HISTORIA CLINICA DE ADULTOS

I. DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Gisela Edad: 28

Nombres:

Estado Civil: Casada Religión: Evangélica

Grado de Secundaria Ocupació Azafata Profesió

Instrucción: n: n:

Dirección: Fecha: 02/03/2011

II. MOTIVO DE CONSULTA

• Se queja de sufrir dolores de cabeza frecuentes y caída de cabello desde hace 6

meses

III. AREA INTELECTUAL

• Nivel de comprensión verbal: Normal

• Pensamiento Abstracto y concreto: Normal

• Sentido de la realidad: Normal

• Nivel de vocabulario: Intermedio

• Cultura y grado de información general: Promedio

• Memoria: Normal

• Habilidad numérica: Regular

• Problemas y satisfacción con los estudios y con sus expectativas de vida: No hizo
estudios universitarios

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

• Estado somático actual y pasado: Siente demasiado cansancio al terminar el dia.

• Hábitos de salud y dieta: Come fuera de horas y con frecuencia solo frituras

• Antecedentes de trastornos psíquicos: Ninguno

• Actitud ante la vida: No piensa en el futuro, le gusta vivir el día a día.

 • Autovaloración personal: Aprende con facilidad muchas labores manuales pero es muy callada

• Satisfacción con la imagen y aspecto corporal: Le gustaría ser más alta y más delgada

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Composición familiar: Padre aparentemente sano. Madre padece hipertensión arterial. Tiene 1
hermana menor y dos hermanos. La hermana padece hipertensión arterial y uno de sus hermanos
padece obesidad. Su esposo y su hija, están aparentemente sanos.

• A que miembros de su familia frecuenta en mayor forma: A sus abuelos paternos

• Con quien se lleva mejor: Con su hermana menor

• Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes:

• Antecedentes de trastornos psíquicos: Ninguno conocido

• Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual: Preocupación general por su salud

• Mensajes positivos y negativos recibidos de niño por parte de su familia e influencia

en su vida actual: Sus padres han sido muy honrados y trabajadores valores que ahora tiene y v a
inculcar a su hija.

VI. AREA AFECTIVA

• Estado de ánimo actual más frecuente: Preocupación constante debido a sus dolores de
cabeza

• Principales temores actuales: Temor a tener un tumor en la cabeza y a hacerle falta a su hija

• Principales desencadenantes de ira actual: Los ruidos fuertes: música, claxon, ladridos

• Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más
alterado. Se siente tranquila en casa cuando puede dedicar tiempo para estar con su hija y se altera
cuando su hija llora sin motivo aparente.

• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, cólera, etc.) y a quien:
Demuestra el amor por su hija con besos y abrazos y sonriéndole todo el tiempo.

• Como se define: Es alegre estando en familia pero fuera de casa es mas callada y reservada

• Que correctivos usaban con usted desde niño: Le prohibían salir a jugar por varios días sin ver
televisión

• Como lo premiaban: Le decían lo orgullosos que estaban y salían de paseo

• Como le mostraban afecto sus padres: No son muy expresivos pero siempre tenían palabras de
aliento y cariño
 • Como se llevaban sus padres: Como todo matrimonio, con uno que otro problema pero siempre
adelante

• Es afectuoso con los demás: Es mas tratar con respeto a los demás que con afecto

VII.AREA SOMATICA

• Preocupaciones respecto al funcionamiento físico: Le preocupa no poder desempeñarse

adecuadamente y perder su empleo

• Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses: Ha consumido analgésicos para
tratar de eliminar el dolor de cabeza.

• Problemas de hábitos de salud: Sus alimentación es baja en proteínas.

• Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas: No consume droga alguna pero
tampoco hace ejercicios.

• Enfermedades actuales: Ninguna.

• Sensaciones y molestias corporales: Solo los dolores de cabeza

• Expectativas de tratamiento: Que pueda volver a la normalidad

• Como lleva su enfermedad o problema. Con preocupación por no saber cuál es el problema y si
podrá resolverse

VIII. AREA PSICOSEXUAL

• De niño tenía muchas amistades: Tenía pocos amigos vecinos pero más en el colegio.

• Cuáles eran sus juegos favoritos: Jugar al Volley y con sus muñecas

• Cómo y por quien recibió sus primeros conocimientos sobre sexualidad: A través de sus
padres, quienes le hablaron sobre el tema y también en el colegio

• A qué edad se enamoro por primera vez: A los 14 años

• Qué tal le va en sus relaciones sentimentales de pareja: Considera que le va bien.

• Que expectativas tiene frente a su futuro afectivo: Espera que puedan seguir juntos para
poder superar cualquier situación que se presente

• Problemas de pareja: Las obligaciones laborales a veces no dejan tiempo para dedicarlo a la familia
lo que genera algunos reclamos.

• Como demuestra su afecto con su pareja: Siendo cariñosa y comprensiva en todo momento.

• Se siente satisfecho en el plano afectivo-sexual: Si se siente satisfecha.

IX. AREA LABORAL

• Trabaja, a que se dedica, a qué edad empezó a trabajar: Actualmente trabaja en un

restarante como azafata y empezó a trabajar a los 18 años.

• Que expectativas tiene frente a su labor: Espera aprender todo lo referente a la cocina

• Que metas tiene en desarrollo de su vida profesional y laboral: Desea tener su propio
restaurante.

• Se califica como una persona organizada y trabajadora: Se esfuerza siempre por serlo.

• Está conforme con su sueldo: Considera que ha demostrado lo necesario para merecer un
aumento de sueldo.

• Se siente a gusto con la forma como lleva su presupuesto: No muy a gusto puesto que
algunas veces no es suficiente para cubrir todos los gastos

• Desearía cambiar de trabajo o de forma en que se gana la vida: Desea tener su propio
restaurante, en un futuro no lejano, cuando haya aprendido más del negocio.

• A que se dedica en su tiempo libre: Lo dedica a pasarla con su familia

• Como se lleva con sus compañeros de trabajo: En general bien, con discusiones algunas
veces cuando se demora la atención a los clientes.

X. OBSERVACIONES

• Aspecto físico: Delgadez general, piel pálida y ojos enrojecidos.

• Gestos particulares: Parpadea muy seguido.

• Indicativos de ansiedad: No presenta ninguno

• Hechos que considere relevantes: Parece controlar muy bien su ansiedad

XI. PRESUNCION DIAGNOSTICA Y OPINION PERSONAL

La paciente presenta un cuadro de estrés debido a las diversas responsabilidades en el trabajo, una dieta
baja en calorías y a deshoras y por mantenerse alejada de su familia, lo que le ocasiona fatiga, caída del
cabello, pérdida de peso y dolores de cabeza.

Se recomienda tomar descanso físico durante una semana y tratarlo además con calmantes.