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Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos 1

Organización Mundial de Gastroenterología


Guías prácticas:

Probióticos y Prebióticos

Mayo de 2008

Equipo de Revisión
Francisco Guarner, (Presidente, España)
Aamir G. Khan (Pakistán)
James Garisch (Sudáfrica)
Rami Eliakim (Israel)
Alfred Gangl (Austria)
Alan Thomson (Canadá)
Justus Krabshuis (Francia)
Ton Le Mair (Países Bajos)

Expertos externos invitados


Pedro Kaufmann (Uruguay)
Juan Andres de Paula (Argentina)
Richard Fedorak (Canadá)
Fergus Shanahan (Irlanda)
Mary Ellen Sanders (EUA)
Hania Szajewska (Polonia)

© World Gastroenterology Organisation, 2008


Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos 2

Contenido

1. Probióticos - Concepto ..................................................................................................... 3


1.1 Historia y definiciones .................................................................................................. 3
1.2 Qué son los probióticos? ............................................................................................... 4
1.3 Prebióticos y sinbióticos ............................................................................................... 4
1.4 Géneros, especies, y cepas ............................................................................................ 5
2 Productos, postulados sobre la salud y comercio .......................................................... 6
2.1 Potencial de mercado .................................................................................................... 6
2.2 Postulados sobre la salud .............................................................................................. 7
2.3 Justificación — investigación y prueba ........................................................................ 7
2.4 Productos: dosis y calidad............................................................................................. 9
2.5 Inocuidad del producto................................................................................................ 10
3 Probióticos — la ciencia................................................................................................. 12
3.1 Ecosistema microbiológico e inmunidad de la mucosa .............................................. 12
3.2 Mecanismo de acción.................................................................................................. 13
4 Aplicaciones clínicas....................................................................................................... 14
4.1 Enfermedad cardiovascular......................................................................................... 14
4.2 Cáncer de colon........................................................................................................... 14
4.3 Diarrea......................................................................................................................... 14
4.4 Erradicación de Helicobacter pylori ........................................................................... 15
4.5 Hepatoencefalopatía.................................................................................................... 15
4.6 Respuesta inmune ....................................................................................................... 15
4.7 Enfermedad intestinal inflamatoria (EII) .................................................................... 15
4.8 Síndrome de intestino irritable (SII) ........................................................................... 16
4.9 Malabsorción de la lactosa.......................................................................................... 16
4.10 Enterocolitis necrotizante ..................................................................................... 16
4.11 Enfermedad hepatica grasa no alcohólica ............................................................ 16
4.12 Prevención de infecciones sistémicas................................................................... 16
5 Probióticos y evidencias — el cuadro general.............................................................. 17
6 Búsquedas, más lecturas, y sitios web........................................................................... 20
6.1 Búsquedas automáticas por PubMed .......................................................................... 20
6.2 Otras lecturas............................................................................................................... 20
6.3 Sitios Web ................................................................................................................... 22

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Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos 3

1. Probióticos - Concepto
1.1 Historia y definiciones 

Hace un siglo, Elie Metchnikoff (científico ruso, premio Nobel, y profesor del Instituto
Pasteur en Paris) postuló que las bacterias ácido lácticas (BAL) ofrecían beneficios a la salud
que llevaban a la longevidad. Sugirió que la “autointoxicación intestinal” y el envejecimiento
resultante podrían suprimirse modificando la microbiota intestinal y utilizando microbios
útiles para sustituir a los microbios proteolíticos como Clostridium — productores de
sustancias tóxicas que surgen de la digestión de proteínas, entre las que se encuentran fenoles,
indoles, y amoníaco —. Desarrolló entonces una dieta con leche fermentada por la bacteria, a
la que denominó “bacilo búlgaro.”

En 1917, antes del descubrimiento de Alexander Fleming de la penicilina, el profesor alemán


Alfred Nissle aisló una cepa no patógena de Escherichia coli de las heces de un soldado de la
Primera Guerra Mundial que no había desarrollado enterocolitis durante un brote grave de
shigellosis. Los trastornos del tracto intestinal frecuentemente eran tratados con bacterias no
patógenas viables, para cambiar o reemplazar la microflora intestinal. La cepa de Escherichia
coli de Nissle 1917 es uno de los pocos ejemplos de un probiótico no BAL.

Henry Tissier (del Instituto Pasteur) aisló por primera vez una Bifidobactera de un lactante
alimentado a pecho, a la que denominó Bacillus bifidus communis. Tissier postulaba que las
bifidobacterias desplazarían a las bacterias proteolíticas que provocan la diarrea y recomendó
la administración de bifidobacteria a lactantes que padecían de este síntoma.

El término “probiótico” fue introducido por primera vez en 1965 por Lilly y Stillwell; a
diferencia de los antibióticos, se definió al probiótico como aquel factor de origen
microbiológico que estimula el crecimiento de otros organismos. En 1989, Roy Fuller enfatizó
el requisito de viabilidad para los probióticos e introdujo la idea de que tienen un efecto
beneficioso para el huésped.

Definiciones 1:

Probióticos

Microorganismos vivos que,al administrarse


en cantidades adecuadas, confieren un
beneficio a la salud al huésped

Prebióticos
Sustancias no digeribles que brindan un
efecto fisiológico beneficioso al huésped,
estimulando selectivamente el crecimiento
favorable o la actividad de un número
limitado de bacterias autóctonas

Simbióticos
Productos que contienen tanto probióticos
Fig. 1 Microfotografía electrónica de Lactobacillus
como prebióticos salivarius 118 que se adhiere a las células Caco-2 (fuente:
Neurogastroenterol Motil 2007;19:166–72).

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1.2 Qué son los probióticos? 

Los probióticos son microbios vivos que pueden incluirse en la preparación de una amplia
gama de productos, incluyendo alimentos, medicamentos, y suplementos dietéticos. Las
especies de Lactobacillus (Fig. 1) y Bifidobacterium son las usadas más comunmente como
probióticos, pero la levadura Saccharomyces cerevisiae y algunas especies de E. coli y
Bacillus también son utilizados como probióticos. Las bacterias de ácido láctico (LAB), entre
las que se encuentra la especie Lactobacillus, han sido utilizadas para la conservación de
alimentos mediante fermentación durante miles de años; pueden ejercer una función doble,
actuando como agentes fermentadores de alimentos, pudiendo además generar efectos
beneficiosos a la salud. En términos estrictos, sin embargo, el término “probiótico” debe
reservarse para los microbios vivos que han demostrado en estudios humanos controlados
producir un beneficio a la salud. La fermentación de alimentos brinda perfiles de sabor
característicos y reduce el pH, lo que impide la contaminación provocada por posibles
patógenos. La fermentación se utiliza a nivel mundial para el mantenimiento de una gama de
materiales agrícolas sin procesar (cereales, raíces, tubérculos, frutas y hortalizas, leche, carne,
pescado etc.).

Definiciones 2:

Bacterias productoras de ácido láctico (BAL)


Se trata de una clase funcional de bacterias fermentadoras no patógenas, no toxigénicas,
Gram positivas, caracterizadas por producir ácido láctico a partir de carbohidratos, lo que las
hace útiles para la fermentación de alimentos. En este grupo se incluyen las especies de
Lactobacillus, Lactococcus, y Streptococcus thermophilus. Dado que el género
Bifidobacterium no produce la fermentación de alimentos y es taxonómicamente diferente de
las otras BAL, habitualmente no se lo agrupa entre las BAL. Muchos probióticos también
son BAL, pero algunos probióticos (tales como ciertas cepas de E. coli, formadoras de
esporas, y levaduras usadas como probióticos) no lo son.

Fermentación
Un proceso en el cual un microorganismo transforma alimentos en otros productos,
habitualmente a través de la producción de ácido láctico, etanol, y otros productos finales
metabólicos.

1.3 Prebióticos y sinbióticos 

Los prebióticos son sustancias alimenticias (consisten fundamentalmente en polisacáridos no


almidón y oligosacáridos mal digeridos por las enzimas humanas) que nutren a un grupo

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selecto de microorganismos que pueblan el intestino. Favorecen la multiplicación de las


bacterias beneficiosas más que de las perjudiciales.

A diferencia de los probióticos, la mayoría de los prebióticos se utilizan como ingredientes de


alimentos — en galletitas, cereales, chocolate, cremas de untar, y productos lácteos, por
ejemplo. Los prebióticos conocidos comunmente son:
• Oligofructosa
• Inulina
• Galacto-oligosacáridos
• Lactulosa
• Oligosacáridos de la leche de pecho

La lactulosa es un disacárido sintético utilizado como medicamento, para el tratamiento de la


constipación y la encefalopatía de causa hepática. La oligofructosa prebiótica (OF) está
presente naturalmente en muchos alimentos como trigo, cebollas, bananas, miel, ajo, y puerro.
La OF también se puede aislar de la raíz de achicoria o se la puede sintetizar enzimáticamente
a partir de la sacarosa.

La fermentación de OF en el colon da lugar a un gran número de efectos fisiológicos,


incluyendo:
• Aumento del número de bifidobacterias en el colon
• Aumento de la absorción de calcio
• Aumento del peso fecal
• Acortamiento de la duración del tránsito gastrointestinal
• Posiblemente, reduciendo los niveles de lípidos en sangre

Se supone que el aumento de bifidobacteria colónicas es beneficioso para la salud humana


gracias a la producción de compuestos que inhiben a los patógenos potenciales, reduciendo
los niveles sanguíneos de amoníaco, y produciendo vitaminas y enzimas digestivas.

Los simbióticos son combinaciones apropriadas de pre y probióticos. Un producto simbiótico


ejerce un efecto tanto prebiótico como probiótico.

1.4 Géneros, especies, y cepas 

La investigación sobre los probióticos sugiere que estos tendrían una serie de beneficios
potenciales a la salud. Sin embargo, los efectos descritos solo pueden ser atribuidos a la/las
cepas analizadas en cada estudio, y no se pueden generalizar a toda la especie ni a todo el
grupo de BAL u otros probióticos.

El hecho que los efectos son específicos para cada cepa tiene varias implicancias:
1. Deben documentarse los efectos sanitarios de cada cepa específica presente en el producto
en venta.
2. Los resultados y los artículos de revisión provenientes de estudios realizados con cepas
específicas no pueden ser utilizados como prueba para avalar los efectos sobre la salud de
cepas que no han sido incluidas en el estudio.

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3. Los estudios que documentan la eficacia de cepas específicas a una determinada dosis no
constituyen evidencia suficiente como para respaldar los efectos sobre la salud a una dosis
más baja.

También debe considerarse el eventual papel beneficioso de las sustancias de vehículo o


relleno. Algunos efectos pueden no reproducirse cuando se cambia el vehículo/relleno
utilizado— por ejemplo, debido a una disminución de la viabilidad de la cepa.

Una cepa probiótica se cataloga en base a su género, especie, y a una designación


alfanumérica. En la comunidad científica se ha acordado una nomenclatura para los
microorganismos — por ejemplo, Lactobacillus casei DN-114 001 o Lactobacillus
rhamnosus GG (Fig. 2).
Género Especie designación Lactobacillus rhamnosis GG
de la cepa
Género Especie designación Lactobacillus Casei DN-114-001
de la cepa

Fig. 2 Nomenclatura utilizada para los microorganismos.

Los nombres comerciales no están sujetos a regulación, y las compañias pueden ponerle el
nombre que quieran a los probióticos que ponen en sus productos — por ejemplo, LGG.

2 Productos, postulados sobre la salud y comercio


2.1 Potencial de mercado 
Los productos que contienen probióticos de alto perfil han tenido un enorme éxito en Europa,
Asia, y, más recientemente, en otras regiones del mundo. Este éxito comercial promoverá el
consumo, el desarrollo de productos, y la investigación.

A menudo los que recomiendan los probióticos son los nutricionistas, y en algunos casos son
los médicos quienes los indican; existe una amplia gama de productos disponibles en el
mercado (Fig. 3).

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Alimento Sustitución Suplemento Nutracéutico Medicamentos Medicamentos


de comida dietético de venta libre de receta

Fig. 3 Espectro de intervenciones que pueden afectar la salud y la enfermedad.

2.2 Postulados sobre la salud 

Los probióticos están destinados a ayudar a la microbiota intestinal que se aloja en el


organismo naturalmente. Se han utilizado algunos preparados de probióticos para evitar la
diarrea provocada por antibióticos, o como parte del tratamiento para la disbiosis vinculada a
los antibióticos. Hay estudios que documentan los efectos probióticos en una serie de
trastornos gastrointestinales y extraintestinales, incluyendo las enfermedades inflamatorias del
intestino (EII), el síndrome de intestino irritable (SII), las infecciones vaginales, y las
alteraciones de la inmunidad. Algunos probióticos también han sido investigados en relación
con el eczema atópico, la artritis reumatoidea, y la cirrosis hepática. Si bien existe alguna
evidencia clínica que respalda el efecto de los probióticos para bajar el colesterol, los
resultados son contradictorios.

En general, la evidencia clínica más fuerte a favor de los probióticos está relacionada con su
uso en mejorar la salud del intestino y estimular la función inmunitaria.

2.3 Justificación — investigación y prueba 

Las afirmaciones que sostienen los efectos beneficiosos de los probióticos pueden adoptar
diferentes formas, dependiendo del uso que se pretende del producto. Los postulados más
comunes son aquellos que vinculan a los probióticos con la estructura y funcionamiento
normal del cuerpo humano, conocidos como “postulados de estructura–función” a menudo
considerados como postulados “blandos”, ya que no se permite mencionar enfermedad o
patología; estos postulados todavía deben ser respaldados mediante resultados consistentes
derivados de estudios en humanos bien diseñados, doble-ciego, controlados con placebo. Si
bien los estudios in vitro y en animales son importantes para desarrollar estrategias clínicas,
no se considera que sean suficientes para respaldar dichos postulados.

En ese sentido, el Consejo para la Ciencia y Tecnología Agrícolas (www.cast-science.org) ha


publicado un trabajo sobre los probióticos que manifiesta lo siguiente:
• Es desafortunado que en la actualidad se pueda rotular productos como probióticos sin
estar ni bien definidos ni probados con esudios controlados en humanos.
• El ritmo de la investigación sobre los probióticos se ha acelerado en los últimos años: en
2001–2005 se publicó un número cuatro veces mayor que el número de ensayos clínicos
en humanos publicados en el período 1996–2000.

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• Para algunos productos hay importantes diferencias entre lo que la eficacia demostrada en
la investigación y lo que se afirma en el mercado.
• Se han documentado casos en los que los productos no cumplen con los postulados que
figuran en sus etiquetas en relación con el número y tipo de microbios viables presentes, y
sobre la cantidad que hay que consumir para que se vea un beneficio para la salud.
• Al diseñar sus políticas sobre las nuevas cepas probióticas que se pueda introducir para
uso en humanos, los gobiernos deberían examinar la evidencia científica sobre los
aspectos funcionales y la inocuidad de los probióticos en los alimentos siguiendo las
pautas establecidas por el grupo de trabajo de FAO/OMS en 2002 (http://www.fermented-
foods.net/wgreport2.pdf).
• Se sugiere que los fabricantes declaren en la etiqueta el género, especie y cepa de cada
probiótico en un producto, junto con el número de células viables de cada cepa probiótica
que quedará al final de la vida útil.

Tabla 1 Ejemplos de cepas de probióticos en productos

Nombre de
Cepa (designaciones alternativas) Fabricante
marca
Bifidobacterium animalis DN 173 010 Activia Danone/Dannon
Bifidobacterium animalis subsp. lactis Bb-12 Chr. Hansen
Bifidobacterium breve Yakult Bifiene Yakult
Bifidobacterium infantis 35624 Align Procter y Gamble
Bifidobacterium lactis HN019 (DR10) Howaru™ Bifido Danisco
Bifidobacterium longum BB536 Morinaga Milk Industry
Enterococcus LAB SF 68 Bioflorin Cerbios-Pharma
Escherichia coli Nissle 1917 Mutaflor Ardeypharm
Lactobacillus acidophilus LA-5 Chr. Hansen
Lactobacillus acidophilus NCFM Danisco
Lactobacillus casei DN-114 001 Actimel, DanActive Danone/Dannon
Lactobacillus casei CRL431 Chr. Hansen
Lactobacillus casei F19 Cultura Arla Foods
Lactobacillus casei Shirota Yakult Yakult
Lactobacillus johnsonii La1 (Lj1) LC1 Nestlé
Lactococcus lactis L1A Norrmejerier
Lactobacillus plantarum 299V GoodBelly, ProViva NextFoods Probi
Lactobacillus reuteri ATTC 55730 Retueri BioGaia Biologics
Lactobacillus rhamnosus ATCC 53013 (LGG) Vifit y otros Valio
Lactobacillus rhamnosus LB21 Verum Norrmejerier
Lactobacillus salivarius UCC118
DiarSafe, Ultralevure Wren Laboratories,
Saccharomyces cerevisiae (boulardii) lio
y otros Biocodex, y otros
Analizado como mezcla:
Bio K+ Bio K+ International
Lactobacillus acidophilus CL1285 y Lactobacillus casei Lbc80r
Analizado como mezcla:
FemDophilus Chr. Hansen
Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14
Analizado como mezcla:
Sigma-Tau
VSL#3 (mezcla de 1 cepa de Streptococcus thermophilus, cuatro VSL#3
Pharmaceuticals, Inc.
Lactobacillus spp y tres cepas de Bifidobacterium spp
Analizado como mezcla:
Lactobacillus acidophilus CUL60 y Bifidobacterium bifidum CUL 20
Analizado como mezcla:
A'Biotica y otros Institut Rosell
Lactobacillus helveticus R0052 y Lactobacillus rhamnosus R0011
Analizado como mezcla:
Enterogermina Sanofi-Aventis
Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T

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2.4 Productos: dosis y calidad 

Las formas más comunes para probióticos son los productos lácteos y los alimentos
fortificados con probióticos (Tabla 1). Sin embargo, también existen en el mercado
comprimidos, cápsulas y sachets que contienen bacterias en forma liofilizada.

La dosis de probióticos necesaria varía enormemente según la cepa y el producto. Si bien


muchos productos de venta libre proporcionan entre 1–10 mil milliones de ufc/dosis, algunos
productos han demostrado ser eficaces a niveles más bajos, mientras que otros requieren
cantidades mucho mayores. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis fue eficaz para aliviar los
síntomas del SII a dosis de 100 milliones de ufc/día, mientras que hay estudios con VSL#3
que han utilizado sachets con 300–450 mil millones de ufc tres veces por día. No es posible
establecer una dosis general para los probióticos; la dosificación tiene que estar basada en
estudios en humanos que muestren un beneficio a la salud.

A pesar del consenso científico existente, no hay ninguna definición legal del término
probiótico. Los criterios mínimos exigidos para los productos probióticos son que el
probiótico debe:
• Estar especificado por género y cepa — la investigación sobre cepas de probióticos
específicos no puede aplicarse a cualquier producto comercializado como probiótico.
• Contener las bacterias vivas.
• Ser administrado en dosis adecuada hasta el final de su vida útil (con variabilidad mínima
de un lote a otro).
• Haber demostrado ser eficaz en estudios controlados en humanos.
Dado que las normas para las declaraciones de contenido y etiqueta sobre los productos no
están establecidas universalmente y/o no se aplican universalmente, la industria (Tabla 2)
debe mantener la integridad en la formulación y el rotulado para que los consumidores puedan
confiar en esta categoría de productos.

Tabla 2 Información sobre los proveedores de probióticos y prebióticos

Companía Descripción URL


El cultivo de Lactobacillus reuteri viene en tres formas diferentes,
Biogaia prácticas para el productor: polvo liofilizado, DVS liofilizado www.biogaia.com
(Direct Vat Set) gránulos, y gránulos congelados
Productor y vendedor de la mezcla de probióticos incluyendo L.
Bio K + www.biokplus.com
acidophilus y L. casei
La gama de cultivo de probiótico de la marca “nu-trish” consiste
Chr. Hansen en Probio-Tec, Yo-Fast, y otras mezclas de cultivo nu-trish con un www.chr-hansen.com
perfil de viscocidad bien definido que fermenta rapidamente
Cerbios-Pharma Productor de Enteroccoccus LAB SF 68 www.cerbios.ch
La division de cultivos produce, desarrolla, y comercializa cultivos
de inicio, medios, coagulantes, y enzimas para queso, lácteos
Danisco frescos, y otros productos alimentarios, y también provee cultivos www.danisco.com
probióticos para alimentos y suplementos, así como protectores de
alimentos naturales
Productor de varias marcas de productos lácteos fermentados que
Danone www.danone.com
contienen probióticos
La línea Lafti de probióticos está formulada para garantizar su
estabilidad, capacidad de sobrevida, y concentración, y contiene L.
DSM www.dsm.com
acidophilus (Lafti L10), L. casei (Lafti L26), y Bifidobacterium
(Lafti B94)
Los fructo-oligosacáridos (scFOS) de cadena corta de NutraFlora
GTC Nutrition son fibras prebióticas naturales derivadas de la caña de azucar o www.gtcnutrition.com
remolacha azucarera.
Este proveedor canadiense suministra probióticos y
Lallemand www.lallemand.com
biosuplementos para los nutracéuticos, alimentos funcionales, e

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industras farmacéuticas
El almidón resistente basado en maíz de marca Hi-Maize tiene
National Starch múltiples efectos beneficiosos – entre ellos, que actúa como www.hi-maize.com
prebiótico para la salud digestiva
BeneoSynergyl es un prebiótico patentado único en su tipo, con
inulina enriquecida con oligofructosa, utilizado en el proyecto
Orafti www.orafti.com
pionero SynCan que estudia la relación entre los simbióticos y el
cáncer de colon
Esta companía biotecnológica desarrolla y patenta cepas
probióticas, entre las que se incluyen L. plantarum 299v y L.
Probi www.probi.com
rhamnosus 271. L. plantarum 299 todavía no ha sido lanzada al
mercado, pero está en la fase de obtención de licencia
Proctor & “Align” es un suplemento probiótico producido por P&G. Las
www.aligngi.com
Gamble cápsulas de Align contienen Bifidobacterium infantis 35624
Productor de Bacillus clausii cepas O/C, NR, SIN, y T,
Sanofi-Aventis comercializadas en Europa, Asia, y Sud América como www.sanofi-aventis.com
Enterogermina
La inulina Frutafit y los fruto oligosacáridos (FOS) son fibras
dietéticas con propiedades bifidogénicas/prebióticas, adecuadas
Sensus www.sensus.us
para una serie de sistemas de alimentos como aporte de fibra, para
reducir las calorías, y suplantar azúcares y grasas
Productor de lactulosa (Duphalac) para el tratamiento de la
Solvay www.solvay.com
constipación y la hepatoencefalopatía
El probiótico Lactobacillus rhamnosus GG es el más investigado
en el mundo y Dannon recibió recientemente la licencia para
Valio comercializarlo en el mercado del yogurt en Estados Unidos. La www.valio.fi
familia Gefilus, que contiene LGG, se comercializa a nivel
mundial
VSL VSL#3 es una mezcla de ocho cepas con 450 mil millones de
http://www.vsl3.com/
Pharmaceuticals bacterias vivas por paquete.

La compania vende mezclas de cepas de probióticos para


Winclove www.winclove.com
diferentes indicaciones.

2.5 Inocuidad del producto 

• Algunas especies de lactobacilos y bifidobacterias son residentes normales o que


frecuentemente transitan por el aparato digestivo humano y como tales no presentan
infectividad o toxicidad.

• Generalmente se considera que las bacterias lactoacidófilas tradicionales, asociadas desde


hace mucho tiempo con la fermentación de los alimentos, son seguras para el consumo
oral como parte de los alimentos y suplementos para la población generalmente sana y a
los niveles usados tradicionalmente.

• Las regulaciones para los suplementos dietéticos son inexistentes en muchos países, o
mucho menos estrictos que los que se aplican para los medicamentos de receta.

• Actualmente, la FDA no ha aprobado ninguna declaración para probióticos que vincule a


los probióticos con una reducción del riesgo de la enfermedad. Las declaraciones sobre
estructura–función son usadas comunmente para los probióticos, pero estos no requieren
aprobación de la FDA para su uso.

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• La producción de suplementos de la dieta varía entre los fabricantes y tal vez con el
tiempo para un mismo fabricante. Es probable que la eficacia y los efectos colaterales
difieran entre las cepas, productos, marcas, o inclusive dentro de los diferentes lotes de
una misma marca. Los productos adquiridos por el consumidor pueden no ser idénticos a
la forma usada en la investigación.

• No se conocen los efectos a largo plazo de la mayoría de los suplementos dietéticos,


aparte de las vitaminas y minerales. Muchos suplementos dietéticos no son utilizados a
largo plazo.

• Con el uso más reciente de los aislamientos intestinales de bacterias administradas en


grandes cantidades a pacientes graves se ha planteado la interrogante sobre su seguridad.
El uso de probióticos en personas enfermas está restringido a las cepas e indicaciones con
eficacia probada, tal como se describe en la sección 5. Las pruebas o el uso de probióticos
en otras indicaciones de enfermedades solo es acceptable tras su aprobación por un comité
de ética independiente.

• Considerando la prevalencia de los lactobacilos en los alimentos fermentados, como


colonizadores normales del cuerpo humano, y el bajo nivel de infección que se les
atribuye, se revisó la seguridad de estos microbios, considerando que su potencial
patógeno es bastante bajo.

• Según el informe de un grupo de trabajo conjunto FAO/OMS que redacta las “Pautas
para la evaluación de los probióticos en alimentos”, el examen de los aspectos
patológicos, genéticos, toxicológicos, inmunológicos, gastroenterológicos, y de seguridad
microbiológica de las nuevas cepas probióticas exige un enfoque multidisciplinario. No
alcanza con la evaluación de seguridad y el análisis toxicólogico convencional, ya que
para beneficiar a los humanos los probióticos supuestamente deben sobrevivir y/o
multiplicarse.

Desde una perspectiva científica, la descripción adecuada de un producto probiótico tal como
se la expresa en la etiqueta debe incluir:
• Identificación de género y especie con nomenclatura consistente con los nombres
científicos reconocidos actualmente
• Designación de la cepa
• Recuento de microrganismos viables de cada cepa al final de la vida útil
• Condiciones de almacenamiento recomendadas
• Seguridad en las condiciones de uso recomendadas
• Dosis recomendada, que debería basarse en inducción del efecto fisiológico
• Una descripción exacta del efecto fisológico, en tanto sea permitido por ley
• Información de contacto para la vigilancia post-comercialización

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3 Probióticos — la ciencia
3.1 Ecosistema microbiológico e inmunidad de la mucosa  

El conocimiento sobre la composición microbiana del ecosistema intestinal en condiciones de


salud y enfermedad sigue siendo limitado (Fig. 4).

• El intestino contiene una abundante flora — 100.000 mil millones de bacterias, ubicados
fundamentalmente en el colon y que comprenden cientos de especies de bacterias. La
mayoría de las células bacterianas en las muestras fecales no pueden cultivarse.
• Hay una alta diversidad microbiana interindividual de especies y cepas; cada individuo
aloja su propio patrón de composición bacteriana, determinado en parte por el genotipo
del huésped y por la colonización inicial al nacimiento, por transmisión vertical.
• En adultos sanos, la composición fecal es estable con el paso del tiempo. En el ecosistema
intestinal humano, dominan tres tipos de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes, y en menor
grado Actinobacteria.

Fig. 4 Microbiota intestinal humana.

La flora (microbiota intestinal) forma un ecosistema diverso y dinámico,


que incluye bacterias, Archaea y Eukarya que se han adaptado a vivir en la
superficie de la mucosa intestinal o dentro de la luz intestinal
Estómago y duodeno
─ Alojan números muy bajos de microorganismos: < 103 de
células bacterianas por gramo de contenido
─ Fundamentalmente lactobacilos y estreptococos
─ Las secreciones ácidas, biliares, y pancreáticas suprimen la
mayoría de los microbios ingeridos
─ La actividad motriz propulsiva fásica impide la
colonización estable de la luz
Yeyuno e íleon
─ El número de bacterias aumenta progresivamente de
aproximadamente 104 células en el yeyuno a 107 células
por gramo de contenido íleon distal
Intestino grueso
─ Densamente poblado por anaerobios: 1012 células por
gramo de contenido luminal Source: http://www.healthsystem.virginia.edu

La interacción normal entre las bacterias intestinales y su huésped es una relación simbiótica.
Se sugiere que haya una importante influencia de las bacterias del intestino superior sobre la
función inmunológica por la presencia de un gran número de estructuras linfoides organizadas
en la mucosa del intestino delgado (Placas de Peyer). Su epitelio está especializado para
captar y tomar muestras de antígenos, y contiene centros germinales linfoides para la
inducción de respuestas de inmunidad adquirida. En el colon, los microorganismos pueden
proliferar fermentando los sustratos disponibles de la dieta o las secreciones endógenas.

El intestino es el órgano relacionado con la función inmunológica más importante del


organismo: aproximadamente 60 % de las células inmunológicas del organismo están
presentes en la mucosa intestinal. El sistema inmune controla las respuestas inmunológicas
contra:
• Las proteínas de la dieta
─ Prevención de alergias alimentarias

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• Microorganismos patógenos
─ Virus (rotavirus, poliovirus)
─ Bacterias (Salmonella, Listeria, Clostridium, etc.)
─ Parásitos (Toxoplasma)

3.2 Mecanismo de acción 

Los prebióticos afectan las bacterias intestinales aumentando el número de bacterias


anaerobias beneficiosas y disminuyendo la población de microorganismos potencialmente
patógenos (Fig. 5). Los probióticos afectan el ecosistema intestinal estimulando los
mecanismos inmunitarios de la mucosa y estimulando los mecanismos no inmunitarios a
través de un antagonismo/competencia con los patógenos potenciales. Se piensa que estos
fenómenos median la mayoría de los efectos beneficiosos, incluyendo la reducción de la
incidencia y gravedad de la diarrea, que es uno de los usos más ampliamente reconocidos para
los probióticos. Los probióticos reducen el riesgo de cáncer de colon en modelos animales,
probablemente porque suprimen la actividad de ciertas enzimas bacterianas que pueden
aumentar los niveles de procarcinógenos, aunque esto no ha sido demostrado en humanos.
Todavía se necesitan estudios clínicos aleatorizados bien diseñados para definir el papel de los
probióticos como agentes terapéuticos en la enfermedad intestinal inflamatoria.

MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES


PROBIÓTICAS/NTERACCIONES CON EL HUÉSPED
La simbiosis entre la flora bacteriana y el huésped puede
optimizarse mediante intervención farmacológica o
nutricional sobre el ecosistema de los microbios intestinales
usando probióticos o prebióticos.
PROBIOTICOS
Beneficios inmunológicos
─ Activa los macrófagos locales para aumentar la
presentación de los antígenos a los linfocitos B y
aumenta la producción de inmunoglobulina A
secretoria (IgA) tanto local como sistémicamente
─ Modula los perfiles de citoquinas
─ Induce disminución de la respuesta a los antígenos
de los alimentos
Beneficios no inmunológicos
─ Digiere los alimentos y compite con los patógenos
por los nutrientes
─ Altera el pH local para crear un ambiente local
desfavorable para patógenos
─ Produce bacterioquinas para inhibir los patógenos
─ Fagocita radicales superóxidos
─ Estimula la producción epitelial de mucina
─ Aumenta la función de barrera intestinal Fig. 5 La flora (microbiota) normal y los probióticos
─ Compite por adherencia con los patógenos interactúan con el huésped en actividades metabólicas y la
─ Modifica las toxinas de origen patógeno función inmunológica e impiden lacolonización de
PREBIÓTICOS microorganismos oportunistas y patógenos (fuente: J Intern
Med 2005;257:78–92).
Efectos metabólicos: producción de ácidos grasos de
cadena corta, metabolismo graso, absorción de iones
(Ca, Fe, Mg)
Aumento de la inmunidad del huésped (producción de
IgA, modulación de las citoquinas, etc.)
 

 
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4 Aplicaciones clínicas

A continuación se resumen las opiniones actuales sobre las aplicaciones clínicas para varios
probióticos y prebióticos (en orden alfabético).

4.1 Enfermedad cardiovascular 
• Aún no se ha logrado probar la utilidad del uso de probióticos/prebióticos con fines
preventivos y para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

4.2 Cáncer de colon 
• El estudio SYNCAN evaluó el efecto de la oligofructosa más dos cepas probióticas en
pacientes en riesgo de presentar cáncer de colon. Los resultados del estudio sugieren que
una preparación simbiótica puede disminuir la expresión de biomarcadores para cáncer
colorectal.

4.3 Diarrea 
TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
• Se ha probado que varias cepas probióticas (ver Tabla 3), incluyendo L. reuteri ATCC
55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, y Saccharomyces cerevisiae (boulardii)
sirven para reducir la severidad y duración de la diarrea infecciosa aguda en niños. La
administración oral de probióticos acorta la duración de la enfermedad diarreica aguda en
niños aproximadamente 1 día.
• Hay varios meta análisis de ensayos clínicos controlados que muestran resultados
consistentes en revisiones sistemáticas, sugiriendo que los probióticos son seguros y
eficaces. La evidencia que surge de los estudios en la gastroenteritis viral es más
convincente que la evidencia en las infecciones bacterianas o parasitarias. Los
mecanísmos de acción son específicos de cada cepa: existe evidencia de eficacia de
algunas cepas de lactobacios (por ejemplo, Lactobacillus casei GG y Lactobacillus reuteri
ATCC 55730) y para Saccharomyces boulardii. También es importante considerar la
oportunidad de la administración.

PREVENCIÓN DE LA DIARREA AGUDA


• Para la prevención de la diarrea en el adulto y en pediatría, solamente hay evidencia
sugestiva que Lactobacillus GG, L. casei DN-114 001, y S. boulardii son eficaces en
alguna situación específica (ver Tabla 3).

DIARREA ASOCIADA A ANTIBIÓTICOS


• En la diarrea asociada a los antibióticos existen fuertes evidencias de la eficacia de S.
boulardii o L. rhamnosus GG en adultos o niños que reciben antibióticos. La investigación
reciente indicó la eficacia de L. casei DN-114 001 en pacientes adultos hospitalizados para
la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos y diarrea por C. difficile.

DIARREA INDUCIDA POR RADIACIÓN


• Los estudios realizados para establecer la eficacia de VSL#3 (Lactobacillus casei, L.
plantarum, L. acidophilus, L. delbrueckii, Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, y

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Streptococcus thermophilus) son inadecuados y no permiten definir con certeza su eficacia


en el tratamiento de la diarrea inducida por la radiación.

4.4 Erradicación de Helicobacter pylori 
• Hay varias cepas de lactobacilos y bifidobacterias, así como Bacillus clausii, que parecen
reducir los efectos de las antibióticoterapias y mejoran la adherencia de los pacientes. Hay
varias cepas que demuestran eficacia en la disminución de los efectos colaterales, pero no
alteran la tasa de erradicación. Un meta análisis reciente de 14 ensayos aleatorizados
sugiere que si se suplementan los regímenes antibióticos anti–H. pylori con ciertos
probióticos sería también efectivo para aumentar las tasas de erradicación y puede
considerarse útil para pacientes en los que falle la erradicación. Actualmente hay
evidencia insuficiente para avalar el concepto que un probiótico solo, sin antibiótico
concomitante, sería eficaz. En resumen, hay literatura que sugiere que ciertos probióticos
pueden ser útiles como terapia adyuvante con antibióticos en la erradicación de la
infección por H. pylori.
Alergia
• La evidencia más fuerte es la que avala su uso para la prevención de dermatitis atópica
cuando se administran ciertos probióticos a madres embarazadas y recién nacidos de hasta
6 meses de edad. Sin embargo, un ensayo clinico reciente no confirma estos resultados. En
cuanto al tratamiento de la enfermedad alérgica, unos pocos estudios bien diseñados han
dado evidencia que las cepas probióticas específicas pueden ser eficaces en el tratamiento
de un subgrupo de pacientes con eczema atópico. Es poco lo que se sabe sobre la eficacia
de los probióticos en evitar la alergia a los alimentos.

4.5 Hepatoencefalopatía 
• Los prebióticos como la lactulosa son usados comúnmente para la prevención y el
tratamiento de esta complicación de la cirrosis. Se ha logrado revertir la encefalopatía
hepatica mínima en 50% de los pacientes tratados con un preparado simbiótico (cuatro
cepas probióticas y cuatro fibras fermentables, incluyendo inulina y almidón resistente)
durante 30 días.

4.6 Respuesta inmune 
• Existe evidencia que varias cepas probióticas y la oligofructosa prebiótica sirven para
reforzar la respuesta inmune. Hay evidencia indirecta que surge de estudios destinados a
evitar la enfermedad infecciosa aguda (diarrea nosocomial en niños, episodios de
influenza en invierno) y estudios que analizaron las respuestas de los anticuerpos a las
vacunas.

4.7 Enfermedad intestinal inflamatoria (EII) 
POUCHITIS
• Hay buena evidencia a favor de la utilidad de los probióticos para prevenir el ataque
inicial de pouchitis (VSL#3), y en la prevención de ulteriores recidivas de pouchitis
después de inducir su remisión con antibióticos. Se puede recomendar el uso de
probióticos a pacientes con pouchitis de actividad leve o como terapia de mantenimiento
para los sujetos que están en remisión.
COLITIS ULCEROSA
• La cepa probiótica de E. coli de Nissle puede ser el equivalente a mesalazina en mantener
la remisión de la colitis ulcerosa. No hay estudios adecuados que permitan asegurar que
haya otros preparados probióticos sean eficaces en la colitis ulcerosa.

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Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos 16

ENFERMEDAD DE CROHN
• Los estudios de probióticos en la enfermedad de Crohn han sido decepcionantes, y una
reciente revisión sistemática Cochrane concluyó que no existe evidencia que sugiera que
los probióticos sean beneficiosos para el mantenimiento de la remisión en la enferemdad
de Crohn.

4.8 Síndrome de intestino irritable (SII) 
• Varios estudios han demostrado importantes réditos terapéuticos con probióticos en
comparación con placebo. En los estudios publicados se encuentra consistentemente una
reducción de la distensión abdominal y de la flatulencia como resultado de los
tratamientos con probióticos; además algunas cepas pueden mejorar el dolor y dar alivio
general (B. infantis 35624). Lactobacillus reuteri puede mejorar los síntomas cólicos en la
primera semana de tratamiento, como lo muestra un reciente ensayo con 90 lactantes
alimentados a pecho con cólicos intestinales. En resumen, hay publicaciones que sugieren
que ciertos probióticos pueden mejorar los principales síntomas en las personas con SII.

4.9 Malabsorción de la lactosa 
• Streptococcus thermophilus y Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus mejoran la
digestión de la lactosa y reducen los síntomas vinculados a su intolerancia. Esto fue
confirmado en una serie de estudios controlados con individuos que consumían yogurt con
cultivos vivos.

4.10 Enterocolitis necrotizante 
• Los ensayos clínicos han demostrado que la suplementación con probióticos reduce el
riesgo de enterocolitis necrotizante en recién nacidos prematuros de menos de 33 semanas
de gestación. Una revision sistemática de los ensayos controlados aleatorizados también
indicó una reducción del riesgo de muerte en grupos tratados con probióticos. En resumen,
hay evidencias sólidas para el uso de ciertas cepas probióticas en lactantes pretérmino.

4.11 Enfermedad hepatica grasa no alcohólica 
• La utilidad de los probióticos como opción de tratamiento no ha sido confirmada
suficientemente mediante ensayos clínicos aleatorizados.

4.12 Prevención de infecciones sistémicas  
• Existe evidencia insuficiente para avalar el uso de los probióticos y simbióticos en
pacientes adultos graves en unidades de cuidados intensivos.

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5 Probióticos y evidencias — el cuadro general


La tabla 3 resume una serie de afecciones clínicas en las que la administración oral de una
cepa específica de probióticos ha demostrado ser eficaz y beneficiosa para la salud en por lo
menos un ensayo clínico bien diseñado y con potencia estadística adecuada. El nivel de
evidencia puede variar entre las diferentes indicaciones. Las dosis recomendadas son las que
han demostrado ser útiles en los ensayos. El orden de los productos enumerados es aleatorio y
no se basa en el nivel de eficacia. Actualmente, existe evidencia insuficiente de los estudios
comparativos para calificar a los productos con eficacia probada.
Tabla 3 Indicaciones basadas en la evidencia de probióticos y prebióticos en gastroenterología

Trastorno Producto Dosis recomendada Ref.


Tratamiento de diarrea L. rhamnosus GG 1010–1011 ufc, dos veces al 1
aguda infecciosa en día
niños L. reuteri ATTC 55730 1010–1011 ufc, dos veces al 1
día
L. acidophilus + B. infantis 109 ufc cada uno, tres 2
(Cepas infloran) veces al día
S. cerevisiae (boulardii) lio 200 mg, tres veces al día 1
Tratamiento de diarrea Enterococcus faecium LAB 108 ufc, tres veces al día 1
aguda infecciosa en SF68
adultos
Prevención de diarrea S. cerevisiae (boulardii) lio 250 mg, dos veces al día 3
asociada a antibióticos L. rhamnosus GG 1010 ufc, una o dos veces 3
en niños al día
B. lactis Bb12 + S. 107 + 106 ufc/g de fórmula 3
thermophilus
Prevención de diarrea Enterococcus faecium LAB 108 ufc, dos veces al día 2
asociada a antibióticos SF68
en adultos S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 3 × 1010 ufc por día 3
L. rhamnosus GG 1010–1011 ufc, dos veces al 3
día
L. casei DN-114 001 en 1010 ufc, dos veces al día 4
leche fermentada con L.
bulgaricus +
S. thermophilus
B. clausii (Cepas 2 × 109 esporas, tres veces 5
enterogermina) al día
L. acidophilus CL1285 + L. 5 × 1010 ufc, una vez al día 6
casei Lbc80r
Prevención de diarrea L. rhamnosus GG 1010–1011 ufc, dos veces al 3
nosocomial en niños día
B. lactis BB12 + S. 108 + 107 ufc/g de fórmula 3
thermophilus
B. lactis BB12 109 ufc, dos veces al día 3
L. reuteri ATTC 55730 109 ufc, dos veces al día 3
Prevención de diarrea L. casei DN-114 001 en 1010 ufc, dos veces al día 4
por C. difficile en leche fermentada con L.

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adultos bulgaricus +
S. thermophilus
L. acidophilus + B. bifidum 2 × 1010 ufc cada uno, una 7
(Cepas cultech) vez al día
S. cerevisiae (boulardii) lio 2 × 1010 ufc por día 3
Oligofructosa 4 g, tres veces por día 8
Terapia adjuvante para L. rhamnosus GG 6 × 109 ufc, dos veces al 9
erradicación de día
H. pylori B. clausii (Cepas 2 × 109 esporas, tres veces 9
enterogermina) al día
AB yogurt con lactobacilos 5 × 109 bacterias viables, 9
y bifidobacterias no dos veces al día
especificados
S. cerevisiae (boulardii) lio 1 g or 5 × 109 ufc por día 9
L. casei DN-114 001 en 1010 ufc, dos veces al día 10
leche fermentada con L.
bulgaricus +
S. thermophilus
Reduce los síntomas Yogurt común con L. El yogurt no sometido a 11
debidos a la mala bulgaricus + tratamiento térmico
digestión de la lactosa S. thermophilus después de la
pasteurización contiene
cultivos adecuados para
mejorar la digestión de la
lactosa en el yogurt
Alivia algunos síntomas B. infantis 35624 108 ufc, una vez al día 12
del síndrome de L. rhamnosus GG 6 × 109 ufc, dos veces al 13
intestino irritable día
Mezcla VSL# 3 4.5 × 1011 ufc, dos veces al 14
día
L. rhamnosus GG, L. 1010 ufc, una vez al día 15
rhamnosus LC705, B. breve
Bb99, y Propionibacterium
freudenreichii ssp.
Shermanii
B. animalis DN-173 010 en 1010 ufc, dos veces al día 16
leche fermentada con L.
bulgaricus +
S. thermophilus
Mantenimiento de E. coli Nissle 1917 5 × 1010 bacterias viables, 17
remisión de colitis dos veces al día
ulcerosa
Prevención y Mezcla VSL# 3 de 8 cepas 4.5 × 1011 ufc, dos veces al 18
mantenimiento de la (1 S. thermophilus, 4 día
remisión en la pouchitis Lactobacillus, 3
Bifidobacterium)
Tratamiento de la Lactulosa 20–40 g por día 19
constipación Oligofructosa > 20 g por día 20
Prevención de la B. infantis, S. thermophilus 0.35 × 109 ufc cada cepa, 21
enterocolitis y B. bifidum una vez al día

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necrotizante en L. acidophilus + B. infantis 109 ufc cada uno, dos 21


lactantes pretérmino (Cepas Infloran) veces al día
Prevención de Synbiotic 2000: 4 cepas de 1010 ufc + 10 g de fibras, 22
infecciones bacterias y fibras dos veces al día
postoperatorias incluyendo el prebiótico
inulina
Tratamiento de Lactulosa 45–90 g por día 19
hepatoencefalopatía

Referencias para la Tabla 3

1. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev
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analysis of masked, randomised, placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2006;6:374–82. Pmid 16728323
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6 Búsquedas, más lecturas, y sitios web


6.1 Búsquedas automáticas por PubMed 

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Search 2 6UKhd241Fax8%4026410F9F7396D7F0_0144SIDyWebEnvRq=1

6.2 Otras lecturas 

1. Szajewska H, Skórka A, Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating


acute diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:257−64. PMID 17269987
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17443557
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remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD004826. PMID
17054217
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Helicobacter pylori eradication therapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:155–68. PMID
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preterm neonates with very low birthweight: systematic review of randomised controlled
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114001 in prevention of radiation-induced diarrhea: results from multicenter,
randomized, placebo-controlled nutritional trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; Feb 1
[Epub ahead of print]. PMID 18243569
21. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious
diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003048. PMID 15106189
22. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota:
introducing the concept of prebiotics. J Nutr 1995;125:1401–12. PMID 7782892
23. Van Loo JV, Gibson GR, Probert HM, Rastall RA, Roberfroid MB. Dietary modulation
of the human colonic microbiota: updating the concept of prebiotics. Nutr Res Rev
2004;17:259–75.

© World Gastroenterology Organisation, 2008


Guías prácticas de la OMGE Probióticos y prebióticos 22

6.3 Sitios Web 

1. http://www.dannonprobioticscenter.com/index.asp
Compañía Danone — una de las principales organizaciones dedicadas a la investigación
en el campo de los probióticos.

2. http://www.isapp.net
ISAP: International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics – La Asociación
Científica Internacional para Probióticos y Prebióticos.
La organización busca generar y difundir la información con investigaciones científicas
multidisciplinarias de alta calidad en el campo de los probióticos y prebióticos, y para
avanzar en el desarrollo de productos probióticos y prebióticos que promuevan la salud
con respaldo científico a nivel mundial.

3. http://www.usprobiotics.org
Webcast:
Probiotics: Applications in Gastrointestinal Health y Disease
Presentado en conjunción con las 72 Jornadas Científicas Anuales del American College
of Gastroenterology, otoño de 2007)

4. http://www.fao.org/ag/agn/agns/micro_probiotics_en.asp
El sitio de FAO dedicado a la inocuidad alimentaria y calidad de probióticos.

5. http://www.nestlefoundation.org/

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