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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
COLONICA
Dr. Isaías Ricardo Fretes Zárate
Los divertículos son bolsas o herniaciones de la mucosa y submucosa a través de las capas
musculares de la pared del colón. Se presenta en forma de dos entidades totalmente
diferentes vale decir en una forma totalmente asintomática que es la diverticulosis y la
forma complicada (diverticulitis) vale decir en sus formas inflamada, hemorrágica,
fistulosa, obstructiva.
INTRODUCCIÓN
Según su estadio evolutivo pueden ser de variedad hipertónica, vale decir intramural
corresponde al estado prediverticular, con el tiempo puede aparecer la variedad hipotónica
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vale decir aumentan de tamaño, se hacen extramurales y adoptan una forma de bolsa o saco
y de acuerdo de su punto de emergencia del colon, estos divertículos pueden estar cubiertos
por serosa, apéndices epiploicos o mesenterio. Esta es una verdadera entidad nosologica
que aparece en individuos añosos mayores de 65 años, el diámetro del colon esta
aumentado y no hay signos de presión intraluminal, domina la hipotrofia y atrofia muscular
y mucosa de todo el colon, los divertículos son grandes, numerosos y de cuello ancho. Esta
colopatía acompaña a un envejecimiento tisural del organismo y esta en relación con la
vejes en enfermos con una evolución de mas de 25 años de la enfermedad.
Es frecuente encontrar una pared muscular colónica hipertrofiada sobre todos a expensas de
su capa muscular circular, que se debería a una tenias con mucho componente de fibras
elásticas que acortan el colon y acentúa las corrugaciones de esta capa muscular. Esta
enfermedad esta ampliamente distribuida en ambos sexos no existiendo diferencia
significativa entre ambos.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los divertículos pueden observarse claramente en la superficie del colon como pequeñas
formaciones saculares en forma escasa o numerosa que como racimos de uvas penden de la
superficie colónica pero en otros casos se encuentran escondidas dentro de la grasa
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pericólica. El corte histológico de un divertículo aislado muestra que posee principalmente
tan solo dos capas: una mucosa interna y otra serosa externa. Existe a veces una capa
muscular atenuada en el cuello del divertículo pero la misma es atrófica. Llama la atención
la manera como la musculatura circular y la mucosa son levantadas para constituir pliegues
transversales que se proyectan en la luz a modo de válvulas. La capa muscular colónica esta
hipertrofiada incluso cuando no hay signos de inflamación. Un hecho a tener en cuenta es
que por mas alteración que tenga el colon, su mucosa que reviste su luz nunca muestra la
irregular y extensa ulceración como vemos en el cáncer.
ETIOPATOGENIA
Se esta generalmente de acuerdo que los divertículos del colon son adquiridos y no
congénitos con excepción del divertículo solitario del ciego que es una entidad totalmente
diferente. Se tratan de divertículos de 1 a 3 cm de longitud y un orifico en la pared cecal de
1 cm de diámetro, varios autores han comunicado la presencia de fibras musculares en la
pared de los divertículos cecales, hallazgo que sugiere la génesis congénita de los mismos.
Los divertículos por pulsión son divertículos de naturaleza adquirida, constituyendo en
simples herniaciones de mucosa y serosa.
CUADRO CLINICO
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dispépticos que también pueden deberse a otros trastornos digestivos, o confundirse con un
colon irritable entidad que aparece con frecuencia en concomitancia con esta patología, tal
es así que existe la sospecha de que este síndrome es un estadio inicial de la diverticulosis.
El dolor abdominal esta presente; en la variedad hipertónica aparece el colon espástico, se
localiza preferentemente en la fosa ilíaca izquierda, puede ser de tipo cólico, puede palparse
una cuerda cólica, el dolor generalmente es recurrente y aparece después de las comidas.
Este dolor se debe a la hipertonía intraluminal, esta variedad es la que más se predispone a
la inflamación; en la enfermedad diverticular atrófica sin embargo la inflamación es rara es
enteramente asintomática y las complicaciones dominantes son las hemorragias y la
perforación.
DIAGNOSTICO
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Rx simple de abdomen. Puede detectar la presencia de un íleo paralítico o incluso
signos de oclusión mecánica.
Rx contrastada del colon. Sigue siendo el estudio más útil para llegar al diagnostico,
también pone de manifiesto la variedad del proceso diverticular sea este hipertónico o
hipotónico. Igualmente es muy importante en aquellos pacientes en que se sospecha una
complicación fistulosa tanto interna como externa pues no solo nos diagnostica la
fístula sino también nos determina su trayecto y las asas intestinales comprometidas en
el proceso, igualmente en los casos de estenosis sigmoidea en que el colonoscopio no
puede progresar este estudio permite estudiar el resto del colon.
En los casos de diverticulitis; de ser necesario un colon por enema para confirmar un
diagnostico, se lo efectuara a baja presión, a fin de evitar diseminar el proceso si
estamos en presencia de un proceso inflamatorio bloqueado que impide la perforación y
que nosotros con este estudio podríamos producirlo.
Colonoscopía. También es diagnostica y por sobre todas las cosas nos permite realizar
él diagnostico diferencial con el cáncer de colon, la colitis isquémica y la enfermedad
de Crohn, en los procesos diverticulares donde la estenosis esta presente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Otro diagnostico a considerar es con la enfermedad de Crohn pero la colonoscopía
y el estudio anatomo-patológico nos quita de las dudas [7.8.9.10.16.33]
COMPLICACIONES
Hemorragia. Es una complicación que se presenta del 35 al 40% de los casos y puede
presentarse con carácter leve, moderado o grave. Su etiología precisa solo ha sido
establecida en pocos casos a razón de que son pocos los enfermos que llegan a la operación
durante la fase aguda de la hemorragia y no es frecuente encontrar en los estudios
colonoscopicos el divertículo que sangra. La hemorragia se observa con mayor frecuencia
en la diverticulosis que en la diverticulitis. Las hemorragias masivas se presentan con
cuadro de shock verdadero con hipotensión severa y riesgo de la perdida de vida; gracias a
Dios solo el 10% de ellas necesitan tratamiento quirúrgico de urgencia, el porcentaje
restante cede con tratamiento médico. La angiografía selectiva mesentérica es útil en estos
casos pues puede lograr visualizar el sitio sangrante y puede utilizarse también drogas
vasoconstrictoras como la vasopresina para detener la hemorragia, lastimosamente este
estudio es difícil de obtener en la practica. En los casos de sangrado leve o intermitente la
centellografía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 91 pueden ser de utilidad. La
colonoscopía no solo puede ser diagnostica en estos casos si no también terapéutica pues si
se identifica el sitio del sangrado, lo cual se puede lograr en el 40 al 50% de los casos
puede esclerosarse el mismo, sobre todo si se trata de una malformación vascular o si el
sangrado se debe a otra patología como un pólipo por ejemplo el mismo puede ser
extirpado. Si el sangrado se debe a un divertículo se puede intentar su esclerosis o en caso
de fracaso identificar topográficamente el sitio de sangrado de modo tal que el cirujano
puede realizar una cirugía más económica, si no se consigue éxito con el tratamiento
médico.
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Esta diverticulitis puede desarrollar las siguientes complicaciones:
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el colon y la estructura vecina. La forma más frecuente de fístula es la fístula
colovesical y se la observa preferentemente en el varón debido en que la mujer el útero
se interpone entre ambas estructuras; el cuadro clínico se caracteriza por neumaturia,
fecaluria. o por un cuadro de infección urinaria. Se la diagnostica por la radiografía
contrastada del colon, la uretrocistografía o la citoscopía. Estas fístulas también pueden
establecerse con la vagina, el intestino delgado o ser colocolicas y menos
frecuentemente fistulizarse en él estomago, uréter o la región perineal o exteriorizarse a
la pared abdominal.
TRATAMIENTO
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diverticulitis y no suelen presentar síntomas recurrentes. Tan solo un 15% presentaran
recidiva de la sintomatología y un 10% necesitaran un tratamiento quirúrgico definitivo.
En 1975 se practicó el primer drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal dirigido por
tomografía o ecografía y constituye hoy en día un recurso muy valioso para aquellos casos
de abscesos bien tabicados y que no se encuentren situados entre las asas intestinales, en
esta circunstancia el drenaje quirúrgico es el más indicado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirúrgico de la diverticulitis es una de las más difíciles pues esta entidad se
presenta en numerosas facetas y el proceso inflamatorio infeccioso hace que exija al
cirujano habilidad y experiencia pues los tejidos se encuentran friables y adheridos a
órganos vecinos por lo que las lesiones iatrogénicas pueden ocurrir fácilmente.
La retracción del colon y del mesocolon provoca un acortamiento del colon restante lo cual
dificulta la anastomosis tras la resección, el edema que acompaña al cuadro como la
existencia de muchas veces múltiples divertículos en la porción proximal del colon
dificultan una buena anastomosis y la dehiscencia en esta patología implica un pronostico
más severo que en otras lesiones debido al estado séptico previo del paciente.
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medicina intensiva ha hecho que la cirugía se reduzca a un tiempo quirúrgico consistente en
la colectomía del segmento afecto, vale decir eliminar el foco séptico y realizar una
anastomosis primaria y cuando a este procedimiento lo acompañamos con una colostomía
de protección, hablamos de cirugía en dos tiempos, situación que también se presenta
cuando realizamos la cirugía de Hartmann, que consideramos que es el método que
encuentra en esta patología una de sus indicaciones ideales.
El tratamiento de las complicaciones varia de cada caso en particular; así en los casos de
estenosis se impone la colectomía mas anastomosis primaria, en la urgencia la colectomía a
realizarse debe de encararse en forma radical pensando en la posibilidad de que
concomitantemente haya un carcinoma; en las fístulas el tratamiento consiste en resecar el
trayecto fistuloso, acompañado generalmente de la colectomía del segmento afecto; en los
casos de fístulas colovesicales también se realiza la resección de la porción afecta y la
sutura primaria de la misma.
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BIBLIOGRAFÍA
2. Anderson, L. Acute diveticulitis of the caecum. Surgery, St. Louis, 22, 479 (1947).
3. Arrington, P. and Judd, C. S., Cecal diverticulitis. Ann. F. Surgery. 142, 56. (1981).
5. Beard. R. G. and Gazet. J.C. Perforated divertuculitis of the colon whit generalized
peritonitis. Guy´s Hop. Rep., 110. 263 (1961).
7. Brand, E. J., Sullivan, G. H., Jr. Sivak, M. V.., Jr. Et al. Colonoscopy in the
diagnosis of unexplained rectal beeeding. Ann. Surg. 192:222-223. 1980.
10. Colcock, B. P. and Sass, R.E. Diverticulitis and carcinoma of the colon: differential
diagnosis. Surgey Gynec. Obstet., 99. 627. (1949)
12. Devroede, G., Vobecky, J.s Vovecky, J. M et al. Medical management of diverticular
disease: a random trial. Gastroenterology, 72, A134. (1977)
13. Eisenberg. H., Laufer, I. and Skillman, J.J. Arteriographic diagnosis and
management of suspected colonic diverticular hemorrhage. Gastroenterology, 64. 1091
(1973).
140
15. Fairbank, T. J. and Rob. C. G. Solitary diverticulitis of caecum and ascending colon.
Br. F. Surg. 26, 526. (1947).
16. Goligher, John., Cirugía del Ano, recto y colon. Pág. 1063 – 1093. Salvat Editores.
Seg. Edi. 1987.
17. Hughes, E. S. R. Diverticulitis with vesico – colitis fistula. Aust. N. Z. F. Surg. 34.
188 (1965).
18. Hyland, J. M. P. and Taylor, I. Does a high – fibre diet prevent the complications of
diverticular disease?. Br. F. Surg. 67. 77 (1980)
22. Magness, L. G., Sanfelippo, P. M., Van Heerden, J. A. Et al. Diverticular disease of
the right colon. Surgery Gynec. Obstet., 140. 30. (1975).
23. Maynard, E. P III and Voorhess. A. B.., Jr. Arterial hemorrhage from a large bowel
diveticulum. Gastroenterology. 31. 210 (1956).
26. Parker, R. A. and Sergeant, J. C. B. Acute solitary ulcer and diverticulitis of the
caecum. Br. F. Surg. 45, 19. (1957)
28. Ponka, J. L., Fox, J. De W. and Brush, B. E. Co- existing carcinoma dand
diverticula of the colon. Archs. Surg. Chicago, 79, 373. (1959)
29. Rankin, F. W. and Brown, P. W. Diverticulitis of the colon. Surgery Gynec. Obstet.,
50, 836. (1930)
141
31. Rosenberg, I. K. and Rosenberg, B. F. Massive haemorrhage from diverticula of the
colon. Ann. Surgery. 159. 570 (1964).
32. Salgado, I., Wlodek, G. K., Mathews, W.H. and Robertson, H. R. Massive
haemorrhage due to diverticular disease of the colon. Can. J. Surg. 4. 473 (1961)
33. Shimizu, S., Tada, M., Kawai, K. Use of endoscopic ultrasonography for the
diagnosis of colorectal tumors. Endoscopy, 22:31- 34. 1990
35. Todd, I. P. The role of elective surgery in diverticulitis of the colon. Ann. R. Coll.
Surg. England. 16. 118. (1955).
36. Williamas, R. J. Vesico – Intestinal fistula. Br. F. Surg. 42. 179. (1960)
142