Вы находитесь на странице: 1из 276

Жан-Мари Ландузи

височно-
СУСТАВЫ
Определение, стоматологическое
и остеопатическое лечение
i l 31 Ландузи Жан-Мари
В исочно-нижнечелюстны е суставы. Определение, стоматологическое и остеопа­
тическое лечение. Под редакцией д.м.н. Д . Е. Мохова. — СПб.: ООО «Н евский
ракурс», 2014. — 276 с.: ил.

/ e d itio n \
/v e r la q u e \

Самая большая коллекция кн и г по остеопатии.

Бесплатный каталог:
ВР 612 — Aix еп Provence Cedex 2 — FRANCE
Тел. 04 42 59 08 36 — Ф акс: 04 42 59 95 92

© закон от 11 марта 1957 г. запрещает копирование или воспроизведение для коллективного


использования. Любое полное или частичное воспроизведение, сделанное любыми средства­
ми без согласия издателя или управомоченных лиц, является нарушением авторских прав
и преследуется по закону, согласно статье 425 Уголовного кодекса.

ISBN 978-5-905107-23-8
Жан-Мари Ландузи

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ
СУСТАВЫ.

Определение,
стоматологическое и остеопатическое
лечение

Под редакцией д.м.н. Д . Е. Мохова


Височно-нижнечелюстные суставы
) Посвящение................................................................ 10
) Предисловие................................................................11
) Введение.....................................................................15
) Глава 1. «Гоминизация» черепа
1— ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................... 17

2 — ИЗМЕНЕНИЯ КО С ТЕЙ ................................................................................................. 17

3 — НАТЯЖЕНИЯ МЕМ БРАН..............................................................................................20

4 — МЫ Ш ЕЧНАЯ СИСТЕМ А............................................................................................... U

5 — ЗАКЛЮ ЧЕНИ Е..............................................................................................................26

) Глава 2. Вертикальные размеры


1 — ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................... 29

2 — О П РЕДЕЛЕНИ Я ........................................................................................................... 30

3 — ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗМЕРА П РИ КУС А ........................ 31

4 — ВЕРТИКАЛЬНЫ Й РАЗМЕР П Р И КУ С А ........................................................................33

5 — Ф АКТОРЫ , ВЛИЯЮ Щ ИЕ НА ВЕРТИКАЛЬНЫ Й РАЗМЕР П Р И КУС А ....................... 37

5
Височно-нижнечелюстные суставы

6 — НАРУШ ЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПРАВИЛЬНОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗМЕРА


ПРИКУСА................................................................................................................................ 38

7 — ЗА КЛЮ ЧЕ Н И Е ............................................................................................................. 44

8 — ВЕРТИКАЛЬН Ы Й РАЗМЕР В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ................................................... 45

9 — ЗА КЛЮ ЧЕ Н И Е ............................................................................................................. 57

10 — ОСТЕОПАТИЧЕСКАЯ ТОЧКА ЗР ЕН И Я ........................................................................58

) Глава 3. Височно-нижнечелюстные суставы


1 — ЭМ БРИО ЛО ГИЯ ............................................................................................................. 61

2 — АНАТОМИЧЕСКИЕ НАПОМ ИНАНИЯ...........................................................................63

3 — БИО М ЕХАНИКА...........................................................................................................88

) Глава L Поза и прикус


1 — ВВЕДЕН ИЕ.....................................................................................................................91

2 — ПОСТУРА..................................................................................................................... 92

3 — СТАТИЧЕСКИЕ П РИЗНАКИ НАРУШ ЕНИЙ П Р И КУ С А .............................................. 101

4 — ДИНАМ ИЧЕСКИЕ П Р И З Н А КИ .................................................................................. 107

5 — ПРОВЕРКА ПРИКУСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ ДИСБАЛАНСОВ... 108

6 — КЛАССЫ П АТО Л О ГИ Й ...............................................................................................111

7 — КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.............................................................................116

6
Содержание

8 — О БС УЖ Д Е Н И Е ........................................................................................................... 122

9 — АНАТОМИЧЕСКОЕ И МЕХАНИЧЕСКОЕ ИС С ЛЕДО ВАН ИЕ........................................123

10 — ЗАКЛЮ ЧЕНИ Е........................................................................................................... 130

) Глава 5. ПРИКУС
1 — ВВЕДЕН ИЕ............................................... .................................................................. 133

2 — О П РЕДЕЛЕНИ Е.......................................................................................................... 133

3 — ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАТИЧЕСКОМ ПОЛОЖ ЕНИИ...................................................134

4 — ДИНАМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.......................................................................... 142

5 — ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ............................................................................................................ 146

) Глава 6. Патологии зубов и их лечение


ПАТОЛОГИИ........................................................................................................................149

1 — ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................. 149

2 — ЭТИОЛОГИЯ Д И С Ф УН КЦ И Й ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮ СТНЫ Х СУСТАВОВ.........150

РАЗМЕР СВОБОДНОГО ПРОСТРАНСТВА....................................................................... 153

3 — СИМ ПТОМ АТОЛОГИЯ............................................................................................... 162

4 — ЭВОЛЮЦИЯ ПАТОЛОГИЙ НАУРОВНЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ.... 163

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ....................................................................................188

7
Височно-нижнечелюстные суставы

5 — В В Е Д Е Н И Е ................................................................................................................188

6 — ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИ Я ....................................................................... 188

7 — ЗАКЛЮ ЧЕНИ Е........................................................................................................... 201

) Глава 7. Остеопатическое лечение височно-нижнечелюст-


ных суставов
1 — ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................ 203

2 — ОСТЕОПАТИЯ............................................................................................................204

3 — ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ Т Е Х Н И К И ............................................................................... 205

4 — ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ....................................................................207

5 — ВИДЫ Л Е Ч Е Н И Я ...................................................................................................... 212

6 — КРАНИАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ................................................................................ 220

7 — ЗАКЛЮ ЧЕНИ Е...........................................................................................................242

8 — ГЛОТАНИЕ................................................................................................................ 242

9 — СМЫ КАНИЕ Г У Б ....................................................................................................... 250

) Глава 8. Обобщение
1 — В СТОМАТОЛОГИИ.................................................................................................... 253

2 — В МЕДИЦИНЕ И В ОСТЕОПАТИИ............................................................................. 255

3 — ДРУГИЕ ВЛИ Я Н И Я ..................................................................................................257

8
Содержание

ПРИЛОЖЕНИЕ.............................................................. 263
ПОСЛЕСЛОВИЕ............................................................. 270
ГЛОССАРИЙ................................................................. 272
ЛИТЕРАТУРА................................................................ 273
Посвящение
) Посвящение
Я посвящаю эту книгу моей жене Элен и моим детям Филиппу, Пьеру, Марион и Жану. Я благо­
дарю всех, кто позволил мне приобрести необходимые знания, — моих учителей, преподавав­
ших остеопатию, а также моих друзей, позволивших мне усовершенствовать знания в области
терапевтической стоматологии.

Выражаю особую благодарность:

Чарльзу Кнаппу, который заразил меня своей страстью к исследованию височно-челюстных


суставов и благодаря обучению у которого я начал рассматривать челюстно-лицевую область
в контексте целостного организма;

профессору Мишелю Доназзану, который пригласил меня работать в отделение челюстно-лице-


вой хирургии и стоматологии при Университетском региональном больничном центре г. Лилль
(Франция), оказал помощь в выполнении моей работы и написал предисловие к этой книге;

профессору Ж ану Делеру, который дал разрешение на публикацию своих схем, отрывков статей
и архитектурного анализа, а также согласился отредактировать данную рукопись;

доктору Ги Хамме, с которым я работаю с 1986 г.;

доктору Ф илиппу Либерса, выдающемуся анатому, который оказал мне содействие при подборе
иллюстраций, а также при анатомических исследованиях;

доктору Дюпа, заведующему кафедрой окклю зии на факультете зубной хирургии г. Лилль, за то,
что он внимательно изучил эту рукопись;

доктору Ж аку Кларе за его советы по редактированию этой книги;

моему другу Ж ан-Пьеру Гильяни, который способствовал написанию этой книги и снабдил
ее предисловием;

докторам Пьеру и Мадлен Бертран, которые обучили меня ортодонтии;

Элизабет Камбье, талантливому художнику, за рисунки и схемы для этой книги, Бенуа Делат-
тру, студенту факультета зубной хирургии, за предоставленные им рисунки, Ж ан-Луи Дерюмо
за предоставленные им помещения для работы.

10
Предисловие
) Предисловие
«Лечение височно-нижнечелюстных суставов включает в себя одонтологическое лечение, но
не может не учитывать позы тела» — именно так Жан-Мари Ландузи кратко охарактеризо­
вал суть своей книги.

Уже на протяжении десяти лет коллектив отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии


при Университетском региональном больничном центре г. Лилль занимается исследованием
и лечением болевого дисфункционального синдрома жевательного аппарата. В нашей команде
работает большое количество различных специалистов, поскольку врачи, имеющие узкую специ­
ализацию, даже очень опытные, могут в совершенстве знать некоторые абсолютно необходимые
параметры и при этом не иметь представления о других, столь же важных. Жевательный аппарат,
являющийся срединным, симметричным (не всегда] и подвижным и выполняющий важнейшие
функции, находится в состоянии более или менее стабильного равновесия (прикус) внутри кост-
но-нейро-мышечно-связочной архитектуры тела. Следовательно, необходимо всегда рассматри­
вать человека в целом, особенно при некоторых случаях болевого дисфункционального синдрома
жевательного аппарата, не поддающихся обычному лечению. Ж ан-Мари Ландузи, кинезиотера-
певт, практикующий остеопатию, с энтузиазмом принялся за решение этих сложных вопросов.

В данной книге он описывает достоверные, неопровержимые и повторяющиеся клинические


случаи, которые доказывают важную роль постуральных факторов в процессе образования
и поддержания анатомо-физиологических состояний болевого дисфункционального синдрома
жевательного аппарата. Мы благодарны Ж .-М . Ландузи за то, что он напомнил нам об абсо­
лютной необходимости углубленного изучения строения черепа, челюстей, менисков и прикуса,
так как совершенно очевидно, что, несмотря на то, что остеопатическое лечение может содер­
жать в себе и иногда сопровождаться благоприятным постуральным лечением, ни в коем случае
не следует исключать классические виды обследования и лечения нарушений прикуса.

Профессор Мишель Д оназзан


Л илль, февраль 1993 г.

11
Височно-нижнечелюстные суставы

) Предисловие
Эта книга Ж ана-М ари Л андузи обогатила собой остеопатическую литературу. После не­
скол ьких лет работы в Университетском больничном центре г. Л илль на отделении про­
ф ессора Д оназзана (Стом атология и челю стно-лицевая хирургия) Ж ан-М ари изобрел ряд
остеопатических тестов и визуальны х ориентиров м еханических дисбалансов тела, проис­
хождение которы х связано с наруш ением прикуса.

В этой кн иге стоматологи найдут краткое описание остеопатической философии и техник


лечения, а остеопаты — различные стом атологические параметры и терм инологию , свя­
занную с прикусом , — все это будет представлять собой прекрасную основу для совм ест­
ного обсуж дения случаев общих пациентов, что бывает крайне часто. Также в кн иге содер­
ж атся некоторые анатом ические напом инания и м ножество иллю страций, способствую щ их
наилучш ему пониманию совокупности описываемых механизмов.

Очень важное значение имеет мысль о том, что на прикус м огут оказы вать воздействие
такие ф акторы ка к, очки, под пяточники, психика, а та кж е ф онация, глотание или пере­
движ ение.

Несомненно, что в одной кн иге невозм ож но охватить всего, однако она представляет собой
еще один ки р пичи к здания. Если каж д ы й, кто прочитает ее, начнет размы ш лять, используя
предлож енную автором базу данны х, то это может привести к усоверш енствованию из­
лож енны х здесь видов коррекции. В любом случае невозм ож но отрицать важное значение
сферы прикуса, ниж ней челюсти и крестца. Не следует забывать о том, что при основных
действиях человека [ды хание, ф онация, ж евание, глотание, передвижение и даж е зрение
и слух) эта зона постоянно задействуется и от ее равновесия, или скорее гарм онии, зависят
многие другие более отдаленные ф ункции.

Что ж е касается эстетики, даж е если во м ногих случаях она является вторичной, ею не сле­
дует пренебрегать, так ка к ее влияние на психику может, в свою очередь, наруш ить многие
параметры нашей ж изнедеятельности.

12
Предисловие

Мы долж ны постоянно размы ш лять о причине локальны х или отдаленных болей, а не ду­
мать, что они связаны исклю чительно с местом своей локализации.

В аж но постоянно помнить о том, что любая, даж е малейшая дисф ункция на уровне прикуса
влияет на кранио-сакральны й механизм и, следовательно, на общую м еханику или на ней-
ро-горм ональную регуляцию человека. По словам одного из наших учителей Остеопатии,
М агуна, «если хорошие зубы, то хороший череп, если хороший череп, то хорошее тело».

Сегодня понятие «постура» является популярным, однако не следует забывать о том, что при
постуральном обследовании важнее всего учитывать свободу движения каждой структуры тела
во всех плоскостях пространства, а когда мы говорим о структуре, то подразумеваем все струк­
туры — от самых текучих и тонких до самых плотных и материальных: кости, органы, зубы.

Если эта кн ига будет способствовать улучш ению понимания ф ункционирования человека
в целом, то цель автора будет достигнута.

Ж ан-П ьер Гильяни


Височно-нижнечелюстные суставы
ведение
) Введение
Височно-нижнечелюстные суставы представляют интерес для стоматологов, остеопатов, постуроло­
гов и других врачей, которые рассматривают их как основной фактор различных патологий.

Этот двойной сустав является уникальным, поскольку одна кость — нижняя челюсть — сочленя­
ется два раза для выполнения универсальной функции. Каждый сустав образован из двух сустав­
ных связей: диск сочленяется с нижнечелюстной ямкой, располагается между ней и мыщелком
и сочленяется с мыщелком.

Ни один другой сустав в теле человека не выполняет столько различных движений, участвуя в вы­
полнении жизненно важных функций. Эти суставы начинают функционировать во внутриматочном
периоде и непрерывно продолжают свою работу до смерти человека.

Ф ункции височно-нижнечелюстных суставов:


• сосание;
• глотание;
• дыхание;
• ф онация;
• жевание;
• мимика;
• участие в ф изическом усилии и в стрессе.

Из-за разнообразия функций и особого анатомического строения височно-нижнечелюстные суста­


вы человека нельзя сравнить с суставами других млекопитающих, даже приматов. В действитель­
ности, не существует анатомической и физиологической аналогии между височно-нижнечелюст­
ными суставами этих различных видов животных. Труды Делаттра и Фенара позволяют понять, что
на протяжении процесса развития человека морфологическая эволюция его черепа и лица подвер­
галась влиянию положения на двух ногах, свойственного только человеку. Эти авторы особо под­
черкивали важную роль нижней челюсти во всей эволюции черепа, вокруг боковых полукружных

15
Височно-нижнечелюстные суставы

каналов: «Направляемая органами чувств и обслуживаемая всем туловищем животного, голова


прежде всего является нижней челюстью, уведомляемой обонянием, освещаемой зрением, пред­
упреждаемой слухом, направляемой головным мозгом и ориентируемой совместным действием
преддверия и мозжечка. В соединении уздечек максиллярного зажима боковые полукружные ка­
налы, кажется, поддерживают постоянное положение нижней челюсти в пространстве» [4, с. 92].

Известно, что лечение нарушений височно-нижнечелюстных суставов является крайне сложным


и часто требует тесного сотрудничества между остеопатом и хирургом-стоматологом. Это взаимо­
действие должно быть основано на точно определенных данных, при этом для эффективного лече­
ния каждый специалист должен не только знать свою часть работы, но и иметь представление о тех
трудностях с которыми он может столкнуться.

Цель этой книги состоит в том, чтобы предложить совместный план деятельности, познакомить сто­
матологов с остеопатическим рассуждением, а остеопатов — с патологиями, встречаемыми как
на уровне височно-нижнечелюстных суставов, так и на позвоночном и периферическом уровнях.

Эмерсон сказал: «Если вы хотите со мной общаться, сначала необходимо, чтобы вы определили те
термины, которые вы будете использовать».

Для того чтобы диалог был основан на прочном фундаменте, необходимо правильно оценивать
свои возможности и ситуацию. Нам часто случалось сталкиваться с трудностями при объяснении
своих мыслей или при понимании стоматологов.

Мы очень сожалеем, что окклюзодонтия1 в настоящее время кажется уделом узкого круга врачей,
поскольку наука не может развиваться в таких условиях. Единственно возможное решение состоит
в том, чтобы поделиться своими знаниями, сделать их синтез и использовать для каждого пациента
подходящую технику лечения. Не пациент должен приспосабливаться к технике врача, а техника
должна соответствовать лечению конкретного пациента.

1 Раздел стоматологии, изучающий строение и болезни челюстей. — Примеч. пер.


) Глава 1
«Гоминизация» черепа
1.1. ВВЕДЕНИЕ

Морфологические изменения черепа начали происходить после принятия человеком вертикаль­


ного положения на двух конечностях. Вследствие увеличения объема черепа головной мозг смог
развиваться и человек приобрел умственные способности, свойственные только ему.

Некоторые философы отрицают тот факт, что люди произошли от приматов, считая, что человек —
это творение Бога, уникальное в своем роде. Однако исследования в области морфогенеза челове­
ка не исключают некоего божественного вмешательства в определенный момент эволюции, которое
придало человеку его потенциал. В библейской Книге Бытия написано, что сотворение мира про­
изошло за 7 дней, однако очень небольшое количество богословов согласно с тем, что это действи­
тельно заняло 6 дней, состоящих из 24 часов, и один день отдыха.

Научные исследования, проведенные на ископаемых остатках, доказали, что человек приобрел


свое современное строение в результате эволюции, длившейся в ходе многих тысячелетий.

Мы вновь обращаемся к статье Ж. Делера, посвященной интерпретации механизмов, связываю­


щих статику с морфогенезом головы, и к работам Делаттра и Фенара о «гоминизации» черепа [1].

1.2. ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ

Делаттр и Фенар доказали, что самый важный процесс «гоминизации» черепа — ротация затылоч­
ной кости [2]. Эта ротация полностью изменяет объем черепа и поверхность краниальной перегородки,
а также влияет на ангуляцию основания черепа. Они обнаружили следующие преобразования:

• подъем всего основания черепа, в особенности гипоф изарной ямки и окончания пирамид
височной кости (далее — пирам ид), вместе с задней ротацией базилярного угла;

• расширение затылочной кости, особенно в месте ее основания с возникновением и развити­


ем неозатылочной кости над инионом (между инионом и ламбдой);

17
Височно-нижнечелюстные суставы

• ротация пирамид в том ж е направлении, что и затылочная кость, с выходом их наружной


(сосцевидной] части на поверхность черепа меж дутем енной и затылочной костями и чешуей
височной кости. В то же время существует торсия пирамид на их оси;

• изменение уровня и ориентации большого затылочного отверстия (далее — большого от­


верстия), которое теперь располагается горизонтально и опускается, тем более что кл ин о­
видный угол закрывается (уменьш ается), а затылочная кость смещается кзади;

• смещение кзади и увеличение теменных костей с бипариетальной сф еризацией;

• удлинение скуловых отростков и боковых частей глазниц;

• удлинение кры ловидных отростков, увеличение высоты верхней челюсти и ветвей нижней
челюсти, а такж е смещение книзу плоскости нёба и базилярной плоскости нижней челюсти;

• выступание вперед шипа носа и подбородка и углубление верхних и ниж них альвеолярных
дуг относительно оснований верхней и нижней челюсти.

Последствием этих различных движений и преобразований явилось общее расширение черепной


коробки и ангуляция основания черепа, а также:

• постепенное закры тие (уменьшение) базилярного угла,


• увеличение его объема,
• смещение книзу и горизонтализация большого отверстия,
• ротация наружного окончания пирамид книзу и кнаруж и,
• уменьшение лицевого отдела черепа по сравнению с мозговым.

Увеличение общей высоты лица на двух уровнях:


• смещение книзу плоскости нёба,
• распрямление и удлинение венечных отростков и ветвей нижней челюсти.

Появляются и выступают вперед спинка носа, шип носа и костный подбородок. Свод черепа
покрывается вдоль затылочно-лобной мышцей, а поперек — височными мышцами и их апо­
неврозами.

18
Глава 1

Рис.1.1
На этом рисунке (вид черепа в профиль)
показаны следующие преобразования:
1 - смещ ение заты лочной кости;
2 - вертикализация лобной кости;
отступление назад верхней челюсти
и смещ ение кни зу плоскости нёба;
3 - продвижение вперед и смещение книзу
височно-нижнечелюстных суставов и ниж­
ней челюсти с увеличением высоты лица;
4 - подъем свода черепа;
5 - удлинение лица (маленькие стрелки; изо­
браженные пунктиром, обозначают централь­
ную аспирацию, смещение книзу массива
языка под влиянием тракции, выполняемой
органами шейно-грудного отдела).

(схема из статьи Ж. Делера: «Revue de


Stom atologie», Paris, 1978. Vol. 79. N 1.
P. 1 -33. Рис. Э.Камбье)

Рис. 1.2
Вертикальные преобразования:
1 - брахицефализация;
2 - увеличение бипариетального диаметра,
смещение кпереди пирамид и продвижение
вперед височно-нижнечелюстных суставов.

(схема из статьи Ж.Делера: Revue de


Stomatologie. Paris, 1978. Vol. 79. N 1. P. 1 -3 3 .
Рис. Э. Камбье)

19
Височно-нижнечелюстные суставы
2

Рис. 1.3
Ф ронтальны е преобразования:
1 - ф ронтализация орбит;
2 - распрямление и увеличение высоты лба;
3 - увеличение бипариетального диаметра;
4 - смещ ение книзу височно-ниж нечелю стны х
суставов;
5 ,6 - удлинение лица с пониж ением ноздрей,
плоскости нёба, ниж ней челюсти и подбородка
(одноврем енное увеличение вертикальных и п о ­
перечны х диаметров компенсируется значитель­
ным сокращ ением передне-заднего диаметра).

(схема из статьи Ж. Делера: Revue de S tom atologie.


Paris, 1978. Vol. 79. N 1. P. 1-33. Рис. Э. Камбье)

1.3. НАТЯЖЕНИЯ МЕМБРАН

По мнению Делаттра и Фенара, причиной преобразований, которые привели большое отверстие


в горизонтальное положение, явилось вытягивание затылочной кости позвоночником.

В настоящее время голова человека в положении стоя уравновешена на поддерживающем ее шей­


ном отделе.

Это означает, что в таком положении тела вес лицевого массива и мягких тканей, подвешенных
к нему, в особенности разных элементов дыхательного и пищеварительного тракта, уравновешива­
ется действием заднебоковых мышц шеи.

Это действие влияет главным образом на заднюю часть затылочной кости и более глобально на со­
вокупность костей, образующих ложе мозжечка.

Внутри черепа это действие продолжается посредством апоневрозов твердой мозговой оболочки:
серпа мозга, серпа мозжечка, палатки мозжечка. Таким образом, мышцы и апоневрозные перего­
родки действуют на затылочную кость, большое отверстие, базилярный отросток2, пирамиды и пе­
реднее основание черепа и свода.

Различают две системы.

2Задний наклоненный отросток. — Примеч. пер.


Глава 1

Сагиттальная система

Она образована серпом мозга и серпом мозжечка и идет от петушиного гребня до большого за­
тылочного отверстия. Эта система огибает медиальную часть свода, оставляя свободными лате­
ральные лобно-теменные части, височно-затылочные части и даже эндокраниальные поверхности
больших крыльев клиновидной кости.

Рис. 1.4
Если вскрыть черепную коробку, то виден серп
мозга, разграничивающий два полушария мозга.
На фотографии показана толщина этой мембраны
(фото Ландузи)

Рис. 1.5
После того как мозг вынимается, видна палатка
м озжечка, но остаются и элементы серпа мозга.
Эта мембрана очень напряжена. Ее центральное
отверстие обеспечивает связь со стволом мозга
(фото Ландузи)

21
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 1.6
Если вскрыть палатку мозжечка, то можно
увидеть ствол мозга (фото Ландузи)

Горизонтальная система

Эта система состоит из палатки мозжечка, гипофиза, стенок кавернозного синуса и твердой мозго­
вой оболочки, прилегающей к переднему отделу. Эта система натягивает основание и удерживает
на одной плоскости:
• решетчатую пластинку решетчатой кости;
• вершину передних и задних клиновидных отростков;
• верхний край пирамид;
• тело клиновидной кости.

Апоневрозная система твердой мозговой оболочки соединяется с большим отверстием, чтобы об­
разовать оболочку спинного мозга. Эта оболочка прикрепляется к задней дуге первого шейного
позвонка и затем свободно спускается по позвоночному каналу до S2.

На уровне шейно-затылочного перехода существует очень прочный мышечно-связочный комплекс,


соединяющий базион с С1 и с зубовидным отростком.

В разных научных работах, выполненных в последнее время, показано, что нижняя челюсть и все
ткани нижнечелюстного отдела (особенно массив языка) позиционируются в соответствие с ориен­
тиром верхней челюсти и со статикой шейного отдела.

22
Глава 1

Результатом этого является связь между:


• ориентацией и расположением верхней челюсти по отношению к черепу и к сочленению че­
репа и позвоночника;
• ориентацией и расположением нижней челюсти, особенно той ее части, где расположены
зубы, — это связи равновесия, которые определяют нормальную или патологическую пло­
скость прикуса.

Рис. 1.7
Схема черепно-лицевого и ш ейного равновесия.
Вес костей лицевого отдела черепа с мягким и
тканям и лица, подвеш енны х к переднему отделу
основания черепа, компенсируется тонусом мышц
затылка, действие которы х продолжается в че­
репной короб ке посредством серпов мозга и моз­
ж ечка (которые огибаю т свод) и палатки мозж ечка
(которая натягивает переднее основание черепа).
Кроме то го ,че р е п н о -по зво н о чн ы е ,в и с о ч н о -
ниж нечелю стны е суставы и верхняя и нижняя
челюсти связаны взаимным равновесием
(схема из статьи Ж.Делера: Revue de Stomatologie.
Paris, 1978. Vol. 79. N 1. P. 1 -3 3 . Рис.Э.Камбье)

Мембраны взаимного
натяжения

Рис. 1.8
О стеопатическая схема, на которой изображ ено
направление натяжений мембран на уровне серпа
и палатки мозж ечка (схема из книги: Gehin. Atlas
de m a n ipu la tion sur des os du crane)

23
Височно-нижнечелюстные суставы

1.4. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Мышцы, регулирующие шейно-цефалическую статику:

Задние мышцы
• глубокая плоскость (малые задние прямые мышцы головы, косые, поперечные и межости-
стые мышцы),
• плоскость полуостистой мышцы головы,
• плоскость ременной мышцы и полуостистой мышцы головы,
• плоскость трапециевидной мышцы.

Латеральные мышцы
• лестничные мышцы;
• грудино-клю чично-сосцевидны е мышцы.

Передние мышцы
• длинная мышца шеи и прямые мышцы.

Другие связи равновесия


соединяют ориентацию базилярного края нижней челюсти и плоскости прикуса:
• с заты лочно-позвоночным отделом;
• с местоположением височно-нижнечелю стны х суставов.

Это позволяет нам понять механизм взаимодействия статики и местоположения, ориентации, раз­
меров и формы не только костных элементов, образующих скелет черепа, но также и всех элементов
лицевого скелета.

Архитектурные связи разных элементов скелета лица также являются результатом мышечно-апо-
неврозных связей и действий, которые существуют между костями черепа, лица и шеи. Форма ску­
ловых отростков и ориентация скуловых костей зависят от состояния натяжения височных мышц,
которое связано с размерами и теменно-височными областями прикрепления этих мышц.

Задняя часть мягкого нёба зависит от:


• ориентации кры ловидных отростков;
• действия задненёбных мышц (идущ их от основания черепа) — мышц, напрягаю щ их и под­
нимающих нёбную занавеску;
Глава 1

• мышц шеи (нёбно-глоточны х);


• языка (от нёбно-язычных мышц).

Вертикальный уровень массива языка зависит от мышц, подвешивающих его:


• к мягкому нёбу (нёбно-язычные мышы);
• к пирамидам (шилоязычные мышцы, шилоподъязычные мышцы, заднее брюшко двубрюшных мышц);
• к телу нижней челюсти (челюстно-подъязычные мышцы и подбородочно-подъязычные мышцы);
• а также от элементов, которые сами подвешены к лицу и к нижней челюсти: это мышцы и внутрен­
ние органы грудной клетки.

Из этих работ следует, что нижняя челюсть не только следовала за эволюцией черепа, но так­
же способствовала разным его преобразованиям.

Д иаметр среднего мыщелка является единственным параметром ширины черепа, прямо свя­
занным с нижней челюстью.

Ось мыщелка наклонена внутрь и кзади, а угол между осями правого и левого мыщелков со­
ставляет в среднем 148° [4, с. 218].

Существует эволюционная взаимозависимость между жевательной функцией, необходимой для


каждого позвоночного животного, независимо от степени его церебрализации, и объемом мозга.
Последний увеличивается по отношению к нижней челюсти. В ходе эволюции позвоночных живот­
ных головной мозг развивался в направлении латерального покрывания нижней челюсти, одно­
временно с этим развиваясь в направлении кверху.
Рис. 1.9
Следует отметить выравнивание переднего
шипа носа, верхнего склона вторичного
твердого нёба, передней дуги атланта, верхушки
зубовидного отростка и задней части затылоч­
ного отверстия. У ребенка плоскость нёба может
располагаться немного выше зубовидного
отростка (схема из статьи Ж.Делера: Revue de
Stomatologie. Paris, 1978. Vol. 79. N 1. P. 1 - 33.
Рис.Э.Камбье)

25
Височно-нижнечелюстные суставы

1.5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Филогенез человека, который исследовали в своих научных


работах Делаттр и Фенар, показывает, насколько поза тела
оказывает влияние на развитие черепа и на эволюцию че­
ловека.

В онтогенезе подтверждается, что когда человек изменяет


свою позу тела, то происходит изменение его цефалической
морфологии. Цефалический морфогенез гориллы отличает­
ся от человеческого, несмотря на то что во внутриматочном
периоде положение головы и шейного отдела у гориллы
и человека практически одинаково. Однако различным
является отклонение туловища по отношению к черепу. Го­
рилла эволюционирует к неполному хождению на четырех
конечностях, а человек— к постоянному хождению на двух.
Результатом этого являются различные типы ротации заты­
лочной кости у гориллы и у человека.

Рис. 1.10
А рхитектурны е и структуральны е обследования Делера, выпол­
ненные на рентгеновских сним ках в профиль плода 4,5 месяцев,
7,5 месяцев, н ов оро ж денного и ребенка 18 месяцев. Благодаря
этим схемам можно проследить эволю цию «гом инизации» черепа
во время беременности, а затем на протяжении роста:
- смещ ение книзу затылочной кости,
- продвижение вперед височно-ниж нечелю стны х суставов,
- закры тие (уменьшение) угла основания черепа,
- увеличение высоты лица,
- смещ ение книзу и горизонтализация плоскости нёба,
- постепенная вертикализация ветвей ниж ней челюсти.
«Гоминизация» полностью завершается только к окончанию роста
(схема из статьи Ж. Делера: Revue de S tom atologie. Paris, 1978. Vol. 79.
N 1 . P. 1-33. Рис.Э.Камбье)

26
Глава 1

Таким образом, морфогенез черепа человека продолжается от рождения и на протяжении всего


роста, особенно при переходе от положения сидя к постоянному вертикальному положению тела.
Это движение описывается в исследовании, посвященном морфологической эволюции черепов.

Рис. 1.11
Класс I - NS-Ba: 133° Ось R: 117,5"
Класс II - NS-Ba: 133° Ось R: 115°
Класс III -N S -B a : 128“ Ось R: 122°
Средние значения углов N5-BA и осей R
в трех скелетны х кл ассах(д окум е н т
J. Le Pochat) у детей ортодонтического
возраста и у взрослы х (ось R - «ф унк­
циональная ось пирамид» P. Vion)
(схема из статьи Ж. Делера: Revue de
Stomatologie. Paris, 1978. Vol. 79. N 1.
P. 1 -3 3 . Рис. Э. Камбье)

27
Височно-нижнечелюстные суставы

Впрочем, некоторые повреждения шейного отдела (врожденная кривошея) могут создавать значи­
тельные черепно-лицевые дисморфизмы. Дуйзинг считал, что необходима шейно-лицевая ортопе­
дия, а в работах Солоу и Толлгрина показано важное значение изучения шейного отдела позвоноч­
ника при цефалометрических обследованиях.

Знание этих трудов необходимо для понимания механизмов, управляющих положением нижней
челюсти и ее равновесием. Функции височно-нижнечелюстных суставов испытывают влияние
не только зубного прикуса. Их равновесие является результатом общего равновесия, в котором они,
в свою очередь, занимают главное место. Одним из основных элементов этого равновесия является
вертикальный размер или высота нижней части лица.
Глава II
) Глава 2
Вертикальные размеры
2.1. ВВЕДЕНИЕ

Пропорции лица важны как с эстетической, так и с функциональной точки зрения. В первую оче­
редь осознать это позволили каноны красоты. Леонардо да Винчи описывал правила, позволяю­
щие художнику создать красивое лицо. Эти пропорции являлись основным критерием для антич­
ной скульптуры.
Рис. 2.1
П ропорции лица, описанные Леонардо да Винчи (схема из книги: R obert Samoian. La dim ension ve rticale
de 1’etage in fe rie u r de la face. Рис. Э. Камбье)

Рис. 2.2
Концепция равенства между тремя отделами
лица (лобным, носовым и ротовым). TR - трихион,
NS - кожны й назион, SN - точка под носом, ME -
точка подбородка (схема из книги: R obert Samoian.
La dim ension ve rtic a le de I’etage in fe rie u r de la face.
Рис. Э. Камбье)

29
Височно-нижнечелюстные суставы

Несомненно, это правило может применяться только к идеальным людям и не дифференцирует


вертикальный размер прикуса и вертикальный размер в состоянии покоя. Необходимо понимать,
что эти художественные критерии не учитывают многочисленные формы черепов, связанные с био­
типологией людей, в частности, различия между долихоцефалами и брахицефалами.

Связи между вертикальным размером и повреждениями височно-нижнечелюстных суставов имеют


огромное значение и требуют подробного изучения. Эта связь определяет либо фактор, способ­
ствующий возникновению дисфункций, либо важный параметр в лечении и стабилизации таких
нарушений.

Вертикальные измерения подразделяются на:


• вертикальный размер прикуса,
• вертикальный размер в положении покоя.

Эти параметры имеют важное значение, и можно утверждать, что вертикальный размер прикуса
является одним из главных столпов стоматологического искусства.

2.2. ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Существует много определений вертикального размера прикуса, из которых мы выбрали несколько,


с нашей точки зрения, наиболее интересных.

Определение Шапю и Табе: «Вертикальный размер прикуса соответствует привычному конечному


положению интеркуспидации. Вертикальный размер условно касается всей высоты лица, однако
на практике так обозначают высоту нижнего отдела лица или, точнее, расстояние между подносо-
вой точкой и подбородочной точкой» [6, с. 49].

Определение Лежуаё: «Вертикальный размер прикуса — это высота нижнего отдела лица или рас­
стояние между подносовой точкой и подбородочной точкой во время фазы прикуса» [6, с. 164].

Подносовая точка определяется как передний шип носа.

Подбородочная точка (гнатион) хорошо определена Савуае и Туре: «Это самая передняя точка
на самой наклоненной части подбородочного выступа» [6, с. 13].

30
Глава 2

Как мы уже увидели, в античной скульптуре существовало правило для определения идеального
вертикального размера прикуса в соответствие с пропорциями лица. Это правило не является уни­
версальным, и необходимо выполнять специфический анализ.

2.3. ПРАВИЛА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО РАЗМЕРА ПРИКУСА

Сложно выработать единый подход для определения вертикального размера прикуса. Существуют
разные факторы, препятствующие созданию абсолютного критерия:
• биотипология человека — брахицефалия или долихоцефалия,
• классы I, II и III в челюстно-лицевой ортопедии.

31
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 2.5
Эти четыре ре нтген о вски х снимка на одной ф отографии даю т представление о сущ ествую щ их морф ологических
различиях. Сверху слева: следует отметить инверсию ш ейного изгиба и вы пуклость массива верхней и ниж ней че­
люстей. С верху справа: инверсия ш ейного изгиба, затылочный бугор слегка деф ормирован из-за натяжения задних
мышц позвоночника. Снизу слева: шейный изгиб в норме, однако пространства м ежду затылком и задней д уж ко й
атланта и остистым отростком С2 несимметричные. Снизу справа: переднее зияние, вызванное давлением языка,
вызывает значительное увеличение вертикального размера прикуса. На этих четырех сним ках следует отметить
различное напряжение м ягких подподьязы чны х тканей (фото Ландузи)

В книге Струф-Денис «Мышечные и суставные цепочки» содержится описание исследования свя­


зей между формами черепа, мышечными цепочками и эмоциональностью. Речь идет не о верти­
кальном размере прикуса, а о том, что в архитектуре черепов в зависимости от их типа существует
преобладание определенного отдела черепной коробки. Это преобладание связано с мышечной
цепочкой, которая будет доминировать вследствие натяжений, фиксирующих ее и определяющих
особую позу тела.

В этом исследовании не рассматривается передний отдел лица. Однако при выполнении некоторых
видов остеопатического лечения бывает полезно знать этот аспект, чтобы иметь возможность ока­
зывать воздействие на напряжения, имеющиеся на уровне этих цепочек.

32
Глава 2

2.4. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ПРИКУСА

2.4.1. Клинические наружные техники оценки вертикального размера прикуса

Правило, приближенное к античной скульптуре

Обычно расстояния между подносовой точкой и подбородочной точкой (гнатионом) (L2) и между
подносовой точкой и надглазничной точкой (офрионом) являются равными. Горизонтальная линия,
проведенная от офриона, проходит над вершиной бровей (L1).

Рис. 2.6
Три сектора, изученны е и определенные
Струф-Денис: PM, РА, АР, AM.
(схема Струф-Денис и Э. Камбье)

Рис. 2.7
Иллюстрация правила, приближ енного
к античной скульптуре (схема из книги:
R obert Samoian. La dim ension ve rtic a le de
I’etage in fe rie u r de la face. Рис. Э. Камбье)

33
Височно-нижнечелюстные суставы

Правило Уиллиса
Рис. 2.8
И ллюстрация правила Уиллиса
(схема из книги: Robert Samoian.
La dimension verticale de I’etage
inferieur de la face. Рис. Э. Камбье)

Измерение показывает равенство между расстоянием от подносовой точки до окончания подбород­


ка и расстоянием от наружного края губ до середины зрачков.

Это измерение сильно оспаривалось:


• в 1948 г. Харви обнаружил, что оно встречается только у 27% людей [6, с. 102];
• в 1962 г. А. Ж . Боуман и А. 0. Чик обнаружили только 9% случаев, соответствующ их этому
правилу [6, с. 35];
• в 1968 г. А. Чапут писал: «Эти идеальные или универсальные соотношения каж утся нам
необоснованными и не учитывают индивидуальные варьирования, такие ка к дисморф измы »
[6, с. 49].

В случаях частичного отсутствия зубов с одной стороны это измерение дает хирургу-стоматологу
представление о вертикальном размере прикуса пациента. С нашей точки зрения, это измерение
представляет интерес при лечении височно-нижнечелюстных суставов, поскольку оно позволяет
сравнить вертикальный размер прикуса с обеих сторон лица.

3U
Глава 2

Правило Боянова

Рис. 2.9
Иллюстрация правила Боянова
(схема из книги: Robert Samoian. La dimension
verticale de I'etage inferieur de la face.
Рис. Э. Камбье)

<5 If

Согласно этому правилу, длина губной щели равна расстоянию между верхним краем губ и окон­
чанием подбородка.

Б. Боянов сделал такое измерение после того, как обследовал 400 пациентов (200 мужчин
и 200 женщин) и получил цифры, точность которых была меньше 0,1 мм [6, с. 36].

Это измерение является менее известным и реже используется, чем предыдущие.

2.6.2. Рентгенографические техники

Рентгеновские снимки прикуса в профиль позволяют точно определить вертикальный размер при­
куса при помощи цефалометрического контура. Из всех разных контуров мы назовем три.

Рис. 2.10
Р ентгеновский контур согласно Рикеттсу
(рис. 4. Кнаппа и Э. Камбье)

35
Височно-нижнечелюстные суставы

Измерение, сделанное на рентгеновском снимке в профиль согласно технике


Риккетса.

Д ля того чтобы получить точку XI, следует провести перпендикулярную линию к плоскости
Ф ранкф орта, проходящую через точку Pt (расположенную на контуре кры ловидно-верхне­
челюстной щели в середине расстояния между ее самой высокой и самой задней точкам и).
Далее следует определить следующие точки: R1 — это самая задняя точка на переднем
крае восходящей ветви; R2 — на заднем крае, напротив R1; R3 — самая нижняя точка
сигмовидной вырезки; R4 — на нижнем крае нижней челюсти напротив R3. Провести пер­
пендикулярные линии к плоскости Франкф орта, проходящие через точки R1 и R2, а такж е
параллельные линии к плоскости Ф ранкф орта, проходящие через точки R3 и R4. Эти линии
ограничивают прямоугольник, у которого точка пересечения диагоналей и является точкой XI.
Далее нужно соединить эту точку с ENA (передний шип носа) и с точкой РМ, чтобы определить
нижний лицевой угол. В норме этот угол составляет 47° с допустимым варьированием + 4°.

Измерение в соответствии с правилом пропорций Уили

Рис. 2.11
К онтур на рентгеновском снимке в п р о ­
филь согласно Уили (схема из книги:
Robert Samoian. La dim ension ve rtic a le de
I'etage in fe rie u r de la face. Рис. Э. Камбье)

Работа Уили [6, с. 344], в которой он составил пропорцию 43% и 57%, была основана на исследова­
ниях Броуди (1941), Херцберга и Холика (1943).

На линии, проведенной от назиона до окончания подбородка, расстояние между назионом и перед­


ним шипом носа должно составлять 43%, а расстояние между передним шипом носа и нижним
окончанием подбородка — 57%.

36
Глава 2

Техника Делера

Линия, которая определяет вертикальный размер прикуса, это линия CF5, проведенная перпен­
дикулярно к линии CF4 на передней проекции точек Na, Е. N. А. и Me. Согласно Делеру, Na' —
Е N А' = 45%, а Е N А' — Me' = 55%. Этот контур обозначен на конструкции Делера.

Принимая во внимание морфологические различия между людьми, в связи с чем невозможно


применение неизменных правил вертикального размера прикуса, следует считать, что правило Ри­
кеттса оставляет интервал 8° между уменьшением и увеличением вертикального размера прикуса.
В процентных соотношениях Уили и Делера не учитываются возможные варьирования.

2.5. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР ПРИКУСА

2.5.1. Факторы, вызывающие уменьшение вертикального размера прикуса

Свойственные пациенту:
• приобретенная или конституционная инф ра-альвеолия моляров;
• интерпозиция языка (атипичное глотание), класс II;
• стирание зубов вследствие бруксизма.

Причины, свойственные пациенту или врачу:


• некомпенсированная утрата моляров или премоляров;
• резорбция альвеолярного отростка у пожилых беззубых людей.

Причины по вине врача:


• протезы с недооценкой вертикального размера прикуса;
• несвоевременные и чрезмерные обточки прикуса.

2.5.2. Факторы, вызывающие увеличение вертикального размера прикуса

К ним относятся:
1) протезные конструкции, увеличивающие вертикальный размер прикуса;
2) переднее зияние из-за давления языка;
3) класс III.

37
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 2.12
На этом снимке видно, что вертикальный размер прикуса был очень
плохо определен при полном протезном восстановлении прикуса. Па­
циентка страдала от мигреней, цервикалгий и затрудненного глотания.
Угол Рикеттса составлял 67°. В этом случае существует компенсатор­
ный гиперлордоз шейного отдела, необходимый для поддержания
свободного межприкусного пространства. При этом подподъязычные
ткани настолько напряжены, что заметны на рентгеновском снимке
(фото Ландузи)

Для переднего зияния и класса III следует уточнить, что


речь не идет о пациентах, систематически имеющих
увеличение вертикального размера прикуса.

2.6. НАРУШЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ НЕПРАВИЛЬНОГО ВЕРТИКАЛЬНОГО


РАЗМЕРА ПРИКУСА
2.6.1. Избыточный вертикальный размер прикуса

Исследование, проведенное Карлсоном, Интервалом и Кокак на пациентах в возрасте около 35 лет


с нормальными рядами зубов, показало, что установка 4-миллиметровой шины в отдел резцов
не нарушало данные цефалометрии и электромиографии [6, с. 47].

Эстетические нарушения:
• растяжения носо-подбородочных складок;
• трудность при смыкании губ.

Морфологические нарушения поддерживающих тканей:


• резорбция кости и колеблющаяся волокнисто-слизистая оболочка;
• повреждения пародонта;
• нарушение оптимальной длины мышц.

38
Глава 2

Нарушения рото-лицевых функций вследствие уменьшения свободного пространства между


положением максимальной интеркуспидации и положением покоя:
• затрудненное глотание;
• затрудненное жевание;
• затрудненное произношение звуков;
• шейно-лицевые боли.

Повреждения височно-нижнечелюстных суставов

При избыточном вертикальном размере прикуса усиливается давление при нагрузке на височно-
нижнечелюстные суставы, что приводит к изнашиванию хряща, которое может стать причиной вто­
ричного артроза [Rigolet. 6, с. 247].

Напротив, при лечении повреждений височно-нижнечелюстных суставов зачастую можно посте­


пенно увеличивать вертикальный размер прикуса. Манне, Мирай и Герреро [6, с. 183] исследовали
электромиографию жевательных и височных мышц при разных градусах раскрывания рта, начиная
от прикуса, у пациентов, не имеющих повреждений жевательного аппарата.

Ж .Д . Руг и С .Ж .Д раго [6, с. 250] констатировали, что в положении покоя нижней челюсти элек­
трическая активность мышц-поднимателей не является минимальной или нулевой. Для того чтобы
наблюдать этот феномен, необходимо свободное пространство прикуса от 1 до 1,6 мм. Из этого был
сделан вывод, что следует различать постуральную длину (с электрической активностью) и длину
покоя (являющуюся больше предыдущей), для того чтобы добиться отсутствия электрической актив­
ности и получить полное расслабление. При коррекциях шиной это может объяснить наступление
мышечного расслабления вследствие приобретения этими мышцами их длины покоя.

Нарушения положения шейного отдела и тела в целом

Мы наблюдали, что увеличение вертикального размера прикуса вызывает компенсаторное


положение шейного отдела позвоночника. Голова позиционируется так, чтобы поддерживать
свободное пространство, это положение вызывает избыточное напряжение над- и подподъ-
язычных мышц.

39
Височно-нижнечелюстные суставы

Затрудненное дыхание вследствие мышечного напряжения на грудной клетке.

В этом случае положение нижней челюсти и головы, а также напряжения рото-глоточного отдела
могут ограничивать свободу грудной клетки.

2.6.2. Недостаточный вертикальный размер прикуса

Эстетические нарушения:
• увеличение носо-подбородочных складок;
• старение лица;
• язвочки в уголках губ.

Морфологические нарушения вследствие недостаточности вертикального размера


прикуса
• костно-слизистая резорбция передней нижнечелюстной дуги [Sheppard I.M ., Sheppard S. М. 6,
с. 273];
• повреждения пародонта из-за супраокклю зии резцов.

Физиологические повреждения:
• ограничение движений нижней челюсти;
• ограничение открытия рта [Naltchayan L. J. 6, с. 207];
• ограничение движений дидукции [Rigolet. 6, с. 246];
• ограничение движений протрузии [Toubol, J. P., Mitchel J. F. 6, с. 323];
• ухудшение жевательной способности [Sangiolo R. 6, с. 258];
• передняя флексия шейного отдела позвоночника и усиление грудного кифоза для облегче­
ния закры тия рта и зубно-зубных контактов3;
• нарушение глотания [может вызвать интерпозицию языка между молярами) [Sheppard I. М.,
Sheppard S. М. 6, с. 273; Laird W. R. Е. 6, с. 146,150];
• затрудненное произнесение звуков [Devin R „ Landa J. S., Murrel G. A. 6, c. 66 ,1 5 5 ,2 0 2 ];
• шейно-лицевые боли [Naltchayan L. J., Rigolet D. A. 6, c. 207,246];
• боли в висках, в задней части шеи, в лопатках, в плечах [Naltchayan L. J., Riqolet D. А. 6,
с. 207,246];

3 Такое положение часто встречается у пожилы х лю дей, носящ их старые протезы. Вертикальный размер постепенно
уменьшается вследствие резорбции альвеолярного отростка и изнаш ивания протезов. У ж енщ ин это часто обостря­
ется троф остатическим синдромом в период менопаузы.

до
Глава 2

Рис. 2.13
Рентгеновский снимок пациента, имеющего глаукому
левого глаза и сильные боли в позвоночнике. Контур
Рикеттса, проведенный С. Кнаппом, показывает угол
32,6°. Лечение прикуса, которое увеличивало его
вертикальный размер при помощи нижнечелюстной
шины, позволило значительно уменьшить боли,
вызванные глаукомой, а также боли в позвоночнике
(фото Ландузи)

• боли в передней части шеи из-за напряжения подподъязычных мышц [Sangiolo R. 6, с. 257];
• боли в глазницах, глоссодиния, отальгия.

Преобразование мышечной активности

Т. М. Грабер обнаружил гиперактивность задних волокон височной мышцы и глубоких волокон ж е­


вательной мышцы. Эта гиперактивность могла достигать средней головки височной мышцы, дву­
брюшной мышцы и подбородочно-подъязычную мышцы [GrabertT. М. 6, с. 94].

41
Височно-нижнечелюстные суставы

Повреждения височно-нижнечелюстных суставов

Для синдрома Костена [Costen J. В. 6, с. 59] характерны:


• ушные симптомы (нарушение слуха, ощущение заложенного уха, шум и боли в ушах, легкие
головокруж ения, зуд в наружном слуховом проходе);
• симптомы синусита;
• цеф алгии, локализованные в макуш ке, в затылке и позади ушей;
• боли в височно-нижнечелю стны х суставах;
• ощущения ожогов горла, языка и крыльев носа;
• нарушенное слюноотделение (сухость во рту].

Рис. 2.14
Прикус пациента с хроническим
синуситом и недостаточностью
вертикального размера прикуса
(фото Ландузи)

Рис. 2.15
На панорамном снимке
не соблюдается кривая Уилсона
(фото Ландузи)

Д2
Глава 2

Рис. 2.16
На рентгеновском снимке угол Риккетса равен
37°, шейный изгиб изменен и имеется контакт
между задней дужкой атланта и затылочной
ко п ью (фото Ландузи)

'« ш.

Рис. 2.17
Положение мыщелков 8 нижнечелюстных
ямках 8 прикусе4 (фото Ландузи)

Другие проявления обнаруживаются на уровне височно-нижнечелюстных суставов:


• хруст;
• резкие скачки;
• подвывих.

Д . Розенцвейг дал этим нарушениям общее название S. A. D. А.М. (Альго-дисфункциональный син­


дром височно-нижнечелюстных суставов) [6, с. 249а].

4 Эту пациентку лечили при помощ и ниж нечелю стной ш ины, чтобы получить нормальный прикус и соответствующий
вертикальный размер прикуса. Симптомы синусита исчезли. Поскольку пациентка не планировала переделывать
свои ф иксированные протезы, ее состояние было стабилизировано ношением ниж нечелю стной шины ночью.

43
Височно-нижнечелюстные суставы

По мнению Ж . И. Гранадоса, недостаточность вертикального размера прикуса вызывает из­


менения височно-нижнечелюстных суставов со сплющиванием суставного бугорка [6, с. 95].
Н. А. Ш ор считает, что недостаточность вертикального размера прикуса вследствие отсутствия
групп моляров и премоляров приводит мыщелок в прикусе в патологическое форсированное
и сдавленное положение, способное вызвать воспаления и костно-суставную дегенерацию ви­
сочно-нижнечелюстных суставов [6, с. 95].

С. Д . Смит выполнил исследование на 25 профессиональных футболистах, рассматривая, с од­


ной стороны, височно-нижнечелюстные суставы и мышцы челюстно-лицевого отдела, а с другой
стороны, силу сокращения мышц руки. Он обнаружил, что дисбаланс верхнечелюстной мускула­
туры может оказывать влияние на все тело [6, с. 95].

В главе, посвященной позе и прикусу, мы рассмотрим эти феномены, однако нами было обнару­
жено, что понижение силы в руке происходит с одной стороны и является следствием нарушения
прикуса5.

2.7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вертикальный размер прикуса фиксируется костными элементами и, следовательно, не явля­


ется самостоятельным функциональным единством. Вертикальный размер в состоянии покоя
является более функциональным. Поскольку он прямо зависит от вертикального размера при­
куса и формируется в соответствии с ним, он позволяет при стоматологическом лечении понять,
не нарушены ли функции рта установленными протезами или шиной для освобождения прикуса.

Перечень последствий неправильной оценки вертикального размера прикуса показывает, до ка­


кой степени он играет важную роль для рото-лицевых функций, для сохранения целостности
тканей и равновесия височно-нижнечелюстных суставов. Ни в коем случае нельзя игнорировать
или недооценивать вертикальный размер прикуса.

При работе с вертикальным размером прикуса и вертикальным размером в состоянии покоя


необходимо уделять внимание комфорту пациента, а также сохранению функций рта. Здесь речь
идет о важнейшем критерии в лечении дисфункций височно-нижнечелюстных суставов, для того
чтобы не вызвать ятрогенных заболеваний.

5 См. в главе k о динамических признаках нарушений прикуса.


Глава 2

2.8. ВЕРТИКАЛЬНЫЙ РАЗМЕР В СОСТОЯНИИ ПОКОЯ

2.8.1. Определения

Вертикальный размер в состоянии покоя (DVR) можно определить как вертикальный размер при­
куса (DVO), увеличенный свободным межприкусным пространством (ELI).

Существуют следующие комбинации:

DVO + ELI = DVR или DVR - DVO = ELI.

После наружного измерения вертикального размера прикуса достаточно попросить пациента


расслабить жевательные мышцы и сделать новое измерение, когда нижняя челюсть находится в
привычном положении — без зубного контакта. В таком положении определяется вертикальный
размер в состоянии покоя, а разница между вертикальным размером в состоянии покоя и верти­
кальным размером прикуса — это свободное межприкусное пространство.

По мнению Сильвермана, «неразумно продолжать использовать техники, основанные на положе­


нии покоя и свободном пространстве, при определении соотношений челюстей» [6, с. 286]6.

2.8.2. Нейромышечный механизм вертикального размера в состоянии покоя

Вертикальный размер в состоянии покоя обусловлен равновесием черепа и нижней челюсти, кото­
рое, в свою очередь, зависит от мышц, обеспечивающих подвижность и положение головы на шей­
ном отделе позвоночника.

6 Мы считаем, что вертикальный размер в состоянии покоя не является точным ориентиром для исследования вер­
тикального размера прикуса, учитывая возможные компенсации постуры в целом и положения головы в частности
для поддержания функционального свободного межприкусного пространства. Если у пациентов имеется неустранимый
тризм, вызванный либо зубной инф екцией, либо неустранимым вывихом диска, то существует небольшое пространство,
обеспечивающее фонацию. Следовательно, невозможно основывать исследование вертикального размера прикуса
только на вертикальном размере в состоянии покоя и на свободном межприкусном пространстве. Вертикальный раз­
мер прикуса является архитектурным, а вертикальный размер в состоянии покоя — функциональным, и, как любая
ф ункция, он должен существовать даже ценой многочисленных компенсаций
Височно-нижнечелюстные суставы

Для того чтобы обеспечить это равновесие, существуют мышечные антагонизмы между:
• затылочными и предпозвоночными мышцами;
• мышцами, соединяющ ими нижню ю челюсть с черепом, и мышцами, соединяющ ими ее пле­
чевым поясом и проходящими через подъязычную кость;
• поднимающ ими мышцами (жевательные мышцы и медиальная кры ловидная мышца) и опу­
скающ ими мышцами (надподъязычные мышцы);
• мышцами-толкателями (латеральная крыловидная мышца) и ретракторами (височные мышцы);
• мышцами, приводящ ими в движение язык.

Для выполнения этого измерения следует отметить на нижних резцах положение максимальной
интеркуспидации, а другой чертой — положение покоя. Многие авторы считают, что положение по­
коя является слишком варьируемым для того, чтобы служить ориентиром при поиске приемлемого
вертикального размера прикуса в ходе протезных реконструкций.

В действительности мы встречали многочисленные изменения вертикального размера прикуса


(либо избыточный, либо недостаточный прикус). Если при недостаточном прикусе нормальным
является увеличенное свободное межприкусное пространство, то мы никогда не наблюдали отсут­
ствия этого пространства при избыточном прикусе, даже очень значительном. Когда мы лечили
пациентку, у которой угол Рикеттса составлял 67° вместо 47°, у нее наблюдалось свободное меж­
прикусное пространство, позволяющее ей говорить и есть. Сохранение этого пространства она ком­
пенсировала положением головы.

Это пространство, обеспечивающее жизненно важные функции, сохраняется почти всегда. Тем не
менее очень важно его правильно оценивать; изменение в произношении после установки протеза
или освобождающей шины должно привлечь внимание хирурга-стоматолога и привести к углублен­
ному исследованию вертикального размера прикуса с целью коррекции протеза. Это пространство
ведет себя по-разному в зависимости от классов Энгля, от угла резцов и типа глотания.

Исследование фонации позволяет оценить свободное межприкусное пространство при произне­


сении звуков [с] и [з]. В Англии эта техника называется «The closest speaking relation» или «The
closest speaking space» («Ближайшее пространство речи»).

При нормальном произнесении звука [с] и [з] края языка упираются в поверхности нёба, прилега­
ющие к зубам, язык приобретает чашеобразную форму, передний его край располагается на уров­
не центральных резцов, которые раздвигаются, чтобы пропустить воздух и вызвать свист. Таким

Д6
Глава 2

образом, в этот момент существует пространство между верхними и нижними резцами. Это про­
странство, дополняемое к вертикальному размеру прикуса, определяет то, что Сильверман назвал
минимальным фонетическим вертикальным размером. Оно является постоянным для каждого
человека (кроме ятрогенного воздействия) на протяжении всей жизни (при создании одинаковых
условий для фонетического упражнения). В частности, поза тела и манера речи могут приводить
к варьированию этого параметра.

Рис. 2.18
При нормальном произнесении звука [с] язы к занимает
самое верхнее положение, которое он может иметь при
произнош ении речи, обязательно увлекая за собой н иж ­
ню ю челюсть (схема Сильвермана из кни ги : R obert Samoian.
La dim ension ve rtic a le de I’etage in fe rie u r de la face)

2 - при нормальном произнесении звука [с]. Н ижняя челюсть занимает самое высокое и самое переднее положение,
которое она может занимать во время речи, определяя, таким образом, минимальны й вертикальный размер в п о ­
ложении покоя и минимальное свободное м еж прикусное пространство;
3 - при обы чной ф онации;
4 - при ф онации, производим ой с большей интенсивностью .
(схема Сильвермана из кни ги : R obert Samoian. La dim ension ve rtic a le de I'etage in fe rie u r de la face)

47
Височно-нижнечелюстные суставы

Схема иллюстрирует идеальные межрезцовые соотношения в положении обычного конечного прикуса и при нормальном
произнесении звука [с] (согласно Паунду), (схема Паунда из книги: Robert Samoian. La dimension verticale de I’etage
inferieu rde la face)

SSH

Рис. 2.21
Три типа произнесения звука [с] и частота их распределения: 1 - классическое (75%), 2 - нетипичное (20% )
и ненормальное (5%) (схема из кни ги : R obert Samoian. La dim ension ve rtic a le de I’etage in fe rie u r de la face.
Рис. Э. Камбье)

Исследование минимального ф онетического вертикального размера позволяет нам вы­


числить минимальное свободное ф онетическое пространство так же, ка к мы подсчитывали
свободное м еж прикусное пространство, исходя из вертикального размера прикуса и верти­
кального размера в состоянии покоя.

48
Глава 2

Рис. 2.22
S КЛАСС I «S.H.» = горизонтальны й выступ.
Положение при произнесении звука [с] п ро­
верялось в этой категории пациентов в 95%
случаев (схема Э. Камбье из кни ги : Robert
Samoian. La dim ension ve rtic a le de I'etage
in fe rie u r de la face)

Рис. 2.23
S КЛАСС II «S.V.» = вертикальны й выступ.
Положение при произнесении звука [с] п р о ­
3-8 мм
верялось в этой категории пациентов в 50%
случаев (схема Э. Камбье из кни ги : Robert
Samoian. La dim ension ve rtic a le de I’etage
№ r ie u r de la face)

Рис. 2.24
S КЛАСС III. Положение при произнесении
звука [с] проверялось в этой категории
пациентов в 98% случаев (схема Э. Камбье
---------- - 1-1,5 мм
из книги: R obert Samoian. La dim ension
ve rticale de I'etage in fe rie u r de la face)

Амплитуда движения кпереди, которое должна выполнять нижняя челюсть, начиная от своего
положения обычного конечного прикуса до положения при произнесении звука [с], практически
пропорциональна значению заднего фонетического пространства, измеряемого между вторыми
молярами (согласно Е. Паунду).

Паунд практически в то же время, что и Сильверман (1950), подчеркивал важность этого иссле­
дования. Он писал: «Соотношение между верхней и нижней челюстями является крайне важным,
поскольку его можно проверить у большинства пациентов, имеющих или не имеющих зубы. Это

49
Височно-нижнечелюстные суставы

соотношение определяется произношением звука [с] со скоростью речи: в этот момент нижняя че­
люсть регулярно занимает самое переднее и приближенное к верхней челюсти положение, которое
она может занимать во время речи». Это соотношение не зависит от воли пациента, его можно с
точностью воспроизвести, и оно не поддается воздействиям хирурга-стоматолога. Оно также по­
зволяет определить, как следует располагать передние зубы при создании протезов.

Далее в ходе своего анализа Паунд определяет класс прикуса посредством измерения смещения
нижней челюсти кпереди, начиная от положения обычного конечного прикуса при произнесении
звука [с]7.

От 1 до Зм м — класс I.

От k до 10 мм — класс II. Заднее фонетическое пространство будет составлять от 3 до 8 мм.

Отсутствие движения кпереди — класс III. Необходимо создать заднее фонетическое простран­
ство от 1 до 1,5 мм.

Следует отметить исследования, проведенные во Франции исследователями Кляйном и Девином,


а также их метод создания пластмассового макета для восстановления минимального вертикаль­
ного размера в положении покоя у пациентов с отсутствием зубов.

Рис. 2.25
Способ создания врем енны х протезов,
способствую щ их освобождению
движ ений ниж ней челюсти в передне-
заднем и латеральном направлениях
(схема Э. Камбье из книги: R obert
Samoian. La dim ension ve rtic a le de
I’etage in fe rie u r de la face)
X '

7 Здесь мы видим влияние, которое может оказывать шина на ф ункцию; ф ункция влияет на положение височно-ниж-
нечелюстных суставов и языка. Ш ина обязательно должна поддерживать нормальную ф ункцию.
Глава 2

А В

Рис. 2.26
Влияние толщины верхней поверхности шины на положение языка в вертикальном направлении:
А - нормальная толщина;
В - избыточная толщина, вызывающая смещение книзу языка и впоследствии нижней челюсти (восстановление про­
странства Дондерса) (схема Э. Камбье из книги: Robert Samoian. La dim ension verticale de I’etage inferieur de la face)

Рис. 2.27
(Bo рту установлены нёбная шина и ниж ний макет.) На положение языка оказы вает влияние ш ирина пространства,
предназначенного для него в поперечном направлении на нижнем макете:
А - нормальная конструкция и нормальное ж изненно важное пространство для языка;
В - слиш ком большая ш ирина, приводящ ая к латеральному распластыванию языка и недостаточном у вертикально­
му размеру в положении покоя;
С - слиш ком малая ш ирина, приводящ ая к подъему языка кве рху и к избы точному вертикальном у размеру в п о ­
лож ении покоя (схема Э. Камбье из книги: R obert Samoian. La dim ension ve rtic a le de I'etage in fe rie u r de la face)

Это углубленное исследование вертикальных размеров необходимо для обследования и лечения


височно-нижнечелюстных суставов. Создание шины невозможно без знания вертикального разме­
ра прикуса, вертикального размера в состоянии покоя и свободного межприкусного пространства,
а такж е параметров фонации.

2.8.3. Факторы, которые могут оказать влияние на вертикальный размер в состо­


янии покоя

Этих факторов несколько, и они заслуживают особого внимания, так как вертикальный размер
прикуса и вертикальный размер в состоянии покоя обусловливают положение и функцию височно-
нижнечелюстных суставов.

51
Височно-нижнечелюстные суставы

В А С

Рис. 2.28
(Во рту установлены нёбная шина и ниж ний макет.) На положение языка оказывает влияние ш ирина пространства,
предназначенного для него в передне-заднем направлении на нижнем макете:
А - нормальное расположение резцов и н иж них клыков;
В - слиш ком вестибулярное расположение, приводящ ее к подъему языка кве рху и к недостаточному вертикальном у
размеру в положении покоя;
С - слиш ком язычное расположение, вызывающ ее отталкивание языка кзади и создающее избыточный вертикаль­
ный размер в состоянии покоя.
(схема Э. Камбье из кни ги : R obert Samoian. La dim ension ve rtic a le de I’etage in fe rie u r de la face)

Рост нижней челюсти

На вертикальный размер в состоянии покоя оказывают влияние различные этапы роста, а также
соотношение между горизонтальным и вертикальным ростом нижней челюсти [6, с. 23].

Наружные физические агенты

Холод, тепло и атмосферное давление оказывают воздействие на мускулатуру, то есть на положе­


ние нижней челюсти.

Химические медикаментозные факторы

Это, в особенности, болеутоляющие, обезболивающие средства.

52
Глава 2

Психика и положение головы

Эти факторы включают следующие параметры:


• возраст пациента;
• его патологическое прошлое;
• его психологическое прошлое;
• пол;
• состояние костей.

Положение головы и тела

В 1957 г. Коэн показал на рентгеновских снимках в профиль влияние положения головы на ниж ­
нюю челюсть [6, с. 56].

В 1970 г. Лунд обнаруживает это влияние на механизмы миотатического рефлекса [6, с. 174].

В 1973 г. Кавамура пишет: «Положение головы в значительной степени влияет на активность жева­
тельных мышц; этот эффект может быть связан с импульсами, идущими из мышечных веретен, рас­
положенных в мышцах шейного отдела, следовательно, при определении положения покоя нижней
челюсти или при измерении свободного пространства у пациента мы должны следить за тем, чтобы
его голова располагалась прямо» [6, с. 131]8.

В 1975 г. Смит пишет о том, что «голова долж на находиться в продолжении оси тела так,
чтобы плоскость Ф ранкф орта была параллельна земле. Вертикальный размер в положении
покоя увеличивается при экстензии головы на шейном отделе и уменьшается при передней
ф лексии» [6, с. 294].

В 1979 г. Д ж орж и Бун использовали кинезиограф и миомонитор и обнаружили, что следует воз­
держиваться от использования подголовника, так как его воздействие препятствует расслаблению
мышц [6, с. 86].

8 Во фронтальной плоскости мы заметили, что поза тела в значительной степени влияет на положение нижней челюсти.
Мы заметили, что произвольный подъем плеча и удерживание поднятого плеча при открытии рта неизменно приводили
к смещению нижней челюсти в сторону поднятого плеча у людей, не имеющих прикусных или суставных дисф ункций.
Височно-нижнечелюстные суставы

Секин и Киши провели исследование, при котором они наклоняли кзади то ось головы, то ось бюста,
то обе оси одновременно; ими был сделан следующий вывод: «Только после наклона в 30° стано­
вится заметной тракция нижней челюсти книзу и кзади; если ось тела и ось головы наклонены, то
создается натяжение мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости, и происходит изменение в
направлении силы, создаваемой этими мышцами, однако эта сила по-прежнему направлена сверху
вниз и спереди назад» [6, с. 268].

Рис. 2.29
В положении гиперф лексии ш ейного отдела п озво ноч­
ника нижняя челюсть начинает двигаться одновременно
с шеей и изменяет взаимосвязи моляров. Она имеет
тенденцию к протрузии (фото Ландузи)

Рис. 2.30
Положение моляров в прикусе при нормальном
положении шейного отдела (фото Ландузи)

54
Глава 2

Рис. 2.31
В положении гиперэкстензии
ш ейного отдела позвоночника
нижняя челюсть имеет тенденцию
к ретрузии(ф ото Ландузи)

Функциональные нарушения:
интерпозиция языка;
1 ротовое дыхание;
1 повреждения височно-нижнечелю стны х
суставов. Поссельт: «Заболевания височно-
нижнечелюстны х суставов часто уменьшают
подвижность нижней челюсти, что влияет
на положение тела» [6, с. 220];
1 мышечные спазмы (бруксизм ).

Патологические факторы:
’ неврит;
■ сосудистые заболевания шейно-лицевого отдела;
■ эндокринны е заболевания;
■ неврологические заболевания.

Факторы, связанные с полостью рта,


зубами и протезами
■ зубы и пародонт;
Рис. 2.32 ■ полные или частичные протезы;
На снимке в профиль заметно легкое переднее зияние.
Панорамный снимок показывает нерегулярную кривую ’ язы к, который образует мышечный комплекс
Уилсона. Можно подозревать наличие ограничения на
уровне 28-го и 37-го зубов. Положение мыщелков не­ и тесно связан с нижней челюстью.
симметрично (фото Ландузи)

55
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 2.33
На снимке с открытым ртом следует отметить легкую
асимметрию при открывании рта и асимметричное
положение боковых масс атланта по отношению
к зубовидному отростку (фото Ландузи)

Фиш писал: «Положение покоя нижней челю­


сти тесно связано с положением языка, когда
он принимает участие в дыхании, так как он
является частью передней стенки глотки. При
установке протезов беззубому человеку перед­
ние 2/3 языка сдавливаются и отталкиваются
назад, а его задняя 1/3 отталкивается в дис­
тальном направлении, что сокращает просвет
для прохождения воздуха. Чтобы компенси­
ровать это ограничение, нижняя челюсть опу­
скается, для увеличения объема полости рта».
Вставка слоя определенной толщины между
языком и нёбом уменьшает пространство Дон-
дерса, которое восстанавливается благодаря
опусканию нижней челюсти [6, с. 80]’ ;

• мышцы лица. Ложное положение покоя су­


ществует в том случае, если нижняя челюсть
оказывается в положении ретрузии, так как
становится невозможно сомкнуть губы, если
Рис. 2.34
На снимке шейного отдела спереди следует отметить поло­ мышцы лица находятся в состоянии покоя.
жение затылочной кости на атланте и компенсаторный изгиб Рикеттс обнаружил, что такие пациенты при­
шейного отдела на уровне С2-СЗ (фото Ландузи)
обретают новое, более переднее положение
нижней челюсти, для того чтобы сомкнуть губы

9 Это совпадает с тем, что будет наблюдаться позже относительно изменений в лечении височно-нижнечелюстных
суставов, когда глотание будет изменяться посредством остеопатического лечения с целью перепозиционировать язык
и вернуть ему нормальную ф ункцию.

56
Глава 2

[6, с. 242]. Влияние губ на вертикальный размер прикуса в состоянии покоя имеет важнейшее значе­
ние, если считать, что смыкание губ является положением остановки нижней челюсти [Atwood D. А.
6, с. 8]. Подъем нижней челюсти мышцами губ, которые больше не расслаблены, будет крайне
затруднительным для пациентов с отсутствием зубов или же пациентов с сильной недостаточностью
вертикального размера прикуса10;

• постуральное движение. Прескель писал: «Постуральное движение — это движение, приво­


дящее нижнюю челюсть из положения покоя в положение максимальной интеркуспидации и на­
оборот» [6, с. 232]. Некоторые авторы считают, что это движение происходит вокруг шарнирной
оси височно-нижнечелюстных суставов в центральном соотношении. Другие полагают, что в то
же время происходит смещение мыщелков. Это движение минимально, и его трудно обнаружить
на рентгеновских цефалометриях [Preiskel, Roche. 6, с. 249]11.

2.9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные патологии, вызванные варьированиями ф изиологических констант вертикаль­


ного положения прикуса и вертикального размера в состоянии покоя, существующие или приоб­
ретенные, должны насторожить хирурга-стоматолога, и ему следует исправить любую аномалию
вертикального размера.

При коррекции прикуса посредством установки верхнечелюстной или нижнечелюстной шины


необходимо учитывать вертикальный размер прикуса, а также пространство Дондерса, чтобы
оставить для языка объем, необходимый для выполнения его функций — поддерживать ком­
фортное смыкание губ и не слишком сильно изменять межрезцовые соотношения.

Одним из условий успешного лечения, несомненно, является сохранение нормальной физио­


логии. Мы смогли обнаружить, что, если лечение, проводимое с целью перепозиционировать
мыщелки и диски, сильно увеличивало вертикальный размер прикуса, это вызывало боли в шее
и гортани. Такие боли возникали тогда, когда мы вынимали шину, поскольку суставные ткани
и мышцы были растянуты.

10 Кроме того, смыкание губ является одним из главных условий нормального глотания. Любое нарушение на этом
уровне вызывает компенсаторное положение языка при глотании.
11 В главе 6 это движение исследуется в цитируемых нами работах Рикеттса.

57
Височно-нижнечелюстные суставы

Произношение звуков [с] и [з] позволяет стоматологу тестировать влияние сделанной им


шины на звукообразование и на вертикальный размер в состоянии покоя. Это обследование
можно проводить только спустя несколько часов после ношения шины, чтобы пациент привык
к новому объему полости рта.

Наружные измерения вертикального размера прикуса, показанные здесь, позволяют про­


вести его обследование быстрым и удобным способом. Это дает возможность стоматологу
и остеопату проверить вертикальный размер в любой момент — до или во время коррекции
прикуса.

Рентгеновские измерения могут подтвердить эти клинические данные, а такж е проверить по­
ложение плоскости прикуса, связанное с черепно-лицевой архитектурой.

В идеальном варианте, принимая во внимание все трудности, которые встречаются при про­
тезном восстановлении нормального вертикального размера прикуса у пациента с отсутстви­
ем зубов (на протяжении длительного времени), полезно сохранить в архиве размеры верти­
кального размера прикуса таких пациентов в момент, когда у них еще были зубы.

Р ентгеновские сним ки прикуса в профиль позволяют точно определить вертикальный размер


прикуса при помощи цеф алометрического контура.

2.10. ОСТЕОПАТИЧЕСКАЯ ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Остеопату необходимы знания в области стоматологии. При краниальном остеопатическом


лечении крайне важно уметь определить ф изическую аномалию, которая всегда будет тор­
мозить лечение, а такж е необходимо направлять пациента к специалисту, который исправит
эту аномалию.

В противном случае у пациента будут случаться частые рецидивы или же остеопатическое


лечение будет абсолютно неэффективно. Вертикальный размер прикуса, ка к и соотношения
зубов, может являться главным препятствием для хорошего ф ункционирования первичного
дыхательного механизма. Мы считаем, что ортодонтическое лечение во многих случаях явля­
ется необходимым, чтобы восстановить нормальное ф ункционирование костей черепа.

58
Глава 2

Вертикальный размер прикуса оказывает влияние на позу тела. Связанные с ним постураль­
ные компенсации являются постоянными, и мы считаем, что бесполезно проводить коррек­
цию позы тела, если все определяющие ее элементы не находятся на своем месте.

Таким образом, можно констатировать, что у пациентов с недостаточностью вертикального


размера прикуса имеется кифоз грудного отдела с передним положением головы. Такое по­
ложение является последствием смыкания губ, совместимого с положением нижней челю­
сти. Постуральная коррекция, полученная благодаря мышечному усилию пациента, может
удерживаться лишь несколько минут, и пациент неизменно будет возвращаться к исходному
положению. Однако установка клиньев на моляры, которые будут увеличивать вертикальный
размер прикуса, обеспечит спонтанную коррекцию позы тела. Такая спонтанная коррекция
прекратится после того, ка к эти клинья будут сняты.

Часто мы выполняем следующий тест: просим пациента как можно сильнее запрокинуть го­
лову назад в положении максимальной интеркуспидации и запомнить то, что он видит сзади
и наверху. Затем мы просим его повторить это движение после установки клиньев на молярах.
Амплитуда экстензии шейного отдела увеличивается, и пациент чувствует, что его способ­
ность выполнять экстензию шейного отдела улучшается, так ка к он начинает видеть сзади
значительно дальше.

Недостаточность вертикального размера прикуса вызывает значительное напряжение пе­


редних надподъязчных и подподъязычных мышц, ограничивающ ее движение головы назад
и шейного отдела. Это наблюдение является постоянным для класса 11/2.

Напротив, избыточный вертикальный размер прикуса приводит к заднему положению головы


и тела в целом для поддержания свободного м еж прикусного пространства, совместимого
с дыханием и фонацией. У таких пациентов ограничена передняя флексия головы из-за упора
подбородка в грудину.

В этом случае невозможно выполнить ни один тест, так как избыток высоты невозможно
устранить.

Таким же образом у ребенка поза тела может изменять напряжение мышц, поддерживающ их
положение языка и нижней челюсти.

59
Височно-нижнечелюстные суставы

Это может оказывать влияние на расположение зубов, языка, а такж е на рост нижней челю ­
сти (врожденная кривош ея]. Дети с частыми риноф арингитами имеют тенденцию держать
рот постоянно открытым. Такое изменение положения покоя нижней челюсти может вызвать
атипичное глотание.

Частые инф екции ЛОР-области могут вызвать постоянную контрактуру поясничной мышцы,
которая вызывает контрактуру тазобедренных суставов и компенсаторный гиперлордоз. Го­
лова и туловище смещены вперед. Ш ейный лордоз растягивает надподъязчные и подподъ-
язычные мышцы, которые опускают нижню ю челюсть и затрудняют прикус и смыкание губ12.

п В главе, посвящ енной остеопатическому лечению височно-нижнечелю стны х суставов, мы рассмотрим, ка к можно
лечить поясничную мышцу. Такое лечение необходимо для некоторых детей, имеющ их поясничный гиперлордоз,
связанный с поясничной мышцей. Важно отметить, что в данном случае следует исклю чить упраж нения, целью
которых является тонизирование брюш ных мышц, поскольку в них участвует и поясничная мышца. Остеопатическая
коррекция не может быть эф ф ективной без освобождения поясничной мышцы.

60
) Глава 3
Височно-нижнечелюстные суставы
3.1. ЭМБРИОЛОГИЯ

Височно-нижнечелюстные суставы человека — это сдвоенные замещающие суставы, которые воз­


никают в ходе эволюции на границе нейрочерепа и спланхочерепа.

Нейрочереп— это оболочка головного мозга и его рецепторных сенсорных приложений: слуховых,
обонятельных и визуальных.

Спланхочереп или аппарат, поддерживающий переднее окончание кишечного тракта, представлен


на эмбриональной стадии развития человека висцеральными дугами, первая из которых управляет
органогенезом динамичной части жевательного аппарата.

Образованием суставного скелета управляют два костных центра, особенность которых состоит
в том, что они появляются у эмбриона синхронно. Это мыщелковое ядро и скуло-чешуйчатое ядро.

Во время беременности коррекция прикуса обеспечивается ростом альвеолярных отростков и регу­


лируемым адаптивным ростом вторичных мыщелковых нижнечелюстных хрящей, которыми управ­
ляют внешние (мышечные и гормональные) и внутренние факторы.

По мнению Петровика и Шарлье, латеральная крыловидная мышца способствует регуляции ро­


ста мыщелков. Латеральные крыловидные мышцы являются важными конечными посредниками,
передающими влияние, которое оказывает язык на рост мыщелкового хряща.

В ходе онтогенеза височно-нижнечелюстных суставов жаберная ткань хряща Меккеля, располо­


женная между нижнечелюстным и височным костными ядрами, управляет образованием диска, его
уздечек, оболочки и суставных поверхностей.
Височно-нижнечелюстные суставы

Оболочка и задняя уздечка испытывают на себе достаточно мало механических напряжений, при
этом дисковая ткань и ткань, покрывающая суставные поверхности, испытывают одни и те же
гистологические изменения на протяжении жизни [9].

По мнению Дюбека, короноидо-дисковые пучки жевательной мышцы и крыловидно-латераль­


ный и височно-дисковый пучки височной мышцы переходят на сухожильную предцисковую пла­
стинку, являющуюся гистологическим продолжением диска.

Согласно Кули и Симонсу, диск является волокнистым продолжением латеральной крыловид­


ной мышцы, которая изначально пересекает каменисто-барабанную щель и прикрепляется к мо­
лоточку.

Делер считает, что «диск — это эволюционирующая структура, и ее обследование в определен­


ный момент является отражением прошлого и настоящего функционирования височно-нижне-
челюстных суставов. Д иск принимает свой окончательный вид под влиянием функционирования
костных и мышечных структур, которые приводят его в движение. При рождении ребенка диск
является простой коллагеновой пластинкой, очень обильно васкуляризированной. К k годам,
в момент, когда прикус становится эффективным, можно обнаружить некоторое сплющивание
этой пластинки, благодаря которому начинают появляться переднее и заднее утолщения. Также
именно в этот момент образуется форма нижнечелюстных мыщелков, суставного бугорка, ни ж ­
нечелюстной ямки и барабанной части височной кости.

Начиная с 8 -1 2 лет дисковые утолщения становятся более выраженными. Начало прикусно-


суставных дисфункций приходится на период молочных зубов, а повреждение диска может воз­
никнуть начиная с периода смены молочных и появления постоянных зубов.

В конце этого периода диски будут различаться в зависимости от классов (I, II или III).

Клиновидно-нижнечелюстная связка, несомненно, оказывает очень важное влияние на рост


тела нижней челюсти. Она прикрепляется к язычку Спикса и к задней части тела нижней челю­
сти. Рост тела нижней челюсти происходит вследствие влияния разных органов и систем орга­
низма (язык, позвоночник и т. д.), а также под действием натяжений, производимых на уровне
прикрепления клиновидно-нижнечелюстной связки. Рост мыщелков отличается от роста ни ж ­
ней челюсти».

62
Глава 3

3.2. АНАТОМИЧЕСКИЕ НАПОМИНАНИЯ

Височно-нижнечелюстной сустав — сложный сустав, который имеет две синовиальные полости,


разделенные диском и постоянно выполняющие компенсаторное движение относительно друг
друга при дидукции, при симметричных движениях открывания и закрывания рта и протрузии, по­
скольку смещение мыщелков и дисков должно быть симметричным с обеих сторон.

3.2.1. Остеология

Нижнечелюстная ямка

Эта ямка является составной частью височной кости, она расположена перед наружным слуховым
проходом. Она имеет вид буквы «S», расположенной горизонтально. Нижнечелюстная ямка обра­
зует дугу 120°, в то время как суставной бугорок между своей передней и задней частями образует
угол от 30° до 60° [U ],

В направлении спереди назад эти полости наклонены кзади, как нижнечелюстные мыщелки.
Следует отметить, что ось нижнечелюстных ямок связана с положением височной кости. Между
двумя осями может существовать дисторсия, создавая необходимые элементы для суставной
ди сф ункции,3.

Рис. 5.1
Костные элементы височно-
ниж нечелю стного сустава,
нижнечелю стная ямка и мыще­
лок (препарирование и фото
Ф. Либерса)

13 См. в главе I о ф ункциональной оси пирамид P. Vion.


Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 3.2
На этом снимке видны мыщелки с ангуляцией, а такж е
их связи с каменистыми пирамидами. Сверху: нижняя
челю сть и ее ориентация (фото Ландузи)

Нижнечелюстной мыщелок

Этот мыщелок, расположенный наверху восходящей ветви нижней челюсти, имеет яйцеобразную
форму и размеры 2 см (от одной стороны до другой) и 1 см (спереди назад). Также он имеет пере­
гиб под углом спереди назад. Ось мыщелка наклонена внутрь и назад, угол между осями правого
и левого мыщелков составляет в среднем 148°.

Диск

Некоторые хирурги описывают диск как ткань, неспособную к регенерациик .

Апледжер смог обнаружить регенерацию диска. Он считал, что эта ткань способна восстанав­
ливаться.

Энлоу выполнял трансплантации диска в разные отделы тела и, в частности, в головной мозг. Он об­
наруживал изменения в зависимости от той среды, в которую диск был трансплантирован: диск
мог преобразовываться в волокно, в хрящ или в кость. Из этого ученый сделал вывод о том, что
диск является структурой, которая может приспосабливаться и преобразовываться в зависимости
от своего окружения.

н Rees 1954, Sicher 1944.


Глава 3

Д иск является волокнисто-хрящевой тканью, расположенной поперечно, имеющей овальную фор­


му и крупное внутреннее окончание. Он является двояковогнутым. Толщина диска уменьшается
от периферии к центру. Он располагается между мыщелком и нижнечелюстной ямкой височной
кости. Его верхняя поверхность является вогнутой спереди назад, вдоль заднего края она имеет
передне-заднюю выпуклость, связанную с вогнутостью предглазилярной части нижнечелюстной
ямки. Нижняя поверхность диска соответствует мыщелку и является вогнутой в обоих направлениях.

Гистологическая структура диска варьируется: в основном он волокнистый, но может содержать


до 40% хряща. Д иск прикрепляется либо непосредственно к суставной оболочке, либо через по­
средство соединительной ткани. Он соединен с сухожилием верхней головки латеральной кры ­
ловидной мышцы, с жевательной мышцей и с височной мышцей. Образован из концентрических
волокон и является более плотным на периферии, чем в центре. Д иск в средней степени гибкий, но,
как правило, несжимающийся. Его иннервация включает в себя сенсорные рецепторы тройничного
нерва, которые проводят проприоцептивную информацию в нервную систему.

Рис. 3.3
Д и ск, мы щ елок и кры ловидны е мышцы
(препарирование и фото Ф. Либерса)

Рис. 3.4
Д и ск и его мышечные прикрепления
(вид сверху) (препарирование и фото
Ф. Либерса)
Височно-нижнечелюстные суставы

Согласно Апледжеру, диск смещается вокруг поперечной оси, проходя через два мыщелковых по­
люса, и располагается около переднего края большого отверстия, в то время как ось ротации ниж ­
ней челюсти находится на расстоянии 3 -5 см под мыщелком.

Подъязычная кость

Эта кость, расположенная под нижней челюстью, имеет огромное значение для равновесия височ­
но-нижнечелюстных суставов благодаря своим многочисленным мышечным связям с языком, ниж ­
ней челюстью, грудной воронкой и плечевым поясом. Следовательно, необходимо рассматривать
подъязычную кость как взаимосвязанную с движениями и функциями височно-нижнечелюстных
суставов. Подобно нижней челюсти, это единая кость, сочлененная с височными костями (посред­
ством шилоподъязычной и двубрюшной мышц] и связанная с височно-нижнечелюстными сустава­
ми. Подъязычная кость имеет особое сходство с нижней челюстью.

Она состоит из 5 частей: тело, два больших рога, два малых рога.

3.2.2. Средства соединения

Суставная оболочка

Суставная оболочка тонкая и волокнистая, она прикрепляется по периметру суставной поверхности


височной кости, снизу— к шейке мыщелка, а между этими двумя прикреплениями она прикре­
пляется к периметру диска. Она обильно васкуляризирована и чувствительна к боли. Ее иннерва­
ция связана с тройничным нервом, особенно с ушно-височной, жевательной и задней глубокой ви­
сочной ветвями. Над диском эта оболочка является относительно рыхлой и обеспечивает движения
скольжения кпереди, а под диском она более плотная.

Связки

а) Латеральная связка

Является лишь уплотнением передне-боковой части оболочки. Она прикрепляется к скуло­


вому отростку височной кости и делится на два пучка: один — медиальный и горизонтальный,

66
Глава 3

другой — латеральный и наклоненный. Волокна медиальной части идут от скулового отростка


к латеральному полюсу мыщелка, препятствуя таким образом задним вывихам мыщелка. Лате­
ральные и наклоненные волокна идут от скулового отростка диагонально книзу и кзади и прикре­
пляются на уровне шейки ветви нижней челюсти.

По мнению Апледжера, именно из-за латеральной связки ось нижней челюсти оказывается
под мыщелком, и эта ось располагается практически в месте прикрепления наклонных волокон
латеральной связки [Ц ].

Ы Медиальная связка15. Эта связка подобна предыдущей и расположена на медиальной сторо­


не оболочки.

с) Клиновидно-нижнечелюстная связка. Развивается из хряща Меккеля и является частью


нижнечелюстной дуги (первая жаберная дуга). Несколько волокон этой связки проникают в каме-
нисто-барабанно-чешуйчатую борозду и входят в среднее ухо, прикрепляясь к молоточку. Эта связка
должна участвовать в росте вертикальной ветви нижней челюсти.

Натяжения этой связки могут вызвать нарушения слуха и шум в ушах из-за большого количества
волокон, проникающих в каменисто-барабанно-чешуйчатую борозду, входящих в среднее ухо и при­
крепляющихся к молоточку. Клиновидно-нижнечелюстная связка является тонкой, плоской и во­
локнистой, имеет 2 -3 см в длину и 0,5 см в ширину и направлена вертикально. Она соединяет ости
клиновидной кости с внутренней поверхностью нижней части восходящей ветви нижней челюсти.
Ее нижнее прикрепление соответствует выступу нижней челюсти (Спикса).

Между этой связкой и нижней челюстью расположены: латеральная крыловидная мышца, ушно-
височный нерв, верхнечелюстные артерия и вена, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв,
а также несколько долек околоушной железы.

Клиновидно-нижнечелюстная связка проходит между латеральной и медиальной крыловидными


мышцами. Также она связана с мышцей, поднимающей мягкое нёбо, и со стенкой глотки.

15 В новой анатом ической номенклатуре [29] «внутренняя латеральная связка» называется «м еди а льн ой» .

67
Височно-нижнечелюстные суставы

d) Шилонижнечелюстная связка. Это уплотнение шейной фасции, которое соединяет шило­


видный отросток височной кости с задней поверхностью угла нижней челюсти. Следует отметить,
что шиловидные отростки параллельны заднему брюшку двубрюшной мышцы.

e) Крыловидно-нижнечелюстная связка. Эта связка идет от крыловидного крючка до ретро-


молярной зоны. Это апоневрозное прикрепление между щечной мышцей и констриктором глотки.
После рождения ребенка его височно-нижнечелюстные суставы смещаются кверху вместе с «ли­
нией зубного прикуса». До наступления зрелого возраста этот сустав расположен, как правило,
на расстоянии более 2,5 см от линии прикуса16.

3.2.3. Миология

Особое положение нижней челюсти и ее мышечные связи заставляют нас рассматривать несколько
мышечных групп: мышцы височно-нижнечелюстных суставов, мышцы лица, мышцы языка, над-
и подподъязычные мышцы.

Мышцы височно-нижнечелюстных суставов

а) Височная мышца. При препарировании головы обезьяны Апледжер обнаружил определенную


толщину и особое расположение височной мышцы у бабуинов. На основе своего исследования он
сделал вывод о том, что эти животные могут кусать со значительно большей силой, чем человек. Он
связал эту особую силу височной мышцы с пищевыми привычками. У человека, напротив, увели­
чение тонуса этой мышцы чаще всего связано с большим накоплением стресса. Височная мышца
прикрепляется к латеральным поверхностям всех костей, образующих височную ямку латеральной
поверхности черепа. Эта мышца происходит из поверхностной фасции, которая покрывает боковую
поверхность черепа [14].

Височная ямка имеет овальную форму; ее размеры составляют примерно 10 см спереди назад
и 7 см сверху вниз. Она ограничена отростками, которые соединяют скуловые кости и лобную
кость, ее овальная форма связана с тем, что она является продолжением лобной мышцы, начиная
от скулового отростка; она усиливается костным гребнем, называемым верхней височной линией.

16 См. в главе 1 об эволюции цеф алометрических ориентиров от новорожденного до ребенка 18 месяцев.


Глава 3

Эта линия в профиль почти параллельна дуге верхушки черепа. Начиная от переднего сегмента,
верхняя височная линия продолжается кзади и слегка кверху, пересекает наружную часть венеч­
ного шва и продолжается на теменной кости, направляется горизонтально, а затем спускается,
проходя по кривой линии, расположенной на расстоянии примерно 4 -5 см позади от пересече­
ния с венечным швом. Таким образом, эта мышца описывает полукруг, центр которого находится
на височно-теменном шве над наружным слуховым проходом. Затем она идет вниз и вперед и за­
канчивается, направляясь почти горизонтально, смешиваясь с путем скулового отростка.

Височная мышца имеет прикрепления к латеральной поверхности большого крыла клиновид­


ной кости, к латеральной поверхности лобной кости и теменной кости и к чешуе височной кости.
Прикрепление к нижней челюсти производится через венечный отросток, а также существуют
волокна, которые начинаются в височной ямке и которые образуют сухожилие, проходящее поза­
ди скулового отростка и прикрепляющееся (часто изнутри) к венечному отростку и к восходящей
ветви нижней челюсти на уровне корня 3-го коренного зуба.

Височная фасция. Является продолжением глубокой шейной фасции, она покрывает височную
мышцу, прикрепляется к верхней височной изогнутой линии и продолжается надкостницей черепа,
покрывающей боковую поверхность костей свода черепа. Эта фасция прикрепляется к латеральной
и медиальной поверхностям скулового отростка и продолжается фасцией жевательной мышцы.

Мышечные функции. Следует принимать во внимание, что передние, средние и задние части этой
мышцы могут сокращаться независимо друг от друга. Сокращение передних волокон вследствие
тракции на венечном отростке вызывает заднее смещение мыщелка. Средние волокна за­
крывают рот, приподнимая мыщелок и восходящую ветвь нижней челюсти. Сокращение задних
волокон (которые прикрепляю тся главным сухожилием к восходящей ветви) поднимает ниж ­
нюю челюсть в нижнечелюстной ямке. Направление мышечной силы является более задним.

Сокращения височной мышцы вызывают компрессию височно-нижнечелюстных суставов.

Влияния, производимые на швы. Сдвиг височно-теменного сустава вследствие опускания темен­


ной кости или стресса; утрата межприкусного пространства; естественная или приобретенная недо­
статочность вертикального размера прикуса вследствие отсутствия коренных зубов; а также любое
влияние, вызывающее усиление тонуса височной мышцы.

69
Височно-нижнечелюстные суставы

Иннервация. Височная мышца иннервируется передним стволом тройничного нерва, который


проходит между верхними прикреплениями латеральной крыловидной мышцы и клиновидной
и височной костями. Тройничный нерв связан с активирующей ретикулярной системой, на которую
оказывают влияние ситуации опасности и гнева.

Ь) Жевательная мышца. Жевательная и медиальная крыловидная мышцы образуют мышечный


и фасциальный «нижнечелюстной шарф». Различают три мышечных отдела: передний, задний
и глубокий. Передний отдел прикрепляется к передним 2/3 ниж него края скулового отростка,
задний отдел прикрепляется к задним 2/3 внутреннего и ниж него края скулового отростка,
глубокий отдел прикрепляется к задней 1/3 медиальной поверхности скулового отростка.

Три отдела соединяются на расстоянии 2,5 см от нижнего прикрепления и образуют общее сухожи­
лие, которое прикрепляется к углу нижней челюсти. Жевательный нерв проникает в глубокий пучок.

Жевательная мышца покрыта околоушным протоком и ветвями лицевого нерва (VII).

Околоушно-жевательная фасция. Эта фасция покрывает латеральную поверхность жевательной


мышцы, делится на пластинки, чтобы обворачивать околоушную железу, и продолжается за преде­
лами жевательной мышцы.

Сверху околоушно-жевательная фасция прикрепляется к скуловому отростку, сзади она соединя­


ется с фасцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы и прикрепляется к ветви нижней челюсти.
Соединение этих двух фасций определяет влияние грудино-ключично-сосцевидной мышцы на под­
вижность нижней челюсти.

Снизу и спереди околоушно-жевательная фасция прикрепляется к нижней челюсти и обворачивает


жевательную мышцу; эта оболочка открыта сверху и сообщается с височной фасцией. С трех сторон,
где она закрыта, она непрерывно связана с фасцией медиальной крыловидной мышцы.

Снаружи соединяется с поверхностной фасцией посредством нескольких перегородок.

В глубокой плоскости непрерывно связана с фасцией задней двубрюшной мышцы. Именно на этом
уровне она уплотняется, чтобы образовать шилонижнечелюстную связку.

70
Глава 3

На этом уровне существует точка иглоукалывания которая позволяет получить расслабление по­
ясничных контрактур, а также нейтрализует синдромы короткой и длинной ноги17. Игла должна
проникнуть только в фасцию на уровне переднего края мышцы, не доходя до жевательной мышцы
или слизистой оболочки рта.

Рис. 3.5
Височная и жевательная мышцы
(препарирование и фото Ф. Либерса)

с) Медиальная крыловидная мышца. Образует другую часть нижнечелюстного «шарфа». Она


расположена на медиальной поверхности нижней челюсти и имеет два прикрепления: большое
прикрепление в нижнечелюстной ямке и малое прикрепление на пирамидальном отростке нёбной
кости и на бугристости верхней челюсти18.

Ее нижнее прикрепление находится на внутренней поверхности гониона и ветви нижней челюсти,


примерно на уровне альвеолярного канала, в котором проходит нижний альвеолярный нерв и со­
суды и далее доходит до зубных альвеолярных ямок.

Между верхней частью медиальной крыловидной мышцы и верхней челюстью расположены важ­
ные структуры:
• кровеносные сосуды: верхнечелюстные и нижние альвеолярные;
• ниж ний альвеолярный нерв;

17 Эта точка расположена прямо спереди от классических точек, S.6. JIACHE, чудесных точек MOSS. В главе 4 мы уви­
дим, что дисф ункции прикуса вызывают компенсации в тазу. Следовательно, является нормальным, что расслабление
жевательных мышц может оказывать влияние на синдромы короткой и длинной ноги.
18 Латеральная крыловидная мышца проходит между этими двумя частями — снаружи от самой большой и сверху
от самой малой.

71
Височно-нижнечелюстные суставы

• язычный нерв;
• клиновидно-ниж нечелю стная связка.

На верхнем крае медиальной крыловидной мышцы — нерв барабанной струны, который со­
единяется с язычным нервом.

На медиальной поверхности он связан с мышцами, напрягающими нёбную занавеску; верхним


констриктором глотки.

Иннервация. Медиальная крыловидная мышца иннервируется ветвью нижнечелюстного нерва.

Крыловидная фасция. Обворачивает латеральную и медиальную крыловидные мышцы. На уровне


нижних краев она переходит в жевательную фасцию и в фасцию шеи, проходящую под нижней
челюстью.

Начиная от гониона, крыловидная фасция поднимается и покрывает глубокую поверхность


медиальной крыловидной мышцы до ее верхнего прикрепления и до прикрепления к нижней
челюсти. Эта фасция является оболочкой медиальной крыловидной мышцы.

На латеральном крае фасция разделяется, чтобы образовать оболочку, содержащую латераль­


ную крыловидную мышцу. Фасция прикрепляется к подвисочному гребню, к нижней части ла­
теральной поверхности крыла клиновидной кости и к латеральной поверхности крыловидного
отростка (зона прикрепления медиальной крыловидной мышцы].

Крыловидное венозное сплетение расположено на поверхностном краю фасции.

Крыловидная и височная фасции отделены от ротоглоточной фасции жировым утолщением, ко­


торое является продолжением ротового жирового утолщения.

Насть фасции, которая расположена между медиальной и латеральной крыловидными мыш­


цами, прикрепляется к черепу, это прикрепление расположено на линии между латеральным
крылом крыловидного отростка и остью клиновидной кости. На этом уровне фасция уплотняется
и образовывает клиновидно-нижнечелюстную связку, которая прикрепляется к язычку Спикса.

72
Глава 3

Эта фасция также образует крыловидно-остистую связку, которая расположена между двумя
крыловидными мышцами и соединяет ость клиновидной кости с задним краем латеральной
крыловидной пластинки.

Иногда можно наблюдать кальцификацию этой связки, и тогда остается пространство между
кальцифицированной связкой и телом клиновидной кости, которое называется крыловидно­
остистым отверстием. В этом кальцифицированном или некальцифицированном простран­
стве расположены ветви нижнечелюстного нерва, которые иннервируют жевательные мышцы,
в то время как кровеносные сосуды проходят между ветвью нижней челюсти и связкой.

d) Латеральная крыловидная мышца. Состоит из двух частей — верхней и нижней19.

Эта мышца участвует в открытии рта, опуская нижнюю челюсть; она оттягивает нижнечелюстной
мыщелок и диск кпереди.

При протрузии необходимы другие мышечные действия, в частности, действия жевательной мыш­
цы и медиальной крыловидной мышцы.

Имеет две головки:

верхняя головка прикрепляется к подвисочной поверхности большого крыла клиновид­


ной кости и подвисочного гребня, к верхне-латеральной части медиального крыла кры ­
ловидного отростка и к передней части диска;

нижняя головка прикрепляется к латеральной поверхности кры ловидного отростка


(к нижней части) и к нижнечелю стному мыщелку. На этом уровне соединения двух голо­
вок латеральной кры ловидной мышцы верхняя головка прикрепляется к диску, тогда как
нижняя головка прикрепляется к краям мыщелка.

Во время эмбрионального развития существует связь между латеральной крыловидной мышцей


и молоточком, и сухожилие дифференцируется, чтобы образовать диск.

19 Кардонне [Cardonnet] описывает три части латеральной крыловидной мышцы.


Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 3.6
Фронтальный срез нижней челюсти, проходящий через
венечный отросток, на котором видны жевательные мышцы
(препарирование и фото P. Libersa)

Связи латеральной крыловидной мышцы:


• нижнечелюстной нерв, который выходит
из черепа через овальное отверстие;
• ушно-височный нерв;
• щечный нерв;
• язычный нерв и нижний альвеолярный нерв.

Мышцы лица

Поскольку ротолицевые функции имеют важное значение при повреждениях височно-нижне­


челюстных суставов, необходимо выполнять обследование мышц лица и языка. Также важное
значение имеет смыкание губ, которое образует положение остановки нижней челюсти при вер­
тикальном положении прикуса в состоянии покоя и является основным условием для нормального
глотания. Это смыкание может быть нарушено неправильными положениями резцов и различаться
в зависимости от классов Энгля.

a) Глубокая мышца, поднимающая верхнюю губу. Поднимает и выпячивает губу. Она при­
крепляется к нижнему краю глазницы и спускается на круговую мышцу рта.

b) Носо-губная мышца20. Меняет форму ноздрей и помогает мышце, поднимающей верхнюю


губу. Она прикрепляется к восходящему отростку верхней челюсти, к хрящу крыла носа и к коже
носа и соединяется с прикреплением мышцы, поднимающей верхнюю губу.

20 М ы ш ца, под ним аю щ ая верхню ю губу и кр ы ло носа [« н о с о гу б н о й ло д ним а те ль» — название из новой номен
кл а тур ы , обозначает поверхностную мышцу, подним аю щ ую кр ы ло носа и губу; та кж е она назы вается «носо
губной м ы ш ц е й»).
Глава 3

c) Мышцы, поднимающие углы рта21. Зти мышцы поднимают углы рта при улыбке. Они
прикрепляю тся в клыковой ямке прямо под нижнеорбитальным отверстием и в углу рта (ко-
миссура губы).

d) Большая и малая скуловые мышцы. Поднимают верхнюю губу и участвуют в формирова­


нии улыбки, а также других выражений лица. Большая скуловая мышца прикрепляется спереди
от височно-скулового шва скуловой кости и около угла рта. Малая скуловая мышца прикрепляется
к челюстно-скуловому шву и изнутри большой скуловой мышцы.

e) Мышца смеха. Функция этой мышцы - растягивать рот при смехе. Прикрепляется к фасции
околоушной железы и к коже в углу рта.

f) Мышца, опускающая нижнюю губу22. Эта мышца оттягивает нижнюю губу вниз и несколько
латерально. Она прикрепляется к передней части нижней челюсти между подбородочным симфи­
зом и подбородочным отверстием и направляется к нижней губе.

д) Мышца, опускающая угол рта23. Действует совместно с мышцей, поднимающей угол рта,
чтобы поднимать или опускать углы рта. Прикрепляется к латеральной части нижней челюсти
и к тканям угла рта.

h) Подбородочная мышца24. Эта коническая мышца начинается спереди от нижней челюсти


непосредственно под нижними резцами и прикрепляется на уровне подбородочной ткани. Мыш­
ца подает кверху нижнюю губу.

i) Круговая мышца рта25. Соединяет губы и обеспечивает их смыкание, при этом участвуя в фо­
нации, в свисте, в поцелуе и в дыхании.

j) Щечная мышца. Главным образом, мышца щек. Участвует в выдохе и вдохе. Прикрепляется
к альвеолярным краям верхней и нижней челюстей и сзади к крыловидно-нижнечелюстному шву.

21 Т акж е зти мы ш цы назы ваю тся « ч е л ю стн о -губ н ы е » .


22 Т акж е эта мы ш ца назы вается « кв а д р а тн а я мы ш ца п о д б о р од ка ».
23 Т акж е эта мы ш ца назы вается « тр е уго л ьна я мы ш ца губ ».
24 И ли « м ы ш ц а п о д б о р од ка ».
25 Или « кр уго в а я мы ш ца губ ».
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 3.7
Мышцы лица (рис. Б. Делатр)

1 - Лобное брю ш ко заты лочно-лобной мышцы


2 - Круговая мышца глаза
3 - Круговая мышца рта
4 - Мышца, опускающ ая ниж ню ю губу
5 - Мышца, опускающ ая угол рта
6 - Мышца, поднимающ ая верхню ю губу и кры ло носа
7 - Мышца, поднимаю щ ая верхню ю губу
8 - Малая скуловая мышца
9 - Большая скуловая мышца
10 - Мышца, поднимающая угол рта
11 - Мышца гордецов
12 - Носовая мышца
13 - Подбородочная мышца

Мышцы языка

Язык, скелетным остовом которого является подъязычная кость, имеет две волокнистые мем­
браны: подъязычно-язычную связку и перегородку.

a) Подбородочно-язычная м ы ш ца.П рикрепляется к верхнему отростку подбородочного сим­


физа. Волокна спускаются на подъязычную кость, некоторые из них спускаются и соединяются
со средним сжимателем глотки. При сокращ ении задних волокон выпячивает окончание языка.
При сокращ ении передних волокон втягивает язы к и притягивает его книзу и кзади. Когда все
волокна сокращ аются, язы к прижимается к дну полости рта для глотания (такая форма языка
используется младенцами при сосании).

b ) Верхняя и нижняя продольные мышцы языка. Эти мышцы расположены снаружи


от подбородочно-язычной мышцы. Они идут от подъязычной кости до окончания языка. Опуска­
ют и втягивают язык внутрь.

76
Глава 3

Рис. 3.8 Рис. 3.9


Фронтальный срез, проходящ ий Горизонтальный срез языка, проходящ ий через второй шейный
через средню ю часть языка позвонок. Следует отметить кон стри ктор глотки, располож ен­
(препарирование и фото Ф. Либерса) ный рядом с С 2(препарирование и фото Ф. Либерса)

Рис. 3.10
Сагиттальный срез языка, на котором видна нёбно-язы чная мышца
(препарирование и фото Ф. Либерса)

77
Височно-нижнечелюстные суставы

c) Подъязычно-язычная мышца. Прикрепляется вдоль большого рога и тела подъязычной


кости. Расположена сверху и снаружи от центра языка. Ее сокращение притягивает край языка
книзу и опускает язык в полости рта.

d) Шилоязычная мышца. Прикрепляется к передне-латеральной части шиловидного отрост­


ка и спускается к основанию языка, к которому она подходит на уровне нёбно-язычной дуж ки.
В языке она делится на две части: одна часть продольная, которая смешивается с нижней про­
дольной мышцей, а вторая часть наклонная, которая смешивается с подъязычно-язычной мыш­
цей. Ее сокращение притягивает язык кверху и кзади.

e) Нёбно-язычная мышца. Прикрепляется к мягкому нёбу и образует мышечную часть нёбно­


язычной дуж ки. Она поднимает язык, приводит его кзади и сужает перешеек зева.

f) Языко-глоточная мышца. Прикрепляется к пучку верхнего констриктора глотки и соеди­


няется с латеральным краем языка. Притягивает язык кзади и кверху.

д) Вертикальная и поперечная мышцы языка. Удлиняют и сужают язык. Поперечная


мышца сужает язык поперечно, а вертикальная истончает его края.

h) Миндально-язычная мы ш ца.Прикрепляется к оболочке миндалин и расширяется в языке.

Констрикторы глотки

Констрикторы сужают передний, задний и поперечный диаметры глотки. Верхний констриктор при­
крепляется к нижней части заднего края медиального крыла крыловидного отростка, средний —
к подъязычной кости, нижний — к щитовидному хрящу.

a) Поднимающие мышцы. Шилоглоточная мышца является поднимателем глотки и гортани.


Крыловидно-глоточная мышца является поднимателем и расширителем глотки. Нёбно-глоточ-
ная мышца является частью мышц мягкого нёба.

b ) Прикрепления: щитоподъязычные мембраны; подъязычно-надгортанные связки; шило-


подъязычная связка.
Глава 3

Мышца, напрягающ ая нёбную занавеску

Мышца, поднимающ ая нёбную занавеску


Верхний кон стри ктор глотки (крыловидный пучок)

Верхний кон стри ктор глотки (крыловидно-верхнечелюстной пучок)


Верхний констри ктор глотки
Ш илоязычная мышца
Верхний кон стри ктор глотки (крыловидный пучок)
Верхний кон стри ктор глотки (крыловидно-верхнечелюстной пучок)
Верхний кон стри ктор глотки
Щ ечная мышца
} Средний кон стри ктор глотки
П одбородочно-язы чная мышца

Н ижний кон стри ктор ГЛОТКИ (щитовидный пучок)


Перстнещ итовидны й пучок
П ерстневидный пучок

Рис. 3.11
М ы ш цы -констрикторы глотки (selon Lyschka, d'apres Rouviere. Т. 1. Tete e t cou. P. 466. Fig. 301)

Подъязычные мышцы

К подъязычной кости прикрепляются U пар мышц и соединительных структур. Она участвует в гло­
тании и фонации. Позволяет человеку играть на духовом музыкальном инструменте.

а) Надподъязычные мышцы

Подбородочно-подъязычная мышца. Расположена от подъязычной кости до нижнего подбородоч­


ного отростка нижней челюсти. Поднимает подъязычную кость и опускает нижнюю челюсть. Иннер­
вируется ветвью подъязычного нерва, происходящей из первого шейного корешка.

79
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 3.12
Двубрю ш ная мышца (препари­
рование и фото Ф. Либерса)

Рис. 3.13 Рис. 3.14


Латеральное изображ ение над- и лодподъязычных Ф ронтальное изображ ение над- и подподъязычны х
мышц (препарирование и фото Ф. Либерса) мышц (препарирование и фото Ф. Либерса)

80
Глава 3

Челюстно-подъязычная мышца. Расположена от переднего тела подъязычной кости до меди­


ального шва (который идет от нижней челюсти до подъязычной кости), а также на внутренней
наклонной линии нижней челюсти. Образует дно полости рта, и ее сокращение поднимает подъ­
язычную кость.

Двубрюшная мышца. Прикрепляется к углублению медиальной поверхности нижней челюсти. Она


включает в себя две головки — переднюю и заднюю, соединенные сухожилием, которое проходит
в петле соединительной ткани, прикрепляющейся к большому рогу и к телу подъязычной кости.

Нижнее положение сухожилия, соединяющего две головки, приводит к тому, что эта мышца обра­
зует треугольник, гипотенузой которого является прямая линия, соединяющая окончание нижней
челюсти и сосцевидный отросток височной кости.

Такое полЬжение превращает эту мышцу в «уздечку» нижней челюсти. Любое повреждение височ­
ной кости или шейно-затылочного перехода оказывает влияние на положение подъязычной кости
и нижней челюсти. Нарушения прикуса, изменяя положение нижней челюсти, вызывают асимме­
трию мышечного тонуса двубрюшных мышц, которая оказывает влияние на подвижность подъязыч­
ной кости и изменяет положение шейно-грудного перехода.

Когда двубрюшная мышца сокращается, она поднимает подъязычную кость, но если последняя
зафиксирована, то она дополняет действие латеральной крыловидной мышцы при ее движении,
опускающем нижнюю челюсть.

Два брюшка имеют различное эмбриологическое происхождение:


• переднее брюшко происходит из первой жаберной дуги (ниж нечелю стной);
• заднее брюшко происходит из второй жаберной дуги (подъязычной).

Иннервация двух головок различна:


• передняя головка иннервируется челюстно-подъязычной ветвью нижнечелю стного нерва
(происходит из V пары, тройничного нерва);
• задняя головка иннервируется двубрюш ной ветвью лицевого нерва и язычно-глоточным
нервом (IX пара).

81
Височно-нижнечелюстные суставы

Шилоподъязычная мышца. Веретенообразная мышца, которая идет от задней половины шиловид­


ного отростка к подъязычной кости, где ее сухожилие раздваивается, чтобы образовать оболочку
двубрюшной мышцы. Она поднимает подъязычную кость. Ее иннервация происходит из VII пары.

Ь) Подподъязычные мышцы

Грудино-подъязычная мышца. Начинается у внутреннего окончания ключицы (позади рукоятки


и грудино-ключичных связок) и заканчивается у нижнего тела подъязычной кости. Она опускает
подъязычную кость во время глотания. Она иннервируется сегментами от С1 до СЗ и XII парой.

Лопаточно-подъязычная мышца. Она разделена центральным сухожилием на два брюшка. Нижнее


брюшко отходит от верхней части лопатки, проходит спереди на ключице (к которой оно прикре­
пляется волокнистой полосой) и направляется в глубь грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На
этом уровне оно удерживается специфическими удлинениями своей собственной фасции, которые
прикрепляются к ключице и к первому ребру; существует эффект блока между подъязычной костью
и лопаткой через посредство этого апоневрозного прикрепления. Верхнее брюшко прикрепляется
к нижнему краю тела подъязычной кости снаружи от прикрепления грудино-подъязычной мышцы.
Его сокращение опускает подъязычную кость, а его иннервация та же самая, что у грудино-подъ-
язычной мышцы.

Подкожная мышца шеи. Большая тонкая поверхностная мощная мышца, прикрепляющаяся к по­
верхностной фасции грудной и дельтовидной мышц, к нижней челюсти и к поверхностным мышцам
этого отдела. При ее сокращении опускаются нижняя челюсть и губа. Иннервируется шейной вет­
вью лицевого нерва.

/]рудино-щитовидная мышца. Прикрепляется к задней поверхности рукоятки и первого реберного


хряща, покрывает щитовидную железу и фиксируется к бугоркам наружной поверхности щитовид­
ного хряща.

Щитоподъязычная мышца. Прикрепляется к бугоркам щитовидного хряща, поднимается спереди


от щито-подъязычной мембраны и прикрепляется к наружной трети нижнего края задней поверх­
ности тела подъязычной кости и к внутренней половине нижней поверхности большого рога.

82
Глава 3

3.2.4. Иннервация височно-нижнечелюстных суставов

Тройничный нерв обеспечивает иннервацию височно-нижнечелюстных суставов и их окружения.


Этот нерв является самым объемным из черепных нервов.

Он получает сенсорные афферентации от:


• кож и лица и головы,
• глазных яблок, соединительной оболочки глаза и слёзных желез,
• ушной раковины и наружного слухового прохода,
• полости носа,
• полости рта,
• зубов,
• височно-нижнечелю стны х суставов,
• носоглотки,
• мозговых оболочек (передняя и задняя черепные ямки и верхняя часть палатки мозжечка).

Этот нерв получает проприоцептивные афферентации от жевательных мышц, от глазодвигательных


мышц и от мышц выражения лица.

Двигательная функция

Тройничный нерв является двигательным нервом для следующих мышц: жевательных, челюстно-
подъязычной, переднего брюшка двубрюшной мышцы, мышцы, напрягающей нёбную занавеску,
и мышцы молоточка.

Ветви тройничного нерва

Ответвлениями тройничного нерва являются: нижнечелюстной нерв, верхнечелюстной нерв и глаз­


ничный нерв.

Взаимосвязи с другими черепными нервами

Тройничный нерв связан со следующими нервами: глазодвигательным, блоковым, лицевым, пред-


дверно-улитковым, языко-глоточным, блуждающим и добавочным.

83
Височно-нижнечелюстные суставы

Связи с парасимпатическими ганглиями

Нерв связан с парасимпатическими ганглиями: ресничным, крыло-нёбным, ушным, поднижнече-


люстным и подъязычным.

Симпатические связи

Тройничный нерв имеет связи с симпатическими сплетениями и, в частности, со сплетением, кото­


рое идет вдоль наружной сонной артерии.

Связь с центральным уровнем

Нерв имеет многочисленные внутримозговые соединения:

• ядра продолжаются книзу, пересекают мост и продолговатый мозг, входят в позвоночник,


где они получают название спинномозговых путей ядер тройничного нерва, и доходят до С2,
где делятся на конечные и обходные ветви.

• внутри черепа главные ядра тройничного нерва получают афферентации от сенсорных от­
делов, расположенных вокруг тройничного ганглия.

• существуют связи между ядрами тройничного нерва и активирую щ ей ретикулярной систе­


мой (реакция опасности и подготовки к действию с моторными ядрами моста и продолго­
ватого м озга), с таламусом, который является центром контроля эмоций и примитивного
поведения, с оливо-мозжечковы ми путями и с клиновидным пучком (проприоцептивная, со­
матосенсорная и кинестезическая чувствительность).

Ветви тройничного нерва

Глазничная ветвь включает в себя: слёзный нерв, лобный нерв, носоресничный нерв.

Верхнечелюстная ветвь: верхнечелюстной нерв, который образует синапс в крыло-нёбном ганглии,


скуловая ветвь, верхние альвеолярные нервы.
Глава 3

Нижнечелюстная ветвь: височно-жевательный нерв, средний глубокий височный нерв, височно­


ротовой нерв (сенсорная иннервация кожи щек и слизистой рта и десен], нерв медиальной крыло­
видной мышцы, нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску, и молоточка, ушно-височный нерв,
язычный нерв и нижний альвеолярный нерв.

3.2.5. Шейные фасции

Предпозвоночная фасция

Это цилиндр, состоящий из соединительной ткани и расположенный вертикально, который почти


полностью окружает позвоночный столб и мягкие ткани.

а) Прикрепления. Сзади эта фасция прикрепляется к задней шейной связке и к остистым


отросткам шейных позвонков, по бокам она прикрепляется к передним бугоркам поперечных
отростков шейных позвонков. Она покрывает передние поверхности тел позвонков. Этот фас­
циальный рукав содержит в себе: спинной мозг, три менингеальные фасции, позвоночный
столб, задние мышцы позвоночника (наружные и передние), нервы, сосуды, мышечные обо­
лочки и структуры соединительной ткани.

Предпозвоночная фасция прикрепляется к черепу и окружает прикрепления большинства


шейных мышц. Она включает мышцы, которые прикрепляются в глубине к затылочной кости
до трапециевидной мышцы (большая и малая задние прямые мышцы головы, верхняя косая
мышца головы, полуостистая мышца головы и ременная мышца), а также грудино-клю чично­
сосцевидную мышцу.

Эти прикрепления продолжаются в черепе латерально в обоих направлениях и пересекают за­


тылочно-височный шов. На этом уровне фасция окружает ременную мышцу и прикрепляется
к бугристым частям наружной поверхности черепа. Затем эта фасция проходит изнутри и поза­
ди яремной ямки и сонного канала и прикрепляется к влагалищу каротидного пучка, покрывая
структуры, проходящие в отверстиях.

Фасция проходит по шву спереди и изнутри между затылочной костью и каменистой частью ви­
сочной кости таким образом, что фасциальная оболочка окружает мыщелки затылочной кости

85
Височно-нижнечелюстные суставы

снаружи от латеральных прямых мышц головы и спереди от большой передней прямой мышцы
и малой передней прямой мышцы.

Боковые края поворачивают внутрь, чтобы соединиться со средней линией черепа позади
сф ено-базилярного синхондроза на затылочной кости.

Оттуда фасция спускается до ш ейно-грудного перехода и продолжается вдоль передней по­


верхности позвоночных мышц в верхнем средостении грудной клетки, переходя в переднюю
общую латеральную связку.

Одна пластина этой фасции отделяется от нее и соединяется с пищеводом на уровне угла
грудины.

Ь) Связи между нервами и мышцами. Предпозвоночная фасция образует оболочку для


кореш ков плечевого сплетения, которые выходят из заднего треугольника шеи между перед­
ней и средней лестничными мышцами, а такж е у подклю чичной артерии (на уровне ключицы
и подмышечной впадины).

Предпозвоночная фасция является дном или глубокой плоскостью заднего треугольника шеи,
ограниченного спереди грудино-клю чично-сосцевидной мышцей, сзади — трапециевидной
мышцей, а снизу — внутренней третью ключицы . В верхней части треугольника предпозво­
ночная фасция и поверхностная фасция находятся в тесном контакте и разделены только
плоскостью разделения. Позади грудино-клю чично-сосцевидной мышцы предпозвоночная
и поверхностная фасции разделяются: поверхностная продолжается спереди и снаружи
от внутренней яремной вены и от общей сонной артерии.

Предпозвоночная фасция входит в передне-наружный листок влагалища каротидного пуч­


ка и покрывает лестничные мышцы. На этом уровне диаф рагмальный нерв направляется
вдоль передней поверхности передней лестничной мышцы между ней и фасцией и проходит
под грудино-клю чично-сосцевидной мышцей.

Предпозвоночная фасция пересекается нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы


и шейными поперечными и надлопаточными сосудами и проникает в грудную кл етку с перед­
ней лестничной мышцей, после того ка к она проходит между подклю чичны ми артерией и ве­
ной. Эта фасция окруж ает симпатический нервный шейный ствол.

86
Глава 3

Претрахеальная фасция (или висцеральная оболочка шеи)

Эта фасция расположена спереди от трахеи между подъязычной костью и перикардом. Она окру­
жает трахею и пищевод, ее боковые части усилены влагалищами каротидного пучка, а задняя
часть — крыловидной пластинкой предпозвоночной фасции.

Претрахеальная фасция обворачивает щитовидную железу и прикрепляется к щитовидному


хрящу и к подъязычной кости. Это верхнее прикрепление к подъязычной кости соединяет эту
фасцию с рото-глоточной фасцией. Это фасциальное прикрепление находится на нижней по­
верхности тела клиновидной кости и продолжается по обеим сторонам вместе с фасциями боко­
вых поверхностей щечных мышц. Претрахеальная фасция соединяет щитовидный хрящ, подъ­
язычную кость и клиновидную кость.

Под подъязычной костью претрахеальная фасция спускается позади подподъязычных мышц


и смешивается с передними перикардиальными волокнами позади грудины, соединяя клино­
видную кость и перикард.

a) Каротидные оболочки (влагалища каротидного пучка). Влагалище каротидного пучка


разделено на 3 отдела, которые охватывают яремную вену, блуждающий нерв и сонную артерию.
Эти оболочки являются волокнистыми перикардиальными удлинениями, которые продолжают­
ся в шее вверх до черепа. Поскольку волокнистый перикард соединен с фасцией дыхательной
диафрагмы, существует фасциальная связь между височными костями и затылочной костью
до дыхательной диафрагмы.

b ) Поверхностная фасция. Связана с фасциями головы и лица. Границей между этими двумя
отделами является нижний край нижней челюсти, он образует линию, идущую спереди назад
между углами нижней челюсти, окончаниями сосцевидных отростков и продолжением этих л и ­
ний вокруг задней части соединения головы и шеи.

Поверхностная шейная фасция прикрепляется к ключицам и к грудине, где она переходит


в фасции грудной и дельтовидной мышц.

Подкожная мышца шеи, идущая от нижней челюсти до ключиц, имеет мышечные волокна, кото­
рые часто переплетаются с глубокими волокнами поверхностной фасции. Сзади поверхностная

87
Височно-нижнечелюстные суставы

шейная фасция происходит из остистых отростков шейных позвонков и из верхней шейной связ­
ки. Она окружает шею и образует цилиндр вокруг шейных структур.

3.3. БИОМЕХАНИКА

Д виж ения височно-нижнечелюстных суставов очень многочисленны; они приводят в движение


сложную мускулатуру.

3.3.1. Движения

Первое движение — это раскрытие рта, оно производится из двух основных положений:
• исходя из естественного положения в максимальной интеркуспидации;
• исходя из положения покоя нижней челюсти.

Это движение раскрытия имеет два этапа:


• этап чистой ротации мыщелка в нижнечелюстной ямке;
• этап переднего скольжения мыщелка и диска, которые перемещаются под суставной бугорок.

Амплитуда раскрывания рта связана с вертикальным измерением. Оно выполняется с помощью


штангенциркуля — от верхнего резца до нижнего. У каждого человека амплитуда раскрывания рта
индивидуальна, однако можно считать, что в норме амплитуда равна 40 - 45 мм, или же ширине
трех пальцев пациента (указательного, среднего и безымянного).

3.3.2. Границы движения

Они определяются:
• связочной системой;
• суставной оболочкой (тонкой и слабо натянутой);
• задней уздечкой диска;
• латеральной связкой (плотной и треугольной);
• медиальной связкой (менее резистентной);
• клиновидно-ниж нечелю стной связкой;
• мышечной системой: височная, жевательная мышцы и верхняя головка латеральной кры ­
ловидной мышцы.

88
Глава 3

Электромиография

Движение форсированного раскрытия рта обеспечивается несколькими мышцами. Электромио­


графия, сделанная Джиббсом (Gibbs), показывает активность следующих мышц:

• нижней головки латеральной кры ловидной и передней двубрюш ной (++++);


• медиальной кры ловидной (++);
• верхней головки латеральной крыловидной мышцы, жевательной мышцы, передней височ­
ной мышцы (+).

Второе движение — это движение закрытия, возвращения к положению максимальной интерку-


спидации. В этом положении при «стискивании» зубов, то есть при максимальном форсированном
закрытии, Джиббс отмечает активность следующих мышц:

• жевательной, передней височной (+++++);


• верхней головки латеральной кры ловидной и медиальной кры ловидной (+++);
• нижней головки латеральной крыловидной и передней двубрюш ной (++).

Клиническое обследование раскрытия и закрытия рта дает информацию о состоянии дисково­


мыщелкового комплекса. Движения открытия и закрытия должны выполняться по фронтальной
вертикальной оси без отклонения. Любое отклонение означает наличие дисфункции прикуса
вследствие мышечного спазма или повреждения височно-нижнечелюстных суставов.

Согласно Апледжеру, близкое расположение височно-нижнечелю стны х суставов и наружного


слухового прохода предполагает защ иту последнего, именно поэтому ось ротации нижней
челюсти находится на нижнем уровне ее ветви на расстоянии 4 - 6 см под нижнечелюстным
мыщелком [U ],

3.3.3. Движение диска при раскрытии рта

Д иск притягивается кпереди латеральной крыловидной мышцей (верхней головкой), чтобы со­
провождать мыщелок при его движении вперед. Они вместе выходят из нижнечелюстной ямки,
спускаются вниз и помещаются под суставной бугорок височной кости.

89
Височно-нижнечелюстные суставы

При телерентгеноскопическом исследовании мы увидим, что существуют фундаментальные ана­


томические различия между суставными элементами, полостями и мыщелками. Они касаются
также и диска. Напомним, что эта структура является адаптируемой и формируется в соответ­
ствии с формой суставных поверхностей. Механика височно-нижнечелюстных суставов варьиру­
ется в зависимости от классов Энгля (1 ,11/1, II/2 и III).

Традиционно ось ротации мыщелка описывается всеми авторами как центр мыщелка. Это возможно
при движениях чистой ротации, но если мы будем рассматривать трансляцию, то эта ось становится
недействительной и перемещается на восходящую ветвь нижней челюсти (J. Upledger), на уровень
прикрепления наружных косых волокон височно-нижнечелюстной связки.

Амплитуда и симметрия движений открывания, дидукции, пропульсии и ретрузии зависят от:

• тонуса мы ш ц-антагонистов мышц, обеспечивающих движение, прямо связанных с прикусом


и постурой;
• хорошего ф ункционирования ведения клыков и резцов;
• положения нижней челюсти, связанного с положением головы;
• ф изиологического состояния височно-нижнечелю стны х суставов.

Морфологические изменения тела, происходящие во время старения, являются очень значитель­


ными: частичная или полная потеря зубов, резорбция альвеолярной кости, изменение постуры.
Необходимо отмечать каждый элемент морфологии пациента, чтобы определить биомеханику
в определенный момент и учитывать ее при проведении лечения височно-нижнечелюстных суста­
вов и при окончательной стабилизации посредством восстановления элементов, обеспечивающих
нормальный прикус [9,10, М , 1 7 ,1 8 ,27]26.

26 Участие Ф илиппа Либерса [P hilippe Libersa).


) Глава 4
Поза и прикус
4.1. ВВЕДЕНИЕ

С. С. Шеррингтон (С. S. Sherrington): «Постура является основой движения — любое движение


начинается и заканчивается постурой» [6, с. 275].

Делер (Delaire): «Не все проблемы височно-нижнечелюстных суставов происходят от постуры, но


и не все проблемы височно-нижнечелюстных суставов происходят от прикуса».

«Постеризация мыщелка не всегда вызвана диском, она может происходить из-за какой-либо осо­
бенности прикуса или постуры».

«Необходимо вмешаться на стадии суставной преддисфункции».

К этому следует добавить: «Не все проблемы височно-нижнечелюстных суставов проявляются в ви­
сочно-нижнечелюстных суставах».

Разные морфологические изменения черепа, произошедшие под влиянием прямохождения и ин­


теллектуальной эволюции, вызвали другие морфологические изменения тела.

Появление ключиц, которые отсутствуют у четвероногих животных, позволило увеличить расстояние


между передними конечностями, обусловливая большую свободу движений. Лопатка оказалась со­
единенной с грудиной и стала вертикальной. Самый большой диаметр грудной клетки изменил свою
плоскость— из сагиттального он стал фронтальным. Передние конечности превратились в верхние
и больше не служили для опоры и перемещения. Кисть, находящаяся на окончании верхней ко­
нечности, стала главным инструментом человека. Этот инструмент окончательно заместил нижнюю
челюсть в отношении функций защиты, схватывания и приготовления пищи. Отныне нижняя челюсть
просто измельчает пищу, принесенную и приготовленную руками. При этом нижняя челюсть приоб­
ретает новую функцию — к возможности издавать крик добавляется голосообразование.
Височно-нижнечелюстные суставы

Стопа преобразуется вместе стазом. Эта совокупность эволюционирует так, чтобы освободить верх­
ние конечности от функций опоры и перемещения.

Рис. 4.1 ЧЕРЕП


Схема, изображаю щ ая равновесие черепа и н иж ­
ней челюсти, на которой видно, что мышцы языка
играю т важную роль (согласно J. Lejoyeux):
1 - мышцы затылка;
2 - предпозвоночные мышцы;
3 - поднимающие мышцы;
4 - надподъязычные мышцы;
5 - подподъязычные мышцы;
6 - латеральные крыловидные мышцы;
7 - поднимающие и сокращающие мышцы языка;
8 - опускающие мышцы языка;
9 - подбородочно-язычные мышцы
(схема из книги: R obert Samoian. La dim ension
ve rtic a le de I'etage in fe rie u r de la face)

4.2. Постура

4.2.1. Определение идеальной постуры

Следует рассматривать постуру в двух плоскостях — фронтальной и сагиттальной. Во фрон­


тальной плоскости парные элементы должны образовывать горизонтальные линии относительно
линии, перпендикулярной к земле.

В сагиттальной плоскости другие костные элементы выравниваются так, чтобы образовать па­
раллели к линии, перпендикулярной к земле.

Во фронтальной плоскости следует рассматривать переднюю и заднюю поверхности.

Фронтальная плоскость

а) Передняя поверхность:
• глазницы — глаза;
• скулы (скуловые кости);

92
Глава 4

• губы;
• плечи (клювовидны е отростки лопаток);
• клю чицы ;
• передне-верхние подвздошные ости;
• вертелы;
• колени;
• своды стоп.

Если эти парные костные элементы параллельны между собой и перпендикулярны к линии, вер­
тикально идущей от земли, то они определяют идеальное выравнивание следующих элементов:
• назион;
• спинка носа;
• подбородок;
• мечевидный отросток;
• пупок;
• лобок.

Ь) Задняя поверхность:
• сосцевидные отростки височной кости;
• плечи;
• лопатки (верхне-внутренние и нижние края);
• подвздошные гребни;
• задне-верхние подвздошные ости;
• ягодичные скл ад ки ;
• вертелы;
• колени (скл а д ки );
• пяточные кости.

Отвес, помещенный в середину затылочного бугра, будет проходить через середину задней дужки
атланта и будет идти вдоль остистых отростков до копчика.

Сагитадьная плоскость

Передняя поверхность. Окончание подбородка должно располагаться строго над лобком.

93
Височно-нижнечелюстные суставы

Задняя поверхность. В норме с отвесной линией, проведенной параллельно сагиттальной оси


сзади, должны соприкасаться следующие элементы:

• вершина заднего изгиба затылочной кости;


• вершина грудного киф оза;
• задняя часть крестца;
• задняя часть пяточных костей.

Эти две линии — передняя и задняя — вместе


с линиями, параллельными земле, образуют прямо­
угольник, в центре которого проходит прямая линия,
соединяющая ухо, плечо, большой вертел и наруж­
ную лодыжку малоберцовой кости. Она называется
линией гравитации.

Также эта линия определяет гармоничные сагитталь­


ные изгибы на уровне позвоночника: шейный лордоз,
грудной кифоз и поясничный лордоз, которые окан­
чиваются крестцово-копчиковым кифозом.

Функцией этих изгибов является амортизация воз­


действия удара на мозг при ходьбе, прыжках или
падениях.

Говоря о механике позвоночника, остеопаты рас­


сматривают несколько силовых линий позвоночника;
одна из них, передняя, которая идет от переднего
края большого отверстия до окончания копчика, на­
зывается передне-задней линией гравитации.

Эта линия определяет несколько дуг разной формы


и направления.

Рис. 4.2
На этом рисунке показаны разные группы мышц. Во ф рон­
тальной плоскости постура идеальна (рис. Б. Делатре)

94
Глава 4

НОРМАЛЬНЫЙ ти п

Линия центра гравитации начинается от зуб о ­ П ередняя линия тела идет от подбородочного
видного отростка, проходит через крестцовы й симфиза до лобкового симфиза. Она параллельна
мыс, середину бедра и колена и заканчивается ^ линии центра гравитации и перпендикулярна лоб­
в таранно-ладьевидном суставе ковой дуге. Она является результирующ ей грудных
и брю ш ных напряжений

// Затылочная кость и атлант расположены верти­


кально над таранной костью

^ Н ормальное грудное давление

Н ормальное брю ш ное давление

■4 Верхняя апертура таза 60°


Я-

В вертикальном положении голова располож е­


Линия центра гравитации является
на над центром таза. Плечевой пояс находится
результирующ ей сил, удерживаю щ их тело ►
в той же плоскости, что и тазовый пояс
в вертикальном положении

Своды стоп поддерж иваю т вес тела ^

Рис. 4.3
Три типа постуры в профиль согласно Т. Холлу
Нормальный тип. О кончание ниж ней челю сти и лобок хорош о выровнены. Отвесная линия показывает, что костные
сегменты тела такж е хорош о выровнены.

95
Височно-нижнечелюстные суставы

ПЕРЕДН И Й ТИП


4 Приподняты й подбородок
Увеличенный шейный изгиб ► г -

■4 И змененное грудное давление

О бездвиж енны й ш ейно-грудной переход ^

Задние мышцы и связки со­


Смещенная передняя линия
кращ ены и напряжены

Статичное состояние 11-го и 12-го грудны х


позвонков. Точка максимального стрейна

Напряжение пояснично-крест- •4 И змененное брюш ное давление

цового отдела ^
j ^ Таз повернулся кпереди в округ
бедренной кости

Сокращ ение четы рехглавой мышцы бедра


и передней прямой мышцы бедра ^ ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА
М ожно заметить усилие, выполняемое телом, чтобы
И ш ио-круральны е мышцы бедра удерживать вертикальное полож ение и уменьш ить
напряжены напряжение. Опущ енные плечи, выступающ ий вперед
бюст, узкий м ежреберны й угол, общ ее смещение
Гиперэкстензия коленей ► кни зу тела, иногда расслабленные мышцы живота и /
или атрофия туловищ а, округлы е и ш ирокие бедра,
очень женственный силуэт
Растянутые мышцы и кр ^
АНОМАЛИЯ
Спазмированная диафрагма. Давление на брюшные
стенки, слабые мышцы живота, м ягкие стенки, давле­
ние на паховые связки, напряженные тазовые связки,
верхняя апертура таза более 60°, бедренная грыжа,
паховая грыжа, передняя флексия и смещ ение книзу,
Вес тела падает на возвышение | висцеральные птозы, раздражение м очевого пузыря,
плюсны заболевания глаз, уш ей, носа и груди

Рис. 4.4
П ередний тип. Н ижняя челюсть проецируется вперед, присутствует гиперлордоз. Такую постуру часто обн ар уж и ­
вают, если напряжены поясничные мышцы, которы е создаю т кон трактуру бедер, что вызывает компенсаторны й
гиперлордоз. Такую постуру можно обнаруж ить при избы точном вертикальном размере прикуса

96
Глава к

ЗАДНИЙ ТИП

Затылочная кость в экстензии ^

Шея наклонена вниз ^


г Нарушено грудное давление
Точка сильного напряжения ^ I

Увеличенный грудной изгиб ►

Слабая точка положения тела ► Л Передняя линия тела смещена

Усиленный поясничный изгиб ► I


Нарушено брю ш ное давление

ПОЛОЖ ЕНИЕТЕЛА
О чевидно усилие тела, чтобы Крестцово-подвздош ное напряжение
удерживать передне-заднее равно­
весие, несмотря на то что общее
полож ение тела кажется комф орт­
ным. Плечи опущ ены, грудь плоская
и зажатая. Птоз ниж ней части тела А И ш ио-круральны е мышцы укорочены
(ребра). Тяжелая походка, втянутый
бюст. Опущ енное полож ение тела

АНОМАЛИИ ■4 П ередние мышцы бедра напряжены


Опущ енная диафрагма. Н апряже­
ние брю ш ной стенки. Давление на
органы живота. Связки и мышцы
переднего отдела таза напряжены. Л Колени согнуты
Поясничная мышца растянута.
Ослабленная пром ежность.
Верхняя апертура таза менее 60°.
Опущ енная прямая киш ка. Запор,
гем оррой. Геморрагия наружны х
половых органов П ередние мышцы голени напряжены

Вес тела падает на пятки, ^


своды стоп опущ ены

Рис. 4.5
Задний тип. Грудной киф оз очень сильный, вес тела перенесен на пятки. Тип телосложения - астенический, имеется
напряжение на передней цепочке Струф-Денис. Такой тип постуры можно обнаруж ить при недостаточности верти­
кального размера прикуса («Mecaniques de la colonne vertebrate e t du bassin», pu blie par la C linique osteopathique
de M aidstone)
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.6
П ередне-задняя и задне-лередняя линии гра­
витации. П ередне-задняя линия соединяет
передний край больш ого отверстия с копчиком ,
полож ение крестца определяет положение
копчи ка и связано с типами постуры, описан­
ными выше. Задне-передняя линия делится,
чтобы направляться к тазобедренны м суста­
вам, которы е зависят от общ его равновесия
таза (selon согласно Т. Е. H all) («Mecaniques de
la colonne ve rtebrale e t du bassin», pu blie par la
C linique oste opathiqu e de M aidstone)

Струф-Денис (Struyf-Denis), говоря о мышечных и суставных цепочках, определяет типы постуры,


связанные с типологией человека. Эти цепочки отражают напряжения мышечных групп, которые
определяют постуру. По мнению Струф-Денис, психомоторные структуры вертикальной оси опреде­
ляют составляющие психомоторной схемы и морфологической схемы человека.

Рис. 4.8
Задне-медиальный тип, (согласно
мышечным цепочкам Струф-Денис)

98
Глава k

Рис. 4.8
Задне-передний и передне-задний тип.
Эти типы являются очень чувствительными,
и их постура может быстро изменяться
в зависимости от психологических
параметров. Им следует уделять особое
внимание (согласно мышечным цепочкам
Струф-Денис)

Задне-передний
и передне-задний
биотипы

Адинам ический
Д инам ический

4.2.2. Постуральная динамика

Что касается динамики, такая постура обеспечивает симметрию амплитуды и равновесие между
смещением тела вперед или назад при пассивных движениях давления на тело спереди назад
и сзади вперед, вызванными внешней силой, приложенной на уровне плечевого пояса со сто­
пами, зафиксированными на земле. Нормальный тип может сохранять симметрию. У переднего
типа меньшая амплитуда в общем движении тела назад, опора стоп доминирует на переднем
своде стопы. Задний тип, наоборот, имеет меньшую амплитуду при общем движении тела впе­
ред, опора стоп доминирует на пяточных костях.

При боковых движениях и при переносе веса тела с одной ноги на другую любое нарушение
равновесия статики вызывает нестабильность с одной стороны. Далее мы увидим, что дисф унк­
ции височно-нижнечелюстных суставов вызывают такой дисбаланс постуральной динамики,
определяя постоянную и доминирующую опору на одну стопу.

В этом общем постуральном ансамбле интересующими нас элементами являются нижняя че­
люсть и височно-нижнечелюстные суставы — их положение и взаимные влияния постуры
и нижней челюсти друг на друга.

99
Височно-нижнечелюстные суставы

4.2.3. Положение нижней челюсти в постуре

Нижнечелюстные ямки, диски и мыщелки должны находиться в горизонтальном положении,


параллельно земле, подобно другим костным элементам лица. Нижняя челюсть подвергается
влияниям прикуса и постуры. Мы могли констатировать, что путь раскрытия рта изменялся,
когда мы просили пациента с нормальным прикусом приподнять одно плечо. Нижняя челюсть
не имела никаких отклонений при уравновешенном положении плеч, однако при раскрытии рта
она смещалась в сторону плеча, которое было произвольно поднято.

Исходя из этих констатаций постуры и положения нижней челюсти, необходимо определить, может
ли дисбаланс нижней челюсти влиять на постуру и позволять нам выполнять этиологическую диа­
гностику нарушений постуры и дисфункций височно-нижнечелюстных суставов27.

В кинезиологии, которую практикуют на протяжении многих лет, было обнаружено влияние дис­
баланса височно-нижнечелюстных суставов при тестировании силы мышцы в положении макси­
мальной интеркуспидации и в положении с открытым ртом.

Мы не считаем этот метод очень рациональным, и со времен работ Ш ураки (Chouraki) нам из­
вестно, что его результаты не очень достоверны. В своей статье, опубликованной в журнале
«Chirurgien dentiste de France» (январь 1991], он пишет, что 70% результатов были ложными или
не поддающимися интерпретации.

Исходя из клинических наблюдений, производимых на протяжении многих лет, и на постураль­


ных изменениях, которые вызывает дисбаланс прикуса, мы смогли классифицировать посту­
ральные нарушения и дисбалансы височно-нижнечелюстных суставов при помощи постураль­
ных клинических признаков, которые являются постоянными, статическими и динамическими,
а также определить фундаментальные законы прикуса.

4.2.4. Заключение

Если принимать во внимание различные приведенные выше описания, которые не могут быть ис­
черпывающими, поскольку возможно уравновесить прикус у человека с сильным нарушением по­
стуры (сколиоз], постура является одним из параметров, а не абсолютным критерием. Изучение
идеальной постуры позволит обнаружить взаимные влияния позы тела и прикуса, для того чтобы
выполнить диагностику и лечение.

27 Смотрите главы I и II о связях между лицом и шейным отделом позвоночника.


100
Глава 4

4.3. СТАТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ПРИКУСА

4.3.1. Тесты в положении стоя

Тесты, выполняемые сзади

Дисбаланс прикуса, независимо оттого, сопровождается он патологическими симптомами в ви-


сочно-нижнечелюстных суставах и позвоночнике или нет, обязательно вызывает:

Компенсаторное положение затылка и атланта. На рентгене, как и при клиническом


обследовании, можно обнаружить, что затылочная кость имеет латеральный наклон, а также
компенсаторное положение атланта и аксиса.

Такое положение хорошо заметно на рентгеновских снимках спереди и на снимке с открытым


ртом, показывающем специфическую область С1-С2.

Ниже представлены рентгеновские снимки шейного отдела и видно положение С 1-С 2 у пациентов,
имеющих дисфункции шейного отдела, связанные с нарушением прикуса.

Рис. 4.10 Рис. 4.11


На снимке слева: асимметрия раскрывания рта и поло­ Тот же сним ок для др уго го пациента
жения атланта на аксисе. На снимке справа: положение (фото Ландузи)
головы с асимметрией положения сосцевидны х отрост­
ков (фото Ландузи)

101
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.12
Положение С 1-С 2
у этого пациента
(фото Ландузи)

Рис. 4.14
На ф отографии изображен прикус пациента, для которого
были сделаны снимки 4 .1 1 ,4 .1 2 ,4 .1 3 (фото Ландузи)

Рис. 4.13
На томограф ии показано положение заты лоч­
ных мыщелков, атланта и зубовидного отростка
(фото Ландузи)

102
Глава k

Рис. 4.15
Пациент с частичным отсутствием зубов. Сни­
мок положения головы спереди (фото Ландузи)

В этом случае затылочная кость выполняет заднюю ротацию и латеральную флексию в одну сторону
и вызывает компенсаторное движение атланта и аксиса. Аксис приходит в латеральную флексию
на СЗ в ту же сторону, что и затылочная кость.

Именно поэтому если мы выполним остеопатический тест мобильности, то движение латеральной


флексии С2 на СЗ будет ограничено с той стороны, где сосцевидный отросток более высокий. Для
выполнения этого теста сначала нужно поставить дорсальные поверхности указательных пальцев
под сосцевидные отростки и сравнить их высоту. Затем следует пальпировать большим и указа­
тельным пальцами сосцевидные отростки, опуская пальцы слегка кпереди так, чтобы поместить
их на поперечные отростки атланта. Рука очень хорошо чувствует, как один поперечный отросток
выступает относительно другого. Выступающий поперечный отросток показывает сторону заднего
положения. Спускаясь, рука ощущает аксис в ротации в ту же сторону.

Подъем верхне-внутреннего угла лопатки. Верхне-внутренний угол лопатки поднимается


и приближается к линии остистых отростков позвоночника. Подъем плеча определяется высотой
двух клювовидных отростков28.

28 Подъем плена может быть связан с повреждением первого ребра и ТЫ или с постуральной компенсацией. Следова­
тельно, подъем плеча не может служить ориентиром. В этом случае достоверным является только положение лопатки.

103
Височно-нижнечелюстные суставы

Подъем верхне-внутреннего края лопатки можно определить либо отметив карандашом верхние
края, либо поставив большие пальцы на костные ориентиры и сравнив их высоту. Если пальпация
затруднена или ненадежна, то можно взять в качестве ориентира нижний край лопатки.

Асимметрия грудо-плечевого угла. Тело пациента выполняет латеральную трансляцию, свя­


занную с положением головы и плечевого пояса. Опора на стопы изменена и доминирует в ос­
новном со стороны низкой лопатки. В этом случае можно обнаружить, что с одной стороны рука
касается тела и что угол является меньше, а с другой стороны — рука оказывается на расстоянии
от тела и угол больше.

Рис. 4.17
Тест сосцевидны х отростков (фото J. В. L.)

Рис. 4.18 Рис. 4.19


Положение лопаток пациента с хроническим и болями П рикус этого пациента (фото Ландузи)
в позвоночнике (фото Ландузи)

104
Глава 4

Рис. 4.20 Рис. 4.21


Общее постуральное положение Тест лопаток (ф ото]. В. L.)
пациента29 (фото Л андузи)

Дисбаланс таза. Он определяется подъемом подвздошного гребня и задне-верхней под­


вздошной ости. Постоянную величину определить невозможно, так как таз может иметь остеопа­
тическое повреждение, не связанное с прикусом, или компенсировать различие в длине нижних
конечностей. Тем не менее, после того как было исправлено повреждение или же компенсиро­
вана короткая нога, дисбаланс таза будет сохраняться, если имеется дисбаланс височно-ниж-
нечелюстных суставов.

Рис. 4.22 Рис. 4.23


Рентгеновский сним ок таза м олодого пациента, С нимки позвоночника данного пациента: без подпяточника
имеющ его левосторонний ишиас, у которого (сним ок слева)] затем с компенсацией 1 см (сним ок в центре)
врачи подозревали укорочение ниж ней конеч­ и, наконец, с компенсацией 2 см, соответствующ ей ре нтгено в­
ности (фото Ландузи) ском у изм ерению дисбаланса таза (снимок справа). На сним ках
видно, что нош ение подпяточника, предназначенного для урав­
новеш ивания таза, вызывает усиление поясничного сколиоза30
(фото Ландузи)

79 Этому пациенту сначала было проведено лечение нижнечелюстной каппой, а затем — ортодонтическая коррекция.
После этого он перестал жаловаться на боли в позвоночнике и смог вернуться к профессиональной деятельности.
30 После коррекции прикуса и остеопатического лечения стало возможным уравновесить таз и устранить ишиас.
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.24
Врач помещ ает руки на подвздош ны е гребни, а затем большие пальцы
на задне-верхние подвздош ны е ости и оценивает общее равновесие
таза. При помощ и этого теста нельзя диагностировать укорочение
ноги. Это можно выполнить более достоверно, поставив указательные
пальцы на большие вертелы. На этом уровне компенсации таза ис­
клю чены . Высота коленны х складок дает дополнительную инф ормацию
(фото J.B. L.)

Положение ушей. Существует особое асимметричное


положение ушей. Если определить при помощи стержня
ось ушей непосредственно позади пориона, то можно за­
метить, что две оси имеют различную ориентацию. Вер­
шина стержня является более передней с одной стороны
и более задней — с д р угой31.

Тесты для лица

Одностороннее ограничение пассивной подвижности подъязычной кости. Пассивная


латеральная мобилизация подъязычной кости позволяет обнаружить асимметрию движения из-
за одностороннего ограничения со стороны высокой лопатки. Форсированная мобилизация может
вызвать боль со стороны ограничения движения вследствие растяжения двубрюшной мышцы, ко­
торая спазмируется дисбалансом нижней челюсти.

Рис. 4.26 Рис. 4.25


М обилизация подъязычной кости влево. М обилизуя Мобилизация подъязычной к о п и вправо
подъязычную кость латерально, можно оценить (фото J.B.L.)
ам плитуду движ ения в обе стороны (фото J. В. L.)

31 Такое положение является либо мышечной компенсацией, либо компенсацией височной кости. Нам не удалось под­
твердить, что в данном случае была компенсация височной кости.
Глава 4

Подтверждение асимметрии грудо-плечевого угла. В некоторых случаях при сильном на­


рушении постуры одна кисть пациента оказывается на его бедре, а другая — не прикасается к телу.

Подтверждение дисбаланса таза при помощи положения передне-верхних под­


вздошных остей.

4.3.2. Тесты в положении сидя

Выполнение вышеописанных тестов в положении сидя (шейно-грудной шарнир и плечевой пояс)


позволяет исключить любое влияние со стороны таза и нижних конечностей. Положение сидя
не изменяет порядок проведения остеопатического теста мобильности, теста подъема верхне-
внутреннего угла лопатки, теста подтверждения асимметрии грудо-плечевого угла.

U . ДИНАМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Динамические признаки определяются только в положении стоя и являются последствием стати­


ческих дисбалансов.

Ограничение движения ротации головы

Зто ограничение находится со стороны высокой лопатки из-за компенсаторного положения


шейно-затылочного перехода. Аксис и атлант оказываются в ротации в сторону низкой лопатки,
а движение ротации шейного отдела ограниченным в противоположную сторону.

Различие в силе схватывания

Что касается рук, кисть со стороны более низкого плеча обладает меньшей силой, чем другая32.

Явная нестабильность при переносе массы тела с одной ноги на другую

Для выполнения этого теста врач обхватывает подвздошные крылья пациента и посредством
латерального давления на таз вызывает перенос массы тела сначала на одну ногу, а затем
на другую. Со стороны низкой лопатки пациент будет значительно менее устойчивым и может

32 В главе, посвящ енной вертикальным размерам, мы упомянули о том, что этот феномен был обнаружен Смитом
(S m ith) у 25 футболистов.
Височно-нижнечелюстные суставы

потерять равновесие, если врач усилит свое давление. При этом со стороны высокой лопатки
устойчивость будет нормальной33.

Передняя флексия туловища

Передняя флексия туловища ограничивается дисбалансом височно-нижнечелюстных суставов.


Следует измерить расстояние между пальцами и полом при передней флексии с нормальным
прикусом, а затем с клином между молярами со стороны высокой лопатки. В некоторых случаях
передняя флексия явным образом улучшается. Однако этот признак не является постоянным из-
за возможных повреждений таза или из-за сильного напряжения седалищно-голенных мышц
в дополнение к влияниям со стороны прикуса34.

4.5. ПРОВЕРКА ПРИКУСНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНЫХ


ДИСБАЛАНСОВ
Вышеописанные дисбалансы частично исправляются при помощи установки клина между моля­
рами со стороны более высокой лопатки. В большинстве случаев внутриротовое обследование,
а также клиническое обследование движений открытия, закрытия и латеральных движений под­
тверждают наличие дисбаланса прикуса.

После лечения зубов дисбалансы исчезают. Также мы обнаруживаем, что если каппа неуравно­
вешенна, то снова возникают постуральные признаки, которые затем исчезают после регулиро­
вания каппы.

Рентгеновские снимки, сделанные после исчезновения нарушения прикуса, показывают, что


шейно-грудной переход вернулся к положению равновесия.

Клинические наблюдения показывают, что при отсутствии этих постуральных признаков остеопати­
ческое лечение позвоночника и черепа позволяет освободить ограничение раскрывания рта, свя­

33 В действительности опора на одну ногу чаще всего осуществляется со стороны низкой лопатки из-за постуральной
компенсации высокой лопатки. Из-за постоянной опоры на эту ногу вес тела всегда находится на ней и ось тела сме­
щается в эту сторону. Если создать для тела дополнительный дисбаланс, то оно уже не сможет его компенсировать.
34 Эти д и н а м и че ски е тесты являю тся д л я пациента д ока зател ьство м влияния пр икуса на его тело. У некоторы х
по ж и л ы х лю дей установка кл и н а м е ж д у м олярам и о бл егчает походку.

108
Глава k

занное с дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов, однако постуральные признаки могут


проявиться после лечения.

Это указывает на то, что мы наблюдаем два повреждения, накладывающиеся друг на друга, —
одно постуральное, другое — прикусное, которые следует лечить. Прикус следует исправлять по­
сле остеопатической коррекции постуры.

Рис. 4.28
Смещение веса тела влево.
Данная техника используется
для оценки равновесия посред­
Рис. 4.27 ством смещения таза так, чтобы
Перенос массы тела вес тела распределился с одной
вправо (фото J.B.L.) стороны (фото J.B.L.)

Рис. 4.29
Рис. 4.30
На снимке изображ ен нарушенный прикус молодой
Общее положение тела этой паци­
пациентки (фото Л андузи)
ентки (фото Ландузи)

109
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.32
Установка клина между молярами
(фото Ландузи)

Рис. 4.31
Передняя флексия туловищ а: пациентка не может
коснуться пола (фото Ландузи)

Рис. 4.34
Передняя флексия туловищ а: пациентка может косн уть ­
ся пола (фото Ландузи)

Рис. 4.33
Ф отограф ия нового положения тела пациентки
(фото Ландузи)

110
Глава -4

Этот дисбаланс подтверждается внешней оценкой вертикального размера прикуса. Используя


внешнее измерение вертикального размера Уиллиса (измерение от переднего шипа носа до окон­
чания подбородка, перенесенное от угла губ к середине зрачка) и сравнив обе стороны лица,
можно обнаружить различие между двумя сторонами лица. Вертикальный размер прикуса будет
меньше со стороны высокой лопатки.

При коррекции прикуса каппой можно обнаружить, что постуральное равновесие восстанавливает­
ся тогда, когда дисбаланс прикуса оказывается идеально скорректированным каппой. Когда дис­
баланс прикуса возникает снова, следует повторно выполнить его коррекцию каппой.

Эти постуральные изменения объясняют некоторые типы сколиотической осанки и даже неко­
торые сколиозы, возникающие в момент смены зубов или же при проведении ортодонтического
лечения.

Клинические наблюдения позволили нам определить четыре основных класса патологий.

4.6. КЛАССЫ ПАТОЛОГИЙ

4.6.1. Восходящие патологии

Восходящими патологиями называются дисфункции


или боли височно-нижнечелюстных суставов у паци­
ентов, не имеющих постуральных клинических при­
знаков дисбаланса прикуса, которые возможно устра­
нить посредством только остеопатического лечения
при условии, что после него поза тела нормализуется.

В этом случае остеопатическая коррекция проводится,


в первую очередь, на позвоночнике и на мышечных
напряжениях, происходящих из сегментов, располо­
женных под нижней челюстью. Эти дисфункции мо­
гут сопровождаться или не сопровождаться другими
симптомами (цервикалгия, люмбаго и др.). Рис.4.55. Постепенное изм енение положения
зубов и прикуса у молодой пациентки со сколи­
озом (сверху - начало лечения) (фото Ландузи)

111
Височно-нижнечелюстные суставы

4.6.2. Смешанные восходящие


патологии

Это дисфункции или боли в височно-ниж­


нечелюстных суставах и в позвоночнике
у пациентов, не имеющих постуральных
клинических признаков дисбаланса при­
куса, которые возможно устранить посред­
ством только остеопатического лечения,
но при этом поза тела изменяется после
остеопатического лечения и появляются по­ Рис. 4.36
На снимке слева (на первой консультации) следует от­
стуральные признаки дисбаланса прикуса. метить положение ш ейного отдела; на снимке справа (после
ортодонтического и остеопатического лечения) положение
головы нормальное, состояние сколиоза улучш ено и стаби­
л изировано - это окончание лечения (фото Л андузи)
4.6.3. Нисходящие патологии

Это дисфункции или боли в височно-нижне­


челюстных суставах и в позвоночнике у па­
циентов, имеющих постуральные признаки
дисбаланса прикуса. Такие пациенты после
коррекции прикуса обнаруживают полное
исчезновение симптомов и спонтанно при­
нимают нормальное положение тела.

4.6.4. Смешанные нисходящие


патологии Рис. 4.37
На снимке слева: позвоночник и таз на первой консультации;
на снимке справа - по окончании лечения. Таз уравновешен
Это дисф ункции или боли в височно-ниж - без подпяточника и состояние позвоночника уравновешено,
несмотря на наличие сколиоза (фото Ландузи)
нечелюстных суставах и в позвоночнике
у пациентов, имеющих постуральные при­
знаки дисбаланса прикуса. Такие пациенты после коррекции прикуса обнаруживают непол
ное исчезновение симптомов и сохраняют ненормальное положение тела.

В таких случаях необходимо применить остеопатические техники, для того чтобы наступило либо
выздоровление, либо значительное облегчение симптомов и поза тела стала уравновешенной.

112
Глава k

Нами было проведено статистическое исследование частоты обнаруживаемых патологий.

На рисунке 4.38 показано процентное соотношение классов патологий (из 120 обследованных
пациентов).

Из 120 случаев, у которых была обнаружена височно-нижнечелюстная дисф ункция, участки бо­
лей распределялись следующим образом (рис. 4.39).

При проведении данного статистического исследования учитывалась совокупность болей, от ко­


торых страдал пациент и которые после общего лечения либо уменьшились, либо исчезли.

Комплексное исследование патологий и выполненного лечения позволяет составить сводную


таблицу диагностики и лечения в случае дисфункции височно-нижнечелюстных суставов или же
в случае какой-либо патологии в теле, этиология которой связана с дисбалансом прикуса.

О
Восходящ ие патологии Смешанные восходящ ие Нисходящ ие патологии Смешанные нисходящ ие
патологии патологии

4 класса п а т о л о ги й (%)

Рис. 4.38
Разные патологии:
Восходящ ие патологии - 26,67%
Смешанные восходящ ие патологии - 12,5%
Нисходящ ие патологии - 7,5%
Смешанные нисходящ ие патологии - 53,33%
(граф ик Ландузи)

113
Височно-нижнечелюстные суставы

ДИАГРАММА 1: МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ БОЛЕЙ

ВНЧС ЛОР НЕВР. ОФТ. шея грудн. поясн. колено стопа другое
различная локализацией болей

Рис. 4.39
Локализации болей: Грудной отдел - 46,67%
ВНЧС - 50,83% Поясничный отдел - 47,5%
ЛОР - 20% Колено - 5,83%
Н еврологические боли - 32,5% Стопа - 6,67%
Боли в глазах - 5% Д ругое - 14,17%
Ш ейный отдел - 54,17% (граф ик Ландузи)

ДИАГРАММА 2: ПОЛ И ВОЗРАСТ

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 аьМ УЖ ЖЕН 0 -7 1 - 1
JL ЕЁВ
15 ■ 21- 36- 51- 71 н

■ ПОЛ ВОЗРАСТ

Рис. 4.40
(граф ик Ландузи)

М ужчины - 18,33%, 1 5 -2 0 л е т - 7 ,5 %
Ж енщины - 81,67%. 21 -35 л е т - 2 2 ,5 %
Возраст: 3 6 -5 0 л е т -3 9 ,1 7 %
0 -7 лет - 0 ,8 3 % 35 5 0 -7 0 лет - 15,83%
8 -1 4 л е т - 0 ,0 % Старше 71 года - 4,17%

35 В соответствии с одним случаем [ребенок 3 лет, имеющ ий щ елканье диска).


Глава 4

СВОДНАЯ ТАБЛИЦА ПАТОЛОГИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ


В Н Ч С *______________________________________________________ Без В Н Ч С **
СИМПТОМЫ, СОПРОВОЖДАЮ ЩИЕ ДИ С Ф УН КЦ И Ю ВНЧС
ЛОР, глазные, ревматические, неврологические, ВНЧС

Классы патологий
Нисходящая Смешанная нисходящая * Смешанная восходящая Восходящая

Исследование ротовых функций


Глотание
Дыхание
Фонация
Жевание

Исследование вертикального размера прикуса — Остеопатическое обследование


Р N- N N+ А — Позвоночник, Внутренние органы, П. Д . М.

Лечение
Зубы Зубы + остеопатия Остеопатия + зубы Остеопатия
Лечение зубов — Остеопатическое лечение

" Без проявления на уровне височно-ниж нечелю стны х суставов.


' С проявлениями на уровне височно-ниж нечелю стны х суставов.

Данная таблица также содержит элементы, необходимые для дополнения диагностики, чтобы вы­
полнить этиологическое лечение. Мы уже рассмотрели важную роль вертикального размера прику­
са в стоматологическом искусстве, а далее рассмотрим значение ротолицевых функций, в особен­
ности глотания.

Остеопатическое лечение должно основываться на концепции глобального повреждения: речь идет


о позвоночнике и о периферии (верхние и нижние конечности), а также о лечении мышц, внутрен­
них органов и Первичного Дыхательного Движения (для краниальной остеопатии).

Эта таблица позволяет классифицировать в зависимости от их этиологии проблемы, связанные


с височно-нижнечелюстными суставами или с позвоночником, исходя из симптомов, описанных
пациентом, и из клинического обследования постуральных признаков, которое должно быть до­
полнено обследованием полости рта и височно-нижнечелюстных суставов.

115
Височно-нижнечелюстные суставы

С чего следует начать лечение — со стоматологии или с остеопатии?

Восходящие повреждения должен лечить остеопат, а нисходящие — стоматолог. Только чистые


формы патологии может лечить один специалист, а смешанные формы должны лечить оба спе­
циалиста.

Каждый из врачей должен учитывать клинические и терапевтические методы, которые яляются


дополнительными к его специализации и влияют на исход лечения.

4.7. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для того чтобы проиллюстрировать эти четыре класса патологий, мы опишем некоторые клиниче­
ские случаи, которые позволили нам проверить точность клинических наблюдений.

4.7.1. Восходящие патологии

Пациент 60 лет, с полным отсутствием зубов,


на следующий день после аварии, в кото­
рой он получил незначительную травму, не
смог вставить в рот зубной протез. В день
аварии он был госпитализирован, и протез
сняли врачи скорой помощи. Болевой шок
вызывал у пациента мгновенную потерю со­
Рис. 4.41. У пациента болезненное ограничение раскры ва­
знания. После рентгеновского контроля для ния рта (фото Ландузи)
исключения любой возможности костного
повреждения была сделана мягкая функци­
ональная манипуляция, которая способство­
вала реадаптации протезного аппарата.

70-летняя пациентка, несколько лет назад


перенесшая гемимандибулэктомию из-за
амелобластомы, пришла на прием с ж ало­
бой на остаточную дисфункцию височно-
нижнечелюстного сустава. Эта дисфункция
Рис. 4.42. После остеопатический корре кци и раскрывание
исчезла только после манипуляции на по­ рта стало нормальным и безболезненны м36 (фото Ландузи)
звоночнике.

36 При обследовании пациента несколько месяцев спустя наблюдалось стабильное и безболезненное раскрывание рта.
Глава 4

Коллега зубной хирург на протяжении трех лет


страдал от дисфункции височно-нижнечелюст-
ного сустава, ограничивающей раскрытие рта
и вызывающей боли при жевании. Его никогда
не лечили. Остеопатическое лечение позволило
ему обрести нормальную функцию, которая со­
хранялась в течение трех лет. Вследствие болей
в спине и шее у него случился рецидив, но остео­
патическая коррекция прекратила его боль. Рис. 4.43
У пациента возникло болезненное ограничение рас­
крывания рта после общей анестезии при операции
на желчном пузыре (фото Л андузи)
Таким же образом были пролечены другие дис­
функции и в целом раскрытие рта было улуч­
шено за сеанс от 5 до 10 мм.

4.7.2. Смешанные восходящие патологии

К нам направили пациентку с частичным от­


сутствием зубов, страдавшую от болей в ви­
сочно-нижнечелюстных суставах и носившую
нижнечелюстную каппу, не дававшую никакого Рис. 4.44
Несмотря на несущ ествующ ий прикус, нам удалось сде­
эффекта. У нее были обнаружены признаки лать раскры вание рта нормальным57 (фото Ландузи)

восходящей патологии. Эта женщина на про­


тяжении 35 лет носила подпяточник толщиной
1,5 см из-за ложного укорочения правой ноги.
После выполнения остеопатического лечения
раскрывание рта нормализовалось и патология
исчезла. Далее возникли признаки дисбаланса
прикуса, вызванные частичной потерей зубов.
Стоматологическое лечение, заключавшееся
в установке протезов, позволило восстановить
Рис. 4.45
равновесие позвоночника и прикуса38. Сначала линия лопаток была горизонтальной
(фото Ландузи)

37 Здесь является очевидным понятие адаптации и компенсации, поскольку, несмотря на несуществующий прикус, при­
чиной болей являлись не височно-нижнечелюстные суставы, а остеопатическое повреждение шейного отдела.
38 Остеопатам хорошо знакома опасность, связанная с ношением подпяточников, которую можно подтвердить при по­
мощи рентгеновского снимка таза в положении стоя. Стоматологам следует спросить пациента, носит ли он компенса­
торный подпяточник.
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.48.
Раскрытие рта после остеопатического лечения п о зво ­
ночника и черепа и без подпяточника (фото Ландузи)

Рис. 4.46
Поза пациентки со смешанной восходящ ей пробле­
мой, связанной с нош ением подпяточника, ком п ен ­
сирую щ его лож ное укорочение ноги и вызвавш его
дисф ункцию ВНЧС (фото Ландузи)

Рис. 4.49
Рис. 4.47 Положение тела пациентки после проведенной коррекции
Раскрытие рта в начале сеанса при наличии (речь шла о частичном отсутствии зубов); дисбаланс
диско-м ы щ елковой дисф ункции и подпяточника прикуса явно заметен после снятия подпяточника и после
(фото Ландузи) остеопатического лечения59 (фото Ландузи)

Молодая девушка, попавшая в аварию, в которой не пострадало лицо, но были получены многочис­
ленные переломы ног, обратилась к остеопату с болями в височно-нижнечелюстных суставах и на­
рушением закрывания рта. Дисфункция была устранена с помощью остеопатической манипуляции.
Для стабилизации результата была проведена коронопластика40.

39 Различные отметки, добавленные на уровне лопаток, были сделаны после первых тестов с подпяточником и без него,
до остеопатического лечения (дисбаланс прикуса возникал без подпяточника и исчезал при его ношении, оба этих дис­
баланса могут производить эффект одного, но в этом случае тело уже не сможет их компенсировать].
40 Коррекция формы коронки зуба. — Примеч. пер.

118
Глава k

Рис. 4.50 Рис. 4.51


Пациентка с болью в ВНЧС, возникш ей после аварии, Раскрывание рта асимметрично и вызывает боль
в которой она получила несколько переломов, особенно в правом ВНЧС (фото Ландузи)
н иж них конечностей. Путь закрывания смещен и имеется
упор на уровне правых клы ков (фото Ландузи)

Рис. 4.52 Рис. 4.53


Поза тела до проведения остеопатического О стеопатическое лечение восстановило
лечения. Следует отметить, что линия постуральное равновесие (фото Ландузи)
лопаток (верхне-внутренние и ниж ние края)
выровнена. Напротив, имеется дисбаланс
таза (фото Ландузи)
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 4.54 Рис. 4.55


Раскрывание рта значительно улучш илось. П рисутствует Путь закрывания был восстановлен до коронопластики
легкая асимметрия справа. Впоследствии это ко р р е кти ­ (фото Ландузи)
ровалось коронопластикой (фото Ландузи)

4.7.3. Нисходящие патологии

На прием пришел молодой вран, страда­


ющий хроническим люмбаго в течение
месяца. Остеопатическое лечение не дало
никакого результата, однако установка
ватного валика с целью освобождения его
прикуса устранила люмбаго, и только лече­
ние прикуса при помощи мио-релаксаци-
онной шины позволило пациенту обрести
нормальную статику позвоночника. Про­
Рис. 4.56
тезное восстановление частичного отсут­ П ациент с неустранимой кривош еей вследствие установки
ствия зубов окончательно стабилизировало к орон о к, наруш ающ их равновесие прикуса (фото Ландузи)

состояние позвоночника.

Пациентка 65 лет пришла на прием с жалобами на нарушение пищеварения, боли в шее и су­
хость во рту. При обследовании был обнаружен дисбаланс прикуса и значительная недостаточ­
ность вертикального размера прикуса. В ходе опроса она рассказала, что ей последовательно
были установлены 5 зубных аппаратов (не соблюдающих нормы вертикального размера при­
куса), которые не принесли ей облегчения. Хирург-стоматолог просто переделал аппарат, вос­
становив правильный вертикальный размер прикуса и уравновесив прикус.
Глава 4

Все симптомы исчезли без какого-либо допол­


нительного лечения.

4.7.4. Смешанные нисходящие патологии

Мужчина 28 лет пришел на прием с лево­


сторонним ишиасом, которым он страдал
на протяжении нескольких месяцев. Ишиас
не сопровождался никаким неврологическим
нарушением, а на томографии была видна не­
большая грыжа диска. Ишиас возник некоторое
время спустя после падения на подбородок, ко­ Рис. 4.57
Панорамный сним ок зубов этого пациента, на котором
торое вызвало переломы бокового резца и ле­ видно, что кривая Уилсона нарушена (фото Ландузи)

вого клыка. При обследовании был обнаружен


дисбаланс прикуса, пациенту была установлена
мио-релаксационная шина и проведено остео­
патическое лечение. Ишиас прошел, и пациент
смог заниматься теннисом и другими видами
спорта. Стабилизация прикуса была достигнута
посредством восстановления сломанных зубов
и выборочной обточки. При обследовании па­
циента несколько лет спустя не было обнару­
жено никакого рецидива. В этом случае целью
остеопатического лечения являлось освобож­
дение пирамидальной мышцы.

Пациентка, тренер по теннису, страдает


от не поддающегося лечению периартрита
правого плеча. У нее имеются признаки на­
рушения прикуса, однако ее вертикальный
размер прикуса увеличен и установленная
мио-релаксационная шина усиливает боли
и добавляет к ним боли в височно-нижнече- Рис. 4.58
Р ентгеновский сним ок лица пациента. Следует обратить
люстных суставах. Чарльз Кнапп обнаружил, внимание на положение головы и ш ейно-заты лочного пере
хода (фото Ландузи)
что вследствие ношения шины образовалось
Височно-нижнечелюстные суставы

переднее зияние резцов. После обследования он выполнил краниальное остеопатическое лече­


ние и попросил ее исправить свое атипичное глотание и глотать во время подачи при игре в тен­
нис. Через некоторое время плечо освободилось, переднее зияние закрылось и у пациентки при
обследовании несколько месяцев спустя не было обнаружено рецидивов.

4.8. ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение за этими клиническими постуральными признаками, возникающими при дисф унк­


циях прикуса, привело нас к размышлению о мышечных и скелетных механизмах, вызывающих
такие изменения.

Мы обнаружили, что особая поза тела, связанная с прикусом, не наблюдается у пациентов,


не имеющих нарушения прикуса, у которых присутствуют дисфункции позвоночника, такие как
кривошея, люмбаго, истинная некомпенсированная короткая нога, сколиоз. Наблюдая за деть­
ми в период смены зубов, мы обнаружили те же клинические постуральные признаки.

У пациентов, имеющих сколиоз, сопровождающийся признаками нарушения прикуса, коррекция


прикуса и остеопатическое лечение позволили стабилизировать сколиоз и устранить описанные
нами постуральные признаки. Атипичное глотание с латеральным смещением языка вызывает
те же самые постуральные признаки.

Не у всех пациентов, имеющих дисфункции позвоночника, систематически обнаруживается дис­


функция прикуса восходящего типа. Следовательно, нижняя челюсть не всегда задействуется
в тех компенсациях, которые создает тело для восстановления нарушенного равновесия.

Мы считаем, что при нарушении прикуса тело человека реагирует, подобно марионетке, под­
вешенной на нитях. Управляющей крестовиной является череп и нижняя челюсть вместе со сво­
ими апоневрозами и мышечными прикреплениями41.

Наш друг остеопат и энергетик Жан-Пьер Гильяни считает, что поскольку голова является центром,
а тело — периферией, нарушения, происходящие из центра, вызывают больше последствий на пе­
риферии, чем повреждения на периферии, передающиеся к центру.

На передачу повреждения прикуса к общей позе тела могут оказывать влияние три механизма:
- Мышечная связь, которая вследствие изменения положения нижней челюсти вызывает

41 В главах, посвященных «гоминизации», мы рассмотрели важное значение затылочно-лобной мышцы, которая явля­
ется точкой подвешивания марионетки.
Глава k

асимметрию тонуса жевательных, надподъязычных и затылочных мышц и передает эти на­


пряжения к плечевому и тазовому поясам;
- механическая передача в соответствии с остеопатическими законами механики позвоночника;
- связь через натяжение внутричерепной твердой мозговой оболочки в местах ее прикрепле­
ния в шейном и крестцовом отделах. Эту гипотезу, соответствующую теориям «гом инизации»
черепа и остеопатической мысли, сложно доказать научным образом.

Напротив, анатомическое исследование элементов, окружающих височно-нижнечелюстные суста­


вы, позволяет понять механизм постуральных нарушений, связанных с прикусом. Анатомическое
обследование плечевого пояса объясняет его роль как связующего элемента между дисбалансами
нижней челюсти и телом человека.

4.9. АНАТОМИЧЕСКОЕ И МЕХАНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

4.9.1. Плечевой пояс

Плечевой пояс поддерживает и уравновешивает голову, которая располагается на первом шей­


ном позвонке. Центром плечевого пояса является первый грудной позвонок, вокруг которого
располагаются первые ребра, грудина, ключицы и лопатки. В соответствии с механикой позво­
ночника точка равновесия верхнего треугольника расположена на нижнем треугольнике, проис­
ходящем из тазового пояса с вершиной в Ж На этом уровне анатомически расположен верхний
внутренний край лопатки.

Лопатка имеет только одно сочленение с туловищем — акромиально-ключичный сустав, обе­


спечивающий фиксацию верхней конечности к туловищу, к которому лопатка прикрепляется
группой мышц, которые подвешивают ее к шейному отделу, плотно прикрепляют к грудной клет­
ке, сбоку соединяют с грудным отделом позвоночника, а снизу — с поясничным отделом и с та­
зом. Ключица обеспечивает поддержание и переднее раздвигание плечевого пояса.

Плечевой пояс включает в себя четыре сустава: акромиально-клю чичны й (плоский) сустав,
грудино-клю чичны й сустав, грудино-реберно-клю чичны й сустав и лопаточно-плечевой су­
став. Эти суставы не имеют прочного сцепления и представляют собой лишь костный контакт,
удерживаемый системой мышц и связок. Это свойство уравновеш ивающих суставов. Подоб­
ным является сочленение лобковой кости, так как оно обеспечивает переднее сцепление под­
вздошных крыльев и компенсирует движения таза и ниж них конечностей.
Височно-нижнечелюстные суставы

Лопатка

Лопатка подвешена к шейному отделу позвоночника и к затылочной кости мышцами и фасциями:


• верхняя трапециевидная мышца — связь с грудным, шейным отделом и затылочной костью,
• ромбовидные мышцы — связь с грудным отделом,
• нижняя трапециевидная мышца и широчайшая мышца спины (ниж няя точка лопатки).
Ш ирочайшая мышца спины — мышца «железной руки» — прочно соединяет совокупность
плечевого пояса и верхней конечности с поясничным отделом и тазом.
• подлопаточная мышца и передняя зубчатая мышца обеспечивают сцепление с грудной
клеткой. Лопаточно-подъязы чная мышца прикрепляется в виде гусиной лапки к лопатке
на уровне ее верхнего края до клю вовидной вырезки и соединяет ее с подъязычной костью.

Ключица

Ключица соединяет передний центр плечевого пояса (грудину и грудинный край первого ребра)
с лопаткой.

Треугольники

Сзади можно выделить два треугольника, верхний и нижний, образующие ромб, у которого верх­
ний треугольник меньше нижнего. Центральная линия этого ромба образована остистыми от­
ростками позвонков и заканчивается в окончании копчика.

Задне-верхний треугольник. Образован верхней порцией трапециевидной мышцы и более


глубокой мышечной системой, которая обеспечивает подвижность шейного отдела. Он идет
от затылочной кости к верхней части лопатки.

Задне-нижний треугольник. Образован нижней порцией трапециевидной мышцы и глубоки­


ми мышцами позвоночника. Он спускается до пояснично-крестцового перехода и заканчивается
в окончании копчика. Наружные края этого треугольника усилены широчайшей мышцей спины,
которая участвует в моторике верхней конечности и соединяет ее с тазом. Эта совокупность ча­
стично обеспечивает стабильность и сцепление между плечевым и тазовым поясами.

Верхний подподбородочный треугольник. Образован нижней челюстью, подъязычной костью


и следующими мышцами:

124
Глава k

• передним брюшком двубрюшной, подбородочно-подъязычной, челюстно-подъязычной (которая


является биссектрисой этого треугольника),
• подбородочно-язычной, подъязычно-язычной, верхней и нижней продольными мышцами языка.

Нижний подподбородочный треугольник. Включает в себя подъязычную кость, щитовидный


хрящ и грудино-реберно-ключичное соединение, а также мышцы:
• грудино-клю чично сосцевидную,
• щитоподъязычную,
• грудино-подъязы чную.

.. 'Ременная мышца
Трапециевидная мышца.

' Щ Мышца, поднимаю щ ая лопатку

^щ Р ом бовидная Щ ’
Iwm .л .Ж \

,3
нижняя зубча­
Ш ирочайш ая мышца спины тая мышца

W
Крестцово-поясничны й
апоневроз ‘ кр е с т ц о в о -п о я с н и ч н а я
/ ^ мышечная масса

Рис. 4.59
Задние мышечные треугольники (d'apres R. Deprueux, Les parois du tron c, fascicule V)

Боковой треугольник. Обеспечивает взаимное равновесие следующих костных элементов: за­


тылочная кость, сосцевидные отростки, подъязычная кость, нижняя челюсть, ключица, лопатка —
благодаря следующим связям:

125
Височно-нижнечелюстные суставы

• заднее брюшко двубрюш ной мышцы — подъязычная кость — переднее брюш ко двубрю ш ­
ной мышцы — нижняя челюсть,
• шилоподъязычная мышца (височная кость — подъязычная кость),
• грудино-клю чично-сосцевидная мышца, которая имеет, по мнению разных авторов, три
или четыре головки, называемые: грудино-сосцевидная, грудино-затылочная, клю чично-со-
сцевидная и клю чично-заты лочная (они обеспечивают связь височной кости и сосцевидного
отростка с затылочной костью, грудиной и кл ю чицей).42

Все эти треугольники покрыты подкожной мышцей шеи.

Благодаря мышечной и механической синергии этих треугольников любое изменение положе­


ния головы, нижней челюсти или языка оказывает влияние на все составные элементы этих
треугольников.

Рис. 4.60
Передние треугольники

1 - грудино-кл ю чично-сосцевидная мышца


2 - шилоподъязычная мышца
3 - двубрю ш ная мышца
4 - подъязычная кость

42 ROUVIERE tome 1, Alain Bouchet, fascicule 12, tete et cou.


Глава k

Рис. 4.61
Латеральные треугольники

1 - язык
2 - ш илоподьязычная мышца
Ъ - передняя двубрю ш ная мышца
4 - подподъязычные мышцы
5 - задняя двубрю ш ная мышца
6 - грудино-кл ю чично-сосцевидная мышца
7 - лопаточно-подъязы чная мышца
8 - задние мышцы позвоночника
9 - височная мышца
10 - надподъязычные мышцы
11 - подъязычная кость

4.9.2. Мышечные реакции

Наличие одностороннего суперконтакта или скольжения вперед создает в положении максималь­


ной интеркуспидации дисбаланс мышц, обеспечивающих сжатие зубов (жевательной, височной).
Височно-нижнечелюстной сустав со стороны суперконтакта растягивается, и для того чтобы обеспе­
чить зубно-зубной контакт с другой стороны, противоположные мышцы должны совершать более
значительное сокращение и приводить мыщелок в более высокое и часто более заднее положение
с другой стороны. Впоследствии рефлекс избегания делает постоянным положение нижней челю­
сти и путь ее закрывания из-за постоянного мышечного спазма.

Нижняя челюсть располагается асимметрично и нарушает равновесие двубрюшных мышц, кото­


рые смещают шейно-затылочный переход, а подъязычная кость изменяет напряжения подподъ-
язычных мышц, в частности лопаточно-подъязычной. Изменение положения затылочной кости
вызывает дисбаланс задних мышц позвоночника и грудино-ключично-сосцевидных мышц.

127
Височно-нижнечелюстные суставы

Челюстно-подъязычные мышцы

П одбородочно-подъ ­
язычные мышцы

Подъязычно-язычная
мышца

Ш илоподъязычная мышца

Подъязычная кость
Грудино-клю чично-подъязы чная
мышца (резекция слева) (при­ Лопаточно-подъязы чная
мечание в глоссарии) мышца

Грудино-клю чично- Щ итоподъязычная мышца


сосцевидная мышца

Щ итовидны й хрящ

Клю чица

Большая грудная мышца

Рис. 4.62
И зображ ение треугольников и их анатом ических элементов (рис. Б. Делатре)

128
Глава k

Н ижняя челюсть

Рис. 4.63
С хематическое изображ ение треугольников (рис. Б.Делатре)

Трапециевидная и лопаточно-подъязычная мышца изменяют положение лопатки. Эти асимме­


тричные напряжения вызывают механическую компенсацию шейного отдела и передачу этого
дисбаланса к совокупности шейного отдела, лопатки, ключицы и первого ребра. Существует об­
щий мышечный спазм с той стороны, где височная и жевательная мышцы должны производить
более сильное сокращение, чтобы получить зубно-зубные контакты. При нарушениях прикуса
без повреждения диска раскрытие рта меньше со стороны высокой лопатки, то есть со стороны
спазма височной и жевательной мышц.

Изменение мышечного тонуса и положения плечевого пояса вызывает асимметрию мышечного


тонуса нижнего треугольника (нижняя трапециевидная мышца и широчайшая мышца спины),
который оказывает влияние на поясничный отдел и на тазовый пояс. Мы часто обнаруживали,
что постуральный дисбаланс является пропорциональным дисбалансу прикуса.

129
Височно-нижнечелюстные суставы

Для того чтобы понять, как функционирует механизм повреждений прикуса, связанный с по­
стуральным нарушением, достаточно начать с тазового пояса и подниматься по цепочке повреж­
дения. Однако мы можем обнаружить, что затронутая поверхность тела является более значи­
тельной, и компенсации дисбаланса могут быть достаточными, прежде чем он дойдет до нижней
челюсти или до подъязычной кости. Это объясняет тот факт, что изменение позы тела не всегда
вызывает последствия на уровне височно-нижнечелюстных суставов.

4.10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поза тела человека с нарушенным прикусом смещена в сторону во фронтальной плоскости,


по сравнению с идеальной позой тела, описанной выше. Это объясняет динамический ди с­
баланс при переносе веса с одной ноги на другую . Линия, идущая от подбородка до лобка,
и линия, идущая от середины затылочных бугров, не совпадают с отвесной линией.

Мы не обнаружили явных влияний нарушенного прикуса на постуру в сагиттальной плоско­


сти. На сагиттальную плоскость воздействую т варьирования вертикального размера прикуса.
Положение головы изменяется, чтобы поддерживать достаточное свободное межприкусное
пространство при избыточном или недостаточном вертикальном размере прикуса для обе­
спечения зубно-зубных контактов. Если недостаточность очень сильная, то компенсация мо­
жет привести к интерпозиции языка между зубными дугами при глотании.

«Гоминизация» черепа произошла при переходе от частичного прямохождения к постоянному


и изменила форму лица и положение височно-нижнечелю стны х суставов. Поза тела подвер­
гается их влиянию, так ка к не может быть действия без реакции. Височно-нижнечелюстны е
суставы нельзя рассматривать только на анатомическом уровне (нижнечелю стная ямка, диск,
мы щ елок), так ка к они прямо зависят от ротолицевых ф ункций, прикуса и позы.

Нижняя челюсть, соединенная с черепом при помощи височно-нижнечелю стны х суставов:

• включает язы к, который обеспечивает благодаря фасциям подвешивание пищеварительной


и дыхательной систем и на который могут оказывать влияние любые напряжения этих систем;

• связана с височными костями и со всей твердомозговой системой палатки мозжечка и серпа


мозга. Натяжения мембран идут до шейного отдела и крестца;

43 См. главу II о факторах, которые могут влиять на вертикальный размер прикуса в состоянии покоя, 5 «La position de
la tete et la posture» Cohen, Lund, Kawamura, Sm ith, Sekine et Kischi.
Глава 4

• является тонкой прикрепления сложной мышечной системы, обеспечивающей жизненно


важные ф изиологические ф ункции: глотание, дыхание, фонацию, жевание и мимику, которые
требуют стабильности костных элементов относительно друг друга;

• включает нижние зубы, образующие при смыкании с верхними зубами прикус;

• получает афферентации от всего или от части своего окруж ения и посылает эфферентации
ко всем органам тела при физическом усилии, физическом выражении чувств: радость (смех),
грусть (плач), гнев, стресс. Н ижню ю челюсть следует рассматривать ка к важную часть пи­
щ еварительной и реляционной системы, и любую дисф ункцию ее суставных прикреплений
можно анализировать, только учитывая тело в целом.
Височно-нижнечелюстные суставы
) Глава 5 Н И

ПРИКУС
5.1. ВВЕДЕНИЕ

В этой главе мы не хотим подробно рассматривать тему, которая уже была неоднократно раскрыта
другими авторами. Напомним лишь основные определения, которые необходимо знать для пра­
вильного понимания этапов обследования и лечения.

5.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

«П рикус» (окклю зия) означает «закры тие». В этом смысле зубной прикус исследуется как
контакты зубов в положении максимальной интеркуспидации и определяется их роль при
разных движениях нижней челюсти — дидукции и протрузии. Эти зубные контакты осущест­
вляются между костными структурами — верхней и нижней челюстями — и обусловливают
положение нижнечелюстных мыщелков в нижнечелюстных ямках. Несмотря на то что зубные
контакты не только вызывают патологии височно-нижнечелюстны х суставов, они могут иметь
определяющее влияние при образовании этих патологий. Стоматологическое лечение ди с­
ф ункций височно-нижнечелюстны х суставов окончательно или временно изменяет эти кон­
такты для получения терапевтического результата.

Зубные контакты моляров и премоляров выдерживают самые сильные давления при ф унк­
циях и параф ункциях, требующих положения максимальной интеркуспидации: нормальное
глотание (50 кг/с м 2), усилие, стресс и бруксизм (усиление давления до 80 кг/с м 2), жевание
(25 кг/с м 2 из-за наличия пищевого ком ка, который при сдавливании поглощает часть дав­
ления). Ж евание является наименее частой функцией по сравнению с глотанием (от 1200
до 1800 раз в день) и с параф ункциями.

В норме резцы и клыки не испытывают этих давлений, а выполняют ф ункцию ведения при
разных движениях нижней челюсти.

133
Височно-нижнечелюстные суставы

Нормальный прикус имеет определенное количество статических и динамических признаков.


Он зависит от:
• соотношений между зубами верхней и нижней челюстей;
• гармоничного соотношения кривых Ш пее и Уилсона, образованных совокупностью зубов
верхней и нижней челюстей.

Рис. 5.1
Соотнош ения зубов в прикусе. Каж ды й зуб
контактирует с двумя зубам и-антагонистам и,
кром е третьих верхних моляров и центральных
н иж них резцов (Abjean, Korbandeau. L'occlusion)

Сцепление зубов в положении максимальной интеркуспидации должно обеспечивать хорошее


равновесие мыщелков в нижнечелюстных ямках, а также распределять на все задние зубы (пре-
моляры и моляры) мышечные давления разных функций и парафункций.

Ретрузия осуществляется на жевательной борозде (задние зубы), тогда как протрузия и дидук-
ция — на передних зубах (резцы и клыки) и требуют полного расцепления задних зубов (моля­
ров и премоляров).

Функциональные движения, подчиняющиеся разным зубно-зубным соотношениям, могут из­


меняться из-за неправильного положения зубов, расположения мыщелков в нижнечелюстных
ямках, а также позы тела, которая может изменять положение нижней челюсти.

5.3. ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАТИЧЕСКОМ ПОЛОЖЕНИИ

5.3.1. Позиционное обследование

Премоляры и моляры входят в контакт с двумя зубами-антагонистами. Третьи верхние моляры


контактируют только с нижними подобными зубами. Однако в норме не существует контакта на
уровне клыков и центральных резцов.

134
Глава 5

Клыки имеют очень большое значение для прикуса. Они служат для ведения. Классификация Эн-
гля характеризует положение клыков в зависимости от классов челюстно-лицевой ортопедии.

В классе I верхний клык имеет дистальное положение, смещаясь на половину зуба по отношению
к нижнему клыку.

В нормальном состоянии верхнечелюстные зубы покрывают нижнечелюстные.

Вестибулярные поверхности верхних зубов находятся рядом со щекой и в норме не испытывают


никаких давлений прикуса.

Язычные бугры верхних зубов оказываются в ямках нижних зубов. Эти соотношения могут быть
изменены. Одной из этиологий является глотание с интерпозицией языка между молярами. Эф­
фект тракции языка за верхнечелюстные кости приводит их в краниальную остеопатическую «экс­
тензию» и, сужая поперечный диаметр верхнечелюстных костей, вызывает инверсию соотношения
одного или двух латеральных зубных секторов.

5.3.2. Определение центрального соотношения

Определение центрального соотношения является сложным и часто подвергалось изменениям.


В настоящее время под центральным соотношением понимают нефорсированное самое высокое
и самое переднее положение мыщелков в нижнечелюстных ямках. Мыщелки занимают высокое
и симметричное положение в нижнечелюстных ямках, исходя из которого возможно производить
латеральные движения. Это центральное соотношение появляется в конце движения закры ва­
ния, когда зубы соприкасаются. Этот момент называется положением контакта в центральном
соотношении.

В исключительных случаях положение центрального соотношения является точно таким же, как
положение максимальной интеркуспидации. Чаще всего после первого контакта происходит
скольжение нижней челюсти вверх и вперед, чтобы дойти до положения максимальной интерку­
спидации. Это переднее скольжение составляет от 0,1 до 1 мм44.

В 1952 г. Посселт (Posselt) утверждал, что положение нижней челюсти в центрированном соот­
ношении имеет связочное происхождение.

44 Ж урнал «Revue International de Parodontie et D entisterie R estauratrice» [1985. N 1).


Глава 5

Рис. 5.2
Диагностика смещения мыщелка выполняется посред­
ством оценки относительного размера переднего и за­
днего суставных пространств. Сверху центрированное
соотношение, в центре - ретрузия, снизу - протрузия
(согласно Л. Вейнберг, рис. Э. Камбье)

Положение мыщелка в нижнечелюстной ямке

Измерения передних и задних пространств между


мыщелком и краями нижнечелюстной ямки, сделан­
ные на рентгеновских снимках, позволяют обнару­
жить смещение мыщелка либо кзади, либо кпереди.

Сокращенное суставное пространство

Если одно из суставных пространств оказывается


меньше, чем другое, при сравнении с противополож­
ной стороной, то, возможно, существует отдельная
асимметрия мыщелка или смещение мыщелка вверх,
которое требует лечения для перепозиционирования
его книзу, которое было впервые описано Гербером
[Gerber).

В клиническом плане смещение мыщелка кверху является болезненным. В своем исследова­


нии, проведенном на 320 пациентах, Вейнберг (Weinberg) обнаружил, что боль при острой дис­
функции височно-нижнечелюстного сустава в 90% случаев связана со смещением мыщелка. Это
было подтверждено Михаилом (M ichail) и Розеном (Rosen).

Рейтер (Reiter) доказал, что существует прямая связь между степенью симптомов и смещением
мыщелка, а также между хорошим концентрическим соотношением элементов мыщелка и ни ж ­
нечелюстной ямки и здоровьем височно-нижнечелюстных суставов.

137
Височно-нижнечелюстные суставы

5.3.3. Компенсационные кривые

Существуют две компенсирующие кривые:

Кривая Шпее

Эта кривая видна на рентгеновском снимке в профиль и на моделях. Она образована передне-
задней дугой поверхностей прикуса. Кривая начинается на вершине нижнего клыка и идет по
вершинам вестибулярных бугров премоляров и моляров. Зубы должны быть расположены в со­
ответствии с этой кривой, имеющий выпуклость снизу.

Рис. 5.3
Кривая Шпее и медиодистальны й наклон зубов. К р и ­
вая начинается на верш ине клы ка и идет по верш инам
вестибулярных бугров премоляров и моляров (Abjean,
Korbandeau. L’occlusion)

Кривая Ш пее и мезиодистальные наклоны клыков и задних зубов являются важнейшими ф ак­
торами для стабильности зубных дуг. Зубы должны быть расположены в соответствии с этой кр и ­
вой с выпуклостью снизу. Слишком выраженная кривая Ш пее или же нарушение ее гармонии
вызывает проблемы прикуса.

Кривая Уилсона

Эта кривая находится во фронтальной плоскости. Зубы располагаются в соответствии с кривой,


имеющей выпуклость снизу. Язычный наклон задних зубов нижней челюсти помещает вестибу­
лярные бугры в более высокую плоскость, чем плоскость язычных бугров. Также наклон верхних
задних зубов помещает вестибулярные бугры в более высокую плоскость, чем плоскость нёбных
бугров. Кривая Уилсона — это воображаемая линия, проведенная во фронтальной плоскости
и проходящая через вершины бугров моляров с обеих сторон дуги. Эта компенсационная кривая,
связанная с вестибулярным покрыванием задних зубов, обеспечивает гармоничное прикусное

138
Глава 5

скольжение нижних вестибулярных бугров


на внутренних скатах верхних вестибулярных
бугров при латеральных движениях. Если гар­
моничность этой дуги нарушается, то измене­
ние прикуса может нарушать это функциональ­
ное движение.

Чарльз Кнапп считает, что кривые Ш пее и Уил­ Рис. 5.4


сона в норме ведут себя подобно маятнику, Кривая Уилсона. Во ф ронтальной плоскости кривая
касается верш ин бугров моляров по обеим сторонам
подвешенному на отвесе к петушиному гребню. д уг (Abjean, Korbandeau. L'occlusion)

Рис. 5.5
Панорамный сним ок зубов
пациента с нарушением п ри ­
куса. Заметны аномалии кривой
Уилсона (фото Ландузи)

Рис. 5.6
Рентгеновский сним ок этого пациента в п ро­
филь. Кривая Шпее слегка нарушена, а также
имеется переднее зияние (фото Ландузи)

139
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 5.7
Томограф ическое обследование этого пациента выполнено в парасагиттальной плоскости под углом 15°. Костные
изменения, заметные на изображ ениях, главным образом относятся к верхним суставным ямкам. С обеих сторон,
особенно на крайн и х наружны х куполах, верхние суставные ямки визуализирую тся очень плохо: они ш ироко рас­
крыты и неглубокие, и кажется, что их вогнутость соединяется практически горизонтальной плоскостью с верхним
краем наруж ного слухового прохода. На более внутренних срезах заметно небольш ое вдавливание, четко выра­
женное справа и едва заметное слева. Правый ниж нечелю стной мыщелок в положении с закрытым ртом оказы ва­
ется хорош о центрированным . Слева верхний край мыщелка и его шейка упираю тся в передню ю часть наруж ного
слухового прохода на уровне барабанной части височной кости. При откры вании рта направление и ам плитуду
пути правого мыщелка можно считать нормальными. Слева наблюдается значительно увеличенная амплитуда.
При данном обследовании видно, что с обеих сторон сохраняются пространства между мыщелками и возвышениями
(интерпретация доктора Эмпрер Бюиссон (Empereur Buisson)) (фото Ландузи)

140
Глава 5

Рис. 5.8
Д ругой кл инический случай.
На транскраниальны х снимках,
сделанных Вейнбергом (W einberg),
видна асимметрия формы мыщелков
и асимметричны е пространства
м ежду мыщелком и ниж нечелю стной
ямкой (фото Ландузи)

5.3.4. Клиническое обследование

При обследовании в статическом положении


зубы находятся в простом контакте, а ниж ­
няя челюсть — в положении покоя. Это два
условия, при которых двигательные мышцы
нижней челюсти будут иметь стабильный
и симметричный тонус.

Идеальное положение центральных межрез-


цовых точек — на вертикальной оси, кото­ Б
рая разделяет рот на две части.

Как правило, линия, соединяющая верхнюю


и нижнюю межрезцовые точки, совмещается
с вертикальной линией постуры в положе­
нии покоя нижней челюсти (вертикальный
размер в состоянии покоя и нормальное
свободное межприкусное пространство), Рис. 5.9
П оложение резцов при максимальной и нтеркуспидации:
или в положении контакта в центральном А - при закры вании межрезцовая линия совпадает
со средней сагиттальной плоскостью;
соотношении (PCR), или же в положении В - в положении максимальной интеркуспидации
наблюдается смещ ение ниж ней челюсти влево (Abjean,
максимальной интеркуспидации. Если же Korbandeau. L’occlusion)
эту линию нельзя использовать по причине

141
Височно-нижнечелюстные суставы

явных неправильных положений этих зубов или их отсутствия, то можно использовать верхнюю
и нижнюю уздечки губ, которые должны находиться на этой вертикальной линии.

Статическое исследование простого прикуса показало, что в идеальном варианте височно-нижне-


челюстные суставы находятся в центральном соотношении.

5.4. ДИНАМИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После статического обследования выполняется динамическое обследование:


• раскрытия;
• протрузии;
• латеральности.

Движения раскрывания и закрывания

Зти движения должны выполняться по вертикальной межрезцовой оси, и нижняя межрезцовая


точка ни в какой момент не должна отклоняться от этой оси. Если происходит какое-либо от­
клонение, оно означает наличие прикусного, постурального или суставного дисбаланса (ВНЧС).

Ретрузия

Ретрузия — это движение нижней челюсти назад, когда зубы соприкасаются. Движение малой
амплитуды, для которого необходимо задействовать заднюю височную мышцу и некоторые над-
подъязычные мышцы, в частности двубрюшные и шилоподъязычные.

Это движение сопровождает заднюю флексию головы, если она выполняется с сомкнутыми зубами.

Протрузия

Протрузия — это движение, которое выполняет нижняя челюсть, когда нижние резцы скользят
по нёбным поверхностям верхних резцов, исходя из положения центрального соотношения до
соприкосновения окончаний резцов — это является положением протрузии.

М2
Глава 5

P IM

Рис. 5.10
На уровне височно-ниж нечелю стны х суставов первым движ ением мыщелка является чистая ротация (слева: д и а­
грамма Посселта (Posselt) (Abjean, Korbandeau. L’occlusion)

При таком движении скольжение должно осуществляться только посредством скольжения


между нижними и верхними резцами. Все зубы, расположенные за резцами, не должны сопри­
касаться, чтобы обеспечивать это движение.

В конце движения не должно происходить отклонения нижней челюсти в одну или другую сто­
рону. Межрезцовая линия или линия губных уздечек должна находиться на одной вертикали.
Любое смещение нижней челюсти в одну или другую сторону означает наличие мышечного или
дискового дисбаланса.

Любое препятствие, нарушающее это гармоничное движение, называется протрузивной рабочей


интерференцией. Она может находиться только на уровне резцов, которые должны направлять
протрузию. Если в протрузии участвует только один резец, он может являться препятствием для
гармонии движения и вызывать смещение за пределы сагиттальной плоскости. Этот зуб будет

U3
Височно-нижнечелюстные суставы

подвергаться прикусному травмированию: либо


верхнечелюстной резец будет мигрировать вестибу-
лярно, либо нижнечелюстной резец будет мигриро­
вать в направлении языка.

При протрузии происходит мгновенная и полная


дезокклюзия задних зубов. Если это движение пре­
рывается препятствием сзади, то оно называется
протрузивной интерференцией и требует коррекции
прикуса.

Протрузия сопровождает переднюю флексию головы.

Латеральные движения, или дидукция

Латеральные движения — это движения сколь­


жения нижней челюсти вправо или влево. Для их
выполнения нижние зубы скользят латерально по
внутренним поверхностям вестибулярных бугров
верхних зубов, в частности по нёбной поверхности
верхнего клыка.

Эти поверхности ведения включают в себя:


• нёбную поверхность клыка (от точки опоры
до верхуш ки);
• внутренние скаты верхних вестибулярных бугров
(от точки опоры до верхушки бугра).

Рис. 5.11
Резцовое ведение и задняя д и зокклю зи я: Когда нижняя челюсть смещается латерально, одна
А - кон такт резцов в положении максимальной
интеркуспидации; сторона является рабочей, а другая — нерабочей.
В - незамедлительная и полная дизокклю зия
задних зубов;
Таким образом, когда нижняя челюсть смещается
С - положение протрузии, м ежрезцовы й контакт вправо, правая сторона становится рабочей, а ве­
сохраняется на протяжении всей протрузии
(Abjean, Korbandeau. L'occlusion) стибулярные бугры нижних зубов противостоят

Ш
Глава 5

вестибулярным буграм верхних зубов. В этом случае с левой стороны бугры не должны сопри­
касаться. Это нерабочая сторона.

Если в норме один клык служит для ведения, то можно считать нормальной функцию группы,
которая будет включать в клыковое ведение первый премоляр.

Когда нижняя челюсть смещается влево, левая сторона становится рабочей, а правая — не­
рабочей.

Рис. 5.12 Рис. 5.13


Поверхности ведения во фронтальной плоскости: Латеральное движение вправо с рабочим контактом (Т)
A - поверхность ведения клыка; и дезокклюзией с нерабочей стороны (NT)
В - поверхность ведения моляра (Abjean, Korbandeau. Locclusion)
(Abjean, Korbandeau. Locclusion)

Это латеральное движение происходит при сохранении клыкового контакта и должно иметь одина­
ковую амплитуду с обеих сторон.

Латеральное движение вызывает компенсаторное движение височно-нижнечелюстных суставов,


одного относительно другого. На стороне, в которую производится латеральное движение, мыщелок
максимально отодвигается назад, тогда как с другой стороны мыщелок опускается вместе с рас­
цеплением зубов и смещается вперед.

145
Височно-нижнечелюстные суставы

5.5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разные движения нижней челюсти подвергаются влиянию зубных контактов, которые служат для
них в некотором роде рельсами.

Рис. 5.14
Латеральное движение на уровне резцов
и верхнее-нижнечелюстных суставов
(Abjean, Korbandeau. Lbcclusion)

L.

Нарушение выравнивания зубов в трех плоскостях пространства может препятствовать д ви­


ж ениям височно-нижнечелю стны х суставов. Существует феномен рефлекторного избегания
любого ненормального контакта, вызывающий образование запоминаемой рефлекторной
контрактуры, для того чтобы избежать этого контакта и сохранить гармоничные зубно-зубные
контакты.

Этиологии таких вредоносных контактов являются многочисленными и могут быть разделены


на две категории: этиологии, зависящие от естественного строения пациента в соответствии
с классами Энгля, и этиологии, приобретенные в течение ж изни человека: повороты и вы­
движения зубов вперед или внутрь, протезные реконструкции. Повороты и выдвижения зубов
вперед или внутрь происходят медленно, без ведома пациента. Этиологии, приобретенные
после протезных реконструкций, ощущаются пациентом сразу после установки протезов, а за­
тем исчезают. Важно знать, что чувствительность зубов и языка определяет любую аномалию
порядка 4 м к (песчинка, волос), и этих 4 м к достаточно, чтобы сформировать рефлекс из­
бегания.

Запоминаемая рефлекторная мышечная контрактура неизменно вызывает изменение по­


ложения нижней челюсти и мыщелков в нижнечелюстных ямках. Изменение положения

146
Глава 5

нижней челюсти, в свою очередь, вызывает


контрактуру мышц, соединяющих нижню ю че­
люсть с грудной воронкой и с шейно-затылоч-
ным переходом, и приводит к возникновению
постуральных признаков нарушения прикуса.

Аксиограф ия позволяет провести объектив­


ное и динамическое исследование разных
Рис. 5.15 движений нижней челюсти.
Смещение м ежрезцовой линии в горизонтальной
плоскости (Abjean, Korbandeau. L'occlusion)

Рис. 5.16
Латеральное движ ение на клы ке (L. D. - правая
латеральность, L. G. - левая л ате ральность)
(Abjean, Korbandeau. L’occlusion)

р.I.м.

Рис. 5.17
Графическая регистрация латеральных движ ений
во ф ронтальной плоскости:
P.S.M. - сагиттальная плоскость;
d - расстояние от положения максимальной интер­
куспидации (P.I.M.) до максимального латерального
положения (L. D. и L. G.)
(Abjean, Korbandeau. L’occlusion)
Височно-нижнечелюстные суставы
) Глава 6
Патологии зубов и их лечение

ПАТОЛОГИИ

6.1. ВВЕДЕНИЕ

В этой главе, следующей за главой, посвященной определению прикуса, нам кажется интересным
рассмотреть различные аспекты, вызывающие патологии височно-нижнечелюстных суставов.

Мы рассмотрели связи между позой и прикусом, а также то, как постуральные признаки могут
помочь нам выполнить диагностику и определить лечение, учитывая связь височно-нижнече­
люстных суставов.

Мы рассмотрели определения прикуса и центрального соотношения мыщелков в нижнечелюст­


ных ямках, которые обусловливают функционирование и положение диска. Этот диск следует
рассматривать в качестве амортизатора и защитника определенной части тела, обладающей
жизненно важными функциями.

Ф ункция амортизатора подразумевает, что диск имеет физиологическую хрупкость по отноше­


нию к тканям, которые он защищает, а также возможность восстановления, если причины его
повреждения исчезнут достаточно рано.

Щ елканье диска означает наличие старой невылеченной дисф ункции, которая привела диск
в форсированное положение, несинхронное по отношению к движению мыщелка. Как правило,
между мыщелком и нижнечелюстной ямкой может образовываться зона повышенного давления
или же растяжение вследствие спазма латеральной крыловидной мышцы, которое смещает диск
с его физиологического положения, чтобы защитить его спереди от мыщелка. Такое положение
облегчается формой диска: переднее его утолщение более значительное, чем заднее, кроме того,
задняя суставная часть не имеет достаточного пространства, чтобы допустить движение диска
кзади. Тогда происходит растяжение задних прикреплений диска, которые могут разорваться.
Височно-нижнечелюстные суставы

Начало дисфункции может быть:


• восходящим (вследствие мышечного влияния постуральных нарушений, вызывающих не­
правильное положение нижней челю сти);
• ф ункциональным (из-за нарушенных ротолицевых ф ункций — глотания, дыхания и т. д.);
• архитектурным (суставная аномалия, механическое расположение височно-нижнечелю ст-
ных суставов, ненормальное положение плоскости прикуса — классы Энгля, вертикальный
размер прикуса);
• прикусным (из-за вредоносных контактов и нарушенных условий движений, связанных
с зубно-зубными контактами, а такж е из-за нарушения кривых Ш пее и Уилсона).

Необходимо исследовать совокупность этиологий, чтобы определить одну или несколько после­
довательных причин, которые привели диск в ненормальное положение.

Такой подход должен быть абсолютным правилом, предшествуя любому хирургическому вме­
шательству, для того чтобы перепозиционировать разные элементы, влияющие на соотношение
мыщелка и нижнечелюстной ямки, с целью вернуть диску нормальное, неограниченное ф унк­
ционирование. Иначе по вышеописанным причинам будет производиться тот же эффект и рано
или поздно случится рецидив.

6.2. ЗТИ0Л0ГИЯ ДИСФУНКЦИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

Часто возникновение дисфункции объясняется стрессом. Мы считаем, что стресс до возник­


новения симптома является лишь вызывающим фактором, а не этиологией непроявленной
дисфункции. В действительности стресс вызывает ненормальное напряжение жевательных
мышц вследствие сжимания зубов. Если такое сокращение выполняется при идеально уравно­
вешенном прикусе, то патологии не возникнет. Потребуется определенное время, для того чтобы
незначительная дисфункция стала значительной, то есть повреждением диска. При описании
стоматологических видов лечения мы рассмотрим, как предотвратить эти дисфункции.

6.2.1. Анатомические этиологии

Рикеттс (Ricketts) исследовал разные формы нижнечелюстных ямок и мыщелков, а также рас­
положение этих двух костных элементов при разных классах Энгля.
Глава 6

Измерение среднего положения мыщелка в полости

Рикеттс изучил среднее положение мыщелка в прикусе посредством выполнения трех измерений.

Рис. 6.1
Среднее полож ение мыщелка в прикусе:
мы щ елок - суставной буго рок - 1,5 мм;
мы щ елок - ниж нечелю стная ямка - 2,5 мм;
мыщелок - наружны й слуховой проход - 7,5 мм
(согласно Рикеттсу) (Am erican Journal o f
O rthodontics, Juin 1955, C ephalom etrie et
o rth o d o n tie par Louis M uller, рис. Э. Камбье)

Разные формы мыщелков и нижнечелюстных ямок

Рикеттс наблюдал варьирования в адаптации двух частей височно-нижнечелюстных суставов


(рис. 6.2):

a ) размер: сверху слева мыщелок


кажется слишком маленьким для
ямки;

b ) форма: форма мыщелка может


сильно отличаться от формы ямки;

Рис. 6.2
Разные формы височно-нижнечелюстного
сустава: сверху: большая неглубокая по­
лость; в центре: маленькая нижнечелюстная
ямка; снизу: глубокая нижнечелюстная
ямка (согласно Рикеттсу) (Americal Journal
o f Orthodontics, Juin 1955, Cephalom etrie
e t orth odo ntie par Louis M uller)
Височно-нижнечелюстные суставы

с) положение мыщелка в ямке: мыщелок может быть более низким и более передним (см. рис.
6.2 (нижний ряд, рисунок справа) или помещаться в глубине полости и сзади (см. рис. 6.2
(нижний ряд, рисунок слева).

У здоровых людей мыщелок хорошо центрирован в нижнечелюстной ямке.

Часто при нарушении прикуса класса III мыщелок является длинным, тонким и узким ; он рас­
полагается достаточно высоко в не очень глубокой полости.

Положение мыщелка при открытом рте

На снимках с открытым ртом Рикеттс отмечает варьирование в смещении мыщелка. В некоторых


случаях он немного выходит из полости, а в других — ему удается перейти за суставной бугорок.

Рис. 6.3
Сверху: мыщелок не достигает суставного бугорка; в центре: при ф орсированном раскры вании рта мыщелок
помещается нем ного спереди от верхуш ки буго рка ; внизу: мыщелок расположен явно спереди от бугорка. Д анное
положение, по Рикеттсу, является средним положением для ф орсированного раскрывания (согласно Рикеттсу)
(A m erical Journal o f O rtho don tics, Juin 1955, C ephalom etrie e t o rth o d o n tie par Louis M uller, рис. Э. Камбье)

6.2.2. Исследование рентгеновского видеофильма в профиль с вертикальным раз­


мером в состоянии покоя

Важность сохранения вертикального размера в состоянии покоя была обнаружена Броди


(Brodie) и Томсоном (Thom son), которые обследовали 60 пациентов с частичным или пол­

152
Глава 6

ным протезным восстановлением зубов. Они заметили, что, если протезы создавали высо­
ту, превышающую положение покоя, во всех случаях, кроме одного, альвеолярные отростки
подвергались резорбции, которая позволяла вернуться к положению покоя и создать новое
свободное пространство.

Для того чтобы получить фильм в профиль в положении покоя, необходимо использовать раз­
личные средства, чтобы быть уверенным, что пациент находится в положении покоя, например
попросить его произнести слова «М иссисипи», «мама», несколько раз глубоко вздохнуть46.

После того как фильм сделан, можно исследовать при помощи кальки движение мыщелка, ког­
да он переходит от положения покоя к положению прикуса.

При функциональном анализе следует рассматривать следующие элементы:


• размер свободного пространства между дугами;
• анализ пути нижней челюсти от положения покоя до положения прикуса.

РАЗМЕР СВОБОДНОГО ПРОСТРАНСТВА

Согласно Томсону (Thomson), чрезмерное покрывание резцов может быть результатом либо не­
достаточного прорезывания задних зубов, либо избыточного прорезывания передних зубов, либо
сочетания этих элементов.

Если свободное межприкусное пространство минимально, а резцы остаются в супраокклюзии,


то она является результатом удлинения передних зубов.

Если свободное межприкусное пространство большое, а супраокклюзия резцов исчезает в по­


ложении покоя, то имеется недостаточное прорезывание задних зубов (инфрагнатия моляров)
без удлинения передних зубов, которые не вызывают супраокклюзии.

В том же случае большого свободного межприкусного пространства, если резцы все еще имеют
в положении покоя определенную степень супраокклюзии, они частично ответственны за маль-
формацию.

46 См. главу 2 о том, ка к определять вертикальный размер в состоянии покоя.


153
Височно-нижнечелюстные суставы

11 13 1 10 9

Рис. 6.4
Пути движ ения сустава у здоровы х пациентов - от положения покоя до положения прикуса. Эти пути м огут
быть различны (согласно Боману, воспроизводится Томсоном) (Am erican jo u rn a l o f orth odo ntics, janvie r 1949
(C ephalom etrie e t O rth o d o n tie par Louis M uller, рис. Э. Камбье)

Исследование движения от положения покоя до положения прикуса

В норме движение нижней челюсти от положения покоя до положения прикуса является почти
движением шарнира или чистой ротации вокруг оси, расположенной около центра мыщелка.
У здоровых пациентов может наблюдаться легкая трансляция.

В случае нарушения прикуса II класса:

если человек отклоняется от нормы, имеет нарушение прикуса, но нормальную траекторию


движения нижней челюсти, то аномалия является генетической. Лечение нарушения при­
куса может быть затруднено;

если человек отклоняется от нормы и имеет нормальную траекторию движения нижней


челюсти [с выраженной задней или задне-верхней трансляцией], то аномалия является
функциональной, связанной с положением (Thomson и Brodie). Соотношения моляров ино-
Глава 6

гда полностью нормализуются в положении по­


коя, и в таких случаях прогноз является более
оптимистичным.

Ненормальная траектория движения нижней


челюсти часто может быть вызвана взаимным
влиянием бугров зубов или неправильным со­
отношением наклонных плоскостей зубов, по­
скольку «положение нижней челюсти с зубами
Рис. 6.5
Наложенные д руг на друга контуры движ ения в прикусе является значительно менее ста­
сустава у пациента с нарушением прикуса класса II
(1-я подгруппа), имею щ его норм альную траекторию бильным, чем в положении покоя».
закры вания (движение чистой ротации мыщелка без
трансляции). Соотнош ения моляров являются столь
же неблагоприятными в положении покоя, как и в п о ­
ложении прикуса, - это аномалия генетического типа
(C ephalom etrie e t O rth o d o n tie par Louis M uller,
рис. Э. Камбье)

Рис. 6.6 Рис. 6.7


Наложение д р у г на друга контуров в положении Наложение д р у г на друга контуров в положении покоя
покоя и в положении прикуса, показываю щ ее разные и в положении прикуса у пациента с нарушением
движ ения, которы е можно наблюдать в случае нару­ прикуса класса II 1-й подгруппы Энгля. Соотношения
шения прикуса класса II 2-й подгруппы Энгля (согласно моляров полностью нормализованы в положении
Томсону) (American jo u rn a l o f orth odo ntics, janvie r 1949. покоя. Это ф ункциональная аномалия, и прогноз, как
C ephalom etrie et O rth o d o n tie par Louis M uller, правило, благоприятны й (согласно Уили) (the Angle
рис. Э. Камбье) o f o rth o d o n tis t (vol 17,1945) C ephalom etrie et
O rth o d o n tie par Louis M ulle r)

155
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 6.8
Наложение друг на друга контуров в положе­
нии покоя и в положении прикуса, показыва­
ющее влияние неправильных соотношений
наклонных плоскостей зубов на нижней челю­
сти. В положении покоя резцы соприкасаются
концами, а моляры имеют нормальные соот­
ношения. Чтобы перейти к положению прикуса,
язычная поверхность коронок нижних резцов
скользит по вестибулярной поверхности верх­
них резцов (согласно Томсону) (Cephalometrie
et O rthodontie par Louis M uller)

Положение мыщелка в нижнечелюстной ямке в положении покоя

Рикеттс измерил варьирования положения мыщелка в нижнечелюстной ямке у здоровых людей,


а также у людей с классом II и классом III (рис. 6.9].

Слева — положение у здоровых детей из контрольной группы: мыщелок хорошо центрирован


в нижнечелюстной ямке. Расстояние мыщелок — нижнечелюстная ямка: 2,7 мм, стандартное
отклонение ± 1 мм. Расстояние мыщелок — наружный слуховой проход: 7,4 мм, стандартное от­
кл онение! 1,2 мм.

В центре — пациенты с нарушением прикуса класса II. Мыщелок снизу и спереди. Расстояние
мыщелок — нижнечелюстная ямка: 3,8 мм, стандартное отклонение ± 1,1 мм. Расстояние мыще­
лок — наружный слуховой проход: 8,5 мм, стандартное отклонение ± 1,9 мм.

Справа — пациенты с нарушением прикуса класса III. Мыщелок имеет особую форму, он углублен
в нижнечелюстную ямку. Расстояние мыщелок — нижнечелюстная ямка: 1,5 мм, стандартное от­
клонение + 0,7 мм. Расстояние мыщелок — наружный слуховой проход: 8,9 мм, стандартное от­
клонение ± 1,3 мм.

156
Глава 6

2 .7 1 1 .0 мм. 3 .8 1 U ми. 1.5 1 .7 ми.

Рис. 6.9
Соотношения между мыщелком, ниж нечелю стной ямкой и наружным слуховым проходом в полож ении покоя: слева:
контрольная группа; 8 центре: класс II, мыщелок более низкий и передний; справа: класс III, мы щ елок длинны й и то н ­
кий, расположен высоко в полости (согласно Рикеттсу) (Am erican Journal o f O rtho don tics, Juin 1952) (C ephalom etrie et
O rth o d o n tie par Louis M uller)

Исследование положения покоя у здоровых пациентов и пациентов с нарушенным


прикусом

Это положение было рассмотрено в соответствии со следующими элементами:


• характер и значение смещения мыщелков вокруг центра ротации D и большой оси мыщелка RR';
• свободное пространство между дугами на уровне моляров Fm и клыков;
• ротация плоскости прикуса В;
• траектория закрывания нижней челюсти через угол, образованный прямой линией, соединяющей
вершину вестибулярного выступа 1-го нижнего моляра (точка С) в двух своих положениях с перпен­
дикулярной линией к плоскости Франкфорта.

а) Здоровые пациенты. Свободное пространство между молярами 1,8 мм, стандартное от­
клонение ± 0,9 мм. Свободное пространство между клыками 2,75 мм, стандартное отклонение ±
1,1 мм. Ротация плоскости прикуса Г б , стандартное отклонение + 0°9. Траектория закрывания
(Энгль С1| 22°, стандартное отклонение + 21°.

157
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 6.11
Исследование пути нижней челюсти от положения покоя
Рис. 6.10 до положения плоскости прикуса:
Ориентиры, использованные Рикеттсом: D - центр ротации мыщелка;
1 - самая передняя точка лобно-скулового шва; Fm - свободное пространство на уровне первого по­
С - точка вестибулярно-центрального выступа стоянного моляра;
первого нижнего моляра; Fi - свободное пространство клыка;
Т - точка нижнего клыка; С2 - угол, образованный линией, проходящей через две
СТ - линия, показывающая плоскость прикуса точки С (прикус и состояние покоя), и линией, перпендику­
нижних зубов; лярной к плоскости Франкфорта;
RR' - линия, идущая по большой оси мыщелка СЗ - угол, образованный той же линией с перпендикуля­
и проходящая через центр ротации; ром к плоскости прикуса в положении покоя;
РО - плоскость Франкфорта В - степень ротации плоскости прикуса
(согласно Рикеттсу) (American Journal (согласно Рикеттсу) (American Journal o f Orthodontics,
o f Orthodontics, decembre 1950) decembre 1950)

Рис. 6.12
Слева (А): здоровые люди;
Справа (В): нарушенный прикус класса II;
Снизу (С): нарушенный прикус класса III;
I.D.M. - свободное пространство между молярами;
A.D.O. - ротация плоскости прикуса;
Р.С. - траектория закрывания нижней челюсти
(согласно Рикеттсу) (American Journal o f O rthodontics,
decembre 1952)

158
Глава 6

b) Класс II. Свободное пространство между молярами


3,6 мм, стандартное отклонение ±1,5 мм. Свободное про­
странство между клы ками 4,73 мм, стандартное отклоне­
ние + 2,67 мм. Ротация плоскости прикуса 2°7, стандарт­
ное отклонение ± Г б . Траектория закры вания (Энгль С1)
5°, стандартное отклонение ± 24 °.

c) Класс III. Движение мыщелка меньше, чем в классе II,


мыщелок длинной и узкой формы. Свободное пространство
между молярами 4,3 мм, стандартное отклонение + 2,4 мм.
Ротация плоскости прикуса 3°6, стандартное отклонение
± Г З . Траектория закрывания (Энгль С1) 35°, стандартное
отклонение ±10°.

Свободное пространство и ротация плоскости прикуса так­


же увеличены по отношению к классу II. Путь закрывания
н
более наклонный, чем у здоровых людей.

Эти углубленные исследования положения мыщелка при


разных скелетных классах позволяют хорошо понять не­
которые механизмы, вызывающие дисфункции системы
«мыщелок - » диск - » нижнечелюстная ямка», связанные
с зубно-зубными соотношениями.

6.2.3. Постуральные этиологии


Рис. 6.13
Исследование движ ения мыщелка:
сплошная линия - прикус; Неправильные положения позвонков могут являться на­
пунктирная линия - состояние покоя;
точка-тире - раскрывание. чалом патологии.
А - путь от положения покоя до полож е­
ния прикуса - движ ение чистой ротации
вокруг точки D; У моего друга-врача был обнаружен синусит после паде­
В - путь от положения покоя до полож е­
ния прикуса - движ ение задне-передней ния на ягодицы. При обследовании мы обнаружили огра­
трансляции со смещ ением точки D;
С - движ ение раскрывания, точка D на­ ничение при открытии рта и спазм височной мышцы. По­
ходится спереди от оси возвышения НН'
(согласно Рикеттсу) (American Journal o f
сле коррекции повреждения таза и позвоночника спазм
O rtho don tics, decem bre 1952) был устранен и синусит исчез. Врач был удивлен тем, что
его падение оказало влияние на все тело.

159
Височно-нижнечелюстные суставы

Общая поза тела может нарушить положение нижней челюсти.

Длительное повреждение прикуса, связанное с позой тела, может вызвать нарушение прикуса
вследствие:
• абразии;
• установки протезов на такой дисбаланс;
• повреждения диска.

6.2.4. Этиологии прикуса

Связанные с пациентом:
• отсутствие гигиены ;
• отсутствие лечения зубов;
• отказ от компенсации удаленных зубов;
• старение протезов;
• отказ от необходимого ортодонтического лечения;
• ночной бруксизм.

Связанные с врачом:
• несоблюдение законов прикуса при проводимом лечении;
• отсутствие информации от пациента о проблемах, вызванных нарушением прикуса;
• отсутствие ортодонтического лечения у ребенка;
• удаления зубов, вызвавшие остеопатическое повреждение, которое поддерживает мышечный
спазм, нарушающий равновесие височно-нижнечелюстных суставов.

У одного анестезиолога сохранялись ограничение раскрывания рта и боли при жевании на про­
тяжении нескольких месяцев после удаления зубов мудрости под общей анестезией. Остеопати­
ческое лечение привело к исчезновению всей симптоматологии.

6.2.5. Глотание

Необходимо систематически выполнять проверку глотания у детей и взрослых. Диагностика ати­


пичного глотания выполняется разными способами:
• обследование пациента в момент глотания: важным признаком является движение губ при
подготовке к глотанию;
• несмыкание губ: нижняя губа может оказаться под одним или несколькими резцами.
Глава 6

Смыкание губ является важным условием для нормального прикуса.

Следует различать 3 типа глотания:


• интерпозиция языка между моляром и премоляром;
• выталкивание языка, при котором его окончание помещается между резцами и которое
представляет собой сохранение сосания у младенца;
• глотание с низким языком, который давит на нижние резцы. Такое глотание часто встречает­
ся при классе III. Стимуляция языка может ненормально стимулировать рост нижней челюсти.

6.2.6. Вертикальный размер

В главе, посвященной вертикальным размерам, мы уже описали разные повреждения, вызванные


аномалиями вертикального размера. Кратко напомним о них.

Увеличение вертикального размера прикуса могут затруднить смыкание губ вследствие недостаточ­
ной длины губных мышц. Неполное смыкание губ нарушает глотание и фонацию. Усиление давле­
ний на зубы, поддерживающие прикус, может вызвать резорбцию альвеолярного отростка и под­
вижной волокнисто-слизистой оболочки. Если зубы подвергаются избыточному давлению, то иногда
возникают повреждения пародонта. Затруднения при жевании связаны с удлинением жевательных
мышц. В главе о прикусе и позе мы увидели, что чрезмерное увеличение вертикального размера
прикуса вызывает особое положение головы и напряжение грудной воронки, приводящее к затруд­
нению дыхания.

Недостаточность вертикального размера прикуса проявляется в виде старения лица, недостаточная


высота костной опоры тканей вызывает морщины, увеличение носо-подбородочных складок и об­
разование язвочек в уголках губ. Давление, производимое на нижнюю нижнечелюстную дугу, может
вызвать костно-слизистую резорбцию этой дуги, а если супраокклюзия резцов сдавливает пародонт,
то она может его повредить. Дидукция и протрузия могут быть ограничены нарушением зубного ве­
дения или положением компрессии височно-нижнечелюстных суставов. Могут возникнуть разные
виды болей: Налчаян (Naltchayan L. J.) и Риголе [Rigolet D. А.) описывают боли в височных отделах,
в заднем шейном отделе, в плечах и руках; Санжиоло (Sangiolo R.) описывает боли в глазницах, глос-
содинии и оталгии. Костен (Costen) (1934] в описании своего синдрома объединяет ушные симптомы
(нарушение слуха, ощущение заложенности в ушах, звон в ушах, боли, легкие головокружения, зуд
в наружном слуховом проходе], синусит, цефалгии, локализованные в макушке, в затылке и позади
ушей, боли в височно-нижнечелюстных суставах, ощущения ожогов горла, языка и крыльев носа. Что

161
Височно-нижнечелюстные суставы

касается позы, мы обнаружили переднюю флексию шейного отдела и увеличение грудного кифоза
для облегчения зубно-зубных контактов. При глотании может возникнуть интерпозиция языка между
молярами, чтобы компенсировать недостаток вертикального размера прикуса.

6.2.7. Челюстно-лицевая ортопедия

После окончания ортопедического лечения часто необходимо выполнить коррекцию прикуса,


так как зубно-зубные контакты были изменены при смещении зубов на дугах.

6.3. СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Болезненное ограничение раскрывания рта часто приводит пациента на консультацию к своему


врачу или стоматологу. Постуральные и другие симптомы приводят пациента к другим специ­
алистам. Щ елканье в суставе, до тех пор пока оно безболезненно, как правило, хорошо перено­
сится пациентом, за исключением тех случаев, когда оно настолько интенсивно, что становится
слышимым при жевании. Независимо от наличия или отсутствия щелканья нарушенный прикус
повреждает биомеханику сустава.

6.3.1. Нарушения физиологических движений

Раскрывание:
• симметричное или асимметричное ограничение раскрывания;
• постоянное постепенное отклонение в одну сторону. С механической точки зрения речь идет
об ограничении подвижности мыщелка в сторону отклонения, тогда ка к другой мыщелок со­
вершает более значительное движение;
• штыкообразное раскрывание. Д виж ение раскрывания начинается по сагиттальной оси, за­
тем отклоняется в сторону и вновь возвращается к сагиттальной оси в конце раскрывания.
При закры вании происходит та же аномалия: движение идет по сагиттальной оси, затем от­
клоняется в ту ж е сторону и вновь возвращается к сагиттальной оси в конце закры вания.

Закрывание

Иногда во время зевания нижняя челюсть блокируется при раскрывании рта. Мыщелок пере­
ходит свою границу движения и помещается спереди от суставного возвышения.

162
Глава 6

Протрузия

При движении протрузии нижняя челюсть смещается в одну сторону.

Латеральные движения

Ограничение или невозможность латерального движения нижней челюсти по клыковому ведению.

6.3.2. Влияния, производимые на тело

Дисф ункции височно-нижнечелюстных суставов вызывают последствия в отдаленных участках


тела. В главе о позе и прикусе мы увидели, что постуральные нарушения являются постоянными
и вызывают боли в позвоночнике. Дисф ункции височно-нижнечелюстных суставов могут вы­
зывать одностороннюю глазную гипоконвергенцию и боли в глазнице. Часто пациенты жалуются
на симптомы синуситов, боли в горле и шум в ушах. Главными неврологическими симптомами,
связанными с этими дисф ункциями, являются головокружения, мигрени, лицевые невралгии.
Также мы обнаруживали учащенное сердцебиение и затрудненное дыхание.

Различные связанные между собой нарушения могут быть простым проявлением дисфункции
височно-нижнечелюстных суставов, и при этом пациент может не испытывать никаких болей
или симптомов в самих этих суставах. Место компенсации дисфункции может находиться на
расстоянии от ее этиологии.

6.4. ЭВОЛЮЦИЯ ПАТОЛОГИЙ НА УРОВНЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ


СУСТАВОВ

6.6.1. Повреждение диска

Суставной хруст

Наличие только хруста в суставе не позволяет диагнострировать вывих диска. Он может начаться
или исчезнуть без лечения, в ходе остеопатического лечения, вследствие коррекции атипичного
глотания или же спонтанно. В этом случае диск смещается под влиянием мышц, но прикре­
пления диска являются нормальными. Повреждение диска является результатом длительных
и некомпенсированных нарушений равновесия.

163
Височно-нижнечелюстные суставы

Повреждение диска представляет собой его переднее смещение под действием нарушенного
положения мыщелка. Д иск смещается вследствие сдавливания между мыщелком и нижнече­
люстной ямкой. Ткани, которые удерживают его сзади, растягиваются, а затем уступают под вли­
янием повторных ятрогенных движений. Могут произойти повреждения самого диска: разрыв и
перфорация. Такие повреждения обнаруживаются посредством специфических обследований:
артрографии, компьютерной томографии и МРТ. Фаррар (Farrar) описывает различные стадии
разрушения диска височно-нижнечелюстных суставов (рис. 6.14).

Он выделяет:

Незамедлительное щелканье при раскрывании рта

Заднее утолщение диска проходит непосредственно перед мыщелком, и щелканье вызывается


возвращением мыщелка на свое место в диске.

Постепенное щелканье при раскрывании рта

Заднее утолщение диска расположено более спереди, и мыщелку нужно пройти больший путь,
чтобы догнать свой диск.

Запоздалое щелканье

Д иск продолжает свое движение вперед под возвышением сустава, и мыщелок устанавливает кон­
такт только в конце раскрывания рта под суставным возвышением височной кости. В этом случае
хруст означает разрушение диска и является признаком внутренних повреждений.

Полное смещение

Как правило, на этой стадии больше нет хруста, диск оказывается спереди от суставного возвы­
шения, и мыщелок уже не может найти диск.

На поздней стадии может произойти истинный артроз сустава с реорганизацией суставных поверх­
ностей. Мы много раз обнаруживали такой феномен. Часто в суставе имеется реакционный фиброз
и существует постоянное отклонение траектории раскрывания в ту сторону, с которой сустав оказы­

164
Глава 6

вается в разрушенном состоянии; в этом случае аксиографическое обследование показывает очень


сокращенное или нулевое движение мыщелка. Рентгеновские обследования позволяют выполнить
раннюю диагностику.

Д иаграмма Фаррара также содержит в себе измерение амплитуды и осей движений протрузии
и дидукции.

’{ t 9ft" «/ft W

Диаграм м а Ф аррара:
1 - нормальное движ ение диска и мыщелка;
2 - незамедлительное щ елканье при раскрывании рта;
3 - постепенное щ елканье при раскры вании рта;
4 - запоздалое щ елканье;
5 - полный передний подвы вих диска, щ елканья больше нет
(Selon W illia m s В. Farrar, D.D.S. e t W illia m s L. Me Carty, Jr. D.M.D., E. Cambier)

165
Височно-нижнечелюстные суставы

6.4.2. Обследования, предшествующие лечению

Зти обследования содержат в себе поиск этиологии дисфункции и степени повреждения диска.
Для этого стоматолог имеет в своем распоряжении:

Клинические способы исследования:

• постуральные тесты, описанные в главе, посвященной позе и прикусу, позволяют выполнить


диф ф еренциальную диагностику;

• глотание может быть этиологическим . В своих лекциях Чарльз Кнапп уделял особое внима­
ние глотанию и говорил о том, что атипичное глотание часто вызывает напряжения на уровне
височно-нижнечелю стны х суставов и в некоторых случаях коррекция этой ф ункции приводит
к выздоровлению. Использовав этот принцип на практике, мы смогли констатировать эф ф ек­
тивность данного метода. Недавно мы обследовали в больнице одну девушку, у которой было
значительное ограничение при раскрывании рта, несмотря на ношение нижнечелюстной
шины. Глотание выполнялось посредством латерального толкания языка вправо и изменило
положение зубов на дуге. Мы лечили пациентку остеопатически с целью коррекции ее глота­
ния. Сразу ж е после остеопатической коррекции раскрывание рта стало возможным, а боли
исчезли. После этого было проведено лечение прикуса;

• обследование полости рта позволяет составить карту зубов пациента, на которой необходи­
мо отметить любое неправильное положение зубов, выдвижение вперед, повороты;

• обследование ф изиологических движений сустава в соответствии с основными правилами


прикуса;

• изготовление отпечатков зубов позволяет провести статическое и динамическое исследова­


ние их моделей при помощи установки на артикулятор. Благодаря этому методу проще выпол­
нить обследование прикуса. На моделях четко видны кривые Ш пее и Уилсона. Тем не менее
важно, чтобы установка на артикулятор была выполнена, исходя из записи прикуса пациента;

• наружное измерение вертикального размера прикуса согласно правилу Уиллиса, правилу,


приближенному к античной скульптуре, или правилу Боянова позволяет определить состоя­
ние симметрии лица (W illis), а такж е подтвердить наличие ее утраты или увеличения;

166
Глава 6

• аксиограф ия, которая регистрирует кривую движения мыщелков при движениях раскры ва­
ния и закры вания, определяет амплитуду движения с каж дой стороны, а такж е точно опре­
деляет момент подскока диска при раскрывании. Также она позволяет сделать измерение
латеральностей и латерального отклонения при протрузии. Использование аксиограф ии
представляет интерес при отслеживании эволюции в ходе лечения.

Рентгеновские обследования:

• панорамный сним ок зубов является самым простым видом обследования и дает опреде­
ленное количество сведений, необходимых для выполнения лечения. Он должен быть сделан
таким образом, чтобы на нем были видны височно-нижнечелю стны е суставы. Он позволяет
визуализировать общее состояние полости рта и обнаружить инклю зии зубов или гранулемы.
Также этот снимок позволяет увидеть на кривой Уилсона выдвижения зубов вперед и супраок-
клю зию . Пространство, которое отделяет последние моляры по обеим сторонам, может быть
асимметричным. Оно может свидетельствовать о различии в длине нижнечелюстны х ветвей,
об асимметрии положения мыщелков в нижнечелюстны х ямках, об изменении венечного от­
ростка вследствие ненормального натяжения височной мышцы;

Рис. 6.15
Панорамный сним ок девуш ки, имеющ ей сколиоз,
носивш ей корсет и получивш ей челю стно-лице-
вое ортопедическое лечение. Следует отметить
значительную асим метрию восходящ их ветвей
ниж ней челюсти. Эта асимметрия имеет неиз­
вестное происхож дение: либо врожденное, либо
связанное с давлением подбородка вследствие
нош ения корсета. Тем не менее состояние с ко ­
лиоза позвоночника было значительно улучш ено
и стабилизировано посредством установки шины
с целью восстановления равновесия височно-
ниж нечелю стны х суставов(ф ото Ландузи)

• специф ические рентгеновские снимки височно-нижнечелю стны х суставов показывают по­


ложение мыщелка в нижнечелюстной ямке. Такие сним ки делаются в положении максималь­
ной интеркуспидации и с открытым ртом. Одна их этих техник была разработана Вейнбергом
(W einberg).

167
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 6.16
Панорамный сним ок пациента, имеющ его значи ­
тельную аномалию прикуса (фото Ландузи)

Рис. 6.17
Панорамный сним ок пациента, имею щ его ан о­
малию прикуса. На этом снимке поворот 37-го
и 38-го зубов47леж ит в основе разрыва кривой
Уилсона на ниж нечелю стном уровне, а такж е
дисбаланса прикуса. Некомпенсированное
отсутствие 36-го зуба, очевидно, леж ит в основе
такой приобретенной аномалии прикуса (фото
Ландузи)

Анализ транскраниальных рентгеновских снимков височно-нижнечелюстных суставов. В статисти­


чески достоверном исследовании, проведенном Вейнбергом48, описывается цефалостат, который
позволяет выполнять рентгеновские снимки височно-нижнечелюстных суставов с подтвержденной
точностью до ±0,2 мм. Изображение этих суставов на пленке в большей степени является срезом
наружной трети височно-нижнечелюстных суставов, чем композитным изображением предмета не­
правильной формы под определенным углом.

Это происходит в результате ориентации мыщелка (который фотографируют перпендикулярно


к пленке), а ангуляция 75° главного луча регистрирует только наружную треть в разрезе45. Это
верно, поскольку относительная ориентация мыщелка, пленки и главного луча должна быть одной
и той же, чтобы произвести четкий снимок независимо от используемой техники50;

• томограф ия позволяет выполнить точное обследование височно-нижнечелюстны х суставов.


С нимки, выполненные в прикусе, дают представление о положении мыщелков в височных

47 Нижнечелюстные моляры слева.


4BW einberg L. A. Radiographic investigation into tem porom andibular jo in t radiographs. J Prosthet Dent. 197 0 .2 4 :5 2 4.
49 W einberg L. A. W hat we really see in a TMJ radiograph. J Prosthet Dent. 197 3 .3 0 :8 9 8.
50 В главе, посвящ енной прикусу, мы показали положение мыщ елка в нижнечелю стной ямке, согласно Вейнбергу.

168
Глава 6

ямках, для того чтобы проверить симметрию межсуставных пространств. В положении м акси­
мальной интеркуспидации мыщелки должны быть симметричны с обеих сторон. На снимках
с раскрытым ртом видно положение мыщелка в конце движения вперед. М ежду мыщелком и
суставным возвышением височной кости долж но существовать пространство, поскольку диск
сопровождает мыщелок при его движении вперед и входит между двумя костными поверх­
ностями.

Рис. 6.18
Панорамный сннм ок пациента: кривая Уилсона нарушена, а изображ ение левого мыщелка является неравном ер­
ным - он вдавлен в ниж нечелю стную ям ку (фото Ландузи)

Рис. 6.19
Случай, описанный Вейнбергом: данный пациент имеет сильную патологию левого височно-ниж нечелю стного су­
става. О бследование было дополнено томограф ией д вух височно-ниж нечелю стны х суставов. В ходе обследования
было обнаруж ено смещ ение ниж ней челюсти влево при раскры вании рта (фото Ландузи)

169
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 6.20
Томограф ические сним ки справа (с закрытым ртом) (фото Ландузи)

Рис. 6.21
Том ограф ические снимки справа (с открытым ртом) (фото Ландузи)

Рис. 6.22
Томограф ические снимки слева (с закрытым ртом) (фото Ландузи)

170
Глава 6

Рис. 6.23
Томограф ические сним ки слева (с открытым ртом) (фото Ландузи)

Заключение рентгенолога: МРТ правого и левого височно-нижнечелюстных суставов пациента.


Снимки выполнены в парасагиттальной проекции 15° в положении с закрытым ртом, затем в мак­
симальном раскрывании. В положении с закрытым ртом справа виден достаточно объемный ша­
ровидный мыщелок, правильно расположенный в своей полости в передне-заднем направлении.

Костные поверхности остаются равномерными, их структура однородная.

Слева же, напротив, при обследовании в таком же положении мыщелок значительно опущен и сме­
щен кпереди. Кроме того, его форма явно изменена: нормальная верхняя выпуклость исчезла,
верхний полюс имеет неоднородную прямоугольную форму и продолжается спереди и сзади двумя
малыми костными образованиями типа остеофитов. Раскрывание рта ограничено и пути мыщелков
изменены: справа смещение правильное, оно ограничено в передне-заднем направлении и сохра­
няет пространство между мыщелком и возвышением; слева смещение сводится к скольжению вниз
и вперед с очень ограниченной амплитудой. Вместе с тем отсутствует негативный околосуставной
снимок. Снимки, сделанные Вейнбергом в тех же условиях, позволяют обнаружить ранее наблюда­
емые морфологические и позиционные изменения слева51.

Телерентгеноскопия в профиль представляет большой интерес для выполнения цефалометриче-


ского анализа, в частности кривой Рикеттса, для определения вертикального размера прикуса
и конструкции Делера для анализа архитектуры черепа и лица:
• положение височно-нижнечелюстны х суставов в общем контексте черепа;
• положение плоскости прикуса на стадии, предшествующей лечению, затем на конечной ста­
дии до стабилизации прикуса;

51 См. рис. 6.17 [заключение доктора Змпрер-Бюиссон (Em pereur-Buisson), г. Лилль).


Височно-нижнечелюстные суставы

• исследование кривой Ш пее;


• положение зубов, а также губ и подбородка (при помощи снимка, визуализирующего ткани лица];
• положение подъязычной кости;
• положение ш ейно-затылочного перехода;
• визуализация суперпозиции двух нижнечелюстны х ветвей на снимке;
• точное исследование вертикального размера прикуса и по возможности вертикального раз­
мера в положении покоя, если был сделан снимок в положении покоя;
• изменения цеф алометрического контура на протяжении и в конце лечения.

Этот рентгеновский снимок чаще всего используется при цефалометрических обследованиях, по­
скольку он содержит в себе много преимуществ:
• меньшая деф ормация изображений, чем на фронтальном снимке;
• послеродовой рост является более значительным в сагиттальной плоскости, чем во фронтальной;
• методы анализа дают больше информации в передне-заднем направлении.

Этот снимок может быть сделан:


• в положении прикуса, и тогда он позволяет выполнить точное измерение вертикального раз­
мера прикуса при помощи методов Рикеттса, Уили или Делера;
• в положении ф изиологического покоя (вертикальны й размер в состоянии покоя];
• с открытым ртом.

Необходимо определить точки костных ориентиров, которые будут использоваться для создания
разных геометрических конструкций, служащих основой для исследования архитектуры черепа.

Из многочисленных методов анализа и контуров мы выбрали анализ Ж. Делера.

6.4.3. Архитектурный и структуральный анализ черепа Ж. Делера

В своей статье, для того чтобы обосновать свой анализ, Делер приводит некоторое количество ана­
томических утверждений.

Все части скелета черепа (изначально независимые и объединенные гибкими структурами) рас­
полагаются, ориентируются и приспосабливаются друг к другу таким образом, что внутричереп­
ная часть основания (от отростка петушиного гребня до задних наклоненных отростков) является
прямоугольной.

172
Глава 6

О тросток петуш ины й гребень

Продырявленная пластин Лобны й синус


ка решетчатой кости

Задний наклоненны й
отросток

Свод орбиты
Турецкое седло
Передний наклоненны й
Os planum (латеральная отросток
поверхность р е ш е т ш ^
кТОЙ кости) J Назион
\ С к а т ----------- /

Наружная стенка полости носа


Большое отверстие
сто ч ка м и Ор, Во и “
Верхнечелю стной синус
Крылья кры ловидного
отростка

Рис. 6.24
Срез черепа на уровне медиальной сагиттальной плоскости. П оказаны костные структуры , которы е видны на снимке
в профиль (цефалометрия, выполненная Луи Мюллером (Louis M uller). Sassouni (The face in five dim ensions, re produit
par E. Cambier)

Os planum (лате­
ральная поверхность Свод орбиты
решетчатой кости)
Передний н акл о­ Лобны й синус
ненный отросток П ерекрестная
борозда
Турецкое седло Решетчатая кость

О тросток петуш иный гребень


Малое крыло кл и ­
новидной кости Л обно-носовой шов
Клиновидны й синус
Орбита
Кры ловидно-верхне
челюстная щель Д н о орбиты кости
Базилярный отросток заты лочной кости
Место аденоидов
Задняя стенка глотки Наружная стенка полости носа

М ягкое нёбо Верхнечелюстной синус

Зубовидны й от Твердое нёбо


росток атланта
Зачаток второго моляра
Мышечная масса языка

Гортань Подъязычная кость

Рис. 6.25
Анатом ические элементы, которы е видны на снимке в профиль
(цефалометрия, выполненная Луи Мюллером (Louis M uller). (Sassouni (The face in five dim ensions, E. Cambier)

52 Самая нижняя точка переднего края скуловой кости. — Примеч. пер.


173
Височно-нижнечелюстные суставы

Свод имеет правильную полукруглую форму от большого отверстия до петушиного гребня.

Кривая свода черепа, а также расположение и ориентация большого отверстия варьируются в за­
висимости от статики.

Существуют тесные связи между:


• склоном четырехсторонней пластинки клиновидной кости;
• базилярной бороздой затылочной кости (задний сегмент клиновидного угла];
• ангуляцией пирамид височной кости.

Геометрические конструкции позволяют изображать некоторые сегменты черепа в виде кривых


и прямых линий и анализировать их форму и взаимное равновесие.

Лицевой отдел черепа, прикрепляющийся под передним основанием черепа, строится в зависи­
мости от размеров, формы и ориентации костных элементов, образующих это основание. Этими
костными элементами, связанными с лицом, являются:
• ниж ний скат горизонтальной части лобной кости;
• ниж ний скат решетчатой пластинки, перпендикулярная пластинка и латеральная масса ре­
шетчатой кости;
• ниж няя поверхность малых и больших крыльев, нижние и передние поверхности тела и пе­
редние поверхности окончания крыловидных отростков клиновидной кости;
• с двух сторон передне-ниж ние поверхности пирамиды и суставные височно-ниж нечелю ст­
ные поверхности височных костей.

На телерентгеноскопии в профиль «область построения лица» (или черепно-лицевая область)


соответствует сегменту М — Ср черепно-лицевой линии (сзади линия С1 останавливается
на уровне переднего ската барабанной части височной кости и у заднего края нижнечелюстного
мыщелка (точка СР), поскольку все верхнечелюстные структуры расположены спереди от крыло­
видных отростков, а лицо в норме выровнено по переднему краю ветвей нижней челюсти). Как
правило, задние и передние края ветвей параллельны.

Верхняя челюсть, расположенная под лобной и решетчатой костями (сбоку от скуловых костей),
испытывает воздействие ударов при жевании, которые она передает к поддерживающему ее ос­
нованию.

174
Глава 6

Эти удары создаются нижней челюстью, приводимой в движение жевательными мышцами, при­
крепленными к клиновидной и височной костям.

В результате между наковальней (верхняя челюсть, решетчатая кость и лобная кость], с одной
стороны, и молотом (нижняя челюсть, клиновидная кость и височные кости), с другой стороны,
возникает большая шовная линия сочленения, образованная венечной системой (свода черепа),
включающей в себя следующие швы:
• лобно-теменные;
• лобно-клиновидны е (лобная кость, большие крылья и малые кры лья);
• лобно-решетчатый;
• клино-реш етчатый позади от решетчатой пластинки;
• поперечные верхнечелюстно-нёбные швы;
• крыло-нёбные швы.

В норме граница между этими структурами (находящимися под воздействие ударов при жевании)
изображается линией, которая идет от брегмы к верхушке крыло-нёбных щелей.

У всех видов животных ориентация верхней челюсти относительно основания черепа связана
со статикой и подвержена влиянию силы тяжести.

Очень важно учитывать действие серповидного отростка мозга (и изменений его направления
в зависимости от статики шейного-цефалического отдела), который прочно прикрепляется к пе­
тушиному гребню (и к медиальному гребню, являющемуся его продолжением) и, таким образом,
обусловливает ориентацию решетчатой пластинки и всей решетчатой кости.

У взрослого мужчины, статика которого является вертикальной (а решетчатая пластинка — гори­


зонтальной), верхняя челюсть расположена горизонтально (как и переднее окончание серпа мозга].

Кроме того, у взрослого мужчины ортофронтального типа линия, перпендикулярная линия к ре­
шетчатой пластинке (направление которой обозначено линией СЗ), опущенная вследствие верх­
ней имплантации верхнечелюстных костей (лобно-верхнечелюстные суставы), проходит «как
в норме» через вход носо-нёбного канала.

Результатом этого является то, что верхняя плоскость костного нёба (верхние скаты первичного
нёба (межчелюстная кость) и вторичного нёба (нёбные пластинки], как правило, выровнены на

175
Височно-нижнечелюстные суставы

черепно-позвоночном сочленении, в особенности на верхушке зубовидного отростка (который


эмбриологически соответствует телу атланта и прочно связан с базионом очень крепкими за-
тылочно-зубовидными связками).

В норме у человека с учетом вертикального положения тела биспинальная линия является


горизонтальной (то есть параллельной линии СЗ). Разные современные научные работы по­
казали, что нижняя челюсть и в целом все ткани нижнечелю стного уровня (особенно массив
язы ка) позиционирую тся с учетом верхнечелюстного ориентира и статики шейного отдела.
Это подразумевает наличие тесной связи между:
• ориентацией и расположением верхней челюсти по отношению к черепу и к черепно-по-
звоночномусочленению ;
• ориентацией и расположением нижней челюсти, а именно ее части с зубами и связями рав­
новесия, которые обусловливают нормальную или патологическую плоскость прикуса.

Другие соотношения равновесия объединяют ориентацию базилярного края нижней челюсти


и плоскости прикуса:
• в заты лочно-позвоночном отделе и особенно в самой низкой части чешуи височной кости
(которая связана многочисленными связочными и мышечными соединениями);
• в месте расположения височно-нижнечелю стны х суставов.

Эти связи объясняют изменения в нижней челюсти, которые наблюдаются в ходе филогенеза
в зависимости от изменения статики, в частности увеличение высоты ветвей нижней челюсти
параллельно с приобретением все более и более вертикального положения и, следовательно,
сближение черепно-позвоночных и височно-нижнечелюстных суставов (одного по отношению
к другому и по отношению к лобно-верхнечелюстному суставу).

Логическим продолжением этого постурального механизма являются линии механики позво­


ночника. Начиная от большого отверстия, его формы и различных архитектурных составляющих
тела, силы, проходящие по этим линиям, будут оказывать восходящее влияние на височно-ниж-
нечелюстные суставы и нисходящее влияние на тело.

Анализ черепа

Мы будем использовать 4 линии, называемые от С1 до С4

176
Глава 6

Рис. 6.26
И зображ ение линий С 1-С 4 (рис. J. Delaire, Е. Cambier)

Линия С1. Обозначает собой нижнюю границу черепа и его границу с лицом. Она идет от лоб­
но-верхнечелюстных швов и височно-нижнечелюстных суставов к самой задней части чешуи за­
тылочной кости.

Точки-ориентиры:
• М (согласно Энлоу (Enlow)): точка конвергенции лобно-носовых, лобно-верхнечелюстных
и верхнечелюстно-носовых швов;
• СТ (мыщелковая височная точка): расположена в нижней части задне-ниж него ската височ­
ного мыщелка (височный мыщелок = суставное возвышение);
• линия М — СТ продолжается в направлении чешуи затылочной кости и образует точку 01
(ниж няя затылочная точка). Она расположена в месте пересечения линии черепно-лицево-
го основания и поднимающейся от нее перпендикулярной линии, касательной по отношению
к задней поверхности затылочной кости. На своем пути она пересекает задний скат ниж нече­
лю стного мыщелка, образуя точку СР.

В самых уравновешенных случаях:


• точка СР находится в середине линии M - 0 I и таким образом определяет два равных сег­
мента, которые Делер назвал «полям и» — «черепно-лицевое поле и черепно-позвоночное
поле»;
• линия М — СР проходит через вершину крыло-верхнечелю стной щели в точке, называемой
Pts (верхняя кры ловидная точка) и эквивалентной точке СС Рикеттса.
Височно-нижнечелюстные суставы

Оптимальные соотношения:
• М — Pts = 60% от расстояния М — СР, то есть 30% от М — 01;
• P ts— СР = 40% от расстояния М — СР (то есть 20% от M - O I).

Линия С2 (или высота черепа). Это перпендикулярная линия, проведенная на линии С1 и иду­
щая кверху от середины расстояния M - O I, пересекая свод черепа в точке SC.

В норме:
• точка SC соответствует самой высокой точке черепа (по отношению к линии С1);
• следовательно, свод черепа регулярно уменьшается сзади и спереди от этой точки;
• длина линии С2 составляет примерно 80% (допускаемое отклонение от 75 до 85%) от линии
М - 0 1 (общая длина линии С1).

Линия СЗ (или верхняя линия основания черепа). Соединяет точку М (конвергенция лобно-
носового, лобно-верхнечелюстного и верхнечелюстно-носового швов) с точкой С1р (вершина
задних наклоненных отростков). Эта линия продолжается сзади до наружной части чешуи за­
тылочной кости, которую она пересекает в точке ОР (задняя затылочная точка).

В норме:
• линия М — С1р долж на быть практически параллельной решетчатой пластинке (проходя
вдоль ее внутричерепного ската), она проходит очень близко к вершине передних наклонен­
ных отростков и к гипоф изарному бугорку;
• точка ОР долж на находиться очень близко к затылочной точке касания к линии, перпенди­
кулярной к линии С1, проходящей через точку 01.

Линия D4 (или базилярный скат). Соединяет точку Clp с нижней частью заднего ската вершины
зубовидного отростка (od).

В норме:
• проходит по заднему скату четырехугольной пластинки клиновидной кости, а затем по скату
затылочной кости через базион;
• расположена рядом с задне-верхним скатом нижнечелю стного мыщелка и очень часто яв­
ляется касательной к нему.

178
Глава 6

Анализ лица по отношению к черепу и к черепно-позвоночному сочленению

Выше мы говорили о том, что черепно-позвоночное поле [Ср— 01 = М -С Р ) равно черепно-лице­


вому полю.

Это последнее поле разделено на два сегмента: M - P ts и P ts -C p :

М - Pts = 3/5° от М - Ср или 30% от М - 01;

Pts - Ср = 2/5° от М - Ср или 20% от М - 01.

Мы называем M -P T s верхнечелюстным полем, a P ts -C p — нижнечелюстным полем.

Необходимо рассмотреть восемь линий (от CF1 до CF8):


• линии CF1, CF2 и CF3 позволяют проанализировать передне-заднее равновесие лицевых
структур по отношению к передней части черепа;
• линии CF5 и CF8 показывают связи вертикального равновесия лица;
• линия CF5 является ориентиром для линии CF6;
• линия CF8 показывает нормальное равенство сегментов С1 — E.N.A.= С1 — ниж нечелю ст­
ной угол;

Рис. 6.27
Контуры линий CF1, CF2 и CF3
(рис. J. D elaire и Е. Cambier)

179
Височно-нижнечелюстные суставы

• линии CF4, CF6 и CF7 позволяют проанализировать отношения равновесия нёбных, ни ж ­


нечелюстных и прикусной плоскостей по отношению к черепно-позвоночному сочленению
и к задне-ниж ней части черепа.

Линия CF1. Проводится перпендикулярно к СЗ, начиная отточки FM (лобно-верхнечелюстная точ­


ка): эта точка расположена в месте пересечения линии С1 и линии, которая продолжает передний
слёзный гребень.

Fla практике этот гребень, как правило, хорошо заметен на медиальной оси верхнего (глазнич­
ного) окончания восходящей ветви верхней челюсти, он направляется к ядру усиления (над
которым возвышается малый костный гребень синусовой перегородки], которое деформирует
основание лобного синуса.

Условно у 85% женщин и у 90% мужчин ортофронтального типа CF1 совпадает с передней верх­
нечелюстной дужкой, которая, начиная от FM, идет по переднему слёзному гребню (сверху вниз),
проходит перед нижней глазничной точкой, затем через передний край верхнего отверстия вхо­
да в носо-нёбный канал (СРА) и через гипомохлион53 постоянного верхнего клыка (у ребенка —
через гипомохлион молочного клыка, если не было ризализа54, или же после ризализа через
зачаток постоянного клыка).

За пределами плоскости прикуса линия CF1 проходит, как правило, через верхушку нижнего
центрального резца, соединение задней и средней трети симфиза и костную точку подбородка
(Me). Выше ее продолжение делит лобный синус на две части, у которых почти одинаковое осно­
вание, но высота значительно отличается (передняя часть выше).

Лицо может быть хорошо уравновешено, несмотря на ангуляцию передней верхнечелюстной


дужки по отношению к СЗ, немного отличающейся от 90° при условии, что все точки-ориентиры
(верхнечелюстная и нижнечелюстная: от FM до Me) расположены точно на одной линии.

У молодых людей, особенно до окончания роста нижней челюсти, часто можно обнаружить, что
передняя дужка немного смещена кзади под 85°.

Это подтверждает классические концепции и мнение клиницистов, согласно которому вместе


с ортофронтальным (идеальным) типом, у которого профиль подбородка полностью вписывается

53Точка опоры.
54 Рассасывания корня зуба.

180
Глава 6

между плоскостями Изарда и Саймона, следует рассматривать как также нормальные транс­
фронтальный и сисфронтальный типы55.

Линия CF2 (или средняя линия черепно-лицевого равновесия). Проходит от точки Вг (вершина
лобно-теменного шва = точка брегма) до точки Pts (верхняя крыловидная точка) и продолжается
книзу до пересечения с базилярным краем нижней челюсти.

В норме эта линия:


• такж е проходит через точку Pti (ниж няя кры ловидная точка, идентичная точке Т Шато
(Chateau) = пересечение оси кры ло-верхнечелюстной щели и верхнего края нёба в ближ ай­
шем продолжении вершины крыло-верхнечелю стной щели);
• проходит под точкой Pti, передним краем восходящей ветви нижней челюсти;
• пересекает базилярный край нижней челюсти приблизительно в середине расстояния го-
нион-гнатион.

Мы называем сегмент Pts-Pti средней крыловидной дужкой.

Линия CF3 (или задняя линия черепно-лицевого равновесия). Проходит параллельно к линии CF2
и по касательной к заднему краю нижнечелюстного мыщелка.

В норме:
• она такж е проходит по касательной к заднему краю нижнечелю стного угла;
• совмещается с задней нижнечелюстной нож кой (касательная к мыщелку и гониону).

Рис. 6.28
И зображение линий CF4, CF6, CF7
(рис. J. Delaire и E.Cambier)

55 Ортофронтальный тип — нижняя часть нижней челюсти выровнена го фронтальной плоскости; трансфронтальный
тип — нижняя часть нижней челюсти находится спереди от фронтальной плоскости; сисфронтальный тип — про­
филь, на котором ряды зубов смещены кзади по отношению к ортофронтальномутипу.

181
Височно-нижнечелюстные суставы

Линия CF4 (или черепно-нёбная линия). Проходит от переднего шипа носа (E.N.A.) до черепно­
позвоночного сочленения.

При естественном положении головы линия CF4 проходит через:


• переднюю д уж ку атланта (верхняя половина);
• вершину зубовидного отростка (0D, немного ниже верхнего окончания этого отростка);
• позади-мы щ елко-заты лочную выемку (Во, точка Болтона).

С другой стороны, в норме, линия CF4:


• параллельна С1 (передняя линия основания черепа);
• точно следует по верхней стороне твердого нёба (первичного и вторичного), которая явля­
ется прямолинейной;
• проходит через точку Pti;
• касается или пересекает с очень небольшой высотой нижню ю часть чешуи затылочной кости.

Линия CF5 (или теоретическая высота лица). Проводится перпендикулярно к CF4 через передний
шип носа (ENA):
• сверху она прекращ ается в точке Na': передняя проекция Na;
• снизу она прекращ ается в точке Me’: передняя проекция Me.

Эта линия определяет вертикальный размер прикуса, для выполнения расчета измеряют расстоя­
ние Na'— Me'. Их соотношения должны быть следующими:

Na' - ENA = 45% и E N A - Ме'= 55%.

CF5

Рис. 6.29
И зображ ение линий CF5 и CF8
(рис. J. Delaire и Е. Cambier)

182
Глава 6

Отметим, что точка Me' очень точно определяет расположение «идеальной» точки костного под­
бородка (точка Me расположена в месте пересечения линии CFI и линии, параллельной CF4, про­
ходящей через Me'). В норме линия CF5 касается края верхних центральных резцов или проходит
непосредственно спереди от них.

Линия CF6 (или черепно-нижнечелюстная линия). Проходит через «идеальную» точку Me и по


касательной к нижней части чешуи затылочной кости.

В норме:
• проходит вдоль базилярного края нижней челюсти от Me до Ра (предугловая вырезка = No
Бимлера (Bim ler));
• немного заходит на угол;
• заканчивается, пересекая CF4 в точке О т (затылочно-жевательная точка), соседней с точ­
кой касания затылочной кости.

Следует отметить, что задне-нижняя часть чешуи затылочной кости может иметь изменения, так
что задний ориентир линии CF6 может оказаться неиспользуемым. Тогда необходимо ориен­
тироваться на высоту восходящей ветви нижней челюсти, если она является нормальной (это
проверяется при помощи проведения линии CF8, параллельной С1 и проходящей через E.N.A.).
В норме эта линия пересекает CF3 в точке Go (t) (теоретический гонион), которая в норме рас­
положена в месте пересечения CF3, CF6, CF8.

Если чешуя затылочной кости ненормальная, то проводится линия CF6, соединяющая Me (t) с Go
(t), расположенной в месте пересечения линий CF3 и CF8.

Линия CF7 (или черепно-прикусная линия). Соединяет О т с серединой сегмента E N A -M e '.


Таким образом, она расположена немного выше биссектрисы угла ENA-OM-Me (t).

В норме:
• проходит по касательной к прикусным поверхностям премоляров;
• проходит под краем ниж них резцов.

Кажется, что эта линия CF7 может определить положение плоскости прикуса.

Согласно Чарльзу Кнаппу, плоскость прикуса может определяться биссектрисой угла Рикеттса,
если ее продолжение проходит между суставом С 1 -С 2 .

183
Височно-нижнечелюстные суставы

Линия CF8. Параллельна С1 и проходит через E.N.A. (при условии, что эта линия имеет пра­
вильное расположение] и, как правило, через пересечение CF3 и CF6 (Go(t)), то есть немного
выше угла нижней челюсти.

Если линия CF8 пересекает линию CF3 выше, то речь идет о вертикальной гипоплазии верхней
челюсти или об избыточной длине восходящей ветви нижней челюсти (например, в случае гипер-
кондилии]. При гипокондилии происходит обратное.

Кроме того, в наиболее уравновешенных случаях дуга окружности с лучом: FM — прикусная по­
верхность премоляров, проходит через нижнечелюстной мыщелок.

Последний важный фактор: исследование ориентации верхних и нижних резцов по отношению


к плоскостям нижней челюсти и нёба, а также между собой.

В норме:
• i/ Базилярный край нижней челюсти 1 90°
• I/C F 4 *110° (±2°)
• I/i = 135° (±5°).

Рис. 6.30
Полный анализ черепно-лицевой архитектуры
и структуры у идеально уравновеш енного человека
(рис. J. Delaire и Е.Cambier)

184
Глава 6

Трехмерная телерадиография

Она включает в себя наряду с телерадиографией


в профиль два других снимка — один анфас, а дру­
го й — -подуглом в проекции поХирцу (Hirtz).

ЬММ. Телерадиография анфас

Для остеопата она представляет интерес при повреж­


дениях височно-нижнечелюстных суставов, так как
она позволяет обнаружить дисбаланс костей лица во
Рис. 6.31
фронтальной плоскости. Имеется мало цефалометри- Цефалометрия Л. Мюллера (L. M uller)

ческих анализов фронтального снимка. Используемые точки-ориентиры :


Lo - латерально-орбитальная;
Ne - основание петуш иного гребня;
Анализ Сассуни М х - верхнечелю стная;
Od - зубовидная;
Ва - базион;
Во - точка Болтона;
Особые определения: Ms - сосцевидная (самая нижняя точка со­
сцевидного отростка);
М - скуловая(м едиальная точка пересечения
Lo (латеральная глазничная точка) расположена п роекции венечного отростка и ниж него края
скуловой кости)
в месте пересечения наклонной глазничной линии Н аклонная глазничная линия
М алое крыло сфеноида
с латеральным изображением контура глазницы. (d'apres Sassouni, Am erican Journal
o f O rtho don tics, J u ille t 1957, E. Cambier)

Рис. 6.32
Ц еф алометрия Л. Мюллера
(L. M ulle r)
Телерадиограф ия анфас
и в профиль. Анализ цефало-
грамм анфас и в профиль в трех
изм ерениях (d'apres Sassouni,
Am erican Journal o f O rtho don tics,
Juin 1958, E.Cam bier)

185
Височно-нижнечелюстные суставы

Наклонная глазничная линия: проекция большого крыла клиновидной кости и части лобной кости.

Nc: основание отростка петушиного гребня.

Мх (верхнечелюстная точка) расположена на уровне самой наклоненной части латеральной вогну­


тости верхней челюсти, между венечным отростком и первым верхним моляром.

Геометрические конструкции

Провести линию L o -L o .

Провести перпендикуляр к этой линии, проходящий через Nc.

Проверить поперечные асимметрии по обеим сторонам от этого перпендикуляра, а также верти­


кальные асимметрии по сравнению с линией L o -L o .

Провести с двух сторон линию Lo— Мх.

Спроецировать два расстояния S p -N a и Go-Р о д на медиальную сагиттальную плоскость фронталь­


ного снимка, проведя переднюю дугу, пересекающую вертикаль, проходящую через Sp— Go, затем
две точки пересечения проецируются на сагиттальную медиальную плоскость фронтального снимка.

Нормы

Вестибулярная поверхность первых верхних моляров должна быть касательной по отношению к ли­
нии Lo— Мх.

Расстояние, которое отделяет вестибулярную поверхность 6-го зуба от линии Lo— Мх, показывает
степень эндогнатии или же, напротив, расширения зубной дуги.

• при нормальном прикусе допускается варьируемость порядка ± 1 -2 мм.

• при аномалии прикуса II класса 1-й степени имеется тенденция к сокращ ению поперечного
диаметра от одного моляра к другому.

186
Глава 6

• при III классе происходит обратное: L o - S p - L o = Go— Ро— Go = G o - S p - G o . Треугольник


представляет собой вертикальный вид нижней челюсти.

Lo— Lo = Go— Go — эти поперечные диаметры равны.

6.4.5. Проекция по Хирцу (Hirtz)

Рис. 6.33
Снимок в п роекции Хирца м олодого человека, Рис. 6.34
имеющ его врож д енную мальформацию. Следует Геометрия стандартного снимка (Selon ГЕ.М.С., рентге-
отметить ф орму ниж ней челюсти и ее соотнош ения новский сним ок Е. Cambier)
с височны ми костями (фото Л андузи)

Такой снимок позволяет нам проанализировать ангуляции каменистых пирамид, а также положе­
ние и форму ветвей нижней челюсти56.

Шарнирная ось, которая берется в качестве ориентира, чтобы определить центр движения височно-
нижнечелюстных суставов, предполагает, что каменистые пирамиды имеют симметричную ангуля-
цию по отношению к основанию черепа.

Если эта ангуляция асимметрична, это автоматически приводит к различному положению нижнече­
люстных ямок. С другой стороны, мыщелки имеют цилиндрическую форму, они не перпендикуляр­

56 См. рис. 1.11 — значения осей R в трех основны х кл а с с а х скелета у детей о р то д о нти че ского возраста.

187
Височно-нижнечелюстные суставы

ны к черепу, а имеют ось, наклоненную внутрь и кзади; угол между осями правых и левых мыщелков
составляет в среднем U 8 ° 57.

6.4.6. Артрография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и артрография предназначены для


ограниченного анализа анатомических элементов, образующих височно-нижнечелюстные суставы.
Принимая во внимание их стоимость и некоторые сложности при их выполнении, эти виды об­
следования следует назначать в случаях, требующих хирургического вмешательства. Они не пред­
ставляют большого интереса для первой части лечения, целью которой является восстановление
правильной суставной механики.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

6.5. ВВЕДЕНИЕ

Задачей стоматологического лечения является восстановление равновесия суставов и нормальной


функции прикуса посредством воздействия на зубно-зубные контакты и положение мыщелков. Су­
ществуют разные методы для достижения этого результата. Выбор вида лечения связан с этиоло­
гической диагностикой.

6.6. Принципы и способы лечения

6.6.1. Коронопластика

Коронопластика не является безобидным вмешательством. Для ее выполнения необходима боль­


шая осторожность. В некоторых случаях она может вызвать ухудшение состояния пациента. Ее ис­
пользуют, чтобы восстановить дидукцию и протрузию, устранить скольжения вперед и суперконтак­
ты. Этот вид лечения может проводиться в завершение лечения шиной, когда положение нижней
челюсти идеально, чтобы устранить суперконтакты, которые лежали в основе дисбаланса.

Прежде чем проводить такой тип лечения, необходимо принять следующие меры предосторожно­
сти — устранить мышечные спазмы, которые могут изменить положение нижней челюсти.

57 Parigi, Bosse, V ontorok, Som m ering.

188
Глава 6

Это выполняется посредством маневра Доусона — миотенсивного лечения при движениях рас­
крывания, закрывания, дидукции и протрузии вплоть до полного освобождения пассивных дви­
жений нижней челюсти. Также мы используем утрату прикусной памяти, помещая клин между
молярами со стороны высокой лопатки за полчаса или за час до лечения.

Остеопатическое лечение освобождает постуральные напряжения нижней челюсти, а также спаз­


мы жевательных мышц.

После полного освобождения нижней челюсти Джеймс Л онг (James Long) предлагает технику, ко­
торая состоит в помещении на уровне резцов клина, состоящего из нескольких слоев бумаги, кото­
рый обеспечивает полное расцепление моляров и премоляров. Затем следует постепенно убирать
слои бумаги, вто время как нижняя челюсть манипулируется в центральном соотношении, а между
зубными дугами помещается прикусная копировальная бумага, вплоть до получения отметки перво­
го суперконтакта на этой бумаге (как можно более тонкой). Следует зашлифовать первый контакт,
а затем последовательно находить другие суперконтакты, уменьшая межрезцовый клин58.

После устранения суперконтактов и передних скольжений следует приступить к устранению интер­


ференций в латеральных движениях и протрузии.

Преимуществом этого лечения является его скорость, а также то, что оно комфортно для пациен­
та, однако показания для его проведения должны быть очень точными, поскольку оно является
необратимым. Оно категорически противопоказано на опорных буграх, в случаях недостаточности
вертикального размера прикуса, а также при суставных проблемах, поскольку оно может усилить
недостаточность вертикального размера прикуса или вызвать дополнительную компрессию на су­
ставном уровне.

Напротив, коронопластику можно проводить до установки шины, если имеются значительное вы­
движение зуба вперед или же углубленные выступы, которые заставляют врача при изготовлении
шины значительно увеличивать вертикальный размер прикуса или же требуют нанесения на шину
выемок. Такие суперконтакты вызывают преждевременное изнашивание шины и производят в ней
дыры через несколько дней ношения.

58 Long J. Locatingcentric relation w ith a leaf gauge J.P.D. 1973, june. Vol. 29. N 6. P. 6 0 8 -6 1 0 .

189
Височно-нижнечелюстные суставы

6.6.2. Функциональное лечение шиной

В недавно написанной диссертации лечение при помощи шины было описано следующим об­
разом59:

«Задача этих различных аппаратов состоит в том, чтобы:


• устранить зубную зад ви ж ку с целью достижения полного мышечного расслабления, кото­
рое позволит перепозиционировать мыщелок в суставной полости;
• уменьшить повышенное суставное давление, увеличивая суставное пространство, и таким
образом снизить болевую симптоматологию и ф ункциональную слабость;
• стереть прикусную память. Д ля этого необходимо носить шину днем и ночью на протяжении
минимум трех недель.

Расцепление прикуса устраняет конфликт, существующий между зубами и височно-нижнечелюст­


ными суставами, и позволяет уменьшить нейромышечно-суставные симптомы.

Изготовление нижнечелюстной шины.

Ее толщина определяется выравниванием первого выступающего бугра; ниша должна быть как
можно более тонкой, чтобы оставить мыщелки на их оси чистой ротации.

Ее поверхность должна быть идеально гладкой, чтобы не создать никакого напряжения прикуса.

Она заканчивается на трущейся поверхности первых премоляров, обеспечивая резцам со­


единение встык.

Шина протрузии или шина мыщелкового перепозиционирования изготавливается с целью устра­


нения или сокращения вывиха диска, посредством центрирования нижнечелюстного мыщелка
в трех измерениях пространства внутри нижнечелюстной ямки. Следует обратить особое внимание
на наличие неправильной центровки, которая вызывает миостатический рефлекс и обострение
дисфункции.

Изготовление шины протрузии.

Эта шина изготавливается из шины декомпрессии минимум через три недели.

59 Delehaye Beaubeau S. S.A.D.A.M . ои syndrome cranio-m andibulaire, strategie, diagnostic et therapeutique. These pour
le Doctorat de M edecine. Lille, 1989.
190
Глава 6

Вертикальное измерение соответствует толщине шины декомпрессии, которая определяется пер­


вым выступающим бугром.

После того как поперечная центровка достигается посредством маневров раскрывания и закрыва­
ния рта в протрузии, она определяется благодаря межрезцовой точке.

Заднее повторное центрирование определяется вывихом диска. Степень протрузии должна быть
как можно меньше, но обеспечивать уменьшение вывиха диска.

Чем позже случается вывих, тем более протрузивной должна быть шина и тем скорее она долж­
на быть модифицирована. В действительности, если вывих диска не устраняется или устраняется
поздно, такая шина может усилить повреждения.

После суставного «молчания» на протяжении трех месяцев можно планировать вторую часть лече­
ния, то есть устранение этиологии.

План этиологического лечения составляется после установки моделей на артикулятор при помощи
шины перепозиционирования».

Нам кажется, что это описание следует дополнить.

В настоящее время нижнечелюстная шина используется чаще, чем верхнечелюстная. Нижнече­


люстную шину высоко оценили остеопаты, которые считают, что верхнечелюстная шина может огра­
ничивать первичное дыхательное движение (движение костей черепа), соединяя верхнечелюстные
кости. Кроме того, нижнечелюстная шина меньше нарушает ротолицевые функции и лучше пере­
носится пациентами.

6.6.3. Требования к изготовлению шины

Нижнечелюстная или верхнечелюстная шина будет оптимально выполнять свою функцию, если она
изготовлена в соответствии со следующими критериями:

— шина никогда не должна нарушать ротолицевые функции60:


• глотание;
• фонацию;
• дыхание;

60 См. главу о вертикальном размере прикуса и вертикальном размере в состоянии покоя.


Височно-нижнечелюстные суставы

• жевание;
• смыкание губ;
• она не долж на вызывать ретрузии нижней челюсти в положении максимальной интерку­
спидации из-за передней резцовой толщины.

Рис. 6.35
Модель верхнечелю стной шины протрузии,
которая может вызвать ф онетическое, языковое
и дыхательное затруднение из-за величины
резцового ведения, которое позволяет привести
н иж ню ю челюсть в протрузию (фото Ландузи)

— шина должна быть изготовлена в соответствии с:


• вертикальным размером прикуса и вертикальным размером в состоянии покоя;
• прикусом пациента.

— она должна позволить получить:


• освобождение мышц височно-нижнечелюстных суставов;
• уравновешивание позы тела (постуральные тесты должны быть в норме);
• постепенное восстановление вертикального размера прикуса, если он недостаточен;
• помещение мыщелка и диска в нижнечелюстную ямку в соответствии с имеющейся патологией.

За исключением случаев чисто нисходящей патологии, шина не может являться единственным ви­
дом лечения.

Согласно таблице, приведенной нами в главе, посвященной позе и прикусу, и нашим статисти­
ческим исследованиям, существует мало чисто нисходящих патологий. Важно помнить о том, что

192
Глава 6

нисходящая патология, обнаруженная хирургом-стоматологом, может быть смешанной и после


установки шины стать восходящей. В действительности позвоночник компенсирует дисбаланс при­
куса или суставов, и коррекции таких прикусных или суставных дисбалансов не всегда будет до­
статочно, чтобы освободить компенсации позвоночника. Часто можно обнаружить возникновение
восходящей нижнечелюстной патологии, требующей остеопатической коррекции.

6.6.4. Противопоказания для шины

Ш ина может быть противопоказана в случаях избыточности вертикального размера прикуса.

Избыточность вертикального размера прикуса может вызвать повреждения височно-нижнече­


люстных суставов вследствие увеличения давления и нагрузки на них и вызвать изнашивание хря­
ща, которое будет лежать в основе вторичного артроза (Rigolet).

Руг (Rugh J. D.) и Драго (Drago С. J.) считают, что мышечное расслабление, полученное благодаря
шине, достигается вследствие увеличения длины мышц.

В случае избыточного вертикального размера прикуса его следует измерить на телерентгенографии


в профиль, чтобы определить, что, несмотря на такое увеличение, толщина шины не вызовет изме­
нений положения головы и симптомов, связанных с избыточностью вертикального размера прику­
са. Для того чтобы это определить, важно провести точную оценку при помощи измерения Рикеттса.
Мы можем утверждать, что при превышении 51° вертикального размера прикуса могут произойти
нарушения, особенно если шину следует носить длительное время. Мы считаем, что в тех случаях,
когда шина является необходимой, следует максимально сократить время ее ношения и отменить
ее в случае проявления дисфункций.

В некоторых случаях избыточности вертикального размера прикуса имеется переднее зияние


вследствие пульсии (толкания) языка. Лечение пульсии следует проводить в первую очередь.

Восходящие патологии

При восходящих патологиях шина вызывает ятрогенные расстройства, поскольку данное лече­
ние не является этиологическим.

193
Височно-нижнечелюстные суставы

6.6.5. Изготовление шины

В нашу квалификацию не входит определение того, как следует изготавливать шину, или же опи­
сание идеальной техники ее изготовления. Для того чтобы осветить эту тему для остеопатов, мы
ограничимся описанием метода, описанного в одной диссертации, а также другого метода, который
мы используем в Университетском региональном больничном центре г. Лилль.

Изготовление шины происходит на моделях, выполняемых на основе оттисков. Хорошее качество


оттисков необходимо для того, чтобы получить идеальную шину.

Нижнечелюстная шина

После изготовления отпечатков верхней и нижней челюсти следует освободить нижнюю челюсть,
манипулируя ею, чтобы найти положение центрального соотношения.

Ш иной, сделанной из двойного слоя воска Моусо, предварительно размягченного в воде при
температуре около 52°, следует покрыть сектора премоляров и моляров и зарегистрировать цен­
тральное соотношение.

Некоторые врачи уточняют отметки бугров путем выскабливания воска, покрывают их Dycall
и после этого проверяют точность ранее зарегистрированного центрального соотношения. Этот
воск будет использован при дальнейшей установке на артикулятор, чтобы получить наилучшее
центральное соотношение. Модели, полученные из этих оттисков, устанавливаются на полуадап-
тируемый артикулятор6’.

В лаборатории протезист изготавливает шину из прозрачной пластмассы на моделях, получен­


ных из отпечатков, в соответствии с записями в центральном соотношении и увеличивая резцо­
вый стебель примерно на 2 мм. Ш ина должна быть гладкой и плоской, без выемки, но клы ко­
вая поверхность должна быть наклонена, чтобы упростить заднюю дезокклюзию при дидукции,
а также она должна обеспечивать наличие клыкового ведения при протрузии. Важно уточнить
для протезиста толщину шины, которая определяется посредством оценки вертикального разме­
ра прикуса пациента. Если он очень уменьшен, то его увеличение должно быть последователь­
ным, чтобы избежать слишком значительных изменений позы тела и длины мышц. Мы встреча­
ли в своей практике пациентов, у которых слишком быстрое увеличение привело к болям в шее
и к мигреням. Значительное увеличение вертикального размера прикуса вызывает изменение

61 Тип PERFECT [м арки FAG).


Глава 6

позы тела: от грудного кифоза, компенсирующего недостаточность вертикального размера, па­


циент должен перейти к распрямленной позе тела, чтобы обрести достаточное свободное при-
кусное пространство, а если кифоз и лордоз шейного отдела являются ригидными, то это создает
напряжение в позвоночнике и в мышцах.

После изготовления шины выполняется первая ее регулировка, в ходе которой необходимо полу­
чить контакты моляров и премоляров одинаковой интенсивности. Эти контакты, обнаруженные
благодаря прикусной бумаге (максимально тонкой и, как правило, черной), получают при по­
мощи маневра Доусона.

Маневр состоит в том, чтобы взять нижнюю челюсть двумя руками и пассивно мобилизовать ее
в раскрывании и в закрывании, позиционируя ее так, чтобы обрести центральное положение
мыщелков в нижнечелюстных ямках. Создание дезокклюзии за несколько минут до лечения об­
легчает расслабление, вызывая утрату прикусной памяти.

После того как мы нашли идеальное равновесие на уровне этих контактов, необходимо отрегули­
ровать латеральные движения и протрузию. При регулировании латеральных движений должны
проявиться два следа, расположенные на уровне клыков, имеющие одно и то же направление.

В некоторых случаях допустима функция группы клык — премоляр. При регулировании в про­
трузии должны проявиться параллельные следы на уровне резцов.

Для того чтобы не перепутать разные следы, которые отпечатываются на шине, желательно ме­
нять цвет бумаги на каждом этапе.

В случаях исключительно суставной проблемы шина изготавливается не в центральном соот­


ношении и ее следует носить по возможности непрерывно. Желательно, чтобы пациент даже ел,
не вынимая шину изо рта.

После этой регулировки, для того чтобы убедиться в эффективности шины, следует повторить
постуральные тесты, которые уже не должны показывать постурального дисбаланса, связанного
с прикусом.

Все регулировки выполняются в соответствии с одними и теми же критериями, и им должно пред­


шествовать при необходимости остеопатическое лечение (при смешанных патологиях], для того
чтобы устранить влияния позвоночника и черепа на нижнюю челюсть.
Височно-нижнечелюстные суставы

Необходимо, чтобы остеопатическое лечение и регулировка шины выполнялись практически одно­


временно.

Если между этими процедурами проходит некоторое время, то желательно поместить клин между
молярами со стороны более высокой лопатки после остеопатического лечения, чтобы сохранить
дезокклюзию и результат этого лечения.

Стоматолог удалит этот клин в момент регулировки.

Суперконтакты в основном оказываются со стороны низкой лопатки, недостаточный контакт —


со стороны высокой лопатки, а скольжение вперед, напротив, может оказаться со стороны высо-

Рис. 6.36 Рис. 6.37


Н ижнечелю стная шина на этапе регулировки; были от­ Эта же шина в конце регулировки; следы показы ваю т
регулированы только контакты . Остаются интерф ерен­ клы ковое ведение и резцовое ведение (фото Ландузи)
ции при латеральных движ ениях (фото Ландузи)

кой лопатки, так как высокая лопатка показывает сторону, в которую височная кость выполняет
более сильное натяжение на венечном отростке и смещает мыщелок кзади, чтобы обеспечить
положение максимальной интеркуспидации.

При наличии суперконтактов это понятие подтверждается наружным измерением вертикального


размера прикуса согласно методу Уиллиса, так как сторона, на которой вертикальный размер
прикуса меньше, является стороной высокой лопатки.

196
Глава 6

Мы обнаружили, что сложно получить хорошее равновесие лопаток, если не были восстановлены
латеральные движения на клыковом ведении и пропульсии на резцовом ведении. В этом случае
лопатка часто поднимается со стороны, на которой имеется ограничение латеральное™. Эти регу­
лировки необходимы для нормальной свободы мышц нижней челюсти. При лечении прикуса или
дисфункции височно-нижнечелюстных суставов важно знать стандартные правила прикуса.

Если шина изготавливается для коррекции мышечной проблемы, то ее следует носить постоянно,
так как поза тела изменяется каждый раз, когда пациент надевает или снимает шину. Одна наша
пациентка с частичным отсутствием зубов заболела люмбаго, когда не носила свою шину и сде­
лала легкое усилие. После того как она надела шину, она почувствовала облегчение, но впо­
следствии потребовалось проведение остеопатического лечения.

Проверка регулировки шины выполняется при помощи постуральных тестов, а также допуска­
ется это делать, используя кинезиологические тесты. Дополнительная проверка может быть вы­
полнена посредством измерения раскрывания рта до и после регулировки.

Расслабление мышечных спазмов наступает очень быстро и улучшает амплитуду раскрывания


рта. Напротив, уменьшение раскрывания рта, возникающее после надевания шины, принимая
во внимание ее толщину, указывает на то, что следует проверить регулировку или показание для
данной шины.

Частота регулировок варьируется. В начале коррекции необходимо контролировать эволюцию


очень часто, и могут потребоваться вмешательства раз в 8 или 15 дней, чтобы затем перейти
к проведению регулировки раз в месяц.

Время ношения шины не определено и связано с повреждением диска и его степенью. Прежде чем
планировать сохранение нормального прикуса, необходимо стабилизировать прикус и позу тела.

Верхнечелюстная шина

Верхнечелюстная шина может иметь несколько форм: это может быть простая шина, при­
крепляемая к верхней челюсти, или же она может поддерживать нёбо. В последнем случае
следует обратить внимание на место языка. Работа с этим аппаратом напоминает работу
с нижнечелю стной шиной.

197
Височно-нижнечелюстные суставы

Декомпрессия и протрузия

Задачей шины декомпрессии является восстановление суставного пространства между мыщел­


ком и нижнечелюстной ямкой, которое оказывается сокращенным вследствие отсутствия диска.
Это суставное пространство, воссозданное искусственно, способствует перепозиционированию
диска в суставе.

Рис. 6.38
Телерентгеноскопия пациентки
с серьезной дисф ункцией височно-
нижнечелю стных суставов после
удаления зубов мудрости под общей
анестезией. Угол Рикеттса равен 45“
(фото Ландузи)

Рис. 6.39
Одним из способов лечения являлось
ношение верхнечелюстной шины
в протрузии, чтобы попытаться
зафиксировать мениск (фото Ландузи)

Рис. 6.40
Изображение пациентки с открытым
ртом с верхнечелюстной шиной,
на которой имеется позадирезцовый
валик, приводящ ий при закрывании
рта к протрузии нижней челюсти
благодаря скольжению ниж них резцов
по этому валику (фото Ландузи)
Глава 6

Рис. 6.41
П рикус этой пациентки без шины
(фото Ландузи)

Рис. 6.42
Телерентгеноскопия в профиль, вы­
полненная с верхнечелюстной шиной
протрузии. Угол Рикеттса равен 53°62
(фото Ландузи)

Декомпрессия должна производиться постепенно и не должна нарушать постуральное равнове­


сие. Межсуставное пространство между мыщелком и полостью не должно быть слишком сильно
увеличено по отношению к его прежнему состоянию, когда диск находился на своем месте.

Целью приведения в пропульсию является возвращение диска в более переднее положение,


близкое к диску. Переднее положение мыщелка способствует захвату (фиксации) диска. Па­
раметры декомпрессии и пропульсии способствуют сближению мыщелка с диском, раскрывая
сустав и способствуя возврату диска к физиологическому положению.

Когда диск возвращается к физиологическому положению, задняя связочная система может


восстанавливаться и снова обеспечивать фиксацию диска в суставе.

62 Нам потребовалось изменить лечение этой пациентки, так ка к снятие шины вызывало у нее значительное усиление
болей в височно-нижнечелюстных суставах. Кроме того, она не могла носить эту шину постоянно из-за затруднения
фонации и глотания. Впоследствии пациентке была изготовлена нижнечелюстная шина для простой декомпрессии.
Увеличение вертикального размера прикуса, произведенное шиной, вызывало у пациентки боли в шее и мигрени.
Височно-нижнечелюстные суставы

Для получения стабильного результата необходимо носить шину очень долго. Аксиография дает
информацию об изменениях положения диска и позволяет корректировать лечение по мере воз­
врата диска в сустав. Транскраниальные рентгеновские снимки или томография не показывают
положения диска — на них видно только положение мыщелка в суставной ямке.

Только магнитно-резонансная томограф ия позволяет идеально визуализировать располож е­


ние диска.

Результаты связаны со степенью деградации сустава. Согласно Кардонне (Cardonnetj, в некото­


рых случаях смещения (согнутого положения диска спереди от суставного возвышения) можно
надеяться на образование внутрисуставной волокнистой ткани, которая заменит собой диск.

6.6.6. Стабилизация
Стабилизация является фазой закрепления восстановленного прикуса, хорошей суставной
функции и постуры. Для этого необходимо, чтобы:
• глотание было нормальным;
• были восстановлены все функции прикуса;
• исчезли щелканья;
• раскрывание рта было нормальным;
• архитектурное равновесие черепа и лица создавало благоприятное положение для плоско­
сти прикуса;
• вертикальный размер прикуса и вертикальный размер в состоянии покоя, полученные в ходе
лечения, соответствовали цефалометрическим данным с учетом изначальных измерений.

В зависимости от результатов конечного обследования стабилизация может осущ ествляться


посредством нескольких техник:
• коронопластика для устранения суперконтактов, интерференций и передних скольж ений;
• протезная стабилизация, для которой будут использоваться данные, полученные благо­
даря новым отпечаткам, сделанным с шиной, для поддержания нового вертикального раз­
мера прикуса при помощи стеллита для приподнятия, пломбы, наклеивания ком позитного
пломбировочного материала на зубы, полного моста, восстановления некомпенсированных
удаленных зубов, а такж е коронок для зубов с ненормальным положением (поворот, выдви­
жение вперед, ингрессия).

Ортодонтическое лечение может оказаться необходимым и производится до любого протезного


восстановления. Оно осуществляется на ранних этапах, если такая работа может выполняться

200
Глава 6

одновременно с ношением шины. На конференции в г. Нант Ж . Делер отметил, что лечение


прикуса должно сопровождаться восстановлением архитектурного равновесия черепа и лица
(рис. 6.43).

Хирургическое лечение включает два аспекта:


• применение методов ортогнатической хирургии, в случае если ортодонтическое лечение не
позволило восстановить удовлетворительное архитектурное равновесие черепа и лица;
• перепозиционирование и фиксация диска в височно-нижнечелюстном суставе.

6.7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для выполнения стоматологического лечения патологий височно-нижнечелюстных суставов


требуется хорошее знание одонтологии, постуральных механизмов, ротолицевых функций и су­
ставной физиологии височно-нижнечелюстных суставов.

Ц ентрированное соотнош ение


в дисф ункции

заяне оо(х ^0
смещ ение
мыщелков
у
\
^
___ Д
1
Jyy
/
/
/ \
I

Увеличенный вертикальный
К оррекция прикуса для удлинения пути протрузии размер

Заднее
смещение
Нёбная редукция

Переднее

п ерепозици­
онирование
М атериал для реставрации

мыщелков мыщелков

Резцовая и вестибу­
Терапевтическое
Удерживание центрированны х лярная редукция
центрированное
контактов соотнош ение

Рис. 6.43
В случае этого пациента, которы й имел двусторонню ю постеризацию и супраклю зию мыщелков в максимальной
интеркуспидации, необходимо было сделать протрузию , которая увеличивает вертикальны й размер. М ожно вы­
полнить переднее разьединение на 1,5 мм, сократив толщ ину и высоту ниж нечелю стны х резцов, обточив нёбную
поверхность верхних зубов. При необходимости освобождаю тся дистальные скаты задних верхних зубов, не на­
рушая центрированны й прикус. Иногда такое перепозиционирование мыщелков требует выполнения прикусной
коронопластики (W einberg, Е. Cambier)

201
Височно-нижнечелюстные суставы

На протяжении многих лет случаи лечения височно-нижнечелюстных суставов становятся все


более частыми. Мы считаем, что эта патология не является новой, однако прогресс в этой об­
ласти позволил выявить:
• важность этих суставов;
• их взаимосвязи со всем телом;
• их причинную связь с различными патологиями.

Эволюция лечебных техник позволила найти терапевтическое решение для этих патологий.
Несомненно, лучшим лечением является проф илактика; стоматолог должен информировать
об этом своих пациентов и в ходе лечения восстанавливать и поддерживать равновесие при­
куса. У детей стоматологическое лечение является одним из основных факторов предотвра­
щения дисф ункций.
) Глава 7
Остеопатическое лечение
височно-нижнечелюстных суставов
7.1. ВВЕДЕНИЕ

Остеопатия, получившая признание своей механической костной и висцеральной концепции,


сталкивается с трудностями, связанными с признанием ее краниальной концепции. Некото­
рые люди не могут допустить, что движение от 8 до 12 м к между швами черепа может оказы ­
вать влияние на положение его костей, а такж е значительное воздействие на организм.

Попевец, Биггерт и Ретцлафф (Popevec, Biggert и Retzlaff) провели исследование на беличьих


обезьянах (лат. Saimiri sciureus), которое показало, что на десяти черепах не было обнару­
жено явного окостенения швов63. Гистологические работы Тамбуаза (Tamboise), выполненные
на швах, показывают, что гистологические компоненты их тканей не позволяют произойти
окончательному срастанию64.

Раздвигание шва составляет от 8 до 12 м к, и мы считаем, что это пространство обеспечи­


вает более значительное движение костей относительно друг друга. В двигателе внутрен­
него сгорания пространство между рубашкой цилиндра и поршнем является минимальным
(оно не позволяет произойти утечке ж идкости или газа), однако оно обеспечивает движение
поршня в этой рубашке. Д виж ение костей черепа не может иметь такого объема, принимая во
внимание изрезанность швов и изменения ориентации их граней, обеспечивающих сцепление
всего черепа и часто являющихся осями движения.

6 3 18-я ежегодная национальная научная конф еренция: д оклад M ichael D. К. и Retzlaffe. W .: A p re lim in ary study
of cranial bone m ovem ent in the squirrel monkey. JAOA 74:8 66 —9, May 75. Osteopathiques des 15 et 16 m ars 1974.
64 Факультет Paris Nord.

203
Височно-нижнечелюстные суставы

При восходящих патологиях применяется только остеопатическое лечение, а при смешан­


ных патологиях — восходящих и нисходящ их — применяется остеопатическое лечение со­
вместно с лечением прикуса. Нам удалось лечить некоторые недавние неустранимые вывихи
и получить значительное улучшение раскрывания рта и облегчение болей, чтобы вскоре после
этого выполнить лечение прикуса.

Остеопатическое лечение проводится в концепции глобального повреждения, поскольку для


лечения височно-нижнечелю стны х суставов необходимы все техники, включая техники на по­
звоночнике и на внутренних органах.

В этой главе мы перечислим основные направления остеопатического лечения и более под­


робно расскажем о краниальных техниках, интересующих стоматологов.

7.2. ОСТЕОПАТИЯ

В своей концепции остеопатии Э. Т. Стилл говорил о том, что ограничение подвижности вы­
зывает в тканях воспаление вследствие замедления кровообращения. Он писал: «Правило
артерии первостепенно». То есть для того, чтобы артерия могла приносить питательные веще­
ства, необходимые для ж изни клеток, важно, чтобы ткани, окружаю щ ие артерию и вену, были
свободны. Любое сдавливание системы кровообращения приводит к затруднению кровотока,
ограничивает поступление питательных веществ и препятствует выведению продуктов ката­
болизма.

Также Стилл говорил: «Структура управляет функцией». Это означает, что если имеется ограни­
чение подвижности структуры, то будет нарушена и функция. Таким образом, люмбаго ограничи­
вает функционирование позвоночника, но также и способность человека перемещаться.

Определение остеопатического повреждения:

Остеопатическое повреждение — это ограничение суставного или тканевого ф изио­


логического движения. Повреждение определяется по названию того движ ения, кото­
рое является возможны м. Если сустав может быть приведен во флексию, тогда ка к его
движение экстензии невозможно или ограничено, то повреждение будет называться
«повреждением во ф лексии». Этот язык является общим для всех определений повреждения
в остеопатии.

204
Глава?

Законы Фраетта

Эти законы для биомеханики позвоночника определяются в соответствии с тремя осями движения:
флексией, экстензией, правой или левой ротацией. Они подчиняются определенным правилам.

Фраетт описал эти правила в двух законах.

Закон № 1. В нейтральном положении позвоночника ротация и латеральная флексия не про­


изводятся в одну сторону (нейтральное положение является нормальным положением по­
звоночника с ф изиологическими изгибам и]. Это повреждение можно назвать повреждением
второй степени. Пример: позвонок L3 может оказаться в повреждении левой ротации и пра­
вой латеральной флексии.

Закон № 2. При флексии или экстензии позвоночника ротация и латеральная флексия вы­
полняются в одну сторону. Это повреждение можно назвать повреждением первой степени.
Пример: позвонок L3 может оказаться в правой флексии, ротации и латеральной флексии
или в правой экстензии,ротации и латеральной флексии.

7.3. ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Остеопатия включает в себя мануальные техники, позволяющие выполнять лечение всех


структур тела в соответствии с их ф изиологией.

7.3.1. Мышечные техники

Общее остеопатическое лечение

Общее остеопатическое лечение пассивно мобилизует суставы, мышцы и фасции посред­


ством движений большой амплитуды и специф ических растяжений. Целью является осво­
бождение и гармонизация этих структур.

Нейромышечное лечение

Это лечение устраняет фиброз старых ограничений подвижности. Оно состоит в выполне­
нии сильного продольного или поперечного надавливания большим пальцем на затронутую

205
Височно-нижнечелюстные суставы

область. Это давление, воздействующее на ткани, облегчает выведение катаболитов, в то вре­


мя как продольное или поперечное скольжение производит растяжение мышечных волокон.

Техники мышечного напряжения Митчелла

Эти техники направлены на мышцу или на группу мышц для устранения контрактур. Они могут
заменять собой или дополнять так называемую структуральную манипуляцию. Будучи осно­
ванными на ф изиологии мышечного веретена (Корр), они позволяют освободить контрактуру,
гармонизируя всю протяженность мышечного веретена и мышцы.

В первую очередь следует привести мышцу в положение максимального пассивного растя­


жения (не вызывая боли) и прочно удерживать это положение (называемое двигательным
барьером). Далее следует попросить пациента сделать вдох и произвести изометрическое
мышечное сокращ ение в течение 3 секунд против сопротивления врача, а затем осуществить
полное расслабление на выдохе. В конце выдоха, в момент, когда мышца полностью рассла­
блена, следует усилить пассивное растяжение до нового «двигательного барьера». Этот цикл
следует повторить три раза до периода покоя.

7.3.2. Техники суставных коррекций

Структуральная коррекция

Эта коррекция представляет собой манипуляцию. Она выполняется посредством позициони­


рования поврежденного сустава в идеальное положение для коррекции этого повреждения.
Д виж ение коррекции усиливается трастом (движением высокой скорости и низкой амплиту­
ды ). Эта техника никогда не переходит за ф изиологические границы движения.

Техника Митчелла

Прежде чем выполнять мышечные сокращ ения, необходимо привести поврежденный сустав в
идеальное положение коррекции. Сила сокращ ения может таким образом позволить выпол­
нить перепозиционирование сустава и заменить траст. Если полученный результат неполный,
то выполняется траст после последнего мышечного расслабления.

206
Глава 7

Функциональная техника

В этой технике используется реакция естественной защиты тела. После того ка к сустав при­
водится в положение повреждения, а затем это положение м ягко усиливается, чтобы дойти
до максимальной амплитуды, тело реагирует, приходя в положение коррекции. Достаточно
сопровождать и усиливать эту реакцию, чтобы привести сустав в положение, обратное по­
вреждению.

Манипуляция в движении

Эта техника, которую нам показал Ж .-П . Гильяни, состоит в том, чтобы «разверты вать» по­
звонок в повреждении в трансляции в соответствии с восемью последовательными этапами,
необходимыми для освобождения каж дой из передних и задних точек опоры этого позвонка,
чтобы освободить его во всех плоскостях пространства.

7.3.3. Висцеральная остеопатия

Висцеральная остеопатия направлена на совокупность пищ еварительной, дыхательной и мо­


чеполовой систем. Ж .-П . Барраль обнаружил, что каж ды й внутренний орган «ож ивляется»
движением, создаваемым дыханием или ж е первичным дыхательным механизмом. О грани­
чение этого движения вызывает нарушение ф ункционирования органа. Определенные мани-
пулятивные техники освобождают движение каж д ого органа.

7.3.6. Краниальная остеопатия

Этот раздел остеопатии включает в себя техники тканевой раскрутки, техники раскручивания
фасций, а такж е манипулятивные техники, целью которых является восстановление свободы
швов и подвижности костей черепа.

7.4. ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование включает в себя: опрос пациента, изучение его истории болезни и сбор анамнеза.

207
Височно-нижнечелюстные суставы

7.6.1. Статическое обследование

При дисф ункциях височно-нижнечелю стны х суставов производится обследование посту­


ральных симптомов, описанных в главе k.

Передне-задняя и задне-передняя линии гравитации, а такж е силовые многоугольники по­


звоночника позволяют понять силы, управляющие позой и динамикой тела.

«П ередне-задняя линия гравитации уравновешивается двумя линиями, отходящими от обеих


сторон заднего края большого отверстия. Эти линии пересекаются на уровне Th4 и оканчива­
ются в вертлужных впадинах тазобедренных суставов. Эти линии пересекают линию центра
гравитации на уровне Ш и образуют верхние и нижние треугольники».

Они показывают состояние суставного напряжения. «Д ва


треугольника вращаются вокруг центральной линии грави­
тации, а точка их соприкосновения расположена на уровне
Ш и 3-го ребра». Верхний треугольник: основание обра­
зовано сочлененными структурам и, связанными с краями
большого отверстия и образующими м ягкую подуш ку для
мозга. Голова располагается на основании треугольника
и поддерживает равновесие на вершинах Ш и 3-го ребра.
Th4 является конечной точкой давления, спускаю щ егося
от движения торсии головы.

Механика позвоночника действует на уровне Ш , чтобы ко н­


тролировать кровообращение, дыхание, а та кж е обеспечи­
вать ж изненно важные ф ункции организма.

Нижний треугольник: стороны треугольника являются


мягким и и подвижными, а ритм грудной кл етки зависит
от активности мышц, связок и ребер, чтобы поддерживать
эластичность брюшной полости и висцеральных ф ункций.
Рис. 7.1
И зображ ение треугольников, Оба треугольника служат для поддержания давления и об­
управляю щ их общ им равновесием
позво ночно го столба разования поддерживающ ей основы для органов и позво-

208
Глава 7

ночника. Прочное тазовое основание является ф ундаментальной основой, служащ ей для


поддерж ки брюшной полости, а такж е для сохранения абдоминального напряжения.

Задне-передняя линия гравитации. «Эта линия идет из заднего края большого отверстия
к переднему краю суставов 2-го и 3-го поясничных позвонков и заканчивается в тазобедрен­
ных суставах. Она дополняет линию атлант — копчик. Она представляет собой линию давле­
ния, соединяющ ую заднее затылочно-атлантовое сочленение со 2-м грудным позвонком и 2-м
ребром, чтобы поддерживать целостность напряжения шеи.

Эта линия усиливает линию поддерж ки брюшной полости и таза и направляет напряжения,
происходящие из верхних сегментов и идущие к L2 и L3; оттуда эти напряжения направляют­
ся к головкам бедренных костей, а затем к нижним конечностям.

Ее специф ическая функция заключается в поддерж ке напряжения шеи, туловища и ног, ко ­


ординированного с давлением во внутренних полостях тела через посредство грудо-пояснич-
ных связок, которые противопоставляют движения ног и тазобедренных суставов по отнош е­
нию к мышцам брюшной полости и к органам таза» (рис. 7.1).

7.4.2. Динамическое обследование

Это обследование включает в себя проверку подвижности разных сегментов позвоночника во


ф лексии, экстензии и ротации.

При помощи определенных тестов подвижности остеопат определяет, является ли повреж де­
ние первичным, то есть этиологическим, или вторичным, то есть адаптационным к первично­
му повреждению.

7.4.3. Висцеральное обследование

Опрос пациента позволяет получить информацию о состоянии его пищеварительных, дыха­


тельных и выделительных ф ункций. Пальпация позволяет диагностировать возможные на­
пряжения на уровне органов. Соответствие между обнаруженным напряжением и жалобой
пациента дополняется связью между органом и остеопатическим повреждением одного или
нескольких сегментов позвоночника.

209
Височно-нижнечелюстные суставы
ПРИМ ЕЧАНИЕ: этот центр (регулятор таза)
о
принадлежит к остеопатическим центрам

ег>
s o
оia »О
—1 О
2С "О
-С о

8S =I

О О
О и»
m о
2 »

гп О

m >
J=
m
X

7Z U1
о

Рис. 7.2
Таблица, содержащ ая неврологические и остеопатические соответствия
каж д о го сегмента тела (таблица предоставлена Е. Е. 0., ф отоJ. В. L.)

210
211
СПИННОЙ МОЗГ - ГЛАВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ЦЕНТРЫ
Глава 7
Височно-нижнечелюстные суставы

Каж ды й орган соответствует одному или нескольким позвоночным сегментам через ме-
тамерическую систему, а такж е через симпатическую систему на уровне предпозвоночных
ганглиев. Волокна симпатической системы органа образуют синапсы в нескольких ганглиях,
расположенных на разных уровнях м акуш ки. П овреждение позвоночника может вызвать раз­
дражение ганглия и создать висцеральные нарушения. Подобным образом нарушение ф унк­
ционирования органа через систему соединительных белых и серых ветвей распространяет
импульсы, которые передаются к коже и мускулатуре. Рефлекторная мышечная контрактура,
вызванная распространением висцеральных импульсов, поддерживает позвоночный сегмент
в состоянии повреждения. Этот ж е неврологический путь вызывает образование реф лектор­
ных дерм алгий (рис. 7.2).

В мезотерапии и рефлекторном массаже используется ингибиция рефлекторных дермалгий,


чтобы лечить некоторые заболевания.

7.4.4. Обследование черепа

Это обследование выполняется при помощи разных техник. Одна из техник проводится сле­
дующим образом: пациент леж ит на спине, врач помещает одну руку под затылочную кость,
а указательны й, средний и безымянный пальцы другой руки — на лобную кость. Рука, леж а­
щая на лобной кости, осущ ествляет давление на всю ее поверхность, в то время как рука,
находящаяся под затылочной костью, ощущает давление, выполняемое верхней рукой. Д а в ­
ления должны передаваться целостно и симметрично к затылочному сектору. Затем каж ды й
палец верхней (на лобной кости) руки выполняет надавливание, которое долж но гармонично
отражаться в руке, лежащ ей подзаты лком .

7.5. ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

7.5.1. Мышечное лечение

В этой главе мы расскажем только о тех видах ле­


чения, которые чаще всего используются при д и с­
ф ункциях височно-нижнечелю стны х суставов.

Рис. 7.3
Техника захвата свода черепа для выполнения
обследования (ф ото].В .L.)

212
Глава?

В положении на спине

Мы ищем напряжения поясничной мышцы через ее рефлекторную точку (если при постураль­
ном обследовании был выявлен гиперлордоз и переднее положение тела).

Рефлекторная точка поясничной мышцы расположена на животе в центре линии, соединяю ­


щей пупок с передней подвздошной остью. Если поясничная мышца спазмирована, то давле­
ние на эту точку будет вызывать боль:
• пирамидальной мышцы, приводя нижнюю конечность во флексию к плечу с противополож­
ной стороны;
• плечевого пояса;
• шеи (под- и надподъязычные мышцы);
• шейно-заты лочного перехода.

В положении на животе

Мы ищем напряжения:
• поясничной мышцы. Чтобы тестировать поясничную мышцу, следует плотно приж ать таз
к поверхности стола при помощи нажатия цефалической рукой над ягодичной склад кой на
уровне тазобедренного сустава. Д ругая рука захватывает нижню ю конечность на уровне ко­
лена и пассивно выполняет экстензию бедра на тазе. Амплитуда движения экстензии бедра
на тазе долж на составлять примерно 25°;
• широчайшей мышцы спины, трапециевидных мышц и ромбовидных мышц.

Специфические виды лечения

Поясничная мышца

Помпаж поясничной мышцы. Одну руку следует поместить под подвздошное крыло со стороны
лечения (эта рука служит только в качестве противоположной опоры), ладонь другой руки поме­
щается поперечно на линию «пупок — передне-верхняя подвздошная ость» и в момент выдоха
осуществляет давление на подвздошную ямку. В конце выдоха следует попросить пациента сде­
лать сильный абдоминальный вдох и резко ослабить давление в момент, когда вдох производит
максимальное отталкивание сдавливающей руки. Повторить на следующем дыхательном цикле.
Если давление на живот является болезненным, то компрессию следует производить постепенно.

213
Височно-нижнечелюстные суставы

Когда поясничная мышца вновь обретает свою гибкость, то боль при надавливании исчезает.
За сеанс лечения следует повторить этот помпаж около тридцати раз.

Рис. 7.4 Рис. 7.5


П оложение для лечения поясничной мышцы техни ко й Положение рук для выполнения техн и ки Джонса
М итчелла (фото J. В. L.) на поясничной мышце (фото J. В. L.)

Техника Митчелла для поясничной мышцы. Пациент леж ит на спине, ягодицы расположены
у края стола, ноги свисают со стола. Пациент сгибает ногу со стороны, на которой не прово­
дится лечение, приближает колено к груди и прочно удерживает его в этом положении, чтобы
избежать лордоза шейного отдела на протяжении лечения. Следует произвести давление
на переднюю поверхность колена ноги со стороны ограничения поясничной мышцы, чтобы
найти двигательный барьер. Д алее следует попросить пациента сделать вдох и флексию
бедра против сопротивления врача, а через 3 секунды расслабить это сокращ ение на вы­
дохе и усилить давление на колено, чтобы найти новый двигательный барьер. Эта техника
повторяется три раза и при необходимости после перерыва. Когда поясничная мышца больше
не вызывает гиперлордоза, необходимо выполнить коррекцию положения крестца.

Техника Джонса. Техника Д ж онса позволяет быстро получить расслабление напряжения по­
ясничной мышцы. Д ля этого следует выполнить компрессию рефлекторной точки поясничной
мышцы, предварительно согнув нижню ю конечность и приведя ее к грудной клетке, чтобы
устранить любое мышечное напряжение. После этого следует подождать, чтобы напряжение,

2U
Глава 7

ощущаемое под пальцами, сдавливающ ими рефлекторную точку, исчезло. Давление, произ­
водимое рукой, увеличивается по мере того, как уменьшается напряжение. Когда напряжение
уже не проявляется, достаточно очень м ягко привести нижню ю конечность в вытянутое по­
ложение на столе.

Тест экстензии бедра на тазе в положении лежа на животе позволяет оценить остаточное на­
пряжение.

Крестец

Коррекция горизонтального положения крестца. Пациент леж ит на спине, врач помещает


свою руку под крестец пациента. При каж дом вдохе рука производит каудальную тракцию на
крестце и прочно удерживает его на выдохе до тех пор, пока не будет ощущаться освобож де­
ние напряжения между L5 и S1. В этот момент крестец должен быть заф иксирован, в то время
ка к пациент сгибает ноги, раздвинув колени и поставив стопы на стол. Во время нового вдоха
следует привести нижние конечности к груди пациента, а крестец и таз привести в движение
передней флексии совокупности таза-поясничного отдела (рис. 7.6).

Рис. 7.6 Рис. 7.7


Конечное полож ение при коррекции горизонтально Положение для лечения пирамидальной мышцы
го крестца (фото J.B.L.) техникой Митчелла (фото J.B.L.)

215
Височно-нижнечелюстные суставы

Пирамидальная мышца. Зта мышца часто бывает сведена судорогой при дисф ункциях
височно-нижнечелю стны х суставов из-за опоры на одну ногу со стороны низкой лопатки. Мы
увидим, что пирамидальная мышца оказывает влияние на движения черепа и может являться
причиной дисф ункции первичного дыхательного механизма.

Техника Митчелла. Пациент леж ит на спине. Следует привести конечность во флексию к груд­
ной клетке и толкать колено к плечу с противоположной стороны до первого двигательного
барьера. Удерживать это положение и на вдохе попросить пациента толкать своим коленом
против сопротивления врача в течение нескольких секунд. Затем расслабить сокращ ение
на выдохе. В момент расслабления — толкать колено пациента к противоположному плечу,
до обнаружения нового двигательного барьера. Повторить этот цикл два раза. Если мышца
очень сильно ф иброзирована, то потребуется нейромышечное лечение.

Рубцы. Рубцы могут вызывать энергетические блокирования или фасциальные напряжения,


отражающ иеся во всем теле.

Келоидные рубцы легко обнаружить по воспаленной припухлости, но некоторые рубцы, которые


кажутся нормальными, также могут вызывать нарушения. Энергетическая пальпация и терми­
ческие тесты Ж . П. Барраля позволяют определить, являются ли рубцы ятрогенными65.

Виды лечения. При лечении келоидных рубцов для устранения воспаления и фиброза очень
эффективна ионизация йодистого калия (20% , негативно). Добавление к этому массажа
и соответствующих ф армацевтических средств активизирует освобождение. Необходимо
по возможности достичь исчезновения рубцовой припухлости и вернуть подвижность разным
слоям эпидермиса относительно друг друга.

При энергетических блокированиях восстановить циркуляцию энергии по меридианам можно


при помощи иглоукалы вания. Техника состоит в том, чтобы поставить иголки в шахматном
порядке по обеим сторонам от рубца ка к можно ближе к его линии, но не касаясь ее. На за­
тронутом меридиане следует поставить одну иголку на точку под рубцом, а другую — на точ­
ку над ним. Следует выполнять дисперсию той стороны, где имеется сдерживание энергии,
и тонизацию той стороны, которая имеет пустоту энергии.

65Ж .-П . Барраль обнаружил, что поврежденные зоны имеют гипертермию , ощутимую для опытной руки или для
электронного аппарата.
216
Глава 7

7.5.2. Диафрагмы

В остеопатии рассматривают четыре диаф рагмы:


• промежность;
• абдоминальную грудную диаф рагму;
• верхнюю грудную диаф рагму (на уровне первого ребра и клю чицы );
• палатку м озж ечка, являющуюся краниальной диаф рагмой.

Палатка мозжечка заф иксирована на височной кости, повреждение которой оказывает непо­
средственное влияние на височно-нижнечелюстны е суставы. Некоторые авторы рассматри­
вают язык ка к переднее продолжение палатки мозжечка.

Техника Джона Апледжера. Пациент в положении лежа


на спине. Для тазовой диафрагмы: поместить одну
руку под крестец, а другую непосредственно над лоб­
ковым симфизом. Давление рукой вызывает реакцию
организма, и ткани тела начинают двигаться под рукой.
Рука следует за движениями, которые она ощущает до
их остановки. Этот момент называется «Стилл пойнт»
(«Still Point»), или точка спокойствия.

Эта же техника используется для средней грудной


Рис. 7.8 диафрагмы, когда руки помещаются на уровне аб­
Положение рук для освобождения тазовой
диаф рагмы (фото J. В. L.) доминальной диафрагмы,а также на уровне ключиц
и первого ребра — для верхней грудной диафрагмы.

Рис. 7.9 Рис. 7.10


Положение рук для абдоминальной диаф раг­ Положение рук для верхней грудной диафрагмы
мы (фото J. В. L.) (фото J. В. L.)

217
Височно-нижнечелюстные суставы

Лечение палатки мозж ечка выполняется вместе с черепом.

7.5.3. Висцеральная остеопатия

Это один из ключей остеопатии. Висцеральное повреждение может вызвать повреждение


позвоночника, и в этом случае его следует лечить в первую очередь.

Д ля того чтобы установить параллель между гомеопатией, иглоукалыванием и остеопатией,


рассмотрим один пример.

Лю м баго или ишиас, синусит и пищеварительные симптомы Nux Vomica («рвотный орех», го ­
меопатическое средство] связаны с нарушенным ф ункционированием печени, вызванным не­
правильным питанием. Если первичным повреждением является дисф ункция печени, то го ­
меопатическое лекарство может быть эффективным.

Энергетическая медицина: пациент просыпается от боли в интервале между 24 и 4 часами.


Этот временной интервал соответствует ежедневному циклу циркуляции энергий. Точки
long 2F и 43VB болезненны при надавливании. Точки 010, D9, D4 и С2 соответствуют печени
и желчному пузырю на цепочке мочевого пузыря, а крестец и кубовидная кость являются
точками прохождения чудесного сосуда ТАЕ МО66. Пульсы F, VB (печени и ж елчного пузыря]
будут изменены. Состояние пациента ухудшается в положении сидя.

В остеопатии: в печени и желчном пузыре обнаруживаются висцеральные напряжения, за­


тронуты позвоночные зоны Th10, Th9, Th4, С2, а такж е крестец и кубовидная кость. П овреж де­
ние крестца вызывает напряжение между L5/S1, а та кж е ишиас или люмбаго.

Гомеопатия оказывает воздействие, используя закон сходства, дренируя токсины, а энерге­


тическая м ед ици на— устраняя извращенные энергии через точки long и тонизируя правиль­
ные энергии. Остеопатия освобождает висцеральные и позвоночные напряжения.

Мы лечили одну пациентку, у которой кроме височно-нижнечелю стной дисф ункции (в начале
лечения раскрывание рта было ограничено до 23 мм] имелся ишиас висцерального происхож­
дения, связанный с почкой, мочеточником и мочевым пузырем с левой стороны. Мы начали
с лечения ишиаса, используя висцеральную остеопатию. После висцеральной манипуляции

66 Управляю щ ей то чкой ТАЕ МО явл яется 41VB, которая находится на куб о ви д но й ко сти.
218
Глава 7

раскрывание рта увеличилось до 27 мм. Последующее остеопатическое лечение еще больше


улучшило раскрывание рта. П оскольку данная патология являлась смешанной нисходящей,
то сразу же после остеопатического лечения было проведено стоматологическое.

Также мы лечили одного 72-летнего врача, у которого после замены зубного протеза возникла
тахикардия, не поддающ аяся лечению. Был поставлен диагноз нарушения прикуса вслед­
ствие неправильной коррекции протеза. После исправления протеза были освобождены по­
вреждения позвоночника и сердца. Тахикардия исчезла. При повторном обследовании этого
пациента несколько месяцев спустя ритм его сердца оставался абсолютно нормальным.

7.5.4. Позвоночник и периферия

Д ля коррекции обнаруженных повреждений врач должен подобрать технику, подходящую


для данного пациента.

Чаще всего мы используем м ягкие техники: техники в движении, мы ш ечно-энергетические


или функциональные, оставляя структуральную манипуляцию для очень заф иксированных
повреждений после рентгеновского обследования.

У пожилых людей может быть хрупкость костей вследствие остеопороза, или же артроз с вы­
раженными остеофитами, или же любое другое заболевание, делающее кости хрупкими, при
котором запрещено выполнение манипуляции. Д ля выполнения структуральны х манипуля­
ций необходимо свежее рентгеновское обследование. Лечение выполняется в соответствии
с остеопатическим обследованием и тестами подвижности, которые идеально определяют
повреждение67.

Крайне важно лечить ребра, которые могут находиться в поврежденном состоянии, особенно
первое ребро. Освобождение первого ребра имеет важнейшее значение при лечении ди с­
ф ункций височно-нижнечелю стны х суставов. Это повреждение систематически вызывает
компенсаторное положение ключицы и шейного отдела позвоночника (подподъязычные
и лестничные мышцы) и изменяет положение подъязычной кости и нижней челюсти.

Лечение первого ребра техникой Митчелла. Пациент леж ит на спине. Врач находится со сто­
роны повреждения лицом к пациенту на уровне плечевого пояса. Врач и пациент берут друг

67 См. за ко ны Ф риетта.
Височно-нижнечелюстные суставы

друга за локоть ближайшей руки и помещают


дорсальную поверхность своей кисти себе
на лоб. Врач наклоняется к пациенту так, что­
бы голова пациента оставалась на столе. Д р у ­
гая рука врача помещается на головку первого
ребра, указательным и средним пальцами за­
цепляя ее, чтобы выполнять ее непрерывную
тракцию . Пациент делает вдох, приподнимая
голову против сопротивления врача, затем
ослабляет свое сокращ ение в момент выдо­
ха. В то ж е время пальцы врача усиливают
тракцию головки ребра. Этот маневр нужно
Рис. 7.11 повторить три раза. Если освобождение явля­
Положение рук для корре кци и первого ребра техн и ­ ется не полным, то лечение следует повторить
кой Митчелла (фото J. В. L.)
(рис. 7.11).

7.6. КРАНИАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

7.6.1. Пальпация

Д ля того чтобы заниматься краниальной остеопатией, необходимо приобрести хорошую


пальпаторную чувствительность — нужно быть способным анализировать движение костей
черепа68. Следует различать три типа пальпации:
• пассивная пальпация, которая позволяет воспринимать все движения без их распознавания;
• пальпация без вмешательства, во время которой остеопат пассивен, в то время как его раз­
ум активен. Работая с тканями, он мысленно представляет себе образ нормального движения
и обнаруживает ненормальные или ограниченные движения;
• активная пальпация, входе которой остеопат ощущает движения, анализирует и исправляет их.

Пальпация долж на позволить ощутить и различить три формы ритмов и движений:


• быстрый сердечный ритм, который соответствует сердцебиению;
• дыхательный ритм;
• краниальный ритм (8 -1 0 циклов в минуту).

68 Очень часто, когда остеопаты начинаю т ощущать краниальное движение, они могут сомневаться относительно
своего восприятия. Упражнения, выполняемые под руководством преподавателя, позволяют объективизировать
ощ ущения и диагностируемы е повреждения.
Глава 7

7.6.2. Движения

Д ля этих трех ритмов движение является одним и тем же, однако оно более сложно ощуща­
ется для сердечного ритма из-за его скорости.

Это движение будет ощущаться как разбухание, ротация, подъем или спуск тканей. Эти три
формы движения образуют единое движение, так как они производятся идеально синхрон­
ным образом. Они существуют во всех частях тела, и их отсутствие или ограничение означает
наличие повреждения. На уровне суставов движение ощущается как ротация, флексия и э кс ­
тензия, абдукция и аддукция, компрессия и декомпрессия.

Краниальное движение определяется глобальным движением черепа, которое называется:


• флексия — экстензия для непарных костей;
• наружная ротация — внутренняя ротация для парных костей;
• флексия и наружная ротация производятся на фазе общего расширения черепной коробки;
• экстензия и внутренняя ротация производятся при возврате из фазы расширения.

В одной из теорий, объясняющих происхождение краниального движ ения, устанавливается


связь между фазой расширения черепа (флексия или наружная ротация] и фазой производ­
ства спинномозговой ж ид кости. Это производство является периодическим, поскольку оно
более значительно, чем резорбция. При остановке производства резорбция производит фазу
сокращ ения черепной коробки (экстензия или внутренняя ротация). Д виж ение костей черепа
относительно друг друга производится в соответствии с принципом шестеренок.

7.6.3. Череп

Череп состоит из:


1. кож и;
2. поверхностного апоневроза (Galea Aponevrotica], к которому прикрепляю тся лобная и за­
тылочная мышцы;
3. мышц, которые прямо связанны с черепом: это жевательные мышцы, задние мышцы по­
звоночника и передние подъязычные мышцы;
4. костей:
• сзади наперед: затылочная, клиновидная, решетчатая, сош ник (ниж е), лобная,
• двусторонние кости: височные, теменные, нёбные, верхние челюсти, скуловые, носовые,
слезные, нижние носовые раковины.
Височно-нижнечелюстные суставы

5. швов: сагиттальны й шов соединяет две теменные кости, венечный шов спереди соединяет
лобные и теменные кости. Точка встречи этих швов называется Брегмой. Д ва лямбдовидных
шва соединяют затылочные и теменные кости. Точка встречи этих швов с сагиттальным швом
называется лямбдой.

Рис. 7.12
Схема движ ений ш естеренок костей черепа (по Ч. Кнаппу)

Пальпацию швов начинают от сосцевидного отростка, затем поднимаются по сосцевидной


части височной кости, проходят над ухом, чтобы найти чешую височной кости и шов между
теменной и височной костями. Далее следует продвигаться вперед и вниз по клиновидно-че-
шуйчатому шву между клиновидной костью и височной костью. Ниже необходимо обнаружить
скуловой отросток височной кости и следовать по нему вперед, чтобы пальпировать скуловую
кость. Затем пройти по краю глазницы и подняться по костному утолщению, которым являет­
ся лобно-скуловой шов. Снизу от скулы находится верхняя челюсть, которая образует нижнюю
и внутреннюю стенку глазницы и наружную часть полости носа.

222
Глава 7

7.6.4. Анализ костей, образующих основание черепа

Затылочная кость

Затылочная кость является самым задним звеном черепа и обеспечивает его связь с позво­
ночником благодаря своему сочленению с атлантом и большому отверстию; она является пер­
вым элементом нервной трубки. Эта кость образует основание черепа вместе с клиновидной
костью. Она испытывает влияния от:
• мышц (задние мышцы позвоночника);
• апоневрозов (палатка мозжечка и серп м озга);
• костей (клиновидная, височные и теменные);
• суставов (первый шейный позвонок).

Рис. 7.13
И зображ ение общ его движ ения костей черепа во флексии или наруж ной ротации
(Selon A. Ratio, d'apres par Е. Cambier)

Височные кости

Они обеспечивают механизм компенсации по отношению к нижней челюсти и по отношению


друг к другу. Височные кости испытывают влияния:
• мышц (височная, грудино-клю чично-сосцевидная, ш илоподъязычная);
• апоневрозов (палатка м озж ечка);
• костей (затылочная, клиновидная, скуловые, теменные, ниж няя челюсть).

223
Височно-нижнечелюстные суставы

Клиновидная кость

Она расположена в центре системы и испытывает влияния:


• мышц (кры ловидны е);
• апоневрозов (серп мозга и палатка м озж ечка);
• костей (затылочная, височные, теменные, лобная, решетчатая).

Лицевой отдел черепа подвешен к клиновидной и лобной костям.

7.6.5. Краниальный подход

Д ж . Апледжер, лекции которого мы цитируем, описывает различные фазы обследования


и лечения черепа6’ :

1. Следует убедиться в том, что диафрагмы расслаблены, и сделать декомпрессию L5/S1


и затылочных мыщелков.
2. Выполнить коррекцию всех явных околопозвоночных повреждений.
3. Компрессия и декомпрессия клиновидной кости расслабляют сфенобазилярный симфиз
и освобождаю т передне-задние напряжения палатки мозжечка.
4. Приподнимание лобной кости осуществляет передне-заднюю тракцию мембран.
5. Приподнимание теменных костей передает верхне-нижню ю тракцию на систему мем­
бран.
6. Раздвигание височных костей при помощи техники «Ear Pull» (латеральная тракция
за уши) растягивает горизонтальную систему мембран.
7. Компрессия и декомпрессия височно-нижнечелю стны х суставов расслабляет мембраны
и швы.
8. Лечение скуловых и носовых костей позволяет выполнить освобождение лица.
9. Тракция затылка и крестца освобождает дуральную трубку в позвоночном канале.
10. Наконец, следует выполнить лечение верхнечелюстных, нёбных костей и сошника для
лечения лица.
11. В завершение следует выполнить технику CV4 (компрессию 4-го ж елудочка), чтобы урав­
новесить весь череп после лечения.

45 С еминар Пуазата (P oizat) в Брю сселе.


22Д
Глава 7

7.6.6. Краниальные техники

Освобождение L5/S1

Пациент л еж ит на спине. Поместить одну руку под крестец, так чтобы он полностью находил­
ся в ладони руки. Выполнить каудальную тракцию на крестце, зацепив пальцами его верхний
край, чтобы произвести разделение L5/S1; удерживать эту тракцию до тех пор, пока движение
не станет свободным.

Коррекция крестца в экстензии краниального движения. Пациент леж ит на спине. Поместить


одну руку под крестец, так чтобы он полностью находился в ладони руки. В момент, когда кре ­
стец оказывается в фазе краниальной флексии, врач рукой тянет его книзу, а пациента про­
сит сделать глубокий вдох, чтобы усилить существующее ф изиологическое движение. Затем
в начале движения экстензии врач просит пациента сделать выдох, не позволяя крестцу идти
в движение краниальной экстензии. П одождать возврата флексии и продолжать корректиру­
ющую тракцию . Когда уже становится невозможным приводить крестец во флексию, следует
подождать один краниальный цикл и позволить осуществляться нормальному движению , со­
провождая его во флексии и в экстензии.

Освобождение затылочной кости — С1

Пациент леж ит на спине, врач находится у его головы. Подушечками пальцев врач зацепляет
затылочные бугры и выполняет медленную и постепенную тракцию , чтобы растянуть сочлене­
ние между затылочной костью и атлантом. Следует удерживать эту тракцию до тех пор, пока
движение не станет свободным.

Движение затылочной кости и крестца

После освобождения L5/S1 и затылочной кости — С1 поместить руку под крестец, тогда как
другая рука помещается под затылочную кость. Д виж ение флексии затылка и крестца ощу­
щается ка к задняя ротация затылочной кости, в то время ка к окончание крестца опускается
и движется вперед, а верхний край движется назад.

225
Височно-нижнечелюстные суставы

Рис. 7.14 Рис. 7.15


П оложение рук для анализа движ ения м ежду за- Положение пальцев для освобождения внутрикостного
ты лочной костью и крестцом (фото J.B.L.) напряжения затылочной кости (фото J.B.L.)

Повреждение определяется по асинхронизму движения, крестец находится в фазе экстензии,


тогда как затылочная кость — в фазе ф лексии. При коррекции крестец блокируется на фазе
флексии, в то время как затылочная кость выполняет экстензию ; при возврате затылочной
кости к фазе флексии она находит крестец во флексии. Руки врача сопровождаю т возврат
крестца и затылочной кости к экстензии, а затем к флексии.

Дыхание пациента может помочь выполнению данной коррекции: пациент делает вдох, чтобы
сопровождать движение флексии, и выдох на фазе экстензии.

Техника V-spread

Напряжения на уровне швов может образоваться сдавливание. Локальное ограничение шва


вызывает боль, которая может быть постоянной или же проявляться при надавливании паль­
цем. При дисф ункциях височно-нижнечелю стны х суставов часто такое сдавливание обнару­
живается в зоне изменения грани швов между затылочной костью и чешуей височной кости.
Данная техника состоит в использовании давления ж идкостей (спинномозговой ж ид ко сти ]
в направлении сдавливания, чтобы получить раскрытие шва.

Следует выполнить давление на уровне сдавливания, а другой рукой искать точку черепа, где
отражается давление ж ид кости. После того как это место будет точно определено, следует
прилож ить давление к этой точке в направлении ограничения швов и расположить паль­
цы в виде буквы V по обеим сторонам от повреждения, чтобы контролировать поступление

226
Глава 7

давления ж ид кости. Возникает быстрая пульсация на уровне шва, которая затем постепенно
исчезает. После этого шов становится свободным. Если давление пальца не вызывает боли,
это означает, что ограничения больше нет.

Внутрикостное напряжение затылочной кости

Зона, расположенная между затылочными буграми, часто бывает болезненной при дисф унк­
циях височно-нижнечелю стны х суставов вследствие асимметричных напряжений задних
мышц позвоночника. Эта зона является особенно чувствительной у людей в состоянии стрес­
са. Ее освобождение действует на пресс Герофила, улучшает венозную циркуляцию головного
мозга и освобождает напряжения палатки мозжечка.

Следует поместить пальцы в пространство между затылочными буграми и выполнять по­


перечную тракцию с целью их разделения.

Эта техника способствует общему расслаблению тела пациента. Это напряжение нельзя осво­
бодить, если присутствует ненормальное напряжение подзатылочных мышц или ж е повреж­
дение атланта.

Движение и повреждения сфенобазилярного симфиза:

Флексия и экстензия. Взять клиновидную кость между большим пальцем и мизинцем


одной руки, тогда как другая рука удерживает затылочную кость. Привести затылочную и
клиновидную кости в направлении стоп, следуя за движением ф лексии. Д о фазы экстензии,
в конце движения флексии, происходит остановка, называемая нейтральным положением.
Д ать цеф алический импульс в начале фазы экстензии.

Ф леския - * импульс «■— * нейтральное положение экстензия - » импульс.

Взять клиновидную кость между большим пальцем и мизинцем одной руки, тогда ка к другая
рука удерживает затылочную кость. Привести затылочную и клиновидную кости в направ­
лении стоп, следуя за движением флексии. Д о фазы экстензии, в конце движения флексии,
происходит остановка, называемая нейтральным положением. Д ать цеф алический импульс
в начале фазы экстензии.

227
Височно-нижнечелюстные суставы

Коррекция производится посредством преувеличения повреждения и удерживания его до тех


пор, пока организм не отреагирует на это коррекцией. В этот момент следует принять возврат
к нейтральному положению и к фазе следующ его движения (флексии или экстензии). Сопро­
вождать глобальное движение на протяжении трех или четырех циклов и проверить качество
коррекции.

Повреждение затылочно-клиновидной торсии. Все системы в некоторой степени


подвергаются торсии (скручиванию ), хотя она не является нормальным ф изиологическим
движением. П овреждение происходит по передне-задней оси: затылочная кость вращает­
ся в одну сторону, а клиновидная — в другую . П овреждение определяется на стороне, где
клиновидная кость является более высокой.

Следует создать на клиновидной кости движение левой, а затем правой торсии и сравнить их.
Если движение кости является более значительным вправо, чем влево, то это повреждение
правой торсии. Тест выполняется в начале экстензии, и затылочная кость долж на оставаться
стабильной. Торсия может быть связана с повреждением во флексии или в экстензии, и тогда
существует различие, когда тест выполняется в движении флексии или экстензии.

Повреждение в торсии отражается на уровне крестца или на нервной трубке. Часто оно свя­
зано с повреждением таза или крестца. Одной из наиболее частых этиологий является спазм
пирамидальной мышцы70. Правая торсия клиновидной кости соответствует левой торсии
крестца. Коррекция выполняется техникой преувеличения повреждения.

Тест, выполненный после коррекции, должен показывать улучшение подвижности по мень­


шей мере на 50% , для того чтобы это улучшение продолжалось после лечения. Затем следует
вновь проверить крестец, и если ограничение по-преж нем у присутствует, то искать его при­
чину. Это повреждение может затрагивать височную кость.

Повреждение в латеральной флексии. Зто повреждение определяется сближением


и ротацией затылочной и клиновидной костей с одной стороны. Латеральную флексию обо­
значают по стороне выпуклости. Д ля того чтобы выполнить тест, следует сблизить с одной
стороны большое крыло клиновидной кости и затылочную кость. С выпуклой стороны образу­
ется припухлость. Тест выполняется в начале ф лексии. При этом тесте достаточно запустить
движение и почувствовать его амплитуду. Коррекция выполняется посредством преувеличе­
ния повреждения.

70 С этим связано больш ое значение пир а м ид а льно й мыш цы при лечении черепа.
228
Глава 7

Такое повреждение вызывает головные боли, синуситы, повреждения крестца, а такж е на­
пряжения во внутренних мышцах шеи.

Рис. 7.16 Рис. 7.17


Д виж ения швов при правой латеральной Верхнее вертикальное напряжение
торсии (согласно Апледжеру) (согласно А пледж еру) (рис. Е. Cambier)

Стрейны, или трансляции (смещения). Следу


ет различать вертикальный и латеральный стрей-
ны. Эти повреждения вызывают вертикальную
компрессию , соответствующую поперечной оси,
и латеральную компрессию , соответствующую вер­
тикальной оси.

Вертикальный стрейн. Верхняя вертикальная ком ­


прессия приводит клиновидную кость в высокое по­
ложение относительно затылочной кости; нижняя
вертикальная компрессия приводит клиновидную
кость в низкое положение относительно заты лоч­
Рис. 7.18
Н ижнее вертикальное напряжение ной кости (рис. 7.17,7.18).
(согласно А пледж еру) (рис. Е. Cambier)

229
Височно-нижнечелюстные суставы

Тесты выполняются в направлении ротации и в направлении скольжения. В момент, когда


кранио-сакральная система находится в максимальной флексии, следует усилить флексию
клиновидной кости для теста верхней вертикальной компрессии. Этот тест следует повторить
при движении экстензии для ниж него вертикального стрейна. При этих тестах затылочная
кость удерживается в изначальном положении, так как она служ ит ориентиром.

Размах движения клиновидной кости во флексии указывает на верхний вертикальный стрейн,


и движение экстензии будет ограничено положением клиновидной кости над затылочной.
И наоборот, размах движения в экстензии указывает на ниж ний вертикальный стрейн, и д ви­
жение флексии будет ограничено положением клиновидной кости под затылочной.

Другой метод выполнения теста. Клиновидная и затылочная кости рассматриваются ка к со­


ставные части двух параллельных горизонтальных плоскостей. Следует индуцировать боль­
шими крыльями клиновидной кости движение поочередного скольжения СБС (сф ено-бази-
лярного симф иза). Если движение симметрично, то повреждения нет.

Коррекция выполняется посредством преувеличения повреждения или же возможна прямая


коррекция. Стрейны являются первичными, они фиксированы и удерживаются мембранами.
Они вызывают напряжения палатки мозж ечка. Они являются причиной глазодвигательны х
нарушений (косоглазие), эндокринны х заболеваний, нарушений поведения и расстройства
личности и часто связаны с повреждениями С2, СЗ.

Вертикальный стрейн происходит у ребенка во время рождения или в первые месяцы жизни
и может вызвать асимметричный рост костей черепа.

Латеральный стрейн. Это ротация вокруг вертикальной оси, ка к при латеральной флексии,
но затылочная и клиновидная кости вращаются в одну сторону. В результате образуется тор-
сия каменисто-заты лочного и клиновидно-височного швов71.

Тест и коррекция латерального стрейна. Индуцировать движение трансляции вправо, затем


влево, оставаясь в горизонтальной плоскости. Сравнить. Коррекция производится посред­
ством преувеличения повреждения.

Сфено-базилярная компрессия. Эта компрессия всегда сопровождается компрессией


затылка-С1 и L5/S1 и очень редко является симметричной. Она происходит вследствие удара

71 В а ж но вы полнять ко р р е кц и ю та ки х п о вр еж д ен и й черепа у ново р ож де нн ы х.


230
Глава 7

и часто связана с другим повреждением (латеральным стрейном] сф ено-базилярного симф и­


за. Сдавливание этого симфиза вызывает напряжение волокон твердой мозговой оболочки
и компрессию швов основания. Нецентрированная травма может добавить к компрессии тор-
сию, латеральную флексию или стрейн.

Лечение будет включать фазу увеличения компрессии до тех пор, пока врач не почувствует,
ка к тело реагирует, стремясь к декомпрессии. Поставить большие пальцы на большие крылья
клиновидной кости, а другие пальцы — на затылочную кость. Задать клиновидной кости
движение компрессии до тех пор, пока не почувствуем расширение головы. Когда наступит
движение декомпрессии, следует выполнить вертикальную тракцию на больших крыльях
клиновидной кости до тех пор, пока затылочная кость не окажется подвешенной к клиновид­
ной. Когда затылочная кость опускается, компрессия освобождается и следует удерживать
захват до полного освобождения.

После окончания лечения следует м ягко вернуться к нейтральному положению, тестировать


и снова начать лечение, если коррекция оказалась не полной.

Приподнимание лобной кости

Положение рук идентично положению при технике декомпрессии клиновидной кости, но боль­
шие пальцы помещаются на боковые поверхности лобной кости. Другой захват состоит в том,
чтобы обхватить лобную кость соединенными руками и выполнить вертикальную тракцию.

I
i.
£
Рис. 7.19 Рис. 7.20
ь
Положение рук для приподним ания лобны х костей Положение пальцев для приподним ания теменны х
(альтернативная техника) (фото J. В. L.) костей (фото J. В. L.)

231
Височно-нижнечелюстные суставы

Когда лобная кость оказывается свободной, она выполняет движение к стопам, усиливая, таким
образом, нормальное движение флексии. Лечение лобной кости позволяет устранить синуситы
и боли в глазах. Оно растягивает серп мозга и улучшает жидкостные обмены. Если ограничение
вызвано напряжением серпа мозга, то в конце коррекции лобная кость колеблется. Если по­
вреждение связано с ограничением крестца, то лобная кость не приподнимается72.

«Лифт» или приподнимание теменных костей

Д ля лечения верхнего височного гребня следует попросить пациента сжать зубы, чтобы по­
чувствовать сокращ ение височной мышцы и определить местоположение чешуи. Поставить
пальцы на две теменные кости, скрестив большие пальцы, опирающиеся друг на друга, и вы­
полнить цеф алическую тракцию . Пальцы упираются внутрь, чтобы способствовать декоапта-
ции швов, а тракция усиливает давление спинномозговой ж идкости.

Когда высвобождение является полным, теменные кости приходят в наружную ротацию. Если
одна теменная кость не приподнимается, то следует искать точку ограничения на шве и ис­
пользовать технику V-spread для ее освобождения. Такое лечение способствует ж идкостны м
обменам во внутрикраниальны х отделах, воздействуя на сагиттальны й венозный синус.

При дисф ункциях височно-нижнечелю стны х суставов мы используем технику, которая состо­
ит в помещении достаточно тонкого клина между молярами со стороны высокой лопатки; при
выполнении маневра приподнимания теменных костей мы просим пациента слегка надкусить
этот клин, чтобы облегчить височно-теменное расцепление благодаря действию височной
мышцы.

Височные кости

Височные кости расположены между клиновидной и затылочной костями. Они сочленяются


с теменными костями посредством чешуйчато-теменных швов. Между слоями палатки проходят
III, IV, V, VI черепные нервы. Височные кости могут иметь следующие повреждения: затылочно­
сосцевидные, височно-клиновидные, височно-базилярно-затылочные, височно-теменные. Они
связаны с нижней челюстью (рис. 7.21).

72 Существует связь между лобной костью и крестцом.


Глава 7

Рис. 7.21
Снимки томограф ии ребенка-инвалида с серьезными двигательными и умственны ми нарушениями. Имеются деф ор­
мации костей черепа со значительной асимметрией каменисты х пирамид, что оказывает влияние на лицо
и на положение височно-ниж нечелю стны х суставов (фото Ландузи)

Движения височной кости. Зто движение


колебания и движение ротации. Д виж ение ко ­
лебания выражается через сглаживание сосце­
видных отростков во время наружной ротации,
а движение ротации — через движение чешуи
височной кости вперед. Следует отметить, что
при движении наружной ротации височной ко ­
сти нижнечелюстная ямка отходит назад, а при
внутренней ротации — вперед (Ч. Кнапп]. Ось
ротации височной кости проходит по наружному Рис. 7.22
Положение рук для выполнения техн и ки освобож де­
слуховому проходу. ния височно-скулового шва

Тесты и техники коррекции.

Лечение височно-скулового шва. Важно освободить этот шов, прежде чем выполнять коррек­
цию ротации височных костей. Одной рукой удерживать скуловую кость, а другой — скуловой
отросток височной кости и индуцировать движение «разрезания» шва.

Тесты. Попеременная опора на сосцевидные отростки (Wabble) позволяет тестировать


колебательное движение. Д виж ение ротации тестируется посредством тракции за уши

233
Височно-нижнечелюстные суставы

(«Ear Pull»), ограничение движения декоаптации височных костей ощущается как напряж е­
ние, которое препятствует тракции и указывает на сдавливание между височными костями.

Ограничение в какой-либо точке основания черепа на уровне височно-теменных швов или же


напряжение палатки мозжечка вызывают нерегулярное движение височной кости со стороны
этого повреждения.

Коррекция колебательного движения посредством раскачивания височных костей [Wabble],


Положить руки под затылочную кость, а большие пальцы — на сосцевидные отростки и, рас­
качивая свое тело, создавать легкое давление, направленное внутрь, сначала на один отро­
сток, потом на другой. Продолжать это раскачивание, пока одна височная кость не заблоки-
руется, и подождать, пока другая не окажется в таком же положении. Когда вновь появится
симметричное движение, следует прекратить раскачивание и сопровождать это движение
на протяжении нескольких циклов, выполняя синхронные и симметричные надавливания
на сосцевидные отростки.

Этот маневр мобилизует височно-теменные швы. Если один из них ограничен, то теменная
кость следует за височной и техника раскачивания будет малоэффективной.

Внутреннее сдавливание височных костей [направленное внутрь] [«Ear Pull»). Для того чтобы
устранить это повреждение, следует выполнить симметричную тракцию ушей, следуя по осям слу­
ховых проходов. Как и при технике раскачивания, височные кости помещаются в то же положение,
и необходимо сопровождать их нормальное движение в течение нескольких циклов (рис. 7.23).

Рис. 7.23 Рис. 7.24


П оложение рук для техн и ки «Ear Pull» Положение рук для техн и ки тракции и деком прес­
(фото J. В. L.) сии височно-ниж нечелю стны х суставов (фото J. В. L.)

234
Глава?

Маневр для клино-чешуйчатого шва [двумя руками]. Мизинцем одной руки, помещенной
в рот пациента, врач касается кры ловидны х отростков клиновидной кости, тогда как указа­
тельный и средний пальцы встают на большое крыло клиновидной кости. М изинец и безы­
мянный пальцы другой руки помещаются на затылочную и височную кости по обеим сторонам
от височно-заты лочного шва на уровне изменения грани. Средний палец стоит на сосцевид­
ном отростке, указательный — в наружном слуховом проходе, а большой — на чешуе височ­
ной кости. Височно-клиновидное повреждение проявляется в виде несинхронного движения
между височной и клиновидной костями. Коррекция выполняется посредством преувеличе­
ния повреждения.

Маневр компрессии-декомпрессии височно-нижнечелюстных суставов. Пациент лежит на спи­


не. Врач находится у головы пациента. Поместить руки по обеим сторонам головы так, чтобы
ладони накрывали уши и височные кости. Концы пальцев зацепляют углы нижней челюсти
и выполняют мягкую и постепенную цефалическую тракцию нижней челюсти до тех пор, пока
не будет ощущаться изменение на уровне височно-нижнечелюстных суставов. Нижняя челюсть
имеет тенденцию раскачиваться спереди назад или из стороны в сторону. Следовать за этим
движением, продолжая выполнять тракцию кверху. Когда движение останавливается («Still
Point»), пальцы помещаются снизу от восходящей ветви нижней челюсти и производят каудаль­
ную тракцию, пока не достигнут другой неподвижной точки (still Point)73 (рис. 7.24,7.25).

Наружная ротация
теменных костей

/
)у Сила «разрезания» шва

Взаимопроникновение
височно-нижнечелюстного
сустава

Рис. 7.25
Схема, изображаю щ ая вли
ческой тракции на швы npi
тракции ниж ней челюсти (i Вашатракция
Апледж еру) (рис. Е. Cambif

73 Этот манёвр может быть очень полезен для освобождения мы ш ечных спазм ов, прежде чем вы полнять маневр
Д оусона.
Височно-нижнечелюстные суставы

Сагиттальный
синус и шов
» *

Теменная кость

Височно-ниж нече­
лю стной сустав
Височно-ниж не-
челю стной сустав

Рис. 7.26
Схема, изображаю щ ая влияния
тракции на систему мембран черепа
(согласно Апледж еру) (рис. Е. Cambier)

Благодаря этим двум схемам мы можем осознать влияние остеопатической техники лечения,
а такж е влияние нарушения прикуса на череп в целом.

Скуловая кость

Скуловая кость сочленяется со скуловым отростком


височной кости, лобной костью и верхней челюстью.

Она вращается вокруг поперечной оси спереди


назад. У каж д ого человека скуловые кости будут
иметь различную ось ротации (очевидно, из-за мор­
ф ологических различий, связанных с классами Эн-
гля и с вертикальным размером прикуса).

Скуловая кость образует дно глазницы, и ее д и с­


ф ункции М ОГуТ ВЫЗВаТЬ нарушение глазодвига- Положение рук для лечения скуловой кости
тельности и боли в глазу. Это объясняет некоторые (фото j . b . l .)

236
Глава 7

дефекты конвергенции при дисбалансах височно-нижнечелюстны х суставов, которые кор­


ректирую тся посредством лечения прикуса совместно с остеопатическим лечением. Скуло­
вая кость находится в наружной ротации, что приводит к сглаживанию скулы и к сокращению
верхнечелю стно-скулового пространства. Верхнечелюстная поверхность скуловой кости
вдавлена в верхнюю челюсть, и верхнечелю стно-скуловой шов является болезненным. При
лицевых невралгиях верхнечелюстно-скуловой шов является зоной-гаш еткой и некоррект­
ный его захват может вызвать приступ острой боли (рис. 7.27).

Обследование нервной трубки

Это обследование выполняется при помощи того же самого захвата, что и для декомпрессии
затылка-С1. Осуществить медленную постепенную тракцию на затылочной кости, которая
постепенно перенесется на нервную трубку. Ощущение сопротивления указы вает на то, что
на нервной трубке существует напряжение. Нем быстрее возникает сопротивление, тем выше
находится повреждение (шейный отдел позвоночника). Следует мысленно следовать по пути
тракции, чтобы определить уровень обнаруженного повреждения. Следует выполнить его
коррекцию прежде, чем продолжить остеопатическое лечение.

ЛИЦО

Верхние челюсти

Клиновидная кость и верхняя челюсть тесно связаны между собой. Коррекция клиновидно­
верхнечелюстного повреждения часто вызывает освобождение нёбной кости.

Д виж ение: верхние челюсти идут в наружную ротацию с флексией клиновидной кости (раз­
двигание крыльев) и во внутреннюю ротацию с экстензией клиновидной кости.

При выполнении теста указательный и средний пальцы одной руки помещаются на верхние
зубные дуги, а большой и указательный пальцы другой руки находятся на больших крыльях
клиновидной кости, чтобы определить фазу движения, флексию или экстензию. Во флексии
верхние челюсти движ утся назад и раздвигаю тся, а при экстензии они движ утся вперед
и сближаю тся.

237
Височно-нижнечелюстные суставы

Дисфункции и коррекции

Внутренняя ротация верхних челюстей во время цикла флексии. Коррекция осуществляется,


фиксируя верхнюю челюсть и ожидая, пока клиновидная кость придет во внутреннюю рота­
цию, затем следует индуцировать движение наружной ротации верхней челюсти во время
движения флексии клиновидной кости. Если коррекция не произошла, то следует применить
прямую силу, чтобы получить раскрывание верхней челюсти.

Клиновидно-верхнечелюстная торсия. Это движение не является ф изиологическим, но оно


свидетельствует о свободе швов этого сочленения. Д ля того чтобы тестировать это движение,
следует индуцировать торсию в одну, а затем в другую сторону, используя такой же захват,
ка к для флексии и экстензии. Если повреждения нет, то движение будет иметь одну и ту же
амплитуду с двух сторон.

Коррекция производится посредством преувеличения повреждения или же она может быть


прямой, когда верхнечелюстная кость приводится в ротацию на стороне ограничения. По­
вреждение в торсии часто сопровождается компрессией нёбной кости с одной стороны и тор-
сией сошника.

клиновидная кость

сош ник

твердое нёбо

Рис. 7.28 Рис. 7.29


На данной схеме изображены нормальные соот­ И зображ ение латерального «разрезания» на уровне
нош ения м ежду клиновидной и верхнечелю стными клиновидно-верхнечелю стного шва (согласно Аплед­
костями (согласно А пледж еру) (рис. Е. Cambier) ж еру) (рис. Е. Cambier)

238
Глава 7

Клиновидно-верхнечелюстная трансляция. Используя вышеописанный захват, заф иксиро­


вать клиновидную кость и привести верхнечелюстную кость в движение трансляции вправо,
затем влево. Техника коррекции та же, что для торсии.

Глядя на эти схемы, можно понять, какое влияние производит такое повреждение на прикус,
а такж е насколько важным является прикус для зубно-зубных соотношений. Нарушение при­
куса может вызвать повреждение.

Клиновидно-верхнечелюстная компрессия. Задняя компрессия вызывает опору на нёбную


кость, которая сдавливает крыло-нёбный ганглий. Это повреждение связано с повреждением
клиновидной кости и сошника. Д ля его освобождения следует одной рукой стабилизировать
клиновидную кость, а другой — взять верхнечелюстную кость большим и указательными
пальцами. Выполнить тракцию кверху, чтобы освободить заднюю часть верхней челюсти.

Если повреждения верхней челюсти являются первичными, то они могут вызвать изменения
ведения зубов в момент положения максимальной интеркуспидации.

Пренаксилла и постмаксилла

Ш ов между премаксиллой и постмаксиллой находится между клы ком и боковым резцом.


Д ля тестирования движения следует выполнить «разделение» шва. Взять верхнюю челюсть
большим и указательным пальцами одной руки на уровне клы ка, а другой рукой — на уров­
не бокового резца, чтобы мобилизовать шов в передне-заднем направлении. Д виж ение яв­
ляется ш ироким, и его просто почувствовать. В случае ограничения достаточно выполнить
«разделение» с силой до полного освобождения. Большое значение положения клы ка для
равновесия прикуса заставляет нас систематически проверять этот шов. Следует обратить
внимание на мостовидные протезы, объединяющие клы к и боковой резец: в таких случаях
шов будет заф иксирован мостом.

Обследование и лечение нёбной кости

Провести мизинцем вдоль моляров и продвинуться вперед, пока не почувствуем задней части
верхней челюсти. Палец выполняет легкие и постоянные давление, тракцию и трансляцию к
своду черепа до тех пор, пока нёбная кость не будет свободно колебаться.

239
Височно-нижнечелюстные суставы

Крыло-нёбный ганглий

Подобно скуловой кости, это зона-гаш етка при лицевых невралгиях и несвоевременный под­
ход к ней может вызвать приступ боли.

Располагаясь между крыловидным отростком клиновидной кости и нёбной костью, этот ган­
глий часто бывает напряжен при дисф ункциях височно-нижнечелю стны х суставов. Лечение
будет состоять в выполнении техники V-spread на ганглии, за которой будут следовать попере­
менные надавливания, производящ ие помпаж , чтобы улучшить кровообращение и устранить
застой.

Сошник

При движении флексии сош ник поднимается. При выполнении теста следует взять кл иновид­
ную кость на уровне больших крыльев, а указательный палец другой руки помещается плаш­
мя вдоль средней линии нёба. Д виж ение состоит из синхронного раскачивания, чередующего
движения флексии и экстензии клиновидной кости. Когда указательный палец поднимается,
клиновидная кость опускается (ф лексия). П овреждения верхнечелюстной кости оказывают
влияние на сош ник. Коррекция производится посредством приложения прямой и синхронной
силы к движению клиновидной кости.

Крестообразный шов

Крестообразный шов расположен в соединении между двумя верхнечелюстными и двумя


нёбными костями. Д ля того чтобы он был свободен, верхнечелюстные и нёбные кости должны
быть свободными. Этот шов освобождают посредством техники V spread.

CV4, или компрессия 4-го желудочка

Это техника, используемая для получения точки спокойствия («Still Point») всего кранио-са-
крального механизма.

Полезность техники CV4. Данная техника понижает температуру, усиливает жидкостны е об­
мены, может использоваться ка к лимф атический помпаж , дополняет корректирующ ее лече­
ние и вызывает общее расслабление благодаря воздействию на ядра вегетативных нервов

2Д0
Глава 7

черепа, которые расположены в дне и крыше 4-го желудочка. Также эта техника способствует
выведению токсинов.

Противопоказания. Любое состояние, которое может обостриться вследствие повышения дав­


ления спинномозговой жидкости, внутричерепная аневризма, кровоизлияние в головной мозг.

Техника. Затылочная кость раскрывается во флексии и сокращ ается в экстензии. Следует


поместить руки в виде колыбели на уровень затылочной кости так, чтобы тенары находились
под чешуей, не устанавливая опоры на швы. Когда затылочная кость идет в экстензию, руки
следуют за этим движением и препятствуют возврату во флексию. На каж дом цикле д в и ­
жения экстензии руки врача следуют за экстензией, сдавливая затылочную кость, при этом
не позволяя произойти движению флексии. Необходимо дойти до остановки краниального
ритма. Когда ритм снова запускается, руки ощущают движение флексии и сопровождаю т его
в течение нескольких циклов, оценивая симметрию движения. Если движение остается на­
рушенным после выполнения всех этапов коррекции, то следует повторить цикл CV4.

Вторичным эффектом техники CV4 может быть глубокий сон.

Декомпрессия височно-нижнечелюстного сустава

Для выполнения декомпрессии следует поместить


большой палец одной руки на нижнюю зубную дугу с
одной стороны, в то время как другая рука удерживает
клиновидную и височную кости с той же стороны. Рука,
находящаяся во рту, выполняет тракцию книзу в вырав­
нивании височно-нижнечелюстного сустава и произво­
дит декоаптацию сустава, чтобы растянуть околосустав­
ные ткани и устранить фиброз оболочки и связок. В это
время большой палец, помещенный на большое крыло
клиновидной кости, и указательный палец, находящийся
в наружном слуховом проходе, тестируют отголоски по­
следствия тракции на клиновидной и височной костях. Рис. 7.J0
Если околосуставные ткани являются гибкими, то трак­ Положение рук для деком прессии височно-
ниж нечелю стного сустава (фото J. В. L.)
ция не вызывает компенсаторного движения клиновид­
ной и височной костей (рис. 7.30).
Височно-нижнечелюстные суставы

Миотенсивное лечение височно-нижнечелюстных суставов

Гнатологи используют эту технику для получения освобождения мышц нижней челюсти,
чтобы пассивно восстановить центрированное соотношение. Эта техника, подобно технике
Митчелла, выполняется посредством растяжения мышц, обеспечивающих закрывание, рас­
крывание, боковые движения и протрузию, после произвольного их сокращ ения против со­
противления. Сокращения должны иметь слабую интенсивность, а растяжение долж но быть
м ягким и постепенным, чтобы избежать травмы сустава. После того как при помощи этого
метода достигается мышечное расслабление, проще выполнить маневр Доусона.

7.7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы увидели, что при лечении черепа большое значение имеют связи между L5/S1, затылком-С1
при движениях костей черепа, также необходима проверка свободного состояния нервной труб­
ки в ходе лечения. Остеопатия не может ограничиваться одной техникой. Для лечения каждого
пациента необходимо использовать совокупность терапевтических возможностей этого искус­
ства. Дисф ункции височно-нижнечелюстных суставов не являются исключением из этого прави­
ла. Данное исследование необходимо дополнить описанием глотания и смыкания губ, которые
являются неотъемлемой частью общего равновесия тела. Взаимодействие этих двух мышечных
систем оказывает значительное влияние, и его важно принимать во внимание как в концепции
общего остеопатического повреждения, так и в стоматологическом искусстве.

Нарушение прикуса или дисфункция височно-нижнечелюстных суставов значительным образом


влияет на движение черепа. Это необходимо помнить при проведении остеопатического лече­
ния. Лечение черепа при нарушенном прикусе может привести к рецидивам и неудачам.

7.8. ГЛОТАНИЕ

7.8.1. Введение

Мы поместили главу о глотании в этом разделе книги, ссылаясь на нашего друга Ч. Кнаппа,
который говорил о языке ка к об остеопатическом органе и с концепцией которого мы абсо­
лютно согласны.

242
Глава 7

7.8.2. Определение

Чарльз Кнапп писал: «Глотание — это важнейшее действие в ж изни человека, которое обе­
спечивает перенос твердой и ж ид кой пищи от рта к ж елудку через пищ евод». С клинической
точки зрения мы наблюдаем три этапа: ротовой, глоточный и пищеводный.

Ротовой период, такж е называемый язычным, особенно интересует нас, поскольку язы к игра­
ет важнейш ую роль. Его следует рассматривать как «диаф рагму».

Эта фаза производится следующим образом:


• зубные дуги и губы должны соприкасаться;
• язы к упирается в свод нёба сначала своим кончиком, затем средней частью и, наконец, зад­
ней частью. М ягкое нёбо, благодаря своему движению заслонки, перекрывает носоглотку.
Окончание языка устанавливает контакт на уровне зоны переднего нёбного канала, ось кото­
рого перпендикулярна решетчатой пластинке решетчатой кости. Это стимулирует первичный
дыхательный механизм;
• на уровне верхних моляров поперечное давление стимулирует верхнечелюстные бугры,
а такж е межчелюстные и крестообразный швы. Эта фаза важна для поперечного роста у де­
тей, получающ их ортопедическое лечение. Потеря одного или нескольких зубов может на­
рушить эту активизацию , так как язы к входит в свободные пространства.

Щ ечная мышца (Gallien (177 н. э.), De Kethak (1493), De Vinci (1510)), проходящая преимущ е­
ственно в горизонтальном направлении, производит постоянное давление на зубы, и ее дей­
ствие противоположно действию языка. Особое положение этой мышцы обеспечивает связь
между губами и крестцом. М ожно рассматривать следующее ф ункциональное единство:
круговая мышца рта - » щечная мышца - * клиновидно-ниж нечелю стная связка - » верхний
констриктор глотки - » затылочная кость - * общая передняя позвоночная связка - » крестец.

Также важное значение имеет следующая связь: круговая мышца рта - * скуловые мышцы - >
скуловая кость -> височная кость - * затылочная кость.

В процессе глотания участвуют связи губ и зубов.

Подъязычная кость, являющаяся опорой языка, связана с шиловидным и сосцевидным от­


ростками, с лопаткой и с грудной воронкой, а та кж е не прямо связана с угловыми мышцами
лопатки и с ромбовидными мышцами.

243
Височно-нижнечелюстные суставы

Любое локальное или отдаленное напряжение может затруднять глотание (например: позво­
ночная дисф ункция).

При глотании мягкое нёбо сочленяется с передней дуж кой атланта. Это результирующая
сил, прилагаемых внутренней перистафилиновой мышцей (прикрепленной к височной кости)
и кры ловидно-стаф илиновой мышцей.

Задняя стенка глотки участвует в смыкании м ягкого нёба и глотки, выдвигаясь вперед. Таким
образом, существует прямая связь: верхняя челюсть - » мягкое нёбо - * шейный отдел по­
звоночника. Избыточные напряжения шейного отдела могут являться причиной рецидивов
после ортодонтического лечения.

Д ля атипичных глотаний характерны раздвинутые зубные дуги с интерпозицией языка. В та­


ком случае верхняя круговая мышца является гиперактивной.

Некоторые атипичные глотания в ситуации, когда прикус перемещен на секторы моляров, мо­
гут использоваться для того, чтобы освободить краниальное движение, заблокированное или
сниженное таким сцеплением зубов. То же самое происходит у детей, которые сосут большой
палец, чтобы освободить височные кости.

При сосании мягкое нёбо помещается в задней части языка и перекрывает носоглоточное отвер­
стие. Таким образом, можно схематично изобразить насос, поршнем в котором является язык.

ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ: помимо нарушений височно-нижнечелю стны х суставов атипичные глотания


могут вызывать нарушения в отдаленных участках тела. Но верно и обратное: любой ди с­
баланс, проявляющ ийся на уровне подъязычной кости или позвоночника, может нарушать это
важнейшее действие.

Глотание следует рассматривать в контексте общего равновесия.

Чарльз Кнапп сделал обобщение многочисленных связей глотания и дисф ункций, вызванных
неф изиологическим положением.
Глава 7

7.8.3. Дисфункции

Выталкивание (пульсия) языка

Это положение соответствует переднему положению языка, располагающемуся между резцами.

Интерпозиция языка между молярами

Это латеральное распластывание языка, который помещается между секторами премоляров


и моляров.

Низкое положение языка

Язык упирается в нижние резцы. Это положение является одним из этиологических факторов
класса III. Постоянное давление языка на нижню ю челюсть стимулирует ее рост и может вы­
звать прогению.

Некоторые атипичные глотания помещают язы к в боковое положение. Этот деф ект наблюда­
ется у лю дей, имеющих раскрытие боковых диастем. Такая латерализация языка вызывает
те ж е постуральные симптомы, что и дисбаланс прикуса, вследствие асимметрии сокращ е­
ний жевательных мышц. После коррекции глотания постуральные симптомы исчезают в том
случае, если этиология нарушения прикуса не является многоф акторной. Мы обнаруживаем
подобную латерализацию у людей с частичным отсутствием зубов, которые помещают язык
в пространство, освободившееся после удаления зубов.

7.8.6. Этиология

Трисомия21 (болезнь Дауна)

У детей с этим заболеванием язы к высунут изо рта, и мы считаем, что такое положение связа­
но с особым положением затылочной кости и височных костей. Мы лечили много детей с та­
кой проблемой, и нам удавалось выполнить коррекцию положения языка и избежать класса
III при условии достаточно длительного остеопатического лечения.

245
Височно-нижнечелюстные суставы

Язык, высунутый наружу

Иногда у грудных детей, не имеющих добавочной хромосомы, язы к постоянно располагается


между губами. По нашему мнению, это связано с внутриматочным положением или родовой
травмой, вызвавшей повреждение черепа. Мы лечили многих подобных детей и смогли устра­
нить такой деф ект при помощи остеопатической коррекции.

Этиология, возникшая в детстве:

• длительное кормление грудью или детским рож ком, которое препятствует нормальной пси­
хомоторной эволюции глотания;

• сосание большого пальца, соски или любого другого предмета, которое заставляет ребенка,
чтобы не пускать слюну, осущ ествлять глотание, не соответствующее нормальным условиям
прикуса и смыкания губ;

• продолжение существования сосательного рефлекса новорожденного, который, не имея зу­


бов и обладая очень сокращ енным вертикальным размером прикуса (см. главу 1: линии Д еле­
ра на черепах плода и новорож денного], «распласты вает» свой язы к, чтобы сосать и глотать;

• некоторые дети, имеющие хронические JlOP-заболевания (риноф арингиты , тонзиллиты,


аденоидные разращения и отиты) дышат в основном через рот, и поэтому он всегда раскрыт.
Такое состояние приводит к глотанию с открытым ртом. Часто мы наблюдали, что пробле­
мы ЛОР-сферы вызывают контрактуру поясничной мышцы, которая ф иксирует позвоночник
в гиперлордозе вследствие ретракции бедра. Переднее положение головы усиливает и под­
держ ивает постоянное раскрытое состояние рта и способствует возникновению атипичного
глотания;

• одной из возможных этиологий является недостаточность вертикального размера прикуса.


Н апряжение над- и подподъязычных мышц является препятствием для положения м акси­
мальной интеркуспидации и для смыкания губ. Положение языка между зубными дугами по­
зволяет компенсировать недостаточность вертикального размера прикуса, облегчает ф унк­
цию и препятствует компрессии височно-нижнечелю стны х суставов.

246
Глава 7

7.8.5. Диагностика

Иногда диагностика атипичного глотания может быть затруднена. Как правило, такое глота­
ние вызывает особое движение лица, губ и рта, которое соответствует ненормальному поло­
жению языка. Пациент выполняет ротовую гимнастику, для того чтобы язы к обрел свое при­
вычное положение, что не является необходимым при ф изиологическом движении, поскольку
язы к оказывается в «кл етке» , образованной зубами.

Мы выполняем диагностику, если она не очевидна из-за «грим асы », попросив пациента сде­
лать глоток, в то время как мы рукой удерживаем контакт зубных дуг посредством давления
на окончание подбородка и просим пациента сомкнуть губы. Пациент оказывается заблоки­
рованным и не может обрести привычного положения языка. В некоторых крайних случаях
пациент не может сделать глоток. Чаще всего ему это удается, и при этом он сопровождает
глотание движением головы спереди назад.

7.8.6. Патологии, вызванные атипичным глотанием

Атипичное глотание вызывает определенное количество нарушений.

В зубных дугах:
• высокое выталкивание языка вызывает переднее зияние;
• положение языка между зубных дуг может вызвать изменение соотношений секторов мо­
ляров и премоляров, при котором верхние зубные дуги располагаются внутри ниж них дуг,
ингрессию зубов и утрату вертикального размера прикуса;
• нижнее выталкивание языка может вызвать прогению (класс III).

В ЛОР-области:
• хронические синуситы. Недостаточная латеральная стимуляция верхнечелюстных костей
не мобилизует синусы, и секреции не выводятся;
• шум в ушах или ощущение заложенности ушей из-за влияния работы кры ловидных мышц
на молоточек и на евстахиеву трубу;
• боли в горле из-за ненормального напряжения носоглоточных и надподъязычных мышц.
Височно-нижнечелюстные суставы

В височно-нижнечелюстных суставах

Следует рассматривать несколько способов действия в зависимости от типа глотания. Самым ятро-
генным, несомненно, является способ, при котором происходит боковое отклонение или односто­
ронняя интерпозиция языка. Другие дисфункции изменяют напряжения жевательных мышц и по­
ложение мыщелков во время движения, которое повторяется от 1200 до 1800 раз в день.

Мы обнаружили случай рецидивирующей левой невралгии, несмотря на лечение электрокоагуля­


цией ганглия тройничного нерва, у пациентки, у которой мы диагностировали сильный дисбаланс
прикуса, подтвержденный обследованием полости рта и исследованием моделей на артикуляторе.
Лечение прикуса не дало ожидаемого улучшения. У этой пациентки было глотание с латеральной
правой интерпозицией языка и тик, состоящий в сосании языка с правой стороны. Совокупность
дисбалансов прикуса и языка создавала мышечные напряжения, которые отражались на скуловой,
нёбной и клиновидной костях и вызывали раздражение крылонёбного ганглия и ганглия тройнич­
ного нерва.

Такой тип асимметричного атипичного глотания вызывает дисбалансы, подобные тем, которые воз­
никают вследствие дисбаланса прикуса. При каждом глотании нижняя челюсть оказывается сме­
щенной в сторону, что вызывает растяжение височно-нижнечелюстного сустава с одной стороны
и его компрессию — с другой.

В кранио-сакральной системе

У каж д о го пациента, которого мы обследовали и лечили, были обнаружены повреждения


скуловых костей преимущественно с одной стороны; это повреждение не проявлялось по­
сле выполнения окончательной коррекции глотания. Благодаря стратегическому положению
этой кости, соединяющей верхнюю челюсть с височной, лобной и клиновидной костями, ее
положение оказывает влияние на кранио-сакральны й механизм.

В шейно-затылочном переходе

Атипичное глотание может являться этиологией некоторых невралгий Арнольда, не поддаю ­


щихся лечению. В своем научном исследовании Ч. Кнапп определил влияние сосания боль­
шого пальца на шейно-затылочный переход [25].

248
Глава 7

Мы лечили дочь одного нашего друга, врача, которая имела такой тип невралгии. Результаты
всех клинических и параклинических обследований были нормальными. В ходе нашего об­
следования мы обнаружили резцовое зияние, возникшее после ортодонтического лечения.
Этиологией рецидива явилось высовывание языка. Лечение глотания позволило улучшить
состояние ее мигреней на 80% . После этого потребовалось провести ортодонтическое лече­
ние, чтобы закры ть зияние и отрегулировать прикус в конце лечения.

В плечевом поясе

Атипичные глотания вызывают те же постуральные симптомы, что и дисбаланс прикуса.

Мы лечили одну пациентку, страдающую от хронического периартрита плечевого сустава. Первое


остеопатическое лечение окончилось неудачно, и нами были обнаружены постуральные симпто­
мы дисбаланса прикуса. Обследование полости рта не подтвердило этот диагноз, однако при
проверке глотания была обнаружена его дисфункция. После того как было исправлено глотание,
амплитуда движений лопаточно-плечевого сустава увеличилась, а боли значительно уменьши­
лись. Этот случай напоминает случай тренера по теннису, которого лечил Кнапп75.

7.8.7. Заключение

Благодаря своей частоте, силе языка и связям с черепом, с шейно-затылочным переходом


и с грудной воронкой глотание оказывает влияние на все тело и может испытывать влияния
со стороны тела. Это жизненно важная ф ункция, которую необходимо исследовать остеопа­
там, стоматологам и ортодонтам. На протяжении длительного времени эта ф ункция создает
проблемы ортодонтам, препятствуя стабильности выполненного ими лечения.

Часто лечение дисф ункции височно-ниж нечелю стного сустава при наличии атипичного гло­
тания заканчивается неудачей.

Это заставляет нас принимать во внимание равновесие мышц языка.

7.8.8. Язык

В III главе мы рассмотрели мышцы языка и их разные прикрепления. Мышцы языка можно ле­
чить с целью восстановления мышечного равновесия совокупности подъязычной кости и язы­

75См. главу IV: кл и н и ч е с ки е случаи нисходящ их патологи й.


Височно-нижнечелюстные суставы

ка. Это лечение можно выполнить, используя мы ш ечно-энергетическую технику Митчелла


в виде латерального сокращ ения и расслабления, а такж е протрузии и ретракции языка.

7.9. СМЫКАНИЕ ГУБ

Смыкание губ является одним из факторов, обусловливающих глотание. Н евозможно нор­


мально сделать глоток, если смыкание губ является неполным.

Если верхние резцы образуют значительное зияние, то смыкание губ может быть затруднено,
особенно если зубы при закры вании опускаются на ниж ню ю губу и таким образом под держ и­
вают нарушение смыкания губ. В этом случае образуется замкнуты й круг и лечить пациента
слож но: положение губ усиливает переднее смещение резцов, тогда как невозможность смы­
кания губ поддерж ивает проталкивание (пульсию) языка.

Разные положения губ

Рикеттс исследовал положение губ на телерентгеноскопическом снимке в профиль вместе


с м ягким и тканями, проведя линию от окончания носа к кож ном у погониону, называемую «л и­
нией Э», или «линией эстетики» (рис. 7.31)

A В С

Рис. 7.31
Стандартное варьирование соотнош ений м еж ду ниж ней губой и линией эстетики Рикеттса. Слева - профиль
ум еренно вогнуты й. В центре - прямолинейны й профиль. Справа - вы пуклы й профиль (d'apres R icketts, Am erican
Journal o f O rtho don tics, mai 1960)

250
Глава?

Н ижняя губа расположена на расстоянии 3 мм позади этой линии в выровненном положении.

Верхняя губа отступает назад в среднем на 1 мм относительно нижней губы.

Аномалии

• атрофия губы или короткая губа, часто совмещенная с привычной проекцией языка и пе­
редним зиянием;

• напряженная (вытянутая) губа. Д ля того чтобы покры ть губы в протрузии, образуются бо­
розды на уровне мышцы, поднимающей угол рта, а такж е щечные скл ад ки ;

• привычное положение подбородочных мышц. Как правило, оно связано с компенсацией


у людей, имеющих зубы в протрузии и вытянутое лицо. Разбухание тканей непосредственно
перед ниж ним и резцами является патогностическим симптомом;

• сосание или покусывание губ почти всегда встречается на уровне нижней губы. Это при­
вычка или часть рефлекса глотания. Характерным признаком является полное исчезновение
нижней губы под верхней;

• подгубное сокращ ение образует вогнутую бороздку под нижней губой вследствие сокращ е­
ния круговы х и щечных мышц. Д иагностика облегчается наличием дерматита на уровне этой
бороздки в случае сильной протрузии верхних резцов (рис. 7.32).

Д л я того чтобы исправить такой дефект, необходимо синхронизировать действия ортодонта


и остеопата. В этом случае мы можем обнаружить зияние, вызванное выталкиванием языка,
который сместил резцы вперед достаточно для того, чтобы затруднять смыкание губ; поло­
жение резцов, которое поддерживает нарушение смыкания губ, является препятствием для
нормального глотания.

И наоборот, повышенный тонус губ может вызвать отодвигание назад верхних резцов и умень­
шить переднее пространство между верхними и нижним и резцами. Н апряжение, вызванное
таким положением, приводит к отодвиганию назад нижней челюсти и вызывает напряжение
затылочной кости.
Височно-нижнечелюстные суставы

Н апряжение губных мышц можно ослабить при помощи специальной гим настики, связанной
с коррекцией глотания.

Мы лечили одну женщ ину с классом II и подклассом 2, у которой была серьезная дисф ункция
височно-нижнечелю стны х суставов и которая носила каппу, а затем прошла ортодонтическое
лечение для стабилизации. Несмотря на это у пациентки сохранялись боль и ограничение при
раскрывании рта. В дополнение к соответствующему остеопатическому лечению мы лечили
ее прикус, и такое лечение в значительной степени улучшило ее симптомы, однако затрудне­
ния по-преж нему присутствовали. Нам показалось, что на это оказывает влияние положение
губ, но лечение мышечно-энергетической техникой губных мышц не дало результата. Однако,
когда мы попросили ее надуть щ еки, то заметили асимметричное напряжение щечных мышц.
Одна щека надувалась, а другая оставалась плоской.

Пациентка выполняла упражнения для получения симметричной ф ункции щечных мышц


и на следующем приеме сообщила нам, что ее проблемы исчезли.

Рис. 7.52.
Пять случаев класса II подкласса I, имеющ ие ненормальные соотнош ения губ:

I - атрофия губы;
II - напряженная (вытянутая) губа;
III - серьезный случай напряжения губ;
IV - сосание губы;
V - сокращ ение губ с глубокой бороздой

(d'apres R icketts, Am erican Journal o f O rtho don tics, mai 1960)

252
Глава 8
) Глава 8
ОБОБЩЕНИЕ
Височно-нижнечелю стны ми суставами интересуются не только стоматологи, зубные хирурги
и ортодонты. В связи с влиянием этих суставов на все тело многие врачи могут проводить
этиологическую диагностику дисбаланса прикуса на основе симптомов, внешне не имеющих
никакой связи с этим дисбалансом. В настоящее время мы часто встречаем врачей, интере­
сующихся возможностями диф ф еренциальной диагностики.

Многие пациенты скептически относятся к нашим словам о том, что причина их заболевания
находится на уровне прикуса и височно-нижнечелю стны х суставов. Иногда врачу бывает труд­
но убедить пациента в необходимости проведения лечения прикуса. Однако если продемон­
стрировать ему при помощи динамических тестов связи, существующие в его теле, то пациент
с удивлением обнаружит незамедлительные изменения, которые произойдут после установки
клина между его зубами. Это может убедить его последовать совету врача.

8.1. В СТОМАТОЛОГИИ

В своей повседневной практике зубные хирурги, стоматологи и ортодонты должны очень


внимательно относиться к любому дисбалансу позы и прикуса. Важно начинать заниматься
предотвращением патологий прикуса и суставов в детском возрасте.

Д елер, работы которого мы цитируем, считает, что ди ск образуется на протяжении всего ро­
ста и только к концу этого периода обретает свою окончательную форму.

Первым этапом проф илактики является ортодонтия. При ортодонтическом лечении необ­
ходимо учитывать положение мыщелков, дисков и нижнечелюстны х ямок. О связи между
ортодонтией и позой тела известно уже давно, и некоторые авторы предлагаю т выполнять
упражнения параллельно с лечением ВНЧС, для того чтобы осущ ествлять идеальную коррек­
цию всего тела. Огромное значение в этом лечении имеют язы к и глотание, а положение языка
обусловливается позой тела. Постуральный тип (передний или задний) оказывает влияние
на положение нижней челюсти, языка и головы.

253
Височно-нижнечелюстные суставы

В конце лечения ВНЧС необходимо проанализировать прикус. Смещение зубов на зубных ду­
гах подразумевает возможность несоответствия контактов в жевательной каппе.

Удаление зубов может вызвать временные дисф ункции жевательной системы. В частности,
удаление третьих моляров может быть травмирующ им и вызвать ограничение раскрывания
рта либо вследствие повреждения черепа, либо из-за постоянной контрактуры . Если удале­
ние вызвало тризм, длительные боли или постоянное ограничение раскрывания рта, то кор­
рекцию возможно провести при помощи остеопатического лечения. Некомпенсированные
удаления зубов являются причиной поворота соседних зубов. Этот поворот изменяет зубно­
зубные контакты и создает дисбаланс прикуса. В идеальном варианте любой удалененный
зуб должен компенсироваться протезом.

Необходимо регулярно проверять вертикальный размер прикуса и вертикальный размер в со­


стоянии покоя и в случае значительных их аномалий следует проводить коррекцию . Может
оказаться полезным сохранять данные измерений пациентов в состоянии равновесия, чтобы
восстанавливать тот же вертикальный размер прикуса при значительных протезных рекон­
струкциях.

Некоторые пародонтозы вызваны дисбалансом прикуса, который важно искать у всех паци­
ентов. Мы лечили одну молодую женщ ину, которая планировала проведение лечения разви­
вающегося пародонтоза на инверсии левого бокового сектора. При помощи только ортодон­
тического лечения этот пародонтоз удалось окончательно вылечить.

Без предварительного полного обследования прикуса невозможно устанавливать импланты


или протезы. Также большое значение имеет поза тела. Установка протеза человеку с неурав­
новешенной позой тела фиксирует его в таком положении. Это способно вызвать нисходящую
патологию, которая может привести к конф ликту между мыщелком и диском.

Д ля того чтобы узнать об общем состоянии пациента и разных проблемах с его здоровьем,
необходимо выполнить его подробный опрос. Если у пациента имеются признаки нарушения
прикуса или же дисф ункция височно-ниж нечелю стного сустава, то следует запланировать
лечение. В кардиологии придается большое значение хорошему состоянию полости рта, а об­
щее равновесие тела зависит от правильного прикуса.

254
Глава 8

Лечение височно-нижнечелю стны х суставов включает в себя стоматологическое лечение,


но не может не учитывать позу тела. Мы упомянули о том, что при восходящих патологиях
не следует проводить в первую очередь стоматологическое лечение, а при нисходящих (без
симптомов со стороны височно-нижнечелю стны х суставов) не следует сразу выполнять ма­
нипуляции, поскольку часто в обоих случаях проблема может не исчезнуть или же вернуться.
Необходимо сотрудничество стоматолога и остеопата. Клинические тесты позволят опреде­
лить, кто из них должен выполнять лечение первым.

В случае если пациент пришел на прием с острой дисф ункцией височно-нижнечелюстны х


суставов, то перед выполнением лечения необходимо провести диагностику восходящей или
нисходящей патологии, а такж е глотания.

Таким образом, в основе здорового состояния височно-нижнечелю стны х суставов находятся


следующие параметры, которые необходимо учитывать в ходе лечения: глотание, классы Эн­
гля, вертикальный размер прикуса, прикус и поза тела.

8.2. В МЕДИЦИНЕ И В ОСТЕОПАТИИ

Каждый врач может диагностировать дисбаланс прикуса при помощи клинических тестов.
Многие наши друзья — врачи, остеопаты и стоматологи — заинтересовались постуральной
диагностикой и диагностикой прикуса. Состояние многих пациентов, страдающих хроническими
болями в позвоночнике, улучшилось после проведения им ортодонтического и остеопатического
лечения.

У пациентов с неустранимыми вывихами мы чаще обнаруживали при помощи постуральных те­


стов восходящую патологию, чем нисходящую. Нисходящая патология возникала только после
остеопатического лечения. Из этого мы делаем вывод, что блокирование происходит тогда, когда
височно-нижнечелюстные суставы оказываются в центре нарушенного прикуса и остеопатиче­
ских дисфункций разной этиологии. Тем не менее мы не утверждаем, что это правило является
абсолютным. У пациентов, которых мы лечили, наступали значительные функциональные улуч­
шения, а также уменьшение боли.

В первую очередь мы производим измерение раскрывания рта между резцами при помощи
циркуля. Только такое измерение позволяет объективно оценить эволюцию в ходе лечения. Мы

255
Височно-нижнечелюстные суставы

выполняем его регулярно на каждом этапе лечения: висцеральном, позвоночном, краниальном,


а также на этапах коррекции глотания и специфического освобождения височно-нижнечелюст­
ных суставов. Таким образом мы получаем информацию о том, какая часть лечения способство­
вала наибольшему освобождению (рис. 8 .1 ,8 .2 ,8 .3 ,8 .4 ,8 .5 ).

Рис. 8.1 Рис. 8.2


Случай неустраним ого вывиха, раскры вание рта невоз­ Линия лопаток негоризонтальна, но имеется п овреж ­
можно (фото Ландузи) дение первого р е б ра,ко торое усиливает дисбаланс
плечевого пояса (фото Ландузи)

Рис. 8.3 Рис. 8.4


Раскрывание рта после коррекции Раскрывание рта после корре кци и ш ейно-заты лочного
позвоночника до ш ейно-заты лочного перехода перехода (фото Ландузи)
(фото Ландузи)

Рис. 8.5
Раскрывание рта после краниального
лечения76 (фото Ландузи)

76Для закрепления полученного результата этой пациентке была проведена коррекция прикуса.
Глава 8

В случае только восходящей патологии полученный результат является удовлетворительным


и стабильным. При нисходящей патологии мы часто получаем облегчение болей и улучшение
раскрывания рта, однако важно незамедлительно выполнить стоматологическую коррекцию ,
так ка к полученный результат долго не продлится.

При нисходящ их патологиях, которые проявляются только в виде болей в позвоночнике,


за исключением некоторых острых случаев, остеопатическое лечение долж но проводиться
после выполнения коррекции прикуса при помощи шины или коронопластики. Без шины ма­
нипуляции с целью коррекции повреждений позвоночника будут болезненными или невоз­
можными и часто вскоре после них будут наступать рецидивы.

Если пациента направляет стоматолог из-за дисф ункции височно-нижнечелю стны х суставов,
остеопат может проверить глотание, равновесие шины, вертикальный размер прикуса с ш и­
ной и без нее, раскрывание рта с шиной и без нее, принимая во внимание толщ ину пластмассы
при выполнении измерения с шиной.

Если шина хорошо уравновешена, то задачей остеопатического лечения будет восстановле­


ние позы тела и подвижности всех его отделов с ограничениями. После лечения следует про­
верить, по-преж нему ли данная шина подходит пациенту и хорошо исправляет его позу и при­
кус. Часто равновесие шины может быть нарушено после остеопатического лечения. Тогда
следует выполнить новую регулировку шины в ближайшее время, чтобы сохранить результат
остеопатического лечения. Д ля этого мы ставим небольшой клин между молярами со сторо­
ны высокой лопатки, который стоматолог удалит перед регулировкой. Это сохранит результат
остеопатического лечения и позволит избежать спазмов жевательных мышц. Именно поэтому
мы рекомендуем проводить стоматологическое лечение сразу после остеопатического. Ра­
бота, проводимая нами на отделении стоматологии, показала, что быстрое вмешательство
стоматолога после остеопатического лечения давало наилучшие результаты.

8.3. ДРУГИЕ ВЛИЯНИЯ

На протяжении нескольких лет в постурологии считают, что существуют «датчики», влияние


которых может быть изменено посредством установки магнитных элементов. Поскольку мы рас­
сматриваем тело человека в целом, то мы очень заинтересовались этой теорией. Однако выпол­
нение таких техник, несмотря на то что оно способно временно улучшить болезненное состояние,
не может являться этиологическим лечением. Электромагнитные волны вызывают локальное

257
Височно-нижнечелюстные суставы

мышечное расслабление и нейтрализуют нервные импульсы, но маловероятно, что это является


этиологическим решением проблемы. Напротив, в случаях вывиха диска установка магнитов
на уровне затронутого височно-нижнечелюстного сустава позволила поддерживать результат
остеопатического лечения, сохраняя расслабление жевательных мышц. Связь между глазной
конвергенцией, проприоцией сводов стоп, височно-нижнечелюстными суставами и позой тела
является частью совокупности тела, подобно влияниям позвоночника, внутренних органов и че­
репа. Нами было проведено анатомо-физиологическое исследование глаза, чтобы понять вза­
имные влияния.

8.3.1. Глаз

Иннервация

В глазничной полости имеется 3 типа нервов:

• один сенсорный нерв: зрительный нерв (II);

• три моторных нерва: глазодвигательный нерв (III), блоковый нерв (IV), отводящий нерв (VI);

• один чувствительный нерв: глазной нерв.

Эти три нерва получают сенсорные волокна от мышц, которые они иннервируют. П одвижность
глаза обеспечивается шестью мышцами: это четыре прямые мышцы (верхняя, ниж няя, лате­
ральная и медиальная) и две косые мышцы (верхняя и ниж няя).

Общий глазной нерв (III). Глазодвигательный нерв является самым объемным и иннерви­
рует наружные мышцы глаза, три прямые мышцы (верхнюю, нижню ю и медиальную) и малую
косую мышцу. Паралич этого нерва вызывает дивергирую щ ее косоглазие и блефароптоз, так
ка к он содерж ит сенсорные и моторные волокна мышцы, поднимающей верхнее веко, а такж е
обеспечивает движение глаза вниз и наружу.

Глазодвигательный нерв связан с симпатической нервной системой для иннервации наруж ­


ных мышц. Он проводит симпатические аксоны от добавочного ядра Эдингера — Вестфаля
к ресничному ганглию, расположенному между зрительным нервом и латеральной прямой

258
Глава 8

мышцей в задней части глазницы. Д исф ункция нерва III на уровне его соединения с реснич­
ным ганглием изменяет аккомодацию хрусталика и сужение зрачка.

Нерв III получает волокна от каротидного сплетения, которые даю т ресничному ганглию его
симпатический кореш ок. Большая часть его симпатических волокон, иннервирующ их глаз,
берет свое начало в спинномозговых нервах (1 -3 ) и проходит по пути симпатической системы
шейного отдела, делая синапс в верхнем шейном ганглии.

Если волокна нерва III в основном являются моторными, то некоторые из его волокон являют­
ся афферентными и передают проприоцептивную чувствительность мышечного происхожде­
ния, которая принимает участие в поддержании состояния глаза (Sherrington).

Блоковый нерв (IV). Он иннервирует верхнюю косую мышцу. Это мышца, вращающая глаз
внутрь (intorteur) в абдукции и опускающая его в аддукции. Волокна перекрещ иваю тся, и по­
вреждение нерва IV будет затрагивать противоположную сторону77 [14].

Отводящий нерв (VI). Он иннервирует латеральную прямую мышцу, которая приводит глаз­
ное яблоко кнаруж и. Повреждение этого нерва создает сходящееся косоглазие. Его волокна
не пересекаются и повреждение будет затрагивать ту ж е сторону.

Апледжер обнаружил, что язык имеет тенденцию двигаться в том же направлении, что и глаза [14].

Путь и связи

Напряжения мембран. После прохождения своего пути внутри черепа эти три нерва, окру­
женные рукавом твердой мозговой оболочки, проникают в глазницу через верхнюю глазнич­
ную щель, расположенную между большим и малым крыльями клиновидной кости. Таким
образом, они являются чувствительными к любому напряжению твердой мозговой оболочки.

Эти три нерва через рукав твердой мозговой оболочки могут испытывать влияния от напря­
жений, происходящих от:

• палатки мозжечка (они проходят между верхним и нижним ее ли сткам и], которая, в свою
очередь, испытывает ненормальные напряжения, которые могут производиться височными
и затылочной костями, верхним шейным отделом и крестцово-копчиковой системой;

77 Апледжер использует термин « in to rte u r» [«мы ш ца, вращающая внутрь»], для которого автор этой книги не нашел
соответствия во ф ранцузском языке.
Височно-нижнечелюстные суставы

• кавернозного синуса, вследствие увеличения венозного давления (ограничение заднего


рваного отверстия, связанное с височно-затылочным соединением, через которое проходят
внутренние яремные вены, дренирующ ие 75% венозной крови мозга);

• ограничение торакального входа, вызывая увеличение венозного давления сверху, может


замедлить ток венозной крови во внутренних яремных венах и вызвать увеличение давления
в кавернозном синусе;

• верхней глазничной щели, связанной с горизонтальной часть лобной кости;

• артерий, которые проходят вдоль этих нервов.

Отводящий нерв связан с кам енисто-клиновидной связкой, которая соединяет каменистую


часть височной кости с клиновидной костью.

Костные связи. Имеется четыре стенки глазницы:

• медиальная стенка, образованная восходящей ветвью верхней челюсти, слезной костью,


пергаментовидной пластиной латеральной поверхности решетчатой кости и латеральной по­
верхностью тела клиновидной кости;

• нижняя стенка, или дно, образована верхней челюстью, скуловой костью, глазничным от­
ростком нёбной кости;

• латеральная стенка образована малым и большим крыльями клиновидной кости и скуловой костью;

• верхняя стенка образована горизонтальной частью лобной кости.

Нами было обнаружено, что конвергенция глаз может быть повреждена при дисфункциях височ­
но-нижнечелюстных суставов и что повреждение глаз может нарушать функционирование этих
суставов. Часто такое поврежд