32. Дисфункция тазовых органов. Факторы риска.

Клиника,
диагностика. Методы коррекции.

Этиология:

1. Травмы позвоночника;
2. Повреждение спинного мозга;
3. Грыжа мезпозвоночных дисков;
4. Сосудистые заболевания спинного мозга;
5. Опухоли позвоночника и спинного мозга;

Клиника:

1. Задержка мочи;
2. Рефлекторное опорожнение мочевого пузыря;
3. Недержание кала, метеоризм;
4. Выделение мочи по каплям;
5. Постоянное ощущение переполнение мочевого пузыря;
6. Наличие остаточной мочи в мочевом пузыре.

Диагностика:

1. Тест «холодной воды» - в мочевой пузырь вводят жидкость,

которая при поражении верхнего мотонейрона выходит под
напором сразу же, а при заболевании нижнего – задерживается в
течение 1 минуты;
2. Исслед рект-го сфинктера – треб-ся для опр повр рефлект дуги;
3. Трансрект электр стим-ия – исп для изуч состояния мочевого
пузыря;
4. Лабораторные исследования: исследования мочи и крови.
5. Инструментальная диагностика: УЗИ, цистография, урография.

Лечение:
 1. Физиотерапия;
2. ЛФК;
3. Электронная стимуляция.

33. Внематочная (эктопическая) беременность. Классификация.

Факторы риска. Диагностика.

Внематочная или эктопическая беременность (gravitidas

extrauterina, s. ectopica) – беременность, при которой оплодотворенная
яйцеклетка имплантируется и развивается за пределами матки (например, в
маточных трубах, шейке матки, яичниках, брюшной полости).

Классификация:

1. В зависимости от имплантации плодного яйца:

a. Трубная беременность:
i. Ампулярная.
ii. Истмическая.
iii. Интрамуральная (интерстициальная).
iv. Переходные формы (маточно-трубная, трубно-
яичниковая, фимбриальная).
b. Яичниковая беременность:
i. Эпиофориальная – на поверхности яичника.
ii. Интрафолликулярная – плодное яйцо находится в середине
фолликула.
c. Брюшная (абдоминальная) беременность:
i. Первичная – имплантация плодного яйца изначально
происходит на париетальной брюшине, сальнике или на
любом другом органе Б.П.
ii. Вторичная – имплантация происходит после изгнания яйца
из маточной трубы.
d. Другие формы внематочной беременности:
 i. Шеечная.
ii. В рудиментарном роге матки.
iii. Интралигаментарная.
2. Прогрессирующая
3. Нарушенная
4. По осложненности:
a. Осложненная:
i. Инфекция половых путей и тазовых органов
ii. Длительное или массивное кровотечение;
iii. Эмболия;
iv. Шок;
v. Почечная недостаточность;
vi. Нарушения обмена веществ;
vii. Повреждения тазовых органов и тканей;
viii. Венозные кровотечения;
ix. Другие осложнения.
b. Неосложненная.

Факторы риска внематочной беременности:

1. Операции на маточных трубах;

2. Стерилизация;
3. Эктопические беременности в анамнезе;
4. Внутриматочная контрацепция;
5. ВЗОМТ в анамнезе;
6. Бесплодие 2 года и более;
7. Возрасти матери: >40 лет;
8. Возраст 35-39 лет;
9. Курение: от 20 сигарет и более в день;
10.Бросившие курить.

Диагностика:
 1. Содержание Бета-ХГЧ в сыворотке крови 1000-2000 МЕ/л;
2. Трансвагинальное УЗИ (плодное яйцо в матке не визуализируется);
3. Абдоминальный болевой синдром + положительный результат теста на
беременность.

34. Клинические проявления прогрессирующей и

прервавшейся внематочной (эктопической) беременности.
Методы лечения.

Клиника прогрессирующей внематочной беременности:

 Задержка менструации от нескольких дней до 3 месяцев;

 Необычный характер последней менструации:
o Несвоевременное начало;
o Менее длительная;
o Более скудная.

 Незначительные тянущие боли, чаще односторонние, не имеющие

четкой локализации;
 Увеличение молочных желез, болезненность (масталгия, мастодиния);
 Ранний токсикоз (тошнота, рвота).

Клиника прервавшейся внематочной беременности:

 Общие признаки кровопотери – снижение давления, частый пульс,

слабость , головокружение, бледность кожных покровов, тошнота,
иногда, жидкий стул.
 Вздутие, боли в животе без четкой локализации с иррадиацией в
задний проход, внутреннюю поверхность бедра.
 Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга).
 Симптом «ваньки-встаньки».
 Френикус – симптом.
  Симптом Куленкампфа (блолезненность и симптомы раздражения
брюшины без напряжения брюшной стенки).
 Притупление перкуторного звука в отлогих частях живота.
 Массивное наружное кровотечение.
 Скудные темно-кровянистые выделения из половых путей (децидуа).

Методы Лечения:

1. Консервативное:
a. Химиотерапия (метатрексат).
2. Хирургическое:
a. Радикальное (сальпингэктомия, гистерэктомия, тубэктомия,
овариоэктомия);
b. Органосберегающее (туботомия, гистеротомия).

При несомненном диагнозе внутрибрюшного кровотечения, связанного с

прервавшейся эктопической беременностью, показано проведение лечебно-
диагностической лапароскопии или лапаротомии в течение 1 часа после
поступления больной в стационар.

35. Оценка степени тяжести кровопотери. Интенсивная

терапия острой кровопотери. Принцип «контроля за
повреждением».

Оценка степени тяжести кровопотери:

1. 1 степень (Легкая): Пульс - до 80; САД - 110; Эр - не меньше 3,5;

Hb - не меньше 110; Ht - >30; Объем кровопотери - до 1,0-1,5 л;
Дефицит ОЦК% - до 20; Шоковый индекс - 0,6-0,9.
2. 2 степень (Средняя): Пульс - 80-100; САД - 110-90; Эр - 3,5-2,5;
Hb - 100-70; Ht - 30-25; Объем кровопотери - 1,5-2,5 л; Дефицит
ОЦК% - 20-40; Шоковый индекс -1,0-1,4.
 3. 3 степень (Тяжелая): Пульс - >100; САД - <90; Эр - <2,5; Hb -
<70; Ht - <25; Объем кровопотери - >2,5 л; Дефицит ОЦК% - 40-
70; Шоковый индекс - >1,5.

Терапия острой кровопотери:

1. Остановка кровотечния;
2. Обеспечение венозного доступа;
3. в/в 1,0 г Транексамовой кислоты (ингибитор
фибринолиза);
4. Начать инфузию кристаллоидов 30-40 мл/кг (целевой
уровень САД = 90+ мм.рт.ст., среднего АД 65+
мм.рт.ст.). При неэффективности переход на
плазмозаменители – 7% ГЭК или желатин. При
неэффективности добавить вазопрессоры (адреналин,
норадреналин, допамин).
5. Препараты крови при выраженной анемии (Hb ниже 70
г/л, тяжелой тромбоцитопении, коагулопатии) -
эритроцитарная масса – поднимает Hb, тромбомасса –
поднимает тромбоциты, свежезамороженная плазма –
лечит коагулопатию.
6. Рекомбинантный VII фактор свертывания крови при
коагулопатии.

Принцип «контроль за поврждением»:

 1 компонент: сокращенная лапаротомия с остановкой

кровотечения: перевязка сосуда, тампонада, лигатура,
пережатие аорты).
 2 компонент: после остановки кровотечения
реанимационные мероприятия (ИВЛ, восстановл ОЦК,
 стабилизация гемодинамики, коррекция КОС,
коагулопатии, анемии).
 3 компонент: после стабилизации гемодинамики –
окончательная операция.

36. Аборт. Понятие. Классификация. Принципы безопасного

аборта (ВОЗ). Осложнения. Реабилитация.

Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности,

выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех
требований используемой технологии.

Классификация абортов:

1. Искусственный аборт:
a. Медицинский аборт;
b. Внебольничный (криминальный) аборт:
i. Неосложненные;
ii. Осложненные:
1. Простой лихорадящий аборт;
2. Септический аборт;
3. Генерализованный аборт.
2. Самопроизвольный аборт:
a. Ранний (до 14-15 недель);
b. Поздний (от 16 недель и позже).
3. По срокам:
a. Ранний (до 12 недель);
b. Поздний (от 12 до 32 недель).
4. По клиническому течению:
a. Угрожающий аборт;
b. Начавшийся аборт;
c. Аборт в ходу;
 d. Неполный аборт;
e. Полный аборт.

Принципы безопасного аборта:

 Проведение процедуры квалифицированным медицинским

работником;
 Использование современной технологии;
 Использование современного оборудования;
 Соблюдение санитарно-гигиенических стандартов.

Осложнения:

1. Осложнения медикаментозного аборта:

a. Продолжающаяся беременность (0,7-1,1%);
b. Неполный аборт (1,8-2,9%);
c. Кровотечение (0,33-2,6%);
d. Инфекция (0,09-0,5%);
e. Аллергическая реакция (0,2%).
2. Осложнения вакуумной аспирации:
a. Травматизация шейки (0 -0,05%);
b. Кровотечение (0,4-1,1%);
c. Инфекция (0,01-0,9%);
d. Перфорация матки (0,02-0,03%)

Реабилитация:

В среднем сроки реабилитации колеблются от 3-4 недель до нескольких

месяцев. Если после процедуры возникли осложнения, то время
восстановления увеличивается в зависимости от характера проблемы.

Этапы реабилитации после аборта:

Реабилитация в послеабортном периоде включает в себя следующие
направления:

1. Физическое восстановление (правильное и полноценное питание,

запрещены алкоголь и табакокурение, исключить тяжелый
физический труд, посещение фитнес-залов, саун и бассейнов,
соблюдать рекомендации гинеколога по интимной гигиене и
половой жизни);
2. Профилактика инфекционных и эндокринных осложнений (прием
антибиотиков (профилактика инфекций), КОК (организму легче
перенести гормональный стресс), УЗИ малого таза и молочных
желез).
3. Психологическая реабилитация.

37. Апоплексия яичника. Этиология. Патогенез.

Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Апоплексия яичника – неотложное состояние в гинекологии,

характеризующееся внезапным нарушением целостности (разрывом) тканей
яичника. При апоплексии яичника возникает кровоизлияние в овариальную
часть, различной степени выраженности кровотечение в брюшную полость и
острый болевой синдром.

Этиопатогенез:

 Апоплексия имеет сложный патогенез, обусловленный

физиологическими циклическими изменениями кровенаполнения
органов малого таза.
 У 90-94% больных апоплексия яичника происходит в середину и во
вторую фазу менструального цикла, что с вязано с особенностями
яичниковой ткани.
  Дисфункция высших отделов нервной системы, регистрируемой при
ЭЭГ. В результате стрессовых ситуаций, психоэмоциональной
лабильности, воздействия экологических факторов, условий жизни.
 Нарушения гормонального статуса. Одной из основных причин
разрыва яичника считают чрезмерное увеличение количества и
изменения соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, которое
способствует гиперемии овариальной ткани.

Классификация:

1. Болевая форма;
2. Геморрагическая форма:
a. Легкая (100-150 мл);
b. Среднетяжелая (150-200 мл);
c. Тяжелая (>500 мл).
3. Смешанная форма.

Клиника:

1. Болевая форма: Боль внизу живота, тошнота, рвота.

2. Геморрагичекая форма: Клиника внутрибрюшного кровотечения
(слабость, головокружение, снижение АД, тахикардия, напряжение
брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, симптом «ваньки-
встаньки», френикус-симптом, симптом Куленкампфа, притупление
перкуторного звука в отлогих частях живота).
3. Смешанная форма: Боль + клиника внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика:

 Анамнез (2 фаза менструального цикла, провоцирующие факторы);

 Объективное обследование;
 УЗИ;
 Тест на беременность (исключение внематочной беременности);
  Пункция брюшной полости через задний свод влагалища;
 Лапароскопия;
 Лабораторная диагностика (клинический анализ крови в котором
отмечается снижение уровня Hb, но при остр. кровопотере в первые
часы возможно повышение в результате сгущения крови на фоне сниж.
ОЦК).

Лечение:

Тактика:

1. Болевая форма – динамическое наблюдение;

2. Геморрагическая форма – хирургическое лечение;
3. Смешанная форма – хирургическое лечение.

При наличии признаков геморрагического шока больная, минуя

стационарное отделение, госпитализируется в операционное отделение для
противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые
мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.

Цель: остановка кровотечения из яичника, восстановление его целостности и

ликвидация последствий кровопотери.

Принципы:

1. Консервативное:
a. При болевой форме, отсутствии признаков внутреннего
кровотечения и нарастающей кровопотери – динамическое
наблюдение в стационаре, симптоматическое лечение
(гемостатические препараты, анальгетики, спазмолитики).
2. Оперативное:
a. Лапароскопия:
i. Коагуляция яичника;
ii. Энуклеация кисты;
 iii. Удаление яичника.
b. Чревосечение:
i. Ушивание яичника;
ii. Резекция яичника;
iii. Удаление яичника (придатков).

38. Перекрут ножки опухоли яичника. Факторы риска.

Клиника, диагностика, лечение.

Перекрут ножки опухоли яичника – осложнение, развивающееся в

результате заворота или перегиба анатомических структур, образующих
подвижную ножку овариального образования.

Этиопатогенез:

 Причины перекрута ножки опухоли яичника не всегда ясны. Для

возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка
вращающегося туловища больной при физической работе, во время
интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати,
усиленной перистальтике кишечника, переполненном мочевом пузыре.
 Основным фактором риска для перекрута ножки опухоли яичника
является наличие новообразования яичника более 5 см.
 Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной
стенкой, а также в послеродовом периоде.

Клиника:

 Боль;
 Напряжение мышц передней брюшной стенки, перитонеальные
симптомы (+)
 Нарушения стула, тошнота, рвота
 Интоксикация (повышение температуры, СРБ, лейкоцитоз, ПЯ сдвиг)
 Тахикардия
Диагностика:

 Клиника
 Лабораторно (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СРБ, пресепсин,
прокальцитонин)
 Осмотр гинекологический (объемное образование)
 УЗИ органов малого таза
 Лапароскопия

Лечение:

Хирургическое лечение включает:

 Энуклеация образования (при неполном перекруте ножки опухоли)

 Удаление яичника с трубой или без нее (Аднесэктомия,
Офорэктомия)
 Полный перекрут не раскручивать!!! В противном случае –ТЭЛА.

Лечение у беременных:

 Может быть выполнено путем открытой операции (лапаротомия) или

лапароскопическим доступом.
 Срок оперативного вмешательства после 16 недель (после
плацентации).
 Создание пневмоперитонеума менее 12 mm Hg.
 Угол наклона Транделенбурга 10-15о.
 Техника введения первого троакара без предварительного наложения
пневмоперитонеума наиболее приемлема и безопасна.
 Центральный троакар выше пупка (24 недели слева в подреберье).
 Введение троакара с уровня апоневроза осуществляется параллельно
дну матки в сторону правого подреберья.
39. Синдром поликистозных яичников. Этиология, патогенез,
классификация, клиника, диагностика, лечение.

СПКЯ – полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарущениями

функции яичников и других желез внутренней секреции.

Этиология:

 Генетические факторы – 79%.

 Экзогенные факторы – 21%:
o Внутриутробное воздействие андрогенов;
o Экологические механизмы;
o Низкий вес при рождении.

Патогенез:

1. Гиперстимуляция яичников ЛГ (лютеинизирующим гормоном);

2. Нарушение фолликулогенеза в яичниках;
3. Формирование кистозной атрезии фолликулов и гиперплазия стромы;
4. Увеличение синтеза андрогенов (повышение тестостерона).

Классификация:

1. По этиологии:
a. Первичные поликистозные яичники (первичное нарушение в
системе гипоталамус-гипофиз-яичники вследствие патологии
беременности у матери пациентки или врожденного дефекта
функции этой системы)
b. Вторичные поликистозные яичники (на фоне эндокринной
патологии, либо вследствие воздействия внешнего патогенного
фактора)
2. По патогенезу:
 a. Типичная форма: сопр-ся андрогенией овариального
происхождения.
b. Центральная форма: разв-ся вследствие нарушений в гипоталамо-
гипофизарной системе, из-за кот-ой страдает функция яичников.
c. Смешанная форма: сопр-ся гиперандрогенией супраренального
(надпочечникового) и овариального генеза.
3. По наличию увеличения яичников:
a. СПКЯ первого типа – сопр-ся увеличением размеров яичников.
b. СПКЯ второго типа – не сопр-ся увеличением размеров
яичников.

Клиника:

 Бесплодие - 100%
 Первичное - 90%
 Ановуляция – 100%
 Олигоменарея с менархе – 86%
 Гирсутизм – 56%
 Ожирение – 54%
 Аменорея/олигоменорея, гиперплазия эндометрия/рак
 Со стороны систем:
o ЦНС: Депрессия и тревога;
o Кожа: гирсутизм, акне, алопеция, черный акантоз
o ПЖЖ: инсулинорезистентность, СД 2 типа
o Печень: безалкогольный стеатогепатит
o Дых. сис-ма: син-м обструктивного апноэ во время сна
o ССС: ИБС, дислипидемия, гипертония, тромбофилические
состояния.

Диагностика:
 1. Лабораторная диагностика: определение в сыворотке крови уровней
общ. тестостерона и своб. тестостерона (повышение в 60%), ДЭАС и
андростендион, прогестерон (характерный для ановуляции),
ЛГ/ФСГ>2,5 – 80%.
2. Инструментальная диагностика: проведение ультрасонографии (V
яичников 9 см3, более 10 атретичных фолликулов диаметром менее 20
мм, рап-х по периферии под утолщенной капсулой), УЗИ
трансвагинально (множ-во кист в паренхиме яичников – 86%, ЯМИ –
82%, уменьш. передне-заднего размера матки – 80%, двустороннее ув.
Яичников – 80%).
3. Диагностика ановуляции: НМЦ: прод-ть цикла <21 дня или >35
дней.
4. Лапароскопические признаки СПКЯ:
a. Глад. утолщ. капсула – 92%;
b. Множ-во подкапс-х кист -92%
c. Двусторон-ее утолщ яичников – 90%
d. Выраж сосуд рисунок – 91%
e. Отсутствие свобод перитонеал жидкости – 86%

Лечение:

Цели:
1. Устранение проявлений андрогензависимой дермопатии,
2. Норм-ия массы тела и коррекция метабол-х нар-ий,
3. Восстан-ие овуляторного менстр цикла и фертильности,
4. Предупреждение поздних осложнений.

Консервативное лечение:

1. Монотерапия КГК: КОК, пластырь, ринг – в качестве терапии

первой линии при НМЦ, гирсутизме и акне.
 2. Метформин в качестве терапии 2-й линии у пациенток с СПКЯ и
нерегуляр менструациями в случае наличия противопоказ или их
непереносимости. Не рекоменд исп-ть для лечения гирсутизма.
3. Применение антиандрогенов при гирсутизме в качестве
монотерапии только при наличии противопоказаний к
применению КГК или непереносимости КГК. Применение
косметических методов удаления волос (фотоэпиляция).
4. Сист-ые антибиотики гр тетрациклинов, макролидов и
изотретиноин при акне наряду с КГК.
5. Нормализация массы тела и коррекция метаболических
нарушений.

Хирургическое лечение: Лапароскопический дриллинг.