ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

CONCEITO: As anemias Hemolíticas Auto-Imunes são definidas como patologias nas quais ocorre destruição precoce das
hemácias mediada por auto-anticorpos fixados a antígenos da membrana eritrocitária. Essa fixação imune desencadeia uma
série de reações em cascata que termina na lise dessas células (HEMÓLISE INTRAVASCULAR), além de fagocitose pelo
sistema macrofagocítico (HEMÓLISE EXTRAVASCULAR)

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
PRIMÁRIA IDIOPÁTICA
Doenças linfoproliferativas LLC, DH, LNH, MM
Doenças auto-imunes LES, hepatite auto-imune, artrite
reumatóide, tireoidite auto-imune, anemia
AHAI POR ANTICORPO
de Biermer
QUENTE
SECUNDÁRIA Tumor Cisto de ovário, neoplasias malignas
IgG, C3b
Infecções Pneumonias e rinofaringites
Imunossupressão Gravidez e transplantes
Drogas Alfa-metildopa, cimetidina, Procainamida
AHAI POR ANTICORPO PRIMÁRIA / IDIOPÁTICA
FRIO (AGLUTININAS Doenças linfoproliferativas
SECUNDÁRIA
FRIAS) Infecções
Formação da cascata de complemento Hemólise intravascular
AHAI INDUZIDA POR Adsorção da droga na membrana celular Hemólise extra-vascular
DROGAS Modificações na membrana celular Adsorção não imunológica
Formação de auto-anticorpos Alfa-metildopa
IDIOPÁTICA
Fixa complemento em baixas temperaturas Mais freqüentes em crianças
HEMOGLOBINÚRIA e promove hemólise intravascular > 37o C associadas a viroses
PAROXÍSTICA A FRIO SECUN
(hemolisinas bifásicas) Diagnóstico pelo teste de Donath- (sarampo, catapora, rubéola,
DÁRIA
Landsteiner mononucleose)
Forma mais rara de AHAI.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Clínico: sinais clínicos de anemia, icterícia. Nos casos de hemólise extravascular pode haver
esplenomegalia e nos casos de anticorpos frios pode ser visto fenômenos de Raynaud e sinais de intolerância
ao frio devido a vaso espasmo
Diagnóstico Laboratorial:
Estudo Imunohematológico
Estudo do Sangue Periférico
Estudo Bioquímico
Teste de Coombs direto Positivo (Negativo em 4% dos casos)
Teste de Coombs indireto Positivo
Eluição e fixação de anticorpos [para os casos TCD (-) e para identificação de alo-
anticorpos (aglutininas irregulares)]
Painel de Identificação de Anticorpos
Fenotipagem Eritrocitária
Anemia macrocítica
Reticulocitose
Esferocitose
Policromasia
RDW elevado
Bilirrubinemia indireta
Hemólise extravascular LDH elevada
Haptoglobina diminuída
Hemoglobinúria
Hemólise intravascular
Bilirrubinemia indireta
TRATAMENTO:
Parecer a Hemoterapia para acompanhamento conjunto - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
Reserva de hemácias para possível transfusão nos casos mais graves
Investigação para doença de base pré-existente.
Mielograma para afastar a presença de doenças linfoproliferativas.
Objetivos: Reduzir a produção de anticorpos, diminuir a quantidade de anticorpos viáveis, diminuir ou cessar a hemólise
mediada por auto-anticorpo.

AHAI INDUZIDA POR DROGAS:

Interromper as possíveis drogas causadoras do evento.

AHAI - anticorpo frio:

Manter o paciente aquecido e nos casos de hemólise grave, mesmo com respostas pobres ao corticóide devemos manter o
esquema de imunossupressão visando uma possível hemotransfusão de urgência.

AHAI - anticorpo quente:

Hemólise mínima:
Ácido fólico e observação
Hemólise moderada a intensa:
Corticosteróides (prednisona 1-2 mg/kg/dia) durante 2 a 4 semanas.
Se houver resposta reduzir gradualmente em 30-90 dias até que não haja evidência clínica de hemólise.

FALHA DE RESPOSTA AO CORTICOSTERÓIDE OU EM CASO DE RECAÍDAS

1. Agentes citotóxicos: ciclofosfamida: 60mg/m 2/dia VO ou Azatioprina: 80mg/m 2/dia (ou 1.5mg/kg/dia) VO durante 3-6
meses.
2. Esplenectomia Realizar vacinação 14 dias antes da cirurgia (pneumococo, meningococo e H.influenza), aguardar 2-4
semanas). Não está indicada para casos de diagnóstico de anticorpo frio. Indicada para pacientes dependentes de doses
altas de corticosteróides por longos períodos (acima de 40mg/dia)

REFRATARIEDADE AO CORTICÓIDE OU EFEITOS COLATERAIS INTRATÁVEIS (CUSHING IATROGÊNICO, HAS DE

DIFÍCIL CONTROLE, DM E GLAUCOMA)
1. Danazol (400/600/800 mg/dia)
2. Ciclofosfamida em doses altas – ciclofosfamida 500mg-700mg EV a cada 3-4 semanas
3. Ciclosporina A - 5-10mg/kg/dia, em duas tomadas (monitorar função renal, PA e eletrólitos)
4. Rituximabe - 375mg/m 2/dose avaliar resposta. Também para os casos de anticorpo frio.

CASOS DE HEMÓLISE GRAVE SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL

1. Pulsoterapia com corticóide
2. Imunoglobulina humana doses de 1mg/kg/dia máximo 2 dias ou 400 mg/dia por 5 dias
3. Agentes Imunossupressores
4. Rituximabe
5. Aférese: eficácia limitada - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
6. Transfusões de sangue - veja PROTOCOLOS HEMOTERÁPICOS
7. Terapia de suporte (ácido fólico, eritropoietina)
ALGORITMO PARA TRATAMENTO DAS AHAI POR ANTICORPO QUENTE

HEMÓLISE HEMÓLISE HEMÓLISE

MÍNIMA MODERADA GRAVE

PRD – 1mg/Kg M-PRD ou

por 15 dias DEXA +
OBSERVAÇÃO
TRANSFUSÃO
SE

RESPOSTA RESPOSTA
positiva negative ou lenta

REDUÇÃO PRD – 2 mg/Kg

GRADUAL por 3 – 4 semanas

RESPOSTA RESPOSTA RESPOSTA

POSITIVA NEGATIVA POSITIVA

REDUÇÃO
GRADUAL

RESPOSTA
NEGATIVA

MANUTENÇÃO
PRD- 20 mg/dia
ESPLENECTOM DANAZOL –
200mg

CFM + PRD
5 DIAS