UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“Nicolae Testemiţanu”
Сatedra de obstetrica si ginecologie

Şef catedră: Profesor universitar, dr hab.în st.med.:

V.Friptu
Conducatorul grupei: dr.st med. ,conferintiar universitar:
M.Surguci

Foaie de observaţie clinică

A pacientului:Silvia Corai,30 ani
Diagnostic clinic : Аbdomen acut. Sarcina extrauterina tubara intrerupta pe
dreapta de tip perforatia trompei. Soc hemoragic de gr.II-III.

Curator ,studenta –Revenco Galina

Grupa- 1515

Nota:______

Chisinau 2012
1.Паспортная часть.

 Ф.И.О: Корай Силвия Михаил

 Дата рождения: 16.02.1982
 Возраст: 30 лет
 Профессия и специальность: Магазин “Vatra S-CO” ,продавец
 Место жительства: муниципий Кишинев, район Чокана, ул.
М.Садовяну ,дом 22/147
 Национальность: молдаванка
 Страховой анамнез: застрахована-021410157

o Дата и час* поступления: 14.10.2012/12:40

o Направлена : AMU Centru 164
o Жалобы при поступлении: Сильные боли в нижней области живота,
обильные кровянистые выделения из половых путей.
 Группа и резус фактор: О(II) Rh +
 Аллергический анамнез : аллергии –отсутствуют (непереносимость
лекарств – отсутствует).
 Вес: 65 кг.
 Рост: 170 см.

 Диагноз направившего учреждения : Внематочная беременность.

 Диагноз при поступлении: Внематочная трубная беременность справа
 Клинический диагноз:

1/Основной: Острый живот. Внематочная прерванная трубная беременность

справа по типу перфорация трубы. Геморрагический шок II-III ст.

2/Сопутствующие заболевания: нет.

2.Жалобы на момент госпитализации .

 Основные:

 Боль- преимущественно в нижней области живота,

распространяющая диффузно по всей области живота ,сильного
характера, постоянная, персистирующая ,не проходящая при
приеме аналгетиков. Ирадиирует в поясничную область,
нижние конечности.
 Кровянистые выделения из половых путей-
длительные(больше 24 часов), сначала были незначительные
розового цвета ,затем прогрессировали в обильные, алого
красного цвета.

 Второстепенные :
  Общая слабость и головокружение
 Сонливость
 Повышенная утомляемость
 Снижение работоспособности

Недомогание
3.История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

I. Считает себя больной в течении недели ,когда появилось

видимое проявления: необильные кровянистые выделения из половых
путей розового цвета .Этому предшествовало задержка менструации
в течении 1,5 недели. Появление данных выделений привело больную
в заблуждение- о наступлении менструации, вследствие чего больная
не обратилась за медицинской помощью. Затем 13.10.2012
кровянистые выделения усилились, стали обильными алого красного
цвета . Появились сильная боль в нижней области живота
,распространяющаяся по всей области живота ,постоянная ,
персистерующая, не проходящая при приеме аналгетиков и
спазмолитиков .Больная принимала Нош-пу и Кетанов- боль не
прошла Ирадиирует в поясничную область, нижние конечности. Так
же появилась значительная слабость и сонливость.
II. За медицинской помощью больная обратилась не сразу,
только на следующее утро 14.10.2012 -вызвала машину скорой
помощи на которой ее отвезли в Республиканскую Клиническую
больницу . Там больной оказали первую помощь и сделали основные
анализы: Общий анализ крови , Биохимический анализ крови,
Ултрасонографию ,на основе которых больной поставили
предварительный диагноз - Внематочная трубная беременность , и
направили в первую городскую больницу ,отделение –Патологической
гинекологии, где больной поставили диагноз- Острый живот.
Внематочная прерванная трубная беременность справа по типу
перфорация трубы. Геморагический шок II-III ст.
III. В короткий срок состояние больной ухудшилось, и ей срочном
порядке провели хирургическое вмешательство :Лапаротомию
при которой подтвердился диагноз при поступлении о внематочной
беременности – и провели Тубэктомию справа. Операция проходила
под общим наркозом с эндотрахиальной интубацией ,провели
катетеризацию одной периферической вены. Длительность операции:
начало 13:15,до 14:30.Осложнений при операции не было. Больной
поставили дренаж установленный в заматочное пространство. Так же
перед , в течение и после операции больной проводили
гемотрансфузию для коррекции Геморрагического шока. Так же
наложили стерильную повязку.
IV. В дальнейшем ее перевели в отделение Реанимации, где постоянно
наблюдалось общее состояние больной ,выделяемое из раны и
 дренажа. Так же проводилось Гемотрансфузия, антибактериальная
терапия.
V. 16.10.2012 -состояние больной улучшилось и ее перевели в отделение
Патологической гинекологии, где поддерживалась ранее назначенная
терапия.
VI. В 2003 году – Трубная внематочная беременность слева,
проявляющееся болезненностью в области молочной железы и в
эпигастральной области, задержкой менструации, так же была
проведена Лапаротомия – Тубэктомия слева.
VII. На момент курации общее состояние больной было средней тяжести.

4.История жизни больного.

 Биографические данные: Больная родилась в районе Унгень город
Унгень. Была первым по счету ребенком и развивалась в оптимальных
условиях. Окончила среднее образование.
 Экстрагенитальная патология: инфекционные заболевания-
отсутствуют, контакт с больными туберкулезом и инфекционными
больными - отрицает, о выездах в местности, неблагополучные в
эпидемиологическом отношении не упоминает. На диспансерном учете
по поводу какого-либо заболевания не находится, находится на учете у
семейного врача по поводу беременности. Эпидемиологический анамнез
отрицательный. Инфекционные заболевания передающиеся половым
путем –отсутствуют.
 Половой анамнез: Менструальная функция сохранена. Менархе – в
15 лет. Регулярный менструальный цикл установился сразу.
Продолжительность цикла 31 дней, продолжительность менструации 3-4
дней, умеренно безболезненная, выделения без примесей, необильные.
Заболевания половой системы в детстве и на протяжении жизни
отрицает .
Половые отношения начала в возрасте 20 лет, вышла замуж в 20 лет,
первый брак. Контрацепцией не пользовалась. Консультации у
сексопатолога не было.
-У больной было 3 беременности и одни роды.
Первая беременность разрешилась родами.
Все последующие беременности- были внематочными

Течение первой беременности:

Беременность в первом триместре протекала с незначительным

токсикозом – тошнота, рвота, потеря аппетита; во втором триместре
осложнений не было. Первая явка к гинекологу была на 18 недельном сроке
беременности, дата первого шевеления плода – по утверждению роженицы на
20 неделе беременности. Подготовку к родам не проходила. Первая
беременность разрешилась родами. Роды прошли в срок на 38-39 неделе
нормально, без осложнений . Естественное родоразрешение. Состояние
ребенка –удовлетворительное ,с признаками доношености ,патологий не
обнаружено.Послеродовой период проходил без осложнений.
Продолжительность родов около 8 часов.

1. Консультации специалистов: антенатальные посещения, семейный

врач, гинеколог, офтальмолог, стоматолог ,ЛОР-
2. Лабораторные анализы: во время беременности проводились на сроках
19, 25, 30 и 35 недель.
3. Были проведены исследования:
-Группа крови и Rh –фактор.
-Общий анализ крови
-Биохимический анализ крови
-Общий анализ мочи
-Анализ на маркеры вирусных гепатитов
-Анализ на HIV/SIDA
-Реакция Вассерман
-УЗИ-

Состояние пациентки при обследовании во время беременности –

удовлетворительное t0=36,6 , прибавка в весе в течение беременности=14
кг(65+ 14=79кг)

Последующие беременности протекали неблагоприятно( в2003 году и 2012

году), характеризующиеся внематочной трубной беременностью вследствие
которых была проведена Лапоратомия- Тубэктомия

 Питание: калорийное, регулярное.

 Бытовой анамнез: Сырости и плесени не наблюдается в жилище. В
зоне экологических бедствий не проживала. Квартирные условия
проживания – оптимальные.
 Трудовой анамнез: Магазин “Vatra S-CO” ,продавец.
 Вредные факторы - курение, употребление алкоголя, прием
наркотиков – отрицает.
 Аллергический анамнез: в течении жизни не было выявлено
непереносимости каких-либо пищевых продуктов, вакцин, сывороток.
Также исключает аллергию на медикаменты. Так же отсутствует
непереносимость каких –либо химических веществ и укусов насекомых.
Не изменяется состояние больной в период цветения определенных
видов растений.
 Страховой анамнез: Имеет страховой полис.
 Семейный анамнез и наследственность: Наследственных
заболеваний у больной и ее родных (родителей ,братьев , сестер и др.)не
 имеется .Так же состояние здоровья родных характеризуется как
удовлетворительное . У родителей и близких не было венерических
,нервно психических , аллергических ,эндокринных заболеваний
,алкоголизма ,новообразований ,болезней крови .

 Общее состояние на момент курации

 Общее состояние больного: Средней тяжести

 Сознание больного: ясное.
 Положение больного: активное
 Конституциональный тип: норморстеник.
 Телосложение: вес -65кг. ,рост -170 см.
 Кожа и видимые слизистые: бледные и чистые /кожных высыпаний,
депигментаций ,расчесов ,язв ,рубцов ,сосудистых «звездочек», ксантом
и свищей /-не обнаружено.
 Тип оволосения : По женскому типу (волосы не выпадают, не
потускневшие и не ломкие).
 Ногти: Трофических расстройств и ломкости не обнаружено.
 Подкожно-жировая клетчатка-развитие удовлетворительное
,достаточно развита .
 Отеки: отсутствуют.
 Молочные железы: развиты правильно, симметрично, округлой
формы. Кожные покровы на поверхности молочной железы без
изменений. Ареола и сосок пигментирован. При пальпации молочной
железы : гомогенная ткань , безболезненна .При сжатии соска –
выделений нет.
 Лимфатические узлы- Не увеличены, болезненность отсутствует,
форма оптимальная. Отсутствует сращение между собой и с
окружающими тканями.
 Голова: Пропорциональное строение, болевые точки не выявлены при
надавливании над пазухами и сосцевидными отростками, а так же мест
выхода тройничного нерва.
 Шея: Пропорциональное строение. Отсутствие деформаций. Не
обнаружены патологические пульсации сонных артерий и набухание
яремных вен.
 Мышцы: Степень развитие – оптимальное, Тонус в норме. Отсутствие
местных атрофий, уплотнений, болезненности при пальпации.
 Кости: Отсутствие деформаций, болезненности при надавливании и
поколачиванию. Не обнаружены изменения концевых фаланг пальцев
рук и ног.
 Суставы: Нет изменений конфигураций, так же отсутствует отек,
гиперемия близлежащих тканей, болезненность, хруст и ограничения
подвижности при активных и пассивных движениях.
 Артериальное давление:110/70мм.рт.ст.
 Пульс: 78 ударов в минуту.
 Частота дыхательных движений : 18 актов дыхания в минуту.
 Стул: Частота 1 раз в день, оформленной консистенции. Цвет
нормальный .
 Дыхательная система

Жалобы: не предъявляет
Осмотр дыхательной системы.
o Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Отделяемого из носа нет.
o Голос: сохранен
o Грудная клетка: форма грудной клетки норморстеничная. Над- и
подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков
умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы
выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Экскурсия
грудной клетки равна 7 см, симметричная.
o Дыхание:. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Число дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание ритмичное,
Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения
дыхания нет.

Пальпация
o Эластичность грудной клетки: эластичная.
o Болевые точки : не обнаружены.
o Голосовое дрожание: по всей области не изменено.
o Симметричность движения грудной клетки: симметричное.

Перкуссия:
o При сравнительной перкуссии: Определяется по всей поверхности
легочного – ясный легочной звук.
o Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек

3 см выше ключицы
спереди
 Остистый отросток VII шейного
Высота стояния верхушек сзади
позвонка

Ширина полей Кренига 6 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия VI ребро —

Срединно-ключичная линия VI ребро —

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия VII ребро IX ребро

Лопаточная линия VII ребро X ребро

Остистый Остистый
отросток VII отросток XI
Околопозвоночная линия
грудного грудного
позвонка позвонка

o Подвижность нижнего края легких– 7 см.

Аускультация:
o Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание по всей
легочной области.
o Побочные дыхательные шумы: Не выслушиваются.
o Бронхофония: не изменена

 Сердечно-сосудистая система –
Жалобы : не предъявляет

Осмотр:
o Кожные покровы и видимые слизистые : бледно-розовые.
o Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых
патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной
пульсации сонных артерий нет.
Пальпация:
o Верхушечный толчок: резистентный, умеренной силы, высоты.
Сердечный толчок: не определяется.
o Эпигастральная пульсация: отсутствует.
o Дрожание в области сердца :(систолическое или диастолическое) не
определяется.
 o Болезненность и зоны гиперестезии: в области сердца
отсутствуют.
o Пульс: 72 ударов в минуту
o Артериальное давление :130/80 мм.рт.ст.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:

Границы Ориентиры

Правая Правый край грудины

На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на

Левая
уровне V межреберья

Верхняя Верхний край III ребра

o Поперечник относительной тупости сердца: 17 см.

o Ширина сосудистого пучка: 6 см.
o Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы Ориентиры

Правая Левый край грудины

3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V

Левая
межреберья

Верхняя IV ребро

Аускультация:
o Тоны: сердца ритмичные, звучные. Число сердечных сокращений
(ЧСС) – 78 уд/мин.
o Дополнительные тоны: (пресистолического или
протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана,
систолического галопа и др.) -нет.
o Шумы: отсутствуют.
 o Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование периферических сосудов:

При осмотре переднебоковой области шеи патологическая пульсация

сонных артерии, симптом «пляска каротид», набухание и видимая пульсация
шейных вен отсутствует. При пальпации бедренной и подколенной ,артерии
тыла стопы, задней большеберцовой артерии патологических изменений не
выявлено.

 Половая система
Жалобы
 Основные:

 Боль- преимущественно в нижней области живота,

распространяющая диффузно по всей области живота ,сильного
характера, постоянная, персистирующая ,не проходящая при
приеме аналгетиков. Ирадиирует в поясничную область,
нижние конечности.
 Кровянистые выделения из половых путей-
длительные(больше 24 часов), сначала были незначительные
розового цвета ,затем прогрессировали в обильные, алого
красного цвета.

 Второстепенные :
 Общая слабость и головокружение
 Сонливость
 Повышенная утомляемость
 Снижение работоспособности

Специфический гинекологический осмотр

1.Иследование наружных половых органов

 Внешние половые органы - развиты нормально, кожи внутренней

поверхности бедер –нормальная
 волосяной покров – по женскому типу
 Преддверье влагалища, Бартолиновы железы - нормальный аспект

2.Examenul в клапане

 Слизистая влагалища -бледно-розовая

 Шейка матки – расположена по середине, коническая, наружное
отверстия- точечное , влагалищный эпителий шейки матки – чистый
 Выделения – кровянистые, обильные алого кросного цвета.

3.Бимануальное гинекологическое иследование

  Свободный вход во влагалище   
 Шейка матки - расположен центрально по тазовой оси, равномерно-
упругой консистенции, подвижная, восприимчивость к цервикальной
дислокации отсутствуют
 Матка - нормального размера, нормальной формы, в положение
anteflexie , консистенция эластичный и плотная , безболезненная при
пальпации
  Придатки – маточные трубы не пальпируются не справа не слева, ,
яичники – пальпируются в виде не больших размеров образования,
нормальный размер.

4.Ректо-вагинальной и ректо-абдоминальное исследование

 Чувствительность при пальпации – безболезненная

 Слизистая мобильная
 Состояние крестцово-маточных связок – без патологических изменений
 Отсутствие опухолевых образований
При пальпации живота – положительные симптомы острого живота,
болезненная область –паховая область.
 Система пищеварения-
Жалобы:
o Боли в животе: присутствуют ,преимущественная локализация в
паховой области но распростроняется по всей области живота
o Диспепсические явления: в том числе затруднения глотания,
тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
o Аппетит: отсутсвует, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
o Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный,
коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале
нет.
o Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и
геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей»,
алая кровь в кале, мелена) нет.
Осмотр:
o Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным
оттенком, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо
обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта
отсутствует.
o Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит хорошо,
равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения
отсутствуют. Живот не участвует в акте дыхания. Видимая
перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей
передней брюшной стенки нет.
o Окружность живота: на уровне пупка 80 см.
Перкуссия:
o Перкуторный звук: тимпанический, но на некоторых отделах
живота тупой .Есть свободная жидкость в брюшной полости
Пальпация:
o Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка
напряжена, безболезненна в нижних отделах. Симптомы Щеткина-
Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом
положительные.
o Расхождения прямых мышц: живота нет, пупочной грыжи, грыжи
белой линии живота нет. Поверхностно расположенных
опухолевидных образований нет.
o Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову
и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой
подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной
поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая,
безболезненная.
o Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра
эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,
подвижная, не урчащая, безболезненная.
o Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
o Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Илеоцекальный угол не пальпируется.
o Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом
определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и
мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и
привратник не пальпируются.
 Аускультация:
o Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения
брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты,
почечных артерий не выслушиваются.
 Печень и желчный пузырь:
Жалобы:
o Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства,
тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи
и видимых слизистых больной не предъявляет.
Осмотр:
o Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой
области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
 Границы печени по Курлову

Линии Верхняя граница Нижняя граница

Правая срединно- На 1 см ниже края
VI ребро
ключичная линия рёберной дуги
Средняя треть
Передняя срединная расстояния от пупка
—
линия до мечевидного
отростка
Левая
Левая рёберная дуга — парастернальная
линия

o Симптом Ортнера: отрицательный.

 Пальпация:
o Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при
пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым
краем.
o Размеры печени по Курлову

Линии Размеры
Правая среднеключичная 10 см
Передняя срединная 9 см
Левая рёберная дуга 7 см

o Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра и френикус-

симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не
выявляются.
Аускультация:
o Шума трения брюшины :в области правого подреберья нет.
o Слышна моторика кишечника.
 Селезенка

o Жалобы: на боль в левом подреберье отсутствуют.

Осмотр:
o Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой
области в дыхании нет.
Перкуссия:
o Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5
см.
Пальпация:
o Селезенка не пальпируется.
Аускультация:
o Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
 Поджелудочная железа-
Жалобы:
o Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и
запоры нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
Пальпация:
o Поджелудочная железа не пальпируется.
o Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо
нет.

 Система мочевыделения-
Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу
мочеточников или внизу живота нет.
o Мочеиспускание: Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
o Дизурические явления: отсутствуют. Мочеиспускание не
затруднено. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные
позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного
мочеиспускания нет.
o Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче
нет.
Осмотр:
o В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии
кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области
нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области (после
опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Перкуссия:
o Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком
притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого
пузыря) нет.
Пальпация:
 o Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При
пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников
болезненности нет.

 Эндокринная система-
o Жалобы: на нарушение роста, телосложения, чрезмерную жажду,
постоянное чувство голода, ощущение жара, потливость, судороги
отсутствуют.
Осмотр и пальпация:
o Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных
частей тела не выявлено. Кожные покровы влажные.
Гиперпигментации, атипичного оволосения нет. Увеличения размеров
языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
o Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
 Нервная система-
Жалобы:
o Жалоб нет.
o Нарушения кожной чувствительности нет.
Осмотр:
o Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной

План обследования пациента

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови.
3. Иследование системы гемостаза
4. Анализ отделяемого мочеполовых органов
5. Общий анализ мочи.
6. Ультрасонография (преимущественно половых органов)
7. ЭКГ
I. При поступления в стационар были проведены некоторые
лабораторные и инструментальные исследования :

 Общий анализ крови

Анализ проведен – 16.10.2012

 Гемоглобин- 78
 Эритроциты-2,66*1012
 Гематокрит-0,22
 Лейкоциты- 8,9*109
 Тромбоциты-107*109
 Палочкоядерные- 6
 Моноциты- 9
 Сегментарные-69
  Эозинофилы-0
 Лимфоциты-16
 СОЭ-35
 Цветовой показатель-0,9
 Исследование системы гемостаза

Анализ проведен- 15.10.2012

 Протромбин по Квику-60
 Фибриноген-3,7
 Анализ отделяемого мочеполовых органов
Анализ проведен- 14.10.2012
Шейка матки
 Эпителий- мало кл.
 Лейкоциты- 6-12
 Микрофлора- смешанная
Мочеиспускательный канал
 Эпителий- мало кл.
 Лейкоциты- 10-12
 Микрофлора- смешанная
Влагалище
 Эпителий- мало кл.
 Лейкоциты- 8-10
 Микрофлора- смешанная

 Анализ мочи:

Анализ проведен- 15.10.2012

 Количество-60 мл
 Цвет- желтый , прозрачный .
 Относительная плотность- 1025
 Реакция- кислая
 Белок- 0,039
 Кетоновые тела- положительные
 Эпителий-6-8 в п.зр
 Глюкоза- отсутствует
 Лейкоциты – 8-10 в п. зр.
 Биохимический анализ крови:

Анализ проведен- 14.10.2012

 Общий белок – 758.0

 Протромбин- 94%
 Мочевина – 7,0
 Креатин -100
 Общий билирубин – 15.0
  Связанный билирубин- отсутствует
 Свободный билирубин-15,0
 АЛАТ-16,0
 АSAT-24,0
 Глюкоза- 11,9 ммоль/л
 Калий-4,3
 Натрий-140
 Кальций-2,3
 Хлор-111
 Ультрасонография
Половых органов

Тело матки –расположен в ретрофлексии, точный контур, аспект- обычный.

Длина- 60 см, ширина- 55 см.Структура миометрия- гомогенная.

Шейка матки- 9,4 см, гомогенной структуры, не изменена.

Яичники –соответствуют фазе менструации, структура не изменена.

Правый- 28/26,5 с фолликулом до 4 мм.

Левый-28/28.

Дугласовые пространства- свободные

Органов брюшной полости

Печень-LD-14,4cм, LS-6,7, гладкий контур ,точный, паренхима- гомогенная,

v.porta-1,1; v.lienalis-0,57;Внутрипеченочные желчные протоки-
нерасширенны.

Желчный пузырь-Область дна-2,9; тело-2,3; хвост-2,6; , гладкий контур

,точный.

Селезенка-10,7/4,3

Почки- левая-11,6/5.6;паренхима1,9 ,SBC-нерасширен.

Правая11,1/5,6; паренхима-1.8;SBC-нерасширен.

Скопление жидкость-Во всех областях брюшной полости свободная

жидкость в значительном количестве

 ЭКГ:
Обследование проведено- 10.11.2011
Значительных изменений на ЭКГ нет .Показатели гипертрофии правого
или левого желудочка отсутствует. Электрическая ось сердца не
смещена.
 Дневник
14.10.2012г. Общее состояние тяжелое, пульс = 90 уд/мин, t0=36,40С,
АД=100/60 мм.рт.ст., жалобы на сильные боль в нижней области живота с
иррадиацией в ноги и диффузным распространением по всей области
живота, обильные кровянистые выделения из половых путей. При пальпации
живота матка плотная, живот болезненный ,напряжен ,положительные
симптомы раздражения брюшины. Функции кишечника – стул нормальный,
функция почек сохранена.

17.03.2012г. Общее состояние средней тяжести, пульс = 78 уд/мин,

t =36,60С, АД=110/70 мм.рт.ст., Больная после оперативного вмешательство.
0

Жалобы на боль в области оперативной раны ,наложена стерильная повязка.

Незначительные выделения из раны , дренаж заполнен кровью. При
пальпации живот не напряжен ,симптомы раздражения брюшины
отсутствуют. Функции кишечника – стул нормальный, функция почек
сохранена.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика прерывания эктопической

беременности проводится прежде всего с заболеваниями,
сопровождающимися клинической картиной «острого живота». 
Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника,
воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита,
перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного
прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного
кровотечения. 
При апоплексии (разрыве) яичника, так же как и при трубном аборте,
может развиться внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии
отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в
середине менструального цикла (дни овуляции) или во второй его фазе
(разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации,
тест на беременность отрицательный. 

При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от

трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными,
не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена,
признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не
кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном
исследовании отсутствуют при знаки внутрибрюшного кровотечения,
гинекологический осмотр вы являет отечные и болезненные придатки с двух
сторон. В крови ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через
задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспали
тельный серозный экссудат. 

Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в

правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры
тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения
отсутствуют. Отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки
справа, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского,
Ровзинга, Воскресенско го, Образцова. Гинекологическое исследование
безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены.
Тест на беременность отрицательный. 

При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе указания на объемное

образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов
внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет.
Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании
как резко болезненное образование с четкими контурами. ХГ в крови не
определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза. 

Самопроизвольный аборт при маточной беременности, так же как и

трубной, сопровождается кровяными выделениями после задержки
менструации, схваткообразными болями внизу живота и признака ми
беременности. Однако при прерывании маточной беременности не
наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери. Кровяные выделения
из половых путей появляются до возникновения болей, более яркого алого
цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением
хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот
мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет.
Гинекологическое исследование выявляет расширение цервикального канала,
увеличенную соответственно сроку задержки менструации матку,
безболезненные придатки. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости
матки. В соскобе слизистой оболочки матки — децидуальный эндометрий с
ворсинами хориона. 
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного
аборта отсутствием признаков беременности, болей, симптомов
внутрибрюшного кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и
придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на
беременность отрицательный, при пункции брюшной полости крови нет. 
Разрыв трубы необходимо дифференцировать с апоплексией яичника,
разрывом паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы,
перитонитом. Все состояния требуют экстренного оперативного
вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции. 
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной
беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса. 

Лечение
Метод лечения внематочной беременности строго хирургический.
Существует два вида оперативного лечения внематочной беременности -
лапароскопия(микрохирургическая операция) и лапаротомия (операция с
рассечением брюшной стенки).
Лапароскопия:

Во время лапароскопии  под общим наркозом (обезболивание с полной

потерей чувствительности) делаются 3 небольших прокола на животе
диаметром до 1 см. В брюшную полость нагнетают углекислый газ. Вводятся
троакары (рабочие инструменты) - специальные лапароскопические трубки и
лапароскоп, благодаря которому можно визуализировать состояние органов
малого таза на мониторе. В зависимости от состояния маточной трубы,
размеров и месторасположения плодного яйца- хирург может произвести
туботомию(разрез маточной трубы) либо тубэктомию ( удаление маточной
трубы).
При туботомии маточную трубу рассекают и удаляют плодное яйцо. Затем
маточную трубу ушивают либо коагулируют. Туботомия  позволяет сохранить
“беременную” маточную трубу и это главное преимущество данного метода.
Операцию проводят женщинам, которые хотят иметь ребенка в будущем, но
при условии, если пораженная маточная труба в сохранном состоянии, т.е.
нет существенных структурных изменений, в противном случае сохранение
маточной трубы нецелесообразно.  
Тубэктомию выполняют в тех случаях, когда  изменения в маточной трубе
необратимы( при нарушенной трубной беременности), а также в случае
рецидива  трубной беременности в той же маточной трубе после проведенной
туботомии. При выраженном спаечном процессе в малом тазу также более
целесообразно проведение тубэктомии. Во время тубэктомии последовательно
коагулируют и иссякают участок широкой связки матки, прилегающий к
маточной трубе(“мезосальпинкс”) и истмический отдел маточной трубы.
Плодное яйцо вместе с удаленной маточной трубой извлекают из брюшной
полости. Проводят тщательную санацию брюшной полости.
Принять решение в пользу туботомии или тубэктомии во время лапароскопии
помогает сальпингоскопия -подробный осмотр другой  неизмененной
маточной трубы, которая позволяет оценить ее функциональность
(проходимость трубы, наличие или отсутствие спаек и  т.д.).
Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с лапаротомией:
отсутствие рубцов после операции, незначительная кровопотеря во время
операции, поэтому в подавляющем большинстве случаев для лечения
внематочной беременности используют именно лапароскопию.

Лапаротомия:

Лапаротомию применяют в исключительных случаях в тяжелых ситуациях.

Основное показание к проведению лапаротомии при внематочной
беременности - большая кровопотеря, которая может угрожать жизни
больной. Во время лапаротомии под общим наркозом производится надрез по
передней брюшной стенке. Хирург рукой выводит матку с беременной трубой
и яичником  в операционную рану. На маточный конец трубы накладывают
зажим. Параллельно накладывают другой зажим на связку яичника. Далее в
местах зажимов трубу пересекают и перевязывают. Мезосальпинкс,
захваченный зажимом прошивают. Дефект брюшины закрывают путем
наложения серо-серозных швов на мезосальпинкс и круглую связку матки.
Беременную маточную трубу удаляют.
Если пациентка перенесла ранее лапаротомию и удаление одной маточной
трубы, то ей должна быть рекомендована лапароскопия для оценки состояния
оставшейся трубы, разделения спаек в малом тазу, что приведет к снижению
риска развития повторной внематочной беременности в единственной
маточной трубе.
Что касается редких форм внематочной беременности - подход 
индивидуален. Оперативные доступы те же самые, что и при трубной
беременности. Исключение представляет шеечная беременность.
При яичниковой беременности удаляют ту часть  яичника, в которое
имплантировалось плодное яйцо. При брюшной беременности удаляют
плодной яйцо и  проводят гемостаз (остановку кровотечения).
При шеечной беременности ситуация обстоит сложнее. Операция проводится
строго лапаротомическим доступом с последующим удалением матки.
Отсрочка оперативного вмешательства может привести к профузному
кровотечению с летальным исходом. К счастью, данный вид внематочной
беременности является крайней редкостью.
В последнее время разрабатываются методы лечения трубной беременности
медикаментами (например, гормональными препаратами), но
целесообразность этих методов пока не подтверждена.
Лечить внематочную беременность народными средствами ни в коем
случае нельзя! Это не просто не полезно, но и опасно для жизни. Только
своевременное обращение к  гинекологу поможет избежать осложнений.

Реабилитация после внематочной беременности:

В послеоперационном периоде необходим динамический  контроль за

состоянием больной в условиях стационара. Обязательно проводят
инфузионную терапию в виде капельниц для  восстановления водно-
электролитного баланса после обильной кровопотери( кристаллоидные
растворы, реополиглюкин, свежезамороженная плазма). Для профилактики
инфекционных осложнений используют антибиотики (Цефуроксим,
Метронидазол). Реабилитационные мероприятия после внематочной
беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной
функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного
процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в
организме.
Для профилактики спаечных процессов применяют  ферментные препараты
(Лидаза) внутримышечно.
Реабилитационный период, как правило, проходит гладко. После операции
пациентка должна придерживаться специальной диеты - рекомендуется
дробное питание (каши, котлеты, бульоны). Для скорейшего выздоровления
через неделю после операции показан курс физиотерапии (магнитотерапия,
электрофорез, лазеротерапия).
Физиотерапевтические методы в реабилитационном периоде:
o переменное импульсное магнитное поле низкой частоты,
o низкочастотный ультразвук,
o токи надтональной частоты (ультратонотерапия),
o низкоинтенсивную лазерную терапию,
o электростимуляцию маточных труб;
o УВЧ-терапия,
o электрофорез цинка, лидазы,
o ультразвук в импульсном режиме.
На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 месяца
после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее
длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки
и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать
желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность
гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не
должна быть менее 6 месяцев после операции.
После лапароскопии выписывают приблизительно на 4- 5 сутки после
операции, а после лапаротомии через 7-10 дней. Послеоперационные швы
удаляют на 7-8 сутки после операции.
Всем пациенткам, перенесшим внематочную беременность, рекомендуется
предохраняться от беременности в течение последующих шести месяцев
после операции с целью избежания повторных рецидивов эктопической
беременности и для подготовки организма к нормальной беременности.
После окончания реабилитационных мероприятий, прежде чем
рекомендовать пациентке планировать следующую беременность,
целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию, позволяющую
оценить состояние маточной трубы и других органов малого таза. Если при
контрольной лапароскопии не выявлено патологических изменений, то
пациентке разрешают планировать беременность в следующий
менструальный цикл.

Эпикриз

Сильвия Корай, 30 лет поступила в срочном порядке 14.10.2012г., в 12.40

мин в отделение Патологической гинекологии Первой Городской Больницы с
диагнозом «Острый живот. Внематочная прерванная трубная беременность
справа по типу перфорация трубы. Геморрагический шок II-III ст.».
14.10.2012г.,13:15 было проведено хирургическое вмешательство :
Лапаротомия при которой подтвердился диагноз при поступлении о
внематочной беременности – и провели Тубэктомию справа. Длительность
операции: начало 13:15,до 14:30.Осложнений при операции не было. Больной
поставили дренаж установленный в заматочное пространство. Так же перед,
в течение и после операции больной проводили гемотрансфузию для
коррекции Геморагиеского шока. Так же наложили стерильную повязку.
 В дальнейшем ее перевели в отделение Реанимации, где постоянно
наблюдалось общее состояние больной ,выделяемое из раны и дренажа. Так
же проводилось Гемотрансфузия, антибактериальная терапия.
16.10.2012 -состояние больной улучшилось и ее перевели в отделение
Патологической гинекологии, где поддерживалась ранее назначенная
терапия.