Вы находитесь на странице: 1из 19

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Государственное образовательное учреждение высшего


профессионального образования
У ральская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета

1S30

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

«ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
(для студентов)

Е катерин бург
2011
Методическая разработка к практическому занятию «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»
Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 - 20 с.

Составители
Доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факультета
ГОУ ВПО УГМА к.м.н. М акарочкин А.Г.

Доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факультета


ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Айрапетов Д.В.

Рецензент
Зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО
«Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохране­
ния и социального развития РФ доцент А.В. Столин.

Методические рекомендации утверждены на заседании Центрального методическо­


го совета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития РФ,
протокол № 3 от 16 февраля 2011г.

©УГМА, 2011
УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА
ЛЕЧЕБНО-ПРОФ ИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

1.ТЕМА: «О СТРЫ Й АППЕНДИЦИТ»


2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: формирование основных профессиональных компетенций
специалиста врача-лечебника, предусмотренных федеральным государственным об­
разовательным стандартом высшего профессионального образования по специаль­
ности «лечебное дело» в рамках дидактического модуля «неотложная хирургия
брюшной полости», дидактической единицы «острый аппендицит» на основе:
- изучения клинической, лабораторной и инструментальной диагностики острого
аппендицита, в том числе при атипичном расположении червеобразного отростка.
- усвоения алгоритма тактики и основных принципов хирургического лечения
острого аппендицита, а также принципов ведения послеоперационного периода.
- применения методов физикального, лабораторного и инструментального исследо­
вания пациентов с различными вариантами клинического течения острого аппенди­
цита.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
При освоении материалов занятия у студента должны быть сформированы
следующие теоретические и практические клинико-диагностические компе­
тенции:
Теоретические компетенции включают:
3.1 .Этиологию и патогенез острого аппендицита.
3.2. Классификацию острого аппендицита.
3.3. Клинические проявления острого аппендицита в зависимости от вариантов
расположения червеобразного отростка.
3.4.0сновные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагно­
стики.
3.5. Особенности клинической картины острого аппендицита у пожилых, бере­
менных и детей.
3.6. Основные этапы хирургического лечения аппендицита, принципы ведения
послеоперационного периода.

В результате освоения практических компетенций студент должен:


3.8.проводить расспрос пациентов с острым аппендицитом, выявлять клинические
особенности в зависимости от расположения червеобразного отростка.
3.9.выполнять объективное исследование пациентов с определением специфических
симптомов, характерных как для аппендицита с типичным расположением отростка,
так и для атипичной локализации аппендикса.
3.10. интерпретировать основные клинические показатели и данные рентгенологи­
ческих исследований, применяющихся для диагностики острого аппендицита.

4. ПРОДОЛЖ ИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: На изучение темы отводится 4 акаде­


мических часа.

3
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ

Острый аппендицит - неспецифическое воспаление червеобразного отростка.


Ежегодная заболеваемость острым аппендицитом составляет 3 человека на 1000 жи­
телей. Цифры летальности остаются стабильными на протяжении последних деся­
тилетий и составляют в Свердловской области 0.1 - 0.3%. Как правило, летальные
исходы обусловлены развитием осложненных форм заболевания вследствие поздне­
го обращения пациентов за медицинской помощью и трудностями диагностики
вследствие атипичного течения заболевания.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.


Червеобразный отросток является частью ободочной кишки и имеет типичное
четырехслойное строение. Как правило, он отходит от купола слепой кишки у места
слияния мышечных лент. Длина его варьирует от 1-1,5 см до 20-25 см (в среднем 7-8
см). Толщина червеобразного отростка- 5-8 мм. Кровоснабжение червеобразного
отростка осуществляется аппендикулярной артерией, отходящей от подвздошно-
ободочной артерии (система верхней брыжеечной артерии). Венозный отток осу­
ществляется в систему воротной вены. Лимфоотток происходит в лимфоузлы илео­
цекального угла и лимфоузлы корня брыжейки тонкой кишки. Червеобразный отро­
сток имеет общие коллекторы лимфооттока с органами малого таза. Иннервация от­
ростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Важно различать особенности расположения отростка, обуславливающего
особенности клинической картины аппендицита. Типичным является передне­
медиальное расположение отростка кнутри от купола слепой кишки. К атипичным
локализациям отростка, связанными с онтогенетическими особенностями развития,
конституциональными и половыми различиями, относятся:
- тазовое
- ретроцекальное
- левостороннее
- подпеченочное.
Этиопатогенез острого аппендицита.
В развитии острого аппендицита принципиальное значение имеют три группы
факторов:
1. Обтурация просвета отростка.
В связи с тем, что отросток представляет собой слепое ответвление ободоч­
ной кишки, любое нарушение эвакуации из него (мышечный спазм, обтурация со­
держимым) приводит к повышению давления в просвете отростка вследствие дея­
тельности нормальной микрофлоры кишки. В результате повышения давления стра­
дает слизистая отростка, не имеющая собственных кровеносных сосудов. Вслед­
ствие утраты слизистой барьерной функции происходит миграция микроорганизмов
в стенку отростка, что обуславливает развитие неспецифического воспаления.
2. Инфекция.
Аппендицит представляет собой неспецифическое воспаление, возбудители,
повреждающие отросток, представляют собой аутохтонную нормальную микрофло­
4
ру толстой кишки, с преобладание Грамотрицательных и анаэробных микроорга­
низмов. Этот факт необходимо учитывать при планировании антибактериальной
профилактики и терапии.
3. Нарушение кровообращения отростка.
Как правило, нарушения микроциркуляции имеют вторичный характер и раз­
виваются в ответ на внутрипросветную гипертензию, а также в результате воспале­
ния. Однако описаны случаи первично гангренозного аппендицита, развивающегося
в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В этом случае сосу­
дистый фактор приобретает главное и основное значение, а деструкция отростка
происходит стремительно, что обуславливает особенности клинической картины
этой формы заболевания.
Принципиальным является распространение деструкции отростка изнутри
кнаружи с формированием аффекта Ашоффа в виде конуса, вершиной направленно­
го к серозной оболочке отростка.
Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита.
В соответствии со стадией воспаления выделяют следующие формы аппендицита:
1. Катаральный аппендицит.
2.Флегмонозный аппендицит (в том числе эмпиема червеобразного от­
ростка).
3.Гангренозный (в том числе первично гангренозный).
4.Перфоративный.
Катаральный аппендицит макроскопически характеризуется отечностью стен­
ки, гиперемией, инъекцией сосудов серозной оболочки. Слизистая оболочка отечна,
с участками кровоизлияний.
При флегмонозном аппендиците отросток напряжен, багровый, его сероза по­
крыта фибринозным налетом. К флегмонозной форме воспаления относят эмпиему
червеобразного отростка. В этом случае отросток представляет собой гнойную по­
лость, ограниченную стенками отростка.
При гангренозном аппендиците отросток некротизирован, черно-зеленого
цвета.
При перфорации червеобразного отростка имеется прободное отверстие, со­
общающее просвет органа со свободной брюшной полостью.

Клиническая картина острого аппендицита.


Клиническая картина острого аппендицита находится в тесной связи с анатоми­
ческим вариантом его расположения, а также имеет определенные особенности, свя­
занные с возрастом и полом. Как правило, нет специфических, патогномоничных жа­
лоб, характерных для аппендицита. В целом, клинические проявления острого аппен­
дицита можно сгруппировать в следующие синдромы:
1.Болевой синдром
Характерна постоянная малоинтенсивная боль, исходно локализующаяся в эпига-
стрии, которая впоследствии перемещается в правую подвздошную область (симптом

5
Кохера-Волковича). Боль не имеет иррадиации, возникает без видимой причины и не
купируется спазмолитиками.
2. Диспепсический синдром:
Проявления желудочной диспепсии:
- тошнота;
- однократная рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения.
Проявления кишечной диспепсии:
- однократный кашицеобразный стул.
3. Интоксикационный синдром:
- слабость, общее недомогание
- субфебрилитет (37,2 - 37,4 С)
- сухость во рту
- познабливание.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на проявления симптома
Кохера-Волковича. У большинства пациентов перемещение боли в правую под­
вздошную область происходит в течение первых 4-6 часов заболевания, однако в
ряде случаев этот симптом может отсутствовать или затягиваться до 24 часов.
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Как
правило, пациенты активны, могут обратиться на прием ко врачу самостоятельно.
Кожные покровы обычной окраски, отмечается субфебрилитет.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются умерен­
ной тахикардией при нормальном напряжении и наполнении пульса. Артериальное
давление находится в нормальных пределах.
При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка
и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
К признакам острого аппендицита, определяемым при осмотре живота, отно­
сится ограничение участия правой подвздошной области в дыхании. Живот при
этом не вздут, симметричен.
При поверхностной пальпации живота выявляется болезненность и напряжение
передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Характерны симптомы
раздражения брюшины, выявляемые в правой подвздошной области:
1. Симптом Менделя - боль в правой подвздошной области при лёгком посту
кивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.
Симптом Блюмберга (Щёткина- Блюмберга) - после мягкого надавливания
на брюшную стенку в правой подвздошной области резко отрывают пальцы. При
положительном симптоме максимальная болезненность возникает при отрывании
исследующей руки, чем при надавливании.
Объективное исследование больного с острым аппендицитом обязательно
должно завершаться ректальным осмотром. Характерен симптом Ленандера - раз­
ность между подмышечной и ректальной температурой превышает 1 градус С.
Специфические симптомы, характерные для острого аппендицита с типичной
локализацией червеобразного отростка:
1.Симптом Ровзинга - левой рукой в левой подвздошной области сдавливают
сигмовидную кишку. Не отнимания придавливающей руки, правой рукой произво­

6
дят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок
кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области.
2. Симптом Воскресенского (рубашки) - левой рукой натягивают рубаху за
нижний край Кончиками 2, 3 и 4 пальцев правой руки проводят скользящее движе­
ние из эпигастрия сверху вниз сначала к левой , а затем к правой подвздошной обла­
сти. В момент окончания такого «скольжения» справа больной отмечает резкое уси­
ление боли.
3. Симптом Ситковского - усиление боли в правой подвздошной области при
положении больного на левом боку.
4. Симптом Бартомье-Михельсоиа - усиление болезненности при пальпации
правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Методы дополнительной диагностики.
Лабораторные методы диагностики:
1. Общий анализ крови.
- Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфи­
ческих проявлений, характерных для острого аппендицита. Эти анализы выполня­
ются для проведения дифференциальной диагностики с другой патологией органов
брюшной полости и забрюшинного пространства.
Инструментальные методы диагностики:
1. Ультразвуковое исследование.
В настоящее время метод находится в стадии разработки, однако результаты
его применения показывают высокую информативность для диагностики острого
аппендицита.
Признаками острого аппендицита при УЗИ является:
- Визуализация червеобразного отростка
- симптом кокарды
2. Диагностическая лапароскопия.
Заключается в непосредственном осмотре органов брюшной полости при по­
мощи специальной оптической системы. Позволяет оценить состояние червеобраз­
ного отростка при его расположении в брюшной полости. Признаки острого аппен­
дицита соответствуют макроскопическим признакам заболевания, описанным выше.
Кроме этого, у больных острым аппендицитом для оценки состояния других
органов и систем и предоперационного обследования необходимо выполнение ЭКГ,
рентгенографии грудной клетки и других исследований, показания к которым опре­
деляются индивидуально.
Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости
от локализации отростка
1. Ретроцекальный аппендицит.
В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно, в правом па-
рокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отрост­
ка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки,
при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой пояс­
ничной области. Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укла­
7
дывается в проявления симптома Кохера-Волковича, однако, в конце концов, боль
локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую
область.
Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашице­
образным калом.
Интоксикационны й синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных
проявлений острого аппендицита.
Возможно появление дизурического синдрома в виде учащенного мочеиспус­
кания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника.
При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной
стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального
раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и
правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая -
болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над
подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а ла-
терально - косыми мышцами живота).
Методы дополнительной диагностики:
1. Общий анализ крови - проявления неспецифического воспаления.
2. Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, макрогематурия
3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен
вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гипе­
ремия брюшины правого бокового канала.
4. УЗИ, внутривенная урография используются для дифференциальной диа
гностики с урологической патологией.
2. Тазовый острый аппендицит.
При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется
в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно-прямокишечном, а у женщин -
в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаще всего встреча­
ется у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазо­
вого аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой
синдром начинается с эпигастрия, затем смещаясь в надлобковую область. Харак­
терна иррадиация боли в промежность, правое бедро.
Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита
в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы.
Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекци­
онным энтероколитом.
Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных
проявлений острого аппендицита.
Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурический син­
дром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия).
При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная рези­
стентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректаль­
ном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового про­
странства. Специфические симптомы тазового аппендицита:
8
1.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при
опускании выпрямленной правой нижней конечности.
2. Симптом Коупа —боль при отведении правой нижней конечности, согнутой
в тазобедренном и коленном суставах.
Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

3. Подпеченочный острый аппендицит является следствием незавер­


шенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеоб­
разным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим
дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация боле­
вого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого
холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интокси­
кационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка.
При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подребе­
рья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положитель­
ны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики явля­
ется лапароскопия.
4. Левосторонний острый аппендицит является проявлением situs visce-
rum inversus, «зеркального расположения» внутрениних органов. У больного
наблюдается декстрапозиция сердца, печень обнаруживается преимущественно в
левом подреберье. При развитии у такого пациента острого аппендицита клиниче­
ские проявления и специфические симптомы наблюдаются в левой подвздошной
области.
Особенности клинического течения острого аппендицита у детей.
Острый аппендицит у новорожденных —достаточно редкое явление, чаще всего
болеют младшие школьники. Клиническая картина у детей дошкольного и школь­
ного возраста схожа с таковой у взрослых.
У детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%, однако диагно­
стика в этом возрасте представляет наибольшие трудности. Это связано как с объек­
тивными особенностями течения болезни, так и с трудностями установления кон­
такта с больным ребенком.
Анатомические и физиологические особенности детского организма, обуслав­
ливающие клиническую картину острого аппендицита следующие:
1. Подвижность слепой кишки.
2. Низкие пластические свойства брюшины, не позволяющие организму отграни­
чить очаг воспаления.
3.Неполноценность большого сальника.
4. Высокая всасывающая способность брюшины.
5.Быстрое развитие системного ответа на воспаление.
6. Недоразвитие фолликулярного и нервного аппарата отростка.
У детей ясельного возраста клиника возникает бурно, среди полного здоровья.
В первую очередь страдает общее состояние больного ребенка - он становится
беспокойным, капризничает, отказывается от приема пищи, привычных игр. Харак­
терна фебрильная лихорадка до 39-40 С, многократная рвота, дизурические расстрой­
ства и диарея. При осмотре живота обращает характерный симптом «подтягивания
9
ножки» - приведение правой нижней конечности к туловищу, ограничение участия
правой половины живота в дыхании, умеренное вздутие живота. При пальпации ре­
бенок негативно реагирует на пальпацию правой подвздошной области, отталкивая
руку исследующего (симптом отталкивания руки). Интерпретация специфических
симптомов аппендицита, как и симптомов раздражения брюшины, у детей до 3-х лет
сомнительна.
Особенности клинического течения острого аппендицита в пожилом и
старческом возрасте.
Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первично-гангренозный
аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза
или эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения от­
ростка развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и
осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожи­
лых относят следующие:
1. Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечно-сосудистой
(нарушения ритма, гипертоническая болезнь), патологии.
2. Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующих ишемии от­
ростка. »
3. С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и стано­
вится малоинтенсивной.
4. Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному инток­
сикационному синдрому.
5. Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое раз­
витие осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита.
Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных.
Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и
вверх. Изменившиеся топографо-анатомические отношения в значительной мере
меняют клинические проявления острого аппендицита.
Болевой синдром имеет нетипичную локализацию в правом мезогастрии. По­
мимо этого, возникает необходимость в проведении дифференциальной диагности­
ки с угрозой прерывания беременности. Диспепсический синдром (тошнота, рвота),
характерный для аппендицита, может терять свою значимость ввиду наличия жа­
лоб, характерных для гестоза. Как правило, для беременных не характерен жидкий
стул. Сохраняет свою значимость интоксикационный синдром.
Значительные трудности возникают при объективном исследовании беремен­
ной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка нивелирует ценность таких
симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие мышечного напряжения.
Болезненность локализуется в правой боковой области живота. Как правило, невоз­
можна и интерпретация специфических симптомов острого аппендицита. При диа­
гностике острого аппендицита рекомендуется использовать симптом Михельсона -
усиление боли в правой половине живота в положении беременной на правом боку.
При использовании методов дополнительной диагностики следует учитывать
низкую информативность общего анализа крови, так как для беременных характе­
рен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие беременности со второго
триместра является противопоказанием к выполнению диагностической лапароско-
10
пии. В связи с этим тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных
имеет свои особенности. Все беременные с подозрением на острый аппендицит
подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение многопрофиль­
ного стационара. Должно быть обеспечено круглосуточное динамическое наблюде­
ние хирурга и акушера-гинеколога. В стационаре должны иметься условия, как для
выполнения хирургического вмешательства, так и для экстренного родоразрешения.
Динамическое наблюдение не может продолжаться более 24 часов. При невозмож­
ности исключить острый аппендицит необходимо выполнение диагностической ла-
паротомии по Волковичу-Дьяконову.

Диагноз
Формулировка диагноза должна включать следующие разделы:
1. Клинико-морфологическую форму острого аппендицита
3. Осложнения (как правило, наличие перитонита).
Алгоритм действий врача при подозрении на острый аппендицит.
1. Все пациенты с подозрением на острый аппендицит экстренно госпитализи­
руются в хирургический стационар.
2. Клинический диагноз с указанием клинико-морфологической формы и воз­
можных осложнений должен быть установлен в первые 2 часа пребывания пациента
в стационаре.
3. Установленный диагноз деструктивного аппендицита является абсолютным
показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Исключением является
тяжелое состояние пациента. В этом случае проводится кратковременная (не более 2
часов) предоперационная подготовка, объем которой должен быть согласован с ре­
аниматологом.
4. Пациенты, нуждающиеся в динамическом наблюдении для исключения
острого аппендицита, госпитализируются в хирургический стационар. На время ди­
намического наблюдения могут быть назначены лишь спазмолитики. Динамика со­
стояния пациента оценивается в ближайшие 3 часа.
5. При развитии клинической картины деструктивного аппендицита больные
оперируются. При купировании болевого синдрома и исключении острой хирурги­
ческой патологии оперативное лечение не показано. При сохранении болевого син­
дрома в течение 3-х часов динамического наблюдения и отсутствии убедительной
клиники деструктивного аппендицита больному показана диагностическая лапаро­
скопия.
6. При наличии противопоказаний (беременность, спаечный процесс в брюш­
ной полости) к лапароскопии или ее неинформативности (невозможность осмот­
реть отросток) для установления диагноза показана диагностическая лапаротомия
по Волковичу-Дъяконову

Оперативное лечение
Единственным способом хирургического лечения деструктивного аппендицита
является хирургический. Объем вмешательства - аппендэктомия.

11
Возможными методами обезболивания при операциях по поводу острого ап­
пендицита - спинальная анестезия, многокомпонентная сбалансированная анестезия
с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Возможно выполнение аппендэкто-
мии под местной анестезией.
Этапы оперативного вмешательства:
1. Доступ.
Выполнение аппендэктомии возможно из открытого (лапаротомного) и лапаро­
скопического доступа. Традиционным лапаротомным доступом, применяемым в
России, является лапаротомия по Волковичу-Дьяконову. Возможно использование
доступов Ленандера, Шпренгеля.
2. Ревизия брюшной полости.
При ревизии оценивается форма острого аппендицита, состояние париетальной
и висцеральной брюшины, купола слепой кишки. Принимается окончательное ре­
шение о необходимости аппендэктомии и варианте ее выполнения.
При не измененном червеобразном отростке аппендэктомия не показана. В
этом случае для исключения другой неотложной интраабдоминальной патологии
показана ревизия брюшной полости. Из доступа Волковича-Дъяконова обязательно
должны быть ревизованы 1,5 терминальной подвздошной кишки (для исключения
некроза дивертикула Меккеля, болезни Крона подвздошной кишки), ее брыжейка
(для оценки состояния мезентериальных лимфоузлов), у женщин - правые придат­
ки.
3. Аппендэктомия.
Существует два технических варианта аппендэктомии, различающиеся по по­
рядку обработки культи червеобразного отростка.
- антероградная аппендэктомия предполагает первым этапом пересечение и ли-
гирование брыжейки отростка с аппендикулярной артерией. Затем основание от­
ростка перевязывается кетгутом (первый ряд швов), отросток пересекается. Культя
его после обработки спиртом погружается кисетным (второй ряд швов) и Z-
образным (третий ряд швов) швами. Этот вариант является методикой выбора при
аппендэктомии из лапаротомного доступа.
При лапароскопической аппендэктомии используется лигатурный вариант об­
работки культи червеобразного отростка. После обработки брыжейки отростка его
основание легируется дважды, отросток пересекается без погружения культи.
- ретроградная аппендэктомия является вынужденным вариантом, используе­
мым в случаях, когда выведение отростка в рану невозможно (фиксация его спайка­
ми, ретроцекальное расположение). В этом случае первым этапом выполняется ли-
гирование основания отростка с погружением культи кисетным и Z-образным шва­
ми, а затем выполняется обработка брыжейки отростка с лигированием аппендику­
лярной артерии.

Послеопреационный период
Вставать и пить больному разрешают через 2-3 часа. На следующие сутки назна­
чают энтеральное питание в рамках стола №1 (по Певзнеру). Швы снимают на ше­
стые- седьмые сутки.
Принципы медикаментозной терапии:
12
1. Адекватное обезболивание
- ненаркотические анальгетики;
Антибактериальная терапия при неосложненном аппендиците не показана. В
этом случае поводят предоперационную антибактериальную профилактику. Прин­
ципы периоперационной антибактериальной профилактики:
1. Антибактериальная профилактика начинается до разреза кожи. Введение
антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации не снижает частоту
инфекционных осложнений.
2. Для антибактериальной профилактики используют цефалоспорины I, II по­
коления (цефазолин или цефуроксим) или защищенные пенициллины (амоксицил-
лин/клавуланат).
3. Продолжительность профилактического применения антибиотиков не
должна превышать 24 часов.
Антибактериальная терапия показана при высоком риске инфекционных
осложений.. Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений пред­
ставлены в таблице 1. В случае высокого риска инфекционных осложнений назна­
чают амоксициллин/ клавуланат в режиме монотерапии или цефалоспорины II и III
поколения в сочетании с метронидазолом.

Таблица 1. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции


(Б.Р.Гельфанд и соавт., 2008)

Факторы, связанные с состоянием боль­ Факторы, обусловленные особенностями


ного, свойствами возбудителя и состоя­ оперативного вмешательства, инструмен­
нием окружающей среды тального обследования
«Факторы» больного Особенности оперативного вмешатель­
1. Возраст ства
2. Нарушение питание 1. Продолжительность терапии
3.Снижение иммунного статуса 2. Тип предоперационной подготовки
4. Курение (использование антисептиков, виды обра­
5. Алкоголизм ботки кожи и др.)
6. Сопутствующие заболевания 3. Протяженность разреза (нарушение
«Факторы» возбудителя анатомических барьеров)
7. Степень контаминации раны 4. Кровопотеря
8. Вирулентность возбудителя 5. Использование чужеродных материа­
«Факторы» окружающей среды" лов (протезы, дренажи, шовный матери­
9. Санитарно-гигиеническое состояние ал)
операционной, отделения реанимации, 6. Степень травматичности операции
интенсивной терапии. 7. Переливание крови
8.Тип перевязочного материала и др.

13
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:
5.1. Этиопатогенез острого аппендицита.
5.2. Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита.
5.3. Клиническая картина острого аппендицита при типичном расположении черве­
образного отростка.
5.4. Особенности клинической картины заболевания в зависимости от вариантов
расположения червеобразного отростка.
5.5. Особенности клинического течения заболевания у детей, беременных и пожи­
лых.
5.6. Хирургическая тактика при остром аппендиците.

6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ:


6.1. Уметь классифицировать острый аппендицит, провести клиническую диагно­
стику его основных клинико-морфологических форм.
6.2. Сформировать план диагностических мероприятий у больного с подозрением на
острый аппендицит.
6.3. Воспроизвести специфические симптомы острого аппендицита.
6.4.0писать особенности клинической картины острого аппендицита у пожилых,
беременных, детей.
6.5,Описать особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом,
ретроцекальном, подпечёночном и левостороннем расположении червеобразного
отростка.
б.б.оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу неосложнённо­
го флегмонозного аппендицита.

7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ


7.1. Вопросы к рубежным контролям:
7.1.1. Перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную носит
название симптома:
-Воскресенского (рубашки)
-Щёткина - Блюмберга
- Ровзинга
+ Кохера-Волковича
- Бартомье-Михельсона

7.1.2. Клинически острый аппендицит может быть принят за:


-сальпингит
-острый холецистит
-дивертикулит Меккеля
-внематочную беременность
+любую из этих патологий

7.1.3. Какая форма воспаления червеобразного отростка характерна для больных пожи­
лого и старческого возраста?
- катаральная
14
- флегмонозная
+первично гангренозная
- эмпиема отростка
- перфоративная

7.1.4. При остром аппендиците у лиц пожилого возраста целесообразно применение:


-эндотрахеального наркоза
-внутривенного наркоза
-местной анестезии
-перидуральной анестезии
+спинномозговой анестезии

7.1.5. Решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с нарушенной


внематочной беременностью является:
-симптом Кохера
-симптом Промптова
-головокружение и обмороки
-симптом Михельсона
+пункция заднего свода влагалища

7.1.6. Наиболее информативным, из перечисленных, методом диагностики острого ап­


пендицита является:
+лапароскопия
-клинический анализ крови
-ректальное исследование
-термография
- ирригоскопия.

7.1.7. Для тазового расположения воспаленного червеобразного отростка характерен


симптом:
- Ровзинга
- Габая
- Ситковского
- Бартомье-Михельсона
+ Коупа

7.1.8. Для забрюшинного расположения воспаленного червеобразного отростка характе­


рен симптом:
- Ровзинга
+ Габая
- Ситковского
- Бартомье-Михельсона
-Коупа

15
7.1.9. Проявления диспепсического синдрома в виде тенезмов и диареи характерны для
локализации острого аппендицита:
+ тазовой
- типичной
- подпеченочной
- забрюшинной
- левосторонней

7.1.10. Меккелев дивертикул является анатомическим элементом:


+ подвздошной кишки
- тощей кишки
- он представляет собой выпячивание желчных ходов
- часто возникает после аппендэктомии
- все перечисленное верно

7.2.Вопросы, включенные в билеты курсового экзамена по хирургическим бо­


лезням на 5 курсе:
7.2.1.Острый аппендицит: классификация, патологоанатомически^ формы, этиоло­
гия и патогенез. Клиника, диагностика, лечение.
7.2.2.0собенности клиники острого аппендицита в зависимости от расположения
червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных, пожилых.
7.2.3. Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, показания и
противопоказания к оперативному лечению.

7.3.Ситуационные задачи
7.3.1.Типовая задача.
Больной К. 50 лет, поступил в хирургическое отделение. Жалобы на боли в
правой подвздошной области, постоянную тошноту, однократную рвоту, повы­
шение температуры тела до 37 градусов. Заболел 5 часов назад, когда внезапно
появилась тупая боль в области пупка, сопровождающаяся тошнотой. Была од­
нократная рвота, не принесшая больному облегчения. Около 1 часа назад боль
переместилась в правую подвздошную область, усилилась тошнота.
Объективно: Состояние средней тяжести, положение активное. Рост - 166
см, вес - 70 кг. Система органов дыхания и кровообращения без особенностей,
ЧДД 19 в мин. АД - 130/90 мм рт. ст., Ps - 90 в 1 мин. Язык сухой, обложен
белым налетом. Живот при пальпации напряжён, болезнен в правой подвздошной
области, Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-
Михельсона и Образцова положительные. Диагностирован флегмонозный аппен­
дицит и выполнена типичная аппендэктомия. Назначено лечение, в том числе ген-
тамицин по 80 мг 2 раза в день. На второе введение гентамицина у больного
внезапно появилось чувство жара с потоотделением, кожный зуд, заложенность
носа, беспокойство, возбуждение. АД снизилось до 70/40 мм рт. ст., Ps 130 в
мин., слабого наполнения и напряжения; появились глухость тонов сердца с ак­
центом 2 тона на легочной артерии; жесткое дыхание с сухими, рассеянными

16
хрипами. Живот болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов
раздражения брюшины нет. Газы отходят. Шов без гиперемии и инфильтрации.

Результаты стационарного обследования:


ОАК: Эритроциты 3,5х10|2/л, Гемоглобин 100 г/л, Цветной показатель.0,9 .
Лейкоциты 13x10 9/л, 6-0, э-2, палочкоядерные-5, сегментоядерные-68; лимфоци­
ты -19, моноциты-6 . СОЭ 22 мм/час
ОАМ; цвет - соломенно-желтый, уд. плотность- 1014, реакция - кислая. Бе­
лок- 0,12 г/л, Сахар отрицателен Эпителий плоский - 2-3 в поле зрения. Лейко­
циты 3-4 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: сахар - 5,2 ммоль/л, амилаза 32 г/л.ч., креати-
нин 0,12 ммоль/л, билирубин - 18,2 мкмоль/л, АсАТ/АлАТ - 0,52/0,68 ммоль/л,
холестерин - 7,2 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л. Общий белок - 72 г/л альбумины -
43,8 %, глобулины - 56,2 %.
ЭКГ R2>R1>R3. Угол - 45. Ритм неправильный, 130 в 1 мин. Диффузное
нарушение питания миокарда.
Рентгенография органов грудной клетки: срединная тень не расширена,
Корни легких структурны, легочной рисунок не изменен, очаговых и инфильтри­
рованных тканей не выявлено.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна,
положение куполов обычное, наддиафрагмальное пространство с обеих сторон
свободно. Положение, размеры и структура паренхиматозных органов соответ­
ствуют физиологическим. Уровней жидкости и свободного газа в брюшной по­
лости не выявлено.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосно­


вав его имеющимися в условиях задачи сведениями.
2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо
провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики
и дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного ис­
следования.
3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя
из условий задачи, и диагноза?
4. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

7.3.2.Типовая задача
Больной Б., 25 лет, мужчина, студент, поступил в приемное отделение хирургии
в неотложном порядке. Жалобы на боль постоянного характера в правой подвздош­
ной области, умеренной интенсивности.
Заболел около суток назад, когда почувствовал боль в эпигастрии, которая затем
переместилась в правую подвздошную область. Позднее присоединилась тошнота,
была однократная рвота. Боль в правой подвздошной области носила постоянный
характер. Ранее подобной боли не отмечал. Болевой приступ ни с чем не связывает.
Стул и мочеиспускание не менялись.

17
Объективно: Состояние удовлетворительное; в сознании; положение активное.
Рост 187см, вес 87 кг. Кожа бледно-розовая, слизистые оболочки чистые. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены ритмичные
ЧСС-90 в 1 минуту АД 130 и 90мм.рт.ст. Язык влажный. Живот симметричен, не
вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в
правой подвздошной области. Здесь же определяется мышечное напряжение и по­
ложительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень не пальпируется, печеночная
тупость сохранена. Перистальтические кишечные шумы равномерные. Легкое поко-
лачивание в правой подвздошной области вызывает усиление болезненности.

Результаты стационарного обследования:

ОАК Эритроциты- 4,3.х1012/л, Гемоглобин - 138 г/л, Цветной показатель-1,0,


Лейкоциты - 10,8х109/л, Базофилы - 0%, Эозинофилы - 1%, Нейтрофилы: Палочко­
ядерные - 7%, Сегментоадерные - 66%, Лимфоциты - 19%, Моноциты - 6%, СОЭ-
12 мм/ч
ОАМ цвет сол-желтый, удельная плотность -1012, реакция - кислая, белок-
0.033./л, сахар - отрицателен, лейкоциты - единичные в поле зрения, эпителий плос-
кий-2-3 в поле зрения.
ЭКГ- ритм синусовый, 90 в 1 минуту, признаки нарушения метаболизма мио­
карда.
Биохимический анализ крови: амилаза -16г/л.ч., билирубин общий-
19,5мкмоль/л; прямой- 5,21мкмоль/л, остаточный азот-15,3 ммоль/л, сахар-5,2
ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосно­


вав его имеющимися в условиях задачи сведениями.
2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо
провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики
и дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного ис­
следования.
3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя
из условий задачи, и диагноза?
4. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

8. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ


8.1. Основная литература:
1. Хирургические болезни. Учебник для студентов высших медицинских учеб­
ных заведений // Под ред. М.И.Кузина.- М. Медицина . 2006.
2. Хирургические болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов // Под
ред. В.С.Савельева и А.И.Кириенко.- М. - Гэотар . 2005.
3. Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учеб­
ных заведений // Под ред. А.Ф. Черноусова - М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

18
8.2. Дополнительная литература:
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. // Под ред. B.C. Савелье­
ва, А.И. Кириенко. - М. - ГЭОТАР-Медиа. - 2009.
2. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное по­
собие для врачей-хирургов/ Под ред. С. И. Емельянова. - М.: Мед. информ.
агентство, 2004.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред.
B.C. Савельева. - М., 2005.

Подписано в печать 16.02.2011 г. Формат 60x84 1/16. Ризография. Уел. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 26. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА
Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.