Вы находитесь на странице: 1из 103

ГЛ АВА

ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ
АППАРАТ ГЛАЗА

ОФТАЛЬМОЛОГУ НЕОБХОДИМЫ доста- сываются структуры, расположенные в этих


точно глубокие знания анатомии глазницы и отделах.
гистологического строения тканей, ее образую- При подобном подходе выделяют простран-
щих. Многие кости лицевого черепа являют- ство, расположенное внутри мышечной ворон-
ся топографическими метками при проведении ки, а также пространство, лежащее вне ее.
различных оперативных вмешательств. Кроме Пространство, расположенное вне мышечной
того, знания особенностей строения глазницы воронки, дополнительно подразделяют на верх-
и взаимоотношения ее с окружающими струк- нее (расположенное в верхней части глазницы)
турами черепа позволяют специалисту прогно- и нижнее (лежащее в нижней части глазницы).
зировать характер патологического процесса и Некоторые исследователи выделяют также суб-
возможность его распространения на опреде- периостальное пространство, т. е. потенциаль-
ленные структуры, окружающие глазницу. ное пространство, расположенное между кост-
При проведении коррекции различных форм ными стенками глазницы и надкостницей (пери-
косоглазия нельзя обойтись без знаний о стро- орбита).
ении и функции наружных глазных мышц, что Подобное деление глазницы имеет опреде-
возможно только при достаточно точном пред- ленное практическое значение. От расположе-
ставлении об их расположении в глазнице и ния в том или ином вышеприведенном отде-
точках прикрепления к костным образованиям ле глазницы зависит преобладающий тип пато-
и глазному яблоку. логического процесса. Так, в верхневисочном
Немаловажное практическое значение имеет отделе глазницы наиболее часто развиваются
учет особенностей иннервации содержимого опухоли, возникающие из имеющихся в этой
глазницы. Так, нарушение функции наружных области эпителиальных и лимфоидных струк-
частей глазницы и век происходит в результате тур. В виде примера можно упомянуть о плео-
поражения определенных образований глазни- морфных аденомах и карциномах слезной же-
цы, вблизи которых проходят чувствительные лезы (возникают из эпителиальных производ-
и двигательные нервы. Таким образом при ана- ных) и лимфомах слезной железы (возникают
лизе особенностей нарушения иннервации по- из лимфоидной ткани железы).
является возможность определения локализа- При развитии патологического процесса
ции патологического процесса. внутри мышечной воронки преобладают опухо-
Нам представляется, что приведенных при- ли зрительного нерва (глиома, менингиома) и
меров вполне достаточно, чтобы убедить чи- кисты. В субпериостальном пространстве ча-
тателя в необходимости знания строения глаз- ще обнаруживаются патологические процессы,
ницы. распространяющиеся со стороны придаточных
Обычно строение орбиты излагают в так пазух носа и приводящие к деструкции костной
называемом классическом (анатомическом) сти- ткани и последующему фиброзу.
ле [175]. Первоначально описывают костную Несмотря на большую практическую цен-
основу глазницы, а затем различные мягкоткан- ность вышеприведенного принципа описания
ные образования (соединительнотканные обра- строения глазницы, мы все же остановимся на
зования, сосуды, нервы и т. д.). классическом принципе, поскольку только он
Офтальмологи, особенно офтальмохирурги дает возможность подробно охарактеризовать
[101, 102], иногда применяют другой принцип все структуры. Такой подход обеспечивает не-
описания строения глазницы. Они подразде- обходимыми знаниями не только офтальмохи-
ляют глазницу на ряд отделов, отличающих- рургов, но и нейроофтальмологов, офтальмо-
ся расположением того или иного ее участ- логов, терапевтов и специалистов других спе-
ка относительно мышечной воронки. Затем опи- циальностей.
Костные образования глазницы 65

стороннюю пирамиду, основанием обращенную


2.1. КОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ вперед. Вершина глазницы обращена к зритель-
ГЛАЗНИЦЫ ному каналу (рис. 2.1.1—2.1.3).
Медиальные стенки глазницы практически
параллельны, а расстояние между ними рав-
2.1.1. Форма глазницы няется 25 мм. Наружные стенки глазницы у
взрослых располагаются относительно друг дру-
Глазница содержит глазное яблоко, наруж- га под углом в 90°. Таким образом, дивергент-
ные мышцы глаза, нервы и сосуды, жировую ная ось глазницы равняется половине 45°, т. е.
клетчатку, слезную железу [175]. Глазница 22,5° (рис. 2.1.2).
обычно не имеет точной геометрической фор- Линейные и объемные размеры глазницы
мы, но наиболее часто напоминает четырех- колеблются у разных людей в довольно широ-

а 6
Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973):
а — фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глаз-
ницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает
на верхнеглазничную щель; б— фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зритель-
ный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка).

ких пределах. Тем не менее усредненные показатели


представляют собой следующие величины. Наиболее
широкая часть глазницы расположена на расстоянии 1
см от переднего своего края и равняется 40 мм.
Наибольшая высота равна примерно 35 мм, а
глубина — 45 мм. Таким образом, у взрослого
человека объем глазницы составляет примерно 30
см3.
Формирует глазницу семь костей: решетчатая
кость (os ethmoidale), лобная кость (os frontale),
слезная кость (os lacrimale), верхнечелюстная кость
(maxilla), небная кость (os palatinum), клиновидная
кость (os sphenoidale) и скуловая кость (os
zigomaticum). Взаимоотношения между костями и их
вклад в образование глазницы приведены на рис.
2.1.1—2.1.7.
Глазнич-
ная ось 2.1.2. Края глазницы
У взрослого форма края глазницы (margo
Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение orbitalis) представляет собой четырехугольник
66 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

с горизонтальным размером, равным 40 мм, а линии распространения швов. При этом пере-
вертикальным — 32 мм (рис. 2.1.3). лом возникает как по линии скуловерхнече-
Наибольшую часть наружного края (margo люстного шва в направлении вниз или вниз—
lateralis) и наружную половину нижнего края наружу по линии скулолобного шва. Направле-
(margo infraorbitalis) глазницы формирует ску- ние перелома зависит от места приложения
ловая кость. Наружный край глазницы доволь- травмирующей силы.
но толстый и выдерживает большие механи- Лобная кость образует верхний край глаз-
ческие нагрузки. При возникновении перелома ницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и
кости в этой области он обычно проходит по внутренняя части участвуют в образовании
наружного и внутреннего краев глазницы со-
ответственно. У новорожденных верхний край
острый. Острым он остается у женщин на про-
тяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом
округляется. На верхнем крае глазницы с меди-
альной стороны видна надглазничная выемка
(incisura frontalis), содержащая надглазничный
нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от
артерии и нерва и слегка наружу относительно
надглазничной выемки располагается неболь-
шое надглазничное отверстие (foramen supra-
orbitalis), через которое в лобную пазуху и губ-
чатую часть кости проникает одноименная ар-
терия (arteria supraorbitalis).
Внутренний край глазницы (margo medialis
orbitae) в передних отделах образован верхне-
челюстной костью, отдающей отросток к лоб-
ной кости.
Конфигурация внутреннего края глазницы
усложняется наличием в этой области слез-
ных гребешков. По этой причине Whitnall [265]
предлагает рассматривать форму внутреннего
края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).
Нижний край глазницы (margo inferior or-
bitae) образован наполовину верхнечелюстной
и наполовину скуловой костями. Через нижний
край глазницы с внутренней стороны проходят
подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одно-
именная артерия. Они выходят на поверхность
черепа через подглазничное отверстие (foramen
infraorbitalis), расположенное несколько кнут-
ри и ниже нижнего края глазницы.

2.1.3. Кости, стенки и отверстия


глазницы
Как указано выше, глазницу формируют
всего семь костей, участвующих и в образова-
нии лицевого черепа [175].
Медиальные стенки глазниц параллельны.
Они отделены друг от друга пазухами решетча-
той и клиновидной костей. Латеральные стенки
отделяют глазницу от средней черепной ямки
сзади и от височной ямки — спереди. Глазни-
Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу: ца расположена непосредственно под перед-
/ — глазничный отросток скуловой кости; 2 — скуловая кость; ней черепной ямкой и над верхнечелюстной па-
3 — лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 — глазнич- зухой.
ная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 — боль- Верхняя стенка глазницы (Paries superior
шое крыло клиновидной кости; 6 — латеральный отросток лобной
кости; 7 — ямка слезной железы; 8 — лобная кость; 9 — зритель- orbitae) (рис. 2.1.4).
ное отверстие; 10 — надглазничная выемка; // — блоковая ямка; Верхняя стенка глазницы прилежит к лоб-
12 — решетчатая кость; 13 — носовая кость; 14 — лобный отрос-
ток верхней челюсти; 15 — слезная кость; 16 — верхняя челюсть; ной пазухе и к передней черепной ямке. Сфор-
17 — подглазничное отверстие; 18 — небная кость; 19 — нижне- мирована она глазничной частью лобной кости,
глазничная борозда; 20 — нижнеглазничная щель; 21—скуло- а сзади — малым крылом клиновидной кости.
лицевое отверстие; 22—верхнеглазничная щель
Костные образования глазницы 67

Наибольшее истончение стенки наблюдается


в тех случаях, когда исключительно сильно раз-
вита лобная пазуха. Иногда с возрастом насту-
пает резорбция костной ткани верхней стенки.
При этом периорбита контактирует с твердой
мозговой оболочкой передней черепной ямки.
Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в
этой области при травме возникает перелом
кости с образованием острых костных облом-
ков. Через верхнюю стенку распространяются
в глазницу различные патологические процессы
(воспаление, опухоли), развивающиеся в лоб-
ной пазухе. Необходимо обратить внимание и
на то, что верхняя стенка находится на границе
с передней черепной ямкой. Это обстоятель-
ство имееет большое практическое значение,
поскольку травмы верхней стенки глазницы не-
редко сочетаются с повреждением головного
мозга.
Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., Внутренняя стенка глазницы (Paries me-
1981): dialis orbitae) (рис. 2.1.5).
Внутренняя стенка глазницы является наи-
/ — глазничная стенка лобной .кости; 2— ямка слезной железы;
3 — переднее решетчатое отверстие; 4 — большое крыло клино- более тонкой (толщиной 0,2—0,4 мм). Обра-
видной кости; 5 — верхнеглазничная щель; 6 — латеральный зована она 4 костями: глазничной пластинкой
глазничный бугорок; 7 — блоковая ямка; 8— задний гребешок
слезной кости; 9 — передний гребешок слезной кости; 10 —
решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-
sutura notra dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-
cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-
Между этими костями проходит клиновидно-
лобный шов (sutura sphenofrontalis).
На верхней стенке глазницы существует
большое количество образований, играющих
роль «меток», используемых при оперативных
вмешательствах. В переднелатеральной части
лобной кости располагается ямка слезной же-
лезы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содер-
жит не только слезную железу, но также и
небольшое количество жировой клетчатки, пре-
имущественно в задней части (добавочная ямка
Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу
ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-
zigomatica).
Поверхность кости в области слезной ямки
обычно гладкая, но иногда определяется шеро-
ховатость в месте прикрепления поддерживаю-
щей связки слезной железы.
В переднемедиальной части, приблизительно
на расстоянии 5 мм от края, расположены бло-
ковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis
et spina trochlearis), на сухожильном кольце
которой прикрепляется верхняя косая мышца.
Через надглазничную выемку, расположен-
ную на верхнем крае лобной кости, проходит
надглазничный нерв, являющийся ветвью лоб-
ного ответвления тройничного нерва.
У вершины глазницы, непосредственно у ма- Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al.,
лого крыла клиновидной кости, расположено 1981):
зрительное отверстие — вход в зрительный ка-
нал (canalis opticus). 1 — передний слезный гребешок и лобный отросток верхней
челюсти; 2— слезная ямка; 3 — задний слезный гребешок; 4—
Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. lamina papyracea решетчатой кости; 5 — переднее решетчатое
Утолщается она до 3 мм в месте формирова- отверстие; 6—зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная
щель и spina recti lateralis; 7 — латеральный ангулярный отрос-
ния ее малым крылом клиновидной кости (ala ток лобной кости; 8— нижнеглазничный край со скуло-лицевым
minor os sphenoidale). отверстием, расположенным справа
68 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

тью и латеральной глазничной поверхностью Передние решетчатые отверстия открываются


клиновидной кости (fades orbitalis os sphe- у переднего конца лобно-решетчатого шва, а
noidalis), расположенной наиболее глубоко. задние — вблизи заднего конца этого же шва
В районе шва между решетчатой и лобной кос- (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отвер-
тями видны передние и задние решетчатые от- стия лежат на расстоянии 20 мм позади перед-
верстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos- него слезного гребешка, а задние — на рассто-
terius), через которые проходят одноименные янии 35 мм.
нервы и сосуды (рис. 2.1.5). В глубине глазницы на внутренней стенке
В передней части внутренней стенки видна расположен зрительный канал (canalis opti-
слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжа- cus), сообщающий полость глазницы с полос-
ющаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci тью черепа.
lacrimalis). В ней располагается слезный ме- Наружная стенка глазницы (Paries latera-
шок. Слезная борозда по мере продвижения lis orbitae) (рис. 2.1.6).
книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа- Наружная стенка глазницы в заднем своем
lis nasolacrimalis). отделе разделяет содержимое глазницы и сред-
Границы слезной ямки очерчены двумя греб- ней черепной ямки. Спереди она граничит с
нями — передним и задним слезными гребнями височной ямкой (fossa temporalis), выполнен-
(crista lacrimalis anterior et posterior). Передний ной височной мышцей (т. temporalis). Отграни-
слезный гребень продолжается вниз и чена она от верхней и нижней стенок глазнич-
постепенно переходит в нижний край глазницы. ными щелями. Эти границы распространяются
Передний слезный гребень легко прощупы- впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-
вается через кожу и является меткой во время frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-
операций на слезном мешке. gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).
Как выше указано, основная часть внутрен- Задний отдел наружной стенки глазницы об-
ней стенки глазницы представлена решетчатой разует только глазничная поверхность большо-
костью. Поскольку из всех костных образова- го крыла клиновидной кости, а передний от-
ний глазницы она самая тонкая, именно через дел — глазничная поверхность скуловой кости.
нее наиболее часто распространяется воспали- Между ними располагается клиновидно-скуло-
тельный процесс с пазух решетчатой кости на вой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие
ткани глазницы. Это может привести к разви- этого шва значительно упрощает проведение
тию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбо- орбитотомии.
флебиту вен глазницы, токсическому невриту
зрительного нерва и др. У детей нередко воз-
никает остро развивающийся птоз. Внутренняя
стенка также является местом распростране-
ния опухолей из пазухи в глазницу и наоборот.
Нередко разрушается она и при оперативных
вмешательствах.
Внутренняя стенка несколько толще только
в задних отделах, особенно в области тела кли-
новидной кости, а также в области заднего
слезного гребешка.
Решетчатая кость, участвующая в образова-
нии внутренней стенки, содержит многочислен-
ные воздухсодержащие костные образования,
чем можно объяснить более редкую встречае-
мость переломов медиальной стенки глазницы,
чем толстого дна глазницы.
Необходимо упомянуть и о том, что в обла-
сти решетчатого шва нередко возникают анома-
лии развития костных стенок, например врож-
денное «зияние», значительно ослабляющие
стенку. При этом дефект костной ткани при-
крыт фиброзной тканью. Ослабление внутрен-
ней стенки происходит также с возрастом. При-
чиной этого является атрофия центральных
участков костной пластинки. Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al.,
В практическом отношении, особенно при 1981):
проведении анестезии, важно знание располо- 1 — лобная кость; 2 — большое крыло клиновидной кости; 3 —
жения передних и задних решетчатых отвер- скуловая кость; 4 — верхнеглазничная щель; 5 — spina recti la-
стий, через которые проходят ветви глазничной teralis; 6 — нижнеглазничная щель; 7 — отверстие, через кото-
артерии, а также ветви носоресничного нерва. рое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной же-
лезе; 8 — скуло-глазничное отверстие
Костные образования глазницы 69

На теле клиновидной кости в месте соедине-


ния широкой и узкой частей верхнеглазничной
щели расположен небольшой костный выступ
(шип) (spina recti lateralis), от которого и на-
чинается наружная прямая мышца.
На скуловой кости недалеко от края глаз-
ницы расположено скуло-глазничное отверстие
(/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу
покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-
orbitalis), направляющаяся к слезному нерву.
В этой же области также обнаруживается глаз-
ничное возвышение (eminentia orbitalis; глаз-
ничный бугорок Витнелла). К нему прикреп-
ляется наружная связка века, наружный «рог»
леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium),
глазничная перегородка (septum orbitale) и
слезная фасция (/. lacrimalis) [151].
Наружная стенка глазницы является мес-
том наиболее простого доступа к содержимо-
му глазницы при различных оперативных вме-
шательствах. Распространение патологического Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al.,
процесса на глазницу с этой стороны встреча- 1981):
ется исключительно редко и связано, как пра-
вило, с заболеваниями скуловой кости. I — нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 — под-
глазничное отверстие; 3— глазничная пластинка верхней че-
При выполнении орбитотомии офтальмохи- люсти; 4 — нижнеглазничная канавка; 5 — глазничная поверх-
рург должен знать, что задний край разреза ность большого крыла клиновидной кости; 6 — краевой отросток
скуловой кости; 7 — слезная ямка; 8 — нижнеглазничная щель;
при этом отстоит от средней черепной ямки на 9 — место начала нижней косой мышцы
расстоянии 12—13 мм у мужчин и 7—8 мм
у женщин [227]. лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis).
Нижняя стенка глазницы (Paries inferior У эмбриона подглазничный нерв лежит свобод-
orbitae) (рис. 2.1.7). но на костной поверхности глазницы, но посте-
Дно глазницы одновременно является и кры- пенно погружается в быстро растущую верхне-
шей гайморовой пазухи. Подобное соседство челюстную кость.
важно в практическом отношении, поскольку Наружное отверстие подглазничного канала
при заболеваниях гайморовой пазухи нередко располагается под нижним краем глазницы на
поражается глазница и наоборот. расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это
Нижняя стенка глазницы образована тремя расстояние значительно меньше.
костями: глазничной поверхностью верхней че- Нижняя стенка глазницы имеет различную
люсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей плотность. Она более плотная вблизи и не-
большую часть дна глазницы, скуловой костью сколько снаружи нижнеглазничного нерва.
(os zigomaticus) и глазничным отростком неб- Внутрь стенка заметно истончается. Именно
ной кости (processus orbitalis os zigomaticus) в этих местах и локализуются посттравмати-
(рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой ческие переломы. Нижняя стенка является так-
участок задней части глазницы. же местом распространения воспалительных
Форма нижней стенки глазницы напоминает и опухолевых процессов.
равносторонний треугольник. З рительный канал (Canali s opti cus )
Между нижним краем глазничной поверх- (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
ности клиновидной кости (fades orbitalis os Несколько кнутри верхнеглазничной щели
sphenoidalis) и задним краем глазничной по- расположено зрительное отверстие, являюще-
верхности верхнечелюстной кости (fades orbi- еся началом зрительного канала. Отделяет зри-
talis os maxilla) находится нижняя глазничная тельное отверстие от верхнеглазничной щели
щель (fissura orbitalis inferior). Линия, кото- участок соединения нижней стенки малого кры-
рую можно провести через ось нижней глаз- ла клиновидной кости, тела клиновидной кости
ничной щели, и образует наружную границу с его малым крылом.
нижней стенки. Внутреннюю границу можно Обращенное в глазницу отверстие зритель-
определить по ходу переднего и заднего решет- ного канала имеет размеры 6—6,5 мм в верти-
чато-верхнечелюстных швов. кальной плоскости и 4,5—5 мм в горизонталь-
На боковом крае нижней поверхности верх- ной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
нечелюстной кости начинается подглазничная Зрительный канал ведет в среднюю череп-
борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), кото- ную ямку (fossa cranialis media). Длина его
рая по мере продвижения вперед превращается равняется 8—10 мм. Ось зрительного канала
в канал (canalis infraorbitalis). В них распо- направлена вниз и наружу. Отклонение этой
70 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Большое количество других заболеваний


приводит к расширению зрительного канала.
Это доброкачественная гиперплазия паутинной
оболочки, грибковые поражения (микозы), гра-
нулематозная воспалительная реакция (сифили-
тическая гумма, туберкулема). Расширение ка-
нала происходит также при саркоидозе, нейро-
фиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и
хронической гидроцефалии [26].
Сужение канала возможно при фиброзной
дисплазии или фиброме клиновидной кости.
Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis
superior).
Форма и размер верхнеглазничной щели су-
щественно отличаются у разных индивидуумов.
Расположена она с наружной стороны зритель-
ного отверстия у вершины глазницы и имеет
форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9).
Ограничена она малым и большим крыльями
Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985): клиновидной кости. Верхняя часть верхней глаз-
ничной щели с латеральной стороны более уз-
1 — нижнеглазничная щель; 2— круглое отверстие; 3— верх- кая, чем с медиальной стороны и снизу. В мес-
неглазничная щель; 4— зрительное отверстие и зрительный
канал те стыка этих двух частей располагается ость
прямой мышцы (spina recti).
оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, Через верхнеглазничную щель проходят гла-
относительно горизонтальной плоскости, рав- зодвигательный, блоковый нервы, I ветвь трой-
няется 38°. ничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазнич-
Через канал проходят зрительный нерв (п. ная вена, возвратная слезная артерия, симпати-
opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), ческий корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).
погруженная в оболочки зрительного нерва, Общее сухожильное кольцо (anulus tendi-
а также стволы симпатических нервов. После neus communis; цинново кольцо) расположено
вхождения в глазницу артерия лежит ниже между верхнеглазничной щелью и зрительным
нерва, а затем пересекает нерв и располагается
снаружи.
Поскольку в эмбриональном периоде изме-
няется положение глазной артерии, канал при-
обретает форму горизонтального овала в зад-
нем отделе и вертикального овала в переднем.
Уже к трехлетнему возрасту зрительный ка-
нал достигает обычных размеров. Диаметр его
более 7 мм уже необходимо считать отклоне-
нием от нормы и предполагать о наличии пато-
логического процесса. Существенное увеличе-
ние зрительного канала наблюдается при разви-
тии различных патологических процессов. У ма-
леньких детей необходимо сравнивать диаметр
зрительного канала с обеих сторон, поскольку
он еще не достиг окончательных размеров. При
обнаружении различного диаметра зрительных
каналов (не менее 1 мм) можно довольно уве-
ренно предположить о наличии аномалии раз-
вития зрительного нерва или патологического
процесса, локализованного в канале. При этом
наиболее часто обнаруживаются глиомы зри-
тельного нерва, аневризмы в области клиновид- Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхне-
ной кости, внутриглазничное распространение глазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks,
опухолей зрительного перекреста [33]. Доволь- /985):
но сложно диагностировать внутриканальцевые 1 — наружная прямая мышца; 2—верхняя и нижняя ветви гла-
менингиомы. О возможности развития внутри- зодвигательного нерва; 3— лобный нерв; 4— слезный нерв;
канальцевой менингиомы может свидетельст- 5 — блоковый нерв; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — носорес-
ничный нерв; 8 — леватор верхнего века; 9 — верхняя косая
вовать любой длительно протекающий неврит мышца; 10 — отводящий нерв; // — внутренняя прямая мышца;
зрительного нерва. 12 — нижняя прямая мышца
Костные образования глазницы 71

каналом. Через цинново кольцо в глазницу вхо-


дят и тем самым располагаются в мышечной
воронке зрительный нерв, глазничная артерия,
верхняя и нижняя ветви тройничного нерва,
носоресничный нерв, отводящий нерв, симпати-
ческие корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8,
2.1.9).
Сразу же под кольцом в верхнеглазничной
щели проходит верхняя ветвь нижней глазной
вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с
латеральной стороны верхнеглазничной щели
проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верх-
няя глазная вена (v. ophthalmica superior), a
также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis
et frontalis).
Расширение верхней глазничной щели мо-
жет свидетельствовать о развитии различных
патологических процессов, таких как аневриз-
ма, менингиома, хордома, питуитарная аденома,
доброкачественные и злокачественные опухоли
глазницы [101, 102].
Иногда в области верхнеглазничной щели
развивается воспалительный процесс неясной Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная
природы (синдром Таласа — Ханта (Talasa — ямки:
Hant), болезненная офтальмоплегия). Возмож- / — височная ямка; 2—крылонебная ямка; 3 — овальное отвер-
но распространение воспаления на нервные стие; 4 — крылонебное отверстие; 5 — нижнеглазничная щель;
стволы, направляющиеся к наружным мышцам 6 — глазница; 7 — скуловая кость; 8 — альвеолярный отросток
верхней челюсти
глаза, что является причиной возникающих при
указанном синдроме болей. Позади нижнеглазничной щели в большом
Воспалительный процесс в области верхне- крыле основной кости располагается круглое
глазничной щели может привести к нарушению отверстие (foramen rotundum), соединяющее
венозного дренажа глазницы. Следствием этого среднюю черепную ямку с крылонебной ям-
является отек век и глазницы. Описаны также кой. Через это отверстие в глазницу проникают
туберкулезный энцефалический периостит, рас- разветвления тройничного нерва, в частности
пространяющийся на структуры, расположен- верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При вы-
ные во внутриглазничной щели. ходе из отверстия верхнечелюстной нерв от-
Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis дает ветвь — подглазничный нерв (п. infraorbi-
inferior) (рис. 2.1.7—2.1.10). talis), который вместе с подглазничной арте-
Нижняя глазничная щель располагается в рией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу
задней трети глазницы между дном и наруж- через нижнеглазничную щель. В дальнейшем
ной стенкой. Снаружи она ограничена большим нерв и артерия располагаются под надкост-
крылом клиновидной кости, а с медиальной сто- ницей в подглазничной борозде (sulcus infra-
роны небной и верхнечелюстной костями. orbitalis), а затем переходят в подглазничный
Ось нижнеглазничной щели соответствует канал (foramen infraorbitalis) и выходят на
передней проекции зрительного отверстия и лицевую поверхность верхнечелюстной кости
лежит на уровне, соответствующем нижнему на расстоянии 4—12 мм ниже середины края
краю глазницы. глазницы.
Нижнеглазничная щель распространяется Через нижнюю глазничную щель из под-
вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчи- височной ямки (fossa infratemporalis) в глаз-
вается она на расстоянии 20 мм от края глаз- ницу проникают также скуловой нерв (п. zigo-
ницы. Именно эта точка и является ориентиром maticus), малая ветвь крылонебного ганглия
задней границы при проведении субпериосталь- {g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глаз-
ного удаления кости нижней стенки глазницы. ные), отводящие кровь из глазницы в крыло-
Непосредственно ниже нижней глазничной видное сплетение (plexus pterygoideus).
щели и с наружной стороны глазницы рас- В глазнице скуловой нерв делится на две
полагается крылонебная ямка (fossa pterygo- ветви — скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis)
palatina), а спереди — височная ямка (fossa и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis).
temporalis), выполненная височной мышцей В дальнейшем эти ветви проникают в одно-
(рис. 2.1.10). именные каналы в скуловой кости на наружной
Тупая травма височной мышцы может при- стенке глазницы и разветвляются в коже ску-
вести к кровоизлиянию в глазницу в результате ловой и височной областей. От скуло-височного
разрушения сосудов крылонебной ямки. нерва по направлению к слезной железе отде-
72 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

ляется нервный ствол, несущий секреторные а также в глубь глазницы, разделяя при этом
волокна. жировую клетчатку на дольки. Она также оку-
Нижняя глазничная щель закрыта гладкой тывает сосуды и нервы.
мышцей Мюллера. У низших позвоночных, со- В зрительном канале надкостница объеди-
кращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию няется с эндостальным слоем твердой мозговой
глаза. оболочки.
Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная
2.1.4. Мягкие ткани глазницы щель, за исключением мест прохождения со-
судов и нервов.
ИЗЛОЖИВ основные сведения относительно Спереди надкостница покрывает лобную,
костных образований глазницы, необходимо скуловую и носовую кости. Через нижнюю глаз-
остановить свое внимание и на ее содержи- ничную щель она распространяется по направ-
мом. Содержимое глазницы представляет собой лению крыловидной и небной костей и ви-
сложный комплекс анатомических образований, сочной ямки.
имеющих различное функциональное значение Надкостница выстилает также слезную ям-
и относящихся к различным тканям как по про- ку, образуя так называемую слезную фасцию,
исхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 — окутывающую слезный мешок. При этом она
2.1.13). Начнем описание с ткани, покрываю- распространяется между передним и задним
щей костные стенки глазницы. слезными гребешками.
Надкостница (periorbita). Кости глазницы, Надкостница глазницы интенсивно снабже-
как и все кости в организме, покрыты слоем на кровеносными сосудами, исключительно ин-
фиброзной ткани, называемой надкостницей. тенсивно анастомозирующими между собой, и
Необходимо подчеркнуть, что надкостница не иннервируется веточками тройничного нерва.
плотно фиксирована к кости практически на Надкостница, являясь плотной фиброзной
всем протяжении. Плотно она приращена лишь тканью, служит довольно мощным препятстви-
к краям глазницы, в области верхне- и нижне- ем на пути распространения крови после трав-
глазничных щелей, а также у зрительного ка- мы, воспалительного процесса, опухолей, исхо-
нала, слезной железы и слезных гребешков. дящих из придаточных пазух носа. Однако, в
В других местах она легко отделяется. Это мо- конечном счете, она разрушается.
жет произойти как во время оперативного вме- При болезни Коффей (инфантильный корко-
шательства, так и в посттравматическом перио- вый гиперостоз) по неизвестной причине раз-
де в результате скопления под надкостницей вивается воспаление надкостницы, приводящее
экссудата или транссудата. к проптозу и повышению внутриорбитально-
У зрительного отверстия надкостница отда- го давления до такой степени, что развива -
ет фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза, ется глаукома. Из надкостницы исходит так-

Рис. 2 . 1 . 1 1 . Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (по Ducasse,
1997):
а — горизонтальный срез глазницы (/ — зрительный нерв; 2— наружная прямая мышца; 3— внутренняя прямая мышца; 4 — па-
зуха решетчатой кости; 5 — фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б — сагиттальный срез глазницы (/ — глазное яблоко;
2— верхняя прямая мышца; 3— верхнеглазничная вена; 4— нижняя прямая мышца; 5 — нижняя косая мышца; 6 — лобная
пазуха; 7 — верхнечелюстная пазуха; 8— полушарие головного мозга); в — коронарный срез глазницы (/ — глазное яблоко; 2 —
леватор верхнего века; 3 — верхняя прямая мышца; 4 — наружная прямая мышца; 5 — верхняя косая мышца; 6 — глазная артерия; 7
— внутренняя прямая мышца; 8—нижняя косая мышца; 9 — нижняя прямая мышца; 10— лобная пазуха; // — воздухоносные
полости
решетчатой кости; 12 — верхнечелюстная пазуха
Костные образования глазницы 73

же гранулярно-клеточная саркома. Надкостни- Благодаря работам Koornneef [134], исполь-


ца может быть единственной преградой между зовавшего методы реконструктивной анатомии
содержимым глазницы и дермоидной кистой, (восстановление объемного расположения
мукоцеле. структур на основе анализа серийных срезов),
Потенциальное пространство между пери- мягкие ткани глазницы в настоящее время
орбитой и костями обеспечивает возможность рассматривают в виде сложной биомеханичес-
довольно полного удаления тканей глазницы кой системы, обеспечивающей подвижность
при опухолях. Необходимо указать и на то, что глазного яблока.
надкостницу необходимо максимально сохра- Влагалище глазного яблока (тенонова
нять при удалении опухолей, поскольку она капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14) пред-
является препятствием к дальнейшему ее рас- ставляет собой соединительнотканную мемб-
пространению. рану, начинающуюся в области заднего отде-
Фасции. Организация фиброзной ткани глаз- ла глаза в месте входа зрительного нерва и
ницы традиционно рассматривается с использо- направляющуюся кпереди, окутывая при этом
ванием терминов анатомии. На основании это- глазное яблоко. Передний ее край срастается
го фасции глазницы разделяют на три части: с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной
фасциальную оболочку, покрывающую глазное области.
яблоко (тенонова капсула; fascia bulbi), оболоч- Хотя тенонова капсула плотно прилежит к
ки, покрывающие наружные мышцы глаза и глазу, все же может быть отделена от него
«сторожевые» связки, берущие свое начало от на определенном расстоянии. При этом между
фасции наружных мышц глаза и направляю- глазным яблоком и капсулой остаются мостики
щиеся к костям и векам [136] (рис. 2.1.12). из нежной волокнистой ткани. Возникшее про-
странство называют потенциальным теноновым
пространством.
10

12

10 13

Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жиро-


вой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975):
1 — нижняя косая мышца; 2 — межмышечная перегородка; 3 —
жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки;
4 — нижняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца;
Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уров- 6 — цинново кольцо; 7 — леватор верхнего века; 8— верхняя
не края век: прямая мышца; 9 — жировая клетчатка, расположенная над
мышечной воронкой; 10— тенонова капсула; // — глазничная
поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне перегородка; 12 — конъюнктива; 13 — глазничная перегородка
не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна
мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мыш-
цы глаза, в то время как более спереди расположенные волокна Импланты после энуклеации глазного яб-
мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы лока помещают в полость теноновой капсулы
(/ — нижняя прямая мышца; 2— внутренняя прямая мышца; или несколько назад, в пределах мышечной
3— наружная прямая мышца; 4 — сдерживающая («стороже-
вая») связка внутренней прямой мышцы; 5 — глазничная перего:: воронки.
родка; 6 — мышца Горнера; 7 — слезный мешок; 8— слезная Тенонова капсула подвержена различным
фасция; 9 — круговая мышца глаза; 10— «хрящевая» (тарзаль-
ная) пластинка; //—жировая клетчатка; 12— сдерживающая воспалительным процессам. Это происходит при
(«сторожевая») связка наружной прямой мышцы) псевдоопухолях глазницы, склерите и хорио-
74 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

идите. Воспалительный процесс нередко завер- ловои кости, а от наружной прямой мышцы
шается фиброзом капсулы. к слезной кости.
Снаружи тенонова капсула соединяется с Между верхней прямой мышцей и апоневро-
системой фиброзных тяжей и прослоек, разде- зом леватора верхнего века также существует
ляющих жировую клетчатку глазницы на доль- множество фасциальных тяжей, которые ко-
ки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно ординируют движение глаза и века. В случае
соединен с окружающей жировой клетчаткой, удаления этих соединительнотканных тяжей,
но при этом сохраняет способность вращаться что бывает при проведении резекции леватора
в различных плоскостях. Этому способствует и по поводу птоза, может развиться гипотропия
наличие в окружающей тенонову капсулу со- (косоглазие книзу).
единительной ткани эластических волокон. Фасциальные оболочки наружных мышц гла-
Через тенонову капсулу проникают четы- за тонкие, особенно в задних участках. Кпереди
ре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит при- они значительно утолщаются.
близительно на расстоянии 10 мм от лимба. Как указано несколько выше, от наружных
При прохождении через тенонову капсулу в мышц глаза отходят направляющиеся к стен-
мышцу отходят фиброзные прослойки (меж- кам глазницы фиброзные тяжи. По мере их
мышечные септы). Глазное яблоко покрыто те- удаления от мышц они все более и более четко
ноновой капсулой лишь позади прикрепления обозначаются как анатомические образования.
прямых мышц. Таким образом, спереди от места Называются эти фиброзные тяжи подвешиваю-
присоединения мышц к глазному яблоку щими связками. Наиболее мощными являются
обнаруживается три тканевых слоя: наиболее связки, которые берут свое начало от прямых
поверхностный — конъюнктива, затем теноно- мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12,
ва капсула и наиболее внутренний — внутри- 2.1.15). Наружная подвешивающая связка бо-
мышечная перегородка (септа). Офтальмологу лее мощная. Она начинается на задней поверх-
важно помнить об этих образованиях, особенно ности латерального глазничного возвышения
во время проведения оперативного вмешатель- (бугорка Витнелла) и направляется в сторо -
ства на мышцах. В случаях рассечения теноно- ну наружного свода конъюнктивы и наружной
вой капсулы на расстоянии более 10 мм от части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).
лимба жировая клетчатка глазницы выпирает Внутренняя подвешивающая связка берет
вперед, приводя к пролапсу глазницы. свое начало несколько позади заднего слезного

12

Рис. 2 . 1. 14 . Задняя часть теноновой капсулы:


На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек пра-
после удаления глазного яблока (/ — конъюнктива; 2— наруж- вой глазницы (вид сзади):
ная прямая мышца; 3— верхняя прямая мышца; 4 — зритель-
ный нерв; 5 — верхняя косая мышца; 6 — устья мейбомие- 1 — верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная
вых желез; 7 — слезная точка; 8— внутренняя прямая мышца, часть верхней поперечной связки); 2 — общая часть фасции ле-
9 — слезное мясцо; 10— тенонова капсула; // — нижняя косая ватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3—медиаль-
мышца; 12—нижняя прямая мышца) ная связка слезной железы; 4 — верхняя поперечная связка
(вместе с / и 2); 5 — межмышечные мембраны; 6 — слезная
железа; 7 — нижняя поперечная связка; 8 — задний слезный
Тенонова капсула образует ряд фациальных гребешок, 9 — медиальная капсулярная связка («сторожевая»
образований. В горизонтальной плоскости кап- связка); 10 — латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла);
//—латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 — те-
сула простирается от внутренней прямой мыш- нонова капсула (задняя часть); 13 — сухожилие верхней косой
цы к месту прикрепления к надкостнице ску- мышцы и блок
Костные образования глазницы. 75

гребешка и направляется к латеральной части гается подблоковый нерв (п. intratrochlearis)


глазничной перегородки, слезному мясцу и по- и конечная ветвь глазной артерии.
лулунной складке конъюнктивы. Основным клеточным компонентом жировых
Верхнюю поперечную связку Витнелла долек является липоцит, цитоплазма которого
многие авторы рассматривают как верхнюю выполнена нейтральными свободными и связан-
подвешивающую связку. ными жирами. Скопления липоцитов окружены
Lockwood [149] в свое время описал гамако- соединительной тканью, содержащей многочис-
подобную структуру, распространяющуюся под ленные кровеносные сосуды.
глазным яблоком от внутренней стенки глазни- Несмотря на наличие большого количества
цы к наружной стенке. Образована она сраще- жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источ-
нием фасций нижней прямой и нижней косой ником которых может стать жировая ткань,
мышц. Эта связка может поддерживать глаз встречаются исключительно редко (липома, ли-
даже после удаления верхней челюсти и дна посаркома). Предполагают, что липосаркома
глазницы. Более мощной она является впереди глазницы вообще развивается не из липоцитов,
нижней косой мышцы. а из клеток эктомезенхимы.
В фасциальной оболочке всех наружных Наиболее часто жировая клетчатка задейст-
мышц глаза можно обнаружить различное ко- вована при развитии воспалительных псевдо-
личество гладкомышечных волокон. Более все- опухолей глазницы, являясь ее структурным
го их в фасциях верхней и нижней прямых компонентом. В процессе прогрессии заболева-
мышц. ния липоциты разрушаются, высвобождая сво-
Плотная соединительная ткань, окружаю- бодные липиды. Свободные, внеклеточно распо-
щая наружные мышцы глаза, формирует во- ложенные липиды в свою очередь усиливают
ронку, верхушка которой располагается в цин- воспалительный процесс, вызывая гранулема-
новом кольце. Передняя граница мышечной тозную реакцию. Завершает такой воспалитель-
воронки лежит на расстоянии 1 мм от места ный процесс фиброз пораженных и окружаю-
прикрепления наружных мышц глаза к склере. щих тканей. Подобное состояние оценивается
Все тяжи фиброзной ткани глазницы, вклю- как липогранулема. К развитию липогранулемы
чая фиброзные прослойки долек жировой может привести травма глазницы, сопровожда-
ткани, относятся к фасцикулярной системе ющаяся некрозом жировой клетчатки.
глазницы. Эта плотная соединительная ткань Практически все патологические процессы
может подвергаться патологическому пораже- гранулематозного характера (микозы, грануле-
нию типа узловатого фасциита, воспалительной матоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.
псевдоопухоли.
Дополнительные сведения о фасциальных
образованиях глазницы можно найти в разделе, 2.2. ПОЛОСТЬ НОСА
посвященном описанию наружных мышц глаза. И ЕГО ПРИДАТОЧНЫЕ
Жировая клетчатка глазницы. Все про- ПАЗУХИ
странства глазницы, не содержащие глазного
яблока, фасций, нервов, сосудов или железис- Костные пластинки, образующие крышу,
тых структур, выполнены жировой клетчаткой дно и внутреннюю стенку глазницы, интимно
(рис. 2 . 1 . 1 1 ) . Жировая клетчатка является как связаны с полостью носа. Эти кости пневмоти-
бы амортизатором для глазного яблока и дру- зированы и образуют пазухи, сообщающиеся с
гих структур глазницы. полостью носа. Офтальмологу всегда необходи-
В передней части глазницы в жировой клет- мо помнить о значении полости носа и его па-
чатке преобладает волокнистая соединительная зух в развитии патологических процессов, а
ткань, в то время как в задних отделах — жи- также досконально знать их строение, особенно
ровые дольки. при проведении хирургического вмешательства
Жировая клетчатка глазницы разделяется на глазнице.
соединительнотканной септой на две части —
центральную и периферическую. Центральная 2.2.1. ПОЛОСТЬ носа
часть лежит в мышечной воронке. В передней
своей части она ограничена задней поверхнос- Знание анатомии полости носа (cavum nasi)
тью глаза, покрытой теноновой капсулой. Пе- и параназальных пазух необходимо офтальмо-
риферическая часть жировой клетчатки глазни- логу. Это связано с тем, что нередко пато-
цы ограничена надкостницей стенок глазницы логические процессы этих образований рас-
и глазничной перегородкой. пространяются на глазницу. Кроме того, при
При раскрытии глазничной перегородки в ряде заболеваний глазницы используется эндо-
области верхнего века прямо в центре видна назальный хирургический подход.
преапоневротическая жировая подушка. Полость носа и пазухи носа начинают фор-
Внутрь и ниже блока расположена внутренняя мироваться на ранних этапах эмбриогенеза, но
жировая подушка верхнего века. Она светлее окончательное завершение этого процесса про-
и более плотная. В этой же области распола- исходит в различное время.
76 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Как полость носа, так и его пазухи образу- удаления средней носовой раковины опреде-
ются в результате инвагинации наружной экто- ляется полулунная складка, в которую откры-
дермы, окруженной эктомезенхимой. Из экто- вается отверстие (apertura sinus frontalis), ве-
мезенхимы формируются костные стенки, а из дущее в лобную пазуху. В этой же борозде, но
эктодермы — эпителиальная выстилка. сзади, располагается отверстие (hiatus maxi-
Полость носа спереди разделяется хряще- laris), ведущее в верхнечелюстную пазуху. Кро-
вой перегородкой на две примерно равные час- ме того, в средний носовой ход и полулунную
ти [175]. складку открываются передние и часть средних
Наружная стенка полости носа (рис. 2.2.1) клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoi-
имеет наиболее сложное строение. В состав dalis).
ее входят носовая кость, носовая поверхность Между средней и верхней раковинами виден
тела и лобного отростка верхней челюсти, слез- верхний носовой ход (meatus nasi superior).
ная кость, лабиринт решетчатой кости, нижняя В него открываются клиновидная (основная)
раковина, перпендикулярная пластинка небной пазуха (sinus sphenoidalis) и часть средних и
кости, медиальная пластинка крыловидного от- задних клеток решетчатой пазухи (sinus eth-
ростка клиновидной кости. На наружной стен- moidalis). Сзади под слизистой оболочкой рас-
ке полости располагаются три раковины. Верх- положено клиновидно-небное отверстие (fora-
няя и средняя раковины (concha nasalis supe- men sphenopalatinum), соединяющее полость
rior, media) входят в состав решетчатой кос- носа с крылонебной ямкой (fossa pterygopa-
ти. В свою очередь, нижняя раковина (concha latini).
nasalis inferior) представляет собой самостоя- Внутренняя (медиальная) стенка полости но-
тельную кость. са (septum nasi osseum) образована перпенди-
Раковины ограничивают три носовых хода: кулярной пластинкой решетчатой кости, сошни-
нижний, средний и верхний. Нижний носовой ход ком (vomer) (рис. 2.2.2—2.2.3). В формирова-
(meatus nasi inferior) лежит между нижней нии верхней части принимают участие носовой
раковиной и нижней стенкой полости носа. В отросток (spina nasalis) лобной кости, а так-
переднюю часть нижней носовой раковины же клиновидный гребень (crista sphenoidalis).
открывается слезно-носовой канал. Средний но- Нижняя часть образована носовым гребнем
совой ход (meatus nasi medius) располагается (crista nasalis) верхней челюсти и небной кос-
между нижней и средней раковинами. После тью (os palatina) [175].
14 11 12 13 15 16

4 24
Рис. 2.2.1. Правая наружная стенка носа:
а — сагиттальный распил, проведенный вправо от перегородки (/ — нижний носовой ход; 2 — отверстие носо-слезного кана-
носа (/ — язык; 2 — резцовый канал; 3 — небный отросток верх- ла; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — крючковатый отросток;
ней челюсти; 4 — нижний носовой ход; 5 — преддверие носо- 5 — полулунная расщелина, в которую открываются перед -
вой полости; 6 — порог полости носа; 7 — нижняя носовая рако- ние решетчатые клетки; 6 — отверстия, посредством которых
вина; 8— средний носовой ход; 9 — преддверие среднего хода; с полостью носа сообщаются средние решетчатые клетки; 7 —
10— валик носа; // — средняя носовая раковина; 12— верхний средняя носовая раковина; 8 — зонд введен через полулун-
носовой ход; 13 — верхняя носовая раковина; 14 — лобная па- ную расщелину в лобную пазуху по ходу носо-лобного канала;
зуха; /5 — клиновидно-решетчатое углубление; 16 — апертура 9 — лобная пазуха; 10 — решетчатая пластинка решетчатой кос-
клиновидной пазухи; 17 — гипофиз; 18 — клиновидная пазу- ти; // — зонд проведен через отверстие в клиновидную пазу-
ха; 19 — глоточные железы; 20 — базальная часть затылочной ху; 12 — клиновидная пазуха; 13— верхний носовой ход с отвер-
кости; 21 — носоглоточный проход; 22 — евстахиева труба; 23 — стием, сообщающим полость носа с клетками решетчатой кости;
горизонтальная пластинка небной кости; 24 — мягкое небо); 14 — базальная часть затылочной кости; 15 — отверстие евста-
б — сагиттальный распил. Носовые раковины частично удалены хиевой трубы)
Полость носа и его придаточные пазухи 77

Верхняя стенка образуется частью лобной


кости, решетчатой пластинкой решетчатой кос-
ти, частью клиновидной кости. На границе меж-
10 ду решетчатой пластинкой решетчатой кости и
передней стенкой тела клиновидной кости от-
крывается клиновидная пазуха (sinus spheno-
idalis).
Дно полости носа образуют небный отрос-
ток верхней челюсти, а также горизонтальная
пластинка небной кости.
Задняя стенка определяется на небольшом
протяжении в верхнем отделе. Она образована
носовой поверхностью тела клиновидной кости,
в которой обнаруживается парное отверстие —
apertura sinus sphenoidalis. Через хоаны по-
лость носа сообщается с носовой частью глотки.
Полость носа граничит сверху с передней
черепной ямкой, снизу — с полостью рта, с бо-
ков — с глазницами и верхнечелюстными па-
зухами.
Рис. 2.2.2. Медиальная стенка полости носа: Полость носа покрыта слизистой оболоч-
кой, под которой располагается хорошо разви-
/ — мягкое небо; 2— язык; 3—полость рта; 4— резцовый канал; тая система кровеносных сосудов и нервов.
5 — передний носовой гребень; 6 — преддверие носа; 7— боль-
шой хрящ крыла носа; 8— латеральный хрящ носа; 9 — хоаны; При этом вены формируют сплетения, лежа-
10— перегородка носа; // — клиновидная пазуха; 12— лобная щие поверхностней артерий. На нижней и сред-
пазуха; 13 — серп мозга; 14 — решетчатая пластинка решетча- ней раковинах они особо хорошо выражены.
той кости; /5—турецкое седло
По своему строению они напоминают пеще-
10 ристые тела.
Отток венозной крови от задних отделов
Рис.
стенок полости носа происходит в крыловидное

is

20

21

22
23
Рис. 2.2.4. Ветви
верхнечелюстной
2.2.3. артерии:
/ — подбородочная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — язычный
Придаточные пазухи носа (фронтальный нерв; 4 — медиальная крыловидная артерия и мышцы; 5 — щеч-
распил головы на уровне глазных яблок): ная артерия и нерв; 6 — верхнеальвеолярные артерии; 7 — под-
глазничная артерия; 8 — угловая (ангулярная) артерия; 9 — дор-
/ — полость рта; 2 — твердое небо; 3 — нижняя носовая ракови- зальная носовая артерия; 10 — глазная артерия; // — надблоко-
на; 4 — гайморова пазуха; 5 — средненосовой ход; 6 — средняя вая артерия; 12 — надглазничная артерия; 13 — латеральная
носовая раковина; 7— перегородка носа; 8— полость носа; 9 — крыловидная артерия и мышца; 14 — глубокие височные арте-
головной мозг; 10 — лобная пазуха; // — жировая клетчатка рии и нервы; 15 — жевательная артерия и нерв; 16 — средняя
глазницы; 12 — решетчатые клетки; 13 — отверстие гайморовой оболочечная (менингиальная) артерия; 17 — уховисочный нерв;
пазухи; 14 — ямки гайморовой пазухи (подорбитальная, ску- 18—верхнечелюстная артерия; 19—поверхностная височная
ловая, альвеолярная); 15 — щечная мышца; 16 — альвеолярные артерия; 20 — лицевой нерв; 21 — нижние альвеолярные арте-
отростки верхней челюсти; 17 — тело языка рии и нервы; 22 — наружная сонная артерия; 23 — язычная
артерия
78 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

сплетение, or верхних отделов - - в вены глаз-


ницы и пещеристую пазуху. От передних отде-
лов полости носа кровь оттекает в вены спин-
ки носа, а затем в лицевую вену.
Артериальное кровоснабжение осуществля-
ется клиновидно-небной артерией ( a . spheno-
pulatina), являющейся ветвью верхнечелюст-
ной артерии ( a . maxilaris) (рис. 2.2.4). Верхняя,
латеральная и медиальная стенки, а также воз-
духоносные полости решетчатой кости крово-
снабжаются ветвями глазной артерии, а именно
передней и задней решетчатыми артериями.
Обонятельная иннервация осуществляется
обонятельными нервами (пп. olfactorii). Чув-
ствительная иннервация слизистой оболочки
остальных отделов обеспечивается первой и
второй ветвями тройничного нерва.

2.2.2. Придаточные пазухи носа


Придаточные пазухи носа (околоносовые па-
зухи; sinus paranasales) представляют собой
полости, расположенные в костях лицевого и
мозгового черепа и покрытые слизистой обо-
лочкой. Сообщаются они с полостью носа [175].
Придаточные пазухи носа по объему почти в
два раза превышают объем полости носа. Раз-
мер и объем придаточных пазух носа широко
варьируют. У мужчин они обычно больших раз-
меров, чем у женщин.
Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (si-
nus maxilaris) — самая крупная (рис. 2.2.3,
2.2.5—2.2.7). Объем ее порядка 5 см3. Первые
признаки ее формирования отмечаются уже
на 10—11 неделях внутриутробного развития
в виде ямки в среднем носовом ходе. К момен-
ту рождения объем пазухи равняется всего
0,1 см3. Затем она растет вперед и вниз. Увели- Рис. 2.2.6. Рентгеновское изображение придаточных
чение ее объема не прерывается вплоть до мо- пазух носа:
мента появления вторичных зубов, рельеф ко- / — верхнечелюстная пазуха; 2— лобная пазуха; 3— решетча-
торых хорошо виден у взрослых на дне пазухи. тая пазуха; 4 — перегородка носа; 5 — средняя раковина носа;
6 — нижняя раковина носа; 7 — lamina papiracea; 8 — нижне-
глазничное отверстие

Крыша пазухи является одновременно дном


глазницы. С медиальной стороны она наиболее
тонкая. По этой причине переломы наиболее
часто обнаруживаются именно в этой области.
Наиболее толстый участок расположен лате-
рально и соответствует прохождению нижне-
глазничного канала. В подглазничном канале
проходят подглазничный нерв и артерия. Ниж-
няя стенка канала выстоит в гайморову пазуху
в виде валика, стенка ее тонкая или совсем
отсутствует. В последнем случае сосуды отде-
лены от слизистой оболочки только надкостни-
цей. По этой причине при гайморите воспали-
тельный процесс может легко распространять-
ся на глазницу. Верхняя стенка пазухи (дно
Рис. 2.2.5. Отношение глазницы к придаточным па- глазницы) наклонена относительно медиальной
зухам носа: стенки под углом 30°.
/ — верхнечелюстная пазуха; 2 — лобная пазуха; 3 — решетча- Передненаружная стенка гайморовой пазухи
тая пазуха; 4 — клиновидная пазуха также очень тонкая. Располагается она между
Полость носа и его придаточные пазухи 79

Рис. 2. 2 .7 . Придаточные пазухи носа (сагиттальный срез):


а — срез вблизи срединной линии (/ — нижняя раковина носа; 2 - отверстие гайморовой пазухи; 3— крючковатый отросток; 4 —
полулунная лакуна: 5 — отверстие носо-лобного протока: в — лобная пазуха; 7 — решетчатые клетки: 8 — отверстие клиновидной
пазухи; 9 — клиновидная пазуха: 10 — средняя раковина носа (срезана): б— более латеральный сагиттальный срез (/—лобная
пазуха: 2— отверстие в средний носовой ход; 3 — гайморова пазуха)

подглазничным краем и альвеолярным отрост- Латеральная часть пазухи располагается над


ком верхней челюсти. В толще стенки проходят глазницей. В связи с этим при фронтитах гной
ветви подглазничного нерва (п. infraotbitalis). может проникать в глазницу и переднюю че-
Задненаружная стенка распространяется репную ямку. Нередко в лобной пазухе разви-
от скулового отростка до крылонебной ямки. вается мукоцеле [204].
Сверху она ограничена нижней глазничной ще- Решетчатая пазуха (sinus ethmoidalis)
лью. Сзади к стенке пазухи подходят верхне- расположена между наружной стенкой полос-
челюстная артерия (a. maxilaris) и ее ветви, ти носа изнутри и глазничной пластинкой ре-
а также вены. Прилежит к ней крылонебный шетчатой кости и слезной костью снаружи
ганглий (ganglion pterlgopalatinum). (рис. 2.2.5). Сверху пазуху ограничивает глаз-
Медиальная стенка гайморовой пазухи (ла- ничная часть лобной кости, а снизу — тело
теральная стенка носа) на уровне среднего но- верхней челюсти, сзади — тело основной кости
сового хода имеет отверстие, ведущее в по- [175].
лость носа. К передней части медиальной стен- Первые признаки развития пазухи обнару-
ки изнутри прилегает слезно-носовой канал, а живаются уже на 5 мес. эмбриогенеза. Заканчи-
к задне-верхней части стенки — клетки решет- вается развитие в период полового созревания.
чатой кости. Лабиринт состоит из 8—10 воздухоносных
Дно пазухи образует верхнюю поверхность клеток, среди которых выделяют передние,
альвеолярного отростка. средние и задние. Передние и средние клетки
Лобная пазуха (sinus frontalis) четко раз- открываются в средний носовой ход. Передние
личается при рентгенологическом исследова- клетки наименьшие по размерам и отверстие,
нии лишь к 6 годам. Размещается она в чешуе открывающееся в полость носа, узкое. По этой
лобной кости (рис. 2.2.3, 2.2.5—2.2.7). Пазуха причине часто наступает его закупорка, в ре-
может отсутствовать с одной или двух сторон зультате чего развивается воспаление. Задние
или быть очень маленькой. клетки открываются в верхний носовой ход.
Лобная пазуха имеет четыре стенки [175]. Они могут подходить вплотную к каналу зри-
Передняя стенка наиболее толстая, особенно в тельного нерва и даже принимать участие в
области надбровных дуг. Задняя стенка очень образовании его стенки.
тонкая и отделяет пазуху от передней черепной Офтальмохирургу необходимо знать анато-
ямки. Нижняя стенка также тонкая. Своей ме- мические отношения передних воздухоносных
диальной частью она располагается над полос- клеток решетчатой кости к ямке слезного меш-
тью носа и сообщается с ней посредством арег- ка, что значительно облегчает проведение на-
tura sinus frontalis. Медиальная стенка раз- ружной дакриоцисториностомии [1]. В 93% слу-
деляет пазуху на две части — левую и правую. чаев воздухоносные клетки простираются впе-
80 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

ред заднего слезного гребешка, а в 40% рас- ловека, благодаря чему помогают в поддержа-
пространялись на лобный отросток верхней че- нии эмоциональной связи между людьми, «сиг-
люсти. нализируя» о внутренних чувствах. Хорошим
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) примером является движение бровей при удив-
располагается в теле клиновидной кости и лении. При этом брови максимально поднима-
имеет 6 стенок. Передняя стенка с медиальной ются, а веки слегка приподняты. Наоборот, при
стороны сообщается с полостью носа посредст- интенсивной концентрации мысли брови пони-
вом apertura sinus sphenoidalis. Нижняя стен- жены и приведены кнутри. Шутливое выраже-
ка образует спереди заднюю часть свода полос- ние лица определяется поднятием только одной
ти носа. На остальном протяжении она обра- брови.
зует костную часть свода глотки. В латераль- Изменения при старении обычно отражают-
ной части под нижней стенкой располагается ся на коже век и периорбитальной области
крыловидный (видиев) канал (canalis pterygo- скорее, чем в других частях лица. Эти ранние
ideus). Задняя стенка граничит с базальной изменения обычно появляются вблизи наруж-
частью затылочной кости. На верхней стенке ного угла глазной щели в виде мелких складок.
пазухи располагается турецкое седло, а спере- Другие еле заметные изменения строения и
ди — перекрест зрительных нервов. цвета кожи имеют большое диагностическое
К верхней стенке клиновидной пазухи при- значение при ряде заболеваний.
легают внутренняя сонная артерия (a. carotis
int.) и пещеристая пазуха (sinus cavernosus). 2.3.1. Брови
Латеральная стенка разделяет пазухи на две
части, как правило, различного размера. Сформированы брови (supercilia) соедини-
Клиновидная пазуха начинает развиваться тельной тканью, мышцами и кожей, располо-
из наиболее задней части крыши носа на 5-м женными над надресничным гребнем лобной
месяце эмбриогенеза. Рост пазухи продолжает- кости. Надресничный гребень обычно менее вы-
ся до взрослого возраста. Степень пневмотиза- ражен у женщин, а иногда он полностью от-
ции пазухи различная. сутствует (рис. 2.3.1, 2.3.2.).
Как и полость носа, пазухи покрыты над-
костницей. Выстланы они псевдомногослойным 4
цилиндрическим ресничным эпителием с боль-
шим количеством секретирующих слизь клеток.
Эпителиальные клетки обладают плотно рас-
положенными ресничками, которые передвига-
ют слизь к выходу. Склеротические изменения
слизистой нарушают передвижение слизи, что
может явиться причиной патологических состо-
яний. Острое воспаление слизистой полости
носа и пазух приводит к отеку, достаточному
для блокирования путей выхода слизи и разви-
тия гнойного синусита. Хронический синусит
может привести к сужению путей оттока секре-
та, что является причиной развития мукоцеле.
Как острый синусит, так и мукоцеле придаточ-
ных пазух неблагоприятно влияют на глазницу.
Необходимо также упомянуть и о том, что
слизистая, покрывающая латеральную часть
хрящевой части крыльев носа, содержит воло-
сы. По этой причине ее не используют при про-
ведении реконструктивных операций на веках, Рис. 2.3.1. Топографические особенности лица:
а используют слизистую медиальной стенки.
/ — носо-губная борозда; 2 — носоюгулярная борозда; 3 — бровь;
4 — верхнее веко; 5 — надвековая борозда; 6 — подвековая бо-
розда; 7 — молярная борозда
2.3. БРОВИ И ВЕКИ
Инволюционные изменения кожи, сопровож-
Брови и веки являются неотъемлемой час- дающиеся расслаблением и уменьшением коли-
тью зрительной системы. Их структура идеаль- чества мышечных волокон лобной мышцы, не-
но подходит для выполнения многих функций, редко приводят к птозу в старческом возрасте.
прежде всего, защитной, т. е. защита легко по- Из-за недостатка волокон лобной мышцы при
вреждаемой роговой оболочки. Эти образова- поднятии брови их наружный край опускается
ния также определяют индивидуальные черты [53, 143].
лица индивидуума. Брови и веки выражают Брови подвижны в различных плоскостях,
своими движениями внутреннее состояние че- что обеспечивается наличием в этой области
ряда поперечнополосатых мышц, а именно лоб-
Брови и веки 81

ной мышцы (т. frontalis), круговой мышцы гла- вается в коже области переносицы, соединяясь
за (т. orbicularis oculi), мышцы, сморщиваю- с лобной мышцей. Сокращение мышцы горде-
щей бровь (т. corrugator superciliaris), мышцы цов опускает бровь с медиальной стороны и
гордецов {т. procerus) (рис. 2.3.2). Бровь под- образует поперечные складки над переносьем.
нимается благодаря сокращению лобной мыш- Некоторые исследователи считают, что мыш-
цы, в то время как сокращение круговой мыш- ца, сморщивающая бровь, и мышца гордецов
цы приводит к ее опущению. являются частями лобной мышцы. Эта концеп-
ция сомнительна, поскольку указанные мыш-
цы развиваются из различных участков мышеч-
ной пластинки и иннервируются различными
нервами.
Кожа в области брови довольно толстая и
подвижная. Присоединяется она к поверхност-
ной фасции круговой мышцы глаза. В ней в
большом количестве обнаруживаются волося-
ные фолликулы, потовые и сальные железы, за-
жатые распространяющимися между ними мы-
шечными волокнами.
Определенное практическое значение пред-
ставляет знание особенностей расположения и
направления роста волос брови.
В брови различают три типа волос: малень-
кие нежные волоски, волосы несколько боль-
шего размера и большие. Последний тип во-
лос в значительной степени определяет фор-
му и цвет брови. Большие волосы значительно
длиннее и толще других волос тела человека.
■J \ У взрослого отдельные волосы достигают дли-
ны 8—10 см. Направление роста волос, уста-
навливается довольно рано, в эмбриональном
периоде, и совпадает с осью расположения во-
лосяного фолликула. Необходимо помнить о
Рис. 2.3.2. Кости черепа и поверхностные мышцы лица: том, что форма, размер и направление волося-
/ — круговая мышца; 2 — мышца гордецов; 3 — лобная мышца; ного роста, также как и распределение волос
4 — лобная кость: 5 — мышца, сморщивающая бровь; 6 — височ- и их цвет, отличаются у каждого индивиду-
ная кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — мыш-
ца, поднимающая верхнюю губу; 10 — круговая мышца рта;
ума. Каждая бровь является как бы зеркаль-
// — бол ьш ая и м ал ая с к ул ов ы е мыш цы ным отображением другой. Эти характеристики
роста волос детерминированы генетически [203].
Лобная мышца непосредственно включается Тем не менее выявлены определенные за-
в заднюю поверхность кожи брови. Ее сокраще- кономерности роста волос брови. В области
ние должно поднимать и увеличивать кривизну верхней части брови угол наклона волос книзу
брови, таким образом косвенно являясь синер- от вертикали составляет менее 30°. В нижней
гистом леватора верхнего века при максималь- части брови угол наклона также менее 30°, но
ном поднятии верхнего века. направлены волосы кверху. В медиальной час-
Максимальное действие лобной мышцы при- ти брови волосы располагаются вертикально
водит к дополнительному поднятию верхнего (рис. 2.3.3). Приведенные углы наклона волос
века на 3—5 мм. Эта функция наиболее часто брови необходимо учитывать при проведении
используется при необходимости максимально- оперативных вмешательств. Правильно прове-
го поднятия век или для компенсации больным денный разрез предотвращает повреждение во-
опущения верхнего века при парезе леватора. лосяных фолликулов.
Мышца, сморщивающая бровь (т. corruga- Правильное проведение рассечения тканей
tor superciliaris), берет свое начало у верхнего лица необходимо и в других участках, распо-
медиального края глазницы и направляется не- ложенных вблизи глазницы. Направление раз-
сколько кверху и латерально. Включается она реза при этом определяется направлением рас-
в кожу брови. Сокращение этой мышцы опус- пространения волокон мимических мышц лица.
кает кожу, расположенную над медиальной час- На рис. 2.3.4 приведено направление разрезов
тью брови, и опускает бровь по средней линии. в области лица при удалении новообразований
При этом брови сближаются и образуют верти- кожи. Направление разреза соответствует ходу
кальные морщины над переносьем. волокон мимических мышц лица и направлению
Большое значение имеет и мышца гордецов образования морщин.
(т. procerus). Начинается она от костной спин- Теперь необходимо остановиться на соедини-
ки носа и апоневроза носовой мышцы и оканчи- тельнотканных образованиях в области брови.
82 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.3.5. Взаимоотношение апоневротического шлема


Рис. 2.3.3. Положение и внешний вид век при откры- с окружающими структурами:
той (а) и закрытой (б) глазной щели у 20-летнего / — апоневротический шлем; 2 — поверхностный слой апоневро-
индивидуума тического шлема; 3 — глубокий слой апоневротического шлема;
4 — надкостница; 5 — лобная мышца; 6 — передний и задний
слой глубоко расположенной части апоневротического шлема,
7 — жировая подушка брови; 8 — фасция круговой мышцы глаза;
9 — круговая мышца глаза

[36]). Этот же слой продолжается и на веко


в виде «задней круговой фасции», описанной
Putterman, Urist в 1974 году [194]. Прикрепле-
ние этой фасции к верхнеглазничному краю
лобной кости сразу за жировой подушкой по-
зволяет производить брови широкие раскачива-
ющие движения.
Глубже лобной мышцы лежит рыхлая соеди-
нительная ткань, плотно приращенная к над-
костнице лобной кости. Эта ткань непрерывна
с подапоневротическим пространством кожи го-
ловы. Кровь, гной или выпоты, возникающие
в подапоневротическом пространстве, распро-
Рис. 2.3.4. Желательное направление хирургического страняются из этой области вниз через эту лег-
разреза при удалении новообразований кожи лица ко растяжимую ткань в направлении верхнего
с учетом направления волокон мимических мышц века.
Граничащая сзади с бровью «жировая по-
В первую очередь речь пойдет об апоневроти- душка» постепенно переходит в плотный фиб-
ческом шлеме (сухожильный шлем; galea apo- розный тяж, распространяющийся и на верхнее
nevrotica). Апоневротический шлем расщепля- веко, но уже в виде верхней части глазничной
ется вокруг лобной мышцы и продолжается на перегородки (septum orbitale) (рис. 2.3.5).
верхнее веко. При этом он окутывает лобную Приведенные выше особенности расположе-
мышцу и круговую мышцу глаза (рис. 2.3.5). ния брови, ее строения и степени подвижнос-
Глубокий слой апоневротического шлема также ти должны учитываться при хирургическом ле-
расщепляется и вплотную подходит к жировой чении блефароптоза и блефаропластике [118,
подушке брови («жировая подушка» по Чарпи; 231, 257].
Брови и веки 83

Функции брови. Помимо вышеуказанных 2.3.2. Веки


функций, брови предохраняют глаз от яркого
солнечного света, а также предотвращают сте- Теперь необходимо остановиться непосред-
кание жидкости со лба на глазное яблоко. Во- ственно на строении век (palpebrae), играющих
лосы брови, обладая обильной чувствительной защитную функцию, предохраняя глазное ябло-
иннервацией, быстро реагируют на тактильные ко как от механических воздействий, так и вне-
стимулы, тем самым защищая глазное яблоко, запно возникающего интенсивного освещения.
оповещая об опасности. Неожиданное прикаса- Веки в результате постоянных рефлекторных
ние к волосам брови приводит к немедленному мигательных движений поддерживают физико-
закрытию обоих век и повороту головы в про- химическое состояние слезной пленки, по-
тивоположном направлении. крывающей роговую оболочку, обеспечивая тем
Брови также непосредственно участвуют в самым ее нормальное функцонирование.
некоторых движениях глаза. При самопроиз- Топографическая анатомия век приведена
вольном мигании, при взгляде вниз или вбок на рис. 2.3.1—2.3.4, 2.3.6.
они обычно не передвигаются. Поднимаются Границей верхнего века считают брови.
при максимальном взгляде кверху. Это дви- Граница нижнего века точно не определяется.
жение происходит благодаря скоординирован- При открытых глазах между краями верхнего
ным действиям лобной мышцы, верхней прямой и нижнего век располагается пальпебральная
мышцы глаза и леватора верхнего века. щель (rima palpebrum), вертикальный размер
Брови могут также опускаться при сильном которой у взрослых равняется 12—14 мм. Край
сокращении круговой мышцы глаза (зажмури- верхнего века у молодых людей проходит по
вание), что происходит при необходимости су- верхнему краю лимба, а нижнего века — в про-
жения глазной щели из-за яркого освещения екции лимба снизу. У взрослых верхний край
или необходимости достижения более высокой века опущен на 1,5—2 мм.
остроты зрения. В последнем случае происхо- Наивысшая точка кривизны верхнего века
дит длительное натяжение лобного апоневроза, смещена в медиальную сторону относительно
что может явиться причиной появления дис- зрачка, а наиболее нижняя точка нижнего века
комфорта и головной боли в области лба. По- смещена кнаружи.
добное состояние нередко обнаруживается при Верхнее веко и нижнее веко с наружной
некоррегированной аметропии или при проведе- стороны соединяются, образуя наружную (ла-
нии точных зрительных работ при малом осве- теральную) спайку века (commisura palpebralis
щении. lateralis). При встрече век с медиальной сторо-
При максимальном взгляде вверх, поскольку ны образуется медиальная спайка (commisura
глаза разворачиваются вверх, леватор втягива- palpebralis medialis) (рис. 2.3.6). Расстояние
ется, верхнее веко, круговая мышца расслабля- между спайками в горизонтальной плоскости
ются и лобная мышца поднимает бровь. равняется 28—30 мм.
Поскольку в 4-й главе нами не будут приве-
дены данные относительно нейронного контро-
ля функций мышц лица, мы на этом вопросе
кратко остановимся в настоящем разделе.
Движения брови контролируются нижней
частью прецентральной двигательной области
коры головного мозга и скоординированы лоб-
ными и затылочными глазными полями. Двига-
тельные волокна от прецентральной двигатель-
ной области коры головного мозга проходят
через колено внутренней капсулы и направ-
ляются к верхней части ядра лицевого нерва.
Верхняя часть ядра лицевого нерва посредст-
вом височной ветви лицевого нерва иннерви-
рует лобную мышцу, мышцы волос, вызыва-
ющих сморщивание кожи при сокращении.
Благодаря двустороннему корковому контролю
ядер лицевого нерва эти мышцы не поврежда-
ются при односторонних надъядерных повреж-
дениях. В то же время обнаруживается нару-
шение функции более низко расположенных
мышц лица. Рис. 2.3.6. Топографическая анатомия век:
На комплекс ядер лицевого нерва влияет / — внутренний угол глаза; 2 — внутренняя связка века; 3 —
экстрапирамидная система, что проявляется слезное мясцо; 4—полулунная складка; 5—бровь; 6—верх-
в выражении эмоций движениям и мускула- нее веко; 7 — надвековая борозда; 8 — наружный угол глаза;
9— наружная связка века; 10 — нижнее веко; //—подвековая
туры лица. борозда
84 Г л а в и 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Соединение век с латеральной стороны об- ницы, называют надвековой, или верхней орби-
разует острый угол, а с медиальной стороны то-пальпебральной бороздой (sulcus orbito-pal-
место соединения век округлено. Благодаря pebralis superior). С уменьшением объема глаз-
дугообразному изгибу медиального края обра- ницы, что наблюдается после энуклеации, эта
зуется бухта — слезное озеро (lacus lacrima- борозда становится вогнутой, поскольку теря-
l i s ) , на дне которого располагается неболь- ется опора снизу.
шое образование, называемое слезным мясцом Подвековая, или нижняя орбито-пальпебраль-
(caruncula lacrimalis). Несколько кнаружи от ная, борозда (sulcus orbito-palpebralis inferior)
слезного мясца лежит складка конъюнктивы — начинается в 4—5 мм от края века с медиаль-
полулунная складка (plica semilunarls). ной стороны и спускается по мере продвижения в
Наружная спайка век опирается на глазное темпоральном направлении (рис. 2.3.1, 2.2.6).
яблоко, в то время как внутренняя отделена от Верхнее веко также отличается от нижнего
него слезным мясцом и полулунной складкой. века большей складчатостью. Это обусловлено
Складку кожи, расположенную между от- тем, что в поверхностных слоях верхнего века
крытым верхним веком и верхним краем глаз- распространяются мышечные волокна левато-

28 29 31 32
Рис. 2.3.7. Структуры переднего отдела глаза:
/ — верхняя прямая мышца; 2— леватор верхнего века; 3— соединение верхней прямой мышцы с леватором; 4— тенонова капсула;
5 — поддерживающая связка верхнего свода; б — связка Витнелла; 7 — лобная мышца; 8— жировая подушка брови; 9 — глазнич-
ная часть круговой мышцы глаза; 10— краевая дуга; // — глазничная перегородка; 12— преапоневротическая жировая подушка;
13—пресептальная часть круговой мышцы глаза; 14 — пресептальная жировая подушка; 15 — апоневроз леватора верхнего века;
16 — верхняя часть свода конъюнктивы; 17 — мышца Мюллера; 18 — конъюнктива; 19 — «хрящевая» пластинка верхнего века;
20 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 21 — «хрящевая» пластинка нижнего века; 22 — мышечно-кожные включения
«опускателя» нижнего века; 23—конъюнктива; 24 — нижний конъюнктивальный свод; 25 — тенонова капсула; 26 — глазничная
перегородка; 27 — связка Локвуда; 28 — нижняя прямая мышца; 29 — поддерживающая связка нижнего свода; 30 — нижняя косая
мышца; 31 — капсуло-пальпебральная фасция; 32 — нижняя прямая мышца
Брови и веки 85

ра. У больных, подвергающихся блефароплас- ней части верхнего века. В коже век подкожной
тике или хирургическому вмешательству на ле- жировой клетчатки немного. Она полностью
ваторе, складчатость века необходимо восста- отсутствует в претарзальном участке кожи.
навливать путем прикрепления кожи века и Микроскопическое изучение века выявляет
претарзальной круговой мышце глаза, а также несколько слоев. Анатомы выделяют до 9 слоев.
к апоневрозу леватора или верхнему краю хря- В практических целях офтальмологам вполне
щевой пластинки (tarsi palpebrarum) [80]. достаточно различать пять слоев:
Ткани, расположенные над верхним веком, 1. Кожа и подкожная фасция.
с возрастом теряют свою эластичность. При 2. Круговая мышца глаза и подмышечная
этом нависающая складка прикрывает край ве- фасция.
ка [126]. Избыточное количество кожи назы- 3. Глазничная перегородка и тарзальная
вается эпиблефароном и эпикантусом. Эпибле- пластинка.
фарон часто сопровождается возникновением 4. Конъюнктива.
определенных затруднений при открытии верх- 5. Ретракторы века (рис. 2.3.7).
него века. Это может быть вызвано утерей ана- Практические офтальмологи, особенно хи-
томической связи между кожей и круговой рурги, предпочитают разделять веки на два
мышцей глаза. При эпиблефароне нередко воз- слоя: кожно-мышечный и тарзально-конъюнкти-
никает хроническое воспаление роговой оболоч- вальный. Это связано с тем, что именно на
ки, что связано с постоянным трением рогови- границе между этими слоями возможно доволь-
цы ресницами. но легко ращепить веко на две пластинки, что
Менее выражена малярная складка (бороз- широко используется при проведении различ-
да), которая видна в месте соединения круго- ных оперативных вмешательств.
вой мышцы глаза с малярной жировой подуш- Тем не менее более полно описать микро-
кой. Четче малярная складка видна при под- скопическое строение век возможно при ис-
нятии щеки, например во время улыбки. Не- пользовании предыдущей классификации. Имен-
обходимо отметить то, что малярная складка но используя ее, мы и продолжим описание
является довольно мощным препятствием на строения век.
пути распространения отечной жидкости и экс-
судата. Последние нередко возникают в мягких 2.3.3. Кожа и подкожная
тканях века при воспалении. фасция
В области лица определяется также носо-
губная борозда. Носо-губная борозда располо- Кожа как верхнего, так и нижнего века яв-
жена более косо (рис. 2.3.1). Она как бы под- ляется уникальной, поскольку она самая тон-
черкивает нижнюю границу тела малярной кая в организме человека. Под эпителием со-
жировой подушки. Носо-губная борозда обра- держится исключительно небольшое количест-
зуется в месте соединения кожи с надкост- во жировой клетчатки. Кожа тесно спаяна с
ницей верхней челюсти посредством фиброз- подлежащими тканями только у свободного
ного тяжа. Эта борозда отделяет мышцу, под- края век. На остальном протяжении эта связь
нимающую верхнюю губу, и крыло носа (т. незначительная, что обеспечивает большую
levator labii superior alaeque nasi) от круговой подвижность кожи в процессе моргания.
мышцы глаза сверху и от мышцы, поднимающей Прерывается кожа как верхнего, так и ниж-
верхнюю губу (т. levator labii superio-ris), снизу. него века у переднего закругленного края века
В проекции этой борозды проходят угловые (переднее ребро). Задний край века (заднее
артерия и вена (a. et v. angularis). ребро) острый и граничит с конъюнктивой зад-
Появление морщин на коже лица наблюда- ней поверхности века. Между двумя ребра -
ется у большинства людей. У разных людей ми располагается промежуточная (интермарги-
существуют определенные особенности лока- нальная) зона.
лизации морщин. Это связано с тем, что в фор- Как было указано выше, на верхнем и
мировании морщин могут участвовать различ- нижнем веках определяются борозды. Борозда
ные мимические мышцы. Наличие горизонталь- верхнего века удачно скрывает послеопераци-
ных морщин на лбу указывает на то, что су- онные рубцы. Кроме того, она является грани-
ществует боковое растяжение лобной мышцы, цей части пресептальной и претарзальной час-
что может свидетельствовать о существовании тей кожи, отмечая место расположения верх-
хронической компенсации опущения верхнего него края хрящевой (тарзальной) пластинки
века. верхнего века (tarsus inferior). Именно ниже
Горизонтальные складки кожи, распростра- этой складки волокна апоневроза леватора
няющиеся от наружной связки века, указывают верхнего века начинают проникать в надлежа-
на вертикальное укорочение круговой мышцы щую претарзальную мышцу и кожу. Выше этой
глаза. Именно эта мышца и собирает непод- складки располагается нижний край глазничной
вижную часть кожи в складки. перегородки, переходящей в апоневроз.
В отличие от кожи брови кожа век достаточ- Борозда нижнего века хорошо соответству-
но тонкая, что особенно характерно для сред- ет месту расположения нижнего края хрящевой
86 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

пластинки нижнего века (tarsus inferior). Ле- мируется круговая мышца глаза, уже способны
жит борозда на 5 мм ниже ресничного края с к сокращению [78].
медиальной стороны и на 7 мм с латеральной. Круговая мышца глаза представляет собой
Микроскопически кожа век имеет типичное поверхностно расположенную мышечную плас-
строение многослойного плоского ороговеваю- тинку, которая при сомкнутых веках совместно
щего эпителия. Поверхностные клетки плоские с другими тканями закрывает вход в глазницу
и содержат в цитоплазме зерна кератогиалина. (рис. 2.3.2, 2.3.7, 2.3.8). Мышечные волокна,
Клетки базального слоя цилиндрической фор- лежащие по периферии, более грубые и менее
мы (герминативный слой). Видны в различном плотно упакованы. У края века они нежные.
количестве и клетки промежуточных слоев. Все Вокруг пальпебральной щели мышечные волок-
эпителиоциты соединены между собой при по- на лежат строго параллельно и концентричес-
мощи десмосом, а их цитоплазма насыщена то- ки. С наружной стороны ориентированные вер-
нофиламентами. тикально мышечные волокна играют большую
Клетки базального слоя лежат на базальной роль в образовании горизонтальной кожной
мембране, отделяющей эпидермис от сосочково- складки.
го слоя дермы. В дерме определяется большое
количество меланоцитов, цитоплазма которых
выполнена меланосомами различной степени
зрелости. Меланин высвобождается из цито-
плазмы меланоцитов и поглощается клетками
эпидермиса. Этот процесс в значительной степе-
ни определяет степень пигментации кожи века.
Наличие в коже века меланоцитов предопре-
деляет возможность развития в веке различных
заболеваний меланоцитарной системы. Идио-
патическое появление плоских гиперпигмен-
тированных клеток называется эфелидом. Его
развитие связано с избыточным накоплением
зерен меланина базальными эпителиальными
клетками. Другой формой гиперпигментации ко-
жи века является лентиго, появление которого
связано с избыточным накоплением в сосочко-
вой дерме меланоцитов. Довольно часто обна-
руживаются невусы кожи века, имеющие типич-
ное гнездовое расположение невусных клеток,
а иногда — злокачественные меланомы.
В дерме можно обнаружить и беспигмент-
ные клетки, в частности клетки Лангерганса,
являющиеся разновидностью гистиоцитов. По
всей видимости, эти клетки являются источни-
ком развития гистиоцитозов. Рис. 2.3.8. Круговая мышца глаза и связанные с ней
структуры:
Необходимо отметить то, что патологичес-
кие состояния кожи век практически не отлича- / — лобная мышца; 2 — мышца, сморщивающая бровь; 3 — внут-
ются от патологии других участков кожи. ренняя связка; 4— 6 — круговая мышца глаза (4 — глазнич-
ная часть; 5—пресептальная часть; 6—претарзальная часть)
Особенности структурной организации кожи
век предопределяют быстрое распространение Jones [120] выявил, что нижнюю часть кру-
в ней отечной жидкости. При этом существуют говой мышцы глаза можно подразделить на ряд
границы распространения жидкости, которые частей. Это глазничная (pars orbitalis) и паль-
определяются характером распределения плот- пебральная (pars palpebralis) части. Послед-
ной фиброзной ткани. нюю, в свою очередь, можно подразделить
на пресептальную и претарзальную части
2.3.4. Круговая мышца глаза (века) (рис. 2.3.7, 2.3.8). Указанные части мышцы мо-
и фасция мышцы гут сокращаться совместно или самостоятель-
но. Причем глазничная часть мышцы является
Круговая мышца глаза (т. orbicularis oculi произвольной, а пальпебральная является как
s. palpebrarum), как и все мышцы лица и скаль- произвольной, так и непроизвольной.
па, развивается из второй жаберной дуги. Пресептальная и глазничная части круговой
Клетки жаберной дуги мигрируют по направле- мышцы подвижны. Исключением являются ме-
нию развивающегося глазного яблока и окру- ста их прикрепления к кости. Такие места обна-
жают глазницу, за исключением медиальной ее руживаются в области наружного шва века,
части. Было показано, что уже при размере верхнеглазничного края, носо-глазничной об-
эмбриона в 41 мм миобласты, из которых фор- ласти, а также в области малярной складки.
Брови и веки 87

Пресептальная часть круговой мышцы со- Верхняя пресептальная мышца проходит


держит пучки волокон, участвующих в обра- вперед к верхнему краю медиальной связки
зовании наружного (латерального) шва века век и назад к латеральной части слезной фас-
{raphe palpebralis lateralis) (рис. 2.3.9). Термин ции (диафрагме слезного мешка) (рис. 2.3.10,
«шов» не соответствует действительности, по- 2.3.11). Часть волокон может также прикреп-
скольку мышечные волокна в этой области не ляться к заднему слезному гребешку
прерываются и не переплетаются. Мышечные (рис. 2.3.13).
волокна лишь огибают латеральный край, пере- Претарзальная часть круговой мышцы плот-
ходя на другое веко. При этом они спаяны с но прикреплена к тарзальной пластинке. Эту
латеральной связкой века (lig. palpebre late- часть мышцы можно отделить только острым
rale) своей задней поверхностью. инструментом. Слабая связь обнаруживается
Медиальный конец нижней пресептальной только в области верхней части претарзальной
мышцы проходит ниже свободного края меди- части круговой мышцы верхнего века. Связано
альной связки (lig. palpebre mediale) и при- это с тем, что именно в этом месте к ней при-
крепляется к нижней части сухожилия и слез- крепляется апоневроз леватора верхнего века.
ной диафрагме. При этом в нижнюю часть По этой причине эта часть мышцы отделена
пресептальной мышцы включается небольшое от верхнего края тарзальной пластинки пост-
количество мышечных волокон (мышца Мер- апоневротическим пространством (рис. 2.3.12).
келя). Претарзальная часть мышцы с наружной
стороны прикрепляется к латеральному глаз-
ничному бугорку общим кантальным сухожили-
ем. С внутренней стороны претарзальная часть
мышцы разделяется на поверхностные и глубо-
кие головки в области медиального края хря-
щевой пластинки (рис. 2.3.10, 2.3.11). Поверх-
ностные головки больших размеров и включают
ресничную часть мышцы Риолани. Они форми-
руют медиальную связку века, которая при-
крепляется к медиальному краю глазницы. От
претарзальных волокон мышца Риолани отделе-

Рис. 2.3.10. Область прикрепления круговой мышцы


Р ИС . 2.3.9. Наружный «шов» века (а) и особенности глаза с внутренней стороны (поверхностно располо -
строения кантальной связки (б) (по Reeh et al., 1981): женные структуры) (по Reeh, 1981):

a — наружный шов века (/ — верхняя претарзальная часть кру- 1 — передняя часть внутренней связки века; 2 — наружный
говой мышцы глаза; 2— верхняя пресептальная часть круговой участок внутренней связки, от которого берут свое начало по-
мышцы глаза; 3— наружный шов века); б — наружное канталь- верхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего век;
ное сухожилие века (/ — отсеченная часть претарзальной мыш- 3 — поверхностные претарзальные мышцы верхнего и нижнего
цы; 2— отсеченная часть пресептальной мышцы; 3 — общее на- век; 4 — глубокие претарзальные части мышцы верхнего и ниж-
ружное кантальное сухожилие, сформированное обеими пре- него век; 5 — угловая вена, лежащая на передней поверхности
тарзальными мышцами) мышцы
88 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

12

Рис. 2.3.13. Отношение структур века к слезному


канальцу:
/ — надкостница; 2 — задний слезный гребень; 3 — слезная ям-
ка; 4 — слезная диафрагма; 5 — межмышечносухожильное про-
странство; 6 — передний слезный гребень; 7 — внутренняя связ-
ка века; 8 — претарзальная часть круговой мышцы глаза; 9 —
тарзальная пластинка; 10 — мышца Горнера; // — жировая клет-
чатка глазницы; 12—глазничная перегородка

Рис. 2.3.11. Особенности прикрепления круговой мыш- на волосяными фолликулами, расположенными


цы глаза с внутренней стороны (глубокое расположе- по краю ресниц. Окружает мышца Риолани и
ние структур): мейбомиевы железы.
/, /' — глубоко расположенное место прикрепления претарзаль- Глубокие головки (мышцы Горнера, Дувер-
ной части круговой мышцы верхнего и нижнего век; 2, 2' — глу- нея, tensor tarsi, pars lacrimalis) образуются
боко расположенное место прикрепления пресептальной части
круговой мышцы; 3, 3'— поверхностно расположенное место волокнами претарзальной части мышцы, кото-
прикрепления претарзальной части круговой мышцы верхнего и рые начинаются на медиальном конце хряще-
нижнего век; 4, 4' — поверхностно расположенное место при- вых пластинок. На верхнем веке это происхо-
крепления пресептальной части круговой мышцы; 5 — поверх-
ностно и глубоко расположенное место прикрепления глазнич - дит выше ампулы верхнего канальца, а на ниж-
ной части круговой мышцы верхнего века; 6 — поверхностно нем веке ниже нижней ампулы. Прикрепляются
и глубоко расположенные места прикрепления глазничной час- они к слезной кости позади заднего слезного
ти круговой мышцы нижнего века; 7 — место присоединения
канальца к слезной диафрагме гребешка.
Как поверхностные, так и глубокие головки
плотно сращены с латеральной поверхностью
каждого слезного канальца. Верхняя поверхно-
стная головка прикрепляется к передней повер-
хности канальца, в то время как глубокая го-
ловка прикрепляется к задне-верхней поверх-
ности канальца. На нижнем веке поверхностная
головка прикрепляется к передней поверхности
слезного канальца, а глубокая головка прикреп-
ляется к задне-нижней поверхности канальца.
К задней поверхности круговой мышцы гла-
за плотно приращена фасция, содержащая мно-
гочисленные нервные окончания лицевого нер-
ва. Обнаруживаются здесь также небольшие
сплетения чувствительных нервных волокон
Рис. 2.3.12. Схема строения верхнечелюстного нерва. Именно по этой причи-
верхнего века, изобража-ющяя изменение пре- и не неосторожные манипуляции в области фас-
постапоневротических пространств во время ции при различных оперативных вмешательст-
сокращения леватора верхнего века: вах могут привести к нарушению иннервации
/ — преапоневротическая жировая клетчатка и преапоневро- мышцы.
тическое пространство; 2 — постапоневротическое пространст- От фасции отделяются фиброзные тяжи,
во, ограниченное спереди апоневрозом, а сзади верхней частью
тарзальной мышцы и нижней частью тарзальной пластинки распространяющиеся через мышечную ткань
Брови и веки 89

в направлении подкожной фасции, участвуя та- к «медленным» и составляют 10—15% всех


ким образом в плотном сращении кожи и кру- мышечных волокон. Быстро сокращающиеся
говой мышцы глаза в пресептальной области. волокна (гликолитические волокна 2-го типа)
Именно по этой причине отделить кожу от составляют практически 100% претарзальных
мышцы практически не представляется воз- мышечных волокон. В пресептальной области
можным. волокон 1-го типа 8—15% [160]. Приведенные
Пресептальная и претарзальная части круго- топографические особенности распределения
вой мышцы глаза являются не только антаго- волокон объясняют различия в типе сокраще-
нистами леватора верхнего века и «опускате- ния при произвольном (мигание) и принуди-
ля» нижнего века. Слабое сокращение круговой тельном (зажмуривание) закрытии век.
мышцы приводит к закрытию века, благодаря Круговая мышца глаза иннервируется ли-
функции претарзальной и пресептальной частей цевым нервом (п. facialis), посредством височных
мышцы. Более плотное смыкание век проис- (г. temporalis) и скуловых (г. zigomaricus)
ходит в результате усиления функции пресеп- ветвей. Несколько височных ветвей поднима-
тальной части и глазничного компонента кру- ются вверх, пересекая скуловую кость и про-
говой мышцы. ходят выше наружного угла глазной щели. Они
Верхние претарзальная и пресептальная иннервируют верхнюю половину круговой мыш-
мышцы опускают верхнее веко, в то время цы. Эту часть мышцы иннервируют и верх-
как нижняя пресептальная мышца поднимает ние скуловые ветви. Перечисленные нервные
нижнее веко. стволы довольно часто подвергаются патоло-
Эти части круговой мышцы выполняют и гическому воздействию (травма, воспаление и
дополнительные функции. Так, пресептальная др.). При этом развивается паралич круговой
и претарзальная части круговой мышцы глаза мышцы. Например, при параличе нижней части
передвигают назальный край века в сторону круговой мышцы (повреждение скуловых
носа и придавливают веки к глазному яблоку ветвей) развивается эктропион, а затем и эпи-
при плотном сокращении век. Кроме того, пре- фора.
тарзальная часть круговой мышцы способст-
вует передвижению слезы в направлении слез- 2.3.5. Глазничная перегородка.
ного озера, а также закрывает ампулу слезных
канальцев, сдавливая их. Глазничная перегородка (septum orbitale)
Большое значение имеет мышца Горнера. Ее является наиболее изученным анатомическим
сокращение подтягивает веки (особенно ниж- образованием, закрывающим вход в глазницу
нее) медиально и несколько кзади. В результа- (рис. 2.3.7, 2.3.14, 2.3.15). Ряд авторов под
те этого смещения и в слезном мешке развива- термином глазничная перегородка подразумева-
ется отрицательное давление, способствующее ют две структуры: тарзо-орбитальную фасцию,
оттоку слезы из слезных канальцев. Поскольку т. е. соединительнотканную пластинку, распро-
слезная ампула окружена претарзальной час- страняющуюся от краев костной глазницы к
тью круговой мышцы, жидкость, находящаяся хрящевой пластинке, и хрящевую пластинку
в ампуле, при сокращении мышцы передвигает- век. Тем не менее большинство авторов под
ся по направлению к слезному мешку. Возника- термином «тарзо-орбитальная фасция» подразу-
ющий при сокращении мышцы Горнера гид- мевают глазничную перегородку, а хрящевую
ростатический эффект называют «слезным на- пластинку рассматривают отдельно. Именно
сосом» (см. ниже). Ослабление мышц век и таким образом мы и рассмотрим строение глаз-
снижение эффективности «слезного насоса» яв- ничной перегородки.
ляются причиной развития эпифора. При этом Формируется глазничная перегородка следу-
каких-либо аномалий слезных точек не обна- ющим образом. Два слоя надкостницы по краю
руживается. глазницы срастаются и формируют плотную
Микроскопические исследования последних фиброзную линию белого цвета, расположен-
лет выявили, что как пальпебральная, так и ную по краю глазницы. Называется она arcus
глазничная часть мышцы состоит из коротких marginalis. Именно эта линия прикрепления
волокон, длина которых в среднем равна 1,1 мм глазничной перегородки к кости считается пе-
(0,4—2,1 мм). Объединены волокна в пучки редней границей костной глазницы. Она явля-
«мио-миомными» соединениями [269]. Нейро- ется также местом начала глазничной пере-
мышечные соединения распределены по всей городки.
длине мышцы. Глазничная перегородка совместно с хря-
Круговая мышца глаза состоит из миофиб- щевыми пластинками практически полностью
рилл, отличающихся от других мимических перекрывает вход в глазницу за исключением
мышц самым маленьким диаметром [269]. По участков, где она формирует дуги в области
мере удаления от края века диаметр мышечных надглазничного отверстия, вокруг выхода над-
волокон постепенно увеличивается, что связано блоксвого и подблокового нервов и сосудов
с увеличением числа волокон 1-го типа. В функ- (рис. 2.3.14). Представляя собой довольно
циональном отношении эти волокна относятся плотную пластинку соединительной ткани,
90 Глава 2. ГЛАЗНИ1ЛЛ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

12 14

Рис. 2.3.14. Строение века:


а—глазничная перегородка (/—культя внутренней кантальной него века (обрезано); 6 — пальпебральная часть слезной железы;
связки; 2— слезная диафрагма; 3— наиболее слабая часть фас- 7 — верхняя тарзальная пластинка; 8 — глазничная часть слезной
циальной капсулы слезного мешка, где наиболее часто отмечает- железы; 9 — мышца Мюллера; 10 — леватор верхнего века; // —
ся перфорация стенки; 4 — наружное кантальное сухожилие: надглазничный нерв (латеральная ветвь) и артерия; 12 — надглаз-
5 — подмышечная фасция наружного шва века: 6 — карман Эйс- ничный нерв (медиальная ветвь) и артерия; 13 — блок; 14 — над-
лера (Eisler); 7 — дуга вокруг надблоковых сосудов и нервов; блоковый нерв; 15 — подблоковый нерв; 16 — дорзальная носовая
8— краевая (маргинальная) дуга; 9— слезный бугорок); б—веко артерия: 17 — лобный отросток; 18 — носовая кость; 19 — внут-
после удаления глазничной перегородки (/ — скуло-лицевой нерв; ренняя связка века; 20 — слезный мешок; 21 — нижняя медиаль-
2— нижняя тарзальная пластинка; 3—наружная связка века; ная артерия века: 22 — анастомозы с подглазничной артерией;
4 — скуло-височный нерв и артерия; 5 — сухожилие леватора верх- 23— нижняя косая мышца; 24 — подглазничный нерв и артерия)

9 10 11 12 13 14 глазничная перегородка является препятствием


на пути распространения различных патоло-
гических процессов с глазницы на веки и на-
оборот.
Сверху глазничная перегородка не достигает
верхнего края хрящевой пластинки верхне -
го века, поскольку именно в этой области
проходит апоневроз леватора верхнего века
(рис. 2.3.7, 2.3.12). В этом месте в глазничную
перегородку вплетаются волокна апоневроза
леватора верхнего века. Происходит это на рас-
стоянии 10 мм от края верхнего века.
Непосредственно за верхней частью глаз-
ничной перегородки лежит жировая клетчатка,
а перед ней простирается широкая пластинка
19 волокнистой ткани в виде ореола, которая на-
зывается «fascia suborbicularis» [194]. Эта пла-
стинка разделяет жировую ткань на жировую
20 подушку брови и малярную жировую подушку.
25 23 22 21 На нижнем веке глазничная перегородка,
начавшись у края глазницы, поднимается и,
Рис. 2.3.15. Места прикрепления глазничной пере- после объединения с «опускателем» нижнего
городки и мышц вокруг глазницы: века, срастается с хрящевой пластинкой ниж-
/ — карман Эйслера (Eisler); 2 — скуло-лицевой канал; 3 — место него века.
прикрепления глазничной перегородки; 4 — латеральный глаз- С медиальной стороны перегородка покры-
ничный бугорок; 5 — скуловой бугор: 6 — верхнеглазничная щель;
7 — скуловой отросток; 8 — ямка слезной железы: 9 — большое вает заднюю часть мышцы Горнера и распро-
крыло клиновидной кости; 10 — малое крыло клиновидной кос- страняется вдоль заднего гребешка слезной ко-
ти; //—зрительное отверстие; 12—надглазничная ямка; 13— сти, перекрывая среднюю часть слезной ямки.
место прикрепления круговой мышцы глаза; 14 — сосудистая
дуга; 75 — место прикрепления мышцы, поднимающей бровь; При этом она прикрепляется к слезной фасции
16 — место прикрепления слезной части круговой мышцы глаза; (слезная фасция образована путем расщепле-
17 — слезная ямка; 18 — место прикрепления мышцы, поднима ния надкостницы, окружающей мешок). Другой
ющей верхнюю губу; 19 — место прикрепления круговой мышцы
глаза; 20 — глазничная пластинка верхней челюсти; 21 — мыш участок перегородки направляется к переднему
ца, поднимающая верхнюю губу; 22 — нижнеглазничное отвер гребешку слезной кости. Таким образом, топо-
стие; 23 — нижнеглазничная борозда; 24 — маргинальный отрос графически верхняя часть слезного мешка ока-
ток верхней челюсти; 25 — нижнеглазничная щель
Крови и веки

зывается вне глазницы и относится к так назы-


ваемым пресептальным образованиям. Эту осо- 2.3.6. Хрящевая (тарзальная)
бенность расположения слезного мешка необ- пластинка века
ходимо помнить офтальмологам, производящим
хирургические манипуляции на слезном мешке. Хрящевая (тарзальная) пластинка века (tarsi
Кроме того, именно эта особенность предопре- palpebrarum) состоит из плотной фиброзной
деляет отсутствие распространения нередких ткани, расположенной в толщине век (рис. 2.3.7,
гнойных процессов слезного мешка (дакриоцис- 2.3.14, 2.3.16). Исключительная плотность этой
тит) на ткани глазницы [1]. ткани и дала ей неправильное название — хрящ
Медиальная часть глазничной перегородки, века. Именно тарзальная пластинка придает
объединяясь с пучками других образований, векам характерную выпуклую кпереди форму,
формирует внутренний ретинакулум. соответствующую кривизне передней поверх-
С наружной стороны глазничная перегород- ности глаза.
ка расщепляется. В области расположения на-
ружной связки века (lig. palpebrum lateralis) 4 5
она прикрепляется к поверхностно расположен-
ной части круговой мышцы глаза. От распо-
ложенной несколько глубже части глазничной
перегородки отделяется фиброзный тяж, огиба-
ющий глубокую часть круговой мышцы глаза и
присоединяющийся к костному бугорку Витнел-
ла (рис. 2.1.15). При этом волокна тяжа сме-
шиваются как с волокнами наружной связки
века, так и с латеральным «рогом» апоневроза
леватора верхнего века, образуя так называ-
емый наружный ретинакулум.
Несколько выше мы уже упоминали термин
«ретинакулум» (сеть) (по Hesser). Необходимо
более подробно остановиться на этом понятии,
тем более что оно имеет большое практическое
значение. Ранее под этим термином понимали
фиброзные тяжи, отходящие от теноновой кап-
сулы в направлении стенок глазницы.
Латеральный ретинакулум представлет со-
бой утолщение надкостницы, прикрепляющееся
в скуловой кости в латеральной кантальной
области. К нему прикрепляются: 1) латераль-
ный конец нижней поперечной связки; 2) лате- 10
ральная капсулярная, или «сторожевая», связ-
ка; 3) латеральная связка век (общее претар-
зальное сухожилие); 4) латеральный «рог» Рис. 2.3.16. Поперечный срез верхнего века:
апоневроза леватора верхнего века, который
сплавляется с 5) латеральным концом верхней / — круговая мышца глаза; 2 — кожа; 3 — глазничная перего-
родка; 4 — сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко (лева-
поперечной связки и 6) фасциальным футляром тор); 5 — мышца Мюллера; 6 — железы Вольфринга; 7 — мейбо-
верхней прямой мышцы, называемым нижней миевы железы хрящевой (тарзальной) пластинки; 8—конъюнк-
тива; 9 — мышца Риолани; 10 — железы Молля
связкой Швальбе (рис. 2.1.15).
Медиальный ретинакулум сплавляется с Хрящи верхнего и нижнего век представля-
надкостницей непосредственно позади заднего ют собой полулунной формы пластинки с заост-
слезного гребешка. К нему прикрепляются ме- ренными концами. Пучки коллагеновых воло-
диальный конец нижней поперечной связки, кон, идущие от краев тарзальных пластинок к
медиальная капсулярная, или «сторожевая», медиальной и латеральной связкам век, фикси-
связка, глубокая головка претарзальной мыш- руют их к костным краям глазницы (рис. 2.3.14).
цы, медиальный «рог» апоневроза леватора Максимальная высота хрящевой пластинки
верхнего века, верхняя поперечная связка и верхнего века в центральных участках равна
глазничная перегородка. 12 мм, а длина ее — 29 мм. Толщина верхней
В заключение необходимо отметить, что мно- хрящевой пластинки порядка 1 мм. Высота хря-
гими исследователями отмечается довольно ши- щевой (тарзальной) пластинки нижнего века
рокое разнообразие в расположении и силе свя- колеблется от 3,2 до 5,0 мм и в среднем со-
зей с окружающими структурами глазничной ставляет 3,7 мм [264].
перегородки. При этом сила связи с возрастом
ослабевает, что приводит к образованию грыж К передней поверхности хрящевой пластин-
и смещению жировой клетчатки кпереди. ки нижнего века плотно припаяна круговая
мышца глаза. Место сращения круговой мыш-
92 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМ АППАРАТ ГЛАЗА

цы глаза с хрящевой пластинкой, обнаружи-


ваемое на верхнем веке, ограничивает даль-
нейшее распространение апоневроза леватора
в веке.
Заднюю поверхность хрящевой пластинки
покрывает конъюнктива, которая с ней плотно
сращена (рис. 2.3.16). Плоскость сращения про-
должается на край века и образует серую ли-
нию в месте ее стыка с кожей века. Конъюнк-
тиву века разделяют на краевую, тарзальную
и глазничную части.
У молодых людей хрящевая пластинка и
связки век обеспечивают плотное прилегание Рис. 2.3.17. Расположение мейбомиевых желез: /
века к глазу. С возрастом эти образования ос-
— нижнее веко; 2— верхнее веко; 3— мейбомиевы железы
лабляются, что приводит к образованию щели
между веком и глазным яблоком, достигающей
иногда 6 мм и более [147].
Хрящевая пластинка содержит большое ко-
личество железистых образований различного
строения, на которых мы кратко и остановимся.

2.3.7. Железы хряща век


На большом протяжении хрящевой пластин-
ки видны многочисленные разветвления желе-
зы альвеолярного типа (мейбомиевы железы;
glandulae tarsales Meibomii) с длинными цент-
рально расположенными протоками, проходя-
щими в вертикальной плоскости параллельно
друг другу (рис. 2.3.16, 2.3.17, 2.3.18). Через
нормальную конъюнктиву мейбомиевы железы
просвечивают в виде желтоватых полос.
Эти железы (25 желез на верхнем веке и
10 — на нижнем) относятся к сальным желе-
зам. Как во всех сальных железах, включая
железы Цейса, секреция связана с разруше-
нием клетки. Устья мейбомиевых желез рас-
полагаются непосредственно кпереди места со-
единения слизистой оболочки и кожи века и
хорошо видны в виде мелких точек. Протоки
железы выстланы многослойным плоским оро-
говевающим эпителием.
Микроскопически железа представляет со-
бой альвеолы, выстланные одним слоем куби-
ческих клеток с пенистой цитоплазмой. Клетки
лежат на многослойной базальной мембране.
Миоэпителиальные клетки отсутствуют.
Мейбомиевы железы интенсивно иннерви-
Рис. 2.3.18. Микроскопическое строение мейбомиевых
рованы, что отличает их от сальных желез дру- желез:
гих локализаций. Многочисленные нервные во-
локна окружают как железистые дольки, так и а — край верхнего века. Видны мейбомиевы железы, располага-
их протоки [42]. Выявлена иммунореактивность ющиеся в тарзальной пластинке; б—край нижнего века (/ —
долька мейбомиевой железы; 2 — проток мейбомиевой железы;
нервных волокон к нейропептиду Y, что указы- 3 — мышца Клодта; 4 — часть ресничной мышцы). Стрелками
вает на преобладание парасимпатической ин- показаны секретирующие муцин клетки
нервации желез. Обнаружено также окраши-
вание на тирозин гидроксилазу, кальцитонин ки, покрывающей роговую оболочку, а также
связанный геном пептид и вещество Р. Подоб- «смазывание» поверхности век, предохраня-
но слезной железе мейбомиевы железы обла- ющее последние от мацерации. Секрет желез
дают андрогенными рецепторами и находятся также способствует правильному движению
под контролем эндокринной системы [241]. слезной жидкости в направлении слезного озе-
Основной функцией мейбомиевых желез яв- ра, препятствуя ее переливанию через край век.
ляются участие в формировании слезной плен- Необходимо отметить, что нередко обнару-
живаются разнообразные аномалии развития
Брови и веки 93

протоков мейбомиевой железы, что приводит


к дисфункции желез [116]. В случаях развития
хронического воспалительного процесса вывод-
ных протоков мейбомиевых желез поражаются
и волосяные фолликулы [216]. Подобное со-
четание не является неожиданностью. Дело в
том, что в волосяных фолликулах также при-
сутствуют сальные железы.
Необходимо подчеркнуть, что при микро-
фтальме мейбомиевы железы располагаются
очень плотно.
Воспаление мейбомиевых желез приводит
к развитию холязиона. Поскольку при разру-
шении клеток выделяются жиры, развивается
гранулематозное воспаление с эпителиоидной
и гигантоклеточной реакцией, что и свойствен-
но холязиону.
Мейбомиевы железы также являются источ-
ником наиболее злокачественной опухоли орга-
низма — рака мейбомиевых желез, отличаю-
щейся высокой метастатической активностью.
Именно эту опухоль необходимо дифференциро-
вать в первую очередь от базальноклеточного
рака, исходящего из базальных эпителиоцитов.

2.3.8. Ресничные железы Молля


Больше всего желез Молля {glandule cilia-
res Moll) (рис. 2.3.16, 2.3.19) можно увидеть в
нижнем веке. Длина их равняется 1,5—2 мм.
Относятся они к потовым железам с апокрин-
ным типом секреции. Контактируют железы
Молля с фолликулами ресниц. Рис. 2.3.19. Железы век (по Reeh, 1981):
Потовые железы Молля выглядят трубочка-
ми, скрученными в спираль. При микроскопи- а — железы Молля ( / ) и Цейса (2) и их отношение к волосяному
фолликулу (3); б — добавочная железа Краузе (/) и ее проток,
ческом исследовании они напоминают потовые псевдожелеза Хенле (2)
железы, остановившиеся на определенном эта-
пе своего развития в эмбриональном периоде. Функция потовых желез Молля до сих пор
Отличие потовых желез Молля от потовых же- неизвестна. Апокринные железы других лока-
лез других локализаций сводится к тому, что лизаций (генитальная, подмышечная области)
они апокринные, т. е. выделение секрета сопро- выделяют ароматические вещества типа феро-
вождается отделением апикальной цитоплазмы монов.
клетки, в то время как потовые железы других Помимо апокринной потовой железы Молля
локализаций являются экзокринными. на всем протяжении век, вплоть до брови, об-
В железе различают дно, тело, ампулу и наруживаются и экзокринные потовые железы.
шейку. Проток пересекает дерму и эпидермис Лежат они поверхностно и погружаются в дер-
и открывается между ресницами в волосяной му в виде спирали. Ультраструктурно выявле-
фолликул или сальную железу Цейса. Стенка но, что «спираль» состоит из внутреннего слоя
протока выстлана цилиндрическим эпителием. светлых клеток и наружного слоя миоэпители-
Цитоплазма железистого эпителия желез альных клеток, лежащих на базальной мемб-
Молля эозинофильная, насыщена тонофиламен- ране. Среди секреторных клеток выделяются
тами и секреторными гранулами. Хорошо раз- два типа клеток. Светлые клетки секретируют
вит комплекс Гольджи. жидкий компонент пота, а темные секретируют
Различают два типа секреторных гранул — сиаломуцины. По этой причине темные клетки
светлые и темные. Темные гранулы ультра- PAS-положительны.
структурно и гистохимически напоминают лизо- Необходимо отметить, что из апокринных
сомы, а светлые гранулы обладают нитевидной желез Молля и экзокринных потовых желез
структурой, напоминая при этом кристы мито- могут развиваться характерные опухоли — си-
хондрий. Между базальной мембраной и желе- рингома, сирингоаденома, аденокарцинома. Наи-
зистыми клетками располагается слой миоэпи- более частой патологией этих желез являются
телиальных клеток. Вокруг протоков миоэпите- пролиферирующие кисты, а именно экзокрин-
лиальных клеток не обнаруживается. ные и апокринные гидроцистаденомы.
94 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

2.3.9. Сальные железы Цейса Ресницы обычно более темные, чем другие
волосы. Они остаются при некоторых заболева-
Сальные железы Цейса (glandule sebaceus ниях, сопровождающихся выпадением волос,
Zeis) (рис. 2.3.16, 2.3.19) примыкают к волося- например при alopecia areata.
ным фолликулам ресниц. У каждого фолликула
располагается по две железы. 2.3.11. Конъюнктива века
Сальная железа состоит из 1—3 ацинусов и глазного яблока
(в сальных железах другой локализации их
10—20). Эпителий лежит на базальной мембра- Конъюнктива (tunica conjunctiva palpebrum
не и складывается из активно пролиферирую- et bulbaris) представляет собой хорошо васку-
щих бокаловидных клеток. Цитоплазма клеток ляризованную, прозрачную слизистую оболоч-
содержит липидные гранулы. По мере накопле- ку, покрывающую переднюю поверхность глаза
ния липидов ядра клеток округляются, умень- (бульбарная конъюнктива) и заднюю поверх-
шаются, нарастает их гиперхромия и, наконец, ность верхнего и нижнего век. Средняя тол-
они исчезают. Цитоплазматическая оболочка щина ее порядка 0,3 мм. Поверхностный слой
клеток разрушается, а содержимое клетки по- конъюнктивы, конъюнктивальный эпителий, не-
ступает в проток (голокринная секреция). Сек- прерывен с эпидермисом кожи век. На глазном
рет выделяется в волосяной фолликул ресниц. яблоке конъюнктива завершается вблизи рого-
Воспалительный процесс, распространяющийся вой оболочки, постепенно превращаясь в рого-
на железы Цейса, вызывает развитие так на- вичный эпителий. Именно конъюнктива обеспе-
зываемого горделиума. чивает слизистый компонент, необходимый для
стабилизации слезной пленки, покрывающей
2.3.10. К рай в е ка роговую оболочку [108].
Одной из наиболее важных функций конъ-
Край века можно разделить на внутреннюю, юнктивы является защитная функция. Эта
или «слезную», часть и наружную — пальпе- функция обеспечивается четырьмя особеннос-
бральную (рис. 2.3.16). тями ее строения:
Медиальный край века округлый и не со- 1) конъюнктива содержит исключительно
держит ресниц. Вдоль него на различной глу- большое количество кровеносных сосудов;
бине располагаются слезные канальцы, окру- 2) конъюнктива обильно инфильтрирована
женные претарзальной мышцей. В медиальном клеточными элементами, способными иници
конце хрящевой пластинки определяется так- ировать защитную воспалительную реакцию и
же слезный сосочек. Он представляет собой участвовать в ней;
не что иное, как циркулярно расположенные 3) конъюнктива насыщена иммунокомпе-
пучки фиброзной ткани, в которую погружены тентными клетками, осуществляющими синтез
канальцы, исходящие из ампулы, лежащей не- иммуноглобулинов [21];
сколько кпереди. 4) конъюнктива обладает определенными
Пальпебральная часть края века на попереч- структурными особенностями (наличие микро
ном срезе квадратной формы. Это связано с ворсинок) и особенностями метаболизма (ис
тем, что между глазом и противостоящими ве- ключительно высокая активность ферментов),
ками существует определенное давление. что позволяют этой ткани захватывать и ней
Как указано выше, по центру края века про- трализовать инородные частицы (включая бак
ходит серая линия — место стыка слизистой терии и вирусы) [6—8, 185, 186].
оболочки и кожи века. Именно по этой линии Конъюнктива представляет большую цен-
можно разделить веко на переднюю кожно-мы- ность для офтальмохирурга. Возможность сво-
шечную и заднюю тарзально-конъюнктивальную бодного перемещения конъюнктивы, а также ее
пластинки. Подобное подразделение довольно быстрое приживление успешно используются
условно. Так, фиброзная ткань из хрящевой в ряде оперативных вмешательств. Конъюнкти-
пластинки нередко распространяется кпереди, вальный лоскут, помещенный на пораженную
а фолликулы кзади, проникая в хрящевую плас- поверхность инфицированной или обожженной
тинку. Кроме того, элементы ресничной части роговой оболочки, значительно ускоряет про-
круговой мышцы глаза (pars ciliaris m. Riolani) цесс заживления и сохраняет целостность ро-
иногда обнаруживаются и позади мейбомиевых говицы [93, 246, 247].
желез (pars subtarsalis Klod's muscle). С диагностической целью используют свой-
На верхнем и нижнем веках располагаются ство конъюнктивы структурно изменяться при
ресницы. Их количество на верхнем веке более многих системных заболеваниях. Например, па-
100, а на нижнем 50. Вокруг фолликулов рес- тогномоничные признаки выявляются при сер-
ниц определяется густое сплетение чувстви- повидноклеточной анемии, желтизна склеры мо-
тельных нервных волокон. Именно в просвет жет быть первым признаком желтухи, опреде-
этих фолликулов выводят свой секрет сальные ленные изменения выявляются при охронозе,
железы Цейса (Zeis). Между фолликулами рас- пятно Битота появляется в конъюнктиве при
полагаются потовые железы Молля (Moll). витаминной недостаточности и типичные крис-
Крови и веки 95

таллические отложения присутствует в конъюн-


а — размеры (мм) конъюнктивального мешка, измеренные от
ктиве при цистинозе [65, 173]. края век при открытых веках; б — размеры (мм) конъюнкти-
Важным преимуществом конъюнктивы яв- вального мешка, измеренные от лимба при диаметре роговой
ляется то, что ее легко получить путем биопсии оболочки 12 мм
без каких-либо технических сложностей. При
этом фактически отсутствует потеря целост-
ности ткани конъюнктивы.
Учитывая столь важные функции конъюнк-
тивы, мы более подробно остановимся на ее
структурной организации. Здесь же мы опи-
шем как конъюнктиву века, так и бульбарную
конъюнктиву, т. е. конъюнктиву, покрывающую
глазное яблоко.
Конъюнктива, как было указано выше, по-
крывает заднюю поверхность века, а затем пе-
реходит на глазное яблоко (бульбарная конъ-
юнктива), образуя конъюнктивальный мешок
(saccus conjunctivalis). Различные отделы конъ-
юнктивальной полости приведены на рис. 2.3.20
и 2.3.21.
Как указано выше, конъюнктиву, покрываю-
щую веко, разделяют на маргинальную часть
(по краю века), тарзальную (соответствует про-
екции тарзальной пластинки) и глазничную.

Рис. 2.3.20. Анатомические отделы конъюнктивы:


/ — бульбарная конъюнктива (а — перикорнеальная часть (при-
ращена к теноновой капсуле); б— бульбарная часть); 2 — свод;
3—пальпебральная конъюнктива (а — маргинальная часть; б—
тарзальная часть; в — глазничная часть); 4 — подконъюнктиваль-
ное пространство; 5 — эписклеральное пространство; 6 — мыш-
ца Мюллера; 7 — мышца, поднимающая верхнее веко; 8 — верх-
няя прямая мышца

.-

"'"18-10-1

а 6
Рис. 2.3.21. Размеры конъюнктивального мешка:
Все эти участки несколько отличаются по стро-
ению и отношению к окружающим тканям.
При переходе конъюнктивы с века на глаз-
ное яблоко образуются конъюнктивальные сво-
ды — верхний и нижний (fornix conjunctivae
superior et inferior). К конъюнктиве верхнего
свода прикрепляется мышца Мюллера, что про-
исходит непосредственно над хрящевой плас-
тинкой.
Протяженность конъюнктивы верхнего ве-
ка при открытых глазах равняется примерно
13 мм, а при закрытых — 20—25 мм [265]
(рис. 2.3.21). Высота конъюнктивы верхнего ве-
ка, соответствующая проекции хрящевой плас-
тинки (тарзальная часть), равна 10 мм. Удли-
нение конъюнктивы при мигании на 10 мм воз-
можно благодаря способности конъюнктивы к
растяжению, что обеспечивает постоянное по-
крытие глазного яблока конъюнктивой.
Верхний свод конъюнктивы довольно строго
фиксирован, что связано с наличием подвеши-
вающей связки. Состоит связка из
мышечной и фиброзной тканей, а исходит она
из места соединения леватора верхнего века с
верхней прямой мышцей глаза [151] (рис.
2.3.7).
Поскольку нижнее веко при закрытии под-
нимается незначительно, глубина нижнего сво-
да равняется всего 9—10 мм (рис. 2.3.21). Ниж-
ний свод связан с перимизиумом нижней косой
мышцы при помощи поддерживающей связки
нижнего свода (рис. 2.3.7).
На медиальной стороне свод замещен слез-
ным мясцом и полулунной складкой (рис.
2.3.22).
Большая часть пальпебрального края век по-
крыта многослойным плоским ороговевающим
эпителием (рис. 2.3.23). Базальный слой эпите-
лиальных клеток конъюнктивы цилиндрической
формы, а поверхностный — плоский. По направ-
лению к конъюнктивальному мешку плоские
клетки постепенно замещаются цилиндрически-
ми и кубическими клетками. При этом число
клеточных слоев также уменьшается.
Эпителий конъюнктивы верхнего века двух-
слойный. При этом базальный слой клеток име-
ет кубическую форму. В области сводов появ-
ляется третий клеточный слой. Конъюнктиваль-
ный эпителий нижнего века состоит из трех
или четырех слоев эпителиоцитов.
Поверхностный слой конъюнктивальных кле-
ток покрыт гликокаликсом, положительно окра-
шивающимся при гистохимическом выявлении
гликопротеидов.
По мере распространения от сводов к
лимбу в конъюнктиве уменьшается количество
желез. Исчезают клетки кубической формы.
Увеличивается число плоских
неороговевающих клеток. В области лимба
эпителий многослойный. Преобладают мелкие
клетки цилиндрической или кубической формы с
небольшим ободком цитоплазмы и
гиперхромными ядрами. В этой области
эпителиальные клетки нередко содержат зерна
меланина.
96 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

а 5
Рис. 2.3.22. Слезное мясцо (а) и полулунная складка (б) (стрелки)

jX-чТ *,-«»•>«*-< f

Рис. 2.3.23. Микроскопическое строение конъюнктивы:


а — конъюнктива века (/ — строма роговой оболочки; 2 — эпи-
телий роговой оболочки; 3 — конъюнктивальный эпителий века);
б—конъюнктива верхнего свода (/ — эпителиальная выстилка;
2 — добавочные слезные железы Краузе; 3 — кровеносные сосу-
ды); s — конъюнктива глаза вблизи лимба (/ — конъюнктиваль-
ный эпителий; 2—подэпителиальная соединительная ткань, со-
держащая кровеносные сосуды и инфильтрированная лимфо-
в цитами; 3 — тенонова капсула)

Ультраструктурно в конъюнктивальном эпи- Редко обнаруживаются митохондрии, шеро-


телии между клетками определяются десмосо- ховатый эндоплазматический ретикулум и ап-
мы. Базальные клетки содержат большие элек- парат Гольджи. Митозы также редки. Плот-
тронноплотные ядра, окруженные перинуклеар- ность клеток конъюнктивы падает с возрастом.
ным «ореолом», свободным от органоидов [3]. У 20-летних людей плотность клеток в два раза
Базальная часть клеток прилегает к волно- выше, чем у 80-летних [67].
образной базальной пластинке и прикрепляет- Между поверхностными клетками обнару-
ся к ней при помощи полудесмосом. Коли- живаются межклеточные контакты типа запи-
чество полудесмосом в области лимба меньше рающих пластинок, десмосом. Наличие этих
(14,9±3,5%), чем в центре роговой оболочки межклеточных контактов обеспечивает полу-
(27,9 + 9,2%). проницаемость конъюнктивального эпителия.
Брови и веки 97

При этом свободно проникают через него мо- Микроскладки иногда сливаются с ворсин-
лекулы, растворимые в липидах, и затрудняет- ками [238]. Длина их достигает 3 мкм.
ся продвижение водорастворимых молекул и Изнутри в микроворсинку проникают акти-
ионов. новые микрофиламенты, выполняющие сокра-
Растровая электронная микроскопия выяв- тительную функцию [176].
ляет поверхностные эпителиальные клетки гек- Цитоплазма поверхностных клеток содер-
сагональной формы с центрально расположен- жит многочисленные микропузырьки диамет-
ным ядром [185, 186] (рис. 2.3.24). Ширина ром 0,4—0,8 мкм [84, 235]. Содержат они муко-
клеток колеблется от 3 до 20 мкм в области протеины. Число микропузырьков увеличива-
лимба и от 6 до 10 мкм в области хряща века ется при вирусном катаральном воспалении, ал-
[83]. Апикальная поверхность клеток содержит лергической реакции при ношении контактных
многочисленные микроворсинки и в меньшем линз [85], после денервации глазного яблока.
количестве микроскладки. Покрывает клетки Конъюнктива содержит большое количество
слой слизи, более выраженный у молодых [67]. бокаловидных клеток (рис. 2.3.24). Более под-
Микроворсинки имеют высоту 0,5—1,0 мкм и робно о бокаловидных клетках будет изложено
толщину 0,5 мкм. Промежуток между микро- несколько ниже. Здесь имеет смысл лишь ука-
ворсинками равен 0,5—1,0 мкм [220]. зать, что муцины, выделяемые бокаловидными

Рис. 2.3.24. Сканирующая электронная микроскопия поверхности конъюнктивы:


а — видны полигональные поверхностные клетки, площадь которых равна 46,9 мкм2; б—много-
численные микроворсинки на апикальной поверхности клеток; в—складчатость конъюнктивально-
го эпителия. Среди эпителиальных клеток видны бокаловидные клетки (звездочка); г — большее
увеличение предыдущего рисунка. Видны бокаловидные клетки на различных стадиях секреции.
Перед началом секреции поверхность бокаловидной клетки содержит многочисленные микровор -
синки, которые исчезают при накоплении клеткой секрета и его высвобождении на поверхность
98 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫ Й АППАРАТ ГЛАЗА

клетками, отличаются от муцинов других эпи-


телиев.
Эпителиальное покрытие глазного яблока,
особенно вблизи лимба, довольно существен-
но отличается от конъюнктивы век. В облас-
ти лимба конъюнктива состоит примерно из
10 слоев эпителиальных клеток. При этом фор-
мируются так называемые лимбальные «бугор-
ки» в виде «палисада» (рис. 2.3.25, 2.3.26). Опи-
саны подобные образования Фогтом, в связи с
чем и получили его имя. К этим «палисадам»
подходят отдельные сосудистые петли, распро-
страняющиеся в подслизистой соединительной
ткани и являющиеся ветвями эписклеральных
артерий (рис. 2.3.27, см. цв. вкл.). Они четко
выявляются при исследовании в щелевой лампе

Рис. 2.3.25. Поперечный срез в области лимба:


/ — «палисады»; 2 — интерпалисады, содержащие сосуды, нер-
вы и лимфоциты; 3 — кровеносный сосуд. Видны палисады, ха-
рактеризующиеся погружением многослойного плоского эпите-
лия в строму. Соединительнотканные сосочки (интерпалисады)
содержат кровеносный сосуд, исходящий из пресклеральной
сосудистой системы

«Палисады»
Склеральный
рис 2.3.26. Кровеносные сосуды бульбарной конъюнк-
лимб тивы, конъюнктивы лимбальной области и схема «па-
лисадов» Фогта:
а — эписклеральные и конъюнктивальные сосуды. Видны круп-
ные с извилистым ходом передние ресничные артерии (большие
стрелки) и тонкие эписклеральные и конъюнктивальные вены
(маленькие стрелки) (по Shields, 1997)', б — введение индийской
туши в переднюю камеру глаза. Выявляются эписклеральные
(большие стрелки) и конъюнктивальные вены (маленькие
стрелки), исходящие из водяной вены (по Shields, 1997); в —
флюоресцентная ангиограмма лимбальной области, выявляющая
краевые сосудистые дуги и короткие сегменты сосудов, исходя-
щих из «палисад» (по Graves, 1934); г — схема верхней части
)ГОВк лимбальной области, иллюстрирующая взаимоотношение между
Пальцеподоб- лимбом, «палисадами» Фогта и пальцеподобными радиальными
ный лимб
ные отростки отростками (по Вгоп, 1973)
Фогта
Брови и веки 99

и при флюоресцентной ангиографии [29]. Поми-


мо кровеносных сосудов в «палисадах» опре-
деляются нервные окончания, лимфоциты. По-
добная структурная организация указывает
на исключительно высокий метаболизм этих
участков конъюнктивы, их высокую чувстви-
тельность. Именно эпителиальные клетки, рас-
положенные в зоне «палисада», обеспечивают
роговую оболочку камбиальными клетками в
посттравматическом периоде.
Рис. 2.3.29. Схема распределения железистых образо-
2.3.12. Бокаловидные клетки ваний конъюнктивы (по Kessing, 1986):
конъюнктивы а — схема распределения бокаловидных клеток. Правый глаз с
полулунной складкой и добавочными слезными железами Краузе
На протяжении всей конъюнктивы обнару- в верхнем и нижнем сводах конъюнктивы, отмеченные пунктир-
живаются бокаловидные клетки (рис. 2.3.24, ной линией. Тарзальный край также отмечен пунктирной линией;
2.3.28). Особенно многочисленны они в области б — схема распределения крипт на правом глазном яблоке; в —
схема распределения внутриэпителиальных слизистых крипт на
полулунной складки. Наибольшая их плотность правом глазном яблоке
выявляется с назальной стороны, а наимень-
шая — в верхнем височном своде (рис. 2.3.29). Отсутствуют они в месте соединения конъ-
юнктивы и кожи века по краю века [131, 132].
Бокаловидные клетки синтезируют муцины,
поступающие в слезу и необходимые для увлаж-
нения поверхности глаза.
Бокаловидные клетки являются специализи-
рованными клетками базального слоя конъюнк-
тивального эпителия. Располагаются они на ба-
зальной мембране. Клетки круглой или оваль-
ной формы. Ширина их 10—20 мкм.
Электронномикроскопически выявляется
плотное ядро, расположенное в базальной час-
ти клетки. Цитоплазма содержит шероховатую
эндоплазматическую сеть, митохондрии и хоро-
шо развитый аппарат Гольджи. Соединяются
они с соседними эпителиальными клетками при
помощи десмосом.
Цитоплазма бокаловидных клеток насыще-
на секреторными гранулами диаметром 0,4—
10,0 нм. Наиболее крупные гранулы располага-
ются в апикальной части клетки. Гранулы поло-
жительно гистохимически окрашиваются при
выявлении пероксидазы [113]. В тот момент,
когда апикальная часть клетки достигает по-
верхности конъюнктивы, появляются многочис-
ленные микроворсинки, которые затем посте-
пенно исчезают, по мере увеличения объема
клетки [185, 186]. В конечном счете, происхо-
дит разрыв плазматической мембраны. Именно
таким образом секреторные гранулы высвобож-
даются и распределяются по конъюнктиваль-
ной поверхности.
Синтезированная и выделенная на поверх-
ность слизь формирует своеобразную сеть [4].
Эта сеть способствует захвату и фиксации чу-
жеродных тел и бактерий. Во время мигания
сеть разрушается, муцины перемещаются к ме-
Рис. 2.3.28. Микроскопическое строение бокаловидных диальному краю глаза, где и высыхают на по-
клеток: верхности кожи. В состав секретируемых муци-
а — светооптическая микроскопия конъюнктивы. Видны много-
нов в большом количестве входит сиаломуцин
численные бокаловидные клетки (стрелки); 6 — трансмиссион- [235].
ная электронная микроскопия бокаловидных клеток. Видны сек- С возрастом количество бокаловидных кле-
реторные гранулы и многочисленные микроворсинки на апикаль-
ной поверхности клеток ток уменьшается. Сопровождается этот про-
100 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

цесс появлением в конъюнктивальном эпителии


гиалиновых телец (у 25% лиц пожилого воз-
раста), представляющих собой не что иное, как
вырождающиеся бокаловидные клетки [3].
Уменьшение плотности бокаловидных кле-
ток наблюдается также при ряде заболеваний,
например синдроме Стивенса—Джонсона, пем-
фикоиде, щелочном ожоге [3]. У больных су-
хим кератитом, даже при избытке слизи, также
имеется относительное уменьшение плотности
бокаловидных клеток.
Усиление продукции слизи отмечается при
лагофтальме и блефарите [177]. С другой сторо-
ны, ее уменьшение было связано с пемфикои-
дом и инфекционным конъюнктивитом. Рис. 2.3.30. Крипты конъюнктивы, состоящие из бока-
Ранее бокаловидные клетки рассматривали ловидных клеток
терминальной стадией дифференциации кле-
ток с голокринным типом секреции. В настоя- которого равен примерно 50 мкм. Эти крип-
щее время считают, что они относятся к апо- ты преобладают в нижнем своде и на склад-
кринным железам, способным к пролиферации ке. Плотность крипт равна 10—100 крипт на
[260, 262]. 20 мм2. Их число увеличивается при хроничес-
Возникают бокаловидные клетки путем диф- ком воспалении, а уменьшается при «сухом гла-
ференциации базальных эпителиоцитов конъ- зе» и дефиците витаминов.
юнктивы. Частично дифференцированная бока-
ловидная клетка перемещается к поверхности, 2.3.14. Железы конъюнктивы
где она и выделяет слизистый секрет. Процесс
дифференциации базального эпителиоцита в Железы (glandulae conjunctivales), являю-
бокаловидную клетку длится приблизительно щиеся производными конъюнктивы, — ее важ-
от 3 до 6 дней. ный элемент. К ним относятся железы Краузе
Другим важным источником муцинов, поми- (Krause) и Вольфринга (Wolfring).
мо бокаловидных клеток, являются сами эпите- Большая часть желез Краузе (добавочные
лиальные клетки конъюнктивы [235]. Электрон- слезные железы) (приблизительно 42) лежит в
номикроскопически показано наличие в цито- глубокой субконъюнктивальной ткани верхнего
плазме поверхностных эпителиоцитов много- свода между пальпебральной частью слезной
численных маленьких гранул, окрашивающихся железы и хрящевой пластинкой. В нижнем сво-
на мукополисахариды. Эпителиальные муцины, де их значительно меньше (6—8). Протоки же-
вероятно, покрывают у некоторых больных ке- лез объединяются и открываются в свод конъ-
ратопротез. Подобная слизь присутствует при юнктивы. Железы Краузе интенсивно иннер-
развитии сосочковой гипертрофии верхней тар- вированы [222, 223].
зальной конъюнктивы в результате длитель- Ультраструктрные исследования выявили,
ного ношения контактной линзы или протеза что строение желез Краузе идентично строе-
глаза. По всей видимости, конъюнктивальные нию большой слезной железы. В связи с этим
эпителиоциты продуцируют слизь при забо- ясен источник развития плеоморфных аденом
леваниях, сопровождающихся снижением плот- века, идентичных аналогичным опухолям слез-
ности бокаловидных клеток. К таким заболева- ной железы.
ниям относят сухой кератит, синдром Стивен- Необходимо помнить о железах Краузе при
са—Джонсона и пемфикоид [84, 85, 233, 234]. проведении оперативных вмешательств в об-
ласти верхней границы хрящевой пластинки
2.3.13. Крипты конъюнктивы (операции по поводу птоза), поскольку неосто-
рожное иссечение добавочных слезных желез
В конъюнктиве описаны различные слизис- может завершиться развитием сухого керато-
тые крипты [132]. Они более распространены конъюнктивита.
(крипты Хенле (Henle) в верхнем веке. Крипты Железы Вольфринга также относятся к до-
имеют трубчатое строение (рис. 2.3.30). Диаметр бавочным слезным железам. Они значительно
их просвета равен 15—30 мкм. В них можно большего размера, чем железы Краузе, и обна-
обнаружить бокаловидные клетки. Большинство руживаются в области верхней хрящевой плас-
исследователей рассматривают крипты как ру- тинки в количестве от 2 до 5. В области ниж-
диментарные добавочные слезные железы. ней хрящевой пластинки их только 1—2. Вы-
Ко второму типу крипт относятся интра- водные протоки этих желез выстланы кубичес-
эпителиальные слизистые крипты. Состоят они кими клетками, подобными конъюнктивальному
из скопления бокаловидных клеток, располо- эпителию. На эпителий конъюнктивы эти про-
женных вокруг центрального просвета, диаметр токи и открываются.
Брови и веки 101

«Железы Хенле» не являются железами. тирующих иммуноглобулин А [21]. Скопления


Они представляют собой сгибы слизистой обо- лимфоцитов аналогичны скоплениям, обнару-
лочки на границе свода и тарзальной плас- живаемым в других слизистых оболочках (сли-
тинки. Желез Манца (Manz), обнаруживаемых зистая кишечника, дыхательных путей и др.), и
в области лимба у некоторых животных, у че- по этой причине ряд авторов уподобляет лим-
ловека нет. фоидные скопления в конъюнктиве лимфати-
ческому фолликулу.
2.3.15. Эпителиальные кисты Гиперплазия лимфоидной ткани конъюнк-
тивы приводит к возникновению картины, на-
конъюнктивы поминающей фолликулез или фолликулярный
В норме в конъюнктиве обнаруживаются кератоконъюнктивит. Причинами гиперплазии
эпителиальные кисты. Различают подэпители- лифоидной ткани могут быть вирусная инфек-
альные и внутриэпителиальные кисты [130]. ция, трахома, а также алергическая реакция
Внутриэпителиальные кисты, состоящие из ки- на лекарственные средства [30]. Лимфоидные
стозных скоплений бокаловидных клеток, обна- элементы могут явиться источником и опухоле-
руживаются исключительно в верхней части вого роста (лимфомы).
бульбарной конъюнктивы. Подэпителиальные Конъюнктива содержит многочисленные
кисты чаще встречаются в полулунной складке. клетки иного, не эпителиального, происхожде-
Кисты могут быть единичными или объе- ния, клетки, выполняющие важные функции.
диняться в группы. При этом изолированные К таковым можно отнести меланоциты и клет-
кисты чаще видны в верхнем и нижнем сводах, ки Лангерганса.
а поликистозные образования располагаются, Меланоциты наиболее часто встречаются в
главным образом, в верхнем своде конъюнкти- конъюнктиве области лимба, в своде, складках
вы. Как внутри-, так и подэпителиальные кисты и в местах распространения ветвей передней
синтезируют слизь [233]. ресничной артерии [166]. Именно меланоциты
Относительно причин возникновения и функ- придают поверхности конъюнктивы коричневый
ционального значения кист конъюнктивы су- оттенок. У людей со светлой кожей мелано-
ществуют различные мнения. Некоторые иссле- циты обычно не пигментированы, хотя клетки
дователи считают, что кисты являются резуль- и дают положительную ДОПА-реакцию.
татом дилатации протоков добавочных слезных Клетки Лангерганса относятся к клеткам
желез. Другие рассматривают формирование так называемой «дендритной системы». К этой
кист как результат поствоспалительного фиб- системе относятся клетки подобного строения,
роза собственной оболочки конъюнктивы, с по- обнаруживаемые в эпидермисе, слизистых обо-
следующим образованием эпителиальной кисты лочках, тимусе и лимфатических узлах.
в результате облитерации выводных протоков. Клетки Лангерганса представляют собой
Некоторые авторы относят кисты к так называ- высоко дифференцированные клетки моноцит-
емым имплантационным кистам, возникающим макрофаг-гистиоцитарного ряда. Они обладают
после травмы. поверхностными рецепторами для Fc компонен-
Наличие кист в эпителии конъюнктивы су- та IgG, третьего компонента комплемента и
щественным образом усложняет морфологи- поверхностным антигеном HLA-DR [21]. В отли-
ческую диагностику многих заболеваний и, в чие от других клеток этого ряда клетки Лангер-
первую очередь, пигментных новообразований ганса не обладают фагоцитарной активностью.
конъюнктивы (невусы, меланома). Они участвуют в распознании антигенов, синте-
Постоянным структурным компонентом зе лимфокинов и простагландинов и в стимуля-
конъюнктивы являются лимфоциты. Диффуз- ции Т-лимфоцитов. Участвуют они в отторже-
ные скопления лимфоидных клеток видны в нии трансплантанта роговой оболочки, а так-
рыхлой волокнистой ткани, особенно в области же в контактной аллергии кожи.
сводов конъюнктивы [21, 256]. Отсутствуют Клетки Лангерганса первоначально были
они по периферии. Фолликулярные скопления описаны у человека в роговичном эпителии [71].
лимфоцитов обнаруживаются в нижнем своде В последующем они выявлены в роговице боль-
конъюнктивы у многих животных — собаки, шинства позвоночных, а также в коже [240].
кошки и кролика. Не встречаются они у чело- Обнаружены клетки в области лимба [240]
века. Выявляются у человека фолликулярные и в конъюнктивальном эпителии. Их плотность
скопления в виде поверхностных утолщений в коже равна 500 клеток на мм2, а по перифе-
конъюнктивы при фолликулярном конъюнкти- рии роговицы — 15—20 клеток на мм2. Самая
вите вирусного или аллергического происхож- высокая ПЛОТНОСТЬ клеток выявлена в конъюн-
дения. ктиве хрящевой пластинки век [239]. Плотность
Лимфоциты преобладают в substantia pro- клеток уменьшается с возрастом (4,4 клетки на
pria эпителия, в то время как плазматические мм2 до 20 лет, 1,2 клетки на мм2 после 60 лет).
и тучные клетки обнаруживаются только в под- Клетки Лангерганса обладают уникальной
слизистом слое [6—8]. Лимфоидная ткань конъ- ультраструктурной организацией. Их цитоплаз-
юнктивы состоит из Т и В лимфоцитов, секре- ма содержит гранулы Бирбека, которые поло-
102 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

жительно окрашиваются при выявлении актив- которого приблизительно 5 мм, а ширина —


ности АТФ-азы. При использовании иммуно- 3 мм. Расположено оно в слезном озере (lacus
гистохимических методов выявляется экспрес- lacrimalis) и прикрепляется к полулунной
сия на их поверхности Т-6, S-100 антигенов складке (plica semilunaris conjunctive). Волокна
системы HLA-DR. Благодаря этому они могут сухожилия внутренней прямой мышцы глаза
быть легко дифференцированы от окружающих вплетаются в глубокие слои слезного мясца.
эпителиальных клеток. Клетки Лангерганса не Соединительнотканная основа слезного мяс-
имеют десмосом. ца контактирует с глазничной перегородкой и
Описывая конъюнктиву, небходимо остано- внутренней связкой.
виться еще на двух образованиях. Это полу- По сути, слезное мясцо является частью
лунная складка и слезное мясцо (рис. 2.3.22, края нижнего века, которое отделяется от века
2.3.31). в эмбриональном периоде в результате разви-
тия нижнего слезного канальца.
В гистологическом смысле слезное мясцо
представляет собой видоизмененную кожу
(рис. 2.3.31). Покровный эпителий относится к
многослойным плоским неороговевающим эпи-
телиям. Содержит он атрофированные воло-
сяные фолликулы и потовые железы. От кожи
слезное мясцо отличается наличием видоизме-
ненных слезных желез Краузе, окруженных
тонкой прослойкой жировой клетчатки. Обна-
руживаются также многочисленные бокаловид-
ные клетки. Они могут располагаться изолиро-
ванно или формировать группы.
Кровоснабжение слезного мясца осуществ-
ляется верхней внутренней артерией века. Лим-
Рис. 2.3.31. Микроскопическое строение слезного мяс- фа оттекает в подчелюстные лимфатические
ца и полулунной складки: узлы. Иннервируется слезное мясцо нижним
блоковым нервом.
/ — круговая мышца глаза; 2 — кожа, покрывающая кантальную Регенерация конъюнктивы. Конъюнктива
связку; 3 — волосяной фолликул и сальная железа; 4 — слезное
мясцо; 5 — полулунная складка, содержащая большое коли- обладает высокой регенераторной способнос-
чество бокаловидных клеток; 6 — конъюнктива; 7 — артерия тью. Эта способность имеет большое значение
в заживлении небольших повреждений роговой
Полулунная складка (plica semilunaris) оболочки. При этом заживление наступает пу-
представляет собой узкую складку конъюнкти- тем наползания конъюнктивального эпителия
вы, расположенную частично позади слезного на поврежденный участок роговицы.
мясца. Распространяется она примерно до сере- Существует множество предположений от-
дины нижнего и верхнего сводов. носительно факторов, управляющих клеточным
Поскольку наружная граница полулунной перемещением и делением клеток. Содержащая
складки свободна, образуется слепой мешок, многочисленные сосуды конъюнктива обладает
глубиной порядка 2 мм. Существует «мешок» более высокими регенераторными способностя-
только при приведенном глазном яблоке, а при ми, чем роговица. Этот факт обычно исполь-
отведении глаза он фактически отсутствует. зуется хирургами.
Микроскопически полулунная складка по После наползания конъюнктивального эпи-
строению напоминает бульбарную конъюнкти- телия на роговую оболочку наступает диффе-
ву. Отличие сводится к наличию в ней боль- ренциация этих клеток, которые превращаются
шего числа клеточных слоев, от 8 до 10. Кроме в эпителиоциты роговицы. Биохимические ис-
того, базальные клетки цилиндрической, а не следования выявили, что покрывшие роговую
кубовидной формы. Видны также многочислен- оболочку конъюнктивальные эпителиоциты со-
ные бокаловидные клетки. Последние лежат храняют свои свойства на протяжении 6 не-
изолированно или образуют группы (интра- дель. Это время фактически уходит на фор-
эпителиальные железы Турнели (Tournelix)). мирование эпителиальными клетками базаль-
Практически всегда обнаруживаются пигменти- ной мембраны и соединение ее с клетками при
рованные клетки, клетки Лангерганса. помощи межклеточных контактов [128, 246,
В собственном веществе (substantia propria) 247].
иногда выявляется гладкомышечная ткань, на- Экспериментально установлено, что зажив-
сыщенная симпатическими нервными волокна- ление ран роговицы при помощи собственных
ми. Встречается и жировая ткань. эпителиоцитов более качественное. Покрытие
Слезное мясцо (caruncula lacrimalis) (от роговицы конъюнктивальным эпителием неред-
лат. саго — плоть) представляет собой мягкое, ко приводит к образованию эрозий или замед-
розовое, овоидной формы образование, высота лению регенерации [235].
Брови и веки 103

По всей видимости, при участии конъюнкти-


вы в регенерации ран роговицы более выраже-
на воспалительная реакция. Именно медиаторы
воспаления могут приводить к разрушению по-
лудесмосом, связывающих эпителиальные клет-
ки с базальной мембраной, что и является при-
чиной рецидивирующих эрозий.
Исследование митотического цикла эпители-
альных клеток конъюнктивы выявило, что ос-
новные показатели цикла практически идентич-
ны роговичным эпителиоцитам. Длительность
жизненного цикла (синтез ДНК и клеточное
деление) равняется примерно 20 часам.
Участком наиболее интенсивного синтеза
ДНК и деления клеток является перилимбаль-
ная область [272, 273]. Возникает вопрос — не
связано ли наиболее частое развитие эпите-
лиальных опухолей перилимбальной области
именно с этим свойством? [188].

2.3.16. Леватор верхнего века


Описывая строение леватора верхнего века
{т. levator superioris) (рис. 2.3.32—2.3.34), не-
обходимо еще раз напомнить, что поверхност-
ные слои век в большой мере являются продол-
жением глазничных мышечных структур.
Вертикальную подвижность верхнего века
обеспечивают леватор верхнего века и верхняя
мышца хрящевой пластинки века. Нижнее веко
в вертикальном направлении не обладает суще-
ственной подвижностью. Это связано с тем, что
в нем нет анатомически оформленной мышцы,
основной функцией которой являлось бы сме- Рис. 2.3.33. Расположение леватора верхнего века
щение века книзу. Подобную функцию выпол- (макропрепарат) (по Reeh, 1981):
няет нижняя прямая мышца глаза, от которой а — верхняя часть леватора верхнего века и поперечная связка
удалены (/ — апоневроз леватора и часть мышечных волокон;
2— сухожилие верхней косой мышц; 3— слезная железа). Пунк-
тирная линия обозначает линию разделения леватора на перед-
нюю и заднюю пластинки; б — удалена передняя часть леватора
верхнего века (/ — сухожилие верхней косой мышцы; 2 — фиб-
роэластическая ткань, распространяющаяся между мышцей и ее
капсулой (верхняя поперечная связка); 3 — латеральное распро-
странение верхней поперечной связки, срастающейся с боковым
«рогом» апоневроза леватора; 4 — глазничная перегородка; 5 —
большая слезная железа; 6 — свободный край рога, являющийся
передним краем слезного отверстия)

отделяется незначительное количество мышеч-


ных волокон, вплетающихся в нижнее веко.
Леватор верхнего века, начинаясь у малого
крыла крыловидной кости, располагается лате-
ральней верхней косой и над верхней прямой
мышцами, непосредственно над цинновым коль-
цом. В переднем отделе верхней части глазни-
цы леватор окружен тонким слоем жировой
клетчатки. Здесь же его сопровождают верх-
Рис. 2.3.32. Схема взаимоотношения между верхней
неглазничная артерия, лобный и блоковый нер-
прямой мышцей и леватором верхнего века, возникаю- вы, отделяющие леватор от крыши глазницы.
щего в процессе эмбрионального развития (по Jones, Ниже леватора видна верхняя прямая мышца
Wobig, 1963): глаза, на которой он и покоится (рис. 2.3.32,
2.3.33). Эти мышцы легко разделяются, за ис-
I — верхняя прямая мышца глаза; 2— глазная головка мышцы;
3 — капсуло-пальпебральная головка мышцы, разделяющаяся на ключением медиального участка. Именно здесь
капсулярную (4), апоневротическую (5) части и гладкую мышцу они связаны между собой фасциальной обо-
Мюллера (б) лочкой.
104 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Обе мышцы иннервируются верхней ветвью ния (натяжения) мышцы кзади. Такое предпо-
глазодвигательного нерва. Проникает нерв в ложение автор выдвинул в связи с тем, что
мышцы с нижней стороны на расстоянии 12— ее локализация и распространение аналогичны
13 мм от вершины глазницы. Обычно нервный ограничивающим связкам наружных мышц гла-
ствол подходит к леватору с наружной стороны за. Напряжение связки обеспечивает поддержа-
верхней прямой мышцы глаза. Он может также ние верхнего века [151]. Если связка разруше-
прободать ее. на, леватор верхнего века резко утолщается и
Часто обнаруживаемая анатомическая связь с внутренней стороны возникает птоз [226].
между верхней прямой мышцей глаза и левато- Расстояние от поперечной связки Витнелла
ром объясняется их единым генезом. Обе мыш- до нижнего края хрящевой пластинки равняет-
цы исходят из одного и того же участка мезо- ся 14—20 мм [12], а от апоневроза леватора до
дермы [225]. круговой и кожной вставки — 7 мм.
Непосредственно позади верхнего края глаз- Помимо пальпебральной вставки апоневроз
ницы к леватору сверху прикрепляется участок леватора образует широкий фиброзный тяж,
плотной фиброзной ткани (верхняя поперечная присоединяющийся к краю глазницы непосред-
связка Витнелла) (рис. 2.3.34). Связь между ственно позади внутренней и наружной связок
ними довольно сильная, особенно в наружной и век. Называются они внутренним «рогом» и
внутренней частях. В связи с этим их разде- наружным «рогом». Поскольку они достаточно
ление возможно лишь в центральных участках. жесткие, во время резекции леватора возможно
поддержание верхнего века в нужном положе-
нии путем фиксации «рога» инструментом.
Наружный «рог» представляет собой до-
вольно мощный пучок фиброзной ткани, частич-
но разделяющий слезную железу на две доли.
Располагается он снизу, прикрепляясь в облас-
ти наружного бугорка глазницы к наружной
связке века. Внутренний «рог», напротив, ис-
тончаясь, превращается в тонкую пленку, кото-
рая проходит над сухожилием верхней косой
мышцы по направлению к внутренней связке
века и заднему слезному гребешку.
Волокна сухожилия леватора вплетаются
в соединительную ткань хрящевой пластинки
верхнего века примерно на уровне ее верхней
трети. При сокращении мышцы веко подни-
10 мается и при этом укорачивается преапоневро-
тическое пространство и удлиняется постапо-
невротическое (рис. 2.3.12).

2.3.17. Мышца Мюллера


Мышца Мюллера (Muller) относится к глад-
1 ким мышцам и берет свое начало от нижней
части леватора, отступая от верхнего края хря-
Рис. 2.3.34. Расположение и отношение к окружающим ща века на 20—22 мм. Мышца плотно при-
структурам леватора верхнего века: крепляется к леватору только в месте своего
возникновения. В нижних участках она легко
/ — верхняя прямая мышца; 2 — леватор верхнего века; 3 —
глазничная доля слезной железы; 4 — частично удаленная пре-
отделяется от леватора. При этом образуется
апоневротическая жировая клетчатка; 5 — апоневроз леватора постапоневротическое пространство. Прикреп-
верхнего века; 6 — глазничная перегородка; 7 — связка Витнел- ляется мышца Мюллера к верхней части хря-
ла; 8 — блок; 9 — «рога» леватора верхнего века; 10 — верхняя щевой пластинки верхнего века.
косая мышца
Иннервируется мышца симпатическими во-
С медиальной стороны связка Витнелла локнами, точный путь которых к мышце до сих
оканчивается вблизи блока. При этом она про- пор точно неизвестен [44].
ходит в виде фиброзных тяжей под верхней Нарушение симпатической иннервации мыш-
косой мышцей глаза сзади, смешиваясь с по- цы Мюллера (наиболее часто поражение верх-
крывающей надглазничную выемку фасцией. него шейного ганглия) приводит к развитию
С наружной стороны связка Витнелла соеди- птоза Горнера. Нередко мышца Мюллера вос-
няется с фиброзной капсулой слезной железы паляется. При этом ее паренхима интенсивно
и надкостницей лобной кости. инфильтрируется лимфоцитами и подвергается
Витнелл предполагает, что основной функ- фиброзу. Наиболее часто подобные явления об-
цией этой связки является ограничение смеще- наруживаются при заболеваниях щитовидной
Брови и веки 105

железы. Мышцу Мюллера нередко удаляют Благодаря подобному соотношению тканей


при рецессии апоневроза леватора [35]. конъюнктива нижнего свода жестко фиксирует-
ся в «расщелине» между теноновой капсулой
2.3.18. «Опускатель» нижнего века и нижней тарзальной мышцей.

Опущение нижнего века при взгляде книзу


обеспечивается вертикальным движением так 2.3.19. Кровоснабжение и лимфа-
называемого «опускателя» нижнего века. Как тическое дренирование век и
указывалось выше, в анатомическом и гистоло- конъюнктивы
гическом смыслах мышцы, опускающей веко,
нет. Функцию движения обеспечивает нижняя Веки исключительно обильно снабжены кро-
прямая мышца глаза. Именно от нее отделяют- веносными сосудами.
ся фиброзные тяжи (капсуло-пальпебральная Артериальная система век. Артериальная
связка), вплетающиеся в нижнее веко. Сокра- кровь в веки поступает из двух систем: наруж-
щение нижней прямой мышцы приводит к на- ной и внутренней сонных артерий. Происходит
тяжению фиброзных тяжей и опущению века. это следующим образом. Лицевая ветвь наруж-
Фиброзная капсуло-пальпебральная связка, ной сонной артерии пересекает нижнюю че-
отделяющаяся от нижней прямой мышцы, рас- люсть, что происходит спереди жевательной
щепляется вблизи нижней косой мышцы и ок- мышцы (т. masseter). Затем она направляется
ружает ее [97]. Оба эти слоя вновь срастаются по диагонали к носу (рис. 2.3.36). Здесь она
впереди нижней косой мышцы и участвуют в проходит ниже леватора губы (m. levator labii),
образовании подвешивающей связки Локвуда располагаясь между леватором губы и лева-
(рис. 2.3.35).

Рис. 2.3.35. «Опускатель» (ретрактор) нижнего века


(по СоШп, 1989):
1 — нижняя подвешивающая связка (связка Локвуда). смешива- Рис. 2.3.36. Артерии лица:
ющаяся с тяжем фиброзной ткани «опускателя» нижнего века,
после того как она расщепляется и окутывает нижнюю косую / — лицевая артерия; 2— подглазничная артерия; 3— дорзаль-
мышцу; 2— нижняя тарзальная мышца; 3—нижняя подвешива- ная артерия носа; 4— угловая артерия; 5 — надблоковая арте-
ющая связка нижнего свода, являющаяся частью фиброзной рия; 6—надглазничная артерия; 7—слезная артерия; 8—по-
ткани «опускателя» нижнего века; 4 — ретрактор нижнего века верхностная височная артерия

Распространяясь кпереди, капсуло-пальпеб- тором крыла носа. При этом артерия стано-
ральная связка разделяется на три части. Наи- вится угловой артерией (a. angularis). Распола-
более внутренний ее слой представляет собой гается она снаружи внутренней связки века
тенонову капсулу. Центрально расположенный на 6—8 мм ниже круговой мышцы века и на
слой направляется к хрящевой пластинке ниж- 5—6 мм впереди слезного мясца.
него века и тарзальной части круговой мышцы Угловая артерия перфорирует глазничную
глаза. В этих местах она с ними срастается. перегородку над внутренней связкой века и
Наружный слой соединяется с нижней час- анастомозирует с ветвями глазничной артерии.
тью глазничной перегородки (на 5,5 мм ни- Поверхностная височная артерия (a. tempo-
же ее). ralis superfacialis) является одной из двух ко-
106 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

нечных ветвей наружной сонной артерии. Она мо учитывать при проведении реконструктив-
обильно анастомозирует с множеством артерий ных операций.
скальпа. Кпереди от уха артерия располагается Глубоко расположенная сосудистая дуга
поверхностно в плоскости поверхностной мыш- также лежит на хрящевой пластинке, но в пре-
цы и от кожи отделена подкожной клетчаткой. тарзальном пространстве (более нижняя часть
От основного ствола поверхностной височ- постапоневротического пространства). Эта сис-
ной артерии отделяются три ветви, которые тема кровоснабжает верхний конъюнктиваль-
направляются к веку. Это лобная (ramus fron- ный свод. Ее сосуды сообщаются с передними
talis), скуло-лицевая (рис. 2.3.36) и поперечная ресничными артериями, расположенными в об-
артерия лица (a. facialis trasversa). Последняя ласти лимба (рис. 2.3.38). При иссечении «рога»
артерия направляется книзу и анастомозирует леватора именно в этой области часто возни-
с лицевой артерией. кает интенсивное артериальное кровоизлияние.
Окончания глазной артерии (a. ophthalmica) В нижнем веке также расположена двойная
в коже лица представлены слезной (a. lacrima- краевая система сосудистых дуг. Возникает она
lis), лобной (a. frontalis), надблоковой и но- из ветвей носовой артерии и анастомозирует с
совыми артериями (a. dorsalis nasi). В коже латеральной стороны с ветвями слезной ар-
также разветвляются ветви нижнеглазничной, терии и скуло-височной ветвью поверхностной
внутренней верхнечелюстной артерий. височной артерии.
Верхнее веко кровоснабжается краевыми Артериальная система конъюнктивы
(маргинальными) артериями, образованными (рис. 2.3.37, 2.3.38). Артериальное кровоснаб-
многочисленными глубокими анастомозами жение конъюнктивы обеспечивается:
между слезной и носовой артериями. Соедине- 1. Глубокой сосудистой дугой хрящевой
ние медиальных и латеральных сосудов приво- пластинки века.
дит к образованию артериальных дуг, располо- 2. Краевой (маргинальной) сосудистой ду
женных по краю века (arcus palpebralis supe- гой хрящевой пластинки.
rior et inferior) (рис. 2.3.37, см. цв. вкл.; 2.3.38). 3. Передними ресничными артериями;
4. Глубокой системой ресничных сосудов.
Как указано выше, глубокая дуга хрящевой
пластинки располагается в области верхней
границы хрящевой пластинки между двумя час-
тями леватора верхнего века. Ее перфорирую-
щие ветви распространяются выше хрящевой
пластинки, проникают через мышцу века и де-
лятся на верхние и нижние конъюнктивальные
ветви.
Нисходящие (нижние) ветви кровоснабжают
проксимальные две трети конъюнктивы хряща
века. Анастомозируют они с короткими ветвя-
ми краевой (маргинальной) артерии, которая
проникает через хрящевую пластинку.
Восходящие (верхние) ветви направляются
вдоль свода конъюнктивы к глазному яблоку.
В области свода они переходят в задние арте-
рии конъюнктивы (аа. conjunctivales posterio-
res). Приблизительно в 4 мм от лимба эти ар-
терии анастомозируют с передними артериями
Рис. 2.3.38. Схема анастомозов между артериальны- конъюнктивы (аа. conjunctivales anteriores).
ми дугами века и передними ресничными артериями Вместе они кровоснабжают конъюнктиву глаз-
в области лимба: ного яблока.
/ — артериальные дуги хрящевой (тарзальной) пластинки верх- Краевая дуга нижнего века (arcus palpebra-
него века; 2 — эписклеральные анастомозы; 3 — задняя конъюнк- lis inferior) находится перед мышцей Мюллера.
тивальная артерия; 4 — передняя ресничная артерия; 5 — лева-
тор верхнего века; 6 — верхняя прямая мышца Она может исходить из слезной, поперечной
лицевой или поверхностной височной артерий.
Обычно медиально расположенные сосуды Нередко она отсутствует вообще. В таких слу-
исходят из конечных носовых ветвей глазной чаях хрящевая пластинка нижнего века, свод
артерии (a. ophthalmica), что происходит не- и бульбарная конъюнктива кровоснабжаются
посредственно перед проникновением ее через мышечными артериями, идущими от нижней
глазничную перегородку. прямой мышцы глаза.
Поверхностно расположенная по краю века От краевой (маргинальной) дуги отходят
сосудистая дуга (краевая арка) лежит на пере- ветви, проникающие через хрящевую пластин-
дней поверхности хрящевой пластинки на рас- ку век. Распределяясь в конъюнктиве, они де-
стоянии от края века в 2—3 мм. Это необходи- лятся на многочисленные ветви.
Брови и веки 107

В кровоснабжении конъюнктивы участвуют Конъюнктива хрящевой пластинки века и


также сосуды переднего отдела глаза. В пе- свод конъюнктивы кровоснабжаются сосудис-
реднем отделе глаза существуют глубокая и тыми дугами век. Перилимбальная конъюнк-
поверхностная системы кровоснабжения. Эти тива и эписклера кровоснабжаются сосудами
системы являются результатом разветвления глубокого ресничного артериального круга по-
глазной артерии и связи их с ветвями передних средством перфорирующих артерий склеры и
ресничных артерий [163, 164, 167]. передних ресничных артерий.
Глазная артерия образует две сосудистые Столь обильное кровоснабжение век пред-
системы. Глубоко лежащая система образуется полагает возможность развития различного ти-
благодаря медиальным и латеральным длин- па заболеваний, характеризующихся пораже-
ным задним ресничным артериям. Она образует нием именно кровеносных сосудов или нару-
глубокий коронарный артериальный круг, со- шением в них кровотока. Наиболее часто об-
стоящий из большого артериального круга наруживаются доброкачественные опухоли —
радужки (circulus arteriosus iridis major) и капиллярная и кавернозная гемангиома.
внутримышечного артериального круга рес- Венозная система (рис. 2.3.37, 2.3.39). Ве-
ничного тела. Эта система сообщается посред- нозная кровь оттекает от век в поверхностные
ством перфорирующих склеральных артерий с и глубокие вены лица. Лицевые вены образу-
поверхностным эписклеральным артериальным ются путем слияния лобной и надглазничной
кругом, сформированным ветвями передних вен. Лицевая вена (v. facialis) примерно повто-
ресничных артерий. ряет путь лицевой артерии, но лежит несколь-
Поверхностная сосудистая система состо- ко кнаружи. Вблизи внутренней связки лице-
ит из артерий прямых мышц глаза (аа. mus- вая вена называется угловой (и. angularis).
culares) и их передних ресничных ветвей. Каж- Часто она видна через кожу, отступя от связки
дая мышечная артерия отдает две передние на 6—8 мм. Угловая вена в верхнемедиальной
ресничные артерии (аа. clliares anteriores). Ис- части глазницы образует глубокие анастомозы
ключением является наружная прямая мышца с верхней глазной веной посредством надглаз-
глаза, которая кровоснабжается только одной ничной вены.
артерией.
Мышечные артерии проходят вперед к эпи-
склере, прободают склеру и соединяются
с большим кругом кровообращения радужки.
В этом месте отделяются эписклеральные ар-
терии, направляющиеся вперед и формирующие
эписклеральный артериальный круг, который
лежит в 1—5 мм позади лимба.
Эписклеральные ветви анастомозируют, об-
разуя при этом глубокую эписклеральную ка-
пиллярную сеть — перикорнеальное сплете-
ние. В области лимба эписклеральные артерии
изгибаются и поступают в бульбарную конъюн-
ктиву в виде передних конъюнктивальных арте-
рий. Последние анастомозируют с ветвями зад-
ней конъюнктивальной артерии на расстоянии
в 4 мм от лимба.
Перилимбальные ветви в конъюнктиве фор-
мируют поверхностную или конъюнктивальную
часть перикорнеального сплетения. В области
лимба эписклеральные артерии образуют крае-
вые роговичные дуги, распространяющиеся в
субэпителиальную ткань вплоть до периферии
боуменовой оболочки. Отдают они ветви и к
«палисадам» Фогта [29].
Каждая лимбальная артериола отдает капил-
ляры формирующих сеть сосудов, расположен- Рис. 2.3.39. Поверхностные вены головы:
ных в 4 ряда. Эти сосуды не пропускают флю-
оресцеин, в отличие от сосудов бульбарной и / — верхняя щитовидная вена; 2— средние щитовидные вены;
тарзальной конъюнктивы. Наличие барьера свя- 3 — грудино-ключично-сосцевидная вена; 4 — верхняя гортанная
вена; 5 — лицевая вена; в — угловая вена; 7 — надблоковые
зано с тем, что капилляры в области лимба об- вены; 8— надглазничная вена; 9—вены верхнего века; 10—
ладают более толстым эндотелием и менее вы- наружные носовые вены; // — вены нижнего века; 12— верхняя
губная вена; 13— нижние губные вены; 14 — глубокая вена
раженной «пористостью» стенки [112]. Именно лица; 15 — вены околоушной железы; 16 — наружная небная
этим можно объяснить различия в степени ги- вена; 17 — подбородочная вена; 18 — задненижнечелюстная ве-
перемии при воспалительных состояниях глаза. на; 19 — поверхностные височные вены; 20 — средняя височная
вена; 21 — поперечная вена лица
108 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Надглазничная вена распространяется гори- честву. Пальпебральные вены дренируют тар-


зонтально под круговой мышцей века и соеди- зальную конъюнктиву, свод и заднюю часть
няется с лобной веной. В области уха надглаз- бульбарной конъюнктивы.
ничная вена формирует глубокое преаурику- В верхнем веке между сухожилиями левато-
лярное сплетение, расположенное латеральней ра располагается венозное сплетение, в кото-
наружной связки века. В дальнейшем оно рас- рое впадают вены леватора верхнего века и
пространяется кзади в виде поверхностной ви- верхней прямой мышцы глаза.
сочной вены. Сразу позади лимбальной дуги и впереди
Наличие анастомозов между безклапанны- эписклерального артериального круга находится
ми венами глазницы и лица является причи- перилимбальный венозный круг. Состоит он из
ной распространения на глазницу патологи- 1—3 параллельно лежащих и сообщающихся
ческих процессов воспалительного характера. между собой сосудов. Эта сеть собирает кровь
Особенно опасна септическая инфекция, рас- от структур глаза, расположенных в области
пространяющаяся на структуры пещеристой лимба, периферии роговой оболочки и передних
пазухи (тромбоз) через угловую, надглазнич- вен конъюнктивы. Затем венозная кровь посту-
ную вены. пает в радиальные эписклеральные коллек-
Второй системой сосудистых анастомозов торные вены, а затем в вены прямых наруж-
является система, обнаруживаемая между лице- ных мышц глаза. Они также получают кровь от
вой веной и крыловидным венозным сплетением эписклеральных вен и от вен, дренирующих
(plexus pterygoideus). Соединение обеспечива- глубокие структуры глаза.
ется глубокими лицевыми венами (рис. 2.3.40). Наружные (латеральные) вены века соеди-
Крыловидное сплетение напрямую соединяет- няются с группой ветвей слезной вены. Вены
ся с пещеристой пазухой и отдает ветви через слезного мешка и носо-слезного протока посту-
нижнюю глазничную щель подглазничной вене. пают в нижнее венозное сплетение, вены слез-
Отмечается наличие особенностей венозно- ного мешка, также стекающие в нижний ствол
го дренирования конъюнктивы век, конъюнкти- верхней глазной вены.
вального свода и бульбарной конъюнктивы. Лимфатическая система. Различают претар-
Вены конъюнктивы распространяются па- зальное и посттарзальное сплетения лимфати-
раллельно артериям и превосходят их по коли- ческих сосудов. Претарзальная (поверхностная)
Рис. 2.3.40. Связь вен глазницы с венозной системой

полости черепа и лица:


/ — верхняя щитовидная вена; 2— лицевая вена; 3— угловая
вена; 4— надблоковая вена; 5 — глубокая вена лица; 6 — на
ружная небная вена; 7 — задненижнечелюстная вена; 8 — верх- Р и с . 2 . 3 . 4 1 . Ли мф а ти ч е с к о е д р е н и р ов а н и е в ек :
нечелюстные вены; 9 — крыловидное сплетение; 10— средние
менингиальные вены; //—глубокие височные вены; 12— перед- / — щечные узлы; 2—верхнечелюстные узлы; 3— подчелюст-
ние ушные вены; 13 — вены околоушной железы; 14 — сустав- ные узлы; 4 — поверхностные (передние яремные) шейные узлы;
ные вены; /5 — шилососцевидная вена; 16 — вена крыловидного 5 — сосцевидные узлы; 6 — нижнеушные узлы; 7— предушные
канала узлы; 8 — глубокие околоушные узлы
Брови и веки 109

система дренирует кожу и подкожную клетчат-


ку, а также круговую мышцу глаза.
Посттарзальное (глубокое) сплетение дре-
нирует хрящ века, структуры, расположенные
выше и ниже хряща, конъюнктиву и слезные
железы. Обе системы связаны между собой
при помощи лимфатических сосудов, проходя-
щих через хрящ.
Отток лимфы из описанных сплетений про-
исходит в две системы лимфатических сосудов
века — медиальную и латеральную. Медиальная
группа лимфатических сосудов дренирует меди-
альную часть века, слезный мешок. Лимфа при
этом отводится в поднижнечелюстные лимфа-
тические узлы (п. lymphatici submandibularis).
Поверхностно расположенная латеральная
группа лимфатических сосудов дренирует на-
ружную часть века и отводит лимфу в околоуш-
ные лимфатические узлы, лежащие спереди уха
(п. parotidei) (рис. 2.3.41). В то же время глу-
боко расположенные латеральные сосуды дре-
нируют конъюнктиву верхнего века, слезную
железу и наружную треть нижнего века. Впа-
дают они в глубокие околоушные лимфоузлы. Рис. 2.3.42. Поверхностное разветвление лицевого
Слезно-носовой канал дренируется лимфатичес- нерва:
кими сосудами носа.
/ — височная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — шейно-лицевая
ветвь с тремя отделяющимися ветвями — щечной, нижнечелюст-
2.3.20. Нервы век ной и шейной

Веки иннервируются лицевым (п. facialis), зультате чего образуется сплетение околоуш-
глазодвигательным (п. oculomotorius), а также ной железы (plexus parotideus). От этого спле-
ветвями тройничного нерва — глазной (п. oph- тения ветви лицевого нерва подходят к мими-
thalmicus), верхнечелюстной (п. maxilaris), ко- ческим мышцам. Среди них различают:
торые, в свою очередь, являются ответвле- 1. Височные ветви (г. temporalis), иннерви-
ниями тройничного нерва [175] (рис. 2.3.37, рующие в области век лобную мышцу, кру
2.3.42—2.3.44). Обнаруживаются также сим- говую мышцу глаза, мышцу, сморщивающую
патические нервы, исходящие из верхнего шей- бровь.
ного ганглия. 2. Скуловые ветви (г. zigomatici), также
Лицевой нерв (VII) покидает мост и прони- участвующие в иннервации круговой мышцы
кает в височную кость. Затем он проходит по глаза.
внутренней стенке барабанной полости вместе 3. Щечные ветви (г. buccales).
с сенсорным и слуховым нервами. Миновав ба- 4. Краевая ветвь нижней челюсти (г. margi-
рабанную полость, он выходит из черепа через nalis mandibularis).
шилососцевидное отверстие (foramen stylomas- 5. Шейная ветвь (г. colli). Перечисленные
toideum), расположенное позади шиловидного ветви широко анастомозируют с чувствитель
отростка (processus styloideus). Лицевой нерв ными ветвями тройничного нерва.
направляется к околоушной железе, где и раз- Таким образом, круговая мышца иннерви-
деляется на конечные ветви (рис. 2.3.42). руется височной, скуловой и щечными ветвями
После выхода из шилососцевидного отвер- лицевого нерва.
стия от лицевого нерва отделяются следую- Леватор верхнего века иннервирует верхняя
щие ветви — задний ушной нерв (п. auricularis ветвь глазодвигательного нерва (п. oculomoto-
posterior), ветвь двубрюшной мышцы (ramus rius). «Опускатель» нижнего века иннервирует-
digastricus). После отхождения указанных вет- ся нижней ветвью глазодвигательного нерва.
вей лицевой нерв направляется вперед и не- Чувствительные нервы являются ветвями
сколько вниз. Затем он проходит одиночным тройничного нерва и распространяются следую-
стволом через паренхиму околоушной железы и щим образом. Две чувствительные ветви трой-
на уровне середины ушной мочки делится на ничного нерва (п. ophthalmicus и п. maxilaris)
верхнюю и нижнюю ветви. Первая направляет- проходят через глазницу и направляются к
ся в височную область, а вторая идет к углу лицу. Расположение нервных кожных ветвей
нижней челюсти. нерва и топографические особенности распре-
Обе ветви, находясь в околоушной железе, деления их в коже приведены на рис. 2.3.43
отдают анастомозирующие ответвления, в ре- и 2.3.44. Необходимо обратить внимание на
110 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

2.4. СЛЕЗНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЛЕЗО-


ОТВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
2.4.1. Слезная железа
Слезная железа (gl. lacrimalis) выполняет
ряд важных функций, обеспечивающих поддер-
жание нормальной функции роговицы. Одной
из них является участие секрета железы в фор-
мировании слезной пленки, покрывающей пе-
реднюю поверхность роговой оболочки [5].
Слезная пленка состоит из трех слоев. Это
наружный, или поверхностный, «масляный
слой» (секрет мейбомиевых желез и желез
Рис. 2.3.43. Чувствительная иннервация лица: Цейса), средний «водянистый слой» и слой,
/ — подбородочный нерв; 2— подглазничный нерв (V2); 3 —
прилежащий к роговице, состоящий из мукоид-
скуло-лицевой нерв (V2); 4— ушно-височный нерв (V3): 5 — над- ных веществ (секрет бокаловидных клеток и
блоковый нерв (V,); 6 — надглазничный нерв (V,) эпителиоцитов конъюнктивы). Средний «водя-
нистый слой» является самым толстым. Сек-
третируется он главной железой и добавочны-
ми слезными железами.
В водянистом компоненте слезной пленки
содержится лизоцим (антибактериальный фер-
мент, расщепляющий белок), IgA (иммуногло-
булин) и бета-лизин (нелизосомный бактери-
цидный белок) [73]. Основной функцией этих
веществ является предохранение органа зрения
от микроорганизмов.
Слезная железа лежит в ямке слезной желе-
зы (fossa glandulae lacrimalis), расположенной
с наружной стороны верхней части глазницы
(рис. 2.4.1, 2.4.2).

Рис. 2.3.44. Особенности чувствительной иннервации


век:
глазной нерв (V,) (/ — лобный; 2— надглазничный; 3—над-
блоковый; 4 — слезный; 5 — носоресничный; 6 — подблоковый;
7 — носовой); верхнечелюстной нерв (V2) (8 — скуловой;
9 — подглазничный)

перекрытие полей иннервации в носо-глазнич-


ной области и в области наружной связки. Под-
глазничные разветвления этих нервов будут
рассмотрены при описании глазницы.
Симпатические нервы иннервируют верх- Рис. 2.4.1. Слезная железа и ее отношение к окружа-
нюю и нижнюю гладкие мышцы хрящевой пла- ющим структурам (макропрепарат) (по Reeh, I98I):
стинки. Предполагают, что симпатические не-
рвы проникают к веку по ходу глазодвигатель- 1 — фиброзные тяжи (связка Соммеринга), распространяющиеся
между слезной железой и надкостницей (2); 3—«задняя связ-
ного нерва, ветви глазничной артерии, а также ка» слезной железы, сопровождающая вену и нерв; 4 — леватор
вдоль ветвей тройничного нерва [44]. верхнего века
Слезная железа и слезоотводящая система

тью верхней поперечной связки. Несколько ни-


же ее проходит ткань, несущая кровеносные
сосуды и протоки в направлении ворот (hilus)
железы. Снизу железы проходит связка Шваль-
бе, прикрепляющаяся к наружному глазнично-
му бугорку. Связка Швальбе также спаяна с
наружным «рогом» апоневроза леватора верх-
него века [5, 195]. Эти две структуры формиру-
ют фасциальное отверстие (слезное отверстие).
Именно через это отверстие из ворот слезной
железы выходят протоки вместе с кровеносны-
ми, лимфатическими сосудами и нервами. Про-
токи направляются кзади на небольшом протя-
жении в постапоневротическом пространстве и
затем прободают заднюю пластинку леватора
верхнего века и конъюнктиву и открываются
в конъюнктивальный мешок на 5 мм выше на-
ружного края верхней хрящевой пластинки.
Нижняя (пальпебральная) часть слезной же-
лезы лежит под апоневрозом леватора верх-
Рис. 2.4.2. Взаимоотношение глазничной и пальпе- него века в субапоневротическом пространст-
бральной частей слезной железы: ве Джонса. Состоит она из 25—40 не связан-
/ — наружная прямая мышца глаза; 2 — мышца Мюллера; 3 —
ных между собой соединительной тканью до-
глазничная часть слезной железы; 4 — слезная артерия; 5 — слез- лек, протоки которых открываются в проток
ный нерв: 6—пальпебральная часть слезной железы; 7 — пре- главной железы. Иногда железистые дольки
апоневротическая жировая клетчатка; 8 — отрезанный край апо-
невроза леватора верхнего века; 9 — апоневроз леватора верхне- пальпебральной части слезной железы соедине-
го века; 10 — связка Витнелла. Глазничная часть железы не- ны с главной железой.
сколько отодвинута, в результате чего видны протоки и паль-
пебральная часть железы. Протоки глазничной части слезной
От конъюнктивы пальпебральная часть слез-
железы проходят через паренхиму пальпебральной части или ной железы отделена только с внутренней сто-
приращены к ее капсуле роны. Эту часть слезной железы и ее протоки
можно увидеть через конъюнктиву после того,
Латеральный «рог» апоневроза леватора как вывернуто верхнее веко [28].
верхнего века разделяет слезную железу на Выводных протоков слезной железы при-
большую (глазничную) долю, расположенную близительно двенадцать. От двух до пяти про-
сверху, и меньшую (пальпебральную), лежа- токов исходят из верхней (главной) доли желе-
щую снизу. Это разделение на две части непол- зы и 6—8 из нижней (пальпебральной) доли.
ное, поскольку сзади между обеими дольками Большинство протоков открываются в верхне-
сохраняется паренхима железы в виде мостика. височную часть свода конъюнктивы. Однако
Форма верхней (глазничной) части слезной один или два протока могут открываться в
железы адаптирована к пространству, в кото- конъюнктивальный мешок около наружного
ром она расположена, т. е. между стенкой глаз- угла глазной щели или даже ниже него [65].
ницы и глазным яблоком. Размер ее составляет Поскольку протоки, исходящие из верхней до-
приблизительно 20x12x5 мм, а вес — 0,78 г. ли слезной железы, проходят через нижнюю
Спереди железа ограничена стенкой глазни- долю железы, удаление нижней доли (дакрио-
цы и преапоневротической жировой подушкой. аденэктомия) приводит к нарушению отведения
Сзади к железе прилежит жировая клетчатка. слезы [218].
С медиальной стороны к железе прилежит меж- Микроскопическая анатомия. Слезная же-
мышечная мембрана. Простирается она между леза относится к альвеолярно-трубчатым желе-
верхней и наружной прямыми мышцами гла- зам. По строению она напоминает околоушную
за. С латеральной стороны к железе прилежит железу.
костная ткань. Светооптически определяется, что слезная
Поддерживается слезная железа четырьмя железа складывается из многочисленных долек,
«связками». Сверху и снаружи она прикреп- разделенных волокнистыми прослойками, содер-
ляется при помощи волокнистых тяжей, на- жащими многочисленные кровеносные сосуды.
зываемых связками Соммеринга (Sommering) Каждая долька состоит из ацинусов. Ацинусы
(рис. 2.4.1). Сзади от нее отходит два или три отделяются друг от друга нежными прослойка-
тяжа волокнистой ткани, распространяющейся ми соединительной ткани, называемой внутри-
от наружных мышц глаза. В состав этой волни- дольковой соединительной тканью, которая со-
стой ткани входят слезный нерв и сосуды, иду- держит узкие протоки железы (внутридолько-
щие к железе. С медиальной стороны к железе вые протоки). В последующем просвет протоков
подходит широкая «связка», являющаяся час- расширяется, но уже в междольковой соедини-
тельной ткани. При этом они называются вне-
112 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

дольковыми протоками. Последние, сливаясь, различны по плотности и размеру [68]. Число


образуют главные выводные протоки [115]. этих гранул в цитоплазме секреторных клеток
Ацинарные дольки состоят из центральной меняется от клетки к клетке. Некоторые клет-
полости и эпителиальной стенки. Эпителиаль- ки имеют большое количество гранул, почти
ные клетки цилиндрической формы и с базаль- заполняющих цитоплазму от апикальной до ба-
ной стороны окружены прерывающимся слоем зальной части; другие содержат относительно
миоэпителиальных клеток [68, 141] (рис. 2.4.3). маленькое число гранул, в основном в апикаль-
Как правило, секреторная клетка обладает ной части.
базально расположенным ядром с одним или Диаметр секреторных гранул колеблется от
двумя ядрышками. Цитоплазма секреторного 0,7 до 3,0 мкм. По периферии клетки грану-
эпителиоцита содержит нежную эндоплазма- лы большего размера, чем лежащие в центре.
тическую сеть, комплекс Гольджи и многочис- Предполагают, что изменение размера гранул
ленные секреторные гранулы [68] (рис. 2.4.4, в зависимости от их локализации в клетке ха-
2.4.5). Цитоплазма также содержит умеренное рактеризует различные стадии их созревания
количество митохондрий, сегменты грубой эн- [5, 9, 68, 1 1 1 , 178, 213, 263].
доплазматической сети, свободные рибосомы, Хотя слезная железа относится к сероз-
капельки липидов [133]. Определяются и то- ным, гистохимически показано, что часть сек-
нофиламенты. Цитоплазма секреторных эпите- реторных гранул окрашивается положительно
лиоцитов отличается высокой электронноплот- при выявлении гликозаминогликанов. Наличие
ностью [263]. гликозаминогликанов позволяет предположить,
Секреторные гранулы имеют овальную фор- что слезная железа является модифицирован-
му и окружены мембраной (рис. 2.4.5). Они ной слизистой железой.

WJ

Рис. 2.4.3. Микроскопическое строение слезной железы:


Р ВД УЧаСТ К междольковой
н о7 н ы й Т ог «п ? !> Г й « ° соединительной ткани, содержащей выводной проток ( / ) и крове-
носный сосуд (2), б-большее увеличение предыдущего рисунка. Выводной проток выстлан двухслойным эпителием - в г - с"рое-
ние альвеол. Железистый эпителии в состоянии «покоя» (в) и интенсивной секреции (г). При интенсивной секреции клетки содержат
многочисленные пузырьки секрета, в результате чего клетки обладают пенистой цитоплазмой
Слезная жс\сза и еле ихчпводящая система 113

Каким образом секреторные гранулы прони-


кают в просвет ацинуса, до сих пор окончатель-
но не установлено. Предполагают, что они вы-
деляются путем экзоцитоза, подобно секрету
ацинарных клеток поджелудочной и околоуш-
ной желез [178, 183, 200]. При этом мембрана,
окружающая гранулы, сливается с мембраной
апикальной поверхности клетки, а затем зерни-
стое содержимое попадает в просвет ацинуса.
Апикальная поверхность секреторных кле-
ток покрыта многочисленными микроворсинка-
ми. Соседние секреторные клетки соединяются
при помощи межклеточных контактов (зона за-
мыкания). Снаружи секреторные клетки окру-
жены миоэпителиальными клетками, входящи-
ми в непосредственный контакт с базальной
мембраной и прикрепляясь к ней при помощи
структур, напоминающих десмосомы [178]. Со-
кращение миоэпителиальных клеток способст-
вует выведению секрета.
Рис. 2.4.4. Схема строения ацинуса слезной железы: Цитоплазма миоэпителиальных клеток насы-
/ — капли липидов: 2 — митохондрии; 3 — аппарат Гольджи; щена миофиламентами, состоящими из пучков
4 — секреторные гранулы; 5 — базальная мембрана; 6 — аци- актиновых фибрилл. Вне миофибрилл в цито-
нарная клетка; 7 — ядро; 8—просвет; 9 — микроворсинки;
10 — миоэпителиальная клетка: // — шероховатый эндоплазма- плазме обнаруживаются митохондрии, свобод-
тический ретикулум ные рибосомы и цистерны шероховатой эндо-
плазматической сети. Наружную поверхность
ацинусов окружает многослойная базальная
мембрана, отделяя секреторные клетки от внут-
ридольковой соединительной ткани.
Железистые дольки разделены волокнистой
тканью. Внутридольковая соединительная ткань
содержит немиелинизированные нервные волок-
на, фибробласты, многочисленные плазматичес-
кие клетки и лимфоциты [213, 252]. Выявля-
ются также фенестрированные и нефенестриро-
ванные капиллярные сосуды.
Вокруг ацинусов, особенно между немиели-
низированными нервными волокнами в интра-
лобулярной соединительной ткани, гистохими-
чески и ультраструктурно можно выявить до-
стоточно высокую активность ацетилхолинэсте-
разы (парасимпатическая иннервация) [252].
Большинство аксонов наполнены агрануляр-
ными (холинергическими) пузырьками, а в неко-
торых содержатся зернистые пузырьки (адре-
нергические) [252].
Протоки слезной железы представляют со-
бой разветвляющиеся трубчатые структуры.
Различают три отдела протоковой системы:
1) внутридольковые протоки;
2) междольковые протоки;
3) главные выводные протоки.
Стенка всех отделов протоков состоит из
псевдомногослойного эпителия, который обыч-
но состоит из 2—4 слоев клеток (рис. 2.4.3).
Подобно секреторным клеткам, поверхность
протоковых эпителиоцитов обладает микровор-
Рис. 2.4.5. Ультраструктурные особенности внутри- синками. Соединяются между собой клетки при
цитоплазматических гранул железистых клеток слез- помощи межклеточных контактов (зона замыка-
ной железы: ния; поясок сцепления, десмосомы). Наружная
Отмечается различная электронноплотность секреторных гра- поверхность базальных клеток волнистая и ле-
нул. Часть гранул окружена мембраной. На нижней электронно- жит на базальной мембране, прикреплясь к ней
грамме видно высвобождение гранул в просвет ацинуса
[ 14 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

полудесмосомами. Цитоплазма содержит ми- руют IgA и в меньшем количестве lgG-, lgM-,
тохондрии, шероховатую -эндоплазматическую lgE- и lgD [74, 81]. IgA в плазматической клет-
сеть, комплекс Гольджи, рибосомы и тонофила- ке находится в форме димера [250]. Железис-
менты. тые клетки синтезируют секреторный компо-
В части поверхностных эпителиоцитов про- нент (SC), который участвует в образовании
токов обнаруживаются гранулы, отличающиеся димера IgA плазматической клетки [139]. Пред-
от секреторных гранул ацинарной ткани (диа- полагают, что IgA-SC комплекс поступает в же-
метр гранул 0,25—0,7 мкм). Эти «дуктальные» лезистую клетку путем пиноцитоза и затем по-
гранулы овальной формы и окружены мембра- падает в просвет железы (рис. 2.4.6).
ной. Содержат клетки протоковой стенки так-
же тонофиламенты.
Внутридольковые протоки имеют самый уз-
кий просвет. Их стенка выстлана 1—2 слоя- Е IgA -
ми клеток. Поверхностный (обращенный в про- Связь
свет) слой клеток цилиндрической или кубо- Д Секреторный
видной формы. Базальные клетки плоские. компонент
Переход от ацинарных секреторных клеток
к эпителиоцитам внутридольковых протоков
внезапен, а переход от миоэпителиальных кле-
ток ацинусов к базальным клеткам протоков — Базальная
постепенный. мембрана
Просвет междольковых протоков шире. Чис-
ло слоев эпителиальных клеток достигает 4.
Большинство клеток цилиндрической формы, а IgA плазмати-
некоторые из них содержат гранулы. Клетки ческая клетка
базального слоя кубовидные, насыщены тоно-
филаментами.
Главные выводные протоки (внежелезистые Межклеточное
протоки) обладают самым широким просветом. пространство
Выстланы они 3—4 слоями клеток. В них вид- Димер
ны многочисленные гранулы. Большая часть ё
этих гранул низкой электронноплотности. Диа-
метр их составляет в среднем 0,5 мкм. Вблизи
устья протока, открывающегося на поверхность
конъюнктивы, в эпителиальной выстилке по-
явлются бокаловидные клетки.
Внедольковая соединительная ткань содер-
жит те же самые структурные элементы, что и
внутридольковая соединительная ткань. Отли-
чием является лишь то, что в ней обнаружи-
ваются большие нервные стволы и лимфати-
ческие сосуды. Кроме того, базальная мембра-
на вокруг внедольковых протоков практически
отсутствует, в то время как базальная мембра-
на вокруг внутридольковых протоков столь же
плотная, как и вокруг ацинарной ткани.
Все соединительнотканные образования
слезной железы исключительно интенсивно ин-
фильтрированы лимфоцитами и плазматически-
ми клетками, иногда образующими фолликуло- Рис. 2.4.6. Схема функциональных особенностей эпи-
подобные структуры. В отличие от околоушной телиоцитов слезной железы:
железы, слезная железа не обладает собствен- а — механизм секреции секреторного IgA; б — иллюстрация сек-
ными лимфатическими узлами. По всей види- реторного процесса. Левая часть схемы иллюстрирует процесс
мости, функцию лимфоузлов на себя и берут секреции белков слезной жидкости, таких как лизоцим (Lys) и
лактоферрин (Lf). Аминокислоты ( / ) поступают в клетку из
эти инфильтраты иммунокомпетентных клеток. межклеточного пространства. Белки (2) синтезируются в шерохо-
Присутствующие в строме слезной желе - ватом эндоплазматическом ретикулуме, а затем модифицируются
зы плазматические клетки являются источни- в аппарате Гольджи (3). Концентрация белков происходит в сек-
реторных гранулах (4). Правая часть рисунка иллюстрирует
ком иммуноглобулинов, поступающих в слезу. транслокацию секреторного IgA (sigA) через латеральную часть
Количество плазматических клеток в слезной базальной мембраны по направлению просвета ацинуса. Лимфо-
циты Т-хелперы (Th) стимулируют IgA специфические В лимфо-
железе человека равно примерно 3 миллионам циты (В), которые дифференцируются в плазматические клетки
[6, 8]. Иммуноморфологически выявлено, что (Р). Димеры IgA связываются с секреторным компонентом (SC),
плазматические клетки в основном секрети- который действует как связанный с мембраной рецептор для
IgA. Рецепторы содействуют транспорту sigA в просвет ацинуса
Слезная железа и слезоотводящая система 115

Столь сложное строение слезной железы Отведение лимфы от глазничной части


предопределяет довольно частое ее поражение слезной железы происходит благодаря лимфа-
разнообразными патологическими процессами. тическим сосудам, прободающим глазничную
Обычно встречается ее хроническое воспале- перегородку и впадающим в глубокие околоуш-
ние с последующим фиброзом. Так, Roen et al. ные лимфатические узлы (nodi lympatici paro-
[201], микроскопически исследуя слезную же- tidei profundi). Лимфа, оттекающая от паль-
лезу, полученную в результате аутопсии, об- пебральной части слезной железы, впадает в
наружили в 80% случаев патологические из- поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi
менения. Наиболее часто встречались призна- lympatici submandibularis).
ки хронического воспаления и перидуктальный Слезная железа получает три типа иннерва-
фиброз. ции: чувствительную (афферентную), секретор-
Как следствие заболевания слезной железы ную парасимпатическую и секреторную орто-
развивается снижение ее секреторной актив- симпатическую.
ности (гипосекреция), в результате чего неред- Иннервация осуществляется благодаря пя-
ко поражается роговая оболочка. Гипосекреция той (тройничной) и седьмой (лицевой) парам
характеризуется снижением как основной (ба- черепномозговых нервов, а также ветвям сим-
зовой), так и рефлекторной секреции. Наиболее патических нервов, исходящих из верхнего шей-
часто это бывает в результате потери паренхи- ного ганглия (рис. 2.4.7).
мы железы при старении, синдроме Сьегрена,
синдроме Стивенса—Джонсона, ксерофталь-
мии, саркоидозе, доброкачественных лимфо-
пролиферативных заболеваниях и др.
Возможно и повышение секреторной функ- 10
ции. Повышенная секреция слезной железы от-
мечается после травмы, при наличии инород-
ных тел в полости носа. Она может возникать
при гипотериозе, гипертериозе, дакриоадените.
Нередко при повреждении крылонебного ганг-
лия, опухолях мозга, нейромах слухового нерва
также нарушается секреторная функция. В по-
добных случаях функциональные изменения яв-
ляются следствием поражения парасимпатичес-
кой иннервации железы.
Нарушение секреторной функции слезной 13
железы нередко при непосредственном пора-
жении ее паренхимы первичными опухолями,
такими как смешанная опухоль (плеоморфная
аденома), мукоэпидермоидная опухоль, адено-
карцинома и цилиндрома. Все эти эпителиаль-
ные опухоли исходят из эпителия протоков,
а не железистого эпителия. Нередко обнару- Рис. 2.4.7. Особенности парасимпатической иннерва-
живается первичная злокачественная лимфома ции слезной железы:
железы. Возможно поражение слезной железы / — веточка крылонебного нерва, идущая к верхнечелюстному
и в результате инвазии ее паренхимы мягко- нерву; 2— нижнеглазничный нерв, проникающий в подглазнич-
тканными опухолями глазницы. ный желобок; 3—нижнеглазничная щель; 4 — ветвь скулового
нерва, направляющаяся к слезной железе; 5 — слезная железа;
Кровоснабжение и иннервация слезной 6 — слезный нерв; 7 — скуловой нерв; 8 — верхнечелюстной
железы. Артериальное кровоснабжение слез- нерв; 9 — тройничный нерв; 10— лицевой нерв; // — большой
ной железы осуществляется слезными ветвями верхний каменистый нерв; 12 — глубокий каменистый нерв;
13 — видиев нерв; 14 — крылонебный ганглий
глазной артерии (a. lacrimalis), нередко выхо-
дящей из возвратной мозговой артерии. По- Тройничный нерв (п. trigeminus). Основной
следняя артерия может проникать в железу путь волокон тройничного нерва к слезной
свободно и отдавать ветви подглазничной арте- железе проходит посредством слезного нерва
рии (a. infraorbitalls). (п. lacrimalis), который является глазной вет-
Слезная артерия проходит через паренхиму вью (V-1) тройничного нерва. Некоторое количе-
железы и кровоснабжает верхнее и нижнее ство нервных волокон может также достигать
веко с темпоральной стороны. железы посредством скулового нерва (п. zygo-
Отведение венозной крови происходит по- maticus), являющегося верхнечелюстной вет-
средством слезной вены (v. lacrimalis), идущей вью (V-2) тройничного нерва.
примерно таким же путем, как и артерия. Впа- Слезные ветви тройничного нерва распро-
дает слезная вена в верхнюю глазную вену. страняются вдоль верхней части глазницы с
Артерия и вена прилежат к задней поверхности темпоральной стороны, располагаясь под над-
железы. костницей. Нервные волокна проникают в па-
116 Г л а в а 2. ТЛАШИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГАЛЛА

ренхиму железы в сопровождении сосудов. дополнительную секрецию, возникающую в ре-


В последующем как нервы, так и сосуды, выйдя зультате психогенной стимуляции или реф-
из железы, распространяются в поверхностных лексе, начинающимся в сетчатке при ее осве-
структурах века. Слезный нерв является секре- щении.
торным нервом (хотя он может нести симпа-
тические ветви, получая их при прохождении 2.4.2. Слезоотводящая система
через пещеристую пазуху).
Скуловой нерв проникает в глазницу на рас- Костные образования слезоотводящей сис-
стоянии 5 мм позади передней границы нижне- темы складываются из слезной борозды (sulcus
глазничной щели и формирует в скуловой кости lacrimalis), продолжающейся в ямку слезного
выемку на ее передне-верхней поверхности. мешка (fossa sacci lacrimalis) (рис. 2.4.8, 2.4.9).
Скуловой нерв отдает ветви к слезной железе
перед разделением на скуло-височную {ramus
zigomaticotemporalls) и скуло-лицевую ветви
{ramus zigomaticofacialis). Эти ветви анасто-
мозируют с ветвями слезного нерва или про-
должаются вдоль надкостницы глазницы по на-
правлению к слезной железе, проникая в нее
в заднелатеральной части.
Скуло-височный и скуло-лицевой нервы мо-
гут проникать в глазницу и существовать от-
дельно. В некоторых случаях они отдают слез-
ную ветвь.
Лицевой нерв (п. facialis). Нервные волок-
на, проходящие в составе лицевого нерва, по
своей природе парасимпатические. Начинают-
ся они от слезного ядра (расположено вблизи
ядра лицевого нерва в мосту), являющегося
частью верхнего слюноотделительного ядра. За-
тем они распространяются совместно с проме-
жуточным нервом (п. intermedius), большим по-
верхностным каменистым нервом, нервом кры-
ловидного канала (Видиев нерв). Затем волокна
проходят крылонебный узел (gangl. spheno-
palatine), а затем через скуловые ветви верхне-
челюстного нерва анастомозируют со слезным Рис. 2.4.8. Анатомия слезоотводящей системы:
нервом. / — нижняя носовая раковина; 2 — слезно-носовой канал; 3 —
Лицевой нерв обеспечивает секретомотор- слезный мешок; 4 — каналец; 5 — слезные точки; 6 — клапан
ные функции. Блокада крылонебного ганглия Гансера
уменьшает продукцию слезы.
Симпатические волокна. Симпатические
нервы проникают в слезную железу в сопро-
вождении слезной артерии и распространяются
с парасимпатическими ветвями скулового нерва
(п. zygomaticus).
Как было указано выше, секреция слезы
разделяется на основную (базальную) и реф-
лекторную [121].
Базальная секреция складывается из слез-
ного секрета (добавочные слезные железы Кра-
узе, добавочные слезные железы Вольфринга,
железы полулунной складки и слезного мясца),
секретов сальных желез (мейбомиевы железы,
железы Цейса, железы Молля), а также слизи-
стых желез (бокаловидные клетки, конъюнкти-
вальные эпителиоциты, крипты Хенле тарзаль-
ной части конъюнктивы, железы Манца лим-
бальной конъюнктивы).
Рефлекторная секреция определяется боль-
шой слезной железой. Базальная секреция яв-
ляется основной в формировании слезной Рис. 2.4.9. Размеры отдель-
пленки. Рефлекторная секреция обеспечивает ных частей слезоотводящей
системы
Слезная железа и слезоотводящая система 117

Ямка слезного мешка переходит в слезно-носо-


вой канал (canalis nasolacrimalis). Открывается
слезно-носовой канал под нижней раковиной
носовой полости [175].
Ямка слезного мешка располагается с внут-
ренней стороны глазницы, в наиболее широкой
ее части. Спереди она граничит с передним
слезным гребнем верхней челюсти {crista lacri-
malis anterior), а сзади — с задним гребешком
слезной кости (crista lacrimalis posterior). Сте-
пень выстояния этих гребешков значительно
варьирует у разных индивидуумов. Они могут
быть короткими, что приводит к сглаживанию
ямки, или сильно выстоять, образуя глубокую
щель или желобок.
Высота ямки слезного мешка 16 мм, шири-
на — 4—8 мм, а глубина — 2 мм. У больных с
хроническим дакриоциститом обнаруживается
активная ремодуляция кости, в связи с чем
размеры ямки могут существенно изменяться.
В центре между передним и задним греб-
нями в вертикальном направлении располага-
ется шов между верхнечелюстной и слезной
костями. Шов может быть смещен как назад,
так и вперед, что зависит от степени вклада
в его образование верхнечелюстной и слезной
костей. Как правило, основное участие в фор-
мировании ямки слезного мешка принимает
слезная кость. Но возможны и иные варианты
(рис. 2.4.10). Необходимо отметить, что учет
возможных вариантов расположения шва имеет
большое практическое значение, особенно при
проведении остеотомии. В тех случаях, когда
ямка сформирована преимущественно слезной
костью, значительно легче проникать тупым ин-
струментом. При преобладании в формирова-
нии ямки слезного мешка верхнечелюстной кос- Рис. 2.4.10. Преобладающий вклад в формирование
ти, дно ямки более плотное. По этой причине ямки слезного мешка слезной кости (а) или верхне -
необходимо производить оперативное вмеша- челюстной кости (б):
тельство более кзади и ниже.
/ — слезная кость; 2 — верхняя челюсть
К другим анатомическим образованиям этой
области относятся слезные гребешки (crista Необходимо напомнить, что слезная кость
lacrimalis anterior et posterior) (рис. 2 . 4 . 1 0 ) .
достаточно хорошо пневмотизирована. Пневмо-
Передний слезный гребешок представляет тизация может иногда распространяться и на
собой наиболее внутреннюю часть нижнего края лобный отросток верхнечелюстной кости. Уста-
глазницы. Внутренняя связка века прикрепля- новлено, что в 54% случаев пневмотизирован-
ется к нему спереди. В месте прикрепления об- ные клетки распространяются в передний слез-
наруживается костный выступ — слезный буго- ный гребешок вплоть до верхнечелюстно-слез-
рок. Снизу к переднему слезному гребешку при- ного шва. В 32% случаев пневмотизированные
лежит глазничная перегородка, а задняя по- клетки распространяются до средней носовой
верхность покрыта надкостницей. Надкостница, раковины.
окружающая слезный мешок, образует при этом Нижняя часть слезной ямки сообщается со
слезную фасцию (fascia lacrimalis) (рис. 2.3.12). средним носовым ходом посредством слезно-
Задний гребешок слезной кости выражен носового канала (canalis nasolacrimalis) (рис.
значительно лучше, чем передний. Иногда он 2.4.9, 2.4.10). У части индивидуумов наружные
может выгибаться кпереди. Степень выстояния 2
/з слезно-носового канала являются частью
нередко бывает такой, что он частично покры- верхнечелюстной кости. В таких случаях
вается слезным мешком. медиальная часть слезно-носового канала почти
Верхняя часть заднего слезного гребешка полностью сформирована верхнечелюстной
более плотная и несколько уплощена. Именно костью. Естественно, уменьшается вклад
здесь и лежат глубокие претарзальные головки слезной кости. Результатом этого является су-
круговой мышцы века (т. lacrimalis Homer). жение просвета слезно-носового протока [267].
118 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Какова причина этого явления? Предполагают,


что поскольку верхнечелюстная кость в эмб-
риональном периоде дифференцируется раньше
(при длине эмбриона в 16 мм), чем слезная
кость (при длине эмбриона в 75 мм), вклад
верхней челюсти в образование канала больше.
В случаях нарушения последовательности эмб-
риональной дифференциации костей нарушает-
ся и вклад их в образование слезно-носового
канала.
Представляет практическое значение зна-
ние проекции слезно-носового канала на кост-
ные образования, окружающие его. Проекция
канала обнаруживается на внутренней стенке
верхнечелюстной пазухи, а также на наружной
стенке средней пазухи носа. Чаще рельеф слез-
но-носового канала виден на обеих костях. Боль-
шое практическое значение имеет учет размера
канала и его локализации.
Костная часть канала имеет слегка оваль-
ную форму в парасагиттальной плоскости. Ши-
рина канала 4,5 мм, а длина 12,5 мм. Начина-
ющийся у слезной ямки канал под углом 15°
и несколько кзади спускается в полость носа
(рис. 2.4.11). Варианты направления хода кана- Рис. 2.4.12. Отклонение хода слезно-носового канала в
ла отличаются и во фронтальной плоскости, сагиттальной плоскости (боковое отклонение) в зави-
что определяется особенностями строения кос- симости от особенностей строения лицевого черепа:
тей лицевого черепа (рис. 2.4.12). при небольшом расстоянии между глазными яблоками и широ-
ком носе угол отклонения значительно больше

Слезные канальцы (canaliculus lacrimalis).


Канальцы являются частью слезоотводящей
системы. Начало их обычно скрывается в кру-
говой мышце глаза. Начинаются слезные ка-
нальцы слезными точками (punctum lacrimale),
которые открываются в сторону слезного озера
(lacus lacrimalis), расположенного с внутрен-
ней стороны (рис. 2.3.22, 2.4.8, 2.4.13, 2.4.15).
Слезное озеро, т. е. место обильного скопления
слезы на конъюнктивальной поверхности, фор-
мируется в результате того, что с медиальной
стороны верхнее веко неплотно прилежит к
глазу. Кроме того, в этой области располагаются
слезное мясцо (caruncula lacrimalis) и полу-
лунная складка (plica semilunaris).
Длина вертикальной части канальцев рав-
няется 2 мм. Под прямым углом они впадают
в ампулу, которая, в свою очередь, переходит в
горизонтальную часть. Ампула располагается
на передне-внутренней поверхности хрящевой
пластинки верхнего века. Длина горизонталь-
ной части слезных канальцев верхнего и нижне-
го век различна. Длина верхнего канальца рав-
няется 6 мм, а нижнего — 7—8 мм.
Диаметр канальцев небольшой (0,5 мм). По-
скольку их стенка эластична, при введении ин-
струмента в канальцы или при хроническом
закупоривании слезно-носового протока каналь-
цы расширяются.
Слезные канальцы пересекаются слезной
Рис. 2.4.11. Отклонение хода слезно-носового канала фасцией. Более чем в 90% случаев они объеди-
кзади няются, образуя общий канал, длина которого
Слезная железа и слезоотводящая система 119

Рис. 2.4.13. Слезные точки (стрелки) верхнего (а)


и нижнего (б) век

4
10

Рис. 2.4.14. Схема слезоотводящей системы:


Указаны складки (клапаны), формирующиеся в местах сохране-
ния избыточного количества эпителиальных клеток в эмбрио-
нальном периоде в процессе дегенерации и десквамации эпители- Рис. 2.4.15. Слезный каналец:
альной закладки слезоотводящей системы (/ — складка Хансера;
2 — складка Хушке; 3 — складка Лигта; 4 — складка Розенмюл- а — сканирующая электронная микроскопия устья слезного ка-
лера; 5 — складка Фольтца; 6 — складка Бохдалека; 7 — склад- нальца; б — гистологический срез вдоль слезного канальца Вид-
ка Фольта; 8 — складка Краузе; 9 — складка Тейлефера; 10 —- ны эпителиальная выстилка канальца и окружающие его мягкие
нижняя носовая раковина) ткани; в —сканирующая электронная микроскопия поверхности
эпителиальной выстилки канальца
120 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

небольшая (1—2 мм). При этом общий канал несколько уже. Естественно, меньших размеров
располагается в центре соединительнотканной и слезный мешок. Возможно, именно из-за этих
части внутренней связки века, прилежащей к анатомических особенностей у женщин значи-
верхнечелюстной фасции. тельно чаще развивается воспаление слезного
Канальцы расширяются лишь у самого слез- мешка. Именно по этой причине у них чаще
ного мешка. В тех случаях, когда это расши- производят дакриоцисториностомию.
рение значительно, оно называется синусом Спереди верхней части слезного мешка ле-
Меера (Maier). Слезные канальцы впадают в жит передний лимб внутренней связки века,
слезный мешок выше, глубже и снаружи внут- распространяющейся на передний слезный гре-
ренней связки века на 2—3 мм. бешок. С медиальной стороны связка отдает
Выстланы канальцы многослойным плос- маленький отросток, направляющийся кзади
ким эпителием, расположенным на довольно и вплетающийся в слезную фасцию и задний
плотной соединительной ткани, содержащей слезный гребешок. Мышца Горнера расположе-
большое количество эластических волокон. на несколько сзади, сверху и позади глазничной
Подобное строение стенки канальцев вполне перегородки (рис. 2.3.13).
обеспечивает возможность самопроизвольного Если канальцы выстланы плоским эпители-
открытия канальца при отсутствии перепада ем, то слезный мешок выстлан цилиндрическим
давлений в конъюнктивальной полости и слез- эпителием. На апикальной поверхности эпите-
ном мешке. Эта способность позволяет за- лиоцитов располагаются многочисленные мик-
действовать механизм капиллярного проник- роворсинки. Встречаются также слизистые же-
новения слезной жидкости из слезного озера лезы (рис. 2.4.16).
в каналец. Стенка слезного мешка толще стенки слез-
Стенка с возрастом может становиться ных канальцев. В отличие от стенки канальцев,
дряблой. При этом теряется ее свойство ка- содержащей большое количество эластических
пиллярности и нарушется нормальное функцио- волокон, в'стенке слезного мешка преобладают
нирование «слезного насоса». коллагеновые волокна.
Слезный мешок и слезно-носовой канал Необходимо указать и на то, что возможно
(saccus lacrimalls, canalis nasolacrimalis) яв- выявление в слезном мешке складок эпители-
ляются единой анатомической структурой. Их альной выстилки, называемых иногда клапана-
широкое дно расположено на 3—5 мм выше ми (рис. 2.4.14). Это клапаны Розенмюллера,
внутренней спайки века, а тело сужается (пере- Краузе, Тайлефера, Хансена.
шеек) при переходе в костную часть слезно-но- Слезно-носовой проток распространяется от
сового канала. Общая длина слезного мешка и слезного мешка внутри кости до тех пор, пока
слезно-носового канала приближается к 30 мм. его нижний край не подходит к слезно-носовой
При этом высота слезного мешка равняется мембране (рис. 2.4.9). Длина внутрикостной
10—12 мм, а его ширина — 4 мм. части слезно-носового канала равняется при-
Размеры ямки слезного мешка могут коле- мерно 12,5 мм. Кончается она на 2—5 мм ниже
баться от 4 до 8 мм. У женщин слезная ямка края нижнего носового хода.

а о 0 г
Рис. 2.4.16. Сканирующая и трансмиссионная электронная микроскопия поверхности эпителиальной выстилки
канальца, слезно-носового протока и слезного мешка:
а — горизонтальная часть канальца. Поверхность эпителия покрыта микроворсинками; б — поверхность эпителиальной выстилки
слезного мешка. Видны многочисленные микроворсинки; в — эпителий носо-слезного протока покрыт мукоидным секретом; г —
ультраструктура поверхностной эпителиальной клетки слезного мешка. Клетки содержат реснички, многочисленные митохондрии.
На апикальной поверхности соседних клеток виден межклеточный контакт
Слезная железа и слезоотводящая система 121

Выстлан слезно-носовой проток, как и слез- в результате сокращения мышцы Горнера ла-
ный мешок, цилиндрическим эпителием с боль- терально, в слезном мешке возникает отрица-
шим количеством слизистых желез. На апи- тельное давление. Когда натяжение ослабе-
кальной поверхности эпителиальных клеток об- вает или отсутствует, в слезном мешке раз-
наруживаются многочисленные реснички. вивается положительное давление благодаря
Подслизистый слой слезно-носового протока эластическим свойствам стенки [75, 144, 205].
представлен богатой кровеносными сосудами Перепад давления и способствует продвиже-
соединительной тканью. По мере приближения нию жидкости от канальцев в слезный ме -
к полости носа венозная сеть становится все шок. В слезные канальцы слеза попадает бла-
более выраженной и начинает напоминать ка- годаря их капиллярным свойствам. Установ-
вернозную венозную сеть полости носа. лено, что натяжение слезной диафрагмы и,
Место впадения слезно-носового протока в естественно, снижение давления наступают при
полость носа может быть разнообразной фор- мигании, т. е. при сокращении круговой мыш-
мы и диаметра. Нередко оно щелевидное или цы глаза (рис. 2.4.17). Chavis, Welham, Maisey
обнаруживаются складки (клапаны) Хансера [37] считают, что перемещение жидкости от ка-
(Hanser) (рис. 2.4.14). нальцев к слезному мешку является активным
Особенности анатомической и микроскопи- процессом, а поступление слезы в слезно-носо-
ческой организации слезоотводящей системы вой проток — пассивным.
являются причиной того, что в ней нередко
возникают вазомоторные и атрофические изме-
нения слизистой оболочки, особенно в ее ниж-
них отделах.
Необходимо кратко остановиться на меха-
низмах отведения слезы из конъюнктивальной
полости посредством слезоотводящей системы.
Существуют многочисленные теории, объясня-
ющие этот, казалось бы, простой процесс. Тем
не менее ни одна из них полностью не удовлет-
воряет исследователей. Рис. 2.4.17. Механизм проведения слезы в слезоотво-
Известно, что слеза из конъюнктивального дящей системе (по Jones):
мешка частично поглощается конъюнктивой, а — веко открыто — слеза проникает в канальцы в результате
частично испаряется, но большая ее часть по- их капиллярных свойств; б—веки закрыты — канальцы укора-
чиваются, а слезный мешок расширяется в результате действия
ступает в слезно-носовую систему [75]. Про- мышцы Горнера. Слеза поступает в слезный мешок, поскольку
цесс этот активный. Между каждым миганием в нем развивается отрицательное давление; в — веки откры-
жидкость, секретируемая слезной железой, по- ты — слезный мешок спадается благодаря эластическим свойст-
вам его стенки, а возникшее при этом положительное давление
ступает в наружную часть верхнего конъюнкти- способствует движению слезы в слезно-носовой канал
вального свода, а затем в канальцы. Благодаря
каким процессам слеза попадает в канальцы, Аномалии слезоотводящей системы. Боль-
а затем в слезный мешок? Еще в 1734 году шинство описанных в литературе аномалий сле-
Petit предположил, что во всасывании слезы зоотводящей системы относится к экскретор-
в канальцы играет роль «сифонный» механизм. ной части слезного аппарата. Их причиной наи-
В дальнейшем продвижении слезы в слезно- более часто является внутриутробная травма.
носовом канале участвуют гравитационные си- Офтальмолог нередко встречается с нескольки-
лы. Значение гравитации было подтверждено ми слезными точками, обнаруживаемыми на
в 1978 г. Murube del Castillo [172]. Выявлено нижнем веке. Эти слезные точки могут откры-
также значение капиллярного эффекта, спо- ваться как в каналец, так и непосредственно
собствующего наполнению канальцев слезой в слезный мешок. Другой относительно часто
[63, 172]. Тем не менее в настоящее время наи- обнаруживаемой аномалией является смещение
более широко принята теория Jones'a [119— слезных точек, закрытие их просвета. Описано
125], указавшего на роль претарзальной части врожденное отсутствие дренажного аппарата
круговой мышцы глаза и слезной диафрагмы. вообще.
Именно благодаря его работам появилось поня- Наиболее часто выявляется непроходимость
тие «слезный насос». слезно-носового канала. По данным некоторых
Каким образом функционирует «слезный на- авторов, нарушение проходимости бывает у
сос»? Первоначально необходимо напомнить о 30% новорожденных. В большинстве случаев
строении слезной диафрагмы. Слезная диафраг- канал самопроизвольно открывается в первые
ма состоит из надкостницы, покрывающей слез- две недели после рождения. Различают б ва-
ную ямку. Она плотно приращена к латераль- риантов расположения нижнего конца слезно-
ной стенке слезного мешка (рис. 2.1.12, 2.3.13). носового канала при врожденной непроходи-
В свою очередь, к ней прикрепляются верхняя мости. Эти варианты отличаются особенностя-
и нижняя пресептальные части круговой мыш- ми расположения слезно-носового канала отно-
цы глаза. Когда эта «диафрагма» смещается сительно нижнего носового хода, стенки носа
122 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

и ее слизистой. Более подробные сведения от- Клиновидная кость (os sphenoidale) форми-
носительно этих вариантов можно найти в ру- рует среднюю часть средней черепной ямки.
ководствах по офтальмологии. Сзади клиновидная кость сочленяется с заты-
лочной костью (os occipitale), с латеральной
стороны с височной (os temporale), а спереди
2.5. ОТНОШЕНИЕ ГЛАЗНИЦЫ К с лобной (os frontale) и решетчатой (os ethmo-
ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА idale) костями.
Передняя гладкая поверхность тела клино-
Глазница, особенно ее верхняя стенка, не- видной кости, обращенная в полость черепа
посредственно граничит с полостью черепа, (jugum sphenoidale), ограничена спереди ре-
что имеет немаловажное клиническое значе- шетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina
ние. В формировании границы участвуют ряд cribrosa os ethmoidale), а ее задняя граница
костей черепа. Наибольшее значение из них представлена бугорком, отграничивающим на-
имеет клиновидная кость (рис. 2.5.1). Именно чало sulcus chiasmatis, ведущим к зрительному
по этой причине мы более подрбно остановимся отверстию (рис. 2.5.1, 2.5.2).
на строении этой кости, тем более что эти зна- Ямка гипофиза (fossa hypophysialis) лежит
ния понадобятся в дальнейшем. более кзади. Ограничена она спереди и сзади

16

Рис. 2.5.1. Строение клиновидной кости:


а — вид сверху (/ — остистое отверстие; 2 — овальное отверстие; 3 — мозговая поверхность; 4 — круглое отверстие; 5 — верхняя
глазничная щель; 6 — бугорок седла; 7— клиновидное возвышение; 8— перекрестная борозда; 9— средний наклоненный отросток;
10 — гипофизарная ямка; //—спинка седла; 12 — турецкое седло; /^ — зрительный канал; /-/ — малое крыло; /5 —передний
наклоненный отросток; 16 — лобный край; /7 —большое крыло; 18 — чешуйчатый край; 19 — ость клиновидной кости; 20 — задний
наклоненный отросток; 21 — тело; 22 — сонная борозда; 23 — клиновидный язычок); б — вид спереди (/ — борозда слуховой трубы;
2 — скуловой край; 3 — височная поверхность; 4— большое крыло; 5 — верхняя глазничная щель; 6 — глазничная поверхность; 7 —
верхнечелюстная поверхность; 8 — клиновидный гребень; 9—малое крыло; 10 — апертура клиновидной пазухи; // ___ теменной
край; 12 — круглое отверстие; 13—клиновидный клюв; 14 — клиновидная пазуха)
Отношение глазницы к полости черепа 123

15
17
16

18

Рис. 2.5.2. Отверстия основания черепа и образования, проходящие через них:


/ — слепое отверстие (эмиссарные вены верхнего сагиттального // — отверстие Везалия (малые эмиссарные вены); 12— рваное
синуса); 2 — носовая щель; 3—переднее решетчатое отверстие отверстие; 13 — расщелина малого каменистого нерва; 14 — рас-
(передняя решетчатая артерия, вена и нерв): 4 — отверстие щелина канала большого каменистого нерва; /5 — внутренний
решетчатой пластинки (пучок волокон обонятельного нерва); слуховой проход (лицевой нерв, лабиринтная артерия, преддвер-
5 — заднее решетчатое отверстие (задняя решетчатая артерия, но-улитковый нерв); 16 — наружное отверстие вестибулярного
вена и нерв); 6 — зрительный канал (зрительный нерв, глазная водопровода; 17 — сосцевидное отверстие (эммисарные вены);
артерия); 7— верхнеглазничная щель (глазодвигательный нерв, 18 — яремное отверстие (нижняя каменистая пазуха, языкогло-
блоковый нерв, слезная, лобная и носоресничная ветви глазного точный нерв, блуждающий нерв, добавочный нерв, сигмовидный
нерва, отводящий нерв, верхняя глазная вена); 8 — круглое от- синус, задняя менингиальная артерия); 19 — подъязычный ка-
верстие (верхнечелюстной нерв); 9— овальное отверстие (ниж- нал (подъязычный нерв); 20 — большое отверстие (продолгова-
нечелюстной нерв, добавочная оболочечная артерия, малый ка- тый мозг, мозговая оболочка, позвоночные артерии, менингиаль-
менистый нерв); 10—остистое отверстие (средняя оболочечная ные ветви позвоночных артерий, спинные корешки добавочных
артерия и вена, менингиальная ветвь нижнечелюстного нерва); нервов

гребешками (tuberculum sellae) и спинкой сед- Непосредственно позади и снаружи овально-


ла (dorsum sellae). го отверстия расположено остистое отверстие
Ямка гипофиза и ее гребни очерчивают ту- (foramen spinosum), через которое входят сред-
рецкое седло (tuberculum sellae) и зрительное няя оболочечная артерия (ветвь верхнечелюст-
отверстие (foramen opticum), располагающиеся ной артерии), вена и нерв.
в клиновидном отростке малого крыла клино-
видной кости.
Костные отростки, расположенные по бокам 2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И
спинки седла (dorsum sellae), называются пе- ЛИМФАТИЧЕСКОЕ
редними клиновидными отростками (processus ДРЕНИРОВАНИЕ
clinoideus anterior). К ним прикрепляется на- ГЛАЗНИЦЫ
мет мозжечка (tentorium cerebelli). На наруж-
ной стенке клиновидной кости видна сонная 2.6.1. Кровоснабжение
борозда, соответствующая расположению сон-
ной артерии и пещеристой пазухи. Современное представление о сосудистой
Клиновидная кость довольно хорошо пнев- системе глазницы связано с работами Bergen
мотизирована, поскольку в ее теле располагает- [16—19], Koornneef [134—139], Ducasse et al.
ся клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis). [56—63], исследовавшими сосудистую систему
Полость клиновидной пазухи выстлана сли- на серийных срезах глазницы с последующей
зистой оболочкой. объемной реконструкцией изображений. Опре-
Верхняя глазничная щель представляет со- деленное значение имели и данные, полученные
бой пространство, которое располагается меж- при использовании новых инструментальных
ду большим и малым крылом клиновидной кос- методов (ЯПР, ангиография, флебография).
ти. Через нее в глазницу проходит большинство Структуры глазницы кровоснабжаются в
нервов и кровеносных сосудов. основном внутренней сонной артерией, посред-
Через круглое (foramen rotundum) и оваль- ством ее глазной ветви. В кровоснабжении уча-
ное (foramen ovale) отверстия проходят вторая ствует также и наружная сонная артерия бла-
и третья ветви тройничного нерва. годаря ее подглазничной ветви.
124 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Дренаж венозной крови происходит через происходит исключительно внутри жировой


глазные вены, впадающие, главным образом, в дольки. Важно отметить, что васкуляризация
пещеристую пазуху. Впадают они и в вены ли- соединительной ткани глазницы фактически не-
ца. Существуют и менее значимые пути оттока, зависима от капиллярной системы наружных
например в крыловидное сплетение. мышц глаза [16—18].
Предложены различные принципы класси- Сосудистая система глазницы отличатся
фикации артерий глазницы. Первым из них яв- также наличием обширных анастомозов между
ляется топографический принцип. Сводится он внутриглазничными и внеглазничными сосуда-
к тому, что ветви глазной артерии разделяют ми [56—63, 94, 265]. Подобная связь сущест-
на группы в зависимости от кровоснабжаемых вует как на уровне крупных сосудов, так и на
ими структурных образований глазницы. В со- уровне капилляров. При этом объем связей
ответствии с этим принципом различают груп- на уровне капилляров значительно превышает
пы артерий, кровоснабжающих глазное яблоко, объем связей между крупными сосудами.
кровоснабжающих содержимое орбиты и кро- Изложив основные принципы формирова-
воснабжающих внеглазничные области. ния сосудистой сети глазницы, мы приступим
Второй принцип характеризуется тем, что к систематическому изложению конкретного
ветви глазной артерии классифицируют в зави- анатомического материала.
симости от места их возникновения. Артерии. Артерии глазницы, как было ука-
При описании сосудистой системы глазницы зано выше, исходят из внутренней сонной арте-
используют тот или иной принцип, в зависимо- рии. Внутренняя сонная артерия по своему хо-
сти от цели описания. Наиболее часто анатомы ду отдает следующие ветви (рис. 2.6.1—2.6.2,
применяют второй классификационный прин- см. цв. вкл.; 2.6.3, 2.6.4):
цип, а офтальмологи — первый. 1. В области каменистой части:
Перед тем как подробно изложить извест- — сонно-барабанная;
ные данные о сосудистой системе глазницы, — крыловидная ветвь.
необходимо охарактеризовать основные струк- 2. В области пещеристой пазухи:
турные особенности артериальной и венозной — пещеристая;
систем. — гипофизарная;
Основной особенностью артерий глазницы — менингеальная артерия.
является то, что они не включены в соедини- 3. Мозговая часть:
тельнотканные перегородки глазницы. Артерии — глазная артерия;
распределяются в пределах дольки жировой — передняя мозговая артерия;
ткани, проникая через перегородки в соседние — средняя мозговая артерия;
дольки только при переходе сосудов от одной — задняя соединительная артерия;
дольки к другой. Аналогично мышечные арте- — передняя ворсинчатая артерия сосудис
рии контактируют с фасциальной оболочкой того сплетения.
мышц только при проникновении в мышцу. Позвоночные артерии дают начало:
Взаимоотношение между венами и соедини- — передней и задней спинномозговым арте
тельной тканью глазницы принципиально отли- риям;
чается от отношения артерий с мягкими тканя- — задней нижней мозжечковой артерии;
ми глазницы. Вены распространяются по ходу — мозговой артерии.
соединительнотканных перегородок. Чем боль- Они объединяются и формируют базальные
ше калибр вены, тем более связаны они с пе- ветви, которые включают:
регородкой и окружены большим количеством — артерию варольева моста;
адвентициальной ткани [19, 138]. Вены, ле- — лабиринтную артерию;
жащие в соединительнотканных перегородках, — переднюю нижнюю и верхнюю мозжечко
окружены гладкомышечной тканью, а нижняя вые артерии;
глазная вена, вообще, частично находится внут- — заднюю мозговую артерию.
ри мышцы Мюллера. Более подробно сведения о ходе вышепере-
Еще одной особенностью кровоснабжения численных ветвей сонной артерии мы изложим
глазницы является наличие исключительно гус- в 4-й главе. Здесь же остановимся на ветвях
той сети капилляров. Возникают капилляры не- глазной артерии.
посредственно из артерий среднего и крупного Глазная артерия (a. ophthalmica)
калибра. Плотность капиллярных сетей уве- (рис. 2.6.1—2.6.6) кровоснабжает глазницу и
личивается по мере продвижения от вершины кожу черепа. Наиболее важной ветвью этой
глазницы к глазному яблоку [16—19, 56—63]. артерии является центральная артерия сетчат-
В глазнице выявляются также исключитель- ки. Эта артерия относится к т. н. концевым
но длинные сосуды малого калибра, часто ана- артериям. По этой причине при нарушении в
стомозирующие между собой или образующие ней кровообращения (например, при эмболии)
замкнутую сосудистую систему в пределах од- развивается полная слепота.
ной дольки жировой клетчатки. Ветвление этих Вне глазницы глазная артерия кровоснаб-
сосудов с формированием капиллярной сети жает лоб, верхушку и латеральную стенку
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы 125

носа. На лице и особенно коже черепа артерия


образует многочисленные анастомозы с вет-
вями наружной и внутренней сонных артерий.
Различают три части глазной артерии:
1) внутричерепную;
2) внутриканальцевую;
3) внутриглазничную. 10
Внутричерепная часть артерии начинается
в области пятого изгиба внутренней сонной
артерии (рис. 2.6.1—2.6.3). Появляется она в
области пещеристой пазухи, предварительно
прободая твердую мозговую оболочку. Это мес-
то находится с медиальной стороны переднего
клиновидного отростка и ниже зрительного не-
рва. Короткая начальная часть (1—2 мм) глаз-
ной артерии проходит вперед ниже зрительно-
го нерва в горизонтальной плоскости [98, 99],
затем она поднимается на небольшом протя-
жении и изгибается впереди под прямым углом
с медиальной стороны нерва. Длинная часть
артерии распространяется вперед и латераль-
но к нижне-наружной поверхности нерва
(рис. 2.6.3).
В самом начале артерия окружена «спираль-
ной подушкой» интимы, состоящей из гладко-
мышечных клеток и эластичной ткани. Это об- Рис. 2.6.4. Расположение основных артериальных ство-
разование играет определенную роль в регуля- лов глазницы (данные получены в результате простран-
ции кровообращения глазницы. ственной реконструкции фронтальных серийных срезов)
(по Bergen et ai, 1982):
1—слезная артерия; 2—глазная артерия; 3—менингиальная
ветвь; 4 — задняя решетчатая артерия; 5 — надглазничная арте-
рия; 6 — задняя ресничная артерия; 7— передняя решетчатая
артерия; 8— медиальная артерия века; 9 — надблоковая арте-
рия; 10— дорзальная артерия носа; // — нижняя мышечная
артерия; 12 — центральная артерия сетчатки; 13 — нижнеглаз-
ничная артерия; 14 — мышечные артерии

Рис. 2.6.5. Ход глазной


артерии левой глазницы (вид сверху) (по
Рис. 2.6.3. Основные артерии глазницы: Hayreh, Dass, 1962):
/ — внутренняя сонная артерия; 2— зрительный нерв; 3— мы- а — глазная артерия проходит над зрительным нервом (наиболее
шечные артерии; 4 — задние ресничные артерии; 5 — слезная часто встречается); б — глазная артерия проходит под зритель-
артерия; 6 — нижнеглазничная артерия; 7 — медиальные пальпе- ным нервом (/ — внутренняя сонная артерия; 2 — сухожильное
бральные артерии; 8— дорзальные носовые артерии; 9— перед- кольцо; 3 — первая часть глазной артерии; 4 — угол; 5 — вторая
няя решетчатая артерия; 10— мышечные артерии; // — задние часть глазной артерии; 6 — изгиб (колено) глазной артерии; 7 —
решетчатые артерии третья часть глазной артерии; 8 — зрительный нерв; 9 — глаз-
ное яблоко)
126 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Внутриканальцевая часть артерии начина- тельного нерва, плотно прикрепляясь к нему


ется в области зрительного отверстия именно соединительнотканными тяжами. На наружной
в тот момент, когда она покидает субдуральное поверхности зрительного нерва артерия разво-
пространство и проникает во влагалище зри- рачивается под углом 120—135° у 56% людей,
тельного нерва, проходя вперед между твердой под прямым углом — у 40% и острым углом —
оболочкой и надкостницей [164]. В канале диа- у 4% [99]. От места разворота начинается вто-
метр глазной артерии меньше [52, 56—63, 254]. рой отрезок артерии. Второй отрезок поднима-
Во внутриглазничной части артерии также ется и лежит с медиальной стороны зрительно-
различают три отрезка (рис. 2.6.3). Первый го нерва (в 82,6%). В 17,4% случаев артерия
отрезок распространяется кпереди. При этом проходит под нервом и достигает верхнемеди-
он связан с нижне-наружной поверхностью зри- альной поверхности нерва (рис. 2.6.5, 2.6.6).

Рис. 2.6.6. Варианты хода глазной артерии в глазнице (макропрепараты) (Encyclopedie Medico-Chirurgicale
(Paris) Н. Т. 21-006-А-20, 1996):
а, б — прохождение артерии над зрительным нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3— глазное яблоко; 4 — изгиб
глазной артерии; 5 — передняя решетчатая артерия; 6 — слезная артерия; 7 — верхняя прямая мышца; 8 — внутренняя прямая
мышца); в, г — прохождение артерии под нервом (/ — глазная артерия; 2 — зрительный нерв; 3— медиальная длинная ресничная
артерия; 4 — латеральная длинная ресничная артерия)
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы 127

Третий отрезок глазной артерии начинается ничные артерии — от вентральной глазной ар-
от места изгиба. В этом месте артерия пере- терии (5,5-лш плод), а вся остальная часть ар-
секает сухожилие верхней косой мышцы и до- терий орбитальной дуги исходит из стремянной
стигает точки у внутренней стенки глазницы, артерии (16—18 мм плод) [98] (см. главу 5).
расположенной вблизи передних решетчатых В тех случаях, когда глазная артерия рас-
отверстий. Затем артерия проходит вперед и пространяется по зрительному нерву, то пер-
вверх между внутренней прямой и верхней ко- вой ее ветвью станет центральная артерия сет-
сой мышцами глаза [52], минует блок верхней чатки. Если глазная артерия проходит под нер-
косой мышцы и заканчивается в верхне-внут- вом, то первой ветвью является наружная зад-
реннем углу глазницы. Место завершения арте- няя ресничная артерия. Первыми могут также
рии находится сразу позади лобного отростка отделяться слезная артерия или внутренние
верхней челюсти на полпути между внутренней задние ресничные артерии. Наибольшее число
связкой века и верхним краем глазницы. вариантов расположения свойствено мышечным
Сзади глазная артерия располагается в мы- и ресничным артериям [2, 56—63, 103].
шечной воронке вместе с ресничным ганглием и Несмотря на существование большого раз-
наружной прямой мышцей. С внутренней сто- нообразия в порядке отделения ветвей глазной
роны к артерии прилежит зрительный нерв. артерии, все же существуют наиболее часто
Третья часть артерии располагается между зри- встречающийся порядок (рис. 2.6.3).
тельным нервом и верхней прямой мышцей Обычный порядок появления ветвей глазной
(рис. 2.6.1, 2.6.2). артерии следующий:
Вышеприведенный довольно извилистый ход 1. Центральная артерия сетчатки.
глазной артерии практически обеспечивает не- 2. Медиальные и латеральные задние рес
ограниченные возможности движения глазного ничные.
яблока. При этом нарушений кровотока в сосу- 3. Слезная и наружная пальпебральная.
де не наблюдается. 4. Оболочечная (менингеальная).
Выявлены довольно существенные индиви- 5. Мышечные (и передние ресничные).
дуальные различия в прохождении глазной ар- 6. Задние решетчатые.
терии, как внутричерепной и внутриканальце- 7. Надглазничная.
вой ее части, так и внутри глазницы. Различ- 8. Жировой клетчатки.
ны варианты и в отхождении от нее ветвей. 9. Передние решетчатые.
В. Г. Смирновым [2] на основании макро- и мик- 10. Внутренняя пальпебральная.
роскопического исследований 105 трупов и 70 11. Коллатерали к влагалищу зрительного
клинических ангиограмм получены подробные нерва.
сведения относительно вариантов отделения 12. Периостальная.
глазной артерии от внутренней сонной артерии, 13. Дорзальная носовая (конечная ветвь).
хода различных участков артерии в полости 14. Надблоковая (конечная ветвь).
черепа и глазнице, последовательности отделе- Задние ресничные артерии отделяются от
ния конечных ветвей, особенности взаимоотно- глазной артерии несколько ниже зрительного
шения с окружающими тканями. Им показано, нерва, образуя, по данным разных авторов, от
что особенности хода артерии и отделения вет- 2 до 4 стволов [56—63, 98, 224]. Обычно они
вей во многом определяются формой глазницы разделяются на медиальные и латеральные вет-
(узкая и глубокая, широкая и короткая) и фор- ви [2, 56—63, 98, 164]. В последующем эти со-
мой черепа (брахицефалическая, мезоцефали- суды разветвляются на 10—20 веточек.
ческая, долихоцефалическая). Полученные авто- Длинных медиальных ресничных артерий
ром сведения представляют большую ценность больше, чем латеральных (82%). Отделившись
при подготовке и проведении оперативных вме- от глазной артерии, эти сосуды направляются
шательств на глазнице. вперед, окружая зрительный нерв, и проникают
Распределение ветвей. Глазная артерия кро- в глазное яблоко.
воснабжает структуры глазницы, кожу чере- Калибр как латеральных, так и медиальных
па, верхушку и стенку носа. При этом артерия ветвей примерно одинаков (0,3—1 мм).
отдает многочисленные анастомозы, которые Различают задние длинные (аа. ciliares pos-
сформированы между наружной и внутренней terior longae) и задние короткие ресничные
сонными артериями. Образование анастомозов артерии (аа. ciliares posterior breves). Две длин-
особенно выражено в области скальпа. ные задние ресничные артерии прободают скле-
Существуют многочисленные варианты по- ру с двух сторон зрительного нерва (с медиаль-
следовательности отделения ветвей от глазной ной и латеральной сторон). Затем они проходят
артерии, что зависит от особенностей эмбрио- между склерой и сосудистой оболочкой и уча-
нального развития тканей глазницы [2]. Началь- ствуют в формировании сосудистой сети рес-
ные участки глазной артерии, латеральные зад- ничного тела, анастомозируя с передними рес-
ние ресничные и центральная артерия сетчатки ничными артериями (аа. ciliares anteriores).
исходят из примитивной дорсальной глазной При этом образуется большой круг кровообра-
артерии (4-мм плод); медиальные задние рес- щения радужки (circulus arteriosus iridis).
{
128 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Большинство задних коротких ресничных Нижняя ветвь существует у 98% индиви-


артерий не имеет постоянного места возникно- дуумов и является самой крупной ветвью дна
вения. Наиболее часто они отделяются от цент- глазницы. Она кровоснабжает нижнюю и внут-
ральной артерии сетчатки (75%) и значительно реннюю прямые мышцы глаза, нижнюю ко-
реже от слезной артерии (20%) [2]. сую, а иногда и наружную прямую мышцу
Слезная артерия (a. lacrimalis) (рис. [47, 48, 98].
2.6.1—2.6.4) отделяется от глазной артерии с Мышечные ветви прямых мышц направля-
латеральной стороны зрительного нерва и про- ются вперед и в пределах сухожилий мышц
ходит вместе со слезным нервом по верхней прободают склеру, анастомозируя при этом с
границе наружной прямой мышцы глаза. Кро- задними ресничными артериями. Их передние
воснабжает артерия слезную железу. Слезная ресничные веточки направляются вперед к эпи-
артерия проходит через паренхиму слезной склере, участвуя в образовании подконъюнкти-
железы, участвуя в кровоснабжении леватора вальных, периферических роговичных и пери-
верхнего века и конъюнктивы. Происходит это лимбальных конъюнктивальных сосудистых се-
благодаря ее связи как с латеральными арте- тей (рис. 2.3.38).
риями, так и медиальными пальпебральными Задняя решетчатая артерия (a. ethmo-
артериями. При этом формируются верхние и idalis posterior) в большинстве случаев начи-
нижние сосудистые дуги века. нается от основного ствола глазной артерии.
От слезной артерии отделяются две или три Помимо общего начала с передней решетчатой
артериальные ветви. Эти ветви направляются к артерий, она может отходить совместно с над-
прямым мышцам (наружной и верхней). Реже глазничной артерией.
артерии идут к нижней и внутренней прямой Задняя решетчатая артерия самая малень-
мышцам, а также к нижней косой мышце. До- кая и тоньше передней решетчатой артерии
вольно часто от слезной артерии отделяется (рис. 2.6.3). Кровоснабжает она верхнюю косую
ветвь, которая проникает через толщу ла- мышцу, поскольку проходит между этой мыш-
теральной стенки глазницы или через верх- цей и леватором верхнего века. Лишь затем она
нюю глазничную щель в среднюю черепную проникает вместе с одноименным нервом в зад-
ямку и соединяется с ветвью средней оболочеч- ний решетчатый канал. Артерия кровоснабжает
ной артерии [2]. Этот анастомоз может ком- слизистую оболочку задних решетчатых пазух,
пенсировать нарушение кровообращения в вет- мозговую оболочку передней черепной ямки и
вях глазной артерии. Средний диаметр слезной слизистую верхней части носовой полости. От-
артерии равен 0,71 мм у мужчин и 0,68 мм дельные ветви кровоснабжают надкостницу и
у женщин. ткани глазницы.
Возвратная оболочечная (менингеальная) Надглазничная артерия (a. supraorbitalis)
ветвь (ramus meningeus recurrens). Эта артерия в большинстве случаев отделяется от основ-
заходит через верхнюю глазничную щель в ного ствола глазной артерии в виде самостоя-
полость черепа и анастомозирует со средней тельного ствола. Происходит это выше зри-
оболочечной (менингеальной) ветвью (a. menin- тельного нерва. После своего образования ар-
gea media) верхнечелюстной артерии (a. maxil- терия, продвигаясь в глазнице вверх и кпереди
laris). Таким образом эта артерия связывает вдоль верхней стенки глазницы, направляется с
внутреннюю и наружную сонные артерии. медиальной стороны к верхней прямой мышце
Возвратная оболочечная артерия может и леватору верхнего века. В этом месте она
быть настолько большой, что частично заменя- лежит между леватором верхнего века и кры-
ет глазную или среднюю оболочечную артерии. шей глазницы и отдает мышцам 2—8 ветвей [2,
Эта артерия может также состоять из двух 254]. Надглазничная артерия при этом сопро-
стволов. При этом более глубоко расположен- вождает надглазничный нерв на протяжении
ная часть артерии представляет собой остаток передних двух третей глазницы. В последую-
дорзальной глазной артерии эмбриона [142]. щем надглазничная артерия пересекает верх-
Подобный тип деления обнаруживается в 10% неглазничную выемку или отверстие. Ее ко-
случаев, и чаще это бывает при отсутствии нечные ветви распространяются в подкожной
слезной артерии [98]. клетчатке кожи черепа в области лба. Здесь
Мышечные артерии (аа. musculares) начи- артерия анастомозирует с поверхностной ви-
наются не только от основного ствола глазной сочной и надблоковой артериями. Кровоснаб-
артерии, но и от ее ветвей: надглазничной арте- жает она леватор верхнего века, скальп, надко-
рии (46%), длинных ресничных артерий (18%), стницу и лобную кость. Редкие ветви обеспечи-
слезной артерии (36%) [2, 47, 48]. Диаметр вают кровью жировую ткань, а также блок
мышечных артерий равняется 0,8—1,2 мм. верхней косой мышцы. От двух до восьми вет-
Мышечные артерии подразделяются на три вей глазничной артерии проникают в переднюю
группы ветвей. Верхняя ветвь существует ме- черепную ямку через толщу верхней стенки
нее чем в 20% глазниц. Кровоснабжает она глазницы, где анастомозируют с артериями,
верхнюю и наружную прямые мышцы, леватор отходящими от задней мозговой артерии [2, 20;
верхнего века и верхнюю косую мышцу. 24, 98].
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы 129

Диаметр надглазничной артерии колеблется Периостальные ветви. Надкостница крово-


от 0,2 до 1,2 мм. снабжается артериальными стволами, отходя-
Ветви жировой клетчатки появляются щими от глазной артерии. Как правило, суще-
вблизи места возникновения передней решет- ствует от одной до четырех ветвей, снабжаю-
чатой артерии и кровоснабжают жировую клет- щих переднюю часть внутренней глазничной
чатку, также фасции некоторых мышц. стенки [98]. Иногда периостальные ветви исхо-
Передняя решетчатая артерия (a. ethmo- дят из решетчатых, верхне- и нижнеглазничных
idalis anterior) (рис. 2.6.3) в большинстве слу- артерий, а также от слезной артерии и крове-
чаев отделяется от глазной артерии в виде са- носной сети леватора.
мостоятельного ствола. Происходит это между Дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi;
верхней косой и внутренней прямой мышцами. a. nasi externa) прободает круговую мышцу
Реже она начинается совместно с надглазнич- глаза и глазничную перегородку между внут-
ной или задней решетчатой артерией. Средний ренней связкой века и блоком и следует вдоль
диаметр артерии равен 0,73 мм (предел колеба- спинки носа. Анастомозирует она с угловой и
ний — 0,2—1,5 мм) носовыми ветвями лицевой артерии.
Вместе с передним решетчатым нервом пе- Кровоснабжает дорзальная артерия носа ко-
редняя решетчатая артерия проникает в пере- жу корня носа, слезный мешок [98]. Она мо-
дний решетчатый канал, а далее распространя- жет давать начало внутренней пальпебральной
ется в переднюю черепную ямку. Затем она артерии.
оставляет ее и достигает борозды на глубокой Надблоковая артерия (a. supratrochlearis)
поверхности носовой кости. Появляется она на является конечной ветвью глазной артерии. Ар-
лице между наружным хрящом и костью носа. терия прободает глазничную перегородку вмес-
Кровоснабжает артерия тыльную поверхность те с надблоковым нервом. Затем она подни-
корня носа. Маленькая ветвь поступает в лоб- мается, огибая верхнеглазничный край при-
ную пазуху. близительно в 1,25 см от средней линии, и кро-
Передняя оболочечная ветвь передней ре- воснабжает кожу, мышцы и надкостницу кожи
шетчатой артерии кровоснабжает твердую моз- черепа в области лба. Анастомозирует артерия
говую оболочку передней черепной ямки, вклю- с надглазничной и надблоковой артериями про-
чая часть серпа мозга [24, 171], слизистую обо- тивоположной стороны. Иногда от надблоковой
лочку полости носа, передние воздухоносные артерии отделяется верхняя внутренняя паль-
полости решетчатой кости и кожу носа. пебральная артерия [20, 98].
Глазничные ветви передней решетчатой ар- От описанных выше артериальных стволов
терии кровоснабжают верхнюю косую мышцу, отделяются маленькие веточки, такие как эпи-
иногда внутреннюю прямую мышцу и нижнюю склеральные артерии и артерии конъюнктивы.
косую. Редко артерия обеспечивает кровью над- Варианты хода и распределения глазной
костницу и жировую ткань внутренней части артерии (рис. 2.6.5, 2.6.6):
глазницы [20, 56—63, 98, 164]. 1. Глазная артерия в 15% случаев пересе
Медиальные артерии век (аа. palpebrum кает зрительный нерв снизу.
medialis). Отделяются медиальные пальпе- 2. Она может поступать в глазницу через
бральные артерии от основного ствола глазной верхнюю глазничную щель.
артерии или от дорзальной носовой ветви. За- 3. Слезная ветвь может быть «усилена» пе
тем они проникают в веко, проходя как выше, редней глубокой височной артерией.
так и ниже его внутренней связки. Размер ниж- 4. Надглазничная артерия и задняя решет
ней артерии всегда больше, чем верхней. Меди- чатая артерии часто обладают добавочными рес
альная артерия анастомозирует с латеральной ничными стволами. Дорзальная носовая ветвь
пальпебральной артерией, формируя при этом может частично заменять лицевую артерию.
в верхнем и нижнем веках верхние и нижние Подглазничная артерия (a. infraorbitalis).
сосудистые дуги (рис. 2.3.36, 2.3.37). Подглазничная артерия исходит из верхнече-
Артерии кровоснабжают все ткани века, люстной артерии (ветвь наружной сонной арте-
включая кожу, мышцу, железы и конъюнктиву. рии), являясь ее конечной ветвью. Происходит
Обеспечивают они питанием и слезный гре- это в крылонебной ямке. Затем артерия прони-
бешок, слезный мешок, носо-слезный проток, кает в глазницу через нижнюю глазничную щель
а иногда леватор верхнего века, дно глазницы [265]. Распространяется она кпереди в подглаз-
и ее внутреннюю стенку. ничной борозде и канале, появляясь на лице
Коллатерали к оболочкам зрительного через нижнеглазничное отверстие.
нерва. Кровоснабжение зрительного нерва Эта артерия кровоснабжает на незначитель-
осуществляется 2—11 ветвями, отходящими от ном протяжении нижнюю часть глазницы, отда-
глазной артерии на всем ее протяжении. Наи- вая ветви к нижней прямой и нижней косой
большее количество артериальных стволов, на- мышцам глаза, слезной железе и слезному
правляющихся к оболочкам зрительного нерва, мешку. Она поставляет кровь также круговой
возникает на проксимальном отрезке глазной мышце глаза, носо-слезному протоку, мягким
артерии. тканям дна глазницы [24, 214].
130 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Вены (рис. 2.3.40; 2.6.1, 2.6.2, см. цв. вкл.;


2.6.7, 2.6.8). Необходимо еще раз отметить, что
распределение вен существенно отличается
от распределения артерий. Вены проходят по
соединительнотканным прослойкам в отличие
от артерий, которые с соединительнотканными
структурами практически не связаны. Кроме
того, вены менее постоянны как анатомические
образования, чем артерии.

12

Рис. 2.6.8. Объемная реконструкция распределения


вен глазницы на основе изучения серийных срезов
(по Bergen et al., 1982). Вид спереди:
/ — слезная вена; 2 — верхняя глазная вена; 3—верхняя ветвь
верхней глазной вены; 4 — нижняя ветвь верхней глазной вены;
5—внутренняя глазная вена; 6—внутренняя коллатеральная
вена; 7—нижняя глазная вена; 8 — наружная коллатеральная
вена; 9— задняя коллатеральная вена; 10 — вортикозные ве-
ны; // — угловая вена; 12 — лицевая вена; 13 — «глазная вена
moyenne»

На наиболее важных венах глазницы мы и


остановимся.
Угловая вена (v. angularis) образуется объ-
единением лобной, глазной и лицевой вен и
последующим их соединением с надглазничной
и надблоковой венами. Угловая вена спускает-
ся к носу вместе с угловой артерией, пересе-
кая назальный край внутренней связки века на
расстоянии 8 мм от внутреннего угла глазной
щели. Располагается вена подкожно. Из-за
этого пока она не погрузилась в круговую
мышцу глаза, вена видна в виде синего гребеш-
ка. В связи с особенностями своего расположе-
ния, угловая вена, или одна из ее пальпебраль-
ных ветвей, может существенно осложнить хи-
рургический подход к слезному мешку.
Угловая вена свободно сообщается с верх-
ней глазной веной и, следовательно, с пещери-
Рис. 2.6.7. Вены глазницы: стой пазухой. Переходит она в лицевую вену.
Ветви угловой вены:
а — вид сбоку (/ — носовая вена; 2 — угловая вена; 3— над-
глазничная вена; 4 — надблоковая вена; 5 — верхняя глазная 1. Надглазничная вена (и. supraorbitalis).
вена; 6— пещеристая пазуха; 7—нижняя глазная вена; 8— Надглазничная вена распространяется по верх-
крыловидное сплетение; 9 — глубокая вена лица; 10 — лицевая неглазничному краю в глубине круговой мыш-
вена); б—вид спереди (/—верхняя глазная вена; 2—верхняя
ветвь; 3— нижняя ветвь; 4— слезная вена; 5 — лобная вена; цы глаза. Она прободает мышцу с медиальной
6 — преназальная дуга; 7 — угловая вена; 8— лицевая вена; стороны и соединяется с надблоковой веной,
9 — медиальная дугообразная вена; 10 — задненаружная дуго- формируя при этом угловую вену. Сообщается
образная вена; // — передненаружная дугообразная вена; 12 —
верхненаружная вортикозная вена; 13 — верхневнутренняя вор- надглазничная вена посредством верхнеглаз-
тикозная вена; 14 — нижненаружная вортикозная вена; 15 — ничной щели также с верхней глазной веной.
нижневнутренняя вортикозная вена; 16 — скуло-лицевая вена;
17 — скуловая вена) В этом месте в нее впадают венозные ветви,
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы 131

идущие от лобной пазухи и костной ткани чере- — мышечные;


па. Собирает надглазничная вена кровь, отте- — решетчатые;
кающую от тканей лба, верхней и внутренней — пальпебральные.
прямых мышц глаза. 7. Нижнее и верхнее венозные сплетения.
2. Надблоковая вена (v. supratrochlearis). 8. Коллатеральная система.
Надблоковая вена спускается на лоб в сопро- Верхняя глазная вена (v. ophthalmica su-
вождении надблоковой артерии. Вливается она perior) состоит из двух стволов. Верхний ствол
в лицевую вену. Надблоковая вена соединена соединяется с надглазничной веной, проходя
с надглазничной веной. непосредственно через надглазничную вырезку
Собирает кровь надблоковая вена от тканей или несколько медиальней вырезки. Далее она
лба, брови, спинки носа и верхнего века. распространяется кзади и медиально под кры-
Поверхностные вены верхнего и нижнего шей глазницы и соединяется с нижним стволом
века (vv. palpebralis superiores et inferiores). в нескольких миллиметрах позади сухожилия
Эти вены впадают в надглазничную вену. Одна верхней косой мышцы. Нижний ствол соединя-
из вен верхней группы часто пересекает внут- ется с угловой веной. Она появляется в глаз-
реннюю связку века между угловой веной и нице выше внутренней связки века и сопро-
средним углом глазной щели. вождает глазную артерию, располагаясь между
Поверхностные венозные ветви носа дре- зрительным нервом и верхней прямой мышцей
нируют кожу носа. глаза по направлению к верхнеглазничной ще-
Лицевая вена {v. facialis) под косым углом ли, через которую она и оставляет глазницу.
спускается назад в коже лица. Сопровождает Затем она впадает в пещеристую пазуху. Обыч-
ее одноименная артерия. Пересекает лицевая но она соединяется с нижней глазной веной.
вена также нижнюю челюсть и присоединяется В верхнеглазничной щели верхняя глазная
к задней лицевой вене. При этом формируется вена располагается обычно выше сухожильного
общая лицевая вена, впадающая во внутрен- кольца, но может проходить между двумя го-
нюю яремную вену (v. jugularis interna). ловками наружной прямой мышцы или ниже
Лицевая вена связывается с венозным спле- сухожилия.
тением крыловидной ямки (рис. 2.3.40). Благо- Описано три части вены:
даря этой связи венозная кровь оттекает в пе- 1. Первая часть направляется кзади в жи
щеристую пазуху. ровую ткань к средней части верхней прямой
Отток венозной крови от тканей лба про- мышцы. Проходит она в пределах плотной со
исходит в угловую и лицевую вены. единительной ткани, соединяющей мышцу с со
Важно отметить, что не столь уж и редко седними структурами [103].
наступает окклюзия лицевой вены. В подобных 2. Вторая часть вены проходит кзади и ла-
случаях венозная кровь через угловую вену терально, располагаясь в соединительной «га-
попадает в глазные вены. Подобное явление макоподобной» ткани [134—139]. Направляет
повышает вероятность распространения септи- ся она к наружной границе верхней прямой
ческого процесса, развившегося в коже лба и мышцы.
лица, на пещеристую пазуху. 3. Третья часть вены идет в дорзомедиаль-
Глазница дренируется довольно мощной сис- ном направлении к верхнеглазничной щели и
темой венозных сосудов. По своему ходу они поступает в пещеристую пазуху, прободая при
образуют многочисленные анастомозы, при по- этом плотную ткань твердой мозговой оболоч
мощи которых связываются с венами лица и ки. В месте прохождения через мозговую обо
носа, а также крыловидным венозным сплете- лочку обнаруживается сращение между апонев
нием. В конечном результате они впадают в розом верхней и наружной прямых мышц, ве
пещеристую пазуху. Вены глазницы не облада- ной и твердой мозговой оболочкой.
ют клапанами. Верхняя глазная вена отводит кровь от глаз-
Различают ряд анатомически обособленных ного яблока (сосудистой оболочки, радужки,
венозных стволов. Наибольшим таким ство- сетчатки, склеры), слезной железы, внутренней
лом является верхняя глазная вена, в кото - и верхней прямых мышц, верхнего века и тка-
рую впадают нижняя и средняя глазные вены ней лба, а также решетчатой пазухи.
(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.7, 2.6.8). Нижняя глазная вена (v. ophthalmica infe-
Различают следующие вены глазницы: rior) представляет собой короткий венозный
1. Верхняя глазная вена. ствол, возникающий в передней части дна глаз-
2. Нижняя глазная вена. ницы, отделяясь от нижнего венозного сплете-
3. Средняя глазная вена. ния глазницы. Это происходит в пределах мы-
4. Внутренняя глазная вена. шечной воронки.
5. Центральная вена сетчатки. Вена направляется кзади, располагаясь на
6. Ветви и коллатерали глазных вен: нижней прямой мышце, и впадает в пещерис-
— вортикозные; тую пазуху.
— слезная; Нижняя глазная вена собирает кровь, от-
— поперечная супраоптическая; текающую от слезной железы, нижнего века,
132 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

от наружной и нижней прямых мышц глаза, а пебральными, конъюнктивальными и экстра-


также от нижней косой мышцы. орбитальными венами, впадающими в верхнюю
Средняя глазная вена (v. ophthalmica me- глазную вену или иногда непосредственно в
dia). Место возникновения средней глазной ве- пещеристую пазуху [64]. Ее задняя часть об-
ны непостоянно. Она может начинаться вбли- наруживается приблизительно в 75% флебо-
зи наружной поверхности внутренней прямой грамм [27].
мышцы, нижнего края наружной прямой мыш- Поперечная супраоптическая вена. Эта ве-
цы или наружной коллатеральной вены. на располагается латеральней верхней глазной
Обнаруживается средняя глазная вена в вены и лежит параллельно и выше зрительного
1—20% наблюдений [117]. Дренирует она ниж- нерва. Присоединяется она к зрительному нер-
нее венозное сплетение. ву в его задних отделах [103].
Покидая мышечную воронку, средняя глаз- Мышечные вены (vv. musculares; vv. oph-
ная вена объединяется с верхней глазной веной thalmicae). Существует от трех до четырех
и впадает в пещеристую пазуху. мышечных вен, которые формируют густое ве-
Ряд авторов вообще не рассматривают эту нозное сплетение в области леватора верхнего
вену как самостоятельный венозный ствол. века. Впадают мышечные вены в верхнюю глаз-
Так, Brismar [27] считает, что эта вена являет- ную вену. Венозные ветви, отводящие кровь от
ся не чем иным, как вторым стволом нижней верхней косой мышцы и верхней прямой мыш-
глазной вены с большим количеством анасто- цы глаза, впадают в супраоптическую вену,
мозов. верхнюю глазную вену. Венозные сосуды, иду-
Внутренняя глазная вена (v. opthalmica щие от наружной прямой мышцы, впадают в
interna) была описана Brismar в 1974 г. [27] заднюю коллатеральную вену, а также слезную
в результате использования флебографии. Им и среднюю вены.
показано, что эта вена обнаруживается у 40% Нижнее венозное сплетение дренирует ниж-
людей. Внутренняя глазная вена исходит из нюю и внутреннюю прямые мышцы. Средняя
нижней ветви верхнеглазничной вены и идет коллатеральная вена также получает венозные
под крышей глазницы кзади. Затем она скрыва- ветви от внутренней прямой мышцы.
ется во внутренней стенке глазницы и направ- Решетчатые вены {vv. ethmoidales anterior
ляется к пещеристой пазухе [94]. et posterior). Передняя решетчатая вена
Центральная вена сетчатки (v. centralis впадает в нижний ствол верхней глазной ве-
retinae) оставляет оболочки зрительного нерва ны. Задняя решетчатая вена присоединяется
в точке, расположенной несколько кпереди от к верхней сети выше верхней прямой мышцы
места вхождения в зрительный нерв централь- и леватора.
ной артерии сетчатки. При этом она объединя- Вены века. Описание вен века приведено
ется с густой сетью венул, расположенных в выше, в разделе, посвященном анатомии вен
адвентиции глазной артерии, и венулами жиро- века и конъюнктивы.
вой клетчатки глазницы. Нижнее и верхнее венозные сплетения.
Впадает центральная вена сетчатки в верх- Нижнее венозное сплетение лежит около дна
нюю глазную или заднюю коллатеральную ве- глазницы. Нижнее венозное сплетение в перед-
ну, а иногда и в нижнюю глазную вену [265, ней своей части располагается между нижней
266]. Редко она впадает непосредственно в пе- прямой мышцей и внутренней прямой мышцей.
щеристую пазуху. Центральная вена собирает Верхняя венозная сеть менее выражена и
кровь, оттекающую от сетчатой оболочки глаза. лежит выше леватора верхнего века.
Венозные коллатерали и связи Система венозных коллатералей. В глаз-
г л а з н ы х в е н . Вортикозных вен {vv. vorti- нице определяются и так называемые колла-
cosae; vv. choroideae oculi) обычно четыре, но теральные вены, соединяющие верхнюю глаз-
бывает и больше. ную вену с венозным сплетением, образован-
Верхнемедиальные вортикозные вены впада- ным нижней глазной веной [94; 103].
ют в переднюю часть верхней глазной вены, в Различают переднюю, заднюю, медиальную
то время как верхне-наружные ветви впадают и латеральную коллатеральные вены.
в третью часть вены, расположенную между Передняя коллатеральная вена присоеди-
изгибом зрительного нерва и наружной стенкой няется к нижнему стволу верхней глазной вены
глазницы. впереди внутренней стенки глазницы.
Нижние вортикозные вены объединяются и Медиальная коллатеральная вена связывает
формируют нижнее венозное сплетение. Соби- нижнюю венозную сеть с ее передней частью.
рают вортикозные вены кровь от всех частей Латеральная передне-наружная вена про-
собственно сосудистой оболочки глаза, реснич- ходит между глазом и наружной прямой мыш-
ного тела и радужки. цей, соединяя нижнее венозное сплетение со
Слезная вена (v. lacrimalis) образована слезной веной.
слиянием основной слезной вены и мышечных Латеральная задне-наружная вена соединя-
вен, отходящих от верхней и наружной прямых ет нижнее венозное сплетение с верхней глаз-
мышц. Они соединяются с наружными паль- ной веной вблизи наружной стенки глазницы.
Кровоснабжение и лимфатическое дренирование глазницы 133

2.6.2. Лимфатическое дренирование 2.7. НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ


глазницы
В этом разделе мы изложим лишь данные о
Хорошо известно, что в глазном яблоке и распределении чувствительных и двигательных
глазнице лимфатических сосудов и лимфатичес- нервов в глазнице без указания их хода вне ее
ких узлов не существует [65]. Лимфатическое (рис. 2.6.1; 2.6.2; 2.7.1; 2.7.2; 2.7.3, см. цв. вкл.;
дренирование осуществляется периваскулярны- 2.7.4).
ми пространствами вен.
Оттекает лимфа в поверхностные и глубо- 2.7.1. Чувствительные нервы
кие околоушные лимфатические узлы {nodi
lymphatici parotidel superficialis et profundi), a Тройничный нерв (п. trigeminalis). Чувстви-
оттуда в лицевые лимфоузлы (nodi lymphatici тельные ветви тройничного нерва первоначаль-
faciales), в глубокие шейные узлы (рис. 2.3.41). но проникают в глазницу, проходят через нее, а
Вышеприведенный тип оттока лимфы обна- затем ее покидают. Иннервируют они содер-
руживается и в головном мозге. Так, Foldi et жимое глазницы, кожу 2 / 3 поверхности лица,
al. [72], при иссечении шейных лимфатических а также подлежащие под кожей структуры.
сосудов у собак обнаружили отек мозга. При Глазной нерв (п. ophthalmicus) является
этом морфологически выявляется скопление первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.6.1,
прозрачной эозинофильной жидкости в пери- 2.6.2, 2.7.1). В области пещеристой пазухи нерв
васкулярных пространствах. На основании это- разделяется на 3 ветви: лобную, носореснич-
го авторы предположили, что именно волок- ную и слезную. Эти ветви проникают в глазни-
нистая ткань мягкой и паутинной оболочек
выполняет функцию лимфатических каналов
(«прелимфатическое» дренирование). 15
Дренирование лимфы глазницы подробно
изучено методами инъекции радиоактивных кол- 16
лоидных растворов в различные области глаз-
ницы кроликов [87—91]. Инъекцирование изо-
топов в ретробульбарное пространство правой 17
глазницы приводит к накоплению изотопа в
глубоких шейных узлах справа и, в меньшей
степени, в противоположных шейных и нижне-
челюстных узлах.
После введения изотопов в переднюю каме-
ру или стекловидное тело правого глаза радио-
активность выявлялась в ретробульбарном про-
странстве как справа, так и слева (особенно
вокруг зрительного нерва), а также в глубоких
шейных лимфатических узлах.
Субконъюнктивальная инъекция изотопа
справа приводит к накоплению изотопа в глу-
боких шейных узлах как справа, так и слева,
а также в правом поверхностном узле и правом
подчелюстном узле. Изотоп выявляется в гла-
зу, в ретробульбарном пространстве и вдоль 25
зрительного нерва. Лимфатический дренаж суб- 24
конъюнктивального пространства происходит 26
исключительно быстро.
McGetrick и соавт. [159] исследовали лимфа- 28
тическое дренирование глазницы обезьян. Они
ретробульбарно вводили коллоидный раствор Рис. 2.7.1. Нервы глазницы (вид сверху):
соли радиоактивного технеция. При введении
вещества в глазницу вне мышечной воронки от- 1 — отводящий нерв; 2 — блоковый нерв; 3 — глазодвигательный
ток лимфы происходил в лимфатические сосуды нерв; 4 — внутренняя сонная артерия и нервное сплетение; 5 —
зрительный нерв; 6 — глазной нерв; 7 — общее сухожильное
века и конъюнктивы. При этом изотоп распро- кольцо; 8 — блоковый нерв; 9 — носоресничный нерв; 10 — под-
странялся вдоль соединительнотканных перего- блоковый нерв; // — верхняя косая мышца; 12— внутренняя
родок и достигал лимфатических узлов только прямая мышца; 13 — надблоковый нерв; 14 — надглазничный
нерв; /5 — леватор верхнего века; 16 — верхняя прямая мышца;
спустя 24 и более часов. Таким образом, дрени- 17 — слезная железа; 18 — слезный нерв; 19 — наружная пря-
рование глазницы происходит очень медленно. мая мышца; 20 — лобный нерв; 21 — верхнечелюстной нерв;
22 — оболочечная (менингиальная) ветвь верхнечелюстного нер-
Лимфатическое дренирование век характе- ва; 23 — нижнечелюстной нерв; 24 — малый каменистый нерв;
ризуется тем, что лимфа оттекает в подчелюст- 25 — оболочечная (менингиальная) ветвь нижнечелюстного нерва;
ные узлы, а не в направлении глазницы. 26 — большой каменистый нерв; 27 — тройничный (полулунный)
ганглий; 28 — оболочечная (менингиальная) ветвь глазного нерва
134 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

цу раздельно через верхнюю глазничную щель.


В пещеристой пазухе глазной нерв отдает вет-
ви к глазодвигательному нерву (п. oculomoto- 13
rius), блоковому (п. trochlearls) и отводящему 14
(п. abducens). К глазному нерву присоединяют- 15
ся в пещеристой пазухе симпатические веточ- 16
ки, исходящие из сонного сплетения.
Слезный нерв (п. lacrimalis) проникает в
глазницу через верхнюю глазничную щель
сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со
слезной артерией, слезный нерв направляется
кпереди, располагаясь сверху и темпорально от
наружной прямой мышцы глаза, а затем прони-
кает в слезную железу с задней ее поверхнос-
ти. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю
ветви. Первая иннервирует слезную железу,
конъюнктиву и наружную часть верхнего ве-
ка. Перед проникновением в железу слезный
нерв получает ветвь от скуло-височного нерва
(п. zygomaticotemporalis), содержащего пара-
симпатические волокна.
Лобный нерв (п. frontalis) проникает в глаз-
ницу через верхнюю глазничную щель над цин-
новым кольцом и направляется кпереди вдоль
надкостницы верхней стенки глазницы. Неда-
леко от переднего края глазницы он разделя-
ется на надблочный и надглазничный нервы
(рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается
вперед и покидает глазницу вместе с надглаз- Рис. 2.7.2. Нервы глазницы (вид сверху; леватор верх-
ничной артерией через одноименное отверстие. него века, верхняя прямая и верхняя косая мышцы
Лобный нерв обеспечивает чувствительную частично удалены):
иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа / — отводящий нерв; 2— глазодвигательный нерв; 3— блоко-
и лобной пазухи. вый нерв (разрезан); 4—внутреннее сонное сплетение; 5—
носоресничный нерв; 6 — верхняя ветвь глазодвигательного нер-
Надблоковый нерв также направляется кпе- ва (разрезан); 7 — задний решетчатый нерв; 8— зрительный
реди и покидает глазницу через надблоковую нерв; 9 — передний решетчатый нерв; 10 — подблоковый нерв;
выемку, располагаясь несколько выше надглаз- //—ветви верхнеглазничного нерва (разрезан); 12—надбло-
ковый нерв; 13 — длинные ресничные нервы; 14 — короткие
ничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу ресничные нервы; 15 — слезный нерв; 16 — ресничный ганг-
лба, конъюнктиву и верхнее веко. лий; 17 — парасимпатический корешок от глазодвигательного
Носоресничный нерв (п. nasociliaris) прони- нерва; 18 — симпатический корешок внутреннего сонного сплете-
ния; 19 — чувствительный корешок, идущий от носоресничного
кает в глазницу через верхнеглазничную щель, нерва; 20 — ветви к нижней и внутренней прямым мышцам; 21 —
располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2). отводящий нерв; 22 — нижняя ветвь глазодвигательного нер-
ва; 23 — слезный нерв; 24 — лобный нерв; 25 — глазной нерв
Только эта ветвь тройничного нерва обеспе-
чивает чувствительную иннервацию глазного тело и роговицу. Они также несут симпатичес-
яблока. кие волокна дилятатору радужки.
Сразу после вхождения в глазницу носорес- Ветви заднего решетчатого нерва (п. ethmo-
ничный нерв лежит выше зрительного нерва idalis posterior) отделяются от носоресничного
вместе с глазной артерией. При этом он распо- нерва (п. nasocilliaris), проходят медиально и
лагается между верхней косой и внутренней пря- входят в задние решетчатые отверстия (fora-
мой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль men ethmoidalis posterior) (рис. 2.7.2). Две ко-
глазной артерии с внутренней ее стороны. нечные ветви носоресничного нерва являются
От носоресничного нерва отделяется не- не чем иным, как передним решетчатым нервом
сколько ветвей. Первая ветвь является чувст- (п. ethmoidalis anterior) и подблоковым нервом
вительным (сенсорным) корешком ресничного (п. infratrochlearis).
ганглия {ganglion ciliare), который лежит в од- Передний решетчатый нерв проникает через
ном сантиметре кпереди от зрительного канала. передние решетчатые отверстия и иннервирует
В том месте, где носоресничный нерв распола- переднюю часть решетчатой кости. Дальше он
гается с внутренней стороны зрительного нер- проникает в переднюю черепную ямку, а затем
ва, его ветви образуют длинные ресничные нер- в виде наружного носового нерва направляется
вы (пп. ciliares longi). Их обычно два. Длинные вниз через крышу носа, иннервируя небольшой
цилиарные (ресничные) нервы прободают скле- участок носа.
ру и направляются кпереди в субхороидальном Подблоковый нерв направляется вперед, по-
пространстве, иннервируя радужку, ресничное кидает глазницу и иннервирует внутреннюю
Нервы глазницы 135

часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и Симпатический корешок идет от сплетения,


слезные канальцы. расположенного вокруг внутренней сонной ар-
Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот терии, и отдает симпатические волокна в на-
ганглий относится к вегетативной нервной сис- правлении сосудов глаза.
теме (рис. 2.7.3, см. цв. вкл.; 2.7.4). Именно в Чувствительный корешок, идущий из носо-
нем прерываются парасимпатические волокна, ресничного нерва, иногда бывает реальным ана-
идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вест- томическим образованием.
фаля в составе глазодвигательного нерва к Симпатическая иннервация может обеспечи-
гладким мышцам ваться как ответвлением нервного ствола, исхо-
/ 13 глаза. 11 10 9 дящего из носоресничного нерва, так и исходя-
8 щего из симпатического сплетения глазной ар-
терии [228].
От переднего конца ресничного ганглия бе-
рут свое начало 3—6 веточек коротких реснич-
ных нервов, прободающих склеру вокруг зри-
тельного нерва. По ходу этих нервов в глазное
яблоко проникают парасимпатические волокна
к мышцам, расширяющим и суживающим зра-
чок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки)
(рис. 2.7.3, см. цв. вкл.).
Рис. 2.7.4. Ресничный ганглий и распределение ветвей Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) яв-
глазодвигательного нерва: ляется второй ветвью тройничного нерва. Две
ветви этого нерва проникают в глазницу через
/ — глазодвигательный нерв; 2 — верхняя ветвь глазодвигатель-
ного нерва; 3—ветвь к леватору верхнего века; 4—ветвь к нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верх-
верхней прямой мышце; 5 — короткие ресничные нервы; б — нечелюстного нерва является подглазничный
нерв, направляющийся к сфинктеру и дилятатору; 7 — ветвь к
внутренней прямой мышце; 8 — ветвь к нижней прямой мышце;
нерв. Лежит он в подглазничном желобке, на-
9 — ветвь к нижней косой мышце; 10— симпатический коре- правляется в нижнеглазничный канал и поки-
шок; // — чувствительный корешок; 12— ресничный ганглий; дает глазницу.
13 — двигательный корешок Подглазничный нерв обеспечивает чувстви-
тельными волокнами кожу щеки и поверхность
Ресничный ганглий различен по форме и носа.
размерам. Длина его порядка 1,5 мм. Он нахо- Второй ветвью верхнечелюстного нерва яв-
дится снаружи зрительного нерва приблизи- ляется скуловой нерв (п. zygomaticus). После
тельно в 1 еж от зрительного отверстия и проникновения в глазницу он разделяется на
1,5 см позади глазного яблока. Это место рас- скуло-лицевой нерв, который лежит на лате-
положено как раз между наружной прямой ральной глазничной стенке, и скуло-височный
мышцей глаза и зрительным нервом. нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной
Ресничный ганглий имеет три задних кореш- стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется
ка: чувствительный корешок, идущий из носо- со слезным нервом и отдает парасимпатические
ресничного нерва, двигательный корешок от волокна слезной железе.
ветвей глазодвигательного нерва и симпатичес-
кий от симпатического сплетения [86]. 2.7.2. И н не рвац ия сл е зной
Двигательный корешок иннервирует ниж- же л е з ы
нюю косую мышцу и, как указано выше, несет
парасимпатические волокна. Эти параганглио- Парасимпатическая иннервация. Об осо-
нарные волокна являются единственными во- бенностях парасимпатической иннервации слез-
локнами, которые прерываются в ганглии. Дру- ной железы можно узнать в разделе, посвящен-
гие волокна (чувствительные и симпатические) ном лицевому нерву.
проходят через него без прерывания. Все ядра Симпатическая иннервация. Симпатичес-
двигательных клеток в ресничном ганглии, та- кая иннервация слезной железы осуществляет-
ким образом, дают начало постганглионарным ся нервными волокнами верхнего шейного ган-
парасимпатическим волокнам. глия. Постганглионарные волокна из верхнего
Warwick [261] выявил, что 3% постганглио- шейного ганглия направляются к слезной желе-
нарных парасимпатических волокон направляет- зе вместе с скуло-височным и слезным нервами
ся к радужной оболочке, а 94% — к реснично- вдоль слезной артерии (см. также главу 4).
му телу. Таким образом, большинство парасим-
патических волокон контролируют аккомода- 2.7.3. Двигател ьные нервы
цию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.
Чувствительный корешок носоресничного Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius)
нерва отдает афферентные волокна роговой разделяется в области пещеристой пазухи в
и радужной оболочкам, а также к ресничному нескольких миллиметрах позади циннова кольца
телу. на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви
136 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

проникают в глазницу через верхнюю глазнич- различного происхождения и степени злока-


ную щель в пределах циннова кольца (рис. 2.1.9). чественности. В зависимости от локализации
Верхняя ветвь глазодвигательного нерва рас- новообразования разработаны различные опе-
полагается в мышечной воронке медиальней ративные подходы к той или иной части глазни-
зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое рас- цы (рис. 2.7.5). При этом хирургу приходится
положение отмечается лишь до места проник- во время оперативного вмешательства рассе-
новения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза кать различные мягкие образования глазницы и
(на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). манипулировать с ними, что предопределяет не-
Затем она отдает две конечные ветви леватору обходимость знания топографии тканей глазни-
верхнего века. цы. Мы перечислим основные подходы к струк-
Нижняя ветвь глазодвигательного нерва раз- турам глазницы.
деляется на три ветви. Одна ветвь направляется
вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую
мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и
проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.
Наиболее длинная третья ветвь, распростра-
няясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю
косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные
парасимпатические волокна расположенному
несколько выше ресничному ганглию. Точное
расположение парасимпатических волокон в
нерве неизвестно, но предполагают, что они
лежат поверхностно с верхне-внутренней сто-
роны нерва [129].
Отводящий нерв (п. abducens (VI). Шестой
черепномозговой нерв проникает в глазницу Рис. 2.7.5. Основные хирургические подходы к глаз-
через верхнеглазничную щель, располагаясь нице (по Wright, Steward, 1978):
внутри циннова кольца. При этом он лежит
между зрительным нервом и наружной прямой 1 — латеральная орбитотомия по Кронлайну; 2 — трансконъюнк-
тивальная орбитотомия (разрез может быть сделан в области
мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включает- лимба или позади глаза); 3 — экстрапериостальная орбитотомия;
ся во внутреннюю поверхность наружной пря- 4—транссептальная орбитотомия; 5—медиальная орбитотомия
мой мышцы на границе перехода задней трети
мышцы в передние две трети. 1. Медиальный подход (медиальная орбито
Блоковый нерв (п. trochlearis (IV). Четвер- томия) применяется в тех случаях, когда пато
тый черепномозговой нерв проникает в глазни- логический процесс локализуется с назальной
цу через верхнеглазничную щель и располагает- стороны глазницы. Этот подход наиболее хоро
ся несколько кнаружи циннова кольца и кнутри ший для визуализации зрительного отверстия.
лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется При нем может быть обнажена внутренняя
вперед и медиально под крышей глазницы и стенка глазницы, что позволяет диагностиро
проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва вать патологию решетчатой пазухи (этмоидит,
можно наблюдать лишь при иссечении надкост- мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необхо
ницы верхней стенки глазницы. димые манипуляции.
2. Разрез в области брови. Рубца после
Хирургические подходы проведения разреза в области брови не видно.
к различным отделам Наиболее часто он производится при развитии
глазницы опухолей в области слезной железы или арте-
риовенозных аневризм.
ИЗЛОЖИВ основные сведения относительно 3. Латеральный трансконъюнктивальный
строения костных образований глазницы, ее подход. После рассечения наружной прямой
мягких тканей, строения век, нам представляет- мышцы глаза и выведении глазного яблока
ся необходимым напомнить читателю об основ- этот подход позволяет свободно подойти к мы
ных хирургических подходах к содержимому шечной воронке. По этой причине он наиболее
глазницы. предпочтителен при проведении манипуляций
Выше было показано, что в различных от- в заднем отделе глазницы.
делах глазницы (субпериостальное хирургичес- 4. Медиальный трансконъюнктивальный
кое пространство, пространство глазницы вне подход. Этот подход предполагает резекцию
мышечной воронки, пространство, расположен- сухожилия внутренней прямой мышцы и выве
ное внутри мышечной воронки, эписклераль- дение глазного яблока. Таким образом достига
ное хирургическое пространство, расположен- ется подход к мышечной воронке. Недостатком
ное между теноновой капсулой и глазным ябло- латерального и медиального трансконъюнкти-
ком) преобладает тот или иной тип патологи- вальных подходов является небольшое про
ческого процесса. Наиболее часто это опухоли странство, образующееся в результате опера-
Нервы глазницы 137

ции между глазным яблоком и стенкой глазни- зии (манипуляции на наружных мышцах глаза и
цы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter [195], др.). Это оперативное вмешательство предпо-
расстояние, образующееся между глазным яб- лагает необходимость глубоких знаний отно-
локом и наружной стенкой глазницы, равняется сительно анатомического строения передней,
4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы средней внутричерепных ямок, височной ямки,
и глазным яблоком — 6,2 мм. а также строения придаточных пазух носа.
5. Латеральная орбитотомия по Крон-
лайну. Эта операция сводится к удалению лате
ральной глазничной стенки, что дает наиболее 2.8. НАРУЖНЫЕ МЫШЦЫ
широкий подход к тканям глазницы. Исполь
зуется подобное оперативное вмешательство ГЛАЗА
при наличии в глазнице обширных опухолевых
масс. Он был предложен и для декомпрессии 2.8.1. Отношение мышц глаза к
глазницы при тиреоидном экзофтальме. Пред структурам глазницы
ложено большое число модификаций операции
в зависимости от особенностей локализации и Глазное яблоко фиксировано в глазнице к
типа патологии. костным стенкам при помощи сложной систе-
6. Экстрапериостальный подход. Этот под мы, состоящей из наружных мышц глаза и их
ход характеризуется разрезом по нижнему краю фасций.
глазницы, что позволяет отслоить от нижней Имеется 6 наружных мышц — четыре пря-
стенки глазницы надкостницу и подойти к кос мые и две косые (табл. 2.8.1) (рис. 2.8.1—2.8.4).
тным образованиям глазницы и нижней части В анатомическом и функциональном отноше-
мягких тканей. ниях наружные мышцы глаза можно располо-
7. Транссептальный подход. Разрез при жить в виде трех пар. Каждая из этих шести
этом подходе производится по линии располо мышц присоединяется одним концом к склере
жения глазничной перегородки. впереди экватора глазного яблока, а другим
8. Питуитарный подход. Этот подход, при концом к костной основе глазницы. Пять из
котором формируется костный козырек, исполь этих мышц начинаются в области вершины ор-
зуется редко. Производится он только квалифи биты, а шестая (нижняя косая) начинается в
цированными нейрохирургами. После удаления переднем отделе глазницы. Седьмая мышца,
крыши глазницы обнажается периорбита и цин- леватор верхнего века, не играет существенной
ново кольцо, что позволяет подойти к тканям роли в положении глаза и его движении.
глазницы без существенного их травмирования. Четыре прямые мышцы — верхняя, нижняя,
При этом возможно удаление опухолей зритель внутренняя и наружная — имеют длину при-
ного нерва, проведение операций при косогла- близительно 40 мм. Причем длина мышц увели-

Т а б л и ц а 2.8.1. Сравнктельная характеристика наружных мышц глаза


Мышцы Место начала Место прикрепления Кровоснабжение Размер

Внутренняя Цинново кольцо Медиально, в горизон- Нижние мышечные вет- 4 ,8 длина; сухожи-
прямая тальном меридиане ви глазной артерии 0 мм
лие: 3,7 мм длина,
в 5,5 мм от лимба 10,3 мм ширина
Нижняя Цинново кольцо у вер- Снизу в вертикальном Нижние мышечные вет- 4 мм длина; сухожи-
прямая шины глазницы меридиане в 6,5 мм ви глазной артерии и 0 лие: 5,5 мм длина,
от лимба подглазничной арте- 9,8 мм ширина
Наружная Цинново кольцо над Снаружи, в горизон- рии Слезная 4 ,6 длина; сухожи-
артерия 0 мм
прямая верхнеглазничной тальном меридиане лие: 8,0 мм длина,
щелью в 6,9 мм от лимба 9,2 мм ширина
Верхняя Цинново кольцо у вер- Сверху в вертикальном Верхние мышечные вет- 4 ,8 длина; сухожи-
прямая шины глазницы меридиане в 7,7 мм ви глазной артерии 1 лие:
мм 5,8 мм длина,
от лимба 10,6 мм ширина
Верхняя ко- Медиальней зрительно- К блоку у края глазни- Верхние мышечные вет- 4 ,0 длина; сухожи-
сая го отверстия, между цы, затем снизу и ви глазной артерии 0 лие:
мм 20,0 мм длина,
цинновым кольцом и под верхней прямой 10,8 мм ширина
надкостницей мышцей позади цент-
ра вращения глаза
Нижняя ко- От вдавления в костной Позади нижнего височ- Нижние ветви глазной 3 ,0 длина; сухожи-
сая пластинке дна глаз- ного квадранта на артерии и подглаз- 7 лие:
мм 9,6 мм ширина
ницы (верхняя че- уровне желтого пят- ничной артерии прикрепления
люсть), расположен- на
ного вблизи края
глазницы
138 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.8.1. Наружные мышцы глаза (вид сверху):


1 — нижняя косая мышца; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — слез-
ная железа; 4 — верхняя прямая мышца; 5 — сухожилие верх-
ней косой мышцы; 6 — «синовиальная» оболочка верхней косой
мышцы; 7— жировая клетчатка глазницы; 8— внутренняя пря-
мая мышца: 9 — полость носа; 10—подглазничное отверстие

Рис. 2.8.2. Наружные мышцы глаза:


а — расположение мышц обоих глазниц (/ — решетчатая пластинка; 2 — наружная прямая мышца; 3 — слезная железа; 4 — наруж-
ная прямая мышца; 5 — леватор верхнего века; 6— блок; 7— серп большого мозга; 8— сухожилие верхней косой мышцы; 9 —
верхняя прямая мышца; 10— наружная прямая мышца; // — внутренняя прямая мышца: 12— верхняя косая мышца; 13 — зритель-
ный нерв); б — мышцы правой глазницы (вид сверху) (/ — клетки решетчатой пазухи; 2 — блоковая ость и блок: 3 — глазное яблоко:
4 — леватор верхнего века; 5 — верхняя прямая мышца; б — наружная прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — верхняя
косая мышца; 9 — общее сухожильное кольцо; 10 — зрительный нерв)

Рис. 2.8.3. Наружные мышцы глаза (вид сбоку):


1 — гайморова пазуха; 2 — нижняя прямая мышца; 3 — жировая
клетчатка глазницы: 4 — леватор верхнего века; 5 — наруж-
ная прямая мышца; 6 — верхняя прямая мышца; 7 — лобная па-
зуха: 8 — блоковая ость; 9 — сухожилие верхней косой мышцы;
10 — нижняя косая мышца
Наружные мышцы глаза 139

Рис. 2.8.4. ЯМР глазницы. Мышцы глазницы:


а — передняя часть вершины глазницы (по Witschafter et al., 1992) (/— лобная кость; 2 — межмышечная мембрана; 3— наружная
прямая мышца; 4 — верхнечелюстная кость; 5 — внутренняя прямая мышца; 6 — зрительный нерв; 7 — верхняя косая мышца;
8—верхнеглазничная вена; 9— височная мышца; 10— скуловая кость); б — срез проходит позади глазного яблока (/—лобная
кость; 2 — глазное яблоко; 3 — нижняя прямая мышца; 4— леватор верхнего века; 5 — верхнечелюстная кость; 6 — гайморова
пазуха; 7 — носовая кость; 8— зрительный нерв; 9 — верхняя косая мышца; 10 — верхнеглазничная вена; //— верхняя прямая
мышца; 12 — височная мышца; 13 — скуловая кость)

чивается в процессе эмбрионального развития мышц достигает нескольких миллиметров. Мес-


и постнатальной жизни (табл. 2.8.2). то и форма прикрепления каждой мышцы от-
Ширина наружных мышц глаза примерно личаются. Эти данные приведены в главе 3 и на
в шесть раз меньше их длины. Прикрепляют- рис. 2.8.5. Расстояние между местом прикреп-
ся они в области фиброзного кольца (цинново ления мышц относительно лимбальной области
кольцо) у вершины орбиты и распространя- постепенно увеличивается в последовательнос-
ются вперед в виде воронки, присоединяясь ти от внутренней прямой мышцы к верхней на-
к склере впереди экватора. Длина сухожилия ружной и верхней прямой мышцам. Если про-

Т а б л и ц а 2.8.2. Изменение длины прямых мышц с возрастом (М -+- т)

Прямые мышцы Недоношенный Новорожденный 1 год 20—30 лет 40—50 лет 60—83 года

Внутренняя 19 22,6+ 1,3 27,0+1,4 36,2 + 5,3 35,8 ±5,6 38,4 + 5,1
Нижняя 16 17,8 + 2,6 28,0 + 8,0 36,0 ±5,8 37,2 ±7,3 34,8 ±3,1
Наружная 22 24,8 ±1,7 30,5+1,9 39,6 + 4,1 40,2 ±4,8 41,2 + 6,7
Верхняя 20 23,5+1,7 33,3 ±3,5 44,2 ±4,4 43,8 ±5,4 41,8 + 5,1
140 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

НжП

Рис. 2.8.5. Места прикрепления наружных мышц глаза:


а — вид сверху; б — вид снизу; в — вид с внутренней стороны; г — вид с наружной стороны; д—вид сзади; е — вид спереди
(X— расположение манулы; РА — ресничные артерии; ВВ — вортикозные вены; ВК — верхняя косая мышца; НК — нижняя косая
мышца; ВнП — внутренняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца; ВП — верхняя прямая
мышца)

вести линию через точки прикрепления мышц, Необходимо более подробно остановится на
образуется так называемая спираль Тилаукса ходе мышц.
[249]. Верхняя прямая мышца (т. rectus superior
Цинново кольцо на поперечном разрезе име- oculi) начинается у верхней части сухожиль-
ет овальную форму и лежит сверху отверстия ного кольца сверху и латеральней зрительно-
зрительного нерва и медиальной части верхней го отверстия и влагалища зрительного нерва.
глазничной щели (рис. 2.1.9, 2.8.6, 2.8.7). Более Ниже располагается сухожилие леватора верх-
низкая часть сухожильного кольца прикреплена него века, сливающееся с сухожилием внут-
к нижнему корню малого крыла клиновидной ренней и наружной прямых мышц (рис. 2.6.1,
кости ниже зрительного отверстия и является 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
началом нижней прямой мышцы, а также части При прохождении кпереди и латерально ни-
внутренней прямой и наружной прямой мышц. же леватора под углом в 23—25° относитель-
Местом прикрепления может быть и маленький но передне-задней оси глазного яблока мышца
костный бугорок (tuberclulum infraopticum). прободает тенонову капсулу и присоединяется
Верхняя часть сухожильного кольца (сухо- к склере в 7,7 мм позади лимба при помощи
жилие Локвуда) присоединяется к телу клино- сухожилия, длина которого 5,8 мм. Линия при-
видной кости, перекрывая верхнеглазничную крепления к склере располагается косо, а ее
щель (рис. 2.8.6). Именно в этом месте кольцо длина равна 10,8 мм.
присоединяется к большему крылу клиновид- Верхняя прямая мышца имеет длину поряд-
ной кости. ка 42 мм и ширину 9 мм. Выше мышцы лежит
Через сухожильное кольцо проходит зри- леватор и лобный нерв, отделяющие мышцу
тельный нерв, глазная артерия, отводящий от крыши глазницы, а снизу мышца отделена
нерв, верхние и нижние ветви глазодвигатель- жировой клетчаткой, в которой располагаются
ного нерва, а также носоресничные ветви глаз- глазная артерия, носоресничный нерв и арте-
ного нерва (рис. 2.8.6, 2.8.7). рия. Сухожилие верхней косой мышцы прохо-
Наружные мышцы глаза 141

дит между верхней прямой мышцей и глазным


яблоком.
Снаружи между верхней и наружной пря-
мыми мышцами располагается слезная артерия
и нерв.
С медиальной стороны между верхней пря-
мой, внутренней прямой и нижней косой мыш-
цами лежит глазная артерия и носоресничный
нерв.
Перечисленные мышцы соединяются между
собой при помощи многочисленных соеди-
нительнотканных фасциальных тяжей. Фасци-
альные тяжи между верхней прямой мышцей
и леватором верхнего века ограничивают дви-
жение одной мышцы относительно другой.
По мере продвижения вперед связь верхней
прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и
появляются тяжи между нею и наружной пря-
мой мышцей. В конечном счете, леватор верх-
него века отделяется от крыши глазницы и
образует наружный апоневроз. Небольшой по
12 размерам внутренний (медиальный) апоневроз
13 прикрепляется к верхней косой мышце.
Рис. 2.8.6. Верхушка Наружная прямая мышца (т. rectus late-ralis
глазницы. Верхне- и oculi) берет свое начало вместе с комплексом
нижнеглазничная щели: мышц (нижняя и внутренняя прямые мышцы),
/ — верхняя глазная вена; 2 — отводящий нерв (VI); 3 — глазо- начинающихся снизу и медиально у верхушки
двигательный нерв (III) (верхняя ветвь); 4 — слезный нерв; 5 — глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
лобный нерв; 6 — блоковый нерв (IV); 7 — носоресничный'нерв
(VK Я —зрительный нерв; 9 — глазная артерия; 10— глазо- Наружная прямая мышца присоединена к
двигательный нерв ( I I I ) (нижняя ветвь); // — верхнечелюст- обеим частям кольцевидного сухожилия.
ной нерв (V); /2 —крылонебный нерв (V); 13 — крыловидный Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она
нерв (V); 14 — нижняя глазная вена. НП — наружная прямая
мышца; ВП — верхняя прямая мышца; Л — леватор верхнего длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухо-
века; ВнП — внутренняя прямая мышца; НжП — нижняя прямая жилие мышцы прикреплено к spina recti la-
мышца
teralis большого крыла клиновидной кости и
имеет U-образную форму.
Мышца сначала примыкает к наружной
стенке глазницы и отделена от нее лишь тон-
ким слоем жировой клетчатки. В последующем
мышца направляется медиально, прободает те-
нонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм
позади роговицы.
Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а
длина линии прикрепления сухожилия —9,2 мм.
Поскольку сухожильная часть мышцы довольно
длинная, при проведении резекции мышцы ве-
роятность кровотечения значительно меньше,
чем при резекции внутренней прямой мышцы^
отличающейся коротким сухожилием.
Необходимо отметить, что наружная прямая
мышца хорошо видна через тенонову капсулу и
через конъюнктиву.
У верхушки глазницы две головки наружной
прямой мышцы и остальной части сухожильно-
Рис. 2.8.7. Структуры вершины глазницы (глазодви- го кольца прикрепляются к небольшому участ-
гательное отверстие) (по Reeh et al., 1981): ку верхнеглазничной щели, часто называемому
1 — верхнеглазничное сухожилие Локвуда; 2 — глазодвигатель- глазодвигательным отверстием. В этой обла-
ный нерв {2' и 2" — верхяя и нижняя ветви); 3 — нижнеглазнич- сти сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодви-
ное сухожилие Цинна; 4 — объединение твердомозговой стенки гательного нерва, носоресничный нерв, симпа-
пещеристой пазухи с верхнеглазничной связкой; 5 — носорес-
ничный нерв; 6 — отводящий нерв; 7— леватор верхнего века; тическая ветвь от сплетения внутренней сонной
8~ верхняя прямая мышца; 9 — наружная прямая мышца; 10 — артерии, нижняя ветвь глазодвигательного не-
глазная артерия
рва, глазные вены, а также отводящий нерв
(рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
142 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Выше верхней головки наружной прямой


мышцы (и, следовательно, выше циннова коль-
ца) располагаются блоковый, лобный и слез-
ный нервы, а также ветви слезной артерии и
верхняя глазная вена. Эти структуры не пере-
секают узкую часть вехненаружной части верх-
ней глазничной щели, потому что она закрыта
плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят
они только выше циннова кольца. Ниже кольца
лежит нижняя глазная вена.
Выше наружной прямой мышцы располага-
ются слезная артерия и слезный нерв. Слезный
нерв примыкает к верхней поверхности мышцы
на всем ее протяжении, а артерия лежит толь-
ко в передних двух третях мышцы.
Нижняя поверхность наружной прямой
мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мыш- Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы
цы проходит сухожилие нижней косой мышцы. (по Reeh et al., 1981):
С внутренней стороны мышцы около вер-
хушки между наружной прямой мышцей и зри- 1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мыш-
ца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце:
тельным нервом лежат отводящий нерв, рес- 4—тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, рас-
ничный ганглий и глазная артерия. Между на- щепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мыш-
ружной прямой и нижней прямой мышцами гла- цу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления лате-
рального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глаз-
за проходит нервный ствол, направляющийся ницы; 8—медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному
к нижней косой мышце. ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезно-
го мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула
С латеральной стороны мышца окутана жи- нижней прямой мышцы
ровой клетчаткой. Спереди между мышцей и
костной тканью глазницы лежит слезная же- Внутренняя прямая мышца (v. rectus me-
леза. dialis oculi) начинается в сухожильном кольце
Наружная прямая мышца соединяется с и прилежит к внутренней стенке глазницы по
окружающими структурами при помощи много- мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2,
численных септ. Так, между наружной пря- 2.7.1, 2.7.2).
мой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие Внутренняя прямая мышца является самой
нижнеглазничной щели) обнаруживается соеди- большой и мощной наружной мышцей глаза.
нительнотканная перегородка, простирающа- Она прикрепляется на большом протяжении к
яся вперед на большом протяжении. В зад- внутренней и нижней частям зрительного от-
ней части глазницы существуют аналогичные верстия при помощи общего сухожилия и вла-
связи между наружной прямой мышцей и ниж- галища зрительного нерва. Длина мышцы по-
ней прямой мышцей. На протяжении всей рядка 40 мм.
мышцы имеются довольно плотные тяжи, при- К глазу внутренняя прямая мышца прикреп-
крепляющие мышцу к наружной стенке глаз- ляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожи-
ницы. лия равна 3,7 мм. Протяженность линии при-
Спереди видны соединения между наружной крепления равна 10,3 мм. При этом она рас-
прямой мышцей и нижней косой. Отходят так- полагается прямо и поперек горизонтального
же тяжи к леватору верхнего века. сечения. При эндокринном экзофтальме сухо-
Нижняя прямая мышца (т. recti inferior жилие внутренней прямой мышцы можно уви-
oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепля- деть через конъюнктиву.
ется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца Поскольку сухожильная часть мышцы до-
в сухожильном кольце. Длина сухожилия рав- вольно короткая (около 4 мм) при резекции
няется 5,5 мм. этой части мышцы нередко удаляется и интен-
Нижняя прямая мышца в средней части сивно васкуляризованная мышечная ткань.
глазницы прикрепляется к дну глазницы при Именно по этой причине резекция мышцы
помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются обычно сопровождается довольно значитель-
также перегородки, соединяющие нижнюю пря- ным кровотечением.
мую мышцу с наружной прямой, а также с Сверху, над внутренней прямой мышцей,
внутренней прямой мышцами. На уровне ниж- проходит верхняя косая мышца, а между двумя
ней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцами располагаются глазная артерия, ре-
мышцы прикрепляется к нижней косой мышце шетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый
и участвует в образовании поддерживающей и подблоковый нервы. С внутренней стороны
связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке ниж- мышцы лежит прослойка жировой клетчатки
няя прямая и нижняя косая мышцы плотно и глазничная пластинка решетчатой пазухи.
спаяны между собой. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,
Наружные мышцы глаза 143

располагающейся между ней и зрительным проникает мышцу приблизительно в 15 мм от


нервом. места прикрепления мышцы к склере. Нерв
В задней своей части внутренняя прямая довольно плотный и ограничивает подвижность
мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причи-
также к мышце Мюллера. Существуют также и не, прежде чем рассечь мышцу в месте ее про-
волокнистые связи с верхней и нижней прямы- никновения в тенонову капсулу, необходимо
ми мышцами. отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в
В передних отделах мышца отдает многочис- глазницу.
ленные соединительнотканные тяжи к внутрен- Верхняя косая мышца (т. obliquus superior
ней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются oculi) является самой длинной и самой тонкой
также к внутренней части апоневроза леватора мышцей. Начинается она у зрительного отвер-
верхнего века. стия (несколько сверху и медиально) узким су-
Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior хожилием, которое частично объединяется с
oculi) является единственной наружной мыш- сухожилием леватора верхнего века. Мышца
цей глаза, берущей свое начало в передней проходит вперед между крышей и внутренней
части глазницы. Она имеет самое короткое су- стенкой глазницы к блоку (рис. 2.6.1, 2.6.2,
хожилие при прикреплении к глазу. Некоторые 2.7.1, 2.7.2). После блока она разворачивается
мышечные волокна прикрепляются непосред- кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый
ственно к склере. угол), прободает тенонову капсулу, спускается
Округлое сухожилие присоединено к не- слегка вниз к верхней прямой мышце и при-
большому углублению на глазничной пластинке крепляется к глазному яблоку в задне-верхнем
верхней челюсти немного позади глазничного квадранте. Линия прикрепления имеет длину
края и всегда снаружи отверстия носо-слезного 10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Перед-
протока. Небольшое количество мышечных во- ний конец сухожилия находится в той же самой
локон может охватывать слезный мешок. плоскости, что и височный конец верхней пря-
Мышца проходит кзади и наружу под углом мой мышцы и образует с передне-задней плос-
45° относительно передне-задней плоскости, костью угол, равный 45°.
почти параллельно расположению сухожилия Блок представляет собой петлю, состоящую
верхней косой мышцы, между нижней прямой из волокнистого хряща и покрытую соедини-
мышцей и дном глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, тельной тканью (рис. 2.8.9). Присоединяется он
2.7.1, 2.7.2). к блоковой ямке, расположенной на нижней
Около наружной прямой мышцы нижняя ко- поверхности лобной кости в нескольких милли-
сая мышца присоединяется к нижнему задне- метрах позади края глазницы.
боковому квадранту глазного яблока значитель- В настоящее время подробно описаны струк-
но ниже горизонтального сечения глаза. Линия тура блока и особенности движения в нем сухо-
прикрепления располагается косо. Длина ее жилия верхней косой мышцы [100]. Блок имеет
составляет 9,4 мм.
Задний, или носовой, конец линии прикреп-
ления мышцы лежит приблизительно в 5 мм
от зрительного нерва и соответствует месту
проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).
Передний, или височный, конец находится
примерно в месте прикрепления нижнего конца
наружной прямой мышцы.
Угол, образованный между верхней и ниж-
ней косыми мышцами с вертикальной передне-
задней плоскостью, равен 45°.
Нижняя поверхность нижней косой мыш-
цы находится в контакте с надкостницей дна
глазницы, которой она иногда отдает волокнис-
тые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки
глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца
контактирует с клетчаткой и нижней прямой
мышцей.
Сопровождающая нижнюю косую мышцу
соединительная ткань смешивается с соедини-
тельной тканью нижней прямой мышцы. При
этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8). Рис. 2.8.9. Схема структурной организации блока
Существует также связь между нижней косой, (по Helveston et al., 1982):
наружной и внутренней прямыми мышцами.
Иннервация нижней косой мышцы осуще- 1 — волокна блока; 2 — хрящ; 3 — бурсоподобная структура;
4 — интенсивно васкуляризованная ткань с небольшим коли-
ствляется глазодвигательным нервом, который чеством волокон; 5 — плотная фиброзная ткань; б — кость
144 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

форму седла, вогнутая средняя поверхность ко- единительнои ткани или «шкивы», расположен-
торого направлена в сторону блоковой ямки. ные вблизи экватора глаза. Эти образования
Длинная ось седла располагается в передне-зад- стабилизируют положение прямых мышц отно-
ней плоскости. Длина блока равна 5,5 мм, вы- сительно глазницы при движениях глаза. Их
сота — 4 мм, а глубина — 4 мм. протяженность равняется примерно 13—19 мм.
Часть сухожилия мышцы, расположенная в «Шкивы» содержат большое количество
блоке, имеет ширину 1,5 мм. Окружен блок коллагеновых и эластических волокон. Они вы-
свободной фиброваскулярнои тканью толщиной равнивают мышцу и больше всего развиты во-
0,5 мм. Отделена эта ткань от блока бурсопо- круг горизонтальных прямых мышц и особенно
добным пространством, выстланным уплощен- внутренней прямой. Стабилизируются «шкивы»
ными соединительнотканными клетками. Интен- фиброзно-мышечными перегородками, прости-
сивная васкуляризация блока обеспечивает его рающимися от «шкивов» в смежные фасции,
быструю регенерацию после повреждения. Весь тенонову капсулу и к глазничной стенке.
блок окружен толстым приращенным к внут- «Шкив» внутренней прямой мышцы состоит
ренней стенке глазницы влагалищем. из полного коллагенового кольца, окружающе-
Helveston et al. [100] вычислили, что ампли- го мышцу вблизи экватора. Он содержит глад-
туда движения сухожильной вставки при мак- кую мышцу.
симальном поднятии глаза (40°) равняется
16 мм (рис. 2.8.10). 2.8.2. Соединительная ткань
При описании строения наружных мышц глазницы и ее связь с
глаза нельзя не остановиться на мышечных мышцами
«шкивах», имеющих большое значение в движе-
нии глаза. Совсем недавно было признано, что Ткани орбиты исключительно важны в функ-
прямые мышцы проходят через «манжеты» со- ционировании наружных мышц глаза. К соеди-
нительнотканным образованиям глазницы отно-
сят влагалище глазного яблока (тенонова кап-
сула; fascia bulbi) [243] и систему соединитель-
нотканных перегородок глазницы. Наиболее
точное описание этих образований приведено
Витналлом [265, 266]. Частично описание этих
образований приведено выше (см. первый и
40° вниз третий разделы этой главы). Мы напомним эти
Первичное сведения и несколько уточним их.
положение Тенонова капсула (рис. 2.3.7, 2.1.12—2.1.15)
40° вверх представляет собой тонкую соединительноткан-
ную пластинку, полностью окружающую глаз-
ное яблоко от переднего его края до зрительно-
го нерва. При этом образуется потенциальное
пространство между капсулой и глазом, сво-
бодное от каких-либо соединительнотканнных
Взгляд вниз тяжей, способных ограничить движение глаза.
при аддукции Только в заднем своем отделе выявляются неж-
ные соединительнотканные волокна между те-
ноновой капсулой и склерой. Образованное те-
ноновой капсулой эписклеральное пространст-
во не выстлано эндотелием.
Глазное яблоко может вращаться в тено-
новом пространстве только в определенных
пределах. Движения глаза большой амплитуды
приводят к одновременному смещению и глаз-
ного яблока и теноновой капсулы. При этом
смещается и расположенная позади глаза жи-
ровая клетчатка.
Тенонова капсула приращена к глазу по
краям и в месте прохождения наружных мышц
глаза. Передняя треть теноновой капсулы рас-
полагается впереди точек прикрепления наруж-
ных мышц глаза. В этой области она тонкая и
прикрепляется к глазному яблоку по корнео-
склеральному краю. К ее наружной поверхнос-
Рис. 2.8.10. Изменение относительного положения су- ти прилежит легко отделяющаяся бульварная
хожилия верхней косой мышцы при взгляде вверх и вниз
во время аддукции (по Helveston et al., 1982) конъюнктива. Задняя часть теноновой капсулы
Наружные мышцы глаза 145

плотно сращена с жировой клетчаткой и соеди-


нительнотканными образованиями глазницы.
Через тенонову капсулу в глазное яблоко
проникает зрительный нерв, проходят наружные 15
мышцы глаза, кровеносные сосуды и нервы. 10
Вблизи зрительного нерва капсула прони-
зана многочисленными стволами задних рес-
ничных артерий и нервов. Это происходит всего
в нескольких миллиметрах от зрительного нер-
ва. Тенонова капсула не продолжается на зри-
тельный нерв в виде оболочки.
Прямые мышцы глаза прободают тенонову
капсулу впереди экватора. При этом соедини-
тельнотканная мышечная оболочка приобрета-
ет втулкоподобную форму. Длина интракапсу- 17 17
лярной части прямых мышц колеблется от 7 до f/ft?
10 мм. Каждая мышца от места проникновения
в тенонову капсулу до места их прикрепления
к склере отдает многочисленные фасциальные Рис. 2.8.11. Схема горизонтального среза глаза и окру-
тяжи, идущие от поверхности мышц к теноно- жающих его структур:
вой капсуле, формируя серпоподобные складки
[92]. Маленькие пучки волокон между нижней / — зрительный нерв; 2— внутренняя прямая мышца; 3— на-
ружная прямая мышца; 4— мышца Горнера; 5, б — фасция гла-
поверхностью мышцы и склеры обнаруживают- за; 7 — латеральная «сторожевая» связка; 5 — апоневроз лева-
ся только позади места прикрепления мышцы. тора верхнего века; 9—глазничная перегородка; 10—верхнее
Вне теноновой капсулы мышцы покрыты углубление; // — углубление для слезной железы; 12 — меди-
альная капсулопальпебральная мышца; 13 — бульварная конъ-
очень тонкими влагалищами, которые становят- юнктива; 14 — слезное мясцо; /5 — медиальная связка века;
ся толще по мере приближения к теноновой 16 — слезный мешок; 17 — надкостница
капсуле.
От мышц, по мере прохождения в глазни- От нижней прямой мышцы отделяются со-
це, отделяются поперечно расположенные пуч- единительнотканные тяжи, направляющиеся
ки коллагеновых волокон, соединяющих смеж- вперед выше нижней косой мышцы и вплетаю-
ные мышцы. Называются они межмышечными щиеся в соединительную ткань, расположен-
мембранами. Межмышечные мембраны корот- ную между тарзальной пластинкой нижнего ве-
ки и не распространяются на большом протя- ка и круговой мышцей глаза. Эта связь обес-
жении. печивает опущение века при взгляде книзу.
От влагалищ внутренней и наружной пря- Именно наличием подобной механической связи
мых мышц с их наружной стороны отделяются можно объяснить изменение ширины глазной
соединительнотканные тяжи, известные как щели после оперативного вмешательства на
«сторожевые» связки (рис. 2.1.12—2.1.15, нижней прямой мышце. Резекция этой мышцы
2.8.11). Эти связки направляются кпереди и приводит к поднятию нижнего века и сужению
прикрепляются к бугорку на скуловой кости глазной щели, а рецессия мышцы расширяет
(наружная прямая мышца) и к слезной кости глазную щель, опуская веко.
позади слезного гребня (внутренняя прямая Каждая прямая мышца глаза также посыла-
мышца). Основной функцией «сторожевых» ет соединительнотканные тяжи в направлении
связок является ограничение подвижности глаз- свода конъюнктивы. Во время движения глаза
ного яблока в случаях возможных «максималь- эти тяжи предотвращают передвижение конъ-
ных» его смещений. Разрыв «сторожевых» свя- юнктивы по роговой оболочке [119].
зок приводит к увеличению амплитуды движе- Структурной организацией соединительной
ний глаза, а их фиброз, наоборот, ограничению. ткани глазницы длительное время пренебре-
Тенонова капсула предохраняет глаз от ок- гали. Благодаря работам Koornneef, изучавше-
ружающей его жировой клетчатки. Иногда в го толстые серийные гистологические срезы
процессе операции тенонова капсула разру- глазницы [139], получены новые сведения, име-
шается. При этом жировая клетчатка прони- ющие большое практическое значение [134—
кает к поверхности глаза, в результате чего 139]. Им выявлена довольно сложная струк-
возможно развитие спаек, ограничивающих дви- турная организация различных отделов глаз-
жение глаза. ницы.
Влагалище верхней прямой мышцы объеди- Показано, что пространство, расположенное
няется с влагалищем леватора верхнего века. впереди и позади глаза выполнено жировой
Такая связь, в какой-то мере, обеспечивает си- клетчаткой, разделенной на дольки соедини-
нергизм действия этих двух мышц. Этим можно тельнотканными перегородками. Толщина пере-
объяснить явный или «ложный» птоз, сопро- городок равна примерно 0,3 мм. Именно эти
вождающий гипотропию. перегородки разделяют глазницу на отделы.
146 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

В переднем отделе глазницы перегородки отхо- рожевые» связки и связка Локвуда. Связка
дят от глазного яблока в виде лучей и присо- Локвуда представляет собой волокнистые тя-
единяются к периорбите, теноновой капсуле и жи, берущие свое начало из влагалища нижней
межмышечным мембранам (рис. 2.8.12, 2.8.13). прямой мышцы и направляющиеся к окружаю-
Перегородки имеют строение плотной нео- щим перегородкам глазницы. При этом обра-
формленной соединительной ткани. В части их зуется своеобразный «гамак», поддерживаю-
обнаруживаются гладкомышечные клетки. щий глазное яблоко снизу.
Для каждой мышцы существует система Основной функцией соединительной ткани
тяжей, простирающихся между надкостницей, глазницы является строгая фиксация простран-
мышцами и кровеносными сосудами большого ственного положения наружных мышц глаза и
калибра. Необходимо отметить, что к этой сис- ограничение их смещения при движениях глаза.
теме соединительнотканных перегородок от- Следовательно, соединительная ткань играет
носятся также «гамакоподобная» связка, под- определенную роль в точности глазных дви-
держивающая верхнюю глазничную вену, «сто- жений.

16

-■■з' -15

Рис. 2.8.12. Распределение соединительнотканных образований и мышц в глазнице (гистологические срезы,


проходящие через всю глазницу) (Koornneef, 1977):
а — срез проходит в 1,4 мм позади задней поверхности глаза (/—зрительный нерв; 2— верхняя глазная вена; 3 — леватор верх-
него века; 4— верхняя прямая мышца; 5 — наружная прямая мышца; 6 — нижняя прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца;
8— верхняя косая мышца; 9 — жировая клетчатка; 10 — нижнеглазничная артерия и нерв; // — мышца Мюллера; * — соедини-
тельная ткань (септы)); б — срез проходит в 5,8 мм кпереди задней поверхности глаза (/ — лобная кость; 2— скуловая кость;
3— верхняя челюсть; 4 — слезная кость; 5 — слезный мешок; 6 — круговая мышца глаза; 7 — лобный отросток верхней челюсти;
8— верхняя глазничная вена; 9 — нижняя глазничная вена; 10 — леватор верхнего века; // — внутренняя «сторожевая» связ-
ка; 12 — внутренняя прямая мышца; 13 — верхняя прямая мышца; 14 — наружная прямая мышца; 15 — нижняя прямая мышца;
16 — верхняя косая мышца; 17 — внутренняя прямая мышца; 18 — жировая клетчатка)

ВК
ВК

ВнП

J
ММ ММ
а 5 В г
Рис. 2.8.13. Схема распределения в глазнице соединительнотканных септ наружных мышц глаза:
а — срез проходит вблизи верхушки глазницы; б— срез проходит непосредственно позади заднего полюса глазного яблока; в — срез
проходит непосредственно впереди заднего полюса глаза; г — срез проходит в проекции экватора глазного яблока (ЛВВ — лева-
тор верхнего века; ВП — верхняя прямая мышца; НП — наружная прямая мышца; НК—нижняя косая мышца; НжП — нижняя
прямая мышца; ММ — мышца Мюллера; ВнП — внутренняя прямая мышца; ВК — верхняя косая мышца; ЗН — зрительный нерв)

L
Наружные мышцы, глаза 147

[217, 253] и необычно большое количество


2.8.3. Аномалии наружных мышц нервных стволов [76, 270]. Об этом свидетель-
глаза ствует хотя бы тот факт, что в скелетных мыш-
цах одно нервное волокно приходится на 100
В глазнице иногда обнаруживаются так на- и более мышечных волокон, а в наружных
зываемые аномальные мышцы. К ним отно- мышцах глаза это отношение равняется при-
сятся: близительно 1 : 5 — 1 : 1 0 [189; 190, 271].
1. Gracilis orbitis исходит из проксимально- Многие исследователи выявили и другие
дорсальной поверхности верхней косой мышцы. различия. Волокна наружных мышц тоньше,
Прикрепляется она к блоку или к окружающей чем волокна скелетных мышц. Причем их тол-
блок соединительной ткани. Эта мышца иннер- щина постепенно увеличивается, как в эмбрио-
вируется блоковым нервом [266]. нальном периоде, так и в постнатальной жизни
2. Добавочная мышца наружной прямой (табл. 2.8.3).
мышцы иногда обнаруживается у обезьян. Ин-
нервируется она отводящим нервом [219]. Т а б л и ц а 2.8.3. Средний диаметр мышечных воло-
Иногда аномальные мышцы сопутствуют ле- кон наружных мышц глаза человека
ватору верхнего века. Возраст Диаметр, мкм
1. Мышца, напрягающая блок, отделяется
от внутренней поверхности леватора и прикреп
ляется к блоку или вблизи него. Третий триместр беременности 2,5—5,0
2. Поперечная мышца глазницы (т. trans- Новорожденный 7,5—8,6 (2,0)
versus orbitalis) располагается между внутрен 7,5 (4—11)
ней и наружной стенками глазницы и соединя 3 месяца 8,1 (1,9)
1 год 11,8 (2,9)
ется с леватором по пути своего следования. 3 года 11,5 (6—19)
Обе мышцы иннервируются верхней ветвью 12,3 (3,8)
глазодвигательного нерва [266]. Взрослые 15 (9—23)
17,5
2.8.4. Функциональная анатомия
П р и м е ч а н и е . В скобках приведены вариации
наружных мышц глаза толщины мышечных волокон.
Наружные мышцы глазного яблока в гисто- Время сокращения мышечных волокон на-
логическом отношении относятся к поперечно- ружных мышц глаза значительно короче, чем
полосатым мышцам. Этим они принципиально сокращения скелетной мышцы, а амплитуда
отличаются от гладких внутриглазных мышц сокращения незначительная, на что обратил
(дилятатор и сфинктер радужной оболочки и внимание еще в 1904 г. Schiefferdecker [217].
ресничного тела). Для наружных мышц глаза характерно на-
Подробно структурная организация скелет- личие так называемых «тонических» волокон,
ной поперечнополосатой мышечной ткани при- которые в скелетных мышцах вообще не об-
ведена в 1-й главе. Мы рекомендуем читателю наруживаются. Близкие по строению волокна
обратиться к ней. Это значительно упростит выявляются лишь в мышце, напрягающей ба-
восприятие излагаемых в настоящем разделе рабанную перепонку человека, и скелетной
сведений. мускулатуре амфибий и птиц. Иннервируются
Необходимо сразу подчеркнуть, что основ- такие волокна многочисленными нервными
ной задачей раздела, посвященного функцио- окончаниями, беспорядочно распределенными
нальной анатомии наружных мышц глаза, явля- по всей поверхности мышцы.
ется довольно подробное описание отличитель- Отличаются мышцы глаза и тем, что в отли-
ных особенностей наружных мышц глаза. чие от скелетных мышц длина их мышечных
Особенности микроскопического строения волокон различная. Некоторые волокна короче
наружных мышц глаза изучаются давно и ин- длины всей мышцы [10, 50, 82, 105, 148, 179—
тенсивно до сих пор. Полученные к настоящему 181, 259].
моменту данные довольно противоречивы. Это Расположение мышечных волокон мышц
связано как с наличием существенных меж- глаза менее плотное. Именно по этой причине
видовых различий строения мышц, так и с воз- на поперечном срезе мышечные волокна мышц
никающими сложностями при попытке сопо- глаза округлые, а скелетной мышцы в виде
ставления особенностей их структурной орга- многогранников.
низации с функцией. Благодаря исследованиям Kato [127] впер-
При микроскопическом исследовании сразу вые было установлено, что, в отличие от ске-
обращает на себя внимание то, что они не летных мышц, в наружных мышцах глаза четко
столь интенсивно оплетены плотной соедини- различаются две зоны. Если на момент рожде-
тельной тканью, как другие скелетные мышцы. ния диаметр мышечных волокон одинаков, то
При этом в соединительнотканной оболочке с возрастом волокна, обращенные в сторону
обнаруживается много эластических волокон орбиты, становятся тоньше, а волокна, обра-
148 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

щенные в сторону глазного яблока — толще отличающиеся небольшим количеством ядер


[198, 199, 217]. Именно по этой причине эти и слабо выраженной саркоплазмой [43].
участки мышц были названы «орбитальной» Thulin [248] обнаружил, что мышечные во-
и «глазной» зонами. Диаметр волокон «орби- локна с обильной саркоплазмой («темные» во-
тальной» зоны колеблется между 5 и 15 мкм, локна) отличались регулярным расположением
в то время как диаметр «глазных» волокон миофибрилл. В связи с этим такие волокна он
10—40 мкм. В пределах этих зон были иден- назвал fibrillenstruktur. «Светлые» волокна, на-
тифицированы различные подтипы мышечных оборот, отличались неправильным расположе-
волокон, отличающихся структурой, обменом нием миофибрилл и получили название feider-
веществ и сократимостью [150]. struktur. Эти немецкие термины трудно пере-
Каждое мышечное волокно наружных мышц вести на другие языки. По этой причине они
глаза состоит из сарколеммы, окружающей зер- используются до сих пор в англо-американской
нистую саркоплазму, содержащую многочис- и французской литературе в немецкой транс-
ленные миофибрил»пы диаметром 1—2 мкм. крипции. Эта светооптическая классификация
В целом строение мышечного волокна наруж- и в настоящее врямя является классифика-
ных мышц глаза соответствует строению во- ционной основой разделения волокон наружных
локна скелетной мышцы, подробно описанному мышц глаза на два типа.
в 1-й главе, но выявляются и различия, приве- Не только характером расположения микро-
денные на рис. 2.8.14. фибрилл отличаются эти два типа волокон.
Самые ранние исследования выявили в на- Существенные различия выявляются и при
ружных мышцы глаза как «темные» волокна, анализе структуры миофибрилл, внутрикле-
содержащие большое количество ядер и обиль- точной организации, типе иннервации и др.
ную саркоплазму, так и «светлые» волокна, (табл. 2.8.4).
С целью классификации волокон наружных
мышц глаза, помимо светооптических различий
мышечных волокон, были использованы и дру-
гие методы — электронная микроскопия, гисто-
химия, иммуногистохимия.
Довольно четкие критерии выявлены при
использованиии электронной микроскопии [25,
38—41; 51, 157—170]. Наиболее надежные
ультраструктурные критерии дифференциации
волокон — учет размера и расположения мио-
фибрилл, размер, количество и локализация
митохондрий, степень развития саркоплазма-
тической сети и Т-трубочек [50, 96, 165, 179].
Мышечные клетки наружных мышц глаза
возможно классифицировать и на основании их
гистохимических особенностей [15, 31, 54, 55,
69, 70, 182, 184, 202, 237, 275, 276]. Гистохими-
ческий профиль мышечных волокон отражает
особенности метаболизма и коррелирует с ти-
пом их сокращения.
Первоначально мышечные волокна класси-
фицировали по их цвету («красные» и «белые»)
[79]. Dubowitz и Pearse [54, 55] обнаружили
при исследовании скелетных мышц, что цвет
мышечных волокон связан с различной актив-
ностью в них фосфорилазы и окислительных
20 ферментов, а также концентрации миоглобина.
На основании гистохимического профиля
также можно четко выделить два типа волокон.
Рис. 2.8.14. Схема ультраструктурных особенностей Волокна малого диаметра отличаются высокой
наружных мышц глаза человека (по Martinez et al., активностью митохондриальных окислительных
1976): ферментов и фосфорилазы, а в волокнах боль-
1— мультивезикулярные структуры; 2— включение, располо-
шого диаметра активность ферментов низкая.
женное под сарколеммой; 3 — тельце Хирано; 4 — пластинчатое Первый тип волокон, таким образом, в энерге-
тело; 5 — капли липидов; 6 — гранулы гликогена; 7 — митохонд- тическом обмене использует цикл Кребса, а
рия; 8— Т-система; 9 — волокнистые палочки; 10— сарколемма;
// — базальная мембрана; 12— лептофибриллы; 13— внутри- второй — гликолиз.
мышечный нерв; 14 — немиелинизированное нервное волокно; Последующие исследования выявили суще-
/5 — миелинизированное нервное волокно; 16 — шванновская ствование различий в активности миозин-аде-
клетка; 17 — тельце Люзе; 18 — коллагеновое волокно; 19 — ка-
пилляр; 20 — клетка сателлит нозин-трансферазы [275], дифосфоридин-нук-
Наружные мышцы глаза 149

Т а б л и ц а 2.8.4. Структурные различия fibrillenstruktur и feiderstruktur волокон наружных мышц глаза

Fibrillenstruktur Feiderstruktur

Быстрые М е д л е н н ы е («тонические»)
Миофибриллы Хорошо дифференцированные Плохо дифференцированные
Саркоплазма Обильная Скудная Плохо выражен
Саркомер Хорошо выражен Отсутствует или аберрантная
Т-система Регулярная Зигзагоподобная Отсутствует
Z-линия Прямая Расположены центрально или экс-
М-линия Хорошо выражена центрично
Ядра Расположены по периферии Небольшое количество волокон
«Гроздеподобные» Гранул
Иннервация Обильная миелинизированными волокнами ярные/агранулярные Хороший
Нейромышечные соединения Плоские (одиночные) Агранулярные ответ
Синаптические пузырьки Плохой ответ
Ацетилхолин

леотид дегидразы и других ферментов [13, 14, Значение в классификации волокон имеет
54, 55, 95, 109, 165, 181, 180, 196—199, 258, также учет активности специфического фер-
275] (см. табл. 2.8.5) мента поперечнополосатой мышечной ткани,
Т а б л и ц а 2.8.5. Гистохимический профиль различного типа волокон наружных мышц глаза (по R. F. Spencer,
J. D. Porter, 1988 [230])
«Орбитальная» зона «Глазная» зона

Тип волокон
1 2 3 4 5 6

Трехцветные методы окра-


шивания Грубое Нежное Грубое Гранулярное Нежное Нежное
Средний диаметр, мкм 24,8+3,8 19,3+3,3 27,2+4,7 34,5+4,6 46,7+6,2 35,7+4,1
Процентное содержание 80 20 33 25 32 10
Миозин АТФ-аза рН 9,4 +++ +++ +++ +++ +/-
Миозин АТФ-аза рН 4,6 +/- +++ +/- +/- +/- ММ
Сукцинатдегидрогеназа +++/1 1 1 1 ++ ММ +-н- ++ +
Никотонамид аденин нук-
леотид дегидрогеназа-
тетразолиум редуктаза -Н-+ ++ ММ +-Н- ++ +
Лактат дегидрогеназа ++/+++ ++ 1 11 1 ++ +
Менадион-связанная аль-
фа-глицерофосфатде-
гидрогеназа ++/+++ + +++ ММ +
Судан черный ++/+++
-н-
+ -н-+ ++ ++ +
ШИФФ-реакция ++/+++ +/- ++ + + +/-
Фосфорилаза ++/+-Н- + +++ + + +
Жировой красный О ++/+++ + +++ -н- + +
Щелочная фосфатаза I|II ++ +++ -н- + +
Ацетилхолинэстераза Фокальная Диффузная Фокальная Фокальная Фокальная Диффузная
П р и м е ч а н и е . +/------ очень слабая реакция; -\ -Н ---- средняя; +-Н ---- высокая; — очень
высокая. ------------------------------ слабая;
юкая.

Т а б л и ц а 2.8.6. Особенности «орбитальной» и «глазной» зон мышечных волокон млекопитающих


(по S.Sartore, P. Mascarello, A. Rowlerso et al., 1987 [215])
Признак «Орбитальная» зона «Глазная» зона

Незрелые быстро «Тонические» Медленно сокра- Специфические Медленно сокра-


сокращающиеся щающиеся быстро щающиеся
сокращающиеся

Активность сукцинат- Высокая От Высокая От Высокая От Низкая От Низкая


дегидрогеназы Размер маленьких до маленьких до маленьких до маленьких до Большие
волокон больших больших больших больших
Щелочная АТФ-аза ++ + ++
1.-)() Г л .Kin 2. ГААЛ1МЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Окончание табл. 2.8.6


■Орпитн ч ь н а н .инш «Глазная» зона

Признак 11езр(мые быстро «Тонические» Медленно сокра- Специфические Медленно сокра-


сокращающиеся щающиеся быстро щающиеся
сокращающиеся
Кислая ЛТФ-аза -/+ ++ ++ ________ ++
Антитела медленного
миозина _ + ++ — -Н-
Антитела тонического
миозина — ++ — — —
Антитела эмбриональ-
ного миозина ++ — — — —
Антитела быстрого
миозина ++ — — ++ —
Гистохимически экви-
валентны скелет-
ным волокнам
(АТФ)
и I II I
а именно АТФ-азы. Ферментативной активнос- При гистохимическом исследовании выявля-
тью обладает сам белок миозин. Наибольшую ется, что волокна 1-го типа богаты окислитель-
АТФазную активность миозины различной изо- ными ферментами, но при этом способны и к
формы могут проявлять в кислой или щелочной анаэробному обмену веществ. Наиболее близ-
среде. Именно это свойство применяют в диф- ки эти волокна к скелетным волокнам типа II.
ференциации различных типов мышечных воло- Необходимо отметить, что состав изоформ
кон наружных мышц глаза (табл. 2.8.5, 2.8.6) миозина изменяется по длине волокна. Так, в
(рис. 2.8.15, см. цв. вкл.). средней части мышцы преобладает «быстрый»
Большинство исследователей на основе гис- миозин, а в других участках мышцы обнаружи-
тохимических различий между мышечными во- ваются сразу несколько различных типов мио-
локнами выделяют до 6 типов волокон [13, 198, зина. К таковым относятся миозин, характер-
199, 109, 230] (табл. 2.8.5). ный для волокон типа ПА скелетной мышцы,
Современные классификации мышечных во- зародышевый миозин и миозин, определяемый
локон являются комплексными и основаны на только в наружной мышце глаза [114].
одновременном учете данных различных мето- Тем не менее обнаруживаются и отличия от
дов. На одной из них мы остановимся. скелетных волокон типа НА. Волокна 1-го типа
наружных мышц глаза характеризуются высо-
2.8.5. Классификация волокон кой степенью выносливости. Обладают они и
наружных мышц глаза уникальным, свойственным только им, миози-
ном. Кроме того, каждое мышечное волокно
Asmussen et al., [13], Spencer, Porter [229, иннервируется отдельным нервным окончани-
230], Porter et al. [190] создали довольно чет- ем, образующим сложные двигательные бляш-
кую классификацию мышечных волокон наруж- ки, буквально окружающие мышечные волокна.
ных мышц глаза. В ней использованы морфо- Насыщены эти волокна «спиральными» чувст-
логические (включая ультраструктурные) и гис- вительными окончаниями [211].
тохимические различия между мышечными во- Волокна 2-го типа. В «орбитальной» зоне
локнами. При этом наиболее существенны раз- выявляются волокна 2-го типа, относящиеся
личия между волокнами, расположенными в к медленным волокнам. Характер сокращения
«орбитальной» или «глазной» зонах. Именно волокна 2-го типа напоминает сокращение то-
эту классификацию мы и приводим подробно нических волокон земноводных.
в табл. 2.8.5. Волокна 2-го типа составляют около 20%
«Орбитальная» зона. В «орбитальной» зоне всех волокон «орбитальной» зоны. Они отли-
различают 2 типа волокон. чаются высокой активностью миозин-АТФ-азы
Волокна 1-го типа. В «орбитальной» зоне в кислой среде и менее выраженной активно-
преобладают небольшого диаметра мышечные стью в щелочной среде. В этих волокнах мио-
волокна (80%). Эти волокна обладают обиль- фибриллы распределены неравномерно (feider-
ной саркоплазматической сетью, развитой Т- struktur) и напоминают быстрые волокна ске-
системой. Миофибриллы располагаются строго летных мышц (тип ПС).
организованным образом (fibrillenstruktur), и Хотя миофибриллы 2-го типа иннервируются
в них выявляются многочисленные собранные многочисленными нервными волокнами, они
в группы митохондрии. Отдельные волокна способны к быстрым сокращениям в централь-
окружены густой сетью капилляров. ных участках мышцы и характеризуются низкой
Наружные мышцы г.хала 151

скоростью сокращения в дистальных отделах зультате применения иммунопктохимических


мышцы [114]. Это обеспечивается структурны- методов, позволяющих определять различные
ми различиями, выявляемыми по длине мышцы. изоформы миозина [23, 190, 215, 190].
«Глазная» зона. В «глазной» зоне суще- На основании проведенных исследований вы-
ствует три типа волокон. Все они относятся к явлено десять изоформ тяжелого миозина. Каж-
быстрым волокнам и подобны скелетным во- дая форма отличается сократимостью, а их син-
локнам типа II. тез контролируется различными генами [268].
Волокна 3-го типа. Мышечные волокна Классификация мышечных волокон, основан-
этого типа относятся к «красным» волокнам. ная на наличии в них различных подтипов мио-
Иннервируются они отдельным нервным волок- зина Rowlerson [206], приведена в табл. 2.8.4.
ном. Количество подобных волокон достигает Мы кратко остановимся на ней.
30% всех волокон «глазной» зоны. «Орбитальная» зона. Много волокон орби-
Для волокон 3-го типа характерно проявле- тальной^ зоны содержат миозины зародышево-
ние высокой активности окислительных фер- го типа. Соотношение зародышевого миозина
ментов. Выражен также гликолитеческий об- снижается с возрастом, но он не исчезают пол-
мен. По этим характеристикам волокна 3-го ностью [268]. Маленький диаметр и менее орга-
типа можно отности к выносливым волокнам. низованную ультраструктуру этих волокон не-
По всей длине волокна определяется только которые авторы связывают с незрелостью мио-
одна изоформа миозина, напоминающая миозин фибрилл. Предполагают, что сохраняются не-
скелетного волокна типа ПА. зрелые миозины при пониженной нагрузке на
Волокна 4-го типа иннервируются отдель- наружные мышцы глаза [215].
ным нервным волокном и составляют до 25% Использование антител против миозинов
волокон «глазного» слоя. медленных волокон позволяет выявить еще два
В соответствии с ультраструктурными ха- других типа волокон — медленные и «тоничес-
рактеристиками и активностью АТФ-азы эти во- кие» волокна.
локна относятся к быстрым волокнам. Миозин «Глазная» зона. Большая часть волокон на-
напоминает миозин скелетных волокон типа ИВ. ружной мышцы глаза содержит миозин, обнару-
Волокна 4-го типа проявляют умеренную живаемый только в наружных мышцах глаза.
активность окислительно-восстановительных и Волокна отличаются активностью АТФ-азы, ха-
аэробных ферментов. Саркоплазма волокон на- рактерной для семейства быстрых миозинов.
сыщена мелкими митохондриями. При этом перекрестной реакции с миозинами
Волокна 5-го типа иннервируются отдель- скелетной мышцы нет. Этот тип миозина преоб-
ным нервным волокном и составляют 30%> ладает в «глазной» переходной зоне, а также об-
волокон «глазной» зоны наружных мышц. На- наруживается в волокнах «орбитальной» зоны.
поминают они склетные волокна типа ИВ. Во- Другой тип волокон «глазной» зоны, вы-
локна проявляют низкую активность окисли- являемый особенностями изоформы миозина,
тельных ферментов. При этом хорошо выра- относится к медленным волокнам («тоничес-
жен анаэробный метаболизм. Активность мио- кие» волокна замноводных). Тем не менее эти
зин-АТФ-азы характерна для быстрых волокон. волокна иннервируются многочисленными нерв-
Между миофибриллами располагаются мелкие ными волокнами, а гистохимически и ультра-
митохондрии. стурктурно напоминают скелетные мышечные
Приведенные структурно-функциональные волокна 1-го типа.
особенности этих волокон свидетельствуют о
возможности их отнесения к быстрым волок- 2.8.6. Особенности двигательной
нам с невысокой выносливостью. иннервации различных типов
Волокна 6-го типа относятся к медленным мышечных волокон
и напоминают тонические волокна амфибий.
Составляют они 10% волокон «глазной» зоны. Иннервация быстрых волокон. Быстрые
Ультраструктурно выявлено, что они относятся волокна иннервируются ветвями одиночных
к «Ге1с1ег5{гик1иг»-волокнам с очень большим аксонов двигательных нервов. При этом ин-
диаметром миофибрилл. Волокна 6-го типа ин- нервируется небольшое число мышечных во-
нервируются многочисленными «гроздеподоб- локон. Заканчиваются аксоны двигательной
ными» нервными окончаниями, равномерно рас- бляшкой (нервно-мышечный синапс) [174, 277]
пределенными по всей длине мышцы. (рис. 2.8.16), по строению напоминающей дви-
Отличаются эти миофиламенты и наличием гательные бляшки скелетной мышцы. Синапти-
различных изоформ миозина. Для них характе- ческая мембрана обладает многочисленными
рен миозин, свойственный медленным волокнам складками, а терминальная часть аксонов на-
(тип 1), а также альфа-миозин сердечной мыш- сыщена синаптическими пузырьками, содержа-
цы [187]. щими холинэстеразу [38, 39, 51, 244, 245].
Существеное уточнение классификации мы- Двигательные бляшки распределеляются в
шечных волокон наружных мышц глаза, как области дистальной средней трети брюшка
уже можно было заметить, произошло в ре- мышцы шириной 1—2 мм [51].
152 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.8.16. Светооптические особенности двигатель-


ных нейромышечных соединений наружных мышц Рис. 2.8.17. Особенности двигательных нервных окон-
глаза (по Cheng, 1963): чаний наружных мышц глаза (по Locket, 1978):
а — двигательное окончание в прямой мышце глаза (серебрение
а — двигательная бляшка; б — «гроздевидные» нейромышечные по Бильшовскому); б — схема двигательных окончаний мышеч-
соединения; в — спиралевидное окончание ного волокна малого диаметра; в—двигательное волокно мы-
шечного волокна большого диаметра (/ — нервное волокно (мие-
При морфометрическом исследовании диа- линовая оболочка исчезает при вхождении волокна в мышцу);
метра аксонов двигательных нервов, подходя- 2 — нервные окончания, оплетающие ядра мышечных волокон;
3 — поперечная исчерченность мышечного волокна)
щих к наружным мышам глаза, выявлено би-
модальное распределение волокон с пиками в волокна меньшего диаметра, чем диаметр нерв-
области 5 мкм и 11 мкм. Аксоны большего ных волокон, иннервирующих быстрые мышеч-
диаметра иннервируют быстрые волокна, а ма- ные волокона. Выявляются и структурные от-
ленького диаметра иннервируют «тонические» личия двигательных бляшек. Это, в первую
волокна. очередь, относится к строению синаптических
Наружные мышцы глаза являются самыми пузырьков. Синаптические пузырьки содержат
быстрыми в организме человека (например, зернистое содержимое, напоминающее таковое
7,5—10 мс для внутренней прямой мышцы по некоторых нервных окончаний вегетативной
сравнению с 40 мс для gastrocnemius). Час- нервной системы. Правда, необходимо отме-
тота раздражения, необходимая для стимуля- тить, что обнаруживаются и синаптические пу-
ции слияния ответов мышцы, равняется 350— зырьки обычного строения.
450 Гц [146], а для gastrocnemius составляет Еще одним отличием является то, что между
всего 100 Гц. Скорость восстановления наруж- оболочкой нерва и сарколеммой нет базальной
ных мышц глаза приблизительно в десять раз мембраны, обнаруживаемой в мышечном вере-
выше [145, 146]. тене и окончаниях вегетативной системы [39].
Иннервация «тонических» волокон. «Тони- «Гроздевидные» окончания «тонических»
ческие» волокна иннервируются многочисленны- волокон концентрируются преимущественно
ми «гроздевидными» окончаниями (рис. 2.8.17) в дистальной трети мышцы [38], образуя при
[23, 51, 104, 174, 244, 277]. Их двигательные
Наружные мышцы глаза 153

этом группы, расстояние между которыми зеркальная пространственная организация нерв-


колеблется от 10 мкм до 2—3 мм. Mukuno ных ответов, соответствующая объемному рас-
[168—170] описал шесть типов двигательных положению структур глазницы [152—154]. Эти
бляшек, обнаруживаемых в наружных мышцах данные были подтверждены Porter, Guthrie,
глаза человека. Sparks [191] при исследовании кошек и обезьян.
Нервная стимуляция «тонических» мышеч- Нейроны первого порядка заканчиваются
ных волокон приводит к медленному градуи- в чувствительных ядрах тройничного нерва, а
рованному их сокращению [66]. Частота реге- также и спинномозговых ядрах. Нейроны вто-
нерации равняется 200 Гц. При стимуляции с рого порядка проходят к покрышке и крыше, а
частотой 400 Гц скорость сокращения не уве- также к вентролатеральному ядру зрительного
личивается. бугра {п. uentrolateralis thalami).
В отличие от быстрых волокон в «тоничес- Информацию эти волокна передают от сле-
ких» волокнах после возбуждения происходит дующих типов рецепторов наружных мышц гла-
пассивное электротоническое распространение за (рис. 2.8.18; табл. 2.8.5):
деполяризации поперек поверхности волокон. 1. Мышечное веретено.
Потенциалы «гроздевидных» синапсов меньше, 2. Сухожильные органы Гольджи.
чем потенциалы двигательных бляшек, что свя- 3. Палисадоподобные окончания.
зывается с меньшим размером постсинаптичес- 4. Спиральные нервные окончания.
кой области и меньшим количеством высвобож- Мышечное веретено. Строение мышечного
даемого медиатора. веретена скелетной мышцы описано в 1-й гла-
ве. Здесь мы лишь напомним о нем, а затем
2.8.7. Сенсорный аппарат остановимся на особенностях этих образований
наружных мышц глаза в наружных мышцах глаза.
Мышечные веретена в наружных мышцах
Ранее предполагали, что чувствительные во- глаза человека впервые описали Siernmerling
локна, берущие свое начало в наружных мыш- [1888] и Buzzard [32], но длительное время эти
цах глаза, проходят к центральной нервной наблюдения не подтверждались. Лишь благо-
системе в составе глазодвигательного, блоково- даря работам Daniel [49], Cooper, Daniel [45,
го и отводящего нервов [251]. При этом они за- 46], эти рецепторы вновь обнаружены и опи-
вершаются в нейронах ядра среднемозгового саны многими исследователями [161, 162, 242,
пути тройничного нерва (п. mesencephalicus 259].
п. trigemini). В настоящее время считают, что Мышечные веретена сконцентрированы вда-
в глазодвигательном нерве проходит незначи- ли от средней трети брюшка мышцы, содержа-
тельное количество центростремительных во- щей двигательные окончания. Наибольшее их
локон [189, 191; 192]. Рассечение глазного количество в проксимальной (нижняя прямая
нерва обезьяны приводит к дегенерации лишь мышца) и дистальной частях мышцы (верхняя
0,9—2,7% аксонов нерва, идущих к нижней косая мышца). Их можно обнаружить и в обе-
косой мышце [207—213]. их зонах [162]. Количество образований колеб-
Ряд исследователей зарегистрировали сен- лется в одной мышце от 22 до 71. Blumer,
сорные ответы у некоторых животных (овцы, Lukas, Aigner [22] выявили следующее коли-
кролика) в дорзолатеральнои части тройничного чество веретен в различных мышцах: во внут-
ганглия. При этом выявлена соматотопическая ренней прямой 18,8 ±3,0; наружной прямой
Т а б л и ц а 2.8.7. Чувствительные окончания наружных мышц глаза человека

Мышечный рецептор Основная характеристика

A. Классическое мышечное веретено Расположены в передней и задней третях мышцы


Б. Атипичное мышечное веретено Два нервных волокна инкапсулированы на экстрафузальном мышечном
волокне кпереди зоны мышцы, иннервируемой двигательными бляшками
B. Сухожильный орган Гольджи Схож с сухожильным органом скелетных мышц. Расположен в сухо-
жилии
Г. «Палисадные» окончания Инкапсулированные нервные окончания в области соединения мышцы и
сухожилия «глазной» зоны. Иннервируют мышечные волокна, содержа-
щие многочисленные нервные окончания Все на экстрафузальных
Д. Спиральные окончания волокнах Неинкапсулированные; в средней трети мышц
Простые Двойные Неинкапсулированные. Иногда отдают многочисленные ветви Плохо
Е. Смешанные изучены Обнаруживаются в соединительной ткани
Ж. Другие рецепторы (терминальная
пластинка, напоминающая бутон
цветка; древоподобные; щеткопо-
добные; катушкоподобные оконча-
ния. Луковицеобразное окончание
154 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

с ядерной цепочкой (окончания распыления


цветка) (рис. 2.8.18, Первичное
2.8.19). Вторичное
окончание окончание
1-я группа 2-я группа
Гамма-двига- афферентов афферентов
тельные (ди- Гамма-двига- / ,
намические) тельные (ста-/ /

Волокна с ядер-
ным мешочком

Волокна с ядерной
цепочкой

Рис. 2.8.19. Мышечное веретено в интрафузальных


волокнах различного типа (с ядерным мешком и ядер-
ной цепочкой):
первая группа афферентов иннервирует как волокна с ядерным
мешочком, так и с ядерной цепочкой. Вторая группа афферентов
обычно иннервирует волокна с ядерной цепочкой

Сокращение экстрафузальных мышечных во-


локон деформирует веретено, в результате чего
и формируется нервный сигнал.
8 Афференты второго типа информируют цент-
ральную систему о длине волокна, а афферен-
Рис. 2.8.18. Сенсорный аппарат наружных мышц глаза ты первого типа — о длине и скорости измене-
(по Wolter, 1955): ния длины волокна. Гамма-волокна, направляю-
щиеся к интрафузальным волокнам, управляют
а — щеткоподобные окончания; б—почкоподобные окончания;
в — древоподобные окончания чувствительностью детектирования длины [34].
Fuchs и Kornhuber [77] предполагают, что
мышечное веретено обеспечивает мозжечок ин-
19,3+ 1,9; в нижней прямой 34,0 ±4,4; в верх- формацией относительно размера и конечных
ней косой 27,3 ±8,2; в нижней косой 4,3 ±1,8. точек саккадических движений глаза. Они при-
Мышечное веретено сообщает о скорости дают им также роль в фиксационном нистагме.
изменения длины мышцы. Оно представляет Sears et al. [221] обнаружили доказательства
собой продолговатое тельце, окруженное со- того, что рецепторы растяжения мышцы подав-
единительнотканной капсулой. Содержит мы- ляют двигательные нейроны наружных мышц
шечное веретено до 11 интрафузальных мышеч- глаза, расположенные в стволе мозга. Пред-
ных волокон небольшого диаметра (5—30 мкм) полагают, что информация, идущая от мышеч-
и длиной приблизительно 500 мкм [207]. Раз- ного веретена, исправляет положение глаза при
мещены интрафузальные мышечные волокна «пролете» глаза мимо зрительной цели.
параллельно экстрафузальным волокнам. Ядра Сухожильные органы Гольджи. Сухожиль-
интрафузальных волокон группируются дву- ные органы были описаны в скелетной мышце
мя способами. В первом случае ядра лежат в Golgi в 1880 г. Правда, он не обнаружил их в
центре, образуя ядерную сумку. Во втором наружных мышцах глаза. В наружной мышце
случае они лежат линейно в виде цепочки (см. глаза человека эти чувствительные рецепторы
главу 1). описаны Marchi в 1882 г. [155].
На интрафузальных волокнах имеются два Сухожильные органы Гольджи информиру-
типа чувствительных центростремительных ют нервную систему о степени ригидности ске-
окончаний: первичные окончания иннервируют летных мышц. В мышцах эти рецепторы лока-
как волокна с ядерной цепочкой, так и волокна лизуются в сухожилии.
с ядерной сумкой (морфологически относятся Сухожильные органы Гольджи в мышце гла-
к аннулоспиральным окончаниям). за имеют веретеновидную форму и исключи-
Второй тип окончаний (афференты группы тельно маленький размер [210]. Средний размер
II типа) иннервируют исключительно волокна этих образований в мышце обезьяны составля-
Наружные мышцы глаза 155

ет 270x36 мкм, т . е. всего лишь третью часть локна и заканчиваются в структуре подобно
аналогичных образований в скелетной мышце. концевой пластинке.
В скелетной мышце к сухожильному органу Более часто можно обнаружить спиралевид-
подсоединяются многочисленные мышечные во- ные окончания в виде двух волокон, распро-
локна, а в мышцах глаза только одно или два. страняющихся во встречном направлении [49,
Кроме того, в скелетной мышце один конец 232]. Описаны и другие варианты строения
сухожильного органа расположен в мышце, а этих образований.
другой в сухожилии. В противоположность это-
му в наружной мышце глаза человека все обра- 2.8.8. Другие морфологические
зование располагается в сухожилии. особенности наружных
Капсула сухожильного органа Гольджи об- мышц глаза
разована периневрием, окруженным цитоплаз-
матическими отростками фибробластов. Пуч- В наружных мышцах глаза человека в норме
ки коллагеновых волокон лежат обособленно. обычно выявляются изменения, которые, если
Между коллагеновыми волокнами распростра- бы они были обнаружены в скелетной мышце,
няются нервные окончания. расценивались как патологические (миопатия
Электронная микроскопия [161] сухожиль- или дегенерация). Сводятся они к обнаруже-
ного органа Гольджи выявляет обычное распре- нию вихреподобного расположения миофиб-
деление нервных окончаний, которые состоят рилл, вакуолей между миофибриллярными пуч-
из округлых нервных отростков, окруженных ками, различного типа включений, аномалий
цитоплазмой шванновских клеток и выстлан- саркомеров, к смазыванию Z-линий и телец Хи-
ных пучками коллагеновых волокон. Плазма- рано [106, 107, 156]. Кроме того, выявляются
тическая мембрана нервных окончаний иногда разнообразие в форме и размере мышечных во-
непосредственно прилежит к коллагеновым во- локон, нарушение соотношения между волок-
локнам, а иногда между ними выявляется мате- нами различного диаметра, наличие большого
риал, напоминающий материал базальной мем- количества ядер и присутствие мононуклеар-
браны. Между ними может находиться и цито- ного инфильтрата [198, 199]. Причина подоб-
плазма шванновской клетки. ных изменений неизвестна.
Палисадоподобные окончания. Палисадо- Необходимо отметить, что при старении в
подобные окончания (миосухожильные цилинд- наружных мышцах глаза отмечается потеря мы-
ры) являются основным чувствительным аппа- шечных волокон 2-го типа, первоначально в
ратом наружных мышц глаза млекопитающих. «орбитальной», а затем и в «глазной» зоне.
Они состоят из скрытых нервных окончаний, Позже уменьшается и количество волокон 1-го
находящихся в месте перехода мышцы в сухо- типа в «глазной» зоне [150].
жилие (мышечно-сухожильные), переплетенных
с мышечными волокнами. Richmond, Johnston,
Baker [197], используя импрегнацию серебром 2.8.9. Особенности реакции
мышц человека, описали их в виде сети мелких наружных мышц глаза
нервных волокон, оплетающих кончик экстра- на действие фармако
фугального нервного волокна. Несколько сосед- логических средств
них мышечных волокон иннервируются одним
миелинизированным ветвящимся аксоном. Мышечные волокна наружных мышц глаза
Чаще всего палисадообразные окончания об- отличаются от скелетных мышц фармакологи-
наруживаются в горизонтальных прямых мыш- ческими свойствами. Это, в первую очередь,
цах глаза. Несколько меньше их в вертикальных касается действия миорелаксантов типа сукци-
прямых мышцах и косых мышцах [209, 210; 11]. нилхолина. В скелетной мышце миорелаксанты
Сенсорная функция этих структур обеспе- обладают деполяризующим блокирующим свой-
чивается тем, что отсутствует базальная мем- ством, нарушая нервно-мышечную передачу.
брана между мышцей и нервом [209], а также В наружных мышцах глаза они выборочно ини-
наличием близкого контакта нервного и мышеч- циируют мышечные волокна как «орбитальной»,
ного волокон. Возбуждение окончаний, вероят- так и «глазной» зоне. Так, небольшие дозы
но, происходит в результате сжатия окончаний препарата увеличивают регидность мышц. В то
при мышечном сокращении. же время эти дозы не угнетают реакцию быст-
Спиральные нервные окончания. Эти окон- рых волокон. Большие дозы сукцинилхолина
чания выявляются в средней трети наружных увеличивают регидность «тонических» волокон
мышц глаза. Спиральные окончания обматы- и угнетают быстрые волокна. При этом миоре-
вают экстрафузальное мышечное волокно. лаксанты устанавливают глазное яблоко в пер-
В настоящее время считают, что спиральные вичное положение во время общей анестезии.
окончания в мышцах глаза выполняют двига- Знание этих особенностей действия блокато-
тельную функцию [211]. ров на наружные мышцы глаза имеет прак-
Одиночные спиральные окончания редки. тическое значение, поскольку эти препараты
Они делают 3—8 витков вокруг мышечного во- нередко используются при общей анестезии,
156 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

а также в диагностике и лечении косоглазия. secretory cells//Arch Ophthalmol. — 1972.— Vol. 88.—
Дифференциальное влияние сукцинилхолина на P. 493—502.
«тонические» волокна, в частности, используют 10. Alvarado J. A., Van Horn С Muscle cell types of
the cat inferior oblique. In Lennerstrand G., Bach-y-Rita
в клинике с целью прогнозирования возмож- P. (eds): Basic Mechanisms of Ocular Motility Oxford
ности правильной установки наружных мышц Pergamon Press, 1975.— P. 15—45.
после хирургического вмешательства. 11. Alvarado-Mallart R. M., Pincon-Raymond M. The
Нередко вводят в глазницу местные боле- palisade endings of the cat extraocular muscles, a light
утоляющие средства группы аминоацилов (ли- and electron microscopic study // Tissue Cell. — 1979. —
докаин). Эти препараты обладают миотоксичес- Vol. 11. —P. 567—575.
ким действием и могут привести к параличу 12. Anderson R. L., Beard C. The levstor aponevrosis
attachments and their clinical significancce // Arch
мышцы. При инъекции указанных препаратов Ophthalmol. — 1977.— Vol. 95. — P. 1437—1446.
в паренхиму мышцы последние стимулируют 13. Asmussen G., Kiessling A., Wohlrab F. Histoche
высвобождение ионов кальция, приводя к раз- mical characteristics of muscle fibre types in the mam
витию птоза или диплопии -во время оператив- malian extraocular muscles // Acta Anat.— 1971.—
ного вмешательства под местной анестезией. Vol. 79. — P. 526—533.
В клинике используется также ботулиновый 14. Barmack N. H. Laminar organization of the extra
ocular muscle of the rabbit // Exp Neurol. — 1978. —
токсин, маленькие дозы которого при введении Vol. 59.— P. 304—312.
в наружные мышцы глаза изменяют их сокра- 15. Barnard J., Edgerton V.R., Furukawa Т., Pe
тимость. Ботулиновый токсин блокирует высво- ter J. B. Histochemical biochemical and contractile pro
бождение ацетилхолина в нейромышечное со- perties of red, white and intermediate fibers // Am J
единение. Это свойство токсина используют в Physiol. — 1971.— Vol. 220.— P. 410—419.
клинике для стимуляции наружных мышц глаза 16. Bergen M. P. A spatial reconstruction of the
при косоглазии. При этом отмечается расслаб- orbital vascular pattern in relations with the connective
tissue system //Acta Morphol Neerl Scand.— 1982. —
ление леватора верхнего века и мышц лица, Vol. 20.— P. 117—125.
участвующих в дистонических нарушениях. 17. Bergen M. P. Microvessels in the human orbit in
Инъекция ботулина в скелетную мышцу, relation to the connective tissue system // Acta Morphol
включая круговую мышцу глаза, вызывает па- Neerl Scand.—1982.—Vol. 20. — P. 139—147.
ралич, иногда приводящий к атрофии мышцы в 18. Bergen M. P. Relationship between the arteries
результате ее химической денервации. Восста- and veins and the connective tissue system in the
новление функции мышц лица может произойти human orbit, Parts I, II, III // Acta Morphol Neerl
Scand. — 1982.—Vol. 28. — P. 1 — 12.
путем повышения функциональной активности 19. Bergen M. P., Los J. A. Vascular patterns in the
мотонейронов (функциональная реиннервация) human orbit in relation to the connective tissue septa //
[190, 193]. К сожалению, подобного восстанов- In Proceedings of the 3rd International Symposium on
ления наружных мышцах глаза не происходит. Orbital Disorders Amsterdam, 1977. — P. 197—201.
20. Berthelot J. L., Hureau J. Clinical anatomical
study of the macroscopic anastomose of the ophthalmic
Литература
artery in the periorbital region // Anat Clin. — 1982. —
Vol. 3. — P. 271—278.
{.Краснов M.J1. Элементы анатомии в клиничес- 2\.Bhan A. K-, Fujikawa L. S., Foster С S. T. cells
кой практике офтальмолога. — М.: Медгиз, 1952.— subsets and Langerhans cells in normal and diseased
С. 106. conjuntiva // Am J. Ophthalmol. — 1982. — Vol. 94. —
2. Смирнов В. Г. Индивидуальные различия глаз P. 205—212.
ной артерии и ее ветвей у человека // Архив анатомии, 22. Blumer R., Lukas J. R., Aigner M. Fine structural
гистологии и эмбриологии, 1985. — №3. — С. 61—67. analysis of extraocular muscle spindles of a two-year-old
3. Abdel-Khalek L. М. К., Williamson. /., Lee W. К. human infant // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1999. —
Morphological changes in the human conjunctival epi Vol. 40. — P. 55—64.
thelium. I in the normal elderly population // Br J 23. Bormioli S. P., Sartore S., Vitadclio M. «Slow»
Ophthalmol. — 1973. —Vol. 62. — P. 792. myosins in vertebrate skeletal muscle // J Cell Biol. —
4. Adams A. D. The morphology of human conjunc 1975.—Vol. 85.— P. 672681.
tival mucus // Arch Ophthalmol. — 1979. — Vol. 97. — 24. Bracard S., Roland J., Picard L. La vascularisa-
P. 730—734. tion arterielle de l'orbite. In Variation des arteres de
5.Adenis J. P., Robert P.Y., Boncoer-Martel M. P. l'encephale // Documentation du Laboratoire Guebert.—
Anatomie des glandes et des voies lacrymales Encicl 1987.— P. 51—81.
Med Chir (Efsevier, Paris) // Ophtalmologie—1997. 25. Brandt D. E., Leeson C. R. Structural differences
6. Allansmith M. R., Greiner J. V., Baird R. S. Num of fast and slow fibers in human extraocular muscle //
ber of inflammatory cells in the normal conjunctiva // Am J Ophthalmol. — 1973.— Vol. 62. — P. 478—486.
Am J Ophthalmol. — 1978. — Vol. 86. — P. 250—262. 26.Bridger M. W.M., Van Nostrand A. W.P. The
7. Allansmith M. R., Kajiyama G., Abelson M. B. nose and paranasal sinuses-applied surgical anatomy //
Plasma cell content of main and accessory lacrimal J Otolaryngol. — 1978. — Vol. 7 (Suppl 6). — P. 2—11.
glands and conjunctiva // Am J Ophthalmol. — 1976. — 27. Brismar J. Orbital phlebography III Topography
Vol. 82.— P. 819—827. of intra-orbital veins // Acta Radial Suppl. — 1974. —
8. Allansmith M. R., O'Connor G. R. Immunoglobu- Vol. 15.— P. 577—586.
lins: Structure function and relation to the eye // Sur 28. Bron A. J. Lacrimal streams. The demonstra
vey Ophthalmol. — 1970. — Vol. 14. — P. 367—402. tion of lacrimal fluid secretion and the lacrimal ductules
9. Allen M., Wright P., Reid L. The human lacrimal // Br J Ophthalmol. — 1986.—Vol. 70. — P. 241 —
gland. A histochemical and organ culture study of the 27—49.
Литература 157

29. Bron A.]., Goldberg M.F. Clinical Features 50. Davidowitz J., Philips G., Breinin G. M. Organi
of the Human Limbus // VI European Congress of zation of the orbital surface layer in rabbit superior rec-
Ophthalmology Brighton Proc R Soc Med, 1980. — tus // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1977. — Vol. 16. —
Vol. 1. —P. 15—22. P. 711—723.
30. Bron A. J., Mengher L. S., Davey С. С The nor 51. Dieted S. E. The demonstration of different types
mal conjunctiva and its responses to inflamation. Trans of muscle fibers in human extraocular muscle by elec
// Ophtalmol Soc UK. — 1985. — Vol. 104. — P. 424— tron microscopy and cholinesterase staining // Invest.
435. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1965. — Vol. 4. — P. 51—60.
31. Brooke M. H., Kaiser К. К. Muscle fibre types: 52. Ditenge D., Fischgold H., David M. L'Artere
how many and what kind? // Arch Neurol. — 1970. — ophtalmique, aspects angiographiques // Neurochirur-
Vol. 23. — P. 369—380. gie. — 1961, — Vol. 7.— P. 240—252.
32. Buzzard F. A note on the occurrence of muscle 53. Dingman R. O., Peled /., lzenberg P. Forehead
spindles in ocular muscles // Proc R Soc Med. — and brow lifts and their relationship to blepharoplasty //
1908.— Vol. 1. —P. 83—92. Ann Plast Surg. — 1979. — Vol. 2. — P. 32—41.
33. Cares H. L., Bakay L. The clinical significance 54. Dubowitz V., Fearae A. G. E. Reciprocal relation
of the optic strut // J Neurosurg. — 1971. — Vol. 34. — ship of phosphorylase and oxidative enzymes in skeletal
P. 355—364. muscle // Nature. — 1960. — Vol. 185. — P. 701—710.
34. Carew T. /., Ghez C. Receptors in Principles 55. Dubowitz V., Pearse A. G. E. A comparative his-
of Neural Science / Eds E. R. Kandel, J. H. Swartz. — tochemical study of oxidative enzyme and phosphorylase
Elsevier, New Jork, 1985.— 193 p. activity in skeletal muscle // Histochemie.— 1960.—
35. Chaflin J., Putterman A. M. Muller's muscle Vol. 2.— P. 105—111.
excision and levator recession in retracted upper lid: 56. Ducasse A., Delattre J. F., Segal A., Desphieux J. L.,
treatment of thyroid-related retraction // Arch Ophthal- Flament J. B. Anatomical basis of the surgical approach
mol. — 1979. — Vol. 97. — P. 1487—1496. to the medial wall of the orbit // Anat Clin. — 1985. —
36. Charpy A. Le coussiner adipeux du soursil // Vol. 7.— P. 15—21.
Bibl. Anat. — 1909. — Vol. 19. — P. 47. 57. Ducasse A., Flament J. В., Segal A. Etude anato-
37. Chavis R.M., Welham R.A.N., Maisey M. N. mique de la vascularisation des musckes obliques de
Quantitative lacrimal scintillography // Arch Ophthal- l'ael // Ophthalmolgie. — 1991. — Vol. 5. — P. 5—8.
mol. — 1978. — Vol. 96. — P. 2066—2075. 58. Ducasse A., Segal A. Le contene orbitaire. Etude
38. Cheng K. Cholinesterase activity in human extra- anatomique des differents compartments et de leur con-
ocular muscles // Jpn J Ophthalmol. — 1963. — Vol. 7. — tenu // Ophthalmolgie. — 1992. — Vol. 6. — P. 180—
P. 174—183. 185.
39. Cheng K., Breinin G. M. A comparison of the fine 59. Ducasse A., Segal A., Delattre J. F. Aspects
structure of extraocular and interosseous muscles in macrocopiques des arteres cillaires longues posterieu-
the monkey // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1966. — res // Bull Soc Ophtalmol Fr. — 1986. — Vol. 8 6 . —
Vol. 5. — P. 535—544. P. 845—848.
40. Cheng K-, Breinin G. M. Fine structure of nerve 60. Ducasse A., Segal A., Delattre J. F., Burette A.
endings of extraocular muscle // Arch Ophthalmol. — Les pedicules arteriels des muscles oculo-moteurs. Etude
1966.— Vol. 74.— P. 822—831. anatomique de 70 orbites // Bull Mem Soc Fr Ophtal
41. Cheng-Minoda K., Davidowitz /., Liebowitz A., mol. — 1985. — Vol. 96.— P. 441—450.
Breinin G. M. Fine structure of extraocular muscle in 61. Ducasse A., Segal A., Delattre J.F., Burette A.,
rabbit // J Cell Biol. — 1968. — Vol. 39. — P. 193—201. Flament J. B. La participation de l'artere carotide exter
M.Chung CD., Tigges AT, Stone R. A. Peptid-ergic ne a la vascularisation orbitaire // J Fr Ophtalmol. —
innervstion of the primate meibomian gland // Invest. 1985.— Vol. 8.— P. 333—339.
Ophthalmol. Vis. Sci. — 1996. — Vol. 3 7 . — P. 62. Ducasse A., Segal A., Delattre I. F., Flament J. B.
238—247. Aspects macrocopiques de la vascularisation arterielle
43. Cilimbaris P. A. Histologische untersuchungen orbitaire // Bull Soc Ophtalmol Fr. — 1989. — P. 896—
uber die muskelspindein der augenmuskein // Arch 993.
Microsk Anat. — 1910. — Vol. 75. — P. 692—701. 63. Ducasse A., Segal A., El Ladki S., Flament J. B.
44. Collin J. R. O., Beard C, Wood I. Terminal Vascularisation arterielle et innervation de la glande
course of nerve supply to Muller's musce in the rhesus lacrymale. A propos de 100 dissections // Ophtalmo-
monkey and i t s clinical significance // Am J Ophthal logie. — 1990. — Vol. 4. — P. 129—133.
mol. — 1979. — Vol. 87. — P. 234—243. 64. Duke-Elder S. Diseases of the Outer Eye. —
45. Cooper E.R.A., Daniel P.M., Wilitteridge D. St Louis, CV Mosby, 1965. — Vol 8. — P. 1061 — 1070.
Afferent impulses in the oculomotor nerve from the ext 65. Duke-Elder S., Wybar К. С System of Ophthal
rinsic eye muscles // J Physiol. — 1951. — Vol. 113. — mology. The Anatomy of the Visual System. — St. Louis,
p. 463—475. CV Mosby, 1961. —Vol II.
46. Cooper S., Daniel P. M. Muscle spindles in human 66. Eakins К. Е., Katz R. The pharmacology of extra
extrinsic eye muscles // Brain. — 1949. — Vol. 72. — ocular muscle. In Bach-y-Rita P. Collins С. С. (eds):
P. 1—24. The Control of Eye Movements. — New York: Academic
47. Cordier /., Rauber C, Raspiller A., George J. L. Press, 1971. —P. 237—258.
Vascularisation arterielle des muscles droits verticaus et 67. Earley O. Morphology and in vitro growth dyna
des muscles obliques // J. Fr. Ophtalmol.— 1981.— mics of the human epithelium. An age-related study //
Vol. 4. — P. 397—404. MD Thesis.— 1991.
48. Cordier J., Rauber G., Raspiller A., Sirbat D. 68. Egeberg J., Jensen O. A. The ultrastructure of the
Vascularisation arterielle des muscles droits, interne acini of the human lacrimal gland // Acta Ophthal
et externe // J. Fr. Ophtalmol. — 1980. — Vol. 3.— mol. — 1969. — Vol. 47. — P. 400—410.
P. 731—738. 69. Engel W. K. The essentiality of histo and cyto-
49. Daniel P. Spiral nerve endings in the extrinsic chemical studies in the investigation of neuromuscular
eye muscles of man // J Anat.— 1946. — Vol. 80.— disease // Neurology (Minneap). — 1962. —Vol. 12. —
P. 189—198. P. 778—787.
158 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

70. Engel W. К., Brooke M. Н. Muscle biopsy as а (99mTc-Mikrokolloid) nach intra-vitreolar injecktion //
clinical diagnostic aid. — In: Fields W. S. (ed): Neuro Klin МЫ Augenheik. — 1978. — Vol. 172. — P. 87—95.
logical Diagnostic Techniques, Springfield, IL, Charles С 91. Gruntzig /., Huth F. Studien zur lymphdrainage
Thomas, 1966. — P. 90—146. des Auges: 3 Untersuchungen zum Tuscheabfluss aus
71. Engelman T. W. Hornhaut der Auqes. — Leipziq, dem Glaskorper nach beidseitiger zervkaler lymph-
1867. blockage // Klin МЫ Augenheilk.—1977. —Vol. 1 7 1 . —
72. Foldi M. Lymphogenetic haematopathy // Angio- p. 774—783.
logica. — 1968. — Vol. 5. — P. 250—262. 92. Guerin J. Memoire sur la myotomie oculaire
73. Ford L . C . , DeLange R . J . , Petty R.W. Identi par la methode sons-conjonctivale // Gaz Med Paris 2
fication of a nonlysozymal bacteriocidal factor (beta (serie 10).— Vol. 81. —P. 1842—1850.
lysin) in human tears and aqueous humor // Am J 93. Gundersen Т., Peartson H. R. Conjunctival flaps
Ophthalmol. — 1976. — Vol. 81. — P. 30—33. for corneal disease: Their usefulness and complications
74. Franklin R. M. Immunohistological studies of // Trans Am Ophthalmol Soc. — 1969. — Vol. 6 7 . —
human lacrimal gland: localisation of immunoglobulins, P. 78—95.
secretory component and lactoferrin ■// J Immunol. — 94. Gurwitsch M. Ueber die Anastomosen zwischen
1973.— Vol. 110. — P. 984—996. den besichts und Orbital venen // Albrecht von Graefes
75. Frieberg T. Weitere Untersuchungen uber die Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. — 1883.— Vol. 2 9 . —
Mechanik der Tranehableitung // Auqenheilkunde. — P. 31—83.
1918.— Vol. 39.— P. 266-275. 95. Hanson J., Lennerstrand G. Contractile and his-
76. Frohse F. Uber d i e Verzweigung der Nerven tochemical properties of the inferior oblique muscle in
zu und in den menschlichen Muskeln // Anat Anz. — the rat and in the cat // Acta Ophthalmol (Copenh). —
1898.— Vol. 14.— P. 321—330. 1977.— Vol. 55.— P. 88—96.
77. Fuchs A. F., Kornhuber H. H. Extraocular muscle 96. Harker D. U. The structure and innervation of
afferents to the cerebellum of the cat // J. Physiol. sheep superior rectus and levator palpebrae extraocu
(Lond). — 1969. — Vol. 200. — P. 713—722. lar muscles // Invest Ophthalmol Vis Sci.— 1972.—
78. Gasser R. F. The development of facial musc Vol. 1 1 — P. 956—969.
les in man // Am. J. Anat. — 1967. — Vol. 120. — 97. Hawes M. J., Dortzbach R. K. The microscopic
P. 357. anatomy of the lower l i d retractors // Arch Ophthal
79. Gauthier G. F. On the relationship of ultrastruc- mol. — 1982. — Vol. 100.— P. 1313—1321.
tural and cytochemical features to color in mammalian 98. Hayreh S. S. Blood supply and vascular dis
skeletal muscle // Z. Zellforsch Mikrosk. Anat. — orders of the optic nerve // Ann Inst Barrsquer. —
1969.— Vol. 95.— P. 462—471. 1963.—Vol. 4.— P. 7—15.
80. Gavaris P. Editor's note: the l i d crease // Adv 99. Hayreh S. S. Blood supply and vascular disorders
Ophthalmol Plast Reconstr Surg. — 1982. — Vol. 1 . — of the optic nerve // In The Optic Nerve (ed. J. S. Cant). —
P. 89—101. Henry Kimpton, London, 1972.— P. 59—68.
81. Gillette Т.Е., Allansmith M. R., Greiner J. V. 100. Helveston E.M., Merriam W.W., Ellis F.D.
Histologic and immunohistologic comparison of main The trochlea: a study of anatomy and physiology //
and accessory lacrimal tissue // Am J Ophthalmol. — Ophthalmology. — 1982.— Vol. 89. — P. 124—131.
1980.— Vol. 89.— P. 724—733. 101. Henderson J. W. Applied anatomy of the orbit //
82. Gould R. P. The microanatomy of muscle // In: Orbital tumors. — W. B. Saunders company, 1973. —
In: Bourne G. H. (ed): The Structure and Function of P. 11—25.
Muscle. — New York, Academic Press, 1973. 102. Henderson J. W. Orbital tumors. Ill Edition.—
83. Greiner J. V., Covington H. /., Allansmith M. R. Raven Press, New Jork, 1994.— P. 448.
The human limbus. A scanning electron microsco 103. Henry J. G. M. Contribution a l'etude de l'anato-
pic study // Arch Ophthalmol. — 1979. — Vol. 9 7 . — mie des vaisseaux de l'orbite et de la loge caverneuse —
P. 1159—1171. par injection de matieres plastiques — du tendon de
84. Greiner J. V., Gladstone L., Covington H. I. Zinn et de la capsule de Tenson. — PhD Thesis, Paris.
Branching of microvilli in the human conjunctival epi 1959.
thelium // Arch Ophthalmol. — 1980. —Vol. 9 8 . — 104. Hess A. Further morphological observations of
P. 1253—1262. «en plaque» and «en grappe» nerve endings on mam
85. Greiner J. V., Kenyon K.R., Henriguez A. S. malian extrafusal muscle fibers with the cholinesterase
Mucus secretory vesicles in conjunctival epithelial cells technique // Rev. Can. Biol. — 1962. — Vol. 2 1 . —
of wearers of contact lenses // Arch Ophthalmol. — P. 241—250.
1980.— Vol. 98.— P. 1843—1846. 105. Hines M. Studies on innervation of skeletal
86. Grimes P., von Sallmann L. Comparative anato muscle: III. Innervation of extrinsic eye muscles of rabbit
my of ciliary nerves // Arch Ophthalmol. — 1960. — // Am J Anat. — 1931. — Vol. 47. — P. 1 — 12.
Vol. 64. —P. 81—89. 106. Hirano N. Histologische Untersuchungen uber
87. Gruntzig J. Abfluss der radioakliven lymphpflich- d i e nervose Innervation der menschlichen ausseren
tigen Substanzen Au-198-kolloid und Tc-99m-Schwefel- Augen-muskeln Albrecht von Graefes // Arch Klin Exp
kolloid aus der Orbita des Kaminchens, Albrecht V // Ophthalmol. — 1941.—Vol. 142.— P. 560—574.
Graefes Arch Klin Exp Ophthal. — 1977. — Vol. 204. — 107. Hirano N. Nervose Innervation des Corpus ci-
P. 161 — 170. liare des Menschen A von Graefes // Arch Ophthal
88. Gruntzig J. Anatomie und Pathologie des Kon- mol. — 1941. — Vol. 142. —P. 549—567.
junktivalen lymphgefassystems // Fortschr Ophthal 108. Holly R.J. Formation and stability of the tear
mol. — 1986. — Vol. 83. — P. 25—30. f i l m // Int Ophthalmol. — 1973. — Vol. 13. — P. 73—76.
89. Gruntzig J. Studien zur Lymphdrainage des 109. Hoogenraad T. U., Jennekens F. G. /., Tan К. Е.
Anges: 2. Abfluss lymphflichtiger radioaktiver Substan W. P. Histochemical fibre types in human extraocular
zen aus der Vorderkammer //Klin МЫ Augenheik. — muscles, an investigation of inferior oblique muscle //
1977.— Vol. 171. —P. 571—579. Acta Neuropathol. — 1979. — Vol. 45. — P. 73—82.
90. Gruntzig J. Studien zur Lymphdrainage des 110. Hovelacque A. L'anatomie des Nerfs Craniens
Anges: 4. Abfluss lymphflichtiger radioaktiver Tracer et achidietls. — Paris, 1927.
Литература 159

111. Ito Т., Shibasaki S. Lichtmikroskopische Unter- 132. Kessing S. V. Mucous gland system of the con
suchungen uber die Glandula lacrimalis des Menschen junctiva. A quantitative normal anatomical study // Acta
// Arch Histol Jap. — 1964. — Vol. 25. — P. 117—143. Ophthalmol Suppl. — 1968. — Vol. 95. — P. 1 — 12.
112. Iwamoto Т., Smelser G. K. Electron microscope 133. Kobayashi M. Electron microscopic studies on
studies on the mast cells and blood and lymphatic ca the lacrimal gland. Report 2. The lacrimal gland of human
pillaries of the human comeal limbus // Invest Ophthal- eye // Acta Soc Ophthalmol Jap. — 1958. — Vol. 62. —
mol Vis Sci. — 1965. — Vol. 4. — P. 815—829. P. 2208—2215.
113. Iwata Т., Ohkawa K., Uyama M. The f i n e 134. Koornneef L. Details of the orbital connective
structural localization of peroxidase activity in goblet tissue system in the adult // Acta Morphol Neerl
cells of the conjunctival epithelium of rats // Invest Scand.—1977.— Vol. 15.— P. 1—34.
Ophthalmol Vis Sci. — 1976. — Vol. 15.— P. 40—43. 135. Koornneef L. New insights in the human orbi
WA.Jacoby J. Single channel currents recorded from tal connective tissue // Arch Ophthalmol. — 1976.—
singly- and multiply-innervated fibers of extraocular Vol. 95.— P. 1269—1278.
mus cle // Invest Ophthal m ol. V is Sci. — 1991. — 136. Koornneef L. Spatial aspects of orbital musculo-
Vol. 32.— P. 1242—1251. fibrous tissue in man: A new anatomical and histological
\\ Ъ . Jakobiec F. A., Iwamoto T. The ocular adnexa: approach. — Amsterdam, Swets en Zeitlinger, 1977.
Lids, conjunctiva, and orbit // In: Fine B. S., Yanoff M. 137. Koornneef L. The architecture of the musuclo -
Ocular Histology. A Text and Atlas. 2nd ed., 1979. — fibrous apparatus in the human orbit // Acta Morphol
P. 289-342. Neerl Scand. — 1977. — Vol. 15.— P. 35—44.
116. Jester J . V . , Nicolaides N.. Smith R. E. Mei- 138. Koornneef L. The development of the connec
bomian gland studies: histologic andd ultrastructural tive tissue in the hu man orbit // Acta Morphol Neerl
investigations // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1981. — Scand. — 1976.— Vol. 14.— P. 263—271.
Vol. 20. — P. 537—545. 139. Koornneef L. The first results of a new anato
117./o A., Trauzettel H. Topographische Beziehun- mical method of approach of the human orbit following
ge n d e r ve h e n i n d e s O r b i t a / / V e rb An a t Ge s . — a clinical enquiry // Acta Morphol Neurol Scand. —
1974.—Vol. 68.— P. 539—547. 1974.—Vol. 12.— P. 259—265.
118. Johnson С The brow l i f t 1978 // Arch Oto- 140. Koshland M. E. Structure and function of the
l a r i n g o l . — 1978.— Vol. 96. — P. 1030—1041. J chain//Adv Immunol. — 1975. — Vol. 20. —P. 41—50.
119. Jones L. T. A new concept of the orbital fascia 141. Kuhnel W. Vergleichende histologische, histo-
and rectus muscle sheaths and i t s surgical implications chemische und electronenmikroskopische Untersuchun
// Trans Am Acad, Ophthalmol, Otolaryngol. — 1968. — gen an Trandendrusen. VI. Menschliche Tranendruse //
Vol. 72. — P. 755—764. Zeitschr Zellforsch. — 1968. —Vol. 89. — P. 550—572.
120,/orce.s L. T. An anatomical approach to problems 142. Lasjaunias P., Brismar J . , Morret J. Recurrent
of the eyelids and lacrimal apparatus // Arch Ophthal- cavernous branches of the ophthal mic arter y // Acta
mol. — 1961. — Part. I II. — P. 66—73. Radiol Suppl. — 1978.— Vol. 19. — P. 553—561.
121. Jones L.T. Anatomy of the tear system // 143. Lemke B. N., Strasior O. G. The anatomy of eye
Intern Ophthalmol Clin. — 1973. — Vol. 13. — № 1.— brow ptosis // Arch Ophthalmol. — 1982. — Vol. 100 —
P. 3—22. P. 981—993.
122. Jones L.T., Marouis M.H., Vincent N. J. Lac- 144. Lemp M. A., Weiler H. H. How do tears exit? //
rymal function // Am. J. Ophthalmol. — 1972.— Invest Ophthatmol. Vis Sci. — 1983. — Vol. 2 4 . —
Vol. 73. — P. 658—659. P. 619—624.
123. Jones L.T. The lacrimal tear system and i t s 145. Lennerstrand G. Electrical activity and isomet
treatment // Am J Ophthalmol. — 1966. — Vol. 62. — r i c tension in motor units of the cat's inferior oblique
P. 47-55. muscle // Acta Physiol Scand. — 1974. — Vol. 9 1 . —
\2A. Jones L. Т., Wobig J. L. Newer concepts of tear P. 458.
duct and eyelid anatomy and treat ment // Trans Am 146. Lennerstrand G. Histochemical studies on the
Acad, Ophthalmol, Otolaryngol. — 1977. — Vol. 8 3 . — inferior oblique muscle of Siamese cats and domestic
P. 603-616. cats with unilateral l i d suture // Exp Eye Res. —
125. Jones L . T . , Wobig J . L . Surgery of the eye 1980.— Vol. 30.— P. 619—627.
li d s and lacrymal system. — Aesculapus, Birmingham, 147. Liu D., Stasior O. G. Lower eyelid laxity and
1976.— P. 149—157. ocular symptoms // Am. J. Ophthalmol.— 1983.—
126. Jonson C.C. Epicanthus and epiblepharon // Vol. 95. — P. 545—554.
Arch Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 1030—1042. 148. Lockhart R. D., Brandt W. Length of striated
127. Kato T. Uber histologische Untersuchungen der muscle fibers // J. Anat. — 1938. — Vol 72 — P. 470—
Augen-muskeln von Menschen und Saugetieren // Okaji- 485.
mas Folia Anat Jpn. — 1938. — Vol. 16. — P. 131 — 140. 149. Lockwood С. В. The anatomy of the muscules,
128. Kenyon K. R., Fogle J. A., Stone D. L. Regenera ligaments and fascia of the orbit, including an account
tion of corneal epithelial basement membrane following of the capsule of tenjn, the check ligaments of the recti,
thermal cauterization // Invest Ophthalmol Vis Sci. — and of the suspensor y liga ment of the e ye // J. Anat.
1977. _Vol. 16.— P. 292—301. Physiol. — 1886. — Vol. 20. — P. 1.
129. Ken K. W., Hollowell O. W. Location of pupillo- 150. Lyness R. W. An investigation into some as
motor and accommodation fibers in the oculomotor ner pects of the histopathology of extraocular muscles. —
ve: Experimental observation on paralytic mydriasis // MD Thesis, University of Belfast, 1986.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1964. — Vol. 27.— \Ы. Maes-Castellarin S., Adenis J. P., Robert P. Y.
p. 473-481. Relationship between Whitnall's ligament and the posi-
130. Kessing S. V. Epithelial cysts in the conjunctiva tion of the superior eyelid // Orbit. — 1995. — Vol. 14. —
// Ada Ophthalmol. — 1969. — Vol. 47. — P. 642—655. P. 43—51.
131. Kessing S. V. Investigations of the conjunctiva! 152. Manni £., Bortolami R., Derin P.L. Presence of
mucin. Quantitative studies of the goblet cells of con cell bodies of the afferents from the eye muscles in the
junctiva // Ada Ophthalmol. — 1966.— Vol. 4 4 . — semilunar ganglion // Arch. I t a l . Biol. — 1970. — Vol.
P. 439—447. 108. — P. 106—112.
160 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

153. Manni Е., Bortolami R., Deriu P. L. Superior versibly sickled erythrocytes // Arch Ophthalmol. —
oblique muscle proprioception and the trochlear nerve // 1977.—Vol. 95.— P. 808—811.
Exp. Neurol. — 1970. — Vol. 26. — P. 543—553. 174. Namba Т., Nakamura Т., Grob D. Motor nerve
154. Manni E., Palmieri G., Marini R. Central path endings in human extraocular muscle // Neurology (Min-
way of the extraocular muscle proprioception // Exp neap).—1968.— Vol. 18.— P. 403—411.
Neurol. — 1974.— Vol. 42. — P. 181 — 190. 175. Netter F.H. Atlas of human Anatomy // Eart
155. Marchi V. Ueber die Terminolorgan der Nerven Yanover. — 1997. — P. 520—529.
(Golgi's Nervenkorperchen) in den Schnen der Augen - 176. Nichols В., Dawson C. R., Togni B. Surface
muskeln // Albrecht von Graefes Arch Kiln Exp Ophthal- features of the conjunctiva and cornea // Invest Ophthal
mol. — 1882. — Vol. 28. — P. 203—212. mol. Vis Sci. — 1983. — Vol. 24. — P. 570—579.
156. Martinez A. I., Hay S., McNeer K. W. Extra- 177. Norn M.S. Mucous on conjunctiva and cornea
ocular muscles, light microscopy and ultrastructural fea // Acta Ophthalmol. — 1963. — Vol. 41. —P. 13—24.
tures // Acta Neuropathol (Bed). — 1976. — Vol. 34. — 178. Orzalesi N., Riva A., Testa F. Fine structure of
P. 237—246. human lacrimal gland 1. The normal gland // J. Sub-
157. Mayr R. Structure and distribution of fiber micro Cytol. — 1971. — Vol. 3. — P. 283—296.
types in the external eye muscles of the rat // Tissue 179. Pachter B. R., Davidowitz I., Breinin G.M.
Cell. — 1971, —Vol. 3. — P. 433—441. Light and electron microscopic serial analysis of mouse
158. Mayr R., Stockinger L., Zenker W. Electronen- extraocular muscle: Morphology, innervation and topo
mikroskopische Untersuchungen an unterschiedlich in- graphical organization of component fiber populations //
nervierten Muskelfasern der ausseren Augenmuskulatur Tissue Cell. — 1976. —Vol. 8. — P. 547—556.
des Rhesu-saffen // Z Zellforsch. — 1966. — Vol. 75. — 180. Pachter B. Rat extraocular muscle: III. Histo-
P. 434—442. chemical variability along the length of multiply-inner
159. McGetrick J.J., Wilson D.G., Dortzbach R. K. vated fibers of the orbital surface layer // Histochemist-
Lymphatic drainage of the monkey orbit. — Atlanta, ry. — 1984. — Vol. 80. — P. 535—544.
1984. 181. Pachter В., Colbjornsen C. Rat extraocular
160. McLoon L.K., Wirtschafter I. D. Regional dif muscle: II. Histochemica! fiber types //J. Anat. (Lond).—
ferences in the orbicularis oculi muscle: conservation 1983.— Vol. 137.— P. 161 — 173.
between species // J Neurol Sci. — 1991. — Vol. 104. — 182. Padykula H.A., Gauthier G.F. Morphological
P. 197—206. and cytochemical characteristics of fiber types in normal
161. Merrillees N.C.R. Some observations on the mammalian skeletal muscle // In: Milhorat A. T. (ed):
fine structure of a Golgi tendon organ of a rat. — In: Exploratory Concepts in Muscular Dystrophy, 1967. —
Barker D. (ed): Symposium on Muscle Recept ors. — P. 117—128.
Hong Kong University Press, 1962. — P. 199—205. 183. Palade G.E., Siekevitz P., Cam L.G. Struc
162. Merrillees N. C, Sunderland S., Hayhow W. ture, chemistry and function of the pancreatic exocrine
Neuromuscular spindles in the extraocular muscles in cell // In: DeReuck A. V. S., Cameron M. P. (eds): The
man // Anat Rec. — 1950. — Vol. 108. — P. 23—30. Exocrine Pancreas. Normal and Abnormal Functions.
163. Meyer P.A.R. The circulation of the human Ciba Foundation Symposium, Boston, Little, Brown,
limbus // Eye. — 1989. — Vol. 3. — P. 121 — 130. 1962.— P. 23—55.
164. Meyer P. A. R., Watson P. G. Low dose fluores- 184. Peter J. В., Barnard V. R., Edgerton V.R.,
cein angiography of the conjunctiva and episdera // Br. Gillespie С A., Stempel К. Е. Metabolic profiles of the
J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 71. —P. 2—11. three fibers of skeletal muscles in guinea pigs and rab
165. Miller I.E. Cellular organization of rhesus bits // Biochemistry. — 1972.—Vol. 11. —P. 2627—
extraocular muscle // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2639.
1967. —Vol. 6.— P. 18—27. 185. Pfister R. R. The healing of corneal epithell
166. Montagna W. Advances in the Biology of the abrasions in the rabbit: a scanning electron micro
Skin. — New York, 1967. scope study // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1975. —
167. Morrison J. C, Van Buskirk E.M. Anterior col Vol. 14.— P. 648—657.
lateral circulation in the primate eye // Ophthalmo 186. Pfister R. R. The normal surface of conjunc
logy. — 1983. — Vol. 90. — P. 707—715. tiva epithelium. A scanning electron microscopic study
168. Mukuno K. Fine structure of the human extra // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1975. — Vol. 1 4 . —
ocular muscles: II. Two distinct types of muscle fibers P. 267—279.
// Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. — 1967. — Vol. 7 1 . — 187. Pierobon-Bormioli S., Torresan P., Sartore S.
p. 907—914. Immunohistochemical identification of slow-tonic fibers
169. Mukuno K. Fine structure of the human extra in human extrinsic eye muscles // Invest Ophthalmol
ocular muscles: III. Neuromuscular junctions in the nor Vis Sci. — 1979.— Vol. 18.— P. 303—311.
mal human extraocular muscles //Acta Soc. Ophthal 188. Pizzarello L. D., Jakobiec F. A. Bowen's disease
mol. Jpn. — 1968. —Vol. 72.— P. 1 04 — 11 1. of the conjunctiva // In Jakobiec F. A. (ed): Ocular and
170. Mukuno K. The fine structure of the human Adenexal Tumors. — Birmingham, Aesculapius, 1978. —
extraocular muscle: II. The classifications of muscle P. 553—571.
fibers // Jpn. J. Ophthalmol. — 1968.—Vol. 12.-^ 189. Porter J. D. Brainstem terminations of extra
P. 111 — 120. ocular muscle primary afferent neurons in the monkey
171. Muller E. The development of the anterior ful- //J. Сотр. Neurol.— 1986, —Vol. 247.—P. 133—141.
cate and lacrimal arteries in the human // Anat Emb- 190. Porter J. D., Baker R. S., Spencer R. F. Ontoge-
ryol. — 1977. —Vol. 150.— P. 207—213. netic and phylogenetic changes in the extraocular muscle
172. Murube del Castillo J. On the gravity as one orbital single innervated fiber type // Invest Ophthalmol
of the impelling forces of lacrimal flow. 1979 // In: Vis S c i . — 1991.— Vol. 32(Suppl). — P. 1242—1251.
Yamaguchi M. Recent Advances on the lacrymal sys 191. Porter J. D., Guthrie B. L., Sparks D. L. Inner
tem. — Asahi Evening New Japon, 1978.—Vol. 8.— vation of monkey extraocular muscles: Localization of
P. 51—59. sensory and motor neurons by retrograde transport of
173. Nagpal K.R.. Asdurian G.K.S., Goldbaum M.H. horseradish peroxidase // J Comp Neurol. — 1983. -—
The conjunctival sickling sign, hemoglobin S and irre - Vol. 218.— P. 208—217.
Литература 161

192. Porter 1. D., Spencer R. F. Localization and mor of the Second Congress of the European Association o f
phology of cat extraocular muscle afferent neurones Radiology // Amsterdam. — 1971. — P. 284—292.
identified by retrograde transport of horseradish peroxi- 215. Sartore S., Mascarello P., Rowlerson A. Fibre
dase // J Cornp Neurol. — 1982. — Vol. 204. — P. 5668. types in extraocular musdes: a new myosin isoform in
193. Porter et al., 1993 the fast fibres // J Muscle Res Cell Motil. — 1987. —
194. Putterman A.M., Urist M. J. Surgical anatomy Vol. 8.— P. 161 — 170.
of the orbital septum // Ann Ophthalmol. — 1974. — 216. Scheie H. G., Albert D. M. Districhiasis and tri-
Vol. 6. — P. 290—302. chiasis // Am. J. Ophthalmol. — 1966. — Vol. 61 —
195. Reeh M. /., Wobig J. L, Wirtschafter J. D. Oph P. 718—725.
thalmic Anatomy. — San Francisco, American Academy 217'. Schiefferdecker P. Eine Eigentomlichkeit im
of Ophtjalmology, 1981. Baue der Augenmuskeln // Dtsch Med Wochnschr. —
196. Reichmann H., Srihari T. Enzyme activities, 1904. — Vol. 30. — P. 725—734.
histochemistry and myosin light chain pattern in extra- 218. Schirmer O. Mikroskopische Anatomie und
ocular muscles of rabbit // Histochemistry. — 1983. — Physiologle der Thranenorgane // In: Graefe-Saemisch
Vol. 78.— P. 111 — 120. Hb des Augenheilk, 2nd ed., Leipzig, 1904. — P. 1—89.
197. Richmond F. J. R., Johnston W. S. W., Baker R. S. 219. Schnyder H. The innervation of the monkey
Palisade endings in human extraocular muscles // Invest accessory lateral rectus musde // Brain Res. — 1984. —
Ophthalmol. Vis Sci. — 1984. — Vol. 25. — P. 471—482. Vol. 296.— P. 139—150.
198. Ringel S. P., Engel W. K-, Bender A. N. Histo 220. Schwarz W. In Anatomic der Komea // Berg-
chemistry and acetylcholine receptor distribution in nor mann, Munich. — 1971. — P. 1.
mal and denervated monkey extraocular muscles // 221. Sears M. L, Teasdal Stone H. H. Strech effects
Neurology (Minn). — 1978. — Vol. 28. — P. 55—63. in human ocular muscle: An electromyographic study //
199. Ringel S. P., Wilson W. В., Barden M. T. Histo Bull Johns Hosp. — 1959. —Vol. 104.— P. 174—183.
chemistry of human extraocular muscle // Arch Oph- 222. Seifert P., Spitznas M. Demonstration of nerve
tholmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 1067—1074. fibers in human accesory lacrimal glands // Graefe's
200. Riva A., Riva-Festa F. Fine structure of acinar Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 232.—
cells of human parotid gland // Anat Rec.— 1973.— P. 107—114.
Vol. 176.— P. 149—166. 223. Seifert P., Spitznas M., Koch F., Cusumano A.
201. Roen J . L . , Stasior O. G., Jakobiec F.A. Aging The architecture of human accesory lacrimal glands //
changes in the human lacrimal gland: The role of the Germ. J. Ophthalmol.— 1993. —Vol. 2. — P. 444—454.
ducts // CLAO J. —1985.—Vol. 11. —P. 237—246. 224. Seraux H., Lamasson C, Offret #., Renard G.A.
202. Romanul F. С A. Enzymes in muscle: L Histo- Anatomie et histologie de l'cell (2 ed). — Paris, 1982. —
chemical studies of enzymes in individual muscle fibers P. 324—334.
// Arch Neurol. — 1964. — Vol. 11. — P. 355—364. 225. Sevel D. Reappraisal of the origin of human
203. Rook A. The skin and the eyes // In Rook A., extraocular muscles // Ophthalmology.— 1981.—
Wilkinson D. S. (eds): // Textbook of Dermatology, Phila Vol. 88.— P. 1330—1342.
delphia, F.A. Davis. — 1968.— P. 1512—1513. 226. Shore J. W., McCord С D. Anatomic changes in
204. Rootman J. Diseases of the orbit. — Philadel involutional blepharoptosis // Am. J. Ophthalmol. —
phia, J. B. Lippincott, 1988. 1984.— Vol. 98.— P. 21—30.
205. Rosengren B. Zur Frage der mechanik der 227. Simonton J. Т., Garber P. F., Ahl N. In margins
mechanik der tranenbleiking // Acta Ophthalmol. — of safety in lateral orbitotomy // Arch Ophthalmol. —
1928.— Vol. 6.— P. 367—375. 1977.—Vol. 95.— P. 1229—1241.
206. Rowlerson A. M. Fibre types in extraocular 228. Simreich Z., Nathan H. The ciliary ganglion in
muscles // ESA Symposium Text. — 1987. — Vol. 1. — man (anatomical observations) // Anat Anz. — 1981. —
P. 19-27. Vol. 150, 3. — P. 287—298.
207. Ruskel G. L. Sheathing of muscle fibres at neu- 229. Spencer R. F., Porter J. D. Innervstion and struc
romuscular junctions and at extrajunctional loci in hu ture of extraocular muscles in the monkey in compari
man extraocular muscles // J Anat (Lond).— 1984.— son to those of the cat // J Comp Neurol. — 1981. —
Vol. 138.— P. 33—41. Vol. 198. — P. 649—660.
208. Ruskel G. L. Spiral nerve endings in human 230. Spencer R. F., Porter J.D. Structural organi
extraocular muscles terminate in motor end plates // zation of the extraocular muscules, in Neuroanatomy
J Anat (Lond). — 1984. — Vol. 139. — P. 33—42. of the oculomotor system (ed. J. A. Buttner -Ennever)
209. Ruskel G. L. The fine structure of innervated // Elsevier, Amsterdam. — 1988. — P. 33—79.
myotendinous cylinders in extraocular muscles of rhe 231. Spira M., Hardy S. The brow l i f t // In Conley J.,
sus monkeys // J Neurocytol.— 1978.—Vol. 7.— Dickenson J. T. eds.: Plastic and Reconstructive Surgery
P. 693—705. of thr face and neck: // First International Symposium,
210. Ruskel G. L. The incidence and variety of Gol- New Jork, Grune and Stratton Inc. — 1970. — Vol. 1. —
gi tendon organs in extraocular muscles of the rhe P. 17—20.
sus monkeys // J Neurocytol.— 1979.—Vol. 8.— 232. Spiro A. J., Beilin R. L. Human muscle spindle
P. 639—647. histo che mi st ry // A rch Ne uro l. — 196 9. — Vol. 2 0 . —
211. Ruskel G. /.., Wilson J. Spiral nerve endings and P. 271 —280.
dapple motor end plates in monkey extraocular muscles 233. Srinivasan B.D., Jakobiec F.A., Iwamoto T.
// J Anat (Lond). — 1983. — Vol. 136. — P. 85—94. Epibulbar mucogenic subconjunctival cysts // Arch
212. Ruskell G. L. Extraocular muscle proprioceptors Ophthalmol. — 1978. — Vol. 96. — P. 857—859.
and proprioception // Prog Retin Eye Res. — 1999. — 234. Srinivasan B. D., Jakobiec F., Iwamoto T. Giant
Vol. 18.— P. 269—291. papillary conjunctivitis with ocular prostheses // Arch
213. Ruskell G. L. Nerve terminals and epithelial Ophthalmol. — 1979. — Vol. 97. — P. 892—895.
cell variety in the human lacrimal gland // Cell Tissue 235. Srinivasan B. D., Worgul B. V., Iwamoto T.
Res. — 1975.—Vol. 158.— P. 121 — 136. The conjunctival epithelium III. Histochemical and ultra-
214. Salamon G., Raybund C., Griscoli F. Anatomi structural studies on human and rat conjunctiva //
cal study of the blood vessels of the orbit, in Proceedings Ophthal Res. — 1977.— Vol. 9. — P. 65—79.
162 Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
236. Srinivasan В. D., Worgul В. V., Iwamoto Т.
The reepithelialization of rabbit cornea following partial
and complete corneal denudation // Exp Eye Res. —
1977.— Vol. 25.— P. 343—351.
237. Stein J.M., Padykula H. A. Histochemical clas
sification of individual skeletal muscle fibers of the rat //
Am. J. Anat. — 1962. — Vol. 110. —P. 103—115.
238. Steuhl K- P. Ultrastructure of conjunctival epi
thelium // Dev Ophthalmol. — 1989. — Vol. 19. — P. 1.
239. Steuhl K. P., Sitz U., Knorr M. Age-dependent
distribution of Langerhans cells within human conjuncti
val epithelium // Ophthalmologe. — 1995. —Vol. 92. —
P. 21—30.
240. Sugiura S., Waku I., Kondo E. Comparative
anatomical and embryological studies on polygonal
cell system in basal epithelial layer of cornea // Acta
Soc Ophthalmol. Jpn. — 1962. — Vol. 66. — P. 1010 —
1021.
241. Sullivan D.A., Wickham L.A., Krenzer K. L.,
Rocha E. M., Toda /. Aqueous tear deficiency in Sjog-
ren's syndrome; possible causes and potential treatment
// In: Ocutodermal Diseases — Immunology of Bullous
Oculo-Muco-Cutaneous Disorders, 1996.
242. Sunderland S. A preliminary note on the
presence of neuromuscular spindles in extrinsic ocular
muscles in man // Anat Rec. — 1949. — Vol. 103. —
P. 561—572.
243. Tenon J. R. Memoires et d'Observations sur
l'Anatomie, la Pathologie et la Chirurgie, et Principa -
lement sur l'Organe de l'Oeil, Paris, Nyo n, 1806.—
P. 193—203.
244. Teravainen H. Electron microscopic and histo
chemical observations on different types of nerve end
ings m the extraocular muscles of the rat // Z Zetlforsch
Mikrosk Anat. — 1968. — Vol. 90. — P. 372—383.
245. Teravainen H. Localization of acetylcholineste-
rase activity in myotendinous and myomyous junctions
of the striated skeletal muscles of the rat // Experien-
tia. — 1969. — Vol. 25. — P. 524—532.
246. Thoft R. A. Conjunctival transplantation // Arch
Ophthalmol. — 1977.—Vol. 95. — P. 1425—1427.
247. Thoft R.A., Friend J. Biochemical transforma
tion of regenerating ocular surface epithelium // Invest
Ophthalmol. Vis Sci. — 1977. — Vol. 1 6 . — P. 14—20.
248. Thulin I. Histologie des muscles ocularies chez
l'homme et les singes // Compt Rend Soc Biol. —
1914. —Vol. 76.— P. 490—502.
249. Tillaux P. Traite d'Anatomie Topographique.
6th ed. —Paris, Asselin et Houzeau, 1890.—P. 166—
175.
250. Tomasi Т. В. The Immune System of Secre
tions.— Prentice Hall, New Jersey, 1976. — P. 1.
251. Tozer P.M., Sherrington C.S. Receptors and
afferents of the third, fourth and sixth cranial nerves //
Proc R Soc Lond. — 1910. — Vol. 82. — P. 450—462.
252. Tsukahara S., Tanishima T. Adrenergic and
cholinergic innervation of the human lacrimal gland //
Jap. J. Ophthalmol. — 1974.— Vol. 18. — P. 70—77.
253. Valu L. Uber die normale Struktur und Alter -
nenderungen der Bindegewebsfasern der aussern Augen-
muskeln // Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthal
mol. — 1966. — Vol. 169.— P. 272—283.
254. Vignaud I., Clay C, Aubin M. L. Orbital arterio-
graphy // Radiol. Clin. North Am. — 1972. — Vol. 10. —
P. 39—51.
255. Vignaud J., Clay C, Bilaniuk L. T. Venogra-
phy of the orbit // Radiology. — 1974. — Vol. 1 1 0 . —
P. 373—382.
256. Villard H. Recherches sur l'histologie de la
conjonctivite normal // Montpellier Med.— 1896.—
Vol. 5.— P. 651—659.
257. Vinas J. Forehead rhytidoplasty and brow lifting
// Plast Reconstr Surg. — 1976. — Vol. 57. — P. 445—454.
258. Vita G.F., Mastaglia F.L., Johnson M. A.
A histochemical study of fiber types in rat extraocular
muscles // Neuro-pathol. Appl. Neurobiol.— 1980. —
Vol. 6. — P. 449—457.
259. Voss H. Beitrage zur inikroskopischen Anato
mic der Augenmuskein des Menschen (Faserdicke,
muskel Spindein, Ringbinden) // Anat. Anz. — 1957. —
Vol. 104. —P. 345—353.
260. Wanko Т., Lloyd B. J., Matthews I. The fine
structure of human conjunctiva in the perilimbal zone
// Invest Ophthalmol. Vis Sci. — 1964. — Vol. 3.—
P. 285—294.
261. Warwick R. The ocular parasympathetic nerve
supply and its mesencephalic sources // J Anat. —
1954.—Vol. 88.— P. 71—80.
262. Wei Z. C, Sun T. Т., Lavker R. M. Conjunctival
goblet cells have proliferative capabilities. ARVO Suppl
// Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1990. — Vol. 32.-
P. 734—742.
263. Weingeist T. A. The glands of the ocular adnexa
//Intern Ophthalmol. Clin. — 1973. —Vol. 13. —No. 3.—
P. 243—261. Whitnall S. E. The Anatomy of the human
orbit and Accessory Organs of Vision, 2nd ed. — London,
Oxford University Press, 1932. — P. 303—326.
264. Whitnall S. E. The Anatomy of the Human
Orbit. — London, Oxford Medica Publications, 1921.
265. Whitnall S. E. The naso-lacrimal canal: the
extent to which it is influenced by the maxillary, and the
influence this upon its calibre // Ophthalmoscope. —
1912.— Vol. 10.— P. 557.
266. Wieczorek D. F., Periasamy M., Butler-Brow
ne G. S. Co-expression of multiple myosin heavy chain
genes, in addition to a tissue-specific one, in extraocular
musculature // J. Cell. Biol. — 1985. — Vol. 1 0 1 . —
P. 618—627.
267. Wirtschafter, 1995.
268. Wohlfart G. Untersuchungen uber die Gruppier-
ring von Muskelfasem verschiedener Grosse und Struk
tur innerhalb der primaren Muskelfaserbundel in der
Skelemuskulatur, sowie Beobachtungen liber die Inner
vation diesen Bundel // Z. Mikrosk. Anat. Forsch. —
1935.— Vol. 37.— P. 621.
269. Wooten G. F., Reis D. J. Blood flow in extraocu
lar muscle of cat // Arch Neurol. — 1972. — Vol. 26. —
P. 350—361.
270. Worgul B. V., Merriam G. R. Jr., Szechter A.
Lens epithelium and radiation cataract. I. Prelimina
ry studies // Arch. Ophthalmol.— 1976.— Vol. 94,—
P. 996—1007.
271. Worgul B. V., Srinivasan B. D. The conjunctival
epithelium. Ill Evidence for a preferred orientation of
dividing cells in the perilimbal region // Ophthal Res. —
1978.—Vol. 10.— P. 177—182.
272. Yamaguchi M. A stroll in the lacrymal field-
indtead of summarization // In: Yamaguchi M. Recent
Advances on the Lacrimal system. — Proc. 3rd int. Sym
posium of the lacrymal system. — Lyoto, Japan, 1978. —
P. 209—253.
273. Yellin H. Unique intrafusal and extraocular
muscle fibers exhibiting dual actomysin ATPase activity
// Exp Neurol. — 1969. — Vol. 25. — P. 153—161.
274. Yellin H., Guth L. The histochemical classi
fication of muscle fibers // Exp. Neurol.— 1970. —
Vol. 26. — P. 424—432.
275. Zenker W., Anzenbacher H. On the different
forms of myoneural junction in two types of muscle fi
ber from the external ocular muscles of the rhesus mon
key // J. Cell. Сотр. Physiol. — 1964. — Vol. 63.-
P. 273—284.