Вы находитесь на странице: 1из 9

Лекция 1-2.

Таблица
Критерии Скандинавская Англосаксонская Континентальная Южно-европейская
выделения моделей модель (модель (модель Бисмарка) модель
Бевериджа) (рудиментарная)
/кейнсианская /в чистом виде не
теория/ существует/

Основная Семья и общины


Государство Государство Рынок труда
ответственность (церковные общины)

Преимущественно
Вид солидарности Общественная Экономическая Семейная
индивидуальная

Уровень
перераспределения Высокий Средний Ограниченный Ограниченный
доходов

Уровень
Средний / Средний / Дифференцированны
предоставления Низкий
высокий высокий й
социальных услуг

Степень охвата
Преимущественно
социальными Все жители Все жители Все занятые
малоимущие
услугами

Налоги (>50%
от уровня
Страховые взносы и
Финансирование дохода, Налоги Страховые взносы
другие источники
прогрессивная
система)

Страховые Страховые
Государство /
Управление Государство самоуправляемые самоуправляемые
профсоюзы
организации организации

Модель Бевериджа (на данный момент Российская Федерация ближе всего именно к этой
модели).
Многоуровневая система (три столпа):
 Минимальные государственные гарантии социальной защищенности граждан;
 Корпоративная страховка (в Российской Федерации – только для определенных граждан):
 в обязательном порядке;
 за счет своих средств (работники и работодатели: 50/50);
 Добровольный (всего 7% населения). Непопулярный уровень, т.к. покрывается все
преимущественно первыми двумя уровнями (в Российской Федерации – только для
определенных граждан).

Советская модель (в чистом виде – Северная Корея, КНР; остаточное влияние – Российская
Федерация):
Особенности:
 Финансирование из государственного бюджета;
 Степень охвата социальными услугами: все граждане;
 Единая схема (single scheme);
 Управление: государство;
 Нет контроля спроса;
 Ориентация на повышение благополучия граждан.
Страхование – метод управления рисками (создание резервов со стороны страховщиков с
целью осуществления выплат при наступлении страхового случая). Также один из методов
управления рисками – метод передачи рисков (также в медицинском страховании –
перестрахование рисков).

Риски (упрощенная классификация).


 Страновой риск:
 Непосредственно связанные с медицинским страхованием:
o Демографические (демографическая ситуация не благоприятная, т.к. высокий уровень
заболеваемости (1 уровень: сердечно-сосудистые заболевания,
2 уровень: онкологические заболевания, 3 уровень: заболеваемость и смертность на
бытовом уровне);
o Риски состояния здоровья граждан (низкий уровень рождаемости и высокий уровень
смертности (группы гипертрофированы в Российской Федерации в отношении других
развитых стран)):
Демографическая группа риска (дети (~30 млн чел.), пожилые (~50 млн чел.),
мигранты);
Профессиональная группа риска:
— 1ый список льготников (опасные для жизни профессии, например, угольщики);
— 2ой список льготников (вредные для здоровья производства, например,
нефтепереработка, цветная / черная металлургия, нефтехимия);
— 7 малых списков (работа на которых МОЖЕТ ухудшить состояние здоровье,
например, водитель общественного транспорта, профессиональные спортсмены,
балерины, преподаватели) ~ 10 млн чел.);
Группа функционального состояния (инвалиды, беременные женщины);
Группа риска малого (низкого) достатка (малоимущие семьи, многодетные семьи,
бомжи);
Группа девиантного поведения (алкоголики, наркоманы, токсикоманы) – смертность
в трудоспособном возрасте (одна из главных проблем в Российской Федерации).
 Непосредственно не связанные с медицинским страхованием:
o политический риск;
o климатический риск;
o риск изменения законодательства.
 Финансовые риски: рыночный риск, валютный риск, кредитный риск, риск ликвидности;
 Операционный риск (риск ошибочных или мошеннических действий, например, риск сбоя
оборудования, ошибочные действия персонала).

Системы стимулирования личных взносов в систему медицинского страхования:


 TTE (налоги (уплата, не стимулирует), работа в системе, выход из системы);
 ETT (взнос в систему за счет налоговых льгот, освобождений) – наиболее часто
используемая);
 TET;
 ETE (самая стимулирующая система, плательщик «не видит» налога).

Лекция 5-6.
Администрирование страховых взносов – Федеральная налоговая служба.
Правила ОМС устанавливают:
 Порядок подачи заявления о выборе (замене) стразовой медицинской организации
застрахованным лицом;
 Единые требования к полису ОМС; порядок выдачи полиса ОМС либо временного
свидетельства застрахованному лицу;
 Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций;
 Порядок направления ТФОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на
лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве; (Через СМО в медицинские организации. Виды
контроля в медицинском страховании:
o медико-экономический контроль (проверяет медицинские услуги на соответствие
базовым программам);
o медико-экономическая экспертиза (устанавливает соответствие стандартам);
o экспертиза качества медицинской помощи (проверка результатов оказания
медицинской услуги).
 Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;
 Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным
лицом за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис
ОМС;
 Порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового
обеспечения ОМС. ПРОБЛЕМА! Существует некая сумма для субъекта Российской
Федерации, которая распределяется с учетом возрастных категорий населения (в мире –
подход на базе клинико-статистических группах, т. е. распределение на базе групп
заболеваний);
 Методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;
 Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС,
застрахованных лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в
соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами
территории Российской Федерации;
 Требования к размещению СМО информации (в первую очередь, сайты СМО);
 Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (на
уровне ТФОМС; включает представителей органов государственной власти, врачей и
страховщиков);
 Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания
им медицинской помощи.

Виды медицинской помощи:


 Первичная медико-санитарная помощь:
o Первичная доврачебная;
o Первичная врачебная;
o Первичная специализированная;
 Скорая (медицинская помощь, в том числе скорая специализированная, оказывается
гражданам в целях спасения жизни и сохранения здоровья);
 Специализированная (медицинская помощь, в том числе высокотехнологическая,
требующая использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а
также медицинскую реабилитацию);
 Паллиативная (медицинская помощь, направленная на избавление от боли и облегчении
тяжелых проявлений заболевания неизлечимо больных граждан).

Топ-5 нововведений в системе ОМС:


 Диспансеризация (доступна в вечернее время после 18:00 и по субботам; включены
онкоскрининги; информирование о диспансеризации – ежемесячно);
 Лечение онко-пациентов (объем, сроки, качество и условия медицинской помощи окно-
пациентам контролируются страховыми представителями (представитель страховой
организации и представляет интерес застрахованных лиц в системе ОМС) с момента
подозрения на онкологический диагноз; сокращены сроки ожидания диагностических
исследований и получения специализированной медицинской помощи);
 Расширен список видов услуг высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) (по
профилю «челюстно-лицевая хирургия»; виды ВМП эндопротезирования суставов
конечностей, в том числе с использованием компьютерной навигации; виды ВМП
коронарной реваскуляризация миокарда);
 Порядок оформления полиса ОМС (срок действия «временного полиса» продлен до 45
рабочих дней);
 Открыты точки контакта пациента со страховыми представителями в медицинских
учреждениях (22 000 постов страховых представителей в медицинских учреждениях; 2 400
аппаратов (высокотехнологические, например, рентген) в лечебных учреждениях).

Полис ОМС:
 На территории Российской Федерации действуют полисы единого образца;
 Полис единого образца может быть в форме бумажного или электронного полиса.

Ведение реестра страховых медицинских организаций – ТФОМС;


Ведение реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в ОМС – ТФОМС,
СМО.

Предварительный объем финансирования каждой СМО (ФП) рассчитывается по формуле


(авансирование):
ФП = Дi x Чi,
где Дi – дифференцированный подушевой норматив для i-ой половозрастной группы
застрахованных лиц (относительно высокая младенческая смертность; уменьшение
заболеваемости и смертности в подростковом возрасте; увеличение смертности в после
подростковом возрасте; резкое снижение смертности, увеличивающееся к пенсионному
возрасту);
Чi – среднемесячная численность застрахованных лиц в каждой СМО.

Среднедушевой норматив финансирования СМО (С) по формуле:


С = (П-Н-У-Р)/Ч,
где П – поступившие в отчетном месяце в бюджет ТФОМС средства на финансовое
обеспечение ОМС (без учета остатка средств за предыдущие периоды);
Н – размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса ТФОМС
за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет ТФОМС на финансовое
обеспечение ОМС в объеме не более 1/12 от размера средств нормированного страхового
запаса (в случае увеличения заболеваемости, и при передвижении граждан по субъектам
Российской Федерации), утвержденного в бюджете ТФОМС на текущий период на цели,
предусмотренные пунктом 1 и пунктом 2 части 6 статьи 26 Федерального закона;
У – размер средств ОМС, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих
функций ТФОМС, в пределах месячного объема ЛБО, предусмотренных на указанные цели;
Р – размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС СМО;
Ч – среднемесячная численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации.

Клинико-статистические группы по формуле:


КСГ = П x КЗ x ПК x КД,
где КСГ – клинико-статистические группы,
П – подушевой коэффициент;
КЗ – коэффициент затратности (например, педиатрия – 0,8; онкология –2,24; кардиология –
1,49);
ПК – поправочный коэффициент;
КД – коэффициент дифференциации (в зависимости от субъектов Российской Федерации,
например, районы крайнего севера).

ПК = КУ x КУМП x КСЛП x КД,


где КУ – коэффициент управленческий – затратность лечения зависит от количества
задействованных врачей (от 1 до 1,8);
КУМП – коэффициент уровня оказания медицинской помощи – от уровня власти (от 1,0
(местный уровень) до 1,8 (федеральный уровень));
КСЛП – коэффициент сложности лечения пациентов – (от 1,0 до 1,8).

Цели контроля:
 Обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи;
 Защита прав застрахованного лица;
 Предупреждение дефектов медицинской помощи;
 Проверка исполнения СМО и медицинскими организациями обязательств по оплате и
бесплатному оказанию медицинской помощи;
 Проверка исполнения СМО обязательств по изучению удовлетворенности объемом,
доступностью и качеством медицинской помощи;
 Оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая;
 Контроль путем медико-экономического контроля, медико-экономической экспертиза и
экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной


медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате
медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты
медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3, ст. 40 ФЗ от 29.11.2010
№ 326-ФЗ).
Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания
медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в
первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской
организации; в виде:
o целевой медико-экономической экспертизы,
o плановой медико-экономической экспертизы.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с
использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному
лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим
рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи,
сложившейся клинической практике; в виде:
o целевой экспертизы качества медицинской помощи;
o плановая экспертиза качества медицинской помощи.

Дефекты медицинской помощи:


дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи
(примеры):
 дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи,
предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицом;
 дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам;
 доказанные случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской
организации.
Результаты контроля:
 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи;
 уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременного оказание либо
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Основы противоречий (почему система ОМС недостаточно эффективна?):


 недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих
повышение ее эффективности (нужно поднять стоимость одного пациента);
 нестабильность финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций;
 слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на
решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования
ресурсов;
 незавершенность перехода на новые способы оплаты медицинской помощи;
 слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь, их чрезмерная индивидуализация;
 сохранение препятствий для участия частных медицинских организаций в системе ОМС;
 недостаточные основания для конкуренции СМО;
 незавершенность перехода на одноканальную систему финансирования.

Сохранение препятствий для участия негосударственных медицинских организаций в системе


ОМС:
 дискриминация негосударственных организаций в процессе распределения объемов
оказания медицинской помощи по ОМС;
 короткий горизонт заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по
ОМС;
 избыточность отчетности организаций, участвующих в ОМС;
 несоответствие тарифной политики в системе ОМС базовым экономический принципам
работы негосударственных медицинских организаций;
 предъявление региональными властями не предусмотренных федеральным
законодательством требований к деятельности частных медицинских организаций.

Лекция 7 (Семинар)
Конвенция МОТ №102 О социальном обеспечении (минимальные затраты).

Базовая программа Фонда обязательного медицинского заболевания – перечень заболеваний


(включая беременность и роды) – непосредственная связь с Конвенцией МОТ 102. В основе
реализации данной программы заложена профилактика.

Когда вступает в действие схема производственного травматизма, пособия натурой или


наличными являются:
 временная нетрудоспособность – денежные пособия;
 пособия по постоянной нетрудоспособности и по случаю потери кормильца;
 медицинские расходы и реабилитационные пособия.

О пособиях в случаях производственного травматизма Конвенция 1964 года (№121) требует от


стран-членов для предоставления реабилитационных услуг, которые разработаны, чтобы люди
с инвалидностью имели равные права и возможности при трудоустройстве по сравнению с
людьми, не имеющими инвалидность.

ОСС от несчастных случае на производстве и профессиональных заболеваний является видом


социального страхования и предусматривает (превентивность рисков):
 обеспечение социальной защиты застрахованных и экономической заинтересованности
субъектов страхования в снижении профессионального риска;
 возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им
обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным
законом;
 обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и
профессиональных заболеваний.
Страховой случай – подтверждённый в установленном порядке факт повреждения здоровья или
смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или
профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика
осуществлять обеспечение по страхованию.

Несчастный случай на производстве – событие, в результате которого застрахованный получил


увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому
договору.

Профессиональное заболевание – хроническое или острое заболевание застрахованного,


являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного
(производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им
профессиональной трудоспособности и (или) его смерть.

Основные принципы социального страхования:


 гарантированность права застрахованного на обеспечение по страхованию;
 экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий
и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма
и профессиональной заболеваемости;
 обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих
(привлекающих к труду) работников, подлежащих обязательного социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
 обязательность уплаты страхователями страховых взносов;
 дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального
риска.

Обеспечение по страхованию осуществляется:


 в виде пособия по временной нетрудоспособности;
 в виде стразовых выплат;
 в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и
профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий
страхового случая.
Семинар 06.02.2020

Проект по медицинскому страхованию. Доклад. Презентация.


Рекомендованная структура:
 Цели и задачи;
 Первая часть работы (определенная проблематика (хорошо бы использовать свод правил по
управлению проектами));
 Вторая часть работы (направления решения озвученных в первой части проблем);
 Выводы об эффективности рассмотрения той или иной проблемы (оптимально – построение
финансовой модели);
+ обязательно отсылка к методам управления рисками
 Кейс для решения, полностью привязанный к представленной информации;
 Список использованной литературы.

Возможные темы работы:


 Бюджет ФФОМС;
 Формирование бюджетов ТФОМС (на примере …);
 Финансовое обеспечение деятельности страховых медицинских организаций;
 Осуществление эффективного контроля над деятельностью медицинских организаций;
 Управление рисками в здравоохранении и обязательном медицинском страховании;
 Создание системы риск-менеджмента в государственных внебюджетных фондах;
 Стимулирование личных взносов в систему медицинского страхования;
 IT-технологии, в том числе финансовые технологии, в медицинском страховании (также
телемедицина);
 Лучшие практики в мире (США, Великобритания (система), Нидерланды
(финансовые технологии), ФРГ (пример государственного регулирования системы),
Швеция (скандинавская модель), Северная часть Италии (рудиментарная модель));
 Массовые инфекционные заболевания и их влияния на экономику.

Семинар 20.02.2020
Задача 1.
Условия:
Тариф = 5,1%
Нет максимальной налогооблогаемой базы
44 000 руб. – средняя заработная плата по данным Росстата;
24 млн населения выпадает;
82 млн по оптимистичным прогнозам Росстата – работающего населения.

Решение:
Объем СВ по прогнозным значениям: (82 млн-24 млн)*44.000*12*0,051= 1 561,8 млрд руб.
Объем бюджета ФОМС на 2020 г. = 2 225,4 млрд руб.
∆=План ( рассчетный ) – Бюджет ФОМС ( план , без учета субвенций )=1.561,8−2.225,4=−663,6
млрд руб.

Задание 2.
Условия:
Субъект – Московская область (7,4 млн человек);
Бюджет ТФОМС – 101 млрд рублей;
Заболевания – кардиология, онкология;
Страховой запас – 6,5% от бюджета ТФОМС (план.)
Поправочных коэффициентов – нет.
Подушевое и по клинико-статистическим группам – ?

Решение:
Подушевое финансирование.
Среднедушевой норматив финансирования СМО (С) по формуле:
С = (П-Н-У-Р)/Ч,
где П – поступившие в отчетном месяце в бюджет ТФОМС средства на финансовое
обеспечение ОМС (без учета остатка средств за предыдущие периоды);
Н – размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса ТФОМС
за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет ТФОМС на финансовое
обеспечение ОМС в объеме не более 1/12 от размера средств нормированного страхового
запаса (в случае увеличения заболеваемости, и при передвижении граждан по субъектам
Российской Федерации), утвержденного в бюджете ТФОМС на текущий период на цели,
предусмотренные пунктом 1 и пунктом 2 части 6 статьи 26 Федерального закона (6.5%);
У – размер средств ОМС, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих
функций ТФОМС, в пределах месячного объема ЛБО, предусмотренных на указанные цели
(1.0%);
Р – размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС СМО (4%);
Ч – среднемесячная численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации.

С= (101-101*0,065-101*0,01-101*0,04)*1.000/7,4=12.079,05 руб.

КСГ.
КСГ = П x КЗ x ПК x КД,
где КСГ – клинико-статистические группы,
П – подушевой коэффициент;
КЗ – коэффициент затратности (например, педиатрия – 0,8; онкология –2,24; кардиология –
1,49);
ПК – поправочный коэффициент;
КД – коэффициент дифференциации (в зависимости от субъектов Российской Федерации,
например, районы крайнего севера).

КСГ (кардиология) = 12.079,05*1,49*(1,8*1,8*1)*1=58.312,82 руб.


КСГ (онкология) = 12.079,05*2,24*(1,8*1,8*1)*1*1=87.664,91 руб.

Таблица заболеваемости / смертности:


Возраст

Кол-во Заболеваемость / Вероятность Вероятность Период


здоровых / смертность заболеваемости остаться дожития ex
выживших lx (не носящие / смертности здоровым / только для
временный характер, qx выжившим смертности
1 2 требующие3серьезного 4 px 5 6
0 1 000 000 100 000 0,10 0,90 3,55
1 900 000 99 000 0,11 0,89 2,94
2 801 000 96 120 0,12 0,88 2,30
3 704 880 91 634 0,13 0,87 1,62
4 613 246 85 854 0,14 0,86 0,86
5 527 391 79 109 0,15 0,85 —

Вероятность выжить (0:4) = 85 854/1 000 000 = 0,09;


Вероятность остаться живым (1:5) = 527 391 / 900 000 = 0,59.