Методические рекомендации к Итоговому Междисциплинарному экзамену по

Теоретическим вопросам

Билет 1. Вопрос 1. Клиническая психология как специальность – предмет, объект,

сферы приложения.
Клиническая психология – область медицинской психологии, прикладное значение которой
определяется потребностями клиники - психиатрической, неврологической, соматической, и состоит
из патопсихологии, нейропсихологии, психосоматики (соматопсихологии). Медицинская психология,
в свою очередь, - наука, возникшая на стыке медицины и психологии (пограничная) развитие которой
определяется следующими целями: изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней,
их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение
различных проявлений психики в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение
характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой;
разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение
психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.
Медицинская психология одновременно выступает в роли психологической и медицинской науки. В
соответствии с разрешаемыми ею проблемами и стоящими перед ней задачами медицинская
психология является медицинской наукой, а в соответствии с теоретическими предпосылками и
методами исследования она должна быть отнесена к психологии.
Предметом клинической психологии является изучение психологических механизмов и
закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что
клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного
соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях.  
Объект клинической психологии: нарушения психики у больных, страдающих теми или иными
психическими или соматическими заболеваниями, а также имеющих те или иные органические
поражения анатомического субстрата головного мозга (НС). 
Области применения профессии.
Клинические психологи востребованы в учреждениях здравоохранения (поликлиники,
стационары, реабилитационные центры, санатории, профилактории), учреждениях исправительного
типа, образовательных учреждениях коррекционного и лечебно-профилактического типов.
В центре внимания клинического психолога находится работа с людьми с отклоняющимся
поведением, так называемыми девиантами. Современный мир, к сожалению, стал источником
порождения все большего числа таких людей, особенно среди подростков. Клиническая психология
предлагает свои способы решения проблем этих людей и эти способы, несмотря на их
долговременный и затратный характер, оказываются и более эффективными с точки зрения общества,
и экологическими в отношении конкретного индивида.
В первую очередь это сфера здравоохранения, различные лечебные учреждения
общесоматического и психоневрологического профиля в стационарных и амбулаторно-
поликлинических условиях для взрослых и детей.
Другой важной сферой приложения сил является сфера образования, где клинические психологи
могут работать психологами в образовательных учреждениях разного уровня, преподавателями
психологии в средних, специальных и высших учебных заведениях любого профиля.
Третья важная сфера – это работа в подразделениях Министерства чрезвычайных ситуаций. Это
работа с многообразными проявлениями у взрослых и детей посттравматических стрессовых
расстройств, возникших в результате произошедших чрезвычайных событий: катастроф,
террористических актов, смерти близких и родственников и т.д.
Еще одна важная сфера и очень востребованная сфера деятельности клинического психолога -
это пенитенциарная система, активно развивающая психологическую службу и испытывающая острую
нужду в высококвалифицированных кадрах клинических психологов.
Наконец – это обширнейшая сфера социальной работы во всем ее многообразии.
Кроме того, клинические психологи могут работать менеджерами по управлению персоналам,
консультантами в сферах управления, бизнеса и связям с общественностью.

Билет 1. Вопрос 2. Патопсихологический анализ личностных расстройств.

 Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, характеризующиеся
дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное
свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. Отчетливо проявляются в пубертате и
сохраняются в течение всей жизни.
Тотальность. В отличие от невротических нарушений расстройства личности эгосинтонны
(индивидуально приемлемы) и не воспринимаются больным как чуждые, требующие психиатрической
помощи.
Стабильность. Расстройства личности постоянны, стабильны. Как пациент попадает в поле
зрения специалиста?
при определенных жизненных условиях расстройства личности могут смыкаться,
амальгамировать с неврозами и соматоформными расстройствами;
могут выступать в качестве преморбида или постморбида (псевдопсихопатии) в связи с большой
психиатрией;
могут порождать девиации поведения, опасные психопатологические проявления (аддикции,
противоправное поведение, необходимость экспертизы).
Социальная дезадаптация. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда
патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в
обществе, т.е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.
Развитие личностных расстройств больше определяется внешними причинами, нежели
относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется
течение эндогенных психозов. Динамика РЛ может изменяться в связи с присоединяющимся
алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками. В целом:
Шизоидные, уклоняющиеся и зависимые личности лучше адаптированы в семейных условиях,
но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами.
Импульсивные (возбудимые), наоборот, прежде всего окружены семейными неурядицами. Они
нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях.
Истеричные «истеричны» всюду, но лишь в соответствующей ситуации.
К армейским условиям со строгим распорядком и жесткой дисциплиной успешно
приспосабливаются ананкасты, в то время как лица из круга диссоциальных и импульсивных быстро
декомпенсируются.
Динамике личностных расстройств свойственны две основные тенденции — компенсации и
декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии,
социальными условиями, возрастом и др.). На протяжении жизни аномальных личностей, как правило,
происходят сдвиги, чаще всего совпадающие с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане
декомпенсации периоды полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две
фазы — подросткового и юношеского возраста.
Подростковый возраст (11—15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней
неуравновешенностью поведения с бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными
переходами от подавленности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки стремятся
к самоутверждению, становятся непоседливыми, беспокойными, эгоцентричными, упрямыми,
непослушными и вспыльчивыми: незначительные препятствия могут стать поводом для аффективных
вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Наблюдаются также реакции
оппозиции, имитации, отказа [Гурьева В. А. и др., 1994].
Для юношеского возраста (16—20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью
характерно изменение круга интересов и всего строя мышления с обостренной рефлексией,
увлечением «вечными», неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами
(метафизическая интоксикация). С 20—25 лет постепенно уменьшаются интерперсональные
конфликты и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации
или даже подлежащие лечению. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает
способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни.
В периоде возрастной инволюции (45—60 лет) психопатические особенности личности вновь
усугубляются и становятся, по выражению W. Bayer (1951), гипертипическими. В этом возрастном
периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нарушения
психического равновесия, что связано с процессом старения и с сопутствующей церебрально-
сосудистой патологией: уменьшается гибкость суждений и поведения в целом, ослабевают активность
и инициатива, нарастают консерватизм и ригидность или, напротив, эмоциональная лабильность,
раздражительность, плаксивость. У психопатических личностей в этом возрасте обнаруживается
особая уязвимость к изменениям привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места
жительства, выход на пенсию и пр.).
Среди внешних факторов, ведущих к декомпенсации, чаще всего выступают утрата лиц из
ближайшего окружения, ухудшение собственного соматического состояния, конфликты в семье.
Фазы-приступы декомпенсации возникают без видимых причин, аутохтонно; по их завершении
возвращается состояние, бывшее до начала приступа. Представление о спонтанности развития фаз не
исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, Бехтерев отмечал их связь не только с
психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими
заболеваниями и даже изменениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых,
провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину, ни на
длительность фазы. Фазы не всегда можно рассматривать в рамках временного обострения
конституциональных свойств (депрессивные фазы у конституционально депрессивных, маниакальные
фазы у гипертимных личностей и т. д.). Иногда нет прямой зависимости психопатологической
структуры фаз от склада личности. Так, например, аффективные (депрессивные) фазы могут
развиваться не только у циклоидов, но и у тревожных, истериков и шизоидов.
Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе психопатий шизоидного полюса,
при ананкастическом, тревожном (уклоняющемся) личностном расстройстве. При уже
установившейся компенсации социальная адаптация при этих типах психопатий даже в очень трудных
жизненных условиях нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типов. У них любое
изменение ситуации, приводящее к ограничению их своевольных требований или ущемлению
интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами,
увольнением с работы и т. п.
В самом общем виде можно выделить два основных направления дифференцировки
механизмов адаптации.
При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается
путем сужения сферы деятельности и ограничения связи с окружающими до пределов их
выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий
зависимого, астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных,
добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже
их профессиональных возможностей.
Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к
практическим успехам и приобретению материальных благ. Хотя такая деятельность подчас идет
вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения,
позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность.

Сегодня существуют две точки зрения:

Расстройство личности – это точка Расстройство личности – это самостоятельная
континуума «норма-патология» категория, отличающаяся как от нормы, так и от
активных, явных психических заболеваний

Общая систематика возможных подходов такова. Личностные расстройства могут

рассматриваться в терминах:
здоровья (нормоцентрическая модель),
болезни (нозоцентрическая модель),
через представления о конфликте социальной регламентации.
Классификации расстройств личности:
1. Классификация E.  Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные
(неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6)
враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики.
2. В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей.
Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или
возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты,
скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и
утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе —
внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту
черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные
личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к
фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные,
стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках,
склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам
настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные —
лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко
подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица,
ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую
работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную
утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.
3. E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединил в две группы: шизоидов и
циклоидов. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни
к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные
группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность
психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем.
Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной
конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической,
атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает
пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических
конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов
(психопатий) — шизоидов и циклоидов.
Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и
здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным
чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента:
общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный;
веселый, юморист, живой, горячий;
3) тихий, спокойный, грустный, мягкий.
Циклоидам свойственна так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения
между повышенным — веселым и депрессивным — грустным аффектом, шизоидам же свойственна
психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью)
и анестезией (холодностью).
4. В отечественной психиатрии, начиная с 1930-х годов, наибольшее признание получила
классификация П.Б. Ганнушкина (1933).
П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники,
шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и
конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный
критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами
психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей
(неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых
конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды,
эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам.
5. Кебриков О.В. В качестве критерия классификации использовался и способ формирования
расстройств личности (О.В. Кербиков). В рамках этого направления исследований выделяются две
группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые.
К «ядерным» относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или
сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии
личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию
характера, формирующуюся в детстве. В генезе большое место занимают неблагоприятные социально-
психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки
либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения.
По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между
клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Как
указывала Г.Е.  Сухарева, в случае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными
(оригинарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчивее; у них не
наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, инфантилизма.
 6. В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится на базе социальных
критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.
В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler,
индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий
психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.
Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств
личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной
деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями
психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций
нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей
устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью; здесь выделяют возбудимые и
тормозимые группы психопатий (Кербиков О. В., Ушаков Г. К., Фелинская Н.И.).
Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий
сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10.

Обозначения, используемые в
отечественных классификациях МКБ-10
психопатий
Параноический тип психопатии Параноидное расстройство личности F60.0
Шизоидный тип психопатии Шизоидное расстройство личности F60.1
Эмоционально тупые личности Диссоциальное расстройство личности F60.2
Эмоционально неустойчивое
[Нет аналога] F60.3
расстройство личности
Возбудимая психопатия Импульсивный тип F60.30
[Нет аналога] Пограничный тип F60.31
Истерический тип психопатии Истерическое расстройство личности F60.4
Тормозимые психопатии [Нет аналога]
Психастеническая психопатия [Нет аналога]
Ананкастическое (обсессивно-
Ананкастический вариант компульсивное) расстройство F60.5
личности
Тревожно-мнительный вариант Тревожное (уклоняющееся)
F60.6
(тревожно-мнительный характер) расстройство личности
Астенический тип психопатии Зависимое расстройство личности F60.7

Билет 1. Вопрос 3. Основные положения теории системной динамической

локализации высших психических функций Л.С. Выготского – А.Р. Лурия.
Общепсихологическую основу современной нейропсихологии составляет положение о
системном строении высших психических функций и их системной мозговой организации.
Высшие психические функции (мышление, память, речь и т.д.) — это сложные формы
сознательной произвольной психической деятельности. Этим они качественно отличны от других
психических явлений, которые имеются и у животных. Высшие психические функции представляют
собой особые "психологические системы", которые создаются "путем надстройки новых образований
над старыми", а старые образования становятся соподчиненными новым (Выготский Л.С., 1960 и др.).
Например, у животных имеются такие низшие ("натуральные") психофизиологические функции, как
моторная, мнемическая и другие. У человека же появляются произвольные, т.е. высшие формы этих
функций: человек может заставить себя запомнить некоторый материал, обратить внимание на какой-
то предмет, организовать свою умственную деятельность.
По мнению Л.С. Выготского, общение в процессе совместного труда породило у людей речь.
Возможно, что первыми словами были слова-приказы — "возьми это" или "пойди туда", а далее
человек научился обращать слова-приказы на самого себя. Человек говорит себе "встань" — и встает;
он говорит себе "я должен это сделать" — и делает. Возможность приказывать себе, управлять собой,
т.е. произвольность психики, возникла в процессе общественного, культурного развития человека.
Таким образом, основной закономерностью формирования высших психических функций является то,
что они первоначально существуют как форма взаимодействия между людьми (т.е. как
интерпсихологический процесс) и лишь позже — как полностью внутренний (интрапсихологический)
процесс.
По мере формирования высших психических функций происходит процесс превращения
внешних средств осуществления функции во внутренний, психический план. Превращение
интерпсихологических (межличностных) отношений в интрапсихологические (отношения с самим
собой) Л.С. Выготский назвал процессом интериоризации. Вначале высшие психические функции
представляли собой развернутую форму внешней предметной деятельности, которая опиралась на
элементарные сенсорные и моторные процессы, а затем эти действия и процессы "свертываются",
приобретая характер автоматизированных умственных действий.
В онтогенезе наблюдаются принципиально те же стадии интериоризации. Первая: взрослый
действует словом на ребенка, побуждая его что-то сделать. Вторая: ребенок перенимает от взрослого
способ обращения и начинает воздействовать словом на взрослого. И третья: ребенок начинает
воздействовать словом на самого себя.
Внешние материальные действия, совершаемые ребенком, представляют исходный материал для
развития высших психических функций. В период младенчества эти познавательные действия
доступны наблюдению: младенец манипулирует предметами, зрительно их обследует. С возрастом
они видоизменяются под влиянием "свертывания" и "погружения" — число видимых компонент
познавательных действий уменьшается, так как они превращаются во внутренние мыслительные
операции.
Таким образом, у ребенка в процессе формирования постепенно происходит смещение акцентов:
сначала он познает мир благодаря действиям, затем — в образах, а далее у него формируется и
символическое представление о мире через язык и мышление.
А.Р. Лурия (1962) дополнил понимание высших психических функций представлениями о
мозговых функциональных системах. Под функциональной системой в нейропсихологии понимается
психофизиологическая основа высших психических функций. В их состав входит набор афферентных
(настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) звеньев. Согласно этим представлениям,
психические функции, например речь, обеспечиваются деятельностью в мозге человека единой
функциональной системы, отдельные части которой локализованы в различных участках мозга,
начиная с корковых отделов и заканчивая стволом. Ограниченное поражение одной из частей такой
системы обычно не может полностью вывести ее из строя, так как сохранные части системы
продолжают функционировать, компенсируя в известной степени возникшие нарушения. Тем не
менее, поражение некоторых отдельных участков функциональной системы может привести к
определенным расстройствам. Более стабильными в плане функциональной определенности являются
участки мозга, связанные с деятельностью анализаторов. На настоящем этапе динамическую
локализацию функций мозга следует более расценивать как подвижную локализацию
функциональных систем в относительно стабильных морфологических системах анализаторов (Кукуев
Л.А., 1974).
Формируясь прижизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические
функции человека меняют свою психологическую структуру и соответственно свою мозговую
организацию. Например, речевые области у ребенка вначале твердо еще не фиксированы и начинают
развиваться одновременно в обоих полушариях, причем если в раннем детстве какой-либо из центров
речи повреждается, он компенсируется формированием функционального аналога в другой части
коры, что свидетельствует об изначально пластичной структуре "пустого" (в смысле социальной
информации) мозга. Однако по мере развития ребенка речевые функциональные центры как бы
мигрируют из правого полушария в левое, а места их первичной дислокации приобретают иное
функциональное значение.
В процессе развития левое полушарие берет на себя функции речи и логического мышления, а
правое — управление координацией движения, а также фиксацию геометрических связей объектов,
интуитивного понимания смысла, эмоций. В правом полушарии производится обработка первичной
информации об образе, в нем же порождаются представления объектов, которые на первом этапе, во
внутренней модели мира у человека замещают объекты внешнего мира. Первичные образы могут быть
затем преобразованы левым полушарием в символы, а их отношения при дальнейшей формализации
— в логические конструкции. Эти конструкции отчасти могут быть вновь наглядно представлены в
правом полушарии и т.д.
В клинике нарушения межполушарного взаимодействия возникают у больных при поражении
мозолистого тела, объединяющего оба полушария. Симптоматика поражений мозолистого тела сходна
с той, которая описана как "синдром расщепленного мозга". Для всех больных с частичной перерезкой
мозолистого тела характерны явления аномии (невозможность называния предметов, воспринимаемых
левой половиной поля зрения или левой рукой), игнорирование левой половины тела и левой
половины зрительного пространства, явления дископии — дисграфии (больные могут писать только
правой, а рисовать — только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять оба действия
обеими руками) и ряд других особенностей.
Таким образом, высшие психические функции системны по своему психологическому строению
и имеют сложную многокомпонентную психофизиологическую основу. Эти положения являются
центральными для теории системной динамической локализации высших психических функций —
теоретической основы современной нейропсихологии. Системная локализация высших психических
функций предполагает иерархическую многоуровневую мозговую организацию каждой функции, что
вытекает из сложного многокомпонентного состава систем, на которые они опираются.
Теория системной динамической локализации высших психических функций сформировалась в
борьбе с двумя основными направлениями в решении проблемы "мозг и психика" — узким
локализационизмом (психоморфологическое направление) и антилокализационизмом (концепция
эквипотенциальности мозга).
В психоморфологическом направлении локализация психической функции непосредственно
связана с определенной мозговой структурой. Кора полушарий рассматривается как совокупность
различных "центров", и их поражение ведет к необратимому нарушению (или выпадению)
соответствующей функции.
Еще в самом начале XIX века австрийский анатом Франц Иосиф Галль высказал мысль, что
сложные "способности" человека связаны с ограниченными участками мозга, которые могут быть
определены по расположению выпуклостей на его черепе. Френологические "карты способностей" Ф.
Галля сейчас представляют лишь историческую достопримечательность, однако последующие
исследования на основе наблюдений за поведением людей с ограниченными повреждениями мозга
принесли немало фактов в пользу психоморфологического направления. Достаточно лишь привести в
качестве примера открытие в 1861 году французским анатомом П. Брока центров моторной речи
(нижняя треть лобной извилины левого полушария — 44-е поле), а 1974 году немецким психиатром К.
Вернике центра понимания слышимой речи (задняя треть верхней височной извилины левого
полушария — 41-е поле).
В антилокализоцианизме мозг (кора больших полушарий) трактуется как однородное
(эквипотенциальное) целое, равноценное и равнозначное для психических функций во всех своих
отделах. Степень нарушения психической функции не зависит от локализации поражения, а
определяется только массой пораженного мозга. Та же клиническая практика приносит достаточно
наблюдений, указывающих на возможность осуществления нарушенных функций другими отделами
мозга. Порой обширные повреждения мозга не сопровождались глубокими нарушениями интеллекта.
История науки знает и откровенное отрицание самой возможности связывать мозг и психику,
отрицание самой проблемы локализации высших психических функций. Для ученых, склонных к
идеалистической философии, психика не является свойством живой материи и продуктом ее развития.
Она, как и материя, существует вечно и имеет свои элементарные и сложные формы, законы и
движущие силы развития.

Билет 2. Вопрос 1. Основные категории понятийного аппарата клинической

психологии.
Клиническая психология ‒ это область медицинской психологии, которая изучает психические
факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты
лечебных воздействий.
Этиология, патогенез, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция, клинико-
психологический диагноз.
 Этиология ‒ раздел общей нозологии, изучающий причины болезней, патогенные факторы и их
первичное взаимодействие с организмом, условия развития болезней. Этиология выделяет и
теоретически обосновывает набор факторов риска каждого заболевания, и эта информация
используется другими медицинскими дисциплинами ‒ эпидемиологией для организации
рациональной профилактики, терапией и хирургией ‒ для обеспечения этиотропного лечения. По
мнению И.В. Давыдовского, можно говорить не только об этиологии болезни, но и об этиологии
здоровья. Главная задача этиологии ‒ ответить применительно к болезни на вопрос «Отчего?».
Патогенез ‒ это учение о механизмах развития, течения, индивидуальных особенностей и
исходов заболеваний. Патогенез имеет дело с причинно-следственными связями,
последовательностью событий, наступающих вслед за первичным взаимодействием патогенного
фактора и организма.
Патогенез дает клинической медицине объяснение наблюдаемых ею симптомов и синдромов,
позволяет объединять симптомы в синдромы, устанавливать родство или отличие нозологических
форм по их механизмам и, таким образом, поставляет информацию, необходимую для классификации
болезней, их диагностики и патогенетического лечения.
В предмете патогенеза выделяются механизмы выздоровления (саногенез) и механизмы
вторичного повреждения (аутоальтерация).
Основная цель патогенетических исследований — ответить, применительно к болезни, на вопрос
«Как? Каким образом?».
Классификация ‒ это стратегия для образования научных понятий, в результате чего должна
сложиться некая система классов, качественных, категориальных понятий ‒ так называемая
классификационная система.
Структура основных классификаций (на примере DSM-IV и МКБ-10): классы, единицы, оси,
принципы отнесения.
В клинической психологии существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций,
диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических
вмешательств, и прежде всего ‒ психических расстройств.
Диагностика – получение объективной информации о совокупности психологических
характеристик пациентов, механизмах их формирования и предполагаемой динамике, в том числе под
влиянием болезни, а также представление этой информации в систематизированном виде – в виде
психологического заключения (психологического диагноза).
В клинической психологии диагностика – это процесс различения нормы и патологии. Он
проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с поставленной задачей
сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается
постановкой диагноза – определением характера расстройства.
В клинической психологии диагностика может служить трем целям: отнесение какого-то
индивида (шире – какой-то единицы) к какому-то классу системы классификации, объяснение
трудностей и проблем, которые ставятся в конкретном случае, и подготовка терапевтического
решения.
Эпидемиология – позволяет осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента
на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием
строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель
эпидемиологии в клинической психологии – разработка и применение таких методов клинического
наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния
систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению
информации, необходимой врачам для принятия правильных решений. (Констатация распределения
болезни в пространстве и во времени в зависимости от окружающей среды, личности и организма.
Исследование возникновения, течения и исхода заболеваний (пополнение клинической картины).
Данные об индивидуальном риске болезни. Проверка гипотез о причинных отношениях между
факторами окружающей среды и болезнью).
Интервенция – систематическое вмешательство в процесс развития с целью повлиять на него,
поддержав или улучшив потенциал развития человека. Направленная интервенция рассматривается
как система плановых/неплановых воздействий, с целью произвести определенные изменения в
проблемных компонентах системы – личности, среде либо во взаимодействии личности и среды.
Выделяют четыре группы воздействий: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические
(хирургия), физические (физиотерапия) и психологические (психотерапия).
 Клинико-психологический диагноз – описание нарушений поведения, проявляющихся у
обследуемого в его профессиональной, семейной жизни, общении с людьми, а также
обнаруживающихся в ходе исследования; выяснение лежащих в их основе психических дисфункций в
области мотивации и познавательных процессов; определение значения психологических механизмов
в генезисе имеющихся нарушений, а именно: обусловлены нарушения ситуационными или
личностными факторами; в какой степени расстройства личности детерминированы органическими
факторами, а в какой – психологическими (А. Левицкий).

Билет 2. Вопрос 2. Расстройства личности при эпилепсии и их

патопсихологическая характеристика.
Изменения личности при эпилепсии характеризуются раздражительностью, придирчивостью,
склонностью к ссорам, вспышкам ярости, которые иногда сопровождаются опасными агрессивными
действиями. Наряду с этими чертами изменения личности могут встречаться диаметрально
противоположные качества характера — боязливость, склонность к самоунижению, утрированная
любезность, доходящая до слащавости, преувеличенная почтительность и ласковость в обращении.
Настроение больных подвержено частой смене — от угрюмо-раздражительного до повышенно-
беспечного. Так же изменчивы и интеллектуальные способности больных эпилепсией. Они жалуются
на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить на чем-то внимание, снижение
работоспособности. Другие больные могут быть, наоборот, чересчур деятельными, говорливыми и
суетливыми. Перемежаемость психических явлений в сфере настроения и умственных способностей
представляет собой одну из важнейших черт в характере больных эпилепсией. Для них характерна
бедность речи, частое повторение уже сказанного, употребление шаблонных фраз и оборотов,
уменьшительных слов и определений. Часто речь больных эпилепсией носит певучий характер.
Собственному «Я» они уделяют особое внимание. Поэтому на первом плане их интересов и
высказываний стоят собственные переживания, собственная болезнь, собственные интересы. Больные
эпилепсией всегда сторонники правды, справедливости, порядка, особенно когда это касается
повседневных мелочей. Характерны их любовь к лечению, вера в возможность выздоровления,
оптимистическое отношение к будущему.
В случаях, когда перечисленные признаки выражены лишь частично, говорят об эпилептическом
характере. Отчетливое проявление этих признаков, сопровождаемое различными по глубине
изменениями памяти, позволяет говорить о наличии эпилептического слабоумия. Темп нарастания
изменения личности, а также изменения памяти зависит от многих причин, в том числе от
продолжительности самой болезни, характера пароксизмальных расстройств и их частоты. При
длительном течении заболевания у больных часто появляются определенные, ранее им не
свойственные черты, возникает так называемый эпилептический характер. Своеобразно меняется
и мышление больного, при неблагоприятном течении заболевания доходящее до типичного
эпилептического слабоумия. Круг интересов больных сужается, они становятся все более
эгоистичными, у них вверяется богатство красок и чувства высыхают». Собственное здоровье,
собственные мелочные интересы – вот что все более отчетливо ставится в центр внимания
больного. Внутренняя холодность к окружающим нередко маскируется показной нежностью и
любезностью. Больные становятся придирчивыми, мелочными, педантичными, любят поучать,
объявляют себя поборниками справедливости, обычно понимая Справедливость очень
односторонне. В характере больных появляется своеобразная полюсность, легкий переход от
одной крайности к другой. Они, то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже
слащавы и навязчиво-льстивы, то необыкновенно злобны и агрессивны. Склонность к внезапно
наступающим бурным приступам гневливости вообще составляет одну из самых ярких черт
эпилептического характера. Аффекты ярости, которые легко, часто без всяких поводов, возникают у
больных эпилепсией, настолько демонстративны, что Ч. Дарвин в своем труде об эмоциях животных
и человека взял в качестве одного из примеров именно злобную реакцию больного эпилепсией.
Вместе с тем больным эпилепсией свойственны инертность, малоподвижность эмоциональных
реакций, что внешне выражается в злопамятстве, «застревании» на обидах, часто мнимых,
мстительности.
Нарушения личности при эпилепсии относятся к вторичным и третичным нарушениям.
Вторичные нарушения – неудачные способы адаптации к дефекту (дефект – это первичные
нарушения - нарушения динамики протекания нервных процессов с инертностью и трудностями
переключения, с преобладанием процессов торможения в НС. Нарушения динамики психической
деятельности, ее заторможенность (как следствия мозгового поражения) приводят к снижению уровня
познавательных возможностей и нарушениям в эмоциональной сфере больных: нарушения
операциональной стороны мышления, сужение внимания, отсутствие гибкости поведенческих
программ; эмоциональные инертность и застойность  длительная память на обиду) – таким образом,
вторичные нарушения - это конфабуляции при запоминании, резонерство, слащавость и угодливость в
контактах с окружающими как реакция на свой дефект, злопамятность как личностная черта,
эгоцентризм при суженном внимании и инертности.
Третичные нарушения как реакция больного на негативное отношение окружающих:
завышенная, некритичная самооценка, чрезмерно позитивное самоотношение, некритичное отношение
больного к степени тяжести своего дефекта (как реакция на страх окружающих перед его
припадками).
У пациентов формируется настороженность и скрытая недоброжелательность по отношению к
другим людям; сокращение временной перспективы жизни, ее неопределенность (что наблюдается у
любого больного-хроника). Эти качества сказываются на уровне социальной адаптации больных
эпилепсией. В ходе психокоррекционной работы необходимо обрисовать пациенту доступную
перспективу жизни с учетом его дефекта. Фармакологическое лечение эпилепсии необходимо. Прием
соответствующих препаратов очень хорошо купирует припадки, нормализует расстройства сознания,
настроения. При своевременно начавшемся лечении, проходящем по индивидуальному плану успехи
достаточно ощутимые. Но личностные изменения никакая фармакотерапия скорректировать не может.
Эффект дают разнообразные формы психокоррекционной работы. Наиболее успешна групповая
психотерапия, в ходе которой удается несколько смягчить злопамятность и озлобленность больных,
сделать их более уживчивыми, мягкими, снять немного эгоцентризм, учит сопереживанию. Показана
трудотерапия – адекватное состоянию больного назначение трудовых процедур. Все эти методы могут
привести к изменению в лучшую сторону тяжелого характера эпилептика.
Путь децентрации – смягчение эгоцентризма больных. Путь веры (в Бога) – для тех больных,
кому этот путь оказывается доступен. Само обращение к религиозным обрядам, усвоение
нравственных постулатов приводит к смягчению внутреннего облика больного эпилепсией. Другой
путь – поиска и нахождения идеала (например, альтруистического, помощи другим людям). Путь
самосовершенствования, личностного роста.
Больной эпилепсией может оставаться полностью интеллектуально сохранным (напр., князь
Мышкин в «Идиоте» Достоевского). Существуют различные формы эпилептической болезни:
подкорковая, височная, симптоматическая эпилепсия, вызванная интоксикацией, и всем им
свойственны различные психологические признаки. Существуют загадки эпилепсии. Чаще всего
клиническая картина болезни сопровождается вышеописанной картиной расстройств. Но есть
необъяснимые случаи, когда даже длительно протекающее заболевание с массированными
припадками и пр. эпилептического дефекта не дает. Т.е., эпилепсия есть, а психического дефекта –
нет. Это бывает редко, но бывает. Почему – неизвестно. Психологическим качеством, защищающим от
дефекта, может быть творческий потенциал личности (Достоевский, Ван Гог).
Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с помощью методики
незаконченных предложений (И.В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют
характеризовать систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало
значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к
нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: "Если все против меня... я стараюсь,
чтобы все было хорошо": "Люди, с которыми я работаю... очень хорошие".
Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт
аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при
внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной
пропорции - взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в
картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными
фразах выявлялась агрессивность: "Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не
остановлюсь".
В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как
чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям
личности, которые в психиатрической литературе получили название "гиперсоциальности
эпилептиков" (F, Mauz, 1937): "Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива"; "Моей самой
большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям".
 Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная
актуальность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось
такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы,
обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в
коллективе, отношение к прошлому и т. д.: "Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного
человека"; "Когда-то я.... был такой, как все, у меня не было припадков"; "Самое худшее, что мне
случилось совершить, это... заболеть".
Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у
обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих
нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления
недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается
преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая
оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: "Думаю, что я
достаточно способен, чтобы..." заканчивает следующим образом: "...учиться в институте".
Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении
эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: "Моя мать и
я... сидим дома".
Методика "незаконченных предложений" дает объективное представление о
характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения
степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и
экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий.

Билет 2. Вопрос 3. Принципы восстановительного обучения и

нейропсихологической реабилитации больных с локальными поражениями
головного мозга.
В случаях, когда преобладающее место в нарушении функции занимает ее инактивация (иначе
говоря, блокирование или торможение функций), основной путь восстановления нарушенной функции
сводится к ее растормаживанию, восстановлению синаптической проводимости. Основное место в
этом восстановлении нарушенной функции могут занимать как фармакологические воздействия,
позволяющие устранить запредельное торможение, изменить медиаторный обмен и восстановить
нарушенную синаптическую проводимость, так и те средства тренировки, которые позволяют
изменить уровень, на котором функция может быть реализована, устранить все трудности,
возникающие при сложной произвольной организации деятельности, и которые позволяют вовлечь
остаточные возможности психических функций больного в привычные формы протекания
деятельности. Естественно, что при этих видах воздействия расторможенная функция
восстанавливается в ее прежнем виде. Это первый путь восстановления психических функций.
Иным является путь восстановления функции в тех случаях, когда в основе ее нарушения лежит
необратимое разрушение нервных элементов. В этом случае восстановление функции в ее прежнем
виде оказывается невозможным и единственный остающийся путь заключается в перестройке
нарушенной функции, в привлечении для ее восстановления сохранных нервных элементов, в
перенесении ее на иные сохранные нервные аппараты, а иногда — в коренном изменении ее
психофизиологического состава, так чтобы прежняя задача осуществлялась новыми способами и с
помощью совершенно новой нервной организации. К такому виду относится подавляющее число
случаев восстановления ВПФ после массивных органических поражений мозга. В этом случае
решающую роль играют приемы восстановительного переобучения, в результате которого функция не
восстанавливается в прежнем виде, а коренным образом меняет свое строение.
Ввиду коренного различия обоих путей восстановления функций, нарушенных в результате
локальных поражений мозга, рассмотрим эти пути по отдельности, не забывая, однако, того, что
нередко оба они могут включаться в единый комплекс восстановительной работы.
Психофизиологические принципы:
Принцип квалификации дефекта – первичного и вторичного
Принцип использования сохранных анализаторных систем и ПФ
Принцип создания новых ФС
Принцип опоры на разные уровни организации ВПФ
Принцип контроля, требующий использования специальных средств обратной афферентации –
зеркала, диктофона и т.д.
 Психологические принципы:
Принцип учета личности больного
Принцип опоры на сохранные формы вербальной и невербальной деятельности, упроченные в
прошлом опыте
Принцип опоры на предметную деятельность
Принцип организации деятельности больного
Принцип программированного обучения: операции-действия-деятельность
Психолого-педагогические принципы:
Принцип «от простого – к сложному»
Принцип учета объема и степени разнообразия материала
Принцип учета эмоциональной сложности материала
Нейрореабилитационные проблемы, требующие дальнейших научных исследований
Лечение и реабилитация больных с поражением доминантного - левого полушария, имеющих
нарушения речи и других высших психических функций, правосторонние гемипарезы. Такие
пациенты составляют более 50% от общей массы лиц с локальной патологией ГМ! Надо особо
отметить, что при этом страдает правосторонняя, чисто человеческая половина функционирования, к
которой приспособлен весь окружающий мир.
Создание такой системы нейрореабилитации, когда содержание работы с больным определяется
не столько этиопатогенезом поражения ГМ, сколько СИНДРОМОМ. Например, при
цереброваскулярной и нейрохирургической патологии картина ВПФ может быть похожей, и тогда
этим пациентам показана одинаковая программа реабилитации!
Обеспечение семей пациентов комплексным психологическим сопровождением.
Условия эффективной нейрореабилитации:
максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий и продолжение их по
крайней мере до 1,5-3 месяцев;
их непрерывность и достаточная интенсивность;
комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса;
дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших
психических функций;
адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения,
соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания;
систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим
состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций;
прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации;
решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;
включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;
решение проблем поддержки.
Противопоказания к нейрореабилитации:
острый период инсульта (травмы),
сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма;
грубые расстройства зрения и слуха, препятствующие медико-педагогическому процессу;
острые заболевания внутренних органов,
хронические заболевания в стадии декомпенсации, исключающие возможность участия больного
в нейрореабилитационном процессе;
инфекционные заболевания, в том числе заразные формы кожных болезней;
психотические состояния, делающие неприемлемым содержание больного в условиях
свободного режима, обусловливающие асоциальное поведение (слабоумие, тяжелые формы
психопатий, эпилепсия с частыми пароксизмами, алкоголизм, наркомания);
выраженные нарушения двигательных функций с невозможностью самообслуживания,
самостоятельного перемещения в пределах отделения.

Билет 3. Вопрос 1. Теоретико-методологические основы клинической психологии.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена
Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах — с
середины XIX века. В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией
Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психология — это частная
психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические
аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ
условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию
(профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов». В
англоязычных странах кроме понятия «клиническая психология» в качестве синонима используется
термин «патологическая психология» (Abnormal Psychology).
Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую
психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клиническая психология — это применение
знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними
дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком
клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до
больниц».
Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и
медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и
методов психологии для решения проблем медицины (прежде всего связанных с пациентом и
взаимоотношениями «врач — пациент»). В более широком смысле к ней относят предупреждение
болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицинская психология
(поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.
В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) утверждена Министерством
образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным
образовательным стандартом клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая
межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения,
народного образования и социальной помощи населению.
Деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и
адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья,
профилактику и психологическую реабилитацию.
Объектом клинической психологии является человек с трудностями адаптации и
самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.
Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические
процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические
феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности:
диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную,
консультативную, научно-исследовательскую и некоторые другие.
Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая наука развивается во
взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и
отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией
взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с
другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и
заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти
взаимодействия могут быть «горизонтальными», примером чего является клиническая психология как
одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют
«вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире
методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и
преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу познания.
Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.
Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической
психологией. Предметом научных исследований, как клинической психологии, так и психиатрии
являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими
нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы
супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.
Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки,
даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования.
Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических
расстройств; в клинической же психологии основными являются психологические аспекты.
Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных
биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных
различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.
Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии,
неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.
Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые
изучаются и другими психологическими науками, например, авиационной и космической
психологией. В связи с этим был предложен термин — экстремальная психология. По мнению
Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная
психология изучает нормальную личность в анормальных условиях.
Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение
динамической локализации психических функций, соотношение психологических функциональных
структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми
через патологию.
В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направления выделена
поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию
как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно,
на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клинической
психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.
Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают
психопатологические расстройства и способы их лечения. Кроме того, лекарственное лечение всегда
оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие (например,
плацебо-эффект).
В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая
диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и
судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.
Областью клинической психологии в определенной мере является психологическая трудовая
экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и
трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом
самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориентация
и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении
пожилых людей — с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как
самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.
Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и
педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей —
дефектопедагогика с отраслями олигофрено-, сурдо- и тифлопедагогики.
В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена
психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без
клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается
ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и
психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-
психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего,
специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в
переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-
психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его
методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.
Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают,
считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие
аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением
больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на
тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право
заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с
дополнительной специализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в
психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью
психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты,
ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию
отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию,
медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной
профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе
соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного
образования (таков закон о психотерапии в Австрии).
Активно развивающейся отраслью современной психологии является социальная психология, в
центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением,
поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.
Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплинами, смысл и содержание
которых новы для отечественной психологии и медицины, поэтому следует кратко остановиться на
понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного
здоровья.
Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная научно-
исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни
ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений
науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-
болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации.
Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический и педагогический вклад
в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предотвращение и лечение болезней; 3) выявление форм
поведения, повышающих риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения
здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.
Программы последипломного обучения клинической психологии показывают, что в США
поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В
последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели
здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.
Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) —
междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся
повышением общего уровня здоровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни,
улучшением самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему
здравоохранения в целом.
Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития самой психологии — как
науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько
аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение
проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов,
входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада
психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической
деятельности.
Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном единстве, можно увидеть
взаимосвязи клинической психологии с другими научными дисциплинами и предметами, но здесь
можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология,
антропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика,
психолингвистика), математика и статистика и др.
Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система
принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности,
объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный,
конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно.
Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую
интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической
психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией
исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое,
гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения,
психопатологии).
Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблюдение, эксперимент,
моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках
получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология
опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это
способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет
систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это
не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы.
Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так,
метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю
называют интроспективной психологией.
Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда
реализует ту или иную методологию. Для последовательной и плодотворной реализации методологии
в любой области психологии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование
научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно
отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от
предмета и его содержания.
Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).
1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь
психики и поведения, сознания и деятельности в ее конкретных, изменяющихся формах является не
только объектом, но и средством психологического исследования.
2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и
физического, поэтому психологическое исследование предполагает и часто включает
физиологический анализ психологических (психофизиологических) процессов.
3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический
анализ деятельности человека.
4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических
психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).
5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития (генетический принцип).
6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он означает не отказ от
экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов
педагогической работы в самый эксперимент.
7. Использование в методике психологического исследования продуктов деятельности,
поскольку в них материализуется сознательная деятельность человека (принцип изучения конкретной
личности в конкретной ситуации).
Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наибольшее значение имеют
сходные с представленными выше принципы: детерминизма, единства сознания и деятельности,
рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно,
требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.
Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может конкретизироваться как
этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном
(ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое
развитие личности.
Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их
связей и целостности. В общей психологии изучают структуры сознания, деятельности, личности и др.
Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека
тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение
частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей
работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является
приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и
согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.
Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает
отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее
сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный
подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных
условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых
индивидуально-психологических или соматических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно
акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации
определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и
системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на
одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает
многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств
в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал:
«Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо
серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и
трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей
клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-
трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом:
участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени
психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и
трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка
динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач,
участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо
перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в
психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например,
в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга
психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди
медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим
психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач
требует как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и
характеристики личности и системы ее значимых отношений и т.д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования.
Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической
психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут
быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы,
представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С.
Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды
психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого.
Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В
условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления
особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата
(эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов
деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не
отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость
формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком
построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому
исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся
сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического
эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой
квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и
стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и
структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью
сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами.
Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним
тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой
отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая
сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых
испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть
нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического
предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов
(надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической
деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности
нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в
качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых
обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-
диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с
помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-
за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной
задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов
имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к
жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-
исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям
исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в
других главах учебника, в психологическом практикуме.

Билет 3. Вопрос 2. Проективная диагностика в современном патопсихологическом

исследовании.
Под проективными мы понимаем такие методики опосредованного изучения личности, которые
базируются на построении специфической, пластичной ситуации, создающей в силу активности
процесса восприятия наиболее благоприятные условия для проявления тенденций, установок,
эмоциональных состояний и других особенностей личности (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурлачук, 1976,
1978). Е.Т. Соколова (1980) считает, что проективный метод, ориентированный на изучение
неосознаваемых или не вполне осознанных форм мотивации, является практически единственным
собственно психологическим методом проникновения в наиболее интимную область человеческой
психики. Если большинство психологических приемов, считает Е. Т. Соколова, направлено на
изучение того, как и за счет чего достигается объективный характер отражения человеком внешнего
мира, то проективные методики ставят своей целью выявление своеобразных «субъективных
отклонений», личностных «интерпретаций», причем последние далеко не всегда объективны, не
всегда, как правило, личностно значимы.
Следует помнить, что диапазон проективных методик значительно шире того перечня
методических приемов, которые традиционно включаются в эту группу методик (В. М. Блейхер, Л.И.
Завилянская, 1970, 1976). Элементы проективности можно найти в большинстве патопсихологических
методов и методик. Более того, есть основания полагать, что беседа с обследуемым, направленная
особым образом, может содержать элементы проективности. В частности, это может быть достигнуто
при обсуждении с больным тех или иных жизненных коллизий или содержащих глубокий подтекст
произведений искусства, явлений общественной жизни.
Патопсихологические методики в аспекте проблемы проективности проанализированы В.Э.
Реньге (1976). При этом установлено, что ряд методик (пиктограммы, исследование самооценки,
уровень притязаний и др.) имеет в основе неоднозначную для больного стимуляцию и не ограничивает
рамки «выбора» ответов. Возможность получения относительно большого количества ответов
обследуемого в значительной мере зависит от особенностей проведения патопсихологического
эксперимента. Важным фактором при этом является, по В. Э. Реньге, неосознанность обследуемым
истинных целей применения методик.
Это обстоятельство, например, было учтено в модификации методики TAT H.К. Киященко
(1965). По нашим наблюдениям, в значительной мере принцип проективности присущ методике
классификации. В связи с этим следует согласиться с В.Э. Реньге, что не существует методик для
исследования только личностных особенностей или только познавательных процессов. Основную
роль играет создание возможно более благоприятных условий для актуализации в процессе
выполнения задания фактора проективности, что в известной мере определяется не только знаниями,
умением психолога, но и является особым искусством.
 Проективные техники.
— Классическая словесная апперцепция. От испытуемых требуется дать вербальное описание
достаточно неструктурированного неопределенного стимульного материала или составить на его
основе рассказ (ТАТ, тест Роршаха, тест руки Вагнера и др.).
— Проективное предпочтение. Методы, основанные на выборе испытуемым одного или
нескольких из предлагаемых стимулов (цветовой тест Люшера, тест Сцонди, цветовой тест отношений
А.Эткинда и др.).
— Рисуночные тесты. Чаще всего используются рисунок человека, несуществующего животного,
семьи. Применяется достаточно унифицированная стандартизированная схема интерпретации.
Эффективен при работе прежде всего с детьми и подростками.
— Полупроективные тесты. К ним можно отнести тест Розенцвейга, методы незаконченных
предложений, Пиктограмму.
· Анализ продуктов спонтанного творчества.
Применяется в тех случаях, когда в распоряжении эксперта-психолога есть рисунки, картины,
литературные произведения подэкспертного.

Билет 3. Вопрос 3. Специфический подход в психосоматике. Гипотеза

психосоматической специфичности.
Основой специфического подхода к возникновению психосоматических заболеваний является
предположение следующего характера: органическая симптоматика рассматривается как следствие не
просто нарушения физиологических связей, а как результат воздействия сугубо специфического
фактора – переживаний индивида. Гипотеза психосоматической специфичности сформулирована так:
имеется однозначная, логически понятная связь между симптомами психосоматического заболевания
и содержанием вытесненного психологического конфликта. Природа и генезис конфликта могут быть
раскрыты в ретроспективе, в частности, при обращении к детским воспоминаниям. Возникновение
многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через
расстройства функции органов. В случае если тенденция обратима, в основе расстройства лежит
истерический невроз, механизм которого основан на действии истерической конверсии. В случае
необратимости расстройства возникающие нарушения приобретают черты, характерные для
органического процесса, т.е. имеет место факт образования психосоматического заболевания.
Научная основа специфического подхода была заложена З. Фрейдом, который утверждал, что
подавленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Под конверсией он понимал смещение
психического конфликта и попытку разрешить его через различные телесные симптомы:
соматические, моторные или сенсорные. Психическое явление, таким образом, превращается в
соматическое. Либидо отделяется от бессознательных вытесненных представлений, и его энергия
направляется в соматическую сферу. Благодаря такому «переносу» либидозного содержания из
области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В
соматическом симптоме символически представлено содержание бессознательной фантазии. Фрейд
разработал важную концепцию диссоциации – активного процесса психологической защиты,
механизма вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов.
Эмоция, которую невозможно выразить, превращается в физический симптом, представляющий собой
компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом перед
возможными последствиями этого. Симптомы не только позволяют маскировать нежелательные
эмоции, но и представляют собой определенное наказание за запретное желание. Эти же симптомы
обусловливают и получение вторичных выгод от принятия роли больного. «Соматический язык»
симптомов может также использоваться как средство коммуникации, когда последняя затруднена
бессознательными, сознательными или социокультурными факторами.
Наряду с моделью конверсии Фрейд, рассматривая так называемый невроз тревоги,
сформулировал вторую концепцию психосоматического возникновения симптомов, радикально
отличающуюся от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как расстройства
сердечной деятельности и дыхания, внезапные приступы потливости, дрожи, голода или поноса,
головокружение, сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве «эквивалентов
приступов тревоги» (психосоматический симптом как эквивалент приступа) и часто полностью
заменяют этот приступ тревоги. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а соматический
эквивалент тревоги – к более примитивному защитному механизму, проекции.
 Третьей концепцией З. Фрейда является концепция психосексуального развития, суть которой
состоит в том, что психосоматические болезни связаны с фиксацией на соответствующей стадии
психосексуального развития и неадекватностью психологических защит.
К постфрейдовскому этапу формирования специфического подхода к развитию
психосоматической симптоматики относятся следующие теории:
1. Поток конверсий Ф. Дейча.
Конверсия – это нормальное, здоровое явление. Психика постоянно переполняется аффектами,
влечениями, конфликтами. Конверсия – способ сброса избыточного напряжения через телесную сферу
и осуществляется непрерывно. В результате сброса большого количества либидозной энергии через
орган могут возникнуть функциональные нарушения в деятельности данного органа. Органические
заболевания возникают в результате сброса чрезмерного количества энергии, приводящего к
повреждению тканей органа.
2. Теория двухфазного вытеснения А. Мичерлиха.
При наличии неразрешенного внутрипсихического конфликта сначала можно наблюдать первую,
психическую фазу. В ней вследствие вытеснения или работы других психологических защит
происходит формирование эмоциональных и психических симптомов. Если же эти средства
недостаточны, наступает вторая, телесная, фаза конфликта. Происходит второй этап вытеснения, из
психической сферы в телесную. При длительном существовании конфликта описанные фазы могут
неоднократно чередоваться, что объясняет часто наблюдаемую в психосоматической клинике смену
невротических симптомов и телесных расстройств.
3. Теория ре- и десоматизации М. Шура.
Маленький ребенок выражает свои аффекты посредством «двигательной бури». В результате
развития вторичных процессов появляются другие формы самовыражения, и происходит
десоматизация – отказ от телесного самовыражения. В результате неблагоприятного события и
стрессовых факторов нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме
ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней и внешней опасности происходит возвращение
раннего соматического способа реагирования. При сильной нагрузке на Эго-структуры нарушается
психодинамическое равновесие, происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме
преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний, и механизмы защиты «Я» не срабатывают.
В рамках концепции регрессивной ресоматизации функций «Я» можно установить связь между
конверсионными симптомами и их органическими эквивалентами.
4.Теория специфического психодинамического конфликта Ф.Александера.
Франц Александер считается основателем современной психосоматики. Александер в 1950 году
предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой
выразить подавленное чувство, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных
состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического
сопровождения эмоционального напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и
сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к
необратимым изменениям в органах (психосоматическим заболеваниям). Спектр хронически
вытесняемых эмоций индивидуален, его специфику определяют личностные особенности пациента.
Александер выявил определенную психосоматическую специфику тех или иных эмоций: вызываемые
ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, с которыми данные эмоции
имеют сродство. Кроме того, существует уязвимость затронутых органов, либо конституциональная,
либо приобретенная очень рано. Это было названо икс-фактором: уязвимость органа плюс
специфические психологические особенности совместно ведут к развитию органических симптомов.
При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к повторению определенных
негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с
«конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими конфликты превербального
периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте и в сходных жизненных ситуациях эти
ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные
специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных
ситуаций, «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции, и как следствие
– психосоматические нарушения. Таким образом, помимо психической конфигурации и икс-фактора
существует третье условие, пусковой механизм, ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. Человек
со специфической уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью заболевает
соответствующей болезнью только в том случае, если случайный поворот событий в его жизни
мобилизует его центральный конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма.

Билет 4. Вопрос 1. Цели и задачи практической деятельности современного

клинического психолога.
Цель Практическая задача Целевая группа
1. Укрепление
психического Психогигиена Актуально здоровые лица
здоровья
Первичная “Группа риска” (напр., лица
(предотвращение с акцентуациями характера)
2. Сохранение Психо- психического
психического профилактика расстройства)
здоровья Вторичная
(предотвращение рецидива Лица с актуальными
заболевания) нарушениями психического
Третичная здоровья
(предотвращение
инвалидизации вследствие
заболевания)
“Группе риска” и лица с
Психокоррекция парциальными,
3. Восстановление Психологическое преходящими нарушениями
психического воздействие психического здоровья
здоровья Реабилитация (в Лица с нарушениями
нейропсихологии – психического здоровья,
“восстановительное вызвавшими серьезное
обучение”) нарушение адаптации
Клинико-нозологическая Лица с различными
4. Диагностика (дифференциальная) нарушениями психического
нарушений здоровья
психического Клинико- Индивидуально- Лица, относящиеся или
здоровья и психологическая типологическая могущие относиться к
сохранных сторон диагностика “группе риска”
психической Экспертная Лица, в отношении которых
деятельности судебная решается вопрос о
психолого-педагогическая соответствии их
военная психического статуса и
трудовая возможностей какой-либо
деятельности (например,
трудовой)
Клинико-нозологическая диагностика направлена на получение данных для раннего выявления
симптомов психического заболевания и уточнения структуры дефекта; при этом существенную роль
играет описание не только нарушенных, но и сохранных сторон психики больного.
Индивидуально-типологическая диагностика позволяет выявить психологические особенности
человека, позволяющие отнести его к «группе риска» - например, выраженные акцентуации характера,
неблагоприятные особенности мотивационно-волевой сферы и т.д.
Что касается экспертной диагностики, то, как показано в таблице, она может осуществляться в
различных сферах – судебно-следственной, педагогической и т.д. Объектом диагностики в каждом
случае оказывается человек, в отношении которого решается вопрос о соответствии его психического
состояния и возможностей каким-либо параметрам. Например, при участии в работе медико-
социальной экспертной комиссии патопсихолог ориентируется на те требования, которые предъявляет
к испытуемому его профессиональная деятельность. Проводя экспертную диагностику, патопсихолог
нередко сталкивается с такими особыми феноменами, как симуляция, диссимуляция, аггравация.
 Весьма существенна роль клинико-психологической диагностики в планировании и
осуществлении мероприятий врачебной психотерапии. От точности дифференциально-
диагностических данных зависит адекватность назначаемых терапевтических мероприятий;
периодические патопсихологические обследования обеспечивают прослеживание динамики
психических нарушений в связи с проводимой терапией и итоговую оценку эффективности врачебной
помощи.
Содержание деятельности клинического психолога.
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения — это специалист, в обязанности
которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в
лечебном процессе в целом. Комплексная медицинская помощь оказывается командой специалистов.
Центром этой команды является лечащий врач, работающий совместно с психотерапевтом,
клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них выполняет свой
диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего врача и в тесном
сотрудничестве с другими специалистами. В нашей стране такая модель взаимодействия специалистов
еще не достаточно распространена, хотя её эффективность доказана.
Клинический психолог использует в своей работе различные методы психокоррекции,
психотерапии и психологического консультирования. Он может работать в режиме индивидуальных
консультаций, а также проводить групповую работу как со взрослыми людьми и подростками, так и с
детьми.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может
работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной
защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и
оказание ему психологической помощи. В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет
следующие виды деятельности: диагностическую; экспертную; коррекционную; профилактическую;
реабилитационную; консультативную; научно-исследовательскую и др.
Практические задачи и функции клинического психолога.
Клинический психолог в учреждениях здравоохранения – это специалист, в обязанности
которого входит как участие в психодиагностических и психокоррекционных мероприятиях, так и в
лечебном процессе в целом. Медицинская помощь оказывается бригадой специалистов. Такая
«бригадная» модель оказания медицинской помощи первоначально возникла в психотерапевтической
и психиатрической службах. Центром бригады является лечащий врач, работающий совместно с
психотерапевтом, клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Каждый из них
выполняет свой диагностический, лечебный и реабилитационный план под руководством лечащего
врача и в тесном сотрудничестве с другими специалистами. Но такая «бригадная» модель в
здравоохранении еще не достаточно распространена, и быстрота ее распространения зависит от
наличия психологических кадров. Но пока, к сожалению, отечественная система здравоохранения к
этому не готова.
Деятельность психолога в медицинском учреждении направлена на:
1) повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека;
2) гармонизацию психического развития;
3) охрану здоровья;
4) профилактику и психологическую реабилитацию.
Предметом деятельности клинического психолога можно считать психические процессы и
состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены,
проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.
Поэтому важно подчеркнуть, что клинический психолог – это специалист, который может
работать не только в клиниках, но и в учреждениях другого профиля: образования, социальной
защиты и др. Это учреждения, в которых необходимо углубленное изучение личности человека и
оказание ему психологической помощи.
В вышеуказанных областях клинический психолог выполняет следующие виды деятельности:
1) диагностическую;
2) экспертную;
3) коррекционную;
4) профилактическую;
5) реабилитационную;
6) консультативную;
 7) научно-исследовательскую и др.
Задача клинического психолога – не только забота о здоровье человека, но и создание
оптимальных условий его жизнедеятельности. Объект клинического психолога является человек с
трудностями адаптации и саморазвития, связанными с его здоровьем.
Клинический психолог является, по сравнению с другими психологами, максимально
практическим психологом. Особенности практической деятельности клинического психолога состоят
в том, что он работает с индивидуальными психическими характеристиками человека.
Практическая деятельность клинического психолога:
● диагностическая;
● формы психологического воздействия;
● участие в разных экспертных задачах;
● реабилитация;
● профилактика заболеваний;
● консультирование;
● научная работа;
● особенности познавательной деятельности и перечень гностических действий.
Клинический психолог имеет дело со страждущими людьми – людьми, нуждающимися в
понимании. Поскольку лечат не болезнь, а больного, то клинический психолог познаёт не только
болезнь, но и психические особенности больного.

Билет 4. Вопрос 2. Сущность и классификация нарушений сознания.

В медицине термин «нарушения сознания» используется для обозначения узкого круга острых
преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий
мир.
Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев,
предложенных немецким психиатром К. Ясперсом:
1) отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно,
фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность;
2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности;
3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности;
4) амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в мо-
мент нарушения сознания.
Об отрешенности больного свидетельствует не только фрагментарность воспоминаний,
излагаемых им после перенесенного приступа, но и нарушение контакта с ним во время психического
расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом
неточно, требуются многократные повторения, повышенный голос, чтобы больные могли услышать и
осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешенность не является специфическим
симптомом расстройств сознания и встречается у апатичных больных шизофренией и при тяжелой
депрессии.
При расстроенном сознании утрата ориентировки может быть выражена в различной степени.
Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекватно различать
временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом повреждении
затрудняется ориентация в месте и текущей ситуации. Больные не понимают, где находятся; не могут
объяснить наблюдаемые события; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у
себя на даче или на заводе. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне
редко и обычно отражают содержание несистематизированного чувственного бреда,
сопровождающего острый психоз. Нарушения ориентировки также не являются специфическим
признаком расстройств сознания.
Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать,
решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты производят
впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно
записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабоумия подобная симптоматика обратима.
Крайней степенью нарушения мышления является бессвязность (инкогеренция), когда речь рас-
падается и превращается в «словесную окрошку». Сами по себе расстройства мышления бывают
проявлением самых различных психопатологических синдромов.
 Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких
состояниях пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа
события, но не помнят деталей, путают их последовательность. При наиболее тяжелых повреждениях
в памяти не остается ничего из произошедшего в момент нарушения сознания. Симптом амнезии
возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга
(например, атеросклерозе).
Таким образом, о нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование
всех перечисленных признаков, а не какой-либо один из них. Очень важна для диагностики состояний
расстроенного сознания также специфическая динамика данных нарушений: все состояния
расстроенного сознания — это острые преходящие расстройства.
К. Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы: 1) состояния
«оглушенности», или снижение уровня (выключения) сознания; 2) помрачение сознания; 3) состояния
измененного сознания.
Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее
объяснение данных понятий.
Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это
бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижения уровня
сознания не сопровождаются какой-либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы,
заторможенны, сонливы или даже совершенно недоступны.
Помрачение сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной
симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии
действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатым
миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с реальностью, а она
преображается в соответствии с воображаемыми явлениями. В состоянии помраченного сознания
больные деятельны, могут совершать опасные поступки.
Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что наглядно
демонстрирует связь сознания с функцией внимания. Концентрация внимания на каком-либо предмете
позволяет человеку наиболее полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о
других явлениях действительности. Нарушения внимания страдающих острым психозом приводят к
фрагментарности последующих воспоминаний, сопровождаются чувством дереализации,
отражающим изменения в состоянии сознания. Концентрация внимания пациента на словах
психотерапевта может привести к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи
врача, не будут восприниматься. На этом явлении основана методика гипноза. К патологическим
вариантам измененного состояния сознания следует относить пароксизмально возникающие эпизоды,
проявляющиеся разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся
полной амнезией.
Симптоматика основных синдромов, проявляющихся расстройством сознания.
Синдромы снижения уровня сознания представляют собой ряд состояний, плавно переходящих
одно в другое в соответствии с тяжестью имеющихся расстройств.
Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением
мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто
приходится повторять вопрос или говорить громче, чтобы они услышали сказанное и сумели понять
его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного
повторения. Ориентировка во времени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать
больницу, в которую их привезли, не точно определяют время, однако общее понимание ситуации не
нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении.
Воспоминания о периоде оглушенности крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не
наблюдается.
Вариантами легкого оглушения являются состояния обнубиляции и сомноленции. При
обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по отделению,
имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают
невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвижно, склонно к временным
просветлениям. Сомноленция выражается в том, что больные все время спят. При этом их можно
достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий
сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум.
 Сопор (патологический сон) — глубокое расстройство сознания с полным прекращением
психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не
удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные
рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя
холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого
контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут
знаком или движением выразить отношение к сказанному. По выходе из сопора всегда наблюдается
полная амнезия.
Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует
контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные
рефлексы.
При постепенном утяжелении состояния наблюдается последовательный переход от легких форм
оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы бывают самые различные
экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипок-
сия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления
вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической
деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем
психиатры хорошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо
прослеживаются при проведении инсулинокоматозной терапии.
Синдромы помрачения сознания. Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются
психомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение
подобных состояний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят
делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознания.
Делирий.
Это острый психоз с помрачением сознания, сопровождающийся иллюзиями и сценоподобными
истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и времени (при сохраненной оценке
собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.
В состоянии делирия наблюдаются все признаки расстройства сознания. Больные настолько
погружены в галлюцинаторные переживания, что не срачу слышат обращенную к ним речь.
Приходится говорить громче или повторять фразу несколько раз. Предметы реальной обстановки так
преображаются в их сознании, что они перестают понимать суть происходящего, не могут разобраться
в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится
непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза наблюдается частичная амнезия: лучше
запоминаются галлюцинаторные образы и плохо — реальные события.
Течение делирия характеризуется рядом особенностей. Хотя этот психоз возникает остро, но
симптомы нарастают в определенной последовательности. Для полного формирования психоза
требуется от нескольких часов до 2 сут. Непосредственное его начало обычно связано с приближением
вечера и ночи. В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ранними признаками начинающегося
психоза являются нарастающая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее
повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к
случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки.
Если они пытаются заснуть, то перед глазами сразу же возникают яркие, пугающие образы
(гипнагогические галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуться. Иногда галлюцинации
продолжаются и сразу после пробуждения (гипнопашические галлюцинации). Тревога все более
нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Характерно фантастическое преобразование
в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на
скатерти) в конкретные фигуры и образы. Цветы на обоях становятся выпуклыми, вырастают из сте-
ны; пятна принимаются за мелких жучков; полосы на обивке кресла складываются в лицо, оно
начинает улыбаться и гримасничать (парейдолические иллюзии). Первые галлюцинаторные образы
нередко представляют собой сплетающиеся полосы (пучки веревки, свисающая с потолка стружка,
серпантин, клочья паутины, клубки змей). Затем возникают более сложные галлюцинации: комната
заполняется людьми или животными. Больные пытаются защититься от них, выгоняют их из
квартиры, стараются схватить их руками, размахивают ножом. Наконец, развернутая картина делирия
приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в
винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как
не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычайным страхом и
резким психомоторным возбуждением.
Типичная продолжительность делирия — несколько (2—5) дней. Все это время у пациента
отсутствует сон. Хотя днем он ведет себя значительно спокойнее, может лежать в постели в состоянии
легкой дремоты, однако при расспросе оказывается, что галлюцинации сохраняются. Вечером
самочувствие ухудшается, появляются все новые обманы восприятия, нарастает психомоторное
возбуждение. Прекращение делирия критическое: больной засыпает и после 8—12 ч глубокого сна
просыпается без признаков психоза. Некоторое время может сохраняться убежденность, что все
происходившее в момент психоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако такие
ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без
специального лечения. При типичном течении по миновании психоза больной может много рассказать
о пережитых обманах восприятия, однако не помнит реальных событий, происходивших в это время.
Лучше запоминается начало психоза. Воспоминания о последующих нескольких днях бывают
фрагментарны и непоследовательны. Как правило, больных удивляет то, что события, произошедшие,
по их мнению, за одну ночь, в действительности продолжались несколько дней.
Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные
органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудистая
недостаточность и др.).
В большинстве случаев делирий завершается полным выздоровлением. Легкие абортивные
формы разрешаются в течение нескольких часов. Однако нередки тяжелые формы делирия,
приводящие к стойкому органическому дефекту (корсаковский синдром, деменция) или даже к
смерти.
Признаками неблагоприятного прогноза являются профессиональный и мусситирующий
делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у
себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией («копает
землю», «укладывает кирпичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем
(бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо
произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но
подняться с постели не может. Никаких воспоминаний о перенесенном психозе в данном случае не
сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.
Аменция.
Грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта,
отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического истощения.
Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения
его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, однако часто
совершенно бессмысленны, стереотипны, автоматичны (яктация). Больной что-то произносит, но
смысл высказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи
{бессвязность мышления). Пациент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не
выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не
позволяет ему подняться с постели.
Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических
заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при делирии.
Тяжесть физического состояния указывает на возможность смерти. Если все же удается спасти жизнь
больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский
синдром, протрагированные астенические состояния).
Следует учитывать сходство картины аменции и мусситирующего делирия, общность их причин
и схожесть исходов. Это позволяет многим психиатрам рассматривать аменцию как один из вариантов
тяжело протекающего делирия.
Онейроидное (сновидное) помрачение сознания.
Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны
двойственность, противоречивость переживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных из-
менений в мире, катастрофы и торжества одновременно.
Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинациями, иллюзорные образы
воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие иным, недоступным
обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мысленно участвуют в
удивительных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собой со стороны. Их
поведение при этом никак не отражает всего богатства переживаемых фантастических событий. Дви-
жения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома — стереотипное
раскачивание, мутизм, негативизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных
совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить
нарушения в ориентировке. Пациенты могут быть не только дезориентированы в месте и времени, но
и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойной
ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники
и одновременно участниками невероятных фантастических событий («посланником другой
галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и
пр.). Часто наблюдаются ощущения стремительного движения, перемещения больших масс: больным
кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной
схватке, что человечеству угрожает гибель.
Онейроид — чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза
происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки
начинающегося психоза — нарушения сна и нарастающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро
достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных
несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре
сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экстаза. Больные затихают, зачарованно
озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический
ступор или возбуждение. Продолжительность онейроидного помрачения сознания бывает различной.
Чаще психоз разрешается в течение нескольких недель. Выход из психоза постепенный: довольно
быстро проходят галлюцинации, но кататонические явления, нелепые высказывания и поступки
иногда сохраняются довольно долго. По выходе из психоза пациенты могут описать некоторые
фрагменты болезненных переживаний, однако их рассказ непоследователен, как и сами пережитые
события.
Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее
исход — это почти всегда качественная ремиссия без существенных изменений личности.
Чрезвычайно редко на высоте помрачения сознания возникает резкая гипертермия,
сопровождающаяся нарастающим отеком мозга и нарушением сердечной деятельности (фебрилъная
шизофрения, смертельная кататония). Своевременная интенсивная терапия позволяет в настоящее
время сохранить жизнь большинству таких больных.
В научной литературе многократно приводились отдельные описания явлений онейроида,
вызванного действием экзогенных и соматогенных факторов. В большинстве случаев описанные
психозы занимали промежуточное положение между делирием и онейроидом: при быстром
динамичном развитии симптоматики и нарастании психоза в вечернее время (как это свойственно
делирию) наблюдались отдельные фантастические галлюцинации и элементы псевдогаллюцинаций.
Критическое разрешение подобных психозов после глубокого сна также напоминает делирий. Все
сказанное позволяет относить данные описания к вариантам делирия (фантастический делирий). Сре-
ди экзогенных психозов более всего картине типичного онейроида соответствуют феномены,
наблюдаемые при употреблении галлюциногенов (ЛСД, гашиш, кетамин) и гормональных препаратов
(например, кортикостероидов).
Сумеречное помрачение сознания.
Является типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное начало,
относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда
внезапное) прекращение и полная амнезия всего периода расстроенного сознания.
Симптоматика психоза может существенно различаться у разных пациентов, однако есть
некоторые общие черты. Восприятие окружающего в момент помрачения сознания фрагментарно,
больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них
неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны
асоциальные поступки. Симптоматика теряет всяческую связь с личностью пациентов. Они не
способны контролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается
продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подробно
описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может
предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании психоза
воспоминаний о психотических переживаниях также не остается. В некоторых случаях психоз
завершается глубоким сном.
 Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой
(бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбулаторные автоматизмы).
Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут
сопровождаться самой различной симптоматикой с резким психомоторным возбуждением, брутальной
агрессией, злобным аффектом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их
агрессивные действия отличаются удивительной жестокостью, нелепостью. Они могут наносить
многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбы и
крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирия или онейроида, в
связи с чем возможны диагностические ошибки.
Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения сознания без
резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные
могут снимать с себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; оглядываясь, переходить
через дорогу; задерживаться перед переходом, если приближается автомобиль; давать краткие, не
всегда уместные ответы на вопросы окружающих. По выходе из состояния психоза они не понимают,
как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям
амбулаторных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги — кратковременные эпизоды
помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются с места, бегут, вдруг
сбрасывают с себя одежду, вращаются на месте. Уже через 1 — 2 мин сознание восстанавливается,
при этом они ничего не помнят о произошедшем и проявляют недоумение, когда узнают о
совершенных ими поступках. Трансы — более продолжительные эпизоды бессмысленного блуждания.
Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушение сознания; находясь в
транспорте, пропустить несколько остановок; идя с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить
вещи на скамейке. Крайне редко наблюдаются длительные многочасовые эпизоды помрачения
сознания, когда пациенты далеко уходят из дому и даже уезжают в другой город. Сомнамбулизм
(снохождение) в детском возрасте не является безусловным признаком заболевания. Однако
возникновение снохождения впервые у взрослого человека — довольно тревожный признак. У
больных эпилепсией снохождение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаще наблюдается сразу
после судорожного припадка или иногда предшествует ему.
Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии
и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).
От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они всегда
возникают непосредственно после действия психотравмы. Клиническая картина истерических «суме-
рек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза поведение может отличаться
дурашливостью, инфантилизмом, беспомощностью. Амнезия может захватывать большие
промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда,
напротив, остаются отрывочные воспоминания о случившемся. Разрешение психотравмирующей ситу-
ации обычно приводит к восстановлению здоровья.

Билет 4. Вопрос 3. Второй функциональный блок мозга: строение и функции.

Блок приема, переработки и хранения информации.
Структуры: средние и задние конвекситальные (корковые) отделы, включают в себя затылочные,
теменные, височные отделы. Это кора и принадлежащее ей белое вещество.
Он включает корковые концы слухового, зрительного и тактильного анализатора, причем у
каждого есть свое место. Особенность этого блока: огромное количество специфических нервных
элементов (много нервных клеток, специализируются на анализе самой разной информации).
Основные принципы строения:
Периферические отделы (рецепторы) и центральные отделы (то, что названо выше), т.е. кончик
пальца - проводящие пути – ГМ. Есть проводящие пути и есть много переключающих нейронов.
Есть первичные, вторичные и третичные поля.
Первичные – тонкие, подробный анализ поступающих стимулов, происходит дробление
поступающего сигнала, настройка анализаторов. Н-р: одевание очков, если сигнал очков слабый.
Вторичные (гностические поля, обеспечивающие восприятие) – область переключения,
перекодировки, отсюда начинаются проводящие пути через корковые структуры, синтез того, что
анализируют первичные поля. Т.к. происходит объединение между различными анализаторами по
ассоциативному принципу.
 Третичные поля – зоны перекрытия корковых отделов анализаторов. Находится между
затылочной, вилочной и постцентральной областью.
Обычно их называют нижней ассоциативной зоной (ТПО). Она осуществляет синтез синтезов:
объединение сигналов из различных анализаторов.
Эту зону Лурия называл «человеческой зоной». Она обеспечивает переработку информации на
символическом уровне, перекодировку информации в надмодальные формы (т.е. теряют количество
модальности). Это и есть возможность формирования опыт.
Закон сомкнутых оптических проекций и существующих связанных с ним принципом
функциональной организации мозга (т.е. где больший рецептор – больше представительство в коре
ГМ). Это называется осуществлением тонкой ориентировки.
Принцип прогрессивной латерализации ВПФ, т.е. принцип преимущественной связи
определенных психических процессов связаны преимущественно с левым или правым полушарием
ГМ. Этот принцип в максимальной степени больше всего представлен в работе третичных полей
мозга.
Функции:
Прием, переработка и хранение информации.
Факторы:
Модально-специфический анализ и синтез
пространственный анализ и синтез (с учетом квазипространства)
Основные нарушения 3 «А»
агнозии
апроксии
афазия
Построен по принципу неспецифической нервной сети. Расположен в наружных отделах новой
коры, занимает ее задние отделы, также включает аппараты зрительной, слуховой и
общечувствительной областей. Обладает высокой модальной специфичностью.
Аппараты этого блока имеют иерархическое строение, причем первичные поля дробят
информацию на мельчайшие части, вторичные обеспечивают кодирование этих частей, а третичные
обеспечивают совместную работу различных анализаторов и выработку надмодальных схем, лежащих
в основе комплексных форм познавательной деятельности.
Структуры данного блока подчиняются следующим законам:
Закон иерархического строения корковых зон
Закон убывающей специфичности иерархически построенных зон
Закон прогрессивной латерализации функций.

Первичные зоны - Вторичные зоны – Третичные зоны –

ощущение восприятие сложные синтезы
в символической
деятельности
«Ядерные зоны анализаторов» (по «Периферические зоны
терминологии И.П. Павлова) анализаторов»

Зрительный 17-е поле 18, 19-е поля

А) Верхнетеменная область
ости модальной
специфичн Убывание

анализатор затылочной коры затылочной коры

(7, 40-е поля)
Б) Нижнетеменная область
Слуховой 41-е поле височной 42, 22-е поля (39-е поле)
анализатор коры височной коры В) Средневисочная
Модальная специфичность представляет собой способность реагировать область
лишь на определенные
типы раздражителей.
Наибольшей модальной специфичностью обладают первичные поля. Их нейроны регистрируют
лишь отдельные признаки раздражителя одного вида (ширину линии, угол наклона и т.п.).
Первичные поля получают информацию от реле-ядер таламуса; их работа характеризуется
топическим принципом организации, согласно которому каждому участку рецепторной поверхности
соответствует определенный участок коры. Вторичные поля имеют более сложные связи с
подкоркой, получая афферентные импульсы уже не от реле-ядер, а от ассоциативных ядер таламуса.
Они выполняют, таким образом, гностическую функцию, объединяя различные анализаторные зоны.
Третичные поля второго функционального блока не входят в ядерные зоны анализаторов, не имеют
прямых связей с периферией и сообщаются лишь с другими корковыми зонами; они обеспечивают
«сложные надмодальностные виды психической деятельности – символической, речевой,
интеллектуальной».
Итак, первичные (проекционые) зоны данного блока принимают информацию и дробят ее на
мельчайшие составные части, вторичные (проекционно-ассоциативные) зоны обеспечивают
кодирование и синтез полученных данных, третичные же зоны лежат в основе совместной работы
различных анализаторов и символической деятельности.
Лурия выделял следующие законы построения коры второго блока:
закон иерархического строения корковых зон гласит: соотношение первичных, вторичных и
третичных зон коры осуществляет все более сложный синтез информации;
закон убывающей модальной специфичности предполагает, что по мере перехода от первичных
зон к третичным снижается проявление их модальной специфичности;
закон прогрессивной латерализации функций объясняет связь функций с определенным
полушарием (по мере перехода от первичных зон к третичным зонам). Первичные зоны обоих
полушарий мозга равноценны. На уровне вторичных зон часть функций, выполняемых левым и
правым полушариями, остаются одинаковыми, но часть функций левого полушария уже отличаются
от функций, выполняемых правым полушарием мозга. Функции же третичных зон левого полушария
уже коренным образом отличаются от функций аналогичных зон правого полушария мозга.

Билет 5. Вопрос 1. Психологическая профилактика как задача психологии

здоровья.
Психология здоровья – это раздел клинической психологии, изучающий психологические
аспекты здоровья в различных его состояниях.
Психопрофилактика – это система мероприятий, направленных на предупреждение
психических заболеваний и их хронизации, а также не реабилитацию психически больных.
Начало систематизированной психопрофилактики в России:
Иван Павлович Мержеевский (учитель Бехтерева, председатель СПб Общества психиатров). На
Первом съезде психиатров России (1887) поднял вопрос о «социальной» этиологии психических
заболеваний. Указал на то, что нервные и психические болезни часто являются следствием
неблагоприятных социальных условий.
С.С. Корсаков: идея «государственной психиатрической профилактики» как раздела
общественной психиатрии.
борьба с эпидемиями, алкоголизмом, наркоманией
охрана здоровья детей и беременных женщин
правильное воспитание
разработка законодательства, регулирующего время труда рабочих
Виды психопрофилактики
1) Первичная психопрофилактика – мероприятия, препятствующие возникновению нервно-
психических расстройств:
борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды
определение групп лиц с повышенной угрозой заболевания
определение ситуаций, несущих в себе угрозу психического травматизма
2) Вторичная психопрофилактика объединяет мероприятия, направленные на оптимизацию
динамики уже возникших заболеваний и предотвращение их хронизации, на облегчение течения
болезни и улучшение исхода. Основной метод – комплексная фармако- и психотерапия.
3) Третичная психопрофилактика способствует предупреждению неблагоприятных
социальных последствий заболевания, рецидивов и инвалидизации. Основной метод – социальная
реабилитация.

Билет 5. Вопрос 2. Дефицитарное психическое развитие: клинико-психологическая

характеристика.
1. Тотальное недоразвитие (олигофрения): простой уравновешенный тип,
аффективный неустойчивый тип, тормозимо-инертный тип
НЕДОСТАТОЧНОЕ 2. Задержанное развитие: неравномерное, темпово задержанное
РАЗВИТИЕ 3. Парциальная несформированность ВПФ: несформированность
психической регуляции, несформированность вербально-логических функций,
смешанный тип
1. Дисгармоническое развитие (расстройства поведения, неврозы,
АСИНХРОННОЕ психопатии): экстрапунитивный тип, интрапунитивный тип, апатический
РАЗВИТИЕ тип
2. Искаженное развитие: эмоциональный тип (РДА), когнитивный тип (РДА,
одаренность), мозаичный тип
1. Диффузное повреждение
ПОВРЕЖДЕННОЕ 2. Локальное повреждение: позднее дефицитарное развитие, раннее
РАЗВИТИЕ дефицитарное развитие (оно же – собственно «дефицитарное» в строгом
смысле слова)

Определение первичного дефекта при дефицитарном развитии не представляет затруднений.

Выраженность же вторичных нарушений в значительной степени определяется тяжестью и временем
возникновения первичных, хотя, безусловно, социально-психологические факторы также играют
существенную роль. Вектор формирования вторичных нарушений всегда направлен «снизу вверх»,
однако неблагоприятные особенности окружения могут привести к вторичному усугублению
первичного дефекта.
Особенности психического развития детей с нарушениями слуха.
На долю контингента школ для глухих и слабослышащих приходится сегодня примерно 0,18%
детской популяции России.
Этиология нарушений слуха включает как эндогенные, так и экзогенные факторы (Тигранова
Л.И., 1978). Наследственная патология является причиной более чем 50% случаев глухоты и
тугоухости. Среди экзогенных вредностей на первый план выступают инфекционные заболевания
матери и прием ряда лекарственных препаратов во время беременности, а также различные
врожденные (сифилис, токсоплазмоз) и постнатальные (менингиты, менингоэнцефалиты, отиты, корь
и др.) заболевания самого ребенка. По времени и степени поражения слуха дети делятся на следующие
группы:
глухие (рано оглохшие и поздно оглохшие);
слабослышащие (с относительно сохранной речью и глубоким недоразвитием речи).
Особенности психического развития (главным образом, речи и познавательной сферы) глухих и
слабослышащих детей подробно описаны в классических работах ряда отечественных дефектологов
(Р.М. Боскис, Т.В. Розановой, Ж.И. Шиф и др.). Характеризуя специфику слухового анализатора,
авторы подчеркивают его исключительную роль в формировании речевой функции.
Врожденная или ранняя потеря слуха вызывает полное отсутствие речи или ее грубое
недоразвитие. Специальное обучение проводится с опорой на сохранные анализаторы – зрение,
тактильно-вибрационную чувствительность, кинестетику и т.д.
Помимо ограниченного словарного запаса, таким детям присущи стойкие затруднения в
оперировании представлениями, словесном опосредовании, понимании переносного смысла слов. Р.М.
Боскис, Р.Е. Левина (1965) приводят такую иллюстрацию: «Глухой ребенок, обучающийся в
начальных классах, не понимает, например, разницы в значениях слов чистый-чисто, быстро-
быстрый, сильный-сильно и уж совсем не может понять отличие этих значений от слов чистота, сила,
быстрота и т.п.». Существенную трудность представляет овладение сложными логико-
грамматическими конструкциями. Перечисленные речевые нарушения приводят к возникновению
третичного дефекта – нарушениям словесно-логического мышления.
Особые нарушения возникают в коммуникативной сфере. Лишенный возможности воспринимать
речь взрослого и ее эмоциональный тон, ребенок с недостаточностью слуха не проходит необходимых
этапов развития общения, становления привязанности к матери. В.В. Лебединский (2003) указывает,
что у таких детей часто отсутствует «комплекс оживления», запаздывает способность к различению
близких и посторонних взрослых.
Нарушения слуха в дошкольном возрасте имеют менее тяжелые последствия. У детей с таким
первичным дефектом успевает сформироваться фразовая речь, дефекты же произношения и логико-
грамматического строя (а значит, и абстрактного мышления) выражены не столь грубо по сравнению с
предыдущим вариантом. В результате психологических исследований была доказана продуктивность
раннего обучения слабослышащих устной речи с использованием остаточного слуха на основе
предметно-практической деятельности. Что же касается детей с более поздними слуховыми
нарушениями, то их речь вполне грамматически сформирована и дает возможность достаточно
успешного интеллектуального развития; имеются лишь незначительные недостатки произношения.
Существуют данные и относительно специфических личностных особенностей детей с
нарушениями слуха (склонность к аутизации и ипохондричности, пониженный фон настроения,
астенические черты, невротизация). Следует отметить, что наибольшую выраженность эти
особенности приобретают на фоне неблагоприятных условий воспитания.
Особенности психического развития детей с нарушениями зрения.
Начало развития тифлопсихологии как науки датируют XIX веком, когда во Франции были
открыты первые школы для слепых. В мировой тифлопсихологии до сих пор сохраняет актуальность
дискуссия о сопоставимости путей психического развития слепого и нормальновидящего, в основе
которой лежат принципиальные расхождения во взглядах на роль дефекта в психическом развитии
ребёнка.
Согласно современным статистическим данным, нарушениями зрения страдают от 40 до 60%
детей. Уровень детской инвалидности по зрению составляет 5,2 человека на 10 000 населения
соответствующего возраста. В школах для детей с нарушениями зрения обучается примерно 0,1%
российской детской популяции.
Среди этиологических факторов представлены как эндогенные, так и экзогенные вредности
(врождённые и приобретённые заболевания сетчатки и зрительного нерва, врождённые глаукома и
катаракта, ретинопатия недоношенных, увеиты, а также широкий комплекс синдромных и
наследственных поражений глаз).
Эндогенные факторы являются причиной лишь 15-17% нарушений зрения (Лебединский В.В.,
2003). Основное же значение принадлежит инфекционному и интоксикационному воздействию на
плод, среди постнатальных же патологий – острым и хроническим инфекционным заболеваниям в
раннем возрасте. Существенную опасность представляют перинатальные патологии, в частности,
преждевременные роды. По данным современных неонатологов, частота полной потери зрения среди
всех детей, родившихся раньше срока, достигает 10%, тяжелые же ретинопатии недоношенных (III-V
ст.) создают 50%-ный риск потери зрения.
По данным современных исследований, главными факторами, приводящими к слепоте и
слабовидению, являются патологические изменения сетчатки, зрительного нерва и отдельные
врождённые аномалии развития глаз, отмечают Л.И. Фильчикова и соавторы (2003).
Зрительное восприятие слабовидящих детей характеризуется неполнотой, фрагментарностью
восприятия предметов, процессов и явлений окружающей действительности. Нередко наблюдается
изменение границ поля зрения, затрудняющее целостность восприятия; целостный характер
узнавания заменяется на последовательный. Слабовидящие дети страдают нарушением форменного,
стереоскопического и глубинного зрения, которое не позволяет им воспринимать форму и
телесность предметов, расстояние между ними, оценивать глубину пространства. Ориентировка
слепого или слабовидящего ребенка на звуки становится более точной и определённой по мере того,
как они связываются с предметами и действиями.
Память детей с нарушениями зрения характеризуется снижением запоминания наглядного
материала. Эти особенности обусловлены недостаточной полнотой, чёткостью и стойкостью,
низким уровнем обобщённости представлений, связанным со слабой дифференцировкой
существенных и второстепенных признаков средств наглядности (Ермаков В.П., Якунин Г.А., 1990).
Произвольное и непроизвольное запоминание в значительной мере зависит от направленности
интересов, внимания и действий детей. У слепых и слабовидящих детей повторное воспроизведение
оказывается более точным, чем первое, следовавшее непосредственно за восприятием (что связано,
по-видимому, с большей инертностью протекания процессов возбуждения и преобладанием
тормозных процессов).
Зрительное узнавание также отстаёт от узнавания нормальновидящих. Включение осязания в
данный процесс способствует его результативности.
Итак, характеризуя вторичные нарушения психического развития таких детей, следует отметить
грубое недоразвитие зрительно-пространственной ориентации и предметной деятельности, а также
представлений о собственном теле (соматогнозиса). Как отмечает В.В. Лебединский, «введение
значения слова без опоры на сенсорный опыт ведет либо к размыванию и непомерной генерализации
значения слова, либо, наоборот, закреплению за словом более узкого круга понятий, сужающего
развитие уровня обобщения» (2003).
 Игра детей с нарушениями зрения протекает в виде примитивных манипуляций и однообразно
повторяемых движений, сопровождающая речь достаточно сложна и по сути изолирована (Солнцева
Л.И., 1980). Так же, как и при слуховой недостаточности, отмечается недостаточность словесного
опосредования – непосредственный зрительный анализ сигналов может страдать меньше, чем
способность к словесному отчету, описанию воспринятого. При компенсации зрительного дефекта
принято вначале опираться на двигательный анализатор, а затем использовать речевые возможности.
Что же касается эмоционально-личностной сферы, то недоразвитие эмоций в данном случае связано в
первую очередь с невозможностью видеть выразительные движения, мимику, взгляд собеседника.
Немалое значение имеет и влияние микросоциальных условий – так, при инвалидизирующей,
отвергающей, потворствующей или иной неблагоприятной обстановке в семье риск возникновения
личностных нарушений существенно повышается.
Особенности психического развития детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Наибольшее количество исследований посвящено нарушениям психического развития у детей с
детским церебральным параличом (ДЦП).
Частота встречаемости ДЦП у новорожденных в современной российской популяции составляет
около 0,34-0,42% (Мамайчук И.И., 2001). Количество учащихся специальных школ для детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата оценивается как 0,11% детской популяции.
Первое упоминание о данном синдроме появилось в работах английского хирурга У. Литтля
(1861-62гг.), описавшего параличи конечностей, возникшие вследствие родовых травм. Спастическую
диплегию стали называть «болезнью Литтля». Термин же «ДЦП» был предложен З. Фрейдом в 1893г.
для обозначения спастических нарушений внутриутробного происхождения. В официальных
документах ВОЗ данный термин появился лишь в 1958г. и вошел в МКБ-8 под следующим
определением: «не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые
ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ранних этапах развития
головного мозга». Сегодня же под ДЦП понимают резидуальную нервно-психическую патологию,
полученную в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период
новорожденности. Этиология ДЦП включает различные факторы: внутриутробные инфекции,
тяжелые психотравмы во время беременности, асфиксии и травмы в родах и т.д.
Важное уточнение в понимание сущности данного синдрома было внесено отечественными
неврологами (Л.О. Бадаляном и др.). Сегодня подчеркивается дизонтогенетический характер
поражения психики при ДЦП; отмечается, что в данном случае происходит не поломка уже
существующего, сформировавшегося механизма, а развитие в измененных условиях.
Помимо многочисленных исследований неврологических и ортопедических аспектов данной
проблемы уже в начале XX в. стали появляться работы, посвященные психическому развитию детей с
ДЦП. Особое внимание авторов того времени привлекали нарушения интеллекта и речи. В 1930г. М.О.
Гуревич и Н.И. Озерецкий опубликовали монографию «Психомоторика», посвященную диагностике
уровня развития двигательной сферы и оценке моторных нарушений при ДЦП. Методика, созданная
этими авторами, получила широкое применение. В ходе более поздних исследований было
установлено, что уровень психомоторного развития не обнаруживает однозначной корреляции с
интеллектуальными показателями.
Что касается соответствующих реабилитационных учреждений, то первое из них было открыто в
1890г. в Санкт-Петербурге: это был приют, где больным оказывали медицинскую помощь и обучали
их ремеслу. В 1936г. был основан НИИ детской ортопедии и травматологии им. Г.И. Турнера, а с
1962г. на базе этого института стала функционировать психологическая служба. Важным
достижением тех лет стала разработка методов комплексной абилитации младенцев с ДЦП в
стационаре совместного пребывания. Определяющую роль здесь сыграли исследования и опыт
сотрудников отделения «Мать и дитя» упомянутой психологической службы. В начале 1970-х гг. был
открыт Всесоюзный центр восстановительного лечения детей с ДЦП.
Развитие современных представлений особенностях психического развития детей с ДЦП и
методах психологической помощи связывают с именами Р.Я. Абрамович-Лехтман, М.В. Ипполитовой,
К.А. Семеновой и других. В работах И.И. Мамайчук представлены подробные рекомендации по
диагностике моторных нарушений и психологическому сопровождению детей с ДЦП (2001).
Недостаточность ЦНС, возникающая при ДЦП, может проявляться на различных уровнях. При
подкорковой недостаточности в структуре моторного дефекта преобладают нарушения тонуса,
ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. Нарушения тонуса
изменяют ход нормального формирования ранних рефлексов, лежащих в основе удерживания головы,
сидения, стояния, сохранения позы. В дальнейшем возникает утомляемость, снижение внимания и ряд
других проблем, затрудняющих повседневную жизнь и обучение ребенка. Нарушения ритмической
организации движений приводят к замедлению формирования синергий, необходимых для
автоматизации различных навыков. Поражение более высокого, кортикального уровня приводит к
нарушениям силы (парезы, параличи), точности движений и формирования предметных действий.
Характеризуя динамику формирования синдрома ДЦП, К.А. Семенова выделила три стадии
развития дефекта: раннюю (первые месяцы жизни ребенка; состояние характеризуется острыми
нарушениями гемо- и ликвородинамики), раннюю резидуальную (первые годы жизни) и позднюю
резидуальную (после 2-4 лет).
Классификации форм ДЦП чрезвычайно многочисленны; по оценкам разных авторов, их
перечень насчитывает от 20 до 40 вариантов. Основой большинства современных классификаций
является характер моторных нарушений, преобладающих в структуре синдрома. Согласно
классической систематике К.А. Семеновой (1968), следует выделять пять форм ДЦП.
Спастическая диплегия наиболее распространена; она представляет собой значительное
поражение ног, при котором ребенок способен частично обслуживать себя. 30-35% таких детей
страдают дебильностью, 70%- дизартрией, 65% могут обучаться в массовой школе.
Гемипаретическая форма в 80% случаев возникает вследствие постнатальных травм и инфекций
и заключается в пирамидном поражении одной стороны тела. 30-35% таких детей страдают
дебильностью; развитие еще 40-50% является задержанным, при этом до 70% способны к обучению в
массовой школе.
Гиперкинетическая форма развивается на фоне гемолитической болезни новорожденных (в
условиях резус-конфликта). В клинической картине доминируют гиперкинезы, мышечная ригидность
шеи, затылка, туловища, ног. Распространенность случаев тугоухости у таких детей достигает 10%,
однако интеллект в целом выше по сравнению с вышеперечисленными формами. Несмотря на это,
дети с гиперкинетической формой почти всегда лишены возможности посещать массовую школу в
связи с тяжелым моторным статусом.
Двойная гемиплегия представляет собой самую тяжелую форму ДЦП: присутствует поражение и
нижних, и верхних конечностей, грубое снижение интеллекта, тяжелые речевые нарушения.
Атонически-астатическая форма встречается сравнительно редко и характеризуется снижением
мышечного тонуса, нарушением координации движений и равновесия; налицо грубое недоразвитие
речи и интеллекта.
В.В. Лебединский (2003) классифицирует различные формы двигательных нарушений
следующим образом:
моторная дебильность (впервые описана Г. Дюпре, А. Валлоном): имеет пирамидную природу,
связана с нарушениями мышечного тонуса, неловкостью произвольных движений, обильными
синкинезиями; для таких детей характерен повышенный фон настроения при скудной мимике;
двигательный инфантилизм (ретардация моторных навыков);
экстрапирамидная недостаточность (выражается в бедности мимики и жестов, защитных и
автоматических движений, ритмических нарушениях);
фронтальная недостаточность (характеризуется неспособностью к выработке двигательных
стереотипов, двигательной расторможенностью или, напротив, адинамией).
Вторичные нарушения при ДЦП зависят от массивности поражения ЦНС и могут касаться
целого ряда психических функций ребенка. В первую очередь необходимо указать на недоразвитие
предметных действий, глазодвигательных функций, письма. Нередко возникают нарушения моторного
компонента речи (дизартрии или моторные алалии), замедленность расширения словарного запаса.
При поражении теменно-затылочных отделов коры возникает недостаточность пространственного
гнозиса и соматогнозиса, обуславливающая ряд трудностей в овладении чтением, счетом, рисованием.
Ряд известных отечественных исследований посвящен проблемам эмоционально-личностного
развития детей с ДЦП. В числе характерных особенностей фигурируют склонность к невротическим и
неврозоподобным расстройствам, аутизации, пассивности, а при интеллектуальном инфантилизме – к
эмоционально-волевой незрелости. Длительное нахождение в лечебных учреждениях приводит к
формированию госпитализма. Отсутствие достаточного опыта общения оказывается причиной
частных нарушений самооценки, структуры мотивов, этических представлений.

Билет 5. Вопрос 3. Проблема классификации афазий: подходы А.Р. Лурия, Л.С.

Цветковой и Т.Г. Визель.
 Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях
мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими
процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего,
коммуникативную функцию речи.
Нейропсихологическая классификация афазий А.Р. Лурия (1947, 1962).
Локализация
Форма Клинические проявления, сопутствующая симптоматика
поражений
Центральным расстройством является нарушение
кинестетической афферентации произвольных оральных
движений. Больные теряют способность совершать по заданию
те или иные движения языком, губами и другими органами
артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко
выполнены ими, поскольку не имеется парезов,
ограничивающих объем оральных движений. Это носит
Обусловлена
название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе
Афферентная поражением нижних
артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное от-
моторная отделов
ношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в
афазия постцентральной
распаде отдельных артикуляционных поз или иначе артикулем.
зоны мозга
В устной речи больных в зависимости от степени грубости
апраксии это проявляется в:
• отсутствии артикулированной речи;
• искаженном воспроизведении поз;
• поисках артикуляции.
Вторично системно нарушены другие стороны речевой
функции.
В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или
артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния
артикуляций в сукцессивно последовательно организованные
ряды — «кинетические двигательные мелодии».
При очаговых поражениях премоторной зоны возникает
патологическая инертность артикуляторных актов, появляются
персеверации, препятствующие свободному переключению с
Обусловлена одной артикуляционной позы на другую. В результате речь
Эфферентная
поражением нижних больных становится разорванной, сопровождается застреванием
моторная
отделов на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты
афазия
премоторной зоны произносительной стороны речи вызывают системные
расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма,
а частично и понимания речи. Таким об-разом, в отличие от
афферентной моторной афазии, где артикуляционная апраксия
относится к единичным позам, при эфферентной она относится
к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные
звуки, но испытывают существенные затруднения при
произнесении слов и фраз
Динамическая Обусловлена Речевой дефект проявляется главным образом в речевой
афазия поражением мозга в аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены
заднелобных отделах два варианта динамической афазии
левого полушария, Вариант I характеризуется При варианте II преобладают
расположенных преимущественным нарушением нарушения функции
впереди от зоны функции речевого грамматического
Брока программирования, в связи с чем структурирования: в речи
больные пользуются в основном больных данной группы
готовыми речевыми штампами, выражен экспрессивный
не требующими специальной аграмматизм, который
«деятельности проявляется в виде ошибок
программирования». Их речь «согласования», а также
отличается бедностью, явлений «телеграфного
 односложностью ответов в
стиля». Произносительные
диалоге. Произносительные
трудности незначимы.
трудности незначимы
В качестве первичного дефекта рассматривается речевая
слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического
слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы,
т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке
смыслоразличительные функции. Расстройства
фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые
Возникает при нарушения импрессивной речи— понимания. Появляется
Сенсорная
поражении феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется
(акустико-
верхневисочных «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им
гностическая)
отделов зоны предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное
афазия
Вернике (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются
искаженно, смешиваются между собой по тем или иным
параметрам. В результате этой звуковой лабильности в
экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты:
логорея (обилие речевой продукции) как результат «погони за
ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних
звуков другими — вербальные и литеральные парафазии.
В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии,
акустический дефект проявляется здесь не в сфере
фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической
деятельности. Больные теряют способность к удержанию в
Обусловлена очагом памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым
поражения, слабость акустических следов. Наряду с этим у них
Акустико-
расположенным в обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты
мнестическая
средних и задних приводят к определенным трудностям понимания развернутых
афазия
отделах височной текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В
области собственной речи больных с этой формой афазии основным
симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как
с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими
словами данного семантического куста, так и с
недостаточностью зрительных представлений о предмете.
Основным проявлением речевой патологии при этом виде
афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность
понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот
дефект является, как правило, одним из видов более общего
Возникает при расстройства пространственного гнозиса, а именно способности
поражении теменно- к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи
Семантическая затылочных основными «деталями», связывающими слова в единое целое
афазия областей левого (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические
доминантного элементы слов, основную трудность для больных представляет
полушария выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой
роли, особенно пространственной (пространственные предлоги,
наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию
формально-грамматических искажений (ошибок
«согласования») остается у этих больных сохранной.
Афазия по Л.С. Цветковой – это сложное, системное нарушение речи, которое возникает при
органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с
другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека,
нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.
Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие
сложное иерархическое строение и разную локализацию в коре мозга.
Афазия включает 4 составляющие:
1. Нарушение собственно речи и вербального общения.
 2. Нарушение других психических процессов.
3. Изменение личности.
4. Личностная реакция на дефект.
Афазия по Т.Г. Визель
На основании нейролингвистического анализа афазии разработана классификация, которая
отличается от нейропсихологической, созданной А.Р. Лурия. Основное отличие состоит в том, что
каждая из выделенных форм афазии рассматривается не как системное следствие первичного дефекта
гностико-праксического уровня речевой системы и не как результат поражения языкового уровня, а
как дезактивация навыков, относящихся к одному из видов речевой деятельности и имеющих особую
локализацию. В зависимости от локализации очага поражения выделены такие формы афазий:
1) фонологическая афазия 1 – нарушение фонологического декорирования воспринимаемой
речи;
2) фонологическая афазия 2 – нарушение способности перешифровывать фонемные ряды в
артикулемные;
3) лексическая (номинативная) – нарушение называния предметов;
4) морфологическая – нарушение операций словообразования и словоизменения;
5) синтаксическая – нарушение способности оперировать фразой.
Наши многолетние наблюдения подтверждают факт наличия в клинике афазий таких ее форм,
которые не укладываются ни в одну из известных на сегодняшний день классификаций - атипичных.
Отсутствие их полных и системных описаний, а также необъясненность причин возникновения
побудили нас предпринять специальное исследование, которое позволило бы раскрыть частоту
встречаемости, особенности клинических картин и патогенеза таких афазий.
Для выполнения этой задачи наиболее адекватным нам представился нейролингвистический
подход, в традициях которого проникновение в нюансы патологических явлений и высоко
дифференцированный метод их анализа.
1. Нейропсихологическое изучение больных с разными формами афазии, с последующей
нейролингвистической интерпретацией его результатов, выявило атипичные синдромы данного вида
патологии речи, не укладывающиеся в известные классификации и обозначенные как атипичные
афазии I, II и III.
2. Атипичные афазии I являются вариантами типичных афазий. Отличительной особенностью
каждого из них является сохранность предпосылок к пострадавшим видам речевой деятельности.
Мозговой механизм атипичных афазий I состоит в нестандартных взаимоотношениях между гностико-
праксическим и символическим (языковым) уровнями мозга, создающих условия для относительной
функциональной и локализационной автономии наиболее упроченных видов речевой деятельности и
их прямой дезавтоматизации. Дезавтоматизированные речевые акты возвращаются к онтогенетически
более раннему способу осуществления, в результате чего возникают дискоординации в совместной
работе компенсаторно активизированных, но недостаточно пластичных мозговых зон.
При нарушениях речи, обозначенных как атипичные афазии II, остаточная речь больных
характеризуется наличием диссоциации в состоянии произвольной и непроизвольной речи, а также
яркой индивидуальной окрашенностью. Мозговым механизмом развития этого вида атипичных
афазий являются индивидуальные особенности мозговой организации речевой и других высших
психических функций (нестандартный коэффициент полушарной асимметрии мозга).
Атипичность афазий III проявляется в наличии у больных с доминантными (левополушарными)
поражениями субдоминантной (правополушарной) симптоматики, что обусловлено возвратом к
двуполушарному способу обеспечения пострадавшей функции, имевшей к моменту
заболевания левополушарную латерализацию.

Билет 6. Вопрос 1. Место экспертизы в структуре целей и задач современного

клинического психолога.
Ряд практических задач, в решении которых активно участвуют клинические психологи, связан с
вопросами психиатрической экспертизы (врачебно-трудовая, медико-педагогическая, военно-
врачебная, судебно-психиатрическая). Общим для этого круга задач является необходимость
соотнесения определенных особенностей психики больного с психофизиологическими требованиями
и особенностями структуры той или иной конкретной деятельности (трудовой, учебной) или действия,
поступка.
 Значение психологических исследований в этой области определяется прежде всего тем, что
экспертиза связана с учетом не только медицинских, но и социальных и психологических факторов.
Для их решения обычно нужны детальные данные об особенностях психического склада больного и
соотнесение его психофизиологических возможностей с особенностями той деятельности (или
действия), в отношении которой проводится экспертиза.
Экспертиза трудоспособности психически больных связана, например, с требованиями той или
иной профессии к психическим и физическим функциям человека. Для этого наряду с нозологическим
(синдромальным) устанавливается и функциональный диагноз, учитывающий не только пораженные,
но и сохраненные функции, и определяющий компенсаторные возможности больного и его
способности к трудовой деятельности. При этом необходимо учитывать индивидуальные возможности
личности, мотивов, установок больного и т.д. При решении, например, вопросов, связанных с
прогнозом учебной деятельности и отбором детей в специальные школы разного типа, основным
экспертным принципом является комплексное изучение ребенка (врачебное, психологическое,
педагогическое) с обязательным установлением особенностей его развития и выявлением
потенциальных положительных возможностей обучения. В судебно-психиатрической экспертизе
центральным моментом остается вменяемость — невменяемость. Установление невменяемости
основывается на двух обязательных критериях — медицинском и юридическом (психологическом),
выходя тем самым за рамки психопатологического анализа.
Место и фактическая роль психологических исследований в этой области определяются, таким
образом, необходимостью разностороннего анализа особенностей психического склада больного,
его психических процессов и свойств личности. Они имеют особое значение (независимо от их
отношения к диагностике и лечению) для тех или иных видов деятельности или совершения
отдельных поступков.
Особая роль экспериментально-психологических исследований в решении этих вопросов
обусловлена тем, что для обоснованного экспертного заключения недостаточно лишь оценки
снижения тех или иных психических функций и свойств больного, а необходим качественный,
структурный анализ изменений его психической деятельности. Врачебно-трудовая экспертиза,
например, не ограничивается вычислением процента потери трудоспособности, а строится на основе
определения фактической возможности больного выполнять ту или иную работу без вреда для
здоровья. Для решения этой задачи с помощью психологических методов выявляются характер и
выраженность изменений психических процессов и возможности их компенсации с учетом
психологических особенностей той или иной деятельности. Экспериментально изучают, например,
утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамичном, непрерывном, прерывистом,
автоматизированном, творческом, сенсорном или моторном и т.д.). Экспериментальное исследование
структуры изменений интеллекта может выявить, например, соотношение между способностью к
абстрагированию, конструктивному мышлению, усвоению новых знаний в их практическом
использовании в конкретной предметной деятельности. Существенное значение для оценки
трудоспособности больного может иметь структура расстройств памяти (преобладание нарушений
краткосрочной или долговременной памяти, определение ее различных модально-специфических
типов — зрительной, слухоречевой и др.) и соотнесение этих характеристик с особенностями
профессионально-трудовой деятельности, рекомендуемой больному.
При медико-педагогической экспертизе детей и подростков с разными формами дизонтогенеза
психологическое исследование, как уже говорилось, позволяет оценить не только структуру аномалии
личности и задержку умственного развития, но и потенциальные возможности психического развития
ребенка. Поскольку нарушения и отставание в психическом развитии обусловлены как олигофренией,
так и другими причинами (педагогическая запущенность, последствия длительной астенизации,
прогредиентное психическое заболевание), данные психологического исследования помогают
психиатру в установлении природы дизонтогенеза и в выборе путей общеобразовательного и
трудового обучения (массовая школа, санаторная школа, вспомогательная школа или
специализированное ПТУ). При решении задач экспертной психиатрической практики методы и
принципы работы патопсихологов сближаются с таковыми в других областях психологии, например, в
психологии профотбора и профориентации, дефектологии и юридической психологии.

Билет 6. Вопрос 2. Сравнительный анализ нарушений мышления при шизофрении

и эпилепсии и их патопсихологическая характеристика.
 Шизофренией (от древнегреч. schizo — расщепляю, phren — душа) обозначают группу сходных
психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие
эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до
определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное
течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с
дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики — всего поведения в
целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.
Нарушения мышления являются одним из наиболее частых симптомов при психических
заболеваниях. Единой квалификации или единого принципа анализа этих расстройств нет.
Три вида патологии мышления:
1) нарушение операциональной стороны мышления,
2) нарушение динамики мышления,
3) нарушение личностного компонента мышления.
Нарушение операциональной стороны мышления.
Нарушения мышления являются одним из наиболее ярких симптомов при шизофрении. Принято
выделять три вида патологии мышления: 1) нарушение операциональной стороны мышления, 2)
нарушение динамики мышления, 3) нарушение личностного компонента мышления.
1. Нарушение операциональной стороны мышления.
Мышление как обобщенное и опосредованное отражение действительности выступает
практически как усвоение и использование знаний. Это усвоение происходит не в виде простого
накопления фактов, а в виде процесса синтезирования. Обобщения и отвлечения. Мышление
опирается на систему понятий, которая дает возможность отразить действие в обобщенных и
отвлеченных формах. Обобщение является следствием анализа, оно дано в системе языка, который
служит передаче общечеловеческого опыта и позволяет выйти за пределы единичных впечатлений.
Нарушения операциональной стороны мышления принимают различные формы.
При Шизофрении: Искажение процесса обобщения. Больные в своих суждениях отражают
лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между явлениями мало принимаются во
внимание, предметное содержание вещей и явлений часто не учитывается. Больные живут в мире
своих бредовых переживаний, мало интересуясь реальной обстановкой. Их речь носит вычурный
характер.
Классификацию проводят либо на основании слишком общих признаков, которые выходят за
пределы содержательной стороны явлений, либо на основании чисто внешних, несущественных
признаков.
Отчетливо бессодержательный, выхолощенный характер суждений больных выступает при
выполнении задания на составление пиктограммы. Больные, как правило, выполняют это задание с
большой легкостью, т.к. могут образовать любую связь, безотносительно содержания поставленной
перед ними задачи. Условность рисунка становится столь широкой и беспредметной, что не отражает
реального содержания слова.
При описании сюжетных картинок больные не вникают в их конкретное содержание, а
воспринимают их с точки зрения общих положений. Преобладание формальных, случайных
ассоциаций создает основу для резонерства, которое особенно резко выступает при толковании
пословиц и метафор.
Мышление больного недостаточно адекватно отражает конкретное содержание вещей и явлений
и протекает на уровне бессодержательной абстракции.
2. Нарушение личностного компонента мышления.
К ним можно отнести разноплановость мышления, нарушение критичности и саморегуляции.
При шизофрении: Разноплановость мышления. Суждения больных о каком-либо явлении
протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию и образовывать
актуальные связи, но их суждения часто протекают в разных руслах. Основа классификации не носит
единого характера. Больные объединяют предметы то на основании их объективных свойств, то на
основании личных вкусов, установок. Направленность на объективное содержание действия
утрачивается. Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности. Нарушение
выражается в неспособности больных целенаправленно организовать свою мыслительную
деятельность.
3. Нарушение динамики мыслительной деятельности.
 Одной из особенностей мышления как высшей ступени познания является его опосредованность.
Осуществление этой опосредованности обеспечивается правильной структурой понятий. Цепь
умозаключений, переходящая в рассуждение, является истинным проявлением мышления как
процесса. Нарушения процесса обобщения являются не единственным вариантом нарушения
мышления, часто болезненные состояния мозга приводят к динамическим нарушениям мышления.
Эпилепсия - это эндогенное психическое заболевание, возникающее вследствие воздействия на
ЦНС неких вредностей, природы которых мы достоверно не знаем, с хроническим течением.
Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется разнообразными
пароксизмами, а также изменениями психики, нередко достигающими степени выраженного
слабоумия.
Обстоятельность мышления при эпилепсии один из наиболее значимых симптомов
нарушения психической деятельности. Особо проявляется в различных заданиях на классификацию.
Больные обычно составляют очень дробные, измельченные группы. Разделяет животных на хищных,
травоядных, домашних, диких и пр. Одной из характерных особенностей больных эпилепсией
является употребление уменьшительно-ласкательных суффиксов (собачка, кошечка, цветочек и т.п.).
Обстоятельность мышления больных эпилепсией отчетливо проявляется в пиктограмме в
стремлении до крайней степени детализировать рисунок. Если в норме все рисунки пиктограммы
умещаются на 1 стр., то образы ассоциативной продукции больного эпилепсией могут занимают 2-3
стр. Изображая «вкусный ужин», эпи-больной рисует и накрытый стол, и людей вокруг него, и буфет с
закусками, и часы, показывающие время ужина и т.д. При этом больной сокрушается, что не все еще
нарисовал. Т.е., изображается целая сцена. А вместо «вкусный ужин» воспроизводит «вечеринка».
Обстоятельность в звене опосредования.
Для мышления больных эпилепсией на отдаленных стадиях течения болезни характерно
снижение операционального уровня мыслительной деятельности. Больные не понимают
переносного смысла пословиц (методика «Сравнение пословиц, метафор и фраз»). «Куй железо, пока
горячо» - пояснение больного «Оно мягкое, пока горячее». Т.е., больной понимает пословицу
буквально, а переносный смысл от него ускользает.
В более легких случаях больной может выделить общий признак между предметами, но при
усложнении задания операции анализа, синтеза, обобщения для него невозможны. «Эффект потолка» -
снижение уровня мыслительных операций: обобщенные связи больной начинает заменять конкретно-
ситуационными. Например, выполняя методику «Классификация предметов», больной объединяет
овощи, посуду и туда же кладет изображение женщины. «Это- кухня, женщина варит обед». Вместо
выделения общего признака идет построение ситуации по принципу пространственно-временного
сходства.
Одним из компенсаторных приемов, с помощью которых больной эпилепсией предпринимает
попытку выйти из затруднения, является резонерство. Оно создает для пациента иллюзию разрешения
мыслительных трудностей. Резонерство при эпилепсии несет все свои классические признаки –
выраженная потребность в рассуждательстве, яркая эмоциональная окраска резонирующих суждений,
отчетливо звучащая нравоучительная нота. В отличие от резонерства больных шизофренией больной
эпилепсией учит собеседника жить (плюс замедленность речи). В резонерстве больных эпилепсией
отчетливо просматривается непродуктивность мышления.

Билет 6. Вопрос 3. Психологическая характеристика последствий боевого стресса.

Большинство авторов соотносят боевой стресс с реактивными состояниями и острыми
стрессовыми реакциями, развившимися вслед за воздействием жизнеопасных боевых стрессоров,
отчетливо отражающихся в клинической картине. Под боевым стрессом следует понимать
многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой
обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением
специфических приспособительных психофизиологических изменений.
Процессы адаптации к экстремальным боевым условиям могут идти по оптимальному или
по искаженному пути. В одних случаях гармоничный склад характера, достаточная
энергообеспеченность и гибкость защитно-приспособительных механизмов определяют
нормальную динамику процессов адаптации и реадаптации, не оставляя существенных
психологических последствий боевого стресса. Наблюдается эустрессовый вариант адаптивной
трансформации личности, когда благодаря пребыванию в экстремальных условиях повышаются
характеристики уверенности, стеничности, альтруизма, творческой направленности, а у некоторых
людей даже нивелируются невротические комплексы, личностные девиации и психопатологические
симптомы. Напротив, при неблагоприятном варианте реагирования ведущим фактором в
возникновении расстройств является хроническая тревога, регрессия психики, формирование
дефицитарной симптоматики и пр.
Л.А. Китаев-Смык дифференцировал участников боевых действий с деструктивными
постстрессовыми изменениями личности на несколько подтипов:
«надломившиеся», для которых свойственно постоянное переживание страха, неполноценности и
склонности к жесткости, неуравновешенности (часто они стремятся к уединению и употреблению
алкоголя и наркотиков);
«дурашливые», которые имеют склонность к инфантильным поступкам, неуместным шуткам;
как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни;
«остервеневшие», которые за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность; они
опасны и для себя, и для окружающих, особенно когда в руках у них оружие.
Факторы, влияющие на тяжесть боевой травмы
характер боевых действий и длительность пребывания в боевой обстановке;
отсутствие социальной поддержки со стороны общества, сослуживцев и командиров;
недостаточная сплоченность подразделения;
факторы биологической депривации (лишение пищи, недостаток сна...);
факторы конституциональной предрасположенности (диатеза) обнаруживают значимость в
начальный период пребывания в боевой обстановке, при этом превалирует реагирование в виде
«бегства от реальности». На синдромальном уровне оно реализуется в виде невротических,
соматоформных, диссоциативных расстройств, а в поведенческой сфере обычно проявляется
суицидальными тенденциями, дезертирством, членовредительством, аддиктивным поведением.
Клинические последствия участия в боевых действиях
Формирование боевой психической травмы имеет такие стадии:
предпатологические кризисные реакции с разрозненными и транзиторными эмоциональными,
поведенческими и физическими симптомами, нарушающими функционирование комбатанта
(дисгармоничные психологические и психовегетативные реакции боевого стресса);
синдромально очерченные патологические состояния (невротические и патохарактерологические
реакции, острые диссоциативные расстройства, аддиктивное поведение, психовегетативные
дисфункции), клиника которых тесно связана с действием ситуационных факторов и, наряду с
преобладанием обратимости, имеет нозонаправленные тенденции;
нозоспецифические расстройства (ПСТР, стресс-индуцированные аффективные и бредовые
психозы, наркомании, психосоматозы) со структурированием и относительной стабилизацией
личностной патологии, присоединением к менее специфичной продуктивной симптоматике
дефицитарных и идеаторных нарушений, «саморазвитием» болезненного процесса.
Рассмотрим подробнее патологические варианты реагирования на боевой стресс.
Общие закономерности развития патологических реакций таковы:
пик психической заболеваемости приходится не на момент наибольшей выраженности стресса, а
на межбоевой период;
эвакуация в тыл нередко способствует переходу предпатологической дистрессовой
симптоматики на патологический уровень, ее идеаторной фиксации и дальнейшей генерализации;
ПТСР чаще развиваются не в боевой зоне, а уже после возвращения ветеранов к мирной жизни.
По мере увеличения продолжительности пребывания в боевой обстановке повышается
специфическая устойчивость организма к воздействию боевых стрессоров, закрепляется памятный
след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное биологическое значение
для сохранения жизни и выполнения поставленных задач. По окончании боевых действий
психологическое состояние участников меняется в такой последовательности:
период эйфории (2-3 месяца) чувство гордости и уверенности в себе, ожидание социальных
реакций;
период неадекватного реагирования (до 3-4 лет) - возникает из-за нереализации ожидаемых
реакций от общества, негативного и безразличного отношения;
период адаптации к жизни в обществе.
Острая реакция на стресс
 Частота острых стрессовых реакций среди военнослужащих в условиях ведения тяжелых
интенсивных боев обычно достигает 10-25%. Значительно реже наблюдаются острые реактивные
психозы.
Общей чертой боевых психических расстройств является регресс на онтогенетически более
ранние уровни: сомато-вегетативные, психомоторные, элементарно-аффективные. Клиника их не
отличается разнообразием, имеет тенденцию к обратимости и хорошо поддается фарма- и
психокоррекции.
Исходы реактивных состояний, развивающихся преимущественно в период срочной адаптации
к боевой обстановке (в 32,8% случаев – в первые 3 мес.), гораздо благоприятнее таковых,
возникающих на втором (23,9%) и особенно на третьем (18%) полугодиях службы в зоне военных
действий.
Расстройства адаптации и ПТСР
РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ И ПТСР
В отличие от острой боевой психической травмы, при пролонгированном воздействии боевых
стрессоров задействуются механизмы долгосрочной адаптации, мобилизующие и расходующие
ресурсы организма. Происходит постепенная перестройка психологических, нейрогуморальных и
психофизиологических процессов. Она затрагивает не только аффективные, но и онтогенетически
более поздние когнитивно-идеаторные уровни.
Нарастает частота агрессивных и асоциальных форм поведения. Враждебность по отношению к
окружающим часто проявляется на невербальном уровне, характеризуясь брутальностью,
импульсивностью, жестокостью.
Частота ПТСР среди ветеранов войн составляет 15-54%. У 15-20% военнослужащих,
принимавших участие в войне в Афганистане, в военных действиях в Карабахе, Абхазии,
Таджикистане, Чечне, диагностируется хроническое ПТСР.
Алкоголизация среди ветеранов войн достигает 40-80% (среди ветеранов Вьетнама).
Психологические последствия боевого стресса
Первое систематическое психологическое описание последствий боевого стресса было
выполнено в США при оказании помощи ветеранам Вьетнама Бенджамином Колодзиным.
Аналогичные нарушения у комбатантов зафиксированы, например, специалистами Алтайского
кризисного центра для мужчин.
По Колодзину, при ПТС наблюдаются следующие клинические симптомы:
1. Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит
вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.
2. Взрывная реакция (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко
оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается из-за спины).
3. Притупленность эмоций.
4. Агрессивность. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но
встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания.
6. Депрессия.
7. Общая тревожность. Проявляется:
на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли),
в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, "параноидальные" явления
например, необоснованная боязнь преследования),
в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс
вины).
8. Приступы ярости. Чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно
алкоголя.
9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить
интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты, особенно вьетнамские ветераны,
употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Важно
отметить, что среди ветеранов жертв ПТС существуют еще две большие группы: те, кто принимает
только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств, ни
наркотиков.
10. Непрошеные воспоминания. Могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.
Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся в
то время, т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той
поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное
отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические "непрошеные
воспоминания" сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.
Кошмарные сновидения бывают двух типов:
первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в
памяти пережившего его человека;
в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере
некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в
травмирующем событии.
11. Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний с
той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько
ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными,
чем воспоминания. В этом "галлюцинаторном", отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно
он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в
тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.
12. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Возникает из-за страха кошмаров,
высокой тревожности, неспособности расслабиться.
13. Мысли о самоубийстве.
14. Вина выжившего.
Перечисленные признаки были операционализированы в опроснике травматического стресса И.О.
Котенева.

Билет 7. Вопрос 1. Личностные подходы в отечественной и зарубежной

клинической психологии.
Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает
отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее
сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный
подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному человеку в данных
условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых
индивидуально-психологических или соматических качеств.
Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в психологии, дополнительно
акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации
определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и
системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на
одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает
многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств
в их взаимосвязи).
Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психологии, Мясищев писал:
«Чем более важны и ответственны проблемы здоровья и болезней человека, тем более необходимо
серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и
трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».
Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей
клинического психолога в лечебно-профилактических учреждениях является его участие в проведении
патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-
трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом:
участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени
психических нарушений; диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и
трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка
динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач,
участие в психокоррекционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.
В зависимости от конкретных условий деятельности клинического психолога, помимо
перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в
психокоррекционной и психотерапевтической работе с ближайшим окружением больного (например,
в проведении семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга
психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди
медицинских работников.
Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, решаемых клиническим
психологом. Очевидно, что решение вопросов дифференциальной диагностики, экспертных задач
требует, как анализа структуры и установления степени нервно-психических расстройств, так и
характеристики личности и системы ее значимых отношений и т.д.
Современная клиническая психология располагает большим арсеналом методов исследования.
Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической
психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут
быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандартизированные методы,
представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник,
С.Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды
психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого.
Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В
условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления
особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности
дифференциальной диагностики.
Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата
(эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов
деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не
отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость
формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком
построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому
исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся
сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психологического
эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой
квалификации клинического психолога.
В практической деятельности клинического психолога используются также и
стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и
структурированных заданий предъявляются в одинаковой форме каждому испытуемому с целью
сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами.
Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним
тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.
В случае применения стандартизированных методов способ анализа результатов каждой
отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая
сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых
испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть
нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического
предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов
(надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической
деятельности.
Стандартизированные методики уступают по своей диагностической ценности
нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в
качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых
обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-
диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с
помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-
за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».
Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной
задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов
имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к
жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-
исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям
исследования.
Порядок проведения клинико-психологического исследования и его основные этапы отражены в
других главах учебника, в психологическом практикуме.
Билет 7. Вопрос 2. Нейропсихологический анализ нарушений высших психических
функций при локальных поражениях головного мозга.
Теоретической основой являются положения, разработанные в трудах Л.С. Выготского, А.Р.
Лурии, А.Н. Леонтьева и др.
А.Р. Лурия выделяет три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих
интегративную деятельность головного мозга:
— энергетический блок, регулирующий тонус головного мозга;
— блок приема, переработки и хранения информации,
— блок программирования, регуляции и контроля.
Каждая высшая психическая функция осуществляется при участии всех трех блоков головного
мозга.
Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию
ствола, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобной и височной коры головного
мозга; второй  блок включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-
кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий
головного мозга; третий блок включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры
лобных долей головного мозга.
Основная классификация корковых синдромов построена на топическом принципе. В
соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных, теменных, ассоциативных
теменно-затылочно-височных, премоторных и префронтальных отделов.
С этих позиций в коре головного мозга выделены отделы по функционально-морфологическому
принципу.
Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют корковые зоны зрительного,
слухового и кожно-кинестетического анализаторов. Выделяют «ядерные зоны анализаторов» и
«периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и
вторичные поля. К периферическим анализаторам — третичные поля.
В коре первичных полей преимущественно развит четвертый афферентный слой нейронов,
значительная часть которых обладает высокой модальной специфичностью. Например, нейроны поля
17 избирательно реагируют на определенные признаки зрительных раздражителей (оценки цвета
характер линий и т.п.).
Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием
второго и третьего слоев клеток. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в
пределах анализатора и обеспечивают восприятие.
Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают
верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную область
(поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной (temporalis), теменной (parietalis) и затылочной
(occipitals) коры (поле 37, частично 39).
Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным развитием ассоциативного слоя коры
головного мозга. Функциональное значение третичных полей многообразно: конвергенция
разномодальной информации, что необходимо для целостного восприятия, совладания сенсорной
модели мира; осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности:
символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной.
Передние отделы больших полушарий включают моторные, премоторные и префронтальные
зоны лобных долей. Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6, 8) лобная кора имеет агранулярное
строение и характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная
зона двигательного анализатора. В первичном поле (4) различные участки иннервируют на периферии
группы мышц, поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру, в зависимости от функциональной
значимости. В пятом слое 4-го поля содержатся самые крупные клетки центральной нервной системы
— большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному пути, который участвует в
реализации точно дозированных и дифференцированных движений, полностью подчиненных
произвольному контролю. Вторичные поля (6, 8) двигательного анализатора имеют развитый пятый
слой, представленный малыми пирамидами, откуда берет начало экстрапирамидный путь,
регулирующий тонус, кору, настроечные и автоматизированные движения, синергии, мимику.
Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и движениями
речевого аппарата. Третичные поля лобных долей головного мозга — префронтальная кора (поля 9,
12, 46, 47), целиком состоит из мелких зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Префронтальная
кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших полушарий головного мозга,
а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восходящим путям получают активизирующее
воздействие от ретикулярной формации и сами оказывают регулирующее влияние на нее.
Префронтальные отделы играют ведущую роль в программировании и контроле за протеканием
психических функций, в формировании замыслов и целей, в регуляции и контроле за результатами
отдельных действий, деятельности и поведения в целом. Поражение первичных полей ведет к
элементарным расстройствам сенсомоторных и моторных функций.
Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные
варианты трех основных синдромов:
— агнозии —  гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия
(зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной чувствительности;
— афазии  — нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры головного мозга
левого полушария (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм
речевой деятельности; афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и
синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и
элементарного слуха;
— апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами,
возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного анализатора и
не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).
Оптико-пространственная апраксия наблюдается при поражении затылочных долей
головного мозга (справа), при этом страдает пространственная организация двигательных актов.
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной коры на границе
с височными полями; происходит рассогласование наглядно-образных представлений с вербальным
знаковым обозначением, нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы,
возникают трудности в назывании предметов.
При поражении височных отделов больших полушарий головного мозга возникают слуховые
(акустические)агнозии (при поражении вторичных и третичных полей слухового анализатора 42, 22).
Различают следующие виды слуховых агнозий:
1. Речевая акустическая агнозия — сенсорная афазия, в основе ее лежит нарушение
фонематического слуха, который обеспечивает дифференцированный анализ смыслоразличительных
звуков речи (возникает при поражении зоны Вернике), степень выраженности агнозии может быть
различной, от полной неспособности различать фонемы родного языка до затруднения понимания
акустически сходных фонем, редких и сложных слов. Вторично страдают и другие виды речи, так,
например, экспрессивная речь в грубых случаях представляет собой «словесный салат»; нарушается
письмо под диктовку, чтение вслух.
2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны слухового анализатора справа. При
этом виде агнозии человек не узнает привычных бытовых, предметных и природных шумов (скрип
дверей, шум льющейся воды и др.).
3. Аритмия выражается в том, что человек не может правильно «оценить на слух» и
воспроизвести ритмические структуры. При поражении правого виска нарушается целостное
восприятие структурной оформленности ритма, при поражении левого — анализ и синтез структуры
ритма, его воспроизведение.
4. Амузия  проявляется в нарушении способности узнавать и воспроизводить знакомую или
только что услышанную мелодию. Поражение локализуется в височной доле правого полушария.
5. Нарушение интонационной стороны речи (просодики) выражается в том, что больные не
различают интонаций в речи других. Их собственная речь маловыразительна: голос лишен модуляций
и интонационного разнообразия. Данное нарушение характерно для правовисочного поражения. При
грубых формах нарушения затруднена идентификация речи по полу, возрасту, знакомости.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении медиобазальных отделов коры
левой височной области, вне ядерной зоны звукового анализатора, поле 21 и частично 37. При
акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, но для понимания смысла
всего высказывания необходимо держать в памяти весь акустический ряд. Ребенок в результате
нарушения слухоречевой памяти неспособен запомнить даже сравнительно небольшой речевой
материал. Объем памяти резко сужается. В результате возникает непонимание устной речи.
Отмечается поиск нужных слов, вербальные парафазии. Речь скудная, часто пропускаются слова
(особенно существительные), снижен объем запоминания, скорость переработки словесной
информации. При воспроизведении характерны «фактор края» — воспроизводятся первые или
последние два-три слова, явление реминисценции — более качественное воспроизведение словесного
материала через несколько часов после его предъявления; вербальный материал, объединенный
внутренними смысловыми связями (рассказ), запоминается легче, чем серия отдельных слов.
Поражение симметричных отделов правого полушария головного мозга приводит к нарушению
памяти на неречевые и музыкальные звуки.
При поражении теменных отдела» больших полушарий головного мозга (вторичных полей
теменной коры 1, 2 и частично 5 и третичных 39, 40) возникают тактилъные агнозии. Тактильными
агнозиями обозначаются нарушения узнавания объектов на ощупь при сохранности тактильных
ощущений. Отмечаются следующие виды тактильных агнозий:
1. Астпереогноз, или тактильная предметная агнозия, проявляется в неузнавании предмета на
ощупь. Правильно оцениваются признаки предмета, но в целом он не опознается, неверно опознаются
форма, размер, материал объекта. При поражении левого полушария нарушения тактильного гнозиса
возникают только в контрлатеральной (правой) руке. Поражение теменных отделов правого
полушария приводит к нарушению этих функций и в инсилатеральной (левой) руке.
2. Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в нарушении способности называния
пальцев руки при прикосновении обследующего к ним на руке, контрлатеральной очагу поражения,
при закрытых глазах больного.
3. Тактильная алексия (дермоалексия) проявляется в невозможности узнавания букв и цифр,
которые рисуются обследующим на руке обследуемого.
4. Сомагпоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в трудностях узнавания частей тела, их
расположения по отношению друг к другу; в появлении ложных соматических представлений
(изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей), в игнорировании левой половины
тела. При правосторонних поражениях теменной области коры собственные дефекты часто не
воспринимаются — симптом анозогнозии. Поражение при этом виде агнозии локализовано в правом
полушарии, верхнетеменной области.
Афферентная моторная афазия — расстройство кинестетической основы речевого моторного
акта, проявляющееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в целом, в смешении близких
артикулем. Эта форма афазии возникает при поражении нижних отделов теменной области левого
полушария (поле 40). Афферентная моторная афазия выражается не только в трудностях артикуляции,
но и в восприятии близких артикулем. Это объясняется тем, что артикулярные теменные зоны коры
тесно взаимодействуют с воспринимающими височными зонами. При этом нарушается оральный
праксис, затруднен повтор по инструкции или образцу оральных движений и поз. Трудности речевой
артикуляции могут носить скрытый характер и проявляться в специфических условиях при
произнесении скороговорок, сложных слов.
Кинестетическая апраксия — нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с
предметами, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами
(параличами и парезами). Возникает при поражении полей 1, 2, частично 40 преимущественно левого
полушария (см. рис. 1.3). При поражении правого полушария возможна кинестетическая апраксия
только в левой руке. При этом страдает кинестетическая основа движений. Они становятся
недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). Нарушаются письмо
(аграфия, дисграфия), возможность правильного воспроизведения различных поз руки (апраксия
позы); затруднена имитация движений. При усилении зрительного контроля движения могут быть
скоординированы.
Синдром тактильного невнимания возникает при поражении теменных областей головного
мозга справа. Выявляется при помощи методики двойной тактильной стимуляции: экспериментатор
одновременно касается одних и тех же участков обеих кистей рук ребенка с одинаковой
интенсивностью. Ребенку нужно с закрытыми глазами определить число прикосновений. В этих
условиях игнорируется прикосновение к левой руке. Если прикасаться раздельно, все оценивается
правильно. Реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.
Конструктивная апраксия возникает при поражении правого полушария и проявляется в
нарушениях ориентировки в пространстве: не ориентируются в знакомых маршрутах, плане
собственной квартиры, испытывают трудности при рисовании планов, географической карты,
расстановке стрелок на часах без цифр, затруднено выполнение конструктивных проб — кубики
Кооса, срисовывание с образца. При выполнении проб Хеда путают правую и левую руку, половины
тела.
Аграфия.  При поражении слева поля 5 нарушается письмо: возникают оптические дисграфии
(неправильное расположение в пространстве элементов букв, трудности их дифференцировки,
зеркальное изображение).
Алексия. Левостороннее поражение поля 10 проявляется также в нарушении чтения по той же
причине, что и аграфия.
Акалькулия возникает при поражении центральной нервной системы. Очаги располагаются в
левом полушарии головного мозга, большей частью в теменно-затылочной области. При акалькулии
страдают счетные операции. Дефект счета может наблюдаться при выполнении арифметических
действий с числами: трудности перехода через десяток, нарушение последовательности действий; при
правополушарной патологии возникают ошибки в автоматизированном счете (ответы по таблице
умножения).
Семантическая афазия. Причиной является поражение в месте стыка коры теменной,
затылочной и височной областей. Это вызывает речевое расстройство, характеризующееся
нарушением понимания речи, если в нее включены речевые конструкции, указывающие на
пространственные расположения.
Амнестическая афазия возникает при левополушарном поражений коры головного мозга и
выражается в забывании отдельных символов и их значений. Наблюдается расстройство
номинативной функции речи, затруднена актуализация слов-наименований для предъявленного
объекта
Премоторные отделы коры включают вторичные корковые поля двигательной системы (6, 8, 44,
45), поражение которых приводит к нарушению: организации движений во времени, объединяющей
отдельные двигательные элементы в единую динамическую систему; подвижности — инертности
нервных процессов.
Кинетическая апраксия возникает при поражении верхних отделов премоторной области.
Левополушарные очаги обусловливают появление патологических симптомов в обеих руках,
правополушарные — только в левой руке, что свидетельствует о доминирующей роли левого
полушарии мозга в обеспечении кинетического фактора в праксисе.
Двигательная симптоматика складывается из различных нарушений плавности,
автоматизированности, последовательности двигательных актов как простых, так и  сложных. А.Р.
Лурия обозначал их как «распад кинетической мелодии». Центральным симптомом является наличие
двигательных персервераций — бесконтрольных, плохо осознаваемых циклических элементов
движений, представляющих собой повторение начавшегося двигательного акта, что препятствует
переходу к следующему звену программы. При данной локализации патолоптаеского процесса
обнаруживаются нарушения письма в виде его дезавтоматизации, перехода к раздельному написанию
букв; утеря индивидуальных особенностей почерка (моторные дисграфии).
Эфферентная (кинетическая) моторная афазия возникает при локализации патологического
процесса в нижних отделах премоторной зоны левого полушария (зона Брока). Патологическая
инертность затрудняет переход от одной артикулемы к другой. При относительной сохранности
речевого высказывания речь характеризуется скандированностью, отсутствием плавности, снижением
роли интонационных, эмоциональных и мимических компонентов, общим обеднением, особенно за
счет глаголов, возникает телеграфный стиль. Как и движения, речь теряет индивидуальные
особенности, страдают просодическая сторона речи и понимание.
Динамическая афазия. Очаг поражения располагается несколько выше зоны Брока в левом
полушарии головного мозга (поля 9, 10, 46). В результате возникает нарушение внутренней
программы высказывания, «дефект речевой инициативы». Нарушений речевой моторики нет,
понимание устной речи сохранена. Дети ограничиваются односложными ответами, часто повторяют
слова вопроса. Устный рассказ, сочинение им недоступны, предикативность внутренней речи
распадается, это проявляется в трудностях построения замысла высказывания, внутренней программы
речи. Это выражается в виде пропуска глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных
фраз, неразвернутых коротких предложений, более частого использования существительных в
именительном падеже.
Эти синдромы возникают при поражении мозолистого тела, самой большой комиссуры,
соединяющей большие полушария головного мозга. При перерезке мозолистого тела каждое
полушарие начинает работать как изолированный орган, существенно нарушается интеграция
деятельности полушарий.
Синдром аномии проявляется в нарушении называния стимулов, поступающих в правое
полушарие головного мозга. Если больной ощупывает предметы девой рукой или получает
зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные или
затылочные доли правого полушария мозга. При нарушении межполушарных связей перенос
информации в речевое полушарие не происходит и объект не может быть назван. При поступлении в
левое полушарие (правое полуполе зрения, правая рука) объект правильно называется.
Синдром «дископии — биографии» проявляется в том, что больному становится недоступно
письмо левой рукой в сочетании с невозможностью рисовать или срисовывать правой рукой. Смена
руки при тех же заданиях делает их выполнимыми.

Билет 7. Вопрос 3. Психологическая коррекция. Ее основные задачи и

направления.
Психологическая коррекция (Психокорре́кция) — деятельность, направленная на исправление
особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью
специальных средств психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на
формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и
адаптации к изменяющимся жизненным условиям.
Это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с
целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Это система мероприятий,
направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью
специальных средств психологического воздействия.
Психокоррекции подлежат недостатки, не имеющие органической основы и не представляющие
собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически
не изменяются.
Психокоррекция ориентирована на клинически здоровую личность людей, имеющих в
повседневной жизни психологические трудности, проблемы, жалобы невротического характера, а
также на людей, чувствующих себя хорошо, однако желающих изменить свою жизнь либо ставящих
перед собой цель развития личности.
Термин психокоррекция более применим к ситуациям спланированного воздействия, когда
специалист, оказывающий воздействие, не полностью открыт клиенту, их общение не носит характера
откровенного диалога, отношения имеют оттенок субъект-объектности. Психокоррекция направлена
на решение внутренних проблем клиента.
Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от
направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную
профилактику возникающих в качестве его последствий вторичных невротических расстройств при
соматической патологии, до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах
(во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные
изменения). Однако и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами
психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер
соотношения задач и методов психологической коррекции и психопрофилактики, которые
взаимопересекаются.
Постановка целей и задач психокоррекционных воздействий непосредственно связана с
теоретической моделью психического развития и определяется ею. Условно можно выделить
отечественную и зарубежную модели психокоррекционных воздействий.
В отечественной психологии цели психокоррекционной работы с детьми и подростками с
проблемами в развитии находятся в прямой связи с пониманием закономерностей психического
развития ребенка как активного деятельностного процесса, реализуемого в сотрудничестве с
взрослым. Здесь определены направления, в которых осуществляется постановка
психокоррекционных целей:
1.  Оптимизация социальной ситуации развития ребенка и подростка,
2.  Развитие различных видов деятельности ребенка.
3.  Формирование возрастно-психологических новообразований.
В зарубежной психологии причины трудностей в развитии ребенка усматриваются либо в
нарушении внутренних структур личности (3. Фрейд, М. Кляйн и др.), либо в искаженной или
дефицитарной среде. В зависимости от этого формируются задачи психокоррекции. В первом случае
(в русле психодинамического направления) главной целью является восстановление целостности
личности и баланса психодинамических сил; во втором (поведенческое направление) — модификация
поведения ребенка за счет изменения среды и обучения его новым формам поведения.
Несмотря на многочисленную критику, эти направления заслуживают, на наш взгляд, особого
внимания.
В центре психодинамического подхода стоят вопросы, связанные с динамическими аспектами
психики: мотивацией, влечением, побуждением, внутренними конфликтами, существование и
развитие которых обеспечивает функционирование и развитие личностного «Я».
Целью психологической коррекции в этом направлении является выяснение неосознаваемых
причин болезненных проявлений и переживаний ребенка или подростка. В соответствии с этим
выбирается и техника психокоррекционных воздействий. Однако в раннем возрасте классический
метод психоанализа использовать невозможно. В связи с этим в рамках психодинамического подхода
для работы с детьми были предложены два следующих метода: игротерапия и арт-терапия, которые в
дальнейшем стали развиваться как самостоятельные методы, выйдя за пределы психодинамического
подхода. В настоящее время они широко используются в психокоррекции детей с эмоциональными
нарушениями. В то же время, представители психодинамического подхода обратили внимание на
активную роль родителей в работе с детьми в рамках психокоррекционного процесса. Сотрудничество
родителей с психологом является важным условием эффективности психокоррекционной работы.
Особый интерес в психокоррекции детей и подростков с проблемами в развитии
представляет концепция А. Адлера, где личность рассматривается как неделимое целое, являющееся
интегральной частью социума. Анализируя позитивную природу человека, А. Адлер подчеркивал, что
каждый человек в раннем детстве формирует уникальный стиль жизни, творит свою судьбу.
Поведение человека мотивировано достижением социальной цели и социальным интересом. Исследуя
роль комплекса неполноценности в личностном развитии, А. Адлер полагал, что неполноценность, ее
компенсация и социальная среда – это три переменные, которые имеют важнейшее значение в
формировании жизненных целей. Он считал, что в целом поведение человека не претерпевает особых
изменений на протяжении его жизни, изменяется только система отношений. Отсюда одна из
основных задач психологической коррекции — коррекция этих отношений.
Конкретизировав цель психокоррекции в концепции А. Адлера, можно выделить следующие
задачи: коррекция чувства неполноценности; формирование социального интереса; коррекция
устремлений и мотивов с перспективой выработки нового стиля жизни. Это достигается такими
психотехническими приемами, как формирование у ребенка положительных установок на занятие,
анализ и проработка личностной позиции, подбадривание, поощрение. Обоюдное доверие и
установление общих целей — первостепенные условия психокоррекционной работы.
Гуманистическое направление в психокоррекции, в первую очередь связанное с именем К.
Роджерса, акцентирует внимание на позитивной природе человека и свойственном ему врожденном
стремлении к самореализации. Основу психического здоровья, по мнению Роджерса, составляет
соответствие идеального «Я» реальному «Я», достигаемое реализацией личностного потенциала и
стремлением к самоосознанию, уверенности в себе, спонтанности. В связи с этим конечный итог
коррекции заключается в приобретении самоуважения, формировании адекватной самооценки, в
создании условий для личностного роста. Особое значение в процессе психологического воздействия
здесь имеет искренность, теплота, эмпатия при общении психолога с клиентом.
Целью психологической коррекции в рамках поведенческого направления  является
приобретение ребенком новых установок, направленных на формирование адаптивных форм
поведения, или угасание, торможение у него дезадаптивных форм поведения. Она достигается с
помощью различных поведенческих тренингов и психорегулирующих тренировок. В рамках данного
подхода разработан ряд методик моделирования поведения, с помощью которых решаются такие
задачи, как построение новых стереотипов поведения; подавление имеющихся неадаптивных
стереотипов; осознание условий для проявления новых стереотипов поведения. В процессе
психологической коррекции психолог выполняет активную и директивную роль: он является
учителем, тренером и стремится помочь ребенку следовать эффективному поведению.
Поведенческое направление психологической коррекции часто используется при работе с детьми
с ранним детским аутизмом.
Особого внимания заслуживает когнитивное направление, особенно эффективное в
психокоррекции подростков с проблемами в поведении. В когнитивной психокоррекции, в первую
очередь, уделяется внимание познавательным структурам психики, основное воздействие направлено
наличность и на присущие ей логические способности. Главной задачей психокоррекции в русле
данного подхода является изменение восприятия подростком себя и окружающей действительности на
основе изменения поведения. В когнитивном подходе выделяются два варианта психокоррекции:
когнитивно-аналитический и когнитивно-поведенческий. Основной задачей первого варианта является
создание модели психологической проблемы, которая была бы понятна подростку и с которой он мог
бы работать самостоятельно. Когнитивно-поведенческий вариант предполагает создание модели
поведения, наиболее приемлемой для решения стоящих перед подростком проблем, другими словами,
предполагает проверку искаженных убеждений в ситуации реальной жизни. В рамках когнитивного
подхода создано много психотехнических приемов, которые могут быть успешно использованы в
психокоррекции детей и подростков с проблемами в развитии.
Итак, различные теоретические подходы к проблеме психокоррекции способствуют развитию
разнообразных психокоррекционных технологий. При разработке психокоррекционных технологий
для детей и подростков, страдающих аутизмом, следует не столько ориентироваться на отдельное
теоретическое направление, сколько использовать разнообразные способы психологических
воздействий, базирующихся на многочисленных теоретических направлениях. Разработка отдельных
психокоррекционных технологий зависит от конкретных психокоррекционных задач, которые
определяются степенью выраженности проблем у ребенка и его родителей.

Билет 8. Вопрос 1. Проблема нормы и патологии в клинической психологии.

Подходы к пониманию нормы.
Норма – отсутствие патологии. Это статистическое содержание нормы, т.е. тот уровень, который
характерен для статистического большинства.
Психическая норма представляет собой индивидуальную динамическую совокупность
психических свойств конкретного человека, позволяющая ему адекватно своему возрасту, полу и
социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и
выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и
общественными потребностями. С понятием психической нормы тесно связано понятие психического
здоровья, поскольку по внутренней логике психическая норма предполагает и наличие психического
здоровья, т. е. отсутствие чётко определимого психического расстройства, наличие определённого
функционального резерва организма, позволяющего человеку преодолевать психосоциальные стрессы
и экстремальные ситуации.
Отклонение в развитии – это любое отклонение отдельной функции или системы психических
функций от программы развития вне зависимости от знака этого изменения «+» или «—» (опережение
или запаздывание).
Аномальность – это нарушение целостности человека, его связей и отношений с обществом, в
том числе в сфере воспитания и образования, профессиональной деятельности.
Патология – (от греч. pathos - страдание, боль, болезнь; и logos - изучение) – отклонение от
нормального состояния или процесса развития. Патология исследует процессы отклонения от нормы,
процессы нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции (Патогенез).
Здоровье – это такое состояние человека, при котором: сохранены структурные и
функциональные характеристики организма, имеется приспособляемость к изменениям в привычной
природной и социальной среде, сохраняется эмоциональное и социальное благополучие.
Болезнь – процесс, возникающий в результате воздействия на организм вредоносного
(чрезвычайного) раздражителя внешней или внутренней среды, характеризующийся понижением
приспособляемости живого организма к внешней среде при одновременной мобилизации его
защитных сил. Болезнь проявляется нарушением равновесия организма с окружающей средой,
выражающимся в возникновении побочных (неадекватных) реакций, а у человека – снижением на
время болезни его трудоспособности.
Виды норм:
1. Статистическая норма – это такой уровень психосоциального развития человека, который
соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании
представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т.д. Ориентация на
статистическую норму развития тех или иных психических качеств особенно важна на этапе
первичной диагностики психического состояния ребенка при определении характера основного
нарушения, его выраженности. Как правило, статистическая норма представляет собой
определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, веса, уровня развития
интеллекта, отдельных его составляющих и т.п.), расположенных около среднего арифметического,
как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения. Ориентация на статистическую
норму важна, прежде всего, на этапе выявления недостатков в развитии и определения меры их
патологичности, требующей специальной психолого-педагогической, а в некоторых случаях и
медицинской помощи.
2. Функциональная норма – это то, что обеспечивает человеку, как субъективное удовлетворение,
так и самореализацию при адекватном восприятии и принятии реальности. В основе концепции функци-
ональной нормы лежит представление о неповторимости пути развития каждого человека, а также о
том, что любое отклонение можно считать отклонением только в сопоставлении с индивидуальной
тенденцией развития каждого человека. Это когда в процессе самостоятельного развития или в
результате специальной коррекционно-педагогической работы наблюдается такое сочетание
взаимоотношений личности и социума, при котором личность без длительных внешних и внутренних
конфликтов продуктивно выполняет свою ведущую деятельность, удовлетворяет основные
потребности и при этом в полной мере отвечает тем требованиям, которые предъявляет к ней социум
в зависимости от возраста, пола, уровня психосоциального развития.
3. Идеальная норма – оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных
условиях. Это высший уровень функциональной нормы. В идеальной норме при оценке человека на
передний план выступают не количественные, а качественные показатели; соответственно норма –
не среднее или наиболее часто встречающиеся, а образцовое и идеальное. Но этого достигнуть
невозможно, можно только более или менее приблизиться к идеалу, поэтому такая норма –
бесконечный процесс самореализации (самоактуализации по А. Маслоу) индивида.
4. Социальная норма – это общепризнанные правила, образцы поведения, стандарты
деятельности, обеспечивающие упорядоченность, регулярность социального взаимодействия
индивидов и групп. Это наличие определенных общественно значимых стимулов деятельности, т.е.
целей, идеалов, ценностей, образцов или правил «нормального» для данной группы поведения и
санкции за отклонение от них составляет основы социального контроля в любом сообществе.
Показатели отклонения от нормы:
Социальная дезадаптация – невозможность взаимодействовать с другими людьми или сужение
круга таких лиц;
затрудненность или невозможность оказывать воспитывающее и обучающее воздействие;
замедление или деградация развития психики;
неадекватное поведение.

Билет 8. Вопрос 2. Патология суждений и умозаключений при психических

заболеваниях. Бредовые расстройства.
Мышление — специфичная для человека способность отражать в собственном сознании
окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблю-
дать, но и понимать суть происходящего.
Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного
процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного
одновременно. Задача врача — определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях
непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без
грубого расстройства ассоциативного процесса.
Патология суждений и умозаключений
Патологические суждения и умозаключения представляют собой нарушенное содержание
мышления. Это либо ложные ошибочные суждения, либо мысли, не ошибочные сами по себе, но
занимающие в психике больного столь значимое, доминирующее положение, что это приводит к
неадекватному поведению. К расстройствам содержания мышления относят бред, сверхценные идеи,
навязчивости, бредоподобные фантазии и примитивные идеи у лиц с расстройствами интеллекта.
Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного
процесса, овладевающие сознанием больного и не поддающиеся разубеждению (коррекции). От бреда
следует отличать заблуждения и убеждения здоровых людей, настойчиво отстаивающих свою точку
зрения, не соглашающихся с оппонентом. Заблуждения и убеждения — результат всей
предшествующей жизни больного, его воспитания и накопленного опыта, они тесно связаны с
личностью человека. Бредовые идеи, напротив, являются продуктом возникшей болезни и,
значительно контрастируя с предшествующей жизнью пациента, никак не соотносятся с прежними его
личностными особенностями.
Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно
ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации. Таким образом,
бред представляет собой яркий пример продуктивной симптоматики психотического уровня, он
служит надежным признаком психического заболевания. Вместе с тем бред не является нозологически
специфичным симптомом и встречается практически при любом из известных психозов. Для
проведения дифференциальной диагностики важна более тонкая дифференцированная характеристика
бреда.
Фабула бреда, т.е. основное содержание бредовой концепции, может принимать самые
разнообразные формы. Бредовые суждения больных субъективны и практически неповторимы, но они
отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи
религиозного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее появление огромного количества новых
технических идей, привело к возникновению бреда, в котором фигурируют преследование со стороны
инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров,
экстрасенсов и т.п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные
концепции, повторяющиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда,
основанная на идеях В.Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и
величия. Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.
Различные варианты персекуторного бреда связаны с преобладанием у больных тревоги и
страха, нередко определяют агрессивное поведение больных и в этом случае являются показанием к
недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый
преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению,
является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.
Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые
преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают
в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы
он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование
осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов,
микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия
(гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной
составной частью синдрома психического автоматизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике
шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в
квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные
галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у
больных с инволюционными психозами.
С пожилым возрастом связывают появление бреда материального ущерба, выражающегося в
мыслях о том, что преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают
мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями
(сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не встречается.
Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся
характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действительности
воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие
непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего,
лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности,
недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще
сопутствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди
пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности
являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.
Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво
скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Пациенты
вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором доказательств измены. В качестве
фактов больные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство
замешательства супруга в определенных ситуациях, пометки в записной книжке, настаивают на его
признании, предлагая взамен полное прощение. Но, если измученный домогательствами супруг в
угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и может привести к
физической расправе.
Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и
подавленности, нередко является причиной суицидального поведения. Больные могут наказывать себя
физическими истязаниями, лишать себя пищи. Изредка встречаются случаи расширенного суицида,
когда больной убивает не только себя, но и своих детей, престарелых родителей, чтобы «избавить их
от фядущих мук».
Наиболее частым вариантом депрессивного бреда является бред самообвинения и
самоуничижения. Больные утверждают, что они повинны в смерти родителей, болезни супруга, при-
писывают себе преступную халатность и недопустимое, оскорбляющее окружающих поведение. Они
также характеризуют себя как ничтожных, недостойных, лишенных каких-либо способностей:
уверены, что приносят близким несчастье. У религиозных пациентов данная симптоматика принимает
форму бреда греховности. Наиболее ярко эти фабулы бреда представлены в структуре депрессивного
синдрома.
При ипохондрическом бреде больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, опасного
для жизни заболевания — рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя
обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в
том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны. Отказ от
проведения операции воспринимают как свидетельство того, что заболевание зашло слишком далеко и
надежды на выздоровление больше нет, следствием чего может стать самоубийство.
Дисморфоманический (дисморфофобический) бред проявляется в том, что больные убеждены в
существовании у них физического недостатка (уродства). Частный случай дисморфоманического
бреда — уверенность пациента в наличии исходящего от него неприятного запаха. При этом больные
считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и
знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу. Они тратят довольно много времени,
рассматривая и анализируя свою внешность («симптом зеркала»), однако бывают раздосадованы, если
их застают за этим занятием. Обращает на себя внимание явно неверная оценка собственной
внешности: женщина с резким дефицитом массы тела называет себя толстой; юноша с правильными
чертами лица убежден, что имеет уродливый нос; мужчина нащупывает у себя на голове якобы
уродующий его шрам. Больные изводят себя голодом, обращаются к врачам с требованием
косметических операций, результаты которых их настолько разочаровывают, что они теряют надежду
на нормальное существование, приходят к решению, что «появляться на улице с такой уродливой
внешностью недопустимо», могут покончить с собой.
Различные варианты бреда величия обычно сопровождаются приподнятым, радостным или
спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их
обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Они не сомневаются, что наделены
прекрасной внешностью, что вызывают любовь к себе, обладают редкими способностями. У пациента
может возникнуть уверенность, что он сын великого человека; что люди, которые его воспитали, не
настоящие его родители; что его ожидает богатое наследство или блестящая карьера. Некоторые
больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое
устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия
проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.
По механизмам происхождения бред разделяют на первичный и вторичный. Первичный бред —
самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами
психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Первичный бред — важнейшее
проявление паранойяльного синдрома. Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-
либо других сфер психики. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного
уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройства памяти нередко служат причиной
появления у пожилых больных бреда материального ущерба.
Важно для понимания динамики бреда разделение на систематизированный и
несистематизированный (отрывочный) бред. О наличии стройной системы свидетельствуют многочис-
ленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных
мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет
преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для
формирования сложной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени,
поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза.
Остро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного
несистематизированного бреда наблюдается не только при острых психозах: при прогрессирующих
заболеваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), с
течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда
ранее стройная бредовая система может распасться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно
фантастических событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.
Для диагностики острых и хронических бредовых психозов исключительно важно разделение
бреда на чувственный и интерпретативный. Больные с интерпретативпым бредом (бред толкования)
вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстрой-
ства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и
предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их
мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки
зрения, доказательства их концепции. Таким образом, интер-претативный бред всегда представляет
собой бред систематизированный и служит признаком хронических психозов. При чувственном
(образном) бреде отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных
суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение,
восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация).
Больные высказывают бредовые идеи в форме вопроса или предположения: «Что такое?.. Неужели
началась война?..» «Доктор, вы уверены, что меня не приговорили к расстрелу?..» «Я ведь под
колпаком?.. Кто эти люди в халатах?..». Отсутствие стройной бредовой системы в этом случае иногда
создает у неспециалистов ложное впечатление отсутствия грубой психотической симптоматики. В
действительности же чувственный бред — признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и
высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко
убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.
По степени размаха можно выделить бред малого размаха (бред бытовых отношений),
характерный для психозов пожилого возраста. С другой стороны, нередко встречается
мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными
высказываниями. Бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих
способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех
наук во вселенной», «богом, создателем мироздания». Бред преследования выражается в таком случае
в уверенности, что за больным следят «весь город», «все разведки мира». Больной с бредом самооб-
винения убежден, что повинен в мировой катастрофе. Ипохондрический мегаломанический бред
проявляется ощущением, что «все нервы атрофировались», «внутренности сгнили», «я умер —
осталась лишь оболочка», «весь мир превратился в гниющее месиво» (нигилистический бред).
Мегаломанический бред величия характерен для парафренного синдрома, мегаломанический
ипохондрический бред наблюдается при синдроме Котара.
От собственно бреда следует отличать бредоподобные фантазии у лиц с впечатлительным,
демонстративным характером (например, при истерической психопатии). Больные с фантазиями
прекрасно понимают, что излагаемых ими фактов не существовало в действительности, однако не
могут признать их вымыслом, чувствуя, что производят яркое впечатление на собеседника. В отличие
от бреда фантазии весьма нестойки по содержанию. Пациенты, пытаясь привлечь внимание, вы-
думывают все новые факты, забывают о том, что рассказывали в прошлый раз. Необходимости в
проведении специального лечения при бредоподобных фантазиях нет.
Нелепые, трудно корригируемые идеи могут возникать у больных с задержкой интеллекта. В
таком случае обычно говорят не о бредовых, а о примитивных идеях. Мнения, услышанные от
окружающих, мысли, вычитанные в газетах и книгах, применяются без учета ситуации; под сложными
наукообразными терминами кроется полное непонимание их смысла. Примитивные идеи отличаются
стереотипностью.
В качестве особых форм рассматривают индуцированный и резидуальный бред.
Индуцированный бред [Р24] — бред, возникший как результат общения человека с близким
родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие
индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без
какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора,
ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные
психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические
черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации
(например, после госпитализации индуктора). Индуцированный бред следует отличать от
конформного бреда, когда у обоих родственников наблюдается психическое заболевание, при этом
фабула бреда совпадает, поскольку больные постоянно общаются между собой.
О резидуальном бреде говорят, когда после перенесенного острого психоза (чаще всего с
помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее
с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных
явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких
истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда бывают
яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.
Сверхценные идеи в отличие бреда исходно не являются нелепыми, ошибочными. Расстройство
заключается в том, что данные мысли занимают в психике больного не соответствующее их реальному
значению доминирующее положение. Так, естественные для любого человека забота о сохранении
семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью
сотрудника превращаются в удивительно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование,
подозрительность). Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты,
несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они неспособны уделять достаточно
внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не
поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно верные положения пациента
(«супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать»,
«наивность и доверчивость — удел глупцов»). В качестве тематики сверхценных идей могут
выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные
убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатая диета, особый способ
тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не
являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами
стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей —
основное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве
этапа в формировании бредовых идей при шизофрении.
Навязчивые идеи (обсессии) — это возникающие против воли больного чуждые болезненные
мысли, появление которых он эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически,
пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное
отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении,
поэтому больные с навязчивостями, чтобы не дискредитировать себя, не склонны рассказывать о
своих переживаниях случайным лицам, зато вполне откровенны с врачом, ищут помощи. Навязчивые
мысли не являются нозологически специфичным феноменом — они характерны для широкого круга
заболеваний, протекающих на невротическом уровне. Возникновение навязчивых идей не служит
безусловным признаком психической болезни. Эпизодически навязчивости встречаются у совершенно
здоровых людей (чаще с педантичным, тревожно-мнительным характером). В этом случае они
нестойки, не причиняют человеку существенного беспокойства.
При психическом заболевании навязчивые идеи становятся столь настойчивыми, упорными, что
занимают все время больного, отвлекают его от работы, не позволяют сосредоточиться, вызывают
чувство беспомощности и подавленности. Различают эмоционально-насыщенные и отвлеченные
(абстрактные) навязчивости. Примером последних служат навязчивое мудрствование («мыслительная
жвачка»), навязчивый счет (арифмомания). Больные часами обдумывают последствия событий,
которые в принципе не могут произойти, перемножают и возводят в квадрат числа, анализируют
грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов. К эмоционально-насыщенным
навязчивостям относят навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. Больные с болезненными
сомнениями могут многократно возвращаться домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить
утюг и газ, прекрасно понимая при этом необоснованность своих сомнений, но не в силах побороть
неуверенность. Контрастные навязчивости заключаются в том, что внезапно в голову больному
приходит мысль о возможности совершения чего-то совершенно недопустимого, аморального,
противозаконного. Это рождает крайне сильное чувство страха, пациент никогда не пытается
совершить это нелепое действие.
Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом — они, как правило,
сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми
влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное
содержание обсессивно-фобического синдрома.
 Билет 8. Вопрос 3. Принципы и методы работы психолога с экстремальными
состояниями. Основные психотехнические приемы очного и дистантного
кризисного консультирования.
Экстремальные состояния — состояния организма, характеризующиеся максимальным
напряжением или истощением приспособительных механизмов. Развиваются при воздействии на
организм различных чрезвычайных раздражителей окружающей среды или при неблагоприятном
течении заболеваний. Э. с. могут отмечаться в результате резкого изменения условий существования
(резкие колебания концентрации кислорода в воздухе, значительные изменения температуры воздуха,
пребывание в очень холодной или горячей воде, физическая перегрузка, ожоги и отморожения,
массивная кровопотеря, травмы, действие электротока, экзогенные интоксикации и др.). Другую
группу составляют Экстремальные ситуации, развивающиеся в результате неблагоприятного течения
хронических заболеваний: недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, сахарный
диабет, анемии и др. В клинической практике наиболее важными Экстремальными ситуациями
являются коллапс,  кома, шок, боль, стресс.
Методы, используемые специалистом
Используемые методы психологической помощи людям, пережившим психотравмирующее
событие, зависят от времени, прошедшего с момента травматического события, от реакции человека
на него (которая, в свою очередь, зависит от ряда объективных и субъективных факторов), от
ситуации, развивающейся после события, от характеристик самого психолога (его методологических
предпочтений), от организационных моментов.  
Возьмем за основу время, прошедшее с момента травматического события и рассмотрим методы
оказания психологической помощи. По фактору времени, прошедшего с момента трагического
события методы, используемые для оказания психологической помощи лицам, пережившим
психотравмирующие события, условно можно разделить на группы: 1) во время события и в
ближайшее время после него (работа с первичными дезадаптивными реакциями на событие); 2) на
отдаленных этапах (работа с травмой).
1) Виды экстренной психологической помощи во время события и в ближайшее время после
него: экстренная «допсихологическая» помощь, психологическое сопровождение, эмоциональная
поддержка; направление (ведение), управление; информирование; психологическое вмешательство
(интервенция); выявление негативных социально-психологических механизмов (психическое
заражение, паника, слухи) и управление ими (нейтрализация).
В первые часы и дни после события люди остро нуждаются в социальной, информационной
помощи. Основные рекомендации по оказанию помощи в этот период времени заключаются в
обеспечении возможности удовлетворения физических нужд, безопасности, восстановлении контакта
с близкими, в обеспечении необходимой и достаточной  информацией о значимой ситуации и
дальнейших действиях, а также о реакциях, возникающих в ответ на тяжелые события,
«нормализации» реакций, рекомендациях не смотреть телевизионные передачи, в излишних
подробностях освещающих события, в оказании помощи в принятии решений [Холмогорова А.Б.,
Гаранян Н.Г.].
Раскроем виды помощи, способствующие нормализации реакций: 
Приемы экстренной «допсихологической» помощи (в том числе и самопомощи) при
состояниях страха, тревоги, плаче, чувстве вины, гневе, неконтролируемой дрожи, двигательного
возбуждения описаны в работах специалистов МЧС России.
Психологическое сопровождение; направление (ведение), управление; информирование;
поддержка.
Зачастую ЭПП предполагает такой вид профессиональной деятельности, как психологическое
сопровождение, эмоциональная поддержка (описано в работах Битяновой М.Р., Деркача А.А.,
Никитиной Т.Н., Осуховой Н.Г., Слюсарева Ю.В. и др.).  Психологическое сопровождение,
эмоциональная поддержка человека, пережившего психотравмирующее событие, представляет один из
основных видов психологической помощи в сложный для человека период, когда боль от пережитого
становится непереносимой. Сопровождающий временно находится рядом с пострадавшим,
обеспечивает безопасность, необходимую и достаточную поддержку личности в трудных жизненных
ситуациях [20]. Такое понимание психологического сопровождения говорит о воздействии в большей
степени на эмоциональную сферу, благодаря чему восстанавливаются когнитивные процессы и
происходит регуляция поведения. Однако в более широком контексте психологическое
сопровождение включает также ведение и информирование. Разведем эти понятия для того, чтобы
учесть различные, взаимосвязанные между собой, сферы воздействия (когнитивная, эмоциональная,
поведенческая).
Ведение и информирование. Внезапное психотравмирующее событие вызывает изменения на
когнитивном, эмоциональном, поведенческом уровне. В экстремальной, значимой ситуации, 
усугубляющейся дефицитом времени, недостатком или противоречивостью информации, человеку
трудно принять разумное решение, он дезориентирован. В этом случае желательно, чтобы рядом с ним
находились люди, способные в этот короткий период времени оценить ситуацию, предвосхитить
последствия принимаемых им решений, действий (осуществить текущий и опережающий контроль).
Целью ведения и информирования является в короткий период времени помочь ему предпринять
своевременные адекватные действия. Метафорически этот вид помощи можно описать как такие
действия: «развернуть в определенном направлении, показать искомую им дорогу, предостеречь от
препятствий». Ведение предполагает воздействие в большей степени на поведенческий компонент,
информирование на когнитивный (получение необходимой и достаточной значимой информации).
Поведение клиента при данном виде помощи может быть ближе к автоматическому. Далее, с течением
времени, в связи получением необходимой информации, результативностью действий, приходит
ощущение совладания с возникающими задачами, нормализация эмоционального состояния,
поведение становится более целенаправленным, осознанным, адаптивным (соответствующим
ситуации).
Психологическое вмешательство (интервенция) направлено в большей степени на коррекцию
состояния, и, как следствие, - поведения. Кризисные ситуации зачастую требуют от человека срочного
решения возникших проблем (внезапных или затянувшихся настолько, что привели к кризису).
Однако не всегда есть силы и ресурсы для совладания с трудной жизненной ситуацией.
Психологическое вмешательство (в случае необходимости, экстренно) можно осуществить, используя
методы психологического воздействия, приемы, техники из психотерапевтических подходов.
Кризисное вмешательство. С одной стороны, в случае психологической помощи,
психологическое вмешательство более широкий термин, чем кризисное, с другой, - уже.  Кризисное
вмешательство определяется как  экстренная и неотложная психологическая помощь, направленная на
возвращение пострадавшего к адаптивному уровню функционирования, снижение негативного
воздействия травматического события, предотвращение психопатологии (Everly & Mitchell,  1999).
Кризисная интервенция направлена на то, чтобы сделать возможным работу над проблемой,
нахождение клиентом желательного и адекватного для себя варианта исхода кризисной ситуации.
Решение многих проблем невозможно решить быстро, поэтому важно выбрать направление действий
и начать их осуществлять.
Термины «психологическая интервенция» и «кризисное вмешательство» (кризисная
интервенция) в случае наличия события психотравмирующего характера, объединяет общая задача,
заключающаяся в коррекции состояния, вызванного травматическим событием (или кризисной
ситуацией). Следует стремиться к тому, чтобы клиент смог обрести контроль над ситуацией,
обратиться к своим ресурсам (внутренним и внешним).
В случае чрезвычайной ситуации, внезапно возникшей трагедии, невозможна работа в рамках
только одного психологического направления. В кризисной ситуации, в случае кризисного состояния,
специалист, который практикует только традиционную психотерапию, не отвечает требованиям,
предъявляемым к специалистам по кризисному вмешательству (одного подхода бывает недостаточно)
[Хоф Л.]. Специалист, работающий в определенном подходе, используя техники из других
направлений, увеличивает возможности в работе с клиентом.
В случае психологической интервенции, кризисного вмешательства используются не только
техники разных психотерапевтических направлений, но и совсем иные отношения в системе
«психолог-клиент». Зачастую люди, нуждающиеся в экстренной психологической помощи, за ней не
обращаются. Установление контакта, доверия возможно тем больше, чем больше теплоты,
неформальности в отношениях, исходящих от психолога. Однако даже здесь позиция психолога может
варьировать от недирективной до директивной, с учетом ситуации, состояния и установок клиента.
Следует отметить, что психологические интервенции и кризисное вмешательство также
используются не только в период, приближенный к травматическому событию, но и на более
отдаленных этапах.
 Остановимся на других формах психологической помощи лицам, пережившим травматические
события, через некоторый промежуток времени (ближайшее время после события). Так,
психологический дебрифинг можно рассматривать как один из способов кризисной интервенции.
Психологический дебрифинг – групповая форма работы по отреагированию, переработке и
минимизации последствий чрезвычайных и экстремальных ситуаций. Развитие техники дебрифинга
связывают с именами Дж. Митчелла (США) и А. Дирегрова (Норвегия). Его желательно проводить
через 24-72 часа после травматического события (его могут проводить и не психологи). Суть этого
метод изложен в работах психологов Ф. Паркинсона, Н.Г. Осуховой, Л.В. Трубициной, Н.Ю.
Федуниной, О.И. Шех, Е.М. Черепановой и др. Во время обсуждения происходит осознание,
эмоциональное отреагирование, а также переструктурирование происшедших событий в жизненный
опыт. Во время совместного обсуждения образуется «общий фонд памяти», из которого каждый
черпает недостающую информацию. Чувства, высказанные одним членом группы, находят отражение
у других, пробуждают новые. Все это объединяет, сплачивает группу, что и дает возможность лучшего
понимания происшедших событий, осознания, отреагирования, принятия своих чувств, совладания с
ситуацией.
Психическая регуляция и саморегуляция (ПСР). В экстремальных, травмирующих ситуациях
резко повышается уровень тревоги, возникает мышечное напряжение (зачастую плохо осознаваемое),
вызывающее боли в различных частях тела, нарушение дыхания. Тревога сигнализирует о том, что
нарушен баланс между индивидом и средой и служит началом адаптационного процесса. Однако в
экстремальных и чрезвычайных ситуациях нарастающая тревога может быть настолько ярко
выражена, что блокируются познавательные процессы, процессы принятия решения, контроля своего
поведения, наблюдаются эмоциональные нарушения и неадекватность в поведении человека.
Происходят изменения и на психофизиологическом уровне. В этом случае могут быть эффективны
методы саморегуляции, направленные на снижение напряженности, тревоги.
ПСР представляет собой процесс самоуправления, самовоздействия субъекта на свое
функциональное состояние и поведение. Теоретическое обоснование различных аспектов проблемы
психической саморегуляции, описание различных методических приемов ее проведения можно найти
в работах  В.М. Бехтерева,  Х.М. Алиева, В.А. Бодрова, Г.С. Беляева, Л.П. Гримак,  Л.Г. Дикой, Э.
Джекобсона, А.Б. Леоновой, И.А. Копыловой,  А.С. Кузнецовой, Х. Линдеманна, В.С. Лобзина, В.И.
Медведева, И.Г. Шульца и др. В.А. Бодров пишет, что ПСР является эффективным методом: а)
снижения чрезмерно выраженной нервно-психической напряженности и эмоциональных переживаний
в связи с развитием стресса; б) ускорения процесса восстановления функционального состояния при
выраженной психоневротической симптоматике (нарушение сна, высокий уровень тревожности и
эмоционального возбуждения, депрессивное состояние и др.); в) повышения эмоциональной и
психофизиологической устойчивости организма и психики к воздействию стресс-факторов; г)
развития физиологических, личностных, поведенческих ресурсов человека; д) формирования
функциональной готовности к адекватному реагированию на экстремальные условия среды и чувства
уверенности в успешном преодолении стресса.
В.А. Бодров выделяет следующие приемы ПСР: 1) формирование начальных навыков
самоконтроля, управление мышечным тонусом и ритмом дыхания, самоконтроль, регуляция внимания
и т.д.; 2) аутогенная тренировка (приемы самовнушения для достижения глубоких степеней
аутогенного погружения и реализации самоуправляющих воздействий); 3) медитация 4)
десенсибилизация (снижение крайней степени тревоги и специфических страхов (фобий); 5)
когнитивное реструктурирование (изменение способов мышления для повышения самооценки,
самоутверждения); 6) метод биологической обратной связи (регуляции функционального состояния
путем контроля и самоуправления его физиологическими и психофизиологическими параметрами.
Эти приемы используются не только после травматических событий при развитии стресса, но и до
событий. В особенности ими необходимо овладевать лицам, чья профессиональная деятельность
осуществляется в экстремальных условиях.
Для коррекции стресса также используются внешние воздействия с использованием
рефлексотерапии, музыки, библио-, аромато-, ланшафтотерапии, электрофизиологической,
фармакологической, физиолого-гигиенической, физиологической регуляции (массаж, баня, душ).
Впрочем, каждый человек интуитивно прибегает к «своим» способам, позволяющим ему расслабиться
(прослушивание музыки, душ, активный или пассивный отдых с переключением внимания и др.)
2) Цели и методы психологической помощи на отдаленных этапах (работа с травмой)
  Как отмечает Л.В. Трубицина, целями психологической помощи на отдаленных этапах
являются: 1) при осложнениях – возвращение к нормальному процессу переживания травмы и горя; 2)
психологическая коррекция возникших в процессе переживания травмы посттравматических
расстройств (ПТСР, фобий, реактивной депрессии, психосоматических нарушений, потери смысла
жизни и т.д.).
В данном случае психологическая помощь осуществляется с использованием различных
подходов. Среди них выделяются такие классические методы, как: бихевиоральная (поведенческая)
терапия, рациональная (когнитивная) психотерапия, гештальт-терапия, психодинамическая терапия,
терапия внушением (гипноз и его варианты).
Синтез методов порождает новые подходы и техники: когнитивно-бихевиоральный подход,
гуманистически-экзистенциальная психотерапия, интегративная (мультимодальная) психотерапия,
телесно-ориентированная терапия, нейро-лингвистический подход, арттерапия, игровая терапия.
Выявлены случаи распространения травмы между поколениями, в связи с чем эффективным является
системный подход. Известен также метод (скорее, техника) Десенсибилизации и переработки (травм)
движениями глаз (ДПДГ), а также многие другие методы и техники.
Рассмотрим некоторые из них в связи с работой с хронической травмой.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия.  А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян выделяют три
блока когнитивно-бихевиоральных подходов, существующих в настоящее время: 1) Методы, более
близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения (Павлов
И.П., Бандура А., Уотсон Дж., Вольпе Д. и др.). В данном случае используются техники
систематической десенситизации (десенсибилизации), конфронтации, парадоксальная интенция,
техники положительного и отрицательного подкрепления, моделирования поведения, эмоционально-
стрессовая психотерапия Рожнова; 2) Методы, основанные преимущественно на теории
информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки
информации и регуляции поведения на их основе. Сюда относятся различные техники решения
проблем (Zurilla, 1988) и техники формирования навыков совладания  (Rerun, Rokke, 1988); 3)
Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также
принципов реконструкции дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов
динамической психотерапии (рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная
психотерапия А. Бека), подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М.
Махони (Machoney, 1993).  Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, используя
техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных
способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного поведения.
При этом внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования
и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных)
мыслей [Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г.]. А. Лазарус, разработчик краткосрочной мультимодальной
психотерапии, заимствуя в работе техники из различных направлений, остается, все же, в рамках
социальной и когнитивной теории научения. Он отмечает, что можно использовать техники различных
школ, оставаясь в рамках одной теории. По прошествии времени, при дальнейшей работе с травмой,
когнитивно-бихевиральный подход является одним из ведущих.
Психодинамическая терапия.  Психодинамическая терапия опирается большей частью на
психоанализ, главной особенностью которого является выявление взаимосвязи невротических
симптомов с наличием травматического социального опыта в прошлом, в основном, в детском
возрасте во взаимоотношениях с родителями, при взаимодействии с социумом (З. Фрейд, К. Юнг,  А.
Адлер, К. Хорни, Д.В. Винникотт и др.). Понимание травмы в психоанализе можно найти у классиков,
а также, например, в работе Д. Калшеда и др.  Особое внимание в работе  с клиентом уделяется
сопротивлению, механизмам психологической защиты, переносу, контрпереносу, возникновение и
постепенное преодоление которых и дает толчок к динамическому развитию (как в системе «терапевт-
клиент», так и для самого клиента). Большое значение в осознавании имеет анализ сновидений,
ошибок, ситуаций, связанных с забыванием и др.
При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты, которые могут
быть как адаптивными, так и патологическими (также защищающие психику от невыносимых
переживаний, связанных с травмой, но уводящие от реальности). С психодинамической точки зрения
посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться
с травмой.
 О некоторых событиях человек может начать говорить, пересматривать их только по прошествии
времени, спустя десятилетия после их окончания. К ним относятся, например, Первая и затем, Вторая
Мировая войны, которые отразились не только на тех, кто их пережил (участников и их
родственников, близких), но и на последующих поколениях. Психоанализ используется также в случае
трансгенерационной передачи травмы. 
В работе с травмой применяется не только длительная, но и краткосрочная (Краткосрочная
психодинамическая терапия стрессового синдрома, М. Хоровитц), а также экспрессивная и
поддерживающая  психодинамическая психотерапия. Среди специалистов, работающих в русле
психодинамического подхода с людьми, пережившими военные и другие травматические события,
можно выделить таких как Д. Боулби,  Дж. Линди, Дж. Гермэн, Л. Шенголд, А. Шутценберrер, Х.С.
Кадлер, А.С. Блэнк, Дж.Л. Крапник и многих других
Рассмотрим теперь другие методы работы с людьми, пережившими психотравмирующие
события. Хорошо работают игры, арттерапия, метафоры (при работе с детьми они являются
основными).
Игры. Игра является эффективным инструментом для работы с детьми, пережившими
психотравмирующие события, такие, как:  сепарация, потеря (развод или смерть) родителей, ревность
к младшим братьям сестрам, насилие, испуг и др., последствиями которых явились эмоциональные
нарушения в форме тревоги, страха, агрессии, потери интереса к жизни и др. Описание использования
игры с целью диагностики и психокоррекции при работе с травмой можно найти в работах  М. Кляйн,
Дж. Тафт, Ф. Аллена, Г. Лэндрета, Л.Е. Хоумаер, П. Вебб,  Д.М. Леви, А.И. Захарова, И.В. Добрякова
и др.
Самым лучшим учителем в том, каким образом организовывать игру, является сам ребенок.
Психолог создает безопасные условия для актуализации и отреагирования травматических
переживаний в ходе игры. Ребенок, управляя разыгрываемым им драматическим сценарием,
обнаруживает в себе силы, ресурсы, позволяющие ему уже в процессе игры выйти на уровень
совладания с проблемной ситуацией, обретает чувство контроля, которое он переносит в реальный
мир. Игра является экологичной как для ребенка, так и для психолога. Игра с целью психокоррекции
используется не только при работе с детьми, но и со взрослыми (в групповой психотерапии,
социально-психологическом тренинге). Кроме того, участие в игре способствует снижению
напряженности, тревоги, способствует преодолению барьеров в общении. 
Арттерапия.  Арттерапия – это направление в психотерапии, психокоррекции и реабилитации,
основанное на занятиях клиентов (пациентов) изобразительным творчеством, форма психологического
воздействия при помощи художественного творчества.  Рассматривается как одно из ответвлений
психотерапии искусством, наряду с музыкальной терапией, драматерапией, танцедвигательной
терапией. Арттерапевтическое направление как средство работы с травмой описано в работах  S.L.
Brooke, P.M. Carozza,  C.L. Heirsteiner,  M.M. Hagood, G. Hurlbut, Дж. Мерфи,  А.И. Копытина и др.
Изобразительную работу, также как использование игры,  можно рассматривать как безопасный и
естественный для ребенка вид деятельности. Доверие ребенка к психотерапевту может возникнуть при
наличии границ и структуры психотерапевтических отношений, а также при принятии его
переживаний и изобразительной продукции. Свободный выбор изобразительных материалов
усиливает веру ребенка в свои силы, ощущение контроля ситуации, что является важным
психотерапевтическим фактором [Мерфи Дж.]. Физические качества различных материалов
обеспечивают разнообразные формы манипуляций с ними.  В процессе арттерапии возникает
повторное переживание ребенком нанесенной ему непроработанной травмы, дает возможность
отреагирования, совладания с устрашающими образами, помогает восстановить чувство собственного
достоинства. В отдельных случаях предлагаются несколько цветов – светло-голубой, зеленый и
желтый, как более спокойные и действующие благоприятно на эмоциональное состояние.
Использование метафор, историй, сказок является достаточно эффективным методом при
работе с травмой как с взрослыми, так и с детьми. Они могут быть представлены клиенту как в
готовом варианте, так и сочиняться и проговариваться самим клиентом. В допустимых формах
помогает юмор. Такая форма работы позволяет выразить проблему в косвенной форме, напрямую не
соприкасаясь с травмой, и в то же время все же дает возможность повторного переживания,
отреагирования, наделения травматического опыта новым смыслом, в результате чего формируется
новый взгляд на волнующую его проблему, происходит осознание вариантов ее благоприятного
решения (Гордон Д., Миллс Дж., Кроули Р., Трубицина Л.В.).
 Кататимно-имагинативный подход, или кататимное переживание образов,
символдрама относится к современным направлениям глубинной психологии и активно применяется
при коррекции личностных нарушений, в работе с неврозами, психосоматическими расстройствами
Данный подход имеет давнюю историю и восходит еще к чувственному познанию Аристотеля и
Платона. Научный период связан с именами З. Фрейда и Й. Брейера, К. Юнга, затем Х. Лейнера, Х.
Хенинга и др.  [Решетников М.]. На сегодняшний день многие психотерапевтические школы
используют имагинации для своих интервенций [Хеннинг Х., Фикенчер Э., Барке У., Розендаль В.].
Работа с ресурсными символическими и позитивными образами позволяет вернуть ощущения жизни,
гармонии, баланса, устойчивости, утраченные при травме. 
Психодрама. Появление психодрамы в начале ХХ века связано с именем Я.Л. Морено, Г. Лейтс
и позже получило, наряду с социометрией, широкое распространение, благодаря, в том числе, З.
Морено, Й. Хёгберг и др. В нашей стране психодрама активно используется, развивается и
транслируется В.В. Семеновым, Е.В. Лопухиной, Е.Л. Михайловой и др. Психодрама позволяет
исследовать жизненную ситуацию с помощью ее воспроизведения и отыгрывания (в групповой и
индивидуальной форме). Протагонист (клиент) является одновременно драматургом, режиссером и
актером в одном лице. Для работы с травмой может быть использована (в зависимости от целей и
задач) любая психодраматическая техника. Так, с целью осознания наличия, поиска и активации
ресурсов (социальных, материальных, творческих) в личном пространстве в разных сферах
жизнедеятельности человека, эффективной и показательной является работа с использованием
техники «Социальный атом». Техника «Географическое пространство» дает возможность осознания
позитивной социальной и личностной идентичности (помимо других позитивных эффектов). Создание
психодраматической сцены, построение геносоциограмы, использование техник Дублирования,
Зеркала, Обмена ролями, Пустого стула, Письма, Генограммы  (позволяющей ощутить мощный ресурс
личности в кризисной ситуации со стороны рода) и других техник, дают возможность осознания,
принятия и отреагирования своих чувств, формирования нового взгляда на ситуацию, завершения
незавершенных действий, осознания своих ресурсов (как внутренних, так и внешних) в сложной
жизненной ситуации и оптимального ее разрешения. 
Телесно-ориентированный подход. Вклад в развитие данного подхода внесли В. Райх, Ф.
Александер, А. Лоуэн, Г. Гроддек, А. Минделл, Дж. Ингл, Э. Джозеф, П. Левин, Л. Зеттл, В.Ю.
Баскаков  и др. Сдерживание реакций,  чувств в значимой психотравмирующей ситуации,
обусловленное, в основном, ролью общественных запретов, норм, табу, другими причинами
невозможности отреагирования,  приводит к диссоциации разума и чувств, к формированию
мышечных блоков, психосоматическим расстройствам. Техники титрования, усиления симптомов,
распространения симптома на все тело позволяют лучше осознать ощущения и связанные с ними
эмоции. Обращение к «памяти» тела, акцентирование внимание на телесных ощущениях клиента, 
возникающих образах и чувствах, их вызывающих, а также движениях тела, поиск ресурсов,
отреагирование дает возможность прорабатывать психологическую травму экологично для клиента,
помогает восстановить утраченные и построить отсутствующие взаимосвязи между  чувствами,
разумом и телесными ощущениями.  
Гуманистически-экзистенциальная психотерапия. Данный подход основан на научно-
идеологическом мировоззрении таких представителей философии, медицины, психологии, как С.
Кьеркегор, М. Хайдегер, Л. Бинсвангер, М. Босс, В. Франкл, Р. Мэй, К. Роджерс, Дж. Бьюдженталь,
И. Ялом. Идеи экзистенциальной психотерапии базируются на обращении к глубинным, человеческим
основам жизни, идеях о рефлексивном сознании человека, его стремлении к осмыслению своего
бытия, отношений с миром. Основными категориями в этом подходе являются "ответственность",
"свобода", "выбор," "экзистенциальная изоляция", "смертность", "жизненная цель" и др.
Катализатором процесса рефлексии часто служит экстремальный опыт, связанный с
психотравмирующими ситуациями, такими, как угроза жизни (или ее благополучию), чести,
достоинству как в отношении себя, так и близких, а также других (незнакомых) людей и даже врагов,
ситуации преднамеренного обмана, мошенничества. Эти ситуации вызывают эмоциональный отклик
практически у всех людей, так как связаны с посягательством на общечеловеческие ценности (право
на жизнь, безопасность, свободу, неприкосновенность), в результате может произойти крах базовой
смыслообразующей системы, потеря доверия в целом к людям, к миру. Защитные механизмы,
снижающие тревогу, запускают процесс формирования травмы. Однако, переживания, вызванные
кризисными и экстремальными ситуациями, также могут привести и к личностному росту. О.Н.
Рыбников и Л.В. Смекалкина отмечают, что человек в ситуации кризиса выполняет  громадную
внутреннюю работу, которая направлена на переоценку самого себя, своего прошлого, перестройку
привычных ранее стереотипов поведения, взглядов относительно будущего.
Выше были перечислены направления в работе с людьми, пережившими психотравмирующее
событие. Однако эти направления не являются исчерпывающими. Основная идея их описания
заключалась в том, чтобы показать многообразие подходов при работе с данной проблемой.
Как отмечает М.М. Решетников, подготовка специалистов по конкретному направлению
предполагает теоретический курс от 3 до 5 лет, «познание границ собственной личности» (апробацию
метода на себе и проработку собственных проблем), начало практики и супервизовскую подготовку с
последующей аккредитацией.
Дистантное консультирование.
В 1982 году в Москве был открыт первый в Советском Союзе «Телефон доверия». Его
основателем стала профессор Айна Григорьевна Амбрумова. Сегодня Российская ассоциация
телефонной экстренной психологической помощи объединяет 245 служб. Более 2500 консультантов в
разных концах России 24 часа в сутки оказывают поддержку своим соотечественникам.
Принципы работы телефона доверия:
Общие: - конфиденциальность, - анонимность, - безотлагательность, - принцип последнего
звонка (консультант разговаривает с абонентом столько, сколько нужно), - безоценочного принятия, -
соблюдения правовых рамок (не может способствовать совершению противоправных действий), -
забота о себе (возможность при необходимости покинуть свое место и получить экстерную
супервизию)
При общении с консультантом у клиента неминуемо формируется фантазийный
(мифологический) образ консультанта. Этому способствуют принципы анонимности как большинства
консультантов, так и клиентов. Клиент, получая большой простор для построения образа,
бессознательно формирует то, что наиболее потребно для развития позитивного (а иногда и
негативного) переноса; наделяет консультанта как «необходимым» внешним видом, так и
личностными чертами. Создается соответствующая структура «мифа».
Другая группа специфических явлений связана с особенностями телефонного контакта как
таковыми: отсутствие зрительных впечатлений (блокирование визуального канала восприятия
информации) накладывает основную нагрузку на слуховой канал. Причем большое значение
приобретает не только сам текст сообщения (вербальное выражение проблемной ситуации), но и такие
нюансы человеческого голоса, как тон и тембр, скорость речи, паузы, продолжительность молчания.
При хорошем качестве телефонной связи можно также говорить и о темпе дыхания.
Стадии консультативного процесса и основные приемы консультирования (выслушивание,
перефразирование, резюмирование, отражение чувств и содержания и т.п.) совпадают с теми, что
используются при face-to-face counseling.
Однако следует особо отметить ряд консультативных обращений, возможных только при
телефонном контакте.
1. Молчаливое обращение («молчащие звонки»): абоненту не хватает решительности начать
разговор, он не в состоянии переступить барьер недоверия, страха и т.п. Молчание абонента не повод
для прерывания контакта. Напротив, должны быть изысканы средства, помогающие удержать его и
разговорить. Абонент должен почувствовать вашу поддержку, которая может быть выражена самыми
простыми фразами: «Пожалуйста, говорите, я готов выслушать Вас... Я понимаю, иногда бывает
трудно начать разговор...» и т.п.
В других случаях необходимо обеспечение обратной связи. Может быть описание каких-либо
звуков, которые слышит консультант (Например: шум транспорта, дыхание клиента и т.п.).
Иногда полезно придумать какой-либо условный код (стук по трубке), обозначающий «Да» и
«Нет» и т.д.
2. Замаскированные обращения: «Это вызов такси? ... А куда это я попал?... А что это у Вас за
«Телефон доверия»? ... А могу я Вам довериться?» — нередко за такими фразами скрываются очень
серьезные психологические проблемы.
3. Засорение (дурачества, шутки и т.п.). Услышав по телефону шутку, можно ответить шуткой,
можно задать вопрос: «Это все, что Вы хотели сказать?». В любом случае консультант должен быть
готов и к такому поведению клиента.
4. Сексуальные звонки. Звонки из этой категории могут быть самыми трудными и неприятными
из всех, с которыми сталкивается телефонный консультант. Избежать неловкости, смущения или даже
некоторого испуга, помочь абоненту, действительно нуждающемуся в откровенном разговоре о своих
половых взаимоотношениях, и при этом чувствовать себя комфортно, консультант может лишь при
осознании своей сексуальности.
Тремя правилами реагирования на такие звонки должны быть: принятие (не осуждение),
дифференцировка и твердость. «Не осуждение» абонента должно сохраняться, даже если возникла
необходимость сказать ему, что он переступил границы возможного обслуживания. Дифференцировка
необходима для выбора ракурса между приятием человека и утверждением своих собственных
законных прав не подвергаться манипуляции. Твердость важна для того, чтобы придерживаться
линии, требуемой центром в отношении этого вида звонков.
Помощь по сети интернет – е-терапия, при помощи обычной почты – скриботерапия.
Часть клиентов, нуждающихся в психологической помощи, зачастую находится в условиях
изоляции от общества (например, заключенные). Еще одна причина в том, что многие города не имеют
собственных служб психологической помощи, и переписка с психологами, психотерапевтами центра
является единственной возможностью для них получить психологическую помощь.
Консультанты, работающие оф-лайн имеют достаточно времени для составления ответа.
Специфике е-терапии – нет графики, нет подчерка.
Письмо в конверте б. информативно
Работу психолога (психотерапевта) работающего с письмом, можно разделить на два этапа:
1) психодиагностика
2) консультирование или психотерапия.
Коротко остановимся на каждом из них.
Письмо дает достаточно большую психодиагностическую информацию:
а) подробнейшее изложение истории психологического страдания, многих побудительных
причин, мотивов, действий разных лиц и т.д. на нескольких листах, а порой и не в одном письме
раскрывает проблемы клиента, его личность больше, чем единичный телефонный контакт или очная
консультация
б) стиль изложения, характер построения фраз, само содержание письма позволяют не только
разобраться в проблеме клиента, но и уловить явную психопатологическую симптоматику
в) зачастую в письмах имеются и прямые указания на предшествующую госпитализацию в
психиатрических учреждениях.
Во-вторых, скриботерапия позволяет использовать традиционные психодиагностические
приемы, такие как проективные техники, исследование продуктов творчества: рисунков,
стихотворений, прозаических произведений клиентов. Могут быть использованы и некоторые
графические показатели: характер почерка, в том числе неровность, разные размеры букв и т.п.,
дающие, на наш взгляд, вспомогательную информацию об эмоциональном состоянии клиента, о
некоторых его психических свойствах.
Контент-анализ, более приемлемый для исследования писем от группы людей со сходными
психологическими проблемами, может быть использован и как вспомогательное средство диагностики
в работе с единичным клиентом, если с таковым ведется продолжительная переписка.
Второй частью обсуждаемой методики является консультативное (психотерапевтическое)
действие, в свою очередь включающее следующие моменты.
Предоставление клиенту обратной связи — подтверждение того, что он обратился именно в ту
службу, в которой нуждается, что здесь его поймут, разделят постигшие его неприятности, обсудят его
проблемы и т.п. Накопленный опыт позволяет выделить несколько конкретных приемов, которые
использует консультант, давая клиенту обратную связь и осуществляя психологическую поддержку.
1) Пересказ — цитирование того, что было написано клиентом.
2) Уточнение — обращение к нему с просьбой что-то дополнить, разъяснить. Например:
«Поясните, пожалуйста, что Вы имели в виду». Здесь возможно использование 12 вопросов
метамодели, типа: «Как?», «Что именно?» и т.п. Скажем, клиент сообщает: «Я не могу рассердиться».
Метавопросами здесь могут быть следующие: «Что Вам мешает рассердиться?», «Что случится, если
Вы рассердитесь?».
3) Дальнейшее развитие мыслей собеседника — письменное изложение подтекста, сообщенного
клиентом (в рамках высказанного им смысла), выдвижение гипотез относительно причин
произошедшего или дальнейшего хода событий. Например: «Возможно, в этом случае Вы сделаете...»
4) Сообщение о восприятии консультантом состояния клиента, зеркальное отражение его чувств.
Например: «Видимо, Вы этим очень огорчены».
 5) Сообщение о восприятии консультантом самого себя и своих чувств в данной ситуации.
Например: «Меня беспокоит, что мы с Вами...»
6) Замечания о ходе письменного диалога (при получении повторных писем). Например: «Я
думаю, что мы с Вами нашли ряд вариантов разрешения проблемы».
Принцип психологической поддержки клиента, обязательного предоставления ему обратной
связи мы используем и в письмах с запросами на юридическую, врачебную и другую помощь для
снятия негативного эмоционального фона, обязательно присутствующего в такого типа посланиях.
После этого часто следует конкретная рекомендация обратиться к соответствующему специалисту
(юристу, терапевту и т.п.) с указанием нескольких конкретных адресов и телефонов.
Если же мы приходим к мысли о необходимости более глубокой психотерапевтической работы с
данным клиентом, то следующим моментом является выбор и применение конкретной
психотерапевтической тактики, берущей начало от одного из традиционных психотерапевтических
направлений: психоаналитического, бихевиористского или экзистенциально-гуманистического.
Впрочем, в последнее время мы все больше склоняемся к терапевтическому эклектизму, к
синтетическому подходу в консультировании и психотерапии. Спектр конкретных техник достаточно
широк: от косвенной суггестии до парадоксальной интенции. Все они известны и поэтому не являются
предметом нашего обсуждения.
Стоит обратить внимание и на некоторые специфические особенности, отличающие
консультативно-психотерапевтическое письмо от письма обычного или делового. Письмо в
обязательном порядке должно писаться от руки — это делает контакт между клиентом и
консультантом более доверительным и близким. Важным является черновой вариант письма, который
консультант (психотерапевт) может прочитать и внести необходимые коррективы. Черновик также
дает возможность вспомнить уже написанное при получении повторного письма.
Использование скриботерапии (консультативно-психотерапевтической переписки) в работе
социально-психологических центров чрезвычайно перспективно, так как расширяет круг оказываемой
помощи, дает ряд новых диагностических и консультативных возможностей. Тем не менее
скриботерапия как консультативно-психотерапевтическая методика имеет и ряд ограничений:
1. Дистантность помощи во многих случаях затрудняет диагностику, не позволяет опереться на
невербальные проявления клиента, увидеть неконгруэнтность поведения и вербальных сообщений.
2. При осуществлении переписки затрудняется рефлексия консультантом (психотерапевтом)
своих собственных действий; часто он остается вообще без какой-либо обратной связи со стороны
клиента.
3. Известно, что многие невротические проявления требуют прямого психотерапевтического
действия врача или психолога.
Переписка в этом случае служит лишь начальным, передаточным звеном к помощи
непосредственной — к работе лицом к лицу.

Билет 9. Вопрос 1. Вклад клинической психологии в решение фундаментальных

общепсихологических проблем.
Междисциплинарный статус клинической психологии делает эту дисциплину особо
чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки -
проблемы "природы человека" как существа биосоциального по своим внешним проявлениям.
Психология имеет дело с особой реальностью - субъективной, которая далеко не всегда совпадает по
содержанию с реальностью, существующей независимо от человека. Принято считать, что психология
- это наука о психике. Однако психика - достаточно сложное явление, в которое включаются
несколько взаимосвязанных, но различных по своей природе областей: осознаваемая субъективная
реальность, бессознательные психические процессы, структура индивидуальных психических свойств,
внешне наблюдаемое поведение. Соответственно, психику можно рассматривать с разных точек
зрения: со стороны математических, физических, биохимических, физиологических процессов или как
социокультурный, лингвистический феномен.
Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных
психологических проблем, инициирует их решение:
· Психосоматическая проблема (соотношение души и тела, психики и сомы)
· Проблема мозговой локализации психических функций
· Системно-структурная организация психической деятельности (структура психических функций)
 · Проблемы психодиагностических исследований (Принципы построения диагностических
исследований)
· психологическое воздействие (разработка психологических основ психотерапии)
· Проблема взаимодействия биологического и социально-средового факторов в развитии и распаде
психической деятельности.
· психология бессознательного
· Разработка проблем личности и «нормы» в клинической психологии
Проблема 1. Неосознаваемые механизмы психической деятельности (эти механизмы
изучаются в психосоматике, патопсихологии + нейропсихологи тоже этим интересовались – например,
А.Р. Лурия при создании сопряженной моторной методики)
Проблема 2. Роль личностного компонента в структуре познавательной деятельности
Познавательные процессы стали рассматриваться как различные формы осмысленной,
личностно-опосредованной деятельности. Всякая деятельность получает характеристику через
мотивацию. Роль мотивационного фактора включена в характеристику всех психических процессов.
Поэтому практически каждая методика для исследования познавательных функций позволяет
получить сведения о мотивационно-личностных особенностях больного и наоборот.
Проблема 3. Соотношение биологического и психологического в развитии человека
(изучается в психологии аномального развития, нейропсихологии)
Проблема 4. Соотношение развития и распада психики
Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, не могущим повторять
закономерности нормального онтогенеза. Психику больного нельзя считать аналогом психики
ребенка.
Проблема 5. Структура ВПФ и мозговая организация психики
Развитие ВПФ не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга, а происходит
прижизненно в результате обучения и воспитания, присвоения общественно-исторического опыта.
Решающая роль принадлежит речи, благодаря которой ВПФ становятся осознанными и
произвольными.
Проблема 6. И, наконец, важнейшая проблема - норма и патология (этому посвящен
отдельный вопрос).

Билет 9. Вопрос 2. Сравнительный анализ различных типов отношения к болезни

и возможности их диагностики.
На основании модели Личко и Иванова был создан ТОБОЛ. Коллектив авторов: Л.И. Вассерман,
А.Я. Вукс, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова (НИИ им. Бехтерева). Первоначально методика называлась
«ЛОБИ» (Личностный опросник Бехтеревского института).
Выделено 12 типов отношения к болезни, объединенных в три блока.
Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация
существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.
Гармоничный. Достаточно трезвая оценка своего состояния, стремление во всем активно
содействовать успеху лечения, нежелание обременять тяготами ухода за собой. Гармоничный пациент
понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу.
Он, как гармоничный человек не в праве требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и
принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить. В случае неблагоприятного прогноза
в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся
доступными. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе
близких, своего дела.
Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни, страданиях стараются
во что бы то не стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до
болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это
оставляло возможность продолжения работы. Стараются не поддаваться болезни, активно
перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого
заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами, и часто такие пациенты являются
принципиальными противниками лекарств.
Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях.
Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их
случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения.
Желание «обойтись своими средствами». Эти особенности могут отражать внутреннее неприятие
статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей, но могут отражать и
заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным
встречается, например, при алкоголизме.
Во второй и третий блок включаются дезадаптивные типы.
Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической
направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и
апатический).
Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения
болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов
лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии,
непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные
о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Тревожный
тип реагирования на заболевания является наиболее типичным. Он основан на появляющейся в связи с
заболеванием и изменением течения жизни тревоги. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто
опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный образ жизни. Проявлением
тревоги может быть повышенный интерес к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому
персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений.
Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных
ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим, преувеличение действительных
и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств.
Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда
и болезненности процедур. Пациент склонен к эгоцентризму, испытывает облегчение, если собеседник
относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется
склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям (страх
упустить что-то важное, существенное для правильной диагностики). Негативную реакцию вызывает
недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести
расстройства.
Неврастенический (или астенический) тип реагирования является наиболее распространенным
и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Поведение по типу
«раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных
ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко
изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых
ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения.
Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение,
в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидальных мыслей. Неверие в
успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Этот тип встречается у медицинских
работников в силу знаний, полученных в процессе практики.
Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни (или операции), к
результатам лечения. Пассивное подчинение лечению при настойчивом побуждении со стороны. Чаще
всего утрачивается интерес ко всему, что ранее волновало. НО! Редко бывает апатия в чистом виде!
Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У
пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни, за исключением здоровья.
Собственно апатический тип, т.е. с утратой интереса ко всему, встречается редко.
Третий блок включает типы, связанные в основном с преморбидом и проявляющиеся в социуме:
сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.
Сенситивный. Озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут
произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие будут избегать,
пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и
природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с
их стороны в связи с этим. Основой является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и
оценку окружающих. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в
ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре. Отмечается робость,
застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.
Эгоцентрический или истерический. Уход в болезнь, выставление напоказ близким и
окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием.
Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о
больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на «себя». В других людях, также требующих
внимания и заботы, они видят «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Эгоцентрический тип
реагирования иногда называют истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека
становится привлечение к собственной персоне внимание окружающих.
Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла.
Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные
осложнения халатности или злому умыслу персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с
этим. Паранойяльный тип отражает мировоззренческую позицию заболевшего.
Результаты обследования 410 душевнобольных клиники НИПНИ им. Бехтерева:
Шизопическое и шизоаффективное расстройство - Гармонический
Параноидная шизофрения, шизоаффективное расстройство - Эргопатический
Биполярное аффективное расстройство – Тревожный, Паранойяльный
Если в диагностической зоне оказывается одна шкала, то диагностируется “чистый” тип,
соответствующий этой шкале, если две или три, то “смешанный”, если более трех –
“диффузный”. В названии смешанных типов указываются входящие в него шкалы. Если в
диагностическую зону попадает любая из трех шкал – гармоничного, эргопатического или
анозогнозического типов – должна быть проведена дополнительная проверка. Так как все эти три типа
отличаются отсутствием явных нарушений адаптации в связи с заболеванием, то эта проверка
заключается в поиске тех выбранных больным утверждений, которые указывают на выраженное
проявление дезадаптации. Такие утверждения, противоречащие по смыслу каждому из трех
рассматриваемых типов, отмечены в диагностическом коде знаком (*). Выбор испытуемым любого
утверждения со знаком (*) как бы приравнивает шкальную оценку соответствующего типа к нулю и
тем самым отрицает окончательную диагностику этого типа как “чистого” или входящего в
“смешанный”.

Билет 9. Вопрос 3. Анализ стигматизации душевнобольных с позиций современной

психологии здоровья.
Стигма – это черты неполноценности, ущербности, несправедливо приписываемые больным (то
есть некий атрибут), когда сама болезнь рассматривается как нечто позорное, постыдное.
Стигматизация проявляется как негативное отношение:
1) общества к больным
2) врачей к больным (например, от 5 до 40% российских врачей разных специализаций
стигматизируют психически больных!)
3) больных к самим себе (самостигматизация)
История: со второй половины XIX века слово «стигма» стало использоваться в переносном
смысле как «метка», «позорное клеймо», а в медицине – как «признак болезни».
Первое комплексное исследование стигматизации: книга американского социолога Ирвинга
Гоффмана «Стигма. Об особенностях искалеченной личности» (1963). Гоффман пишет:
«Стигматизация – это процесс выделения среди других индивидов на основании некоторых
неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций». Типы стигм по
Гоффману:
1) «телесные уродства»
2) «индивидуальные недостатки характера, воспринимаемые как слабость воли» (спутанность
сознания, тюремное заключение, наркомания, гомосексуальность, безработность, попытки к
самоубийству)
3) «стигма расы и религии, передаваемая от одного поколения другому»
Современный швейцарский психиатр Асмус Финзен выделяет иные виды стигм:
1) врождённая стигма (уродства и атавизмы, врожденные заболевания)
2) стигма вследствие болезни (ампутация)
3) стигма принадлежности к меньшинству (при физической и психической нормальности)
Различают 6 измерений стигмы:
скрываемость (степень, в которой атрибут может быть скрыт индивидом);
ход (ожидаемый долгосрочный результат);
разрушительность (степень, в которой атрибут разрушает активность индивида в повседневной
жизни);
 эстетические качества (внешний вид индивида);
происхождение (степень ответственности индивида за имеющийся у него атрибут);
опасность (степень опасности атрибута для окружающих).
То, что происходит с людьми, скрывающими свой атрибут, можно исследовать в соответствии с
моделью озабоченности секретностью:
секрет, который скрывает человек, ведет к подавлению соответствующих мыслей;
подавление мыслей ведет к возникновению назойливых мыслей о скрываемом секрете;
назойливые мысли заставляют индивида принимать еще большие усилия по подавлению мыслей.
По сути, чем сильнее индивид стремится скрыть секрет, тем более доступными становятся мысли о
нем;
второй и третий этапы повторяются, ибо процесс цикличен, и появление второго этапа ведет к
появлению третьего.
В 2000 г. Европейским департаментом ВОЗ создана группа изучения стигматизации и
дискриминации психически больных в европейских странах, в том числе в России.
Дискриминация – любое обособление, выделение больных, следствием чего является
ущемление их социальных прав.
Детерминанты стигматизации (на примере психически больных):
1) готовность, преднастроенность к негативному отношению
2) недостаток объективных знаний
3) социальная допустимость
4) стигматизация психически больных является для стигматизаторов способом восстановления
их собственной внутренней стабильности и позитивной самооценки
Стигматизация и социальные стереотипы
Это близкие понятия, но не идентичные. Стереотипы вовлечены в процесс стигматизации, и об
этом можно говорить тогда, когда человек не только дает непосредственную негативную реакцию на
носителя стигмы, но и обосновывает это, «подводит базу».
Если использовать классификацию Гоффмана, то стереотипы вовлечены в процесс
стигматизации преимущественно в случае родовой стигмы и в случае дефекта индивидуального
характера. Общество стремится объяснить и оправдать негативное отношение к индивидам с такими
стигмами, рационализировать дискриминацию. Столкновение же с индивидом, имеющим физический
дефект, вызывает негативную реакцию, но не сопровождается использованием стереотипа.
Стигматизация и предубеждение
Стигма и предубеждение имеют гораздо больше общих сторон, чем различий. Оба феномена
выполняют три основные функции:
эксплуатация и доминирование;
усиление социальных норм;
избегание болезни.
В случае, например, ВИЧ-позитивных одновременно задействованы две функции – усиление
социальных норм и также избегание болезни.
Различия между стигматизацией и предубеждением связаны с фокусом внимания
исследователей:
92% статей про стигму посвящены анализу таких ситуаций, как заболевания, инвалидность,
девиации поведения или сексуальной идентичности;
62% статей про предубеждение сфокусированы на изучении расы и этноса.
Самостигматизация психически больных. Стигма как бы «заражает» семью и друзей больного.
Дезадаптация семьи душевнобольного обусловлена:
а) ситуацией хронического стресса у членов семьи
б) чувством вины по отношению к больному
в) тенденцией к защите от внешнего окружения.

Самостигматизация, согласно одному из первых определений, это чувство стыда и ожидания

больным дискриминационных мер, связанных с заболеванием. Начала исследоваться в 1970-е гг. в
США, активно изучается с конца XXв. Сегодня она определяется как совокупность реакций пациента
на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе.
Детерминанты самостигматизации:
1) стигматизация со стороны общества и врачей (больные болезненно реагируют на это)
 2) применение к себе соответствующих стереотипов общественного сознания
3) личностные особенности больных
4) особенности реакции больных на заболевание (ВКБ)
Структура и формы самостигматизации:
1) осознание больным своей несостоятельности
2) компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного:
оправдание своей несостоятельности болезнью, снижение требований к себе - при
аутопсихической форме самостигматизации
подчеркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путем частичного
игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности
«типичного» психически больного - при компенсаторной форме («я не такой, как все больные, я почти
здоров»)
объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих - при
социореверсивной форме
Теории самостигматизации
1. Теории аттитюдов, например, теория причинного действия 1980-90гг. Индивид -
рационален, систематически анализирует доступную информацию о здоровье и болезни, взвешивает
последствия поведения, имеет мощную волевую саморегуляцию.
Эмпирическая база: исследования курения, употребления алкоголя, использования
презервативов, выполнения физических упражнений, самообследования груди у женщин, участия в
медицинских обследованиях и др.
2. Атрибутивные теории. Индивид стремится к пониманию событий, происходящих вокруг
него, он действует как наивный ученый, не подвергая свои гипотезы верификации. Атрибуция
позволяет снизить двусмысленность, возникающую в социальном мире, способствует пониманию
собственного поведения и действий других, но при этом возможны ошибки.
Эмпирическая база: исследования понимания людьми причин собственных заболеваний и
построение соответствующих стратегий совладания; в ряде случаев эффективнее оказывается
стратегия самообвинения (например, в случае парализации в автомобильных авариях), в других –
приписывание ответственности другим (СПИД). Исследования превентивных программ (вопрос
совпадения того, чему индивид приписывает причины своего поведения, с тем, как это представлено в
превентивных сообщениях).
3. Социально-когнитивная теория А. Бандуры (1977). Проблема воспринимаемой
самоэффективности (уверенность человека в том, что он сможет выполнить намеченное поведение),
источники ее формирования (собственный опыт, убеждение, физиологические состояния индивида).
Эмпирическая база. На основе воспринимаемой самоэффективности можно предсказывать
поведение, связанное с диабетом, пренатальным поведением, раком, СПИДом, снижением веса,
сердечно-сосудистыми заболеваниями, прекращением курения.
4. Специфические теории и модели, разработанные непосредственно для понимания и
прогнозирования поведения, связанного со здоровьем и болезнью, например, модель убеждений о
здоровье И. Розенстока:
а) угроза заболевания связывается с воспринимаемой серьезностью заболевания и
воспринимаемой уязвимостью (рак легких – опасная болезнь, я курю – мои шансы заболеть высоки);
б) восприятие пользы от действия и воспринимаемые барьеры (прекращение курения ведет к
снижению риска заболевания раком легких, но это сложная задача, требующая усилий).

Билет 10. Вопрос 1. Патопсихология как раздел клинической психологии.

Структура и содержание патопсихологии как отрасли психологической науки.
Патопсихология - область психологии, составная часть клинической психологии. Это
определяет теоретические ориентиры этой науки, основную систему понятий (психологических),
специфику метода исследования (психологического). Предмет патопсихологии - психологические
закономерности нарушения психики при психических заболеваниях, при сопоставлении этих
закономерностей с протеканием психических процессов в норме. Критерии оценки нарушения
психики в патопсихологии, в отличие от психопатологии, не медицинские, а психологические.
Основной ориентир при оценке нарушений психики - норма. Основные методы патопсихологии:
наблюдение и беседа, генетический метод (исследование нарушений психики в их становлении,
динамике); патопсихологический эксперимент (очень корректный, так как работа ведется с людьми;
эксперимент не должен вредить больному); обширная система психологических тестов. Объект
патопсихологии - нарушения психики у больных, страдающих психическими заболеваниями. Логика
изучения нарушения в патопсихологии состоит в движении от описания феномена нарушения к
раскрытию психологических механизмов возникновения этих нарушений и далее - к пониманию
закономерностей функционирования психики при разных формах патологии. Т.е., эта логика анализа
движется от явления к внутренним психологическим механизмам этого явления.
Патопсихология изучает закономерности нарушения или распада психической деятельности и
свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических
процессов в норме. Она изучает закономерности искажения отражательной деятельности мозга.
Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин
«патопсихология» - Бехтерев, 1903.
Практические задачи:
1) Дифференциально-диагностические цели. Перед психологическим экспериментом может быть
поставлена задача анализа структуры дефекта, установления степени психических нарушений
больного, снижения его интеллекта.
2) Решение экспертных вопросов: трудовая экспертиза, судебная, воинская.
3) Психокоррекционная работа.
4) Психиатрическая клиника у детей (отбор детей в специальные классы).
5) Профилактические задачи.
Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник)
- Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в
постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических
повреждений мозга или психопатии и т.д.
- Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической
экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован
исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная
установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к
диссимуляции или аггравации болезненных нарушений.
- Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка
эффективности
- Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на
основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего
- Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача
психолога в психиатрической клинике (до конца не определена).
Структура патопсихологии
В структуре патопсихологии выделяют теоретическую и прикладную патопсихологию:
теоретическая (академическая) патопсихология изучает общие закономерности изменения
психической деятельности при патологических состояниях мозга в сравнении с нормой. Ее цель -
оказание помощи в понимании процессов, происходящих при патологических состояниях мозга;
практическая (прикладная) патопсихология отвечает потребностям практики при проведении
экспертизы, оценке эффективности лечения, особенно при использовании психофармакологических
средств и т.д.
В качестве другого основания выделения отраслей патопсихологии предлагают учитывать
возрастные особенности. Различают следующие отрасли патопсихологии:
дошкольная патопсихология;
патопсихология младших школьников;
патопсихология подростков;
юношеская патопсихология;
патопсихология взрослых;
патопсихология людей пожилого возраста.

Билет 10. Вопрос 2. Современные классификации отклоняющегося развития (по

Семаго М.М., Семаго Н.Я.).
На базе классификации В.В. Лебединского (1985) свою авторскую трактовку типологии
отклоняющегося развития предлагают Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2001). В ней отражается попытка
создать систему собственно психологических показателей развития ребенка, которые определяют и в
то же время отграничивают содержательное поле деятельности психолога от направлений работ
других специалистов (логопедов, дефектологов, психиатров).
Они выделяют три основные группы собственно психологических синдромов: недостаточное,
асинхронное и поврежденное развитие, определяемых в первую очередь спецификой,
последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития
ребенка.
«Отклоняющееся развитие»: любое отклонение отдельной функции или системы психических
функций от «программы, развития» вне зависимости от знака этого изменения «+» или «-»
(опережение или запаздывание), выходящее за пределы социально-психологического норматива,
определяемого для данной образовательной, социокультурной или этнической ситуации и данного
возраста ребенка, следует рассматривать как отклоняющееся развитие данной функции или системы
психических функций. Ребенок, демонстрирующий подобные феномены, должен быть отнесен к
категории детей с отклоняющимся развитием.
В наших работах мы выделяем особые структуры, своего рода «единицы» анализа психического,
которые рассматриваем как механизмы психического развития. Мы называем их «базовыми
составляющими развития» (Н.Я. Семаго, М.М. Семаго, 1999–2007). К таким структурам (их строение
и анализ будут детально рассматриваться в следующей лекции) мы относим произвольную регуляцию
психической активности; пространственно-временные репрезентации (пространственные
представления); аффективную организацию (модель О.С. Никольской). Эти составляющие являются
как бы основой, «каркасом» соответственно регуляторной, когнитивной и аффективно-эмоциональной
сфер, а их сформированность (в соответствии с возрастом и СПН) — основной критерий для
выделения различных групп отклоняющегося психического развития.
Есть и другие, дополнительные критерии. К ним мы относим такие, как обучаемость,
критичность и адекватность. Практически для всех категорий отклоняющегося развития важным
показателем, который также можно рассматривать как дифференциально-диагностический критерий,
является характер раннего (от рождения до трех лет) развития. Все это позволяет создать связанную с
предыдущими, но тем не менее оригинальную типологию отклоняющегося психического развития.
Таким образом, предлагаемая нами типология базируется на предшествующих разработках типологий
Г.Е. Сухаревой, М.С. Певзнер, К.С. Лебединской и В.В. Лебединского, Д.Н. Исаева.
Как уже отмечалось, в отечественной психиатрии, клинической и специальной психологии
выделялись три основные группы отклоняющегося развития: недостаточное, асинхронное и
поврежденное, отличающиеся спецификой, последовательностью и темпом формирования всей
иерархической структуры психического развития ребенка. К этим критериям следует добавить
дефицитарное развитие (как исторически сложившийся в рамках дефектологии критерий). Несмотря
на то что подобная терминология сложилась в рамках клинического подхода, она полностью
соответствует психологическому тезаурусу в рамках представлений о базовых составляющих как
механизмах психического развития.
Так, для группы недостаточного развития характерна та или иная структура недостаточности (по
отношению к соответствующему социально-психологическому нормативу) функциональных систем и
процессов и, соответственно, недостаточность их центральных элементов (базовых составляющих).
При этом в подгруппе тотального недоразвития выражена недостаточная сформированность
произвольной регуляции психической активности и пространственно-временных репрезентаций,
которые являются основой развития регуляторной и когнитивной сфер ребенка. Для подгруппы
задержанного развития подобная несформированность базовых составляющих регуляторной и
когнитивной сфер не так велика по сравнению со средненормативной. Но в этом случае мы отмечаем
определенную недостаточность сформированности аффективной организации. В том случае, когда
недостаточно сформированы лишь отдельные составляющие, можно говорить о парциальной
несформированности отдельных компонентов познавательной деятельности (регуляторного и
когнитивного компонента).
Асинхронное развитие получило свое название в связи с нарушением основного принципа
развития (гетерохронии), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного
(акселеративного) развития — искажения самого хода психического развития в формировании как
отдельных процессов и функций, так и целых функциональных систем. В вариантах дисгармоничного
развития в первую очередь следует говорить о дисфункциональном формирования аффективной
организации при сохранности общей структуры и взаимосвязанности всей системы.
 Наличие же искажений в формировании не только аффективной организации, но и других
базовых составляющих, приводящее к искажению пропорций и последовательности развития
когнитивной, регуляторно-волевой и аффективной сфер, позволяет выделить подгруппу так
называемого искаженного развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего
влияния на мозг того или иного фактора, затрагивающего, в первую очередь, органические основы
развития, а затем воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития. В то же
время к категории поврежденного развития может быть отнесена и психическая травма — как
результат именно повреждения (а не неправильного формирования!) системы аффективной
организации.
Под дефицитарным развитием подразумевается недостаточность сенсорных (слуховой и
зрительной), опорно-двигательной и иных систем. В этом случае традиционно выделяемые в
специальной психологии категории детей с тяжелыми нарушениями сенсорных и опорно-
двигательной систем могут быть отнесены, в соответствии с логикой предлагаемой типологии, к
раннедефицитарному или позднедефицитарному развитию.
К этой же категории относят и детей с множественными (сложными, сочетанными) нарушениями
развития. В свою очередь, каждая приведенная здесь подгруппа отклоняющегося развития (в
соответствии с принципиально отличающимися качественными характеристиками) может быть
подразделена на отдельные типы и варианты, формы.

НЕДОСТАТОЧНОЕ РАЗВИТИЕ

Парциальная
Тотальное Задержанное несформированность
недоразвитие развитие ВПФ

Простой С преобладанием
уравновешенны несформированности
й тип Темпово-задержанный тип регуляторного
развития компонента
(гармонический
инфантилизм)
Аффективно-
неустойчивый С преобладанием
тип несформированности
вербального,
вербально-логического
компонента
Тормозной Неравномерно-
инертный тип задержанный тип
развития Парциальная
(дисгармонический несформированность
инфантилизм) смешанного типа

Рис. Типология отклоняющегося развития

АСИНХРОННОЕ РАЗВИТИЕ

Дисгармоническое Искаженное
развитие развитие
 Экстрапунитивный тип Преимущественное
дисгармоничного
искажение эмоционально-
развития
аффективного
развития

Интрапунитивный тип
дисгармоничного
развития
Преимущественное
искажение развития
когнитивной сферы
Дисгармоничное
развитие по
апатическому типу
Мозаичные типы
искаженного развития

Рис. Типология отклоняющегося развития

ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ

Локально- Диффузно-
поврежденный тип поврежденный тип
развития развития

Позднее
дефицитарное
развитие

Раннее
дефицитарное
развитие

ДЕФИЦИТАРНОЕ РАЗВИТИЕ

Рис. Типология отклоняющегося развития

Билет 10. Вопрос 3. Возможности применения клинико-психологических знаний в

работе с пожилыми людьми.
Процесс старения весьма индивидуален и сложен, вследствие чего время наступления старости
трудно определить даже с биологической точки зрения, а вопрос о периодизации геронтогенеза до сих
пор остается дискуссионным. Выраженность возрастно-психологических особенностей пожилого
человека обнаруживает весьма условную связь с его хронологическим возрастом.
 Кроме того, старость следует рассматривать не только в аспекте снижения качества жизни, ведь
данный этап характеризуется и положительными особенностями, – аккумуляцией опыта, знаний,
личностного потенциала, достижением качественно нового уровня мировосприятия и самосознания.
На фоне снижения приспособительных возможностей одновременно активизируются процессы
саморегуляции, стабилизирующие жизнедеятельность организма. Нейропсихологи указывают, что
инволюционные изменения работы мозговых систем во многих случаях не исключают хорошего
социального и личностного функционирования. Огромную роль в регуляции активности играет
опосредствование, во многом компенсирующее дефицитарность натурального уровня организации
психической деятельности.
Старость может выступать как период серьезной и насыщенной внутренней работы, обретения
созерцательной, самодостаточной жизненной позиции. В таких случаях у человека обнаруживаются
ресурсные интересы и виды активности, связанные с обращением к природе, творчеству,
бескорыстной помощью окружающим. Среди психологических задач, стоящих перед человеком в
период старения, можно выделить следующие:
ориентированность на настоящее и ролевая переориентация;
преодоление негативных стереотипов относительно старости;
признание естественности происходящих физических изменений, забота о собственном здоровье;
сохранение эмоциональной и когнитивной гибкости, социальной активности, стремление к
обогащению мира своих впечатлений;
целенаправленное использование предстоящих лет жизни в соответствии с имеющимися
возможностями;
поддержание внутренней целостности, стремление к осмыслению прожитого и завершению того,
что можно завершить.
Принципиально значимо субъективное, личностно-окрашенное отношение к старению и
сопутствующим изменениям. Ни хорошее здоровье, ни сохранение деятельного образа жизни, ни
высокое общественное положение, ни наличие семьи не гарантируют восприятия старости как
благоприятного периода жизни. Напротив, при плохом физическом самочувствии, скромном
материальном достатке, одиночестве можно находиться в согласии со своим старением.
Важным фактором, определяющим качество жизни при старении, является одиночество в его
объективных и субъективных измерениях. Фактическое обеднение социальной активности связано с
прекращением профессиональной деятельности, сокращением круга сверстников, а также с тем, что
пожилой человек быстро устает от общения. В старости многие предпочитают добровольное
затворничество унижению, которое они усматривают в риске стать обузой, испытать презрение
молодых. Не случайно дискриминационные проявления эйджизма и даже жестокое обращение с
пожилыми людьми стали в последние десятилетия предметом многочисленных исследований.
Вынужденный уход на пенсию сильнее влияет на психическое состояние мужчин ввиду большей
значимости для них профессиональной деятельности и материальной независимости. Формируется
сужение круга общения и интересов, причем у одиноких мужчин этому сопутствуют отчетливо
негативное восприятие себя и прожитой жизни, тенденция к проецированию своих переживаний на
других людей, авторитаризму и эгоцентризму. Есть сведения и о более низкой удовлетворенности
пожилых мужчин своей жизнью. Женщины, напротив, легче адаптируются к старению, сохраняют
высокий уровень субъективного контроля над эмоционально положительными событиями,
стабильный и принципиальный взгляд на жизнь, направленность на охрану собственного пространства
и заботу о близких. Тем не менее, им присуща склонность к жалобам на недостаток общения,
внимания, поддержки. Учитывая это обстоятельство, психологические аспекты старения женщин
следует рассматривать с учетом такого явления, как субъективное ощущение одиночества.
Одиночество пожилых людей глубоко специфично и отличается ярко выраженной
двойственностью. Это тягостное ощущение увеличивающегося разрыва с окружающими, но это и
стремление защитить свой мир и стабильность. Одиночество при старении связано не только с
покинутостью и исключенностью, но и с уединением, помогающим сохранить самодостаточность и
автономность. Парадоксально, но на недостаток эмоционально теплого общения, контактов,
взаимодействия чаще жалуются пожилые люди, окруженные родственниками, чем живущие отдельно.
С усугублением действительной социальной изолированности формируется все более позитивное
отношение к собственному одиночеству и одиночеству вообще. Пожилые женщины воспринимают
свое одиночество острее, чем мужчины, несмотря на большую адаптивность и коммуникабельность.
При этом так называемое «отрицаемое одиночество» типично для женщин, «деструктивное» – для
мужчин, «комфортное» же свойственно обоим полам. Говоря о пожилой популяции, важно учитывать
и разницу в продолжительности жизни лиц разного пола, ведь женщине чаще случается пережить
своего партнера, а значит, и пройти испытание утратой.
Частота самоубийств пожилых мужчин в 6-8 раз превышает соответствующий показатель для
женщин. Специалисты объясняют это большей адаптивностью женщин, их способностью сохранять
прочные социальные связи, независимость в повседневной жизни, уверенность в собственной
значимости для детей и внуков. Между тем, лишь 20% мужских суицидов приходятся на пожилой
возраст, в женской же популяции эта цифра достигает 50%. На долю пожилых людей приходится
около четверти самоубийств, ежегодно происходящих в России, и специалисты прогнозируют
дальнейший рост распространенности суицидального поведения в данной возрастной группе.
Изменение социальной роли и круга общения, ухудшение материального положения и состояния
здоровья, а также действующие в обществе социальные стереотипы делают пожилых людей
склонными к переживанию безнадежности, несостоятельности, обесцененности, и помещают их в
группу повышенного суицидального риска.
К факторам суицидального риска при старении специалисты относят тяжелые соматические
заболевания, возрастно-ситуационную депрессию и реактивные депрессии непсихотического уровня.
Эти проблемы меняют психосоциальный статус пожилого человека, порождая прогрессирующую
утрату оптимизма и интереса к окружающему, нарушения отношений с близкими, снижение
самооценки и, в конечном итоге, качества жизни в целом.
Известно, что 80% пожилых суицидентов страдали депрессией, около 65% имели хронические
соматические заболевания. В случаях, когда психические и соматические проблемы сопутствовали
друг другу, наблюдалось нарастание отчужденности, враждебности, негативизма, неверия в
медицинскую помощь. Заслуживает отдельного упоминания страх смерти, нередко принимающий
форму страха одиночества, болезни, непредсказуемых перемен, способен он и проецироваться на
окружающих.
Суицидальное поведение в старости обладает рядом особенностей. Во-первых, суицидальные
попытки наблюдаются редко и являются скорее неудавшимися самоубийствами, чем попыткой
привлечь к себе внимание, как это свойственно молодому возрасту. Во-вторых, в анамнезе обычно
отсутствуют сведения о предшествующих суицидальных тенденциях. В-третьих, пожилые люди
нередко выбирают скрытые формы самоубийства, отказываясь от еды, приема лекарств, употребляя
алкоголь или психотропные препараты.
Понятие о нормальном и патологическом старении
Важным вопросом представляется соотношение двух вариантов старения.
Спорным является правомерность употребления понятия «нормального» старения, как такового,
поскольку на определенном этапе жизненного пути пожилой человек является носителем
достаточного спектра заболеваний. Прежде всего, к таковым относится гипертоническая болезнь,
которая является фактором предрасположенности развития деменции сосудистого генеза. В некоторых
источниках старение представлено в виде оси континуума, где на одном полюсе находится
нормальный вариант, а на другом - патологический. При том между данными полюсами есть варианты
старения, которые заслуживают определенного внимания и не относятся к нормальному
функционированию. Таковым можно считать умеренное когнитивное нарушение (MCI). Изменения
памяти, характерные для умеренного когнитивного снижения считаются патологическими, а не
вариантом нормального снижения функции. Таким образом, носители MCI признаны группой риска
для возникновения деменции различного этиопатогенеза. Согласно данным исследований в течение 4
лет 40 % людей, страдающих MCI, приобретают диагноз DAT (деменция Альцгеймеровского типа), а
через 9, 5 лет эта цифра возрастает до 80%.
 В отечественной литературе большинством принято разводить нормальное и патологическое
старение, представлять их не на одной оси, а как разные и противоположные варианты развития
психики в позднем возрасте. Нормальное биологическое старение характеризуется определенным
темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим,
адаптационно-регуляторным возможностям человеческой популяции. Патологическое старение 
характеризуется более ранним развитием возрастных изменений или большей их выраженностью в тот
или иной период жизни человека. Преждевременному старению способствуют перенесенные
заболевания, неблагоприятные факторы окружающей среды, которые могут воздействовать на разные
звенья цепи возрастных изменений, ускорять или усиливать их обычный ход. На клиническом уровне
патологическое старение сопровождается развитием разнообразных клинических синдромов
аффективного, ипохондрического спектра. В общей картине психопатологии позднего возраста
деменции занимают центральное место.
Важным постулатом является представление о сходстве в количественных мозговых изменениях,
происходящих при нормальном и патологическом старении. Это выражается в виде уменьшения
массы мозга, атрофии нервных клеток, сглаживании извилин, расширении мозговых желудочков.
Наряду с количественными сходствами ярко представлены различия в качественных изменениях
мозговой структуры и организации выполнения функций. В патологии отражаются особенные и
специфические изменения мозговой ткани. Обобщение данных литературных источников в контексте
сравнительного нейропсихологического анализа состояния высших психических функций указывают
на ряд различий, существующих при нормальном и патологическом старении.
Отмечается, что при нормальном старении первично страдает функционирование первого блока
мозга, что выражается в смещении баланса нейродинамических параметров психической активности в
сторону преобладания тормозных процессов. Это проявляется в замедлении темпа психической
деятельности, трудностях  в формировании новых навыков, латентности на начальных этапах
выполнения различных действий, сужении объема психической активности при выполнении действий,
требующих одновременного удержания в памяти и выполнении различных программ. При
патологическом старении данные признаки сочетаются с глобальными изменениями в мнестико-
интеллектуальной сфере. И наряду с патологическим функционированием первого блока мозга
отмечается дисфункция со стороны третьего блока мозга.
На основании вышеизложенного можно говорить еще об одном различии при данных вариантах
старения. При нормальном - возможна произвольная ауторегуляция деятельности, что обеспечивает
возможность изменения стратегий поведения, направленность на компенсацию и преодоление
дефицитарности. При нормальном старении возможно активное использование внешних и внутренних
средств компенсации. К ним относятся использование наглядных опор, перевод действия во внешний
план с поэтапным выполнением программы, смена стратегии симультанного целостного решения
задач на сукцессивную, нередко с включением речевой регуляции. На данном этапе онтогенеза
интеллект в большей мере направлен на саморегуляцию психической активности, нежели на познание
мира. При патологическом старении компенсация наблюдается лишь на определенных этапах. В
большей мере можно говорить о невозможности регуляции собственной деятельности из-за
глобальных поражений интеллекта и первичной дисфункции третьего блока мозга, когда дефект
может не осознаваться пациентом. При нормальном старении допустимо предположение об
изменении функциональной иерархии мозговых структур, где лобные доли получают большую
приоритетность, чтобы осуществлять компенсаторную регуляцию. Следует отметить также высокую
специфичность синдромов нарушения высших психических функций при патологическом старении по
сравнению с нормальным. Если при нормальном старении можно неизменно говорить о
дефицитарности первого блока мозга, то при патологическом варианте заинтересованность трех
блоков мозга является вариабельной. Так, например,  для болезни Альцгеймера характерно наличие
нейропсихологических симптомов, связанных с дисфункцией глубинных субкортикальных структур
при относительной сохранности лобных долей. Для сенильной деменции, наоборот, наиболее
выражены нарушения, идущие от лобных долей в сочетании с субкортикальными расстройствами.
Сосудистые деменции характеризуются массивными субкортикальными симптомами при наличии
фрагментарной кортикальной симптоматики.
Таким образом, можно говорить о трех основных различиях в протекании нормального и
патологического старения. Во-первых, при нормальном старении первично поражается первый блок
мозга, а при патологическом - третий блок, что позволяет сказать о различных координатах
нарушения. Снизу-вверх в норме и сверху-вниз при патологии. Во-вторых: патологическое старение
характерно широкой вариативностью синдромов, в то время как нормальное старение протекает по
одной схеме. И в – третьих: при нормальном старении возможна компенсация дефекта, основанная на
сохранности саморегуляции и контроля, которая невозможна при патологическом старении в связи с
дисфункцией третьего блока мозга. 
Проблема понимания компенсации в геронтопсихологии и гериатрии
Существует некоторое содержательное смещение, касательно предмета и объекта
геронтопсихологии и геронтопсихиатрии. Определенные механизмы, существующие на пересечении
дисциплин в конечном счете остаются незатронутыми. В рамках геронтологии рассматривается в
основном физиологическая и социальная картина старения. Процессы психологической компенсации
обсуждаются в срезе семейной, микросоциальной и межгрупповой ситуаций. Вместе с тем, регуляции
функционирования высших психических функций не уделено должного внимания.
 Существуют лишь некоторые исследования в данной области. Так, Николюкина Н. Б. ссылается
на П. Балтеса, который отмечает, что интеллектуальная сфера пожилого человека поддерживается
посредством механизма избирательной оптимизации и компенсации. Процесс избирательной
оптимизации с компенсацией обладает тремя свойствами. Во-первых, адаптация к условиям
биологического и социального старения с их возрастающим ограничением пластичности. Во- вторых,
непрерывные изменения специализированных форм адаптации есть общая черта всего прижизненного
развития.  В-третьих, индивидуальные избирательные компенсаторные условия, направленные на
преодоление растущих с возрастом трудностей для сохранения полноценной жизни. Понятие
«компенсация» считается слишком узким, поскольку в позднем возрасте следует говорить о целом
ряде стратегий улучшения деятельности. Прежде всего, это селекция, как выбор и акцентирование
внимания на более успешных сферах жизни. Следующая стратегия — оптимизация, а именно,
уделение большего количества времени тренировке для поддержания навыка на необходимом уровне.
И наконец, последняя стратегия- компенсация, т. е., использование особых стратегий деятельности,
позволяющих за счет более сохранных звеньев регулировать более пострадавшие.
 В рамках гериатрии и геронтопсихиатрии процессу психологической компенсации не уделяется
должного внимания, поскольку данный процесс является слишком недоступным для  психики
позднего возраста. Таким образом, в рамках геронтопсихологии процесс психологической
компенсации рассматривается больше в социальном аспекте, а в геронтопсихиатрии- механизмы
адаптации и компенсации остаются мало затронутыми. Возникает проблема создания в рамках
геронтопсихологии и гериатрии общего методологического аппарата, позволяющего оперировать 
общими понятиями, и ставить совместные цели для данных смежных дисциплин.
Компенсаторный потенциал при нормальном старении
Основные исследования в сфере геронтологии позволяют выявить два основных подхода к
пониманию старости. Первый подход - концепция «элиминирования» старости определяет старость,
как болезнь, ненормальность, ориентируется при этом лишь на деструктивные процессы. Второй
подход- концепция «нормальной» природы старения основывается на признании ее универсальности.
Старение рассматривается как естественный и необратимый процесс. При этом в рамках данного
подхода существует три разнонаправленные линии. Приверженцы одной говорят о старении, как
необратимом процессе распада, нарастающей дезадаптации и дезинтеграции. Считается, что в данном
возрасте нет  никаких новообразований, с ходом времени все функции подлежат распаду.
Приверженцы другой линии говорят о неоднозначности процесса старения. Вместе с утратой
определенного ряда функций отмечается появление новых, ранее не отмечаемых возможностей. Так,
Сурнина О. Е. говорит в своей работе о снижении памяти, которое основано на трудностях извлечения
следов из долговременной памяти при сохранности возможности утилизации информации. В данном
возрасте адаптационные возможности усложняются, приобретают новый, интегративный уровень
функционирования. В рамках третьей линии разрабатывалось мнение, согласно которому все
изменения позднего возраста носят адаптационный характер. В пользу данного положения 
свидетельствуют описанные в зарубежной литературе изменения. Так, Ackerman S. J. говорит об
уникальных особенностях человеческого мозга, направленных на достижение адаптационного
результата. Во-первых, согласно исследованиям автора, мозг продолжает расти и развиваться на
протяжении всей жизни. Это развитие происходит в двух направлениях: текущие изменения в
сигнальных путях, а также добавление новых клеток мозга. Во- вторых: развитие мозга в зрелом и
позднем возрасте, как в детстве, ориентируется в значительной степени на внешние стимулы, а не по
спецификации в сами клетки мозга. То есть, в позднем возрасте развитие мозга идет по линии не
натурального, а социального развития и опосредуется социальными стимулами. В норме в человеке
заложены все ресурсы, чтобы без трудностей пережить данный период жизни. Данной позиции
придерживается также Денисова Т.П., которая приводит много примеров перестройки функций и
появления новых форм приспособительного реагирования. Например, функция память носит иной,
систематизированный вид с опорой на логические связи, появляется новообразование в виде
мудрости, происходит мобилизация внутренних сил. Таким образом, процесс старения сам по себе
является адаптационным для данного жизненного периода. В рамках данного подхода в
психологической школе Б.Г. Ананьева был введен термин реституциализации как комплекса
процессов восстановления, направленных на замедление старения и являющегося новообразованием
позднего возраста.
 В контексте представленных подходов определенные новообразования позднего возраста
рассматриваются по-разному. Например, С. К. Максимова отмечает, что чувство одиночества,
свойственное для позднего возраста, является основным фактором дезадаптации на данном этапе
онтогенеза. В противовес данной позиции Л. Н. Молчанова в своей диссертационной работе
указывает, что возникающее чувство одиночества и депрессия могут выступать, как компенсаторные
проявления, позволяющие пожилому человеку сосредоточиться на сохранении собственной
целостности.
Говоря о позднем возрасте и понятии компенсации нельзя не отметить основные взгляды
Анцыферовой Л.И. Автор говорила о правомерности выделения двух основных стратегий старения.
Это сохранение себя как личности и сохранение себя как индивида. Сохранение себя как личности
подразумевает поддержание прежних социальных связей и установление новых, то есть активное
участие в социуме. Сохранение себя как индивида направлено на отстранение от социума и
поддержание внутреннего комфорта и стабильности. На определенном этапе онтогенеза человек
выбирает для себя одну из этих стратегий. Разумеется, понятие «выбора» является условным,
поскольку определяется теми условиями социального окружения и позицией человека по отношению
к своему месту в обществе, а также детерминируется целым рядом аспектов, таких как: особенности
личности, мотивация, система взглядов и убеждений. Если пожилому человеку свойственна стратегия
сохранения себя как личности, то  он поддерживает социальные связи, включен в определенную
структуру общества, его мотивационно- личностная сфера постоянно задействована и таким образом,
у него происходит старение по нормальному типу. Если же человек выбирает для себя стратегию
сохранения себя как индивида, то у него постепенно утрачиваются социальные связи, нарушаются
функции регуляции и контроля. Со временем утрата значимых глубоких социальных связей ведет не
только к снижению поведенческого контроля, но также к истощению чувствительности и заострению
личностных черт. Их стратегия адаптации движется по замкнутому контуру, а мотивационно-
личностная сфера постепенно деградирует и приобретает одновершинную структуру. Соответственно,
люди, выбравшие первую стратегию, имеют больше возможностей для компенсации, тем те, которые
выбрали стратегию сохранения себя как индивида. Это связано с отстранением от социума, и
следовательно, перестройкой мотивационной сферы с изоляцией и ограничением своих возможностей.
Фиксированность на определенных сферах жизни не позволяет гибко приспосабливаться к новым
ситуациям.
В подтверждение и развитие данной гипотезы Анцыферовой Л. И. позднее были представлены
данные диссертаций. Так, Молчанова Л. Н. в работе, посвященной социально-психологической
детерминации особенностей мотивационно-эмоциональной сферы пожилых людей, проводила
сравнение психологических особенностей двух групп пожилых людей, проживающих в семьях и лиц,
исключенных из богатой социальной среды, проживающих в домах интернатах. Сравнивалось две
выборки лиц позднего возраста: люди, проживающие в семьях, и люди, находящиеся в домах-
интернатах. Отмечается, что пожилой человек тем более успешен в позднем возрасте, чем в большее
количество социально-ролевых систем он включен. У пожилых людей, проживающих в домах-
интернатах выше показатели не только по шкалам депрессии и субдепрессии, но также у них
отмечаются большие трудности в адаптации, поскольку они проживают в социально обедненной среде
и постепенно утрачивают ранее свойственные для них роли: «Мать», «Дочь», «Хозяйка».
 В зарубежной литературе также имеются данные, подтверждающие значимость социальной
включенности для адекватного функционирования человека. Ackerman S. в своей работе приводит
данные исследования, проводимого еще в 60-е годы 20 века. Исследования проводилось на крысах.
Одна группа крыс жила в среде, обогащенной различными стимулами, другая группа - в обедненной
среде. Отмечается, что замеры массы головного мозга и количества нейронов свидетельствуют о
благоприятном воздействии средового опосредования на морфофункциональную зрелость мозга.
Автор книги экстрапорирует полученные данные и на человеческую популяцию.
Проблемой адаптации в позднем возрасте занималась Чернякова С.С. Данная работа посвящена
выявлению закономерностей изменения адаптационных особенностей по мере взросления и старения
(от 45 до 90 лет). Авторами указывается большое количество работ, направленных на раскрытие
механизмов когнитивных изменений позднего возраста на фоне отсутствия работ, посвященных
изменениям эмоционально-личностной сферы. В работе подчеркивается феномен порочного круга по
которому закрепляется мотивационно-личностный дефицит в периоде инволюции. Нарастающее
количество соматических трудностей, стрессовых факторов, колебаний настроения, социальных
затруднений и утрачивание прежних социальных связей приводит к возникновению социальной
дезадаптации, которая сама по себе закрепляет и утяжеляет проявление всех вышеперечисленных
феноменов. Большой пласт выводов посвящен сравнению адаптационных возможностей по половому
признаку. Для женщин в большей мере характерна интегральная реакция адаптации, в то время как
для мужчин является большой сложностью адекватно реагировать на новые требования среды.
Большие ресурсы женской части населения обуславливаются в большей мере выраженными
феноменами гибкости, социальной подвижности и коммуникабельности. В то время, как для мужчин
характерна жесткость социальных связей и ригидность взглядов, затрудняющих адаптацию.
Эффективная возможность компенсации зависит также от ряда таких факторов, как уровень
образования, возраст выхода на пенсию, наличие активной жизненной позиции, эмоциональная
уравновешенность и многое другое.
В работе, посвященной исследованию психического благополучия в пожилом и старческом
возрасте, Дубовик Ю. Б. приводит ряд факторов, способствующих высокому уровню благополучия и
адаптации в позднем возрасте. Выявлено, что в группе людей старческого и пожилого возраста,
обладающих высоким уровнем психологического благополучия по сравнению с людьми с низкими
показателями психологического благополучия достоверно выше средние значения показателей
динамичности, эмоциональной реактивности, выносливости, активности и конфликтности в
ценностной сфере. Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают мысль о том, что в
позднем возрасте для адаптации и адекватного психологического функционирования ключевым
фактором является возможность психики динамично и гибко отвечать на действия окружающей
среды. Однако, автором данной работы также указывается важная роль такого фактора, как
«конфликтность в ценностной сфере», а именно, говорится о разрыве между потребностью в
достижении внутренне значимых ценностных объектов и возможностью такого достижения в
реальной жизни. То есть,  конфликт между реальным и идеальным состоянием пожилого человека
стимулирует перестройку мотивационной сферы, подключая резервные источники организма и
психики. Также в работе отмечается, что с возрастом увеличивается количество связей между
показателями психологического функционирования и свойствами темперамента. Данный факт
подтверждает предположение о нарастании связей между компонентами психологического
благополучия и индивидными характеристиками в позднем возрасте. Чем старше становится человек,
тем в меньшей степени его психическое благополучие зависит от социокультурных факторов, но в
большей мере зависит от свойств темперамента, которые являются вариантом динамического
реагирования и набором динамических характеристик.
Данные взгляды противоречат концепциям Анцыферовой Л. И., Молчановой Л. Н., которые в
своих трудах говорят непосредственно о социальной включенности человека как основной из
детерминант психического благополучия. Возникает вопрос о том, какая модель поведения в позднем
возрасте - сохранения себя как индивида, нацеленная на поддержание своего биологического статуса
или же сохранения себя как личности; заключающаяся в поддержании и расширении социальных
связей является адаптивной в позднем возрасте. Таким образом, авторами по-разному видится
возможность компенсации в позднем возрасте в норме, однако ее возможность не исключается, а
рядом авторов считается ведущей в возрасте инволюции.
Компенсаторный потенциал при патологическом старении
В отличие от исследований, проводимых применительно к понятию нормального старения - при
патологическом старении адаптационные и компенсаторные ресурсы практически не
рассматриваются, поскольку считаются недоступными.
В 1988 г. В.М. Блейхер описал компенсаторные возможности позднего возраста при развитии
психопатологического процесса и выделил четыре основных условия компенсации когнитивного
дефекта. Первое условие - нерезкая выраженность слабоумия. Блейхер Н.В. отмечает, что наряду с
минус-симптомами в позднем возрасте большую роль в формировании синдрома играют плюс-
симптомы, которые и являются компенсаторным потенциалом. Они выполняют роль «восполнения,
сокрытия или актуального использования оставшихся возможностей». Компенсация дефекта возможна
за счет упорядочивания деятельности на новой основе, например при атеросклеротическом
ослабоумливании возможна компенсация снижения функции запоминания посредством введения
определенных мнемотехник. Однако, данная возможность отмечается исключительно на ранних
этапах дементного процесса. Второе условие - обусловленный патогенетическими механизмами и
стереотипом развития заболевания тип течения деменции. Так, например, компенсация возможна на
определенном этапе развития деменции при травматическом слабоумии и исключается при болезни
Пика и сенильно-атрофической патологии. Третье условие компенсации (при наличии первых двух
условий) -  взаимоотношения с окружающей средой, социально обусловленные возможности
реадаптации больных, компенсаторная деятельность сохранившихся элементов интеллекта,
стимулирование психической активности. В привычной жизни пожилого человека дефект меньше
виден, нежели в иной социальной среде, поскольку страдающий индивид имеет определенный
репертуар навыков, позволяющий ему справляться с жизненными трудностями. Необычная
окружающая среда способствует заострению и большей прогредиентности ослабоумливающего
процесса. Четвертое условие - преморбидные свойства интеллекта. Деменция значительно позже
становится явной у людей с более высоким интеллектом и уровнем образования.
 Перейдем к обзору современных взглядов на проблему компенсации и адаптации. Исходя из
описанных данных в работе Черняковой С.С., можно делать предположения о том, что в норме
существует больше возможностей для компенсации по сравнению с группой патологии, поскольку
задействовано больше гибких звеньев в осуществлении реагирования на новые требования среды. Это
обусловлено большей сохранностью динамического компонента функционирования на более базовом
тоническом уровне, а также наличием гибких социальных связей. В то время как в группе патологии
данные звенья редуцируются. В своей диссертации Кузнецова Т.А. предоставляет некоторые сведения
об особенностях социальной адаптации у лиц с сосудистой деменцией и у страдающих деменцией
альцгеймеровского типа. Один из главных постулатов, на который ориентируется автор в своей
работе, заключается в следующем. В литературе показана тесная взаимосвязь между поведенческими
нарушениями, когнитивным снижением, ухудшением социальной компетентности и трудностями
повседневного функционирования. У пожилых людей есть огромный запас «пластичности»,
адаптационных способностей, которые не были востребованы социальной средой в течение жизни.
Основным положением является попытка установления причинно- следственных связей между
когнитивными трудностями позднего возраста и нарушениями адаптивного функционирования в
социуме.
 Таким образом, заявляется не только влияние когнитивного дефицита на трудности адаптации,
но также возможность использования  возникающих трудностей в социальном функционировании, как
одного из диагностических критериев, позволяющих на ранних этапах выявить начальные проявления
ослабоумливающих процессов. В рамках исследования были обследованы пожилые люди,
разделенные на три группы: условно здоровые (без выраженных соматических и психических
нарушений), люди, страдающие сосудистой деменцией, а также пожилые с деменцией
Альцгеймеровского типа. Выводы позволяют говорить о наличии прямой связи между выраженностью
когнитивного дефицита и способностью к успешному повседневному функционированию. То есть,
чем выраженнее дефицит, тем больше повседневных социальных затруднений.
Авторы указывают на необходимость сравнения данных субъективного и объективного
исследований, поскольку такой показатель, как критичность к себе и состоянию своего здоровья
является немаловажным. Пожилые люди, страдающие сосудистой деменцией, в большей мере
склонны объективно оценивать свои затруднения, в то время как больные деменцией
альцгеймеровского типа недооценивают выраженность своего дефекта. В данном случае данные
внутренней и внешней оценки не совпадают, что еще раз подтверждает гипотезу о наличии
прямолинейной связи между когнитивным дефицитом и наличием социальных затруднений.
 В диссертационной работе Сиденковой А. П., посвященной созданию психосоциальной модели
поздних деменций, также косвенно затрагиваются факторы, влияющие на успешность адаптации в
позднем возрасте. В данной работе идет рассмотрение не только тех проблем, которые испытывает
человек, страдающий дементными расстройствами, но целый комплекс  психосоциальных
закономерностей в диаде «больной-ухаживающий». Отмечается увеличение дезадаптации по мере
нарастания дефекта. Неблагоприятным фактором является излишняя эмоциональная вовлеченность
родственника-ухаживающего за больным. Считается, что некоторую долю дементных проявлений
возможно сгладить только при комплексном биопсихосоциальном подходе стороннего медицинского,
психологического и ухаживающего персонала.
Компенсация когнитивного дефицита при нормальном и патологическом старении
Отмечается ряд особенностей функционирования психики в позднем возрасте по сравнению с
выборками более молодых людей. В данной главе представлены основные трудности пожилых людей
в осуществлении психических когнитивных функций, таких как восприятие, внимание, память,
мышление, речь и возможности их компенсации. Последние исследования, проводимые Корсаковой
Н. К., Балашовой Е. Ю., Рощиной И. Ф., выявили трудности зрительно-пространственного гнозиса,
лежащие в основе оптико-конструктивных затруднений. Варианты компенсации при данных
трудностях в норме рассматриваются с точки зрения реорганизация зрительного поля. При дементных
проявлениях возникают  не только трудности оптико-пространственного звена, выражающиеся в
большом количестве аграфических нарушений, трудностях зрительной памяти счетных операций, но
также в специфических нарушениях восприятия. Для деменций свойственны псевдоагнозии. И хотя
они не считаются истинными нарушениями гнозиса, выражаются в трудности обобщающей функции
восприятия. При опознавании предметов пациенты выхватывают из целостного образа отдельные
элементы, не могут соединить их в единый образ. Затрудняется восприятие зашумленных и
наложенных изображений, т.к. отдельные части путаются, смешиваются с фоном. Пациенты
фиксируются на каком-то отдельном элементе композиции и строят свои догадки согласно этому. При
патологическом старении подобные дефекты не поддаются коррекции, поскольку имеют сложную
схему нарушения. Гностическая функция не страдает сама по себе, она страдает вторично по
отношению к более сложному опосредующему звену. Исследования времени простой реакции и
реакции выбора показывают увеличение вариативности в группах пожилых людей. По мнению Э. Д.
Смита, в процессе старения поле внимания суживается и «затуманивается». Периферия внимания
практически совсем ослабевает, поэтому то, что находится в центре внимания у пожилых людей все
меньше связывается с другими впечатлениями, мыслями и ощущениями, становится самодавлеющим
и замкнутым.
Считается, что динамические возможности более всего подвержены изменениям позднего
возраста, что выражается в общем преобладании процессов тормозимости по сравнению с процессами
активации. Причиной тому являются биологические факторы, выражающиеся в количественных
изменениях массы мозга, сглаживания области желудочков, замедлении процессов синаптической
передачи. Отмечается, что снижение скорости переработки информации  может коррегироваться
мобилизацией всех внутренних сил и появлением мудрости. Таким образом, нехватка энергетического
потенциала сглаживается активной работой кристаллизованного интеллекта, лежащего в основе такого
новообразования, как мудрость. При патологическом старении можно говорить о выраженных
нарушениях внимания, что выражается в общем падении психической активности, инертности,
ригидности, трудностях переключения, невозможности активного целенаправленного внимания.
Характерны персеверации, в том числе системные, которые определяются нейрофизиологическими
особенностями центральной нервной системы. Патологическая инертность раздражительного
процесса и слабость активного торможения приводит к невозможности останавливать свою
деятельность и менять ее в зависимости от вновь поставленных задач. Изменения динамического
компонента деятельности является общим для нормального и патологического старения, однако
различается в глобальности и силе проявления. Отмечается, что компенсация в случаях патологии
возможна лишь на определенных этапах течения сосудистой деменции, поскольку оно носит
флюктуирующий характер с возможностью смены этапов компенсации и декомпенсации. В норме
проблемы внимания компенсируются появлением мудрости, возможностью отвлекаться от
посторонних стимулов и акцентировать внимание на значимых объектах.
Выявляются неоднозначные нарушения памяти при нормальном старении. При исследовании
группы лиц от 50 до 85 лет значительное снижение мнестической функции характерно для начального
периода старения (от 50 до 65 лет). Показатели группы лиц от 65 до 75 лет приближаются к среднему
показателю нормы. Полученные данные свидетельствуют о компенсаторных возможностях позднего
возраста, которые в новой ситуации развития какое-то время являются недоступными, непривычными.
Лица более старшего возраста (после 65) ориентируются на установление определенных связей,
логических цепочек, которые облегчают воспроизведение. В возрасте инволюции опосредование
становится значимым способом регуляции активности и помогает преодолеть возникающий
когнитивный дефицит. Люди позднего возраста пользуются богатым спектром приспособительных
механизмов: от сугубо внутренних: проговаривание, опосредование, установление связей, до чисто
внешних: написание пометок, ведение дневников записей. Исследования доказали, что процесс
узнавания, а также долговременная память находятся на том же уровне, что и в зрелости.
Однако происходит больший акцент на избирательности и логичности в установлении связей.
Пожилой человек лучше запоминает актуальные для него данные, подкрепленные и опосредованные
иными стимулами. Это происходит из-за того, что меняется ситуация развития. Человеку уже не
нужно запоминать большие объемы разнородной и часто не связанной между собой информации, как
это необходимо в подростковом или юношеском возрасте. В позднем возрасте происходит смена
локуса внимания, и память приобретает иной вид. Таким образом, с возрастом отмечается
расхождение двух уровней психической активности. Натуральная когнитивная деятельность выявляет
тенденции к снижению, в то время как опосредование улучшает деятельность и постепенно становится
самостоятельной компенсаторной формой активности. Из мнестических проблем при патологическом
старении выявляются ослабление памяти на текущие события и события недавнего прошлого, а также
амнестическая дезориентировка. Больные часто указывают более ранний год и возраст, часто
называют девичью фамилию, а помещение больницы воспринимают, как местность, где жили в
молодости. Таким образом, возникает определенный сдвиг ситуации в прошлое. Считается, что
причиной данного феномена является патологическое оживление прошлого опыта и искаженное
восприятие настоящего. Отмечается относительная сохранность памяти на аффективно заряженные,
значимые события.
Характерным феноменом нарушения памяти является фиксационная амнезия, т.е. невозможность
запоминать новые знания. Даже после многократных повторений имени и фамилии экспериментатора,
большинству больных невозможно дальнейшее произведение этой информации. Нарушена, как
механическая, так и ассоциативная память, отмечаются трудности смыслового опосредования, или же
они носят субъективный, значимый для пациента характер. Таким образом, в позднем возрасте при
деменциях трудности компенсации основаны на дезорганизации логического, опосредующего
компонента памяти, который является ведущим при нормальном старении.
С возрастом также отмечается снижение правильных ответов по методикам на интеллект.
Модель «стареющего интеллекта» представлена угнетением подвижного интеллекта (абстрактное
мышление, пространственное мышление, математические способности) при практически полностью
сохранном кристаллизованном интеллекте (понятийное мышление, словарный запас, логика). Однако
показатели по тестам интеллекта могут быть в отдельных случаях даже выше, нежели у молодых
людей, что связано с опытом и длительной тренировкой, а также расширением общего запаса знаний.
В патологических случаях отмечается снижение процессов обобщения и отвлечения. Для больных
становится невозможным актуализация значимых признаков и отделение их от второстепенных.
Суждения поверхностны, примитивны. Интеллект распадается «от простого к сложному». Сначала
идет утрата более сложных интеллектуальных актов, затем утрачиваются и более примитивные,
генетические ее формы. Относительно компенсации мыслительных функций можно сказать, что в
норме появляется мудрость, как когнитивное новообразование, основанное на кристаллизованном
интеллекте. Как отмечалось выше, мудрость является не только изолированным новообразованием
мышления, ведущим к компенсации мыслительного снижения. Появление мудрости позволяет
сглаживать трудности, возникающие  в позднем возрасте в сфере внимания и памяти. Мудрость, как
способность отвлекаться от несущественных деталей и благодаря этому находить более
стратегические эффекты, обозначает Терехин  А.Т. В случаях патологии авторами не отмечается
возможность компенсации, поскольку страдают все стороны мыслительной деятельности, ее
динамический, операциональный и мотивационный компонент.
Отмечаются изменения речи. С возрастом уменьшается вариативность использования
грамматических оборотов речи для описания важных жизненных событий. Беглость речи по
сравнению с группой более молодых испытуемых не менялась, однако возникало большее количество
ошибок построения предложений, а фразы приобретали более упрощенный вид. Отмечались
трудности импрессивной устной речи, которые связаны с более медленным темпом обработки
поступающей информации. В письменной речи различий не выявлено, что свидетельствует в пользу
того, что механизмы понимания устной речи с возрастом не меняются. Претерпевает изменение
только скорость обработки информации. То есть, нарушения речи в норме основаны преимущественно
на трудностях динамического компонента. Однако пожилые люди компенсируют данные особенности
речи, вводя наиболее привычные и продуманные обороты. Часто, речь, если и является несколько
медленной, кажется со стороны более содержательной и конструктивной. Расстройства речи при
патологическом старении выражаются, прежде всего, в отсутствии смыслового ее компонента. Часто,
в начале заболевания, больные стремятся к активному говорению, мимика их живая, модуляции голоса
сохранны. Однако их речь носит монологический характер, не направлена на собеседника, и не имеет
цели передать какую-либо значимую информацию. Отмечается оскуднение словарного запаса при
общей сохранности экспрессии и живости речи. Таким образом, первичными в нарушении речи в
данных случаях являются операциональный и мотивационный компонент, не поддающиеся
коррекции.
 Следует отметить исследования связи образования и предрасположенности к развитию
деменции. О наличии  данной связи утверждают в своем исследовании Brayne K., Ince P.,  Keage K.
etc.  Ее обусловленность объясняется ими в соответствии с двумя основными гипотезами.  Согласно
первой -  наличие образования свидетельствует о высоком социально-экономическом положении, а
значит о возможности бороться с различными неблагоприятными действиями среды. Согласно второй
- более образованные люди могут функционально компенсировать нейропатологические нагрузки.
Однако, вне зависимости от выбранной гипотезы полученные данные свидетельствуют о том, что
образование ослабевает риск деменции, но вовсе не смягчает его. В позднем возрасте описывается
следующая цепочка изменений. Сначала видоизменяется биологическая подсистема. Меняется
скорость передачи импульсов, а, следовательно, замедляются все психические процессы. Затем
меняется качество когнитивных функций. Этот уровень авторы называют биосоциальным. И
практически сохранным и константным остается социальный уровень личности. Изменениям
малоподвержены интересы, ценности, убеждения и взгляды. Можно говорить, что такой логике
подчинены изменения, происходящие в норме. Сначала меняется динамический компонент, затем
операциональный, мотивационный изменяется незначительно. Благодаря этому возможна
компенсация, основанная на сохранности мотивационно-личностного звена. При патологическом
старении происходит дезорганизация всех компонентов деятельности, в том числе и мотивационного.
Как показано Денисовой Т.П. для реализации компенсаторных возможностей в позднем возрасте
необходимо осознание своего дефекта и желание нормального функционирования. Только в этом
случае происходит перестройка психической деятельности, нацеленная на достижение адаптивного
результата. В случаях патологии нарушается критичность к своему дефекту, деятельность утрачивает
общий интегративный смысл, пропадает возможность целеполагания и достижения адекватного
результата.

Билет 11. Вопрос 1. Общая характеристика нейропсихологии и ее место в системе

научного знания.
Нейропсихология – отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии,
медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ на
материале локальных поражений головного мозга.
Основоположник нейропсихологии А.Р. Лурия, развивая идеи Л.С. Выготского о социальной
детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной
динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой
нейропсихологии.
Связь нейропсихологии с общей психологией двусторонняя: С одной стороны, понятийный
аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является
«приложением» общепсихологических представлений к анализу работы мозга, с другой стороны, на
патологическом материале м. б. проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что
позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения
общепсихологических проблем.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
Клиническое;
Реабилитационное;
Экспериментальное;
Психофизиологическое;
Нейропсихология детского возраста и др.
Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении
нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга.
Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные
отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими
изменениями со стороны психических процессов различных уровней.
Экспериментальная нейропсихология – ее задача: экспериментальное изучение различных
форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Исследует распределение
психических функций в их эволюционном контексте (на мозге жных).
Реабилитационная нейропсихология – восстановление утраченных ВПФ, обучение и
перестройка нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств,
предполагающих нормальное функционирование чка в бытовой, профессиональной и общесоциальной
сферах (зрение, слух, ЧМТ).
 Психофизиологическая нейропсихология – исследование психических процессов с помощью
объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели (ЭЭГ, механограмма,
миограмма, магнитно-резонансная томография).
Детская нейропсихология – на основе луриевских методов нейропсихологической диагностики
создаются чувствительные методы психодиагностики ребенка, особенно детей с трудностями
обучения, которые делают возможной раннюю диагностику готовности к школе и своевременную
коррекцию трудностей обучения в дошкольном или раннем школьном возрасте Задача: изучение
морфофункциональных взаимосвязей в становлении ВПФ. НПДВ - Результат определённого
социального запроса. Задача, вставшая при необходимости создания своевременной и эффективной
коррекционной программы: своевременная и точная диагностика характера и механизма нарушения
той или иной ВПФ, или определение общего профиля развития ребёнка.
Нейропсихологический подход в психодиагностике – применение нейропсихологических
знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации. Изучение
межполушарной асимметрии мозга у здоровых и сопоставление их с познавательными,
эмоциональными процессами и личностными характеристиками.
Несмотря на сравнительную молодость нейропсихологии, в настоящее время появилось
несколько направлений, различающихся своими задачами. Все эти направления объединены общими
теоретическими представлениями и общей конечной задачей, состоящей в изучении мозговых
механизмов психических процессов. Е.Д. Хомская выделяет следующие.
Клиническая нейропсихология, которая занимается исследованием больных с локальными
поражениями мозга. Основной задачей является изучение нейропсихологических синдромов при
локальных поражениях мозга. Исследования в этой области имеют большое практическое значение
для диагностики, подготовки психологического заключения о возможности лечения, восстановления и
прогноза дальнейшей судьбы больных. Основным методом является метод клинического
нейропсихологического исследования. В настоящее время в клинической нейропсихологии изучаются
синдромы, связанные с поражением правого полушария мозга, с дефектами межполушарного
взаимодействия, с нарушением глубинных структур мозга. Дальнейшее развитие этого направления
связано с развитием современных методов диагностики локальных поражений мозга.
Экспериментальная нейропсихология (нейропсихология познавательных процессов). Основной
задачей является экспериментальное изучение различных форм нарушений психических процессов
при локальных поражениях мозга. Благодаря работам А.Р. Лурия и его учеников наиболее изучены
память и речь. Им была создана классификация афазий, основанная на представлении о речевой
деятельности как сложной функциональной системе, значительно дополнены представления об
организации памяти. В настоящее время проводятся исследования особенностей нарушения
познавательных процессов и эмоционально-личностной сферы при разных по локализации
поражениях мозга.
Реабилитационная нейропсихология. Основной задачей этого направления является
восстановление ВПФ при локальных поражениях мозга. Наиболее разработаны принципы и методы
восстановления речи. Разработки в этой области начались в годы Великой Отечественной войны (А.Р.
Лурия, А.В. Запорожец, Б.Г. Ананьев, А.Н. Леонтьев). Были предложены научно обоснованные
методы восстановления ВПФ, опирающиеся на центральное положение о том, что сложная
психическая функция может быть восстановлена за счет перестройки нарушенной функциональной
системы. В результате поврежденная функция начинает работать с помощью нового набора
психических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию. В настоящее время в сферу
деятельности нейропсихологов входят больные, перенесшие инсульт, различного рода травмы мозга и
т. д. Разрабатываются новые методы восстановления речи, аудиовизуальные методы, групповые,
воздействие на эмоционально-личностную сферу больных.
Экологическая нейропсихология оценивает влияние различных неблагоприятных экологических
факторов на состояние психических функций и на эмоционально-личностную сферу с позиций
нейропсихологии. Данное направление начало развиваться вскоре после Чернобыльской катастрофы,
и в условиях постоянно ухудшающейся окружающей среды эти исследования становятся все более
актуальными.
Нейропсихология развития. Задача — выявление закономерностей развития мозга. Н.Н.
Корсакова с соавторами указывает, что это особенно важно для диагностики локальных поражений
мозга и для диагностики минимальной мозговой дисфункции у детей, поскольку на разных этапах
онтогенеза поражение одного участка мозга проявляется по-разному. Недостаточная эффективность
отдельных функциональных систем (в том числе речи) может быть вызвана как индивидуальными
особенностями онтогенеза ребенка, приводящими к незавершенности формирования функциональных
систем, так и спецификой морфогенеза мозга ребенка, проявляющегося в неравномерном созревании
мозговых зон. В последние годы в самостоятельную область выделилась нейропсихология детского
возраста. Это новое направление нейропсихологии, изучающее специфику нарушения психических
функций при локальных поражениях мозга у детей. Исследования в этой области позволяют выделить
закономерности локализации высших психических функций, а также проанализировать влияние
локализации очага поражения на психическую функцию в зависимости от возраста. Большое внимание
уделяется нейропсихологическому анализу трудностей обучения у детей младшего школьного
возраста в связи с минимальными мозговыми дисфункциями, которые приводят к специфическому
формированию функциональных систем психики, нехарактерных для данного возрастного периода, и
базируются на стихийном включении компенсаторных механизмов. Нейропсихологическая
диагностика позволяет понять закономерности связи мозга и психических функций в онтогенезе и
выявить мозговые детерминанты отклонения в темпе и уровне развития той или иной функции.
Психофизиологическое направление в нейропсихологии — это направление, в задачу которого
входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций. Оно
развивается в тесной связи с психофизиологией, широко используя ее методы исследования
(электроэнцефалография, окулография, миография и т.д.).
Нейропсихология сформировалась благодаря запросам практики, в первую очередь —
необходимости диагностики локальных поражений мозга и восстановления нарушенных психических
функций. По-прежнему актуальными остаются такие направления практического использования
нейропсихологии, как диагностическое, реабилитационное и нейропсихологический подход.
Целью диагностического направления является практическое применение различных
нейропсихологических методов исследования для определение зоны поражения мозга и оценки
динамики состояния высших психических функций в до- и послеоперационном периоде. Эти методы
были разработаны А.Р. Лурия на материале травматических и опухолевых поражений мозга, но их
используют и для изучения других форм поражения мозга, в частности в клинике инсультов. За
последнее время развитие технических средств диагностики локальных поражений головного мозга
изменило место нейропсихологического диагностирования в системе различных диагностических
мероприятий. Они все больше используются для оценки динамики состояния ВПФ в до- и
послеоперационных периодах, поскольку нейропсихологические синдромы, отражающие
функциональное состояние мозга, появляются раньше и исчезают позже, чем какие-либо другие
симптомы. Кроме того, эти методы используют для контроля над лекарственной терапией больных,
перенесших нейрохирургические операции.
Реабилитационное направление практического применения методов нейропсихологии связано с
восстановлением нарушенных ВПФ, речи, интеллектуальной и мнестической деятельности.
В настоящее время все шире развивается нейропсихологический подход при изучении здорового
человека, например, исследование межполушарной асимметрии.

Билет 11. Вопрос 2. Взаимодействие биологических и социальных факторов в

психическом развитии аномальных детей.
Биологические факторы риска:
1.хромосомно-генетические отклонения как наследственно обусловленные, так и возникшие в
результате генных мутаций;
2. инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха,
токсоплазмоз, грипп);
3. венерические заболевания (гонорея, сифилис, СПИД);
4. эндокринные заболевания матери, в частности диабет;
5. несовместимость по резус-фактору (при браке мужчины, обладающего резус-положительным
фактором, и женщины с резус-отрицательным фактором чаще возможно зачатие "резус-
положительного" плода. Антигены плода в период вынашивания в небольшом количестве способны
проникать в кровоток матери через плаценту и вызывать образование антител (особенно если есть
патология детского места).
При первой беременности (иногда и при второй) концентрация их в крови сравнительно
невелика и зародыш развивается, не испытывая вредных влияний этих антител. Картина резко
меняется при последующих беременностях: концентрация антител все более и более возрастает, за
счет малого размера они способны свободно проникать через плаценту в кровоток плода и
повреждают его резус-положительные эритроциты и кроветворные органы. Результатом этого
является возникновение у ребенка гемолитической болезни. Попадая в кровоток плода, резус-
антитела разрушают его эритроциты, вызывая анемию (снижение гемоглобина), интоксикацию,
нарушению функций жизненно важных органов и систем плода.
При раннем проявлении заболевания резус-конфликт может быть причиной преждевременных
родов или выкидышей, а также рождения мертвого ребенка. Анализ нарезус-конфликт производят
обычно на 8-ой неделе беременности и определяют наличие резус-антител в крови. Это особенно
важно, если в прошлом были аборты, выкидыши или проводилось переливание крови.
В настоящее время медицина располагает способами борьбы с гемолитической болезнью в виде
быстрого переливания младенцу резус-отрицательной крови или введения анти-Rh-антител для
предотвращения иммунизации матери. Если "резус-отрицательная" женщина хочет родить второго
либо третьего ребенка от "резус-положительного" мужчины, то ей надо проконсультироваться у
врача и пройти обследование на наличие резус-антител в крови);
6. алкоголизм и прием наркотиков родителями, и особенно матерью;
7. биохимические вредные факторы (радиация, экологическое загрязнение окружающей среды,
наличие в окружающей среде тяжелых металлов, таких, как ртуть, свинец, использование в
агротехнике искусственных удобрений, пищевых добавок, неправильное использование медицинских
препаратов и др.), воздействующие на родителей до наступления беременности или на мать во время
беременности, а также на самих детей в ранние периоды постнатального развития;
8. серьезные отклонения в соматическом здоровье матери, включая недоедание, гиповитаминоз,
опухолевые заболевания, общую соматическую ослабленность;
9. гипоксические факторы (кислородная недостаточность);
10. токсикозы матери во время беременности, особенно во второй ее половине;
11. патологическое протекание родовой деятельности, особенно сопровождающееся
травматизацией головного мозга;
12. травмы головного мозга и тяжелые инфекционные и токсико-дистрофические заболевания,
перенесенные ребенком в раннем возрасте;
13. хронические заболевания (такие, как астма, заболевания крови, диабет, сердечно-сосудистые
заболевания, туберкулез и др.), начавшиеся в раннем и дошкольном возрасте.
Социальные факторы:
Негативные факторы : неполнота семьи, многодетность, конфликты и разводы в семье,
низкий уровень образования родителей, алкоголизм, наркомания, асоциальное поведение
родителей, скудный бюджет, двуязычие в семье (у детей билингвизм), нарушение речи
окружающих, ограниченность речевых контактов.
Депривация (лишение) – психическое состояние, возникновение которого обусловлено
жизнедеятельностью личности в условиях продолжительного лишения или существенного
ограничения возможностей удовлетворения жизненно важных ее потребностей.
Типы депривации по Й. Лангмейеру и З. Матейчику:
1. Сенсорная депривация – лишение ребенка многообразия сенсорных стимулов различных
модальностей (зрительных, слуховых, аудиальных, тактильных и.т.д.).
2. Эмоциональная депривация – лишение ребенка возможности устанавливать тесную
эмоциональную связь с близким лицом или разрыв уже существующей подобной связи. Отсутствие
привязанности ведет к нарушениям в формировании личности. (Как пример, синдром
госпитализма).
3. Социальная депривация – лишение ребенка возможности усвоения самостоятельных
социальных ролей, приобщения к общественным нормам и ценностям. (Социальная депривация
возникает, когда ребенок живет в семье, но частично или полностью изолирован от более широкой
общественной среды).
4. Когнитивная депривация – это когда происходит перегрузка ребенка
недифференцированными внешними стимулами. Слишком изменчивая и хаотичная структура
внешнего мира без четкого упорядочения и смысла не дает ребенку возможности понимать
предвосхищать и регулировать происходящее извне.
 Билет 11. Вопрос 3. Суицидальное поведение как крайняя форма кризисного
реагирования в экстремальной ситуации.
Суицидальное поведение – понятие более широкое и помимо суицида включает в себя
суицидальные покушения, попытки и проявления. К покушениям относят все суицидальные акты, не
завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (например, своевременная
реанимация).
Суицидальными попытками считаются демонстративно-установочные действия, при которых
суицидент чаще всего знает о безопасности применяемых им средств самоубийства. Однако
вышесказанное не снижает потенциальной опасности подобных действий.
К суицидальным проявлениям относят суицидальные мысли, намеки и высказывания, не
сопровождающиеся какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.
Факторы суицидального риска:
Диапазон факторов внутренней и внешней среды, повышающих вероятность суицидального
поведения, достаточно широк. Так, на попытку самоубийства влияют индивидуальные
психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение,
культурные ценности, уровень алкоголизации населения, время года и т.д. С определенной долей
условности известные к настоящему времени факторы суицидального риска можно разделить на
социально-демографические, природные, медицинские и индивидуальные.
Социально-демографические факторы:
Пол
Установлено, что женщины чаще совершают попытки самоубийства, избирая при этом менее
мучительные и болезненные способы, чем мужчины; однако у мужчин суицид чаще носит
завершенный характер. Так, соотношение суицидальных, попыток у женщин и мужчин составляет
приблизительно 2-3:1, но по количеству суицидальных попыток, самоубийств и актов
самоповреждений, взятых вместе, мужчины преобладают над женщинами. В нашей стране
существенных различий в уровнях покушений мужчин и женщин не выявлено; в отличие от
результатов, полученных зарубежными авторами, напротив, отмечается некоторое увеличение числа
суицидальных попыток у мужчин - 1,1 : 1.
Возраст
Суицидальные акты встречаются практически в любой возрастной период жизни. Так, имеются
данные о суицидальных попытках у детей 3-6 лет (Г. Боровик). В США смертность от самоубийства в
возрасте до 10 лет очень низкая, в 10-14 лет - несколько выше, а в 15-19 лет-выше, чем смертность от
пневмонии, туберкулеза и полиомиелита. Возраст 20-30 лет является периодом жизни, в котором
наблюдается наибольшее число суицидальных попыток, что связано, по мнению Ю. Каннабиха и М.
Греблиовского, с предъявлением именно в этом возрасте наиболее высоких требований к
адаптационным механизмам личности. Пик завершенных суицидальных актов отмечается среди лиц
45-49 лет, затем число самоубийств несколько снижается, а среди лиц 65-70-летнего возраста
повышается. У молодых людей суицидальные попытки имеют, как правило, менее серьезный
характер, чем у лиц пожилого возраста, но встречаются чаще.
Место жительства
Количество самоубийств среди городских жителей заметно выше, чем в сельской местности.
Выявлена прямо пропорциональная зависимость между плотностью населения и частотой
самоубийств. Установлено, что даже в пределах одного города частота завершенных самоубийств
выше в центральной его части, а незавершенных - на окраинах (И.3. Коваленко). По современным
данным, в нашей стране частота суицидальных случаев в городской и сельской местности примерно
одинакова.
Семейное положение
Семейное положение и особенно характер внутрисемейных отношений оказывают значительное
влияние на суицидальный риск. Известно, что состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем
холостые, вдовы и разведенные. Выше суицидальный риск у бездетных, а также живущих отдельно от
родственников. Среди суицидентов преобладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными
родителями, в интернате или же имевшие только одного из родителей. Существенное влияние
оказывает также социально-психологический тип семьи. Суицидоопасные состояния, в частности,
легче возникают в семьях дезинтегрированных (отсутствие эмоциональной и духовной сплоченности),
дисгармоничных (рассогласование целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных
(Возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к
обязанностям других членов семьи), консервативных (неспособность членов семьи сохранить
сложившуюся коммуникативную структуру под давлением внешних авторитетов) и закрытых
(ограниченное число социальных связей у членов семьи; Л. И. Постовалова, 1981).
Образование
В риске совершения самоубийства определенную роль играет и уровень образования, хотя
данные по этому вопросу противоречивы. По данным ряда авторов (Б.Д. Петраков, Н.А. Башлыков,
К.А. Пойш) среди суицидентов преобладают лица с невысоким уровнем образования; другие авторы,
напротив, указывают на повышенную суицидоопасность лиц с высоким уровнем образования (Я.
Лейбович).
Общественно-профессиональное положение
Среди суицидентов преобладают студенты вузов, учащиеся колледжей, медицинские работники,
водители транспорта (мужчины), работники системы бытового обслуживания (женщины) и
неквалифицированные рабочие (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). Авторы подчеркивают, что к
дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько фактор
«горизонтальной профессиональной мобильности», то есть частая смена места работы и профессии.
Социально-экономические факторы
В периоды войн и революций значительно уменьшается число самоубийств, а во время
экономических кризисов увеличивается (Н.А. Башлыков; R. Fox; J.A. Humphrey; N. Pesnik, L.H.
Dizmaug). Так, в Великобритании в годы экономической депрессии 1936-1938 гг. 30 % всех самоубийц
составили безработные. По данным ВОЗ (1960), частота самоубийств прямо пропорциональна степени
экономического развития страны. В условиях нашей страны ни причины, ни частота самоубийств не
имеют прямых связей с такими факторами, как трудное материальное положение, плохие условия
труда или социальные конфликты. Эти факторы оказываются значимыми в совокупности с другими,
отягчающими положение человека.
Природные факторы
В большинстве исследований указывается на увеличение частоты самоубийств весной. По-
видимому, данная закономерность не распространяется на лиц, находящихся в условиях изоляции, и
больных с тяжелыми соматическими заболеваниями (В.Ф. Коржевская). Предпринимались попытки
установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник и постепенное
снижение к концу недели) и от времени суток (чаще вечером, в начале ночи и ранним утром), но
данные в этом отношении противоречивы. Авторы, изучавшие зависимость между географической
широтой, фазой Луны, изменением интенсивности земного магнетизма, количеством пятен на Солнце
и частотой суицидальных актов, пришли к отрицательным выводам.
Медицинские факторы суицидального риска
Соматическая патология
Острые и хронические соматнчгские заболевания обнаруживают у многих суицидентов, причем
на первом месте стоят заболевания органов дыхания, затем пищеварительного тракта, аппарата
движения и опоры и травмы (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). По нашим данным, около 20 %
обследованных лиц с суицидальным поведением страдают разнообразными соматическими
расстройствами, ограничивающими их социально-профессиональную активность. Незадолго до
совершения суицидального акта суициденты часто обращаются к врачам-интернистам (почти 50 %
суицидентов).
Церебрально-органическая патология
По мере хронификации органического заболевания головного мозга возможно как понижение
суицидального риска (при нарастании деменции), так и его повышение (при психопатизации
личности). Суицидальный риск сравнительно высок у лиц с остаточными симптомами органического
поражения головного мозга, причем в обстоятельствах, которые личностно значимы и представляются
непреодолимыми, то есть свидетельствуют об определенной степени несостоятельности личности.
Психическая патология. Душевнобольные совершают самоубийства чаще, чем психически
здоровые лица. Наиболее высокий суицидальный риск отмечается при реактивных депрессиях,
неалкогольных токсикоманиях, психопатиях и аффективных психозах.
Индивидуальные факторы суицидального риска
Личностные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании
суицидального поведения. Однако поиски коррелятивных связей между отдельными чертами
личности и готовностью к суицидальному реагированию, как и попытки поиска однозначного
«психологического портрета суицидепта», не дали результатов. На наш взгляд, решающими в плане
повышения суицидального риска являются не конкретные характеристики личности, а степень
целостности структуры личности, «сбалансированности» ее отдельных черт, а также содержание
морально-нравственных установок и представлений.
Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей, при этом
личностная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных
интеллектуальных, эмоциональных и волевых характеристик, так и их недостаточной выраженностью.
Чем больше количественная характеристика тех или иных черт отклоняется от ее срединных
значений в общей популяции, тем выше суицидальный риск. Если представить отдельные качества
личности в форме континуума «качество едва выражено - качество выражено максимально», то можно
сказать, что суицидогенность возрастает в направлении от середины континуума к его полюсам.
Поэтому суицидогенной может оказаться практически любая черта личности, но лишь при условии ее
общепопуляционной аномальности. По полученным нами данным, повышают суицидальный риск
такие противоположные качества личности, как отсутствие целеустремленности и чрезмерная
настойчивость в достижении поставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональная
застреваемость, чрезмерная общительность и недостаточная коммуникативность, повышенная и
пониженная самооценка. В число личностных характеристик, облегчающих формирование
суицидального поведения, следует отнести также аффективную логику, возбудимость, категоричность
суждений и умозаключений. Особенности характера находят отражение и в серьезности суицидальных
поступков. Так, черты замкнутости и сенситивности мы выявили у 37,9 % лиц молодого возраста,
совершивших самоубийство, повышенную возбудимость и взрывчатость - у 35,9%, а среди лиц с
суицидальными попытками - соответственно у 26,0 и 60,2 %.
К индивидуальным факторам суицидального риска следует отнести и содержание морально-
этических норм, которыми личность руководствуется. Высокая частота суицидальных поступков
наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные нормы допускают,
оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальные
поступки в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной
категории лиц по мотивам защиты чести, расширенное самоубийство престарелых лиц и больных с
хроническими заболеваниями эпидемии самоубийства среди религиозных сектантов и т. п.). Влияние
социальных норм и правил, усвоенных личностью в процессе социализации, прослеживается в случаях
психотически и непсихотически обусловленных суицидальных актов. По нашим наблюдениям,
больные с депрессивно-бредовыми идеями видели в самоубийстве не только способ самонаказания
или искупления вины, но и часто последнюю возможность продемонстрировать окружающим
непримиримость своей личностной позиции в отношении совершенных якобы ими «преступлений» и
«дурных», общественно осуждаемых черт характера. Напротив, при суицидальных попытках,
совершаемых в состоянии аффекта лицами без психоза, в большинстве случаев звучат мотивы
индивидуалистического плана, отражающие социальную незрелость и морально-этическую
неустойчивость. Например, наиболее частым пусковым механизмом являлись обида, гнев, возмущение
в ответ на недоверие, законную требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а
также неудовлетворенность притязаний, боязнь ответственности, В этом находит отражение неумение
или нежелание считаться с обстоятельствами, необходимость учета интересов окружающих,
неспособность к рациональному разрешению конфликтной ситуации и другие особенности личности.
Учение о факторах суицидального риска имеет большое значение для теории и практики
суицидологии. Во-первых, достоверно установленная зависимость суицидального поведения от ряда
социально-демографических, средовых, медицинских и индивидуальных факторов показывает
несостоятельность концепций, сводящих самоубийство к психопатологическому, социальному или
личностному факторам. Во-вторых, корреляция суицидального риска с рядом сравнительно
устойчивых факторов (пол, возраст, семейное положение и т.п.) показывает существование у здоровых
лиц различной готовности к суицидальным формам реагирования. Это открывает возможность
выделения среди населения групп с повышенным суицидальным риском и проведения среди них
соответствующей профилактической работы.
Некоторые авторы рекомендуют использовать выявленные факторы для индивидуальной
диагностики суицидального риска. На наш взгляд, в подобных методиках, построенных на
методологии факторного анализа, авторы не всегда учитывают ряд существенных моментов,
значительно ухудшающих диагностические возможности предлагаемых способов. Сюда следует
отнести в первую очередь практически неразрешимую проблему формализации тонких душевных
переживаний человека, его личностных и характерологических особенностей. Даже в тех случаях,
когда выявление и формальное описание того или иного фактора риска (такого, например, как «развод
в анамнезе») не вызывает особых затруднений, качество диагностики все равно страдает, так как
упускаются многие важные в суицидологическом плане детали (причины, мотивы, последствия
развода). Необходимо также отметить трудности достижения полного соответствия исследуемого
индивидуума критериям выборки, естественную изменчивость информативного веса факторов риска и
некоторые другие недостатки.
Суицидально опасная группа:
Молодежь, с нарушением межличностных отношение, одиночки, страдающие алкоголизмом и
наркоманией, с криминальным поведением.
Гомосексуалисты
Заключенные в тюрьмах
Ветераны войн
Врачи и представители др. профессий, особо сверхкритичные к себе, но злоупотребляющие
наркотиками или пережившие тяжелые потери
Люди зрелого возраста фрустрированные несоответствием между успехами в жизни и реальными
достижениями
Пожилые люди, страдающие тяжелыми болезнями.
Собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы
психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.
Внутреннее суицидальное поведение.
1. Пассивные суицидальные мысли.
2. Суицидальные замыслы.
3. Суицидальные намерения.
Внешние формы суицидального поведения.
1. Подготовка к суициду.
2. Суицидальная попытка.
3. Завершенный суицид.

Билет 12. Вопрос 1. Предмет, задачи и методы специальной психологии.

Специальная психология как отрасль психологической науки.
Специальная психология – это отрасль психологии, изучающая людей с отклонениями от
нормального психического развития, связанными с врожденными или приобретенными дефектами.
Выделяют два вида дефектов: органические – повреждение, отсутствие или недоразвитие какого-либо
органа, его части или тканей; функциональные – нарушение функций органа или всего организма без
какого-либо нарушения самого органа). Это психология особых состояний, возникающих
преимущественно в детском и подростковом возрасте под влиянием различных групп факторов,
проявляющихся в замедлении или выраженном своеобразии психосоциального развития ребенка,
затрудняющих его социально-психологическую адаптацию, включение в образовательное пространство
и дальнейшее профессиональное самоопределение.
Предметомспециальной психологии являютсязакономерности развития и функционирования
психики детей и взрослых с психическими и физическими недостатками, или дефектами.
Объектомспециальной психологии являются дети и подростки с различными отклонениями в
психическом, соматическом, се́нсорном, интеллектуальном, личностно-социальном развитии, а также
люди старшего возраста, с особыми потребностями в образовании, обусловленными нарушением
здоровья.
Задачи специальной психологии :
1. изучение закономерностей психического развития различных категорий аномальных
детей в сравнении с нормально развивающимися;
2. изучение закономерностей формирования личности детей с ограниченными
возможностями под воздействием специальных методов обучения и воспитания;
3. разработка диагностических методик и способов психологической коррекции различных
типов нарушения психического развития;
4. изучение особенностей познавательной деятельности людей с различными типами
нарушений;
 5. психологическое обоснование наиболее эффективных путей и методов педагогического
воздействия на психическое развитие аномальных детей.
6. изучение психологических проблем интеграции детей с отклоняющимся развитием в
общество.
Методы и методики:
Метод анкетирования - способствует повышению качества результатов исследования за счет
получения значительного массива репрезентативных данных, связанных с содержанием конкретных
исследовательских задач.
Метод интервью - наряду с методом анкетирования, расширяет объем и уточняет содержание
полезной информации. Позволяет повысить надежность собираемых сведений, если обеспечивается
контролируемое получение информации от значимых респондентов.
Метод экспертных оценок - является необходимым для оценки продуктивности инновационных
разработок, позволяет объективизировать качественные характеристики исследуемых объектов или
разрабатываемых продуктов, усилить надежность аргументации в пользу полученных результатов.
Метод апробации - также является необходимым для оценки продуктивности инновационных
разработок, способствует повышению качества разработок за счет эмпирической проверки их
продуктивности и валидности.
Метод проектирования - соответствует решению задач, связанных с разработкой нового
продукта, за счет предварительного построения его образа с необходимой степенью конкретизации.
Улучшает качество выполнения разработки за счет повышения точности, целенаправленности и
экономичности действий, их соразмерности содержанию поставленных задач.
Метод моделирования - используется для создания модели продукта по заданным параметрам с
последующей апробацией и оценкой его соответствия ожидаемым результатам. Позволяет повысить
качество выполняемых с его помощью видов работ за счет создания оригинального или
модифицированного опытного образца продукта, открытого для экспертных оценок и пригодного для
всесторонней апробации.
Метод алгоритмизации - является необходимым при описании процессуально организованных
моделей, например, педагогической практики, позволяет рассчитать оптимальную последовательность
действий и операций в какой-либо проектируемой деятельности, повышая уровень ее продуктивности.
Метод анализа - (дифференцированного, системного, сравнительного, качественного,
количественного), включается как основной и безальтернативный метод при решении задач
соответствующего класса, а именно, в заданиях, требующих выделения существенных признаков
объектов или явлений, выделения каких-либо искомых качеств и характеристик.
Метод количественного ранжирования качественных показателей - используется как полезное
дополнительное средство для повышения корректности аналитических операций, позволяет более
достоверно дифференцировать различия или сходство исследуемых параметров, что повышает
качество и надежность итоговых результатов.
Метод обобщения и систематизации данных - является наиболее адекватным при оперировании
значительными массивами разнородных сведений, собранных в соответствии с заданными
параметрами, позволяет в компактной и упорядоченной форме описывать результаты в соответствии с
логикой, целью и задачами исследования.
Основные методики применяемые в специальной психологии:
Для обнаружения симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической
деятельности применяются следующие методики.
Корректурная проба: больному предлагают вычеркнуть из стандартного текста буквы К и Р.
Быстрое выполнение задания с ущербом для точности наблюдается при маниакальных и
паралитических синдромах, чрезвычайно медленное — при депрессии. Заметно медленнее и хуже
здоровых справляются с заданием больные с сосудистыми и иными органическими поражениями
мозга. Сказывается и отношение обследуемого к заданию (при активной заинтересованности результат
-может быть вдвое лучше), а также утомление.
Метод отыскивания чисел (таблицы Шульте): цифры от 1 до 25 в таблицах приведены
вразброс. Больному предлагают указкой показать их и называть вслух по порядку. Медленный темп
характерен для больных атеросклерозом головного мозга в связи с периодическим торможением их
психической деятельности. Равномерный замедленный темп наблюдается при эпилепсии.
Счет по Крепелину: элементарная арифметическая задача — складывание чисел «столбиком».
Темп и точность выполнения отражают утомляемость, врабатываемость, отношение обследуемого к
заданию.
Отсчитывание: последовательное вычитание чисел, например, отнимать «в уме» по 7 из 100
(93, 86, 79, 72 и т.д.). Таким путем исследуются навыки счета, устойчивость внимания, затрудненность
интеллектуальных процессов.
Для выявления расстройств памяти используют заучивание слов (или цифр), пересказ несложных
сюжетов, опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, связанных по смыслу.
Для выявления своеобразия мышления больных шизофренией (вычурность, резонерство,
соскальзывание, несобранность и др.), конкретности и поверхностности суждения олигофренов,
неопределенности суждений больных с сосудистыми и иными органическими поражениями мозга
применяются методы: раскрытие иносказательного смысла пословиц, метафорических выражений,
сравнение предметов и понятий по признакам сходства и отличий (например, «дождь и снег», «обман и
ошибка»), а также метод пиктограмм (по А.Р. Лурия). Последний заключается в том, что больному
предлагают с помощью собственноручных рисунков, набросанных для памяти, запомнить
произнесенные экспериментатором 10—16 слов. Таким образом исследуют и память, но главное —
особенности ассоциирования.
Все перечисленные и многие иные методы направлены на выявление интеллектуальных,
речевых, перцептивных, мнестических расстройств, а возможности экспериментально-
психологического обнаружения изменений личности (эмоционально-волевых, характерологических и
других свойств) более ограничены.
Экспериментально-психологические методы исследования используются не всегда, а лишь в
определенных клинических ситуациях, чаще при стертых, благоприятных, «малосимптомных»
вариантах разных психических болезней, и некоторых стадиях заболевания (начальный этап,
ремиссии), когда клиническая симптоматика недостаточно выражена, «замаскирована» другими
процессуальными симптомами. Иногда экспериментально-психологические методы привлекают для
подкрепления результатов, полученных при психопатологическом исследовании.
Психологический эксперимент применяется для решения дифференциально-диагностических
задач и как способ выявления собственно психологических характеристик измененной психической
деятельности при разных психических болезнях и состояниях. В этих целях используются
специальные, более сложные экспериментально-психологические методы, применение которых
относится к компетенции патопсихологов, требует специальной квалификации и опыта
экспериментальной работы и основывается на результатах предварительных клинико-лабораторных
корреляционных исследований. В ходе таких исследований получают характеристики психической
деятельности, имеющие то или иное дифференциально-диагностическое значение.
Специальная психология как отрасль психологической науки
Возникновение специальной психологии (от греч. specialis — особенный, своеобразный) как
самостоятельной отрасли психологической науки и практики можно отнести к 60-м гг. XX столетия.
Тогда она появилась в перечне научных специальностей учебных вузов в разделе «Психология».
Однако это было лишь формальное закрепление продолжавшегося уже многие десятилетия
становления этой своеобразной отрасли психологии, которая вобрала в себя накопившиеся научные
достижения и практический опыт — все, что касается изучения феноменологии, механизмов и условий
психического развития человека под воздействием различных групп патогенных факторов, а также
закономерностей протекания компенсаторных и коррекционных процессов.
До этого времени специальная психология являлась неотъемлемой частью дефектологии —
комплексной науки, включающей как разностороннее изучение причин и механизмов отклоняющегося
развития, так и разработку научно обоснованных медико-психолого-педагогических коррекционных
воздействий применительно к детям, имеющим различные недостатки в психофизическом и
личностно-социальном развитии.
Современная специальная психология представляет собой развитую и внутренне
дифференцированную отрасль психологической науки со сложным собственным предметом и
содержанием, основным смысловым ядром которого является изучение протекания процессов
возрастного развития в разнообразных внешних и внутренних условиях.
Как относительно самостоятельная отрасль прикладной науки специальная психология стала
складываться в первое десятилетие двадцатого века.
За прошедшее время менялся предмет исследования в специальной психологии:
Начало XX века – дефективные дети.
Середина XX века – аномальные дети.
 Конец XX века – дети с особыми потребностями в развитии, дети с ограниченными
возможностями здоровья.
Начало XX1 – дети с отклоняющимся развитием, обычное развитие, но протекающее в
необычных (неблагоприятных) условия, патогенная сила которых превышает компенсаторные
возможности индивида.

Билет 12. Вопрос 2. Первый функциональный блок мозга: строение и функции.

1-й ФБМ — блок регуляции тонуса и бодрствования. Сегодня мы можем добавить к этому
определению еще одно ключевое понятие — коадаптация. В него входят субкортикальные,
срединные, кортикальные медиобазальные морфо-функциональные системы мозга.
Уже обсуждалось, но стоит еще раз повторить, что именно здесь происходит закладка
фундамента для формирования несущей вертикальной оси нейросоматической организации человека
— интегратив-ных подкорково-корковых (таламо-кортикальные, каудато-кортикаль-ные, стволово-
кортикальные и т.п.) и спинально-подкорково-корковых петель и сетей (Адрианов, 1966, 1973, 1987,
1999; Батуев, 1978, 1981; Бехтерева, 1988; Симонов, 1987, 2004; Корсакова, Московичюте, 1985, и др.).
Морфо-функционально они реализуются центральной и периферической системами (или в другом
ракурсе — соматической и вегетативной) через совокупность нервных, нейроэндокринных, ней-
рогуморальных, физико-химических механизмов. Здесь же — административный центр интеграции
нервно-соединительнотканной энергоинформационной актуализации человека. Поэтому на первых
этапах работы с детьми нейропсихологические и телесно-ориентированные психотехники в
обрамлении немедикаментозных воздействий, ориентированные на коррекцию и абилитацию 1-го
ФБМ, имеют наибольший удельный вес.
Этот нейросоматический «каркас» формирует, контролирует (активируя, тормозя,
катализируя и т.д.) и модулирует все наши соматические, когнитивные, эмоционально-
потребностные процессы в их взаимодействии. Именно он опосредует оптимальный статус и
иерархию в первую очередь регуляторных (непроизвольного и произвольного) уровней поведения
человека, их сонастроенный, сбалансированный ансамбль в условиях постоянно меняющейся
внешней и внутренней информации. Исторически эта вертикальная организация сложилась
вследствие эволюционной необходимости все больше под чинятъ запросы и требования
(мотивационно-потребностные, витальные, энергетические, когнитивные и т.д.) собственного
организма императиву усложняющихся внешних, в том числе социокультурных, условий
существования. Активировать и реализовать такую программу можно только благодаря
формированию сенсомоторного контроля, обеспечивающего фиксацию систем обратной связи.
В прерогативу именно подкорково-корковых интегративных систем входит обеспечение
процессов не только обучения, но и экстра-поляционного поведения.
Инициация и выполнение всех этих «общественных» задач межблоковой интеграции не
составляют особой сложности (в норме) для 1-го ФБМ, так как действуют в унисон с его
непосредственными функциями. Ведь это уровень непроизвольной саморегуляции, включающий
наиболее жесткие, генетически заложенные, архаичные (инстинктивные) формы психической
актуализации, опосредуемый витальными, безусловными, филогенетически обусловленными
потребностями и базальными аффектами человека, его гомеостатическим и энергетическим
потенциалом. С ним ассоциируются базовые механизмы развития вообще — импринтинг, ритмология,
ансамбль пейсмекерных и триггерных пусковых механизмов поведения. Метафорический «девиз» этого
уровня: «я хочу».
Задача блока – поддержание тонуса коры головного мозга. Обеспечивают регуляцию тонуса
коры не только структуры самой коры, но и лежащие ниже в стволовых и подкорковых отделах.
Основным аппаратом регуляции является ретикулярная формация (далее РФ) ствола, продолговатого
мозга, среднего мозга и лимбической системы. Аппараты 1 блока не только тонизируют кору, но и
испытывают её дифференцирующее влияние.
Восходящая РФ играет решающую роль в активации коры и ее активности; нисходящая РФ
ставит нижележащие образования под контроль программы коры, для которых требуется состояние
бодрствования.
Раньше считалось, что РФ не имеет специфичности, так как ее активирующее и тормозящее
действие равномерно затрагивает как все сенсорные, так и двигательные функции организма. Но на
самом деле РФ имеет специфичность, только отличную от модальной специфичности.
Источники активации:
 Обменные процессы обеспечиваемые гипоталамусом:
Дыхание
Пищеварение
Сахарный и белковый обмен
Гуморальный обмен
Системы регуляции инстинктивного полового и пищевого поведения (Мезэнцефальная,
диэнцефальная и лимбическая системы).
Поступление в организм информации – ориентировочный рефлекс. Организм мобилизуется за
счет поступления новой информации. За эту активацию отвечают неспецифические ядра зрительного
бугра, хвостатого тел и гиппокампа. Реакция на новизну требует сличения с системой старых
раздражителей, следовательно имеет тесную связь с механизмами памяти.
Активация, связанная с намерениями, планами, перспективами и программами. Обеспечиваются
связями между высшими отделами коры и нижележащими отделами РФ. Нисходящие связи
осуществляют регулирующее влияние мозговой коры на нижележащие стволовые образования,
обеспечивают аппарат РФ древнего мозга и получают энергетический заряд. Посредством кортико-
ретикулярных путей раздражения отдельных участков может вызвать генерализованную реакцию
пробуждения.
Блок обеспечивает две группы процессов психической активации:
общие (генерализованные, тонические), лежащие в основе тех или иных функциональных
состояний;
локальные (избирательные, фазические), необходимые для осуществления ВПФ.
Процессы первой группы осуществляются благодаря работе ретикулярной формации ствола и
среднего мозга. Процессами второй группы управляют неспецифические структуры, расположенные
выше, то есть диэнцефальные, лимбические образования и медиобазальные поверхности лобной и
височной коры.
Есть два основных источника активации ЦНС:
обменные процессы организма, лежащие в основе гомеостаза (белковый, углеводный и т.д.);
непосредственный приток информации, поступающей в организм из внешнего мира (от
экстерорецепторов).
Перечисленные источники одинаковы для человека и животных, однако у человека помимо этого
значительная часть активации обусловлена его планами, намерениями, программами деятельности.
Формируясь в процессе сознательной жизни, они являются социальными и осуществляются при
ближайшем участии сначала внешней, а потом внутренней речи.
Итак, блок участвует в энергетическом обеспечении психической деятельности, в первую
очередь в динамической организации внимания, памяти, эмоционального состояния и сознания в
целом. Регулирует простейшие эмоциональные (страх, боль, удовольствие, гнев) и мотивационные
состояния, а также воспринимает и перерабатывает интероцептивную информацию о состоянии
внутренних органов и регулирует эти состояния.

Билет 12. Вопрос 3. Патопсихологический анализ нарушений психической

деятельности при аффективных расстройствах.
F30 - F39 Расстройства настроения (аффективные расстройства)
В 1896 г. Э. Крепелин предложил концепцию МДП. Она описывала полярные синдромы – манию
и депрессию, и течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий. Крепелин ввел термин
«смешанный аффективный эпизод», при котором один из компонентов триады противоположен
полюсу эпизода. В 1957 г. К. Леонгард впервые разделил моно- и биполярные формы. К
монополярным (униполярным) психозам были отнесены фазные аффективные расстройства,
характеризующиеся возникновением только депрессивных или только маниакальных эпизодов, а к
биполярным – с наличием как депрессивных, так и маниакальных.
Эпизодом расстройства настроения (фазой) называют состояние, при котором нарушение
настроения выражено в определенной степени определенное время: для депрессии – 2 недели, для
мании — 1 неделя. Средняя продолжительность депрессивной фазы составляет 4–9 мес.,
маниакальной – 5–6 мес. Максимальная продолжительность фазы может составлять до нескольких
лет. Под циклом понимается период одной аффективной фазы и следующей за ней интермиссии.
Характерные особенности АР в целом:
 АР чаще всего сопровождаются изменением общего уровня активности, а большинство других
симптомов либо вторичны, либо легко понимаются в контексте этих изменений настроения и
активности;
АР имеют тенденцию к повторяемости, а начало отдельных эпизодов часто связано со
стрессовыми событиями или ситуациями.
АР характеризуются полной обратимостью аффективных нарушений с развитием интермиссии и
восстановлением всех психических функций (течение непрогредиентное, а потому не приводит к
процессуальному изменению личности и развитию слабоумия).
Диагноз «БАР» заменил МДП в американской классификации DSM-III в 1980 г. В 1994 г.
диагноз БАР появился в МКБ-10. В DSM-IV в биполярное аффективное расстройство включена
циклотимия. АР классифицируют:
по типу течения
по происхождению (первичные и вторичные, например, связанные с приемом некоторых
препаратов, соматическими заболеваниями и т.д.)
по степени тяжести (легкая, средняя (умеренная) и тяжелая)
Генетические исследования подтвердили нозологическую самостоятельность моно- и
биполярных АР, а в конце 1970-х БАР были разделены на дополнительные клинические формы.
Согласно современным представлениям, зародившимся в 1970-е гг., выделяют:
МДП (БАР) I типа (есть данные о том, что это больше «мужской» тип), или классический, с
чередованием депрессивных и маниакальных (или смешанных) эпизодов. В случае с отчетливо
биполярным течением манифестация может быть с картиной классической эндогенной тоскливой
меланхолической депрессии или с классической веселой манией.
МДП (БАР) II типа (встречается несколько чаще вообще, особенно – у женщин), при котором
депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами гипомании. Характерна манифестация тревожно-
фобической или тоскливой меланхолической депрессией. 15-55% пациентов в течение первых 5 лет
после дебюта переносят эпизод гипомании. Большие трудности представляет диагностика, поскольку
она основана исключительно на анамнестическом выявлении гипоманиакальных эпизодов, которые ни
больными, ни их родственниками не воспринимаются как болезненные состояния.
Мания (без психотических симптомов)
настроение приподнято неадекватно обстоятельствам и может достигать степени
неконтролируемого возбуждения с утратой социального контроля. Пациент может предпринять
экстравагантные и непрактичные шаги, бездумно тратить деньги, становится влюбчивым, шутливым в
неподходящих обстоятельствах.
сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, приливу энергии,
сниженной потребности в сне.
людям с манией необходимы участие в какой-то деятельности и дружеское общение. Они
лихорадочно ищут новых друзей и добиваются встреч со старыми, у них появляются новые увлечения
и происходит возврат к старым и они плохо сознают, что их манеры общения являются
неадекватными.
больные быстро передвигаются, как будто им не хватает времени для осуществления всех своих
желаний. Их нередко отличает экстравагантное поведение: они могут носить яркие наряды, давать
крупные суммы денег незнакомым людям или даже впутываться в какие-то опасные предприятия.
внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость.
самооценка завышена, легко высказываются сверх-оптимистичные идеи и идеи величия.
могут возникнуть нарушения восприятия, такие как переживание цвета как особенно яркого,
прекрасного, озабоченность мелкими деталями какой-либо поверхности или фактуры, субъективная
гиперакузия.

Эпизод должен длиться по крайней мере 1 неделю и быть такой тяжести, что приводит к
серьезному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности.
Депрессия
При депрессии больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия,
снижения энергичности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К
другим симптомам относятся:
а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
 в) идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
е) нарушенный сон;
ж) сниженный аппетит.
Настроение мало колеблется в течение дней, и часто нет реакции на окружающие
обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. Для депрессивных эпизодов всех 3-х
степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2-х недель, но диагноз может быть
поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.
При тяжелом депрессивном эпизоде больной обнаруживает значительное беспокойство и
ажитированность или выраженную заторможенность. Выражены потеря самоуважения, чувство
никчемности или вины. Маловероятно, чтобы больной продолжал социальную и домашнюю
деятельность, выполнял свою работу.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО:
Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе наблюдаются в виде
аффективных расстройств, изменений в мыслительной и двигательной сферах. При маниакальных и
депрессивных состояниях эти нарушения носят противоположный характер. Для депрессивных и для
маниакальных состояний характерны вегетативные и соматические расстройства, свидетельствующие
о “симпатико-тонической направленности” вегетативной нервной системы.
Депрессивное состояние – аффективное состояние, характеризующееся отрицательным
эмоциональным фоном, замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств: пониженным
настроением,  замедлением мыслительных процессов, двигательной заторможенностью.
Циклотимическая депрессия (субдепрессия) отличается преобладанием явлений “субъективного”
неблагополучия, дискомфорта измененного самоощущения. Это самая легкая степень гипотимии.
Больные сохраняют прежний модус жизнедеятельности, уменьшающейся в объеме и продуктивности.
Здесь особую роль приобретают личностные реакции на заболевание, что иногда приводит к
суицидальным тенденциям при внешне весьма неглубокой депрессии. При утяжелении гипотимии
наблюдается синдром простой циркулярной депрессии, при которой депрессивные идеи не выходят за
рамки сверхценного симптомообразования. Эти идеи доступны коррекции или, по крайней мере, у
больного удается вызвать сомнение в их правильности. Нередки суицидальные мысли. При простой и
циклотимической депрессии очень часто наблюдаются суточные колебания настроения — утром
настроение хуже, а к вечеру улучшается.
Более тяжелым вариантом циркулярной депрессии является меланхолическая парафрения,
наблюдающаяся главным образом в позднем возрасте и характеризующаяся фантастичностью
депрессивных бредовых идей (самообвинения, греховности, самоуничижения, ипохондрических).
Иногда наблюдаются нигилистический бред и бред громадности. Следующая степень депрессии —
бредовая депрессия. Здесь депрессивные идеи носят характер бредовых, в их свете больным
производится переоценка своей биографии. Характерно ожидание неминуемой кары за свои
вымышленные или ретроспективно усиленные провинности.
Маниакальное состояние – аффективное состояние, характеризующееся противоположными
депрессии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и
возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.
О повышенном настроении — эйфории — В. А. Гиляровский писал: “Все явления, входящие в
картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением
настроения, доходящего до степени полного блаженства — эйфории” (1935).
Типология маниакальных состояний, по Т.Ф. Пападопулосу (1983), включает:
- циклотимическую гипоманию, протекающую субклинически и характеризующуюся повышением
психического и физического тонуса, хорошим настроением, усиленным стремлением к деятельности;
- простую манию, при которой все признаки гипертимии и связанные с ними особенности
познавательной деятельности, самооценки, модуса поведения приобретают клинически отчетливый
характер; 
- психотическую манию, протекающую с выраженным эмоциональным и идеаторным возбуждением,
скачкой идей; вариант развернутой психотической мании, идущей с образованием идей величия,
которые, несмотря на всю их фантастичность и нелепость, остаются все же сверхценными и не
достигают степени развития настоящего бреда, когда болезненные утверждения стабильны,
непоколебимы (В. А. Гиляровский,1938).
Циркулярные фазы характеризуются симптоматикой, отражающей изменения эмоциональной
сферы, мышления и психомоторики.
При маниакальных состояниях в патопсихологическом исследовании мы обнаруживаем
проявления ускоренного (лабильного) мышления. На первый план выступают нарушения динамики
мыслительных процессов при отсутствии снижения уровня обобщения и отвлечения. В то же время
мышление таких больных малопродуктивно в связи с присущей им поверхностностью суждений,
учитывающих далеко не всю совокупность признаков обсуждаемого предмета или явления и
протекающих с пропусками промежуточных звеньев рассуждений. Несмотря на наличие осевой цели в
рассуждениях больного, постоянно возникают посторонние, побочные ассоциации, весьма
относительно, отвлеченно связанные с мыслительной задачей. Иногда в мышлении больного
одновременно сосуществуют несколько осевых целей, и тогда можно установить отсутствие связи
между отдельными суждениями и общей задачей. Уменьшение продуктивности мыслительной
деятельности при мании соответствует степени выраженности фазы. При легких циклотимических
гипоманиях мы иногда даже наблюдаем некоторое повышение продуктивности при выполнении ряда
заданий. Так, в пробе на запоминание наблюдаемая нами больная повторила все 10 слов после первого
прочтения, установив между ними смысловые связи, связав их в единый рассказ, что обычно
недоступно здоровым обследуемым. Чем больше выражена мания, тем ниже продуктивность
мыслительной деятельности. В значительной мере непродуктивность мышления связана с
психологическим дефицитом, который образуется в связи с недостаточностью предпосылок
интеллекта, в первую очередь, активного внимания и психомоторной активности. Это относится не
только к маниакальным, но и к депрессивным состояниям. Однако у больных в маниакальном
состоянии внимание снижено больше, чем при депрессии. Нарушения внимания при маниакальных
состояниях, в первую очередь, характеризуются его неустойчивостью. При патопсихологическом
исследовании это проявляется в увеличении затрачиваемого больным на выполнение задания времени
к концу исследования в таких методиках, как корректурная проба, счетные таблицы Крепелина, поиск
чисел в таблицах Шульте. Часто при этом мы наблюдаем и увеличение количества ошибок, особенно
при беспечном отношении обследуемого к ситуации исследования и завышенном уровне притязаний.
Недостаточность внимания проявляется также в ошибках, свидетельствующих о нарушении
дифференцировочного торможения, — в корректурной пробе зачеркиваются другие буквы, иногда
похожие на заданные инструкцией, иногда — расположенные по соседству с ними. Сочетание
неустойчивого внимания, облегченного образования ассоциаций, ускоренного течения мыслей
приводит к своеобразным изменениям речи больного — отдельные высказывания не связаны какой-
либо общей идеей, характерны случайные ассоциации, нередко по созвучию. Объектом рассуждений
становится любой предмет, на который больной обратил внимание. При значительном ускорении
мышления говорят о скачке идей — мысли так быстро сменяют одна другую, что со стороны это
воспринимается как непрерывный словесный поток. В то же время, при скачке идей нетрудно все же
уловить известную последовательность мыслей, хотя и редуцированных, не доведенных до конца, и
их, хотя и весьма поверхностную, взаимосвязь. Лишь в случаях крайне резкого ускорения мышления
перестают улавливаться переходы между отдельными мыслями. В этих случаях говорят о
маниакальной (вихревой) спутанности. Ускоренное мышление в силу своей неустойчивости может
характеризоваться утратой объекта рассуждения. Речь при скачке идей отражает хаотичность и
повышенную изменчивость целенаправленности мыслительных процессов, высокую отвлекаемость
больного. 
При патопсихологическом исследовании такие непродуманные, поспешные суждения легко
корригируются при указании больному на допущенную им ошибку. 
В депрессивной фазе МДП, наряду с гипотимией и замедлением психомоторики, отмечается
замедленное (заторможенное) мышление. При этом замедлен темп течения мыслительных процессов,
уменьшены объем и количество идей. Больные говорят о субъективном чувстве затруднения
мышления, об ощущении своей интеллектуальной несостоятельности, жалуются, что у них “мало
мыслей”. Нередко по контрасту они переоценивают свое состояние до болезни или в светлом
промежутке. Характерно существенное замедление темпа ассоциаций, отчетливо проявляющееся
увеличением латентного периода словесных реакций в ассоциативном эксперименте. Замедленное
мышление отличается уменьшением количества представлений, оно малоподвижно, инертно.
Затруднен переход от одной мысли к другой. Это приводит как бы к застреванию на мысли. В своих
рассуждениях больной медлителен, испытывает затруднения в формировании словесного отчета о
ходе мыслей. Страдает также направленность мышления — больные жалуются на невозможность
закончить процесс размышления, говорят, что им трудно довести свои рассуждения до конца.
Замедление мышления при патопсихологическом исследовании выражается в увеличении времени,
затрачиваемого на каждое задание, в трудности перехода обследуемого от одного задания к другому.
Больному трудно сосредоточиться на выполняемом задании. Обладая совершенно сохранным уровнем
обобщения и отвлечения, он, тем не менее, с трудом усваивает инструкцию по выполнению задания,
особенно в тех случаях, когда экспериментальная задача отличается значительным объемом и в ее
течении модус деятельности обследуемого должен изменяться соответственно инструкции. 
Большинство исследований для определения степени депрессии используют разные шкалы депрессии,
основанные на оценке или самооценке. Оценочные шкалы депрессии не являются психологическими
методиками, речь идет о клинически подбираемом и группируемом по соответствующим разделам
наборе симптомов, которые характеризуют типичные для депрессий изменения психики, вегетативной
нервной системы, соматические проявления.
На основе самооценки построены шкалы депрессии, используемые сами по себе или в структуре
многофакторных опросников. К первым относится шкала депрессии Т. Ташева (1970), включающая 50
утверждений. По ответам обследуемого создается определенный набор симптомов, в анализе которого
переходят к синдромальной оценке: различаются эмоциональный, волевой, вегетативный,
интеллектуально-мыслительный синдромы. Сравнение показателей по разным синдромам, по данным
Т. Ташева (1979), дает своеобразный профиль личности — депрессиограмму. 
Наиболее распространенной является психологическая диагностика депрессивной фазы с помощью
MMPI. 
Определенное значение для психологической диагностики аффективного состояния у больных
МДП имеет метод субъективного восприятия цвета. Об этом свидетельствует исследование М. Э.
Барзман, Э. Т. Дорофеевой и Б. Р. Калнина (1967), установивших существенные различия цветовой
чувствительности при полярных аффективных нарушениях у больных МДП. Перспективным в этом
направлении может оказаться и исследование эмоциональной сферы личности тестом Люшера,
выявляющем глубину депрессии. Предпочтение желтому цвету соответствовало высокому уровню
депрессии. Авторы ставят вопрос о возможности выделения в соответствии с результатами
исследования подгрупп больных с депрессией, которые могут по-разному реагировать на
антидепрессанты.
При исследовании методом ТАТ (тематический апперцептивный тест) у части больных с
депрессией В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков наблюдали проекцию собственных переживаний на
сюжет рассказа, наделение депрессивным аффектом некоторых его персонажей. В этих случаях
отмечалась известная иррадиация депрессивных переживаний. При этом иногда проявлялись и
суицидальные мысли больных, которые они утаивали от окружающих.
Так, по табл. 14 (силуэт на фоне ярко освещенного окна) больная Ю. вместо составления рассказа
лаконично говорит: “Сколько она могла мучиться?”. Больная Н. по поводу табл. 13 (мужчина стоит,
закрыв лицо руками, за ним видна лежащая в постели женщина): “Все уже позади. Не следует ему
горевать. Она иначе не могла поступить, а ему себя винить не в чем. Он и так настрадался”.
В.М.Блейхер, И.В.Крук и С.Н.Боков клинически выделили симптом, нередко наблюдающийся у
больных с депрессией. Сущность его заключается в том, что не только себя, но и некоторых
окружающих, особенно из числа родственников и близких людей, больной воспринимает как
страдальцев, достойных сочувствия и жалости. Этот симптом может быть обозначен как симптом
проекции депрессии. Он наблюдается при самых различных степенях депрессии — от легкой,
циклотимической, до более тяжелой, параноидной. Больным, страдающим циклотимической
депрессией, нередко жаль окружающих их людей: “Они сами не видят своей безысходности,
убожества и беспросветности своего существования”. В случаях более глубокой депрессии такая
проекция может явиться одним из психологических факторов, способствующих расширенным
суицидам. В соответствии с этим можно говорить о депрессиях “альтруистических”, для которых
симптом проекции депрессии характерен, и “эгоистических”, при которых окружающие
воспринимаются больным в качестве людей чрезмерно благополучных, что по контрасту способствует
усилению у больного переживаний с депрессивной окраской. Можно думать о взаимосвязи
определяемого клинически симптома проекции депрессии и проекции депрессивных переживаний,
обнаруживаемой с помощью ТАТ в эксперименте.
 Билет 13. Вопрос 1. Основные направления современной нейропсихологии и их
практическое значение.
Нейропсихология – отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии,
медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы ВПФ на
материале локальных поражений головного мозга.
Основоположник нейропсихологии А. Р.Лурия, развивая идеи Л. С.Выготского о социальной
детерминации и системном строении высших психических функций, разработал теорию системной
динамической локализации психических процессов, являющуюся теоретической основой
нейропсихологии.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
Клиническое;
Реабилитационное;
Экспериментальное;
Психофизиологическое;
Нейропсихология детского возраста и др.
Клиническая нейропсихология – основное направление, задача которого в изучении
нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга.
Объект исследования: мозг больного или травмированного чка. Предмет: причинно-следственные
отношения между повреждением (опухолью, травмой – их локализацией, объемом) и происшедшими
изменениями со стороны психических процессов различных уровней.
Экспериментальная нейропсихология – ее задача: экспериментальное изучение различных
форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. Исследует распределение
психических функций в их эволюционном контексте (на мозге жных).
Реабилитационная нейропсихология – восстановление утраченных ВПФ, обучение и
перестройка нарушенных функциональных систем для выработки новых психологических средств,
предполагающих нормальное функционирование чка в бытовой, профессиональной и общесоциальной
сферах (зрение, слух, ЧМТ).
Психофизиологическая нейропсихология – исследование психических процессов с помощью
объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели (ЭЭГ, механограмма,
миограмма, магнитно-резонансная томография).
Детская нейропсихология - на основе луриевских методов нейропсихологической диагностики
создаются чувствительные методы психодиагностики ребенка, особенно детей с трудностями
обучения, которые делают возможной раннюю диагностику готовности к школе и своевременную
коррекцию трудностей обучения в дошкольном или раннем школьном возрасте Задача: изучение
морфофункциональных взаимосвязей в становлении ВПФ. НПДВ - Результат определённого
социального запроса. Задача, вставшая при необходимости создания своевременной и эффективной
коррекционной программы: своевременная и точная диагностика характера и механизма нарушения
той или иной ВПФ, или определение общего профиля развития ребёнка.
Нейропсихологический подход в психодиагностике – применение нейропсихологических
знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации. Изучение
межполушарной асимметрии мозга у здоровых и сопоставление их с познавательными,
эмоциональными процессами и личностными характеристиками.
Современная нейропсихология подразделяется на ряд направлений:
клиническое, реабилитационное, экспериментальное, психофизиологическое, нейропсихология
детского возраста. Эти направления объединены общими теоретическими представлениями и общей
конечной задачей, состоящей в изучении мозговых механизмов психических процессов.

Клиническая нейропсихология - направление в нейропсихологии, главная задача которого

состоит в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного
участка мозга, и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания.
Основными методами, используемыми в клинической нейропсихологии, являются методы
клинического (неаппаратурного) нейропсихологического исследования, разработанные А.Р.Лурия и
известные и у нас и за рубежом под названием "луриевские методы". В нейропсихологии используется
синдромный анализ нарушений высших психических функций, направленный на качественную
квалификацию этих нарушений и диагноз поражения мозга. Методы анализа, разработанные
А.Р.Лурия, представляют набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным
процессам (различным видам восприятия, памяти, речевым функциям, мышлению), произвольным.
движениям и действиям. С помощью этих методов изучены различные нейропсихологические
синдромы - закономерные сочетания высших психических функций при поражении различных
мозговых структур.
В настоящее время в клинической нейропсихологии интенсивно изучаются новые синдромы,
связанные с поражениями правого полушария мозга, с нарушением межполушарного взаимодействия,
с поражением глубинных структур мозга; исследуется специфика синдромов, определяемая
характером поражения (сосудистое заболевание, травма, опухоль и др.). Дальнейшая разработка этой
проблематики связана с успехами нейрохирургии, а также с развитием современных аппаратурных
методов диагностики \ локальных поражений головного мозга.
Другим направлением современной нейропсихологии является экспериментальная
нейропсихология.
Экспериментальная нейропсихология - направление в нейропсихологии, в задачи которого
входит экспериментальное (в том числе аппаратурное) изучение различных форм нарушений
психических процессов при локальных поражениях мозга.
А.Р. Лурия разработал экспериментальную нейропсихологию познавательных процессов (речи,
памяти, восприятия, мышления), а также произвольных движений и действий. Изучению
нейропсихологии речи А.Р. Лурия посвятил несколько десятилетий. В результате им была создана
новая классификация афазий, основанная на представлении о речевой деятельности как о сложной, но
единой функциональной системе, состоящей из многих афферентных и эфферентных звеньев. Им был
предпринят систематический анализ афазий, а также изучение псевдоафазических расстройств,
возникающих при поражении глубинных отделов мозга. Было начато исследование специфики
речевых нарушений при поражении конвекситальных отделов правого полушария, изучение
нейрофизиологической природы различных афазических симптомов. Значительных успехов достигла
школа А.Р.Лурия в изучении нейропсихологии памяти. Интенсивно разрабатывались в рамках
экспериментальной нейропсихологии и проблемы нейропсихологии гностических процессов
(зрительного, слухового восприятия, нейропсихологии нарушений интеллектуальной деятельности). В
настоящее время проводятся исследования, посвященные изучению нарушений, как познавательных
процессов, так и эмоционально-личностной сферы с использованием новых методов
экспериментального нейропсихологического исследования.
Одним из важнейших направлений нейропсихологии является реабилитационное направление.
Реабилитационное направление - направление, занимающееся восстановлением высших
психических функций, нарушенных вследствие локальных поражений головного мозга.
Выдвинуто центральное положение нейропсихологической реабилитации о том, что
восстановление сложных психических функций может быть достигнуто путем перестройки
нарушенных функциональных систем, в результате которого нарушенная психическая функция
начинает осуществляться с помощью нового "набора" психологических средств, что предполагает и ее
новую мозговую организацию.
Основные разработки этого направления происходили в годы Великой Отечественной войны и
после нее. В настоящее время исследования направлены на расширение использования
нейропсихологических принципов восстановления на другие, невербальные психические процессы,
сложные двигательные функции, а также на личность больного в целом. Большие успехи, достигнутые
в этом направлении, объясняются огромными возможностями нейропсихологического подхода к
восстановлению психических функций и связаны с разработкой нейропсихологической теории.
Следующее направление нейропсихологии - психофизиологическое. Психофизиологическое
направление в нейропсихологии - направление, в задачу которого входит изучение физиологических
механизмов нарушений высших психических функций методами психофизиологии.
Начиная с самых ранних работ в клинике локальных поражений головного мозга, А.Р.Лурия
стремился использовать различные психофизиологические методы исследований. Им первым была
применена "сопряженная моторная методика", направленная на объективизацию аффективных
комплексов. А.Р.Лурия и его сотрудники использовали в своих исследованиях различные
физиологические показатели психической деятельности: механограмму, миограмму - для
исследования произвольных движений; плетизмограмму -для изучения ориентировочного рефлекса
как основы внимания; показатели движений глаз - для оценки зрительного восприятия;
электрофизиологические показатели - для изучения процессов произвольной регуляции психических
функций в норме и при локальных поражениях мозга, а также при нарушениях памяти, восприятия,
интеллектуальной деятельности. А.Р.Лурия считал важнейшей задачей - создание "психологически
ориентированной физиологии", т.е. психофизиологии, изучающей сложные сознательные произвольно
регулируемые формы психической деятельности, а не только элементарные сенсорные и моторные
акты. Он видел необходимость развивать психофизиологию локальных поражений мозга.
Психофизиология локальных поражений мозга - раздел психофизиологии, в задачи которого
входит изучение физиологических механизмов нарушений высших психических функций человека,
возникающих вследствие поражения отдельных мозговых структур. А.Р.Лурия рассматривал это
направление исследований как естественное продолжение экспериментальной нейропсихологии
методами электрофизиологии.
В настоящее время развитие исследований в области психофизиологии локальных поражений
мозга идет, с одной стороны, по пути расширения проблематики и более систематизированного
изучения физиологических механизмов различных нейропсихологических симптомов в целом, с
другой - по пути усовершенствования методического аппарата (математическая обработка ЭЭГ-
данных на ЭВМ и др.). Исследования проводятся и с помощью электроэнцефалографии - графической
регистрации биоэлектрической активности головного мозга электроэнцефалографом.
В 70-е годы по инициативе А.Р.Лурия начало складываться еще одно направление -
нейропсихология детского возраста. Необходимость его создания диктовалась спецификой нарушений
психических функций при локальных мозговых поражениях у детей. Как показывают наблюдения, в
раннем детском возрасте поражения коры левого полушария, как правило, не сопровождаются
характерными для взрослых нарушениями речевых функций.
Иными, чем у взрослых больных, являются и симптомы поражения правого полушария мозга.
Возникла необходимость в специальном изучении "детских" нейропсихологических симптомов и
синдромов, накоплении и обобщении фактов. Для этого потребовалась специальная работа по
адаптации к детскому возрасту методов нейропсихологического исследования и их стандартизации.
Нейропсихология детского возраста - направление в нейропсихологии, изучающее специфику
нарушений психических функций при локальных мозговых поражениях у детей.
Проведенные исследования детей в возрасте 5-15 лет обнаружили, что на разных ступенях
онтогенеза поражение одного и того же участка мозга может иметь разные последствия и проявляется
неодинаково. Выделены три возрастные группы (5-7, 7-12, 12-15 лет), каждая из которых
характеризуется своими симптомами. Максимальные отличия от "взрослой" симптоматики
обнаружили дети первой возрастной группы.
Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с
локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации
высших психических функций, а также проанализировать различное влияние очага поражения на
психические функции в зависимости от возраста. Детская нейропсихология открывает широкие
возможности для изучения проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного
взаимодействия, для решения вопроса о генетическом и социальном факторах в формировании этих
фундаментальных закономерностей работы мозга. Велико и прикладное значение детской
нейропсихологии, так как адаптированные к детскому возрасту нейропсихологические методы
позволяют определять зону поражения мозга у детей столь же успешно, как и у взрослых.
В настоящее время одним из активно развивающихся направлений в современной детской
нейропсихологии является нейропсихологический анализ трудностей обучения детей младшего
школьного возраста.
Одной из причин, занимающей особое место в связи со школьной неуспеваемостью, являются
так называемые минимальные мозговые дисфункции (ММД). Следствием этой причины является
изменение функционирования мозга в целом и (или) отдельных его структур. В свою очередь, это
ведет к специфическому формированию функциональных систем психики, нехарактерному для
данного возрастного периода и базирующемуся на стихийном включении компенсаторных
механизмов. Основой формирования ММД могут являться патология беременности и родов,
наследственные и экологические факторы, перенесенные в раннем детстве заболевания и черепно-
мозговые травмы. По данным некоторых авторов количество детей с ММД составляет до 30% в
популяции. Нейропсихологическая диагностика открывает широкие возможности для понимания
принципиальных закономерностей связи мозга и психики в рамках нормального онтогенеза, для
исследования мозговых детерминант индивидуальных различий и отклонений разной степени
выраженности в темпе и уровне развития той или иной функции.
 В последнее время все более начинает утверждаться нейропсихологический подход в
психодиагиостике - применение психологических знаний для изучения здоровых людей с целью
профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие в этом направлении получили изучение
нормы вариантов межполушарной асимметрии мозга и сопоставление их с различными
познавательными, эмоциональными процессами и личностными характеристиками. В настоящее
время установлены корреляции между типом межполушарной асимметрии и успешностью в решении
наглядно-образных и вербально-логических задач, особенностями произвольной регуляции
интеллектуальной деятельности, рядом эмоционально-личностных характеристик.
Подводя итоги анализа основных направлений современной нейропсихологии, можно сказать,
что центральная теоретическая проблема нейропсихологии - проблема мозговой организации высших
психических функций человека - остается главной для всех нейропсихологических направлений. Она
изучается лишь разными методами и на разном материале. Отечественная нейропсихология
представляет собой качественно новую ступень в изучении проблемы "мозг и психика". От простого
собирания фактов о нарушениях психических процессов в результате локальных поражений головного
мозга, которые проводятся вот уже более 100 лет, отечественная нейропсихология перешла к их
систематизации, т.е. к научному знанию. Вклад нейропсихологии в развитие проблемы "мозг и
психика" можно сформулировать в следующих положениях:
1. Проведена большая теоретическая и экспериментальная работа по конкретизации
фундаментального положения психологии - о мозге как субстрате психических процессов. Вынося
"источники" происхождения психики за пределы мозга в общественно-историческую среду, А.Р.
Лурия изучал мозг как орган, осуществляющий, реализующий психические процессы.
2. Сформулирован новый подход к проблеме локализации высших психических функций (ВПФ),
проблеме отношения структурных и функциональных единиц в деятельности мозга. Последовательное
развитие этих положений - основное содержание работы в области нейропсихологии.
3. Обоснована теория системной динамической локализации высших психических функций
(развитие идей Павлова И. П., Ухтомского А.А., с одной стороны, и Анохина П.К. - с другой) на базе
учения о прижизненном формировании, системной организации и опосредованном строении высших
психических функций (ВПФ) человека, а также на основе современных знаний об анатомии,
физиологии мозга человека.
А.Р.Лурия пересмотрел понятие психологическая функция. Он разработал понятие функция как
функциональная система.
Введено понятие фактор (единица анализа), преодолена ограниченность психоморфологического
мышления, непосредственно соотносящего "непространственные" психологические понятия с
пространственной структурой мозга. Факторы - такие структурно-функциональные единицы работы
мозга, поражение которых приводит к нарушениям высших психических функций (ВПФ) человека.
Поражение той или иной мозговой структуры, приводящее к выпадению определённого фактора,
проявляется в изменении нервных процессов - их силы, уравновешенности, подвижности, нарушении
аналитической, синтетической, следовой деятельности и т.д., что является непосредственной
причиной нарушения работы всей функциональной системы в целом и всей психической функции.
4. Впервые предпринята попытка дать научное объяснение работе мозга, его организации (и не
только по элементарным сенсорным или двигательным функциям, а по сложным сознательным
формам психической деятельности).
5. Использование основных положений теории системной динамической локализации высших
психических функций позволило объяснить клинические факты, которые не могли быть поняты ни с
позиции локализационизма, ни с позиции антилокализационизма:
а) появление не одного, а целой совокупности нарушений психических процессов (синдрома)
при поражении того или иного участка мозга;
б) существование различных форм нарушений одного и того же психического процесса при
поражении различных областей мозга;
в) восстановление (спонтанное или направленное) нарушенных психических функций,
возможность выполнения той же психологической задачи другими средствами.
6. С помощью конкретных экспериментальных исследований в клинике локальных поражений
головного мозга удалось приблизиться к пониманию мозговых механизмов различных познавательных
процессов: речевых функций (активной речи, понимания, письма, чтения),различных видов памяти,
восприятия, логического и наглядно-образного мышления, произвольных движений и действий.
7. Внесён существенный вклад в разработку проблемы соотношения психологии и физиологии:
 а) отвержение физиологической психологии (физиологического редукционизма).
б) необходимость создания новой отрасли - физиологии целостных форм психической
деятельности (психическая физиология), которая базируется на трудах И.М. Сеченова и И.П. Павлова
об условно-рефлекторной природе психического; физиологии активности Н.А. Бернштейна; теории
функциональных систем П.К. Анохина.
Важно на макро- и микроуровнях изучать не столько спонтанную электрическую активность
мозга, сколько системные биоэлектрические закономерности, обеспечивающие реализацию различных
конкретных видов психической деятельности. В этом отношении следует отметить большой вклад в
психологическую физиологию исследований М.Н. Ливанова, Н.П. Бехтеревой и др., направленных на
изучение системных закономерностей работы мозга, а также психофизиологические исследования в
области нейропсихологии, изучающие роль различных мозговых структур и их интеграции в
построении высших форм сознательной психической деятельности А. Р. Лурия.

Билет 13. Вопрос 2. Этиология, патогенез и клинические проявления эпилепсии.

Эпилепсия [С40] — хроническое эндогенно-органическое прогредиентное заболевание,
возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмальной
симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических
процессов и взрывчатостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому)
слабоумию.
Психические расстройства — частое, но не обязательное проявление эпилепсии. Значительная
часть больных с наиболее благоприятными формами болезни наблюдаются и лечатся у
невропатологов. Необходимость в обращении к психиатру возникает у больных с яркими
психическими расстройствами в момент пароксизма (сумеречными состояниями, психосенсорными
припадками), с грубыми расстройствами личности и интеллекта, а также с эпилептическими
психозами.
Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств
Хотя основные проявления заболевания хорошо известны с древности, представления о природе
данной патологии вызывают постоянные споры. Этим же обусловлены сложности, возникающие при
попытке создания классификации эпилептических расстройств. Со времен Клавдия Галена (I век н.э.)
в работах многих авторов проводится разделение эпилепсии на идиопатическую (генуинную,
эпилептическую болезнь) и симптоматическую (вторичную, обусловленную определенными
органическими заболеваниями мозга и внутренних органов). Предлагалось выделять различные
формы заболевания в соответствии с ведущим этиологическим фактором: травматическую,
алкогольную, психогенную эпилепсию. В последующем было показано патогенетическое сходство
эпилептических проявлений вне зависимости от причины их возникновения, однако большинство
исследователей подчеркивают практическую значимость выведения за рамки эпилепсии
эпилептиформных синдромов при таких заболеваниях, как опухоли, прогрессивный паралич, болезнь
Альцгеймера и др.
В работах английского невропатолога Дж. X. Джексона (1835—1911) было проведено подробное
описание самых различных эпилептиформных пароксизмов. Ему же принадлежит и идея о разделении
припадков на судорожные и бессудорожные. Такое деление до сих пор имеет существенное значение
для выработки правильной терапевтической тактики, однако врачи нередко наблюдают сочетание
разных типов пароксизмов у одного больного и их изменение под воздействием терапии.
Большое значение для понимания эпилептических механизмов имели работы В. Пенфилда и X.
Джаспера (1954), показавших связь между эпилептической симптоматикой и очаговыми
органическими поражениями мозга (кистами, посттравматическими и постгеморрагическими рубцами
и пр.). В ряде случаев авторам не удалось выявить какого-либо очага в мозге. Это дало им основание
разделить эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную
(генуинную). В зависимости от локализации эпилептогенного очага была описана эпилепсия височная,
диэнцефальная и другие варианты заболевания.
Важное значение для понимания природы эпилептической патологии имели работы Ж. Фальре
(1860), описавшего характерные для данного заболевания изменения личности и проявления
нарастающего эпилептического дефекта. Но дальнейшие наблюдения показали, что такого рода
изменения иногда обнаруживаются и у больных без припадков. Это позволило выделить особую
форму — «эпилепсия без эпилепсии». В классических работах Э. Крепелина (1911, 1913) изменения
личности рассматриваются как облигатная первичная симптоматика заболевания, часто
предшествующая появлению пароксизмов. Многие современные эпилептологи считают изменения
личности типичным, но не обязательным признаком заболевания.
Систематика эпилепсии в МКБ-10 основана на характеристике преобладающего типа
пароксизмов. Учитывается также идиопатический или симптоматический характер припадков. В
частности, выделяются следующие классы:
G40.0 — фокальная идиопатическая эпилепсия с судорожными припадками (детская эпилепсия с
локализацией очага в височной или затылочной области)
G40.1 — фокальная симптоматическая эпилепсия с приступами без выключения сознания (или
вторично-генерализованными приступами)
G40.2 — фокальная симптоматическая эпилепсия с сумеречным помрачением сознания
G40.3 — генерализованная идиопатическая эпилепсия (миоклонус-эпилепсия, пикнолепсия,
семейные нео-натальные судороги, первично-генерализованные приступы по типу grand mal)
G40.4 — другие синдромы генерализованной эпилепсии (салаамов тик, синдром Леннокса—
Гасто, синдром Уэста)
G40.5 — особые эпилептические синдромы (кожевниковская эпилепсия; эпилепсия, связанная
с приемом алкоголя, лекарственных средств, лишением сна, массивной психотравмой,
эндокринопатией)
G 40.6 — припадки grand mal неуточненные (возможно, в сочетании petit mal)
— припадки petit mal неуточненные (без grand mal)
— припадки, не отнесенные ни к фокальным, ни к генерализованным
G 40.9 — эпилепсия неуточненная.
Клинические проявления и течение заболевания
Распространенность эпилепсии составляет 0,3—0,6 % населения. Мужчины заболевают
несколько чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травматизму). Возраст
возникновения заболевания в 83 % случаев менее 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от
5 до 15 лет. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют
неспецифические жалобы и чувство недомогания, которые иногда обозначают как продромальный
период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникающих задолго до манифестации
заболевания, описывают единичные приступы судорожных (миоклонических) и беесудорожных
пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая
реакция на прививку, испуг, зубная боль и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на
солнце). Другими частыми феноменами являются приступообразно возникающие головные боли и
расстройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания
во время сна).
У большинства больных незадолго до начала болезни наблюдаются чувство утомления (астения)
и снижение работоспособности.
Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообразные эпилептические припадки.
Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, психотравмой,
соматическим заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют независимо от такого рода
триггерного фактора. В остром периоде травмы головы редко наблюдается возникновение эпилепсии,
обычно припадки развиваются через несколько месяцев или даже лет после травмы. Частота
припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неоднократно
возникающих в течение дня. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает.
Проявления эпилептических припадков крайне полиморфны. Наряду с большими судорожными
припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные
припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может
отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорожного припадка) или имеет
место разная степень его помрачения (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после
припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при
психосенсорных припадках, особых состояниях сознания) или вообще отсутствовать (при дисфории).
При фокальных (парциальных) припадках возникновению пароксизма предшествует аура, симптома-
тика которой может указывать на локализацию эпилептогенного очага. Описываются самые
различные проявления ауры — от отдельных двигательных актов, резких колебаний настроения, до
сложных действий и сенсорных или идеаторных явлений (галлюцинаций, висцеральных ощущений,
наплыва или остановки мыслей). У одного и того же больного обычно наблюдается лишь один
повторяющийся тип ауры. При генерализованных пароксизмах никаких предшественников или ауры
припадка не отмечается.
Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — генерализованные тонико-клонические
судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal); они составляют около 65 % всех случаев
эпилепсии. Эквивалентами судорожных припадков являются приступы с различными вариантами
сумеречного помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами,
сомнамбулизмом) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания). Психосенсорные припад-
ки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксизмам. Многие авторы рассматривают их
как аналог ауры, после которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот
момент могут быть удивительно необычными. Нередко приходится проводить дифференциальную ди-
агностику с шизофренией. Так, проявлением особых состояний сознания могут быть разнообразные
эмоциональные расстройства (дисфория, эйфория, экстаз, тревога и страх), сенсорные явления
(галлюцинации, нарушения схемы тела, висцеральные ощущения, сходные с сенестопатиями),
состояния дереализации и деперсонализации (например, приступы уже виданное déjà vu и никогда не
виданное jamais vu), расстройства мышления (остановка и наплывы мыслей, хаотические
воспоминания, чувство овладения и воздействия), импульсивные влечения (дипсомания, пиромания,
дромомания). В отличие от судорожных припадков и сумеречных состояний амнезия при особых
состояниях сознания не бывает полной.
Эпилептический статус — повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные
припадки. При типичном течении эпилепсии такое состояние возникает редко (обычно вследствие
дополнительных внешних вредностей или внезапной отмены противосудорожных средств.
Важная особенность эпилепсии — повторяемость и стереотипность психопатологических
проявлений заболевания. У большинства больных наблюдается лишь один тип пароксизмов. Иногда
при прогрессировании заболевания к характерному для больного типу припадка добавляется второй
или третий вариант пароксизмов, который также становится типичным. Разнообразие пароксизмов
обычно является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о малой курабель-ности
заболевания.
Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности и
наблюдающемся в исходе болезни мнестико-интеллектуальном дефекте. Преобладающими чертами
характера становятся медлительность, вязкость, торпидность в сочетании с раздражительностью,
взрывчатостью, эгоцентризмом. Торпидность проявляется в утрированной педантичности,
мелочности, требовательности к окружающим, иногда злопамятности. Больные аккуратны, очень
любят чистоту и порядок; раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах. Порученную
работу выполняют кропотливо, чрезвычайно тщательно. Речь изобилует ненужными подробностями.
Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора, стремится вернуться к вопросу,
который, по его мнению, не был достаточно полно обсужден. Страдающие эпилепсией пациенты
характеризуются также некоторой приземленностью интересов. Стремятся быть подчеркнуто
вежливыми с вышестоящими. Иногда это выражается в грубой лести и заискивании. С подчиненными
им людьми бывают жестокими, деспотичными, требуют от них точного исполнения своих
распоряжений.
Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью,
правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила,
преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка
вызывает раздражение, негодование, порой гнев и агрессию. Они долго помнят о полученной обиде и
при удобном случае стараются отомстить.
У некоторых больных в результате неблагоприятного течения заболевания формируется
эпилептическое (концентрическое) слабоумие [Р02.8]. Снижается уровень суждений, уменьшается
словарный запас (олигофазия), речь изобилует стандартными оборотами. Пациент теряет способность
отличать главное от второстепенного. Конкретно-описательный характер мышления выражается в
потере способности понимать скрытый смысл пословиц и поговорок. Интересы больных
ограничиваются узким кругом их бытовых потребностей, много внимания они уделяют своей болезни.
Проявляют капризность, ипохондричность; иногда, ссылаясь на тяжесть болезни, пытаются получить
некоторые преимущества. Льстивость больных становится особенно нелепой. Они навязчиво
извещают врачей о любых нарушениях дисциплины в отделении, часто используют уменьшительно-
ласкательные окончания («Видите, доктор, какие неполадочки! И простынка грязненькая, и одеяльце
старенькое, и подушечка никудышненькая...»). Резко снижается память, хотя сведения, имеющие для
больных особое значение, они помнят достаточно хорошо. Заметно меняется внешний облик больных:
отмечаются некоторая пастозность лица, отечность вокруг глаз. Глаза прищурены, мимика бедная. В.
Ф. Чиж (1900) описал особый, тускло-металлический, напоминающий оловянный блеск глаз у
слабоумных эпилептиков.
Эпилептические психозы — относительно редкое проявление заболевания: по данным разных
авторов, они возникают у 2—5 % больных. Считается, что при длительном течении болезни
вероятность возникновения психоза возрастает. Более характерны для эпилепсии острые психозы.
Клинические проявления их крайне разнообразны. Примером острого эпилептического психоза
является сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой
(возбуждение, бред, галлюцинации, агрессия). Сумеречное помрачение сопровождается полной
амнезией всего периода психоза (клинический пример, иллюстрирующий подобный вариант психоза,
приведен в разделе 10.2.4). Однако при эпилепсии могут наблюдаться и пароксизмально возникающие
психозы, содержание которых остается в памяти больного. Обычно они сопровождаются довольно
фантастическими переживаниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного содержания),
или проявляться несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и
зрительными галлюцинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических
психозов подобные приступы отличаются внезапным началом и малой продолжительностью (от полу-
часа до суток), стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка,
предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хронические психозы
— еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже
наблюдается бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией нередко сочетается с брюзжанием,
недовольством, раздражением, иногда злобой. Дифференциальная диагностика данного типа психозов
от шизофрении иногда вызывает значительные трудности.
Течение эпилептической болезни в большинстве случаев прогрессирующее, с нарастанием
частоты припадков, появлением новых вариантов пароксизмов, усилением дефекта личности и
снижением интеллекта. У разных больных темп нарастания симптоматики существенно различается.
Встречаются как злокачественные случаи заболевания, начинающиеся в детском возрасте, быстро
приводящие к инвалидизации и грубому интеллектуальному дефекту, напоминающему олигофрению,
так и благоприятные варианты болезни с редкими, хорошо контролируемыми лекарственной терапией
припадками и сохранением не только профессионального статуса, но и профессионального роста.
К наиболее злокачественным вариантам болезни относят синдром Уэста, возникающий на
первом году жизни (чаще у мальчиков), проявляющийся пароксизмами в виде спазмов и кивков и
задержкой психического развития, а также синдром Леннокса—Гасто, развивающийся у детей 1—8
лет, выражающийся парциальными и генерализованными атипичными (тоническими, атоническими,
миоклоническими) судорогами. Нередко возникновение данных расстройств связано с
предшествующим органическим поражением мозга. Ювенильная миоклоническая эпилепсия,
возникающая в пубертатном возрасте и проявляющаяся абсансами и генерализованными
судорожными припадками, напротив, хорошо поддается лечению.

Билет 13. Вопрос 3. Понятия психического и психологического здоровья:

сравнительный анализ.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, психическое здоровье — это
состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой собственный потенциал,
справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также
вносить вклад в жизнь своего сообщества.
Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие критерии психического
здоровья:
осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического «Я»;
чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее
результатам;
соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами,
законами;
 способность план ировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и
обстоятельств.
Всемирный день психического здоровья отмечается 10 октября, начиная с 1992 года.
Отличие психологического здоровья от психического, главным образом заключается в том, что
психическое здоровье имеет отношение к отдельным психическим процессам и механизмам, а
психологическое – относится к личности в целом и позволяет выделить собственно психологический
аспект проблемы психического здоровья в отличие от медицинского аспекта.
Термин психологическое здоровье был введен в научный лексикон не так давно автором
Дубровиной, которая считает, что психологическое здоровье является необходимым условием
полноценного функционирования и развития человека в процессе его жизнедеятельности. Неоспорима
и связь психологического здоровья с физическим.
Результаты исследования Джюэтта, изучавшего психологические характеристики людей,
благополучно доживших до 80-90 лет, показали, что всем им характерны следующие качества:
оптимизм, эмоциональное спокойствие, способность радоваться, самодостаточность и умение
адаптироваться к сложным жизненным обстоятельствам.
Если составить обобщенный портрет психологически здорового человека, то мы увидим
спонтанного, творческого, жизнерадостного, веселого, открытого, познающего себя и окружающий
мир человека не только разумом, но и чувствами, интуицией. Он полностью принимает самого себя и
при этом признает ценность и уникальность окружающих его людей. Он находится в постоянном
развитии и способствует развитию других людей. Такой человек берет ответственность за свою жизнь
прежде всего на себя и извлекает уроки из неблагоприятных ситуаций. Его жизнь наполнена смыслом.
Это человек, находящийся в гармонии с самим собой и окружающим его миром.
Таким образом, можно сказать, что ключевым словом для описания психологического здоровья
является слово «гармония». Это гармония между различными аспектами: эмоциональными и
интеллектуальными, телесными и психическими.
Критерии, по которым можно определить, насколько психически и психологически здоров тот
или иной человек, достаточно размыты. Есть понятие «нормы», но оно во многом обусловлено
социально-культурными особенностями, обычаями, традициями и устоями того или иного общества,
особенностями профессиональной деятельности, а также ситуациями, в которых человек чаще всего
проявляет себя. Берсеркер, т.е. викинг в состоянии своего рода боевого транса — почти идеальный
боец на поле боя, тем не менее, в других обстоятельствах назвать его поведение нормальным
затруднительно. Циничный и малочувствительный патологоанатом в наибольшей степени способен
реализоваться в своей профессии, но вне работы может выглядеть в глазах окружающих по меньшей
мере странным и непонятным.
Норма характеризуется балансом между реальностью и приспособлением к ней, установкой на
самоутверждение и саморазвитие в единстве чувством ответственности, достаточным потенциалом
психической энергии, с активностью. Норма — это умение преодолевать жизненные трудности и
принимать вызов обстоятельств. Психическое здоровье снижается при болезнях и с возрастом —
после 75 — 80 лет (не у всех) а иногда и раньше. Психическое здоровье — это понятие не статическое,
а динамическое.
К норме относятся:
1. Интеллект. Хорошие умственные способности, продуктивное мышление, стремление
находить оптимальный выход, полагаясь на реальные факты. Знание своих сильных сторон, умение
добиваться цели в разумные сроки. Совершенствование навыков, наличие воображения.
2. Моральный облик: чуткий человек, без черствости «бездушия», нравственной тупости.
Справедливый, объективный. Полагается на собственное суждение. Мнение окружающих для него не
закон, хотя и существенно. Твердая воля, но не упрямство. Признает ошибки, но без самобичевания.
3. Социально привлекательное адаптивное поведение, контакты с людьми разных возрастов и
социальных слоев. Чувство ответственности и непринужденные отношения с вышестоящими и
нижестоящими личностями, гибкое чувство социальной дистанции. Спонтанность эмоционально-
поведенческих реакций.
4. Личностный оптимизм, характер добродушный, самостоятельный. Реалист, не боится риска.
5. Эмоциональность: без излишней доверчивости и подозрительности. Свежесть чувств.
6. Сексуальность: учет пожеланий и мнений партнера, уважение к нему.
Условно состояние психологического здоровья можно разделить на три уровня:
 Высокий (креативный), для которого характерна устойчивая адаптация к среде, наличие резерва
сил для преодоления стрессовых ситуаций и активное творческое отношение к действительности.
Такие люди не требуют психологической помощи.
Средний (адаптивный) – люди, в целом адаптированные к социуму, однако имеющие некоторую
повышенную тревожность, неприспособленность к отдельным нестандартным, не слишком часто
встречающимся в жизни ситуациям. Своевременная и квалифицированная психологическая помощь в
большинстве случаев может быть полезной и обеспечить более быстрое и менее болезненное
преодоление жизненных трудностей.
Низкий (дезадаптивный) уровень свойственен людям, стиль поведения которых характеризуется,
прежде всего, стремлением приспособиться к внешним обстоятельствам в ущерб своим желаниям или
возможностям, или, наоборот, используя активную наступательную позицию, подчинить окружение
своим потребностям. Люди, отнесенные к данному уровню психологического здоровья, требуют
индивидуальной психологической помощи.
Как любят говорить психиатры, «нет абсолютно здоровых людей, есть недообследованные».
Полным набором абсолютно нормальных психологических показателей, по данным Е.А.
Шапошникова, обладает лишь 25 — 30 процентов людей. Но на различных этапах жизни даже пол-
ностью психически здоровые люди могут не всегда нормально реагировать на те или иные ситуации, в
частности на собственные соматические заболевания. 55-60 процентов людей балансируют между
полноценным психическим здоровьем и теми или иными преходящими или незначительными
нарушениями. И только 3-5 процентов могут считаться психически нездоровыми, требующими
психиатрического лечения (этот показатель значительно колеблется в различных странах).

Билет 14. Вопрос 1. Феноменология телесности. Тело как предмет изучения в

психологии.
В контексте культурно-исторического подхода имеется возможность различения
психосоматического феномена и психосоматического симптома (в психоаналитической трактовке эти
понятия совпадают). Психосоматический феномен не тождествен психосоматическому симптому, он
является закономерным следствием социализации телесности человека, т.е. его психосоматического
развития.
Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности,
как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных
функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-
символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и
т.д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические
феномены (образ тела, образ боли, самочувствие).
Характер психосоматического феномена является производным от психологических
новообразований, трансформируется в соответствии с логикой психического развития. Путь
социализации телесных феноменов пролегает через усвоение (означивание) и порождение телесных
знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического феномена —
диада «мать-дитя», благодаря ему символический план изначально существует наряду с натуральным
планом психосоматического феномена. В совместно-разделенных телесных действиях матери и
ребенка мать выполняет функцию означивания и наполнения смыслом витальных потребностей и
телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются вписанными
в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются
развитием системы значений и смыслов. Одной из ранних форм существования значения и, видимо,
центральной для анализа процесса психосоматического развития является та его форма, которая себя
осуществляет на языке чувственной (сенсорной и эмоциональной) модальности — как начальное
звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми
формами значения. Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с
организующей ролью системы значений уже на уровне репрезентации, на уровне символического
манипулирования в плане представлений. Главным медиатором телесных действий становится
вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых, характеристик в контексте
целостного «образа мира».
Можно предположить, что преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов
определяется этапами развития смыслового, интенционального компонента деятельности ребенка
(смена ведущей деятельности, возникновение психологических новообразований). Так, фундаментом
существования осмысленных психосоматических феноменов является коммуникация с матерью, мать
не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим
эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Так, боль до ее
означения и наделения определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфорта, а значит и не
получает своего специфического поведенческого эквивалента реагирования. Власть
коммуникативного смысла над телесными симптомами ребенка столь велика, что в самом процессе
коммуникации симптом не только может появляться, оформляться, но и исчезать. Примером может
служить магическая сила материнского поцелуя, «излечивающего» любую детскую боль, а по
психологической сути — заменяющего смысл телесного явления: от страдания к любви. Этап
абсолютного преобладания коммуникативного смысла телесных феноменов совпадает с периодом
симбиотической привязанности ребенка и матери, и ограничивается во времени моментом
возникновения у ребенка автономных, инструментальных, управляемых им самим телесных действий,
манипуляций с собственным телом. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою
актуальность, оттесняется в «психологический архив». Однако он не исчезает, а в ситуации
соматической болезни может резко актуализироваться и даже служить источником возникновения
особого класса психосоматических симптомов — истерической конверсии (коммуникация на языке
болезненного телесного состояния).
Следующий этап развития психосоматических феноменов связан с включением в них
гностических действий, облетающих самостоятельный смысл и преобразующих психосоматическую
связь. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств
вербального и иного символического обозначения телесных событий. Феноменология телесности
описывается уже не формулой «Я есть тело», а иначе: «У меня есть тело». В образе тела смысловая
трансформация выдвигает на первый план функциональную ценность определенных частей тела и
сопряженных с ними телесных актов. Это отражено и в характере детского рисунка человека,
типичный «головоног» демонстрирует, по выражению Э. Неизвестного, «функциональную
деформацию» образа тела. Данному этапу соответствует новый класс телесных действий —
подражательные и имитирующие. Ребенок подражает болеющим взрослым, неосознанно обучается
семейным симптомам, способам их эмоционального переживания и преодоления, стереотипам
реагирования на боль, болезнь и т. д. Освоенные и присвоенные в этом периоде значения, смыслы и
телесные действия уже во взрослом возрасте могут сказаться в процессе симптомообразования — в
виде актуализации выученных симптомов, изменения смысловых, ценностных характеристик
телесного страдания (например, в виде фобического реагирования на телесные ощущения в области
сердца, желудка и т.д.).
Новый этап социализации телесности связан, видимо, с возникновением рефлексивного плана
сознания, способного трансформировать устоявшиеся и порождать новые смысловые системы.
Разделение телесного и духовного Я делает тело и его феномены участником внутреннего диалога,
порождающего новые жизненные смыслы. Дефицит рефлексивных психологических средств в
дальнейшем может приводить к устойчивому существованию потенциально патогенного
алекситимического стереотипа психологической регуляции или к привычному истерическому способу
симптомообразования психосоматических расстройств в жизненно трудных ситуациях. Видимо, здесь
же надо искать и точку отсчета для возникновения ипохондрических черт личности.
Социализация телесности, безусловно, имеет и свой развивающийся психофизиологический
план, еще очень мало исследованный с позиций психологического анализа. Можно предполагать, что
сами организменные системы не остаются «безразличными» в ходе психологического их
опосредствования, преобразуются в новые функциональные системы, обязательно включающие в себя
психологические звенья их регуляции. Базовые психосоматические функциональные системы
складываются, вероятно, довольно рано, и с этого момента телесные и психологические события
следуют путями коэволюции. Процесс становления психологически опосредствованных
функциональных систем протекает гетерохронно, и разные организменные функции в процессе
психосоматического развития обретают разную глубину и характер «психосоматичности». Вероятно,
чем больше телесная функция имеет выходов в план открытого поведения, тем больше она культурно
задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы набором социальных норм. Лидерами здесь
являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли: именно на базе этих телесных функций и
можно наблюдать широкий спектр психосоматических расстройств.
 Актуалгенез психосоматических симптомов детерминирован достигнутым уровнем
социализации телесности. Психосоматический дизонтогенез изучен пока очень мало, но, исходя из
сформулированных теоретических посылок и набора феноменологических данных, можно
предположить несколько вариантов отклонения в психосоматическом развитии ребенка:
— отставание в социализации телесных функций, обусловленное задержкой процесса
психологического опосредствования. Самый наглядный пример — отставание в формировании
навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения
потребностей. Критерием являются отклонения от социально-нормативно заданного, «эталонного»
способа осуществления телесных действий;
— регресс в психосоматическом развитии, который может быть кратковременным, как реакция
на трудности развития (например, при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные
навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т.д.). Более сложный вариант регресса связан с
актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном симптоме) или с переходом к
более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным);
— искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей
системы психологического опосредствования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажение
касается развития телесного Я в целом. Подобно искаженному психическому развитию ребенка, этот
вид психосоматического дизонтогенеза обусловлен нарушениями детско-родительских отношений,
системы воспитания. Как было неоднократно показано, особо патогенную роль играют
симбиотическое и авторитарно-отвергающее отношения к ребенку.
Возможно, описанные варианты психосоматического дизонтогенеза не исчерпывают всей его
феноменологии, но позволяют строить диагностику психосоматического развития в норме и патологии
на единых каузально-генетических основаниях.
Наиболее сложную для понимания картину образуют феномены телесности у взрослого
человека. В ходе развития они оказываются «встроенными» в общую архитектонику психической
жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом ее особое, высоко значимое,
эмоционально насыщенное звено.
Чем более вплетен телесный феномен в психическую жизнь индивида, чем более выражен
«общий психологический аккомпанемент», т. е. чем более сложна и развернута система
опосредствования собственно телесных проявлений, тем труднее очертить контуры
психосоматического феномена у взрослого человека.
Таким образом, психосоматическое развитие продолжается и в периоде взрослости, реализует в
себе накопленный психосоматический опыт, а также сложившиеся механизмы психологического
опосредствования и регуляции телесности, порождая новый класс сложных психосоматических
феноменов и расстройств: внутреннюю картину болезни, самочувствие, ипохондрию (Арина, Тхостов,
1990). Принципиальным отличием психосоматического развития в этом периоде является ведущая
роль высших форм активности субъекта — его самосознания и рефлексии.

Билет 14. Вопрос 2. Основные подходы к изучению нарушений психического

развития в детском и подростковом возрасте.
Изучением нарушений психического развития ребенка занимается патопсихология,
дефектология и детская психиатрия. Сопоставление данных этих областей знаний способствует
углублению представлений о нарушениях развития в детском возрасте. Исследования в области
детской патопсихологии и дефектологии показали связь механизмов нарушенного и нормального
развития, закономерности системогенеза вторичных нарушений (Л.С.Выготский, Л.В.Занков,
Б.В.Зейгарник, С.Я. Рубинштейн и др.). Клинические исследования выявили соотношение симптомов
болезни и нарушений развития при различных психических заболеваниях (Г.Е.Сухарева, Г.К. Ушаков,
В.В. Ковалев, Д.Н. Исаев и др.).
Важными задачами изучения нарушений развития ребенка являются определение
психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени
выраженности. При этом необходимо учитывать отклонения от стадии возрастного развития ребенка,
т.е. особенности дизонтогенеза.
При исследовании психически больного ребенка патопсихологу обычно очень важно определить
психологическую квалификацию основных психических расстройств, их структуру и степень
выраженности. В этой части исследования задачи детского патопсихолога практически те же, что и
патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и
общность методов исследования, разработанных в отечественной патопсихологии Б.В.Зейгарник, А.
Р.Лурия, В.Н.Мясищевым, М.М.Кабановым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др.
Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть
полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой
находится больной ребенок, т.е. особенностей дизон-тогенеза, вызванного болезненным процессом
либо его последствиями.
Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при
большинстве методов показывает преимущественно негативную сторону характера отклонений
развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохранным фондом развития, и
поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий.
В связи с этим специфической задачей детской патопсихологии является определение качества
нарушения психического развития ребенка.
Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии
сосредоточено также в двух других обла-стяхзнаний: дефектологии и детской психиатрии.
Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели
умственной отсталости сформулировал ряд общетеоретических положений, оказавших
фундаментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий развития. К ним прежде всего
относится положение, что развитие аномального ребенка подчиняется тем же основным
закономерностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при
изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской
психологией.
Л.С. Выготский (1956) выдвинул также положение о первичном дефекте, наиболее близко
связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения
психического развития. Им было показано значение этих вторичных дефектов для прогноза развития и
возможностей психолого-педагогической коррекции.
В отечественной дефектологии эти положения получили дальнейшее развитие прежде всего в
ряде теоретических и экспериментальных исследований, тесно связанных с разработкой системы
обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В., 1939; Левина Р.Е., 1961; Боскис P.M., 1963;
ШифЖ.И., 1965; и др.]. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефектов при
различных аномалиях развития сенсорной сферы, умственной отсталости, разработана система их
дифференцированной психолого-педагогической коррекции. Другой отраслью изучения аномалий
развития является, как указывалось, детская психиатрия. На разных этапах формирования этой
области медицины проблемы аномалий развития занимали различное по значению место. На этапе
становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поиску общности и
единства психических заболеваний детского и взрослого возраста. Поэтому акцент ставился на
психозах; аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание.
По мере формирования детской психиатрии как самостоятельной области знания в патогенезе и
клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также
симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в условиях болезни [Симеон Т.П., 1948;
Сухарева Г.Е., 1955; Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979; идр.]. Клинические наблюдения показали
разнообразие и своеобразие симптоматики аномалий развития при различной психической патологии.
При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизонтогенез, обусловленный, как
правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о
формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия),
динамике дизонтогенетичес-ких форм психической конституции (различные формы психопатий) и
аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий
воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Рядом
клиницистов [Kanner L., 1957; Сухарева Г.Е., 1959; Lutz J., 1968; Ушаков Г.К., 1973; Ковалев В.В.,
1979] были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов аномалий
психического развития у детей.
Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтоге-неза явились успехи в области
фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств.
Снятие остроты психопатологических симптомов привело к увеличению числа детей, способных к
обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса развития.
Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологической помощи больным детям все более
актуальной и перспективной становилась проблема психолого-педагогической реабилитации и
коррекции.
За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в
неправомерный антагонизм с нейролептической терапией, характеризуя последнюю как фактор,
тормозящий нормальный психический онтогенез.
Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской
патопсихологии. Возрастание роли психолого-педагогических мероприятий привело к тому, что
наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диагностика отдельных
нарушений, препятствующих овладению определенными знаниями и умениями, психическому
развитию ребенка в целом. При этом выявленные в ходе психологической диагностики отклонения
могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, но в то же время существенно
затруднять психическое развитие больного ребенка.
Разработка методов дифференцированной психолого-педагогической коррекции в свою очередь
стимулирует дальнейшие исследования механизмов формирования патологических новообразований в
процессе различных вариантов аномального развития.
Таким образом, данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные
стороны аномалий развития. Исследования в области детской патопсихологии и дефектологии
показали связь механизмов аномального и нормального развития, а также ряд закономерностей
системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном
развитии. Клиницисты же описали соотношение симптомов болезни и аномалий развития при
различных психических заболеваниях.
Сопоставление данных, накопленных в этих областях знаний, может способствовать углублению
представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологических
закономерностей.
Психический дизонтогенез – нарушение развития психики в целом или ее отдельных
составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов.
Классификация видов психического дизонтогенеза Виктора Васильевича Лебединского(1985,
он использовал клинические классификации вариантов дизонтогенеза психиатров Г.Е. Сухаревой, Л.
Каннера и В.В. Ковалева):
1. Недоразвитие, под которым понимается общее стойкое отставание в развитии всех функций
вследствие раннего органического поражения мозга (прежде всего — коры больших полушарий).
Поражение может иметь наследственную природу (эндогенную) или быть результатом внешних
(экзогенных) факторов, действующих во внутриутробный, природовой периоды или в раннем детстве.
Наиболее характерным примером недоразвития является самая распространенная форма
умственной отсталости — олигофрения.
2. Задержанное развитие (ретардация) — замедление темпа всего психического развития,
возникающее чаще всего в результате слабо выраженных органических поражений коры головного
мозга (обычно парциального характера) или длительных и тяжелых соматических заболеваний. Для
задержанного развития характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной
сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Характерна мозаичность
поражения, при которой наряду с дефицитарными функциями имеются и сохранные. Наблюдается
инертная фиксация более элементарных связей, преимущественно в базальных звеньях, что ведет к
временной задержке инволюции более ранних форм. Первичный дефект чаще нарушает развитие
отдельных базальных звеньев, высшие же уровни страдают вторично. Частичность (парциальность)
поражения и большая сохранность высших регуляторных систем отличают задержанное развитие от
стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяют лучший прогноз и
возможность коррекции.
3. Поврежденное психическое развитие, представленное органической деменцией —
нарушением психического развития в конце раннего возраста или уже после трех лет вследствие
массивных травм мозга, нейроинфекций, наследственных дегенеративных заболеваний. Во многих
случаях органическая деменция имеет прогрессирующий характер. Поврежденное психическое
развитие имеет то же происхождение, что и органическое недоразвитие психики либо задержанное
(наследственные заболевания, внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации
и травмы ЦНС). Отличие — более позднее (после 2 — 3 лет) патологическое воздействие на мозг,
когда большая часть мозговых систем уже сформирована. Характерной моделью поврежденного
развития является органическая деменция, при которой отмечаются расстройства эмоциональной
сферы, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом, распад сложных
иерархических связей, грубый регресс интеллекта и поведения. К этой группе относится:
поврежденное развитие (органическая деменция), дефицитарное развитие (тяжелые нарушения
анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях
хронических соматических заболеваний).
4. Дефицитарное психическое развитие связано с тяжелым повреждением либо недоразвитием
отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также с
рядом инвалидизирующих хронических соматических заболеваний. Первичный дефект ведет к
недоразвитию функций, связанных с ним наиболее тесно, а также к замедлению развития других
функций, связанных с пострадавшей опосредованно. Асинхрония проявляется в разной степени
недоразвития одних анализаторных систем при сохранности других. Дефицитарность отдельных
сенсорных и моторных систем способствует возникновению явлений изоляции. Так, нарушение зрения
приводит к недоразвитию координации между речью и действием. Дефицитарное развитие при
нарушениях отдельных сенсорных систем дает наиболее яркие примеры компенсации за счет
сохранности других анализаторов и интеллекта. Эта компенсация осуществляется в условиях
адекватного обучения и воспитания. При недостаточности коррекционных воздействий возникающая
депривация (недостаточное удовлетворение своих потребностей) приводит к нарушению
познавательного и личностного развития ребенка.
5. Искаженное психическое развитие (асинхрония) — разные варианты сложных сочетаний
общего недоразвития, задержанного, ускоренного и поврежденного развития. Причинами искаженного
развития являются некоторые процессуальные наследственные заболевания, например шизофрения,
врожденная недостаточность обменных процессов. Наиболее характерной моделью искаженного
развития является ранний детский аутизм, когда ярко выраженаасинхрония: преждевременное
развитие речи значительно обгоняет формирование моторных функций, а в более старшем возрасте
развитие вербального интеллекта парадоксально опережает становление предметных навыков.
Большое значение имеют явления изоляции: функции, развивающиеся ускоренно, не «подтягивают»
развитие других.
6. Дисгармоническое психическое развитие, связанное с нарушением формирования
эмоционально-волевой сферы. Отличие дисгармонического развития состоит в том, что его основой
является не текущий болезненный процесс, а врожденная либо рано приобретенная стойкая
диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Моделью
дисгармоничного развития является ряд психопатий, в первую очередь конституциональных, а также
патологическое формирование личности в результате неправильных условий воспитания. Дис-
пропорциональность психики порождает аномалии личности, для которых характерна неадекватная
реакция на внешние раздражители, вследствие чего нарушается поведение и затрудняется социальная
адаптация.К нему относятся психопатии и случаи патологического развития личности вследствие
крайне неблагоприятных условий воспитания.
В последние годы появляется все больше детей со сложными недостатками в развитии, у
которых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития (слепоглухие дети,
дети с недостатками отдельных анализаторных систем и т.п.), что дает основание выделять
специфическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостатками развития».
Фактически сейчас можно говорить лишь о преобладании ведущей линии в дизонтогенезе ребенка.

Билет 14. Вопрос 3. Сравнительный анализ право- и левополушарной

доминантности в свете современных представлений о психической асимметрии.
ЛЕВОЕ (правши) – 25-50% популяции,
по Хомской – 27%
 В левом полушарии большая
анатомическая представленность
сенсорных и моторных областей коры,
что обеспечивает переработку
модально-специфической информации
и конкретные действия
 Более выражены внутрирегиональные
связи
 ПРАВОЕ (левши) – 8-30% популяции
 В правом полушарии большая
анатомическая представленность
переднего ассоциативного комплекса
 Более выражены межрегиональные связи
 Синтез (одновременное «схватывание»)
 Непроизвольность
 Интуиция, предвидение, «вера в чудо»,
надежда
 Узнавание, опора на личный чувственный
 Анализ (последовательная
переработка)
 Темповые, энерго-скоростные
параметры психической деятельности
(изучены Хомской, Ефимовой,
Ениколоповой на модели поражений
нижних отделов первого ФБМ)
 Произвольность
 Осознанность
 Планирование, ориентированность на
будущее
 Послушание, просоциальность
 Рутина, типовые модели
 Высокая обучаемость в традиционном
смысле слова, легкость усвоения
правил и норм
 Быстрый поиск ранее накопленной
информации (скорее воспроизведение,
выкапывание из памяти, чем
узнавание)
 Высокий уровень социальной
адаптации
 Опосредованность
 Оперирование знаково-
символическими системами (речь,
система счисления, музыкальная
грамота и т.д.). Студенты с
выраженным доминированием левого
полушария преуспевают в алгебре. У
левополушарных детей при вербальной
нагрузке правое полушарие
энергетически обкрадывается. Ведущее
значение Л полушария в связи
рациональных функций и активности
мозга характерно скорее для женщин,
тогда как у мужчин повышению
функции мышления соответствует
скорее усиление МПВ
 Теоретическое мышление (важно, что
это дерево; рисунки правшей носят
характер «рисунков-понятий»,
«рисунков-знаний», они условны,
чертёжны)
 Схематичность, категориальность
 Положительные эмоции. Преобладание
положительных эмоций, принятие
ситуации, желание активно действовать
в ней соответствуют повышенной
фронтальной активации Л полушария.
У эмоционально стабильных  мозга сопровождается большей активацией
подростков-сангвиников имеет место
левополушарная асимметрия по
височным областям
 Л полушарие более активировано при
мании с бредом и шизофрении
 В моторной сфере – высокая скорость и
произвольность
 Функциональное доминирование Л
полушария связано с большей
активацией парасимпатической НС и
чаще проявляется в состоянии
опыт, ориентированность на прошлое
 Целостное восприятие слов и
словосочетаний, воспроизведение
стереотипов и фразеологических клише.
Метафоризация или семантические
операции, требующие широкой  сети
ассоциаций
 Долговременная память, накопление
биографической информации
 Инициатива, новизна, ориентировка в
ранее незнакомых условиях. Студенты с
выраженным доминированием правого
полушария преуспевают в тригонометрии,
геометрии и изучении комплексных чисел.
 Высокая индивидуальность восприятия
 Склонность к социальной дезадаптации
 Эмпирическое мышление (важно, что это
дерево высокое, тенистое, цветет, с
корявыми ветвями, напоминает о
детстве; рисунки левшей носят характер
материальных, чувственных, конкретных
изображений; они достоверно крупнее, как
бы приближены к наблюдателю)
 Непосредственность
 Оперирование образами, музыкой,
интонациями
 Управление эмоциями в целом,
обеспечение общего эмоционального фона
 Отрицательные эмоции (тревожность,
боязливость, депрессивность,
эмоциональная хрупкость). С повышенной
фронтальной активацией П полушария
связывают отрицательные эмоциональные
состояния, робость, скованность,
избегание активного действия. У
эмоционально нестабильных подростков –
холериков и меланхоликов отмечается
правосторонняя  латерализация по
височным областям.
 П полушарие более активировано при
депрессии
 В моторной сфере – сила и выносливость. У
правополушарных детей эффективность
выполнения вербального задания не
сопровождается изменениями активационных
сдвигов
 Высокий уровень выживаемости в
экстремальных условиях. Функциональное
доминирование П полушария головного
симпатической НС, характерной для
состояния напряжения или стресса.
Наблюдения за людьми, работающими в
климатически неблагоприятных районах,
за спортсменами и т.п. показывают, что
стресс сопровождается активацией П
полушария. Если на фоне стресса
обследуемый подвергается
дополнительному испытанию, то может
произойти смена межполушарных
отношений, что является неблагоприятным
 спокойного бодрствования фактором адаптации
 При алкоголизме в первую очередь
страдает П полушарие. Вербальные
функции у больных алкоголизмом
относительно мало меняются по
сравнению с зрительно-
пространственными и эмоциональными
характеристиками. С возрастом у больных
происходит сглаживание МПА
 В Москве больше леворуких среди мужчин
по сравнению с женщинами
 Леворукие в  целом рождаются чаще во
втором полугодии, чем в первом, и
особенно мало леворуких рождается
весной

Билет 15. Вопрос 1. Предмет, объект и методы детской патопсихологии, ее связь с

другими науками.
Детская патопсихология представляет собой междисциплинарную область знаний, существенно
связанную с такими науками, как психология, медицина, биология, педагогика и их отраслями.
Создание концепции детской патопсихологии — представлений о закономерностях нарушенного
развития — не может базироваться только на биологических факторах. Биопсихосоциальная модель
здоровья и болезни, принятая в современной науке, сочетает биологические факторы со
значимыми факторами другого ряда — развития (отдельных высших психических функций (ВПФ),
эмоций, особенностей личности) и среды (влияние семьи, социального окружения, особенностей
обучения и т.д.).
Взаимодействие психологии с психиатрией, по мнению Ю.Ф.Полякова, определяется тем, что
для изучения сущности психических болезней, раскрытия природы психопатологических феноменов
одного клинического психопатологического метода недостаточно.
Патология мозга не разрушает психическую деятельность в целом, нарушаются лишь
определенные ее факторы, изменяются те или иные звенья (компоненты), входящие в структуру
психических процессов. В зависимости от характера этих факторов и их роли в структуре психической
деятельности оказывается измененным определенный круг психических процессов, что сказывается на
«объеме» психопатологического синдрома. Экспериментальные патопсихологические исследования
выявляют закономерности измененного протекания психической деятельности и конкретных
процессов в зависимости от роли, которую играют в их структуре звенья, нарушенные при данной
патологии мозга. Традиционный для отечественной патопсихологии индивидуализированный
экспериментальный подход с преобладанием качественного анализа успешно реализуется при
решении дифференциально-диагностических и коррекционных задач у детей, подростков и
юношей, страдающих шизофренией. Использование математических методов обработки
подкрепляет сотрудничество специалистов, более всего эти методы используются в «доказательной»
медицине и психологии.
Изложенное Ю.Ф. Поляковым мнение относительно взаимодейст вия психологии и психиатрии в
полной мере относится и к патопсихологии детского и юношеского возраста. В последние годы на
первый план в оказании практической помощи больным и научных исследованиях выступает
слаженная совместная деятельность специалистов разного профиля, т.е. мультидисциплинарный
подход. Над разрешением клинико-психологических проблем аномального развития детей и
подростков работают авторские коллективы, включающие в свой состав психиатров, неврологов,
психологов, дефектологов, педагогов, логопедов, нейрофизиологов, генетиков и т.д. Только
совместная работа специалистов может стать успешной. Так считают Г.И.Каплан и Б.Дж. Сэдок, Н.М.
Иовчук, А.А.Северный, Н.Б.Морозова, А.Ш.Тхостов и другие.
Связь патопсихологии с новыми направлениями — социальной и коррекционной педагогикой,
семейной психологией и медициной и т.д. — прямо соотносится с базисными принципами
взаимодействия психиатров с другими специалистами при решении проблем психического здоровья.
 Е.В. Макушкин выделяет ряд следующих базисных принципов совместной работы для
реализации психопрофилакти ческого и лечебного подходов к психическому здоровью детей и
юношества.
Семейная центрированность — реализация психопрофилактического подхода в организации
помощи семье и детям с проблемами развития и поведения с опорой на практический опыт
социальной работы в области семейной психологии и семейной терапии через кабинет клинического
психолога в педиатрической поликлинике.
Мультидисциплинарность — междисциплинарное взаимодействие специалистов, основанное на
согласовании общих усилий различных специалистов — педиатра, детского психиатра, медицинского
и школьного психологов, социального педагога и социального работника — при проведении
профилактической и реабилитационной работы в семьях, образовательных учреждениях и в сфере
досуга детей.
Дифференцированность — индивидуализация социально-медицинского подхода по отношению
к детям с особыми потребностями с учетом проблем развития ребенка или его поведения, возрастных
особенностей, личностных свойств, типа семейных отношений, степени выраженности дезадаптации и
др.
Сотрудничество детских психиатров и психологов в течение многих лет осуществляется в
Научном центре психического здоровья (НЦПЗ РАМН). Взаимодействие психиатров и психологов —
неотъемлемая часть современной клиники. Этот опыт представляет интерес для характеристики
взаимодействия смежных дисциплин и определения места патопсихологии в их ряду.
На основании многолетнего сотрудничества выделены несколько типов продуктивного
взаимодействия врачей и психологов:
1) специализированное научное исследование какого-либо определенного психического процесса
(памяти, мышления, восприятия и т.д.) у аномальных детей;
2) диагностическое патопсихологическое обследование детей, больных шизофренией с
определенным набором расстройств (синдром и коморбидные расстройства и др.);
3) динамическое (в том числе катамнестическое) клинико-психологическое наблюдение детей,
впервые заболевших или имеющих определенный тип и тяжесть течения заболевания;
4) совместный анализ индивидуальных сложных случаев (в виде консилиумов) (Н.В.Зверева,
И.А.Козлова).
Результаты мультидисциплинарных исследований позволяют выработать общий подход к
объяснению психопатологических феноменов, служащих проявлением измененного протекания
психических процессов. Исторически исходным уровнем изучения психического нездоровья был
клинический, психопатологический уровень. С ним иерархически связаны психологический,
физиологический, биохимический и генетический уровни. Психопатологические данные играют
двоякую роль: служат классификации больных для других уровней исследования, одновременно
содержательно ориентируя проведение лабораторных исследований, способствуя формулировке
рабочих гипотез при построении экспериментов, в частности пато психологических.
Нарушение анатомической структуры, химизма мозга, изменение синаптических связей и т.д.
влияет на осуществление базирующихся на них физиологических процессов, что приводит к
изменению протекания прижизненно сформированных на их основе психических процессов.
Выстраивается определенная связь смежных дисциплин: экспериментально-психологическое
раскрытие закономерностей нарушенного развития (протекания) основных, адекватно выбранных
психических процессов при той или иной болезни (синдроме), объясняя происхождение клинических
феноменов, давая возможность построения нейрофизиологических исследований, отвечающих на
вопрос, почему именно так нарушается протекание психических процессов.
Существует не менее тесная связь патопсихологии детского и юношеского возраста с
педагогикой, поскольку решаются общие задачи психолого-педагогической поддержки детей с
отклонениями в развитии. В рамках педагогики наработано много специальных методов исследования
и средств обучения детей с аномальной психикой. Большой вклад внесли Т.А.Власова, М.С.Певзнер,
С.Я.Рубинштейн, В.И.Лубовский и другие.
Детская патопсихология представляет собой часть клинической психологии и изучает:
— основные закономерности нарушенного психического развития детей;
— особенности возрастно-специфических видов отклонений развития;
— психологические характеристики отдельных форм психических расстройств в детском
возрасте;
 — методы работы и области применения патопсихологической диагностики и коррекции в
детском и подростковом возрасте.
Находясь на пересечении психологии, педагогики и психиатрии, детская патопсихология
соединяет в себе научный подход к закономерностям нарушенного развития (или развития в
измененных воздействием различных вредностей условиях) и практическую направленность на
оказание диагностической, коррекционной и других видов психолого-педагогической помощи детям с
отклонениями в развитии.
Детская патопсихология отделилась от общей патопсихологии в самостоятельную дисциплину
сравнительно недавно, но вместе с тем она долго формировалась как область специальных знаний на
стыке психологии и детской психиатрии и имеет общие корни со специальной психологией и
педагогикой.
Предметом детской патопсихологии является изучение любых возможных нарушений
психического развития детей. Причины этих нарушений могут быть самыми разными, поэтому
патопсихолог всегда учитывает всю совокупность сведений о ребенке, охватывающую как
биологические, так и социальные факторы его развития.
Одной из центральных задач детской патопсихологии является диагностика психического
развития детей с отклонениями. Диагностируется состояние психических процессов: мышления,
памяти, восприятия, внимания, а также особенности личности и деятельности ребенка. Задачей
патопсихолога является установление уровня развития ребенка, определение его соответствия или
несоответствия возрастным нормам, а также выявление патологических особенностей развития.
Диагностика нарушений детского развития тесно связана с психологическим консультированием
родителей, опекунов, учителей и т.д. обследуемого ребенка. Если патопсихолог работает в
психиатрической больнице или психоневрологическом санатории, он сообщает результаты своего
обследования лечащему врачу и в меньшей степени общается с семьей больного.
Однако часто патопсихолог консультирует ребенка и его родителей в Психологическом центре
или консультации. В этом случае родители ждут не только констатации, например, того, что ребенок
отстает в умственном развитии, но и конкретных советов и рекомендаций по преодолению отставания,
компенсации дефекта, адаптации к школе.
Психологическая диагностика нарушений развития теснейшим образом связана с
психологической коррекцией дефекта. Детские патопсихологи проводят разнообразные
коррекционные занятия (как индивидуальные, так и групповые) с детьми, имеющими отклонения в
развитии.
Следующей важной задачей детской патопсихологии является профилактика возникновения
отклонений в психическом развитии, которой, к сожалению, как и во взрослой патопсихологи,
уделяется слишком мало внимания. К профилактической работе относится и популяризация знаний по
детской патопсихологии, и консультирование родителей, учителей и воспитателей, и проведение
специальных игр и тренингов.
Детская патопсихология, кроме практических задач, занимается и научными исследованиями.
Без серьезных научных разработок было бы невозможно вмешиваться в такое сложное явление, как
психическое заболевание ребенка, компенсация дефекта и т.д.
Детский патопсихолог никогда не пытается подменить собой врача. Несмотря на весьма тесное
сотрудничество патопсихологов с детскими психиатрами, невропатологами, генетиками, у
патопсихолога свои задачи (пусть в чем-то и совпадающие с задачами других специалистов), а также и
свои методы работы.
Детский патопсихолог - прежде всего психолог, он пользуется психологическими методами
диагностики и коррекции детского развития.
В свете всего этого патопсихологу важно не столько точно поставить медицинский диагноз и
определить, например, форму шизофрении (это дело врача), сколько максимально полно исследовать
психологические особенности больного ребенка. Изучив особенности и отклонения в его игровой
деятельности, мышлении, речи и т. п., патопсихолог может, с одной стороны, дать ценный
диагностический материал лечащему врачу, а с другой стороны, попробовать подобрать методы
коррекционного психологического воздействия и рекомендации родителям по общению с таким
ребенком.
Для некоторых видов нарушений развития не существует медикаментозной терапии или ее роль
не является определяющей (для детей с задержкой психического развития, умственно отсталых), в
этих случаях квалифицированное патопсихологическое исследование и психологическая коррекция
дефекта очень важны.
Часто психологические консультации детей с отклонениями проводят детские психологи. Если
они не обладают достаточными знаниями детской патопсихологии, то их выводы могут быть
ошибочны, а рекомендации даже вредны. Прежде чем давать советы и рекомендации по обучению и
воспитанию "трудного ребенка", нужно уметь "исключить патологию".
Родители, имеющие психически больного или умственно отсталого ребенка, остро это
переживают, часто внутренне не могут принять этого факта, а иногда и просто не доверяют
специалистам или боятся их. Придя на консультацию к психологу, они часто предъявляют банальные
жалобы, за которыми может скрываться и серьезное заболевание.
В детской патопсихологии, как и во взрослой, остро стоит вопрос о понятии психической нормы
и патологии. Какого ребенка следует считать психически больным? Что можно назвать дефектом
развития? Как оценивать перспективы развития ребенка с психическими отклонениями и что следует и
не следует говорить его родителям?
Нужно отметить, что понимание нормального психического развития ребенка и отношение к
дефектам развития у врачей и психологов несколько различаются.
Таким образом, патопсихолог учитывает любые особенности развития ребенка, оказывающие
негативное влияние на формирование его личности или сочетающиеся с другими отклонениями.
Как известно, трудно найти ребенка, который бы никогда не болел ни одним соматическим
заболеванием. Процесс роста и развития достаточно сложен и требует от организма определенных
усилий. Многие взрослые люди могут припомнить, что часто или даже тяжело болели в детстве,
однако это не помешало им получить образование, специальность, построить свою жизнь. Детские
болезни остались в детстве.
С некоторыми психическими нарушениями бывает так же. У многих детей бывают страхи,
различные невротические реакции, функциональные нарушения нервной системы, трудности общения
и обучения в школе. Если они существуют достаточно локально, не тормозя и не искажая развития
ребенка, формирования его характера, не нарушая его общения с окружающими людьми и т. д., то с
психологической точки зрения не являются патологией.
В то же время бывает трудно спрогнозировать: справится нервная система ребенка
самостоятельно с той или иной нагрузкой или переживаемое ребенком окажет существенное
негативное влияние на ход психического развития? Поэтому желательно психологическое
сопровождение развития таких детей. Ведь понятно, что может образоваться замкнутый круг. Одни
психологические причины вызывают страхи или функциональные нарушения нервной системы, и они,
в свою очередь, могут стать причинами других психических нарушений.
Разобраться в истинных причинах возникновения тех или иных психических заболеваний бывает
нелегко.
Кроме пограничных (как называют их психиатры) нарушений, существуют и серьезные
психические заболевания и состояния, например, такие, как шизофрения и эпилепсия.
Патопсихологи занимаются диагностикой этих заболеваний и состояний, а также
психологической коррекцией. Иногда можно справиться и с довольно тяжелыми нарушениями.
Дело в том, что резервы детского организма изучены мало. Исключение составляют только
тяжелые формы умственной отсталости (идиотия) и психически больные, не поддающиеся
психологическим методам воздействия.
Предметом детской патопсихологии являются нарушения в развитии психической деятельности
ребенка.
При отсутствии правильной психолого-педагогической помощи развитие ребенка, которому
свойственны нарушения в психической деятельности, приводит к социальной дезадаптации. Подбор
адекватных приемов корригирующего воздействия, в свою очередь, возможен лишь на основе вы-
явления глубинных, истинных причин отклоняющегося поведения детей. Специальное
патопсихологическое обследование помогает определить эти причины, выявить скрытые для простого
наблюдения признаки нарушений высших психических функций и личностных образований,
определить их структуру и взаимосвязь.
Таким образом, одной из основных задач детской патопсихологии является получение данных о
психическом состоянии ребенка с отклоняющимся поведением: о состоянии его познавательной
деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Поскольку в патопсихологии уже
накоплено достаточно данных об особенностях нарушений психической деятельности при различных
заболеваниях, результаты обследования помогают установить правильный диагноз.
В работе школьного психолога патопсихологическое обследование ребенка необходимо для
отграничения отклонений в поведении, возникших под влиянием социальной ситуации развития, от
тех, которые обусловлены нарушением психической деятельности. Так, например, невнимательность,
рассеянность ученика на уроке, невыполнение им заданий учителя, крайне низкую успеваемость,
доходящую до невозможности овладения школьными навыками и знаниями, и можно объяснить
отсутствием учебной мотивации, обесцениванием учебы для ребенка в связи с имеющимися у него
иными интересами и ценностными ориентациями, иными сферами самоутверждения. Однако такая же
картина поведения может быть и при церебрастенических состояниях, характеризующихся
истощаемостью внимания, низкой или неравномерной работоспособностью, инертностью
психических процессов, часто сочетающихся с нарушением анализа и синтеза пространственных
отношений, тонкой моторики. Если ребенку свойственны указанные особенности, то несмотря на его
старания заслужить звание «хорошего ученика», учитель будет воспринимать его как ленивого,
недобросовестного, безразличного к учебе.
Важной задачей патопсихологического обследования ребенка выступает раннее выявление
симптомов психического недоразвития, искаженного, дисгармонического развития, дебюта
психических заболеваний, невропатии, неврозов и т.п. Обнаружив тревожные симптомы, психолог
должен направить ребенка к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и лечения.
Специфические задачи возникают перед детским патопсихологом при работе с подростком. Этот
возрастной период, являясь сложным этапом в развитии для всех детей, провоцирует резкие
отклонения в поведении у подростков с нарушениями в психической деятельности. Это возникает
часто даже при минимальных, компенсированных (т.е. незаметных для простого наблюдения) ранее
нарушениях. Так, например, при некоторых типах акцентуаций характера в подростковом возрасте
ярко проявляются признаки социальной дезадаптации: отказ выполнять требования взрослых,
негативизм по отношению к социально одобряемым нормам поведения, повышенная
раздражительность, конфликтность и т. п. Такие же, на первый взгляд, поведенческие проявления
свойственны и обычному подростку в отношении своих родителей, если те не хотят сменить стиль
отношений с сыном или дочерью, пытаясь удержать их в рамках детской «морали послушания». В
этом случае поведение подростка не является патологией, а выступает как реакция эмансипации,
гипертрофированная в ответ на неправильное поведение родителей.
Следующая задача, которую решает детская патопсихология, — использование данных
патопсихологического обследования в ходе осуществления корригирующих воздействий. Так,
выявление личностных особенностей ребенка, его интересов, интеллектуального уровня помогает
установить контакт с ним, прогнозировать особенности эмоционального реагирования на
психотерапевтическое воздействие, гибко строить тактику общения. Иногда сам патопсихологический
эксперимент может стать инструментом психотерапевтического воздействия. Так, дети с заниженной
самооценкой, неуверенностью в себе, патологической застенчивостью при успешном выполнении
заданий видят очевидность высказываемых психологом суждений о наличии у них потенциальных
возможностей для высоких достижений.
Психологические измерения динамики улучшений в психической деятельности в связи с
проводимой психокоррекцией также являются задачей патопсихологии. Данные этих измерений
выступают объективными показателями влияния психотерапии и других корригирующих воздействий
(обучающий эксперимент, развивающие игры) на лечение. Обнаруживаемое в эксперименте
улучшение, в свою очередь, опять же следует использовать для выработки у ребенка оптимистической
установки.
Очень важной в практическом отношении задачей является получение данных о психической
деятельности ребенка для осуществления различного рода экспертиз. Прежде всего это необходимо
для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку: в обычной или специальной школе.
Направление ребенка в специальную школу осуществляют психолого-медико-педагогические
консультации (ПМПК). Однако далеко не всегда родители своевременно обращаются за помощью к
специалистам. Это объясняется тем, что многие виды психического недоразвития ребенка не заметны
в бытовом общении. Более того, такие нарушения, как дис-графия, дискалькулия, дислексия 1, вообще
не связаны со снижением интеллекта. Поэтому учителя воспринимают отставание ребенка в учебе как
следствие его нежелания учиться и убеждают в этом родителей.
 Школьный психолог должен владеть методами патопсихологического обследования, чтобы
иметь возможность прогнозировать успешность обучения ребенка, сориентироваться в вероятном
наличии того или иного диагноза и убедить родителей проконсультировать ребенка у
соответствующего специалиста. Естественно, что предположение наличия у ребенка психического
недоразвития глубоко травмирует родителей, они не хотят соглашаться с тем, что сын или дочь
подлежат обучению в специальной школе. Поэтому экспертная оценка здесь необходима и от ее
точности зависит дальнейшая судьба ребенка. Если дебильный ребенок учится в обычной школе, он
постоянно чувствует свою несостоятельность по сравнению с другими детьми. Это приводит уже к
вторичным нарушениям — невротическим реакциям — либо отклонениям в развитии личности. Не
меньше вреда приносит для психического развития и такой вариант, когда педагогически запущенного
ребенка направляют в специальную школу, расценив отсутствие готовности к школе как умственную
отсталость.
В профориентации и трудовой экспертизе патопсихолог выявляет степень нарушения
психической деятельности и влияние этого на трудоспособность обследуемого. Опираясь на
сохранные психические функции, психолог помогает выбрать такую профессию, где возможна
максимальная компенсация дефекта. В то же время старшеклассник должен знать перечень профессий,
которые ему противопоказаны в силу его особенностей. Например, для эпилептоидных личностей не
подходят профессии, требующие быстрого переключения внимания, связанные с передвижением; не
рекомендуется работа с вращающимися механизмами, открытым огнем. Однако им хорошо удается
деятельность, требующая усидчивости, тщательности, постоянства и монотонности движений.
Очень важна роль патопсихологического обследования при определении годности юноши к
службе в армии. Это касается тех случаев, когда ранее у ребенка была диагностирована не резко
выраженная форма олигофрении либо психопатия, невроз, резидуально-органические поражения
головного мозга и т.п. В компетенцию патопсихолога входит выяснение и таких спорных ситуаций,
возникающих в ходе военной экспертизы, когда допризывник, не имеющий ранее (в анамнезе)
психических нарушений, проявляет признаки социальной дезадаптации.
Патопсихологическое обследование все более часто применяется в ходе судебно-
психиатрической (СПЭК) и судебно-психологической (СПЭ) экспертизы. Если задача психиатра в
ходе СПЭК состоит в выявлении и диагностике психического заболевания, то патопсихолог
осуществляет структурно-динамический анализ личности обследуемого. Это особенно важно, когда
психическое заболевание выражено не резко, когда его проявления стерты или атипичны.
В процессе рассмотрения уголовных дел, по которым проходят несовершеннолетние, судебно-
психологическая экспертиза применяется и в тех случаях, когда сомнений в психическом здоровье
обследуемого не возникает. Это объясняется необходимостью выяснения способности
несовершеннолетнего сознавать смысл и значение своих действий и руководить ими.
Патопсихологическое обследование здесь направлено на определение уровня интеллектуального
развития, познавательной, эмоционально-волевой сферы, структуры мотивов и потребностей, системы
отношений, установок, ценностных ориентации подростка или юноши. Важно также выяснение
вопроса о состоянии несовершеннолетнего (страх, отчаяние, голод, переутомление), повлиявшем на
его действия в момент преступления, в том числе наличие патологического либо физиологического
аффекта.
Психологическая экспертиза проводится не только в отношении обвиняемого, но и для
выяснения личностных особенностей и психических состояний у потерпевших, свидетелей.
Полученные данные дают возможность судить о достоверности их показаний, а также помогают
установить степень вероятности возникновения у несовершеннолетнего в определенной ситуации
таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, невозможность противостоять
психическому давлению преступника. Например, повышенная внушаемость девочки,
сформировавшаяся у нее (в результате воспитания по типу доминирующей гиперпротекции) установка
на беспрекословное подчинение требованиям взрослого, в значительной мере повышает риск того, что
она станет жертвой полового преступления.
Выше представлен лишь краткий перечень задач, которые решает клинический патопсихолог.
Напомним, что школьный психолог не должен превышать границы своей компетенции и брать на себя
функции постановки диагноза и тем более лечения.Диагностировать психическое заболевание может
только психиатр; задача клинического патопсихолога — предоставить психиатру результаты
исследования личности и психических процессов у ребенка, что поможет врачу более точно
определить вид заболевания, степень его выраженности, прогнозировать эффективность лечения.
Задача практического психолога в системе народного образования — своевременно выявить детей,
отклоняющееся поведение которых обусловлено нарушением психической деятельности. Именно для
этого школьному психологу необходимо знать основы детской патопсихологии.

Билет 15. Вопрос 2. Психические расстройства и нарушения поведения, связанные

с употреблением психоактивных веществ.
Наркоманиями называют заболевания, связанные с употреблением лекарственных и
нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Данные вещества
могут быть весьма различны по химической структуре и фармакологическому эффекту, однако все
они способны вызывать состояние эйфории и при их употреблении быстро формируются психическая
и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности
с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хроническое употребление наркотических
препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного
(морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.
Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или
периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять
явления психического дискомфорта. Психическая зависимость определяет целенаправленное
поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует длительному
воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.
Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности
организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми-
рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психическими и физическими нарушениями
при прекращении приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими
антагонистами. Эти нарушения обозначаются как «синдром отмены», или «абстинентный синдром».
Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо
вещества со сходным фармакологическим действием.
Под толерантностью понимается состояние адаптации организма к психоактивным
препаратам, проявляющееся постепенным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В
результате этого для достижения прежнего фармакологического эффекта требуется уже большее
количество соответствующего средства.
Основным качеством наркотических препаратов по сравнению с другими вызывающими
зависимость средствами являются чрезвычайно тяжелые социальные последствия их употребления как
для индивида, так и для общества в целом. Это определило появление ряда законодательных актов,
международных соглашений, регулирующих производство, распространение и употребление
наркотических веществ. Нарушение этих законов и правил влечет за собой уголовную
ответственность. Конкретный перечень веществ, относимых к наркотикам, может различаться в
разных странах. Однако статус ряда препаратов в силу их особой значимости определен
международными соглашениями. К этим средствам относятся опиаты (опий, морфин, героин),
препараты конопли (гашиш, план, марихуана), кокаин и некоторые галлюциногены.
Опийная наркомания [Р11.2]
К опиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон,
пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические
обезболивающие вещества со сходным механизмом действия (промедол, фентанил,
триметилфентанил, метадон и др.). Некоторые из опиатов широко используются в медицинской
практике как обезболивающие средства (морфин, промедол, фентанил, трамадол), как
противокашлевые препараты (кодеин) и как средства, уменьшающие моторику кишечника (имодиум,
или лоперамид). Не все из опиатов обладают выраженным наркотическим действием (в частности,
последний из перечисленных средств).
Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) употребляются внутрь или путем
внутривенных и подкожных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эффект всех
препаратов опийной группы сходен. Различия между ними определяются выраженностью проявлений
абстинентного синдрома и темпом формирования наркомании.
После приема опиатов появляется благодушное настроение и развивается грезоподобное
состояние со снижением критики к своему поведению и высказываниям. Большинство опиатов
обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состояние опьянения обычно сопровождается
дремотой и двигательной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих наркотик регулярно,
вялость и сонливость могут быть не выражены — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».
Из соматических и неврологических эффектов следует отметить узкие зрачки, бледность и
сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение
дыхания (что чаще всего является причиной смерти больных при передозировке), понижение сухо-
жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечника, запор. Весьма характерным является
быстрый рост толерантности к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз
превышать смертельные для человека (до 5000 мг морфина).
При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая
зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома [Р11.3]. Сроки формирования физической
зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более
быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных
наркотических средств, например героина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз-
виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления
достигают своего пика через 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу,
беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих приливов», бессонницу. Со стороны соматического
и неврологического состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повышение температуры тела,
учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея,
спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и
уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в
различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано-
вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней,
однако резидуальные явления сохраняются намного дольше.
При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и соматическое
состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с
желтушным оттенком, многочисленные морщины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение
зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы теряют блеск, становятся ломкими.
Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих
наркотик, можно обнаружить вдоль вен множественные следы инъекций; часто вены склерозированы.
Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема
наркотика. Больные не испытывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными,
равнодушными. Следует учитывать, что формирование наркомании существенно меняет мотивы
употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремятся получить состояние
эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем-
ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления
абстиненции.
Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокачественностью. Лечение ее редко позволяет
получать длительные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц
юношеского возраста. Основные причины смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания.
Одна из причин передозировок заключается в том, что после длительного воздержания (например,
после лечения в стационаре) толерантность к наркотику резко падает и прежние привычные дозы
становятся смертельно опасными. Приведем одно из наших клинических наблюдений.
Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [Р12]
Психоактивные свойства препаратов конопли определяют содержащиеся в этом растении
различные изомеры тетрагидроканнабиола. Содержание наркотических веществ в растениях,
выращенных в северных широтах, обычно невысокое, поэтому в основном используют растения,
выращенные в горных и солнечных южных районах. Имеется множество названий наркотика,
соответствующих отдельным формам его приготовления (гашиш, марихуана, план, банг, харас,
«травка»). Наркотическое действие возникает как при приеме внутрь, так и при курении конопли (в
Европе и Америке коноплю чаще курят).
При употреблении небольшого количества конопли резкой перемены в поведении обычно не
происходит. При больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интоксикации,
наблюдаются расстройства внимания, «одурманен-ность», нелепость поведения с неадекватным,
безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцовывают, подпрыгивают).
Нарушается восприятие окружающего (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах,
звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг.
Растормаживаются влечения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев
появляются тенденции к агрессивным действиям. Иногда отмечаются сонливость и апатия. Из
соматических проявлений следует отметить отчетливую сосудистую реакцию на лице: гиперемия,
мраморность, бледный носогубный треугольник, инъецированные конъюнктивы. Отмечаются учаще-
ние пульса (100 уд./мин и более), сухость во рту. Зрачки могут быть расширены, реакция их на свет
ослаблена. У лиц, впервые употребивших наркотик, нередко возникают тошнота и рвота, тремор
пальцев рук, иногда и всего тела.
При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой
интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройствами,
деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зрительными и иногда слуховыми
галлюцинациями. Такое состояние может напоминать острый приступ шизофрении. Иногда
токсические психозы могут проявляться делирием с дезориентировкой и нарушением сознания. В
редких случаях развивается паническая реакция с выраженным страхом. Психотические расстройства
могут возникать и при хроническом употреблении сравнительно небольших доз каннабиса.
Опьянение при курении марихуаны продолжается 2—4 ч, при приеме гашиша внутрь — 5—12 ч.
Острые психотические эпизоды обычно длятся 3—5 дней. Признаки физической зависимости
(абстинентный синдром) выражены слабо (легкая раздражительность, нарушение сна, потливость,
тошнота), однако психическая зависимость от препарата может быть достаточно сильной.
При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со
снижением интереса к окружающему, безынициативностью и пассивностью. Снижаются
интеллектуальные способности, утрачиваются морально-этические установки, возникают грубые
поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками.
Для гашишемании не характерен рост толерантности. Употребление даже больших доз конопли
не приводит к смерти, поскольку летальная доза намного больше наркотической. В связи с этими
особенностями в последнее время стал обсуждаться вопрос об относительной «безопасности» гашиша.
Однако при этом не учитывается высокая частота правонарушений в состоянии опьянения. Кроме
того, гашишизм является, по мнению врачей, «входными воротами наркоманий». Речь идет о том, что
лица, употребляющие коноплю, довольно быстро переходят на другие, чрезвычайно опасные нарко-
тики.
Кокаиновая наркомания [Р14.2]
Кокаин — алкалоид, получаемый из листьев кустарника соса, произрастающего в Южной
Америке. До 1914 г. кокаин широко использовался в медицине в качестве местноанестезирующего
вещества, в настоящее время он замещен новыми безопасными синтетическими анестетиками. В
начале века кокаин употребляли, в основном вдыхая порошок в нос. Высокоочищенные препараты для
внутривенного применения были относительно дороги. Вспышка кокаинома-нии в 80-х годах была
связана с поступлением на уличные рынки нового дешевого высокоочищенного препарата,
предназначенного для курения («крэк»). Возможно также подкожное и внутривенное введение
препарата.
Кокаин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, подобное фенамину. Возникают
возбуждение, эйфория, стремление к деятельности, бессонница, при передозировке — раздражи-
тельность, агрессивность, импульсивное сексуальное поведение, нередко возникают галлюцинации.
Отмечаются бледность лица, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления,
насморк и кашель. Эйфоризирующий эффект непродолжителен: уже через 40—60 мин повышение на-
строения исчезает и может возникнуть глубокая депрессия, иногда становящаяся причиной суицидов.
Физические компоненты абстиненции не выражены и представлены чувством утомления и
нарушениями сна. Однако психическая зависимость от препарата чрезвычайно выражена и часто
развивается после однократного его приема. Кокаин быстро разрушается в организме, поэтому при
частых приемах в небольших разовых дозах общая суточная доза может оказаться очень большой.
Многократное повторное употребление кокаина нередко приводит к снижению толерантности, иногда
к смерти от передозировки.
Хроническая интоксикация кокаином часто приводит к формированию бредовых психозов,
тактильного галлюциноза (чувство ползания насекомых под кожей — симптом Маньяна),
возникновению судорожных припадков. Часто наблюдаются потеря аппетита и физическое
истощение.
Наркомания, обусловленная галлюциногенами [Р16]
 Наиболее известные галлюциногены — псилоцибин, содержащийся в грибах; мескалин,
получаемый из кактуса Ьорпорпога; синтетический препарат диэтиламид лизергиновой кислоты
(ЛСД), экстази (МДМА). По психотропному действию к ним приближается фенциклидин (РСР—
ПиСиПи) и другие диссоциативные анестетики из группы арилциклогексиламинов (кетамин). Эти
вещества называются также психотомитическими, так как они вызывают нарушения психики, сходные
с эндогенными психозами.
Интоксикация перечисленными средствами, как правило, сопровождается эйфорией,
расстройством чувства времени, нарушением схемы тела, галлюцинациями. Отмечаются
неустойчивость настроения, благодушие и доброжелательность, которые могут переходить в
злобность и агрессивность. С увеличением дозы появляется более выраженная психопатологическая
симптоматика: маниакальные состояния, бредовые идеи, явления деперсонализации и дереализации.
Нередко возникают преходящие бредовые и галлюцинаторные психозы с амнезией и без нее.
Длительный прием фенциклидина ведет к снижению активности, контроля над побуждениями,
трудности концентрации внимания, сохраняющимся длительное время после отмены препарата.
Наблюдаются соматические и неврологические расстройства— тремор, тахикардия, потливость,
гипертензия, нарушения зрения. При применении более высоких доз возможны нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы и расстройства сознания вплоть до комы. Абстинентный сидром для
этих средств не характерен. Повторный прием ЛСД приводит к росту толерантности. Толерантность к
фенциклидину вообще не развивается. Методы лабораторной диагностики не разработаны.
Токсикомании
К токсикоманиям относят ряд заболеваний, по своим механизмам весьма сходных с
наркоманиями, так как при них также возникают психическая и физическая зависимость, изменение
толерантности. Однако в силу меньшей социальной значимости средства, вызывающие токсикоманию,
не внесены в официальный список наркотических веществ. Их производство, продажа и
распространение не регулируются государством специально. Это, однако, не означает, что
последствия токсикомании для больного и его семьи существенно легче, чем при наркоманиях. Во
многих случаях средства, используемые токсикоманами, являются весьма токсичными для ЦНС,
вызывают тяжелые поражения мозга (энцефалопатию) с развитием психоорганического синдрома, а
малый допустимый диапазон доз нередко приводит к опасным для жизни отравлениям и
преждевременной смерти.
Очевидно, что появление новых психоактивных веществ может пополнять списки препаратов,
способных вызывать зависимость. Если какой-либо из них приобретает особое распространение и
обусловливает чрезвычайную социальную опасность, он может быть включен в список наркотических
веществ. После юридического акта признания средства наркотическим больные, употребляющие
данный препарат, которым ранее ставился диагноз «токсикомания», будут включены в число больных
с диагнозом «наркомания». Следовательно, различия между понятиями «токсикомания» и
«наркомания» носят не столько медицинский, сколько социально-правовой характер.
Имеется достаточно большое число препаратов и веществ, вызывающих явления токсикомании.
К ним в первую очередь следует отнести седативно-гипнотические средства — производные
барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее
время отнесены к наркотикам), транквилизаторы бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен,
феназепам и др.), другие препараты с седативным эффектом (мепробамат, натрия оксибутират и др.).
Среди других лекарственных средств можно указать холиноли-тические (циклодол, астматол) и
антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), психостимуляторы (эфедрин, теофедрин),
средства для ингаляционного наркоза (эфир, закись азота). Существует достаточно большая группа
веществ, которые не относятся к медицинским препаратам. Это в первую очередь органические
растворители — толуол, бензол, перхлор-этилен, ацетон, бензин, средства бытовой химии, компонен-
ты клеев.
Злоупотребление летучими растворителями [Р18]
В последние годы у подростков получило распространение вдыхание паров летучих
органических растворителей с целью ввести себя в особое состояние. К таким растворителям отно-
сятся толуол, бензол, перхлорэтилен, бензин и приготовленные на их основе различные средства
бытовой химии (клей, краски, пятновыводители, аэрозоли).
Эйфория возникает через 5 мин после начала вдыхания и продолжается 15—30 мин. На
начальном этапе вдыхание паров растворителей сопровождается повышением настроения с
расторможенностью, смазанной речью, чувством «парения». Затем отмечаются вялость, нарушения
координации, шаткость походки, головные боли, снижение рефлексов, тошнота, в отдельных случаях
рвота. При более глубокой интоксикации развивается спутанность сознания, дезориентированность,
появляются зрительные галлюцинации и другие нарушения восприятия, беспричинный смех, плач. В
этом состоянии больные могут совершать действия, опасные как для себя, так и для окружающих:
напасть на мнимых преследователей или выпрыгнуть в окно под влиянием устрашающих видений и
т.д. В состоянии острой интоксикации у больных расширены зрачки, лицо гиперемировано, склеры
инъецированы, отмечается учащение пульса и дыхания. От одежды, волос, кожи больных исходит
резкий химический запах, сохраняющийся на протяжении нескольких часов. При более глубокой
интоксикации возможно развитие острой токсической энцефалопатии и коматозного состояния.
Токсические дозы мало отличаются от эйфоризирующих, поэтому высока вероятность смертельной
интоксикации или комы с последующей асфиксией.
Родители детей, употребляющих растворители, обращаются к педиатрам и подростковым врачам
с характерными жалобами на быструю утомляемость детей, снижение успеваемости, болезненную
бледность, раздражительность, вялость, сонливость, утрату побуждений. Кроме того, родители
отмечают у детей эпизоды странного поведения, «странного вида», напоминающего опьянение.
Иногда у подростков находят флаконы с пятновыводителями, бензином или предметы одежды
(шерстяные шапки, варежки, шарфы), пахнущие растворителями.
При осмотре подростков обращают на себя внимание бледность лица с характерной «синевой» под
глазами, некоторая «разлаженность» моторики. П р и неврологическом осмотре выявляются нистагм
(горизонтальный, вертикальный или ротационный), тремор рук, век. Нередко наблюдаются снижение
памяти, интеллекта вплоть до деменции, низкие, примитивные интересы и эмоциональное огрубление.
Также часто возникают нарушения функции печени, почек, патология кроветворной системы (анемия,
резкое ускорение СОЭ). В отдельных случаях возможно развитие острого лейкоза, миокардио-
дистрофии.

Билет 15. Вопрос 3. Проблема концепции проекции и классификация проективных

методов в клинической психологии.
Проективные методики представляют собой специальную технику клинико-экспериментального
исследования тех особенностей личности, которые наименее доступны непосредственному
наблюдению или опросу. Термин «проективные» был впервые использован Л. Френком в 1939 г. для
объединения уже известных к тому времени, но, казалось бы, таких чрезвычайно далеких друг от
друга методических приемов, как ассоциативный тест Юнга, тест Роршаха, ТАТ и других. Выделив
некоторые формальные признаки, присущие большинству проективных методик, Френк попытался
дать им классификацию; с некоторыми дополнениями эта классификация принимается и в настоящее
время. Различают следующие группы проективных методик.
Методики структурирования: тест чернильных пятен Роршаха, тест облаков, тест трехмерной
проекции.
Методики конструирования: MAPS, тест мира и его разнообразные модификации.
Методики интерпретации: ТАТ, тест фрустрации Розенцвейга, тест Сонди.
Методики дополнения: неоконченные предложения, неоконченные рассказы, ассоциативный
тест Юнга.
Методики катарзиса: психодрама, проективная игра.
Методики изучения экспрессии: анализ почерка, особенностей речевого общения,
миокинетическая методика Мира — и — Лопеца.
Методики изучения продуктов творчества: тест рисования фигуры человека (варианты Гуденау
и Маховер), тест рисования дерева К. Коха, тест рисования дома, рисунок пальцем и т. д.
Все перечисленные методики, по Френку, объединяет способность отражать как на экране
наиболее существенные аспекты личности в их взаимозависимости и целостности функционирования.
Эти методики характеризует также общность формального построения и сходство в стратегии
проективного эксперимента: поведении психолога-исследователя, подборе стимульного материала,
постановке диагностических задач.
Принято говорить о следующих отличительных признаках проективных методик:
1) так называемая неопределенность стимульного материала или инструкции к заданию,
благодаря чему испытуемый обладает относительной свободой в выборе ответа или тактики
поведения;
 2) деятельность испытуемого протекает в атмосфере доброжелательности и при полном
отсутствии оценочного отношения со стороны экспериментатора. Этот момент, а также то, что
испытуемый обычно не знает, что в его ответах диагностически значимо, приводят к максимальной
проекции личности, не ограничиваемой социальными нормамии оценками;
3) проективные методики измеряют не ту или иную психическую функцию, а своего рода модус
личности в ее взаимоотношениях с социальным окружением.
Формальные характеристики проективных приемов, не давая оснований для однозначного
соотнесения их с какой-то определенной теоретической схемой, тем не менее обусловливают особую
стратегию исследования’. Прежде всего это касается поведения экспериментатора и испытуемого:
экспериментатор из нейтрального регистратора ответов испытуемого должен стать его партнером,
доброжелательным и понимающим собеседником; испытуемый же в такой ситуации (даже при
отсутствии специально поставленной психотерапевтической задачи) переживает своеобразный
«катарзис», Само собой разумеется, успех проективного исследования во многом зависит от личности
экспериментатора, его умения расположить к себе испытуемого и ряда других факторов, возникающих
в подобном общении.
Основные принципы проективного исследования сложились в борьбе, с одной стороны, с
традиционной экспериментальной психологией, «стерилизовавшей» условия эксперимента в целях
достижения максимальной объективности, с другой стороны — с тестовыми психометрическими
исследованиями, игнорировавшими индивидуальные особенности личности и способы достижения тех
или иных результатов. В определенном смысле принцип построения проективного эксперимента
близок принципу «функциональной пробы», развиваемому в отечественной психологии, согласно
которому эксперимент моделирует «не только умственные операции больного, но и его личностное
отношение».
Стимульный материал, используемый в проективных методиках, как правило, не безразличен
испытуемому, так как вследствие апелляции к прошлому опыту приобретает тот или иной личностный
смысл. Изображения драматичных жизненных ситуаций, лица людей, предметы, ассоциирующиеся с
аффектогенными ситуациями (например, пистолет, могильные плиты), эмоционально окрашенные
слова или предложения обращены к тем или иным индивидуально значимым переживаниям личности.
Неопределенность, составляющая одно из основных условий деятельности испытуемого, способствует
тому, что поведение более чем когда-либо детерминируется не конвенциональными нормативами, а
собственной системой мотивов, ценностей, диспозиций человека. К обсуждению этого положения,
чрезвычайно важного для теоретического обоснования самого проективного метода, мы еще вернемся.
Преимущественное использование проективных методик для изучения неосознаваемых форм
психической деятельности объясняется спецификой клинических и параклинических задач, решаемых
с их помощью. Как известно, эти методики создавались для клинических целей и в своих классических
вариантах используются главным образом в клинике неврозов. Однако в отличие от отечественной в
зарубежной психологии термин «клинические методы» не имеет специфического значения; он
указывает прежде всего, что исследование ориентировано на выявление индивидуальных,
«уникальных» способов адаптации личности к социальному окружению и себе самой. Проективные
методы являются клиническими именно в этом смысле: специально подобранная батарея методик
способна ответить на такие важные вопросы, как стиль взаимоотношения личности с другими людьми
(конформность, лидерство, авторитарность, демократизм и т.д.); ее ведущие мотивы и пути их
реализации, степень гармоничности или конфликтности аффективной сферы, средства разрешения
внутренних и внешних конфликтов; самооценка, мера ее осознанности, адекватности, гибкости и т. д.
Бесспорно, что богатством получаемого материала проективные методики выгодно отличаются от
других более популярных в общепсихологических исследованиях методов, например опросников.
Вместе с тем такие широко известные методики, как ТАТ или тест Роршаха в своих оригинальных
вариантах чрезвычайно сложны и громоздки, предполагают высокий уровень мастерства
экспериментатора и одновременно не свободны от его субъективизма при интерпретации результатов.
Одной из попыток избегать указанных недостатков является исследовательская работа в направлении
стандартизации проективных, методик и создания их модификаций. Так, возникли известные
варианты ТАТ Мак-Клеланда и Хеккаузена, упрощенные варианты теста Роршаха, тест фрустрации
Розенцвейга и некоторые другие. В отличие от классических вариантов эти методики не претендуют
на охват личности в целом, а исследуют те или иные личностные «переменные», например,
конкретные мотивы или реакции на «преградные» ситуации. Варианты проективных методик, как
правило, создаются для решения каких-то исследовательских задач, в соответствии с чем
разрабатывается и адекватный данной задаче способ анализа и интерпретации результатов. Так,
например, в исследованиях Виткина с целью выявления индикаторов полезависимости
(поленезависимости) материалы ТАТ, теста Роршаха, теста рисования человека подвергались
специальной обработке, в результате чего были получены операциональные показатели личностного
стиля. Конкретными исследовательскими задачами обусловлено и внедрение некоторых вариантов
проективных методик в общую, социальную психологию, их использование в педагогической,
спортивной психологии.
2Проективные методики применяются и в целях дифференциальной диагностики (Рапапорт,
Шафер, Оберхольцер, Бом), хотя вопрос о патогномоничности показателей проективных методик
недостаточно ясен.
Большинство проективных методик или проективных «техник», как их иногда предпочитают
называть, не являются, по-видимому, тестами в узком понимании этого термина. Согласно одному из
принятых определений, «психологический тест — это стандартизированный инструмент,
предназначенный для объективного измерения одного или более аспектов целостной личности через
вербальные или невербальные образцы ответов или другие виды поведения». Исходя из этого
определения, наиболее существенными признаками тестов являются:
1. Стандартизированность предъявления и обработки результатов.
2. Независимость результатов от влияния экспериментальной ситуации и личности психолога.
3. Сопоставимость индивидуальных данных с нормативными, т. е. полученными в тех же
условиях в достаточно репрезентативной группе.
В настоящее время далеко не все проективные методики и не в равной степени удовлетворяют
выделенным критериям. Так, общепринятым является мнение о недостаточной объективности
проективной техники; при этом ссылаются на многочисленные наблюдения и эксперименты,
доказывающие влияние на тестовые результаты таких факторов, как пол экспериментатора,
ситуативные установки и переживания испытуемого, атмосфера исследования. Для целого ряда
проективных методик отсутствуют нормативные данные; более того, некоторыми исследователями
оспаривается принципиальная возможность их существования для подобного рода «идеографических»
методов. Чрезвычайно важным и, до сих пор дискуссионным остается вопрос о
стандартизированности проективных методик. Остановимся на нем подробнее. В отличие от тестов
интеллекта или способностей при проективном испытании практически невозможно полностью
унифицировать и стандартизовать не только анализ и интерпретацию результатов, но даже и саму
процедуру исследования. Ведь совершенно различно поведение экспериментатора с робким,
сензитивным или спокойным, уверенным субъектом, с таким, который открыт, активно ищет помощи,
или с тем, кто «защищается» при малейших попытках проникнуть в его внутренний мир. Хотя в
любом капитальном руководстве и описываются наиболее распространенные стратегии поведения
экспериментатора, они, конечно же, не охватывают всего многообразия конкретных случаев. К тому
же жесткая формализация и стандартизация, как указывает ряд исследователей, противоречила бы
самому духу проективной техники и была бы не оправдана. Сошлемся в связи с этим на высказывание
Лоуренса Френка, одного из крупнейших теоретиков в этой области: «...нельзя надеяться, что
стандартизованная процедура сможет широко осветить индивидуальную личность как уникальную
индивидуальность. Она также не сможет способствовать проникновению в динамические процессы
личности». И тем не менее исследования по стандартизации проективных методик необходимы, так
как без них затруднительна оценка валидности и надежности последних. Анализируя обширную и
весьма противоречивую литературу, можно заключить, что согласно традиционным способам оценки
проективные методики имеют средние показатели валидности и надежности. Подобный вывод может
объясняться однако и тем, что критерии валидности и надежности, разработанные для традиционных
тестов, вообще не применимы в данном случае. Учитывая потребности практики, а также тенденции
развития исследовательского инструментария современной психологии, можно, повидимому,
прогнозировать постепенное сближение проективных методик с тестами. Работа в этом направлении,
если она будет выполняться совместно квалифицированными клиническими психологами и
специалистами в психометрике, позволит расширить сферу прменения проективных методик и сделает
их достоянием широкого круга исследователей.

Билет 16. Вопрос 1. Предмет и задачи психосоматики и психологии телесности.

Место психосоматики в структуре психологического знания.
 Психосоматика (греч. psych –душа, soma – тело) - это область клинической психологии, которая
изучает влияние психических факторов на возникновение и развитие соматической патологии.
Отдельные авторы, рассматривая психосоматику, как психологию телесности дают следующее
определение последней: психосоматика – это отрасль психологии, которая изучает взаимное влияние
души и тела на разных возрастных этапах в норме и патологии.
Предмет психосоматики - психосоматические заболевания. Изучение генезиса, структуры и
функций психосоматических явлений как на разных этапах онтогенеза человека в норме, так и при
различных формах патологии.
Основным объектом исследований психосоматики является эмоционально детерминированная
(т.е. формирующаяся под влиянием психогенных вредностей) патология внутренних органов.
Основным утверждением психосоматики является то, что в основе психосоматического
заболевания лежат эмоциональные переживания, сопровождающиеся функциональными и
патологическими изменениями и нарушениями в органах. Выбор поражаемого органа или системы
зависит от индивидуальной предрасположенности.
Любое психосоматическое заболевание является комплексным нарушением человеческого
организма как системы. Оно не является следствием только физиологических, в том числе и
наследственных, только психических свойств индивида или свойств какой-либо отельной подсистемы
– соматической ил психической. Психосоматическое заболевание возникает только при
взаимодействии этих подсистем и окружающей средой. Изучением этих взаимосвязей и занимается
психосоматика как наука, потому что только понимание этих связей дает возможность эффективно
воздействовать на возникшее психосоматическое заболевание, в том числе и методами психотерапии.
Таким образом, предметом психосоматики является влияние психических процессов на соматическое
здоровье человека методы терапии психосоматических заболеваний.
Психосоматическая феноменология или явления, которыми занимается психосоматика:
1. Психосоматические расстройства.
К ним относятся:
1.1. Заболевания психосоматической специфичности (психосоматозы) - органические
психосоматические заболевания.
А. Заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, ишемическая болезнь
сердца.
Б. Заболевания желудочно-кишечного тракта: язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
язвенный колит.
В. Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз.
Г. Кожные заболевания: нейродермит, псориаз, крапивница.
Д. Заболевания опорно-двигательного аппарата: ревматоидный артрит.
К этой же категории часто относят:
Е. Головные боли напряжения и мигрени.
Ж. Онкологические заболевания.
1.2. Вегетоневрозы (вегетозы) – функциональные психосоматические расстройства, когда, нет
собственно органической патологии органа, но страдает его функция.
А. Кардионевроз.
Б. Гипервентилляционный синдром.
В. Панические атаки.
Г. Вегето-сосудистая дистония или вегето-сосудистый невроз.
1.3. Истерическая конверсия.
1.4. Ипохондрические расстройства.
1.5. Ятрогении, или болезни, спровоцированные медициной (конкретнее: болезненные состояния
и осложнения, спровоцированные врачом, в частности – его неосторожными высказываниями; «iatros»
- врач).
2. Соматопсихические расстройства:
2.1. Соматогенные расстройства – возникшие в результате интоксикации, астенизации мозговых
структур в процессе болезни.
2.2. Психогенные расстройства – возникшие в результате психотравмы, переживаний.
3. Личностные изменения:
 А. Инвалидная жизненная позиция – сниженная фрустрационная толерантность, депрессивное
мировосприятие, снижение познавательной, коммуникативной, социальной активности, апатико-
абулический синдром, снижение самоконтроля.
Б. Инвалидно-инфантильная жизненная позиция – склонность к манипулированию,
эгоистические тенденции, извлечение выгоды из болезни.
В. Активная жизненная позиция – жизнестойкость, активная адаптация.
4. Психосоматические явления в норме:
А. Преодоление соматического дефекта за счет психической мобилизации.
Б. Феномен боли.
В. Соматические симптомы в условиях эмоционального напряжения.
Практическими задачами психосоматики являются:
1. Профилактика психосоматических и соматопсихических расстройств. Существует три
уровня профилактики:
Первичная – чтобы подобных заболеваний принципиально не возникало. Существует два ее
уровня – глобальная профилактика, т.е. в общегосударственных масштабах, и индивидуальная, с
конкретными людьми. Занимается формированием саногенных (оздоравливающих) представлений у
граждан.
Вторичная – это выявление групп риска (невротики, акцентуированные личности, алекситимики,
психопаты и т.д.).
Третичная – профилактика осложнений заболевших.
2. Диагностика:
А. Выявление психологических факторов развития болезни
Б. Диагностика внутренней картины болезни и личностных изменений в результате болезни.
Важно дифференцировать психогенные и соматогенные явления. Внутренняя картина болезни (ВКБ) –
образ болезни или представление о болезни, которое складывается у больного. Варианты ВКБ –
1. Болезнь как непреодолимая жизненная преграда. Реакция психической капитуляции ведет к
капитуляции соматической.
2. Болезнь как выгода.
3. Болезнь как испытание, как преодолимая жизненная преграда.
4. Болезнь как обретение нового смысла жизни.
Существуют и другие варианты.
3. Психологическая помощь:
А. Психотерапия – работа с личностью пациента, ее мотивациями, самосознанием, образом мира
и т.д.
Б. Психокоррекция – работа с отдельными симптомами.
В. Психологическое консультирование – помощь в решении конкретных проблем.
4. Реабилитация:
А. Социальная.
Б. Профессиональная
В. Семейная.
Цель реабилитации – стимулирование внутренних компенсаторных механизмов личности (не
чувствовать себя инвалидом; выработка активной жизненной позиции).
В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:
— она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;
— исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом
исследования физиологии;
— как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями,
психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;
— как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма
способов эмоционального реагирования и поведения;
— как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь
с культурными традициями и условиями жизни.

Билет 16. Вопрос 2. Шизофрения: взаимоотношение форм и типов течения

заболевания.
 Шизофрения [Р20] — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание,
возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма
разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя
противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика
выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей
интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при
неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое
слабоумие»).
Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичным является молодой
возраст (20—23 года). Вместе с тем для отдельных начальных клинических форм шизофрении
существуют свои «оптимальные» сроки. Так, параноидная форма начинается чаще в возрасте старше
30 лет, варианты с неврозоподобной симптоматикой, расстройствами мышления — в подростковом и
юношеском возрасте. Хотя заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, у лиц
мужского пола заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. Симптоматика также может
различаться в зависимости от пола больных. У женщин заболевание протекает более остро, в его
клинических проявлениях чаще и выраженнее представлена различная аффективная патология. Ранние
злокачественные варианты болезни чаще наблюдаются у мальчиков.
Формы шизофрении. С момента выделения шизофрении в самостоятельное заболевание
постоянно проводилось ее тщательное клиническое изучение и катамнестические наблюдения для
выделения различных форм шизофрении, ее систематики. Предлагаемые различные национальные
классификации существенно, а порой и принципиально отличались друг от друга. Компромиссом
различных позиций стало возвращение в МКБ-10 к формам, описанным Э. Крепелином в концепции
аетеп-иа ргаесох. Ниже приводится более подробная их характеристика.
Параноидная форма [Р20.0] встречается чаще, чем другие. Наряду с кардинальными признаками
заболевания (аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций) ведущим
в клинической картине данной формы является бред. Прогредиентность заболевания выражается в
последовательной смене паранойяльного (систематизированные интерпретативные бредовые идеи
преследования без галлюцинаций), параноидного (в большинстве случаев представлен синдромом
психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или
благодушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями,
конфабуляциями и распадом бредовой системы).
Хотя течение параноидной формы может быть различным, для нее более типично постоянное
существование бреда и псевдогаллюцинаций без заметных ремиссий. Начало заболевания в
большинстве случаев приходится на период молодости и зрелости (25—40 лет). Эмоциональный
дефект в большинстве случаев нарастает постепенно и позволяет больным длительно сохранять
социальные связи. Некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При
более раннем начале заболевание течет злокачественно.
Гебефреническая форма [Р20.1] — одна из наиболее злокачественных форм шизофрении.
Главное ее проявление — гебефренический синдром. Диагноз основывается на преобладании в
проявлениях болезни детскости и нелепого, дурашливого возбуждения. В настроении превалируют
пустая, непродуктивная эйфория, кривлянье, неадекватный смех, сменяющиеся приступами
негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет последовательность,
изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение
складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом
фоне катастрофически нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоцио-
нальных связей, доминируют равнодушие и пассивность. Больные становятся несостоятельными в
решении простейших практических задач и поэтому требуют постоянного ухода и надзора.
Заболевание начинается в подростковом возрасте (13—15 лет) и в дальнейшем течет
безремиссионно. Больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности.
Кататоническая форма [Р20.2] характеризуется преобладанием двигательных расстройств.
Кататонический ступор отличается тем, что больной длительное время сохраняет вычурную,
неестественную, часто неудобную позу, не чувствуя утомления. Например, лежит, приподняв голову
над подушкой (симптом воздушной подушки), накрывает голову простыней или полами халата
(симптом капюшона), сохраняет утробную позу. При этом тонус мышц резко повышен. Это позволяет
придать больным какую-либо позу, которую они будут в дальнейшем сохранять (каталепсия —
восковая гибкость). Часто растормаживаются примитивные рефлексы (хватательный, сосательный —
симптом хоботка). Для больных характерны негативизм (отказ от выполнения инструкций или даже
действия, противоположные требуемым) и мутизм (полное отсутствие речи при наличии способности
понимать слова собеседника и команды). Обездвиженность больных может сосуществовать с
импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного, часто стереотипного —
кататонического возбуждения. Другими симптомами кататонии являются стремление копировать
движения, мимику и высказывания собеседника (эхопраксия, эхомимия, эхолалия), манерность,
вычурность движений и мимики, пассивная (автоматическая) подчиняемость (отсутствие спонтанной
деятельности до тех пор, пока больной не получит точных инструкций).
Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания (онейроидная
кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония
является одним из вариантов злокачественного течения шизофрении. Начинаясь в юношеском
возрасте, она течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности,
глубоким апатико-абулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма
шизофрении стала крайне редко встречаться в развитых странах.
Простая форма [Р20.6] проявляется почти исключительно негативной симптоматикой. В
отличие от других форм продуктивные расстройства (бред, двигательные нарушения и аффективная
симптоматика) либо не возникают вовсе, либо бывают редуцированными. Преобладающим является
неуклонно нарастающий апатико-абулический дефект. Заболевание течет практически непрерывно и
сравнительно быстро приводит к шизофреническому дефекту. Без всяких внешних причин подросток
или юноша становится вялым, малоактивным, теряет интерес к учебе, любимым занятиям, замыкается
в себе. Появляются странности в поведении, неряшливость, грубость в общении с близкими, друзьями.
Больной, ранее тепло относившийся к родителям, становится черствым, перестает интересоваться
жизнью семьи. В этом же периоде могут наблюдаться бродяжничество, асоциальное поведение. У
больных могут появляться несвойственные им ранее интересы. Не имея достаточных знаний и
подготовки, они с головой уходят в изучение различных сложных вопросов («метафизическая
интоксикация»), что на деле не выходит обычно за рамки резонерских рассуждений о происхождении
Вселенной, надуманных философских построений и т.п. Нередко наблюдаются наплывы и обрывы
мыслей, отдельные галлюцинации, отрывочные бредовые идеи отношения, преследования,
ипохондрические переживания. Постепенно описанные расстройства углубляются. Больные перестают
совершенно чем-либо интересоваться. Целыми днями лежат в постели, накрывшись с головой
одеялом, перестают обслуживать себя, не моются, не следят за своим туалетом. Эмоционально-
волевой дефект становится все более отчетливым, хотя формальные способности остаются
относительно сохранными. Простая шизофрения, гебефреиия и люнидпая кататония являются
наиболее злокачественными вариантами болезни. При данных формах болезненный процесс
дебютирует в подростковом и юношеском возрасте, до того как больной успевает получить
образование. Такие больные, как правило, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто
оформляется до достижения трудоспособного возраста. Грубые изменения личности приводят к
интеллектуальной бездеятельности. В большинстве случаев расстройства столь выражены, что
диагностика не представляет каких-либо сложностей. Большинство пациентов не только не могут
работать, но и требуют специального ухода, поскольку не могут заботиться о себе, не моются, не
готовят пишу, не выходят из дому. Иногда данные формы объединяют в понятие юношеской
злокачественной шизофрении.
Наряду со злокачественными вариантами заболевания традиционно описываются формы болезни
с медленно прогрессирующими изменениями личности и относительно благоприятным исходом.
Отношение к данным психозам в различных психиатрических школах неоднозначно. Поэтому авторы
МКБ-10 постарались отделить эти спорные варианты болезни от классических форм.
Циркулярная форма выделяется рядом психиатров со времени Крепелина. Она характеризуется
преобладанием ярких эмоциональных расстройств (приступов мании и депрессии), перемежающихся
периодами полной редукции психоза, в сочетании с мягким медленно прогрессирующим дефектом в
эмоционально-волевой сфере. Относительно благоприятный прогноз этого варианта психоза делает
его трудноотличимым от биполярного типа маниакально-депрессивного психоза (МДП). В МКБ-10
рекомендуется относить подобный психоз к МДП |РЗ]. Несколько иначе оценивается состояние
больных, если наряду с отчетливыми аффективными расстройствами (мания или депрессия)
наблюдается яркая шизофреническая симптоматика в виде брела воздействия или величия,
психического автоматизма, растерянности, онейроилной кагатоиии. В целом прогноз у таких больных
относительно благоприятен и они долю сохраняют трудоспособность, однако, несмотря на отчетливые
периоды ремиссий, заметно нарастание изменений личности. В российской традиции данный вариант
течения бодеши рассматривается как «рекуррентная шизофрения». В МКБ 10 подобные расстройства
выделены в группу штоаффективных психозов [Р25].
Сенестопатии (трудноописуемые крайне неприятные ощущении в теле) весьма характерны для
некоторых вариантов шизофрении. Отчетливый эмопионально-волевой дефект в таких случаях не
достигает степени эмоциональной тупости. Продуктивная симптоматика выражается сенестопатиями
и ипохондрическими идеями, не достигающими степени бреда. Сказанное послужило основанием для
выделения особой — сенестопатически-ипохондрической формы шизофрении [Р20.8].
Начиная с работ Е. Блейлера ведутся споры о возможности возникновения мягкого дефекта
личности без предшествующего психоза. К таким мягким, латентным формам шизофрении относят
случаи странного, чудаческого поведения с характерными нарушениями стройности мышления,
сверхценностью, обильными навязчивостями абстрактного содержания, артистичностью,
дезадаптацией. Генетическая связь подобных расстройств с шизофренией подтверждена многими
исследованиями, однако непрогредиентность симптоматики, отсутствие отчетливых психотических
эпизодов определяют осторожность в присвоении подобным больным диагноза шизофрении. В МКБ-
10 их состояние определяется как шизотипическое расстройство [Р21].
Недостатком предложенной классификации является условность границ между отдельными ее
формами. Нередко наблюдается смена симптоматики в ходе течения болезни. Так, кататоническая
симптоматика может наблюдаться в инициальном периоде болезни или возникать при типичной
параноидной шизофрении на заключительных этапах (вторичная кататония). Сенестопатии могут со
временем сменяться типичным бредом воздействия. Поэтому часто более важной для прогноза харак-
теристикой болезни является тип течения.
Течение шизофрении. Типы течения
Течение шизофрении определяется как хроническое, прогреди-ентное. Некоторые формы,
начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развиваются
злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжелому, так называемому исходному, или
конечному, состоянию.
Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром.
Больные бездеятельны, безучастны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу.
Наряду с этим могут быть и другие психические расстройства (фантастические,
несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления,
грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий
спектр исходных состояний.
Неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном варианте шизофрении, но он
наступает в более поздние сроки.
Изредка и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный исход.
Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может
стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения в течении болезни бывают
следствием спонтанного развития болезненного процесса или результатом проводимого лечения.
Признаки, свидетельствующие о более или менее благоприятном течении шизофрении.
При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением
ремиссии. Светлые промежутки — ремиссии бывают полными и неполными. При полной ремиссии
(интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при
неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстройства.
При приступообразном течении изменения личности больных, как правило, менее выражены. Но
об этом можно судить лишь в межприступном периоде, так как во время приступа изменения
личности маскированы острыми проявлениями психоза. По мере увеличения числа приступов
изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном
периоде. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на
протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также
приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.
В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания. В
МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.
Непрерывный тип течения [Р20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на
колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно.
Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием
апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале
заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен; больные
дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.
Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенес-топатически-ипохондрическая форма)
могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения [Р20.*1] отличается
наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют
упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный,
чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в
сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого
значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается
несколько месяцев (до 6—8 мес) и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда
появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит
ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидиза-ции. На
заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение
приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип течения [Р20.*3] — наиболее благоприятный вариант
течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без
продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы
возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте
приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже
при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается
только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие
грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными
формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к
острым транзиторным или шизоаффективным психозам.
Конечные состояния при шизофрении
Конечные состояния с вялоапатическим слабоумием и резко выраженными изменениями
личности развиваются часто у больных с простой шизофренией. Клиническая картина этих состояний
характеризуется преобладанием выраженных шизофренических изменений личности при крайне
незначительно выраженной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще
представлена в виде рудиментарных и непостоянных кататонических симптомов. Доминирующим
является почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение крайне
однообразное. Больные вялы, бездеятельны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иног-
да наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Моторика дисгармонична. Отмечаются
манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия
отсутствует. На простые вопросы больные могут ответить, но в большинстве случаев их высказывания
нелепы, случайны, не связаны с темой вопроса. Могут обнаруживаться стереотипные автоматизмы,
торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т.д. Иногда больных
удается вовлечь в простую работу, которую они выполняют без заинтересованности, медленно,
нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. Иногда у больных
наблюдаются эпизоды заторможенности, гримасничанье, в других случаях — импульсивность:
больные могут неожиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, совершить неожиданный
поступок.
Конечные акинетические кататонические и негативистические состояния в отличие от
предыдущей группы характеризуются не только глубоким регрессом поведения, но и значительно
большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических
нарушений или негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Их
мимика бедная, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдаются тенденция к сохранению однообразной
позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный мутизм. Почти полная обездвиженность
временами сменяется однообразными ритмическими покачиваниями туловища, стереотипными
движениями конечностей, кататоно-дурашливым возбуждением. При тщательном исследовании,
кроме кататонических, выделяются и другие продуктивные расстройства: стереотипные вербальные
псевдогаллюцинации; отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи
абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма в виде
активного противодействия инструкциям. Возможно возбуждение с агрессией в ответ на настойчивые
приказания.
Конечные гиперкинетические кататонические состояния (в том числе «бормочущее
слабоумие») развиваются у больных с гебефренной формой шизофрении. Пациенты постоянно
пребывают в состоянии стереотипного двигательного беспокойства, гримасничают, совершают
вычурные движения. Наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. Одни больные
ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много уменьшительных слов, другие с помощью
гримас и жестов постоянно выражают различные аффекты: страх, любопытство, недоумение,
смущение и т.д. В ряде случаев наблюдается бессмысленное стремление прикоснуться к окружающим
предметам, людям. При этом стремление к прикосновениям, как правило, сопровождается
симптомами повышенной отвлекаемое™ внимания: больные реагируют на любой шум, пово-
рачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошедших и т.д. Все описанные выше
нарушения обычно непостоянны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды
кататонического возбуждения. В некоторых случаях на первый план в клинической картине выступает
постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без
побуждения извне («бормочущее слабоумие»). Не обращая внимание на окружающих или прервав
бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно произносят отдельные, не связанные фразы,
отрывки предложений, отдельные слова (часто их речь представляет собой вер-бигерацию лишь
отдельных слов).
Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния представляют собой сочетание признаков
выраженного шизофренического дефекта с сохранившейся и стабилизировавшейся продуктивной
галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, наблюдаются также рудиментарные и
непостоянные кататоничес-кие расстройства. В одних случаях преобладающими являются
отрывочные бредовые идеи величия и преследования, имеющие фантастическое, часто абсурдное
содержание. В других случаях преобладают слуховые псевдогаллюцинации и другие проявления
психических автоматизмов («носители голосов»). Поведение больных часто не бывает резко
нарушенным, и только тщательное исследование позволяет выявить продуктивные галлюцинаторно-
бредовые расстройства. Со временем они становятся все более скудными и фрагментарными. Весьма
характерны нарушения мышления: наблюдается полная смысловая разорванность при сохранении
правильного грамматического строя и интонаций — шизофазия. В отличие от других видов конечных
состояний у этих больных эмоционально-волевой дефект и изменения личности выражены
значительно меньше.
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) [Е21]
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) является довольно часто
встречающейся патологией. Согласно статистическим показателям, полученным по диагностическим
критериям МКБ-9 (в предшествующей классификации шизо-типические расстройства включались в
шизофрению как вялотекущая форма), шизотипические расстройства составляли 40 % всей популяции
шизофрении. Для шизотипического расстройства характерны неадекватность и обедненность
эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредовая настроенность,
своеобразие мышления, речи и т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не
столь выражены, продуктивная психопатологическая симптоматика проявляется в редуцированном
виде. В круг этих расстройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические,
деперсонализационные расстройства.
Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям напоминает невроз. При наличии
обсессий (навязчивостей) на диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизофрении)
указывают следующие особенности: появление обсессий у больного, структура личности которого не
предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности),
возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложнение и
расширение психопатологических проявлений (прогредиениюсть). В случае преобладания
истерических проявлений также обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спровоцированное
возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны
соответствующие формы поведения. При наличии провоцирующих факторов можно заметить явное
несоответствие между значимостью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реакций.
Больной 40 лет, инвалид II группы.
Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился первым ребенком в
семье. Беременность и роды протекали нормально. Раннее развитие правильное. В детстве серьезными
соматическими заболеваниями не болел. Рос общительным, доброжелательным, веселым. Учился
хорошо. После 8-го класса поступил в радиомеханический техникум. Позднее, работая по
специальности, окончил вечернее отделение Московского института радиоэлектроники и автоматики.
Очень любил свою профессию, дома постоянно что-нибудь паял и мастерил, собирал разные
радиодетали. Успешно служил в рядах Советской Армии. Был женат. Сейчас в разводе; имеет от этого
брака дочь. После развода с женой живет один.
Настоящее заболевание началось в 20-летнем возрасте. Появились «предобморочные» состояния:
страх упасть в обморок в неподходящем месте (в метро, магазине, при переходе улицы и т.п.),
сопровождавшийся повышением АД, усилением сердцебиения, ощущением «ватности» ног. Стал
боязливым, инертным. Сузился круг интересов, общения. Позже усилился страх людных мест, так как
несколько раз «прихватывало в транспорте» (возникали страх смерти, сердцебиение, обильное
потоотделение). Неоднократно стационировался в психиатрические больницы. Высказывал жалобы на
различные страхи, вялость, повышенную утомляемость. С другими больными общался мало, к вечеру
чувствовал себя лучше. Получал лечение нейролептиками и антидепрессантами. После пребывания в
стационаре отмечал некоторое улучшение, хотя опасения и страхи полностью не проходили.
Очередное ухудшение возникало без видимой причины. За годы болезни стал пассивен, прекратил
мастерить, выбросил все скопившиеся радиодетали. С равнодушием относился к бывшей жене и
дочери. Принимал их заботу о себе («Я ведь сам не могу в магазин ходить!»), но не терпел долгого
присутствия посторонних в своей квартире. Постоянно принимал поддерживающие дозы лекарств,
однако состояние продолжало ухудшаться, усилились страхи и вегетативные кризы. Была оформлена
инвалидность (П группа). Последнее время госпитализируется по 2 раза в год, каждый раз в стаци-
онаре проводит по 3—4 мес. Вне клиники из дому не выходит. Отмечает увеличение количества
ситуаций, вызывающих страх. Некоторые страхи довольно абстрактны и бессмысленны (например,
«страх пустого холодильника»).
В соматическом и неврологическом состоянии патологических изменений не отмечается.
Психическое состояние: больной пассивен в беседе, монотонен, лицо гипомимично. Фон
настроения снижен. Высказывает жалобы на различные страхи. Понимает их необоснованность, но не
может с ними справиться. Отмечает, что больничная обстановка действует на него благоприятно
(«Рядом с врачами чувствуешь себя спокойнее»). В отделении ведет себя правильно. С больными
общается мало, большую часть времени проводит в одиночестве. Практически ничем не занят.
Объясняет это отсутствием желания и трудностью сосредоточиться, например, на чтении книг.
Реального интереса к жизни дочери не проявляет. Планов на будущее не имеет. «Живу одним днем;
страшно думать о том, что будет завтра».
Диагноз: шизотипическое расстройство (шизофрения вялотекущая), неврозоподобная форма с
аффективными колебаниями.
Заболевание у данного больного возникло без каких-либо видимых причин в юношеском
возрасте. Ведущим психическим расстройством являлся фобический синдром, протекающий на фоне
эмоциональных нарушений. По мере развития болезни психопатологическая структура усложнялась:
помимо опасений обморочных состояний, появились со временем страх умирания, нелепые страхи
(«пустого холодильника»). Сузился крут интересов, эмоции стали скудными, появились изменения в
мышлении. Таким образом, кроме симптоматики, свойственной неврозу навязчивости, в данном
случае наблюдаются выраженные изменения личности, сходные с таковыми при шизофрении. Однако
они значительно меньше выражены, и в клинической картине больного отсутствуют типичные для
шизофрении психотические расстройства. Все же следует отметить, что в социальном и
профессиональном отношении больной грубо дезадаптирован.
Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами
при психопатиях. Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также
выявляются заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой
враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения,
эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанализу,
необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из характерных проявлений психопатоподобного
поведения при шизофрении является гебоидный синдром с растормаживанием влечений, асоциальным
поведением и неуправляемостью.
В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления довольно
длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая
паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых
расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта
личности в течение многих лет). Иногда диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизоф-
рении) имеет лишь этапное значение, так как в последующим развиваются состояния, характерные для
типичной параноидной шизофрении.
В целом шизотипические психические расстройства достаточно благоприятны. Большинство
больных сохраняют работоспособность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно
или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная
или психопа-топодобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических
проявлений и нарастанием изменений личности. Больные становятся лживыми, строят нелепые
авантюрные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминальные компании, приобщаются к
приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдаться
приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ
отмечается в пубертатном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и
равнодушия, в ряде случаев больные становятся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией,
находят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную
адаптацию (на низком социальном уровне) без специальной помощи врача.
Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с
одной стороны, от шизофрении, протекающей с явными психотическими расстройствами, и с другой
— от психопатий и неврозов, где не наблюдается прогрессирования заболевания и изменений
личности больного.
Шизоаффективные расстройства
Подкласс Р25 занимает как бы промежуточное положение между шизофренией и аффективными
психозами. Признаком данных расстройств оказывается сочетание в проявлениях психотического
приступа яркого аффекта (мании или депрессии) и симптомов, свойственных шизофрении. При
наличии эмоциональных расстройств маниакального типа больные могут высказывать повышенную
самооценку, идеи величия, нередко в сочетании с раздражительностью и агрессивностью. При
депрессивных состояниях отмечаются снижение интересов, расстройства сна, идеи самообвинения,
чувство безнадежности. Продолжительность психоза бывает от нескольких недель до нескольких лет.
Нередко наблюдаются повтор-ние приступы. У некоторых больных каждый приступ провоцируется
экзогенными или психогенными факторами (симптоматическая лабильность). Приступы в целом
характеризуются яркой эффективностью, наличием острого чувственного бреда, реже отмечается
кататоническая симптоматика. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений
личности больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-
таки после повторных приступов у больных возникают изменения личности, характеризующиеся
астенией или гиперстенией, повышением работоспособности с одновременным понижением
творческой активности и легким обеднением эмоциональных проявлений. Обычно эти изменения
наблюдаются после третьего-четвертого приступа. Затем активность процесса снижается: приступы
становятся все реже, изменения личности как бы застывают на одном уровне. У больных имеется
критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию, и они четко разграничивают
состояние здоровья и болезни. Работоспособность таких больных вне приступов обычно не снижается
(за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности).
Прогноз достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выра-
женной депрессии нередко отмечаются суицидальные попытки. В этом случае требуется специальное
наблюдение. Учитывая выраженность психотической симптоматики во время острых приступов,
лечение острых шизоаффективных психозов следует проводить в стационаре.
Билет 16. Вопрос 3. Ранний детский аутизм: основные симптомы, подходы к
коррекции.
Аутизмом (от греческого autos – сам) называют состояние психики, характеризующееся
преобладанием замкнутой внутренней жизни и активным отстранением от внешнего мира. Аутизм
может быть как вторичным симптомом шизофрении (см. раздел «Шизофрения»), так и
самостоятельной нозологической единицей. В последнем случае он возникает в первые годы жизни и
называется ранним детским аутизмом (РДА).
РДА, не входящий в спектр шизофренической симптоматики, характеризуется нарушениями
всех сфер психики – сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а
также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими. Согласно МКБ-10 среди
нарушений психологического развития выделяют детский (типичный) аутизм и атипичный аутизм.
Симптоматика детского аутизма проявляется в возрасте до трех лет, тогда как признаки психических
нарушений при атипичном аутизме наблюдаются после трех лет.
Основные симптомы:
Ребёнок испытывает трудности при установлении эмоционального контакта с внешним миром.
Проблемным становится выражение собственных эмоциональных состояний и понимание других
людей. Трудности возникают при установлении зрительного контакта, во взаимодействии с людьми
при помощи жестов, мимики, интонаций. Даже с близкими людьми ребёнок испытывает сложности в
налаживании эмоциональных связей, но в большей степени аутизм проявляет себя в общении с
посторонними.
Стереотипичность в поведении. Ребёнку свойственна поглощённость однообразными
действиями: раскачивание, потряхивание и взмахивание руками, прыжки. Один и тот же предмет
становится объектом постоянных манипуляций, он его трясёт, постукивает, вертит, крутит и т. д.
Очень характерны стереотипные движения с книгой: быстрое и ритмичное перелистывание страниц.
Одна и та же тема доминирует в разговоре, во время рисования, в игровых сюжетах. Ребёнок старается
избежать каких-либо нововведений в его жизненный порядок и таким образом активно этому
сопротивляется.
Характерная задержка и нарушение речевого развития, а именно её коммуникативных функций.
Зачастую проявляется в виде мутизма. У ребёнка может быть хорошо развитый словарный запас и
способность формулировать собственные мысли, но при этом его речь носит характер
«штампованности». Он избегает разговоров, не задаёт вопросов и может не реагировать на вопросы
обращённые к нему. При этом наедине с собой он может комментировать свои действия, увлечённо
декламировать стихи. Детям с РДА свойственны эхолалии, неправильное использование личных
местоимений: ребёнок называет себя на «ты», «она», «он».
Раннее проявление вышеперечисленных расстройств (до 2,5 лет).
Наблюдения за ребенком по определенным параметрам могут дать информацию о том, что
можно ожидать от него как в спонтанном поведении, так и в создаваемых ситуациях взаимодействия.
Такими параметрами являются:
более приемлемая для ребенка дистанция общения;
излюбленные занятия в условиях, когда он предоставлен сам себе;
способы обследования окружающих предметов;
наличие каких-либо стереотипов бытовых навыков;
используется ли речь и в каких целях;
поведение в ситуациях дискомфорта, страха;
отношение ребенка к включению взрослого в его занятия.
В связи с тем, что круг общения ограничен семьей, влияние которой может быть как
положительным, так и негативным, одной из центральных задач психолога является оказание помощи
семье в принятии и понимании проблем ребенка. Необходима специальная работа с родителями по
выработке у них адекватной, ориентированной на будущее стратегии взаимодействия с собственным
ребенком при учете имеющихся у него проблем на текущий момент. Аутичного ребенка приходится
учить практически всему. Содержаниями занятий могут быть обучение коммуникации и бытовой
адаптации, школьным навыкам, расширение знаний об окружающем мире, других людях. Особенно
важным для такого ребенка являются занятия литературой, сначала детской, а потом — классической.
Несмотря на важность всех школьных предметов, программы подачи учебного материала должны
быть индивидуализированы. Поднять активность ребенка и снять патологическое напряжение могут
физические упражнения. Такому ребенку необходима специальная индивидуальная программа
физического развития, которая сочетает приемы работы в свободной, игровой и четко
структурированной формах. Уроки труда, рисования, пения в младшем возрасте также могут многое
сделать для адаптации ребенка к школе.

Билет 17. Вопрос 1. Современные представления о психологической сущности и

последствиях экстремальных ситуаций.
Психология экстремальных ситуаций - это одно из направлений прикладной психологии. Оно
исследует проблемы, связанные с оценкой, предвидением и оптимизацией психических состояний и
поведения человека в стрессовых ситуациях. Усложнение современного производства, вызванное
научно-технической революцией, постоянно увеличивающийся темп и ритм нашей жизни, постоянная
насыщенность её разнообразной информацией, увеличение производственных и внепроизводственных
контактов между людьми, различного рода стихийные и техногенные аварии и катастрофы,
нестабильное социально-экономическое положение в стране зачастую порождают у людей
психическую напряженность. Крайней формой ее проявления является стресс. Ситуации и факторы,
приводящие к его возникновению, называют экстремальными.
Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным
воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические
последствия травматического стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом
стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации,
сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья.
В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы
симптомов:
1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу,
навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);
2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная
оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);
3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР
состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания,
повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»),
флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых»
событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со
вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей
при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения,
наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса,
психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая
инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной
жизненной позиции).
Посттравматический стресс - это реакция организма на событие (события), которые выходят
за границы нормального человеческого опыта. Более кратко это определение звучит следующим
образом: Посттравматический стресс есть нормальная реакция на ненормальную ситуацию
(ненормальные обстоятельства).
Основные симптомы ПТСР:
Симптомы повторного переживания
• Повторяющиеся, навязчивые, негативные воспоминания о событии.
• Повторяющиеся, негативные сны, связанные с событием.
• Внезапные поступки и чувства, вызванные «возвратом» (внезапным провалом) в
психотравмирующие событие
• Интенсивный психологический стресс при событиях, напоминающих или символизирующих
травму.
Симптомы избегания
• Избегание мыслей, чувств и деятельности, связанных с событием
• Невозможность воспоминания деталей события
• Снижение интереса к деятельности, ранее вызывавшей у человека интерес
• Чувство отстраненности, отчуждения от других людей
• Обеднение чувств, отсутствие положительных эмоций
• Отсутствие планов на будущее
Симптомы повышенной возбудимости
• Трудности засыпания, бессонница
• Раздражительность
• Сверхбдительность
• Взрывные реакции
• Трудности при концентрации внимания
• Физиологические реакции на события, символизирующие или напоминающие травму
Стадии развития ПТСР
• Острая - от момента события до 6 недель.
 • Хроническая – от 6 недель до 6 месяцев.
• Отсроченная – от 6 месяцев до нескольких лет.
Четыре стратегии терапии, к которым могут быть сведены фактически все формы терапии
посттравматических стрессовых расстройств:
1. Поддержка адаптивных навыков Я. Существует множество Я-поддерживающих аспектов
терапии посттравматических стрессовых расстройств. Одним из наиболее важных являются
позитивные терапевтические взаимоотношения. Необходимо обеспечить развитие терапевтического
альянса, особенно если пациенту придется столкнуться с мучительными воспоминаниями и
переживаниями. Разумное объяснение предстоящих терапевтических вмешательств дает пациентам
чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования.
2. Формирование позитивного отношения к симптомам. Лица, страдающие
посттравматическими стрессовыми расстройствами, по определению, пережили событие, выходящее
за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны.
Многие терапевтические системы явно или неявно помогают пациентам признать, что их реакции,
учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны.
Эти стратегии имеют две основные цели: Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов
этими симптомами (другими словами, помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения);
Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои
собственные ресурсы;
Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к
симптомам, изменения атрибуции смысла.
3. Снижение избегания. 1. избегание аффектов или чувств: 2. избегание воспоминаний о
травмировавшем событии (амнезия): 3. поведенческое избегание (фобические реакции); 4. избегание
обсуждения произошедшего.
Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть
нейтрализована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут переработать травматический опыт
сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает
оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в
дальнейшем обостряет ситуацию. Например, избегание может стать более генерализованным, оно
может привести к нарушению общения с членами семьи и т.д.
4. Изменение атрибуции смысла. Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и
реакций пациента на нее является составной частью расстройства, одна из терапевтических стратегий
должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям.
Frederick определил еще одно атрибутивное изменение как обязательное условие эффективного
разрешения посттравматических стрессовых расстройств выработать ощущение “контроля над
травмой”. Можно охарактеризовать это ощущение как общую конечную цель, к которой стремятся все
терапевтические вмешательства.
Находящиеся в экстремальных условиях люди подвергаются воздействию психотравмирующих
обстоятельств, представляющих собой комплекс сверхсильных раздражителей, которые вызывают
нарушение психической деятельности в виде так называемых реактивных (психогенных) состояний.
Следует подчеркнуть, что психогенное воздействие экстремальных условий складывается не только из
прямой, непосредственной угрозы жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее
реализации. Сложность возникновения, а также характер психогенных расстройств, их частота,
выраженность и динамика зависят от многих факторов:
- характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивность, внезапность, продолжительность
действия);
- готовности отдельных людей к действию в неблагоприятных условиях, определяемой их
личностно-типологическими качествами, профессиональной, психологической устойчивостью,
волевой и физической закалкой;
- организованности и согласованности действий в экстремальных условиях,
- поддержки окружающих и мужественного преодоления трудностей;
- наличие людей с опытом работы в критических ситуациях.
Типология психических состояний жертв экстремальных ситуаций. Измененные состояния
сознания, провоцируемые экстремальными ситуациями.
Психологические реакции на экстремальную ситуацию: адаптивные, дезадаптивные, острые
аффективные. Астенические состояния: быстрая утомляемость, пониженная продуктивность,
головные боли, головокружения, обмороки, нарушение сна, а также повышенная возбудимость,
нарушение концентрации внимания, снижение аппетита и др.
Стресс и травматический невроз.
Сущность страха и условия жизни. Основные формы страхов.
Страхи перед повторением экстремальной ситуации (землетрясение, теракт и др.). Специфика
страхов в дневное и ночное время суток.
Типология психических состояний в зависимости от возраста, пола и других характеристик
жертвы. Особенности поведения жертвы в зависимости от социального статуса и типа личности.
Стенические и астенические психические состояния. Возбужденное состояние. Ступор. Аутизм.
Эскапистские тенденции в поведении жертвы.
Психическая напряженность и фрустрационные состояния.
Последствия стигматизации жертв экстремальных ситуаций.
Регресс личности. Патологические психические состояния личности. Патологические
психогенные реакции: невротические, астенические, депрессивные, истерические. Острые
аффективно-шоковые реакции: гиперкинетические и гипокинетические состояния.
Основные симптомы постстрессовых реакций (ПТСР).
Психологическое капсулирование на обстоятельствах экстремальной ситуации. Формирование
комплекса жертвы.
Тревожные, агрессивные, депрессивные и др. клиенты.
Индивидуальный подход к каждой категории клиентов.
Работа психолога с клиентами, переживающими утраты.
Принципы организации условий для психологического сопровождения и реабилитации лиц,
переживших чрезвычайные ситуации.
Психосоматические расстройства у профессионалов, работающих в экстремальных ситуациях.
Оказание поддержки и реабилитация.

Билет 17. Вопрос 2. Расстройства ощущений и восприятия. Общая

характеристика.
Основой чувственного познания является получение объективной информации об окружающем
мире и внутреннем состоянии организма человека посредством работы анализаторов — зрительного,
слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и проприоцептивного. Однако анализаторы
позволяют получить доступные нам в ощущениях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества
поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Оконча-
тельное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений — это не просто результат
суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных
(смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной
информации с представлениями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт.
Расстройства ощущений бывают связаны с поражением периферических и центральных частей
анализаторов, с нарушением проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли обычно указывает на
раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой
поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли).
При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от
информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в
основе которых лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при
депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают
причиной длительных и безрезультативных обследования и лечения у терапевта или даже хирурга.
Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности,
примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей ги-
перестезии, общей гипестезии и феномен истерической анестезии.
Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как
эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению
восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются,
что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит,
как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не
замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца).
 Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома, в составе
которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. Это нозологически
неспецифичный симптом, указывающий на общее состояние истощения психической деятельности. В
качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических
заболеваниях (неврастении).
Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством
измененности, блеклости, серости окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать
оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как
будто издалека.
Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий
пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к
жизни.
Больной 32 лет с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», описывая симптомы,
типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком начала заболевания,
как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом
резко снижается аппетит. Даже блюда, которые всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишен-
ными явственного вкуса, «как трава». Музыка не вызывает в больном обычного эмоционального
отклика, кажется глухой и бесцветной.
Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у личностей с
демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При истерии
возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря слуха или зрения.
О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вызванных потенциалов на ЭЭГ.
Однако сам больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности.
Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления
анестезии могут сильно отличаться от симптомов при органических неврологических поражениях и
при болезнях органов чувств. Так, области кожной анестезии не всегда соответствуют типичным
зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового
участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по
ампутационному типу). Важным признаком функционального истерического характера расстройств
является наличие безусловных рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохранении
зрения глаза фиксированы на объектах и не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При
истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при
отсутствии болевой чувствительности.
При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться относительно продолжительное время,
однако чаще она возникает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное
психотравмирующее событие.
Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического
расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений.
Парестезии — это частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении
периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в
знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны
с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при
напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и
воспринимаются самими больными как психологически понятный феномен.
Сенестонатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными,
всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный,
недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке
точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с
ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягивани-
ем, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают
собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»).
Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами
подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается
анус», «кажется, что отрывается голова»). При сравнении с физическим чувством боли пациенты
четко указывают на значительное отличие («лучше, уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку
выворачивает»).
 Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В
этом случае состояние обозначается как сенестопатически-ипохондрический синдром.
Сенестопатии не являются нозологически специфичным симптомом: они могут встретиться при
мягких неврозоподобных формах шизофрении и различных органических поражениях головного
мозга, сопровождающихся мягкой неврозоподобной симптоматикой. При шизофрении обращает на
себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и
выраженной дезадаптацией больных.
К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации. Это довольно сложные нарушения
психики, предполагающие извращение многих механизмов процесса восприятия, чрезвычайное
оживление хранящихся в памяти пациента представлений, дополненных воображением.
Обманы восприятия относятся к продуктивным (позитивным) симптомам.
Иллюзии
Иллюзии — это расстройства, при которых реально существующие объекты воспринимаются
как совершенно другие предметы и объекты.
От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей
при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне
естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со снижением
слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между
собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия.
Возникновение ошибок у здорового человека нередко связано с наличием у него установки на
восприятие определенного объекта, с состоянием ожидания. Так, грибник в лесу легко принимает
яркий осенний листок за шляпку гриба.
Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером,
возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой
формирования таких иллюзий служит помраченное или аффективно-суженное сознание.
Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха,
наиболее отчетливо прослеживаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что
преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат
свое имя, оскорбления, угрозы. В нечаянных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война»,
«расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в
речи прохожих все новые фразы, сообразные испытываемому им страху.
Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это сложные фантастические образы, насильственно
возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий,
неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной
чашке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище
тараканов». Парэйдолические иллюзии — довольно грубое расстройство психики, обычно пред-
шествующее появлению галлюцинаций и чаще всего наблюдающееся в инициальном периоде
делириозного помрачения сознания (например, при белой горячке или инфекциях с выраженной
интоксикацией и лихорадкой).
От парэйдолических иллюзий следует отличать естественное желание здоровых людей
«пофантазировать», рассматривая облака или морозный рисунок на стекле. У художественно ода-
ренных людей бывает развита способность к эйдетизму — возможность чувственно, живо
представлять воображаемые объекты (например, дирижер при чтении партитуры может отчетливо
слышать в голове звучание целого оркестра). Однако здоровый человек всегда четко различает
реальные и воображаемые объекты, способен в любой момент по своему желанию остановить поток
представлений.
Галлюцинации
Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления
обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие гру-
бого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей
в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза,
наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного
заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-
либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство и обычно
сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное
возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической
тактики следует тщательно проанализировать особенности проявления данного симптома у конк-
ретного больного.
Существует несколько подходов к классификации галлюцинаций. Наиболее старый и
традиционный способ — разделение по органам чувств. Таким образом, выделяют зрительные,
слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются
проистекающие из внутренних органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут
сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых
отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией довольно ясно
ощущала у себя внутри дракона, голова которого протягивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через
задний проход. Различие галлюцинаций по органам чувств несущественно для диагностики. Следует
лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и
обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический стойкий психоз (например,
при шизофрении).
Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлюцинаций при шизофрении обычно
свидетельствует о злокачественном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза.
Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется
наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие
при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими. Хотя эти
симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка
возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и
алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начинающегося делирия и
указывают на необходимость начать специфическое лечение.
Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются
при нарколепсии.
Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то
определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес; голоса в
голове при включении телевизора; слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С
прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния
отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не
заменяют его.
Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с
демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных
психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией,
отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его
фотографией, слышит, как муж ходит, поет ей колыбельную песню).
Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у людей с резким снижением зрения
(старческой катарактой). Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха.
Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации
(например, при длительном пребывании человека в темной пещере).
По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и
сценоподобные.
Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и
фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации
чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухо-
лях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага).
Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной
структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых
человек слышит несуществующую речь весьма различного содержания. Выделяют следующие
варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых чело-
веком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие,
намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится
свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения,
требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как
вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у
больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются
выполнять'«команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодо-
леть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций
совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе
глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной
госпитализации.
Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При
помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью
преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не
дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует
прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях.
Очень важным для проведения диагностического поиска является разделение обманов
восприятия на истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х. Кан-
динским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлюцинации значительно отличаются от
естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюцинациях
болезненные фантомы идентичны реальным объектам: наделены чувственной живостью, объемом,
непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естественно, как бы через
органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать.
Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические
явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а
«образы предметов», улавливает не звуки, а «образы звуков». В отличие от подлинных предметов
псевдогаллюцинаторные зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не среди
существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в сознании больного. У
звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление.
Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а
«внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого
вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздействие, что образы специально
вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных
полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного
воздействия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллюцинации со звучащими мыслями,
не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или
женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные
предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псевдогаллюцинациях они могут
исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недоступных
нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого
города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению
о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых
преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же
образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить множество
признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных, однако следует учитывать, что у одного
больного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям
следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно
отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира.
В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют понятию
«галлюцинации»: являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним кри
тически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление, невзирая на их отличие от
обычных, реальных предметов. В связи со сказанным заметим, что некоторые психиатры, считая
термин «псевдогаллюцинации» не вполне удачным, употребляют вместо него более осторожное
название «галюциноиды».
Истинные галлюцинации не представляют собой нозологически специфичного явления, могут
наблюдаться при широком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов.
Принципиально возможно их появление и при остром приступе шизофрении (особенно при
дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако
наиболее ярко они проявляются при делириозном помрачении сознания.
Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей специфичностью. Хотя они не
рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значительно чаще,
чем при каком-либо другом заболевании, встречаются при параноидной шизофрении. Псев-
догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического
автоматизма Кандинского—Клерамбо. Приведем пример.
Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом
состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. После лечения, а также
у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям.
Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации
продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности пове-
дения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает,
углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в
отделении не заглушали внутренние голоса.
Следует учитывать, что с помощью психологического внушения можно вызвать галлюцинации и
у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных случаях нужно
особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность.
Если пациент, не производящий впечатления душевнобольного упоминает, что испытывает
галлюцинации, нужно попросить его самостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о
переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлюцинации, не может описать их детально,
поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций
(например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собесед-
ника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем
говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные
симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению
галлюцинаций (например, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало
острого психоза, а галлюцинации отсутствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если
слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной
(симптом Липманна). Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить цр телефону,
отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом
Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», чтб «написано» на чистом листе бумаги
(симптом Рейхардта).
Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и
доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или,
наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические
переживания, циничные оскорбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой
докторов, но охотно доверит их своему лечащему врачу.

Билет 17. Вопрос 3. Личностные расстройства возбудимого и тормозимого круга.

Личностные расстройства — весьма распространенный вид заболеваний, требующих
психотерапевтического лечения. Они «произрастают» на почве определенной структуры личности,
получаемой при рождении. Нет «плохих» типов личности — есть удачные или неудачные условия их
развития, приводящие к гармонии и счастью, с одного конца шкалы возможностей данного индивида,
или же к трагедии или психическому заболеванию, с другого конца. Обычным является некое
промежуточное состояние, но если оно склоняется к «плохому» концу шкалы, так, что ваши
личностные особенности причиняют сильное беспокойство или вред вам или окружающим — это
повод для обращения к врачу.
Психопатия клинически проявляется в патологических чертах характера, дисгармонии личности,
эмоциональной и волевой деятельности, нарушении адаптации личности в обществе.
Дисгармоничность, неуравновешенность личности определяют особенности психической
деятельности на протяжении всей жизни. Интеллект больных существенно не страдает.
Для постановки диагноза психопатии ориентируются обычно на критерии, обоснованные в
трудах П.Б. Ганнушкина:
1) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к
дезадаптации больного в социальном окружении;
2) тотальность психопатических особенностей личности, т.е. патология не каких-то отдельных
черт, а всего психического склада;
3) относительно малая обратимость патологических черт характера, их стабильность.
Общепризнанной классификации психопатий до настоящего времени нет. Однако в
отечественной психиатрии выделяют следующие разновидности психопатий: возбудимые,
тормозимые (астенические и психастенические), истерические, паранойяльные, шизоидные,
неустойчивые и др.
Прежде чем останавливаться на описании клиники психопатий, следует упомянуть о понятии
акцентуации характера, акцентуации личности, что представляет собой усиление отдельных черт
характера, некоторое отличие их от общепринятых норм, но вместе с тем не может рассматриваться
как болезнь. При неблагоприятно сложившейся для личности ситуации, затрагивающей именно эти ее
стороны, могут возникать патологические реакции. Различают следующие варианты акцентуации черт
личности: гипертимные личности, отличающиеся большой активностью, оптимизмом, отсутствием
порой должного серьезного отношения к определенной ситуации; педантичные - излишне
пунктуальные; возбудимые - склонные к необдуманным поступкам для достижения возникших
желаний; аффективно-лабильные (циклотимические); дистимические - склонные к критической
оценке окружающего, мрачные; экстравертированные - слишком общительные, легко попадающие под
влияние окружающих; интровертированные - замкнутые, склонные к самоанализу; демонстративные -
нуждающиеся во внимании окружающих, и ряд других вариантов.
Психопатиям возбудимого круга свойственна необыкновенно сильная эмоциональная
возбудимость, проявляющаяся приступами гнева, ярости, аффективными разрядами по любому, даже
незначительному поводу, при этом больные могут совершать необдуманные, порой опасные действия.
Агрессия их чаще направлена вовне, на обидчиков или близких, реже - на себя (последнее выражается
в нанесении себе порезов, повреждений, иногда - попыткой к самоубийству).
Характерно, что эмоциональные реакции не соответствуют силе раздражителя. По мере
угасания аффективных вспышек у больных появляются элементы критического отношения к своим
поступкам, хотя, как правило, они считают себя во всем правыми, пытаются как-то сгладить
впечатление от неправильности своего поведения, дают обещания впредь «вести себя хорошо».
Однако намерения не выполняются, и новая аффективная вспышка по незначительному поводу
приводит вновь к конфликту с окружающими. У некоторых личностей кроме вышеуказанных
особенностей характера отмечаются также выраженная вязкость, обстоятельность мышления,
мелочный педантизм, злобность, мстительность, периоды дисфории. Этот вариант возбудимой
психопатии некоторые авторы определяют как эпилептоидную психопатию.
Для всех психопатических личностей возбудимого круга независимо от возраста весьма
характерны периодически возникающие дисфории (периоды беспричинного тоскливо-злобного
настроения), во время которых они могут прибегать к употреблению алкоголя (дипсомания),
наркотиков. Дети в этом состоянии часто совершают побеги из дома (дромомания, вагобандаж).
Психопатические личности очень трудны в обществе, доставляют много неприятностей
окружающим и себе, в связи с чем не удерживаются в коллективе, часто меняют места работы.
Психопатии тормозимого круга делятся на астенические и психастенические.
Астенический вариант. Для этого вида психопатии характерны повышенная утомляемость,
сочетающаяся с чрезмерной чувствительностью и впечатлительностью, застенчивость, повышенное
чувство робости, неуверенности, чувство неполноценности, которые усиливаются в обстановке,
требующей принятия решения. Больные очень исполнительны, ответственны, при выполнении работы
легко утомляемы, избегают перегрузок. При встрече даже с небольшой трудностью они впадают в
отчаяние, у них нарушается настроение. Характерен постоянный самоанализ, самобичевание,
убежденность в своей несостоятельности, никчемности, малодушии, слабохарактерности. Особенно
резко их состояние ухудшается в ситуации наибольшего напряжения (экзамены и пр.). К длительному
психическому напряжению, усидчивой работе они не способны именно из-за повышенной
утомляемости. Под влиянием неблагоприятных условий они легко дают психогенные реакции,
происходит декомпенсация психопатических черт характера. В то же время в щадящих
психотерапевтических условиях доброжелательного к ним отношения со стороны коллектива больные
продуктивно работают.
Психастенический вариант. Страдающие психастенической психопатией отличаются крайней
нерешительностью, тревожностью, мнительностью. Эти черты усиливаются в ситуации выбора,
необходимости принятия решения. От астенического варианта их отличает наклонность к
мучительным сомнениям (тревожно-мнительные личности) и к болезненному мудрствованию
(умственная жвачка), склонность к гипертрофированному самоанализу и потеря чувства реального,
невозможность принять решение. При этом события, почерпнутые из книг или кинофильмов, для
больных более значимы, чем события реальной жизни. Именно поэтому такие больные нередко живут
в мире грез, мечтаний. В условиях сложных жизненных ситуаций (стихийные бедствия, войны)
страдающие психастенией могут проявить черты мужества, собранности. В коллективе, где с ними
считаются, их понимают, больные успешно работают, очень ответственны и исполнительны.
Под влиянием длительных астенизирующих факторов внешней среды (психогении,
интоксикации, тяжелые соматические заболевания) может легко наступить декомпенсация в виде еще
большего заострения тревожно-мнительных черт характера, развития невроза.

Билет 18. Вопрос 1. Структура патопсихологического заключения и основные

рекомендации, касающиеся его содержания.
Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции
психолога.
Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить
результаты исследования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два
его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический
диагноз, и задачу исследования, сформулированную при направлении больного, например, уточнение
предполагаемого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48);
определение степени и структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных
результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его
отношения к последнему.
Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости обследования:
1) адекватная мотивация; 2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию,
детерминируется эгоцентрическими; 3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом
обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок.
Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными психологическими
методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с
качественным анализом выполнения больным различных заданий приводят и количественные
характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы
профилей, полученные при использовании стандартизированных методов.
Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального
диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную
диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза
формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-
психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во
многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место
принадлежит патопсихологическому исследованию.
Важным и нередко очень трудным представляется заключительный этап исследования - анализ
полученных в эксперименте фактов, их обобщение и подготовка заключения, которое должно
отражать качественные особенности течения психических процессов у обследуемого. При этом важна
не столько характеристика данных, полученных с помощью отдельных методик, сколько умение
обобщить их, выделив таким образом основные нарушения психической деятельности. Заключение
всегда должно быть ответом на вопрос, который поставлен клиницистом перед патопсихологом.
Форма заключения не может быть единой. С.Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само
исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. В
значительной мере характер заключения зависит и от индивидуальных свойств патопсихолога и от
рабочей нагрузки. Этими факторами, например, определяется лаконичность или обстоятельность
заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования.
В ряде случаев важно коротко охарактеризовать психическое состояние обследуемого,
предъявляемые им жалобы. В заключении отмечаются особенности поведения больного,
обусловленные ситуацией исследования, его отношение к самому факту исследования. Обязательно
регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения. В заключении
указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его
сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических
процессов, характер эмоционально-личностных проявлений. Иногда не меньшую роль может играть
констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств.
Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением
шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями
представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для
шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения.
Структура патопсихологического заключения:
1-й абзац заключения: описываются данные, полученные методом объективного наблюдения за
больным во время беседы (внешний вид (опрятен, неряшлив и пр.), расторможен.суетлив. или,
напротив. замкнут, малоподвижен; охотно вступает в контакт или контакт возможен только
формальный; соблюдает дистанцию или излишне фамильярен; встречаются ли в беседе бредовые
конструкции; насколько критичен больной с своему поведению и состоянию (эти сведения получаем
при ответе больного на вопрос: «Как Вы сюда попали, что с Вами случилось?»); высказывает ли
больной жалобы на познавательные процессы (память, внимание, мышление).
2-й абзац заключения: описывается состояние памяти, внимания, темпа психической
работоспособности больного: наблюдается ли снижение памяти в звене непосредственного.либо
отсроченного воспроизведения; отмечены ли трудности сосредоточения, удержания, переключения
внимания; наблюдаются ли колебания темпа умственной работоспособности; утомляем ли больной.
3-й абзац заключения – анализ мыслительной деятельности больного во всех трех звеньях:
операциональном, мотивационном и динамическом. Отмечены ли симптомы нарушения логики
суждений, признаки разноплановости, нецеленаправленности, соскальзывания (симпомокомплекс
шизофренической природы); не наблюдалось ли снижения уровня обобщений, излишней детализации,
обстоятельности, персеверативности (симптомокомплекс интеллектуального снижения по
органическому типу) и пр.
4-й абзац - личностная сфера (с элементами продолжающегося анализа мыслительной
деятельности). Как правило, здесь анализируется ассоциативная продукция больного (методика
«пиктограмма»): насколько адекватны ассоциации по форме, содержанию и эмоциональной окраске;
не наблюдаются ли признаки стереотипии, псевдосимволики, или, наоборот, излишней детализации,
чрезмерной конкретности; нет ли симптомов эмоциональной выхолощенности, уплощенности.
5-й абзац – резюме – «таким образом». Напр., «Таким образом, речь может идти о негрубой
измененности мышления шизофренической природы» или «Таким образом, интеллектуальная
продукция больного свидетельствует о грубых нарушениях личности и мышления по специфическому
(шизофреническому) типу» или «Речь идет об интеллектуально-мнестическом снижении по
алкогольному типу».

Билет 18. Вопрос 2. Рекуррентные и биполярные аффективные расстройства.

Рекуррентное депрессивное расстройство - расстройство, характеризующееся повторными
депрессивными эпизодами легкой степени, средней или тяжелой степени, без анамнестических
данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать
критериям мании. Однако, эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах
легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании
которые следуют непосредственно вслед за депрессивным эпизодом (иногда они могут быть
спровоцированы лечением депрессий).
Распространенность в популяции достаточно высокая и по разным данным составляет от 0,5 до
2%
Причины Рекуррентного депрессивного расстройства:
Как правило, выделить точную причину возникновения рекуррентного депрессивного
расстройства довольно сложно, среди основных этиологических факторов выделяют: эндогенный
(генетически обусловленная предрасположенность), психогенный (депрессия - наиболее типичная
реакция человека на психическую травму) и органический (резидуально-органическая
неполноценность, последствия перенесенных нейроинфекций, интоксикации, травм головы и т.п.).
Первые эпизоды рекуррентного депрессивного расстройства обычно вызваны внешней провокацией
(чаще психотравмирующими обстоятельствами), однако в возникновении и развитии повторных фаз
преобладают факторы, не связанные с внешними обстоятельствами.
Патогенез (что происходит?) во время Рекуррентного депрессивного расстройства:
Первый эпизод возникает позже, чем при биполярном расстройстве, в возрасте около 40 лет, хотя
нередко заболевание начинается значительно позже. Продолжительность эпизодов 3-12 месяцев
(средняя продолжительность около 6 месяцев). Период между приступами минимум 2 месяца, в
течение которых не наблюдается каких-либо значимых аффективных симптомов. Хотя выздоровление
обычно полное в периоде между приступами, небольшая часть больных обнаруживают хроническую
депрессию, особенно в пожилом возрасте. Обычно к позднему возрасту отмечается удлинение
приступов. Довольно отчетлив индивидуальный или сезонный ритм. Структура и типология
приступов соответствуют эндогенным депрессиям. Дополнительные стрессы могут менять степень
тяжести депрессии. Отдельные эпизоды любой тяжести часто провоцируются стрессовой ситуацией и
во многих культуральных условиях отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Симптомы Рекуррентного депрессивного расстройства:
Основные симптомы: депрессивное настроение; снижение интереса или удовольствия от
деятельности, которая ранее была приятна пациенту; снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы: снижение самооценки и чувства уверенности в себе; беспричинное
чувство самоосуждения и чувство вины; идеи или действия направленные на самоповреждение или
суицид; снижение способности к сосредоточению и вниманию; мрачное и пессимистическое видение
будущего; нарушение сна; изменение аппетита.
Диагностика Рекуррентного депрессивного расстройства:
Основным признаком рекуррентного депрессивного расстройства является наличие
повторяющихся депрессивных эпизодов (хотя бы 2 эпизода должны длиться как минимум 2 недели и
должны быть разделены интервалом в несколько месяцев без каких-либо значительных расстройств
настроения). Возможность возникновения маниакального эпизода у больного с рекуррентным
депрессивным расстройством не может быть полностью исключена, сколько бы депрессивных
эпизодов ни было в прошлом. Если возникает эпизод мании, диагноз должен быть изменен на
биполярное аффективное расстройство.
Рекуррентное депрессивное расстройство может быть подразделено путем обозначения типа
текущего эпизода, а затем (если есть достаточная информация) превалирующего типа прежних
эпизодов на легкую, умеренную или тяжелую степень.
Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени характеризуется наличием минимум
двух основных симптомов и двух дополнительных симптомов. Подразделяется на
Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени без соматических симптомов
(присутствуют, но не обязательно, лишь некоторые соматические симптомы)
Рекуррентное депрессивное расстройство легкой степени с соматическими симптомами
(присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но достаточно тяжелые)
Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени характеризуется наличием минимум
двух основных симптомов и трех-четырех дополнительных симптомов. Подразделяется на
Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени без соматических симптомов
(соматические симптомы присутствуют лишь некоторые или вовсе отсутствуют)
Рекуррентное депрессивное расстройство средней степени с соматическими симптомами
(присутствуют 4 или более соматических симптомов, либо только 2 или 3, но необычно тяжелой
степени)
Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени характеризуется наличием всех
основных симптомов и четырех и более дополнительных симптомов. Подразделяется на
Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелой степени без психотических симптомов
(психотические симптомы отсутствуют)
Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими
симптомами (должны присутствовать бред, галлюцинации, депрессивный ступор). Бред и
галлюцинации могут быть классифицированы как соответствующие или не соответствующие
настроению.
Дифференциальная диагностика. Рекуррентное депрессивное расстройство следует
дифференцировать с шизоаффективным расстройством и органическими аффективными
расстройствами. При шизоаффективных расстройствах в структуре продуктивных переживаний
присутствуют симптомы шизофрении, а при органических аффективных расстройствах симптоматика
депрессий сопровождает основное заболевание (эндокринное, опухоль головного мозга, последствия
энцефалита).
Биполярное аффективное расстройство (ранее - маниакально-депрессивный психоз) -
расстройство, характеризующееся повторными (по крайней мере двумя) эпизодами, при которых
настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях наблюдается
подъем настроения, повышенная психическая и физическая активность (мания или гипомания), в
других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия), а также смешанные
состояния, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно
(например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так
называемая непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.
Точных данных о распространённости биполярного аффективного расстройства в популяции
нет. Из-за различного понимания границ данного психического расстройства цифры его
распространённости колеблются составляя в среднем около 1%.
Что провоцирует / Причины Биполярноого аффективного расстройства:
Этиология биполярного аффективного расстройства до настоящего времени не ясна.
Значительная роль в этом процессе отводится наследственности, поскольку вероятность заболевания
выше, если оно имеется у других членов семьи. Генетические исследования указывают на связь этих
расстройств с несколькими генами, предположительно расположенных в 18 и 4 хромосомах. Помимо
наследственных причин развитие болезни объясняется аутоинтоксикацией (нарушения эндокринного
баланса, нарушения водно-электролитного обмена).
Стрессовые ситуации могут запускать эпизод мании или депрессии у лиц, подверженных этому
состоянию. В то же время, стресс не является причиной заболевания.
Патогенез (что происходит?) во время Биполярноого аффективного расстройства:
Первый эпизод чаще всего возникает в молодом возрасте - 20-30 лет, однако не исключены
случаи появления заболевания в любом возрасте, начиная с детства и заканчивая старостью.
Последующие эпизоды возникают периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые»
промежутки (так называемые интерфазы, или интермиссии).
Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны. Расстройство может
проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами
или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Ремиссии, как правило,
укорачиваются с возрастом, а депрессии становятся чаще и продолжительнее после среднего возраста.
Варианты течения биполярного аффективного расстройства:
периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы;
периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы;
правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза
сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную;
неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и
депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь
начаться маниакальная и наоборот);
двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует
«светлый» промежуток;
циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки.
Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.
Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от 2 недель до 4-5 месяцев
(средняя продолжительность эпизода около 4-х месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более
продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя отмечается и
продолжительность более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто
следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является
обязательным для постановки диагноза.
Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев),
длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от
3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать.
Симптомы Биполярного аффективного расстройства:
Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов: повышенное настроение,
двигательное возбуждение, идеаторно-психическое возбуждение. В течение маниакальной фазы
выделяют пять стадий:
Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства
духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная Характерно
умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной
отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.
Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных
симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные
вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость
приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки
собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные
перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна
снижается до 3-4 часов в сутки.
Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных
симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна,
состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на
фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух
последних симптомов также постепенно снижается.
Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме,
некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.
Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов:
подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. В течение
депрессивной фазы выделяют четыре стадии:
Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса,
снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление
умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий
течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние
часы.
Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с
появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической
работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая.
Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Аффекты
тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная,
ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в
одной позе (т.н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются
депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности,
ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток.
Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне
резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации
редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния,
бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время
сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость,
повышенная двигательная активность.
Диагностика Биполярноого аффективного расстройства:
Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня
моторной активности. При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод
аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических
расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую
депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии,
которая часто связана с профилактической терапией.
Дифференциальная диагностика. Биполярное аффективное расстройство чаще дифференцируют
с шизоаффективным расстройством, однако не исключаются и другие виды психических расстройств:
неврозы, инфекционные, психогенные, токсические, травматические психозы, олигофрения,
психопатии.

Билет 18. Вопрос 3. Методический инструментарий дифференциальной

диагностики в детской патопсихологии.
Для оценки важных параметров когнитивного, поведенческого и эмоционального
функционирования детей существуют самые разные методы измерения (Mash & Terdal, 1997). Эти
методы представляют собой подробные планы наблюдения и оценки детей и их окружения способами,
которые выявляют относительно явные связи между интересующими переменными. Важный вопрос,
касающийся методов измерения: кто будет делать выводы относительно поведения — участники с
помощью методов самоотчета или исследователь, используя методы наблюдения?
 Среди методов, используемых в детской патопсихологии, — интервью, вопросники,
контрольные листы и оценочные шкалы, психофизиологические записи и непосредственные
наблюдения за поведением (Bellack & Hersen, 1998; Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b).
Кроме того, используются разнообразные интеллектуальные, академические и нейропсихологические
тесты. В этой главе мы сосредоточим внимание главным образом на том, как эти методы
используются в исследовании.
Сравнение трех наиболее часто используемых методов сбора данных — интервью, вопросников
и наблюдения — демонстрирует, как они различаются между собой по важным параметрам.
Поскольку информация, которую мы получаем от детей и семей часто варьирует как функция
используемых методов, исследователи нередко полагаются на подход, включающий несколько
методов с целью определения и оценки интересующих конструктов.
Сообщения
Методы, использующие сообщения, оценивают восприятия, мысли, способности, установки,
представления, чувства и прошлый опыт ребенка, родителей и учителей. Этот инструментарий
включает относительно неструктурированные клинические интервью, высокоструктурированные
диагностические интервью и вопросники. Проблемой со всеми методами сообщения является то,
насколько точно дети и родители рассказывают о собственных мыслях, чувствах и поступках.
Неточность может иметь место из-за неспособности припомнить важные события, избирательности
воспоминания или тенденциозности, а также, в некоторых случаях, из-за намеренных искажений.
Например, некоторые информаторы могут попытаться представить себя или других в лучшем или
худшем свете. Кроме того, методы сообщения требуют определенного уровня вербальной способности
и могут неточно оценивать индивидуумов, которым трудно выразить свои мысли. Очевидно, что в эту
категорию попадают маленькие дети — до 7-8 лет они обычно не слишком надежные информаторы.
Психофизиология и нейроизображение
Психофизиологические методы оценивают связь между физиологическими процессами и
поведением. Эти методы пытаются идентифицировать, какие структуры и процессы центральной
нервной системы способствуют атипическому развитию и поведению детей. Среди наиболее
распространенных объектов измерений активность периферической нервной системы, например,
частота пульса, артериальное давление, дыхание, расширение зрачков и электрическая проводимость
кожи. Например, изменения частоты пульса могут быть связаны с такими эмоциональными
состояниями, как заинтересованность, гнев или печаль. Кроме того, специфические паттерны
автономного возбуждения могут иметь связь с различиями в темпераменте детей — например, с их
степенью застенчивости при контактах с людьми или с реакциями на новые события.
Однако использование психофизиологических измерений, особенно в случае маленьких детей,
имеет ряд ограничений. Иногда результаты этих измерений не согласуются между собой при переходе
от одного исследования к другому, и, возможно, исследователям придется делать умозрительные
выводы относительно того, как ребенок мог прореагировать на какое-то событие или стимул. Кроме
того, на физиологический ответ ребенка могут легко влиять другие факторы, например, его реакция на
регистрирующее оборудование или на другие состояния, такие как голод, усталость или скука. Эти
внешние влияния необходимо минимизировать, если заключения должны быть основаны на
психофизиологических измерениях.
Во многих исследованиях используются электрофизиологические измерения функционирования
головного мозга, такие как электроэнцефалограмма, чтобы связать измеряемую электрическую
активность мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) регистрирует электрическую активность головного мозга, используя
электроды, которые прикладывают к поверхности черепа ребенка. Поскольку различные волны ЭЭГ
связаны с различными состояниями возбуждения, она позволяет определить, как эти состояния могут
соотноситься с лежащими в их основе расстройствами сна. Различные паттерны активации ЭЭГ могут
также указывать на различный опыт и проявления эмоций. Например, было установлено, что пугливые
или заторможенные дети демонстрируют больше электрической активности в правой лобной доле
мозга относительно левой лобной доли, когда их сравнивают с непугливыми детьми (Fox, 1991).
Наконец, новые способы изучения головного мозга, использующие процедуры
нейроизображения, делают возможной проверку нейробиологических теорий в случае многих
психических расстройств детского возраста (Thatcher, Lyon, Rumscy & Krasnegor, 1996; Zametkin, Ernst
& Silver, 1998). Нейроизображением (нейроимеджингом) называют приемы, используемые для
изучения структуры и/или функции головного мозга (С. A. Nelson & Bloom, 1997). Процедуры
получения структурных изображений мозга включают в себя магнитно-резонансную томографию
(МРТ) (magnetic resonance imaging, MRI), основанную на явлении ядерного магнитного резонанса
(ЯМР) и компютерную томографию (coaxial tomographic, CT). ЯМР использует генерируемые в
сильном магнитном поле и пропускаемые через ткань мозга радиосигналы с целью проведения
анализа мельчайших структур мозга. Компьютерная томография показывает крупные структуры
мозга. Как мы увидим, данные КТ- и ЯМР-исследований привели к созданию патофизиологических
моделей, таких как церебральная модель при аутизме и гипотеза патологического нервного созревания
при СДВ.
Также используются различные приемы функционального изображения. Двумя из наиболее
часто используемых методов являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (positron emission
tomography, PET) и функциональная магнитно-резонансная томография (functional magnetic resonance
imaging, fMRI). ПЭТ-сканирование оценивает церебральный метаболизм глюкозы. Глюкоза является
основным источником энергии в головном мозге, поэтому измерение того, сколько ее используется, —
это хороший способ определить уровень активности мозга. Изменения в кровопотоке внутри ткани
мозга в ответ на специфические стимульные события выявляются магнитным способом с получением
исключительно четких компьютерных изображений активизированных областей мозга. Процедуры
функционального изображения обеспечивают трехмерные изображения активности мозга и дают
наиболее точную информацию, касающуюся того, какие участки мозга отвечают за определенные
функции или аномально функционируют в случае определенных расстройств.
Исследования с помощью нейроизображения показывают нам, что у детей с конкретным
расстройством налицо структурные различия или пониженная активность в некоторых областях мозга,
но они не говорят, почему это происходит. Хотя и многообещающие, процедуры получения
изображения мозга для изучения психопатологии развития по-прежнему находятся в своей ранней
стадии.
Исследователь, использующий структурированные наблюдения в лаборатории или клинике,
создает ситуацию или разрабатывает инструкции, чтобы вызвать поведение, представляющее особый
интерес. К примеру, многочисленные исследования привязанности оценивают реакции маленьких
детей на все более стрессовые эпизоды разлучения их с опекунами и воссоединения с ними в
лаборатории, используя «незнакомую ситуацию» Эйнсуорта, рассмотренную в главе 2 «Теории и
причины детской патопсихологии» (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978). Путем структурирования
ситуации, с тем чтобы вызвать специфическое поведение привязанности, «незнакомая ситуация»
позволяет исследователям оценить надежность привязанности детей, отмечая, насколько эффективно
они могут использовать своих опекунов в качестве источника утешения во время дистресса.
Структурированные лабораторные или клинические наблюдения достаточно эффективны и
обладают тем преимуществом, что фокусируют наблюдения на интересующем явлении. Этот метод
особенно полезен для изучения поведения ребенка, которое в повседневной жизни редко имеет место.
Структурированные наблюдения дают исследователю больший контроль над ситуацией, чем
естественные наблюдения, а также обеспечивают использование других оценочных процедур.
Например, когда процесс обсуждения какой-либо проблемы записывается на видеопленку, можно
использовать повторные воспроизведения интеракции, чтобы спросить членов семьи, о чем они
думали во время обсуждения (Sanders & Dadds, 1992). Что касается негативной стороны, то возникают
вопросы по поводу того, обеспечивают ли наблюдения в лаборатории или клинике репрезентативную
выборку интересующего поведения (Dadds & Sanders, 1992). Когда человека снимают на видеопленку
или наблюдают за ним через сквозное зеркало, он чувствует себя в некотором роде, как в аквариуме;
дети и родители могут вести себя в лаборатории не так, как в реальной жизненной обстановке. В
целом, выборки поведения, которые получены с использованием методов наблюдения, — независимо
от того, проводится ли оно в лаборатории или в условиях реальной жизни, — должны рассматриваться
как «поведение в присутствии наблюдателя».
- Измерения и методы, используемые для изучения поведения ребенка и семьи, должны быть
стандартизированы, надежны и валидны.
- Методы самоотчета включают в себя неструктурированные интервью, вопросники и
формальные тесты.
- Психофизиологические методы используются для оценки связи между физиологическими
процессами и поведением и включают в себя замеры частоты пульса, артериального давления,
дыхания, расширения зрачков и электрической проводимости кожи.
 - Электрофизиологические измерения, такие как ЭЭГ, связывают электрическую активность
головного мозга с текущими мыслями, эмоциями или состояниями возбуждения.
- Процедуры нейроизображения используют для изучения структуры и/или функций отдельных
участков головного мозга.
- Методы наблюдения используют для непосредственного наблюдения за поведением ребенка и
других людей в неструктурированных ситуациях, таких как домашняя обстановка или класс, и в
структурированных ситуациях с заданиями в лаборатории или клинике.

Билет 19. Вопрос 1. Клинико-психологические методы изучения детей с

нарушениями развития.
Методы изучения детей с особыми потребностями разнообразны и в основном совпадают с
методами изучения детей с нормальным развитием, однако имеют свою специфику.
1. Изучение документации ребенка. Задача изучения документации – сбор анамнестических
данных и составление представления об истоках аномального развития. В комплексном изучении
ребенка каждый из специалистов должен уметь «читать» документацию своих коллег и черпать из нее
сведения, которые необходимы ему для составления полной картины истории развития ребенка. Для
психологического изучения ребенка такие сведения можно получить из выписки из истории развития
ребенка, которая должна содержать заключения:
– педиатра;
– психиатра, невропатолога с обоснованным медицинским диагнозом;
– оториноларинголога с характеристикой состояния;
– офтальмолога с характеристикой состояния зрения;
– ортопеда (для детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата).
Материалы подробной выписки ориентируют психолога и формируют исходные предпосылки
для выявления направления исследования психических функций.
Важным документом является педагогическая характеристика ребенка, отражающая данные о
продолжительности его обучения и воспитания в школе и детском саду, подробный анализ
успеваемости, поведения, мероприятия, проведенные для повышения успеваемости (индивидуальная
работа, лечение и т.д.). Эти данные станут полезными при исследовании обучаемости ребенка и
прогнозировании темпов его развития.
2. Изучение продуктов деятельности ребенка. Анализируя конечный результат (детские
рисунки, поделки, учебные работы: диктанты, упражнения, решение задач и т.п.), можно понять
особенности работы ребенка и составить представление о его воображении, сформированности
зрительных представлений, развитии мелкой моторики, степени сформированности у ребенка навыков
учебной деятельности и др.
Для правильной оценки достижений ребенка необходимо знать:
– психологические механизмы получения того или иного результата, условия, в которых он
получен;
– типичные затруднения в усвоении знаний для разных групп школьников;
– особенности развития данного навыка в процессе обучения;
– методы, позволяющие обнаруживать подлинные причины затруднений на каждом этапе
обучения.
3. Метод наблюдения. Наблюдение позволяет судить о состоянии тех или иных психических
функций в процессе спонтанной деятельности ребенка при минимальном вмешательстве со стороны
наблюдающего. Наиболее важными видами наблюдения при психологическом изучении ребенка
является наблюдение за игрой, поведением, общением и состоянием работоспособности ребенка.
Начиная обследование ребенка с наблюдения за игрой, можно расположить ребенка к себе и ситуации
обследования, постепенно перейти к экспериментальным методикам.
4. Метод беседы. Беседа – метод сбора информации о психических явлениях в процессе личного
общения по специально составленной программе. При изучении детей метод беседы используется в
двух направлениях: беседа с родителями (учителями, воспитателями) с целью сбора анамнестических
данных и беседа с ребенком с целью установления контакта с ним и составления общего
представления о его развитии. Это исходный этап знакомства, от которого зависит установление
контакта с ребенком и очень важный метод, потому что многие дети с отклонениями в развитии
имеют негативный опыт общения со взрослыми.
 5. Метод эксперимента предполагает сбор фактов в специально смоделированных условиях,
обеспечивающих активное проявление изучаемых явлений. Он может быть применен для изучения
различных видов деятельности детей, выявления особенностей развития их личности и возможностей
обучения. При проведении эксперимента ребенку предлагается по определенной инструкции
выполнить задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной или любой другой
деятельности.
Метод эксперимента, как и все другие методы, призван обеспечить выявление и негативных, и
позитивных возможностей ребенка, кроме того, обеспечить получение сведений об обучаемости
ребенка.
Определение способности к обучению – это определение резервов развития ребенка. Поэтому в
ходе изучения ребенка особое значение имеет обучающий эксперимент. Принцип обучающего
эксперимента заключается в следующем: при проведении эксперимента избираются заведомо трудные
для ребенка задания, а затем экспериментатор обучает ребенка решению задачи. Помощь
экспериментатора строго регламентируется в виде фиксированных инструкций – кратких «уроков». В
качестве показателя обучаемости учитывается:
– количество и качество помощи, необходимой для правильного выполнения задания (процесс
формирования навыка);
– возможность и качество словесного отчета ребенком о проделанной работе;
– возможность переноса полученного навыка на новые условия.
Мера помощи связана с изменением степени сложности предлагаемой ребенку задания.
Учитывая это, каждое из экспериментальных заданий может быть представлено как задание с
несколькими степенями сложности. Понятие «степень сложности» включает:
– характеристику объема материала, с которым действует ребенок во время выполнения задания;
– степень участия экспериментатора в разъяснении ребенку пути выполнения задания;
– виды помощи, которые могут быть предложены ребенку в процессе выполнения задания
(помощь стимулирующая, организующая, разъясняющая, наглядно-действенная, конкретная).
Помощью является стимуляция к действию (подумай, постарайся сделать, у тебя получится);
разъяснение сущности действия (например, при классификации: сюда будем откладывать все желтые,
а сюда красные кружочки); введение наглядности при показе пути решения (экспериментатор
выкладывает перед ребенком детали, необходимые для заданной конструкции, и начинает
конструирование, предлагая ребенку продолжить действие); демонстрация образца (конкретная
помощь) – выполнение задания с последующей репродукцией ребенком (например, экспериментатор
сложил разрезную картинку, показал результат ребенку, разобрал конструкцию и предложил ребенку
сделать то же самое).
При таком подходе к исследованию способы предъявления материала ребенку могут быть
разнообразными, что обеспечивает постепенность изменения степени трудности задания и требований
к ребенку. Это дает возможность ребенку перейти от элементарных к более сложным формам
деятельности. Такая последовательность предъявления заданий позволяет определить степень
сформированности того или иного действия. Результаты исследования покажут, способен ли ребенок
вообще действовать в данной сфере деятельности, может ли решать поставленную задачу в обычных,
или хотя бы облегченных условиях.
Полученные с помощью обучающего эксперимента данные могут быть использованы для
первичной оценки обучаемости детей, для сравнения сдвигов в развитии при различных системах
обучения. Они помогут обеспечить индивидуальный подход при обучении.
В процессе работы выделяются следующие этапы обучающего эксперимента:
1. Введение ребенка в ситуацию эксперимента.
2. Сообщение содержания задания (инструкция).
3. Наблюдение за деятельностью ребенка при выполнении задания (решение задания) и оказание
дозированной помощи.
4. Оценка результатов деятельности ребенка.
При оценке результатов деятельности фиксируется и анализируется принятие задачи ребенком,
понимание им инструкции, возможность самостоятельного выполнения задания и возможность
коррекции ошибок (контроль за деятельностью), обучаемость, факторы, влияющие на изменение
результатов работы.
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что анализ результатов изучения детей с особыми
потребностями в обучении предполагает концентрацию внимания исследователя на анализе характера
нарушений, возникающих при выполнении ребенком заданий, и учет условий эксперимента. Сюда
относятся анализ истощения, наступающего в процессе выполнения ребенком экспериментального
задания; учет темпа проведения эксперимента, характеризующего скорость нервных процессов,
изменение объема предполагаемых задач или материала, с которым действует ребенок (что в случаях
превышения доступных ребенку пределов вызывает запредельное торможение). Отражение этих
результатов в заключении по результатам эксперимента позволяет получить объективные данные,
характеризующие особенности аномального ребенка.

Билет 19. Вопрос 2. Психологические последствия стихийных бедствий,

техногенных катастроф и террористических актов.
Психогенное воздействие экстремальных условий
Стихийные бедствия, катастрофы, аварии, применение в вооруженных военных конфликтах
различных видов оружия создают ситуации, при которых возникает угроза жизни и здоровью
определенной группы людей, уничтожение материальных ценностей и окружающей среды. Эти
воздействия становятся катастрофическими, когда приводят к большим разрушениям, ранениям и
смертельным исходам значительного числа населения. Находящиеся в экстремальных условиях люди
подвергаются воздействию психотравмирующих обстоятельств, представляющих собой комплекс
сверхсильных раздражителей, которые вызывают нарушение психической деятельности в виде так
называемых реактивных (психогенных) состояний. Следует подчеркнуть, что психогенное
воздействие экстремальных условий складывается не только из прямой, непосредственной угрозы
жизни человека, но и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Сложность
возникновения, а также характер психогенных расстройств, их частота, выраженность и динамика
зависят от многих факторов:
- характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивность, внезапность, продолжительность
действия);
- готовности отдельных людей к действию в неблагоприятных условиях, определяемой их
личностно-типологическими качествами, профессиональной, психологической устойчивостью,
волевой и физической закалкой;
- организованности и согласованности действий в экстремальных условиях,
- поддержки окружающих и мужественного преодоления трудностей;
- наличие людей с опытом работы в критических ситуациях
Стихийные бедствия – катастрофические ситуации, возникающие в результате явлений,
действий сил природы имеющие чрезвычайный характер и приводящие к нарушению повседневного
уклада жизни более или менее значительных групп людей, человеческим жертвам, уничтожению
материальных ценностей.
К стихийным бедствиям относятся: землетрясения, наводнения, цунами, извержение вулканов,
сели, оползни, обвалы циклоны, сопровождающиеся ураганами и смерчами, массовые и торфяные
пожары, снежные заносы и лавины.
Для стихийного бедствия характерно наличие присущих ему поражающих факторов, вредно
воздействующих на состояние здоровья человека. Больше всего люди страдают от наводнения (40% от
общего урона), ураганов (20%), землетрясений и засух (по 15%). Около 10% общего ущерба
приходится на остальные виды стихийных бедствий.
В динамике состояния пострадавших (без тяжелых травм), подвергшихся внезапному
воздействию тех или иных экстремальных факторов, выделяют 6 последовательных стадий:
1. «Витальных реакций» — длительностью от нескольких секунд до 5 - 15 минут, когда
поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с
характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями
восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей. В этот период
характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем
переходящих в состояние оцепенения.
2. «Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации». Эта стадия,
как правило, развивается вслед за кратковременным состоянием оцепенения, длится 3 до 5 часов и
характер. общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических
резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями
безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической
оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном
состоянии в этот период преобладало чувство отчаяния, сопровождавшееся ощущениями
головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным
дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с
последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге (включая
представителей силовых и властных структур). Несмотря на присутствие рациональных компонентов,
именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими
окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30%
обследованных, при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали увеличение
физических сил и работоспособности в 1,5–2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как
пролонгированным, с постепенным появлением чувства истощения, так и наступать внезапно,
мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии близком к ступору
или обмороку, вне зависимости от ситуации.
3. «Стадия психофизиологической демобилизации» — ее длительность до трех суток. В
абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов
трагедии («стресс осознания») и контактами с получившими тяжелые травмы и телами погибших.
Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и
психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния
своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко — иррациональной
направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной
нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. Одновременно
наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функций внимания и памяти (как
правило, обследованные вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время
но, естественно, эти пробелы затем «заполняются»). Из жалоб в этот период ведущими являлись
тошнота, «тяжесть» в голове, ощущения дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта,
отсутствие аппетита, резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, тремор конечностей.
4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется
спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-
психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за «психофизиологической
демобилизацией» с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии — «стадии
разрешения» (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно
стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и
включенного наблюдения у абсолютного большинства сохранялись пониженный эмоциональный фон,
ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение
интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные
психосоматические реакции. К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание
«выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся
очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен,
входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний
путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение.
Одновременно восстанавливались сны, как правило, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в
том числе — тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие
впечатления трагических событий.
На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось
дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно
нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной
работоспособности.
Предоставление возможности «выговориться» (дебрифинг) относится к наиболее важным
компонентам профилактики психопатологии и успешности последующей реабилитации. При этом
дебрифинг наиболее эффективен, если он проводится до введения транквилизаторов и до того, как
пострадавшим предоставлена возможность сна (то есть – в первые сутки); если для этого имеются
возможности и достаточное количество квалифицированных специалистов, способных проводить
дебрифинг. В случаях, когда дебрифинг оказывается по тем или иным причинам отложенным,
происходит консолидация следов памяти, Однако это не снижает самостоятельной значимости
методически обоснованного дебрифинга на последующих этапах. Один специалист может
квалифицированно провести в день не более 5-6 (максимум - 10) индивидуальных дебрифингов, что
определяет расчет сил и средств психологических служб экстренного реагирования.
 5. «Стадия восстановления» психофизиологического состояния, начиналась преимущественно
с конца второй недели после воздействия экстремального фактора и первоначально наиболее
отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение,
начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись
шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у
большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и на этой
стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и
ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных
факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему
признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния – 56%;
психогенный ступор – 23%; общее психомоторное возбуждение – 11%; выраженный негативизм с
явлениями аутизации – 4%; бредово-галлюцинаторные реакции – 3%; неадекватность, эйфория – 3%.
6. В более поздние сроки (через месяц) у 12% - 22% пострадавших выявлялись стойкие
нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости,
бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астено-невротических реакций в
сочетании с психосоматическими нарушениями определялись у 75% пострадавших («стадия
отставленных реакций»). Одновременно нарастали внутренняя и внешняя конфликтогенность,
требующая специальных подходов.
Отдаленные последствия, можно выделить в самостоятельную (7-ю) стадию.
Терроризм
Проблема терроризма является острой проблемой современности, т.к. терроризм представляет
крайнюю опасность для всего человечества. В мирной жизни люди ориентированы на
социокультурное развитие и стремятся к миру друг с другом. Террористические акты прерывают
привычный ритм жизнедеятельности людей и приносят массовые человеческие жертвы, влекут
разрушение материальных и духовных ценностей, не поддающихся порой восстановлению, сеют
вражду между государствами, провоцируют войны, недоверие и ненависть между социальными и
национальными группами, которые иногда невозможно преодолеть в течение жизни целого
поколения.
Террористический акт - особый вид чрезвычайного события. Одна из основных целей
террористического акта – посеять ужас и страх у как можно большего числа людей. События
последних лет показывают, что эта цель чаще всего достигается. Стало очевидным, что одна из самых
острых проблем современного мира – это жизнь в условиях постоянной угрозы теракта: он может
произойти в любой момент и в любом месте. Хроническое чувство угрозы безопасности ведет к
нарушению психического и физического здоровья. Возможность террористического акта наряду с
воздействием на человека ряда токсических, биологических веществ и радиационного облучения
может быть отнесена к факторам «невидимого стресса».
Террористический акт, во-первых, характеризуется тем, что имеет чрезвычайный, внезапный,
угрожающий жизни характер, ломающий, практически все базовые иллюзии человека. Чаще всего это
влечет за собой в той или иной степени дезориентацию человека, как в психологическом, так и в
социальном пространстве.
Вторая характерная черта данного типа события состоит в его насильственности, в том, что
оно произошло в силу "злого умысла определенных людей".
Под психологическими последствиями терроризма следует понимать негативное влияние на
эмоциональное и психическое здоровье человека. Этому виду последствий, прежде всего, подвержены
жертвы террористического акта.
Жертва террористического акта - лицо (или группу лиц), перенесшее непосредственно
посягательство на свои основные права со стороны другого лица (или группы лиц), действующего
сознательно.
Психология жертв террора складывается из пяти основных слагаемых. Они могут быть
выстроены хронологически.
Это страх, сменяемый ужасом, вызывающим либо апатию, либо панику, которая может
смениться агрессией.
Мужчины и женщины в качестве жертв террора ведут себя по-разному. Определенные
поведенческие различия связаны с уровнем образования, развитостью интеллекта и уровнем
благосостояния человека (чем меньше у него есть чего терять, тем больше склонность к хаотичному,
непродуктивному протесту). Спустя время после террористического акта у его жертв и свидетелей
сохраняется психопатологическая симптоматика - прежде всего, в виде отложенного страха, а также
разного рода фобий и регулярных кошмаров. Следует учесть, что у 40% жертв террористов
ухудшается психическое здоровье. Психологическая помощь требуется 20% спасателей. Так же
последствия терроризма отличаются тем, что может пройти несколько лет, прежде чем жертва
осознает наличие у себя психической травмы, как последствие террористического акта и обратится за
помощью.
Классификация последствий, переживаемых жертвами терроризма:
- уникальность переживания: существует мало ситуаций в жизни, в которых человек переживает
то же самое;
- ужасна мысль, что ты играешь роль пешки в игре, находящийся вне их контроля, вне их
понимания
- жертва ощущает себя униженной и не имеющей никакой ценности;
- между жертвой и террористом иногда устанавливаются зависимость, и жертва видит в
террористе своего защитника («Стокгольмский синдром»). Для жертвы такая связь выполняет
защитную функцию, облегчая чувство страха и беспомощности. Тем не менее, после инцидента эта
зависимость может превратиться в источник вины, что может свести на нет все попытки лечения;
- ситуация, включает в себя элемент полной неожиданности, что не может не вызывать сильное
чувство беспомощности и беспокойства.
Последствия травматического стресса у жертв терроризма бывают различного характера и
проявляются по-разному.
Психологические - снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и
фрустрационной толерантности, наиболее характерным психическим состоянием, развивающимся под
воздействием травматических ситуаций, в том числе после террористического акта является
посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
Увеличение количества терактов на территории РФ в последнее время связано как с
возрастанием количества жертв, пострадавших непосредственно, так и с возрастанием количества
людей, косвенно имеющих к этому отношение, т.е. ставших свидетелями произошедшего благодаря
средствам массовой информации. Развивающиеся психологические нарушения как следствие
переживания возрастающей угрозы терроризма в последнее время могут приобрести характер
психической эпидемии. Наряду с выделенными и признанными психологами, психотерапевтами и
врачами «вьетнамским», «афганским» и «чеченским» синдромами совокупность психологических
последствий от восприятия угрозы террористического акта может быть объединена в синдром «угрозы
террористического акта».
Опрос россиян в годовщину событий в театральном центре на Дубровке в Москве подтвердил,
что боязнь террористических актов не оставляет население: 30% "очень боятся", а еще 48% "в какой-то
мере опасаются", что они или их близкие могут оказаться жертвами террористов. Только 28% в той
или иной мере надеются на то, что российские власти смогут защитить население от новых терактов,
64% на это не надеются.
На вопрос о том: «КАКУЮ РОЛЬ ИГРАЛИ В ЭТОЙ СИТУАЦИИ СМИ?» 47% россиян
ответили, что СМИ «информировали людей, помогали разобраться в ситуации», 20% - «волей-неволей
мешали спецслужбам и помогали террористам» и 17% сказали, что СМИ «сбивали людей с толку,
возбуждали ненужные страсти».
Постоянное освещение катастроф, трагических и криминальных событий создает общий
негативный фон неуверенности и тревоги, который является почвой для невротических и стрессовых
расстройств. Кроме того, чрезмерная фиксация на негативной информации в СМИ формирует
определенное психологическое состояние, заключающееся в ощущении утраты контроля над
обстоятельствами, существенными для собственной жизни, что опять-таки является причиной
развития дезадаптации. Позитивная роль СМИ, помимо его главной задачи,- своевременной, точной и
объективной информации о текущих событиях - это информирование о возможностях получения
медицинской и психологической помощи в экстремальных ситуациях.

Билет 19. Вопрос 3. Индивидуальная и групповая организационные формы

психотерапевтической и консультативной работы.
Индивидуальная психотерапия — организационная форма, в которой психотерапевтический
процесс протекает в диаде "психотерапевт — клиент". В организационном аспекте индивидуальная
психотерапия рассматривается в качестве альтернативы групповой психотерапии. Используется в
рамках практически всех концептуальных направлений в психотерапии, которые определяют
специфику индивидуальной психотерапии, ее цели и задачи, способы воздействия, методические
приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные
психотерапевтического процесса.
Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, двумя (биполярная терапия)
или несколькими котерапевтами. Нередко индивидуальная психотерапия является элементом
комплексной терапии в сочетании с другими организационными формами (выделяют
комбинированную терапию, совмещающую, например, индивидуальную и семейную психотерапию).
Преимущества индивидуальной психотерапии.
Индивидуальная психотерапия – это шанс для человека измениться в лучшую сторону. Задача
психотерапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту определиться в своих жизненных целях и
найти наиболее краткий путь к достижению желаемого. В зависимости от интересующих клиента
проблем часто рекомендуют сочетать индивидуальный психотерапевтический формат с групповым.
Главное преимущество индивидуальной психотерапии – это интимность атмосферы её
проведения, благодаря которой легче установить доверительные отношения между пациентом и
психотерапевтом. Раскрыться один на один на консультации психотерапевта легче, нежели в группе.
Однако при проведении групповой психотерапии положительный эффект умножается благодаря
получению обратной связи от каждого участника группы и всей группы в целом.
В рамках индивидуальной психотерапии пациенту помогают пережить утрату, исправить
недовольство собой, наладить семейные и личные отношения. Основная задача любой психотерапии –
это повышение качества жизни человека. Индивидуальную форму работы с пациентом можно
применить в рамках практически любого психотерапевтического подхода – психоанализа, гештальта,
когнитивно-поведенческого и других. В зависимости от того или иного подхода варьируются
основные мишени психотерапии, способы воздействия на пациента, длительность и особенности
отношений между психотерапевтом и его пациентом.
Основные факторы лечебного воздействия индивидуальной формы психотерапии – это доверие и
сотрудничество между пациентом и терапевтом, снятие напряжения при обсуждении клиентом своей
проблемы, обучение пациента психотерапевтом с помощью подаваемой информации, коррекция
поведения клиента благодаря поощрению или осуждению врача, а также обучение клиента на основе
подражания психотерапевту. Различают краткосрочную и долгосрочную индивидуальную
психотерапевтическую работу.
Групповая психотерапия — форма психотерапии, при которой специально созданная группа
людей (психотерапевтическая группа) регулярно встречается под руководством психотерапевта для
достижения следующих целей: разрешения внутренних конфликтов, снятия напряжения, коррекции
отклонений в поведении, и иной психотерапевтической работы.
Существуют методы психотерапии, изначально разработанные как групповые, например,
психодрама.
Живое описание
Несколько очень разных человек создают рабочую группу. Они собираются, усаживаются в круг
и стараются быть искренними друг с другом – именно искренность залог успеха группы. Они говорят
о том, о чем обычно принято молчать среди приличных людей: о себе, о своем внутреннем мире, о
наболевшем, о своем отношении друг к другу, об отношении к проблемам, задачам и переживаниям
других людей, о чувствах, которые возникают у них в ответ на чувства других людей. Они раскрывают
карты, чтобы лучше узнать – не других, - самого себя, в этих взаимодействиях. Но, при этом, – они
ведут себя друг с другом точно так же, как вели бы себя со своими знакомыми, близкими, друзьями,
родственниками, любимыми, сотрудниками и пр. Они получают привычные трудности в отношениях
и, одновременно, новую возможность, шанс их разрешить.
Задача психотерапевта, работающего с группой, - поддерживать описанные выше процессы,
делать ситуацию достаточно безопасной для работы, видеть группу в целом, помогать ей осознавать
свое сопротивление, создавать условия для того, чтобы участники увидели и свои сходства, и свои
различия, и ужились, несмотря на это, в одной группе. Но сила, которая может что-то изменить, -
именно группа, а не ведущий. Это важно.
Групповая терапия - к боевым условиям поближе, в отличие от терапии. Здесь даже чтобы
просто заговорить нужно больше смелости. И, как и в жизни, приходится с кем-то конкурировать за
время и место, иногда в чем-то уступать, иногда настаивать, - и учиться быть чувствительным к тому,
что важнее в данный момент: свое или чужое. Учиться делать трудные выборы, говорить трудные
слова, и выражать трудные эмоции и чувства. Снова – как в любых значимых, близких отношениях в
жизни.
Кроме того, группа людей – это не просто 1+1+1… - это новая форма, новая «единица». Группа
всегда видит больше, чем один человек. Как писал Ормонт: «когда человек говорит что-либо многим,
а не одному человеку, эхо собственных слов в сознании становится громче». Очень выразительно
сказано.
Индивидуальное психологическое консультирование – это наиболее традиционная и
распространённая форма проведения психологической консультации, осуществляемая психологом с
глазу на глаз с клиентом, в рамках индивидуально-личностно психологически ориентированной
беседы (консультативной встречи), в контексте специальной психотерапевтической сессии
(психологической консультации).
Существенным преимуществом индивидуального психологического консультирования является
то, что клиенту полностью принадлежит всё внимание консультанта, и, насколько возможно более
полно, консультантом обеспечивается и гарантируется психологическая безопасность клиента, – в
связи с индивидуально направленной психологической работой и конфиденциальностью встреч.
Индивидуальное психологическое консультирование – это та форма консультирования, которая
очень глубоко затрагивает человека как личность, вызывает у него «наружу» сильные эмоционально-
чувственные переживания, обычно тщательно скрываемые им от окружающих его людей. В
содержательном контексте данной формы консультирования, чаще всего встречаются такие проблемы,
как психологические и поведенческие недостатки, от которых человек сам хотел бы избавиться,
проблемы, связанные с межличностными взаимоотношениями со значимыми людьми, проблематика
страхов, тревог и неудач, проблемы психосоматических заболеваний, вопросы глубокого недовольства
человека самим собой, проблемы интимных отношений.
Групповое психологическое консультирование непосредственно состоит в психологической
работе с группой людей, и связано с работой психологов с супружескими парами, семьями с детьми,
рабочими группами, разнообразными малыми сообществами и т.д. Принципиальная специфика
психологического группового консультирования отражена в том, что весь процесс сконцентрирован на
какой-либо общей для всех проблематике. Генеральная особенность группового психологического
консультирования в том, что внимание консультанта и всех участников акцентируется не столько на
личности конкретного члена группы, сколько на природе и характере отношений между личностями
(зависимых или независимых, близких или отчуждённых, кооперативных или соревновательных,
поддерживающих или разобщающих), например, в ходе семейной системной психотерапии. Самым
сложным в групповом консультировании является психологическая коррекция.
Условная средняя длительность существования консультативной группы составляет 8–16 недель
(2-4 месяца), а в определённых случаях – 24 недели (6 месяцев). Примерное среднее количество
человек в группе, – 8-16 человек. Групповые сессии, как правило, проходят 1 раз в неделю за 2,5-3
астрономических часа, или 1 раз в две недели – «погружение» приблизительно на 5-6
астрономических часов. Группа может быть гомогенная (только мужчины или только женщины).
Плюс этого варианта: сравнительно большая сплочённость. Группа может быть гетерогенная
(мужчины и женщины). Плюс такого варианта: более реалистичная модель общества. Возрастной
параметр не имеет в групповом консультировании решающего значения, намного более важно
объединение участников общей проблемой.

Билет 20. Вопрос 1. Зависимое поведение и созависимости. Общая классификация

зависимостей.
Зависимое поведение — разновидность девиантного поведения, характеризующегося
непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы,
чрезмерной и длительной фиксацией внимания на определенных видах деятельности или предметах,
становящихся сверхценными, снижением или нарушением способности контролировать свою
вовлеченность в какую-либо деятельность, а также невозможностью быть самостоятельным и
свободным в выборе поведения.
Считается, что в структуре каждой зависимости можно отметить признаки увеличения
толерантности, прогрессирующее забвение альтернативных интересов, продолжение зависимого
поведения, несмотря на его очевидные вредные последствия. Зависимое поведение может
формироваться на базе аддиктивного, патохарактерологического и психопатологического типов
девиантного поведения. При аддиктивной форме Зависимое поведение формируется в связи с
гедонистической мотивацией ("феноменом "жажды острых ощущений"" по В.А. Петровскому), при
патохарактерологическом основывается на одном из типов личностного расстройства или нередко на
гипертимной или шизо-эпилептоидной акцентуациях характера, при психопатологическом — на базе
основных симптомов психического заболевания.
К зависимому поведению относят: зависимость от психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов,
седативных и снотворных веществ, кокаина, стимуляторов, включая кофеин, галлюциногенов, табака,
летучих растворителей), от приема пищи (анорексия, булимия), сексуальные девиации и перверсии
(парафилии), патологическую склонность к азартным играм, воровству, поджогам, бродяжничеству и
пр.
Созависимость как патологическое состояние, характеризующееся глубокой поглощённостью и
сильной эмоциональной, социальной или даже физической зависимостью от другого человека.
Созависимый человек, позволив поведению другого человека влиять на него, становится полностью
поглощен тем, чтобы контролировать действия этого другого человека, и таким образом регулировать
собственное состояние.
«Созависимость – эмоциональное, психологическое и поведенческое состояние, возникающее у
человека в результате длительного следования установкам, которые препятствуют открытому
выражению чувств и прямому обсуждению личных и межличностных проблем».
«Созависимость – выученное деструктивное поведение или дефекты характера в результате
неспособности начинать и поддерживать здоровые отношения».
«Созависимый – индивид, который на реакцию употребления кем-то из близкого окружения
наркотиков или алкоголя приобрел неэффективные модели поведения».
«Созависимый – тот, кто позволил поведению другого человека влиять на свое собственное, и
кто одержим контролем поведения этого человека».
Зависимое (аддиктивное) поведение, как вид девиантного поведения личности, в свою очередь,
имеет множество подвидов, дифференцируемых преимущественно по объекту аддикции. В реальной
жизни наиболее распространены следующие объекты зависимости: 1) психоактивные вещества
(легальные и нелегальные наркотики); 2) алкоголь (в ряде случаев причисляется к первой подгруппе);
3) пища; 4) игры; 5) секс; 6) религия и религиозные культы.
В соответствии с перечисленными объектами выделяют следующие формы зависимого
поведения:
• химическая зависимость (курение, токсикомания, наркозависимость, лекарственная
зависимость, алкогольная зависимость);
• нехимические зависимости (гэмблинг – игровая зависимость, шопомания, компьютерная
зависимость, интернет-зависимость, теле-мобильные, SMS-аддикции);
• пищевые аддикции – нарушения пищевого поведения (переедание, голодание, отказ от еды,
анорексия, булимия, зависимость от диет, аддикция к шоколаду (chocolate addiction), переедание,
голодание);
• сексуальные аддикции (зоофилия, фетишизм, пигмалионизм, трансвестизм, эксгибиционизм,
вуайеризм, некрофилия, садомазохизм);
• фанатизм (спортивный, музыкальный, потребительский, политический, национальный,
религиозный);
• трудоголизм («работоголизм»);
• ониомания (шопинг);
• зависимость от риска и «экстремальных» развлечений;
• синдрм Тоада (зависимость от «веселого» автовождения, joy riding dependence);
• body Modification (экстремальный пирсинг, татуаж, шрамирование);
• ургентная аддикция (люди, которым постоянно не хватает времени, постоянно «бегут» куда-то,
деятельные, но продуктивность малая);
• религиозное деструктивное поведение (религиозный фанатизм, вовлеченность в секту).
• состояние «перманентной войны» (постоянно пишут письма, борцы за справедливость,
«правдорубы»).

Билет 20. Вопрос 2. Нейро- и патопсихологическая диагностика в системе

врачебно-трудовой экспертизы.
 Врачебно-трудовая экспертиза — определение стойкой утраты трудоспособности, постоянной
или временной, у лиц, имеющих те или иные нарушения функций организма вследствие болезни,
травмы или врожденного недоразвития. Тщательное и всестороннее обследование больного, изучение
глубины и распространенности патологического процесса, проверка функционального состояния
различных систем, учет в динамике компенсаторных приспособлений, определение влияния
социальных факторов и внешней среды дают возможность вынести объективное заключение о
трудоспособности и степени ее нарушения.
Врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший
определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила
ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации:
3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда;
2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека;
1 гр. - человек не может и не имеет права работать.
Учитывая нередко возникающие трудности в диагностике, определении клинического и
трудового прогноза, а тем самым и состояния трудоспособности больных, врачебно-трудовая
экспертиза должна сопровождаться детальным комплексным их обследованием с обязательным
использованием современных информативных методов изучения функциональных возможностей
различных органов и систем. При этом во всех необходимых случаях проводится обследование в
стационаре, в том числе по показаниям в соответствующих специализированных клинических
учреждениях.
Целью врачебно-трудовой экспертизы является определение степени выраженности нарушения
психической деятельности с учетом уровня снижения трудоспособности обследуемого и наличием
сохранных элементов в его психике. Психолог должен оценить, насколько человек, переболевший
определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психологическом плане, есть ли у
него возможность человек вернуться к своей работе или ему должна быть рекомендована другая
трудовая занятость.
Врачебно-трудовая экспертиза — определение стойкой утраты трудоспособности, постоянной
или временной, у лиц, имеющих те или иные нарушения функций организма вследствие болезни,
травмы или врожденного недоразвития. Тщательное и всестороннее обследование больного, изучение
глубины и распространенности патологического процесса, проверка функционального состояния
различных систем, учет в динамике компенсаторных приспособлений, определение влияния
социальных факторов и внешней среды дают возможность вынести объективное заключение о
трудоспособности и степени ее нарушения.
Обследование больных во ВТЭК должно проводиться по определенному плану: жалобы,
анамнез, исследование состояния нервной и психической системы, дополнительные методы
обследования.
К жалобам больных надо относиться внимательно и по возможности их анализировать. При
несоответствии жалоб объективным данным или при неопределенности и слишком большом
количестве жалоб надо относиться к жалобам больного критически, но не скептически, нельзя
проявлять недоверия без оснований. Нередко жалобы кажутся не соответствующими определенному
заболеванию, однако при детальном и тщательном обследовании во ВТЭК или при наблюдении в
стационаре или во время работы высказывания больного находят объективные подтверждения и тем
самым разрешают сомнения врача. Так, иногда при наличии выраженных невротических реакций
жалобы на сильные головные боли кажутся необоснованными, особенно если не обнаруживается (при
поликлиническом обследовании) патологии. Опыт показывает, что при наблюдении в стационаре и
применении специальных методов (рентгенодиагностика, люмбальная пункция и др.) удается
выяснить причину болевого синдрома. Иногда при жалобах на головную боль и шум в голове
недоучитывают возможности аневризмы мозгового сосуда, особенно при наличии повторных
субарахноидальных кровоизлияний, тромбоза сонных артерий и т.д. Довольно редко, но все же иногда
приходится констатировать несоответствие жалоб и поведения объективным данным. Например,
больной, перенесший в прошлом легкую контузию головного мозга, жаловался на полную слепоту,
претендуя на получение первой группы инвалидности. Обследование в быту подтвердило
неадекватность жалоб больного; при обследовании окулистом установлена острота зрения 0,1 на оба
глаза. Большое значение имеет подробное собирание анамнеза. Он должен отражать развитие и
динамику заболевания, трудоспособность на различных этапах болезни, а также зависимость развития
симптомов болезни от различных факторов внешней среды, в частности от условий трудовой
деятельности.
Оценивая субъективные показания больного, невропатолог-эксперт должен получить
объективные данные, подтверждающие его анамнез, изучить имеющуюся медицинскую
документацию, данные бытового и производственного обследования, у бывших военнослужащих -
военно-медицинские документы. При повторных обследованиях надо обращать внимание на динамику
заболевания. Точные анамнестические сведения могут иметь значение для установления причин
инвалидности: профессиональные заболевания, трудовые увечья, заболевания с детского возраста,
заболевания, полученные в период прохождения военной службы и т.д.
Анализу жалоб и анамнеза заболевания врач-эксперт должен придавать большое значение и на
их основе строить предположительный диагноз, для подтверждения которого назначать
соответствующие дополнительные методы обследования. Умелый анализ жалоб и анамнеза
заболевания способствует лучшему пониманию объективных клинических данных.

Билет 20. Вопрос 3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства.
Эта группа расстройств связана преимущественно с психологическими причинами и внешними
факторами, при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы.
Психотравмирующие раздражители: информация о семейных или любовных неприятностях,
потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение,
угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный —
при этом речь идет об острой психической травме или многократно действующий слабый
раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей
ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее
патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания — черепно-мозговые травмы, инфекции,
интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное
недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение — все эти
факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
Этиология и патогенез
Теории этиологии и патогенеза неврозов зависят от интерпретации полученных данных
конкретной клинической школой, существуют физиологические, бихевиористические, этологические
и эволюционные, психоаналитические, информационные и психологические трактовки.
1. Физиологические объяснения невроза связаны со школой И.П. Павлова, согласно ей невроз
является результатом столкновения противоречивых стимулов, которые создают ситуацию
неопределенности рефлекторного ответа; клиника, таким образом, есть результат конфликта между
побуждениями. Соматоформные расстройства объясняются активизацией нервно-висцеральных
связей, которые включают соматизацию невроза.
2. Бихевиористические объяснения предполагают трактовку невроза как закрепление цепи
новых, патологических рефлекторных ответов в результате неправильного обучения к реагированию,
то есть неправильные чувства и неправильное поведение есть результат научения.
3. Этологические и эволюционные объяснения связывают сходные состояния у животных и
человека на основании врожденной предрасположенности нервной системы реагировать строго
определенным образом на конкретный набор стимулов среды. Возникновение небиологических
стимулов приводит к ситуации неопределенности в выборе типа реакции, что и реализуется в неврозе.
Таким образом, невроз является особой формой адаптации и, строго говоря, к патологии не относится.
4. Психоаналитические и психологические школы склонны объяснять невроз фиксацией на
конкретном механизме психологической защиты, который срабатывает в зависимости от опыта
раннего детства, сформировавшегося на стадиях психосексуальности. При неврозе происходит
конверсия (переключение) либидинозной энергии на внутренний орган или регрессия на ранние
стадии психосексуального развития. Символика невроза есть символика скрытых бессознательных
желаний. Психоаналитическая трактовка также расширяет невроз за границы нормы, и с точки зрения
психоанализа все люди являются невротиками, поскольку все они находились или находятся (или
будут находиться) в ситуации преодоления препятствий (фрустрации), которая приводит к
срабатыванию механизмов защиты, часть из которых фиксируется.
5. Информационные теории связывают невроз с избытком или недостатком информации, а
также с искажением информации.
 6. Согласно биохимическим теориям, невротизация — результат избытка или парциального
дефицита нейромедиаторов или гормонов, уровень которых определяется генетической нормой
реакций, то есть пределами, допустимыми для данного индивида в связи с острым или хроническим
стрессом. Отсюда, существуют неврозы, связанные с истощением (неврастения) и периодом
гиперстимуляции (тревожно-фобические расстройства).
7. Исследования в области нейрофизиологии показали, что при некоторых неврозах может быть
обнаружена органическая основа, которая проявляется как особый пароксизм, например тревоги,
страха.
8. Экзистенциальные теории трактуют невроз как утрату плана и смысла существования,
которая приводит к состоянию заброшенности и переживанию бегства от свободы выбора.
В различных теориях разделяется понятие невроза как реакции и невротика как особой
личности, прошедшей путь невротического развития, для которой свойственно реагирование на стресс
невротическим образом.
Клиника
Клиника включает прежде всего эмоциональные нарушения, легкие когнитивные расстройства,
которые определяют особый стиль невротической фиксации на переживании или невротическое
мышление, расстройства мышления по содержанию (обсессии), нарушения поведения (компульсии) и
диссоциативные двигательные расстройства, соматические переживания. Все указанные расстройства
являются чаще проблемой для самого пациента, но почти не влияют на его социальное
функционирование, то есть пациент является вполне приемлемым для социального окружения,
вызывает у окружающих альтруистическое желание опеки и редко раздражение. Клиника невроза
включает явления соматической, личностной, церебральной, гормональной сфер, изменения
коммуникативности. В соматической сфере почти постоянно можно обнаружить неопределенные
жалобы, парестезии и сенестопатии, слабость. В личностной сфере меняется отношение к себе и своим
перспективам. В церебральной сфере отмечаются фиксации на невротическом стиле мышления. В
гормональной сфере отмечается изменение влечений, обычно их снижение. Все это приводит к
нарушениям коммуникативности и иному представлению о своем месте среди окружающих.
F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
/F40 - F48/ Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну
большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не
точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами. Как уже было отмечено
в общем введении к МКБ-10, понятие невроза было сохранено не в качестве основополагающего
принципа, а в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты
могут по-прежнему считать невротическими в их собственном понимании этого термина (смотри
замечание по поводу неврозов в общем введении).
Часто наблюдаются сочетания симптомов (самым распространенным является сосуществование
депрессии и тревоги), особенно в случаях менее тяжелых расстройств, обычно встречающихся в сфере
первичной медицинской помощи. Несмотря на то, что надо стремиться к выделению ведущего
синдрома, для тех случаев сочетания депрессии и тревоги, в которых было бы искусственным
настаивать на таком решении, предусмотрена смешанная рубрика депрессии и тревоги (F41.2).
/F40/ Фобические тревожные расстройства
Группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно
определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в
настоящее время не являются опасными. В результате эти ситуации обычно характерным образом
избегаются или переносятся с чувством страха. Фобическая тревога субъективно, физиологически и
поведенчески не отличается от других типов тревоги и может различаться по интенсивности от
легкого дискомфорта до ужаса. Обеспокоенность пациента может концентрироваться на отдельных
симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными
страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания того,
что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей.
Одно лишь представление о попадании в фобическую ситуацию обычно заранее вызывает
тревогу предвосхищения.
Принятие критерия, что фобический объект или ситуация являются внешними по отношению к
субъекту, подразумевает, что многие страхи наличия какого-либо заболевания (нозофобия) или
уродства (дисморфофобия) теперь классифицируются в рубрике F45.2 (ипохондрическое
расстройство). Однако, если страх заболевания возникает и повторяется главным образом при
возможном соприкосновении с инфекцией или загрязнении или является просто страхом медицинских
процедур (инъекций, операций и т.д.), либо медицинских учреждений (стоматологических кабинетов,
больниц и т.д.), в этом случае подходящей будет рубрика F40.- (обычно - F40.2, специфические
(изолированные) фобии).
Фобическая тревога часто сосуществует с депрессией. Предшествующая фобическая тревога
почти неизменно усиливается во время преходящего депрессивного эпизода. Некоторые депрессивные
эпизоды сопровождаются временной фобической тревогой, а пониженное настроение часто
сопутствует некоторым фобиям, особенно агорафобии. Сколько диагнозов при этом необходимо
ставить - два (фобическая тревога и депрессивный эпизод) или только один, - зависит от того,
развилось ли одно расстройство явно раньше другого, и от того, является ли одно расстройство
отчетливо преобладающим на момент постановки диагноза. Если критерии для депрессивного
расстройства удовлетворялись еще до того, как впервые появились фобические симптомы, тогда
первое расстройство надо диагностировать как основное (смотри замечание в общем введении).
Большинство фобических расстройств, кроме социальных фобий, чаще встречается у женщин.
В данной классификации паническая атака (F41.0), возникающая в установленной фобической
ситуации, считается отражением тяжести фобии, которая должна кодироваться в первую очередь как
основное расстройство. Паническое расстройство как таковое должно диагностироваться только при
отсутствии каких-либо фобий, перечисленных в рубрике F40.-.
/F40.0/ Агорафобия
Термин "агорафобия" употребляется здесь в более широком смысле, чем при его изначальном
введении или чем он до сих пор используется в некоторых странах. Теперь он включает страхи не
только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций, таких, как наличие толпы и
невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). Таким образом, термин
включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий,
охватывающих страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или
путешествовать одному в поездах, автобусах или самолетах.
Несмотря на то, что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть
различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты
становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут
упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа и
выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных -
женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний зрелый возраст. Могут также
присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии, но они не преобладают в
клинической картине. При отсутствии эффективного лечения агорафобия часто становится
хронической, хотя и течет обычно волнообразно.
Диагностические указания:
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все из нижеперечисленных
критериев:
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги,
а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
б) тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих
ситуаций: толпа, общественные места, передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;
в) избегание фобических ситуаций является или было выраженным признаком.
Следует отметить:
Диагностика агорафобии предусматривает сопряженное с перечисленными фобиями в
определенных ситуаций поведение, направленное на преодоление страха и/или избегание фобических
ситуаций, приводящее к нарушению привычного жизненного стереотипа и различной степени
социальной дезадаптации (вплоть до полного отказа от любой деятельности вне дома).
Дифференциальный диагноз:
Необходимо помнить, что некоторые больные агорафобией испытывают лишь слабую тревогу,
так как им всегда удается избежать фобические ситуации. Присутствие других симптомов, таких как
депрессия, деперсонализация, обсессивные симптомы и социальные фобии, не противоречит диагнозу
при условии, что они не преобладают в клинической картине. Однако, если у больного уже была
отчетливая депрессия к моменту первого появления фобических симптомов, более подходящим
основным диагнозом может быть депрессивный эпизод; это чаще наблюдается в случаях с поздним
началом расстройства.
Наличие или отсутствие панического расстройства (F41.0) в большинстве случаев попадания в
агорафобические ситуации должно быть отражено с помощью пятого знака:
F40.00 без панического расстройства;
F40.01 с паническим расстройством.
Включаются:
- агорафобия без панического расстройства в анамнезе;
- паническое расстройство с агорафобией.
F40.00 Агорафобия без панического расстройства
Включается:
- агорафобия без панического расстройства в анамнезе.
F40.01 Агорафобия с паническим расстройством
Включается:
- паническое расстройство с агорафобией.
F40.1 Социальные фобии
Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг
страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в
противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от
большинства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.
Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных
выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти
все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В
некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз.
Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут
проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к
мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его
тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак.
Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти
полной социальной изоляции.
Диагностические указания:
Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные
критерии:
а) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением
прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или
навязчивые мысли;
б) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными
ситуациями;
в) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.
Дифференциальный диагноз:
Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому,
что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии
представляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное
расстройство; не следует ставить диагноз депрессии, если только не выявляется полный депрессивный
синдром.
Включаются:
- антропофобия;
- социальный невроз.
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с
какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства,
мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у
зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям.
Несмотря на то, что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать
панику как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в
детстве или молодом возрасте и, если остаются нелеченными, могут сохраняться десятилетиями.
Серьезность расстройства, возникающего в результате снижения продуктивности, зависит от того,
насколько легко субъект может избегать фобическую ситуацию. Страх фобических объектов не
обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными
объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции и, с недавнего
времени, СПИД.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть удовлетворены все нижеперечисленные критерии:
а) психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями
тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;
б) тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;
в) фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.
Дифференциальный диагноз:
Обычно обнаруживается, что другие психопатологические симптомы отсутствуют, в отличие от
агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что
приводят к брадикардии и иногда - синкопам, а не к тахикардии. Страхи определенных заболеваний,
таких как рак, болезни сердца или венерические болезни, должны классифицироваться под рубрикой
"ипохондрическое расстройство" (F45.2), если только они не связаны со специфическими ситуациями,
в которых заболевание может быть приобретено. Если убежденность в наличии заболевания достигает
интенсивности бреда, используется рубрика "бредовое расстройство" (F22.0х). Пациенты, которые
убеждены в наличии у них нарушения или уродства определенной части тела (часто лицевой),
объективно не замечаемых окружающими (что иногда определяется как дисморфофобия), должны
быть классифицированы в рубрике "ипохондрическое расстройство" (F45.2) или "бредовое
расстройство" (F22.0х), в зависимости от силы и стойкости их убежденности.
Включаются:
- боязнь животных;
- клаустрофобия;
- акрофобия;
- фобия экзаменов;
- простая фобия.
Исключаются:
- дисморфофобия (небредовая) (F45.2);
- боязнь заболеть (нозофобия) (F45.2).
F40.8 Другие фобические тревожные расстройства
F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное
Включаются:
- фобия БДУ;
- фобические состояния БДУ.
/F41/ Другие тревожные расстройства
Расстройства, при которых проявления тревоги являются главными симптомами, не
ограничиваются особой ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные
симптомы и даже некоторые элементы фобической тревоги, но они являются отчетливо вторичными и
менее тяжелыми.
F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)
Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не
ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при
других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими
являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья. головокружение
и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный
страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты,
хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической
атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые
приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в
специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту
ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться
одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху
возникновения другой атаки.
 Диагностические указания:
В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации,
считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь.
Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии
любой из фобий в F40.-.
Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги
возникали на протяжении периода около 1 месяца:
а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;
б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов
(хотя тревога предвосхищения является обычной).
Дифференциальный диагноз:
Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть
установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными
по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются
критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как
основной диагноз.
Включаются:
- панический приступ;
- паническая атака;
- паническое состояние.
Исключается:
- паническое расстройство с агорафобией (F40.01).
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не
ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с
явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она является "нефиксированной"). Как и
при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми
являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость,
сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи,
что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также
другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для
женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции
к волнообразности и хронификации.
Диагностические указания:
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней
мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:
а) опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в
сосредоточении и др.);
б) моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность
расслабиться);
в) вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный
дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).
У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие
соматические жалобы.
Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не
исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не
должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода (F32.-), фобического тревожного
расстройства (F40.-), панического расстройства (F41.0), обсессивно-компульсивного расстройства
(F42.х).
Включаются:
- тревожное состояние;
- тревожный невроз;
- невроз тревоги;
- тревожная реакция.
Исключается:
 - неврастения (F48.0).
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги,
так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или
выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. Если имеется тяжелая тревога с меньшей
степенью депрессии, используется одна из других категорий для тревожных или фобических
расстройств. Когда присутствуют депрессивные и тревожные симптомы, и они достаточно выражены
для раздельной диагностики, тогда должны кодироваться оба диагноза, а настоящая категория не
должна использоваться; если из практических соображений можно установить только один диагноз,
депрессии следует отдать предпочтение. Должны иметь место некоторые вегетативные симптомы
(такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту, бурление в животе и пр.), даже если они
непостоянны; не используется эта категория если присутствует только беспокойство или чрезмерная
озабоченность без вегетативных симптомов. Если симптомы, отвечающие критериям этого
расстройства, возникают в тесной связи со значимыми жизненными переменами или стрессовыми
событиями жизни, тогда используется категория
F43.2х, расстройство приспособительных реакций.
Пациенты с такой смесью сравнительно легких симптомов часто наблюдаются при первичном
обращении, но их гораздо больше существует в населении, не попадающих во внимание медиков.
Включается:
- тревожная депрессия (легкая или неустойчивая).
Исключается:
- хроническая тревожная депрессия (дистимия) (F34.1).
F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства
Эта категория должна использоваться для расстройств, соответствующих критериям F41.1
генерализованного тревожного расстройства и имеющих также явные (хотя часто кратковременные)
признаки других расстройств в F40 - F49, не удовлетворяя при этом критериям этих других
расстройств полностью. Обычными примерами являются обсессивно-компульсивное расстройство
(F42.х), диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44.-), соматизированное расстройство
(F45.0), недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1) и ипохондрическое расстройство
(F45.2). Если симптомы, соответствующие критериям этого расстройства, возникают в тесной связи со
значимыми жизненными переменами или стрессовыми событиями, используется категория
F43.2х, расстройство приспособительных реакций.
F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства
Следует отметить:
В эту рубрику относятся фобические состояния, в которых симптомы фобии дополняются
массивной конверсионной симптоматикой.
Включается:
- тревожная истерия.
Исключается:
- диссоциативное (конверсионное) расстройство (F44.-).
F41.9 Тревожное расстройство неуточненное
Включается:
- тревожность БДУ.
/F42/ Обсессивно-компульсивное расстройство
Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия.
(Для краткости термин "обсессивный" будет использоваться впоследствии вместо "обсессивно-
компульсивный" по отношению к симптомам). Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы
или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти
всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто
потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно
сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают
непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой
повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия
и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении
каких-либо объективно маловероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны
больного.
 Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или
бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях
сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но
также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного
вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами,
особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным
расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным
депрессивным расстройством (F33.-), могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных
эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно
сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в
основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в детском или юношеском
возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его
хронический тип.
Диагностические указания:
Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие
должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере 2 недели подряд и быть
источником дистресса и нарушения активности. Обсессивные симптомы должны иметь следующие
характеристики:
а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;
б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно
сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;
в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение
напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);
г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.
Следует отметить:
Выполнение компульсивных действий не во всех случаях обязательно соотносится с
конкретными навязчивыми опасениями или мыслями, а может быть направлено на избавление от
спонтанно возникающего ощущения внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессивным
расстройством может вызывать трудности, поскольку эти 2 типа симптомов часто возникают вместе. В
остром эпизоде предпочтение должно отдаваться расстройству, симптомы которого возникли
первыми; когда представлены оба, но ни один не доминирует, обычно лучше считать депрессию
первичной. При хронических расстройствах должно отдаваться предпочтение тому из них, симптомы
которого сохраняются наиболее часто при отсутствии симптомов другого.
Случайные панические атаки или легкие фобические симптомы не являются препятствием для
диагноза. Однако, обсессивные симптомы, развивающиеся при наличии шизофрении, синдрома Жилль
де ла Туретта, или органического психического расстройства, должны расцениваться как часть этих
состояний.
Хотя обсессивные мысли и компульсивные действия обычно сосуществуют, целесообразно
устанавливать один из этих типов симптоматики в качестве доминирующего у некоторых больных,
поскольку они могут реагировать на разные виды терапии.
Включаются:
- обсессивно-компульсивный невроз;
- обсессивный невроз;
- ананкастный невроз.
Исключается:
- обсессивно-компульсивная личность (расстройство) (F60.5х).
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень
различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. Например, женщина мучается
страхом, что она может случайно не устоять перед импульсом убить любимого ребенка, или же
непристойных или богохульных и чуждых "я" повторяющихся образов. Иногда идеи просто
бесполезны, включая бесконечные квази-философские рассуждения по малосущественным
альтернативам. Эти не приводящие к решению рассуждения по альтернативам являются важной
частью многих других обсессивных размышлений и часто сочетаются с невозможностью сделать
тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Взаимосвязь между обсессивными
размышлениями и депрессией особенно тесная: диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства
должно отдаваться предпочтение только если размышления возникают или продолжают оставаться
при отсутствии депрессивного расстройства.
F42.1 Преимущественно компульсивное действие (навязчивые ритуалы)
Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья
рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и
аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или
опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической
попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать
помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Они в равной степени
встречаются у обоих полов, но ритуалы мытья рук более характерны для женщин, а медлительность
без повторения - для мужчин.
Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные
мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.
Следует отметить:
Помимо компульсивных действий (навязчивых ритуалов) - действий, непосредственно
связанных с навязчивыми мыслями и/или тревожными опасениями и направленных на их
предотвращение, в эту рубрику следует относить и компульсивные действия, выполняемые больным в
целях избавления от спонтанно возникающего внутреннего дискомфорта и/или тревоги.
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
Большинство обсессивно-компульсивных больных имеют элементы как обсессивного мышления,
так и компульсивного поведения. Эта субкатегория должна применяться если оба расстройства в
равной степени выражены, как часто бывает, но целесообразно устанавливать только одно, если оно
явно доминирует, поскольку мысли и действия могут реагировать на разные виды терапии.
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное
/F43/ Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не
только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух
причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего
острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно
сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.
Хотя менее тяжелый психосоциальный стресс ("жизненное событие") может провоцировать начало
или способствовать проявлению очень широкого диапазона расстройств, классифицируемых в других
рубриках этого класса, его этиологическое значение не всегда ясно и в каждом случае зависит от
индивидуальной, часто особой уязвимости. Другими словами, наличие психосоциального стресса не
необходимо и недостаточно для объяснения возникновения и формы расстройства. В отличие от этого,
расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, видимо, всегда возникают как прямое следствие
острого тяжелого стресса или пролонгированной травмы. Стрессовое событие или продолжительные
неприятные обстоятельства являются первичным и основным причинным фактором, и расстройство не
возникло бы без их влияния. В эту категорию включаются реакции на тяжелый стресс и расстройства
адаптации во всех возрастных группах, включая детей и подростков. Каждый из отдельных
симптомов, из которых складываются острая реакция на стресс и расстройство адаптации, может
встречаться и при других расстройствах, но имеются некоторые особые признаки в том, как
проявляются эти симптомы, что оправдывает объединение этих состояний в клинической единице.
Третье состояние в этом подразделе посттравматическое стрессовое расстройство - имеет
относительно специфические и характерные клинические признаки. Расстройства в этой секции могут
таким образом, рассматриваться как нарушенные адаптационные реакции на тяжелый
пролонгированный стресс, в том смысле, что они препятствуют действию механизма успешной
адаптации и поэтому ведут к нарушенному социальному функционированию. Акты самоповреждения,
чаще всего самоотравления выписанными лекарствами, совпадающие по времени с началом
стрессовой реакции или адаптационного расстройства, должны отмечаться с помощью
дополнительного кода Х из Класса XX МКБ-10. Эти коды не позволяют провести дифференциацию
между попыткой суицида и "парасуицидом", так как оба понятия включены в общую категорию
самоповреждения.
F43.0 Острая реакция на стресс
Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого
психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и
которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое
переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого
лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение,
изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или
окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства
увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых
больных).
В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и
адаптивные способности; об этом свидетельствует тот факт, что это расстройство развивается не у
всех людей, подвергшихся сильному стрессу. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и
меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля
сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и
дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей
ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция
бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия,
потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия
стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может
присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика
сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного).
Диагностические указания:
Должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора
и началом симптоматики; качало обычно немедленное или через несколько минут. Вдобавок,
симптомы:
а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию
оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и
отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно;
б) прекращаются быстро (самое большее в течении нескольких часов) в тех случаях, где
возможно устранение стрессовой обстановки. В случаях, где стресс продолжается или по своей
природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24-48 часов и сводятся к
минимуму в течение 3 дней.
Этот диагноз не может быть использован для обозначения внезапных экзацербаций симптомов у
лиц, уже имеющих симптомы, которые отвечают критериям любого психического расстройства,
исключая таковые в F60.- (специфические расстройства личности). Однако, предшествующее
психическое расстройство в анамнезе не делает неадекватным использование этого диагноза.
Включаются:
- нервная демобилизация;
- кризисное состояние;
- острая кризисная реакция;
- острая реакция на стресс;
- боевая усталость;
- психический шок.
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию
(кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического
характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например,
природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за
насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого
преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные,
астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития
этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его
возникновения.
 Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых
воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства
"оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции
на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка
бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами,
вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.
Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня
бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия,
нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное
употребление алкоголя или наркотиков.
Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который
может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение
волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев
состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое
изменение личности после переживания катострофы (F62.0).
Диагностические указания:
Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в
течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен,
если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и
нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или
обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы
должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и
представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и
избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не
являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и
нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.
Отдаленные хронические последствия опустошающего стресса, то есть те, которые
манифестируют спустя десятилетия после стрессового воздействия, должны классифицироваться в
F62.0.
Включается:
- травматический невроз.
/F43.2/ Расстройство приспособительных реакций
Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие
социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к
значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или
возможность серьезной физической болезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность
социальной сети больного (потеря близких, переживание разлуки), более широкую систему
социальной поддержки и социальных ценностей (миграция, положение беженца). Стрессор (стресс-
фактор) может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.
Более важную, чем при других расстройствах в F43.-, роль в риске возникновения и
формирования проявлений адаптационных расстройств играет индивидуальная предрасположенность
или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникло бы без стрессового фактора.
Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их
смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей
ситуации; а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах. Индивидуум
может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, но они
встречаются редко. Тем не менее, дополнительно, особенно у подростков, могут отмечаться
расстройства поведения (например, агрессивное или диссоциальное поведение).
Ни один из симптомов не является столь существенным или преобладающим, чтобы
свидетельствовать о более специфическом диагнозе. Регрессивные феномены у детей, такие как энурез
или детская речь или сосание пальца, зачастую являются частью симптоматики. При преобладании
этих черт следует использовать F43.23.
Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а
продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев (кроме F43.21 - пролонгированная
депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации). При сохранении симптоматики
диагноз следует изменить в соответствии с имеющейся клинической картиной, а какой-либо
продолжающийся стресс может быть закодирован с помощью одного из "Z"-кодов Класса XX МКБ-10.
Контакты с медицинской и психиатрической службами вследствие нормальных реакций горя,
которые соответствуют культуральному уровню данного лица и, обычно, не превышают 6 месяцев, не
должны обозначаться кодами этого Класса (F), а должны квалифицироваться с помощью кодов Класса
XXI МКБ-10, такими как, Z-71.- (консультирование) или
Z73.3 (стрессовое состояние, не классифицируемое в других рубриках). Реакции горя любой
длительности, оцениваемые, как анормальные вследствие их формы или содержания, должны
кодироваться как F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а те, которые остаются интенсивными и
продолжаются более 6 месяцев, - F43.21 (пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная
расстройством адаптации).
Диагностические указания:
Диагноз зависит от внимательной оценки соотношения между:
а) формой, содержанием и тяжестью симптомов;
б) анамнестическими данными и личностью;
в) стрессовым событием, ситуацией и жизненным кризисом.
Наличие третьего фактора должно быть четко установлено и должны быть веские, хотя,
возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если
стрессор относительно мал и если временная связь (менее 3 месяцев) не может быть установлена,
расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися признаками.
Включаются:
- культурный шок;
- реакция горя;
- госпитализм у детей.
Исключается:
- тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0).
При критериях расстройств адаптации клиническая форма или преобладающие признаки должны
быть уточнены по пятому знаку.
F43.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности.
F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
Легкое депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, но
продолжающееся не более 2 лет.
F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации
Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в
смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном
расстройстве (F41.3).
F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций
Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство,
напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного
тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или другого смешанного тревожного расстройства
(F41.3), но они не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более
специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна использоваться и у
детей, когда имеется регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальца.
F43.24 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения
Основным расстройством является нарушение поведения, то есть подростковая реакция горя,
приводящая к агрессивному или диссоциальному поведению.
F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения, обусловленное расстройством адаптации
Явными характеристиками являются как эмоциональные симптомы, так и расстройства
поведения.
F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы, обусловленные расстройством
адаптации
F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс
Следует отметить:
 В эту рубрику относятся нозогенные реакции, возникающие в связи с тяжелым соматическим
заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события).
Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной
реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой
угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на
первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших
признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего "предохраняющего" от возможных
осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой,
исключение любой информации, воспринимаемой как "стрессорная", жесткая регламентация
физических нагрузок, приема медикаментов и пр.
В ряде случаев сознание происшедших патологических изменений в деятельности организма
сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения
и обиды ("ипохондрия здоровья"). Обычным становится вопрос о том, как могла произойти
катастрофа, поразившая тело. Доминируют идеи полного восстановления "любой ценой" физического
и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе
потенциальные возможности усилием воли "переломить" ход событий, положительно повлиять на
течение и исход соматического страдания, "модернизировать" лечебный процесс нарастающими
нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям.
Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с
угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда,
туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Полное отрицание заболевания, сопряженное с
убежденностью в абсолютной сохранности функций организма, встречается относительно редко. Чаще
наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае
пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий
смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в
организме.
Включается:
- "ипохондрия здоровья".
Исключается:
- ипохондрическое расстройство (F45.2).
F43.9 Реакция на тяжелый стресс неуточненная
/F44/ Диссоциативные (конверсионные) расстройства
Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства,
заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое,
осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании
движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над
памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над
движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот
сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню
и даже от часа к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, обычно
трудно оценить.
Эти расстройства обычно классифицировались, как различные формы "конверсионной истерии".
Этот термин употреблять нежелательно в виду его многозначности. Предполагается, что описываемые
здесь диссоциативные расстройства являются "психогенными" по происхождению, будучи тесно
связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми
проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Поэтому часто можно делать предположения и
интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого стресса, но
концепции, выводящиеся из частных теорий, таких как "бессознательная мотивация" и "вторичная
выгода", не включены в число диагностических указаний или критериев.
Термин "конверсия" широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает
неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может
разрешить, и трансфированный в симптомы.
Начало и окончание диссоциативных состояний часто внезапны, но они редко наблюдаются за
исключением специально разработанных способов взаимодействия или процедур, таких как гипноз.
Изменение или исчезновение диссоциативного состояния может ограничиваться длительностью этих
процедур.
 Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько
недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным
событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно
параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными
межперсональными взаимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2
лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными
расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые
проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.
Деперсонализация и дереализация сюда не включаются, поскольку при них обычно нарушаются
лишь ограниченные аспекты личностной идентичности, и потери продуктивности в ощущениях,
памяти или движениях при этом нет.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть:
а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств в F44.-;
б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы
быть связаны выявленные симптомы;
в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми
событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается
больным).
Убедительные доказательства психологической обусловленности может быть трудно найти, даже
если они обоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной или
периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с
большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз
должен быть временным, и следует продолжать исследование физических и психологических
аспектов.
Следует отметить:
Все расстройства этой рубрики при их персистировании, недостаточной связи с психогенными
воздействиями, соответствии характеристикам "кататонии под маской истерии" (стойкий мутизм,
ступор), выявлении признаков нарастающей астении и/или изменении личности по шизоидному типу
следует классифицировать в пределах псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении
(F21.4).
Включаются:
- конверсионная истерия;
- конверсионная реакция;
- истерия;
- истерический психоз.
Исключается:
- "кататония под маской истерии" (F21.4);
- симуляция болезни (сознательная симуляция) (Z76.5).
F44.0 Диссоциативная амнезия
Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена
органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной
забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких
как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и
селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке
разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в
состоянии бодрствования. Полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет
собой проявление состояния фуги (F44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в
качестве таковой.
Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая
депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени
поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной
примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления
обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические
диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество,
обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного-
двух дней.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза требуются:
а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессовой
природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);
б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости.
Дифференциальный диагноз:
При органических психических расстройствах обычно имеются другие признаки нарушения
нервной системы, что сочетается с явными и согласующимися с ними признаками помрачения
сознания, дезориентировки и колебания осознавания. Потеря памяти на совсем недавние события
более характерна для органических состояний, безотносительно к каким-либо травматическим
событиям или проблемам. Алкогольные или наркоманийные палимпсесты по времени тесно связаны
со злоупотреблением психоактивными веществами, и утраченная память не может быть
восстановлена. Потеря краткосрочной памяти при амнестическом состоянии (синдроме Корсакова),
когда непосредственное воспроизведение остается нормальным, но утрачивается через 2-3 минуты, не
обнаруживается при диссоциативной амнезии.
Амнезия после сотрясения или серьезной травмы мозга обычно является ретроградной, хотя в
тяжелых случаях может быть и антероградной; диссоциативная амнезия обычно преимущественно
ретроградная. Только диссоциативная амнезия может модифицироваться гипнозом. Амнезия после
припадков у больных эпилепсией и при других состояниях ступора или мутизма, обнаруживающаяся
иногда у больных шизофренией или депрессией, обычно может дифференцироваться за счет других
характеристик основного заболевания.
Труднее всего дифференцировать от сознательной симуляции, и здесь может потребоваться
неоднократная и тщательная оценка преморбидной личности. Сознательная симуляция амнезии
обычно связана с очевидными денежными проблемами, опасностью гибели в военное время или
возможным тюремным заключением или смертным приговором.
Исключаются:
- амнестическое расстройство, вызванное употреблением алкоголя или других психоактивных
веществ (F10-F19 с общим четвертым знаком .6);
- амнезия БДУ (R41.3);
- антероградная амнезия (R41.1);
- неалкогольный органический амнестический синдром (F04.-);
- постиктальная амнезия при эпилепсии (G40.-);
- ретроградная амнезия (R41.2).
F44.1 Диссоциативная фуга
Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне
целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В
некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда
на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может
быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение
пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть:
а) признаки диссоциативной амнезии (F44.0);
б) целенаправленное путешествие вне пределов обычной повседневности (дифференциация
между путешествием и блужданием должна проводиться с учетом местной специфики);
в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное
взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин,
спрашивают как проехать, заказывают еду).
Дифференциальный диагноз:
Дифференциация с постиктальной фугой, наблюдающейся преимущественно после височной
эпилепсии, обычно не представляет трудности при учете эпилепсии в анамнезе, отсутствии
стрессовых событий или проблем и менее целенаправленной и более фрагментированной
деятельности и путешествий у больных эпилепсией.
 Как и при диссоциативной амнезии может быть очень трудной дифференциация с сознательной
симуляцией фуги.
Исключается:
- фуга после приступа эпилепсии (G40.-).
F44.2 Диссоциативный ступор
Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его
физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно
обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или
выраженных межперсональных или социальных проблем.
Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных
движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение.
Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти
полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может
присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а
иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что
больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.
Диагностические указания:
Для достоверного диагноза должны быть:
а) вышеописанный ступор;
б) отсутствие физического или психического расстройства, которое могло бы объяснить ступор;
в) сведения о недавних стрессовых событиях или текущих проблемах.
Дифференциальный диагноз:
Диссоциативный ступор следует дифференцировать от кататонического, депрессивного или
маниакального. Ступору при кататонической шизофрении часто предшествуют симптомы и
поведенческие признаки, предполагающие шизофрению. Депрессивный и маниакальный ступор
развиваются относительно медленно, поэтому решающее значение могут иметь сведения, полученные
от других информантов. В связи с широким распространением терапии аффективного заболевания на
ранних стадиях депрессивный и маниакальный ступор встречаются во многих странах все реже.
Исключаются:
- ступор кататонический (F20.2-);
- ступор депрессивный (F31 - F33);
- ступор маниакальный (F30.28).
F44.3 Транс и одержимость
Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так
и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой
личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или
фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается
ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться
только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют
повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных
или других культурально приемлемых ситуаций.
Сюда не должны включаться трансы, развивающиеся в течение шизофрении или острых
психозов с бредом и галлюцинациями, или расстройства множественной личности. Эту категорию не
следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно связано с
любым физическим расстройством (таким как височная эпилепсия или черепно-мозговая травма) или
интоксикацией психоактивными веществами.
Исключаются:
- состояния, связанные с острыми или преходящими психотическими расстройствами (F23.-);
- состояния, связанные с расстройством личности органической этиологии (F07.0х);
- состояния, связанные с постконтузионным синдромом (F07.2);
- состояния, связанные с интоксикацией, вызванной употреблением психоактивных веществ (F10
- F19) с общим четвертым знаком .0;
- состояния, связанные с шизофренией (F20.-).
F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства движений и ощущений
При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений
(обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического
заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено.
Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться
в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка
психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение
продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или
косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или
конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности
приписывает симптомам или нарушенной продуктивности.
В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающая из всех этих типов
расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и
эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери
чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной
мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.
У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у
других эта связь не обнаруживается. Спокойное принятие тяжелого нарушения продуктивности
("красивое равнодушие") может бросаться в глаза, но не является обязательным; оно обнаруживается и
у хорошо адаптированных лиц, перед которыми встает проблема явного и тяжелого физического
заболевания.
Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности;
причем физическое заболевание, с симптоматикой напоминающей таковую у больного, может иметь
место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто
наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно
встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции
на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

Билет 21. Вопрос 1. История становления психосоматики. Анатомический и

целостный подходы к человеку в медицине.
В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело.
Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так,
одержимость злыми духами устранялась посредством катарсиса, однако её лечили и с помощью
определенных форм собеседования.
В диалоге «Хармид» Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной
болью: «Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой,
то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё – как доброе, так и
злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными
разговорами...». Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами (logoi kaloi).
Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие. Платон говорит в этом диалоге о том,
что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и
реагирования: «Можно сказать, что молодому человеку повезло с его головной болью, так как
благодаря излечению головы он сможет улучшить всю свою душевную жизнь!».
Была ли в древности психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П.
Лаин Энтральго (Lain Entralgo) сомневается в этом по ряду причин:
1. Гениальные идеи великих философов Платона и Аристотеля о катартической, очищающей и
дарящей мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не
трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах.
2. Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания психической жизни в системе своей
физиологической медицины.
3. Своим натурализмом, т.е. чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как
нельзя лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки.
4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал в себя как
физическое, так и психическое, совершенно не ведая того, что любое психофизическое природное
свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как
«личностное», «внутренне присущее индивидууму» свойство.
П. Лаин Энтральго замечает по этому поводу: «Термин "психосоматическое" необходимо
понимать в современном его смысле: он подразумевает не только живой интерес врача к причинным
моментам, «психическим» симптомам болезни (это признавали в своём роде и последователи
Гиппократа), но и его воззрение нате процессы, которые сознательно или бессознательно протекают
во внутренней жизни больного».
Американский психиатр Джон Немия (J. Nemiah) обратил внимание на то, что английский поэт
Сэмюэл Колридж, близкий поэтам и философам немецкого романтизма, посетивший в 1798 г.
Фридриха Клопш-тока в Гамбурге, а затем прослушавший семинар в Гёттингене, использовал термин
«психосоматический» в современном смысле. В 1811 г. он писал: «То, что я выражаю в своём
настроении, или скорее вытесняю в бессознательное, это определённо действие, вся сила которого
направлена на моё тело». А в одном сохранившемся фрагменте эссе об эмоциях он употребляет
понятие «моя психосоматическая ология (или наука)» [W. Bate, 1969]. Следует отметить, что сам
Клопшток многие десятилетия страдал телесными недугами, для которых врачи при его вскрытии
после смерти не нашли никаких органических оснований.
В период «романтической медицины» начала XIX века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот (J.
Heinroth) в своей публичной лекции в 1818 г. впервые использовал понятие «психосоматическая
медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом
аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний
чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий. Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие
«соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию
«психосоматическое». Новалис (Novalis) создал своего рода «психофизиологию», которая
представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума.
Гениальные афоризмы Новалиса выходят дапеко за пределы взаимодействия телесного и
душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал,
что «отделение тела от мира – это то же, что отделение души от тела» (1878). Понятие
«психосоматическое болезненное состояние» он считал неточным, утверждая: «Болезни должны
рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея» (1897). Новалис
защищал максимально широкую концепцию психосоматики: «Любое заболевание можно назвать
психическим» (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех
лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в
естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия.
Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать
Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём, как в
путеводной нити», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не
только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал
много указаний врачам по этому вопросу.
Провозглашённая им «новая мораль» должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но
не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую «практическую мораль» как «часть
искусства и науки исцеления». «Учение о теле и диете», поскольку оно связано с «новым, более
свободным порядком жизни, чем управление жизнью», необходимо считать обязательным для всех
«низших и высших школ».
После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф
Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию
аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность
больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в
фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер
характеризовал как введение субъекта в сферу патологии. По его мнению, психосоматика – не
слагаемое качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое
понимание телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой
жизненной ситуации в особое внутреннее состояние, а через него – в телесные установки,
специфическую реакцию субъекта в период криза.
Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о
функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана [G. Bergmann, 1936]. Его
наблюдения позволили открыть стадию «функционального нарушения побуждений»,
предшествующую появлению органических изменений. Нарушения соматических функций при
язвенной болезни, колитах и гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи,
предваряя этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ешё
не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как
постоянная готовность к патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие.
Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский
врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn)
представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что
Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время
как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их
патогенезе и говорили о «невротической надстройке у соматических больных», Вайцзеккер
решительно подчеркивал разную динамику «соматических процессов и неврозов» [V. Weizsacker,
1932].
Вайцзеккер предлагал Фрейду вступить на путь психоаналитического исследования
органических болезней, на что Фрейд в своём письме ответил: «То, что Вы пытаетесь найти общие
подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас
настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не
исследованной ещё области. Мы внимательно относимся к психогенным факторам органической
болезни, к тому, что невроз часто провоцируется развившейся болезнью, что у многих невротиков
имеется превосходный иммунитет против инфекций и простуд, который снижается при улучшении
психического состояния, – всё это не осталось незамеченным. Общие для всех болезненных состояний
свойства, такие, как прерывистость течения, неожиданные его изменения, кризы и т.д.,
подготавливают нас к новым открытиям в этой сфере». Однако в этом же письме Фрейд говорил: «Вы
указываете также на тонкие механизмы нарушений, которые свидетельствуют о противоположной
направленности иннервации, причём эти механизмы должны либо поддерживать друг друга, либо
препятствовать один другому. От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить
психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было
бы для них опасным искушением; им следует ограничиваться психологическим образом мышления. Во
всяком случае, мы можем быть благодарны клиницистам за расширение наших взглядов».
После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим
исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower)
было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений
на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе
«Изучение патогенеза» Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические
исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.
Собственным путём пошёл врач Г. Гродцек (G. Groddek), на которого в своё время оказал
влияние Фрейд. Он применил понятие «Оно» к области, формирующей наши переживания, переняв
этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических
больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным
образом как «осмысленную деятельность "Оно"». «Психоанализ может и будет заниматься
органическими страданиями, не останавливаясь перед ними».
В 1928 г. в Германии был основан журнал «Невропатолог», в котором особое внимание должно
было уделяться психоматическим взаимосвязям. После 1930 г. в США, куда переехали из Европы
многие психоаналитики, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский
психоаналитик Феликс Дойч (F. Deutsch), который в 1927 г. возобновил понятие «психосоматика» и
сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал издание в США первого исключительно
психосоматического журнала «Психосоматическая медицина» – органа основанного в 1934 г.
американского психосоматического общества. В 1935 г. Флендерс Данбер (F. Dunbar) описала
дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла
её книга «Обзор психосоматической диагностики и лечения», которая предлагалась как
«путеводитель» для врачей, практикующих в этой области.
Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа,
который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию
личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о
психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как
учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные
конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях. После второй мировой войны и
наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли сомнения в отношении признанных
ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и материалистические представления о
болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость выработки нового взгляда на природу
человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую
психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были созданы
психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А. Йорес (A. Jores)
в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный
«Журнал психосоматической медицины и психоанализа».
В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго
эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в «Журнале психосоматических
исследований» указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так
называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез.
Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихического,
о знаниях, которые ещё совершенно недостаточны: «Нигде в медицине нет такого противоречия
между высоконаучными теориями и упрощённым толкованием конкретных фактов». В то время как в
американском журнале «Психосоматическая медицина» преобладали теоретические и практические
статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и
экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии.
В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды
переживаний и конфликтов у соматически больных. Психоаналитически ориентированные врачи,
например, изучают психологию больных в период беременности и родов, при операциях и всех
соматических заболеваниях вплоть до рака. С именами Э. Линдемана (Е. Lindemann), 3. Липовского
(Z. Lipowsky), Г. Энгеля (G. Engel) связано развитие консультативной службы в крупных больницах
США – создание своего рода внутрибольничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом
психодинамически ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех
специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих прежних
взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослеживает в
междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматические связи.
В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторное
мышление и соответствующие ему исследования; разработаны различные подходы при
гипертонической болезни, инфаркте миокарда, бронхиальной астме. Психосоматические аспекты этих
заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе
американского психосоматика Г. Вайнера (Н. Weiner) «Психобиология и болезни человека». В центр
проблемы автор ставит защиту определённых соматических функций, особенно важных при так
называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных
механизмов при аллергической бронхиальной астме), и влияние на них условий внешней среды. Если
раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно-телесном взаимодействии, в том числе с
использованием понятия «конверсия» в понимании Фрейда, то в последнее десятилетие благодаря
учению Туре Икскюля [Th. Uexkull, 1990] развилось совершенно новое направление. Опираясь на
концепции своего отца – биолога Якоба Икскюля (J. Uexkull), он рассматривает жизненные, а равно и
психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как
динамически развивающиеся системы. Круг средовых функций животных и симбиотический круг
взаимоотношений грудного ребёнка и матери у взрослого человека с его психической сферой, в
которой окружение приобретает для индивидиуума своё значение, располагается на новом уровне. Для
установления психосоматических связей значимы аффективные, так называемые патические основные
установки в сфере эрготропия – гистиотропия, обозначенные американским физиологом Уолтером
Кенноном и предсказанные ещё Чарльзом Дарвином. В то же время события индивидуальной жизни и
идущие извне сдвиги функций могут предрасполагать к развитию психосоматических заболеваний, на
что указывают Р. Шпитц (R. Spitz), М. Малер (М. Mahler) и др. В целом эта «теория гуманной
медицины» Т. Икскюля и В. Везиака [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1988] понимается в рамках
современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических,
биологических, психических и социальных уровней, причём на каждом все более высоком уровне
появляются новые, «эмерджентные»1 свойства.
Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на
терапевтические задачи. В то время как в начале её развития казалось более важным вообще
распознать психические факторы как причинные или способствующие манифестации болезни и
решать вопросы о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция
к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных. В связи с
1
От англ. emergent – внезапно возникающий. – Примеч. пер.
особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для
понимания болезни и часто длительно предшествовавшим чисто соматическим лечением исходная
ситуация совершенно иная, чем при неврозах, при которых применяются классические
психотерапевтические методы. Кроме того, иначе формирующиеся психосоматические популяции
больных в соответствии с их принадлежностью к разным социальным слоям нуждаются в
использовании новых стационарных и амбулаторных форм лечения.
В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические
программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов, которые применяются при
таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при ожирении. С помощью этих
программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разным пациентам, при
этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ. В
Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики и психологи, подготовленные в
психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а с другой –
психологи, получающие научную ориентацию в университетах и также проводящие поведенческую
или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и
интенсивного обмена опытом.
Анатомический и целостный подходы к человеку в медицине.
В античной медицине идея влияния души на физические процессы, протекающие в теле, была
одной из центральных. Хрестоматийным примером античных представлений стала концепция истерии
как следствия непроизвольного болезненного сокращения матки из-за неудовлетворенного
сексуального желания женщины. Однако уже во II в. н. э. причинная роль души в возникновении
соматических расстройств была поставлена под сомнение Клавдием Галеном (131-201),
утверждавшим, что все болезни, в том числе и душевные, скорее всего, проистекают из
дисгармоничного сочетания четырех жизненных соков: крови (sangvios), слизи (flegma), желтой желчи
(hoyle) и черной желчи (melan hoyle). Т.е. могут иметь только биологическую природу.
Очевидный факт связи между психологическими и телесными феноменами К. Галеном не
оспаривался. Он только поставил вопрос о том, что действительно лежит в основе наблюдаемых
фактов, т.е. каковы закономерности возникновения психосоматических отношений, их принципы и
механизмы? С тех пор на протяжении вот уже двух тысячелетий спор идет не о наличии или
отсутствии психосоматических отношений, а о том, что понимается под психосоматическими
расстройствами и каковы причины их возникновения. Сам спор основывается на том, что
противоположные стороны по-разному понимают психику и, соответственно, по-разному решают
один из основных методологических вопросов клинической психологии — о связи психики и мозга.
Впервые понятие «психосоматическая медицина» было использовано в период «романтической
медицины» начала XIX века немецким психиатром Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в публичной лекции в
1818 г. Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом
аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний
чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий. Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие
«соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию
«психосоматическое». Новалис (Novalis) создал своего рода «психофизиологию», которая
представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума.
Гениальные афоризмы Новалиса выходят далеко за пределы взаимодействия телесного и
душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал,
что «отделение тела от мира – это то же, что отделение души от тела» (1878). Понятие
«психосоматическое болезненное состояние» он считал неточным, утверждая: «Болезни должны
рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея» (1897). Новалис
защищал максимально широкую концепцию психосоматики: «Любое заболевание можно назвать
психическим» (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех
лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в
естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия.
Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать
Фридриха Ницше. Он создал философию, которая «исходит из тела и нуждается в нём, как в
путеводной нити», говорил о «разуме тела», его «множественности с единым смыслом». Ницше не
только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал
много указаний врачам по этому вопросу.
 Провозглашённая им «новая мораль» должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но
не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую «практическую мораль» как «часть
искусства и науки исцеления».
После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф
Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию
аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность
больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в
фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. По его мнению, психосоматика – не слагаемое
качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое понимание
телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной
ситуации в особое внутреннее состояние, а через него – в телесные установки, специфическую
реакцию субъекта в период криза.
Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о
функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана. Его наблюдения позволили
открыть стадию «функционального нарушения побуждений», предшествующую появлению
органических изменений. Нарушения соматических функций при язвенной болезни, колитах и
гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи, предваряя этап структурных
нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ещё не означает наступления
поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к
патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие.
Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский
врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn)
представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что
Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время
как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их
патогенезе и говорили о «невротической надстройке у соматических больных», Вайцзеккер
решительно подчеркивал разную динамику «соматических процессов и неврозов».
После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим
исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower)
было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений
на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе
«Изучение патогенеза» Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические
исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии.
Собственным путём пошёл врач Г. Гродцек (G. Groddek), на которого в своё время оказал
влияние Фрейд. Он применил понятие «Оно» к области, формирующей наши переживания, переняв
этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических
больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным
образом как «осмысленную деятельность «Оно».
В 1928 г. в Германии был основан журнал «Невропатолог», в котором особое внимание должно
было уделяться психоматическим взаимосвязям.
После 1930 г. в США, куда переехали из Европы многие психоаналитики, также стали
заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч, который в 1927 г.
возобновил понятие «психосоматика» и сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал
издание в США первого исключительно психосоматического журнала «Психосоматическая
медицина» – органа основанного в 1934 г. американского психосоматического общества. В 1935 г.
Флендерс Данбер описала дифференцированные личностные профили при разных соматических
заболеваниях. В 1948 г. вышла её книга «Обзор психосоматической диагностики и лечения», которая
предлагалась как «путеводитель» для врачей, практикующих в этой области.
Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа,
который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию
личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о
психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как
учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные
конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях.
После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли
сомнения в отношении признанных ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и
материалистические представления о болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость
выработки нового взгляда на природу человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих открыл в
Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия
были созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А.
Йорес в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный
«Журнал психосоматической медицины и психоанализа».
В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго
эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в «Журнале психосоматических
исследований» указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так
называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез.
Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на
терапевтические задачи. В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие
психотерапевтические программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов,
которые применяются при таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при
ожирении. С помощью этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь
самым разным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для
психотерапевтов других школ. В Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики
и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или
психоаналитических институтах, а с другой – психологи, получающие научную ориентацию в
университетах и также проводящие поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими
двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом.

Билет 21. Вопрос 2. Третий функциональный блок мозга: строение и функции.

3-й ФБМ — блок программирования, регуляции и контроля. Здесь главную роль исполняют
лобные отделы мозга. Роль второго плана, более элементарную, однако необычайно важную,
незаменимую с точки зрения генезиса указанных функций, — премоторные, а ведущую —
префронтальные отделы (в первую очередь, по понятным причинам, левого полушария).
Это уровень произвольной саморегуляции, самостоятельного, активного программирования
(соответственно прогнозирования результатов) человеком протекания любого психического процесса и
своего поведения в целом (на ближайшие 10 минут или на длительный отрезок времени). Построение
им перспективных планов, целей, задач; выбор способов и условий их реализации, упорядочивание и
ранжирование этапов; контроль за их протеканием и реализацией, оперативное реагирование, детекция
ошибок и своевременная коррекция. Наконец, сопоставление желаемого результата с полученным с
вытекающими отсюда последствиями: удовлетворение продуктом и дебют следующей программы;
неудовлетворенность и воспроизведение программы со всеми надлежащими мерами «коррекции и
реабилитации». Девиз этого уровня: «я должен».
Очевидно, что способность и возможность операционального функционирования (2-й ФБМ), а
особенно произвольная саморегуляция (3-й ФБМ) формируются у человека по мере взросления и
инвариантно зависят от окружающей среды (естественно, в первую очередь социума). Это
принципиальное для онтогенеза человека обстоятельство связано с тем, что его потенциальные (надо
сказать — невероятные и безграничные) возможности и резервы адаптации, данные ему от рождения и
«хранящиеся» в мозге, могут быть адекватно и полноценно актуализированы, реализованы только после
того, как они в модифицированном, культурально-интериоризированном варианте станут
составляющей его 2-го и 3-го функциональных блоков. Собственный язык 1-го ФБМ вряд ли будет
понят и принят «в хорошем обществе»: ведь это язык сновидений и архетипов, древних инстинктов и
реликтовых поведенческих паттернов, висцерально-вегетативных реакций и т.д.
Обозначим еще раз кратко роль подкорково-корковой организации психических процессов и ее
роли в онтогенезе; это необходимо в силу отмеченного выше факта формирования мозговой организации
психических процессов «снизу вверх». Именно в данном (вертикальном) контексте, очевидно, следует
говорить о самом базовом источнике и условии любого типа развития: формировании истинных, иерар-
хизированных, оптимально сбалансированных непроизвольном и произвольном уровнях регуляции
психической деятельности человека.
Итак, с одной стороны, это субкортикальный уровень непроизвольной саморегуляции (состоящий
из жестких, рефлекторных, ге нетически зафиксированных программ, с набором которых ребенок
входит в мир), опосредуемый структурами 1-го функционального блока. С другой — уровень
произвольной саморегуляции (содержание и функционирование которого полностью зависят от
процессов обучения, так как ни одна из его составляющих не дана ребенку изначально, вне контакта с
другими людьми), актуализируемый соответственно префронтальными структурами (3-й
функциональный блок).
Системы 1-го ФБМ обеспечивают человеку базальный, фоновый пласт, тонус, энергетику,
пластичность протекания любого психического процесса, актуализациию широкого круга
коадаптационных (то есть связанных с интимными внутренними механизмами и ресурсами)
феноменов. Но, и это не менее важно, субкортикально-кортикальные связи — это высшие
интегративные функциональные системы мозга, гарантирующие адекватность поведения человека в
условиях постоянно меняющегося стимулирования его извне и изнутри.
В них четко просматривается более низкий уровень непроизвольной саморегуляции, «я хочу!» — со
стороны базальных эмоций, физиологических потребностей, сенсомоторного контроля, этологических
пусковых механизмов и т.п. И высший, «я должен» — произвольной саморегуляции, обеспечиваемый
когнитивными, в первую очередь речевыми процессами. Взаимодействие их в онтогенезе способствует
полноценному становлению среднего звена: «я могу» — исполнительного, операционального уровня
упроченных автоматизмов и навыков, приобретаемых по мере взросления и позволяющих
актуализироваться в окружающем мире без привлечения дополнительных осознаваемых средств.
Онтогенез этого функционального (операционального) пласта психики (2-й ФБМ) обеспечивается
в значительной мере нижележащими уровнями, но импульсом, пусковым механизмом для его раз-
ворачивания является активность высшего, произвольного, хотя бы потому, что для его инициации
ребенок не должен быть депривиро-ван. Образно говоря, «все нынешние операции (2-й ФБМ) в детстве
были программами (3-й ФБМ)».
Операциональный пласт психической деятельности формируется в онтогенезе и закрепляется
благодаря ансамблю подкорковых и корковых зон, совокупность, модификация и функциональная
включенность которых в ходе развития ребенка постоянно меняется. Возникает он благодаря свертыванию
сложных произвольных действий, может иметь обратимый характер и является одним из важнейших
адаптивных механизмов психики.
В соответствии с содержанием функциональных ролей и задач каждого из трех ФБМ и построена
нейропсихологическая коррекция.
Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической
Деятельности – включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей
мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних
связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная
лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.
Многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры
лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой
различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний.
Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании
замыслов и целей психической Деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за
результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.
Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А.Р. Лурией,
предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической
Деятельностью осуществляются с обязательным участием всех 3 блоков мозга.
В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической Деятельности
(гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно 1 блок мозга.
Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление
избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов
психической Деятельности. 1 блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное
«подкрепление» психической Деятельности (переживание успеха – неуспеха). Стадия формирования
целей, программ Деятельности связана преимущественно с работой 3 блока мозга, также как и стадия
контроля за реализацией программы. Операциональная стадия Деятельности реализуется
преимущественно с помощью 2 блока мозга. Поражение одного из 3-х блоков (или его отдела)
отражается на любой психической Деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей
стадии (фазы, этапа) ее реализации.
Структуры: передние отделы мозга, все, что находится спереди от центральной извилины. Она
состоит из нескольких подсистем, она включает медиобазальные отделы ГМ (но она же входит в 1
блок), моторная зона (двигательная кора) и премоторная зона. Следовательно, префронтальная кора
обеспечивает произвольную регуляцию деятельности.
Характерно: очень большое количество связей со всеми отделами мозга, очень хорошо (по
горизонтали и вертикали). Эти связи двухсторонние.
Следовательно, префронтальная кора осуществляет афферентный синтез и решает эфферентных
выходов.
Функции: интеграция психических, соматических и социальных процессов, протекающих в
организме, что проявляется в целостном психо-био-социальном функционировании человека как
личность.
Обеспечение целенапрвленных поведенческих актов, напрвленных на потребное будущее
(прогноз будущего).
Целеполагание (лобные доли обращены в систематическое хранение – строится программа)
Аутокоррекция по ходу исправления программы (установление несоответствий, может быть
смена или отказ от задачи).
Фильтрация поступающей информации
Регулирующая роль речи включается если это необходимо для решения задачи
Конечный контроль.
Симптомы:
Регуляторная апрксия
Кинетическая апрксия
Динамическая афазия
Эфферентно-моторная афазия
Данный блок отвечает за организацию активной сознательной психической деятельности.
Аппараты этого блока расположены в передних отделах больших полушарий, «выходными воротами»
этого блока является двигательная зона коры, в которой содержатся клетки Беца, волокна от которых
идут к мышцам. Тонический пластический фон обеспечивается двигательными узлами и волокнами
экстрапирамидной системы. Отличием от второго блока мозга является то, что в третьем блоке
процессы идут в нисходящем направлении, начинаясь в более высоких – третичных и вторичных –
зонах, где формируются двигательные планы и программы, переходя затем к аппаратам первичной
двигательной коры, которая посылает подготовленные двигательные импульсы на периферию.
Данный блок не содержит модально-специфических зон.
Префронтальные отделы мозга играют ведущую роль в 3 функционировании 3 блока мозга. ИХ
называют гранулярной лобной корой. Она связана как с нижележащими отделами, так и практически
со всеми остальными конвексительными отделами коры. Таким образом оказываясь в выгодном
положении как для вторичной переработки афферентаций, так и для организации эфферентных
импульсов. Также важно то, что лобные доли имеют мощные пучки восходящих и нисходящих связей
с ретикулярной формацией.
Префронтальные отделы играют важную роль в регуляции состояний активности. Созревают на
более поздних этапах онтогенеза.
Кора лобных долей участвует в генерации процессов активации, возникающих в результате
наиболее сложных форм деятельности, которые осуществляются при ближайшем участии речи.

Билет 21. Вопрос 3. Нарушения эмоционально-волевой сферы при шизофрении и

их патопсихологическая характеристика.
Шизофренией (от древнегреч. schizo — расщепляю, phren — душа) обозначают группу сходных
психических расстройств неясной этиологии, в развитии которых, вероятно, имеются общие
эндогенные патогенетические механизмы в виде наследственной аномалии, не проявляющейся до
определенного периода жизни. Без лечения характерно прогрессирующее или приступообразное
течение, обычно завершающееся однотипной картиной изменения личности (дефекта) с
дезорганизацией психических функций (мышления, эмоций, психомоторики — всего поведения в
целом) при сохранности памяти и приобретенных ранее знаний.
Нарушения личностно-эмоциональной сферы при шизофрении:
Деперсонализация – человек перестает ощущать то, что с ним происходит, перестает
соотноситься с собственным «Я».
Дереализация – потеря ощущения себя в реальности.
 Нарушение сознания единства собственной личности (импульсивность и ригидность).
Социальные контакты доступны, но Больные в них не вступают.
Снижение выраженности эмоциональных переживаний, апатия, неадекватный аффект
(паратимия). Амбивалентность – двойственность в эмоциональной оценке, переживания
подавляющего большинства происходящих событий.
Воля и мотивация. Снижение энергетического потенциала, абулия, снижение контроля
двигательных актов, аутизация. Проявления кататонического синдрома (возбуждения и ступора),
импульсивных действий, стереотипий, каталепсии.
Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися
изменениями личности, такими как снижение энергетического потенциала, прогрессирующая
интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов. Часто
развивающаяся болезнь приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической
активности, значительной дезадаптации больных в обществе. Выделяют три темпа течения болезни.
Болезнь может начаться в любом возрасте, но чаще это происходит в 15-25 лет, и чем раньше это
проявляется, тем более неблагоприятен его прогноз. Существует много форм шизофрении, например,
шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с
болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий
систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-
параноидная, простая и др. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления,
эмоционально-волевой сферы. У больных шизофренией отмечается снижение, притупление
эмоциональности, состояние апатии (то есть безразличие ко всем явлениям жизни). Больной
становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает
дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях.
Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия, доходящее до болезненного
безволия. Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о прогрессе в лечении
больного. Мышление больных шизофренией относительно сохраняет формально-логические связи, но
происходит искажение процесса обобщения в сочетании с нарушениями последовательности и
критичности мышления. Также у них отмечается нарушение актуализации прошлого опыта. Поэтому
для мышления шизофреников характерны расплывчатость, причудливость, резонерство,
“соскальзывание” на ложную ассоциацию. Всё это приводит к нарушению психической деятельности.
Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти.
Эмоциональное снижение проявляется в разной степени. Начинается с нарастающей холодности
больных к близким и значимым для них людям, безучастности к событиям, которые непосредственно
задевают больного, утраты прежних интересов и увлечений. Проявления эмоций ослабляются и
упрощаются. Голос становится монотонным, лишенным эмоциональных модуляций. На одной ноте
говорят и о вещах безразличных, и о том, что, казалось бы, должно волновать. Лицо делается
гипомимичным, утрачивается тонкая выразительность мимики, ее заменяют грубые утрированные
гримасы. Появляются нелепое и неуместное хихиканье и смешки. В крайних случаях эти нарушения
становятся настолько выраженными, что их называют «эмоциональной тупостью». Но в начале
заболевания они могут быть стертыми, проявляться, например, лишь избирательной
немотивированной неприязнью больного к тем, кто его любит и о нем заботится (часто к матери),
неряшливостью и нечистоплотностью в одежде и в быту. Но даже это может быть внешне
незаметным, и лйшь сам больной жалуется на то, что потерял способность радоваться и горевать, вол-
новаться или испытывать интерес, как раньше. Встречается также «эмоциональная амбивалентность»:
вначале больной сам говорит, что он испытывает к кому-либо одновременно любовь и ненависть или
интерес и отвращение к чему-либо сразу. В более выраженных случаях это сказывается на поведении:
больной ласкает и щиплет, целует и кусает одновременно.
Абулия (дословно «безволие») проявляется падением активности, бездеятельностью, потерей
интереса ко всему. В тяжелых случаях больные даже элементарно не обслуживают себя, не моются,
испражняются где попало, мочатся под себя, целые дни валяются в постели или сидят в одной позе.
Начинается же с того, что они забрасывают занятия и работу, запускают все домашние дела, ни за что
не могут приняться, никак не могут собраться что-нибудь делать. Все это связывают с отсутствием
побуждений к действиям и называют «падением энергетического потенциала».
Аутизм — утрата контактов с окружающими, уход во внутренний мир, отгороженность,
замкнутость — не всегда включается в число основных симптомов, так как может быть и при
шизоидной психопатии. Важно появление этого признака, когда ранее он отсутствовал. Теряют связи с
прежними приятелями и знакомыми, а новых не заводят.
Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого.
Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной
оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим
понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте
эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией.
Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым
эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения
("неопределенный тип аффекта", по Я.П. Фрумкину, 1970).
Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого
экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При
этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации
исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично
относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправ.ильности
избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного.
Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль
в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются.

Билет 22. Вопрос 1. Типология нарушений психического развития. Параметры

психического дизонтогенеза.
Онтогенез — процесс индивидуального развития на протяжении жизненного пути человека. Это
индивидуальное развитие организма от момента зачатия до момента смерти.
Дизонтогенез (аномальное развитие) — нарушение индивидуального развития организма, чаще
всего применяется по отношению к внутриутробному периоду развития и раннему детскому возрасту
(от момента зачатия до 3/3,5 лет).
Первоначально к дизонтогенезу относились лишь нарушения внутриутробного развития,
врожденные аномалии развития — уродства, прежде всего, телесные.
В настоящее время под дизонтогенезом понимается нарушение развития с момента зачатия до
самой смерти, поскольку развитие организма, особенно человеческой личности, продолжается на
протяжении всей его жизни. Дизонтогенез может касаться любых органов и систем, организма и
личности в целом. Нарушения развития нервной системы, в частности психики, личности относятся к
так называемому психическому дизонтогенезу.
Психический дизонтогенез – нарушение развития психики в целом или ее отдельных
составляющих, нарушение темпов и сроков развития отдельных сфер психики и их компонентов.
Классификация видов психического дизонтогенеза Виктора Васильевича Лебединского(1985,
он использовал клинические классификации вариантов дизонтогенеза психиатров Г.Е. Сухаревой, Л.
Каннера и В.В. Ковалева):
1. Недоразвитие, под которым понимается общее стойкое отставание в развитии всех функций
вследствие раннего органического поражения мозга (прежде всего — коры больших полушарий).
Поражение может иметь наследственную природу (эндогенную) или быть результатом внешних
(экзогенных) факторов, действующих во внутриутробный, природовой периоды или в раннем детстве.
Наиболее характерным примером недоразвития является самая распространенная форма
умственной отсталости — олигофрения.
2. Задержанное развитие (ретардация) — замедление темпа всего психического развития,
возникающее чаще всего в результате слабо выраженных органических поражений коры головного
мозга (обычно парциального характера) или длительных и тяжелых соматических заболеваний. Для
задержанного развития характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной
сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Характерна мозаичность
поражения, при которой наряду с дефицитарными функциями имеются и сохранные. Наблюдается
инертная фиксация более элементарных связей, преимущественно в базальных звеньях, что ведет к
временной задержке инволюции более ранних форм. Первичный дефект чаще нарушает развитие
отдельных базальных звеньев, высшие же уровни страдают вторично. Частичность (парциальность)
поражения и большая сохранность высших регуляторных систем отличают задержанное развитие от
стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяют лучший прогноз и
возможность коррекции.
3. Поврежденное психическое развитие, представленное органической деменцией —
нарушением психического развития в конце раннего возраста или уже после трех лет вследствие
массивных травм мозга, нейроинфекций, наследственных дегенеративных заболеваний. Во многих
случаях органическая деменция имеет прогрессирующий характер. Поврежденное психическое
развитие имеет то же происхождение, что и органическое недоразвитие психики либо задержанное
(наследственные заболевания, внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации
и травмы ЦНС). Отличие — более позднее (после 2 — 3 лет) патологическое воздействие на мозг,
когда большая часть мозговых систем уже сформирована. Характерной моделью поврежденного
развития является органическая деменция, при которой отмечаются расстройства эмоциональной
сферы, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом, распад сложных
иерархических связей, грубый регресс интеллекта и поведения. К этой группе относится:
поврежденное развитие (органическая деменция), дефицитарное развитие (тяжелые нарушения
анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях
хронических соматических заболеваний).
4. Дефицитарное психическое развитие связано с тяжелым повреждением либо недоразвитием
отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также с
рядом инвалидизирующих хронических соматических заболеваний. Первичный дефект ведет к
недоразвитию функций, связанных с ним наиболее тесно, а также к замедлению развития других
функций, связанных с пострадавшей опосредованно. Асинхрония проявляется в разной степени
недоразвития одних анализаторных систем при сохранности других. Дефицитарность отдельных
сенсорных и моторных систем способствует возникновению явлений изоляции. Так, нарушение зрения
приводит к недоразвитию координации между речью и действием. Дефицитарное развитие при
нарушениях отдельных сенсорных систем дает наиболее яркие примеры компенсации за счет
сохранности других анализаторов и интеллекта. Эта компенсация осуществляется в условиях
адекватного обучения и воспитания. При недостаточности коррекционных воздействий возникающая
депривация (недостаточное удовлетворение своих потребностей) приводит к нарушению
познавательного и личностного развития ребенка.
5. Искаженное психическое развитие (асинхрония) — разные варианты сложных сочетаний
общего недоразвития, задержанного, ускоренного и поврежденного развития. Причинами искаженного
развития являются некоторые процессуальные наследственные заболевания, например шизофрения,
врожденная недостаточность обменных процессов. Наиболее характерной моделью искаженного
развития является ранний детский аутизм, когда ярко выраженаасинхрония: преждевременное
развитие речи значительно обгоняет формирование моторных функций, а в более старшем возрасте
развитие вербального интеллекта парадоксально опережает становление предметных навыков.
Большое значение имеют явления изоляции: функции, развивающиеся ускоренно, не «подтягивают»
развитие других.
6. Дисгармоническое психическое развитие, связанное с нарушением формирования
эмоционально-волевой сферы. Отличие дисгармонического развития состоит в том, что его основой
является не текущий болезненный процесс, а врожденная либо рано приобретенная стойкая
диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере. Моделью
дисгармоничного развития является ряд психопатий, в первую очередь конституциональных, а также
патологическое формирование личности в результате неправильных условий воспитания. Дис-
пропорциональность психики порождает аномалии личности, для которых характерна неадекватная
реакция на внешние раздражители, вследствие чего нарушается поведение и затрудняется социальная
адаптация.К нему относятся психопатии и случаи патологического развития личности вследствие
крайне неблагоприятных условий воспитания.
В последние годы появляется все больше детей со сложными недостатками в развитии, у
которых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития (слепоглухие дети,
дети с недостатками отдельных анализаторных систем и т.п.), что дает основание выделять
специфическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостатками развития».
Фактически сейчас можно говорить лишь о преобладании ведущей линии в дизонтогенезе ребенка.
Параметры дизонтогенеза по В.В. Лебединскому:
1. Функциональная локализация нарушения. В зависимости от функциональной локализации
нарушения целесообразно различать два основных вида дефекта. Частный дефект обусловлен
дефицитарностью отдельных функций гнозиса, праксиса, речи. (Гнозис — сложный комплекс
аналитико-синтетических процессов, направленных на распознавание объекта как целого и
отдельных его характеристик. Проявлениями недостаточности зрительного гнозиса являются
трудности узнавания заштрихованных, перевернутых, недорисованных изображений, трудности
выделения целостного изображения из фона. Недостаточность слухового гнозиса проявляется в
основном в несформированности фонематического восприятия, что задерживает становление пони-
мания речи, звукопроизношения, а в дальнейшем — навыков письма. Праксис — сложные формы
произвольных движений и действий).
Общий дефект связан с нарушением регуляторных систем, как подкорковых, при дисфункции
которых наблюдаются снижение уровня бодрствования и психической активности, патология
влечений, элементарные эмоциональные расстройства, так и корковых, обусловливающих дефекты
интеллектуальной деятельности (недостаточность целенаправленности, программирования, контроля),
нарушения более сложных, специфически человеческих эмоциональных образований. Общие и
частные нарушения выстраиваются в определенную иерархию. Дисфункция регуляторных систем
влияет на все стороны психического развития. Нарушения же частных функций обособлены и нередко
компенсируются сохранностью регуляторных и других частных систем.
2. Время поражения определяет характер наруше ния психического развития. Чем раньше
произошло поражение, тем вероятнее явление недоразвития психических функций; чем позднее
возникло нарушение, тем более возможны явления повреждения с распадом структуры психических
функций. Характер аномалии зависит и от длительности развития функции в онтогенезе.
Повреждению чаще подвергаются функциональные системы с относительно коротким временным
циклом развития. Так, чаще повреждаются функции, имеющие подкорковую локализацию, фор-
мирование которых в онтогенезе завершается относительно рано. Корковые же функции, имеющие
более длительный период развития, при раннем воздействии вредности либо стойко
недоразвиваются, либо временно задерживаются в своем развитии.
По мнению Виктора Васильевича Лебединского, нарушение в развитии никогда не имеет
равномерного характера: в первую очередь страдают те психические функции, которые находятся в
это время в сензитивном(наиболее чувствительном) периоде развития, т.е. когда они наиболее
интенсивно развиваются и наиболее уязвимы по отношению к вредным воздействиям. Затем страдают
функции, связанные с поврежденными. Поэтому у ребенка с каким-либо нарушением психического
развития одни функции будут относительно сохранными, другие — поврежденными, третьи — в
разной степени задержанными.
Неустойчивость психических функций, характерная для сензитивного периода, может
обусловливать явление регресса — возврата функции на более ранний возрастной уровень. Регресс
может быть временным: временная потеря навыков опрятности, ходьбы после соматических
заболеваний в первые годы жизни.
3. Взаимоотношения между первичным и вторичным дефектами. Первичный дефект имеет
характер недоразвития или повреждения. Часто наблюдается их сочетание, например при
осложненной олигофрении — недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых.
Вторичный дефект, по мнению Льва Семеновича Выготского, является основным объектом в
психологическом изучении и коррекции аномального развития. Вторично недоразвиваются те
функции, которые непосредственно связаны с повреждением. Сюда, например, относится
недоразвитие понимания речи у детей с нарушениями слуха. Вторичное недоразвитие характерно и
для тех функций, которые в момент воздействия вредности находятся в сензитивном периоде
развития. В результате разные вредные воздействия могут приводить к сходным в какой-то мере
результатам. Так, наиболее интенсивно развивающиеся и наиболее уязвимые в дошкольном возрасте
произвольная моторика и речь нарушаются чаще всего при самых различных вредностях, давая
задержку речевого развития, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями двигатель-
ной расторможенности.
В зависимости от места первичного дефекта направление вторичного недоразвития может быть
«снизу вверх» или «сверху вниз». Вторичное недоразвитие может наблюдаться не только в отношении
высших, но и базальных функций. Известно, что развитие высших функций стимулирует перестройку
базальных, в случае же дефекта высших уровней такого «подтягивания» не происходит. Так, при
олигофрении недоразвитие мышления способствует и вторичному недоразвитию потенциально более
сохранныхгнозиса и праксиса.
 Важнейшим фактором возникновения вторичных нарушений развития является фактор
социальной депривации. Дефект, нарушая процесс общения, тормозит приобретение знаний и умений.
Отсутствие своевременной коррекции приводит к выраженной социальной и педагогической
запущенности, патологическому формированию личности, связанному с постоянным ощущением
неуспеха. Пропущенные сроки в обучении и воспитании ребенка с нарушенным психическим
развитием автоматически не компенсируются в старшем возрасте, в этом случае потребуются более
сложные специальные усилия по преодолению нарушения. Трудности в обучении создает не только
запущенность, но и стойкое отрицательное отношение к школе. В процессе развития изменяется
иерархия между первичными и вторичными нарушениями. На начальных этапах основным
препятствием к обучению и воспитанию является первичный дефект. На последующих этапах вторич-
но возникшие нарушения психического развития (например, негативные личностные установки,
вызванные школьными неудачами) играют ведущую роль, препятствуя социальной адаптации ребенка.
4. Нарушение межфункциональных взаимодействий. В нормальном психическом развитии
ребенка выделяют такие типы взаимодействия психических функций, как временная независимость
функций, ассоциативные и иерархические связи. Временная независимость функций характерна для
ранних этапов онтогенеза, например относительная независимость мышления и речи до двухлетнего
возраста. С помощью ассоциативных связей разрозненные разномодальные чувственные впечатления
объединяются в одно целое на основе пространственно-временной близости.
Самый сложный — иерархический тип взаимодействия — обладает высокой пластичностью и
устойчивостью, которые позволяют в случае необходимости произвести компенсаторную перестройку
психической функции. Это достигается выделением ведущих (регуляторных) и фоновых
(технических) уровней, каждый из которых решает свою задачу. Ведущий уровень, разгружаясь от
контроля над технической стороной процесса, имеет широкие возможности для дальнейшего
усложнения и развития.
Перестройка и усложнение этих связей подчинены закону гетерохронии — разновременности
формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. В
патологии же имеет место нарушение межфункциональных связей. Временная независимость
превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других
психических функций, стереотипизируется, зацикливается в своем развитии. При олигофрении с
явлениями гидроцефалии отмечаются хорошие механическая память и речь. Однако возможности их
использования очень ограничены из-за нарушения мышления; поэтому хорошее развитие
механической памяти выступает изолированно, внешне богатая речь остается на уровне
подражательной.
Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы
характеризуются повышенной инертностью, в результате чего возникают их патологическая
фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям.

Билет 22. Вопрос 2. Методы диагностики профессионального выгорания у

представителей экстремальных профессий.
Синдром эмоционального выгорания («эмоциональное сгорание») — специфический вид
профессиональной деформации лиц, вынужденных во время выполнения своих обязанностей тесно
общаться с людьми. Это выработанный личностью защитный механизм в ответ на
психотравмирующие воздействия в сфере профессиональной деятельности.
Основные методы диагностики эмоционального выгорания.
Методика диагностики уровня эмоционального выгорания Виктора Васильевича Бойко
(доктор психологических наук).
По мнению автора методики (В. В. Бойко), эмоциональное выгорание - это выработанный
личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в
ответ на психотравмирующие воздействия.
Методика состоит из 84 утверждений, к которым испытуемый должен выразить свое отношение
в виде однозначных ответов «да» или «нет» и позволяет диагностировать ведущие симптомы
«эмоционального выгорания» и определить, к какой фазе развития стресса они относятся:
«напряжения» (эмоциональное состояние беспокойства, тревоги, готовности действовать, тревожное
ожидание), «резистенции», «истощения». Оперируя смысловым содержанием и количественными
показателями, подсчитанными для разных фаз формирования синдрома «выгорания», можно дать
достаточно объемную характеристику личности, оценить адекватность эмоционального реагирования
в конфликтной ситуации, наметить индивидуальные меры.
«Напряжение». - Переживание психотравмирующих обстоятельств; Неудовлетворенность собой;
«Загнанность в клетку»; Тревога и депрессия.
«Резистенция». - Неадекватное эмоциональное избирательное реагирование; Эмоционально-
нравственная дезориентация; Расширение сферы экономии эмоций; Редукция профессиональных
обязанностей.
«Истощение». - Эмоциональный дефицит; Эмоциональная отстраненность; Личностная
отстраненность (деперсонализация); Психосоматические и психовегетативные нарушения.
Опросник «Профессиональное выгорание» (Maslach Burnout Inventory, MBI). Модификация
Наталии Евгеньевны Водопьяновой (Кандидат психологических наук), Еленой Станиславовной
Старченковой (Кандидат психологических наук). Предназначен для оценки симптомов выгорания у
представителей социономических профессий («человек-человек», предполагают постоянную работу с
людьми).
Выгорание понимается как профессиональный кризис, связанный с работой в целом, а не только
с межличностными взаимоотношениями. Такое понимание подвергло опр. видоизменению и
понимание его осн. компонентов: эмоционального истощения, цинизма, профессиональной
эффективности.
Русскоязычная версия опросника «Синдром профессионального выгорания» рассматривает
синдром выгорания в профессиональном контексте, т.е. как последствие воздействия
профессиональных стресс-факторов. Методика состоит из 22 вопросов. Ответы оцениваются по 7-
балльной шкале измерений и варьируют от «никогда» (0 баллов) до «всегда» (6 баллов). О наличии
высокого уровня выгорания свидетельствуют высокие оценки по субшкалам эмоционального
истощения и деперсонализации и низкие - по шкале «профессиональная эффективность» (редукция
персональных достижений). Соответственно, чем ниже человек оценивает свои возможности и
достижения, меньше удовлетворен самореализацией в профессиональной сфере, тем больше выражен
синдром выгорания. Диагностируя выгорание, следует учитывать конкретные значения субшкал
(факторов), которые имеют возрастные и гендерные особенности. Напр., некоторую степень
эмоционального истощения можно считать нормальным возрастным изменением, а определенный
уровень деперсонализации - необходимый механизм психол. защиты для целого ряда социальных (или
коммуникативных) профессий в процессе профессиональной адаптации. При анализе индивидуальных
показателей по шкале «профессиональная эффективность» следует учитывать возраст и этап
становления человека в профессии. Начальный период профессиональной адаптации неизбежно
связан с осознанием молодым специалистом некоторой недостаточности своих знаний и умений
требованиям практической деятельности. Это, естественно, обусловливает опр. напряженность
(психол. стресс) в рабочих ситуациях профессиональной деятельности. Если подобное явление не
учитывать, можно ошибочно интерпретировать у начинающих специалистов низкие баллы по шкале
«персональные достижения» как симптомы выгорания. У сформировавшихся специалистов на этапе
зрелости и поздней зрелости низкие баллы по шкале «профессиональная эффективность» часто
свидетельствуют о сниженной самооценке действительно достигнутых результатов и вторичном
снижении продуктивности из-за изменения отношения к работе. При исследовании динамики
выгорания необходимо брать в расчет как конкретные значения по всем 3 субшкалам, так и их
взаимосвязь. Разработано неск. вариантов опросника, предназначенные для различных групп
профессий, «ключ» и средневозрастные значения по российской выборке, позволяющие определить
персональные характеристики выгорания. Опросник ПВ обладает достаточными психометрическими
свойствами. Проведенные исследования подтвердили надежность и валидность российской версии
опросника «Профессиональное выгорание». Полученные данные могут рассматриваться как
устойчивые - репрезентативные по отношению к генеральной совокупности, и могут служить основой
для определения тестовых норм для работников социальных профессий. Результаты исследования
(проведенная оценка) концептуальной, содержательной, внутренней, конструктивной, конвергентной,
эмпирической валидности подтверждают возможность использования данной методики для измерения
синдрома выгорания.

Билет 22. Вопрос 3. Роль клинического психолога в осуществлении комплексной

судебной психолого-психиатрической экспертизы.
 Судебно-психиатрическая экспертиза представляет собой регламентированное законом и
проводимое врачом-психиатром исследование. Теоретической базой СПЭ является судебная
психиатрия, предметом изучения которой является состояние психического здоровья участников
уголовного или гражданского процессов.
Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-
психиатрической экспертизы являются дифференциальная диагностика, установление степени
(глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. В
последнем случае может возникнуть задача дифференциации симуляции и аггравации от
псевдодеменции (F68.1) и истинного слабоумия (F70-F79), истинной некритичности от симулятивного
и диссимулятивного поведения (Кожуховская). Для диагностики установочного поведения
предлагались различные приемы и условия проведения экспериментально-психологического
исследования. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих обнаружить
«неравномерность уровня достижений» с использованием параллельных по направленности методик.
Блейхер указывает, что желательно пользоваться большим числом методик, располагаемых не по
степени нарастания трудности заданий, и рекомендует проводить исследования повторно с
интервалом в несколько дней.
Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической
экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-
психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается
содержанием так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в
основе судебной психиатрии. Формула невменяемости включает два критерия - медицинский
(биологический) и юридический (психологический). Содержание психологического критерия
формулируется как способность испытуемого «понимать значение своих действий и ими руководить».
Фелинская замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, особенно в случаях наиболее
трудных пограничных состояний, правомерно и необходимо сочетание психопатологического и
психологического анализа (неправильно трактуется как ненужная и даже вредная «психологизация»),
учитывающего проявления психологической нормы. Для дифференциального диагноза следует найти
границу между нормой, управляемой психологическими законами, и патологией, движимой
психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности
испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа
реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.
Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что
психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому
периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет
данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание
своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.
В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно сотрудничает с
психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся
судом и следствием. Подобная комплексная экспертиза проводится при освидетельствовании
несовершеннолетних, установлении возрастного ценза подростков в случае отставания психического
развития от физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселерацией); отграничении
психологических реакций от психогенных психотических, физиологического аффекта от
патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда
возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплексной
экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие
эксперты.
Билет 23. Вопрос 1. Психологическое консультирование в наркологии и
психиатрии.
Психологическое консультирование — профессиональная помощь клиенту в поиске
разрешения его проблемной ситуации. Психологическое консультирование ориентировано
на психически здоровых людей, попавших в сложную жизненную ситуацию или желающих
улучшить качество жизни.
Психиатрия (нем. psychiatrie от греч. ψυχή — душа и греч. ιατρός — врач; греч. ιατρικός —
врачебный, медицинский) — отрасль клиническоймедицины, изучающая психические
(душевные) расстройства, занимающаяся их лечением, профилактикой и оказанием помощи
психически больным, а также изоляцией лиц с психическими расстройствами и лиц с отклонениями
в поведении, представляющих потенциальную опасность для себя или для окружающих либо
нарушающих те или иные общественные нормы.
Наркология (от греч. νάρκη /narkē/ — оцепенение, сон, и др.-греч. λόγος — учение) — раздел
психиатрии, изучающий проявления хроническогоалкоголизма, наркомании и токсикомании,
разрабатывающий методы их предупреждения и лечения.
Психологическое консультирование в наркологии – непосредственная работа с людьми,
направленная на решение различного рода психологических проблем, связанных с зависимостью (как
аддиктивным поведением и как патологическим заболеванием), где основным средством воздействия
является определенным образом построенная беседа.
Психологическое консультирование в психиатрии – под психологическим консультированием
понимается профессиональная психологическая помощь пациенту в поиске решения проблемной
ситуации. В качестве пациентов могут выступать здоровые или больные люди, страдающие самыми
разнообразными как соматическими, так и нервно-психическими заболеваниями. Эти лица становятся
пациентами для консультанта, если они предъявляют проблемы экзистенциального кризиса,
межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае,
как отмечает Карвасарский (1998), пациент воспринимается консультантом как дееспособный субъект,
ответственный за решение своей проблемы. В этом и заключается основное отличие психологического
консультирования от психотерапии.
Существует точка зрения, по которой психологическое консультирование проводится и в
отношении соматических или психических больных. Хотя психологи-консультанты могут работать с
лицами, имеющими какие-либо психические расстройства, предполагается, что при консультировании
по личностным проблемам, проводимом с отдельными клиентами или с группами клиентов, в центре
внимания находятся текущие проблемы и личностный рост, адаптация и вопросы взаимоотношений,
ситуационные кризисы и кризисы развития нормально функционирующих людей. При этом имеется в
виду, что при наличии какого-либо психического расстройства личность, страдающая таким
расстройством, может параллельно испытывать определенные психологические трудности, иметь
определенные психологические проблемы, которые могут быть связаны или не связаны с
сопутствующим психическим заболеванием. Консультирование адресуется не патопсихологической
или психопатологической симптоматике, а личности, которая может иметь эту симптоматику. Цель
консультирования в этом случае состоит в том, чтобы помочь людям пройти через различные
жизненные трудности, предупредить развитие серьезных расстройств, улучшить функционирование
личности, повысить удовлетворенность жизнью.
При этом психологическое воздействие, не затрагивая непосредственно патологический процесс,
направлено на изменение психологических установок, отношения к заболеванию. По мнению А.Н.
Елизарова, спецификой психологического консультирования является акцент на диалогичность, на
циркуляцию информации, на информационный обмен между психологом-консультантом и теми
людьми, в интересах которых применяется психологическое консультирование. Автор полагает, что
термин «психологическое консультирование» более применим к ситуациям диалога, откровенного
обсуждения, субъект-субъектного общения. А термин «психологическая коррекция» более подходит к
ситуациям спланированного воздействия, когда специалист, оказывающий воздействие, не полностью
открыт клиенту, их общение не носит характер откровенного диалога, отношения имеют оттенок
субъект-объектности. Елизаров считает также, что психологическое консультирование в большей
степени ориентированно на урегулирование отношений клиента с другими людьми, а психокоррекция
– на решение внутренних проблем клиента.

Билет 23. Вопрос 2. Практические аспекты инклюзивного образования в

современной России.
В последнюю четверть ХХ века в мире интенсивно формируется политика упразднения границ и
барьеров, разделяющих людей, ограничивающих их образовательные права в силу расового,
этнического, религиозного, гендерного, возрастного отличия и состояния здоровья. Именно в этом
широком социальном контексте система специального образования, изолированная от массовой,
начинает оцениваться как дискриминационная. Если унитарное общество боролось за создание
специальных учебных заведений и строительство параллельной образовательной системы, то
гражданское общество рассматривает направление ребенка в специальную школу как нарушение его
прав и «навешивание социального ярлыка».
 В соответствии с этим права детей и взрослых с ограниченными возможностями здоровья были
закреплены в целом ряде международных правовых актов. Среди них: Конвенция ООН о правах
ребенка (1989); Саламанская декларация о принципах, политике и практической деятельности в сфере
образования лиц с особыми потребностями (1994); Конвенция о правах инвалидов, принятая
Генеральной Ассамблеей ООН (2006), и др. Правовые акты Российской Федерации также направлены
на защиту прав и образовательных возможностей «особых детей». Это Конституция Российской
Федерации, Федеральные законы «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» (1998); «О социальной
защите инвалидов в Российской Федерации» (1995); Закон Российской Федерации «Об образовании»
(1996); (проект) закона РФ «Об образовании лиц с ограниченными возможностями здоровья
(специальном образовании)». Концепция специального федерального государственного стандарта для
детей с ограниченными возможностями здоровья, утвержденная коллегией Министерства образования
РФ; Национальная образовательная инициатива «Наша новая школа» (2010) и др.
Согласно законам, принятым западноевропейскими и российскими правовыми институтами,
ребенок с нарушениями в развитии (Нandicapped child) может помещаться в специальную,
изолированную от общеобразовательной школу. Ребенку с особыми потребностями (Сhild with Special
Needs) государство обязано предоставить возможность интегрироваться в обычное дошкольное или
школьное учреждение, «войти в общий поток». Для этого при организации образовательного процесса
каждая новая задача обучения должна быть трансформирована в проблемы метода, разработки
«обходных» путей обучения, которые позволяли бы достичь максимально возможных успехов в
развитии ребенка с особыми познавательными потребностями (И. К. Воробьев, М. Ю. Галанина, Н. Н.
Кулишов, О.И. Кукушкина).
Реалии современного цивилизационного и общественного развития, международный опыт
инклюзивного образования позволяют также говорить о возможности расширения образовательного
поля для людей с ограниченными возможностями здоровья всех возрастов. Для этого непрерывное
образование, ориентированное на целостное и расширенное воспроизводство жизни человека,
призвано объединить вокруг себя различные сферы человеческой деятельности: от медико-
оздоровительной и психолого-педагогической до коммунально-бытовой. Это требует
принципиального пересмотра устоявшихся представлений о главных субъектах образовательного
процесса, а также необходимости осознания изменений, требующих новых стратегий в области
образования, воспитания и развития личности.
Динамические преобразования в обществе и образовании обусловили трансформацию
биологических, психофизиологических характеристик ребенка и ситуации его развития. Среди
наиболее значимых изменений исследователи (Л.И. Божович, А.В. Брушлинский, Л.С. Славина и др.)
называют:
- возрастающую астению телосложения, отставание в приросте мышечной силы;
- неразвитость тонкой моторики руки, свидетельствующую о несформированности
определенных мозговых структур; снижение когнитивного развития, в том числе дивергентного
мышления (креативности);
- снижение желания активно действовать;
- потребность в экранной стимуляции (зависимость от экрана телевизора, компьютера);
- недостаточную социальную и коммуникативную компетентность, беспомощность в
отношениях со сверстниками;
- возрастающее чувство тревожности и одиночества;
- возрастающую агрессию при принятии самостоятельных решений и пр.
Массовая общеобразовательная школа оказалась перед лицом ситуации резкого увеличения
числа обучающихся с различными проблемами психолого-физиологического, интеллектуального,
эмоционального плана. Резко возрастает, а в некоторых регионах начинает количественно преобладать
категория детей и молодежи, которую по всем нейропсихологическим показателям следует считать
пограничной между нормой и патологией. Психологические проблемы наблюдаются на уровне: а)
клинических форм нарушений; б) пограничных состояний; в) субнормативных вариантов развития.
Все больше школьников, не имея классических форм аномалий сенсомоторного, интеллектуального
развития, тем не менее не способны соблюдать школьный режим, испытывают стойкие затруднения в
учении и социально-психологической адаптации (Г.Ф. Кумарина). Приблизительно у 20 % детей
наблюдаются минимальные мозговые дисфункции. Каждые десять лет на 10–15 % возрастает
распространенность психических заболеваний, которые на сегодня обусловливают 70 % инвалидности
детства (Д.И. Фельдштейн). Современные отечественные и зарубежные исследования Н.М. Назаровой,
Б.П. Пузанова, Г.Ф. Кумариной, D.K. Lipsky, A. Gartner и др. позволяют выделить среди
многочисленных факторов, являющихся источниками отклонений в развитии человека, три основные
группы: биогенные, социогенные и психогенные. При этом «поломки» и ограничения на уровне
биологической организации человека встречаются не так часто (8–10 % детской популяции). В то
время как количество учащихся, пострадавших от неблагоприятных условий развития и нуждающихся
вследствие этого в педагогической помощи, по обобщенным данным отечественных и зарубежных
исследователей, колеблется от 20 до 50 %.
Концепция «нормализации», лежащая в основе интеграции, развивает идею о том, что жизнь и
быт людей с ограниченными возможностями должны быть максимально приближены к условиям и
стилю жизни общества, в котором они живут. Необходимость оказания квалифицированной
педагогической помощи детям и взрослым данной категории на уровне междисциплинарного подхода
только начинает осознаваться российской педагогической наукой. Возрастающая общественная
тревога за положение в системе специального образования, осознание необходимости усиления роли
общеобразовательной школы и педагогов в охране физического, психического и нравственного
здоровья личности повлекли за собой формирование нового направления в массовой школьной
практике – коррекционно-развивающего образования.
Такого рода образование понимается как сложный психофизиологический и социально-
педагогический процесс, включающий систему мер, направленных на исправление или ослабление
отклонений в психическом и физическом развитии ребенка (В.В. Воронкова, И.Г. Еременко, С.Д.
Забрамная, Г.Ф. Кумарина, В.А. Лапшин, Б.П. Пузанов и др.). Практикуется также выборочное
помещение учеников с особенностями психофизического развития в обычные общеобразовательные
школы, что обозначается термином «интегрированное обучение». Дети с ограниченными
возможностями здоровья могут посещать массовую школу, но находиться в специальных классах, не
включаясь в процесс совместного обучения с остальными детьми; при этом используются различные
формы интеграции (полная, частичная, временная и др.).
Отечественная концепция интегрированного обучения строится на трех основных
принципах:
1) ранней диагностике и коррекции отклонений в развитии;
2) обязательной коррекционной помощи каждому ребенку с ОВЗ, интегрированному в
общеобразовательное пространство;
3) обоснованном отборе детей с проблемами в развитии для интегрированного обучения. При
таком подходе интеграция не противопоставляется системе специального образования, а выступает
как одна из альтернативных форм общегосударственной системы образования.
Анализируя проблемы интеграции в России, ведущий специалист в этой области Н.Н. Малофеев
утверждает идею о ее необходимости и неизбежности. При этом подчеркивается своеобразие и
специфика перехода к интегративному образованию в России в отличие от Запада, где идеи
образовательной интеграции возникают как противостояние дискриминации по расовому, половому,
национальному, политическому, религиозному, этническому и другим признакам. В России же
интеграция трактуется в контексте необходимости гуманного отношения к инвалидам и признания
всей полноты их прав в ситуации резкого ухудшения жизни разных слоев и социальных групп
населения. Н.Н. Малофеев также предупреждает о возможных социально-педагогических рисках,
справедливо указывая на опасность разрушения складывающейся десятилетиями системы
специального образования. Подлинная интеграция, по его мнению, предполагает организацию в
общеобразовательной школе оптимальных условий для каждого ученика с особыми потребностями.
Перемещение же ученика из специальной школы, имеющей все необходимое оборудование, а главное
– штат квалифицированных специалистов, в неприспособленную для него общеобразовательную
школу не имеет ничего общего с интегративным подходом к организации образования,
соответствующего возможностям и особым потребностям ребенка. Однако на деле в условиях
быстрой и форсируемой «сверху» ситуации перехода, без наличия материальной базы и
квалифицированных специалистов российская школа реально готова пока только к формальной
интеграции, являющейся новой скрытой формой дискриминации. Если ребенку, подростку
предоставляется доступ к общей образовательной системе, где не созданы условия, отвечающие его
особым потребностям обучения, в действительности нарушается его право на качественное
образование. В этом случае положение учащегося не только не улучшается, но ухудшается.
Термин «инклюзивное обучение», принятый в международной практике, характеризует более
глубокие процессы: ребенку не просто предоставляется право посещать обычную школу, но для этого
создается необходимая адаптированная образовательная среда и оказываются поддерживающие
услуги. Полное включение означает, что все ученики независимо от вида, тяжести и характера
нарушения развития обучаются в общеобразовательном классе, получая, если требуется,
дополнительные услуги, извлекая пользу из совместного обучения со здоровыми сверстниками.
Инклюзивное образование носит стратегический, характер, затрагивающий всю систему образования,
а не ее отдельные элементы на уровне учреждений, где вводится инклюзия. Главное отличие
инклюзивного подхода от интегративного состоит в том, что в обычных школах меняется отношение к
детям с ограниченными возможностями и их родителям. Идеология образования смещается в сторону
гуманизации учебного процесса и усиления воспитательной направленности обучения для всех его
участников.
Мы согласны с позицией известного российского дефектолога, автора учебника по специальной
педагогике Н.М. Назаровой, которая делает вывод о том, что в настоящее время наша страна
находится лишь на дальних подступах к реализации инклюзивного образования, путь к которому
лежит через преодоление системных проблем российского образования в целом. Исследования
специалистов Института проблем интегративного (инклюзивного) образования (г. Москва) позволили
выделить условия, требующиеся для реализации инклюзии в России. Среди них:
- необходимость системы сопровождения ребенка-инвалида во время урока и на перемене,
предполагающая дополнительное привлечение специалистов (ассистента учителя, тьютора, логопеда);
- проведение дополнительных занятий с детьми во внеурочное время, обеспечивающее
сохранность интеллекта и учет особенностей восприятия преподаваемого материала;
- наличие специального методического обеспечения деятельности учителя и специальных
учебников и пособий для ученика;
- целевое повышение квалификации педагогов.
С.В. Алехина (директор ИПИО, г. Москва) предлагает три уровня стратегического развития
инклюзивного образования в России:
- организационные изменения (нормативно-правовое и финансовое обеспечение, создание в
образовательных учреждениях новой образовательной среды с учетом потребностей детей с ОВЗ,
подготовка и переподготовка специалистов);
- содержательные изменения (разработка и внедрение учебных и дидактических комплектов,
позволяющих осуществлять дифференцированный и разноуровневый подход в условиях единого
образовательного пространства; проектирование современных методов, форм, технологий
инклюзивного обучения);
- ценностные изменения (изменение философии образования: «от образования для образования»
к «образованию для развития»).
Реализация концепции непрерывного образования людей с ОВЗ в России связана с рядом
проблем мировоззренческого, методологического, психолого-педагогического характера, решение
которых требует, прежде всего, изменения государственного и общественного сознания в отношении
данной категории населения. В одном из выступлений на заседании Госдумы депутат О.Н. Смолин
указал на невозможность воссоздания человеческого потенциала страны без привлечения людей с
ограниченными возможностями здоровья: «Не только страна нужна инвалидам, но инвалиды нужны
стране. По некоторым оценкам, до четверти нобелевских лауреатов могут по разным критериям быть
отнесены к людям с ОВЗ».
Е.М. Старобина считает, что проблемы непрерывного образования людей с ОВ связаны с
пониманием образования как активного процесса, который интегрирует личность в общество с учетом
ее социальных, социально-экономических, ценностных и культурных потребностей и характеристик.
В настоящее время в России имеются различные формы, виды, уровни дошкольной, школьной и
профессиональной подготовки для различных категорий детей и взрослых с ОВЗ. Современный
технический прогресс позволяет создавать вариативные обучающие среды, отвечающие их
потребностям и возможностям. К числу эффективных средств обучения, все чаще применяемых в
специальной педагогике, принадлежат информационные технологии. Расширяющаяся сфера их
применения постепенно меняет картину традиционного специального образования, помогая человеку
с ограниченными возможностями освоить сложные для него виды деятельности. Современные ИКТ
способствуют индивидуализации обучения, социализации учащихся, подготовке к будущей трудовой
жизни в ситуации перманентно изменяющейся социальной среды и субъектов образовательного
процесса.
 Так, на настоящий момент существует ряд обучающих программ, направленных на коррекцию и
развитие познавательной сферы детей с особыми образовательными потребностями, которые активно
используются в работе педагогов-дефектологов и логопедов. В качестве примера можно привести
программы. «Мир за твоим окном» – первая в России специализированная компьютерная программа,
предназначенная для развития и обучения детей старшего дошкольного возраста с различными
нарушениями в развитии. Она удостоена государственной премии в области образования. Ее авторы –
сотрудники Института коррекционной педагогики РАО Е.Л. Гончарова, Т.К. Королевская, О.И.
Кукушкина.
Программно-аппаратный комплекс «Видимая речь III», разработанный известнейшей в
компьютерном мире фирмой IBM, предназначен для коррекционно развивающей работы с детьми,
имеющими нарушения звукопроизношения, голосообразования, слуха, нарушения сенсомоторных
функций речи. Логопедический тренажер Дэльфа-142 представляет собой комплексную программу по
коррекции разных сторон устной и письменной речи детей, помогая работать над некоторыми
произносительными навыками и элементами письменной речи. О. Б. Кремер разработала специальные
компьютерные игры для обучения детей с нарушением интеллекта, способствующие решению задач
коррекционного обучения, диагностики, контроля. Перспективным представляется включение в рамки
специальной образовательной среды, ориентированной на цели развития и социализации людей с
ограниченными возможностями, дистанционного обучения.
Знакомство с практическим опытом реализации проектов по интеграции детей, молодежи и
взрослых с ОВЗ в процесс непрерывного образования в некоторых российских регионах (С-Петербург,
Петрозаводск, Челябинск, Оренбург) позволяет обозначить круг общих проблем, с которыми
повсеместно сталкиваются обучающиеся инвалиды. Это отсутствие достаточного числа специалистов,
программ специализированного и индивидуального сопровождения детей с патологией, в дошкольных
учреждениях и школах, а также центров для обучения молодых родителей, у которых в семье растет
ребенок-инвалид. Отсутствие в отдаленных районах специализированного транспорта, в результате
чего не все учащиеся средней и старшей ступеней обучения могут добраться до школ; нехватка мест в
специализированных образовательных интернатах. В рамках формирования молодежной политики
практически не предусматриваются мероприятия для молодых инвалидов. Отмечается недостаточный
уровень предпрофессиональной подготовки старших подростков и их ориентации на самостоятельную
жизнь. Инвалидам, обучающимся на дому, из-за слабой общеобразовательной подготовки сложно
поступить в вуз.
Среди типичных трудностей, которые встречаются у молодых людей с инвалидностью,
обучающихся в вузах, обращает на себя внимание: не всегда адекватная позиция педагогов;
неприспособленность аудиторных помещений и мест для отдыха, отсутствие пособий со шрифтом
Брайля, цифровых диктофонов, электронных картотек, платный характер многих сопутствующих
обучению услуг (транспорт, общежитие, библиотеки, доступ в Интернет). Отдельной проблемой
является трудоустройство выпускников-инвалидов. Возможности переподготовки и
переквалификации, вызванные наступлением инвалидности или ее утяжелением, крайне ограничены и
в основном сводятся к переобучению на рабочем месте. Таким образом, сложившаяся на практике
система непрерывного образования людей с ОВЗ недостаточно эффективно решает свои основные
задачи по формированию их готовности к труду и адекватному профессиональному самоопределению.
Вместе с тем нельзя не отметить, что с усилением социальной функции образования
расширяются горизонты инноваций в реализации подходов к профессиональному образованию
инвалидов. Объектами научно-педагогического осмысления становятся:
- деятельность специализированных учебных заведений профессионального образования
Минтруда России (Г. Г. Иванов, А. Н. Купавых, Н. А. Агарков);
- высшее профессиональное образование обучающихся с проблемами слуха (А.Г. Станевский,
Г.С. Птушкин), зрения (Г.В. Никулина), мобильности (Л.А. Саркисян);
- профессиональная подготовка обучающихся с умственной отсталостью (Е. М. Старобина).
Изучаются проблемы доступности высшего образования инвалидам (М.И. Никитина),
психолого-педагогического и медико-социального сопровождения инвалидов в процессе образования
(М.И. Никитина, В.З. Кантор). Разрабатываются специальные образовательные технологии (Л.П.
Храпылина), а также новые пути организации учебного процесса (В.А. Ермоленко) для инвалидов.
Результаты исследований отдельных аспектов непрерывного образования, проведенные на базе
учреждений нового типа, требуют педагогического осмысления с целью создания в нашей стране
эффективной системы непрерывного образования для людей с ограниченными возможностями
здоровья.
Решение этой проблемы невозможно без изменения сферы и смыслов современного
непрерывного образования людей с ОВЗ, исходя из современных реалий российской образовательной
системы. В числе первоочередных задач можно назвать:
- конкретизацию статуса и особенностей профессиональной подготовки современного учителя,
интегрирующего в педагогической деятельности знания, умения, навыки, компетенции в области
диагностики, профилактики, психолого-педагогического сопровождения и коррекции;
- определение общих и конкретных зависимостей между причинами возникновения, следствиями
и способами предупреждения и преодоления отклоняющегося развития личности в современном мире;
- уточнение системы показаний для осуществления интеграции детей и подростков с разным
уровнем психофизического развития в общеобразовательные учреждения;
- разработку содержания и форм специализированной поддержки детей, соответствующих
изменениям в построении системы сопровождения личности с ОВЗ в условиях интеграции;
- разработку вариативных индивидуальных программ, новых учебных дисциплин, курсов по
выбору, интегрированных курсов, учебников, учебных пособий и учебно-методических комплексов,
позволяющих транслировать предметное и научное знание в соответствии с образовательными
потребностями людей на разных возрастных этапах и с различными нарушениями развития;
- изучение и апробацию в условиях российского образования зарубежных моделей
педагогического сопровождения и поддержки детей, молодежи и взрослых с ОВЗ; таких как:
национальные службы сопровождения, мультидисциплинарная команда специалистов,
разрабатывающая программы помощи «нетипичному» обучающемуся; внешкольные ресурсные
центры или местные службы поддержки; деятельность специального учителя-координатора;
- обеспечение преемственности методов, средств, технологий, педагогических условий
реализации идей интеграции в системе непрерывного образования (детский сад – школа – вуз –
послевузовское образование);
- разработку научно-методических основ профессиональной ориентации, допрофессиональной
подготовки и послепрофессионального сопровождения людей с ОВЗ;
- проведение андрагогических исследований в области образования людей с ОВЗ: изучение
образовательных потребностей различных категорий и групп взрослого населения с учетом возраста,
пола, социального статуса, уровня профессиональной подготовки, состояния здоровья; моделирование
направлений, форм и функций образовательной деятельности взрослого человека на уровне базового и
дополнительного профессионального образования, самообразования, образовательного досуга,
просветительской деятельности; разработка содержательно-целевого, технологического, кадрового
обеспечения системы образования взрослых.
Возможно, мир стоит у истоков создания качественно нового образовательного пространства,
которое позволит преодолеть традиционно сложившиеся границы между нормой и аномалией,
детством и молодостью, взрослостью и зрелостью, что в условиях современной информационно-
экологической, антропогенной цивилизации придаст образованию «новое лицо»: через преодоление
дискретности, локальности, закрытости, пограничности – к непрерывности образования человека
будущего. Будучи одним из актуальных направлений современного образования, инклюзивный
подход в образовании находится в экспериментальной стадии и нуждается в глубоком теоретическом
обосновании методологических, психолого-педагогических и содержательных аспектов.

Билет 23. Вопрос 3. Формализованная диагностика в современном

патопсихологическом исследовании.
Средства, которыми располагает современная психодиагностика, по своему качеству
разделяются на 2 группы: методики высокого уровня формализации и методики
малоформализованные.
Формализованные методики это такие группы методик, в основе которых лежит соблюдение
достаточно строгих и сформулированных в явной форме правил. Для них характерна определенная
регламентация, процедуры испытания (точное соблюдение инструкций, строго определенные способы
предъявления стимульного материала, невмешательство исследователя в деятельность испытуемого и
др.), стандартизация (установление единообразия проведения обработки и представления результатов
диагностических экспериментов), надежность и валидность.
 Как уже говорилось выше, они включают в себя четыре главных класса методик: тесты (которые,
в свою очередь, делятся на несколько подклассов), опросники, методики проективной техники и
психофизиологические методики.
К формализованным методикам относятся тесты, опросники, проективная техника и
психофизиологические методики. Для них характерна жесткая регламентация процедуры
обследования (точное соблюдение инструкций, строго определенные способы предъявления
стимульного материала, невмешательство исследователя в деятельность испытуемого и др.),
стандартизация (наличие норм или других критериев оценки результатов), надежность и валидность.
Эти методики позволяют собрать диагностическую информацию в относительно короткие сроки и в
таком виде, который дает возможность количественно и качественно сравнивать индивида с другими
людьми.
Строго формализованные методики: тесты, опросники, некоторые методики проективной
техники и психофизиологические методики. Для них характерны детальная регламентация,
стандартизация, объективизация процедуры обследования или испытания (точное соблюдение
инструкций, строго определенные способы предъявления стимульного материала, невмешательство
исследователя в деятельность испытуемого и др.), надежность и валидность (насколько методика и
результаты исследования соответствуют поставленным задачам). Многие строго формализованные
методики доведены до уровня компьютерной реализации.
В литературе нередко все методики определения индивидуально-психологических различий
именуются тестами, а пособия по диагностике называются пособиями по тестологии. Однако по своей
психологической сущности тесты и, например, опросники очень несходны между собой. Методики
проективного характера также представляют собой особый инструмент, не похожий ни на один из
перечисленных. Поэтому для лучшего понимания того, что дает диагностирование, их следует
отделить друг от друга по названию. Особое место должны занять в этой классификации
психофизиологические методики. Это оригинальные средства диагностики, возникшие в нашей
стране.
Тесты
Тесты (англ. test — испытание, проверка, проба) — это стандартизированные и обычно краткие
и ограниченные во времени испытания, предназначенные для установления количественных и
качественных индивидуально-психологических различий между людьми.
Их отличительная особенность заключается в том, что они состоят из заданий, на которые от
испытуемого нужно получить правильный ответ.
Тесты можно расклассифицировать, выделить несколько подклассов в зависимости от того,
какой признак взят за основание деления. Наиболее значительными представляются классификации
тестов по форме и по содержанию. Форма и содержание психологического тестирования. По форме
тесты могут быть индивидуальные и групповые, устные и письменные; бланковые, предметные,
аппаратурные и компьютерные; вербальные и невербальные (практические).
Индивидуальные тесты — это такой вид методик, когда взаимодействие экспериментатора и
испытуемого происходит один на один. Индивидуальное тестирование имеет свои преимущества:
возможность наблюдать за испытуемым (за его мимикой, непроизвольными реакциями), слышать и
фиксировать непредусмотренные инструкцией высказывания, что позволяет оценить отношение к
обследованию, отмечать функциональное состояние испытуемого и др. Кроме того, опираясь на
уровень подготовленности испытуемого, можно по ходу эксперимента заменить один тест другим.
Индивидуальная диагностика необходима при работе с детьми младенческого и дошкольного
возраста, в клинике — для тестирования лиц с соматическими или нервно-психическими
нарушениями, людей с физическими недостатками и т.д. Необходима она и в тех случаях, когда нужен
тесный контакт экспериментатора и испытуемого с целью оптимизации его деятельности. Однако
индивидуальные тесты требуют, как правило, много времени на проведение эксперимента и в этом
смысле менее экономичны по сравнению с групповыми.
Групповые тесты — это такой тип методик, который позволяет одновременно проводить
испытания с очень большой группой людей (до нескольких сот человек). Поскольку инструкции и
процедура проведения детально разработаны, экспериментатор должен неукоснительно их выполнять.
При групповом тестировании особенно строго соблюдается единообразие условий проведения
эксперимента. Обработка результатов объективизирована и не требует высокой квалификации.
Результаты большинства групповых тестов могут обрабатываться на ЭВМ. Однако следует отметить и
определенные недостатки группового тестирования. Так, у экспериментатора гораздо меньше
возможностей установить взаимопонимание с испытуемым, пробудить его интерес и заручиться его
сотрудничеством. Любые случайные состояния испытуемого, такие, как болезнь, утомление,
беспокойство и тревожность, которые могут влиять на выполнение заданий, гораздо труднее выявить в
групповом тестировании. В целом, лица, незнакомые с такой процедурой, скорее покажут более
низкие результаты при групповом тестировании, нежели при индивидуальном. Поэтому в тех случаях,
когда принимаемое по результатам тестирования решение важно для испытуемого, желательно
дополнить результаты группового тестирования либо индивидуальной проверкой неясных случаев,
либо информацией, полученной из других источников.
Устные и письменные тесты. Эти тесты различаются по форме ответа. Устными чаще всего
бывают индивидуальные тесты, письменными — групповые. Устные ответы в одних случаях могут
формулироваться испытуемым самостоятельно («открытые» ответы), в других — он должен из
нескольких предложенных ответов выбрать и назвать тот, который считает правильным («закрытые»
ответы). В письменных тестах ответы даются испытуемым или в тестовой тетради, или на специально
разработанном бланке ответов. Письменные ответы также могут носить открытый или закрытый
характер.
Бланковые, предметные, аппаратурные, компьютерные тесты. Эти тесты различаются по
материалу, который используется при тестировании. Бланковые тесты (другим широко известным
названием является тесты «карандаш и бумага») представлены в виде отдельных бланков или
тетрадей, брошюр, в которых содержатся инструкция по применению, примеры решения, сами
задания и графы для ответов. Предусмотрены формы, когда ответы заносятся не в тестовые тетради, а
на отдельные бланки. Это позволяет использовать одни и те же тестовые тетради многократно.
Бланковые тесты могут применяться как при индивидуальном, так и при групповом тестировании.
В предметных тестах материал тестовых заданий представлен в виде реальных предметов:
кубиков, карточек, деталей геометрических фигур, конструкций и узлов технических устройств и т. п.
Предметные тесты чаще проводятся индивидуально.
Аппаратурные тесты — это такой тип методик, который требует применения специальных
технических средств или специального оборудования для проведения исследования или регистрации
полученных данных. Широко известны приборы для исследования показателей времени реакции
(реактометры, рефлексометры), устройства для изучения особенностей восприятия, памяти,
мышления. В последние годы аппаратурные тесты широко используют компьютерные устройства. В
большинстве случаев аппаратурные тесты проводятся индивидуально.
Компьютерные тесты.
Это автоматизированный вид тестирования в форме диалога испытуемого и ЭВМ. Тестовые
задания предъявляются на экране дисплея, а ответы испытуемый вводит в память ЭВМ с клавиатуры;
таким образом, протокол сразу создается как набор данных (файл) на магнитном носителе.
Стандартные статистические пакеты позволяют очень быстро проводить математико-статистическую
обработку полученных результатов по разным направлениям. При желании можно получить
информацию в виде графиков, таблиц, диаграмм, профилей.
С помощью компьютера экспериментатор получает для анализа такие данные, которые без ЭВМ
получить практически невозможно: время выполнения отдельных заданий теста, время получения
правильных ответов, количество отказов от решения и обращения за помощью, время, затрачиваемое
испытуемым на обдумывание ответа при отказе от решения, время ввода ответа (если он сложен) в
ЭВМ и т.д. Эти особенности испытуемых можно использовать для углубленного психологического
анализа результатов, полученных в процессе тестирования.
Вербальные и невербальные тесты.
Эти тесты различаются по характеру стимульного материала. В вербальных тестах основным
содержанием работы испытуемых являются операции с понятиями, мыслительные действия,
осуществляемые в словесно-логической форме. Составляющие эти методики задания апеллируют к
памяти, воображению, мышлению в их опосредованной языковой форме. Они очень чувствительны к
различиям в языковой культуре, уровню образования, профессиональным особенностям. Вербальный
тип заданий наиболее распространен среди тестов интеллекта, тестов достижений, при оценке
специальных способностей.
Невербальные тесты — это такой тип методик, в которых тестовый материал представлен в
наглядной форме (в виде картинок, чертежей, графических изображений и т. п.). От испытуемых
требуется понимание вербальных инструкций, само же выполнение заданий опирается на
перцептивные и моторные функции. Невербальные тесты уменьшают влияние языковых различий на
результат испытания. Они также облегчают процедуру тестирования испытуемых с нарушением речи,
слуха или с низким уровнем образования. Невербальные тесты широко используются при оценке
пространственного и комбинаторного мышления. В качестве отдельных субтестов они включены во
многие тесты интеллекта, общих и специальных способностей, тесты достижений.
По содержанию тесты обычно делятся на следующие классы, или направления:
тесты интеллекта;
тесты способностей;
тесты личности;
тесты достижений.
Опросники
Опросниками называют такую группу психодиагностических методик, где задания представлены
в виде вопросов и утверждений и предназначены для получения данных со слов обследуемого.
Опросники относятся к числу наиболее распространенных диагностических инструментов и
могут быть подразделены на опросники личности и опросники-анкеты. В отличие от тестов, в
опросниках не может быть правильных и неправильных ответов. Они лишь отражают отношение
человека к тем или иным высказываниям, меру его согласия или несогласия.
Личностные опросники можно рассматривать как стандартизированные самоотчеты, которые по
форме бывают групповыми и индивидуальными, чаще всего письменными, бланковыми или
компьютерными. По характеру ответов они делятся на опросники с предписанными ответами
(закрытые опросники) и со свободными ответами (открытые опросники). В закрытых опросниках
заранее предусмотрены варианты ответов на поставленный вопрос. Испытуемый должен выбрать один
из них.
Наиболее распространенным является двух- или трехальтернативный выбор ответов (например,
«да, нет»; «да, нет, затрудняюсь ответить»). Достоинством закрытых вопросов является простота
процедуры регистрации и обработки данных, четкая формализация оценивания, что важно при
массовом обследовании. Вместе с тем такая форма ответа «огрубляет» информацию. Нередко у
испытуемых возникают затруднения, когда необходимо принять категоричное решение.
Открытые опросники предусматривают свободные ответы без каких-либо особых ограничений.
Испытуемые дают ответ по своему усмотрению. Стандартизация обработки достигается путем
отнесения произвольных ответов к стандартным категориям. Открытые опросники наряду с
достоинствами (получение развернутой информации об испытуемом, проведение качественного
анализа ответов) имеют и определенные недостатки: сложность формализации ответов и их оценок,
трудности интерпретации результатов, громоздкость процедуры и большие затраты времени.
Форма ответов в личностных опросниках может быть представлена также в виде шкалы
измерений. В этом случае предполагается оценка тех или иных утверждений по выраженности в них
качества, представленного шкалой в виде отрезка прямой (например, двухполюсная шкала: трудный-
легкий, хороший-плохой). Обычно используются шкалы с тремя, пятью или семью подразделениями,
обозначенными на отрезке прямой. Испытуемый должен отметить степень выраженности
оцениваемого качества.
По содержанию личностные опросники могут быть подразделены на опросники черт личности,
опросники типологические, опросники мотивов, опросники интересов, опросники ценностей,
опросники установок.
Опросники-анкеты служат для получения информации о человеке, не имеющей
непосредственного отношения к его психологическим особенностям (например, для получения
данных об истории его жизни). Они предполагают жестко фиксированный порядок, содержание и
форму вопросов, четкое указание формы ответов. Ответы могут даваться опрашиваемым наедине с
самим собой (заочный опрос), либо в присутствии экспериментатора (прямой опрос). Анкетные
опросы классифицируются прежде всего по содержанию и конструкции задаваемых вопросов.
Различают анкеты с открытыми вопросами, анкеты с закрытыми вопросами и анкеты с
полузакрытыми вопросами (отвечающий может выбрать ответ из числа приведенных или дать свой
собственный). В анкетных опросах часто комбинируют все варианты: открытые, закрытые,
полузакрытые. Это повышает обоснованность и полноту информации.
Среди опросников-анкет в психодиагностических целях широко используются биографические
анкеты, предназначенные для получения информации об истории жизни человека. Чаще всего эти
вопросы касаются возраста, состояния здоровья, семейного положения, уровня и характера
образования, специальных навыков, продвижения по службе и других относительно объективных
показателей. Они помогают собрать информацию, необходимую для достоверной интерпретации
показателей тестов.
Проективная техника
Проективная техника — это группа методик, предназначенных для диагностики личности, для
которых характерен в большей мере глобальный подход к оценке личности, а не выявление отдельных
ее черт. Наиболее существенным признаком проективных методик является использование в них
неопределенных стимулов, которые испытуемый должен сам дополнять, интерпретировать, развивать
и т. д.
Так, испытуемым предлагается интерпретировать содержание сюжетных картинок, завершать
незаконченные предложения, давать толкование неопределенных очертаний и т.п. В этой группе
методик ответы на задания также не могут быть правильными или неправильными; возможен
широкий диапазон разнообразных решений. При этом предполагается, что характер ответов
обследуемого определяется особенностями его личности, которые «проецируются» в его ответах. Цель
проективных методик относительно замаскирована, что уменьшает возможность испытуемого давать
такие ответы, которые позволяют произвести желательное о себе впечатление.
Эти методики носят в основном индивидуальный характер и в большей своей части это
предметные или бланковые методики.
Принято различать следующие группы проективных методик:
методики структурирования: формирование стимулов, придание им смысла;
методики конструирования: создание из деталей осмысленного целого;
методики интерпретации: истолкование какого-либо события, ситуации;
методики дополнения: завершение предложения, рассказа, истории;
методики катарсиса: осуществление игровой деятельности в особо организованных условиях;
методики изучения экспрессии: рисование на свободную или заданную тему;
методики изучения импрессии: предпочтение одних стимулов (как наиболее желательных)
другим.
Психофизиологические
Особый класс психодиагностических методов составляют психофизиологические методики,
позволяющие диагностировать природные особенности человека, обусловленные основными
свойствами его нервной системы.
Они разрабатывались отечественной школой Теплова-Небылицына и их последователями в
рамках научного направления, получившего название «дифференциальная психофизиология». Эти
методики имеют ясное теоретическое обоснование — психофизиологическую концепцию
индивидуальных различий, свойств нервной системы и их проявлений.
Индивидуальные различия, обусловленные свойствами нервной системы, не предопределяют
содержания психического. Они находят свое проявление в формально-динамических особенностях
психики и поведения человека (в быстроте, темпе, выносливости, работоспособности,
помехоустойчивости и др.).
Следует обратить особое внимание на одну черту психофизиологических методик,
диагностирующих индивидуальные различия: они лишены оценочного подхода к индивиду. Проводя
тесты интеллекта или способностей, исследователь дает в конечном счете оценочное заключение:
один испытуемый выше или лучше другого, один ближе к нормативу, другой дальше. Оценочный
подход имеет место и в некоторых личностных тестах, опросниках, правда, не во всех, а только в тех,
где ставится цель выявить некоторые общепризнанные человеческие достоинства или констатировать
их отсутствие. Диагностические психофизиологические методики не претендуют на оценку, поскольку
нельзя утверждать, какие свойства нервной системы лучше, а какие хуже. В одних обстоятельствах
лучше проявят себя люди с одними свойствами нервной системы, в других — с другими.
При доказательстве диагностической значимости результатов, полученных с помощью
психофизиологических методик, используются все те критерии, которые разработаны в рамках
традиционной тестологии (стандартизация, надежность, валидность).
По своей форме большинство психофизиологических методик являются аппаратурными:
используются как электроэнцефалографы, так и специальная аппаратура. Но в последние два
десятилетия были разработаны методики типа «карандаш и бумага» (бланковые методики). Для
практического психолога они могут представлять особый интерес, поскольку их можно широко
использовать в школьной практике и непосредственно на производстве. Как аппаратурные, так и
бланковые методы носят индивидуальный характер.
 Билет 24. Вопрос 1. Понятия нейропсихологического фактора, симптома и
синдрома.
Нейропсихология – междисциплинарное научное направление, лежащее на стыке психологии и
нейронауки, изучающая мозговые механизмы психических функций на материале локальных
поражений мозга. Как и вся клиническая психология, она – пограничная наука, возникшая на базе
психологии, медицины (неврологии и нейрохирургии), анатомии и физиологии центральной нервной
системы, психофармакологии. Она тесно взаимодействует с практикой диагностики нарушений
высших психических функций и их восстановления при локальных поражениях головного мозга.
Важными в нейропсихологии являются такие понятия как:
Симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения
головного мозга.
Синдром – система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов
(симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или
нескольких факторов.
Фактор – функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную,
природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное
звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические
процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.

Билет 24. Вопрос 2. Сравнительный анализ психотерапии и психологического

консультирования.
Психологическая помощь нацелена на проблемы, вызванные психологическими причинами, и
основана на психологическом воздействии. Она оказывается добровольно и включает следующие
виды работ:
психодиагностика, состоящая в сборе информации о клиенте и сообщении ему этой
информации
психологическая коррекция, или способ организованного воздействия на клиента с целью
изменения показателей его активности в соответствии с нормой психического развития
психотерапия, или активное психологическое воздействие, направленное на нормализацию или
улучшение психической деятельности и функций
психологическое консультирование, адресованное психически нормальным людям для
достижения ими целей личностного развития. Психологическое консультирование отличает от
психотерапии отказ от концепции болезни и обращение большего внимания к ситуации и личностным
ресурсам. Консультирование имеет дело с «сознательным научением», в то время как психотерапия
ориентирована на «переучивание» как на сознательном, так и на бессознательном уровне.
Р. Кочюнас: все определения ПК включают несколько основных положений:
консультирование помогает выбирать и действовать по собственному усмотрению;
консультирование помогает обучаться новому поведению;
консультирование способствует развитию личности;
в консультировании акцентируется ответственность клиента, т.е. признается, что независимый,
ответственный индивид способен в соответствующих обстоятельствах принимать самостоятельные
решения, а консультант создает условия, которые поощряют волевое поведение клиента;
сердцевиной консультирования является «консультативное взаимодействие» между клиентом и
консультантом, основанное на философии «клиент-центрированной» терапии.
Сходства и различия между ПТ и ПК
1. Средства воздействия (методы): в психологическом консультировании информирование
является ведущим приемом.
2. Цели: психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение
более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в
сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение
значительных личностных изменений, а консультирование — на помощь человеку в лучшем
использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.
 3. Функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а
психологическое консультирование — профилактики и развития (естественно, что речь идет о
преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в
ряде случаев эти функции могут пересекаться).
4. Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее
15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.
8. Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и
являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании
анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются
человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.
9. Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается
психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком
самостоятельно без сопровождения консультанта.

Субъект Объект Психический Цель работы

статус объекта
Клинически- Врач Больной Нарушение Ликвидация или
ориентированная психического компенсация болезненных
психотерапия здоровья симптомов
Личностно- Врач или Больной Личностная и
ориентированная психолог или межличностная адаптация
психотерапия клиент
Психокоррекция Пограничное Нормализация психической
расстройство деятельности
Неврачебная Психоло Клиент Оптимизация
психотерапия г психологических
взаимоотношений
Психологическое Психоло Клиент, Хорошая норма Активизация жизненных
консультирование г или семья, ресурсов
соцработ группа
ник

Билет 24. Вопрос 3. Психокоррекция, психотерапия и психопрофилактика при

психосоматических расстройствах. Общая характеристика методов
психосоматической терапии.
Психокоррекция – деятельность, направленная на исправление особенностей психологического
развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств
психологического воздействия; а также — деятельность, направленная на формирование у человека
нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся
жизненным условиям.
Это направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с
целью обеспечения полноценного развития и функционирования индивида. Это система мероприятий,
направленных на исправление недостатков психологии или поведения человека с помощью
специальных средств психологического воздействия.
Психокоррекции подлежат недостатки, не имеющие органической основы и не представляющие
собой такие устойчивые качества, которые формируются довольно рано и в дальнейшем практически
не изменяются.
Психотерапия – определяется как целенаправленная вербальная или невербальная
коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние.
Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий
метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим
изменять миры внутренних символов человека.
Психопрофилактика – это система мероприятий, цель которых — изучение причин,
способствующих возникновению психических заболеваний и нарушений, их своевременное
выявление и устранение.
 Решение многих общепрофилактических задач является вкладом и в психопрофилактику.
Существует три уровня профилактики:
Первичная – чтобы подобных заболеваний принципиально не возникало. Существует два ее
уровня – глобальная профилактика, т.е. в общегосударственных масштабах, и индивидуальная, с
конкретными людьми. Занимается формированием саногенных (оздоравливающих) представлений у
граждан.
Вторичная – это выявление групп риска (невротики, акцентуированные личности, алекситимики,
психопаты и т.д.).
Третичная – профилактика осложнений заболевших.
Психосоматика – направление медицины, исследующее взаимосвязи между душевными
переживаниями и реакциями организма. В рамках этого подхода рассматриваются многочисленные
соматические заболевания и функциональные расстройства организма, возникновение и течение
которых зависит преимущественно от психосоциальных обстоятельств. Прежде всего речь идет об
известных стрессовых болезнях, таких как язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки,
функциональные сердечные расстройства, головные боли, колиты, ревматические заболевания, астма
и др. Эти заболевания часто являются реакцией организма на конфликтные переживания,
проявляющиеся как нервным перенапряжением, так и патологией со стороны того или иного органа.
При этом чаще всего заболевший не говорит о своих травмирующих переживаниях, а сообщает о
телесных симптомах и недомоганиях.
В жизни современного человека психосоматические расстройства случаются все чаще. И это
неудивительно, так как сейчас, факторов, ведущих организм к стрессовому состоянию, предостаточно.
К ним относятся внезапная болезнь, развод, смерть близкого человека, увольнение с работы и многое
другое. Если стресс и депрессия у человека переходят в затяжные формы, то велика вероятность того,
что в скором времени к ним добавятся и психосоматические заболевания.
Соматические заболевания практически всегда оказывают влияния на психическое состояние
человека. Любые заболевания, психосоматика рассматривает строго индивидуально. Реакция на одни
и те же стрессовые события в жизни и последующие расстройства соматические у тех или иных людей
проявляются поразному. Даже небольшие высыпания на коже могут быть следствием
психосоматического заболевания. Лечение психосоматики должно осуществляться на основе анализа
событий, предшествующих заболеванию. Тогда оно действительно будет эффективным.
Теория психосоматики рассматривает множество методов коррекции психосоматических
заболеваний. Сейчас практическая психосоматика может быть отнесена к направлению психотерапии.
По последним научным данным в основе практически всех заболеваний лежит психосоматика,
психология неоднократно приводила примеры этих взаимосвязей. Просто степень психосоматической
составляющей, да и сами причины психосоматики в каждом конкретном случае различны. А
следственно, при коррекции психосоматических расстройств, в индивидуальном порядке должны
рассматриваться применяемые психотерапевтические методики и психологические подходы,
психосоматика их описывает в современной научной литературе достаточно широко.
При лечении психосоматических расстройств учитывается весь узел взаимосвязей,
способствующих возникновению заболевания. Велика роль психотерапии, которая является
обязательной и очень важной частью лечения в комплексе мер, направленных на исцеление от
соматического недуга. В задачи психотерапии входит выявление негативно влияющих факторов
внешнего мира, уменьшение перенапряжения пациента, облегчение симптоматики, обучение
навыкам самопомощи и т.д. Обязательным является сотрудничество соматического лечащего врача,
психотерапевта и семьи психосоматического больного.
В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально
обусловленных (психосоматических) заболеваний (Радченко, 2002).
Первый источник — это внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и
бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе»
одной из них над другой. Например, при переедании можно выделить две различные части личности,
которые формируют разные модели поведения. Часть первая как бы говорит: «Я хочу себя утешить,
убаюкать едой, забыть все эти неприятные переживания». Вторая часть «призывает»: «Немедленно
прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа, во что превратилось твое тело». Обе эти части, как чаши
весов, доминируют попеременно, конфликтуя между собой. Задача психотерапии в этом случае
состоит в том, чтобы примирить обе части. Подавляя то одну часть, то другую, мы никогда не
устраним заболевание.
 Вторая причина называется мотивацией, или условной выгодой. Это очень серьезная причина,
потому что часто симптом несет условную выгоду для пациента.
Следующий возможный источник эмоционально обусловленных заболеваний — эффект
внушения другим лицом. Известно, что если ребенку в детстве часто повторять «дурочка, дурак,
остолоп, жадина» и т.п., то очень часто дети начинают демонстрировать поведение, соответствующее
внушенному, которое автоматически переходит во взрослую жизнь, даже если потом оно рационально
перерабатывается.
Четвертый источник — это «элементы органической речи». Болезнь может быть физическим
воплощением фразы. Например, слова «у меня сердце за него болит», «я от этого с ума схожу» могут
превратиться в реальные симптомы.
Следующий, пятый источник — идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал.
Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. Живя все время в
другой «ауре», он в конце концов начинает от этого страдать.
Шестой источник можно назвать самонаказанием. Если человек совершает неблаговидный со
своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Например,
ребенку внушали, что нужно уважать своих родителей и делать только так, как они считают нужным.
Когда он решает поступать по-своему, то совершает неблаговидный поступок с точки зрения его
воспитателей, и тогда появляется чувство вины, а вина ищет наказания. Самонаказание — очень
распространенная причина многих травм и соматических нарушений.
Последняя, самая серьезная и самая глубокая причина — болезненный, травматический опыт
прошлого. Как правило, это психические травмы раннего периода детства.
Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний может быть алекситимия. Чаще
других пациентами психотерапевта становятся невротические личности. «Невротиков» отличает от
других пациентов выразительная вербализация переживания, способность описывать свои чувства,
опасения, страхи, испытываемый дискомфорт и т.д., даже если они кажутся нелогичными,
двойственными, малоконструктивными для решения или поиска выхода из состояния. У
психосоматических пациентов, напротив, способность выражать свои переживания, конфликтные
содержания, ощущения крайне обеднена. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и
внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Как правило, это социально хорошо
адаптированные личности, а симптом алекситимии является ответом на семейный запрет с самого
детства выражать себя и свои чувства. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность
приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Тогда язык органов, болевые
ощущения становятся «неудобной» попыткой тела интегрироваться с душой человека.
Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Психосоматический пациент
годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и
разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу
психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы.
Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению отношений, то психосоматическая
личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не кажется
страдающим, однако психотерапевт может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела.
Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические пациенты
очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других (Кочюнас, 2000).
Важнейшая задача психотерапевта в беседе с психосоматическим больным — помочь ему
выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Психотерапевт должен не только помочь
пациенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни
психосоматические пациенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их
враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг
себя. При возникновении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из
ситуации, прибегают к рационализации и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать
свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.
Беседа с психосоматическим пациентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда
успешна, хотя позволя ет показать пациенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою
враждебность и как это связано с его соматическими симптомами. Психотерапевт должен не только
помочь пациенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе терапии.
Поэтому неудивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта
враждебности пациента временно становится психотерапевт.
 Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности
состоит в ее «эмоциональной безграмотности», неспособности вербализовать свои внутренние
переживания, нехватке символического мышления. Черты алекситимической (психосоматической)
личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Больше всего
психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов связывать свои соматические жалобы с
конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень
трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы
понимает как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, не
проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение,
постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль
пациента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол.
Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того
тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических
реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.
Если пациент — яркий алекситимик, следует применять техники, направленные не на
конфронтацию, а на поддержку. Пациента также следует подготавливать к вербализации своих
переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ
различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений пациента на дифференцированный язык
эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной
степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.
Таким образом, специфичность психосоматозов состоит в том, что душевное неблагополучие как
первопричина серьезного физического недуга в этих случаях скрыто, замаскировано для самого
больного. Поэтому психологическая коррекция неосознаваемой душевной причины телесного
страдания требует от специалиста-психотерапевта и психолога особого подхода, модификации
традиционной психотерапевтической помощи. Поскольку соматизация психологического конфликта
связана с работой механизма психологической защиты, с вытеснением из сознания, подавлением
истинных, психологических по своей природе, причин заболевания, то пациенты не просто не
понимают психогенную природу своей болезни, но и вынуждены бессознательно сохранять симптом
(феномен условной желательности болезни). В связи с этим возникает необходимость теоретического
осмысления принципов и стратегий, освоения новых форм и технологий психокоррек-ционной и
реабилитационной работы с психосоматическими больными.
Стало общепризнанным требование учета личностных особенностей больного. Однако на деле
требование это остается больше теоретическим признанием, чем конкретно проводимым в
клиническую практику принципом. Как правило, врачи не включают в изучение больного анализ
структуры его личности, особенности его реагирования ни в целях клинико-диагностических, ни при
составлении индивидуального плана терапевтических мероприятий.
Для выбора тактики психотерапии и удобства анализа предлагается делить пациентов на
пять групп (Мацанов, 2000):
1. Больные циклотимного склада оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и
верят в хорошую перспективу лечения. Влюбленные в жизнь, они нередко долго отказываются от
обследования и лечения, преуменьшают серьезность заболевания. Этот отказ идет не от глубокого
внутреннего страха, как это иногда бывает, а от недооценки опасности заболевания: «Ерунда! Эта
болезнь хорошо лечится, да и медицина у нас на уровне!» В разговоре с такими больными можно не
бояться даже преувеличивать опасность заболевания, не опасаясь ятрогении.
2. Больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны до злобности, с прямолинейными,
лишенными сомнений суждениями; они требуют четкой формулировки диагноза и перспективы
лечения, сами рекомендуют врачу «вырезать все радикально». Любое сомнение для таких больных
мучительно, и, подчиняясь внутреннему сопротивлению этому состоянию, они сами создают гипотезу,
тенденциозно укрепляя ее фактами и превращая в теорию происхождения своего заболевания. Они
могут подробно объяснить, «что и как у них произошло». С такими больными надо говорить четко и
уверенно, по возможности показывая анализы и рентгенограммы. Два-три слова, даже не понятных
больному, но проникнутых оптимистической безапелляционностью, действуют при этом весьма
убедительно.
3. Больные ювенильного склада возбудимы и очень внушаемы, склонны бурно и многословно
преувеличивать свои переживания. Плачут, громко рассказывают о себе, о положении дома, на работе
в связи с болезнью, значительно преувеличивая значение собственной персоны. Склонные к яркому
фантазированию, они рисуют страшные картины, видя себя то мучениками, то героями, вовлекая
окружающих в свои фантазии и обращая на себя внимание. Такие больные тоже имеют свое
представление о болезни, в которой разобрались «лучше всякого профессора». Следует отметить, что
переживания у больных с ювенильным складом личности весьма нестойки. Внимание их легко
переключается на другой предмет, и тогда они успокаиваются. Но вот снова яркие картины «ужасного
будущего», и снова слезы и жалобы. Спокойный, доброжелательный, ласковый разговор врача их
сравнительно легко успокаивает.
4. Больные астенического склада — застенчивые и робкие, обидчивые и честолюбивые, с
вегетативной неустойчивостью, они легко краснеют, не любят быть в центре внимания, в отличие от
больных ювенильного склада, постоянно требующих к себе особого внимания. Заболевание свое и его
перспективы воспринимают как судьбу: «руки опускаются», теряются, не знают, куда идти, к кому
обращаться, кого слушать. Добросовестные и пунктуальные, они не склонны детально размышлять о
заболевании, аккуратно выполняют все назначения врача и легко успокаиваются от уверенного тона,
доброжелательной и доверительной беседы «по душам». 5. Больные психастенического склада —
мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных
красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного,
неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны.
Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит
таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их
мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются
только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения
успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые
переживания. В работе с психосоматическими больными используются все известные
психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных
методик зависит от ряда факторов — клинической картины заболевания, личностных особенностей
пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта
(владение определенными психотерапевтическими подходами).
Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две
группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию
поведения. На практике они могут комбинироваться.
Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта,
который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с
окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью
глубинно-психологических методов терапии — симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как
достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления
психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-тера пия,
психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность
пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии.
Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии
Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к.
это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет
ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я
психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.
К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести
когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и
аутосуггеетивные методы.
Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и
полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика,
упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).
Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде
всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней:
релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний
диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии.
Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных
переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает
широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые
способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.
Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в
дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как
собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога,
который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть
использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:
1. Установление психологического контракта
Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять
на симптомы.
Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути
психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента,
влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях
образного мышления.
Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности
пациента — обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.
2. Психокоррекционная работа
Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного
моделирования — упражнения по формированию нейтральных образов).
Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.
Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих
выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности
болезни).
Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального
образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с
субмодальностями, с линией жизни пациента и т.п.).
Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.
Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции
(использование самоотчета или рисунков).
На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала
социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение
уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на
доминирующую стратегию психологической защиты и др.
Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов
(методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном
запросе пациента.
В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жесткое
сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется
несколькими причинами:
1.Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических
причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании
под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении»
— так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.
2. Психическая болезнь привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда
стигматизацию, соматическая болезнь — наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают
такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более
тяжелый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные
переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких
рекомендаций вроде: «Вы должны изменить свой стиль жизни».
3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания
душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое,
изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с
невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у
психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них
слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в
состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются
действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации,
ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая
этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических
больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует
«телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного
психосоматического симптомообразования. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно
длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное
происхождение.

Билет 25. Вопрос 1. Общие и специфические закономерности отклоняющегося

развития.
Существуют закономерности общие, отражающие общее для больших групп явлений, и
специфические (или частные), действующие в какой-либо подгруппе явлений.
Знание общих закономерностей и специфических особенностей психического развития ребенка в
условиях того или иного дефекта является одним из вопросов, на которых строится коррекционно-
воспитательная работа для каждой категории аномальных детей.
Фундаментальные исследования ведущих отечественных специалистов (Л.С. Выготский, Л.В.
Занков, М.С. Певзнер, Ж.И. Шиф и др.), посвященные развитию восприятия, памяти, мышления, речи
аномальных детей различных категорий, позволили сделать заключение о том, что психическое
развитие детей с нарушениями слуха, зрения, интеллекта подчиняется тем же основным
закономерностям, что и развитие нормальных детей.
Выделяют следующие закономерности, общие для развития нормального и аномального
ребенка:
1. Темп психического развития отличается неравномерностью, в разные периоды проходит
ускоренно или замедленно.
2. Созревание психических функций происходит поэтапно, в каждом последующем возрастном
периоде наступает их качественное преобразование и совершенствование.
И в норме, и при патологии психическое развитие имеет поступательный поэтапный характер.
Каждый этап завершается формированием принципиально новых качеств, которые становятся основой
для развития на следующем этапе, что вновь приводит к скачкообразному появлению
новообразований в психике, создающих базу для дальнейшего развития.
3. Психическое развитие ребенка зависит от его обучения и воспитания и от общения со
взрослыми.
Появление новых качеств невозможно без направленного обучения, которое более эффективно в
сензитивные периоды развития как нормального, так и аномального ребенка. Общение как вид
психической деятельности – необходимое условие формирования личности, ее сознания и
самосознания. Общение со старшими для маленького ребенка служит единственно возможным
контекстом, в котором он постигает и «присваивает» общечеловеческий опыт. Вот почему общение –
главный фактор общего психического развития ребенка в норме и при отклонениях.
4. Формирование и развитие психики происходит в различных видах деятельности.
Влияние органического дефекта на развитие психики проявляется в своеобразии аномального
развития, которое имеет свои специфические закономерности. Изучение различных отклонений в
развитии детей выявило, что для всех групп детей, имеющих нарушения, в той или иной мере
характерны общие черты, одновременно отличающие их от нормально развивающихся сверстников.
Одна из первых закономерностей была выведена Л.С. Выготским, который сформулировал
положение о том, что наличие первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, влечет за
собой появление вторичных нарушений, возникающих в ходе последующего аномального развития.
Таким образом, была показана причинная обусловленность изменения развития аномального ребенка:
наступившее в том или ином звене нарушение закономерно в силу действия общих законов
психологического развития влечет за собой изменение развития аномального ребенка, что проявляется
в отклонениях, различных по своему характеру, силе и значимости у каждой категории аномальных
детей. Однако общим для всех случаев является то, что возникшие изменения оказывают влияние на
весь дальнейший ход развития ребенка.
Как доказано Т.А. Власовой, у аномальных детей наблюдается недостаточное развитие
психических процессов – различные по характеру и глубине нарушения умственного развития,
недостатки двигательной сферы, своеобразие речевого развития, что приводит к нарушению познания
окружающего мира, изменению способов коммуникации и нарушению средств общения, трудностям
социальной адаптации и обеднению социального опыта.
Выявлена зависимость количественного и качественного своеобразия вторичных нарушений от
степени и качества первичного дефекта: чем тяжелее первичный дефект, тем более ярким будут
проявления вторичных нарушений, а также наличие зависимости между степенью выраженности
возникающих нарушений и временем воздействия на организм ребенка патогенного фактора. Чем
раньше возникает первичный фактор, тем менее благоприятной будет картина последующего
развития.
Общей закономерностью для всех аномальных детей являются затруднения во взаимодействии с
окружающей средой и, прежде всего, с людьми.
Трудности социальной адаптации, затруднения во взаимодействии с социальной средой впервые
были обозначены как общая закономерность аномального развития Л.С. Выготским. Дальнейшее
изучение этой закономерности привело к уточнению и конкретизации ее содержания.
Ж.И. Шиф формулирует эту закономерность следующим образом: «Общим для всех случаев
аномального развития является то, что совокупность следствий, порождаемых дефектами, проявляется
в изменениях в развитии личности аномального ребенка в целом». Изменения личности особенно
выражены в тех случаях, когда коррекция дефекта проводится несвоевременно, а также при
неблагоприятном социальном окружении.
По мнению В.И. Лубовского, наиболее общим в характеристике речевого общения аномальных
детей является изменение у них способности к приему и переработке информации. Изменение
способов коммуникации аномальных детей проявляется прежде всего в том, что у всех них нарушено
речевое общение, а у многих коммуникация осуществляется при активизации невербальных
(мимических, жестовых) средств. Больше страдает усвоение той информации, которая обрабатывается
пораженным анализатором.
В.И. Лубовский делает вывод о том, что у аномальных детей всех категорий нарушено хранение
и использование информации: нестойкость запоминания, привнесения и искажения запоминаемого
материала и т.д.
Следствием перечисленных особенностей является тенденция к замедлению темпов развития
мышления, в частности процессов обобщения и отвлечения. Нарушение познания окружающего мира
у аномальных детей во многом связано с замедлением формирования понятий. Это происходит
потому, что для этого процесса у аномального ребенка необходимо образование большего, чем в
норме, количества связей. Именно поэтому дети с нарушениями в развитии нуждаются в специально
организованном обучении.
Однако в развитии аномальных детей имеются и положительные закономерности. Наличие
компенсаторных возможностей психики аномального ребенка, связанных со способностью нервной
системы к перестройке функциональной деятельности при поражениях, и является такой
положительной закономерностью. Многочисленные отклонения в развитии аномальных детей при
благоприятных условиях обучения и воспитания корригируются, исчезая совсем или приобретая иное
качественное выражение. Возможности компенсации, широко реализующиеся при благоприятных
условиях коррекционного воспитания и обучения, сглаживаются и в известной мере устраняют
неравномерность психического развития у аномальных детей.
Эта важнейшая закономерность аномального развития обосновывает необходимость
своевременно организованной помощи аномальным детям.
Существует два момента, общих для аномального развития, которые показывают
неравномерность развития разных сторон психики и роль компенсаторных процессов в преодолении
дефекта:
Неравномерность развития разных сторон психики присутствует на разных возрастных этапах
нормально развивающегося ребенка. У детей она значительно больше выражена, что как бы сдвигает
уровень возрастного развития на более раннюю ступень.
Второй общий момент, характеризующий аномальное развитие, – появление и развитие
процессов компенсации дефекта, реализующихся при благоприятных условиях коррекционного
воспитания и обучения, сглаживающих и, в известной мере, устраняющих неравномерность
психического развития аномального ребенка.
 Билет 25. Вопрос 2. Основные подходы, приемы и техники в психологическом
консультировании: общая классификация.
Суть психологического консультирования - психологическая помощь психологически
здоровым людям в совладании с различного рода внутри- и межличностными затруднениями в
процессе специально организованного взаимодействия (беседы).
Цели консультирования: а) преодоление конкретного психологического затруднения и б)
личностный рост клиента.
Две ориентации (тенденции) в психологическом консультировании: 1) объективная, 2)
субъективная (феноменологическая). Различия между ориентациями: а) в целях (приспособление -
изменение жизни, б) в главном фокусе внимания (поведение - опыт), в) типе коммуникации
(эксплицитный - имплицитный), г) в представлении о главном средстве, определяющем изменения
(подкрепление - осознание), д) в представлении о роли психологического контакта консультанта и
клиента (важная, но вторичная - решающая), е) в сроках (кратковременное - долговременное), ж) в
объяснительных моделях (причинность - интенциональность), з) в представлении о "реальности"
(конвенциональная - индивидуальная реальность).
Различные модели психологического консультирования: а) медицинская, б) педагогическая, в)
диагностическая, г) социальная, д) психологическая. Основные характеристики, достоинства и
недостатки каждой модели.
2. Основные этапы психологического консультирования
Начальный этап. Цель - установление психологического контакта и заключение контракта
между клиентом и консультантом. Основное содержание этапа: прием клиента, представление
(знакомство), сбор первичной информации о клиенте, заключение психологического контракта
(обсуждение целей, методов, продолжительности, стоимости консультирования, распределение
ответственности, информирование клиента о его правах и обязанностях, обсуждение вопросов
конфиденциальности и ее ограничений).
Этап расспроса клиента. Цель - как можно лучше разобраться в проблеме клиента. Первая
часть. Цель - разговорить клиента. Основное ее содержание: а) поддержание и углубление
психологического контакта с клиентом, б) стимулирование клиента на дальнейший рассказ и его
углубление, в) способствование целенаправленному развитию беседы, г) осмысление сообщаемого
клиентом. Основные приемы и средства, используемые консультантом: прямые вопросы,
нерефлексивное и активное слушание, эмпатическое понимание, невербальное и вербальное
ободрение клиента. Результат подэтапа - формулирование консультативных гипотез. Источники
выдвижения консультативных гипотез: 1) рассказ клиента и наблюдение за ним, 2) теоретическая
профессиональная платформа консультанта. Вторая часть. Ее цель - проверка выдвинутых
консультативных гипотез. Основное содержание этой части: активный поиск, сбор, уточнение
информации, подтверждающей или опровергающей выдвинутые консультативные гипотезы.
Основные приемы и средства, используемые консультантом: сфокусированные, целенаправленные,
узкие вопросы; анализ конкретных ситуаций, связанных с психологическими затруднениями клиента.
Результат всего этапа - гипотеза об источниках и причинах затруднений клиента.
Этап оказания психологического воздействия. Цель - достижение клиентом понимания и
преодоление психологических затруднений. Основное содержание этапа: использование различных
психотехнических средств для содействия клиенту в осмыслении и преодолении его психологических
трудностей. Основные приемы и средства, используемые консультантом в зависимости от
направления консультирования (см. ниже разделы о направлениях в психологическом
консультировании). Результат этапа и всего консультирования - осознание клиентом источников и
причин своих трудностей и овладение конструктивными способами совладания с ними.
Заключительный этап консультирования. Основное его содержание: подведение итогов
консультирования, обсуждение вопросов, касающихся дальнейших возможных контактов, прощание с
клиентом.
Основные современные направления консультирования
Психоанализ. З. Фрейд - основатель психоанализа. Ключевые понятия психоаналитической
теории: структура личности (Оно, Эго, Супер-Эго), сознание и бессознательное, защитные механизмы
Эго (вытеснение, отрицание, реактивное образование, проекция, замещение, рационализация,
сублимирование, регрессия, интроекция, идентификация, компенсация и др. ). Развитие личности.
Значимость ранних этапов развития. Стадии психосексуального развития личности (оральная,
анальная, фаллическая, латентная, генитальная). Значение учения о стадиях развития для
консультирования. Современные тенденции в психоанализе: Эго-психология и теория объектных
отношений. Консультативный процесс: цели, роль и функции консультанта, опыт клиента,
взаимодействие между клиентом и консультантом, консультативные техники и процедуры (свободные
ассоциации, анализ и интерпретация сопротивления и переноса, анализ сновидений). Оценка подхода:
достоинства и ограничения.
Индивидуальная психология. А. Адлера - основоположника подхода. Ключевые понятия
индивидуальной психологии: субъективное восприятие реальности, целостность личности (холизм),
стремление к цели, чувство недостаточности и стремление к компенсации, превосходству,
компетентности, три неблагоприятные ситуации детства, комплекс неполноценности, реальная и
псевдокомпенсация, жизненный стиль, базовые ошибки, жизненные задачи, приоритеты, социальное
чувство (интерес), порядок (очередность) рождения. Консультативный процесс: цели, роль и функции
консультанта, опыт клиента, взаимодействие между клиентом и консультантом, консультативные
техники и процедуры (установление психологического контакта: слушание, эмоциональная поддержка
и ободрение; исследование индивидуальной динамики: интервью, опросник жизненного стиля, анализ
ранних воспоминаний, анализ сновидений и приоритетов, суммирование впечатлений; интерпретаций,
ведущая к инсайту; реориентация: метафорическое взаимодействие, парадоксальная интенция,
действие как "если бы", "поимка себя за рукав", "счастливая и несчастливая кнопки", разработка и
следование рабочим планам изменений и др.). Оценка подхода: достоинства и ограничения.
Экзистенциальный подход в психологическом консультировании. В. Франкл, Р. Мэй, И. Ялом
- виднейшие представители подхода. Экзистенциально-философские корни подхода: Ф.М.
Достоевский, С. Кьеркегор, Ф. Ницше, М. Хайдеггер, Ж.-П. Сартр, М. Бубер. Ключевые понятия
экзистенциального подхода: сознание и самосознание, свобода и ответственность, стремление к
сохранению и проявлению своей идентичности и к глубоким отношениям с другими, поиск смысла,
тревога как атрибут человеческого существования, осознание неизбежности смерти.
Центрированный на человеке подход в консультировании. К.Р. Роджерс - основоположник
подхода. Ключевые понятия: позитивный взгляд на природу человека, человеческий потенциал,
тенденция к актуализации и самоактуализации, Я-концепция, Я-идеальное, внутренний оценочный
механизм и внешняя оценочная система, конгруэнтность/неконгруэнтность, эмпатийное понимание,
безусловное принятие/уважение, угроза и тревога, защитные механизмы (искажение, отрицание),
феноменологический мир человека, опыт, полностью функционирующая личность. Консультативный
процесс: цели, роль и функции консультанта, опыт клиента, взаимодействие между клиентом и
консультантом, консультативные техники и процедуры: три базовые установки консультанта как
условия позитивных изменений и личностного роста клиента. Оценка подхода: достоинства и
ограничения.
Гештальт-подход в психологическом консультировании. Ф. Перлз - основоположник подхода.
Ключевые понятия: гештальт, "здесь и теперь", осознание, незавершенные дела, избегание, уровни
(слои) невроза, контакт и сопротивление контакту, защитные механизмы (интроекция, проекция,
ретрофлексия/оборачивание на себя, дефлексия/отвлечение, конфлюенция/слияние), энергия и блоки
свободному течению энергии. Консультативный процесс: цели, роль и функции консультанта, опыт
клиента, взаимодействие между клиентом и консультантом, консультативные техники и процедуры:
гештальт-эксперимент, его подготовка и проведение в процессе консультирования, диалоговые
упражнения ("техника пустого стула", ролевые игры и др. ), "делание кругов", принятие на себя
ответственности, проективные игры, обращение в противоположное, преувеличение/уменьшение,
техника "побудьте с вашим чувством", работа со сновидениями и др. Оценка подхода: достоинства и
ограничения.
Транзактный анализ в психологическом консультировании. Э. Берн - основоположник
подхода. Основные понятия: эго-состояния ("Родитель", "Взрослый", "Ребенок"), транзакция, типы
транзакций, предписания и ранние решения, поглаживания, игры, купоны, жизненный сценарий,
пересмотр ранних решений и выход за пределы сценария. Консультативный процесс: цели, роль и
функции консультанта, опыт клиента, взаимодействие между клиентом и консультантом,
консультативные техники и процедуры: структурный анализ, транзактный анализ, анализ семейного
программирования, анализ ритуалов, времяпрепровождений, игр и жизненных сценариев. Оценка
подхода: достоинства и ограничения.
Бихевиоральный подход к психологическому консультированию. А. Лазарус - виднейший
представитель современной бихевиоральной терапии и консультирования. Основные понятия:
классическое и оперантное обусловливание, роль когнитивных процессов, научения, подкрепление,
научный метод (конкретность, измеряемость, воспроизводимость) в консультировании.
Консультативный процесс: цели, роль и функции консультанта, опыт клиента, взаимодействие между
клиентом и консультантом, консультативные техники и процедуры: релаксационный тренинг,
систематическая десензитизация, методы моделирования (А. Бандура), тренинг социальных умений
(уверенности и т.п.), программы саморуководства и самоуправления; мультимодальная терапия А.
Лазаруса (диагностика семи главных сфер функционирования личности, "технический эклектизм" при
консультативном воздействии). Оценка подхода: достоинства и ограничения.
Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) и другие когнитивно-бихевиоральные подходы в
психологическом консультировании. А. Эллис - основоположник рационально-эмотивной терапии.
А.Т. Бек, Д. Майхенбаум - виднейшие представители современного когнитивно-бихевиорального
подхода. Основные понятия РЭТ: иррациональные верования/убеждения, "настоятельная" потребность
и "простое" предпочтение, "должен" и "обязан". A-B-C-теория личности, обнаружение и опровержение
иррациональных верований на основе научного (эмпирические доказательства плюс логика) метода,
замена иррациональных идей рациональными, рациональное переструктурирование и достижение
рациональной философии жизни как основа эмоционального благополучия и поведенческой
успешности человека. Консультативный процесс: цели, роль и функции консультанта, опыт клиента,
взаимодействие между клиентом и консультантом, консультативные техники и процедуры:
когнитивные методы (опровержение иррациональных идей и убеждений в диалогическом
взаимодействии, заполнение форм самопомощи по обнаружению и замене иррациональных
убеждений, библиотерапия, изменение языка ("должен" - "предпочитаю"), юмор; эмотивные методы
(рационально-эмотивное управляемое воображение, ролевые игры, "атака на смущение",
поведенческие методы. Представление о системе когнитивной терапии А.Т. Бека. Представление о
системе когнитивной модификации поведения Д. Майхенбаума. Оценка подхода: достоинства и
ограничения.
Интегративная тенденция в современном психологическом консультировании
Данные исследований об интегративных тенденциях в современном консультировании.
Механический эклектизм и осмысленная интеграция различных подходов в индивидуальной
консультативной практике. Преимущества глубокого и осмысленного владения различными
подходами к оказанию психологической помощи. Выработка согласованного интегративного
представления о сущности человека, причинах и условиях психологического благополучия и
неблагополучия, выработка индивидуального консультативного стиля как критерия профессионализма
консультанта.

Билет 25. Вопрос 3. Сущность, происхождение и типология алекситимии.

Термин «алекситимия» (от греческого а – отсутствие, lexis – слово, tyymos – чувство)
предложил П. Сифнеос (P. Sifnoes) в 1973 г. прошлого столетия для обозначения группы когнитивных
и аффективных особенностей характерных для больных различными психосоматическими
заболеваниями.
Алекситимия – это психологическая характеристика, проявляющаяся в затруднении или
полной неспособности человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять
чувства другого человека, трудностях определения различий между чувствами и телесными
ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Часто ее
обозначают как сужение эмоционального опыта.

В своей работе, опубликованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности

пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления,
тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной
фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее
слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в
близком переводе – «нет слов для названия чувств»). Термин подвергался критике, в том числе за
отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной
психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все
большую популярность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в разных
странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения,
установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и
характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом
выражении эмоций.
Основу дефекта составляет невозможность дифференцировать эмоции и вербализовать их.
Алекситимики наиболее плохо вербализуют именно эмоционально насыщенный материал.
Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими
когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и
описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными
ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и
других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на
внутренних переживаниях.
Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям
алекситимические субъекты (Sifheos P.E.). Они отличаются бедным жизненным воображением и
недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением
сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны
описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не
осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические
расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения. В психологической
практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимического
личностного радикала.
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их
выраженности в каждом отдельном случае:
1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или
оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный
тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь
идёт о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении,
которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет
собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-
технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии
связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще
имеются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непередаваемое словами. Они часто
описываются через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…) либо вместо чувств описывается
соматическая реакция.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским
отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнёром
характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в
психологических структурах, то остаются на уровне конкретного «предметного» использования
объектов.
4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка
дифференцировки субъект – объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом
и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический
больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой
фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой
фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или
при ухудшении) болезни.
Для лиц, страдающих алекситимией, характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных
и личностных проявлений.
Эмоциональная сфера этих людей отличается слабой дифференцированностью. Они
обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального
состояния и эмоционального состояния других людей. На уровне личности отмечается примитивность
жизненной направленности, инфантильность и, что особенно существенно, недостаточность функции
рефлексии. Совокупность перечисленных качеств, приводит к чрезмерному прагматизму,
невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к
ней, а также трудностями и конфликтами в межничностных отношениях. Последнее усугубляется еще
и тем, что на фоне низкой эмоциональной дифференцированности у алекситимиков с легкостью
возникают кратковременные, но чрезвычайно резко выраженные в поведении аффективные срывы,
причины которых плохо осознаются ими.
Трудность идентификации и вербализации эмоций приводит к недостаточному отграничению их
от соматических (телесных) составляющих эмоциональных состояний. Результатом этого является
развитие психосоматических кожных, псевдоневрологических, сердечно-сосудистых, респираторных
(у больных бронхиальной астмой), абдоминальных, урологических и сексуальных расстройств,
которые могут рассматриваться как своеобразные «маски» депрессии и деструкции. То есть болезнь в
данном случае выступает в качестве языка «сомы».
Компоненты алекситимии:
неспособность понять, ощутить и идентифицировать эмоциональный процесс, использовать
интроспекцию;
неспособность описать свои эмоции другим людям;
трудности в разграничении чувств и телесных ощущений;
собственное поведение, поведение окружающих людей, все происходящие события
перерабатываются с опорой на внешние стимулы; фокусирование на внешних событиях, а не на
внутренних переживаниях;
ограниченная фантазия и бедность воображения, снижение способности к символизации.
При алекситимии человек неспособен к осознанию своих эмоций, а то, что не осознается,
вытесняется в сферу бессознательного. Неотреагированные эмоции, аккумулируя психическое
напряжение, приводящее к изменениям лимбики, оказывают опосредованное негативное влияние на
вегетативную систему. В результате нейровегетативных изменений могут возникать
психосоматические заболевания (фактически любые).
Виды алекситимии:
Первичная (может быть личностно-врожденной и органически-приобретенной, но не
связана с психологическими защитами). Встречается, например, при алкоголизме в рамках
специфического когнитивного стиля (неотражательный, импульсивный когнитивный стиль, который
выражается в неспособности к использованию внутренней речи и других языковых механизмов
саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения). Вообще, частота АЛ при
алкоголизме превышает 60%. Алекситимию считают причиной, фактором т.н. алкогольной
анозогнозии. Другой пример: прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия находится в прямой
корреляции с алекситимией.
Вторичная (по терминологии отечественных авторов, - «функциональная»). Она никогда не
бывает связана с органическими поражениями мозга и подразделяется на педагогическую,
психологическую и лингвистическую.
А. Параметры педагогической алекситимии:
отсутствие опыта называния чувств;
небольшой запас эмоциональной лексики у родителей;
невнимание или негативное отношение родителей к чувствам ребенка;
социокультурные стереотипы.
Человек не владеет эмотивной лексикой, не получает знаний о том, что впечатления, ощущения
имеют определенные наименования и обозначения («мужчины не плачут»).
Б. Психологическая алекситимия делится на психологическую в чистом виде,
психотравматическую, ситуативную.
Параметры психологической алекситимии:
«вытеснение чувств»;
противоречивость чувств;
чувства не вписываются в Я-концепцию;
Параметры психотравматической алекситимии:
высокая интенсивность чувств;
социально неприемлемые чувства;
боязнь «не справиться с чувствами».
Параметры ситуативной (коммуникативной) алекситимии:
стеснение, стыд, недоверие;
скрывание чувств;
боязнь непонимания или осуждения.
 Таким образом, в генезе психологической алекситимии большую роль играют защиты. Человек
не сам по себе алекситимичен от рождения (или по причине органики), а становится таковым в
результате защит.
В. Параметры лингвистической алекситимии:
стандартные языковые формы репрезентации индивидуального эмоционального опыта;
неадекватность языкового знака интроспективному опыту;
метафорический характер эмоциональной лексики.
Здесь основным фактором алекситимии является принципиальная невозможность использовать
адекватные языковые средства.
Алекситимия и механизмы психологической защиты
Люди с бронхиальной астмой склонны рационализировать, пациенты с гипертонической
болезнью – проецировать, а пациенты с язвенной болезнью использовать замещение.
У соматических больных с алекситимией преобладают:
проекция (ошибочно воспринимают внутреннее состояние, как что-то приходящее извне);
рационализация (отстаивают свою точку зрения, изменяя смысл происходящего, ситуации,
своего состояния).
Такие механизмы защиты в большей степени присущи мужчинам, чем женщинам. Также к
мужским защитам относят возрастную регрессию. Западные авторы также считают, что алекситимия
связана с этими типами защит, а кроме того подчеркивают ее связь с социальной желательностью. А
вот с сублимацией она связана мало. Некоторые упоминают также замещение, отрицание,
расщепление, соматизацию.
Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сифнеосом, породила
интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации и описания собственных эмоций и
подверженностью психосоматическим расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой
ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на
соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и
объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию
ипохондрических и соматических расстройств (Тейлор). Было высказано предположение, что
неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им
страдания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физиологических реакций
на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических
заболеваний.
Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических
расстройств Неймиах выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания»
предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую
защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее
исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о
«вторичной алекситимии», то есть состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов,
перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после
проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них
отсутствовавшие.
Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими
нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и
искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и
фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой
зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального
аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую
переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и
фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями.
Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включают: опросники, оценки по
которым выставляются наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники.
В психологическом практикуме для измерения алекситимии приведена Торонтская
Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня –
это один из немногих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям,
предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и
который превосходит другие измерения алекситимии (построенные по принципу самоотчета).
 Для объяснения феномена алекситимии было выдвинуто пять различных этиологических
гипотез.
Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение J. Ruesch о том, будто у этих больных имеет
место «первично-застревающее» на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся
регрессией, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значение и для терапии,
которая включает аспект развития.
Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психосоматическое
симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на
травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта
модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом.
Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало
достоверных данных.
Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологинеского нарушения. Имеются скорее
спекулятивные предположения («функциональная комиссуротомия»), которые представляются
невероятными. То же относится и к следующей гипотезе.
Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы
алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному
индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально
малоокрашенное приспособительное поведение.
Хотя «алекситимия» как проявление человеческого образа действий – явление бесспорное и
наблюдается постоянно у многих пациентов, гипотеза о том, что это типичная психосоматическая
структура, наталкивается на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение
вызывает её неспецифичность: несмотря на то, что алекситимию находят у многих (хотя и не у всех)
психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и
здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение
представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими
(специфическими и неспецифическими) факторами.

Билет 26. Вопрос 1. Общая характеристика психотерапии как области

профессиональной деятельности психолога.
Нет ни одного определения психотерапии, которое было бы принято всеми
психотерапевтическими школами и терапевтами. Различия в определениях связаны с теоретическими
установками, способами интерпретации процесса психотерапии и решаемыми в ходе ее проведения
задачами. В самом общем виде психотерапию можно понимать как психологическое вмешательство,
направленное на помощь в разрешении эмоциональных, поведенческих и межличностных проблем и
повышение качества жизни.
Психотерапия – определяется как целенаправленная вербальная или невербальная
коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние.
Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и корректирующий
метод (Бройтигам и др., 1999). Психотерапия является методом коммуникации, позволяющим
изменять миры внутренних символов человека.
Модели. Выделение психотерапии как самостоятельной области произошло около полутора
столетий назад в рамках психиатрии как раздела медицины, опиравшейся на пастеровскую парадигму,
которая предполагала патогномоничное единство этиопатогенеза, симптоматики, течения и исхода
болезней, специфику лечения и профилактики. Это стимулировало разработку психотерапевтических
методов с синдромально/ нозологически ориентированными показаниями и противопоказаниями.
Работы 3. Фрейда и Г. Селье привели к пониманию того, что большинство болезненных
проявлений представляют собой неспецифические защитные реакции на патогенный фактор, и
стимулировали формирование новой парадигмы психиатрии (Ю. Л. Нуллер, 1992-1995). В рамках этой
парадигмы изменялась и ориентация психотерапии. Сложившиеся модели психотерапии сопоставимы
как медицинская и психологическая (см. табл. 1). В настоящее время идет интенсивный процесс
выработки целостной (холистической) парадигмы психотерапии, в которой эти модели представляют
собой не альтернативу, а полюса психотерапевтического пространства.
Подходы.
 Известно как минимум, около 450 видов психотерапии, больше половины из которых
используется в работе с детьми и подростками. Единая систематизация столь широкого и
продолжающего расширяться списка практически нереальна, и классификация видов психотерапии
значительно варьирует от автора к автору. Но так или иначе большинство видов психотерапии
соотносимо с основными подходами.
Психодинамический подход.
Берет начало от принципов и методов психоанализа, исходящего из динамического понимания
психических явлений "… как проявления борьбы душевных сил, как выражения целенаправленных
тенденций, которые работают согласно друг с другом или друг против друга" (3 Фрейд, 1915). Цель
психотерапии - понять и разрешить внутренние эмоциональные конфликты, возникшие в наиболее
ранних отношениях, определяющие субъективное значение последующего опыта и
воспроизводящиеся в последующей жизни.
Терапевтические отношения используются для того, чтобы выявить, объяснить и изменить эти
субъективные значения. Отношения "терапевт-пациент" рассматриваются как отражение восходящих
к раннему опыту субъективных значений, эмоциональных конфликтов. В ходе терапевтических
отношений пациент бессознательно переносит на терапевта сложившиеся в раннем опыте значения и
чувства, которые таким образом становятся доступны осознанию. В свою очередь, терапевт может
также неосознанно переносить на пациента свои субъективные значения и чувства. Осознавание
системы переносов и контрпереносов, возникающих сопротивлений и образует основную ткань
психодинамического подхода.
Он представлен различными школами: 3. Фрейда, А. Адлера, К.Г. Юнга, К. Хорни, Ж. Лакана и
др., а в детской психотерапии - школами А. Фрейд, М. Кляйн, Г. Хак-Хельмут и др. В рамках этого
подхода можно рассматривать гештальт-терапию Ф. Перлза, трансактный анализ Э. Берна,
психодраму Дж. Морено и др. методы.
Поведенческий (бихевиоральный) подход.
Суть этого подхода, восходящего к теориям И. П. Павлова и Б. Скиннера, состоит в
модификации поведенческих стереотипов через использование принципов теории научения.
Поведенческие и эмоциональные проблемы понимаются как закрепленные в результате поощрения и
подкрепления дизадаптивных ответов на средовые раздражители. Задача психотерапии состоит в их
ликвидации или модификации. Поведенческий терапевт отвечает на 4 вопроса:
1. Какое поведение является мишенью для изменении и что в наблюдаемом поведении подлежит
усилению, ослаблению, поддержке?
2. Какие события поддерживали и поддерживают это поведение?
3. Какие изменения в среде и систематические вмешательства могут изменить это поведение?
4. Как может однажды установившееся поведение быть поддержано и/или распространено на
новые ситуации за ограниченное время?
Терапевт не стремится проникнуть в истоки конфликта (симптома, проблемы) - он изменяет
наблюдающиеся поведенческие стереотипы. Психотерапия начинается с детального анализа
поведения. Цель анализа - получить как можно более подробный сценарий возникновения симптома,
описываемый в наблюдаемых и измеряемых понятиях что, когда, где, при каких обстоятельствах, в
ответ на что, как часто, как сильно и т. д. Затем вместе с пациентом анализируются запускающие и
поддерживающие симптом факторы. Затем составляется и реализуется в совместной и
самостоятельной работе детальный пошаговый план действий. По сравнению с психодинамическим
этот подход отчетливо директивен.
Когнитивный подход.
Восходит к работам А. Бэка и опирается на представления о решающей роли мышления,
познавательных (когнитивных) процессов в происхождении нарушений. Подобно
психодинамическому подходу он обращается к неявным, скрытым причинам нарушений и подобно
бихевиоральному - к дизадаптивным поведенческим стереотипам. Но фокус внимания этого подхода
сосредоточен не на динамике основных психических сил и переживаний и не на стимул-реактивных
цепочках, а на схемах мышления: любой ответ на внешние обстоятельства опосредован внутренней
организацией психических процессов, паттернами мышления. Сбой этих паттернов запускает
"негативные познавательные схемы", что принципиально сравнимо с ошибками программирования и
вирусными искажениями компьютерных программ.
Различные школы в рамках этого подхода подчеркивают значение индивидуальных когнитивных
стилей, когнитивной сложности, когнитивного баланса, когнитивного диссонанса и т. д. Цели и задачи
психотерапии ориентированы на "перепрограммирование" мышления и когнитивных процессов как
механизма возникновения проблем и образования симптомов. Круг методов очень широк - от
рациональной психотерапии по П. Дюбуа до рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса.
Подобно поведенческому, когнитивный подход базируется на директивной позиции терапевта.
Гуманитарный (экзистенциально-гуманистический) подход.
Берет начало в гуманистической психологии и работах ее основателей - К. Роджерса, Р. Мэя, А.
Маслоу и др. Сущностное ядро этого подхода - в понимании человека как неделимого и
принципиально целостного единства тела, психики и духа, а соответственно - в обращении к
интегральным переживаниям (счастья, горя, вины, утраты и т. д.), а не к отдельным изолированным
аспектам, процессам и проявлениям. Категориальный аппарат гуманитарного подхода включает в себя
представления о "Я", идентичности, аутентичности, самореализации и самоактуализации, личностном
росте, экзистенции, смысле жизни и т.д.
Методический аппарат связан с гуманистически-экзистенциальным переосмыслением
жизненного опыта и психотерапевтического процесса. С этим подходом связан широкий круг методов:
недирективная клиент-центрированная психотерапия (К. Роджерс), психологическое
консультирование (Р. Мэй), биоэнергетика (В. Райх), сенсорное осознание (Ш. Сильвер, Ч. Брукс),
структурная интеграция (И. Рольф), психосинтез (Р. Ассаджиоли), логотерапия (В. Франкл),
экзистенциальный анализ Р. Мэя и Дж. Бугенталя, и др. Сюда же можно отнести арттерапию,
поэтическую терапию, терапию творческим самовыражением (М. Е. Бурно), муыкотерапию (П.
Нордофф и К. Роббинс) и др.
Системный подход.
Определяется не ориентацией на теоретические модели, а сфокусированностью на партнерстве,
семье, супружестве, группах как самостоятельных организмах, целостных системах со своей историей,
внутренними закономерностями и динамикой, этапами развития, ценностными ориентациями и т. д.
Терапия в рамках этого подхода исходит из того, что дисфункциональная система отношений
определяет дизадаптацию ее участников. Терапевт занимает позицию включенного наблюдателя или
играющего тренера. Системный терапевт в достаточной мере директивен: он задает вопросы,
наблюдает и контролирует, структурирует коммуникацию участников, драматизирует отношения и
моделирует конфликты, дает домашние задания и т.д.
Интегративный подход.
Становится все более определяющей тенденцией, внутри которой выделяют методический
эклектизм, психотерапевтическую полипрагмазию, теоретическую интеграцию. В практической
плоскости интеграция направляется принципом Г. Пауля (1967): какая психотерапия и кем проводимая
наиболее эффективна для этого человека с его специфическими проблемами в его обстоятельствах и
окружении или - по выражению М. Эриксона (1975): для каждого пациента - своя психотерапия.
Смешение разных факторов и стилей интеграции создает "дикую психотерапию", чреватую, как
подчеркивает А. Лазарус (1995), непредсказуемыми эффектами.
Классификация психотерапии.
По отношению субъекта психотерапии к воздействию:
- аутопсихотерапия;
- гетеропсихотерапия.
По типу психокоррекционного воздействия:
- директивная;
- недирективная.
По количеству пациентов:
- индивидуальная;
- групповая.
По технике применения:
- суггестивная;
- рациональная;
- реконструктивно-личностная;
- аналитическая;
- бихевиоральная;
- когнитивная;
- экзистенциальная.
Механизмы реализации психотерапии.
 Цель психотерапии - устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие
иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный;
соматоорганный.
Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех
уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-
соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.
Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие
звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и
эндокринной систем.
Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:
- нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия;
- определением личностных особенностей пациента;
- относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;
- личностной аутоидентификацией психотерапевта;
- концептуально-методологической основой психотерапевтического направления,
определяющего характер корригирующего воздействия.
Воздействие на психическом уровне.
Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации
или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так
как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть
заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться
как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного
реагирования.
Воздействие на психофизиологическом уровне.
Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на
анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое
действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И.
П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.
Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.
Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным
подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на
рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).
Структура психотерапии.
Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию:
1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный,
экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множество
разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический
процесс (интегральный, холистический, эклектический).
2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар и т.д.
3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая.
4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возраста ребенка и используемого
вида психотерапии длительность сессий может колебаться и быть меньше. С учетом включенности
родителей сессии не должны быть короче 30 мин.
5. Частота сессий: зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты
симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до одной в месяц.
6. Продолжительность: зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной
динамики, в частной практике - также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний - от
краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.
В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье и - в меру
психологической и интеллектуальной зрелости - ребенку. По мере необходимости они могут
изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение
неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта.
Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных
пунктов и переводит в авторитарную позицию.
Этапы психотерапии.
Выделяются 4 этапа:
 1. Контакт. Знакомство, выяснение проблем, установление первичного контакта.
2. Контракт. Выработка терапевтом и клиентом взаимоприемлемых целей и задач психотерапии,
определение структуры, обеспечение конфиденциальности и определение границ ответственности, в
частной практике - определение размеров и способа оплаты.
3. Собственно психотерапия.
4. Завершение и окончание. Определяется достижением поставленных целей и представляет
собой осознанный и планомерный процесс фиксации результатов, подведения итогов и изменения
границ ответственности клиента и терапевта. В ряде случаев целесообразен этап поддерживающей
терапии с урежающимися сессиями и смещением акцентов с психотерапии на психологическое
консультирование.

Билет 26. Вопрос 2. Анализ понятия «жертва» с позиций современной

виктимологии.
Центральное, стержневое понятие виктимологии – жертва (лат. – victima, англ. – viktim, франц.
– viktime, откуда и название самой науки). Однако, несмотря на то, что виктимология естественно
представляет из себя учение о жертве преступления, основным элементом ее предмета является
виктимность.
Как уже говорилось в предыдущем разделе, виктимность или виктимогенность – приобретенные
человеком физические, психические и социальные черты и признаки, которые повышают вероятность
его превращения в жертву (преступления, несчастного случая, деструктивного культа и т.д.).
Виктимизация – процесс приобретения виктимности, или другими словами – это процесс и результат
превращения человека в жертву. Виктимизация, таким образом, объединяет в себе и динамику
(реализацию виктимности), и статику (реализованную виктимность) (Ривман, Устинов, 2000).
Л.В. Франк предложил рассматривать четыре уровня виктимизации:
а) непосредственные жертвы, т. е. физические лица;
б) семьи;
в) коллективы, организации;
г) население районов, регионов (Франк, 1977; Ривман, Устинов, 2000).
В настоящем справочнике жертва – это преимущественно физическое лицо, которому
непосредственно причинен вред.
Как это ни удивительно, до настоящего времени нет четкого определения понятия «жертва».
Толкования, которые приводятся в словарях, затрагивают ту сторону понятия «жертва», которая
отражает ее различные аспекты (Христенко, 2004).
Имеется ряд определений этого понятия в юриспруденции, выделяют жертвы автомобильной
катастрофы, мести, преступления, инвентуальную, латентную, потенциальную и др. Существуют
также понятия жертвы религиозной, политической, идеологической борьбы, экономической, жертвы
обмана, шантажа и т.д. И это далеко не полный список конкретных частных определений понятия
«жертва».
В работе Христенко (2005) предлагается следующее определение: жертва – это человек (сторона
взаимодействия), который утратил значимые для него ценности в результате воздействия на него
другим человеком (стороной взаимодействия), группой людей, определенными событиями и
обстоятельствами. В отечественной виктимологии наряду с термином «жертва» изначально
используется термин «потерпевший», что в первую очередь относится к жертвам криминальных
преступлений.
В литературе часто используется термин «виктимное поведение», что, строго говоря, означает
«поведение жертвы». Однако это понятие обычно используется для обозначения неправильного,
неосторожного, аморального, провоцирующего и т.д. поведения. Виктимной нередко именуют и саму
личность, имея в виду, что в силу своих психологических и социальных характеристик она может
стать жертвой преступления.
Типичное поведение людей в определенных ситуациях есть выражение их внутренней сущности.
Каждый человек живет и действует в условиях определенной социальной системы, выполняя
множество различных социальных ролей, представляющих динамическое выражение его социальных
позиций, статусов.
В настоящее время существует несколько разработанных отечественными исследователями
классификаций жертв преступлений. Однако до сих пор не разработано единой классификации.
 Так, например, B.C. Минская, классифицируя формы поведения жертвы, отмечает, что в
большинстве случаев насильственных преступлений поведение потерпевшего по существу
провоцировало совершение этих преступлений. В проведенных автором исследованиях убийств и
причинения телесных повреждений вследствие отрицательного поведения потерпевших установлено,
что непосредственно перед совершением преступления между потерпевшим и преступником в
подавляющем большинстве случаев (95 %) происходила ссора. B.C. Минская приводит
классификацию поведения жертв преступлений в зависимости от степени общественной опасности.
Она выделяет следующие виды поведения потерпевших:
● Преступные действия потерпевшего – общественно опасное посягательство на интересы
общества или отдельной личности, поставившие ее в состояние необходимой обороны или вызвавшее
состояние сильного душевного волнения.
● Менее общественно опасные, а значит, способные оказать меньшее влияние на опасность
ответного преступного деяния действия потерпевшего, нарушившие нормы административного или
гражданского права или дисциплинарного устава.
● Еще менее опасные для общества (при прочих равных условиях) как причиняющие обществу
меньший вред нарушения норм нравственности.
B.C. Минская приводит также классификацию, основанную на поведении потерпевших
непосредственно перед преступлением или в момент его совершения: физическое насилие;
оскорбление; попытка применения физического насилия; психическое насилие – угроза физическим
насилием, уничтожением или повреждением имущества виновному; необоснованный отказ оплатить
бытовые услуги, освободить жилище; насильственное изгнание субъекта из его жилища;
необоснованные имущественные притязания потерпевшего; кража.
Исследовав роль потерпевшего в генезисе убийства, Б. Холыст классифицировал потерпевших в
зависимости от характера их поведения и наклонностей. К группе с «невиновным
предрасположением» он отнес широкий круг лиц, которые становятся жертвами убийств из-за
специфического профессионального (кассиры, водители такси, продавцы, сотрудники милиции и т. д.)
или экономического положения, а также случайно встречаемых лиц, «подвернувшихся под руку» в
благоприятных для преступления обстоятельствах (Холыст, 1964). Д.В. Ривман считает необходимым
проводить классификацию жертв также по возрасту, половой принадлежности; ролевому статусу;
нравственно-психологическим признакам; тяжести преступления, от которого пострадала жертва;
степени вины жертвы; характеру поведения потерпевшего (Ривман, 2001). Лица, рискующие оказаться
жертвами преступления, ведут себя по-разному: агрессивно или иным провоцирующим образом;
пассивно уступают насилию; проявляют полное непонимание уловок преступников или элементарную
неосмотрительность. Их поведение может быть правомерным или, наоборот, правонарушающим и
даже преступным, а вклад в механизм преступления как минимальным, так, при определенных
обстоятельствах, и решающим. Исходя из их ситуативно ориентированных ролей, в данной
классификации выделяются агрессивные, активные, инициативные, пассивные, некритичные и
нейтральные жертвы.
Агрессивные жертвы. Эту группу составляют жертвы, поведение которых заключается в
нападении на причинителя вреда или других лиц (агрессивные насильники) или агрессии в иных
формах – оскорблении, клевете, издевательстве и т.д. (агрессивные провокаторы).
Агрессивные насильники общего плана. Их агрессивность выражается в нападении, но не имеет
жестко ограниченной адресности. По ведущей мотивации это – корыстные, сексуальные, хулиганы,
негативные мстители, психически больные лица, страдающие расстройствами нервной системы.
Избирательно агрессивные насильники. Их агрессия реализуется в нападении на лицо, как
правило, стабильно связанное с нападавшим. По ведущей мотивации это – корыстные, сексуальные,
семейные деспоты, скандалисты, негативные мстители, психически больные, страдающие
расстройствами нервной системы.
Агрессивные провокаторы общего плана. Их агрессивное поведение не связано с физическим
насилием и не имеет жесткой адресности. По ведущей мотивации это – хулиганы, негативные
мстители, лица, психически больные, страдающие расстройствами нервной системы. Избирательно
агрессивные провокаторы. Их агрессивность реализуется без применения физического насилия и, как
правило, направлена на стабильно связанное с потерпевшим лицо. По ведущей мотивации это –
семейные деспоты, скандалисты, корыстные, сексуальные, негативные мстители, психически больные,
страдающие расстройствами нервной системы.
 Активные жертвы. В эту группу входят жертвы, поведение которых не связано с нападением
или толчком в форме конфликтного контакта, но причинение им вреда происходит при их активном
содействии: сознательные подстрекатели, неосторожные подстрекатели, сознательные
самопричинители, неосторожные самопричинители.
Инициативные жертвы. В эту группу входят жертвы, поведение которых приводит к
причинению им вреда: инициативные по должности, инициативные по общественному положению,
инициативные в силу личностных качеств.
Пассивные жертвы. В эту группу входят лица, не оказывающие сопротивления,
противодействия преступнику по различным причинам: объективно не способные к сопротивлению
(стабильно или временно), объективно способные к сопротивлению.
Некритичные жертвы. В эту группу входят лица, демонстрирующие неосмотрительность,
неумение правильно оценить жизненные ситуации: с низким образовательным уровнем, низким
интеллектом, несовершеннолетние, преклонного возраста, больные, в том числе психически больные,
некритичные без очевидных «формализованных» качеств. Дальнейшие исследования, проводимые
Д.В. Ривманом, дали ему возможность несколько изменить классификацию. Следующая
классификация основана на характере и степени выраженности личностных качеств человека,
определяющих его индивидуальную виктимную предрасположенность:
Универсальный (универсально-виктимный) тип характеризуется явно выраженными
личностными чертами, определяющими высокую потенциальную уязвимость в отношении различных
преступлений.
Избирательный (избирательно-виктимный) тип – сюда относятся люди, обладающие
высокой уязвимостью в отношении определенных видов преступлений.
Ситуативный (ситуативно-виктимный) тип – люди этого типа обладают средней
виктимностью, и они становятся жертвами в результате стечения ситуативных факторов.
Случайный (случайно-виктимный) тип – сюда относятся люди, которые стали жертвами в
результате случайного стечения обстоятельств.
Профессиональный (профессионально-виктимный) тип включает людей, виктимность
которых определяется их профессиональной занятостью.
Л.В. Франк (1977) все разнообразие возможных взаимоотношений между преступником и
потерпевшим делит на отношения приятельского, любовного или враждебного характера. Он также
отмечает, что классификация потерпевших, в основе которой лежат различные социальные связи,
существовавшие между потерпевшим и преступником в допреступной ситуации, имеет решающее
значение для виктимологических исследований.
B.C. Минская (1988) противопоставляет классификации Л.В. Франка свою классификацию:
хорошие, безразличные, неприязненные отношения.
Наиболее объемная и обстоятельная классификация признаков, характеризующих потерпевшего,
дана П.С. Дагелем. К первой группе признаков он относит физические и социальные признаки,
характеризующие личность потерпевшего; вторая группа – признаки поведения потерпевшего
(правомерное, неправомерное); третья группа – состояние потерпевшего в момент совершения
преступления (беспомощное, болезненное). Последнюю группу составляют признаки, определяющие
отношения между потерпевшим и виновным.В.А. Туляков (2000), в свою очередь, предлагает
классификацию жертв преступлений, основанную на характеристике мотивации ведущей виктимной
активности личности (потенциальной жертвы):
Импульсивная жертва, характеризующаяся преобладающим бессознательным чувством страха,
подавленностью реакций и рационального мышления на нападения правонарушителя (феномен
Авеля).
Жертва с утилитарно-ситуативной активностью. Добровольные жертвы. Рецидивные,
«застревающие» жертвы, в силу своей деятельности, статуса, неосмотрительности в ситуациях,
требующих благоразумия, попадающие в криминальные ситуации.
Установочная жертва. Агрессивная жертва, «ходячая бомба», истероид, вызывающим
поведением провоцирующий преступника на ответные действия.
Рациональная жертва. Жертва-провокатор, сама создающая ситуацию совершения
преступления и сама попадающая в эту ловушку.
Жертва с ретретистской активностью. Пассивный провокатор, который своим внешним
видом, образом жизни, повышенной тревожностью и доступностью подталкивает преступников к
совершению правонарушений.
 Следует также различать потенциальных (в отношении которых реального причинения вреда
еще не произошло), реальных (уже понесших ущерб), а также латентных (реальных, но по тем или
иным причинам оставшихся вне официального учета) жертв. Для виктимологии латентные жертвы,
жертвы, намеренно избегающие огласки факта причинения им вреда, представляют особый интерес.
Гораздо меньше (если не сказать крайне мало) исследований типов жертв существует собственно в
некриминальной виктимологии. В процессе консультационной работы на телефоне доверия были
выявлены следующие типы жертв (Плотникова, 2003):
Виноватые. Люди данного типа занимаются самоуничижением, с готовностью берут на себя
ответственность за независящие от них события, за все беды и напасти. Они рьяно доказывают свою
вину, приводя убедительные – с их точки зрения – доводы, и продолжают использовать вину в своих
целях, часто по-детски наслаждаясь ею. Большинство из них редко совершает что-то противозаконное.
Они могут использовать вину как орудие воспитания детей, передавая ее как эстафетную палочку
своему ребенку.
Обвинители. Обвинители искренне верят, что желают изменить конкретного человека или
возникшую ситуацию, на самом деле их цель – повесить вину на другого, снять с себя ответственность
за свои чувства и поведение. « Обвинители» бывают злые , изобретающие удовлетворительные
оправдания для своего праведного гнева; или печальные , обосновывающие свою грусть
объективными с их точки зрения причинами.
Самозапугиватели. Страх и беспокойство – излюбленные эмоциональные реакции таких людей
на воображаемую опасность в настоящем или в будущем. Человек с фобией знает, что его страхи
воображаемые, но боится так же, как если бы они были настоящими. Жертва запугивает себя разными
страшными случаями и историями на тему: «Я мог бы погибнуть», «Мне страшно остаться одной», «Я
беспокоюсь о будущем своих детей». Многие фобии существуют за счет того, что человек заглядывает
в будущее, а не живет в настоящем, в котором нет страшных для него событий. Надо помнить, что
некоторые страхи могут быть и обоснованными. Например, страх перед реально опасным супругом,
избивающим жену.
Супермены. Эти люди боятся проявления своих эмоций. Они недооценивают как себя, так и
других, им не легко найти контакт со своими и чужими чувствами. «Я не знаю, что я чувствую. А что
я должен чувствовать в этой ситуации?» – закономерное для них высказывание. Люди, подавляющие
страх, рискующие своей жизнью, неосознанно стремятся к саморазрушению. Они развлекают публику
леденящими душу подвигами и будут спорить и доказывать другим, что умеют заботиться о себе, а
жизнь без риска была бы слишком скучной. Люди, подавляющие печаль, живущие с установкой –
«никто не заставит меня плакать», играют роль «сильного» мужчины или «сильной» женщины. Те, кто
подавляют свой гнев, кто боится стать «разгневанными», чтобы не сделать в этот момент что-нибудь
дурное, рискуют стать жертвой.
Любой потерпевший, любая жертва преступления, как потенциальная, так и реальная, обладает
определенными качествами, делающими ее в большей или меньшей степени уязвимой. Очевидно, что
определенные личностные качества, определенное поведение, специфичное общественное или
служебное положение создают уязвимость: предрасположенность к причинению физического,
морального или материального вреда. Как уже говорилось, качество, о котором идет речь,
обозначается в виктимологии термином «индивидуальная виктимность».
Особое теоретическое и практическое значение для изучения феномена жертвы имеет
разработанная Л.В. Франком в рамках криминальной виктимологии классификация потерпевших в
целом. Понятие жертвы преступления Франк рассматривает через категорию личности. В
отечественной и зарубежной психологии не существует однозначной трактовки данного термина. А.Н.
Леонтьев определяет личность как «…качественно новое образование, формирующееся благодаря
жизни в обществе», как «…целостность субъекта жизни…. То есть, как системное социальное
качество индивида….». По определению А. Л. Репецкой, личность – это определенная система тех
свойств, которые формируют отношение к себе, к внешнему материальному миру и обществу; это
отношение проявляется в поведении или деятельности, осуществляемой во внешнем мире и
являющейся предметом социальной оценки. Данный подход, базируясь на структуре, предложенной
Франком, как нельзя лучше удовлетворяет целям нашего исследования, позволяя выделить основные
подструктуры личности с целью их характеристики и классификации.
Л.В. Франк считает, что для виктимологического рассмотрения личности, достаточно
характеризовать её четырьмя подструктурами, каждая из которых в свою очередь состоит из
подструктур, давно уже выделенных в психологии в достаточно самостоятельные явления,
представляющие собой свойства личности.
Первая подструктура – исключительно социально обусловленные свойства личности
(направленность, моральные свойства, отношения). В этом плане для виктимологии особое значение
имеют те черты личности, которые проявляются в характере: отношение к людям, к себе, работе,
вещам. Для нашей работы актуальным является изучение «социальной установки» личности, т.е.
«склонность, готовность действовать определенным образом», учитывая, что «…установка – это
прочное образование, синдром».
Вторая подструктура – это индивидуально приобретенный опыт (знания, навыки, умения,
привычки, уровень личной культуры). Отсутствие жизненного опыта подростков, недостаточная
ориентация в ситуации, слабость эгоструктур в значительной степени увеличивает их виктимность и
делает рассмотрение категорий данной подструктуры особенно актуальной для нашего исследования.
Третья подструктура – индивидуальные особенности отдельных психических процессов
(формы отражения). Данная сторона личности дает основания для изучения влияния на виктимность
психических процессов, связанных с сознанием, чувствами, эмоциями, волей. Под этим углом зрения
мы можем изучать, каким образом особенности психических процессов подростков (эмоциональная и
волевая неустойчивость, стремление отстаивать собственную независимость и т.д.) влияют на
осознанность виктимного, а иногда и провокационного поведения.
Четвертая подструктура – биологически обусловленные свойства личности (темперамент,
инстинкт, органические патологические изменения). В частности, для нас важны исследования,
связанные с половыми и возрастными особенностями личности подростков, нарушением нервной
системы, отклонениями в половой сфере, влияние психопатологических изменений на поведение
личности и др.
Все эти элементы структуры личности, имеющие виктимное значение, связаны между собой, так
как «... личность выступает как воедино связанная совокупность внутренних условий, через которые
преломляются все внешние воздействия».
Огромное значение изучению психологических характеристик личности потерпевшего
придавали Репецкая А.Л. (1994), Рыбальская В.Я. (1975, 1994), Франк Л.В. (1971). А вот, Минская В.С,
Чечель Г.И. и Ривман Д.В. больше обращали внимание на социо – демографическую и социальную
характеристику личности.

Билет 26. Вопрос 3. Сравнительный анализ пато- и нейропсихологических методов

исследования познавательной сферы.
Методы, применяемые для патопсихологического исследования, можно разделить на
стандартизированные и нестандартизированные.
Нестандартизированные методы направлены на определение конкретных нарушений
психической деятельности и составляются индивидуально для каждого больного.
К нестандартизированным методам патопсихологического исследования относятся:
1) метод «формирования искусственных понятий» Л. С. Выготского, который используется для
выявления особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде
всего при шизофрении и некоторых органических поражениях головного мозга;
2) метод «классификации предметов» Гольдштейна, который применяется для анализа
различных нарушений процессов отвлечения и обобщения;
3) методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «исключение
понятий», «толкование пословиц» и другие методы исследования мышления;
4) метод «корректурных проб» Анфимова-Бурдона и метод «черно-красных цифровых таблиц»
Шульте-Горбова (для исследования внимания и памяти), а также методы набора слогов и слов, методы
Крепелина и Эббингауза применяют для исследования кратковременной памяти;
5) метод «незаконченных предложений»;
6) метод «попарных профилей»;
7) тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие методы для исследования личности.
Основным принципом при использовании не-стандартизированных методов исследования
является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды
психической деятельности больного. Заключение патопсихолога основывается на оценке конечного
результата деятельности больного, а также на анализе особенностей процесса выполнения заданий,
что позволяет не только выявить нарушения, но и сопоставить нарушенные и сохранные стороны
психической деятельности.
Стандартизированные методы широко применяются в диагностической работе. В данном случае
специальным образом подобранные задания предъявляют в одинаковой форме каждому испытуемому.
Таким образом, появляется возможность сопоставить способы и уровни выполнения задания
испытуемым и другими лицами.
Практически все нестандартизированные методы могут быть стандартизированы. Следует
отметить, что для качественного анализа особенностей психической деятельности большинство
субтестов, входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестан-дартизированном
варианте.
Б.В. Зейгарник считает, что патопсихологический эксперимент направлен:
1) на изучение реальной деятельности человека;
2) на качественный анализ различных форм распада психики;
3) на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления.
Методы нейропсихологического исследования. Восстановление высших психических
функций
К наиболее разработанным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система
приемов А. Р. Лурии, сведенная им в логически целостный блок и направленная на характеристику
клинического «поля факторов», то есть выявление и описание принципиальных сторон психических
нарушений при локальных поражениях мозга без точной количественной их оценки.
Схема А. Р. Лурии включает:
1. формальное описание испытуемого, историю его болезни (развития) и результаты различных
лабораторных и аппаратурных обследований;
2. общее описание психического статуса испытуемого — состояние сознания, способность
ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;
3. исследования произвольного и непроизвольного внимания;
4. исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на
фотографиях, сюжетных картин;
5. исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при
предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр;
6. исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на
прикосновение;
7. исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука,
повторении ритмов;
8. исследования движений и действий при выполнении последних по инструкции, при установке
позы, а также оценка координации, результатов копирования, рисования, предметных действий,
адекватность символических движений;
9. исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов,
понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций;
10. исследования письма — букв, слов, фраз;
11. исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных
слов;
12. исследования памяти — на слова, картинки, рассказы;
13. исследования системы счета;
14. исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач,
правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и
обобщающего смысла, умения классифицировать.
Классический вариант нейропсихологического обследования разрабатывался на контингенте
взрослых с локальными поражениями мозга. Работа с детьми потребовала адаптации имеющихся
методов: содержания, т.е. предлагаемого для исследования материала, и процедуры, т.е. длительности
исследования, с учетом возрастных особенностей и этапов развития. Системный анализ ВПФ все чаще
используется в психиатрии детского возраста и дефектологии при различных вариантах психического
дизонтогенеза.
Для каждого этапа психического развития ребенка необходимо взаимодействие двух факторов:
потенциальной готовности комплекса определенных мозговых образований к обеспечению развития и
востребованности от социума к постоянному наращиванию зрелости и силы того или иного
психологического образования. При отсутствии такой востребованности или ее недостатке развитие
ВПФ затормаживается и/или искажается, что вызывает вторичные функциональные деформации на
уровне мозга.

Билет 27. Вопрос 1. Принципы организации и проведения патопсихологического

исследования.
Общие требования к исследованиям в патопсихологии:
Необходимо варьирование ситуаций, в которых наблюдается и исследуется больной, для
получения полноценных данных о больном.
Варьирование деятельности (форм активности) больного, отсюда вытекает необходимость
применения различных диагностических средств.
Варьирования состояние больного в момент исследования диагностического. Возможно с
помощью применения однократных фармакологических проб, которые позволяют достичь желаемого
состояния и открывают возможность получения необходимых данных.
Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с
больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории
жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом
историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно
(хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике,
т.е. через год-два.
Требования к построения патопсихологического исследования:
Принцип функциональной пробы. Дается некая нагрузка на ту психическую сферу деятельности,
которые мы хотим оценить.
Обязательность качественного анализа в силу хода диагностического исследования и его
результатов, это требование предполагает, что качественный анализ нарушений, которые
обнаруживаем мы, должен предшествовать количественной обработки данных.патопсихологический
эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование
человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных
форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее
восстановления.
Понимание и запоминание инструкций. Важно как понято и принято ли испытуемым
инструкция, как руководство к действию.
Ошибки при выполнении диагностических проб. Важно понять, когда появляются ошибки.
Пример: если ошибки в любой пробе на первом ориентировочном этапе, это может говорить о
врабатываемости. Если в конце исследования: истощаемость. Важно понять какого качества ошибка:
дать ей психологическую квалификацию.
Имеет значение общая оценка испытуемым достигнутых им результатов в исследования:
критичность.
Обязательность применения нескольких разнонаправленных методик, чтобы оценить различные
стороны психической деятельности.
Обязательность повторных диагностических исследованиях, чтобы понять какие нарушения
психики носят стабильный характер, а какие динамичный. Повторные исследования желательно
проводить, следуя неким требованиям – разное время суток, разное время года.
Для эффективной диагностической работы с пациентом необходимо предворительно
обследованию изучать историю болезни. Анамнез, психический статус больного, общий ход
онтогенеза, особенности кризисов развития.
Обязательность непрекращающегося диалога, что не исключает моментов изоляции пациента и
ведущего диагностическое исследование. Психолог умолкает не вмешиваясь в активность пациента,
чтобы посмотреть как спонтанно больной может выполнить задания. Но это невмешательство должно
быть рефлексированно самим психологом.
Этот диалог можно разделить на три этапы:
Вступительный диалог – чтобы установить контакт, эмпатический, не насильственный, чтобы
узнать его жалобы.
 Беседа с больным продолжается в тот период, когда он начинает выполнять
психодиагностические методики. Стимуляция больного к активности, коррекция общения и т д.
Необходимо посмотреть как человек реагирует на похвалу и порицания.
Заключительный этап – психотерапевтическая, пациент при любом уровне успехов или
неуспехов, должен уйти от психолога, спокойным, утешенным и выражающим желание повторно
встретиться.
Таким образом, можно обобщить некоторые принципиально важные требования к методу
исследования в патопсихологии:
варьирование ситуаций, в которых исследуется больной (например, наблюдение в жизни (1), в
стационаре (2), в трудовых мастерских (3) и т. д.);
варьирование деятельности, форм активности, в которую вовлечен больной (выполнение теста с
жесткими нормативными требованиями, или моделирующий эксперимент, провоцирующий
выделение нарушений, или эксперимент на общение, с помощью которого можно исследовать
эмоциональную сферу больного);
варьирование состояния больного за счет проведения исследований в разные периоды болезни, в
разное время суток, после однократных лекарственных воздействий (например, после кофеиновых
проб, приводящих к растормаживанию больного, или, напротив, после препаратов, затормаживающих
активность больного, находящегося в маниакальном состоянии).
Патопсихологическое обследование – это не только эксперимент.
Исследование строится по принципу функциональной пробы (нагрузка на исследуемый орган, на
ту функцию, которая в данный момент нас интересует).
Как в ходе диагностического исследования, так и при анализе его результатов важно учитывать
личностное отношение больного к исследованию. Например, в ходе экспертизы могут возникнуть
особые личностные установки больного. Приведем клиническую иллюстрацию. При выполнении
методики «10 слов» зафиксировано существенное снижение памяти больного в звене
непосредственного воспроизведения. 1-я гипотеза: больной страдает мнестическим снижением по
органическому типу. 2-я гипотеза: больной аггравирует (преувеличивает картину имеющихся у него
нарушений). В этом случае необходимо сопоставить данные, полученные при выполнении методики
«10 слов» с результатами других методик. 3-я гипотеза: больному все равно, у него нарушена
экспертная мотивация. Картина такого низкого воспроизведения при хорошей памяти может быть у
больных шизофренией.
3. Необходим качественный анализ всего хода диагностического исследования и полученных
результатов, причем он должен предшествовать количественному. Качественный анализ включает в
себя квалификацию ошибки, времени ее возникновения (в начале или в конце исследования), как
больной реагирует на ошибку, как ее исправляет.
4. При организации патопсихологического исследования обязательно применение нескольких
методик для анализа психической деятельности одного больного. Не существует такого единственного
совершенного многофакторного метода, который бы позволял в совершенстве изучить структуру
психического дефекта.
5. Обязательность повторных исследований.
Порядок проведения патопсихологического исследования.
Психологическое исследование складывается из следующих этапов.
1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования.Задачи
перед патопсихологом ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных
диагностических вопросов, требующих применения психологических методов. Формулируя задачу,
врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения
психологического исследования и анализа его результатов.
2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность результатов в значительной
мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить
контакт с больным, найти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедится,
что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к
проведению эксперимента. Инструкция должна быть четкой и мотивированной. Длительность
непрерывного патопсихологического исследования не должна превышать 2 ч, а при повышенной
утомляемости больных, особенно пожилого и старческого возраста — 30-40 мин. Обычно в целом
психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в
течение 2, а иногда 3-4 дней. Исследование должно проводиться в специально выделенном
помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у
испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты,
давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует
информировать врача. 3.Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. 4. Описание
результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога.
Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить
результаты исследования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два
его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический
диагноз, и задачу исследования, сформулированную при направлении больного, например, уточнение
предполагаемого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48);
определение степени и структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных
результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его
отношения к последнему.
Л.И. Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости обследования:
1) адекватная мотивация; 2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию,
детерминируется эгоцентрическими; 3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом
обследовании определяется проекцией болезненных переживаний и установок.
Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными психологическими
методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с
качественным анализом выполнения больным различных заданий приводят и количественные
характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы
профилей, полученные при использовании стандартизированных методов.
Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального
диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную
диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза
формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-
психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во
многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место
принадлежит патопсихологическому исследованию.

Билет 27. Вопрос 2. Психотерапия в контексте психолого-педагогической помощи

детям с ограниченными возможностями здоровья.
Существует 2 формы психологического воздействия - психотерапия и психокоррекция.
Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но
необходимая и имеющая большой практический опыт.
Формы психотерапии:
1. Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути
решения.
2. Суггестивная - Может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда
относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение.
(другие): наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия.
Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт
может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с
больными людьми с целью излечения.
Задачи при психотерапии (Карвасарский, Мед.пс.):
1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального
реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы
отношений;
2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как
возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;
3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между
особенностями его системы отношений и заболеванием;
4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при
необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;
 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что
является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия
больного, так и восстановлению полноценности его социального функционирования.

Билет 27. Вопрос 3. Диагностика и экспертиза аффективных расстройств.

Аффективное расстройство (Расстройство настроения) - психическое расстройство, связанное
с нарушениями в эмоциональной сфере. Объединяет несколько диагнозов в классификации DSM IV
TR, когда основным признаком предполагается нарушение эмоционального состояния.
Наиболее широко признаются два типа расстройств, различие между которыми основано на том,
имел ли человек когда-либо маниакальный либо гипоманиакальный эпизод. Таким образом,
существуют депрессивные расстройства, среди которых наиболее известным и изученным является
большое депрессивное расстройство, которое ещё называют клинической депрессией, и биполярное
аффективное расстройство, ранее известное как маниакально-депрессивный психоз и описываемое
перемежающимися периодами маниакальных (длящихся от 2-х недель до 4-5 мес.) и депрессивных
(средняя продолжительность 6 мес.) эпизодов.
Диагностика
Дпя биполярного аффективного психоза (МДП) характерны приступообразное течение, полное
восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после
многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как
психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием
симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической (рекуррентног
шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и
идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается
преобладания симпатикотонии.
При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное
предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы
болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболевания характерны сезонный
характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время
приступов, более отчетливые при депрессивных состояниях (в утренние часы депрессия более
выражена, к вечеру состояние несколько улучшается).
Экспертиза
Трудовая экспертиза. Во время приступов болезни больные нетрудоспособны и нуждаются в
активном лечении в стационаре или амбулаторно. При затяжных приступах или континуальном
течении возникает вопрос о переводе больных на инвалидность. Вне приступов трудоспособность
восстанавливается.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Решение судебно-психиатрических экспертов зависит от
клинических проявлений аффективных состояний. В маниакальном состоянии больные могут
совершать различные необдуманные поступки: уход с работы, расторжение или заключение брака,
обмен квартиры, переезд в другой город и т.п. При гневливой мании возможны агрессивные действия,
конфликты, оскорбления окружающих, хулиганские действия, в связи с которыми больные
привлекаются к ответственности. Вопрос о вменяемости определяется тяжестью аффективных
расстройств, достигающих или не достигающих психотического уровня.
В депрессивном состоянии больные могут совершать суицидальные попытки, носящие характер
расширенных самоубийств: больные убивают детей, престарелых родителей, а затем совершают
самоубийство.
При совершении общественно опасного действия во время депрессивного состояния
психотического уровня больные признаются невменяемыми и направляются по решению суда на
принудительное лечение в психиатрические больницы.
Больные, страдающие аффективными (маниакально-депрессивными) психозами, признаются
негодными к прохождению военной службы по статье 15 вариант Д.

Билет 28. Вопрос 1. Определение, предмет и задачи современной криминальной

психологии.
 Криминальная психология (от латинского criminalis — преступный) — область юридической
психологии, которая изучает психологические механизмы правонарушений и психологию
правонарушителей, проблемы образования, структуры, функционирования и распада преступных
групп. С. В. Познышев, один из основоположников юридической и криминальной психологии в
России, так писал о криминальной психологии: «Криминальная психология изучает все те
психические состояния личности, которые оказывают то или иное влияние на уголовную
ответственность, и предмет криминальной психологии составляет не отдельные психические процессы
в возможном мысленном их обосновании, а личность в известном круге ее проявлений, относящихся к
области преступления или борьбы с ним» [Познышев С.В., 1926.].
Отечественные исследования по криминальной психологии стали интенсивно проводиться в 20-х
гг. ХХ века. Исследования были посвящены изучению психологии преступников и заключенных, быта
преступного мира, закономерностей формирования свидетельских показаний и причин появления в
них ошибок, теории и методике судебно-психологической экспертизы. Были проведены оригинальные
опыты по обнаружению психологическими методами следов преступления.
Задача современной криминальной психологии — выделить внутренние личностные
предпосылки (личностные качества), которые во взаимодействии с определенной внешней ситуацией
могут создать криминогенную ситуацию. В рамках криминальной психологии устанавливаются
специфические особенности личности, которые являются причиной криминогенных предпосылок
личности (дефекты правосознания, нравственности, культуры, эмоций и т.д.), и устанавливается
причинная связь между личностными особенностями и склонностью к совершению определенной
категории преступлений. Кроме того, криминальная психология исследует механизм иммунитета
личности к криминогенной ситуации и разрабатывает рекомендации по профилактике преступности.
Аналогичные задачи, но с другой стороны, в криминогенной ситуации решает психология
потерпевшего. Психология потерпевшего изучает факторы формирования личности потерпевшего, его
поведение в генезисе преступления. Психология потерпевшего тесно связана с уголовным правом,
криминологией, социальной психологией и психологией личности. Психологические исследования
личности потерпевшего и его деятельности способствуют изучению причин и условий преступлений,
более всестороннему расследованию уголовных дел, обнаружению новых доказательств и т.д.
Криминальная психология и психология потерпевшего изучают также проблему формирования
преступного умысла. В особом разделе криминальная психология исследует психологические аспекты
неосторожной преступности, в том числе бытовую и профессиональную неосторожность.
Еще один раздел криминальной психологии — криминальная психология несовершеннолетних,
которая исследует антисоциальное поведение несовершеннолетнего и влияние на него факторов
внешней микросреды, а также особенности личности подростка, которые обусловливают его
индивидуальное реагирование на различные «жизненные неудачи», и разрабатывает рекомендации,
направленные на профилактику детской и юношеской преступности.
С криминальной психологией тесно связана психология девиантного (отклоняющегося)
поведения. Девиантное поведение — совершение поступков, которые противоречат нормам
социального поведения в том или ином сообществе. К основным видам девиантного поведения
относятся делинквентное (преступное), аддиктивное (зависимое) поведение (злоупотребление
алкоголем, наркотическими и одурманивающими веществами), суицидальное и некоторые другие
виды отклоняющегося поведения.
Особое ответвление криминальной психологии — судебно-психологическая экспертиза (СПЭ).
СПЭ не решает вопросы юридического содержания (достоверность показаний, мотивы и цели
преступления, форма вины и т.п.). Предметом СПЭ является диагностика непатологических
психических особенностей отдельных участников уголовного процесса, имеющих существенное
значение для установления истины.
Наконец, криминальная психология исследует социально-психологические механизмы
группового преступления: причины объединения правонарушителей, условия, содействующие этому
объединению, социальные позиции отдельных членов группы, иерархию межличностных ролей,
групповую динамику и т.д.
Все проблемы криминальной психологии связаны с изысканием эффективных путей и средств
предупреждения преступности.

Билет 28. Вопрос 2. Сравнительный анализ основных тенденций психического

развития при задержке психического развития и умственной отсталости.
 Задержка психического развития (ЗПР) — это незрелость психических функций, вызванная
замедленным созреванием головного мозга под влиянием неблагоприятных факторов. Понятие ЗПР
употребляется по отношению к детям с минимальными органическими повреждениями или
функциональной недостаточностью центральной нервной системы, а также длительно находившимся
в условиях депривации. Патогенетической основой ЗПР является замедление темпа созревания лобных
отделов головного мозга, в норме обеспечивающих уровень развития личности и формирование
целенаправленной деятельности. Замедленный темп созревания приводит к частичному нарушению
психического развития. О незрелости лобной коры свидетельствует снижение критики, недоучет
школьной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незрелость моторики и т.д.
Познавательная деятельность характеризуется низким уровнем активности и замедлением
приема и переработки информации. Дети с ЗПР не имеют нарушения отдельных анализаторов, не
нарушены абсолютные пороги чувствительности. Восприятие детей с ЗПР отличается крайне
ограниченным объемом: они выделяют в объекте меньше признаков, чем здоровые дети, с трудом
выделяют объект из фона. Дефекты восприятия обнаруживаются также в условиях, затрудняющих
восприятие (необычное положение объекта). Память ограничена в объеме и непрочна.
Непосредственное запоминание относительно легкого материала такое же, как и у здоровых детей
(запоминание знакомых слов, однозначных чисел, элементарного текста). При отсроченном
воспроизведении дети с ЗПР быстро забывают то, что ими было выучено. Основным приемом
заучивания является многократное механическое повторение, зазубривание. Отстает запоминание
сложного материала, требующего понимания, логических приемов переработки (классификации,
выделения смысловых опор). Слабее у детей с ЗПР и непроизвольное запоминание (по сравнению с
нормально развивающимися сверстниками).
Мышление и речь особенно отстают в развитии. Наглядно-действенное мышление развито луч-
ше, чем наглядно-образное и особенно словесно-логическое. Наглядно-действенные задачи дети
решают гораздо лучше словесно-логических. К моменту поступления в школу не сформированы
элементарные логические операции: анализ, синтез, сравнение, обобщение. Дети с ЗПР с трудом
решают мыслительные задачи, особенно в словесно-логическом плане. Дети с ЗПР затрудняются в
определении причинно-следственных отношений между явлениями. Эта особенность проявляется при
составлении рассказов по серии сюжетных картинок. Представления бедны, схематичны,
недостаточны общие знания. Как правило, дети смешивают понятия «время года» и «месяц», не могут
рассказать об отличительных признаках времен года, часто путают осень и весну как сходные явления.
Им легче отличать явления противоположного характера. Неумение выделить существенные признаки
предметов и явлений отражается на освоении элементарных общих понятий. Так, предметы мебели
называются детьми с ЗПР словом «комната». Часто в качестве обобщающего слова используют
наименование одного из представителей группы, употребленное во множественном числе (вместо
слова «обувь» говорят «ботинки»). Многие дети с ЗПР знают обобщающие слова «посуда», «мебель»,
но оперируют ими неправильно, называя словом «мебель» посуду, убранство комнаты, электрическую
бытовую технику. Запас видовых понятий у детей с ЗПР меньше, чем у их нормально развивающихся
сверстников. Так, дети с ЗПР в среднем могут назвать 5 — 7 предметов, относящихся к одной группе;
нормально развивающиеся дети — 9— 13 ее представителей.
Дети с ЗПР позже, чем здоровые дети, начинают говорить. Речь бедна, примитивна. Ребенку
требуется много усилий, чтобы пополнить свой активный словарь.
Умственная отсталость — состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным
недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее
полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.
Недостаточная познавательная активность, слабость ориентировочной деятельности — это
симптомы, непосредственно вытекающие из особенностей нейрофизиологических процессов коры
головного мозга умственно отсталых детей.
Существенную роль в познании ребенком окружающего мира играют его ощущения и
восприятия. Они создают конкретную базу для знакомства с тем, что находится вокруг него, для
формирования мышления, являются необходимыми предпосылками практической деятельности. У
умственно отсталых детей чаще, чем у нормально развивающихся, наблюдаются нарушения ощу-
щений различной модальности и соответственно восприятия объектов и ситуаций.
Умственно отсталым ученикам свойственна узость зрительного восприятия, которая уменьшает
возможности ознакомления с окружающим миром, а также отрицательно влияет на овладение
чтением. Нарушения пространственной ориентировки — один из ярко выраженных дефектов,
встречающихся при умственной отсталости. Становление речи умственно отсталого ребенка осуществ-
ляется своеобразно и с большим запозданием.
Формирование мыслительной деятельности у умственно отсталых дошкольников отличается
особенно большими трудностями. Для них характерно использование наглядно действенной формы
мышления. Причем, решая ту или иную задачу, они прибегают преимущественно к методу проб и
ошибок, повторяя пробы в неизменном виде и соответственно получая все время один и тот же
неверный результат.
Умственная отсталость влечет за собой неравномерное изменение у ребенка различных сторон
психической деятельности. Наблюдения и экспериментальные исследования дают материалы,
позволяющие говорить о том, что одни психические процессы оказываются у него
несформированными более резко, другие - остаются относительно сохранными. Этим в определенной
мере обусловлены существующие между детьми индивидуальные различия, обнаруживающиеся и в
познавательной деятельности, и в личной сфере.
Структура психики умственно отсталого ребенка чрезвычайно сложна. Первичный дефект
приводит к возникновению многих других вторичных и третичных отклонений. Нарушения
познавательной деятельности и личности ребенка с общим психическим недоразвитием отчетливо
обнаруживаются в самых различных его проявлениях. Дефекты познания и поведения невольно
привлекают к себе внимание окружающих. Однако наряду с недостатками этим детям присуши и
некоторые положительные возможности, наличие которых служит опорой, обеспечивающей процесс
развития.
Дети-олигофрены способны к развитию, которое осуществляется замедленно, атипично, со
многими, подчас весьма резкими отклонениями от нормы. Тем не менее оно представляет собой
поступательный процесс, вносящий качественные изменения в психическую деятельность детей.
Развитие умственно отсталого ребенка определяется биологическими и социальными факторами.
К первым из них относятся выраженность дефекта, качественное своеобразие его структуры, время его
возникновения. Социальные факторы - это ближайшее окружение ребенка: семья, в которой он живет;
взрослые и дети, с которыми он общается и проводит время; школа.
Недостаточная познавательная активность, слабость ориентировочной деятельности - это
симптомы, прямо вытекающие из особенностей протекания нейрофизиологических процессов в коре
головного мозга у умственно отсталых детей. Многие ученые (С.С.Корсаков, Г.Е.Сухарева, М.Г.
Блюмина, С.Я.Рубинштейн и др.), занимавшиеся изучением детей с данной патологией развития,
отмечали их сниженный интерес к окружающему миру, вялость и отсутствие инициативы. Так, Г. Е.
Сухарева пишет: «У детей, страдающих олигофренией, отсутствует характерное для здорового
ребенка неудержимое стремление познать окружающий мир». У умственно отсталых детей на уровне
нервных процессов имеет место слабость замыкательной функции коры, инертность нервных
процессов, повышенная склонность к охранительному торможению. Все это создает патогенную
основу для снижения познавательной активности в целом. Умственно отсталые дошкольники
характеризуются сниженностью интереса к ближайшему предметному окружению. Возбудимые дети
хватают все, что попадает в поле их зрения, не задумываясь о том, можно ли это делать. Однако ими
руководит не интерес, а свойственная им импульсивность. Они тут же бросают взятое, поскольку
предмет сам по себе им не нужен. Заторможенные олигофрены как бы не замечают того, что вокруг
них находится. Ничто не привлекает их внимания. Дети с сохранным поведением ведут себя несколько
более адекватно. Они с удовольствием берут в руки ярко окрашенные или новые для них предметы,
некоторое время смотрят на них. Однако дети не задают взрослым вопросов, не пытаются об этих
предметах узнать что-то новое самостоятельно. Единственное, что , они делают, -- пытаются засунуть
предмет в рот или стучат им по столу или полу. Эти стереотипные действия не проявление
любознательности, а плохая привычка. Нередко дошкольники безжалостно и бездумно ломают новые
игрушки, разбивают и уничтожают их. Но такая деятельность не представляет собой попытку
практического анализа предмета, осуществление желания выяснить присущие ему качества и
свойства.

Билет 28. Вопрос 3. Симптом и синдром в патопсихологии. Проблема первичных и

вторичных нарушений.
Симптом - внешний признак какого-либо явления. Характерное проявление или внешний
признак какой-либо болезни. Различают субъективные и объективные симптомы.
 Синдром - закономерное сочетание нарушений в определенной системе организма (симптомов),
возникающее в результате действия патогенного фактора, объединенных единым механизмом
возникновения. Например, Нейропсихологический синдром - закономерное сочетание нарушений
высших психических функций, возникающее в результате локальных поражений головного мозга.
Различают синдромы, возникающие при поражениях различных отделов мозга. Поражение первичных
полей ведет лишь к элементарным расстройствам сенсорных и двигательных функций. Нарушения
функционирования вторичных корковых полей ведет к нарушению сложных функций, например, при
поражении височных отделов мозга нарушение речевого слуха (афазия) или музыкального слуха
(амузия). Или психопатологические синдромы - совокупность отдельных симптомов нарушения
психической деятельности. Например астенический синдром.
Патопсихологические синдромы
В патопсихологии, как и в психиатрии, под синдромом понимают патогенетически
обусловленную общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне
взаимообусловленных, взаимосвязанных. В этом заключается большая диагностическая значимость
синдромов по сравнению с симптомами. В диагностическом мышлении врача правильная
квалификация синдрома является подступом к определению нозологической принадлежности
заболевания. Каждый из патопсихологических синдромов включает в себя ряд симптомов.
Совокупность симптомов есть симптомокомплекс (синдром). Синдром (симптомокомплекс) -
обусловленное общим патогенезом устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных
симптомов.
Симптомы и синдромы являются тем материалом, из которого создается клиническая картина
заболевания. Синдромами и их динамикой проявляются патогенез болезни, последовательность его
этапов. При распознавании психического заболевания (нозологической формы) следует
ориентироваться не только на доминирующий в данный момент в состоянии больного
психопатологический синдром, но главным образом на весь контекст болезни: на то, как этот синдром
связан с другими симптомами и синдромами, какова их динамика, как это отразилось на сохранности
личности больного, то есть каковы глубина и размеры поражения, степень вовлечения психической
сферы в болезненный процесс.
По особенностям происхождения вся психопатологическая симптоматика с известной долей
условности может быть подразделена на позитивную и негативную. Позитивная симптоматика
(продуктивная, плюс-симптоматика) возникает в связи с патологической продукцией психики. Сюда
относятся галлюцинации, бред, навязчивость, сверхценные идеи и другие патологические
образования. Негативная симптоматика (дефицитарная, минус-симптоматика) - признак стойкого
выпадения психических функций, следствие полома, утраты или недоразвития каких-то звеньев
психической деятельности. Проявлениями психического дефекта оказываются выпадения памяти,
слабоумие, малоумие, снижение уровня личности и т.д. Принято считать, что позитивная
симптоматика более динамична, чем негативная; она изменчива, способна усложняться и, в принципе,
обратима. Дефицитарные же явления стабильны, отличаются большой устойчивостью к
терапевтическим воздействиям.
Выделение позитивных и негативных симптомов в состоянии больного соответствует
клинической реальности. Со времен невролога Дж. Джексона, предложившего в первой половине XIX
века концепцию продуктивной и дефицитарной симптоматики (в рамках теории единого психоза),
накопилось немало понятий для уточнения термина «дефицит» в психической сфере. Дефицит - это не
только необратимый дефект, потеря психической функции, но и ее торможение, временное
выключение. Чем явственнее разрушение мозга, тем слабее психическая реакция, тем более отчетливо
выступают признаки дефицита, максимально выраженные при органической деменции.
Продуктивные (позитивные) психопатологические синдромы являются показателем глубины и
генерализации поражения психической деятельности. К позитивным психопатологическим синдромам
относятся невротические, аффективные, деперсонализационно-дереализационный, синдром
растерянности, галлюцинаторно-бредовые синдромы, синдромы двигательных расстройств,
помрачения сознания, эпилептиформный и психоорганический.
Патопсихологический диагноз. Распознавание болезни - это многообразная деятельность,
аналогичная любому процессу познания. Психолог диагносцирует психическое состояние пациента в
целом, во взаимосвязанности всех компонентов психики, включающей в себя познание, эмоции, волю
(говорят также о мотивационно-потребностном компоненте психического функционирования).
Познавательная деятельность включает в себя познание чувственного уровня (ощущение, восприятие)
и рационального уровня (мышление), а также память, внимание, представление, воображение,
интеллект. Эмоциональная сфера состоит из эмоциональных процессов, состояний и свойств; к
наиболее фундаментальным эмоциям относятся радость, печаль, гнев и страх, сочетанием и
выраженностью которых определяется эмоциональное состояние больного. Психолог проводит
диагностику познавательных, эмоциональных, мотивационно-волевых процессов, состояний, свойств.
По ходу диагностики мы накапливаем определенные факты, собираем данные о болезни, выделяем ее
признаки, анализируем полученную информацию, синтезируем, сравниваем, обобщаем, делаем
определенные выводы о состоянии психических процессов, состояний, свойств (формулируем
патопсихологический диагноз).
Любой патопсихологический эксперимент включает в себя наблюдение за больным, поведение,
беседу с ним, анализ истории жизни, течение заболевания.
Россолимо предложил количественный метод изучения психики. Метод Россолимо позволил
ввести эксперимент в клинику. Эксперимент стал активно применяться в психиатрии. Любой
патопсихологический эксперимент должен быть направлен на выяснение структуры
патопсихологического синдрома.
Патопсихологический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная
совокупность отдельных симптомов.
Симптом - это единичное нарушение, которое проявляется в различных сферах: в поведении,
эмоциональном реагировании, познавательной деятельности больного.
Патопсихологический синдром не является непосредственно данным. Для его выделения
необходимо структурировать и интерпретировать получаемый в ходе исследования материал.
При этом важно помнить, что характер нарушений не является специфичным для того или иного
заболевания или формы его течения. Он является лишь типичным для них.
Эти нарушения должны оцениваться в комплексе с данными целостного психологического
исследования. Сложность заключается в суждении, почему больной то или иное делает.
Представления о патопсихологическом синдроме позволяет прогнозировать появление наиболее
типичных для данного заболевания расстройств. Соответственно прогнозу реализовать определенную
стратегию и тактику эксперимента. Т.е. подбирается стиль проведения эксперимента, подбор гипотез
для проверки материала испытуемого. Не нужно быть предвзятым.
Для синдромального подхода в психиатрии, как и в медицине, важно определение существенных
особенностей нарушения психической деятельности, что обеспечивает полноту анализа и
обоснованность выводов исследователя.
Патопсихологическая диагностика.
Патопсихологический синдром при шизофрении, при эпилепсии, при диффузных поражениях
головного мозга - хорошо проработаны. При психопатии патопсихологический синдром не выделен.
Необходимо выделить структуру патопсихологического синдрома.
Патопсихологический синдром может меняться с течением заболевания в зависимости таких
характеристик заболевания как: форма, длительности, время возникновения, качества ремиссии,
степень дефекта. Если заболевание началось раньше, то заболевание затронет те сферы, при которых
возникло заболевание. (При подростковом возрасте эпилепсия затронет всю психическую сферу,
накладывает отпечаток на личность).
При шизофрении: приступообразная форма. Есть и непрерывно текущая форма. При таком
заболевании наблюдаются психические изменения.
Что нужно анализировать?
Составляющие патопсихологического синдрома.
особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это
мотивационный компонент деятельности
проводятся анализ отношения к факту обследования
как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление)
анализ отношения к отдельным заданиям (проверка памяти), изменения поведения в процессе
эксперимента.
Анализ выполнения задания, отношение к результату (может быть безразлично). Необходимо все
фиксировать.
Анализ отношения к оценкам экспериментатора.
Характеристика действий больного при решении познавательной задачи: оценка
целенаправленности, подконтрольности действий, критичности.
 Тип операциональной оснащенности: особенности процесса обобщения, изменение
избирательности познавательной активности (операции синтеза, сравнения)
Характеристика динамического процессуального аспекта деятельности: то есть как деятельность
меняется во времени (для больного свойственно неравномерность работоспособности при заболевании
сосудов головного мозга).
Отдельный симптом ни о чем не говорит.
Для дифференциальной диагностики: психолог должен уделять наибольшее внимание тем
симптомам, которые с наибольшей надежностью позволяют дифференцировать патопсихологические
синдромы различных заболеваний. То есть если возникла ситуация: нужно отдифференцировать
шизофрению или психопатию. Нужно знать, в чем отличия? Психопатия менее серьезно по сравнению
с шизофренией.
Для диагностики используются исследования процессов мышления и эмоционально волевой
сферы, причем важно обнаружить различие в соотношении симптомов. Для шизофрении более
характерны ослабление мотивации (много чего не хотят), оскудение эмоционально-волевой сферы,
нарушение смыслообразования, наблюдается снижение или неадекватность, парадоксальность
самооценки.
Все эти нарушения сочетаются с операциональной и динамической сторонами мышления. При
этом главным в нарушении мышления является изменение мотивационного компонента. Недоступна
коррекция ошибок. Отказ от исправлений. У них недостаточно мотивации для выполнения задания
хорошо.
При психопатии: отмечается яркость, неустойчивость эмоционального и мотивационного
компонентов деятельности. А иногда возникающее нарушение мышления также носит неустойчивый
характер. Стойкие нарушения отсутствуют. При этом обусловленные эмоционально ошибки быстро
исправляются (произвести впечатление на экспериментатора). Необходимо четко представлять себе
какие методики позволяют это эффективно исследовать.
Для дифференциальной диагностики шизофрении и психической патологии, вызванной
органическими нарушениями в синдроме наибольшее внимание уделяется другим симптомам.
Помимо эмоционально-волевой сферы и мышления, анализируются особенности умственной
работоспособности. Как быстро больной истощается? Какой темп выполнения задания? Для
органических нарушений свойственно быстрое истощение.
Первичные и вторичные нарушения.
Исходя из идеи о системном строении дефекта, Л.С. Выготский (1960) предложил различать в
аномальном развитии две группы симптомов: первичные – нарушения, непосредственно вытекающие
из биологического характера болезни (нарушения слуха и зрения при поражении органов чувств,
детские церебральные параличи, локальные поражения определенных корковых зон и т.д.), и
вторичные, возникающие опосредованно в процессе аномального социального развития. Это деление
принципиально важно для изучения аномалий развития.
Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Часто наблюдается
их сочетание (например, при осложненной олигофрении – недоразвитие корковых систем и
повреждение подкорковых). В тех случаях, когда субстрат болезненного процесса неизвестен
(например, при шизофрении), выделяется не первичный, а “основной” дефект, который определяется
местом, занимаемым тем или иным нарушением в общей структуре психической недостаточности при
данном заболевании.
Вторичный дефект, по мнению Л.С. Выготского, является основным объектом в
психологическом изучении и коррекции аномального развития. Его структура включает в себя ряд
компонентов, отражающих как своеобразие болезненного процесса, так и закономерности,
определяющие особенности дизонтогенеза в детском возрасте.
Механизм возникновения вторичных нарушений различен. Вторично недоразвиваются те
функции, которые непосредственно связаны с поврежденной, – так называемое специфическое
недоразвитие. Сюда, например, относится недоразвитие понимания речи у детей с нарушением слуха.
Вторичное недоразвитие характерно и для тех функций, которые в момент воздействия
вредности находятся, как указывалось, в сензитивном периоде. В результате разные вредности могут в
определенной мере приводить к сходным результатам. Так, например, в дошкольном возрасте
наиболее интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции – произвольная
моторика и речь. Обе они нарушаются чаще всего при самых различных вредностях, давая задержку
речевого развития, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями двигательной
расторможенности.
Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления от основного дефекта. Чем сложнее
психический процесс, чем больше опосредован он рядом межцентральных взаимодействий, тем
больше факторов может привести к конечному сходному результату вторичных нарушений. Так,
например, глухота наряду со специфическими вторичными нарушениями обусловливает и задержку
психического развития, которая будет проявляться в замедлении становления логических форм
мышления, эмоциональном недоразвитии и т.д. Явления задержки психического развития могут
наблюдаться в структуре нервно-психических расстройств и при патологии других систем:
нарушениях зрения, двигательной и эмоциональной сферы.
В зависимости от места первичного дефекта направление вторичного недоразвития может быть
“снизу вверх” или “сверху вниз”. Л.С. Выготский считал основной координатой вторичного
недоразвития направление “снизу вверх” – от элементарных функций к более сложным. Однако ряд
данных позволяет считать, что вторичное недоразвитие может наблюдаться не только в отношении
высших, но и базальных функций. Известно, что в онтогенезе развитие идет не только “снизу вверх”,
но и “сверху вниз”. В последнем случае развитие высших функций стимулирует перестройку
базальных, внося в них новые задачи и цели. В случае дефекта высших уровней такого “подтягивания”
не происходит, возникает вторичное недоразвитие базальных систем (недоразвитие “сверху вниз”).
Так, например, при олигофрении недоразвитие мышления способствует и вторичному недоразвитию
потенциально более сохранных гнозиса и праксиса (см. следующие разделы).
Важнейшим фактором возникновения вторичных нарушений развития является фактор
социальной депривации. Дефект в той или иной мере препятствует общению, тормозит приобретение
знаний и умений. Своевременно не осуществленная психолого-педагогическая коррекция трудностей
приводит к выраженной вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, ряду
расстройств в эмоциональной и личностной сферах, связанных с постоянным ощущением неуспеха
(заниженность самооценки, уровня притязаний, возникновение аутистических черт и т.д.).
Необходимость наиболее ранней коррекции вторичных нарушений обусловлена особенностями
самого психического развития детского возраста. Пропущенные сроки в обучении и воспитании
автоматически не компенсируются в более старшем возрасте, а возникшее отставание требует уже
более сложных и специальных усилий по его преодолению. Трудности в обучении создают не только
педагогическую запущенность, но и стойкое отрицательное отношение к школе, которое в более
старшем возрасте становится одним из основных факторов, формирующих нарушения поведения у
подростков.
Таким образом, в процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными,
биологическими и социально обусловленными нарушениями. Если на первых этапах основным
препятствием к обучению и воспитанию является первичный дефект, то затем вторично возникшие
явления психического недоразвития, а также негативные личностные установки, вызванные неудачами
в школе, нередко начинают занимать ведущее место в отношении к обучению и, иррадиируя на более
широкий круг психологических возрастных проблем, препятствовать адекватной социальной
адаптации. И наоборот, ранняя психолого-педагогическая коррекция дефекта во многом улучшает
прогноз формирования личности и социальной компенсации этой группы детей.

Билет 29. Вопрос 1. Общая характеристика, предмет и система виктимологии.

Виктимология в буквальном смысле означает «учение о жертве» (от лат. viktima — жертва и
греч. logos — учение). Эта наука возникла как реализация идеи изучения жертв преступлений и
изначально развивались как направление в криминологии. Однако со временем представления о ней
претерпели изменения, определились различные позиции относительно предмета виктимологии и ее
научного статуса.
Предметом изучения виктимологии являются лица, которым преступлением причинен
физический, моральный или материальный вред; их поведение, находившееся в той или иной связи с
совершенным преступлением (включая и поведение после него); отношения, которые связывали
преступника и жертву до момента совершения преступления, ситуации, в которых произошло
причинение вреда.
 К предмету виктимологии относятся: жертва и потерпевший; виктимность; виктимизация;
виктимологическая ситуация; виктимологические факторы (виктимологические факторы конкретного
преступления); индекс виктимизации.
Виктимология представляет собой отрасль криминологии, поскольку предметом ее изучения
выступают жертвы преступлений, их роль в механизме преступления, в этиологии преступности,
факторы виктимности и виктимизации, пути и формы профилактики преступлений и снижения
тяжести их последствий, а также процедура возмещения ущерба причиненного пострадавшему и
снижения тяжести социальных, моральных, физических последствий преступления.
В западной виктимологии наблюдается тенденция к сужению предмета и объектов исследований
– большое внимание уделяется жертвам насильственных и корыстно-насильственных посягательств
(жертвы сексуального насилия, насилия в семье, насилия в отношении детей, женщин).
Законодательство должно определять правоприменительную и профилактическую деятельность
органов юстиции в отношении наиболее опасных и социально значимых преступных посягательств.
Жертва – это человек или определенная общность людей в любой форме их интеграции,
которым причинен преступлением моральный, физический или материальный ущерб.
Виктимность – это объективно присущая каждому человеку, обусловленная наличием
преступности в обществе, потенциальная способность лица в силу своих биофизиологических,
нравственно-психологических свойств, выполнения некоторых социальных ролей, или
принадлежности к группам социального или производственного риска, становиться в конкретной
обстановке жертвой преступления.
Выделяются различные виды виктимности: потенциальная и реализованная, видовая, групповая
и массовая виктимность.
Виктимизация – охватывает процесс превращения потенциальной жертвы в реальную, его
конечный совокупный результат.
Виктимизированное лицо – лицо, которому был причинен ущерб (физический, материальный,
моральный) преступлением.
Виктимологическая ситуация – представляет собой совокупность обстоятельств
формирования личности с повышенными виктимными потенциями: конкретная предпреступная
(жизненная) ситуация, преступление и обстоятельства, сложившиеся после преступления, в которых
непосредственно реализуется индивидуальная виктимность, рассматриваемые как единый причинно
связанный процесс. Реализация виктимологической ситуации происходит во взаимодействии с
криминальной ситуацией.
Виктимологические факторы – это совокупность обстоятельств, связанных с личностью и
поведением жертвы, формирующих ее как таковую, способствующих ее виктимизации в
определенных условиях внешней среды.
Виктимологические факторы конкретного преступления – это совокупность обстоятельств,
связанных с личностью и поведением жертвы, которые во взаимодействии с личностными свойствами
преступника причинно детерминируют совершение преступления в рамках конкретной криминальной
ситуации.
По времени воздействия выделяются следующие виктимологические факторы:
1) формирующие потенциальную жертву и потенциального преступника;
2) формирующие конкретную жизненную ситуацию;
3) реализующие потенциальную виктимность и криминализацию.
Группы виктимологических факторов: биологические, психологические, социальные и
социально-психологические.
Система виктимологических факторов преступности и конкретного преступления – это
социально-негативная (или социально-позитивная) совокупность развивающихся взаимодействующих
компонентов, обусловливающих наличие интегративных качеств, которая при взаимодействии с
другими системами факторов причинно детерминирует (причиняет или обусловливает), с одной
стороны, виктимность (во всех формах), а с другой – совершение преступлений.
Виктимологическая статистика, часть уголовной статистики, изучающей количественные и
качественные характеристики личности потерпевших в целях предупреждения, пресечения и
раскрытия преступлений.
Для повышения эффективности борьбы с преступностью, в частности предупреждения
преступлений, наряду с изучением личности преступника, причин и условий, способствующих
совершению преступлений, необходимо также и детальное исследование личности потерпевшего
(жертвы преступления), и всех тех обстоятельств, в силу которых эта личность стала таковой.
Виктимология – относительно новое научное направление, буквально означающее «учение о жертве»;
виктимология возникла и развивается как учение о жертве преступления.
Современная виктимология реализуется в нескольких направлениях (система
виктимологии):
1. Общая "фундаментальная" теория виктимологии, описывающая феномен жертвы
социально опасного проявления, его зависимости от социума и взаимосвязи с иными социальными
институтами и процессами. При этом развитие общей теории виктимологии ведется, в свою очередь,
по двум направлениям:
Первое - исследует историю виктимности и виктимизации, анализирует закономерности их
происхождения и развития вслед за сменой основных социальных переменных, учитывая
относительную самостоятельность феномена виктимности как формы реализации девиантной
активности;
Второе - изучает состояние виктимности как социального процесса (анализ взаимодействия
виктимности и общества) и как индивидуального проявления отклоняющегося поведения посредством
общетеоретического обобщения данных, полученных теориями среднего уровня.
2. Частные виктимологические теории среднего уровня (криминальная виктимология,
деликтная виктимология, травматическая виктимология и др.).
3. Прикладная виктимология - виктимологическая техника (эмпирический анализ, разработка и
внедрение специальных техник превентивной работы с жертвами, технологий социальной поддержки,
механизмов реституции и компенсации, страховых технологий и пр.).

Билет 29. Вопрос 2. Нейропсихологические методы оценки латеральной

организации психических функций у взрослых и детей.
Оценка латеральной организации функций
Субъективная оценка ведущей руки
1. Мануальная асимметрия
К кому Вы себя относите: к правшам или левшам? Есть ли у Вас среди родственников левши?
Опросник М. Аннетт
Какой рукой Вы предпочитаете бросать предметы?
Какой рукой Вы пишете?
Какой рукой рисуете?
Какой рукой играете в теннис, пинг-понг?
В какой руке держите ножницы?
Какой рукой бреетесь (красите губы)?
Какой рукой причесываетесь?
В какой руке держите зубную щетку?
В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша?
В какой руке держите ложку во время еды?
В какой руке держите молоток при забивании гвоздей?
В какой руке держите отвертку?
Луриевские пробы
Переплетение пальцев
«Поза Наполеона»
Руки за спиной
Аплодирование
Кулак на кулак
Hoгa на ногу
2. Зрительная асимметрия
Ведущий глаз (пробы «карта с дыркой», «вертикаль»)
Прицеливание
3. Слухоречевая асимметрия
Ведущее ухо (проба «часы» и др.)
Дихотическое прослушивание
Оценка латеральной организации функций
Оценка право-леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и
относительно объективного исследования с помощью специальных проб.
Нейропсихологический анализ высших психических функций
Ориентировка во времени
Какое сегодня число? (число, месяц, год).
Какой день недели?
Сколько сейчас времени? (не глядя на часы).
Сколько длилось обследование?
Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута).
Двигательные функции
1. Кинестетический праксис
а) Праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4,
2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5.
б) Праксис позы по тактильному образцу. Правая рука — 0 1-2, 0 1-4, 2-3-, 2-5. Левая рука — 0 1-2, 0
1-4, 2-3-, 2-5.
в) Перенос позы по тактильному образцу. Правая рука — левая рука (2-3-, 2, 2-5); Левая рука —
правая рука (2-3-, 2, 2-5).
2. Кинетический (динамический) праксис. (Повторение заданной последовательности движений.)
а) Реципрокная координация.
б) Ребро — кулак — ладонь; кулак — ребро — ладонь.
в) Графические пробы.
г) Оральный праксис. (Подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...)
3. Пространственный праксис. (Повторение пространственно-ориентированных движений.)
а) "Голосование",
б) Рука горизонтально перед грудью,
в) Ладонь горизонтально под подбородком,
г) Левая рука — правая щека,
д) Правая рука — левое ухо.
е) Левый кулак под правой ладонью ребром,
ж) Правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека.
Действия с воображаемыми предметами. Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку.
Символические действия. Погрозить. Поманить. Отдать честь.
4. Конструктивный праксис (складывание-из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию,
срисовывание объемных геометрических фигур).
Нарушения праксиса:
Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям.
Амнестическая апраксия — нарушение произвольных движений при сохранении подражательных.
Идеаторная апраксия — невозможность наметить план последовательных действий, составляющих
сложный двигательный акт, при сохранении возможности их случайного выполнения.
Конструктивная апраксия — невозможность составления целого предмета из его частей.
Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении
"правое — левое".
Соматосенсорный гнозис (восприятие) Тактильный гнозис
Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука.
Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке).
Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже).
Называние пальцев (без зрительного контроля):
Правая рука —5 1324514 2.
Левая рука — 2 41534231.

Билет 29. Вопрос 3. Диагностика и коррекция аномалий поведения в подростковом

возрасте.
Аномальное поведение — это система поступков или отдельные поступки, противоречащие
социальной, статистической, субъективной и функциональной нормам.
Согласно справочной психиатрической литературе, поведение определяется как психологическая
и физическая манера вести себя, с учетом стандартов, установленных в социальной группе, к которой
принадлежит индивид. В связи с этим нарушения поведения рассматриваются как повторяющиеся
устойчивые действия или поступки, включающие главным образом агрессивность деструктивной
направленности с картиной глубоко распространившейся дезадаптации поведения. Оно проявляется
либо в попрании прав других людей, либо в нарушении характерных для данного возраста социальных
норм или правил. При этом основными диагностическими критериями нарушений поведения являются
воровство, побеги из дома, намеренная лживость, прогулы школьных занятий, участие в поджогах,
вандализм, нападения на людей, разрушение чужой собственности, физическое или сексуальное
насилие, жестокость по отношению к людям или животным.
С точки зрения деструктивной направленности различают: нарушения поведения – одиночный
агрессивный тип; нарушения поведения – групповой агрессивный тип и нарушения поведения в виде
непокорности и непослушания.
Нарушение поведения могут быть причинно-обусловленными, т.е. вытекающими из внутренних
и внешних сложившихся условий, которые являются непосредственно причинно порождающими. Они
могут быть причинно сообразными, т.е. сообразующимися с кругом породивших их условий – причин,
но уже не прямо и непосредственно вытекающих из них. Исходя из этого объяснения причин
нарушений поведения должно строится с точки зрения факторов как внутренней (состояние субъекта),
так и внешней (окружение) ситуации и их динамического взаимодействия.
Диагностические методы оценки психических нарушений и отклонений в развитии.
психометрические методы, направленные на оценку интеллектуального развития;
нейропсихологические методы;
патопсихологические методы;
проективные техники (PST, Мичиганский рисуночный тест);
опросники (адаптированный личностный опросник для подростков, патохарактерологический
опросник, опросник социальной адаптации и т.д.).

Билет 30. Вопрос 1. Супервизия диагностической и коррекционной работы

клинического психолога.
Процесс супервизии идет по трем основным ступеням:
1. Определение метода лечения, целей и желательного результата.
2. Идентификация текущих данных для сбора информации и размышление о том, какие данные
должны быть включены и как они соответствуют по содержанию целям лечения:
‒ социодемографические данные клиента;
‒ клинические переменные (диагноз, симптомы, проблемы, коморбидность);
‒ перцептивные варианты (описаны выше);
‒ финансовый статус.
3. Создание методологии для сбора данных, включая:
‒ решение об инструментах и методах оценки (источники, стиль, форма);
‒ идентификация характеристик качества;
создание пилотных тестов, отражающих процесс сбора данных, их полноту, аккуратность и
валидность результатов;
ревизия пилотных процедур и установление постоянных процедур на основании анализа
вышеописанных действий.

Билет 30. Вопрос 2. Современные классификации сексуальных аномалий.

Подходы к пониманию механизмов формирования аномалий сексуального
влечения.
Парафилия (др.-греч. παρά — за пределами и др.-греч. φιλία — любовь; синонимы —
сексуальная девиация, парапатия, парэрозия, сексуальные парэстезия, перверсия, разг. извращение) —
любой интенсивный и устойчивый сексуальный интерес, кроме сексуального интереса к генитальной
стимуляции или к подготовительным ласкам с фенотипически нормальным согласным половозрелым
человеческим субъектом.
Парафилия сама по себе не является психическим расстройством, но им является парафильное
расстройство.
 Парафильное расстройство — это парафилия, которая причиняет дистресс или нарушения в
важных сферах функционирования человеку с ней, либо вред другим.
Основные группы парафилий описываются в Международной классификации болезней (МКБ-
10) в группе диагнозов F65 (Класс V — Психические расстройства и расстройства поведения,
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, Расстройства сексуального предпочтения). В
DSM-5 для парафильных расстройств выделена отдельная группа диагнозов.
Для определения сексуальной патологии имеет большое значение понятие «сексуальная норма».
В литературе выделяют три аспекта, которые должны учитываться при определении того, какое
сексуальное поведение является нормативным:
Моральный — представление о допустимости определённого поведения в рамках существующей
в конкретных социально-исторических условиях системы нравственных ценностей.
Статистический — данные о наиболее часто встречающихся в реальности формах поведения
людей.
Физиологический — режим сексуальной активности, наиболее подходящий для конкретного
индивида с точки зрения реализации его сексуальных потребностей
А.А. Ткаченко определяет сексуальную норму как «поведение, соответствующее возрастным и
полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате
свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера»
Сексуальными отклонениями (сексуальными девиациями) считаются такие формы сексуального
поведения, которые не соответствуют принятой в данном обществе сексуальной норме. Поскольку
представлений о сексуальной норме существует великое множество (в каждом обществе в
определённый исторический период существует своя сексуальная норма), перечислить все виды
данного поведения, которое считалось или считается отклоняющимся, невозможно.
Ввиду этого данный список ограничивается перечислением тех видов поведения, которые были
описаны в научных сексологических исследованиях.
Группы девиаций по МКБ-10
МКБ-10 классифицирует сексуальные девиации следующим образом:
F65.0: фетишизм — объектом полового влечения является часть тела, одежда или какой-либо
иной предмет, символизирующий сексуального партнера.
F65.1: фетишистский трансвестизм — половое удовлетворение достигается при переодевании в
одежду другого пола.
F65.2: эксгибиционизм — половое удовлетворение достигается при демонстрации другим лицам
собственного обнажённого тела (обычно ягодиц или половых органов) вне контекста сексуальных
отношений.
F65.3: вуайеризм — влечение к подглядыванию за половым актом, обнажёнными или частично
обнажёнными объектами сексуальных предпочтений.
F65.4: педофилия — половое влечение к детям, к детям препубертатного или раннепубертатного
возраста. Некоторыми исследователями рассматривается как разновидность фетишизма, в которой
роль фетиша играют черты незрелого детского тела (Г. Б. Дерягин).
F65.5: садомазохизм — желание совершать действия, которые причиняют боль, являются
унижающими, показывают подчинённое положение человека, на которого направлены, либо быть
объектом таких действий.
F65.6: множественные расстройства сексуального предпочтения — комбинация нескольких
парафилий, ни одну из которых нельзя признать основной. Чаще всего комбинируются фетишизм,
трансвестизм и садомазохизм.
F65.7: другие расстройства сексуального предпочтения — другие расстройства сексуального
предпочтения и деятельности, в том числе: фроттеризм, телефонное хулиганство с целью сексуального
удовлетворения, половое влечение к животным, некрофилия, асфиксиофилия.
Для некоторых из этих групп можно перечислить отдельные относительно самостоятельные
отклонения, являющиеся их подвидами.
Разновидности фетишизма
Разновидностей фетишизма известно крайне много, поскольку, как было сказано выше, круг
фетишизируемых объектов практически неисчерпаем. Однако лишь немногие из них способны
доходить до уровня сексуальной патологии, требующей врачебного вмешательства. Ввиду этого круг
изученных сексологами видов фетишизма довольно ограничен.
 Апотемнофилия. Влечение к другим людям, у которых имеются телесные уродства или
ампутированные части тела. Может также сочетаться с нарциссизмом, в этом случае фетишист может
быть склонным к членовредительству.
Аутомоносексуализм. Разновидность нарциссизма, при которой фетишизируемым
объектом также является собственное тело, которому придано сходство с телом другого человека, как
правило, противоположного пола (например, путём переодевания). Этот вид фетишизма является
смесью нарциссизма и фетишистского трансвестизма.
Гетерохромофилия. Влечение к партнёру с определённым цветом кожи, отличным от цвета
кожи фетишиста. Важно иметь в виду, что для характеристики влечения к представителю другой расы
как фетишизма необходимо, чтобы определяющим фактором для такого влечения был именно цвет
кожи, а не личностные характеристики партнёра.
Копрофилия. Аналогична урофилии; разница заключается в том, что фетишизирующим
объектом выступает кал, собственный или другого человека. Копрофилия достаточно часто является
симптомом психических заболеваний.
Нарциссизм. Направленность полового влечения на самого себя: человека возбуждает
собственная внешность, собственные движения и даже выделения своего тела: сперма, моча.
Сексуальные действия при нарциссизме могут включать самолюбование, мастурбацию и
аутосадомазохизм.
Пигмалионизм. В широком смысле это получение удовлетворения от владения и пользования
предметами искусства, в узком — влечение к статуям. Разновидностью пигмалионизма является
порнографомания, связанная с фетишизацией порнопродукции. Выделяют также садистский
пигмалионизм, который связан со стремлением уничтожить предмет искусства, который фетишист не
может заполучить в своё распоряжение.
Пиролагния. Фетишем в данном случае является огонь. Диагностируется в случаях, если
субъект испытывает возбуждение и получает сексуальное удовлетворение, поджигая какие-либо
объекты и наблюдая пожар и его тушение (пиромания).
Озолагния (ренифлекс, ренифлерс, осфрезиофилия). Разновидность экскрементофилии, при
которой роль фетиша играет специфический запах объекта сексуальных предпочтений (обонятельный
фетишизм).
Ретифизм. Вид фетишизма, при котором роль фетиша играют различные изделия из кожи (в
отдельных патологических случаях — человеческой).
Урофилия. Связана с получением полового удовлетворения от процесса мочеиспускания (в
том числе в одежде), наблюдения за мочеиспусканием, совершения других действий с мочой
(«золотой дождь», питьё мочи и т.д.).
Экскрементофилия. Разновидность фетишизма, в которой роль фетиша играют выделения
организма человека; как правило, сопряжена с мазохизмом.
Сексуальные отклонения, связанные с переодеванием
Отдельная группа девиаций связана с получением сексуального удовлетворения от определённой
одежды. В ней совмещаются признаки, характерные для трансвестизма и фетишизма.
Фетишистский трансвестизм. Разновидность фетишизма, при которой половое
удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола, ином придании своей
внешности сходства с противоположным полом.
Цисвестизм. Выражается в стремлении носить одежду не соответствующую социальному
статусу или возрасту.
Гомесвестизм. Связан с фетишизацией одежды и внешности конкретного человека (как
правило, знаменитости), стремлением к сходству с ним, к обладанию предметами, бывшими в его
владении.
Разновидности садомазохизма
Диппольдизм. Разновидность флагеллантизма, которое связано с получением сексуального
удовлетворения учителем от физического истязания ученика.
Кандаулезизм.Разновидность эксгибиционизма, сочетающаяся с мазохизмом, основанная на
достижении сексуального возбуждения при демонстрации обнажённой собственной жены или
партнёрши другим мужчинам.
Метатропизм. Под этим названием объединяются садомазохистские практики, в которых
женщина выступает в активной (садистской) роли, а мужчина в пассивной (мазохистской) — женское
доминирование, фемдом.
 Пажизм. Разновидность мазохизма в сочетании с геронтофилией или граофилией, при
которой младший партнёр выполняет роль слуги, который во всём должен слушаться своего хозяина.
Салиромания. Получение сексуального удовлетворения в результате мазания посторонних
людей грязью, краской, калом, мочой, кровью и т.д. Вариантом этой практики можно считать
стремление наносить жертвам уколы и ожоги, прожигать и иным образом портить одежду.
Гематофилия. Сексуальное удовлетворение наступает при ощущении вкуса или вида
крови партнёра. Кровь партнёра может получаться путём нанесения укусов или нанесения более
тяжких повреждений. Объектом может являться также труп. Некоторые исследователи (Г.Б. Дерягин)
относят это явление к разновидности фетишизма.
Сервилизм. Крайняя форма пажизма, при которой пассивный партнёр выполняет роль раба
строгого господина или госпожи, либо домашнего животного. Может включать различные практики,
вплоть до копрофилии и урофилии.
Скатолалия. Совершение телефонных звонков с целью эпатировать жертву, привести её в
состояние эмоционального напряжения путём непристойных высказываний или угроз (телефонное
хулиганство).
Флагеллантизм. Разновидность садомазохизма, при которой удовлетворение получают
путём бичевания партнёра, реже — самобичевания.
Другие расстройства сексуального предпочтения
Аутоасфиксиофилия. Зависимость от использования средств, ограничивающих доступ
кислорода в лёгкие и к головному мозгу для усиления ощущений, связанных с сексуальной разрядкой.
Геронтофилия. Половое влечение к лицам старшего возраста или к пожилым.
Зоосадизм. Сочетание зоофилии и садизма, проявляющееся в получении сексуального
удовлетворения от мучения животных (сродни ктиномании — патологическому влечению к
живодёрству).
Зоофилия. Половое влечение к животным.
Некрофилия. Половое влечение при некрофилии направлено на трупы, некрофил стремится к
совершению с ними сексуальных действий; встречаются также убийства, связанные с некрофилией.
Также может рассматриваться как разновидность фетишизма (при которой в роли фетиша выступает
мёртвое тело) в сочетании с садизмом, или без такового (Г.Б. Дерягин).
Близко к этому явлению находится влечение к сексуальным действиям со спящими или
находящимися в бессознательном состоянии людьми, с тяжелобольными и умирающими, а также
сексуально окрашенная повышенная заинтересованность трупами, кладбищами, похоронным
ритуалом и всем тем, что так или иначе связано со смертью и умершими. Крайней формой
некрофилии является некросадизм (бертранизм) — стремление к осквернению трупа и
надругательству над ним (чаще в форме отрезания молочных желёз, вырезания половых органов) и
некрофагия — поедание частей трупа (часто — половых органов). И некрофагия, и некросадизм
иногда сочетаются с предварительным убийством жертвы, либо получение сексуального
удовлетворения сопряжено именно с самим процессом убийства.
Фроттеризм. Получение сексуального удовлетворения путём прикосновения (или трения)
половыми органами к различным частям тела избранного объекта в толпе, в тесноте (например, в
транспорте). Может рассматриваться как разновидность петтинга (особенно когда осуществляется по
взаимному согласию) или как разновидность эксгибиционизма.
Фидеризм. Фетиш откармливания партнёра с целью увеличения массы тела.
Подходы к пониманию механизмов формирования аномалий сексуального влечения
В литературе есть данные о начале проявления парафилий в детском возрасте, как правило, до 10
лет (обычно в виде фантазий, а не явных поведенческих актов). Но стоит отметить, что и начало
проявления гетеросексуальности и гомосексуальности тоже, как правило, до 10 лет и скорее связано не
с повышением секреции андрогенов гонадами в пубертате, а корой надпочечников до пубертата
(адренархе).
Причины же парафилий остаются неясными. Но есть много данных в пользу
нейробиологических причин, особенно для педофилии. Но популярны ещё и психосоциальные теории,
например теория Джона Мани о карте любви. Американский сексолог в семидесятых и восьмидесятых
годах двадцатого века активно пропагандировал свою теорию, согласно которой сексуальный интерес
и даже гендерная идентичность формируются главным образом под воздействием психосоциальных
факторов. Применение этой теории на практике привело к трагедии Дэвида Реймера. Но, несмотря на
очевидную невозможность объяснить парафилии только психосоциальными факторами, игнорировать
их тоже нельзя. Немецкий сексолог Клаус Бейер (нем.)русск. (нем. Klaus Beier) заявил, что
формирование сексуальных предпочтений — это сложный биопсихосоциальный процесс.
Георгий Васильченко связывал парафилии с нарушением психосексуального развития,
представляющим собой непрерывный процесс, состоящий из трёх этапов: становление половой
идентичности, половой роли и психосексуальной ориентации. Нарушение (дизонтогенез)
психосексуального развития может заключаться в его ретардации, либо в преждевременности; если
соматосексуальное развитие протекает нормально в указанных двух случаях, то имеет место
дисгармония (асихрония) развития. Устойчивые парафилии по Васильченко формируются при
дисгармонии соматосексуального и психосексуального развития с опережением последнего. В этом
случае они начинают проявляться в детском возрасте, сливаются с ядром личности и практически не
поддаются терапевтической коррекции. Церебральной предиспозицией для такой особенности
развития является низкий порог сексуальной возбудимости, который делает возможной раннюю
сексуализацию поведения.
Георгий Введенский с соавторами провели сравнение особенностей психосексуального развития
трёх групп: парафиликов, лиц с аномальным сексуальным поведением без парафилий и группы нормы.
Выяснилось, что, действительно, у парафиликов чаще встречалась дисгармония развития с
опережением психосексуального развития, чем в группе нормы, в которой чаще встречалась
дисгармония с задержкой психосексуального развития. При этом в группе парафиликов и у лиц с
аномальным сексуальным поведением без парафилий преобладало не опережение, а тотальная
ретардация как психосексуально, так и соматосексуального развития.
Андрей Ткаченко с соавторами попытались связать ретардацию соматосексуального развития,
которая наблюдалась у большинства исследуемых парафиликов, с особенностями протекания их
нейропсихических процессов (снижение пластичности) и чертами личности (повышенная
эмоционально-отрицательная реактивность, пониженная мотивация к достижению социально
ободряемых целей), которые могут способствовать формированию стереотипных схем реализации
аномального полового влечения. Российские учёные предположили, что ретардация
соматосексуального развития может затянуть процесс элиминации синапсов в коре головного мозга, а
также замедлить рост левого полушария и привести к компенсаторному росту правого, что вызовет
соответствующие особенности ЭЭГ, зафиксированные у парафиликов: повышение межполушарной
когерентности ЭЭГ во всех диапозонах в височных и париетальных областях, а также гипоактвиация
левого полушария (у лиц с педофилией и эксгибиционизмом) и гиперактивация правого (у садистов).
Последняя особенность может быть связана с вышеобозначенными чертами личности парафиликов, а
первая — с уменьшением пластичности нейропсихических процессов. Стоит также отметить, что у
лиц с парафилиями на ЭЭГ, кроме вышеперечисленных особенностей, была зафиксирована
гиперактивация лобно-центральных регионов головного мозга, что было связно с
дисфункциональными изменениями в системе «базальные ганглиилобные доли». Данная особенность
может создавать условия для реализации сексуальной активности в виде автоматизированных
навязчивых действий. Авторами исследования предполагается, что она вызвана сочетанием
определённых вариантов раннего органического поражения головного мозга с индивидуальной
генетической предрасположенностью. Таким образом, раннее органическое поражение головного
мозга в сочетании с ретардацией соматосексуального развития (возможно, что эта ретардация вызвана
органическим поражением мозга) могут вызвать выявленные нейрофизиологические сдвиги, которые,
в свою очередь, могут обусловить формирование стереотипных компульсивных схем реализации
аномального полового влечения. Но эти нейрофизиологические особенности не объясняют
становление самой парафилии. Ткаченко с соавторами отметили важность для их формирования
психосоциальных факторов и патологии подкорковых структур мозга — гипоталамуса,
миндалевидного тела. Однако по данному исследованию сделать вывод о патологии этих структур
нельзя.
Альтернативное объяснение формирования стереотипных компульсивных схем реализации
аномального полового влечения предложено Георгием Крыжановским и развито Александром
Бухановским. По их теории у парафиликов постепенно развивается патологическая система, ядром
которой является генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) — агрегат спонтанно
активирующихся гиперреактивных нейронов. С течением времени патологическая система
прогрессирует, что будет проявляться в виде социальной дезадаптации человека, дезактуализации
сфер жизни, не связанных с половой. Бухановский с соавторами, отвечая на вопрос, почему далеко не
у всех парафиликов наблюдается такая клиническая картина, отметили, что в этом случае в мозге
возник изолированный ГПУВ малой мощности, который лишь определил наличие особенных половых
потребностей (фетишизм, садомазохизм), но не вызвал болезнь зависимого поведения, так как
личность не утратила контроль над ними. Таким образом, эта теория хорошо объясняет динамику
развития зависимости человека от парафилии, формирование стереотипных схем реализации
парафильных побуждений, но она не объясняет, почему у человека возникло то или иное сексуальное
предпочтение.
Результаты современных исследований парафилий с использованием средств нейровизуализации
часто интерпретируются на основании нейрофеноменологической модели сексуального возбуждения.
Согласно этой модели, основанной на нейрофизиологических исследованиях обработки визуального
полового стимула мозгом здоровых мужчин, выделяют четыре основных компонента этого процесса:
1) когнитивный, 2) мотивационный, 3) эмоциональный, 4) вегетативный. Были определены структуры
мозга, ответственные за соответствующие компоненты обработки визуального полового стимула,
кроме того, были обозначены структуры мозга, ответственные за ингибирование процесса обработки
полового стимула.
Когнитивный компонент полового возбуждения ответственен за распознавание визуального
стимула как полового, фокусирование внимания на этом стимуле, воображение о двигательной
активности с этим стимулом. Распознавание визуального полового стимула обеспечивают правая
латеральная орбитофронтальная кора, нижняя височная извилина. Фокусирование внимания на
половой стимул обеспечивают верхняя и нижняя теменные дольки. Воображение о двигательной
активности с этим стимулом обеспечивают нижняя теменная долька, мозжечок, премоторная
вентральная кора, дополнительная моторная кора.
Эмоциональный компонент полового возбуждения ответственен за его субъективное
гедонистическое переживание. Его обеспечивают вторичная и первична соматосенсорная кора,
миндалина, задняя островковая доля.
Мотивационный компонент полового возбуждения ответственен за побуждение к действию с
половым с стимулом. Его обеспечивают гипоталамус, чёрная субстанция, вентральный стриатум,
передняя поясная извилина, задняя теменная кора, клауструм.
Вегетативный компонент полового возбуждения ответственен за подготовку организма к
половой активности: возрастание уровня напряжения мышц, учащение частоты сердечного ритма,
учащение частоты дыхания, прилив крови к половому органу (эрекция) и т.д. Его обеспечивают
гипоталамус, передняя поясная извилина, передняя островковая доля, скорлупа.
Левая латеральная орбитофронтальная кора, латеральная височная кора подавляют инициацию
обработки визуального полового стимула. Благодаря деятельности этих структур мозга возможно
подавление инициации половой активности в неподходящей для этого ситуации (в общественных
местах). Деятельность же медиальной орбитофронтальной коры обеспечивает уменьшение
привлекательности полового стимула. Хвостатое ядро, передняя поясная извилина обеспечивают отказ
от уже начатой половой активности, то есть ситуационно-обусловленное «переключение» с половой
активности на другую.
Есть единичные отчёты о том, что у людей появлялось аномальное сексуальное поведение из-за
опухоли лобной доли мозга, лобно-височной деменции, перенесённого инсульта. Эти данные
адекватно объясняются нейрофеноменологической моделью, учитывая то, что по этим отчётам у
пациентов преимущественно были поражены структуры мозга, которые в рамках этой модели
ответственны за ингибирование процесса обработки полового стимула. Таким образом, интерпретируя
данные этих отчётов на основании нейрофеноменологической модели, можно заключить, что
упомянутые в них поражения мозга «растормозили» уже имеющиеся парафилии, которые были у
пациентов в латентной форме, а не изменили сексуальные предпочтения.
Есть нейроанатомические, нейрофизиологические исследования парафилий, результаты которых
были интерпретированы на основании нейрофеноменологической модели. Например, Борис Шиффер
показал, что у гетеросексуальных педофилов, в отличие от здоровых лиц, при сексуальном
возбуждении не наблюдается активность в орбитофронтальная коре. Эти данные были им
интерпретированы как нарушение когнитивной стадии сексуального возбуждения. Другие авторы
отмечают нарушения эмоционального компонента на основании исследований, выявивших
дисфункциональные сдвиги в миндалине при педофилии. На 2014 год два нейроанатомических
исследования выявили аномалии в структурах миндалевидного комплекса у педофилов. Джеймс
Кантор с соавторами предположили, что проблема в случае парафилий не в каком-то одном или
нескольких компонентах процесса обработки сексуального стимула и соответствующих структурах
мозга, а в аномальной структуре связей между ними. Интересно, что подобные гипотезы выдвигаются
и в отношении других психических расстройств: есть предположения, что расстройства
аутистического спектра связаны с аномальными структурными и функциональными связями между
различными мозговыми областями (особенно между частями мозга, ответственными за обработку
социальных стимулов). Любопытно также то, что среди людей с расстройством аутистического
спектра распространённость парафилий повышенная.
Несмотря на современные средства нейровизуализации, однотипные протоколы обработки
данных (воксел-ориентированная морфометрия (англ.)русск.), результаты исследований парафилий
очень гетерогенны, что делает сложной однозначную интерпретацию накопленного массива данных на
основании нейрофеноменологической модели. Авторы обзора исследований парафилий на 2014 год
констатировали, что исследования в этой области находятся в зачаточном состоянии, отметили
методологические ошибки авторов исследований (небольшие основные и контрольные группы,
неразличение парафиликов от сексуальных преступников, смешивание парафиликов разной
сексуальной ориентации в одной группе, например гетеросексуальных и гомосексуальных педофилов),
подвергли критики традиционные протоколы обработки данных, используемых в фМРТ-
исследованиях, а также предложили пути преодоления обозначенных проблем для будущих
исследований.

Билет 30. Вопрос 3. Сравнительный анализ методов пато- и нейропсихологической

диагностики эмоционально-личностной сферы.
В диагностической практике медицинского психолога постоянно используется два  стандартных
формата обследования: нейропсихологический и патопсихологический, которые позволяют
качественно оценить уровень и степень психических нарушений.
В них входит диагностика:
высших психических функций (ВПФ),
эмоционально-волевой сферы,
личностной сферы пациента.
Высшие психические функции (ВПФ) это:
восприятие (зрительный, слуховой, соматосенсорный гнозис),
внимание (произвольное, непроизвольное; различные функции внимания),
память (зрительная, слухо-речевая; кратковременная и долговременная),
речь (импрессивная и экспрессивная),
мышление (различные компоненты ассоциативного процесса).
Нейропсихологическое обследование позволяет выявить структуры головного мозга,
пострадавшие в результате данных нарушений (а также, бассейн кровоснабжения той или иной
мозговой артерии), что может использоваться в неврологической практике, может быть ценной
информацией для врачей-неврологов, нейрохирургов, нейропсихологов.
В данном обследовании используется около 20-30 проб/тестов.
Среднее время работы 1,5-2 часа. Иногда требуется дополнительная часовая встреча для
полноценной диагностики нарушений.
Показания для диагностики:
последствия черепно-мозговой травмы,
последствия инсульта
пациентам с онкологией головного мозга
энцефалопатии различного генеза (происхождения): токсического (отравления хим. веществами,
алкоголем), гипертонического (при повышенном артериальном давлении), травматического
(последствия травм), нейроинфекций, врожденной патологии головного мозга и тп.  
Нейропсихологическое обследование можно проводить и в период нахождения пациента в
клинике или в ранний период амбулаторного долечивания после стационара. Такая диагностика
позволяет уже на ранних этапах (2-6 месяцев после черепно-мозговой травмы или инсульта), в той или
иной степени, спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. Позволяет понять, какой вид
психических процессов требует максимального внимания при восстановлении нарушений; какие
реабилитационные мероприятия, упражнения будут эффективны для этого. 
Далее назначаются встречи для коррекции речевых, психических или даже двигательных
нарушений для скорейшего восстановления пациента (в занятия входят упражнения, в том числе по
разработке мелкой моторики, координации движений, мышечной силы и т.п., которые активируют те
участки мозга, которые могут компенсировать дефект).
Число занятий варьирует от 3 до 15, они могут быть «разбросаны» с периодичностью от
нескольких раз в неделю до одного раз в месяц, с рекомендацией явиться через полгода или год. Все
зависит от тяжести нарушений, прогноза течения заболевания.
Второй вид обследования — патопсихологическое — позволяет оценить не столько
структурные, а патологические функциональные нарушения в психической сфере. В этом виде
заключений также  проводится диагностика всех психических процессов (восприятия, памяти,
мышления, речи, эмоционально-волевой и личностной сферы пациента). Во многом эти виды
обследований схожи, однако, существуют определенные отличия в технике проведения обследования,
применяются различные пробы, разные критерии оценки.
В данном обследовании используется около 15-20 проб/тестов.
Среднее время работы 1-2 часа. Иногда требуется дополнительная часовая встреча для
полноценной диагностики нарушений.
Чаще всего патопсихологическое исследование применяется в психотерапевтической или
психиатрической практике. 
Показания для диагностики:
здоровые люди, имеющим временные психологические проблемы,
клиенты/пациенты, имеющие нарушения невротического или даже психотического уровней.
пациентам с черепно-мозговыми травмами, с ДЦП, энцефалопатиями различного генеза, с
эпилепсией, после инсультов, и в связи с онкологией головного мозга (где не требуется диагностики
точного очага поражений);
больным алкоголизмом,
пациентам с психосоматическими заболеваниями,
после перенесенных операций,
с последствиями травм (электротравмы, переломы и т.п.), т.е. пациентам с широким кругом
заболеваний.
Кроме того, в нем нуждаются пациенты, у кого есть подозрение на психическое заболевание -
для дифференциальной диагностики подобных нарушений (какие виды нарушений можно лечить у
психиатра, какие — у психотерапевта, какие — у психолога).
После патопсихологической диагностики, которая часто проводится на первой встрече,  даются
рекомендации по дальнейшей коррекции, назначается количество встреч с медицинским психологом
(если это клиент может проходить коррекцию у психолога, а не у психотерапевта или психиатра).
Таким образом, патопсихологическое исследование более универсальное. Его можно
рекомендовать широкому кругу пациентов/клиентов психолога, психотерапевта, психиатра, врачей
различных специальностей, имеющих те или иные психологические проблемы.
Нейропсихологическое заключение рекомендовано пациентам неврологических/
нейрохирургических отделений, чья патология головного мозга требует установления точной
локализации дефекта, восстановления пострадавших психических функций. 
Методы патодиагностики эмоционально-личностной сферы:
Опросник САН. Это бланковая методика, разработанная в Первом Московском медицинском
институте им. И. М. Сеченова, предназначена для оперативной оценки самочувствия, активности и
настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник).
Сущность оценивания заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с
рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов (3 2 1 0 1 2 3) и
расположена между тридцатью парами слов противоположного значения, отражающих подвижность,
скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также
характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить
цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования.
При обработке эти цифры перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий
неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1
балл; следующий за ним индекс 2 — за 2; индекс 1 — за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной
стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (учтите, что полюса шкалы
постоянно меняются). Итак, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а
отрицательные — низкие. По этим “приведенным” баллам и рассчитывается среднее арифметическое
— как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению, Например, средние оценки
для выборки из студентов Москвы равны: самочувствие — 5,4; активность — 5,0; настроение — 5,1.
Следует у помянуть, что при анализе функционального состояния важны не только значения
отдельных его показателей, но и их соотношение. Дело в том, что у отдохнувшего человека оценки
активности, настроения и самочувствия обычно примерно равны. А вот по мере нарастания усталости
соотношение между ними изменяется за счет относительного снижения самочувствия и активности по
сравнению с настроением.
Тест-опросник “Оценка настроения”.
Применение опросника САН часто затруднительно в силу свойственной многим людям
недостаточно тонкой дифференцировки своего функционального состояния. Однако этот опросник
отнюдь не единственный способ оценки состояний, в частности настроения, и среди прочих методик
тест-опросник “Оценка настроения” привлекает как своей краткостью, так и простой формой вопросов
и ответов. В опроснике предлагается 21 фраза (вопрос), на которые следует ответить одним из трех
вариантов ответов: “да”, “нет”, “наоборот” (противоположное чувство). По ответам составляется мне-
ние о том, какое настроение преобладает в момент обследования: обычное, эйфорическое или
негативное (астенизированное).
Оценка результатов проводится по следующим критериям.
Настроение: 9 баллов — 20 ответов “нет”; 8 баллов — 19 ответов “нет”; 7 баллов — 18 ответов
“нет”; 6 баллов — 16—17 ответов “нет”; 5 баллов — 13—15 ответов “нет”, 4 балла — 10—12 ответов
“нет”; 3 балла — 8-9 ответов “нет”; 2 балла — 6—7 ответов “нет”;
1 балл — 5 и менее ответов нет.
Астеническое состояние: ответы “да” в вопросах 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 18, 14, 15, 18, 19, 20;
ответы “наоборот” в вопросах 1, 6, 8, 12, 16, 17. Чем меньше указанных ответов, тем лучше состояние:
9 баллов — 1—2 ответа; 8 баллов — 3 ответа; 7 баллов — 4 ответа;
6 баллов —5—6 ответов; 5 баллов —7—8 ответов; 4 балла —9—10 ответов; 3 балла — 11—13
ответов; 2 балла — 14—15 ответов.
Состояние эйфории: ответы “да” в вопросах 1, 6, 8, 12, 16, 17; ответы “наоборот” в вопросах 2,
3, 4, 5, 7,9,10,11,13,14,15,18,19,20. Чем больше указанных ответов, тем более выражено эйфорическое
состояние (неадекватно восторженная оценка событий): 9 баллов — 6 ответов и ниже; 8 баллов — 7
ответов; 7 баллов — 8—9 ответов; 6 баллов — 10—11 ответов; 5 баллов — 12—13 ответов; 4 балла —
14—15 ответов; 3 балла — 16—17 ответов; 2 балла — 18—19 ответов; 1 балл — 20 ответов и более.
Набор вопросов:
1. Чувствую себя исключительно бодро.
2. Соседи (другие учащиеся и т. п.) очень мне надоели.
3. Испытываю какое-то тягостное чувство.
4. Скорее бы испытать чувство покоя (закончились бы урок, занятия, четверть и т.п.).
5. Оставили бы меня в покое, не беспокоили бы.
6. Состояние такое, что, образно говоря, готов горы свернуть.
7. Оценка по тесту неприятна, вызывает чувство неудовлетворенности.
8. Удивительное настроение: хочется петь и плясать, целовать от радости каждого, кого вижу.
9. Вокруг меня очень много людей, способных поступить неблагородно, сделать зло. От любого
человека можно ожидать неблаговидного поступка.
10. Все здания вокруг, все постройки на улицах кажутся мне удивительно неудачными.
11. Каждому, кого встречаю, способен сказать грубость.
12. Иду радостно, не чувствую под собой ног.
13. Никого не хочется видеть, ни с кем не хочется разговаривать.
14. Настроение такое, что хочется сказать: “Пропади все пропадом!”
15. Хочется сказать: “Перестаньте меня беспокоить, отвяжитесь!”
16. Все люди без исключения мне кажутся чрезвычайно благожелательными, хорошими. Все они
без исключения мне симпатичны.
17. Не вижу впереди никаких трудностей. Все легко! Все доступно!
18. Мое будущее мне кажется очень печальным.
19. Бывает хуже, но редко.
20. Не верю даже самым близким людям.
21. Автомашины гудят на улице резко, но зато эти звуки воспринимаются как приятная музыка.
Методика “Самооценка эмоциональных состояний”
 Довольно простым опросником для самооценки эмоциональных состояний является методика,
разработанная американскими психологами А.Уэссманом и Д.Риксом (в данном случае приводится ее
сокращенный вариант).
Измерение в этой методике производится в десятибалльной (стеновой) системе. Испытуемому
дается инструкция: “Выберите в каждом из предложенных наборов суждений то, которое лучше всего
описывает ваше состояние сейчас. Номер суждения, выбранного из каждого набора, запишите в
соответствующей строке для ответов”.
Измеряются следующие показатели:
П (показатель) 1 — С (самооценка) “Спокойствие – тревожность” (индивидуальная самооценка
— И1 — равняется номеру суждения, выбранного испытуемым из данной шкалы. Аналогично
получаются индивидуальные значения по показателям П2, ПЗ, П4);
П2 — С “Энергичность — усталость”;
ПЗ — С “Приподнятость — подавленность”;
П4 — С “Чувство уверенности в себе — чувство беспомощности”;
П5 — С — суммарная (по четырем шкалам) оценка состояния: И5 = И1 + И2 + ИЗ + И4, где И1,
И2, ИЗ, И4 — индивидуальные значения по соответствующим шкалам.
Методика цветовых выборов М. Люшера — проективная методика исследования личности.
Основана на субъективном предпочтении цветовых стимулов. Опубликована М. Люшером в 1948 г.
Стимульный материал состоит из стандартных разноцветных, вырезанных из бумаги квадратов
со стороной 28 мм. Полный набор состоит из 73 квадратов 25 различных цветов и оттенков. Обычно
используется неполный набор из 8 цветных квадратов. Основными цветами считаются (в порядке
присвоенного им номера) синий, зеленый, красный, желтый, а дополнительными — фиолетовый,
коричневый, черный и серый (нулевой). Упрощенная процедура обследования (для восьми цветов)
сводится к одновременному предъявлению всех цветных квадратов на белом фоне и просьбе выбрать
один наиболее понравившийся, приятный. Выбранный квадрат переворачивается и откладывается в
сторону, затем процедура повторяется. Образуется ряд квадратов, в котором цвета располагаются по
их привлекательности для обследуемого. Первые два цвета считаются явно предпочитаемыми, третий
и четвертый — предпочитаемыми, пятый и шестой — нейтральными, а седьмой и восьмой —
вызывающими антипатию, негативное отношение.
Психологическая интерпретация полученного ряда субъективного предпочтения цвета опирает-
ся, во-первых, на предположение о том, что каждому цвету присуще определенное символическое
значение, например: красный — стремление к власти, доминированию, а зеленый — упорство, на-
стойчивость. Во-вторых, считается, что ряд цветового предпочтения отражает индивидуальные
особенности обследуемого. При этом выделяется функциональная значимость позиции, занимаемой
конкретным цветом. Например, первые две позиции ряда полагаются как определяющие цели
индивидуума и способы их достижения, а две последние — подавленные потребности, символи-
зируемые данными цветами. Выбор в области основных цветов связывается с тенденциями осо-
знаваемыми, а среди дополнительных — со сферой бессознательного.
В разработанной М. Люшером теории личности два основных психологических измерения:
активность — пассивность и гетерономность — автономность.
Метод Роршаха. Стимульный материал метода Роршаха (Н. Rorschach, 1921) состоит из 10
таблиц с полихромными и одноцветными симметричными изображениями, “пятнами”.
Каждое изображение демонстрируется обследуемому последовательно, при этом ему
предлагается ответить на вопросы: “Что это может быть? На что это похоже?” В процессе
исследования обследуемый не получает никакой дополнительной информации. Все интересующие
экспериментатора вопросы могут быть заданы только после окончания исследования.
Полученные ответы-интерпретации дословно протоколируются. Формализация интерпретаций
проводится по следующим пяти счетным категориям.
1. Локализационная особенность интерпретации. Здесь регистрируется, был ли представленный
ответ целостным, т.е. охватывающим все изображение (W), или относился к какой-либо детали (D,
Dd).
2. Детерминанты, или характеристика “качества” ответа. При создании образа обследуемый
может отдавать предпочтение форме изображения (F) или выделять цвет, который может быть в
различных сочетаниях с формой (FC, CF, С), полутона (с’, с), усматривать в созданном образе
движение (М).
 3. Знак формы. Форма оценивается положительным (+) или отрицательным знаком (-), который
показывает, насколько адекватно отражены форма пятна, его контуры в созданном образе. В качестве
критерия служат интерпретации здоровыми соответствующих изображений и их деталей.
4. Учет содержания интерпретации, которое может быть самым разнообразным. Например,
изображение трактуется как человек (Н), животное (А), огонь (Fi) и т.д.
5. Дополнительные факторы. Прежде всего, здесь может быть отмечена оригинальность (Or) или
популярность (Р) интерпретации, а затем уже и те факторы, которые не имеют особо разработанной
системы обозначений, представляя собой важные качественные характеристики ответа (например,
персеверации, описание вместо интерпретации и т. п.).
Показатель оригинальности ответов различается в зависимости от четкости формы. При ответах
по форме и цвету и чисто цветовых показатель оригинальности обозначается знаком (-) и
свидетельствует не об оригинальности мышления или фантазии, а о патологической дезорганизации
мышления. Учет дополнительных факторов позволяет получить ценные данные, особенно при
обследовании психически больных.
Таким образом, каждая интерпретация обследуемого получает определенный формализованный
вид, например:
табл. II — “два человека, пожимающих друг другу руки”. Ответ приобретает вид: WM+H, т. е.
изображение интерпретировано в целом (W), обследуемый видит человеческие существа в движении
(М), знак формы положительный, поскольку большинство обследуемых усматривают здесь двух
людей, по содержанию — человек (Н).
В многочисленных исследованиях была выработана определенная психологическая
характеристика показателей метода Роршаха. Рассмотрим психологическое значение некоторых
показателей.
Прежде всего, о том, что представляет различный подход обследуемого к интерпретации
изображений (выбор целого или деталей). Значительное количество целостных интерпретаций с
положительным знаком свидетельствует о богатстве воображения, способности к синтезу, критич-
ности ума. Если появляются целостные интерпретации с отрицательным знаком формы, это
рассматривается как нарушение в синтезе, отсутствие критичности.
Выбор детали изображения для построения образа является наиболее частым и свидетельствует
(при наличии положительной формы) о конкретной интеллектуальной активности обследуемого.
Мелкие дробные детали (Dd) с негативной формой появляются преимущественно у психически
больных, для здоровых они нехарактерны.
Как уже указывалось, детерминанты являются важнейшими категориями подсчета, основная
информация о личности, по Н. Rorschach, может быть получена только при тщательном изучении
“качества” ответов.
Наиболее часто в протоколах исследования, по Н. Rorschach, появляется детерминанта формы.
Перцептивная деятельность обследуемого в процессе нахождения “сходства” связана с привлечением
данных из прошлого опыта. Необходима также и критичность подхода к актуализируемым образам,
выбор наиболее отвечающего форме изображения. В связи с этим процент положительных форм
выступает в качестве своеобразного показателя “четкости перцепции”, который рассматривается как
отражающий некоторые интеллектуальные особенности личности.
Кинестетические интерпретации (М), по данным литературы, характеризуют степень внутренней
активности, творческое воображение, свидетельствуют о глубоких и наиболее индивидуальных
тенденциях личности.
С этим можно вполне согласиться, ибо здесь, помимо установления сходства, снятия
неопределенности, что уже само по себе требует определенного уровня активности, появляется
качественно новый элемент — внутренняя активность, не обусловленная внешними факторами,
поскольку движения как такового в изображении не содержится.
Интерпретации, в которых учитывается цвет изображения, относятся к оценке эмоциональной
сферы, причем степень участия формы указывает на различные виды контроля со стороны интеллекта.
Реже в протоколах появляются ответы с учетом различных оттенков и густоты серого цвета (с’,
с). К этой разновидности ответов относятся определение поверхностей (шероховатая, гладкая и т. п.),
учет светотени (рентгеновские снимки, дым и др.). Интерпретация этих показателей, пожалуй,
наименее разработана. В целом можно сказать, что эти ответы рассматриваются как обозначающие
беспокойство, тревожность.
 Анализ проблемы дает основания думать, что метод Роршаха в патопсихологии окажется
полезным, главным образом, в плане диагностики индивидуальных свойств личности, особенно в
психотерапевтической и реабилитационной работе. Использование его в целях нозологической
диагностики представляется нам менее перспективным, однако и здесь данные, получаемые с
помощью метода Роршаха в комплексе с другими экспериментально-психологическими методами и
методиками, существенно дополняют картину патопсихологического синдрома.
Тематический апперцептивный тест (ТАТ) предложен Н.A. Murrey и С. Morgan (1935) и
состоит из 29 картин с определенными изображениями и одной белой карты, которую предъявляют
обследуемому для того, чтобы он вообразил на ней любую картину.
Всего обследуемому, в зависимости от пола и возраста, при проведении исследования
предлагается, как правило, 20 картин в 2 сеанса. Однако допускаются и отступления от этих правил,
поскольку существуют различные модификации исследования.
Задача обследуемого — по каждой из предъявляемых картин составить небольшой связный
рассказ (из расчета в среднем 5 мин. на картину). Проводя исследование по ТАТ, обычно
предупреждают, что речь идет об исследовании воображения или же, об особенностях литературного
творчества. В действительности же главное, на что обращается внимание в рассказах обследуемого, —
о ком и о чем он будет говорить, какие ситуации создаст, как разрешит в содержании рассказов
конфликты и в случае их наличия выявится ли в рассказах определенная типическая, многократно
повторяемая ситуация.
В процессе исследования в зависимости от целей обследуемому могут быть заданы вопросы
типа: “О чем сейчас думает этот человек?”, “Какова его профессия?” и т. п. В целом, как правило, в
задачу обследуемого включается условие, требующее осветить в рассказе три основных момента: что
привело к ситуации, изображенной на картине, что происходит в настоящий момент, чем эта ситуация
закончится?
Рассказы обследуемого записываются дословно, с фиксацией пауз, интонаций и других
выразительных движений. Обычно прибегают к стенограмме или скрытому магнитофону, иногда
обследуемый сам записывает свой рассказ.
Прежде чем приступать к интерпретации совокупности рассказов, экспериментатор должен
располагать всеми возможными сведениями об обследуемом (семейное положение, профессия, возраст
и т. д.). В случае если обследуемый психически больной, необходимо тщательное изучение анамнеза,
истории болезни.
По мнению одного из авторов этого метода, известного американского психолога Н.A. Murrey,
диагностическая ценность ТАТ основывается на признании существования в человеческой психике
двух ярко проявляющихся тенденций. Первая из них выражается в стремлении каждую многозначную
ситуацию, с которой сталкивается человек, истолковывать в соответствии со своим прошлым опытом
и личными потребностями. Вторая тенденция состоит в том, что во всяком литературном творчестве
автор опирается на собственные переживания и сознательно или бессознательно изображает
собственные потребности, чувства в личностях и характерах выдуманных героев.
Таким образом, согласно гипотезе Н.A. Murrey, обследуемый будет говорить в созданных
рассказах о себе или наделять выдуманных лиц своими знаниями, приписывать им свои чувства и
переживания.
Для объяснения деятельности, поведения личности Н.A. Murrey использует понятие потребности
(один из основных терминов в предложенной им теории личности), которая представляет собой
“внутреннюю силу организма”, часто выступающую как определенного рода ответ на “давление”,
оказываемое средой. Соединение давления с вызванной им потребностью называется темой, следова-
тельно, тема является динамической структурой взаимодействия среды и личности, или “краткого
единства”, в отличие от “продолжительного единства”, которое составляет целую жизнь человека.
Ряды соединяющихся между собой тем составляют сложные темы.
Гипотетический процесс, названный Н.A. Murrey потребностью и появляющийся после стимула,
толчка, предшествует двигательной реакции. Сами двигательные реакции обособленно от ситуации,
которой были вызваны, и цели, на которую направлены, названы им актами, которые подразделяются
на двигательные (проявления мышечной мускульной активности) и включающие проявления
вербальной активности.
Рассматривая возникновение потребностей, Н.A. Murrey предупреждает, что этот процесс
недостаточно изучен, и считает, что в определенной мере их развитие можно было бы отнести к
процессу образования условных рефлексов. Рефлекторная теория И.П. Павлова также оказала
значительное влияние на выделение автором первичных, или висцерогенных, и вторичных, или
психогенных, потребностей. Первые имеют наследственно закрепленный механизм, вторые — его не
имеют. Другие источники возникновения потребностей Н.A. Murrey ищет в таких явлениях, как
соревнование, подражание и т. п.
От S. Freud перенимается Н.A. Murrey с некоторыми изменениями деление личности на “Я”,
“Оно”, “Сверх-Я”. При этом полагается, что источник почти каждого явления — бессознательное.
Связь теории Н.A. Murrey с психоанализом реализуется также в том большом значении, которое автор
приписывает переживаниям человека в раннем детстве. Однако вопреки большинству психоанали-
тиков, Н.A. Murrey не считает импульсы, исходящие из бессознательного, ни анти-, ни асоциальными.
Теоретическое построение Н.A. Murrey направлено прежде всего на детальное раскрытие
мотивационного аспекта личности. В связи с этим автор выделяет (предупреждая, что не считает
данную классификацию совершенной и законченной) 44 переменных, соответствующих гипотетичес-
ким доминирующим процессам в психике. В их число входят 20 явных потребностей, 8 скрытых
потребностей, 4 потребности отнесены к внутренним состояниям и, наконец, 12 общих черт, которые
могут характеризовать отдельные личности. На выделение этих переменных и их последующую
интерпретацию (“агрессия”, “эксгибиционизм” и т. п.) самое значительное влияние, несомненно,
оказали психоаналитические концепции. Для характеристики отдельных потребностей автор дает в
своей работе описание лиц, которым эти потребности присущи в высокой степени.
Анализ полученных с применением ТАТ данных строится следующим образом: первым этапом
является выделение “героя”, с которым испытуемый идентифицирует себя (если это вообще имеет
место). Для решения этого вопроса автор метода предлагает ряд критериев (половой признак, статус,
роль и др.). Первейшая задача исследователя — детальное рассмотрение того, что чувствует, думает
или делает “герой”, установление того, что является в некотором роде уникальным. Каждое
проявление переменной оценивается по 5-балльной шкале.
Дальнейший этап — изучение “давлений” среды, сила каждого из них также подвергается
количественной оценке. Далее идет сравнительная оценка сил, исходящих от “героя”, и сил,
исходящих от среды. В руководстве к ТАТ (Н.A. Murrey, 1943) интересы и чувства рассматриваются
отдельно. Особое значение имеют позитивная и негативная оценки действующих в рассказе лиц.
Автор выделяет и формальный анализ, куда включается рассмотрение структуры, стиля
рассказов. Этот аспект анализа, по А.Н. Murrey, весьма полезен для вскрытия патологических
тенденций и состояний (мании, депрессии). Н.A. Murrey подчеркивает, что для правильного анализа
содержания рассказов необходимы известные сведения об обследуемом, некоторое знание его
прошлого и настоящего.
Автор считает, что заключения, полученные на основе анализа рассказов ТАТ, должны
рассматриваться как рабочие гипотезы, которые необходимо проверять другими методами, а не как
доказанные факты. Учитывается и недостаточно высокая надежность этого метода исследования
личности, ибо рассказы ТАТ отражают как мимолетные настроения обследуемого в данный момент,
так и настоящую жизненную ситуацию. Умелое использование биографических и других данных,
имеющихся у психолога, позволяет предполагать возможность тех или иных личностных тенденций.
D. Rapaport (1945), ставя под сомнение выдвинутый Н.A. Murrey принцип анализа рассказов
обследуемых при исследовании методикой ТАТ как проявления фантазирования, предлагает
рассматривать их как продукт познавательной деятельности при неопределенности стимульного
материала. Для интерпретации результатов им предлагается анализ формальных характеристик
построения рассказа, в первую очередь, любых отклонений от его стандартного построения. D.
Rapaport (цит. по Е. Т. Соколовой, 1980) различает такие категории формальных характеристик, как
чувства, переживания, возникающие у обследуемого в ситуации эксперимента; оценка персонажей
рассказа; выделение стремлений и установок, понимаемых как основные показатели мотивов
личности; препятствия или барьеры, возникающие в связи с реальными действиями других лиц или
социальных норм, препятствующих осуществлению стремлений обследуемого.
Б. В. Зейгарник, В. В. Николаева, Л. Б. Филонов (1972) приводят следующие основные категории
анализа рассказов обследуемых.
“Уход” — уклонение обследуемого от выполнения задания. Дается либо описание, иногда даже
излишне детализированное, либо сюжет строится формально, при этом отсутствует конкретное
содержание, либо обследуемый подменяет необходимость собственного построения сюжета
изложением готового материала, взятого из литературных произведений, кинофильмов и т. п., либо
обследуемый дает разветвленный вариант сюжета, легко переходя от одной сюжетной линии к другой,
рассматривая их как равноценные, равновозможные. “Уход” на все картины рассматривается как
проявление боязни испытания или затруднений в общении. Он может быть и следствием
интеллектуальной недостаточности. “Уход” в случаях описания отдельных картин обозначает либо
неприятие изображенной ситуации вследствие полного незнания особенностей жизненных коллизий
такого рода (чуждая среда), либо особую значимость ситуации для обследуемого.
Позиция персонажей может быть действенной, страдательной, созерцательной или агрессивной.
Все эти виды отражают соответствующие тенденции личности и имеют свои качественные
характеристики. Например, для действенной позиции характерны превалирование глаголов в
настоящем времени, отражающих стремление к изменению существующего положения путем
оперирования собственными возможностями, подчеркивание хорошего прогноза.
Категория солидаризации рассматривается как проявление понимания одного из персонажей,
разделения его взглядов, сочувствия ему. По особенностям солидаризации судят о присущей больному
системе межперсональных отношений.
Отступление от сюжетной линии характеризуется внезапным переходом от одного направления
рассказа к другому. Различаются отступления справочные, свидетельствующие о резонерских
тенденциях, и мемориальные, являющиеся показателями эгоцентричности. Частые отступления
характеризуются авторами как проявление “скачки идей”.
Ошибки восприятия (но не конфабуляции) — проявление нарушений баланса между внешними и
внутренними факторами восприятия, с доминированием последних.
Количество деталей свидетельствует о поведении обследуемого в ситуации эксперимента.
Например, малое количество деталей — проявление самостоятельности обследуемого, его
независимости и некоторого игнорирования окружающего.
Общее время рассказа характеризует сферу сознания обследуемого, присущее ей богатство
представлений, легкость возникновения ассоциаций. Длинный рассказ по одной из картин
свидетельствует о заинтересованности, длительные паузы — об аффективных реакциях.
Такая схема категорий для интерпретации рассказов по картинам ТАТ представляется
предпочтительной для использования в патопсихологии.
Вербальный проективный тест (ВПТ). Методика предложена в 1991 г. В.М. Блейхером и С.Н.
Боковым. Относится к методикам ряда ТАТ. В отличие от всех ныне существующих проективных
методик этой группы стимульный материал ВПТ носит вербальный характер, что позволяет избежать
одного из этапов апперцепции стимула — интериоризации стимульного материала во внутреннюю
речь, а это, в свою очередь, значительно укорачивает и облегчает процесс восприятия стимула. Второй
особенностью ВПТ является его большая предуготованность для работы с группами испытуемых с
теми или иными расстройствами мышления и эмоций. Связано это с тем, что восприятие смыслового и
эмоционального значения слов при многих патопсихологических состояниях существенно
нарушается. В наибольшей степени это касается шизофрении. Таким образом, ВПТ предоставляет
клиницисту и большие возможности для своевременной диагностики расстройств эмоциональности и
мышления, что, в свою очередь, влечет за собой и более своевременные мероприятия по лечению и
реабилитации. Наконец, еще одной особенностью и важным преимуществом ВПТ служит его
практически вневременной характер, так как процесс постарения языка происходит значительно более
медленно, чем изменение атрибутов материальной жизни людей. К тому же и в случае устаревания
некоторых лексических единиц стимульного материала методики их замена не будет сопряжена с
такими серьезнейшими трудностями, с какими, вероятнее всего, может быть сопряжена замена
стимульных таблиц ТАТ. Правда, именно такая особенность ВПТ ставит необходимость проведения
данной методики только у лиц, хорошо владеющих тем языком, на котором составлены стимульные
карточки.
Стимульный материал ВПТ состоит из двух серий карточек — основной и для проведения
параллельного исследования.
Каждая серия содержит по 19 предложений и 1 белую карточку. Кроме того, в каждой серии
содержатся мужской и женский варианты, отличающиеся друг от друга по личным местоимениям и
личным глагольным окончаниям.
Все предложения ВПТ отвечают следующим основным требованиям: 1) неструктурированность,
неопределенность их в сюжетном отношении, 2) ярко выраженная эмоциональная насыщенность, 3)
краткость. Предложения напечатаны на карточках прямоугольной формы размером 18 х 3 см. На
оборотной стороне каждой карточки находится ее порядковый номер в наборе. Каждому номеру
карточки соответствует определенная, теоретически обоснованная тема, отражающая ту или иную
сторону функционирования личности. Темы эти следующие: 1) отношение к долгу, 2) депрессивные,
суицидальные тенденции, 3) семейные взаимоотношения, 4) отношение к успеху, удаче, 5) отношение
к матери, 6) отношение к потере объекта любви, 7) агрессивные тенденции, 8) отношение к
авторитетам, вышестоящим лицам, 9) переживание радости, удовольствия, 10) отношение к будущему,
11) взаимоотношения между мужчинами (женщинами), 12) взаимоотношения между матерью и сыном
(дочерью), 13) страхи, тревожность, 14) сексуальные установки, конфликтность, 15) отношение к
смерти, 16) взаимоотношения между отцом и сыном (дочерью), 17) ожидания в отношении какой-то
сложной ситуации, 18) страхи и опасения (к опасности извне), 19) белая карточка — актуальные пере-
живания и проблемы, 20) чувство одиночества, страхи.
Примеры стимульных предложений (мужской вариант):
1) мысль об обещанном терзала его, 3) окаменевший, пошел он навстречу семье, 6) с ней он
потерял всякую опору, 10) с замиранием сердца думал он о поездке, 13) тревожный трепет пробежал
по его телу, 15) он поднялся на холм к вырытым могилам, 18) он вздрогнул, заметив шевелящиеся в
развалинах тени, 20) потянулись заборы, заколоченные окна, фонари, углы.
Техника проведения исследования сходна с таковой при классической методике ТАТ. Особо
надо вновь подчеркнуть, что всегда необходимо индивидуальное проведение исследования с
записыванием рассказов испытуемого исследователем; случаи, когда испытуемые записывают свои
рассказы сами, возможны лишь как крайнее исключение.
Если испытуемый говорит слишком быстро, так, что за ним очень трудно записывать, то следует
(ни в коем случае не прерывая его) начать повторять вслух то, что он произносит. Как правило, в
подобных случаях темп речи испытуемого замедляется.
Когда испытуемый по одному предложению составляет несколько рассказов, то все они
записываются, затем просят выбрать тот из них, который он считает самым значимым.
Опрос испытуемого в связи с проведением ВПТ осуществляется двукратно. Во-первых, перед
началом проведения методики собирают об испытуемом подробные сведения. Затем, уже имея их,
проводят ВПТ. После проведения методики уточняют некоторые обнаруживающиеся в ходе ее
проведения интересующие исследующего моменты. Такой порядок дает возможность оптимально
подойти к оценке личностных особенностей испытуемого и, как правило, очень положительно
воспринимается им, так как показывает, по его мнению, более полное соучастие врача или психолога в
решении проблем пациента.
Интерпретация результатов исследования проводится в рамках, традиционных для методик ряда
ТАТ. При этом выделяются следующие опорные пункты:
1) “момент” (“настоящее”) — о его наличии говорят в том случае, когда в сюжете рассказа
отражена сама ситуация предложения;
2) “прошлое” — исток ситуации, отображенной в сюжете рассказа в его связи с настоящим;
3) “будущее” — исход ситуации, отображенной в сюжете в его связи с настоящим;
4) “мысли” — отражают размышления, планы героя рассказа;
5) “чувства” — отражают переживания, эмоции героя рассказа;
6) “идентификация” и “солидаризация” — две очень тесно взаимодействующих и
взаимосвязанных друг с другом категории. Понятие “солидаризации” несколько шире и позволяет
судить о том, кто из героев рассказа ближе всего испытуемому, кому он отдает предпочтение, на кого
он хотел бы быть похожим;
7) “сферы” — интимная, сексуальная, семейная, профессиональная, морально-этическая,
общественно-политическая, личная, религиозно-мистическая;
8) “позиция” — может быть активной, пассивной, неопределенной и амбивалентной;
9) “конфликт” — может быть внешним, внутренним и так называемого общего типа
(экзистенциальный);
10) “система ценностей” — уверенность в себе; смелость, дерзания; успехи по службе;
спокойствие; мужество, самолюбие; правильное воспитание детей; радость материнства; готовность к
помощи; доброта; человеческое участие; собственная значимость, одаренность; рациональность;
общественный престиж; тактичность, тонкость; порядочность; духовная близость в браке; любовь;
альтруизм, чуткость, внимание к людям и т. д.;
11) “общий фон настроения”— должен обязательно определяться на момент проведения
исследования;
12) “комментарии” — подразделяются на оценочные, справочные и мемориальные;
 13) “пубертатные темы” — характеризуются упоминанием о дальних путешествиях, описанием
или упоминанием об экзотических местах, экзотических профессиях, именах и т. п., отрицательными
характеристиками старших по возрасту и положению (“злой”, “косный” и т. п.) и свидетельствуют об
эмоциональной незрелости личности, ее инфантильности, истероидности;
14) “особые темы” — проявление глубоких личностных дисгармоний. К разряду особых
относятся следующие темы: смерть, суицид, симптоматика соматических хронических, неизлечимых
заболеваний, симптоматика психических расстройств;
15) “перенос в условность” — нозологически неспецифическое патопсихологическое выражение
иррациональности в мышлении;
16) “переуточнения” — все имена собственные, дни недели, цифры, национальность и т. п.;
17) “символизация” — бывает личностной (не патологической) и патологической;
18) “нарушения логики” — представляют собой сборную группу различных родственных
феноменов и разделяются на явные нарушения логики; скрытые нарушения логики; нарушения
логики, нуждающиеся в проверке; уход от сюжета; невосприятие эмоционального подтекста
стимульного предложения;
19) “патология речи”;
20) “реминесценции”;
21) “штампы”;
22) “оценки представителям полов”;
23) “антисоциальные проявления в рассказах”;
24) “подробное описание внешних и внутренних страданий”;
25) “защита” — отражает обеспечение себе испытуемым наиболее удобного и результативного
способа действия.
Помимо подробно изложенных пунктов контент-анализа результатов выполнения испытуемыми
методики может быть предпринят и лексико-грамматический анализ их рассказов с целью выяснения
особенностей речи испытуемых, что имеет большое диагностическое значение. Однако такой
психолингвистический подход в настоящее время используется преимущественно только в сугубо
научных целях, требуя наличия специальных знаний, выходящих за рамки освещаемых в данном
руководстве.
При анализе результатов выполнения испытуемыми методики подробно, по каждому из
приведенных выше пунктов оценивается каждый из рассказов, а затем составляется сводная
комплексная характеристика обнаруженных личностно-мотивационных особенностей конкретного
испытуемого.
Опыт использования методики ВПТ в психиатрической клинике с целью диагностики
разнообразных нервно-патопсихологических нарушений в течение пяти лет позволяет сделать
следующие выводы:
1) методика успешно функционирует как новая проективная методика исследования личности;
2) методика имеет особую чувствительность к выявлению эмоциональных нарушений, позволяет
диагностировать их характер и степень выраженности, что дает возможность применения ВПТ при
различных расстройствах эмоциональной сферы.
В психологической литературе инструкции по применению многих методик представлены
самостоятельными руководствами. Наша задача состояла в ознакомлении с методиками, способом их
использования. Очень важно, однако, когда исследующий знает как можно больше методик, но еще
важнее, когда он понимает их значение и возможность получения с их помощью результатов,
необходимых для клинициста, психотерапевта.
Патопсихолог не только должен снабдить психиатра имеющими диагностическое значение
данными, но и представить психологическую структуру обнаруженных им изменений психической
деятельности, с которой связано возникновение патопсихологических симптомов.
Методы нейродиагностика эмоционально-личностной сферы:
Исследование эмоционально-личностной сферы
1. Особенности эмоционально-личностной сферы, оцениваемые по результатам
предварительной беседы
Во время предварительной беседы и нейропсихологического анализа высших психических
функций проводится клинико-психологическое исследование состояния эмоционально-личностной
сферы, которое включает оценку:
а) общего эмоционального фона больного;
 б) характера жалоб больного, самооценки больным своего состояния, переживания болезни
(изменение характера, безразличие, раздражительность, тревожность и т.д.);
в) заинтересованности больного в обследовании, отношения к выполняемому заданию;
г) эмоциональной реакции больного на неудачу в процессе эксперимента, его критичности к
собственным ошибкам, дефектам.
2. Оценка положительных и отрицательных эмоций через когнитивные процессы
А. Методики опознания эмоционального выражения лиц на фотографиях
Они включают в себя четыре варианта: “Ранжирование”, “Классификация”, “Четвертый
лишний”, “Узнавание (Данные методики представляют собой модификацию метода на опознание
лицевой экспрессии К. Изарда (1980), выполненную С. В. Квасовцом (1982) и Э. И. Шафиевой
(1990).”). Чаще используются “Ранжирование” и “Узнавание”.
Ранжирование. Тест состоит из двух серий, в каждой из которых больной должен ранжировать
фотографии по степени выраженности эмоций. В первой серии ему предъявляются шесть фотографий
лиц, отражающих разные положительные эмоции (от нейтрального состояния до ярко выраженной
радости), во второй – шесть фотографий, отражающих по степени и качеству отрицательные эмоции
(от нейтрального состояния до разной степени выраженности эмоций горя, страха, гнева). Больного
просят разложить фотографии по порядку, начиная от самой приятной до самой неприятной (1-я
серия) и наоборот (2-я серия).
Узнавание. Среди двенадцати фотографий три являются эталонами; из девяти остальных нужно
выбрать для каждой эталонной одну фотографию, изображающую сходную эмоцию. Инструкция:
“Выберите из девяти фотографий ту, на которой изображена та же эмоция, что и на предъявленной
Вам фотографии”.
Б. Метод запоминания и воспроизведения десяти “эмоциональных” и десяти “нейтральных”
слов (Метод предложен и апробирован Н. Я. Батовой (1984). Подробное описание см.: Хомская Е. Д.,
Батова Н. Я. Мозг и эмоции. - М.: МГУ, 1992 1 изд.; 1998 - 2 изд.).
Больному предъявляются сначала десять “эмоциональных” слов, выделенных в предварительном
эксперименте, с просьбой повторить все, что он запомнил. Потом предъявляются десять
“нейтральных” слов с той же инструкцией. В качестве “эмоциональных” слов используются слова,
связанные с ситуацией болезни: будущее, здоровье, болезнь, работа, жизнь, лечение, операция, планы,
коллектив, последствия и т.п. В качестве “нейтральных” слов используются такие, как явление,
практика, колонна, страна, время, образец, договор, форма, продукция, изобретение и т.п.
Анализируется влияние “эмоционального фактора” на продуктивность воспроизведения слов в
условиях непосредственного воспроизведения.
В. Метод свободных ассоциаций
Больному предъявляются последовательно десять слов, половина из которых “эмоциональные”,
половина – “нейтральные”, с просьбой дать несколько ассоциаций на каждое слово. С помощью
секундомера фиксируется время ассоциативной реакции. Анализируется влияние “эмоционального
фактора” на скорость и продуктивность ассоциативного процесса.
Опросник Спилбергера-Ханина для оценки ситуативной тревожности
Методика, предложенная Ч.Д. Спилбергером и адаптированная на русском языке Ю.Л. Ханиным,
позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство (личностная
тревожность), и как состояние (ситуативная тревожность). Шкалы самооценки Спилбергера включают
сорок вопросов-суждений, двадцать из которых предназначены для оценки ситуативной тревожности
(см. Приложение 2) и двадцать – для оценки уровня личностной тревожности (см. Приложение 3).
Шкала сниженного настроения Зунга
Шкала включает в себя двадцать утверждений, характеризующих проявления сниженного
настроения, субдепрессии.
Цветовой тест Люшера
Проективная методика исследования личности М. Люшера основана на субъективном
предпочтении цветовых стимулов. Стимульный материал состоит из восьми стандартных
разноцветных, вырезанных из бумаги квадратов. Синий, зеленый, красный и желтый считаются
основными цветами, а фиолетовый, коричневый, черный и серый (нулевой) – дополнительными.
Процедура обследования сводится к одновременному предъявлению всех цветных квадратов на белом
фоне и просьбе выбрать один наиболее понравившийся, приятный. Выбранный квадрат откладывается
в сторону, затем процедура повторяется. Образуется ряд квадратов, в котором цвета располагаются по
их привлекательности для обследуемого. Считается, что ряд цветового предпочтения отражает
индивидуальные особенности человека.
Опросник для оценки эмоциональности
Опросник тестирует эмоциональность как черту личности, т.е. устойчивую склонность и
способность индивида к переживанию четырех базальных эмоций: печали, гнева, страха и радости. Он
направлен на выявление эмоциональных переживаний, наиболее частых и типичных для больного,
появление которых не обязательно связано с чрезвычайными по степени эмоциогенности событиями,
стимулами и ситуациями. Опросник включает в себя 36 вопросов. Предусматривается четыре варианта
ответа на каждый вопрос: “безусловно да”, “пожалуй, да”, “пожалуй, нет”, “безусловно нет”.
Восприятие эмоционального тона сюжетных картин
Свободное изложение содержания картин. Анализ понимания их эмоционального смысла.
Восприятие эмоционального тона рассказов
Пересказ рассказов. Анализ понимания их эмоционального содержания.
Данные проективных тестов: Роршаха, ТАТ и др.
Стандартная оценка результатов исследования.
При анализе результатов отмечается общее состояние эмоционально-личностной сферы:
сохранность “эмоционального фактора”, наличие признаков нарушения в работе отрицательной или
положительной эмоциональной системы, эмоционально-личностные дефекты и др.
Таким образом, можно придти к выводу, что основная разница между патопсихологическими и
нейропсихологическими методами заключается в способе анализа полученных данных, а также в
рассмотрении разных сторон одного и того же процесса – мышления. Если патопсихологическое
исследование направлено на изучение непосредственной феноменологии, то есть того, что мы видим в
клинике, то нейропсихологическое производит анализ и сопоставление первичных дефектов,
непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных расстройств, которые возникают
по законам системной организации функций. Это сопоставление позволяет уяснить структуру
нейропсихологического синдрома в целом и поставить топический диагноз. Точность
нейропсихологических методов составляет до 97%, что подтверждено результатами зарубежных
исследований.
Патопсихологические методики, построенные на количественном анализе данных,
предоставляют возможность получить данные о структуре личности. В исследовании нарушений
мышления анализ личностных качеств имеет огромное значение, поскольку познавательная
деятельность в немалой степени определяется личностными диспозициями, а также особенностями
мотивационной сферы.
Ограничение нейропсихологии состоит в том, что её методы не предназначены для изучения
личности, поскольку личность человека невозможно свести к психическим процессам. Сфера, которую
затрагивает нейропсихологическая диагностика – это исследование эмоционально-личностных
нарушений, которое включает в себя оценку эмоциональных состояний, сознания.

Билет 31. Вопрос 1. Девиантное поведение, определение понятия. Классификация

основных видов и форм девиантного поведения.
Девиантное поведение — это, с одной стороны, поступок, действия человека, не
соответствующие официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе
нормам или стандартам, а с другой — социальное явление, выраженное в массовых формах
человеческой деятельности, не соответствующих официально установленным или фактически
сложившимся в данном обществе нормам или стандартам. Социальный контроль — механизм
социальной регуляции, совокупность средств и методов социального воздействия, а также социальная
практика их использования.
Исходным для понимания девиантного поведения служит понятие социальной нормы, которая
понимается как предел, мера допустимого (дозволенного или обязательного) в поведении или
деятельности людей, обеспечивающие сохранение социальной системы. Отклонения от социальных
норм могут быть:
позитивные, направленные на преодоление устаревших норм или стандартов и связанные с
социальным творчеством, способствующие качественным изменениям социальной системы;
негативные — дисфункциональные, дезорганизующие социальную систему и ведущие ее к
разрушению, приводящие к девиантному поведению.
 Девиантное поведение — своего рода социальный выбор: когда цели социального поведения
несоизмеримы с реальными возможностями их достижения, индивиды могут использовать иные
средства, чтобы добиться своих целей. Например, некоторые индивиды в погоне за иллюзорным
успехом, богатством или властью выбирают социально запрещенные средства, а иногда и
противозаконные и становятся либо правонарушителями, либо преступниками. Другим видом
отклонения от норм является открытое неповиновение и протест, демонстративное неприятие
принятых в обществе ценностей и стандартов, свойственные революционерам, террористам,
религиозным экстремистам и другим подобным группам людей, активно борющихся против общества,
внутри которого находятся.
Во всех этих случаях девиация выступает результатом неспособности или нежелания индивидов
адаптироваться к обществу и его требованиям, иначе говоря, свидетельствует о полном или
относительном провале социализации.
Формы девиантного поведения
Девиантное поведение относительно, потому что соизмеряется только с культурными нормами
данной группы. Например, преступники считают нормальным видом заработка вымогательство,
однако большая часть населения считает такое поведение девиантным. Это касается и некоторых
видов социального поведения: в одних обществах они считаются девиантными, в других нет. В целом
к формам девиантного поведения обычно относят уголовную преступность, алкоголизм, наркоманию,
проституцию, азартные игры, психическое расстройство, самоубийство.
Одной из признанных в современной социологии является типология девиантного поведения,
разработанная Р. Мертоном в русле представлений о девиации как результате аномии, т.е. процесса
разрушения базовых элементов культуры, прежде всего в аспекте этических норм.
Типология девиантного поведения Мертона основывается на представлениях о девиации как
разрыве между культурными целями и социально одобряемыми способами их достижения. В
соответствии с этим он выделяет четыре возможных типа девиации:
инновация, предполагающая согласие с целями общества и отрицание общепринятых способов
их достижения (к «инноваторам» относятся проститутки, шантажисты, создатели «финансовых
пирамид», великие ученые);
ритуализм, связанный с отрицанием целей данного общества и абсурдным преувеличением
значения способов их достижения, например бюрократ требует, чтобы каждый документ был
тщательно заполнен, дважды проверен, подшит в четырех экземплярах, но при этом забывается
главное — цель;
ретретизм (или бегство от действительности), выражающийся в отказе и от социально
одобренных целей, и от способов их достижения (пропойцы, наркоманы, бомжи и т.п.);
бунт, отрицающий и цели, и способы, но стремящийся к их замене на новые (революционеры,
стремящиеся к коренной ломке всех общественных отношений).
Единственным типом недевиантного поведения Мертон считает конформное, выражающееся в
согласии с целями и средствами их достижения. В типологии Мертона акцентируется внимание на
том, что девиация не является продуктом абсолютно негативного отношения к общепринятым нормам
и стандартам. Например, вор не отвергает социально одобряемую цель — материальное благополучие,
он может стремиться к ней с таким же рвением, что и молодой человек, озабоченный служебной
карьерой. Бюрократ не отказывается от общепринятых правил работы, но исполняет их слишком
буквально, доходя до абсурда. Вместе с тем и вор, и бюрократ — девианты.
Виды и формы
Существуют разные подходы к классификации девиантного поведения, как по сложности, так и
содержательно. Различия в классификациях вызваны тем, что разные отрасли науки (психология,
медицина, криминология и т.д.) и научные школы неодинаково понимают то, какие формы поведения
можно называть девиациями, как отличить норму от девиации, может ли поведенческая девиация
носить конструктивный (положительный) характер, или только деструктивный.
Р.К. Мертон в рамках своей теории структурного функционализма создал одну из первых
социологических классификаций поведенческих реакций человека (1938). В его модели представлены
5 способов адаптации индивидуума к условиям, существующим в обществе, каждый из которых
характеризуется тем, одобряет ли индивидуум цели общества и средства достижения обществом этих
целей (часть из этих реакций — по сути типы девиантного поведения):
Подчинение (подчинение целям, и средствам достижения целей общества);
Инновация (подчинение целям общества, но не средствам их достижения);
 Ритуализм (цель отбрасывается как недостижимая, но следование традициям остается);
Ретретизм (уход из общества, несогласие с целями и средствами достижения целей);
Мятеж (попытка ввести новый социальный порядок, меняются и цели, и средства).
В.В. Ковалёв в своей классификации (1981) выделил три типа девиаций:
социально-психологические девиации:
антидисциплинарное поведение;
асоциальное;
противоправное;
аутоагрессивное.
клинико-психопатологические девиации (патологические и непатологические).
личностно-динамические девиации: «реакции», «развития» и «состояния».
В классификации Ф. Патаки (1987) выделяются:
«ядро» девиантного поведения (стойкие формы):
преступность,
алкоголизм,
наркомания,
самоубийство;
«преддевиантный синдром» — комплекс симптомов, приводящих человека к стойким формам
девиантного поведения:
аффективный тип поведения;
семейные конфликты;
агрессивный тип поведения;
ранние антисоциальные формы поведения;
отрицательное отношение к учёбе;
низкий уровень интеллекта.
Ц.П. Короленко и Т.А. Донских (1990) предложили следующую классификацию поведенческих
девиаций:
нестандартное поведение (действия, выходящие за рамки социальных стереотипов поведения, но
играющие позитивную роль в развитии общества):
деструктивное поведение:
внешнедеструктивное поведение (направленное на нарушение социальных норм):
аддиктивное (использование каких-то веществ или специфической активности с целью ухода от
реальности и получения желаемых эмоций),
антисоциальное (нарушение законов и прав других людей);
внутридеструктивное поведение (направленное на дезинтеграцию самой личности: суицидное,
конформистское, нарциссическое, фанатическое, аутическое поведение).
В.Н. Иванов (1995) выделяет два уровня девиаций по уровню опасности для человека и
общества:
докриминогенный уровень — мелкие проступки, нарушение норм морали, правил поведения в
общественных местах, уклонение от общественно-полезной деятельности, употребление алкогольных,
наркотических, токсических средств, разрушающих психику, и другие формы поведения, не
представляющие серьёзной общественной опасности;
криминогенный уровень — действия и поступки, выражающиеся в преступных уголовно-
наказуемых деяниях.
Ю.А. Клейберг (2001) выделяет три основные группы девиаций:
негативные (например, употребление наркотиков),
позитивные (например, социальное творчество),
социально-нейтральные (например, попрошайничество).
Обобщая разные типологии поведенческих девиаций, Е. В. Змановская (2004) определяет
основными критериями классификации вид нарушаемой нормы и негативные последствия
отклоняющегося поведения. В её классификации выделено три основные группы отклоняющегося
поведения:
антисоциальное (делинквентное) поведение (противоречащее правовым нормам, угрожающее
социальному порядку и благополучию окружающих людей),
асоциальное (аморальное) поведение (уклоняющееся от выполнения морально-нравственных
норм, угрожающее благополучию межличностных отношений),
 аутодеструктивное (саморазрушительное) поведение (суицидальное, фанатическое, аутическое,
виктимное, рискованное поведение, пищевая зависимость, химическая зависимость и т.д.).
Матрица социальных девиаций Н.В. Майсак (2010) дифференцирует множество форм (примеров)
девиантного поведения внутри двух измерений, пересекающихся друг с другом:
девиации по характеру направленности и проявления:
конструктивное, творческое поведение (художественное, научное, техническое,
организационное, компьютерное творчество),
аутодеструктивное поведение:
аддиктивное (нехимическая и химическая зависимость),
суицидальное (парасуицидальное поведение и суицид),
внешнедеструктивное поведение:
противоправное поведение (административные правонарушения, делинквентное, криминальное
поведение),
коммуникативные девиации;
девиации по степени социальной одобряемости:
социально одобряемое и просоциальное поведение (адаптированное к нормам определенной
социальной группы),
социально нейтральное (не представляющее общественной опасности или с неоднозначными
критериями оценки),
социально неодобряемое:
асоциальное (отклоняющееся от морально-нравственных норм),
антисоциальное (отклоняющееся от правовых норм).

Билет 31. Вопрос 2. Организация и проведение консультативной работы в

геронтологической клинике.
Геронтоло́гия (от др.-греч. γέρων - «старик» и λόγος - «знание, слово, учение») - раздел медико-
биологической науки, изучающий явления старения, а также биологические, социальные и
психологические аспекты старения человека, его причины и способы борьбы с ним.
Составными частями геронтологии являются гериатрия - учение о болезнях, связанных с
инволюционными изменениями, а также особенности лечения и профилактики заболеваний в
пожилом и старческом возрасте. Она включает в себя:
- герогигиену, которая изучает вопросы общей и специальной гигиены людей старших
возрастных групп.
- геронтопсихология изучает психолого-поведенческие особенности людей пожилого и
престарелого возраста.
Геронтология - одна из наиболее сложных естественных наук, изучающая процессы старения и
все его аспекты. Гериатрия (с греческого «гер» - старик, «арис» - лечение) - это составная часть
геронтологии, включающая в себя медицинские аспекты старения. Гериатрия концентрирует свое
внимание на пропаганде здорового образа жизни, предотвращении и лечении заболеваний, а также
нетрудоспособности (инвалидности) в пожилом возрасте. Врачи-гериатры специализируются в
помощи людям пожилого возраста вести как можно более независимый образ жизни.
Клиническая психология, по мнению Ю.Ф. Полякова, не только важное направление
психологической науки, но и область практической деятельности десятков тысяч психологов. В чем
же состоит специфика работы психолога в геронтологии и гериатрии? Чем занимаются сегодня такие
психологи?
Во-первых, нейропсихологической диагностикой когнитивной сферы у пациентов с мнестико-
интеллектуальным снижением. Эта диагностика включает оценку психических функций пациента для
выявления структуры дефекта в нозологическом и этиологическом аспектах. Важной задачей является
описание текущего состояния психических функций и его динамики с точки зрения прогноза
негативных изменений и возможного восстановления психических функций и качества жизни
больного. Часто клинические психологи участвуют в оценке динамики состояния когнитивной сферы
пациентов позднего возраста в ходе лечения.
Во-вторых, проведением коррекционной работы (когнитивного тренинга) с пациентами с
признаками усиленного психического старения, при синдроме мягкого когнитивного снижения, при
деменциях, депрессиях и других психических заболеваниях позднего возраста.
 В-третьих, разработкой и проведением разных форм когнитивного тренинга при различных
вариантах нормального старения.
В-четвертых, нейропсихологической диагностической экспертизой дееспособности при
деменциях позднего возраста.
В-пятых, работой с родственниками больных депрессиями и деменциями позднего возраста с
целью выявления у них ранних симптомов мнестико-интеллектуального снижения и улучшения
качества жизни членов семьи.
Для решения перечисленных задач нейропсихологическая диагностика реализуется в разных
вариантах. Работая в гериатрической клинике, психолог может проводить комплексное
нейропсихологическое обследование, позволяющее оценить состояние большинства высших
психических функций и обеспечивающих их мозговых зон и систем. В ряде случаев это обследование
предваряется или дополняется применением портативных скринигновых методик, о возможностях и
ограничениях которых мы говорили выше.
Другой вариант деятельности нейропсихолога мы видим в тех случаях, когда он участвует в
решении научно-исследовательских задач, актуальных для развития, как клинической психологии
старения, так и геронтологии и гериатрии. Здесь классическое комплексное нейропсихологическое
обследование дополняется рядом специальных методик, направленных на более детальное изучение
интересующих исследователя аспектов психической деятельности или отдельных психических
процессов (например, произвольной регуляции, опосредования, памяти, пространственных функций,
восприятия времени).
Наконец, сегодня, все чаще работающие в гериатрической клинике психологи сталкиваются с
необходимостью включения в диагностическое обследование как нейропсихологических, так и
патопсихологических диагностических методик. Такая необходимость возникает, например, при
исследовании больных пожилого и старческого возраста, страдающих расстройствами аффективного и
шизофренического спектра, инволюционными параноидами. Патопсихологические методы позволяют
оценить специфические особенности познавательной деятельности и личности больных. Хочется
вспомнить в этой связи замечательного клинического психолога ФГБУ «НЦПЗ» РАМН Н.П.
Щербакову (1936-2012), которая успешно сочетала в диагностической работе применение
нейропсихологических и патопсихологических методик. Эта сфера психологической практики в
геронтологии и гериатрии, безусловно, заслуживает особого внимания, поскольку пока
патопсихология старения является скорее прикладным аспектом деятельности психологов, чем
теоретически фундированным направлением клинической психологии. Об этом свидетельствует
немногочисленность отечественных работ, посвященных патопсихологическим исследованиям
нормального старения и психических заболеваний позднего возраста (Критская, Литвак, 1985).
Таким образом, активность клинического психолога, работающего сегодня в геронтологии и
гериатрии, является достаточно разносторонней, требует серьезного багажа профессиональных
навыков (как в плане применения многочисленных диагностических методик, так и интерпретации
полученных с их помощью результатов). Это заставляет задуматься о качестве вузовской и
послевузовской подготовки специалистов по психологии старения, о необходимости передачи знаний
работающих ныне опытных профессионалов новым когортам молодых психологов, которые делаются
все более и более востребованными в практике геронтологии и гериатрии.

Билет 31. Вопрос 3. Стресс и ПТСР у детей и взрослых: диагностика и коррекция.

Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются, прежде всего, сверхсильным
воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические
последствия травматического стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом
стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации,
сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья.
В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы
симптомов:
1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу,
навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);
2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная
оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);
3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР
состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания,
повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»),
флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых»
событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со
вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей
при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения,
наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса,
психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая
инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной
жизненной позиции).
Учение о стрессе как об общем адаптационном синдроме при действии повреждающих агентов
было сформулировано Г. Селье в 1936 г., хотя и до него сходные явления наблюдали некоторые
физиологи и клиницисты.
Первоначально Г. Селье и его сотрудники уделяли внимание лишь биологическим и
физиологическим аспектам проблемы стресса. Поэтому традиционным стало понимание стресса как
физиологической реакции организма на действие отрицательных факторов, представляющих угрозу
для организма.
Стресс - состояние психического напряжения, возникающее у человека в процессе деятельности
в наиболее сложных, трудных условиях, как в повседневной жизни, так и при особых обстоятельствах.
Стресс это вид эмоционального психического состояния, которому личность подвергается в связи с
нервной и эмоциональной перегрузкой.
Стресс выражается общим адаптационным синдромом, проявляющимся независимо от качества
патогенного фактора (химический, термический, физический) и имеющим определенные стадии:
1 стадия - реакция тревоги, во время которой сопротивление организма сначала понижается
(«фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы («фаза противошока»);
2 стадия - устойчивости (резистентности), когда за счет напряжения функционирующих систем
достигается приспособление организма к новым условиям;
3 стадия - истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и
нарастает нарушение согласованности жизненных функций.
Первым попытался разграничить физиологическое и психологическое понимание стресса Р.
Лазарус. Он выдвинул концепцию, согласно которой разграничивается физиологический стресс,
связанный с воздействием реального физического раздражителя, и психический (эмоциональный)
стресс, связанный с оценкой человеком предстоящей ситуации как угрожающей, трудной. Однако, на
финальной стадии разработки своего учения Г. Селье стал говорить о двух видах стресса — дистрессе,
связанным с отрицательными эмоциональными реакциями, и эустрессе, связанном с положительными
эмоциональными реакциями. Это привело к тому, что в сферу этих понятий вошли все
физиологические явления, включая и сон.
Психические проявления общего адаптационного синдрома обозначаются как «эмоциональный
стресс» – т.е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным
изменениям в организме человека. Поскольку эмоции вовлекаются в структуру любого
целенаправленного поведенческого акта, то именно эмоциональный аппарат первым включается в
стрессовую реакцию при воздействии экстремальных и повреждающих факторов. В результате
активируются функциональные вегетативные системы и их специфическое эндокринное обеспечение,
регулирующее поведенческие реакции. Согласно современным представлениям эмоциональный
стресс можно определить как феномен, возникающий при сравнении требований, предъявляемых к
личности, с ее способностью справиться с этим требованием.
В случае недостатка у человека стратегий совладания со стрессовой ситуацией (копинг-
стратегии) возникает напряженное состояние, которое вкупе с первичными гормональными
изменениями во внутренней среде организма вызывает нарушение его гомео-стаза. Эта ответная
реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает
психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и
физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными,
стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических
повреждений.
При некоторых обстоятельствах вместо мобилизации организма на преодоление трудностей
стресс может стать причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при
большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными
трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стабильную форму. В этих
случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает, а
наоборот, постоянно активизирует центральные образования нервной вегетативной системы, а через
них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые
звенья, то они становятся основными в формировании заболевания. Первичные расстройства,
возникающие при эмоциональном стрессе в различных структурах нейрофизиологической регуляции
мозга, приводят к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы,
желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной
системы.
В рамках посттравматической патологии большинство авторов выделяют три основные группы
симптомов:
1) чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу,
навязчивые воспоминания, фобичecкoe избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);
2) периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная
оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);
3) черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).
Среди невротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСР
состояния: «солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания,
повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»),
флэшбэк-синдром (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о «непереносимых»
событиях), проявления «комбатантной» психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со
вспышками насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей
при замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения,
наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса,
психической вялости и стремления к покою), посттравматические рентные состояния (нажитая
инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной
жизненной позиции).
Говоря о эпидемиологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), авторы
следующие данные: синдром развивается у 50 – 80% перенесших тяжелый стресс . Морбидность
находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Среди детей мальчики оказываются более
чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки.
Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группе.
Например, после тяжелых ожогов ПТСР развивается в 80% у детей и лишь в 30% у взрослых. Это
связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей
возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий
подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования
нервной и сердечно-сосудистой системы.
Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные
ситуации, в литературе колеблются от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших
(в том числе с соматическими повреждениями).
По данным J.R.Davidson (1995), распространенность (показатель life-time prevalence) ПТСР
колеблется от 3,6 до 75% (у переживших экстремальные события). Соответствующие
эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны,
позволили установить ПТСР у 30% лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были
дополнительно выявлены у 22% участников войны.
В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель
распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80%. Случаи ПТСР в мирное
время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Но менее
выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,2-2,6 случаев на 1000 населения.
Исходя из вышесказанного, главная цель деятельности Психологической службы определяется,
как выявление у больных стрессовых состояний (вызванных как фактом травмы, так и фактом
пребывания в больнице) и оказание им первичной психологической помощи с целью предотвращения
качественных негативных изменений в личности больного ребенка.
 Четыре стратегии терапии, к которым могут быть сведены фактически все формы терапии
посттравматических стрессовых расстройств:
1. Поддержка адаптивных навыков Я. Существует множество Я-поддерживающих аспектов
терапии посттравматических стрессовых расстройств. Одним из наиболее важных являются
позитивные терапевтические взаимоотношения. Необходимо обеспечить развитие терапевтического
альянса, особенно если пациенту придется столкнуться с мучительными воспоминаниями и
переживаниями. Разумное объяснение предстоящих терапевтических вмешательств дает пациентам
чувство контроля над ситуацией, необходимое для поддержки нормального функционирования.
2. Формирование позитивного отношения к симптомам. Лица, страдающие
посттравматическими стрессовыми расстройствами, по определению, пережили событие, выходящее
за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны.
Многие терапевтические системы явно или неявно помогают пациентам признать, что их реакции,
учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны.
Эти стратегии имеют две основные цели: Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов
этими симптомами (другими словами, помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения);
Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои
собственные ресурсы;
Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к
симптомам, изменения атрибуции смысла.
3. Снижение избегания. 1. избегание аффектов или чувств: 2. избегание воспоминаний о
травмировавшем событии (амнезия): 3. поведенческое избегание (фобические реакции); 4. избегание
обсуждения произошедшего.
Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть
нейтрализована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут переработать травматический опыт
сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает
оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в
дальнейшем обостряет ситуацию. Например, избегание может стать более генерализованным, оно
может привести к нарушению общения с членами семьи и т.д.
4. Изменение атрибуции смысла. Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и
реакций пациента на нее является составной частью расстройства, одна из терапевтических стратегий
должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям.
Frederick определил еще одно атрибутивное изменение как обязательное условие эффективного
разрешения посттравматических стрессовых расстройств выработать ощущение “контроля над
травмой”. Можно охарактеризовать это ощущение как общую конечную цель, к которой стремятся все
терапевтические вмешательства.
Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия
клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему
необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку
домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.
Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с клиентами,
страдающими ПТСР, – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в
процессе своей работы. Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к
столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения
психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.
Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:
1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.
2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги –
аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.
3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и
изменения негативных установок.
4. Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к
психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.
5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только
проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.
Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для большинства больных,
переживших психотравму. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схемы жертвы
и ее взгляд на мир; воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни
психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание,
консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.
Групповая психотерапия ПТСР
Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направ лена на достижение
следующих психотерапевтических целей:
1. Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном
пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).
2. Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности
целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от
чувства стыда.
3. Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность
почувствовать универсальность собственного опыта.
4. Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность
травматического переживания каждого участника группы.
5. Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми
эмоциональное переживание.
6. Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и
достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.
7. Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает
поддерживающий и ободряющий эффект.
8. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет
уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).
9. Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с
другом.
10. Преодоление чувства собственной «не ценности» - «мне нечего предложить другому».
11. Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с
чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.
12. Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.
13. Возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о
себе (например, для жертв инцеста).
14. Укрепление уверенности в том. что возможен прогресс в терапии; важным основанием для
такою оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая даст опыт новых
взаимоотношений.
15. Принятие групповой идеологии, языка, которые лают возможность участникам группы
воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.
16. Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений,
которые происходят с каждым членом группы.
Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно
сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо
пропорциональна способности терапевта выслушать эмпатически этот рассказ. Любой признак
отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему
помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление.
Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не
соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не
демонстрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно
возникших тем и не отклоняет разговор в тс области, которые непосредственно не связаны с
травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная
тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.
Работа с травмированными пациентами требует большого эмоционального вклада от
терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства - вторичного ПТСР в результате того,
что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д.
Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышки воспоминаний), депрессий, чувства
беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения
психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и
неконтролируемого прорыва чувств.
 Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - дружелюбное отношение к самому
себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в
данной области. Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниэлю:
1. Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам:
бессоннице, головным болям, потению и т. д.
2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.
3. Ограничение собственных реакций.
4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость,
терпимость, готовность выслушать пациента.
5. Знание того, что у каждого чувства есть начало, середина и конец.
6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость
к собственному процессу созревания.
7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь.
8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их
воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.
9. Использование имеющихся контактов с коллегами.
10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.
11. Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.

Билет 32. Вопрос 1. Методы патопсихологического исследования: классификация

и общая характеристика.
Место и роль экспериментально-психологических методов в диагностике психических
расстройств.
В психиатрической литературе существуют разные точки зрения на место и роль
экспериментально-психологических методов в распознавании и диагностике психических
заболеваний, отражающие как недооценку, так и переоценку возможностей этих методов в решении
данной задачи. Разногласия в этом вопросе обусловлены прежде всего особенностями
общеклинических и психопатологических позиций психиатров, принадлежащих к разным школам и
направлениям, различием их исходных психологических концепций, а также широким диапазоном и
неоднородностью как самих экспериментально-психологических методик, так и принципов их
применения.
В отечественной психиатрии стало традиционным широкое использование методов
экспериментальной психологии в распознавании и клинико-нозологической диагностике психических
болезней.
Сначала экспериментально-психологические методы выступали в качестве своего рода
инструмента более утонченного психопатологического анализа, являясь его продолжением и
способствуя выявлению определенных психопатологических симптомов тогда, когда их обнаружение
клинико-психопатологическим методом затруднено. В этой простой вспомогательной функции
психологический эксперимент вошел в клиническую практику довольно рано (его применяли
В.М.Бехтерев, С.С.Корсаков, В.Ф.Чиж, А.И.Сербский, А.Н.Бернштейн и другие) и в настоящее время
активно используется не только специалистами-психологами, но и психиатрами. В психиатрии он
принимает форму "естественного эксперимента" в процессе общения врача с больным в рамках
обычной клинической беседы.
В процессе многолетнего сотрудничества клиницистов и психологов разработан ряд
психологических методик, оправдавших себя в психиатрической практике и прочно вошедших в
арсенал рабочих приемов клиницистов-психиатров и патопсихологов (Рубинштейн С.Я., 1970).
В многообразии методических приемов, используемых для получения дополнительных
дифференциально-диагностических (патопсихологических) данных в психиатрических клиниках
разных стран, нашли отражение весьма различные методологические принципы создания, отбора и
использования экспериментально-психологических методик (Зейгарник Б.В., 1962; 1976; Лурия А.Р.,
1963; Поляков Ю.Ф., 1974).
Один из основных и наиболее плодотворных путей, по которому успешно следует
патопсихология — экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания
(структуры) психических процессов — мыслительных, перцептивных, речевых, эмоциональных и т.д.
— при разных видах патологии мозга и использование этих данных в качестве дополнительных
клинико-диагностических критериев.
Этот подход характеризуется следующими методологическими принципами. Во-первых,
экспериментальные исследования (и соответствующие им методики) не унифицированы, поскольку
они предполагают своего рода "прицельность", т.е. направленность на анализ определенных видов
патологии психики. Эти методики, как правило, создаются для изучения конкретных вариантов
нарушения психической деятельности, хотя многие из них используются широко для выявления и
других нарушений психических процессов в соответствии с поставленной дифференциально-
диагностической задачей. В качестве примеров можно привести метод формирования искусственных
понятий, предложенный и примененный в психиатрии в связи с гипотезой о нарушении понятийного
мышления при шизофрении (Выготский Л.С, 1956), и метод классификации предметов, разработанный
для изучения "категориальности" психической деятельности (процессов абстракции и обобщения),
которые используются сейчас при изучении различных аспектов патологии мышления и при самых
разных заболеваниях.
Во-вторых, экспериментальные методики строятся по принципу моделирования определенных
(воспроизводимых и контролируемых) ситуаций, требующих от больного выполнения каких-либо
заданий, в процессе которых и проявляются интересующие экспериментатора изменения тех или иных
сторон психической деятельности. Например, метод исключения предмета ("четвертый лишний"),
требующий от обследуемого выделить из нескольких предъявленных предметов один и
аргументировать общность остальных. Этот метод моделирует деятельность, связанную с выделением
существенных признаков объектов и обобщением их, что позволяет анализировать способность к
отвлечению и абстракции.
В описанном подходе большое значение имеет определенный принцип анализа
экспериментальных данных, органически связанный с существом самих методических приемов.
Заключение экспериментатора строится на оценке не столько конечного результата (эффекта)
деятельности больного, сколько особенностей выполнения экспериментального задания.
Наряду с таким "прицельным" применением экспериментально-психологических методов в
психиатрической диагностике были попытки их принципиально иного использования.
В зарубежной клинической психологии значительное распространение получил подход,
основанный на использовании различных "универсальных", стандартизованных методов, в основном
психологических тестов, созданных, а затем привлеченных в клиническую практику, безотносительно
к существу исследуемой психической патологии. Эти методы не связаны с изучением структуры
самих психических процессов. Они направлены только на установление и определение выраженности
тех или иных "способностей", свойств психики.
Условно эти методы (тесты) делятся на две группы — интеллектуальные и личностные.
К первой группе относятся такие известные тесты, как метод Вине (и его вариант Стенфорд —
Бине), сконструированный для определения "умственного возраста" (коэффициент умственного
развития — 10) детей; методика Векслера, предназначенная для оценки общего уровня интеллекта", и
ряд тестов измерения специальных способностей (счетные способности, пространственная
визуализация, вербальное понимание и т.п.).
Вторая группа тестов прежде всего — набор проективных методик исследования,
использующих неопределенность, незавершенность стимульной ситуации для выявления некоторых
индивидуальных характеристик личности. Среди них наибольшей известностью пользуется метод
"чернильных пятен" Роршаха (1921) (созданный автором для изучения индивидуальных особенностей
зрительного восприятия и затем примененный для оценки некоторых свойств личности), а также
метод ТАТ, разработанный для диагностики индивидуально-психологических особенностей
воображения (а через них — личности) при предъявлении обследуемому неоднозначных сюжетных
изображений.
В последние десятилетия в психиатрии ряда стран наблюдаются снижение уровня клинико-
психопатологического анализа, недооценка биологической обусловленности природы психических
болезней и роли нозологического подхода в их диагностике. Довольно широкое применение
проективных методов в психиатрической практике по сути дела выражает характерную для
психиатрии и клинической психологии этих стран тенденцию к подмене психиатрической
диагностики диагностикой психологической.
Классификации методов исследования
 Для психологического исследования больных с психическими и поведенческими расстройствами
используют два основных метода:
1. Клинико-психологический метод: беседа (в том числе, сбор психологического анамнеза),
интервью, наблюдение, изучение продуктов деятельности.
В широком понимании клинико-психологический метод позволяет изучать не болезнь, а
больного, не столько классифицировать и диагностировать, сколько понимать и помогать. При этом он
обращен как к настоящему, так и прошлому человека, так как личность не может быть понята вне
процессов своего развития. Таким образом, клинико-психологический метод интегрирует всю
доступную психологу информацию, относящуюся к генезу личности больного и патологических
явлений.
Именно поэтому этот метод получил наибольшее распространение в современной медицинской
психологии, особенно в школе В.М. Бехтерева - В.Н. Мясищева, традиционно апеллирующей к
личности больного и его социальному функционированию. Кроме того, этот метод вместе с
экспериментально-психологическим, по существу, решает основные задачи диагностики личности не
только в рамках медицины, но и в смежных областях, в частности в медицинской педагогике,
профотборе, профориентации, социальной психологии и других.
Важнейшей особенностью клинико-психологического метода является то, что он принципиально
содержит в себе основные возможности экспериментального подхода к исследованию личности,
заключенные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических
экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией
человека. При клинико-психологическом исследовании каждый установленный факт может
интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог,
независимо от того, каким способом эти сведения получены. При этом интерпретация производится на
основании не только полученной от больного информации, но и всех профессиональных знаний, всего
личного жизненного опыта исследователя, необходимых для квалификации отдельных проявлений
личности испытуемого и установления причинно-следственных связей (Иовлев, 1978; Вассерман с
соавт., 1994).
В руках опытного патопсихолога этот метод является идеальным диагностическим
инструментом, позволяющим получить информацию об испытуемом, отличающуюся как большой
прагматической ценностью, так и высокой валидностью, то при недостатке квалификации
неформализованный характер получаемых результатов может создавать почву для неоправданно
расширительной трактовки данных, гипердиагностики, приписывания испытуемому нехарактерных
для него особенностей (в том числе по механизмам проекции и контрпереноса - собственных
личностных особенностей и эмоциональных состояний) (Анастази, 1982; Гуревич с соавт., 1993;
Шмелев, 1996).
2. Экспериментально-психологический метод: нестандартизованные (качественные) методы,
нейропсихологические методы, патопсихологические методы, стандартизованные (количественные)
методы, методы исследования интеллекта, методы исследования личности и психического состояния,
проективные методики, психосемантические методики.
Патопсихолог должен четко представлять возможности используемых психодиагностических
методов, и в первую очередь направленность метода, а также особенности техники, процедуры
психодиагностического исследования. По этим двум основаниям А.Г. Шмелевым (1996) разработана
более дифференцированная классификация психодиагностических методов.
Классификация психодиагностических методов по процедуре исследования:
Биографический метод.
В деятельности патопсихолога данная процедура предстает в виде психологического анализа
истории болезни и включает в себя элементы контент-анализа и герменевтики.
Психологический анализ истории болезни состоит из следующих основных компонентов:
— изучение объективного анамнеза жизни исследуемого;
— изучение субъективного анамнеза жизни — по данным клинико-психологической беседы;
— изучение динамики психической деятельности исследуемого за время пребывания в
стационаре (запись в дневниках дежурного медперсонала, дневниках истории болезни)
Наблюдение.
Включает в себя наблюдение больного во время проведения исследования.
Диалоговые методы.
 Основной диалоговый метод — это беседа, которая при обследовании детей и подростков может
дополняться различными игровыми интерактивными методами. Основные функции беседы —
установление доверительного контакта с исследуемым, собирание биографических сведений, анализ
субъективного отчета о динамике психического состояния, смыслового восприятия ситуации и
осмысления особенностей самосознания, личностных черт, особенностей характера, эмоционального
реагирования, реакции на стресс, фрустрации, конфликтов и других свойств личности.
Наблюдение, осуществляемое непосредственно связано с особенностями клинико-
психологической беседы. Беседа строится обычно свободно и не директивно, неформализованно, но в
ней обязательно должны присутствовать определенные компоненты. Наиболее важными из них
является, во-первых, опрос испытуемого по пунктам, имеющим значение для производства
исследования: анамнез жизни, особенности самосознания, динамика психического состояния,
отношение к ситуации исследования и т.п.; во-вторых, моделирование в рамках беседы разных
ситуаций диалогового взаимодействия с регистрацией поведения испытуемого.
Следует отметить, что эффективность наблюдения зависит от многих факторов, наиболее
существенными из которых являются: квалификация психолога; личность испытуемого — например,
легче наблюдать экстравертированных, нежели интравертированных испытуемых; природа черт
личности — так, явные черты, такие как импульсивность, властность, оцениваются точнее, чем
скрытые черты — такие, как объективность-субъективность и др. Это обстоятельство определяет еще
одну необходимую функцию наблюдения — формулировку гипотез, которые могут подвергаться
экспериментальной проверке и требуют применения соответствующих методов исследования.
Объективные тесты.
Характеризуются наличием правильных или нормативных ответов. В деятельности психолога
обычно используются психометрические методы (типа тестов Векслера, Равена), позволяющие
измерить уровень интеллектуального развития, классические патопсихологические методы
исследования познавательных процессов — внимания, памяти, мышления (10 слов, Опосредованное
запоминание по Леонтьеву, Пиктограмма, Классификация предметов, Исключение понятий,
Исключение предметов, Сравнение понятий, Аналогии, Счет по Крепелину, Проба Бурдона,
Отсчитывание, Таблицы Шульте и др.), с акцентом на качественный анализ данных, отличающихся от
нормативных.
Стандартизированные самоотчеты.
— Тесты-опросники. Опросники могут основываться на клини-ю-психологической типологии
личности (ММРI), типологии черт личности (16-факторный опросник Кеттелла), характера (опросник
Шмишека, ПДО А.Е. Личко), темперамента (опросник Стреляу, ЕР1 Айзенка), отдельных черт
личности и психических состояний (опросник субъективной локализации контроля Роттера, агрессии
Басса-Дарки, тревожности Спилбергера и др.).
— Субъективное шкалирование. Чаще всего в судебно-психоло-гической экспертизе применяют
шкалы самооценки по Дембо-Ру-бинштейн или более сложные техники выявления личностных
конструктов по Келли (репертуарные решетки и др.).
Проективные техники.
— Классическая словесная апперцепция. От испытуемых требуется дать вербальное описание
достаточно неструктурированного неопределенного стимульного материала или составить на его
основе рассказ (ТАТ, тест Роршаха, тест руки Вагнера и др.).
— Проективное предпочтение. Методы, основанные на выборе испытуемым одного или
нескольких из предлагаемых стимулов (цветовой тест Люшера, тест Сцонди, цветовой тест отношений
А.Эткинда и др.).
— Рисуночные тесты. Чаще всего используются рисунок человека, несуществующего животного,
семьи. Применяется достаточно унифицированная стандартизированная схема интерпретации.
Эффективен при работе прежде всего с детьми и подростками.
— Полупроективные тесты. К ним можно отнести тест Розенцвейга, методы незаконченных
предложений, Пиктограмму.
Анализ продуктов спонтанного творчества.
Применяется в тех случаях, когда в распоряжении эксперта-психолога есть рисунки, картины,
литературные произведения подэкспертного.
Классификация методов по объекту психодиагностики:
Индивидуально-психологические особенности:
— Темперамент (опросник Стреляу, опросник Айзенка).
 — Характер (опросник Шмишека, ПДО).
— Черты личности (опросник Кеттелла).
— Интегративные типы личности (ММРI).
Отдельные психические функции (патопсихологические методы исследования внимания,
памяти, мышления).
Функциональные и эмоциональные состояния (тест Люшера).
Интеллект (тест Векслера, матрицы Равена и др.).
Самосознание и самооценка (Репертуарные решетки Келли, шкалы самооценки по Дембо-
Рубинштейн).
Ценности, социальные установки (тест Рокича).
Эмоционально-мотивационная сфера (ТАТ, тест Роршаха, тест Розенцвейга и др.).
Саморегуляция (методика «Уровень притязаний» Хоппе, субъективная локализация контроля
Роттера).
При выборе конкретных методов психодиагностики важно учитывать и такую характеристику
тестов, как экологическая репрезентативность, т.е. приближенность эксперимента к реальным
условиям существования человека.
Так, если патопсихолога интересует общее интеллектуальное развитие испытуемого, то он будет
применять методы, направленные на изучение уровня обобщения и абстрагирования, в то же время
исследование проявлений мыслительных способностей в реальной жизни требует изучения и
ориентировки испытуемого в практических ситуациях, общей осведомленности.
При необходимости клинической диагностики испытуемого можно применять такие методы, как
тест Роршаха с искусственным стимульным материалом, а для исследования взаимодействия личности
с ситуацией более адекватными являются методики со стимульным материалом, близким к тому, с чем
сталкивается человек в обыденной жизни — например, тест Розенцвейга выявляет особенности
поведения испытуемых в конфликтных ситуациях, при фрустрирующих обстоятельствах; опросник
Кеттелла построен на альтернативном выборе вариантов поведения в реальных жизненных ситуациях.

Билет 32. Вопрос 2. Органические психические расстройства. Дегенеративные

эндогенные заболевания мозга.
Органические поражения головного мозга. Заболевания этого круга, этиопатогенетически
разного происхождения, носят разнообразный характер. Осевой синдром клинической картины -
расстройство сознания, которому могут сопутствовать растерянность, аффективная насыщенность
переживаний, нарушения восприятия, а в дальнейшем - деформация личности, которая протекает по
типу патохарактерологического развития. Причем наряду с эпилептоидным, паранойяльным и
эксплозивным вариантами развития отмечаются неврозоподобный, истероформный, импульсивный,
шизоидный, тревожно-мнительный и ипохондрический варианты - то есть вся гамма вариантов
невротического или психопатического развития, в зависимости от ведущей индивидуально-
личностной тенденции, уходящей корнями в преморбид личности больного.
Не только клиника заболевания, но и изменения личности при органическом заболевании зависят
от области поражения мозгового вещества и от величины дефекта. Чем грубее являются разрушения,
тем более четко проявляется недостаточность, в основном выражающаяся в нарушении мыслительных
процессов. Это могут быть четкие выпадения функций (речевые нарушения, расстройства зрения,
слуха, двигательные расстройства), тесно связанные с локализацией, если речь идет о травматическом
поражении ЦНС, что находит отражение, как в клинических, так и в нейро-психологических и
психофизиологических (электроэнцефалографических) показателях. Это могут быть и диффузные
изменения, которые развиваются в силу процессов перерождения мозговой ткани, вследствие
травматического поражения или при инфекциях и интоксикации. Снижение критики при органических
заболеваниях центральной нервной системы нарастает параллельно снижению уровня интеллекта.
Органические заболевания головного мозга разрушают в первую очередь наиболее тонкие
психические функции как в сфере мыслительных операций, так и в области мотивационно-
эмоциональных проявлений. Снижается интеллект, мышление становится более ригидным,
тугоподвижным. Снижается способность к обобщению информации, к пониманию абстрактных
понятий, к быстрому переключению с одного вида мыслительной активности на другой, к восприятию
сложных конструктов. Уменьшается объем запоминаемой информации, снижается способность к
концентрации внимания. Диапазон используемых слов становится все более ограниченным, тезаурус -
более примитивным; трудности осмысления новой информации ощущаются как непреодолимое
препятствие, что приводит у одних к тревожно-депрессивным, у других - к гневливо-раздражительным
реакциям. Эмоциональная сфера также становится более ригидной, негибкой. Трудности адаптации к
явлениям изменчивой окружающей жизни вызывают чувство неудовлетворенности и напряженность.
Наблюдение показывает, что у стеничных в преморбиде личностей в ответ на ощущение
собственной несостоятельности и сужение возможностей к самореализации повышается агрессивность
высказываний и поведения, получают развитие паранойяльные черты, неконформность поведения. В
дальнейшем (с развитием защитной реакции вытеснения) критика снижается, и тогда агрессивно-
импульсивные тенденции приобретают более брутальный характер. У индивидов ригидного типа
развитие личности чаще идет по эпилептоидному варианту.
При гипостеническом складе личности органическое заболевание обычно вызывает повышение
уровня тревожности, астенизацию, ипохондричность, навязчивые страхи, таким образом, развитие
симптомов по неврозоподобному варианту находится в зависимости от доминировавшей в преморбиде
тревожно-мнительной личностной базы, которая не достигала уровня клинической степени
выраженности, но была слабо намечена как преобладающая личностная тенденция.
Мир больного, личностные особенности которого меняются в связи с развитием процессов
органического порядка, становится более узким, приземленным. Ригидность мыслительных процессов
и инертность эмоционального переключения приводят к кумуляции негативных переживаний. Как в
котле с кипящей жидкостью и плотно закрытой крышкой, задержка и негибкость эмоциональных
проявлений, трудности охвата информации в целом приводят к накоплению аффекта и последующему
эмоционально-агрессивному взрыву.
Не успевая обобщать информацию, больной раздражается - и на себя, и (в еще большей степени)
на других, что проявляется реакциями ярости. Приспособительные механизмы теряют свою гибкость,
снижаются скорость и богатство ассоциаций. Интересы больного ограничиваются простыми
потребностями, направленными на сохранение здоровья и выживание. Материальные вопросы
ставятся во главу угла. В характере все больше проявляются черты зависти, ревности, жадности,
мелочной придирчивости, что нередко приводит к осложнениям в отношениях с близкими
окружающими или к сутяжно-кверулянтскому поведению, характеризующемуся стремлением
жаловаться на близких, на соседей, на жилищно-коммунальные службы, обращаясь в различные
государственные организации, в правоохранительные органы и другие инстанции.
В связи с тем что органическое заболевание под влиянием различных экзогенных факторов
может развиться у любого человека, принадлежащего в преморбиде к любому типу, профиль
психодиагностического исследования может носить разнообразный характер, в некоторой степени - и
в зависимости от тяжести заболевания. К таким выводам позволили прийти исследования, которые
проводились мной вместе с клиницистами (М.В. Вайнтруб) и сотрудниками психологической
лаборатории Московского НИИ психиатрии в 1968 - 1971 гг.
Общими для диффузно-органического поражения головного мозга являются изменения
психических процессов, которые в целом носят характер подавления (снижения) и примитивизации
(упрощения) наиболее сложно организованных функций и их тонкой дифференцированности.
Главными отличительными признаками органических заболеваний являются отчетливое
ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения личности.
Для обозначения всего комплекса органических психических расстройств используется понятие
психоорганического синдрома.
В соответствии с ведущим этиологическим фактором принято разделять органические
заболевания на эндогенные и экзогенные. Предполагается, что психосоциальные факторы не могут
быть основной причиной органических заболеваний. Однако следует всегда учитывать условность
принятых классификаций, поскольку индивидуальные проявления психоза отражают весь комплекс
взаимодействия внешних биологических и психологических факторов, наследственности и
конституционального склада.
Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга
(инфекции, интоксикации, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и пр.), обнаруживается
значительное сходство между проявлениями различных органических заболеваний. Одной из попыток
объяснить его является концепция экзогенного типа реакций, предложенная немецким психиатром К.
Бонгеффером (1908, 1910). В его работах высказывается мнение, что в процессе филогенеза
человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние
воздействия. Таким образом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают
однотипные реакции. Выводы К. Бонгеффера основывались на анализе проявлений инфекционных,
интоксикационных и травматических психозов. Появление в XX в. новых токсических веществ,
инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое поражение)
продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.
К синдромам экзогенного типа относят:
астенический синдром
синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, сумеречное расстройство, оглушение, сопор,
кома)
галлюциноз
эпилептиформные пароксизмы
корсаковский амнестический синдром
деменцию.
Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипичны для эндогенных функциональных
психозов (шизофрении и МДП). Однако среди проявлений органических заболеваний могут
встретиться и расстройства, сходные с проявлениями эндогенных психозов — бред, депрессия,
кататоническая симптоматика. В какой-то мере появление такой симптоматики можно объяснить
исходя из теории эволюции и диссолюции психических расстройств.
Ведущий синдром может указывать на острый или хронический характер заболевания,
свидетельствовать об инициальных проявлениях болезни или о заключительном ее этапе (исходе).
Так, астеническая симптоматика наблюдается в инициальном периоде медленно развивающихся
заболеваний или в периоде реконвалесценции. Обильная психотическая продуктивная симптоматика
(помрачение сознания, бред, галлюциноз) часто возникает при остром начале заболевания или при его
последующих обострениях. Конечным состояниям соответствуют такие негативные расстройства, как
деменция, корсаковский синдром, грубые изменения личности, часто в сочетании с нарушением
критики, эйфорией и благодушием.
В МКБ-10 систематика органических расстройств основывается в первую очередь на выделении
ведущего синдрома — рубрики:
Р00 — Р0З — деменция,
Р04 — корсаковский синдром,
Р05 — делирий,
Р06 — другие продуктивные органические психические расстройства (галлюциноз, бред,
кататония, депрессия, астения, истероформная симптоматика),
Р07 — изменения личности при органическом заболевании.
Психоорганический синдром и синдромы экзогенного типа нередко возникают и вследствие
злоупотребления психоактивными веществами (алкоголизма, наркоманий, токсикомании), однако в
силу особого социального значения этих заболеваний в МКБ-10 они выделены в отдельный класс.

Билет 32. Вопрос 3. Структура, этапы формирования и возрастные особенности

внутренней картины болезни.
Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ
своего заболевания — введено Р.А. Лурия.
Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это возникающий у больного целостный образ своего
заболевания. На формирование «внутренней картины болезни» оказывают влияние различные
факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в
предшествующий болезни период и др. Изучение «внутренней картины болезни» используется в
медицинской психологии для выявления особенностей личности при различных заболеваниях и
раскрытия их динамики в течение болезни.
Внутренняя картина болезни — это совокупность представлений пациента о болезни. Такие
представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные
последствия соматического страдания.
Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны
заболевания. Это сложное структурированное образование включает, по крайней мере, четыре уровня
психического отражения болезни в психике заболевшего:
- чувственный — комплекс болезненных ощущений;
- эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;
- интеллектуальный — выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная
оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях;
 - мотивационный — выработка определённого отношения к болезни и актуализация
деятельности, направленной на выздоровление.
Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» больного часто нет знака
равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и
приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.
Выделяют следующие типы реагирования на болезнь:
При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое
состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.
При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и
болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.
При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни
и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное
отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими
заболеваниями.
Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с
осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от
образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не
наблюдается (как, например, при анизогнозиях). Даже при психических заболеваниях больной не
может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на
свое заболевание. Причем при этом у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое
осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с
безразличным, тупым отношением к ней.
Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых
поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует
адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого
полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины
болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение
между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни
(неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным
переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной
доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами
внутренней картины болезни.
Задача врача — коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживаний». Однако при
коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Например, если для
успешного лечения алкоголизма анизогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую
при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.
Внутренняя картина болезни — это совокупность представлений пациента о болезни. Такие
представления существенным образом влияют на медицинские, профессиональные, семейные и иные
последствия соматического страдания.
В ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):
болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и
других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;
эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на
отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с
представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и
последствиях;
волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением
больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни,
актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.
На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее
этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих
С.С, 1979) и поведение в целом.
Проблеме совладания с болезнью посвящено множество исследований. Среди них наиболее
популярны работы, изучающие механизм действия копинг-стратегий (поведенческих стратегий), их
связь с копинг-ресурсами (личностными ресурсами) и другими психологическими характеристиками.
 «Индикатор копинг-стратегий» можно считать одним из наиболее удачных инструментов
исследования базисных стратегий поведения человека. Идея этого опросника заключается в том, что
все поведенческие стратегии, которые формируются у человека в процессе жизни, можно
подразделить на три большие группы:
1. Стратегия разрешения проблем — это активная поведенческая стратегия, при которой человек
старается использовать все имеющиеся у него личностные ресурсы для поиска возможных способов
эффективного разрешения проблемы.
2. Стратегия поиска социальной поддержки — это активная поведенческая стратегия, при
которой человек для эффективного разрешения проблемы обращается за помощью и поддержкой к
окружающей его среде: семье, друзьям, значимым другим.
3. Стратегия избегания — это поведенческая стратегия, при которой человек старается избежать
контакта с окружающей его действительностью, уйти от решения проблем.
Человек может использовать пассивные способы избегания, например, уход в болезнь или
употребление алкоголя, наркотиков, может совсем «уйти от решения проблем», использовав активный
способ избегания — суицид.
Стратегия избегания — одна из ведущих поведенческих стратегий при формировании
дезадаптивного, псевдосовладающего поведения. Она направлена на преодоление или снижение
дистресса человеком, который находится на более низком уровне развития. Использование этой
стратегии обусловлено недостаточностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов и навыков
активного разрешения проблем. Однако она может носить адекватный либо неадекватный характер в
зависимости от конкретной стрессовой ситуации, возраста и состояния ресурсной системы личности.
В формировании ВКБ принимают участие различные обстоятельства. Удельный вес каждого из
них различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса. При этом имеют важное
значение как объективные условия жизни больного (социальные условия его жизни, объективная
тяжесть заболевания, объективный прогноз, степень витальной угрозы и т.д.), так и субъективный
контекст деятельности (направленность больного, уровень общей активности, особенности
самооценки, то есть весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при
этом играет и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодействия с
миром.
Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения:
тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимости больного от медицинской
аппаратуры и персонала, содержание и стиль взаимоотношений больного с медицинскими
работниками.
Независимо от нозологической специфики, отношение к болезни имеет одни и те же этапы
становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в
закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности, ситуации лечения.
Предполагается, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но
может существовать при использовании одного вида лечения. Под лечением здесь, конечно,
понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом:
особенности госпитального режима, разлука с родными, изменение отношений с ними, особенности
взаимоотношений с персоналом, отношения с другими больными и т.д. Мы считаем, что динамика
ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уровня
ВКБ.
Этапы переживания ВКБ во времени:
1 — стадия отрицания. Человек в шоке и не осознает тяжесть своего заболевания, может
перестать идти к врачам, но время идет…Человеку нужно решить, обращаться или не обращаться к
врачу.
2 — стадия первой торговли. Когда до этой стадии доходит человек, он сознательно оценивает
болезнь, как наказание, даже если он неверующий или несуеверный. «За что мне это?» — спрашивает
он себя, «я попытаюсь исправить зло и выздороветь». Происходит сделка с собой и с Богом,
исправление своих ошибок, пожертвование на благотворительные цели, отказ от вредных привычек,
примирение с врагами и др.
3 — стадия гнева. Направлена на окружающих: «они не понимают, как я страдаю, они
продолжают жить своей жизнью. Как они могут улыбаться, смотреть телевизор, танцевать, когда я
обречен?». Все это направлено на своих близких, хотят наказать близких за непонимание и
невнимание.
 4 — фаза депрессии. Подавленное настроение, ощущение бессмысленности своего
существования, ощущения беспомощности и безнадежности, потеря аппетита…возможны
суицидальные попытки. Фаза характеризуется сомнениями и тревогами по поводу заболевания. Это
типичный вариант, для этой фазы характерно ломка жизненного стереотипа. Бывает изоляция от
семьи, работы, друзей.
5 — стадия второй торговли. Человек ставит перед собой те же внутренние условия, что и в
первой торговле, но уже связанные с продолжительностью жизни.
6 — стадия принятия. Примирение с болезнью. Человек говорит себе: « я буду жить, не знаю
сколько, но буду. Буду любоваться закатом, рассветом, детьми и внуками (если есть таковые), буду
немного выпивать, если мне это нравится…. В этой фазе исчезает напряжение, человек смирился с
заболеванием, принимает болезнь и себя в болезни, стадия капитуляции. Больной не ищет уже нового
способа лечения. Иногда в этой стадии люди делаются упрямыми и могут вообще перестать лечиться.
У некоторых больных идет формирование компенсаторных механизмов, т.е. установки
приспособления на выгоды из заболевания.
Оригинальная теоретическая модель становления ВКБ предложена в работах Г.А. Ариной и
А.Ш. Тхостова (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1990; Тхостов А.Ш., 1991). Принципиальная новизна их
подхода состоит в том, что авторы предлагают рассматривать процесс формирования ВКБ как особую
форму познавательной деятельности (соматоперцепции), «обладающей собственным содержанием и
специфичностью, но, тем не менее, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям
формирования, развития и функционирования». Такой подход позволяет преодолеть существующий
недостаток представлений о ВКБ как о психологическом образовании, состоящем из относительно
независимых составляющих — сенситивной и интеллектуальной части ВКБ. Авторы предлагают
рассматривать ВКБ как «сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную
ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл». Тесная взаимосвязь и взаимопереходы
этих уров-ней порождения и функционирования ВКБ обеспечивают ее динамичность, гибкость,
«переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через
означение к чувственной ткани».