Вы находитесь на странице: 1из 24

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии


и репродуктологии

Л. П. Жибура, Н. А. Татарова,
А. М. Маржевская, Н. В. Дармограй

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ


«ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2013
УДК 618.2:616.9 (07)
ББК 57.16 я 7
М54

М54 Методическая разработка лекции «Инфекция при беремен-


ности»: учебно-методическое пособие / Л. П. Жибура, Н. А. Тата-
рова, А. М. Маржевская, Н. В. Дармограй. — СПб.: Изд-во СЗГМУ
им. И. И. Мечникова, 2013. — 24 с.

Рецензент:
Савицкий А. Г. — д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства
и гинекологии № 2 СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

В учебно-методическом пособии рассматриваются проблемы ин-


фекции при беременности, которые представляют собой часто встреча-
ющуюся патологию репродуктивного здоровья женщин. При беремен-
ности некоторые инфекции осложняют как течение беременности, так
и послеродовый период. Некоторые инфекции приводят к невынаши-
ванию беременности, к антенатальной гибели плодов, внутриутробно-
му инфицированию плодов, а иногда и к развитию пороков.
В методическом пособии широко освещен вопрос как профилакти-
ки этих заболеваний, санации и лечения при планировании беремен-
ности, так и диагностики и лечения на ранних сроках беременности для
того, чтобы сократить по возможности осложнения беременности, раз-
витие системной инфекции у новорожденных, развитие пороков.

Обсуждено на заседании кафедры акушерства, гинекологии, пери-


натологии и репродуктологии, протокол № 12 от 5 ноября 2013 г.

Утверждено
в качестве учебно-методического пособия
Методическим советом ГБОУ ВПО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
протокол № 2 от 7 декабря 2012 г.

© Коллектив авторов, 2013


© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013
ТЕМА: «ИНФЕКЦИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»
Контингент учащихся — студенты 4-го курса медико-профилакти-
ческого факультета.
Вид лекции — традиционная (повествовательно-объяснительная).
Структура лекции:
Введение.
1. Грипп и беременность.
2. Болезнь Боткина и беременность.
3. Вирус краснухи.
4. Цитомегаловирус.
5. Вирус простого герпеса.
6. Токсоплазмоз.
7. Сифилис.
8. Вирус ветряной оспы.
9. Полиомиелит.
10. Корь.
11. Беременность и папилломавирусная инфекция.
12. Влагалищный кандидоз (ВК).
13. Трихомониаз.
14. Хламидиоз.
15. Микоплазмоз.
Контрольные вопросы.
Тестовые задания.
Литература.
Содержание лекции.
ВВЕДЕНИЕ
Женщины, планирующие беременность, должны выполнить
анализы на инфекцию, так как в случае выявления инфекции ле-
чение лучше провести до беременности. Лечение антибиотиками
на ранних сроках беременности нежелательно, так как применение
антибиотиков на ранних сроках беременности может привести к на-
рушению органогенеза и развитию различных пороков. Если бере-
менность не планировалась, но она наступила, обследование следует
провести при первом посещении женской консультации.
Выполняются следующие обследование и анализы:
1. Общий анализ мочи и крови.
2. Мазок на флору.
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Кровь на RW (сифилис).
5. Форму 50 (СПИД).
6. Кровь на HbsAg-антиген (гепатит В).
7. Кровь на HCV-антиген (гепатит С).
8. Анализы на скрытую инфекцию (хламидии, микоплазму, уреа-
плазму, папиломавирусную инфекцию, вирус герпеса, цитомегало-
вирусную инфекцию, краснуху, токсоплазмоз и др.).
Серологический скрининг на вирусный гепатит позволяет ин-
фицированным женщинам выполнить эффективное вмешатель-
ство после родов для снижения риска передачи инфекции от матери
плоду.
Беременные должны выполнять скрининг на ВИЧ-инфекцию на
ранних сроках беременности, поскольку некоторые антенатальные
вмешательства позволяют снизить риск передачи инфекции от ма-
тери к плоду.
Скрининг на коревую краснуху проводится также до беременно-
сти или на ранних сроках беременности, и он помогает профилакти-
ровать появление этого заболевания у беременных женщин, а также
позволяет выполнить вакцинацию после родов.
5
Скрининг на сифилис предлагается всем женщинам в ранние
сроки беременности, поскольку лечение этого заболевания имен-
но в эти сроки беременности имеет преимущества для матери и
плода.
Все эти исследования необходимо сделать для профилактики не-
вынашивания беременности.
1. ГРИПП И БЕРЕМЕННОСТЬ
Несмотря на большую распространенность заболевания, данные
противоречивы. Так, при эпидемии 1957 г. (вирус А-2) не было от-
мечено влияния на течение беременности и родов. Есть данные, что
после эпидемии гриппа штамм Сингапур уровень уродств увеличил-
ся с 6 до 14% (аномалии половых органов, катаракты, микроцефа-
лии, волчья пасть, заячья губа). Грипп особенно опасен в критиче-
ские периоды (имплантации, органогенеза, плацентации).

2. БОЛЕЗНЬ БОТКИНА И БЕРЕМЕННОСТЬ


Беременные часто болеют вирусным гепатитом (сывороточный
гепатит, носители HbsAg-, HCV-антигенов). Вирус гепатита на плод
воздействует редко. Беременность утяжеляет гепатит, однако пре-
рывать беременность следует только в период выздоровления.
Дифференциальный диагноз проводится с желтухой беременных
(гестоз, гепатоз). При беременности может возникнуть холестаз, ха-
рактеризующийся зудом кожи, желтухой, в крови умеренная гипер-
билирубинемия.
Для вирусного гепатита характерны:
1. Цикличность — преджелтуха, желтуха, постжелтуха.
2. Цикличность диспептических явлений, астения, затем повыше-
ние температуры, нарастание желтухи, яркая картина заболевания.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) высокая — 1178–1200 ед.
Аденозиндезаминаза (АД) — 18–20 ед.
Кожный зуд появляется только у половины беременных, и он
легкий. Определяется наличие австралийского антигена. Тимоловая
проба повышена до 40 ед. и более.
При вирусном гепатите риск заражения ребенка наибольший во
время родов, а именно в период изгнания плода через кровоточа-
щие ссадины влагалища, промежности ребенок может инфициро-
ваться. Ребенок не инфицируется, если в крови матери не нахо-
7
дят HBSAg. Трансплацентарное заражение не доказано. Возможно
постнатальное заражение через грудное молоко при наличии тре-
щин на сосках матери. Но это редко, и кормить можно с предосто-
рожностями.

Профилактика заражения гепатитом


Сокращение инъекций, а также исследований, даже в зеркалах.
Профилактика у детей специфическим гамма-глобулином в первые
сутки жизни ребенка.

3. ВИРУС КРАСНУХИ
Риск заражения у беременных не увеличен по сравнению с не-
беременными женщинами. Вирус способен проникать через пла-
центарный барьер. Вероятность заражения плода зависит от срока
беременности:
– в первые 12 нед. — 80%;
– в 13–14 нед. — 54%;
– не более 25% в конце II триместра беременности.
В случае заражения вирусом краснухи на первом месяце беремен-
ности вероятность развития аномалий плода — 50%, на втором —
22%, на третьем-четвертом — 6–10% и далее по убывающей.
Инфицирование в первые месяцы приводит, как правило, к раз-
витию наследственного синдрома краснухи.
Выявляются дефекты зрения:
1) катаракта;
2) патология сетчатки;
3) слепота.
А также
1) нарушение функции органов слуха;
2) микроцефалия или гидроцефалия;
3) двигательная и умственная отсталость;
4) менингоэнцефалит;
5) пороки сердца (незаращение артериального протока, стеноз
легочной артерии, дефект предсердно-желудочковой перегородки).
При заболевании женщины в I триместре беременности риск вы-
кидышей и развития пороков высок, поэтому показано прерывание
беременности.
8
При заражении матери в родах у новорожденных могут возник-
нуть пневмония или энцефалит.

4. ЦИТОМЕГАЛОВИРУС
При заражении во время беременности у женщин всегда имеет
место угроза прерывания беременности. Цитомегаловирус поражает
в 1–2% случаев всех беременных женщин, получивших инфекцию
до беременности. От 1 до 4 из 20 000 новорожденных страдают серь-
езными пороками развития от матерей, инфицированных цитомега-
ловирусной инфекцией.
Многие женщины приобретают цитомегаловирус во время бе-
ременности или он обостряется во время беременности, но только
с развитием острой или длительно текущей инфекции вирус пере-
дается плоду. В настоящее время невозможно дифференцировать
действие на плод носительства от обострения латентно протекаю-
щей инфекции или заражения во время беременности. Врожденная
ЦМВИ новорожденного может вести к глухоте, задержке умствен-
ного развития ребенка и другим неврологическим нарушениям.
Частота антител к ЦМВ колеблется от 55 до 85%. Наличие антител
означает, что инфекция вторичная, а значит не очень опасная для
плода.
Диагноз «первичная ЦМВИ» очень сложен, серонеготивных
женщин надо ежемесячно обследовать на антитела; переход из серо-
негативной в серопозитивную форму означает инфицирование.
При первичной ЦМВ инфекции заболевает 30–40% новорожден-
ных. Из них с симптомами заболевания рождаются 10–15%, из их
числа 2–3% умирают. Из выживших 90% инвалидизируются, выздо-
равливают всего 10%.
При вторичной инфекции или реактивации инфекции рождают-
ся инфицированными 0,2–0,1% новорожденных. При вторичной
инфекции дети не умирают, но в 5–10% случаев могут иметь невро-
логические последствия. Здоровыми остаются 90–95%. Если на мо-
мент рождения у ребенка нет симптомов инфекции, 99% детей будут
здоровыми.
Перинатальная инфекция может быть получена трансплацентар-
но. От матери к плоду, или восходящим путем из инфицированной
шейки матки через интактные оболочки. Наиболее опасна первич-
ная инфекция в I и II триместрах беременности, хотя инфекция
9
может быть и при реактивации (обострении), но протекает с мень-
шими осложнениями для плода.
Наиболее частые осложнения при беременности: угроза преры-
вания, нарушения свертываемости системы крови с аутоиммунны-
ми и аллоимунными нарушениями.

5. ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА


Генитальный герпес наиболее частая инфекция человека. Осо-
бенности инфекции — антитела не предотвращают обострения,
как при ЦМВИ. Среди пациенток с привычным невынашиванием
55% бессимптомные носители, 10% — периодические обострения
(высыпания). Для беременных большую опасность представляет
первичная инфекция ВПГ, причем она протекает тяжелее, чем у
небеременных женщин. Очень часто в процесс вовлекается шейка
матки с образованием эрозии шейки матки. Если первичное ин-
фицирование в 1-й половине беременности — часты выкидыши,
а в более поздние сроки — преждевременные роды. При родораз-
решении при наличии высыпаний показано кесарево сечение.
Плодный пузырь не должен вскрываться более чем за 4–6 ч до ро-
доразрешения.
Передается плоду менее чем в 0,02% случаев. Еще реже наблюда-
ются пороки развития, так как инфицирование в I триместре при-
водит к гибели плода. Редко выявляются синдромы задержки роста,
микроцефалия, хориоретинит. Чаще всего ребенок инфицируется
в процессе родов при наличии высыпаний. Наличие антител у мате-
ри не предотвращает заболевание.

6. ТОКСОПЛАЗМОЗ
Заражение матери во время беременности токсоплазмозом
(Toxoplasma gondii) может стать причиной врожденной инфекции
ребенка. Человек может заразиться только 1 раз, поэтому женщины,
получившие иммунитет до беременности, не представляют опасно-
сти в плане передачи возбудителя ее ребенку.
Опасность заражения плода от матери зависит от периода бере-
менности, в котором произошло инфицирование женщины. Часто-
та заражения ребенка возрастает с 17% при инфицировании в I три-
местре до 65% при инфицировании в III триместре.
10
Инфицирование на ранних сроках приводит к самопроизвольно-
му аборту, перинатальной смертности на поздних сроках.
Клинические проявления врожденного токсоплазмоза выража-
ются в виде хориоретинита, рецидивирующих судорожных припад-
ков, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов, умственной
отсталости, которые могут проявиться позднее. Иногда могут сразу
проявиться врожденные аномалии плода.
Профилактика
Мыть руки после приготовления мяса. Не употреблять в пищу
сырое мясо. Использовать перчатки при работе в саду и при уборке
кошачьего туалета.

7. СИФИЛИС
Бледная трепонема проходит через плацентарный барьер на лю-
бом сроке беременности, но заражение редко происходит до 16–
18 нед. беременности. Чаще заражение происходит во II триместре.
У беременных часто симптомы заболевания отсутствуют, а заболева-
ние выявляется при исследовании анализов.
Все дети, рожденные у матерей с первичной или вторичной ста-
дией сифилиса, оказываются инфицированы, у 50% из них нет кли-
нических проявлений.
Если у женщины нет симптомов заболевания, внутриутробное
инфицирование происходит только у 40% пациенток, и эта величи-
на уменьшается до 5–15% при заражении беременной на поздних
сроках беременности.
Последствия:
1) преждевременные роды или выкидыш;
2) гибель плода внутриутробно;
3) смерть 50% зараженных новорожденных;
4) врожденный сифилис.
Симптомы сифилиса у новорожденного:
а) сифилитическая пузырчатка на коже ладоней, ступней, пред-
плечий; пузыри на плотном основании с серозным или гнойно-ге-
моррагическим содержимым;
б) диффузный сифилитический инфильтрат (ягодицы, ладони,
подбородок, губы); обычно поверхность мацерируется; при крике,
растяжении губ возникают трещины;
11
в) сифилитический насморк — рано, отделяемое в виде слизи,
гноя.
Терапия антибиотиками излечивает и мать, и будущего ребенка.

8. ВИРУС ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ


Взрослые болеют редко, но тяжелее, чем дети. При инфицирова-
нии беременной в I триместре заражение плода — 5%, в III триме-
стре — 24% случаев.
У инфицированных детей существует риск возникновения лей-
коза. Если заражение произошло до 20-й недели, возможны пороки
развития — шрамики на лице, коже.
Если заражение в III триместре — геморрагические высыпания,
нарушения в костной системе, косолапость, рудиментарные пальцы.

9. КОРЬ
При беременности риск заболевания не увеличивается по срав-
нению с небеременными женщинами. Увеличен риск прерывания
беременности при заболевании матери, но аномалий развития плода
не бывает.
Для профилактики тяжелого заболевания при контакте в первые
6 ч можно использовать иммуноглобулин 0,25 мг/кг.

10. ПОЛИОМИЕЛИТ
При беременности увеличен риск заболевания и тяжесть его. До
25% плодов заболевших матерей переносят полиомиелит внутри-
утробно, возможно развитие параличей, но аномалий развития пло-
да этот вирус не вызывает.

11. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ


ИНФЕКЦИЯ
Аногенитальная папилломавирусная инфекция характеризуется
поражением кожного покрова и слизистых оболочек. Ее вызывает
вирус папилломы человека (ВПЧ). Она включает аногенитальные
бородавки (генитальные и венерические бородавки, остроконечные
12
и экзофитные кондиломы) и плоские поражения эпителия, боль-
шинство которых считают предраком.
Большинство случаев ВПЧ-инфицирования бессимптомны (суб-
клинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные по-
ражения).
Выявлено 13 высокоонкогенных типов ВПЧ, вызывающих рак
шейки матки. Другие типы ВПЧ играют определенную роль в раз-
витии рака кожи, ротоглотки, заднепроходного канала.
Субъективные симптомы папилломавирусной инфекции поло-
вых органов и анального канала обычно отсутствуют. Характерно
быстрое увеличение размеров и числа остроконечных кондилом,
особенно во время беременности.
Диагностика направлена на обнаружение онкогенных типов
ВПЧ. При обнаружении онкогенных типов ВПЧ показано прове-
дение цитологического исследования, а при выявлении дисплазии
цервикального эпителия шейки матки — биопсия с гистологиче-
ским исследованием.
При наличии небольших наружных генитальных бородавок лече-
ние во время беременности не проводят.
Для профилактики папилломатоза гортани у новорожденного
при наличии крупных или множественных кондилом в области по-
ловых органов женщине рекомендуют проведение операции кесаре-
ва сечения.

12. ВЛАГАЛИЩНЫЙ КАНДИДОЗ (ВК)


Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество
микроорганизмов. Многие из них обладают синергизмом друг к дру-
гу. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном
отделяемом составляет 1010 КОЕ/мл. Степень микробной обсеме-
ненности определяют в колониеобразующих единицах в перерасче-
те на 1 мл вагинального отделяемого (КОЕ/мл). У здоровых женщин
репродуктивного возраста преобладают лактобациллы (95–98% ми-
кроценоза). Лактобациллы поддерживают кислую среду и обладают
в связи с этим защитными свойствами по отношению к патогенной
флоре. Сопутствуют лактобактериям эпидермальный стафилококк,
молочно-кислые стрептококки, бактероиды и анаэробные кокки,
коринобактерии, генитальные микоплазмы и другие условно-пато-
генные микроорганизмы, количество которых обычно не превыша-
13
ет 1010 КОЕ/мл. У здоровой женщины превалирует анаэробная фло-
ра в соотношении к аэробной.
Влагалищная флора у каждой женщины строго индивидуальна
и может изменяться в различные фазы менструального цикла. Наи-
большее количество микроорганизмов определяется в период мен-
струации. На 2, 10, 14-й дни менструального цикла аэробы численно
преобладают, а перед менструацией анаэробы увеличиваются в 100
и более раз.
Установлено, что влагалищной флоре присущи ферментативная,
витаминообразующая, иммуностимулирующая и другие функции.
Поэтому ее следует рассматривать как индикатор нормального со-
стояния влагалища.
Известно 150 видов грибов (albicans, Tropicalis и др.). В развитии
кандидозной инфекции различают следующие этапы: (адгезию) или
прикрепление грибов к поверхности слизистой оболочки с ее коло-
низацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпители-
ального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную
ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных
защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную
диссеминацию с поражением различных органов и систем. При ВК
инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных
слоях эпителия влагалища. И на этом уровне инфекция может пер-
систировать длительное время, так как устанавливается равновесие
между грибами и микроорганизмами, которые сдерживают проник-
новение грибов в более глубокие слои. Нарушение равновесия в ту
или иную сторону приводит либо к самовыздоравлению, либо к обо-
стрению заболевания.
В зависимости от состояния влагалищного микроценоза выделя-
ют три формы кандидозной инфекции влагалища.
1. Бессимптомное кандидозоносительство (отсутствует клиника,
а находят дрожжевые грибы) С10, L6,8 (лактобациллы).
2. Истинный кандидоз — когда грибы вызывают клиническую
картину вагинального кандидоза С10, L10 (отсутствие высоких ти-
тров других микробов).
3. Сочетание вагинального кандидоза с бактериальным вагино-
зом (дрожжи в ассоциации с другими микроорганизмами в больших
титрах, гарднерелла и др.).
Диагностика:
1. Клиника.
14
2. Посев отделяемого (предпочтительнее).
3. Микроскопия влагалищного мазка.
4. Экспресс-диагностика по готовым тест-системам (удобно).

Вагинальный кандидоз при беременности


ВК у беременных встречается в 30–40% случаев, что обусловлено
рядом факторов:
1. Изменениями гормонального баланса во время беременности,
в частности гиперэстрогенизацией организма.
2. Накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с
увеличением количества эстрогенов.
3. Иммуносупрессорным или подавляющим действием высокого
уровня прогестерона в сыворотке крови.
Известно, что ВК является одной из причин развития осложне-
ний беременности. Число самопроизвольных выкидышей на ранних
сроках при ВК увеличивается в 1,5 раза, инфицирование плода и но-
ворожденного — в 2,4 раза.
С увеличением срока беременности частота ВК увеличивается по
данным литературны: 24 нед. — 22,5%, 28 нед. — 30%, 36 нед. — 40%.
Риск возникновения ВК увеличивается при применении анти-
биотиков и при анемии. Антибактериальная терапия не только по-
давляет микробную флору, но и повышает вирулентность грибов за
счет подавляющего действия антибиотиков на имунную систему.
При анемии дефицит ионов-Fе происходит снижение фагоци-
тарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов, что спо-
собствует росту грибов. Рецидивы ВК во время беременности бо-
лее часты.
Беременные и родильницы с ВК являются источником для вну-
триутробного инфицирования плода (анте-, интра- и постнаталь-
но). (У 30% новорожденных развиваются кандидозные синуситы.)

Терапия
Должна быть комплексной, поэтапной, включать этиотропное
лечение, ликвидацию предрасполагающих факторов и лечение со-
путствующих заболеваний.
На период лечения, если это возможно, должны быть отменены
кортикостероиды, цитостатики, гормональные эстроген-гестагены,
антибиотики.
15
В настоящее время для лечения ВК используются следующие
препараты:
1 группа — антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин В, на-
тамицин (у нас пимофуцин);
2 группа — препараты имидазолового ряда: кетоконазол, клотри-
мазол, миконазол, бифоназол и др.;
3 группа — препараты триазолового ряда: флуконазол, итрако-
назол;
4 группа — прочие: нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Для коррекции иммунитета при рецидивирующем ВК не-


обходимы иммуностимуляторы — спленин, нуклеинат натрия,
т-активин, тималин, метилурацил и др. Целесообразно также для
нормализации интерферонового статуса назначать индукторы ин-
терферона.
Новый препарат дифлюкан применяется по 150 мг однократно
внутрь в виде капсулы, симптомы проходят в 1 день.

Противопоказаны при беременности


Дифлюкан — пока не проведено исследований на беременных,
хотя новорожденным с менингитом, кандидозным сепсисом назна-
чают дифлюкан в/в.
Клотримазол — в I триместр беременности.

13. ТРИХОМОНИАЗ
Последние годы соотношение кольпитов, вызванных Candida
и трихомонадой, изменилось с 7 : 1 на 1 : 4, т. е. трихомониазом стра-
дает 10% населения, кандидозом — 40%.
Возбудитель — влагалищная трихомонада, простейшая (прото-
зойно-жгутиковая), размножается делением.
Известны 3 разновидности: влагалищная, кишечная, ротовая.
Заболевание передается половым путем. Основные очаги пора-
жения — уретра у мужчин, влагалище и уретра у женщин, иногда
вторично поражаются большие вестибулярные и парауретральные
железы, шейка матки, придатки. Характерна многоочаговость.
Клиника типична. Обильные, пенистые бели (за счет газообразо-
вания микрококка), зуд, жжение.
16
Различают простые острые, гранулезные и макулезные трихомо-
надные кольпиты.
При хроническом процессе воспалительные изменения слабо
выражены.
Диагностика: клиника, бактериоскопия, легко находят в натив-
ном мазке из-за движения.
Лечение партнеров обязательно, половая жизнь во время лечения
с презервативом.
Схемы лечения:
1 схема, короткая (по Грицуку):
– 1-й день — тинидазол 2000 мг (4 таблетки).
– 2-й день метронидазол по 500 мг 3–4 раза в день + клотрима-
зол по 1 таблетке (на ночь во влагалище) + крем клотримазол
половому партнеру.
– 3-й день — метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Ударные дозы многие авторы считают более эффективными.
2 схема, альтернативная:
– метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней;
– тиберал (орнидазол) 500 мг 2 раза в день — 5 дней.
3 схема — при осложненном урогенитальном трихомониазе:
– метронидазол 500 мг 4 раза в течение 3 дней;
– тинидазол 2,0 г — 1 раз в день 3 дня.
При сочетании трихомониаза и кандида — клион (метронидазол
и миконазол) по 1 таблетке 2 раза в день обоим партнерам в течение
10 дней и свечи Клион Д-100 во влагапище.
При длительном, рецидивирующем течении:
Солкотриховак (как иммуномодулятор) 0,5 мл в/м 3 инъекции
с интервалом 2 нед., затем через 1 год 0,5 мл однократно + патогене-
тическую терапию любой схемы общую и местную.
Местно:
Метронидазол — шарики 1 раз в сутки 6 дней.
Орнидазол (тиберал) вагинальные таблетки по 0,5 г в течение
3–6 дней (воздействует на трихомонады, бактероиды и фузобактерии).
Лечение беременных
Беременным до II триместра только местное лечение.
Со II триместра метронидазол 2,0 г внутрь однократно.
17
Критерий излеченности — мазки через 7–10 дней после заверше-
ния лечения.
При сочетании трихомониаза с другими инфекциями лечить сле-
дует сразу ВСЁ.

14. ХЛАМИДИОЗ
В последние годы все большее внимание клиницистов привле-
кают урогенитальные хламидиозы. Это одна из инфекций, пере-
дающихся половым путем. Регистрироваться в России начал с
1994 г. Ежегодная статистика свидетельствует о ежегодном удвое-
нии числа случаев впервые установленного диагноза хламидийной
инфекции.
Возбудитель хламидия трахоматис грамм(–) кокки, внутрикле-
точный паразит.
Может быть в двух формах.
1. Элементарные тельца-внеклеточные, транспортные, высоко
инфекционные формы.
2. Ретикулярные тельца-внутриклеточные, репродуктивные формы.
Хламидиозом болеют люди любого возраста. Заболевание пере-
дается:
– половым путем;
– воздушно-капельным путем;
– контактным (переносчики — мухи, трахома).
Заражение детей происходит как анте-, так и интранатально. У но-
ворожденных выявляются бронхиты, пневмонии, конъюктивиты.
Основная локализация при урогенитальном хламидиозе — ци-
линдрический эпителий (уретра, протоки бартолиниевых желез, ма-
точные трубы, брюшина).
Течение чаще бессимптомное. Реже уретриты, цервициты.

Диагностика затруднена. Существуют:


1. Иммунофлуоресцентный метод (клетки цервикального кана-
ла, прямой метод, чаще всего используется).
2. Иммуноферментный метод — «Хлами-тест», ответ через
10 мин.
3. Серологический метод.
4. Метод выделения в культуре клеток (наиболее эффективен, но
дорог).
18
5. Методы ДНК-диагностики.
Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. По-
этому лучше эти методы комбинировать. При обнаружении хлами-
дий хотя бы одним из методов лучше провести лечение.

Критерии излеченности:
1. Культуральное исследование методом флуроресценции через
10—14 дней после лечения.
2. Прямой иммунофлуоресцентный тест через 3–4 нед. после ле-
чения (ранее могут выявляться ложноположительные ответы из-за
остатков нежизнеспособных микроорганизмов).
При обнаружении хламидий после лечения обязательно назна-
чать повторный курс.

Лечение

Схемы лечения:
1. Лечение 2–3 нед., чтобы перекрыть 5–7 циклов развития па-
разитов.
2. Иммунотерапия обязательна.
3. Наиболее эффективны тетрациклины, макролиды, хинолоны.
Доксициклин — 1-й день 200 мг сразу, через 12 ч —100 мг,
2-й день и далее по 100 мг 2 раза в день (14–21 день).
Сумамед (азитромицин) — однократно 1,0 г 1 раз в день, далее по
250–500 мг 1 раз в сутки, общая курсовая доза 3,0 г.
Эритромицин — 500 мг 4 раза в день (14–21 день), можно бере-
менным.
Кларитромицин — 250 мг 2 раза в день 10–14 дней.
Рокситромицин (рулид) — 150 мг 2 раза в день 10–14 дней.
Спирамицин — 3 000 000 ЕД 3 раза в день 10–14 дней.
Тетрациклин — 500 мг 4 раза в день 14–21 день.
Пефлоксацин — 400 мг 2 раза в день 14 дней.
Ломефлоксацин — 600 мг 1 раз в день 14 дней.

Лечение беременных:
Эритромицин — 500 мг 4 раза в день 14–21 день.
Амоксициллин — 500 мг 3 раза в день 14 дней.
Спирамицин — 3 000 000 3 раза 14 дней.
19
Сочетание с нистатином обязательно. Последнее время предло-
жены комбинации антибиотиков для сокращения сроков лечения,
например:
Эритромицин — 0,5 г 4 раза 14 дней
или
Клацид (клоритромицин) — 0,25 мг 2 раза 14 дней.
Тетрациклином по 0,5 г 4 раза 14 дней — одна схема.
Тетрациклин — 0,5 г 4 раза 14 дней.
Метронидазол — 0,5 г 2 раза 14 дней — 2 схема.
Доксициклин — 100 мг 2 раза 14 дней.
Ципрофлоксацин — 250 мг 3 раза 14 дней — 3 схема и др.
Местно: обработки тетрациклиновыми препаратами.
Иммуномодуляторы:
Тималин — 0,01 по 1–2 таблетки 3–10 дней.
Тимоген в каплях — 5–7 капель 2 раза в день интраназально
3–5 дней для эффективности пирогенал 100 ед. через 2–3 дня повы-
шая на 50 ед.
Спленин.
Нуклеинат Nа.
Т-активин.
Метилурацил.
Интерферон и др.

15. МИКОПЛАЗМОЗ
Известно около 100 видов микоплазм и 3 вида уреоплазмы.
Особенность микоплазмы: отсутствует клеточная стенка (бес-
клеточные), поэтому они пластичны, у них высокая осмотическая
чувствительность, резистентность к химическим агентам, действую-
щим на компоненты клеточной стенки.
Микоплазмы способны паразитировать на мембране клеток.
У человека паразитирует около 10 видов микоплазм, наиболее ча-
сты микоплазма гениталис, гоминис, орале и др.
Микоплазмоз является одной из наиболее частых болезней.
Передается половым и воздушно-капельным путем.
Может адсорбироваться на гонококках, сперматозоидах.
Вызывает воспаление урогенитального тракта — уретрит, ваги-
нит, простатит, вызывает вторичное бесплодие (создает препятствие
продвижению яйцеклетки, снижает подвижность сперматозоидов),
20
послеродовый эндометрит, артрит, эндометрит после аборта, внема-
точную беременность.
Некоторые авторы считают, что микоплазмы могут вызвать забо-
левание только в ассоциации с другими микроорганизмами.
У беременных микоплазмоз может способствовать спонтанному
аборту, преждевременным родам, мертворождению, развитию по-
роков у плода (поражение органов дыхания, зрения, печени, почек,
ЦНС, кожи), так как микоплазмоз нарушает оогенез.

Диагностика
1. Культуральное исследование с выделением микоплазм (с коли-
чественной оценкой).
2. Метод прямой и непрямой иммунофлуоресценции.
3. Иммуноферментный анализ.
4. Метод полимерной цепной реакции. Анализ достовернее про-
водить двумя способами.

Лечение
1. Лечение начинать за неделю до ожидаемой овуляции (в первой
фазе цикла), чтобы до месячных лечить 14 дней.
2. Лечение общее и местное.
Тетрациклин — 0,5 г 4 раза 14 дней.
Доксициклин — 1 день 1 раз 300 мг, 2 раз —100 мг, далее 100 мг
2 раза 7–10 дней.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлаксоцин, ципролет, тари-
вид 500 мг 2 раза 7 дней.

Лечение беременных:
Эритромицин со срока 12 нед. 0,5 г 4 раза в день 10 дней, так как
часты плацентиты.
Местно: свечи с тетрациклином, орошения. Нистатин на протя-
жении всего курса лечения а/б.
Эубиотики также желательны: лактобактерин, ацидофилус, би-
фидум бактерин на протяжении лечения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Какие особенности течения и клиники вирусного гепатита
у беременных?
2. Какой вирус способен проникать через плацентарный барьер
и вызывать уродства плода?
3. Какие осложнения могут развиться у плода, если мать пере-
несла во время беременности цитомегаловирусную инфекцию?
4. Особенности родоразрешения у беременных с вирусом про-
стого герпеса?
5. Какие существуют угрозы для плода у женщин, больных си-
филисом?
6. Какие вирусы не вызывают аномалий развития плода?
7. В каких формах может протекать влагалищный кандидоз?
8. Варианты трихомонадных кольпитов?
9. Как происходит заражение плода при хламидиозе?
10. Чем опасен микоплазмоз у беременных?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите вариант ответа.
1. Внутриутробное инфицирование плода может привести к:
А. Дефектам развития плода
Б. Перенашиванию беременности
В. Внутриутробной гибели плода
Г. Досрочному прерыванию беременности
Д. Развитию хронической инфекции

2. Микробными агентами, вызывающими развитие TORCH-


синдрома, являются:
А. Хламидии
Б. Токсоплазмы
В. Вирус простого герпеса
Г. Листерии
Д. Цитомегаловирус

3. Для диагностики внутриутробной инфекции у беременных исполь-


зуют следующие методы:
А. Серологические
Б. Бактериоскопические
В. Бактериологические
Г. Вирусологические
Д. Ультразвуковые

4. Патологические изменения в организме плода у беременных с си-


филисом формируются:
А. До 12 нед. гестации
Б. После 20 нед.
В. К 30 нед.
Г. К 38–40 нед.
23
5. Антибиотики, противопоказанные при беременности:
А. Тетрациклины
Б. Пенициллины
В. Макролиды
Г. Фторхинолоны

6. Вирус краснухи при инфицировании в I триместре беременности


приводит к заболеваниям:
А. Катаракте
Б. Слепоте
В. Микроцефалии
Г. Желтухе

7. Вирус простого герпеса при инфицировании при беременности мо-


жет привести к:
А. Синдрому задержки роста
Б. Микроцефалии
В. Хориоретиниту
Г. Энцефалиту

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. А, В, Г, Д
2. А, В
3. Б, В, Г
4. А
5. А, Г
6. А, Б, В
7. Б, В
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Акушерство: учебник / под ред. Э. К. Айламазяна. — СПб., 2002.

Дополнительная:
Акушерство. Национальное руководство. / Под ред. Э. К. Айла-
мазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.,
2012. — С. 361–422.
Акушерство: учеб. пособие / Под. ред. В. Е. Радзинского. —
2008. — С. 439–465.
Акушерство: учебник / под ред. Г. М. Савельевой. М., 2008. —
С. 591–599.

Л. П. Жибура, Н. А. Татарова, А. М. Маржевская, Н. В. Дармограй

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИИ


«ИНФЕКЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ»

Учебно-методическое пособие

Подписано в печать 20.12.2013 г. Формат бумаги 60×841/16.


Бумага офсетная. Гарнитура NewtonC.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 0,72. Усл. печ. л. 1,4.
Тираж 100 экз. Заказ № 514.
Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.