мешок

69
Микродискэктомия приобрела статус международного стандарта
(Standart Laminectomy Procedure) (Dowd G.C., 1998).
Сотрудники института нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова
Полищук Е.И. с соавт. (2004) предложили методику микродискэктомий без
удаления желтой связки. Применение этой методики возможно у лиц мо-
лодого возраста. Методика частичного удаления желтой связки – лате-
ральная флявэктомия (удаление латеральной части желтой связки на уча-
стке сегментарного корешка и сохранение ее над дуральным мешком) и
флявэктомия (удаление верхнего слоя желтой связки с последующим рас-
слоением внутреннего слоя связки) (рис. 4).

Рис. 4. Схематическое изображение флявэктомии: 1 – дуральный мешок;


2 – корешки; 3 – сохраненная часть желтой связки; 4 – удаленная часть
связки; 5 – флявэктомия с разделением и полным сохранением
желтой связки

Развитие нейроэндоскопических технологий с 80-х гг. решило про-


блему видеомониторинга, позволяющего диагностировать и устранять де-
фекты хирургической техники, уменьшило частоту рецидивов стойкого
болевого синдрома с 11,6 до 3,4%, а частоту рубцово-спаечных процессов
– с 19,8 до 3,6% (Чертков А.К., 2001).
Основным хирургическим методом лечения межпозвонковых грыж
шейного отдела является передняя дискэктомия с межтеловым корпороде-
зом. Для спондилодеза до сих пор применяется аутокость из крыла под-

70
вздошной кости. Результаты применения переднешейного доступа с меж-
теловой стабилизацией признаны отличными у пациентов с синдромом ра-
дикулопатии, а при наличии дискогенной миелопатии – если анамнез про-
водниковых нарушений не превышает трех месяцев.
При компрессии невральных структур грудного отдела позвоночника
дискэктомии из заднего доступа неэффективны и ведут к углублению нев-
рологического дефицита за счет операционной агрессии, нарушений кро-
вообращения спинного мозга. Наибольшее распространение получили пе-
реднебоковой трансплевральный, боковой экстраплевральный, транспеди-
кулярный доступы (Майлыбаев М.Н., 2003; Луцик А.А., 2008).
Сочетание стеноза позвоночного канала и пролабирующего межпо-
звонкового диска может приводить к тяжелому компрессионно-
ишемическому поражению конского хвоста и конусно-эпиконусных отде-
лов спинного мозга у больных с остеохондрозом поясничного отдела по-
звоночника (Васильева О.В., 2002).
При многоуровневых компрессии дурального мешка и корешков,
стенозе позвоночного канала у больных пожилого возраста используется
метод ламинопластики в двух вариантах – с остеотомией в области ости-
стого отростка или в области дужки (по типу «открытой двери»). Метод
позволяет достичь увеличения сагиттального размера позвоночного канала
на 35%.
Стеноз позвоночного канала относят к числу врожденных аномалий
развития поясничного отдела позвоночника. Он возникает в результате
укорочения и утолщения дужек поясничных позвонков, соединения обеих
половин дужек под более острым, чем в норме, углом, утолщения и избы-
точной массивности суставных отростков (Рагимов О.З., 1993).
Кроме указанных выше стандартных методик применяются и расши-
ренные оперативные вмешательства: широкие задние доступы со спонди-
лодезом или ляминопластикой, передние доступы со спондилодезом, дву-
сторонние транслигаментарные доступы. Но, как показал ретроспективный
анализ, при отсутствии реального улучшения результатов значительно ус-
ложняется оперативное вмешательство, повышается его объем и травма-
тичность, удлиняются сроки реабилитации.
В 1964 году J.W. Smith разработал, а А.И. Осна, Н.А. Чудновский,
В.В. Калинкина (1966) усовершенствовали технику пункционного лечения

71
остеохондроза путем растворения грыжи поясничного диска хондролити-
ческим ферментом хемопапаином и метод денервации межпозвоночного
диска введением в него 96%-го спирта. В результате действия хемопапаина
происходила деструкция клеток пульпозного ядра, с последующим заме-
щением его фиброзной тканью с образованием малоподвижного блока ме-
жду двумя смежными телами позвонков. Спирт вызывал деструкцию си-
нувертебрального нерва в периферических отделах диска и задней про-
дольной связке. Срок стационарного лечения после хемонуклеолиза со-
ставлял 4-5 дней. Хорошие и удовлетворительные результаты наблюдались
в 80% случаев. Средняя длительность лечения больных после дерецепции
диска спиртом составляла 16 дней. Положительный результат достигался у
54,7% пациентов. Ограничение этих методик связано с возможным разви-
тием анафилактического шока, миелита, эпидурита, дисцита до 1-4% (Хе-
лимский А.М., 2001).
При внутридисковом введении стероидных препаратов пролонгиро-
ванного действия удовлетворительные и хорошие результаты достигались
в 70% случаев, но при этом в качестве осложнения встречался тяжелый
стеноз позвоночного канала (Guyer R.D., 1998).
В 1989 г. в Италии G. Fabris с соавторами разработал и внедрил ме-
тодику перкутанной пункционной оксигеноозонотерапии. Внутридисковое
введение смеси озона и кислорода вызывает деструкцию пульпозного ядра
с уменьшением внутридискового давления. При этом положительный эф-
фект достигался у 70% больных. При попадании смеси газов в эпидураль-
ное пространство развивался рубцово-спаечный перидурит.
В 1975 году S. Hyjikata с соавторами опубликовали методику перку-
танной дискэктомии. Латеральная пункция с эндоскопическим сопровож-
дением заключается в следующем: пульпозное ядро удаляется кюретками,
щипцами и специальным отсосом, имеющим на конце вращающееся лез-
вие; с появлением лазера для испарения ткани ядра стали применять ин-
тенсивное лазерное излучение. Положительный результат достигается в
55% случаев. Среди осложнений часто встречаются асептические спонди-
лодисциты и кровотечение из вен эпидуральной клетчатки (Николаев А.П.,
1998).
Радиочастотную термокоагуляцию межпозвонкового диска выпол-
няют Y.C. Chen (2001) и L. Sharps (2002). Через пункционную иглу в пуль-

72
позное ядро проводят гибкий электрод, позиционирование контролируется
флюороскопически и измерением импеданса. Радиочастотным генерато-
ром на электрод подается ток высокой частоты, выделяющаяся тепловая
энергия вызывает коагуляцию ткани пульпозного ядра. Для предотвраще-
ния травматизации окружающих тканей вторым электродом с термодатчи-
ком измеряется температура в зоне вмешательства. Эффективность лече-
ния составляет 75-85%.
В 1978 году D.S. Choy (США), P.W. Asher (Австрия), а затем и
J. Hellinger (Германия) разработали и применили метод перкутанной ла-
зерной декомпрессии диска PLDD. В основе метода лежит физический
принцип, что в замкнутом гидравлическом пространстве незначительные
изменения в объеме сопровождаются непропорционально большими изме-
нениями в давлении: уменьшение объема пульпозного ядра на 1 мл вызы-
вает среднее падение внутридискового давления на 150-300 mm Hg.
Вмешательство начинается с пункции межпозвонкового диска под
флюорографическим контролем латеральным, перидуральным или транс-
дуральным методом. В иглу вводится световод. На пульпозное ядро диска
воздействуют излучением в «мягком» импульсном режиме (продолжи-
тельность импульса 1 с, интервал 5 с, мощность 20 Вт, суммарная энергия
1500 Дж). Объем диска уменьшается в результате выпаривания воды и де-
натурации белка (эффект вапоризации). В таком режиме тепловое воздей-
ствие излучения не сопровождается существенным разрушением тканей,
не позволяет развиваться послеоперационным осложнениям. Последующая
фибротизация тканей диска уплотняет его структуру, что приводит к даль-
нейшему уменьшению объема диска в течение 2-4 месяцев после вмеша-
тельства. Данный метод наиболее физиологичен, практически не ускоряет
естественный процесс старения и дегидратации диска и наиболее эффекти-
вен в возрасте до 50 лет с относительно коротким анамнезом заболевания
(Козель А.И., 1998; Дзяк Л.А., 2001; Сандлер Б.И., 2001; Казначеев В.М.,
2002; Сак Л.Д., 2003). Авторами метода положительный результат получен
в 89%, осложнения составили 0,4%.
На шейном уровне впервые выполнил PLDD в 1990 г. W. Siebert.
Л.Д. Сак и соавт. (2003) вмешательства выполняют под контролем КТ. Хо-
рошие результаты получены в 88,9% случаев, удовлетворительные – в
6,1%, неудовлетворительные – в 6,1%. Неврологических осложнений, дис-
цитов не отмечалось.

73
Накопленный опыт применения методики PLDD в нашей стране по-
казал ее достаточную простоту и безопасность в лечении грыж межпо-
звонковых дисков при отсутствии абсолютных противопоказаний. Она ме-
нее эффективна при секвестрированных грыжах, при признаках обызвест-
вления связочного аппарата, при стенозе позвоночного канала. Положи-
тельный результат достигается в 75-92% случаев в зависимости от подхода
к отбору больных, а осложнения составляют менее 1% (Козель А.И., 1998;
Кривошапкин А.Л., 2001; Казначеев В.М., 2002).
При кюретаже диска эффективность операции несколько хуже, чем
без него, что, по мнению авторов, связано с дополнительной травмой
нервного корешка. Хотя рецидив болевого синдрома в ранние послеопера-
ционные сроки достигал 26,5%. Наиболее эффективным методом лечения
рецидива болевого синдрома является инъекция стероидных препаратов в
эпидуральное пространство. Кюретаж диска является профилактическим
мероприятием рецидивов грыж. Рецидивы грыж достигают 3%.
Учитывая, что одними из определяющих факторов для проведения
оперативного лечения являются временной фактор и полнота консерватив-
ной терапии, необходимо курс консервативной терапии дополнять лечеб-
ными блокадами. Новокаиновая блокада – это временное выключение од-
ного из звеньев дуги болевого рефлекса (Лобзин С.В., 2005).
При выборе блокады необходимо ее вид привязать к клинико-
топическому диагнозу (рис. 5).

Рис. 5. Схема топической классификации ишиаса по Сикару

74
Паравертебральные блокады показаны при фуникулитах, ганлиони-
тах. Вводится до 20-30 мл 0,25-0,5%-го раствора новокаина (50-70 мг гид-
рокортизона, или 1,0 мл дипроспана либо кеналога). Схема проведения
блокад приведена на рис. 6.

Рис. 6. Схема введения иглы при фуникулярной (корешковой) блокаде,


анестезии ганглия пограничного ствола и перидуральной блокаде:
Iа и Iб – положение иглы при фуникулярной блокаде; II – положение иглы
при перидуральной блокаде; III – положение иглы при блокаде
симпатического узла пограничного ствола; 1 – канатик; 2 – эпидуральное
пространство; 3 – симпатический узел пограничного ствола

Эпидуральная блокада – введение новокаина в эпидуральное про-


странство крестцового отдела позвоночника. При этом необходимо пом-
нить, что на глубине 6-8 см от крестцового отверстия находится дуральный
мешок (рис. 7).
Рефлекторное напряжение грушевидной мышцы и нейродистрофи-
ческий процесс в ней часто возникают при раздражении 5-го поясничного
и особенно 1-го крестцового корешков, при этом происходит сдавление
седалищного нерва и ягодичной артерии между патологически измененной
грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой, вызывая синдром
грушевидной мышцы. Схема проведения блокады грушевидной мышцы
приведена на рис. 8.

75
Рис. 7. Схема крестцовой эпидуральной блокады по Катлену:
а – первая позиция иглы; б – вторая позиция иглы; 1 – дуральный мешок;
2 – конечная нить спинного мозга; 3 – крестцовый канал;
4 – крестцовое отверстие; 5 – запирательная мембрана

Рис. 8. Топографоанатомическая схема определения места введения иглы


при инфильтрации раствором новокаина грушевидной мышцы:
1 – грушевидная мышца; 2 – крестцово-остистая связка; 3 – нижняя
ягодичная артерия; 4 – седалищный нерв

76
Правила проведения блокады. Отыскивают три точки-ориентира:
1 – место соединения задней верхней подвздошной ости с крестцом;
2 – седалищный бугор;
3 – большой вертел бедра.
Затем от первой точки проводят две линии: одну – к латеральному
краю седалищного бугра, другую – к наружному краю большого вертела
бедренной кости. Соединяя точки большого вертела бедра и седалищного
бугра, получают почти равнобедренный треугольник. Из вершины угла,
образованного двумя первыми линиями, опускают биссектрису, которую в
свою очередь делят на три части. Иглу вводят перпендикулярно коже в
точке между нижней и средней третями биссектрисы на глубину 5-6 см до
ощущения сопротивления, которое оказывает игле крестцово-остистая
связка. После этого извлекают иглу на 1 см и направляют ее несколько
вверх на 30º к прежней позиции и вновь ее вводят на глубину 1 см, после
чего вводится от 10,0 до 20,0 мл 0,5%-го раствора новокаина.
После проведения блокад назначается постельный режим на 1-2 часа.
Повторные блокады проводятся через 2-3 дня.
За последние годы в России, как и во многих европейских и амери-
канских странах, значительно увеличилось количество больных, опериро-
ванных по поводу межпозвонковых грыж. Объяснение этому находят в
увеличении количества больных с остеохондрозом позвоночника, в недос-
таточно эффективной консервативной терапии, в простоте самой операции
с минимальным количеством осложнений, в относительной дешевизне са-
мой операции. Однако можно предположить, что у ряда больных, кроме
прочего, завышаются показания к операции. Анализ отдаленных результа-
тов микродискэктомий показал, что болевой синдром был купирован толь-
ко у 12% больных. У 6% больных оставались поясничные и корешковые
боли, 9,5% больных пришлось оперировать повторно. Таким образом, у
15,5% результаты операции были неудовлетворительными. Кроме того, на
уровне оперативного вмешательства только у 9% больных не было грыже-
вого выпячивания. При этом частота многоуровневых поражений увеличи-
лась с 45 до 68%, а средний сагиттальный размер грыж также увеличился
на 55%.
Немаловажную роль в показаниях к оперативному лечению отводят
лучевой диагностике, которая позволяет выявить диск-радикулярный кон-

77
фликт, выраженность его компрессии, отношение к фораминальному от-
верстию, состояние позвоночного канала и самого диска.
КТ-исследование при межпозвонковых грыжах малоинформативно.
Магнитно-резонансная томография позвоночника, проведенная на аппара-
те мощностью 0,12-0,14-0,23 тесла, не может выявить все детали состояния
позвоночного столба, канала. Поэтому для получения качественных сним-
ков необходимы аппараты мощностью от 1 тесла и выше. Необходимо на-
личие срезов во всех трех плоскостях: сагиттальной, аксиальной и фрон-
тальной. На сагиттальных срезах в Т1- и Т2-взвешенных изображениях
обязательно должен быть показан не только центральный отдел позвоноч-
ного столба, но и межпозвонковые отверстия, до места выхода спинномоз-
гового нерва из него. На фронтальных срезах необходима визуализация
мест отхождения спинномозговых нервов от твердой мозговой оболочки
до выхода их под ножкой позвонка. Аксиальные срезы должны быть пред-
ставлены в Т2-взвешенном изображении (тогда хорошо дифференцируют-
ся темные ткани диска и связок от светлого изображения спинномозгового
канала), и они должны показывать все срезы, начиная от 5-10 мм от ниж-
него края, проходить через весь диск и заканчиваться на нижележащем по-
звонке (5-10 мм от верхнего края вышележащего позвонка). На МРТ долж-
ны быть видны паравертебральные мышцы, причем как длинные разгиба-
тели спины, так и пояснично-подвздошные.
Анализируя вышесказанное, можно сделать выводы:
1. Оперировать больных с межпозвонковыми грыжами необходимо
больше по абсолютным показаниям, чем по относительным.
2. Показаниями к оперативному лечению грыж межпозвонковых
дисков является временной фактор от 2 до 3-х месяцев, при отсутствии
эффекта от проведения полноценной консервативной терапии, включаю-
щей в себя лечебные блокады.
3. Размер межпозвонковой грыжи не имеет ведущего значения без
наличия острого радикулярного синдрома (исключением является форами-
нальная грыжа).
4. Показаниями для проведения пункционных методов лечения по
сути являются протрузии дисков (сохранность фиброзного кольца и задней
продольной связки), молодой возраст (до 30 лет) и ранние сроки заболева-
ния.

78
5. Показания к микродискэктомиям необходимо несколько сузить и
ограничить их молодым возрастом, заднебоковой локализацией, ранними
сроками заболевания (высокий процент рецидивов – 9,5% и протрузий на
месте бывшей грыжи – 91%).
6. Операцией выбора является флявотомия, флявэктомия с аркото-
мией и без нее – удаление грыжи диска с кюретажем диска, что является
профилактикой рецидивов грыж.
7. Межпозвонковые грыжи с каудомедуллярным поражением, обу-
словленным компрессией корешков конского хвоста или дополнительной
радикуломедуллярной артерии, оперируются экстренно!

79
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Общие основы лечебной физической культуры

Отличительной особенностью лечебной физической культуры


(ЛФК), по сравнению с другими методами лечения и реабилитации, явля-
ется использование физических упражнений в качестве основного лечеб-
ного средства.
При воздействии на организм ЛФК оказывает стимулирующее, тро-
фическое, компенсаторное действие, обеспечивает лечебный и общетрене-
рующий эффект.
Стимулирующее действие ЛФК проявляется усилением проприоцеп-
тивной афферентации, повышением тонуса центральной нервной системы,
активацией всех физиологических функций, биоэнергетики, метаболизма,
повышением функциональных возможностей организма.
Трофическое влияние физических упражнений выражается, прежде
всего, в активации трофической функции нервной системы, улучшении
процессов ферментативного окисления, стимуляции иммунобиологических
систем, мобилизации пластических процессов и регенерации тканей, нор-
мализации обмена веществ.
При необратимых изменениях в нервно-мышечном аппарате под
влиянием физических упражнений наблюдается активная мобилизация
компенсаторных механизмов в сохранных структурах, формирование ус-
тойчивой компенсации поражённой системы или органа.
В результате длительных систематических тренировок отмечается
повышение физической работоспособности, повышение устойчивости к
неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды, психоэмо-
циональная разгрузка и переключение, адаптация к бытовым и трудовым
физическим нагрузкам, вторичная профилактика рецидивирующих заболе-
ваний и инвалидизации.
В методике применения физических упражнений у больных остео-
хондрозом позвоночника соблюдаются также все основные принципы
ЛФК, и прежде всего принцип индивидуального подхода к пациенту, когда

80
учитываются распространённость процесса, наличие сопутствующих нев-
рологических проявлений, стадия заболевания, функциональные возмож-
ности локомоторного аппарата (уровень физической подготовленности),
состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других
систем организма, пол, возраст, а также профессиональная мобильность.
Следует учитывать и общепедагогические дидактические принципы
в программах физической реабилитации: постепенное увеличение физиче-
ской нагрузки по объёму, интенсивности, количеству выполняемых упраж-
нений, числу повторений каждого упражнения, степени их сложности;
систематичность (выполнение определённых программ или комплексов
лечебной гимнастики в течение месяцев или лет); регулярность (организа-
ция занятий ежедневно, несколько раз в день, дробными дозами); циклич-
ность (чередование упражнений и пауз отдыха, включение дыхательных
упражнений после цикла общеукрепляющих или специальных упражне-
ний); сознательное и активное участие больного в процессе лечения; дос-
тупность (подбор физических упражнений с учётом клинического течения
заболевания и физической подготовленности пациента); наглядность
(обеспечение зрительного восприятия упражнений – показ); обновление и
разнообразие упражнений (10-15% физических упражнений в комплексе
лечебной гимнастики должны обновляться, а 85-90% повторяться или за-
крепляться).

Лечебная физическая культура при остеохондрозе


шейного отдела позвоночника

Выбор задач, средств и методов ЛФК зависит от клинического тече-


ния основного заболевания. Необходимо различать следующие периоды:
острый, подострый, восстановления нарушенных функций.
ЛФК в острый период. Общие задачи лечебной гимнастики (ЛГ):
снижение патологической проприоцептивной импульсации с шейного от-
дела позвоночника на плечевой пояс и верхние конечности, с последних –
на шейный отдел; улучшение условий кровообращения, снижение явлений
ирритации в пораженных тканях, расположенных в межпозвонковом от-
верстии; повышение психоэмоционального тонуса больного.

81
Специальные задачи ЛГ: при плечелопаточном периартрозе – сни-
жение болевого синдрома в плечевом суставе и верхней конечности, про-
филактика ригидности сустава; при синдроме позвоночной артерии – рас-
слабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, улучшение
координации движений и мышечно-суставного чувства.
ЛГ назначают на 1-2-й день поступления больного в стационар или
на поликлиническое лечение.
Абсолютные противопоказания к назначению ЛГ: общее тяжелое со-
стояние больного, обусловленное высокой температурой тела (выше
37,5 °С); нарастание симптоматики (клинической и функциональной) на-
рушения мозгового кровообращения; стойкий болевой синдром; компрес-
сионный синдром, при котором требуется хирургическое вмешательство.
В занятия включаются статические дыхательные упражнения (груд-
ной и диафрагмальный тип дыхания) и упражнения на расслабление мышц
шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, выполняемые в исходном
положении лежа и сидя. Больным рекомендуется проводить эти упражне-
ния в ватно-марлевом воротнике типа Шанца, а при синдроме плечелопа-
точного периартроза пораженную руку следует уложить на широкую ко-
сынку.
ЛФК в подострый период. Общие задачи ЛГ: улучшение висце-
ральной регуляции; адаптация всех систем организма к возрастающей фи-
зической нагрузке.
Специальные задачи ЛГ: увеличение амплитуды движений в суста-
вах пораженной конечности; повышение устойчивости вестибулярного ап-
парата к физическим нагрузкам.
Для решения этих задач применяются различные формы и средства
ЛФК, которые при остеохондрозе позвоночника являются патогенетиче-
ским фактором терапии. Необходимый элемент лечения – рационализация
двигательного режима пациента на протяжении суток.
В основе двигательного режима лежат два принципа: обеспечение
максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активно-
сти пациента; максимальное использование тех форм движений, которые
препятствуют развитию патологических стереотипов.
Система аналитической гимнастики у пациентов с заболеванием по-
звоночника включает суставную гимнастику, целью которой является раз-

82
работка движений (пассивных, активно-пассивных) в отдельных сегментах
конечностей и позвоночника, воспитание активного расслабления и реци-
прокных сокращений мышц-антагонистов.
Все системы аналитической гимнастики включают четыре основных
компонента: приемы, направленные на расслабление отдельных мышеч-
ных групп; приемы, улучшающие подвижность в суставах; воспитание ак-
тивного напряжения определенных мышц; формирование правильных ко-
ординаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двига-
тельных актов.
Проводятся физические упражнения изотонического и изометриче-
ского характера, направленные на повышение общей активности пациента,
укрепление мышц, восстановление динамического стереотипа.
В занятиях используются упражнения на расслабление мышц, вы-
полняемые больным в исходных положениях лежа и сидя. Для расслабле-
ния мышц шеи применяют, в частности, исходные положения лежа на
спине, на боку, при этом целесообразно подложить под шею ватно-
марлевую прокладку С-образной формы. Можно предложить пациенту в
исходном положении сидя на стуле принять позу, обеспечивающую час-
тичную разгрузку шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и верх-
них конечностей за счет опоры головы и спины (Епифанов В.А., 2004).
Приведем комплекс лечебной гимнастики, рекомендуемый при явле-
ниях нестабильности позвоночно-двигательных сегментов, грыжах и
протрузиях шейного отдела позвоночника.
Общие рекомендации:
1. Не выполнять упражнения через боль.
2. Обязательно чередовать напряжения с расслаблением.
3. Темп медленный.
4. Не выполнять глубоких наклонов головы вперёд, назад и в сто-
роны.
5. Исключить круговые движения в шейном отделе позвоночника.
6. Через каждые 2-3 упражнения делать вертикальное растяжение.
7. Начинать и заканчивать упражнение для шеи рекомендуется с её
продольного растяжения (из любого исходного положения: сидя, стоя, лё-
жа). Для этого следует максимально опускать и тянуть надплечья вниз, а
голову («темечко») – вверх, повторяя приём 3-4 раза.

83
Разминка
I. И.п. (исходное положение) лёжа на спине:
1. Тянуть плечи вниз, голову вверх, как бы «удлиняя» шею. Повто-
рить 3-4 раза.
2. Давить затылком на кушетку на 3 счёта и расслаблять на 3-4 счёта.
3. Давить на кушетку лопатками и плечами на 3-4 счёта и расслаб-
лять на 3-4 счёта. Повторить 4-5 раз.
4. Кисти – к плечам, вращать локтями назад и вперёд по 5-6 раз.
II. И.п. лёжа на животе, кисти на лоб:
1. Давить лбом на кисти на 3-4 счёта, затем расслабиться. Повто-
рить 4-5 раз.
2. Руки вдоль туловища. Давить грудью и плечами на кушетку на
3-4 счёта и расслабиться. Повторить 4-5 раз.
3. Тянуть плечи вниз, а голову – вверх. Повторить 3-4 раза.

Основные упражнения
И.п. сидя на стуле без спинки:
1. Продольное самовытяжение. Руки опущены вниз вдоль тулови-
ща, тянуться плечами вниз, а головой – вверх. Повторить 3-4 раза.
2. Руки вытянуты вперёд на уровне: а) глаз; б) груди или в) живота.
Не меняя положение, тянуть одну руку вперёд, стараясь её «удлинить», а
мышцы шеи напрягать, удерживая её. То же самое повторять другой ру-
кой, а затем двумя. После каждого напряжения обязательно полностью
расслабиться. Чередовать положение рук. Повторить 2-3 раза.
3. Руки в стороны на уровне плеч. Не меняя положение тянуть пра-
вую руку вправо, а мышцы шеи напрягать, удерживая её. После этого рас-
слабиться и то же самое выполнить в другую сторону. Повторить 4-5 раз в
каждую сторону.
4. Руки вверх. Не меняя положение, тянуть одну руку к потолку, а
мышцы шеи напрягать, удерживая её. Расслабиться и то же самое повто-
рить другой рукой. После расслабления тянуться к потолку двумя руками
и напрягать мышцы шеи. Повторить 2-3 раза.
5. Руки вдоль туловища. Тянуться плечами вниз, а головой – вверх,
продольно растягивая, «удлиняя» шею. Повторить 3-4 раза.
6. На голове – воображаемый обруч.

84
А. Не меняя положение, поочерёдно давить то справа, то слева на
«обруч». Повторить по два раза в каждую сторону.
Б. Руки в замок, ладони на затылок, как будто хотим наклонить голо-
ву вперёд, за счёт одновременного напряжения мышц шеи оказывать рав-
ное по силе сопротивление. Повторить 3-4 раза.
В. Ладони положить на лоб пальцами вверх. Давить ими на голову,
как будто хотим наклонить голову назад, за счёт одновременного напря-
жения мышц шеи оказывать равное по силе сопротивление. Повторить
3-4 раза.
Г. Руки опустить вдоль туловища. Плечи тянуть вниз, а голову –
вверх (вертикальное растяжение). Расслабиться. Повторить 3-4 раза.
7. Опустить голову вперёд и в сторону.
А. Напрягая мышцы шеи и глаз, смотреть в дальний верхний угол (на
3 счёта), затем расслабиться. Повторить 3-4 раза.
Б. Повторить предыдущее упражнение в другую сторону.
8. Наклонить (легко, без напряжения) голову назад и в сторону.
А. Напрягая мышцы шеи и глаз, смотреть в дальний верхний угол (на
3 счёта), затем расслабиться. Повторить 3-4 раза.
Б. Повторить предыдущее упражнение в другую сторону.
9. Опустить руки и потянуть их вниз, а голову – вверх, затем рас-
слабиться. Повторить 3-4 раза.
Упражнения № 10-14 выполняются с верёвкой.
10. Удерживая верёвку руками на ширине плеч, поднять её до уровня
глаз и «растягивать» в стороны, одновременно напрягая шею. Расслабить-
ся, опустить руки. То же «растяжение» повторить, удерживая верёвку на
уровне живота. После расслабления повторить упражнение на уровне гру-
ди. Чередуя уровни, повторить 2-3 раза.
11. Положить одну руку, удерживающую верёвку, на колено. Другой
рукой тянуть противоположный конец верёвки вверх и назад, напрягая
мышцы шеи. Повторить упражнение с противоположной стороны. Чередуя
стороны, выполнить упражнение 4-5 раз.
12. Поднять верёвку над головой. «Растягивать» верёвку в стороны,
напрягая мышцы шеи. Повторить 4-5 раз.
13. Удерживая верёвку за спиной, «растягивать» её в стороны, на-
прягая одновременно мышцы шеи. Повторить 4-5 раз.

85
14. Поднять одну руку с верёвкой вертикально вверх, другой удер-
живать второй конец верёвки на надплечье поднятой руки. Тянуть верёвку
вверх и назад, напрягая при этом мышцы шеи. Повторить 3-4 раза в каж-
дую сторону.
15. Отложить верёвку и опустить руки вдоль туловища. Потянуться
руками вниз, а темечком – вверх, растягивая шею. Повторить 3-4 раза.

Упражнения для плечевого сустава


1. И.п. лежа на спине, руки вдоль туловища ладонями вниз. Повер-
нуть ладони вверх и снова вниз (вращение рук вокруг оси); при каждом
повороте то ладонь, то тыльная сторона кисти касаются кровати. Дыхание
произвольное.
2. Отвести руки в стороны, положить больную руку на гладкую по-
верхность ладонью вниз – вдох; вернуться в и.п. – выдох.
3. Поднять правую руку вверх, левая – вдоль туловища, поменять
положение рук. Дыхание произвольное.
4. И.п. лежа на здоровом боку, руки вдоль туловища. Поднять боль-
ную руку вверх, согнуть в локте и по возможности завести за голову –
вдох, вернуться в и.п. – выдох. Можно заводить за голову обе руки, здоро-
вой помогая больной.
5. И.п. лежа на спине, руки вдоль туловища. Согнуть в локте боль-
ную руку, поддерживая здоровой рукой, отвести плечо – вдох, вернуться в
и.п. – выдох.
6. Ухватиться руками за спинку кровати и постепенно отводить ру-
ки в стороны – вниз, пока кисть больной руки не коснется пола. Дыхание
произвольное.
По мере стихания болевых проявлений в плечевом суставе добавля-
ются упражнения с наружной и несколько позднее – внутренней ротацией
плеча. Восстановление функции отведения также начинается с осторож-
ных маховых движений в горизонтальной плоскости с согнутой в локтевом
суставе рукой и небольшим наклоном туловища в сторону пораженной ру-
ки (и.п. сидя). После достижения безболезненного сгибания плеча на
90-100° и отведения его на 30-40° упражнения следует выполнять в и.п.
стоя. Добавляются движения типа «заведения руки за спину», а также уп-
ражнения на растяжение мышц пораженной руки и плечевого пояса. В эти

86
сроки рекомендуются и упражнения с использованием реципрокных от-
ношений. Данные упражнения выполняются одновременно двумя конеч-
ностями. При этом возможны одинаковые упражнения для обеих рук; од-
новременное выполнение антагонистических движений (например, одна
рука производит сгибание – приведение – наружное вращение; другая –
разгибание – отведение – внутреннее вращение); одновременное выполне-
ние разнонаправленных движений (например, одна рука осуществляет сги-
бание – приведение – наружное вращение; другая – сгибание – отведение –
наружное вращение или разгибание – приведение – внутреннее вращение).
Постепенно включаются в занятия упражнения с гимнастическими
предметами (гимнастическими палками, легкими гантелями, булавами и
мячами), у гимнастической стенки, на специальном столе и др. В этот пе-
риод рекомендуются упражнения, выполняемые в лечебном бассейне.
Особенности механических влияний водной среды объясняются законами
Архимеда и Паскаля. Благодаря уменьшению массы пораженной конечно-
сти облегчается выполнение движений. Кроме того, температурный фак-
тор (тепло) способствует меньшему проявлению рефлекторной возбудимо-
сти и судорог, уменьшению боли и напряженности мышц. При этом улуч-
шаются кровообращение и лимфообращение, уменьшается сопротивляе-
мость всего периартикулярного аппарата суставов, что способствует луч-
шей реализации двигательной функции. Увеличение двигательной функ-
ции в лечебном бассейне оказывает на пациента стимулирующее влияние,
что помогает ему с большей энергией включаться в процесс последующего
упражнения и развития движений.
Следует при этом иметь в виду то обстоятельство, что динамические
упражнения для плечевых суставов, во-первых, способствуют улучшению
кровоснабжения нервных корешков шейного отдела спинного мозга в свя-
зи с тем, что в работе участвуют большие группы мышц, что крайне необ-
ходимо всем больным, независимо от клинического синдрома заболевания.
Во-вторых, эти упражнения улучшают кровоснабжение мышц, суставов,
связок, надкостницы трубчатых костей верхних конечностей, тем самым
способствуя уменьшению клинических проявлений заболевания у больных
с синдромами плечелопаточного периартроза, эпикондилита при корешко-
вом синдроме.

87
Упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей чередуются
с упражнениями для туловища и нижних конечностей. При этом в движе-
ния вовлекаются последовательно мелкие, средние, а затем уже и крупные
суставы и группы мышц.

Лечебная гимнастика у больных с синдромом


позвоночной артерии

Врожденные двигательные рефлексы обеспечивают сохранение нор-


мальной позы, равновесия, согласуют позу с положением головы по отно-
шению к туловищу. В соответствии с существующей классификацией
врожденные двигательные рефлексы делятся на рефлексы, обусловливаю-
щие положение тела в покое (рефлексы положения); рефлексы, обеспечи-
вающие возвращение в исходное положение (установочные рефлексы).
Рефлексы положения. Возникают при наклонах или поворотах голо-
вы вследствие раздражения нервных окончаний шейных мышц (шейно-
тонические рефлексы) и лабиринтов внутреннего уха (лабиринтные реф-
лексы). Поднимание или опускание головы вызывает рефлекторное изме-
нение тонуса мышц туловища и конечностей, обеспечивающее сохранение
нормальной позы.
Поворот головы в сторону сопровождается раздражением проприо-
цепторов мышц и сухожилий шеи и установкой туловища в симметричное
по отношению к голове положение. При этом усиливается тонус разгиба-
телей конечностей, в сторону которых производится поворот, и повышает-
ся тонус сгибателей противоположной стороны.
В изменении положения головы в пространстве и в анализе этих из-
менений важная роль принадлежит вестибулярному аппарату. Возбужде-
ние рецепторных образований вестибулярного аппарата при поворотах го-
ловы приводит к рефлекторному повышению тонуса мышц шеи на стороне
поворота. Это способствует соответствующей установке туловища по от-
ношению к голове. Такое перераспределение тонуса необходимо для эф-
фективного выполнения многих физических и бытовых упражнений и
движений, связанных с вращением.

88
Установочные рефлексы. Обеспечивают сохранение позы при её от-
клонении от нормального положения (например, выпрямление туловища).
Цепь выпрямительных рефлексов начинается с поднимания головы и по-
следующего изменения положения туловища, заканчивающегося восста-
новлением нормальной позы. В осуществлении выпрямительных механиз-
мов (рефлексов) участвуют вестибулярный и зрительный аппараты, про-
приоцепторы мышц, кожные рецепторы.
Перемещение тела в пространстве сопровождается статокинетиче-
скими рефлексами. При вращательных движениях вследствие перемеще-
ния эндолимфы в полукружных каналах возбуждаются вестибулярные ре-
цепторы. Центростремительные импульсы, поступая в вестибулярные ядра
продолговатого мозга, вызывают рефлекторные изменения положения го-
ловы и глаз при вращательных движениях. Рефлексы вращения характери-
зуются медленным отклонением головы в сторону, противоположную
движению, а затем быстрым возвращением в нормальное, по отношению к
туловищу, положение (головной нистагм). Глаза совершают подобные же
движения: быстрый поворот в сторону вращения и медленный – в сторону,
противоположную вращению.
Выполнение физических упражнений сопряжено с постоянной кор-
рекцией врожденных двигательных рефлексов. Центральные регуляторные
влияния обеспечивают необходимый мышечный тонус в соответствии с
характером произвольных движений.
Многообразие реакций, проявляющихся при раздражении вестибу-
лярного аппарата, обусловлено анатомической и функциональной связью
его с вегетативными ядрами, а через них – с внутренними органами. Так,
при раздражении вестибулярного аппарата могут возникать вестибулосо-
матические реакции (изменение тонуса скелетной мускулатуры, «защит-
ные» движения и др.), вестибуловегетативные реакции (изменение пульса,
АД и дыхания, тошнота и др.), вестибулосенсорные реакции (ощущение
вращения или противовращения).
Средства физической реабилитации (в частности, физические уп-
ражнения) могут влиять на вестибулярный анализатор, осуществляя «вес-
тибулярную тренировку» (Епифанов В.А., 2004).
Использование специальной вестибулярной тренировки в комплекс-
ном лечении больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника спо-

89
собствует восстановлению устойчивости, ориентировки в пространстве,
снижению вестибуловегетативных реакций, улучшению общего состояния
больных, адаптации к физическим нагрузкам и различным изменениям по-
ложения тела. Параллельно с расслаблением мышц шеи, плечевого пояса и
верхних конечностей, а также выполнением упражнений, направленных на
увеличение амплитуды движений в плечевом суставе, следует содейство-
вать стимуляции кровообращения нервных корешков для снижения в них
явлений ирритации. Решению этой задачи способствуют, прежде всего,
упражнения на восстановление статокинетической и вестибуловегетатив-
ной устойчивости. Широко используемые в практике упражнения специ-
ального характера можно объединить в несколько групп.
1. Специальные упражнения с преимущественным действием на по-
лукружные каналы: упражнения с угловыми ускорениями и замедлениями
(движения туловищем, головой в трех плоскостях, соответственно направ-
лению полукружных каналов, – фронтальной, сагиттальной и горизонталь-
ной). В первые дни упражнения с поворотами и наклонами туловища вы-
полняются в небольшом объеме, в спокойном темпе, в исходном положе-
нии сидя и стоя. Пациент производит упражнения для каждого канала, т. е.
в указанных плоскостях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной,
обязательно начиная с той плоскости, в которой они совершаются свобод-
нее, легче.
Наклоны и повороты головы противопоказаны в течение 1,5-2 не-
дель.
Специальные упражнения для полукружных каналов необходимо че-
редовать с дыхательными и общеукрепляющими упражнениями, с тем
чтобы не вызвать явлений перераздражения вестибулярного аппарата. Ес-
ли движения головой во всех плоскостях с остановкой в положении «пря-
мо» пациент выполняет достаточно свободно, то эти движения включают в
занятия ЛГ. Вначале движения головой рекомендуется выполнять в исход-
ных положениях лежа на спине, животе, на боку.
2. Специальные упражнения с воздействием на отолитовый аппарат.
Эти упражнения включают элементы прямолинейного движения с замедле-
ниями и ускорениями (ходьба, приседания, бег в различном темпе и др.).
Следует помнить, что раздражение отолитового аппарата усили-
вают вегетативные расстройства, поэтому, применяя эти упражнения,
необходимо тщательно наблюдать за реакциями пациента.

90
3. Для тренировки способности ориентации в пространстве приме-
няются упражнения на равновесие, т. е. восстанавливающие одну из ос-
новных функций вестибулярного анализатора.
В первой половине курса лечения рекомендуются упражнения для
верхних конечностей и туловища в положении стоя на полу, вначале с ши-
роко расставленными ногами (шире плеч), а затем постепенно сближая
стопы и уменьшая площадь опоры (стопы на ширине плеч, стопы вместе,
одна нога перед другой, стоя на носках, на пятках, на одной ноге).
Во второй половине курса лечения применяются упражнения на уз-
кой площади опоры на высоте, на гимнастической скамье (сначала на ши-
роком основании, а затем на рейке гимнастической скамейки, баланс-
тренажёрах Тhera-Band и других гимнастических снарядах).
4. Для совершенствования координации движений рекомендуются
упражнения в метании и ловле различных предметов (мяча, медицинбола)
в сочетании с движениями рук, ходьбой и другие, выполняемые в исход-
ном положении сидя, стоя и при ходьбе.
5. Ориентировка в пространстве осуществляется при участии зрения.
Поэтому выключение его при всех перечисленных выше упражнениях по-
вышает требования к вестибулярному аппарату.
6. Тренировка равновесия проводится на основе использования шей-
ного тонического асимметричного рефлекса.
Шейно-тонический рефлекс: при движениях головы происходит у
большинства пациентов усиление тонуса разгибательной или сгибательной
группы мышц. Этот рефлекс нередко сопровождается возникновением ла-
биринтно-тонического рефлекса (повышение тонуса мышц-разгибателей в
исходном положении лежа на животе). Поэтому не всегда можно разгра-
ничить, за счет каких влияний происходит напряжение той или иной груп-
пы мышц при движениях головы.
Коррекция патологических позных рефлексов достигается тем, что
при выполнении определенных движений конечности придается положе-
ние, противоположное той позе, которая возникает под влиянием шейно- и
лабиринтно-тонических рефлексов.
Для дозирования нагрузки на вестибулярный аппарат особое значе-
ние приобретают исходное положение, из которого производится то или
иное движение; объем этих движений в одной или одновременно в не-
скольких плоскостях; выключение зрения.

91
Методические указания:
исходные положения в начале курса лечения только лежа и сидя,
так как у пациентов в большинстве случаев нарушены ориентировка в про-
странстве, функция равновесия;
к исходному положению стоя и затем к упражнениям в ходьбе
можно переходить при улучшении состояния пациента;
объем специальных упражнений в начале курса лечения должен
быть ограниченным. Амплитуда движения постепенно увеличивается в
процессе тренировки, достигая максимального объема во 2-й половине
курса лечения; значительное увеличение нагрузки в специальной трени-
ровке достигается упражнениями, выполняемыми одновременно в различ-
ных плоскостях с полным их объемом, т. е. упражнениями с ротационными
движениями (головой и туловищем);
упражнения с выключенным зрением рекомендуется применять во
2-й половине курса лечения, повышая тем самым требования к вестибу-
лярному анализатору на фоне уже полученных положительных результа-
тов тренировки вестибулярного аппарата;
в начале курса лечения упражнения на равновесие не рекоменду-
ется выполнять после упражнений с ротацией головы или туловища, так
как это может ухудшить функцию равновесия. Во 2-й половине курса ле-
чения результаты тренировки могут быть оценены по выполнению упраж-
нений на равновесие после вращательных движений;
в первые дни проводят только индивидуальные занятия ЛГ, так
как в эти сроки возможности для выполнения упражнений невелики (боль-
ные не уверены в своих движениях, часто теряют равновесие, вестибуляр-
ные нарушения сопровождаются неприятными ощущениями);
при проведении вестибулярной тренировки необходима страховка
пациента, так как применяемые физические упражнения изменяют реак-
тивность вестибулярного аппарата; в любой момент могут наступить на-
рушения равновесия с выраженными вестибуловегетативными реакциями;
если при проведении занятий ЛГ у пациентов появляется легкое
головокружение, занятия прерывать не следует. В этих случаях необходи-
мо сделать 2-3-минутный отдых в исходном положении сидя или предло-
жить пациенту выполнить дыхательное упражнение.

92
ЛФК в период восстановления нарушенных функций. Задачи ЛФК:
а) улучшение трофики тканей области шеи, плечевого пояса и верхних ко-
нечностей; б) укрепление мышц шеи и туловища, конечностей; в) восста-
новление трудоспособности больного.
Особенности данного периода лечения: 1) на время занятий ЛФК
ватно-марлевый воротник типа Шанца снимается; 2) для укрепления мышц
шеи, плечевого пояса и верхних конечностей вводятся упражнения стати-
ческого характера. Первоначальная экспозиция 2-3 с. Статические упраж-
нения можно сгруппировать следующим образом: а) изометрическое на-
пряжение мышц шеи при давлении затылком (и.п. лежа на спине), лобной
частью головы (и.п. лежа на животе) на плоскость кушетки; б) статическое
удержание головы, головы и плечевого пояса в и.п. лежа на спине, на жи-
воте; в) изометрическое напряжение мышц шеи и плечевого пояса при до-
зированном сопротивлении рукой врача или методиста (и.п. лежа и сидя);
г) статическое удержание верхней конечности (без и с гимнастическими
предметами).
Изометрические напряжения мышц сочетаются с упражнениями, на-
правленными на расслабление мышц шеи, плечевого пояса и верхних ко-
нечностей. Расширяется возможность применения упражнений, повы-
шающих устойчивость вестибулярного аппарата. К ранее предложенным
упражнениям добавляются более сложные повороты и вращения туловища
при ходьбе и сидя на вращающемся стуле, усложняются упражнения и за
счет уменьшения площади опоры, использования гимнастических снаря-
дов, введения элементов высоты и, наконец, выключения зрения во время
выполнения физических упражнений.
Рекомендуются упражнения на проприоцептивное облегчение:
Упражнения для верхних конечностей
1-я диагональ. А. Движение снизу вверх.
И.п. лежа на спине, рука вытянута вдоль туловища, ладонью к плос-
кости кушетки, пальцы кисти раздвинуты, голова повернута в сторону ру-
ки. Врач находится на стороне работающей верхней конечности, его руки:
левая – для верхней левой конечности, правая – для правой верхней конеч-
ности – охватывают руки пациента. III, IV и V пальцы руки пациента за-
хватываются между I и II пальцами руки врача, III и IV пальцы врача рас-
полагаются между II и I пальцами пациента, в то время как V палец обхва-

93
тывает I пястную кость. Другая рука врача обхватывает плечо пациента в
области верхней трети плеча.
Движение. Плечо пациента описывает движение по диагонали, как
будто что-то бросает через противоположное плечо. При этом плечо выво-
дится кпереди, вращается кнаружи и отводится: рука в локтевом суставе
слегка сгибается. Голова пациента поворачивается в противоположную
сторону. Во время движения врач оказывает сопротивление всем его со-
ставным частям, постепенно увеличивая сопротивление.
Б. Движение сверху вниз. Из конечной позиции 1-й диагонали верх-
няя конечность приводится в исходное положение, выполняя в обратном
порядке те же движения: вращение кнутри, разгибание и отведение плеча,
пронация предплечья, разгибание руки, разгибание и разведение пальцев
кисти.
Врач оказывает дозированное сопротивление на уровне захвата ла-
дони, а другой рукой – на задненаружной поверхности плеча пациента.
Для мышц, окружающих локтевой сустав. До завершения движения
снизу вверх врач оказывает сопротивление сгибанию руки в локтевом сус-
таве. Движение выполняется по той же схеме таким образом, чтобы при
завершении движения рука с согнутыми пальцами находилась на уровне
уха (противоположная сторона). При движении снизу вверх сопротивление
оказывается разгибанию руки в локтевом суставе.
2-я диагональ. А. Движение сверху вниз.
И.п. лежа на спине, рука отведена вверх (до 30°), предплечье нахо-
дится в максимально возможной пронации, пальцы кисти разогнуты. Врач
находится на стороне работающей верхней конечности, кисть пациента за-
хватывается, как при 1-й диагонали; другой рукой врач оказывает сопро-
тивление на плече.
Движение. Сгибаются пальцы, затем кисть, предплечье приводится в
положение супинации, приводится верхняя конечность, поворачивается
внутрь и сгибается.
Во время движения мышцы, окружающие область локтевого суста-
ва, должны быть расслаблены.
В конце движения проводится сгибание и сопоставление I пальца.
Таким образом, работающая рука пациента описывает движение по
большой диагонали до противоположного бедра, как бы захватывая какой-

94
либо предмет, находящийся над головой, чтобы «спрятать его в противо-
положный карман брюк» (Робэнеску Н.).
Б. Движение снизу вверх. Из конечного положения рука пациента
приводится в начальную позицию, производя разгибание пальцев кисти,
пронацию предплечья, отведение, разгибание и поворот плеча кнаружи.
Для мышц, окружающих локтевой сустав. На второй половине тра-
ектории – движения снизу вверх, сопротивление оказывается сгибанию ру-
ки в локтевом суставе таким образом, чтобы плечо было отведено до гори-
зонтального уровня. С этой позиции возобновляется движение – разгиба-
ние руки в локтевом суставе до начального положения. При обратном
движении сопротивление оказывается разгибанию предплечья.
Методические указания:
сопротивление, оказываемое руками врача (методиста), непосто-
янно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся
мышц;
всегда дается максимальное сопротивление силовым возможно-
стям мышц так, чтобы, преодолевая его, мышцы совершали движения в
суставе;
при оказании максимально возможного сопротивления необходи-
мо наблюдать за тем, чтобы сопротивление не было чрезмерным, что при-
ведет к прекращению движений в суставе;
сопротивление не должно быть и слишком малым, так как это
приведет к облегченной работе мышц, что не будет способствовать вос-
становлению их силы;
силовые возможности отдельных звеньев комплексного двига-
тельного акта различны (плечо – предплечье – кисть); сила отдельных
звеньев может быть большей у мышц-сгибателей предплечья, меньшей – у
мышц-сгибателей плеча и совсем малой – у мышц-сгибателей кисти. Это
обстоятельство требует правильного распределения сопротивления во
время комплексного движения;
оказывая максимально возможное сопротивление при упражнени-
ях, врач (методист) заставляет работать мышцы пациента на протяжении
всего движения с одинаковой силой, т. е. в изотоническом режиме; при че-
редовании мышечной работы изометрическое напряжение мышцы перехо-
дит в изотоническое движение. При смене типа мышечной работы врач (ме-

95
тодист) может значительно снизить сопротивление, чтобы облегчить паци-
енту быструю смену характера усилия. С началом активного движения (изо-
тонический режим) врач доводит сопротивление до максимального;
чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на
протяжении всего движения.

Лечебная физическая культура при остеохондрозе


пояснично-крестцового отдела позвоночника

ЛФК в острый период. Решающая роль в терапии неврологических


синдромов остеохондроза позвоночника принадлежит прекращению на-
грузок по оси позвоночника и обеспечению покоя пораженному диску.
При обострениях рекомендуют постельный режим (5-7 дней); кор-
рекцию положением (укладка больного); физические упражнения (дыха-
тельные упражнения, упражнения на расслабление мышц, для мелких и
средних мышечных групп и суставов).
А. Постельный режим. Постель должна быть полужесткой. Голова
больного покоится на низкой подушке (под колени подведен ватно-
марлевый валик, в этом положении возможно оптимальное расслабление
мышц поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей, уменьше-
ние натяжения корешков). Постельный режим в острых случаях, помимо
прекращения нагрузок на диск, создает условия для рубцевания трещин и
разрывов фиброзного кольца, что может явиться залогом длительного
«светлого» промежутка и даже клинического выздоровления с полным
восстановлением работоспособности.
Б. Коррекция положением (укладка больного). Больной должен ле-
жать на спине, под голову следует подвести небольшую подушку. В случае
невралгии седалищного нерва показана укладка больного с согнутыми в та-
зобедренных и коленных суставах ногами с целью максимально возможного
расслабления мышц конечности и разгрузки натянутой оболочки нерва.
Следует помнить, что положение больного лежа на спине не долж-
но слишком уменьшать поясничный лордоз, от сохранения или восстанов-
ления которого зависит дислокация сместившегося фрагмента пульпозно-
го ядра.

96
После ликвидации острых явлений, что свидетельствует о дислока-
ции сместившегося фрагмента пульпозного ядра в пределы фиброзного
кольца, следует уменьшить сгибание нижних конечностей в коленных и
тазобедренных суставах с целью восстановления физиологического лордо-
за и тем самым уменьшения раскрытия кзади межпозвонкового простран-
ства, под поясницу рекомендуется подложить небольшую подушечку или
ватно-марлевый валик небольших размеров. Вместе с тем не рекомендует-
ся укладка пациента на кровать с приподнятым головным концом, так как,
во-первых, происходит как бы «провисание» поясничного отдела и, во-
вторых, его кифозирование.
В. Физические упражнения в и.п. лежа (дыхательные упражнения,
упражнения изотонического характера для дистальных отделов конечно-
стей). При улучшении общего состояния (снижение болевого синдрома,
улучшение двигательной активности) больного переводят во II режим.
ЛФК в подострый период. Продолжительность периода 10-14 дней.
Двигательный режим – полупостельный.
Задачи: снижение болевого синдрома, расслабление паравертебраль-
ных мышц и мышц пораженной конечности, укрепление мышц живота,
улучшение кровоснабжения нервного корешка, улучшение трофических
процессов.
Средства ЛФК: а) разгрузочные корсеты; б) массаж (приемы, на-
правленные на расслабление напряженных мышц, укрепление ослаблен-
ных мышц, растяжение мышц); в) физические упражнения (на расслабле-
ние мышц, изотонические, изометрические, на вытяжение позвоночника по
оси и в водной среде); г) физические упражнения в и.п. лежа на спине, ле-
жа на животе, стоя на четвереньках.
Противопоказания к назначению средств ЛФК: усиление боли, непе-
реносимость процедуры.
Противопоказаны следующие физические упражнения: поднимание
прямой ноги (и.п. лежа на спине); упражнения на растяжение мышц и фиб-
розных тканей пораженной ноги (при наличии явлений нейроостеофибро-
за); сгибание туловища более 20° (и.п. стоя); разгибание туловища (и.п.
стоя).
Давление внутри диска является максимальным в положении сидя,
уменьшается на 30% в положении стоя, снижается до 50% в положении

97
лежа. Все это, видимо, связано с понижением давления в брюшной полос-
ти в исходном положении сидя и с переносом тяжести верхней половины
туловища непосредственно на поясничный отдел позвоночника.
Таким образом,, в подострой стадии заболевания физические упраж-
нения следует выполнять в исходных положениях лежа на спине, животе,
боку и стоя на четвереньках, т. е. при разгрузке позвоночника. В исходном
положении лежа достигается наиболее совершенная разгрузка ОДА от
влияния тяжести тела; мышцы полностью освобождаются от необходимо-
сти удержания тела в вертикальном положении; обеспечивается разгрузка
позвоночника и конечностей от давления на них тяжести вышележащих
частей тела.
При движениях, выполняемых головой, плечевым поясом, конечно-
стями в этом исходном положении, мышцы туловища, создавая соответст-
вующую опору, производят статическую работу. В таких случаях осущест-
вляется тренировка мышц туловища на выносливость к статическим уси-
лиям.
Движения головой, туловищем, конечностями в исходном положе-
нии лежа могут проводиться с различной дозировкой, что способствует,
с одной стороны, воспитанию выносливости мышц туловища к после-
дующей изометрической работе и, с другой – дозированной тяге этими
мышцами различных костных структур позвоночника.
В исходном положении пациента лежа можно добиться изолирован-
ного напряжения его мышечных групп с выключением из работы мышц, не
требующих укрепления. Поэтому и.п. лежа на животе используется глав-
ным образом для упражнений, укрепляющих мышцы плечевого пояса и
спины; положение лежа на боку применяется для одностороннего укреп-
ления мышц спины и живота; положение лежа на спине – для укрепления
мышц живота.
Разгрузочные корсеты (ортезы) обеспечивают уменьшение осевой
нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на
подвздошные кости. Ношение корсета снижает давление в межпозвонко-
вых дисках приблизительно на 24%.
Ношение корсета обязательно на весь курс лечения, а во избежание
прогрессирующего ослабления мускулатуры туловища должно сочетать-
ся с занятиями ЛГ.

98
Упражнения, направленные па расслабление мышц. В результате
рефлекторно возникающего мышечно-тонического напряжения обеспечи-
вается фиксация пораженного ПДС позвоночника. Она может осуществ-
ляться преимущественно межпоперечными мышцами, ротаторами, межо-
стистыми мышцами, а также соответствующими отделами длинных мышц
(подвздошно-поясничная, многораздельная и др.) в зоне пораженного
ПДС. Однако подобная локальная миофиксация формируется на поздних
этапах саногенеза. На первых порах, в ответ на болевые сигналы из зоны
пораженного диска, возникает общая тоническая реакция, которая вовле-
кает мышцы всего позвоночника и связанные с ним мышцы конечностей.
Это распространенная вертебрально-экстравертебральная миофиксация
(Попелянский Я.Л., 1989). Поэтому для уменьшения мышечно-тонического
напряжения рекомендуется использовать в занятиях ЛГ дыхательные уп-
ражнения (динамические и статические) и упражнения в произвольном
расслаблении скелетной мускулатуры.
А. Дыхательные упражнения, способствующие усилению тормозно-
го процесса. Следует различать дыхание с целью релаксации мышц, дыха-
ние в процессе выполнения физических упражнений, дыхательные упраж-
нения, выполняемые после упражнений изометрического характера.
Динамические дыхательные упражнения увеличивают напряжение
паравертебральных мышц. При их выполнении изменяется величина всех
физиологических кривизн позвоночника, в том числе поясничного лордоза
(особенно при вдохе в сочетании с движениями рук вверх).
Статические дыхательные упражнения при грудном типе дыхания
расслабляют напряженные мышцы спины, улучшают кровоснабжение па-
равертебральных мышц за счет ритмичных сокращений грудной части
подвздошно-реберной мышцы; при брюшном типе дыхания (диафрагмаль-
ное дыхание) они, увеличивая компрессию нервных корешков, повышают
тонус паравертебральных мышц. Данный вид дыхательных упражнений
рекомендуется включать в занятия ЛГ только после стихания болей.
Дыхание в процессе проведения статических усилий, т. е. в затруд-
ненных для выполнения нормальных дыхательных движений условиях,
является средством тренировки диафрагмальной мускулатуры. Поэтому
при их включении в занятия ЛГ общими требованиями к дыханию стано-
вятся его равномерность, глубина и некоторое удлинение фазы выдоха.

99
Необходимо учитывать, что правильное рациональное дыхание лег-
ко сочетается с изометрическими упражнениями малой интенсивности.
Такие упражнения фактически не изменяют дыхания, и выработка ра-
ционального дыхания дает положительный релаксирующий эффект.
Б. Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулату-
ры. Отличительной физиологической особенностью этих упражнений яв-
ляется их отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппа-
рата человека всецело подчинена ЦНС; возбуждение моторных центров
вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение
центров обусловливает расслабление мышц. Причем полнота релаксации
мышц прямо пропорциональна глубине и степени развившегося тормозно-
го процесса.
Обучение расслаблению рекомендуется проводить в исходном по-
ложении лежа, когда снимается значительная статическая нагрузка для
мышц туловища (в частности, для паравертебральных), а затем и в других
исходных положениях.
В методике ЛГ при поражении позвоночника упражнения в расслаб-
лении применяются в случае развития мышечных контрактур, для вырав-
нивания тонуса мышц, окружающих позвоночник, для восстановления на-
рушенной координации движений, воздействия на ЦНС.
Дополнительными приемами, облегчающими произвольное расслаб-
ление, являются встряхивание, качание, маховые движения. При сочетании
ЛГ с массажем с целью усиления релаксирующего эффекта используются
приемы поглаживания и вибрации.
Упражнения изотонического характера. Динамические упражнения
в этом периоде включают движения в отдельных суставах и отдельными
сегментами тела (пальцы, кисти, стопа, предплечье, голень); совместные
движения рук и туловища, ног и рук, головы и туловища и др.
Степень напряжения мышц регулируется за счет длины рычага и бы-
строты движения перемещаемого сегмента тела, облегчения и исключения
напряжения одних мышц путем передачи нагрузки на другие (например,
при поднимании вверх пораженной ноги с помощью непораженной), ис-
пользования движений, совершаемых полностью или частично за счет дей-
ствия силы тяжести, различной интенсивности волевого напряжения
мышц.

100
Перечисленные виды физических упражнений обеспечивают улуч-
шение кровообращения и обмена веществ в отдельных сегментах конечно-
стей или туловища, восстановление сниженной силы и скорости сокраще-
ния работающих мышц, ограниченной подвижности в отдельных суставах,
а также стимуляцию процессов регенерации.
Упражнения для мышц живота. Результаты ЭМГ-исследования,
свидетельствующие о снижении потенциала напряжения мышц брюшной
стенки, указывают на необходимость восстановления мышечного равнове-
сия, стабилизирующего позвоночник в поясничном отделе, путем опти-
мального укрепления мышц живота.
Следует помнить, что, укрепляя мышцы брюшной стенки, мы одно-
временно расслабляем мышцы спины, так как во время напряжения мышц-
агонистов расслабляются антагонисты.
В занятия ЛГ включаются упражнения изотонического и изометри-
ческого характера, выполняемые в исходном положении лежа на спине,
ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах (т.е. при разгрузке по-
раженного отдела позвоночника и расслаблении паравертебральной мус-
кулатуры). В такой позиции несколько корректируется поясничный лор-
доз, увеличивается межпозвонковое пространство, уменьшается нагрузка
на нервные корешки.
«Вытяжение» позвоночника по оси сопровождается увеличением
межпозвонкового промежутка и диаметра межпозвонкового отверстия (де-
компрессия нервного корешка). Этим объясняется необходимость включе-
ния в комплекс ЛГ физических упражнений, направленных на «вытяже-
ние» поясничного отдела позвоночника, уже в этом периоде.
Проприоцептивное облегчение
I. Упражнения для нижних конечностей. 1-я диагональ
А. Движение снизу вверх. И.п. лежа на спине, ноги выпрямлены, од-
на нога отведена, стопа пронирована. Врач стоит со стороны пораженной
нижней конечности, захватывает одной рукой стопу таким образом, чтобы
4 пальца находились на внутреннем крае стопы; другую руку располагает
на внутренней поверхности бедра.
Движение выполняется последовательно: 1) разгибание пальцев сто-
пы; 2) дорсальное сгибание стопы; 3) супинация стопы; 4) приведение сто-
пы; 5) сгибание и поворот бедра внутрь.

101
Б. Движение сверху вниз. Из конечного положения движения снизу
вверх следует выполнить: 1) сгибание пальцев стопы; 2) разгибание стопы;
3) разгибание, отведение и вращение бедра кнаружи.
2-я диагональ.
А. И.п. лежа на спине, одна нога лежит на другой, слегка ротирована
кнаружи; стопа находится в разгибании и супинации, пальцы согнуты.
Врач обхватывает ногу так же, как и при 1-й диагонали, только рука его
располагается на внешней поверхности бедра. Движение выполняется по-
следовательно: 1) разгибание пальцев стопы; 2) дорсальное сгибание и
пронация стопы; 3) сгибание бедра с его отведением и ротацией кнаружи.
Как и при 1-й диагонали, движение проводится при его максималь-
ной амплитуде.
Б. И.п. см. п. А (2-я диагональ). При завершении движения сверху
вниз 1-й диагонали продолжается разгибание бедра со сгибанием колена.
При обратном движении выполняется вначале разгибание в коленном сус-
таве, затем – сгибание бедра и его поворот кнутри, с момента, когда оно
поднимается от плоскости кушетки.
II. Упражнения для туловища:
1. И.п. лежа на спине, руки соединены в замок за головой и отведены
несколько вправо (влево) от оси тела. Движение: руки и туловище пациен-
та совершают сгибание в противоположную сторону (влево), имитируя
колку дров.
2. И.п. лежа на боку (при отсутствии противопоказаний). Врач стоит
за спиной пациента, одну руку кладет на лоб пациента, другую располагает
в области коленных суставов пациента (для оказания сопротивления об-
щему сгибанию туловища). Движение: возможное сгибание туловища за
счет наклона головы, плечевого пояса и нижних конечностей.
3. И.п. лежа на боку (при отсутствии противопоказаний). Врач стоит
перед лицом пациента, положив одну руку на его затылок, а другую – в
области нижней трети бедра (для оказания сопротивления разгибанию ту-
ловища). Движение: разгибание туловища за счет наклона назад головы,
плечевого пояса и нижних конечностей.
4. И.п. лежа на спине. Врач находится перед пациентом, положив
ему на плечи обе руки (для оказания сопротивления при попытке согнуть
туловище вперед). Движение: сгибание туловища вперед за счет наклона
плечевого пояса.

102
5. И.п. лежа на животе. Врач располагает свои руки в области плеч
пациента (сопротивление движению отклонения плечевого пояса назад).
Движение: отклонение плечевого пояса назад (разгибание туловища).
6. И.п. лежа на спине. Руки врача фиксируют плечи пациента. Паци-
ент делает попытку совершить поворот туловища за счет движения то пра-
вым, то левым плечом, руки врача попеременно оказывают сопротивление
этому движению
7. И.п. лежа на животе. Те же движения.
Упражнения для туловища выполняются:
а) при максимальном сопротивлении;
б) по диагонали и совместно с вращательными движениями.
Упражнения, направленные на увеличение подвижности позвоночни-
ка. Ограничение подвижности в пораженном ПДС является одним из кли-
нических проявлений компенсации. Поэтому назначение упражнений для
увеличения подвижности позвоночника возможно лишь при предвари-
тельной выработке достаточной силовой выносливости мышц туловища и
активной стабилизации, под постоянным врачебным контролем и с край-
ней осторожностью.
Ходьба. При снижении боли в поясничном отделе позвоночника ре-
комендованы упражнения в ходьбе как специальные упражнения для вос-
становления нарушенной статики у больных. Ходьбу можно включать во
все разделы занятий (преимущественно во вводный и заключительный).
Упражнения усложняются за счет соблюдения правильной осанки,
сочетания ходьбы с дыханием, включения различных вариантов передви-
жения: а) на носках, на пятках, внутреннем и наружном крае стоп, с пере-
катом с пятки на носок, с высоким подниманием бедер, в полуприседе,
скрестным и приставным шагом; б) ходьба с перешагиванием через не-
большие препятствия, обходя различные предметы; в) ходьба на точность
шага, наступая на поперечные линии или следы; г) ходьба вниз и вверх по
лестнице; д) ходьба с открытыми и закрытыми глазами по ограниченной
площади, на определенное расстояние, в определенном направлении, ме-
няя скорость, темп и ритм по команде.
Во всех видах упражнений нужно обращать внимание на перенос
центра тяжести тела на опорную – выводимую вперед – ногу. Туловище
не должно отставать от движения направляющей ноги.

103
ЛФК в период восстановления нарушенных функций. Противопо-
казания к назначению ЛФК: возникновение болевого синдрома; появление
напряжения паравертебральных мышц.
Основная задача периода – восстановление динамического стереоти-
па. Для ее решения используются физические упражнения, направленные
на укрепление мышц живота, спины, мышц тазового пояса, укрепление
мышц нижних конечностей, выработку правильной осанки (как во время
работы, так и в повседневной жизни).
Увеличение силы и тонуса мышц живота повышает эффективность
механизма передачи механических нагрузок со скелета на мышечный ап-
парат (повышение тонуса и силы мышц живота приводит к увеличению
внутрибрюшного давления, благодаря чему часть сил, воздействующих на
нижние межпозвонковые диски, передается на дно таза и диафрагму).
Другим следствием увеличения силы мышц живота является стаби-
лизация позвоночного столба, который сам по себе не относится к ста-
бильным структурам. В поясничной области позвоночник поддерживается
сзади выпрямителем туловища, в переднебоковом отделе – поясничной
мышцей, а спереди – внутрибрюшным давлением, создаваемым напряже-
нием мышц живота. Чем сильнее эти мышцы, тем больше силы, стабили-
зирующей поясничный отдел позвоночника (вышеперечисленные мышцы
управляют также всеми движениями позвоночника).
Для укрепления мышц туловища и конечностей в занятиях ЛГ ис-
пользуются упражнения с сопротивлением и отягощением. Дозированное
уступающее и направляющее сопротивление оказывает в основном ло-
кальное воздействие на какую-то определенную группу мышц; вместе с
тем это действие кратковременное. Действие отягощения обширнее и про-
должительнее.
Упражнения с сопротивлением. Эти упражнения избирательно воз-
действуют на выполнение определенных движений для увеличения объема
движений, дозировки силовых напряжений, выработки опороспособности
конечностей и силы действующих мышц.
Сопротивление оказывается при выполнении больным движений в
суставах конечностей или движений различных сегментов туловища.
При оказании сопротивления больному необходимо учитывать его
возможности, согласуя силу воздействия с усилиями больного. Необходи-

104
мо наблюдать, как воспринимается больным упражнение, нет ли признаков
усталости или замещений больным требуемого движения напряжением
других мышц или движениями других сегментов тела. Врач (методист) при
оказании сопротивления должен направлять и исправлять движения, регу-
лировать нагрузку, увеличивая или уменьшая частоту повторений, изменяя
силу сопротивления.
Упражнения с локальным дозированным сопротивлением осуществ-
ляются с помощью руки врача, резинового амортизатора или блока с гру-
зом.
Типовые упражнения с сопротивлением:
1. Упражнения с сопротивлением, оказываемым рукой врача: при
сгибании и разгибании ноги в коленном суставе давление оказывается на
голень в противоположном движению направлении; при отведении и при-
ведении бедра давление оказывается на нижнюю треть бедра в противопо-
ложном движению направлении; при тренировке правильной осанки в раз-
личных исходных положениях давление оказывается на плечи больного
двумя руками. На это больной отвечает некоторым разгибанием позвоноч-
ника, отведением кзади плечевого пояса.
2. Упражнения с преодолением сопротивления резиновой ленты
(экспандера) и груза в исходных положениях лежа и стоя.
3. Изометрические напряжения мышц туловища и конечностей.
4. Изотонические упражнения. В этот период в занятиях использу-
ются динамические упражнения для верхних конечностей; верхних конеч-
ностей и плечевого пояса; плечевого пояса и спины; туловища; брюшного
пресса и тазового пояса; нижних конечностей.
В занятия включаются активные упражнения: с гимнастическими
предметами; с гимнастическими снарядами; на снарядах.
Включение в занятия ЛГ наклонов туловища в исходном положении
стоя возможно только после укрепления мышц, стабилизирующих позво-
ночник. Рекомендованы занятия в лечебном бассейне (плавание стилем
брасс); физические упражнения, подвижные игры (с мячом). На протяже-
нии всего периода используются различные средства ЛФК, восстанавли-
вающие динамический стереотип.

105
ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев, Г. Н. Пункционная лазерная вапоризация пульпозного


ядра как минимально-инвазивный метод хирургического лечения остео-
хондроза с компрессионно-радикулярным дискогенным синдромом /
Г. Н. Алексеев, А. Н. Любимова и др. // Материалы 6-го Международного
симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 290-291.
2. Ананьева, Л. П. Лечение анальгетиками центрального действия
хронического болевого синдрома при заболеваниях костно-мышечной сис-
темы / Л. П. Ананьева, Р. М. Балабанова // Consilium medicum. – 2001. –
Т. 3, №9. – С. 428-432.
3. Балкин, Л. К. Применение механических колебаний звуковой и
инфразвуковой частот при лечении больных пояснично-крестцовым ради-
кулитом / Л. К. Балкин // Вопросы курортологии. – Томск, 1971. – Вып. 6. –
С. 181-183.
4. Боголюбов, В. М. Общая физиотерапия / В. М. Боголюбов,
Г. Н. Пономаренко. – М. ; СПб., 1996. – С. 476.
5. Борзунов, А. Н. Клиника, диагностика и особенности хирургиче-
ского лечения грыж межпозвонковых дисков с тазовыми и двигательными
нарушениями / А. Н. Борзунов // Заседание Московского общества нейро-
хирургов. – 1998. – №35. – С. 26.
6. Борзунов, А. Н. Опыт нейрохирургического лечения дискогенной
патологии позвоночника городской клинической больницы им. С.П. Бот-
кина за 1993-1997 гг. / А. Н. Борзунов, Б. С. Старосельский, А. В. Горожа-
нин // Заседание Московского общества нейрохирургов. – 1998. – №35. –
С. 23.
7. Васильев, А. Ю. Компьютерная томография в диагностике деге-
неративных изменений позвоночника / А. Ю. Васильев, В. К. Витько. –
М. : Изд. дом «Видар», 2000. – 120 с.
8. Васильев, А. Ю. Современные аспекты компьютерно-
томографической и клинической диагностики дегенеративных изменений
позвоночника летного состава / А. Ю. Васильев, М. В. Мартыненко,
А. В. Мартыненко // Авиационная и экологическая медицина. – 1995. –
№2. – С. 42-44.

106
9. Васильева, О. В. Особенности диагностики и лечения больных с
грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врожденном стенозе
позвоночного канала : автореф. дис. … канд. мед. наук / О. В. Васильева. –
Курган, 2002.
10. Власова, В. Я. Лечение ультразвуком больных радикулитом /
В. Я. Власова, А. Г. Мамедов, А. Ф. Февралева // Тр. Туркм. НИИ климато-
логии. – Ашхабад, 1965. – Вып. 8. – С. 32-41.
11. Вознесенская, Т. Г. Антидепрессанты в неврологической практи-
ке / Т. Г. Вознесенская // Лечение нервных болезней. – 2000. – №1. –
С. 8-13.
12. Войтович, А. В. Малоинвазивные методики хирургического ле-
чения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника /
А. В. Войтович, Б. М. Рачков, А. В. Верещаков и др. // Материалы
3-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. – М., 2003. –
С. 238-239.
13. Глущенко, А. В. Опыт лечения грыжевых форм остеохондроза
пояснично-крестцового отдела позвоночника эндоскопически ассистиро-
ванным методом / А. В. Глущенко, В. М. Ланецкая, В. И. Матвеев и др. //
Материалы 6-го Международного симпозиума «Современные минималь-
но-инвазивные технологии». – СПб., 2001. – С. 137-138.
14. Гурленя, А. М. Физиотерапия и курортология нервных болезней /
А. М. Гурленя, Е. Багель. – Минск : Вышейшая школа, 1989.
15. Дамулин, И. В. Сирдалуд в неврологической практике / И. В. Да-
мулин // Лечение нервных болезней. – 2002. – №1. – С. 10-12.
16. Данилов, А. Б. Мильгамма в лечении острых болей в спине /
А. Б. Данилов // Лечение нервных болезней. – 2000. – №1. – С. 20-22.
17. Демиденко, Т. Д. Основные реабилитации неврологических
больных / Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермаков. – СПб. : Фолиант, 2004.
18. Дзяк, Л. А. Показания к перкутанной лазерной дискэктомии и
ближайшие послеоперационные результаты / Л. А. Дзяк, Н. А. Зорин,
Т. В. Зорина // Бюллетень Украинской ассоциации нейрохирургов. – Киев,
1998. – №6. – С. 191.
19. Дзяк, Л. А. Хирургическая тактика при многоуровневых смеще-
ниях межпозвонковых дисков / Л. А. Дзяк, Н. А. Зорин, Ю. И. Кирпа,

107
Т. В. Зорина // Материалы 6-го Международного симпозиума «Современ-
ные минимально-инвазивные технологии». – СПб., 2001. – С. 138-139.
20. Епифанов, В. А. Лечебная физическая культура : справочник /
В. А. Епифанов. – М. : Медицина, 2004.
21. Епифанов, В. А. Лечебная физкультура и спортивная медицина :
учебник для студентов мед. вузов / В. А. Епифанов. – М., 1999.
22. Иваненко, Т. А. Лечебная гимнастика для лечения профессио-
нальной дорсопатии врачей-стоматологов / Т. А. Иваненко, В. А. Епифанов
// ЛФК и массаж. Спортивная медицина. – 2008. – №7.
23. Казначеев, В. М. Пункционная лазерная вапоризация в комплекс-
ном лечении больных с грыжами межпозвонковых дисков : дис. … канд.
мед. наук / В. М. Казначеев. – М., 2002. – 160 с.
24. Козель, А. И. Перкутанная деструкция межпозвоночных дисков
лазерным излучением высокой мощности при неврологических проявле-
ниях остеохондроза позвоночника / А. И. Козель, А. М. Иванченков //
Бюллетень Украинской ассоциации нейрохирургов. – Киев, 1998. – №6. –
С. 317-320.
25. Котешева, И. А. Лечебная физкультура в профилактике вертебро-
генных заболеваний / И. А. Котешева // Качество жизни. Медицина. –
2003. – №3. – С. 84-92.
26. Кривошапкин, А. Л. Анализ результатов минимально-инвазивной
хирургии грыж поясничных дисков / А. Л. Кривошапкин, В. В. Фонин,
А. Д. Некрасов, А. Т. Марданов // Материалы 6-го Международного сим-
позиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 317-320.
27. Лабаш, А. Т. Декомпремирующие операции передним и задним
доступом в хирургическом лечении корешкового синдрома поясничного
остеохондроза : дис. … канд. мед. наук / А. Т. Лабаш. – М., 1992. – 140 с.
28. Лобзин, С. В. Пункции и блокады в неврологии / С. В. Лобзин. –
СПб. : Гиппократ, 2005. – 133 с.
29. Луцик, А. А. Комплексное нейрохирургическое лечение очага ос-
теохондроза позвоночника / А. А. Луцик, В. С. Карпенко, А. Г. Епифанцев,
М. А. Пеганова // Материалы 2-го съезда нейрохирургов Российской Феде-
рации. – Н. Новгород, 1998. – С. 265.

108
30. Луцик, А. А. Хирургия дегенеративных заболеваний позвоночни-
ка радикулитов / А. А. Луцик // Материалы 6-го Международного симпо-
зиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 93-94.
31. Майлыбаев, М. Н. Оперативное лечение грыж грудных межпо-
звонковых дисков / М. Н. Майлыбаев, В. В. Крючков // Материалы
3-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. – М., 2003. –
С. 264-265.
32. Мусалатов, Х. А. О показаниях к хирургическому лечению гры-
жи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе / Х. А. Мусала-
тов, А. Г. Аганесов, Н. Е. Хорева // Нейрохирургия. – 1999. – №2. –
С. 29-30.
33. Мусалатов, Х. А. Оперативное лечение осложненного дискоген-
ного стеноза позвоночного канала при поясничном остеохондрозе /
Х. А. Мусалатов, А. Н. Брехов, А. Г. Аганесов и др. // Бюллетень Украин-
ской ассоциации нейрохирургов. – Киев, 1998. – №6. – С. 163-164.
34. Мусалатов, Х. А. Хирургическая реабилитация корешкового син-
дрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирур-
гическая и пункционная дискэктомия) / Х. А. Мусалатов, А. Г. Аганесов. –
М. : Медицина, 1998. – 88 с.
35. Николаев, А. П. Метод лазерной декомпрессии в лечении диско-
генных поражений позвоночника / А. П. Николаев, А. Ф. Лазарев,
И. Н. Смирнов // Кремлевская медицина: Клинич. вести (доп. номер). –
1998. – С. 26-28.
36. Осипова, Н. А. Мультимодальная системная фармакотерапия по-
слеоперационного болевого синдрома / Н. А. Осипова, В. А. Береснев,
В. В. Петрова // Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, №9. – С. 432-437.
37. Осна, А. И. Хирургическое лечение поясничных остеохондрозов /
А. И. Осна. – М. : Медицина, 1965. – 150 с.
38. Певзнер, К. Б. Микродискэктомия в лечении дискогенного ради-
кулита / К. Б. Певзнер, М. С. Гельфенбейн, С. А. Васильев // Нейрохирур-
гия. – 1999. – №3. – С. 59-64.
39. Педаченко, Е. Г. Мини-инвазивные нейрохирургические вмеша-
тельства при дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах / Е. Г. Пе-
даченко, М. В. Хижняк, А. Ф. Танасейчук, С. В.Кущаев // Материалы

109
6-го Международного симпозиума «Современные минимально-инвазивные
технологии». – СПб., 2001. – С. 338-339.
40. Петров, Б. Г. Лечение поясничного остеохондроза прерывистым
вытяжением с предварительной релаксацией мышц в ванне / Б. Г. Петров,
Т. С. Логачева // Вертеброгенные заболевания нервной системы. – Ново-
кузнецк, 1969. – С. 172-174.
41. Полищук, Н. Е. Микродискэктомия с сохранением желтой связки
/ Н. Е. Полищук, Е. И. Слынько, В. В. Вербов // Нейрохирургия. – М.,
2004. – №4. – С. 46-52.
42. Пономаренко, Г. Н. Частная физиотерапия / Г. Н. Пономаренко. –
М. : Медицина, 2005. – С. 743.
43. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной системы :
руководство для врачей / Я. Ю. Попелянский. – М. : Медицина, 1989. –
464 с.
44. Попелянский, Я. Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневро-
логия) / Я. Ю. Попелянский. – Казань, 1997. – Т. 1, 2.
45. Попешенский, Л. Ю. Ортопедическая неврология (вертебронев-
рология) / Л. Ю. Попешенский. – М. : Медпресс-информ, 2003. – С. 670.
46. Попов, С. Н. Лечебная физическая культура / С. Н. Попов. – М.,
2008.
47. Рагимов, О. З. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала
(Клиника, диагностика, лечение) : автореф. дис. … д-ра мед. наук /
О. З. Рагимов. – М., 1993.
48. Савенков, В. П. Клиника и хирургическое лечение рецидиви-
рующих пояснично-крестцовых радикулитов / В. П. Савенков, С. М. Идри-
чан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. – СПб., 1997. –
С. 224-226.
49. Сак, Л. Д. Компьютерно-томографически контролируемые лазер-
ные операции на шейных дисках / Л. Д. Сак, У. Х. Зубаиров, А. И. Козель //
Материалы 3-го съезда нейрохирургов Российской Федерации. – М.,
2003. – С. 278.
50. Сак, Л. Д. Новые лазерные технологии в хирургии дорсопатий /
Л. Д. Сак, Е. Х. Зубаиров // Материалы 6-го Международного симпозиума
«Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб., 2001. –
С. 97-98.

110
51. Сандлер, Б. И. Лечение больных с рефлекторно-болевыми прояв-
лениями поясничного остеохондроза методом пункционной лазерной по-
ликанальной декомпрессии межпозвонковых дисков / Б. И. Сандлер,
В. М. Чудновский, В. И. Юсупов // Материалы 6-го Международного сим-
позиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 342-343.
52. Сапфирова, В. А. Нестероидные противовоспалительные средст-
ва, применение в неврологии / В. А. Сапфирова, Е. В. Гусева // Вестник
практической неврологии. – 2003. – №7. – С. 179-182.
53. Странский, А. П. Физиобальнеотерапия заболеваний перифери-
ческой нервной системы / А. П. Странский // Вопросы курортологии. –
1962. – С. 5, 385-393.
54. Стругацкий, В. М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога
/ В. М. Стругацкий, Т. Б. Маланова, К. Г. Арсланян. – М. : Медпресс-
информ, 2005. – С. 206.
55. Третьяков, В. П. К вопросу тракционного лечения / В. П. Третья-
ков // Лечение и профилактика синдромов позвоночного остеохондроза. –
Казань, 1984. – С. 70-79.
56. Фарбер, М. А. Пояснично-крестцовый радикулит / М. А. Фар-
бер. – Алма-Ата, 1975.
57. Хабиров, Ф. А. Клиническая неврология позвоночника /
Ф. А. Хабиров. – Казань, 2001. – 472 с.
58. Хабиров, Ф. А. Лечение вертеброгенной боли / Ф. А. Хабиров,
Ф. И. Девликамова // Лечение нервных болезней. – 2002. – №1 (6). – С. 3-9.
59. Хелимский, А. М. Малотравматичные пункционные вмешатель-
ства при дискогенной нестабильности поясничного отдела позвоночника,
радикулитов / А. М. Хелимский // Материалы 6-го Международного сим-
позиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 349-350.
60. Хелимский, А. М. Хронические дискогенные болевые синдромы
шейного и поясничного остеохондроза / А. М. Хелимский. – Хабаровск :
РИОТИП, 2000. – 251 с.
61. Холодов, С. А. Эффективность микрохирургического удаления
грыж поясничных позвонков / С. А. Холодов, Н. Ю. Францева // Журнал
неврологии и психиатрии. – 2002. – Т. 102, №4. – С. 18-20.

111
62. Хоркин, Н. Н. Еще раз о проблеме заболеваний позвоночника и
суставов / Н. Н. Хоркин // Качество жизни. Медицина. – 2003. – №3. –
С. 10-13.
63. Цивьян, Я. Л. Экспериментально-клиническое изучение внутри-
дискового давления / Я. Л. Цивьян, В. Х. Райхинштейн // Вертеброгенные
пояснично-крестцовые патологии нервной системы. – Казань, 1971. –
Вып. 1. – С. 83-86.
64. Черемкин, С. Н. Болевой корешковый синдром в раннем после-
операционном периоде у больных с пояснично-крестцовым остеохондро-
зом / С. Н. Черемкин, Е. А. Давыдов, Е. Н. Кондаков, И. И. Контогоров /
Нейрохирургия. – М., 2002. – №2. – С. 11-14.
65. Чертков, А. К. Эндоскопия при операциях протезирования деге-
неративных поясничных межпозвонковых дисков функциональными эндо-
протезами радикулитов / А. К. Чертков // Материалы 6-го Международного
симпозиума «Современные минимально-инвазивные технологии». – СПб.,
2001. – С. 158-159.
66. Чичасова, Н. В. Место локальной терапии суставов, периартику-
лярных тканей и позвоночника в клинической практике / Н. В. Чичасова //
Consilium medicum. – 2001. – Т. 3, №9. – С. 426-427.
67. Шабалин, В. Н. Руководство по геронтологии / В. Н. Шабалин. –
М. : Циатедель-трейд, 2005. – С. 700.
68. Шаргородский, Л. Я. Об индивидуальных структурных особен-
ностях периферических нервов / Л. Я. Шаргородский // Вопросы нейрохи-
рургии. – 1989. – №1. – С. 29-36.
69. Швец, Б. Д. Наш опыт применения вертикального подводного
вытяжения / Б. Д. Швец, Я. П. Стародубцев, А. М. Сарана, В. Г. Зальков-
ский // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1970. – №3. –
С. 87-91.
70. Шульман, Х. М. Клинико-хирургические параллели компресси-
онных форм остеохондроза позвоночника / Х. М. Шульман, Л. П. Данилов,
Л. П. Дюдин // Неврологический вестник. – Казань, 1998. – Вып. 1-2. –
C. 812-813.
71. Щербаков, П. Н. Опыт эндоскопического удаления грыж дисков
по Дестандо в условиях БСМП / П. Н. Щербакова, Я. А. Шестериков // Ма-

112
териалы 6-го Международного симпозиума «Современные минимально-
инвазивные технологии». – СПб., 2001. – С. 159-160.
72. Щербук, Ю. А. Значение интраоперационной нуклеоскопии при
открытой микродискэктомии в предупреждении рецидивов пояснично-
крестцовых радикулитов / Ю. А. Щербук, В. Е. Парфенов, С. В. Топтыгин
// Материалы 6-го Международного симпозиума «Современные мини-
мально-инвазивные технологии». – СПб., 2001. – С. 162-163.
73. Щербук, Ю. А. Значение эндоскопического видеомониторинга в
предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радику-
литов при их хирургическом лечении / Ю. А. Щербук, В. Е. Парфенов,
С. В. Топтыгин // Нейрохирургия. – 1999. – №3. – С. 9-12.
74. Юшков, С. А. Лекарственные композиции (мазь, крем-гель «По-
Кур») на основе природных минеральных вод Западной Сибири и их ле-
чебное применение : метод. рекомендации / С. А. Юшков, Т. Ю. Дудчен-
ко. – Томск, 2002. – С. 23.
75. Bell, G. R. The conservative treatment of sciatica / R. H. Rothman //
Spine. – 1984. – Vol. 9, №1. – P. 54-56.
76. Caspar, W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation
causing less tissue damage Through a microsurgical approach / W. A. Caspar //
Advances in Neurosurg. – 1977. – Vol. 4. – P. 74-77.
77. Choy, D. S. Percutaneous laser disc decompression / D. S. Choy. –
New York, USA, 2003. – 239 c.
78. Choy, D. S. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disc /
D. S. Choy, R. B. Case, W. Fielding // New Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. –
P. 771-772.
79. Dowd, G. C. herniated lumbar discs evaluation and management /
G. C. Dowd, G. P. Rusich, E. E. Connolly // Neurosurgery Qart. – 1998. –
Vol. 80. – P. 140-160.
80. Epstein, N. E. Evalution of varied surgical approaches used in the
management of170 far-lateral disk herniations; and results / N. E. Epstein //
J. Neurosurg. – 1995. – Vol. 83. – P. 648-656.
81. Guyer, R. D. Magnetic resonance imaging before chemonucleolysis
for lumbar disc prolaps / R. D. Guyer, R. Collier, W. J. Stith // Boston S.J. 1911.
clxiv. 365-372. – 3 pl.

113
82. Hellinger, J. Erfahrungen mit der percutanen Laserkoagulation des
Discus intervertebralis /J. Hellinger // Ortop. Mitteinlungen. – 1991. – №3. –
Р. 157-163.
83. Hujicata, S. Percutaneous nucleotomy: A new treatment method for
lumbar disc herniation / S. Hujicata, M. Yamagishi, T. Nacayama, K. Oomori //
J. Toden Hosp. –1975. – Vol. 5. – P. 39-42.
84. Mc.Culloch, M. E. Essentials of spinal microsurgery /
M. E. Mc.Culloch, P. H. Young. – Philadelphia, 1998.
85. Meyer, W. A. Diagnosis of herniated lumbar disk with computed
tomography / W. A. Meyer, V. V. Haughton, A. L. Williams // N. Engl. J.
Med. – 1979. – Vol. 301. – P. 1166-1167.
86. Palozzo, E. Non surgical treatment of disc-related sciatica /
E. Palozzo, M. F. Kahn // Rev. Prat. – 1992. – Vol. 42, №5. – P. 573-578.
87. Seibert, W.E. Imaging Anatomy of the Lumbosacral Spine with
Magnetic Resonance / W. E. Seibert, F. R. Machacek. – Baltimore : Munich,
1986. – P. 27.
88. Sonnershein, A. Spondylolysis-Spondylolysthesis-
Pseudospondylolysthesis-Prespondylolysthesis. Arch.orthop. Unfall-chir, 1954.
46.6,588-614.
89. Viedan, Е. Uitrashall in der Medizin / Е. Viedan, O. Roher. –
Dresden-Leipzig, 1963.

114
Учебное издание

Этиопатогенез, клиника, классификация,


диагностика и лечение неврологических проявлений
остеохондроза позвоночника
Учебное пособие

Составители:
В.Вл. Машин, В.В. Машин, Л.А. Белова,
Т.К. Куликова, А.И. Мидленко

Директор Издательского центра Т.В. Филиппова


Редактирование и подготовка оригинал-макета Е.Г. Туженковой

Подписано в печать 1.04.10.


Формат 60х84/16. Усл. печ. л. 6,7. Уч.-изд. л. 5,7.
Тираж 100 экз. Заказ 26 /

Оригинал-макет подготовлен
в Издательском центре
Ульяновского государственного университета

Отпечатано в Издательском центре


Ульяновского государственного университета
432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

115