Вы находитесь на странице: 1из 7

10.

21518/2079-701X-2016-14-80-86

Д.И. ТРУХАН, д.м.н., профессор


Омский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России

СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Хронические заболевания печени выходят на одно из первых мест по распространенности и в настоящее время являются
пятой по частоте причиной смертности населения во многих развитых странах. Одним из проявлений, обусловленных
печеночной недостаточностью, является синдром печеночной энцефалопатии, представляющий собой нарушение функ-
ции головного мозга, которое проявляется широким спектром неврологических или психиатрических нарушений от суб-
клинических изменений до комы. В статье рассматриваются актуальные аспекты диагностики и лечения печеночной
энцефалопатии с учетом рекомендаций Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) и Американской ассоциации
по изучению заболеваний печени (AASLD).
Ключевые слова: печеночная энцефалопатия, диагностика, лечение, Орнитин, Орнилатекс®.
D.I. TRUKHAN, MD, professor, State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical
university» Ministry for Public  Health of the Russian Federation
HEPATIC ENCEPHALOPATHY SYNDROME: CURRENT ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
Chronic liver diseases (CKD) are located on one of the first places on the incidence and are currently the fifth most common
cause of mortality in many developed countries. One of the manifestations caused by hepatic insufficiency, hepatic
encephalopathy is a syndrome which is a violation of the functions of the brain, which manifests a wide range of neurological
or psychiatric disorders of subclinical changes to coma. This article examines current aspects of diagnosis and treatment of
hepatic encephalopathy, taking into account the recommendations of the European Association for the Study of the Liver (EASL)
and the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).
Key words: hepatic encephalopathy, diagnosis, treatment, Ornithine, Ornilatex®.

С
индром печеночной энцефалопатии представ- больных циррозом печени [7], а частота минимальной/
ляет собой нарушение функции головного скрытой ПЭ составляет от 20 до 80% [8, 9].
мозга, вызванное печеночной недостаточно- В США в конце первого десятилетия XXI века ежегод-
стью и/или портосистемным шунтированием (ПСШ), кото- но стационарное лечение требовалось в среднем 110
рое проявляется широким спектром неврологических тысячам пациентам с ПЭ [10]. Предполагается, что сход-
или психических нарушений от субклинических измене- ная ситуация отмечается и в европейских странах [1].
ний до комы [1]. В основе патогенеза ПЭ при ХЗП, в соответствии с
Это совместное определение Европейской ассоциа- современными представлениями, лежит неблагоприятное
ции по изучению печени (EASL)/Американской ассоциа- воздействие аммиака на астроциты  – наиболее много-
ции по изучению заболеваний печени (AASLD) [1] бази- численные клетки головного мозга [11, 12]. Астроциты
руется на концепции о том, что энцефалопатия является осуществляют ряд важнейших функций, к которым отно-
«диффузным нарушением функционирования мозга», а сятся поддержание сохранности гематоэнцефалического
прилагательное «печеночная» отражает причинную связь барьера, деактивация аммиака, выработка нейротранс-
с недостаточностью печени (в первую очередь, с наруше- миттеров и обеспечение связей между нейронами [13].
нием ее дезинтоксикационной функции) и/или портока-
вальным шунтированием. Хронические заболевания печени выходят
Хронические заболевания печени (ХЗП) выходят на на одно из первых мест по распространенности
одно из первых мест по распространенности и в настоя- и в настоящее время являются пятой
щее время являются пятой по частоте причиной смерт-
по частоте причиной смертности населения
ности населения во многих развитых странах. Рост хрони-
ческих заболеваний печени называют «второй эпидеми-
во многих развитых странах
ей XXI века» после «эпидемии» сердечно-сосудистой
патологии [2–5]. В норме лишь около 7% образующегося в организме
Проявления и распространенность ПЭ связаны со сте- аммиака проходит через ткань мозга, не вызывая наруше-
пенью недостаточности печени и ПСШ. Так, частота клини- ний его функций. При поражении печени и развитии шун-
чески выраженной ПЭ на момент диагностики цирроза тирования в системный кровоток попадает кровь, содер-
печени составляет 10–14% от общего количества пациен- жащая большое количество аммиака [14].Гипераммониемия,
тов [6]. В целом выраженная ПЭ встречается у 30–40% возникающая у больных с циррозом и ПСШ, обусловлена

80 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №14, 2016


повышением всасывания аммиака в кишечнике, наруше- точности; тип В (bypass)    – результат портосистемного
нием его детоксикации в печени (снижение активности шунтирования или анастомоза; тип С(cirrhosis)  – след-
ферментов цикла синтеза мочевины) и уменьшением сте- ствие цирроза. Клинические признаки типов В и С сход-
пени его связывания в гипотрофичных скелетных мышцах ны, а тип А имеет определенные особенности и может
(снижение активности глутаминсинтетазы) [13]. ассоциироваться с повышенным внутричерепным давле-
Гипераммониемия сопровождается увеличением нием и риском развития дислокационного синдрома.
содержания аммиака в головном мозге, что обусловлено Тяжесть клинических проявлений ПЭ предлагается
нарушением гематоэнцефалического барьера и токсиче- оценивать при помощи критериев West-Haven (табл. 1).
ским воздействием аммиака на астроциты. При ПЭ в Как видно из таблицы 1, Международным обществом
веществе головного мозга и цереброспинальной жидко- по изучению ПЭ и азотистого обмена (ISHEN) выделяются

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
сти обнаруживают повышенное содержание метаболитов 2 основные категории ПЭ – скрытая (минимальная и ста-
аммиака, особенно глутамина и α-кетоглутарата [14]. дия 1 по критериям West-Haven) и явная (стадии 2–4).
Лечение, направленное на снижение уровня аммиака в Выделение скрытой ПЭ актуально ее тесной связью со
сыворотке крови, наиболее эффективно при ПЭ. снижением качества жизни пациентов и трудовой занято-
Среди возможных патогенетических факторов разви- сти, увеличением числа падений и дорожно-транспорт-
тия ПЭ отмечают также изменения аминокислотного ных происшествий [16–18].
состава и нейротрансмиттерные нарушения, повышение По длительности/характеру течения выделяются: эпи-
концентрации меркаптана и уровня короткоцепочечных зодическая ПЭ, рецидивирующая ПЭ (при которой  при-
жирных кислот, изменение функции ГАМК-бензодиазепи- ступы/эпизоды  ПЭ происходят с временным интервалом
нового комплекса и увеличение синтеза нейростероидов 6 месяцев или меньше) и персистирующая ПЭ (при кото-
и ряд других факторов [12]. рой у пациента постоянно отмечаются поведенческие
Классификация ПЭ. Эксперты EASL/AASLD [1] реко- нарушения, чередующиеся с рецидивами явной ПЭ).
мендуют классифицировать ПЭ по типу основного забо- В зависимости от наличия провоцирующих (триггер-
левания, тяжести клинических проявлений, времени воз- ных) факторов ПЭ подразделяют на: непровоцируемую и
никновения, провоцирующим факторам. провоцируемую (в данном случае должен быть указан
По типу основного заболевания выделяют: тип А провоцирующий фактор). Провоцирующие факторы
(acute)  – ПЭ как следствие острой печеночной недоста- (инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, передо-

Таблица 1. Критерии West-Haven и их клиническое описание* [1]


Критерии West- Комментарии
ISHEN** Описание Предложенные рабочие критерии
Haven, включая ПЭ
Норма Энцефалопатии нет, отсутствуют эпизоды ПЭ в Проверено и доказано, что все в

(непораженная печень) анамнезе норме
Психометрические или нейропсихологические Отклонения от нормы результатов Отсутствуют универсальные
изменения тестов по изучению скорости психо- установленных психометрических или критерии диагностики. Возмож-
Минимальная моторных реакций исполнительных функции нейропсихологических тестов без кли- но использование локальных
или нейрофизиологические изменения без кли- нических проявлений. диагностических стандартов и
нических признаков психических изменений. проведение их оценки.
Скрытая

• Умеренная потеря осведомленности Несмотря на то, что пациент ориенти- Клинические проявления, как
• Эйфория или беспокойство руется во времени и пространстве, у правило, невоспроизводимы.
• Снижение концентрации внимания него наблюдаются некоторые когни-
Стадия 1
• Нарушения сложения и вычитания тивные/поведенческие расстройства.
• Изменение ритма сна – сонливость в днев-
ное время
• Вялость или апатия Дезориентация во времени (по край- Клинические проявления вари-
• Дезориентация во времени ней мере, три из ниже приведенных абельны, но воспроизводимы в
• Астериксис параметров пациент указывает непра- некоторой степени.
Стадия 2
• Очевидное изменение личности вильно: день месяца, день недели,
• Неадекватное поведение месяц, время года или год) ± другой из
• Диспраксия выше указанных симптомов.
Явная

• От сонливости (сомноленции) Дезориентирован также и в простран- Клинические проявления вос-


до полуступора (сопора) стве (по крайней мере, три из ниже производимы в некоторой сте-
• Ответ на стимулы приведенных параметров пациент пени.
Стадия 3
• Спутанность сознания указывает неправильно: страна,
• Полная дезориентация область [или регион], город или место)
• Странное (эксцентричное) поведение ± другие вышеуказанные симптомы.
Кома Пациент не отвечает даже на болевые Коматозное состояние обычно
Стадия 4
стимулы. воспроизводимо.
* Все  состояния связаны с печеночной недостаточностью или ПСШ
** – International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism – Международное общество по изучению ПЭ и азотистого обмена

81
зировка диуретиков, электролитные нарушения, запор) са, такими как вытягивание руки и разгибание кисти или
целесообразно выявлять для всех эпизодов ПЭ типа С и сжатие пальцев эксперта. Астериксис может наблюдаться
устранять в случае их наличия (табл. 2). и в других областях, таких как нижние конечности, ступни,
язык и веки.
Развитие явной ПЭ приводят к постоянным пробле-
Таблица 2. Провоцирующие факторы, представленные мам с рабочей памятью и изучением предметов.
в порядке убывания частоты встречаемости [1] У пациентов с ПЭ, не достигших комы, наблюдаются
двигательные нарушения, такие как гипертонус, гипер-
Эпизодическая ПЭ Рецидивирующая ПЭ
рефлексия и положительный рефлекс Бабинского.
Инфекции Электролитные нарушения Глубокие сухожильные рефлексы могут уменьшаться и
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

даже исчезать при коме, при сохранении пирамидных


Желудочно-кишечное кровотечение Инфекции
симптомов. Экстрапирамидные проявления (гипомимия,
Передозировка диуретиков Неопределенные факторы мышечная ригидность, брадикинезия, гипокинезия, моно-
Электролитные нарушения Запоры тонность и замедленность речи, паркинсоноподобный
тремор, дискинезия с уменьшенным количеством созна-
Запоры Передозировка диуретиков тельных и произвольных движений) являются типичными
Неопределенные факторы Желудочно-кишечное кровотечение проявлениями ПЭ.
Печеночная миелопатия связана с долгосрочным пор-
токавальным шунтом. Она характеризуется тяжелыми
К триггерным факторам, не упомянутым экспертами моторными нарушениями, превышающими когнитивные
EASL/AASLD, можно отнести хирургические вмешатель- нарушения. Выявленные случаи паралича с прогрессиру-
ства, массивный парацентез, обширные гематомы, лихо- ющим спазмом нижних конечностей с гиперрефлексией
радку, нарушение функции почек, гиперглюкагонемию, и относительно несложными постоянными или повторны-
гипогликемию, ацидоз, азотемию, дегидратацию, гипово- ми поведенческими изменениями плохо поддаются стан-
лемию, гипоксию [11, 19]. Провоцирующим фактором дартному лечению, включая снижение уровня аммиака в
может быть и прием лекарственных препаратов (произ- крови, однако могут исчезнуть после трансплантации
водные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, феноти- печени.
азина). У пациентов с циррозом печени фактором риска Персистирующая ПЭ характеризуется экстрапирамид-
развития ПЭ может быть прием ингибиторов протонной ными и/или пирамидными симптомами, которые частич-
помпы [20]. но совпадают с печеночной миелопатией, после которой
Основные клинические проявления, в зависимости от на секционном исследовании выявляется атрофия мозга.
стадии ПЭ, указаны в таблице 1. Предполагается, что все формы ПЭ и их проявления
Клиническое течение ПЭ волнообразное. Симптомы имеют потенциально обратимый характер и на этом
ПЭ охватывают изменения сознания, интеллекта, поведе- предположении основана стратегия ее лечения.
ния и нейромышечные нарушения. Клинические прояв- Диагностика ПЭ основывается на выявлении ее симпто-
ления ПЭ могут нарастать под влиянием провоцирующих мов у пациентов с недостаточностью печени и/или ПСШ
факторов (табл. 2) либо развиваются спонтанно. Основным при отсутствии альтернативных причин нарушения функ-
критерием для определения стадии ПЭ выступает состоя- ции головного мозга (табл. 3). Соответственно, в клиниче-
ние сознания. ской картине у пациентов присутствуют симптомы, свиде-
При прогрессировании заболевания личность паци- тельствующие о наличии патологии гепатобилиарной
ента изменяется, его родственники сообщают об апатии, системы, например у большинства пациентов развитию ПЭ
раздражительности и несдержанности в дополнение к предшествует желтуха. Часто у пациентов с энцефалопа-
очевидным изменениям сознания и моторной функции. тией можно выявить «печеночный» запах и гипервентиля-
Отмечаются нарушения режима «сна – бодрствования» – цию [11]. Анализ провоцирующих факторов (инфекции,
пациенты долго спят днем. кровотечения и запоры и т. д.) подтверждает диагноз ПЭ.
Пациенты с ПЭ плохо ориентируются во времени и «Золотым стандартом» диагностики явной ПЭ являют-
пространстве, неадекватно ведут себя и находятся в явно ся критерии West-Haven, однако этот диагностический
спутанном состоянии, характеризующемся возбуждением метод представляется сугубо субъективным и имеет огра-
или сонливостью, сопором и в дальнейшем комой. ниченную согласованность в заключениях различных
Международное общество по изучению ПЭ и азоти- исследователей, особенно при ПЭ І степени, т. к. легкая
стого обмена (ISHEN) рассматривает появление дезори- гипокинезия, психомоторная заторможенность и рассеян-
ентации или астериксиса в качестве первых признаков ность могут быть пропущены при клиническом осмотре.
явной ПЭ. Астериксис или «флеппинг-тремор» («порхаю- Эксперты EASL/AASLD рекомендуют диагностировать
щий (хлопающий) тремор») часто возникает при 2-й ста- явную ПЭ на основании клинической картины, отмечая,
дии ПЭ, предшествуют сопору или коме и являются фак- что ее ведущими диагностическими симптомами являют-
тически не тремором, а негативным миоклоническим ся обнаружение/наличие у пациента дезориентации и
спазмом, который приводит к потере тонуса. Его легко астериксиса [1]. У  пациентов  с  существенно изменен-
выявить действиями, которые требуют стандартного тону- ным  сознанием  целесообразно для описания состояния

82 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №14, 2016


использовать шкалу оценки глубины комы Глазго (Glasgow характеризуется прежде всего повышением аминотранс-
Coma Scale  – GCS). Шкала Глазго предусматривает под- фераз (АСАТ, АЛАТ), а также других ферментов  – ЛДГ5,
счет баллов, отражающих выраженность реакции больно- альдолазы, орнитин-карбамилтрансферазы, сорбитдеги-
го на раздражители (табл. 3). Определяют способность к дрогеназы, глютаматдегидрогеназы.
открыванию глаз, характер двигательной и вербальной Синдром холестаза характеризуется повышением
реакций на простые стимулы (голосовое обращение и билирубина, главным образом конъюгированного (пря-
боль). Коме предшествуют менее глубокие формы угнете- мого), ЩФ, ГГТП, 5-нуклеотидазы, холестерина и желч-
ния сознания: спутанность сознания, сопор и ступор. ных кислот.
Рассматривая вопросы диагностики скрытой ПЭ, экс-
перты EASL/AASLD рекомендуют проведение различных
В США в конце первого десятилетия XXI века

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
нейрофизиологических и психометрических тестов.
ежегодно стационарное лечение требовалось
Среди большого числа методик, направленных на
выявление скрытой ПЭ, эксперты EASL/AASLD особо под-
в среднем 110 тысячам пациентам с ПЭ.
черкнули значимость как простых, выполняемых на бума- Предполагается, что сходная ситуация
ге при помощи ручки (психометрическая шкала ПЭ), так и отмечается и в европейских странах
компьютеризированных (тест задержки времени реак-
ции, тест Струпа, тест ингибиторного контроля и SCAN- Синдром мезенхимально-воспалительный, или син-
тест) и нейрофизиологических (тест критической частоты дром «воспаления», характеризуется повышением содер-
слияния мельканий, электроэнцефалография) тестов [1]. жания различных фракций глобулинов, диспротеинеми-
Лабораторные тесты. У пациента выявляются сыво- ей, повышением содержания сывороточных иммуногло-
роточно-биохимические печеночные синдромы различ- булинов, изменением белково-осадочных проб (увеличе-
ной степени выраженности в зависимости от преимуще- ние тимоловой и снижение сулемовой проб).
ственной направленности патологических процессов в Синдром гепатодепрессии (гепатоцеллюлярной недо-
печени [21, 22]. статочности) характеризуется снижением синтеза в гепа-
Синдром цитолиза, или синдром повреждения гепато- тоцитах холинэстеразы, протромбина, холестерина, аль-
цитов (нарушение целостности, некроз гепатоцитов), бумина, мочевины, повышением неконьюгированного
билирубина, аммиака в крови.
Эксперты EASL/AASLD отмечают, что только высокий
Таблица 3. Шкала оценки глубины комы Глазго уровень аммиака в крови имеет диагностическую или
прогностическую ценность для пациентов с хроническим
Признак Оценка в баллах заболеванием печени. Однако в случае если содержание
Открывание глаз аммиака у пациента с ЯПЭ находится в пределах нор-
мальных значений, диагноз ПЭ вызывает сомнения [1]. В
Произвольное 4
случае приема лекарств, которые снижают уровень амми-
На обращение 3 ака, повторное измерение уровня аммиака поможет оце-
На болевое раздражение 2 нить эффективность терапии.
Отсутствует 1 Методы структурной нейровизуализации (компьютер-
ная или магнитно-резонансная томография и другие
Вербальный ответ
подобные методы диагностики) не дают полной диагности-
Ориентированность полная 5 ческой информации и имеют ограниченную ценность – их
Спутанность речи 4 в основном используют для исключения структурных
Речь неразборчива 3 повреждений головного мозга у больных циррозом печени.
Однако эксперты EASL/AASLD отмечают, что риск вну-
Нечленораздельные звуки 2
тримозгового кровоизлияния в 5 раз выше у пациентов с
Отсутствует 1 печеночной недостаточностью [1]. Поскольку данное
Двигательная реакция состояние часто протекает скрыто, то сканирование мозга
Выполнение команд 6 следует включить в план диагностики ПЭ или иных ослож-
нений.
Локализация раздражения 5
Дифференциальный диагноз. При дифференциальном
Отдергивание 4 диагнозе эксперты EASL/AASLD рекомендуют учитывать
Патологическая сгибательная реакция (декортикация) 3 ряд нарушений, изменяющих уровень сознания (табл. 4).
Патологическая разгибательная реакция (децеребрация) 2 Кроме нарушений, указанных в таблице 3, необходи-
мо отметить, что сходные нейропсихические проявления
Отсутствует 1
могут наблюдаться и при поражении почек [12]. Врож-
Интерпретация результатов:
– общее количество баллов – от 3 до 15; денные дефекты синтеза мочевины, терапия глутамина-
– максимальное количество баллов – 15;
– легкое угнетение сознания – 13–14 баллов;
зой или аспарагиназой, а также синдром Рейя сопрово-
– серьезные нарушения сознания – 11–13 баллов; ждаются гипераммониемией и вызывают нейропсихиче-
– глубокая кома – менее 11 баллов.
скую симптоматику, сходную с таковой при ПЭ [11].

83
Эксперты рекомендуют ограничение потребления
Таблица 4. Дифференциальная диагностика
белка только в течение первых нескольких дней с момен-
печеночной энцефалопатии [1] та появления ПЭ, но потом от этого следует отказаться. С
Явная ПЭ или острая спутанность сознания
целью уменьшения общего количества белка следует
замещать его молочным, растительным белком или перо-
Гипогликемия, кетоацидоз, ральным приемом аминокислот с разветвленной цепью. У
Диабетическая
лактоацидоз, гиперосмолярная кома пациентов с непереносимостью пищевого белка перо-
Интоксикация, абстинентный ральный прием аминокислот с разветвленной цепью
Алкогольная
синдром, энцефалопатия Вернике позволяет достичь рекомендуемого уровня потребления
Бензодиазепины, нейролептики, азота и в дальнейшем его поддерживать [1].
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Лекарственная Медикаментозная терапия является важной частью


опиоиды
лечения ПЭ. Для коррекции ПЭ могут использоваться раз-
Нейроинфекции
личные лекарственные средства с разным уровнем дока-
Электролитные нарушения Гипонатриемия, гипокалиемия зательств их эффективности: невсасывающиеся дисахари-
ды (лактулоза), антибактериальные препараты, Орнитин,
Малая (несудорожная) эпилепсия
аминокислоты с разветвленными цепями и пробиотики.
Психиатрические нарушения Лактулоза является препаратом первого выбора в
Инсульт и внутричерепное лечении явной ПЭ. Сироп лактулозы принимают по 25 мл
кровотечение каждые 12 ч до появления по крайней мере 2 дефекаций
мягким или неоформленным стулом на протяжении суток.
Органная недостаточность и
Тяжелый медицинский стресс
воспаление
В дальнейшем доза препарата титруется индивидуально
для поддержания 2- или 3-кратного опорожнения кишеч-
Другие проявления ника в течение суток. Вместе с тем эксперты EASL/AASLD
Деменция Первичная и вторичная обращают внимание практикующих врачей на тот факт,
что прием чрезмерно высоких доз лактулозы может при-
Травмы, новообразования, вести к таким осложнениям, как аспирация, дегидратация,
Поражения головного мозга
нормотензивная гидроцефалия
гипернатриемия, раздражение перианальных кожных
Синдром обструктивного апноэ сна покровов, а в некоторых случаях даже ускорить развитие
ПЭ [1]. Антибиотики рассматриваются в качестве возмож-
ного дополнения к лактулозе при проведении профилак-
Лечение ПЭ включает: устранение провоцирующих тики явной ПЭ. Однако эксперты не оговаривают дозу,
(триггерных) факторов (табл. 3); диетические мероприя- кратность и длительность приема антибактериальных
тия; медикаментозную терапию. препаратов.
Устранение провоцирующих факторов является пер- В качестве препарата выбора можно рассматривть
воочередной задачей в лечении явной ПЭ, поскольку у внутривенное введение гипоазотемического препарата
90% пациентов само по себе может привести к улучше- Орнитин.
нию их состояния, поэтому эксперты EASL/AASLD настоя- Орнитин в форме аспартата синтезирован в 1960-х гг.
тельно рекомендуют выявлять и корригировать провоци- в  Японии как средство детоксикации при отравлении
рующие факторы ПЭ [1]. аммиаком, впоследствии стали успешно использовать
Диетические мероприятия. Коррекция метаболизма при ПЭ. В состав препарата входят два важнейших дей-
азота имеет решающее значение в лечении всех степе- ствующих вещества  – орнитин (субстрат цикла мочевой
ней ПЭ. Мальнутриция у пациентов диагностируется кислоты, функциональная способность которого при цир-
редко, несмотря на то что у 75% пациентов с ПЭ имеет розе печени значительно ограничена) и аспартат (пре-
место белково-калорийная недостаточность средней/ вращается в глутамат в реакциях трансаминирования).
тяжелой степени тяжести, сопровождающаяся потерей Основной механизм действия Орнитина в форме
мышечной массы и энергетических депо. Длительное аспартата – активация образования мочевины из аммиа-
ограничение потребления белка вредно для больных ПЭ, ка через стимуляцию фермента карбамоил синтетазы
т. к. потребность в белке у этих пациентов относительно орнитинового цикла и непосредственного участия аспар-
выше, чем у здоровых лиц. Эксперты EASL/AASLD, под- тата в качестве субстрата цикла Кребса.
черкивая, что мальнутриция и потеря мышечной массы Известно, что в системе внутрипеченочного обезвре-
являются факторами риска развития ПЭ и других ослож- живания аммиака принимают участие 2 основные систе-
нений цирроза, рекомендуют суточное потребление мы: перипортальный и перивенозный гепатоцит. Соответ-
энергии сохранить на уровне 35–40 ккал/кг при условии ственно 2 основных механизма  – синтез мочевины с
идеальной массы тела, а ежедневное потребление помощью карбамоил–синтетазы в перипортальном гепа-
белка – в пределах 1,2–1,5 г/кг [1]. Эксперты также сове- тоците и синтез глутамина в перивенозном гепатоците.
туют равномерно распределить прием небольших объе- Орнитин усваивается митохондриями перипортальных
мов пищи и жидких пищевых добавок в течение дня, а гепатоцитов, где служит метаболитом в образовании
кроме того, ввести легкий перекус перед сном. мочевины и также активирует карбамоилфосфатсинтета-

84 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №14, 2016


зу  – фермент, ускоряющий синтез мочевины. Орнитин
участвует в синтезе полиамина, что приводит к активации
выработки НАДФ, увеличивая энергический запас мито-
хондрий гепатоцита.
Орнитин обезвреживает аммиак в перивенозных
гепатоцитах и в мышечной ткани. В перивенозных гепа-
тоцитах, в мышцах и головном мозге как дополнительная
возможность утилизации аммиака работает цикл образо-
вания аминокислоты глутамина, где составная часть  –
аспартат – играет роль основного компонента в его син-

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
тезе. Аспартат превращается в аланин и оксалацетат,
аланин, в свою очередь, снижает выделение энзимов из
гепатоцитов (предотвращение снижения АТФ, снижение
активности трансаминаз) – это способствует позитивному
влиянию на пораженные гепатоциты. Орнитин, таким
образом, снижает повышенный уровень аммиака в орга-
низме, и в частности в головном мозге, при нарушении
дезинтоксикационной функции печени.
Существует достаточная доказательная база эффек-
тивности данного препарата при ПЭ, что и обуславливает
включение препарата в  рекомендации EASL/AASLD
2014 г. по лечению ПЭ [1] и ряд современных исследова-
ний и обзоров, посвященных лечению ПЭ [18, 23-31].
Эффективность Орнитина при ПЭ сопоставима с тако-
вой лактулозы у пациентов с явной ПЭ [32], с лактулозой
[24] и рифаксимином [33] у пациентов со скрытой ПЭ.
В метаанализе 20 исследований (из баз PubMed, Embase,
Scopus и исследований Cochrane Library, опубликованных
до 31.07.2014) авторы [34] отметили тенденцию, которая
позволяет рассматривать Орнитин в качестве наиболее
эффективного и безопасного вмешательства в отношении
клинического улучшения у пациентов с ПЭ по сравнению с
другими применяемыми лекарственными препаратами.

В качестве препарата выбора можно


рассматривть внутривенное введение
гипоазотемического препарата Орнитин

В РФ Орнитин зарегистрирован в 2 формах выпуска:


в виде раствора для внутривенной инфузии и в форме
гранулята для перорального приема. Вместе с тем экс-
перты EASL/AASLD настаивают на целесообразности
парентерального применения Орнитина, основываясь на
результатах исследования, в котором были зафиксирова-
ны улучшение психометрических тестов и снижение
постпрандиального уровня аммониемии у больных пер-
систирующей ПЭ только при внутривенном введении
LOLA, тогда как пероральный прием препарата не влиял
на данные показатели [1, 35].
Одним из основных вопросов рациональной фарма-
котерапии является вопрос выбора конкретного лекар-
ственного препарата [36]. В настоящее время на россий-
ском фармацевтическом рынке появился отечественный
препарат – Орнилатекс® («ФармФирма СОТЕКС», ЗАО).
Целью генерических лекарственных препаратов явля-
ется не замена или вытеснение оригинальных препаратов
с фармацевтического рынка, а повышение доступности

85
лекарственного обеспечения для всех слоев населения концентрат д/пригот. р-ра д/инф. 500 мг/мл в ампулах 10 мл.
[37, 38]. Сегодня в большинстве развитых стран генериче- Режим дозирования препарата Орнилатекс®: для приема
ские лекарства превратились из «золушки» фармацевти- внутрь  – по 3–6 г 3 р/сут после еды; в/м  – 2–6 г/сут;
ческого рынка в его важнейшую составляющую. Значение в/в струйно 2–10 г/сут; кратность введения  – 1–2 р/сут;
генериков заключается прежде всего в том, что они при- в/в капельно 10–50 г/сут. Длительность инфузии, частота и
носят пользу обществу при меньших затратах, чем в слу- продолжительность лечения препаратом Орнилатекс®
чае применения оригинальных препаратов [39, 40]. определяются индивидуально.
К основным показаниям препарата Орнилатекс® отно- Появление в арсенале врачей отечественного препа-
сятся: 1) печеночная энцефалопатия; 2) острые и хрониче- рата Орнилатекс® позволит улучшить качество оказания
ские заболевания печени, сопровождающиеся гиперам- медицинской помощи пациентам с хроническими забо-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

мониемией. Форма выпуска препарата Орнилатекс®  – леваниями печени и печеночной энцефалопатии.

ЛИТЕРАТУРА Neurological Therapeutics Principles and Practice. 28. Leise MD, Poterucha JJ, Kamath PS, Kim WR.
Second ed. Vol. 2. Ed. by J.H.Noseworthy. Ch. 119. Management of hepatic encephalopathy in the
1. Hepatic encephalopathy in chronic liver dis- Abingdon: Informa Healthcare; 2006. P. 1432-40. hospital. Mayo Clin Proc. 2014 Feb;89(2):241-53.
ease: 2014 practice guideline by the European 14. Lockwood A.H. Hepatic Encephalopathy. In: 29. Petersen KU. Options in the treatment of
Association for the Study of the Liver and the Neurology and General Medicine. Fourth ed. Ed. by hepatic encephalopathy. Med Monatsschr
American Association for the Study of Liver M.J.Aminoff. Ch. 14. Philadelphia; 2008. Р. 265-79. Pharm. 2015 May;38(5):160-4.
Diseases. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59. 15. Alonso J., Cordoba J., Rovira A. Brain magnetic 30. Sussman NL.Treatment of Overt Hepatic Ence-
2. Kim WR, Brown Jr RS, Terrault NA, El-Serag H. resonance in hepatic encephalopathy. Semin phalopathy. Clin Liver Dis. 2015 Aug;19(3):551-63
Burden of liver disease in the United States: sum- Ultrasound CT MRI 2014; 35:136-52. 31. Sharma P, Sharma BC.Management of overt
mary of a workshop. Hepatology 2002;36:227–42. 16. Henderson PK, Herrera JL.Should We Treat hepatic encephalopathy. J Clin Exp Hepatol.
3. Fleming KM, Aithal GP, Solaymani-Dodaran M et Minimal/Covert Hepatic Encephalopathy, and 2015 Mar;5(Suppl 1): 82-7.
al. Incidence and prevalence of cirrhosis in the with What? Clin Liver Dis. 2015 Aug;19(3):487-95 32. Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic
United Kingdom, 1992–2001: a general popula- 17. Patidar KR, Bajaj JS. Covert and Overt Hepatic encephalopathy — diagnosis and management.
tion-based study. J Hepatol 2008;49:732–8. Encephalopathy: Diagnosis and Management. Clin In: Neurological Therapeutics Principles and
4. Blachier M., Leleu H., Peck-Rado-savljevic M. et Gastroenterol Hepatol. 2015 Nov;13(12):2048-61 Practice. Second ed. Vol. 2. Ed. by
al. The burden of liver disease in Europe: a 18. Waghray A, Waghray N, Mullen K. Management J.H.Noseworthy. Ch. 119. Abingdon: Informa
review of available epidemiological data. J of covert hepatic encephalopathy. J Clin Exp Healthcare; 2006. P. 1432-40.
Hepatol. 2013 Mar;58(3):593-608. Hepatol. 2015 Mar;5(Suppl 1):S75-81. 33. Sharma K, Pant S, Misra S, Dwivedi M et al..
5. Комова А. Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. 19. Dam G, Vilstrup H, Watson H, Jepsen P. Proton Effect of rifaximin, probiotics, and l-ornithine
Распространенность диффузных заболеваний Pump Inhibitors as a Risk Factor for Hepatic l-aspartate on minimal hepatic encephalopa-
печени в Москве. Клинические перспективы Encephalopathy and Spontaneous Bacterial thy: a randomized controlled trial. Saudi J
гастроэнтерологии, гепатологии. 2014;5. URL: Peritonitis in Cirrhosis Patients With Ascites. Gastroenterol. 2014 Jul-Aug;20(4):225-32.
http://medi.ru/doc/ f441416. Htm/ Komova A.G., Hepatology. 2016 Jul 30. doi: 10.1002/hep.28737. 34. Zhu GQ, Shi KQ, Huang S et al..Systematic
Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Prevalence of 20. Маев И.В. Полунина Т.Е. Печеночная энцефа- review with network meta-analysis: the compar-
hepatic diseases in Moscow. Klinicheskiye per- лопатия. Алгоритм дифференциальной диагно- ative effectiveness and safety of interventions
spektivy gastroenterologii, gepatologii. 2014; 5. стики и тактика ведения. РМЖ. 2010;5: 291-6./ in patients with overt hepatic encephalopathy.
URL: http://medi.ru/doc/ f441416. Htm Maev I.V., Polunina T.E. Hepathic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(7):624-35.
6. Romero-Gomez M, Boza F, Garcia-Valdecasas MS, Algorithm of differential diagnostics and tactics 35. Kircheis G, Nilius R, Held C et al. Therapeutic
et al. Subclinical hepatic encephalopathypre- of management. RMZ. 2010; 5: 291-6. efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in
dicts thedevelopment ofovert hepaticencepha- 21. Трухан Д.И., Викторова И.А., Сафонов А.Д. patients with cirrhosis and hepatic encepha-
lopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:2718–23. Болезни печени. СПб.: ООО «Издательство lopathy: results of a placebo-controlled, dou-
7. Amodio P, Del Piccolo F, Pettenò E et al. Фолиант». 2010. 264 с./Trukhan D.I., Viktorova ble-blind study. Hepatology 1997;25:1351–60.
Prevalence and prognostic value of quantified I.A., Safonov A.D. Hepatic diseases. SPb: LLC 36. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в
electroencephalogram (EEG) alterations in cir- Izdatelstvo Foliant. 2010. 264 p. кардиологии сквозь призму коморбидности и
rhotic patients. J Hepatol 2001;35:37–45. 22. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Тарасова Л.В. лекарственной безопасности. Справочник поли-
8. Sharma P, Sharma BC, Puri V, Sarin SK. Critical Клиника, диагностика и лечение основных клинического врача. 2015;  1: 26-31/ Trukhan D.I.
flicker frequency: diagnostic tool for minimal заболеваний печени и поджелудочной желе- Rational pharmacotherapy in cardiology through
hepatic encephalopathy. J Hepatol 2007;47:67–73. зы. Новокузнецк: ООО «Полиграфист». 2013. the prism of comorbidity and drug safety. Spra-
9. Bajaj JS. Management options for minimal 154 с./ Trukhan D.I., Filimonov S.N., Tarasova vochnik Poliklinicheskogo Vracha. 2015; 1: 23-31.
hepatic encephalopathy. Expert Rev L.V. Clinical finding, diagnostics and therapy of 37. Трухан Д.И. Оригиналы и генерики: перезагруз-
Gastroenterol Hepatol 2008;2:785–90. major hepatic and pancreatic diseases. ка в свете экономического кризиса. Справочник
10. Stepanova M, Mishra A, Venkatesan C, Younossi Novokuznetsk: LLC Polygraphist. 2013. 154 p. поликлинического врача. 2012; 4: 32-6./ Trukhan
ZM. In-hospital mortality and economic burden 23. Atluri DK, Prakash R, Mullen KD.Pathogenesis, D.I. Originals and generics: reloading in the light
associated with hepatic encephalopathy in the diagnosis, and treatment of hepatic encephalop- of economic crisis. Spravochnik Poliklinicheskogo
United States from 2005 to 2009. Clin athy. J Clin Exp Hepatol. 2011 Sep;1(2):77-86. Vracha. 2014; 4: 32-6.
Gastroenterol Hepatol 2012;10:1034–1041. 24. Mittal VV, Sharma BC, Sharma P, Sarin SK. A ran- 38. Трухан Д.И. Выбор лекарственного препарата с
11. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Федосьина Е.А. domized controlled trial comparing lactulose, позиций рациональной фармакотерапии. Consi-
Лечение осложнений цирроза печени: probiotics, and L-ornithine L-aspartate in treat- lium Medicum. 2013; 11:45-9./Trukhan D.I. Choice
Методические рекомендации для врачей. М.: ment of minimal hepatic encephalopathy. Eur J of drug from positions of the rational pharmaco-
Литтерра; 2011. 64 с./ Ivashkin V.T., Maevskaya Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug;23(8):725-32. therapy. Consilium Medicum. 2013; 11:45-9.
M.V., Fedosyina E.A. Therapy of hepatic cirrhosis 25. Pérez Hernández JL, Higuera de la Tijera F, 39. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Рациональная фармако-
complications. Methodical guidance for doc- Serralde-Zúñiga AE, Abdo Francis JM. Critical терапия и лекарственная безопасность в кардио-
tors. M.: Literra; 2011. 64 p. analysis of studies evaluating the efficacy of логии. Справочник поликлинического врача. 2013;
12. Павлов Ч.С., Дамулин И.В., Ивашкин В.Т. infusion of L-ornithine L-aspartate in clinical 5:21-6./Trukhan D.I., Tarasova L.V. Rational pharma-
Печеночная энцефалопатия: патогенез, кли- hepatic encephalopathy in patients with liver cotherapy and drug safety in cardiology. Spravoch-
ника, диагностика, терапия. Российский жур- failure. Ann Hepatol. 2011 Jun;10 Suppl 2: 66-9. nik Poliklinicheskogo Vracha. 2013; 5: 21-6.
нал гастроэнтерологии, гепатологии, коло- 26. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l-ornithine-l-aspar- 40. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Лекарственная безо-
проктологии, 2016;1:44-53./Pavlov C.S., tate for hepatic encephalopathy in patients with cir- пасность и рациональная фармакотерапия в
Damulin I.V., Ivashkin V.T. Hepatic encephalopa- rhosis: a meta-analysis of randomized controlled tri- гастроэнтерологической практике. Клинические
thy: pathogenesis, clinical picture, diagnostics, als. J Gastroenterol Hepatol. 2013 May;28(5):783-92. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.
therapy. Rossiysky Zhurnal Gastroenterologii, 27. Moĭseienko VO, Manzhaliĭ EH, Solonovych OS, 2013; 5: 9-16./ Trukhan D.I., Tarasova L.V. Drug
Gepatologii, Koloproktologii, 2016; 1: 44-53. Nykula TD.Pathogenesis, diagnosis and treatment safety and rational pharmacotherapy in gastroen-
13. Stewart C.A., Menon K.V.N., Kamath P.S. Hepatic of hepatic encephalopathies in patients with terological practice. Klinicheskiye Perspekktivy
encephalopathy — diagnosis and management. In: liver cirrhosis. Lik Sprava. 2014 Nov;(11):39-47. Gastroenterologii, Gepatologii. 2013; 5: 9-16.

86 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №14, 2016