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id=869

Publicação Oficial da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro

Dislipidemia na Infância e Adolescência, Avaliação e Conduta

Autor(es): Maria Christina Morpurgo Kurdian

A Doença Cardio Vascular (DCV) é identificada como a principal causa de morbi-mortalidade em países industrializados e as
crianças obesas representam no momento uma categoria de risco especial pelo aspecto epidêmico do problema.

Introdução:
A Doença Cardio Vascular (DCV) é identificada como a principal causa de morbi-mortalidade em países industrializados e as
crianças obesas representam no momento uma categoria de risco especial pelo aspecto epidêmico do problema. Efeitos
negativos da ingesta excessiva de gordura saturada, gordura trans e carboidratos são relatados em estudos recentes. Bogalusa
heart study demonstrou a presença de estrias de gordura na aorta e coronárias entre 15-19 anos, relacionadas a perfil lipídico
adverso e estudos anatomo-patológicos realizados em crianças que morreram acidentalmente, demonstraram lesões precoces de
aterosclerose na aorta abdominal aos três anos de idade. Assim, é justificada a preocupação dos pediatras diante da criança
obesa e com dislipidemia, sendo necessário definir condutas em relação ao diagnóstico e tratamento.

Desenvolvimento da aterosclerose na criança:

A aterosclerose começa precocemente na infância, seu desenvolvimento é progressivo, podendo permanecer oculto por muitos
anos. As estrias de gordura que se formam inicialmente, são caracterizadas por acúmulo de macrófagos preenchidos por lipídios
na camada íntima das artérias. Esse processo contínuo vai culminar na formação da placa fibrosa. Essas lesões são associadas
significativamente com níveis sanguíneos aumentados de LDLc, Triglicerídeos e diminuição do HDLc.Triagem para modificação
dos fatores de risco para DCV devem ser implementadas em crianças e adolescentes.

Perfil lipídico - Quando pesquisar? (American Heart Association )

Famílias com DCV prematura (pais, avós, tios, < 55 anos)
História familiar de dislipidemia
História familiar não disponível
Presença de outros fatores de risco para DCV

Critérios que compõe um perfil de risco cardiovascular:

Obesidade
Aumento da circunferência abdominal
Hipertensão arterial (HA)
Alteração dos lipídios plasmáticos
História familiar positiva
Sedentarismo
Fumo

A hipertensão arterial, é colocada como um dos mais importantes antecedentes de DCV . Como é assintomática, os pediatras
tem a responsabilidade de identificar. A pressão arterial deve ser aferida rotineiramente na consulta. Tabelas de acordo com
idade, sexo e altura foram desenvolvidas pelo National High Blood Pressure Education Program (HA=PA sistólica ou diastólica >
percentil 95).

Níveis de Colesterol total e LDL - Adaptados do NCEP para crianças e adolescentes e recomendados pela Academia
Americana de Pediatria (AAP) em 2008.

A American Heart Association tem recomendado que Triglicerídeos > 150mg/dl e HDLc < 35mg/dl sejam considerados anormais
para crianças e adolescentes. Esses pontos de corte únicos para todas as idades, impõe algumas limitações, já que existe o
conhecimento de variações nesses cortes em relação a sexo idade e aspectos étnicos.
Níveis de lipídios mensurados antes da epidemia de obesidadede nos EUA são descritos na tabela 2 abaixo:

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As concentrações de LDLc > que o percentil (p) 95 e o HDLc < que o p 5 são consideradas anormais, principalmente se forem
persistentes. As concentrações para o LDLc entre p 90-95 e HDLc entre p5-p10, são consideradas limítrofes.

Abordagem e Intervenção
Duas estratégias foram recomendadas pelo NCEP e publicadas em 1992:
1) Estratégia Populacional -
Manter nível de colesterol baixo em todas as crianças.
2) Estratégia Individual -
Crianças e adolescentes com historia familiar positiva para DCV ou dislipidemia . Crianças com colesterol alto, incluindo aquelas
portadoras de hipercolesterolemia familiar heterozigótica .

1) Estratégia Populacional
Ênfase deve ser dada para a manutenção de um estilo de vida saudável com alimentação e atividade física adequadas, que
representam a chave para a prevenção do perfil lipídico adverso e da DCV.
É recomendada para todas as crianças > 2 anos.

Dieta baixa em ác. graxos saturados (< 10% do total das calorias)
Colesterol < 300mg/d
Taxa calórica diária suficiente para manter crescimento e desenvolvimento normais.
Consumo de 5 ou mais porções diárias de vegetais, frutas e grãos.
Consumo adequado de fibras (idade + 5g/dia)
Preparação de lanches escolares alternativos com baixo teor de gordura.

A American Heart Association recentemente liberou recomendações que foram endossadas pela AAP (2008). Incluem dieta com
ingesta calórica balanceada e atividade física adequada para manutenção de peso e prevenção da obesidade. Aumento do
consumo de frutas vegetais peixe e grãos. Redução de bebidas doces e sal. A gordura trans, presente nas gorduras
hidrogenadas, deve ser limitada a < 1% do total das calorias diárias, já que ela aumenta os níveis de LDLc. Outros estudos
atuais como Dietary Intervention Study, avançaram na sua abordagem com maior redução de gorduras e açúcares após o
desmame (gordura total < 30% do total das calorias, gordura saturada <10%, ingesta de colesterol < 200mg/dl ). O estudo
mostrou-se seguro, não produzindo reações adversas em relação a função neurológica, mantendo crescimento e
desenvolvimento normais. Foi também observado no grupo de crianças que sofreu intervenção, uma menor taxa de LDLc e
diminuição da prevalência de obesidade, quando comparados com o grupo controle.

2) Estratégia individual:
Se um valor alterado for encontrado, este deve ser repetido, antes de rotular o paciente.
Triglicerídeo (TG) > 150mg/dl
Respondem a dieta com redução de gorduras e açúcares simples.
Níveis de TG > 500mg/dl sugerem dislipidemia primária.

LDLc > 130mg/dl

1. Dieta com baixo teor de colesterol e ácidos graxos saturados + atividade física adequada.
2. Após 3m sem resultado, dieta mais agressiva com gordura saturada < 7% do total de calorias diárias e colesterol <
200mg/dia por mais 3 m.
3. Terapia farmacológica.

Abordagem não farmacológica:

A ingestão de fibras pode ajudar a baixar o LDLc em cerca de 7%. A fibra liga-se ao colesterol e ácidos biliares, removendo-os da
circulação enterohepática. A dose de fibra complementar é calculada como idade + 5g/dia até a dose máxima de 20g aos 15
anos.
Também tem sido comprovado o efeito benéfico do exercício para baixar o LDLc, triglicerídeos ,e aumentar o HDLc.

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Níveis recomendados para intervenção farmacológica (Recomendações da Academia Americana de Pediatria 2008 para
crianças > a 8 anos) :
LDLc > 190mg/dl persistentemente
LDLc > 160mg/dl + outros fatores de risco como obesidade, hipertensão, fumo ou história familiar positiva para DCV prematura
.
LDLc > 130mg/dl em crianças com Diabetes Mellitus

O objetivo inicial é baixar o LDLc para < 160mg/dl. Alvos mais baixos como 130 ou 110mg/dl, justificam-se em casos de forte
história familiar de DCV.

Intervenção farmacológica em crianças < 8anos pode ser implementada em casos dramáticos de elevação do LDLc > 500mg/dl
como podemos encontrar na forma homozigota da hipercolesterolemia familiar.

Terapia farmacológica:
A comprovação de que a aterosclerose começa na infância e é progressiva, enfatiza a necessidade de instituir-se o mais
precocemente possível o tratamento.

Drogas disponíveis:

Resinas sequestrantes dos sais biliares

Atuam na luz intestinal promovendo a ligação do colesterol aos sais biliares e desta forma facilitando a sua eliminação. Não
produz efeitos sistêmicos. Eventualmente ocorre desconforto gastrointestinal. Queda de 10% do colesterol em relação ao valor
basal. Disponível sob a forma de grânulos, para ser misturado a liquidos. Seu sabor desagradável pode interferir na aderência ao
tratamento.

Niacina ou ácido nicotínico

É efetivo em baixar o LDLc ,TG, e aumentar o HDLc. Atua diminuindo a síntese hepática de VLDLc . Seus efeitos colaterais
(hepatotoxidade, miopatia, intolerância a glicose e hiperuricemia) tornam seu uso não recomendado para crianças.

Ezetimibe (inibidor da absorção do colesterol

Tem mostrado redução do LDLc em torno de 20%. Age principalmente na luz intestinal, porem parte é absorvida pela circulação
enterohepática.Seus efeitos colaterais parecem estar limitados a desconforto gastrointestinal. Podem vir a representar
importante linha de tratamento em crianças mas são necessários mais estudos na faixa etária pediátrica.

Fibratos
Utilizados para baixar TG. Inibem a produção de VLDLc e TG. Seus efeitos colaterais são semelhantes aos da estatina. O risco de
miopatia e rabdomiólise aumenta quando é utilizado em combinação com estatinas ou em pacientes com insuficiência renal .Seu
uso em crianças deve ser cauteloso pois ainda não há estudos suficientes.

Estatinas
Inibidores da enzima 3-hidroxi-3-metil- glutaril coenzima A redutase (HMG-CoA), responsável pela regulação da síntese do
colesterol endógeno. Baixa o nível intracelular de colesterol e regula para cima os receptores de LDLc, aumentando seu clearence
e retirada da circulação. Pode baixar o colesterol de 20-50%. Efeitos adversos consistem em elevação das transaminases e da
creatina kinase . Em raros casos leva a rabdomiólise. Pode ser teratogênica. Deve ser utilizada com cautela em meninas
adolescentes.
Recentemente o FDA aprovou a Pravastatina para crianças > 8 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica. Hedman e
cols., utilizaram em seu estudo doses entre 10-40mg/dia. A dose inicial foi de 10mg/dia, podendo ser aumentada de 2/2 meses
se necessário.

Exames de controle: Transaminases, creatina kinase (CK) e creatinina.

Medidas de segurança: monitorar crescimento e desenvolvimento e vitaminas lipossolúveis.

Leituras sugeridas:

1 - Balagopal P, George D, Patton N et al; Lifestyle-only intervention attenuates the inflammatory state associated with obesity:
A randomized controlled study in adolescents. J Pediatr. 2005;146:342-348.

2 - Fernandez J R, Redden D T, Pietrobelli A et al : Waist circumference percentiles in Nationally representative samples of

African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr. 2004;145:439-444.

3 - Daniels S R, Greer F R and the Committee on Nutrition : Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics
2008;122(1):198-206.

4 - Graaf A, Rodenburg J, Vissers M et al : Atherogenic lipoprotein particle size and concentrations and the effect of pravastatin
in children with familial hypercholesterolemia. J Pediatr 2008

5 - Hedman M, Matikaien T, Föhr A et al : Efficacy and safety of pravastatin in children and Adolescents with heterozygous
familial hypercholesterolemia: A prospective clinical follow-up study. J Clin End Metab 2005;90(4):1942-52

6 - Kavey R E, Daniel SR, Lauer RM et al : American Heart Association Guidelines for primary prevention of Atherosclerotic
Cardiovascular Disease beginning in childhood. J Pediatr 2003; 142:368-72.

7 - Kelly AS,Wetzteon RJ, Kaiser DR et al: Inflammation, insulin, and endothelial function in overweight children and
adolescents: the role of exercise. J.Pediatr.2004;145: 731-736.

8 - Reis C R, Kip K E, Marroquin O C et al: Screening children to identify Families at increase risk for cardiovascular disease.
Pediatrics 2006; 118(6):1789-96

9 - Styne D M :Childhood and Adolescent Obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48 (4): 823-1068

10 - Wiegman A, Hutten BA, de Groot E et al: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial
hypercholesterolemia. A randomized controlled trial. Jama 2004; 292: 331-337.

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11 - Williams C L, Hayman L L, Daniel S R et al: Cardiovascular Health In Childhood. A statement for health professionals from
the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on cardiovascular Disease in
the Young, American Heart Association .Circulation, 2002; 106:143-160.

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