Вы находитесь на странице: 1из 9

История заболевания.

1.Паспортная часть.
 Ф.И.О: Концевая Светлана Дмитриевна.
 Дата рождения: 14.07.1969.
 Возраст: 41 год.
 Профессия и специальность: S.R.L. «Portovita» (работник).
 Домашний адрес: г.Кишинев, район Ботаника, ул.Траян 6/1 (тел. 77
12 39)
 Отделение : Асептическая хирургия пал.206.
 Переведена из отделения Реанимации -08.05.2011/11.00
 Страховой анамнез: застрахована -021483934.
 Дата и час* начала заболевания: 03.05.2011
 Дата и час* поступления в клинику: 04.05.2011/12.50.
 Диагноз направившего учреждения : Острый калькулезный
холецистит.
 Направлена: АМТ –Bot CMF 3-AMU
 Диагноз при поступлении: желчная колика.
 Клинический диагноз:

1/Основной : Острый калькулезный флегмонозный холецистит с


эмпиемой.

2/Осложнений: нет.

3/Сопутствующие заболевания: нет.

 Проведенные оперативные вмешательства:


1) Название: Холецистэктомия.
2) Анестезия: Общая.
o Пульс при анестезии: 82
o Артериальное давление: 130/90
3) Время и дата оперативного вмешательства:
07.05.2011 / 10.00-10.45
4) Оперирующий врач : V.Iosiv
 Аллергический анамнез : аллергии –отсутствуют
(непереносимость лекарств – отсутствует).
 Вес: 56 кг.

2.Жалобы .

 Основные:
 Боль в области правого подреберья:
( Боль возникает после обильной трапезы с жареной и
жирной пищей, реже - после стресса или значительного
физического напряжения.
Интенсивность боли резкая, по типу классической
желчной колики.
Боль появляется примерно спустя 50-90 минут после
приема пищи, как правило, в правом подреберье, а также
вокруг пупка.
Боль сопровождается тошнотой и отрыжкой.
Боль при колике неизмеримо сильнее и появляется
обычно ночью или в ранние утренние часы.
При пальпации наличие болезненности в области
живота, отмечаться напряжение мышц передней
брюшной стенки в правом подреберье.
Боль иррадиирует в спину ниже угла правой
лопатки, правое плечо, реже в левую половину
туловища..)
 Признаки желтухи:
(пожелтение склер и кожных покровов, характерный
лимонно-желтый цвет)
 Горечь во рту:
(  Это ощущение беспокоит пациента и вне приступа.
Отрыжка при холецистите сопровождается горечью;
также больная указывают на постоянный горький вкус
во рту. )
 Тошнота и рвота:
(Рвотные массы содержат примесь желчи.)
 Тяжесть в правом подреберье
 Отрыжка
 Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
 Второстепенные :
 Повышение температуры:
( Незначительное повышение температуры в первый
период заболевания. Температура колеблется в пределах
36.7-37.4)
 Общая слабость и головокружение

3.История настоящего заболевания

I. После начала заболевания через 24 часа доставлена


экстренно в стационар (04.05.2011/12.50).Начало
заболевания острое .Заболевание началось с острой боли в
области правого подреберья. Интенсивность боли резкая, по
типу классической желчной колики. Боль сопровождается
тошнотой и отрыжкой. Наличие чувства тяжести в области
правого подреберья.

II. При поступления в стационар были проведены некоторые


лабораторные и инструментальные исследования :

 Анализ крови/1:

Анализ проведен – 04.05.2011

 Гемоглобин- 126
 Эритроциты-3,9*1012
 Содержание в 1 эритроците гемоглобина-0,32
 Лейкоциты-7,6*109

 Анализ крови/2:

Анализ проведен-05.05.2011

 Гемоглобин- 117
 Эритроциты-3,5*1012
 Цветовой показатель-1
 Содержание в 1 эритроците гемоглобина-0,32
 Тромбоциты-211*109
 Лейкоциты-5,2*109
 Палочкоядерные- 5%
 Сегментарные-67%
 Лимфоциты-18%
 Моноциты-10%
 СОЭ-24
 Анализ крови/3:

Анализ проведен -07.05.2011

 Гемоглобин- 112.
 Эритроциты-4,0*1012
 Цветовой показатель-0,89
 Содержание в 1 эритроците гемоглобина-0,35
 Тромбоциты-195*109
 Лейкоциты-10,6*109
 Палочкоядерные- 9%
 Сегментарные- 63%
 Лимфоциты-10%
 Моноциты-8%
 СОЭ-20
 ЭКГ/1:

Анализ проведен- 04.05.2011

 ЭКГ/2:

Анализ проведен-08.05.2011

 Анализ мочи/1:

Анализ проведен-04.05.2011

 Амилаза – 136,7
 Лейкоциты- 1-2-5 в п. зр.
 Анализ мочи/2:

Анализ проведен- 05.05.2011

 Количество-70 мл
 Цвет- желтый , прозрачный .
 Относительная плотность- 1020
 Реакция- кислая
 Белок- отсутствует
 Глюкоза- отсутствует
 Лейкоциты – 1-2 в п. зр.
 Малые оксалаты

 Биохимический анализ крови/1:

Анализ проведен- 05.05.2011

 Общий белок – 70,0


 Мочевина – 4,43
 Креатин -71,5
 Общий билирубин – 13,6
 Связанный билирубин-отсутствует
 Фибрин-3,8
 Протромбин-95
 АЛАТ-37,4
 АSAT-70,4
 Биохимический анализ крови/2:

Анализ проведен-08.05.2011/06.00

 Фибрин-2,4
 Протромбин- 8,5
 ТАR-67
 Экография :
o Увеличение желчного пузыря (10,2-5,1)
o В просвете камни (2,3 см),включая просвет желчных путей(1,4
см)
o Селезенка(10,9-4,6)
o Птоз левой почки

4.История жизни больного.

I. Краткие биографические данные :

Больная родилась в городе Кишинев .Была 2 по счету ребенком и


развивалась в оптимальных условиях. Окончила высшее образование.
Квартирные условия проживания – оптимальные. Питание качественно и
количественные характеристики в пределе нормы, регулярное принятие
пищи ,не поспешное.

II. Трудовая деятельность:


Больная начала заниматься трудовой деятельностью с 22 лет.
Характер работы - средней тяжести. Условия работы -оптимальные.
Режим труда и отдыха - соблюдается (наличие выходных дней и
отпуска).Сейчас работает в S.R.L. «Portovita» (работник).

III. Половой анамнез:


Время наступления полового созревания 12 лет (появление первых
менструации ,регулярное течение цикла).Состоит в браке с 21 года
.Количество беременностей -2.Роды протекали нормально. Количество
абортов-0.

IV. Вредные привычки:


Вредные привычки отсутствуют.(не курит ,не употребляет в избытке
спиртные напитки ,не принимает наркотики)

V. Перенесенные заболевания:
Перенесенные заболевания ОРВИ (иногда проявляются сезонные
заболевания) ,ветреная оспа(4 года),коклюш(13 лет).

Течение заболеваний –легкой формы.

Отсутствие язв ,сыпей ,ночных болей в ногах. Контакта с


туберкулезными и инфекционными больными –не было. Не были
перенесены венерические заболевания ,туберкулез и вирусный гепатит .
Эпидемиологический анамнез отрицательный.

VI. Аллергологический анамнез:


Непереносимость к каким –либо медикаментам ,вакцинам
,сывороткам, отдельным пищевым продуктам – отсутствует .Так же
отсутствует непереносимость каких –либо химических веществ и
укусов насекомых. Не изменяется состояние больного в период цветения
определенных видов растений.

VII. Страховой анамнез:


Застрахована – код страховки :021483934.

Потеря трудоспособности на короткий срок времени .Не была


определенна группа инвалидности.

VIII. Семейный анамнез и наследственность:


Наследственных заболеваний у больной и ее родных (родителей ,братьев
, сестер и др.)не имеется .Так же состояние здоровья родных
характеризуется как удовлетворительное . У родителей и близких не
было венерических ,нервно психических ,аллергических ,эндокринных
заболеваний ,болезней обмена веществ ,алкоголизма ,новообразований
.болезней крови ,а так же поражений тех органов и систем которые
обнаруживают патологические отклонения у обследуемого.

5. Состояние больного при :

 Общем осмотре.

 Общее состояние больного: Средней тяжести


 Сознание больного: ясное.
 Выражение лица больного: Обычное.
 Положение больного: пассивное.
 Конституциональный тип : нормостенический .
Телосложение –обычное ,вес -56 кг. ,рост -168 см.
 Кожа и видимые слизистые: бледные /кожных высыпаний,
депигментаций ,расчесов ,язв ,рубцов ,сосудистых «звездочек»,
ксантом и свищей /-не обнаружено.
 Тип оволосения : По женскому типу(волосы не выпадают ,не
потускневшие и не ломкие).
 Ногти: Трофических расстройств и ломкости не обнаружено.
 Тип питания: нормотрофик .
 Подкожно-жировая клетчатка :развитие удовлетворительное
,достаточно развита .Толщина складки в подвздошной области в
пределах нормы.
 Отеки :отсутствуют.
 Лимфатические узлы : Не увеличены ,болезненность отсутствует,
форма оптимальная .Отсутствует сращение между собой и с
окружающими тканями.
 Голова: Пропорциональное строение, не выявлены Болевые точки
при надавливании над пазухами и сосцевидными отростками, а так
же мест выхода тройничного нерва .
 Шея :Пропорциональное строение .Отсутствие деформаций .Не
обнаружены патологические пульсации сонных артерий и набухание
яремных вен.
 Мышцы : Степень развитие – оптимальное ,Тонус в норме
Отсутствие местных атрофий ,уплотнений ,болезненности при
пальпации.
 Кости :Отсутствие деформаций ,болезненности при надавливании и
поколачиванию .Не обнаружены изменения концевых фаланг
пальцев рук и ног.
 Суставы : Нет изменений конфигураций ,так же отсутствует отек ,
гиперемия близлежащих тканей ,болезненность ,хруст и ограничения
подвижности при активных и пассивных движениях .
 Молочная железа : В норме .Отсутствует болезненность при
пальпации.
 Артериальное давление:130/90
 Пульс: 80
 Частота дыхательных движений : 18
 Стул: Частота 1 раз в день ,оформленной консистенции.

 Пальпация:
 Дыхательная система-
o Эластичность грудной клетки: эластичная.
o Болевые точки : не обнаружены.
o Голосовое дрожание: не изменено.
 Сердечно-сосудистая система -
o Верхушечный толчек: 5 межреберье.
o Патологические пульсации: не обнаружены.
o Пульс: одинаковое на обеих руках

 Система пищеварения-

o Опухолевых образований, инфильтратов, расхождение


мышц живота не обнаружено.
o Язык : белый налет.
o Живот : участвует в акте дыхания.
o Болезненность : присутствует.
o Симптом Щеткина –Блюмберга: положительный

 Печень-
o Пальпация края печени : гладкий.
o Консистенция: мягкая.
o Болезненность: справа
o Размеры и границы: в пределах норме

 Желчный пузырь-
o Размеры: увеличение.
o Болезненные точки: наличие болезненности в правой
области.

 Поджелудочная железа-
o Консистенция : мягкая.
o Смещаемость: не смещена
o Болезненность: не обнаружена.

 Система крови-
o Лимфатические узлы: нет болезненности ,размеры не
изменены .консистенция в норме, не имеется спаянности
между собой и с подлежащими тканями не обнаружено.
 Селезенка-
o Размеры: 8-9 см.
o Болезненность: отсутствует.
o Консистенция : мягкая.
o Форма : в норме.
 Система желез внутренней секреции-
o Размеры щитовидной железы: в норме.
o Болезненность: отсутствует.
 Мочеполовая система-
o Почки: не пальпируются
o Мочеиспускание : свободное
 Перкуссия :
 Дыхательная система-
o Легочной звук: не изменен, ясный.
 Сердечно- сосудистая система-
o Верхушечный толчек: 5 межреберье.
o Размеры : в пределе нормы.
 Система пищеварения-
o Перкуторный звук : не изменен.
o Свободная жидкость в брюшной полости: не
обнаружена.
 Система крови-
o Болезненность при постукивании по костям :
отсутствует.
 Нервная система –
o Рефлексы : присутствуют.
o Менингиальный симптом: отсутствует.
IX. Клиническое течение.
08.05.2011(1 день)
Общее состояние средней тяжести ,соответствует
послеоперационному периоду .Жалуется на
умеренные боли в месте операции. Аускультотивно
в легких выслушиваются везикулярные хрипы .
Артериальное давление -135/80 мм.рт.ст.
Пульс-88 в мин.
Живот мягкий ,умеренная болезненность в
прооперированной области