Вы находитесь на странице: 1из 16

В. В. Абрамченко, Д. Ф.

Костючек,
Э. Д. Хаджиева

ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÀß
ÈÍÔÅÊÖÈß
 ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ
È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ

СанктПетербург
СпецЛит
2005
УДК 618
А16

А в т о р ы:
В. В. Абрамченко, доктор медицинских наук, профессор, руково
дитель акушерского отдела Института акушерства и гинекологии
РАМН им. Д. О. Отта.
Д. Ф. Костючек, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафед
рой акушерства и гинекологии медицинской академии им. И. И. Меч
никова.
Э. Д. Хаджиева, доктор медицинских наук, профессор кафедры
акушерства и гинекологии факультета общей врачебной практики
СанктПетербургской медицинской академии последипломного образо
вания, консультант специализированного отделения по патологии по
слеродового периода.

Р е ц е н з е н т ы:
Абашин Виктор Григорьевич — доктор медицинских наук, на
чальник кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С. М. Киро
ва. Главный акушергинеколог Министерства обороны Российской Фе
дерации, засл. врач РФ.
Цвелев Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, про
фессор кафедры акушерства и гинекологии ВМедА им. С. М. Кирова.

Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф., Хаджиева Э. Д.


А16 Гнойносептическая инфекция в акушерстве и гине
кологии / В. В. Абрамченко, Д. Ф. Костючек, Э. Д. Хад
жиева.— СПб. : СпецЛит, 2005.— 459 с.
ISBN 5299002831

В руководстве представлен системный подход к снижению мате


ринской смертности у больных с гнойносептической инфекцией, осве
щены вопросы акушерского перитонита и сепсиса, профилактики по
слеоперационных осложнений у беременных и рожениц антибиотика
ми во время операции кесарева сечения, способы ранней диагностики
послеродовых эндометритов, лечения антиоксидантами больных с вос
палительными заболеваниями послеродового периода. Детально рас
сматривается проблема гнойносептической инфекции после аборта.
Руководство предназначено для акушеровгинекологов, хирургов,
анестезиологовреаниматологов, врачей различных специальностей.

УДК 618

© Абрамченко В. В., Костючек Д. Ф.,


Хаджиева Э. Д., 2005
ISBN 5299002831 © ООО «Издательство „СпецЛит”», 2005
ОГЛАВЛЕНИЕ

Условные сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ãëàâà 1. ÌÀÒÅÐÈÍÑÊÀß ÑÌÅÐÒÍÎÑÒÜ È ÌÅÄÈÊÎ-ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍ-


ÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÅÅ ÑÍÈÆÅÍÈß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Проблема материнской смертности в мире
и в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Ãëàâà 2. ÝÒÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÂÀÆÍÅÉØÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈ-


ÎÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Â ÀÊÓØÅÐÑÒÂÅ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈÈ . . 25
Нормальный биоценоз женских гениталий . . . . . . . . . 26
Колонизационная резистентность и участие условно
патогенной микрофлоры в возникновении инфекций
гениталий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Воспалительные заболевания влагалища . . . . . . . . . . 30
Бактериальный вагиноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Кандидозный вульвовагинит . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Урогенитальный трихомоноз . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Генитальный герпес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Урогенитальный хламидиоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Урогенитальные микоплазмозы. . . . . . . . . . . . . . . . 46
Воспалительные заболевания органов малого таза . . . . 50

Ãëàâà 3. ÑÅÏÑÈÑ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Терминология и классификация . . . . . . . . . . ...... 54
Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 59
Патогенез сепсиса и септического шока . . . . ...... 66
Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 71
Симптоматика, клиника и дифференциальная диагно
стика сепсиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 74
Симптоматика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 74
Клиническая диагностика сепсиса . . . . . . . . ...... 76
Дифференциальная диагностика сепсиса . . . . ...... 80
Осложнения сепсиса . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 84
Лечение сепсиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 90
Активное хирургическое лечение первичного или вто,
ричных очагов инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Лечение сепсиса и септического шока . . . . . . . . . . . . 94
Цитокины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Рациональная антибактериальная химиотерапия сеп,
сиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Иммунотерапия и иммунокоррекция при сепсисе . . . . . 113
4 Îãëàâëåíèå

Септический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114


Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Акушерский сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Профилактика послеоперационных осложнений у бере,
менных и рожениц группы высокого риска орошением
антибиотиками во время операции кесарева сечения . . 133
Применение цефепима (максипима) для профилактики
инфекции при кесаревом сечении у беременных групп
риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Способ ранней диагностики послеродовых метроэндо,
метритов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Применение антиоксидантов в комплексной терапии
больных с воспалительными заболеваниями послеродо,
вого периода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Ãëàâà 4. ÏÅÐÈÒÎÍÈÒ ÏÎÑËÅ ÊÅÑÀÐÅÂÀ ÑÅ×ÅÍÈß . . . . . . . . . . . . . 150


Проблема перитонита после кесарева сечения
в современном акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Кесарево сечение как фактор риска развития послеопе,
рационных осложнений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Современные представления о клинике перитонита по,
сле кесарева сечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Особенности современной клиники перитонита пос,
ле кесарева сечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Значение лабораторной диагностики при перитоните
после кесарева сечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Состояние органов брюшной полости и малого таза
при перитоните после кесарева сечения . . . . . . . . . . . 193
Состояние швов передней брюшной стенки . . . . . . . . 193
Характеристика экссудата. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Характеристика органов брюшной полости . . . . . . . . 197
Характеристика органов малого таза . . . . . . . . . . . 198
Принципы лечения больных перитонитом после кеса
рева сечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Основные принципы лечения перитонита после кесаре,
ва сечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Современные подходы к хирургической санации очага
инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Антибактериальное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Интенсивное медикаментозное лечение функциональ,
ной недостаточности органов . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Ãëàâà 5. ÑÎÖÈÀËÜÍÎÅ È ÌÅÄÈÊÎ-ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ


ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÏÎÑËÅ ÀÁÎÐÒÀ ÍÀ
ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÌ ÝÒÀÏÅ. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ . . . . . . 225
Биологические свойства анаэробноаэробных ассоциа
ций — возбудителей гнойносептических осложнений
после аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Îãëàâëåíèå 5

Патогенез гнойносептических заболеваний после


аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Состояние антиоксидантной тиолдисульфидной и ас
корбатной системы, оксидазной активности церуло
плазмина и их значение в патогенезе инфекционных
осложнений после аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Иммунобиологическая реактивность у больных с раз
личными клиническими формами инфекционных
осложнений после аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Ãëàâà 6. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ ÏÎÑ-


ËÅ ÀÁÎÐÒÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Этапы распространения инфекции, клинические фор
мы, варианты течения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Ãëàâà 7. ÌÅÒÎÄÛ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×Å-


ÑÊÈÌÈ ÎÑËÎÆÍÅÍÈßÌÈ ÏÎÑËÅ ÀÁÎÐÒÀ . . . . . . . . . . . . . 282
Изучение количественной характеристики и качества
T и Bлимфоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Биохимические исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Изучение системы гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Ãëàâà 8. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß ÑÏÅÖÈÀËÈÇÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÏÐÎ-


ÖÅÑÑÀ ÁÎËÜÍÛÌ Ñ ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÎÑËÎÆÍÅ-
ÍÈßÌÈ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Организационные принципы создания специализиро
ванных септических центров (или специализированных
гинекологических отделений) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
Ультрафиолетовое облучение крови в акушерстве и ги
некологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Историческая справка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Патологическое обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Методическое обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Клинический эффект . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Гемосорбция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Методика гипербарической оксигенации. . . . . . . . . . . 311

Ãëàâà 9. ËÎÊÀËÈÇÎÂÀÍÍÛÅ ÔÎÐÌÛ ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÍ-


ÔÅÊÖÈÈ ÏÎÑËÅ ÀÁÎÐÒÀ (ÍÅÎÑËÎÆÍÅÍÍÛÉ È ÎÑËÎÆ-
ÍÅÍÍÛÉ ÃÍÎÉÍÎ-ÐÅÇÎÐÁÒÈÂÍÎÉ ËÈÕÎÐÀÄÊÎÉ ÀÁÎÐÒÛ) 312
Клиника, критерии диагностики, принципы лечения. . 312
Гнойно,резорбтивная лихорадка как вариант течения
осложненного аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Лечение с применением гемосорбции . . . . . . . . . . . . . 326
6 Îãëàâëåíèå

Ãëàâà 10. ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÒÅ×ÅÍÈß ÃÅÍÅÐÀËÈ-


ÇÎÂÀÍÍÛÕ ÔÎÐÌ ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÈ
ÏÎÑËÅ ÀÁÎÐÒÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Клиника, критерии диагностики септического аборта
и вариантов течения в современных условиях. . . . . . . 336
Диагностика септического аборта . . . . . . . . . . . . . 336
Септицемия (сепсис без метастазов) . . . . . . . . . . . . 337
Септикопиемия (сепсис с метастазами) . . . . . . . . . 340
Анаэробный сепсис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Септический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Послеабортный перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Клинико,лабораторная характеристика синдрома ДВС
и его лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Ãëàâà 11. ËÅ×ÅÁÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÏÐÈ ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÀÁÎÐÒÅ . . . . . . 374


Хирургическое лечение, интенсивная терапия с приме
нением современных методов детоксикации (гемосорб
ции, гипербарической оксигенации, ультрафиолетового
облучения крови) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Борьба с общей острой инфекцией . . . . . . . . . . . . . . 379
Инфузионная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Возмещение кровопотери, восстановление ОЦК и его
компонентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Улучшение центральной гемодинамики и микроцирку,
ляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Борьба с интоксикацией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Коррекция электролитических нарушений солевыми
и кристаллоидными растворами . . . . . . . . . . . . . . . 387
Антикоагулянтная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Повышение резистентности к инфекции . . . . . . . . . 389
Гормональная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Повышение моторики кишечника . . . . . . . . . . . . . . 390

Ãëàâà 12. ÁËÈÆÀÉØÈÅ È ÎÒÄÀËÅÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß


ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÃÍÎÉÍÎ-ÑÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÈÍÔÅÊÖÈÅÉ ÏÎÑËÅ
ÀÁÎÐÒÀ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Реабилитация и диспансеризация больных, перенесших
гнойносептические заболевания после аборта . . . . . . . 434
Программа реабилитации и диспансеризации больных,
перенесших гнойносептическую инфекцию . . . . . . . . 436

Ãëàâà 13. ÃÍÎÉÍÛÅ ÒÓÁÎÎÂÀÐÈÀËÜÍÛÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß (ÊËÈÍÈÊÀ,


ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÒÅÐÀÏÈÈ) . . . . . . . . . . . . . . . 438
Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Терминология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
Особенности клиники . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Интоксикационный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Îãëàâëåíèå 7

Болевой синдром . . . . . . . . . . . . . . . .
......... 443
Инфекционный синдром . . . . . . . . . . .
......... 444
Ранний почечный синдром . . . . . . . . . .
......... 445
Синдром гемодинамических расстройств . ......... 445
Синдром воспаления смежных органов . . ......... 445
Синдром метаболических нарушений . . . ......... 446
Методы обследования больных с гнойновоспалитель
ными заболеваниями придатков и матки . . . . . . . . . . 447
Основные принципы терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
ÓÑËÎÂÍÛÅ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈß

АД — артериальное давление
АЖ — амниотическая жидкость
АК — аскорбиновая кислота
АОС — антиоксидантная система
АПД — аспирационнопромывное дренирование
АТ — антибактериальная терапия
АФ — активность фагоцитоза
АХТ — антибактериальная химиотерапия
в/в — внутривенно
в/м — внутримышечно
ВА — врачебная амбулатория
ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза
ВМК — внутриматочная контрацепция
ВМС — внутриматочные средства
ВНСММ — вещества низкой и средней молекулярной массы
ВПГ — вирус простого герпеса
ВПГ1 — вирус простого герпеса первого типа
ВПГ2 — вирус простого герпеса второго типа
ВСДМ — высота стояния дна матки
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГВЗПМ — гнойновоспалительные заболевания матки и при
датков
ГД — гемодиализ
ГРЛ — гнойнорезорбтивная лихорадка
ГС — гемосорбция
ГСГ — гнойносептическая гемосорбция
ГСИ — гнойносептическая инфекция
ГШ — геморрагический шок
ДА — дискриминантный анализ
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДАК — дегидроаскорбиновая кислота
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДВСсиндром — синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания
ДКГК — дикстогулоновая кислота
ДНК — дизоксирибонуклеиновая кислота
ДОВ — диагностический очаг воспаления
ЕРОК — метод розеткообразования с эритроцитами барана
ж/к — женская консультация
ЖКТ — желудочнокишечная томография
ЗППП — заболевания, передающиеся половым путем
Óñëîâíûå ñîêðàùåíèÿ 9

ИВЛ — искусственная вентиляция легких


ИК — иммунные комплексы
ИРГТ — метод интегральной реографии тела
ИС — интоксикационный синдром
ИСЛ — индекс стимуляции лимфоцитов
ИФ — индекс фагоцитоза
ИФА — иммуноферментный анализ
КДИ — коэффициент дыхательных изменений
КИТ — коэффициент интегральной тоничности
КОД — коллоидное осмотическое давление
КОС — кислотноосновное состояние
КР — коэффициент резерва
КС — кесарево сечение
ЛГ — легочная гипертензия
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛКТ — лизосомальнокатионный тест
ЛПУ — лечебнопрофилактическое учреждение
ЛСН — легочная и сердечная недостаточность
ЛЦР — лигазная цепная реакция
МИФ — микроиммунофлюоресценция
МОД — множественные органные дисфункции
МОК — минутное обращение крови
МПКС — метроэндометрит после кесарева сечения
МРБ — межрайонная больница
МС — материнская смертность
НИФ — непрямая иммунофлюоресценция
НР — неспецифическая резистентность
ОАО — основные акушерские осложнения
ОВЗМП — острые воспалительные заболевания матки и при
датков
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОК — оральные контрацептивы
ОПечН — острая печеночная недостаточность
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРЭ — осмотическая резистентность эритроцитов
ОФ — обратимоокисляемая форма
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЦП — объем циркулирующей плазмы
ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов
ПБ — показатель баланса
ПДФ — продукты деградации фибриногена и фибрина
ПЗФ — показатель завершенности фагоцитоза
ПИФ — прямая иммунофлюоресценция
10 Óñëîâíûå ñîêðàùåíèÿ

ПМТМ — показатель макрофагальной трансформации моно


нуклеаров крови
ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположен
ной плаценты
ППКС — перитонит после кесарева сечения
ПСБ — пенициллинсвязывающие белки
ПСТ — показатель стабильности
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РБТЛ — реакция бласттрансформации лимфоцитов
РДС — респираторный дистресссиндром
РДСВ — респираторный дистресссиндром взрослых
РИП — реакция иммунного прилипания
рр — раствор
рН — водородный показатель
РТ — ретикулярные тельца
РЭС — ретикулоэндотелиальная система
СР — свободнорадикальное состояние
САД — систолическое артериальное давление
СИ — сердечный индекс
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
СрАД — среднее артериальное давление
ССВО — синдром системного воспалительного ответа
СТШ — синдром токсического шока
СЦК — средний цитохимический коэффициент
СШ — септический шок
ТДП — тест двигательной активности плода
ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий
УБ — участковая больница
УИ — ударный индекс
УОК — ударный объем крови
УФО — ультрафиолетовое облучение
УФОК — ультрафиолетовое облучение крови
ФА — фагоцитарная активность
ФАП — фельдшерскоакушерский пункт
ФГА — фитогемагглютинин
ФП — фельдшерский пункт
хр. — хронический
ХТС — химиотерапевтические средства
ЦВД — центральное венозное давление
ЦИК — циркулирующий иммунный комплекс
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — церулоплазмин
Óñëîâíûå ñîêðàùåíèÿ 11

ЦРБ — центральная районная больница


ЧД — частота дыхания
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭИ — эндогенная интоксикация
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭТ — элементарные тельца
ЯМР — ядерномагнитный резонанс
IL — интерлейкины
max — максимум
min — минимум
PAF — фактор активации тромбоцитов
TNF — тумор некротизирующего фактора
ПРЕДИСЛОВИЕ
Руководство посвящено вопросу наиболее тяжелых гной
носептических осложнений, возникающих после родов и абор
тов и являющихся частью проблемы общей генитальной ин
фекции.
Наметившееся увеличение числа абортов, в 1,5—2 раза
превышающее число родов, привело к росту гнойносептиче
ских заболеваний, особенно тяжелых генерализованных форм
(сепсис, перитонит, септический шок).
Несмотря на то что, согласно существующему закону об от
мене запрещения абортов, женщины имеют право сами решать
вопрос о материнстве, а также имеют возможность пользовать
ся современными средствами контрацепции для регуляции
семьи, у 18—20% гинекологических больных гнойносептиче
ские заболевания связаны с внебольничными инфицированны
ми абортами, в ряде случаев с уже развившимся септическим
процессом. Летальность от септического аборта остается высо
кой и составляет 2—6%, еще выше — от его осложнений (ле
тальность от септического шока — 60—80%).
Гнойносептическая инфекция (ГСИ) после аборта неблаго
приятно сказывается на здоровье женщины, часто является
причиной оперативных вмешательств с удалением органа,
причиной тяжелых поражений многих органов и систем, ин
валидизации и нарушений специфических функций моло
дых женщин. Стационарное лечение больных с ГСИ весьма
продолжительно, что отражается на ритмичности работы мно
гих предприятий, невозможности активного участия женщин
в производственной деятельности, порождает семейные проб
лемы.
В издании особое внимание уделено оценке клинического
течения различных форм инфекционных осложнений после
аборта. Это особенно важно потому, что в настоящее время не
сколько изменилась клиническая картина ГСИ после аборта:
отмечается длительное стертое течение заболевания, полимор
физм симптоматики сепсиса с развитием интоксикационных
неврологических осложнений, возникновение подострых и
Ïðåäèñëîâèå 13

острых форм тромбогеморрагического синдрома, частый пере


ход сепсиса в септический шок с одновременным поражением
2—4 органов (легкие, почки, печень, миокард), отмечается вы
сокая инвалидизация больных, перенесших сепсис, с формиро
ванием хронической соматической и эндокринной патологии.
Вопросы этиологии и патогенеза ГСИ после аборта изложе
ны с учетом современных данных о биологических свойствах
возбудителей, особенно анаэробноаэробных ассоциаций, зна
чимости первичного очага как входных ворот инфекции, его
бактериальной обсемененности. В руководстве особое внима
ние обращено на патогенетическую значимость тиолдисуль
фидной и аскорбатной окислительновосстановительной си
стемы, являющейся важным компонентом антиоксидантной
защиты от инфекционной агрессии. Уточнены критерии имму
нобиологической реактивности у больных с различными кли
ническими формами на разных этапах заболевания.
Отдельно изложена классификация по этапам распростра
нения инфекции, основным клиническим формам и вариантам
течения. Выделена гнойнорезорбтивная лихорадка как вари
ант течения осложненного инфицированного аборта и группа
риска по генерализации инфекции. Разработаны системы
скрининга и автоматизированные формулы расчета для диа
гностики различных клинических форм ГСИ, особенно в слож
ных для диагностики случаях.
Мы обращаем внимание коллег на необходимость организа
ции специализированного лечебного процесса больным с ГСИ:
решение вопросов диагностики на догоспитальном и госпи
тальном этапах, организация септических центров с реанима
ционной службой для осуществления программы многокомпо
нентной интенсивной терапии с использованием современных
методов детоксикации (гемосорбции, гипербарической оксиге
нации, плазмофереза, гемодиализа, ультрафиолетового облу
чения крови и др.). Принципы и лечебная тактика представле
ны отдельно по каждой клинической форме ГСИ. На клиниче
ских примерах обсуждены ошибки в диагностике и врачебной
тактике. Многие аспекты проблемы лечения недостаточно изу
чены, рекомендации противоречивы, поэтому представленная
программа патогенетического лечения имеет непосредствен
ный выход в практику.
В руководстве обсуждены ближайшие и отдаленные ре
зультаты лечения больных, перенесших ГСИ после аборта, по
казаны пути снижения тяжелых полиорганных осложнений.
На основании ретроспективного анализа летальных исходов
от ГСИ показаны диагностические и тактические ошибки и
14

пути их преодоления. Особый акцент сделан на медицинскую


реабилитацию и диспансеризацию этой группы больных.
Многолетний опыт работы в гинекологическом септиче
ском центре СанктПетербургской медицинской академии
им. И. И. Мечникова и ИАГ РАМН им. Д. О. Отта показал це
лесообразность, преимущества и трудности в организации
специализированной помощи больным с гинекологическими
гнойносептическими заболеваниями. Мы надеемся, что наша
работа будет полезна акушерамгинекологам, хирургам, анес
тезиологамреаниматологам при решении диагностических,
клинических и лечебных вопросов у больных с этой патоло
гией.
Ãëàâà 1
ÌÀÒÅÐÈÍÑÊÀß ÑÌÅÐÒÍÎÑÒÜ
È ÌÅÄÈÊÎ-ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÎÍÍÛÅ ÀÑÏÅÊÒÛ
ÅÅ ÑÍÈÆÅÍÈß

ПРОБЛЕМА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ


И В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Материнская смертность в разное время и в разных стра
нах определялась неодинаково, но, к счастью, сейчас достиг
нуто согласие и на практике почти повсеместно дается опре
деление, принятое Международной федерацией акушеров и
гинекологов, и учтены рекомендации Десятого пересмотра
Международной классификации болезней и причин смерти
(МБК10).
Федерация определяет материнскую смерть как смерть, на
ступившую в связи с беременностью, рождением ребенка или
в течение 6 нед. послеродового периода, а МБК10 несколько
детализирует данное определение: «это смерть женщины во
время беременности или в течение 42 дней после окончания бе
ременности независимо от ее продолжительности или локали
зации, по любой причине, связанной с несчастным случаем
или случайным эпизодом».
Достигнуто общее согласие и в отношении классификации
случаев материнской смерти:
1. Непосредственно акушерская смерть вследствие аку,
шерских осложнений беременности, родов и послеродового пе,
риода. Это понятие приравнивается к термину «истинная ма
теринская смерть», который ранее использовался, например,
в британском «Конфиденциальном опроснике».
2. Непосредственно акушерская смерть вследствие ранее
существовавших болезней или заболевания, развившегося во
время беременности, но не явившаяся ее результатом, а усу,
губившаяся под ее влиянием.
3. Случайная смерть — от причин, не связанных с бере
менностью, не усугубившаяся вследствие последней; эта кате
гория исключается из международного определения материн
ской смертности.
Учебное издание
Валерий Васильевич Абрамченко
Дина Федоровна Костючек
Эвелина Дмитриевна Хаджиева

ГНОЙНОСЕПТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Руководство для врачей


Ответственный редактор А. А. Редкокаша
Редактор О. Ю. Гуршева
Корректоры О. В. Антонова, Т. М. Плеханова
Компьютерная верстка Е. В. Хомутовой
Регистрационное свидетельство № 87259 от 21.05.1999.
Подписано в печать 20.03.2005. Печать офсетная.
Формат 60 90 1/16 . Гарнитура «Школьная».
Усл. печ. л. 29. Тираж 2000 экз. Заказ №
Издательство «СпецЛит»
190005, СанктПетербург, Измайловский пр., 29
Тел./факс: (812) 2511694, 2516654
Email: medsale@speclit.spb.ru
http://www.speclit.spb.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов в ООО «Техническая книга»
190005, СанктПетербург, Измайловский пр., 29