Вы находитесь на странице: 1из 10

1

Лекция.
Тема: Введение. Основные задачи хирургической службы в Украине.
Обследование пациента медицинской сестрой.
План лекции.
1. Понятие «хирургия».
2. Особенности хирургического метода
3. Структура хирургической службы Украины.
4. Роль медсестринства в современной хирургии.
5 Сестринский процесс в хирургии.
6 Обследование пациента медсестрой.

Хирургия - раздел медицины, изучающий заболевания, для лечения которых


нередко применяется метод механического воздействия на ткани для достижения
патологического очага и его ликвидации.

Особенности хирургического метода


Наличие преднамеренной раны.
На сегодняшний день все способы лечения всех заболеваний можно разделить на две
группы:
1 Консервативные
2 Хирургические
Так заболевание любого органа можно лечить как консервативно так и хирургически.
Выбор метода лечения определяется характером течения заболевания. Есть группы
заболеваний, лечение которых возможно только хирургически: острые кровотечения,
острые гнойные инфекции и др. Есть заболевания при которых использование
хирургического метода стоит в ряду с соответствующим консервативным лечением.
Например, больной с ИБС может лечиться консервативно, но на определенном этапе
может быть показана операция аортокоронарное шунтирование.

Фактически современная хирургия наиболее ярко отражает общую концепцию


(целеполагание - распознать и ликвидировать заболевание) «традиционной» медицины в
целом.
В чём это проявляется?
1 «Болезнь можно потрогать», – хирургическим методом удаляется субстрат заболевания
(язва, опухоль)
2 Лечение хирургическим методом происходит по модели: болезнь – операция – нет
болезни.
То есть, в случае врача-хирурга особо важен вопрос о внутренней ответственности за
возможную ошибку и причинённый вред.
В случае успешной операции хирург выступает в роли «спасителя» которого благодарят,
героизируют. При неблагоприятном результате, особенно смерти пациента, иногда
общество склонно винить за трагедию врача-хирурга часто не объективно.
Поэтому принятие решения об операции, выбор способа хирургического вмешательства
требует не только высокой квалификации но и мужества, принятия на себя
ответственности, человека-хирурга.
В свою очередь нравственность общества формирует корпоративную этику врачей
хирургов. С одной стороны чрезвычайно важно стремиться к отсутствию или минмизации
врачебных ошибок в хирургии (строгий беспристрастный разбор совершенных ошибок,
обмен опытом, наставничество, профессиональный рост), а с другой стороны, понимая
2
реакцию общества на ошибки хирургов, может формироваться система сокрытия правды
по принципу «рука руку моет».
При этом каждый человек, особенно врач или медсестра, несут личную ответственность
не только за жизнь и здоровье больного, но и за степень открытости обществу
медицинской правды.
Известный русский онколог Н. Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии»
писал:
«Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся; хирургия
покоится на технике: ручной, экспериментальной, электрической — непрерывно
развивающейся и упрощающей самые трудные достижения, — и об этой науке, об этой
технике говорят начинающим хирургам их учителя, все об этом знают, все живо
интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая
человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих
возможностей лишь в том случае, если она украшена высшими проявлениями
бескорыстной заботы о больном человеке».

При изучении основ хирургии мы все сведения будем разделять на две группы:
1 Общая хирургия – рассматриваются наиболее часто встречающиеся заболевания и
состояния, лечение которых, как правило, происходит в обычных
(неспециализированных) хирургических отделениях общей лечебной сети.
2 Частная хирургия – специфические заболевания и травмы отдельных органов и систем:
нервная система - нейрохирургия; органы грудной клетки – торакальная хирургия,
;органы брюшной полости – абдоминальная хирургия и так далее.

СТРУКТУРА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, делятся
на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в
которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и
неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и
специализированные.
На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В
поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже
небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие
панариция и пр.). В более сложных случаях для проведения специального обследования и
операций больные направляются в стационары. Функция врачей неотложной и скорой
помощи состоит в выезде на дом при развитии острых заболеваний, оказании первой
помощи и доставке больного в стационар в случае необходимости.
Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них
круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом
порядке. Кроме районных и городских больниц, стационары представлены клиниками
учебных и научных институтов. В этих же учреждениях проводится обучение и
повышение квалификации специалистов, осуществляются основные научные
исследования, создаются методические разработки По различным проблемам. Именно в
стационарах оказывается основной объем хирургической помощи. В настоящее время в
больших городах квалифицированная и специализированная хирургическая помощь
оказывается в крупных многопрофильных больницах, имеющих до десяти и более
хирургических отделений, хирургических институтах и центрах.

Уровни оказания хирургической помощи населению


3
Хирургические институты,
хирургические центры

Специализированные хирургические
стационары
Онкологические Нейрохирургические, Гинекологические и др.

Хирургические отделения в
многопрофильных стационарах

Хирургический кабинет поликлиники,


бригада скорой медицинской помощи.

Роль медсестринства в современной хирургии.

Что такое институт медсестринства и кто такая медсестра?

В 1844 году в Санкт-Петербурге была основана первая в России Свято-Троицкая община


сестер милосердия. В 1864 году историограф общины писал: «Если сестра
удовлетворяет своему назначению – она есть друг семьи, она облегчает физические
страдания, она же успокаивает порой душевные страдания, она нередко посвящается
больным в самые интимные его заботы и скорби. (…) Сколько нужно для этого
терпения, находчивости, скромности, твердой веры и горячей любви. Есть глубокий
смысл в требовании безвозмездности труда сестер милосердия, ибо за оказание ею услуг
и не может быть земной платы»

Сегодняшняя теория сестринского дела строится на следующем принципе: основными


ценностями для медсестры являются уважение к жизни, достоинству, правам человека.
Эти принципы предусматривают ответственность сестры перед обществом, пациентом. В
Свою очередь общество обязано признавать высокую роль медсестринства в системе
здравоохранения, регламентировать, поощерять его через издание законодательных актов.

Сестра разделяющая принятую философию принимает на себя следующие этические


обязанности: говорить правду, делать добро, держать слово, быть преданной идеалам
служения людям.

Обследование пациента медсестрой.

В начале общения медсестры с пациентом, следует выяснить, не является ли состояние


пациента угрожающим его жизни. Для этого медсестра должна провести стандартное клиническое
4
обследование пациента. Отличием сестринского и врачебного обследований является то, что
медсестра проводит только субъективное обследование и объективное физикальное. Врачебное
обследование включает в себя еще дополнительные методы обследования, которые медсестра не
назначает. В результате клинического обследования медсестра формулирует предварительный
диагноз, например, острый аппендицит, перелом плечевой кости, обстуктивный бронхит и т.д.
Если заболевание, которое выявила медсестра угрожает жизни, то она обязана оказать первую
медицинскую помощь и обеспечить госпитализацию в больницу, например, вызвать «Скорую
помощь». Если состояние больного не угрожает жизни, то медсестра должна
проконсультироваться с врачом, относительно того, как этого пациента будет лечить врач. Если
симптомы болезни устраняются врачебными назначениями, то медсестра проводит выполнение
назначений врача. Если симптомы болезни не устранимы в настоящий момент, например,
слабость, головокружение, то медсестра выясняет вместе с пациентом его проблемы и формирует
комфортную для больного человека среду.

Клиническое обследование – выявление симптомов болезни, формулирование предварительного


(ориентировочного диагноза)
↓ ↓
Если состояние угрожает жизни Если состояние не угрожает жизни, то мед
Медсестра оказывает ПМП и вызы- сестра, консультируется у врача,
вает врача. относительно тактики лечения и выпол-
няет врачебные назначения .

Сестринское обследование начинается тогда, когда состояние пациента, относительно стабильно,


когда определена тактика врачебного лечения и медсестра владеет всей необходимой ей
«врачебной» информацией.

Клиническое обследование больного.

Обследование больного - это строго упорядоченный, стандартный процесс, который в принципе


не зависит от вида и характера заболевания. Это означает что клиническое обследование будет
проводится по одной схеме, и у больных с ОРВИ и у больных с острым аппендицитом, и у
больных с ишемической болезнью сердца. Конечно, при разных заболеваниях или травмах
обследование может иметь свои особенности, но схема остается неизменной.

Схема клинического обследования.


1 Субъективное обследование

1) Сбор жалоб
2) Сбор данных истории настоящего заболевания
3) Сбор данных истории жизни.

2 Объективное обследование

1) Физикальное
А) осмотр
Б) пальпация
В) перкуссия
Д) аускультация

2) Дополнительное обследование
А) лабораторное
Б) инструментальное

Паспортные данные: ФИО, возраст, пол, место проживания, профессия.


5

1 Субъективное обследование. Обследование называется субъективным, потому что истинность


предоставляемой пациентом информации не всегда можно проверить. Реализуется субъективное
обследование через РАССПРОС. То медсестра ведет с пациентом или его близкими диалог, задает
вопросы и получает ответы на них.

А) Сбор жалоб. Жалобы - это ощущения больного в момент обследования. Сбор жалоб бывает
пассивный и активный.
- пассивный: последовательно задаются два вопроса на которые мы ждём самостоятельного ответа
пациента. Первый: «На что вы жалуетесь?» После того как пациент ответил, задаем второй
вопрос: «Что вас ещё беспокоит?» На этом этапе важно быть внимательным и терпеливым.
- активный: тщательным образом уточняются сведенья по каждому названному пациентом
симптому.
Пример: практически более 90% заболеваний проявляются болью. Медсестра выясняет
параметры боли:
- локализация
- иррадиация
- характер боли (колющая, режущая, жгучая, дёргающая)
- интенсивность (Острая, тупая, невыносимая)
- динамика боли во времени (постоянная, периодическая, приступообразная)
- причина вызывающая боль (движение, приём пищи, дыхание, нервное состояние)
- сопутствующие боли симптомы (тошнота, головокружение)
После этого еще необходимо дополнительно выяснить следующие сведенья:
- характер сна пациента
- аппетит
- физиологические отправления

Б) История настоящего заболевания. Тщательным образом собирается информация, касающаяся


настоящего заболевания. Выясняются следующие данные:
- время начала заболевания (когда появились первые симптомы?)
- с чего началось заболевание (какие симптомы были первыми?)
- причина с которой пациент связывает начало заболевания
- как менялось состояние пациента с течением времени (какие симптомы появились потом? Как
менялось общее состояние, работоспособность?)
- обращался ли пациент за медицинской помощью (если, да, то куда, когда, какие есть
медицинские документы?)
- занимался ли пациент самолечением (какие лекарственные препараты применял с каким
эффектом?)
- что послужило непосредственной причиной к настоящему обращению.

В) ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки
диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить
следующим образом.
1 Указываются краткие биографические сведения:
- место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,
- образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
2 Уточняется профессиональный анамнез:
- с какого возраста работает,
- основная профессия и ее изменения,
- условия работы,
- характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),
- продолжительность рабочего дня,
- наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических,
вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического
напряжения).
6
3 Бытовой анамнез
- условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха)
- режим питания.
4 Вредные привычки
- характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики),
- с какого возраста и как часто.

5 Перенесенные заболевания и травмы


- перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и
особенностей течения послеоперационного периода,
- серьезные травмы, в том числе и нервно-психические,
- перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового
кровообращения, пневмония и пр.),
- сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая
болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
6 Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
- четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных
заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни,
- гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезды за пределы постоянного
места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.
7 Гинекологический анамнез (для женщин)
- начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени
выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации
нежелательно из-за нарушений свертывающей системы в этот период),
- число беременностей, родов, абортов,
- при наличии климакса — его проявления.
8 Аллергологический анамнез
- непереносимость лекарственных препаратов,
- бытовая и пищевая аллергия,
- характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм,
анафилактический шок и пр.).
9 Наследственность
- здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сестры),
- причина смерти прямых родственников,
- при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания
указать, страдают ли им прямые родственники.

3 ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО


Объективное обследование - медсестра получает информацию о пациенте с помощью своих
органов чувств: зрения, слуха, тактильного анализатора, обоняния.
Объективное исследование больного осуществляется четырьмя способами:
- осмотр,
- пальпация,
- перкуссия,
- аускультация.
Осмотр является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же
время достаточно информативным методом обследования больных.
Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного,
выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи, склер, наличие высыпаний
и кровоподтеков — все это представляет собой обширный материал для диагностических
предположений. Во всех случаях желательно производить полный осмотр больного, что дает
возможность сравнить симметричные здоровую и больную области тела человека и не пропустить
локальных изменений.
При осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения,
ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.
Пальпацию (ощупывание) необходимо производить теплыми руками, осторожно, стараясь не
вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей.
7
Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень
напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо
патологического образования и прочее.
Кроме наружной пальпации при обследовании хирургических больных в ряде случаев следует
прибегать к пальцевому исследованию прямой кишки. Это простой способ обследования
хирургических больных, позволяющий диагностировать различные поражения аноректальной об-
ласти и другие симптомы. Исследование проводится без предварительного очищения прямой
кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с
подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривается область заднего прохода для
выявления трещин, геморроидальных узлов и других патологических изменений. Затем при
легком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного вазелиновым
маслом указательного пальца руки хирурга, облаченной в резиновую перчатку, надавливают на
заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно
вводится в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли предстательной железы,
семенные пузырьки, ретровезикулярную перитонеальную складку над простатой, а затем левую,
правую и заднюю стенки кишки. У женщин спереди определяются влагалищная часть шейки
матки и над ней карман Дугласа. По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на
которой могут быть следы кала, крови и слизи.
Перкуссия (выстукивание) проводится в различных положениях больного в зависимости от цели
исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезенки, верхнюю границу
увеличенного мочевого пузыря, появление газов в брюшной полости при прободении полых
органов (тимпанит в области печеночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист,
свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических процессов в
животе. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют « шум плеска
»(скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике). Возможно определение специальных
симптомов.
Аускультация (выслушивание) является одним из методов обследования хирургических
больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание
брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов),
при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т. д.
Техника проведения объективного исследования по органам и системам имеет огромное значение
для постановки правильного диагноза у всех категорий больных, но изучение ее — удел
пропедевтики внутренних болезней. В курсе общей хирургии мы подробно остановимся на двух
моментах: оценке тяжести общего состояния больного и исследовании местных изменений.

4 Дополнительные методы исследования


В настоящее время количество дополнительных методов исследования огромно. Особенности их
применения, технические аспекты работы с аппаратурой настолько сложны, что требуют особой
подготовки медперсонала. Ниже мы очень кратко остановимся на возможностях основных
диагностических методов при обследовании хирургических пациентов.

1 ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
Лабораторные методы наиболее просты и легки для пациента и в то же время позволяют получить
дополнительную информацию о течении патологического процесса.
В лаборатории можно исследовать различные материалы: кровь, мочу, биологические жидкости
(ликвор, асцитическую жидкость, жидкость из плевральной полости, желудочный сок и пр.) и
кусочки тканей пациента (биопсия). При этом могут использоваться разные методы исследования.
Основными из них являются:
- клинические анализы (определение вида и количества клеток, удельного веса, цвета,
прозрачности и пр.),
- биохимические анализы (исследование содержания различных химических веществ: белка,
креатинина, билирубина, ионов и т. д.),
- цитологическое исследование (определение наличия, количества и вида клеток), имеет
огромное значение в онкологии (обнаружение клеток злокачественной опухоли),
- гистологическое исследование (морфологическое исследование биоптата (кусочек ткани),
позволяющее точно определить характер патологического процесса),
8
- бактериологическое исследование (определение в присланном материале наличия и вида
патогенных микроорганизмов),
- серологические и иммунологические методы (основаны на проведении различных реакций, в
основе которых взаимодействие «антиген — антитело», имеют большое значение в диагностике
ряда заболеваний: аутоиммунные процессы, иммунодефицитные состояния и пр.),

2 Инструментальные методы

1) Рентгенологические.
С помощью рентгеновского метода можно получить изображение структуры и формы
практически любого органа. Рентгеновский метод высокоинформативен для исследования костей,
легких, сердца, выявления уровней жидкости и скопления газа.
- флюорография
- обзорная рентгенография
- прицельная рентгенография
- рентгеноскопия
- АКТГ
- ирригография

2) Ультразвуковые
Ультразвуковое исследование (синоним: зхоскопия) — исследование органов и тканей с помощью
ультразвуковых волн. Как и рентгеновское исследование, эхоскопия относится к методам лучевой
диагностики. Особенностью ультразвуковых волн является способность отражаться от границ
сред, отличающихся друг от друга по плотности. Исследование проводится с помощью
специальных приборов — эхоскопов, излучающих и одновременно улавливающих
ультразвуковые волны.

3) Эндоскопические
Эндоскопические методы применяются для осмотра внутренней поверхности полых органов, а
также наружной поверхности органов и тканей, расположенных в полостях и клетчаточных
пространствах. Эндоскопические приборы снабжены осветительной системой и специальными
инструментами для забора материала на цитологическое и гистологическое исследование.
- фиброгастродуоденоскопия
- бронхоскопия
- лапароскопия
- ректоскопия

4) Электрофизиологические
К электрофизиологическим методам относят различные диагностические способы, основанные на
регистрации импульсов от внутренних органов.
- электрокардиография
- электроэнцефалография
- миогастрография

5) Радиоизотопные
В плановом обследовании хирургических больных используются также радиоизотопные методы.
Они основаны на избирательном поглощении некоторых радиоактивных веществ определенными
тканями. Выяснение пространственного распределения радиоактивного изотопа в органе получило
название сцинтиграфии, или сканирования.

6) Ядерномагнитнорезонансное исследование
Исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) является перспективным методом изучения
органов и структур человеческого тела. Метод основан на регистрации электромагнитных волн
ядер клеток (так называемая ЯМР-интроскопия). Это позволяет различать изображение мягких
тканей, например изображение серого вещества мозга от белого, опухолевых клеток от здоровых,
при этом минимальные размеры выявляемых патологических включений могут составлять доли
9
миллиметра. Проведенные исследования показали эффективность ЯМР при распознавании
опухолей головного мозга, почек, печени, костных и мягкотканных сарком, заболеваний
предстательной железы и других органов.
Широкому применению в клинической практике препятствует сложность и дороговизна
аппаратуры, а также значительная продолжительность исследования.

Контрольные вопросы

1 Дать определение хирургия

2 В чём заключается отличие хирургии от других клинических дисциплн?

3 Какие три обстоятельства мешали развитию оперативной хирургии?

4 Как вы понимаете основную задачу стоящую перед медсестрой?

5 Дать определение сестринский процесс, сестринский диагноз. Чем сестринский диагноз


отличается от врачебного?

6 Назовите 5 этапов сестринского процесса, коротко охарактеризуйте каждый этап?

7 Перечислите основные элементы обследования пациента?

8 Как провести пассивный сбор жалоб?

9 Какие дополнительные вопросы вы зададите пациенту, который жалуется на боль?

10 Какие вопросы вы зададите при сборе данных истории настоящего заболевания?

11 Какая информация о жизни больного может быть нам необходима?


10

12 Какими способами проводится объективное исследование?

13 Перечислите группы лабораторных методов исследования?

14 Перечислите группы инструментальных методов исследования ?