Ректору федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Белгород-

ский государственный национальный исследовательский университет»

Россия, 308015, Белгородская область, г. Белгород, ул. Победы, 85
Фамилия ___________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________
Имя _______________________________ Серия _________
A7288772 № _______________
0201577129 Код подразделения __________
Отчество ___________________________ Когда и 22.01.2019
Дата рождения ______________________
13.05.1988 кем выдан: __________________________________________________
Гражданство ________________________ Адрес регистрации 308015, , , , 14, 90
по месту жительства: _________________________________________
Контактная информация: телефон (основной): ____________________________________________________________
+7-910-228-14-75
телефон (дополнительный): ____________________________________e-mail: __________________________________
muris230@gmail.com
Адрес фактического проживания: _______________________________________________________________________
308015, , , , 14, 90

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ЗАЧИСЛЕНИЕ

Прошу Вас зачислить меня в число студентов первого курса ФГАОУ ВО НИУ «Бел-
ГУ» _______________ формы обучения на направление подготовки (специальность)
___________________________________________
31.08.50 на места по договорам об оказании плат-
ных образовательных услуг по общему конкурсу.

________________________
16.07.2020 г. ____________
(подпись абитуриента)