Приложение № 2 к Административному регламенту МВД РФ по предоставлению государственной услуги по выдаче

справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

В Консульский отдел Посольства России в Португалии

от _______________________________________________________
фамилия, инициалы заявителя

__________________________________________________________
Лично / по доверенности / Документ, подтверждающий родство или

__________________________________________________________
усыновление (удочерение), установление опеки или попечительства

__________________________________________________________

Адрес места жительства: ___________________________________

__________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, в т.ч. имевшиеся ранее, в именительном падеже

__________________________________________________________________________
дата и место рождения

__________________________________________________________________________
серия, номер паспорта, когда и кем выдан

__________________________________________________________________________
адрес места жительства в России

__________________________________________________________________________
указать субъекты Российской Федерации (и РСФСР – в период существования СССР – в которых
проживал(а) или пребывал(а) ранее (в т.ч. проходил службу в армии)

Количество экземпляров: один / два (подчеркнуть)

Справку желаю получить: лично / по почте (подчеркнуть)

Приложение:______________________________________________________________
(указать прилагаемые документы)

" _____ " ______________ 20____ г. __________________________

(подпись)