Вы находитесь на странице: 1из 28

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего


образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени
И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии

С. С. Аганезов

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ
Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2018
УДК 618.15/16-002.828(07)
ББК 57.15я7
А23
Аганезов, С. С. Вульвовагинальный кандидоз : учебно-методическое пособие /
А23
С. С. Аганезов. – СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018. – 28 с.

В учебно-методическом пособии представлены сведения о нормальном микробиоценозе


влагалища, факторах, его поддерживающих; описаны предикторы развития вульвовагинально-
го кандидоза, данные о распространенности острого и хронического (рецидивирующего) кан-
дидоза влагалища, его значении в гинекологической практике. Описаны клинические проявле-
ния, современные критерии диагностики и различные подходы к тактике лечения острых и
хронических вульвовагинальных кандидозов. Представлены современные доказательные дан-
ные о различных вариантах вульвовагинальных кандидозов и их роли в гинекологической па-
тологии.
Учебно-методическое пособие подготовлено для врачей-акушеров-гинекологов.
Ил. 7. Библиогр. : 6 назв.
Рецензент: доцент кафедры акушерства и гинекологии им. С. Н. Давыдова ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации канд. мед.
наук Т. А. Дудниченко.
Утверждено в качестве учебно-методического пособия методическим советом ФГБОУ
ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, протокол № 3 от 19 октября 2018 г.

УДК 618.15/16-002.828(07)
ББК 57.15я7
© С. С. Аганезов, 2018
© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2018
I. Тема: «Вульвовагинальный кандидоз».
II. Дисциплина: «Акушерство и гинекология».
III. Контингент учащихся: врачи-акушеры-гинекологи.
IV. Продолжительность занятий: 6 учебных часов.
V. Структура лекции:
– исторические данные о терминологии;
– эпидемиологические данные о вульвовагинальном кандидозе (ВВК);
– понятие «вульвовагинальных кандидоз», характеристика возбудителей, пути передачи
возбудителя, этапы развития кандидозной инфекции;
– диагностика вульвовагинального кандидоза;
– клинические проявления острого и хронического (рецидивирующего) ВВК;
– терапия ВВК, противорецедивное лечение, ошибки в терапии.
VI. Содержание лекции: распечатанная PP-презентация.

3
ВВЕДЕНИЕ

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение слизистой оболочки


вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida (синонимы: уро-
генитальный кандидоз (УГК), кандидозный вульвовагинит, генитальный кандидоз, кандидоз
вульвы и влагалища).
В последние годы увеличивается число больных вульвовагинальным кандидозом, кото-
рый регистрируется не только как самостоятельное заболевание. Нередко ВВК обнаружива-
ется в сочетании с другой инфекцией, передаваемой половым путем. По данным ряда авто-
ров, в 24–45% случаев вульвовагинальный кандидоз диагностируется в сочетании с бактери-
альным вагинозом. Реальную частоту встречаемости ВВК оценить сложно из-за большого
количества случаев самолечения пациенток. Вместе с тем показано, что кандидозные вуль-
вовагиниты являются наиболее часто встречающейся генитальной инфекцией как у нас в
стране, так и в мире. У 5–15% пациенток частота эпизодов ВВК достигает 4 и более в год,
что принято относить к хроническим рецидивирующим формам заболевания. Вместе с тем
грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и не вызывают за-
болевание.
У большинства больных ВВК не удается выявить четкий предрасполагающий к развитию
болезни фактор. Немаловажное значение имеет длительное и бесконтрольное применение
антибиотиков, кортикостероидов, иммунодефицит, сахарный диабет, беременность. Доми-
нирующим возбудителем (до 80–90%), вызывающим ВВК, является Candida albicans. Также
выделяют так называемые виды «non-albicans» – C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei. Данные
возбудители не относится к инфекциям, передаваемым половым путем.
В настоящее время существуют российские и зарубежные рекомендации по диагностике
и лечению женщин с УГК. В российской литературе принято выделять острую и хрониче-
скую (не менее 4 обострений в течение 12 мес) форму заболевания.
ВВК имеет типичную клинику (отечность, гиперемия слизистой оболочки влагалища,
зуд, жжение в области вульвы и влагалища, выделения «творожистого характера», диспаре-
уния), однако ни один из симптомов и признаков не является специфичным. Во всех ситуа-
циях верификация диагноза должна базироваться на данных лабораторного обследования
для выделения возбудителя инфекционного процесса. Критерием диагностики в случае неос-
ложненного (острого) ВВК является клиническая картина в сочетании с положительными
результатами микроскопии нативных препаратов или микроскопия мазков, окрашенных по
Граму (обнаружение дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия). Культуральный по-
сев на питательную среду следует проводить при наличии клинической картины и отрица-
тельных результатах микроскопии, а также при рецидивирующем течении ВВК для видовой
идентификации возбудителя (С. albicans или non-albicans) с целью определения тактики ле-
чения. Чувствительность грибов к антимикотикам in vitro не всегда является однозначным
показателем терапевтической эффективности. Рутинное определение чувствительности к ан-
тимикотикам нецелесообразно. Молекулярно-биологические методы (ПЦР) не являются обя-
зательными.

4
Лечению подлежат женщины, имеющие клиническую симптоматику ВВК, у которых ди-
агноз лабораторно подтвержден обнаружением Candida spp. Для лечения острого ВВК воз-
можно использовать или системные антимикотики (флюконазол, итраконазол), или препара-
ты местного действия (свечи, кремы) с антимикотиками (натамицин, нистатин, бутоконазол,
изоконазол, кетоконазол, клотримазол). Эффективность однократной дозы флуконазола
150 мг и интравагинального лечения сопоставимы. В случае рецидивирующего ВВК для ку-
пирования симптомов и эрадикации возбудителя используются одновременно системные и
местные антимикотики. В дальнейшем для профилактики рецидивов хронического ВВК не-
обходим еженедельный прием 150 мг флуконазола в течение 6 мес.
Таким образом, проблема вульвовагинального кандидоза продолжает оставаться акту-
альной для практического врача-акушера-гинеколога и требует достаточных современных
знаний для диагностики и лечения.

5
__________________________________
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Минздрава России __________________________________
Кафедра акушерства и гинекологии __________________________________
__________________________________

ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ __________________________________


__________________________________
С. С. Аганезов
__________________________________

__________________________________
__________________________________
__________________________________

• Первые сведения о заболеваниях, вызванных __________________________________


дрожжеподобными грибами, в отечественной __________________________________
литературе появились в конце восемнадцатого
века (монилиаз, левуроз, эндомикоз и др.) __________________________________
__________________________________

__________________________________
__________________________________
__________________________________

• Существующий в настоящее время термин __________________________________


«кандидоз» был предложен в 1939 г. на 3-м __________________________________
Международном конгрессе микробиологов ав-
стралийским исследователем Вергхоутом __________________________________
__________________________________

6
__________________________________
Актуальность проблемы кандидоза
__________________________________
• 1 эпизод ВВК* – 75%.
• 2 и более эпизодов ВВК – 20–60%. __________________________________
• ВВК у беременных – 30–50%. __________________________________
• ВВК у эндокринных больных – 60%. __________________________________
• Рецидивирующий ВВК – 5%
__________________________________
*
ВВК – вульвовагинальный кандидоз.
__________________________________

__________________________________
Возбудители вульвовагинального
кандидоза __________________________________
• C. albicans • Candida non-albicans __________________________________
(75–80%) (20–25%) __________________________________
• C. glabrata 10–15%
__________________________________
• C. tropicalis 3–5%
• C. parapsilosis – 3–5% __________________________________
• C. kruzei 1–3% __________________________________

__________________________________
Candida non-albicans
__________________________________
C. glabrata • Занимает 1-е место среди
Candida non-albicans. __________________________________
• Снижение чувствительности __________________________________
к противогрибковым препа-
ратам (иммунодефицит, ши- __________________________________
рокое бесконтрольное при- __________________________________
менение антимикотиков).
__________________________________
С. parapsilosis • Причина кандидемии в отде-
лениях новорожденных, у
больных с в/в катетерами,
протезами, наркоманов.
С. tropicalis • Лейкоз, длительная нейтро-
пения.
С. krusei • Гематогические опухоли,
нейтропения.
• Резистентность к флуконазо-
лу.
• Снижение чувствительности
к антимикотикам

7
__________________________________
Среди женщин, поставивших
самостоятельно диагноз ВВК, % __________________________________

6
__________________________________
5
10,5 1
4 2,1 __________________________________
33,7
13,7 __________________________________
__________________________________
3 __________________________________
21,1 18,9
2

1 – ВВК; 2 – БВ; 3 – микст-инфекция; 4 – нормоценоз;


5 – трихомониаз; 6 – другие диагнозы.

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Род Candida (эпидемиология)
__________________________________
• Candida у здоровых людей обнаруживается:
– в ротовой полости – 60%; __________________________________
– в кишечнике – 80%; __________________________________
– на чистой коже – 10%;
– во влагалище – 20% __________________________________

__________________________________
Эпидемиология ВВК
__________________________________
Неосложненный ВВК Осложненный ВВК
__________________________________
10%
__________________________________
__________________________________
90%
__________________________________
~90% случаев ~10% случаев
__________________________________

8
__________________________________
Этапы развития кандидозной инфекции
__________________________________
1. Адгезия грибов к поверхности слизистой обо-
лочки – специфическое взаимодействие адге- __________________________________
зинов гриба и комплементарных рецепторов __________________________________
эпителиоцитов влагалища. Сродство Candida к
эпителию влагалища максимально при низком __________________________________
рН (диапазон приемлемости 3,5–6,7). __________________________________
2. Колонизация грибами слизистой оболочки.
__________________________________
3. Инвазия в эпителий, преодоление эпителиаль-
ного барьера – слизистой оболочки, попадание
в соединительную ткань собственной пластин-
ки, преодоление тканевых и клеточных защит-
ных механизмов

__________________________________
Этиология
__________________________________
Дрожжеподобные гри-
бы рода Candida – это __________________________________
одноклеточные микро- __________________________________
организмы размерами
6–10 мкм. __________________________________
Они диморфны: обра- __________________________________
зуют бластомицеты
(клетки-почки) и псев- __________________________________
домицелий (нити уд-
линенных клеток)

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Пути передачи
__________________________________
• Дрожжеподобные грибы попадают в половые
пути женщины из кишечника, кожных покро- __________________________________
вов, полости рта, при контакте с экзогенными
__________________________________
источниками инфекции, через бытовые пред-
меты __________________________________

9
__________________________________
Пути передачи
__________________________________
• Возможно также заражение половым путем,
хотя эта точка зрения все еще остается диску- __________________________________
табельной. __________________________________
• Микротравматизация во время полового сно-
шения может предрасполагать к распростране- __________________________________
нию инфекции. __________________________________
• Однако, несмотря на то, что партнеры могут
__________________________________
быть носителями одного и того же штамма
возбудителя, половой путь передачи заболева-
ния в настоящее время доказательного под-
тверждения не нашел

__________________________________
__________________________________
Антагонизм
__________________________________
• На поверхности слизистой оболочки влагалища
грибы рода Candida взаимодействуют с ваги- __________________________________
нальной микрофлорой __________________________________
• Лактобациллы конкурируют с грибами за ре-
цепторы на эпителиоцитах влагалища (выра- __________________________________
ботка антифунгицидов, снижение активного __________________________________
роста грибов)

__________________________________
Факторы агрессии Candida
__________________________________
• Возможности грибов рода Candida:
– возможность существования при различном __________________________________
рН; __________________________________
– динамическая структура клеточной стенки
позволяет избегать антифунгицидов; __________________________________
– синтез протеиназ, которые способны расще- __________________________________
плять Ig и снижать фунгицидные факторы
макрофагов; __________________________________
– синтез каталазы, которая предотвращает дей-
ствие H2O2 (активный фунгицидный фактор)

10
__________________________________
Клинические формы
__________________________________
• Острый ВВК.
• Хронический (рецидивирующий) ВВК. __________________________________
• Кандидоносительство. __________________________________
• Острый урогенитальный кандидоз. __________________________________
• Хронический (рецидивирующий) урогениталь-
ный кандидоз __________________________________
__________________________________

__________________________________
Современная классификация ВВК
__________________________________
Показатель Неосложненный Осложненный ВВК**
ВВК* (острый) (рецидивирующий) __________________________________
Активность ва- Слабая / уме- Выраженная __________________________________
гинита ренная
__________________________________
Эпидемиология ~ 90% ~ 10%
Частота эпизо- <4 /год ≥4 /год __________________________________
дов __________________________________
Род Candida Albicans Non-albicans
(обычно)
Иммунный ста- В норме Снижен (беремен-
тус организма ность, декомпен-
сация СД и др.)
*
Наличие всех критериев определяется как неосложненный
ВВК.
**
Наличие хотя бы одного из критериев определяется как ос-
ложненный ВВК

__________________________________
Диагностические тесты
__________________________________
• Микроскопия (есть/нет дрожжевые грибы?):
– необходима и достаточна для постановки Ds __________________________________
ВВК. __________________________________
• Культуральный метод нужен (есть/нет
дрожжевые грибы? Вид – аbicans / non-albi- __________________________________
cans?): __________________________________
– при характерных симптомах и отсутствии
__________________________________
данных по микроскопии;
– при рецидивирующем ВВК для видовой
идентификации (С. albicans или non-albi-
cans) – для определения тактики лечения;
– для контроля излеченности

11
__________________________________
Причины обострений
__________________________________
• Штаммы C. albicans, выделенные у больных
кандидозным ВВК и у носителей, существенно __________________________________
не различаются. __________________________________
__________________________________
Ведущая роль в развитии ВВК – это
состояние макроорганизма, а не свойства __________________________________
возбудителя.
__________________________________
• Триггер-обострения – не свойства гриба, а
снижение иммунорезистентности организма

__________________________________
МКБ-10
__________________________________
• B37 Кандидоз
• B37.0 Кандидозный стоматит __________________________________
• B37.1 Легочный кандидоз __________________________________
• B37.2 Кандидоз кожи и ногтей __________________________________
• B37.3 Кандидоз вульвы и вагины (N77.1)
• B37.4 Кандидоз других урогенитальных лока- __________________________________
лизаций __________________________________
• B37.5 Кандидозный менингит G02.1*
• B37.6 Кандидозный эндокардит I39.8*
• B37.7 Кандидозная септицемия
• B37.8 Кандидоз других локализаций
• B37.9 Кандидоз неуточненный

__________________________________
МКБ-10
__________________________________
• N77* Изъязвление и воспаление вульвы и вла-
галища при болезнях, классифицированных в __________________________________
других рубриках __________________________________
• N77.0* Изъязвление вульвы при инфекционных
и паразитарных болезнях, классифицирован- __________________________________
ных в других рубриках __________________________________
• N77.1* Вагинит, вульвит и вульвовагинит
__________________________________
при инфекционных и паразитарных болез-
нях, классифицированных в других рубри-
ках
• N77.8* Изъязвление и воспаление вульвы и
влагалища при болезнях, классифицированных
в других рубриках

12
__________________________________
__________________________________
Диагностика ВВК
__________________________________
Метод UISTI/WHO СDC 2010 IDSA 2009
2011 __________________________________
Микроскопия + + + __________________________________
(обязат.) (обязат.) (обязат.)
__________________________________
Культураль- + + +
(при РВВК – (при РВВК – (при РВВК – __________________________________
ный метод
обязат.) обязат.) обязат.)

__________________________________
__________________________________
Диагностические тесты
__________________________________
Отвечают на вопрос:
__________________________________
• Микроскопия: есть/нет дрож. грибы. __________________________________
• Культуральный метод: есть/нет + вид:
__________________________________
C. albicans / non-albicans
__________________________________

__________________________________
__________________________________
Посев отделяемого влагалища позволяет
__________________________________
• Установить этиологию заболевания.
• Определить видовую принадлежность гриба. __________________________________
• Дать количественную характеристику возбуди- __________________________________
теля.
__________________________________
• Определить спектр чувствительности к анти-
микотикам. __________________________________
• Проводить контроль эффективности лечения

13
__________________________________
__________________________________
Диагностика ВВК. Особенности
__________________________________
• Микроскопия является необходимым и доста-
точным для постановки диагноза ВВК. __________________________________
• Культуральный посев нужен: __________________________________
– при наличии характерных симптомов + от-
сутствии подтверждения при микроскопии; __________________________________
– для видовой идентификации возбудителя __________________________________
(С. albicans или non-albicans) с целью опреде-
ления тактики лечения

__________________________________
__________________________________
Целесообразность определения
чувствительности к антимикотикам __________________________________
• Чувствительность грибов к антимикотикам in __________________________________
vitro не всегда является однозначным индика- __________________________________
тором терапевтической эффективности по-
следних. __________________________________
• В настоящее время не существует четких про- __________________________________
гностических правил в отношении эффектив-
ности противогрибковой терапии даже при
выделении устойчивых к тому или иному пре-
парату штаммов

__________________________________
__________________________________
В отношении результатов чувствительности
к антимикотикам существует правило __________________________________
«90/60» __________________________________
– только 90% штаммов грибов, чувствительных __________________________________
in vitro, клинически отвечают на терапию со-
ответствующим антимикотиком; __________________________________
– но до 60% штаммов, устойчивых in vitro, под- __________________________________
даются терапии

14
__________________________________
Дифференциальная диагностика состояний с
патологическими выделениями из влагалища __________________________________
Признак Бак. вагиноз Кандидоз Трихомониаз __________________________________
рН влагалища <4,5 Любое >4,5 __________________________________
Микроскопия Ключевые Псевдоми- Жгутиковые __________________________________
отделяемого клетки (95% целий (40– простейшие
__________________________________
влагалища случаев) 60% случа- (40–80%
ев). Бласто- случаев) __________________________________
споры
Аминотест Появление Нет реакции Есть реак-
(c 10% KOH) специфиче- ция
ского запаха

__________________________________
Этапы развития кандидозной инфекции
__________________________________
• Адгезия грибов к поверхности слизистой обо-
лочки (специфическое взаимодействие адгези- __________________________________
нов гриба и рецепторов эпителиоцитов влага- __________________________________
лища).
Сродство грибов обратно пропорционально __________________________________
уровню рН влагалища (при микотическом __________________________________
вульвовагините pH 3,5….6,7).
__________________________________
• Колонизация грибами слизистой оболочки.
• Инвазия в эпителий (попадание в соедини-
тельную ткань собственной пластинки, пре-
одоление тканевых и клеточных защитных ме-
ханизмов)

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Клинические формы ВВК
__________________________________
• Острый ВВК. __________________________________
• Хронический (рецидивирующий) ВВК
__________________________________
__________________________________

15
__________________________________
Клиническая картина острого ВВК
__________________________________
• Симптомы:
– обильные белые творожистые выделения; __________________________________
– зуд, жжение; __________________________________
– болезненные ощущения во влагалище.
• При осмотре: __________________________________
– отек и гиперемия слизистых оболочек; __________________________________
– белый налет на вульве и слизистой оболочке
__________________________________
влагалища.
• При кольпоскопии:
– изменения эпителия с мелкоточечными вкра-
плениями и выраженным сосудистым рисун-
ком

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Особенности осложненного ВВК
__________________________________
– тяжелый (по выраженности вагинита); __________________________________
– рецидивирующий (≥4 раз/год);
– non-albicans; __________________________________
– на фоне сниженного иммунного ответа (бе- __________________________________
ременность, декомпенсированный СД и т. д.)

__________________________________
Эволюция антигрибковых препаратов
__________________________________
гризеофульвин ливарол бутоконазол
__________________________________
нистатин клотримазол флуконазол
миконазол итраконазол
__________________________________
__________________________________
1950 1960 1970 1980 1990 2000 __________________________________
амфотерицин В __________________________________
флуцитозин

16
__________________________________
__________________________________
Основные принципы лечения ВВК
__________________________________
Острый ВВК Рецидивирующий ВВК __________________________________
Локальная терапия (1) Локальная терапия
__________________________________
антифунгицидные свечи +
5–7 дней системные антимикотики __________________________________
(курс 10–14 дней)
__________________________________
Системные антимикотики (2) Противорецидивная
флуконазол (дифлюкан) терапия (до 6 менструальных
150 мг/день – 1-й, 4-й, 7-й циклов)
день

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Основные принципы терапии
острого ВВК __________________________________
• Местные препараты локального действия __________________________________
(5–7 дней). __________________________________
• Системный антимикотик (как альтернатива):
флуконазол 150 мг трехкратно с интервалом __________________________________
72 ч или по 50 мг ежедневно в течение 6 дней

__________________________________
__________________________________
Местные препараты
__________________________________
• Комбинированные препараты:
– полижинакс (неомицин + полимиксин В + __________________________________
нистатин); __________________________________
– тержинан (тернидазол + неомицин + пред-
низалон + нистатин); __________________________________
– клион-Д / Нео-пенотран (метронидазол + __________________________________
миконазол).
• Монопрепараты:
– пимафуцин (натамицин)

17
__________________________________
Острый ВВК: эффективность терапии __________________________________
__________________________________
__________________________________
Клиническая
__________________________________
эффективность
__________________________________
80% __________________________________

__________________________________
__________________________________
Рецидивирующий ВВК: этапы лечения
__________________________________
1. Купирование рецидива: __________________________________
– добиться устранения симптомов;
__________________________________
– добиться микологической эрадикации.
2. Противорецидивная терапия: __________________________________
– поддерживать отсутствие роста при помощи __________________________________
супрессивной терапии

__________________________________
__________________________________
Основные принципы терапии
рецидивирующего ВВК __________________________________
• Длительность базисной терапии увеличивается __________________________________
вдвое (в сравнении с неосложненным острым __________________________________
ВВК).
• Базисная терапия – это комбинация системных __________________________________
и местных антимикотиков. __________________________________
• Желательно – бак. посев (вид гриба???) до на-
чала лечения.
• Противорецидивное лечение 6 мес и более

18
__________________________________
__________________________________
Тактика лечения, если имеют место
рецидивы ВВК, но их частота <4 раз в год __________________________________
__________________________________
• При частоте эпизодов ВВК менее 4 за послед-
ние 12 мес течение не расценивается как реци- __________________________________
дивирующее и требует лечения как отдельный __________________________________
эпизод ВВК
__________________________________

__________________________________
__________________________________
Терапия рецидивирующего ВВК
__________________________________
• 1-й этап – купировать рецидив: __________________________________
– флуконазол (150 мг) – 3 капсулы (1-й, 4-й,
__________________________________
7-й день);
– местная терапия (свечи) – до 10 дней. __________________________________
• 2-й этап – поддерживающая супрессивная те- __________________________________
рапия:
– флуконазол (150 мг) – 1 капсула/нед (6 мес)

__________________________________
Эффективность длительной супрессивной
терапии рецидивирующего ВВК __________________________________
• Длительная супрессивная терапия позволяет __________________________________
контролировать симптомы РВВК у >90% па- __________________________________
циенток с С. albicans
__________________________________
__________________________________

Клиническая __________________________________
эффективность

91%

19
__________________________________
__________________________________
Частота рецидивов ВВК
__________________________________
• У 50% женщин при купировании рецидива по __________________________________
стандартной схеме, без последующей супрес-
сивной терапии, следующий рецидив возник- __________________________________
нет уже в течение 3 мес после стандартного __________________________________
курса
__________________________________

__________________________________
Отсутствие клинического эффекта
__________________________________
Недостаточная доза
__________________________________
__________________________________
Причины Недостаточная
длительность __________________________________
терапии
__________________________________
Прерывистость __________________________________
терапии

__________________________________
Возможные причины рецидивов
заболевания __________________________________
__________________________________
Не ликвидирован Несоблюдение __________________________________
источник схемы лечения
реинфекции __________________________________
__________________________________
РЕЦИДИВЫ
__________________________________

Отсутствие Сохраняются
комплексного предрасполагающие
лечения факторы

20
__________________________________
Местная терапия
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
• Преимущества • Недостатки __________________________________
– прямое воздействие на – отсутствие сис-
__________________________________
возбудителя; темного действия
– высокая концентрация
на слизистой оболочке;
– меньшая вероятность
развития устойчивости

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Местное лечение
__________________________________
• Курс лечения неосложненного ВВК: __________________________________
– местные препараты 7 дней или
__________________________________
– флуконазол (150 мг) однократно
__________________________________

__________________________________
__________________________________
__________________________________
Местное лечение
__________________________________
• Многие местные средства (кремы, свечи) могут __________________________________
снижать противозачаточный эффект презерва-
тивов из латекса __________________________________
__________________________________

21
__________________________________
__________________________________
Флуконазол – препарат системного действия
__________________________________
• Благодаря системному действию флуконазол
санирует все естественные резервуары грибов __________________________________
рода Candida в организме и предотвращает ре- __________________________________
цидивы кандидоза. Санация всех очагов ин-
фекции обеспечивает предотвращение рециди- __________________________________
вов кандидоза __________________________________

__________________________________
Чувствительность различных видов Candida
к флуконазолу __________________________________
%
98,9 100
__________________________________
100 91,9
88,4
__________________________________
80 1
61
__________________________________
60
__________________________________
40
__________________________________
18 20
20
0,3 0,8 1 0,5 2,7 5,4 3,7
0
2 C. albicans Candida sp. C. glabarata C. C. kefyr C. tropicalis
3 parapsilosis

1 – Ч; 2 – ЧДЗ; 3 – Р.

__________________________________
Единовременное назначение флуконазола и
оральных контрацептивов __________________________________
• Флуконазол не снижает содержания этинил- __________________________________
эстадиола, основного компонента комбиниро- __________________________________
ванных оральных контрацептивов
__________________________________
Концентрация этинилэстра-

КОК / дифлюкан
диола в плазме (пг/мл)

КОК __________________________________
КОК / плацебо
__________________________________

Время после дозы (ч)

22
__________________________________
__________________________________
Частые ошибки в лечении острого ВВК
__________________________________
• Недостаточная длительность или доза препара-
та. __________________________________
• Назначение эубиотиков. __________________________________
• Назначение системных иммуномодуляторов.
__________________________________
• Назначение нистатина per os.
• Препараты триазолового ряда per os (противо- __________________________________
показаны во всех триместрах беременности)

__________________________________
__________________________________
Частые ошибки в лечении
рецидивирующего ВВК __________________________________
__________________________________
• Назначение только местного лечения.
__________________________________
• Не санируются естественные резервуары.
• Короткие курсы лечения без последующей __________________________________
противорецидивной терапии (1 раз/нед 6 мес). __________________________________
• Недоучет сопутствующей патологии (ИППП,
соматические заболевания)

__________________________________
__________________________________
Кандидозный вульвовагинит
на сегодняшний день __________________________________
• Заболевание современной цивилизации. __________________________________
• Характеризуется длительным и упорным тече- __________________________________
нием.
• Связано с необоснованным использованием __________________________________
различных лекарственных средств. __________________________________
• При рецидивирующем течении требует дли-
тельных супрессивных курсов терапии.
• Широко распространено самолечение

23
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В учебно-методическом пособии представлены актуальные данные о вульвовагинальном


кандидозе как актуальной проблеме в вопросах акушерства и гинекологии. Данная патология
диагностируется у 70–80% женщин хотя бы один раз в жизни, а у 5–15% имеет место хрони-
ческий рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Показано разнообразие возбудите-
лей, вызывающих ВВК. Представлены сведения о патогенезе развития вульвовагинального
кандидоза, особенностях путей передачи и развития инфекции. Дана информация об особен-
ностях диагностики как острого, так и рецидивирующего вульвовагинального кандидоза.
Данный аспект является крайне важным для назначения патогенетически обоснованного ле-
чения, которое имеет четкие критерии для одноэтапного или двухэтапного лечения. Выбор
форм препаратов проводится на основе точного понимания формы ВАК и конкретного воз-
будителя. В связи со значительной распространенностью данной патологии, существенным
наличием рецидивирующих форм ВВК, частым сочетанием кандидоза с другими патогенами
вопросы своевременной диагностики и адекватного лечения являются на сегодняшний день
крайне актуальными в работе акушера-гинеколога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Акушерство : национальное руководство / Г.М. Савельева [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. –


1088 с.
Гинекология : национальное руководство / Г.М. Савельева [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. –
1048 с.
Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из по-
ловых путей женщин : клинические рекомендации / под ред. В.Н. Прилепской [и др.]. – М., 2013. –
50 с.
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом /
Российское общество дерматовенерологов и косметологов ; Российское общество акушеров-гинеко-
логов. – М., 2015. – 15 с.
Урогенитальный кандидоз: этиопатогенез, диагностика и лечение / М.А. Гомберг, А.М. Соловьев,
Д.А. Любопытова // Медицинский совет. – 2008. – № 7–8. – 19–25 с.
Системные антимикотики: состояние и перспективы / А.В. Веселов // Клиническая микробиоло-
гия и антимикробная химиотерапия. – 2017. – Т. 9, № 1. – 73–80 с.

24
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ВВК
а) встречается только при сниженном иммунном статусе
б) вызывается только Candida albicans
в) диагностируется только при частоте рецидивов более 4 раз в год
г) диагностируется только при выявлении условно-патогенной микрофлоры
д) всегда является вторичным по отношению к ИППП
2. СРЕДИ CANDIDA NON-ALBICANS ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОМ КАНДИДО-
ЗЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ
а) Candida parapsilosis
б) Candida antarctica
в) Candida krusei
г) Candida glabrata
д) Candida tropicalis
3. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ CANDIDA ALBICANS ПРИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОМ КАНДИ-
ДОЗЕ, %
а) 95–98
б) 40–50
в) 20–30
г) 85–90
д) 75–80
4. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ВВК
а) недостаточно мазка по Граму
б) возможна постановка диагноза по клинической картине
в) обязательным для постановки диагноза является культуральный посев
г) достаточно получить положительный мазок по Граму
д) обязательны и мазок по Граму, и культуральный посев
5. ТЕРАПИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
а) всегда должна проводиться с использованием системных антимикотиков
б) системные антимикотики должны использоваться только при рецидивирующих ВВК
в) острый ВВК требует терапии не менее 10 дней
г) при рецидивирующем ВВК требуется сочетанная терапия (местная и системная)
д) должна проводиться только после определения чувствительности к антимикотикам
6. В МИКРОФЛОРЕ ВЛАГАЛИЩА ЛАКТОБАЦИЛЛЫ
а) составляют большинство в I фазу М. Ц.
б) составляют большинство во II фазу М. Ц.
в) составляют 90–95% вне зависимости от М. Ц.
г) являются неосновными микроорганизмами
д) создают щелочную среду

25
7. ВАГИНИТ (ВЫБЕРИТЕ ВЕРНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ)
а) не может быть хроническим
б) пенистые выделения типичны для Mic. genit.
в) может быть хламидийной этиологии
г) творожистые выделения типичны для Cand. spp.
д) при обострении характерна боль в низу живота
8. ВАГИНИТ
а) развивается только при щелочной среде влагалища
б) всегда лечится местными антибиотиками
в) диагностируется при кольпоцитологическом исследовании
г) обычно гонорейной этиологии
д) может развиться из-за дефицита эстрогенов
9. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА НЕ МОЖЕТ БЫТЬ
а) ожирение
б) спринцевание содовым раствором
в) сахарный диабет
г) редкие половые сношения
д) частый прием антибактериальных препаратов
10. ПРИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕМ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОМ КАНДИДОЗЕ СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗ-
РИТЬ
а) анемию
б) сахарный диабет
в) системную красную волчанку
г) наружный генитальный эндометриоз
д) врожденную гиперплазию надпочечников
11. ВАГИНИТ
а) может быть хламидийной этиологии
б) трихомонадной этиологии диагностируется только культуральным посевом
в) трихомонадной этиологии успешно лечится флюконазолом
г) кандидозной этиологии обычно не имеет характерные клинические симптомы
д) кандидозной этиологии успешно лечится флюконазолом
12. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВВК ПРИМЕНЯЮТ
а) джозамицин
б) левофлоксацин
в) макмирор
г) клотримазол
д) пимафукорт
13. ДЛЯ ТЕРАПИИ КАНДИДОЗА ИСПОЛЬЗУЮТ
а) тетрациклин
б) преднизолон
в) масляный раствор ретинола пальмитата

26
г) делагил
д) флуконазол
14. ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ВВК МОЖЕТ БЫТЬ
а) сахарный диабет
б) авитаминозы
в) нерациональное применение антибиотиков
г) истощение, снижение иммунитета
д) все перечисленное
15. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
а) нистатин
б) пенициллин
в) бетадин
г) дифлюкан
д) клион-Д

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1: в 6: в 11: д

2: г 7: г 12: г

3: д 8: д 13: д

4: г 9: г 14: д

5: г 10: б 15: б

27
СОДЕРЖАНИЕ

Введение ............................................................................................................................................. 4
Вульвовагинальный кандидоз .......................................................................................................... 6
Заключение ....................................................................................................................................... 24
Список литературы .......................................................................................................................... 24
Тестовые задания ............................................................................................................................. 25
Ответы на тестовые задания ........................................................................................................... 27

С. С. Аганезов

Вульвовагинальный кандидоз

Учебно-методическое пособие

Редактор М. С. Башун
Технический редактор Г. С. Гайворонская

________________________________________________________________________________
Подписано в печать 28.02.2019. Формат 60841/8.
Гарнитура «таймс». Усл. печ. л. 3,5.
Тираж 100 экз. Заказ № 33
________________________________________________________________________________
Санкт-Петербург, издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41