Вы находитесь на странице: 1из 49

А. В.

Тихонов

Контроль инклинации зубов


при работе пассивной
самолигирующей системой

Учебное пособие для гдрачей-ортодо1чтов


Санкт-Петербург, 2011 *
\ К 11 1 1 1 I *| t . l ' t i i J i i i i v# t i l I II I i <111 \ i i 111 i li'- 111 - 11 t. 111 1 11 1 1 • >

I I p 1 1 >Л< 4 1 1 1 1 ' l i I lii i l l III и i , 1.111111 I I I ... . I ... i . и i l к i d II

mii|к'Дрм 1'pH>Л« Hi Imi * 111 >M \I I* •. И I 11 Mi

Контроль инклинадии зубов при работе пассивной


самолигирующей системой Damon; учебное пособие для
врачей—ортодонтов / А.В. Тихонов —СПб.: 2011. —50 с.

Учебное пособие посвящено одному из наиболее сложных вопросов


клинической ортодонтии — вопросу контроля инклинации зубов при
лечении несъемной ортодонтической техникой. Как показывает опыт
общения с коллегами и учебная деятельность кафедры, данная про­
блема плохо понятна большинству практикующих врачей-орто-
донтов. Вопрос контроля инклинации зубов рассматривается на
примере одной из наиболее известных в мире самолигирующих
систем несъемной ортодонтической техники — D a m o n System.
Приводятся биомеханические основы и необходимые знания из
пропедевтики несъемной ортодонтической техники. 11особие
рассматривает такой актуальный феномен как потери горка п дает
рекомендации по проч пкодепе т кшо net >.\ai онрпн i ним пнмепепиям
инклинации з у б о к и х од е л е н ими I р.ичн11 п т приме нение
п р и в е д е н н ы х м ет о ди к mi i ни ■л ti i up.гм i i n.p i i ii i i. i р\'Д<un.ic и
креме i li 11ii e ihтри ii .i , i in.w'i.ni pi n m. i iii .i .> 'i. ................................ рич гка.
Д \l l \ " И I II К II I I 11 p i И II I I I I И | 1. 1 1■ ll I ■I ..................... I . ....................... и I 11 I лI . I I <)А()ГИ-

'l l'l h i 111.11 \ - i i * .................... | ................................. . i . .i I- ............................................. <11111111> . 11 и I I I И

11pi II|ИI I III 11I I \I.I|M11 I11 |i. II... I. "I■||.I 11 i II>I11I I I11 I. .I. ii ■ ifim i>удет
| |t I \I H I M I ll' l l I I | * ■I I I H I 1 I* ' l l l l l I |l| - I I t I j I I I I ! I
Оглавление

( )предедение понятий. Биомеханика перемещения зуба


II нсстибулооральном направлении ................................................................ 4
Важность контроля инклинации зубов при
<>ргодонтическом лечении ................................................................................ 11
11отсря торка в клинической практике ........................................................ 17
I Управление потери .................................................................................. 19
Величина потери .......................................................................................... 21
«Геометрическая» потеря .......................................................................... 21
«Силовая» потеря .......................................................................................... 27
( сравнение лигатурных и самолигирующих брекетов
с точки зрения потери торка ............................................................................. 28
11редотвращение потери торка ........................................................................ 30
биологические ограничения при работе с торком ............................... 34
I Iрактический учет направления и величины потери
горка ............................................................................................................... 36

Как найти нужную цифру торка брекета? ................................................. 41


IIто еще влияет на реализацию торка? ......................................................... 45
I ;,сли требуется активная коррекция торка ................................................ 46
Заключение ......................................... ..................................................................... 49
( л гасок литературы ................................................................................................ 50
Как показывает общение с коллегами, а также практика проведения
обучающих семинаров по применению Damon System, вопрос конт­
роля торка зубов является одним из самых плохо понимаемых
докторами.
Задача данного учебного пособия — осветить тему контроля вес-
тибулооральной инклинации зубов при ортодонтическом лечении
системой пассивного самолигирования Damon System.

Определение понятий. Биомеханика перемещения


зуба в вестибулооральном направлении

Существует несколько общепринятых в нашей специальности тер­


минов, описывающих наклон и движение отдельного зуба или группы
зубов в вестибулоральном направлении.
Под инклинацией зуба (зубов) обычно понимают наклон зуба в
вестибулооральном направлении, то есть, в переднезаднем для фрон­
тальной группы зубов и щечноязычном для боковой.
Термины протрузия (проклинация) и ретрузия (ретроинклинация)
также часто встречаются в практике, применяются к резцам и озна­
чают их избыточный по сравнению с нормой наклон в вестибулярную
или оральную сторону соответственно. Они также могут использо­
ваться для описания перемещения резцов в указанные стороны.
Если говорить о движении зуба в вестибулооральном направ­
лении, то в ортодонтической биомеханике используются такие
термины как:
1. Неконтролируемый наклон
2. Контролируемый наклон
3. Корпусное перемещение
4. Перемещение корня
Тип перемещения зуба (группы зубов) зависит от соотношения
двух моментов сил:
1. Момента силы, вызывающего наклон коронки зуба
2. Момента силы в брекете, противодействующего этому наклону
Здесь требуются пояснения, так как в учебной литературе, на наш
взгляд, данный вопрос освещен не всегда доступно.
Рассмотрим биомеханику перемещения зуба в вестибулооральном
направлении. Это направление не отличается по законам биомеха­
ники от других, но интересует нас по тематике данного пособия. Для
того чтобы было легче представлять себе описываемые изменения,
выберем конкретную клиническую ситуацию. Возьмем для примера

— 4 —
небное положение верхнего бокового резца как довольно частую и
наглядную аномалию. Пол действием каких сил и моментов сил будет
происходить перемещение зуба при его установке в зубной ряд
современной несъемной ортолонтической техникой?
1. При введении эластичной (обычно никель-титановой) орто-
донтической дуги в паз брекета данного бокового резца автоматически
будет возникать сила, направленная вестибулярно. Эта сила и будет
стремиться переместить зуб в зубной ряд. Как известно, центр
сопротивления зуба обычно находится в проксимальной трети корня
— на 1/4-1/3 расстояния от цементо-эмалевой границы до верхушки
корня. Поскольку сила проволочной дуги действует не на уровне
центра сопротивления зуба, а на уровне паза брекета, будет возникать
значительный момент силы (момент силы, как известно, равен произ­
ведению величины силы на расстояние от места приложения силы до
уровня центра сопротивления объекта). Этот момент будет стремиться
[гроизвести наклон зуба, в нашем примере в вестибулярную сторону.
Чтобы рассчитать данный момент точно, необходимо знать силу
действия (жесткость) дуги первого порядка (в горизонтальной
Iглоскости) и расстояние по вертикали от паза брекета до уровня центра
сопротивления данного конкретного зуба. Обе величины являются
справочными данными, хотя и довольно приблизительны.
2. Если выравнивание зуба происходит дугой круглого сечения,
то больше никаких моментов сил на зуб действовать не будет.
11ротиводействуюгций наклону момент может возникать, если в пазе
брекета работает дуга прямоугольного сечения достаточного размера.
15 таком случае пара сил, которая будет противодействовать наклону
коронки, возникает из-за контакта противоположных граней дуги со
стенками паза (рис. 1). Чтобы дуга имела контакт со стенками паза
брекета, зуб должен наклониться до определенного предела, при

Рис. 1. Прямоугольная дуга достаточ­


ного сечения в пазе брекета с заложен­
ным торком создает пару сил, момент
которой направлен на перемещение
корня (торк)

— 5 —
котором такой контакт возникнет. Чем больше размер сечения
прямоугольной дуги, тем раньше это произойдет. Также это зависит от
того, насколько наклонен паз брекета (из-за того, что в брекет заложен
торк). Если дуга будет небольшого в сравнении с пазом брекета раз­
мера сечения и(или) в брекет не заложен (заложен недостаточный)
наклон паза, то дуга будет проходить в пазе брекета пассивно в резуль­
тате феномена «потери торка», который будет подробно описываться
ниже. То есть она не будет обеспечивать противодействующий накло­
ну зуба момент силы. Момент пары сил, возникающий в брекете, будет
равен произведению жесткости дуги второго порядка (вертикальной)
на расстояние между парой сил, которое составляет около 0,5 мм
(расстояние между противоположными гранями дуги). Очевидно, что
при таком малом плече сила дуги должна быть большой, чтобы создать
существенный момент. Момент пары сил, противодействующий
наклону коронки, также могут обозначать термином «торк».
Соотношение указанных моментов (пункт 1 и 2 выше) и определяет,
каким образом будет перемещаться зуб (Нанда, 2009; Проффит, 2008).
Наклон зуба подразумевает такое его перемещение, при котором
коронка и корень зуба движутся в противоположных направлениях, и
центр вращения находится апикальнее центра сопротивления зуба.
Наклон может быть контролируемым и неконтролируемым.
При неконтролируемом наклоне центр вращения находится где-
то между верхушкой корня и центром сопротивления зуба. То есть, при
таком наклоне, если коронка зуба движется вперед, то корень движется
назад. Неконтролируемый наклон зубов вперед происходит авто­
матически в стадии нивелирования и выравнивания при наличии
скученности (дефицита места). При этом корни движутся слегка назад,
что иногда полезно, иногда — нет. В нашем примере с заблокиро­
ванным небно боковым резцом его коронка наклоняется вперед, а
корень при этом не только не движется вместе с коронкой, а даже идет
назад (небно), что, конечно, не выгодно. Это потребует потом восста­
новления инклинации этого зуба в фазе жестких дуг. С другой стороны,
при декомпенсации аномалии класса III, при которой имеется скучен­
ность и ретрузия нижних резцов, корни которых расположены вплот­
ную к вестибулярной кортикальной пластинке (или десне), такая меха­
ника будет полезна, так как корни будут смещаться назад, в губчатую
кость, в более выгодное для них положение. Неконтролируемый
наклон имеет место при соотношении противодействующего момента
к наклоняющей силе менее 5:1 в большинстве случаев.
Контролируемый наклон будет происходить тогда, когда ось
вращения будет располагаться в области верхушки корня. То есть
коронка будет двигаться, а корень оставаться на месте. Такое движение
будет полезно, если исходный наклон зуба неправильный, но
положение корня нас устраивает, и менять его мы бы не хотели. Однако
такой наклон получить сложно. Для этого в брекете должна
действовать пара сил, противодействующая наклоняющему моменту,
которая выравнивает зуб в вестибулооральном направлении. При этом
соотношение противодействующего момента, возникающего в
брекете, к величине силы, вызывающей движение зуба, должно быть
обычно не меньше 5:1, лучше 7:1 (точное соотношение зависит от
локализации центра сопротивления конкретного зуба).
К орпусное перем ещ ение зуба будет п роисходи ть при
одновременном движении коронки и корня в одном направлении и в
одинаковом объеме. Такое движение требует еще большей величины
соотношения момент силы / сила (в среднем 10:1). То есть при этом
наклоняющий момент должен быть уравновешен моментом пары.
11,ифра 10:1 будет при вертикальном расстоянии от центра
с<шротивления до точки приложения силы 10 мм.
Движение корня означает, что движется только корень зуба, а
коронка стоит на месте. Движение корня также могут обозначать
термином «торк». Для подобного движения требуется соотношение
11 ротиводействующего момента и наклоняющей силы 12:1 и более.
Каково же будет соотношение противодействующего момента и
вестибулярной наклоняющей силы на практике, например в нашем
случае с небно расположенным боковым резцом? Соответственно,
какой тип перемещения будет иметь место?
Если нивелирование будет проводиться круглыми дугами, то
Iip() гиводействующего момента не будет вовсе, зуб будет перемещаться
посредством неконтролируемого наклона (коронка вперед, корень
и. над) вокруг центра сопротивления.
I£сли после предварительного создания места в зубной ряду, нам
удастся использовать для выравнивания резца сразу же прямоугольную
дугу достаточного сечения, то противодействующий момент будет всё
райпо очень мал по сравнению с моментом силы, вызывающей наклон
in )ронки. Сила дуги в вертикальном направлении обычно меньше, чем
и горизонтальном для дуг эджуайз (вертикальный размер меньше
I I >ри:к)нтального). Но даже если применять дугу квадратного сечения,
н и чо силы будет во много раз больше для момента наклоняющего
1ч> |к >нку по сравнению с моментом пары. Если жесткость дуги первого
II второго порядка уравнять и обозначить за X, то момент
противодействующей силы будет равен Х х0,5 мм, а основная
отклон яю щ ая кор о н ку сила будет равн а X. С оотн ош ен ие
противодействующего момента и силы будет равно 0,5 :1 , что никак не
дотягивает до тех величин, которые должны быть, чтобы произошел
хотя бы контролируемый наклон (не менее 5:1), не говоря уже о
корпусном перемещении зуба (около 10:1).
Таким образом, в реальной клинической практике при работе
современной техникой прямой дуги, в стадии нивелирования для
вестибулярно или небно дистопированных зубов происходит
перемещ ение путем неконтролируемого наклона. Исправление
инклинации до нормальной будет затем происходить в фазе жестких
дуг за счет движения корня (реализации торка) при соблюдении
определенных условий, которые будут подробно рассмотрены ниже в
данном пособии.
Корпусное перемещение зубов в вестибулооральном направлении
возможно, пожалуй, только на этапе применения жестких (стальных)
дуг — для всех резцов вместе. При таком движении (ретракция резцов
единым блоком) сила, вызывающая наклон, уже не связана с силой
самой дуги — обычно это пружина или эластический силовой элемент.
Таким образом, сила не зависит от жесткости дуги и может быть
достаточно слабой (100-200 г. с каждой стороны). А применяемые на
данном этапе дуги обладают достаточной жесткостью, чтобы при
условии адекватного размера их сечения и достаточного наклона паза
брекета относительно окклюзионной плоскости (адекватный торк,
заложенный в брекет) создать требуемый момент силы для противо­
действия наклону зубов. Например, оказывая усилие в 150 грамм с
каждой стороны при ретракции передних шести зубов единым блоком,
можно считать, что на каждый зуб приходится сила около 50 грамм.
Такая сила создает момент около 500 гХмм, если расстояние от точки её
приложения до центра сопротивления передней группы зубов
составляет, к примеру, 10 мм. Этот момент также вполне реалистично
уменьшить, прилагая тягу к более высоким крючкам, что естественно
сократит плечо силы и соответственно её момент, приблизив точку
приложения силы к центру сопротивления перемещаемой группы
зубов. Тогда плечо силы будет, например, уже не 10 мм, а 8 или 7 мм, а
момент силы соответственно уже не 500 гХмм, а 350-400 гХмм. Для
корпусного перемещения зубов этот наклонный момент необходимо
уравновесить моментом пары сил в брекете. Мы помним, что эту пару
обеспечивает прямоугольная дуга, упираясь противоположными
гранями в стенки паза брекета при соблюдении определенных условий
(предотвращение «геометрической» потери торка, о которой речь
пойдет ниже, в соответствующем разделе данного пособия). При
расстоянии между точками приложения этих сил в 0,5 мм, величина
силы для создания нужного момента должна составлять около 1ООО г.
(момент равен 1000 г.х0,5 мм = 500 гХмм), что вполне по силам,
например, стальной дуге сечением 0.019x0.025. Согласно справочным
данным, её жесткость второго порядка приближается к 1200 граммам.
Из этого расчета видно, что даже при таких небольших усилиях на
11аклон зуба необходима значительная жесткость дуги для создания про­
тиводействующего момента, так как плечо крайне мало (около 0,5 мм). В
этом и состоит сложность перемещения зубов в вестибулооральном
Iуправлении. Необходимы жесткие дуги и слабые силы. Для сравнения
при движении в мезиодистальном направлении работают всё те же
законы биомеханики, однако плечо силы для создания уравновешива­
ющего момента равно ширине брекета, что несопоставимо больше
вертикального размера паза. Например, перемещая премоляр дистально
силой даже 100 г, при расстоянии от центра сопротивления до паза 10
мм, наклоняющий момент довольно большой — 1000 гХмм. Однако
расстояние между силами, создающими пару и обеспечивающими
уравновешивающий момент равно, например, 3,5 мм (ширина брекета).
В таком случае для корпусного перемещения достаточно силы (жест­
кости) дуги второго порядка около 300 г. (300x3,5 > 1000), что вполне
м( >жет обеспечить дуга ТМА 0.017 х 0.025.
Движение корня (торк) в реальной практике начинается в фазе
жестких дуг, когда дуга достаточного сечения и жесткости создает пару
сил и соответственно торсионный момент на корень зуба, в то время как
наклоняющая сила более не действует’ (нивелирование и выравнивание
завершено) или она минимальна в расчете на один зуб (активная
консолидация зубного ряда, межчелюстные эластики). Здесь уже вполне
возможна ситуация, когда двигаться будет в основном корень, то есть
11 ачнет реализовываться торк зуба, как часто говорят на практике.
Если завершить разговор о терминологии, то надо сказать, что
термином «торк» в ортодонтической литературе и в клинической
практике могут обозначать несколько понятий. Мы бы не стали
утверждать, что корректно только одно из определений, на практике
все они имеют право на существование в определенном контексте.
1. Торком могут называть момент пары сил, возникающий в
определенных условиях при установке прямоугольной дуги доста­
точного размера сечения в паз брекета и стремящийся переместить
!«>рень зуба. В таком определении торк измеряется в Н Хмм или гХмм.

— 9 —
2. Под торком также могут понимать такое перемещение зуба,
при котором корень движется больше, чем коронка (движение корня).
3. Вестибулооральный наклон коронки зуба по Andrews опреде­
ляет торк коронки. Это угол между касательной к вестибулярной
поверхности коронки зуба и перпендикуляром к окклюзионной
плоскости (Andrews, 1972). В таком определении торк измеряется в
градусах. При этом наклон коронки в щечную сторону определяется
как положительный торк, в небную (язычную) —- как отрицательный
(рис 2).
Необходимо понимать, что измерить коронковый торк по Andrews

Рис. 2. Картинка из оригинальной пуб­


ликации Andrews (1972). Торк коронки
как угол между касательной к вестибу­
лярной поверхности коронки зуба и пер­
пендикуляром к окклюзионной плоскости

без специальных инструментов не получится. Как известно, доктор


Lawrence Andrews в рамках изучения нормальной окклюзии провел в
том числе измерения торка (табл. 1) и ангуляции коронок зубов у
группы людей с нормальным прикусом. По результатам этого
исследования он обозначил нормальные значения этих параметров, на
основании которых уже предложил изготавливать брекеты с
заложенной в них ангуляцией и торком. Так появилась общепринятая
сейчас «техника прямой дуги».
Таблица 1. Нормы торка зубов по Andrews
Номер зуба Верхняя челюсть Нижняя челюсть

1 6,1 -1,7
2 4,4 -3,2

3 -7,3 -12,7

4 -8,5 -19,0

5 -8,8 -23,6
б -11,5 -30,7

7 -8,0 -36,0

— 10 -
Необходимо отметить, что по мнению некоторых экспертов (Zach-
risson, 2006) инклинация для клыков и премоляров должна быть не
такой отрицательной как по нормам Andrews, а ближе к прямому
положению (около 0 градусов).
Можно ли определить торк резцов, зная их инклинацию по
боковой телерентгенограмме? В принципе можно, однако, надо
понимать, что расчет будет весьма приблизительный, так как всё
зависит от анатомии конкретного зуба, а именно от величины угла
между коронкой и корнем. Существуют исследования (Knosel М, 2007),
сравнивающие торковый угол по Andrews и инклинацию по ТРГ. В
среднем авторы исследования даю т такую корреляцию:
Т орк верхн их резцов = Н аклон верхн их резцов к лини и N A - 1 б градусов
Т орк ни ж н их резцов = Н аклон н и ж н их резцов к линии N B - 28 градусов

Однако, мало кто измеряет такие углы наклона по ТРГ как указано в
формулах. Поэтому мы пересчитали формулы с учетом более часто
применяемых углов для оценки наклона резцов.
Т орк верхних резцов = 1 to SN —SN A —16 градусов
Т орк ниж них резцов = IM PA + SN —М Р + SN B —208 градусов

4. Торком брекета часто называют такой параметр прописи


брекета техники прямой дуги, как угол наклона паза, обеспечивающий
возникновение вращающего момента и, теоретически, способству­
ющий придашпо коронке зуба такого торка по Andrews, который
заложен в паз этого брекета. В данном определении торк также
измеряется в градусах.

Важность контроля инклинации зубов


при ортодонтическом лечении

Получить в результате лечения адекватные наклоны зубов очень


важно. Контроль наклона зубов в ходе ортодонтического лечения
очень важен для эстетики улыбки, функциональности и стабильности
окклюзии (Andrews, 1972). Правильная инклинация передних зубов
необходима с эстетической точки зрения, а также для обеспечения
адекватного межрезцового угла (рис. 3), функциональной окклюзии в
переднем и боковых отделах. Хороший контроль торка премоляров
очень важен для обеспечения «равномерной» улыбки (рис. 4, 5, 6),

— 11 —
Рис. 3. Выраженная потеря торка верхних резцов
при лечении с удалением премоляров. Пациентка
обратилась после лечения в другой клинике.
Очевидно, что невозможно обеспечить нормальную
эстетику, глубину прикуса и функциональную
окклюзию при таком наклоне верхнихрезцов.
стабильности расширения зубного ряда. Поддержание моляров в
правильном вестибулооральном наклоне позволяет уменьшить
трудности получения хорошей окклюзии на завершающем этапе
лечения (рис. 7,8).
Работа с торком путем выбора прописи и применения индиви­
дуальных изгибов довольно часто требуется хотя бы для того, чтобы
сделать из удовлетворительного результата хороший с точки зрения
эстетики улыбки. Ведь именно улыбка является нашей основной целью
в лечении пациентов. Большое значение для более симметричной,
«равномерной» улыбки имеет инклинация верхних клыков и
премоляров. Более прямое положение верхних клыков и премоляров
важно для создания более широкой улыбки (Zachrisson, 2006). Ниже
представлены фрагменты двух похожих с точки зрения положения
верхних клыков клинических случаев для наглядной демонстрации
подобных «мелочей». В первом случае (рис. 4) торку не было уделено
достаточного внимания, во втором (рис.5) мы постарались не
повторить подобной ошибки, и эстетика улыбки уже лучше.

Рис. 4А

Рис. 4Б
Рис. 4В Рис. 4Г
Рис. 4. Один из ранних случаев лечения с помощью Damon System. Неправильный выбор
прописи, также не были сделаны адекватные детализирующие изгибы третьего порядка.
А — ситуация до лечения. Былиустановлены брекеты Damon 2. Неправильный выбор
торка брекетов клыков (стандартный, а не высокий) несмотря на их небную инклинацию
до лечения. Б — вид зубныхрядов спереди после лечения, при внимательном изучении видны
проблемы с торком клыков и премоляров относительно друг друга, особенно с правой
стороны. В —улыбка до лечения. Г —улыбка после лечения, более очевидны проблемы с
торком клыков и премоляров с правой стороны и в меньшей степени с левой. Надо
отметить, что это типичная ситуация после лечения подобной аномалии любой
техникой. Первый премоляр, расположенный небно от клыка (сужение в области
премоляров), при выравнивании наклоняется вестибулярно, в то время как клык наклонен
слегка небно.

— 13 —
Рис. 5Ж Рис. 53

Рис. 5. Похожий пример с точки зрения исходного торка верхних клыков, что и на
риунке 4. Б ыл правильно выбран высокий торк верхних клыков, более внимательное
отношение кторку клыков и премоляров в процессе лечения.
A, Г — до лечения. Б, А — на этапе лечения после выравнивания зубных рядов, но до
отработки торка. Видно несоответствие торка клыков и премоляров, особенно справа.
B, Е — результат после отработки торка. Обратите внимание на изменение
инклинации клыка в положительную сторону после отработки на дуге ТМА. Ж —
улыбка до лечения. 3 —- улыбка после лечения. Обратите внимание па более
<фавномерную»ульгбку по сравнению с примером нари<унке4.

— 14 —
Рис. 6А

Рис. 6Б

Рис. 6В

Рис. 6. Ао леченш (рис. 6А) виден небный наклон коронок клыков, особенно правого,
и сужение в области премоляров справа. После выравнивания зубного ряда (рис. 6Б) справа
можно видеть вестибулярный наклон первого премоляра и сохранение небного наклона
клыка. После отработки торка клыков и премоляров (после лечения, рис. 6В)—устранен
вестибулярный наклон верхнего правого первого премоляра, клыку придан более
положительный торк. Исли бы не было уделено внимание этим деталям, случай после
завершения выглядел бы как нарис.4

— 15 —
Рис. 7. Небные бугры моляров при их щечном наклоне опускаются вниз и создают
преждевременный контакт, препятствуя смыканию остальных зубов. Обратите
внимание на наклон первого моляра и выступание его небного бугра. Лазке коррекция
положения брекетов по высоте не решит эту проблему, требуется небный коронковый
(отрицательный) торк для первого моляра. В данном случае переустановлены брекеты на
зубах 15 и 16 по высоте (15 ближе к десне, 16 блюке к окклюзионной поверхности), кроме
того на первый моляр фиксирован замок Snap Tink с торком—18 градусов для исправления
его инклинации.

Рис. 8. Аоволъно часто вторые верхние моляры создают преждевременные контакты


своими небными буграми. Обратите внимание, на фотографии сомкнутых моделей после
лечения (вид изнутри) видно, что смыкание осуществляется только на небном бугре второго
моляра. Чтобы такой проблемы не было, вероятно необходимо было выбрать замок с
более отприцательным торком (например, замок Titanium Damon с торком —27 градусов).
Более отрицательный торк позволил бы лучше выпрямить моляр и поднять его небный
бугор, что, правда, требует наличия места в зубномряду. Также для перестраховки можно
фиксировать замок ближе к окклюзионной поверхности, если есть щечный наклон моляра
до лечения и(или) предпосылки к подобному наклону в ходе лечения.

— 16 —
Потеря торка в клинической практике

В реальной клинической практике часто невозможно получить


нормальный наклон зуба в результате лечения «автоматически», не
применяя специальных мер, даже при условии работы современными
брекетами, в конструкцию которых уже заложены требуемые
параметры торка. Это явление мы и подразумеваем, говоря о «потере
горка» в широком смысле этого понятия. В данном разделе мы
постараемся подробно разобраться в причинах, по которым такая
потеря происходит.
Почему какие-то зубы могут иметь неправильный наклон в
результате лечения? Очевидно, для этого необходимо соблюдение
двух условий:
1. Зуб или должен иметь неправильную инклинацию уже до
лечения, или наклониться в неправильное положение в фазе
нивелирования и выравнивания.
2. Правильный торк, заложенный в паз брекета, не должен
полностью реализоваться в правильную инклинацию зуба. Это и есть
потеря торка в более узком (технологическом) смысле слова. Если бы
таковой потери не было, то, несмотря на первое условие, зуб в итоге всё
равно принимал бы правильный наклон, предписанный прописью
брекета.
Детально сочетание причин, которые определяют потерю торка
зуба, представлено в табл. 2.
Проблема потери торка является очень актуальной для орто-
донтического лечения на любой аппаратуре, ведь торк — самый
трудно реализуемый на практике параметр прописи брекетов.
Для успешной борьбы с проблемой потери торка необходимо
понимать две основные вещи:
1. В каком направлении будет теряться торк.
2. На какую величину в градусах он будет теряться.
Таблица 2. Сочетание причин и механизмов, приводящих к неправильной
инклинации зуба (зубов)
«Идеальная» ситуация Реальная ситуация
Вариант
(без потери торка) (с потерей торка)

Зуб стоит с правильным Зуб будет иметь правильный наклон в результате


наклоном до лечения и лечения как без контроля торка (применение только
практически не будет дви­ круглых дуг или брекетов без торка), так и с контролем
гаться в его процессе торка (прямоугольные дуги, в брекеты заложен торк)

— 17 —
«Идеальная» ситуация Реальная ситуация
Вариант
(без потери торка) (с потерей торка)

Зуб стоит с правильным Зуб изменит свой наклон в результате движения при
наклоном до лечения, но в выравнивании зубного ряда, если рядом с ним стоят
результате выравнивания зубы, расположенные более вестибулярно или более
зубов (есть скученность) лингв ально
будет двигаться на этапе
нивелирования в вести­ Жесткая полнопазная ра­ Из-за потери торка рабо­
булярном или оральном бочая дуга вернет зубу тот чая дуга исправит наклон
направлении наклон, который заложен в лишь частично, наклон
брекете (торк брекета) останется неправильным

Зуб стоит с правильным Жесткая полнопазная ра­ При перемещении зуба в


наклоном, скученность бочая дуга вернет зубу тот рабочей фазе в вестибуло­
может быть, а может и не наклон, который заложен в оральном направлении, он
быть, но зуб будет двига­ брекете (торк брекета), ес­ будет наклоняться в напра­
ться в вестибулооральном ли он изменился на этапе влении перемещения, так
направлении в рабочей нивелирования, и не даст как есть потеря торка,
фазе (ретракция передних ему измениться в рабочей наклон в результате будет
зубов при удалении, элас­ фазе, обеспечивая чисто неправильным.
тики и тд.) корпусное перемещение
зуба в правильном наклоне.

Зуб стоит с НЕправиль- Жесткая полнопазная ра­ Из-за потери торка рабочая
ным наклоном до лечения бочая дуга установит зуб в дуга исправит наклон лишь
и практически не будет тот наклон, который зало­ частично, инклинация ос­
двигаться в его процессе жен в брекет (торк брекета) танется неправильной

Зуб стоит с НЕправиль- Зуб изменит свой наклон в результате движения при
ным наклоном до лечения, выравнивании зубного ряда. Необходимо постараться
но в результате выравнива­ спрогнозировать, какой наклон будет иметь зуб в
ния (есть скученность) бу­ результате
дет двигаться на этапе
нивелирования в вести­ Жесткая полнопазная ра­ Наклон в итоге будет или
булярном или оральном бочая дуга в любом случае неправильным, или нор­
направлении придаст зубу наклон, кото­ мальным в зависимости от
рый заложен в брекете сочетания исходной ин­
(торк брекета) клинации и наклона при
выравнивании

Зуб стоит с НЕправиль- Жесткая полнопазная ра­ Конечная инклинация бу­


ным наклоном, скучен­ бочая дуга вернет зубу тот дет зависеть от сочетания
ность может быть, а может наклон, который заложен в исходной, наклона при вы-
и не быть, но зуб будет брекете (торк брекета), ес­ равниваинии и наклона
двигаться в вестибуло­ ли он изменился на этапе при перемещении в рабо­
оральном направлении в нивелирования, и не даст чей фазе, предсказать её
рабочей фазе (ретракция ему измениться в рабочей довольно сложно
передних зубов при удале­ фазе, обеспечивая чисто
нии, эластики и тд.) корпусное перемещение
зуба.

— 18 —
Направление потери торка

Типичные направления потери торка:


1. Резцы будут терять торк в положительную (вестибулярную)
сторону при выравнивании скученности без удаления отдельных зубов
в случае, если дефицит места в зубном ряду не покрывается
расширением, сепарацией, дистализацией моляров и премоляров.
2. То же будет наблюдаться в качестве побочного эффекта
применения эластической тяги по классу II для нижних резцов н класса
III для верхних.
3. В отрицательную (оральную) сторону потеря торка клыков и
резцов типична при лечении с удалением зубов и необходимостью
активного закрытия постэкстракционных пространств (рис. 3).
4. Также верхние резцы могут слегка наклоняться небно, теряя
торк, при длительном применении сильной эластической тяги по
классу II, а нижние будут вести себя подобным образом при
противоположном направлении действия межчелюстных эластиков
(с вектором по классу III).
5. Указанные побочные эффекты потери торка для межчелюст­
ной эластической тяги класса II особенно актуальны для несъемных
корректоров класса II, аппарата Гербста, твин-блока. Данные приспо­
собления в связи с направлением своего действия будут способствовать
протрузии нижних резцов и ретрузии верхних с потерей торка при его
недостаточном контроле.
6. Выраженная дистопия отдельных зубов, когда вне зубного ряда
расположена не только коронка, но и корень зуба — еще одна ситу­
ация, при которой стоит ожидать проблем с окончательной инкли-
нацией зуба. Типичным примером является верхний боковой резец в
обратном перекрытии. При установке такого зуба в зубной ряд он будет
наклоняться вестибулярно. В результате коронка такого резца будет
иметь слишком высокий (положительный) торк (рис. 9), а корень
останется в небном положении, что повысит вероятность рецидива
положения зуба после завершения ретенции. Это также касается и
нижних резцов (обычно также боковых), заблокированных язычно, вне
зубной дуги. Другая очень частая ситуация из этой группы — лабио-
супрапозиция клыка (вестибулярная дистопия клыка). При установке
такого клыка в зубной ряд он наклоняется в небную сторону, корень
зуба при этом остается вестибулярно и не выравнивается окончательно,
что ухудшает эстетику из-за выраженного отрицательного торка

__ 19 __
коронки и, возможно, ставит корень зуба не в самые лучшие условия
существования.
Это наиболее частые ситуации, но конечно есть и другие, при
которых произойдет потеря торка зуба (небная дистопия клыков,
перекрестный прикус, щечное отклонение моляров, лечение с уда­
лением одного нижнего резца и Др.). Необходимо понимать, что
с точки зрения контроля торка повышенное внимание необходимо в
отношении любого зуба, корень которого значительно смещен от
нормального положения. Такой зуб будет неизбежно терять торк при
выравнивании из-за наклонного перемещения зуба, так как силовое
воздействие направлено именно на коронку зуба, а не на корень.

Рис. 9В Рис. 9Г

Рис. 9А, Б — до лечения, зуб 12 в обратном перекрытии. В, Г — избыточная инклинация


зуба 12 после выведения из обратного перекрытия и до полной отработки торка. На дуге
ТМА нанесены метки для выполнения компенсирующего изгиба третьего порядка.

— 20 -
Величина потери торка

Потерю торка можно условно разделить на две составляющие:


1. «Геометрическая» потеря, связанная с наличием свободного хода
дуги в пазе брекета в силу меньшего размера поперечного сечения дуги
по сравнению с размером паза. По законам геометрии дуга в пазе может
повернуться на определенный угол, не оказывая никакого воздействия
на торк, пока не вступит в контакт со стенками паза. Величина этого
угла и есть «геометрическая» потеря торка. Только после контакта
граней дуги со стенками паза она, скручиваясь дальше, начнет
приводить к вращению зуба, если у нее будет хватать силы для создания
нужного момента.
2. «Силовая» потеря обусловлена тем, что дуге может не хватить
силы для создания требуемого момента даже после преодоления
«геометрической» потери.

«Г еометрическая» потеря
Как известно, торк реализуется дугами прямоугольного сечения
(рис. 10). При этом, чем ближе размеры сечения дуги к размерам паза,
тем лучше контроль торка и наоборот (Sebanc J, 1984 Odegaard J, 1994;
Siatkowski, 1999; Gioka С, 2004). Если бы стальная дуга была абсолютно
такого же размера сечения как паз брекета, то заложенный в брекет торк
вероятно реализовывался бы полностью. Однако, такое практически
невозможно в реальной клинической ситуации, так как даже «полно-
пазные» дуги всё же имеют некоторую «игру» в пазе брекета (рис. 11).
Это связано с тем, что произво­
дители делают дуги слегка мень­
ше номинального размера, а
размеры паза чуть больше для
того, чтобы застраховаться от
того, что дута вообще не войдет
в паз (Siatkowski, 1999). К тому
же в клинической практике
большинство врачей не приме­
няют действительно «полно-
пазные» дуги (.018Х.025 в пазе
.018 и .022Х.028 в пазе .022),

Рис. 10. Механизм реализации торка


дугой прямоугольного сечения

— 21 —
Рис. 11. «Идеальная» и реальная ситуация с заполнением паза брекета дугой.
предпочитая оставлять некоторую свободу дуги в пазе брекета для
облегчения перемещения зубов, детализации их положения и установки
окклюзионных контактов.
Таким образом, работая несъемной техникой, врач-ортодонт
должен осознавать, что торк, заложенный в брекеты, не будет авто­
матически реализовываться полностью.
Как оценить, какой наклон будет иметь зуб после завершения
лечения? Как подобрать нужную пропись торка. чтобы устранить
потерю торка и получить требуемый наклон?
Для того, чтобы ответить на эти вопросы, в идеале, надо знать
следующие параметры:
1. Инклинация зуба до лечения
2. Как будет двигаться зуб в вестибулооральном направлении в
фазе нивелирования
3. Какая инклинация будет у зуба после завершения этапа
выравнивания
4. Брекет с каким торком установлен на зуб
5. Какова потеря торка на рабочей дуге
6. Будет ли зуб двигаться в рабочей фазе в вестибулооральном
направлении (закрытие трем, промежутков от удаления, меж­
челюстные эластики, расширение)
Некоторые из этих параметров в обычной клинической практике
рассчитать практически невозможно. Однако это не всегда и требуется.
Достаточно много ситуаций, когда и без точных расчетов очевидно, что
зуб после выравнивания зубного ряда будет стоять с неправильной
инклинацией (основные такие ситуации были перечислены выше в
разделе «Направление потери»), В таком случае нам не обязательно
знать, с каким точно наклоном будет стоять зуб после нивелирования,
достаточно просто понимать, будет его наклон больше или меньше

— 22 —
нормы. В зависимости от этого нам необходимо будет подобрать брекет
с торком заведомо меньшим или большим нормального (стандартного),
чтобы, несмотря на наличие потери торка, наклон зуба нормализовался
рабочей дугой.
Если рассматривать «геометрическую» потерю торка, то инкли-
нацию того или иного зуба в результате лечения можно упрощенно
рассчитать по формуле:
Эффективный (реальный) торк = номинальный торк + потеря торка
Под эффективным торком мы здесь понимаем тот торк, что будет в
итоге после отработки рабочей дугой, под номинальным — торк,
заложенный в брекет производителем (пропись).
Приведенное выше уравнение будет иметь силу только при
соблюдении двух условий:
1. Разница между инклинацией зуба после завершения вырав­
нивания зубного ряда и торком, заложенным в брекет, должна быть
больше величины «геометрической» потери (см. ниже). Если это
условие не соблюдается, то зуб вообще не изменит свой торк после
фазы выравнивания. То есть, расчет актуален для таких ситуаций, когда
мы понимаем, что в момент начала работы над торком зуба, его
положение значимо отличается от нормы.
2. Нет «силовой» потери торка. То есть дуге хватает жесткости,
чтобы создать торсионный момент требуемой величины для изменения
наклона зуба. Подробнее об этом будет сказано далее, в соответству­
ющем разделе пособия.
Если разница между значениями торка коронки зуба и торка,
заложенного в брекет будет больше потери, то дугу необходимо будет

Рис 12. Ислиразница между исходным торком и заложенным в брекет меньше величины
потери, то дуга будет входить в паз брекета без скручивания имомент силы, направленный
на вращение корня (торк) будет отсутствовать. Зуб не изменит свою инклинацию.

— 23 —
скрутить, чтобы установить в паз. Это значит, что пытаясь раскру­
чиваться назад в пассивное состояние, она будет создавать момент на
перемещение корня (торк). Чтобы сформировалась такая активная
конфигурация, или зуб должен стоять с выражено неправильной
инклинацией, или в брекет должна быть заложена величина торка с
гиперкоррекцией. О том, как использовать брекеты с различными
значениями торка для этих целей будет сказано ниже.

А Б В
Рис. 13. Активная конфигурация дуги в пазе брекета по торку. Создается крутящий
момент, стремящийся изменить инклинацию зуба (торк). А — дуга не может войти в паз
из-за слишком большого его наклона (наклон паза обусловлен наклоном зуба и заложенным в
брекет торком). Б — дугу скручивают, и тогда она устанавливается в паз. Стремясь
раскрутиться в пассивное состояние, дуга давит гранями на стенки паза, вызывая
ротационный момент (торк). В — в результате крутящего момента инклинация зуба
изменяется (если момент будет достаточным по величине)
Как уже было сказано, «геометрическая» потеря торка обусловлена
свободным ходом дуги в пазе брекета. То есть дуга имеет возможность
свободно повернуться в пазе на некоторый угол, после чего её грани
начинаю т контактировать со стенками паза и реализовывать
заложенный в брекет торк. Этот угол и определяет величину потери в
градусах (рис. 14).
Данная величина может быть вычислена и зависит от:
• размеров сечения прямоугольной дуги
• размеров паза (высоты, глубина)
• надежности нахождения дуги в пазе

Рис. 14. Реальное положе­


ние прямоугольной дуги в
пазе брекета. Угол возмож­
ного поворота дуги в пазе и
определяет величину потери
торка.

— 24 —

а
Из этих составляющих при данном размере дуги и размере паза
переменной является только последняя. То есть, несмотря на то, что
феномен потери торка универсален и актуален и для самолигирования,
и для лигатурных брекетов, в первом случае величина потери торка
может быть установлена вполне точно и более предсказуема. При
закрывании брекета Damon образуется надежная трубка из четырех
жестких стенок, из которой д у г а выйти не может. В отличие от этого в
лигатурных брекетах при растяжении, смещении лигатуры, изначально
плохом лигировании дуга может выйти из паза, и реальная потеря
окажется значительно больше расчетной. Это вносит некоторую нена­
дежность в вопрос контроля торка в лигатурных брекетах. Особо
осторожным следует быть при применении эластических лигатур, так
каконине обеспечивают должного контроля (Taloumis L.J., 1997).
Врач, работая той или иной системой, должен знать величину
потери торка, исходя из размеров применяемой рабочей дуги.
В реальной клинической практике, конечно, никто не считает
потерю торка по формулам, хотя таковые существуют (MelingTR, 1998).
Есть справочные таблицы, показывающие величину потери торка при
той или иной комбинации размера паза и размера дуги.
Величина потери торка немного отличается по данным различных
исследований. Это зависит от тестируемы х брекетов и дуг
(производитель), от методики (теоретическое вычисление или реальное
измерение). Величина потери по разным данным (Sebanc J, 1984;
Odegaard J, 1994; Gioka С, 2004) для наиболее часто применяемых
рабочих дуг указана в таблице 3.
При этом минимальные
Дуга .016Х.022 9.3 - 14.2°
значения — это теоретичес­ Паз .018
ки рассчитанные величины, A F a.017x.025 4.5 - 6.2°
а максимальные — реальные
Паз .022 Дуга .019Х.025 8 .6 -1 4 .5 °
цифры потери, полученные
путем фактических измере- Таблица 3. Аиапазоны потери торка для наиболее
ний. Реальные цифры всегда частых рабочих дуг.
больше расчетных. Это связано с наличием закруглений граней
прямоугольных дуг (Sebanc J, 1984), отличием реального размера паза от
номинального в большую сторону (Meling TR, 1998; Siatkowski, 1999),
размеров дуг в меньшую сторону (OdegaardJ, 1994; Siatkowski, 1999).
Для брекетов Damon величина потери на дуге SS .019Х.025, которая
рекомендована как основная рабочая дута, составляет по данным
производителя и по результатам собственных измерений 10,5-11,0
градусов (рис. 15,16).

— 25 —
Рис. 15. Нехитрое самостоятельное измерение фактической потери торка. Брекет
Damon Q, дуга Damon i ’J’ .019Х.025 проходит через паз брекета. В вертикальный паз
брекетаустановлен отрезок проволоки для облегчения измерения угла вращения. Брекет
имеет возможность поворачиваться вдоль дуги в обе стороны за счет наличия свободного
хода дуги в пазе, в то время как дуга удерживается щипцами. Потеря торка (в одном
направлении) подразумевает половину от общего объема свободного вращения дуги в
градусах. В данном случае она составляет около 10 градусов.

Округляя в худшую сторону, можно ориентироваться на величину


11 градусов как на реальную (а не расчетную) величину потери торка в
системе Damon на дугах SS .019Х.025. Данная величина может увели­
чиваться, если применяемая механика пересиливает торсионную жест­
кость дуги или дуге не хватает силы создать требуемый для изменения
торка зуба момент.

«Силовая» потеря
Адекватным по величине для коррекции инклинации корня счита­
ется диапазон моментов сил от 5 до 20 НХмм (Gmyrek Н, 2002). При
этом данные о том, какие торсионные моменты сил создаются дугами
при их активном скручивании, как ни странно, очень различаются в
научной литературе. Если взять данные более старых исследований
(Meling, и др., 1997), то с точки зрения «силовой» потери они меньше

— 26 —
Рис. 16. Измерение фактической потери торка из презентации производителя (компании
Огтсо). Отрезок дуги .019У..025 введен в брекет Damon 3. К нему перпендмдлярно
припаяна дуга для облегчения измерения (левая частьриунка). На правомршунке показана
возможность отклонения вертикального отрезка дуги в левую и правую сторону по 10.5
градусов от вертикали.
примерно в пять раз, чем в некоторых новых (Badawi НМ, 2008).
Например, угол скручивания дуги .019Х.025 SS для создания минималь­
ного эффективного момента в 5 НХмм в указанных исследованиях
колеблется от 1-2 градусов, что вполне приемлемо до 7-8 градусов и
более, что, конечно, уже очень много, учитывая «геометрическую»
потерю в 11 градусов для такой дуги. То есть, общая потеря в пазе .022 с
указанной рабочей дугой может составлять от 12-13 градусов до 20 и
более градусов в различных исследованиях. И хотя этот вопрос крайне
важен для практики, систематический обзор литературы по вопросу
потери торка (Archambault, 2010) никак не пролил свет на эту проблему
и даже не обозначил её. Таким образом, четких данных по вопросам
величин «силовой» потери торка у нас в настоящее время нет. Однако
мы должны не забывать о её наличии, особенно работая не стальными
дугами (менее жесткими) с зубами, имеющими значительную площадь
корней.

Сравнение лигатурных и самолигирующих брекетов


с точки зрения потери торка

К сожалению, потеря торка — это универсальный феномен,


характерный и для лигатурных, и для самолигирующих брекетов.

— 21 —
С другой стороны, не утихают споры, какие брекеты лучше
контролируют торк — лигатурные, активные самолигирующие или
пассивные самолигирующие.
Необходимость создания больших моментов сил для перемещения
корня подразумевает использование жестких дуг (ГМА, сталь) для
реализации торка, а также объясняет почему «активность» системы
(прижатие дуги лигатурой, крышкой активною брекета) не является
панацеей даже для устранения «геометрической» составляющей.
Речь идет о том, что некоторые врачи ошибочно полагают, что
прижатие дуги к дну Паза брекета обеспечивает реализацию торка.
Вращающее усилие для изменения положения корня зуба должно быть
очень значительным, чтобы, несмотря на крайне маленькую площадь
воздействия (плечо силы), создать достаточный момент. Так, например,
для создания момента силы в 15 Н хмм (для зуба с большой площадью
корня) при расстоянии между парой действующих на вращение сил
равной около 0,5 мм, усилие дуги должно быть равно примерно 30 Н
или 3000 г. Такие усилия могут передаваться только жесткими стенками
паза, в которые упираются жесткие грани дуги. Лигатура не способна
сопротивляться такомуусилию и всё равно допустит поворот дуги в пазе
до тех пор, пока грани це упрутся в жесткие стенки паза. Это и имеет в
виду Уильям Проффит, говоря, что «торк реализуется гранями дуги, а не
прижатием дуги к дну паза брекета» (Проффит, 2008).
Если смотреть научную литературу на момент написания данного
пособия, есть всего одно исследование, сравнивающее напрямую
моменты сил и потерю Торка в самолигирующих и лигатурных брекетах
(Morina Е, 2008). Оно показывает идентичную величину свободного
хода дуги («геометрической» потери) в металлических брекетах
Discovery (лигатурные), Damon 2 (старая версия пассивных само­
лигирующих брекетов Damon) и Speed (активное самолигирование),
равную 11 градусам.
В другом современном исследовании (Badawi НМ, 2008),
проводилось сравнение активных самолигирующих брекетов 1п-
Ovation-R и Speed с одной стороны и старой версии пассивных брекетов
Damon 2, а также брекетов Smart-Clip. При этом величина свободного
хода составила для Damon 2 уже 15 градусов, а не 11. Брекеты 1п-
Ovation-R и Speed показали «геометрическую» потерю в 7,5 градусов.
Таким образом, имеется два исследования, которые дают разные
цифры по «геометрической» потере торка в брекетах Damon 2. Если
брать наши собственные измерения современных версий брекетов
Damon, то величина потери для них составляет около 10,5 градусов, что

- 28 -
больше совпадает с данными первого из упомянутых исследований
(Morina Е, 2008). И хотя некоторая противоречивость данных не
позволяет сделать однозначных выводов, для клинической практики мы
берем в расчет наличие свободного хода дуги в брекетах Damon
примерно 11 градусов. Также, пока четко не доказано обратное, мы
допускаем, что брекеты In-Ovation-R дают слегка меньшую «гео­
метрическую» потерю торка по Сравнению с системами Damon и Speed,
что, однако, не решает проблему контроля торка и практически не
имеет значения по причинам, описанным ниже.
Продолжая сравнение активных и пассивных самолигирующих
брекетов с точки зрения контроля торка, необходимо обратить вни­
мание на следующие три факта:
1. Показано, что пружинная крышка активного брекета 1п-
Ovation-R ослабевает примерно в два раза в течение 15-19 месяцев
(Pandis, 2007). Таким образом, к завершающим моментам лечения
крышка, вероятно, не сможет создавать достаточного давления на дугу,
ослабляя контроль торка. При этом величина свободного хода будет
обусловлена только геометрией паза и дуги, как и в остальных системах.
Положительным моментом при этом будет возможное улучшение
скользящей механики за счет ослабления трения.
2. Из современных исследований (Morina Е, 2008; Badawi НМ,
2008) второе показывает очень большие величины общей потери торка
(«геометрическая» + «силовая»). Так, например, если взять данные
Badawi как наиболее пессимистичные, то получается, что контроль
торка даже в активных системах, которые показали себя в этом иссле­
довании лучше, оказывается под большим вопросом. Для создания
минимального (!) эффективного момента силы в 5НХмм в брекете 1п-
Ovation-R с пазом .022, если верить результатам исследования, требуется
изгиб стальной (!) дуги .019 х .025 в 15 градусов, то есть общая потеря
торка составляет 15 градусов даже на стальной дуге. Это ставит под
вопрос контроль торка вообще во всех системах, в которых применяется
такая очень распространенная комбинация размера паза и сечения
рабочей дуги. Поэтому результаты данного исследования всё же
вызывают некоторые сомнения.
3. Как уже было упомянуто ранее, относительно «силовой» потери
торка данные сильно различаются. Тем не менее, из исследований ясно,
что, например, для брекетов паза .022 и стальной дуги .019X.025 общая
(«геометрическая» + «силовая») потеря будет скорее всего не меньше 10-
15 градусов для большинства брекетов. Это серьезная цифра, которая
сравнима с величинами торка, заложенными в брекеты верхних

— 29 —
центральных резцов, не говоря уже о брекетах других зубов. То есть,
если брать наиболее распространенные прописи, то при возникнове­
нии клинических условий, при которых торк будет теряться (значи­
тельное перемещение зубов, неправильное расположение корня зуба до
лечения), он потеряется практически полностью как для лигатурных, так
и для любых самолигирующих брекетов.
Таким образом, можно спорить о том, выигрывают ли активные
самолигирующие брекеты у пассивных и лигатурных 3-4 градуса с точки
зрения контроля торка или нет, но в реальной практике для наиболее
распространенных комбинаций «паз-дуга» это не столь существенно из-
за намного большей величины общей потери.
Чтобы предотвратить потерю торка требуются или абсолютно пол-
нопазные дуги, что крайне непрактично и агрессивно, особенно в сис­
темах с размером паза .022, или активные изгибы дуг третьего порядка.
Существует третий путь. Это наличие адекватных вариантов про­
писи, то есть наличие различных вариантов торка, как минимум, у
брекетов передних зубов. Это необходимо для возможности выбора
наиболее подходящего в данной клинической ситуации варианта про­
писи с целью полного или частичного, но значительного предотвраще­
ния потери торка. Подробнее методы предотвращения потери торка
описаны ниже.

Предотвращение потери торка

Итак, как уже было упомянуто, предотвратить потерю торка при


ортодонтическом лечении можно тремя основными способами:
1. Вдумчивым осознанным выбором наиболее подходящего ва­
рианта торка брекета для каждого конкретного зуба в зависимости от
исходного положения корня зуба и возможного направления потери
торка от применяемой механики лечения. При этом возможность такого
выбора в разумных пределах должна быть. То есть, ортодонт при
данном варианте решения проблемы не должен быть ограничен одним
«усредненным» вариантом прописи. Кроме того, он должен обладать
необходимым пониманием вопроса о направлении и величине потери
торка для правильного выбора.
2. Нанесением на рабочую дугу компенсирующих изгибов
третьего порядка. Следует иметь в виду, что активный торк на дуге SS
.019Х.025 — это вероятно слишком агрессивно, так как довольно легко
превысить адекватный силовой уровень в 20НХмм (Meling, и др., 1997).
Поэтому на стальных дугах такого сечения желательно наносить лишь

— 30 —
пассивные изгибы третьего порядка для профилактики потери торка.
То есть тогда, когда торк еще не потерян, например, перед началом
закрытия пространств от удаления, если установлены брекеты со
стандартным торком. Если же торк уже потерян и изгиб третьего
порядка наносится для исправления инклинации зуба (активный торк),
то это следует делать на дуге ТМА .019 х .025.
3. Применением максимально «полнопазных» жестких дуг. В паз е
.018 — дуги сечением .018Х.025, в пазе .022 — сечением .022Х.028. Как
уже было сказано, это всё равно не приводит к полному контролю
торка, так как дуги обычно имеют размеры немного меньше номинала,
а паз брекета — немного больше. К тому нее нельзя забывать, что
заложенная в брекеты пропись торка реализуется правильно только
при типичной анатомии зуба и установке брекета точно на экваторе.
Поэтому при применении таких «полнопазных» дуг могут выявиться
проблемы с торком даже изначально ровных зубов в том случае, если
анатомия их вестибулярной поверхности не идеальна и(или) брекет
установлен выше или ниже экватора. Подробнее данная проблема
будет описана ниже. В любом случае, на практике этот вариант
применяется редко из-за значительного заклинивания дуги в пазах
брекетов и высокой агрессивности. В пазе .022 применение «полно­
пазных» дуг слишком агрессивно из-за их жесткости. Мы обычно не
применяем дуги жестче чем .021X.025 ТМА (при лечении с примене­
нием аппарата Гербста).
Из указанных выше способов в реальной клинической практике
для получения результата высокого качества чаще всего необходимы
первые два. При этом в системе Damon основная роль отводится перво­
му, а на изгибы остается небольшая часть детализации торка. Это
обеспечивает снижение трудовых и временных затрат врача без
компромисса по качеству.
Итак, основная доля работы по предотвращению потери торка в
современных системах достигается за счет наличия в прописи
различных вариантов торка брекетов по крайней мере для передних
зубов. В системах компании Ormco наличие различных вариантов
торка было реализовано не только для Damon System, но и в лигатурных
брекет-системах Orthos и Inspire Ice. Однако именно при внедрении
системы Damon на наличие такого выбора производитель стал
акцентировать внимание врачей для повышения качества результатов.
Варианты торка брекетов Damon Q для передних зубов приведены
в табл. 4.

— 31 —
Высокий Стандартный Низкий
Зубы
+22 +15 +2
Верхние центральные резНЫ
+13 +6 -5
Верхние боковые резцы
+11 +7 -9
Верхние клыки
— -3 -1 1
Нижние резцы
+13 +7 0
Нижние клыки
„Таблица
, 4.. Варианты
_ , „ °р^
торка с^хкетов Damon^О для передних
г Jзубов
-
Разберемся с п о к а зл„ г,я м и для применения
ан и е г
тех или иных вариантов
г
.
торка. Для этого необходим с ^ лтл-.мо представлять
1 направление
г потери торка чв
различных ситуациях (см. «выше \у в гразделе «Направление
г потери
г гторка»).
/
' , „„-✓эетные показания к использованию тех или
Надо учитывать, что коШЧ
иных вариантов торка зави па^ ся т от клиническои ситуации.
з Иногда могут
з
. ™пГа взаимно противоположные показания. В
накладываться друг на АРУ-^ г „
„„w взвесить, какое из показании оолее важно и
таких случаях врач доля<сн
г ><
опыта.
сделать выбор, исходя из„ r-KfPero
ctil

П поРО^ные наиболее частые показания


. г ж а различных вариантов торка брекетов
для использования У г г г
передни^ зубов в Damon System


Брекеты ^
верхнихрезцов с.вы
вы соким торком:
г
• Изначальная выра>^енная Ре1РУзия Pe3« OB без скученности.
„Если нет дефицита
, места, и по плануJ лечения не_ показаны меж-
л и-л^ссу 111, то единственной силои, которая
челюстные эластики по J г
может способствовать нормализации
г наклона резцов является
ни^ г
повышенный положительны^ * торк брекетов на этих
г г зубах.
у
л ^
• Длительное приМ^нсл (РНрЯие межчелюстных эластиков класса 11 без
^
изначальной протрузии, а~, «я также (в
\ большей
тт _ степени) несъемных
:'
г ~ пПР1Щии класса 11 (rorsus, Twin-rorce, bite
приспособлении для коррсгр 4 ’
lumper, Bite Fixer, MARA, E u f^ a и тд.) и аппарата Гербста.
. p eTpaiaiHH передних 3Убов в случае с удалением (активное
закрытие промежутков „ ^ ггрmiдистализации резцов
путем ^ единым блоком), /■>
г „„р.гхолагается, что к моменту выравнивания
если по плану лечения пред1' ’ 3 1
зубного ряда и нормализаций ^ аклона веР ™ Рез« ов>с Учетом потеРи
опоры всё еще останутся пространства от удаления, которые надо
закрывать. Иными словами б у к е т ы с высоким торком показаны для
верхних резцов в том сЛ Г ^ ’ если в пР°Дессе лечения возникнет
необходимость активного з а к промежутков от удаления на фоне
р ™

— 32 —
нормального наклона резцов. Если не выбрать торк брекетов с
I ииеркоррекцией в таком случае, и не вводить торк на дуге, то резцы
I к'<>рее всего будут иметь ретроинклинацию к моменту завершения
закрытия промежутков.

Брекеты верхних резцов с низким торком:


• Коррекция скученности без удаления — с большой осторож­
ностью!
• Использование пружин для создания места в зубном ряду,
например, при дистопии клыков, при раннем лечении
(частичная брекет-система)
• Небное положение резца, чаще бокового
• Длительное применение межчелюстных эластиков класса III,
скорее у растущих пациентов

Брекеты нижнихрезцов с низким торком:


• Длительное применение эластиков класса II, аппаратов для
лечения дистального прикуса в сочетании с брекет-системой —
с большой осторожностью и если по плану лечения не
предполагается значимая протрузия нижних резцов.
• Изначальная скученность нижних зубов — с большой осто­
рожностью!
• Лингвальное положение нижнего бокового резца(ов)

Брекеты клыков с высоким торком:


• Лечение с удалением, особенно первых премоляров.
• Вестибулярное положение клыков до лечения, если при их
установке в зубной ряд прогнозируется их избыточный небный
наклон
• Изначальный низкий торк клыков (избыточная небная
инклинация)
• Для нижних клыков— лечение с удалением нижнего резца

Конечно, это только ориентиры. Мы уже говорили о том, что


бывают ситуации, в которых предсказать окончательный торк
практически невозможно. Например, та же самая ситуация с корпусным
небным положением бокового резца однозначно требует установки
брекета с низким торком при лечении без удаления отдельных зубов.
При лечении такой же ситуации, но с удалением премоляров сделать
выбор уже сложнее. Решение о выборе прописи торка будет зависеть в
таком случае от того, нужно ли по нашему мнению перемещать корень
данного бокового резца вперед или нет. Если мы предполагаем, что
корень двигать вперед не надо (в результате удаления резцы будут
перемещаться назад и для такого плана корень, например, стоит
изначально на месте), тогда и низкий торк в брекете не нужен.
В тех случаях, когда у нас нет уверенности, что нужен заведомо
более низкий или более высокий торк, мы выбираем брекеты со
стандартным торком. При заказе набора брекетов можно составлять
любые комбинации по торку, выбирая для каждого зуба вариант
прописи индивидуально (например, клык — высокий торк, боковой
резец — низкий, центральный резец — стандартный и тд.). При этом
надо помнить, что мы не ограничены тем списком вариантов, которые
предлагает производитель. Мы можем значительно расширить выбор
прописи, грамотно применяя брекеты с других зубов той же групповой
принадлежности, переворачивая брекет и тд. Все это, однако, требует
неплохого знания прописи и закономерностей изменения знака
ангуляции и торка при подобных переносах (см. ниже).

Биологические ограничения при работе с торком.


Опасность вестибулярного торка корней
в определенных ситуациях

Необходимо очень четко понимать, что низкий торк не является


лекарством от протрузии. Предотвратить значительную протрузию
при выравнивании скученного положения зубов можно только
общеизвестными методами (удаление отдельных зубов, сепарация,
дистализация боковых зубов, расширение). Если низкий торк брекетов
начнет реализовываться на фоне наличия значимой протрузии резцов,
то он будет пытаться поставить эти зубы в заведомо нереалистичные
положения. Биомеханика работы торка подразумевает, согласно
Burstone, вращение зуба вокруг центра сопротивления при реализации
торкового момента. То есть, теоретически, при отработке низкого торка
режущие края резцов будут двигаться орально, а корни вестибулярно.
Однако для движения коронок резцов назад нужно место в зубном ряду.
Без создания места коронки не смогут перемещаться язычно, поэтому
реализация низкого торка будет приводить в основном к вестибуляр­
ному движению корней зубов.
Каковы пределы такого движения корней? В идеале, чтобы ответить
на данный вопрос нужно знать толщину костной ткани снаружи от

— 34 —
корней зубов к моменту, когда начинает отрабатывать торк.
Неинвазивно это возможно узнать пожалуй только с помощью
современной дентальной компьютерной томографии. Большинство
клиницистов согласятся с тем, что особенно на нижней челюсти
снаружи от корней зубов костной ткани обычно очень мало. У
пациентов с тонким фенотипом десны, узким симфизом это количество
минимально, а зачастую костной ткани может вообще не быть
вестибулярно, или она может иметь значительные дефекты. Конечно,
перемещая в такой ситуации корни вперед мы вызываем появление или
усугубление костных дефектов, что может реализоваться в виде
рецессий десны или остаться пока незамеченным клинически (рис.17).

В Г
Рис. 17 Неграмотный выбор торка брекетов для нижнихрезцов и его последствия.
А и Б — Видна значительная скученность нижнихрезцов до лечения, план лечения —без
удаления на нижнем зубном ряду, брекеты Damon Q с низким торком (—11 градусов)
установлены на ниятие резцы. В и Г — через 1,5 месяца после установки дуги ТМА
.019Х.025 видно выступание корня зуба 41 (В), появлениерецессии на зубе 41 и некоторое
усиление на зубе 31.

— 35 —
На верхней челюсти ситуация обычно лучше, но также требует
осторожности.
Убедительных научных данных за то, что перемещаясь вперед
корни нижних резцов могут образовывать впереди себя костную ткань,
мы на данный момент не знаем, даже для растущих пациентов. По
верхним резцам есть некоторые данные, что корпусное движение зубов
вперед у активно растущих пациентов может вызывать значимую
ремоделяцию костной ткани. Это может быть полезно при исполь­
зовании тяги по классу III и брекетов с низким торком.

Практический учет направления и величины потери торка

В этом разделе мы рассмотрим наиболее частые клинические ситуа­


ции с точки зрения величины потери торка для различных зубов. Кроме
того, мы приведем пример расчета, которым можно пользоваться,
чтобы выработать систему мер для эффективного контроля торка. Дело
в том, что просто формально правильно выбранный торк не всегда
гарантирует правильное окончательное положение зуба.

Пример 1. Верхний боковойрезец в небном положении.


Верхний боковой резец в обратном перекрытии. Это показание к
применению брекета с низким торком, так как при выведении из
обратного перекрытия зуб наклонится вестибулярно (рис. 9), корень
останется небно. Низкий торк для коронки будет стараться вернуть зуб в
правильный наклон, помогая таким образом вывести корень вперед.
Низкий торк для бокового резца в системе Damon 3 составляет +3
градуса. Потеря составляет 11 градусов. После выравнивания этого зуба
и отработки торка на прямоугольной дуге SS .019X.025 реальный торк
составит в лучшем случае +3 + 11 градусов = +14 градусов (потеряется
11 градусов от заложенного в брекет в положительную сторону, так как
коронка будет отклоняться вестибулярно). +14 градусов — это слиш­
ком много для конечной инклинации бокового резца несмотря на то,
что мы формально правильно выбрали торк. Можно компенсировать
это изгибом третьего порядка на дуге, а можно подобрать и более
подходящий торк изначально. Каким образом?
Допустим, средняя норма инклинации бокового резца составляет
около +5 градусов (согласно исследованиям Andrews, можно также
более или менее ориентироваться на стандартные прописи в большин­
стве систем). Чтобы иметь такой торк в результате лечения, после
отработки рабочей дугой необходимо поставить на зуб брекет с торком

— 36 —
+5 —11 = —6 градусов. В таком случае, потеряв 11 градусов в положи­
тельную сторону, боковой резец будет иметь нормальную инклинацию
после отработки торка дугой. Далее в каталоге мы смотрим пропись той
системы, которую предполагаем использовать. Брекета верхнего боко­
вого резца с торком —6 градусов нет в ассортименте системы Damon 3.
Однако мы знаем, что при перевороте брекета торк меняет знак на
противоположный, при этом ангуляция не меняется (см. ниже). Таким
образом, в случае применения системы Damon 3, мы можем перевернуть
брекет с низким торком (+3 градуса) или со стандартным торком (+8
градусов) (рис. 18В), и, используя в качестве рабочей дуги SS .019Х.025,
мы с большой вероятностью можем получить нормальный торк в
результате лечения без необходимости компенсаторного изгиба (рис.
18Г, Д). Брекет остается перевернутым до конца лечения (нет необходи­
мости переустанавливать его после отработки торка). При планирова­
нии использования дуги ТМА как основной рабочей у растущих паци­
ентов, можно скорее применять брекет со стандартным торком, пере­
вернутый вверх ногами (—8 градусов), учитывая некоторую «силовую»
потерю торка. При сомнениях в наличии костной ткани в данном участ­
ке для перемещения корня и планировании использования стальной
рабочей дуги .019Х.025, мы бы рекомендовали быть осторожными с
таким низким торком, вероятно —3 градуса будет более безопасным
вариантом, по крайней мере у нерастущих пациентов.
В более современной версии системы — брекетах Damon Q —
варианты торка уже подобраны более адекватно, с учетом реальных
цифр потери (см. таблицу 3). Так, например, значение низкого торка
для верхнего бокового резца в этой системе составляет —5 градусов, что
соответствует нашему расчету о необходимом значении торка для
описанной выше ситуации. То есть, в данной системе, просто выбрав по
правилам низкий торк на боковой резец, мы попадаем в расчетное
значение. Однако всегда полезно произвести указанный выше расчет,
чтобы знать, какая цифра нужна.

Пример 2. верхниерезцы в CAjnae отдалением.


Верхние центральные резцы в случае с удалением премоляров и
активным закрытием промежутков от удаления. В таком случае показан
высокий торк брекетов на резцы, так как эти зубы будут терять торк,
наклоняясь небно (рис. 3). Высокий торк для центральных резцов в
системе Damon 3 равен +17 градусов. После закрытия пространств на
дуге SS .019X.025 в результате потери 11 градусов торка, инклинация
центральных резцов составит 17 — 11 = +6 градусов. Это иногда

-37 —
г

Е
Рис. 18А, Б — до лечения, зуб 12 в обратном перекрытии. В — после нивелирования,
потеря торка зуба 12. Г — отработка торка (брекет 12 перевернут). А, Е — после
лечения,удовлетворительная инклинация зуба 12.

— 38 —
недостаточно, особенно если взять в расчет возможность «силовой»
потери. Таким образом, мы понимаем, что для идеального контроля
торка этих зубов в подобной ситуации может потребоваться небольшая
компенсация за счет нанесения положительного торка на дугу, особен­
но если зубы большие, применяемые силы значительные.
Производитель также обратил внимание на некоторую недостаточ­
ность величины высокого торка брекетов верхних центральных резцов
во многих ситуациях. В брекетах Damon Q наряду с другими полезными
изменениями появились значения прописи торка для этих зубов с
торком +22 градуса. При таком варианте прописи в рассмотренной
выше ситуации с потерей торка верхних резцов мы получим
окончательный торк +22 —11 = около 11 градусов, что даже оставляет
некоторый запас на «силовую» потерю в случае применения значитель­
ных сил для закрытия промежутков (норма по Andrews + 6 градусов).

Пример 3.Нижниерезцы.
Нижние резцы, скученность, применение эластиков по классу II. Это
показания к использованию брекетов с низким торком, так как резцы
будут склонны к протрузии в такой ситуации. Низкий торк потребуется
для удержания их правильного наклона (зубы всё равно будут двигаться
вперед, просто более корпусно). Еще раз напомним, что объем
корпусного смещения нижних резцов вперед ограничен небольшим
участком губчатой кости альвеолярной части нижней челюсти. Поэтому
не следует злоупотреблять низким торком при заведомой невозмож­
ности его реализации. Мы уже говорили о том, что низкий торк нижних
резцов не является радикальным лекарством от протрузии, а лишь вспо­
могательная мера. Протрузия — следствие дефицита места и должна
ликвидироваться (или не допускаться) в основном за счет реального
расчета дефицита места и способов создания места в зубном ряду
(расширение, сепарация, удаление, дистализация). Применяя стальные
дуги и брекеты с низким торком при выраженной протрузии, можно
навредить зубам и костной ткани, заставляя корни двигаться через
наружную кортикальную пластинку (рис. 17). Будьте внимательны.
Вернемся к вопросу расчета торка. При использовании брекетов с низ­
ким торком (—6° в системе Damon 3), конечная инклинация (при наличии у
корней такой возможности) после отработки на дуге SS .019X.025 будет
составлять —6 + 1 1 = +5 градусов (зубы потеряют 11 градусов от заложен­
ного в брекет в положительную сторону). Это вполне приемлемая вели­
чина в среднем случае, хотя и не абсолютная норма. Если взять в расчет
силовую потерю, то окончательная инклинация может быть даже больше.

— 39 —
Нужен ли еще более низкий торк на нижние резцы, например, такой
как —11 градусов, заложенный в брекеты Damon Q с низким торком?
Этот вопрос пока открыт, мы набираем опыт по применению брекетов с
таким торком, делаем компьютерные томограммы до и после его
применения и через какое-то время, вероятно, сможем выделить
показания и противопоказания к его использованию. На данный
момент можно сказать, что применение такого низкого торка
достаточно опасно во многих ситуациях, особенно при тонком
фенотипе десны, узком симфизе и у нерастущих пациентов. При
толстом фенотипе десны у подростков мы используем такие брекеты на
фоне механики коррекции класса II, например, при использовании
аппарата Гербста для удержания правильной инклинации нижних
резцов. Однако здесь также нужна осторожность, сначала необходимо
проследить, как ведут себя корни зубов после установки дуги ТМА и
только после этого переходить на стальную Дугу.
Еще одна ситуация, в которой вероятно можно использовать торк
—11 градусов, это значимая язычная дистопия нижнего бокового резца, в
таком случае при выведении из язычного положения зуб обычно
остается неправильно наклоненным (рис. 19) даже после отработки
торка на жестких дугах, если в брекет был заложен обычный низкий
торк (—6 градусов). Опять же при применении в таком случае брекета с
торком —11 градусов, на наш взгляд обязательно проходить стадию
применения ТМА дуги и только затем устанавливать стальную. При
этом на этапе жестких дуг необходим динамический контроль (не
выступает ли корень, нет ли признаков рецессии десны). Если негатив­
ные признаки появляются, необходимо убрать активный отрицатель­
ный торк с этого зуба, сделав индивидуальный положительный торко-
вый изгиб дуги в данном участке.

Рис. 19. Зуб 42 находится в язычном положении. После нивелирования зуб наклонен вести­
булярно. Его торкулучшится после применениярабочей дуги, но всёравно останется непра­
вильным, если не использовать брекет с заведомо более низким значением торка, чем станд­
артное. В таком случае какраз может пригодиться брекет DamonQ с торком—11 градусов.

— 40 —
Пример 4. Небно дистопированный премояяр и премоляр,расположенный рядом
с ветибулярно дистопированным клыком, лечение безудаления отдельных зубов.
В указанных ситуациях в стадии нивелирования премоляр будет
наклоняться вестибулярно, что может привести к не совсем эстетичной
улыбке (рис. 4). Для того, чтобы уменьшить наклон и обеспечить более
правильную инклинацию в результате лечения без нанесения изгибов
третьего порядка требуется брекет с пониженным торком для такого
зуба. Если взять систему Damon 3, да и многие другие системы, то в ней
торк брекета верхнего премоляра составляет —7 градусов. Расчет
показывает, что в самом лучшем случае, после отработки торка дугой SS
.019Х.025, зуб будет иметь инклинацию —7 + 11 = +4 градуса, а скорее
всего и больше, так как существует «силовая» потеря. Это многовато,
наклон такого премоляра будет выглядеть избыточным, особенно на
фоне небно наклоненного клыка. Поэтому можно сразу понять, что
такой торк не достаточен в данной ситуации. Надо или найти более
низкий торк, или делать торковый изгиб на данный зуб в ходе лечения.
Как найти более подходящий торк, если он не предусмотрен прописью
системы, мы поговорим ниже. Если же взять систему Damon Q, то там
торк верхнего премоляра равен —11 градусов, что теоретически может
обеспечить окончательную инклинацию в 0 градусов (—11 +11 = 0). То
есть торк Damon Q будет более адекватен в такой ситуации.
Таким образом, к зубам, которые явно будут иметь неправильную
инклинацию после проведения этапов нивелирования и выравнивания,
применима формула расчета примерного торка зуба после отработки
дугой с учетом прописи брекета и величины «геометрической» потери
торка. Этот расчет используется в обратную сторону, как было указано в
примерах выше. То есть мы вычисляем примерное значение торка,
который должен быть заложен в брекет данного зуба, чтобы, несмотря
на феномен потери торка, он получил в результате лечения инклина­
цию, близкую к нормальной с минимизацией необходимости в детали­
зирующих изгибах третьего порядка.

Как найти нужную цифру торка брекета?

Иногда пропись системы не предлагает широкого выбора вари­


антов торка. Иногда даже при наличии такого выбора нужного варианта
всё равно нет. Особенно это касается боковых зубов. В таких случаях
можно либо использовать перевернутые брекеты, либо брекеты той же
групповой принадлежности, но с другого квадранта зубного ряда. Для
грамотного применения таких схем необходимо помнить о том, как

— 41 —
меняется знак торка и ангуляции при различных комбинациях пере­
ворота брекета и(или) его переноса из одного квадранта полости рта в
другой (табл. 5).

Действие Ангуляция Торк

Переворот брекета без переноса Не меняется Меняет знак

Перенос брекета с левой стороны зубного ряда на


Меняет знак Не меняется
правую или наоборот в рамках одной челюсти

Перенос брекета с одной стороны челюсти на ту


Меняет знак Меняет знак
же сторону другой челюсти

Перенос брекета с одной стороны челюсти на ту


Меняет знак Не меняется
же сторону другой челюсти с переворотом брекета

Перенос брекета с одной стороны челюсти на


противоположную сторону другой челюсти Не меняется Меняет знак
(«наискосок»)

Перенос брекета с одной стороны челюсти на


противоположную сторону другой челюсти Не меняется Не меняется
(«наискосок») с переворотом брекета

Таблица 5. Изменение знака торка и ангуляции, заложенных в брекет, при различных


действиях.
Для примера приведем некоторые варианты комбинаций, которые
могут иметь место на практике:
Переворот брекета вверх ногами
Применяется, когда нужно просто изменить знак торка. Некоторые
примеры приведены ниже.
1. Для верхнего бокового резца, находящегося корпусно в небном
положении, как уже говорилось ранее, при работе системами с пазом .022
и максимальной дутой .019X.025 нужен торк брекета около - 6 градусов
(подробнее см. выше). Мы ищем в прописи той системы, которой
работаем, цифру торка для бокового резца. Допустим в ней вообще нет
отрицательных значений, и есть всего один вариант, к примеру, +8
градусов. Тогда мы можем установить брекет вверх ногами, получив
значение торка —8 градусов без изменения ангуляции. Цифра —8 явно
ближе к —6, чем +8. Брекет остается перевернутым до конца лечения.
2. Верхний премоляр, стоящий с избыточной небной инкли-
нацией (слишком отрицательный торк) при условии, что зубной ряд
достаточно ровный (нет перепадов в вестибулооральном направлении)

— 42 •—
останется с избыточным небным наклоном в результате лечения, если
на него не установить брекет с заведомо более высоким торком, чем в
норме. В такой ситуации мы можем перевернуть брекет премоляра и
получить положительный торк (рис. 20). Например, переворачиваем
брекет верхнего премоляра системы Damon Q с торком —11 градусов,
получаем значение +11 градусов. Такой торк брекета поможет
премоляру получить более эстетичный наклон.
3. Нижние резцы в случае аномалии по классу III часто имеют до

Рис 20. На зуб 15 брекетустановлен вверх


ногами для получения положительного
торка. В данном случае брекет Damon 3
с торком —7 градусов после переворота
будет иметь торк +7 градусов.

лечения слишком язычный наклон. Если скученности нет, а к тому же


еще будут применяться эластики по классу III или(и) сепарация нижних
зубов, то наклон будет сохраняться или даже усугубится. Чтобы помочь
нижним резцам улучшить свой наклон и переместить их корни подаль­
ше от наружной кортикальной пластинки, нам требуются брекеты с
положительным торком. Однако, как правило, такого торка брекетов для
нижних резцов в большинстве систем нет. При выборе прописи для
нижних резцов мы будет искать брекеты с самым низким торком
(например, —6 градусов в системе Damon 3 или —11 градусов в системе
Damon Q) и переворачивать их вверх ногами. Таким образом, мы
получим положительный торк. Если же в системе нет брекетов с низким
торком, а есть только —1 или 0 градусов, то, конечно, возможности огра­
ничиваются, переворачивать такие брекеты никакого смысла нет. Если
возникает мысль использовать брекеты верхних резцов, то, конечно,
необходимо помнить о разнице в толщине и ангуляции. Обычно в таком
случае намного практичнее будет сделать изгибы третьего порядка.
4. Верхние клыки, как мы помним, иногда требуют высокого торка
(лечение с удалением премоляров, изначально низкий торк клыков
и др.). В некоторых системах нет брекетов с высоким торком для клыков.
Можно перевернуть брекеты с отрицательным торком.

— 43 —
Нижние клыки иногда также требуют высокого торка, особенно при
удалении одного нижнего резца. Опять же, если в системе нет такого
варианта, переворачиваем брекеты с отрицательным торком, получаем
требуемый положительный (рис. 21).

Рис. 21 Брекет зуба 33 стоит "вверх


ногами” для обеспечения положительного
торка.

Перенос брекета из другого квадрант а зубного ряда


Применяется в тех случаях, когда нам требуется другое значение
торка, а не просто изменение знака. При этом можно сохранять знак, а
можно его менять —в зависимости от ситуации.
Некоторые примеры:
1. Мы уже рассматривали пример с небно наклоненным верхним
премоляром, которому требуется более высокий торк. Мы решили, что
можем перевернуть брекет в такой ситуации. Однако, иногда этого
может быть недостаточно. К примеру, в системе Damon 3 торк верхнего
премоляра равен —7 градусов, при перевороте соответственно +7
градусов. «Геометрическая» потеря составляет 11 градусов. Если зуб
имеет значительную площадь корней, то будет еще и «силовая» потеря
торка. Таким образом, окончательная инклинация будет зачастую всё
равно недостаточно правильной. И хотя это не частая ситуация, но мы
можем держать в голове возможность использования брекета с нижнего
премоляра (например, нижнего первого премоляра с торком —12
градусов) с противоположной стороны нижнего зубного ряда без
переворота. При таком варианте торк поменяет знак, станет положи­
тельным, ангуляция не изменится (см. табл. 5).
2. Когда премоляр расположен корпусно небно, рядом с
вестибулярно дистопированным клыком, мы, как уже обсуждалось,
хотим поставить на него брекет с торком даже меньшим, чем —11
градусов. В прописи у нас минимальное значение составляет, например,
—7 градусов (Damon 3). В таком случае мы можем использовать, опять же,
брекет с нижнего премоляра (—12 градусов с первого премоляра или

— 44 —
даже —17 градусов со второго премоляра). В отличие от предыдущей
ситуации мы перевернем этот брекет, перенося его с противоположной
стороны нижнего зубного ряда. При такой комбинации торк сохранит
отрицательный знак, ангуляция не изменится (см. табл. 5).
3. Таким же образом можно действовать в отношении клыков, а
также в некоторых других ситуациях, когда надо расширить выбор
прописи.
В любом случае, чем шире выбор вариантов торка в рамках одной
системы, тем легче найти наиболее адекватный вариант. В этом
отношении у системы Damon Q выбор вариантов, пожалуй, самый
большой в самолигировании.

Что еще влияет на реализацию торка?

В брекеты техники прямой дуги торк заложен таким образом, что


паз брекета будет иметь требуемый наклон относительно ок­
клюзионной плоскости при установке брекета на экватор (область
наибольшей выпуклости) типичного по форме зуба. Только тогда, если
устранить потерю, зуб теоретически сможет принять ту инклинацию,
которая заложена в брекет.
Если зуб имеет нетипичную форму и(или) брекет установлен не на
экватор зуба, а выше или ниже, то паз брекета будет иметь не такой
наклон, как это было задумано производителем.
Если говорить про аномалии формы зубов, то здесь нам довольно
сложно что-то сделать при обычной процедуре позиционирования, так
как любые поправки будут примерны. Чтобы исключить влияние ню­
ансов анатомии зубов на торк, можно пользоваться современными ком­
пьютерными процедурами позиционирования с изготовлением сетапа.
Что касается высоты позиционирования брекета относительно
экватора зуба, то здесь необходимо понимать некоторые законо­
мерности, так как на высоту позиционирования мы вполне в силах
влиять в обычной практике. В силу выпуклости поверхности зубов
(особенно клыков и боковых зубов) смещение брекета выше или ниже
экватора приводит к изменению наклона паза, что соответственно
меняет торк, заложенный в брекет. При смещении в десневую сторону
паз брекета наклоняется в сторону десны и соответственно создает
дополнительный отрицательный торк (или уменьшает положитель­
ный, заложенный в брекет). При смещении брекета в окклюзионную
сторону от экватора паз наклоняется в противоположную сторону,
приводя соответственно к увеличению положительного торка (или

— 45 —
уменьшению отрицательного), заложенного в брекет.
Даже для таких сравнительно плоских зубов, как центральные
резцы, влияние высоты позиционирования на торк довольно заметно.
При смещении брекета верхнего центрального резца на 1мм от
экватора торк меняется следующим образом (Vigorito, 2006):

• В десневую сторону —5 градусов


• В окклюзионную сторону +3 градуса

Какое значение имеет эта информация для клинической практики?


Мы просто должны принимать её во внимание, когда брекеты в силу тех
или иных причин устанавливаются не на экваторе зубов. Например,
часто мы устанавливаем брекеты нижних премоляров ближе к десне, это
усиливает отрицательный торк. Если это не выгодно (исходный наклон
премоляров и так язычный), то можно предусмотреть брекеты с менее
отрицательным торком (брекет первого премоляра установите на
второй премоляр или верхние премоляры на нижние с переворотом с
противоположной стороны зубного ряда и тд.). Или, например, мы
можем иногда в случаях открытого прикуса ставить верхние передние
брекеты ближе к десне для облегчения закрытия прикуса. Это одно­
временно приводит к уменьшению положительного торка, что обычно
вполне выгодно в такой ситуации.

Если требуется активная коррекция торка

Если всё же не удалось предотвратить потерю торка, и инклинация


зуба (зубов) неправильная после работы жесткой дуги в течение
нескольких месяцев, то изменение торка отдельного зуба или нес­
кольких зубов мы рекомендуем проводить на дуге ТМА .019Х.025. На
неё наносят индивидуальные или плоскостные изгибы третьего
порядка. Многие доктора не любят делать торковые изгибы, считая их
непростыми. Стоит заметить, что с помощью адекватного инструмента,
подобный изгиб в области одного зуба занимает не более минуты (рис.
22). При необходимости увеличения торка всех верхних резцов можно
применять специальные никель-титановые дуги со встроенным
положительным торком в переднем отделе, делать индивидуальные
изгибы на все резцы или один общий изгиб третьего порядка.

— 46 —
А Б
Рис. 22. А — после, выведения из обратного перекрытия и отработки торка на дуге ТМА
инклинация зуба 12 остается неправильной. М аркировка дуги вокруг зуба 12. Б —
индивидуальный изгиб третьего порядка с помощью специального инструмента.
Изгиб третьего порядка, призванный активно изменить торк зуба,
должен удовлетворять по крайней мере двум условиям:
1. Быть больше «геометрической» потери торка. То есть, в резуль­
тате изгиба дуга не должна иметь возможности войти в паз брекета без
активного скручивания (рис. 23).
2. Развить в результате скручивания момент силы от 5 до 20 НХмм.
Точный момент для каждого конкретного зуба назвать нельзя. Однако
чем больше зуб, тем больше момент требуется.

Рис.23. Индивидуальный изгиб третьего


порядка на дуге в области зуба 33 (А).
Видно, что в результат е изгиба дуга не
может войти в паз (Б). П осле активного
скручивания щипцами дуга входит в паз (В).
П ытаясь раскрут ит ься обратно, дуга
будет создавать момент силы для пере-

—М —
Точную требуемую величину изгиба в градусах назвать сложно, так
как она зависит от нескольких факторов:
1. Требуемый момент силы
2. Жесткость рабочей дуги
3. Межбрекетное расстояние
4. Величина торка, заложенного в брекет
5. Инклинация соседних зубов
6. Величина торка, заложенного в брекеты соседних зубов
7. Возраст, плотность костной ткани
Не все из этих параметров поддаются точному расчету в кли­
нической практике. Поэтому изгибы третьего порядка всё равно в той
или иной степени делаются «на глаз». Еслгг взять для примера верхние
резцы и клыки, то, на наш взгляд, на дуге ТМА .019X.025 величина
активного изгиба должна составлять 15-20 градусов. В любом случае
придется идти опытным путем, анализируя прогресс изменения
инклинации и усиливая изгибы при необходимости.
Необходимо принимать во внимание тот факт, что движение корня
(торк) требует много времени, так как ремоделирование костной ткани
(резорбция, образование новой кости) происходит на большой
площади. Делать выводы раньше чем через 2-3 месяца обычно не стоит.
Кроме собственно прогресса с изменением инклинации зуба, ориен­
тироваться можно на такой косвенный признак, как легкость выведения
дуги из паза данного брекета. Еслгг дуга вынимается из паза довольно
легко, это значит, что торковый изгиб уже не активен. Если торк зуба
еще не идеален, надо усилить изгиб. Когда дуга вынимается из паза
только после скручивания, это значит, что изгиб еще активен. Однако
это не означает, что он создает достаточный момент силы для
перемещения корня. Здесь опять же надо следптъ за фактическим
прогрессом изменения инклинации зуба. Подробное изложение
методики выполнения изгибов третьего порядка не входит в задачу
данного учебного пособия. Мы планируем отдельное пособгге по
вопросам применения детализирующих изгибов первого, второго и
третьего порядка в технике прямой дуги.
Заключение

Работа с торком требует понимания принципов его реализации и


потери. Потеря торка — универсальный феномен при ортодонтичес-
ком лечении любыми системами. Самолигирующим брекетам Damon
этот феномен также не чужд. Однако, в пассивных самолигирующих
брекетах, паз которых в закрытом состоянии представляет собой жест­
кую трубку с четырьмя стенками, потеря вполне предсказуема. Этого
нельзя сказать про менее жесткие варианты конструкций, где стальные
дуги большого сечения могут просто не входить полностью в паз или
частично выйти из него. На практике, при условии достаточной квали­
фикации врача-ортодонта, грамотный выбор прописи торка брекетов
Damon для конкретной ситуации позволяет компенсировать потерю и в
значительной степени решить проблему, в то время как большинство
лигатурных и активных самолигирующих систем имеют гораздо
меньший ассортимент прописи торка, требуя еще более внимательного
и творческого отношения к выбору.
Необходимо понимать, что в любом случае невозможно вылечить
всех пациентов без использования изгибов третьего порядка на дуге. Но
при грамотном и вдумчивом подходе вполне реально значимо снизить
необходимость в таких изгибах, а также добиваться нормализации
инклинации зубов на более ранних стадиях лечения. Это экономит
время и трудовые затраты врача-ортодонта, сокращает сроки лечения и
делает его комфортнее для пациента.
Имея широкий арсенал вариантов прописи брекетов, думающий
доктор в настоящее время имеет возможность для расширения выбора,
получает более надежный контроль и ставит пропись брекетов себе на
службу. Именно способность сделать такой осознанный выбор является
одним из отличий современного врача-ортодонта от «человека,
приклеивающего брекеты».

- 49 -