48. Принципы менопаузальной гормональной терапии. Показания. Противопоказания.

Цель МГТ – частично восполнить сниженную функцию яичников при дефиците половых гормонов,
используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые реально
улучшили бы общее состояние больных, обеспечили бы профилактику поздних обменных нарушений
и не сопровождались бы побочными эффектами.

• МГТ не должна быть рекомендована без четких показаний для ее использования, то есть существенных
менопаузальных признаков или физических симптомов эстрогенного дефицита;
• цель МГТ в краткосрочной перспективе -достижение реального улучшения самочувствия женщины
• МГТ должна быть строго индивидуализирована и учитывать предпочтения пациентки и ее личные
факторы риска.
• необходимо использовать только натуральные эстрогены (ЭВ, Э17β), которые в отличие от синтетических
эстрогенов (этинилэстрадиол) безопасны;
• при наличии матки обязательно добавление в схему МГТ прогестагена;
• при удаленной матке возможна монотерапия эстрогенами (исключение - генитальный эндо-метриоз в
анамнезе);
• в перименопаузе назначаются циклические схемы; в постменопаузе - монофазная схема МГТ;
• сопутствующие заболевания и цель терапии определяют выбор лекарственной формы (гель, таблетки,
пластырь) и вид прогестагена;

Показания:
хирургическая резекция яичников или матки, а также прекращение месячных вследствие назначения
химиотерапии;
ранний климакс;
тяжелое течение менопаузального периода;
гормональные отклонения;
желание избежать серьезных последствий и развития заболеваний.

Противопоказаниями к гормональному лечению являются опухоли молочной железы или других органов
малого таза, а также:
беременность и кормление грудью;
обострение патологий печени и почек;
маточные кровотечения; тромбоз;
высокое давление; желчнокаменная болезнь;
аллергия на любой из компонентов МГТ.

49. Классификация аномальных маточных кровотечений FIGO

50. Аномальные маточные кровотечения, связанные с органическими заболеваниями половых
органов (PALM). Причины. Диагностика. Принципы лечения

Причины:
 Гормональные нарушения
 Разрастания сосудов
 Воспалительные процессы в половых органах  (эндометриоз, цервицит)
 Аборты или неудачные выскабливания, нерегулярная половая жизнь
 Заболевания эндокринных желез
 Сахарный диабет и повышенное артериальное давление
 Лишний вес, Наследственность, Малоподвижный образ жизни  
 Внешние провоцирующие факторы( переохлаждение; повышенная физическая активность; смена
климатических условий; ультрафиолетовое облучение в течение длительного времени и прочие).

Диагностика:
 Гинекологический осмотр
тест на онкомаркеры
 УЗИ
 гистероскопия;
 МРТ;
 раздельное диагностическое выскабливание слизистой шеечного канала и стенки матки;
 биопсия.
кольпоскопию

Принципы лечения:
Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. Оперативное
вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных
образованиях.

51. Аномальные маточные кровотечения, связанные с функциональными нарушениями (COIN).

Причины. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Причины:
 аутоиммунные заболевания, протекающие на фоне повышенного образования тромбов;
 системные патологии, характеризующиеся истончением стенок мелких сосудов;
 злокачественные и доброкачественные опухоли( поликистоз яичников)
 длительная терапия антикоагулянтами;
 жировая дистрофия печени, гепатиты, цирроз;
 недостаток в организме жирорастворимого витамина К;
 интоксикация ядами растительного и животного происхождения, едкими щелочами и кислотами,
тяжелыми металлами;
 нарушение гормонального фона;
 реакции сенсибилизации;
 нарушение всасывания биологически активных веществ в тонком и толстом отделах кишечника.
 Гипепролатенимия
 фармакологические средства или внутриматочные устройства
 антикоагулянты и дезагреганты; оральные контрацептивы;
 отдельные виды антибиотиков; глюкокортикостероиды.

Клиника:
 отсутствие или нерегулярность менструаций, отсутствия предшествующего им нагрубания
молочных желез, вздутия живота или резкой смены настроений
 Умеренные болевые ощущения в нижней части живота
 Бесплодие
 бледность кожи, цианоз носогубной складки и кистей;
 возникновение обширных гематом на фоне незначительных ушибов;
 повышенная кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек.
Диагностика
 гинекологический осмотр
Анамнез менструаций
 Иногда мониторинг базальной температуры тела
 Измерение уровней гормонов в моче или сыворотке крови; ультрасонография
 компьютерная томография;
 рентгенологическое исследование;
 магнитно-резонансная томография;
 ультразвуковое исследование.
 Гистероскопия

Принципы лечения

При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.  Консервативная
терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков,
гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный
прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

52. Миома матки. Этиология, патогенез, классификация

– это доброкачественная опухоль, возникающая в миометрии матки. Она представляет собой хаотичный
клубок гладкомышечных волокон и выглядит, как узел округлой формы. Большинство таких узлов имеют
размер до нескольких сантиметров в диаметре.
Этиология
 различные отклонения в период становления менструальной функции;
 позднее начало (25-27 лет) половой жизни и ее нерегулярность;
 частые медицинские аборты;
 высокая частота соматических патологий, таких как болезни сердечно-сосудистой, анемия,
гипертония и ожирение;
 малоподвижный образ жизни и частые эмоциональные перенапряжения;
 генетическая предрасположенность по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез
Функциональное состояние репродуктивной системы и особенности гормонального статуса при
развитии заболевания. Значимая роль эстрогенов. Это подтверждается тем, что в ткани опухоли количество
рецепторов прогестерона и эстрадиола выше, чем в нормальном миометрии. В патологический процесс
вовлекается и гипотоламо-гипофизарная система, что проявляется частым сочетанием миомы с
дисгормональными патологиями молочных желез, а также нарушением функций щитовидной железы.
Имеют значение изменения функций печени и наличие железодефицитной анемии.

Классификация
В зависимости от количества узлов различают одиночную и множественную миому. По расположению
узлов в матке выделяют следующие виды миомы:
 подслизистая;
 подбрюшинная;
 межмышечная;
 шеечная;
 межсвязочная.

53. Миома матки. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

– это доброкачественная опухоль, возникающая в миометрии матки. Она представляет собой хаотичный
клубок гладкомышечных волокон и выглядит, как узел округлой формы. Большинство таких узлов имеют
размер до нескольких сантиметров в диаметре.

Клиника
Течение заболевания бывает симптомным и бессимптомным. Бессимптомный вариант более
характерен для небольших одиночных или множественных узлов с подбрюшинным и межмышечным
расположением.
 болезненные менструальные кровотечения (меноррагии);
  боль и чувство давления внизу живота.
При росте опухоли менструации становятся все более продолжительными и обильными. Это может
приводить к развитию анемии. Боль возникает во время менструации и носит схваткообразный характер, но
может быть и постоянной. К более редким признакам миомы относятся бесплодие и нарушение функций
прямой кишки и мочевого пузыря.

Диагностика
 ультразвуковое исследование
 магнитно-резонансную томографию

Дифференциальная диагностика
 Эндометриоз
 Кисты яичников
 Хронический сальпингоофорит
 Первичная альгодисменорея
 ТВП

54. Современные методы лечения миомы матки

Чаще всего применяют:
 Транексамовую кислоту, как средство, эффективное при меноррагиях. Использование этого
препарата уменьшает менструальные кровопотери на треть.
 Агонисты гонадотропин релизинг-гормона, которые имеют выраженный антиэстрогенный эффект и
приводят к значительному уменьшению миоматозных узлов в размерах.
Для удаления подслизистых узлов используется гистероскопия, а для удаления подбрюшинных –
лапароскопия. Лапароскопическая операция по удалению миоматозных узлов показана если их размер
более 3 см в диаметре. При невозможности сохранения матки, когда узлы слишком большие и очень быстро
разрастаются, рекомендовано тотальное лапароскопическое удаление матки.
Эмболизация маточных артерий – еще один современный хирургический метод. Он заключен в
прерывании кровотока по маточным артериям. Это приводит к замещению узлов миомы соединительной
тканью. Данная процедура не требует наркоза и относится к малоинвазивным вмешательствам.
ФУЗ-аблация миомы - метод лечения, основанный на нагреве миоматозных узлов с помощью
высокоинтенсивного фокусированного ультразвука. Это вызывает некроз опухоли. Процедура не требует
введения инструментария в полость тела, специального обезболивания и госпитализации.

55. Наружный генитальный эндометриоз. Этиология, патогенез, классификация, клиника,

диагностика

Наружный генитальный эндометриоз – это поражение клетками эндометрия других половых

органов, за исключением самой матки. Патологические очаги в этом случае разрастаются и переходят на
шейку матки и маточные трубы, поражают яичники, влагалище.
Этиология
 Ретроградный характер менструации. В этом случае часть выделений при месячных выходит не
наружу через влагалище, а поднимается в брюшную полость посредством маточных труб.
 Гинекологические вмешательства – операции, выскабливание.
 Наследственный фактор.
 Заброс клеток эндометриоидной ткани из полости матки путем перемещения по лимфатическим и
кровеносным сосудам.
 Гормональный дисбаланс в организме.
 Снижение иммунных сил организма.
 Недостаточное количество прогестерона.
 Заболевания эндокринной системы.
 Малоподвижный образ жизни.
 Употребление алкоголя, курение.

Патогенез
Определенную роль играют нейроэдокринные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
При заболевании наблюдается дополнительное выделение ФСГ и ЛГ на протяжении менструального цикла,
а также некоторое снижение стероидогенеза яичников, которые проявляется в виде незначительной
неполноценности желтого тела. Особую роль в развитии эндометриоза имеют перенесенные инфекционные
заболевания бактериальной и вирусной этиологии, нарушение менструального цикла в пубертатном
периоде, осложнения родов и абортов.
Классификация
 Перитонеальный
1. Яичники
2. Маточные трубы
3. Брюшина малого таза
 Экстраперитонеальный
1. Наружные половые органы
2. Влагалище
3. Влагалищная часть шейки матки
4. Ретроцервикальная область

Клиника
 боли в области малого таза, могут быть довольно интенсивными;
 боль при половом контакте;
 нарушение цикла;
 мазня между менструациями;
 невозможность зачатия.

Диагностика
 осмотр гинеколога;
 УЗИ;
 мазки из влагалища и шейки матки для последующего микроскопического изучения;
 Кольпоскопия;
 колоноскапия
 гистероскопия;
 лапароскопия с биопсией;
 МРТ.
 анализ крови, позволяющий провести тестирование на онкомаркеры;