Вы находитесь на странице: 1из 281

Методические рекомендации к Итоговому Междисциплинарному экзамену по

Теоретическим вопросам

Билет 1. Вопрос 1. Клиническая психология как специальность – предмет, объект,


сферы приложения.
Клиническая психология – область медицинской психологии, прикладное значение которой
определяется потребностями клиники - психиатрической, неврологической, соматической, и состоит
из патопсихологии, нейропсихологии, психосоматики (соматопсихологии). Медицинская психология,
в свою очередь, - наука, возникшая на стыке медицины и психологии (пограничная) развитие которой
определяется следующими целями: изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней,
их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение
различных проявлений психики в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение
характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой;
разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение
психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.
Медицинская психология одновременно выступает в роли психологической и медицинской науки. В
соответствии с разрешаемыми ею проблемами и стоящими перед ней задачами медицинская
психология является медицинской наукой, а в соответствии с теоретическими предпосылками и
методами исследования она должна быть отнесена к психологии.
Предметом клинической психологии является изучение психологических механизмов и
закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что
клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного
соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях.  
Объект клинической психологии: нарушения психики у больных, страдающих теми или иными
психическими или соматическими заболеваниями, а также имеющих те или иные органические
поражения анатомического субстрата головного мозга (НС). 
Области применения профессии.
Клинические психологи востребованы в учреждениях здравоохранения (поликлиники,
стационары, реабилитационные центры, санатории, профилактории), учреждениях исправительного
типа, образовательных учреждениях коррекционного и лечебно-профилактического типов.
В центре внимания клинического психолога находится работа с людьми с отклоняющимся
поведением, так называемыми девиантами. Современный мир, к сожалению, стал источником
порождения все большего числа таких людей, особенно среди подростков. Клиническая психология
предлагает свои способы решения проблем этих людей и эти способы, несмотря на их
долговременный и затратный характер, оказываются и более эффективными с точки зрения общества,
и экологическими в отношении конкретного индивида.
В первую очередь это сфера здравоохранения, различные лечебные учреждения
общесоматического и психоневрологического профиля в стационарных и амбулаторно-
поликлинических условиях для взрослых и детей.
Другой важной сферой приложения сил является сфера образования, где клинические психологи
могут работать психологами в образовательных учреждениях разного уровня, преподавателями
психологии в средних, специальных и высших учебных заведениях любого профиля.
Третья важная сфера – это работа в подразделениях Министерства чрезвычайных ситуаций. Это
работа с многообразными проявлениями у взрослых и детей посттравматических стрессовых
расстройств, возникших в результате произошедших чрезвычайных событий: катастроф,
террористических актов, смерти близких и родственников и т.д.
Еще одна важная сфера и очень востребованная сфера деятельности клинического психолога -
это пенитенциарная система, активно развивающая психологическую службу и испытывающая острую
нужду в высококвалифицированных кадрах клинических психологов.
Наконец – это обширнейшая сфера социальной работы во всем ее многообразии.
Кроме того, клинические психологи могут работать менеджерами по управлению персоналам,
консультантами в сферах управления, бизнеса и связям с общественностью.

Билет 1. Вопрос 2. Патопсихологический анализ личностных расстройств.


Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, характеризующиеся
дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное
свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. Отчетливо проявляются в пубертате и
сохраняются в течение всей жизни.
Тотальность. В отличие от невротических нарушений расстройства личности эгосинтонны
(индивидуально приемлемы) и не воспринимаются больным как чуждые, требующие психиатрической
помощи.
Стабильность. Расстройства личности постоянны, стабильны. Как пациент попадает в поле
зрения специалиста?
при определенных жизненных условиях расстройства личности могут смыкаться,
амальгамировать с неврозами и соматоформными расстройствами;
могут выступать в качестве преморбида или постморбида (псевдопсихопатии) в связи с большой
психиатрией;
могут порождать девиации поведения, опасные психопатологические проявления (аддикции,
противоправное поведение, необходимость экспертизы).
Социальная дезадаптация. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда
патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в
обществе, т.е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.
Развитие личностных расстройств больше определяется внешними причинами, нежели
относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется
течение эндогенных психозов. Динамика РЛ может изменяться в связи с присоединяющимся
алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. В целом:
Шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях,
но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами.
Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окружены семейными неурядицами. Они
нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях.
Истеричные «истеричны» всюду, но лишь в соответствующей ситуации.
К армейским условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно
приспосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и импульсивных быстро
декомпенсируются.
Динамике личностных расстройств свойственны две основные тенденции — компенсации и
декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии,
социальными условиями, возрастом и др.). На протяжении жизни аномальных личностей, как правило,
происходят сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане
декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две
фазы — подросткового и юношеского возраста.
Подростковый возраст (11—15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней
неуравновешенностью поведения с бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными
переходами от подавленности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки стремятся
к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокойными, эгоцентричными, упрямыми,
непослушными и вспыльчивыми: незначительные препятствия могут стать поводом для аффективных
вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются также реакции
оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В. А. и др., 1994].
Для юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью
характерно изменение круга интересов и всего строя мышления с обостренной рефлексией,
увлечением «вечными», неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами
(метафизическая интоксикация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные
конфликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации
или даже подлежащие лечению. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает
способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни.
В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические особенности личности вновь
усугубляются и становятся, по выражению W. Bayer (1951), гипертипическими. В этом возрастном
периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нарушения
психического равновесия, что связано с процессом старения и с сопутствующей церебрально-
сосудистой патологией: уменьшается гибкость суждений и поведения в целом, ослабевают активность
и инициатива, нарастают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабильность,
раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в этом возрасте обнаруживается
особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места
жительства, выход на пенсию и пр.).
Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего выступают утрата лиц из
ближайшего окружения, ухудшение собственного соматического состояния, конфликты в семье.
Фазы-приступы декомпенсации возникают без видимых причин, аутохтонно; по их завершении
возвращается состояние, бывшее до начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не
исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, Бехтерев отмечал их связь не только с
психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими
заболеваниями и даже изменениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых,
провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину, ни на
длительность фазы. Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения
конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально депрессивных, маниакальные
фазы у гипертимных личностей и т. д.). Иногда нет прямой зависимости психопатологической
структуры фаз от склада личности. Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут
развиваться не только у циклоидов, но и у тревожных, истериков и шизоидов.
Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопатий шизоидного полюса,
при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся) личностном расстройстве. При уже
установившейся компенсации социальная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных
жизненных условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов. У них любое
изменение ситуации, приводящее к ограничению их своевольных требований или ущемлению
интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами,
увольнением с работы и т. п.
В самом общем виде можно выделить два основных направления дифференцировки
механизмов адаптации.
При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается
путем сужения сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их
выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий
зависимого, астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных,
добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже
их профессиональных возможностей.
Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к
практическим успехам и приобретению материальных благ. Хотя такая деятельность подчас идет
вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения,
позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность.

Сегодня существуют две точки зрения:


Расстройство личности – это точка Расстройство личности – это самостоятельная
континуума «норма-патология» категория, отличающаяся как от нормы, так и от
активных, явных психических заболеваний

Общая систематика возможных подходов такова. Личностные расстройства могут


рассматриваться в терминах:
здоровья (нормоцентрическая модель),
болезни (нозоцентрическая модель),
через представления о конфликте социальной регламентации.
Классификации расстройств личности:
1. Классификация E.  Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные
(неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6)
враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики.
2. В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей.
Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или
возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты,
скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и
утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе —
внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту
черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные
личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к
фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные,
стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках,
склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам
настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные —
лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко
подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица,
ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую
работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную
утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.
3. E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединил в две группы: шизоидов и
циклоидов. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни
к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные
группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность
психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем.
Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной
конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической,
атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает
пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических
конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов
(психопатий) — шизоидов и циклоидов.
Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и
здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным
чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента:
общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный;
веселый, юморист, живой, горячий;
3) тихий, спокойный, грустный, мягкий.
Циклоидам свойственна так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения
между повышенным — веселым и депрессивным — грустным аффектом, шизоидам же свойственна
психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью)
и анестезией (холодностью).
4. В отечественной психиатрии, начиная с 1930-х годов, наибольшее признание получила
классификация П.Б. Ганнушкина (1933).
П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники,
шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и
конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный
критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами
психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей
(неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых
конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды,
эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам.
5. Кебриков О.В. В качестве критерия классификации использовался и способ формирования
расстройств личности (О.В. Кербиков). В рамках этого направления исследований выделяются две
группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые.
К «ядерным» относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или
сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии
личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию
характера, формирующуюся в детстве. В генезе большое место занимают неблагоприятные социально-
психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки
либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения.
По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между
клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Как
указывала Г.Е.  Сухарева, в случае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными
(оригинарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчивее; у них не
наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, инфантилизма.
6. В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится на базе социальных
критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.
В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler,
индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий
психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.
Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств
личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной
деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями
психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций
нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей
устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью; здесь выделяют возбудимые и
тормозимые группы психопатий (Кербиков О. В., Ушаков Г. К., Фелинская Н.И.).
Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий
сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10.

Обозначения, используемые в
отечественных классификациях МКБ-10
психопатий
Параноический тип психопатии Параноидное расстройство личности F60.0
Шизоидный тип психопатии Шизоидное расстройство личности F60.1
Эмоционально тупые личности Диссоциальное расстройство личности F60.2
Эмоционально неустойчивое
[Нет аналога] F60.3
расстройство личности
Возбудимая психопатия Импульсивный тип F60.30
[Нет аналога] Пограничный тип F60.31
Истерический тип психопатии Истерическое расстройство личности F60.4
Тормозимые психопатии [Нет аналога]
Психастеническая психопатия [Нет аналога]
Ананкастическое (обсессивно-
Ананкастический вариант компульсивное) расстройство F60.5
личности
Тревожно-мнительный вариант Тревожное (уклоняющееся)
F60.6
(тревожно-мнительный характер) расстройство личности
Астенический тип психопатии Зависимое расстройство личности F60.7

Билет 1. Вопрос 3. Основные положения теории системной динамической


локализации высших психических функций Л.С. Выготского – А.Р. Лурия.
Общепсихологическую основу современной нейропсихологии составляет положение о
системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации.
Высшие психические функции (мышление, память, речь и т.д.) — это сложные формы
сознательной произвольной психической деятельности. Этим они качественно отличны от других
психических явлений, которые имеются и у животных. Высшие психические функции представляют
собой особые "психологические системы", которые создаются "путем надстройки новых образований
над старыми", а старые образования становятся соподчиненными новым (Выготский Л.С., 1960 и др.).
Например, у животных имеются такие низшие ("натуральные") психофизиологические функции, как
моторная, мнемическая и другие. У человека же появляются произвольные, т.е. высшие формы этих
функций: человек может заставить себя запомнить некоторый материал, обратить внимание на какой-
то предмет, организовать свою умственную деятельность.
По мнению Л.С. Выготского, общение в процессе совместного труда породило у людей речь.
Возможно, что первыми словами были слова-приказы — "возьми это" или "пойди туда", а далее
человек научился обращать слова-приказы на самого себя. Человек говорит себе "встань" — и встает;
он говорит себе "я должен это сделать" — и делает. Возможность приказывать себе, управлять собой,
т.е. произвольность психики, возникла в процессе общественного, культурного развития человека.
Таким образом, основной закономерностью формирования высших психических функций является то,
что они первоначально существуют как форма взаимодействия между людьми (т.е. как
интерпсихологический процесс) и лишь позже — как полностью внутренний (интрапсихологический)
процесс.
По мере формирования высших психических функций происходит процесс превращения
внешних средств осуществления функции во внутренний, психический план. Превращение
интерпсихологических (межличностных) отношений в интрапсихологические (отношения с самим
собой) Л.С. Выготский назвал процессом интериоризации. Вначале высшие психические функции
представляли собой развернутую форму внешней предметной деятельности, которая опиралась на
элементарные сенсорные и моторные процессы, а затем эти действия и процессы "свертываются",
приобретая характер автоматизированных умственных действий.
В онтогенезе наблюдаются принципиально те же стадии интериоризации. Первая: взрослый
действует словом на ребенка, побуждая его что-то сделать. Вторая: ребенок перенимает от взрослого
способ обращения и начинает воздействовать словом на взрослого. И третья: ребенок начинает
воздействовать словом на самого себя.
Внешние материальные действия, совершаемые ребенком, представляют исходный материал для
развития высших психических функций. В период младенчества эти познавательные действия
доступны наблюдению: младенец манипулирует предметами, зрительно их обследует. С возрастом
они видоизменяются под влиянием "свертывания" и "погружения" — число видимых компонент
познавательных действий уменьшается, так как они превращаются во внутренние мыслительные
операции.
Таким образом, у ребенка в процессе формирования постепенно происходит смещение акцентов:
сначала он познает мир благодаря действиям, затем — в образах, а далее у него формируется и
символическое представление о мире через язык и мышление.
А.Р. Лурия (1962) дополнил понимание высших психических функций представлениями о
мозговых функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается
психофизиологическая основа высших психических функций. В их состав входит набор афферентных
(настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) звеньев. Согласно этим представлениям,
психические функции, например речь, обеспечиваются деятельностью в мозге человека единой
функциональной системы, отдельные части которой локализованы в различных участках мозга,
начиная с корковых отделов и заканчивая стволом. Ограниченное поражение одной из частей такой
системы обычно не может полностью вывести ее из строя, так как сохранные части системы
продолжают функционировать, компенсируя в известной степени возникшие нарушения. Тем не
менее, поражение некоторых отдельных участков функциональной системы может привести к
определенным расстройствам. Более стабильными в плане функциональной определенности являются
участки мозга, связанные с деятельностью анализаторов. На настоящем этапе динамическую
локализацию функций мозга следует более расценивать как подвижную локализацию
функциональных систем в относительно стабильных морфологических системах анализаторов (Кукуев
Л.А., 1974).
Формируясь прижизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические
функции человека меняют свою психологическую структуру и соответственно свою мозговую
организацию. Например, речевые области у ребенка вначале твердо еще не фиксированы и начинают
развиваться одновременно в обоих полушариях, причем если в раннем детстве какой-либо из центров
речи повреждается, он компенсируется формированием функционального аналога в другой части
коры, что свидетельствует об изначально пластичной структуре "пустого" (в смысле социальной
информации) мозга. Однако по мере развития ребенка речевые функциональные центры как бы
мигрируют из правого полушария в левое, а места их первичной дислокации приобретают иное
функциональное значение.
В процессе развития левое полушарие берет на себя функции речи и логического мышления, а
правое — управление координацией движения, а также фиксацию геометрических связей объектов,
интуитивного понимания смысла, эмоций. В правом полушарии производится обработка первичной
информации об образе, в нем же порождаются представления объектов, которые на первом этапе, во
внутренней модели мира у человека замещают объекты внешнего мира. Первичные образы могут быть
затем преобразованы левым полушарием в символы, а их отношения при дальнейшей формализации
— в логические конструкции. Эти конструкции отчасти могут быть вновь наглядно представлены в
правом полушарии и т.д.
В клинике нарушения межполушарного взаимодействия возникают у больных при поражении
мозолистого тела, объединяющего оба полушария. Симптоматика поражений мозолистого тела сходна
с той, которая описана как "синдром расщепленного мозга". Для всех больных с частичной перерезкой
мозолистого тела характерны явления аномии (невозможность называния предметов, воспринимаемых
левой половиной поля зрения или левой рукой), игнорирование левой половины тела и левой
половины зрительного пространства, явления дископии — дисграфии (больные могут писать только
правой, а рисовать — только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять оба действия
обеими руками) и ряд других особенностей.
Таким образом, высшие психические функции системны по своему психологическому строению
и имеют сложную многокомпонентную психофизиологическую основу. Эти положения являются
центральными для теории системной динамической локализации высших психических функций —
теоретической основы современной нейропсихологии. Системная локализация высших психических
функций предполагает иерархическую многоуровневую мозговую организацию каждой функции, что
вытекает из сложного многокомпонентного состава систем, на которые они опираются.
Теория системной динамической локализации высших психических функций сформировалась в
борьбе с двумя основными направлениями в решении проблемы "мозг и психика" — узким
локализационизмом (психоморфологическое направление) и антилокализационизмом (концепция
эквипотенциальности мозга).
В психоморфологическом направлении локализация психической функции непосредственно
связана с определенной мозговой структурой. Кора полушарий рассматривается как совокупность
различных "центров", и их поражение ведет к необратимому нарушению (или выпадению)
соответствующей функции.
Еще в самом начале XIX века австрийский анатом Франц Иосиф Галль высказал мысль, что
сложные "способности" человека связаны с ограниченными участками мозга, которые могут быть
определены по расположению выпуклостей на его черепе. Френологические "карты способностей" Ф.
Галля сейчас представляют лишь историческую достопримечательность, однако последующие
исследования на основе наблюдений за поведением людей с ограниченными повреждениями мозга
принесли немало фактов в пользу психоморфологического направления. Достаточно лишь привести в
качестве примера открытие в 1861 году французским анатомом П. Брока центров моторной речи
(нижняя треть лобной извилины левого полушария — 44-е поле), а 1974 году немецким психиатром К.
Вернике центра понимания слышимой речи (задняя треть верхней височной извилины левого
полушария — 41-е поле).
В антилокализоцианизме мозг (кора больших полушарий) трактуется как однородное
(эквипотенциальное) целое, равноценное и равнозначное для психических функций во всех своих
отделах. Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а
определяется только массой пораженного мозга. Та же клиническая практика приносит достаточно
наблюдений, указывающих на возможность осуществления нарушенных функций другими отделами
мозга. Порой обширные повреждения мозга не сопровождались глубокими нарушениями интеллекта.
История науки знает и откровенное отрицание самой возможности связывать мозг и психику,
отрицание самой проблемы локализации высших психических функций. Для ученых, склонных к
идеалистической философии, психика не является свойством живой материи и продуктом ее развития.
Она, как и материя, существует вечно и имеет свои элементарные и сложные формы, законы и
движущие силы развития.

Билет 2. Вопрос 1. Основные категории понятийного аппарата клинической


психологии.
Клиническая психология ‒ это область медицинской психологии, которая изучает психические
факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты
лечебных воздействий.
Этиология, патогенез, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция, клинико-
психологический диагноз.
Этиология ‒ раздел общей нозологии, изучающий причины болезней, патогенные факторы и их
первичное взаимодействие с организмом, условия развития болезней. Этиология выделяет и
теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация
используется другими медицинскими дисциплинами ‒ эпидемиологией для организации
рациональной профилактики, терапией и хирургией ‒ для обеспечения этиотропного лечения. По
мнению И.В. Давыдовского, можно говорить не только об этиологии болезни, но и об этиологии
здоровья. Главная задача этиологии ‒ ответить применительно к болезни на вопрос «Отчего?».
Патогенез ‒ это учение о механизмах развития, течения, индивидуальных особенностей и
исходов заболеваний. Патогенез имеет дело с причинно-следственными связями,
последовательностью событий, наступающих вслед за первичным взаимодействием патогенного
фактора и организма.
Патогенез дает клинической медицине объяснение наблюдаемых ею симптомов и синдромов,
позволяет объединять симптомы в синдромы, устанавливать родство или отличие нозологических
форм по их механизмам и, таким образом, поставляет информацию, необходимую для классификации
болезней, их диагностики и патогенетического лечения.
В предмете патогенеза выделяются механизмы выздоровления (саногенез) и механизмы
вторичного повреждения (аутоальтерация).
Основная цель патогенетических исследований — ответить, применительно к болезни, на вопрос
«Как? Каким образом?».
Классификация ‒ это стратегия для образования научных понятий, в результате чего должна
сложиться некая система классов, качественных, категориальных понятий ‒ так называемая
классификационная система.
Структура основных классификаций (на примере DSM-IV и МКБ-10): классы, единицы, оси,
принципы отнесения.
В клинической психологии существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций,
диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических
вмешательств, и прежде всего ‒ психических расстройств.
Диагностика – получение объективной информации о совокупности психологических
характеристик пациентов, механизмах их формирования и предполагаемой динамике, в том числе под
влиянием болезни, а также представление этой информации в систематизированном виде – в виде
психологического заключения (психологического диагноза).
В клинической психологии диагностика – это процесс различения нормы и патологии. Он
проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с поставленной задачей
сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается
постановкой диагноза – определением характера расстройства.
В клинической психологии диагностика может служить трем целям: отнесение какого-то
индивида (шире – какой-то единицы) к какому-то классу системы классификации, объяснение
трудностей и проблем, которые ставятся в конкретном случае, и подготовка терапевтического
решения.
Эпидемиология – позволяет осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента
на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием
строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель
эпидемиологии в клинической психологии – разработка и применение таких методов клинического
наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния
систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению
информации, необходимой врачам для принятия правильных решений. (Констатация распределения
болезни в пространстве и во времени в зависимости от окружающей среды, личности и организма.
Исследование возникновения, течения и исхода заболеваний (пополнение клинической картины).
Данные об индивидуальном риске болезни. Проверка гипотез о причинных отношениях между
факторами окружающей среды и болезнью).
Интервенция – систематическое вмешательство в процесс развития с целью повлиять на него,
поддержав или улучшив потенциал развития человека. Направленная интервенция рассматривается
как система плановых/неплановых воздействий, с целью произвести определенные изменения в
проблемных компонентах системы – личности, среде либо во взаимодействии личности и среды.
Выделяют четыре группы воздействий: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические
(хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).
Клинико-психологический диагноз – описание нарушений поведения, проявляющихся у
обследуемого в его профессиональной, семейной жизни, общении с людьми, а также
обнаруживающихся в ходе исследования; выяснение лежащих в их основе психических дисфункций в
области мотивации и познавательных процессов; определение значения психологических механизмов
в генезисе имеющихся нарушений, а именно: обусловлены нарушения ситуационными или
личностными факторами; в какой степени расстройства личности детерминированы органическими
факторами, а в какой – психологическими (А. Левицкий).

Билет 2. Вопрос 2. Расстройства личности при эпилепсии и их


патопсихологическая характеристика.
Изменения личности при эпилепсии характеризуются раздражительностью, придирчивостью,
склонностью к ссорам, вспышкам ярости, которые иногда сопровождаются опасными агрессивными
действиями. Наряду с этими чертами изменения личности могут встречаться диаметрально
противоположные качества характера — боязливость, склонность к самоунижению, утрированная
любезность, доходящая до слащавости, преувеличенная почтительность и ласковость в обращении.
Настроение больных подвержено частой смене — от угрюмо-раздражительного до повышенно-
беспечного. Так же изменчивы и интеллектуальные способности больных эпилепсией. Они жалуются
на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить на чем-то внимание, снижение
работоспособности. Другие больные могут быть, наоборот, чересчур деятельными, говорливыми и
суетливыми. Перемежаемость психических явлений в сфере настроения и умственных способностей
представляет собой одну из важнейших черт в характере больных эпилепсией. Для них характерна
бедность речи, частое повторение уже сказанного, употребление шаблонных фраз и оборотов,
уменьшительных слов и определений. Часто речь больных эпилепсией носит певучий характер.
Собственному «Я» они уделяют особое внимание. Поэтому на первом плане их интересов и
высказываний стоят собственные переживания, собственная болезнь, собственные интересы. Больные
эпилепсией всегда сторонники правды, справедливости, порядка, особенно когда это касается
повседневных мелочей. Характерны их любовь к лечению, вера в возможность выздоровления,
оптимистическое отношение к будущему.
В случаях, когда перечисленные признаки выражены лишь частично, говорят об эпилептическом
характере. Отчетливое проявление этих признаков, сопровождаемое различными по глубине
изменениями памяти, позволяет говорить о наличии эпилептического слабоумия. Темп нарастания
изменения личности, а также изменения памяти зависит от многих причин, в том числе от
продолжительности самой болезни, характера пароксизмальных расстройств и их частоты. При
длительном течении заболевания у больных часто появляются определенные, ранее им не
свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется
и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного
эпилептического слабоумия. Круг интересов больных сужается, они становятся все более
эгоистичными, у них вверяется богатство красок и чувства высыхают». Собственное здоровье,
собственные мелочные интересы – вот что все более отчетливо ставится в центр внимания
больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко маскируется показной нежностью и
любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать,
объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая Справедливость очень
односторонне. В характере больных появляется своеобразная полюсность, легкий переход от
одной крайности к другой. Они, то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже
слащавы и навязчиво-льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно
наступающим бурным приступам гневливости вообще составляет одну из самых ярких черт
эпилептического характера. Аффекты ярости, которые легко, часто без всяких поводов, возникают у
больных эпилепсией, настолько демонстративны, что Ч. Дарвин в своем труде об эмоциях животных
и человека взял в качестве одного из примеров именно злобную реакцию больного эпилепсией.
Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных
реакций, что внешне выражается в злопамятстве, «застревании» на обидах, часто мнимых,
мстительности.
Нарушения личности при эпилепсии относятся к вторичным и третичным нарушениям.
Вторичные нарушения – неудачные способы адаптации к дефекту (дефект – это первичные
нарушения - нарушения динамики протекания нервных процессов с инертностью и трудностями
переключения, с преобладанием процессов торможения в НС. Нарушения динамики психической
деятельности, ее заторможенность (как следствия мозгового поражения) приводят к снижению уровня
познавательных возможностей и нарушениям в эмоциональной сфере больных: нарушения
операциональной стороны мышления, сужение внимания, отсутствие гибкости поведенческих
программ; эмоциональные инертность и застойность  длительная память на обиду) – таким образом,
вторичные нарушения - это конфабуляции при запоминании, резонерство, слащавость и угодливость в
контактах с окружающими как реакция на свой дефект, злопамятность как личностная черта,
эгоцентризм при суженном внимании и инертности.
Третичные нарушения как реакция больного на негативное отношение окружающих:
завышенная, некритичная самооценка, чрезмерно позитивное самоотношение, некритичное отношение
больного к степени тяжести своего дефекта (как реакция на страх окружающих перед его
припадками).
У пациентов формируется настороженность и скрытая недоброжелательность по отношению к
другим людям; сокращение временной перспективы жизни, ее неопределенность (что наблюдается у
любого больного-хроника). Эти качества сказываются на уровне социальной адаптации больных
эпилепсией. В ходе психокоррекционной работы необходимо обрисовать пациенту доступную
перспективу жизни с учетом его дефекта. Фармакологическое лечение эпилепсии необходимо. Прием
соответствующих препаратов очень хорошо купирует припадки, нормализует расстройства сознания,
настроения. При своевременно начавшемся лечении, проходящем по индивидуальному плану успехи
достаточно ощутимые. Но личностные изменения никакая фармакотерапия скорректировать не может.
Эффект дают разнообразные формы психокоррекционной работы. Наиболее успешна групповая
психотерапия, в ходе которой удается несколько смягчить злопамятность и озлобленность больных,
сделать их более уживчивыми, мягкими, снять немного эгоцентризм, учит сопереживанию. Показана
трудотерапия – адекватное состоянию больного назначение трудовых процедур. Все эти методы могут
привести к изменению в лучшую сторону тяжелого характера эпилептика.
Путь децентрации – смягчение эгоцентризма больных. Путь веры (в Бога) – для тех больных,
кому этот путь оказывается доступен. Само обращение к религиозным обрядам, усвоение
нравственных постулатов приводит к смягчению внутреннего облика больного эпилепсией. Другой
путь – поиска и нахождения идеала (например, альтруистического, помощи другим людям). Путь
самосовершенствования, личностного роста.
Больной эпилепсией может оставаться полностью интеллектуально сохранным (напр., князь
Мышкин в «Идиоте» Достоевского). Существуют различные формы эпилептической болезни:
подкорковая, височная, симптоматическая эпилепсия, вызванная интоксикацией, и всем им
свойственны различные психологические признаки. Существуют загадки эпилепсии. Чаще всего
клиническая картина болезни сопровождается вышеописанной картиной расстройств. Но есть
необъяснимые случаи, когда даже длительно протекающее заболевание с массированными
припадками и пр. эпилептического дефекта не дает. Т.е., эпилепсия есть, а психического дефекта –
нет. Это бывает редко, но бывает. Почему – неизвестно. Психологическим качеством, защищающим от
дефекта, может быть творческий потенциал личности (Достоевский, Ван Гог).
Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с помощью методики
незаконченных предложений (И.В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют
характеризовать систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало
значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к
нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: "Если все против меня... я стараюсь,
чтобы все было хорошо": "Люди, с которыми я работаю... очень хорошие".
Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт
аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при
внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной
пропорции - взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в
картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными
фразах выявлялась агрессивность: "Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не
остановлюсь".
В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как
чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям
личности, которые в психиатрической литературе получили название "гиперсоциальности
эпилептиков" (F, Mauz, 1937): "Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива"; "Моей самой
большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям".
Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная
актуальность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось
такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы,
обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в
коллективе, отношение к прошлому и т. д.: "Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного
человека"; "Когда-то я.... был такой, как все, у меня не было припадков"; "Самое худшее, что мне
случилось совершить, это... заболеть".
Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у
обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих
нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления
недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается
преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая
оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: "Думаю, что я
достаточно способен, чтобы..." заканчивает следующим образом: "...учиться в институте".
Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении
эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: "Моя мать и
я... сидим дома".
Методика "незаконченных предложений" дает объективное представление о
характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения
степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и
экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий.

Билет 2. Вопрос 3. Принципы восстановительного обучения и


нейропсихологической реабилитации больных с локальными поражениями
головного мозга.
В случаях, когда преобладающее место в нарушении функции занимает ее инактивация (иначе
говоря, блокирование или торможение функций), основной путь восстановления нарушенной функции
сводится к ее растормаживанию, восстановлению синаптической проводимости. Основное место в
этом восстановлении нарушенной функции могут занимать как фармакологические воздействия,
позволяющие устранить запредельное торможение, изменить медиаторный обмен и восстановить
нарушенную синаптическую проводимость, так и те средства тренировки, которые позволяют
изменить уровень, на котором функция может быть реализована, устранить все трудности,
возникающие при сложной произвольной организации деятельности, и которые позволяют вовлечь
остаточные возможности психических функций больного в привычные формы протекания
деятельности. Естественно, что при этих видах воздействия расторможенная функция
восстанавливается в ее прежнем виде. Это первый путь восстановления психических функций.
Иным является путь восстановления функции в тех случаях, когда в основе ее нарушения лежит
необратимое разрушение нервных элементов. В этом случае восстановление функции в ее прежнем
виде оказывается невозможным и единственный остающийся путь заключается в перестройке
нарушенной функции, в привлечении для ее восстановления сохранных нервных элементов, в
перенесении ее на иные сохранные нервные аппараты, а иногда — в коренном изменении ее
психофизиологического состава, так чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с
помощью совершенно новой нервной организации. К такому виду относится подавляющее число
случаев восстановления ВПФ после массивных органических поражений мозга. В этом случае
решающую роль играют приемы восстановительного переобучения, в результате которого функция не
восстанавливается в прежнем виде, а коренным образом меняет свое строение.
Ввиду коренного различия обоих путей восстановления функций, нарушенных в результате
локальных поражений мозга, рассмотрим эти пути по отдельности, не забывая, однако, того, что
нередко оба они могут включаться в единый комплекс восстановительной работы.
Психофизиологические принципы:
Принцип квалификации дефекта – первичного и вторичного
Принцип использования сохранных анализаторных систем и ПФ
Принцип создания новых ФС
Принцип опоры на разные уровни организации ВПФ
Принцип контроля, требующий использования специальных средств обратной афферентации –
зеркала, диктофона и т.д.
Психологические принципы:
Принцип учета личности больного
Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности, упроченные в
прошлом опыте
Принцип опоры на предметную деятельность
Принцип организации деятельности больного
Принцип программированного обучения: операции-действия-деятельность
Психолого-педагогические принципы:
Принцип «от простого – к сложному»
Принцип учета объема и степени разнообразия материала
Принцип учета эмоциональной сложности материала
Нейрореабилитационные проблемы, требующие дальнейших научных исследований
Лечение и реабилитация больных с поражением доминантного - левого полушария, имеющих
нарушения речи и других высших психических функций, правосторонние гемипарезы. Такие
пациенты составляют более 50% от общей массы лиц с локальной патологией ГМ! Надо особо
отметить, что при этом страдает правосторонняя, чисто человеческая половина функционирования, к
которой приспособлен весь окружающий мир.
Создание такой системы нейрореабилитации, когда содержание работы с больным определяется
не столько этиопатогенезом поражения ГМ, сколько СИНДРОМОМ. Например, при
цереброваскулярной и нейрохирургической патологии картина ВПФ может быть похожей, и тогда
этим пациентам показана одинаковая программа реабилитации!
Обеспечение семей пациентов комплексным психологическим сопровождением.
Условия эффективной нейрореабилитации:
максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий и продолжение их по
крайней мере до 1,5-3 месяцев;
их непрерывность и достаточная интенсивность;
комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса;
дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших
психических функций;
адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения,
соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания;
систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим
состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций;
прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации;
решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;
включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;
решение проблем поддержки.
Противопоказания к нейрореабилитации:
острый период инсульта (травмы),
сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма;
грубые расстройства зрения и слуха, препятствующие медико-педагогическому процессу;
острые заболевания внутренних органов,
хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключающие возможность участия больного
в нейрореабилитационном процессе;
инфекционные заболевания, в том числе заразные формы кожных болезней;
психотические состояния, делающие неприемлемым содержание больного в условиях
свободного режима, обусловливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы
психопатий, эпилепсия с частыми пароксизмами, алкоголизм, наркомания);
выраженные нарушения двигательных функций с невозможностью самообслуживания,
самостоятельного перемещения в пределах отделения.

Билет 3. Вопрос 1. Теоретико-методологические основы клинической психологии.


Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена
Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах — с
середины XIX века. В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией
Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психология — это частная
психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические
аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ
условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию
(профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов». В
англоязычных странах кроме понятия «клиническая психология» в качестве синонима используется
термин «патологическая психология» (Abnormal Psychology).
Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую
психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клиническая психология — это применение
знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними
дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком
клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до
больниц».
Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и
медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и
методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и
взаимоотношениями «врач — пациент»). В более широком смысле к ней относят предупреждение
болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицинская психология
(поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.
В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) утверждена Министерством
образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным
образовательным стандартом клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая
межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения,
народного образования и социальной помощи населению.
Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и
адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья,
профилактику и психологическую реабилитацию.
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и
самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические
процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические
феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности:
диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную,
консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.
Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая наука развивается во
взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и
отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией
взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с
другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и
заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти
взаимодействия могут быть «горизонтальными», примером чего является клиническая психология как
одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют
«вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире
методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и
преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания.
Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.
Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической
психологией. Предметом научных исследований, как клинической психологии, так и психиатрии
являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими
нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы
супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.
Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки,
даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования.
Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических
расстройств; в клинической же психологии основными являются психологические аспекты.
Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных
биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных
различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.
Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии,
неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.
Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые
изучаются и другими психологическими науками, например, авиационной и космической
психологией. В связи с этим был предложен термин — экстремальная психология. По мнению
Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная
психология изучает нормальную личность в анормальных условиях.
Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение
динамической локализации психических функций, соотношение психологических функциональных
структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми
через патологию.
В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направления выделена
поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию
как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно,
на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клинической
психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.
Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают
психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда
оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие (например,
плацебо-эффект).
В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая
диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и
судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.
Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая
экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и
трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом
самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориентация
и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении
пожилых людей — с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как
самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.
Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и
педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей —
дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики.
В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена
психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без
клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается
ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и
психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-
психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего,
специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в
переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-
психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его
методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.
Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают,
считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие
аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением
больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на
тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право
заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с
дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в
психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью
психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты,
ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию
отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию,
медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной
профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе
соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного
образования (таков закон о психотерапии в Австрии).
Активно развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в
центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением,
поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.
Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплинами, смысл и содержание
которых новы для отечественной психологии и медицины, поэтому следует кратко остановиться на
понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного
здоровья.
Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная научно-
исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни
ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений
науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-
болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации.
Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический и педагогический вклад
в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предотвращение и лечение болезней; 3) выявление форм
поведения, повышающих риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения
здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.
Программы последипломного обучения клинической психологии показывают, что в США
поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В
последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели
здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.
Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) —
междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся
повышением общего уровня здоровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни,
улучшением самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему
здравоохранения в целом.
Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития самой психологии — как
науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько
аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение
проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов,
входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада
психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической
деятельности.
Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном единстве, можно увидеть
взаимосвязи клинической психологии с другими научными дисциплинами и предметами, но здесь
можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология,
антропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика,
психолингвистика), математика и статистика и др.
Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система
принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности,
объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный,
конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно.
Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую
интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической
психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией
исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое,
гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения,
психопатологии).
Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент,
моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках
получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология
опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это
способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет
систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это
не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы.
Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так,
метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю
называют интроспективной психологией.
Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда
реализует ту или иную методологию. Для последовательной и плодотворной реализации методологии
в любой области психологии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование
научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно
отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от
предмета и его содержания.
Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).
1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь
психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не
только объектом, но и средством психологического исследования.
2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и
физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает
физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.
3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический
анализ деятельности человека.
4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических
психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).
5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).
6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от
экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов
педагогической работы в самый эксперимент.
7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности,
поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной
личности в конкретной ситуации).
Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют
сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности,
рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно,
требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.
Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как
этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном
(ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое
развитие личности.
Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их
связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др.
Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека
тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение
частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей
работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является
приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и
согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.
Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает
отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее
сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный
подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных
условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых
индивидуально-психологических или соматических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно
акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации
определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и
системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на
одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает
многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств
в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал:
«Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо
серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и
трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей
клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-
трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом:
участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени
психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и
трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка
динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач,
участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо
перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в
психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например,
в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга
психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди
медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим
психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач
требует как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и
характеристики личности и системы ее значимых отношений и т.д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования.
Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической
психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут
быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы,
представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С.
Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды
психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого.
Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В
условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления
особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата
(эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов
деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не
отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость
формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком
построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому
исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся
сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического
эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой
квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и
стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и
структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью
сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами.
Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним
тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой
отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая
сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых
испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть
нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического
предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов
(надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической
деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности
нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в
качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых
обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-
диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с
помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-
за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной
задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов
имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к
жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-
исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям
исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в
других главах учебника, в психологическом практикуме.

Билет 3. Вопрос 2. Проективная диагностика в современном патопсихологическом


исследовании.
Под проективными мы понимаем такие методики опосредованного изучения личности, которые
базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности
процесса восприятия наиболее благоприятные условия для проявления тенденций, установок,
эмоциональных состояний и других особенностей личности (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1976,
1978). Е.Т. Соколова (1980) считает, что проективный метод, ориентированный на изучение
неосознаваемых или не вполне осознанных форм мотивации, является практически единственным
собственно психологическим методом проникновения в наиболее интимную область человеческой
психики. Если большинство психологических приемов, считает Е. Т. Соколова, направлено на
изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего
мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных «субъективных
отклонений», личностных «интерпретаций», причем последние далеко не всегда объективны, не
всегда, как правило, личностно значимы.
Следует помнить, что диапазон проективных методик значительно шире того перечня
методических приемов, которые традиционно включаются в эту группу методик (В. М. Блейхер, Л.И.
Завилянская, 1970, 1976). Элементы проективности можно найти в большинстве патопсихологических
методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная
особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто
при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содержащих глубокий подтекст
произведений искусства, явлений общественной жизни.
Патопсихологические методики в аспекте проблемы проективности проанализированы В.Э.
Реньге (1976). При этом установлено, что ряд методик (пиктограммы, исследование самооценки,
уровень притязаний и др.) имеет в основе неоднозначную для больного стимуляцию и не ограничивает
рамки «выбора» ответов. Возможность получения относительно большого количества ответов
обследуемого в значительной мере зависит от особенностей проведения патопсихологического
эксперимента. Важным фактором при этом является, по В. Э. Реньге, неосознанность обследуемым
истинных целей применения методик.
Это обстоятельство, например, было учтено в модификации методики TAT H.К. Киященко
(1965). По нашим наблюдениям, в значительной мере принцип проективности присущ методике
классификации. В связи с этим следует согласиться с В.Э. Реньге, что не существует методик для
исследования только личностных особенностей или только познавательных процессов. Основную
роль играет создание возможно более благоприятных условий для актуализации в процессе
выполнения задания фактора проективности, что в известной мере определяется не только знаниями,
умением психолога, но и является особым искусством.
Проективные техники.
— Классическая словесная апперцепция. От испытуемых требуется дать вербальное описание
достаточно неструктурированного неопределенного стимульного материала или составить на его
основе рассказ (ТАТ, тест Роршаха, тест руки Вагнера и др.).
— Проективное предпочтение. Методы, основанные на выборе испытуемым одного или
нескольких из предлагаемых стимулов (цветовой тест Люшера, тест Сцонди, цветовой тест отношений
А.Эткинда и др.).
— Рисуночные тесты. Чаще всего используются рисунок человека, несуществующего животного,
семьи. Применяется достаточно унифицированная стандартизированная схема интерпретации.
Эффективен при работе прежде всего с детьми и подростками.
— Полупроективные тесты. К ним можно отнести тест Розенцвейга, методы незаконченных
предложений, Пиктограмму.
· Анализ продуктов спонтанного творчества.
Применяется в тех случаях, когда в распоряжении эксперта-психолога есть рисунки, картины,
литературные произведения подэкспертного.

Билет 3. Вопрос 3. Специфический подход в психосоматике. Гипотеза


психосоматической специфичности.
Основой специфического подхода к возникновению психосоматических заболеваний является
предположение следующего характера: органическая симптоматика рассматривается как следствие не
просто нарушения физиологических связей, а как результат воздействия сугубо специфического
фактора – переживаний индивида. Гипотеза психосоматической специфичности сформулирована так:
имеется однозначная, логически понятная связь между симптомами психосоматического заболевания
и содержанием вытесненного психологического конфликта. Природа и генезис конфликта могут быть
раскрыты в ретроспективе, в частности, при обращении к детским воспоминаниям. Возникновение
многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через
расстройства функции органов. В случае если тенденция обратима, в основе расстройства лежит
истерический невроз, механизм которого основан на действии истерической конверсии. В случае
необратимости расстройства возникающие нарушения приобретают черты, характерные для
органического процесса, т.е. имеет место факт образования психосоматического заболевания.
Научная основа специфического подхода была заложена З. Фрейдом, который утверждал, что
подавленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Под конверсией он понимал смещение
психического конфликта и попытку разрешить его через различные телесные симптомы:
соматические, моторные или сенсорные. Психическое явление, таким образом, превращается в
соматическое. Либидо отделяется от бессознательных вытесненных представлений, и его энергия
направляется в соматическую сферу. Благодаря такому «переносу» либидозного содержания из
области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В
соматическом симптоме символически представлено содержание бессознательной фантазии. Фрейд
разработал важную концепцию диссоциации – активного процесса психологической защиты,
механизма вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов.
Эмоция, которую невозможно выразить, превращается в физический симптом, представляющий собой
компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом перед
возможными последствиями этого. Симптомы не только позволяют маскировать нежелательные
эмоции, но и представляют собой определенное наказание за запретное желание. Эти же симптомы
обусловливают и получение вторичных выгод от принятия роли больного. «Соматический язык»
симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена
бессознательными, сознательными или социокультурными факторами.
Наряду с моделью конверсии Фрейд, рассматривая так называемый невроз тревоги,
сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально
отличающуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как расстройства
сердечной деятельности и дыхания, внезапные приступы потливости, дрожи, голода или поноса,
головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов
приступов тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа) и часто полностью
заменяют этот приступ тревоги. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический
эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму, проекции.
Третьей концепцией З. Фрейда является концепция психосексуального развития, суть которой
состоит в том, что психосоматические болезни связаны с фиксацией на соответствующей стадии
психосексуального развития и неадекватностью психологических защит.
К постфрейдовскому этапу формирования специфического подхода к развитию
психосоматической симптоматики относятся следующие теории:
1. Поток конверсий Ф. Дейча.
Конверсия – это нормальное, здоровое явление. Психика постоянно переполняется аффектами,
влечениями, конфликтами. Конверсия – способ сброса избыточного напряжения через телесную сферу
и осуществляется непрерывно. В результате сброса большого количества либидозной энергии через
орган могут возникнуть функциональные нарушения в деятельности данного органа. Органические
заболевания возникают в результате сброса чрезмерного количества энергии, приводящего к
повреждению тканей органа.
2. Теория двухфазного вытеснения А. Мичерлиха.
При наличии неразрешенного внутрипсихического конфликта сначала можно наблюдать первую,
психическую фазу. В ней вследствие вытеснения или работы других психологических защит
происходит формирование эмоциональных и психических симптомов. Если же эти средства
недостаточны, наступает вторая, телесная, фаза конфликта. Происходит второй этап вытеснения, из
психической сферы в телесную. При длительном существовании конфликта описанные фазы могут
неоднократно чередоваться, что объясняет часто наблюдаемую в психосоматической клинике смену
невротических симптомов и телесных расстройств.
3. Теория ре- и десоматизации М. Шура.
Маленький ребенок выражает свои аффекты посредством «двигательной бури». В результате
развития вторичных процессов появляются другие формы самовыражения, и происходит
десоматизация – отказ от телесного самовыражения. В результате неблагоприятного события и
стрессовых факторов нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме
ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней и внешней опасности происходит возвращение
раннего соматического способа реагирования. При сильной нагрузке на Эго-структуры нарушается
психодинамическое равновесие, происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме
преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний, и механизмы защиты «Я» не срабатывают.
В рамках концепции регрессивной ресоматизации функций «Я» можно установить связь между
конверсионными симптомами и их органическими эквивалентами.
4.Теория специфического психодинамического конфликта Ф.Александера.
Франц Александер считается основателем современной психосоматики. Александер в 1950 году
предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой
выразить подавленное чувство, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных
состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического
сопровождения эмоционального напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и
сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к
необратимым изменениям в органах (психосоматическим заболеваниям). Спектр хронически
вытесняемых эмоций индивидуален, его специфику определяют личностные особенности пациента.
Александер выявил определенную психосоматическую специфику тех или иных эмоций: вызываемые
ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции
имеют сродство. Кроме того, существует уязвимость затронутых органов, либо конституциональная,
либо приобретенная очень рано. Это было названо икс-фактором: уязвимость органа плюс
специфические психологические особенности совместно ведут к развитию органических симптомов.
При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к повторению определенных
негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с
«конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими конфликты превербального
периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте и в сходных жизненных ситуациях эти
ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные
специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных
ситуаций, «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции, и как следствие
– психосоматические нарушения. Таким образом, помимо психической конфигурации и икс-фактора
существует третье условие, пусковой механизм, ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. Человек
со специфической уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью заболевает
соответствующей болезнью только в том случае, если случайный поворот событий в его жизни
мобилизует его центральный конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма.

Билет 4. Вопрос 1. Цели и задачи практической деятельности современного


клинического психолога.
Цель Практическая задача Целевая группа
1. Укрепление
психического Психогигиена Актуально здоровые лица
здоровья
Первичная “Группа риска” (напр., лица
(предотвращение с акцентуациями характера)
2. Сохранение Психо- психического
психического профилактика расстройства)
здоровья Вторичная
(предотвращение рецидива Лица с актуальными
заболевания) нарушениями психического
Третичная здоровья
(предотвращение
инвалидизации вследствие
заболевания)
“Группе риска” и лица с
Психокоррекция парциальными,
3. Восстановление Психологическое преходящими нарушениями
психического воздействие психического здоровья
здоровья Реабилитация (в Лица с нарушениями
нейропсихологии – психического здоровья,
“восстановительное вызвавшими серьезное
обучение”) нарушение адаптации
Клинико-нозологическая Лица с различными
4. Диагностика (дифференциальная) нарушениями психического
нарушений здоровья
психического Клинико- Индивидуально- Лица, относящиеся или
здоровья и психологическая типологическая могущие относиться к
сохранных сторон диагностика “группе риска”
психической Экспертная Лица, в отношении которых
деятельности судебная решается вопрос о
психолого-педагогическая соответствии их
военная психического статуса и
трудовая возможностей какой-либо
деятельности (например,
трудовой)
Клинико-нозологическая диагностика направлена на получение данных для раннего выявления
симптомов психического заболевания и уточнения структуры дефекта; при этом существенную роль
играет описание не только нарушенных, но и сохранных сторон психики больного.
Индивидуально-типологическая диагностика позволяет выявить психологические особенности
человека, позволяющие отнести его к «группе риска» - например, выраженные акцентуации характера,
неблагоприятные особенности мотивационно-волевой сферы и т.д.
Что касается экспертной диагностики, то, как показано в таблице, она может осуществляться в
различных сферах – судебно-следственной, педагогической и т.д. Объектом диагностики в каждом
случае оказывается человек, в отношении которого решается вопрос о соответствии его психического
состояния и возможностей каким-либо параметрам. Например, при участии в работе медико-
социальной экспертной комиссии патопсихолог ориентируется на те требования, которые предъявляет
к испытуемому его профессиональная деятельность. Проводя экспертную диагностику, патопсихолог
нередко сталкивается с такими особыми феноменами, как симуляция, диссимуляция, аггравация.
Весьма существенна роль клинико-психологической диагностики в планировании и
осуществлении мероприятий врачебной психотерапии. От точности дифференциально-
диагностических данных зависит адекватность назначаемых терапевтических мероприятий;
периодические патопсихологические обследования обеспечивают прослеживание динамики
психических нарушений в связи с проводимой терапией и итоговую оценку эффективности врачебной
помощи.
Содержание деятельности клинического психолога.
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения — это специалист, в обязанности
которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в
лечебном процессе в целом. Комплексная медицинская помощь оказывается командой специалистов.
Центром этой команды является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом,
клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой
диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном
сотрудничестве с другими специалистами. В нашей стране такая модель взаимодействия специалистов
еще не достаточно распространена, хотя её эффективность доказана.
Клинический психолог использует в своей работе различные методы психокоррекции,
психотерапии и психологического консультирования. Он может работать в режиме индивидуальных
консультаций, а также проводить групповую работу как со взрослыми людьми и подростками, так и с
детьми.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может
работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной
защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и
оказание ему психологической помощи. В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет
следующие виды деятельности: диагностическую; экспертную; коррекционную; профилактическую;
реабилитационную; консультативную; научно-исследовательскую и др.
Практические задачи и функции клинического психолога.
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности
которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в
лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая
«бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической
и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с
психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них
выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего
врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в
здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от
наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к
этому не готова.
Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на:
1) повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека;
2) гармонизацию психического развития;
3) охрану здоровья;
4) профилактику и психологическую реабилитацию.
Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и
состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены,
проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может
работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной
защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и
оказание ему психологической помощи.
В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности:
1) диагностическую;
2) экспертную;
3) коррекционную;
4) профилактическую;
5) реабилитационную;
6) консультативную;
7) научно-исследовательскую и др.
Задача клинического психолога – не только забота о здоровье человека, но и создание
оптимальных условий его жизнедеятельности. Объект клинического психолога является человек с
трудностями адаптации и саморазвития, связанными с его здоровьем.
Клинический психолог является, по сравнению с другими психологами, максимально
практическим психологом. Особенности практической деятельности клинического психолога состоят
в том, что он работает с индивидуальными психическими характеристиками человека.
Практическая деятельность клинического психолога:
● диагностическая;
● формы психологического воздействия;
● участие в разных экспертных задачах;
● реабилитация;
● профилактика заболеваний;
● консультирование;
● научная работа;
● особенности познавательной деятельности и перечень гностических действий.
Клинический психолог имеет дело со страждущими людьми – людьми, нуждающимися в
понимании. Поскольку лечат не болезнь, а больного, то клинический психолог познаёт не только
болезнь, но и психические особенности больного.

Билет 4. Вопрос 2. Сущность и классификация нарушений сознания.


В медицине термин «нарушения сознания» используется для обозначения узкого круга острых
преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий
мир.
Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев,
предложенных немецким психиатром К. Ясперсом:
1) отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно,
фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность;
2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности;
3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности;
4) амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в мо-
мент нарушения сознания.
Об отрешенности больного свидетельствует не только фрагментарность воспоминаний,
излагаемых им после перенесенного приступа, но и нарушение контакта с ним во время психического
расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом
неточно, требуются многократные повторения, повышенный голос, чтобы больные могли услышать и
осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешенность не является специфическим
симптомом расстройств сознания и встречается у апатичных больных шизофренией и при тяжелой
депрессии.
При расстроенном сознании утрата ориентировки может быть выражена в различной степени.
Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекватно различать
временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом повреждении
затрудняется ориентация в месте и текущей ситуации. Больные не понимают, где находятся; не могут
объяснить наблюдаемые события; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у
себя на даче или на заводе. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне
редко и обычно отражают содержание несистематизированного чувственного бреда,
сопровождающего острый психоз. Нарушения ориентировки также не являются специфическим
признаком расстройств сознания.
Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать,
решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты производят
впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно
записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабоумия подобная симптоматика обратима.
Крайней степенью нарушения мышления является бессвязность (инкогеренция), когда речь рас-
падается и превращается в «словесную окрошку». Сами по себе расстройства мышления бывают
проявлением самых различных психопатологических синдромов.
Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких
состояниях пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа
события, но не помнят деталей, путают их последовательность. При наиболее тяжелых повреждениях
в памяти не остается ничего из произошедшего в момент нарушения сознания. Симптом амнезии
возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга
(например, атеросклерозе).
Таким образом, о нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование
всех перечисленных признаков, а не какой-либо один из них. Очень важна для диагностики состояний
расстроенного сознания также специфическая динамика данных нарушений: все состояния
расстроенного сознания — это острые преходящие расстройства.
К. Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы: 1) состояния
«оглушенности», или снижение уровня (выключения) сознания; 2) помрачение сознания; 3) состояния
измененного сознания.
Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее
объяснение данных понятий.
Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это
бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижения уровня
сознания не сопровождаются какой-либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы,
заторможенны, сонливы или даже совершенно недоступны.
Помрачение сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной
симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии
действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатым
миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с реальностью, а она
преображается в соответствии с воображаемыми явлениями. В состоянии помраченного сознания
больные деятельны, могут совершать опасные поступки.
Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что наглядно
демонстрирует связь сознания с функцией внимания. Концентрация внимания на каком-либо предмете
позволяет человеку наиболее полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о
других явлениях действительности. Нарушения внимания страдающих острым психозом приводят к
фрагментарности последующих воспоминаний, сопровождаются чувством дереализации,
отражающим изменения в состоянии сознания. Концентрация внимания пациента на словах
психотерапевта может привести к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи
врача, не будут восприниматься. На этом явлении основана методика гипноза. К патологическим
вариантам измененного состояния сознания следует относить пароксизмально возникающие эпизоды,
проявляющиеся разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся
полной амнезией.
Симптоматика основных синдромов, проявляющихся расстройством сознания.
Синдромы снижения уровня сознания представляют собой ряд состояний, плавно переходящих
одно в другое в соответствии с тяжестью имеющихся расстройств.
Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением
мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто
приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять
его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного
повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать
больницу, в которую их привезли, не точно определяют время, однако общее понимание ситуации не
нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении.
Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не
наблюдается.
Вариантами легкого оглушения являются состояния обнубиляции и сомноленции. При
обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по отделению,
имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают
невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, склонно к временным
просветлениям. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. При этом их можно
достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий
сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум.
Сопор (патологический сон) — глубокое расстройство сознания с полным прекращением
психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не
удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные
рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя
холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого
контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут
знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда наблюдается
полная амнезия.
Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует
контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные
рефлексы.
При постепенном утяжелении состояния наблюдается последовательный переход от легких форм
оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные
экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипок-
сия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления
вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической
деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем
психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо
прослеживаются при проведении инсулинокоматозной терапии.
Синдромы помрачения сознания. Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются
психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение
подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят
делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознания.
Делирий.
Это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными
истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке
собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько
погружены в галлюцинаторные переживания, что не срачу слышат обращенную к ним речь.
Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так
преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться
в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится
непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше
запоминаются галлюцинаторные образы и плохо — реальные события.
Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но
симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза
требуется от нескольких часов до 2 сут. Непосредственное его начало обычно связано с приближением
вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося
психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее
повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к
случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки.
Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы
(гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации
продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопашические галлюцинации). Тревога все более
нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование
в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на
скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из сте-
ны; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно
начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). Первые галлюцинаторные образы
нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка,
серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната
заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из
квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия
приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в
винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как
не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и
резким психомоторным возбуждением.
Типичная продолжительность делирия — несколько (2—5) дней. Все это время у пациента
отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии
легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером
самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное
возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8—12 ч глубокого сна
просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все
происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие
ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без
специального лечения. При типичном течении по миновании психоза больной может много рассказать
о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время.
Лучше запоминается начало психоза. Воспоминания о последующих нескольких днях бывают
фрагментарны и непоследовательны. Как правило, больных удивляет то, что события, произошедшие,
по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней.
Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные
органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудистая
недостаточность и др.).
В большинстве случаев делирий завершается полным выздоровлением. Легкие абортивные
формы разрешаются в течение нескольких часов. Однако нередки тяжелые формы делирия,
приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже к
смерти.
Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий
делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у
себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией («копает
землю», «укладывает кирпичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем
(бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо
произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но
подняться с постели не может. Никаких воспоминаний о перенесенном психозе в данном случае не
сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.
Аменция.
Грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта,
отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения
его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто
совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Больной что-то произносит, но
смысл высказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи
{бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не
выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не
позволяет ему подняться с постели.
Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических
заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии.
Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь
больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский
синдром, протрагированные астенические состояния).
Следует учитывать сходство картины аменции и мусситирующего делирия, общность их причин
и схожесть исходов. Это позволяет многим психиатрам рассматривать аменцию как один из вариантов
тяжело протекающего делирия.
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания.
Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны
двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных из-
менений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы
воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным
обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в
удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их
поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Дви-
жения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное
раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных
совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить
нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориентированы в месте и времени, но
и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойной
ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники
и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой
галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и
пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным
кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной
схватке, что человечеству угрожает гибель.
Онейроид — чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза
происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки
начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро
достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных
несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре
сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно
озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический
ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной.
Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно
быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки
иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые
фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые
события.
Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее
исход — это почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности.
Чрезвычайно редко на высоте помрачения сознания возникает резкая гипертермия,
сопровождающаяся нарастающим отеком мозга и нарушением сердечной деятельности (фебрилъная
шизофрения, смертельная кататония). Своевременная интенсивная терапия позволяет в настоящее
время сохранить жизнь большинству таких больных.
В научной литературе многократно приводились отдельные описания явлений онейроида,
вызванного действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев описанные
психозы занимали промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром
динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно
делирию) наблюдались отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций.
Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все
сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Сре-
ди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены,
наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов
(например, кортикостероидов).
Сумеречное помрачение сознания.
Является типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало,
относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда
внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.
Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть
некоторые общие черты. Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно,
больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них
неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны
асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не
способны контролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается
продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подробно
описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может
предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза
воспоминаний о психотических переживаниях также не остается. В некоторых случаях психоз
завершается глубоким сном.
Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой
(бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы).
Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут
сопровождаться самой различной симптоматикой с резким психомоторным возбуждением, брутальной
агрессией, злобным аффектом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их
агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить
многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и
крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в
связи с чем возможны диагностические ошибки.
Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания без
резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные
могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить
через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не
всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают,
как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям
амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги — кратковременные эпизоды
помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг
сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте. Уже через 1 — 2 мин сознание восстанавливается,
при этом они ничего не помнят о произошедшем и проявляют недоумение, когда узнают о
совершенных ими поступках. Трансы — более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания.
Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания; находясь в
транспорте, пропустить несколько остановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить
вещи на скамейке. Крайне редко наблюдаются длительные многочасовые эпизоды помрачения
сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнамбулизм
(снохождение) в детском возрасте не является безусловным признаком заболевания. Однако
возникновение снохождения впервые у взрослого человека — довольно тревожный признак. У
больных эпилепсией снохождение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу
после судорожного припадка или иногда предшествует ему.
Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии
и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).
От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда
возникают непосредственно после действия психотравмы. Клиническая картина истерических «суме-
рек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться
дурашливостью, инфантилизмом, беспомощностью. Амнезия может захватывать большие
промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда,
напротив, остаются отрывочные воспоминания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситу-
ации обычно приводит к восстановлению здоровья.

Билет 4. Вопрос 3. Второй функциональный блок мозга: строение и функции.


Блок приема, переработки и хранения информации.
Структуры: средние и задние конвекситальные (корковые) отделы, включают в себя затылочные,
теменные, височные отделы. Это кора и принадлежащее ей белое вещество.
Он включает корковые концы слухового, зрительного и тактильного анализатора, причем у
каждого есть свое место. Особенность этого блока: огромное количество специфических нервных
элементов (много нервных клеток, специализируются на анализе самой разной информации).
Основные принципы строения:
Периферические отделы (рецепторы) и центральные отделы (то, что названо выше), т.е. кончик
пальца - проводящие пути – ГМ. Есть проводящие пути и есть много переключающих нейронов.
Есть первичные, вторичные и третичные поля.
Первичные – тонкие, подробный анализ поступающих стимулов, происходит дробление
поступающего сигнала, настройка анализаторов. Н-р: одевание очков, если сигнал очков слабый.
Вторичные (гностические поля, обеспечивающие восприятие) – область переключения,
перекодировки, отсюда начинаются проводящие пути через корковые структуры, синтез того, что
анализируют первичные поля. Т.к. происходит объединение между различными анализаторами по
ассоциативному принципу.
Третичные поля – зоны перекрытия корковых отделов анализаторов. Находится между
затылочной, вилочной и постцентральной областью.
Обычно их называют нижней ассоциативной зоной (ТПО). Она осуществляет синтез синтезов:
объединение сигналов из различных анализаторов.
Эту зону Лурия называл «человеческой зоной». Она обеспечивает переработку информации на
символическом уровне, перекодировку информации в надмодальные формы (т.е. теряют количество
модальности). Это и есть возможность формирования опыт.
Закон сомкнутых оптических проекций и существующих связанных с ним принципом
функциональной организации мозга (т.е. где больший рецептор – больше представительство в коре
ГМ). Это называется осуществлением тонкой ориентировки.
Принцип прогрессивной латерализации ВПФ, т.е. принцип преимущественной связи
определенных психических процессов связаны преимущественно с левым или правым полушарием
ГМ. Этот принцип в максимальной степени больше всего представлен в работе третичных полей
мозга.
Функции:
Прием, переработка и хранение информации.
Факторы:
Модально-специфический анализ и синтез
пространственный анализ и синтез (с учетом квазипространства)
Основные нарушения 3 «А»
агнозии
апроксии
афазия
Построен по принципу неспецифической нервной сети. Расположен в наружных отделах новой
коры, занимает ее задние отделы, также включает аппараты зрительной, слуховой и
общечувствительной областей. Обладает высокой модальной специфичностью.
Аппараты этого блока имеют иерархическое строение, причем первичные поля дробят
информацию на мельчайшие части, вторичные обеспечивают кодирование этих частей, а третичные
обеспечивают совместную работу различных анализаторов и выработку надмодальных схем, лежащих
в основе комплексных форм познавательной деятельности.
Структуры данного блока подчиняются следующим законам:
Закон иерархического строения корковых зон
Закон убывающей специфичности иерархически построенных зон
Закон прогрессивной латерализации функций.

Первичные зоны - Вторичные зоны – Третичные зоны –


ощущение восприятие сложные синтезы
в символической
деятельности
«Ядерные зоны анализаторов» (по «Периферические зоны
терминологии И.П. Павлова) анализаторов»

Зрительный 17-е поле 18, 19-е поля


А) Верхнетеменная область
ости модальной
специфичн Убывание

анализатор затылочной коры затылочной коры


(7, 40-е поля)
Б) Нижнетеменная область
Слуховой 41-е поле височной 42, 22-е поля (39-е поле)
анализатор коры височной коры В) Средневисочная
Модальная специфичность представляет собой способность реагировать область
лишь на определенные
типы раздражителей.
Наибольшей модальной специфичностью обладают первичные поля. Их нейроны регистрируют
лишь отдельные признаки раздражителя одного вида (ширину линии, угол наклона и т.п.).
Первичные поля получают информацию от реле-ядер таламуса; их работа характеризуется
топическим принципом организации, согласно которому каждому участку рецепторной поверхности
соответствует определенный участок коры. Вторичные поля имеют более сложные связи с
подкоркой, получая афферентные импульсы уже не от реле-ядер, а от ассоциативных ядер таламуса.
Они выполняют, таким образом, гностическую функцию, объединяя различные анализаторные зоны.
Третичные поля второго функционального блока не входят в ядерные зоны анализаторов, не имеют
прямых связей с периферией и сообщаются лишь с другими корковыми зонами; они обеспечивают
«сложные надмодальностные виды психической деятельности – символической, речевой,
интеллектуальной».
Итак, первичные (проекционые) зоны данного блока принимают информацию и дробят ее на
мельчайшие составные части, вторичные (проекционно-ассоциативные) зоны обеспечивают
кодирование и синтез полученных данных, третичные же зоны лежат в основе совместной работы
различных анализаторов и символической деятельности.
Лурия выделял следующие законы построения коры второго блока:
закон иерархического строения корковых зон гласит: соотношение первичных, вторичных и
третичных зон коры осуществляет все более сложный синтез информации;
закон убывающей модальной специфичности предполагает, что по мере перехода от первичных
зон к третичным снижается проявление их модальной специфичности;
закон прогрессивной латерализации функций объясняет связь функций с определенным
полушарием (по мере перехода от первичных зон к третичным зонам). Первичные зоны обоих
полушарий мозга равноценны. На уровне вторичных зон часть функций, выполняемых левым и
правым полушариями, остаются одинаковыми, но часть функций левого полушария уже отличаются
от функций, выполняемых правым полушарием мозга. Функции же третичных зон левого полушария
уже коренным образом отличаются от функций аналогичных зон правого полушария мозга.

Билет 5. Вопрос 1. Психологическая профилактика как задача психологии


здоровья.
Психология здоровья – это раздел клинической психологии, изучающий психологические
аспекты здоровья в различных его состояниях.
Психопрофилактика – это система мероприятий, направленных на предупреждение
психических заболеваний и их хронизации, а также не реабилитацию психически больных.
Начало систематизированной психопрофилактики в России:
Иван Павлович Мержеевский (учитель Бехтерева, председатель СПб Общества психиатров). На
Первом съезде психиатров России (1887) поднял вопрос о «социальной» этиологии психических
заболеваний. Указал на то, что нервные и психические болезни часто являются следствием
неблагоприятных социальных условий.
С.С. Корсаков: идея «государственной психиатрической профилактики» как раздела
общественной психиатрии.
борьба с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией
охрана здоровья детей и беременных женщин
правильное воспитание
разработка законодательства, регулирующего время труда рабочих
Виды психопрофилактики
1) Первичная психопрофилактика – мероприятия, препятствующие возникновению нервно-
психических расстройств:
борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды
определение групп лиц с повышенной угрозой заболевания
определение ситуаций, несущих в себе угрозу психического травматизма
2) Вторичная психопрофилактика объединяет мероприятия, направленные на оптимизацию
динамики уже возникших заболеваний и предотвращение их хронизации, на облегчение течения
болезни и улучшение исхода. Основной метод – комплексная фармако- и психотерапия.
3) Третичная психопрофилактика способствует предупреждению неблагоприятных
социальных последствий заболевания, рецидивов и инвалидизации. Основной метод – социальная
реабилитация.

Билет 5. Вопрос 2. Дефицитарное психическое развитие: клинико-психологическая


характеристика.
1. Тотальное недоразвитие (олигофрения): простой уравновешенный тип,
аффективный неустойчивый тип, тормозимо-инертный тип
НЕДОСТАТОЧНОЕ 2. Задержанное развитие: неравномерное, темпово задержанное
РАЗВИТИЕ 3. Парциальная несформированность ВПФ: несформированность
психической регуляции, несформированность вербально-логических функций,
смешанный тип
1. Дисгармоническое развитие (расстройства поведения, неврозы,
АСИНХРОННОЕ психопатии): экстрапунитивный тип, интрапунитивный тип, апатический
РАЗВИТИЕ тип
2. Искаженное развитие: эмоциональный тип (РДА), когнитивный тип (РДА,
одаренность), мозаичный тип
1. Диффузное повреждение
ПОВРЕЖДЕННОЕ 2. Локальное повреждение: позднее дефицитарное развитие, раннее
РАЗВИТИЕ дефицитарное развитие (оно же – собственно «дефицитарное» в строгом
смысле слова)

Определение первичного дефекта при дефицитарном развитии не представляет затруднений.


Выраженность же вторичных нарушений в значительной степени определяется тяжестью и временем
возникновения первичных, хотя, безусловно, социально-психологические факторы также играют
существенную роль. Вектор формирования вторичных нарушений всегда направлен «снизу вверх»,
однако неблагоприятные особенности окружения могут привести к вторичному усугублению
первичного дефекта.
Особенности психического развития детей с нарушениями слуха.
На долю контингента школ для глухих и слабослышащих приходится сегодня примерно 0,18%
детской популяции России.
Этиология нарушений слуха включает как эндогенные, так и экзогенные факторы (Тигранова
Л.И., 1978). Наследственная патология является причиной более чем 50% случаев глухоты и
тугоухости. Среди экзогенных вредностей на первый план выступают инфекционные заболевания
матери и прием ряда лекарственных препаратов во время беременности, а также различные
врожденные (сифилис, токсоплазмоз) и постнатальные (менингиты, менингоэнцефалиты, отиты, корь
и др.) заболевания самого ребенка. По времени и степени поражения слуха дети делятся на следующие
группы:
глухие (рано оглохшие и поздно оглохшие);
слабослышащие (с относительно сохранной речью и глубоким недоразвитием речи).
Особенности психического развития (главным образом, речи и познавательной сферы) глухих и
слабослышащих детей подробно описаны в классических работах ряда отечественных дефектологов
(Р.М. Боскис, Т.В. Розановой, Ж.И. Шиф и др.). Характеризуя специфику слухового анализатора,
авторы подчеркивают его исключительную роль в формировании речевой функции.
Врожденная или ранняя потеря слуха вызывает полное отсутствие речи или ее грубое
недоразвитие. Специальное обучение проводится с опорой на сохранные анализаторы – зрение,
тактильно-вибрационную чувствительность, кинестетику и т.д.
Помимо ограниченного словарного запаса, таким детям присущи стойкие затруднения в
оперировании представлениями, словесном опосредовании, понимании переносного смысла слов. Р.М.
Боскис, Р.Е. Левина (1965) приводят такую иллюстрацию: «Глухой ребенок, обучающийся в
начальных классах, не понимает, например, разницы в значениях слов чистый-чисто, быстро-
быстрый, сильный-сильно и уж совсем не может понять отличие этих значений от слов чистота, сила,
быстрота и т.п.». Существенную трудность представляет овладение сложными логико-
грамматическими конструкциями. Перечисленные речевые нарушения приводят к возникновению
третичного дефекта – нарушениям словесно-логического мышления.
Особые нарушения возникают в коммуникативной сфере. Лишенный возможности воспринимать
речь взрослого и ее эмоциональный тон, ребенок с недостаточностью слуха не проходит необходимых
этапов развития общения, становления привязанности к матери. В.В. Лебединский (2003) указывает,
что у таких детей часто отсутствует «комплекс оживления», запаздывает способность к различению
близких и посторонних взрослых.
Нарушения слуха в дошкольном возрасте имеют менее тяжелые последствия. У детей с таким
первичным дефектом успевает сформироваться фразовая речь, дефекты же произношения и логико-
грамматического строя (а значит, и абстрактного мышления) выражены не столь грубо по сравнению с
предыдущим вариантом. В результате психологических исследований была доказана продуктивность
раннего обучения слабослышащих устной речи с использованием остаточного слуха на основе
предметно-практической деятельности. Что же касается детей с более поздними слуховыми
нарушениями, то их речь вполне грамматически сформирована и дает возможность достаточно
успешного интеллектуального развития; имеются лишь незначительные недостатки произношения.
Существуют данные и относительно специфических личностных особенностей детей с
нарушениями слуха (склонность к аутизации и ипохондричности, пониженный фон настроения,
астенические черты, невротизация). Следует отметить, что наибольшую выраженность эти
особенности приобретают на фоне неблагоприятных условий воспитания.
Особенности психического развития детей с нарушениями зрения.
Начало развития тифлопсихологии как науки датируют XIX веком, когда во Франции были
открыты первые школы для слепых. В мировой тифлопсихологии до сих пор сохраняет актуальность
дискуссия о сопоставимости путей психического развития слепого и нормальновидящего, в основе
которой лежат принципиальные расхождения во взглядах на роль дефекта в психическом развитии
ребёнка.
Согласно современным статистическим данным, нарушениями зрения страдают от 40 до 60%
детей. Уровень детской инвалидности по зрению составляет 5,2 человека на 10 000 населения
соответствующего возраста. В школах для детей с нарушениями зрения обучается примерно 0,1%
российской детской популяции.
Среди этиологических факторов представлены как эндогенные, так и экзогенные вредности
(врождённые и приобретённые заболевания сетчатки и зрительного нерва, врождённые глаукома и
катаракта, ретинопатия недоношенных, увеиты, а также широкий комплекс синдромных и
наследственных поражений глаз).
Эндогенные факторы являются причиной лишь 15-17% нарушений зрения (Лебединский В.В.,
2003). Основное же значение принадлежит инфекционному и интоксикационному воздействию на
плод, среди постнатальных же патологий – острым и хроническим инфекционным заболеваниям в
раннем возрасте. Существенную опасность представляют перинатальные патологии, в частности,
преждевременные роды. По данным современных неонатологов, частота полной потери зрения среди
всех детей, родившихся раньше срока, достигает 10%, тяжелые же ретинопатии недоношенных (III-V
ст.) создают 50%-ный риск потери зрения.
По данным современных исследований, главными факторами, приводящими к слепоте и
слабовидению, являются патологические изменения сетчатки, зрительного нерва и отдельные
врождённые аномалии развития глаз, отмечают Л.И. Фильчикова и соавторы (2003).
Зрительное восприятие слабовидящих детей характеризуется неполнотой, фрагментарностью
восприятия предметов, процессов и явлений окружающей действительности. Нередко наблюдается
изменение границ поля зрения, затрудняющее целостность восприятия; целостный характер
узнавания заменяется на последовательный. Слабовидящие дети страдают нарушением форменного,
стереоскопического и глубинного зрения, которое не позволяет им воспринимать форму и
телесность предметов, расстояние между ними, оценивать глубину пространства. Ориентировка
слепого или слабовидящего ребенка на звуки становится более точной и определённой по мере того,
как они связываются с предметами и действиями.
Память детей с нарушениями зрения характеризуется снижением запоминания наглядного
материала. Эти особенности обусловлены недостаточной полнотой, чёткостью и стойкостью,
низким уровнем обобщённости представлений, связанным со слабой дифференцировкой
существенных и второстепенных признаков средств наглядности (Ермаков В.П., Якунин Г.А., 1990).
Произвольное и непроизвольное запоминание в значительной мере зависит от направленности
интересов, внимания и действий детей. У слепых и слабовидящих детей повторное воспроизведение
оказывается более точным, чем первое, следовавшее непосредственно за восприятием (что связано,
по-видимому, с большей инертностью протекания процессов возбуждения и преобладанием
тормозных процессов).
Зрительное узнавание также отстаёт от узнавания нормальновидящих. Включение осязания в
данный процесс способствует его результативности.
Итак, характеризуя вторичные нарушения психического развития таких детей, следует отметить
грубое недоразвитие зрительно-пространственной ориентации и предметной деятельности, а также
представлений о собственном теле (соматогнозиса). Как отмечает В.В. Лебединский, «введение
значения слова без опоры на сенсорный опыт ведет либо к размыванию и непомерной генерализации
значения слова, либо, наоборот, закреплению за словом более узкого круга понятий, сужающего
развитие уровня обобщения» (2003).
Игра детей с нарушениями зрения протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно
повторяемых движений, сопровождающая речь достаточно сложна и по сути изолирована (Солнцева
Л.И., 1980). Так же, как и при слуховой недостаточности, отмечается недостаточность словесного
опосредования – непосредственный зрительный анализ сигналов может страдать меньше, чем
способность к словесному отчету, описанию воспринятого. При компенсации зрительного дефекта
принято вначале опираться на двигательный анализатор, а затем использовать речевые возможности.
Что же касается эмоционально-личностной сферы, то недоразвитие эмоций в данном случае связано в
первую очередь с невозможностью видеть выразительные движения, мимику, взгляд собеседника.
Немалое значение имеет и влияние микросоциальных условий – так, при инвалидизирующей,
отвергающей, потворствующей или иной неблагоприятной обстановке в семье риск возникновения
личностных нарушений существенно повышается.
Особенности психического развития детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Наибольшее количество исследований посвящено нарушениям психического развития у детей с
детским церебральным параличом (ДЦП).
Частота встречаемости ДЦП у новорожденных в современной российской популяции составляет
около 0,34-0,42% (Мамайчук И.И., 2001). Количество учащихся специальных школ для детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата оценивается как 0,11% детской популяции.
Первое упоминание о данном синдроме появилось в работах английского хирурга У. Литтля
(1861-62гг.), описавшего параличи конечностей, возникшие вследствие родовых травм. Спастическую
диплегию стали называть «болезнью Литтля». Термин же «ДЦП» был предложен З. Фрейдом в 1893г.
для обозначения спастических нарушений внутриутробного происхождения. В официальных
документах ВОЗ данный термин появился лишь в 1958г. и вошел в МКБ-8 под следующим
определением: «не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые
ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ранних этапах развития
головного мозга». Сегодня же под ДЦП понимают резидуальную нервно-психическую патологию,
полученную в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период
новорожденности. Этиология ДЦП включает различные факторы: внутриутробные инфекции,
тяжелые психотравмы во время беременности, асфиксии и травмы в родах и т.д.
Важное уточнение в понимание сущности данного синдрома было внесено отечественными
неврологами (Л.О. Бадаляном и др.). Сегодня подчеркивается дизонтогенетический характер
поражения психики при ДЦП; отмечается, что в данном случае происходит не поломка уже
существующего, сформировавшегося механизма, а развитие в измененных условиях.
Помимо многочисленных исследований неврологических и ортопедических аспектов данной
проблемы уже в начале XX в. стали появляться работы, посвященные психическому развитию детей с
ДЦП. Особое внимание авторов того времени привлекали нарушения интеллекта и речи. В 1930г. М.О.
Гуревич и Н.И. Озерецкий опубликовали монографию «Психомоторика», посвященную диагностике
уровня развития двигательной сферы и оценке моторных нарушений при ДЦП. Методика, созданная
этими авторами, получила широкое применение. В ходе более поздних исследований было
установлено, что уровень психомоторного развития не обнаруживает однозначной корреляции с
интеллектуальными показателями.
Что касается соответствующих реабилитационных учреждений, то первое из них было открыто в
1890г. в Санкт-Петербурге: это был приют, где больным оказывали медицинскую помощь и обучали
их ремеслу. В 1936г. был основан НИИ детской ортопедии и травматологии им. Г.И. Турнера, а с
1962г. на базе этого института стала функционировать психологическая служба. Важным
достижением тех лет стала разработка методов комплексной абилитации младенцев с ДЦП в
стационаре совместного пребывания. Определяющую роль здесь сыграли исследования и опыт
сотрудников отделения «Мать и дитя» упомянутой психологической службы. В начале 1970-х гг. был
открыт Всесоюзный центр восстановительного лечения детей с ДЦП.
Развитие современных представлений особенностях психического развития детей с ДЦП и
методах психологической помощи связывают с именами Р.Я. Абрамович-Лехтман, М.В. Ипполитовой,
К.А. Семеновой и других. В работах И.И. Мамайчук представлены подробные рекомендации по
диагностике моторных нарушений и психологическому сопровождению детей с ДЦП (2001).
Недостаточность ЦНС, возникающая при ДЦП, может проявляться на различных уровнях. При
подкорковой недостаточности в структуре моторного дефекта преобладают нарушения тонуса,
ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. Нарушения тонуса
изменяют ход нормального формирования ранних рефлексов, лежащих в основе удерживания головы,
сидения, стояния, сохранения позы. В дальнейшем возникает утомляемость, снижение внимания и ряд
других проблем, затрудняющих повседневную жизнь и обучение ребенка. Нарушения ритмической
организации движений приводят к замедлению формирования синергий, необходимых для
автоматизации различных навыков. Поражение более высокого, кортикального уровня приводит к
нарушениям силы (парезы, параличи), точности движений и формирования предметных действий.
Характеризуя динамику формирования синдрома ДЦП, К.А. Семенова выделила три стадии
развития дефекта: раннюю (первые месяцы жизни ребенка; состояние характеризуется острыми
нарушениями гемо- и ликвородинамики), раннюю резидуальную (первые годы жизни) и позднюю
резидуальную (после 2-4 лет).
Классификации форм ДЦП чрезвычайно многочисленны; по оценкам разных авторов, их
перечень насчитывает от 20 до 40 вариантов. Основой большинства современных классификаций
является характер моторных нарушений, преобладающих в структуре синдрома. Согласно
классической систематике К.А. Семеновой (1968), следует выделять пять форм ДЦП.
Спастическая диплегия наиболее распространена; она представляет собой значительное
поражение ног, при котором ребенок способен частично обслуживать себя. 30-35% таких детей
страдают дебильностью, 70%- дизартрией, 65% могут обучаться в массовой школе.
Гемипаретическая форма в 80% случаев возникает вследствие постнатальных травм и инфекций
и заключается в пирамидном поражении одной стороны тела. 30-35% таких детей страдают
дебильностью; развитие еще 40-50% является задержанным, при этом до 70% способны к обучению в
массовой школе.
Гиперкинетическая форма развивается на фоне гемолитической болезни новорожденных (в
условиях резус-конфликта). В клинической картине доминируют гиперкинезы, мышечная ригидность
шеи, затылка, туловища, ног. Распространенность случаев тугоухости у таких детей достигает 10%,
однако интеллект в целом выше по сравнению с вышеперечисленными формами. Несмотря на это,
дети с гиперкинетической формой почти всегда лишены возможности посещать массовую школу в
связи с тяжелым моторным статусом.
Двойная гемиплегия представляет собой самую тяжелую форму ДЦП: присутствует поражение и
нижних, и верхних конечностей, грубое снижение интеллекта, тяжелые речевые нарушения.
Атонически-астатическая форма встречается сравнительно редко и характеризуется снижением
мышечного тонуса, нарушением координации движений и равновесия; налицо грубое недоразвитие
речи и интеллекта.
В.В. Лебединский (2003) классифицирует различные формы двигательных нарушений
следующим образом:
моторная дебильность (впервые описана Г. Дюпре, А. Валлоном): имеет пирамидную природу,
связана с нарушениями мышечного тонуса, неловкостью произвольных движений, обильными
синкинезиями; для таких детей характерен повышенный фон настроения при скудной мимике;
двигательный инфантилизм (ретардация моторных навыков);
экстрапирамидная недостаточность (выражается в бедности мимики и жестов, защитных и
автоматических движений, ритмических нарушениях);
фронтальная недостаточность (характеризуется неспособностью к выработке двигательных
стереотипов, двигательной расторможенностью или, напротив, адинамией).
Вторичные нарушения при ДЦП зависят от массивности поражения ЦНС и могут касаться
целого ряда психических функций ребенка. В первую очередь необходимо указать на недоразвитие
предметных действий, глазодвигательных функций, письма. Нередко возникают нарушения моторного
компонента речи (дизартрии или моторные алалии), замедленность расширения словарного запаса.
При поражении теменно-затылочных отделов коры возникает недостаточность пространственного
гнозиса и соматогнозиса, обуславливающая ряд трудностей в овладении чтением, счетом, рисованием.
Ряд известных отечественных исследований посвящен проблемам эмоционально-личностного
развития детей с ДЦП. В числе характерных особенностей фигурируют склонность к невротическим и
неврозоподобным расстройствам, аутизации, пассивности, а при интеллектуальном инфантилизме – к
эмоционально-волевой незрелости. Длительное нахождение в лечебных учреждениях приводит к
формированию госпитализма. Отсутствие достаточного опыта общения оказывается причиной
частных нарушений самооценки, структуры мотивов, этических представлений.

Билет 5. Вопрос 3. Проблема классификации афазий: подходы А.Р. Лурия, Л.С.


Цветковой и Т.Г. Визель.
Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях
мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими
процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего,
коммуникативную функцию речи.
Нейропсихологическая классификация афазий А.Р. Лурия (1947, 1962).
Локализация
Форма Клинические проявления, сопутствующая симптоматика
поражений
Центральным расстройством является нарушение
кинестетической афферентации произвольных оральных
движений. Больные теряют способность совершать по заданию
те или иные движения языком, губами и другими органами
артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко
выполнены ими, поскольку не имеется парезов,
ограничивающих объем оральных движений. Это носит
Обусловлена
название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе
Афферентная поражением нижних
артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное от-
моторная отделов
ношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в
афазия постцентральной
распаде отдельных артикуляционных поз или иначе артикулем.
зоны мозга
В устной речи больных в зависимости от степени грубости
апраксии это проявляется в:
• отсутствии артикулированной речи;
• искаженном воспроизведении поз;
• поисках артикуляции.
Вторично системно нарушены другие стороны речевой
функции.
В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или
артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния
артикуляций в сукцессивно последовательно организованные
ряды — «кинетические двигательные мелодии».
При очаговых поражениях премоторной зоны возникает
патологическая инертность артикуляторных актов, появляются
персеверации, препятствующие свободному переключению с
Обусловлена одной артикуляционной позы на другую. В результате речь
Эфферентная
поражением нижних больных становится разорванной, сопровождается застреванием
моторная
отделов на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты
афазия
премоторной зоны произносительной стороны речи вызывают системные
расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма,
а частично и понимания речи. Таким об-разом, в отличие от
афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия
относится к единичным позам, при эфферентной она относится
к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные
звуки, но испытывают существенные затруднения при
произнесении слов и фраз
Динамическая Обусловлена Речевой дефект проявляется главным образом в речевой
афазия поражением мозга в аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены
заднелобных отделах два варианта динамической афазии
левого полушария, Вариант I характеризуется При варианте II преобладают
расположенных преимущественным нарушением нарушения функции
впереди от зоны функции речевого грамматического
Брока программирования, в связи с чем структурирования: в речи
больные пользуются в основном больных данной группы
готовыми речевыми штампами, выражен экспрессивный
не требующими специальной аграмматизм, который
«деятельности проявляется в виде ошибок
программирования». Их речь «согласования», а также
отличается бедностью, явлений «телеграфного
односложностью ответов в
стиля». Произносительные
диалоге. Произносительные
трудности незначимы.
трудности незначимы
В качестве первичного дефекта рассматривается речевая
слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического
слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы,
т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке
смыслоразличительные функции. Расстройства
фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые
Возникает при нарушения импрессивной речи— понимания. Появляется
Сенсорная
поражении феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется
(акустико-
верхневисочных «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им
гностическая)
отделов зоны предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное
афазия
Вернике (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются
искаженно, смешиваются между собой по тем или иным
параметрам. В результате этой звуковой лабильности в
экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты:
логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за
ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних
звуков другими — вербальные и литеральные парафазии.
В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии,
акустический дефект проявляется здесь не в сфере
фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической
деятельности. Больные теряют способность к удержанию в
Обусловлена очагом памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым
поражения, слабость акустических следов. Наряду с этим у них
Акустико-
расположенным в обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты
мнестическая
средних и задних приводят к определенным трудностям понимания развернутых
афазия
отделах височной текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В
области собственной речи больных с этой формой афазии основным
симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как
с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими
словами данного семантического куста, так и с
недостаточностью зрительных представлений о предмете.
Основным проявлением речевой патологии при этом виде
афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность
понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот
дефект является, как правило, одним из видов более общего
Возникает при расстройства пространственного гнозиса, а именно способности
поражении теменно- к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи
Семантическая затылочных основными «деталями», связывающими слова в единое целое
афазия областей левого (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические
доминантного элементы слов, основную трудность для больных представляет
полушария выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой
роли, особенно пространственной (пространственные предлоги,
наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию
формально-грамматических искажений (ошибок
«согласования») остается у этих больных сохранной.
Афазия по Л.С. Цветковой – это сложное, системное нарушение речи, которое возникает при
органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с
другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека,
нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.
Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие
сложное иерархическое строение и разную локализацию в коре мозга.
Афазия включает 4 составляющие:
1. Нарушение собственно речи и вербального общения.
2. Нарушение других психических процессов.
3. Изменение личности.
4. Личностная реакция на дефект.
Афазия по Т.Г. Визель
На основании нейролингвистического анализа афазии разработана классификация, которая
отличается от нейропсихологической, созданной А.Р. Лурия. Основное отличие состоит в том, что
каждая из выделенных форм афазии рассматривается не как системное следствие первичного дефекта
гностико-праксического уровня речевой системы и не как результат поражения языкового уровня, а
как дезактивация навыков, относящихся к одному из видов речевой деятельности и имеющих особую
локализацию. В зависимости от локализации очага поражения выделены такие формы афазий:
1) фонологическая афазия 1 – нарушение фонологического декорирования воспринимаемой
речи;
2) фонологическая афазия 2 – нарушение способности перешифровывать фонемные ряды в
артикулемные;
3) лексическая (номинативная) – нарушение называния предметов;
4) морфологическая – нарушение операций словообразования и словоизменения;
5) синтаксическая – нарушение способности оперировать фразой.
Наши многолетние наблюдения подтверждают факт наличия в клинике афазий таких ее форм,
которые не укладываются ни в одну из известных на сегодняшний день классификаций - атипичных.
Отсутствие их полных и системных описаний, а также необъясненность причин возникновения
побудили нас предпринять специальное исследование, которое позволило бы раскрыть частоту
встречаемости, особенности клинических картин и патогенеза таких афазий.
Для выполнения этой задачи наиболее адекватным нам представился нейролингвистический
подход, в традициях которого проникновение в нюансы патологических явлений и высоко
дифференцированный метод их анализа.
1. Нейропсихологическое изучение больных с разными формами афазии, с последующей
нейролингвистической интерпретацией его результатов, выявило атипичные синдромы данного вида
патологии речи, не укладывающиеся в известные классификации и обозначенные как атипичные
афазии I, II и III.
2. Атипичные афазии I являются вариантами типичных афазий. Отличительной особенностью
каждого из них является сохранность предпосылок к пострадавшим видам речевой деятельности.
Мозговой механизм атипичных афазий I состоит в нестандартных взаимоотношениях между гностико-
праксическим и символическим (языковым) уровнями мозга, создающих условия для относительной
функциональной и локализационной автономии наиболее упроченных видов речевой деятельности и
их прямой дезавтоматизации. Дезавтоматизированные речевые акты возвращаются к онтогенетически
более раннему способу осуществления, в результате чего возникают дискоординации в совместной
работе компенсаторно активизированных, но недостаточно пластичных мозговых зон.
При нарушениях речи, обозначенных как атипичные афазии II, остаточная речь больных
характеризуется наличием диссоциации в состоянии произвольной и непроизвольной речи, а также
яркой индивидуальной окрашенностью. Мозговым механизмом развития этого вида атипичных
афазий являются индивидуальные особенности мозговой организации речевой и других высших
психических функций (нестандартный коэффициент полушарной асимметрии мозга).
Атипичность афазий III проявляется в наличии у больных с доминантными (левополушарными)
поражениями субдоминантной (правополушарной) симптоматики, что обусловлено возвратом к
двуполушарному способу обеспечения пострадавшей функции, имевшей к моменту
заболевания левополушарную латерализацию.

Билет 6. Вопрос 1. Место экспертизы в структуре целей и задач современного


клинического психолога.
Ряд практических задач, в решении которых активно участвуют клинические психологи, связан с
вопросами психиатрической экспертизы (врачебно-трудовая, медико-педагогическая, военно-
врачебная, судебно-психиатрическая). Общим для этого круга задач является необходимость
соотнесения определенных особенностей психики больного с психофизиологическими требованиями
и особенностями структуры той или иной конкретной деятельности (трудовой, учебной) или действия,
поступка.
Значение психологических исследований в этой области определяется прежде всего тем, что
экспертиза связана с учетом не только медицинских, но и социальных и психологических факторов.
Для их решения обычно нужны детальные данные об особенностях психического склада больного и
соотнесение его психофизиологических возможностей с особенностями той деятельности (или
действия), в отношении которой проводится экспертиза.
Экспертиза трудоспособности психически больных связана, например, с требованиями той или
иной профессии к психическим и физическим функциям человека. Для этого наряду с нозологическим
(синдромальным) устанавливается и функциональный диагноз, учитывающий не только пораженные,
но и сохраненные функции, и определяющий компенсаторные возможности больного и его
способности к трудовой деятельности. При этом необходимо учитывать индивидуальные возможности
личности, мотивов, установок больного и т.д. При решении, например, вопросов, связанных с
прогнозом учебной деятельности и отбором детей в специальные школы разного типа, основным
экспертным принципом является комплексное изучение ребенка (врачебное, психологическое,
педагогическое) с обязательным установлением особенностей его развития и выявлением
потенциальных положительных возможностей обучения. В судебно-психиатрической экспертизе
центральным моментом остается вменяемость — невменяемость. Установление невменяемости
основывается на двух обязательных критериях — медицинском и юридическом (психологическом),
выходя тем самым за рамки психопатологического анализа.
Место и фактическая роль психологических исследований в этой области определяются, таким
образом, необходимостью разностороннего анализа особенностей психического склада больного,
его психических процессов и свойств личности. Они имеют особое значение (независимо от их
отношения к диагностике и лечению) для тех или иных видов деятельности или совершения
отдельных поступков.
Особая роль экспериментально-психологических исследований в решении этих вопросов
обусловлена тем, что для обоснованного экспертного заключения недостаточно лишь оценки
снижения тех или иных психических функций и свойств больного, а необходим качественный,
структурный анализ изменений его психической деятельности. Врачебно-трудовая экспертиза,
например, не ограничивается вычислением процента потери трудоспособности, а строится на основе
определения фактической возможности больного выполнять ту или иную работу без вреда для
здоровья. Для решения этой задачи с помощью психологических методов выявляются характер и
выраженность изменений психических процессов и возможности их компенсации с учетом
психологических особенностей той или иной деятельности. Экспериментально изучают, например,
утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамичном, непрерывном, прерывистом,
автоматизированном, творческом, сенсорном или моторном и т.д.). Экспериментальное исследование
структуры изменений интеллекта может выявить, например, соотношение между способностью к
абстрагированию, конструктивному мышлению, усвоению новых знаний в их практическом
использовании в конкретной предметной деятельности. Существенное значение для оценки
трудоспособности больного может иметь структура расстройств памяти (преобладание нарушений
краткосрочной или долговременной памяти, определение ее различных модально-специфических
типов — зрительной, слухоречевой и др.) и соотнесение этих характеристик с особенностями
профессионально-трудовой деятельности, рекомендуемой больному.
При медико-педагогической экспертизе детей и подростков с разными формами дизонтогенеза
психологическое исследование, как уже говорилось, позволяет оценить не только структуру аномалии
личности и задержку умственного развития, но и потенциальные возможности психического развития
ребенка. Поскольку нарушения и отставание в психическом развитии обусловлены как олигофренией,
так и другими причинами (педагогическая запущенность, последствия длительной астенизации,
прогредиентное психическое заболевание), данные психологического исследования помогают
психиатру в установлении природы дизонтогенеза и в выборе путей общеобразовательного и
трудового обучения (массовая школа, санаторная школа, вспомогательная школа или
специализированное ПТУ). При решении задач экспертной психиатрической практики методы и
принципы работы патопсихологов сближаются с таковыми в других областях психологии, например, в
психологии профотбора и профориентации, дефектологии и юридической психологии.

Билет 6. Вопрос 2. Сравнительный анализ нарушений мышления при шизофрении


и эпилепсии и их патопсихологическая характеристика.
Шизофренией (от древнегреч. schizo — расщепляю, phren — душа) обозначают группу сходных
психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие
эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до
определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное
течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с
дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики — всего поведения в
целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.
Нарушения мышления являются одним из наиболее частых симптомов при психических
заболеваниях. Единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет.
Три вида патологии мышления:
1) нарушение операциональной стороны мышления,
2) нарушение динамики мышления,
3) нарушение личностного компонента мышления.
Нарушение операциональной стороны мышления.
Нарушения мышления являются одним из наиболее ярких симптомов при шизофрении. Принято
выделять три вида патологии мышления: 1) нарушение операциональной стороны мышления, 2)
нарушение динамики мышления, 3) нарушение личностного компонента мышления.
1. Нарушение операциональной стороны мышления.
Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает
практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого
накопления фактов, а в виде процесса синтезирования. Обобщения и отвлечения. Мышление
опирается на систему понятий, которая дает возможность отразить действие в обобщенных и
отвлеченных формах. Обобщение является следствием анализа, оно дано в системе языка, который
служит передаче общечеловеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений.
Нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы.
При Шизофрении: Искажение процесса обобщения. Больные в своих суждениях отражают
лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между явлениями мало принимаются во
внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Больные живут в мире
своих бредовых переживаний, мало интересуясь реальной обстановкой. Их речь носит вычурный
характер.
Классификацию проводят либо на основании слишком общих признаков, которые выходят за
пределы содержательной стороны явлений, либо на основании чисто внешних, несущественных
признаков.
Отчетливо бессодержательный, выхолощенный характер суждений больных выступает при
выполнении задания на составление пиктограммы. Больные, как правило, выполняют это задание с
большой легкостью, т.к. могут образовать любую связь, безотносительно содержания поставленной
перед ними задачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что не отражает
реального содержания слова.
При описании сюжетных картинок больные не вникают в их конкретное содержание, а
воспринимают их с точки зрения общих положений. Преобладание формальных, случайных
ассоциаций создает основу для резонерства, которое особенно резко выступает при толковании
пословиц и метафор.
Мышление больного недостаточно адекватно отражает конкретное содержание вещей и явлений
и протекает на уровне бессодержательной абстракции.
2. Нарушение личностного компонента мышления.
К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.
При шизофрении: Разноплановость мышления. Суждения больных о каком-либо явлении
протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию и образовывать
актуальные связи, но их суждения часто протекают в разных руслах. Основа классификации не носит
единого характера. Больные объединяют предметы то на основании их объективных свойств, то на
основании личных вкусов, установок. Направленность на объективное содержание действия
утрачивается. Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности. Нарушение
выражается в неспособности больных целенаправленно организовать свою мыслительную
деятельность.
3. Нарушение динамики мыслительной деятельности.
Одной из особенностей мышления как высшей ступени познания является его опосредованность.
Осуществление этой опосредованности обеспечивается правильной структурой понятий. Цепь
умозаключений, переходящая в рассуждение, является истинным проявлением мышления как
процесса. Нарушения процесса обобщения являются не единственным вариантом нарушения
мышления, часто болезненные состояния мозга приводят к динамическим нарушениям мышления.
Эпилепсия - это эндогенное психическое заболевание, возникающее вследствие воздействия на
ЦНС неких вредностей, природы которых мы достоверно не знаем, с хроническим течением.
Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется разнообразными
пароксизмами, а также изменениями психики, нередко достигающими степени выраженного
слабоумия.
Обстоятельность мышления при эпилепсии один из наиболее значимых симптомов
нарушения психической деятельности. Особо проявляется в различных заданиях на классификацию.
Больные обычно составляют очень дробные, измельченные группы. Разделяет животных на хищных,
травоядных, домашних, диких и пр. Одной из характерных особенностей больных эпилепсией
является употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов (собачка, кошечка, цветочек и т.п.).
Обстоятельность мышления больных эпилепсией отчетливо проявляется в пиктограмме в
стремлении до крайней степени детализировать рисунок. Если в норме все рисунки пиктограммы
умещаются на 1 стр., то образы ассоциативной продукции больного эпилепсией могут занимают 2-3
стр. Изображая «вкусный ужин», эпи-больной рисует и накрытый стол, и людей вокруг него, и буфет с
закусками, и часы, показывающие время ужина и т.д. При этом больной сокрушается, что не все еще
нарисовал. Т.е., изображается целая сцена. А вместо «вкусный ужин» воспроизводит «вечеринка».
Обстоятельность в звене опосредования.
Для мышления больных эпилепсией на отдаленных стадиях течения болезни характерно
снижение операционального уровня мыслительной деятельности. Больные не понимают
переносного смысла пословиц (методика «Сравнение пословиц, метафор и фраз»). «Куй железо, пока
горячо» - пояснение больного «Оно мягкое, пока горячее». Т.е., больной понимает пословицу
буквально, а переносный смысл от него ускользает.
В более легких случаях больной может выделить общий признак между предметами, но при
усложнении задания операции анализа, синтеза, обобщения для него невозможны. «Эффект потолка» -
снижение уровня мыслительных операций: обобщенные связи больной начинает заменять конкретно-
ситуационными. Например, выполняя методику «Классификация предметов», больной объединяет
овощи, посуду и туда же кладет изображение женщины. «Это- кухня, женщина варит обед». Вместо
выделения общего признака идет построение ситуации по принципу пространственно-временного
сходства.
Одним из компенсаторных приемов, с помощью которых больной эпилепсией предпринимает
попытку выйти из затруднения, является резонерство. Оно создает для пациента иллюзию разрешения
мыслительных трудностей. Резонерство при эпилепсии несет все свои классические признаки –
выраженная потребность в рассуждательстве, яркая эмоциональная окраска резонирующих суждений,
отчетливо звучащая нравоучительная нота. В отличие от резонерства больных шизофренией больной
эпилепсией учит собеседника жить (плюс замедленность речи). В резонерстве больных эпилепсией
отчетливо просматривается непродуктивность мышления.

Билет 6. Вопрос 3. Психологическая характеристика последствий боевого стресса.


Большинство авторов соотносят боевой стресс с реактивными состояниями и острыми
стрессовыми реакциями, развившимися вслед за воздействием жизнеопасных боевых стрессоров,
отчетливо отражающихся в клинической картине. Под боевым стрессом следует понимать
многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой
обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением
специфических приспособительных психофизиологических изменений.
Процессы адаптации к экстремальным боевым условиям могут идти по оптимальному или
по искаженному пути. В одних случаях гармоничный склад характера, достаточная
энергообеспеченность и гибкость защитно-приспособительных механизмов определяют
нормальную динамику процессов адаптации и реадаптации, не оставляя существенных
психологических последствий боевого стресса. Наблюдается эустрессовый вариант адаптивной
трансформации личности, когда благодаря пребыванию в экстремальных условиях повышаются
характеристики уверенности, стеничности, альтруизма, творческой направленности, а у некоторых
людей даже нивелируются невротические комплексы, личностные девиации и психопатологические
симптомы. Напротив, при неблагоприятном варианте реагирования ведущим фактором в
возникновении расстройств является хроническая тревога, регрессия психики, формирование
дефицитарной симптоматики и пр.
Л.А. Китаев-Смык дифференцировал участников боевых действий с деструктивными
постстрессовыми изменениями личности на несколько подтипов:
«надломившиеся», для которых свойственно постоянное переживание страха, неполноценности и
склонности к жесткости, неуравновешенности (часто они стремятся к уединению и употреблению
алкоголя и наркотиков);
«дурашливые», которые имеют склонность к инфантильным поступкам, неуместным шуткам;
как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни;
«остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность; они
опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.
Факторы, влияющие на тяжесть боевой травмы
характер боевых действий и длительность пребывания в боевой обстановке;
отсутствие социальной поддержки со стороны общества, сослуживцев и командиров;
недостаточная сплоченность подразделения;
факторы биологической депривации (лишение пищи, недостаток сна...);
факторы конституциональной предрасположенности (диатеза) обнаруживают значимость в
начальный период пребывания в боевой обстановке, при этом превалирует реагирование в виде
«бегства от реальности». На синдромальном уровне оно реализуется в виде невротических,
соматоформных, диссоциативных расстройств, а в поведенческой сфере обычно проявляется
суицидальными тенденциями, дезертирством, членовредительством, аддиктивным поведением.
Клинические последствия участия в боевых действиях
Формирование боевой психической травмы имеет такие стадии:
предпатологические кризисные реакции с разрозненными и транзиторными эмоциональными,
поведенческими и физическими симптомами, нарушающими функционирование комбатанта
(дисгармоничные психологические и психовегетативные реакции боевого стресса);
синдромально очерченные патологические состояния (невротические и патохарактерологические
реакции, острые диссоциативные расстройства, аддиктивное поведение, психовегетативные
дисфункции), клиника которых тесно связана с действием ситуационных факторов и, наряду с
преобладанием обратимости, имеет нозонаправленные тенденции;
нозоспецифические расстройства (ПСТР, стресс-индуцированные аффективные и бредовые
психозы, наркомании, психосоматозы) со структурированием и относительной стабилизацией
личностной патологии, присоединением к менее специфичной продуктивной симптоматике
дефицитарных и идеаторных нарушений, «саморазвитием» болезненного процесса.
Рассмотрим подробнее патологические варианты реагирования на боевой стресс.
Общие закономерности развития патологических реакций таковы:
пик психической заболеваемости приходится не на момент наибольшей выраженности стресса, а
на межбоевой период;
эвакуация в тыл нередко способствует переходу предпатологической дистрессовой
симптоматики на патологический уровень, ее идеаторной фиксации и дальнейшей генерализации;
ПТСР чаще развиваются не в боевой зоне, а уже после возвращения ветеранов к мирной жизни.
По мере увеличения продолжительности пребывания в боевой обстановке повышается
специфическая устойчивость организма к воздействию боевых стрессоров, закрепляется памятный
след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное биологическое значение
для сохранения жизни и выполнения поставленных задач. По окончании боевых действий
психологическое состояние участников меняется в такой последовательности:
период эйфории (2-3 месяца) чувство гордости и уверенности в себе, ожидание социальных
реакций;
период неадекватного реагирования (до 3-4 лет) - возникает из-за нереализации ожидаемых
реакций от общества, негативного и безразличного отношения;
период адаптации к жизни в обществе.
Острая реакция на стресс
Частота острых стрессовых реакций среди военнослужащих в условиях ведения тяжелых
интенсивных боев обычно достигает 10-25%. Значительно реже наблюдаются острые реактивные
психозы.
Общей чертой боевых психических расстройств является регресс на онтогенетически более
ранние уровни: сомато-вегетативные, психомоторные, элементарно-аффективные. Клиника их не
отличается разнообразием, имеет тенденцию к обратимости и хорошо поддается фарма- и
психокоррекции.
Исходы реактивных состояний, развивающихся преимущественно в период срочной адаптации
к боевой обстановке (в 32,8% случаев – в первые 3 мес.), гораздо благоприятнее таковых,
возникающих на втором (23,9%) и особенно на третьем (18%) полугодиях службы в зоне военных
действий.
Расстройства адаптации и ПТСР
РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ И ПТСР
В отличие от острой боевой психической травмы, при пролонгированном воздействии боевых
стрессоров задействуются механизмы долгосрочной адаптации, мобилизующие и расходующие
ресурсы организма. Происходит постепенная перестройка психологических, нейрогуморальных и
психофизиологических процессов. Она затрагивает не только аффективные, но и онтогенетически
более поздние когнитивно-идеаторные уровни.
Нарастает частота агрессивных и асоциальных форм поведения. Враждебность по отношению к
окружающим часто проявляется на невербальном уровне, характеризуясь брутальностью,
импульсивностью, жестокостью.
Частота ПТСР среди ветеранов войн составляет 15-54%. У 15-20% военнослужащих,
принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии,
Таджикистане, Чечне, диагностируется хроническое ПТСР.
Алкоголизация среди ветеранов войн достигает 40-80% (среди ветеранов Вьетнама).
Психологические последствия боевого стресса
Первое систематическое психологическое описание последствий боевого стресса было
выполнено в США при оказании помощи ветеранам Вьетнама Бенджамином Колодзиным.
Аналогичные нарушения у комбатантов зафиксированы, например, специалистами Алтайского
кризисного центра для мужчин.
По Колодзину, при ПТС наблюдаются следующие клинические симптомы:
1. Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит
вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.
2. Взрывная реакция (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко
оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается из-за спины).
3. Притупленность эмоций.
4. Агрессивность. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но
встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания.
6. Депрессия.
7. Общая тревожность. Проявляется:
на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли),
в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, "параноидальные" явления
например, необоснованная боязнь преследования),
в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс
вины).
8. Приступы ярости. Чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно
алкоголя.
9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить
интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты, особенно вьетнамские ветераны,
употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Важно
отметить, что среди ветеранов жертв ПТС существуют еще две большие группы: те, кто принимает
только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств, ни
наркотиков.
10. Непрошеные воспоминания. Могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.
Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся в
то время, т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той
поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное
отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические "непрошеные
воспоминания" сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.
Кошмарные сновидения бывают двух типов:
первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в
памяти пережившего его человека;
в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере
некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в
травмирующем событии.
11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний с
той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько
ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными,
чем воспоминания. В этом "галлюцинаторном", отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно
он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в
тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.
12. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Возникает из-за страха кошмаров,
высокой тревожности, неспособности расслабиться.
13. Мысли о самоубийстве.
14. Вина выжившего.
Перечисленные признаки были операционализированы в опроснике травматического стресса И.О.
Котенева.

Билет 7. Вопрос 1. Личностные подходы в отечественной и зарубежной


клинической психологии.
Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает
отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее
сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный
подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных
условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых
индивидуально-психологических или соматических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно
акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации
определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и
системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на
одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает
многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств
в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал:
«Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо
серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и
трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей
клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-
трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом:
участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени
психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и
трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка
динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач,
участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо
перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в
психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например,
в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга
психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди
медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим
психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач
требует, как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и
характеристики личности и системы ее значимых отношений и т.д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования.
Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической
психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут
быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы,
представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник,
С.Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды
психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого.
Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В
условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления
особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата
(эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов
деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не
отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость
формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком
построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому
исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся
сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического
эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой
квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и
стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и
структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью
сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами.
Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним
тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой
отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая
сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых
испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть
нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического
предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов
(надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической
деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности
нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в
качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых
обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-
диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с
помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-
за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной
задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов
имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к
жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-
исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям
исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в
других главах учебника, в психологическом практикуме.
Билет 7. Вопрос 2. Нейропсихологический анализ нарушений высших психических
функций при локальных поражениях головного мозга.
Теоретической основой являются положения, разработанные в трудах Л.С. Выготского, А.Р.
Лурии, А.Н. Леонтьева и др.
А.Р. Лурия выделяет три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих
интегративную деятельность головного мозга:
— энергетический блок, регулирующий тонус головного мозга;
— блок приема, переработки и хранения информации,
— блок программирования, регуляции и контроля.
Каждая высшая психическая функция осуществляется при участии всех трех блоков головного
мозга.
Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию
ствола, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобной и височной коры головного
мозга; второй  блок включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-
кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий
головного мозга; третий блок включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры
лобных долей головного мозга.
Основная классификация корковых синдромов построена на топическом принципе. В
соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных, теменных, ассоциативных
теменно-затылочно-височных, премоторных и префронтальных отделов.
С этих позиций в коре головного мозга выделены отделы по функционально-морфологическому
принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют корковые зоны зрительного,
слухового и кожно-кинестетического анализаторов. Выделяют «ядерные зоны анализаторов» и
«периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и
вторичные поля. К периферическим анализаторам — третичные поля.
В коре первичных полей преимущественно развит четвертый афферентный слой нейронов,
значительная часть которых обладает высокой модальной специфичностью. Например, нейроны поля
17 избирательно реагируют на определенные признаки зрительных раздражителей (оценки цвета
характер линий и т.п.).
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием
второго и третьего слоев клеток. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в
пределах анализатора и обеспечивают восприятие.
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают
верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную область
(поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной (temporalis), теменной (parietalis) и затылочной
(occipitals) коры (поле 37, частично 39).
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным развитием ассоциативного слоя коры
головного мозга. Функциональное значение третичных полей многообразно: конвергенция
разномодальной информации, что необходимо для целостного восприятия, совладания сенсорной
модели мира; осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности:
символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной.
Передние отделы больших полушарий включают моторные, премоторные и префронтальные
зоны лобных долей. Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6, 8) лобная кора имеет агранулярное
строение и характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная
зона двигательного анализатора. В первичном поле (4) различные участки иннервируют на периферии
группы мышц, поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру, в зависимости от функциональной
значимости. В пятом слое 4-го поля содержатся самые крупные клетки центральной нервной системы
— большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути, который участвует в
реализации точно дозированных и дифференцированных движений, полностью подчиненных
произвольному контролю. Вторичные поля (6, 8) двигательного анализатора имеют развитый пятый
слой, представленный малыми пирамидами, откуда берет начало экстрапирамидный путь,
регулирующий тонус, кору, настроечные и автоматизированные движения, синергии, мимику.
Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и движениями
речевого аппарата. Третичные поля лобных долей головного мозга — префронтальная кора (поля 9,
12, 46, 47), целиком состоит из мелких зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Префронтальная
кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий головного мозга,
а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восходящим путям получают активизирующее
воздействие от ретикулярной формации и сами оказывают регулирующее влияние на нее.
Префронтальные отделы играют ведущую роль в программировании и контроле за протеканием
психических функций, в формировании замыслов и целей, в регуляции и контроле за результатами
отдельных действий, деятельности и поведения в целом. Поражение первичных полей ведет к
элементарным расстройствам сенсомоторных и моторных функций.
Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные
варианты трех основных синдромов:
— агнозии —  гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия
(зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной чувствительности;
— афазии  — нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры головного мозга
левого полушария (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм
речевой деятельности; афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и
синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и
элементарного слуха;
— апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами,
возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и
не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).
Оптико-пространственная апраксия наблюдается при поражении затылочных долей
головного мозга (справа), при этом страдает пространственная организация двигательных актов.
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной коры на границе
с височными полями; происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальным
знаковым обозначением, нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы,
возникают трудности в назывании предметов.
При поражении височных отделов больших полушарий головного мозга возникают слуховые
(акустические)агнозии (при поражении вторичных и третичных полей слухового анализатора 42, 22).
Различают следующие виды слуховых агнозий:
1. Речевая акустическая агнозия — сенсорная афазия, в основе ее лежит нарушение
фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный анализ смыслоразличительных
звуков речи (возникает при поражении зоны Вернике), степень выраженности агнозии может быть
различной, от полной неспособности различать фонемы родного языка до затруднения понимания
акустически сходных фонем, редких и сложных слов. Вторично страдают и другие виды речи, так,
например, экспрессивная речь в грубых случаях представляет собой «словесный салат»; нарушается
письмо под диктовку, чтение вслух.
2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При
этом виде агнозии человек не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип
дверей, шум льющейся воды и др.).
3. Аритмия выражается в том, что человек не может правильно «оценить на слух» и
воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается целостное
восприятие структурной оформленности ритма, при поражении левого — анализ и синтез структуры
ритма, его воспроизведение.
4. Амузия  проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или
только что услышанную мелодию. Поражение локализуется в височной доле правого полушария.
5. Нарушение интонационной стороны речи (просодики) выражается в том, что больные не
различают интонаций в речи других. Их собственная речь маловыразительна: голос лишен модуляций
и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения. При
грубых формах нарушения затруднена идентификация речи по полу, возрасту, знакомости.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении медиобазальных отделов коры
левой височной области, вне ядерной зоны звукового анализатора, поле 21 и частично 37. При
акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, но для понимания смысла
всего высказывания необходимо держать в памяти весь акустический ряд. Ребенок в результате
нарушения слухоречевой памяти неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой
материал. Объем памяти резко сужается. В результате возникает непонимание устной речи.
Отмечается поиск нужных слов, вербальные парафазии. Речь скудная, часто пропускаются слова
(особенно существительные), снижен объем запоминания, скорость переработки словесной
информации. При воспроизведении характерны «фактор края» — воспроизводятся первые или
последние два-три слова, явление реминисценции — более качественное воспроизведение словесного
материала через несколько часов после его предъявления; вербальный материал, объединенный
внутренними смысловыми связями (рассказ), запоминается легче, чем серия отдельных слов.
Поражение симметричных отделов правого полушария головного мозга приводит к нарушению
памяти на неречевые и музыкальные звуки.
При поражении теменных отдела» больших полушарий головного мозга (вторичных полей
теменной коры 1, 2 и частично 5 и третичных 39, 40) возникают тактилъные агнозии. Тактильными
агнозиями обозначаются нарушения узнавания объектов на ощупь при сохранности тактильных
ощущений. Отмечаются следующие виды тактильных агнозий:
1. Астпереогноз, или тактильная предметная агнозия, проявляется в неузнавании предмета на
ощупь. Правильно оцениваются признаки предмета, но в целом он не опознается, неверно опознаются
форма, размер, материал объекта. При поражении левого полушария нарушения тактильного гнозиса
возникают только в контрлатеральной (правой) руке. Поражение теменных отделов правого
полушария приводит к нарушению этих функций и в инсилатеральной (левой) руке.
2. Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в нарушении способности называния
пальцев руки при прикосновении обследующего к ним на руке, контрлатеральной очагу поражения,
при закрытых глазах больного.
3. Тактильная алексия (дермоалексия) проявляется в невозможности узнавания букв и цифр,
которые рисуются обследующим на руке обследуемого.
4. Сомагпоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в трудностях узнавания частей тела, их
расположения по отношению друг к другу; в появлении ложных соматических представлений
(изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей), в игнорировании левой половины
тела. При правосторонних поражениях теменной области коры собственные дефекты часто не
воспринимаются — симптом анозогнозии. Поражение при этом виде агнозии локализовано в правом
полушарии, верхнетеменной области.
Афферентная моторная афазия — расстройство кинестетической основы речевого моторного
акта, проявляющееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в целом, в смешении близких
артикулем. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области левого
полушария (поле 40). Афферентная моторная афазия выражается не только в трудностях артикуляции,
но и в восприятии близких артикулем. Это объясняется тем, что артикулярные теменные зоны коры
тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. При этом нарушается оральный
праксис, затруднен повтор по инструкции или образцу оральных движений и поз. Трудности речевой
артикуляции могут носить скрытый характер и проявляться в специфических условиях при
произнесении скороговорок, сложных слов.
Кинестетическая апраксия — нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с
предметами, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами
(параличами и парезами). Возникает при поражении полей 1, 2, частично 40 преимущественно левого
полушария (см. рис. 1.3). При поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия
только в левой руке. При этом страдает кинестетическая основа движений. Они становятся
недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). Нарушаются письмо
(аграфия, дисграфия), возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия
позы); затруднена имитация движений. При усилении зрительного контроля движения могут быть
скоординированы.
Синдром тактильного невнимания возникает при поражении теменных областей головного
мозга справа. Выявляется при помощи методики двойной тактильной стимуляции: экспериментатор
одновременно касается одних и тех же участков обеих кистей рук ребенка с одинаковой
интенсивностью. Ребенку нужно с закрытыми глазами определить число прикосновений. В этих
условиях игнорируется прикосновение к левой руке. Если прикасаться раздельно, все оценивается
правильно. Реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.
Конструктивная апраксия возникает при поражении правого полушария и проявляется в
нарушениях ориентировки в пространстве: не ориентируются в знакомых маршрутах, плане
собственной квартиры, испытывают трудности при рисовании планов, географической карты,
расстановке стрелок на часах без цифр, затруднено выполнение конструктивных проб — кубики
Кооса, срисовывание с образца. При выполнении проб Хеда путают правую и левую руку, половины
тела.
Аграфия.  При поражении слева поля 5 нарушается письмо: возникают оптические дисграфии
(неправильное расположение в пространстве элементов букв, трудности их дифференцировки,
зеркальное изображение).
Алексия. Левостороннее поражение поля 10 проявляется также в нарушении чтения по той же
причине, что и аграфия.
Акалькулия возникает при поражении центральной нервной системы. Очаги располагаются в
левом полушарии головного мозга, большей частью в теменно-затылочной области. При акалькулии
страдают счетные операции. Дефект счета может наблюдаться при выполнении арифметических
действий с числами: трудности перехода через десяток, нарушение последовательности действий; при
правополушарной патологии возникают ошибки в автоматизированном счете (ответы по таблице
умножения).
Семантическая афазия. Причиной является поражение в месте стыка коры теменной,
затылочной и височной областей. Это вызывает речевое расстройство, характеризующееся
нарушением понимания речи, если в нее включены речевые конструкции, указывающие на
пространственные расположения.
Амнестическая афазия возникает при левополушарном поражений коры головного мозга и
выражается в забывании отдельных символов и их значений. Наблюдается расстройство
номинативной функции речи, затруднена актуализация слов-наименований для предъявленного
объекта
Премоторные отделы коры включают вторичные корковые поля двигательной системы (6, 8, 44,
45), поражение которых приводит к нарушению: организации движений во времени, объединяющей
отдельные двигательные элементы в единую динамическую систему; подвижности — инертности
нервных процессов.
Кинетическая апраксия возникает при поражении верхних отделов премоторной области.
Левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов в обеих руках,
правополушарные — только в левой руке, что свидетельствует о доминирующей роли левого
полушарии мозга в обеспечении кинетического фактора в праксисе.
Двигательная симптоматика складывается из различных нарушений плавности,
автоматизированности, последовательности двигательных актов как простых, так и  сложных. А.Р.
Лурия обозначал их как «распад кинетической мелодии». Центральным симптомом является наличие
двигательных персервераций — бесконтрольных, плохо осознаваемых циклических элементов
движений, представляющих собой повторение начавшегося двигательного акта, что препятствует
переходу к следующему звену программы. При данной локализации патолоптаеского процесса
обнаруживаются нарушения письма в виде его дезавтоматизации, перехода к раздельному написанию
букв; утеря индивидуальных особенностей почерка (моторные дисграфии).
Эфферентная (кинетическая) моторная афазия возникает при локализации патологического
процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока). Патологическая
инертность затрудняет переход от одной артикулемы к другой. При относительной сохранности
речевого высказывания речь характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением
роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, особенно за
счет глаголов, возникает телеграфный стиль. Как и движения, речь теряет индивидуальные
особенности, страдают просодическая сторона речи и понимание.
Динамическая афазия. Очаг поражения располагается несколько выше зоны Брока в левом
полушарии головного мозга (поля 9, 10, 46). В результате возникает нарушение внутренней
программы высказывания, «дефект речевой инициативы». Нарушений речевой моторики нет,
понимание устной речи сохранена. Дети ограничиваются односложными ответами, часто повторяют
слова вопроса. Устный рассказ, сочинение им недоступны, предикативность внутренней речи
распадается, это проявляется в трудностях построения замысла высказывания, внутренней программы
речи. Это выражается в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных
фраз, неразвернутых коротких предложений, более частого использования существительных в
именительном падеже.
Эти синдромы возникают при поражении мозолистого тела, самой большой комиссуры,
соединяющей большие полушария головного мозга. При перерезке мозолистого тела каждое
полушарие начинает работать как изолированный орган, существенно нарушается интеграция
деятельности полушарий.
Синдром аномии проявляется в нарушении называния стимулов, поступающих в правое
полушарие головного мозга. Если больной ощупывает предметы девой рукой или получает
зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или
затылочные доли правого полушария мозга. При нарушении межполушарных связей перенос
информации в речевое полушарие не происходит и объект не может быть назван. При поступлении в
левое полушарие (правое полуполе зрения, правая рука) объект правильно называется.
Синдром «дископии — биографии» проявляется в том, что больному становится недоступно
письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой рукой. Смена
руки при тех же заданиях делает их выполнимыми.

Билет 7. Вопрос 3. Психологическая коррекция. Ее основные задачи и


направления.
Психологическая коррекция (Психокорре́кция) — деятельность, направленная на исправление
особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью
специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на
формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и
адаптации к изменяющимся жизненным условиям.
Это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с
целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Это система мероприятий,
направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью
специальных средств психологического воздействия.
Психокоррекции подлежат недостатки, не имеющие органической основы и не представляющие
собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически
не изменяются.
Психокоррекция ориентирована на клинически здоровую личность людей, имеющих в
повседневной жизни психологические трудности, проблемы, жалобы невротического характера, а
также на людей, чувствующих себя хорошо, однако желающих изменить свою жизнь либо ставящих
перед собой цель развития личности.
Термин психокоррекция более применим к ситуациям спланированного воздействия, когда
специалист, оказывающий воздействие, не полностью открыт клиенту, их общение не носит характера
откровенного диалога, отношения имеют оттенок субъект-объектности. Психокоррекция направлена
на решение внутренних проблем клиента.
Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от
направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную
профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при
соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах
(во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные
изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами
психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер
соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые
взаимопересекаются.
Постановка целей и задач психокоррекционных воздействий непосредственно связана с
теоретической моделью психического развития и определяется ею. Условно можно выделить
отечественную и зарубежную модели психокоррекционных воздействий.
В отечественной психологии цели психокоррекционной работы с детьми и подростками с
проблемами в развитии находятся в прямой связи с пониманием закономерностей психического
развития ребенка как активного деятельностного процесса, реализуемого в сотрудничестве с
взрослым. Здесь определены направления, в которых осуществляется постановка
психокоррекционных целей:
1.  Оптимизация социальной ситуации развития ребенка и подростка,
2.  Развитие различных видов деятельности ребенка.
3.  Формирование возрастно-психологических новообразований.
В зарубежной психологии причины трудностей в развитии ребенка усматриваются либо в
нарушении внутренних структур личности (3. Фрейд, М. Кляйн и др.), либо в искаженной или
дефицитарной среде. В зависимости от этого формируются задачи психокоррекции. В первом случае
(в русле психодинамического направления) главной целью является восстановление целостности
личности и баланса психодинамических сил; во втором (поведенческое направление) — модификация
поведения ребенка за счет изменения среды и обучения его новым формам поведения.
Несмотря на многочисленную критику, эти направления заслуживают, на наш взгляд, особого
внимания.
В центре психодинамического подхода стоят вопросы, связанные с динамическими аспектами
психики: мотивацией, влечением, побуждением, внутренними конфликтами, существование и
развитие которых обеспечивает функционирование и развитие личностного «Я».
Целью психологической коррекции в этом направлении является выяснение неосознаваемых
причин болезненных проявлений и переживаний ребенка или подростка. В соответствии с этим
выбирается и техника психокоррекционных воздействий. Однако в раннем возрасте классический
метод психоанализа использовать невозможно. В связи с этим в рамках психодинамического подхода
для работы с детьми были предложены два следующих метода: игротерапия и арт-терапия, которые в
дальнейшем стали развиваться как самостоятельные методы, выйдя за пределы психодинамического
подхода. В настоящее время они широко используются в психокоррекции детей с эмоциональными
нарушениями. В то же время, представители психодинамического подхода обратили внимание на
активную роль родителей в работе с детьми в рамках психокоррекционного процесса. Сотрудничество
родителей с психологом является важным условием эффективности психокоррекционной работы.
Особый интерес в психокоррекции детей и подростков с проблемами в развитии
представляет концепция А. Адлера, где личность рассматривается как неделимое целое, являющееся
интегральной частью социума. Анализируя позитивную природу человека, А. Адлер подчеркивал, что
каждый человек в раннем детстве формирует уникальный стиль жизни, творит свою судьбу.
Поведение человека мотивировано достижением социальной цели и социальным интересом. Исследуя
роль комплекса неполноценности в личностном развитии, А. Адлер полагал, что неполноценность, ее
компенсация и социальная среда – это три переменные, которые имеют важнейшее значение в
формировании жизненных целей. Он считал, что в целом поведение человека не претерпевает особых
изменений на протяжении его жизни, изменяется только система отношений. Отсюда одна из
основных задач психологической коррекции — коррекция этих отношений.
Конкретизировав цель психокоррекции в концепции А. Адлера, можно выделить следующие
задачи: коррекция чувства неполноценности; формирование социального интереса; коррекция
устремлений и мотивов с перспективой выработки нового стиля жизни. Это достигается такими
психотехническими приемами, как формирование у ребенка положительных установок на занятие,
анализ и проработка личностной позиции, подбадривание, поощрение. Обоюдное доверие и
установление общих целей — первостепенные условия психокоррекционной работы.
Гуманистическое направление в психокоррекции, в первую очередь связанное с именем К.
Роджерса, акцентирует внимание на позитивной природе человека и свойственном ему врожденном
стремлении к самореализации. Основу психического здоровья, по мнению Роджерса, составляет
соответствие идеального «Я» реальному «Я», достигаемое реализацией личностного потенциала и
стремлением к самоосознанию, уверенности в себе, спонтанности. В связи с этим конечный итог
коррекции заключается в приобретении самоуважения, формировании адекватной самооценки, в
создании условий для личностного роста. Особое значение в процессе психологического воздействия
здесь имеет искренность, теплота, эмпатия при общении психолога с клиентом.
Целью психологической коррекции в рамках поведенческого направления  является
приобретение ребенком новых установок, направленных на формирование адаптивных форм
поведения, или угасание, торможение у него дезадаптивных форм поведения. Она достигается с
помощью различных поведенческих тренингов и психорегулирующих тренировок. В рамках данного
подхода разработан ряд методик моделирования поведения, с помощью которых решаются такие
задачи, как построение новых стереотипов поведения; подавление имеющихся неадаптивных
стереотипов; осознание условий для проявления новых стереотипов поведения. В процессе
психологической коррекции психолог выполняет активную и директивную роль: он является
учителем, тренером и стремится помочь ребенку следовать эффективному поведению.
Поведенческое направление психологической коррекции часто используется при работе с детьми
с ранним детским аутизмом.
Особого внимания заслуживает когнитивное направление, особенно эффективное в
психокоррекции подростков с проблемами в поведении. В когнитивной психокоррекции, в первую
очередь, уделяется внимание познавательным структурам психики, основное воздействие направлено
наличность и на присущие ей логические способности. Главной задачей психокоррекции в русле
данного подхода является изменение восприятия подростком себя и окружающей действительности на
основе изменения поведения. В когнитивном подходе выделяются два варианта психокоррекции:
когнитивно-аналитический и когнитивно-поведенческий. Основной задачей первого варианта является
создание модели психологической проблемы, которая была бы понятна подростку и с которой он мог
бы работать самостоятельно. Когнитивно-поведенческий вариант предполагает создание модели
поведения, наиболее приемлемой для решения стоящих перед подростком проблем, другими словами,
предполагает проверку искаженных убеждений в ситуации реальной жизни. В рамках когнитивного
подхода создано много психотехнических приемов, которые могут быть успешно использованы в
психокоррекции детей и подростков с проблемами в развитии.
Итак, различные теоретические подходы к проблеме психокоррекции способствуют развитию
разнообразных психокоррекционных технологий. При разработке психокоррекционных технологий
для детей и подростков, страдающих аутизмом, следует не столько ориентироваться на отдельное
теоретическое направление, сколько использовать разнообразные способы психологических
воздействий, базирующихся на многочисленных теоретических направлениях. Разработка отдельных
психокоррекционных технологий зависит от конкретных психокоррекционных задач, которые
определяются степенью выраженности проблем у ребенка и его родителей.

Билет 8. Вопрос 1. Проблема нормы и патологии в клинической психологии.


Подходы к пониманию нормы.
Норма – отсутствие патологии. Это статистическое содержание нормы, т.е. тот уровень, который
характерен для статистического большинства.
Психическая норма представляет собой индивидуальную динамическую совокупность
психических свойств конкретного человека, позволяющая ему адекватно своему возрасту, полу и
социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и
выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и
общественными потребностями. С понятием психической нормы тесно связано понятие психического
здоровья, поскольку по внутренней логике психическая норма предполагает и наличие психического
здоровья, т. е. отсутствие чётко определимого психического расстройства, наличие определённого
функционального резерва организма, позволяющего человеку преодолевать психосоциальные стрессы
и экстремальные ситуации.
Отклонение в развитии – это любое отклонение отдельной функции или системы психических
функций от программы развития вне зависимости от знака этого изменения «+» или «—» (опережение
или запаздывание).
Аномальность – это нарушение целостности человека, его связей и отношений с обществом, в
том числе в сфере воспитания и образования, профессиональной деятельности.
Патология – (от греч. pathos - страдание, боль, болезнь; и logos - изучение) – отклонение от
нормального состояния или процесса развития. Патология исследует процессы отклонения от нормы,
процессы нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции (Патогенез).
Здоровье – это такое состояние человека, при котором: сохранены структурные и
функциональные характеристики организма, имеется приспособляемость к изменениям в привычной
природной и социальной среде, сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.
Болезнь – процесс, возникающий в результате воздействия на организм вредоносного
(чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды, характеризующийся понижением
приспособляемости живого организма к внешней среде при одновременной мобилизации его
защитных сил. Болезнь проявляется нарушением равновесия организма с окружающей средой,
выражающимся в возникновении побочных (неадекватных) реакций, а у человека – снижением на
время болезни его трудоспособности.
Виды норм:
1. Статистическая норма – это такой уровень психосоциального развития человека, который
соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании
представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т.д. Ориентация на
статистическую норму развития тех или иных психических качеств особенно важна на этапе
первичной диагностики психического состояния ребенка при определении характера основного
нарушения, его выраженности. Как правило, статистическая норма представляет собой
определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, веса, уровня развития
интеллекта, отдельных его составляющих и т.п.), расположенных около среднего арифметического,
как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения. Ориентация на статистическую
норму важна, прежде всего, на этапе выявления недостатков в развитии и определения меры их
патологичности, требующей специальной психолого-педагогической, а в некоторых случаях и
медицинской помощи.
2. Функциональная норма – это то, что обеспечивает человеку, как субъективное удовлетворение,
так и самореализацию при адекватном восприятии и принятии реальности. В основе концепции функци-
ональной нормы лежит представление о неповторимости пути развития каждого человека, а также о
том, что любое отклонение можно считать отклонением только в сопоставлении с индивидуальной
тенденцией развития каждого человека. Это когда в процессе самостоятельного развития или в
результате специальной коррекционно-педагогической работы наблюдается такое сочетание
взаимоотношений личности и социума, при котором личность без длительных внешних и внутренних
конфликтов продуктивно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет основные
потребности и при этом в полной мере отвечает тем требованиям, которые предъявляет к ней социум
в зависимости от возраста, пола, уровня психосоциального развития.
3. Идеальная норма – оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных
условиях. Это высший уровень функциональной нормы. В идеальной норме при оценке человека на
передний план выступают не количественные, а качественные показатели; соответственно норма –
не среднее или наиболее часто встречающиеся, а образцовое и идеальное. Но этого достигнуть
невозможно, можно только более или менее приблизиться к идеалу, поэтому такая норма –
бесконечный процесс самореализации (самоактуализации по А. Маслоу) индивида.
4. Социальная норма – это общепризнанные правила, образцы поведения, стандарты
деятельности, обеспечивающие упорядоченность, регулярность социального взаимодействия
индивидов и групп. Это наличие определенных общественно значимых стимулов деятельности, т.е.
целей, идеалов, ценностей, образцов или правил «нормального» для данной группы поведения и
санкции за отклонение от них составляет основы социального контроля в любом сообществе.
Показатели отклонения от нормы:
Социальная дезадаптация – невозможность взаимодействовать с другими людьми или сужение
круга таких лиц;
затрудненность или невозможность оказывать воспитывающее и обучающее воздействие;
замедление или деградация развития психики;
неадекватное поведение.

Билет 8. Вопрос 2. Патология суждений и умозаключений при психических


заболеваниях. Бредовые расстройства.
Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании
окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблю-
дать, но и понимать суть происходящего.
Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного
процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного
одновременно. Задача врача — определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях
непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без
грубого расстройства ассоциативного процесса.
Патология суждений и умозаключений
Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание
мышления. Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но
занимающие в психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это приводит к
неадекватному поведению. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные идеи,
навязчивости, бредоподобные фантазии и примитивные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного
процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). От бреда
следует отличать заблуждения и убеждения здоровых людей, настойчиво отстаивающих свою точку
зрения, не соглашающихся с оппонентом. Заблуждения и убеждения — результат всей
предшествующей жизни больного, его воспитания и накопленного опыта, они тесно связаны с
личностью человека. Бредовые идеи, напротив, являются продуктом возникшей болезни и,
значительно контрастируя с предшествующей жизнью пациента, никак не соотносятся с прежними его
личностными особенностями.
Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно
ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации. Таким образом,
бред представляет собой яркий пример продуктивной симптоматики психотического уровня, он
служит надежным признаком психического заболевания. Вместе с тем бред не является нозологически
специфичным симптомом и встречается практически при любом из известных психозов. Для
проведения дифференциальной диагностики важна более тонкая дифференцированная характеристика
бреда.
Фабула бреда, т.е. основное содержание бредовой концепции, может принимать самые
разнообразные формы. Бредовые суждения больных субъективны и практически неповторимы, но они
отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи
религиозного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее появление огромного количества новых
технических идей, привело к возникновению бреда, в котором фигурируют преследование со стороны
инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров,
экстрасенсов и т.п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные
концепции, повторяющиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда,
основанная на идеях В.Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и
величия. Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.
Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и
страха, нередко определяют агрессивное поведение больных и в этом случае являются показанием к
недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый
преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению,
является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.
Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые
преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают
в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы
он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование
осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов,
микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия
(гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной
составной частью синдрома психического автоматизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике
шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в
квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные
галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у
больных с инволюционными психозами.
С пожилым возрастом связывают появление бреда материального ущерба, выражающегося в
мыслях о том, что преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают
мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями
(сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не встречается.
Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся
характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности
воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие
непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего,
лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности,
недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще
сопутствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди
пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности
являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.
Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво
скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Пациенты
вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором доказательств измены. В качестве
фактов больные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство
замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке, настаивают на его
признании, предлагая взамен полное прощение. Но, если измученный домогательствами супруг в
угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к
физической расправе.
Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и
подавленности, нередко является причиной суицидального поведения. Больные могут наказывать себя
физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида,
когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их
от фядущих мук».
Наиболее частым вариантом депрессивного бреда является бред самообвинения и
самоуничижения. Больные утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, при-
писывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они
также характеризуют себя как ничтожных, недостойных, лишенных каких-либо способностей:
уверены, что приносят близким несчастье. У религиозных пациентов данная симптоматика принимает
форму бреда греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного
синдрома.
При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, опасного
для жизни заболевания — рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя
обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в
том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны. Отказ от
проведения операции воспринимают как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и
надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство.
Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в
существовании у них физического недостатка (уродства). Частный случай дисморфоманического
бреда — уверенность пациента в наличии исходящего от него неприятного запаха. При этом больные
считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и
знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени,
рассматривая и анализируя свою внешность («симптом зеркала»), однако бывают раздосадованы, если
их застают за этим занятием. Обращает на себя внимание явно неверная оценка собственной
внешности: женщина с резким дефицитом массы тела называет себя толстой; юноша с правильными
чертами лица убежден, что имеет уродливый нос; мужчина нащупывает у себя на голове якобы
уродующий его шрам. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием
косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду
на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой
внешностью недопустимо», могут покончить с собой.
Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или
спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их
обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены
прекрасной внешностью, что вызывают любовь к себе, обладают редкими способностями. У пациента
может возникнуть уверенность, что он сын великого человека; что люди, которые его воспитали, не
настоящие его родители; что его ожидает богатое наследство или блестящая карьера. Некоторые
больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое
устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия
проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.
По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. Первичный бред —
самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами
психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред — важнейшее
проявление паранойяльного синдрома. Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-
либо других сфер психики. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного
уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройства памяти нередко служат причиной
появления у пожилых больных бреда материального ущерба.
Важно для понимания динамики бреда разделение на систематизированный и
несистематизированный (отрывочный) бред. О наличии стройной системы свидетельствуют многочис-
ленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных
мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет
преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для
формирования сложной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени,
поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза.
Остро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного
несистематизированного бреда наблюдается не только при острых психозах: при прогрессирующих
заболеваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), с
течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда
ранее стройная бредовая система может распасться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно
фантастических событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.
Для диагностики острых и хронических бредовых психозов исключительно важно разделение
бреда на чувственный и интерпретативный. Больные с интерпретативпым бредом (бред толкования)
вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстрой-
ства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и
предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их
мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки
зрения, доказательства их концепции. Таким образом, интер-претативный бред всегда представляет
собой бред систематизированный и служит признаком хронических психозов. При чувственном
(образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных
суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение,
восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация).
Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое?.. Неужели
началась война?..» «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?..» «Я ведь под
колпаком?.. Кто эти люди в халатах?..». Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда
создает у неспециалистов ложное впечатление отсутствия грубой психотической симптоматики. В
действительности же чувственный бред — признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и
высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко
убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.
По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений),
характерный для психозов пожилого возраста. С другой стороны, нередко встречается
мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными
высказываниями. Бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих
способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех
наук во вселенной», «богом, создателем мироздания». Бред преследования выражается в таком случае
в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самооб-
винения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипохондрический мегаломанический бред
проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер —
осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред).
Мегаломанический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломанический
ипохондрический бред наблюдается при синдроме Котара.
От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии у лиц с впечатлительным,
демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фантазиями
прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не
могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие
от бреда фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, вы-
думывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в
проведении специального лечения при бредоподобных фантазиях нет.
Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой интеллекта. В
таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от
окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации; под сложными
наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются
стереотипностью.
В качестве особых форм рассматривают индуцированный и резидуальный бред.
Индуцированный бред [Р24] — бред, возникший как результат общения человека с близким
родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие
индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без
какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора,
ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные
психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические
черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации
(например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от
конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдается психическое заболевание, при этом
фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.
О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще всего с
помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее
с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных
явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких
истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда бывают
яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.
Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство
заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствующее их реальному
значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении
семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью
сотрудника превращаются в удивительно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование,
подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты,
несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уделять достаточно
внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не
поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно верные положения пациента
(«супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать»,
«наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве тематики сверхценных идей могут
выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные
убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатая диета, особый способ
тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не
являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами
стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей —
основное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве
этапа в формировании бредовых идей при шизофрении.
Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные
мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически,
пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное
отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении,
поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о
своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые
мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга
заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит
безусловным признаком психической болезни. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно
здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характером). В этом случае они
нестойки, не причиняют человеку существенного беспокойства.
При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что
занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают
чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные
(абстрактные) навязчивости. Примером последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная
жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий,
которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют
грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным
навязчивостям относят навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. Больные с болезненными
сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить
утюг и газ, прекрасно понимая при этом необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть
неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному
приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального,
противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается
совершить это нелепое действие.
Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом — они, как правило,
сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми
влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное
содержание обсессивно-фобического синдрома.
Билет 8. Вопрос 3. Принципы и методы работы психолога с экстремальными
состояниями. Основные психотехнические приемы очного и дистантного
кризисного консультирования.
Экстремальные состояния — состояния организма, характеризующиеся максимальным
напряжением или истощением приспособительных механизмов. Развиваются при воздействии на
организм различных чрезвычайных раздражителей окружающей среды или при неблагоприятном
течении заболеваний. Э. с. могут отмечаться в результате резкого изменения условий существования
(резкие колебания концентрации кислорода в воздухе, значительные изменения температуры воздуха,
пребывание в очень холодной или горячей воде, физическая перегрузка, ожоги и отморожения,
массивная кровопотеря, травмы, действие электротока, экзогенные интоксикации и др.). Другую
группу составляют Экстремальные ситуации, развивающиеся в результате неблагоприятного течения
хронических заболеваний: недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, сахарный
диабет, анемии и др. В клинической практике наиболее важными Экстремальными ситуациями
являются коллапс,  кома, шок, боль, стресс.
Методы, используемые специалистом
Используемые методы психологической помощи людям, пережившим психотравмирующее
событие, зависят от времени, прошедшего с момента травматического события, от реакции человека
на него (которая, в свою очередь, зависит от ряда объективных и субъективных факторов), от
ситуации, развивающейся после события, от характеристик самого психолога (его методологических
предпочтений), от организационных моментов.  
Возьмем за основу время, прошедшее с момента травматического события и рассмотрим методы
оказания психологической помощи. По фактору времени, прошедшего с момента трагического
события методы, используемые для оказания психологической помощи лицам, пережившим
психотравмирующие события, условно можно разделить на группы: 1) во время события и в
ближайшее время после него (работа с первичными дезадаптивными реакциями на событие); 2) на
отдаленных этапах (работа с травмой).
1) Виды экстренной психологической помощи во время события и в ближайшее время после
него: экстренная «допсихологическая» помощь, психологическое сопровождение, эмоциональная
поддержка; направление (ведение), управление; информирование; психологическое вмешательство
(интервенция); выявление негативных социально-психологических механизмов (психическое
заражение, паника, слухи) и управление ими (нейтрализация).
В первые часы и дни после события люди остро нуждаются в социальной, информационной
помощи. Основные рекомендации по оказанию помощи в этот период времени заключаются в
обеспечении возможности удовлетворения физических нужд, безопасности, восстановлении контакта
с близкими, в обеспечении необходимой и достаточной  информацией о значимой ситуации и
дальнейших действиях, а также о реакциях, возникающих в ответ на тяжелые события,
«нормализации» реакций, рекомендациях не смотреть телевизионные передачи, в излишних
подробностях освещающих события, в оказании помощи в принятии решений [Холмогорова А.Б.,
Гаранян Н.Г.].
Раскроем виды помощи, способствующие нормализации реакций: 
Приемы экстренной «допсихологической» помощи (в том числе и самопомощи) при
состояниях страха, тревоги, плаче, чувстве вины, гневе, неконтролируемой дрожи, двигательного
возбуждения описаны в работах специалистов МЧС России.
Психологическое сопровождение; направление (ведение), управление; информирование;
поддержка.
Зачастую ЭПП предполагает такой вид профессиональной деятельности, как психологическое
сопровождение, эмоциональная поддержка (описано в работах Битяновой М.Р., Деркача А.А.,
Никитиной Т.Н., Осуховой Н.Г., Слюсарева Ю.В. и др.).  Психологическое сопровождение,
эмоциональная поддержка человека, пережившего психотравмирующее событие, представляет один из
основных видов психологической помощи в сложный для человека период, когда боль от пережитого
становится непереносимой. Сопровождающий временно находится рядом с пострадавшим,
обеспечивает безопасность, необходимую и достаточную поддержку личности в трудных жизненных
ситуациях [20]. Такое понимание психологического сопровождения говорит о воздействии в большей
степени на эмоциональную сферу, благодаря чему восстанавливаются когнитивные процессы и
происходит регуляция поведения. Однако в более широком контексте психологическое
сопровождение включает также ведение и информирование. Разведем эти понятия для того, чтобы
учесть различные, взаимосвязанные между собой, сферы воздействия (когнитивная, эмоциональная,
поведенческая).
Ведение и информирование. Внезапное психотравмирующее событие вызывает изменения на
когнитивном, эмоциональном, поведенческом уровне. В экстремальной, значимой ситуации, 
усугубляющейся дефицитом времени, недостатком или противоречивостью информации, человеку
трудно принять разумное решение, он дезориентирован. В этом случае желательно, чтобы рядом с ним
находились люди, способные в этот короткий период времени оценить ситуацию, предвосхитить
последствия принимаемых им решений, действий (осуществить текущий и опережающий контроль).
Целью ведения и информирования является в короткий период времени помочь ему предпринять
своевременные адекватные действия. Метафорически этот вид помощи можно описать как такие
действия: «развернуть в определенном направлении, показать искомую им дорогу, предостеречь от
препятствий». Ведение предполагает воздействие в большей степени на поведенческий компонент,
информирование на когнитивный (получение необходимой и достаточной значимой информации).
Поведение клиента при данном виде помощи может быть ближе к автоматическому. Далее, с течением
времени, в связи получением необходимой информации, результативностью действий, приходит
ощущение совладания с возникающими задачами, нормализация эмоционального состояния,
поведение становится более целенаправленным, осознанным, адаптивным (соответствующим
ситуации).
Психологическое вмешательство (интервенция) направлено в большей степени на коррекцию
состояния, и, как следствие, - поведения. Кризисные ситуации зачастую требуют от человека срочного
решения возникших проблем (внезапных или затянувшихся настолько, что привели к кризису).
Однако не всегда есть силы и ресурсы для совладания с трудной жизненной ситуацией.
Психологическое вмешательство (в случае необходимости, экстренно) можно осуществить, используя
методы психологического воздействия, приемы, техники из психотерапевтических подходов.
Кризисное вмешательство. С одной стороны, в случае психологической помощи,
психологическое вмешательство более широкий термин, чем кризисное, с другой, - уже.  Кризисное
вмешательство определяется как  экстренная и неотложная психологическая помощь, направленная на
возвращение пострадавшего к адаптивному уровню функционирования, снижение негативного
воздействия травматического события, предотвращение психопатологии (Everly & Mitchell,  1999).
Кризисная интервенция направлена на то, чтобы сделать возможным работу над проблемой,
нахождение клиентом желательного и адекватного для себя варианта исхода кризисной ситуации.
Решение многих проблем невозможно решить быстро, поэтому важно выбрать направление действий
и начать их осуществлять.
Термины «психологическая интервенция» и «кризисное вмешательство» (кризисная
интервенция) в случае наличия события психотравмирующего характера, объединяет общая задача,
заключающаяся в коррекции состояния, вызванного травматическим событием (или кризисной
ситуацией). Следует стремиться к тому, чтобы клиент смог обрести контроль над ситуацией,
обратиться к своим ресурсам (внутренним и внешним).
В случае чрезвычайной ситуации, внезапно возникшей трагедии, невозможна работа в рамках
только одного психологического направления. В кризисной ситуации, в случае кризисного состояния,
специалист, который практикует только традиционную психотерапию, не отвечает требованиям,
предъявляемым к специалистам по кризисному вмешательству (одного подхода бывает недостаточно)
[Хоф Л.]. Специалист, работающий в определенном подходе, используя техники из других
направлений, увеличивает возможности в работе с клиентом.
В случае психологической интервенции, кризисного вмешательства используются не только
техники разных психотерапевтических направлений, но и совсем иные отношения в системе
«психолог-клиент». Зачастую люди, нуждающиеся в экстренной психологической помощи, за ней не
обращаются. Установление контакта, доверия возможно тем больше, чем больше теплоты,
неформальности в отношениях, исходящих от психолога. Однако даже здесь позиция психолога может
варьировать от недирективной до директивной, с учетом ситуации, состояния и установок клиента.
Следует отметить, что психологические интервенции и кризисное вмешательство также
используются не только в период, приближенный к травматическому событию, но и на более
отдаленных этапах.
Остановимся на других формах психологической помощи лицам, пережившим травматические
события, через некоторый промежуток времени (ближайшее время после события). Так,
психологический дебрифинг можно рассматривать как один из способов кризисной интервенции.
Психологический дебрифинг – групповая форма работы по отреагированию, переработке и
минимизации последствий чрезвычайных и экстремальных ситуаций. Развитие техники дебрифинга
связывают с именами Дж. Митчелла (США) и А. Дирегрова (Норвегия). Его желательно проводить
через 24-72 часа после травматического события (его могут проводить и не психологи). Суть этого
метод изложен в работах психологов Ф. Паркинсона, Н.Г. Осуховой, Л.В. Трубициной, Н.Ю.
Федуниной, О.И. Шех, Е.М. Черепановой и др. Во время обсуждения происходит осознание,
эмоциональное отреагирование, а также переструктурирование происшедших событий в жизненный
опыт. Во время совместного обсуждения образуется «общий фонд памяти», из которого каждый
черпает недостающую информацию. Чувства, высказанные одним членом группы, находят отражение
у других, пробуждают новые. Все это объединяет, сплачивает группу, что и дает возможность лучшего
понимания происшедших событий, осознания, отреагирования, принятия своих чувств, совладания с
ситуацией.
Психическая регуляция и саморегуляция (ПСР). В экстремальных, травмирующих ситуациях
резко повышается уровень тревоги, возникает мышечное напряжение (зачастую плохо осознаваемое),
вызывающее боли в различных частях тела, нарушение дыхания. Тревога сигнализирует о том, что
нарушен баланс между индивидом и средой и служит началом адаптационного процесса. Однако в
экстремальных и чрезвычайных ситуациях нарастающая тревога может быть настолько ярко
выражена, что блокируются познавательные процессы, процессы принятия решения, контроля своего
поведения, наблюдаются эмоциональные нарушения и неадекватность в поведении человека.
Происходят изменения и на психофизиологическом уровне. В этом случае могут быть эффективны
методы саморегуляции, направленные на снижение напряженности, тревоги.
ПСР представляет собой процесс самоуправления, самовоздействия субъекта на свое
функциональное состояние и поведение. Теоретическое обоснование различных аспектов проблемы
психической саморегуляции, описание различных методических приемов ее проведения можно найти
в работах  В.М. Бехтерева,  Х.М. Алиева, В.А. Бодрова, Г.С. Беляева, Л.П. Гримак,  Л.Г. Дикой, Э.
Джекобсона, А.Б. Леоновой, И.А. Копыловой,  А.С. Кузнецовой, Х. Линдеманна, В.С. Лобзина, В.И.
Медведева, И.Г. Шульца и др. В.А. Бодров пишет, что ПСР является эффективным методом: а)
снижения чрезмерно выраженной нервно-психической напряженности и эмоциональных переживаний
в связи с развитием стресса; б) ускорения процесса восстановления функционального состояния при
выраженной психоневротической симптоматике (нарушение сна, высокий уровень тревожности и
эмоционального возбуждения, депрессивное состояние и др.); в) повышения эмоциональной и
психофизиологической устойчивости организма и психики к воздействию стресс-факторов; г)
развития физиологических, личностных, поведенческих ресурсов человека; д) формирования
функциональной готовности к адекватному реагированию на экстремальные условия среды и чувства
уверенности в успешном преодолении стресса.
В.А. Бодров выделяет следующие приемы ПСР: 1) формирование начальных навыков
самоконтроля, управление мышечным тонусом и ритмом дыхания, самоконтроль, регуляция внимания
и т.д.; 2) аутогенная тренировка (приемы самовнушения для достижения глубоких степеней
аутогенного погружения и реализации самоуправляющих воздействий); 3) медитация 4)
десенсибилизация (снижение крайней степени тревоги и специфических страхов (фобий); 5)
когнитивное реструктурирование (изменение способов мышления для повышения самооценки,
самоутверждения); 6) метод биологической обратной связи (регуляции функционального состояния
путем контроля и самоуправления его физиологическими и психофизиологическими параметрами.
Эти приемы используются не только после травматических событий при развитии стресса, но и до
событий. В особенности ими необходимо овладевать лицам, чья профессиональная деятельность
осуществляется в экстремальных условиях.
Для коррекции стресса также используются внешние воздействия с использованием
рефлексотерапии, музыки, библио-, аромато-, ланшафтотерапии, электрофизиологической,
фармакологической, физиолого-гигиенической, физиологической регуляции (массаж, баня, душ).
Впрочем, каждый человек интуитивно прибегает к «своим» способам, позволяющим ему расслабиться
(прослушивание музыки, душ, активный или пассивный отдых с переключением внимания и др.)
2) Цели и методы психологической помощи на отдаленных этапах (работа с травмой)
 Как отмечает Л.В. Трубицина, целями психологической помощи на отдаленных этапах
являются: 1) при осложнениях – возвращение к нормальному процессу переживания травмы и горя; 2)
психологическая коррекция возникших в процессе переживания травмы посттравматических
расстройств (ПТСР, фобий, реактивной депрессии, психосоматических нарушений, потери смысла
жизни и т.д.).
В данном случае психологическая помощь осуществляется с использованием различных
подходов. Среди них выделяются такие классические методы, как: бихевиоральная (поведенческая)
терапия, рациональная (когнитивная) психотерапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия,
терапия внушением (гипноз и его варианты).
Синтез методов порождает новые подходы и техники: когнитивно-бихевиоральный подход,
гуманистически-экзистенциальная психотерапия, интегративная (мультимодальная) психотерапия,
телесно-ориентированная терапия, нейро-лингвистический подход, арттерапия, игровая терапия.
Выявлены случаи распространения травмы между поколениями, в связи с чем эффективным является
системный подход. Известен также метод (скорее, техника) Десенсибилизации и переработки (травм)
движениями глаз (ДПДГ), а также многие другие методы и техники.
Рассмотрим некоторые из них в связи с работой с хронической травмой.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия.  А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян выделяют три
блока когнитивно-бихевиоральных подходов, существующих в настоящее время: 1) Методы, более
близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения (Павлов
И.П., Бандура А., Уотсон Дж., Вольпе Д. и др.). В данном случае используются техники
систематической десенситизации (десенсибилизации), конфронтации, парадоксальная интенция,
техники положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, эмоционально-
стрессовая психотерапия Рожнова; 2) Методы, основанные преимущественно на теории
информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки
информации и регуляции поведения на их основе. Сюда относятся различные техники решения
проблем (Zurilla, 1988) и техники формирования навыков совладания  (Rerun, Rokke, 1988); 3)
Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также
принципов реконструкции дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов
динамической психотерапии (рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная
психотерапия А. Бека), подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М.
Махони (Machoney, 1993).  Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, используя
техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных
способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного поведения.
При этом внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования
и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных)
мыслей [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г.]. А. Лазарус, разработчик краткосрочной мультимодальной
психотерапии, заимствуя в работе техники из различных направлений, остается, все же, в рамках
социальной и когнитивной теории научения. Он отмечает, что можно использовать техники различных
школ, оставаясь в рамках одной теории. По прошествии времени, при дальнейшей работе с травмой,
когнитивно-бихевиральный подход является одним из ведущих.
Психодинамическая терапия.  Психодинамическая терапия опирается большей частью на
психоанализ, главной особенностью которого является выявление взаимосвязи невротических
симптомов с наличием травматического социального опыта в прошлом, в основном, в детском
возрасте во взаимоотношениях с родителями, при взаимодействии с социумом (З. Фрейд, К. Юнг,  А.
Адлер, К. Хорни, Д.В. Винникотт и др.). Понимание травмы в психоанализе можно найти у классиков,
а также, например, в работе Д. Калшеда и др.  Особое внимание в работе  с клиентом уделяется
сопротивлению, механизмам психологической защиты, переносу, контрпереносу, возникновение и
постепенное преодоление которых и дает толчок к динамическому развитию (как в системе «терапевт-
клиент», так и для самого клиента). Большое значение в осознавании имеет анализ сновидений,
ошибок, ситуаций, связанных с забыванием и др.
При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты, которые могут
быть как адаптивными, так и патологическими (также защищающие психику от невыносимых
переживаний, связанных с травмой, но уводящие от реальности). С психодинамической точки зрения
посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться
с травмой.
О некоторых событиях человек может начать говорить, пересматривать их только по прошествии
времени, спустя десятилетия после их окончания. К ним относятся, например, Первая и затем, Вторая
Мировая войны, которые отразились не только на тех, кто их пережил (участников и их
родственников, близких), но и на последующих поколениях. Психоанализ используется также в случае
трансгенерационной передачи травмы. 
В работе с травмой применяется не только длительная, но и краткосрочная (Краткосрочная
психодинамическая терапия стрессового синдрома, М. Хоровитц), а также экспрессивная и
поддерживающая  психодинамическая психотерапия. Среди специалистов, работающих в русле
психодинамического подхода с людьми, пережившими военные и другие травматические события,
можно выделить таких как Д. Боулби,  Дж. Линди, Дж. Гермэн, Л. Шенголд, А. Шутценберrер, Х.С.
Кадлер, А.С. Блэнк, Дж.Л. Крапник и многих других
Рассмотрим теперь другие методы работы с людьми, пережившими психотравмирующие
события. Хорошо работают игры, арттерапия, метафоры (при работе с детьми они являются
основными).
Игры. Игра является эффективным инструментом для работы с детьми, пережившими
психотравмирующие события, такие, как:  сепарация, потеря (развод или смерть) родителей, ревность
к младшим братьям сестрам, насилие, испуг и др., последствиями которых явились эмоциональные
нарушения в форме тревоги, страха, агрессии, потери интереса к жизни и др. Описание использования
игры с целью диагностики и психокоррекции при работе с травмой можно найти в работах  М. Кляйн,
Дж. Тафт, Ф. Аллена, Г. Лэндрета, Л.Е. Хоумаер, П. Вебб,  Д.М. Леви, А.И. Захарова, И.В. Добрякова
и др.
Самым лучшим учителем в том, каким образом организовывать игру, является сам ребенок.
Психолог создает безопасные условия для актуализации и отреагирования травматических
переживаний в ходе игры. Ребенок, управляя разыгрываемым им драматическим сценарием,
обнаруживает в себе силы, ресурсы, позволяющие ему уже в процессе игры выйти на уровень
совладания с проблемной ситуацией, обретает чувство контроля, которое он переносит в реальный
мир. Игра является экологичной как для ребенка, так и для психолога. Игра с целью психокоррекции
используется не только при работе с детьми, но и со взрослыми (в групповой психотерапии,
социально-психологическом тренинге). Кроме того, участие в игре способствует снижению
напряженности, тревоги, способствует преодолению барьеров в общении. 
Арттерапия.  Арттерапия – это направление в психотерапии, психокоррекции и реабилитации,
основанное на занятиях клиентов (пациентов) изобразительным творчеством, форма психологического
воздействия при помощи художественного творчества.  Рассматривается как одно из ответвлений
психотерапии искусством, наряду с музыкальной терапией, драматерапией, танцедвигательной
терапией. Арттерапевтическое направление как средство работы с травмой описано в работах  S.L.
Brooke, P.M. Carozza,  C.L. Heirsteiner,  M.M. Hagood, G. Hurlbut, Дж. Мерфи,  А.И. Копытина и др.
Изобразительную работу, также как использование игры,  можно рассматривать как безопасный и
естественный для ребенка вид деятельности. Доверие ребенка к психотерапевту может возникнуть при
наличии границ и структуры психотерапевтических отношений, а также при принятии его
переживаний и изобразительной продукции. Свободный выбор изобразительных материалов
усиливает веру ребенка в свои силы, ощущение контроля ситуации, что является важным
психотерапевтическим фактором [Мерфи Дж.]. Физические качества различных материалов
обеспечивают разнообразные формы манипуляций с ними.  В процессе арттерапии возникает
повторное переживание ребенком нанесенной ему непроработанной травмы, дает возможность
отреагирования, совладания с устрашающими образами, помогает восстановить чувство собственного
достоинства. В отдельных случаях предлагаются несколько цветов – светло-голубой, зеленый и
желтый, как более спокойные и действующие благоприятно на эмоциональное состояние.
Использование метафор, историй, сказок является достаточно эффективным методом при
работе с травмой как с взрослыми, так и с детьми. Они могут быть представлены клиенту как в
готовом варианте, так и сочиняться и проговариваться самим клиентом. В допустимых формах
помогает юмор. Такая форма работы позволяет выразить проблему в косвенной форме, напрямую не
соприкасаясь с травмой, и в то же время все же дает возможность повторного переживания,
отреагирования, наделения травматического опыта новым смыслом, в результате чего формируется
новый взгляд на волнующую его проблему, происходит осознание вариантов ее благоприятного
решения (Гордон Д., Миллс Дж., Кроули Р., Трубицина Л.В.).
Кататимно-имагинативный подход, или кататимное переживание образов,
символдрама относится к современным направлениям глубинной психологии и активно применяется
при коррекции личностных нарушений, в работе с неврозами, психосоматическими расстройствами
Данный подход имеет давнюю историю и восходит еще к чувственному познанию Аристотеля и
Платона. Научный период связан с именами З. Фрейда и Й. Брейера, К. Юнга, затем Х. Лейнера, Х.
Хенинга и др.  [Решетников М.]. На сегодняшний день многие психотерапевтические школы
используют имагинации для своих интервенций [Хеннинг Х., Фикенчер Э., Барке У., Розендаль В.].
Работа с ресурсными символическими и позитивными образами позволяет вернуть ощущения жизни,
гармонии, баланса, устойчивости, утраченные при травме. 
Психодрама. Появление психодрамы в начале ХХ века связано с именем Я.Л. Морено, Г. Лейтс
и позже получило, наряду с социометрией, широкое распространение, благодаря, в том числе, З.
Морено, Й. Хёгберг и др. В нашей стране психодрама активно используется, развивается и
транслируется В.В. Семеновым, Е.В. Лопухиной, Е.Л. Михайловой и др. Психодрама позволяет
исследовать жизненную ситуацию с помощью ее воспроизведения и отыгрывания (в групповой и
индивидуальной форме). Протагонист (клиент) является одновременно драматургом, режиссером и
актером в одном лице. Для работы с травмой может быть использована (в зависимости от целей и
задач) любая психодраматическая техника. Так, с целью осознания наличия, поиска и активации
ресурсов (социальных, материальных, творческих) в личном пространстве в разных сферах
жизнедеятельности человека, эффективной и показательной является работа с использованием
техники «Социальный атом». Техника «Географическое пространство» дает возможность осознания
позитивной социальной и личностной идентичности (помимо других позитивных эффектов). Создание
психодраматической сцены, построение геносоциограмы, использование техник Дублирования,
Зеркала, Обмена ролями, Пустого стула, Письма, Генограммы  (позволяющей ощутить мощный ресурс
личности в кризисной ситуации со стороны рода) и других техник, дают возможность осознания,
принятия и отреагирования своих чувств, формирования нового взгляда на ситуацию, завершения
незавершенных действий, осознания своих ресурсов (как внутренних, так и внешних) в сложной
жизненной ситуации и оптимального ее разрешения. 
Телесно-ориентированный подход. Вклад в развитие данного подхода внесли В. Райх, Ф.
Александер, А. Лоуэн, Г. Гроддек, А. Минделл, Дж. Ингл, Э. Джозеф, П. Левин, Л. Зеттл, В.Ю.
Баскаков  и др. Сдерживание реакций,  чувств в значимой психотравмирующей ситуации,
обусловленное, в основном, ролью общественных запретов, норм, табу, другими причинами
невозможности отреагирования,  приводит к диссоциации разума и чувств, к формированию
мышечных блоков, психосоматическим расстройствам. Техники титрования, усиления симптомов,
распространения симптома на все тело позволяют лучше осознать ощущения и связанные с ними
эмоции. Обращение к «памяти» тела, акцентирование внимание на телесных ощущениях клиента, 
возникающих образах и чувствах, их вызывающих, а также движениях тела, поиск ресурсов,
отреагирование дает возможность прорабатывать психологическую травму экологично для клиента,
помогает восстановить утраченные и построить отсутствующие взаимосвязи между  чувствами,
разумом и телесными ощущениями.  
Гуманистически-экзистенциальная психотерапия. Данный подход основан на научно-
идеологическом мировоззрении таких представителей философии, медицины, психологии, как С.
Кьеркегор, М. Хайдегер, Л. Бинсвангер, М. Босс, В. Франкл, Р. Мэй, К. Роджерс, Дж. Бьюдженталь,
И. Ялом. Идеи экзистенциальной психотерапии базируются на обращении к глубинным, человеческим
основам жизни, идеях о рефлексивном сознании человека, его стремлении к осмыслению своего
бытия, отношений с миром. Основными категориями в этом подходе являются "ответственность",
"свобода", "выбор," "экзистенциальная изоляция", "смертность", "жизненная цель" и др.
Катализатором процесса рефлексии часто служит экстремальный опыт, связанный с
психотравмирующими ситуациями, такими, как угроза жизни (или ее благополучию), чести,
достоинству как в отношении себя, так и близких, а также других (незнакомых) людей и даже врагов,
ситуации преднамеренного обмана, мошенничества. Эти ситуации вызывают эмоциональный отклик
практически у всех людей, так как связаны с посягательством на общечеловеческие ценности (право
на жизнь, безопасность, свободу, неприкосновенность), в результате может произойти крах базовой
смыслообразующей системы, потеря доверия в целом к людям, к миру. Защитные механизмы,
снижающие тревогу, запускают процесс формирования травмы. Однако, переживания, вызванные
кризисными и экстремальными ситуациями, также могут привести и к личностному росту. О.Н.
Рыбников и Л.В. Смекалкина отмечают, что человек в ситуации кризиса выполняет  громадную
внутреннюю работу, которая направлена на переоценку самого себя, своего прошлого, перестройку
привычных ранее стереотипов поведения, взглядов относительно будущего.
Выше были перечислены направления в работе с людьми, пережившими психотравмирующее
событие. Однако эти направления не являются исчерпывающими. Основная идея их описания
заключалась в том, чтобы показать многообразие подходов при работе с данной проблемой.
Как отмечает М.М. Решетников, подготовка специалистов по конкретному направлению
предполагает теоретический курс от 3 до 5 лет, «познание границ собственной личности» (апробацию
метода на себе и проработку собственных проблем), начало практики и супервизовскую подготовку с
последующей аккредитацией.
Дистантное консультирование.
В 1982 году в Москве был открыт первый в Советском Союзе «Телефон доверия». Его
основателем стала профессор Айна Григорьевна Амбрумова. Сегодня Российская ассоциация
телефонной экстренной психологической помощи объединяет 245 служб. Более 2500 консультантов в
разных концах России 24 часа в сутки оказывают поддержку своим соотечественникам.
Принципы работы телефона доверия:
Общие: - конфиденциальность, - анонимность, - безотлагательность, - принцип последнего
звонка (консультант разговаривает с абонентом столько, сколько нужно), - безоценочного принятия, -
соблюдения правовых рамок (не может способствовать совершению противоправных действий), -
забота о себе (возможность при необходимости покинуть свое место и получить экстерную
супервизию)
При общении с консультантом у клиента неминуемо формируется фантазийный
(мифологический) образ консультанта. Этому способствуют принципы анонимности как большинства
консультантов, так и клиентов. Клиент, получая большой простор для построения образа,
бессознательно формирует то, что наиболее потребно для развития позитивного (а иногда и
негативного) переноса; наделяет консультанта как «необходимым» внешним видом, так и
личностными чертами. Создается соответствующая структура «мифа».
Другая группа специфических явлений связана с особенностями телефонного контакта как
таковыми: отсутствие зрительных впечатлений (блокирование визуального канала восприятия
информации) накладывает основную нагрузку на слуховой канал. Причем большое значение
приобретает не только сам текст сообщения (вербальное выражение проблемной ситуации), но и такие
нюансы человеческого голоса, как тон и тембр, скорость речи, паузы, продолжительность молчания.
При хорошем качестве телефонной связи можно также говорить и о темпе дыхания.
Стадии консультативного процесса и основные приемы консультирования (выслушивание,
перефразирование, резюмирование, отражение чувств и содержания и т.п.) совпадают с теми, что
используются при face-to-face counseling.
Однако следует особо отметить ряд консультативных обращений, возможных только при
телефонном контакте.
1. Молчаливое обращение («молчащие звонки»): абоненту не хватает решительности начать
разговор, он не в состоянии переступить барьер недоверия, страха и т.п. Молчание абонента не повод
для прерывания контакта. Напротив, должны быть изысканы средства, помогающие удержать его и
разговорить. Абонент должен почувствовать вашу поддержку, которая может быть выражена самыми
простыми фразами: «Пожалуйста, говорите, я готов выслушать Вас... Я понимаю, иногда бывает
трудно начать разговор...» и т.п.
В других случаях необходимо обеспечение обратной связи. Может быть описание каких-либо
звуков, которые слышит консультант (Например: шум транспорта, дыхание клиента и т.п.).
Иногда полезно придумать какой-либо условный код (стук по трубке), обозначающий «Да» и
«Нет» и т.д.
2. Замаскированные обращения: «Это вызов такси? ... А куда это я попал?... А что это у Вас за
«Телефон доверия»? ... А могу я Вам довериться?» — нередко за такими фразами скрываются очень
серьезные психологические проблемы.
3. Засорение (дурачества, шутки и т.п.). Услышав по телефону шутку, можно ответить шуткой,
можно задать вопрос: «Это все, что Вы хотели сказать?». В любом случае консультант должен быть
готов и к такому поведению клиента.
4. Сексуальные звонки. Звонки из этой категории могут быть самыми трудными и неприятными
из всех, с которыми сталкивается телефонный консультант. Избежать неловкости, смущения или даже
некоторого испуга, помочь абоненту, действительно нуждающемуся в откровенном разговоре о своих
половых взаимоотношениях, и при этом чувствовать себя комфортно, консультант может лишь при
осознании своей сексуальности.
Тремя правилами реагирования на такие звонки должны быть: принятие (не осуждение),
дифференцировка и твердость. «Не осуждение» абонента должно сохраняться, даже если возникла
необходимость сказать ему, что он переступил границы возможного обслуживания. Дифференцировка
необходима для выбора ракурса между приятием человека и утверждением своих собственных
законных прав не подвергаться манипуляции. Твердость важна для того, чтобы придерживаться
линии, требуемой центром в отношении этого вида звонков.
Помощь по сети интернет – е-терапия, при помощи обычной почты – скриботерапия.
Часть клиентов, нуждающихся в психологической помощи, зачастую находится в условиях
изоляции от общества (например, заключенные). Еще одна причина в том, что многие города не имеют
собственных служб психологической помощи, и переписка с психологами, психотерапевтами центра
является единственной возможностью для них получить психологическую помощь.
Консультанты, работающие оф-лайн имеют достаточно времени для составления ответа.
Специфике е-терапии – нет графики, нет подчерка.
Письмо в конверте б. информативно
Работу психолога (психотерапевта) работающего с письмом, можно разделить на два этапа:
1) психодиагностика
2) консультирование или психотерапия.
Коротко остановимся на каждом из них.
Письмо дает достаточно большую психодиагностическую информацию:
а) подробнейшее изложение истории психологического страдания, многих побудительных
причин, мотивов, действий разных лиц и т.д. на нескольких листах, а порой и не в одном письме
раскрывает проблемы клиента, его личность больше, чем единичный телефонный контакт или очная
консультация
б) стиль изложения, характер построения фраз, само содержание письма позволяют не только
разобраться в проблеме клиента, но и уловить явную психопатологическую симптоматику
в) зачастую в письмах имеются и прямые указания на предшествующую госпитализацию в
психиатрических учреждениях.
Во-вторых, скриботерапия позволяет использовать традиционные психодиагностические
приемы, такие как проективные техники, исследование продуктов творчества: рисунков,
стихотворений, прозаических произведений клиентов. Могут быть использованы и некоторые
графические показатели: характер почерка, в том числе неровность, разные размеры букв и т.п.,
дающие, на наш взгляд, вспомогательную информацию об эмоциональном состоянии клиента, о
некоторых его психических свойствах.
Контент-анализ, более приемлемый для исследования писем от группы людей со сходными
психологическими проблемами, может быть использован и как вспомогательное средство диагностики
в работе с единичным клиентом, если с таковым ведется продолжительная переписка.
Второй частью обсуждаемой методики является консультативное (психотерапевтическое)
действие, в свою очередь включающее следующие моменты.
Предоставление клиенту обратной связи — подтверждение того, что он обратился именно в ту
службу, в которой нуждается, что здесь его поймут, разделят постигшие его неприятности, обсудят его
проблемы и т.п. Накопленный опыт позволяет выделить несколько конкретных приемов, которые
использует консультант, давая клиенту обратную связь и осуществляя психологическую поддержку.
1) Пересказ — цитирование того, что было написано клиентом.
2) Уточнение — обращение к нему с просьбой что-то дополнить, разъяснить. Например:
«Поясните, пожалуйста, что Вы имели в виду». Здесь возможно использование 12 вопросов
метамодели, типа: «Как?», «Что именно?» и т.п. Скажем, клиент сообщает: «Я не могу рассердиться».
Метавопросами здесь могут быть следующие: «Что Вам мешает рассердиться?», «Что случится, если
Вы рассердитесь?».
3) Дальнейшее развитие мыслей собеседника — письменное изложение подтекста, сообщенного
клиентом (в рамках высказанного им смысла), выдвижение гипотез относительно причин
произошедшего или дальнейшего хода событий. Например: «Возможно, в этом случае Вы сделаете...»
4) Сообщение о восприятии консультантом состояния клиента, зеркальное отражение его чувств.
Например: «Видимо, Вы этим очень огорчены».
5) Сообщение о восприятии консультантом самого себя и своих чувств в данной ситуации.
Например: «Меня беспокоит, что мы с Вами...»
6) Замечания о ходе письменного диалога (при получении повторных писем). Например: «Я
думаю, что мы с Вами нашли ряд вариантов разрешения проблемы».
Принцип психологической поддержки клиента, обязательного предоставления ему обратной
связи мы используем и в письмах с запросами на юридическую, врачебную и другую помощь для
снятия негативного эмоционального фона, обязательно присутствующего в такого типа посланиях.
После этого часто следует конкретная рекомендация обратиться к соответствующему специалисту
(юристу, терапевту и т.п.) с указанием нескольких конкретных адресов и телефонов.
Если же мы приходим к мысли о необходимости более глубокой психотерапевтической работы с
данным клиентом, то следующим моментом является выбор и применение конкретной
психотерапевтической тактики, берущей начало от одного из традиционных психотерапевтических
направлений: психоаналитического, бихевиористского или экзистенциально-гуманистического.
Впрочем, в последнее время мы все больше склоняемся к терапевтическому эклектизму, к
синтетическому подходу в консультировании и психотерапии. Спектр конкретных техник достаточно
широк: от косвенной суггестии до парадоксальной интенции. Все они известны и поэтому не являются
предметом нашего обсуждения.
Стоит обратить внимание и на некоторые специфические особенности, отличающие
консультативно-психотерапевтическое письмо от письма обычного или делового. Письмо в
обязательном порядке должно писаться от руки — это делает контакт между клиентом и
консультантом более доверительным и близким. Важным является черновой вариант письма, который
консультант (психотерапевт) может прочитать и внести необходимые коррективы. Черновик также
дает возможность вспомнить уже написанное при получении повторного письма.
Использование скриботерапии (консультативно-психотерапевтической переписки) в работе
социально-психологических центров чрезвычайно перспективно, так как расширяет круг оказываемой
помощи, дает ряд новых диагностических и консультативных возможностей. Тем не менее
скриботерапия как консультативно-психотерапевтическая методика имеет и ряд ограничений:
1. Дистантность помощи во многих случаях затрудняет диагностику, не позволяет опереться на
невербальные проявления клиента, увидеть неконгруэнтность поведения и вербальных сообщений.
2. При осуществлении переписки затрудняется рефлексия консультантом (психотерапевтом)
своих собственных действий; часто он остается вообще без какой-либо обратной связи со стороны
клиента.
3. Известно, что многие невротические проявления требуют прямого психотерапевтического
действия врача или психолога.
Переписка в этом случае служит лишь начальным, передаточным звеном к помощи
непосредственной — к работе лицом к лицу.

Билет 9. Вопрос 1. Вклад клинической психологии в решение фундаментальных


общепсихологических проблем.
Междисциплинарный статус клинической психологии делает эту дисциплину особо
чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки -
проблемы "природы человека" как существа биосоциального по своим внешним проявлениям.
Психология имеет дело с особой реальностью - субъективной, которая далеко не всегда совпадает по
содержанию с реальностью, существующей независимо от человека. Принято считать, что психология
- это наука о психике. Однако психика - достаточно сложное явление, в которое включаются
несколько взаимосвязанных, но различных по своей природе областей: осознаваемая субъективная
реальность, бессознательные психические процессы, структура индивидуальных психических свойств,
внешне наблюдаемое поведение. Соответственно, психику можно рассматривать с разных точек
зрения: со стороны математических, физических, биохимических, физиологических процессов или как
социокультурный, лингвистический феномен.
Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных
психологических проблем, инициирует их решение:
· Психосоматическая проблема (соотношение души и тела, психики и сомы)
· Проблема мозговой локализации психических функций
· Системно-структурная организация психической деятельности (структура психических функций)
· Проблемы психодиагностических исследований (Принципы построения диагностических
исследований)
· психологическое воздействие (разработка психологических основ психотерапии)
· Проблема взаимодействия биологического и социально-средового факторов в развитии и распаде
психической деятельности.
· психология бессознательного
· Разработка проблем личности и «нормы» в клинической психологии
Проблема 1. Неосознаваемые механизмы психической деятельности (эти механизмы
изучаются в психосоматике, патопсихологии + нейропсихологи тоже этим интересовались – например,
А.Р. Лурия при создании сопряженной моторной методики)
Проблема 2. Роль личностного компонента в структуре познавательной деятельности
Познавательные процессы стали рассматриваться как различные формы осмысленной,
личностно-опосредованной деятельности. Всякая деятельность получает характеристику через
мотивацию. Роль мотивационного фактора включена в характеристику всех психических процессов.
Поэтому практически каждая методика для исследования познавательных функций позволяет
получить сведения о мотивационно-личностных особенностях больного и наоборот.
Проблема 3. Соотношение биологического и психологического в развитии человека
(изучается в психологии аномального развития, нейропсихологии)
Проблема 4. Соотношение развития и распада психики
Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, не могущим повторять
закономерности нормального онтогенеза. Психику больного нельзя считать аналогом психики
ребенка.
Проблема 5. Структура ВПФ и мозговая организация психики
Развитие ВПФ не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга, а происходит
прижизненно в результате обучения и воспитания, присвоения общественно-исторического опыта.
Решающая роль принадлежит речи, благодаря которой ВПФ становятся осознанными и
произвольными.
Проблема 6. И, наконец, важнейшая проблема - норма и патология (этому посвящен
отдельный вопрос).

Билет 9. Вопрос 2. Сравнительный анализ различных типов отношения к болезни


и возможности их диагностики.
На основании модели Личко и Иванова был создан ТОБОЛ. Коллектив авторов: Л.И. Вассерман,
А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова (НИИ им. Бехтерева). Первоначально методика называлась
«ЛОБИ» (Личностный опросник Бехтеревского института).
Выделено 12 типов отношения к болезни, объединенных в три блока.
Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация
существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.
Гармоничный. Достаточно трезвая оценка своего состояния, стремление во всем активно
содействовать успеху лечения, нежелание обременять тяготами ухода за собой. Гармоничный пациент
понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу.
Он, как гармоничный человек не в праве требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и
принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить. В случае неблагоприятного прогноза
в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся
доступными. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе
близких, своего дела.
Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни, страданиях стараются
во что бы то не стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до
болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это
оставляло возможность продолжения работы. Стараются не поддаваться болезни, активно
перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого
заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами, и часто такие пациенты являются
принципиальными противниками лекарств.
Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях.
Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их
случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения.
Желание «обойтись своими средствами». Эти особенности могут отражать внутреннее неприятие
статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей, но могут отражать и
заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным
встречается, например, при алкоголизме.
Во второй и третий блок включаются дезадаптивные типы.
Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической
направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и
апатический).
Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения
болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов
лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии,
непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные
о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Тревожный
тип реагирования на заболевания является наиболее типичным. Он основан на появляющейся в связи с
заболеванием и изменением течения жизни тревоги. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто
опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный образ жизни. Проявлением
тревоги может быть повышенный интерес к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому
персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений.
Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных
ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим, преувеличение действительных
и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств.
Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда
и болезненности процедур. Пациент склонен к эгоцентризму, испытывает облегчение, если собеседник
относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется
склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям (страх
упустить что-то важное, существенное для правильной диагностики). Негативную реакцию вызывает
недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести
расстройства.
Неврастенический (или астенический) тип реагирования является наиболее распространенным
и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Поведение по типу
«раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных
ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко
изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых
ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения.
Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение,
в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных мыслей. Неверие в
успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Этот тип встречается у медицинских
работников в силу знаний, полученных в процессе практики.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни (или операции), к
результатам лечения. Пассивное подчинение лечению при настойчивом побуждении со стороны. Чаще
всего утрачивается интерес ко всему, что ранее волновало. НО! Редко бывает апатия в чистом виде!
Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У
пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни, за исключением здоровья.
Собственно апатический тип, т.е. с утратой интереса ко всему, встречается редко.
Третий блок включает типы, связанные в основном с преморбидом и проявляющиеся в социуме:
сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.
Сенситивный. Озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут
произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие будут избегать,
пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и
природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с
их стороны в связи с этим. Основой является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и
оценку окружающих. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в
ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре. Отмечается робость,
застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.
Эгоцентрический или истерический. Уход в болезнь, выставление напоказ близким и
окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием.
Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о
больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на «себя». В других людях, также требующих
внимания и заботы, они видят «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Эгоцентрический тип
реагирования иногда называют истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека
становится привлечение к собственной персоне внимание окружающих.
Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла.
Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные
осложнения халатности или злому умыслу персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с
этим. Паранойяльный тип отражает мировоззренческую позицию заболевшего.
Результаты обследования 410 душевнобольных клиники НИПНИ им. Бехтерева:
Шизопическое и шизоаффективное расстройство - Гармонический
Параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство - Эргопатический
Биполярное аффективное расстройство – Тревожный, Паранойяльный
Если в диагностической зоне оказывается одна шкала, то диагностируется “чистый” тип,
соответствующий этой шкале, если две или три, то “смешанный”, если более трех –
“диффузный”. В названии смешанных типов указываются входящие в него шкалы. Если в
диагностическую зону попадает любая из трех шкал – гармоничного, эргопатического или
анозогнозического типов – должна быть проведена дополнительная проверка. Так как все эти три типа
отличаются отсутствием явных нарушений адаптации в связи с заболеванием, то эта проверка
заключается в поиске тех выбранных больным утверждений, которые указывают на выраженное
проявление дезадаптации. Такие утверждения, противоречащие по смыслу каждому из трех
рассматриваемых типов, отмечены в диагностическом коде знаком (*). Выбор испытуемым любого
утверждения со знаком (*) как бы приравнивает шкальную оценку соответствующего типа к нулю и
тем самым отрицает окончательную диагностику этого типа как “чистого” или входящего в
“смешанный”.

Билет 9. Вопрос 3. Анализ стигматизации душевнобольных с позиций современной


психологии здоровья.
Стигма – это черты неполноценности, ущербности, несправедливо приписываемые больным (то
есть некий атрибут), когда сама болезнь рассматривается как нечто позорное, постыдное.
Стигматизация проявляется как негативное отношение:
1) общества к больным
2) врачей к больным (например, от 5 до 40% российских врачей разных специализаций
стигматизируют психически больных!)
3) больных к самим себе (самостигматизация)
История: со второй половины XIX века слово «стигма» стало использоваться в переносном
смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине – как «признак болезни».
Первое комплексное исследование стигматизации: книга американского социолога Ирвинга
Гоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности» (1963). Гоффман пишет:
«Стигматизация – это процесс выделения среди других индивидов на основании некоторых
неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций». Типы стигм по
Гоффману:
1) «телесные уродства»
2) «индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли» (спутанность
сознания, тюремное заключение, наркомания, гомосексуальность, безработность, попытки к
самоубийству)
3) «стигма расы и религии, передаваемая от одного поколения другому»
Современный швейцарский психиатр Асмус Финзен выделяет иные виды стигм:
1) врождённая стигма (уродства и атавизмы, врожденные заболевания)
2) стигма вследствие болезни (ампутация)
3) стигма принадлежности к меньшинству (при физической и психической нормальности)
Различают 6 измерений стигмы:
скрываемость (степень, в которой атрибут может быть скрыт индивидом);
ход (ожидаемый долгосрочный результат);
разрушительность (степень, в которой атрибут разрушает активность индивида в повседневной
жизни);
эстетические качества (внешний вид индивида);
происхождение (степень ответственности индивида за имеющийся у него атрибут);
опасность (степень опасности атрибута для окружающих).
То, что происходит с людьми, скрывающими свой атрибут, можно исследовать в соответствии с
моделью озабоченности секретностью:
секрет, который скрывает человек, ведет к подавлению соответствующих мыслей;
подавление мыслей ведет к возникновению назойливых мыслей о скрываемом секрете;
назойливые мысли заставляют индивида принимать еще большие усилия по подавлению мыслей.
По сути, чем сильнее индивид стремится скрыть секрет, тем более доступными становятся мысли о
нем;
второй и третий этапы повторяются, ибо процесс цикличен, и появление второго этапа ведет к
появлению третьего.
В 2000 г. Европейским департаментом ВОЗ создана группа изучения стигматизации и
дискриминации психически больных в европейских странах, в том числе в России.
Дискриминация – любое обособление, выделение больных, следствием чего является
ущемление их социальных прав.
Детерминанты стигматизации (на примере психически больных):
1) готовность, преднастроенность к негативному отношению
2) недостаток объективных знаний
3) социальная допустимость
4) стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления
их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки
Стигматизация и социальные стереотипы
Это близкие понятия, но не идентичные. Стереотипы вовлечены в процесс стигматизации, и об
этом можно говорить тогда, когда человек не только дает непосредственную негативную реакцию на
носителя стигмы, но и обосновывает это, «подводит базу».
Если использовать классификацию Гоффмана, то стереотипы вовлечены в процесс
стигматизации преимущественно в случае родовой стигмы и в случае дефекта индивидуального
характера. Общество стремится объяснить и оправдать негативное отношение к индивидам с такими
стигмами, рационализировать дискриминацию. Столкновение же с индивидом, имеющим физический
дефект, вызывает негативную реакцию, но не сопровождается использованием стереотипа.
Стигматизация и предубеждение
Стигма и предубеждение имеют гораздо больше общих сторон, чем различий. Оба феномена
выполняют три основные функции:
эксплуатация и доминирование;
усиление социальных норм;
избегание болезни.
В случае, например, ВИЧ-позитивных одновременно задействованы две функции – усиление
социальных норм и также избегание болезни.
Различия между стигматизацией и предубеждением связаны с фокусом внимания
исследователей:
92% статей про стигму посвящены анализу таких ситуаций, как заболевания, инвалидность,
девиации поведения или сексуальной идентичности;
62% статей про предубеждение сфокусированы на изучении расы и этноса.
Самостигматизация психически больных. Стигма как бы «заражает» семью и друзей больного.
Дезадаптация семьи душевнобольного обусловлена:
а) ситуацией хронического стресса у членов семьи
б) чувством вины по отношению к больному
в) тенденцией к защите от внешнего окружения.

Самостигматизация, согласно одному из первых определений, это чувство стыда и ожидания


больным дискриминационных мер, связанных с заболеванием. Начала исследоваться в 1970-е гг. в
США, активно изучается с конца XXв. Сегодня она определяется как совокупность реакций пациента
на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе.
Детерминанты самостигматизации:
1) стигматизация со стороны общества и врачей (больные болезненно реагируют на это)
2) применение к себе соответствующих стереотипов общественного сознания
3) личностные особенности больных
4) особенности реакции больных на заболевание (ВКБ)
Структура и формы самостигматизации:
1) осознание больным своей несостоятельности
2) компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного:
оправдание своей несостоятельности болезнью, снижение требований к себе - при
аутопсихической форме самостигматизации
подчеркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путем частичного
игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности
«типичного» психически больного - при компенсаторной форме («я не такой, как все больные, я почти
здоров»)
объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих - при
социореверсивной форме
Теории самостигматизации
1. Теории аттитюдов, например, теория причинного действия 1980-90гг. Индивид -
рационален, систематически анализирует доступную информацию о здоровье и болезни, взвешивает
последствия поведения, имеет мощную волевую саморегуляцию.
Эмпирическая база: исследования курения, употребления алкоголя, использования
презервативов, выполнения физических упражнений, самообследования груди у женщин, участия в
медицинских обследованиях и др.
2. Атрибутивные теории. Индивид стремится к пониманию событий, происходящих вокруг
него, он действует как наивный ученый, не подвергая свои гипотезы верификации. Атрибуция
позволяет снизить двусмысленность, возникающую в социальном мире, способствует пониманию
собственного поведения и действий других, но при этом возможны ошибки.
Эмпирическая база: исследования понимания людьми причин собственных заболеваний и
построение соответствующих стратегий совладания; в ряде случаев эффективнее оказывается
стратегия самообвинения (например, в случае парализации в автомобильных авариях), в других –
приписывание ответственности другим (СПИД). Исследования превентивных программ (вопрос
совпадения того, чему индивид приписывает причины своего поведения, с тем, как это представлено в
превентивных сообщениях).
3. Социально-когнитивная теория А. Бандуры (1977). Проблема воспринимаемой
самоэффективности (уверенность человека в том, что он сможет выполнить намеченное поведение),
источники ее формирования (собственный опыт, убеждение, физиологические состояния индивида).
Эмпирическая база. На основе воспринимаемой самоэффективности можно предсказывать
поведение, связанное с диабетом, пренатальным поведением, раком, СПИДом, снижением веса,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, прекращением курения.
4. Специфические теории и модели, разработанные непосредственно для понимания и
прогнозирования поведения, связанного со здоровьем и болезнью, например, модель убеждений о
здоровье И. Розенстока:
а) угроза заболевания связывается с воспринимаемой серьезностью заболевания и
воспринимаемой уязвимостью (рак легких – опасная болезнь, я курю – мои шансы заболеть высоки);
б) восприятие пользы от действия и воспринимаемые барьеры (прекращение курения ведет к
снижению риска заболевания раком легких, но это сложная задача, требующая усилий).

Билет 10. Вопрос 1. Патопсихология как раздел клинической психологии.


Структура и содержание патопсихологии как отрасли психологической науки.
Патопсихология - область психологии, составная часть клинической психологии. Это
определяет теоретические ориентиры этой науки, основную систему понятий (психологических),
специфику метода исследования (психологического). Предмет патопсихологии - психологические
закономерности нарушения психики при психических заболеваниях, при сопоставлении этих
закономерностей с протеканием психических процессов в норме. Критерии оценки нарушения
психики в патопсихологии, в отличие от психопатологии, не медицинские, а психологические.
Основной ориентир при оценке нарушений психики - норма. Основные методы патопсихологии:
наблюдение и беседа, генетический метод (исследование нарушений психики в их становлении,
динамике); патопсихологический эксперимент (очень корректный, так как работа ведется с людьми;
эксперимент не должен вредить больному); обширная система психологических тестов. Объект
патопсихологии - нарушения психики у больных, страдающих психическими заболеваниями. Логика
изучения нарушения в патопсихологии состоит в движении от описания феномена нарушения к
раскрытию психологических механизмов возникновения этих нарушений и далее - к пониманию
закономерностей функционирования психики при разных формах патологии. Т.е., эта логика анализа
движется от явления к внутренним психологическим механизмам этого явления.
Патопсихология изучает закономерности нарушения или распада психической деятельности и
свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических
процессов в норме. Она изучает закономерности искажения отражательной деятельности мозга.
Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин
«патопсихология» - Бехтерев, 1903.
Практические задачи:
1) Дифференциально-диагностические цели. Перед психологическим экспериментом может быть
поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений
больного, снижения его интеллекта.
2) Решение экспертных вопросов: трудовая экспертиза, судебная, воинская.
3) Психокоррекционная работа.
4) Психиатрическая клиника у детей (отбор детей в специальные классы).
5) Профилактические задачи.
Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)
- Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в
постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических
повреждений мозга или психопатии и т.д.
- Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической
экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован
исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная
установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к
диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.
- Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка
эффективности
- Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на
основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего
- Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача
психолога в психиатрической клинике (до конца не определена).
Структура патопсихологии
В структуре патопсихологии выделяют теоретическую и прикладную патопсихологию:
теоретическая (академическая) патопсихология изучает общие закономерности изменения
психической деятельности при патологических состояниях мозга в сравнении с нормой. Ее цель -
оказание помощи в понимании процессов, происходящих при патологических состояниях мозга;
практическая (прикладная) патопсихология отвечает потребностям практики при проведении
экспертизы, оценке эффективности лечения, особенно при использовании психофармакологических
средств и т.д.
В качестве другого основания выделения отраслей патопсихологии предлагают учитывать
возрастные особенности. Различают следующие отрасли патопсихологии:
дошкольная патопсихология;
патопсихология младших школьников;
патопсихология подростков;
юношеская патопсихология;
патопсихология взрослых;
патопсихология людей пожилого возраста.

Билет 10. Вопрос 2. Современные классификации отклоняющегося развития (по


Семаго М.М., Семаго Н.Я.).
На базе классификации В.В. Лебединского (1985) свою авторскую трактовку типологии
отклоняющегося развития предлагают Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2001). В ней отражается попытка
создать систему собственно психологических показателей развития ребенка, которые определяют и в
то же время отграничивают содержательное поле деятельности психолога от направлений работ
других специалистов (логопедов, дефектологов, психиатров).
Они выделяют три основные группы собственно психологических синдромов: недостаточное,
асинхронное и поврежденное развитие, определяемых в первую очередь спецификой,
последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития
ребенка.
«Отклоняющееся развитие»: любое отклонение отдельной функции или системы психических
функций от «программы, развития» вне зависимости от знака этого изменения «+» или «-»
(опережение или запаздывание), выходящее за пределы социально-психологического норматива,
определяемого для данной образовательной, социокультурной или этнической ситуации и данного
возраста ребенка, следует рассматривать как отклоняющееся развитие данной функции или системы
психических функций. Ребенок, демонстрирующий подобные феномены, должен быть отнесен к
категории детей с отклоняющимся развитием.
В наших работах мы выделяем особые структуры, своего рода «единицы» анализа психического,
которые рассматриваем как механизмы психического развития. Мы называем их «базовыми
составляющими развития» (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 1999–2007). К таким структурам (их строение
и анализ будут детально рассматриваться в следующей лекции) мы относим произвольную регуляцию
психической активности; пространственно-временные репрезентации (пространственные
представления); аффективную организацию (модель О.С. Никольской). Эти составляющие являются
как бы основой, «каркасом» соответственно регуляторной, когнитивной и аффективно-эмоциональной
сфер, а их сформированность (в соответствии с возрастом и СПН) — основной критерий для
выделения различных групп отклоняющегося психического развития.
Есть и другие, дополнительные критерии. К ним мы относим такие, как обучаемость,
критичность и адекватность. Практически для всех категорий отклоняющегося развития важным
показателем, который также можно рассматривать как дифференциально-диагностический критерий,
является характер раннего (от рождения до трех лет) развития. Все это позволяет создать связанную с
предыдущими, но тем не менее оригинальную типологию отклоняющегося психического развития.
Таким образом, предлагаемая нами типология базируется на предшествующих разработках типологий
Г.Е. Сухаревой, М.С. Певзнер, К.С. Лебединской и В.В. Лебединского, Д.Н. Исаева.
Как уже отмечалось, в отечественной психиатрии, клинической и специальной психологии
выделялись три основные группы отклоняющегося развития: недостаточное, асинхронное и
поврежденное, отличающиеся спецификой, последовательностью и темпом формирования всей
иерархической структуры психического развития ребенка. К этим критериям следует добавить
дефицитарное развитие (как исторически сложившийся в рамках дефектологии критерий). Несмотря
на то что подобная терминология сложилась в рамках клинического подхода, она полностью
соответствует психологическому тезаурусу в рамках представлений о базовых составляющих как
механизмах психического развития.
Так, для группы недостаточного развития характерна та или иная структура недостаточности (по
отношению к соответствующему социально-психологическому нормативу) функциональных систем и
процессов и, соответственно, недостаточность их центральных элементов (базовых составляющих).
При этом в подгруппе тотального недоразвития выражена недостаточная сформированность
произвольной регуляции психической активности и пространственно-временных репрезентаций,
которые являются основой развития регуляторной и когнитивной сфер ребенка. Для подгруппы
задержанного развития подобная несформированность базовых составляющих регуляторной и
когнитивной сфер не так велика по сравнению со средненормативной. Но в этом случае мы отмечаем
определенную недостаточность сформированности аффективной организации. В том случае, когда
недостаточно сформированы лишь отдельные составляющие, можно говорить о парциальной
несформированности отдельных компонентов познавательной деятельности (регуляторного и
когнитивного компонента).
Асинхронное развитие получило свое название в связи с нарушением основного принципа
развития (гетерохронии), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного
(акселеративного) развития — искажения самого хода психического развития в формировании как
отдельных процессов и функций, так и целых функциональных систем. В вариантах дисгармоничного
развития в первую очередь следует говорить о дисфункциональном формирования аффективной
организации при сохранности общей структуры и взаимосвязанности всей системы.
Наличие же искажений в формировании не только аффективной организации, но и других
базовых составляющих, приводящее к искажению пропорций и последовательности развития
когнитивной, регуляторно-волевой и аффективной сфер, позволяет выделить подгруппу так
называемого искаженного развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего
влияния на мозг того или иного фактора, затрагивающего, в первую очередь, органические основы
развития, а затем воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития. В то же
время к категории поврежденного развития может быть отнесена и психическая травма — как
результат именно повреждения (а не неправильного формирования!) системы аффективной
организации.
Под дефицитарным развитием подразумевается недостаточность сенсорных (слуховой и
зрительной), опорно-двигательной и иных систем. В этом случае традиционно выделяемые в
специальной психологии категории детей с тяжелыми нарушениями сенсорных и опорно-
двигательной систем могут быть отнесены, в соответствии с логикой предлагаемой типологии, к
раннедефицитарному или позднедефицитарному развитию.
К этой же категории относят и детей с множественными (сложными, сочетанными) нарушениями
развития. В свою очередь, каждая приведенная здесь подгруппа отклоняющегося развития (в
соответствии с принципиально отличающимися качественными характеристиками) может быть
подразделена на отдельные типы и варианты, формы.

НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ

Парциальная
Тотальное Задержанное несформированность
недоразвитие развитие ВПФ

Простой С преобладанием
уравновешенны несформированности
й тип Темпово-задержанный тип регуляторного
развития компонента
(гармонический
инфантилизм)
Аффективно-
неустойчивый С преобладанием
тип несформированности
вербального,
вербально-логического
компонента
Тормозной Неравномерно-
инертный тип задержанный тип
развития Парциальная
(дисгармонический несформированность
инфантилизм) смешанного типа

Рис. Типология отклоняющегося развития

АСИНХРОННОЕ РАЗВИТИЕ

Дисгармоническое Искаженное
развитие развитие
Экстрапунитивный тип Преимущественное
дисгармоничного
искажение эмоционально-
развития
аффективного
развития

Интрапунитивный тип
дисгармоничного
развития
Преимущественное
искажение развития
когнитивной сферы
Дисгармоничное
развитие по
апатическому типу
Мозаичные типы
искаженного развития

Рис. Типология отклоняющегося развития

ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Локально- Диффузно-
поврежденный тип поврежденный тип
развития развития

Позднее
дефицитарное
развитие

Раннее
дефицитарное
развитие

ДЕФИЦИТАРНОЕ РАЗВИТИЕ

Рис. Типология отклоняющегося развития

Билет 10. Вопрос 3. Возможности применения клинико-психологических знаний в


работе с пожилыми людьми.
Процесс старения весьма индивидуален и сложен, вследствие чего время наступления старости
трудно определить даже с биологической точки зрения, а вопрос о периодизации геронтогенеза до сих
пор остается дискуссионным. Выраженность возрастно-психологических особенностей пожилого
человека обнаруживает весьма условную связь с его хронологическим возрастом.
Кроме того, старость следует рассматривать не только в аспекте снижения качества жизни, ведь
данный этап характеризуется и положительными особенностями, – аккумуляцией опыта, знаний,
личностного потенциала, достижением качественно нового уровня мировосприятия и самосознания.
На фоне снижения приспособительных возможностей одновременно активизируются процессы
саморегуляции, стабилизирующие жизнедеятельность организма. Нейропсихологи указывают, что
инволюционные изменения работы мозговых систем во многих случаях не исключают хорошего
социального и личностного функционирования. Огромную роль в регуляции активности играет
опосредствование, во многом компенсирующее дефицитарность натурального уровня организации
психической деятельности.
Старость может выступать как период серьезной и насыщенной внутренней работы, обретения
созерцательной, самодостаточной жизненной позиции. В таких случаях у человека обнаруживаются
ресурсные интересы и виды активности, связанные с обращением к природе, творчеству,
бескорыстной помощью окружающим. Среди психологических задач, стоящих перед человеком в
период старения, можно выделить следующие:
ориентированность на настоящее и ролевая переориентация;
преодоление негативных стереотипов относительно старости;
признание естественности происходящих физических изменений, забота о собственном здоровье;
сохранение эмоциональной и когнитивной гибкости, социальной активности, стремление к
обогащению мира своих впечатлений;
целенаправленное использование предстоящих лет жизни в соответствии с имеющимися
возможностями;
поддержание внутренней целостности, стремление к осмыслению прожитого и завершению того,
что можно завершить.
Принципиально значимо субъективное, личностно-окрашенное отношение к старению и
сопутствующим изменениям. Ни хорошее здоровье, ни сохранение деятельного образа жизни, ни
высокое общественное положение, ни наличие семьи не гарантируют восприятия старости как
благоприятного периода жизни. Напротив, при плохом физическом самочувствии, скромном
материальном достатке, одиночестве можно находиться в согласии со своим старением.
Важным фактором, определяющим качество жизни при старении, является одиночество в его
объективных и субъективных измерениях. Фактическое обеднение социальной активности связано с
прекращением профессиональной деятельности, сокращением круга сверстников, а также с тем, что
пожилой человек быстро устает от общения. В старости многие предпочитают добровольное
затворничество унижению, которое они усматривают в риске стать обузой, испытать презрение
молодых. Не случайно дискриминационные проявления эйджизма и даже жестокое обращение с
пожилыми людьми стали в последние десятилетия предметом многочисленных исследований.
Вынужденный уход на пенсию сильнее влияет на психическое состояние мужчин ввиду большей
значимости для них профессиональной деятельности и материальной независимости. Формируется
сужение круга общения и интересов, причем у одиноких мужчин этому сопутствуют отчетливо
негативное восприятие себя и прожитой жизни, тенденция к проецированию своих переживаний на
других людей, авторитаризму и эгоцентризму. Есть сведения и о более низкой удовлетворенности
пожилых мужчин своей жизнью. Женщины, напротив, легче адаптируются к старению, сохраняют
высокий уровень субъективного контроля над эмоционально положительными событиями,
стабильный и принципиальный взгляд на жизнь, направленность на охрану собственного пространства
и заботу о близких. Тем не менее, им присуща склонность к жалобам на недостаток общения,
внимания, поддержки. Учитывая это обстоятельство, психологические аспекты старения женщин
следует рассматривать с учетом такого явления, как субъективное ощущение одиночества.
Одиночество пожилых людей глубоко специфично и отличается ярко выраженной
двойственностью. Это тягостное ощущение увеличивающегося разрыва с окружающими, но это и
стремление защитить свой мир и стабильность. Одиночество при старении связано не только с
покинутостью и исключенностью, но и с уединением, помогающим сохранить самодостаточность и
автономность. Парадоксально, но на недостаток эмоционально теплого общения, контактов,
взаимодействия чаще жалуются пожилые люди, окруженные родственниками, чем живущие отдельно.
С усугублением действительной социальной изолированности формируется все более позитивное
отношение к собственному одиночеству и одиночеству вообще. Пожилые женщины воспринимают
свое одиночество острее, чем мужчины, несмотря на большую адаптивность и коммуникабельность.
При этом так называемое «отрицаемое одиночество» типично для женщин, «деструктивное» – для
мужчин, «комфортное» же свойственно обоим полам. Говоря о пожилой популяции, важно учитывать
и разницу в продолжительности жизни лиц разного пола, ведь женщине чаще случается пережить
своего партнера, а значит, и пройти испытание утратой.
Частота самоубийств пожилых мужчин в 6-8 раз превышает соответствующий показатель для
женщин. Специалисты объясняют это большей адаптивностью женщин, их способностью сохранять
прочные социальные связи, независимость в повседневной жизни, уверенность в собственной
значимости для детей и внуков. Между тем, лишь 20% мужских суицидов приходятся на пожилой
возраст, в женской же популяции эта цифра достигает 50%. На долю пожилых людей приходится
около четверти самоубийств, ежегодно происходящих в России, и специалисты прогнозируют
дальнейший рост распространенности суицидального поведения в данной возрастной группе.
Изменение социальной роли и круга общения, ухудшение материального положения и состояния
здоровья, а также действующие в обществе социальные стереотипы делают пожилых людей
склонными к переживанию безнадежности, несостоятельности, обесцененности, и помещают их в
группу повышенного суицидального риска.
К факторам суицидального риска при старении специалисты относят тяжелые соматические
заболевания, возрастно-ситуационную депрессию и реактивные депрессии непсихотического уровня.
Эти проблемы меняют психосоциальный статус пожилого человека, порождая прогрессирующую
утрату оптимизма и интереса к окружающему, нарушения отношений с близкими, снижение
самооценки и, в конечном итоге, качества жизни в целом.
Известно, что 80% пожилых суицидентов страдали депрессией, около 65% имели хронические
соматические заболевания. В случаях, когда психические и соматические проблемы сопутствовали
друг другу, наблюдалось нарастание отчужденности, враждебности, негативизма, неверия в
медицинскую помощь. Заслуживает отдельного упоминания страх смерти, нередко принимающий
форму страха одиночества, болезни, непредсказуемых перемен, способен он и проецироваться на
окружающих.
Суицидальное поведение в старости обладает рядом особенностей. Во-первых, суицидальные
попытки наблюдаются редко и являются скорее неудавшимися самоубийствами, чем попыткой
привлечь к себе внимание, как это свойственно молодому возрасту. Во-вторых, в анамнезе обычно
отсутствуют сведения о предшествующих суицидальных тенденциях. В-третьих, пожилые люди
нередко выбирают скрытые формы самоубийства, отказываясь от еды, приема лекарств, употребляя
алкоголь или психотропные препараты.
Понятие о нормальном и патологическом старении
Важным вопросом представляется соотношение двух вариантов старения.
Спорным является правомерность употребления понятия «нормального» старения, как такового,
поскольку на определенном этапе жизненного пути пожилой человек является носителем
достаточного спектра заболеваний. Прежде всего, к таковым относится гипертоническая болезнь,
которая является фактором предрасположенности развития деменции сосудистого генеза. В некоторых
источниках старение представлено в виде оси континуума, где на одном полюсе находится
нормальный вариант, а на другом - патологический. При том между данными полюсами есть варианты
старения, которые заслуживают определенного внимания и не относятся к нормальному
функционированию. Таковым можно считать умеренное когнитивное нарушение (MCI). Изменения
памяти, характерные для умеренного когнитивного снижения считаются патологическими, а не
вариантом нормального снижения функции. Таким образом, носители MCI признаны группой риска
для возникновения деменции различного этиопатогенеза. Согласно данным исследований в течение 4
лет 40 % людей, страдающих MCI, приобретают диагноз DAT (деменция Альцгеймеровского типа), а
через 9, 5 лет эта цифра возрастает до 80%.
 В отечественной литературе большинством принято разводить нормальное и патологическое
старение, представлять их не на одной оси, а как разные и противоположные варианты развития
психики в позднем возрасте. Нормальное биологическое старение характеризуется определенным
темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим,
адаптационно-регуляторным возможностям человеческой популяции. Патологическое старение 
характеризуется более ранним развитием возрастных изменений или большей их выраженностью в тот
или иной период жизни человека. Преждевременному старению способствуют перенесенные
заболевания, неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут воздействовать на разные
звенья цепи возрастных изменений, ускорять или усиливать их обычный ход. На клиническом уровне
патологическое старение сопровождается развитием разнообразных клинических синдромов
аффективного, ипохондрического спектра. В общей картине психопатологии позднего возраста
деменции занимают центральное место.
Важным постулатом является представление о сходстве в количественных мозговых изменениях,
происходящих при нормальном и патологическом старении. Это выражается в виде уменьшения
массы мозга, атрофии нервных клеток, сглаживании извилин, расширении мозговых желудочков.
Наряду с количественными сходствами ярко представлены различия в качественных изменениях
мозговой структуры и организации выполнения функций. В патологии отражаются особенные и
специфические изменения мозговой ткани. Обобщение данных литературных источников в контексте
сравнительного нейропсихологического анализа состояния высших психических функций указывают
на ряд различий, существующих при нормальном и патологическом старении.
Отмечается, что при нормальном старении первично страдает функционирование первого блока
мозга, что выражается в смещении баланса нейродинамических параметров психической активности в
сторону преобладания тормозных процессов. Это проявляется в замедлении темпа психической
деятельности, трудностях  в формировании новых навыков, латентности на начальных этапах
выполнения различных действий, сужении объема психической активности при выполнении действий,
требующих одновременного удержания в памяти и выполнении различных программ. При
патологическом старении данные признаки сочетаются с глобальными изменениями в мнестико-
интеллектуальной сфере. И наряду с патологическим функционированием первого блока мозга
отмечается дисфункция со стороны третьего блока мозга.
На основании вышеизложенного можно говорить еще об одном различии при данных вариантах
старения. При нормальном - возможна произвольная ауторегуляция деятельности, что обеспечивает
возможность изменения стратегий поведения, направленность на компенсацию и преодоление
дефицитарности. При нормальном старении возможно активное использование внешних и внутренних
средств компенсации. К ним относятся использование наглядных опор, перевод действия во внешний
план с поэтапным выполнением программы, смена стратегии симультанного целостного решения
задач на сукцессивную, нередко с включением речевой регуляции. На данном этапе онтогенеза
интеллект в большей мере направлен на саморегуляцию психической активности, нежели на познание
мира. При патологическом старении компенсация наблюдается лишь на определенных этапах. В
большей мере можно говорить о невозможности регуляции собственной деятельности из-за
глобальных поражений интеллекта и первичной дисфункции третьего блока мозга, когда дефект
может не осознаваться пациентом. При нормальном старении допустимо предположение об
изменении функциональной иерархии мозговых структур, где лобные доли получают большую
приоритетность, чтобы осуществлять компенсаторную регуляцию. Следует отметить также высокую
специфичность синдромов нарушения высших психических функций при патологическом старении по
сравнению с нормальным. Если при нормальном старении можно неизменно говорить о
дефицитарности первого блока мозга, то при патологическом варианте заинтересованность трех
блоков мозга является вариабельной. Так, например,  для болезни Альцгеймера характерно наличие
нейропсихологических симптомов, связанных с дисфункцией глубинных субкортикальных структур
при относительной сохранности лобных долей. Для сенильной деменции, наоборот, наиболее
выражены нарушения, идущие от лобных долей в сочетании с субкортикальными расстройствами.
Сосудистые деменции характеризуются массивными субкортикальными симптомами при наличии
фрагментарной кортикальной симптоматики.
Таким образом, можно говорить о трех основных различиях в протекании нормального и
патологического старения. Во-первых, при нормальном старении первично поражается первый блок
мозга, а при патологическом - третий блок, что позволяет сказать о различных координатах
нарушения. Снизу-вверх в норме и сверху-вниз при патологии. Во-вторых: патологическое старение
характерно широкой вариативностью синдромов, в то время как нормальное старение протекает по
одной схеме. И в – третьих: при нормальном старении возможна компенсация дефекта, основанная на
сохранности саморегуляции и контроля, которая невозможна при патологическом старении в связи с
дисфункцией третьего блока мозга. 
Проблема понимания компенсации в геронтопсихологии и гериатрии
Существует некоторое содержательное смещение, касательно предмета и объекта
геронтопсихологии и геронтопсихиатрии. Определенные механизмы, существующие на пересечении
дисциплин в конечном счете остаются незатронутыми. В рамках геронтологии рассматривается в
основном физиологическая и социальная картина старения. Процессы психологической компенсации
обсуждаются в срезе семейной, микросоциальной и межгрупповой ситуаций. Вместе с тем, регуляции
функционирования высших психических функций не уделено должного внимания.
 Существуют лишь некоторые исследования в данной области. Так, Николюкина Н. Б. ссылается
на П. Балтеса, который отмечает, что интеллектуальная сфера пожилого человека поддерживается
посредством механизма избирательной оптимизации и компенсации. Процесс избирательной
оптимизации с компенсацией обладает тремя свойствами. Во-первых, адаптация к условиям
биологического и социального старения с их возрастающим ограничением пластичности. Во- вторых,
непрерывные изменения специализированных форм адаптации есть общая черта всего прижизненного
развития.  В-третьих, индивидуальные избирательные компенсаторные условия, направленные на
преодоление растущих с возрастом трудностей для сохранения полноценной жизни. Понятие
«компенсация» считается слишком узким, поскольку в позднем возрасте следует говорить о целом
ряде стратегий улучшения деятельности. Прежде всего, это селекция, как выбор и акцентирование
внимания на более успешных сферах жизни. Следующая стратегия — оптимизация, а именно,
уделение большего количества времени тренировке для поддержания навыка на необходимом уровне.
И наконец, последняя стратегия- компенсация, т. е., использование особых стратегий деятельности,
позволяющих за счет более сохранных звеньев регулировать более пострадавшие.
 В рамках гериатрии и геронтопсихиатрии процессу психологической компенсации не уделяется
должного внимания, поскольку данный процесс является слишком недоступным для  психики
позднего возраста. Таким образом, в рамках геронтопсихологии процесс психологической
компенсации рассматривается больше в социальном аспекте, а в геронтопсихиатрии- механизмы
адаптации и компенсации остаются мало затронутыми. Возникает проблема создания в рамках
геронтопсихологии и гериатрии общего методологического аппарата, позволяющего оперировать 
общими понятиями, и ставить совместные цели для данных смежных дисциплин.
Компенсаторный потенциал при нормальном старении
Основные исследования в сфере геронтологии позволяют выявить два основных подхода к
пониманию старости. Первый подход - концепция «элиминирования» старости определяет старость,
как болезнь, ненормальность, ориентируется при этом лишь на деструктивные процессы. Второй
подход- концепция «нормальной» природы старения основывается на признании ее универсальности.
Старение рассматривается как естественный и необратимый процесс. При этом в рамках данного
подхода существует три разнонаправленные линии. Приверженцы одной говорят о старении, как
необратимом процессе распада, нарастающей дезадаптации и дезинтеграции. Считается, что в данном
возрасте нет  никаких новообразований, с ходом времени все функции подлежат распаду.
Приверженцы другой линии говорят о неоднозначности процесса старения. Вместе с утратой
определенного ряда функций отмечается появление новых, ранее не отмечаемых возможностей. Так,
Сурнина О. Е. говорит в своей работе о снижении памяти, которое основано на трудностях извлечения
следов из долговременной памяти при сохранности возможности утилизации информации. В данном
возрасте адаптационные возможности усложняются, приобретают новый, интегративный уровень
функционирования. В рамках третьей линии разрабатывалось мнение, согласно которому все
изменения позднего возраста носят адаптационный характер. В пользу данного положения 
свидетельствуют описанные в зарубежной литературе изменения. Так, Ackerman S. J. говорит об
уникальных особенностях человеческого мозга, направленных на достижение адаптационного
результата. Во-первых, согласно исследованиям автора, мозг продолжает расти и развиваться на
протяжении всей жизни. Это развитие происходит в двух направлениях: текущие изменения в
сигнальных путях, а также добавление новых клеток мозга. Во- вторых: развитие мозга в зрелом и
позднем возрасте, как в детстве, ориентируется в значительной степени на внешние стимулы, а не по
спецификации в сами клетки мозга. То есть, в позднем возрасте развитие мозга идет по линии не
натурального, а социального развития и опосредуется социальными стимулами. В норме в человеке
заложены все ресурсы, чтобы без трудностей пережить данный период жизни. Данной позиции
придерживается также Денисова Т.П., которая приводит много примеров перестройки функций и
появления новых форм приспособительного реагирования. Например, функция память носит иной,
систематизированный вид с опорой на логические связи, появляется новообразование в виде
мудрости, происходит мобилизация внутренних сил. Таким образом, процесс старения сам по себе
является адаптационным для данного жизненного периода. В рамках данного подхода в
психологической школе Б.Г. Ананьева был введен термин реституциализации как комплекса
процессов восстановления, направленных на замедление старения и являющегося новообразованием
позднего возраста.
В контексте представленных подходов определенные новообразования позднего возраста
рассматриваются по-разному. Например, С. К. Максимова отмечает, что чувство одиночества,
свойственное для позднего возраста, является основным фактором дезадаптации на данном этапе
онтогенеза. В противовес данной позиции Л. Н. Молчанова в своей диссертационной работе
указывает, что возникающее чувство одиночества и депрессия могут выступать, как компенсаторные
проявления, позволяющие пожилому человеку сосредоточиться на сохранении собственной
целостности.
Говоря о позднем возрасте и понятии компенсации нельзя не отметить основные взгляды
Анцыферовой Л.И. Автор говорила о правомерности выделения двух основных стратегий старения.
Это сохранение себя как личности и сохранение себя как индивида. Сохранение себя как личности
подразумевает поддержание прежних социальных связей и установление новых, то есть активное
участие в социуме. Сохранение себя как индивида направлено на отстранение от социума и
поддержание внутреннего комфорта и стабильности. На определенном этапе онтогенеза человек
выбирает для себя одну из этих стратегий. Разумеется, понятие «выбора» является условным,
поскольку определяется теми условиями социального окружения и позицией человека по отношению
к своему месту в обществе, а также детерминируется целым рядом аспектов, таких как: особенности
личности, мотивация, система взглядов и убеждений. Если пожилому человеку свойственна стратегия
сохранения себя как личности, то  он поддерживает социальные связи, включен в определенную
структуру общества, его мотивационно- личностная сфера постоянно задействована и таким образом,
у него происходит старение по нормальному типу. Если же человек выбирает для себя стратегию
сохранения себя как индивида, то у него постепенно утрачиваются социальные связи, нарушаются
функции регуляции и контроля. Со временем утрата значимых глубоких социальных связей ведет не
только к снижению поведенческого контроля, но также к истощению чувствительности и заострению
личностных черт. Их стратегия адаптации движется по замкнутому контуру, а мотивационно-
личностная сфера постепенно деградирует и приобретает одновершинную структуру. Соответственно,
люди, выбравшие первую стратегию, имеют больше возможностей для компенсации, тем те, которые
выбрали стратегию сохранения себя как индивида. Это связано с отстранением от социума, и
следовательно, перестройкой мотивационной сферы с изоляцией и ограничением своих возможностей.
Фиксированность на определенных сферах жизни не позволяет гибко приспосабливаться к новым
ситуациям.
В подтверждение и развитие данной гипотезы Анцыферовой Л. И. позднее были представлены
данные диссертаций. Так, Молчанова Л. Н. в работе, посвященной социально-психологической
детерминации особенностей мотивационно-эмоциональной сферы пожилых людей, проводила
сравнение психологических особенностей двух групп пожилых людей, проживающих в семьях и лиц,
исключенных из богатой социальной среды, проживающих в домах интернатах. Сравнивалось две
выборки лиц позднего возраста: люди, проживающие в семьях, и люди, находящиеся в домах-
интернатах. Отмечается, что пожилой человек тем более успешен в позднем возрасте, чем в большее
количество социально-ролевых систем он включен. У пожилых людей, проживающих в домах-
интернатах выше показатели не только по шкалам депрессии и субдепрессии, но также у них
отмечаются большие трудности в адаптации, поскольку они проживают в социально обедненной среде
и постепенно утрачивают ранее свойственные для них роли: «Мать», «Дочь», «Хозяйка».
 В зарубежной литературе также имеются данные, подтверждающие значимость социальной
включенности для адекватного функционирования человека. Ackerman S. в своей работе приводит
данные исследования, проводимого еще в 60-е годы 20 века. Исследования проводилось на крысах.
Одна группа крыс жила в среде, обогащенной различными стимулами, другая группа - в обедненной
среде. Отмечается, что замеры массы головного мозга и количества нейронов свидетельствуют о
благоприятном воздействии средового опосредования на морфофункциональную зрелость мозга.
Автор книги экстрапорирует полученные данные и на человеческую популяцию.
Проблемой адаптации в позднем возрасте занималась Чернякова С.С. Данная работа посвящена
выявлению закономерностей изменения адаптационных особенностей по мере взросления и старения
(от 45 до 90 лет). Авторами указывается большое количество работ, направленных на раскрытие
механизмов когнитивных изменений позднего возраста на фоне отсутствия работ, посвященных
изменениям эмоционально-личностной сферы. В работе подчеркивается феномен порочного круга по
которому закрепляется мотивационно-личностный дефицит в периоде инволюции. Нарастающее
количество соматических трудностей, стрессовых факторов, колебаний настроения, социальных
затруднений и утрачивание прежних социальных связей приводит к возникновению социальной
дезадаптации, которая сама по себе закрепляет и утяжеляет проявление всех вышеперечисленных
феноменов. Большой пласт выводов посвящен сравнению адаптационных возможностей по половому
признаку. Для женщин в большей мере характерна интегральная реакция адаптации, в то время как
для мужчин является большой сложностью адекватно реагировать на новые требования среды.
Большие ресурсы женской части населения обуславливаются в большей мере выраженными
феноменами гибкости, социальной подвижности и коммуникабельности. В то время, как для мужчин
характерна жесткость социальных связей и ригидность взглядов, затрудняющих адаптацию.
Эффективная возможность компенсации зависит также от ряда таких факторов, как уровень
образования, возраст выхода на пенсию, наличие активной жизненной позиции, эмоциональная
уравновешенность и многое другое.
В работе, посвященной исследованию психического благополучия в пожилом и старческом
возрасте, Дубовик Ю. Б. приводит ряд факторов, способствующих высокому уровню благополучия и
адаптации в позднем возрасте. Выявлено, что в группе людей старческого и пожилого возраста,
обладающих высоким уровнем психологического благополучия по сравнению с людьми с низкими
показателями психологического благополучия достоверно выше средние значения показателей
динамичности, эмоциональной реактивности, выносливости, активности и конфликтности в
ценностной сфере. Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают мысль о том, что в
позднем возрасте для адаптации и адекватного психологического функционирования ключевым
фактором является возможность психики динамично и гибко отвечать на действия окружающей
среды. Однако, автором данной работы также указывается важная роль такого фактора, как
«конфликтность в ценностной сфере», а именно, говорится о разрыве между потребностью в
достижении внутренне значимых ценностных объектов и возможностью такого достижения в
реальной жизни. То есть,  конфликт между реальным и идеальным состоянием пожилого человека
стимулирует перестройку мотивационной сферы, подключая резервные источники организма и
психики. Также в работе отмечается, что с возрастом увеличивается количество связей между
показателями психологического функционирования и свойствами темперамента. Данный факт
подтверждает предположение о нарастании связей между компонентами психологического
благополучия и индивидными характеристиками в позднем возрасте. Чем старше становится человек,
тем в меньшей степени его психическое благополучие зависит от социокультурных факторов, но в
большей мере зависит от свойств темперамента, которые являются вариантом динамического
реагирования и набором динамических характеристик.
Данные взгляды противоречат концепциям Анцыферовой Л. И., Молчановой Л. Н., которые в
своих трудах говорят непосредственно о социальной включенности человека как основной из
детерминант психического благополучия. Возникает вопрос о том, какая модель поведения в позднем
возрасте - сохранения себя как индивида, нацеленная на поддержание своего биологического статуса
или же сохранения себя как личности; заключающаяся в поддержании и расширении социальных
связей является адаптивной в позднем возрасте. Таким образом, авторами по-разному видится
возможность компенсации в позднем возрасте в норме, однако ее возможность не исключается, а
рядом авторов считается ведущей в возрасте инволюции.
Компенсаторный потенциал при патологическом старении
В отличие от исследований, проводимых применительно к понятию нормального старения - при
патологическом старении адаптационные и компенсаторные ресурсы практически не
рассматриваются, поскольку считаются недоступными.
В 1988 г. В.М. Блейхер описал компенсаторные возможности позднего возраста при развитии
психопатологического процесса и выделил четыре основных условия компенсации когнитивного
дефекта. Первое условие - нерезкая выраженность слабоумия. Блейхер Н.В. отмечает, что наряду с
минус-симптомами в позднем возрасте большую роль в формировании синдрома играют плюс-
симптомы, которые и являются компенсаторным потенциалом. Они выполняют роль «восполнения,
сокрытия или актуального использования оставшихся возможностей». Компенсация дефекта возможна
за счет упорядочивания деятельности на новой основе, например при атеросклеротическом
ослабоумливании возможна компенсация снижения функции запоминания посредством введения
определенных мнемотехник. Однако, данная возможность отмечается исключительно на ранних
этапах дементного процесса. Второе условие - обусловленный патогенетическими механизмами и
стереотипом развития заболевания тип течения деменции. Так, например, компенсация возможна на
определенном этапе развития деменции при травматическом слабоумии и исключается при болезни
Пика и сенильно-атрофической патологии. Третье условие компенсации (при наличии первых двух
условий) -  взаимоотношения с окружающей средой, социально обусловленные возможности
реадаптации больных, компенсаторная деятельность сохранившихся элементов интеллекта,
стимулирование психической активности. В привычной жизни пожилого человека дефект меньше
виден, нежели в иной социальной среде, поскольку страдающий индивид имеет определенный
репертуар навыков, позволяющий ему справляться с жизненными трудностями. Необычная
окружающая среда способствует заострению и большей прогредиентности ослабоумливающего
процесса. Четвертое условие - преморбидные свойства интеллекта. Деменция значительно позже
становится явной у людей с более высоким интеллектом и уровнем образования.
 Перейдем к обзору современных взглядов на проблему компенсации и адаптации. Исходя из
описанных данных в работе Черняковой С.С., можно делать предположения о том, что в норме
существует больше возможностей для компенсации по сравнению с группой патологии, поскольку
задействовано больше гибких звеньев в осуществлении реагирования на новые требования среды. Это
обусловлено большей сохранностью динамического компонента функционирования на более базовом
тоническом уровне, а также наличием гибких социальных связей. В то время как в группе патологии
данные звенья редуцируются. В своей диссертации Кузнецова Т.А. предоставляет некоторые сведения
об особенностях социальной адаптации у лиц с сосудистой деменцией и у страдающих деменцией
альцгеймеровского типа. Один из главных постулатов, на который ориентируется автор в своей
работе, заключается в следующем. В литературе показана тесная взаимосвязь между поведенческими
нарушениями, когнитивным снижением, ухудшением социальной компетентности и трудностями
повседневного функционирования. У пожилых людей есть огромный запас «пластичности»,
адаптационных способностей, которые не были востребованы социальной средой в течение жизни.
Основным положением является попытка установления причинно- следственных связей между
когнитивными трудностями позднего возраста и нарушениями адаптивного функционирования в
социуме.
 Таким образом, заявляется не только влияние когнитивного дефицита на трудности адаптации,
но также возможность использования  возникающих трудностей в социальном функционировании, как
одного из диагностических критериев, позволяющих на ранних этапах выявить начальные проявления
ослабоумливающих процессов. В рамках исследования были обследованы пожилые люди,
разделенные на три группы: условно здоровые (без выраженных соматических и психических
нарушений), люди, страдающие сосудистой деменцией, а также пожилые с деменцией
Альцгеймеровского типа. Выводы позволяют говорить о наличии прямой связи между выраженностью
когнитивного дефицита и способностью к успешному повседневному функционированию. То есть,
чем выраженнее дефицит, тем больше повседневных социальных затруднений.
Авторы указывают на необходимость сравнения данных субъективного и объективного
исследований, поскольку такой показатель, как критичность к себе и состоянию своего здоровья
является немаловажным. Пожилые люди, страдающие сосудистой деменцией, в большей мере
склонны объективно оценивать свои затруднения, в то время как больные деменцией
альцгеймеровского типа недооценивают выраженность своего дефекта. В данном случае данные
внутренней и внешней оценки не совпадают, что еще раз подтверждает гипотезу о наличии
прямолинейной связи между когнитивным дефицитом и наличием социальных затруднений.
 В диссертационной работе Сиденковой А. П., посвященной созданию психосоциальной модели
поздних деменций, также косвенно затрагиваются факторы, влияющие на успешность адаптации в
позднем возрасте. В данной работе идет рассмотрение не только тех проблем, которые испытывает
человек, страдающий дементными расстройствами, но целый комплекс  психосоциальных
закономерностей в диаде «больной-ухаживающий». Отмечается увеличение дезадаптации по мере
нарастания дефекта. Неблагоприятным фактором является излишняя эмоциональная вовлеченность
родственника-ухаживающего за больным. Считается, что некоторую долю дементных проявлений
возможно сгладить только при комплексном биопсихосоциальном подходе стороннего медицинского,
психологического и ухаживающего персонала.
Компенсация когнитивного дефицита при нормальном и патологическом старении
Отмечается ряд особенностей функционирования психики в позднем возрасте по сравнению с
выборками более молодых людей. В данной главе представлены основные трудности пожилых людей
в осуществлении психических когнитивных функций, таких как восприятие, внимание, память,
мышление, речь и возможности их компенсации. Последние исследования, проводимые Корсаковой
Н. К., Балашовой Е. Ю., Рощиной И. Ф., выявили трудности зрительно-пространственного гнозиса,
лежащие в основе оптико-конструктивных затруднений. Варианты компенсации при данных
трудностях в норме рассматриваются с точки зрения реорганизация зрительного поля. При дементных
проявлениях возникают  не только трудности оптико-пространственного звена, выражающиеся в
большом количестве аграфических нарушений, трудностях зрительной памяти счетных операций, но
также в специфических нарушениях восприятия. Для деменций свойственны псевдоагнозии. И хотя
они не считаются истинными нарушениями гнозиса, выражаются в трудности обобщающей функции
восприятия. При опознавании предметов пациенты выхватывают из целостного образа отдельные
элементы, не могут соединить их в единый образ. Затрудняется восприятие зашумленных и
наложенных изображений, т.к. отдельные части путаются, смешиваются с фоном. Пациенты
фиксируются на каком-то отдельном элементе композиции и строят свои догадки согласно этому. При
патологическом старении подобные дефекты не поддаются коррекции, поскольку имеют сложную
схему нарушения. Гностическая функция не страдает сама по себе, она страдает вторично по
отношению к более сложному опосредующему звену. Исследования времени простой реакции и
реакции выбора показывают увеличение вариативности в группах пожилых людей. По мнению Э. Д.
Смита, в процессе старения поле внимания суживается и «затуманивается». Периферия внимания
практически совсем ослабевает, поэтому то, что находится в центре внимания у пожилых людей все
меньше связывается с другими впечатлениями, мыслями и ощущениями, становится самодавлеющим
и замкнутым.
Считается, что динамические возможности более всего подвержены изменениям позднего
возраста, что выражается в общем преобладании процессов тормозимости по сравнению с процессами
активации. Причиной тому являются биологические факторы, выражающиеся в количественных
изменениях массы мозга, сглаживания области желудочков, замедлении процессов синаптической
передачи. Отмечается, что снижение скорости переработки информации  может коррегироваться
мобилизацией всех внутренних сил и появлением мудрости. Таким образом, нехватка энергетического
потенциала сглаживается активной работой кристаллизованного интеллекта, лежащего в основе такого
новообразования, как мудрость. При патологическом старении можно говорить о выраженных
нарушениях внимания, что выражается в общем падении психической активности, инертности,
ригидности, трудностях переключения, невозможности активного целенаправленного внимания.
Характерны персеверации, в том числе системные, которые определяются нейрофизиологическими
особенностями центральной нервной системы. Патологическая инертность раздражительного
процесса и слабость активного торможения приводит к невозможности останавливать свою
деятельность и менять ее в зависимости от вновь поставленных задач. Изменения динамического
компонента деятельности является общим для нормального и патологического старения, однако
различается в глобальности и силе проявления. Отмечается, что компенсация в случаях патологии
возможна лишь на определенных этапах течения сосудистой деменции, поскольку оно носит
флюктуирующий характер с возможностью смены этапов компенсации и декомпенсации. В норме
проблемы внимания компенсируются появлением мудрости, возможностью отвлекаться от
посторонних стимулов и акцентировать внимание на значимых объектах.
Выявляются неоднозначные нарушения памяти при нормальном старении. При исследовании
группы лиц от 50 до 85 лет значительное снижение мнестической функции характерно для начального
периода старения (от 50 до 65 лет). Показатели группы лиц от 65 до 75 лет приближаются к среднему
показателю нормы. Полученные данные свидетельствуют о компенсаторных возможностях позднего
возраста, которые в новой ситуации развития какое-то время являются недоступными, непривычными.
Лица более старшего возраста (после 65) ориентируются на установление определенных связей,
логических цепочек, которые облегчают воспроизведение. В возрасте инволюции опосредование
становится значимым способом регуляции активности и помогает преодолеть возникающий
когнитивный дефицит. Люди позднего возраста пользуются богатым спектром приспособительных
механизмов: от сугубо внутренних: проговаривание, опосредование, установление связей, до чисто
внешних: написание пометок, ведение дневников записей. Исследования доказали, что процесс
узнавания, а также долговременная память находятся на том же уровне, что и в зрелости.
Однако происходит больший акцент на избирательности и логичности в установлении связей.
Пожилой человек лучше запоминает актуальные для него данные, подкрепленные и опосредованные
иными стимулами. Это происходит из-за того, что меняется ситуация развития. Человеку уже не
нужно запоминать большие объемы разнородной и часто не связанной между собой информации, как
это необходимо в подростковом или юношеском возрасте. В позднем возрасте происходит смена
локуса внимания, и память приобретает иной вид. Таким образом, с возрастом отмечается
расхождение двух уровней психической активности. Натуральная когнитивная деятельность выявляет
тенденции к снижению, в то время как опосредование улучшает деятельность и постепенно становится
самостоятельной компенсаторной формой активности. Из мнестических проблем при патологическом
старении выявляются ослабление памяти на текущие события и события недавнего прошлого, а также
амнестическая дезориентировка. Больные часто указывают более ранний год и возраст, часто
называют девичью фамилию, а помещение больницы воспринимают, как местность, где жили в
молодости. Таким образом, возникает определенный сдвиг ситуации в прошлое. Считается, что
причиной данного феномена является патологическое оживление прошлого опыта и искаженное
восприятие настоящего. Отмечается относительная сохранность памяти на аффективно заряженные,
значимые события.
Характерным феноменом нарушения памяти является фиксационная амнезия, т.е. невозможность
запоминать новые знания. Даже после многократных повторений имени и фамилии экспериментатора,
большинству больных невозможно дальнейшее произведение этой информации. Нарушена, как
механическая, так и ассоциативная память, отмечаются трудности смыслового опосредования, или же
они носят субъективный, значимый для пациента характер. Таким образом, в позднем возрасте при
деменциях трудности компенсации основаны на дезорганизации логического, опосредующего
компонента памяти, который является ведущим при нормальном старении.
С возрастом также отмечается снижение правильных ответов по методикам на интеллект.
Модель «стареющего интеллекта» представлена угнетением подвижного интеллекта (абстрактное
мышление, пространственное мышление, математические способности) при практически полностью
сохранном кристаллизованном интеллекте (понятийное мышление, словарный запас, логика). Однако
показатели по тестам интеллекта могут быть в отдельных случаях даже выше, нежели у молодых
людей, что связано с опытом и длительной тренировкой, а также расширением общего запаса знаний.
В патологических случаях отмечается снижение процессов обобщения и отвлечения. Для больных
становится невозможным актуализация значимых признаков и отделение их от второстепенных.
Суждения поверхностны, примитивны. Интеллект распадается «от простого к сложному». Сначала
идет утрата более сложных интеллектуальных актов, затем утрачиваются и более примитивные,
генетические ее формы. Относительно компенсации мыслительных функций можно сказать, что в
норме появляется мудрость, как когнитивное новообразование, основанное на кристаллизованном
интеллекте. Как отмечалось выше, мудрость является не только изолированным новообразованием
мышления, ведущим к компенсации мыслительного снижения. Появление мудрости позволяет
сглаживать трудности, возникающие  в позднем возрасте в сфере внимания и памяти. Мудрость, как
способность отвлекаться от несущественных деталей и благодаря этому находить более
стратегические эффекты, обозначает Терехин  А.Т. В случаях патологии авторами не отмечается
возможность компенсации, поскольку страдают все стороны мыслительной деятельности, ее
динамический, операциональный и мотивационный компонент.
Отмечаются изменения речи. С возрастом уменьшается вариативность использования
грамматических оборотов речи для описания важных жизненных событий. Беглость речи по
сравнению с группой более молодых испытуемых не менялась, однако возникало большее количество
ошибок построения предложений, а фразы приобретали более упрощенный вид. Отмечались
трудности импрессивной устной речи, которые связаны с более медленным темпом обработки
поступающей информации. В письменной речи различий не выявлено, что свидетельствует в пользу
того, что механизмы понимания устной речи с возрастом не меняются. Претерпевает изменение
только скорость обработки информации. То есть, нарушения речи в норме основаны преимущественно
на трудностях динамического компонента. Однако пожилые люди компенсируют данные особенности
речи, вводя наиболее привычные и продуманные обороты. Часто, речь, если и является несколько
медленной, кажется со стороны более содержательной и конструктивной. Расстройства речи при
патологическом старении выражаются, прежде всего, в отсутствии смыслового ее компонента. Часто,
в начале заболевания, больные стремятся к активному говорению, мимика их живая, модуляции голоса
сохранны. Однако их речь носит монологический характер, не направлена на собеседника, и не имеет
цели передать какую-либо значимую информацию. Отмечается оскуднение словарного запаса при
общей сохранности экспрессии и живости речи. Таким образом, первичными в нарушении речи в
данных случаях являются операциональный и мотивационный компонент, не поддающиеся
коррекции.
 Следует отметить исследования связи образования и предрасположенности к развитию
деменции. О наличии  данной связи утверждают в своем исследовании Brayne K., Ince P.,  Keage K.
etc.  Ее обусловленность объясняется ими в соответствии с двумя основными гипотезами.  Согласно
первой -  наличие образования свидетельствует о высоком социально-экономическом положении, а
значит о возможности бороться с различными неблагоприятными действиями среды. Согласно второй
- более образованные люди могут функционально компенсировать нейропатологические нагрузки.
Однако, вне зависимости от выбранной гипотезы полученные данные свидетельствуют о том, что
образование ослабевает риск деменции, но вовсе не смягчает его. В позднем возрасте описывается
следующая цепочка изменений. Сначала видоизменяется биологическая подсистема. Меняется
скорость передачи импульсов, а, следовательно, замедляются все психические процессы. Затем
меняется качество когнитивных функций. Этот уровень авторы называют биосоциальным. И
практически сохранным и константным остается социальный уровень личности. Изменениям
малоподвержены интересы, ценности, убеждения и взгляды. Можно говорить, что такой логике
подчинены изменения, происходящие в норме. Сначала меняется динамический компонент, затем
операциональный, мотивационный изменяется незначительно. Благодаря этому возможна
компенсация, основанная на сохранности мотивационно-личностного звена. При патологическом
старении происходит дезорганизация всех компонентов деятельности, в том числе и мотивационного.
Как показано Денисовой Т.П. для реализации компенсаторных возможностей в позднем возрасте
необходимо осознание своего дефекта и желание нормального функционирования. Только в этом
случае происходит перестройка психической деятельности, нацеленная на достижение адаптивного
результата. В случаях патологии нарушается критичность к своему дефекту, деятельность утрачивает
общий интегративный смысл, пропадает возможность целеполагания и достижения адекватного
результата.

Билет 11. Вопрос 1. Общая характеристика нейропсихологии и ее место в системе


научного знания.
Нейропсихология – отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии,
медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ на
материале локальных поражений головного мозга.
Основоположник нейропсихологии А.Р. Лурия, развивая идеи Л.С. Выготского о социальной
детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной
динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой
нейропсихологии.
Связь нейропсихологии с общей психологией двусторонняя: С одной стороны, понятийный
аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является
«приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга, с другой стороны, на
патологическом материале м. б. проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что
позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения
общепсихологических проблем.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
Клиническое;
Реабилитационное;
Экспериментальное;
Психофизиологическое;
Нейропсихология детского возраста и др.
Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении
нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга.
Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные
отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими
изменениями со стороны психических процессов различных уровней.
Экспериментальная нейропсихология – ее задача: экспериментальное изучение различных
форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Исследует распределение
психических функций в их эволюционном контексте (на мозге жных).
Реабилитационная нейропсихология – восстановление утраченных ВПФ, обучение и
перестройка нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств,
предполагающих нормальное функционирование чка в бытовой, профессиональной и общесоциальной
сферах (зрение, слух, ЧМТ).
Психофизиологическая нейропсихология – исследование психических процессов с помощью
объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели (ЭЭГ, механограмма,
миограмма, магнитно-резонансная томография).
Детская нейропсихология – на основе луриевских методов нейропсихологической диагностики
создаются чувствительные методы психодиагностики ребенка, особенно детей с трудностями
обучения, которые делают возможной раннюю диагностику готовности к школе и своевременную
коррекцию трудностей обучения в дошкольном или раннем школьном возрасте Задача: изучение
морфофункциональных взаимосвязей в становлении ВПФ. НПДВ - Результат определённого
социального запроса. Задача, вставшая при необходимости создания своевременной и эффективной
коррекционной программы: своевременная и точная диагностика характера и механизма нарушения
той или иной ВПФ, или определение общего профиля развития ребёнка.
Нейропсихологический подход в психодиагностике – применение нейропсихологических
знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации. Изучение
межполушарной асимметрии мозга у здоровых и сопоставление их с познавательными,
эмоциональными процессами и личностными характеристиками.
Несмотря на сравнительную молодость нейропсихологии, в настоящее время появилось
несколько направлений, различающихся своими задачами. Все эти направления объединены общими
теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых
механизмов психических процессов. Е.Д. Хомская выделяет следующие.
Клиническая нейропсихология, которая занимается исследованием больных с локальными
поражениями мозга. Основной задачей является изучение нейропсихологических синдромов при
локальных поражениях мозга. Исследования в этой области имеют большое практическое значение
для диагностики, подготовки психологического заключения о возможности лечения, восстановления и
прогноза дальнейшей судьбы больных. Основным методом является метод клинического
нейропсихологического исследования. В настоящее время в клинической нейропсихологии изучаются
синдромы, связанные с поражением правого полушария мозга, с дефектами межполушарного
взаимодействия, с нарушением глубинных структур мозга. Дальнейшее развитие этого направления
связано с развитием современных методов диагностики локальных поражений мозга.
Экспериментальная нейропсихология (нейропсихология познавательных процессов). Основной
задачей является экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов
при локальных поражениях мозга. Благодаря работам А.Р. Лурия и его учеников наиболее изучены
память и речь. Им была создана классификация афазий, основанная на представлении о речевой
деятельности как сложной функциональной системе, значительно дополнены представления об
организации памяти. В настоящее время проводятся исследования особенностей нарушения
познавательных процессов и эмоционально-личностной сферы при разных по локализации
поражениях мозга.
Реабилитационная нейропсихология. Основной задачей этого направления является
восстановление ВПФ при локальных поражениях мозга. Наиболее разработаны принципы и методы
восстановления речи. Разработки в этой области начались в годы Великой Отечественной войны (А.Р.
Лурия, А.В. Запорожец, Б.Г. Ананьев, А.Н. Леонтьев). Были предложены научно обоснованные
методы восстановления ВПФ, опирающиеся на центральное положение о том, что сложная
психическая функция может быть восстановлена за счет перестройки нарушенной функциональной
системы. В результате поврежденная функция начинает работать с помощью нового набора
психических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию. В настоящее время в сферу
деятельности нейропсихологов входят больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга и
т. д. Разрабатываются новые методы восстановления речи, аудиовизуальные методы, групповые,
воздействие на эмоционально-личностную сферу больных.
Экологическая нейропсихология оценивает влияние различных неблагоприятных экологических
факторов на состояние психических функций и на эмоционально-личностную сферу с позиций
нейропсихологии. Данное направление начало развиваться вскоре после Чернобыльской катастрофы,
и в условиях постоянно ухудшающейся окружающей среды эти исследования становятся все более
актуальными.
Нейропсихология развития. Задача — выявление закономерностей развития мозга. Н.Н.
Корсакова с соавторами указывает, что это особенно важно для диагностики локальных поражений
мозга и для диагностики минимальной мозговой дисфункции у детей, поскольку на разных этапах
онтогенеза поражение одного участка мозга проявляется по-разному. Недостаточная эффективность
отдельных функциональных систем (в том числе речи) может быть вызвана как индивидуальными
особенностями онтогенеза ребенка, приводящими к незавершенности формирования функциональных
систем, так и спецификой морфогенеза мозга ребенка, проявляющегося в неравномерном созревании
мозговых зон. В последние годы в самостоятельную область выделилась нейропсихология детского
возраста. Это новое направление нейропсихологии, изучающее специфику нарушения психических
функций при локальных поражениях мозга у детей. Исследования в этой области позволяют выделить
закономерности локализации высших психических функций, а также проанализировать влияние
локализации очага поражения на психическую функцию в зависимости от возраста. Большое внимание
уделяется нейропсихологическому анализу трудностей обучения у детей младшего школьного
возраста в связи с минимальными мозговыми дисфункциями, которые приводят к специфическому
формированию функциональных систем психики, нехарактерных для данного возрастного периода, и
базируются на стихийном включении компенсаторных механизмов. Нейропсихологическая
диагностика позволяет понять закономерности связи мозга и психических функций в онтогенезе и
выявить мозговые детерминанты отклонения в темпе и уровне развития той или иной функции.
Психофизиологическое направление в нейропсихологии — это направление, в задачу которого
входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций. Оно
развивается в тесной связи с психофизиологией, широко используя ее методы исследования
(электроэнцефалография, окулография, миография и т.д.).
Нейропсихология сформировалась благодаря запросам практики, в первую очередь —
необходимости диагностики локальных поражений мозга и восстановления нарушенных психических
функций. По-прежнему актуальными остаются такие направления практического использования
нейропсихологии, как диагностическое, реабилитационное и нейропсихологический подход.
Целью диагностического направления является практическое применение различных
нейропсихологических методов исследования для определение зоны поражения мозга и оценки
динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде. Эти методы
были разработаны А.Р. Лурия на материале травматических и опухолевых поражений мозга, но их
используют и для изучения других форм поражения мозга, в частности в клинике инсультов. За
последнее время развитие технических средств диагностики локальных поражений головного мозга
изменило место нейропсихологического диагностирования в системе различных диагностических
мероприятий. Они все больше используются для оценки динамики состояния ВПФ в до- и
послеоперационных периодах, поскольку нейропсихологические синдромы, отражающие
функциональное состояние мозга, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие
симптомы. Кроме того, эти методы используют для контроля над лекарственной терапией больных,
перенесших нейрохирургические операции.
Реабилитационное направление практического применения методов нейропсихологии связано с
восстановлением нарушенных ВПФ, речи, интеллектуальной и мнестической деятельности.
В настоящее время все шире развивается нейропсихологический подход при изучении здорового
человека, например, исследование межполушарной асимметрии.

Билет 11. Вопрос 2. Взаимодействие биологических и социальных факторов в


психическом развитии аномальных детей.
Биологические факторы риска:
1.хромосомно-генетические отклонения как наследственно обусловленные, так и возникшие в
результате генных мутаций;
2. инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха,
токсоплазмоз, грипп);
3. венерические заболевания (гонорея, сифилис, СПИД);
4. эндокринные заболевания матери, в частности диабет;
5. несовместимость по резус-фактору (при браке мужчины, обладающего резус-положительным
фактором, и женщины с резус-отрицательным фактором чаще возможно зачатие "резус-
положительного" плода. Антигены плода в период вынашивания в небольшом количестве способны
проникать в кровоток матери через плаценту и вызывать образование антител (особенно если есть
патология детского места).
При первой беременности (иногда и при второй) концентрация их в крови сравнительно
невелика и зародыш развивается, не испытывая вредных влияний этих антител. Картина резко
меняется при последующих беременностях: концентрация антител все более и более возрастает, за
счет малого размера они способны свободно проникать через плаценту в кровоток плода и
повреждают его резус-положительные эритроциты и кроветворные органы. Результатом этого
является возникновение у ребенка гемолитической болезни. Попадая в кровоток плода, резус-
антитела разрушают его эритроциты, вызывая анемию (снижение гемоглобина), интоксикацию,
нарушению функций жизненно важных органов и систем плода.
При раннем проявлении заболевания резус-конфликт может быть причиной преждевременных
родов или выкидышей, а также рождения мертвого ребенка. Анализ нарезус-конфликт производят
обычно на 8-ой неделе беременности и определяют наличие резус-антител в крови. Это особенно
важно, если в прошлом были аборты, выкидыши или проводилось переливание крови.
В настоящее время медицина располагает способами борьбы с гемолитической болезнью в виде
быстрого переливания младенцу резус-отрицательной крови или введения анти-Rh-антител для
предотвращения иммунизации матери. Если "резус-отрицательная" женщина хочет родить второго
либо третьего ребенка от "резус-положительного" мужчины, то ей надо проконсультироваться у
врача и пройти обследование на наличие резус-антител в крови);
6. алкоголизм и прием наркотиков родителями, и особенно матерью;
7. биохимические вредные факторы (радиация, экологическое загрязнение окружающей среды,
наличие в окружающей среде тяжелых металлов, таких, как ртуть, свинец, использование в
агротехнике искусственных удобрений, пищевых добавок, неправильное использование медицинских
препаратов и др.), воздействующие на родителей до наступления беременности или на мать во время
беременности, а также на самих детей в ранние периоды постнатального развития;
8. серьезные отклонения в соматическом здоровье матери, включая недоедание, гиповитаминоз,
опухолевые заболевания, общую соматическую ослабленность;
9. гипоксические факторы (кислородная недостаточность);
10. токсикозы матери во время беременности, особенно во второй ее половине;
11. патологическое протекание родовой деятельности, особенно сопровождающееся
травматизацией головного мозга;
12. травмы головного мозга и тяжелые инфекционные и токсико-дистрофические заболевания,
перенесенные ребенком в раннем возрасте;
13. хронические заболевания (такие, как астма, заболевания крови, диабет, сердечно-сосудистые
заболевания, туберкулез и др.), начавшиеся в раннем и дошкольном возрасте.
Социальные факторы:
Негативные факторы : неполнота семьи, многодетность, конфликты и разводы в семье,
низкий уровень образования родителей, алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение
родителей, скудный бюджет, двуязычие в семье (у детей билингвизм), нарушение речи
окружающих, ограниченность речевых контактов.
Депривация (лишение) – психическое состояние, возникновение которого обусловлено
жизнедеятельностью личности в условиях продолжительного лишения или существенного
ограничения возможностей удовлетворения жизненно важных ее потребностей.
Типы депривации по Й. Лангмейеру и З. Матейчику:
1. Сенсорная депривация – лишение ребенка многообразия сенсорных стимулов различных
модальностей (зрительных, слуховых, аудиальных, тактильных и.т.д.).
2. Эмоциональная депривация – лишение ребенка возможности устанавливать тесную
эмоциональную связь с близким лицом или разрыв уже существующей подобной связи. Отсутствие
привязанности ведет к нарушениям в формировании личности. (Как пример, синдром
госпитализма).
3. Социальная депривация – лишение ребенка возможности усвоения самостоятельных
социальных ролей, приобщения к общественным нормам и ценностям. (Социальная депривация
возникает, когда ребенок живет в семье, но частично или полностью изолирован от более широкой
общественной среды).
4. Когнитивная депривация – это когда происходит перегрузка ребенка
недифференцированными внешними стимулами. Слишком изменчивая и хаотичная структура
внешнего мира без четкого упорядочения и смысла не дает ребенку возможности понимать
предвосхищать и регулировать происходящее извне.
Билет 11. Вопрос 3. Суицидальное поведение как крайняя форма кризисного
реагирования в экстремальной ситуации.
Суицидальное поведение – понятие более широкое и помимо суицида включает в себя
суицидальные покушения, попытки и проявления. К покушениям относят все суицидальные акты, не
завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (например, своевременная
реанимация).
Суицидальными попытками считаются демонстративно-установочные действия, при которых
суицидент чаще всего знает о безопасности применяемых им средств самоубийства. Однако
вышесказанное не снижает потенциальной опасности подобных действий.
К суицидальным проявлениям относят суицидальные мысли, намеки и высказывания, не
сопровождающиеся какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.
Факторы суицидального риска:
Диапазон факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального
поведения, достаточно широк. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные
психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение,
культурные ценности, уровень алкоголизации населения, время года и т.д. С определенной долей
условности известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на
социально-демографические, природные, медицинские и индивидуальные.
Социально-демографические факторы:
Пол
Установлено, что женщины чаще совершают попытки самоубийства, избирая при этом менее
мучительные и болезненные способы, чем мужчины; однако у мужчин суицид чаще носит
завершенный характер. Так, соотношение суицидальных, попыток у женщин и мужчин составляет
приблизительно 2-3:1, но по количеству суицидальных попыток, самоубийств и актов
самоповреждений, взятых вместе, мужчины преобладают над женщинами. В нашей стране
существенных различий в уровнях покушений мужчин и женщин не выявлено; в отличие от
результатов, полученных зарубежными авторами, напротив, отмечается некоторое увеличение числа
суицидальных попыток у мужчин - 1,1 : 1.
Возраст
Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной период жизни. Так, имеются
данные о суицидальных попытках у детей 3-6 лет (Г. Боровик). В США смертность от самоубийства в
возрасте до 10 лет очень низкая, в 10-14 лет - несколько выше, а в 15-19 лет-выше, чем смертность от
пневмонии, туберкулеза и полиомиелита. Возраст 20-30 лет является периодом жизни, в котором
наблюдается наибольшее число суицидальных попыток, что связано, по мнению Ю. Каннабиха и М.
Греблиовского, с предъявлением именно в этом возрасте наиболее высоких требований к
адаптационным механизмам личности. Пик завершенных суицидальных актов отмечается среди лиц
45-49 лет, затем число самоубийств несколько снижается, а среди лиц 65-70-летнего возраста
повышается. У молодых людей суицидальные попытки имеют, как правило, менее серьезный
характер, чем у лиц пожилого возраста, но встречаются чаще.
Место жительства
Количество самоубийств среди городских жителей заметно выше, чем в сельской местности.
Выявлена прямо пропорциональная зависимость между плотностью населения и частотой
самоубийств. Установлено, что даже в пределах одного города частота завершенных самоубийств
выше в центральной его части, а незавершенных - на окраинах (И.3. Коваленко). По современным
данным, в нашей стране частота суицидальных случаев в городской и сельской местности примерно
одинакова.
Семейное положение
Семейное положение и особенно характер внутрисемейных отношений оказывают значительное
влияние на суицидальный риск. Известно, что состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем
холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от
родственников. Среди суицидентов преобладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными
родителями, в интернате или же имевшие только одного из родителей. Существенное влияние
оказывает также социально-психологический тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частности,
легче возникают в семьях дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовной сплоченности),
дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных
(Возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к
обязанностям других членов семьи), консервативных (неспособность членов семьи сохранить
сложившуюся коммуникативную структуру под давлением внешних авторитетов) и закрытых
(ограниченное число социальных связей у членов семьи; Л. И. Постовалова, 1981).
Образование
В риске совершения самоубийства определенную роль играет и уровень образования, хотя
данные по этому вопросу противоречивы. По данным ряда авторов (Б.Д. Петраков, Н.А. Башлыков,
К.А. Пойш) среди суицидентов преобладают лица с невысоким уровнем образования; другие авторы,
напротив, указывают на повышенную суицидоопасность лиц с высоким уровнем образования (Я.
Лейбович).
Общественно-профессиональное положение
Среди суицидентов преобладают студенты вузов, учащиеся колледжей, медицинские работники,
водители транспорта (мужчины), работники системы бытового обслуживания (женщины) и
неквалифицированные рабочие (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). Авторы подчеркивают, что к
дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько фактор
«горизонтальной профессиональной мобильности», то есть частая смена места работы и профессии.
Социально-экономические факторы
В периоды войн и революций значительно уменьшается число самоубийств, а во время
экономических кризисов увеличивается (Н.А. Башлыков; R. Fox; J.A. Humphrey; N. Pesnik, L.H.
Dizmaug). Так, в Великобритании в годы экономической депрессии 1936-1938 гг. 30 % всех самоубийц
составили безработные. По данным ВОЗ (1960), частота самоубийств прямо пропорциональна степени
экономического развития страны. В условиях нашей страны ни причины, ни частота самоубийств не
имеют прямых связей с такими факторами, как трудное материальное положение, плохие условия
труда или социальные конфликты. Эти факторы оказываются значимыми в совокупности с другими,
отягчающими положение человека.
Природные факторы
В большинстве исследований указывается на увеличение частоты самоубийств весной. По-
видимому, данная закономерность не распространяется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и
больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (В.Ф. Коржевская). Предпринимались попытки
установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное
снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но
данные в этом отношении противоречивы. Авторы, изучавшие зависимость между географической
широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце
и частотой суицидальных актов, пришли к отрицательным выводам.
Медицинские факторы суицидального риска
Соматическая патология
Острые и хронические соматнчгские заболевания обнаруживают у многих суицидентов, причем
на первом месте стоят заболевания органов дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата
движения и опоры и травмы (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). По нашим данным, около 20 %
обследованных лиц с суицидальным поведением страдают разнообразными соматическими
расстройствами, ограничивающими их социально-профессиональную активность. Незадолго до
совершения суицидального акта суициденты часто обращаются к врачам-интернистам (почти 50 %
суицидентов).
Церебрально-органическая патология
По мере хронификации органического заболевания головного мозга возможно как понижение
суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатизации
личности). Суицидальный риск сравнительно высок у лиц с остаточными симптомами органического
поражения головного мозга, причем в обстоятельствах, которые личностно значимы и представляются
непреодолимыми, то есть свидетельствуют об определенной степени несостоятельности личности.
Психическая патология. Душевнобольные совершают самоубийства чаще, чем психически
здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях,
неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах.
Индивидуальные факторы суицидального риска
Личностные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании
суицидального поведения. Однако поиски коррелятивных связей между отдельными чертами
личности и готовностью к суицидальному реагированию, как и попытки поиска однозначного
«психологического портрета суицидепта», не дали результатов. На наш взгляд, решающими в плане
повышения суицидального риска являются не конкретные характеристики личности, а степень
целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных черт, а также содержание
морально-нравственных установок и представлений.
Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом
личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных
интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.
Чем больше количественная характеристика тех или иных черт отклоняется от ее срединных
значений в общей популяции, тем выше суицидальный риск. Если представить отдельные качества
личности в форме континуума «качество едва выражено - качество выражено максимально», то можно
сказать, что суицидогенность возрастает в направлении от середины континуума к его полюсам.
Поэтому суицидогенной может оказаться практически любая черта личности, но лишь при условии ее
общепопуляционной аномальности. По полученным нами данным, повышают суицидальный риск
такие противоположные качества личности, как отсутствие целеустремленности и чрезмерная
настойчивость в достижении поставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональная
застреваемость, чрезмерная общительность и недостаточная коммуникативность, повышенная и
пониженная самооценка. В число личностных характеристик, облегчающих формирование
суицидального поведения, следует отнести также аффективную логику, возбудимость, категоричность
суждений и умозаключений. Особенности характера находят отражение и в серьезности суицидальных
поступков. Так, черты замкнутости и сенситивности мы выявили у 37,9 % лиц молодого возраста,
совершивших самоубийство, повышенную возбудимость и взрывчатость - у 35,9%, а среди лиц с
суицидальными попытками - соответственно у 26,0 и 60,2 %.
К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнести и содержание морально-
этических норм, которыми личность руководствуется. Высокая частота суицидальных поступков
наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные нормы допускают,
оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальные
поступки в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной
категории лиц по мотивам защиты чести, расширенное самоубийство престарелых лиц и больных с
хроническими заболеваниями эпидемии самоубийства среди религиозных сектантов и т. п.). Влияние
социальных норм и правил, усвоенных личностью в процессе социализации, прослеживается в случаях
психотически и непсихотически обусловленных суицидальных актов. По нашим наблюдениям,
больные с депрессивно-бредовыми идеями видели в самоубийстве не только способ самонаказания
или искупления вины, но и часто последнюю возможность продемонстрировать окружающим
непримиримость своей личностной позиции в отношении совершенных якобы ими «преступлений» и
«дурных», общественно осуждаемых черт характера. Напротив, при суицидальных попытках,
совершаемых в состоянии аффекта лицами без психоза, в большинстве случаев звучат мотивы
индивидуалистического плана, отражающие социальную незрелость и морально-этическую
неустойчивость. Например, наиболее частым пусковым механизмом являлись обида, гнев, возмущение
в ответ на недоверие, законную требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а
также неудовлетворенность притязаний, боязнь ответственности, В этом находит отражение неумение
или нежелание считаться с обстоятельствами, необходимость учета интересов окружающих,
неспособность к рациональному разрешению конфликтной ситуации и другие особенности личности.
Учение о факторах суицидального риска имеет большое значение для теории и практики
суицидологии. Во-первых, достоверно установленная зависимость суицидального поведения от ряда
социально-демографических, средовых, медицинских и индивидуальных факторов показывает
несостоятельность концепций, сводящих самоубийство к психопатологическому, социальному или
личностному факторам. Во-вторых, корреляция суицидального риска с рядом сравнительно
устойчивых факторов (пол, возраст, семейное положение и т.п.) показывает существование у здоровых
лиц различной готовности к суицидальным формам реагирования. Это открывает возможность
выделения среди населения групп с повышенным суицидальным риском и проведения среди них
соответствующей профилактической работы.
Некоторые авторы рекомендуют использовать выявленные факторы для индивидуальной
диагностики суицидального риска. На наш взгляд, в подобных методиках, построенных на
методологии факторного анализа, авторы не всегда учитывают ряд существенных моментов,
значительно ухудшающих диагностические возможности предлагаемых способов. Сюда следует
отнести в первую очередь практически неразрешимую проблему формализации тонких душевных
переживаний человека, его личностных и характерологических особенностей. Даже в тех случаях,
когда выявление и формальное описание того или иного фактора риска (такого, например, как «развод
в анамнезе») не вызывает особых затруднений, качество диагностики все равно страдает, так как
упускаются многие важные в суицидологическом плане детали (причины, мотивы, последствия
развода). Необходимо также отметить трудности достижения полного соответствия исследуемого
индивидуума критериям выборки, естественную изменчивость информативного веса факторов риска и
некоторые другие недостатки.
Суицидально опасная группа:
Молодежь, с нарушением межличностных отношение, одиночки, страдающие алкоголизмом и
наркоманией, с криминальным поведением.
Гомосексуалисты
Заключенные в тюрьмах
Ветераны войн
Врачи и представители др. профессий, особо сверхкритичные к себе, но злоупотребляющие
наркотиками или пережившие тяжелые потери
Люди зрелого возраста фрустрированные несоответствием между успехами в жизни и реальными
достижениями
Пожилые люди, страдающие тяжелыми болезнями.
Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы
психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.
Внутреннее суицидальное поведение.
1. Пассивные суицидальные мысли.
2. Суицидальные замыслы.
3. Суицидальные намерения.
Внешние формы суицидального поведения.
1. Подготовка к суициду.
2. Суицидальная попытка.
3. Завершенный суицид.

Билет 12. Вопрос 1. Предмет, задачи и методы специальной психологии.


Специальная психология как отрасль психологической науки.
Специальная психология – это отрасль психологии, изучающая людей с отклонениями от
нормального психического развития, связанными с врожденными или приобретенными дефектами.
Выделяют два вида дефектов: органические – повреждение, отсутствие или недоразвитие какого-либо
органа, его части или тканей; функциональные – нарушение функций органа или всего организма без
какого-либо нарушения самого органа). Это психология особых состояний, возникающих
преимущественно в детском и подростковом возрасте под влиянием различных групп факторов,
проявляющихся в замедлении или выраженном своеобразии психосоциального развития ребенка,
затрудняющих его социально-психологическую адаптацию, включение в образовательное пространство
и дальнейшее профессиональное самоопределение.
Предметомспециальной психологии являютсязакономерности развития и функционирования
психики детей и взрослых с психическими и физическими недостатками, или дефектами.
Объектомспециальной психологии являются дети и подростки с различными отклонениями в
психическом, соматическом, се́нсорном, интеллектуальном, личностно-социальном развитии, а также
люди старшего возраста, с особыми потребностями в образовании, обусловленными нарушением
здоровья.
Задачи специальной психологии :
1. изучение закономерностей психического развития различных категорий аномальных
детей в сравнении с нормально развивающимися;
2. изучение закономерностей формирования личности детей с ограниченными
возможностями под воздействием специальных методов обучения и воспитания;
3. разработка диагностических методик и способов психологической коррекции различных
типов нарушения психического развития;
4. изучение особенностей познавательной деятельности людей с различными типами
нарушений;
5. психологическое обоснование наиболее эффективных путей и методов педагогического
воздействия на психическое развитие аномальных детей.
6. изучение психологических проблем интеграции детей с отклоняющимся развитием в
общество.
Методы и методики:
Метод анкетирования - способствует повышению качества результатов исследования за счет
получения значительного массива репрезентативных данных, связанных с содержанием конкретных
исследовательских задач.
Метод интервью - наряду с методом анкетирования, расширяет объем и уточняет содержание
полезной информации. Позволяет повысить надежность собираемых сведений, если обеспечивается
контролируемое получение информации от значимых респондентов.
Метод экспертных оценок - является необходимым для оценки продуктивности инновационных
разработок, позволяет объективизировать качественные характеристики исследуемых объектов или
разрабатываемых продуктов, усилить надежность аргументации в пользу полученных результатов.
Метод апробации - также является необходимым для оценки продуктивности инновационных
разработок, способствует повышению качества разработок за счет эмпирической проверки их
продуктивности и валидности.
Метод проектирования - соответствует решению задач, связанных с разработкой нового
продукта, за счет предварительного построения его образа с необходимой степенью конкретизации.
Улучшает качество выполнения разработки за счет повышения точности, целенаправленности и
экономичности действий, их соразмерности содержанию поставленных задач.
Метод моделирования - используется для создания модели продукта по заданным параметрам с
последующей апробацией и оценкой его соответствия ожидаемым результатам. Позволяет повысить
качество выполняемых с его помощью видов работ за счет создания оригинального или
модифицированного опытного образца продукта, открытого для экспертных оценок и пригодного для
всесторонней апробации.
Метод алгоритмизации - является необходимым при описании процессуально организованных
моделей, например, педагогической практики, позволяет рассчитать оптимальную последовательность
действий и операций в какой-либо проектируемой деятельности, повышая уровень ее продуктивности.
Метод анализа - (дифференцированного, системного, сравнительного, качественного,
количественного), включается как основной и безальтернативный метод при решении задач
соответствующего класса, а именно, в заданиях, требующих выделения существенных признаков
объектов или явлений, выделения каких-либо искомых качеств и характеристик.
Метод количественного ранжирования качественных показателей - используется как полезное
дополнительное средство для повышения корректности аналитических операций, позволяет более
достоверно дифференцировать различия или сходство исследуемых параметров, что повышает
качество и надежность итоговых результатов.
Метод обобщения и систематизации данных - является наиболее адекватным при оперировании
значительными массивами разнородных сведений, собранных в соответствии с заданными
параметрами, позволяет в компактной и упорядоченной форме описывать результаты в соответствии с
логикой, целью и задачами исследования.
Основные методики применяемые в специальной психологии:
Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической
деятельности применяются следующие методики.
Корректурная проба: больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста буквы К и Р.
Быстрое выполнение задания с ущербом для точности наблюдается при маниакальных и
паралитических синдромах, чрезвычайно медленное — при депрессии. Заметно медленнее и хуже
здоровых справляются с заданием больные с сосудистыми и иными органическими поражениями
мозга. Сказывается и отношение обследуемого к заданию (при активной заинтересованности результат
-может быть вдвое лучше), а также утомление.
Метод отыскивания чисел (таблицы Шульте): цифры от 1 до 25 в таблицах приведены
вразброс. Больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку. Медленный темп
характерен для больных атеросклерозом головного мозга в связи с периодическим торможением их
психической деятельности. Равномерный замедленный темп наблюдается при эпилепсии.
Счет по Крепелину: элементарная арифметическая задача — складывание чисел «столбиком».
Темп и точность выполнения отражают утомляемость, врабатываемость, отношение обследуемого к
заданию.
Отсчитывание: последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100
(93, 86, 79, 72 и т.д.). Таким путем исследуются навыки счета, устойчивость внимания, затрудненность
интеллектуальных процессов.
Для выявления расстройств памяти используют заучивание слов (или цифр), пересказ несложных
сюжетов, опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу.
Для выявления своеобразия мышления больных шизофренией (вычурность, резонерство,
соскальзывание, несобранность и др.), конкретности и поверхностности суждения олигофренов,
неопределенности суждений больных с сосудистыми и иными органическими поражениями мозга
применяются методы: раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений,
сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и
ошибка»), а также метод пиктограмм (по А.Р. Лурия). Последний заключается в том, что больному
предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить
произнесенные экспериментатором 10—16 слов. Таким образом исследуют и память, но главное —
особенности ассоциирования.
Все перечисленные и многие иные методы направлены на выявление интеллектуальных,
речевых, перцептивных, мнестических расстройств, а возможности экспериментально-
психологического обнаружения изменений личности (эмоционально-волевых, характерологических и
других свойств) более ограничены.
Экспериментально-психологические методы исследования используются не всегда, а лишь в
определенных клинических ситуациях, чаще при стертых, благоприятных, «малосимптомных»
вариантах разных психических болезней, и некоторых стадиях заболевания (начальный этап,
ремиссии), когда клиническая симптоматика недостаточно выражена, «замаскирована» другими
процессуальными симптомами. Иногда экспериментально-психологические методы привлекают для
подкрепления результатов, полученных при психопатологическом исследовании.
Психологический эксперимент применяется для решения дифференциально-диагностических
задач и как способ выявления собственно психологических характеристик измененной психической
деятельности при разных психических болезнях и состояниях. В этих целях используются
специальные, более сложные экспериментально-психологические методы, применение которых
относится к компетенции патопсихологов, требует специальной квалификации и опыта
экспериментальной работы и основывается на результатах предварительных клинико-лабораторных
корреляционных исследований. В ходе таких исследований получают характеристики психической
деятельности, имеющие то или иное дифференциально-диагностическое значение.
Специальная психология как отрасль психологической науки
Возникновение специальной психологии (от греч. specialis — особенный, своеобразный) как
самостоятельной отрасли психологической науки и практики можно отнести к 60-м гг. XX столетия.
Тогда она появилась в перечне научных специальностей учебных вузов в разделе «Психология».
Однако это было лишь формальное закрепление продолжавшегося уже многие десятилетия
становления этой своеобразной отрасли психологии, которая вобрала в себя накопившиеся научные
достижения и практический опыт — все, что касается изучения феноменологии, механизмов и условий
психического развития человека под воздействием различных групп патогенных факторов, а также
закономерностей протекания компенсаторных и коррекционных процессов.
До этого времени специальная психология являлась неотъемлемой частью дефектологии —
комплексной науки, включающей как разностороннее изучение причин и механизмов отклоняющегося
развития, так и разработку научно обоснованных медико-психолого-педагогических коррекционных
воздействий применительно к детям, имеющим различные недостатки в психофизическом и
личностно-социальном развитии.
Современная специальная психология представляет собой развитую и внутренне
дифференцированную отрасль психологической науки со сложным собственным предметом и
содержанием, основным смысловым ядром которого является изучение протекания процессов
возрастного развития в разнообразных внешних и внутренних условиях.
Как относительно самостоятельная отрасль прикладной науки специальная психология стала
складываться в первое десятилетие двадцатого века.
За прошедшее время менялся предмет исследования в специальной психологии:
Начало XX века – дефективные дети.
Середина XX века – аномальные дети.
Конец XX века – дети с особыми потребностями в развитии, дети с ограниченными
возможностями здоровья.
Начало XX1 – дети с отклоняющимся развитием, обычное развитие, но протекающее в
необычных (неблагоприятных) условия, патогенная сила которых превышает компенсаторные
возможности индивида.

Билет 12. Вопрос 2. Первый функциональный блок мозга: строение и функции.


1-й ФБМ — блок регуляции тонуса и бодрствования. Сегодня мы можем добавить к этому
определению еще одно ключевое понятие — коадаптация. В него входят субкортикальные,
срединные, кортикальные медиобазальные морфо-функциональные системы мозга.
Уже обсуждалось, но стоит еще раз повторить, что именно здесь происходит закладка
фундамента для формирования несущей вертикальной оси нейросоматической организации человека
— интегратив-ных подкорково-корковых (таламо-кортикальные, каудато-кортикаль-ные, стволово-
кортикальные и т.п.) и спинально-подкорково-корковых петель и сетей (Адрианов, 1966, 1973, 1987,
1999; Батуев, 1978, 1981; Бехтерева, 1988; Симонов, 1987, 2004; Корсакова, Московичюте, 1985, и др.).
Морфо-функционально они реализуются центральной и периферической системами (или в другом
ракурсе — соматической и вегетативной) через совокупность нервных, нейроэндокринных, ней-
рогуморальных, физико-химических механизмов. Здесь же — административный центр интеграции
нервно-соединительнотканной энергоинформационной актуализации человека. Поэтому на первых
этапах работы с детьми нейропсихологические и телесно-ориентированные психотехники в
обрамлении немедикаментозных воздействий, ориентированные на коррекцию и абилитацию 1-го
ФБМ, имеют наибольший удельный вес.
Этот нейросоматический «каркас» формирует, контролирует (активируя, тормозя,
катализируя и т.д.) и модулирует все наши соматические, когнитивные, эмоционально-
потребностные процессы в их взаимодействии. Именно он опосредует оптимальный статус и
иерархию в первую очередь регуляторных (непроизвольного и произвольного) уровней поведения
человека, их сонастроенный, сбалансированный ансамбль в условиях постоянно меняющейся
внешней и внутренней информации. Исторически эта вертикальная организация сложилась
вследствие эволюционной необходимости все больше под чинятъ запросы и требования
(мотивационно-потребностные, витальные, энергетические, когнитивные и т.д.) собственного
организма императиву усложняющихся внешних, в том числе социокультурных, условий
существования. Активировать и реализовать такую программу можно только благодаря
формированию сенсомоторного контроля, обеспечивающего фиксацию систем обратной связи.
В прерогативу именно подкорково-корковых интегративных систем входит обеспечение
процессов не только обучения, но и экстра-поляционного поведения.
Инициация и выполнение всех этих «общественных» задач межблоковой интеграции не
составляют особой сложности (в норме) для 1-го ФБМ, так как действуют в унисон с его
непосредственными функциями. Ведь это уровень непроизвольной саморегуляции, включающий
наиболее жесткие, генетически заложенные, архаичные (инстинктивные) формы психической
актуализации, опосредуемый витальными, безусловными, филогенетически обусловленными
потребностями и базальными аффектами человека, его гомеостатическим и энергетическим
потенциалом. С ним ассоциируются базовые механизмы развития вообще — импринтинг, ритмология,
ансамбль пейсмекерных и триггерных пусковых механизмов поведения. Метафорический «девиз» этого
уровня: «я хочу».
Задача блока – поддержание тонуса коры головного мозга. Обеспечивают регуляцию тонуса
коры не только структуры самой коры, но и лежащие ниже в стволовых и подкорковых отделах.
Основным аппаратом регуляции является ретикулярная формация (далее РФ) ствола, продолговатого
мозга, среднего мозга и лимбической системы. Аппараты 1 блока не только тонизируют кору, но и
испытывают её дифференцирующее влияние.
Восходящая РФ играет решающую роль в активации коры и ее активности; нисходящая РФ
ставит нижележащие образования под контроль программы коры, для которых требуется состояние
бодрствования.
Раньше считалось, что РФ не имеет специфичности, так как ее активирующее и тормозящее
действие равномерно затрагивает как все сенсорные, так и двигательные функции организма. Но на
самом деле РФ имеет специфичность, только отличную от модальной специфичности.
Источники активации:
Обменные процессы обеспечиваемые гипоталамусом:
Дыхание
Пищеварение
Сахарный и белковый обмен
Гуморальный обмен
Системы регуляции инстинктивного полового и пищевого поведения (Мезэнцефальная,
диэнцефальная и лимбическая системы).
Поступление в организм информации – ориентировочный рефлекс. Организм мобилизуется за
счет поступления новой информации. За эту активацию отвечают неспецифические ядра зрительного
бугра, хвостатого тел и гиппокампа. Реакция на новизну требует сличения с системой старых
раздражителей, следовательно имеет тесную связь с механизмами памяти.
Активация, связанная с намерениями, планами, перспективами и программами. Обеспечиваются
связями между высшими отделами коры и нижележащими отделами РФ. Нисходящие связи
осуществляют регулирующее влияние мозговой коры на нижележащие стволовые образования,
обеспечивают аппарат РФ древнего мозга и получают энергетический заряд. Посредством кортико-
ретикулярных путей раздражения отдельных участков может вызвать генерализованную реакцию
пробуждения.
Блок обеспечивает две группы процессов психической активации:
общие (генерализованные, тонические), лежащие в основе тех или иных функциональных
состояний;
локальные (избирательные, фазические), необходимые для осуществления ВПФ.
Процессы первой группы осуществляются благодаря работе ретикулярной формации ствола и
среднего мозга. Процессами второй группы управляют неспецифические структуры, расположенные
выше, то есть диэнцефальные, лимбические образования и медиобазальные поверхности лобной и
височной коры.
Есть два основных источника активации ЦНС:
обменные процессы организма, лежащие в основе гомеостаза (белковый, углеводный и т.д.);
непосредственный приток информации, поступающей в организм из внешнего мира (от
экстерорецепторов).
Перечисленные источники одинаковы для человека и животных, однако у человека помимо этого
значительная часть активации обусловлена его планами, намерениями, программами деятельности.
Формируясь в процессе сознательной жизни, они являются социальными и осуществляются при
ближайшем участии сначала внешней, а потом внутренней речи.
Итак, блок участвует в энергетическом обеспечении психической деятельности, в первую
очередь в динамической организации внимания, памяти, эмоционального состояния и сознания в
целом. Регулирует простейшие эмоциональные (страх, боль, удовольствие, гнев) и мотивационные
состояния, а также воспринимает и перерабатывает интероцептивную информацию о состоянии
внутренних органов и регулирует эти состояния.

Билет 12. Вопрос 3. Патопсихологический анализ нарушений психической


деятельности при аффективных расстройствах.
F30 - F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства)
В 1896 г. Э. Крепелин предложил концепцию МДП. Она описывала полярные синдромы – манию
и депрессию, и течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий. Крепелин ввел термин
«смешанный аффективный эпизод», при котором один из компонентов триады противоположен
полюсу эпизода. В 1957 г. К. Леонгард впервые разделил моно- и биполярные формы. К
монополярным (униполярным) психозам были отнесены фазные аффективные расстройства,
характеризующиеся возникновением только депрессивных или только маниакальных эпизодов, а к
биполярным – с наличием как депрессивных, так и маниакальных.
Эпизодом расстройства настроения (фазой) называют состояние, при котором нарушение
настроения выражено в определенной степени определенное время: для депрессии – 2 недели, для
мании — 1 неделя. Средняя продолжительность депрессивной фазы составляет 4–9 мес.,
маниакальной – 5–6 мес. Максимальная продолжительность фазы может составлять до нескольких
лет. Под циклом понимается период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии.
Характерные особенности АР в целом:
АР чаще всего сопровождаются изменением общего уровня активности, а большинство других
симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и
активности;
АР имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со
стрессовыми событиями или ситуациями.
АР характеризуются полной обратимостью аффективных нарушений с развитием интермиссии и
восстановлением всех психических функций (течение непрогредиентное, а потому не приводит к
процессуальному изменению личности и развитию слабоумия).
Диагноз «БАР» заменил МДП в американской классификации DSM-III в 1980 г. В 1994 г.
диагноз БАР появился в МКБ-10. В DSM-IV в биполярное аффективное расстройство включена
циклотимия. АР классифицируют:
по типу течения
по происхождению (первичные и вторичные, например, связанные с приемом некоторых
препаратов, соматическими заболеваниями и т.д.)
по степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая)
Генетические исследования подтвердили нозологическую самостоятельность моно- и
биполярных АР, а в конце 1970-х БАР были разделены на дополнительные клинические формы.
Согласно современным представлениям, зародившимся в 1970-е гг., выделяют:
МДП (БАР) I типа (есть данные о том, что это больше «мужской» тип), или классический, с
чередованием депрессивных и маниакальных (или смешанных) эпизодов. В случае с отчетливо
биполярным течением манифестация может быть с картиной классической эндогенной тоскливой
меланхолической депрессии или с классической веселой манией.
МДП (БАР) II типа (встречается несколько чаще вообще, особенно – у женщин), при котором
депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами гипомании. Характерна манифестация тревожно-
фобической или тоскливой меланхолической депрессией. 15-55% пациентов в течение первых 5 лет
после дебюта переносят эпизод гипомании. Большие трудности представляет диагностика, поскольку
она основана исключительно на анамнестическом выявлении гипоманиакальных эпизодов, которые ни
больными, ни их родственниками не воспринимаются как болезненные состояния.
Мания (без психотических симптомов)
настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может достигать степени
неконтролируемого возбуждения с утратой социального контроля. Пациент может предпринять
экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги, становится влюбчивым, шутливым в
неподходящих обстоятельствах.
сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, приливу энергии,
сниженной потребности в сне.
людям с манией необходимы участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они
лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения
и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются
неадекватными.
больные быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих
желаний. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать
крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия.
внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость.
самооценка завышена, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия.
могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого,
прекрасного, озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная
гиперакузия.

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к
серьезному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности.
Депрессия
При депрессии больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия,
снижения энергичности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К
другим симптомам относятся:
а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит.
Настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие
обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Для депрессивных эпизодов всех 3-х
степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть
поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.
При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и
ажитированность или выраженную заторможенность. Выражены потеря самоуважения, чувство
никчемности или вины. Маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю
деятельность, выполнял свою работу.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде
аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и
депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для
маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие
о “симпатико-тонической направленности” вегетативной нервной системы.
Депрессивное состояние – аффективное состояние, характеризующееся отрицательным
эмоциональным фоном, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным
настроением,  замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений “субъективного”
неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипотимии.
Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности.
Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к
суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии. При утяжелении гипотимии
наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за
рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у
больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и
циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром
настроение хуже, а к вечеру улучшается.
Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения,
наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью
депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических).
Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности. Следующая степень депрессии —
бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным
производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои
вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.
Маниакальное состояние – аффективное состояние, характеризующееся противоположными
депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и
возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.
О повышенном настроении — эйфории — В. А. Гиляровский писал: “Все явления, входящие в
картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением
настроения, доходящего до степени полного блаженства — эйфории” (1935).
Типология маниакальных состояний, по Т.Ф. Пападопулосу (1983), включает:
- циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением
психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности;
- простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности
познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый
характер; 
- психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением,
скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия,
которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не
достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны,
непоколебимы (В. А. Гиляровский,1938).
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной
сферы, мышления и психомоторики.
При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем
проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики
мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время
мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений,
учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и
протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в
рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма
относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей. Иногда в мышлении больного
одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи
между отдельными суждениями и общей задачей. Уменьшение продуктивности мыслительной
деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических
гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда
заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого
прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно
недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность
мыслительной деятельности. В значительной мере непродуктивность мышления связана с
психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок
интеллекта, в первую очередь, активного внимания и психомоторной активности. Это относится не
только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако у больных в маниакальном
состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии. Нарушения внимания при маниакальных
состояниях, в первую очередь, характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологическом
исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания времени
к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск
чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно
при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний.
Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении
дифференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда
похожие на заданные инструкцией, иногда — расположенные по соседству с ними. Сочетание
неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей
приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-
либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений
становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении
мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это
воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время, при скачке идей нетрудно все же
уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и
их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления
перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о
маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может
характеризоваться утратой объекта рассуждения. Речь при скачке идей отражает хаотичность и
повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость
больного. 
При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко
корригируются при указании больному на допущенную им ошибку. 
В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается
замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов,
уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения
мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них “мало
мыслей”. Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом
промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся
увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное
мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно.
Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к застреванию на мысли. В своих
рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о
ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на невозможность
закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.
Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени,
затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому.
Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем
обобщения и отвлечения, он, тем не менее, с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания,
особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее
течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. 
Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии,
основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются психологическими
методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам
наборе симптомов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной
нервной системы, соматические проявления.
На основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре
многофакторных опросников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50
утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого
переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный,
интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравнение показателей по разным синдромам, по данным
Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. 
Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью
MMPI. 
Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных
МДП имеет метод субъективного восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э.
Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой
чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом
направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера,
выявляющем глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню
депрессии. Авторы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами
исследования подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на
антидепрессанты.
При исследовании методом ТАТ (тематический апперцептивный тест) у части больных с
депрессией В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков наблюдали проекцию собственных переживаний на
сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В этих случаях
отмечалась известная иррадиация депрессивных переживаний. При этом иногда проявлялись и
суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.
Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа
лаконично говорит: “Сколько она могла мучиться?”. Больная Н. по поводу табл. 13 (мужчина стоит,
закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): “Все уже позади. Не следует ему
горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался”.
В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков клинически выделили симптом, нередко наблюдающийся у
больных с депрессией. Сущность его заключается в том, что не только себя, но и некоторых
окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как
страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом
проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой,
циклотимической, до более тяжелой, параноидной. Больным, страдающим циклотимической
депрессией, нередко жаль окружающих их людей: “Они сами не видят своей безысходности,
убожества и беспросветности своего существования”. В случаях более глубокой депрессии такая
проекция может явиться одним из психологических факторов, способствующих расширенным
суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях “альтруистических”, для которых
симптом проекции депрессии характерен, и “эгоистических”, при которых окружающие
воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует
усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи
определяемого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний,
обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.
Билет 13. Вопрос 1. Основные направления современной нейропсихологии и их
практическое значение.
Нейропсихология – отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии,
медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ на
материале локальных поражений головного мозга.
Основоположник нейропсихологии А. Р.Лурия, развивая идеи Л. С.Выготского о социальной
детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной
динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой
нейропсихологии.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
Клиническое;
Реабилитационное;
Экспериментальное;
Психофизиологическое;
Нейропсихология детского возраста и др.
Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении
нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга.
Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные
отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими
изменениями со стороны психических процессов различных уровней.
Экспериментальная нейропсихология – ее задача: экспериментальное изучение различных
форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Исследует распределение
психических функций в их эволюционном контексте (на мозге жных).
Реабилитационная нейропсихология – восстановление утраченных ВПФ, обучение и
перестройка нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств,
предполагающих нормальное функционирование чка в бытовой, профессиональной и общесоциальной
сферах (зрение, слух, ЧМТ).
Психофизиологическая нейропсихология – исследование психических процессов с помощью
объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели (ЭЭГ, механограмма,
миограмма, магнитно-резонансная томография).
Детская нейропсихология - на основе луриевских методов нейропсихологической диагностики
создаются чувствительные методы психодиагностики ребенка, особенно детей с трудностями
обучения, которые делают возможной раннюю диагностику готовности к школе и своевременную
коррекцию трудностей обучения в дошкольном или раннем школьном возрасте Задача: изучение
морфофункциональных взаимосвязей в становлении ВПФ. НПДВ - Результат определённого
социального запроса. Задача, вставшая при необходимости создания своевременной и эффективной
коррекционной программы: своевременная и точная диагностика характера и механизма нарушения
той или иной ВПФ, или определение общего профиля развития ребёнка.
Нейропсихологический подход в психодиагностике – применение нейропсихологических
знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации. Изучение
межполушарной асимметрии мозга у здоровых и сопоставление их с познавательными,
эмоциональными процессами и личностными характеристиками.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
клиническое, реабилитационное, экспериментальное, психофизиологическое, нейропсихология
детского возраста. Эти направления объединены общими теоретическими представлениями и общей
конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов.

Клиническая нейропсихология - направление в нейропсихологии, главная задача которого


состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного
участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.
Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы
клинического (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные А.Р.Лурия и
известные и у нас и за рубежом под названием "луриевские методы". В нейропсихологии используется
синдромный анализ нарушений высших психических функций, направленный на качественную
квалификацию этих нарушений и диагноз поражения мозга. Методы анализа, разработанные
А.Р.Лурия, представляют набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным
процессам (различным видам восприятия, памяти, речевым функциям, мышлению), произвольным.
движениям и действиям. С помощью этих методов изучены различные нейропсихологические
синдромы - закономерные сочетания высших психических функций при поражении различных
мозговых структур.
В настоящее время в клинической нейропсихологии интенсивно изучаются новые синдромы,
связанные с поражениями правого полушария мозга, с нарушением межполушарного взаимодействия,
с поражением глубинных структур мозга; исследуется специфика синдромов, определяемая
характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.). Дальнейшая разработка этой
проблематики связана с успехами нейрохирургии, а также с развитием современных аппаратурных
методов диагностики \ локальных поражений головного мозга.
Другим направлением современной нейропсихологии является экспериментальная
нейропсихология.
Экспериментальная нейропсихология - направление в нейропсихологии, в задачи которого
входит экспериментальное (в том числе аппаратурное) изучение различных форм нарушений
психических процессов при локальных поражениях мозга.
А.Р. Лурия разработал экспериментальную нейропсихологию познавательных процессов (речи,
памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. Изучению
нейропсихологии речи А.Р. Лурия посвятил несколько десятилетий. В результате им была создана
новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но
единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Им был
предпринят систематический анализ афазий, а также изучение псевдоафазических расстройств,
возникающих при поражении глубинных отделов мозга. Было начато исследование специфики
речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария, изучение
нейрофизиологической природы различных афазических симптомов. Значительных успехов достигла
школа А.Р.Лурия в изучении нейропсихологии памяти. Интенсивно разрабатывались в рамках
экспериментальной нейропсихологии и проблемы нейропсихологии гностических процессов
(зрительного, слухового восприятия, нейропсихологии нарушений интеллектуальной деятельности). В
настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению нарушений, как познавательных
процессов, так и эмоционально-личностной сферы с использованием новых методов
экспериментального нейропсихологического исследования.
Одним из важнейших направлений нейропсихологии является реабилитационное направление.
Реабилитационное направление - направление, занимающееся восстановлением высших
психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.
Выдвинуто центральное положение нейропсихологической реабилитации о том, что
восстановление сложных психических функций может быть достигнуто путем перестройки
нарушенных функциональных систем, в результате которого нарушенная психическая функция
начинает осуществляться с помощью нового "набора" психологических средств, что предполагает и ее
новую мозговую организацию.
Основные разработки этого направления происходили в годы Великой Отечественной войны и
после нее. В настоящее время исследования направлены на расширение использования
нейропсихологических принципов восстановления на другие, невербальные психические процессы,
сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом. Большие успехи, достигнутые
в этом направлении, объясняются огромными возможностями нейропсихологического подхода к
восстановлению психических функций и связаны с разработкой нейропсихологической теории.
Следующее направление нейропсихологии - психофизиологическое. Психофизиологическое
направление в нейропсихологии - направление, в задачу которого входит изучение физиологических
механизмов нарушений высших психических функций методами психофизиологии.
Начиная с самых ранних работ в клинике локальных поражений головного мозга, А.Р.Лурия
стремился использовать различные психофизиологические методы исследований. Им первым была
применена "сопряженная моторная методика", направленная на объективизацию аффективных
комплексов. А.Р.Лурия и его сотрудники использовали в своих исследованиях различные
физиологические показатели психической деятельности: механограмму, миограмму - для
исследования произвольных движений; плетизмограмму -для изучения ориентировочного рефлекса
как основы внимания; показатели движений глаз - для оценки зрительного восприятия;
электрофизиологические показатели - для изучения процессов произвольной регуляции психических
функций в норме и при локальных поражениях мозга, а также при нарушениях памяти, восприятия,
интеллектуальной деятельности. А.Р.Лурия считал важнейшей задачей - создание "психологически
ориентированной физиологии", т.е. психофизиологии, изучающей сложные сознательные произвольно
регулируемые формы психической деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные
акты. Он видел необходимость развивать психофизиологию локальных поражений мозга.
Психофизиология локальных поражений мозга - раздел психофизиологии, в задачи которого
входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека,
возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. А.Р.Лурия рассматривал это
направление исследований как естественное продолжение экспериментальной нейропсихологии
методами электрофизиологии.
В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений
мозга идет, с одной стороны, по пути расширения проблематики и более систематизированного
изучения физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов в целом, с
другой - по пути усовершенствования методического аппарата (математическая обработка ЭЭГ-
данных на ЭВМ и др.). Исследования проводятся и с помощью электроэнцефалографии - графической
регистрации биоэлектрической активности головного мозга электроэнцефалографом.
В 70-е годы по инициативе А.Р.Лурия начало складываться еще одно направление -
нейропсихология детского возраста. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений
психических функций при локальных мозговых поражениях у детей. Как показывают наблюдения, в
раннем детском возрасте поражения коры левого полушария, как правило, не сопровождаются
характерными для взрослых нарушениями речевых функций.
Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга.
Возникла необходимость в специальном изучении "детских" нейропсихологических симптомов и
синдромов, накоплении и обобщении фактов. Для этого потребовалась специальная работа по
адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.
Нейропсихология детского возраста - направление в нейропсихологии, изучающее специфику
нарушений психических функций при локальных мозговых поражениях у детей.
Проведенные исследования детей в возрасте 5-15 лет обнаружили, что на разных ступенях
онтогенеза поражение одного и того же участка мозга может иметь разные последствия и проявляется
неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых
характеризуется своими симптомами. Максимальные отличия от "взрослой" симптоматики
обнаружили дети первой возрастной группы.
Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с
локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации
высших психических функций, а также проанализировать различное влияние очага поражения на
психические функции в зависимости от возраста. Детская нейропсихология открывает широкие
возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия, для решения вопроса о генетическом и социальном факторах в формировании этих
фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение детской
нейропсихологии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы
позволяют определять зону поражения мозга у детей столь же успешно, как и у взрослых.
В настоящее время одним из активно развивающихся направлений в современной детской
нейропсихологии является нейропсихологический анализ трудностей обучения детей младшего
школьного возраста.
Одной из причин, занимающей особое место в связи со школьной неуспеваемостью, являются
так называемые минимальные мозговые дисфункции (ММД). Следствием этой причины является
изменение функционирования мозга в целом и (или) отдельных его структур. В свою очередь, это
ведет к специфическому формированию функциональных систем психики, нехарактерному для
данного возрастного периода и базирующемуся на стихийном включении компенсаторных
механизмов. Основой формирования ММД могут являться патология беременности и родов,
наследственные и экологические факторы, перенесенные в раннем детстве заболевания и черепно-
мозговые травмы. По данным некоторых авторов количество детей с ММД составляет до 30% в
популяции. Нейропсихологическая диагностика открывает широкие возможности для понимания
принципиальных закономерностей связи мозга и психики в рамках нормального онтогенеза, для
исследования мозговых детерминант индивидуальных различий и отклонений разной степени
выраженности в темпе и уровне развития той или иной функции.
В последнее время все более начинает утверждаться нейропсихологический подход в
психодиагиостике - применение психологических знаний для изучения здоровых людей с целью
профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие в этом направлении получили изучение
нормы вариантов межполушарной асимметрии мозга и сопоставление их с различными
познавательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее
время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении
наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции
интеллектуальной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик.
Подводя итоги анализа основных направлений современной нейропсихологии, можно сказать,
что центральная теоретическая проблема нейропсихологии - проблема мозговой организации высших
психических функций человека - остается главной для всех нейропсихологических направлений. Она
изучается лишь разными методами и на разном материале. Отечественная нейропсихология
представляет собой качественно новую ступень в изучении проблемы "мозг и психика". От простого
собирания фактов о нарушениях психических процессов в результате локальных поражений головного
мозга, которые проводятся вот уже более 100 лет, отечественная нейропсихология перешла к их
систематизации, т.е. к научному знанию. Вклад нейропсихологии в развитие проблемы "мозг и
психика" можно сформулировать в следующих положениях:
1. Проведена большая теоретическая и экспериментальная работа по конкретизации
фундаментального положения психологии - о мозге как субстрате психических процессов. Вынося
"источники" происхождения психики за пределы мозга в общественно-историческую среду, А.Р.
Лурия изучал мозг как орган, осуществляющий, реализующий психические процессы.
2. Сформулирован новый подход к проблеме локализации высших психических функций (ВПФ),
проблеме отношения структурных и функциональных единиц в деятельности мозга. Последовательное
развитие этих положений - основное содержание работы в области нейропсихологии.
3. Обоснована теория системной динамической локализации высших психических функций
(развитие идей Павлова И. П., Ухтомского А.А., с одной стороны, и Анохина П.К. - с другой) на базе
учения о прижизненном формировании, системной организации и опосредованном строении высших
психических функций (ВПФ) человека, а также на основе современных знаний об анатомии,
физиологии мозга человека.
А.Р.Лурия пересмотрел понятие психологическая функция. Он разработал понятие функция как
функциональная система.
Введено понятие фактор (единица анализа), преодолена ограниченность психоморфологического
мышления, непосредственно соотносящего "непространственные" психологические понятия с
пространственной структурой мозга. Факторы - такие структурно-функциональные единицы работы
мозга, поражение которых приводит к нарушениям высших психических функций (ВПФ) человека.
Поражение той или иной мозговой структуры, приводящее к выпадению определённого фактора,
проявляется в изменении нервных процессов - их силы, уравновешенности, подвижности, нарушении
аналитической, синтетической, следовой деятельности и т.д., что является непосредственной
причиной нарушения работы всей функциональной системы в целом и всей психической функции.
4. Впервые предпринята попытка дать научное объяснение работе мозга, его организации (и не
только по элементарным сенсорным или двигательным функциям, а по сложным сознательным
формам психической деятельности).
5. Использование основных положений теории системной динамической локализации высших
психических функций позволило объяснить клинические факты, которые не могли быть поняты ни с
позиции локализационизма, ни с позиции антилокализационизма:
а) появление не одного, а целой совокупности нарушений психических процессов (синдрома)
при поражении того или иного участка мозга;
б) существование различных форм нарушений одного и того же психического процесса при
поражении различных областей мозга;
в) восстановление (спонтанное или направленное) нарушенных психических функций,
возможность выполнения той же психологической задачи другими средствами.
6. С помощью конкретных экспериментальных исследований в клинике локальных поражений
головного мозга удалось приблизиться к пониманию мозговых механизмов различных познавательных
процессов: речевых функций (активной речи, понимания, письма, чтения),различных видов памяти,
восприятия, логического и наглядно-образного мышления, произвольных движений и действий.
7. Внесён существенный вклад в разработку проблемы соотношения психологии и физиологии:
а) отвержение физиологической психологии (физиологического редукционизма).
б) необходимость создания новой отрасли - физиологии целостных форм психической
деятельности (психическая физиология), которая базируется на трудах И.М. Сеченова и И.П. Павлова
об условно-рефлекторной природе психического; физиологии активности Н.А. Бернштейна; теории
функциональных систем П.К. Анохина.
Важно на макро- и микроуровнях изучать не столько спонтанную электрическую активность
мозга, сколько системные биоэлектрические закономерности, обеспечивающие реализацию различных
конкретных видов психической деятельности. В этом отношении следует отметить большой вклад в
психологическую физиологию исследований М.Н. Ливанова, Н.П. Бехтеревой и др., направленных на
изучение системных закономерностей работы мозга, а также психофизиологические исследования в
области нейропсихологии, изучающие роль различных мозговых структур и их интеграции в
построении высших форм сознательной психической деятельности А. Р. Лурия.

Билет 13. Вопрос 2. Этиология, патогенез и клинические проявления эпилепсии.


Эпилепсия [С40] — хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание,
возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной
симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических
процессов и взрывчатостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому)
слабоумию.
Психические расстройства — частое, но не обязательное проявление эпилепсии. Значительная
часть больных с наиболее благоприятными формами болезни наблюдаются и лечатся у
невропатологов. Необходимость в обращении к психиатру возникает у больных с яркими
психическими расстройствами в момент пароксизма (сумеречными состояниями, психосенсорными
припадками), с грубыми расстройствами личности и интеллекта, а также с эпилептическими
психозами.
Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
Хотя основные проявления заболевания хорошо известны с древности, представления о природе
данной патологии вызывают постоянные споры. Этим же обусловлены сложности, возникающие при
попытке создания классификации эпилептических расстройств. Со времен Клавдия Галена (I век н.э.)
в работах многих авторов проводится разделение эпилепсии на идиопатическую (генуинную,
эпилептическую болезнь) и симптоматическую (вторичную, обусловленную определенными
органическими заболеваниями мозга и внутренних органов). Предлагалось выделять различные
формы заболевания в соответствии с ведущим этиологическим фактором: травматическую,
алкогольную, психогенную эпилепсию. В последующем было показано патогенетическое сходство
эпилептических проявлений вне зависимости от причины их возникновения, однако большинство
исследователей подчеркивают практическую значимость выведения за рамки эпилепсии
эпилептиформных синдромов при таких заболеваниях, как опухоли, прогрессивный паралич, болезнь
Альцгеймера и др.
В работах английского невропатолога Дж. X. Джексона (1835—1911) было проведено подробное
описание самых различных эпилептиформных пароксизмов. Ему же принадлежит и идея о разделении
припадков на судорожные и бессудорожные. Такое деление до сих пор имеет существенное значение
для выработки правильной терапевтической тактики, однако врачи нередко наблюдают сочетание
разных типов пароксизмов у одного больного и их изменение под воздействием терапии.
Большое значение для понимания эпилептических механизмов имели работы В. Пенфилда и X.
Джаспера (1954), показавших связь между эпилептической симптоматикой и очаговыми
органическими поражениями мозга (кистами, посттравматическими и постгеморрагическими рубцами
и пр.). В ряде случаев авторам не удалось выявить какого-либо очага в мозге. Это дало им основание
разделить эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную
(генуинную). В зависимости от локализации эпилептогенного очага была описана эпилепсия височная,
диэнцефальная и другие варианты заболевания.
Важное значение для понимания природы эпилептической патологии имели работы Ж. Фальре
(1860), описавшего характерные для данного заболевания изменения личности и проявления
нарастающего эпилептического дефекта. Но дальнейшие наблюдения показали, что такого рода
изменения иногда обнаруживаются и у больных без припадков. Это позволило выделить особую
форму — «эпилепсия без эпилепсии». В классических работах Э. Крепелина (1911, 1913) изменения
личности рассматриваются как облигатная первичная симптоматика заболевания, часто
предшествующая появлению пароксизмов. Многие современные эпилептологи считают изменения
личности типичным, но не обязательным признаком заболевания.
Систематика эпилепсии в МКБ-10 основана на характеристике преобладающего типа
пароксизмов. Учитывается также идиопатический или симптоматический характер припадков. В
частности, выделяются следующие классы:
G40.0 — фокальная идиопатическая эпилепсия с судорожными припадками (детская эпилепсия с
локализацией очага в височной или затылочной области)
G40.1 — фокальная симптоматическая эпилепсия с приступами без выключения сознания (или
вторично-генерализованными приступами)
G40.2 — фокальная симптоматическая эпилепсия с сумеречным помрачением сознания
G40.3 — генерализованная идиопатическая эпилепсия (миоклонус-эпилепсия, пикнолепсия,
семейные нео-натальные судороги, первично-генерализованные приступы по типу grand mal)
G40.4 — другие синдромы генерализованной эпилепсии (салаамов тик, синдром Леннокса—
Гасто, синдром Уэста)
G40.5 — особые эпилептические синдромы (кожевниковская эпилепсия; эпилепсия, связанная
с приемом алкоголя, лекарственных средств, лишением сна, массивной психотравмой,
эндокринопатией)
G 40.6 — припадки grand mal неуточненные (возможно, в сочетании petit mal)
— припадки petit mal неуточненные (без grand mal)
— припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к генерализованным
G 40.9 — эпилепсия неуточненная.
Клинические проявления и течение заболевания
Распространенность эпилепсии составляет 0,3—0,6 % населения. Мужчины заболевают
несколько чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травматизму). Возраст
возникновения заболевания в 83 % случаев менее 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от
5 до 15 лет. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют
неспецифические жалобы и чувство недомогания, которые иногда обозначают как продромальный
период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникающих задолго до манифестации
заболевания, описывают единичные приступы судорожных (миоклонических) и беесудорожных
пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая
реакция на прививку, испуг, зубная боль и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на
солнце). Другими частыми феноменами являются приступообразно возникающие головные боли и
расстройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания
во время сна).
У большинства больных незадолго до начала болезни наблюдаются чувство утомления (астения)
и снижение работоспособности.
Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообразные эпилептические припадки.
Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, психотравмой,
соматическим заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют независимо от такого рода
триггерного фактора. В остром периоде травмы головы редко наблюдается возникновение эпилепсии,
обычно припадки развиваются через несколько месяцев или даже лет после травмы. Частота
припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неоднократно
возникающих в течение дня. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает.
Проявления эпилептических припадков крайне полиморфны. Наряду с большими судорожными
припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные
припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может
отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорожного припадка) или имеет
место разная степень его помрачения (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после
припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при
психосенсорных припадках, особых состояниях сознания) или вообще отсутствовать (при дисфории).
При фокальных (парциальных) припадках возникновению пароксизма предшествует аура, симптома-
тика которой может указывать на локализацию эпилептогенного очага. Описываются самые
различные проявления ауры — от отдельных двигательных актов, резких колебаний настроения, до
сложных действий и сенсорных или идеаторных явлений (галлюцинаций, висцеральных ощущений,
наплыва или остановки мыслей). У одного и того же больного обычно наблюдается лишь один
повторяющийся тип ауры. При генерализованных пароксизмах никаких предшественников или ауры
припадка не отмечается.
Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — генерализованные тонико-клонические
судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal); они составляют около 65 % всех случаев
эпилепсии. Эквивалентами судорожных припадков являются приступы с различными вариантами
сумеречного помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами,
сомнамбулизмом) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания). Психосенсорные припад-
ки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксизмам. Многие авторы рассматривают их
как аналог ауры, после которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот
момент могут быть удивительно необычными. Нередко приходится проводить дифференциальную ди-
агностику с шизофренией. Так, проявлением особых состояний сознания могут быть разнообразные
эмоциональные расстройства (дисфория, эйфория, экстаз, тревога и страх), сенсорные явления
(галлюцинации, нарушения схемы тела, висцеральные ощущения, сходные с сенестопатиями),
состояния дереализации и деперсонализации (например, приступы уже виданное déjà vu и никогда не
виданное jamais vu), расстройства мышления (остановка и наплывы мыслей, хаотические
воспоминания, чувство овладения и воздействия), импульсивные влечения (дипсомания, пиромания,
дромомания). В отличие от судорожных припадков и сумеречных состояний амнезия при особых
состояниях сознания не бывает полной.
Эпилептический статус — повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные
припадки. При типичном течении эпилепсии такое состояние возникает редко (обычно вследствие
дополнительных внешних вредностей или внезапной отмены противосудорожных средств.
Важная особенность эпилепсии — повторяемость и стереотипность психопатологических
проявлений заболевания. У большинства больных наблюдается лишь один тип пароксизмов. Иногда
при прогрессировании заболевания к характерному для больного типу припадка добавляется второй
или третий вариант пароксизмов, который также становится типичным. Разнообразие пароксизмов
обычно является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о малой курабель-ности
заболевания.
Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности и
наблюдающемся в исходе болезни мнестико-интеллектуальном дефекте. Преобладающими чертами
характера становятся медлительность, вязкость, торпидность в сочетании с раздражительностью,
взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность проявляется в утрированной педантичности,
мелочности, требовательности к окружающим, иногда злопамятности. Больные аккуратны, очень
любят чистоту и порядок; раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах. Порученную
работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилует ненужными подробностями.
Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора, стремится вернуться к вопросу,
который, по его мнению, не был достаточно полно обсужден. Страдающие эпилепсией пациенты
характеризуются также некоторой приземленностью интересов. Стремятся быть подчеркнуто
вежливыми с вышестоящими. Иногда это выражается в грубой лести и заискивании. С подчиненными
им людьми бывают жестокими, деспотичными, требуют от них точного исполнения своих
распоряжений.
Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью,
правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила,
преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка
вызывает раздражение, негодование, порой гнев и агрессию. Они долго помнят о полученной обиде и
при удобном случае стараются отомстить.
У некоторых больных в результате неблагоприятного течения заболевания формируется
эпилептическое (концентрическое) слабоумие [Р02.8]. Снижается уровень суждений, уменьшается
словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность
отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в
потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Интересы больных
ограничиваются узким кругом их бытовых потребностей, много внимания они уделяют своей болезни.
Проявляют капризность, ипохондричность; иногда, ссылаясь на тяжесть болезни, пытаются получить
некоторые преимущества. Льстивость больных становится особенно нелепой. Они навязчиво
извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, часто используют уменьшительно-
ласкательные окончания («Видите, доктор, какие неполадочки! И простынка грязненькая, и одеяльце
старенькое, и подушечка никудышненькая...»). Резко снижается память, хотя сведения, имеющие для
больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных:
отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищурены, мимика бедная. В.
Ф. Чиж (1900) описал особый, тускло-металлический, напоминающий оловянный блеск глаз у
слабоумных эпилептиков.
Эпилептические психозы — относительно редкое проявление заболевания: по данным разных
авторов, они возникают у 2—5 % больных. Считается, что при длительном течении болезни
вероятность возникновения психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы.
Клинические проявления их крайне разнообразны. Примером острого эпилептического психоза
является сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой
(возбуждение, бред, галлюцинации, агрессия). Сумеречное помрачение сопровождается полной
амнезией всего периода психоза (клинический пример, иллюстрирующий подобный вариант психоза,
приведен в разделе 10.2.4). Однако при эпилепсии могут наблюдаться и пароксизмально возникающие
психозы, содержание которых остается в памяти больного. Обычно они сопровождаются довольно
фантастическими переживаниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного содержания),
или проявляться несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и
зрительными галлюцинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических
психозов подобные приступы отличаются внезапным началом и малой продолжительностью (от полу-
часа до суток), стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка,
предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хронические психозы
— еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже
наблюдается бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией нередко сочетается с брюзжанием,
недовольством, раздражением, иногда злобой. Дифференциальная диагностика данного типа психозов
от шизофрении иногда вызывает значительные трудности.
Течение эпилептической болезни в большинстве случаев прогрессирующее, с нарастанием
частоты припадков, появлением новых вариантов пароксизмов, усилением дефекта личности и
снижением интеллекта. У разных больных темп нарастания симптоматики существенно различается.
Встречаются как злокачественные случаи заболевания, начинающиеся в детском возрасте, быстро
приводящие к инвалидизации и грубому интеллектуальному дефекту, напоминающему олигофрению,
так и благоприятные варианты болезни с редкими, хорошо контролируемыми лекарственной терапией
припадками и сохранением не только профессионального статуса, но и профессионального роста.
К наиболее злокачественным вариантам болезни относят синдром Уэста, возникающий на
первом году жизни (чаще у мальчиков), проявляющийся пароксизмами в виде спазмов и кивков и
задержкой психического развития, а также синдром Леннокса—Гасто, развивающийся у детей 1—8
лет, выражающийся парциальными и генерализованными атипичными (тоническими, атоническими,
миоклоническими) судорогами. Нередко возникновение данных расстройств связано с
предшествующим органическим поражением мозга. Ювенильная миоклоническая эпилепсия,
возникающая в пубертатном возрасте и проявляющаяся абсансами и генерализованными
судорожными припадками, напротив, хорошо поддается лечению.

Билет 13. Вопрос 3. Понятия психического и психологического здоровья:


сравнительный анализ.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, психическое здоровье — это
состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал,
справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также
вносить вклад в жизнь своего сообщества.
Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие критерии психического
здоровья:
осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического «Я»;
чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее
результатам;
соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами,
законами;
способность план ировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и
обстоятельств.
Всемирный день психического здоровья отмечается 10 октября, начиная с 1992 года.
Отличие психологического здоровья от психического, главным образом заключается в том, что
психическое здоровье имеет отношение к отдельным психическим процессам и механизмам, а
психологическое – относится к личности в целом и позволяет выделить собственно психологический
аспект проблемы психического здоровья в отличие от медицинского аспекта.
Термин психологическое здоровье был введен в научный лексикон не так давно автором
Дубровиной, которая считает, что психологическое здоровье является необходимым условием
полноценного функционирования и развития человека в процессе его жизнедеятельности. Неоспорима
и связь психологического здоровья с физическим.
Результаты исследования Джюэтта, изучавшего психологические характеристики людей,
благополучно доживших до 80-90 лет, показали, что всем им характерны следующие качества:
оптимизм, эмоциональное спокойствие, способность радоваться, самодостаточность и умение
адаптироваться к сложным жизненным обстоятельствам.
Если составить обобщенный портрет психологически здорового человека, то мы увидим
спонтанного, творческого, жизнерадостного, веселого, открытого, познающего себя и окружающий
мир человека не только разумом, но и чувствами, интуицией. Он полностью принимает самого себя и
при этом признает ценность и уникальность окружающих его людей. Он находится в постоянном
развитии и способствует развитию других людей. Такой человек берет ответственность за свою жизнь
прежде всего на себя и извлекает уроки из неблагоприятных ситуаций. Его жизнь наполнена смыслом.
Это человек, находящийся в гармонии с самим собой и окружающим его миром.
Таким образом, можно сказать, что ключевым словом для описания психологического здоровья
является слово «гармония». Это гармония между различными аспектами: эмоциональными и
интеллектуальными, телесными и психическими.
Критерии, по которым можно определить, насколько психически и психологически здоров тот
или иной человек, достаточно размыты. Есть понятие «нормы», но оно во многом обусловлено
социально-культурными особенностями, обычаями, традициями и устоями того или иного общества,
особенностями профессиональной деятельности, а также ситуациями, в которых человек чаще всего
проявляет себя. Берсеркер, т.е. викинг в состоянии своего рода боевого транса — почти идеальный
боец на поле боя, тем не менее, в других обстоятельствах назвать его поведение нормальным
затруднительно. Циничный и малочувствительный патологоанатом в наибольшей степени способен
реализоваться в своей профессии, но вне работы может выглядеть в глазах окружающих по меньшей
мере странным и непонятным.
Норма характеризуется балансом между реальностью и приспособлением к ней, установкой на
самоутверждение и саморазвитие в единстве чувством ответственности, достаточным потенциалом
психической энергии, с активностью. Норма — это умение преодолевать жизненные трудности и
принимать вызов обстоятельств. Психическое здоровье снижается при болезнях и с возрастом —
после 75 — 80 лет (не у всех) а иногда и раньше. Психическое здоровье — это понятие не статическое,
а динамическое.
К норме относятся:
1. Интеллект. Хорошие умственные способности, продуктивное мышление, стремление
находить оптимальный выход, полагаясь на реальные факты. Знание своих сильных сторон, умение
добиваться цели в разумные сроки. Совершенствование навыков, наличие воображения.
2. Моральный облик: чуткий человек, без черствости «бездушия», нравственной тупости.
Справедливый, объективный. Полагается на собственное суждение. Мнение окружающих для него не
закон, хотя и существенно. Твердая воля, но не упрямство. Признает ошибки, но без самобичевания.
3. Социально привлекательное адаптивное поведение, контакты с людьми разных возрастов и
социальных слоев. Чувство ответственности и непринужденные отношения с вышестоящими и
нижестоящими личностями, гибкое чувство социальной дистанции. Спонтанность эмоционально-
поведенческих реакций.
4. Личностный оптимизм, характер добродушный, самостоятельный. Реалист, не боится риска.
5. Эмоциональность: без излишней доверчивости и подозрительности. Свежесть чувств.
6. Сексуальность: учет пожеланий и мнений партнера, уважение к нему.
Условно состояние психологического здоровья можно разделить на три уровня:
Высокий (креативный), для которого характерна устойчивая адаптация к среде, наличие резерва
сил для преодоления стрессовых ситуаций и активное творческое отношение к действительности.
Такие люди не требуют психологической помощи.
Средний (адаптивный) – люди, в целом адаптированные к социуму, однако имеющие некоторую
повышенную тревожность, неприспособленность к отдельным нестандартным, не слишком часто
встречающимся в жизни ситуациям. Своевременная и квалифицированная психологическая помощь в
большинстве случаев может быть полезной и обеспечить более быстрое и менее болезненное
преодоление жизненных трудностей.
Низкий (дезадаптивный) уровень свойственен людям, стиль поведения которых характеризуется,
прежде всего, стремлением приспособиться к внешним обстоятельствам в ущерб своим желаниям или
возможностям, или, наоборот, используя активную наступательную позицию, подчинить окружение
своим потребностям. Люди, отнесенные к данному уровню психологического здоровья, требуют
индивидуальной психологической помощи.
Как любят говорить психиатры, «нет абсолютно здоровых людей, есть недообследованные».
Полным набором абсолютно нормальных психологических показателей, по данным Е.А.
Шапошникова, обладает лишь 25 — 30 процентов людей. Но на различных этапах жизни даже пол-
ностью психически здоровые люди могут не всегда нормально реагировать на те или иные ситуации, в
частности на собственные соматические заболевания. 55-60 процентов людей балансируют между
полноценным психическим здоровьем и теми или иными преходящими или незначительными
нарушениями. И только 3-5 процентов могут считаться психически нездоровыми, требующими
психиатрического лечения (этот показатель значительно колеблется в различных странах).

Билет 14. Вопрос 1. Феноменология телесности. Тело как предмет изучения в


психологии.
В контексте культурно-исторического подхода имеется возможность различения
психосоматического феномена и психосоматического симптома (в психоаналитической трактовке эти
понятия совпадают). Психосоматический феномен не тождествен психосоматическому симптому, он
является закономерным следствием социализации телесности человека, т.е. его психосоматического
развития.
Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности,
как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных
функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-
символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и
т.д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические
феномены (образ тела, образ боли, самочувствие).
Характер психосоматического феномена является производным от психологических
новообразований, трансформируется в соответствии с логикой психического развития. Путь
социализации телесных феноменов пролегает через усвоение (означивание) и порождение телесных
знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического феномена —
диада «мать-дитя», благодаря ему символический план изначально существует наряду с натуральным
планом психосоматического феномена. В совместно-разделенных телесных действиях матери и
ребенка мать выполняет функцию означивания и наполнения смыслом витальных потребностей и
телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются вписанными
в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются
развитием системы значений и смыслов. Одной из ранних форм существования значения и, видимо,
центральной для анализа процесса психосоматического развития является та его форма, которая себя
осуществляет на языке чувственной (сенсорной и эмоциональной) модальности — как начальное
звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми
формами значения. Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с
организующей ролью системы значений уже на уровне репрезентации, на уровне символического
манипулирования в плане представлений. Главным медиатором телесных действий становится
вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых, характеристик в контексте
целостного «образа мира».
Можно предположить, что преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов
определяется этапами развития смыслового, интенционального компонента деятельности ребенка
(смена ведущей деятельности, возникновение психологических новообразований). Так, фундаментом
существования осмысленных психосоматических феноменов является коммуникация с матерью, мать
не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим
эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Так, боль до ее
означения и наделения определенным смыслом ребенок не отличает о