24.

Клиника и критерии диагноза воспалительных заболеваний органов

малого таза (ВЗОМТ). Методы обследования.
ВЗОМТ могут быть симптомными и бессимптомными. Даже при наличии
клинических симптомов их чувствительность и специфичность
недостаточная (положительная прогностическая ценность – 65-90% по
сравнению с лапароскопией).
Клинические симптомы:
· Боль внизу живота (обычно двусторонняя).
· Глубокая диспареуния. (Боль во время секса)
· Аномальное маточное кровотечение (межменструальное, посткоитальное,
меноррагия).
· Патологические цервикальные или вагинальные бели (как результат
цервицита, эндометрита или бактериального вагиноза).
При физикальном обследовании следующие симптомы:
· Болезненность и напряжение внизу живота.
· Болезненность придатков при бимануальном влагалищном исследовании.
· Болезненные тракции за шейку матки при бимануальном влагалищном
исследовании.
· Лихорадка (>38°C).
ВЗОМТ следует диагностировать у пациенток с клиническими проявлениями
и/или симптомами, указанными выше.
Диагностика: Важно избегать гипердиагностики. !Диагноз установленный
только на основании тазового болевого синдрома.
1) скрининг на ИППП, в т. ч на ВИЧ . «+» результат на гонорею и хламидиоз
→диагноз ВЗОМТ.
2) Бактериоскопическое исследование.
3) Определение СОЭ, СРБ. Их повышение →диагноз ВЗОМТ, но
неспецифично и часто не изменено при легкой и среднетяжелой формах
ВЗОМТ.
4) Наличие лейкоцитоза подтверждает диагноз ВЗОМТ, но может
отсутствовать в легких случаях.
5) При тяжелых формах заболевания проводится динамическое определение
СОЭ, лейкоцитов.
6) Лапароскопия
7) Биопсия эндометрия и УЗИ ОМТ полезны для диф. диагностики.
8) УЗИ, КТГ, МРТ ОМТ - для исключения тубоовариального образования
при тяжелых формах заболевания.
9) Тест на беременность для исключения внематочной беременности.
Критерии диагноза:
-Минимальные: (болезненность при пальпации нижней части живота;
болезненность в области придатков матки; болезненность тракций шейки
матки).
-Доп. критерии для повышения специфичности диагностики: (температура
тела выше 38 ° С; пат. выделения из шейки матки и влагалища; повышение
СОЭ; повышение уровня СРБ; лабораторное подтверждение присутствия
причинно – значимых инфектов).

25. Перитонит в гинекологии. Этиология, патогенез, классификация,

клиника, диагностика, лечение.
Этиология
перитонит развивается как осложнение воспаления матки и придатков,
внематочной беременности, перекрута ножки кисты яичника и апоплексиии
яичника. И может быть вызван стафилококком, кишечной флорой (эшерихии,
энтерококки), стрептококком, гонококком и другими аэробными и
анаэробными микробами или смешанной инфекцией.
Патогенез
При перитоните возникают следующие последовательно развивающиеся
проявления: боль, воспаление, нарушение целости органов брюшной
полости, парез кишечника, интоксикация, нарушения водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния, иммунодепрессия, расстройства
гемодинамики и микроциркуляции, тканевого дыхания с возникновением
гипоксии, нарушения всех видов обмена с последующим развитием
синдрома полиорганной недостаточности.
Классификация
Основное заболевание (нозологическая причина перитонита).
1. Этиологическая характеристика:* первичный,* вторичный,* третичный.
2. Распространенность:* местный (отграниченный, неотграниченный),*
распространенный (разлитой).
3. Характер экссудата:* серозно-фибринозный,* фибринозно-гнойный,*
гнойный,* каловый,* желчный,* геморрагический,* химический.
4. Фаза течения процесса:* отсутствие сепсиса,* сепсис,* тяжелый сепсис,*
септический (инфекционно-токсический) шок.
5. Осложнения:* внутрибрюшные;* раневая инфекция;* инфекция верхних и
нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);*
ангиогенная инфекция;* уроинфекция.
Клиника
Приступы боли по всему животу с иррадиацией в поясницу,прямую кишку,
задний проход, наружные половые органы. Дизурические явления.
Симптомы раздражения брюшины при мягком животе - симптом
Куленкампфа. При перфорации гнойных тубоовариальных опухолей,
заболевание начинается остро, возникает резкая боль в низу живота
сравнимая с «ударом кинжала». Перистальтика кишечника вялая.
Интоксиакация.
При гинекологическом исследовании придатки либо не пальпируются из-за
резкой болезненности сводов и напряжения передней брюшной стенки, либо
утолщены и болезненны, либо определяются в виде тубоовариальных
образований.Движения при смещения шейки матки резко болезненны -
симптом Промтова.Движения при смещении шейки матки резко болезненны,
своды влагалища нависают, уплощены - симптом Дуэйя.
Диагностика:
· Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
· УЗИ брюшной полости и органов малого таза
Лечение
Хирургическое лечение. Лечение острого распространенного перитонита
должно быть комплексным - срочное оперативное вмешательство с
кратковременной предоперационной подготовкой.
Введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;
Хирургическая операция.Эмпирическая антибактериальная терапия.
26. Пельвиоперитонит. Этиология, патогенез, классификация, клиника,
диагностика, лечение.
Пельвиоперитонит — локальное инфекционно-воспалительное поражение
серозного покрова (брюшины) малого таза.
Причины пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-
воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит
является вторичным и служит осложнением аднексита, сальпингита, пиовара,
пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита.
Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит,
обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный
пельвиоперитонит, развивающийся при проникновении инфекции в полость
малого таза.
Классификация. По характеру экссудата: ●серозный; ●фибринозный;
●гнойный
По распространенности: 1.местный перитонит 2.ограниченный перитонит
3.диффузный (тотальный) перитонит
По стадиям (по К. С. Симоняну (1971)):1.реактивный перитонит (образование
экссудата)
2.токсический перитонит
3.терминальный перитонит (полиорганная недостаточность)
2 Патогенез
При перитоните возникают следующие последовательно развивающиеся
проявления: боль, воспаление, нарушение целости органов брюшной
полости, парез кишечника, интоксикация, нарушения водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния, иммунодепрессия, расстройства
гемодинамики и микроциркуляции, тканевого дыхания с возникновением
гипоксии, нарушения всех видов обмена с последующим развитием
синдрома полиорганной недостаточности.
Синдром полиорганной недостаточности включает респираторный дистресс-
синдром взрослых, острую почечную недостаточность, острую печеночную
недостаточность, ДВС-синдром, нарушения функции ЦНС.
Симптомы пельвиоперитонита
Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления
болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов,
болезненного мочеиспускания, вздутия живота.
При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и
болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание
заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество
экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую
кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.
Диагностика пельвиоперитонита
Анамнез. Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет
повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую
анемию. СРБрезко положительный.
При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя
граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные
перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование
сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за
выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и
кверху.
УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность
воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой
патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С
целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое
исследованиеотделяемого влагалища и шеечного канала,ИФА-
диагностика.Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать
процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано
проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод
влагалища для забора экссудата.
Лечение:
Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия
(гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.).
Дезинтоксикационная терапия (Полидез, Реополиглюкин, белковые
препараты и др.).
Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол
натрия, диклофенак).
Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и
десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат
кальция).
Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний
свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков,
антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации
показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с
дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных
инфузий.
При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов,
пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное
чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть
произведена аднексэктомия,надвлагалищная ампутация матки с
придатками,пангистерэктомия.

27. Сепсис. Септический шок. (Консенсус Сепсис-3). Критерии диагноза.

Тактика. Методы диагностики. Принципы терапии.
Синдром системной воспалительной реакции - это реакция на воздействие
агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя
или более из следующих признаков:
–температура тела >38 С или <З6°С,
–ЧСС >90/мин
–ЧД >20/мин
–РаСО2<32 мм рт.ст.
–лейкоциты крови >12-109 или < 4-109, или незрелых форм >10%
Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией,
артериальной гипотонией.
- АДсист <90 мм рт.ст.
- САД <65 мм рт.ст.
- Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных
растворов - 20-40 мл/кг.
- Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки
Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония,
несмотря на адекватную инфузию, применение вазопрессоров и инотропных
препаратов.
Определение Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция,
возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на
инфекцию
Патофизиологическая характеристика Нарушение регуляции ответа
макроорганизма на инфект проявляется повреждением собственных тканей и
органов
Критерии сепсиса
Подозреваемая или документированная инфекция в сочетании с остро
возникшей органной дисфункцией, о развитии которой заключают по
индексу шкалы SOFA на 2 балла и более от базового значения
Септический шок
Септический шок – клинический вариант течения сепсиса,
характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся
артериальной гипотонией, повышением уровня лактата более 2 ммоль/л,
несмотря на адекватную инфузию, и требующий введения вазопрессоровдля
поддержания АДср более 65 мм рт. ст.
Шкала Quick SOFA (Экспресс SOFA) ЧД ≥ 22; изменения ментального
статуса; АДсист ≤ 100 мм рт. ст.
Основные направления терапии тяжелого сепсиса и септического шока
— Санация (контроль) очага инфекции
— Антибактериальная (противовирусная, антифунгальная) терапия
— Стабилизация гемодинамики (инфузионная терапия, «вазопрессоры»,
«инотропы»).
— Респираторная поддержка (при необходимости)
— Дополнительные методы терапии, направленные на нормализацию
функционирования органов и систем.

28. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого

таза (ВЗОМТ).
Общие рекомендации
· Постельный режим рекомендован пациенткам с тяжелой формой
заболевания.
· Пациентки должны быть обеспечены соответствующими обезболивающими
средствами .
· Для пациенток с тяжелыми формами заболевания рекомендуется
внутривенная терапия.
Рекомендовано назначение эмпирического лечения ВЗОМТ при отсутствии
окончательных клинических диагностических критериев.
Лечение пациенток антибиотиками в амбулаторных условиях следует
начинать сразу при подозрении на ВЗОМТ.
ТУ женщин с внутриматочной системой (ВМС) следует рассмотреть
возможность удаления ВМС, так как это может быть связано с улучшением
симптомов в более короткий срок .
Лечение амбулаторных пациентов антибиотиками должно проводиться в
одном из следующих режимов (European Guideline, 2012):
Схемы лечения в стационаре
· Цефокситин 2 г внутривенно 4 раза в сутки (или цефотетан 2 г 2 раза в
сутки или цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно) + доксициклин
100 мг внутривенно 2 раза в сутки (может применяться пероральный
доксициклина моногидрат),
затем доксициклина моногидрат перорально 100 мг два раза в сутки +
метронидазол внутрь 500 мг два раза в сутки до 14 дней [Ia; A].
· Клиндамицин 900 мг 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг 3
раза в сутки или 4,5 мг/кг 1 раза в сутки (назначение аминогликозидов с
целью уменьшения токсичности 1раз в сутки)
с последующим назначением доксициклина 100 мг 2 раза в сутки внутрь.
29. Бактериальный вагиноз. Клиника, критерии диагностики Амсела,
лечение, профилактика рецидивов.
Бактериальный вагиноз — это инфекционное невоспалительное заболевание,
характеризующееся резким снижением или отсутствием лактофлоры и её
заменой на полимикробные ассоциации анаэробов концентрация которых
достигает 109—1011 КОЕ/мл ГЭ/мл [1] вагинального отделяемого.
Клинические проявления
Бывает бессемптомный.
Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на
обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с
неприятным «рыбным» запахом. Выделения усиливаются перед
менструациями или после полового акта. При осмотре на зеркалах эти
выделения часто имеют пенистый характер, легко удаляются со слизистой
ватным тампоном.
Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время
полового акта — встречаются очень редко и чаще всего связаны с
сопутствующими заболеваниями.
Для бактериального вагиноза характерно рецидивирующее течение.
Диагностика
Клинические критерии (критерии Amsel):
· Гомогенные серо-белые выделения;
· рН вагинальных выделений >4.5;
· «Рыбный» запах (непосредственно выделений или при добавлении 10%
КОН);
· Наличие «ключевых» клеток при микроскопии нативного препарата.
Наличие 3-х из 4-х критериев позволяет установить диагноз бактериальный
вагиноз.
Лечение
исключительно антисептиками (БЕТАДИН свечи) с целью исключения
анбиотикоризистентности, после лечения не требуется дополнительное
лечение пробиотиками.
Терапия комбинированными препаратами должна быть двухэтапной (при
условии получения результатов анализов). На первом этапе используются
антимикробные препараты, на втором - препараты для восстановления
нормальной флоры влагалища. В соответствии с мировыми и российскими
рекомендациями, для лечения БВ могут использоваться · антисептики
(БЕТАДИН свечи) вагинально.
· комбинированы препараты (тержинан) вагинально · препараты 5-
нитроимидазолового ряда (метронидазол, орнидазол, секнидазол и др.)
вагинально или перорально. · клиндамицин (вагинально или перорально).
Вне зависимости от используемой схемы лечения рецидивы развиваются
примерно у 50% пациенток.

30. Неотложные состояния в гинекологии. Понятие «острый живот» в

гинекологии.
Неотложные состояния в гинекологической практике могут быть
обусловлены состояниями:
1. Кровотечение внутреннее или наружное.
2. Нарушение кровообращения во внутренних половых органах.
3. Вскрывшиеся гнойные образования с развитием перитонита.
4. Осложнения, возникающие после оперативных вмешательств.
5. Экстрагенитальные заболевания.
Кровотечение внутреннее или наружное чаще обусловлено причинами:
1. эктопическая беременность, разрыв маточной трубы,
2. апоплексия яичника,
3. неполный аборт,
4. дисфункциональные маточные кровотечения,
5.травмы наружных половых органов и влагалища,
6. рождающийся субмукозный узел.
К нарушению кровообращения во внутренних половых органах приводит:
1. перекрут ножки опухоли яичника,
2. разрыв капсулы кистомы яичника,
3. некроз миоматозного узла,
4. перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
Осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах:
1. перфорация стенки матки при внутриматочных манипуляциях,
2. осложнения при внутриматочной контрацепции,
3. кровотечения,
4. инфекции.
Особенности диагностики и оказания помощи при неотложных состояниях:
1. Заболевание возникает среди полного здоровья.
2. Необходимость дифференцирования с острой хирургической патологией.
3. Быстрая перемена клинической картины.
4. При различных неотложных состояниях наблюдаются сходные симптомы
5. (боль, симптомы раздражения брюшины, кровотечение, шок и др.).
6. исследования и наблюдения за больной в динамике.
Основные симптомы и их механизмы:
-Боль (раздражение серозных оболочек, спазм гладкой мускулатуры,
нарушение кровообращения)
-Рвота (раздражение рецепторов париетальной брюшины)
- Расстройство стула (проявление колита различной этиологии)
-Дизурические явления (давление на мочевой пузырь)
Объективное исследование.
 Оценка локализации боли и поиск местных симптомов
 Двухсторонние боли характерны для воспалительных заболеваний
органов малого таза (ВЗОМТ), ИППП
 Боли иррадиирующие в прямую кишку, тенезмы – характерны для
свободной жидкости в дугласовом кармане
 Боли в нижней части живота, схваткообразные – характерны для
поражения матки
Бимануальное исследование:
 Нависание заднего свода и его резкая болезненность (крик дугласа)
 Болезненность при пальпации придатков, матки и при ее смещении
(внематочная беременность, ВЗОМТ)
 Объемное образование или инфильтрат в сводах
Дополнительные методы исследования:
УЗИ – наличие объемного образования в малом тазу и в области придатков;
свободная жидкость в малом тазу; наличие эмбриона в полости или вне
полости матки
«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате
острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно
возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами
и выраженными изменениями в состоянии больной.
Сопровождается внутрибрюшным кровотечением ,нарушение
кровоснабжения в органе и его некроз, острые воспалительные процессы
внутренних органов, при которых развивается перитонит.
Симптомы: боль, шок, напряжение мышц и раздражение
брюшины,рвота,расстройства стула, дизурические явления.
Методы обследования: УЗИ(свободная жидкость в тазу,наличие эмбриона),
Кульдоцентез(определение характера жидкости в тазу)
 31. Пролапс половых органов. Классификация POP-Q. Факторы риска.
Клиника, диагностика. Методы коррекции.
Опущение и выпадение внутренних половых органов — нарушение
положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением
половых органов до влагалищного входа или выпадением их за его пределы.
Клиническая картина. Наиболее часто пролапс тазовых органов встречается
у больных пожилого и старческого возраста. Основные жалобы: ощущение
инородного тела во влагалище, тянущие боли в нижних отделах живота и
поясничной области, наличие грыжевого мешка в промежности.. Нарушения
мочеиспускания проявляются в виде обструктивного мочеиспускания вплоть
до эпизодов острой задержки, гиперактивного мочевого пузыря. Дисхезии
(нарушение адаптационных возможностей ампулы прямой кишки), запоры.
Диагностика.
· Анамнез(выясняют особенности течения родов, наличие экстрагенитальных
заболеваний, которые могут сопровождаться повышением внутрибрюшного
давления, уточняют перенесённые операции.)
· Гинекологический осмотр.
· Трансвагинальное УЗИ.
· Комбинированное уродинамическое исследование.
· Гистероскопия, цистоскопия, ректоскопия.
Физикальное исследование
Определяют степень опущения стенок влагалища и/или матки, дефекты в
урогенитальной диафрагме и брюшиннопромежностном апоневрозе.
Обязательно проводят нагрузочные пробы (кашлевой тест) при выпавших
матке и стенках влагалища, а также тех же тестов при моделировании
правильного положения гениталий.
При ректовагинального исследования получают информацию о состоянии
анального сфинктера, брюшинно- промежностного апоневроза, леваторов,
степени выраженности ректоцеле.
Инструментальные исследования
Обследование полости матки, мочевого пузыря, прямой кишки с применением
эндоскопических методов выполняют по показаниям: подозрение на ГПЭ,
полип, рак эндометрия; для исключения заболеваний слизистой оболочки
мочевого пузыря и прямой кишки.