FRAUDE EN SEGUROS

1. Concepto de fraude en seguros.

El fraude en seguro ha sido definido como la situación que se produce cuando el propio asegurado o un tercero eventual
beneficiario de una indemnización, provoca intencionalmente un siniestro o exagera intencionalmente sus consecuencias, con
el fin de obtener un enriquecimiento indebido de parte de una aseguradora.

También puede decirse que se trata de una acción o de una omisión por parte del asegurado o de un tercero eventual
beneficiario de una indemnización, producidas en el acto de la contratación, durante la vigencia, en la ocurrencia del siniestro
o en la fijación de la indemnización, para obtener una reparación que jurídica o técnicamente no correspondería o para
aumentar la reparación.

Debe recordarse que el seguro posee un efecto indemnizatorio y por tanto debe desechar las situaciones de siniestros
inexistentes o abultados, pues ellos contradicen su esencia, al proveer un enriquecimiento ilícito.

2. Importancia del fraude en la economía del seguro. El daño a la industria del seguro y a los asegurados
responsables: un mayor costo y una reducida cobertura.

Los estudios que vienen realizándose en el mundo hace años, indican que entre el 2 y el 3% del primaje mundial de seguros
(vida y patrimoniales) se destina anualmente al pago de siniestros que no deberían ser indemnizados. Aclaramos desde un
principio este concepto: estamos hablando de aquellos siniestros que se pagan (no de los que se rechazan), aun cuando
existen evidentes síntomas de que se trata de siniestros fraudulentos, pero en los que la prueba reunida – que siempre está a
cargo del asegurador – no alcanza para demostrar tal calificación. La cifra es por si sola escandalosa, sobre todo si se tiene
en cuenta que, de no existir estos, podría considerarse fuertemente reducido el déficit técnico que los países más
desarrollados en seguros, hoy presentan. Y, tal vez, que la eliminación de este flagelo, podría convertir el resultado en
positivo. Si bien en nuestro país estas estadísticas no existen, nada hace suponer que no ocurre aquí – pues se trata de un
flagelo mundial. La persistente pérdida técnica del mercado argentino, podría entonces verse reducida o eliminada, si
pudiéramos combatir eficazmente – aunque sea en forma mínima – la existencia del fraude.

El grado de sofisticación de estas prácticas ha ido en aumento, y algunos analistas consideran que, actualmente, es menor la
cantidad de casos que pueden ser probados que los que, aun presumiendo que existen, deben pagarse igual por falta de
prueba. Esos mismos analistas calculan que el 40% de los montos indemnizatorios que se pagan anualmente (por toda clase
de seguros) son en realidad injustificados, pues pertenecen a siniestros inexistentes o a indemnizaciones dolosamente
abultadas. Esto ocurre porque, como se ha dicho, la carga de la prueba del fraude corre en cabeza del asegurador, y sólo
ocasionalmente estos pueden llegar a probar su existencia.

Los estudiosos del tema han fijado pautas e indicios de reconocimiento y los han divulgado de forma tal de colaborar en el
ataque de todos los mercados. Veamos cuáles son las señales de su aparición: quizás lo más interesante sea saber cuál es la
motivación de quienes lo cometen. Es sabido que frente a una conducta antijurídica existe siempre una recriminación también
jurídica y otra de tipo social. En muchas oportunidades la sanción social, es decir, el sentirse radiado del grupo por haber
cometido una conducta reprochable, es mucho más fuerte que la jurídica, al menos en la psiquis del infractor. Vale decir que
éste se siente menos tentado a cometer el ilícito cuando sabe que existe un reproche social, además del jurídico. Pero, al
revés, de no haber sanción social, el individuo se siente animado a conducirse antijurídicamente, pues es como una falta
admitida o compartida. Así ha ocurrido en todos los países con la evasión fiscal, un deporte socialmente bien visto, y con el
seguro. Muchos consideran que el fraude a una entidad de seguros es una falta menor, casi risueña, que de ninguna manera
puede generar un reproche social y otros consideran que es un delito de caballeros, es decir, cuya comisión genera cierto
prestigio. Esta impresión es perfectamente observable también en nuestro medio: ¿cuántos asegurados, teniendo un seguro
de todo riesgo cubriendo su automóvil, se han hecho pintar el auto entero, frente a un simple rayón?; ¿cuántos no han
generado una receta médica para un familiar como si la enfermedad (el siniestro) fuera propio, para que su prestador de
salud, otorgue el beneficio?, ¿cuántos han pretendido justificar que el televisor robado era más nuevo para que la
depreciación que le apliquen sea menor?. Grandes o pequeños todos son fraudes que, en total alcanzan aquel 3% de las
primas del que hablábamos al principio. Los estudios que mencionamos afirman que es notable observar que en muchísimos
casos es mayor la intención del infractor de "vengarse" de la industria del seguro que la de cometer un delito con el fin de
beneficiarse económicamente. Según estos datos, los asegurados no digieren con facilidad el tener que pagar una prima sin
que el asegurador pague siniestros por no existir, y pretenda, todavía, considerar ganada esa prima. Como se podrá
comprobar, existe un grave problema cultural y de comunicación, en que la industria del seguro no es la menor responsable,
por no haber sabido dar a conocer la verdadera esencia del negocio.

1
Sin embargo, han aparecido últimamente en Europa algunos signos de replanteo: las asociaciones de asegurados y de
defensa del consumidor de aquellos países parecen haber advertido que la mayor siniestralidad la termina pagando el
asegurado honesto: o bien porque la prima de la renovación es superior para soportarla o bien porque si no lo hace, el
asegurador está destinado al fracaso por insuficiencia de primas y, en este caso, será la masa de asegurados la que quede
sin protección. De esta última especie podríamos dar cátedra los argentinos. Es en ese marco donde el fraude se convierte en
un problema para todos: para el asegurador porque, pagando lo que no debe, complica su situación económico - financiera y
agrava sus pérdidas técnicas y para el asegurado porque las primas aumentan por mayor siniestralidad y la solvencia del
asegurador en que confía sufre un embate.

Ahora bien, los estudios han señalado que el infractor suele tener algunos rasgos diferenciales:
a) suele tener una preparación cultural alta: el fraude no es atributo de los ignorantes sino de los preparados, que suelen tener
mejores medios a su alcance para urdirlo;
b) los varones son más fraudulentos que las mujeres;
c) el infractor suele tener una información envidiable sobre sus derechos nacidos del contrato de seguro, sobre los
procedimientos de liquidación y sobre la forma y el monto en que esta previsto reciba la indemnización: lo necesita para no
equivocarse;
d) se considera un protegido social: sabe que es difícil que demuestren la ilicitud de su conducta (los jueces han colaborado
poco en este sentido) y sabe que, aun cuando sea encontrado, no deberá esperar ninguna repulsa social.

En el Ramo Vida - el más atacado por el fraude en todo el mundo -, los diferentes tipos de cobertura presentan "indicios"
repetitivos, que será bueno tener en cuenta a los efectos de su detección:

Todo lo relatado muestra solamente un aspecto de la cuestión: la simulación del asegurado o del beneficiario. Para combatirla
se hacen necesarias tres medidas concretas: la primera se refiere a una más detallada suscripción, que evite el dejar pasar
datos que pueden ser detectados en ese momento; la segunda es una más eficiente tarea de liquidación, que ahonde en el
estudio de indicios y la tercera es una decidido tarea conjunta de los mercados de seguros y reaseguros, que difunda datos,
intercambie información personalizada y evite la promesa implícita de no investigar fraudes como argumento adicional de
venta.

Pero es bueno volver a destacar aquí que estas conductas no redundarán solamente en una mejora de la industria del seguro
y del reaseguro, sino que incidirá en toda la actividad aseguradora, de la cual el asegurado es parte inescindible.

Ahora bien, ¿cómo se llega a verificar el fraude, cómo se prueba y qué consecuencias trae?.

Vamos a empezar por la última de estas preguntas. Como ocurre en todo el mundo, el fraude se sanciona con la pérdida del
derecho a la indemnización. Dice el artículo 48 de la ley de Seguros argentina: “El asegurado pierde el derecho a ser
indemnizado si deja de cumplir maliciosamente las cargas previstas en el párrafo 2 del artículo 46, o exagera
fraudulentamente los daños o emplea pruebas falsas para acreditar los daños.” El párrafo destacado es el que refleja el
principio que hemos reseñado. Como se ve hay dos acciones diferentes que llevan a un resultado idéntico: un asegurado
fraudulento puede tanto inventar un siniestro como aumentar sus efectos dañinos: en ambos casos pierde el derecho a la
indemnización. Y para que no queden dudas, el derecho se pierde en forma absoluta: es decir, si se inventa un siniestro,
lógicamente no habrá indemnización alguna que percibir, pero lo mismo ocurrirá aunque sólo se pretenda aumentar
fraudulentamente los daños que efectivamente han ocurrido: no es que, probado el fraude, el asegurado tenga derecho
solamente a la porción de la indemnización correspondiente al daño efectivamente sufrido, sino que pierde – en concepto de
sanción – el derecho a toda indemnización.

Pero claro está, para que esto ocurra el fraude tiene que ser probado, y un principio elemental del derecho que indica que
quien alega, corre con la prueba. Por lo tanto es el asegurador quien, al momento de observar la existencia de un fraude,
debe probarla. Y esto es efectivamente difícil, tan difícil que muchas veces la industria aseguradora se ve obligada a abonar
siniestros que sabe fraudulentos pero que, por bien diseñados, carece de prueba para alegar el fraude.

3. La necesidad de actuación conjunta productor/asegurador.

El productor asesor de seguros es un profesional independiente de esencial importancia en la actividad aseguradora. No

solamente por el volumen de primas que se comercializan por su intermedio, sino porque prestan un servicio único a
asegurados y aseguradores: la presencia de un profesional conocedor de la materia, que puede y debe asesorar con
conocimiento.

No podría suponerse una acción verdaderamente útil en el combate contra el fraude sin la asistencia del productor.
El productor debe estar interesado en el combate contra el fraude, por varios motivos:

2
  Porque mejora el servicio general del seguro, ya que el asegurado de buena fe necesita una buena atención y no que
se desconfíe de todo el mundo. La persecución a los casos de fraude mejora la atención del buen asegurado;
 Porque el daño económico que se produce a la actividad aseguradora, de la que el productor forma parte, ese
enorme. Esto produce pérdidas técnicas y estas se traducen en un desmejoramiento del estado de solvencia de los
aseguradores que, en definitiva, constituye una situación primordial para el productor.

Siendo el fraude en seguro siempre una actitud de personas físicas que lo cometen o lo toleran, el conocimiento que el
productor tiene de sus clientes, es irremplazable. Nadie los conoce mejor que él.

4. La detección del fraude (se brindará por separado en los seguros patrimoniales y en los de personas, pues
las técnicas son diferentes):

 En la contratación de los seguros

 Ocultar el uso habitual de la “sede” de la cobertura (automóvil remis, comercio de mayor peligrosidad
de robo, mercaderías más riesgosas que las declaradas). La Reticencia es la institución antifraude
por excelencia en este momento.
 Suma asegurada: aumento artificioso, utilizando variables técnicas como el valor tasado, el valor
definitivamente convenido o las coberturas a primer riesgo.
 Celebración del contrato después de ocurrido el siniestro o ante la inminencia de su ocurrencia.
Artículo 3 de la ley de seguros argentina.
 Seguros múltiples.

 Durante la vigencia de los contratos

 Modificación de la titularidad del interés asegurable, para que cobre quien no tendría inconvenientes
de sospecha.
 Aumentos de la suma asegurada o ampliaciones de la cobertura. La suscripción debe estar muy
atenta.

 En la ocurrencia del siniestro

 Ocultación de circunstancias para evitar la aplicación de exclusiones.
 Ubicación de los automóviles durante el siniestro.
 Fecha y hora de ocurrencia del siniestro.
 Situación económica o financiera dificultosa del asegurado.
 Asegurado condescendiente que le hace un favor a un amigo.

 En la liquidación del siniestro

 Omisión de declarar la reaparición de los objetos siniestrados (vehículos, mercaderías, etc.)
 Prolongación artificiosa de períodos de lucro cesante. Aumento de la dimensión de las ventas para su
cálculo.
 Conversión del accidente laboral en accidente de tránsito.
 Ocultamiento de lesiones preexistentes.
 Nerviosismo en la declaración del asegurado. Las técnicas de investigación, deben tener las
siguientes características:
• No hacer acusaciones infundadas
• No ser inquisidores
• Inducir a que las declaraciones se hagan lo más pronto posible.
• La investigación no puede perjudicar el buen servicio del asegurador.
• Sólo hay fraude si se prueba.
 Denuncias del siniestro muy tardías.

 Situaciones especiales en los seguros de Personas

 siniestro ocurrido muy poco tiempo después de la toma del seguro; escasa colaboración por parte del
beneficiario o del asegurado en la liquidación y esclarecimiento del siniestro;
 sumas aseguradas muy elevadas para el nivel de vida del asegurado.
 en caso que se haya agregado cobertura de doble indemnización por muerte accidental, es común
observar dificultades o imposibilidad de encontrar el cadáver o indicios de suicidio, y dentro de ellos
una marcada conducta depresiva previa por parte del asegurado.

3
  en los seguros de enfermedad el fraude mayor consiste en la aparición de facturas de atención
médica y de servicios farmacéuticos de elevadas sumas o con elevadas frecuencias. Es común ver
asimismo que los certificados u órdenes médicas originales se han perdido y sólo aparecen
fotocopias de los mismos. Otros datos orientadores: el frecuente cambio de médico y la renuencia a la
revisación médica que le ofrece un nuevo asegurador para perdonarle el plazo de carencia.
 en el seguro de accidentes, sobre todo en los que incluyen indemnizaciones por pérdidas anatómicas
parciales, se suelen ver casos alarmantes: la necesidad del asegurado de percibir indemnizaciones
llega al cercenamiento del propio cuerpo y allí aparecen indicios que difícilmente se verifiquen en
accidentes verdaderos: pérdida de dedos en la primera falange, pérdida de dedos con valor
incrementado según el baremo de invalidez y siempre de la mano más "cara" según el baremo. En
casi todos los casos las extremidades cortadas se encuentran perdidas y no es posible analizarlas.

5. La sanción prevista para el fraude:

 La pérdida del derecho indemnizatorio: cómo y cuándo funciona. Existen tres normas antifraude
fundamentales en la ley de Seguros:
 Artículo 5. Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado,
aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus
condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el
contrato.
 Artículo 3. El contrato de seguro es nulo si al tiempo de su celebración el siniestro se hubiera
producido o desaparecido la posibilidad de que se produjera. Si se acuerda que comprende un
período anterior a su celebración, el contrato es nulo sólo si al tiempo de su conclusión el
asegurador conocía la imposibilidad de que ocurriese el siniestro o el tomador conocía que se había
producido.
 Artículo 48. El asegurado pierde el derecho a ser indemnizado si deja de cumplir maliciosamente
las cargas previstas en el párrafo 2 del artículo 46, o exagera fraudulentamente los daños o emplea
pruebas falsas para acreditar los daños.
 Fallos que pueden ser consultados y utilizados:
 Escudero De Portell, María C/ La Caja de Seguros S.A. (CNCom., Sala E, 10/03/03, El Dial,
07/05/03.
 Argiro, Rosario C/ Sud América de Seguros S.A. (CNCom., Sala B, 11/09/02, Argentina Jurídica,
Suplemento Nº 44, 16/12/02).

6. El delito de fraude en seguros. Artículo 172 y 174 del Código Penal.

7. La lucha contra el fraude:

 Existencia de una política antifraude dentro de la empresa aseguradora

 Actitudes activas por parte de los distintos sectores de la empresa aseguradora
 Estar encima de los liquidadores de siniestros
 Concientización del productor asesores para lograr una tarea común
 Colaboración entre empresas aseguradoras
 Ocupar los lugares en la lucha que el estado se niegue a ocupar o deje libres.