Вы находитесь на странице: 1из 10

Синдром диабетической стопы Сахарный диабет

Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

Транскутанная оксиметрия в динамическом


наблюдении за пациентами с сахарным
диабетом и критической ишемией нижних
конечностей
Бондаренко О.Н., Аюбова Н.Л., Галстян Г.Р., Дедов И.И.

ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва


(дир. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов)

Цель. Оценить значимость транскутанной оксиметрии в диагностике и динамическом наблюдении больных сахарным
диабетом (СД) и критической ишемией нижних конечностей (КИНК) после проведения чрескожной транслюминальной
баллонной ангиопластики (ЧТБА).
Материалы и методы. Обследовано 126 пациентов (148 конечностей) с СД и КИНК. 22 пациентам была проведена ЧТБА
на двух нижних конечностях, 104 пациентам на одной конечности. Исследование транскутанной оксиметрии и ультра-
звуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей осуществлялось перед проведением ЧТБА, затем
на 5–7 сутки после вмешательства, через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Для оценки чрескожного напряжения кислорода
(TcpO2) использовался транскутанный оксиметр Radiometer (Copenhagen). УЗДС артерий нижних конечностей проводилось
на ультразвуковой системе Voluson 730® Expert (GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co OHG, Austria).
Результаты. Многофакторный анализ показал, что на результаты измерений ТсРO2 до и после ЧТБА влияет наличие
ишемической болезни сердца, тяжелой инфекции на стопе, уровень креатинина, артериальная гипертензия и реперфузи-
онный отек нижней конечности. Существенная ассоциация значений ТсРO2 отмечена со степенью стено-окклюзирующих
поражений передней большеберцовой артерии (ПББА) и тыльной артерии стопы (ТАС).
Заключение. Метод транскутанной оксиметрии позволяет оценить тяжесть КИНК, эффективность проведенной ЧТБА
у большинства пациентов с СД и КИНК. Ограничения метода могут быть связаны с рядом сопутствующих клинических
состояний. Оценка эффективности эндоваскулярного вмешательства должна проводиться на основании комплексного
неинвазивного инструментального обследования с учетом клинических симптомов и признаков КИНК.
Ключевые слова: транскутанная оксиметрия, критическая ишемия нижних конечностей, чрескожная транслюминальная
баллонная ангиопластика, сахарный диабет

Transcutaneous oximetry monitoring in patients with type 2 diabetes mellitus and critical limb ischemia
Bondarenko O.N., Ayubova N.L., Galstyan G.R., Dedov I.I.
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation

Aims. To evaluate transcutaneous oximetry as a method for diagnostics and monitoring in patients with diabetes mellitus (DM) and
critical limb ischemia (CLI) after percutaneous transluminal balloon angioplasty (PTBA).
Materials and Methods. We enrolled 126 patients with DM and CLI for participation in this study (148 limbs in total). 22 patients
underwent PTBA on both lower limbs, and 104 – on single limb. Transcutaneous oximetry and duplex ultrasonography of lower limb
arteries was performed prior to PTBA with subsequent examinations on 5-7th days, 1st, 3rd and 6th month after intervention. Transcu-
taneous oxygen tension (TcpO2) was measured by Radiometer (Copenhagen) oximeter system. Duplex ultrasonography was performed
on Voluson 730® Expert system (GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co OHG, Austria).
Results. Multiple factor analysis suggests that results of TcpO2 monitoring prior to and after PTBA are influenced by presence of
ischemic heart disease, severe lower limb infections, serum creatinine, arterial hypertension and lower limb reperfusion edema. We
observed a strong correlation of TcpO2 with the degree of anterior tibial artery and dorsal pedis artery occlusion.
Conclusion. Transcutaneous oximetry allows evaluation of CLI severity and efficiency of PTBA in the majority oа patients with DM
and CLI. Certain comorbidities impose limitations on this technique. Efficiency of endovascular intervention should be evaluated based
on complex non-invasive examination, clinical data and signs of CLI.
Keywords: transcutaneous oximetry, critical limb ischemia, percutaneous transluminal balloon angioplasty, diabetes mellitus

1/2013 33
Сахарный диабет Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

С
овременные критерии и методы диагностики затраты на техническое обслуживание и расходные мате-
критической ишемии нижних конечностей риалы являются факторами, ограничивающими его ши-
(КИНК) у больных сахарным диабетом (СД) рокое использование. Вместе с этим остается открытым
включают комплексную оценку симптомов и призна- вопрос об информативности метода при наличии инфек-
ков заболевания периферических артерий, а также объ- ционного воспаления на стопе, периферических отеков
ективное инструментальное обследование. Согласно и других сопутствующих патологических состояний, вли-
Международному консенсусу по диабетической стопе яющих на результаты исследования.
(2011 г.), КИНК характеризуется одним из двух следую-
щих критериев: 1) постоянная боль в покое, требующая Цель
регулярного приема анальгетиков в течение двух не-
дель и более и/или 2) трофическая язва или гангрена Оценить значимость транскутанной оксиметрии
пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической в диагностике и динамическом наблюдении больных СД
артериальной недостаточности [1]. Рутинными неинва- и КИНК после проведения чрескожной транслюминаль-
зивными методами оценки тяжести ишемического по- ной баллонной ангиопластики (ЧТБА).
ражения конечности являются измерение лодыжечного
и пальцевого давления с оценкой лодыжечно-плечевого Материалы и методы
индекса (ЛПИ) и пальце-плечевого индекса (ППИ), со-
ответственно, и транскутанная оксиметрия. При этом Обследовано 126 пациентов (148 конечностей) с СД
КИНК определяется как систолическое давление в арте- и КИНК, поступивших в отделение диабетической стопы
риях голени ниже 50–70 мм рт. ст., а на уровне пальца – ФГБУ ЭНЦ с сентября 2010 по январь 2012 гг. Всеми па-
ниже 30–50 мм рт. ст. [2, 3]. Применение этих тестов циентами подписано информированное согласие.
играет важную роль на этапе первичной диагностики 22 пациентам (17,5%) была проведена операция
заболеваний периферических артерий, но имеет ряд су- на двух нижних конечностях, 104 пациентам (82,5%)
щественных ограничений. По нашим данным, измере- на одной конечности. У всех больных диагностирована
ние лодыжечного давления у пациентов с СД и КИНК хроническая артериальная недостаточность на стадии
во многих случаях мало информативно в связи с наличием критической ишемии пораженной конечности по кри-
медиакальциноза, а также в случае окклюзии обеих арте- териям TASC II [2]. При наличии специфических при-
рий – задней большеберцовой (ЗББА) и тыльной артерии знаков ишемии конечности, асимметрии или отсутствии
стопы (ТАС), по которым принято измерять ЛПИ [4]. пульсации на артериях стопы применялись физиологи-
При выраженном кальцинозе сосудистой стенки у па- ческие тесты и транскутанная оксиметрия. Измерение
циентов с СД, почечной недостаточностью и тяжелой ЛПИ проводилось в положении пациента лежа на спине
периферической нейропатией снижение эластических после 10-минутного состояния покоя. С использова-
свойств и ригидность артерий может распространяться нием допплеровского датчика (5–10 МГц) проводилось
на пальцевые артерии, что приводит к недостоверным измерение систолического давления на ЗББА и ТАС.
результатам исследования. Нередко у больных СД с тро- ЛПИ рассчитывался как отношение наибольшего си-
фическими изменениями дистального отдела стопы, столического давления на ЗББА или ТАС к наиболь-
либо вследствие малых ампутаций невозможно произве- шему систолическому давлению на плечевой артерии
сти измерение пальцевого систолического давления [5]. правой или левой верхней конечности. Оценка резуль-
У пациентов с тяжелыми хроническими осложне- татов измерения проводилась согласно современным
ниями СД для объективной оценки тяжести КИНК рекомендациям [2, 4, 6]. Всем пациентам проводилось
исключительно важно исследование нарушений микро- ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) арте-
циркуляции и тканевого метаболизма с применением рий нижних конечностей для оценки уровня и тяжести
метода транскутанной оксиметрии. Преимущества артериальных поражений на ультразвуковой системе
транскутанной оксиметрии в диагностике КИНК от- Voluson 730® Expert (GE Medical Systems Kretztechnik
носительно других рутинных методов заключаются GmbH&Co OHG, Austria).
в отсутствии зависимости от тяжести медиакальциноза Статистический анализ проводился с использо-
периферических артерий и большей информативности ванием статистического пакета программ SPSS 17.0.
у больных СД, возможности определения уровня ам- Факторное моделирование выполнялось с использо-
путации конечности и прогноза заживления язвенного ванием опции Factor Analysis. Количественные не-
дефекта. Измерение парциального давления кисло- прерывные показатели проверялись на нормальность
рода с целью первичной диагностики ишемии конеч- распределения с помощью критерия Колмогорова-
ности у больных СД и динамической оценки кровотока Смирнова. Качественные, дискретные количественные
после проведенного интервенционного вмешательства и количественные непрерывные величины при ненор-
не требует специальной подготовки специалиста и легко мальном распределении оценивалось методом непара-
осуществимо на уровне первичного звена. Пороговым метрической статистики: критерии Уилкоксона. Расчеты
для диагностики критической ишемии конечности зна- прогностической значимости и диагностической зна-
чением транскутанного напряжения кислорода (TcpO2) чимости выполнялись с использованием «латинского
признано 30 мм рт. ст. Высокая стоимость оборудования, квадрата» (таблицы сопряженности). Результат или раз-

34 1/2013
Синдром диабетической стопы Сахарный диабет
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

обработки спиртовым раствором. Полость фиксиру-


ющего кольца предварительно заполнялась раствором
электролита (2–3 капли). Затем датчик устанавливался
в фиксирующее кольцо на кожу. Регистрация показате-
лей TcpO2 после установки датчика на кожу проводилась
при их стабилизации через 15–20 минут и достижении
температуры кожи 43 °С (рис. 1).

Результаты
Клинико-демографическая характеристика паци-
ентов представлена в таблице 1. Число обследованных
больных 126, из них 64 мужчины и 62 женщины. Сред-
ний возраст 64,4±10,1 года. СД 1 типа диагностирован
у 14 (13%) пациентов, СД 2 типа – у 112 (87%). Состоя-
ние углеводного обмена свидетельствовало о выражен-
ной декомпенсации СД согласно показателям среднего
Рис. 1. Измерение транскутанного напряжения кислорода. уровня гликированного гемоглобина (8,0±1,3%). Более
половины пациентов имели тяжелую форму диабетиче-
ница значений считалась достоверной при уровне зна- ской полинейропатии (ДПН) – 77 (61%). 48 (38%) паци-
чимости <0,05. Для расчета коэффициента корреляции ентов страдали ожирением (индекс массы тела (ИМТ)
применялся ранговый метод Спирмена и метод частич- >30 кг/м2). Из сопутствующих сердечно-сосудистых за-
ной корреляции с учетом дополнительных показателей. болеваний у 26 (21%) пациентов в анамнезе был острый
Регрессионный анализ для определения степени связи инфаркт миокарда (ОИМ), у 25 (20%) – острое нару-
между показателями проводился методами пошаговой шение мозгового кровообращения (ОНМК) соответ-
логистической бинарной и полиномиальной регрессии. ственно. У большинства пациентов диагностированы
Тяжесть заболевания периферических артерий тяжелые микрососудистые осложнения СД. Диабети-
(ЗПА) оценивалась согласно классификации Рутер- ческая препролиферативная и пролиферативная рети-
форда [7]. Всем пациентам с КИНК на основании ре- нопатия выявлена у 39 (31%) пациентов. Хроническая
зультатов комплексного обследования с применением болезнь почек (ХБП) имелась у 75 (60%) пациентов,
рутинных методов диагностики и заключения УЗДС из них у 43 (34%) – скорость клубочковой фильтрации
была выполнена ЧТБА артерий нижних конечностей. (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2. Заместительную терапию
В послеоперационном периоде наблюдения УЗДС арте-
рий нижних конечностей проводилось с целью оценки Таблица 1
их проходимости, верификации морфологических Клинико-демографическая характеристика пациентов
и клинических рестенозов. ЧТБА считалась техниче-
ски успешной при восстановлении непрерывного ан- n %
теградного кровотока до стопы хотя бы одной артерии Всего пациентов/н/конечностей 126/148 -
голени без остаточных стенозов более 50%. При наличии Тип СД 1/2 14/112 13/87
гнойно-некротических поражений пациентам проводи- Мужской пол 64 50,8
лись многоэтапные хирургические операции на стопе, Возраст, годы 64,4±10,1 -
местное лечение раны, антибактериальная терапия Длительность СД, годы 16,6±9,5 -
и регуляция метаболических нарушений. Исследование HbA1c, % - 8,05±1,3
транскутанной оксиметрии осуществлялось перед прове- Инсулинотерапия 103 85
дением ЧТБА, затем на 5–7 сутки после вмешательства, ОИМ 26 21
через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Для оценки TcpO2 ОНМК 25 20
использовался транскутанный оксиметр Radiometer Курение в анамнезе 34 27
(Copenhagen). Измерение TcpO2 проводилось на коже ИМТ>30 кг/м2 48 38
тыльной поверхности стопы с равномерным капил- Диабетическая ретинопатия II–III ст. 39 31
лярным ложем без крупных артерий и вен, язвенных ХБП (всего) 75 60
дефектов или волосяного покрова. Пациент во время ХБП 3 (CКФ<60, мл/мин/1,73м2) 30 24
исследования находился в положении лежа на спине ХБП 4 (CКФ<30, мл/мин/1,73м2) 5 4
в спокойном и расслабленном психоэмоциональном Программный гемодиализ 9 7
состоянии. Температура в помещении, где проводи- Трансплантация почки 4 3
лось исследование, составляла 21–23°С. Перед нача- ДПН III cт. 77 61
лом исследования выполнялась калибровка электрода ЛПИ ≤0,6 48 38
атмосферным воздухом. Электрод устанавливался ЛПИ >0,9 34 25,6
в фиксирующее кольцо на коже после предварительной Несжимаемые артерии 9 7

1/2013 35
Сахарный диабет Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

50 КИНК 89%
45 43
80 73
Число пациентов, %

40
35 70

Число пациентов, %
30 60
25 50
20 19
17 40
15 12
10 7 30
5 2 20 6
11
0 10
Распределение пациентов по уровню ЛПИ 10
>1,30 несжимаемые артерии 0,90–1,30 норма 0
Категория 3 Категория 4 Категория 5 и 6
0,71–0,90 умеренная ишемия Малосимптомное течение Боль покоя
0,41–0,70 ишемия средней тяжести
0,00–0,40 тяжелая ишемия окклюзия ТАС и ЗББА Категории тяжести ЗПА по классификации Рутерфорда
Рис. 2. Распределение пациентов по уровню ЛПИ до проведения 3 тяжелая перемежающаяся хромота
реваскуляризации конечности. 4 боль в покое
программным гемодиализом получали 9 (7%) больных, 5 язвенный эффект
трансплантация донорской почки ранее была выполнена 6 гангрена
4 (3%) пациентам.
Рис. 3. Распределение пациентов по тяжести заболеваний
При использовании критериев соответствия тяже-
периферических артерий согласно классификации
сти критической ишемии значениям ЛПИ, предложен- Рутерфорда.
ным Американской ассоциацией кардиологов [8], было
получено, что у 32 (26%) пациентов значения ЛПИ соот- В структуре тяжести ЗПА, согласно классификации
ветствовали нормальным или были повышены (рис. 2), Рутерфорда [7], преобладали пациенты с КИНК и яз-
в то время как у 89% обследованных пациентов был уста- венными дефектами стоп. Так, у 108 (73%) пациентов
новлен диагноз КИНК. При этом значения ЛПИ≤0,6, имелись длительно незаживающие раневые дефекты
соответствующие выраженной ишемии конечности [1], на стопе, нередко осложненные инфекцией, а также
были зарегистрированы только у 49 (39%) больных. гангрена одного или нескольких пальцев (рис. 3). Таким
У 9 (7%) пациентов измерение систолического давления образом, первое обращение за лечебной помощью про-
не представлялось возможным из-за ригидности артерий исходило у таких пациентов уже на терминальной стадии
голени, а у 3 (2%) измерение ЛПИ было невозможным критической ишемии, когда возникала реальная угроза
из-за окклюзии ТАС и дистальных отделов ЗББА. высокой ампутации конечности.
В определении диагноза КИНК, согласно принятым У 14 (11%) пациентов выявлена тяжелая перемежа-
критериям TASC II, измерение ЛПИ у пациентов с СД ющаяся хромота – 3 категория поражений по Рутер-
имело среднюю чувствительность 54,5% и специфич- форду, и 12(10%) больных жаловались на выраженную
ность 58,2% (табл. 2). боль в покое – 4 категория соответственно. У некото-
Прирост ЛПИ (Δ ЛПИ) на 0,15 после интервенцион- рых больных было отмечено малосимптомное течение
ного вмешательства был использован для анализа про- КИНК. Боли покоя у 8 (6%) пациентов с КИНК отсут-
гностической ценности метода в оценке разрешения ствовали или имели стертый характер, что объясняется
КИНК [9]. В работе были получены данные о высокой сопутствующей ДПН и снижением болевой чувствитель-
чувствительности данного диагностического критерия ности.
в определении эффективности оперативного лечения У всех пациентов с СД и КИНК выявлены гемоди-
(табл. 3). Восстановление кровотока после реваскуля- намически значимые стенозы и окклюзии артерий го-
ризации конечности сопровождалось приростом ЛПИ лени. В 47% (69 нижних конечностей) случаев имелись
не менее 0,15 от исходного значения у 103 (82%) паци- многоуровневые поражения бедренно-подколенного
ентов. и берцово-cтопного сегментов при относительно интакт-
Таблица 2 Таблица 3
Чувствительность и специфичность ЛПИ в определении КИНК Чувствительность и специфичность ΔЛПИ в диагностике
у больных СД разрешения КИНК
Значение, Доверительный Значение, Доверительный
ЛПИ Прирост ЛПИ>0,15
% интервал, 95% % интервал, 95%
Чувствительность 54,5 46,1–62,9 Чувствительность 82,8 76,5–89,1
Специфичность 58,2 50,9–65,4 Специфичность 60,7 53,4–67,9
Прогностическая ценность Прогностическая ценность
10,5 5,3–15,6 88,7 83,4–94,0
положительного результата положительного результата
Прогностическая ценность Прогностическая ценность
93,4 89,2–97,5 48,5 40,1–56,9
отрицательного результата отрицательного результата

36 1/2013
Синдром диабетической стопы Сахарный диабет
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

60 * 70
* * 60
50 *
ТсРО2, мм рт. ст.

ТсРО2, мм рт. ст.


50
40
40 *
30 35,0±11,2 **
32,3±11,3 30
20 32,8±11,8 34,4±11,2
34,1±11,0 20
10 10 24,3±7,8 21,0±7,4
14,3±8,5
0 0
n=126 n=126 n=126 n=126 n=126 n=48 n=24 n=12
до
3–5 1 3 6 пациенты пациенты
пациенты
ЧТБА
день месяц месяца месяцев без отека с тяжелой
с репер-
после после после после и инфекции инфекцией
фузионным
ЧТБА ЧТБА ЧТБА ЧТБА стопы на стопе
отеком
Рис. 4. Значения ТсрО2 после ЧТБА. Достоверность н/конечности
рассчитывалась с помощью критерия Уилкоксона. Рис. 5. Сравнительный анализ значений ТсРО2 после ЧТБА на
* р<0,001 относительно исходных значений TcpO2 3–5 день. Достоверность рассчитывалась по критерию
Манна–Уитни.
ных подвздошных артериях. Только у 3 (2,3%) больных *р<0,05 и **р<0,01 относительно исходных значений
зарегистрировано наряду с дистальными поражениями TcpO2
артерий стено-окклюзирующее поражение подвздошных
артерий. Субоптимальные (<30 мм рт. ст.) значения TcpO2
По данным транскутанной оксиметрии исходно сред- после ЧТБА на 3–5 день были получены у пациен-
ний уровень TcpO2 составил 14,3±8,5 мм рт. ст., после тов с признаками тяжелой инфекции – 3, 4 степень по
проведения ЧТБА на 5–7 сутки – 34,1±11,0 мм рт. ст. классификации PEDIS: у 11 и 9 больных с влажной ган-
Показатели напряжения кислорода при сохранении ре- греной и флегмоной соответственно. У пациентов с ин-
зультата интервенционного вмешательства достигали фекцией на стопе 2 степени по классификации PEDIS
к концу 4 недели значений 32,3±11,3 мм рт. ст., затем также были зарегистрированы значения TcpO2 в преде-
через 3 и 6 месяцев наблюдения среднее значение по- лах 20–30 мм рт. ст. непосредственно после реваскуля-
казателей TcpO2 незначительно изменялось, оставаясь ризации конечности: у 3 больных – с сухой гангреной,
выше исходного уровня, и составило 32,8±11,8 мм рт. ст. у 4 – с хроническим остеомиелитом костей стопы,
и 35,0±11,2 мм рт. ст. соответственно (рис. 4). у 3 – пациентов с инфицированными язвенными де-
Значения парциального напряжения кислорода фектами. У больных с тяжелой инфекцией на стопе –
в группе пациентов (n=24) с тяжелой инфекцией влажной гангреной одного или нескольких пальцев
3, 4 степени согласно международной классификации (n=13 (10,3%)) или флегмоной (n=11(8,7%)) до и после
PEDIS [10] и транзиторным отеком нижней конечности эндоваскулярного вмешательства показатели ТсрО2 со-
после ЧТБА (n=12) достоверно отличались от значений ставили 9,8±6,1 и 24,3±5,4 мм рт. ст. соответственно
TcpO2 у больных без отека и инфекции на стопе (n=48) (рис. 7). У этих пациентов комплексное хирургическое
после проведения реваскуляризации (рис. 5). лечение начиналось с хирургической обработки гнойно-
Влияние на данные измерений TcpO2 у пациентов некротического очага, а после стабилизации общего со-
с язвенно-некротическими поражениями стоп ока- стояния, в среднем через 5–7 дней, проводилась ЧТБА.
зывали характер и тяжесть инфекционного пораже- Однако, несмотря на оптимальную тактику хирургиче-
ния, выраженность и продолжительность отека стопы. n=30
Так, у 22 (17,4%) пациентов после ЧТБА сохранялись
критические значения TcpO2 – менее 20 мм рт. ст.
ТсРО2, мм рт. ст.

(рис. 6). У 6 из 22 пациентов критические значения по- 20–30 3 11 9 3 4


казателей транскутанной оксиметрии после ЧТБА были
связаны с развитием рецидива КИНК, обусловленного n=22
острым тромбозом периферических артерий в раннем
послеоперационном периоде по данным контрольного
<20 12 6 2 2
УЗДС. В этих случаях выполнена повторная ЧТБА в пе-
риод той же госпитализации. У 12 (9,5%) пациентов
значения TcpO2 сохранялись менее 20 мм рт. ст. в связи 0 10 20 30
с развитием транзиторного отека стопы после сочетан- Распределение пациентов с критическими значениями ТсРО2
ной реваскуляризации бедренно-подколенного и бер- реперфузионный отек инфицированная рана/язва
цово-стопного сегментов. У 4 (3,2%) пациентов низкие ЧТБА неудача влажная гангрена
значения транскутанной оксиметрии в послеоперацион- флегмона сухая гангрена остеомиелит
ном периоде имели место на фоне тяжелой инфекции – Рис. 6. Распределение пациентов со значениями ТсРО2<20
4 степени согласно классификации PEDIS [10]. и ≥20<30 мм рт. ст. после ЧТБА

1/2013 37
Сахарный диабет Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

30 * 60
25 50
*
ТсРО2, мм рт. ст.

ТсРО2, мм рт. ст.


20 40
9,8±6,1 * *
15 30
24,3±5,4
10 20 9,8±6,2 37,2±5,4

5 10 21,0±7,4 22,4±6,3
0 0
n=24 n=24 n=12 n=12 n=12 n=12
до ЧТБА 3–5 день до ЧТБА
3–5 день 1 месяц 3 месяца
после ЧТБА после ЧТБА после ЧТБА после ЧТБА
Рис. 7. Динамика значений ТсРО2 у больных с тяжелой Рис. 8. Динамика значений ТсРО2 у пациентов
инфекцией на стопе (3–4 степень по классификации с реперфузионным отеком нижней конечности.
PEDIS). Достоверность рассчитывалась с помощью Достоверность рассчитывалась с помощью критерия
критерия Уилкоксона Уилкоксона
*р<0,01 относительно исходных значений TcpO2 *р<0,05 относительно исходных значений TcpO2.

ского подхода, накануне ЧТБА и спустя 5–7 дней после ворительные показатели TcpO2 после эндоваскулярного
реваскуляризации конечности, сохраняющийся отек, вмешательства, через 3 месяца после разрешения ре-
локальные проявления инфекции мягких тканей влияли перфузионного синдрома и инфекции мягких тканей
на состояние микроциркуляции кожи на тыле стопы, что стопы регистрировались удовлетворительные показатели
определяло необходимость отсроченного проведения ре- транскутанной оксиметрии – 35,2±4,8 мм рт. ст.
конструктивных пластических вмешательств на стопе. По данным литературы анализ клинических и лабо-
Кроме того, отек мягких тканей стопы, обусловленный раторных параметров, влияющих на показатели TcpO2
инфекцией (2 степени по PEDIS), наблюдался у некото- на стопе, выявил наибольшую корреляционную зависи-
рых пациентов с сухой гангреной одного или нескольких мость с уровнем СКФ, гемоглобина сыворотки крови [11].
пальцев (n=3 (2,3%)) или язвенными дефектами тка- В нашей работе был проведен анализ клинических фак-
ней стопы с вовлечением костно-суставного аппарата торов, влияющих на уровень TcpO2 до и после ЧТБА.
(n=4 (3,2%)). Значение TcpO2 перед выполнением ЧТБА Так, значения TcpO2 менее 30 мм рт. ст. до ЧТБА были ас-
и через 3–5 дней составило 11,7±8,5 и 25,2±6,5 мм рт. ст. социированы с ишемической болезнью сердца (ИБС), тя-
Этим больным первым этапом выполнялась ЧТБА по- желой инфекцией раневого дефекта, отеком мягких тканей
раженных артерий с одномоментной или отсроченной стопы, уровнем креатинина, артериальной гипертензией
на 5–7 сутки хирургической обработкой гнойно-некро- и реперфузионным отеком (табл. 4). Кроме того, оцени-
тического очага и последующим ведением раны откры- валось влияние проходимости различных артериальных
тым способом. сегментов нижних конечностей тяжести на уровень TcpO2
У 12 (9,5%) пациентов без признаков инфекции и за- на тыле стопы у больных СД и КИНК (табл. 5). Существен-
стойной сердечной недостаточности низкие значения ная ассоциация значений чрескожного насыщения кисло-
показателей TcpO2 после восстановления кровотока рода отмечена в случаях стено-окклюзирующих поражений
в бедренно-подколенном и берцово-стопном сегментах передней большеберцовой артерии (ПББА) и ТАС.
были связаны с резким развитием отека мягких тканей При проведении многофакторного анализа состоя-
стопы, обусловленным реперфузионным синдромом. ния путей оттока с уровнем ТсрО2 выявлена наибольшая
По результатам транскутанной оксиметрии у этих боль-
Таблица 4
ных отмечался значимый прирост уровня кислорода
в тканях стопы до субоптимальных значений – менее Многофакторный анализ клинических факторов, влияющих
30 мм рт. ст. Через 1 месяц наблюдения среднее значе- на уровень TcpO2. Метод главных компонент, вращение
ние парциального напряжения кислорода у этих больных Варимакс с нормализацией Кайзера. R – факторная нагрузка.
на фоне сохраняющегося отека стопы соответствовало Анализ с запретом на вывод факторных нагрузок, меньших 0,5
22,4±6,3 мм рт. ст. в сравнении с предоперационными Значения TcpO2
показателями – 9,8±6,2 мм рт. ст. (рис. 8). Несмотря Клинические факторы
r
на низкие показатели TcpO2 имела место положитель- ИБС 0,70
ная динамика течения раневого процесса, разреше- Артериальная гипертензия 0,63
ние болевой симптоматики, а также отсутствие данных Тяжелая инфекция на стопе
0,7
за реокклюзию при ультразвуковом исследовании. Суще- (флегмона, влажная гангрена)
ственный прирост показателей TcpO2 отмечен через 3 ме- Креатинин 0,54
сяца наблюдения – 37,2±5,4 мм рт. ст., обусловленный Реперфузионный отек н/конечности 0,61
разрешением реперфузионного синдрома. Остеомиелит 0,25
При динамическом обследовании вышеперечислен- Острый артериальный тромбоз 0,462
ных категорий 52 (41,3%) пациента, имеющих неудовлет- Анемия 0,31

38 1/2013
Синдром диабетической стопы Сахарный диабет
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

Таблица 5 Таблица 6
Множественный регрессионный анализ уровня окклюзирующих Многофакторный анализ проходимости артерий, влияющих
поражений артерий нижних конечностей, влияющих на TcpO2, на уровень TcPO2, на тыле стопы. Метод главных компонент,
на тыле стопы в покое. R2 – коэффициент множественной вращение Варимакс с нормализацией Кайзера. R – факторная
детерминации нагрузка. Анализ с запретом на вывод факторных нагрузок,
меньших 0,5
ТсРО2 на тыле стопы в покое TcpO2 после ЧТБА
Артерия Клинический фактор
β-value p-value r
ПБА 0,04 0,65 Окклюзия 1 артерии 0,258
ПББА 0,2 0,03 Окклюзия 2 артерий 0,305
ЗББА 0,08 0,36 Окклюзия 3 артерий 0,807
МБА 0,07 0,44
ТАС 0,18 0,04
ный характер только у 49 (39%) пациентов. У многих
ПА 0,02 0,78
больных СД и КИНК, хронической почечной недоста-
R2 0,225 <0,0001
точностью, тяжелой периферической полинейропатией
и сопутствующим медиакальцинозом регистрирова-
ассоциация с проходимостью одновременно трех берцо- лись нормальные или высокие значения лодыжечного
вых артерий (табл. 6). давления [2, 3, 4], а умеренное снижение показателей
При динамическом наблюдении за пациентами ЛПИ не отражало тяжесть ЗПА. С другой стороны,
через 1, 3 и 6 месяцев нарушение проходимости проле- измерение ЛПИ у пациентов с КИНК показало свою
ченных артериальных сегментов было диагностировано значимость в оценке эффективности эндоваскулярного
в 10% (n=15), 26% (n=38) и 46% (n=46) случаев соответ- вмешательства [9]. В тех случаях, когда измерение си-
ственно (рис. 9). Несмотря на достаточно высокую рас- столического давления на артериях голени было воз-
пространенность выявленных реокклюзий, большинство можным, клинически значимое улучшение кровотока
из них были морфологическими и не сопровождались после проведенной реваскуляризации конечности со-
рецидивом клинических проявлений критической ише- провождалось приростом ЛПИ не менее 0,15 от исход-
мии конечности. Тем не менее, у некоторых пациентов ного значения.
был выявлен рецидив симптомов и признаков ишемии. Согласно рекомендациям TASC II, у всех пациен-
У 3% больных – спустя 1 месяц после эндоваскулярного тов с клиническими признаками и симптомами ишемии
лечения до 12 и 16% в последующие периоды наблю- конечности регистрировались показатели парциального
дения – через 3 и 6 месяцев соответственно. При этом напряжения кислорода менее 30 мм рт. ст. [2]. После
рецидив синдрома диабетической стопы в течение 6 ме- восстановления кровотока у большинства пациентов
сяцев отмечался в 2%, 7% и 6% случаев на каждом этапе отмечено закономерное повышение значений TcpO2
обследования. до уровня удовлетворительных. В дальнейшем при ди-
Снижение уровня TcpO2 с течением времени отме- намическом наблюдении максимальный рост TcpO2
чалось у пациентов с рестенозами и реокклюзиями про- наблюдался в течение 1 месяца. Объяснением таких ко-
леченных сегментов, рецидивом клинических признаков лебаний уровня TcpO2 после ангиопластики может слу-
ишемии конечности. Однако в группе пациентов с сохра- жить наличие постоперационного преходящего отека
няющимся результатом ЧТБА наблюдалось повышение стопы и голени [13, 14]. Другой причиной отсроченного
значений транскутанной оксиметрии. Этим объясняется повышения уровня TcpO2, возможно, является посте-
отсутствие значительного падения показателей парци- пенная адаптация микроциркуляторного русла к восста-
ального напряжения кислорода в среднем среди обсле- новленному кровотоку. Реперфузионная травма тканей
дованных пациентов при динамическом наблюдении. и, как следствие этого, локальное воспаление могут
Полное заживление раневых дефектов через 30 дней быть дополнительной причиной отсроченного роста на-
было достигнуто у 98% пациентов, в том числе, благо- пряжения кислорода. Реваскуляризация конечностей
даря активной хирургической тактике – проведению при хронической ишемии всегда влечет за собой той
пластики раны местными тканями. За этот же период или иной степени выраженности реперфузионный син-
времени повторная ЧТБА (от 2 до 4 вмешательств) была дром, характеризующийся увеличением количества про-
выполнена 23 (18%) больным. дуктов перекисного окисления липидов в регионарной
венозной крови с достижением максимума на 3 сутки,
Обсуждение парадоксальным уменьшением количества потребля-
емого тканями кислорода, что может быть вызвано
К неинвазивным рутинным методам диагностики блоком микроциркуляции вследствие отека эндотелия
КИНК относятся измерение ЛПИ и транскутанная ок- и увеличением артериоло-венулярного шунтирования,
симетрия. Согласно определению Американской диа- отеком конечности, болевым синдромом, развиваю-
бетической ассоциации (2003 г.) [12], значения ЛПИ щимися в эти же сроки [14]. Тяжесть реперфузионного
отражают степень поражения артерий конечности. синдрома после реваскуляризации конечности зависит
Для оценки тяжести КИНК у пациентов с СД измере- от уровня и объема реваскуляризации и, соответственно,
ние ЛПИ в данном исследовании носило информатив- от массы ранее хронически ишемизированных тканей.

1/2013 39
Сахарный диабет Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

50 мягких тканей стопы [11, 13]. Наибольшая ассоциация


показателей транскутанной оксиметрии в нашем иссле-
40 16 довании была выявлена у пациентов с тяжелой инфек-
цией мягких тканей стопы и ИБС, а также артериальной
30 гипертензией, реперфузионным отеком конечности,
%

креатинином сыворотки крови. Статистически значимой


20 12
30
корреляционной зависимости между ТсрО2 и другими
3 клиническими факторами получено не было. Особое
10
14 значение в оценке результатов транскутанной оксиме-
7
0 трии на уровне верхней трети голени и тыла стопы имеет
1 мес 3 мес 64 мес характер стено-окклюзирующего поражения артерий
н/конечности n=148 n=146 n=99 нижних конечностей. Так, известно, что проходимость
пациенты n=126 n=124 n=85
подвздошных и в меньшей степени бедренной, под-
после ЧТБА коленной и ЗББА определяют насыщение кислородом
в проксимальной области голени. Окклюзии ПББА
Категории тяжести ЗПА по классификации Рутерфорда и малоберцовой артерии (МБА) не оказывают влия-
ния на результаты исследования на данном уровне [13].
3 тяжелая перемежающаяся хромота
При оценке параметров чрескожной оксиметрии на тыле
4 боль в покое стопы в покое значения ТсрО2 определялись в большей
5 язвенный эффект степени проходимостью ПББА и ТАС. Таким образом,
6 гангрена влияние того или иного артериального сегмента на ре-
зультаты транскутанной оксиметрии могут представ-
реокклюзия артериального сегмента "+" рецидив КИНК лять интерес для оценки уровня ампутации конечности,
реокклюзия артериального сегмента "-" рецидив КИНК прогноза заживления культи, послеоперационной раны
Рис. 9. Оценка проходимости артерий нижних конечностей или язвы стопы после реваскуляризации [15]. Кроме
и рецидива КИНК после восстановления кровотока. того, эффективность ЧТБА у пациентов с СД, безус-
Период наблюдения составил 6 месяцев. ловно, определяется количеством реканализированных
Наиболее тяжелое реперфузионное повреждение наблю- артерий голени. Так, максимальное значение TcpO2
далось при одновременном восстановлении кровотока на тыле стопы было связано с проходимостью трех маги-
в бедренно-подколенном и берцово-стопном сегментах. стральных артерий голени.
Пиковое увеличение уровня кислорода к концу 4 не- После реваскуляризации конечности в периоде ди-
дели может отражать резкий прирост кровоснабжения, намического наблюдения в нашем исследовании была
который происходит в ответ на разрешение реперфу- отмечена высокая частота развития рестенозов проле-
зионной травмы тканей. Вероятно, требуется не менее ченных артериальных сегментов, выявленная при про-
4 недель после ангиопластики для снижения процессов ведении УЗДС [16–18]. Комплексное обследование
гиперперфузии и достижения базисных характеристик пациентов, включая выполнение транскутанной окси-
кровотока. метрии, в подавляющем большинстве случаев исклю-
Наличие инфекционного отека у пациентов с яз- чало рецидив клинических проявлений КИНК. Таким
венно-некротическим поражением стопы не позволяет образом, отсутствие проходимости магистральных ар-
адекватно оценить микроциркуляторные нарушения. терий нижних конечностей после ЧТБА наиболее часто
У больных с флегмоной, ограниченной влажной ган- ассоциировалось с морфологическими рестенозами. Не-
греной стопы, развившимися в результате микротром- значительный рост числа клинических рецидивов КИНК
бозов мелких артерий стоп на фоне воспалительных объясняется своевременным проведением повторных
изменений, регистрировались критические показа- эндоваскулярных вмешательств [19]. Важно отметить,
тели TcpO2 (<20 мм рт. ст.) до и после хирургической что основной целью эндоваскулярного вмешательства
обработки, а также через 3–5 дней после проведения являлось заживление трофических язв и послеопераци-
ЧТБА. На более поздних этапах динамического на- онных ран у больных с синдромом диабетической стопы,
блюдения по мере разрешения воспалительных изме- позволяющее избежать больших ампутаций. В дальней-
нений мягких тканей стопы отмечалась стабилизация шем снижение показателей ТсрО2 ниже порогового зна-
показателей чрескожного насыщения кислорода на чения, обусловленное развитием рестенозов в артериях
оптимальном уровне. Таким образом, детальная оценка нижних конечностей, не являлось основным показанием
микроциркуляторного русла позволяет объективно оце- для повторного вмешательства в отсутствие трофических
нить его резервы и тканевой метаболизм и строить на нарушений. При решении вопроса о повторном прове-
этом дифференцированную тактику хирургического ле- дении ЧТБА принималась во внимание совокупность
чения и фармакотерапии. клинических признаков и симптомов КИНК, сопут-
Среди клинических факторов, влияющих на TcpO2, ствующих осложнений основного заболевания, а также
ведущую роль играет артериальная гипертензия, ИБС, данные объективных методов оценки периферического
тяжелая инфекция на стопе, уровень креатинина, отек кровотока.

40 1/2013
Синдром диабетической стопы Сахарный диабет
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

Выводы 3. Точность проводимого теста зависит от совокупно-


сти клинических факторов: ИБС, артериальная ги-
1. Метод транскутанной оксиметрии позволяет оце- пертензия, уровень креатинина, тяжелая инфекция
нить тяжесть КИНК у большинства пациентов с СД и отек нижней конечности.
и КИНК, а также эффективность проведенной 4. Топическая диагностика окклюзирующих поражений
ЧТБА. артерий нижних конечностей имеет важное значение
2. Ограничения метода транскутанной оксиметрии для оценки чрескожного напряжения кислорода у па-
могут быть связаны с развитием реперфузионного циентов с СД и КИНК: уровень ТсрО2 на тыле стопы
синдрома после проведения ЧТБА (преимуще- в покое определяется в большей степени проходимо-
ственно проксимальных артериальных сегментов стью ПББА и ТАС.
нижней конечности) и отека мягких тканей стопы 5. Измерение напряжения кислорода после эндоваскуляр-
на фоне инфекционного воспаления. При этом ного вмешательства является одним из информативных
оценка эффективности эндоваскулярного лечения методов диагностики для осуществления динамиче-
должна проводиться на основании комплексного ского наблюдения пациентов и своевременного прове-
неинвазивного инструментального обследования дения повторного эндоваскулярного вмешательства.
с учетом клинических симптомов и признаков Авторы декларируют отсутствие двойственности
КИНК. (конфликта) интересов, связанных с рукописью.

Сп и с о к л и те р а ту р ы
1. Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, Bakker K, Lammer J, White J, White RA, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, An-
Lepantalo M, Mills JL, Reekers J, Shearman CP, Zierler RE, derson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA, Jacobs AK,
Hinchliffe RJ; International Working Group on Diabetic foot. Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American Associa-
Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral tion for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society
arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for
foot. The International Working Group of the Diabetic Foot, Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional Ra-
2011 (IWGDF). Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl diology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing
1:236–237. doi: 10.1002/dmrr.2252. Committee to Develop Guidelines for the Management of Pa-
2. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, tients With Peripheral Arterial Disease; American Association of
Fowkes FG; TASC II Working Group, Bell K, Caporusso J, Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart,
Durand-Zaleski I, Komori K, Lammer J, Liapis C, Novo S, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; Trans-
Razavi M, Robbs J, Schaper N, Shigematsu H, Sapoval M, Atlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foundation.
White C, White J, Clement D, Creager M, Jaff M, Mohler E 3rd, ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of
Rutherford RB, Sheehan P, Sillesen H, Rosenfield K. Inter-Society patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal,
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from
(TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1–75. the American Association for Vascular Surgery/Society for Vas-
3. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bar- cular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and In-
telink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, Cremonesi A, terventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society
De Carlo M, Erbel R, Fowkes FG, Heras M, Kownator S, of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on
Minar E, Ostergren J, Poldermans D, Riambau V, Roffi M, Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
Röther J, Sievert H, van Sambeek M, Zeller T; ESC Committee for the Management of Patients With Peripheral Arterial Dis-
for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and ease): endorsed by the American Association of Cardiovascular
treatment of peripheral artery diseases: Document covering and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Soci-
mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task ety Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation.
Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Dis- 2006 Mar 21;113(11):e463–654.
eases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart 7. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, Johnston KW, Porter JM,
J. 2011 Nov;32(22):2851–2906. doi: 10.1093/eurheartj/ Ahn S, Jones DN. Recommended standards for reports deal-
ehr211. ing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg.
4. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, 1997 Sep;26(3):517–538.
Schaper NC. International consensus and practical guidelines 8. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA,
on the management and the prevention of the diabetic foot. Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB,
International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM Jr, White CJ,
Metab Res Rev. 2000 Sep–Oct;16 Suppl 1:S84–92. White J, White RA, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, An-
5. Schröder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, Zwettler U, derson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA, Jacobs AK,
Lawall H, Diehm C. A modified calculation of ankle–brachial Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B; American Associa-
pressure index is far more sensitive in the detection of periph- tion for Vascular Surgery; Society for Vascular Surgery; Society
eral arterial disease. J Vasc Surg. 2006 Sep;44(3):531–536. for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society
6. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, for Vascular Medicine and Biology; Society of Interventional
Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Radiology; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writ-
Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM Jr, White CJ, ing Committee to Develop Guidelines for the Management of

1/2013 41
Сахарный диабет Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет. 2013;(1):33–42

Patients With Peripheral Arterial Disease; American Associa- 12. Standarts of Care in Diabetes. American Diabetes Assosiation.
tion of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Diabetes Care. 2010;33(1): 12–65.
Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; 13. Ueno H, Fukumoto S, Koyama H, Tanaka S, Maeno T, Mu-
TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vascular Disease Foun- rayama M, Otsuka Y, Mima Y, Kawaguchi Y, Shoji T, Inaba M,
dation. American Association for Vascular Surgery; Society for Nishizawa Y. Regions of Arterial Stenosis and Clinical Factors
Vascular Surgery; Society for Cardiovascular Angiography and determing transcutaneous Oxygen Tension in Patients with
Interventions; Society for Vascular Medicine and Biology; Soci- Peripheral Arterial Disease. J Atheroscler Thromb. 2010 Aug
ety of Interventional Radiology; ACC/AHA Task Force on Prac- 31;17(8):858–869.
tice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for 14. Гавриленко АВ, Дементьева ИИ, Майтесян ДА, Шабал-
the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; тас ЕД, Вериго АВ, Палюлина МВ. Реперфузионный синдром
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Reha- у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
bilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;8(3): 90–95.
Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; Vas- 15. Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Quarantiello A, Curci V, Morab-
cular Disease Foundation. ACC/AHA 2005 practice guidelines ito A. Amputation in Diabetic Patients Meeting the TransAtlantic
for the management of patients with peripheral arterial disease Inter-Society Consensus Predictive values of transcutaneous
(lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): A oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic
collaborative report from the American Association for Vascular patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg.
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascu- 2007 Jun;33(6):731–736.
lar Angiography and Interventions, Society for Vascular Medi- 16. Bondarenko O. et al. «Duplex scanning compared with digital
cine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the subtraction angiography in verification of peripheral arterial
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing commit- disease in diabetic patients». IX meeting of the DFSG (Diabetic
tee to develop guidelines for the management of patients with Foot Study Group of the EASD) 2010:Journal of the European
peripheral arterial disease): Endorsed by the American Associa- Association for the study of diabetes (EASD), Abstract Volume
tion of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National 46 th EASD Annual Meeting, 20–24 September 2010. Stock-
Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; holm, Sweden.
TransAlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease 17. Shammas NW. Restenosis after lower extremity interventions:
Foundation. Circulation. 113: 2006; e463–e654. current status and future directions. J Endovasc Ther. 2009
9. Bandyk D. Role of Vascular Lab Testing After Peripheral Endo- Feb;16 Suppl 1:I170-82. doi: 10.1583/08-2564.1.
vascular Intervention. Available from: http://www.veithsympo- 18. Schillinger M, Exner M, Mlekusch W, Rumpold H, Ahmadi R,
sium.com/viewsession.php?site=avid&sid=37 Sabeti S, Haumer M, Wagner O, Minar E. Vascular inflamma-
10. International Working Group on the Diabetic Foot. Interna- tion and percutaneous transluminal angioplasty of the femoro-
tional Consensus on the Diabetic Foot with supplements. [Edi- popliteal artery: Assotiation with restenosis. Radiology. 2002
tion on CD]. Amsterdam; 2003. Oct;225(1):21–26.
11. Kim HR, Han SK, Rha SW, Kim HS, Kim WK. Effect of percuta- 19. Sitkin II, Galstyan GR, Solomatina RY, Bondarenko ON, Mit-
neous angioplasty on tissue oxygenation in ischemic diabetic ish VA, Doronina LP, Dedov II. Critical limb ischemia and
feet. Wound Repair Regen. 2011 Jan–Feb;19(1):19–24. doi: diabetic foot treatment in a multidisciplinary team setting.
10.1111/j.1524-475X.2010.00641.x. Cardiac&Vascular Update. 2012;(2):24–29.

Бондаренко Ольга Николаевна к.м.н., в.н.с. отделения диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный центр,
Москва
E-mail: olgafoot@mail.ru
Галстян Гагик Радикович д.м.н., проф., зав. отделением диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный
центр, Москва
Аюбова Наталья Леонидовна аспирант отделения диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный центр,
Москва

42 1/2013
DMjournal.ru/ru/articles/catalog/2013_1/2013_1_33