Вы находитесь на странице: 1из 4

ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ Журнал ГрГМУ 2007 № 1

УДК 614.253
КОММУНИКАЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС ВРАЧ - ПАЦИЕНТ В
СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
М.Ю. Сурмач, Е.М. Тищенко
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Излагаются современные парадигмы и модели взаимоотношений врач-пациент, раскрываются принципы и
механизмы их коммуникаций
Ключевые слова: Коммуникации, модель, взаимоотношения, пациент, врач.
The modern paradigms and «doctor-patient» models of relations are examined, principles and mechanisms of their
communication are revealed.
Key words: communication, model, relations «patient-doctor».

Врач и пациент, являясь равнозначными участ- ней со стороны общества. Это и понятно. Ведь на
никами лечебно-диагностического процесса, тем руках врача человек рождается, на его руках ухо-
не менее, неравноправны. Специфика взаимоотно- дит в небытиё».
шений врача и пациента определяется тем, что один В ходе исторического развития медицины фун-
из них болен, другой – здоров, один из них зависит кционировало три основных парадигмы формиро-
в своём желании выздороветь от другого. Слово вания лечебных задач, подчиняющих процесс ком-
врача для пациента – не только слово специалис- муникации врач-пациент и определяющих его осо-
та; за врачом стоит многовековая практика меди- бенности.
цины. Врач обладает значительной экспертной вла- Первая. Лечение больного по месту его нахож-
стью, за ним – мощное влияние традиции. дения, когда непосредственно на дому в зависи-
По мнению А.В. Решетникова, медицину как мости от личных качеств пациента врач формиро-
социальный институт следует рассматривать в вал те или иные лечебные задачи. Личный контакт
качестве совокупности общих для всех медицинс- обеспечивал восприятие врачом пациента как ин-
ких организаций ролей врачей и больных. Соци- тегрированной психосоматической общности, у ко-
альная роль врача изначально находится на более торой физические и эмоциональные нарушения не-
высоком уровне иерархии относительно роли боль- отделимы друг от друга. Основной целью обще-
ного; вместе эти роли формируют своеобразную ния врача с пациентом было выявить конкретные
управленческую «вертикаль»[6]. проблемы больного, чтобы решить их на месте.
Неравенство врача и пациента обусловливает Вторая. С развитием больничной медицины
необходимость для успешного протекания лечеб- парадигма формирования лечебных задач изменя-
ного процесса присутствия у врача определённых ется. С появлением больниц в распоряжение вра-
личностных качеств, таких, как чуткость, отзыв- ча поступает сразу ряд пациентов, при этом бо-
чивость, искренность, доброжелательность, веж- лезни как бы обособляются от отдельных лиц. У
ливость. Благодаря этим качествам, врач остаёт- врача постепенно пропадает интерес к уникальным
ся ведущей фигурой в медицине при всей её ком- качествам человека в целом, и его заменяют со-
пьютеризации и технической оснащённости. поставительные исследования конкретных пораже-
Ещё в древних манускриптах Аюрведы указы- ний органов и нарушений функций у разных людей
валось, что можно бояться отца, матери, друзей, в разных состояниях.
учителя, но не должно присутствовать страха пе- Третья. С появлением и развитием лаборатор-
ред врачом, который должен быть добрее и вни- ных медицинских исследований «общение» с па-
мательнее к больному. В 1836 г. И.Е. Дядьковский циентом сместилось в область химико-физиологи-
утверждал: «Самым важнейшим средством, в коем ческих процессов. Болезнь стала восприниматься
нуждаются страждущие, есть нравственная сила как отклонение этих процессов от нормы, которое
убеждения». К концу ХIХ века относятся слова Г.А. подлежит объяснению в соответствии с неумоли-
Захарьина: «Нет нужды объяснять, в каком тяжё- мыми законами естествознания. Быстро и паци-
лом положении находится врач, к которому не име- ент, а затем и врач были вытеснены из системы
ют доверия; ещё тяжелее положение больного, формирования лечебных задач [6].
вынужденного лечиться у врача, к которому нет Несмотря на широкое использование лаборатор-
доверия». В конце ХХ века писал И.В. Богорад: ных и инструментальных методов современной
«Вряд ли найдётся ещё профессия, которой бы так клинической медициной, общение врача с пациен-
повезло, как врачебной, с точки зрения внимания к том играет огромную роль в лечебно-диагности-

198
Журнал ГрГМУ 2007 № 1 ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

ческом процессе. Успех коммуникационного про- типа. Отечественная медицинская практика выра-
цесса обусловливает формирование доверия к вра- ботала две основные модели взаимоотношений в
чу, представляет основу для успешной реализации системе врач-больной:
услуги медицинского назначения («лечение сло- 1. Патерналистская модель – врач не только
вом»). принимает на себя обязанности пациента, но и са-
Зачастую пациенты, оценивая качество меди- мостоятельно решает, в чём именно это благо со-
цинских услуг, оказываемых в той или иной орга- стоит. Исключительно в компетенции врача нахо-
низации здравоохранения, ориентируются на дос- дится решение, какую информацию о состоянии
тупные их пониманию потребительские аспекты: пациента и тактике лечения предоставлять. Таким
близость к месту проживания, своевременность образом, свобода личности пациента значительно
оказания медицинской помощи, и, конечно же, от- ограничена.
ношение со стороны медицинского персонала. Ква- 2. Автономная модель исходит из принципа
лификация врача нередко оценивается пациентами автономии пациента, согласно которому вся вра-
по деонтологическим аспектам. Нетактичное от- чебная деятельность строится на основе равно-
ношение к пациенту, формальное общение с ним правного диалога с пациентом. Информировать
негативно отражаются на процессе взаимодей- пациента – обязанность врача (принцип информи-
ствия врач-пациент и коррелируют с негативной рованного согласия).
оценкой пациентами деятельности организации По данным медико-социологических исследо-
здравоохранения в целом. ваний, врачи преимущественно реализуют собы-
Американский специалист по медицинской эти- тийную модель информированного согласия, когда
ке Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотно- после оценки состояния пациента и его информи-
шений между врачом и пациентом: рования врач ставит диагноз и составляет план
1. Модель технического типа: врач ведёт обследования (лечения). Пациенты же настроены
себя как «сантехник, который соединяет трубы и на процессуальную модель информированного со-
промывает засорившиеся системы, не мучаясь гласия, основанную на том, что принятие медицин-
никакими моральными вопросами». ского решения – длительный процесс и обмен ин-
2. Модель сакрального типа, возникающая формацией должен идти в течение всего времени
как противовес первой модели, превращающая взаимодействия врача с пациентом.
врача в «священника, который более заботится о Автономная модель взаимоотношений врач-
душе, чем о теле». пациент закреплена в законодательстве Республи-
3. Модель коллегиального типа предполага- ки Беларусь о здравоохранении. Тем не менее, пол-
ет, что врач и пациент должны видеть друг в друге ное использование автономной модели на практи-
коллег, стремящихся к общей цели – ликвидации ке ограничивается компетентностью пациентов,
болезни и защите здоровья пациента. Решающая зависящей от уровня общей культуры, психоэмо-
роль принадлежит доверию. Эту модель ещё на- ционального состояния, медицинской грамотности,
зывают совещательной, основанной на доверии и степени информированности пациента о собствен-
взаимном согласии. В случае низкого уровня ком- ном состоянии и пр. Невозможно применить авто-
петенции пациента (невысокий образовательный номную модель в ситуациях, представляющих не-
уровень) модель коллегиального типа функциони- посредственную угрозу жизни больного и требую-
рует в виде интерпретационной модели (убеж- щих незамедлительного медицинского вмешатель-
дающий врач). ства: экстренная операция, реанимационные мероп-
4. Модель контрактного типа основана на риятия. Поэтому в практике здравоохранения вы-
контракте или соглашении. Она позволяет избежать деляют третью, пограничную модель взаимоотно-
отказа как от моральных норм со стороны врача шений врач-пациент:
(как в модели технического типа), так и от мораль- Модель ослабленного патернализма – допус-
ных ожиданий со стороны пациента (как в модели кает частичное ограничение свободы личности в
сакрального типа). Эта модель основана на инфор- тех случаях, когда автономия последней снижена.
мированном согласии пациента, и именно пациент Например, это происходит при необходимости удер-
в конечном счёте волен управлять своей судьбой. жания пациента от нанесения себе или другим су-
Модель контрактного типа ещё называют инфор- щественного ущерба (психические заболевания,
мационной, когда бесстрастный врач работает с наркоманические галлюцинации и пр.), а также в
полностью независимым пациентом [1]. педиатрической практике.
В практике отечественного здравоохранения По данным российских авторов, при выборе
модели технического и сакрального типа практи- модели взаимоотношений в системе врач-пациент
чески не встречаются в чистом виде. Также ред- для больных наименее предпочтительна модель
кой для Беларуси является модель контрактного технического типа, на втором месте «с конца» ока-

199
ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ Журнал ГрГМУ 2007 № 1

залась модель контрактного типа, затем следова- больному и не способствуют установлению кон-
ла модель патерналистского типа и наиболее пред- такта[10]. В то же время врачи амбулаторно-по-
почтительной оказалась коллегиальная модель [2]. ликлинических учреждений, в силу кратковремен-
Врачи так же, как и пациенты, считали модель тех- ности амбулаторного приёма, склонны к автома-
нического типа наименее редко используемой, од- тической работе, что также не способствует со-
нако характерно, что врачи с небольшим (менее зданию контакта между врачом и пациентом.
10 лет) стажем использовали модель техническо- Руководства по менеджменту утверждают, что
го типа в 2 раза чаще их опытных коллег. Не эффективность коммуникационного процесса при
пользовалась популярностью у врачей и модель межличностных коммуникациях определяется ря-
контрактного типа (на втором месте «с конца», как дом факторов, среди которых основными являют-
и у пациентов, несколько чаще её предпочитали ся следующие.
молодые врачи). Следующей по частоте исполь-  Восприятие: люди по-разному воспринимают
зования оказалась патерналистская модель, и наи- одну и ту же информацию. На процесс восприятия
более популярной – коллегиальная. В то же время информации влияют компетентность адресата, на-
коллегиальная модель ограниченно использовалась копленный опыт, интересы, социальные установки,
в хирургической практике в связи с недостаточ- эмоциональное состояние, а также контекст, в ко-
ной и неправильной, по мнению врачей, информи- тором эта информация была передана. Поэтому
рованностью пациентов. информация воспринимается людьми избиратель-
Анализ данных опроса врачей показал, что вра- но. На коммуникативный процесс при межличнос-
чи считают, что предоставляют пациентам доста- тном общении оказывает влияние степень откры-
точный объём информации. В то же время, такое тости, доверия, предвзятость.
мнение в значительной мере противоречит их же  Некачественная обратная связь: вовремя ус-
утверждениям о полноте информированности па- транить неточности, возникшие в понимании пере-
циентов: согласно ответам врачей (особенно хирур- даваемой информации по вине различий в воспри-
гов), три четверти пациентов не информированы ятии, семантических неточностей или неверно ис-
или недостаточно информированы, а половина па- толкованной невербальной символики, устраняет-
циентов информирована неправильно. Авторы ус- ся при качественной обратной связи. Некачествен-
тановили также, что около 67% пациентов так или ная обратная связь приводит к нарушению меж-
иначе прибегают к самолечению, что объясняет- личностных коммуникаций.
ся их недостаточной информированностью.  Плохое слушание [3, 4, 5].
Позиции врачей и пациентов в вопросе необхо- Потеря коммуникационного контакта между
димости информирования не совпали: врачи счи- врачом и пациентом нередко происходит по причи-
тают, что предоставляют информацию в достаточ- не переноса беседы в профессиональное, не понят-
ном объёме, пациенты отрицают это и прибегают ное больному пространство. Так, Г. Нижхоф, изла-
к разного рода информационным источникам (в гая подобные моменты, приводит пример, как па-
первую очередь, к средствам массовой информа- циент эмоционально описывает своё заболевание,
ции) и последующему самолечению. Декларируя а врач, быстро определив происшедшее с пациен-
приверженность коллегиальной модели взаимодей- том, просто констатирует диагноз или произносит
ствия врач-пациент, ряд врачей, в первую очередь, конкретный медицинский термин. В результате
хирургов, на практике ориентированы на патерна- пациент как бы теряет связь с тем, о чём он гово-
листскую модель взаимодействия. рит, и превращается в стороннего наблюдателя.
Характерную именно для хирургических специ- При этом врач, порой неосознанно, подчёркивает
альностей опасность отнесения пациента как лич- преимущество своей социальной роли. Исследуя
ности на второй план отмечают и зарубежные ав- частоту прерываний рассказа пациента врачом, Г.
торы. Исследования Т. Близенера и Дж. Сигриста Нижхоф пришёл к выводу, что зачастую врачи про-
показали, что в хирургических отделениях сред- сто не слушают пациента.
нестатистическая продолжительность обхода со- Выделяют три типа манеры слушания:
ставляет от 48 секунд до 3 минут. При этом врач a) внимательный слушатель, который правиль-
делает около 40 высказываний, пациент – около 25, но оценивает ситуацию, создаёт атмосферу бесе-
остальной медперсонал (между собой) – около 15. ды, располагает собеседника к высказыванию;
Большая часть того, что говорит пациент, являет- b) пассивный слушатель, внешнее и внутреннее
ся ответом на инициативы врача, так что практи- безучастие которого к беседе вызывает у собе-
чески во время обхода пациент может задать толь- седника апатию и нежелание продолжать общение;
ко один вопрос[9]. Д. Хак и Ф. Де Боер отмечают, c) агрессивный слушатель, вербально и невер-
что большое количество операций и недостаток бально способствующий появлению у собеседни-
времени формируют «анатомический» подход к ка ответной агрессивной реакции.

200
Журнал ГрГМУ 2007 № 1 ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Кит Дэйвис приводит десять правил-наставле- В общении с пациентом важен учёт не только
ний по искусству эффективно слушать, успешно факторов, обеспечивающих успех межличностных
использующихся в практике менеджмента: коммуникаций, но и соблюдение некоторых других
1) перестаньте говорить; особенностей:
2) помогите говорящему раскрепоститься;  максимально комфортная обстановка для бе-
3) покажите говорящему, что Вы готовы слу- седы (конфиденциальность, отсутствие у больно-
шать; го физического дискомфорта);
4) устраните раздражающие моменты;  тактичное обращение (по имени-отчеству, на-
5) сопереживайте говорящему; пример);
6) будьте терпеливы, не экономьте время;  использование положительной невербальной
7) сдерживайте свой характер; символики;
8) не допускайте споров или критики;  использование записи полученных сведений;
9) задавайте вопросы;  предоставление инициативы пациенту, исполь-
10) перестаньте говорить. зование поощрения, рефлексии, пояснений, сопере-
Первое и десятое наставление в этом перечне живания.
одинаковы, ибо автор утверждает, что именно уме-  некоторые особенности следует соблюдать в
ние эффективно слушать – основа успеха комму- общении с отдельными категориями пациентов:
никации [11]. например, со смертельно больными, незрячими,
Коммуникационное взаимодействие врача и агрессивными, возбуждёнными, находящимися в
пациента регулируется деонтологическим кодек- состоянии депрессии [3, 6].
сом, предусматривающим следующие правила. Общение врача и пациента должно быть не про-
1. Вступая во взаимодействие с пациентом, сто передачей информации, а осуществляться во
врач должен оставить за порогом все свои личные имя выработки взаимопонимания и согласия по
тревоги и переживания, симпатии и антипатии, по- поводу лечебной тактики. Только при доверитель-
литические, религиозные, национальные взгляды и ном общении врача и пациента возможна чёткая
убеждения, нетерпимость и вредные для дела чер- обратная связь пациент-врач.
ты характера (брезгливость, высокомерие и проч.). Литература
2. Врач должен всегда сочувствовать пациен- 1. Биомедицинская этика: Учеб. пособие / Т.В. Мишаткина, Э.А.
ту. Фонотова, С.Д. Денисов, Я.С. Яскевич и др.; под общ. ред. Т.В.
Мишаткиной, С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. Минск, 2003. –
3. Врач не имеет права на враждебное отно- 320 с.
шение к больным. 2. Воробьёв А.А., Деларю В.В., Куцепалов А.В. Влияние инфор-
мированности пациента на структурирование взаимоотноше-
4. Врач должен быть искренне внимателен и ний в системе врач – пациент / / Социология медицины. –
терпим. 2004. - № 1. – С. 39 - 45.
5. Врач не должен терять надежду на излече- 3. Врач и больной: азбука общения / / Медицинские новости. –
2003. - № 8. – С. 46 – 50 (по материалам Энциклопедии клини-
ние больного и не имеет права лишать больного ческого обследования больного / Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР
надежды на исцеление. медицина, 1997. – 704 с.).
4. Ефименко С.А. Социальные аспекты взаимоотношений врача и
6. Врач должен поддерживать оптимистичес- пациента / / Социология медицины. – 2006. - № 1. – С. 9 – 14.
кий настрой больного. 5. Красовский Б.П. Взаимоотношения врача и пациента на Западе
7. Врач должен вызывать доверие у пациента. / / Социологические исследования. – 2002. - № 6. – С. 122 –
12 7.
8. Врач должен быть снисходителен к стран- 6. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную
ностям, убеждениям, предрассудкам, верованиям дисциплину): Руководство. – М.: Медицина, 2002. – 976 с.
7. Щетинин Н.Н., Третьяк С.И., Прохоров А.В., Манулик В.А.
пациента. Актуальные проблемы медицинской деонтологии / / Медицин-
9. Особое внимание необходимо уделять пожи- ские новости. – 2000. - № 11. – С. 48 – 51.
лым, и особенно – одиноким больным. 8. Эртель Л.А., Седова Н.Н. Отношение врачей и родителей к
практике информированного согласия в педиатрии / / Социо-
10. Особые требования предъявляет профессия логия медицины. – 2004. - № 1. – С. 31 – 39.
к гинекологам, педиатрам, стоящим у истоков жиз- 9. Bliesener T., Siegrist J. Greesing the Wheels: Conflicts on the
ни, онкологам и другим специалистам, нередко Round and How They Are Managed / / J/ of Pragmatics. - 1981.- V.
5. - №2/3.- P. 181 – 204.
сталкивающимся со смертью. 10.Hak D., Boer F.de. Formulations in First Encounters / / J. of
11. Относительно взаимоотношений врача и Pragmatics. – 1996. – V. 25. - № 1. – P. 83 – 99.
11.Keith Davis. Human Behavior at Work. – New York: McGraw-
больного ребёнка медицинская этика утверждает Hill, 1977. – p. 387.
необходимость учитывать особенности детской 12.McKneally M.F., Dickens B.M., Meslin E.M. et al. Bioethics for
психики, что невозможно без знаний детской пси- clinicians: 13. Resource allocation / / Can. Med. Ass. J., 1997. –
Vol. 157. - №2. – P. 163 – 167.
хологии и основ педагогики детского возраста. 13.Nijhof G. Naming as Naturalisation in the Medical Encounter / / J.
12. Врач должен ясно, чётко и грамотно изла- of Pragmatics. – 1998. – V. 30. - № 6. – P. 735 – 753.
гать свои мысли [6, 7, 8].
Поступила 28.11.06

201