Вы находитесь на странице: 1из 449

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Для студентов медицинских институтов

Глазные
болезни
Под редакцией
Т. И. ЕРОШЕВСКОГО и А. А. БОЧКАРЕВОЙ

Издание второе,
переработанное и дополненное

Допущено Главным управлением учебных заведений


Министерства здравоохранения СССР
в качестве учебника для студентов
медицинских институтов

Москва . «Медицина» 1983


ПРЕДИСЛОВИЕ

Во втором издании учебника освещены все разделы офтальмологии с


изложением современных методик исследования, принципов профи­
лактики и лечения заболеваний глаз. Особое внимание уделено
прогрессивной области — микрохирургии глаз. Описаны современные
способы микрохирургии при заболеваниях роговицы, хрусталика,
глаукоме, а также операции при отслойке сетчатки. По-иному
трактуются проблема глаукомы, этиология трахомы и паратрахомы,
некоторые заболевания сетчатки. Большое внимание уделено поврежде­
ниям органа зрения и ожогам. Приведены основные хирургические
приемы при проникающих ранениях глаза. При создании учебника
авторы использовали как материалы ранее опубликованных классиче­
ских руководств, так и современной периодической литературы.
Анатомическая терминология приведена по новой международной
классификации, лекарственные препараты и рецептура — в соответ­
ствии с X изданием Государственной фармакопеи СССР.
В создании учебника принимали участие проф. В. Г. Абра­
мов, проф. Д. С. Кроль, канд. мед. наук Н. Б. Лукова, чл.-корр.
АМН СССР заел. деят. науки РСФСР проф. А. П. Нестеров, проф.
С. Е. Стукалов, проф. Б. Ф. Черкунов. Все авторы являются предста­
вителями куйбышевской научной школы.
При распределении материала авторы придерживались испытанного
временем, хотя и не всеми разделяемого, анатомического принципа, что
наиболее приемлемо для студентов. Мы стремились отразить все
основные современные концепции; при этом из-за определенных
требований к учебникам не удалось упомянуть многих авторов, за что
приносим свои извинения.
На первое издание получен ряд положительных рецензий и критиче­
ских замечаний, за что авторы приносят благодарность профессо­
рам Е. И. Ковалевскому, А. Н. Добромыслову, Н. Б. Шульпиной,
М. А. Пенькову, А. Б. Кацнельсону, 3. А. Алиевой, 3. Т. Кулиевой,
У. X. Самедовой, Г. С. Паламарчук.

Т. И. Б р о ш е в с к и й , А. А. Б о ч к а р е в а
ББК 56.7
Г 52
УДК 617.7(075.8)

Глазные болезни: Учебник/Под ред. Т. И. Брошевского, А. А. Бочкаревой. —2-е изд.,


перераб. и доп. —М.: Медицина, 1983. —448 с., ил.
Авторы —опытные специалисты, зав. кафедрами глазных болезней медицинских
институтов —Куйбышевского, Ростовского-на-Дону, II Московского, Курского, Иванов­
ского, Воронежского.
Во втором издании .учебника (первое вышло в 1977 г.) приводятся современные
данные по анатомии, эмбриологии и физиологии зрительного анализатора. Освещаются
методики исследования органа зрения, а также клиника, диагностика и лечение основных
заболеваний век, соединительной и роговой оболочек, слезных органов, склеры, сосу­
дистого тракта, хрусталика, стекловидного тела, сетчатки, зрительного нерва и т. д.
Приводятся данные об изменении органа зрения при заболеваниях внутренних органов,
а также о патологии внутриглазного давления. Освещаются вопросы врачебно-трудовой
экспертизы и трудоустройства слепых.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения
СССР, и предназначен для студентов медицинских институтов. В учебнике 275 рис.,
4 табл.

Рецензент
зав. кафедрой глазных болезней Ярославского медицинского института,
проф. М. С. РЕМИЗОВ

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

Зав. редакцией С. Д. Крылов


Редактор А. Ф. Бровкина
Редактор издательства Н. В. Кирсанова
Художественный редактор Л. М. Воронцова
Технический редактор А. М. Миронова
Корректор С. Р. Даничева
ИВ № 3349
Сдано в набор 12.04.82. Подписано к печати 25.11.82. Формат бумаги 60 X 90 ' / , в. Бум. офсет. N» Ж.
Таймс гарнитура. Печать офсетная. Уел. печ. л. 28,0. Уел. кр. отт. 96,0. Уч.-изд. л. 33,65. Тираж
100 000(50 001-100 000) экз. Заказ Ns 1106. Цена 1 р. 60 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», Москва Петроверигский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам
издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

4120000009-104
179-83
039(01)—83

© Издательство «Медицина» -Москва- 1977


© Издательство «Медицина» -Москва- 1983
с изменениями
КРАТКИЙ И СТО РИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
РАЗВИ ТИ Я ОФ ТАЛЬМ О ЛО ГИ И

Орган зрения является важнейшим орудием познания внешнего мира.


Основная информация об окружающей действительности поступает в
мозг именно через этот анализатор.
И. М. Сеченов и И. П. Павлов приписывали зрительному анализато­
ру познавательную силу. Его функции лежат в основе всей трудовой и
творческой деятельности человека.
Все органы чувств, в том числе зрительный анализатор,
функционируют как приборы для восприятия сигналов. Глаз посылает в
мозг информацию, которая через цепь электрофизиологических импуль­
сов кодируется в нервную активность. Сигналы, поступающие в кору
головного мозга, анализируются и синтезируются в зрительный образ.
Следует подчеркнуть, что глаз — это дистантный анализатор
высшего порядка. Ему свойственно пространственное восприятие
глубины, передвижения предметов, их удаленности, телесности. Вот
почему зрительный акт всегда был загадочным и таинственным.
Неслучайно в ряде стран существовали религиозные секты, члены
которых поклонялись богу в образе глаза.
В обычной жизни человек вряд ли замечает, что живое существо не
имеет более сильного и верного стража, чем орган зрения. Мгновенного
взгляда достаточно, чтобы, заменить тысячи слов и звуков.
Существует ряд заболеваний, не угрожающих смертью, но
лишающих человека радости зримо воспринимать окружающий нас
чудесный мир солнца и красок, и тогда на помощь приходит область на­
уки — офтальмология.
Орган зрения издавна был предметом философских дискуссий.
В. И. Ленин, отдавая должное Гельмгольцу как крупнейшей величине в
естествознании, считал, что в философии он был непоследовательным
материалистом. В своей работе «Физиологическая оптика» Гельмгольц
писал: «Я обозначил ощущения как символы внешних явлений и я
отверг за ними всякую аналогию с вещами, которые они представля­
ют». В. И. Ленин это положение Гельмгольца определяет как агности­
цизм.
Находясь под влиянием доктрины М. Мюллера «О специфической
энергии органов чувств», Гельмгольц выдвинул теорию иероглифов, по
которой ощущения — не субъективные образы объективных свойств
вещей, а только знаки или символы, не сходные с ними. В. И. Ленин по­
двергает критике теорию иероглифов. По мнению В. И. Ленина,
Гельмгольц то признавал априорные законы мысли, то склонялся к
«трансцендентной реальности времени и пространства», т. е. к матери-

4
алистическому взгляду на мир, то считал ощущения всего лишь
символами, оторванными от «совершенно различного мира обозначае­
мых вещей».
Таким образом, теория символов-иероглифов Гельмгольца вносит
недоверие к чувствительсти, к познаниям наших органов чувств.
B. И. Ленин полагал, что изображение неизбежно предполагает объе­
ктивную реальность того, что отображается. Ощущения — един­
ственный источник наших знаний. Способность ощущения и есть
всеобщее свойство материи или продукт ее организованности.
Полемика между И. М. Сеченовым и Гельмгольцем показывает, что
последний отрицал объективность качества, полагая, что для глаза нет
гармонии цветов и что наше ощущение есть всего лишь знак, а не ото­
бражение внешнего воздействия («Я отвергаю за ними всякую ана­
логию с вещами». «Не существует тона вне живого уха и нет ни цвета,
ни света вне живого глаза»), И. М. Сеченов же стоял на материалисти­
ческих позициях. Он считал, что качество внешних предметов существу­
ет независимо от органов чувств. Именно они дают точное и
верное восприятие внешнего мира. Если Гельмгольц образно говорил,
что «глаз сделан плохим механиком и его надо отдать на переделку ма­
стеру», то И. М. Сеченов, напротив, утверждал, что глаз — самый
совершенный орган и нет ему равных. В то же время Гельмгольц писал,
что орган зрения является наилучшим даром природы.
Мировая литература полна противоречивых мнений о тождестве
жизни и зрения. Хорошо известно, что даже незначительная потеря
зрения может изменить судьбу человека. Что страшнее: жить слепым
или, умереть? Многие произведения отвечают на этот вопрос так:
лишить человека зрения — худшее наказание, чем лишить его жизни.
Софокловский царь Эдип, убедившись, что именно он — причина
произошедших бедствий, во искупление своей вины перед богом и
людьми не убивает, а ослепляет себя. В «Антонии и Клеопатре»
служанка Клеопатры Ирас, узнав, что хозяйка хочет отдать ее римским
рабам, предпочитает вырвать себе глаза. В романе Язвицкого «Иван
Третий — государь всея Руси» князь Шемяка не убивает князя Василия,
а из мести выжигает ему глаза. Шиллер говорил, что умереть — это
пустяки, но видеть и ослепнуть — неизмеримо тяжелее. Уэллс и
Шекспир полагали, что смерть — меньшее несчастье, чем слепота.
Учение о глазных болезнях создавалось из года в год, из века в век.
Толчком для его возникновения являлись социальные условия и
болезни, порождаемые ими. В каждую эпоху существовали свои
традиции лечения глазных заболеваний. Вся древняя медицина
изобилует народными средствами лечения. Народности Крайнего
C. 'свера — рыбаки, скотоводы — пользовались очками для защиты от
солнечного и снежного ослепления. Зачатки древней науки о глазных
болезнях были в Египте за 4400 лет до нащей эры. Из гробниц фараонов
извлечены 42 книги, 6 из которых касались заболеваний глаз.
В гробницах фараонов найдены также флаконы из стеорита, алебастра,
слоновой кости с остатками глазных лекарств (С. М. Магильницкий).
11ервым окулистом считается Пепи Анк Ири, родившийся примерно
и 1600 г. до нашей эры. Медицинские папирусы хранят сведения о ряде
глазных болезней того времени: косоглазии, бельмах, геморрагиях,

5
слезотечении, гноетечении. В библии древних иудеев имеются сведения
об экзофтальме, красноте глаз, слезных свищах, пятнах роговицы,
катарактах, трахоме.
В сохранившихся памятниках письменности Древней Индии
(400—250 гг. до н. э.) встречаются сведения об анатомии и патологии
глаза, а также лечении глазных болезней.
До 108 видов глазных заболеваний насчитывала древнекитайская
медицина. Уже тогда было известно об иглоукалывании и прижиганиях.
Знаменитый Гиппократ (460—372 гг. до н. э.) — отец древнегреческой
медицины — в своих трактатах описал структуру глаза и развитие
многих болезней.
Платон (427—347 гг. до н. э.) выдвинул теорию зрения. По его
мнению, зрение происходит от соединения света (огня), истекающею из
глаза, с пронихающим в него дневным светом. Это неправильное
представление было опровергнуто его современником Аристотелем,
который считал, что свет есть движение, исходящее из светящегося
тела.
Приоритет в создании учения об оптике принадлежит Эвклиду из
Александрии (III век до н. э.). Позднее Птоломей произвел точные
измерения углов преломления. Корнелий Цельс (25—50 гг. до н. э.)
первым в Египте описал операцию реклинации катаракты. Альхаузен
разработал теорию бинокулярного зренья.
Следовательно, уже до нашей эры имелись зачатки науки о глазе,
хотя многие представления были примитивными, а иногда и оши­
бочными. В XVI веке н&шей эры Везалий (1514—1566), написавший
труд «Об анатомии глаза», еще не признавал, что сетчатка является
основой органа зрения.
Настоящим реформатором учения о глазе является Иоганн Кеплер
(1571—1630), создавший новую теорию зрения. Акт зрения, по Кеплеру,
заключается в изображении предметов внешнего мира на сетчатке.
Хрусталик — это всего лишь линза, преломляющая лучи света.
Арабская медицина, по-вкдимому, была наиболее прогрессивной.
Европейские медики вынуждены были признать, что потребуется много
времени, пока медицина Запада догонит арабскую медицину. Арабски­
ми офтальмологами написано 12 оригинальных руководств по отдель­
ным вопросам офтальмологии. Арабы еше в XIII веке использо­
вали наркотические лекарства для обезболивания при операциях. Тогда
же начали применять при глазных болезнях правила асептики, что
обеспечивало успех операций.
В истории мировой культуры имя гениального сына таджикского
народа Ибн Сины (Авиценна) занимает особое место. Уникальным
признают «Канон медицины» о глазных болезнях. Этот труд в
течение 609 лет считался основным пособием для медиков Европы и
стран Востока. В третьей книге «Канона» изложены анатомия,
физиология глаза и учение о его болезнях; Авиценна уже тогда знал об
экстракции катаракты и считал ее «трудной, сопряженной с боль­
шим риском» операцией.
Только в XIX веке офтальмология на основе достижений физики,
биологии, химии, физиологии, гистологии, технического перевооруже­
ния ознаменовалась крупными открытиями.

6
Гельмгольц (1821—1892) внес неоценимый вклад в теоретическую
физику, гидродинамику, физиологию органа зрения. На основе закона
сопряженных фокусов он сделал важнейшее открытие — офтальмоско­
пию. Его глазное зеркало позволило улавливать изображение глазного
да а, благодаря чему стало возможным увидеть и объяснить изменения в
сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна стали играть
важнейшую диагностическую и прогностическую роль не только при
заболеваниях самого глаза, но и при сердечно-сосудистой патологии,
инфекционных, неврологических и- других заболеваниях. Гельмгольц
дал правильное толкование акту аккомодации, раскрыл сущность
астигматизма, создал стройную теорию цветного зрения.
С помощью офтальмоскопии вскоре было открыто множестве новых
глазных заболеваний. Часть открытий принадлежит знаменитому
Грефе (1828—1870). Им и его современниками (Ферст, Пуркинье,
Кокциус, Либрейх, Егер) описано столько заболеваний и методов,
сколько не знала вся предшествующая офтальмология. Было разрабо­
тано учение о физиологии и патологии глазодвигательного аппарата.
Грефе впервые предложил иридэктомию при глаукоме, метод удаления
магнитных осколков из глаза, описал расстройство поля зрения при
различных заболеваниях.
Большой вклад в развитие офтальмологии внес Дондерс (1818—1889),
разработавший учение об аномалиях рефракции и аккомодации,
впервые давший научное обоснование подбору очков.
Первые сведения о глазных врачах России относятся к ко­
нцу XVI столетия — к моменту создания Аптекарского приказа и
возникновения так называемой придворной медицины.
Первым иностранным окулистом в России был Давид Брун (1628), а
первым русским окулистом — Федор Дорофеев (1664). В XVIII веке
появились переводы научных трудов на русский язык. По указу Петра I
была создана мастерская инструментов (ныне завод «Красногвардеец»),
В Петербурге в 1883 г. было открыто первое в России и Европе медико­
хирургическое училище (Калинкинский институт), где курс по глазным
болезням был выделен в самостоятельную дисциплину.
Первая кафедра глазных болезней была организована в Париже, а
потом в Вене в 1796 г. Позднее, в 1805—1806 гг., основаны глазные
больницы в Москве, Петербурге и Лондоне.
Хотя офтальмология в России стала зарождаться в начале прошлого
столетия, фактически она находилась в недрах хирургии, занимая
далеко не равноправное положение. Лекции по глазным болезням
читали хирурги, иногда физиологи и даже акушеры.
Несмотря на это, наиболее прогрессивные ученые внесли большой
вклад в учение о глазных болезнях. Среди них особое положение зани­
мают. Н. И. Пирогов, читавший лекции по глазным болезням в Медико­
хирургической академии, и В. А. Караваев, который вел преподавание
клинической офтальмологии в Киеве.
Отдельные талантливые ученые даже в тяжелых условиях царского
самодержавия смогли многое сделать для организации кафедр
офтальмологии. В Петербурге в 1834 г. кафедру возглавил П. П. Пеле-
хин, а в 1890 г. — И. И. Кабат. И. И. Кабат был.первым представите­
лем русской офтальмологии, активно выступавшим с докладами о
7
А. Н. Маклаков А. А. Крюков

заЬолеваемости глазными болезнями в России на мировых конгрессах.


В конце прошлого века русские окулисты внесли достойный вклад в
борьбу со слепотой в России (А. И. Скребицкий, П. И. Дьяконов,
Л. Г. Беллярминов). Позднее появились энтузиасты борьбы со слепо­
той во многих городах России: в Воронеже — И. А. Гончаров,
А. И. Масленников, А. И. Покровский, в Екатеринбурге — А. А. Мис-
ланский, Г. И. Замуравкин, в Саратове — Н. И. Максимович, в Сама­
ре — Л. А. Клыков, П. И. Батраченко, в Уфе — В. И. Спасский.
Право на самостоятельность кафедры офтальмологии в России
фактически получили только в 1860 г. Для руководства кафедрой
офтальмологии был приглашен проф. Э. А. Юнге. Вначале он одновре­
менно возглавлял кафедры в Петербурге и Москве, а позднее
московскую кафедру передал Г. И. Брауну.
Самостоятельные кафедры, во главе которых стали русские
офтальмологи, возникли при первых русских университетах. Крупные
научные школы с оригинальными направлениями научных исследова­
ний формировались в Москве, Петербурге, Казани, Киеве, Харькове,
Одессе. Основоположниками московской школы следует считать
А. Н. Маклакова (1837—1895) и А. А. Крюкова (1849—1908).
А. Н. Маклакову принадлежит заслуга в создании тонометра для
измерения внутриглазного давления. Он первым привлек внимание к
изучению профессиональных вредностей как причин развития болезней
глаз.
В развитии русской офтальмологии велика роль А. А. Крюкова.
Написанный им учебник по глазным болезням выдержал 12 изданий.
А. А. Крюков много лет был редактором журнала «Вестник офтальмо­
логии», он является автором ряда оригинальных работ по созданию
таблиц и шрифтов для исследования остроты зрения и цветоощущения.

8
С. С. Головин В. П. Одинцов

М. И. Авербах В. П. Филатов

От московской школы отделились в то время молодые школы, воз­


главляемые С. С. Головиным, В. П. Одинцовым, М. И. Авербахом.
Талантливый и высокоэрудированный офтальмолог С. С. Головин
(1866—1931) проложил новые пути в офтальмохирургии. Им заново
была создана оригинальная хирургия. Его труды «О слепоте в России»,

9
Л. Г. Беллярминов Б. Л. Поляк

«Опухоли зрительного нерва и их оперативное лечение» оставили


глубокий след, а «Клиническая офтальмология» (в трех томах) является
непревзойденной и в настоящее время служит настольной книгой
офтальмологов. Из школы С. С. Головина вышли выдающиеся
офтальмологи В. П. Филатов, К. А. Юдин, Ю. Шиманский, В. К. Вер­
бицкий. С. С. Головин создал в Одессе кафедру офтальмологии на базе
Новороссийского университета. Позднее, уже в советское время, здесь
возникла признанная во всем мире филатовсхая школа офтальмоло­
гов.
Интересно и плодотворно развивалась ленинградская школа. После
Э. А. Юнге кафедру офтальмологии Военно-медицинской академии
в 1882 г. возглавил В. И. Добровольский. Его исследования по физио­
логической оптике и физиологии цветоощущения оказали большое
влияние на последователей. После В. И. Добровольского кафедру
возглавил Л. Г. Беллярминов (1859—1930). Он создал летучие отряды
для борьбы с трахомой, ставшие той формой борьбы с этим заболева­
нием, которая была впоследствии использована в других странах —
Египте, Южной Америке, Индии. Его школа оказалась наиболее
многочисленной и богатой идеями. Большая группа воспитанных им
профессоров возглавили крупные клиники во многих городах:
Н. И. Андогский — в Петербурге, С. В. Лобанов — в Томске, Я. В. Зе-
ленковский — во II Ленинградском медицинском институте, А. С. Че-
молосов — в Смоленске, С. В. Очаповский — в Краснодаре, И. И. Ка-
зас — в Днепропетровске, А. С. Савваитов — в Москве, К. Ноишев-
ский — в Варшаве, А. В. ЛОтин, Е. Ж. Трон, А. Я. Поппен — в Ле­
нинграде, А. В. Ходин — в Киеве. А. В. Ходин в течение 20 лет был
редактором журнала «Вестник офтальмологии».
ю
В. Н. Архангельский В. В, Чирковский

Преемником Л. Г, Беллярминова стал В. Н. Долганов, а позднее —


Б. Л. Поляк (1900—1971). Б. Л. Поляк создал оригинальное направле­
ние в офтальмологии и молодую школу офтальмологов, возглавивших
кафедры во многих городах Советского Союза. Он разработал
классификацию глаукомы, много сделал в области военной офтальмо­
логии. Его монография «Военно-полевая офтальмология» удостоена
премии имени М. И. Авербаха.
Ярким представителем советской офтальмологии был профессор
В. П. Одинцов (1876—1938), который с первых дней Советской власти
возглавил кафедру I Московского медицинского института. Наиболее
ценным его вкладом в офтальмологию являются оригинальные
исследования в области патологической анатомии глаза. Он написал
прекрасный учебник «Курс глазных болезней», выдержавший несколько
изданий. Совместно с К. X. Орловым им создано руководство по
глазной хирургии.
После смерти В. П. Одинцова кафедру возглавляли его талантливые
ученики, вначале А. Я. Самойлов, а позднее — В. Н. Архангельский.
Большой вклад внес А. Я. Самойлов в решение проблем глаукомы,
туберкулеза, нейроофтальмологии. Из его школы вышли видные
ученые — А. Б. Кацнельсон, Н. Е. Браунштейн, Н. С. Азарова,
А. Н. Добромыслов, Д. И. Березинская, Д. С. Каминский, О. Н. Со­
колова, Г. Ф. Тетина, О. Б. Ченцова, Е. А. Хургина, Ф. И. Юзефова,
К. И. Цикуленко, Д. Г. Бушмич, С. А. Бархаш и др.
Ярким последователем В. П. Одинцова был В. Н. Архангельский
(1897—1973). В течение 20 лет он возглавлял кафедру I Московского
медицинского института. Это был крупный всесторонне образованный
ученый и педагог, развивавший, как и его учитель, морфологическое
направление в офтальмологии. В. Н. Архангельский — главный pe­
ll
A. Б. Иванов К. X. Орлов

дактор пятитомного руководства по офтальмологии, автор дважды


изданного учебника по глазным болезням для студентов. Его
фундаментальная монография «Морфологические основы офтальмо­
скопической диагностики» удостоена премии имени М. И. Авербаха.
Многие его работы посвящены глаукоме, врожденному сифилису,
лейкемии, авитаминозам, гипертонической болезни. Им разработано
учение о роли межуточного вещества сетчатки. В течение 20 лет
B. Н. Архангельский был редактором журнала «Вестник офтальмоло­
гии» и председателем Всесоюзного общества глазных врачей.
Особую роль в развитии отечественной офтальмологии сыграла
школа акад. В. П. Филатова, который много сил отдал развитию
практической и теоретической офтальмологии.
В. П. Филатов (1875—1956) заново разработал проблему пересадки
роговицы. Оригинальный филатовский круглый стебель обусловил
целую эпоху в пластической хирургии. Метод тканевой терапии успешно
применяется в медицине в настоящее время. Школа В. П. Филатова
дала стране плеяду талантливых ученых: Н. А. Пучков-
ская, И. Ф. Копп, С. Ф. Кальфа, И. Г. Ершкович, С. К. Каранов,
C. П. Петруня, А. В. Вассерман, В. Е. Шевалев, Т. В. Шлопак,
В. В. Войно-Ясенецкий.
Нельзя не отметить выдающегося офтальмолога М. И. Авербаха
(1872—1944). Его вклад в науку исключительно велик, особенно в
решение проблем аномалий рефракции, травм органа зрения,
профилактики травматизма. Им написана оригинальная книга
«Офтальмологические очерки». Любой окулист и в настоящее время
найдет в ней много поучительного. М. И. Авербах был создателем и
первым директором Института офтальмологии имени Еельмгольца. Он
создал многочисленную школу, из которой вышли крупные ученые —

12
М. Л. Краснов, П. Е. Тихомиров, Н. А. Плетнева, М. И. Балтин,
М. Е. Розенблюм и Э. Ф. Левкоева, Д. И. Березинская, А. И. Богосло­
вский.
Достойна упоминания казанская школа Э. В. Адамюка (1839—1906).
Ему принадлежит огромная заслуга в борьбе с трахомой в Поволжье.
Э. В. Адамюк изучал неврологию глаза, особенности обмена внутри­
глазных жидкостей. Он создал школу офтальмологов, из которой
вышли такие ученые, как К. X. Орлов, В. В. Чирковский, И. И. Чистя­
ков — родоначальники самостоятельных направлений.
Велика заслуга в развитии советской офтальмологии В. В. Чирков-
ского (1875—1956) — организатора первого в СССР Трахоматозного
института в Казани. В. В. Чирковский — автор оригинальной моногра­
фии «Трахома», которая удостоена Государственной премии. Его вклад
в учение о бактериологии и иммунитете создал ему известность как
представителя бактериологического направления в советской офталь­
мологии. Много нового внес В. В. Чирковский в учение о роли нервно­
трофического компонента в патогенезе патологических процессов глаза.
Из школы В. В. Чирковского вышли профессора Л. А. Дымшиц,
И. Э. Барбель, М. Л. Клячко, В. И. Григорьева (Ленинград),
Б. В. Протопопов (г. Горький) и др.
Популярным и прогрессивным офтальмологом был Л. Л. Гиршман
(1839—1921) — первый руководитель кафедры в Харькове. Созданная
им глазная больница позднее стала крупным учреждением — Украин­
ским институтом офтальмологии, из которого вышли видные уче­
ные — И. И. Меркулов, А. И. Дашевский, Н. И. Медведев, Е. Б. Раб-
кин. И. И. Меркулов создал новое направление в науке — нейро­
офтальмологию .
Ярким представителем отечественной офтальмологии был
А. В. Иванов (1836—1880) — первый профессор офтальмологии в Кие­
ве. Его работы по гистологии глаза приобрели мировое значение.
«А. В. Иванов один сделал для патологической анатомии гораздо
больше, чем все остальные исследователи, вместе взятые» (Беккер).
Существенный вклад в развитие офтальмологии внесла школа
К. X. Орлова (1875—1952). Будучи избранным на кафедру глазных
болезней Варшавского университета в годы первой мировой войны,
К. X. Орлов вынужден был эвакуироваться в Росгов-на-Дону, где
продолжал свою плодотворную деятельность. К. X. Орлов был
блестящим лектором, прекрасным офтальмохирургом и выдающимся
общественным деятелем. Им совместно с В. П. Одинцовым написано
руководство по глазной хирургии. Из школы К. X. Орлова вышло
много учеников: А. Г. Трубин, П. Ф. Архангельский, А. Г. Сватикова,
П. С. Плитас, Ф. А. Раневский, Н. И. Артемьев, А. И. Волоконенко
и др., которые возглавили кафедры в различных ВУЗах страны. В ряду
крупных офтальмологов страны нельзя не упомянуть заведую­
щего кафедрой отальмологии Новосибирского медицинского института
проф. А. А. Колена, внесшего большой вклад в разработку пластиче­
ских операций, а также его ученицу проф. О. И. Шершевскую, автора
уникального атласа изменений глазного дна при боевых повреждениях
и сосудистой патологии глаза и монографии «Глазные проявления
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы».

13
Следует отметить также изве­
стную в нашей стране проф. чл.-
кор. АН Азербайджанской ССР
У. X. Мусабейли. Она внесла боль­
шой вклад в разработку проблемы
заболеваний глаз при патологии
беременности, издала два учебника
по офтальмологии на азербайджан­
ском языке.
Широкой известностью пользо­
вался проф. С. В. Очаповский —
руководитель кафедры офтальмо­
логии Кубанского медицинского
института. Еще в первые годы
Советской власти он внес большой
вклад в изучение и ликвидацию
трахомы на Северном Кавказе. Им
были организованы 58 глазных от­
рядов, из них 22 возглавлял он
лично. Многие его работы посвя­
У. X. Мусабейли щены патогенезу рефракции, ту­
беркулезу глаз, сифилису, ма­
лярии. С. В. Очаповский был одаренным ученым, уделял большое
внимание поэзии, что нашло отражение в его статьях о М. Ю. Лермо­
нтове, А. С. Пушкине и Гете. С. С. Головин назвал его Бонном
офтальмологии. Из школы С. В. Очаповского вышли профессора
Н. М. Павлов, И. А. Шарковский, М. 3. Попов, Н. В. Очаповская.
Особая роль в борьбе с глазными заболеваниями принадлежит
А. С. Саваитову (1876—1956). В течение 40 лет он возглавлял органи­
зацию глазной помощи при Министерстве здравоохранения СССР. При
его непосредственном участии разработан государственный план
борьбы со слепотой, в частности с трахомой.
Нельзя назвать всех ученых и практических врачей, которые
способствовали прогрессу советской офтальмологии. Успехи и дости­
жения современной офтальмологии — это результат проявления
талантов старых и молодых, известных и менее известных ученых, их
активную плодотворную деятельность можно сравнить с чудесной
мозаикой, собранной трудом и творческой мыслью многих художников
в замечательное произведение искусства.
Единство теории и практики, неустанный труд многих ученых и
клиницистов создали в настоящее время прочную базу для профилакти­
ческого направления отечественной офтальмологии.
В настоящее время углубленно изучаются заболевания, в основе
которых лежат инфекционное начало, факторы, способствующие
возникновению глаукомы, близорукости, сосудистых нарушений в глазу
и др. Ряд фундаментальных исследований нашел глубокое обоснование
и широкое практическое применение.
В наш век научно-технического прогресса исключительно большое
значение приобрели новейшие методы исследования и диагностики —
плодотворно развивающиеся офтальмоскопия, биомикроскопия, гонио­

14
скопия, тонография, электронная микроскопия, ультразвуковая диагно­
стика и терапия, флюоресцентная ангиография, микрохирургия, лазеры
и др., что позволяет проникнуть в тайны и неизведанные области
офтальмологии. За цикл исследований по микрохирургии глаза
акад. М. М. Краснову присуждена Ленинская премия.
В целях снижения заболеваемости населения в стране выдвинута
задача — улучшить качество подготовки специалистов в высших
учебных заведениях.
Советская офтальмология тесно связана с интересами народа, и ее
развитие отвечает всем основным принципам советского здравоохране­
ния.

Глава I

АНАТОМ ИЯ И Ф ИЛИОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

ЭВОЛЮЦИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ


Орган зрения, как и все другие органы чувств, в ходе филогенетиче­
ского развития претерпел сложную эволюцию, которая шла в направле­
нии большего и лучшего приспособления глаза к восприятию
окружающего мира.
Простейшей формой зрения следует считать начало реакции на свет.
Почти все живущее чувствительно к свету. У растений световая реакция
проявляется гелиотропизмом (листья растений расположены перпенди­
кулярно солнечным лучам, головки цветущего подсолнечника в течение
всего дня повернуты к солнцу).
У некоторых животных (минога) зрительные органы не локализова­
ны, покровы их обладают общей раздражимостью по отношению к
свету. Простейший орган зрения присущ дождевому червю —
отдельные светочувствительные клетки, расположенные изолированно
в эпидермисе животного. Они способны различать только свет и его
направление (рис. 1, а).
У плоского червя светочувствительные клетки имеют нервный от­
росток и кайму из палочковидных окончаний. «Зрительные клетки» пи­
явки сконцентрированы в определенных местах, они объединены в
группы по 5—6 клеток, с внутренней стороны ограничены прослойкой
темного пигмента (рис. 1,6). В глазах морской звезды обнаружена
начальная структура нейроэпителия (рис. 1, в). Его световоспринимаю­
щие концы обращены к свету, нервные волокна собраны в широкий
рыхлый тяж, который можно считать примитивными нервами. Наруж­
ная часть глаза имеет форму ямки, выстланной сверху покровным
эпителием. Глаз кольчатых червей еще более сложен (рис. 1, г). Он
имеет вид круглой полости, наполненной прозрачной массой —
своеобразным стекловидным телом. Между чувствительными клетка­
ми находятся клетки пигментного эпителия, появляются вставочные
клетки, что соответствует опорной, глиозной ткани сетчатки высших
животных. Если простейшие глаза реагируют только на свет и
изменение интенсивности света, то более развитые глаза способны
формировать образ.
15
Рис. 1. Филогенез глаза.
а — зрительные клетки дождевого червя; 6 —глаз пиявки; в — глаз морской звезды; г — глаз кольчатого
червя; д — глаз моллюска; е — глаз скорпиона; ж — глаз улитки; з — глаз позвоночного.

Моллюск, стоящий еще на достаточно низкой ступени развития,


имеет глаз, который напоминает глаз высших животных (рис. 1, д).
Клетки нейроэпителия обращены не к свету, не к центру глаза, а от све­
та. Возникает тип перевернутой сетчатки, что характеризует глаз
высших животных. В глазу моллюска уже есть подобие линзы.
Фоторецепторы скрываются в углублениях, где они защищены от
яркого света, уменьшающего способность улавливать движущуюся
тень. Линза выполняет функцию прозрачной защитной мембраны.
Постепенно начинает совершенствоваться защитный аппарат глаза.
Сложно организованные глаза часто бывают при простом мозге.
У некоторых членистоногих (включая насекомых) имеются сложные
фасеточные глаза, содержащие свыше тысячи фасеток. Такие глаза
являются специальными детекторами движения.
Глаз человека по структуре представляет собой типичный глаз
позвоночных, однако имеет существенные функциональные отличия.

16
РА ЗВ И ТИ Е ГЛА ЗА Ч Е Л О В Е К А

Глаз высших животных развивается из разных тканевых источников.


Сетчатка и зрительный нерв формируются из эктоневральной закладки
центральной нервной системы. На 2-й неделе эмбриональной жизни,
когда мозговая трубка еще не замкнута, на дорсальной поверхности
медуллярной пластинки появляются два углубления — глазные ямки.
На вентральной поверхности им соответствует выпячивание. При
замыкании мозговой трубки ямки перемещаются, принимают боковое
направление. Эта стадия носит название первичного
г л а з н о г о п у з ы р я (рис. 2, а). На этой ранней стадии развития
глаза полость мозга свободно переходит в полость первичного глазного
пузыря. Вершины глазных пузырей почти вплотную подходят к
эктодерме; их разделяет лишь узкий слой мезодермы. Такие
соотношения выявляются на 3-й неделе, когда длина всего зародыша
3 мм. С конца 4-й недели развития возникает хрусталик (рис. 2, б).

Рис. 2. О н то ген ез гл аза человека.


а —первичный глазной пузырь; б —закладка хрусталика в виде утолщения эктодермы над первичным
пузырем; в — вторичный глазной пузырь.

Рис. 3. Р азви ти е гл аза человека.


(/—закладка первичного стекловидного тела; 6 — дифференцировка зрительного нерва. Образование
a. hyaloidea; в — дифференцировка оболочек глаза.

17
Вначале он имеет вид утолщения покровной эктодермы в том месте, Где
первичный глазной пузырь начинает превращаться во вторичный.
Первичный пузырь растет неравномерно: отмечается быстрый рост
задних и боковых стенок, в то время как рост передних и нижних стенок
задерживается. Быстрорастущие задние и боковые области обрастают
передние и нижние части. Однослойный первичный глазной пузырь на
полой ножке превращается во вторичный пузырь, состоящий из двух
слоев, — г л а з н о й б о к а л (рис. 2, в). При образовании глазного
бокала возникает зародышевая щель, которая заполняется прилежащей
мезодермой. Между зачатком хрусталика и внутренней стенкой бокала
остается небольшое количество мезенхимальных клеток, из которых
формируется первичное стекловидное тело (рис. 3, а).
В этот период развития хрусталик занимает почти всю полость
глазного яблока. Очень интенсивно происходит размножение клеток,
выстилающих внутреннюю стенку хрусталикового пузырька. Посте­
пенно вытягиваясь, они заполняют всю полость пузырька. Край
глазного бокала снизу начинает все больше ввертываться, формируя
вторичную зародышевую щель. Через эту щель проникает большое
количество мезенхимы, которая образует богатую сосудистую сеть
стекловидного тела. Вокруг хрусталика формируется сосудистая кап­
сула. В возрасте 6 нед зародышевая щель глаза и зрительного нерва за­
крывается, начинает дифференцироваться ножка глазного бокала,
образуется a. hyaloidea, питающая стекловидное тело и хрусталик
(рис. 3,6).
Наружный листок бокала в дальнейшем превращается в пигментный
слой сетчатки, из внутреннего же развивается собственно сетчатка.
Края глазного бокала, прорастая впереди хрусталика, образуют
радужную и ресничную части сетчатки. Ножка, или стебелек, глазного
бокала удлиняется, пронизывается нервными волокнами, теряет
просвет и превращается в зрительный нерв. Из мезодермы, окружаю­
щей глазной бокал, очень рано начинают дифференцироваться сосуди­
стая оболочка и склера. В мезенхиме, которая прорастает между
эктодермой и хрусталиком, появляется щель — передняя камера.
Мезенхима, лежащая перед щелью, вместе с эпителием кожи
превращается в роговицу, лежащая сзади — в радужку. К этому
времени начинается постепенное запустевание сосудов стекловидного
тела. Сосудистая капсула хрусталика атрофируется. Внутри хрусталика
образуется плотное ядро (зародышевое ядро хрусталика), объем
хрусталика уменьшается. Стекловидное тело приобретает прозрачность
(рис. 3, в).
Веки развиваются из кожных складок. Они закладываются кверху и
книзу от глазного бокала, растут по направлению друг к другу и спаива­
ются своим эпителиальным покровом. Спайка эта исчезает к 7 мес
развития.
Слезная железа возникает на 3-м месяце развития, слезный канал
открывается в носовую полость на 5-м месяце. К моменту рождения
ребенка весь сложный цикл развития глаза не всегда оказывается
полностью завершенным. Обратное развитие элементов зрачковой
перепонки, сосудов стекловидного тела и хрусталика может происхо­
дить и в первые недели после рождения.
18
ОБЩЕЕ СТРОЕНИЕ ОРГАНА
ЗРЕНИЯ
Орган зрения (зрительный
анализатор) состоит из четы­
рех частей: 1) периферическая,
или. воспринимающая,
часть — глазное яблоко (bulb­
ils oculi) с его придатками;
2) проводящие пути — зри­
тельный нерв, состоящий из
аксонов ганглионарных кле­
ток, хиазма, зрительный
тракт; 3) подкорковые цен­
тры — наружные коленчатые
тела, зрительная лучистость,
или лучистый пучок Грацио-
ле; 4) высшие зрительные
центры в затылочных долях
коры больших полушарий.
Глазное яблоко (рис. 4) —
Iирное, образование, распола­ Рйс. 4. Глазное яблоко (сагиттальный разрез).
гается в глазных впадинах I — ресничное тело; 2 —задняя камера; 3 —радужка;
черепа — орбитах. Глаз . 4— хрусталик; 5 — роговица; б — склера; 7 ~ верхняя
прямая мышца; 8 — собственно сосудистая оболочка
имеет не совсем правильную (хориоидея); р —сетчатка; 10 — стекловидное тело;
шаровидную форму. Длина }/ —зрительный нерв.
его сагиттальной оси в среднем равна 24 мм, горизонтальной —
23,6 мм, вертикальной — 23,3 мм. Для того чтобы ориентироваться на
поверхности глазного яблока, употребляют такие же термины, как для
поверхности шара. В центре роговицы находится передний полюс,
противоположно ему лежит задний полюс. Соединяющая их линия
называется геометрической осью глаза. Зрительная и геометрическая
оси не совпадают. Линии, соединяющие оба полюса по окружности
глазного яблока, образуют собой меридианы. Плоскость, которая
делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется экваториаль­
ной. Окружность экватора взрослого человека в среднем 77,6 мм. Масса
глазного яблока 7—8 г.
Несмотря на сложные многообразные функции, которые выполняет
глаз как периферическая часть зрительного анализатора, он имеет
относительно простую макроанатомическую структуру. Глазное ябло­
ко слагается из трех оболочек, окружающих внутренние прозрачные
преломляющие среды: наружной, или фиброзной,
средней, или сосудистой, внутренней, или
сетчатой.
ОБОЛОЧКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Наружная оболочка глаза
Наружная оболочка (tunica externa) носит название фиброзной
капсулы. Это тонкая (0,3—1,0 мм), но вместе с тем плотная оболочка.
Она обусловливает форму глаза, поддерживает его определенный

19
тургор, выполняет защитную функцию и служит местом прикрегохейия
глазодвигательных мышц. В свою очередь фиброзная капсула подразде­
ляется на два неравных отдела — роговицу и склеру.
Р о г о в и ц а (cornea, рис. 5)
представляет собой передний от­
дел наружной фиброзной обо­
лочки, занимает '/6 ее протя­
женности. Роговица прозрачна,
отличается оптической гомоген­
ностью. Поверхность ее гладкая,
зеркально-блестящая. Кроме
выполнения общих функций,
свойственных наружной оболо­
чке, роговица принимает участие
в преломлении световых лучей.
Сила ее преломления равна
40,0 дптр. Горизонтальный диа­
метр роговицы в среднем 11 мм,
вертикальный — 10 мм. Толщи­
на центральной части роговицы
0,4—0,6 мм, на периферии
0,8— 1 мм, что обусловливает
Рис. 5. Роговая оболочка. различную кривизну ее передней
.1 — передний эпителий роговицы; 2 — передняя
пограничная пластинка, или боуменова мембра­ и задней поверхностей. Средний
на; 3 ~ строма; 4 —задняя пограничная плас­ радиус кривизны — 7,8 мм.
тинка, или десцеметова мембрана; 5 ~ задний
эпителий роговицы, или эндотелий. Граница перехода роговой
оболочки в склеру идет косо
спереди назад. В связи с этим
роговицу сравнивают с часовым стеклом, вставленным в оправу.
Полупрозрачная зона перехода роговицы в склеру носит название
лимба. Ширина лимба — 1 мм. Лимбу соответствует неглубокий
циркулярный желобок — бороздка склеры (sulcus sclerae), который
и служит условной границей между роговой и белочной оболоч­
ками.
При микроскопическом исследовании в роговице выделяют пять
слоев: 1) передний эпителий роговицы; 2) передняя пограничная
пластинка, или боуменова мембрана; 3) собственное вещество ро­
говицы, или строма; 4) задняя пограничная пластинка, или десцеме-
това мембрана; 5) задний эпителий роговицы, или эндотелий.
Передний эпителий роговицы является продолжением эпителия
конъюнктивы, клетки его располагаются в пять — шесть слоев,
толщина составляет 10—20% от толщины роговицы. Передние слои
эпителия состоят из многогранных плоских неороговевающих клеток.
Базальные клетки имеют цилиндрическую форму.
Эпителий роговой оболочки обладает высокой регенеративной
способностью. Клинические наблюдения показывают, что дефекты
роговицы восстанавливаются с поразительной быстротой за счет
пролиферации клеток поверхностного слоя. Даже при почти полном
отторжении эпителий восстанавливается' в течение 1—3 дней.

20
Под эпителием расположена бесструктурная однородная передняя
пограничная пластинка, или боуменова оболочка. Толщина оболочки —
6—9 мкм. Она является модифицированной гиалшгазированной частью
стромы, имеет тот же химический состав, что и собственное вещество
роговицы.
По направлению к периферии роговицы передняя пограничная
пластинка истончается и оканчивается в 1 мм от края роговицы. После
повреждения она не регенерирует.
Собственное вещество роговицы, или строма, составляет большую
часть всей ее толщи. Она состоит из тонких, правильно чередующихся
между собой соединительнотканных пластинок, отростки которых
содержат множество тончайших фибрилл толщиной 2—5 мкм. Роль
цементирующего вещества между фибриллами выполняет склеива­
ющий мукоид, в состав которого входит сернистая соль сульфогиалуро-
новой кислоты, обеспечивающая прозрачность основного вещества
роговицы.
Передняя треть стромы более сложна по своему строению и более
компактна, чем глубокие ее слои, и имеет ламеллярную структуру.
Возможно, этим объясняется большая склонность к набуханию задней
поверхности стромы. Кроме роговичных клеток, в роговице встреча­
ются в небольшом количестве блуждающие клетки типа фибробластов
и лимфоидные элементы. Они, подобно кератобластам, играют
защитную роль при повреждениях стромы.
С внутренней стороны собственная ткань роговицы ограничена
тонкой (0,006—0,012 см), очень плотной эластичной задней погра­
ничной пластинкой (десцеметова мембрана), фибриллы которой пос­
троены из вещества, идентичного коллагену. Характерной особенно­
стью задней пограничной пластинки является резистентность по
отношению к химическим реагентам, она важна как защитный барьер
от вторжения бактерий и врастания капилляров. Десцеметова мембрана
способна противостоять литическому воздействию гнойного экссудата
при язвах роговицы, хорошо регенерирует и быстро восстанавливается
в случае разрушения, при повреждениях зияет, края ее завиваются.
Ближе к лимбу она становится толще, затем, постепенно разволокня-
ясь, переходит на корнеоеклеральную трабекулу, принимая участие в ее
образовании.
Со стороны передней камеры задняя пограничная пластинка покрыта
задним эпителием. Э то один слой плоских призматических шести­
угольных клеток, плотно прилегающих друг к другу. Существует мне­
ние, что этот эпителий глиального происхождения. Задний эпителий
ответственен за обменные процессы между роговицей и влагой передней
камеры, играет важную роль в обеспечении прозрачности роговицы.
При повреждении его появляется отек роговицы. Эндотелий также
принимает участие в образовании корнеосклеральной трабекулы,
образуя покров каждого трабекулярного волокна.
Роговица совершенно не содержит кровеносных сосудов, только
поверхностные слои лимба снабжены краевым сосудистым сплетением
и лимфатическими сосудами. Процессы обмена обеспечиваются за счет
краевой петлистой сосудистой сети, слезы и влаги передней камеры.

21
Эта относительная изолированность благоприятно сказывается на
пересадке роговицы при бельмах. Антитела не достигают пересаженной
роговицы и не разрушают ее, как это происходит с другими чужеродны­
ми тканями. Роговица очень богата нервами и является одной из самых
высокочувствительных тканей человеческого организма. Наряду с чув­
ствительными нервами, источником которых является тройничный
нерв, в роговице установлено наличие симпатической иннервации,
выполняющей трофическую функцию. Для того чтобы обмен веществ
происходил нормально, необходима точная сбалансированность между
тканевыми процессами и кровью. Именно поэтому излюбленным
местом клубочковых рецепторов является роговично-склеральная зона,
богатая сосудами. Здесь-то и располагаются сосудисто-тканевые
рецепторы, регистрирующие малейшие сдвиги в нормальных процессах
обмена веществ.
Нормально протекающие обменные процессы — залог прозрачности
роговицы. Вопрос о прозрачности является едва ли не самым
существенным в физиологии роговицы. До сих пор остается загадкой,
почему роговица прозрачна. Высказывают предположения, что про­
зрачность зависит от свойств протеинов и нуклеотидов роговичной
ткани. Придают значение правильности расположения коллагеновых
фибрилл. На гидратацию оказывает влияние избирательная проницае­
мость эндотелия и эпителия. Нарушение взаимодействия в одной из
этих сложных цепей приводит к потере прозрачности роговицы.
Таким образом, основными свойствами роговицы следует считать
прозрачность, зеркальность, сферичность, размер, высокую чувстви­
тельность, отсутствие сосудов.
С к л е р а (sclera) занимает 5/б всей наружной, или фиброзной,
оболочки глазного яблока. Несмотря на однородность основных
структурных элементов роговицы и склеры, последняя полностью
лишена прозрачности и имеет белый, иногда слегка голубоватый цвет,
чем обусловлено ее название «белочная оболочка». Склера состоит из
собственного вещества, образующего ее главную массу, надсклеральной
пластинки — эписклеры и внутреннего, имеющего слегка бурый
оттенок слоя — бурой пластинки склеры. В заднем отделе склеру про­
бодает зрительный нерв. Здесь она достигает наибольшей толщины —
до 3,1 мм. По направлению кпереди склера истончается. Под прямыми
мышцами глаза в области экватора толщина ее доходит до 0,3 мм.
В области прикрепления сухожилий прямых мышц . склера вновь
становится толще — до 0,6 мм. В области прохождения зрительного
нерва отверстие затянуто так называемой решетчатой пластинкой
(lamina cribrosa). Это самое тонкое место склеры. Большая часть
волокон склеры у диска зрительного нерва переходит в оболочку,
покрывающую зрительный нерв снаружи. Сквозь отверстия решетча­
той пластинки между соединительнотканными и глиозными волокнами
проходят пучки волокон зрительного нерва.
Собственно сосудами склера бедна, но через нее проходят все
стволики, предназначенные для сосудистого тракта. Сосуды, пробода­
ющие фиброзную капсулу в переднем ее отделе, направляются к
переднему отделу сосудистого тракта. У заднего полюса глаза склеру

22
прободают короткие и длинные задние ресничные артерии. Позади
экватора выходят водоворотные вены (v. vorticosae). Обычно их бывает
четыре (две нижние и две верхние), но иногда встречается и шесть водо­
воротных вен.
Чувствительная иннервация идет от глазной ветви тройничного
нерва. Симпатические волокна склера получает из верхнего шейного
симпатического узла. Особенно много полиморфных нервных оконча­
ний в области, соответствующей цилиарному телу и корнеосклеральной
трабекуле.

Средняя оболочка глаза

Средняя оболочка глаза (tunica media) носит название сосудистого,


или увеального, тракта. Она подразделяется на три отдела: радужку,
ресничное тело и хориоидею. В целом сосудистый тракт является
главным коллектором питания глаза. Ему принадлежит доминирующая
роль во внутриглазных обменных процессах. В то же время каждый
отдел сосудистого тракта анатомически и физиологически выполняет
специальные, присущие ему функции.
Р а д у ж к а , или радужная оболочка (iris), представляет собой
передний отдел сосудистого тракта. Прямого контакта с наружной
оболочкой она не имеет. Располагается радужка во фронтальной
плоскости таким образом, что между ней и роговицей остается
свободное пространство — передняя камера глаза, заполненная жидким
содержимым — камерной, или водянистой, влагой. Через прозрачную
роговицу и водянистую влагу радужка доступна наружному осмотру.
Исключение составляет ее крайняя периферия — корень радужной
оболочки, прикрытой полупрозрачным лимбом. Эта зона видна лишь
при гониоскопии.
Радужка имеет вид тонкой,
почти округлой пластинки.Гори­
зонтальный диаметр ее 12,5 мм,
вертикальный — 12 мм.
В центре радужки находится
круглое отверстие — зрачок
(pu.pilla). Оно служит для регу­
лирования количества световых
лучей, проникающих в глаз. Ве­
личина зрачка постоянно меня­
ется в зависимости от силы
светового потока. Средняя вели­
чина его 3 мм, наибольшая —
8 мм, наименьшая — 1 мм.
Передняя поверхность раду­
жки имеет радиарную исчерчен-
ность, что придает ей кружевной
рисунок и рельеф. Исчерченность
обусловлена радиальным распо­
ложением СОСУДОВ, ВДОЛЬ КОТО- р ис 6 Радужная оболочка (передняя поверх-
рых ориентирована строма ность).

23
(рис. 6). Щелевидные углубления в строме радужки называют
криптами, или лакунами.
Параллельно зрачковому краю, отступя на 1,5 мм, расположен
зубчатый валик, или брыжжи, где радужка имеет наибольшую
толщину — 0,4 мм. Наиболее тонкий участок радужки соответствует ее
корню (0,2 мм). Брыжжи делят радужку на две зоны: внутреннюю —
зрачковую и наружную — ресничную. В наружном отделе ресничной
зоны заметны концентрические контракционные борозды — следствие
сокращения и расправления радужки при ее движении.
В радужке различают передний — мезодермальный и задний —
эктодермальный, или ретинальный, отделы. Передний мезодермаль­
ный листок включает наружный пограничный слой и строму радужки.
Задний эктодермальный листок представлен дилататором с его
внутренним пограничным и пигментным слоями. Последний у зрачко­
вого края образует пигментную бахромку, или кайму.
К эктодермальному листку принадлежит и сфинктер, сместившийся в
строму радужки по ходу ее эмбрионального развития. Цвет радужки
зависит от ее пигментного слоя и присутствия в строме крупных много-
отростчатых пигментных клеток. Иногда пигмент в радужной оболочке
скапливается в виде отдельных пятен. У брюнетов пигментных клеток
особенно много, у альбиносов их нет совсем.
Как отмечено выше, радужка имеет две мышцы: с ф и н к т е р ,
суживающий зрачок, и д и л а т а т о р , обусловливающий его
расширение. Сфинктер располагается в зрачковой зоне стромы
радужки. Дилататор находится в составе внутреннего пигментного
листка, в его наружной зоне. В результате взаимодействия двух
антагонистов — сфинктера и дилататора — радужная оболочка
выполняет роль диафрагмы глаза, регулирующей поток световых
лучей. Сфинктер получает иннервацию от глазодвигательного, а дила­
татор — от симпатического нерва. Чувствительную иннервацию
радужки осуществляет трой­
ничный нерв.
Сосудистая сеть радужной
оболочки складывается из
длинных задних ресничных и
передних ресничных артерий.
Вены ни количественно, ни по
характеру ветвления не соот­
ветствуют артериям. Лимфа­
тических сосудов в радужке
нет, но вокруг артерий и вен
имеются периваскулярные
пространства.
Ресничное, или
цилиарное, тело
(corpus ciliare) является про­
межуточным звеном между
Рис. 7. Поперечный разрез ресничного тела.
I — конъюнктива; 2 — склера; 3 — венозная пазуха скле­ радужной и собственно сосу­
ры; 4 — роговица; 5 —угол передней камеры; 6 — радуж­
ка; 7 —хрусталик; 8 — ресничный поясок, или циннова
дистой оболочками (рис. 7).
связка; 9 —ресничное тело. Оно недоступно непосред­

24
ственному осмотру невооруженным глазом. Лишь небольшой участок
поверхности ресничного тела, переходящий в корень радужки, можно
видеть при специальном осмотре с помощью гониоликзы.
Ресничное тело представляет собой замкнутое кольцо шириной около
8 мм. Его носовая часть уже височной. Задняя граница ресничного тела
проходит по так называемому зубчатому краю (ora serrata) и соответ­
ствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза. Переднюю
часть ресничного тела с его отростками на внутренней поверхности
называют р е с н и ч н ы м в е н ц о м — corona ciliaris. Задняя часть,
лишенная отростков, называется р е с н и ч н ы м к р у ж к о м —
orbiculus ciliaris, или п л о с к о й ч а с т ь ю р е с н и ч н о г о
т е л а .

Среди ресничных отростков


(их около 70) выделяют гла­
вные и промежуточные
(рис. 8). Передняя повер­
хность главных ресничных от­
ростков образует карниз, ко­
торый постепенно переходит
з склон. Последний заканчи­
вается, как правило, ровной
линией, определяющей начало
плоской части. Промежуто­
чные отростки располагаются
в межотростковых впадинах.
Они не имеют четкой границы
и в виде бородавчатых возвы­
шений переходят на плоскую
часть. От хрусталика к боко­
вым поверхностям основных Рис. 8. Ресничное тело (внутренняя поверхность).
ресничных отростков тянутся
волокна ресничного пояска
(zonula ciliaris) — связки, под­
держивающей хрусгалик
(рис. 9). Однако ресничные
отростки являются лишь про­
межуточной зоной фиксации
волокон. Основная масса во­
локон ресничного пояска как
от передней, так и от задней
поверхности хрусталика на­
правляется кзади и прикре­
пляется на всем протяжении
ресничного тела вплоть до
зубчатого края. Отдельными
волоконцами поясок фиксиру­
ется не только к ресничному
телу, но и к передней по­
верхности стекловидного те­
ла. Образуется сложная СИ- Рис. 9. Ресничный поясок (Zonula ciliaris).

25
стема переплетающихся и обменивающихся между собой волокон
связки хрусталика. Расстояние между экватором хрусталика и вершина­
ми отростков ресничного тела в разных глазах неодинаково (в среднем
0,5 мм).
На меридиональном разрезе ресничное тело имеет вид треугольника с
основанием, обращенным к радужной оболочке, и с вершиной,
направленной к хориоидее.
В ресничном теле, как и в радужной оболочке, различают: 1) увеаль­
ную, мезодермальную, часть, составляющую продолжение хориоидеи и
состоящую из мышечной и соединительной ткани, богатой сосудами;
2) ретинальную, нейроэктодермальную, часть—продолжение сетчат­
ки, двух ее эпителиальных слоев.
В состав мезодермальной части ресничного тела входят четыре слоя:
1) супрахориоидея; 2) мышечный слой; 3) сосудистый слой с ресничны­
ми отростками; 4) базальная пластинка — мембрана Бруха.
Ретинальная часть состоит из двух слоев эпителия — пигментного и
беспигментного.
Ресничное тело фиксировано у склеральной шпоры. На остальном
протяжении склеру и цилиарное тело разделяет надсосудистое
пространство, через которое косо от склеры к ресничному телу
проходят хориоидальные пластинки.
Ресничная, или аккомодационная, мышца
состоит из гладких мышечных волокон, идущих в трех направлениях —
в меридиональном, радиальном и циркулярном. Меридиональные
волокна при сокращении подтягивают хориоидею кпереди, в связи с чем
эта часть мышцы называется tensor chorioideae (другое ее название —
мышца Брюкке). Радиальная часть ресничной мышцы идет от
склеральной шпоры к ресничным отросткам и плоской части ресничного
тела. Эта часть носит название мышцы Иванова. Циркулярные
мышечные волокна определяются как мышца Мюллера. Они не
образуют компактной мышечной массы, а проходят в виде отдельных
пучков. Сочетанное сокращение всех пучков ресничной мышцы
обеспечивает аккомодационную функцию ресничного тела.
За мышечным слоем идет сосудистый слой ресничного тела,
состоящий из рыхлой соединительной ткани, содержащей большое
количество сосудов, эластические волокна и пигментные клетки.
Ветви длинных ресничных артерий проникают в ресничное тело из
над сосудистого пространства. На передней поверхности ресничного
тела, непосредственно у крал радужки, эти сосуды соединяются с
передней ресничной артерией и образуют большой артериальный круг
радужки. Особенно богаты сосудами отростки ресничного тела,
которым отводится важная роль — продуцирование внутриглазной
жидкости. Таким образом, функция ресничного тела двойная: ресничная
мышца обеспечивает аккомодацию, ресничный эпителий — продукцию
водянистой влаги. Кнутри от сосудистого слоя идет тонкая бесструк­
турная базальная пластинка, или мембрана Бруха. К ней прилегает слой
пигментированных эпителиальных клеток, за которым следует слой
беспигментного цилиндрического эпителия.
Оба этих слоя являются продолжением сетчатки, оптически
недеятельной ее части.

26
Ресничные нервы в области ресничного тела образуют густое
сплетение. Чувствительные нервы происходят из I ветви тройничного
нерва, сосудодвигательные— из симпатического сплетения, двига­
тельные (для ресничной мышцы) —- из глазодвигательного нерва.
Собственно сосудистая оболочка глаза —
х о р и о и Д е я (chorioidea) — составляет заднюю, самую обширную
часть сосудистого тракта от зубчатого края'до зрительного нерва. Она
плотно соединена со склерой только вокруг места выхода зрительного
нерва.
Толщина собственно сосудистой оболочки колеблется от 0,2 до
0,4 мм. Она содержит пять слоев: 1) супрахориоидальный, состоящий
из тонких соединительнотканных пластинок, покрытых эндотелием и
многоотростчатыми пигментными клетками; 2) слой крупных сосудов,
состоящий главным образом из многочисленных анастомозирующих
артерий и вен; 3) слой средних и мелких сосудов; 4) хориокапиллярный
слой; 5) стекловидную пластинку, отделяющую сосудистую оболочку
от пигментного слоя сетчатки.
Изнутри к хориоидее вплотную прилежит оптическая часть сетчатки.
Сосудистая система хориоидеи представлена задними короткими
ресничными артериями, которые в количестве 6—8 проникают у задне­
го полюса склеры и образуют густую сосудистую сеть. Обилие
сосудистой сети соответствует активной функции сосудистой оболочки.
Хориоидея является энергетической базой, обеспечивающей восста­
новление непрерывно распадающегося зрительного пурпура, необходи­
мого для зрения. На всем протяжении оптической зоны сетчатка и
хориоидея взаимодействуют в физиологическом акте зрения.

Внутренняя оболочка глаза

Сетчатка (retina) развивается, как уже было сказано, из


выпячивания стенки переднего мозгового пузыря. Следовательно, она
является специализированной частью мозговой коры, вынесенной на
периферию. В ней находятся типичные мозговые клетки (астроциты,
клетки мюллеровских волокон, паукообразные клетки Гольджи),
расположенные между нейронами. В зрительном анализаторе сетчатка
выполняет роль периферического рецептора.
Сетчатка выстилает1 всю внутреннюю поверхность сосудистого
тракта. Соответственно структуре и функции в ней различают два
отдела. Задние две трети сетчатки представляют собой высокодиффе­
ренцированную нервную ткань. Это оптическая часть сетчатки. У места
перехода цилиарного тела в хориоидею оптическая часть кончается.
Окончание не обозначается зубчатым краем. Слепая часть сетчатки
начинается от зубчатой линии и продолжается до зрачкового края, где
она образует краевую пигментную кайму. Сетчатка состоит здесь всего
лишь их двух слоев.
Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную
пленку, крепко соединенную с подлежащими тканями в двух местах —
у зубчатого края и вокруг зрительного нерва. На остальном протяже­
нии сетчатка прилежит к сосудистой оболочке, удерживается на своем
месте давлением стекловидного тела и достаточно интимной связью

27
Рис. 10. Сетчатая оболочка (схема).
V—пигментный эпителий; II — слой палочек и колбочек; I I I — наружная глиальная пограничная мем­
брана; I V — наружный зернистый слой; V ~~ наружный сетчатый слой; VI — внутренний зернистый слой;
VII — внутренний сетчатый слой; VIII — ганглионарный слой; IX — слой нервных волокон; X — внут­
ренняя глиальная пограничная мембрана; X I — стекловидное тело.

между палочками и колбочками и отростками клеток пигментного слоя.


Связь эта в условиях патологии легко нарушается и происходит
отслойка сетчатки.
Место выхода зрительного нерва из сетчатки носит название
д и с к а з р и т е л ь н о г о н е р в а . На расстоянии около 4 мм

28
кнаружи о т диска зрительного нерва имеется углубление — так
называемое ж е л т о е п я т н о . В зрительных клетках этой области
находится желтый пигмент, наличием которого и обусловлено
название.
Толщина сетчатки около диска 0,4 мм, в облаете желтого пятна —
0,1—0,05 мм , у зубчатой линии — 0,1 мм.
Микроскопически сетчатка представляет собой цепь трех нейронов:
наружного — ф о т о р е ц е п т о р н о г о , среднего — а с с о ц и ­
ативного и внутреннего — г а н г л и о н а р н о г о . В сово­
купности они образуют 10 слоев сетчатки (рис. 10): 1) слой пигментного
эпителия; 2) слой палочек и колбочек; 3) наружную глиальную погра­
ничную мембрану; 4) наружный зернистый слой; 5) наружный сетчатый
слой; 6) внутренний зернистый слой; 7) внутренний сетчатый слой;
8) ганглионарный слой; 9) слой нервных волокон; 10) внутреннюю
глиальную пограничную мембрану. Ядерные и ганглионарный слои
соответствуют телам нейр онов, сетчаты е— их контактам.
Луч света, прежде чем попасть на светочувствительный слой сетчат­
ки, должен пройти через прозрачные среды глаза: роговицу, хруста­
лик, стекловидное тело и всю толщу сетчатки. Палочки и кол­
бочки фоторецепторов являются самыми глубокими частями сетг
чатки. Сетчатка глаза человека относится к типу инвертированных.
Самым наружным слоем сетчатки является пигментный слой. Клетки
пигментного эпителия имеют форму шестигранных призм, располо­
женных в один ряд. Тела клеток заполнены зернами пигмента. Пигмент
носит название фусцина и отличается от пигмента сосудистой обо­
лочки— меланина. Генетически пигментный эпителий принадлежит
сетчатке, но плотно спаян, с сосудистой оболочкой.
Изнутри к пигментному эпителию прилегают клетки нейроэпителия
( п е р в ы й н е й р о н зрительного анализатора), отросрси которо­
г о — палочки и колбочки— составляют светочувствительный слой.
Как по структуре, так и по физиологическому значению эти отростки
различаются между собой. Палочки — тонкие, имеют цилиндрическую
форму. Колбочки имеют форму конуса или бутылки, короче и толще
палочек. Располагаются палочки и колбочки в виде палисада,
неравномерно. В области желтого пятна находятся только колбочки.
По направлению к периферии количество колбочек уменьшается, а
палочек возрастает. Количество палочек значительно превосходит
количество колбочек: если колбочек может быть до 8 млн., то
палочек — до 170 млн. Надо себе представить, какова же плотность
колбочек и палочек на таком ничтожно малом пространстве, какое
представляет собой сетчатка.
В настоящее время изучена тонкая структура (ультраструктура) этих
элементов. Она очень сложна. В наружных члениках палочек и колбо­
чек сосредоточены диски, осуществляющие фотохимические процессы,
на что указывает повышенная концентрация родопсина в дисках палочек
и йодопсина в дисках колбочек. К наружным сегментам палочек и
колбочек прилежит скопление митохондрий, которым приписывается
участие в энергетическом обмене клетки. Палочконесущие зрительные
клетки являются аппаратом сумеречного зрения, колбочконесущие
клетки — аппаратом центрального и цветового зрения.
29
Ядра палочко- и колбочконесущих зрительных клеток составляют
наружный зернистый слой, который располагается кнутри от наружной
глиальной пограничной мембраны.
Связь первого и второго нейронов обеспечивают синапсы,
расположенные в наружном сетчатом, или плексиформном, слое.
В передаче нервного импульса играют роль химические вещества —
медиаторы (в частности, ацетилхолин), которые накапливаются в си­
напсах.
Внутренний зернистый слой представлен телами и ядрами
биполярных нейроцитов (второй нейрон зрительного анализатора). Эти
клетки имеют два отростка: один из них направлен кнаружи, навстречу
синаптическому аппарату фотосенсорных клеток, другой — кнутри для
образования синапса с дендритами оптико-ганглионарных клеток.
Биполяры входят в контакт с несколькими палочковыми клетками, в то
время как каждая колбочковая клетка контактирует с одной биполярной
клеткой, что особенно выражено в области желтого пятна.
Внутренний сетчатый слой представлен синапсами биполярных и
оптико-ганглионарных нейроцитов.
Оптико-ганглионарные клетки (третий нейрон зрительного анализа­
тора) составляют восьмой слой. Тело этих клеток богато про­
топлазмой, содержит крупное ядро. Клетка имеет сильно ветвящиеся
дендриты и один аксон — цилиндр. Аксоны образуют слой нервных
волокон и, собираясь в пучок, формируют зрительный нерв.
Поддерживающая ткань представлена нейроглией, пограничными
мембранами и межуточным веществом, которое имеет существенное
значение в обменных Процессах,
В области желтого пятна, строение сетчатки меняется. По мере
приближения к центральной ямке желтого пятна (fovea centralis)
исчезает слой нервных волокон, затем — слой оптико-ганглионарных
клеток и внутренний сетчатый слой и, наконец, внутренний зернистый
слой ядер и наружный ретикулярный. На дне центральной ямки
сетчатка состоит лишь из колбочконесущих клеток. Остальные эле­
менты как бы сдвинуты к краю желтого пятна. Такое строение
обеспечивает высокое центральное зрение.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

В оптическом проводящем пути различают пять частей:


1) зрительный нерв; 2) хиазму, в которой происходит частичный
перекрест волокон зрительных нервов; 3) зрительный тракт; 4) на­
ружные коленчатые тела, зрительная лучистость; 5) оптический центр
восприятия (fissura calcarina) (рис. 11).
Зрительный нерв (nervus opticus) относится к черепным нервам
(II пара). Он образуется из осевых цилиндров оптико-ганглионарных
нейроцитов. Со всех сторон сетчатки осевые цилиндры собираются к
диску, формируются в отдельные пучки и через решетчатую пластинку
выходят из глаза.
Нервные волокна из фовеальной области (так называемый папилло-
макулярный пучок) направляются в височную половину диска зри­
тельного нерва, занимая большую часть этой половины.
30
Осевые цилиндры оптико­
ганглионарных нейроцитов
носовой половины сетчатки
идут в носовую половину ди­
ска. Волокна от наружных
отделов сетчатки собираются
в секторы над и под папил-
ло-макулярным пучком. Подо­
бные соотношения волокон
сохраняются в передней части
орбитального отрезка зри­
тельного нерва. Дальше от
глаза папилло-макулярный
пучок занимает осевое поло­
жение, а волокна темпораль­
ных отделов сетчатки пере­
двигаются на всю темпораль­
ную половину нерва, как бы
окутывая снаружи папилло-
макулярный пучок и отодви­
гая его к центру.
Далее зрительный нерв в
виде круглого канатика на­
правляется к верхушке орби­
ты и через canalis opticus
проходит в среднюю чере­
пную ямку. Рис. 11. Схема строения зрительного анализатора.
В орбите нерв имеет S-об­ / —сетчатка; 2 — неперекрещенные волокна зритель­
ного нерва; 3 —перекрещенные волокна зрительного
разный изгиб, что предотвра­ нерва; 4 — зрительный тракт; 5 —наружное коленчатое
щает растяжение его как тело; 6 — radiatio optici; 7 — lobus opticus.
при экскурсиях глазного яб­
лока, так и при новообразованиях или воспалениях. Вместе с тем
отмечаются неблагоприятные условия, в которых находятся интрака-
наликулярный отдел нерва. Канал плотно охватывает зрительный нерв.
К тому же нерв проходит вблизи решетчатой и основной пазух,
подвергаясь риску быть сдавленным и пораженным при всякого рода
синуитах. Пройдя канал, зрительный нерв попадает в подость черепа.
Таким образом, в зрительном нерве можно выделить интраоку­
лярную, интраорбитальную, интраканаликулярную и интракрани­
альную части. Общая длина зрительного нерва взрослого человека
составляет в среднем 44—45 мм. На орбиту приходится примерно
35 мм длины зрительного нерва. Зрительный нерв одет тремя
оболочками, которые являются непосредственным продолжением трех
мозговых оболочек.
В хиазме совершается расслоение и частичный перекрест волокон
зрительного нерва. Перекрещиваются волокна, идущие от внутренних
половин сетчатки. Волокна, идущие от височных половин сетчатки,
располагаются по наружным сторонам хиазмы. От хиазмы начинаются
зрительные тракты. Правый зрительный тракт включает неперекре-
щенные волокна, идущие от правого глаза, и перекрещенные волокна —

31
от левого. Соответственно расположены волокна левого зрительного
тракта. В таком положении волокна остаются до коленчатых лате­
ральных тел, в которых начинается интрацеребрально идущий
ч е т в е р т ы й н е й р о н зрительного анализатора. Пройдя вну­
треннюю капсулу, зрительные пути образуют лучистость, заканчиваю­
щуюся в оптическом корковом поле (lobus opticus), где находится
п я т ы й н е й р о н зрительного анализатора.

ВНУТРЕННЕЕ ЯДРО ГЛАЗА

Внутреннее ядро глаза состоит из прозрачных светопреломляющих


сред: стекловидного тела, хрусталика и водянистой влаги, наполняю­
щей глазные камеры.
Камеры глаза

Передняя камера глаза (camera anteria oculi) — это


пространство, переднюю стенку которого образует роговица, зад­
нюю — радужная оболочка, а в области зрачка — центральная часть
передней капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру,
а радужка — в ресничное тело, носит название угла передней камеры.
У вершины угла передней камеры находится поддерживающий остов
угла камеры — корнеосклеральная трабекула. В образовании трабеку­
лы принимают участие элементы роговицы, радужки и цилиарного
тела. Трабекула в свою очередь является внутренней стенкой венозной
пазухи склеры, или шлеммова канала. Остов угла и венозная пазуха
склеры имеют очень важное значение для циркуляции жидкости в
глазу. Это основной путь оттока внутриглазной жидкости (см. рис. 7).
Глубина передней камеры вариабельна. Наибольшая глубина отмеча­
ется в центральной части передней камеры, расположенной против
зрачка: здесь она достигает 3—3,5 мм. В условиях патологии диагно­
стическое значение приобретает как глубина камеры, так и ее
неравномерность.
Задняя камера расположена позади радужки, которая
является ее передней стенкой. Наружной стенкой служит цилиарное
тело, задней — передняя поверхность стекловидного тела. Внутреннюю
стенку образуют экватор хрусталика и предэкваториальные зоны
передней и задней поверхностей хрусталика. Все пространство задней
камеры пронизано фибриллами ресничного пояска, которые поддер­
живают хрусталик в подвешенном состоянии и соединяют его с рес­
ничным телом (см. рис. 7).
Камеры глаза заполнены водянистой влагой—прозрачной бесцвет­
ной жидкостью плотностью 1,005—1,007 с показателем преломления
1,33. Количество влаги у человека не превышает 0,2—0,5 мл. Выраба­
тываемая цилиарным телом водянистая влага содержит соли, следы
белка, аскорбиновую кислоту.

Хрусталик

Хрусталик (lens crystallina) развивается из эктодермы. Это


исключительно эпителиальное образование. Он изолирован от осталь­
32
ных оболочек глаза капсулой,
не содержит нервов, сосудов и
других каких-либо мезоде-
рмальных клеток. В связи с
этим в хрусталике не могут
возникать воспалительные
процессы.
У взрослого человека хру­
сталик представляет собой
прозрачное, слегка желтова­
тое, сильно преломляющее
свет тело, имеющее форму
двояковыпуклой линзы. По
силе преломления хрусталик
является второй средой (после
роговицы) оптической систе­
мы глаза. Его преломляющая Рис, 12. Хрусталик.
1 — экватор; 2 — передний полюс; 3 — задний полюс;
сила в среднем 18,0 дптр. Рас­ 4 —капсула; 5 —эпителий.
положен хрусталик между ра­
дужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверхности
последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного
пояска (zonula ciliaris), которые другим своим концом прикрепляются к
внутренней поверхности ресничного тела.
Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих
вещество хрусталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в
молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность централь­
ной его части, поэтому принято выделять кору хрусталика и ядро
хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса — перед­
ний и задний (рис. 12). Условно по экватору хрусталик делят на
переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и
задний полюса, называется осью хрусталика. Диаметр хрусталика
9—10 мм. Переднезадний его размер 3,5 мм. Передняя поверхность
хрусталика менее выпуклая, чем задняя.
Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и
волокон. Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю
и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность
передней капсулы, поэтому носит название эпителия передней сумки.
Клетки его имеют шестиугольную форму. У экватора клетки приобре­
тают вытянутую форму и превращаются в хрусталиковое волокно.
Образование волокон совершается в течение всей жизни, что приводит к
увеличению объема хрусталика. Однако чрезмерного увеличения
хрусталика не происходит, так как центральные, более старые волокна
теряют воду, оплотневают, становятся уже и постепенно в их центре
образуется компактное ядро. Это явление склерозирования следует
расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к
уменьшению объема аккомодации (см. раздел «Аккомодация»), но
практически не снижает прозрачности хрусталика.
Хрусталик вместе с ресничным пояском образует р е с н и ч н о ­
хрусталиковую диафрагму, которая делит полость
глаза на две неравные части: меньшую — переднюю и большую —
заднюю.
33
Стекловидное тело

Стекловидное тело (corpus vitreum) является частью оптической


системы глаза. Оно выполняет полость глазного яблока, за исключени­
ем передней и задней камер глаза, и таким образом способствует
сохранению его тургора и формы. По мнению ряда исследователей,
стекловидное тело в известной степени обладает амортизирующими
свойствами, поскольку его движения сначала являются равномерно
ускоренными, а затем равномерно замедленными. Объем стекловидно­
го тела взрослого человека 4 мл. Оно состоит из плотного остова и
жидкости, причем на долю воды приходится около 99% всего состава
стекловидного тела. Тем не менее вязкость стекловидного тела в
несколько десятков раз выше вязкости воды. Вязкость стекловидного
тела, являющегося гелеобразной средой, зависит от содержания в его
остове особых белков — витрозина и муцина. С мукопротеидами
связана гиалуроновая кислота, играющая важную роль в поддержании
тургора глаза. По химическому составу стекловидное тело очень сходно
с камерной влагой, а также со спинномозговой жидкостью.
Для понимания особенностей строения стекловидного .тела и патоло­
гических изменений в нем необходимо иметь представление об этапах
его развития. Первичное стекловидное тело является мезодермальным
образованием и весьма далеко от окончательного своего вида — про­
зрачного геля. Вторичное стекловидное тело состоит из мезодермы и
эктодермы. В этот период начинает формироваться волокнистый остов
стекловидного тела (из сетчатки и ресничного тела).
Сформированное стекловидное тело (третий период) остается
постоянной средой глаза. При потере оно не регенерирует и замещается
внутриглазной жидкостью.
Стекловидное тело прикрепляется к окружающим его отделам глаза в
нескольких местах. Главное место прикрепления называют
о с н о в о й , или б а з и с о м , стекловидного тела (рис. 13). Основа
представляет собой кольцо, вы­
ступающее несколько кпереди от
зубчатого края. В области бази­
са стекловидное тело прочно свя­
зано с ресничным эпителием.
Эта связь настолько прочна, что
при отделении стекловидного те­
ла от основы в изолированном
глазу вместе с ним отрываются
эпителиальные части ресничных
отростков, оставаясь прикре­
пленными к стекловидному телу.
Второе по прочности место при­
крепления стекловидного тела —
к задней капсуле хрусталика —
называется г и а л о и д о-
хрусталиковой связ­
Рис. 13. Структура стекловидного дела к о й ; она имеет важное клини­
(схема). ческое значение.

34
Третье заметное место прикрепления стекловидного тела приходится
на область диска зрительного нерва и по размерам соответствует
примерно площади диска зрительного нерва. Это место прикрепления
наименее прочное из трех перечисленных. Существуют также места
более слабого прикрепления стекловидного тела в области экватора
глазного яблока.
Большинство исследователей считают, что стекловидное тело особой
пограничной оболочкой не обладает. Большая плотность
переднего и заднего пограничных слоев зависит от
имеющихся здесь несколько более густо расположенных нитей остова
стекловидного тела. При электронной микроскопии установлено, что
стекловидное тело имеет фибриллярную структуру. Фибриллы имеют
величину около 25 нм. Достаточно изучена топография г и а ­
л о и д н о г о , или к л о к е т о в а , к а н а л а , через который в
эмбриональном периоде от диска зрительного нерва к задней капсуле
хрусталика проходит артерия стекловидного тела (a. hyaloidea). Ко
времени рождения a. hyaloidea исчезает, а гиалоидный канал сохраня­
ется в виде узкой трубочки. Канал имеет извилистый S-образный ход.
В середине стекловидного тела гиалоидный канал поднимается кверху,
а в заднем отделе имеет тенденцию располагаться горизонтально.
Водянистая влага, хрусталик, стекловидное тело вместе с роговицей
образуют преломляющие среды глаза, обеспечивающие отчетливое
изображение на сетчатке. Заключенные в замкнутую со всех сторон
капсулу глаза водянистая влага и стекловидное тело оказывают на
стенки определенное давление, поддерживают известную степень на­
пряжения, обусловливают тонус
глаза, внутриглазное давление
(tensio oculi).

ГЛАЗНИЦА

Глазница (orbita) — костное


вместилище для глаза. Она име­
ет форму четырехгранной пира­
миды, обращенной своим осно­
ванием кпереди и кнаружи, ве­
ршиной — кзади и кнутри. Дли­
на передней оси орбиты 4—5 см,
высота в области входа 3,5 см,
ширина 4 см (рис. 14).
В глазнице различают четыре
стенки: внутреннюю,
верхнюю, наружную,
12 11 10. 9 8 7
н и ж н ю ю . Внутренняя стен­
ка самая сложная и тонкая. Рис. 14. Орбита.
Ее образуют спереди слезная 1 —орбитальный отросток верхней челюсти; 2 —
кость, примыкающая к лоб­ глазничная пластинка решетчатой кости; 3 — отвер­
стие зрительного нерва; 4 — малое крыло клиновид­
ному отростку верхней че­ ной кости; 5 —орбитальный отросток лобной кости;
6 — верхняя глазничная щель; 7 —скуловая кость;
люсти, орбитальная пластин­ 8 — нижняя глазничная щель; 9 — большое крыло
ка решетчатой кости, перед­ клиновидной кости; 10 — орбитальная поверхность
верхней челюсти; 11 — слезная кость; 12 — ямка
няя часть клиновидной кости. слезного мешка; 13 — носовая кость.

35
При тупых травмах носа может нарушиться целостность пластинки
решетчатой кости, что нередко приводит к орбитальной эмфи­
земе.
На поверхности слезной кости имеется я м к а д л я С л е з н о г о
м е ш к а , которая находится между передним слезным гребешком в
лобном отростке верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной
кости. От ямки начинается слезно-носовой костный канал, который
открывается в нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет
орбиту от решетчатой пазухи. Между орбитальной пластинкой
решетчатой кости и лобной костью находятся передние и задние
решетчатые отверстия, через которые из глазницы в полость носа
проходят одноименные артерии, а из полости носа в орбиту проникают
одноименные вены.
Верхнюю стенку орбиты составляют орбитальная часть лобной кости
и малое крыло клиновидной кости. У верхневнутреннего угла орбиты в
толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней
и средней трети верхнего орбитального края имеется супраорбитальное
отверстие, или вырезка, — место выхода одноименных артерий и
нерва. На 5 мм кзади от вырезки располагается костный блоковидный
тип (trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой
мышцы. У наружного края верхней стенки есть ямка — вместилище для
слезной железы. Наружную стенку составляют лобный отросток
скуловой костй, скуловой отросток лобной кости, большое крыло
клиновидной кости.
Нижняя стенка орбиты представлена верхней челюстью, скуловой
костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет орбиту от
челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон контактиру­
ет с пазухами носа, откуда нередко в нее распространяются патологиче­
ские процессы.
На границе верхней й наружной стенок в глубине глазницы имеется
в е р х н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь . Она расположена между
большим и малым крылом клиновидной кости. Через верхнюю
глазничную щель проникают все глазодвигательные нервы, I ветвь
тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазничная вена
(v. ophthalmica superior).
В нижненаружном углу глазницы между большим крылом
клиновидной кости и верхней челюстью располагается н и ж н я я
г л а з н и ч н а я щ е л ь , соединяющая орбиту с крылонебной ямкой.
Щель закрыта плотной фиброзной перепонкой, включающей гладкие
мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижнеорбитальный
нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом
крыле основной кости, проходит к а н а л зрительного
н е р в а , который открывается в среднюю черепную ямку. Через этот
канал уходит из орбиты зрительный нерв (n. opticus) и проникает в
орбиту a. ophthalmica.
Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он несет защитную функцию.
Изнутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с
костями только по краю и в глубине орбиты, поэтому при патологиче­
ских состояниях легко отслаивается. Вход в орбиту закрывает
тарзоорбитальная фасция, или septum orbitae. Она прикрепляется к
36
1 2 3 4

Рис. 15. Мышцы глаза.


1 — наружная прямая; 2 —
внутренняя прямая; 3 —верх­
няя прямая; 4 — верхняя ко­
сая; 5 — нижняя косая; 6 —
нижняя прямая.

краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить лишь те


образования, которые лежат позади septum orbitae. Слезный мешок
лежит кпереди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным
образованиям. Фасция препятствует распространению воспалительных
процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев
орбиты т а р з о о р б и т а л ь н а я ф а с ц и я находится в тесной
связи с тонкой соединительнотканной перепонкой, одевающей глазное
яблоко, как сумкой (vagina bulbi, или т е н о н о в а к а п с у л а ) .
Впереди эта сумка вплетается в субконъюнктивальную ткань. Она как
бы делит орбиту на два отдела — передний и задний. В переднем
располагаются глазное яблоко и окончание мышц, для которых фасция
образует влагалище. В заднем отделе орбиты находятся зрительный
нерв, мышцы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка.
Между фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с
межтканевой жидкостью, что позволяет глазному яблоку свободно
вращаться, подобно шаровидному суставу.
В глазнице, помимо названных фасций, находится система
соединительнотканных связок, которые удерживат глазное яблоко в
подвешенном состоянии, как в гамаке.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ

К глазодвигательным мышцам относятся четыре п р я м ы е —


в е р х н я я , н и ж н я я , н а р у ж н а я и в н у т р е н н я я и две
к о с ы е — в е р х н я я и н и ж н я я (рис.15). Все мышцы (кроме
нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с
периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед

37
расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают
тенонову капсулу и прикрепляются к склере: внутренняя прямая
мышца — на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя — 6,5 мм,
наружная — 7 мм, верхняя — 8 мм. Линия прикрепления сухожилий
внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что
обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца
поворачивает глаз кнутри, а наружная — кнаружи. Линия прикрепления
верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец
отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление
обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одномоментно и
кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот
глаза кверху и кнутри, нижняя прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая
мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва,
направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный
блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под
верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора.
Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и
кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы
нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей
и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца
поворачивает глаз кверху и кнаружи.
Таким образом, п о д н и м а т е л я м и глаза являются в е р х ­
няя прямая и нижняя косая мышцы, о п у-
скателями служат н и ж н я я п р я м а я и верхняя
к о с а я мышцы. Функцию а б д у к ц и и выполняет н а р у ж ­
н а я п р я м а я , в е р х н я я и н и ж н я я к о с ы е мышцы,
функцию а д д у к ц и и—в н у т р е н н я я, в е р х н я я и н и ж ­
н я я прямые мышцы глаза.
Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоко­
видным и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется
блоковидным нервом, наружная прямая получает иннервацию от
отводящего нерва. Все остальные мышцы иннервирует глазодвига­
тельный нерв. Сложные функциональные взаимоотношения глазных
мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕК

Веки (palpebrae) в виде подвижных заслонок прикрывают переднюю


поверхность глазного яблока, защищая его тем самым от вредных
внешних воздействий. Скользя по глазу при мигательных движениях,
они равномерно распределяют слезу и поддерживают необходимую
влажность роговой оболочки и конъюнктивы и, кроме того, смывают с
поверхности глаза попавшие мелкие инородные тела и способствуют их
удалению.
Обычное постоянное мигание во время бодрствования совершается
рефлекторно. Оно происходит в ответ на раздражение многочисленных
нервных окончаний при малейшем подсыхании эпителия роговицы. При
яркой вспышке света, пребывании в атмосфере едких паров и газов,
малейшем прикосновении к ресницам или внезапно появившейся угрозе
повреждения также рефлекторно происходит плотное смыкание век.

38
Рис. 16. Вертикальный разрез через веки и
передний отдел глаза.
/ —лобная пазуха; 2 — мышца, поднимающая верх­
нее веко; 3 — верхний конъюнктивальный свод; 4 —
слезные железки конъюнктивы; 5 — конъюнктива
верхнего века; 6 — конъюнктива нижнего века; 7 —
нижний конъюнктивальный свод; 8 — волокна круго­
вой мышцы глаза; 9 — мейбомиева железа нижнего
века; Ю — сальная железа века; П — нижняя артери­
альная дуга верхнего века; 12 — мейбомиева железа
верхнего века; 13 — хрящ верхнего века; 14 — верх­
няя артериальная дуга верхнего, века; 15 — волокна
орбитальной части круговой мышцы глаза; 16 —
тарзоорбитальная фасция; 17 —кожа века.

Этот защитный рефлекс может вызываться при раздражении слизистой


оболочки рта, употреблении острых, горьких или кислых пищевых про­
дуктов, а также при вдыхании веществ, раздражающих слизистую
оболочку носа. Плотное смыкание век во время сна предупреждает
засорение глаз и препятствует высыханию роговой оболочки.
Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя
глазную щель миндалевидной формы. Наружный угол глазной щели
острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом. Этот изгиб
ограничивает пространство, называемое с л е з н ы м о з е р о м , в
котором находятся с л е з н о е м я с ц о — небольшой бугорок
розового цвета, а тотчас латеральнее его — п о л у л у н н а я
с к л а д к а утолщенной слизистой оболочки. Эти образования явля­
ются рудиментами третьего века.
Длина глазной щели у взрослых около 30 мм, ширина — от 8 до
15 мм. При спокойном взгляде прямо перед собой верхнее веко слегка
прикрывает верхний сегмент роговицы, в то время как нижнее веко не
доходит до лимба на 1—2 мм.
Форма и ширина глазных щелей обычно изменяются при различных
эмоциональных состояниях (смех, гнев, страдание и т. д.), раздражении
глаза ветром, сильным светом. Сужение и изменение формы глазной
щели сопутствуют различным заболеваниям глазного яблока и его
придаточных органов.
Свободные края век имеют толщину около 2 мм и при смыкании
глазной щели плотно прилегают друг к другу. Веко имеет переднее,
слегка сглаженное ребро, из которого растут ресницы, и заднее, более
острое ребро, обращенное и плотно прилегающее к глазному яблоку.
По всей длине века между передним и задним ребром имеется поло­
ска ровной поверхности, которая называется и н т е р м а р г и ­
н а л ь н ы м п р о с т р а н с т в о м (рис. 16).
39
1 2 3 Кожа век очень тонкая и легко
собирается в складки. Она имеет
нежные пушковые волоски, саль­
ные и потовые железы. Под­
кожная клетчатка очень рыхлая
и почти совершенно лишена
жира. Этим объясняется ле­
гкость возникновения отеков век
при ушибах, местных воспали­
тельных процессах, заболевани­
ях сердечно-сосудистой системы,
почек и других общих заболева­
ниях.
При открытой глазной щели
кожа верхнего века несколько
ниже надбровной дуги втягива­
Рис. 17. Круговая мышца глаза. ется вглубь прикрепляющимися
J — внутренняя спайка век; 2 — орбитальная часть;
-/—наружная спайка век; 3, 5 —пальпебральные
к ней волокнами мышцы, подни­
части. мающей верхнее веко, в резуль­
тате чего здесь образуется
глубокая верхняя орбитопальпебральнак складка. Менее выраженная
горизонтальная складка имеется на нижнем веке вдоль нижнего
орбитального края. У пожилых людей дряблая и рыхло связанная с
подлежащими тканями морщинистая кожа верхнего века в области
наружного угла нередко свисает над глазной щелью в виде косой
складки, придающей глазу характерный старческий вид.
Под кожей расположена к р у г о в а я м ы ш ц а в е к , в которой
различают о р б и т а л ь н у ю и п а л ь п е б р а л ь н у ю части
(рис. 17). Волокна орбитальной части начинаются от лобного отростка
верхней челюсти на внутренней стенке орбиты и, сделав полный круг
вдоль края орбиты, прикрепляются у места своего начала. Волокна
пальпебральной части не имеют кругового направления и перекидыва­
ются дугообразно между внутренней и наружной связками век. Их
сокращение вызывает смыкание глазной щели во время сна и при
мигании. При зажмуривании происходит сокращение обеих частей
мышцы.
Внутренняя связка, начавшись плотным пучком от лобного отростка
верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребешка, идет к
внутреннему углу глазной щели, где раздваивается и вплетается во
внутренние концы хрящей обоих век. Задние фиброзные волокна этой
связки от внутреннего угла поворачивают назад и прикрепляются к
заднему слезному гребешку. Таким образом, между передним и задним
коленами внутренней связки век и слезной костью образуется фиброзное
пространство, в котором расположен слезный мешок.
Волокна пальпебральной части, которые начинаются от заднего
колена связки и, перекинувшись через слезный мешок, прикрепляются к
кости, называют с л е з н о й мышцей, или м ы ш ц е й
Г о р н е р а . Во время мигания эта мышца растягивает стенку
слезного мешка, в котором создается вакуум, отсасывающий через
слезные канальцы слезу из слезного озера.

40
Мышечные волокна, которые идут вдоль края век между корнями
ресниц и выводными протоками мейбомиевых желез, составляют
р е с н и ч н у ю м ы ш ц у , или м ы ш ц у Р и о л а н а . При ее
соответствующем натяжении заднее ребро века плотно примыкает к.
глазу. Орбикулярная мышца иннервируется лицевым нервом, при
параличе которого наблюдается лагофтальм (lagoptalmus) — посто­
янно открытый глаз из-за невозможности смыкания век.
Позади пальпебральной части орбикулярной мышцы находится
плотная соединительная пластинка, которая называется хрящом век
(tarsus), хотя и не содержит хрящевых клеток. Хрящ служит остовом
век и за счет своей небольшой выпуклости придает им соответствую­
щую форму. По орбитальному краю хрящи обоих век соединяются с
краем орбиты плотной тарзоорбитальной фасцией, которая служит
топографической границей орбиты. Содержимым орбиты являются
ткани, лежащие позади фасции.
В толще хряща перпендикулярно краю века заложены мейбомиевы
железы, продуцирующие жировой секрет. Выводные протоки их
выходят точечными отверстиями в интермаргинальное пространство,
где они правильным рядом располагаются вдоль заднего ребра века.
У края века эти железы переплетаются волокнами упомянутой выше
ресничной мышцы, которые участвуют в процессе выделения секрета
мейбомиевых желез. Эта жировая смазка препятствует переливанию
слезы через край века и направляет ее кнутри в слезное озеро. Она пре­
дохраняет кожу от мацерации, задерживает мелкие инородные тела и
при закрытой глазной щели создает ее полную герметизацию.
Тончайшая пленка этого жирового секрета прикрывает капиллярный
слой слезы на поверхности роговицы, задерживая его испарение.
Вдоль переднего ребра века в 2—3 ряда растут ресницы. На верхнем
веке они обычно значительно длиннее, чем на нижнем, их больше и по
количеству. Около корня каждой ресницы располагаются сальные
железки и видоизмененные потовые железы, выводные протоки
которых открываются в волосяные мешочки ресниц.
Интермаргинальное пространство у внутреннего угла глазной щели
вследствие изгиба медиального края век образует небольшие возвыше­
ния — с л е з н ы е с о с о ч к и , на вершине которых небольшими
отверстиями зияют с л е з н ы е т о ч к и — начальная часть слезных
канальцев.
По верхнему орбитальному краю к хрящу прикрепляется м ы ш ц а ,
п о д н и м а ю щ а я в е р х н е е в е к о , которая начинается от
надкостницы орбиты в области зрительного отверстия. Эта мышца
идет вдоль верхней стенки орбиты вперед и недалеко от верхнего края
орбиты переходит в широкое сухожилие. Передние волокна этого
сухожилия направляются к пальпебральному пучку круговой мышцы и к
коже века. Волокна средней части сухожилия прикрепляются к хрящу, а
волокна задней части подходят к конъюнктиве верхней переходной
складки. Средняя часть является собственно окончанием особой
мышцы, состоящей из гладких волокон. Эта мышца находится у
переднего конца леватора и тесно связана с ним. Такое стройное распре­
деление сухожилий мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает
одновременное поднимание всех частей века: кожи, хряща, конъюнкти­

41
вы верхней переходной складки. Две ножки мышцы, поднимающей
верхнее веко, иннервируются глазодвигательным нервом, средняя ее
часть, состоящая из гладких волокон, — симпатическим нервом. При
параличе симпатического нерва наблюдается небольшой птоз, в то
время как паралич глазодвигательного нерва приводит к полному
опущению века. Задняя поверхность века покрыта конъюнктивой,
плотно спаянной с хрящом.

СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ, ИЛИ СЛИЗИСТАЯ, ОБОЛОЧКА ГЛАЗА

Соединительной оболочкой, или к о н ъ ю н к т и в о й (conju­


nctiva), называется тонкая оболочка, выстилающая заднюю по­
верхность век и глазное яблоко вплоть до роговицы. Собственно
передний прозрачный эпителий роговицы вместе с подлежащей
под ним передней пограничной пластинкой эмбриогенетически также
относится к конъюнктиве. При закрытой глазной щели соединительная
оболочка образует замкнутую полость — к о н ъ ю н к т и в а л ь ­
н ы й м е ш о к — узкое щелевидное пространство между веками и
глазом. Часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век,
называют к о н ъ ю н к т и в о й в е к ; часть, покрывающую перед­
ний сегмент глазного яблока, — к о н ъ ю н к т и в о й глаз­
н о г о я б л о к а или с к л е р ы . В той части, где конъюнктива век,
образуя своды, переходит на глазное яблоко, ее называют
к о н ъ ю н к т и в о й п е р е х о д н ы х с к л а д о к , или с в о ­
д о м . К конъюнктиве относятся также рудимент третьего века—
вертикальная полулунная складка, прикрывающая глазное яблоко у
внутреннего угла глазной щели, и слезное мясцо — образование, по
строению близкое к коже.
Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой. Эпителий
здесь многослойный, цилиндрический, с большим количеством бокало­
видных клеток, выделяющих слизь. При внешнем осмотре конъюнктива
век представляется гладкой, бледно-розовой, блестящей оболочкой.
Под ней при нормальном состоянии просвечиваются заложенные в
толще хряща перпендикулярно ресничному краю века желтоватые
столбики мейбомиевых желез. Лишь у наружного и внутреннего конца
век покрывающая их слизистая оболочка выглядит слегка гиперемиро-
ванной и бархатистой за счет сосочков. При патологических состояниях
(раздражение или воспаление) сосочки гипертрофируются, эпителий
становится более грубым, конъюнктива выглядит шероховатой, вы­
зывая у больных ощущение засоренности или сухости в глазу.
Конъюнктива переходных складок рыхло связана с прилежащими
тканями, а в сводах как бы несколько избыточна, чтобы не ограничи­
вать глазное яблоко при его движениях. В этой части конъюнктивы
эпителий из многослойного цилиндрического переходит в многослой­
ный плоский, содержащий мало бокаловидных клеток. Субэпители­
альная ткань здесь богата аденоидными элементами и скоплениями
лимфоидных клеток — фолликулами. На раздражение или воспаление
аденоидный слой конъюнктивы реагирует усиленной клеточной проли­
ферацией и увеличением числа фолликулов. В конъюнктиве верхней
переходной складки имеется большое количество слезных железок.

43
Нежная, рыхло связанная с эписклерой слизистая оболочка,
покрывающая переднюю поверхность глазного яблока, выполняет
функцию покровного чувствительного эпителия. Многослойный пло­
ский эпителий этой части конъюнктивы без резких границ переходит на
роговую оболочку и, имея аналогичное строение, в нормальном
состоянии иногда не ороговевает.
В конъюнктиве глазного яблока аденоидная ткань в незначительном
количестве встречается только в периферических отделах, а в пери-
лимбальном отделе полностью отсутствует.
Конъюнктива выполняет важные физиологические функции. Высокий
уровень чувствительной иннервации обеспечивает защитную роль: при
попадании мельчайшей соринки появляется чувство инородного тела,
усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения, в
результате чего инородное тело механически удаляется из конъюнкти­
вальной полости. Секрет конъюнктивальных желез, постоянно смачи­
вая поверхность глазного яблока, выполняет роль смазки, уменьшаю­
щей трение при его движениях. Кроме того, этот секрет выполняет
трофическую функцию роговой оболочки. Барьерная функция конъ­
юнктивы осуществляется за счет обилия лимфоидных элементов в
подслизистой оболочке аденоидной ткани.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

Слезные органы по выполняемой функции и анатомо-топографиче­


скому расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий
аппараты (рис. 18). К секреторному аппарату относятся слезная железа
и ряд добавочных мелких железок, рассеянных в сводах конъюнкти­
вального мешка.
С л е з н а я ж е л е з а (glandula lacrimalis) располагается под
верхненаружным краем орбиты в одноименной ямке. Плоским листком
тарзоорбитальной фасции слезная железа разделяется на большую —
о р б и т а л ь н у ю и меньшую — п а л ь п е б р а л ь н у ю части.

Рис. 18. Слезные органы.


1 —глазное яблоко; 2 — верхний слез­
ный каналец; 3 —слезный мешок;
4 — внутренняя спайка век; 5 — слезное
мясцо; 6 — нижний слезный каналец;
7 — нижняя слезная точка; 8 —носослез­
ный канал; р —отверстие носослезного
канала; 1 0 — челюстная пазуха; 11 —на­
ружная спайка век; 12 —пальпебральная
часть слезной железы; 13 — тарзоорби-
тальная фасция; 14 — орбитальная часть
слезной железы.
Орбитальная часть железы, скрытая нависающим надглазничным
краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для
пальпации и прощупывается только при патологических изменениях —
воспалении или опухолях. Пальпебральную часть можно видеть при
вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом
случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнкти­
вой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого
цвета.
Выводные протоки орбитальной части железы проходят между
дольками пальпебральной и вместе с ее протоками (общим числом
около 15—20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной
половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная
железа слезной артерией, являющейся ветвью глазничной артерии.
Иннервация слезной железы сложная; чувствительную иннервацию
обеспечивает слезный нерв, исходящий из I ветви тройничного нерва,
помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические
нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии
с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных
рецепторных зон.
Слеза представляет собой прозрачную жидкость слабощелочной
реакции плотностью 1,008. Химический состав слезы: воды 97,8%,
солей 1,8%, остальную часть составляют белки, липиды, мукополиса-
хариды и другие органические компоненты.
Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слеза
необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее
оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз
пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных
фракций слеза выполняет важную для роговой оболочки трофическую
функцию. Особое белковое вещество лизоцим обладает выраженным
бактерицидным действием.
В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется
незначительное количество слезы (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой
конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная желе­
за вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз
частиц из окружающей среды, контакте с раздражающими газами,
действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого
костра, на сильном ветру), раздражении слизистой ободочки рта или
носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и
эмоциональных состояниях (радость, горе). Слеза, поступающая из
слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам
капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности
глазного яблока. Узкая полоска слезы между задним ребром века и
глазным яблоком называется с л е з н ы м р у ч ь е м . Слеза собира­
ется в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла
глазной щели — с л е з н о м о з е р е . Отсюда она отводится в по­
лость носа через слезоотводящие пути, которые включают
слезные точки, с лез ны е канальцы, слезный
ме шок и н о с о с л е з н ы й канал.
Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах
возвышений — слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по

44
заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к
глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера.
Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные
и горизонтальные колена. Длина канальцев 8—10 мм. Горизонтальные
части канальцев идут позади внутренней спайки век и впадают в слезный
мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой
закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10—12 мм и диа­
метром 3—4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное
углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной
костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежа­
щим лобному отростку верхней челюсти, сзади — задним слезным
гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носослез­
ный канал. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве,
образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа
образует широкая пластинка внутренней связки век, ее передняя порция
и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю — тарзоорбитальная
фасция и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой
мышцы век, внутреннюю — надкостница слезной ямки. Эти анатомо­
топографические особенности принимаются во внимание при опера­
тивных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром
является внутренняя связка век. Расположение патологических измене­
ний выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так,
опухолевидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фисту­
ла, находящиеся под внутренней спайкой, обычно возникают при
патологических состояниях .слезного мешка. Аналогичные изменения,
обнаруженные над связкой, скорее свидетельствуют о заболевании
решетчатого лабиринта или лобной пазухи.
Слезной мешок книзу переходит в носослезный канал, открывающий­
ся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину
костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина равна 2—2,5 мм.
Слизистая оболочка мешка и канала выстлана цилиндрическим
эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие
слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои
состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические
волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее
бедными эластической тканью. Это — место наименьшего сопротивле­
ния: именно здесь при дакриоциститах происходит растяжение и
выпячивание стенки мешка, в этом месте целесообразно производить
разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев,
слезного мешка и носослезных каналов имеются изгибы, сужения и
клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода,
мешка в носослезный канал, у выхода носослезного канала, чем
объясняется столь частая локализация стриктур и облитераций в
указанных местах.
В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов.
Главным из них является активная присасывающая способность
канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо
этого, играют роль сифонное действие слезоотводящей системы,
давление на слезу сжатых век при замкнутой конъюнктивальной
полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового

45
Рис. 19. Картина нормаль­
ного глазного дна.
1 — диск зрительного нерва;
2 — верхняя ветвь централь­
ной вены сетчатки; 3 —верх­
няя ветвь центральной арте­
рии сетчатки; 4 —нижняя
ветвь центральной артерии
сетчатки; 5 —нижняя ветвь
центральной вены сетчатки;
6 —желтое пятно; 7 —цент­
ральная ямка желтого пятна.

дыхания, изменение просвета мешка при сокращении орбикулярной


мышцы и др.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ЕГО ПРИДАТКОВ

Основным коллектором питания глаза и орбиты является глазнич­


ная артерия (a. ophthalmica) — ветвь внутренней сонной артерии,
Проникая в орбиту через канал зрительного нерва, глазничная артерия
ложится между стволом зрительного нерва, наружной прямой мышцей,
затем поворачивает кнутри, образует дугу, обходя зрительный нерв
сверху, иногда снизу, и на внутренней стенке орбиты распадается на
концевые ветви, которые, прободая тарзоорбитальную фасцию,
выходят за пределы глазницы.
Кровоснабжение глазного яблока осуществляется следующими
ветвями глазничной артерии: 1) центральной артерией сетчатки;
2) задними — длинными и короткими — ресничными артериями;
3) передними ресничными артериями — конечными ветвями мышечных
артерий.
Отделившись от дуги глазничной артерии, ц е н т р а л ь н а я
а р т е р и я с е т ч а т к и направляется вдоль зрительного нерва. На
расстоянии 10—-12 мм от глазного яблока она проникает через оболочки
нерва в его толщу, где идет по его оси и входит в глаз в центре диска
зрительного нерва. На диске артерия делится на две ветви — верхнюю и
нижнюю, которые в свою очередь делятся на носовые и височные ветви
(рис. 19).
Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают область
желтого пятна. Крупные стволики центральной артерии сетчатки идут
в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются до
наружного ретикулярного слоя. Центральная артерия, питающая

46
сетчатку, относится к системе концевых артерий, не дающих анастомо­
зов к соседним ветвям.
Орбитальная часть зрительного нерва получает кровоснабжение из
двух групп сосудов.
В задней половине зрительного нерва непосредственно от глазничной
артерии ответвляется от 6 до 12 мелких сосудов, идущих через твердую
мозговую оболочку нерва к мягкой его оболочке. Передняя группа
сосудов состоит из нескольких ветвей, отходящих от центральной
артерии сетчатки у места внедрения ее в нерв. Один из более крупных
сосудов идет вместе с центральной артерией сетчатки к решетчатой
пластинке.
На всем протяжении зрительного нерва мелкие артериальные
ветвления широко анастомозируют между собой, что в значительной
степени предупреждает развитие очагов размягчения на почве сосуди­
стой непроходимости.
З а д н и е к о р о т к и е и д л и н н ы е р е с н и ч н ы е артерии
отходят от ствола глазничной артерии и в заднем отделе глазного ябло­
ка, в окружности зрительного нерва, через задние эмиссарии проникают
в глаз (рис. 20). Задние короткие ресничные артерии (их бывает 6—12)
формируют собственно сосудистую оболочку. Задние длинные реснич­
ные артерии в виде двух стволов проходят в супрахориоидальном
пространстве с носовой и височной сторон и направляются кпереди.
В области передней поверхности ресничного тела каждая из артерий
разделяется на две ветви, которые дугообразно загибаются и, сливаясь,
образуют большой артериальный круг радужной оболочки (рис. 21).
В образовании большого круга принимают участие п е р е д н и е
р е с н и ч н ы е а р т е р и и , которые являются конечными ветвями
мышечных артерий. Ветви большого артериального круга снабжают
кровью ресничное тело с его отростками и радужную оболочку.
В радужной оболочке ветви имеют радиальное направление до самого
зрачкового края. Существующее мнение, что они образуют малый круг
кровообращения радужки на границе ее ресничного и зрачкового пояса,
не нашло подтверждения.
От передних и длинных задних ресничных артерий (еще до их слияния)
отделяются возвратные веточки, которые направляются кзади и ана­
стомозируют с ветвями коротких задних ресничных артерий. Таким
образом, хориоидея получает кровь из задних коротких ресничных
артерий, а радужная оболочка и ресничное тело — из передних и
длинных задних ресничных артерий.
Разное кровообращение в переднем (радужка и ресничное тело) и в
заднем (собственно сосудистая оболочка) отделах сосудистого тракта
обусловливает изолированное их поражение (иридоциклиты, хориоиди-
ты). В то же время наличие возвратных веточек не исключает
возникновения заболевания всего сосудистого тракта одновременно
(увеиты).
Следует подчеркнуть, что задние и передние ресничные артерии
принимают участие в кровоснабжении не только сосудистого тракта,
но и склеры. У заднего полюса глаза ветви задних ресничных артерий,
анастомозируя между собой и с веточками центральной артерии
сетчатки, образуют венчик вокруг зрительного нерва, ветви которого

47
Рис. 20. Сосудистая система глаза (схема).
1 —передняя ресничная артерия; 2 —передняя ресничная вена; 3 —внутренняя прямая мышца; 4 —
водоворотная вена; 5 — задняя длинная ресничная артерия; 6 — задняя короткая ресничная артерия.

Рис. 21. Сосуды глазно­


го яблока.
/ —длинная ресничная ар­
терия; 2 —водоворотные ве­
ны; 3 — большой круг крово­
обращения радужки; 4 — ко­
роткие задние ресничные
артерии; 5 —передние рес­
ничные артерии; 6 —реснич­
ные нервы.
питают прилежащую к глазу часть зрительного нерва и склеру вокруг
него.
Мышечные артерии проникают внутрь мышц. После прикрепления
прямых мышц к склере сосуды покидают мышцы и в виде передних рес­
ничных артерий у лимба проходят внутрь глаза, где принимают участие
в образовании большого круга кровоснабжения радужки.
Передние ресничные артерии дают сосуды к лимбу, эписклере и
конъюнктиве вокруг лимба. Лимбальные сосуды образуют краевую
петлистую сеть из двух слоев — поверхностного и глубокого.
Поверхностный слой кровоснабжает эписклеру и конъюнктиву, глубо­
кий питает склеру. И та, и другая сеть принимает участие в питании
соответствующих слоев роговицы.
К внеглазным артериям, не участвующим в кровоснабжении глазного
яблока, относятся конечные ветви глазничной артерии:
н а д б л о к о в а я артерия и артерия с п и н к и н о с а , а также
слезная, надглазничная артерии, п е р е д н и е и
задние реш етчатые артерии.
Надблокрвая артерия идет вместе с блоковым нервом, выходит на
кожу лба и кровоснабжает медиальные отделы кожи и мышцы лба. Ее
ветви анастомозируют с ветвями одноименной артерии противопо­
ложной стороны. Артерия спинки носа, выходя из орбиты, залегает под
внутренней спайкой век, отдает ветвь слезному мешку и спинке носа.
Здесь она соединяется с a. angularis, образуя анастомоз между си­
стемами внутренней и наружной сонных артерий.
Надглазничная артерия проходит под крышей орбиты над мышцей,
поднимающей верхнее веко, огибает надглазничный край в области
надглазничной вырезки, направляется к коже лба и отдает веточки к
круговой мышце.
Слезная артерия отходит от начальной дуги глазничной артерии,
проходит между наружной и верхней прямыми мышцами глаза,
кровоснабжает слезную железу и отдает веточки к наружным отделам
верхнего и нижнего века. К внутренним отделам верхнего и нижнего ве­
ка кровь приносят ветви решетчатой артерии.
Таким образом, веки кровоснабжаются с височной стороны
веточками, идущими от слезной артерии, а с носовой — от решетчатой.
Идя навстречу друг другу вдоль свободных краев век, они образуют
подкожные артериальные дуги. Богата кровеносными сосудами
конъюнктива. От артериальных дуг верхнего и нижнего века отходят
веточки, кровоснабжающие конъюнктиву век и переходных складок,
которые далее переходят на конъюнктиву глазного яблока и образую^
ее поверхностные сосуды. Перилимбальная часть конъюнктивы склеры
снабжается кровью из передних ресничных артерий, являющихся
продолжением мышечных сосудов. Из этой же системы образуется
густая сеть капилляров, расположенных в эписклере вокруг рогови­
цы, — краевая петлистая сеть, питающая роговицу.
Венозное кровообращение осуществляется двумя г л а з н и ч ­
н ы м и в е н а м и — v. ophthalmica superior и v. ophthalmica inferior
(рис. 22).
Из радужки и ресничного тела венозная кровь оттекает в основном в
передние ресничные вены. Отток венозной крови из собственно
49
Рис. 22. Вены орбиты.
1 — пещеристая пазуха; 2 —
верхняя глазничная вена;
3 — слезная вена; 4 —носо­
лобная вена; 5 —угловая вена;
б — челюстная пазуха; 7 —
нижнелицевая вена; 8 —кры­
лонебное сплетение.

сосудистой оболочки осуществляется через в о д о в о р о т н ы е


в е н ы . Образуя причудливую систему, водоворотные вены заканчи­
ваются основными стволами, которые покидают глаз через косые
склеральные каналы позади экватора по бокам вертикального меридиа­
на. Водоворотных вен четыре, иногда их число достигает шести
(см. рис. 21). Верхняя глазничная вена образуется в результате слияния
всех вен, сопутствующих артериям, центральной вены сетчатки,
передних ресничных, эписклеральных вен и двух верхних водоворотных
вен. Через угловую вену верхняя глазничная вена анастомозирует с
кожными венами лица, покидает орбиту через верхнюю глазничную
щель и несет кровь в полость черепа, в венозную пещеристую пазуху
(см. рис. 22). Нижняя глазничная вена складывается из двух нижних
водоворотных и некоторых передних ресничных вен. Нередко нижняя
глазничная вена соединяется с верхней глазничной в один ствол. В ря­
де случаев она выходит через нижнюю глазничную щель и впадает
в глубокую вену лица (v. facialis profunda). Вены глазницы не
имеют клапанов. Отсутствие клапанов при наличии анастомозов между
венами орбиты и лица, пазух носа и крылонебной ямки создают условия
для оттока крови в трех направлениях: в пещеристую пазуху, в
крылонебную ямку и к венам лица. Это создает возможность
распространения инфекции с кожи лица, из пазух носа в глазницу и пе­
щеристую пазуху.
Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы расположены под кожей век и
под конъюнктивой. От верхнего века лимфа оттекает к предушному
лимфатическому узлу, а от нижнего — к подчелюстному. При
воспалительных процессах век соответствующие регионарные лимфа­
тические узлы припухают и становятся болезненными.

НЕРВЫ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляется


I ветвью тройничного нерва — г л а з н ы м н е р в о м (n. oph­
thalmicus), который входит в орбиту через верхнюю глазнич-

50
5

Рис. 23. Чувствительные нервы глаза и его придатков.


' —тройничный нерв; 2 — глазничный нерв; У—слезный нерв; 4 — лобный нерв; 5 — носоресничный
нерв; 6 — зрительный нерв.

Рис. 24. Ресничный узел.


а — глазничная артерия; 6 —ресничный узел; в —ресничные нервы.

ную щель и разделяется на три ветви — с л е з н у ю , н о с о ­


ресничную и лобную (рис. 23). Слезный нерв иннер­
вирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного
яблока, кожу наружного угла верхнего века. Носоресничный нерв
отдает веточку к ресничному узлу, три — четыре длинные ресничные
веточки к глазному яблоку и направляется в полость носа. Длинные
ресничные нервы в количестве трех — четырех подходят к заднему
отделу глазного яблока, где прободают склеру. В супрахориоидальном
пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки
которого проникают в роговицу, обеспечивая ее центральные части
чувствительной иннервацией. Лобный нерв разделяется на две
веточки — надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя
между собой, иннервируют среднюю и внутреннюю часть кожи
верхнего века. Р е с н и ч н ы й , или ц и л и а р н ы й , узел (gangl.
ciliare) является периферическим нервным ганглием. Он расположен
в глазнице с наружной Стороны зрительного нерва на расстоянии
10—12 мм от заднего полюса глаза. Иногда наблюдаются три —
четыре узла, располагающихся вокруг зрительного нерва (рис. 24).
В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носо­
ресничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного
нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии.
От ресничного узла отходят четыре — шесть коротких ресничных
нервов, которые проникают в глазное яблоко через задний отдел склеры
51
и снабжают ткани глаза чувствительными парасимпатическими и си­
мпатическими волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют
сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к
мышце, расширяющей зрачок.
К двигательным нервам относятся n. oculomotorius, n. trochlearis,
n. abducens, n. facialis.
Как уже говорилось, глазодвигательный нерв иннервирует все
прямые мышцы глаза, кроме наружной прямой, нижнюю косую
мышцу, мышцу, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и рес­
ничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую
мышцу, отводящий нерв — наружную прямую мышцу. Круговая
мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва.

Г л а в а II
МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Обследование больного начинают с того момента, когда он


появляется в дверях, кабинета. Следует обращать внимание на поведение
больного в целом: на его походку, положение головы, направление
взгляда, манеру передвижения. Осторожны и неуверенны движения
человека, ослепшего недавно, смелее передвигается больной, утра­
тивший зрение в молодом возрасте. При выраженной светобоязни
больные стараются отвернуться от света. Напротив, если слепота
наступила вследствие поражения световоспринимающего аппарата,
больные держат глаза широко открытыми, ищут направление света.
Нередко при этом голова бывает слегка приподнята. Агграванты и
симулянты наталкиваются на те предметы, которые легко обойдет
человек с минимальным предметным зрением. Некоторые выраженные
изменения заметны на расстоянии: отсутствие глазного яблока, бельмо,
косоглазие, травматический кровоподтек, опущение века и т. д. Полу­
ченные при беглом осмотре больного данные окажутся полезными и
при опросе, и при обследовании его.
Усадив больного, врач приступает к выяснению жалоб. Некоторые
жалобы настолько характерны для того или иного заболевания, что
позволяют поставить предположительный диагноз. Например, покра­
снение краев век и зуд в этой области могут свидетельствовать о блефа­
рите. Ощущение засоренности глаз, чувство песка, тяжесть век
свидетельствуют о хроническом конъюнктивите, склеивание век по
утрам, покраснение глаз без заметного снижения зрения — об остром
конъюнктивите.
Жалобы могут ориентировать врача относительно локализации
процесса. Светобоязнь, блефароспазм, слезотечение характерны для
поражения роговой оболочки или сосудистого тракта. Внезапно
наступившая слепота свидетельствует о поражении световоспринимаю­
щей части глаза. Однако в том и другом случае жалоба сама по себе не
определяет характера заболевания.
Следует помнить, что могут быть жалобы, которые предъявляют
больные как с глазными, так и со многими общими заболеваниями ор­

52
ганизма. Затуманивание зрения, например, отметят больные с ката­
рактой, глаукомой, поражением сетчатки и зрительного нерва,
гипертонической болезнью, диабетом, опухолью мозга и другими
общими заболеваниями. Лишь целенаправленный расспрос в таких
случаях поможет врачу правильно ориентироваться.
Выяснять анамнез следует в д в а э т а п а . Весьма важно обратить
внимание на начало заболевания. При многих хронически протекающих
процессах больные указывают как начало заболевания тот момент,
когда они заметили те или иные расстройства зрения. Путем
тщательного опроса нужно постараться выявить, не было ли ранее
каких-либо симптомов. Например, при закрытоугольной, хронически
протекающей глаукоме до заметного падения зрительных функций
могут периодически появляться затуманивания, радужные круги перед
глазами, головные боли.
Не менее важным является вопрос о х а р а к т е р е начала
заболевания: проявилось ли оно остро или развивалось исподволь,
когда проявилось — утром, днем, зимой или летом, не предшествовало
ли началу заболевания какое-либо химическое, термическое или
физическое воздействие (катаракта может развиться через длительное
время после контузии, рентгеновского облучения, хронического отра­
вления тринитротолуолом и т. д.). Выяснив характер начала заболева­
ния, надо установить о с о б е н н о с т и е г о т е ч е н и я , возмо­
жную связь с общими заболеваниями.
При опросе больного обращают внимание также на у с л о в и я
е г о б ы т а : образ жизни, питание, распорядок дня, режим сна
и т. д. Неблагоприятные условия могут явиться причиной заболевания
любого органа, в том числе и глаза.
Беседуя с больным, врач постоянно наблюдает за его поведением, ве­
гетативными реакциями, мимикой, жестами, оценивает его психический
статус, который играет важную роль как в возникновении, так и в
исходе заболевания.
В т о р о й э т а п уточнения анамнеза лучше проводить после
обследования больного, когда поставлен предварительный диагноз.
Дополнительный опрос позволяет уточнить наиболее важные моменты
в истории болезни и жизни больного, выяснить причину заболевания и
характер проводившегося лечения. Семейный анамнез необходим в тех
случаях, когда предполагается наследственный характер заболевания.
При выяснении этой части анамнеза нужно учитывать разницу между
врожденными и наследственными заболеваниями.

НАРУЖНЫЙ ОСМОТР

Наружный осмотр больного проводят при хорошем дневном


естественном или искусственном освещении. Больного усаживают
лицом к свету. Врач садится напротив.
В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица,
затем определяют состояние и положение век, области слезной железы
и слезного мешка, положение глазного яблока в орбите, степень его
смещения, ширину глазной щели и состояние оболочек глаза, видимых в
пределах глазной щели. При необходимости применяют пальпацию.
53
Рис. 26. Выворот верхнего века при помощи стеклянной палочки.

Рис. 27. Выворот верхнего века при помощи векоподъемника.


Осматривают всегда сначала здоровый, а затем больной глаз. При
осмотре век обращают внимание на цвет кожи, положение и толщину
края век, направление роста ресниц, ширину интермаргинального
пространства, состояние переднего и заднего ребер верхнего и нижнего
века, состояние и положение слезных точек.
Для осмотра соединительной оболочки глаза необходимо вывернуть
веки. Нижнее веко выворачивается легко. Больного просят посмотреть
вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так,
чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу
вниз. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают
конъюнктиву века и нижнюю переходную складку. Выворот верхнего
века требует большего навыка. Верхнее веко можно вывернуть
пальцами обеих рук. Применяют также стеклянную палочку или
векоподъемник, с помощью которого легче осмотреть верхнюю
переходную складку. Для осмотра верхнего века больного просят
посмотреть вниз. Большим пальцем левой руки веко приподнимают
кверху и слегка оттягивают кпереди (рис. 25). Большим и указательным
пальцами правой руки захватывают ресничный край века. Левую руку
освобождают, а правой в этот момент оттягивают веко книзу и
кпереди. Вслед за этим большим пальцем левой руки создают кожную
складку, которой надавливают на верхний край хряща века, а правой
рукой в этот момент заводят кверху нижний край века. Большой палец
левой руки фиксирует веко, правая остается свободной для манипуля­
ций. Вместо большого пальца левой руки в качестве рычага может быть
использована стеклянная палочка (рис. 26). Для того чтобы лучше
осмотреть верхнюю переходную складку, необходимо через нижнее веко
слегка надавливать наглазное яблоко кверху. Еще лучше для этих целей
использовать векоподъемник. Край векоподъемника ставят на кожу
слегка оттянутого книзу века у верхнего края хряща. При этом ручка ве­
коподъемника опущена книзу. Поддерживая и оттягивая ресничный
край века другой рукой, исследователь начинает поворачивать ручку
векоподъемника кверху, выворачивая при этом конъюнктивальную
сторону века (рис. 27).
При патологических процессах в оболочках глазного яблока выво­
рот век, особенно верхнего, необходимо производить очень осторо­
жно.
В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая,
прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети,
просвечивают железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид
желтовато-серых полосок, расположенных перпендикулярно краю века.
Конъюнктива глазного яблока прозрачна, в толще ее видны единичные
сосуды.
При покраснении глазного яблока, вызванном его раздражением или
воспалением, необходимо отличать п о в е р х н о с т н у ю , или
к о н ъ ю н к т и в а л ь н у ю , гиперемию от г л у б о к о й , или
п е р и к о р н е а л ь н о й (рис. 28). Это имеет очень важное диагно­
стическое значение. При поверхностной инъекции конъюнктива глазно­
го яблока имеет ярко-красный цвет, причем по мере приближения к
роговице краснота глаза уменьшается. Хорошо просматриваются
отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюн-

55
Рис. 28. Виды инъекций глаз­
ного яблока и типы васку­
ляризации роговицы.
1 —конъюнктивальная; 2 —пе-
рикорнеальная; 3 — смешанная;
4 —поверхностная васкуляриза­
ция; 5 — глубокая васкуляриза­
ция; 6 — смешанная васкуляри­
зация.

ктиве, сеть сосудов передвигается вместе с конъюнктивой, если смещать


ее краем века при давлении- пальцем.
При перикорнеальной инъекции расширяются передние ресничные
сосуды и отходящие от них эписклеральные веточки, которые образуют
вокруг роговицы краевую петлистую сеть. Она выражена только вокруг
роговой оболочки. Отдельные сосуды ее не видны, так как скрыты
матовой эписклеральной тканью и просвечивают в виде ореола
сиреневато-фиолетового оттенка вокруг роговой оболочки. По напра­
влению к сводам инъекция убывает, отсюда ее название — перикорне-
альная (см. рис. 28, 2).
Поверхностная инъекция сопутствует заболеваниям соединительной
оболочки, глубокая характерна для заболеваний роговицы, радужки и
ресничного тела, т. е. тех отделов глазного яблока, которые снабжа­
ются кровью веточками передних ресничных сосудов.
При отсутствии жалоб и объективных признаков, свидетельствую­
щих о заболевании слезной железы или слезоотводящих путей,
специальное исследование не проводят. При необходимости производят
осмотр, пальпацию и функциональные пробы. При помощи пальпации
определяют болезненность, припухлость, консистенцию, местоположе­
ние орбитальной части железы.
Для исследования функции слезной железы проводят следующую
пробу. Берут полоску промокательной бумаги шириной 0,5 см, длиной
3 см. Один конец полоски загибают на 0,5 см и вкладывают в нижний
конъюнктивальный свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за
5 мин смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции — менее 1,5 см.
Метод хорошо выявляет гипофункцию слезной железы.
В случаях нарушения слезоотведения применяют цветную слезно­
носовую пробу, пробу с промыванием и рентгенографию с рентгено­
контрастными наполнителями. Детально методики описаны в разделе
«Заболевания слезных органов».

56
Исследование глаз­
ного яблока начина­
ют с его осмотра. При этом
обращают внимание на величину
глаза. Она колеблется в зависи­
мости от рефракции. При высо­
кой степени близорукости гла­
зное яблоко обычно увеличено.
Иногда можно видеть уплоще­
ние области экватора. При ги­
перметропии размер глаза не­
большой. Увеличение и умень­
шение глазного яблока может
быть обусловлено болезненным
процессом. При этом важно сра­
внить величину исследуемого
глаза с другим. Положение гла­
зного яблока в орбите также
подвержено колебаниям. При
сильном общем истощении глаза
несколько западают, у очень
упитанных субъектов из-за по­
вышения тургора тканей орбиты
выступают вперед.
При патологических процессах
в орбите, таких, как ретробуль­
барная гематома, орбитальная
эмфизема, новообразования
и др., глазное яблоко может ре­
зко выстоять из орбиты. Выпя­
чивание глазного яблока называ­
ется э к з о ф т а л ь м о м , за- Рис. 30. Методика бокового, или фокального,
освещения.
падение — э н о ф т а л ь м о м .
В том и другом случае необхо­
димо определять степень высто-
яния или западения глазного яблока. Для этой цели пользуются прибо­
ром э к з о ф т а л ь м о м е т р о м . Методика исследования назы­
вается э к з о ф т а л ь м о м е т р и е й (рис. 29).
Экзофтальмометр представляет собой градуированную в милли­
метрах горизонтальную пластинку, имеющую с каждой стороны по
паре перекрещивающихся под углом 45° зеркал. Прибор приставляют
плотно к наружным дугам обеих орбит. В нижнем зеркале видна
вершина роговицы, в верхнем отражается цифра, указывающая,
насколько вершина роговицы отстоит от точки приложения. Обяза­
тельно учитывают исходный базис (расстояние между наружными
краями орбит), при котором производилось измерение, что очень важно
знать при повторных исследованиях в динамике. В норме выстоя-
ние глазного яблока составляет 17—19 мм с допустимой разницей
1,5 мм.

57
ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТОДОМ БОКОВОГО ОСВЕЩЕНИЯ

После наружного осмотра применяют метод б о к о в о г о , или


ф о к а л ь н о г о , освещения, который позволяет обнаружить более
тонкие изменения склеры, роговой оболочки, передней камеры,
радужки (рис. 30).
Исследование производят в затемненной комнате. Для осмотра
необходимо иметь настольную лампу и лупу в 13 или 20 дптр. Лампу ус­
танавливают слева и кпереди от больного на расстоянии 50—60 см на
уровне его глаз. Врач усаживается против больного, отодвигая свои
колени вправо, а колени больного— влево. Голову больного слегка
поворачивают в сторону источника света. Лупу держат правой рукой на
расстоянии?—8 или 5—5,5 см (в зависимости от используемой лупы) от
глаза перпендикулярно лучам, идущим от источника света. Таким
образом, лучи фокусируются лупой на том участке оболочек глаза,
который подлежит осмотру. Благодаря контрасту между ярко
освещенным небольшим участком и неосвещенными соседними частями
глаза изменения легче улавливаются. Использование бинокулярной
лупы позволяет рассмотреть более мелкие детали. При исследовании
склеры обращают внимание на ее цвет, ход и кровенаполнение сосудов.
В норме склера белого цвета. Краевая петлистая сосудистая сеть не
видна. Видны лишь единичные сосуды конъюнктивы, которые прида­
ют склере блеск.
При осмотре роговой оболочки устанавливают ее размер, форму,
прозрачность, сферичность, зеркальность. Несмотря на прозрачность,
нормальная роговая оболочка при боковом освещении выглядит
дымчатой. Поверхность ее гладкая, блестящая, зеркальная. Собствен­
ных сосудов роговица не имеет.
Сквозь роговицу отчетливо видна передняя камера глаза. Методом
бокового освещения выявляют ее глубину, содержимое. Глубина
камеры определяется расстоянием между рефлексами на роговице и на
радужке. Определять глубину камеры удобнее при осмотре сбоку.
Средняя ее глубинаЗ—3,5 мм. Влага в норме настолько прозрачная, что
передняя камера представляется пустой.
При исследовании радужки отмечают ее цвет, рисунок, наличие или
отсутствие пигментных включений, состояние пигментной бахромки,
ширину и подвижность зрачка. Цвет радужки бывает различным — от
светло-голубого до темно-коричневого, что зависит от количества
пигмента в ней. Трабекулы и лакуны придают радужке ажурный вид.
Ход трабекул радиарный. Глубина и ширина лакун индивидуальна.
В радужке отчетливо выделяются зрачковая и ресничная зоны.
В ресничной зоне можно разглядеть контракционные борозды, идущие
концентрично лимбу. По зрачковому краю имеется коричневая кайма —
часть пигментного листка радужки, заходящая на ее переднюю
поверхность. Состояние зрачковой каймы является хорошим индикато­
ром старческой и патологической дистрофии.
Область зрачка при боковом освещении кажется черной. Очень важно
определить форму, ширину и реакцию зрачков.
В норме зрачок круглый; при патологических состояниях он может
быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным. В зави-

58
симости от освещения ширина зрачка колеблется от 2 до 4 мм. Средняя
его ширина 3 мм. При ярком освещении зрачок суживается, в темноте
расширяется. Ширина зрачка может зависеть от возраста обследуемого,
его рефракции, состояния адаптации и многих других факторов.
Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой. Более
точное измерение производят пупиллометром. Не менее важно прове­
рять реакцию зрачка на свет. Различают три вида реакции зрачка: пря­
мую реакцию на свет, содружественную реакцию с другого глаза,
реакцию на конвергенцию и аккомодацию. В зависимости от ответной
реакции выделяют три вида неподвижности зрачка:
1) амавротическая неподвижность, при которой отсутствуют прямая
реакция на свет и содружественная реакция зрачка с больного на
здоровый глаз, но сохраняется содружественная реакция со здорового
на больной;
2) паралитическая неподвижность — отсутствует прямая реакция на
свет и содружественная реакция со здорового глаза на больной,
но сохраняется содружественная реакция с больного глаза на здоро­
вый;
3) рефлекторная неподвижность — отсутствует прямая и содруже­
ственная реакция зрачка на свет, но сохраняется реакция на
конвергенцию и аккомодацию.
Хрусталик при боковом освещении виден лишь при его помутнении.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОХОДЯЩИМ СВЕТОМ

Проходящим светом исследуют прозрачные среды глаза: роговину,


влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело. Однако, в связи с
тем что роговица и передняя камера доступны исследованию при
боковом освещении, проходящий свет используют в основном для
исследования хрусталика и стекловидного тела.
Исследование проводят в темной комнате. Источник света находится
слева и сзади от больного, на уровне его глаз. Врач, сидящий напротив
больного, держит в правой руке офтальмоскоп, приставляет его к
своему правому глазу и зеркальцем направляет пучок света в глаз
обследуемого (рис. 31), у которого лучше предварительно расширить
зрачок. Пучок света, пройдя через прозрачные среды глаза, отразится
от глазного дна. Часть отраженных лучей через отверстие офтальмо­
скопа попадает в глаз врача; зрачок больного при этом «загорается»
красным светом. Свечение зрачка основано на законе сопряженных
фокусов. Красный цвет обусловливают сосудистая оболочка, на­
полненная кровью, и пигментный слой сетчатки.
Если на пути светового пучка, отраженного от глаза обследуемого,
встретятся помутнения, то в зависимости от формы и плотности они
задержат часть лучей и на красном фоне зрачка появятся либо темные
пятна, либо полосы и диффузные затемнения. При отсутствии
помутнений в роговице и передней камере, что легко установить при
боковом освещении, возникающие тени будут обусловливаться по­
мутнениями хрусталика или стекловидного тела. Помутнения в хруста­
лике неподвижны, при движении глазного яблока они смещаются
вместе с ним. Помутнения стекловидного тела нефиксированы, при

59
движении глазного яблока (даже
незначительном) они плывут на
фоне красного свечения зрачка,
то появляясь, то исчезая.
Исследование в проходящем
свете позволяет определить глу­
бину помутнений в глазу. Для
этого пользуются параллаксом,
т. е. кажущимся смещением по­
мутнений относительно какой-
нибудь точки. В глазу удобно
ориентироваться по центральной
зоне зрачка. Если помутнение
Рис. 31. Методика исследования проходящим расположено впереди плоскости
светом.
зрачка (например, в роговице),
то при смещении глаза кверху
помутнение тоже сместится кве­
рху; при смещении глаза книзу
оно сместится книзу относитель­
но зрачка. При локализации по­
мутнения в передних слоях хру­
сталика оно при смещении глаза
остается неподвижным, так как
находится в одной плоскости с
плоскостью зрачка. Помутне­
ния, локализованные в глубоких
отделах хрусталика, при движе­
нии глаза будут смещаться в
противоположную сторону. Чем
глубже расположено помут­
нение, тем больше будет
Рис. 32. Офтальмоскоп. амплитуда этих смещений.
ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Исследование проходящим светом позволяет получить лишь


отражение от глазного дна. Для того чтобы рассмотреть детали
сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи, нужно применить офтальмо­
скопию в обратном или прямом виде.
О ф т а л ь м о с к о п и ю в о б р а т н о м в и д е производят в
затемненном помещении с помощью офтальмоскопа, лупы 13,0 дптр
(рис. 32) и источника света. Начинающему врачу лучше пользоваться
матовой электрической лампой в 100 Вт, так как она дает меньше бли­
ков.
Источник света помещают так же, как при исследовании проходящим
светом, — слева и чуть сзади больного на уровне его глаз. Исследую­
щий садится напротив больного на расстоянии 50—60 см, держит
офтальмоскоп в правой руке и приставляет его к своему правому глазу.
Для лучшей фиксации зеркало офтальмоскопа слегка упирается в
верхний край орбиты. В левую руку врач берет лупу 13,0 дптр.

60
Направив пучок света в глаз
обследуемого и убедившись,
что зрачок «загорелся» кра­
сным светом, врач ставит лу­
пу перед глазом больного на
расстоянии 7—8 см так, что­
бы лучи офтальмоскопа шли
перпендикулярно к лупе. Для
этого лупу удерживают указа­
тельным и большим пальцами
левой руки за ободок, а ми­
зинцем упираются в надбро­
вную область обследуемого
(рис. 33). Выходящие из его
глаза лучи, пройдя через лупу, Рис. 33. Офтальмоскопия в обратном виде.
сходятся между офтальмоско­
пом и лупой на расстоянии 7—8 см от последней. Получается висящее в
воздухе увеличенное в 4—6 раз обратное изображение тех частей
глазного дна, от которых лучи отразились. Смотрящий через отверстие
в офтальмоскопе должен видеть это изображение перед лупой.
Начинающим это дается не сразу, так как они стараются увидеть карти­
ну глазного дна позади лупы. Изображение получается обратное,
поэтому все то, что нам кажется лежащим вверху, на самом деле соот­
ветствует нижней части обследуемого участка, а то, что лежит
кнаружи, соответствует внутренней части видимой области. Ход лучей
при офтальмоскопии в обратном виде представлен на рис. 34.
В последние годы в клиническую практику вошел метод
непрямой бинокулярной офтальмоскопии
(рис. 35), позволяющий видеть объемную картину глазного дна. Набор
собирающих линз для такого офтальмоскопа (15,0; 20,0; 30,0 дптр)
позволяет видеть в поле зрения как весь задний полюс сразу, так и от­
дельные его участки с большим увеличением. Бинокулярная непрямая
офтальмоскопия может быть применена как во время амбулаторного
обследования, так и для контроля глазного дна во время оперативных
вмешательств (особенно по поводу отслойки сетчатки).
При офтальмоскопии в обратном виде мы видим не само глазное дно,
а его изображение. Для непосредственного осмотра дна глаза при­
меняют о ф т а л ь м о с к о п и ю в п р я м о м виде. Это
исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через
увеличительное стекло. Его заменяют в глазу преломляющие среды
(роговица, хрусталик). Офтальмоскопию в прямом виде производят
чаще с помощью р у ч н о г о э л е к т р о о ф т а л ь м о с к о п а , в
ручке которого в качестве источника света помещается маленькая
электрическая лампа. Обследующий придвигается с офтальмоскопом
как можно ближе к глазу больного и смотрит через зрачок. Осмотр
лучше производить через широкий зрачок. Правый глаз больного
осматривают правым глазом, левый — левым (рис. 36).
Электроофтальмоскоп снабжен револьверным диском с положи­
тельными и отрицательными стеклами разной силы для устранения
несоответствия между рефракцией глаз больного и врача. При

61
Рис. 34. Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде.

Рис. 35. Непрямая бинокулярная офтальмоскопия.

офтальмоскопии в прямом виде получается увеличение изображения


приблизительно в 13—16 раз. Оба способа офтальмоскопии дополняют
друг друга: офтальмоскопия в обратном виде дает общее представление
о состоянии глазного дна, офтальмоскопия в прямом виде помогает
детализировать изменения. Прямая офтальмоскопия может быть также
осуществлена с помощью фундус-линзы (рис. 37),
б о л ь ш и м о ф т а л ь м о с к о п о м Гулыптранда. Бинокулярная
насадка позволяет получить стереоскопическое изображение (рис. 38).
О ф т а л ь м о х р о м о с к о п и я — метод, позволяющий изучать
изменения глазного дна с помощью света различного спектрального

62
Рис. 36. Офтальмоскопия в прямом виде.

Рис. 37. Прямая офтальмоскопия с помощью фундус-линзы.

состава. Он разработан А. М. Водовозовым. Осуществляется офталь-


мохромоскопия с помощью специального электрического офтальмоско­
па, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать
глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом, оранжевом свете
(рис. 39). Исследование сходно с офтальмоскопией в прямом виде.
Данный метод значительно расширяет дифференциально-диагностиче­
ские возможности офтальмоскопии.
Независимо от применяемого способа офтальмоскопии осмотр
глазного дна производят в определенной последовательности: сначала

63
Рис. 38. Обследование больного большим безрефлексным офтальмоскопом.

осматривают д и с к з р и т е л ь н о г о н е р в а , затем — область


желтого пятна, а потом — п е р и ф е р и ч е с к и е
о т д е л ы сетчатки.
Для того чтобы увидеть диск зрительного нерва при офтальмоскопии
в обратном виде, обследуемый должен смотреть немного мимо правого
уха врача, если исследуется правый глаз, и на левое ухо исследователя,
если осмотру подвергается левый глаз.
В норме диск зрительного нерва круглый или слегка овальной формы.
Цвет его желтовато-розовый, границы четкие. Внутренняя половина
диска имеет более насыщенную окраску из-за более обильного
кровоснабжения. В центре диска имеется углубление — место перегиба
волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке. Это
углубление носит название ф и з и о л о г и ч е с к о й экска­
вации.
Через центр диска входит центральная артерия сетчатки и уходит
центральная вена. Как только основной ствол артерии достигает диска,
он делится на две ветви —
верхнюю и нижнюю, каждая
из которых в свою очередь
делится на височную и носо­
вую. Каждую артерию сопро­
вождает световой рефлекс, ис­
чезающий при повороте зе­
ркала. Вены повторяют ход
артерий. Калибр артерий и
вен в соответствующих ство­
лах имеет соотношение 2 : 3 .
Вены всегда шире и темнее
артерий. Несколько ниже и
темпоральнее зрительного
нерва, на расстоянии в два
диаметра диска от него, рас-
64
полагается ж е л т о е п я т н о . Обследующий видит его тогда, когда
больной смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтею пятно, имеет вид
темного горизонтально расположенного овала. У молодых людей зга
область окаймлена световой полоской — м а к у л я р н ы м
р е ф л е к с о м . Центральной ямке, имеющей еще более темную
окраску, соответствует ф о в е а л ь н ы й р е ф л е к с . При враще­
нии офтальмоскопа рефлексы меняют свое положение. Глазное дно у
разных людей имеет различные цвет и рисунок, что зависит от насы­
щенности пигментом пигментного эпителия сетчатки и мелансодержа-
щих клеток хориоидеи (см. рис. 19).

БИОМИКРОСКОПИЯ

Для исследования как


переднего, так и заднего
отрезка глаза широко ис­
пользуют щелевую
л а м п у, или
б и о м и к р о с к о п . Ще­
левая лампа представляет
собой комбинацию интен­
сивного источника света
и бинокулярного микроско­
па (рис. 40). С помощью
этого прибора можно ви­
деть детали строения тка­
ней в живом -глазу.
В отличие от обычного
бокового освещения при
биомикроскопии можно Рис. 40. Биомикроскопия при помощи щелевой лам­
менять качество освещения пы ЩЛ-56.
и увеличение от 5 до 60 раз.
Различают четыре способа
освещения:
1) исследование при пря­
мом фокальном освещении
позволяет судить о степени
общей непрозрачности
биологического объекта и
структурной неоднородно­
сти по ходу оптического
среза;
2 )при непрямом фокаль­
ном освещении изучают зо­
ну вблизи освещенного фо­
кальным светом участка.
Некоторые детали стру­
ктуры при этом удается
видеть лучше, чем при пря­
мом освещении; Рис. 41. Гониоскопия.

65
3) при прямом диафаноскопическом просвечивании структуру тканей
изучают в отраженном, рассеянном луче света. Объект виден на
светлом, опалесцирующем фоне, поэтому вид «прозрачных» и «непро­
зрачных» участков прямо противоположен тому, который наблюдается
при прямом фокальном освещении;
4) при непрямом диафаноскопическом просвечивании осматривают
участок выхода отраженного пучка света.
При каждом из этих видов освещения можно пользоваться двумя
приемами:
а) исследование в скользящем луче позволяет улавливать неровности
рельефа (фасетки роговицы, инфильтраты);
б) исследование в зеркальном поле также помогает изучить рельеф
поверхности, но при этом выявляются небольшие неровности и шерохо­
ватости.
Г олову больного устанавливают в специальную подставку с упором
подбородка и лба. Осветитель, микроскоп и глаз больного должны
находиться на одном уровне. Специальная диафрагма на осветителе
позволяет менять ширину световой щели. Световую щель фокусируют
на ту ткань, которая подлежит осмотру. Тонкий, большой силы
световой пучок позволяет получить оптический срез на полупрозрачных
и прозрачных тканях. При этом выявляются тончайшие изменения их
структуры. Например, оптический срез роговицы позволяет видеть ее
толщину, неоднородность оптической плотности разных ее слоев, вид и
ход нервных веточек, мельчайшие отложения на задней поверхности
роговицы. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и
сосудов конъюнктивы можно наблюдать ток крови в них. Отчетливо
видны различные зоны хрусталика. При его патологии, например,
можно видеть расслоение хрусталиковых волокон — пластинчатую
диссоциацию. При офтальмобиомикроскопии выявляются тонкие
изменения глазного дна. Осмотр хрусталика, стекловидного тела и
глазного дна удобнее производить при расширенном зрачке. С этой
целью рекомендуется применять слабые мидриатики (1 % раствор
амизила).

гониоскопия
Гониоскопия — метод осмотра угла передней камеры, скрытого за
полупрозрачной частью роговицы. Гониоскопию осуществляют с по­
мощью гониоскопа и щелевой лампы (рис. 41). Известны различные
модели гониоскопов: гониолинза Гольдмана, гониоскопы Ван-Бой-
нингена, Краснова, Зарубина и др. (рис. 42).
С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал,
можно видеть особенности структуры угла передней камеры: корень ра­
дужки, переднюю полосу ресничного тела, склеральную шпору, к
которой прикрепляется ресничное тело, корнеосклеральную трабекулу,
венозную пазуху склеры, или шлеммов канал, определить степень
открытия угла, что очень важно при диагностике формы глаукомы.
Наконец, можно обнаружить патологические включения: инородное
тело, экзогенный пигмент, наличие крови, эксфолиации, опухоли корня
радужки и ресничного тела и т. д.

66
Рис. 42. Модели гониоскопов.
/ —трехзеркальная линза Гольдма-
на; 2 — гониоскоп Ван-Бойнингена;
3 — гониоскоп Краснова.

Рис. 43. Диафаноскоп, или


склеральная лампа.

Рис. 44. Диафаноскоп с волоконной оптикой.


Через искусственную и врожденную колобомы радужки гониоскоп
позволяет видеть отростки ресничного тела и его плоскую часть,
зубчатую линию, волокна ресничного пояска, крайнюю периферию
сетчатки, недоступную для исследования при офтальмоскопии.

ДИАСКЛЕРАЛЬНОЕ ПРОСВЕЧИВАНИЕ, ИЛИ ДИАФАНОСКОПИЯ

При обследовании больного офтальмоскопом пучок света направля­


ют внутрь глаза через зрачок. Однако можно направить свет в глаз
через склеру. Для этого пользуются с к л е р а л ь н о й л а м п о й ,
или д и а ф а н о с к о п о м (рис. 43, 44), который дает концентриро­
ванный пучок света достаточной силы. Если кончик конуса диафаноско­
па приложить к склере, то лучи, пробивая склеру, проникают внутрь
глаза и зрачок начинает светиться красным светом. Исследование
производят в хорошо затемненном помещении после нескольких минут
адаптации к темноте. Глаз обследуемого анестезируют 0,25% раство­
ром дикаина. Диафаноскопическое исследование производят при
внутриглазных опухолях, исходящих из сосудистого тракта. Если
кончик диафаноскопа попадает в область проекции опухоли, то свет
поглощается ею и не проникает в глаз, зрачок в этом случае светиться не
будет. Перемещая диафаноскоп по склере, можно определить границы
опухоли. Не наблюдается свечение зрачка и при больших скоплениях
крови в стекловидном теле (гемофтальм), в то время как катаракта не
служит препятствием для пучка света, исходящего из диафаноскопа.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ

Ориентировочно внутриглазное давление можно исследовать мето­


дом пальпации. Для этого больного просят посмотреть вниз. Указа­
тельные пальцы обеих рук помещают на глазное яблоко и через веко по­
очередно надавливают на него. При этом ощущается флюктуация
разной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности,
податливости склеры. Различают четыре степени плотности глаза:
Тн -— нормальное давление, Т+1— глаз умеренно плотный, Т+2— глаз
очень плотный, Т+3— глаз тверд, как камень. При понижении
внутриглазного давления различают три степени гипотонии: T_i — глаз
мягче нормы; Т_2— глаз мягкий; Т_3— глаз очень мягкий, палец почти
не встречает сопротивления.
В настоящее время пальпаторный метод применяют только в тех
случаях, когда нельзя провести инструментальное исследование, при
изменениях роговой оболочки, ранениях роговицы, после глазных
операций и т. д. Во всех остальных случаях используют
тонометрию.
В Советском Союзе пользуются отечественным аппланационным
тонометром Маклакова, предложенным в 1884 г. Тонометр Маклакова
представляет собой полый металлический цилиндр высотой 4 см. Осно­
вания цилиндра расширены и снабжены площадками из молочно-белого
стекла диаметром 1 см. При помощи ручки-ухватика цилиндр можно
держать в вертикальном положении. Масса груза 10 г. Перед
измерением груз протирают спиртом, затем сухим стерильным тампо-
68
Рис. 45. Тонометрия по Маклакову.
Рис. 46. Сплющивание роговицы глаза площадкой тонометра (схема). Объяснение в тексте.

ном. На площадки наносят тонким слоем специально приготовленную


густую краску (колларгол, метиленовый синий, бисмарк коричневый,
растертые на глицерине).
Больного укладывают на кушетку лицом вверх, в конъюнктивальный
мешок дважды с интервалом 2—3 мин инсталлируют 0,25% раствор
дикаина. Больному предлагают смотреть на фиксированную точку так,
чтобы груз при опускании пришелся на центр роговицы. Левой рукой
исследователь придерживает веки, а правой устанавливает тонометр на
глаз, опуская при этом поддерживающую ручку на половину высоты
цилиндра (рис. 45). Груз оказывает давление на глаз (Р, Р), роговица
сплющивается (Т). На месте соприкосновения площадки груза с
роговицей краска снимается. На площадке остается лишенный краски
диск (рис. 46). Отпечаток переносят на слегка смоченную спиртом
бумагу. По диаметру диска судят о величине внутриглазного давления.
Чем меньше диск, тем выше давление, и, наоборот, чем больше диа­
метр диска, тем ниже давление. Для перевода линейных вычислений в
миллиметры ртутного столба С. С. Головин предложил специальную
таблицу. В норме внутриглазное давление находится в пределах
18—26 мм рт. ст. Позднее Б. Л. Поляк, используя расчетные данные
С. С. Головина, перенес их на измерительную линейку, которая
позволяет сразу получить ответ в миллиметрах ртутного столба
(рис. 47). Эту линейку используют и при эластотонометрии.
Метод э л а с т о т о н о м е т р и и предложен В, П. Филатовым и
С. Ф. Кальфой. Они взяли за основу принцип тонометра Маклакова, но
предложили измерять внутриглазное давление последовательно груза­
ми массой 5; 7,5; 10 и 15 г (рис. 48). Полученные тонометрические
данные наносят на систему координат: по линии абсцисс — массу груза
тонометра, по линии ординат — соответствующее ей внутриглазное
давление. Линия, соединяющая показатели, полученные при использо­
вании четырех грузов, называется эластотонометри-
ч е с к о й к р и в о й . Характер кривой отражает индивидуальную
реакцию глаза на воздействие грузов различной массы. Имея

69
Рис. 48. Эластотонометр Филатова —Кальфа.

5 7,5 10 15 5 7,5 10 15 5 7,5 10 15 5 7.5 10 15 5 7,5 10 15


45


35

30

25

15

Рис. 49. Типы эластотонометрических кривых


в норме и при патологии внутриглазного
давления.
/ —кривая при нормальном внутриглазном давлении;
2 —кривая укороченного типа; 3 — кривая с высоким
началом; 4 — удлиненный тип кривой; 5 — эласто-
Рис. 47. Измерение отпечатка тонометра. кривая с изломом.

определенные вариации в норме, эластотонометрическая кривая резко


меняется при ряде патологических состояний. Начало эластотоно-
метрической кривой в норме соответствует 21 мм рт. ст., конец не
превышает 30 мм рт. ст. Учитывают не только размах кривой, но и ее
излом (рис. 49).
Для измерения и регистрации внутриглазного давления применяют
тонографы. При помощи тонографии можно получить количественную
характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости.
Существуют различные конструкции тонографов. Наиболее широкое
распространение получили отечественные тонографы конструкции
А. П. Нестерова и соавт., А. Я. Бунина, А. И. Дашевского.

70
При тонографии датчик
тонографа устанавливают на
роговицу исследуемого глаза
и удерживают в этом положе­
нии 4 мин. Для того чтобы
веки не смыкались и не возни­
кало» помех, используют ра­
зличной формы векорасшири-
тели. В течение 4 мин, пока
датчик давит на роговицу,
происходит постепенное сни­
жение внутриглазного давле­
ния вследствие вытеснения
водянистой влаги из глаза.
Тонометрические изменения
регистрируют электронным
тонографом (рис. 50). На ос­
новании графической реги­ Рис. 50. Электронная тонография.
страции производят расчет.
Выявляют в основном два показателя — коэффициент легкости оттока
(С) и минутный объем влаги (F). Коэффициент С показывает, какое
количество жидкости в кубических миллиметрах оттекает за 1 мин на
1 мм рт. ст. фильтрующего давления, F характеризует количество
внутриглазной жидкости, продуцируемой в глазу за 1 мин.
У здоровых людей коэффициент легкости оттока колеблется от 0,14
до 0,60 мм3/мин на 1 мм рт. ст. (в среднем 0,28—0,33 мм3/мин).
Минутный объем жидкости в среднем равен 1,9—2,2 м м 3/мин и в
норме не превышает 4—4,5 м м 3/мин.
Широкое распространение получили методы у п р о щ е н н о й
т о н о г р а ф и и с помощью эластотонометра Филатова — Кальфа.
В практической работе используют компрессионно-тонометрические
приборы. Широкое распространение получила проба Вургафта. После
тонометрии глаз сдавливают специальным склерокомпрессором или
офтальмодинамометром (50 г) в течение 3 мин. Затем вновь производят
тонометрию. Во время компрессии часть водянистой влаги выдавлива­
ется из глаза и объем глазного яблока уменьшается. Изменение объема
глаза (AV), как и коэффициент С при тонографии, характеризует
легкость оттока внутриглазной жидкости. Величину AV устанавливают
по данным начальной и конечной тонометрии по специальным
таблицам. В норме среднее значение AV равно 13 мм 3, минимальное —
8 мм3.
Из компрессионно-тонометрических проб наиболее простым и доста­
точно эффективным является тест, предложенный А. П. Нестеровым и
Э. К. Чурбановой. В течение 3 мин глаз сдавливают пальцем через веко
под надбровной дугой. Сила давления равна примерно 30—70 г. Ее
нетрудно проверить на собственном глазу. Давление меньше 30 г почти
не ощущается глазом, а больше 70 г вызывает неприятные ощущения.
До и тотчас после компрессии производят тонометрию. В здоровых
глазах внутриглазное давление снижается более чем на 15% от исходной
величины. Результаты теста можно оценивать и в объемных единицах
по Вургафту, используя те же диагностические критерии.
71
ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Роговая оболочка обладает высокой чувствительностью. При


различных патологических состояниях ее чувствительность может
снижаться или полностью исчезать. Для ориентировочной проверки
чувствительности роговицы применяют влажный ватный тампон,
свернутый в очень тонкий жгутик. Больного просят широко открыть
глаза, ватным жгутиком касаются сначала центрального отдела
роговицы, затем в 4 точках по периферии. С помощью этого метода
выявляют грубые нарушения чувствительности. Для более тонких
исследований используют а л г е з и м е т р ы , приготовленные из
человеческого волоса. По А. Я. Самойлову, используют волоски с си­
лой давления 0,3; 1 и 30 г на 1 мм2 поверхности роговицы. Прикоснове­
ние производят в 13 точках. В норме волосок в 0,3 г/м м 2 ощущается в
7—8 точках, 1 г/м м 2 — в 11—12 точках, а волосок 10 г/м м 2 может
вызывать не только чувство прикосновения, но и болевые ощущения.

ЭХООФТАЛЬМОГРАФИЯ

В настоящее время в офтальмологической практике с успехом


применяют метод ультразвуковой диагностики. Внедрению этого
метода способствовали успехи радиоэлектроники и акустики. Неоцени­
мую помощь ультразвук оказывает при диагностике заболеваний глаз,
особенно в тех случаях, когда нарушена прозрачность оптических сред.
Из-за помутнений оптических сред глазного яблока, наблюдаемых
при многих глазных заболеваниях, диагностическая ценность методик,
основанных на использовании свойств светового луча, существенно
снижается. Данные рентгенологического обследования также не всегда
удовлетворяют офтальмологов, поскольку большая часть содержимого
орбиты в норме рентгеноконтрастна.
Ультразвуковые колебания довольно легко проникают в биологиче­
ские ткани независимо от их оптических характеристик, при этом они
отражаются и преломляются по законам геометрической оптики на
границах сред с различными акустическими характеристиками, а также
рассеиваются и поглощаются. Эти свойства ультразвука позволили
использовать его с диагностической целью.
В настоящее время имеется большое количество методик диагности­
ки, использующих ультразвуковые колебания. В офтальмологии наибо­
лее широкое распространение получила самая простая разновидность —
A-метод ультразвуковой эхографии, проводимой с помощью аппарата
Эхо-21 (рис. 51).
При проведении этого исследования в глазное яблоко излучается
короткий ультразвуковой импульс в виде узкого луча. Встречаясь с
такими препятствиями, как поверхности роговицы, капсулы хрустали­
ка, сетчатая и сосудистая оболочки, элементы ретробульбарных
структур, ультразвук частично отражается от них. Отраженные
колебания воспринимаются приемоизлучающим зондом аппарата, и на
экране электронно-лучевой трубки появляется эхограмма — график
зависимости отражающих свойств исследуемого органа от расстояния
до зонда.

72
Рис. 51. Эхоофтальмограф ЭХО-21.

Такие заболевания глаза и орбиты, как новообразования, отслойка


внутренних оболочек, гемофтальм, патология хрусталика, инородные
тела и др., вызывают характерные изменения нормальной эхограммы,
что и позволяет их диагностировать.
К достоинствам A-метода относится возможность точного измере­
ния внутриглазных дистанций, что имеет значение при дифференци­
альной диагностике в процессе динамического наблюдения за ростом
новообразования, развитием субатрофии глазного яблока, а также при
сборе данных для расчета необходимой оптической силы интраоку­
лярной линзы.
В нашей стране создано устройство для ультразвуковой серийной
эхографии глаза и орбиты, являющееся дальнейшим развитием
аппаратуры A-типа. Оно отличается улучшенной системой представле­
ния диагностической информации и позволяет более полно и точно
диагностировать многие заболевания органов зрения (рис 52).
В-метод эхографии — более сложная методика, позволяющая
оценить форму, размеры и топографию патологического очага.
Аппаратура для В-эхографии также содержит импульсный эхоблока-
тор, однако снабжена устройством автоматического или ручного
изменения положения ультразвукового луча в пространстве. На экране
электронно-лучевой трубки изображается радиальный срез исследуемо­
го органа, а информация об отражающих свойствах элементов органа
передается различной яркостью свечения экрана.
Существуют приборы С-типа для ультразвуковой диагностики,
позволяющие получать объемные, трехмерные изображения содержи­
мого орбиты и использующие в работе, например, принцип голографии.
Однако из-за сложности конструкции и несовершенства элементной
базы они не получили пока широкого распространения.
73
Из других методов ультразву­
кового исследования в диагно­
стике глазных заболеваний при­
меняют допплерогра­
ф и ю , позволяющую оценить
скорость кровотока в круп­
ных и средних сосудах, их кро­
венаполнение, определить ве­
личину пульсации.
Все ультразвуковые диагно­
стические методики, применяе­
мые в офтальмологии, отлича­
ются простотой технического
исполнения, высокой информа­
тивностью и безопасностью для
больного, что позволяет приме­
нять их многократно, в любой
необходимый для врача момент.

ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ
Электроретинография исполь­
зуется как дополнительный ме­
тод диагностики при различных
заболеваниях сетчатки. В сетча­
Рис. 52. Эхоофтальмограф р сериографичес» тке в результате воздействия
кой приставкой. света возникают электрические
потенциалы. Регистрация поте­
нциалов может быть произведена с помощью радиоусилительной
аппаратуры при стандартных условиях записи.
Электрод, впаянный в контактную линзу, накладывают на глаз,
затем производят вспышку импульсной лампы значительной интенси­
вности и малой длительности (вспышка имеет смешанный спектраль­
ный состав). После вспышки — 5—7-минутная темновая адаптация и
регистрация.
Графическая запись потенциалов называется электроретинограммой.
Она имеет сложную форму, в которой различают волны otj, а2, х, Ь, с.
Волны а ( их возникают в кол бочковой системе сетчатки, а 2 и b — в па­
лочковой системе, а с — в слое пигментного эпителия.

ОФТАЛЬМОДИНОМОМЕТРИЯ
Офтальмодинамометрия, или тоноскопия, — это специальный метод
исследования, который позволяет определить кровяное давление в
центральной артерии сетчатки, что имеет важное диагностическое
значение при различных видах местной и общей сосудистой патоло­
гии.
Метод основан на следующем принципе. Если искусственно
повышать внутриглазное давление и при этом производить офтальмо­
скопию, то можно наблюдать сначала появление артериального пульса
в центральной артерии сетчатки, затем его исчезновение.

74
Пульс центральной артерии сетчатки возникает в момент выравнива­
ния внутриглазного и артериального давления. Эта фаза соответствует
диастолическому давлению. При дальнейшем повышении внутригла­
зного давления артериальный пульс исчезает (фаза систолического
давления). Для офтальмодинамометрии используют прибор
о ф т а л ь м о д и н а м о м е т р (рис. 53). Повышения внутригла­
зного давления добиваются путем надавливания датчиком прибора на
глазное яблоко в области прикрепления наружной прямой мышцы.
Диастолическое и систолическое давление регистрируют по шкале
прибора.

ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Флюоресцентная ангиография представляет собой метод объекти­


вной фоторегистрации контрастированных флюоресцеином сосудов
глазного дна. В основе метода лежит способность флюоресцеина давать
яркое свечение в лучах поли- или монохроматического света.
С целью контрастирования сосудов сетчатки в кубитальную вену
предплечья вводят стерильный апирогенный раствор натриевой соли
флюоресцеина. Краситель, распространяясь с током крови по всему
организму, через 9—10 с поступает в глаз. Для наблюдения и регистра­
ции явления флюоресценции служат специальные аппараты —
р е т и н о ф о т ы (рис. 54), позволяющие в течение короткого отрезка
времени сделать ряд высококачественных серийных фотоснимков
глазного дна.
У здоровых лиц не представляется возможным наблюдать
циркуляцию флюоресцеина в сосудах сосудистой оболочки ввиду
наличия пигментного эпителия и мелансодержащих клеток, в то время
как при последовательном заполнении сосудов сетчатки можно
выделить артериальную, капиллярную и венозную фазы общей про­
должительностью 2—4 мин (рис. 55).
Флюоресцентная ангиография является ценным дифференциально­
диагностическим методом исследования при заболеваниях внутренних
оболочек глаза и зрительного нерва.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ

Осмотр глаз у детей по обычной методике осуществить трудно, осо­


бенно если заболевание сопровождается блефароспазмом. Для этого
используют следующий прием: медицинская сестра берет ребенка к себе
на колени, садится напротив врача, укладывает ребенка так, чтобы его
голова была зажата между коленями врача, а спина лежала на коленях у
сестры. Одной рукой она удерживает и прижимает ноги ребенка к себе,
другой оттягивает и придерживает руки. Выворот век у детей младшего
возраста производится легко. Для этого достаточно слегка нажать на
веки и, оттянув, сместить их навстречу друг другу. Для осмотра пере­
днего отрезка глазного яблока за веки (после предварительной
анестезии) заводят векоподъемники. Далее осмотр производят по
описанной методике (рис. 56).

75
Рис. 53. Офтальмодинамометр.

Рис. 54. Ретинофот.

Исследование глубоких отделов глазного яблока у детей младшего


возраста удобнее осуществлять с помощью электрического офтальмо­
скопа.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ I.V
I. Паспортная часть.
II. Основные жалобы больного.
III. Анамнез болезни.
IV. Анамнез жизни.
V. Status praesens ( по системам).
VI. Status localis (пишется подробно, для каждого глаза отдельно, заполняется в опре­
деленной последовательности):
1) острота зрения и рефракция;
2) цветоощущение;
3) положение глазных яблок в орбите, подвижность их;

76
Рис. 55. Флюорограмма глазного
дна в норме (артериальная
фаза).

4) глазная щель; положение и состояние век, край века —рост ресниц, форма и поло­
жение заднего ребра века;
5) слезопроводящий аппарат: слезные точки —величина, положение их, состояние
слезного мешка;
6) конъюнктива век —цвет, гладкость, толщина, отделяемое; конъюнктива глазного
яблока, прозрачность, полулунная складка, слезное мясцо;
7) склера, ее цвет; инъекции глаза —конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная;
8) роговица —форма, размер, прозрачность, гладкость, блеск, чувствительность;
9) передняя камера —глубина, прозрачность влаги;
10) радужка —цвет, рисунок, состояние зрачка, форма, размер и подвижность его;
11) ресничное тело —чувствительность глазного яблока при пальпации;
12) хрусталик —положение, прозрачность;
13) стекловидное тело, его прозрачность;
14) глазное дно (диск зрительного нерва, его цвет, контуры, состояние сосудов,
желтое пятно, периферия сетчатки);
15) внутриглазное давление;
16) поле зрения;
17) темновая адаптация (если необходимо для диагностики).

77
По окончании обследования ставят предварительный диагноз,
проводят дифференциальную диагностику и устанавливают оконча­
тельный диагноз с указанием рекомендуемого лечения.

Г л а в а III
ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА
И МЕТОДИКА ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зрительный анализатор человека является сложной нервно­


рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа
световых раздражений. Согласно И. П. Павлову, в нем, как и в любом
анализаторе, имеются три основных отдела — р е ц е п т о р н ы й ,
п р о в о д н и к о в ы й и к о р к о в ы й . В периферических реце­
пторах — сетчатке глаза — происходят восприятие света и первичный
анализ зрительных ощущений. Проводниковый отдел включает зри­
тельные пути и глазодвигательные нервы. В корковый отдел анализа­
тора, расположенный в области шпорной борозды затылочной доли
мозга, поступают импульсы как от фоторецепторов сетчатки, так и от
проприорецепторов наружных мышц глазного яблока, а также мышц,
заложенных в радужной оболочке и ресничном теле. Кроме того,
имеются тесные ассоциативные связи с другими анализаторными
системами.
Источником деятельности зрительного анализатора является превра­
щение световой энергии в нервный процесс, возникающий в органе
чувств. По классическому определению В. И. Ленина, «...ощущение
есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром,
есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания. Это
превращение каждый человек миллионы раз наблюдал и наблюдает
действительно на каждом шагу»1.
Адекватным раздражителем для органа зрения служит энергия
светового излучения. Человеческий глаз воспринимает свет с длиной
волны 380—760 нм. Однако в специально созданных условиях этот
диапазон заметно расширяется в сторону инфракрасной части спектра
до 950 нм и в сторону ультрафиолетовой части до 290 нм.
Такой диапазон световой чувствительности глаза обусловлен
формированием его фоторецепторов приспособительно к солнечному
спектру. Земная атмосфера на уровне моря полностью поглощает
ультрафиолетовые лучи с длиной волны менее 290 нм, часть
ультрафиолетового излучения (до 360 нм) задерживается роговицей и
особенно хрусталиком.
Ограничение восприятия длинноволнового инфракрасного излучения
связано с тем, что внутренние оболочки глаза сами излучают энергию,
сосредоточенную в инфракрасной части спектра. Чувствительность
глаза к этим лучам привела бы к снижению четкости изображения
предметов на сетчатке за счет освещения полости глаза светом,
исходящим из его оболочек.

1 Л е н и н В. И. Поли. собр. соч., т. 18, с. 46.

78
З р и т е л ь н ы й а к т является сложным нейрофизиологическим
процессом, многие детали которого еще не выяснены. Он состоит из
четырех основных этапов.
1. С помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на
фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертиро­
ванное (перевернутое) изображение предметов внешнего мира.
2. Под воздействием световой энергии в фоторецепторах (колбочки,
палочки) происходит сложный фотохимический процесс, приводящий к
распаду зрительных пигментов с ^последующей их регенерацией при
участии витамина А и других веществ. Этот фотохимический процесс
способствует трансформации световой энергии в нервные импульсы.
Правда, до сих пор н'ёясно, каким образом зрительный пурпур участвует
в возбуждении фоторецепторов.
Светлые, темные и цветные детали изображения предметов по-
разному возбуждают фоторецепторы сетчатки и позволяют восприни­
мать свет, цвет, форму и пространственные отношения предметов
внешнего мира.
3. Импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным
волокнам к зрительным центрам коры головного мозга.
4. В корковых центрах происходит превращение энергии нервного
импульса в зрительное ощущение и восприятие. Однако до сих пор
неизвестно, каким образом происходит это преобразование.
Таким образом, глаз является дистантным рецептором, дающим
обширную информацию о внешнем мире без непосредственного
контакта с его предметами. Тесная связь с другими анализаторными
системами позволяет с помощью зрения на расстоянии получить
представление о свойствах предмета, которые могут быть восприняты
только другими рецепторами — вкусовыми, обонятельными, тактиль­
ными. Так, вид лимона и сахара создает представление о кислом и сла­
дком, вид цветка — о его запахе, снега и огня — о температуре и т. п.
Сочетанная и взаимная связь различных рецепторных систем в единую
совокупность создается в процессе индивидуального развития.
Дистантный характер зрительных ощущений оказывал существенное
влияние на процесс естественного отбора, облегчая добывание пищи,
своевременно сигнализируя об опасности и способствуя свободной
ориентации в окружающей обстановке. В процессе эволюции шло
совершенствование зрительных функций, и они стали важнейшим
источником информации о внешнем мире.
Основой всех зрительных функций является световая чувстви­
тельность глаза. Функциональная способность сетчатки неравноценна
на всем ее протяжении. Наиболее высока она в области желтого пятна и
особенно в центральной ямке. Здесь сетчатка представлена только
нейроэпителием и состоит исключительно из высокодифференциро­
ванных колбочек. При рассматривании любого предмета глаз уста­
навливается таким образом, что изображение предмета всегда
проецируется на область центральной ямки. На остальной части
сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы —
палочки, и чем дальше от центра проецируется изображение предмета,
тем менее отчетливо оно воспринимается.
В связи с тем что сетчатка животных, ведущих ночной образ жизни,

79
состоит преимущественно из палочек, а дневных животных — из
колбочек, Шульце в 1868 г. высказал предположение о двойственной
природе зрения, согласно которому дневное зрение осуществляется
колбочками, а ночное — палочками. Палочковый аппарат обладает
высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение
цветности; колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно
менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при
хорошем освещении.
В зависимости от степени освещенности можно выделить три
разновидности функциональной способности глаза.
1. Д н е в н о е (фотопическое)1 з р е н и е осуществляется колбо-
чковым аппаратом глаза при большой интенсивности освещения. Оно
характеризуется высокой остротой зрения и хорошим восприятием
цвета.
2. С у м е р е ч н о е (мезопическое)12 з р е н и е осуществляется
палочковым аппаратом глаза при слабой степени бсвещенности
(0,1—0,3 лк). Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахрома­
тичным восприятием предметов. Отсутствие цветовосприятия при
слабом освещении хорошо отражено в пословице «ночью все кошки
серы».
3. Н о ч н о е (скотопическое)3 з р е н и е также осуществляется
палочками при пороговой и надпороговой освещенности. Оно сводится
только к ощущению света.
Таким образом, двойственная природа зрения требует дифференциро­
ванного подхода к оценке зрительных функций. Следует различать
центральное и периферическое зрение.
Центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетча­
тки. Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием
цвета. Другой важной чертой центрального зрения является визуальное
восприятие формы предмета. В осуществлении форменного зрения
решающая роль принадлежит корковому отделу зрительного анализа­
тора. . Так, человеческий глаз легко формирует ряды точек в виде
треугольников, наклонных линий за счет именно корковых ассоциаций
(рис. 57). Значение коры головного мозга в осуществлении форменного
зрения подтверждают случаи потери способности распознавать форму
предметов, наблюдаемые иногда при повреждении затылочных долей
мозга.
Периферическое палочковое зрение служит для ориентации в простра­
нстве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ТРЕНИЕ

Острота зрения
Для распознавания предметов внешнего мира необходимо не только
выделить их по яркости или цвету на окружающем фоне, но и различить
в них отдельные детали. Чем мельче детали может воспринять глаз,

1 От греч. photos —свет и opsis —зрение.


2 От греч. mesos —средний, промежуточный.
3 От греч. skotos —темнота.

80
Рис. 57. Графическая модель, демонстрирующая участие коркового отдела зрительного
анализатора в восприятии форм предмета.

Рис. 58. Предмет и его детали разной величины и удаленности от глаза образуют на
сетчатке равные изображения, если они видны под одним углом зрения.

тем выше острота его зрения (visus). Под о с т р о т о й з р е н и я


принято понимать способность глаза воспринимать раздельно точки,
расположенные друг от друга на минимальном расстоянии.
При рассматривании темных точек на светлом фоне их изображения
на сетчатке вызывают возбуждение фоторецепторов, количественно
отличающееся от возбуждения, вызываемого окружающим фоном.
В связи с этим становится различим светлый промежуток между
точками и они воспринимаются как раздельные. Величина промежутка
между изображениями точек на сетчатке зависит как от расстояния
между ними на экране, так и от удаленности их от глаза. В этом легко
убедиться, отдаляя книгу от глаза. Вначале исчезают наиболее мелкие
промежутки между деталями букв и последние становятся неразборчи­
выми, затем исчезают промежутки между словами и строка видится в
виде линии, и, наконец, происходит слияние строк в общий фон.
Взаимосвязь между величиной рассматриваемого объекта и уда­
ленностью его от глаза характеризует угол, под которым виден объект
(рис. 58). Угол, образованный крайними точками рассматриваемого
объекта и узловой точкой глаза, называется у г л о м з р е н и я .
Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше
угол зрения, тем выше острота зрения. Минимальный угол зрения,
позволяющий раздельно воспринимать две точки, характеризует
остроту зрения исследуемого глаза.
Определение минимального угла зрения для нормального глаза
человека имеет трехсот летнюю историю. В 1674 г. Гук с помощью
телескопа установил, что минимальное расстояние между звездами,
доступное для их раздельного восприятия невооруженным глазом,
равно 1 угловой минуте. Почти через 200 лет, в 1862 г., Снеллен
использовал эту величину при построении таблиц для определения
остроты зрения, приняв угол зрения в 1 мин за физиологическую норму.
81
В 1909 г. на Интернациональном конгрессе офтальмологов в Неаполе
угол зрения в 1 мин был окончательно утвержден в качестве
международного эталона нормальной остроты зрения. Однако изме­
рять остроту зрения удобнее не в угловых, а в о т н о с и т е л ь н ы х
в е л и ч и н а х . За нормальную остроту зрения, равную единице
(visus = 1,0), принята обратная величина угла зрения в Г . Если этот угол
будет больше (например, 5 ), то острота зрения уменьшается ('4= 0,2),а
если он меньше (например, 0,5'), то острота зрения увеличивается .вдвое
(visus = 2,0) и т. д. Острота зрения 1,0 не предел, а скорее характеризует
нижнюю границу нормы. Встречаются люди с остротой зрения 1,5; 2,0;
3,0 и более единиц. Гумбольт описал жителя Бреслау с остротой зрения
60 единиц, который невооруженным глазом различал спутники Юпите­
ра, видимые с Земли под углом зрения 1" .
Предел различительной способности глаза во многом обусловлен
анатомическими размерами фоторецепторов желтого пятна. Так, угол
зрения Г соответствует на сетчатке линейной величине 0,004 мм, что,
например, равно диаметру одной колбочки. При меньшем расстоянии
изображение падает на одну или две соседние колбочки и точки воспри­
нимаются слитно. Раздельное восприятие точек возможно только в том
случае, если между двумя возбужденными колбочками находится одна
интактная.
В связи с неравномерным распределением колбочек в сетчатке
различные ее участки неравноценны по остроте зрения. Наиболее
высокая острота зрения в области центральной ямки желтого пятна, а
по мере удаления от нее она быстро падает. Уже на расстоянии 10° от
центральной ямки острота зрения равна всего 0,2 и еще более снижается
к периферии, поэтому правильнее говорить не об остроте зрения
вообще, а об остроте центрального зрения.
Острота центрального зрения меняется в различные периоды
жизненного цикла. Так, у новорожденных она очень низкая. Форменное
зрение появляется у детей после установления устойчивой центральной
фиксации. В 4-месячном возрасте острота зрения несколько меньше 0,01
и к 1 году постепенно достигает 0,1—0,3. Нормальной острота зрения
становится к 5—15 годам. В процессе старения организма происходит
постепенное падение остроты зрения. По данным Лукиша, если принять
за 100% остроту зрения в 20-летнем возрасте, то в 40 лет она снижается
до 90%, в 60 лет — до 74% и к 80 годам — до 42%.
Для исследования остроты зрения применяют таблицы, содержащие
несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют
о п т о т и п а м-и. В качестве оптотипов используют буквы, цифры,
крючки, полосы, рисунки и т. п. Еще Снеллен в 1862 г. предложил
вычерчивать оптотипы таким образом, чтобы весь знак был виден под
углом зрения 5', а его детали — под углом 1'. Под деталью знака пони­
мается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток
между этими линиями. На рис. 59 видно, что все линии, составляющие
оптотип Е, и промежутки между ними ровно в 5 раз меньше размеров
самой буквы. С целью исключить элемент угадывания буквы, сделать
все знаки в таблице идентичными по узнаваемости и одинаково
удобными для обследования грамотных и неграмотных людей разных
национальностей Ландольт предложил использовать в качестве оптоти-

S2
Рис. 59. Принцип построения оптотипа Снеллена.

Рис. 60. Таблицы для определения остроты зрения.

па незамкнутые кольца разной величины. С заданного расстояния весь


оптотип также виден под углом зрения в5' , а толщина кольца, равная
величине разрыва, — под углом в Г (см. рис. 58).. Обследуемый должен
определить, с какой стороны кольца расположен разрыв.
В 1909 г. на XI Международном конгрессе офтальмологов кольца
Ландольта были приняты в качестве интернационального оптотипа.
Они входят в большинство таблиц, применяющихся на практике.
В Советском Союзе наиболее распространены таблицы Сивцева, в
которые наряду с таблицей, составленной из колец Ландольта, входит
таблица с буквенными оптотипами (рис. 60). В этих таблицах впервые
буквы были подобраны не случайно, а на основании углубленного

83
изучения степени их узнаваемости большим числом людей с нормаль­
ным зрением. Это, естественно, повысило достоверность определения
остроты зрения. Каждая таблица состоит из нескольких (обычно
10—12) рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинако­
вы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему.
Таблицы рассчитаны на исследование остроты зрения с расстояния 5 м.
На этом расстоянии детали оптотипов 10-го ряда видны под углом
зрения Г . Следовательно, острота зрения глаза, различающего оптоти­
пы этого ряда, будет равна единице. Если острота зрения иная, то опре­
деляют, в каком ряду таблицы обследуемый различает знаки. При этом
остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена: visus d ,

где d — расстояние, с которого проводится исследование; D — рассто­


яние, с которого нормальный глаз различает знаки этого ряда
(проставлено в каждом ряду слева от оптотипов).
Например, обследуемый с расстояния 5 м читает 1-й ряд. Нормаль­
ный глаз различает знаки этого ряда с 50 м. Следовательно,

visus —-------- -- ОД:
50 м
Изменение величины оптотипов выполнено в арифметической
прогрессии в десятичной системе так, что при исследовании с 5 м чтение
каждой последующей строки сверху вниз свидетельствует об увеличении
остроты зрения на одну десятую: верхняя строка — 0,1, вторая — 0,2
и т. д. до 10-й строки, которая соответствует единице. Этот п р и н ц и п
нарушен только в двух последних строках, так как чтение 11-й строки
соответствует остроте зрения 1,5, а 12-й — 2 единицам1. Острота
зрения, соответствующая чтению данной строки с расстояния 5 м,
проставлена в таблицах в конце каждого ряда, т. е. справа от
оптотипов. Если исследование проводится с меньшего расстояния, то,
пользуясь формулой Снеллена, нетрудно рассчитать остроту зрения
для каждого ряда таблицы.
Для исследования остроты зрения у детей дошкольного возраста
используют таблицы, где оптотипами служат рисунки (рис. 61).
В последнее время для ускорения процесса исследования остроты
зрения выпускают проекторы оптотипов (рис. 62), что позволяет врачу,
не отходя от обследуемого, демонстрировать на экране любые
комбинации оптотипов. Угловая величина экспонируемого знака
остается всегда постоянной независимо от удаления экрана. С по­
мощью проектора можно проводить исследования остроты зрения с
разных расстояний, не прибегая к дополнительным пересчетам.
Необходимо только следить, чтобы проектор был расположен рядом с
обследуемым. Такие проекторы (рис. 63) часто комплектуют с другими

1 Иногда значение остроты зрения выражается в простых дробях, например 5/ 50, 6/ 25,
где числитель соответствует расстоянию, с которого проводилось исследование, а знаме­
натель —расстоянию, с которого видит оптотипы этого ряда нормальный глаз. В англо-
американской литературе расстояние обозначается в футах, и исследование обычно про­
водится с расстояния 20 футов, в связи с чем обозначения visus —20/40 соответствуют
visus = 0,5 и т. п.

84
Рис. 61. Таблицы для определения остроты зрения у детей.

аппаратами для исследова­


ния глаза.
Если острота зрения
обследуемого меньше 0,1,
то определяют расстояние,
с которого он различает
оптотипы l-ro ряда. Для
этого обследуемого посте­
пенно подводят к таблице
или, что более удобно, при­
ближают к нему оптотипы
1-го ряда, пользуясь разре­
зными таблицами или спе­
циальными оптотипами
Поляка (рис. 64). С мень­ Рис. 62. Проектор оптотипов.
шей степенью точности
можно определять низкую
остроту зрения, пользуясь вместо оптотипов 1-го ряда демонстрацией
пальцев рук на темном фоне, так как толщина пальцев примерно равна
ширине линий оптотипов 1-го ряда таблицы и человек с нормальной
остротой зрения может различать их с расстояния 50 м. Остроту зрения
при этом вычисляют по общей формуле. Например, если обследуемый
видит оптотипы 1-го ряда или считает количество демонстрируемых
пальцев с расстояния 3 м, то его visus — —-—=0,06.
50 м

85
Если острота зрения
обследуемого ниже 0,005,
то для ее характеристики
указывают, с какого рас­
стояния он считает пальцы,
например: visus= счет паль­
цев на 10 см. Когда же зре­
ние так мало, что глаз не
различает предметов, а во­
спринимает только свет,
остроту зрения считают
равной светоощущению:
visus= (единица, де­
ленная на бесконечность,
является математическим
выражением бесконечно
малой величины). Опреде­
ление светоощущения про­
водят с помощью офталь­
москопа (рис. 65). Лампу
устанавливают слева и сза­
ди от больного и ее свет с
помощью вогнутого зерка­
ла направляют на исследуе­
мый глаз с разных сторон.
Рис. 63. Комбайн для исследования функций глаза. Если обследуемый видит
свет и правильно определя­
ет его направление, то остроту зрения оценивают равной светоощуще­
нию с правильной светопроекцией и обозначают visus= --proectio lucis
cert а, или сокращенно — СО
р. 1. с.
Правильная проекция света свидетельствует о нормальной функции
периферических отделов сетчатки и является важным критерием при
определении показаний к операции при помутнении оптических сред
глаза.
Если глаз обследуемого неправильно определяет проекцию света хотя
бы с одной стороны, то такую остроту зрения оценивают как светоощу-
щение с неправильной светопроекцией и обозначают visus=^r p.l.incerta.
Наконец, если исследуемый не ощущает даже света, то его острота
зрения равна нулю (visus = 0).
Для правильной оценки изменений функционального состояния глаза
во время лечения, при экспертизе трудоспособности, освидетельствова­
нии военнообязанных, профессиональном отборе ит . д . необходима
стандартная методика исследования остроты хрения для получения
соизмеримых результатов. Для этого помещение, где больные ожи­
дают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещены,
так как в период ожидания глаза адаптируются к имеющемуся уровню
освещенности и тем самым готовятся к исследованию.
Таблицы для определения остроты зрения должны быть также

86
Рис. 64. Оптотипы Б. Л. Поляка. Рис. 65. Методика определения светоощу-
щения.

хорошо, равномерно и всегда одинаково освещены. Для этого их


помещают в специальный осветитель с зеркальными стенками.
Для освещения применяют электрическую лампу 40 Вт, закрытую со
стороны больного щитком. Нижний край осветителя должен нахо­
диться на уровне 1,2 м от пола на расстоянии 5 м от больного. Исследо­
вание проводят для каждого глаза отдельно. Для удобства запоминания
принято первым проводить исследование правого глаза. Во время
исследования оба глаза должны быть открыты. Глаз, который в
данный момент не исследуют, заслоняют щитком из белого,
непрозрачного, легко дезинфицируемого материала. Иногда разреша­
ется прикрыть глаз ладонью, но без надавливания, так как после
надавливания на глазное яблоко острота зрения снижается. Не
разрешается во время исследования прищуривать глаза.
Оптотипы в таблицах показывают хорошо различимой указкой,
конец которой располагают точно под экспонируемым знаком, но так,
чтобы между ними оставался достаточный промежуток. Длительность
экспозиции каждого знака не более 2—3 с.
Для ускорения исследования и во избежание угадывания мелких
знаков по сходным очертаниям более крупных определение остроты
зрения начинают с показа оптотипов 10-го ряда, демонстрируя их в
разбивку, а не подряд.
У людей с пониженным зрением допустимо начинать исследование с
крупных знаков, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ря­
да, где обследуемый ошибается, после чего в разбивку демонстрируют
знаки предыдущего ряда.
Остроту зрения оценивают по тому ряду, в котором были правильно
названы все знаки. Допускается неправильное распознавание одного
знака в рядах, соответствующих остроте зрения 0,3—0,6, и двух знаков
в рядах, соответствующих 0,7—1,0, но тогда после записи остроты
зрения в скобках указывают, что она неполная.
При подборе очков для работы, контрольно-экспертных исследовани­
ях, определении остроты зрения . у лежачих больных пользуются
специальной таблицей для близи (рис. 66), которая рассчитана на
расстояние 33 см от глаза. Контролем здесь служит как правильное
распознавание отдельных букв, так и свободное чтение наиболее
87
Рис. 66. Исследование остроты зрения по таблицам для близи.

мелкого текста с обязательным указанием расстояния, на котором


производили исследование.
У грудных детей остроту зрения обычно определяют ориентировочно
путем определения фиксации глазом ребенка крупных и ярких
предметов или используют объективные методы.
Объективные методы определения остроты зрения
основаны на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма
при рассматривании движущихся объектов. В окне нистагмоаппарата
движется таблица, состоящая из чередующихся черных и белых полос
или квадратов разной величины, угловые размеры которых известны.
Наименьшая величина движущихся объектов, вызывающая нистагмо-
идные движения глаза, и определяет остроту зрения. Появление и
исчезновение нистагма определяют с помощью роговичного микроско­
па или путем записи на электрокардиографе биопотенциалов глазодви­
гательных мышц.
Этот метод пока еще не нашел широкого применения в клинике и ис­
пользуется при экспертизе и обследовании маленьких детей, когда
субъективные методы определения остроты зрения недостаточно
надежны.

Цветоощущение
Способность глаза различать цвета имеет важное значение в
различных областях жизнедеятельности. Цветовое зрение не только
существенно расширяет информативные возможности зрительного
анализатора, но и оказывает несомненное влияние на психофизиологи­
ческое состояние организма, являясь в определенной степени регулято­
ром настроения. Велико значение цвета в искусстве: живописи,
88
скульптуре, архитектуре, театре, кино, телевидении. Цвет широко
используется в промышленности, транспорте, научных исследованиях и
многих других видах народного хозяйства.
Большое значение цветовое зрение имеет во всех отраслях
клинической медицины и особенно офтальмологии. Так, разработанный
А. М. Водовозовым метод исследования глазного дна в свете различно­
го спектрального состава (офтальмохромоскопия) позволил проводить
«цветовую препаровку» тканей глазного дна, что значительно расшири­
ло диагностические возможности офтальмоскопии и офтальмофлюо­
рографии.
Ощущение цвета, как и ощущение света, возникает в глазу при воздей­
ствии на фоторецепторы сетчатки электромагнитных колебаний в
области видимой части спектра.
В 1666 г. Ньютон, пропуская солнечный свет через трехгранную
призму, обнаружил, что он состоит из ряда цветов, переходящих друг в
друга через множество тонов и оттенков. По аналогии со звуковой гам­
мой, состоящей из 7 основных тонов, Ньютон выделил в спектре белого
цвета 7 основных цветов: красный, оранжевый, желтый, зеленый,
голубой, синий и фиолетовый.
Восприятие глазом того или иного цветового тона зависит от длины
волны излучения. Можно условно выделить три группы цветов:
1) длинноволновые— красный и оранжевый; 2) средневолновые —
желтый и зеленый; 3) коротковолновые — голубой, синий, фиолето­
вый. За пределами хроматической части спектра располагается невиди­
мое невооруженным глазом длинноволновое — инфракрасное и ко­
ротковолновое — ультрафиолетовое излучение.
Все многообразие наблюдаемых в природе цветов разделяется на две
группы — ахроматические и хроматические. К ахроматическим отно­
сятся белый, серый и черный цвета, в которых средний человеческий
глаз различает до 300 различных оттенков. Все ахроматические цвета
характеризует одно качество — яркость, или светлота, т. е. степень
близости его к белому цвету.
К хроматическим цветам относятся все тона и оттенки цветного спек­
тра. Они характеризуются тремя качествами: 1) ц в е т о в ы м
т о н о м , который зависит от длины волны светового излучения;
2) н а с ы щ е н н о с т ь ю , определяемой долей основного тона и
примесей к нему; 3) я р к о с т ь ю , или с в е т л о с т ь ю , цвета,
т. е. степенью близости его к белому цвету. Различные комбинации
этих характеристик дают несколько десятков тысяч оттенков хромати­
ческого цвета.
В природе редко приходится видеть чистые спектральные тона.
Обычно цветность предметов зависит от отражения лучей смешанного
спектрального состава, а возникающие зрительные ощущения являются
следствием суммарного эффекта.
Каждый из спектральных цветов имеет дополнительный цвет, при
смешивании с которым образуется ахроматический цвет — белый или
серый. При смешивании цветов в иных комбинациях возникает
ощущение хроматического цвета промежуточного тона. Все многообра­
зие цветовых оттенков можно получить путем смешивания только трех
основных цветов •— красного, зеленого и синего.
89
Рис. 67. Схема трехкомпонентности цветового зрения.

Физиология цветоощущения окончательно не изучена. Наибольшее


распространение получила трехкомпонентная теория цветного зрения,
выдвинутая в 1756 г. великим русским ученым М. В. Ломоносовым.
Она подтверждена работами Юнга (1807), Максвелла (1855) и особенно
исследованиями Гельмгольца (1859). Согласно этой теории, в зри­
тельном анализаторе допускается существование трех видов цветоощу­
щающих компонентов, различно реагирующих на свет разной длины
волны.
Цветоощущающие компоненты I типа сильнее всего возбуждаются
длинными световыми волнами, слабее — средними и еще слабее —
короткими. Компоненты II типа сильнее реагируют на средние
световые волны, более слабую реакцию дают на длинные и короткие
световые волны. Компоненты III типа слабо возбуждаются длинны­
ми, сильнее—средними и больше всего—короткими волнами. Таким
образом, свет любой длины волны возбуждает все три цветоощущаю­
щих компонента, но в различной степени (рис. 67).
При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается
ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения дает ощущение
черного цвета. В зависимости от степени возбуждения каждого из трех
компонентов суммарно получается все многообразие цветов и их
оттенков.
Рецепторами цвета в сетчатке являются колбочки, но остается
невыясненным, локализуются ли специфические цветоощущающие
компоненты в различных колбочках или все три вида имеются в каждой
из них. Существует предположение, что в создании ощущения цвета
участвуют также биполярные клетки сетчатки и пигментный эпителий.
Трехкомпонентная теория цветного зрения, как и другие (четырех- и
даже семикомпонентные) теории, не может полностью объяснить
цветоощущение. В частности, эти теории недостаточно учитывают
роль коркового отдела зрительного анализатора. В связи ,с этим их
нельзя считать законченными и совершенными, а следует рассматри­
вать как наиболее удобную рабочую гипотезу.
Расстройства цветоощущения. Расстройства цветового зрения
бывают врожденными и приобретенными. Врожденные именовались
раньше дальтонизмом (по имени английского ученого Дальтона,
страдавшего этим дефектом зрения и впервые его описавшего).
Врожденные аномалии цветоощущения наблюдаются приблизительно у
8% мужчин и 0,5% женщин.

90
В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения
нормальное ощущение цвета называется нормальной
трихромазией, а люди, им обладающие,—н о р-
мальными трихроматами.
Расстройства цветоощущения могут проявляться либо аномальным
восприятием цветов, которое называется цветоаномалией, или ано­
мальной трихромазией, либо полным выпадением одного из трех
компонентов — дихромазией. В редких случаях наблюдается только
черно-белое восприятие — монохромазия.
Каждый из трех цветорецепторов в зависимости от порядка их
расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими
цифрами: красный — первый (протос), зеленый — второй (дейтерос) и
синий — третий (тритос). Таким образом, аномальное восприятие
красного цвета называется п р о т а н о м а л и е й , зеленого —
дейтераномалией, синего — т р и т а н о м а л и е й , а
людей с таким расстройством называют соответственно протаномала-
ми, дейтераномалами и тританомалами.
Дихромазия наблюдается также в трех формах: а) протанопии,
б) дейтеранопии, в) тританопии. Лиц с данной патологией называют
протанопами, дейтеранопами и тританопами.
Среди врожденных расстройств цветоощущения наиболее часто
встречается аномальная трихромазия. На ее долю приходится до
70% всей патологии цветоощущения.
Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не
сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаружи­
ваются только при специальном исследовании.
Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при
заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной
системы. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в
нарушении восприятия всех трех цветов, обычно сопровождаются
расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных
расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его
лечения.
К приобретенным расстройствам цветоощущения относится и
видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимо­
сти от тона окраски различают эритропсию (крас­
ный), ксантопсию (желтый), хлоропсию (зеле­
ный) и ц и а н о п с и ю (синий). Эритропсия и цианопсия наблюда­
ются нередко после экстракции катаракты, а ксантопсия и хлоропсия —
при отравлениях и интоксикациях.
Д и а г н о с т и к а . Для работы на всех видах транспорта, в ряде
отраслей промышленности и для служб в некоторых родах войск
необходимо хорошее цветоощущение. Выявление его расстройств —
важный этап профессионального отбора и освидетельствования
военнообязанных. Следует учитывать, что лица с врожденным
расстройством цветоощущения не предъявляют жалоб, не чувствуют
аномального цветовосприятия и обычно правильно называют цвета.
Ошибки цветовосприятия проявляются только в определенных услови­
ях при одинаковой яркости или насыщенности разных цветов, плохой
видимости, малой величине объектов. Для исследования цветового

91
Рис. 68. Общедиагностические
полихроматические таблицы
Рабкина (а, б).
зрения применяют два основных метода, специальные пигментные
таблицы и спектральные приборы — аномалоскопы. Из пигментных
таблиц наиболее совершенными признаны полихроматические таблицы
Рабкина, так как они позволяют установить не только вид, но и степень
расстройства цветоощущения (рис. 68).
В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и
насыщенности. Таблица содержит набор тестов. Каждая таблица
состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков
основного цвета разной насыщенности и яркости составлена цифра или
фигура, которая легко различима нормальным трихроматом и не видна
людям с расстройством цветоощущения, так как цветослепой человек
не может различать тона и производит уравнение по насыщенности.
В некоторых таблицах имеются скрытые цифры или фигуры, которые
могут различать только лица с расстройством цветоощущения. Это
повышает точность исследования и делает его более объективным.
Исследование проводят только при хорошем дневном освещении.
Обследуемого усаживают спиной к свету на расстоянии 1 м от таблиц.
Врач поочередно демонстрирует тесты таблицы и предлагает называть
видимые знаки. Длительность экспозиции каждого теста таблицы
2—3 с, но не более 10 с. Первые два теста правильно читают лица как с
нормальным, так и расстроенным цветоощущением. Они служат
для контроля и объяснения обследуемому его задачи. Показания по
каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в
приложении к таблицам. Анализ полученных данных позволяет
определить диагноз цветовой слепоты или вид и степень цветоанома-
лии.
К спектральным, наиболее тонким методам диагностики расстройств
цветового зрения относится аномалоскопия1. В основе действия
аномалоскопов лежит сравнение двухцветных полей, из которых одно
постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изме­
няемой яркостью, а другое поле, освещаемое красными и зелеными
лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Сме­
шивая красный и зеленый цвета, обследуемый должен получить желтый
цвет, по тону и яркости соответствующий контрольному. Нормальные
трихроматы легко решают эту задачу, а цветоаномалы — нет.
В СССР изготовляется аномалоскоп конструкции Е. Б. Рабкина, с
помощью которого при врожденных и приобретенных расстройствах
цветового зрения можно проводить исследования во всех участках
видимого спектра.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Поле зрения и методы его исследования


Полем зрения называется пространство, которое одновременно
воспринимается неподвижным глазом. Состояние поля зрения обеспе­
чивает ориентацию в пространстве и позволяет дать функциональную
характеристику зрительного анализатора при профессиональном отбо-

От греч. anomalia—неправильность, skopeo —смотрю.

93
ре, освидетельствовании военнообязанных, экспертизе трудоспособно­
сти, в научных исследованиях и т. д. Изменение поля зрения является
ранним и нередко единственным признаком многих глазных болезней.
Динамика поля зрения часто служит критерием для оценки течения
заболевания и эффективности лечения, а также имеет прогностическое
значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную
помощь в топической диагностике поражения головного мозга в связи с
характерными дефектами поля зрения при повреждении разных
участков зрительного пути. Изменения поля зрения при поражении
головного мозга нередко являются единственным симптомом, на
котором базируется топическая диагностика. Все это объясняет
практическую значимость изучения поля зрения и вместе с тем требует
единообразия методик для получения сопоставляемых результатов.
Размеры поля зрения нормального глаза определяются как границей
оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой
линии, так и конфигурацией соседних с глазом частей лица (спинка носа,
верхний край глазницы). Основными ориентирами поля зрения
являются точка фиксации и слепое пятно. Первая связана с областью
центральной ямки желтого пятна, а второе — с диском зрительного
нерва, поверхность которого лишена светорецепторов.
Исследование поля зрения заключается в определении его границ и
выявлении дефектов зрительной функции внутри них. Для этой цели
применяют контрольные и инструментальные методы.
Обычно поле зрения каждого глаза исследуют отдельно (моноку­
лярное поле зрения) и в редких случаях одновременно обоих глаз
(бинокулярное поле зрения).
К о н т р о л ь н ы й м е т о д исследования поля зрения прост, не
требует применения приборов и отнимает всего несколько минут. Он
широко используется в амбулаторной практике й у тяжелобольных для
ориентировочной оценки. Несмотря на кажущуюся примитивность, эта
методика все же дает достаточно определенную и сравнительно точную
информацию, особенно при диагностике гемианопсий.
Сущность контрольного метода заключается в сравнении поля зрения
обследуемого с полем зрения врача, которое должно быть нормальным.
Поместив больного спиной к свету, врач садится против него на
расстоянии 1 м. Закрыв один глаз обследуемого, врач закрывает свой
глаз, противоположный закрытому у больного. Обследуемый фиксиру­
ет взглядом глаз врача и отмечает момент появления пальца или
другого объекта, который врач плавно передвигает с разных сторон от
периферии к центру на одинаковом расстоянии между собой и больным
(рис. 69). Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может
установить изменения границ поля зрения и наличие в нем дефектов.
К инструментальным методам исследования поля зрения относятся
кампиметрия и периметрия.
К а м п и м е т р и я 1 — способ измерения на плоской поверхности
центральных отделов поля зрения и определения в нем дефектов
зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определить

1 От лат. campus —поле, плоскость и трем, metreo —мерю.

94
Рис. 69. Исследование поля зрения контрольным способом.

форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные


дефекты поля зрения — скотомы1 .
Исследование проводят при помощи кампиметра — матового экрана
черного цвета с белой фиксационной точкой в центре. Больной садится
спиной к свету на расстоянии 1 м от экрана, опираясь подбородком на
подставку, установленную против точки фиксации.
Белые объекты диаметром от 1—5 до 10 мм, укрепленные на длинных
стержнях черного цвета, медленно передвигают от центра к периферии в
горизонтальном, вертикальном и косых меридианах. При этом
булавками или мелом отмечают точки, где исчезает объект. Таким
образом отыскивают участки выпадения — скотомы и, продолжая
исследование, определяют их форму и величину.
С л е п о е п я т н о — проекция в пространстве диска зрительного
нерва, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в
височной половине поля зрения на 12—18° от точки фиксации. Его
размеры по вертикали 8—9° и по горизонтали 5—8°.
К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в
поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными
впереди ее фоторецепторов, — ангиоскотомы. Они начинаются от
слепого пятна и прослеживаются на кампиметре в пределах 30—40°
поля зрения.
П е р и м е т р и я — наиболее распространенный, простой и доста­
точно совершенный метод исследования периферического зрения.
Основным достоинством периметрии является проекция поля зрения не
на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную
сетчатой оболочке глаза. Благодаря этому исключается искажение
границ поля зрения, неизбежное при исследовании на плоскости.

1 От греч. skotos —темнота.

95
Перемещение объекта на
определенное число граду­
сов по дуге дает равные
отрезки, а на плоскости их
величина неравномерно
увеличивается от центра к
периферии.
Впервые это показал
в 1825 г. Пуркинье, а при­
менил на практике Грефе
(3855). На этом принципе
Ауберт и Ферстер в 1857 г.
создали прибор, получи­
Рис. 70. Измерение поля зрения на проекционном вший название периметра.
периметре.
Основной деталью наибо­
лее распространенного и в
настоящее время настоль­
ного периметра Ферстера
является дуга шириной
50 мм и с радиусом кри­
визны 333 мм. В середине
этой дуги расположен бе­
лый неподвижный объект,
служащий для обследуемо­
го точкой фиксации.
Центр дуги соединен с
подставкой осью, вокруг
которой дуга свободно
вращается, что позволяет
придавать ей любой наклон
Рис. 71. Измерение поля зрения на сферопериметре. для исследования поля зре­
ния в разных меридианах.
Меридиан исследования определяют по диску, разделенному на градусы
и расположенному позади дуги. Внутренняя поверхность дуги покрыта
черной матовой краской, а на наружной с интервалами 5° нанесе­
ны деления от 0 до 90°. В центре кривизны дуги расположена подставка
для головы, где по обе стороны от центрального стержня имеются упо­
ры для подбородка, позволяющие ставить исследуемый глаз в центр
дуги. Для исследования используют белые или цветные объекты,
укрепленные на длинных стержнях черного цвета, хорошо сливающихся
с фоном дуги периметра.
Достоинствами периметра Ферстера являются простота в обращении
и дешевизна, а недостатком—непостоянное освещение дуги и объек­
тов, неточный контроль за фиксацией глаза. С его помощью трудно
обнаружить небольшие дефекты поля зрения (скотомы).
Значительно больший объем информации о периферическом зрении
получают при исследовании с помощью проекционных периметров,
действие которых основано на принципе проекции светового объекта на
дугу (периметр ПРП, рис. 70) или на внутреннюю поверхность
полусферы (сферопериметр Гольдмана, рис. 71). Набор диафрагм и све-

96
тофильтров, вмонтированных на пути светового потока, позволяет
быстро и, главное, дозированно изменять величину, яркость и цвет­
ность объектов. В сферопериметре, кроме того, можно дозированно
менять яркость освещения фона и исследовать дневное (фотопическое),
сумеречное (мезопическое) и ночное (скотопическое) поле зрения.
Устройство для последовательной регистрации результатов позволяет
сократить время, необходимое для исследования. У лежащих больных
поле зрения исследуют при помощи портативного складного пери­
метра.
М е т о д и к а п е р и м е т р и и . Несмотря на кажущуюся просто­
ту, исследование требует определенного навыка, тщательности испол­
нения и предварительной подготовки больного к процедуре путем
тренировок. Поле зрения исследуют поочередно для каждого глаза.
Второй глаз выключают с помощью легкой повязки так, чтобы она не
ограничивала поле зрения исследуемого глаза.
Больного в удобной позе усаживают у периметра спиной к свету.
Исследование на проекционных периметрах проводят в затемненной
комнате. Регулируя высоту подголовника, устанавливают исследуемый
глаз в центре кривизны дуги периметра против фиксационной точки.
Для определения границ поля зрения на белый цвет используют объе­
кты диаметром 3 мм, а для измерения дефектов внутри поля зрения —
1 мм. При плохом зрении можно увеличить размеры и яркость
объектов. Периметрию на цвета проводят объектами диаметром 5 мм.
Перемещая объект по дуге периметра от периферии к центру, отмечают
по градусной шкале дуги момент, когда обследуемый констатирует
появление объекта. При этом необходимо следить, чтобы обследуемый
не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре
дуги периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной
скоростью 2—3 см/с.
Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют
поле зрения в 8—12 меридианах с интервалами 30 или 45°. Увеличение
числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но
вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на
исследование. Так, для измерения поля зрения с интервалом 1°
требуется около 27 ч.
Периметрия одним объектом позволяет дать только качественную
оценку периферического зрения, довольно грубо отделяя видимые
участки от невидимых. Более точную характеристику поля зрения
можно получить с помощью количественной
( к в а н т и т а т и в н о й ) п е р и м е т р и и . Исследование прово­
дят на сферопериметре двумя объектами разной величины, которые с
помощью светофильтров подравнивают так, что количество отра­
женного ими света становится одинаковым. В норме границы поля
зрения (изоптеры), полученные с помощью двух объектов, совпада­
ют. Разница изоптер более чем на 5° указывает на нарушение простран­
ственной суммации в поле зрения. Метод позволяет улавливать
патологические изменения поля зрения на ранних стадиях заболевания,
когда обычная периметрия не выявляет отклонений от нормы.
При исследовании поля зрения на цвета следует учитывать, что при
движении от периферии к центру цветной объект меняет окраску. На

97
Т а б л и ц а 1. Средние границы поля зрения на цвета (в градусах)

Сторона
Цвет объекта
височная НИЖ НЯЯ носовая верхняя

Синий 70 50 40 40
Красный 50 30 25 25
Зеленый 30 25 20 20

крайней периферии в ахроматической зоне все цветные объекты видны


примерно на одинаковом расстоянии от центра поля зрения и кажутся
серыми. При движении к центру они стан вятся хроматичными, но
сначала их цвет воспринимается неправильно. Так, красный из серого
переходит в желтый, затем в оранжевый и, наконец, в красный, а си­
ний — от серого через голубой к синему. Границами поля зрения на цве­
та считаются участки, где наступает правильное распознавание цвета.
Раньше всего узнаются синие и желтые объекты, затем красные и
зеленые. Границы нормального поля зрения на цвета подвержены
выраженным индивидуальным колебаниям (табл. 1).
В последнее время область применения периметрии на цвета все
больше сужается, ее вытесняет квантитативная периметрия.
Наряду с описанными методиками периметрии все шире внедряется
с т а т и ч е с к а я п е р и м е т р и я , при которой в заранее обусло­
вленных точках поля зрения (50—100 и более) предъявляют не­
подвижные объекты переменной величины и яркости. Это не только
повышает вероятность обнаружения дефектов поля зрения, но и
позволяет судить об абсолютной и различительной световой чувстви­
тельности в различных участках сетчатки.
А в т о м а т и ч е с к а я п е р и м е т р и я . В последнее время
созданы автоматические периметры, освобождающие офтальмолога от
кропотливой работы и позволяющие избежать случайных результатов.
Полусферический периметр управляется портативным компьютером, в
который заложено несколько программ исследования. Специальные
устройства в соответствии с заданной программой проецируют тест-
объект в любую точку полусферы, автоматически меняя его яркость в
заданных пределах. Специальное приспособление регистрирует только
результаты, полученные при правильном положении неподвижного
глаза.
Р е г и с т р а ц и я р е з у л ь т а т о в п е р и м е т р и и должна
быть однотипной и удобной для их сравнения. Результаты измерений
заносят на специальные стандартные бланки отдельно для каждого
глаза. Бланк состоит из серии концентрических кругов с интервалом
между ними 10°, которые через центр поля зрения пересекает
координатная сетка, обозначающая меридианы исследования. После­
дние наносят через 10 или 15°.
Схемы полей зрения принято располагать для правого глаза справа,
для левого — слева; при этом височные половины поля зрения
обращены кнаружи, а носовые — кнутри.

98
Рис. 72. Нормальные границы поля зрения на белый цвет и на хроматические цвета.

На каждой схеме принято обозначать нормальные границы поля


зрения на белый цвет и на хроматические цвета (рис. 72). Для наглядно­
сти разницу между границами поля зрения обследуемого и нормой густо
заштриховывают. Кроме того, записывают фамилию обследуемого,
дату, остроту зрения данного глаза, освещение, размер объекта и тип
периметра.
Границы нормального поля зрения в определенной степени зависят от
методики исследования. На них оказывают влияние величина, яркость и
удаленность объекта от глаза, яркость фона, а также контраст между
объектом и фоном, скорость перемещения объекта и его цвет.
Границы поля зрения подвержены колебаниям в зависимости от
интеллекта обследуемого и индивидуальных особенностей строения его
лица. Например, крупный нос, сильно выступающие надбровные дуги,
глубоко посаженные глаза, приспущенные верхние веки и т. п. могут
обусловить сужение границ поля зрения. В норме средние границы для
белой метки размером 5 мм2 и периметра с радиусом дуги 33 см
(333 мм) следующие: к н а р у ж и — 90°, к н и з у к н а р у ж и —
90°, к н и з у — 60°, к н и з у к н у т р и — 50°, к н у т р и — 60°,
кверху к н у т р и — 55°, к в е р х у — 55°, и кверху
к н а р у ж и — 70°.
В последние годы для характеристики изменений поля зрения в
динамике заболевания и статистического анализа используют сумма­
рное обозначение размеров поля зрения, которое образуется из суммы
видимых участков поля зрения, исследованного в восьми меридианах:
90 + 90 + 60 + 50 + 60 + 55 + 55 + 70 = 530°. Это значение принимают за
норму. При оценке данных периметрии, особенно если отклонение от
нормы невелико, следует соблюдать осторожность, а в сомнительных
случаях проводить повторные исследования.
Патологические изменения поля зрения. Все многообразие патологи­
ческих изменений (дефектов) поля зрения можно свести к двум
основным видам: 1) сужение границ поля зрения (концентрическое или
локальное); 2) очаговые выпадения зрительной функции — скотомы.

99
Рис. 73. Концентрическое сужение поля зрения.

К о н ц е н т р и ч е с к о е с у ж е н и е п о л я зрения может быть


сравнительно небольшим или простираться почти до точки фиксации —
трубочное поле зрения (рис. 73). Концентрическое сужение развивается
в связи с различными органическими заболеваниями глаза (пигментное
перерождение сетчатки, невриты и атрофии зрительного нерва,
периферические хориоретиниты, поздние стадии глаукомы и др.),
однако может быть и функциональным — при неврозах, неврастении,
истерии.
Дифференциальный диагноз функционального и органического
сужения поля зрения основывается на результатах исследования его
границ объектами разной величины и с разных расстояний. При
функциональных нарушениях в отличие от органических исследование
объектами разной величины заметно не влияет на величину поля зрения.
Определенную помощь оказывает наблюдение за ориентацией
больного в окружающей обстановке: при концентрическом сужении
органического характера ориентация весьма затруднительна.
Л о к а л ь н ы е с у ж е н и я границ поля зрения характеризуются
сужением его в каком-либо участке при нормальных размерах на
остальном протяжении. Такие дефекты могут быть одно- и двусто­
ронние.
Большое диагностическое значение имеет двустороннее выпадение
половины поля зрения — г е м и а н о п с и я . Гемианопсии делят на
г о м о н и м н ы е (одноименные) и г е т е р о н и м н ы е (разнои­
менные). Они возникают при поражении зрительного пути в области хи­
азмы или позади нее в связи с неполным перекрестом нервных волокон в
области хиазмы. Иногда гемианопсии обнаруживает сам больной, но
чаще их'выявляют при исследовании поля зрения.
Г о м о н и м н а я г е м и а н о п с и я характеризуется выпадени­
ем височной половины поля зрения в одном глазу и носовой —
в другом. Она обусловлена ретрохиазмальным поражением зрительно­
го пути на стороне, противоположной выпадению поля зрения.
Характер гемианопсии изменяется в зависимости от локализации
участка поражения зрительного пути. Гемианопсия может быть полной
(рис. 74,4) при выпадении всей половины поля зрения или частичной,

100
Рис. 74. Изменение поля зрения в зависимости от участка поражения зрительного пути.
Объяснение в тексте.

Рис. 75. Гетеронимная биназальная гемианопсия-.

квадрантной (рис. 74, 5, 6). При этом граница дефекта проходит по


средней линии, а при квадрантной гемианопсии начинается от точки
фиксации. При корковых гемианопсиях сохраняется функция желтого
пятна (рис. 74, 7). Могут наблюдаться гемианопические скотомы в виде
симметричных очаговых дефектов поля зрения (рис. 74, 8).
Причины гомонимной гемианопсии различны: опухоли, кровоизлия­
ния и воспалительные заболевания головного мозга.
' Г е т е р о н и м н а я г е м и а н о п с и я характеризуется выпаде­
нием наружных или внутренних половин поля зрения и обусловлена
поражением зрительного пути в области хиазмы.

101
Б и т е м п о р а л ь н а я г е м и а н о п с и я (рис. 74, 3) — выпа­
дение наружных половин поля зрения. Она развивается при локализации
патологического очага в области средней части хиазмы и является
частым симптомом опухоли гипофиза.
Биназальная гемианопсия (рис. 75) — выпадение
носовых половин поля зрения — развивается при поражении неперекре-
щенных волокон зрительного пути в области хиазмы. Это возможно
при двустороннем склерозе или аневризмах внутренней сонной артерии
и любом другом давлении на хиазму с обеих сторон.
Своеобразные изменения полей зрения обоих глаз при поражении
различных участков зрительного пути настолько характерны, что
являются важнейшим симптомом в топической диагностике заболева­
ний головного мозга. Рис. 74 отражает характер изменения поля зрения
в зависимости от участка повреждения зрительного пути.
О ч а г о в ы й д е ф е к т п о л я з р е н и я , не сливающийся с его
периферическими границами, называется скотомой. Скотома может
отмечаться самим больным в виде тени или пятна. Такая скотома назы­
вается п о л о ж и т е л ь н о й . Скотомы, не вызывающие у больного
субъективных ощущений и обнаруживаемые только с помощью
специальных методов исследования, носят название о т р и ц а ­
тельных.
При полном выпадении зрительной функции в области скотомы
она обозначается как абсолютная в отличие от
о т н о с и т е л ь н о й скотомы, при которой восприятие объекта
сохраняется, но он виден недостаточно отчетливо. Следует учесть, что
относительная скотома на белый цвет может быть в то же время абсо­
лютной на другие цвета.
Скотомы могут быть в виде круга, овала, дуги, сектора и иметь не­
правильную форму. В зависимости от локализации дефекта в поле
зрения по отношению к точке фиксации различают центральные,
перицентральные, парацентральные, секторальные и различного вида
периферические скотомы (рис. 76).
Наряду с патологическими в поле зрения отмечаются физиологиче­
ские скотомы. К ним относятся слепое пятно и ангиоскотомы. Слепое
пятно представляет собой абсолютную отрицательную скотому оваль­
ной формы.
Физиологические скотомы могут существенно увеличиваться.
Увеличение размеров слепого пятна является ранним признаком
некоторых заболеваний (глаукома, застойный диск зрительного нерва,
гипертоническая болезнь и др.), и измерение его имеет большое
диагностическое значение.

Светоощущение. Методы исследования

Способность глаза к восприятию света различной яркости называется


с в е т о о ш у щ е н и е м . Это наиболее древняя функция зрительно­
го анализатора. Осуществляется она палочковым аппаратом сетчатки и
обеспечивает сумеречное и ночное зрение. Световая чувствительность
глаза проявляется в виде а б с о л ю т н о й световой чувствительно­
сти, характеризующейся порогом восприятия света, и

102
Рис. 76. Различные виды абсолютных скотом.

р а з л и ч и т е л ь н о й световой чувствительности, которая позво­


ляет отличать предметы от окружающего фона на основе неодинаковой
яркости.
Исследование светоощущения имеет большое значение в практиче­
ской офтальмологии. Светоощущение отражает функциональное состо­
яние зрительного анализатора, характеризует возможность ориентации
в условиях пониженного освещения, нарушение его является одним из
ранних симптомов многих заболеваний глаза.
Абсолютная световая чувствительность глаза — величина непосто­
янная, она зависит от степени освещенности. Изменение освещенности
вызывает приспособительное изменение порога светоощущения. Изме­
нение световой чувствительности глаза при изменении освещенности
называется а д а п т а ц и е й . Способность к адаптации позволяет

103
глазу защищать фоторецепторы от перенапряжения и вместе с тем
сохранять высокую светочувствительность. По диапазону светоощуще-
ния глаз превосходит все известные в технике измерительные приборы;
он может видеть при освещенности порогового уровня и при
освещенности, в миллионы раз превышающей его.
Абсолютный порог световой энергии, способный вызвать зрительное
ощущение, ничтожно мал. Он равен 3 • 22 • КГ9 эрг/(с - см2), что
соответствует 7—10 квантам света.
Различают два вида адаптации: адаптацию к свету при повышении
уровня освещенности и адаптацию к темноте при понижении уровня
освещенности.
Световая адаптация, особенно при резком увеличении уровня
освещенности, может сопровождаться защитной реакцией зажмурива­
ния глаз. Наиболее интенсивно световая адаптация протекает в течение
первых секунд, затем она замедляется и заканчивается к концу 1-й
минуты, после чего светочувствительность глаза уже не увеличивается.
Изменение световой чувствительности в процессе темновой адапта­
ции происходит медленнее. При этом световая чувствительность
нарастает в течение 20—30 мин, затем нарастание замедляется, и
только к 50—60 мин достигается максимальная адаптация. Дальнейшее
повышение светочувствительности наблюдается не всегда и бывает
незначительным. Длительность процесса световой и темновой адапта­
ции зависит от уровня предшествующей освещенности: чем более резок
перепад уровней освещенности, тем длительнее адаптация.
Исследование световой чувствительности — сложный и трудоемкий
процесс, поэтому в клинической практике часто применяют простые
контрольные пробы, позволяющие получить ориентировочные данные.
Самой простой пробой является наблюдение за действиями обследуе­
мого в затемненном помещении, когда не привлекая его внимания, ему
предлагают выполнить простые задания: сесть на стул, подойти к
аппарату, взять плохо видимый предмет и т. п.
Можно провести специальную пробу Кравкова — Пуркинье. На углы
куска черного картона размером 20 х 20 см наклеивают четыре
квадратика размером 3 X 3 см из голубой, желтой, красной и зеленой
бумаги. Цветные квадратики показывают больному в затемненной
комнате на расстоянии 40—50 см от глаза., В норме через 30—40 с ста­
новится различимым желтый квадрат, потом голубой. При нарушении
светоощущения на месте желтого квадрата появляется светлое пятно,
голубой квадрат не выявляется.
Для точной количественной характеристики световой чувствительно­
сти существуют инструментальные способы исследования. С этой
целью применяют адаптометры. В настоящее время существует ряд
приборов этого типа, отличающихся только деталями конструкции.
В СССР широко используют адаптометр АДМ (рис. 77). Он состоит из
измерительного устройства (1), шара для адаптации (2) и пульта
управления (3). Исследование необходимо проводить в темной комнате.
Каркасная кабина позволяет выполнять его в светлом помещении.
В связи с тем что процесс темновой адаптации зависит от уровня пре­
дварительной освещенности, исследование начинают с предварительной
световой адаптации к определенному, всегда одинаковому уровню

104
освещенности внутренней поверхности шара адаптометра. Э та адапта­
ция длится 10 мин и создает идентичный для всех обследуемых нулевой
уровень. Затем свет выключают с интервалами 5 мин на матовом
стекле, расположенном перед глазами обследуемого, освещают только
контрольный объект (в виде круга, креста, квадрата). Освещенность
контрольного объекта увеличивают до тех пор, пока его не увидит
обследуемый. С 5-минутными интервалами исследование продолжают
50—60 мин. По мере адаптации обследуемый начинает различать
контрольный объект при более низком уровне освещенности.
Результаты исследования вычерчивают в виде графика, на котором
по оси абсцисс откладывают время исследования, а по оси ординат —
оптическую плотность светофильтров, регулирующих освещенность
увиденного в данном исследовании объекта. Эта величина и характери­
зует светочувствительность глаза: чем плотнее светофильтры, тем
ниже освещенность объекта и тем выше светочувствительность уви­
девшего его глаза.
Расстройства сумеречного зрения называются гемерало­
п и е й 1, или куриной слепотой (так как, действительно, у всех
дневных птиц отсутствует сумеречное зрение). Различают гемера­
лопию симптоматическую и функциональ­
н у ю.
Симптоматическая гемералопия связана с поражением фоторецепто­
ров сетчатки и является одним из симптомов органического заболева-.
ния сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (пигментная
дистрофия сетчатки, глаукома, невриты зрительного нерва и др.).
Она, как правило, сочетается с изменениями глазного дна и поля зрения.
Функциональная гемералопия развивается в связи с гиповитаминозом
А и сочетается с образованием ксеротических бляшек на конъюнктиве
вблизи лимба. Она хорошо поддается лечению витаминами А, В , , В 2.

1 От греч. hemera —днем, aloos — слепой и ops — глаз.

105
Иногда наблюдается врожденная гемералопия без изменений
глазного дна. Причины ее неясны. Заболевание носит семейно­
наследственный характер.

Г л а в а IV

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПТИКА
ОПТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГЛАЗА

Восприятие предметов внешнего мира осуществляется глазом путем


анализа изображений этих предметов на сетчатой оболочке. Таким
образом, в функциональном отношении глаз можно разделить на два
основных отдела: с в е т о п р о в о д я щ и й и с в е т о в о с п р и ­
нимающий.
С в е т о п р о в о д я щ и й отдел составляют прозрачные среды
глаза: роговица, влага передней камеры, хрусталик и стекловидное
тело. С в е т о в о с п р и н и м а ю щ и м отделом является сетчатая
оболочка. Изображение предметов внешнего мира воспроизводится на
сетчатке с помощью оптической системы светопроводящих сред. Лучи
света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходят через
четыре преломляющие поверхности: переднюю и заднюю поверхности
роговицы, переднюю и заднюю поверхности хрусталика. При этом
каждая из них отклоняет луч от первоначального направления, в
результате в фокусе оптической системы глаза образуется действи­
тельное, но перевернутое изображение рассматриваемого предмета.
Преломление света в оптической системе называется р е ф ­
р а к ц и е й 1. Учение о рефракции основано на законах оптики,
характеризующих распространение света в различных средах.
Прямая линия, проходящая через центры кривизны всех преломляю­
щих поверхностей, является г л а в н о й о п т и ч е с к о й о с ь ю
(рис. 78). Лучи света, падающие параллельно этой оси, после
преломления собираются в г л а в н о м ф о к у с е системы. Па­
раллельные лучи идут от бесконечно удаленных предметов, следова­
тельно, главным фокусом оптической системы называется то место на
продолжении оптической оси, где образуется изображение бесконечно
удаленных предметов.
Расходящиеся лучи, идущие от предметов, расположенных на любом
конечном расстоянии, будут собираться уже в других, дополнительных
фокусах. Все они будут располагаться дальше главного фокуса, так
как для фокусировки расходящихся лучей требуется дополнительная
преломляющая сила, тем большая, чем сильнее расхождение падающих
лучей, т. е. чем ближе к линзе источник этих лучей.
В сложной оптической системе фокусное расстояние измеряется не от
вершины какой-либо преломляющей системы, а от условной главной
плоскости этой системы, которая вычисляется математически из

' От лат. refringere —преломлять.

106
Рис. 78. Ход лучей в оптической системе глаза.
/^ —передний фокус; F2 — задний фокус; Я, — первая главная точка; Я2 —вторая главная точка; —
первая узловая точка; К2 — вторая узловая точка; Ft — F2 — оптическая ось глаза; Gx — G2 — зритель­
ная ось.

величин преломляющей силы каждой преломляющей поверхности и


расстояния между ними.
Расстояние от главной плоскости (см. ’рис. 78) до главного фокуса
называется г л а в н ы м ф о к у с н ы м р а с с т о я н и е м оптиче­
ской системы (F).
Фокусное расстояние характеризует оптическую силу системы. Чем
сильнее преломляет система, тем короче ее фокусное расстояние. Для
измерения оптической силы линз используют величину, обратную
фокусному расстоянию, которая называется д и о п т р и е й . За одну
диоптрию (дптр) принимается преломляющая сила линзы с фокусным
расстоянием 1 м. Зная фокусное расстояние линзы (F), нетрудно
определить ее рефракцию (D ) по формуле:
1м 100 см
D— ------- и л и D =
Fм F см

Например, преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 2 м


D= =0,5 дптр. При F= Ю см = =10,0 дптр.
2м ш см
Зная рефракцию линзы, можно вычислить ее фокусное расстояние,

пользуясь той же формулой. Тогда F= 100^с—. Таким образом, линза

силой 5,0 дптр. будет иметь фокусное расстояние 20 см и т. п.


Для характеристики оптической системы глаза необходимо знать
радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хруста­
лика, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину
анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред
глаза.

107
Измерение этих величин (кроме показателей преломления) можно
выполнить на живом глазу. Методы, предложенные для этой цели,
делят на три группы: оптические, рентгенологический и ультразвуко­
вой. С помощью оптических методов производят непосредственное
измерение отдельных элементов преломляющего аппарата, длину оси
определяют путем вычислений. Рентгенологический и ультразвуковой
методы позволяют непосредственно измерить длину оси глаза.
Для упрощения расчетов в области физиологической оптики,
связанных с преломлением света в глазу, рядом исследователей
предложен так называемый с х е м а т и ч е с к и й глаз. Наилучшим
является схематический глаз Гулльстранда.
Схематический глаз Гулльстранда состоит из шести преломляющих
поверхностей (передняя и задняя поверхности роговицы, передняя
поверхность хрусталика, передняя и задняя поверхности хрусталикового
ядра, задняя поверхность хрусталика); они разграничивают семь сред:
воздух, роговицу, влагу передней камеры, передние и задние
кортикальные слои хрусталика, ядро хрусталика и стекловидное тело.
Преломляющая сила схематического глаза Гулльстранда равна
58,64 дптр. На роговицу приходится 43,05 дптр, на хрусталик в покое,
без аккомодации — 19,11 дптр.
Схематический глаз используют при решении многих задач
физиологической оптики, но в ряде случаев для получения данных,
нужных для. клинических целей, достаточно еще более упрощенной
схемы. Оптическая модель глаза, в которой сложная система
схематического глаза сведена к простой оптической системе, носит
название р е д у ц и р о в а н н о г о глаза.
В редуцированном глазу приняты единый усредненный показатель
преломления, одна усредненная преломляющая поверхность и одна
главная плоскость. Наиболее совершенной моделью является.редуциро­
ванный глаз Вербицкого, константы которого следующие: показатель
преломления 1,4, радиус кривизны преломляющей поверхности 6,8 мм,
радиус поверхности сетчатки 10,2 мм, длина глаза 23,4 мм.
В последние годы упрощенные схемы расчета оптических элементов
приобретают большое практическое значение, например, для расчета
фокуса оптической системы глаза при оптико-реконструктивных
операциях.

ВИДЫ РЕФРАКЦИИ ГЛАЗА


Для нормальной зрительной функции необходимо такое соотношение
преломляющей силы глаза и длины его анатомической оси, чтобы
изображение предметов, образующееся в главном фокусе, попадало на
сетчатую оболочку глаза. В связи с этим в понятии «рефракция» глаза
принято выделять ф и з и ч е с к у ю. рефракцию, характеризующую
преломляющую силу оптической системы глаза, и к л и н и ч е с к у ю
рефракцию, которая характеризует положение главного фокуса
оптической системы глаза по отношению к сетчатой оболочке.
Физическая рефракция глаза взрослого человека варьирует в широких
пределах— от 52,0 до 73,0 дптр', составляя в среднем 60,0 дптр. Она
формируется в период роста глаза и в дальнейшем не меняется.

108
В практической деятельности офтальмолог определяет только
клиническую рефракцию, которая отражает соразмерность физической
рефракции с длиной анатомической оси глаза. Клиническую рефракцию
характеризует положение главного фокуса по отношению к сетчатой
оболочке. Если главный фокус совпадает с сетчатой оболочкой
(параллельные лучи собираются на сетчатке), то образуется со­
размерная рефракция — э м м е т р о п и я (Е)1 . Если главный фокус
не совпадает с сетчатой оболочкой, то клиническая рефракция
несоразмерная — а м е т р о п и я . Преломляющая сила оптического
аппарата глаза может быть слишком сильной для данной оси, и тогда
параллельные лучи собираются перед сетчаткой. Такой вид
несоразмерной рефракции называется близорукостью — м и о п и е й
(М)12. Если же преломляющая сила по отношению к оси глаза будет сла­
бой, то главный фокус будет располагаться за сетчаткой. Этот вид
несоразмерной рефракции называется дальнозоркостью —
г и п е р м е т р о п и е й (Н)3 .
Клиническую рефракцию характеризует также д а л ь н е й ш а я
т о ч к а я с н о г о з р е н и я — наиболее удаленная от глаза точка,
которая отчетливо видна при полном покое аккомодации. Особенности
преломления лучей и формирования изображений в глазах с различными
видами рефракции представлены на рис. 79.
Эмметропия. Преломляющая сила соразмерна длине оси глаза.
Главный фокус F находится на сетчатке. Дальнейшая точка ясного
зрения R лежит в бесконечности (рис. 79, а).
Миопия (близорукость). Преломляющая сила не соответствует длине
глаза — велика. Главный фокус F находится перед сетчаткой.
Дальнейшая точка ясного зрения R лежит на конечном расстоянии — на
сетчатке собираются только расходящиеся лучи (рис. 79, б).
Гиперметропия (дальнозоркость). Преломляющая сила также не
соответствует длине оси глаза — мала. Главный фокус F находится за
сетчаткой. На сетчатке при слабой преломляющей силе могли бы
сфокусироваться только сходящиеся лучи, а так как таких лучей в
природе не существует, то гиперметропический глаз не имеет реальной
дальнейшей точки ясного зрения. Мнимая дальнейшая точка ясного
зрения R лежит в отрицательном пространстве — за сетчаткой
(рис. 79, в).
Астигматизм. Исследования оптического аппарата, проведенные на
живых глазах, показали, что идеально сферические преломляющие
поверхности встречаются редко, гораздо чаще наблюдается их
деформация. Она одинаково часто встречается и у роговицы, и у
хрусталика,, но влияние роговой оболочки на рефракцию глаза
сказывается сильнее вследствие ее большей преломляющей способно­
сти. Предполагают, что деформация преломляющих поверхностей обу­
словлена неравномерным давлением на развивающееся глазное ябло­
ко век, глазодвигательных мышц и костей орбиты.
В глазах, имеющих отклонения от сферической формы в строении
преломляющих поверхностей, при исследовании в двух взаимно перпе-
1 От греч. emmetros —соразмерный и ops —зрение.
2 От греч. т у о —прищуриваю.
3 О т греч. hypermetros —чрезмерный.

109
ндикулярных меридианах отмеча­
ются разная преломляющая сила и
разные фокусные расстояния, в ре­
зультате чего на сетчатке не полу­
чается точечного изображения.
Сочетание в одном
глазу различных ви­
дов р е ф р а к ц и й или раз­
ных степеней одного
вида рефракции назы­
вается астигматизмом!
В астигматических глазах две
перпендикулярные плоскости сече­
ния с наибольшей и наименьшей
преломляющей силой называются
главными меридиана­
м и (рис. 80). Чаще они распола­
гаются вертикально и горизон­
тально, но могут иметь и косое
расположение, образуя астигма­
тизм с косыми осями. В боль­
шинстве случаев преломление в ве­
ртикальном меридиане бывает
сильнее, чем в горизонтальном.
Такой астигматизм называют
прямым. Иногда, наоборот,
Рис. 79. Ход лучей при различных видах
клинической рефракции глаза. горизонтальный меридиан прело­
а — эмме'гропия; б — миопия; в —гиперметропия мляет сильнее вертикального —
о б р а т н ы й астигматизм.
Различают правильный
и н е п р а в и л ь н ы й астигма­
тизм. Неправильный астигматизм
обычно роговичного происхожде­
ния. Он характеризуется локальны­
ми изменениями преломляющей
силы на разных отрезках одного
меридиана и обусловлен заболе­
ваниями роговицы: рубцы, керато-
конус и д р .
Правильный астигматизм имеет
одинаковую преломляющую силу
на протяжении всего меридиана.
Рис. 80. Ход лучей в главных мериди­ Эго врожденная анамалия, переда­
анах астигматического глаза. ется по наследству и мало изменя­
ется в течение жизни.
Различают три вида правильного астигматизма — п р о с т о й ,
с л о ж н ы й и с м е ш а н н ы й . Простой — сочетание эмметропии
в одном меридиане с аномалией рефракции в другом. Он бывает

От греч. а —отрицание и stigma—точка.

по
гиперметропическим и миопическим. Сложный — в обоих меридианах
одна и та же рефракция, но разной степени. Сложный астигматизм
также бывает миопическим и гиперметропическим. Смешанный астиг­
матизм — комбинация миопии и гиперметропии в разных меридианах
глаза.
Прямой астигматизм небольшой степени (до 0,5 дптр) встречается
настолько часто и так мало влияет на зрительную функцию, что
называется ф и з и о л о г и ч е с к и м а с т и г м а т и з м о м .
РАЗВИТИЕ РЕФРАКЦИИ
Рефракция формируется в период роста организма. В этот период
происходят развитие оптического аппарата глаза и увеличение размеров
глазного яблока. Оптический аппарат и размеры глаза подвержены
значительным индивидуальным колебаниям. Между ними имеется
определенная корреляционная зависимость. Следует предполагать, что
развитие оптического аппарата и увеличение размеров глазного яблока
происходит под влиянием координирующего воздействия каких-то
центров. Точный источник корреляционных воздействий до сих пор не
установлен. Фогт считает, что это размеры сетчатой оболочки,
Э. С. Аветисов — состояние аккомодационного аппарата глаза. Тем не
менее в большинстве случаев развитие глаза идет таким путем, что при
индивидуальных колебаниях его элементов между ними складываются
благоприятные для зрительной функции соотношения.
Глаза новорожденного имеют большую преломляющую силу
(в среднем 80,0 дптр), но сочетается она со столь короткой анатомиче­
ской осью, что главный фокус оптической системы располагается за
глазом. Таким образом, для большинства новорожденных характерна
гиперметропическая рефракция.
По мере роста преломляющая сила оптической системы глаза быстро
уменьшается. В возрасте 3—5 лет преломляющая сила глаза в среднем
равняется 60,0 дптр и практически уже не изменяется в течение всей
жизни. Параллельно происходит и рост глазного яблока, увеличивается
длина его анатомической оси.
Рост глазного яблока к 3—5 годам также почти заканчивается.
В этом возрасте оно лишь на 0,5 мм короче среднего глаза взрослого.
Изменения оптического аппарата и анатомической оси глаза в период
роста приводят к изменению клинической рефракции, которая меняется
от гиперметропии к эмметропии и миопии.
В развитии рефракции следует рассматривать два периода —
формирование первичной и вторичной рефракции. Формирование
первичной рефракции соответствует периоду роста глаза. При этом
формируются глаза шаровидной формы, рефракция которых близка к
эмметропии (эмметропия и небольшие степени гиперметропии и мио­
пии) (рис. 81). Вторичная рефракция формируется под влиянием
неблагоприятных воздействий, которые могут привести к преждевре­
менной остановке роста глаза и формированию осевой гиперметропии
или после физиологической остановки роста глазного яблока к измене­
нию его формы за счет растяжения заднего отдела. В этих более часто
встречающихся случаях происходят удлинение анатомической оси и
формирование миопии.

ill
КОРРИГИРУЮЩИЕ ЛИНЗЫ

Для определения рефракции глаза


и коррекции аметропии используют
оптические стекла (рис. 82). Они
могут быть собирательными и рас­
сеивающими, сферическими и ци­
линдрическими.
Собирательные лив-
з ы. Параллельные лучи, проходя
через такие линзы, превращаются в
сходящие' и собираются в главном
фокусе линзы. Они называются
Рис. 81. Схема формирования клиничес­ положительными и обозначаются
кой рефракции. знаком ( + ).
1 —гиперметропия; 2 —эмметропия; 3 —мио- Рассеивающие линзы
называются отрицательными и
обозначаются знаком Проходящие через них параллельные лучи
превращаются в расходящиеся. Мнимый фокус- этих лучей находится
в месте пересечения их мысленного положения .перед линзой.
Для очковой коррекции в настоящее время используют только
выпукло-вогнутые стекла — положительные и отрицательные мениски.
Они позволяют хорошо видеть как через центр линзы, так и через боко­
вые ее части.
Для коррекции астигматизма используют собирательные и рассеива­
ющие ц и л и н д р и ч е с к и е линзы. Они представляют собой
отрезок цилиндра (собирательные) или слепок с цилиндра (рассеиваю­
щие) (рис. 83, 84). В цилиндрических стеклах параллельные лучи в
различных меридианах преломляются по-разному: в одной из плоско­
стей, совпадающей с осью цилиндра, они не меняют свое направление,
В перпендикулярном меридиане они отклоняются, как в собирательной
или как в рассеивающей линзе. Преломляющая сила цилиндрического
стекла постепенно возрастает от. его оси до максимально деятельного

Рис. 82. Сферические линзы.


1,2,3 -- собирательные (+); 4, 5, 6 — рассеивающие (—).

112
меридиана, который и определяет
его оптическую силу, выражаемую
в диоптриях.
Для коррекции астигматизма в
настоящее время применяют также
линзы сложной т о р и ч е с к о й
формы, позволяющие получить че­
ткое изображение и через боковые
части.
Для практической работы окули­
ста выпускают специальные набо­
ры оптических стекол. В наборах
различных ТИПОВ принято единое Рис- 83-Цилиндрические стекла,
расположение стекол. В правой ча­
сти располагаются собирательные линзы, слева — рассеивающие, а
между ними в том же порядке — цилиндрические. Линзы расположены
по степени нарастания оптической силы: слабые — с интервалом
0,25 дптр, средние — 0,5—1,0 дптр, сильные — 2,0 дптр. Комбинация
линз дает любую нужную оптическую силу. В наборе имеется по два
стекла одинаковой оптической силы. Каждая пара располагается в
специальной лунке, которая имеет указание оптической силы и знака
помешенной в ней линзы; такая же маркировка имеется на оправах линз.
Кроме того, оправа различных типов линз имеет различную окраску, а
на цилиндрических дополнительно указывают направление их оси.
Наряду с линзами в наборы входят: непрозрачный экран для
выключения одного глаза, щелевая диафрагма для исследования
астигматизма, диафрагма с круглым отверстием для исследования при
расширенном зрачке, цилиндры Меддокса, призмы и цветные фильтры
для исследования бинокулярного зрения. Все они заключены в круглые
оправы й снабжены соответствующей маркировкой.
Каждый набор содержит пробную очковую оправу. Устройство
оправы позволяет подгонять ее к размерам и форме лица обследуемого
и вставлять в гнезда до трех стекол из набора. На гнездах оправы нане-

Рис. 84. Цилиндрические собирательные стекла в очковой оправе с вертикальным на­


правлением оси.

113
Рис. 85. Пробная очковая оправа.

Рис. 86. Очковая градус­


ная сетка системы Табо
для обозначения цериди-
анов глаза при астигма­
тизме.

сена градусная сетка для определения осей астигматизма по междуна­


родной системе Табо (рис. 85, 86).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВИДА И СИЛЫ ОПТИЧЕСКОГО СТЕКЛА

На практике офтальмологу часто приходится определять оптическую


силу очков. Для этого имеются специальные приборы — диоптри-
метры, но достаточную точность обеспечивает метод н е й т ­
р а л и з а ц и и : необходимо передвигать исследуемое стекло близ­
ко перед глазом, рассматривая через него какой-либо неподвижный
предмет. При этом можно заметить кажущееся перемещение предмета.
Если предмет смещается в сторону перемещения стекла, то стекло
рассеивающее, а если в противоположную — собирательное. Затем к
исследуемой линзе приставляют стекла с обратным знаком и,
постепенно увеличивая их силу, отмечают момент, когда при движении
стекла предмет перестанет смещаться, т. е. наступит нейтрализация
исследуемой линзы. Сила ее будет равна силе контрольной линзы,
только с противоположным знаком.
114
АККОМОДАЦИЯ

Из изложенного выше следует, что клиническая рефракция глаза


является таким статическим физическим соотношением между его
преломляющим аппаратом и длиной анатомической оси, которое
обеспечивает четкое видение предметов в дальнейшей точке ясного
видения. Однако для жизнедеятельности человека необходимо ясное
видение предметов на различном расстоянии. Это осуществляется с
помощью особого физиологического механизма, называемого
а к к о м о д а ц и е й 1— способностью глаза фокусировать изображе­
ние рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния,
на котором находится предмет. В глазу человека (у животных этот
механизм может происходить иначе) аккомодация осуществляется за
счет изменения кривизны хрусталика, следствием чего является
изменение преломляющей способности глаза. В процессе аккомодации
участвуют два компонента: активный — сокращение цилиарной
мышцы и пассивный, обусловленный эластичностью хрусталика.
Физиологический механизм аккомодации. При сокращении волокон
ресничной мышцы происходит расслабление связки, к которой
подвешен заключенный в капсулу хрусталик. Ослабление натяжения
волокон этой связки уменьшает степень натяжения капсулы хрусталика.
При этом хрусталик вследствие своей эластичности приобретает более
выпуклую форму, в связи с чем преломляющая сила его увеличивается и
на сетчатке уже фокусируется изображение близко расположенных
предметов. При расслаблении аккомодативной мышцы происходит
обратный процесс (рис. 87).
При аккомодации в глазу происходят следующие изменения.
1. Хрусталик меняет свою форму неравномерно: передняя его
поверхность, особенно центральная противозрачковая часть, изменя­
ется сильнее, чем задняя.
2. Глубина передней камеры уменьшается вследствие приближения
хрусталика к роговице.
3. Хрусталик опускается книзу за счет провисания на расслабленной
связке.
4. Суживается зрачок в связи с общей иннервацией ресничной мышцы
и сфинктера зрачка от парасимпатической ветви глазодвигательного
нерва. Диафрагмирующий эффект суженного зрачка, со своей стороны,
увеличивает четкость изображения близких предметов.
Имеются данные о двойной иннервации ресничной мышцы, т. е. об
участии в ее иннервации и волокон
симпаГического нерва. При этом
возбуждение глазодвигательного
нерва вызывает сокращение воло­
кон ресничной мышцы и соответ­
ственно увеличение преломляющей
силы, необходимое для установки
глаза на близкое расстояние, а во-
Рис. 87. Схема механизма аккомодации.
Верхняя половина рисунка — при покое аккомо-
' От лат, accom ouaiio — п ри сп особл ен и е. дации; нижняя —при ее напряжении.

115
збуждение симпатического нерва — сокращение радиальных волокон,
обуславливающее противоположный эффект, т. е. ослабление рефра­
кции и установку глаза на отдаленные предметы.

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

В практической деятельности используют различные субъективные и


объективные методы определения рефракции глаза. Субъективный
метод основан- на показаниях обследуемого относительно изменений
остроты его зрения при подборе корригирующих линз. Объективные
методы базируются на законах преломления света в глазу. Их
результаты не зависят от показаний обследуемого. Объективные
методы определения клинической рефракции нашли широкое примене­
ние в детской практике, при экспертизе и освидетельствовании военно­
обязанных. Однако тонкие ощущения, получаемые при использовании
субъективных методов, дают такую информацию врачу, какую
невозможно получить ни одним из объективных методов, поэтому
названные методы не противопоставляются, а дополняют друг друга.

Субъективный метод определения рефракции


Исследование проводят раздельно для каждого глаза в строго
определенной последовательности. Нарушение порядка исследования
может быть причиной грубых диагностических ошибок и назначе­
ния неправильной коррекции. Распространен такой порядок исследо­
вания.
1. Определяют остроту зрения без коррекции по правилам,
изложенным ранее. При этом острота зрения 1,0 не исключает
аномалий рефракции, так как может быть не только при эмметропии,
но и при гиперметропии небольших степеней. При миопии любой
степени острота зрения всегда снижена.
2. Обследуемому надевают пробную оправу и подгоняют по
размерам лица и носа так, чтобы центры оправ соответствовали
центрам зрачков. Для того чтобы не произошло путаницы, при записи
результатов и назначении очков определение рефракции всегда
начинают с правого глаза. Перед вторым глазом устанавливают
непрозрачный экран.
3. Перед исследуемым глазом устанавливают линзы. Первой всегда
ставят слабую собирательную линзу +0,5 дптр., что позволит сразу
дифференцировать гиперметропию от эмметропии и миопии. Применив
линзу +0,5 дптр., выясняют, как изменилось зрение обследуемого.
4. Если оно улучшилось, то, значит, у больного имеется
гиперметропия. У эмметропа и миопа зрение должно ухудшаться, так
как усиление рефракции в гиперметропическом глазу приблизит фокус к
сетчатке, эмметропический глаз сделает миопическим, а миопию еще
более усилит. Для определения степени гиперметропии под контролем
остроты зрения постепенно меняют стекла, усиливая их с интервалами
0,5—1,0 дптр. При этом высокая острота зрения может быть получена
с помощью нескольких стекол разной силы, в связи с тем что небольшие
степени гиперметропии самокорригируются напряжением аккомода-
116

!
ции. Степень гиперметропии характеризуется самым сильным собира­
тельным стеклом, которое дает высокую остроту зрения (рис. 88).
5. В случае ухудшения зрения от применения собирательного стекла
предлагают рассеивающие стекла. При эмметропии в молодом возрасте
ослабление рефракции, вызванное рассеивающим стеклом, корригиру­
ется напряжением аккомодации, в связи с чем острота зрения не
'уменьшается, при наличии пресбиопии в эмметропическом глазу
сопровождается ухудшением зрения. Таким образом, диагноз эмметро­
пии ставят в том случае, если собирательные стекла ухудшают зрение, а
рассеивающие не меняют (в молодом возрасте) или ухудшают
(в пожилом возрасте) зрение.
6. При миопии рассеивающее стекло улучшает зрение. Для
определения степени миопии постепенно увеличивают силу рассеиваю-

117
щих оптических стекол с интервалами 0,5—1,0 дптр до того момента,
когда отмечается наивысшая острота зрения. В данном случае, так же
как и при исследовании гиперметропии, нормальную остроту зрения
можно получить с помощью нескольких стекол. Однако степень миопии
определяет самое слабое минусовое стекло, дающее наилучшее зрение
(рис. 89), так как при гиперкоррекции миопии в глазу появляется слабая
гиперметропия, корригируемая напряжением аккомодации.
7. Если с помощью сферических линз не удается получить полную
остроту зрения, следует проверить, нет ли у обследуемого астигма­
тизма. Для этой цели в пробную оправу вставляют непрозрачный экран
со щелью. В астигматичном глазу вращение щели заметно отражается
на остроте зрения. Тогда вращением экрана устанавливают щель в
меридиане наилучшего зрения. Затем, не снимая экрана, в данном
меридиане определяют рефракцию обычным субъективным методом.
Отметив положение щели по градусной сетке очковой оправы,
определяют положение одного из главных меридианов астигматизма
данного глаза, а сила стекла указывает его рефракцию. Затем щель
экрана повертывают на 90°, рефракцию второго меридиана определяют
тем же способом. Результаты исследования записывают с указанием
главных меридианов и их рефракции, например:

8. После полного исследования производят запись результатов:


указывают по порядку остроту зрения без коррекции, вид и степень
аномалии рефракции, затем остроту зрения с коррекцией. Например:
vis. od = 0,1 с кор. — 1,0 дптр = 1,0 R = М 1,0 дптр,
vis. os —0,6 с кор. -Г 2,0 дптр = 1,0 R = Н 2,0 дптр.

Здесь острота зрения правого глаза без коррекции равна 0,1, его ре­
фракция — миопия 1,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.
Острота зрения левого глаза без коррекции равна 0,6, рефракция —
гиперметропия 2,0 дптр, острота зрения с коррекцией равна 1,0.

Объективные методы определения рефракции


С к и а с к о п и я ! , или т е н е в а я п р о б а , — наиболее распро­
страненный в нашей стране, простой, испытанный и достаточно
точный метод определения клинической рефракции глаза. Сущность
скиаскопии заключается в объективном определении дальнейшей точки
ясного зрения по характерному изменению освещенности зрачка при
качательных движениях офтальмоскопа во время осмотра глаза

От грен, skill—тень, scopeo—осматриваю.

118
проходящим светом (рис.
90, 91). Если при исследо­
вании глаза проходя­
щим светом медленно по­
ворачивать офтальмоскоп
вокруг вертикальной или
горизонтальной оси, то яр­
кость свечения зрачка ме­
няется: с одного его края
появляется затемнение, ко­
торое при дальнейшем дви­
жении зеркала распростра­
няется на весь зрачок, и
только при расположении Рис. 90. Методика скиаскопии.
зеркала офтальмоскопа в
дальнейшей точке ясного
зрения исследуемого глаза
движения тени не наблюда­
ется и зрачок или светится
красным светом, или сразу
темнеет. Направление дви­
жения тени по зрачку зави­
сит от формы офтальмо­
скопического зеркала и его
положения по отношению к
дальнейшей точке ясного
зрения исследуемого глаза.
Скиаскопию обычно про­
водят с расстояния 1 м, на
котором располагается
дальнейшая точка ясного
зрения миопа 1,0дптр., с
помощью плоского скиа­
скопического зеркала, ко­
торое дает более отчетли­
вое движение тени. Если
при исследовании тень в
области зрачка движется в
направлении движения ски-
аскопа, то рефракция ис­
следуемого глаза слабее,
чем миопия 1,0 дптр, эмме-
тропия или гиперметропия.
При движении тени а ис­ Рис. 91. Принцип скиаскопии.
следуемом глазу в проти­
воположную сторону миопия будет больше 1,0 дптр. При миопии, рав­
ной 1,0 дптр, движения тени не будет. Определив по движению тени
ориентировочный вид рефракции, перед исследуемым глазом ставят
линзы: при миопии меньше 1,0 дптр — положительные, при миопии
больше 1,0 дптр — отрицательные. Для этого используют две
119
скиаскопические линейки: одну с набором положительных, другую —
отрицательных линз. Постепенно усиливая оптическую силу линз,
определяют, когда исчезает тень или движение ее становится
неопределимым. Это означает, что с данным стеклом рефракция
исследуемого глаза равна миопии 1,0дптр. Исходя из этого, можно
вычислить истинную рефракцию, сложив — 1,0 дптр с оптической
силой корригирующей линзы. Так, если при скиаскопии тень исчезла при
использовании стекла +1,0 дптр, то рефракция исследуемого глаза
будет равна ( - 1,0 дптр) + 1,0 дптр =0, т. е. это эмметропия. Если тень
исчезла со стеклом -5 ,0 дптр, то (- 1 ,0 дптр) + ( - 5,0 дптр) =
= -6 ,0 дптр, т. е. имеется миопия 6,0 дптр. Наконец, если тень ис­
чезла со стеклом +4,0 дптр, то ( - 1,0 дптр) + 4,0 дптр = +3,0 дптр,
т. е. в этом случае будет гиперметропия 3,0 дптр.
Если при движении зеркала слева направо и сверху вниз тень исчезает
при одинаковых оптических стеклах, то рефракция исследуемого глаза в
горизонтальном и вертикальном меридианах одинакова. При наличии
астигматизма данные будут различными и исследование проводят
раздельно для каждого меридиана.
Следует отметить, что наиболее точные результаты скиаскопия дает
после медикаментозной циклоплегии — паралича аккомодации. С этой
целью проводят инстилляции 1% (детям до 6 лет 0,5%) раствора
сульфата атропина 2 раза в день в течение 3—4 дней. Если при пов­
торных определениях рефракции в этот период она не меняется, то мож­
но считать, что достигнута циклоплегия. При разнице скиаскопиче­
ских данных в 1,0 дптр. и больше атропинизацию продолжают до
7—10 дней. Если нет возможности провести такое многодневное
исследование, можно применить дробную инстилляцию: закапывание
раствора атропина по 1 капле 3 раза с интервалом 5 мин. У лиц старше
35—40 лет во избежание провокации скрыто протекающей глаукомы
медикаментозную циклоплегию используют в крайних случаях и после
предварительного измерения внутриглазного давления. Вместо цикло­
плегии можно применить метод ц и к л о р е л а к с а ц и и . В основу
его положено рефлекторное расслабление аккомодации, вызванное
ухудшением зрения в связи с установкой в глазу искусственной миопии.
Для этого обследуемому в пробную оправу вставляют собирательную
линзу большей силы, чем предполагаемая гиперметропия, и предлагают
смотреть через нее вдаль. Через 30 мин с интервалом 5—10 мин ставят
более слабые собирательные линзы до получения максимально высокой
остроты зрения. Наиболее сильное стекло, дающее наивысшую остроту
зрения, характеризует в определенной мере рефракцию глаза при
расслаблении аккомодации.
Р е ф р а к т о м е т р и я . Для объективного определения рефрак­
ции предложено много специальных приборов — рефрактометров.
Некоторые их модели (диоптрон, офтальметрон и др.) управляются
миниатюрными компьютерами и после наведения прибора на глаз авто­
матически измеряют клиническую рефракцию во всех меридианах,
выдавая результаты в виде графика или рецепта на очки.
В нашей стране наиболее распространен рефрактометр Гартингера
(рис. 92). Прибор позволяет проецировать на сетчатку через зрачок
светящиеся марки в виде вертикальных и горизонталь­

120
ных полосок. Вертикальные
полоски предназначены доя
определения рефракции, гори­
зонтальные — для нахожде­
ния главных меридианов ас­
тигматизма. Расположение
вертикальных полосок при ра­
зличных видах рефракции ви­
дно на рис. 93. При наличии
аметропии вращением нака­
танного кольца, расположен­
ного вблизи от окуляра ре­
фрактометра, необходимо
сблизить вертикальные поло­ Рис. 92. Методика рефрактометрии.
ски, поместив их одна под
другой (как при эмметропии),
после чего по шкале прибора
можно определить величину и
вид рефракции исследуемого
глаза.
Для определения астигма­
тизма поворачивают трубу
прибора вокруг оси на 90°.
Если положение марок не из­
менилось, то астигматизма
нет.
Для определения главных
меридианов астигматизма
служат горизонтальные поло­
ски, которые располагаются
симметрично только в гла­
вных меридианах. Определив
рефракцию глаза в одном из
главных меридианов, повора­ Рис. 93. Положение марок рефрактометра при
чивают трубу рефрактомет­ различных видах рефракции.
/ —эмметропия; 2 — миопия; 3 — гиперметропия; 4 —
ра на 90° и проводят ана­ астигматизм.
логичные измерения. Поло­
жение осей астигматизма видно на соответствующей шкале прибора.
Для определения характера и степени роговичного астигматизма
применяют офтальмометр (рис. 94).
Исследование аккомодации применяют для изучения работоспо­
собности глаза и зрительного утомления, выбора рациональной
коррекции аметропии, определения состояния аккомодационного аппа­
рата и его патологии. Для этой цели используют определение объема
абсолютной и относительной аккомодации, эргографию и др.
Прирост преломляющей силы хрусталика в процессе аккомодации от
состояния ее покоя до максимального напряжения называется объемом
абсолютной аккомодации. Его определяют для каждого глаза,
выражают в диоптриях и вычисляют по формуле А=Р — (±Д), где А —
объем аккомодации; РшК — клиническая рефракция при фиксации глаза
соответственно в ближайшей и дальнейшей точках ясного зрения.
121
Определение дальнейшей точки ясного зрения (R) проводят одним из
методов исследования рефракции глаза при медикаментозном рассла­
блении аккомодации.
Положение ближайшей точки ясного зрения (Р) находят путем
измерения наименьшего расстояния, на котором обследуемый может
читать мелкий печатный текст (обычно шрифт № 4 таблицы исследова­
ния зрения вблизи) (рис. 95). Чтобы выразить это расстояние в
диоптриях, делят 100 см на полученную величину.
Пользуясь приведенной формулой, вычисляют силу аккомодации,
необходимую для зрения на близком расстоянии при разных видах
рефракции глаза. Например: эмметроп—миоп в 3,0 дптр и гипер-
метроп в 3,0 дптр имеют ближайшую точку ясного зрения в 10 см
перед глазом, тогда для каждого из них Р = = Ю,0 дптр. Объем

абсолютной аккомодации равен:


для эмметропии А=10,0 д п т р - 0=10,0 дптр,
для миопии А=10,0 д п т р -(+ 3 ,0 дптр) = 7,0 дптр,
для гиперметропии А = 10,0 д п т р - (- 3 ,0 дптр) = 13,0 дптр.
Таким образом, при зрении на близком расстоянии для миопа требу­
ется наименьшее, а для гиперметропа — наибольшее напряжение
аккомодации.
О т н о с и т е л ь н а я а к к о м о д а ц и я . Аккомодация каждого
глаза в отдельности называется а б с о л ю т н о й . Однако в боль­
шинстве случаев зрение совершается бинокулярно—обоими глазами.
В этом случае перемещение точки ясного зрения из бесконечности, когда
зрительные оси обоих глаз параллельны, на какое-то конечное
расстояние должно сопровождаться пересечением зрительных осей в
этой точке. Для этого необходимо изменение положения глазных яблок,
сведение их внутрь — конвергенция. Чем ближе к глазу точка ясного
зрения, тем больший нужен объем аккомодации, тем сильнее должна
быть конвергенция. Таким образом, степень конвергенции осей глазных
яблок соответствует степени напряжения аккомодации. Эмметропиче-
ский глаз конвергирует к точке, находящейся в 1 м от глаза, затрачивая
122
1,0 дптр аккомодации; если же эта точка перемещается на расстояние
33 см от глаза, то необходима аккомодация 3,0 дптр.
Аккомодация глаз при определенной конвергенции зрительных осей
называется о т н о с и т е л ь н о й а к к о м о д а ц и е й . Устано­
влено, что относительная аккомодация всегда меньше абсолютной, что
связано с некоторым удлинением анатомической оси глаза при
конвергенции в связи с давлением на глаз наружных мышц,
возникающим при конвергенции зрительных осей.
Различают п о л о ж и т е л ь н у ю и о т р и ц а т е л ь н у ю
части относительной аккомодации. Отрицательная часть — это та
величина относительной аккомодации, которая затрачивается при
зрительной работе глаза в данный момент. Положительную часть
относительной аккомодации составляет оставшийся запас аккомода­
тивной способности глаза. Чем слабее рефракция и чем сильнее
конвергенция, тем больше отрицательная часть относительной аккомо­
дации; чем сильнее рефракция и меньше конвергенция, тем больше
будет ее положительная часть.
Определение относительной аккомодации и
составляющих ее частей осуществляют путем подбора самого сильного
собирательного и самого сильного рассеивающего стекол, которые не
нарушают ясности зрения в данной точке, т. е. при одной и той же сте­
пени конвергенции. При этом аккомодация, определенная собира­
тельным стеклом, будет отрицательной частью, а определенная
рассеивающим стеклом — положительной частью относительной
аккомодации. Определение относительной аккомодации и ее частей
имеет большое практическое значение. Для длительной зрительной
работы на близком расстоянии (что бывает необходимо при многих
профессиях) необходимо, чтобы положительная часть относительной
аккомодации была примерно в 2 раза больше отрицательной ее части.
В противном случае наступает утомление ресничной мышцы, что
проявляется неприятным чувством «усталости» в глазах и ухудшением
зрительной функции: рассматриваемые детали расплываются, слива­
ются, вследствие чего приходится прерывать работу. При подборе
очков (о чем будет подробнее сказано ниже) необходимо учитывать
соотношение положительной и отрицательной частей аккомодации.
Более полную характеристику состояния аккомодативного аппарата
дает эргография — кимограмма положения ближайшей точки ясного
зрения в течение нескольких минут.
Патология аккомодации. Аккомодативная способность глаза меня­
ется с возрастом. Если вынутый из глаза хрусталик новорожденного
тотчас же принимает шаровидную форму, то хрусталик 60-летнего
человека остается плоским. С возрастом в хрусталике происходят
физиологические инволюционные изменения, выражающиеся в уплот­
нении его ткани, что приводит к уменьшению аккомодативной спо­
собности глаза и в результате к отдалению ближайшей точки ясного
зрения. Это явление называется п р е с б и о п и е й 1. Хотя инволюци­
онные процессы в хрусталике начинаются еще в детском возрасте, они
становятся практически ощутимыми в виде ухудшения зрительной

От греч. presbus —старик, ops —зрение.

123
функции на близких расстояниях
к 40—45 годам. В это время бли­
жайшая точка ясного зрения отод­
вигается дальше того расстояния,
на котором человек читает, пишет и
выполняет другие точные действия.
Таким образом, пресбиопия про­
является клинически именно отда­
лением ближайшей точки ясного
зрения. Впервые это явление было
изучено Дондерсом. Им же соста­
влена графическая таблица
(рис. 96), где ось абсцисс предста­
вляет возрастные группы, а ось
ординат — положение ближайшей
Рис. 96. Кривая возрастного изменения точки ясного зрения. Возрастное
объема аккомодации в эмметропическом уменьшение объема аккомодации
глазу по Дондерсу. имеет вид правильной кривой. Око­
По оси абсцисс — возраст; по оси ординат:
слева —объем аккомодации в диоптриях, спра­ ло 65 лет аккомодативная спосо­
ва —положение ближайшей точки ясного зре­
ния в сантиметрах. бность глаза приближается к нулю
и ближайшая точка ясного зрения
отодвигается в бесконечность.
В более позднем возрасте из-за уплощения отвердевшего хрусталика
может произойти ослабление прежней рефракции глаза, например
эмметропия сменится гиперметропией небольшой степени. На рис. 96
показано, что в этом возрасте кривая аккомодации опускается ниже
нулевой линии.
Возрастное изменение аккомодации проявляется обычно после 40 лет
отдалением ближайшей точки ясного зрения, а в связи с этим—ухуд­
шением зрения на близком расстоянии. Лечение сводится к назначению
очков для работы вблизи. Сила прописываемых очков зависит от
рефракции глаза обследуемого, его возраста и рабочего расстояния.
При подборе очков для чтения и других видов работ на расстоянии
30—33 см придерживаются следующей схемы (табл. 2).
После 65 лет сила собирательного стекла не увеличивается, ибо с
таким стеклом дальнейшая точка ясного зрения соответствует рабочему
расстоянию 33 см. При рабочем расстоянии больше 33 см (хирурги,
Т а б л и ц а 2. Сила оптических стекол, назначаемых при пресбиопии

Возраст, Вид клинической рефракции


годы
Е, дптр н М

40 1,0 К силе стекол для Из силы стекол для


45 1,5 соответствующего соответствующего
50 2,0 возраста прибавляют возраста вычитают
55 2,5 степень гиперметропии степень миопии
60 3,0
65 и старше 3,5

124
Рис. 97. Бифокальные линзы
(схема).

слесари, музыканты и т. п.) сила прописываемых очков уменьшается на


1,0—1,5 дптр. Соответственно при этих профессиях позднее возникает
необходимость в очках.
При аметропии с явлениями пресбиопии назначают бифокальные
линзы (рис. 97), в которых верхняя часть стекла корригирует зрение
вдаль, а нижняя — для близкого расстояния.
Сходную с пресбиопией клиническую картину дают п а р е з и
п а р а л и ч а к к о м о д а ц и и , возникающие при поражении пара­
симпатической части глазодвигательного нерва вследствие заболевания,
травмы, отравления или медикаментозного воздействия.
Перегрузка аккомодационного аппарата проявляется зрительным
утомлением (аккомодативная астенопия) или возникновением спаз­
ма аккомодации с явлениями ложной эмметропии и ложной миопии.
А к к о м о д а т и в н а я а с т е н о п и я наблюдается при не-
корригированных гиперметропии и астигматизме, особенно часто на
фоне общего ослабления организма (переутомление, интоксикации,
реконвалесценция и др.). При этом развивается парез ресничной
мышцы, сопровождающийся уменьшением объема аккомодации и пере­
ходом скрытой гиперметропии в явную.
Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль и
особенно при чтении и рассматривании предметов на близком
расстоянии.
При спазме ресничной мышцы, в основе которого лежат те же
причины, также развивается аккомодативная астенопия, но сопро­
вождающаяся усилением рефракции — ослаблением степени гиперме­
тропии, появлением ложной эмметропии и ложной миопии. Основным
признаком спазма аккомодации является ослабление рефракции на
высоте диклоплеши.
Лечение аккомодативной астенопии и спазмов аккомодации состоит
прежде всего в рациональной коррекции имеющейся аномалии
рефракции в сочетании с общеукрепляющим лечением. Если этого
недостаточно, то можно применить комплекс плеопто-ортоптических
упражнений.

КЛИНИКА, КОРРЕКЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ


РАЗЛИЧНЫ Х ВИДОВ РЕФ РАКЦИИ
Эмметропии

Эмметропическая рефракция является наиболее совершенным видом


клинической рефракции глаза. Дальнейшая точка ясного зрения
находится в бесконечности, нагрузка на аккомодационный аппарат при

125
работе на близком расстоянии небольшая, поэтому эмметропы имеют
хорошее зрение и вдаль, и вблизи, а жалобы на зрительные расстрой­
ства появляются только с развитием пресбиопии.

Гиперметропия
Гиперметропия (дальнозоркость) является слабым видом рефракции,
когда даже для зрения вдаль требуется напряжение аккомодации. Эта
аномалия рефракции характеризуется не всегда отчетливо выраженны­
ми симптомами функционального несовершенства оптической системы
глаза (снижение остроты зрения, расстройства аккомодации и биноку­
лярного зрения), к которым могут присоединяться изменения в других
отделах глаза (табл. 3)'.
Постоянное напряжение аккомодационного аппарата нередко стано­
вится привычным для глаза, и ресничная мышца даже в покое не рассла­
бляется полностью, поэтому при исследовании рефракции в молодом
возрасте часто обнаруживают только я в н у ю гипермет­
р о п и ю . Часть гиперметропии, обнаруживаемая при медикамен­
тозном параличе аккомодации, называется с к р ы т о й г и п е р ­
м е т р о п и е й . Полная гиперметропия является суммой ее явной и
скрытой частей.
Принято выделять три степени гиперметропии: слабую — до
2,0 дптр, среднюю — до 5,0 дптр и высокую — свыше 5,0 дптр.
В связи с тем что напряжением аккомодации в молодом возрасте ги-
перметроп может устранять имеющийся недостаток преломляющей
силы глаза, острота зрения при слабой и нередко средней степени

Т а б л и ц а 3. Клинические проявления гиперметропии

126
дальнозоркости обычно не уменьшается, но она снижена при высоких
степенях, когда даже полная коррекция часто не дает хорошей остроты
зрения.
При слабом развитии аккомодационной мышцы или последующем ее
ослаблении (возрастном или связанном с воздействием неблагопри­
ятных факторов) гиперметропия любых степеней проявляется рядом
клинических симптомов. Так, при возрастном ослаблении аккомодации
скрытая часть гиперметропии постепенно уменьшается и к 45 годам
обычно полностью переходит в явную, что сопровождается снижением
зрения вдаль. С этим связано и более раннее развитие пресбиопии у
гиперметропов.
При длительной работе на близком расстоянии нередко наступает
перегрузка ресничной мышцы, что проявляется головными болями,
аккомодативной астенопией, или спазмом аккомодации, устранить
которые можно только с помощью правильной коррекции гиперметро­
пии.
В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и
высокой степени неблагоприятно отражается на формировании биноку­
лярного зрения, в связи с чем могут развиваться гетерофория,
монокулярное зрение, амблиопия и содружественное косоглазие. Кроме
того, при гиперметропии любых степеней нередко наблюдаются трудно
поддающиеся лечению конъюнктивиты и блефариты. При гиперметро­
пии средних и особенно высоких степеней на дне глаза иногда появляют­
ся гиперемия и стушеванность контуров диска зрительного нерва —
ложный неврит. Выявление гиперметропии, улучшение зрения с корре­
кцией, нормальные границы поля зрения, сохранность цветоощущения
позволяют отличить его от истинного.
Коррекция гиперметропии. При гиперметропии
небольших степеней и нормальной остроте зрения в молодом возрасте
коррекции не требуется.
Показанием к назначению очков является наличие астенопических
жалоб или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В этих
случаях назначают постоянную полную коррекцию, используя самое
сильное собирательное стекло, дающее хорошее зрение. Детям 2—4 лет
при гиперметропии более 3,0 дптр назначают постоянную коррекцию
на 1,0 дптр меньше степени гиперметропии, определенной объективным
методом после циклоплегии. Это необходимо для предупреждения
нарушений бинокулярного зрения и особенно для исправления косогла­
зия.

Миопия
Миопия (близорукость) является сильной рефракцией, поэтому
напряжение аккомодации в таких глазах не может улучшить
изображения отдаленных предметов и миопы плохо видят вдаль и
хорошо — на близком расстоянии.
Принято выделять три степени миопии: слабую — до 3,0 дптр,
среднюю — до 6,0 дптр и высокую — свыше 6,0 дптр (табл. 4).
По клиническому течению различают миопию н е п р о г р е с с и ­
р у ю щ у ю (стационарную) и п р о г р е с с и р у ю щ у ю .

127
Т а б л и ц а 4. Клинические проявления миопии

Прогрессирование миопии может протекать медленно и закончиться с


завершением роста организма. Иногда миопия прогрессирует непре­
рывно, достигает высоких степеней (до 30,0—40,0 дптр), сопровожда­
ется рядом осложнений и значительным снижением зрения. Такая
миопия называется злокачественной — миопической болезнью. Непро­
грессирующая миопия является аномалией рефракции. Клинически она
проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не
требует лечения. Благоприятно протекает и временно прогрессирующая
миопия. Постоянно прогрессирующая миопия — всегда серьезное
заболевание, являющееся основной причиной инвалидности, связанной
с патологией органа зрения.
Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости
аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением заднего
сегмента глаза, происходящим после остановки роста глаза.
Аккомодативная мышца в миопических глазах развита слабо, но так
как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения
аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется,

128
Рис. 98. Глазное дно при прогрессирующей осложненной миопии. Ложная задняя ста­
филома.

однако, по данным Э. С. Аветисова, способствует компенсаторному


растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.
Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напря­
жением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы,
развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в
истинную (А. И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр постоянное
напряжение конвергенции, обусловленное близким расположением
дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для
внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное
утомление — мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства
бинокулярного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не
требующее участия конвергенции) и, наконец, явное содружественное
косоглазие.
Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомиче­
ским и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной
функции сказываются трофические нарушения в сосудистой и сетчатой
оболочках. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии
изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопиче­
ский конус. Затем дистрофия сосудистой и сетчатой оболочек может
захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную
заднюю стафилому (рис. 98), распространяясь на область желтого
пятна, она приводит к резкому снижению зрения. В очень тяжелых

129
случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи
зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпячивания
глазного яблока — истинной задней стафиломы.
Растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью
сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное
тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутне­
нию стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на
глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного
очага в макулярной области (пятно Фукса), которое сильно снижает
остроту зрения. Ухудшение зрения может наступить и в связи с
прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и
развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением
высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в
связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.
Причины миопии. В развитии близорукости следует
рассматривать следующие факторы.
1. Генетический, несомненно имеющий большое значение, так как у
близоруких родителей часто бывают близорукими и дети. Особенно
наглядно это выявляется в больших группах населения. Так, в Европе
число миопов среди студентов достигает 15%, а в Японии — 85%.
2. Неблагоприятные условия внешней среды, особенно при дли­
тельной работе на близком расстоянии. Это профессиональная и
школьная миопия, особенно легко формирующаяся, когда развитие
организма не завершено.
3. Первичная слабость аккомодации, приводящая к компенсаторному
растяжению глазного яблока (Э. С. Аветисов).
4. Несбалансированное напряжение аккомодации и конвергенции,
вызывающее спазм аккомодации и развитие ложной, а затем и
истинной миопии (А. И. Дашевский).
При современном уровне развития офтальмологии нет единой,
достаточно обоснованной научной концепции развития миопии.
Участие приведенных выше факторов следует считать достаточно
вероятным, но убедительных данных о преимущественном значении
какого-либо из них нет. По-видимому, разные виды миопии имеют
различное происхождение, а их развитие обусловлено одним из
факторов или имеет сложный генез.
К о р р е к ц и ю м и о п и и осуществляют рассеивающими стекла­
ми. При назначении очков за основу принимают степень миопии,
которую характеризует самое слабое рассеивающее стекло, дающее
наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол
при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте
определяют в состояний медикаментозной щпслоплегии.
При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная
коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не
постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и
особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком
расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной
мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении.
В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары
очков (для дали — полная коррекция миопии, для работы на близком

130
Рис. 99. Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости по Ерошев-
скому —Панфилову (а, б).

расстоянии с линзами на 1,0—3,0 дптр слабее) или для постоянного


ношения бифокальные очки, у которых верхняя часть стекла служит для
зрения вдаль, а нижняя — вблизи.
Лечение миопии. В период роста организма миопия
прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее
лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательны рациональная
коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии.
Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной
мышцы.
При высокой осложненной миопии, кроме того, показан общий:
щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей,
прыжки и т . п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляю­
щее лечение и специальную терапию: витамины (А, В 2, С, Р, Е, К),
препараты кальция, осмотерапию (внутривенно гипертонические рас­
творы, 10% раствор хлорида натрия, 40% раствор глюкозы, 10% рас­
твор йодида натрия), тканевую терапию (ФиБС, стекловидное тело,
экстракт алоэ и др.), инъекции под конъюнктиву АТФ (по 0,2 мл 1% ра­
створа), оксигенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и
осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все
предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффекти­
вными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессиру­
ет и приводит к тяжелым осложнениям.
Хирургическое лечение миопии пока не получило широкого
распространения. Исследования в этой области проводятся в двух
основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегме­
нта глазного яблока и уменьшение преломляющей силы глаза.
Операция укрепления заднего сегмента глаза заключается в следую­
щем. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят
по заднему полюсу глаза и пришивают в 5—6 мм от лимба (рис. 99).
После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолща­
ется, что препятствует ее дальнейшему растяжению.

131
В конце XIX века была предложена операция удаления прозрачного
хрусталика, но из-за большого числа осложнений, связанных с несо­
вершенством хирургической техники, она не получила широкого
распространения.
М и к р о х и р у р г и я миопии. В настоящее время разра­
ботана операция рефракционной кератопластики — к е р а т о м и л е з .
Специальным кератотомом под микроскопом расслаивают роговую
оболочку. Поверхностные ее слои снимают, укладывают эпителием
на специальный держатель и замораживают. С помощью высоко­
точного токарного станка или микротома из толщи роговичного
лоскута вырезают линзу необходимой преломляющей силы. После
размораживания исправленный роговичный трансплантат пришива­
ют на прежнее место (см. рис. 170,6). По предварительным данным,
операция дает хороший результат и показана при высоких степенях
анизометропии. Некоторое уплощение роговицы, а вместе с тем и
уменьшение ее преломляющей силы можно получить с помощью не­
сквозных радиальных надрезов роговицы (рис. 100, а), хотя вопрос
о правомерности хирургических вмешательств при миопии небольших
степеней остается нерешенным.
П р о ф и л а к т и к а м и о п и и заключается в борьбе с ложной
близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Ком­
плекс профилактических мероприятий сводится к следующему:
1. Раннее выявление миопии и диспансеризация выявленных миопов
путем повторных массовых профилактических осмотров детей до­
школьного и школьного возраста.
2. Своевременная рациональная коррекция миопии.
3. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равно­
мерное освещение рабочего места, классных комнат и др.).
4. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и
хронических интоксикаций.
5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда
и отдыха.
К л и н и ч е с к и е п р о я в и е н и я а с т и г м а т и з м а слага-

132
Рис. 101. Контактные линзы.

ются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии,


которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного
утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюн-
ктивитами.
Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической
рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и корре­
кции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении
очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая
должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта
назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков
можно постепенно довести до полной. При выборе коррекции вначале
устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в пре­
ломляющей силе двух меридианов. При простом астигматизме она
равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее
определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего
меридиана из рефракции сильного, а при смешанном — путем
арифметического сложения клинической рефракции обоих меридиа­
нов.
Цилиндрическое стекло, преломляющая сила которого равна степени
астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого
не будет исправляться. Затем проводят полную коррекцию сферической
аметропии по правилам, изложенным ранее. Комбинацией цилиндриче­
ских и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в
эмметропию.
При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими
стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы
(рис. 101, 102), с помощью которых можно устранить и неправильный
астигматизм.

133
Микрохирургию астигматизма
стали применять в последние годы
для исправления его высоких степе­
ней.
Для этой цели созданы специ­
альные операционные микроскопы,
позволяющие дозированно воздей­
ствовать на отдельные участки ро­
говой оболочки. При иссечении тре­
угольной призмы из рошвой обо­
лочки рефракция ее в области опе­
рации усиливается (рис. 103), а при
частых радиальных несквозных'на-
сечках — ослабляется (см. рис.
Рис. 102. Схема коррекции аметропии 100, б).
контактной линзой (а, б).

Анизометропия и специальные методы коррекции


Анизометропией1 называется неодинаковая рефракция обоих глаз.
Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного
влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии
наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на
сетчатой оболочке обоих глаз — анизейкония2, что препятствует
слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая
коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее
усиливает анизейконию. При коррекции 2,0 дптр являются пределом
разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз, и только в детском
возрасте при наличии косоглазия допустимо проводить полную
коррекцию анизометропии. Для коррекции анизометропии высоких

Рис. 103. Микрохирургия астигматизма. Иссечение трехгранной призмы из роговой обо­


лочки в области слабопреломляющего меридиана под контролем рефракционного мик­
роскопа.

1 От греч. 'anisos —неравный, metreo —измерение и ops —зрение.


5' От греч. anisos —неравный, eikon —образ.

134
степеней применяют специ­
альные изейконические очки,
состоящие из двух линз
(рис. 104), или контактные
линзы. Контактные линзы на­
девают под веки на глазное
яблоко; они практически неви­
димы. Благодаря капиллярно­
му слою слезы, образующе­
муся между линзой и рогови­
цей, создается единая оптиче­
ская система, которая умень­
шает анизейконию И ПОЗВОЛЯ- Рис. 104. Изейконические очки,
ет лучше корригировать вы­
сокие степени аномалии рефракции, правильный и неправильный
астигматиз (см. рис. 101, 102). Такие линзы удобны и для лиц, которые
не всегда могут пользоваться очками (актеры, спортсмены т. п.).
Контактные линзы подбирают или изготавливают индивидуально в
специальных лабораториях из стекла, плексигласа и гидрофильных
пластмасс (мягкие линзы). Недостатком контактной коррекции явля­
ется раздражение глаза у части больных при длительном ношении
линз.
При значительном снижении остроты зрения, вызванном органиче­
скими поражениями зрительного анализатора, применяют телескопиче­
ские очки (рис. 105), которые состоят из системы линз и действуют, по­
добно биноклю, увеличивая видимые размеры предметов.
Оформление рецептов на очки. С 1 января 1975 г. в Советском Сою­
зе введен Государственный стандарт на корригирующие очки (ГОСТ

Рис. 105. Телескопические очки.


Рис. 106. Бланк рецепта на однофокальные
очки.

Рис. 107. Бланк рецепта на сложные очки.


Рис. 109, Варианты очков.
а, б — лорнет, в — монокль; г —очки в стальной оправе; д ~ пенсне; е — очки в целлулоидной оправе;
ж, з — современные очки с линзами большого диаметра.
19134-73), который устанавливает единые требования к их изготовле­
нию и определяет новую форму рецепторных бланков на однофо­
кальные (рис. 106) и сложные (рис. 107) очки.
В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы —
собирательная (+ ), или convex, и рассеивающая ( - ) , или concave, — и ее
оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигма­
тизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид астигматизма,
оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по
системе Табо.
Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков,
очень важно отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси
цилиндра для каждого глаза раздельно.
В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в
миллиметрах, которое определяют линейкой с миллиметровыми
делениями (рис. 108) путем измерения расстояния от наружного лимба
одного глаза до внутреннего лимба другого. При этом больной должен
смотреть прямо перед собой и фиксировать глазами какой-либо
отдаленный предмет.
В рецепте на сложные очки врач, пользуясь обеими сторонами реце­
пта, дает дополнительные указания оптику о необходимых линзах,
индивидуальных особенностях лица и положении глаз больного
(расстояние от задней поверхности линзы до глаза, расстояние от
центра переносицы до центра очков, ширина и высота переносицы,
расстояние между висками и основаниями ушных раковин, длина
заушника).
При назначении очков следует учитывать и то, что они служат не
только для коррекции зрения, но и являются средством косметики,
предметом моды. Размеры и формы линз, а также характер оправ
постоянно совершенствуется (рис. 109)

Глава V
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК

По статистическим данным, в общей структуре заболеваемости ор­


гана зрения болезни век составляют около 10%. Своеобразные
морфологические особенности строения век определяют и своеобразие
их патологии. Особо выделяются заболевания кожного покрова, краев
век, хряща, мейбомиевых желез, мышечного и сосудисто-нервного
аппарата.
Патологический процесс может распространяться на все слои ткани
века. В зависимости от причины и механизма развития болезни век
могут быть воспалительными, дистрофическими, опухолевыми, тра­
вматическими, инфекционными, аллергическими, врожденными анома­
лиями развития. Ниже будут описаны лишь те патологические
изменения век, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться во
врачебной практике. Сведения о многочисленных заболеваниях кожи
век, с которыми имеют дело обычно дерматологи, подробно изложены
в руководствах по кожным болезням.

138
ОТЕК ВЕК

Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только


местных, но и общих заболеваний, и нередко волнует больного больше,
чем вызвавшее его заболевание. Неопытный врач при сильном отеке
век, например при укусе насекомых, может поставить неправильный
диагноз и необоснованно вызвать тревогу у больного. Отек век может
быть воспалительного и невоспалительного характера. Воспали­
тельный отек век характеризуется выраженным покраснением кожи,
повышением местной температуры, болезненностью при пальпации.
Иногда при ощупывании отечного века обнаруживают место уплотне­
ния и болезненности. Такой отек наблюдается при ячмене, рожистом
воспалении, дакриоцистите, фурункулезе. Невоспалительные отеки век
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек всегда
двусторонние, сильнее выражены по утрам, как правило, сочетаются с
отеками ног, асцитом. Отек век может быть одним из первых симпто­
мов этих заболеваний, указывающим на необходимость тщательного
общего обследования больного.
Аллергический отек век проявляется ангио­
невротическим отеком Квинке, характеризуется
внезапным появлением и таким же быстрым исчезновением. Отек,
как правило, односторонний, весьма значительный, не сопровождается
никакими субъективными ощущениями, развивается чаще На верхнем
веке. В основе его образования лежит аллергическая реакция. Аллерге­
нами могут быть пищевые продукты, например яйца, молоко, шоколад,
цитрусовые, земляника, различные виды рыбных продуктов; некоторые
цветы и другие специфические или неспецифические раздражители.
Л е ч е н и е отеков век связано с устранением основной причины.
Внутрь и парентерально назначают десенсибилизирующие препараты.
А л л е р г и ч е с к и й д е р м а т и т очень часто- возникает при
длительном употреблении в качестве глазных капель или мазей
препаратов атропина, дионина, антибиотиков, витаминных капель и
других медикаментов. Иногда заболевание вызывается средствами
косметики, многочисленными химическими веществами на производ­
стве. Диагностика не вызывает трудностей. Наблюдаются отек век,
гиперемия, зуд. На коже появляются мелкие пузырьки, которые
лопаются с выделением серозной жидкости. Раздражение может
распространяться на кожу щеки, виска.
Лечение. Немедленное прекращение употребления приме­
нявшихся медикаментов, устранение контакта с производственными
вредностями. Назначают десенсибилизирующие препараты внутрь и
парентерально. Местно — стероидные препараты в виде глазных
капель и мазей.
Т р а в м а т и ч е с к и й о т е к век, почти всегда сопровождаю­
щийся обширным подкожным кровоизлиянием, имеет синюшный или
синюшно-багровый оТтенок.
В летнее время отек века может возникать при укусах насекомых.
В этих случаях на фоне отечного века всегда можно отыскать место
укуса: бледноватую папулу с геморрагическим точечным центром.
Лечение обычно не требуется: в течение 1—2 сут отек исчезает.

139
АБСЦЕСС ВЕКА

Абсцесс века вызывается


гноеродными микробами,
чаще всего после инфици­
рованных повреждений.
Причинами абсцесса могут
быть местные гнойные во­
спаления: ячмень, фуру­
нкул, язвенный блефарит.
Воспаление может перехо­
дить с пограничных обла­
стей и возникать метаста­
тически при септических
очагах в других органах.
Абсцесс развивается остро с нарастающей разлитой инфильтрацией
подкожной клетчатки века (рис. 110). Веко отечно, кожа напряжена,
гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна.
В стадии некроза к расплавлению тканей присоединяется флюктуация.
Через кожу просвечивает желтоватого цвета гной. Абсцесс, может
самопроизвольно вскрыться, после чего явления воспаления стихают.
Лечение. В начале заболевания, в стадии инфильтрата,
назначают сухое тепло, лучше токи УВЧ. В конъюнктивальный мешок
закапывают 30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) не реже
5—6 раз в день. Необходимо назначить сульфаниламиды внутрь и
антибиотики внутримышечно.
При появлении флюктуации производят вскрытие абсцесса гори­
зонтальным разрезом кожи, дренирование полости, накладывают
повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия.

БЛЕФАРИТ
Блефарит (blepharitis) — воспаление краев век — является одним из
наиболее частых и исключительно упорных заболеваний глаз.
Заболевание может .продолжаться многие годы в виде простой,
чешуйчатой и язвенной формы.
П р о с т о й б л е ф а р и т (blepharitis simplex) проявляется лишь
умеренно выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на
зуд, ощущение засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением
едкого пенистого отделяемого в углах глазной цели, утомляемость глаз
при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном
освещении.
П р и ч е ш у й ч а т о м б л е ф а р и т е (blepharitis squamosa), или
себорее век, края век выглядят постоянно красными, утолщенными.
Кожа у корней ресниц покрыта мелкими сухими или серовато-белыми
отрубевидными чешуйками, напоминающими перхоть на голове
(рис. 111). Если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается резко
гиперемированная истонченная кожа. При этой форме блефарита
отмечаются еще более выраженные жалобы больных на постоянный
мучительный зуд в веках, чувствительность глаз к пыли, искусственно-

140
му свету. Занятия в вечернее
время становятся иногда не­
возможными.
Язвенный блефа­
рит (blepharitis ulcero­
sa) — наиболее упорная и
тяжелая форма воспаления
краев век. Развивается преи­
мущественно у детей и лиц
молодого возраста. Местные
изменения, а также жалобы
больных сходны с теми, кото­
рые имеются при себорее век, ч-.- .
1
■т - я :-лЯ
но еще более выражены.
Характерной особенностью Рис. Ш . Чешуйчатый блефарит.
является наличие по краям век
у корней ресниц желтых гнойных корочек, склеивающих ресницы в от­
дельные пучки. Эти корочки представляют собой засохший гнойный
секрет мейбомиевых сальных желез века. Удаление корочек бы­
вает довольно затруднительным, болезненным. Вместе с ними
отторгаются и ресницы. После удаления корочек на краях век
остаются кровоточащие язвочки. Если при этом имеется гной­
ной воспаление волосяных мешочков и сальных желез, то вслед за
удалением ресниц из их ложа выступает гной. В результате последую­
щего рубцевания отмечаются неправильный рост ресниц (trichiasis),
прекращение их роста, участки частичного или полного облысения
(madarosis), развивается деформация ресничных краев век с их
утолщением, гипертрофией, а нередко и заворотом. Блефариты
сочетаются обычно с хроническими конъюнктивитами. Грубые измене­
ния краев век могут вызвать осложнения со стороны роговой оболочки.
Этиология и патогенез. Причины возникновения
блефарита многочисленны и разнообразны. Из общих причин опреде­
ленную роль играют истощенность, витаминная недостаточность,
анемии, заболевания желудочно-кишечного тракта, диатез, скрофулез,
глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, аллергические
состояния.
Нередко заболевание сочетается с кариесом зубов, хроническим
тонзиллитом, полипами носа, аденоидами и другими патологическими
процессами в придаточных пазухах носа. Развитию блефарита
благоприятствуют некорригированные аномалии рефракции, особенно
гиперметропия и астигматизм. Нейроэндокринные сдвиги в период
полового созревания нередко являются причиной дисфункции мейбоми­
евых и сальных желез, заложенных в краях век. Такая дисфункция про­
является, с одной стороны, гиперсекрецией, а с другой — недостаточно­
стью выведения секрета, поэтому при частом мигании секрет желез,
смешанный со слезой, образует пенистое отделяемое.
Если сдавить веки, то из отверстий выводных протоков мейбомиевых
желез выделяется мутный секрет, Тонкая и нежная кожа блондинов с
пониженной устойчивостью к внешним физическим и лучевым раздра­
жителям предрасположена к развитию болезни. Микробная флора,

141
всегда имеющаяся в конъюнктивальной полости, внедряется в сальные,
мейбомиевы железы и волосяные мешочки ресниц и на фоне
аутоиммунной сенсибилизации приводит к их воспалению.
Факторами, способствующими возникновению и развитию блефари­
та, являются неблагоприятные внешние условия: запыленность и за­
дымленность производственных помещений, длительное пребывание в
атмосфере раздражающих химических соединений и т. д.
Л е ч е н и е . Лечение блефаритов должно состоять из комплекса
общих и местных мероприятий. Выявление и устранение причины,
вызвавшей блефарит, — главное в его лечении. Обязательными
являются устранение антигигиенических условий в быту и на работе,
соблюдение рационального режима питания с применением диеты,
богатой витаминами, своевременная и правильная коррекция аномалий
рефракции. Большое значение имеют регуляция деятельности желу­
дочно-кишечного тракта, дегельминтизация, лечение хронических
инфекций, тонзиллитов, ринитов, санация полости рта, дезаллергиче-
ское лечение и ряд других мероприятий, направленных на общее
оздоровление организма и повышение его сопротивляемости.
Местное лечение зависит от формы заболевания. В начальных
стадиях при простом и чешуйчатом, блефарите оно должно быть
направлено на восстановление функции мейбомиевых и сальных желез.
Для этого необходим систематический массаж век стеклянной палочкой
в течение 2—3 нед с дезинфицирующими и антибактериальными мазями
(10—20% сульфациловая, 1% тетрациклиновая мазь, 1% линимент си­
нтомицина и др.). Перед массажем края век обезжиривают спиртом или
спиртоэфирной смесью с помошью туго навернутого на палочку
ватного тампона. Тщательно удаляют сальные чешуйки и пробочки,
блокирующие выводные протоки мейбомиевых желез. После массажа
края век смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зелено­
го.
При лечении язвенного блефарита сначала тщательно удаляют все
корочки. Для их размягчения края век смазывают рыбьим жиром,
вазелиновым маслом или любой сульфаниламидной мазью.
Первые 2—3 дня места изъязвлений тушируют спиртом, 1% спирто­
вым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором нитрата
серебра. Быстро снимают явления воспаления аппликации на края век
ватных полосок, смоченных растворами одного из антибиотиков,
например пенициллина, эритромицина или неомицина (в 1 мл раствора
100 000—250 000 ЕД). Тампоны накладывают на 10—15 мин до 4 раз в
день. На ночь края век смазывают одной из перечисленных выше мазей.
У некоторых лиц может быть повышена чувствительность к антибио­
тикам. Если гнойные корочки уже не образуются, можно рекомендо­
вать смазывание краев век кортикостероидными мазями (0,5—1% ги-
дрокортизоновая мазь). В упорных случаях рекомендуется аутогемо- и
витаминотерапия.
ЯЧМЕНЬ
Ячмень (hordeolum) представляет собой острое гнойное воспаление
волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Заболевание
вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококком. На

142
ограниченном участке вблизи
края века появляется покрасне­
ние с болезненной припухло­
стью. Воспалительный инфиль­
трат довольно быстро увеличи­
вается, сопровождаясь отеком
века (рис. 112), а иногда и
конъюнктивы глазного яблока
(chemosis). На 2—3-й день ин­
фильтрат гнойно расплавляется,
верхушка припухлости приобре­
тает желтоватый цвет. На 3—4-й
день головка ячменя прорыва­
ется наружу с выделением гноя и
некротизированных тканей, по­
сле чего болезненность сразу уменьшается, воспалительные явления
стихают. Отечность и гиперемия кожи исчезают примерно к концу
недели. Иногда воспалительный инфильтрат состоит из нескольких
расположенных по соседству или слившихся головок. В таких случаях
ячмень нередко сопровождается головной болью, повышением темпе­
ратуры тела, припуханием регионарных лимфатических узлов. Опи­
санная клиническая картина характерна для так называемого наружного
ячменя (hordeolum externum).
В н у т р е н н и й я ч м е н ь (hordeolum internum) имеет сходное
течение. Он связан с гнойным воспалением мейбомиевых желез,
поэтому прорыв гноя происходит обычно со стороны конъюнктивы
хряща. После вскрытия здесь нередко разрастаются плоские листо­
видные грануляции. У ослабленных лиц с пониженной сопротивляемо­
стью организма ячмени возникают один за другим и часто сочетаются с
фурункулезом.
Ячмени, особенно наружные, могут осложняться флегмоной орбиты,
тромбофлебитом орбитальных вен, редко — тромбозом кавернозного
синуса, гнойным менингитом. Эти опасные осложнения развиваются
чаще после попыток выдавливания гноя из абсцедирующего ячменя.
Л е ч е н и е. В стадии начинающегося воспаления иногда доста­
точно смазать кожу в месте инфильтрации 2—3 раза 70% спиртом или
1% раствором бриллиантового зеленого на 70% спирту, или
1% желтой ртутной мазью. В глаз закапывают 6—8 раз в день
30% раствор сульфацил-натрия (альбуцид) или растворы антибиоти­
ков. Показаны сухое тепло, УВЧ-терапия. При абсцедировании тепло­
вые процедуры противопоказаны. Выдавливание ячменя совершенно
недопустимо. Внутрь назначают сульфаниламиды, салицилаты. При
рецидивирующих ячменях необходимо общее обследование больного.
Проводят общеукрепляющее лечение (пивные дрожжи, витамино-,
ауто гемо- или лактотерапия).

ХАЛАЗИОН
Халазион (chalasion) — градина — представляет собой хроническое
пролиферативное воспаление хряща вокруг мейбомиевой железы.

143
Развивается медленно без ка­
ких-либо воспалительных яв­
лений. Кожа над опу­
холью подвижна. Прощу­
пываемая под кожей снача­
ла величиной с просяное зер­
но градина может увеличи­
ваться до размеров гороши­
ны, всегда плотно спаяна с
хрящом (рис. 113). Со сторо­
ны конъюнктивы халазион
просвечивает сероватым цве­
Рис. 113. Халазион верхнего века. том; слизистая оболочка во­
круг утолщена и гиперемиро-
вана. Очень редко небольшие
градины рассасываются. Иногда халазион самопроизвольно вскрыва­
ется через конъюнктиву с последующим разрастанием вокруг отверстия
плоских листовидных грануляций.
П а т о г е н е з . Возникновение халазиона связывают с закупоркой
выводного протока мейбомиевой железы, приводящей к эктазии ее с
последующим прорывом секрета в окружающую ткань и развитием
осумкованной олеумгранулемы.
Л е ч е н и е . При небольших градинах с целью рассасывания
рекомендуется втирание 1% желтой ртутной мази. Если халазион не
рассасывается и достигает крупных размеров, показано хирургическое
лечение. Операцию производят под местной анестезией, веко зажимают
специальным окончатым зажимом и выворачивают. Разрез конъюн­
ктивы хряща производят перпендикулярно краю века (рис. 114). При
вскрытии через кожу разрез нужно делать параллельно краю века.
Халазион тщательно выделяют с капсулой, полость тушируют
спиртовым раствором йода. На конъюнктиву швов не накладывают, но
больной должен через стерильную повязку придавливать веко к краю
орбиты в течение 20—30 мин для остановки кровотечения. На кожу
накладывают 1—2 шва. Повязку оставляют на 1 сут. Как правило,
удаленный халазион необходимо направлять на гистологический
анализ, так как под видом халазиона нередко развивается аденокарци­
нома мейбомиевой железы.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕК

На веках встречаются разнообразные доброкачественные и злокаче­


ственные опухоли различного гистогенеза. Из доброкачественных
эпителиальных новообразований наиболее часто развиваются папилло­
мы, старческие бородавки, аденомы сальных, потовых и мейбомиевых
желез. Опухоли мезодермального генеза могут быть представлены
ф и б р о м а м и , л и п о м а м и , г е м а н г и о м а м и (рис. 115,
116,117). Встречаются также нейрогенные и пигментные новообразова­
ния — н е й р о ф и б р о м а , н е в у с . При болезнях крови в разли­
чных областях тела могут развиваться опухолевидные образования —
лимфомы. Излюбленной их локализацией являются веки и передние

144
Рис. 114. Удаление халазиона (а, 6).

Рис. 115. Фиброматоз век.

отделы орбиты. Объем учебника не позволяет подробно остановиться


на опухолях. Необходимые сведения можно найти в специальных
руководствах по глазным болезням.
Из злокачественных новообразований эпителиального происхожде­
ния наиболее часто наблюдается кожный базальноклеточный и плоско­
клеточный рак.
Базальноклеточные эпителиомы (базалиомы)
составляют 85% раковых поражений век. Они локализуются чаще на
нижнем веке у внутреннего угла глазной щели. Начинается базалиома с
гладкого выступающего уплотнения, как бы слившегося из нескольких
узелков, пронизанных телеангиэктазиями. Долгое время это образова­
ние остается неизменным, однако в дальнейшем поверхность его легко
эрозируется от самых незначительных повреждений, например при
вытирании лица полотенцем. Струп, образующийся на кровоточащей

145
Рис. 116. Липома верхнего века. Рис. 117. Гемангиома нижнего века.

Рис. 118. Базальноклеточный рак кожи век. Рис. 119. Аденокарцинома век.

поверхности, скоро отпадает и опухоль приобретает прежний вид.


В дальнейшем, по мере медленного инфильтративного роста, в центре
округлого образования с четким валикообразным краем появляется язва
(рис. 118). Процесс растягивается на годы и со временем все
увеличивающаяся язва распространяется на соседние участки кожи лица
и в орбиту.
146
П л о с к о к л е т о ч н ы й р а к в е к отличается более агресси­
вным течением. Клинически различают узловую и язвенные формы.
Заболевание начинается на краю века с небольшого бугристого
восковидного уплотнения. Затем опухоль довольно быстро растет и
распадается, образуя глубокие язвы с плотными подрытыми краями.
С кожи опухоль переходит на конъюнктиву, распространяется в орбиту,
придаточные пазухи и метастазирует в регионарные лимфатические
узлы.
Аденокарцинома или рак мейбомиевых желез — редкая форма рака
века. Клинически вначале напоминает халазион. По поводу халазиона
обычно производят операцию, однако вскоре наступает рецидив
опухоли и выявляется диагностическая ошибка. В дальнейшем опухоль
прорастает кожу и конъюнктиву, изъязвляется и разрушает все веко.
В случаях поздней диагностики наступает смерть от метастазов в
регионарные лимфатические узлы (рис. 119).
Л е ч е н и е . Хорошие результаты дает близкофокусная рентгеноте­
рапия, криодеструкция. При новообразованиях небольших размеров
возможна электроэксцизия в пределах здоровых тканей с одномо­
ментной пластикой дефекта ткани.
Злокачественными опухолями мягких тканей век являются
с а р к о м ы , отличающиеся особо агрессивным ростом.
Л е ч е н и е . Если рентгенотерапия безуспешна, показаны экзенте­
рация орбиты — удаление век вместе с глазным яблоком и всем
содержимым орбиты — и последующее проведение курсов противоопу­
холевой химиотерапии и рентгенотерапии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА ВЕК


С п а з м к р у г о в о й м ы ш ц ы (blepharospasmus) — рефлекто­
рное состояние, встречающееся главным образом при заболеваниях
роговицы. Веки судорожно сжаты, больной не в состоянии их открыть
из-за светобоязни. Особенно сильно выражен блефароспазм у детей при
туберкулезно-аллергическом (скрофулезном) кератоконъюнктивите,
при котором дети целыми днями не могут раскрыть глаза. При
длительном спазме веки становятся отечными. Иногда блефароспазм
сохраняется некоторое время и после прекращения заболевания глаза.
Непроизвольные спастические сокращения круговой мышцы наблю­
даются и без заболевания глаз. На несколько секунд веки смыкаются, а
затем снова размыкаются. Могут быть клонические сокращения
круговой мышцы с другими мышцами лица и шеи — так называемый
тик. Причина такого блефароспазма заключается в рефлекторном
раздражении тройничного нерва при кариесе зубов, полипах носа,
однако чаще заболевание связано с перенесенными нейроинфекциями
или психическими травмами. Например, описано массовое заболевание
тиком большого числа лиц, перенесших ужасы землетрясения.
П а р а л и ч к р у г о в о й м ы ш ц ы век проявляется неполным
смыканием глазной щели, так называемым заячьим глазом —
лагофтальмом (lagophthalmus). Наблюдается одновременно с паралича­
ми других мышц, иннервируемых лицевым нервом. При этом
заболевании глазная шель на стороне поражения всегда шире, нижнее

147
Рис. 120. Врожденный птоз.
а —односторонний; 6 — двусторонний.

веко атонично,. не прилежит к глазному яблоку, отмечается слезотече­


ние. При попытке сомкнуть веки глазная щель остается открытой. Глаз
открыт и во время сна. Из-за несмыкания глазной щели глазное яблоко
подвергается высыханию, постоянно раздражается, возникают явления
конъюнктивита и воспаления роговой оболочки.
Лагофтальм может наблюдаться также при врожденной укороченно-
сти век, рубцовых контрактурах после травматических повреждений
век.
Л е ч е н и е . Паралич лицевого нерва обычно лечат невропатологи.
Офтальмологическая помощь заключается в предохранении глаза от
избыточного высыхания и инфицирования. Для этого несколько раз в
день в конъюнктивальную полость закапывают 30% раствор сульфа-
цил-натрия, стерильное вазелиновое масло либо мази, содержащие
сульфаниламиды или антибиотики. При стойком лагофтальме показано
оперативное лечение — частичное ушивание глазной щели (блефарорра­
фия) или подтягивание атоничного нижнего века к глазу путем
проведения через всю его длину (от внутренней спайки век до наружной)
лигатур из синтетических материалов или из аутофасции бедра.
О п у щ е н и е в е р х н е г о в е к а (ptosis) может быть врожден­
ным и приобретенным. Врожденный птоз чаще всего двусторонний и
обусловлен неполноценностью развития мышцы, поднимающей вер­
хнее веко (рис. 120). Причина приобретенного п то за— парез или
паралич леватора. Он часто сочетается с парезом или параличом других
мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Птоз может
развиваться и при параличе шейного симпатического нерва, так как в
поднимании века участвует и гладкая мышца, иннервируемая симпати­
ческим нервом. При этом одновременно с опущением верхнего века
наблюдаются западение глазного яблока и сужение зрачка. Этот

148
симптомокомплекс— птоз, миоз,
энофтальм — носит название синдро­
ма Горнера.
Л е ч е н и е . Лечение должно быть
направлено на устранение причины
птоза. Нерезко выраженный врожден­
ный птоз никакого лечения не требует.
Большая часть больных компенсиру­
ют недостаток функции леватора на­
пряжением лобной мышцы или легким
запрокидыванием головы («поза зве­
здочета»). Если опущенное веко за­
крывает зрачковую область роговицы,
что отражается на зрении, показано
Рис. 121. Подкожные швы при птозе.
оперативное лечение. Наиболее рас­
пространенными способами являются
подкожное проведение матрацных
швов, подтягивающих веко к лобной
мышце (рис. 121) и операции, напра­
вленные на укорочение леватора.
Блефарохалазис (blepha-
rochalasis) — свисающая над наруж­
ным углом глазной щели складка
истонченной кожи верхнего века
(рис. 122). Развивается вследствие не­
достаточно прочного соединения кожи
с сухожилием леватора и слабости
тарзоорбитальной фасции. Может по­
являться в юношеские годы, после
частых отеков век (болезнь Квинке).
Л е ч е н и е . К оперативному ис­
сечению с косметической целью прибе­
гают лишь при резко выраженных
складках.
З а в о р о т в е к а (entropion) — Рис. 122. Блефарохалазис.
заболевание, при котором передний
ресничный край века поворачивается к
глазному яблоку. При этом ресницы,
как щетка, трут роговицу, вызывая ее
повреждение и даже изъязвления.
Заворот век может быть спастиче­
ским в результате спастического со­
кращения пальпебральной части кру­
говой мышцы глаза и рубцовым
вследствие искривления хряща, напри­
мер после трахомы, или укорочения
задней конъюнктивальной поверхно­
сти века, чаще после тяжелых ожогов.
Спастический заворот нижнего века Рис. 123. Исправление заворота ниж­
нередко возникает у стариков с дря- него века.

149
блой кожей при кератитах и
конъюнктивитах. Иногда заво­
рот наблюдается под повязкой,
наложенной после операции на
глазном яблоке. Заворот может
развиться и у лиц молодого
возраста при сильном блефаро-
сназме при заболеваниях рогови­
цы.
Лечение. Лечение спас­
Рис. 124. Атонический старческий выворот тического заворота должно за­
нижнего века. ключаться в ликвидации осно­
вной причины. Легкий заворот
может быть устранен путем от­
тягивания века лейкопластырной
наклейкой. В более тяжелых слу­
чаях необходима операция: нало­
жение погрузочных оттягиваю­
щих веко швов, иссечение по­
лоски кожи вдоль века (рис. 123)
или поперечное рассечение воло­
кон орбикулярной мышцы. Для
исправления рубцового заворота
применяют и более сложные
пластические операции с целью
исправления кривизны хрящевой
части века или удлинения задней
конъюнктивальной поверхности.
В ы в о р о т в е к а (ectro­
pion) подразделяют на спастиче­
ский, паралитический, атониче­
ский и рубцовый.
С п а с т и ч е с к и й выво­
рот развивается на фоне хрони­
Рис. 125. Рубцовый выворот нижнего века. ческого блефароконъюнктивита.
Паралитический на­
блюдается при параличе лицевого нерва. А т о н и ч е с к и й выворот
возникает обычно у пожилых людей вследствие старческой атрофии
круговой мышцы и снижения эластичности кожи (рис. 124).
Р у б ц о в ы й выворот века может быть следствием травмы, ожо­
гов век, туберкулезной волчанки, сибирской язвы (рис. 125).
Клинически выворот века проявляется отставанием его от глазного
яблока, веко отвисает книзу. В тяжелых случаях коньюнктивальная
поверхность века обнажена и вывернута кнаружи. Из-за постоянного
раздражения Конъюнктива резко гипертрофируется и грубеет. Как
правило, выворот века сочетается с выворотом слезных точек и
нарушением слезоотведения, что приводит к тягостному для больных
постоянному слезотечению.
Л е ч е н и е , как правило, оперативное. Применяют разнообразные
способы в зависимости от тяжести выворота. При легком отставании

150
века производят укорочение его задней поверхности путем иссечения
узкого конъюнктивально-хрящевого лоскута вдоль края века. При
тяжелых выворотах наилучшие результаты дает операция Кунта —
Шимановского, принцип которой показан на рис. 126.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ВЕК

Б л е ф а р о ф и м о з (blepharophimosis)—укорочение и сужение глаз­


ной щели, доходящее в отдельных
случаях до 10 мм в длину и 4 мм в вы­
соту. Эта аномалия нередко сочетает­
ся с эпикантусом и микрофтальмом.
Эпикантус (epicantus) — полу­
лунная кожная складка у внутренних
углов глазной щели, переходящая с вер­
хнего века на нижнее. В виде перепонки
эта складка частично прикрывает вну­
тренний угол глаза и, деформируя тем
самым конфигурацию глазной щели,
придает глазам монголоидный вид. Эпи­
кантус всегда двусторонний (рис. 127).
К о л о б о м а (coloboma) — дефект
края века в виде треугольной или по­
лукруглой выемки. Чаще наблюдается на
верхнем веке в его средней трети.
Нередко сочетается с другими
уродствами лица.
Лечение. При указанных Рис. 127. Врожденный птоз и эпи-
аномалиях хорошие результаты дают кантус.
пластические операции.

151
Г л а в а VI
ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

Около Уъ больных с болезнями глаз, обращающихся в поликлиники,


страдают заболеваниями соединительной оболочки. Среди них можно
выделить три основные группы: 1) воспаления; 2) дистрофии; 3) опухо­
ли конъюнктивы. Основное место занимают воспаления конъюнктивы,
среди которых в зависимости от этиологических факторов и особенно­
стей клинической картины выделяют следующие.
1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения:
а) острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы
(вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и др.);
б) конъюнктивиты, вызываемые физическими и химическими вредно­
стями;
в) аллергические экзогенные конъюнктивиты.
2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения-
а) конъюнктивиты при общих заболеваниях;
б) аутоаллергические конъюнктивиты.
Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются осо­
бенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в
конъюнктивальной полости: в ней обнаружено свыше 60 микробных
форм.

ЭКЗОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮКТИВИТЫ

Острые инфекционные конъюктивиты


Распространенность и большая контагиозность некоторых острых
конъюнктивитов требуют от каждого медицинского работника умения
своевременно поставить диагноз, назначить правильное лечение и
принять меры по предупреждению распространения заболевания среди
здорового населения, особенно организованных коллективов (детские
сады и ясли, школы и другие учебные заведения, промышленные
предприятия и т. д.). Острые конъюнктивиты могут вызываться
различными микроорганизмами, чаще всего кокками, особенно часто
стафилококками. Однако независимо от этиологии они имеют мно­
го общих признаков. Лечебные мероприятия также во многом схо­
дны.
Прежде чем охарактеризовать отдельные клинические формы острых
конъюнктивитов, целесообразно описать их общую симптоматику и
принципиальную тактику при выборе лечебно-профилактических ме­
роприятий.
Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре и на
другом глазу. Больные жалуются на чувство засоренности («песка»),
жжения или зуда в глазу, покраснение глаза, слезотечение или слизисто­
гнойное отделяемое из глаза. Проснувшись утром, больной с трудом
открывает глаза, так как веки склеиваются засохшим на ресницах
гноем. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлажде­
ние или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабле­
ние организма, заболевание носа, гриппозное состояние и др.

152
Рис. 128, Острый конъюнктивит.

При осмотре конъюнктива век резко гиперемирована, ярко-красного


цвета, набухшая или разрыхленная (рис. 128). В области переходной
складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается
в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюн­
ктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок
мейбомиевых желез не виден. В результате явлений пролиферации
могут образоваться сосочки и фолликулы. Глазное яблоко также
гиперемировано, особенно на участках, примыкающих к сводам
(поверхностная конъюнктивальная инъекция). Конъюнктива склеры
отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобра­
зной. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной шели и
ущемляется между краями век (хемоз).
Л е ч е н и е . Прежде всего для удаления гнойного отделяемого
необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости.
С этой целью применяют 2% раствор борной кислоты, раствор
фурацилина 1 : 5000 или раствор перманганата калия 1 : 5000. При
промывании веки ладо широко развести и само орошение производить
из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика.
Между промываниями в конъюнктивальную полость инсталлируют
антибактериальные капли с интервалом 2—3 ч в течение 7—10 дней.
Поскольку часто острые конъюнктивиты вызываются кокковой
флорой, наиболее целесообразно назначать сульфаниламиды и антиби­
отики: 30% раствор еульфацил-натрия, 1% раствор тетрациклина,
1% раствор террамицина.

153
На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными
препаратами (10—20% мазь сульфацил-натрия, 5% норсульфазоловая
мазь) или антибиотиками (1% тетрациклиновая мазь, 1% линимент
синтомицина).
При остром конъюнктивите ни в коем случае нельзя накладывать на
глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движения век,
способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного
отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микро­
бной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки.
П р о ф и л а к т и к а острого конъюнктивита заключается в со­
блюдении правил личной гигиены (не касаться глаз немытыми руками,
запретить пользоваться общим мылом, общим носовым платком,
общим полотенцем и т. д.). Если в семье, детском саду, школе или в
общежитии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо
принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные
дети не должны посещать' школу и дошкольные учреждения.
Всем лицам, находившимся в контакте с больным, с профилактиче­
ской целью рекомендуется в течение 2—3 дней закапывать в глаза
30% раствор сульфацил-натрия.
До прекращения выделения гнойного секрета необходимо ежедневно
менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользо­
ваться предметами общего обихода (сосковые умывальники).
О с т р ы й э п и д е м и ч е с к и й к о н ъ ю н к т и в и т . Заболе­
вание впервые описано русским военным врачом Ф. И. Гейротом в
1825 г. Оно встречается очень часто почти во всех странах с теплым и
жарким климатом и имеет тяжелое течение. В средних широтах острый
эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно.
В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Сред­
ней Азии, республиках Закавказья и некоторых других районах.
Острый эпидемический конъюнктивит вызывается палочкой Коха —
Уикса, которая быстро развивается во влажной и гнойной среде при
температуре 30—35° С. При более высокой температуре она погибает.
Возбудитель — тонкая, не образующая спор, грамотрицательная
палочка. Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает
целые семьи и организованные коллективы. Если инфекция заносится в
детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо боль­
шинство из них. Обычно поражаются оба глаза, причем второй через
несколько часов или через 1—2 дня (инкубационный период) после
первого. Заражение происходит от больного человека через грязные
руки, а также воздушно-капельным путем. Переносить инфекцию могут
мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются
бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существова­
ния инфекции.
Заболевание начинается внезапно с покраснения конъюнктивы век и
глазного яблока, слезотечения и светобоязни. Утром больной не может
раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В 1-й день
отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным.
Характерным признаком острого эпидемического конъюнктивита
является вовлечение в процесс конъюнктивы глазного яблока, которая
резко краснеет, отекает. В ней отмечаются петехиальные кровоизлия-
154
иия. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная
конъюнктива склеры выглядит в виде двух бледно-серых треугольных
островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюн­
ктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто
возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие
явления: недомогание, повышение температуры тела, насморк, го­
ловная боль. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых
нередко в процесс вовлекается роговица, где образуются поверхностные
инфильтраты. В этих случаях заболевание сопровождается резко
выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гной­
ным отделяемым.
В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно
выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъю­
нктивы и небольшим количеством слизистого или слизистогнойного
отделяемого. Болезнь продолжатеся 5—б дней; при осложнениях со
стороны роговицы она может протекать значительно дольше.
При своевременном лечении прогноз благоприятный. По мере
угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и
бесследно рассасываются.
П р о ф и л а к т и к а . Необходимы выявление бациллоносителей и
тщательная санация конъюнктивального мешка дезинфицирующими
каплями и мазями. В эндемичных районах следует периодически
проводить профилактические инстилляции 20% раствора сульфацил-
натрия всем детям. Необходимы санитарно-просветительная работа
среди населения, борьба с мухами.
О с т р ы й п н е в м о к о к к о в ы й к о н ъ ю н к т и в и т вы­
зывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюн­
ктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом
отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры.
На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки,
которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления
обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не крово­
точит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях
перилимбальной области образуются мелкие инфильтраты, которые
затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений.
Заболевают преимущественно дети, причем в детских коллективах
заболевание может носить эпидемический характер.
Для установления диагноза обязательно бактериологическое исследо­
вание мазка из конъюнктивальной полости.
Л е ч е н и е состоит из частых промываний глаз 2% раствором
борной кислоты и местного применения сульфаниламидных препаратов
и антибиотиков.
Б л е н н о р е й н ы й к о н ъ ю н к т и в и т (гонобленнорея) раз­
вивается при поцадании в конъюнктивальный мешок гонококка
Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весь­
ма опасное и для роговицы. Заражение новорожденного может
произойти во время прохождения плода через родовые пути больной
гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем
возрасте. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Чаще детская

155
Рис. 129. Гонорейный конъюнктивит.

гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных


матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У неопрятных
взрослых заражение происходит при заносе в глаз руками отделяемого
из половых органов. В последнее время заболевание встречается исклю­
чительно редко. Клинически различают г о н о б л е н н о р е ю
новорожденных, детей и взрослых.
Гонобленнорея у новорожденных развивается обычно на 2—3-й день
(инкубационный период) после рождения. Появляется выраженный
синюшно-багровый отек век. Припухшие веки становятся плотными, их
почти невозможно открыть для осмотра глаза. При этом из глазной
щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных
помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, раз­
рыхлена и легко кровоточит. Через 3—4 дня отек век уменьшается,
веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаз
обильные, гнойные, сливкообразной консистенции, желтого цвета
(рис. 129). До появления в медицинской практике сульфаниламидных
препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно
Wt—2 мес. Через 4—5 нед от начала заболевания отделяемое становится
жидким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы
уменьшаются, р нижней переходной складке становятся хорошо видны
сосочки и фолликулы. Постепенно уменьшается количество отделяемо­
го, и к исходу 2-го месяца явления воспаления исчезают.
Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении
роговой оболочки. Отечные веки, хемоз конъюнктивы, придавливая
краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, нарушают питание

156
роговицы. Ее эпителий мацерируется, и при обильном гнойном
отделяемом легко возникают гнойные язвы. Роговая оболочка
становится матовой. На этом фоне появляется желтовато-серый
инфильтрат, который вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение
язвы может быть различным. Достигнув известных размеров, она
может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с
чем резко снижается зрение. Распространение язвы вглубь может
привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется
спаянное с радужкой бельмо, которое вызывает резкое снижение зрения
или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому
расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние
отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или
панофтальмита с последующим сморщиванием глазного яблока.
Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонококковый
конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто.
Г о н о б л е н н о р е я у в з р о с л ы х протекает тяжелее, чем у
новорожденных. Она сопровождается общими симптомами: лихора­
дочным состоянием, поражением суставов, мышц, нарушением сердеч­
ной деятельности. Хотя у взрослых поражается обычно всего один
глаз, приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и
других отделов глазного яблока у них встречаются чаще и заканчивают­
ся образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной
слепотой.
Г о н о б л е н н о р е я у д е т е й протекает легче, чем гоно­
кокковый конъюнктивит у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных.
У детей старшего возраста при гонобленнорее нередко в процесс
вовлекается роговица. Так же, как и у взрослых, чаще поражается один
глаз.
Диагноз обычно не вызывает затруднений, так как клиническая
картина очень характерна. Для его подтверждения необходимо
бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнкти­
вальной полости на выявление гонококков.
Л е ч е н и е — общее и местное. Общее лечение состоит в назначении
сульфаниламидных препаратов и антибиотиков в дозах соответственно
возрасту. Местно назначают частое промывание глаз слабым раство­
ром (1 : 5000) перманганата калия, инстилляции 30% раствора сульфа-
цил-натрия через каждые 2—3 ч. На ночь за веки закладывают мазь из
антибиотиков. Продолжать лечение следует до полного клинического
выздоровления и получения отрицательных результатов исследования
содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков.
Внутримышечно необходимо вводить антибиотики широкого спектра
действия. Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболева­
ния до нескольких дней (обычно не более 10—12 дней).
Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный.
Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой
оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение
зрения.
П р о ф и л а к т и к а . По существующему в Советском Союзе
законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных
является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки
157
ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, и
закапывают .в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра способ
Матвеева — Креде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не
был использован 10—20% раствор нитрата серебра, который иногда
применяют в родильных отделениях для обработки пуповины.
Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное
закапывание в глаза новорожденным 10% раствора нитрата серебра
вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием
бельм и даже гибелью глаза (!). В связи с этим вместо нитрата серебра в
последнее время применяют 30% раствор сульфацил-натрия или
свежеприготовленный раствор антибиотика, который инсталлируют
троекратно в течение часа.
Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных являются
тщательное неоднократное обследование женщин в период беременнос­
ти, своевременное и активное лечение их в женских консультациях.
У взрослых и Детей при поражении бленнорейным конъюнктивитом
одного глаза профилактика заражения здорового глаза заключается в
герметичной накладке на него часового стекла. Липкий пластырь не
дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за
состоянием этого глаза (рис. 130). Новорожденного рекомендуется
укладывать на сторону больного глаза.
Д и ф т е р и й н ы й к о н ъ ю н к т и в и т вызывается палочкой
Леффлера. Дифтерия конъюнктивы редко встречается как изолиро­
ванное заболевание; чаще она сочетается с дифтеритическим поражени­
ем носа, зева, гортани. Болезнь наблюдается, как правило, у тех детей,
которым не были сделаны или сделаны неполностью профилактические
прививки против дифтерии. В настоящее время благодаря проведению
обязательных противодифтерийных прививок всем детям дифтерия
глаз наблюдается исключительно редко и преимущественно у детей до
4 лет.
Начинается заболевание сильным отеком, гиперемией, болезненно­
стью и уплотнением век. Вывернуть веки невозможно. Удается только
несколько развести их; при этом из глазной щели выделяется мутная, с
хлопьями жидкость. На краях век в межреберном пространстве видны
серые налеты-пленки. Они
распространяются на
конъюнктиву век и глазно­
го яблока. Пленки плотно
связаны с подлежащей
тканью, удаление их затру­
днительно. На местах на­
сильственно отторгнутых
пленок слизистая оболочка
сильно кровоточит. По­
раженные участки конъюн­
ктивы некротизируются и
через 7—10 дней от начала
заболевания начинают от­
Рис. 130. Герметическая заклейка здорового глаза падать, оставляя обнажен­
часовым стеклом. ные рыхлые грануляции, из

158
которых просачивается серозно-кровянистое или гнойное отделяемое.
В дальнейшем на гранулирующих эрозированных поверхностях образу­
ются звездчатые рубцы. При поражении конъюнктивы склеры может
образоваться сращение век с глазным яблоком — с и м б л е ф а р о н .
Очень часто с первых дней в процесс вовлекается роговица, на которой
появляются множественные инфильтраты, изъязвления, некротические
участки. В лучшем случае они оставляют стойкие помутнения рогови­
цы, в тяжелых случаях могут наступить распад и прободение роговицы
с гибелью глаза. Заболеванию присущи общие признаки дифтерии:
высокая температура тела, головная боль, общая слабость, увеличение
и болезненность регионарных предушных и подчелюстных лимфатиче­
ских узлов.
Диагностика может быть затруднена, так как возможны легкие
формы болезни с образованием менее плотных пленок или даже без них.
Следует учитывать и возможность образования пленок при конъюнкти­
витах другой этиологии (пневмококковый, аденовирусный, герпетиче­
ский). Пленки при этих заболеваниях удаляются легко и без заметного
кровотечения. Отек век мягкий, веки выворачиваются без труда.
Окончательный диагноз основывается на данных бактериологического
исследования, хотя и при этом необходимо иметь в виду морфологиче­
ское сходство дифтерийной палочки с палочкой ксероза.
П р о ф и л а к т и к а и л е ч е н и е . Больного изолируют в боксе
детского инфекционного отделения. Вводят противодифтерийную сы­
воротку (6(Х)0—12 000 единиц по Безредке) даже в сомнительных
случаях. Применяют антибиотики широкого спектра действия па­
рентерально и местно, витамины А и комплекса В внутрь и местно в
каплях. В начале болезни назначают частые промывания глаз раство­
ром борной кислоты и перманганата калия, закапывание в глаз
растворов сульфацил-натрия или антибиотиков. На ночь в конъюнкти­
вальный мешок закладывают 1% линимент синтомицина или 1% те-
трациклиновую мазь. При осложнениях со стороны роговицы необхо­
димо проводить соответствующее лечение, направленное на улучшение
питания роговицы, стимулирование эпителизации эрозий и изъязвле­
ний. При стихании воспалительных явлений целесообразно назначать
рассасывающие средства.
Хронические коъюктивиты
Хронические конъюнктивиты — частые заболевания, встречающиеся
в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразные
экзогенные и эндогенные факторы, некорригированные аномалии
рефракции и пресбиопия, систематическое зрительное утомление и пр.
Клиническая картина характеризуется обилием субъективных жалоб
при скудности объективных проявлений. Больных беспокоят чувство
инородного тела («песка») в глазах, жжения и зуда в веках, небольшое
покраснение глаз.
Объективно можно видеть незначительную гиперемию конъюнктивы
вех, ее шероховатость, единичные фолликулы (чаще у молодых
субъектов). При вовлечении в процесс мейбомиевых желез (хрониче­
ский мейбомиевый конъюнктивит) типично белое пенистое отделяемое
в углах глаз.
159
Течение заболевания длительное, ремиссии кратковременны.
Л е ч е н и е малоэффективно и должно проводиться постоянно.
Рекомендуются инстилляции в глаз 0,25% раствора сульфата цинка,
2% раствора борной кислоты с добавлением новокаина (0,1 мл) и
резорцина (0,1 мл).
К хроническим конъюнктивитам относится так называемый
а н г у л я р н ы й к о н ъ ю н к т и в и т . Заболевание чаще всего
протекает хронически и лишь в редких случаях подостро. Оно имеет
довольно характерную клиническую картину. Больные жалуются на
сильный зуд, жжение и резь в глазах, частые болезненные моргания.
Обращает на себя внимание выраженное покраснение по углам глазной
щели, откуда и произошло название болезни. Кожа здесь мацерирована,
экзематозно изменена, с мокнущими трещинами. Конъюнктива век в
области углов глазной щели разрыхлена и гиперемирована. Конъюн­
ктивальное отделяемое скудное, в виде тягучей слизи. Застилая
зрачковую область роговицы, оно мешает зрению. Ночью отделяемое
скапливается в углах глаза и засыхает в твердые восковидные корочки.
Возбудитель заболевания — диплобацилла Моракса — Аксенфельда, к
которой конъюнктива человека очень восприимчива. Диплобацилла
Моракса — Аксенфельда — грамотрицательная, короткая, двойная
палочка, нередко располагающаяся в мазке цепочками, чувствительная
к температуре свыше 55°С и устойчивая к низким температурам.
В холодной воде при температуре 10°С и ниже она не теряет жизне­
способности в течение многих дней. Заражение может произойти при
умывании водой, однако чаще — путем передачи возбудителя от
больного через грязные руки, общее полотенце, подушку и другие
предметы.
Л е ч е н и е . При правильном распознавании лучшим средством
является сульфат цинка, который специфически действует на диплоба­
циллу Моракса — Аксенфельда. Применяют 0,5 или 1% растворы
(Sol. Zinci sulfatis), впускаемые в конъюнктивальный мешок 4—6 раз в
день. Края век можно смазывать 1—5% мазью с оксидом цинка.
Рекомендуется продолжать лечение препаратами цинка еще несколько
недель после исчезновения болезненных явлений.
При неправильном лечении конъюнктивит может длиться годами.
Иногда наблюдаются осложнения со стороны роговицы в виде краевых
поверхностных инфильтратов и изъязвлений.

Вирусные конъюктивиты
Среди инфекционных агентов вирусы занимают второе место после
кокковой флоры по количеству случаев вызванных ими заболеваний.
Часто вирусные конъюнктивиты наблюдаются в виде эпидемических
вспышек.
Различают конъюнктивиты г е р п е с в и р у с н о й и аде­
н о в и р у с н о й этиологии.
Для г е р п е т и ч е с к о г о к о н ъ ю н к т и в и т а характерна
односторонность процесса. Наиболее часто наблюдается катаральный,
а также пленчатый конъюнктивит с вовлечением в процессе аденоидной
ткани, но возможны и язвенные формы (рецидивирующая язва

160
конъюнктивы и края век). Иногда заболевание протекает с образовани­
ем на конъюнктиве склеры и лимбе узелков, напоминающих фликтены
при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнктивите (псевдофликте-
нулезная форма).
К а д е н о в и р у с н ы м к о н ъ ю н к т и в и т а м относятся
аденофарингоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический фоллику­
лярный кератоконъюнктивит. До недавнего времени природа многих из
них была неясна. За некоторое внешнее сходство с трахомой их
называли трахомоподобными. В 1953 г. из аденоидов носоглотки была
выделена новая группа вирусов — аденовирусы. В настоящее время
известно около 40 серологических типов этих вирусов — возбудителей
острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, различных пневмо­
ний и заболеваний глаз. Установлено, что некоторые острые конъюн­
ктивиты вызываются аденовирусами. Часто они протекают в виде
аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и эпидемического фоллику­
лярного кератоконъюнктивита.
Аденофарингоконъюнктивальная лихорад-
к а характеризуется подъемом температуры тела, катаром верхних
дыхательных путей (фарингит), увеличением подчелюстных лимфати­
ческих узлов, конъюнктивитом. Конъюнктивит обычно начинается
сначала на одном глазу, а через 2—3 дня в процесс вовлекается и другой
глаз. Появляются отек век, гиперемия и необильное слизистое или
слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия захватывает все отделы
конъюнктивы, распространяется на полулунную складку и слезное
мясцо, но особенно сильно выражена в нижней переходной складке.
Конъюнктивит может проявляться в виде катаральной, пленчатой и
фолликулярной форм.
К а т а р а л ь н а я ф о р м а встречается особенно часто и про­
является незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и
переходных складок, небольшим количеством слизистого и слизисто­
гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит является наибо­
лее легкой формой проявления болезни и продолжается в сред­
нем 5—7 дней. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Со
стороны роговой оболочки осложнений не наблюдается, хотя пониже­
ние чувствительности закономерно. Оно характерно и для других форм
аденофарингоконъюнктивальной лихорадки.
П л е н ч а т а я ф о р м а встречается реже, чем катаральная, —
примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные, серовато-беле­
сые и легко снимаются влажным ватным тампоном. Однако в
некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки,
с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой
оболочки. После снятия пленок обнаженная поверхность может
кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма
конъюнктивита может служить поводом к ошибочной диагностике
дифтерии. В отличие от дифтерии слизистая оболочка глаза при
аденофарингоконъюнктивальной лихорадке мало отечна, не имеет
цианотичного оттенка, нередко наблюдаются кровоизлияния под
конъюнктиву склеры. Роговая оболочка в процесс вовлекается редко, но
иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкото­
чечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.

161
Ф о л л и к у л я р н а я ф о р м а характеризуется высыпанием
фолликулов на конъюнктиве хряща и переходных складок. В одних
случаях фолликулы мелкие и располагаются в небольшом количестве на
фоне гиперемированной и отечной конъюнктивы по углам век. В других
случаях фолликулы крупные, полупрозрачно-студенистые, усевают всю
разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, осо­
бенно область переходных складок. З а б о л е в а н и е о ч е н ь п о ­
хоже на начальную стадию трахомы, что
часто является поводом для диагнос­
тических ошибок.
Лабораторная диагностика заключается в цитологическом исследова­
нии соскоба с конъюнктивы. Вспышки аденофарингоконъюнктивальной
лихорадки бывают преимущественно в весенне-летний период, чаще у
детей, и вызываются I—VII серотипом аденовирусов. Вирус передается
от больного здоровому путем прямого контакта. Инкубационный
период 5—7 дней, продолжительность заболевания не превышает меся­
ца. Возможно и хроническое течение аденовирусного конъюнктивита.
Эпидемический фолликулярный керато-
к о н ъ ю н к т и в и т вызывается VIII типом аденовирусов. В после­
днее время накопились данные, подтверждающие возможную роль и
других типов (I, III, VII и др.). Инкубационный период длится
4—12 дней. Заболевание характеризуется исключительно высокой
контагиозностью. Поражаются главным образом взрослые. Заражение
происходит на производстве, в общественных местах, дома. Нередки
случаи внутрибольничного распространения инфекции. В последние
десятилетия эпидемии кератоконъюнктивита наблюдались во многих
странах мира, в том числе в Советском Союзе.
Клиническая картина болезни характерна. Заболевание начинается
остро с покраснения и отека конъюнктивы век и переходных складок,
распространяется затем на конъюнктиву глазного яблока, полулунную
складку, слезное мясцо. Одновременно с этим на конъюнктиве век и
переходных складок появляется много мелких фолликулов, а у некото­
рых больных нежные, легко снимающиеся белесовато-серые пленки.
Высыпание фолликулов сопровождается увеличением и болезненностью
предушных, а иногда и подчелюстных лимфатических узлов. От­
деляемое отсутствует или очень незначительное, негнойное, слизи­
сто-пенистое. Заболеванию глаз нередко предшествуют общие симпто­
мы: легкое недомогание, часто без лихорадки, головная боль, плохой
сон, снижение аппетита.
Через 5—7 дней от начала болезни появляются светобоязнь,
слезотечение, ощущение засоренности глаз песком — признаки пораже­
ния роговицы. Некоторые больные жалуются на снижение зрения. При
исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные,
беспорядочно рассеянные помутнений, выраженное снижение чувстви­
тельности. Флюоресцеином эти помутнения обычно не окрашиваются,
так как расположены субэпителиально, и почти никогда не изъязвля­
ются. Заболевание продожается от 2 нед до 2 мес и более и заканчива­
ется обычно благополучно. После рассасывания центрально распо­
ложенных помутнений роговицы зрение полностью восстанавлива­
ется.

162
После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается
иммунитет. Характерная клиническая картина и анамнез позволяют
поставить правильный диагноз. Вирусологические методы диагностики
наиболее точны, но пока очень сложны и мало доступны для широкой
практики.
П р о ф и л а к т и к а . Своевременная изоляция заболевших, тща­
тельное выполнение правил асептики при проведении лечебных
манипуляций — индивидуальные или разового пользования пипетки,
стеклянные палочки, их стерилизация, обработка рук медицинского
персонала дезинфицирующими растворами, ежедневная смена лекарств.
Л е ч е н и е вирусных конъюнктивитов заключается в общем и
местном применении вирусостатических и вирусоцидных средств.
В последние годы успешно применяются: флореналь (0,1% раствор в
каплях, 0,5% флореналевая мазь), оксолин (0,1—0,2% раствор в виде
частых инстилляций, 0,25% мазь), теброфен (0,1% раствор и
0,5% мазь), глудантан (0,1% водный раствор в каплях 6 раз в день).
Ингибирующее действие на репродукцию вирусов оказывают
антиметаболиты (5-йододиоксиуредин — ИДУ и его аналог керецид) и
фермент дезоксирибонуклеаза, 0,1—0,3% раствор которого применяют
в виде инстилляций, субконъюнктивальных (по 0,5 мл) и внутримы­
шечных (по 5 мл) инъекций.
Из средств неспецифической иммунотерапии назначают инстилляции,
субконъюнктивальные, внутримышечные инъекции у-глобулина.
Положительный терапевтический эффект дает применение интерофе-
роногенов, стимулирующих в организме синтез интерферона — белка,
который обладает ингибирующим действием на широкий спектр
вирусов. В качестве индукторов интерферона наибольший интерес
представляют пирогенал — липополисахарид бактериального происхо­
ждения (применяется в каплях в дозировке 100—300 МПД в 1 мл) и
синтетические полирибонуклеотиды.
Общую сопротивляемость организма аденовирусным заболеваниям
повышают дибазол, салицилаты, витамины и десенсибилизирующие
препараты.

Трахома
Из большого числа болезней человеческого организма есть такие,
знание которых должно быть обязательным для врачей и средних
медицинских работников любого профиля. Из глазных заболеваний
такими является трахома. Кроме окулистов, особенно хорошо надо
знать трахому сельским и городским участковым врачам, школьным
врачам, терапевтам, педиатрам и акушерам-гинекологам, принимаю­
щим наибольшее участие в массовых профосмотрах и проведении
санитарно-просветительных мероприятий среди населения.
Т р а х о м а — инфекционное заболевание, вызываемое возбудите­
лем из группы гальпровий, которые занимают промежуточное положе­
ние между вирусами и риккетсиями. Трахома широко распространена во
многих странах мира. Приводя к серьезным осложнениям со стороны
глазного яблока, она является одной из главных причин слепоты.
В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохра­

163
нения (ВОЗ), в мире насчитывается около 400 млн. больных трахомой.
Больше всего трахома распространена в Азии (особенно в странах
Ближнего Востока, Индии, Китае), Африке и Южной Америке среди
отсталых в культурном и экономическом отношении народов, недавно
освободившихся от гнета колониализма. В разных странах проживает
свыше 80 млн. человек, ослепших от трахомы.
Огромной была заболеваемость трахомой и в дореволюционной
России: больных трахомой насчитывалось свыше 7 млн. человек,
21,4% слепых потеряли зрение в результате заболевания трахомой.
В СССР трахома как массовое заболевание ликвидирована еще
в 60-х годах. Свежие случаи не регистрируются уже много лет, тем не
менее бдительность врачей в отношении этого опасного заболева­
ния не должна ослабевать. Ликвидация трахомы в СССР—одно из
замечательных достижений советского здравоохранения, показатель
заботы КПСС и Советского государства о народном здоровье. История
офтальмологии не знает таких беспрецедентных успехов в ликвидации
столь тяжелого заболевания, каким является трахома.
Опыт борьбы с трахомой, накопленный органами советского
здравоохранения, используется ВОЗ во многих странах мира. СССР
оказывает большую экономическую и культурную помощь развиваю­
щимся странам. Много советских врачей в последнее время работают в
странах Африки и Азии, где проводят активные мероприятия по
ликвидации эпидемических и социальных болезней, в том числе и
трахомы.
Трахома представляет собой хронический инфекционный керато-
конъюнктивит, характеризующийся диффузной воспалительной ин­
фильтрацией слизистой оболочки и аденоидного слоя с образованием
фолликулов и гиперплазией сосочков, которые в процессе распада и
перерождения всегда замещаются рубцовой тканью.
Наиболее часто наблюдаются незаметное начало и хроническое
течение трахомы. Иногда случайно она выявляется лишь при
профилактических осмотрах. Длительное время многие офтальмологи
отстаивали мнение об «остром» начале трахомы, но «острая» трахома
чаще всего представляет собой не что иное, как наслоившуюся на
трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину
острого конъюнктивита. Субъективных ощущений при скрытых
формах трахомы может не быть. Иногда больные отмечают чувство
тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное
отделяемое, склеивание век во время сна.
Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных складках
век, чаще в верхней переходной складке. При этом вследствие
пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива
утолщается, гиперемируется, приобретая характерный вишнево-багро­
вый оттенок. Вскоре в толще инфильтрированной конъюнктивы
переходной складки появляются фолликулы в виде глубоко сидящих,
студенисто-мутных сероватых крупных зерен. Поверхность слизистой
оболочки становится неровной, бугристой. Название болезни происхо­
дит от греческого слова «trahys», что означает неровный, шерохова­
тый. С переходных складок процесс распространяется на конъюнктиву
хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь

164
мелкие и меньше выступают над поверхностью. Чаще появляются
множественные мелкие, красноватые сосочки, придающие конъюнктиве
бархатистый вид, вследствие чего она напоминает слизистую оболочку
языка. При дальнейшем развитии болезни инфильтрация увеличива­
ется, конъюнктива переходных складок выступает в виде валиков,
напоминая петушиные гребешки. Увеличиваются количество и размеры
фолликулов; они начинают тесно прилегать друг к другу и даже слива­
ются. Особенно обильны фолликулы в верхней переходной складке.
Нарастающая инфильтрация слизистой оболочки и увеличение в ней
числа фолликулов могут достичь такой степени, что конъюнктива вы­
вернутого века становится похожей по цвету на испорченную, лежалую
малину. Утяжеленные и слегка приспущенные верхние веки придают
больным характерный сонный вид.
Конъюнктива глазного яблока, особенно у сводов, утолщается;
нередко в ней появляются крупные полупрозрачные фолликулы, очень
похожие на лягушачью икру. Однако в слизистой оболочке глазного
яблока из-за бедности аденоидной ткани не наблюдается большого
числа фолликулов и выраженной инфильтрации.
Становятся утолщенными слезное мясцо и полулунная складка, в
которой также могут быть фолликулы. Описанные изменения
конъюнктивы характеризуют активный период трахомы, который
имеет различную продолжительность — от нескольких месяцев до
нескольких лет. Далее трахоматозный процесс переходит в регрес­
сивный период — период распада фолликулов и замещения их
соединительной тканью. Этот заместительный рубцовый процесс
захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие ткани
века.
С т а д и и т р а х о м ы . Для правильной регистрации болезни,
оценки ее тяжести, планирования. лечебных мероприятий много­
образные клинические формы делят на стадии. В Советском Союзе
с 1933 г. до периода полной ликвидации трахомы учет случаев трахомы
проводили, исходя из деления ее на четыре стадии. Комитет экспертов
по трахоме ВОЗ в 1961 г. рекомендовал несколько иные классификацию
и условные обозначения стадии заболевания.
П о д о з р е н и е н а т р а х о м у (trachoma dubium, TrD). Этот
диагноз ставят в сомнительных случаях, когда нет четких клинических
признаков заболевания.
Претрахома, или префолликулярная тра­
х о м а (РгТг), — имеются лишь начальные признаки воспаления,
легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация,
фолликулы еще не образовались.
Трахома I стадии (Tr I) — прогрессирующий период
болезни, когда воспаление резко выражено и на фоне гиперемированной
и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные
фолликулы и сосочки. Может наблюдаться нежный паннус (рис. 131).
Т р а х о м а И с т а д и и (ТгП) — это стадия начинающегося
регресса, характеризующаяся тем, что развитие части фолликулов
завершено, начинаются их распад и дегенерация. На месте перерождаю­
щихся фолликулов появляются рубцы. В этой стадии воспалительная
инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов

165
Рис. 131. Трахома I стадии

Рис. 132. Трахома II стадии.

166
Рис. 133. Трахома III стадии.

Рис. 134. Трахома IV стадии (рубцовый период).

167
различной величины и степени зрелости (рис. 132). Некоторые из них
созревающие, еще не очень больших размеров, другие — крупные,
сальные, сливаются друг с другом. В месте слияния фолликулов
конъюнктива выглядит студенистой («студенистая трахома»). При
таком состоянии фолликулы легко прорываются и их содержимое
опорожняется в конъюнктивальную полость, а из нее вместе с
отделяемым вытекает наружу. Нередко созревшие фолликулы разрыва­
ются при выворачивании века или легком сдавливании конъюнктивы
пальцами. В этом случае из фолликулов выделяются густая студенистая
масса и сукровичный секрет. Больные в этой стадии наиболее опасны
как источник заражения.
Т р а х о м а III с т а д и и (Tr III) характеризуется выраженным
преобладанием регрессии процесса при наличии остаточных явлений
воспаления. На первое место при объективном обследовании выступает
распространенное рубцевание конъюнктивы, но еще имеется воспали­
тельная инфильтрация, хотя, может быть, и не такая бурная, как в I
или II стадии. Фолликулов может не быть или они еще сохраняются и
подвергаются перерождению. Эта стадия, как и две предыдущие,
сопровождается периодическими обострениями. Ей присуще появление
таких осложнений, как трихиаз, заворот век, непроходимость слезо­
отводящих путей, помутнение роговицы и другие изменения, связанные
с рубцеванием (рис. 133).
Т р а х о м а IV с т а д и и (Tr IV) представляет собой законченный
процесс рубцевания без воспалительных явлений. Эта стадия неза­
разная, стадия полного излечения болезни. Рубцово-измененная конъ­
юнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно
хорошо заметны на слизистой оболочке в области хрящей (рис. 134),
Для трахомы весьма характерно вовлечение в процесс роговой
оболочки. В поверхностных слоях лимба, как правило, появляются
мелкие округлые сероватые инфильтраты, окруженные тонкими
петлями сосудов. Одни из них слегка выступают над поверхностью,
напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок (глазки
Бонне). Затем воспалительная инфильтрация поверхностных слоев
роговицы от лимба спускается ниже и весь верхний сегмент роговицы
становится мутным, утолщенным и неровным, как бы прикрытым
нависающей пленкой. Эта пленка пронизана сосудами, продолжающи­
мися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговой
оболочки называется паннусом — pannus trachomatosus (от греч. рап-
nus—занавеска). Спускаясь постепенно вниз, паннус может занимать
всю верхнюю половину роговицы и распространяться еще ниже. Однако
чаще он спускается лишь до известного уровня и обрывается довольно
резкой, имеющей узоры линией. В зависимости от выраженности
инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов паннус
внешне выглядит по-разному. Различают тонкий паннус, когда имеется
нежное, едва васкуляризованное помутнение, сосудистый паннус —
помутнение, богатое сосудами, и мясистый паннус, при котором из-за
выраженной утолщенности и обилия сосудов верхний сегмент роговицы
кажется как бы прикрытым кусочком мяса.
Кроме того, в зависимости от динамики процесса различают
прогрессирующий паннус, при котором инфильтрация роговицы
168
опережает врастание сосудов, которые не доходят до нижних границ
помутнения, и регрессивный паннус, когда воспаление убывает,
инфильтрация рассасывается, но сосуды как более стойкая ткань
остаются ниже уровня помутнения. Таким образом, паннус можно
характеризовать как поверхностный, диффузный, сосудистый кератит.
Паннус может развиваться в любом периоде заболевания независимо
от выраженности поражения конъюнктивы. В большинстве случаев
вследствие рубцевания паннуса остаются более или менее интенсивные,
стойкие сосудистые помутнения роговицы. Иногда роговица в этом
месте истончается и под влиянием внутриглазного давления выпячива­
ется, что приводит к неправильному астигматизму, резко снижающему
зрение.
Характерная локализация трахоматозного паннуса обусловлена в
известной мере давлением инфильтрированного верхнего века на
верхний сегмент роговицы, в связи с чем ухудшается его питание.
Указанные изменения роговой оболочки являются специфическими
для трахоматозного поражения и имеют важное дифференциально­
диагностическое значение, особенно в начале заболевания, когда еще нет
характерных признаков рубцевания. В сомнительных случаях необходи­
мо особенно тщательно исследовать щелевой лампой верхнюю часть
лимба.
О с л о ж н е н и я и п о с л е д с т в и я т р а х о м ы . Трахома­
тозный процесс может вызывать разнообразные осложнения со
стороны слезных органов, конъюнктивы и глазного яблока. Частым
осложнением трахомы является острый конъюнктивит, вызываемый
различными микроорганизмами.
Инфекция, наслаивающаяся на трахоматозный процесс, отягощает
течение и изменяет клиническую картину трахомы, затрудняет ее
диагностику. Трахома может осложняться воспалительными процесса­
ми в слезных канальцах (каналикулиты) и слезного мешка (дакриоци­
стит).
К. наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойные язвы рогови­
цы, образующиеся в центральных ее отделах по нижней границе
паннуса. Они распространяются не только по поверхности, но и в глуби­
ну и могут, привести к перфорации роговицы. В лучшем случае такие
язвы заживают с образова­
нием спаянного с радужкой
бельма. При более тяже­
лом течении инфекция по­
падает внутрь глаза, вызы­
вая его гибель вследствие
гнойного эндофтальмита и
панофтальмита.
Развивающийся в регрес­
сивном периоде трахомы
распространенный рубцо­
вый процесс приводит к ра­
знообразным изменениям
со стороны тканей век и
глазного яблока. К этим Рис. 135. Заворот и трихиаз нижнего века.

169
последствиям относится трихиаз — неправильный рост ресниц. Если
ресницы направляются в сторону глазного яблока, они постоянно
травмируют роговицу (рис. 135). Ресницы могут выпадать, край века
становится облысевшим (мадароз).
Глубокий рубцовый процесс изменяет форму хряща. Он становится
корытообразным, вследствие чего край века заворачивается к глазу.
Рубцевание в области краев век ведет к облитерации выводных
протоков мейбомиевых желез, к их кистовидному растяжению и обы­
звествлению, что вызывает утолщение и бугристость хряща. По ходу
слезоотводящих путей развиваются рубцовые стриктуры и облитерации
различной локализации, вызывающие упорное, трудно излечимое
слезотечение. Распространенное рубцевание конъюнктивы приводит к
укорочению конъюнктивальных сводов, образованию сращений между
конъюнктивой век и глазным яблоком (с и м б л е ф а р о н). Пере­
рождаются слизистые и слезные железки, расположенные в конъюнкти­
ве. Они прекращают продуцировать секрет, глазное яблоко перестает
смачиваться и из-за нарушения его трофики развивается одно из
наиболее тяжелых последствий трахомы — г л у б о к и й п а р е н ­
х и м а т о з н ы й к с е р о з (высыхание роговицы).
Т е ч е н и е т р а х о м ы хроническое с ремиссиями и ухудшения­
ми. Эта тяжелая болезнь тянется годами и даже десятилетиями.
Тяжесть процесса зависит от ряда причин. Определенное значение
имеют общее состояние организма, его реактивность, возраст больно­
го. Известно, что глистные инвазии, алиментарные дистрофии,
туберкулез и другие хронические болезни отягощают течение трахома­
тозного процесса. У детей трахома протекает легче, чем у взрослых,
реже приводит к осложнениям. Встречаются случаи самопроизвольного
излечения трахомы в детском возрасте.
П р о г н о з при трахоме всегда серьезный. Только рано вы­
явленное, своевременно и правильно леченное заболевание может
закончиться благополучно. В запущенных случаях болезнь излечивается
труднее. Если имеется паннус, изъязвление роговицы, то прогноз
значительно хуже. При ксерозе он всегда плохой. Нередко повторные
хирургические вмешательства требуются при трихиазе, завороте век,
непроходимости слезоотводящих путей и других последствиях тра­
хомы.
Этиология. Несмотря на то что инфекционная природа
трахомы известна давно, вопрос о ее возбудителе окончательно решен
лишь в начале 60-х годов XX века. В изучение этиологии трахомы
большой вклад внесли советские офтальмологи.
Возбудителем трахомы является микроорганизм, который занимает
промежуточное место между вирусами и риккетсиями. Отмечая
заслуженный приоритет Хальберштедтера и Провацека, впервые
обнаруживших в 1907 г. представителя этой группы микроорганизмов,
ученые обозначили новый порядок в классификационной системе.
Микроорганизмы, входящие в этот порядок, названы гальпровиями, а
заболевания, вызываемые ими, — гальпровиозами.
В цикле развития гальпровий имеются стадии, характерные для
вирусов (начальный период развития), и стадии, присущие клеточным
организмам.
170
Рис. 136. Фолликулея

В противоположность вирусам гальпровии содержат ДНК и РНК,


способны синтезировать нуклеиновые кислоты, имеют бактериопо-
добную оболочку, обладают чувствительностью к антибиотикам
тетрациклинового ряда; в цикле их развития отмечается бактериопо-
добная репродукция. К гальпровиозам относится также паратрахома.
Инкубационный период трахомы около 2 нед. Трахома передается
путем непосредственного переноса отделяемого с больного глаза на
здоровый или через предметы совместного пользования (тазы в бане,
посуда при умывании, полотенце, подушка и др.). Условия, способству­
ющие распространению трахомы, встречаются там, где население
малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. Трахома —
социальная болезнь.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з . Наибольшие затрудне­
ния в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы,
когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими
фолликулярными заболеваниями конъюнктивы. Нередко недостаточно
опытные врачи принимают за трахому простой фолликулез, столь
часто встречающийся у школьников У них только один общий
признак — наличие фолликулов. При фолликулезе они мелкие,
розоватого цвета, прозрачные, расположены правильными рядами на
фоне здоровой конъюнктивы, главным образом вдоль нижней
переходной складки. Это возрастное состояние конъюнктивы, свя­
занное с гиперплазией аденоидной ткани (рис. 136).
171
При дифференциальной диагностике трахомы с аденовирусными
конъюнктивитами необходимо учитывать различия в клинической
картине и прежде всего развитие конъюнктивита на фоне общего
заболевания, вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов,
явления фарингита (при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке),
наличие точечных инфильтратов на роговице и кровоизлияний в
конъюнктиве (при эпидемическом кератоконъюнктивите) и другие
характерные особенности течения этих заболеваний.
Значительно труднее дифференцировать начальные формы трахомы
от фолликулярного конъюнктивита с включениями Провацека —
Хальберштедтера (паратрахома). Несмотря на их большое внешнее
сходство, ряд признаков позволяет отличить трахому от фоллику­
лярного конъюнктивита.
Фолликулярный Трахома
конъюнктивит
Начало заболевания острое Начинается незаметно
Поражается преимущественно нижняя Поражаются преимущественно верхняя пе­
переходная складка реходная складка и конъюнктива верхнего
хряща
Конъюнктива инфильтрирована незна­ Выраженная диффузная инфильтрация
чительно, гиперемия ярко-красная конъюнктивы синюшно-багрового цвета
Фоликулы отдельные, крупные, розо­ Фолликулы крупные, в большом количестве,
ватого оттенка, полупрозрачные, распо­ серо-желтого цвета, студенисто-мутные, сидят
ложены поверхностно глубоко, сливаются и распадаются
Роговица поражается редко в виде по­ Характерно вовлечение в процесс рогови­
верхностных точечных инфильтратов без цы —паннус с врастанием сосудов
врастания сосудов
Длительность заболевания от 2 нед Длительность заболевания —многие годы
до 1'/2 —2 мес и месяцы
Проходит бесследно В исходе заболевания —рубцовый процесс

Решающее значение при дифференциальной диагностике начальных


стадий трахомы и всех фолликулярных конъюнктивитов имеет наличие
специфического процесса в верхнем сегменте роговицы. Очень ценным
для диагноза является наличие в эпителиальных клетках конъюнктивы
включений телец Провацека — Хальберштедтера, характерных для
трахомы и фолликулярного конъюнктивита с включениями (паратрахо­
ма). Ценным вспомогательным методом лабораторной диагностики
трахомы служит цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы
век (некротический распад клеток фолликулов характерен только для
трахомы).
Диагностика трахомы в стадиях рубцевания обычно не вызывает
затруднений, однако за трахому IV стадии иногда принимают
пемфигус конъюнктивы.
Л е ч е н и е . Главное в лечении трахомы заключается в том, чтобы в
возможно короткий срок подавить активность процесса, перевести
болезнь в незаразную, безопасную для окружающих стадию, предупре­
дить осложнения и устранить последствия, возникшие в рубцовом
периоде болезни.
Медикаментозная терапия должна быть комплексной. Она состоит в
длительном местном и общем применении химиотерапевтических
средств, главным образом антибиотиков тетрациклинового ряда и

172
Рис. 137. Экспрессия трахоматоз­
ных фолликулов (а, б).

сульфаниламидов, которые быстро подавляют сопутствующую бакте­


риальную флору и активно воздействуют на возбудитель трахомы.
Практика успешной борьбы с трахомой в нашей стране показала вы­
сокую эффективность непрерывного местного лечения этиотропными
антибиотиками тетрациклинового ряда либо сульфаниламидами.
Наиболее эффективным и наименее токсичным из всех антибиотиков
тетрациклинового ряда, применяемых для лечения трахомы, является
тетрациклин. При активных формах трахомы (I, II, III стадии) 1% те-
трациклиновую мазь закладывают за веки 4—5 раз в день в течение
2—3 мес. Допускается дву-, троекратное закладывание мази при
остаточных явлениях воспалительной инфильтрации (переход III стадии
в IV).
Такое лечение должно сочетаться с экспрессией (выдавливанием)
трахоматозных фолликулов (рис. 137, а и б) специальными пинцетами
Беллярминова (рис. 138, а) или Донберга (рис. 138, б). Выдавливание
производят в операционной или перевязочной с соблюдением правил
асептики и антисептики. Для
обезболивания в глаз зака­
пывают 0,5% раствор дикаина.
Анестезия может быть дополне­
на введением в переходные скла­
дки 2% раствора новокаина.
Врач и помогающая ему меди­
цинская сестра должны наде­
вать защитные очки или специ­
альную маску, чтобы им в гла­
за не попали брызги из раздав­
ливаемых фолликулов. Экс­
прессию ПРОИЗВОДЯТ не ранее Рис. 138. Пинцеты Беллярминова (а) и Дон-
чем через 2—3 нед после начала берга (б).

173
медикаментозного лечения и назначают в тех случаях, когда фолликулы
упорно держатся, не имея наклонности к обратному развитию.
Повторные экспрессии фолликулов делают с интервалами 3 нед.
Обычно на курс лечения достаточно 1—2 экспрессий. Для больных,
условия работы которых затрудняют применение непрерывного
лечения, рекомендуется прерывистое местное лечение: дву-, тро­
екратное закладывание мази через день в течение 4—6 нед. Комитет
экспертов ВОЗ по трахоме рекомендует ежедневное двухразовое
закладывание мази в глаз в течение 3—6 дней ежемесячно на
протяжении 6 мес. Назначают препараты пролонгированного действия:
1% дибиомициновую мазь применяют 1 раз в сутки на ночь в течение
нескольких месяцев. Отечественный сульфаниламид пролонгированного
действия сульфапиридазин вводят в каплях (10 или 20% раствор на 10%
поливиниловом спирте) 1 раз в сутки в течение месяца.
В'упорных случаях, не поддающихся местному лечению в течение
2—3 мес, показано непрерывное комбинированное (общее и местное)
лечение. Кроме повторного курса местного лечения, методика которого
описана выше, проводят терапию сульфаниламидными препаратами
(этазол, норсульфазол) в дозе 0,5 г 4 раза в течение 7 дней. Через
неделю лечение сульфаниламидами повторяют. Одновременно назнача­
ют поливитамины внутрь, десенсибилизирующие препараты и. сред­
ства, повышающие реактивность организма. Больных с упорным
течением трахомы необходимо всесторонне обследовать и в случае
необхопимости сочетать лечение трахомы с терапией общих заболева­
ний
Оперативное лечение последствий трахо-
м ы. Неправильно растущие ресницы отодвигают от глазного яблока
полоской аутослизистой оболочки губы, пересаженной в разрез
интермаргинального пространства кзади от ресниц (операция Сапежко).
При большом количестве неправильно растущих ресниц полоску
слизистой оболочки с губы пересаживают во всю длину века (рис. 139).

Рис. 139. Схема операции Сапежко при трихиазе.

174
Рис. 140. Принцип операции Снел- Рис. 141. Перемещение стенонова протока в
лена —Захарова при завороте век. конъюнктивальный мешок при ксерозе (схема).

Нельзя прибегать к эпиляции неправильно растущих ресниц, так как


они вскоре снова вырастают, а короткие ресницы сильно травмируют
роговицу. Отдельные ресницы можно радикально устранить путем
электрокоагуляции или электролиза их луковиц тонким игольчатым
электродом.
При завороте век предложено много различных операций,
исправляющих искривленную рубцами, неправильную форму хряща.
Один из способов представлен на рис. 140 (операция Снеллена —
Захарова).
При непроходимости слезоотводящих путей производят рекон­
структивные операции типа дакриоцисториностомии, каналикулорино-
стомии или конъюнктивориностомии. Глубокие помутнения роговицы
требуют кератопластики. При ксерозе для увлажнения глаза в конъюн­
ктивальный мешок пересаживают стенонов проток околоушной
слюнной железы (рис. 141).

Паратрахома
Паратрахома (halprovis oculourogenitalis) — окулоурогени-
тальная инфекция, проявляющаяся в двух формах — урогенитальной и
глазной. Клинически паратрахома протекает в виде микровспышек и
характеризуется резкой отечностью и гиперемией конъюнктивы век с
наличием слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Конъюнктива
обычно гипертрофирована, разрыхлена, инфильтрирована. Воспали­
тельный процесс наиболее выражен в конъюнктиве нижнего века и
нижней переходной складки. Фолликулоподобные образования, обнару­
живаемые при клинических исследованиях конъюнктивы, гистологиче­
ски не подтверждаются.
Патологический процесс локализуется в аденоидной ткани конъюн­
ктивы в виде диффузно распространенной лимфоцитарной инфильтра­
ции. При морфологическом исследовании находят плазматические
клетки, эозинофилы и тучные клетки. В полях клеточной инфильтрации
встречаются участки некробиоза и микроабсцесса. Для паратрахомы
характерно отсутствие рубцевания конъюнктивы. В процесс вовлека­
175
ется также эпителий роговицы, в лимбальной области которой
появляются мелкие пылевидные инфильтраты типа аваскулярных
кератитов. Паратрахома — чаще односторонний и реже двусторонний
процесс, обычно поражает лиц молодого возраста, чаще женщин.
Возможно внутрисемейное заражение. Болезнь длится 4—5 нед.
Современные представления о паратрахоме позволяют предполагать,
что источником и резервуаром возбудителей болезни является
урогенитальный тракт человека с наличием первичного очага инфекции.
Существуют два пути распространения инфекции — венерический (слу­
чайные или беспорядочные половые контакты) и окулогенитальный,
когда новорожденные заражаются в процессе родового акта, а взро­
слые — при несоблюдении элементарных гигиенических правил.
Возможна передача возбудителей паратрахомы в водных резервуарах
общественного пользования. Отмечено выделение микроорганизмов,
родственных возбудителю паратрахомы, помимо урогенитального
тракта, из суставных тканей и прямой кишки.
Лабораторная диагностика основывается, во-первых, на данных
цитологических исследований соскобов с конъюнктивы и обнаружении
телец Провацека — Хальберштедтера в цитоплазме эпителиальных
клеток, во-вторых, на результатах люминесцентной микроскопии
путём обнаружения антигена прямым методом флюоресцирующих
антител. Наиболее трудно отличить конъюнктивит с включениями от
аденовирусного кератоконъюнктивита, трахомы и токсико-аллергиче-
ских процессов в конъюнктиве. При паратрахоме показано урогени­
тальное обследование.
Л е ч е н и е паратрахомы включает применение антибиотиков
(тетрациклин, эритромицин, олететрин) в сочетании с приемом внутрь
сульфаниламидов (сульфадимезин, этазол) или антибиотиков широкого
спектра действия (предпочтение отдают олететрину). Возбудители
паратрахомы оказались наиболее чувствительными также к левоми-
цетину, сульфапирйдазину, тетрациклину и нечувствительны к стреп­
томицину, фурацилину, микостатину.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЭКЗОГЕННЫЕ КОНЪЮКТИВИТЫ


Аллергические заболевания конъюнктивы наблюдаются у лиц с
повышенной чувствительностью к некоторым веществам химической
или белковой природы.
М е д и к а м е н т о з н ы й к о н ъ ю н к т и в и т может развить­
ся после продолжительного применения глазных капель, например
атропина, а у особо чувствительных субъектов даже после однократной
инстилляции. Возникает картина острого конъюнктивита с образовани­
ем фолликулов в переходных складках, к которому обычно присоединя­
ется раздражение кожных покровов век с выраженным отеком и
папулезными высыпаниями.
Л е ч е н и е . Прекращение употребления вызвавших раздражение
капель. Закапывание кортизона, закладывание кортизоновой мази за
веки.
С е н н.о й к о н ъ ю н к т и в и т развивается летом во время
цветения некоторых растений, в частности злаков, и нередко

176
встречается в южных районах
нашей страны, в средней по­
лосе наблюдается летом у ку­
пальщиков во время «цвете­
ния водоемов». Субъективные
жалобы — жжение и зуд в
глазах, светобоязнь и обиль­
ное слезотечение. Одновре­
менно появляются насморк и
катар верхних дыхательных
путей. Эти симптомы повто­
ряются каждый год, посте­
пенно ослабевая с возрастом.
Лечение. Местно на­
значают кортизон по 1—2 ка­ Рис. 142. Весенний конъюнктивит.
пли 3—4 раза в день,
внутрь — димедрол по 0,05 г 2—3 раза в день и 5% раствор хлорида
кальция, внутривенно — 10% раствор хлорида кальция. Развитие
заболевания можно предупредить проведением указанного выше
лечения до начала сезона цветения растений, вызывающих аллергию.
В е с е н н и й к о н ъ ю н к т и в и т (катар) сопровождается свето­
боязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива
хряща верхнего века бледная, с молочным оттенком и покрыта
крупными уплощенными плотными сосочковыми разрастаниями,
напоминающими булыжную мостовую (рис. 142). Серовато-бледные
возвышающиеся уплотнения могут развиваться и в области лимба.
Течение длительное с периодическими обострениями весной и летом.
Заболевание встречается преимущественно у юношей. В Средней Азии
весенний конъюнктивит наблюдается у 1—3% больных с заболевания­
ми глаз.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з неясны. Полагают, что в
происхождении заболевания играет роль повышенная чувствительность
к действию ультрафиолетовой части спектра солнечных лучей.
Л е ч е н и е . Назначают десенсибилизирующие препараты местно и
внутрь. Хорошие результаты дают инъекции гистоглобулина (гиста­
мин+у-глобулин) в сочетании с применением кортикостероидов.
Эффективна криотерапия разрастаний. Целесообразно ношение солнце­
защитных очков. Иногда приносит пользу перемена места жительства
(из южных широт с длительной инсоляцией в среднюю полосу).

КОНЪКЖТИВИТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Конъюнктивиты эндогенного происхождения возникают при общих


заболеваниях, при некоторых системных и синдромных поражениях
(синдромы Рейтера, Стивенса — Джонсона и др.). Часто конъюнкти­
вит развивается при обших инфекционных заболеваниях: кори, ветряной
и натуральной оспе, вирусной почечной гемо лихорадке и др. Сведения о
них можно найти в соответствующих учебниках. Ниже будут описаны
лишь заболевания, с которыми преимущественно приходится иметь
дело офтальмологу.

177
П е м ф и г у с — редкое тяжелое заболевание конъюнктивы,
сочетающееся чаще всего с поражением кожи, слизистой оболочки рта и
носа. На конъюнктиве типичные пузырьки удается наблюдать редко
так как из-за нежности эпителия они быстро лопаются, а лишенные
эпителия места покрываются сероватым налетом. Процесс распростра­
няется на конъюнктиву склеры и роговицу. В результате рубцевания
конъюнктива сморщивается, своды укорачиваются. В тяжелых случаях
наступает полное сращение век с глазным яблоком, роговица
становится мутной и сухой (ксероз), процесс заканчивается слепотой.
П р о г н о з для жизни при пузырчатке глаза относительно благопри­
ятный.
Л е ч е н и е . Применяют кортикостероиды внутрь (дозы согласуют
с дерматологом), местно в каплях, мазях и под конъюнктиву. При
ксерозе — инстилляция масел, рыбьего жира.
Туберкулезно-аллергический скрофулез-
н ы й (фликтенулезный) к о н ъ ю н к т и в и т относится к аллерги­
ческим заболеваниям конъюнктивы, развивающимся вследствие сенси­
билизации тканей глаза к продуктам казеозного распада специфических
очагов в других органах при их туберкулезном поражении. Скрофу-
лезное заболевание глаз нужно рассматривать не как местный воспали­
тельный туберкулезный процесс, а как реакцию аллергически настро­
енной конъюнктивы на новое поступление в нее аллергена —
туберкулина. На слизистой оболочке глазного яблока или на лимбе
появляются одиночные либо множественные воспалительные узелки,
которые неправильно называют фликтенами (фликтена в переводе на
русский язык означает «пузырек»). Фликтена — узелок, состоящий
главным образом из лимфатических клеток (эпителиоидные, плазмати­
ческие и гигантские). Появление узелков на конъюнктиве, особенно на
лимбе, сопровождается резко выраженной светобоязнью, доходящей до
блефароспазма, слезотечения. Конъюнктивальная или смешанная
(конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция резко выражена.
Узелки на конъюнктиве обычно бесследно рассасываются, но иногда
могут распадаться, образуя изъязвление с последующим рубцеванием.
Скрофулезный конъюнктивит встречается преимущественно у детей
или у лиц молодого возраста, страдающих туберкулузом легких или
шейных и бронхиальных лимфатических узлов. Как правило, он
сочетается с фликтенулезным поражением роговицы.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮКТИВЫ


Ж и р о в и к (pinguecula) — небольшой, выделяющийся на белом
фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани
желтоватого цвета. Жировик встречается главным образом у внутрен­
него края роговицы. Его развитие связывают с постоянным раздраже­
нием конъюнктивы в пределах раскрытой глазной щели вредным
атмосферным фактором (дым, ветер и др.). Лечения не требуется.
К р ы л о в и д н а я п л е в а (pteririum) — треугольная васкуля­
ризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области
внутреннего угла глазной щели. Широкое основание птеригиума
обращено к полулунной складке конъюнктивы й соединено с ней. Вер­

178
шина постепенно прогресси­
рует и надвигается на рогови­
цу, достигает ее центральной
части, вызывая снижение зре­
ния (рис. 143).
Крыловидная плева разви­
вается обычно у людей зрело­
го возраста, длительно нахо­
дящихся на ветру (работники
сельского хозяйства, напри­
мер чабаны), а также в атмо­
сфере, содержащей вредные
химические раздражители и
частицы пыли.
Л е ч е н и е . При прогрес­
сирующем врастании в рого­ Рис. 143. Крыловидная плева (птеригиум).
вицу показано оперативное
удаление. К операции необходимо прибегать раньше, чем птеригиум
дойдет до области зрачка, так как после его удаления на роговице оста­
нется помутнение, которое может быть причиной снижения зрения.
Тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят
под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного
яблока (рис. 144). Остатки на роговице соскабливают острым скальпе­
лем. Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры,
где закрепляют швами.
Более радикальный метод — срезание птеригиума с поверхностными
слоями роговицы. Возможны рецидивы. В подобных случаях прибега­
ют к послойной кератопластике.

ОПУХОЛИ конъюктивы
Из доброкачественных новообразований на соединительной оболочке
встречаются п а п и л л о м ы , н е в у с ы , р е т е н ц и о н н ы е
кисты желез конъюнктивы, гемангиомы,
л и п о д е р м о и д ы идр. (рис. 145).

179
Лечение. Папилломы удаляют хирургическим путем. При
заметном росте невусов их удаляют методом электроэксцизии или
криодеструкции. Гемангиомы могут быть излечены электрокоагуля­
цией, криодеструкцией или p-терапией. Другие доброкачественные
опухоли иссекают.
Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются
р а к и м е л а н о м ы . Меланомы имеют вид гладких или бугристых,
пигментированных, иногда беспигментных опухолей (рис. 146), локали­
зуются вблизи лимба или в области сводов. Нередко меланомы исходят
из родимого пятна. Эти опухоли всегда опасны, так как часто метаста-
зируют в другие органы.
Р а к — беловато-розового цвета опухоль на широком основании
(рис. 147). С конъюнктивы век рак может распространяться на

Рис. 145. Киста конъюнктивы.

Рис. 146. Меланома конъюнктивы.

180
Рис. 147. Эпителиома конъюнктивы.

конъюнктиву склеры и, наоборот, с конъюнктивы склеры может


врастать в роговицу. При прогрессирующем росте опухоль проникает в
орбиту и придаточные пазухи носа.
Лечение злокачественных новообразований соединительной
оболочки заключается в возможно раннем удалении их. При
распространении на роговицу показано иссечение с последующей
сегментарной глубокой послойной или сквозной кератопластикой.
В запущенных случаях опухоль удаляют вместе с глазом (энуклеация),
а при распространении в орбиту производят экзентерацию орбиты.
В случае необходимости добавляют лучевую терапию.

Г л а в а VII
ЗА Б О Л Е В А Н И Я С Л Е ЗН Ы Х О Р ГА Н О В

Страдающие заболеваниями слезных органов составляют 3 — 6 %


от числа больных с заболеваниями глаз. Преобладают больные с
нарушениями в слезоотводящем отделе. Наиболее постоянным симпто­
мом при этих заболеваниях является упорное слезотечение. Избыток
слезы мешает зрению, нередко снижает трудоспособность, ограничива­
ет выбор профессии.
Причинами слезотечения могут быть: 1) непогружение слезных точек
в слезное озеро при легком вывороте края века; 2) воспаление
канальцев, слезного мешка, носослезного канала; 3) рубцовое сужение
или полное заращение на любом отрезке слезоотводящего пути.
Для установления причины слезотечения необходимо тщательно
собрать анамнез и провести объективное диагностическое исследование.
Начинать следует с наружного осмотра. При этом обращают внимание
на положение век, величину и правильность расположения слезных
точек, особенно нижних, так как в акте слезоотведения главная роль
принадлежит нижнему канальцу. Избыточное скопление слезы вдоль

181
заднего края века (расширение слезного ручья) — верный признак
нарушения слезоотведения. Внимательно осматривают область слезно­
го мешка (выпячивание под внутренней связкой). Несомненный признак
воспаления мешка — скопление в нем гнойного отделяемого. Для
обнаружения его надо надавить на область мешка под внутренней
связкой век книзу вверх. При этом гной будет выдавливаться из слезных
точек.
Ф у н к ц и о н а л ь н у ю п р о х о д и м о с т ь слезоотводящих
путей проверяют окрашиванием слезы, для чего в конъюнктивальный
мешок закапывают 3% раствор колларгола или 1% раствор флюо-
ресцеина. Если через 1—2 мин глазное яблоко начинает обесцвечи­
ваться, то, значит, присасывающая функция канальцев сохранена и
слеза через них свободно проходит в слезный мешок —
п о л о ж и т е л ь н а я к а н а л ь ц е в а я п р о б а . При наличии
дакриоцистита давление на область мешка приводит к выделению
краски из слезных точек. Надо иметь в виду, что если устье канальцев
заращено, то при сохранившейся способности канальцев окрашенная
слеза может совсем не оттекать из конъюнктивальной полости. В этих
случаях для обнаружения попавшей в каналец краски надо оттянуть
нижнее веко так, чтобы была видна слезная точка, и попросить больно­
го сделать мигательное движение. Напряжение волокон орбикулярной
мышцы приводит к сдавлению просвета канальца, и порция окрашенной
слезы выжимается из слезной точки. Канальцевая проба считается
о т р и ц а т е л ь н о й , если из слезной точки не будет выделяться
красящий раствор. В ряде случаев присасывающая функция канальцев
может быть сохранена, но слеза не попадает в слезоотводящие пути из-
за выворота век и слезных точек.
Если при введении в конъюнктивальный мешок красящего вещества
одновременно ввести в нос под нижнюю раковину зонд с ватным тампо­
ном на конце, то можно определить характер функ­
циональной проходимости всего слезоот­
в о д я щ е г о п у т и . Это так называемая н о с о в а я п р о б а .
Появление красящего вещества на тампоне через 3—5 мин свидетель­
ствует о положительной носовой пробе при нормальной проходимости
слезных путей. Если на тампоне краски не окажется совсем или она
появится позже, то носовая проба считается отрицательной или резко
замедленной.
П р о м ы в а н и е слезоотводящих путей позволяет установить их
п а с с и в н у ю а н а т о м и ч е с к у ю п р о х о д и м о с т ь . Его
производят обычно шприцем с притупленной не очень тонкой иглой,
изогнутой соответственно ходу слезного канальца, либо специальной
канюлей. Используют стерильный изотонический раствор хлорида
натрия или любой антисептический раствор (риванол, фурацилин и др.).
Для этого слезную точку расширяют коническим зондом (рис. 148),
после чего в слезный каналец на 5—6 мм вводят иглу шприца.
Медленным надавливанием на поршень жидкость вводят в слезные пути
(рис. 149). Если проходимость слезоотводящих путей нормальная, то
жидкость струйкой вытекает из носа. Для того чтобы жидкость не
попала в носоглотку, больному необходимо наклонить голову вперед.
При наличии сужения в слезном мешке или носослезном канале

182
Рис. 148. Расширение нижней слезной точки Рис. 149. Промывание слезоотводящих
коническим зондом. путей.

жидкость вытекает из носа каплями или тонкой струей, а часть ее


фонтанирует через другую слезную точку. Если жидкость совсем не
проходит в нос и возвращается через другую слезную точку, то значит,
где-то полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей; уровень, на
котором это произошло, можно определить рентгенографически.
В случаях заращения канальца у входа в слезный мешок промывная
жидкость вытекает через ту же слезную точку.
Для р е н т г е н о г р а ф и и слезоотводящих путей их заполняют
контрастным веществом (30% раствор йодлипола), которое вводят
шприцем, как при промывании, в количестве 0,5 мл. Рентгеновские
снимки делают в двух проекциях — окципитофронтальной (подборо­
дочно-носовое положение) и битемпоральной. Рентгенография позволя­
ет получить четкое представление о контурах слезоотводящих путей,
локализовать стриктуры и облитерацию. Кроме того, по этим же
снимкам можно судить о рентгенографической картине придаточнь!х
пазух носа, заболевания которых нередко являются причиной патологии
слезных органов.
Диагностическое зондирование применять не
следует из-за возможности повреждения слизистой оболочки с последу­
ющим образованием стриктуры.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О с т р ы й д а к р и о а д е н и т (dacryoadenitis acuta) встречается
редко, характеризуется резким припуханием, болезненностью и гипере­
мией наружной части верхнего века (рис. 150). Отмечаются гиперемия и
отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз
может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена.
Предушные регионарные лимфатические узлы увеличены, и болезненны.
Заболевание сопровождается лихорадочным состоянием.

183
Рис. 150. Дакриоаденит.

Этиология. Дакриоаденит является осложнением общих


инфекций — гриппа, ангины, брюшного тифа и др. Часто возникает при
эпидемическом паротите.
Л е ч е н и е . Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь —
сульфаниламиды, салицилаты, внутримышечно — инъекции антибио­
тиков. При нагноении производят разрез с последующим дренировани­
ем абсцесса и наложением гипертонических повязок.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩЕГО АППАРАТА

С у ж е н и е с л е з н о й т о ч к и — одна из наиболее частых


причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается
отыскать с бинокулярной лупой.
Л е ч е н и е . Расширить слезную точку можно повторным введени­
ем конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое
вмешательство — увеличение слезной точки путем иссечения небольшо­
го треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца
(рис. 151).
Выворот слезной точки
часто встречается при хронических бле-
фароконъюнктивитах, рубцовом измене­
нии и старческой атонии века. Слезная
точка при этом не погружается в слезное
озеро, а обращена кнаружи. Неправиль­
ное положение слезной точки наблюда­
ется также при врожденной ее дислока­
ции.
Лечение. При легкой степени
неприлегания точки хороший функцио­
нальный эффект может быть получен
путем иссечения задней стенки начальной
части канальца. В тяжелых случаях
Рис. 151. Треугольное расширение необходима операция, устраняющая
слезной точки. выворот века (см. рис. 126).

184
В о с п а л е н и е с л е з н о г о к а н а л ь ц а встречается редко и
протекает обычно хронически. Больные жалуются на слезотечение,
покраснение внутренней половины века, гнойное отделяемое. Область
воспаления канальца припухает, кожа красная, иногда каналец
принимает бокаловидную форму, слезный сосочек резко выпячивается.
При надавливании на каналец из слезной точки выдавливается гной,
нередко с примесью густой кашицеобразной массы.
Этиология. Чаще всего воздействие инородного тела,
грибковое заболевание.
Лечение. Консервативное лечение неэффективно. Показаны
расщепление канальца по его задней стенке, удаление содержимого,
обработка полости 1% раствором бриллиантового зеленого или
метиленового синего, назначение дезинфицирующих капель.
С т р и к т у р ы с л е з н ы х к а н а л ь ц е в развиваются вслед­
ствие воспалений слизистой оболочки век и самих канальцев при
хронических конъюнктивитах. Локализуются они чаще в местах фи­
зиологических сужений — в начальной или медиальной части
канальца, реже происходит облитерация канальцев на всем протяжении.
Диагностируют стриктуры осторожным зондированием и промыва­
нием.
Л е ч е н и е затруднено. Небольшие по протяженности стриктуры
(1—1,5 мм) можно устранить зондированием с последующим оставле­
нием в просвете канальца на несколько недель бужирующих материалов
(шелковая лигатура, кетгут, пластмассовые нити). При заращении в
медиальной части канальца восстановить проходимость удается путем
образования анастомоза между сохранившимся просветом канальца и
слезным мешком. В случаях полного заращения канальцев вставляют
слезоотводящие протезы — тонкие пластмассовые трубочки — или
формируют соустье между внутренним углом конъюнктивальной
полости и слезным мешком (конъюнктиводакриоцистостомия).
В о с п а л е н и е с л е з н о г о м е ш к а (dacriocystitis) протекает
в острой и хронической форме. Причиной развития хронического
дакриоцистита является стеноз носослезного канала, приводящий к
застою слезы и отделяемого слизистой оболочки мешка. Стенки мешка
постепенно растягиваются. Скапливающееся в нем содержимое явля­
ется благоприятной средой для развития патогенной микрофлоры
(стрептококк, пневмококк
идр.). Создаются условия
для развития вяло текуще­
го воспалительного про­
цесса. Прозрачный слизи­
стый секрет полости мешка
становится слизисто-гной­
ным.
Больные жалуются на
упорное слезотечение,
гнойное отделяемое из гла­
за. При обследовании
больного обращает на себя
внимание избыток слезы ПО Рис. 152. Хронический дакриоцистит.

185
Рис. 153. Этапы операций дакриоцис-
ториностомии.
а — разрез кожи; б — разрез слизистых обо­
лочек слезного мешка и полости носа; в —
наложение швов на слизистые оболочки
с помощью иглы Ома.

краю нижнего века, фасолевидное мягкое выпячивание кожи под


внутренней связкой век (рис. 152). При надавливании на область
слезного мешка из слезных точек обильно вытекает слизистое или
слизисто-гнойное содержимое. Нередко слезный мешок настолько
сильно растянут и выпячен, что просвечивает через истонченную кожу,
имея серовато-синеватый оттенок. Такое состояние обычно называют
в о д я н к о й с л е з н о г о м е ш к а (hydrops). Канальцевая проба
чаще всего положительная, а слезно-носовая — отрицательная. При
промывании жидкость в нос не проходит и струей вытекает вместе с
содержимым мешка через свободную точку.
Диагностическое зондирование возможно только в горизонтальном
отделе До упора зонда в медиальную стенку мешка, плотно
прилегающую к кости. Проведение зонда в носослезный канал
противопоказано из-за возможности повреждения стенки мешка и
занесения инфекции в окружающие ткани. Хронический дакриоцистит
представляет серьезную опасность для глаза, так как нередко является
причиной гнойной язвы роговицы, развивающейся при незначительном
повреждении эпителия, например случайном попадании в глаз соринки.
Л е ч е н и е хронического дакриоцистита только хирургическое.
Производят дакриоцисториностомию — создание прямого соустья
между слезным мешком и полостью носа. Для этого резецируют
отгораживающую их слезную кость, продольно рассекают внутреннюю
стенку мешка и прилежащую к костному окну слизистую оболочку носа,
а затем края отверстий сшивают (рис. 153). Для предупреждения
заращения вновь созданного анастомоза в его просвет на несколько дней
вставляют дренаж из резиновых или пластмассовых трубочек или
пропитанный дезинфицирующей мазью марлевый тампон. Широкий
186
анастомоз между слезным мешком и полостью носа устраняет явления
дакриоцистита и восстанавливает свободный отток слезы. При наличии
гнойной язвы роговицы показания к дакриоцисториностомии стано­
вятся неотложными. Операцию удаления слезного мешка производят
редко (грубые посттравматические деформации носа, старческая
дряхлость), так как после нее всю жизнь сохраняется слезотечение.
Д а к р и о ц и с т и т н о в о р о ж д е н н ы х (dacriocystitis neo­
natorum) представляет собой самостоятельную форму хронического
дакриоцистита, развивающегося вследствие врожденной атрезии
нижнего конца носослезного
канала. Во внутриутробном
периоде развития в этом ме­
сте имеется нежная мембрана,
которая открывается лишь к
моменту рождения ребенка.
Если мембрана не редуциру­
ется, то содержимое слезного
мешка, не имея выхода в нос,
застаивается, инфицируется и
возникает дакриоцистит. Уже
в первые дни и недели жизни
ребенка родители замечают
обильное слизистое или сли­
зисто-гнойное отделяемое из
одного или обоих глаз. В дет­
ской консультации такую ка­ Рис. 154. Зондирование слезоотводящих путей
ртину обычно принимают за при дакриоцистите у детей.
конъюнктивит, в связи с чем
назначают дезинфицирующие
капли, которые дают лишь
кратковременный эффект. Кар­
динальным признаком дакри­
оцистита является выделение
слезы и гноя из слезных точек
при пальпаторном давлении
на область слезного мешка.
Если проводилось местное
медикаментозное лечение де­
зинфицирующими каплями,
этого симптома может не
быть. Цветные пробы и про­
мывание слезных путей помо­
гают установить диагноз.
Иногда дакриоцистит новоро­
жденных протекает по типу
острого флегмонозного во­
спаления. При этом в области
слезного мешка у внутреннего
угла глазной щели появляется
краснота и резко болезненная Рис. 155. Флегмона слезного мешка.

187
припухлость. Веки отекают, ребенок ведет себя беспокойно,
температура повышается. Через несколько дней происходит прорыв
гноя через кожу, явления воспаления стихают. Иногда образуются
свищи слезного мешка.
Л е ч е н и е дакриоцистита новорожденных необходимо начинать с
массажа слезного мешка, осуществляемого осторожным надавливани­
ем пальцем у внутреннего угла глазной щели по направлению сверху
вниз. При этом перепонка, закрывающая носослезный канал, под
насильственным давлением, которое оказывает содержимое мешка,
может прорваться и проходимость слезоотводящих путей восстанавли­
вается. Рекомендуется обязательное закапывание антисептических
купель (20% раствор сульфацил-натрия, растворы антибиотиков). Если
в течение 1—2 нед при таком лечении выздоровления не наступает,
необходимо попытаться прорвать перепонку промыванием слезных
путей антисептическими растворами под давлением. При этом не­
обходима блокада второго канальца сдавлением его стеклянной па­
лочкой или введением в слезную точку конического зонда. Некоторые
офтальмологи используют для промывания растворы протеолитиче­
ских ферментов (трипсин, лидаза и др.). Если и эта процедура
безуспешна, прибегают к зондированию, которое дает положительный
эффект почти во всех случаях (рис. 154).
Ф л е г м о н а с л е з н о г о м е ш к а (острый гнойный пери-
дакриоцистит) чаще всего возникает как обострение хронического
дакриоцистита, представляет собой бурно развивающееся флегмо­
нозное воспаление слезного мешка и окружающих его тканей. В основе
процесса лежит проникновение гнойной инфекции в мешок, а из него
через истонченную и воспаленную слизистую оболочку в окружающую
клетчатку.
В области слезного мешка появляются гиперемия, отек и резкая
болезненность. Отек распространяется на веки, прилежащие участки
носа и щеки. Вследствие резкого отека век глазная щель закрыта
(рис. 155). Флегмона слезного мешка сопровождается повышением
температуры тела, головной болью, общим недомоганием. Через
несколько дней инфильтрат размягчается, в центре формируется
абсцесс, который через кожу вскрывается наружу. Отек и воспали­
тельные явления стихают, отверстие на месте прорыва абсцесса
рубцуется; реже формируется фистула, через которую выделяется
слеза. Нередко наблюдаются повторные вспышки флегмонозного во­
спаления.
Л е ч е н и е . В разгар -воспаления назначают общее лечение с
применением антибактериальных средств. Местно рекомендуется сухое
тепло в разных видах, УВЧ-терапия, кварцевое облучение. Своевре­
менно начатое лечение предупреждает самопроизвольное вскрытие
флегмоны. При сформировавшемся флюктуирующем абсцессе произво­
дят его вскрытие с дренированием гнойной полости, а затем перевязки с
гипертоническим раствором хлорида натрия. После стихания острых
явлений необходимо произвести дакриоцисториностомию.

188
Г л а в а VIII
ЗА Б О Л Е В А Н И Я РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Заболевания роговой оболочки проявляются многообразием форм и


видов (воспаление, дегенерация, дистрофия, новообразования, анома­
лии формы и величины роговицы). Среди глазных болезней они
составляют четвертую часть. Болезнями роговицы обусловлено
ухудшение или потеря зрения у значительного числа слепых и слабови­
дящих (до 50%). В мире не менее 40 млн. больных с бельмами,
нуждающихся в операции пересадки роговицы.
Объясняется это тем, что роговица как самая наружная оболочка
подвержена действию физических, механических, а нередко и химиче­
ских факторов внешней среды. Вследствие онтогенетического родства и
анатомической близости с конъюнктивой, склерой, сосудистым тра­
ктом роговица легко вовлекается в процесс при заболевании этих
оболочек.
Почти постоянное наличие микрофлоры в конъюнктивальном мешке
нередко оказывается опасным даже при минимальном травмировании
роговицы. Следует учитывать и то обстоятельство, что роговица
является бессосудиетой тканью. Условия ее питания значительно хуже,
чем других оболочек глаза. Содержимое питательных материалов в ней
минимально, что не может не сказываться на процессах репарации и ре­
генерации.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА БОЛЕЗНЕЙ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

В норме роговица обладает определенными, присущими только ей


свойствами. Всякое нарушение хотя бы одного из этих свойств
приводит к возникновению патологического состояния. Нормальная
роговица прозрачная, блестящая, поверхность ее зеркальная. Она имеет
определенную величину, форму и сферичность, обладает высокой
чувствительностью. Патологические процессы в роговице приводят к
нарушению ее прозрачности. Основной причиной помутнения является
воспаление и его исходы, затем следуют дистрофии и новообразования.
Воспалительный очаг, возникающий в роговице, вызывает раздраже­
ние нервных окончаний, что влечет за собой типичную ответную
реакцию: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инородно­
го тела под веком. Сочетание этих субъективных признаков принято
называть роговичным синдромом. При наличии такого синдрома
следует тщательно осматривать роговицу. Воспалительный инфиль­
трат в роговице сопровождается покраснением глаза. При этом в
процесс бывают вовлечены глубокие сосуды перилимбальной области.
Кровенаполнение и расширение этих сосудов обусловливает ярко-
фиолетовое окрашивание в форме венчика, окружающего роговицу.
Такая локальная гиперемия глаза носит название пери-
корнеальной инъекции. Насыщенность инъекции по
направлению к сводам конъюнктивы «гаснет» (см. рис. 28).
Воспалительные инфильтраты в роговице могут иметь различную
форму, величину и глубину расположения. Они могут быть точечными,

189
монетовидными, ландкартообразными, округлыми, иметь вид веточек,
штрихов, диффузно захватывать всю роговицу. Соответственно
инфильтрату исчезают блеск и зеркальность роговицы, возникают
шероховатость, истыканность ее поверхности. Цвет инфильтрата
зависит от состава образующих его клеток. При небольшом скоплении
лейкоцитов инфильтрат имеет сероватый, при гнойном расплавле­
нии — желтый, при выраженной васкуляризации — ржавый оттенок.
Границы воспалительного фокуса в роговице всегда нечеткие,
расплывчатые за счет выраженного отека окружающих участков ткани.
Редко воспалительные фокусы рассасываются бесследно. Чаще они
подвергаются изъязвлению или организации. Любой язвенный процесс
в роговице проходит несколько стадий. Первая стадия — инфильтра­
ция. Затем наступает стадия распада и образования язвы. В период
регресса дно язвы очищается, с краев ее начинает стремительно
разрастаться эпителий, который выстилает дно дефекта. Эта стадия
носит название фасетки. Постепенно дефект выполняется рубцовой
тканью, разрастание которой происходит под эпителием. Рубец
роговицы — стадия исхода.
Воспалительная инфильтрация и рубец нарушают прозрачность
роговицы, ведут к ее помутнению. Очень важно уметь отличить свежее
воспалительное помутнение от рубцового. Для инфильтрата
характерны светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная
инъекция, серый или желтый цвет очага, нечеткость, расплывчатость
границ, отсутствие блеска и зеркальности над воспалительным
фокусом, шероховатость, истыканность. При рубцовом помутнении
отмечаются отсутствие роговичного синдрома, спокойный глаз, четкие
границы очага, сохранность блеска и зеркальности, белый или слегка
голубоватый цвет очага.
Дифференциация свежего воспалительного очага и старого рубцового
помутнения очень важна при диагностике и выборе метода лечения.
Особенно важно об этом помнить при рецидивирующих заболеваниях,
чтобы отличить старый очаг от нового, конъюнктивит на глазу с
бельмом от кератита, иридоциклит при наличии рубцов роговицы от
кератоирита.
Как уже отмечалось, в норме роговица не имеет сосудов. При заболе­
вании роговицы в нее могут врастать новообразованные сосуды.
В таких случаях принято говорить о васкуляризации роговицы. Разли­
чают три вида васкуляризации — п о в е р х н о с т н у ю , глу­
б о к у ю и с м е ш а н н у ю (см. рис. 28).
Поверхностная васкуляризация свойственна поверхностным керати­
там, таким, как трахоматозный паннус, фликтенулезный кератит.
Сосуды при этом проникают в роговицу из конъюнктивы. Переходя
через лимб, они растут под эпителием, сохраняя ярко-красную окраску.
Не испытывая сопротивления со стороны рыхлой эпителиальной ткани,
сосуды свободно ветвятся и широко анастомозируют друг с другом.
При биомикроскопии в них отчетливо виден ток крови.
Глубокие сосуды проникают в роговицу как бы из-под лимба. Они яв­
ляются продолжением глубоких эписклеральных и склеральных сосу­
дов, скрытых за непрозрачной тканью склеры. Проникая в собственное
вещество роговицы (строму), они испытывают достаточное сопро­

190
тивление, почти не ветвятся и не анастомозируют, имеют вид щеточек
или метелочек. Слой роговицы, расположенный над глубокими
сосудами, стушевывает их окраску, в результате чего она приобретает
кирпичный оттенок. Глубину залегания сосудов при этом виде
васкуляризации очень хорошо можно определить с помощью биомикро­
скопии.
При смешанной васкуляризации в роговице обнаруживаются
поверхностные и глубокие сосуды. Выраженность сосудистых ветвле­
ний в роговице варьирует от нескольких капилляров до густой сети.
Следует отметить, что проникновение сосудов в роговицу рассматрива­
ется как проявление защитного механизма, как реакция на заболевание.
Вместе с тем, выполняя защитную функцию, вторгшиеся сосуды
снижают прозрачность роговицы, даже если они запустевают.
Патогенез васкуляризации роговицы недостаточно изучен. Основная
причина, видимо, заключается в ослаблении компактности тканевых
элементов роговицы, которое наступает вследствие отека и инфильтра­
ции. Большую роль при этом играют недостаток кислорода и обеднение
роговичных элементов такими ингредиентами, как витамины, цистеин,
глютатион и др.
Что касается обратимости воспалительных процессов роговицы, то
она во многом зависит от характера инфильтрата, его этиологии,
вирулентности микроорганизма, степени вовлечения роговицы, сопро­
тивляемости организма в целом. Если целость стромы роговицы не
нарушена (например, при эрозиях), то процесс может закончиться
восстановлением прозрачности роговицы.
Изменения величины, формы, сферичности роговицы могут быть
как врожденными, так и приобретенными. Размеры роговицы при
патологических состояниях могут колебаться от 5 до 20 мм. Маленькая
роговица (microcornea) наблюдается при недоразвитии глаза —
микрофтальме, но может быть и следствием сморщивания глазного
яблока при его атрофии, что в свою очередь является исходом ряда
воспалительных заболеваний. Большая роговица (macrocornea, s,
megalocornea) может отмечаться у очень крупных субъектов, в боль­
ших глазах, но, как правило, является результатом растяжения глазного
яблока при гидрофтальме, буфтальме и стафиломах.
Изменения величины роговицы могут сочетаться с нарушением ее
сферичности — уплощением (applanatio corneae) или большой выпукло­
стью. Встречается роговица шаровидной формы (Keratoglobus)
(рис. 156) и конусовидная — keratoconus (рис. 157). Кератоконус чаще
развивается в возрасте 12—20 лет, имеет прогрессирующий характер.
Этиология процесса окончательно не установлена, но не исключается
влияние эндокринных расстройств, особенно гипофункции щитовидных
желез. Процесс начинается с размягчения роговицы. Под влиянием
мигательных движений роговица приобретает форму конуса, верхушка
которого постепенно истончается, мутнеет, может подвергаться
изъязвлению вплоть до перфорации.
Нарушение сферичности роговицы приводит к резкому снижению
зрения. Коррекция обычными сферическими стеклами эффекта не дает,
поэтому рекомендуется применять сфероцилиндрические стекла. Значи­
тельно эффективнее в таких случаях коррекция контактными лин-

191
Рис. 156. Кератоглобус. Рис. 157. Кератоконус.

зами. Опыт показывает, что контактные линзы не только исправляют


рефракцию, но и предупреждают дальнейшее растяжение роговицы,
являются методом профилактики тяжелого страдания.
Замечательным свойством роговицы является высокая чувстви­
тельность. Обилие нервов выполняет двоякую функцию — трофиче­
скую и чувствительную. Наличие чувствительных нервов, выполняю­
щих роль «часовых», ■предохраняет роговицу от разрушения и
губительного влияния факторов внешней среды. Благодаря чувстви­
тельности глаз обладает рефлекторным свойством защищаться от