Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ЦНС
ГИПОТАЛАМУС
Кортикотропин-рилизинг-гормон
Гипоталамус
посылает в гипофиз
через специальную
портальную систему ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ
кортикотропин- ГИПОФИЗА
рилизинг-фактор. АКТГ
Этот пептидный
нейрогормон
вызывает выброс
АКТГ из передней
доли гипофиза.
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
2
Холестерол 17 альфа-
Гидроксипрегненолон
Андрогены
Прегненолон 17 альфа-
Гидроксипрогестерон
Прогестерон
11-Дезоксикортизол
11-Дезоксикортикостерон
Кортикостерон
Кортизон
18-Гидроксикортикостерон
В результате его воздействия на кору надпочечников происходит ускорение образования холестерина и поступления его из
плазмы, усиление синтеза прегненолона, прогестерона и их промежуточных продуктов (17-гидроксипрогестерона,
3 17-
гидроксипрегненолона), из которых в результате гидроксилирования образуются главным образом глюкокортикоиды и в
значительно меньшем количестве минералокортикоиды и половые гормоны.
Кортизон является инертным предшественником биологически активного кортизола, в который превращается в печени.
ЦНС
ГИПОТАЛАМУС
Кортикотропин-рилизинг-гормон
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ
ГИПОФИЗА
1/ 2
АКТГ
2 мин.
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
Секреция кортизола подчиняется циркадному ритму, Кортизон
подверженному влиянию механизмов стресса и отрицательной
обратной связи в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой
системе. Эта система образует замкнуты цикл, который реагирует
по принципу обратной связи на изменение уровня кортизола в
крови, при его повышении угнетается секреторная активность
гипофиза и гипоталамуса. ПЕЧЕНЬ
Механизм стресса реализуется следующим образом: из среднего
мозга и лимбической системы информация об эмоциях, болевых
ощущениях и т.п. может передаваться в гипоталамус и затем в
клетки, секретирующие АКТГ.
ЦНС
ГИПОТАЛАМУС
Кортикотропин-рилизинг-гормон
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ
ГИПОФИЗА
1/ 2
АКТГ
2 мин.
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
АКТГ – это полипептид, состоящий из 39 аминокислот. Гормон
секретируется передней долей гипофиза. В отсутствии АКТГ кора Кортизон
надпочечников атрофируется. Период полураспада в плазме –
около 10 минут. Кора надпочечников реагирует на выброс АКТГ в
течение 2 минут.
Синтез АКТГ находится под контролем гипоталамуса,
высвобождающего кортиколиберин – кортикотропин-рилизинг-
гормон. Продукция кортиколиберина зависит от внешних ПЕЧЕНЬ
факторов и уровня циркулирующего гидрокортизона (кортизола).
Большая концентрация в плазме любого гормона со свойствами
глюкокортикостероидов тормозит высвобождение
кортиколиберина и, далее, кортикотропина и гидрокортизона, что
ведет к гипофункции и атрофии коры надпочечников.
35 Без дополнительной стимуляции
Концентрация… импульсная секреция кортизола
30
составляет 8 – 12 эпизодов в сутки.
25 В течение суток в состоянии покоя
20 кора надпочечников вырабатывает
до 10 – 30 мг кортизола. В
15 зависимости от биоритма и
10 потребностей организма
нормальный уровень кортизола
5 варьирует от 0,04 до 0,2 мг/л
0 плазмы с максимальной
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 продукцией с 4 до 8 ч утра с
минимальной — к 24 ч. В полночь
эта величина составляет 15 – 20%
утренней. При различных нагрузках
(инфекциях, травмах, операциях,
психоэмоциональных стрессах)
может выделяться до 250 6 мг/сут.
Цитоплазматическая мембрана
Цитоплазма
Рецептор
Трансформация
ДНК
Транслокация
Ядро
Механизм первичного действия заключается в прохождении
глюкокортикостероидов через мембрану клетки, связывании со специфическими
цитоплазматическими рецепторами, формировании специфического
гормонрецепторного комплекса и проникновении образовавшегося комплекса в
ядро клетки. Далее гормонрецепторный комплекс связывается в ядре с
определенным участком ДНК. Комплексобразование «гормонрецепторный
комплекс – ДНК приводит к увеличению синтеза м-РНК. Транскрипция
Глюкокортикостероиды играют важную роль в поддержании равновесия
внутренней среды организма (гомеостаза), модулируя (усиливая или ослабляя)
уровень физиологических и биологических процессов в изменяющихся условиях
жизнедеятельности. Кроме того, ГКС предопределяют воздействие на клетки мРНК
других веществ и процессов (медиаторная, посредническая функция, защита от Трансляция
повреждающих влияний). В экстремальных ситуациях они обеспечивают
приспособление организма к повышенным потребностям и условиям
функционирования. Такая универсальная роль ГКС обусловлена их
Синтез белка
многосторонним воздействием на различные звенья обмена веществ, на
проницаемость биологических мембран, иммуногенез и воспалительную реакцию,
на функциональное состояние различных органов и систем. Ответ клеткам 7
Обмен веществ
ГКС
Гомеостаз
Проницаемость
Модуляция физиологических и биологических
мембран
биологических процессов
Медиаторная, Иммуногенез
посредническая функция
Противовоспалительное
сосудистых стенок и тканевых
гиалуронидазы
действие
капилляров
гиалуроновой кислоты
ГКС
9
Глюкокортикостероиды характеризуются исключительно мощным противоспалительным действием, в основе которого лежит
уменьшение проницаемости сосудистых стенок и тканевых мембран вследствие торможения активности тканевой
гиалуронидазы и расщепления гиалуроновой кислоты. Кроме того, ГКС блокируют выделение из тучных клеток гистамина,
серотонина, ацетилхолина, кининов, усиливают связывание гистамина с белками и его выведение из организма. Они
активируют секрецию гистаминазы и тормозят действие гистамина на капиллярном уровне. В конечном итоге происходит
уменьшение воспалительной реакции в результате снижения проницаемости сосудов, экссудации и миграции лейкоцитов.
Подавлению воспалительной экссудации способствует также повышение под влиянием ГКС тонуса капилляронов.
10
•Угнетениие фагоцитоза,
•затрудненииепереработки антигена,
•Разрушениие малых лимфоцитов
•атрофия лимфоидной ткани
•разрушение циркулирующих в крови
Иммунодепрессия антител
•тормозится синтез иммуноглобулинов
•подавление пролиферация Т-клеток
•угнетение системы комплемента
•торможение образования иммунных
компдексов
11
Иммунодепрессия
Антиаллергическое
Противовоспалительный
действие
эффект
12
Повышение
Увеличение Повышение
артериального
Минералокортикоидное
концентрации чувствительности
катехоламинов в тканях адренорецепторов
давления
действие
Эйфория,
психоз
Увеличение реабсорбции в дистальных
канальцах почек ионов натрия и ионов водорода Повышение
массы тела
Гипергликемия
Отложение жировой ткани на
спине, животе, щеках
Торможение
Антипролиферативное действие ГКС связано с действием на фибробласты. Оно реализуется торможением деления фибробластов под
влиянием самих гормонов и уменьшением стимулирующего влияния на них гистамина, серотонина, кининов. Образование последних
подавляется ГКС. Длительный прием ГКС ведет к атрофии соединительной ткани.
ГКС подавляют транскрипцию генов металлопротеиназ (коллагеназы, стромелизина), участвующих в конечных этапах деструкции
хряща. Следовательно ГКС в небольших дозах способны тормозить деструкцию хряща. Однако одновременно ГКС уменьшают в 16
соединительной ткани количество гексозаминов, кислых мукополисахаридов, гиалуроновой кислоты, что может привести к нарушению
процессов грануляции и заживления ран, а также негативно сказывается на метаболизме хрящевой ткани.
ингибиция формирования
костной ткани
Снижение
минеральной
ингибиция функции плотности
остеобластов
костной ткани
увеличение Остеопороз
функциональной
активности и
продолжительности
жизни остеокластов 17
средство регуляции сложных
В минимальных, процессов
физиологических дозах
жизнедеятельности
основа
адаптации, т.е.
ГКС приспособления
организма к
Общетонизирующий эффект:
При дополнительном •усиление секреции соляной
постоянно
введении
кислоты и пепсина в желудке, меняющимся
•тахикардия, условиям
•повышение артериального
давления,
существования
•усиление работы сердца,
•возбуждение центральной
нервной системы
18
стресс — стереотипная реакция напряжения, которая протекает в фазах тревоги,
сопротивления и истощения
Кровотечение Физическая
Фаза тревоги
Боль Инфекции
21
На основе этих природных гормонов
значительно позже, в 1955 году,
микробиолог Артур Нобиле (Arthur
Nobile, 1920-2004) и фармацевтический
химик Гершель Л. Герцог (Hershel L.
Herzog, 1924-1998) с коллегами в
лаборатории американской
фармацевтической корпорации Шеринг
(Schering) синтезировали первые
искусственные глюкокортикоиды
преднизон и преднизолон, используя
микроорганизмы для синтеза этих
сложных химических соединений. 22
Системные
По происхождению:
Природные (гидрокортизон, кортизон);
Синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон,
дексаметазон, бетаметазон, флудрокортизон).
По продолжительности действия:
Препараты короткого действия (T1/2 биол. — 8–12 ч) (гидрокортизон, кортизон);
Средней продолжительности (T1/2 биол. — 18–36 ч) (преднизолон,
метилпреднизолон);
Длительного действия (T1/2 биол. — 36–54 ч) (триамцинолон, дексаметазон,
бетаметазон).
Ингаляционные
Топические
23
от T1/2,
от растворимости лекарственной формы
от специфического пути/места введения.
24
При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и
Свободная 5% - 7% почти полностью всасываются из ЖКТ. Сmax в
крови отмечается через 0,5–1,5 ч.
Фракции
ГКС
Связанная
транскортин 90% - гидрокортизон
60% - 70% - синтетические ГКС
альбумин
Кортикостероиды находятся в организме в двух формах – свободной и связанной в белками. Основная
часть связана со специальным белком – транскортином, который относится к альфа-глобулинам. В
свободном состоянии пребывает не более 5 – 7% общего пула гормонов.
При избыточной секреции (или введении экзогенных глюкокортикостероидов) они могут связываться и с
альбуминами, которые обладают меньшим сродством к стероидам. В связи с этим на фоне
гипоальбуминемии риск побочного действия глюкокортикостероидов увеличивается.
На связывание ГКС с белками влияет происхождение ГКС. Гидрокортизон связывается на 90%, а
синтетические ГКС – на 60 – 70%, т.е. их свободная фракция, которая хорошо проникает в ткани намного
больше.
Биологическая активность гормонов в связанном состоянии резко снижается, но замедляется их
разрушение и выделение с мочой.
Почки
ГКС
ПЕЧЕНЬ Кортол
Гепатоциты Кортолон
Ферментативный 17-кетостероиды
распад
Глюкокортикоиды хорошо проникают через гистогематические
барьеры, в т.ч. через ГЭБ, проходят через плаценту.
Фторированные производные (в т.ч. дексаметазон, бетаметазон,
Кишечник
триамцинолон) через гистогематические барьеры проходят
хуже. Глюкокортикоиды подвергаются биотрансформации в
печени с образованием неактивных метаболитов (глюкуронидов
или сульфатов), которые выводятся преимущественно почками.
Природные препараты метаболизируются быстрее, чем
синтетические, и имеют менее длительный период
26
полувыведения.
Коллагенозы, ревматизм, ревматоидный артрит,
бронхиальная астма, острый лимфобластный и
миелобластный лейкоз, инфекционный мононуклеоз,
экзема и другие кожные болезни, различные
аллергические заболевания.
Применяют глюкокортикоиды также при гемолитической
анемии, гломерулонефрите, остром панкреатите, вирусном
гепатите и заболеваниях органов дыхания (ХОБЛ в фазе
обострения, острый респираторный дистресс-синдром и
др.).
В связи с противошоковым эффектом глюкокортикоиды
назначают для профилактики и лечения шока
(посттравматического, операционного, токсического,
анафилактического, ожогового, кардиогенного и др.).
27
Эквивалент-ные
Угнетение
дозы (по Противоал- Противовос- Задержка
функций
МНН противовос- лергическая палительная ионов натрия
надпочеч-
палительной активность активность и воды
ников
активности), мг
Гидрокортизон 20 1 1 1 1
Преднизолон 5 4 3 4 0,75
Метилпреднизолон 4 4,8 6,2 5 0,5
Дексаметазон 0,75 ? 26 17 – 40 0
Триамцинолон 4 ? 5 5 0
? – сведения об относительной активности не обнаружены
В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество гормональных препаратов, относящихся к классу
ГКС. Сравнительная эффективность различных ГКС отражена в табл. Чаще всего используют преднизолон, который по
противовоспалительному эффекту в 3 раза сильнее естественного гормона коры надпочечников кортизола и при этом в
меньшей степени задерживает в организме натрий. Этого нежелательного воздействия практически лишен
метилпреднизолон, что делает его предпочтительным при лечении больных, склонных к отекам. Кроме того, он в
минимальной степени обладает ульцерогенными свойствами. Метилпреднизолон при внутримышечном введении медленнее
всасывается, что обеспечивает более продолжительный и равномерный терапевтический эффект.
Из других глюкокортикостероидов особого внимания заслуживают триамцинолон и дексаметазон, которые выгодно
отличаются от гидрокортизона (кортизола) и преднизолона еще более выраженной противоспалительной активностью.
Триамцинолон при высоком противоспалительном потенциале и катаболическом эффекте в меньшей степени оказывает
гипергликемическое и гипертензивное действие. Следовательно, его лучше назначать больным со склонностью к
гипергликемии или артериальной гипертензии. В связи с достаточно сильно выраженным иммуносупрессивным эффектом,
триамцинолон может применяться при лечении больных с преобладающим аутоиммунным компонентом в патогенезе
заболевания. 28
заместительная,
супрессивная,
фармакодинамическая
29
При надпочечниковой недостаточности.
31
используется наиболее часто, в т.ч. при лечении
воспалительных и аллергических заболеваний.
Разновидности:
Интенсивная фармакодинамическая терапия: применяют при острых,
угрожающих жизни состояниях, глюкокортикоиды вводят в/в, начиная с больших
доз (5 мг/кг — сутки); после выхода больного из острого состояния (1–2 дня)
глюкокортикоиды отменяют сразу, одномоментно.
Лимитирующая фармакодинамическая терапия: назначают при подострых и
хронических процессах, в т.ч. воспалительных (системная красная волчанка,
системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, бронхиальная астма тяжелого
течения, гемолитическая анемия, острый лейкоз и др.). Длительность терапии
составляет, как правило, несколько месяцев, глюкокортикоиды применяют в дозах,
превышающих физиологические (2–5 мг/кг/сут), с учетом циркадного ритма.
Долговременная фармакодинамическая терапия: применяют при лечении
заболеваний с хроническим течением. Глюкокортикоиды назначают внутрь, дозы
превосходят физиологические (2,5–10 мг/сут), терапию назначают в течение
нескольких лет, отмена глюкокортикоидов при этом виде терапии проводится очень
медленно.
32
быстрое в/в введение большой дозы препарата (не менее
Пульс-терапия
1 г)
42
Исходные производные Кортизол, преднизолон, будесонид
Беклометазона дипропионат,
Один атом хлора
алклометазона дипропионат
Два атома хлора Мометазона фуроат
Дексаметазон,
Один атом фтора бетаметазона дипропионат,
триамцинолона ацетонид
Два атома фтора Флуметазона пивалат
Флутиказона пропионат,
Три атома фтора
флуоцинолона ацетонид
Атом хлора и фтора Клобетазола пропионат
43
Все глюкокортикоиды по химическому
строению имеют сходство с гидрокортизоном
(кортизолом) и различаются химическими
группами, присоединѐнными к его молекуле, что
приводит к существенным изменениям их
свойств.
44
Преднизолон (двойная связь между атомами углерода в положениях 1 и 2) обладает в 4
раза большей глюкокор»икоидной активностью, чем кортизол.
Метилпреднизолон (содержит метильный радикал в положении 6) по
глюкокортикоидной активности в 5 раз превосходит кортизол.
Флудрокортизон (добавление атома фтора в положении 9) превосходит кортизол как по
глюкокортикоидной (в 12 раз), так и по минералокортикоидной (в 125 раз) активности.
Его назначают при первичной надпочечниковой недостаточности или
гипоальдостеронизме.
Дексаметазон (добавление 16-метильной группы к молекуле флудрокортизона) в
отличие от флудрокортизона обладает незначительной минералокортикоидной
активностью, но сохраняет высокую глюкокортикоидную.
Бетаметазон (по структуре идентичен дексаметазону, за исключением 16β-метильной
группы) применяют местно.
Триамцинолон (замена метильной группы в молекуле дексаметазона на 16α-
гидроксильную) по глюкокортикоицному действию аналогичен метилпреднизолону,
но практически не вызывает задержки натрия в организме.
45
Кеналог (40 мг триамцинолона ацетонида в 1 мл)
Дипроспан (2 мг бетаметазона фосфата и 5 мг
бетаметазона дипропионата в 1 мл)
Депо-медрол (40 мг метилпреднизолона ацетата в 1 мл)
Назначаются 1 раз в 2 – 4 нед.
не воспроизводится естественный
ритм секреции кортизола
могут подавлять активность
системы «гипоталамус-гипофиз-
надпочечники»
46
30 – 60%
Остеопороз
дети,
подростки,
женщины в
доза
постменопаузе
частота и
длительность прима
выраженность
ПЭ
состояние органов и тканей Гипо
альбуминемия
47
Побочные действия ГКС возникают у 30 – 60% больных. У 20% больных они проявляются электролитными
нарушениями. Применение ГКС сопряжено с высоким рискам побочных эффектов. Их частота и выраженность зависят
от дозы и длительности прима ГКС, а так же от состояния органов и тканей, на функцию которых они влияют. Например,
дети, подростки и женщины в постменопаузе более чувствительны к развитию глюкокортикостероидного остеопороза.
Риск побочных эффектов увеличивается при гипоальбуминемии (рекомендуется снижение дозы).
Повышение
задержка натрия и воды
артериального
давления
50
уменьшение продукции задержке линейного роста
ГКС половых гормонов и и полового созревания у
образования костной ткани детей
51
•Усиление аппетита, несмотря
на изжогу,
•повышении •боли в эпигастрии,
секреции соляной •стероидные язвы с
катаболическое кислоты, перфорацией,
действие и •снижением •кровотечением,
ГКС подавление образования слизи •эрозивный гастрит,
синтеза •торможении •повышение уровня АЛТ, АСТ.
преднизолон простагландинов регенерации Язвы нередко протекают
эпителия малосимптомно или
бессимптомно, манифестируя
кровотечениями и перфорацией
повышение проницаемости
сосудов, кровоизлияния в кожу
Сосудистые реакции. Васкулит предплечья, слизистые оболочки
дексаметазон
полости рта, конъюнктиву глаз,
триамцинолон эпителий ЖКТ.
нейтрофильный
Стимулирующее влиянием ГКС на лейкоцитоз без сдвига
гранулопоэз лейкоцитарной формулы
влево
53
Подавление образования Тромбофлебит – повышение
тучными клетками свертываемости крови может
ГКС гепарина и, как приводить к образованию
следствие, повышение тромбов в глубоких венах и
свертываемости крови томбоэмболиям.
•Нарушение
подавлением снижением концентрации менструального
синтеза АКТГ эстрадиола, тестостерона, цикла у женщин
ГКС и лютеинизирующего и •импотенцию у
гонадотропного фолликулостимулирующего мужчин
гормона гормонов •развитие
остеопороза
56
вызывается подавлением секреции АКТГ гипофизом в ответ на циркуляцию
экзогенных ГКС в дозах, превышающих физиологические
Чем выше были дозы и длиннее курс, тем медленнее должна проводиться отмена.
58
обострение основного
быстрая отмена высоких доз ГКС заболевания
Степени тяжести
клиника острой надпочечниковой недостаточности,
Тяжелые случаи сопровождающейся рвотой, коллапсом, судорогами,
угрожающая жизни больного
РЕАКТИВАЦИЯ
Иммуносупрессивное нейтрофилов и ветряная оспа, опоясывающий
действие ГКС моноцитов, лишай, микозы, пиелонефрит,
клеточных остеомиелит, туберкулез
иммунологичес
Основными возбудителями являются
ких реакций, стафилококки и грамотрицательные
лимфопения бактерии кишечной группы
Позднее осложнение.
применение Прекращение терапии не всегда ведет к
высоких доз ГКС, восстановлению прозрачности
Катаракта
длительность хрусталика, более того, возможно
лечения прогрессирование катаракты.
Редкое и непредсказуемыое
применение осложнение длительной терапии
высоких доз ГКС,
длительность Глаукома Риск этого ПЭ наиболее высок при
лечения наличии открытоугольной глаукомы в
семейном анамнезе больного.
в типичных случаях внутриглазное давление нормализуется после прекращения
ГКС-терапии. 61
Характерные для начальных этапов лечения; по существу,
неизбежные:
› бессонница;
› эмоциональная лабильность;
› повышенный аппетит и/или прибавка в весе.
Типичные у больных при наличии факторов риска или
токсических эффектов других лекарств:
› артериальная гипертензия;
› гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
› язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
› угри.
62
Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени:
"кушингоидный" внешний вид;
подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
склонность к инфекционным заболеваниям;
остеонекроз;
миопатия;
плохое заживление ран.
Поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией дозы):
остеопороз;
катаракта;
атеросклероз;
задержка роста у детей;
жировой гепатоз.
Редкие и непредсказуемые:
психоз;
доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);
глаукома;
эпидуральный липоматоз;
панкреатит.
63
Побочное действие
гидрокортизон преднизолон триамцинолон метилпреднизолон дексаметазон бетаметазон
Увеличение массы
тела ++++ ++ 0 + +++ ++
Мышечная атрофия
++ + ++++ + + +
Подавление функции
нейтрофилов ++++ + ++++ + ++ 0
Артериальная
гипертензия ++++ ++ + + ++ +
Гастроинтестинальны
е расстройства ++++ ++ ++ + ++++ ++
«Лунообразное лицо
++++ +++ + + ++ +
Нарушение
психических функций ++++ +++ +++ + +++ ++
64
Большинство осложнений при лечении
глюкокортикоидами поддаются лечению и
проходят после отмены ЛС.
К необратимым побочным эффектам
глюкокортикоидов относят:
65
66
Применение ГКС в минимальной необходимой дозе;
Назначение в соответствии с физиологическим суточным
ритмом секреции кортизола – применение всей суточной
дозы утром;
Таблетированные ГКС после еды;
Диета, богатая белком, кальцием, с ограничением соли и
углеводов;
Прерывистая терапия;
Умеренные занятия не травматичными видами спорта.
67
Гиперчувствительность;
Абсолютные Иммунизация живыми вакцинами,
Ветряная оспа.
адреномиметиков,
ГКС усиливают действие теофиллинов,
иммунодепрессантов
Антациды уменьшают всасывание ГКС при их приеме внутрь
ГКС + изониазид
есть вероятность нарушений психики
69
Экзогенные ГКС
ЦНС
ГИПОТАЛАМУС
Кортикотропин-рилизинг-гормон
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ
ГИПОФИЗА
АКТГ
КОРА НАДПОЧЕЧНИКОВ
АКТГ
Кортизон
ПЕЧЕНЬ Кортизол
Отмена – постепенная!!!
Особенно медленная и осторожная отмена требуется при суточных дозах
менее 10 мг по преднизолону. 70
ЦНС Чем дольше больной получал
ГИПОТАЛАМУС стероиды, тем медленнее их
следует отменять.
72
Отмечено некоторое
нарастание частоты Следует избегать
Женщина, незаращения неба и приема
принимающая некоторых других не фторированных
поддерживающие фатальных дефектов. препаратов
дозы препаратов в Возможно развитие (дексаметазона,
принципе может умеренной бетаметазона,
выносить и родить надпочечниковой триамцинолона). Они
здорового ребенка недостаточности у оказывают более
ребенка при отчетливый
использовании больших тератогенный эффект
доз ГКС
82
воспаление слизистой дыхательных путей присутствует
даже на самых ранних стадиях БА;
ИГКС являются наиболее эффективными
противовоспалительными препаратами при БА по
сравнению с другими известными средствами;
отмена ИГКС у больных легкой БА может привести к
обострению заболевания;
ИГКС предотвращают прогрессирующее снижение
функциональных легочных показателей, которое
происходит у больных БА с течением времени
83
Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у
взрослых и детей старше 5 лет
Низкие суточные дозы Средние суточные дозы Высокие суточные
Препарат
(мкг) (мкг) дозы (мкг)
ХФУ 200–500 >500–1000 >1000–2000
Беклометазона дипропионат
ГФА 100–250 >250–500 >500–1000
ИГКС 85
Системная
активность
количества, проглатывается и
всасывается
которое оседает всасывается в
из легких
в полости рта кишечнике
угнетение системы
риск развития
гипоталамус – развитие
катаракты и
гипофиз – остеопороза
глаукомы у пожилых
надпочечники
Местные побочные эффекты
Дисфония (охриплость голоса),
кандидоз полости рта,
ирритация ВДП 86
ИГКС
на метаболизм костной ткани у
Влияние ИГКС
взрослых больных БА или ХОБЛ
428 7 были
рандомизированными
исследований плацебо–контролируемыми
Индивидуальная непереносимость.
ИГКС 89
ИГКС + β2- агонистов эффективность
противовоспалительной
ИГКС + Теофиллин эффективности
ИГКС 90
Преимущества:
Позволяют снизить дозу ИГКС,
В виде одной ингаляции повышается
эффективность применения (ЛС попадают
на одни и те же участки бронхов)
Повышается приверженность к лечению.
91
Стероиды повышают экспрессию гена b2-рецептора и
уменьшают потенциал для развития десенситизации
рецептора, в то время как b2-агонисты активируют
неактивные глюкокортикоидные рецепторы, делая их
более чувствительными для стероид-зависимой
активации.
b2-агонисты:
› ингибируют стимуляторы сокращения гладких мышц
бронхов,
› пропотевание плазмы в просвет дыхательных путей,
› приток воспалительных клеток во время обострения92БА
повышение депозиции ИГКС в дыхательных
путях вследствие их расширения после
ингаляции b2-агонистов
положительные результаты проведенных
клинических исследований, доказавших
большую эффективность комбинации препаратов
по сравнению с повышенными дозами ИГКС.
Показана высокая эффективность комбинаций
беклометазона и сальметерола, флутиказона и
сальметерола (Shrewsbury et al., 2000),
будесонида и формотерола (Pauwels et al., 1997).
93
Будесонид (80, 160 мкг) / формотерол (4,5мкг) – Симбикорт
турбухалер
(может использоваться для купирования приступа БА), 1-2 ингаляции
2 раза в день, снижение кратности до 1 раза в день
95
эффективны при лечении неинфекционных
воспалительных процессов в полости носа,
рините, в т.ч. медикаментозном, профессиональном,
сезонном (интермиттирующем) и круглогодичном
(персистирующем) аллергическом рините,
для предотвращения рецидива образования полипов в
полости носа после их удаления.
Топические глюкокортикоиды характеризуются относительно
поздним началом действия (12–24 ч), медленным развитием
эффекта — проявляется к 3-му дню, достигает максимума на
5–7-й день, иногда — через несколько недель. Наиболее
быстро начинает действовать мометазон (12 ч).
96
системные (часть дозы всасывается со слизистой оболочки
полости носа и попадает в системный кровоток) эффекты
минимальны.
местные побочные эффекты у 2–10% пациентов:
в начале лечения отмечаются носовые кровотечения, сухость и жжение в
носу, чиханье и зуд. Возможно, эти побочные эффекты являются
следствием раздражающего действия пропеллента.
Описаны единичные случаи перфорации носовой перегородки при
применении интраназальных глюкокортикоидов.
100
К местным побочным эффектам К общим побочным эффектам
относятся относятся
атрофия кожи, кушингоид,
стойкая эритема, карликовость,
телеангиэктазии, стероидный диабет,
папулы и пустулы, повышенный катаболизм белков,
стероидные угри, нарушения электролитного баланса,
атрофические полосы кожи, артериальная гипертензия и
гипертрихоз, остеопороз
изменения пигментации редко развитие общего аддисоновского
контактная сенсибилизация криза (тошноты, анорексии,
ортостатической гипотензии,
замедление заживления эрозий и ран. сосудистого коллапса)
106
Дипросалик, Белосалик (бетаметазона дипропионат 0,05% в
сочетании с салициловой кислотой 3% (мазь) или 2% (лосьон));
Лоринден А (флуметазона пивалат 0,02% в сочетании с
салициловой кислотой 3%);
Випсогал (бетаметазона дипропионат 0,0175% и флуоцинонид
0,0175% в сочетании с салициловой кислотой 5%, гентамицина
сульфатом 350 МЕ в 1 г, пантенолом 0,5%)
и др.
110
111
1/ 2
ГКС T (плазма)
1/ 2 T1/ 2 (ткани)
Гидрокортизон 60 – 90 мин. 8 – 12 ч.
(кортизол)
преднизолон, 180 – 200 мин. 12 – 36 ч.
метилпреднизолон
121