Вы находитесь на странице: 1из 991

МЕТОДИЧЕСКОЕ

ПОСОБИЕ ПО УЗИ
В создании этого пособия принимали
участие:
ПО ОНЛАЙН КУРСУ
Лапшина Мария Владимировна (ИВЦМВА)
Алфёрова Вероника Дмитриевна (ИВЦМВА)
L . A . V . U LT R A S O U N D
Ветер Дарья Сергеевна (ИВЦМВА)

Федотова Дарья Андреевна (БЕЛЫЙ КЛЫК)


Войтова Лемара Юрьевна (ИВЦМВА)
Масимов Эдуард Нусратович (ИВЦМВА)
Чернова Анастасия Николаевна (ЭНДОВЕТ)
Бояринов Сергей Андреевич (ИВЦМВА)
Чернецова Анна Юрьевна (БЕЛЫЙ КЛЫК)
УВАЖАЕМЫЙ КОЛЛЕГА!
Мы - L.A.V. ULTRASOUND – Лапшина Мария, Алферова Вероника, Ветер Дарья- практикующие
ветеринарные врачи, специалисты УЗД, провели большой трех месячный онлайн курс по УЗИ.
В нем было много обзора иностранной литературы, много личных кейсов, работа с
приглашенными лекторами на стыке специализации, протоколы лечения и диагностики.
Мы хотим поделиться этими материалами и трудом с Вами, для того, чтобы Вы стали еще
лучше, более опытнее, еще профессиональнее! Мы будем рады, если эти материалы увидят как
можно больше врачей. Ведь, чем умнее и опытнее врач- тем больше пациентов он спасет.
Хорошего чтения, с любовью и уважением, команда LAV!
НАШИ КОНТАКТЫ:
@lav.ultrasound
@vetcongressultrasound
@veterdarya @alferova_vd @maryvinvet

https://www.facebook.com/groups/vetultrasonography/
ЛЕКЦИЯ 1
РВОТА –
ВСЕГДА ЛИ
ПРИЧИНА В
ЖКТ?!
ВЕТЕР ДАРЬЯ
РВОТА
- это сложный рефлекторный акт эвакуации
(извержения) содержимого желудка (иногда и
ДПК) через рот, инициируемый стимуляцией
рвотного центра в продолговатом мозге

- При этом участвуют ЖКТ, нервная и костно-


мышечная системы

Рвота не является заболеванием, это всегда


симптом какой-либо болезни/защитной реакции
ОТРАВЛЕНИЕ!!
!

Рвота у кошек и собак Важен подробный анамнез Важно различать Чаще всего владелец Всегда ли нужно лечение?!
является одной из наиболее рвота/регургитация/кашель приходит с “установленным”
частых первичных жалоб их диагнозом
владельцев
Центральная рвота - функциональные и органические
нарушения ЦНС

Висцеральная рвота - рефлекторные влияния на


рвотный центр со стороны внутренних органов

Гематогенно-токсическая рвота - при раздражении


рвотного центра различными веществами,
циркулирующими в крови.
МЕХАНИЗМ РВОТЫ
ЦНС
✓ Рвотный центр Кора, таламус, Вестибулярная система
гипоталамус, Н1, М1
мозговые оболочки

✓ Хеморецепторная триггерная
зона (ХТЗ)

✓ Контролируют процессы
эфферентные пути
Рвотный центр
• блуждающий нерв H1, M1, NK1,5HT3
ХТЗ
• чревный нерв D2, Н1, М1,NK1, 5HT3, α2
• парасимпатические нервы (к
слюнным железам)
• соматические двигательные
нервы (к брюшным мышцам)
❑- ХТЗ - находится вне
гематоэнцефалического барьера,
что позволяет ловить все
раздражающие агенты из крови и
спинномозговой жидкости
❑- ЦНС – боль, запахи ,
повышенное ВЧД, опухоль,
менингит, энцефалит (которые
возбуждают кортикобульбарные
афферентные нейроны) которые
затем активируют рвотный центр
❑- Вестибулярный аппарат –
морская болезнь, лабиринтит
МЕХАНИЗМ РВОТЫ

• Рвотный центр – прямая стимуляция-сигналы из


желудка, кишечника, желчный путей, глотки,
брюшины, коронарный артерий, вестибулярного
аппарата, подкорковых структур и корковых центров

• ХТЗ – опосредованная стимуляция-активация


триггерной зоны- далее импульсы в рвотный центр –
токсины, уремия, гипоксия, диабетический
кетоацидоз, инфекции и лекарственные средства
ПРИЧИНЫ СВЯЗАННЫЕ
НЕПОСРЕДСТВЕННО С ЖКТ
• Эзофагит
• Инфекции (парво-, корона-, чума-, лепто-, гриб-,
микобак-)
• Гельминты
• Обструкция (инородное тело, ОРЖ, заворот желудка,
заворот брыжейки, инвагинация)
• Нарушение моторики (дизавтономия, локализованная
вегетативная дисфункция, динамическая
непроходимость)
• Гастрит
• ВЗК
• Язва желудка
• Хиатальная грыжа
• Пилоростеноз (врожденный, хр гипертрофическая
пилорическая гастропатия)
• Неоплазия
• Пищевая непереносимость
ПЕРЕХОДИМ К САМОМУ
ИНТЕРЕСНОМУ.......

УЗИИИИИИИ!!!
ГАСТРИТ
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО IBD?
НЕОПЛАЗИЯ
НЕОПЛАЗИЯ
НЕОПЛАЗИЯ ЖЕЛУДКА
ИНВАГИНАЦИЯ
ДУОДЕНИТ, СПАЗМИРОВАННАЯ ДПК
КОГДА РВОТА НЕ СВЯЗАННА С ЖКТ
КЕЙС N1

Анамнез – 1 год, самка, не кастрирована,


вакцинирована, питания – промышленные
корма, дома еще 3 кошки.

Жалобы – рвота и анорексия в течение 2х


суток, в остальном изменений нет.

В сторонней клинике заподозрили


инородное тело в желудке. ОКА – БХ
незначительная гипокалиемия,
гипонатриемия, ОКА незначительный
эритроцитоз, повышение гемоглобина и
гематокрита

УЗИ
КЕЙС N1
КЕЙС N2
Анамнез – фр бульдог, 5 лет, ОГЭ, вакцинирована,
кормление промышленный корм
Жалоба – рвота, анорексия в течение суток,
увеличенный в объеме живот

ОКА, коагулограмма WBC Лейкоциты: 10.3 10^9/l [ <


6.5 | 17.5 > ]
RBC Эритроциты: 6.6 10^12/л [ < 5.1 | 8.5 > ]
HGB Гемоглобин: 138 g/l [110 < 110 | 190 > 170]
НСТ Гематокрит: 43.5 % [ < 33 | 56 > ]
PLT Тромбоциты: 220 10^9/l [ < 117 | 490 > ]
Тромбиновое время: 11.5 sec. [ < 9 | 15 > ]
Протромбиновое время1: 6.9 sec. [ < 5 | 16 > ]
* АЧТВ: 21.3 sec. (разница: -1.7) [ < 23 | 35 > ]
Фибриноген: 338.6 g/l [ < 200 | 400 > ]

* АЛТ: 95 U/l
Альбумин: 37.4 g/l
* Креатинин: 200 мкмоль/л
* Мочевина: 19.4 mmol/l
* Кальций (iСа) ионизированный: 1.05 mmol/l
Калий: 4.65 mmol/l [ < 3.8 | 5.5 > ]
* Натрий: 123.9 mmol/l
Хлор: 100 mmol/l [ < 96 | 122 > ]
• Выполнена диагностическая лапаротомия, в ходе ревизии брюшной полости обнаружена
пионефроз правой почки содержимое порядка 500мл, множественные спайки с правой долей
печени, поджелудочной железой, 12 перстной кишкой и CVС, спаечный процесс культи матки с МП,
правым мочеточником и с прямой кишкой.
КЕЙС N 3
• Анамнез – лабрадор, 4 года, мастоцитома, пациент
онколога, последние дни рвота несколько раз в день

• WBC Лейкоциты: 17.6 10^9/l (разница: 0.1) [ < 6.5 | 17.5 > ]
* RBC Эритроциты: 4.45 10^12/л (разница: -0.65) [ < 5.1 | 8.5 > ]
* HGB Гемоглобин: 80 g/l (разница: -30) [110 < 110 | 190 > 170]
* НСТ Гематокрит: 28.1 % (разница: -4.9) [ < 33 | 56 > ] ABS Базофилы: 0 10^9/l [ <
0 | 0.1 > ]
ABS Эозинофилы: 0 10^9/l [ < 0 | 1.5 > ]
ABS Юные нейтрофилы: 0 10^9/l [ < 0 | 0.1 > ]
ABS Палочкоядерные нейтрофилы: 0 10^9/l [ < 0 | 0.3 > ]
* ABS Сегментноядерные нейтрофилы: 14.43 10^9/l (разница: 2.93) [ < 3 | 11.5 > ]
* ABS Лимфоциты: 0.53 10^9/l (разница: -0.47) [ < 1 | 4.8 > ]
* ABS Моноциты: 2.64 10^9/l (разница: 1.34) [ < 0.2 | 1.3 > ]

• * Общий белок: 48.2 g/l (разница: -6.8) [ < 55 | 76 > ]


* Альбумин: 26.5 g/l (разница: -3.5) [ < 30 | 40 > ]
* Глобулин: 21.7 g/l (разница: -3.3) [ < 25 | 36 > ]
Глюкоза: 4.4 mmol/l [ < 3.3 | 6.5 > ]
Амилаза: 1342 U/l [ < 0 | 1400 > ]
* АСТ: 118 U/l (разница: 78) [ < 0 | 40 > ]
* АЛТ: 390 U/l (разница: 330) [ < 0 | 60 > ]
* Билирубин общий: 19.1 mmol/l (разница: 5.6) [ < 2 | 13.5 > ]
* Билирубин прямой: 16.7 mmol/l (разница: 11.7) [ < 0 | 5 > ]
* Мочевина: 11.4 mmol/l (разница: 2.2) [ < 3.1 | 9.2 > ]
Креатинин: 121 мкмоль/л [ < 44 | 128 > ]
* Щелочная фосфатаза: 399 U/l (разница: 324) [ < 10 | 75 > ]
* Холестерин: 9.4 mmol/l (разница: 2.4) [ < 3.8 | 7 > ]
* Кальций (iСа) ионизированный: 1.17 mmol/l (разница: -0.08) [ < 1.25 | 1.5 > ]
Калий: 3.84 mmol/l [ < 3.8 | 5.5 > ]
Натрий: 142.8 mmol/l [ < 140 | 154 > ]
Хлор: 110.1 mmol/l [ < 96 | 122 >

Мастоцитомы - распространенные
Заболевания у кошек и собак.
Реже встречается генерализованный или системный мастоцитоз.
Паранеопластический синдром происходит вследствие высвобождения гепарина и
гистамина и протеаз.
На этом фоне могут возникать язвенные поражения ЖКТ, как следствие рвота, жкт
кровотечения, анорексия, абдоминальная боль.
Так же часто возникает железодефицитная анемия, может возникнуть перфорация,
перитонит.
КЕЙС N3
КЕЙС 4 ?!
Распространенность рвоты, связанной с ПЭ, и
определить, связана ли рвота с основной
причинойвыпота, представляющего собой
концентрацию лактата в плазме крови или объем
удаляемого ПЭ.

Исследовали 49 собак на предмет связи рвоты с


PE, концентрации лактата в плазме и этиологией
PE. У 25 из 49 собак (51%) была рвота .

Рвота чаще встречалась у собак с концентрацией


лактата в плазме крови > 5,0 ммоль/л,

Рвота чаще встречалась у собак с предполагаемой


неопластической причиной PE, чем у собак с
доброкачественной причиной.

Рвота не зависела от объема PE


• Механизм рвоты, связанный PE, плохо изучен

• Прямое раздражение диафрагмального нерва путем


расширения перикарда ?!

• Результат снижения перфузии желудочно-


кишечного тракта, как это предполагает
повышенный уровень лактата плазмы крови у собак,
которых рвало;
КЕЙС N 5,6
КЕЙС N5,6
КЕЙС N 5,6
• Анемия
• Лейкоцитоз
• Значительное повышение
АЛТ, АСТ,ЩФ
гипоальбуминемия,
гипротенин-, гипоглобулин-
, у скотч терьера –
гипокалиемия, понижение
мочевины и креатинина
• Цитология выпота -
неинфицированный
нейтрофильно-макрофагальный
транссудат.
• Биопсия печени
КЕЙС N7,8
КЕЙС N 9
• Анамнез – кошка, 1,5 года, кастрирована, вакцинирована
• Жалоба – рвота, слабость тазовых конечностей, апатия, анорексия
• * WBC Лейкоциты: 29.1 10^9/l (разница: 9.6) [ < 5.5 | 19.5 > ]
* RBC Эритроциты: 5.04 10^12/л (разница: -0.96) [ < 4.62 | 10.2 > ]
HGB Гемоглобин: 117 g/l [ < 85 | 153 > ]
* НСТ Гематокрит: 31.1 % (разница: -0.9) [ < 26 | 47 > ]
* PLT Тромбоциты: 59 10^9/l (разница: -41) [ < 100 | 518 > ]
* Палочкоядерные нейтрофилы: 8 % (разница: 2) [ < 3 | 6 > ]
Сегментноядерные нейтрофилы: 67 % [ < 35 | 75 > ]
* Лимфоциты: 23 % (разница: -2) [ < 25 | 55 > ]
Моноциты: 2 % [ < 1 | 5 > ]
• * Натрий: 138 mmol/l (разница: -7) [ < 145 | 158 > ]
• * Билирубин общий: 12.3 mmol/l (разница: 2.3) [ < 2 | 10 > ]
* Билирубин прямой: 5.8 mmol/l (разница: 0.8) [ < 0 | 5 > ]
• * Глобулин: 40.5 g/l (разница: 1.5) [ < 28 | 39 > ]
* Глюкоза: 10.6 mmol/l (разница: 3.8) [ < 3.3 | 6.8 > ]
КЕЙС N9
КЕЙС N10
Анамнез – кошка, 12 лет, кастрирована, вакцинация не
проводилась, содержание домашнее, других животных
нет
Жалоба – потеря веса, рвоты эпизодическая давно,
ПД/ПУ, уплотнение на шее
Общий белок: 66.9 g/l [ < 57 | 78 > ]
АСТ: 90 U/l (разница: 45) [ < 0 | 45 > ]
АЛТ: 630 U/l [ < 0 | 570 > ]
Билирубин общий: 2.9 mmol/l [ < 2 | 10 > ]
Билирубин прямой: 1.3 mmol/l [ < 0 | 5 > ]
Мочевина: 26 mmol/l [ < 5.4 | 15 > ]
Креатинин: 120 мкмоль/л [ < 50 | 160 > ]
Гипертиреоз
Щелочная фосфатаза: 1446 U/l [ < 10 | 90 > ] Заболевание вызвано узелками в
Калий: 4.03 mmol/l [ < 3.6 | 5.5 > ]
Натрий: 147.3 mmol/l [ < 145 | 158 > ] ткани щитовидной железы,
Хлор: 109.1 mmol/l [ < 107 | 129 > ]
которые секретируют тиреоидные
Осмотр – кахексия, тахикардия, колтуны, гормоны независимо от
шерсть тусклая нормальных механизмов
гомеостатической регуляции.
Внешний вид ткани при
гистопатологическом
исследовании варьируется от
аденоматозной гиперплазии до
карциномы.
КЕЙС N10

Т4 – 115 нмол/л (15-60)

Заключение гистологии –
карцинома ЩЖ
КЕЙС N11
КЕЙС N 12
Анамнез – 4 года, вакцинирован, не кастрирован, питание натуральная
пища, периодически проблема с ЖКТ

Жалоба – многократная рвота, анорексия, диарея однократно, апатия

УЗИ признаки гастрита, умеренной спленомегалии, структурного


образования селезенки (н.о.) - необходим контроль в динамике через 1 мес.

WBC Лейкоциты: 11.7 10^9/l [ < 6.5 | 17.5 > ]


* RBC Эритроциты: 9.13 10^12/л (разница: 0.63) [ < 5.1 | 8.5 > ]
* HGB Гемоглобин: 250 g/l (разница: 60) [110 < 110 | 190 > 170]
* НСТ Гематокрит: 66 % (разница: 10) [ < 33 | 56 > ]
PLT Тромбоциты: 246 10^9/l [ < 117 | 490 > ]
Базофилы: 0 % [ < 0 | 1 > ]
* Эозинофилы: 10 % (разница: 5) [ < 0 | 5 > ]
Юные нейтрофилы: 0 - [ < 0 | 1 > ]
* Палочкоядерные нейтрофилы: 0 % (разница: -3) [ < 3 | 6 > ]
Сегментноядерные нейтрофилы: 53 % [ < 45 | 70 > ]
* Лимфоциты: 32 % (разница: 2) [ < 12 | 30 > ]
Моноциты: 5 % [ < 1 | 7 > ]
КЕЙС N12
Кальций (iСа) ионизированный: 1.33 mmol/l [ < 1.25 |
1.5 > ]
* Калий: 9.59 mmol/l (разница: 4.09) [
< 3.8 | 5.5 > ]
* Натрий: 117.1 mmol/l (разница: -
22.9) [ < 140 | 154 > ]
* Хлор: 85.4 mmol/l (разница: -10.6) [
< 96 | 122 > ]
* Фосфор: 5.2 mmol/l (разница: 3.2) [ <
1.1 | 2 > ]
Общий белок: 56.5 g/l [ < 55 | 76 > ]
* Альбумин: 27.1 g/l (разница: -2.9) [ < 30 | 40 > ]
КЕЙС N12
✓ Молодая собака
✓ ЖКТ расстройства
✓ Мелена?!
✓ Гематохезия
✓ Гематемезис
✓ Вялость
✓ Отставание в роста
✓ Дегидратация
✓ Летаргия

Гипоадренокортицизм дословно означает малое количество


адренокортикоидных гормонов. Что мы получаем в итоге?
Гипофункция коры надпочечников - колоссальная
способность путать клиницистов и наводить на ложный след,
может проявляться стертой и неспецифической
симптоматикой, сходной с клиническими проявлениями
многих других заболеваний.
Наверное, если мы представим себе типичного пациента с
гипоадренокортицизмом, то обязательно вспомним несколько
случаев из своей практики, которые по симптомам, скорее
всего, следовало бы диагностировать как болезнь Аддисона,
однако по тем или иным причинам мы о ней просто не
подумали.

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза остается


тест стимуляцией АКТГ (адренокортикотропный гормон)
РВОТА НЕ СВЯЗАННАЯ С ЖКТ Кардио, диафрагмальная грыжа, разрыв опухоли и др.
ПРИЧИНАМИ

Геп-бил сист Селезенка ПЖ МВС Репро Метабол НС Токсич/Лекар


Этанол
Гепатопатит Перекрут Панкреатит Нефрит Уремия Травма Этиленглик
Пиометра
Гепатопатия Абсцесс Панкреонекроз Дисплазия Сах. Диабет Неоплазия Апоморфин
Неоплазия Неоплазия Абсцесс Нефролитиаз Эндометрит (кетоацидоз) Гидроцефалия Теобромин
Заворот доли Неоплазия Обструкция Торсия Септицемия Менингит Химия
Абсцесс мочеточника семенника Печен Энцефалит АБ
Холецистит Обструкция Торсия энцефалопатия Укачивание НПВС
Холангит уретры яичника Гипоадренокртициз Мозжечковые Растения
Холангиогепати Абсцесс м поражения Эритромицин
Неоплазия
т Неоплазия Гипокобаламия Вестибулярн Дигоксин
Разрыв ЖП Перфорация Гипокальциемия заболевания Тяж. металлы
холелитиаз/ Мочевой Гипокалиемия И др
обструкция перитонит Гипонатриемия
Гипернатримия
Мастоцитоз
Гипертиреоз
БР ИФ ИН Г П О
Г А СТ Р О ЭНТ ЕРОЛОГИИ

Б Е С С Е Р Д Е Ч Н Ы Й С Л А Д Ж ,
Х И Т Р Ы Й Г Е П А Т И Т И
З А М У Д Р Е Н Н О Е В З К - Н У И
К А К С Н И М И Б О Р О Т Ь С Я ? !

Л Е К Ц И Я 2

ДАРЬЯ
МАРИЯ ФЕДОТОВА
ЛАПШИНА (ЖЕЛТЫШЕВА)
ИВЦ МВА БЕЛЫЙ КЛЫК
КАКОЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СООТНОШЕНИЕ СЛОЕВ В РАЗНЫХ ОТДЕЛАХ
ЖКТ?
НУЖНО ЛИ ОТДЕЛЬНО ЗАМЕРЯТЬ СЛОЙ, ЕСЛИ ОН УТОЛЩЁН?

• Толщина стенки и отдельных слоев.


• В норме дифференциация слоев хорошо выражена.
• Ультрасонографически различают 4 слоя и просвет:
1.гиперэхогенный -поверхность слизистой оболочки на
границе с полостью(просвет)
2.гипоэхогенный - слизистый слой,
3.гиперэхогенный – подслизистый слой
4.гипоэхогенный – мышечный слой
5.гиперэхогенный – серозный слой.
КАКОЕ ДОЛЖНО БЫТЬ СООТНОШЕНИЕ СЛОЕВ В РАЗНЫХ
ОТДЕЛАХ ЖКТ?
НУЖНО ЛИ ОТДЕЛЬНО ЗАМЕРЯТЬ СЛОЙ, ЕСЛИ ОН УТОЛЩЁН?

Толщина стенки ЖКТ у собак и кошек

Толщина стенки Собаки Кошки

Желудок 3 – 5 мм 2 – 4 мм

Двенадцатиперстная До 5,0 мм 2,0-2,5 мм


кишка
Тощая кишка 2,0– 5,0 мм 2,0-2,5 мм

Подвздошная кишка 2,0– 4,0 мм 2,5-3,2 мм

Слепая кишка 1,5 мм 2,5 мм (2,0


фолликулярный слой)
Ободочная кишка 2,0-3,0 мм 1,4-2,5 мм
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ - ВЗК-
ПРАВИЛЬНО ЛИ? IBD/IIBD И КАКИЕ ЕЩЕ ДИФФ?
АНТИБИОТИКИ
• АНТИБИОТИК-ЗАВИСИМАЯ
ЭНТЕРОПАТИЯ
ДИЕТА
ЧЕМ ЛЕЧИТЬ • ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
• ПИЩЕВАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
СТЕРОИДЫ
• СТЕРОИД-ЗАВИСИМАЯ
ЭНТЕРОПАТИЯ
• ИДИОПАТИЧЕСКОЕ ВЗК *
АНАТОМИЯ
ПАТОГЕНЕЗ
❖ Воспаление кишечника в
результате нарушения
взаимодействия
микрофлоры/антигенов пищи и
иммунной системы слизистой
оболочки
❖ Повышенное количество
иммуноглобулин-
секретирующих плазматических
клеток и
Т-клеток в воспаленных тканях
(CD4+ T-cells (Th2).
❖ Изменение сывороточных
концентраций С-реактивного
белка

Endoscopic, Biopsy, and Histopathologic Guidelines for the


Evaluation of Gastrointestinal Inflammation in Companion Animals
The WSAVA International Gastrointestinal Standardization Group: R.J. Washabau, M.J.
Day,
M.D.Willard, E.J. Hall, A.E. Jergens, J. Mansell,T. Minami, and T.W. Bilzer
ИММУННАЯ РЕАКЦИЯ
❖Клеточные элементы (B - и T-лимфоциты,
плазматические клетки, макрофаги и
дендритные клетки),
❖Секретомоторные нейроны (например,
вазоактивный кишечный пептид, вещество P, и
холинергические нейроны)
❖ Цитокины и интерлейкины (ILs)
❖Медиаторы воспаления
ЧТО ОБЪЕКТИВНЕЕ
ПРИ ОЦЕНКЕ
КИШЕЧНИКА И
ЖЕЛУДКА - ТОЛЩИНА • И то и другое.

СТЕНОК ИЛИ
СООТНОШЕНИЕ
СЛОЕВ?
ИЗМЕНЕНИЯ В СЛИЗИСТОМ СЛОЕ
(ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ ЛИНИИ/ТОЧКИ) -
ВСЕГДА ЛИ ГОВОРЯТ О ПАТОЛОГИИ
ИЛИ МОГУТ БЫТЬ В НОРМЕ?

Голодная диета ВАЖНА!!!


ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ В
СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ, КОРРЕКТНО
ПИСАТЬ?

❖ Либо процесс острый, либо


хронический.
АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Продолговатый дольчатый орган, расположенный
вдоль большой кривизны желудка и брыжеечного
края нисходящей части двенадцатиперстной
кишки
ПЖ делится на три части –правая доля, левая
доля, тело ПЖ
ПАНКРЕАТИТ
Гистологические отличия
Острый Хронический

Фиброз
Некроз
поджелудочной
поджелудочной
железы и / или
железы
атрофия

Инфильтрация
Лимфоцитарная
нейтрофилами и
инфильтрация
макрофагами

2/3 всех диагностируемых панкреатитов у собак и кошек


- хронические
54
ПОРОДНАЯ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
У СОБАК

• Ген SPINK1 (ингибитор трипсина),


обнаружен в ацинарных клетках и действует
как один из защитных механизмов от
преждевременно активированного трипсина
• У цвергшнауцеров и людей существуют
мутации гена SPINK1
• Мутантный белок не обладает этой
функцией, поэтому ацинарная клетка более
подвержена повреждению
• Генетически наследуемый хронический
панкреатит подтвержден у йоркширских
терьеров
КАК НА ПРАКТИКЕ ВЫ СЧИТАЕТЕ ПЕРИСТАЛЬТИКУ
(ТЕХНИЧЕСКИ)? НАСКОЛЬКО ОБЪЕКТИВНО СЧИТАТЬ
КОЛИЧЕСТВО ДВИЖЕНИЙ?

Сокращения отдела кишки в минуту:


НО на практике визуально
обычно смотрим за 10-15 сек
4-5 - желудка (собаки)
при оценке кишки – смотрим
перистальтирует кишка за это
время или нет.
9-12 - тонкого кишечника

3-6 - толстого кишечника


Ориентируемся на нормы, но в
описательной части протокола
Замедление/усиление – физиологическая
реакция (стресс, качество пищи, голодание),
не пишем количество
патология
движений, просто оцениваем
Отсутствие –патология есть ли усиление или
снижение перистальтики!
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОТОЗООЗОВ
У СОБАК И
КОШЕК
КОКЦИДИОЗ И
ГИАРДИОЗ
• Симптомы связаны с инвазией и разрушением
кишечных тканей простейшими паразитами
• Кокцидии преимущественно могут заражать
ослабленных собак и щенков
• Признаки заболевания наиболее распространены в
условиях плохого питания, плохих санитарных
условий или скученного содержания, а также после
стрессов, например после отлучения от
материнского молока
КОКЦИДИОЗ
ЦИКЛ РАЗВИТИЯ И
ЛЕЧЕНИЕ
• Инфекция возникает, когда собака
глотает зараженные яйца
(ооцисты)
• Эти ооцисты попадают в
окружающую среду в
испражнениях инфицированной
собаки, но они не способны
вызвать инфекцию, пока не будут
развиваться дальше при
правильных условиях
окружающей среды
• Терапия – толтразурил +
антибиотикотерапия
ЛЯМБЛИОЗ

ЧАЩЕ БОЛЕЮТ МОЛОДЫЕ В НОРМЕ МОГУТ ЗАРАЖЕНИЕ ПРОИСХОДИТ


ЖИВОТНЫЕ ВСТРЕЧАТЬСЯ У ВСЕХ С ВОДОЙ И ПИЩЕЙ
ЖИВОТНЫХ, БЕЗ НАЛИЧИЯ
ПРИЗНАКОВ
ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСВОБОЖДАЯСЬ ОТ ЦИСТ, БЛОКИРУЮТ


ПРИКРЕПЛЯЮТСЯ К ВСАСЫВАЕМОСТЬ
ВОРСИНКАМ В ТОНКОМ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
КИШЕЧНИКЕ, ВЫЗЫВАЯ ИХ
АТРОФИЮ
ЛЯМБЛИОЗ

Симптомы:
❖- диарея (острая или хроническая)
❖- рвота
❖- зловонные фекалии
❖- кровь в стуле
❖- замедление роста
❖- истощение
❖- угнетение
ЛЯМБЛИОЗ
• Диагностика:
• Giardia SNAP test
• Флотация фекалий

• Лечение:
• - Фенбендазол 50мг/кг 1 раз в
сутки 5 дней
• - Макмирор 10-15 мг/кг 2 раза в
день 14 дней
ЕСЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА НЕ ВИДНА И
НЕТ ВЫРАЖЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ЛОКАЛЬНОГО
ВОСПАЛЕНИЯ - МОЖНО ЛИ БЫТЬ УВЕРЕННЫМ
ЧТО ПАНКРЕАТИТА НЕТ?
Как не видна поджелудка???
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
ПРИ ОСАДКЕ В ЖП У
КОШЕК В
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПИШЕМ
ТОЛЬКО ОСАДОК ИЛИ
ДАЕМ
ПОДОЗРЕНИЕ/НЕ
ИСКЛЮЧАЕМ
ХОЛЕЦИСТИТ?

У кошек осадок и взвесь в желчном пузыре


является признаком холецистита!
ЕСЛИ НЕТ ВОЗМОЖНОСТИ ВЗЯТЬ ЖЕЛЧЬ НА ЦИТО,
КАКИЕ УЗ- И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОБНОЙ
ТЕРАПИИ
ДИАГНОСТИКА
ХОЛЕЦИСТИТА
УЗИ
✓ Утолщенная стенка желчного пузыря или пузырного
протока
✓ Взвесь в желчном пузыре у кошки = воспаление!
✓ Газ в желчном протоке/пузыре
✓ Болезненность во время процедуры УЗИ или при
глубокой пальпации живота
ХОЛЕЦИСТИТ -
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА

✓ Боль в животе (может


быть только после приема
пищи)
✓ Лихорадка , рвота, илеус,
умеренная желтуха
✓ Лейкоцитоз (могут быть
токсические нейтрофилы)
или левый сдвиг
✓ ЩФ и ГГТ повышены
умеренно или значимо
Восстановление
жидкости и Антибиотики до
электролитов посева

Метронидазол +
энрофлоксацин/ Оперативное
хирургическое
ХОЛЕЦИСТИТ
марбофлоксацин = вмешательство ЛЕЧЕНИЕ
не менее 6-ти (обструкция):
недель!

Временный
Холецистэктомия
билиарный стент
КИСТЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ У КОШЕК,
КАКОВЫ ПРОГНОЗЫ? КАК ЧАСТО
ОТСЛЕЖИВАТЬ?

Панкреатическая псевдокиста
• Содержит панкреатические энзимы, кровь, клеточный детрит
и ограничена капсулой из фиброзной или грануляционной
ткани.

• Псевдокисты ассоциированы с панкреатитом, но требуют


несколько недель для развития.
• Обычно ан/гипоэхогенны, могут иметь эхоакустическое
усиление и содержать эхогенную взвесь.

• Сложно дифференцируема от абсцессов и н/о, требуют ТИАБ.


Ф ИБ Р О П ОЛИК ИСТ ОЗ НЫЙ
СИН Д Р О М

❑ Врожденный фиброз
печени
❑ Болезнь Кароли -
кистозная
мальформация внутрипече
ночных протоков
❑Комплекс фон Майенбурга
– микроскопические
мальформации
❑ Единичные кисты
❑ Кисты
холедоха/дивертикулы
❑ Цистаденомы,
расположены рядом с
желчным пузырем и
пузырным протоком
КАКИМ ОБРАЗОМ НА УЗИ МОЖНО ОТЛИЧИТЬ
АТОНИЮ КИШЕЧНИКА ОТ НЕПРОХОДИМОСТИ?
Непроходимость бывает: Атония кишечника-это
отсутствие перистальтики
Механическая

• Инородные тела
• Локальные, рубцовые воспаления
• Инвагинации
• Неоплазии

Динамическая

• Острый гастроэнтерит
• Острая абдоминальная боль
• Отек
• Амилоидоз
• Прием некоторых лекарств
МУКОЦЕЛЕ VS СЛАДЖ
МУКОЦЕЛЕ

ПРИЧИНЫ:
- ВОСПАЛЕНИЕ СТЕНКИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
- НАРУШЕНИЕ ОТТОКА
ЖЕЛЧИ
- ПОВЫШЕНИЕ
ТРИГЛИЦЕРИДОВ В ЖЕЛЧИ

ПОСЛЕДСТВИЯ:
- СКОПЛЕНИЕ ГУСТОЙ
ВЯЗКОЙ ЖЕЛЧИ
АНАМНЕЗ И ОСМОТР

❖Боль в животе (20%)


❖Иктеричность (16%)
❖Лихорадка (чаще всего при разрыве
ЖП и желчном перитоните)
❖Тяжелые случаи: шок
ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА
❖ Воспалительная лейкограмма (~ 50% случаев)
❖ Нерегенераторная анемия
❖ Повышение уровня щелочной фосфатазы (ALP) (98%). Может быть
связано с обструкцией желчных протоков или внепеченочных
желчных путей
❖ Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) (87%)
❖ Повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ) (62%)
❖ Повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) (85%)
❖ Гипербилирубинемия (83%)
❖ Гипоальбуминемия при разрыве желчевыводящих путей и
перитоните
❖ Гиперлактатемия
МУКОЦЕЛЕ ТЕРАПИЯ

Без признаков утечки мукоцеле и обструкции


желчных протоков:
✓ Урсодезоксихолевая кислота (15-25 мг/кг, п/о,
1р/день с едой НА НОЧЬ)
✓ SAMe (20-40 мг/кг/сут, п/о, после ночного
голодания; не кормить в течение 2 ч после)
✓ Антибиотики
✓ Контроль! (б/х анализ и УЗИ каждые 6 недель)
МУКОЦЕЛЕ VS СЛАДЖ
НЕПОДВИЖНАЯ ЖЕЛЧЬ, ПРИКРЕПЛЯЕТСЯ К ПОДВИЖНАЯ ЖЕЛЧЬ, НЕТ ТЯЖЕЙ
СТЕНКАМ ТЯЖАМИ
МУКОЦЕЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
холецистэктомия
СУЩЕСТВУЕТ 6 ТИПОВ МУКОЦЕЛЕ, ТАК ЛИ ОПАСЕН 2
ТИП, КАКИЕ ХОЛИЦИСТЭКТОМИИ, НУЖНА ЛИ ТАКАЯ
ГРАДАЦИЯ

Гастроэнтерологам,
как правило, данная
градация не так
сильно нужна в
тактике лечения
пациента. Итог чаще
всего один-
холицистэктомия!
КАК ЛЕЧИТЬ
КАМНИ/СТРИКТУРЫ В
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЯХ? ХИРУРГИЯ?

ЧАСТОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
НЕЙТРОФИЛЬНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
• Большинство холелитов содержат
карбонат кальция и кальция
билирубинат - “пигментные камни”.
• «Черные камни» - полимеры
билирубина – следствие
гипербилирубинемии
• «Бурые камни» - кальция
билирубинат – следствие инфекции
и холестаза
КЛИНИКА
✓ ДИСКОМФОРТ (БЕСПОКОЙСТВО) ПОСЛЕ ЕДЫ
✓ Рвота, анорексия
✓ Боли в животе
✓ Желтуха только при обструкции
✓ Часто протекает бессимптомно
ПРИЧИНА -
ИНФЕКЦИЯ
Бактерии в желчи или стенке
желчного пузыря
Escherichia coli, Enterobacter spp,
Enterococcus spp, Staphylococcus spp,
Micrococcus spp, Streptococcus spp.,
Clostridium spp.

Терапия антимикробными препаратами от 4 до 8ми недель


ХОЛЕЛИТИАЗ. ВИДЫ
КАК ВЫ СПРАВЛЯЕТЕСЬ С
ПИЛОРОСПАЗМОМ? КАКИЕ
ПРИЗНАКИ ПИЛОРОСПАЗМА?

Врожденная гипертрофия пилоруса


❖Рвота хроническая сразу после еды или
полупереваренной пищей
❖Кашель/одышка в связи с аспирационной пневмонией
❖Потеря веса
❖Вялость

Лечение ХИРУРГИЧЕСКОЕ
Диета НИЗКОЖИРОВАЯ
ОТЛИЧИЕ ПО УЗИ
ПАНКРЕАТИТА И
ПАНКРЕОНЕКРОЗА?
При остром панкреатите:
Увеличение органа, понижение эхогенности ПЖ
повышение эхогенности сальника, наличие
свободной жидкости в области ПЖ
При панкреонекрозе
Неоднородная эхоструктура,
пониженная/гетерогенная паренхима.
Неровные нечеткие контуры ПЖ

ДИАГНОЗ ставится комплексно на основании УЗИ, крови,


клинической картины, динамического наблюдения, и в
конечном итоге при биопсии
КАПЛЯ КРОВИ В КОНЦЕ КАКАШКИ ИЛИ СЛИЗЬ.
ГЛИСТОВ ГНАЛИ. ДИЕТУ ЕЛИ, УЗИ НОРМА. А КАПЛЯ
СЛИЗИ И КРОВИ ВСЕ РАВНО. АЖ БЕСИТ.)

• Объем в норме или повышен


• Кратность в норме
ТОНКОКИШЕЧНАЯ
• Может быть мелена
ДИАРЕЯ
• Иногда потеря веса
• Может быть полифагия

• Объем уменьшен
• Очень частый
ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ
• Гематохезия и слизь
ДИАРЕЯ
• Потеря веса крайне редко
• Тенезмы
ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ ДИАРЕЯ

ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД НЕТ УЛУЧШЕНИЙ

▪ Регидратация ▪ ОКА, б/х, ОАМ


▪ Анализ кала на паразитов ▪ Цитология фекалий
▪ Эмпирическая противопаразитарная ▪ Визуальная диагностика органов
терапия брюшной полости
▪ Изменение диеты ▪ Колоноскопия

Синдром Пищевая ВЗК Инфекция Лимфома


раздраженного гиперчувствительность
кишечника

• +клетчатка • Новый белок • Изменение диеты • Антибиотики • Химиотерапия


• Лоперамид • Гидролизат белка • НПВС • Антигельминтики
• Клетчатка • ГКС • Противопротозойные
• Противогибковые
СМЫВ НА
ТРИХОМОНИАЗ
▪ Трихомониаз - это болезнь, вызываемая
жгутиковыми простейшими Trichomonas foetus.
▪ В большинстве случаев характеризуется
хронической или рецидивирующей диареей со
слизью и кровью
▪ Чаще всего можно заподозрить это заболевание у
породных питомниковых кошек
ДИЕТА ПРИ КОЛИТАХ

1. Легкоусвояемая диета
2. Исключающая или гипоаллергенная диета
3. Диета с добавлением клетчатки
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ КОЛИТЕ
И/ИЛИ ТИФЛИТЕ
• Марбофлоксацин 2,7-4 мг/кг 1 раз в день
• Трихопол 10мг/кг 2 раза в день

Курс 3 недели, далее контроль УЗИ

При сохранении УЗИ признаков –


биопсия/диета/пробная терапия ГКС
КАКИЕ ПРИЗНАКИ
ТОЧНО МОГУТ
УКАЗАТЬ НА Наличие
ИНОРОДНЫЙ инородного тела в
просвете кишки
Гофрированность
кишки

ПРЕДМЕТ, КРОМЕ
ЭФФЕКТА
МАЯТНИКА? Расширение
просвета кишки
краниальнее
Локальный
инородного тела и
оментит
Клинические спадение просвета
симптомы: каудальнее
инорода.
Острая/хроническая
рвота
Анорексия
ПРИ КАКОМ КОМПЛЕКСЕ СИМПТОМЫ+УЗИ+АНАЛИЗЫ
НАЗНАЧАЕТСЯ БИОПСИЯ КИШЕЧНИКА
Если у пациента:
• Противопаразитарные препараты
• Небольшие потери веса или их нет
• Изменение питания (желательно с
• Хорошая оценка кондиции тела
гидролизованного белка, курс 6-10
• Нормальный альбумин сыворотки недель)
• Активный • Антибиотики
• Нет анорексии/не выражена (тилозин/метронидазол)
• Нет УЗ-признаков инфильтративных
болезней
ПРОВОДИМ ТЕРАПИЮ
ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ ЖЕЛУДКА, ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ VS
НЕОПЛАЗИЯ, ТИАБ НЕИНФОРМАТИВНО, БИОПСИЯ ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕЗ
ВСЕ СЛОИ? ИЛИ ГАСТРО?

Микрофлора желудка
• Более 90% кошек носители
Helicobacter (H. felis, H.
bizzozeronii, H.salomonis, H.
pametensis)
• Более 98% собак имеют
Helicobacter spp.
• Общее количество бактерий
в желудке 10 – 10 КОЭ\г
1 6
ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ
ЛЕЧИТЬ?
• Рекомендуется лечить пациентов с симптомами и с
подтверждением наличия Helicobacter spp. и гастритом
гистологический (обычно описывается как
лимфоплазмацитарный гастрит с лимфоидной
фолликулярной гиперплазией)
• Клинические признаки разрешились у 90% из 63 собак и
кошек, они ответили на лечение комбинацией
метронидазола, амоксициллина, и фамотидина, и у 14 (74%)
из 19 животных при повторном эндоскопическом
исследовании не было выявлено признаков хеликобактера
• Контролируемое исследование введения амоксициллина
(15 мг /2 раза в день, в течение 14 дней), метронидазола (10
мг / кг 2 раза в день, в течение 14 дней) и висмута (6мг/кг 2
раза в день) ± фамотидин у 24 собак обнаружило
аналогичное улучшение симптомов рвоты (86,4%) и
снижение активности гастрита у собак
ПРИМЕНИМО ЛИ ДИНАМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КИШЕЧНИКА ПРИ ЛИМФАНГИЭКТАЗИЯ С ЖИРНОЙ
ПИЩЕЙ

ЭМ У Л ЬГ ИРОВАНИЕ И
Г ИД Р ОЛИЗ Л ИП ИД О В
Липаза, колипаза и желчные
кислоты вместе образуют
комплекс, гидролизующий жир

Образуются 2-
моноацилглицеролы, жирные
кислоты и свободный холестерол
Свободный глицерол всасывается
прямо в кровь.

Формируются МИЦЕЛЛЫ
ЛИМФАНГИЭКТАЗИЯ

• Расширение и разрыв
лимфатических протоков
кишечника с последующим
истечением их содержимого
(лимфоцитов, белка и
хиломикронов) в подслизистый
слой кишечника, базальную
мембрану и просвет кишечника
ЭНДОСКОПИЯ И
ГИСТОЛОГИЯ
ЛЕКЦИЯ 3
ОБЗОР ИНОСТРАННЫХ
СТАТЕЙ ПО ТЕМЕ:
ДУМАЕШЬ ТЫ ВИДИШЬ
ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК НА
УЗИ?
ВЕРОНИКА АЛФЁРОВА
ЧТО ВООБЩЕ У
КОШЕК ПО ПОЧКАМ
НА УЗИ

• КУ-УЗИ - хороший способ оценки микроциркуляции в паренхиме.


• ИР (до 0.7) неспецифичен, повышение при: ОПН, обструкция, острый
тубулярный некроз, гломерулопатия, перинефральное или субкапсулярное
скопление жидкости, острая гипотензия.
• размер 3.0-4.3 см (до 5.3 см); у самок меньше, чем у самцов; у
стерилизованных больше, чем у интактных.
• (Walter et al) кортекс 0.82±0.14 см, медулла 0.59±0.06 см.
• (Park et al) кортекс 0.47±0.08 см, медулла 0.55±0.07.
ЧТО ВООБЩЕ У КОШЕК ПО
ПОЧКАМ НА УЗИ
КОРТЕКС МЕДУЛЛА
• правая почка: кортекс гипо- или изоэхогенен • гипоэхогенная/почти анэхогенная, пересечена
печени; левая почка: кортекс гипоэхогенен эхогенными рецессусами/дивертикулами;
селезенке;
• междольковые сосуды проходят через мозговое
• гиперэхогенный кортекс у здоровых кошек - вещество от синуса до кортекса, могут давать
накопление жира в цитоплазме эпителия акустическое затенение (не путать с
проксимальных канальцев, такие почки крупнее; микролитами).
• количество жира в кортексе связано с половыми
гормонами и возрастом, но не с массой тела;
• гиперэхогенный кортекс мб ​у пожилых,
кастрированных котов и беременных кошек без
почечной дисфункции.
ЧТО ВООБЩЕ У КОШЕК
ПО ПОЧКАМ НА УЗИ
ЧТО ВООБЩЕ У КОШЕК ПО
ПОЧКАМ НА УЗИ
• почечный синус гиперэхоген из-за наличия перипельвикального жира и
плотной волокнистой соединительной ткани;
• особенно заметно у тучных кошек, также может быть акустическое затенение
(не путать с минерализацией);
• почечная лоханка иногда видна в виде узкой анэхогенной щели шириной 1-2
мм в центре синуса (просвет имеет Y- или V-образную форму и лучше всего
виден на поперечном изображении в сагиттальной плоскости);
• междольковые артерии и вены лежат в бороздках внутри дивертикулов и
выглядят как линейные гипо / анэхогенные структуры (от лоханки к кортексу);
• дугообразные артерии выглядят как маленькие гиперэхогенные очаги с
анэхогенным центром, прилегающие к кортико-медуллярному соединению
(артефакт рефракции/преломления часто приводит к акустическому
затемнению - не путать с минерализацией).
ПОЧЕМУ КОРТЕКС ГИПЕРЭХОГЕННЫЙ, А МЕДУЛЛА ГИПОЭХОГЕННАЯ?
ГИПЕРЭХОГЕННЫЙ ПАРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ
ОБОДОК У КОШЕК
• гистологически связано с отложениями
кальция в просвете проксимальных
канальцев почек;
• бывает в норме или является
признаком патологических состояний:
• острый тубулярный некроз
(отравление этиленгликолем)
• пиогранулематозный васкулит
(ФИП), мб так же гипоэхогенная
субкапсулярная кайма
• хронический интерстициальный
нефрит
• минерализация почек вторично к
гиперкальциемии.
ГИПЕРЭХОГЕННЫЙ
ПАРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОБОДОК У СОБАК

• в исследовании 4 собаки: 2 особи с острым тубулярным


некрозом (всвязи с отравлением этиленгликолем и
неизвестного происхождения), 1 особь - лимфосаркома и
гиперкальцемическая нефропатия, 1 особь - хронический
интерстициальный нефрит с фиброзом и склерозом.
гистологически - дистрофическая минерализация (часто
оксалаты кальция) или же периваскулярная
инфильтрация.
ГИПЕРЭХОГЕННАЯ ВНЕШНЯЯ
МЕДУЛЛА У СОБАК
• За 6 мес исследовали 718 собак на УЗИ, из 145 собак, которые соответствовали
критериям, 45 имели гиперэхогенную внешнюю медуллу;
• Чаще всего обнаруживалось у собак весом менее 5 кг , и не было обнаружено у собак
весом более 40 кг; проверили гистологически - почки без патологий;
• Вывод: у собак без клинически значимого заболевания почек, наружный мозговой слой
может быть изоэхогенным или гиперэхогенным по отношению к кортексу, а
гиперэхогенная внешняя медулла чаще встречается у собак мелких пород.
КАК НЕ
ПЕРЕПУТАТЬ:
• Внешняя медулла: чаще у той-бридов (дальше на периферии, чем
ободок; гистологически - норма; есть мнение, что это
сопротивление волн от сосудистых пучков).

• Ободок: гиперкальцемическая нефропатия, хронический


интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз, мб у
здоровых собак (гистологически - минерализация канальцевого
эпителия, это внутренняя медулла).

• Кайма: толще, чем ободок; описана у собак с лептоспирозом


(гистологически - кровоизлияния, отёк, застой, некроз).
ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК КЕРН-ТЕРЬЕРОВ НА
УЗИ
• дисплазия почек - это наследственное заболевание, характеризуется
аномальной или асинхронной дифференцировкой почечной ткани, что
приводит к дезорганизованному развитию почечной паренхимы;
• незрелые клубочки сохраняются после 6 мес, в медулле может присутствовать
мезенхимальная ткань, персистирующие метанефральные протоки, атипичный
эпителий и др.;
• начало клин признаков 4 нед - 5 лет (проблема с допуском в разведение);
• на УЗИ: неровность контуров, ослабление КМД, множественные
гиперэхогенные включения в медулле, гиперэхогенная медулла или кортекс,
парамедуллярная гиперэхогенная кайма.
ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК КЕРН-ТЕРЬЕРОВ НА УЗИ
• Происследованы 5 особей из линии, которая производит собак с
ювенильным заболеванием почек : 1-е УЗИ в 4 мес, в 9 мес биопсия почек,
2-е УЗИ до 32 мес (все бессимптомны клинически и по анализам);
• Тяжесть изменений на УЗИ совпала с тяжестью болезни почек по
гистологии;
• При дисплазии почек симптомы проявляются в уже запущенных стадиях и
похожи на ХБП, различить результаты визуализации, связанные с
первичной дисплазией, и вторичные воспалительные и дегенеративные
изменения невозможно (только биопсия);
• Обнаружение изменений на УЗИ до появления признаков нефропатии -
полезный метод скрининга на дисплазию у собак в разведении.
КОШКИ С
АЗОТЕМИЕЙ
• Причины азотемии - ОПН или кумулятивный эффект ХБП; ОПН:
обструкция мочеточника, отравление этиленгликолем и лилиями,
пиелонефрит; ХБП: поликистоз, интерстициальный нефрит и фиброз,
нефролитиаз; ОПН + ХБП: обструкция мочеточника вследствие
нефролитиаза.
• Смысл УЗИ при азотемии - отличить ОПН от ХБП (исключить признаки
обструкции, в случае обструкции с норм функционирующей
контралатеральной почкой - азотемии не будет).
• Выраженные изменения почек могут быть обнаружены на УЗИ как
вторичные к др заболеваниям (кардиомиопатия, акромегалия и др) -
болезнь почек субклиническая, без азотемии.
КОШКИ С
АЗОТЕМИЕЙ
• Исследовано 238 кошек с азотемией и 270 без;
• У кошек без азотемии длина почек 40.1±5.5 мм, у самцов крупнее чем у самок, правая
почка чуть больше левой;
КОШКИ С АЗОТЕМИЕЙ

• У кошек с азотемией выявлено:


перинефральная жидкость,
уменьшенные почки, потеря КМД,
микронефролитиаз, увеличенные
почки, расширение лоханки.
ЧТО НА УЗИ У КОШЕК С
ОПН
• 45 кошек с ОПН в период с 2007 по 2016
• УЗИ на предмет наличия 6 аномалий: нефромегалии, кортикальной и медуллярной
гиперэхогенности, пиелоэктазии, а также забрюшинной и перитонеальной жидкости.
• За каждое изменение на УЗИ начислялся 1 балл из 6
• Результат оценивался на предмет связи с олигурией / анурией и выживаемостью в теч 6 мес
• 3/45 кошек имели нормальный размер и архитектуру почек; 29/45 выявлено ОПН.
ЧТО НА УЗИ У КОШЕК С
ОПН
• Наиболее часто обнаруживались: нефромегалия 90%, пиелоэктазия 60% и
повышенная эхогенность почек 49%.
• Наличие забрюшинной жидкости было связано с олигурией / анурией.
• Общий высокий балл по УЗИ (из 6) был достоверно связан с олигурией /
анурией и 6-месячной выживаемостью (худший долгосрочный прогноз).
ПЕРИРЕНАЛЬНАЯ ЭФФУЗИЯ
ПРИ ОПН

• Накопление околопочечной жидкости - УЗ признак утечки мочи, кровотечения,


абсцессов или новообразований.
• Для обозначения объема эффузии делят на периренальный и ретроперитонеальный
выпот.
• Представляет собой ультрафильтрат, связанный с обратным просачиванием из
канальцев в почечный интерстиций, который подавляет лимфатический дренаж в
периренальной и забрюшинной соединительной ткани (при нефротоксической или
ишемической ОПН).
• Пиелолимфатический дренаж в периренальное пространство (при обструктивном
заболевании почек).
ПЕРИРЕНАЛЬНАЯ ЭФФУЗИЯ
ПРИ ОПН
• исследовано 18 пациентов с ОПН по след причинам: нефротоксичность (4), лептоспироз (3),
обструкция мочеточника (2), почечная лимфома (2), уретеронефролитиаз (2), обструкция
простатический части уретры (1) и интерстициальный нефрит и уретерит (1), хз (3).
• 15/18 эффузия на УЗИ была двусторонней, односторонней - у 2/18 (обструкция мочеточника)
• слабая (5), умеренная (5) или тяжелая (2) пиелоэктазия, повышенная эхогенность почек (11),
увеличение (9) или уменьшение размера почек (2), камни в мочеточнике и / или в почках (3).
• Не выявлено связи между объемом околопочечной жидкости и тяжестью почечной дисфункции.
КМД И ФИЛЬТРАЦИЯ
ПОЧЕК У СОБАК С ХБП

• Цель - предложить метод количественной и интуитивной оценки RCE (эхогенности коркового


слоя) + определить взаимосвязь между структурными различиями почек на УЗИ и расчетной
скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) при ХБП собак.
• 63 собаки: 27 с нормальной функцией почек и 36 пациентов с ХБП. SDMA и креатинин определены
в один день с УЗИ.
• Всего исследованы 167 случаев. 72 случая исключены - интервал УЗИ и биохимии более 1 мес; 32
исключены из-за: постренальной азотемии (n = 5), острого повреждения почек (n = 8), анамнеза
диализа (n = 2), единственной почки (n = 2), неоплазии почек (n = 6), тяжелые деформации
корковой структуры из-за множественных крупных кист (n = 5) и почечная асимметрия (n = 4).
• Для расчета СКФ измеряли симметричные концентрации диметиларгинина и креатинина.
• RCE отдельно каждой почки оценивался на УЗИ по 3 баллам (степеням).
КЛАССИФИКАЦИЯ RCE (ЭХОГЕННОСТИ КОРКОВОГО СЛОЯ)

• (A) Степень RCE-1: четкое различие границы


коркового и наружного мозгового слоя.

• (B) Степень RCE-2: граница между кортексом и


внешней медуллой неоднозначна.

• (C) Степень RCE-3: нельзя различить границу


между кортексом и внешней медуллой.

Острие стрелки - это граница между корой и внешним мозгом. Если левая и правая почка пациента были отнесены к 1 и 2 степени по шкале RCE, например, регистрировались mRCE (1,5) и sRCE (низкий).
RCE - эхогенность коркового вещества почек; mRCE - среднее значение степени эхогенности коркового вещества почек; sRCE - степень выраженности эхогенности коркового вещества почек.
КМД И ФИЛЬТРАЦИЯ
ПОЧЕК У СОБАК С
ХБП
• Ранее большинство исследований, связанных с RCE, фокусировались не только на кортексе, но и на оценке эхо
паренхиматозной области, включая кортекс и наружную медуллу.
• Кортекс содержит клубочки, проксимальные и дистальные канальцы.
• Внешняя медулла - это внутренняя часть кортекса, через которую проходят петля Генле и собирающий проток.
Наружный мозговой слой - это нормальная структура, которую можно идентифицировать в почках собак с
нормальной функцией почек с помощью УЗИ. Известно, что он особенно заметен у собак мелких пород.
Выборка, использованная в этом исследовании, состояла в основном из собак мелких пород.
• Известно, что у собак ХБП прогрессирует из-за гломерулосклероза и тубулоинтерстициального повреждения.
• Следовательно, более объективно оценивать RCE только на кортексе у пациентов с ХБП. Более интуитивно
оценивать RCE по отношению к внешней медулле, прилежащей к коре, а не к печени или селезенке.
КМД И ФИЛЬТРАЦИЯ
ПОЧЕК У СОБАК С ХБП

Полученные результаты
• Наблюдалась значительная разница в рСКФ между нормальной группой и группой с ХБП
• По мере того как среднее значение степени RCE (для каждой почки) увеличивается, доля групповой
ХБП среди пациентов каждой степени увеличивается.
• Кроме того, серьезность RCE (классифицируется как «высокая», если одна из почек оценивается
RCE-3, в противном случае «низкая») и рСКФ являются хорошими показателями для прогнозирования
групповой ХБП.
• Степень различия между кортексом почек и внешней медуллой (RCE) тесно связана с функцией
почек, включая рСКФ, и степень RCE, определенная в этом исследовании, может использоваться как
метод объективной оценки RCE.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ
ЛИПИДОЗ СОБАК
• 46 собакам выполнили биопсию почек и обнаружили GL:
• в 5/46 случаев (11%) GL был единственным диагнозом; все 5 имели
протеинурию и по крайней мере 1 «невротическое» отклонение:
гипертензию (4), азотемию (3) и / или гипоальбуминемию (2).
• У 41/46 собак был GL в сочетании с другими гломерулярными
поражениями: фокальный сегментарный гломерулосклероз (16/46, 35%),
ювенильная нефропатия (8/46, 17%), гломерулярный амилоидоз (5/46, 11%).
• Собаки с тяжелой формой GL были моложе собак с легкой степенью.
• Тяжелые поражения чаще у собак с монопатологией GL и у GL+
ювенильная нефропатия.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ЛИПИДОЗ СОБАК
• Гломерулярный липидоз (GL) характеризуется скоплением пенистых клеток
в расширенном клубочковом пучке.
• Недавние исследования показывают, что GL, вероятно, не случайная находка, как
описано ранее.
• GL редко был единственным выявленным поражением у собак с выраженной
гипопротеинемией, а также экспериментальной инъекцией биологических
токсинов (змеиного яда и дифтерийного токсина).
• Собаки с тяжелой GL обычно моложе, чем собаки с легкой GL.
• Накопление пенистых клеток клубочками отличается от накопления пенистых
клеток и липидов в почечном интерстиции и, вероятно, имеет другой патогенез.
• Это отдельная форма липидной эмболизации, которая может возникнуть у
животных с сахарным диабетом или дислипидемией (см. Диффы).
ТИПИЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
• Может быть связано с протеинурией, гипертонией, азотемией и
гипоальбуминемией.
• Может быть связано с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ЛИПИДОЗ СОБАК

Часть этого клубочка расширена пенистыми клетками (наконечники стрелок) и отложениями липофусцина
(обведены); эндотелиальные клетки содержат эозинофильные цитоплазматические включения (стрелки).
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ЛИПИДОЗ СОБАК

ПАТОГЕНЕЗ:
• Патогенез накопления пенистых клеток клубочков неизвестен и, вероятно, многофакторный.
• Предполагается, что начальное повреждение подоцитов приводит к нарушению липидного обмена с
эндотелиальным и мезангиальным производством провоспалительных цитокинов, которые привлекают
макрофаги и пенистые клетки к месту повреждения.
• Клетка или происхождение также было предложено как мезангиальная или эндотелиальная клетка.
• GL отмечается как одновременное поражение с несколькими типами гломерулярных заболеваний, включая
фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГН; наиболее часто), ювенильную нефропатию и гломерулярный
амилоидоз.
• GL обычно мягкой степени у собак с ФСГН.
• Тяжелые поражения чаще всего встречаются у собак с GL в качестве единственного диагноза и у собак с
сопутствующей ювенильной нефропатией.
• Гломерулярные пенистые клетки были редкой находкой в недавней серии случаев миниатюрных шнауцеров с
идиопатической гипертриглицеридемией и шотландских овчарок с гиперхолестеринемией.
◦ Гломерулярная липидная эмболия (GLE) была более частой находкой в исследовании миниатюрных
шнауцеров.
◦ GL отличается от GLE отсутствием липидных пенистых ячеек в GLE.
• По-видимому, не связан с гломерулонефритом, опосредованным иммунными комплексами.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ЛИПИДОЗ СОБАК

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: (GL ≠ GLE)


• Гломерулярная липидная эмболия (GLE) - может возникнуть после травмы, острого
панкреатита или сахарного диабета , пищевого панникулита у лошадей («болезнь
желтого жира»); липид присутствует в артериолах и капиллярах клубочков , а не в
пенистых клетках.
• Два предложенных механизма:
◦ 1) прямое попадание жировых эмболов в кровоток после травмы;
◦ 2) образование жировых эмболов из-за разрушения липопротеинов плазмы,
превышающее способность включения в липопротеины и коалесценции липидов на
интерфейсе внутрисосудистых газовых пузырей.
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ ЛИПИДОЗ У КОШЕК

• Унаследованная гиперлипопротеинемия у кошек вызывает обширный


гломерулярный липидоз с увеличением мезангиума и утолщенной
капсулы Боумена, а также гиперхиломикронемию, атеросклероз и
ксантогранулемы во многих внутренних органах.
• Накопление интерстициальных липидов происходит у кошек с
хроническим заболеванием почек (ХБП) и может быть связано с
липидозом канальцев (типичным для кошек) и связано с дегенерацией
и лизисом эпителия, а также с фрагментацией базальной мембраны
канальцев.
• Накопление интерстициальных липидов наблюдается только в коре
почек у кошек с ХБП.
КОРРЕЛЯЦИЯ ГИСТОЛОГИИ
И ЭХОГЕННОСТИ
• Полученные результаты (in-vivo):
• 38 собак и 15 кошек; эхогенность кортекса определялась количественно с помощью среднего значения
• Полученные результаты (ex-vivo):
серого (MGV), далее выполнялось эвтаназия и гистопатологическое исследование обеих почек. 5
• Образцы почек были собраны у 68 трупов собак и 32 кошек; образцов были исключены из-за неоплазии.
эхогенность кортекса количественно оценивали с помощью
• Только образцы, пораженные тубулярной атрофией, показали статистически разные значения у собак,
среднего значения серого (MGV), а затем выполняли
а гистопатология объяснила 13% общей дисперсии. MGV не коррелировал ни с дегенерацией, ни с
гистопатологический анализ.
оценками воспаления. Были выявлены значительные различия между образцами с легкой и тяжелой
• только гломерулосклероз был независимым детерминантом дегенерацией.
эхогенности у собак.
• У кошек образцы, пораженные как тубулярной вакуолярной дегенерацией, так и интерстициальным
• интерстициальный нефрит, интерстициальный некроз и фиброз нефритом, были статистически разными, и гистопатология объяснила 44% общей дисперсии. Была
были независимыми детерминантами эхогенности у кошек. очевидна линейная корреляция между дегенерацией и MGV, корреляции с воспалением не было.
Выводы Выводы
• MGV - плохой тест для различения нормальных и • Эффективность классификации MGV для выявления поражений почек собак была низкой:
патологических почек у собак : чувствительность 58,3% и чувствительность 39% и специфичность 86%.
специфичность 59,8%.
• Статистически значимые различия были только между нормальными и сильно дегенерированными
• у кошек MGV работает лучше: чувствительность 80,6% и образцами почек кошек: чувствительность 54,17% и специфичность 83,3%; MGV не позволил различить
специфичность 56%.
поражения почек у кошек.
• Эхогенность коркового вещества почек не имеет большого значения для выявления ХБП у собак, но
результаты этого исследования оправдывают выявление тяжелого поражения почек у кошек.
ЧТО НА УЗИ И ЧТО НА ГИСТОЛОГИИ
• 55 собак, УЗИ за 24ч до эвтаназии,
гистопатология в течение 3 часов

• Классификация морфологических поражений


• Числовой балл на основе трехуровневой была определена по шкале дегенерации D0, D1,
качественной шкалы (0, 0,5, 1) присваивался D2:
каждой аномалии, зарегистрированной на УЗИ: 1) гломерулосклероз,
1) кортико-медуллярная дифференциация, 2) гломерулонефрит,
2) эхогенность кортекса, 3) гломерулярная атрофия,
3) эхогенность медуллы, 4) гломерулярный липидоз,
4) форма почек, 5) тубулярная вакуолярная дегенерация,
5) кисты, 6) интерстициальный нефрит,
6) рубцы, 7) тубулярная атрофия,
7) минерализация, 8) тубулярный некроз,
8) скопление жидкости около почек, 9) фиброз,
10) амилоидоз,
9) пиелоэктазия.
11) неоплазия.
ЧТО НА УЗИ И ЧТО НА ГИСТОЛОГИИ

Полученные результаты
• 55 собак: 22 самки и 33 самца, массой от 3 до 52 кг, средний возраст 9,8 ± 4 года.
• Гистопатологическая дегенеративная оценка (0, 1, 2): 39 почек - D2; 32 почки - D1; 39 почек
без дегенерации (D0).
• Гистопатологическая оценка по воспалению(0, 1, 2): 22 почки - D2; 28 почек - D1; 60 почек
без признаков воспаления (D0).
• 44 почки классифицированы как по дегенеративной, так и по воспалительной группе; 33
почки классифицированы как не имеющие дегенерации и признаков воспаления; 6 почек -
только воспалительные изменения.
• Статистически значимые различия на УЗИ по КМД, эхогенности кортекса и медуллы, форме
почек, наличию рубцов и пиелоэктазии были очевидны между группами оценки
дегенерации.
• Не было очевидных различий на УЗИ для почек с кистами или минерализацией.
ЧТО НА УЗИ И ЧТО НА ГИСТОЛОГИИ

• эхогенность медуллы показала наибольшие различия среди групп


оценки дегенерации.
• некоторые УЗ отклонения могут присутствовать, даже если дегенерации
по гистологии нет.
• воспалительные изменения почек невозможно обнаружить только с
помощью УЗИ
• УЗ вид всех органов в основном связан с их гистологическими
характеристиками и лишь частично - с их функцией. Корреляция между
УЗИ почек и функцией почек, по крайней мере, эквивалентна корреляции
между функцией почек и почечной патологией.
• Количество и тяжесть УЗ аномалий умеренно коррелируют с
серьезностью дегенерации почек.
ЧТО НА УЗИ И ЧТО НА ГИСТОЛОГИИ

• аналогичные аномалии УЗИ (аномальная форма почек, гиперэхогенность кортекса, гиперэхогенность мозгового вещества)
коррелировали со снижением функции почек в исследовании ( Mattei et al., 2019).
• Lamb et al. (2017) обнаружили, что маленькие почки, гиперэхогенная кора почек, потеря кортикомедуллярной
дифференцировки, почечные камни, увеличенные почки и расширенная почечная лоханка статистически связаны со
снижением функции почек у кошек.
• ни у одной из собак не было ультразвуковых (периренальная или забрюшинная жидкость) или гистопатологических
признаков, которые обычно связаны с острым воспалением почек ( Holloway and O'Brien, 2007 ).
• В предыдущих исследованиях некоторых авторов ( Banzato et al., 2017 ; Zotti et al., 2015 ) эхогенность коркового вещества
почек измерялась количественно с помощью специального программного обеспечения, тогда как эхогенность коркового
вещества почек оценивалась субъективно двумя авторами в этом протоколе. Интересно, что результаты, полученные в этом
исследовании в отношении взаимосвязи между кортикальной почечной эхогенностью и гистопатологическим статусом
паренхимы почек, аналогичны результатам, полученным в предыдущем исследовании in vivo ( Banzato et al., 2017 ).
• Другие авторы ( Mattei et al., 2019) использовали эхогенность селезенки для получения сопоставимых результатов в качестве
исходного уровня для субъективной оценки эхогенности коркового вещества почек. По мнению авторов, такое сравнение
крайне ненадежно, прежде всего потому, что эта методология предполагает, что селезенка находится в норме.
ЦИТОЛОГИЯ ПОЧЕК У СОБАК

• 102 цитологических образца и 97 ультразвуковых исследований от 100 собак.


• Чувствительность, специфичность и прогностические значения цитологического исследования для выявления
неопластических и неопухолевых состояний были рассчитаны путем сравнения с результатами гистологического анализа или
анализа клональности лимфоидных клеток. Описаны ультразвуковые характеристики неопластических и неопухолевых
поражений почек.
• 27% образцов были бесклеточными и недиагностичными; с 32% высоко клеточными и 35% умеренно клеточными;
• Наивысшая диагностическая эффективность при: нечеткой КМД (90%), дилатации лоханки (90%) и инфильтрации/наличии
узлов (86%).
• Результаты УЗИ, связанные с наименьшей диагностической эффективностью у собак: изо- или гиперэхогенная медулла по
сравнению с кортексом (60%), гиперэхогенный кортекс (изо- или гиперэхогенный селезенке) (71%), двустороннее образование
изоэхогенное / со смешанной эхогенностью (71%).
• Чувствительность цитологического исследования составила 78% и 50% для выявления неопластических и неопухолевых
состояний, соответственно, со специфичностью 50% и 77% соответственно;
• чувствительность при обнаружении лимфомы составила 100%.
• FNA почек имеет немного более высокую диагностическую ценность у собак.
• УЗ вид почек с подтвержденной неоплазией варьировал; образования чаще всего обнаруживались в почках с карциномой
(5/5), лимфомой (5/7), другая неоплазия (3/4) и отсутствовали в почках с неопухолевыми состояниями (n = 5).
• Образцы FNA почек подходили для интерпретации с качеством, сопоставимым с таковым для других органов, и считались
клинически полезными для диагностики неоплазии.
ЦИТОЛОГИЯ ПОЧЕК У КОШЕК

• Из 96 цитологических материалов диагностическая ценность составила 68%;


• 48% образцов были как минимум умеренно клеточными.
• Из 87 случаев цитологий с данными УЗИ: почки с субкапсулярным инфильтратом,
диффузным увеличением почек без пиелоэктазии и инфильтративными / узловыми
изменениями получились диагностичные образцы.
• Из 12 гистологически подтвержденных случаев цитология оказалась на 100%
чувствительной и специфичной для выявления новообразований (4 круглоклеточные
опухоли и 2 карциномы).
• 3 случая с неопухолевым гистологическим диагнозом были признаны цитологически
нормальными, два неправильно диагностировали имеющуюся патологию и один
правильно.
ЦИТОЛОГИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
ЦИТОЛОГИЯ ПОЧЕК У КОШЕК
ТИАБ ПОЧЕК
(FNA)
• Чаще всего FNA почек используется как средство обнаружения высококлеточных новообразований, таких как карцинома почек или
лимфома, но ее также можно использовать для получения культурального материала, если подозревается инфекционный
агент. Используются иглы для подкожных инъекций от 22 до 25 G и длиной от 1,5 до 5 см, для крупных пациентов могут использоваться
спинномозговые иглы (Osborne et al . 1996 ).
• У людей аспирация очаговых поражений почек под контролем УЗИ считается высокоточным методом диагностики с минимальной
травматизацией органа (Hager et al . 1985 ). Исследование Truong et al . ( 1999 ) обнаружило, что 16% почечных образцов FNA были
классифицированы как неудовлетворительные при использовании иглы 22–25 G. Из злокачественных новообразований цитологическая
классификация типа опухоли была правильной в 44 из 46 случаев, в то время как 2 из 30 случаев, диагностированных при
цитологическом исследовании как доброкачественная киста, на самом деле были кистозной карциномой почек и приобретенной
кистозной почкой. Из 11 случаев, классифицированных как «подозрительные на злокачественные новообразования», 4 позже были
признаны злокачественными (Truong et al . 1999 ).
• При оценке диагностической чувствительности выявления FIP при поражении почек у 22 кошек с FIP Giordano et al . ( 2005 )
обнаружили, что чувствительность при толстоигольной биопсии(39%) была аналогична чувствительности образцов FNA (42%).
• Использование ТИАБ почек оказалось лучше, чем ТИБ с точки зрения диагностического потенциала, и не было статистически значимой
разницы между результатами при использовании игл 18, 20 и 22 G у здоровых свиней (Savage et al . 1995 ). Осложнения при FNA почек
встречаются реже, чем при биопсии почек (Osborne et al . 1996 ). При этом для всех игл и на всех уровнях антикоагуляции большее
кровотечение происходило в результате биопсии почек по сравнению с биопсией печени, вероятно, из-за выраженной васкуляризации
органа и преимущественно артериальной природы почечного кровоснабжения (Gazelle et al . 1992 ).
ЛЕКЦИЯ 4
ХОЛЕЦИСТИТ –
КАКОЙ ОН?!
ЖДАТЬ НЕ НАДО
ЛЕЧИТЬ!
Ветер Дарья
ЧТО МЫ ЗНАЕМ ПРО

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ??!!!
БИЛИАРНАЯ СИСТЕМА
✓ Желчный пузырь

✓ Желчевыводящие ходы (ductuli biliferi) междольковые


протоки 2 печеночных протока: правый (ductus hepaticus
dexter) и левый (ductus hepaticus sinister) общий печеночный
проток (ductus hepaticus communis).

✓ Пузырный проток

✓ Общий жёлчный проток


ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
- Резервуар для хранения желчи
- Мышечно-перепончатый мешок
- Имеет дно, тело и шейку
- Удлинённая форма: один конец широкий,
другой узкий
*ширина пузыря от дна к шейке
уменьшается постепенно
- Шейка желчного пузыря переходит в
пузырный проток, который соединяется с
общим печёночным протоком
- Пузырный проток + общий печеночный
проток = общий желчный проток (ductus
choledochus)
- В области шейки пузыря находятся
альвеолярно-трубчатые железы,
выделяющие слизь.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
• Слои – слизистый,
мышечный, фиброзный,
серозный
Желчь поступает в желчный пузырь из общего желчного протока
через пузырный проток и из него же, по мере необходимости,
выбрасывается обратно в общий желчный проток.

секрет, постоянно вырабатывающийся в печени и поступающий во


внутрипечёночные желчные протоки, которые, сливаясь, формируют
правый и левый печёночные протоки. Эти протоки соединяются и
• В месте впадения в ДПК образуют общий печёночный проток, переходящий в общий
желчный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку.
проток имеет сфинктер
желчного протока (сфинктер
Одди)
КОГДА ТОЧНО СТОИТ СМОТРЕТЬ
БИЛИАРНУЮ СИСТЕМУ?! =)

➢ У кошки общий желчный проток соединяется с


протоком поджелудочной железы и общим протоком впадают в
сосочек ДПК

➢ У собаки два отдельных протока


ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ + УЗИ =
• У кошек может иметь несколько перегородок
Общий желчный проток у кошек до 0,4 см, у собак
до 0,3 см
• Пузырный до 0,3 см
• Внутрипеченочные протоки в норме не
визуализируются
• Стенка желчного пузыря не должна быть больше
0,1 см толщиной у кошек , 0,2-0,3 см у собак
• В норме анэхогенное содержимое
• Сладж у собак не является патологией
ВСЕ ХОТЯТ ЗНАТЬ НОРМЫ
РАЗМЕРА!!!!
1 мл на кг в течение 12
часов после приема пищи…

• Зависит от того, когда был


последний прием корма
• Зависит от вида животного
• Диагностическое значение?!
ХОЛЕЦИСТИТ
ПРИЧИНЫ
1. Застой желчи (любая обструкция!)
2. Образование сладжа
3. Транслокация бактерий
4. Холелитиаз
5. Вторично к холангиту
6. Панкреатит
7. Парентеральное питание

Хронический холецистит– стаз желчи,


нарушение моторики, механические препятствия,
анатомические особенности (перегибы, двудольные жп…),
аутоиммунные заболевания, нарушения
микроциркуляции, эндокринные заболевания, воспаление
в жкт, патологии печени
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Острый холецистит Хронический холецистит
✓ Анорексия
✓ Летаргия
✓ Иктеричность +-
✓ Рвота Сложно диагностировать
✓ Абдоминальная боль (после Симптомы не специфичны
кормления)
✓ Лихорадка
✓ Тахикардия, Тахипноэ

✓ Эпизоды анорексии
Лаб.диагностика – повыш. ГГТ, ✓ Эпизоды рвоты
У кошек
ЩФ, ферментытрансфераз
повышение могут быть в+-
норме ✓ Абдоминальная боль периодически
Лейкоцитоз +-, сдвиг влево ✓ Тахикардия, Тахипноэ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Холецистит

• Острый
• Хронический
- Некротизурующий
- Эмфизематозный
ХОЛАНГИТ
- Калькулезный
1. Нейтрофильный
2. Лимфоцитарный - Абсцесс
3. Деструктивный - Лимфоцитарный
4. Ассоциируемый с паразитами
УЗ ПРИЗНАКИ ХОЛЕЦИСТИТА
Острый
▪ Утолщена стенка ЖП и/или пузырного
протока
▪ Стенка двухконтурная, гиперэхогенная
▪ Локально наличие свободной жидкости,
▪ Абдоминальная боль при компрессии
(симптом Мерфи?)
▪ Гиперэхогенная окружающая жировая
ткань.
▪ Наличие газа
▪ Наличие взвеси, сладжа у кошек
▪ Можеть быть дилатация протоков,
утолщение стенок (при холангите)

ЧТО ВАЖНО ПОМНИТЬ ?!

С чем не спутать ?????


ХОЛЕЦИСТИТ?! ОТЕК?! ЗНАК “ОРЕОЛА” - HALO

Причины:

1. Анафилаксия
2. Тампонада/перикардиальный выпот
3. Гипоальбуминемия
4. ТРАВМА

При анафилаксии динамика – должен быть в


норме через пару часов
УЗ признаки
холецистита

Хронический

▪ Стенка незначительно
утолщена
▪ Гиперэхогенная стенка
▪ Контур может быть не
ровный
▪ Структура неоднородная
▪ Наличие взвеси, сладжа у
кошек
▪ Холелитиаз
▪ Полипы?!
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Воспаление, связанное с наличием газа в
стенке или в просвете

✓ Встречается редко
✓ Быстро прогрессирует
✓ Возникает из-за газообразующих бактерий
(Clostridium perfringens, Escherichia coli).
✓ Часто у пациентов с сахарным диабетом,
осложнение острого холецистита, холелитиаза,
вследствие травматической ишемии, мукоцеле,
неоплазии
✓ Риск перфорации выше в 5 раз
✓ Неясные и неспецифические клин. симптомы.
✓ Лечение - холецистэктомия и АБ, посев стенки
ЖП, гистология
ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
• Исследование у 3х собак с подтвержденным ЭХЦ
• Исследование 1980 =(
• Во всех случаях была бактерия Clostridium perfringens
• Во всех случаях был холелитиаз и не было диабета
• 2 собаки выжили, 1 эутаназировали из за ПН

• Случай ЭХЦ у 6-ти летней сибирской хаски


• Симптомы – угнетение, анорексия, рвота, Т=39,9,
тахипноэ
• При осмотре – напряженная брюшная стенка в области
эпигастрия, дегидратация 5%
• Лаб. Диагностика – нейтрофильный сдвиг влево,
лифопения, гипонатриемия, незначительное снижение
хлора и фосфора, гипергликемия, гиперхолестеринемия,
повышение ЩФ, АЛТ
• УЗИ – газ в желчном пузыре, плохая визуализация
• Рентгенография – газ в проекции печени. Контрастная
рентгенография для исключения газа в ЖКТ.
НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Этиология
• Асептическое воспаление
• Бактериальная инфекция/Паразитарная
• Неоплазия
• Тупая или проникающая травма живота
• Ишемия
• Вторично в результате ТЭ
• Обструкция желчного пузыря окклюзией
пузырного протока, холедоха
(холелитиаз,неоплазия, стриктура)
• Мукоцеле

Некротизирующий холецистит чаще у собак


среднего и старшего возраста
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ/ХОЛАНГИТ У 27 СОБАК
- Ретроспективное исследование 27 собак

- Посев: 40 различный бактериальных


изолятов
Escherichia coli 16, Enterococcus spp. 6
(faecalis 4), Clostridium spp. 5 (perfringens 4),
и др.

- 21 холецистэктомия (мукоцели,
перфорация, эмфизематозный
холецистит, холелитиаз)

- Гистология:
печени – во всех случаях был холангит
ЖП – холецистит 14, инфаркт/ишемия 5,
мукоцеле 8

- У 5 собак сохранялост стойкое


повышение печеночных ферментов
через 2-12 месяцев после лечния
(выжило 17 собак)
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ/ХОЛАНГИТ У 27 СОБАК

- Симптомы: рвота 24, анорексия 19, летаргия


18, иктеричность 15, боль 15

- Лаб. Диагностика: повышение трансфераз


25, гипербилирубинемия 20, воспалительная
лейкограмма 21

- УЗИ: дилатация холедоха 10, утолщение


стенки ЖП 9, гиперэхогенный осадок 9,
свободная жидкость 8, гетерогенность
паренхимы печени 7, повышение
эхогенности печени 7, мукоцеле 6,
гепатомегалия 3, газ в ЖП 3, перфорация
ЖП 2
ХОЛЕЦИСТИТ И ОСТРЫЙ НЕЙТРОФИЛЬНЫЙ ХОЛАНГИТ У КОШЕК:
КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИЗОЛЯТЫ И ОТВЕТ НА
ЛЕЧЕНИЕ В 6 СЛУЧАЯХ

- 6 кошек с подтвержденным
холециститом/холангитом

- Лаб. Диагностика – у все повышение


АЛТ, 5 АСТ, 5 гипербилирубинемия, 1
FIV

- Симптомы – 6 гипертермия, 6 летаргия,


4 абдоминальная боль, 4 желтуха,
3 рвота, 3 диарея, 2 анорексия
Х О Л ЕЦИСТ ИТ И О С Т Р ЫЙ Н Е Й ТРОФИЛ ЬН ЫЙ Х О Л АНГ ИТ У К О Ш ЕК : К Л ИН ИЧЕСК ИЕ
Д А НН ЫЕ, Б А К ТЕР ИАЛ ЬН ЫЕ И З О Л Я ТЫ И О Т В ЕТ Н А Л Е Ч ЕН ИЕ В Ш Е С Т И С Л У Ч АЯ Х

УЗИ:
Сладж – 2
Толщина стенки - в норме 1, у остальных
утолщена от 0,13 до 0,26 см
Холедох – в норме у 2, у остальных расширен
от 0,41 см до 0,77 см

Посев – E.coli 4, Streptococcus 2, Clostridium 1,


Salmonella enterica 1
Гистология – 1 фиброзно-некротический
холецистит, 1 – лимфома, 3 – нейтрофильный
холангит

АБ от 4-6 недель

Выжили все, 3 умерло от других проблем в


течение 3х ближайших лет, 1 эутаназировали
НО ЕСЛИ БЫ ВСЕ БЫЛО ТАК
ПРОСТО…
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТИТА И НЕЙТРОФИЛЬНОГО ХОЛАНГИТА У
КОШКИ, ВЫЗВАННЫХ PROVIDENCIA RETTGERI

Инфекции, моча, кал без значимых изменений


• 15-летний кастрированный самец

• Симптомы – эпилептиподобные
припадки,потеря веса, рвота эпизоды,
диарея эпизода , вялость, лихорадка, желтуха

• На длительном лечении блошиного


дерматита (преднизолон, обработка от
эктопаразитов, гидролизат)

• Лаб диагностика -легкая нерегенераторная


анемия и все, тироксин в N, TLI в N,
кобаламин в N

• Эндоскопия жкт все ок

• УЗИ все супер

• На этом не все…..
У СП ЕШН ОЕ Л ЕЧ ЕНИЕ Х О ЛЕЦИСТ ИТ А И Н ЕЙТ Р О Ф ИЛЬНО ГО Х О Л АНГ ИТ А У К О ШК И,
ВЫ З ВАНН ЫХ P ROVIDENCIA RETTGERI

• Гипертензия ?!

• Отслойка сетчатки…

• Иктеричность сыворотки и
вуаля….

• Лаб. Диагностика – повышение


АЛТ, ЩФ, гипербилирубинемия

• УЗИ – гепатомегалия, повышение


эхогенности, стенка ЖП
утолщена, сладж, дилатация
холедоха
У СП ЕШН ОЕ Л ЕЧ ЕНИЕ Х О ЛЕЦИСТ ИТ А И Н ЕЙТ Р О Ф ИЛЬНО ГО Х О Л АНГ ИТ А У К О ШК И,
ВЫ З ВАНН ЫХ P ROVIDENCIA RETTGERI

• Холецистоцентез
• Результаты культивирования желчи были
доступны на 5-й день, и был
идентифицирован единственный
организм, Providencia rettgeri
• Организм был устойчив ко многим АБ
• Энрофлоксацин не применялся из-за
опасения по поводу уже существующих
изменений сетчатки
• Был выбран прадофлоксацинна 4 недели
(Верафлок; Байер) был выбран для своего
профиля ретинальной безопасности,
анальгезия до 5 дней, пока не появился
стабильный аппетит
• Гистология – тяжелый нейтроф холангит с
васкулитом и очагами некроза
• Цитология желчи – нейтрофильный
холецистит
СВЯ З Ь М ЕЖ Д У Р ЕЗ У ЛЬТАТАМ И У Л ЬТРАЗВУКОВОГ О ИССЛ ЕД ОВАНИЯ Ж ЕЛ ЧН ОГО
П У З Ы РЯ И БА К Т ЕРИАЛЬ НЫМ И К У Л Ь ТУ РА Ж ЕЛЧ И У 70 К О ШЕК И 2 0 2 СО Б А К
ОХ УЖ ЭТОТ ЗАГАДОЧНЫЙ СЛАААДЖ…

• 2016г – 57 собак
• Цель - изучить желчно-кислотный состав
содержимого желчного пузыря у собак с
мукоцеле желчного пузыря и желчным
сладжем (подвижным и нет).
• 18 собак с мукоцеле ЖП, 8 собак с
неподвижным билиарным сладжем , 17 собак
с подвижным и 14 здоровых собак
(контрольная группа).
• Образцы ЖП получали холецистоцентеза или
во время холецистэктомии или некропсии.
• Состав желчных кислот отличался у групп с
мукоцеле и неподвижным сладжем, но не
ясно осталось эти изменения первичны или
вторичны (тауродеоксихолевой, таурохолевая
и таурохенодезоксихолевой )
ОХ УЖ ЭТОТ ЗАГАДОЧНЫЙ СЛАААДЖ…

• 200 УЗ исследований собак, осадок количественно определяли по шкале 1-5.


Объем ЖП был ретроспективно оценен по сохраненным изображениям.

• (66,5%) имели некоторый гиперэхогенный сладж в ЖП

• Концентрация холестерина и билирубина в сыворотке, активность ЩФ, так и


гамма-глутамилтрансферазы не коррелировала с наличием сладжа в ЖП

• Собаки с ГАКом или гипотиреозом были более склонны к наличию сладжа - 25%.

• Кроме того, .25% наличия сладжа было связано с увеличением объема ЖП, что
говорит о том, что изменения моторики ЖП или сократительная способность
могут влиять на образование желчного сладжа у собак
ОХ УЖ ЭТОТ ЗАГАДОЧНЫЙ СЛАААДЖ…
• Проспективное исследование 77 здоровых собак без клинических симптомов
• Цель – пронаблюдать за течением сладжа в течение года у собак
• Билиарный осадок часто регистрировался, собаки оставались бессимптомными в течение
года
• Сладж редко рассасывается у здоровых собак в течение 1 года
• У некоторых собак в течение 1 года развился не подвижный сладж, что может указывать на
изменение консистенции.
КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ ?! В ЛИТЕРАТУРЕ
ДАННЫХ НЕТ…

Коротко о патогенезе…
- Воспаление (нейтрофильный
холецистит)
- Обструкция
- Продолжающаяся выработка муцина из
эпителия
- Переполнение ЖП, растяжение стенок
- Дефицит микро-и
макроциркуляторной перфузии
- Серозный отек
- Отслоение слизистой оболочки
- Венозный и лимфатический застойные
явления
- Ишемия и некроз с регионарным или
диффузным перитонитом
НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ?!
ГГТ 30 U/l (0-8)
АЛТ 213 U/l (0-60)
МУКОЦЕЛЕ ЖП У КОШЕК

• 3-летняя домашняя короткошерстная кошка


кастрированный самец
• Анорексия, потеря веса на 50%, желтуха
• Лаб.диагностика – АЛТ 149, Общ.бил. 139
• УЗИ – гепатомегалия, края закруглены, повышенная
эхогенность, двухконтурная стенка 0,3-0,4 см, протоки не
расширены, гипоэхогенная свободная жидкость Что интересно…
умеренно, ПЖ в норме
• Лапароцентез – желеобразная жидкость желтого цвета
1) Мукоцеле ЖП у кошки
(игла 18G) 2) Описано всего 2 случая
• Холецистэктомия, гастростома, комление через стому 3
3) Диагноз установлен
мес, выздоровление
гистологически
4) НЕТ классической картина
звезды/киви
НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ?!
КОЕ ЧТО ИНТЕРЕСНЕНЬКОЕ…
МИГРАЦИЯ МУКОЦЕЛЕ ЖП
▪ Ретроспективное исследование 7 собак
▪ Неспецифические симптомы – боль, анорексия,
рвота, диарея, летаргия, лихорадка,тахипноэ
▪ У 3х были эндокринные заболевания (ГАК,
гипотиреоз)
▪ Лаб.диагностика – повышение АЛТ, ГГТ, ЩФ,
гипербилирубинемия, лейкоцитоз,
нейтрофилия, моноцитоз и тд
▪ В большинстве подтвержедно было
лапаротомией, 1 аутопсией
▪ 4 из 7 экструдированных мукоцеле были
выявлены в каудальной части БП
▪ Что свидетельствует о высокой мигрирующей
способности
МИГРАЦИЯ МУКОЦЕЛЕ ЖП
• У всех была свободная жидкость
• У 6 гиперэхогенная брыжейка
• Были выявлены так же – разрыв стенки, неоднородность стенки, у 5
мукоцеле, утолщение и волнообразный контур стенки
• 1 ЖП не был обнаружен
• Расширение или непроходимость пузырного протока и желчного дерева
на УЗИ не выявлено ни в одном из случаев
• У всех 7 собак были выявлены неоднородные образований с
многослойной, звездчатой или полосатой структурой
• Васкуляризация отсутствовала
• У одной собаки имелось два выдавленных фрагмента мукоцеле ЖП в БП
• Абдоминоцентез с анализом жидкости был проведен у 5 собак
• Анализ жидкости подтвердил наличие желчного выпота у 3 собак
НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ?!

АЛТ 337 U/l


АСТ 107 U/l
Бил.общ. 19,3 mmol/l
ЩФ 1376 U/l
ГГт 31 U/l
ХОЛЕЦИСТИТ У ХОРЬКОВ

Что можно узнать из статей?!

✓ У хорьков не редко
регистрируются заболевания
гепатобилиарной системы
✓ Холецистит
✓ Холангит
✓ Холангиогепатит
✓ Холелитиаз/обструкция
✓ Неоплазия
✓ Мукоцеле ЖП

Наличие сладжа является


патологией
НУ И НАПОСЛЕДОК….
Что будем
делать???!!!
СПУСТЯ 26 ДНЕЙ ЛЕЧЕНИЯ…
Уникальный мастер класс от Ветер Дарьи, аналогов которому нет!
УЗД экзотических животных
Вы на несколько часов окунётесь в мир оттенков серого у самых «нестандартных» пациентов. Что же это за пациенты? Эти загадочные хорьки, о которых можно говорить
бесконечно. Морские свинки, крысы, шиншиллы у которых тонкая душевная организация. Опасные в диагностике кролики, колючие ежики, летучие поссумы, мелкие
рогатые пациенты, змеи, черепахи, дельфины, моржи и многие другие... Для кого подходит данный мастер класс? Для всех врачей с базовыми знаниями УЗ диагностики,
для студентов, для практикующих специалистов по экзотическим животным и всем, кто интересуется необычными пациентами. О чем будем говорить ?
✅особенности аппаратуры
✅лайфхаки по фиксации, подготовке к исследованию и проведению УЗИ
✅ нормы и патологии
✅ анатомические и физиологические особенности
✅самая свежая информация
✅разбор многочисленных интересных кейсов
👉Если вы не знаете у кого нет желчного пузыря ,
у кого круглая селезенка,
У кого диффузная поджелудочная железа,
У кого часто регистрируется стриктура мочеточника,
У кого есть железы, которые на УЗИ часто путают с маткой ,
Как найти надпочечники у хорька и не спутать с л.у.
И многое другое...- значит самое время записаться на мастер класс!
😉Цена 9000 рублей 🐭🐰🐯🐷🐵🐢🐊🐬🦝🐿🦔

Все подробности на @lav.ultrasound


И в группе Facebook «Ультразвуковая диагностика (ветеринария)»
ЛЕКЦИЯ 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ И
УЗ- АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ,
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ,ЖКТ
ЛАПШИНА МАРИЯ
ТОПОГРАФИЯ
ПЕЧЕНИ
Печень – паренхиматозный орган с
плотной капсулой и стромой.
Состоит из 4 долей, 4 добавочных
долей и 2 отростков:

• правая доля: латеральная и


медиальная добавочные доли;
• квадратная доля;
• левая доля: латеральная и
медиальная добавочные доли
(занимает от 1/3 до 1/2 объема
печени);
• хвостатая доля: хвостатый и
сосцевидный отростки;
Выпуклая поверхность – диафрагмальная/париетальная

В центре - серповидная связка. По бокам 2 треугольные связки

Висцеральная поверхность – прилегает к желудку и кишечнику


ПРОЕКЦИИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ

• Сагиттальные
(продольные)
• Сегментарные
(поперечные)
• Косые
• Межреберные
LIG

GB

DIAPH
УЗИ ПЕЧЕНИ
УЗИ ПЕЧЕНИ
УЗИ ПЕЧЕНИ
L

GB

DUOD

DIAPH
ТОПОГРАФИЯ ЖКТ
НА ЧЕМ СМОТРИМ
Для исследования ЖКТ лучше использовать

микроконвексные и линейные датчики частотой выше 7,5


МгЦ

При исследовании конвексным датчиком сложно оценить


слои стенок кишечника.
ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖКТ
• УЗ- Протокол исследования желудочно- Желудочно-кишечный тракт:
кишечного тракта: Желудок:
• Желудочно-кишечный тракт: Содержимое. Перистальтика сохранена. Дифференциация слоев
стенки сохранена, соотношение слоев не изменено. Стенка не
• Желудок: утолщена, ..мм
• Содержимое. 12-перстная кишка:
Перистальтика сохранена. Дифференциация слоев стенки
• Перистальтика сохранена. сохранена, соотношение слоев не изменено. Просвет кишечника:
• Дифференциация слоев стенки сохранена, ,Стенка не утолщена, ..мм
соотношение слоев не изменено. Тощая кишка:
Перистальтика сохранена. Дифференциация слоев стенки
• Стенка не утолщена, …мм сохранена, соотношение слоев не изменено. Просвет кишечника:
• ,Стенка не утолщена, ..мм
Подвздошная кишка:
• Тонкий и толстый кишечник: Перистальтика сохранена. Дифференциация слоев стенки
• Перистальтика сохранена. сохранена, соотношение слоев не изменено. Просвет кишечника: не
расширен. Стенка не утолщена,..мм
• Дифференциация слоев стенки сохранена, Слепая кишка:
соотношение слоев не изменено. Дифференциация слоев стенки сохранена, соотношение слоев не
• Просвет кишечника: изменено. Просвет кишечника: ,Стенка не утолщена, ..мм.
Ободочная кишка:
• Стенка не утолщена, ...мм Перистальтика не визуализируется. Дифференциация слоев
• Прочее: стенки сохранена, соотношение слоев не изменено. Просвет
кишечника: , Стенка не утолщена, ..мм
СТРОЕНИЕ КИШЕЧНИКА И
КАРТИНА НА УЗИ
• Толщина стенки и отдельных слоев.
• В норме дифференциация слоев хорошо выражена.
• Ультрасонографически различают 4 слоя и просвет:
1.гиперэхогенный -поверхность слизистой оболочки на
границе с полостью(просвет)
2.гипоэхогенный - слизистый слой,
3.гиперэхогенный – подслизистый слой
4.гипоэхогенный – мышечный слой
5.гиперэхогенный – серозный слой.
ПИЩЕВОД
• Проксимальный отдел пищевода можно
происследовать вплоть до входа в
грудную клетку, пищевод проходит
параллельно и дорсальнее трахеи.
• грудная часть пищевода скрыта в
грудной полости за легкими, дистальная
часть наиболее чаще видна у животных с
гидротораксом.
• Исследование дистального отдела
пищевода проводят в правом
латеральном доступе на уровне ворот
печени.
ЖЕЛУДОК
Толщина стенки желудка зависит от степени растяжения, различается в
области складок и между ними. Лучше всего оценивать толщину стенки,
когда желудок находится в сокращенном и ненаполненном состоянии .
*нельзя проводить измерение на складке
ТОЛЩИНА СТЕНКИ ЖКТ У СОБАК И
КОШЕК
Толщина стенки Собаки Кошки

Желудок 3 – 5 мм 2 – 4 мм

Двенадцатиперстная кишка До 5,0 мм 2,0-2,5 мм

Тощая кишка 2,0– 5,0 мм 2,0-2,5 мм

Подвздошная кишка 2,0– 4,0 мм 2,5-3,2 мм

Слепая кишка 1,5 мм 2,5 мм (2,0 фолликулярный


слой)
Ободочная кишка 2,0-3,0 мм 1,4-2,5 мм
ПЕЙРОВЫ БЛЯШКИ
(ПСЕВДОЯЗВЫ)
ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА
• Для подвздошной кишки характерно скопление
многочисленных лимфоидных элементов, которые
лежат в ее стенке (пейеровы бляшки)
• По ультразвуковой картине отличается от тощей и
12-перстной кишки более выраженным
подслизистым и мышечным слоем.
• Поиск повздошной кишки начинаем от ободочной
кишки или от правой почки
• Располагается по правому боку от области
мезогастрия каудальнее.
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОЕ
СОЕДИНЕНИЕ
• Соединяет подвздошную и ободочную
кишку.
• Располагается в области мезогастрия,
ближе к правому боку, каудальнее
правой почки или в проекции ее.
Выглядит как «знак радиации»
• Обязательно исследовать эту область
кошкам старше 7 лет( характерное
место для лимфомы кишечника)
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
• Исследование начинаем от восходящего
отдела, двигаясь краниально, вдоль
правого бока. далее исследуем поперчено-
ободочную, и нисходящий отдел дивагаясь
каудально вдоль левого бока.
КАК НЕ ВИДНА ПОДЖЕЛУДКА???

УЗИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
• Продолговатый орган, расположенный вдоль большой кривизны
желудка и брыжеечного края нисходящей части
двенадцатиперстной кишки
• ПЖ делится на три части –правая доля, левая доля, тело ПЖ
• Поджелудочная железа получает кровь от селезеночной,
печеночной, левой желудочной и краниальной брыжеечной
артерии.
• А отдает в воротную вену, краниальную поджелудочно-
двенадцатиперстную, селезеночную.

• Поджелудочная железа является железой


смешанной секреции-вырабатывает
панкреатический сок и гормоны(инсулин и
глюкагон).
• Железа не имеет капсулы. Состоит из
отдельных долек, объединенных рыхлой
соединительной тканью, не имеет четких
контуров.
Лучше визуализируется правая доля. У мелких пород собак
можно исследовать правую, левую долю и тело ПЖ

Правая доля располагается в брыжейке 12-перстной кишки


дорсомедиально к нисходящей ее части, вентрально к правой
почке.

Тело – каудально относительно пилоруса, краниомедиально к


правой почке, вентрально к воротной вене.

Левая доля- отходит от тела ПЖ, дорсокаудально к


антральному отделу желудка и проходит между желудком и
поперечной ободочной кишкой.

В норме доходит до хвоста селезенки и левой почки.


ПЖ У КОШЕК
УЗИ ПЖ СОБАКИ
• ПЖ собаки изоэхогенна/слабо гипоэхогенна
к окружающему мезентериальному жиру,
обладает нечёткими краями.

• Делится на тело, правую и левую долю.

• Правая доля легче визуализируется у собак


(самая крупная), лежит дорсомедиально к
ДПК, вентрально к RR, латерально к PV.

• Тело – каудальнее пилоруса,


краниомедиально к RR, вентрально к PV

• Левая доля – отходит от тела ПЖ,


дорсокаудально к антральному отделу
желудка, между желудком и поперечной
ОбК. В норме доходит до хвоста селезенки и
LR
• Поперечный скан нисходящей
ДПК. Дорсомедиально –
правая доля ПЖ.

• Продольный скан
нисходящей ДПК. Правая
доля ПЖ (P)- дорсальнее
ДПК, стрелка указывает
панкреатико-дуоденальную
вену.
• У собак лучше видно правую долю, • В норме ПЖ однородной
тело гипоэхогенной структуры.
• У кошек лучше видно левую долю, • Изоэхогенная или немного
тело. гиперэхогенная к хвостатой доле
• Практически всегда можно вывести печени.
всю поджелудочную железу у мелких • У кошек ориентиром служит проток
животных, у крупных с трудом. ПЖ, у собак-панкреодуоденальная
вена.
РАЗМЕР ПЖ У КОШКИ(СРЕДНЕЕ
ЗНАЧЕНИЕ)
Левая доля 5,4 мм -6,5мм
Тело 5,6-6,6 мм
Правая доля 4,3-4,5 мм
Проток 0,8-1,13 мм
ЛЕКЦИЯ 6
ОБЗОР
ИНОСТРАННЫХ
СТАТЕЙ ПО ТЕМЕ:
ПРОБЛЕМНЫЕ
ЖЕЛУДКИ.
ВЕРОНИКА АЛФЁРОВА
ЧТО ПО
АНАТОМИИ?
Μ

Рисунок 1. Желудочно-кишечный тракт у собаки в норме. Обратите внимание на строение стенки Рисунок 2 Желудочно-кишечный тракт кота в норме. (A) Фундус, видимый в короткой оси, пуст, и может быть
каждого сегмента (диф-ция слоёв) и общие различия между ними. (A) Обратите внимание на складки в оценен выраженный гиперэхогенный подслизистый слой (белая стрелка). (B) Тело желудка, видимое в
фундальной части желудка в норме. Гиперэхогенная поверхность с артефактом реверберации длинной оси, содержит газ с артефактом реверберации. Фундус также представлен на изображении,
представляет газ в просвете желудка. (B) Тело желудка обычно имеет меньше складок, чем дно. расположен справа, с выраженными складками.

Подслизистый слой желудка желудка тонкий, как • У кошек складки фундальной части желудка
у тонких отделов кишечника. Полноценная оценка имеют гиперэхогенный, выраженный
желудка может быть ограничена наличием подслизистый слой, это связано с отложением
пищевых масс и / или газа, что является общей жира. Газ в ЖКТ кошачьих встречается реже.
Складки в области дна уменьшаются при
особенностью ЖКТ собаки.
переходе к желудочному телу и пилорическому
антруму.
Пилородуоденальный переход и краниальный
• Пилородуоденальный угол уже чем у собак и
изгиб ДПК находятся у собак более латерально,
расположен дорсальнее и ближе к срединной
чем у кошек. линии.
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ
ДИАГНОСТИКИ:

ГИПЕРПЛАЗИЯ
ПИЛОРУСА
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ИНОРОДКИ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ОПУХОЛИ
ЖЕЛУДКА
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ЯЗВЫ И
ЭРРОЗИИ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

УРЕМИЧЕСКИЙ
ГАСТРИТ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ЯЗВА
ПРОБОДНАЯ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ЭРРОЗИИ И...
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ФИБРОЗ
СЛИЗИСТОЙ У
КОШКИ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ГАСТРОПЕКСИЯ
ЗАЧЕМ ОНО НАМ НАДО? ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:

ИНВАГИНАЦИИ
ЖЕЛУДКА
УРЕМИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ
УРЕМИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ
Собака №1
• Метис 7 лет, 27 кг.
• Жалобы: рвота 2 дня.
• Осмотр: умеренное обезвоживание, летаргия, птиализм и асимметричная простатомегалия.
• УЗИ: левая почка уменьшена (правая 62мм, левая 50мм), КМД билатерально сглажена; стенка желудка утолщена 14
мм, складки утолщены, диф-ция слоев сглажена, поверхность слизистой оболочки желудка с тонкой гиперэхогенной
каймой без акустического затенения (минерализация слизистой); простатомегалия, с умеренной КГПЖ, утолщение
стенки мочевого пузыря.
• Аутопсия: терминальная стадия почечной недостаточности и хронический гнойный простатит.
• Гистопатология: минерализация слизистой оболочки желудка от средней до поверхностной и широко
распространенный некроз слизистой и мышечной оболочки, выраженная гиперемия подслизистых сосудов,
кровоизлияние и отек.

Собака №2
• Метис 5лет, 17 кг с предварительным диагнозом ОПН.
• Жалобы: 10-дн история анорексии, рвота, гематохезия и некроз кончика языка.
• УЗИ: уменьшенные почки, КМД сглажена, гиперэхогенный кортекс и нефролитиаз; стенка желудка 9 мм,
слизистая гиперэхогенная без признаков затенения (минерализация).
• Аутопсия: тяжелый хронический тубулоинтерстициальный нефрит и нефролитиаз; гиперемия ЖКТ и
интерстициальная пневмония; на дне желудка множественные темно-красные эрозивные поражения.
Гистологически: диффузный некроз слизистой оболочки, мультифокальные изъязвления и обширная
полоса минерализации среднего и поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка, фиброз и
лимфоплазмоцитарная инфильтрация.
УРЕМИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ

Собака 3
• Самка пшеничного терьера 2,5 года.
• Жалобы: неделя рвоты, летаргии, полиурии, полидипсии и неприятного запаха изо рта.
• УЗИ: обе почки в норме, легкая дилатация правой лоханки; стенка желудка утолщена до 10
мм, слизистая оболочка - гиперэхогенная кайма с минимальным акустическим затенением.
• Заподозрена семейная нефропатия.
• Гистопатология: терминальная стадия почечной недостаточности, желудок не исследовали.

Собака 4
• Самка Бладхаунда 3 года
• Жалобы: анорексия и стойкая азотемия в течение одного месяца.
• Осмотр: бледность, тахипноэ, боль в животе, отек конечностей и брюшины.
• УЗИ: минерализация кортексов с обеих сторон; желудок заполнен жидкостью, на слизистой
оболочке гиперэхогенная кайма без акустического затенения; складки утолщены и выступают.
• Аутопсия: терминальная стадия почечной недостаточности.
• Гистологически: среднезональный некроз слизистой оболочки и минерализация желудка.
Отдельные очаги умеренного некроза.
УРЕМИЧЕСКАЯ ГАСТРОПАТИЯ
• Структурные изменения желудка: изъязвление, отек, некроз, утолщение
стенки, подслизистая артериопатия, минерализация слизистого и
подслизистого слоя.
• УЗИ желудка: утолщенная стенка и складки, минерализация слизистой
(гиперэхогенная линия на границе слизистого слоя и просвета).
• Диффы УЗИ:
• Минерализация - неоплазия желудка, дистрофический кальциноз
(первичный гиперпаратиреоз, злокачественная гиперкальциемия,
• Рвота при уремии у собак часто,
у кошек реже.
токсикоз витамина D и гиперадренокортицизм).
• УЗИ чувствительнее, чем Rg. • Утолщение стенки - хроническая гипертрофия, пилорическая
гастропатия, тяжелый воспалительный гастрит, фикомикоз желудка,
неоплазия, язвы на НПВП.
ПОЖИРАТЕЛИ ПЕСКА
ПОЖИРАТЕЛИ ПЕСКА - 1

• 8 собак, жалобы: рвота, у 1 рвота «кофейной гущей»; анорексия, летаргия,


абдоминальная боль, диарея, гематохезия.
• Rg: у всех контрастный материал в дистальной тонкой кишке, через 12
часов движение песка в толстую кишку.
• УЗИ: чрезвычайно гофрированные петли тонкой кишки с заметным
утолщением слизистой и мышечного слоя; мелкие эхогенные очаги на
границе слизистой оболочки и подслизистого слоя (очаговое воспаление
тонкого кишечника и возможное изъязвление).
• Всем собакам в/в кристаллоиды и анальгетики, 4 собаки песок вышел с
калом, 4 собаки - хирургия. Все выписаны через 2-6 дней.
ПОЖИРАТЕЛИ ПЕСКА -
2
3 собаки, в течение 48 часов развился тяжелый необструктивный гастроэнтерит с
явным изъязвлением.
Случай 1:
Поперечный вид пилоруса из правого 11-го межреберья.
Привратниковый отдел антрального отдела желудка содержит
лабрадор 7 лет, жалоба: острая рвота и геморрагическая диарея 7 дней, далее тяжелая
подвижные твердые частицы. Просвет двенадцатиперстной летаргия и анорексия.
кишки содержит толстый «осадок» теневого материала.
УЗИ: слизистые оболочки ДПК и пилоруса неоднородно гиперэхогенные, эрозии
желудка и ДПК вблизи пилоруса; просвет пилорического отдела желудка и весь тонкий
кишечник расширен подвижным гиперэхогенным осаждаемым материалом/осадком
с эхотенью: без признаков непроходимости.
КТ: присутствие минерализованного твердого материала в просвете ЖКТ.
Эндоскопия + биопсия: песок / песчинки в просвете желудка, диффузная эритема
пилорического отдела и ДПК, небольшие язвы пилоруса.
Гистопатология: изъязвление слизистой оболочки, нейтрофильный и лимфоцитарный
гастрит с минерализованными частицами в пределах язв.

ДПК: поверхность слизистой оболочки гиперэхогенная


и неровная, что соответствует изъязвлению.
ПОЖИРАТЕЛИ ПЕСКА - 2

• Случай 2:
• Стаффордширский бультерьер, 10 лет
• Жалобы: 3 дня многократная рвота с гематомезисом, анорексия, геморрагическая
диарея (игры с песочной игрушкой на пляже накануне).
• УЗИ: без признаков внекишечной патологии и без признаков непроходимости;
просвет тонкой кишки от нисходящей двенадцатиперстной кишки и далее расширен
подвижными флотирующими частицами с эхотенью.
• Эта собака также выздоровела при поддерживающей терапии и продолжала
выделять песок с фекалиями в течение следующей недели.
ПОЖИРАТЕЛИ ПЕСКА - 2
Случай 3:
• Кокер-спаниель, 9 лет. Жалобы: острое недомогание, рвота, гематохезия
и мелена (после игры на пляже и поедания неопознанного песчаного
«объекта»), вялость 3 дня.
• УЗИ: без признаков внекишечной патологии и без признаков
непроходимости; стенка желудка диффузно утолщена, гипоэхогенная,
с нечеткой дифференциацией слоев и гиперэхогенной поверхностью
вид желудка в сагиттальной плоскости, заметное асимметричное слизистой оболочки.
утолщение стенки при остром гастрите
• Эндоскопия: слизистая желудка диффузно эритематозная с
неглубокими эрозиями.
• Гистопатология эндоскопической биопсии: смешанный
воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке.

Наличие в анамнезе контакта с песком или обнаружение


минерализованных твердых частиц в кишечнике на Rg/УЗИ следует
рассматривать как потенциальную причину острой рвоты, рвоты,
гастрита, мелены или гематохезии.
вид в поперечной плоскости стенки большой кривизны желудка,
показывающий утолщение и потерю слоистости
ОТЕК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА :
ПАНКРЕАТИТ И
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИЯ
ОТЁК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
СОБАК

• Животные: 14 собак с УЗИ и клиническим диагнозом острого панкреатита,


с увеличенной толщиной стенки желудка (> 5 мм).
• Ретроспективный поиск в записях 2014-2016гг; пересмотр кинопетель УЗИ;
Оценивались изменения стенки желудка, перигастральные изменения, УЗИ
в динамике и гистологию.
• Результаты. Средняя толщина стенки желудка составила 9,9 ± 4,0 мм. У
2/14 полная потеря слоев стенок; 12/14 утолщение подслизистого слоя, у 5
из них было одновременное утолщение мышечного слоя; очаговое
утолщение у 12/14 собак (прилегало к ПЖ).
• На контрольных УЗИ выявлено разрешение утолщения стенки желудка.
Отек стенки желудка подтвержден гистопатологически.
• Утолщение стенки желудка из-за отека, может быть осложнением острого
панкреатита.
ОТЁК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ПАНКРЕАТИТЕ СОБАК

Ультрасонографический вид утолщенной стенки


желудка; вентральная стенка тела желудка. A,
нормальная стенка желудка без утолщения. B -
Гипоэхогенное утолщение стенки желудка с
полной потерей слоев (между звездочками). С -
гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя с
сохранением слоев стенки. D - неоднородное
гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя и
гипоэхогенное утолщение мышечного слоя. В
утолщенном мышечном слое множественные
гиперэхогенные включения. GL, просвет
желудка; Ms, мышечный слой; Mu, слизистый
слой; S, подслизистый слой.
ОТЁК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ПАНКРЕАТИТЕ СОБАК

Серия УЗИ стенки желудка у собаки в день 0 (A) и день 3 (B) с разрешением утолщения стенки желудка. А. В день 0 по периферии присутствовало
гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя с частичной потерей дифф слоев стенки между подслизистым и мышечным слоем. Поджелудочная железа (Pa)
была диффузно гипоэхогенной, а окружающий жир гиперэхогенным. B. Разрешение утолщения стенки желудка наблюдалось на 3-й день. DW, дорсальная
стенка; VW, вентральная стенка
ОТЁК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ПАНКРЕАТИТЕ СОБАК
ПРО СТЕНКУ В ЦЕЛОМ ПРО СЛИЗИСТУЮ И ПОДСЛИЗИСТУЮ
• Основным дифф диагнозом утолщения
• Важным дифф диагнозом утолщения стенки подслизистой оболочки ЖКТ на УЗИ являются
желудка у собак является неоплазия, гастрит, отек и кровоизлияние в подслизистую
гипоальбуминемия. оболочку.
• При н/о желудка: утолщение стенки >16мм; • Лимфедема - наиболее частая причина отека
потеря слоистости (инфильтрация и нарушение подслизистого слоя ЖКТ (закупорка
структуры ткани). лимфатических сосудов, повышенная
проницаемость микрососудов и лимфатических
сосудов).
• Дифф диагнозы утолщения слизистой оболочки -
хрон гипертрофический гастрит и полипы
Утолщение стенки желудка на УЗИ у собак с клиническим острым панкреатитом
предположительно связано с подслизистым отеком стенки желудка с вовлечением мышечного (это не отёк, а гипертрофия слизистой).
слоя или без него и с сохранением слоя слизистой оболочки. Разрешение утолщения стенки
желудка может наблюдаться при положительном ответе на лечение острого панкреатита.
ОТЕК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ

• Животные: 42 собаки с диагнозом гипоальбуминемия (<2,3 г / дл).


• Ретроспективный поиск в записях 2018-2019 гг; пересмотр кинопетель УЗИ
и анализов.
• Сравнивали среднюю концентрацию сывороточного альбумина у собак с
утолщением стенки желудка и без него, УЗИ в динамике и гистологию.
• Результат: утолщение стенки желудка до 8-12 мм у 21% (9/42) собак с
гипоальбуминемией; 5/9 трехслойный вид в утолщенном подслизистом
слое (разделение коллагеновых волокон); 6/9 собак диффузное утолщение
стенки; 9/9 собак утолщение подслизистого слоя, слизистый слой в норме, +
перитонеальный выпот.
• Отек стенки желудка является частым явлением у собак с
гипоальбуминемией. Концентрации сывороточного альбумина не
коррелируют с толщиной стенки желудка.
ОТЕК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ

Вентральная стенка тела желудка. А. Гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя с сохранением дифференциации слоев стенки. B. Гиперэхогенное
утолщение подслизистого и мышечного слоев с потерей дифференциации между подслизистым и мышечным слоями. Слизистый слой сохранен. C -
Гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя с дополнительной центральной гипоэхогенной областью (между пунктирными линиями). Слизистый слой
сохранен.
Lu, просвет; Ms, мышечный слой; Mu, слизистый слой; S, подслизистый слой.
ОТЕК СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ПРИ
ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ

УЗИ в динамике стенки желудка у собаки в день 0 (A) и день 4 (B) с разрешением утолщения стенки желудка. А. В день 0 по периферии присутствовало
гиперэхогенное утолщение подслизистого слоя с дополнительным гипоэхогенным центральным слоем. Просвет желудка заполнен эхогенной жидкостью. B.
Разрешение утолщения стенки желудка наблюдалось на 4-й день. Полость желудка заполнена гетерогенным гиперэхогенным материалом. GW, стенка желудка;
Lu, просвет.
ИСЧЕРЧЕННОСТЬ
МЫШЕЧНОГО СЛОЯ
ШТРИХОВИДНЫЕ ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ
ВКЛЮЧЕНИЯ В МЫШЕЧНОМ СЛОЕ
ШТРИХОВИДНЫЕ ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ
ВКЛЮЧЕНИЯ В МЫШЕЧНОМ СЛОЕ

• проспективное исследование 72 собаки, ретроспективное исследование 167 собак, проводилось УЗИ


брюшной полости и гистология/ вскрытие.
• На УЗИ наличие неорганизованных гиперэхогенных полос (UHS) в мышечном слое желудка.
• Распространенность UHS мышечной ткани желудка у собак составила 37,5% в проспективных и 5,4% в
ретроспективных исследованиях.
• Полосы параллельны серозной оболочке, когда стенка желудка растянута (газом или жидкостью) и
разрозненны в пустом желудке.
• Наличие UHS мышечной ткани желудка у собак связано с наличием неполных границ раздела между
внутренним косым, средним круговым и внешним продольным слоями мышечной оболочки желудка или
наличием фиброзной ткани внутри мышечного слоя желудка.
• Наличие UHS мышечного слоя желудка не имеет клинического значения.
КАК ПРОИСХОДИТ
ПЕРИСТАЛЬТИКА ЖЕЛУДКА?
СКОЛЬКО СОКРАЩЕНИЙ В
НОРМЕ?
ПРО ВАГУС И АНТРОПИЛОРИЧЕСКУЮ
КООРДИНАЦИЮ

• У 7 собак имплантировали датчики на серозу тела желудка, антрального


отдела, привратника и ДПК.
• 10 часов регистрировали перистальтику и опорожнение желудка
(сцинтиграфия) на твёрдую и жидкую пищу.
• Глубокая пилорическая релаксация синхронизировалась с гигантскими
антральными сокращениями (постпрандиальная антропилорическая
координация - ПАК).
• Исследование опорожнения желудка: попадание желудочного
содержимого в ДПК происходило одновременно с ПАК.
• ПАК при поедании твёрдой пищи регулирует опорожнение желудка; на
жидкую пищу - ПАК нет.
• ПАК (у собак в сознании) регулируется блуждающим нервом и
нитрергическими нейронами.
ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА У
КОШЕК: СЦИНТИГРАФИЯ VS УЗИ
• цель: оценка корреляции между сцинтиграфическими и
ультразвуковыми измерениями времени опорожнения
желудка (GET) у здоровых кошек.
• 8 кошек, проспективное исследование. Сцинтиграфический
GET определяли с использованием твердой тестовой смеси
специального вещества + проведено по 3 УЗ - оценки GET
каждой кошке. Оценивали время опорожнения на 25%, 50%,
75%.
Результаты:
• Сцинтиграфический GET для 25, 50 и 75% GE составил 103
± 32 мин, 196 ± 45 мин и 288 ± 62 мин.
• УЗИ GET для 25, 50 и 75% составил 106 ± 13 мин, 203 ± 19
мин и 305 ± 27 мин.
• Ультрасонография позволяет оценить постпрандиальную
моторику желудка у здоровых кошек и является
действенной альтернативой сцинтиграфии для оценки GET.
ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА У
СОБАК: ОЦЕНКА НА УЗИ

• Цель: оценка моторики желудка у собак с помощью УЗИ


• 14 собак, определяли число сокращений пилорического отдела
желудка и время опорожнения желудка (GET) по площади и
объему (метод Болонди).
• Собакам давали физраствор и бульон (10 мл / кг, масса тела).
• Средние значения числа сокращений желудка:
группа физраствора 4,19 +/- 1,30 / мин;
группа бульона 4,82 +/- 0,65 / мин.
• Средние значения метода GET по площади и объему:
группа физраствора S: 36,73 +/- 11,27 мин,V: 40,00 +/- 8,87 мин;
группа бульона S: 61,35 +/- 17,58 мин, V: 59,11 +/- 14,46 мин.
• В GET в группах с физраствором и бульоном не было значимой
разницы между методом площади и объема.
• Ультразвуковой метод Болонди можно использовать для оценки
антропилорической моторики и времени опорожнения желудка с
помощью методов площади и объема.
ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТИКОВ
НА ПЕРИСТАЛЬТИКУ

• Цель: оценить влияние метоклопрамида, эритромицина и эксенатида на


опорожнение желудка (GET) и моторику желудка по сравнению с плацебо.
• Животные: 8 здоровых кошек. Кошки получали плацебо, метоклопрамид,
эритромицин или эксенатид в течение 2 дней. Каждой кошке было проведено 4
УЗИ. Время GET и ИП сравнивали с плацебо.
• Метоклопрамид и эритромицин имеют прокинетический эффект в желудке
здоровых кошек (сокращают время GET и увеличивают ИП антральных
сокращений), тогда как эксенатид продлевает время GET и снижает индекс
подвижности (ИП) антральных сокращений.
РАЗНИЦА АНАЛИЗОВ У СОБАК С
КАРЦИНОМОЙ ЖЕЛУДКА И ХРОН
ГАСТРИТОМ

• Животные: 15 собак с карциномой желудка, 29 собак с хроническим гастритом и


7 здоровых собак.
• Собаки с клин признаками заболевания верхних отделов ЖКТ более 14 дней;
сравнивались гистологические данные, оценка состояния тела (BCS) и БХАК, ОАК.
• Возраст> 8 лет, BCS <4/9, высокая концентрация СРБ в сыворотке> 25 мг / л и
аномально низкая концентрация фолиевой кислоты в сыворотке могут быть
полезными неинвазивными биомаркерами для идентификации собак с
карциномой желудка.
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
ЯЗВЫ
• Цели: описать клинические данные и результаты визуализации у собак с подтвержденной язвой
желудка; оценить чувствительность визуальных медов диагностики.
• Ретроспективный обзор медкарт 82 собак с язвами слизистой оболочки желудка или кишечника
(диагноз по эндоскопии, на лапаротомии или аутопсии) у которых были выполнены Rg, УЗИ или КТ.
• Частые клин признаки: рвота у 88% собак, гематемезис 32%, мелена у 31% и потеря веса у 7%.
• Визуалиация у собак с неперфорированными язвами: поражение стенок ЖКТ у 56%, дефект слизистой
оболочки у 44% и перитонеальная жидкость у 21%. Чувствительность Rg 30%, УЗИ 65% и КТ 67%.
• Визуализация у собак с перфорированными язвами: перитонеальная эффузия у 83%, поражение стенок
ЖКТ у 48%, газ в БП у 31%, дефект слизистой оболочки у 29%. Чувствительность Rg 79%, УЗИ 86% и КТ
93%.
• Клиническое значение: у собак с неперфорированными язвами обзорная рентгенография обычно была
отрицательной, тогда как УЗИ и КТ часто позволяли выявить место язвы; у собак с перфорированными
язвами рентгенография часто давала положительные результаты на газы в брюшной полости, а КТ была
чувствительным методом как для язвы, так и для признаков перфорации.
ЯЗВЫ ЖКТ: ПРИЧИНЫ

прием НПВС ( мелоксикам 52%, карпрофен 14%,


фирококсиб 14%, цимикоксиб 11%, троксоксил 6% и
мавакоксиб 3%),
прием кортикостероидов,
проглатывание острых посторонних предметов и
магнитов,
интенсивные упражнения,
первичная неоплазия ЖКТ,
мастоцитоз,
ВЗК,
заболевание печени,
уремия,
без каких-либо явных предрасполагающих
состояний.
ЯЗВЫ НА RG

Пример рентгенологических признаков у собаки с


неперфорированной язвой желудка. Фрагмент
вентродорсальной рентгенограммы,
показывающий образование (наконечники
стрелок) на большой кривизне желудка с
центральным газовым просветом (*), признаки
соответствуют язве
ЯЗВЫ НА RG

Пример рентгенологических признаков у собаки с перфорированной язвой кишечника. (A) Боковая


рентгенограмма, показывающая потерю деталей серозной оболочки и рассеянные маленькие пузырьки
газа, которые, кажется, находятся за пределами просвета кишечника (стрелки). (B) Рентгенограмма в
положении лежа слева в горизонтальном положении рентгеновский луч, показывающий
перитонеальный газ (*) рядом с независимой брюшной стенкой
ЯЗВЫ НА УЗИ

(A) Утолщенная и гипоэхогенная стенка


желудка (GW) с адгезивные пузырьков газа
(стрелка).
(B) Сравнительное изображение соседней
стенки желудка у той же собаки:
нормальная толщина, слои и складчатость
слизистой оболочки, которая очерчена
газом в просвете желудка (L). S, селезенка.
(C) Изображение пилоруса (P) с
эксцентрично расположенными
пузырьками газа (стрелки);
перитонеальная эффузия (*),
гиперэхогенный сальник.
(D) Свободный газ в брюшной полости
(между остриями стрелок) частично
скрывает левую почку.
ЯЗВЫ НА КТ

(A) Поперечное пост-контрастное изображение, показывающее очаговое утолщение малой кривизны желудка (стрелки) и очаговый дефект слизистой
оболочки (стрелка) у собаки с неперфорированной язвой желудка. (B) Поперечное пост-контрастное изображение другой собаки, показывающее пузырьки
газа в стенке ДПК на месте язвы (стрелка) и множественные маленькие пузырьки газа (наконечники стрелок), большое скопление газа (G) и жидкость (F) в
брюшной полости у собаки с перфорированной язвой. Абдоминальный жир имеет полосатый вид (*) и повышенную аттенуацию в результате воспаления.
ЯЗВЫ НА УЗИ:

• A-FAST - поиск перитонеальной жидкости у пациентов с острой формой заболевания, далее


лапароцентез и жидкость на анализ (фагоцитоз, лактат, глюкоза и тд).
• На УЗИ может отсутствовать перитонеальная жидкость или другие признаки, указывающие на
перфорацию.
• Обнаружение внутриклеточных бактерий в образце перитонеальной жидкости неспецифично для
перфорированной язвы ЖКТ.
• Язвы на УЗИ - дефект слизистой оболочки в центре утолщенной области стенки желудка или кишечника,
содержащий скопление мелких гиперэхо-сигналов, представляющих пузырьки.
• УЗИ - чувствительный метод диагностики перфорации: гиперэхогенный мезентериальный жир,
перитонеальная жидкость и свободный газ.
• Гиперэхогенный жир и своб жидкость можно ошибочно принять за панкреатит.
• УЗИ при перитоните: гиперэхогенную, свободную или локализованную перитонеальную жидкость,
гофрированные стенки тощей кишки, гиперэхогенный жир, утолщение или спайки брюшины, абсцесс
или перитонеальный газ.
ЯЗВЫ НА RG И КТ

RG KT
• язвы ЖКТ обычно не видны, ищем разрыв • КТ - хорошо зарекомендовавший себя метод
ЖКТ по пневмоперитонеуму (горизонтально исследования желудочно-кишечных
в положении лежа на спине или на левом кровотечений у людей.
боку). • КТ чувствителен относительно перфораций
• Диффы для пневмоперитонеума: тупая или ЖКТ и позволяет избежать необходимости Rg
проникающая травма живота, лапаротомия, с контрастированием.
разрыв мочевого пузыря.
• Обнаружение язвы желудка возможно с
помощью контрастной Rg (противопоказано
при подозрении на перфорацию)
НЕОПЛАЗИИ:
КОРРЕЛЯЦИЯ УЗИ И ЭНДО
НЕОПЛАЗИИ ЖЕЛУДКА НА УЗИ
КОРРЕЛЯЦИЯ С ЭНДОСКОПИЕЙ

• Всего обследовано 17 собак и 5 кошек, все с н/о желудка: УЗИ выявило 50%, а
эндоскопия выявила 95% всех н/о желудка.
• Лимфому на УЗИ пропускали чаще всего.
• Жалобы: рвота, потеря веса, диарея, летаргия, отсутсвие аппетита.
• Согласование локализации н/о между УЗИ и эндоскопией - 36% случаев.
• Животные с сонографически нормальным тонким кишечником имели
статистически большую вероятность обнаружения неоплазии желудка.
• Выводы: эндоскопия более точна для выявления н/о желудка; по УЗИ можно
клинически подозревать неоплазию.
ПОИСК ОНКО ЖЕЛУДКА НА УЗИ

Видим остальные органы, Что нам мешает быть точнее на


просматриваем весь кишечник УЗИ: внутрипросветный газ или
и регионарные л/у жидкость.
НЕОПЛАЗИИ ЖЕЛУДКА НА УЗИ
КОРРЕЛЯЦИЯ С ЭНДОСКОПИЕЙ

• У собак неоплазии желудка - это 1% от всех н/о, чаще всего это карцинома; у кошек
чаще лимфома; остальные - лейомиома, лейомиосаркома, фибросаркома,
плазмоцитома, тучноклеточная н/о, стромальные опухоли.
• У всех кошек была лимфома.
• У собак 11/17 эпителиальноклеточные, аденокарцинома, карцинома), 5/11
мезенхимальные (лейомиома, лейомиосаркома, 1/11 лимфома.
СОНОГРАФИЯ ЭНДОСКОПИЯ

• 8/22 сделали ТИАБ стенки желудка под УЗИ, 6/8 • На ЭНДО нашли н/о в 95% случаев 21/22 ( не
гнойное воспаление, 1/8 карцинома, 1/8 нашли 1 лимфому)
лимфома. • 10/21 масса, 11/21 изъязвления масса или
• На УЗИ нашли н/о в 50% случаев, из тех что не утолщение слизистой, 1/21 визуальная норма
нашли 4/11 были с газом/жижей в желудке и • Как и на УЗИ, мало информативно по
плохой визуализацией предсказанию типа опухоли относительно
• Неоплазии на УЗИ выглядели по-разному: локализации и изъязвлений
диффузно гипо/ гиперэхогенные, смешанной • Результативность биопсий 59%
эхогенности, с гипоэхогенным внешним ободком.
• Изменённые л/у желудочный, селезёночный,
печеночный.
АДЕНОКАРЦИНОМА
ЖЕЛУДКА У КОШКИ
АДЕНОКАРЦИНОМА У КОТА
КЕЙС-РЕПОРТ

• Карцинома желудка у кошек встречается очень редко, желудок - самая низкая


вероятность локализации.
• В данном кейсе описана аденокарцинома желудка у кошки 20 лет с хронической
уремией.
• Жалобы: рвота, дизорексия и потеря веса на протяжении 1 г.
• УЗИ: псевдослоистость стенки желудка.
• Гистопатология: аденокарцинома была организована, под мышечной пластинкой
слизистой оболочки обнаруживалась непрерывная линия внутрилимфатической
инфильтрации, что может объяснять эффект псевдослоёв на УЗИ.

Есть всего 4 кейс-репорта о желудочной АК кошек, это 1% среди всех АК ЖКТ кошек.
АДЕНОКАРЦИНОМА У КОТА
КЕЙС-РЕПОРТ
АДЕНОКАРЦИНОМА У КОТА
КЕЙС-РЕПОРТ
АДЕНОКАРЦИНОМА У КОТА
КЕЙС-РЕПОРТ

• Лимфома ЖКТ на УЗИ: утолщение стенки с потерей слоёв и / или пролиферацией


мышечного слоя. Это является подозрительным, но не патогномоничным для
неоплазии.
• Такая же картина УЗИ: при тяжелом гастрите, изъязвлении, эозинофильном
гранулематозном гастроэнтерите, хронической гипертрофической пилорической
гастропатии и уремической гастропатии у собак.
• Псевдослои специфичны для карциномы желудка у собак, у кошек под«?».
А ЕЩЁ Я ЗАШЛА НА КОНФЕРЕНЦИЮ
ОБЩЕСТВА ВЕТОНКОХИРУРГОВ В
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ 2020Г...
КАРЦИНОМА

• Карцинома желудка редко встречается среди кошек, но составляет около 42-72% всех опухолей желудка у собак
• Чаще встречается у животных в возрасте 8 лет, но 19% собак с данным заболеванием были младше 5 лет
• Половая предрасположенность: соотношение частоты встречаемости среди самцов и самок соответственно 2,5:1
• Породная предрасположенность: бельгийская овчарка, длинношёрстный колли
• Локализация: антропилорическая часть желудка или малая кривизна желудка
• 3 анатомических разновидности:
➢ Скиррозный, из-за плотной и нерастяжимой структуры = пластический линит
➢ Зубовидное поражение слизистой оболочки с большой, центрально расположенной, язвой
➢ Разрастание полиповидных поражений
• Метастазирование происходит у 74% собак, затрагивая лимфатические узлы желудка, брюшину, печень, легкие, сальник,
надпочечники, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, селезенку, пищевод, почки, диафрагму, миокард, трубчатые
кости, гипофиз, желчный проток, мозг и семенники.

Общие положения
• Опухоли желудка являются редкими и составляют всего менее 1% от общего числа встречающихся опухолей
• Этиология неизвестна, хотя длительное применение нитрозаминов у собак может вызвать рак желудка
ЛИМФОСАРКОМА

• Лимфосаркома является самой распространённой опухолью желудка среди кошек


(солитарная или мультицентрическая) и у большинства из них отрицательный FeLV.
• Половая предрасположенность: самцы.
• Общий вид: разрозненная масса или диффузное распространение по стенке
желудка.
ЛЕЙОМИОМА

• Леймиома распространена среди очень пожилых собак и вторая по распространенности


опухоль желудка среди собак.
• Чаще встречается у животных в возрасте 15 лет, с наибольшей частотой у 17-18-летних
биглей.
• Отдельные единичные поражения (обычно на ножке) в кардии или гастроэзофагальном
соединении, вызывающие масс-эффект.
• Изъязвление обычно не происходит.
КАРЦИНОИДЫ

• Карциноиды желудка – это опухоли исходящие от энтерохромафинных клеток, которые называют


опухолями поглощения и декарбоксилирования амина или APUD-опухолями (A – amine – амины; P –
precursor – предшественник; U – uptake – усвоение, поглощение; D – decarboxylation –
декарбоксилирование).
• Карциноиды желудка функциональны и у людей диагностируются на основании клинических
проявлений, измерения метаболитов серотонина в моче, провокационного пентагастинового теста,
радионуклидного сканирования, компьютерной томографии.
• Карциноиды локально инвазируют и метастазируют в регионарные лимфатические узлы, легкие,
плевру и брюшину.
• Карциноиды обычно встречаются у гериатрических животных и карциноид желудка был
зарегестрирован у 15-летней кошки.
ДРУГИЕ ОПУХОЛИ

• Другие злокачественные опухоли желудка включают фибросаркому, лейомиосаркому,


плазмоцитому и карциноид.
• Сообщалось о метастазах в печень и ДПК в обоих случаях лейомиосаркомы.
• Доброкачественные опухоли желудка включают аденому, лейомиому или
гипертрофическую гастропатию.
• Аденоматозные полипы обычно появляются случайно, но могут вызывать обструкцию
привратника.
АНАЛИЗЫ

• Лабораторные исследования и обзорные рентгенограммы обычно бесполезны.


• Лейомиома и лейомиосаркома были связаны с паранеопластической гипогликемией.
• Микроцитарная гипохромная анемия часто встречается при хронической кровопотере, и в
кале может быть обнаружена скрытая кровь.
• Повышение уровня печеночных ферментов может наблюдаться при метастазах в печень
или обструкции общего желчного протока.
КОРОЧЕ...
• В желудке собаки измененная эхогенность мышечного слоя и
гиперэхогенные полоски в нем не коррелируют с каким-либо конкретным
заболеванием.
• Изменённая эхогенность слизистой оболочки связана с заболеванием.
• Гиперэхогенная линия на границе слизистой оболочки желудка и просвета -
признак минерализации у собак с уремической гастропатией.
• Для язвенной болезни желудка характерно наличие дефекта слизистой
оболочки желудка с скоплением гиперэхогенных пятнышек
(микропузырьков).
• Наличие подслизистого жира в желудке кошек может привести к
увеличению толщины и эхогенности этого слоя.
• Наличие линейной гиперэхогенной полосы в слое слизистой оболочки кошек
- признак возможного фиброза.
• Карцинома часто характеризуется псевдослоистостью. А вообще для н/о
характерна потеря слоистости.
ЛЕКЦИЯ 7
БРИФИНГ
ВОПРОС-ОТВЕТ
ПО
НЕФРОЛОГИИ.

ЛАПШИНА ВОЙТОВА
МАРИЯ Л Е М А РА
ИВЦ МВА ИВЦ МВА
СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ДИАГНОЗ «ПИЕЛИТ»?

Что говорит наш главный документ по ведению пациент с ИМВП?

Пиелонефрит - это инфекция паренхимы почек, которая может


возникают в результате восходящей инфекции или бактериемии,
которая в большинстве случаев вызвана Enterobacteriaceae (Wong
et al., 2015).
ДИАГНОСТИКА
ПИЕЛОНЕФРИТА
Постановка диагноза «пиелонефрит» является сложной задачей.

Диагноз острый пиелонефрит можно заподозрить на основании:


- положительного результата посева мочи на аэробные бактерии
(отрицательный посев мочи не исключает диагноз пиелонефрит),
- наличие системных признаков: лихорадка, летаргия и / или полиурия /
полидипсия;
- болезненность почек при пальпации брюшной полости ;
- азотемия
- цилиндрурия
- нейтрофилия со сдвигом влево или без него (при отсутствии другой
идентифицируемой причины)
- расширение лоханки почек и / или притупление почечного сосочка на УЗИ
может быть отмечено, но это не является строго видоспецифичным
признаком (D’Anjou et al., 2011).

Помнить, что животные с острым пиелонефритом могут иметь олигурию/


анурию или иметь стертую клиническую картину.
ДИАГНОСТИКА
ПИЕЛОНЕФРИТА
Следует рассмотреть возможность получения образца мочи для цитологии и
посева с помощью пиелоцентеза, особенно если результаты посева образца
цистоцентеза отрицательные или если образец цистоцентеза получить
невозможно.

Посев крови рекомендуется одновременно с посевом мочи у животных с


подавленным иммунитетом или лихорадкой.

Тестирование на лептоспироз должно рассматриваться при отрицательном


посеве у собак с помощью серологического тестирования и ПЦР (Sykes et al.,
2011).
ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА

❑Лечение начинать до результатов культурального исследования.


❑ Антибиотики первого выбора должны быть направлены на терапию Enterobacteriaceae.
Как варианты первого выбора при условии – фторхинолоны и цефотаксим. В/в
Цефотаксим и Цефтазидим.
❑Внутривенная терапия рекомендуется для животных, которые являются
обезвоженными, гипорексичными или анорексиками, или летаргичными.
❑При сохранении аппетита – пероральная терапия.
❑На данный момент при отсутствии особых показаний – срок лечения 10 – 14 дней.
ПИОНЕФРОЗ
Дифференциальный
диагноз, который мы можем
заподозрить при
значительной дилатации
лоханки и наличию взвеси в
лоханке.
Но, безусловно, как и
пиелонефрит диагноз этот
ставится комплексно и на
дополнительных методах
диагностики!!!
❑ СБОР АНАМНЕЗА (нефротоксичность, анестезия в анамнезе),
клин осмотр (термометрия! Вес!), тонометрия
❑ УЗД, рентген
❑ Диагностировать стадию ОПП по IRIS.
Прогрессивное повышение концентрации креатинина ≥ 26,4
мкмоль/л ( 0,3 мг/дл) в течение 48 ч – уже повод для постановки
диагноза ОПП!
❑ Преренальная/ ренальная/ постренальная азотемия.
АЛГОРИТМ ❑ Подсчет диуреза. Олигурия есть? (<1 мл/кг/ч).
ДЕЙСТВИЙ ПРИ ❑ Для ОКА характерно нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом

ОПН
ядра влево/ стрессовая лейкограмма, анемию не ждать ( только
при серийных исследований возникает), относительный
эритроцитоз (дегидратация), тромбоцитопения
❑ Оценка электролитов. Для олигурии/ анурии характерна
гиперкалиемия.
❑ Оценка газов крови ( ацидоз)
ОАМ, СБК, посев мочи.
УЗ-КАРТИНА ПРИ ОПН

Пониженная/смешанная
эхогенность коркового слоя
Усиленный кровоток
Расширение лоханки и/или
дивертикулов
Окружающая жировая ткань
повышенной эхогенности
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
ОТСЛОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ, КАКОЙ ПРОГНОЗ,
КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ,
КАК ЧАСТО ПРОВОДИТЬ ДИНАМИКУ НА УЗИ

Потенциальные осложнения инфекций МВС:


• Резистентная инфекция
• Полипоидный цистит
• Эмфизематозный цистит
• Струвитный уролитиаз ( собаки)
• Пиелонефрит
• Простатит
• Абсцесс предстательной железы
• Отслоение слизистой мочевого пузыря ( часто параллельно с
атонией мочевого пузыря)

Urinary Tract Infections: Treatment/ Comparative Therapeutics. Shelly J. Olin and Joseph W. Bartges /
Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 2015, p. 721 - 47
ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ

Бактериальная инфекция:
❑E.coli 33 – 50 %
❑Грам - положительные кокки
(Staphylococcus spp., Streptococcus sp.,
Enterococcus sp.) – 25 – 33 %
❑Другие Грам – отрицательные
бактерии (Proteus sp., Klebsiella sp.,
Pasteurella sp., Pseudomonas sp.,
Corynebacterium sp.) 25 – 33 %
❑Mycoplasma sp. - менее 5 %
УЗ-ПРИЗНАКИ АТОНИИ МП
❑Первичная атония детрузора является как нейрогенной, так и
анейрогенной причиной расстройства, вызывающего задержку
мочеиспускания.
❑Для первичной атонии детрузора характерно:
- растянутый мочевой пузырь даже после опорожнения,
- слабый поток мочи или его отсутствие,
- возможно подтекание мочи вследствие переполнения (
парадоксальные случаи).
❑В норме остаточный объем мочи после акта мочеиспускания 0,2 – 0,4
мл/кг.
Data from Ling GV, Norris CR, Franti CE, et al. Interrelations of organism prevalence, specimen collection method, and host age , sex, and
breed among 8354 canine urinary tract infections (1969 – 1995). J Vet Intern Med 2001;15:341 – 7; and Barsanti J. Genito – urinary infections.
In: Greene CE, editor. Infectious diseases of the dog and cat . 4th edition. St Louis ( MO): Elsevier Saunders; 2012. p. 1013 – 31)
УЗ-ПРИЗНАКИ АТОНИИ МП

Если анейрогенная причина первичной


атонии детрузора, то чаще всего это
последствие перерастяжения мочевого
Если нейрогенная причина первичной
пузыря в результате обструкции,
атонии детрузора, то это может быть
мышечной слабости, применения
вызвано дизавтономией,
некоторых препаратов. Здесь мы
повреждением подчревного нерва.
наблюдаем из-за чрезмерного усилия
разделение плотно соединенных
мышечных волокон.
УЗ-ПРИЗНАКИ АТОНИИ МП
При диагностике:

- обязательно исключить возможную обструкцию ( в т.ч.


рентгенография).
- важно оценить сократимость мочевого пузыря и
сопротивляемость выводящих путей. Например, при
атонии в результате обструкции зачастую важно
помимо отведения мочи мануально/ катетеризацией
использовать препараты для расслабления уретры для
восстановления плотности соединения мышечных
волокон.
- наблюдение за актом мочеиспускания пациента –
внимание на начальную фазу мочеиспускания и
дальнейшее поддержание мочеиспускания. При атонии
видим медленное начало мочеиспускания и слабый ток
мочи, который регулируется как правило пальпаторно.
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ
ПАРАНЕФРАЛЬНЫХ ПСЕВДОКИСТ
❑ Паранефральная псевдокиста характеризуется наличием жидкости между корковом веществом почки
и ее капсулой, может быть как односторонней (60%), так и двусторонней (40 %). Термин псевдокиста
отражает тот факт, что нет эпителиальной выстилки. Киста прикрепляется к воротам почек (чаще
всего) или полюсам (реже) почки. Жидкость обычно представляет собой транссудат или
модифицированный транссудат (данная терминология уже не используется в современной нозологии),
Поэтому по УЗИ анэхогенная, отражая факт низкого содержания белка и клеток . Концентрация
мочевины, креатинина внутри псевдокисты аналогична концентрации в сыворотке крови.
❑ Чаще всего страдают коты старшего 9 лет. По последним данным половая предрасположенность
следующая: самцы (60%), самки (40%). Породной предрасположенности нет.
❑ Клинически могут проявляться признаки ХБП ( не обязательно) + увеличение брюшной полости. Самый
частый клинический признак – рвота из-за повышения давления внутрибрюшинного.
❑ Как правило это пациенты с 2 – 3 стадией ХБП по IRIS

Feline Abdominal Ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal? The kidneys and perinephric
space. Sally Griffin. Journal of Feline Medicine and Surgery (2020) 22, 409–427
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ
ПАРАНЕФРАЛЬНЫХ ПСЕВДОКИСТ

❑Этиология паранефральных кист в редких случаях была связана


с предшествующей травмой или с основным новообразованием
почек (например, аденокарциномой почек). Однако
большинство из них идиопатические.
❑Посев содержимого кисты стерильный, а вот моча не стерильна
в 40 % случаев у данных пациентов.

1. Perinephric Pseudocysts in the Cat: A Retrospective Study and Review of the Literature Victoria B. Ochoa, Stephen P. DiBartola,
Dennis J. Chew, Jodi Westropp, Marcia Carothers, and Dave Biller. J Vet Intern Med 1999;13:47–55
2. Canine and Feline Nephrology and Urology. Miscellaneous Syndromes. Perinephric Pseudocysts (PNP) p. 490 – 493.
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ
ПАРАНЕФРАЛЬНЫХ
ПСЕВДОКИСТ
❑ Часто паранефральная псевдокиста сопровождается наличием
хронического интерстициального нефрита с соответствующими
изменениями почек по УЗИ (маленькие почки с неровными, нечеткими
контурами, диффузно гиперэхогенные с потерей КМД) .
❑ Паранефральные псевдокисты могут также встречаться при
- поликистозе почек,
- гидронефрозе,
- гидротораксе,
- почечной неоплазии.
❑ Прогноз зависит от основного заболевания почек.
❑ Для облегчения выраженного дискомфорта в брюшной полости
возможно дренирование под контролем УЗИ ( рецидивы будут
постоянны, дренирование не улучшает СКФ, только снижает давление
внутри почки) , хирургия ( резекция капсулы почки для
предотвращения повторного накопления жидкости), но удалять почку
не надо, так как у животного итак ХБП.

Feline Abdominal Ultrasonography: what’s normal? what’s


abnormal? The kidneys and perinephric space. Sally Griffin.
Journal of Feline Medicine and Surgery (2020) 22, 409–427
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЕИНУРИИ
ЛЕЧЕНИИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ДОЛЖНА ЗАКЛЮЧАТЬСЯ В
(ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ПРОТЕИНУРИИ И ДОСТИЖЕНИИ НАИМЕНЬШЕГО
ЗАМЕДЛЕНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГН) : УРОВНЯ ПРОТЕИНУРИИ: :

в идеале> 50% -ное снижение


Выявление и
устранение любых протеинурии у собаки
фоновых Снижение
патологических ангиотензивного и • более 90% -ное снижение
процессов, при альдостеронового
которых возможно ответа протеинурии у кошки
образование
комплексов АГ – АТ

Снижение
тромбоцитарного/ Поддерживающая
тромбоксанового терапия 1. Vaden SL. Glomerular disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of Veterinary
ответа Internal Medicine. 6th ed. St Louis, Missouri: Saunders (Elsevier); 2005. pp. 1786–1800.
2. Littman MP. Protein-losing nephropathy in small animals. Vet Clin Small Anim. 2011;41:31–62.
3. Lees GE, Brown SA, Elliot J, Grauer GF, et al. Assessment and management of proteinuria in
dogs and cats: 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal) J Vet Intern
Med. 2005;19:377–385.
4. Grauer GF. Proteinuria: Implications for management. In: Bonagura JD, Twedt DC,
editors. Kirk’s Current Veterinary Therapy. 14th ed. St Louis, Missouri: Saunders (Elsevier);
2009. pp. 860–863.
НА СКОЛЬКО ДНЕЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПОСЛЕДСТВИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
УСТАНАВЛИВАТЬ СТАЦИОНАРНЫЙ – ЯТРОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ!
УРЕТРАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР У КОШЕК С ОЗМ?

Длительность установки уретрального


катетера определяется по состоянию • Более 20 % здоровых животных после
пациента. Желательно не превышать 48 однократной катетеризации
ч с точки зрения ИМВП. • Более 65% здоровых котов после 3 – 5
дневного открытого катетера
Не использовать открытые системы для • Более 52 % животных с постоянным
сбора мочи. катетером

Не допускать использование
травматических катетеров ( в
частности, подключичного катетера).
ЕСЛИ ПО УЗИ ЕСТЬ ИЗМЕНЕНИЕ ЭХОГЕННОСТИ И ЭХОСТРУКТУРЫ ПОЧЕК, НО ПО
АНАЛИЗАМ КРОВИ И МОЧИ ЗНАЧИМЫХ ОТКЛОНЕНИЙ НЕТ, ТО НАДО ЛИ СЧИТАТ Ь
ЭТО ПАТОЛОГИЕЙ ? ИЛИ ЭТО ОШИБКА
(ГИПЕРДИАГНОСТИКА) ВРАЧА УЗД?

• УЗИ не диагноз.
При диагностике нефропатологии оцениваем комплексно:
- данные анамнеза,
- данные клинического осмотра,
- анализы крови : мочевина, креатинин, фосфор, электролиты, общий белок, альбумин, SDMA
- общий анализ мочи и соотношение белок/креатинин в моче
- посев мочи
- тонометрию
- УЗИ/рентген
и более инвазивные методы исследования, если в этом есть необходимость.
БЫВАЕТ ЛИ РАСШИРЕНИЕ ЛОХАНКИ НЕ ИЗ -ЗА ЗАТРУДНЕНИЯ ОТТОКА
(КОНКРЕМЕНТ, СПАЙКА) И КАКОЕ РАСШИРЕНИЕ ДОПУСТИМО?

• Физиологическое расширение лоханки


(пиелоэктазия) до 2 мм допустимо при
полиуирии/ полидипсии, инфузионной
терапии.
• Пиелоэктазия может также указывать на
пиелонефрит помимо обструкций. Также
нередко встречается при врожденных
нефропатиях ( дисплазия почек,
например).
С КАКОЙ ДИНАМИКОЙ МОЖНО ОЦЕНИВАТЬ КРОВОТОК В ПОЧКАХ У КОШЕК ПОСЛ Е ЗАДЕРЖКИ
МОЧИ? МОЖЕМ ЛИ МЫ ПРИ СУТОЧНОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ МАКСИМАЛЬНО ТОЧНО О ЦЕНИТЬ
ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК НА УЗИ,

• Повреждение почек невозможно оценить лишь по одному


исследованию.
Креатинин показывает поражение 75 % функции почек.
SDMA 25 – 40 % функции почек.
А еще существует постобструктивный диурез после разрешения ОЗМ и
угрожающая жизни гиперкалиемия, которая развивается в момент ОЗМ.
Необходимо помнить про мощный нефротоксин фосфор и вероятную
гипоксию в результате анемии, если есть выраженная гематурия.
ДЛЯ ПАЦИЕНТА С ОЗМ В СОСТОЯНИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ
РЕКОМЕНДОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ МИНИМАЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

• ОАМ+ окраска по Граму


• Гематокрит: для контроля инфузионной терапии и потери крови при гематурии
• Креатинин, мочевина, электролиты, фосфор
• Рентгенография боковая проекция с захватом промежности
• Измерение АД
ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО В ИДЕАЛЕ БРАТЬ МОЧУ НА
ПОСЕВ ЦЕНТЕЗОМ ПОСЛЕ АБ?

Положительный посев мочи после


проведения лечения следуют
использовать для
Посев образцов мочи, собранных с дифференцировки рецидива,
помощью цистоцентеза, можно повторного инфицирования и
выполнять через 5-7 дней после хронической инфекции, а не в
Данные разнятся, но есть
прекращения приема качестве индикатора о
официальные рекомендации.
противомикробных препаратов у необходимости проведения снова
животных с клиническим а/б лечения (принимаем, что у
выздоровлением. пациента нет клинических
признаков). Также эти результаты
могут приниматься во внимание
при дальнейшем лечении.

International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID) guidelines for the diagnosis and management of bacterial urinary tract
infections in dogs and cats J. Scott Weesea,*, Joseph Blondeaub,c, Dawn Boothed, Luca G. Guardabassie,f, Nigel Gumleyg, Mark Papichh, Lisbeth Rem
Jesseni, Michael Lappinj, Shelley Rankink, Jodi L. Westroppl, Jane Sykesl The Veterinary Journal 247 (2019) 8–25
В СЕ М Ы З Н А ЕМ , Ч Т О К А Т ЕТ ЕР ЭТ О В О СХ О Д ЯЩАЯ
ИН ФЕК ЦИЯ , ИН ФОР М АТИВНО Л И БР А ТЬ М ОЧУ
Н А П О СЕВ Ц ЕН Т ЕЗ ОМ У К А Т ЕТ ЕРИЗ ИРОВ АННЫ Х
П А Ц ИЕН Т ОВ?

Сбор мочи при помощи уретрального катетера допустим при следующих


ситуациях:
• катетеризация уретры необходима по медицинским показаниям. При этом
катетеризация должна проводиться асептически.
• при уже установленном уретральном катетере ( необходим контроль в
развитии инфекции МВП)
• *уретральный катетер, область промежности обработать хлоргексидином 0,05
%. Сбор мочи проводить в перчатках, стерильным одноразовым шприцом.

Рутинно для подтверждения инфекции МВС не рекомендуется сбор образца


мочи самотеком ( лоток, наполнитель и др методы), уретральным катетером.

ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment


and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. J.P. Lulich, A.C. Berent, L.G. Adams, J.L. Westropp, J.W. Bartges, and C.A. Osborne. J Vet
Intern
Med 2016;30:1564–1574
ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА, СКОЛЬКО ЖДАТЬ И НАЗНАЧАТЬ ТЕРАПИЮ? ЧЕРЕЗ
СКОЛЬКО ОЦЕНИВАТЬ ДИНАМИКУ? И КАК ПОНЯТЬ, ЧТО ЖДАТЬ НЕЛЬЗЯ И ПОР А
ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА ХИРУРГУ.

❑ Терапевтическое ведение стабильного обструктивного уретеролитиаза можно


рассматривать в течение 24–72 часов. Цель – сокращение лоханки до 3 – 5 мм.
❑ Альфа-адренергические антагонисты за счет сосудорасширяющего эффекта (Теразозин
0,125 - 0,25 (0,5 ) мг на кошку 1 – 2 р/д, собаки до 0,2 мг/кг 1 – 2 раза в день) и
трициклические антидепрессанты ( Амитриптилин 0,5 – 2 мг/кг 1 раз в день)
(Неподтвержденные сообщения. Могут рассматриваться, если не противопоказаны).
❑ Терапевтическое лечение должно включать форсированный диурез и непрерывную
инфузию маннита, если это допустимо.
❑ КОНТРОЛЬ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ. Избегать перегрузку объемом.
❑ Контроль АД.
❑ Проведение кардиообследования.

ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment


and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. J.P. Lulich, A.C. Berent, L.G. Adams, J.L. Westropp, J.W. Bartges, and C.A. Osborne. J Vet Intern
Med 2016;30:1564–1574
ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА, СКОЛЬКО ЖДАТЬ И НАЗНАЧАТЬ
ТЕРАПИЮ? ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО ОЦЕНИВАТЬ ДИНАМИКУ? И КАК ПОНЯТЬ,
ЧТО ЖДАТЬ НЕЛЬЗЯ И ПОРА ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА ХИРУРГУ.

Мультимодальная анальгезия (при боли


мочеточник еще более спазмируется!) не
менее 12 ч с параллельным контролем
азотемии и оттока мочи по УЗИ .
Дозировки препаратов скорректированы по причине
ОПП на 25-50% примерно:
• использование опиоидов (фентанил 2-4 мкг/кг/час
или морфин 0,1-0,2 мг/кг/час ИПС) с лидокаином 15-
30 мкг/кг/мин и теразозин;
• Лидокаин 15-30 мкг/кг/мин + дексмедетомидин
0,25-0,5 мкг/кг/час и теразозин.
+ параллельно можно вводить метамизол 15 мг/кг
каждые 8-12 часов (можно использовать при ПН)

СПАСИБО Татьяне Красновой!


ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕТОЧНИКА, СКОЛЬКО ЖДАТЬ И НАЗНАЧАТЬ
ТЕРАПИЮ? ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО ОЦЕНИВАТЬ ДИНАМИКУ? И КАК ПОНЯТЬ,
ЧТО ЖДАТЬ НЕЛЬЗЯ И ПОРА ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА ХИРУРГУ.

ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПИЕЛОНЕФРИТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОДОЛЖАТЬ У


ДО НАЧАЛА ИНФУЗИОННОЙ ЖИВОТНЫХ, КОТОРЫЕ СТРАДАЮТ ОЛИГУРИЕЙ ИЛИ АНУРИЕЙ,
ТЕРАПИИ – ПОСЕВ МОЧИ ПУТЕМ НАРАСТАЮЩЕЙ ГИПЕРКАЛИЕМИЕЙ, ИМЕЮТ
ЦИСТОЦЕНТЕЗА ( ПИЕЛОЦЕНТЕЗ?) И ПРОГРЕССИРУЮЩУЮ АЗОТЕМИЮ И ПРОГРЕССИРУЮЩУЮ
СРАЗУ ЖЕ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ. ДИЛАТАЦИЮ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ. ТАКИЕ ПАЦИЕНТЫ ТРЕБУЮТ
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ЭКСТРАКЦИИ КОНКРЕМЕНТА ИЛИ
ОБХОДНЫХ КОНСТРУКЦИЙ (ШУНТИРОВАНИЕ, СТЕНТИРОВАНИЕ).

ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment


and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. J.P. Lulich, A.C. Berent, L.G. Adams, J.L. Westropp, J.W. Bartges, and C.A. Osborne. J Vet Intern
Med 2016;30:1564–1574
ДИСПЛАЗИЯ ПОЧЕК, КОГДА УЗИСТ ПРЕДПОЛАГАЕТ НЕУТЕШИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ, А КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕТ. КАК ДОЛГО ЖДАТЬ
НАСТУПЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КАКАЯ СРЕДНЯЯ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ У ТАКИХ ПАЦИЕНТОВ.

ДАННЫЕ ПАТОЛОГИИ В НЕВОЗМОЖНО ПО УЗИ


ИДЕАЛЕ ДОЛЖНЫ ПРЕДПОЛОЖИТЬ, КАК БУДЕТ
ПОДТВЕРДИТЬСЯ РАЗВИВАТЬСЯ ХБП У ДАННОГО
ГИСТОЛОГИЧЕСКИ. ПАЦИЕНТА, А СЛЕДОВАТЕЛЬНО И
ВЗЯТИЕ БИОПСИИ. У ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ.
НЕКОТОРЫХ
НАСЛЕДСТВЕННЫХ
ПАТОЛОГИЙ ЕСТЬ
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ.

НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ 1 РАЗ В 3 МЕСЯЦА ДАЖЕ


У СТАБИЛЬНОГО ПАЦИЕНТА СКРИНИНГОВЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ: ОАМ, UPC, БХ КРОВИ, ВКЛЮЧАЯ
SDMA. ТОНОМЕТРИЮ. ПОСЕВ МОЧИ ПРИ
НЕОБХОДИМОСТИ.
ПОЛИРЕНИЯ/УДВОЕНИЕ ПОЧКИ, НА СКОЛЬКО ЭТО ОПАСНАЯ
ВРОЖДЁННАЯ ПАТОЛОГИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА? НУЖНО ЛИ ЭТО
МОНИТОРИТЬ В ДАЛЬНЕЙШЕМ ПО УЗИ? ЭТО ПАТОЛОГИЯ ИЛИ ВАРИАНТ
НОРМЫ?

Удвоение почки, как и агенезия и


подковообразная почка является
преимущественно врожденной аномалией

Удвоение почки как правило является


случайной находкой и не требует
дополнительного мониторинга.

Породная предрасположенность –
английский бультерьер.
ИНФАРКТЫ В ПОЧКАХ, ЧТО ЭТО? НА
СКОЛЬКО ОПАСНО ДЛЯ ПАЦИЕНТА?
❑ Инфаркты почек часто встречаются у пожилых кошек.(1)
❑ Инфаркт - это область некротической ткани, обычно локализованной в области почечной пирамиды,
которая была лишена кровоснабжения.
❑ Инфаркты можно разделить на острые и хронические.
❑ С помощью ультразвука можно определить хронические инфаркты (наличие клиновидной или линейной
гиперэхогенной зоны в пределах коркового слоя почек.Почечная капсула может быть слегка вдавлена на
уровне инфаркта). (3)
❑ Хронические инфаркты обычно случайные находки.
❑ Исследование 600 кошек (1) показало, что пациенты с инфарктом почек в 4,5 раза чаще страдали ГКМП,
чем у кошек без инфарктов почек. Как следствие скрининг на скрытую кардиомиопатию при инфаркте
почек крайне рекомендован. 71 Интересно, что кошки с гипертиреозом имели реже инфаркт почки по
сравнению с кошками без болезни.
❑ Гипертиреоз не повышает вероятность инфаркта почек у кошек.

1. Hickey MC, Jandrey K, Farrell KS, et al. Concurrent diseases and conditions in cats with renal infarcts. J Vet Intern Med 2014; 28: 319–323.
2. Feline Abdominal Ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal? The kidneys and perinephric space. Sally Griffin. Journal of Feline Medicine and Surgery (2020)
22, 409–427
3. d’Anjou MA and Penninck D. Kidneys and ureters. In: d’Anjou MA and Penninck D (eds). Atlas of small animal ultrasonography. Iowa, USA: John Wiley & Sons, 2015,
pp 331–362.
ИНФАРКТЫ

• Острый инфаркт –
гипоэхогенное клиновидное
включение в корковом слое
• Хронический инфаркт-
эхогенность повышается за
счет фиброза/склероза
КАК БРАТЬ БИОПСИЮ ПОЧЕК ПОД УЗ -
КОНТРОЛЕМ?

Показания:нефропатия/
н/о
Подготовка:
• УЗ-аппарат + датчики
(линейный или
микроконвексный)
• Шприцы 5-10 мл
• Иглы 22G-23-27G
аспирационные,
модифицированные
аспирационные или
обычные иглы
• Презервативы для
УЗИ
• Стерильный УЗ-гель
или спирт
• Антисептик
• Стекла для цитологии
КАКИМ МЕТОДОМ ЛУЧШЕ ПОДТВЕРДИТЬ ДИАГНОЗ ЭКТОПИЯ
МОЧЕТОЧНИКА? КАК ЧАСТО ЭТОТ ДИАГНОЗ ВСТРЕЧАЕТСЯ В
ПРАКТИКЕ?

• УЗИ
• Контрастная выделительная
урография
• КТ
НАЧИНАЯ ОТ СКОЛЬКИХ ММ ПРОСТО РАСШИРЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
ЛОХАНКИ ПЕРЕХОДИТ УЖЕ В ГИДРОНЕФРОЗ?
пиелоэктазия гидронефроз
Внутривенная Обструкция нижних
• По литературным данным от 2 см инфузионная терапия мочевыводящих путей-
считается уже гидронефроз мочеточники, уретра

Мы придерживаемся подобной
нозологией: Применение диуретиков Обструкция лоханки или
мочеточника:
1.Паренхима сохранена –
конкременты, НО, стеноз,
пиелоэктазия более 2 мм до 2 см)
воспаление
2.Частичная атрофия медуллярного
слоя(умеренная пиелоэктазия Сильно наполненный МП
3.Полная атрофия медуллярного
слоя(выраженная пиелоэктазия)
Пиелонефрит, уретерит
4.Полная атрофия слоев(тотальная
пиелоэктазия, гидронефроз)
Эктопия мочеточника
ЛЕКЦИЯ 8
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ СОСУДОВ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,
НАДПОЧЕЧНИКОВ И УЗ-
АНАТОМИЯ
ЛАПШИНА МАРИЯ
ДЛЯ ЧЕГО НАМ УЗИ СОСУДОВ?
1.Для оценки лимфатических сосудов
2.Для «нахождения наиболее сложных органов»
3.Для дифференциации от других органов
4.При патологиях сосудов печени:
-портальная гипертензия и венозный застой
-портальная аневризма
-тромбоз портальной вены
-портосистемные васкулярные аномалии
-артериовенозная фистула
5.При наличии новообразований, вблизи крупных сосудов
6.Сосудистые аномалии( н/о, тромбозы и пр.)
Как обычно: голодная диета, знание анатомии, сам пациент,
наметанный глаз, прямые руки☺

А также не забываем про

ПОДГОТОВКА -цветное допплеровское картирование

-высокочастотный датчик 7,5 МГц для мелких пород


животных, датчик с большей проникающей способностью 5-
7,5МГц и ниже для крупных

-желательно аппарат экспертного класса, но можно и


среднего.
Необходимо дифференцировать от

• расширенные рога матки (стенка, кровоток- ЦДК,


расположение)
БРЮШНАЯ АОРТА И
КАУДАЛЬНАЯ • расширенные мочеточники (кровоток-ЦДК,
ПОЛАЯ ВЕНА расположение, извитая форма)

• Мезентериальные л/у

• Небольшие округлые образования (репозиция датчика,


кровоток-ЦДК, форма)
АНАТОМИЯ В УЛЬТРАЗВУКЕ
• КПВ пересекает брюшную полость в краниокаудальном
направлении, располагаясь справа от средней линии.
• При проведении УЗИ двигаясь в краниокаудальном
направлении мы можем визуализировать: печеночные
вены,диафрагмально-брюшинные вены,почечные
вены,подвздошные вены(глубокие огибающие,
общие,наружные,внутренние) соответственно КПВ при
допплеровском картировании окрашивается в синий
цвет
КАУДАЛЬНАЯ ПОЛАЯ ВЕНА
• Каудальная полая вена - v.cava caudalis - отводит кровь в правое предсердие:
o из органов тазовой полости и тазовых конечностей;
o из селезенки, желудка и кишечника через систему воротной вены;
o из почек;
o из половых органов;
o из брюшных стенок;
o из молочной железы.
• Начинается парными общими подвздошными венами и непарной средней крестцовой веной -
v.sacralis media, залегает в брюшной полости справа от аорты, затем опускается вдоль диафрагмы
по тупому краю печени к отверстие полой вены в диафрагме и вступает в грудную полость. В
грудной полости она идет в брыжейке полой вены вентральной от пищевода.
• Из таза и тазовых конечностей кровь выносится парными венами: подвздошными внутренней и
наружной, которые образуют парную общую подвздошную вену - v.iliaca communis, впадающую в
начало каудальной полой вены вместе с непарной средней крестцовой веной.
• Внутренняя подвздошная вена - v.iliaca interna - со своими ветвями соответствует одноименной
артерии с ее ветвями.
БРЮШНАЯ АОРТА
• Расположена дорсальнее каудальной полой вены в
краниальной части брюшной полости и проходит
слева. Основные ветви аорты включают в себя:
чревную артерию(левую
желудочную,печеночную,селезеночную),краниальны
е брыжеечные и почечные артерии. При ЦДК
окрашена красным
• При визуализиции выражена пульсация. если нет
допплера- отличить аорту от КПВ можно по
пульсации.
• КПВ располагается справа от
средней линии
• направлена краниокаудально
• вентральнее Ao при боковом
сканировании
• КПВ При продольном сканировании-
линейная анэхогенная или эхогенная
структура
• ЦДК – кровоток, противоположный Ао,
при компрессии датчиком спадается
ТРИ СОСУДА ЭТО ВАЖНО! Правый латеральный доступ

визуализация портальной вены,


каудальной полой вены, аорты в
продольном и поперечном сечении, а
также замер их диаметров

pv pv
CVC

CVC
Ао
Ао
ПЕЧЕНОЧНЫЙ
Одна из ветвей чревной артерии –
печёночная артерия.

КРОВОТОК
В норме не визуализируются. При
использовании цв.допплера- от центра к
периферии артериальный кровоток
• Печеночная артерия и её ветви окрашивается красным.
• Воротная вена и её ветви
Воро́ тная вена/портальная вена (лат. vena portae)
• Печёночные вены и каудальная
Название происходит от «ворот» печени
полая вена
Собирает кровь от:
• желудка,
- Кровь в печень поступает с двух • селезёнки,
сторон (афферентый поток): • большей части кишечника,
печёночная артерия, воротная • поджелудочной железы
вена.
- выносящая Кровь по ней поступает в печень:
система(эфферентная):печеночн
ые вены,входящие в КПВ
Вступает вместе с воротной веной в ворота
печени, в которой и разветвляется, анастомозируя
с капиллярами междольковых вен.

Отдает на малую кривизну желудка правую


желудочную артерию - a.gastrica dextra - и ПЕЧЕНОЧНАЯ
желудочно-двенадцатиперстную артерию -
a.gastro-duodenalis. АРТЕРИЯ

Желудочно-двенадцатиперстная артерия
ответвляет на большую кривизну желудка правую
желудочно-сальниковую артерию a.gastro-
epiploica dextra, а в двенадцатиперстную кишку и в
поджелудочную железу -a.pancreatico-duodenalis.
ВОРОТНАЯ ВЕНА
• Воротная вена печени - v.porta hepatis - выносит кровь из желудка, тонкой и толстой кишки в печень.
• Соответствующие артериям селезеночная, краниальная и каудальная брыжеечные вены образуют короткий,
но довольно толстый ствол воротной вены; он идет справа от печеночной артерии, принимает вены из
желудка и погружается в ворота печени.
• Воротная вена в печени делится на междольковые вены - vv.interlobularis, а последние переходят в
капилляры печеночных долек.
• Внутри каждой дольки капилляры вливаются в центральную вену дольки - v.centralis hepatis.
• Центральные вены долек являются начальными участками вен, отводящих кровь из печени в каудальную
полую вену; центральные вены впадают в поддольковые вены - vv.sublobularis, формирующие печеночные
вены - vv.hepaticae - вливающиеся в каудальную полую вену.
ВОРОТНАЯ ВЕНА УЗИ
НОРМА
• Воротная(портальная) вена определяется как
анэхогенная, ветвящаяся, мягкая трубчатая
структура, стенки которой гиперэхогенны.
Измеренные на одинаковой глубине печеночные и
портальные ветви должны иметь относительно
симметричный диаметр.
• диаметр PV у кошек 3,5-5 мм, у собак 3,3-10,5 мм.
• Соотношение диаметра PV/Ao = 0,65-0,8
• Средняя скорость портального потока 15+/-3 18+/-8
см/сек у собак и 10-18см/сек у кошек, при угле
измерения от 60град .
ПЕЧЁНОЧНЫЕ ВЕНЫ
КАУДАЛЬНАЯ ПОЛАЯ ВЕНА
(CVC)

• В каудальную полую вену впадают три


ветви печеночных вен:левая, правая и
средняя печеночные вены.
• Из печёночных вен кровь поступает в
каудальную полую вену
• Печёночные вены собирают кровь,
прошедшую «детоксикацию» в печени
• Поток идет от датчика- окрашивание в
СИНИЙ ЦВЕТ.
НА ОДИНАКОВОЙ ГЛУБИНЕ ДИАМЕТР HV
ПРИМЕРНО РАВЕН ДИАМЕТРУ PV
ФРЕНИКОАБДОМИНАЛЬНАЯ (ДИАФРАГМАЛЬНО-
АБДОМИНАЛЬНАЯ ,ДИАФРАГМАЛЬНО -БРЮШНАЯ)
ВЕНА И АРТЕРИЯ

вена

артерия
ТРИФУРКАЦИЯ АОРТЫ,
БИФУРКАЦИЯ КПВ
СЕЛЕЗЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ И АРТЕРИИ
Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости.

Портальная вена (PV) : диаметр мм, скорость кровотока см/сек. Ветви


портальной вены не расширены. Кровоток ламинарный. Направление
кровотока - гепатопетальное

Печеночная Артерия(HA): не визуализируется.

Каудальная полая вена(CVC): диаметр мм


ПРОТОКОЛ Печеночные вены (HV) не расширены. Соотношение портальных и
ОБСЛЕДОВАНИЯ печеночных вен 1:1- соответствует УЗ-норме.
СОСУДОВ Брюшная Аорта (Ао): диаметр мм

PV/Ao =

Шунт: не визуализируется/ выходит из и впадает..


Диаметр шунта: мм
Кровоток: турбулентый/ламинарный

Заключение: На момент исследования видимых патологий сосудов, а


также портосистемных васкулярных аномалий не выявлено.
АНАТОМИЯ
НАДПОЧЕЧНИКОВ

Корковый слой представлен- клубочковой,


пучковой, сетчатой зонами.
Клетки коркового слоя вырабатывают
кортизол и другие кортикостероиды,
альдостерон, андрогены, эстрогены и
прогестины, а клетки мозгового слоя
вырабатывают катехоламины.
ТОПОГРАФИЯ
Надпочечники парные органы, расположенные в
краниодорсальной области брюшной полости, с
медиальной стороны от почки.
Левый - вдоль латеральной стороны брюшной Ао,
краниально к области ответвления левой почечной
артерии. Левая диафрагмально-абдоминальная
артерия и вена проходят дорсально и вентрально
относительно срединной линии надпочечника.
Правый -близко прилегает к каудальной полой вене и
располагается латерально и дорсально
относительно этого сосуда, краниально к правой
почечной артерии и правой почечной вене. Правая
диафрагмально-абдоминальная артерия и вена
проходят дорсально и вентрально по отношению к
надпочечнику, также как и с левой стороны.
НА ЧТО ОРИЕНТИРУЕМСЯ ПРИ ПОИСКЕ ЛЕВОГО
НАДПОЧЕЧНИКА
Форма надпочечников может быть разнообразная .
В норме левый надпочечник гипоэхогенен продолговатой двудольчатой
формы (вид земляного ореха).
У некоторых собак правый надпочечник может иметь клиновидную форму,
но у большинства животных этот орган продолговатой овальной формы
Визуализация гиперэхогенного ободка(высокочастотные датчики),
может быть минерализация надпочечников -часто наблюдаемую у
стареющих кошек.
Толщина надпочечника:
собаки 4-7(7,4)мм, кошки 3-4 (4,3)мм.
Замер производим каудального полюса надпочечника.
Если полюса не симметричны- замеряют оба полюса.
ПОДГОТОВКА К УЗИ И ТЕХНИКА
СКАНИРОВАНИЯ

• Доступ:
Вентрально со стороны брюшной полости, но наличие
газов и содержимого в желудочно-кишечном тракте
затрудняет такое исследование. При исследовании
в дорсальном положении можно менять угол
наклона вперед или назад, чтобы направить датчик
более дорсально.

• Высокочастотные линейный или микроконвексный


датчик -8– 10-12 Мгц. *Линейный датчик из-за
большой рабочей поверхности и узкого поля обзора
не подходит для исследования правого
надпочечника у большинства собак.
Приглашаем на практический мастер-класс: анатомия и УЗ-
техника исследования органов брюшной полости от Марии
Лапшиной
Базовый и продвинутый уровень
Разберем на практике и отработаем технику выведения органов брюшной
полости на живых пациентах и на кадаверном материале, выучим
топографическую анатомию кошек и собак
Базовый уровень:
отработка навыков выведения, оценка каждого из органов( печень,
желчный пузырь, селезенка, почки, мочевой пузырь, матка, яичники,
предстательная железа, семенники) стоимость 15.000 рублей
Продвинутый уровень:
отработка навыков выведения, оценки каждого из органов
(надпочечников, ЖКТ (желудка, ДПК, тощей, подвздошной, слепой,
ободочной кишки), поджелудочной железы, печени и ее сосудов,
лимфатических узлов) стоимость 15.000 рублей
*патологии органов на данном МК не рассматриваются.
Более подробная информация и анонсы на наших инфоплощадках:
@lav.ultrasound
И в группе Facebook «Ультразвуковая диагностика
(ветеринария)»
ЛЕКЦИЯ 9
КОГДА ЗАПОДОЗРИТЬ
ПАНКРЕАТИТ?!

ОТ АНАМНЕЗА К
ДИАГНОСТИКЕ…
Ветер Дарья
КОРОТКО О ГЛАВНОМ…
Поджелудочная железа является железой смешанной секреции-вырабатывает
панкреатический сок и гормоны (инсулин и глюкагон).

Железа не имеет капсулы. Состоит из отдельных долек, объединенных рыхлой


соединительной тканью.

Продолговатый дольчатый орган, расположенный вдоль большой кривизны


желудка и брыжеечного края нисходящей части двенадцатиперстной кишки

ПЖ делится на три части –правая доля, левая доля, тело ПЖ


ЧТО ИНТЕРЕСНО?!
H-голова
B-тело
T-хвост

D-дуоденальный
P-парадилиарный Н-голова
G-желудочный Ba-передняя
сегмент часть тела
S-селезеночный Bp-задняя
сегмент часть тела
Т-хвост
ПЖ В НОРМЕ

У собак ПЖ- контур может быть неровным, четким,


гипоэхогенная, однородная, в правой доле
визуализируется панкреодуоденальная вена, проток
реже.
Размеры у собак VS Размеры у кошек

Проток 0,06 - 0,09 +/- 0,01 см, правый виден чаще, Проток до 0,25 см
левый не визуализируется
Размер железы до 0,9 см
Размер железы от 0,4 до 1 см в зависимости от
размера собаки
ОПЕРЕЖАЯ СУПЕР
П О П УЛ Я Р Н Ы Й В О П Р О С … …

Какие нормы размеров ПЖ у

МЕЙН-КУНОВ ???!!!!!!!!

Их нет…
ПОЧЕМУ НАМ ВАЖНО ПОВТОРИТЬ
НОРМЫ РАЗМЕРОВ ПЖ?!
При панкреатите
увеличивается!

А когда еще?!
ПАНКРЕОМЕГАЛИЯ

ПАНКРЕАТИТ

НЕОПЛАЗИЯ

ОТЕК

Ну и помним, что собачки у нас бывают различного размера….


Ну и помним, что собачки у нас бывают
различного размера….
ЭТО ОТЕК ИЛИ ЭТО ПАНКРЕАТИТ?!
ОТЕК * Воспаление

* Травма

* Гипоальбуминемия

* Портальная гипертензия

* Гипергидратация
ЧТО МЫ ЗНАЕМ О
ПАНКРЕАТИТЕ?!
“- это воспаление ПЖ, возникающее в результате
преждевременной активации проферментов в
ацинарных клетках”

➢ Классификация – острый vs хронический


* острый (некротизирующий, гнойный –
нейтрофильная инфильтрация)
• хронический (фиброз, атрофия, лимфоцитарное
воспаление, кисты).

➢ Нельзя точно дифференцировать острый или


хронический ( картина может соответствовать и тому
и тому… и течение легкое и тяжелое)

➢ Хронический активный панкреатит (если в


гистологии некроз + фиброз)
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

➢ Ранние исследования панкреатита при


аутопсии у 0,6-2,4%, но современные
данные указывает, что панкреатит
возникает гораздо чаще. Так из 115 кошек,
он был обнаружен в 67%, при этом 45%
были “здоровыми”.

➢ Mateescu Romanita et al. 2012 – из 573 собак


с заболеванием ЖКТ, панкреатит
прижизненно диагностирован у 56 (9,77%)
➢ Newmzn SJ et al. 2007 – из 208 собак при
аутопсии у 64% был выявлен острый или
хронический панкреатит
СИМПТОМЫ
Кошки % Собаки %
Анорексия 63-100 91
Летаргия 81 50-100
Дегидратация 30-90 97
Рвота 35-50 90 (с кровью 10%)
Диарея 11-15 33 (мелена 16%, 4%
гематохезия)
Иктеричность 10-64 20
Абдоминальная боль 9-19 58
Потеря веса 47 11
Гипотермия 46 -
Лихорадка 19 -
ЭТИОЛОГИЯ
- Алиментарный фактор В большинстве случаев
(Гиперлипидемия и гипертриглицеридемия)
– идиопатический…
- Генетическая предрасположенность (йорки)
- ВЗК
- Гиповолемия, ишемия, снижение перфузии - Заболевания билиарной системы
(анестезия, шок,острая анемия) - Генетическая предрасположенность
- Неоплазия
- Токсины, лекарственные препараты ( - Травма
азатиоприн, фуросемид, тетрациклины, - Сиамские кошки, домашние короткошерстные кошки
сульфаниламиды, отравления цинком, яд - Toxoplasma gondii
скорпиона, Фосы) - Инфекции ( герпес, системный калицивироз, панклейкопения, FIP)
- Паразиты (Eurytrema procyonis (поджелудочная) Amphimerus
- Гиперкальциемия (ятрогенная, гиперпаратиреоз, pseudofelineus (печень))
почечная недостаточность, - Отравление (см. собак)
гипоадренокортицизм) - Ишемия ( гипотония)
- Иммуноопосредованный - Иммуноопосредованный
- Бабезиоз, микоплазмоз - Гиперкальциемия
НАШ ЛЮБИМЫЙ ТРИАДИТ…
Триадит был зарегистрирован у 50-56% кошек с диагнозом
панкреатит и у 32-50% кошек с холангитом/воспалительным
заболеванием печени.
СВОДНАЯ ПО
ЛЕЧЕНИЮ ТРИАДИТА
УЗ- ПРИЗНАКИ ПАНКРЕАТИТА

• Размер увеличен
• Контур неровный (кошки)
• Расширение протока ПЖ (кошки)
• Эхогенность понижена (но не всегда)
• Эхоструктура может быть неоднородна
• Отек
• Псевдокисты, абсцесс, мультифокальные
гипоэхогенные образования, кальциноз
• Гиперэхогенный перипанкреатический жир
• Свободная жидкость локально
• Боль при компрессии
ТРАВМА И ПАНКРЕАТИТ…

- 34 кошки с высотной травмой


- Замеряли fPLI через 12, 24, 48 и 72
часов
- Через 24,48 часов проводили УЗИ Концентрация fPLI увеличилась в течение
брюшной полости, оценивали 12 часов после травмы, резко снизилась
травматический панкреатит по через 24 и 48 часов
увеличению ПЖ минимум 3
критерия, гипоэхогенной или УЗИ - между первым и вторым
гетероэхогенной паренхимы, исследованием у 7 кошек развились
гиперэхогенной брыжейки и дополнительные аномалии, указывающие
перитонеального выпота. на прогрессирующий панкреатит, наиболее
- Панкреатит был диагностирован 9 частыми из которых были увеличенные
кошкам по результатам fPLI и 8 по поджелудочная железа и гиперэхогенная
результатам УЗИ перипанкреатическая брыжейка.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
Собаки
Кошки
✓ Избыточный вес
✓ Избыточный вес
✓ цвергшнауцер, кокер спаниель,
✓ домашняя короткошерстная кошка,
йоркширский терьер, той-пудель
сиамские кошки
✓ Гипотериоз, сахарный диабет, ГАК
✓ Наличие инфекция (FIP, Toxoplasma gondii)
✓ Возраст до 5 лет
✓ Возраст предрасположенности нет
✓ Половой предрасположенности нет
✓ Половой предрасположенности нет
А ЕЩЕ…

• Спазмированная ДПК, стенка


утолщена, эхогенность слоев
изменена
• У желудка – так же
• Наличие гиперэхогенных
включений
• Жидкость в ДПК или в
желудке
• Снижение перистальтики
• Признаки внепеченочной
обструкции, дилатация
холедоха
ГЕРИАРТРИЧЕСКИЕ КОШКИ
✓ 100 клинически здоровых кошек (анамнез+осмотр+пробы
крови), 11 кошек удалены из исследования, из-за плохого
качества изображения ПЖ, 5 кошек удалены из-за повышенных
концентраций TLI и PLI

✓ Не было обнаружено корреляции ширины поджелудочной


железы с возрастом
✓ Не было обнаружено корреляции эхогенности поджелудочной
железы с возрастом или массой тела

✓ Ширина ППЖЖ увеличивается до 0,25 см


ОСТРОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ
ПАНКРЕАТИТЕ У СОБАК
• 1 статья - 26 собак с острым панкреатитом
• Газы крови и рентгенографию грудной клетки
• Рентгенография грудной клетки
классифицировалась на основании легочного
рисунка (нормальный, интерстициальный или
альвеолярный), и модифицированная оценка
повреждения легких
• ОП может привести к ряду системных
осложнений, в том числе легочные заболевания.
Из 26 собак с ОП 50% имела респираторный
дистресс и более 80% показали
рентгенологические изменения
• 2 статья – обнаружение альвеолярных
макрофагов и медиаторов воспаления
• Вывод – острое поражение легких часто
встречающиеся осложнение некротизирующего
панкреатит
ПАНКРЕАТИТ У ХОРЬКОВ…
• 1 год самка
• Анамнез –несколько дней гипорексия,
летаргия, потеря веса
• При осмотре была обнаружена
абдоминальная масса
• УЗИ - мягкотканная структуры в эпигастрии, с
умеренным кровоснабжением и
мезентериальной лимфаденопатией. ТИБ ✓ Панкреатит не частое зпаболевание
неинформативен. ✓ Чаще всего ассоциирован с FSCD
✓ После хирургических операции по поводу
удаления инсулиномы

• Лапаротомия - множественные узелки и


утолщенные ткани по всей брыжейке, утолщенная и
узловатая поджелудочная железа, небольшое
количество свободной жидкости.
• Гистопатология ПЖ - Гнойный панкреатит,
некротический и пиогранулематозный
мезентериальный оментит.
ЛАБ ДИАГНОСТИКА

ОКА Кошки % Собаки %


Нейтрофильный 30 62
лейкоцитоз
Анемия 55 26
Тромбоцитопения 59
Гематокрит
Часто повышены
Гемоглобин

БИОХИМИЯ Кошки % Собаки %


Гипербилирубинемия 30-64 30-53
Азотемия 30 59
Гипергликемия 1 14
АЛТ, АСТ, ЩФ часто АЛТ,АСТ иногда
ГГТ часто иногда
Гиперхолестеринемия 67 50
Гипокальциемия 60 5
ФЕРМЕНТЫ

❖Собаки
сPLI чувствительность 64-93%,
специфичность 93%
❖Кошки
cTLI чувствительность 36-47%, fPLI чувствительность 54-100%,
специфичность высокая специфичность 91%
Амилаза чувствительность 18-69%, fTLI чувствительность 28-54%,
специфичность 50% специфичность 82%
Липаза чувствительность 14-73%, Амилаза низкая
специфичность 50%
Липаза низкая
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
• Размер увеличен
• Эхоструктура
неоднородная А есть ли отличия
???!!!
• Эхогенность
понижена/смешенная
• Гиперэхогенный
перипанкреатический жир
• Свободная жидкость
• Боль при компрессии
ДИАГНОЗ
❑ Золотой стандарт БИОПСИЯ (место взятия –
кончик доли, не повредить сосуды и протоки!)

❑ Повышение TLI и PLI (не всегда) fPLI-повышается


при ПН, ВЗК

❑ Клиника сахарного диабета (на поздних стадиях)

❑ Снижение В12

❑ Английский кокер-спаниель –
иммуноопосредованное заболевание
o ОПЫТ оператора
П А Н К Р Е АТ И Т + У З И
= o Качество используемого оборудования
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
68% У СОБАК И ДО
10-67% У КОШЕК, o Отсутствие стандартизированных
СПЕЦИФИЧНОСТЬ
критериев для
73%
УЗИ поджелудочной железы у собак и кошек
приводит к большим различиям в
интерпретации результатов визуализации
(Swift
и другие. 2000 г., Saunders et al. 2002, Феррери и
др. 2003, Forman et al. o Не специфичность патологий
2004 г.)
“ЛЕВЫЙ” И “ПРАВЫЙ” ПАНКРЕАТИТ
✓ 2012 г – 54 собаки
✓ Согласно исследованию, существует клиническая разница между право- и
левосторонним панкреатитом.
✓ Статистически значимая диарея характерна для поражения левой доли;
✓ Статистически значимая рвота характерна для поражения правой доли.
✓ У обеих групп собак присутствует в той или иной степени боль,
анорексия, апатия.
✓ 2020 г – 293 собаки
✓ По УЗИ разделили на 3 группы – поражение
левой доли, правой и диффузное поражение
✓ Рвота была чаще, чем диарея, но оба
клинических признака преобладали чаще у
собак с диффузным панкреатитом
✓ Гипорексия и анорексия отмечалась у собак
с диффузным панкреатитом и “правым”, что
связывают с наличием рецепторов в ДПК,
отвечающих за тошноту
✓ Боль так же отмечалась при диффузном
панкреатите
✓ У собаки левая доля поджелудочной железы
лежит краниально к поперечной ободочной
кишке. Локализованный воспалительный
процесс, поражающий левую долю может
вызвать колит поперечной ободочной кишки
и не всегда может вызывать рвоту.
УЗИ VS КТ
- Исследовали 26 собак с подозрением на острый панкреатит
- Цели: сравнить УЗИ и Кт в диагностике и прогнозировании течения тяжелго
панкреатит, определение исхода
- Это исследование показало, что собаки с гетерогенным контрастным усилением ПЖ
имели более тяделое течение болезни и длительную госпитализацию
- у этих пациентов увеличилось количество рецидивов
- И была значительно выше вероятность тромбоза воротной вены
CASE

Гистология. Исследованный материал представлен тканью


поджелудочной железы с признаками выраженного
интерстициального фиброза и некротизированной тканью,
содержащей микроабсцессы. Интерстициальная соединительная
ткань занимает больший объем органа, оттесняет компетентную
ткань, вызывая дистрофию железистых клеток. В интерстициальной
ткани выявляются воспалительные инфильтраты, представленные
лимфоцитами и плазматическими клетками. Некротическая ткань
бесструктурная, с тканью поджелудочной железы в препарате не
связана (фрагмент лежит отдельно). В толще некротических масс
содержатся массивные скопления нейтрофилов.

Заключение: Фиброз поджелудочной железы. Панкреонекроз.


ПОДЫТОЖИМ…
• Сложность диагностики - в неспецифичности клинико-патологических признаков У КОШЕК
• Увеличение ПЖ может возникать не только при панкреатите, но и при неоплазии и отеке
• УЗ изменения ПЖ при неоплазии/узловой гиперплазии/нормальной ПЖ НЕ исключают
диагноз ПАНКРЕАТИТ
• Острый и хронический панкреатит могут иметь схожие УЗ признаик – диагноз ставится
гистологически
• Острый панкреатит/панкреонекроз/неоплази ПЖ сложно дифференцировать на УЗИ, при
отсутствии динамики на терапии, необходимо проведение биопсии
• При неоплазии ПЖ симптомы неспецифичны и могут сопровождаться сочетано с
панкреатитом или выглядеть на УЗИ по структуре так же
ЛЕКЦИЯ 10
БРИФИНГ ПО
ЭНДОКРИНОЛОГИ
И
У З И Щ И Т О В И Д К И И
Н А Д П О Ч Е Ч Н И К О В - А
Н У Ж Н Ы Л И О Н И В
Р У Т И Н Е ?

МАРИЯ ЛАПШИНА Э Д У А РД М А С И М О В
ИВЦ МВА
ИВЦ МВА
ВСЕГДА ЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКА ОЗНАЧАЕТ ПРОБЛЕМУ
(ОПУХОЛЬ, ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ ?). ЧТО ДЕЛАТЬ С
УВЕЛИЧЕННЫМ НАДПОЧЕЧНИКОМ У КОШКИ БЕЗ СИМПТОМОВ?

• Гиперадренокортицизм (ГАК) у кошек является редкой патологией, в литературе можно


встретить публикации о единичных случаях
• Гиперадренокортицизм (ГАК) у собак является самой частой эндокринной патологией у
собак среднего и пожилого возраста

НО
И собак, и у кошек по статистике выявлено 85% - это гипофизарный ГАК, 15% -
адренальный ГАК

И…
При длительном течение ГАК возможно билатеральное увеличение надпочечников,
которое вызвано избыточной стимуляцией АКТГ
ВСЕГДА ЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКА ОЗНАЧАЕТ ПРОБЛЕМУ
(ОПУХОЛЬ, ГИПЕРАДРЕНОКОРТИЦИЗМ ?). ЧТО ДЕЛАТЬ С
УВЕЛИЧЕННЫМ НАДПОЧЕЧНИКОМ У КОШКИ БЕЗ СИМПТОМОВ?

• Если имеется протокол УЗД брюшной полости, в


котором указывается на увеличение надпочечника,
то стоит посмотреть на собаку/кошку
• У животного должны быть следующие возможные
симптомы заболевания:
1. Полидипсия/полиурия
2. Полифагия
3. Увеличенный живот
4. Повышенная утомляемость
5. Сонливость
6. Анэстурс
7. Акне
8. Кожный кальциноз
9. Ожирение
• Стероидная, вакуолярная гепатопатия

УЗ- • Тромбозы
• Минерализация органов при
ХАРАКТЕРИСТИКИ гиперкальциемии

ГАК СОБАК ПО • Мукоцеле желчного пузыря


• Билатеральное увеличение
ОРГАНАМ? надпочечников/н/о надпочечников
ПРИ ПРОБЕ МОЧИ КОРТИЗОЛ / КРЕАТИНИН УКАЗЫВАЕТ НА ПОКАЗАНИЯ К МАЛ ОЙ
ДЕКСАМЕТАЗОНОВОЙ ПРОБЕ.
БЕРЕМ ПРОБУ ОНА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ.
НАШИ ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ ?

• Прежде всего, стоит привести примеры когда проводить или рекомендовать данное
исследование для наших пациентов:
1. Симптомы ПУ/ПД
2. Клиническая картина ГАК неочевидна
3. Имеются другие препятствия для владельцев (нет возможности подойти на
прием и т.д.)
4. Удельный вес мочи < 1,015
5. Подозрение на инфекции мочевыделительной системы
П Р И П Р ОБЕ М О Ч И К О Р Т ИЗ ОЛ / К Р ЕАТ ИН ИН У К А З Ы ВАЕТ Н А П О К А ЗА НИЯ К М Д П .
Б ЕР ЕМ П Р О Б У О Н А О Т Р ИЦ АТ ЕЛЬН АЯ.
Н А ШИ Д А ЛЬ НЕЙШИЕ Д ЕЙСТ В ИЯ ?

• Кортизол выводится из организма с мочой и желчью


• Кортизол в моче увеличивается аналогично с увеличением концентрации кортизола в
крови
• Кортизол может избыточно выводится с мочой при заболеваниях печени, приеме ряда
препаратов
• Кортизол является не только участником углеводного обмена, но и принимает
непосредственное участие в стрессовых реакциях
• Уровень кортизола в крови/моче может изменяться в зависимости от времени суток
ПРИ ПРОБЕ МОЧИ КОРТИЗОЛ / КРЕАТИНИН УКАЗЫВАЕТ НА
ПОКАЗАНИЯ К МДП. БЕРЕМ ПРОБУ ОНА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ.
НАШИ ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ ?

• Это простой тест • Если проба


отрицательная –
• Материал собирается в условиях отсутствия
стресса у животного. Важно уточнить, что у собак и диагностика ГАК
кошек материал необходимо собрать через 2-3 дня завершена
после посещения ветеринарной клиники
• Если проба
• Мочу собирают утром для определения
содержания кортизола и креатинина положительная –
• Референсные значения: диагностика ГАК
Собаки: < 17х10-6 продолжается
Кошки: < 36х10-6 (лаборатория VetUnion)
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ МАЛОЙ
ДЕКСАМЕТАЗОНОВОЙ ПРОБЫ
(ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ)

Техника проведения

❑ Взятие первой пробы крови (1 проба кортизол)


❑ Введение дексаметазона внутривенно, из расчета
0,01мг/кг
❑ Через 4 часа взятие крови (2 проба кортизол)
❑ Еще через 4 часа взятие крови (3 проба кортизол)
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ МАЛОЙ
ДЕКСАМЕТАЗОНОВОЙ
ПРОБЫ (ВОЗМОЖНЫЕ
ВАРИАНТЫ)

• В норме – снижение уровня кортизола


до 40нмоль/л
При патологиях, то есть при
гиперадренокортицизме:
1. Снижение уровня кортизола слабое
2. Снижение уровня кортизола через 4
часа и его подъем через 8 часов
ЧТО ДОЛЖЕН УМЕТЬ ВРАЧ УЗ ДИАГНОСТИКИ, КОТОРЫЙ РАБОТАЕТ С
ЭНДОКРИНОЛОГОМ? НА КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭНДОКРИНОЛОГ ЧАЩЕ
ВСЕГО ОТПРАВЛЯЕТ ЖИВОТНЫХ?

• НА УЗД чаще всего отправляют


пациентов с :
1. Признаками ПУ/ПД
2. Подтвержденным лабораторно
сахарным диабетом
3. Клинической картиной синдрома
Кушинга
4. Припухлость в области гортани
НОРМЫ РАЗМЕРОВ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЖИВОТНЫХ.

Собаки Кошки
ВОЗМОЖНОСТЬ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА НЕОПЛАЗИИ
НАДПОЧЕЧНИКОВ БЕЗ КОНТРОЛЯ БИОПСИИ. ЕСЛИ БРАТЬ БИОПСИЮ,
ТО КАК ?
феохроматоцитома
лимфома

аденокарцинома
БИОПСИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ- МИФ ИЛИ
РЕАЛЬНОСТЬ?

ТИАБ проводим при н/о надпочечника

Материалы: игла 27 g, можно длиной 7-10 см,


в зависимости от доступа.

Проверяем себя допплером


Обходим стороной селезенку, почку, ПЖ,
магистральные сосуды, край печени.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
• Состоит из двух долей. Лежит справа и слева каудально от гортани и
вентролатерально от пищевода. Ориентир- сонная артерия и трахея.
• РАЗМЕР: у собак 2,5-3,0 х 0,4-0,6 см , у кошек 2,0(3 см) х0,2(0,3см)
• Щитовидная железа у собаки изоэхогенна по сравнению с окружающими тканями,
при этом в редких случаях она может быть гипоэхогенна или гиперэхогенна.
Эхогенность железы однородная, иногда в ней могут встречаться гиперэхогенные
или гипоэхогенные включения или диффузно расположенные мелкие пятна
• В среднем в каждой доле щитовидной железы расположено по четыре
паращитовидных железы, по две в краниальной и каудальной части.
• В норме паращитовидные железы четко ограничены, гипоэхогенны или
анэхогенны и составляют менее 2 мм в диаметре и 3,3 мм в длину
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
НА УЗИ
УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА УЗИ.
ГОРМОНЫ В НОРМЕ. ДАЛЬНЕЙШИЕ
ДЕЙСТВИЯ?

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - НАДО


ЛИ ЛЕЧИТЬ

• 2 заболевания – гипотиреоз и гипертиреоз


• Гипотиреоз – преимущественно собаки,
чаще среднего или пожилого возраста, чаще
всего крупные собаки (лабрадор, боксер,
доберман)
• Гипертиреоз – чаще заболевают кошки, в
возрасте 10-12 лет, чье питание состоит
преимущественно из влажных кормов
I. УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА УЗИ. ГОРМОНЫ В НОРМЕ.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ?
II. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ

Дерматологические признаки у собак


– это…
1. Эндокринная алопеция
(симметричная или
асимметиричная; алопеция на
участках трения)
2. Сухая, ломкая шерсть
3. Гиперпигментация
4. Пиодермия
5. Наружный отит
6. Микседема
7. Сухая или жирная себорея
8. «Крысиный хвост»
ЧТО ПО СТАТЬЯМ…И ВООБЩЕ
ОНО НАМ НАДО?

Всего несколько статей по


гипотиреозу у собак и УЗ-
картиной.
I. УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА УЗИ. ГОРМОНЫ В НОРМЕ.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ?
II. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ

Исследование Результат
• Клинические признаки у собак – это Гематология В 50% случаев
1. Сонливость нормоцитарная анемия
2. Вялость
3. Брадикардия Биохимическое исследование Холестерин ↑
4. Избыточный вес крови АСТ, АЛТ ↑

5. Сниженная тем-ра тела Исследование мочи Без изменений


6. Быстрая утомляемость Исследование Т4 и ТТГ Т4 общий ↓
7. Парез лицевого нерва (видоспецифичный) ТТГ ↑

Увеличение щитовидной железы у собак при УЗД без клинических ТТГ в норме не исключает гипотиреоз
признаков вряд ли стоит рассматривать как гипотиреоз Т4 может быть низким и при нормальной функции
* щитовидной железы - эутиреоз

Необходимы анамнестические данные


*
Также стоит рассмотреть взятие материала для
цитологического/гистологического исследований
I. УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА УЗИ. ГОРМОНЫ В НОРМЕ.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ?
II. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ

• Клинические признаки у кошек – Исследование Результат


• У кошек
это
дерматологических
1. ПУ/ПД Гематология Лейкоцитоз,
симптомов нейтрофилия,
2. Полифагия
гипертиреоза немного 3. Потеря веса увел.гематокрит
а
1. Выпадение 4. Тахикардия
5. Судороги Биохимическое ЩФ ↑ АЛТ/АСТ ↑
шерсти исследование
6. Изменения поведения: агрессия
крови
2. Ухудшение 7. Пальпируемый зоб
Т4 ↑
качества шерсти 8. Вентрофлексия
9. Артериальная гипертензия Т3 Может
оставаться в
норме в 30%
случаев у кошек
с гипертиреозом
I. УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА УЗИ. ГОРМОНЫ В НОРМЕ.
ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ?
II. ГИПЕРПЛАЗИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ - НАДО ЛИ ЛЕЧИТЬ

• Хирургическое вмешательство, как правило, предваряет Увеличение щитовидной железы у кошек при
медикаментозная терапия, стабилизирующая уровень УЗД без клинических признаков стоит
гормонов щитовидной железы. Существуют различные рассматривать как гипертиреоз
оперативные техники, но их основной задачей при *
максимальном удалении тканей щитовидной железы Необходимы анамнестические данные
является сохраение паращитовидных желез
*
• Поскольку маловероятно, что имеется унилатеральный
Также стоит рассмотреть взятие материала для
гипертиреоз, следует выполнять билатеральную цитологического/гистологического
тиреоидэктомию, если таковая возможна. В случае, когда исследований
явно не пораженная доля щитовидной железы выглядит
нормальной, ее все равно следует удалить или предупредить
владельца животного о том, что рецидив весьма вероятен
( Йэн Рэмси, журнал Ветеринарный Петербург, №4-2015)
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ
ЖЕЛЕЗ - ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ
ИССЛЕДОВАНИИ У ЖИВОТНЫХ С
ПОКАЗАНИЯМИ (СТОЙКАЯ
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ НАПРИМЕР)?

Разберем откуда, где и почему мы исследуем Са ?


• Часто рутинное исследование биохимии крови
предполагает исследование Са
• В большинстве случае – Са общий, а не ионизированный
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ - ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ ПРИ
ИССЛЕДОВАНИИ У ЖИВОТНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ (СТОЙКАЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
НАПРИМЕР)?

• При избыточном уровне Са мы


можем наблюдать симптомы
ПУ/ПД
• При низком уровне Са – судороги
• Также изменения Са в крови могут
являться случайными находками
• Естественно, при исследовании Са
в крови у пациента следует
обращать внимание на уровень Р
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ - ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ У ЖИВОТНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ (СТОЙКАЯ
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ НАПРИМЕР)?

• Если у животного имеется


гиперкальциемия, то в дифференциальных
диагнозах могут быть:
1. Первичный гипопаратиреоз
2. Почечная недостаточность
3. Опухолевые поражения
4. Болезнь Аддисона
5. Прием лекарственных Что должно быть в результатах исследований, чтобы говорить о ПГПТ ?
препаратов
6. Идиопатическая гиперкальциемия
кошек iCa ⏫ ПТГ ⏫
Ca общий ⏫ Р ⬇️/🆗
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ - ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ У ЖИВОТНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ (СТОЙКАЯ
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ НАПРИМЕР)?

• Самая частое новообразование –


солидная паратиреоидная аденома
• Реже – аденокарцинома

• А кто пациент ? Собаки в возрасте от 6


до 17 лет, половой
предрасположенности нет (Feldman
E.C., Hoar B., Pollard R., 2005)
НОВООБРАЗОВАНИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ - ЧАСТЫЕ ЯВЛЕНИЯ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ У ЖИВОТНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ (СТОЙКАЯ
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ НАПРИМЕР)?

• Отвечая на вопрос – новообразование ПЩТ частое ли явление –


могу сказать что нет.
• На первичном прием, как правило, пациент ничем не отличается от
пациента с болезнью Аддисона, заболеваниями мочевыводящих
путей
• УЗИ шеи используется для дифференциальной диагностики
увеличения ПЩТ при подозрении на ПГПТ. УЗИ очень
субъективный метод и зависит только от вашего мастерства
ИНСУЛИНОМА.

Диагностика на УЗИ не всегда


информативна.
По прежнему стандарт
диагностики – КТ или МРТ.
На УЗИ можем видеть очаговые
образования, однородные,
гипоэхогенные.
Дифференцируем от кист,
узловой гиперплазии, других
НО.
ВЫВОДЫ

• Нужно ли УЗИ щитовидной железы в рутине?

• Нужно ли УЗИ надпочечников в рутине?

• Нужно ли УЗИ поджелудочной железы в


рутине?
ЛЕКЦИЯ 11
ДОКТОР,
ПОСМОТРИТЕ, ВСЁ ЛИ
У НАС С
БЕРЕМЕННОСТЬЮ
ОК?
ВЕРОНИКА АЛФЁРОВА
ИВЦ МВА
СОБАЧИЙ СЕКСУАЛЬНЫЙ
АНАМНЕЗ НЕ ВСЕГДА ПРАВДИВ
Проэструс Эструс Диэструс Анэструс

Продолжительность 3-25!!!!!!!!!! (9) 1-20!!!!!!!! (5) Беременные 56-63 (58) 5 мес


стадии (дней) Небеременные 60-100 (75) 3-8 мес

сначала они не определили когда овуляция, вязали на 11-


12 день
+ выживаемость спермиев 7-10 дней…ну вы поняли ))))
ОСТОРОЖНОСТЬ В ДИАГНОСТИКЕ
БЕРЕМЕННОСТИ НЕ ПОМЕШАЕТ:

• 58-72 дня : ранние и поздние вязки


• Овуляция-ооцит+2 дня+3 дня оплодотворяемы
• Обследование при ранних вязках - ложноотрицательное
• У кошки нет такой проблемы (индуцированная овуляция), все четко 64-68 дней
СУПЕР РАННЯЯ ДЕТЕКЦИЯ ЗАРОДЫШЕЙ,
ЭТО ВО СКОЛЬКО ДНЕЙ???
КАК ВСЕ ПРОИСХОДИТ НА УЗИ В 1-Й 1/2
• 17 дней от пика ЛГ гест мешок 2 мм, окружены более эхогенной стенкой матки;
• 22 дня от пика ЛГ гест мешок 7х15 мм + эмбрион в виде гиперэхогенного продолговатого
горбика отделяется от стенки и выступает в анэхогенный желточный мешок;
• 23 дня от пика ЛГ - сердцебиение;
• 24 дня от пика ЛГ - аллантоис (встраивается между хорионом и желт мешком);
• 28 дней от пика ЛГ - аллантоис больше желточного мешка и окружает его, аллантоис
гипоэхогеннее , желточный мешок имеет складчатый вид и постепенно разрушается до вида
трубчатой структуры; 30 дней от пика ЛГ - в гест мешке преобладающая жидкость - в
аллантоисе.
• 26 дней от пика ЛГ - видно амнион, увеличивается в объеме на поздних сроках беременности.
16 ДНЕЙ ГЕСТАЦИИ
КАК ВСЕ ПРОИСХОДИТ НА УЗИ ВО 2-Й 1/2

• 32 дня от пика ЛГ можно визуализировать зачатки конечностей, 36 дней - сосудистое


сплетение головного мозга, четкое разделение на голову, туловище и брюшную полость.
• 33 дня от пика ЛГ - скелет плода, гиперэхогенные сердечные клапаны и их движение,
магистральные сосуды.
• 40 дней от пика ЛГ - диаметр туловища превышает диаметр головы; легочная ткань
гиперэхогена по отношению к печени, формирование диафрагмы; анэхогенный желудок
каудальнее печени, мочевой пузырь, урахус; почки более эхогенные, чем у взрослых.
• 43 дня от пика ЛГ - сосудистая сеть плода, пупочные сосуды можно проследить от печени
до пупка; кишечник.
БЕРЕМЕННЫЕ КИСКИ
• Визуализация гестационного мешка - 11 дней после спаривания;
• Эмбриональная ткань - с 14 дня, сердцебиение - 15 дней.
• Структуры плода схожи с тем, что описано для собак.
• Обманчиво кажется, что эмбриональное и плодное развитие у кошки происходит
раньше, чем у суки.
СКОЛЬКО ТУТ КОТОВ?
НУ И ЧТО ТУТ? КТО ТУТ?
ДЕТАЛИЗИРОВАННОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ
СИСТЕМЫ САМКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Свободная жидкость в брюшной полости: не визуализируется.
Матка:
Тело матки диаметр см
Диаметр левого рога до см Диаметр правого рога до см.
Плоды:
Визуализируются плодные пузыри (в количестве - ),
Нежизнеспособные плоды (в количестве - )
Эмбрионы визуализируются, не визуализируются (кошки с 16-18дня, собаки с 23-25 дня).
Сердцебиение – определяется, не определяется (кошки с 16-18 дня, собаки с 23-25 дня),
ЧСС = уд/мин
Кровоток – определяется, не определяется.

ПРОТОКОЛ ПРИ Движение плодов – определяется, не определяется (кошки с 30-34 дня, собаки с 34-36 дня),
постоянное (с 44 дня).

БЕРЕМЕННОСТИ
Количество околоплодной жидкости – незначительное, умеренное, значительное (уменьшение
количества с 44 дня). Жидкость анэхогенная, однородная.
Диаметр тела плода см. Бипариетальный размер головы мм.
Дифференциация частей тела и внутренних органов выражена, не выражена (кошки с 29-32 дня,
собаки с 35-39 дня).
Окостенение скелета – полное/ не полное / не определяется (кошки с 30-33 дня, собаки с 33-39
дня).

Заключение: УЗ-признаки малоплодной (2 и менее) многоплодной (3 и более) неосложненной


беременности. Предположительный возраст плодов до 23 дня ( I треть беременности), 24-34 дня,
34-43 дня ( II треть беременности), старше 43 дня ( III треть беременности). Гестационный возраст
плодов дней. Предполагаемый срок родов через дней +/- 2-3 дня. Отклонений от УЗ-нормы на
момент исследования не выявлено.
• Toxoplasma gondii 🆘

ВЕРТИКАЛЬНАЯ ПЕРЕДАЧА
• Brucella canis 🆘
• Neospora caninum 🆘
• Ehrlichia canis ✅
• Leishmania infantum ✅
• Anaplasma platys 🆘

• 20 сук (n = 10 беременных 25-35 дней; n = 10 небеременных), исследованы на


• Toxoplasma gondii была патогеном, наиболее часто наличие L. infantum и A. platys - цитология образцов костного мозга и цельной
обнаруживаемым у щенков, за которым следовали крови, также методами иммунофлуоресцентного теста на антитела (IFAT) и
Brucella canis и Neospora caninum. количественной real-time ПЦР (qPCR).
• Трансплацентарная передача Ehrlichia canis не • ДНК Leishmania infantum не была амплифицирована ни из матки, ни из яичников
наблюдалась у щенков, несмотря на обнаруженную у сук беременных сук, ни из образцов ткани плода, тогда как подмножество образцов
инфекцию. ткани яичников (n = 2) и матки (n = 4) от небеременных сук были
• 41 мертворожденный щенок, 78,6% из которых были инфицированы паразитами.
положительными на T. gondii, 52,4% на N. caninum и 59,5% • Ткани матки (n = 10) и яичников (n = 8) как беременных, так и небеременных
на B. canis. E. canis не обнаружен ни у одного из сук вместе с подмножеством (n = 5) образцов ткани плода были
проанализированных щенков. положительными по результатам количественной ПЦР на A. platys.
• A. platys могут передаваться от беременных собак их потомству в течение
первой половины беременности. L. infantum - не передаются.
БЕРЕМЕННОСТЬ +
ПИОМЕТРА
• Собака Ванилька фр бульдог, беременность 42 дня. Коричневатые
обильные выделения 7 дней. ПГ = 21,32 нг/мл. Кушаем
Утрожестан и Синулокс. Ждём роды.
АИГА БЕРЕМЕННЫХ СУК

• Кейс: беременная 6-летняя бишон-фризе поступила в больницу из-за летаргии, отсутствия аппетита и
прогрессирующей регенеративной анемии со сфероцитозом. Собака получала ранитидин и
амоксиклав. Анализы: выраженная агглютинация, ОАМ: гемоглобинурия. УЗИ и Rg грудной клетки и
брюшной полости, а также обследование на инфекционные заболевания - без особенностей. Сука
начала рожать вскоре после госпитализации, и анемия постепенно исчезла без какого-либо другого
вмешательства. Ранитидин и амоксиклав были повторно введены в течение следующих 2 месяцев, но
анемия не повторилась.
• Иммуноопосредованную гемолитическую анемию, связанную с беременностью, следует рассматривать
у сук, когда во время беременности развивается тяжелая гемолитическая анемия, которая может
спонтанно исчезнуть после родов.
УЗ-АССИСТИРОВАННЫЕ АБОРТЫ
ТАК, А КОГДА
ЕЙ РОЖАТЬ?
НОРМАЛЬНО ЗАМЕРЬ.
Н А Д О Б УД Е Т , 2 0 РА З П Е Р Е М Е Р И Ш Ь .
АЛФЁРОВА И 30 МОЖЕТ ПОМЕРИТЬ.
ДИАМЕТР ICC

Определение сроков гестации до 5й недели


ICC у карликовых пород (до 5 кг): ДДР=(0.63 x мм)-44.04
ICC у мелких собак (до 10 кг): ДДР = (мм– 68.68)/1.53
ICC у средних собак (10 – 30 кг): ДДР = (мм– 82.13)/1.8
ICC крупные собаки (25-40 кг): ДДР=(мм−105,1)/2,5
ICC гигантские собаки (более 40 кг): ДДР=(мм−88,1)/1,9

ICC – внутренний диаметр хорионической полости,


ДДР - дней до родов
Точность +/- 1 д
ДИАМЕТР BP
Определение сроков гестации с 5й по 9ю неделю
BP у карликов (до 5 кг): ДДР = (1.62 х мм) - 39.70
ВР у мелких собак (до 10кг): ДДР = (мм – 25.11)/0.61
BP у средних собак (10 – 30 кг): ДДР = (мм– 29.18)/0.7
BP крупные собаки (25-40 кг): ДДР=(мм−30)/0,8
BP гигантские собаки (более 40 кг): ДДР=(мм−29)/0.7
BP у кошек: ДДР = (мм– 23.39)/ 0.47

Для мейнкунов кошачья формула дает погрешность


до 3-4 дней и находится в доработке, пока в среднем
прибавлять к срокам 3 дня.

BP – бипариетальный размер, ДДР - дней до родов


Точность +/- 1 д. до 6 недели, +/- 1 д. до 8 недели
ЗАМЕРЯЙ ЗАМЕР КАЧЕСТВЕННО
АНОМАЛИИ
ПРОБЛЕМЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ

• практически невозможно точно определить раннюю


неудачную имплантацию.
• фертильность и размер помета уменьшаются у старых
сук, это может быть связано с заболеванием матки.
• На УЗИ при ранней диагностике беременности, может
обнаруживаться КГЭ (актуально для суки, которая
неоднократно пустует; может быть свободная жидкость
в просвете матки).
НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗВИТИЯ

Используя принцип, согласно которому определенные характеристики


развиваются в определенные моменты времени гестации, можно увидеть, что
плод, у которого отсутствуют определенные нормальные черты в конкретном
гестационном возрасте или мал для своего истинного гестационного возраста,
может быть недоразвитым. Это говорит о ненормальном развитии и
повышенном риске последующей потери плода.
НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ
Маленькие для своего гестационного возраста плоды с большей вероятностью резорбируются
впоследствии. У монотокозных видов подтверждение того, что плод мал - затруднительно (нужны
таблицы). У многоплодных видов сравнение размеров с соседними плодами является простым и
эффективным методом оценки.

• Зиготы попадают в матку через 10 дней после овуляции; ещё 6 дней они свободно
плавают в просвете.
• На 16й день - прикрепление к матке. На 17й день после пика ЛГ можно увидеть на УЗИ,
поэтому % потери зародышей от зачатия до этого времени неизвестен.
• Диаметр плодного мешка увеличивается почти линейно со скоростью 1 мм / сут с 17 по
30 день (далее более экспоненциально); измерение диаметра в динамике с разницей
в несколько дней - оценка скорости роста.
НЕДОРАЗВИТЫЕ ПЛОДЫ

• Плоды, не имеющие нормальных черт для своего гестационного возраста, также могут не
развиваться и в конечном итоге - рассасываться.
• Истинный срок беременности может быть неизвестен; на ранних сроках стадию
развития оцениваем путем сравнения соседних эмбрионов.
• Не менее 50% эмбрионов теряются, если первое обнаружение - день 24й после пика ЛГ
или позже (норма 22 дня после пика ЛГ).
• Задержка в развитии на 2 дня и более - значительна.
• Невозможность идентифицировать сердцебиение до 25-го дня - плохой знак.
АНОМАЛЬНЫЙ РАЗМЕР
ИЛИ РАЗВИТИЕ
• Всегда осторожно оцениваем размер и эмбриональное развитие, поскольку эти
параметры могут сильно отличаться, в зависимости от дня спаривания.
• Во многих случаях день овуляции заводчику неизвестен; суки, спарившиеся в одно и то
же время, могут иметь беременности, которые отличаются по сроку беременности
более чем на неделю.
• Эмбрионы следует сравнивать с соседними, и, если возможно, результаты должны быть
связаны со временем овуляции (ПГ, цитология).

А у кошек такой
проблемы неть...
АНОМАЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ

• Для оптимальной плацентации нужно равномерное


расстояние между плодами.
• Перенаселенность или неравномерное размещение
приведёт к ранней резорбции (на УЗИ оценить сложно).
• У сук м.б. постоянные кровянистые выделения из вульвы с
35 дня беременности. Если плод расположен в дистальном
отделе тела матки, примыкающем к шейке, будет краевая
гематома, перекрывающая шейку матки (источник
кровотечения видно на УЗИ).
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

• Редко встречается у сук, чаще встречается у кошек.


• Состояние может возникать вторично в результате повреждения матки или яйцевода или
после заброса оплодотворенного ооцита вверх по яйцеводу.
• Признаки внематочной беременности могут быть обнаружены с помощью УЗИ: наличие
свободной жидкости в брюшной полости с тонкими эхогенными (фибриновыми) нитями и
идентификация плода вне матки.
ГРЫЖА МАТКИ

• У беременной суки или кошки, с уже существующей


паховой грыжей, матка может пройти через паховый канал
и стать ущемленной внутри грыжевого мешка.
• УЗИ может быть полезно при диагностике состояния, но
его наибольшая ценность состоит в том, что это позволяет
оценить жизнеспособность плода.
• По УЗИ рассмотрение прогноза и хирургических вариантов
конкретного случая.
ПЕРЕКРУТ МАТКИ
• Случаются перекруты матки на поздних сроках беременности
у кошек и сук. По УЗИ поставить сложно, но нужно
подтверждение жизнеспособности плода для планирования
хирургии.

• Сука 2 г, метис, беременная с 2-дневным анамнезом вялости,


анорексии и болезненного вздутия живота. Клинические
проявления неспецифичные и в основном предполагали
гиповолемический шок. Физикальное обследование, УЗИ и Rg
беременность на 2 1\2, признаки гибели плода и
перитонеального выпота.
• На лапаротомии перекрут правого рога, перекрут и разрыв
селезенки. Гистопатология: геморрагический инфаркт матки и
селезенки.
• Животное выздоровело без осложнений, и позже ему была
проведена профилактическая гастропексия.
АНОМАЛИИ VS АРТЕФАКТЫ

• При визуализации сферических структур, заполненных жидкостью, нередко возникают


артефакты боковых лепестков. Видимость повышенной эхогенности жидкости внутри
мешка может быть ошибочно принята за ранние признаки резорбции. Смотрим в
разных проекциях.
• С 30го дня сморщенная и гофрированная мембрана желточного мешка может иметь
изменчивую форму, ее ошибочно диагностируют как дегенерирующую или
фрагментированную эмбриональную ткань. В продольной плоскости желточный мешок
выглядит трубчатым, нужны разные проекции.
АНОМАЛИИ ПЛОДА
• При многоплодной беременности невозможно
достоверно отобразить каждый из плодов на
поздних сроках, когда наиболее очевидны
аномалии.
• Можно увидеть увеличение гестационного
мешка и грыжу кишечника; водянку плода
(жидкость в грудной клетке, перикарде и
подкожно); гидроцефалию; агенезию хрусталика
и микрофтальм; удвоение магистральных
сосудов; патологии сердца и сосудов и др.
• 1-3 щенка в помете, реже весь помёт. Конкретная генетическая основа не известна.

АНАСАРКА • Породная предрасположенность: бульдоги, английские бульдоги, французские


бульдоги, бостонские терьеры и мопсы. Почти у всех пород рождаются детёныши с
водянкой, но реже.

Инфекционный гепатит собак (CAV-1).


Инфекция вызывает кровотечение из мелких
кровеносных сосудов. При заражении взрослой Минутный вирус собак (MVC, CPV-1) анасарка,
собаки может возникнуть подкожный отек головы, аборты и смерть щенков.
шеи и туловища. Вирус повреждает стенки CPV-1 генетически ближе к парвовирусу КРС.
кровеносных и лимфатических сосудов у плода и Передается трансплацентарно, если мать
плаценты, что приводит к просачиванию жидкости инфицирована в период с 20 по 35 день
в подкожные пространства. беременности.
Вакцинальный CAV-2 обладает перекрестной Вакцины нет, вакцинальный штамм CPV-2 не
защитой для типа 1. обладает перекрестной защитой.

Кортикостероиды (депомедрол, триамцинолон): Аспирин: пороки развития - анасарка, волчья


врожденные аномалии плодов - деформация пасть, сердечно-сосудистые аномалии и
передних ног, анасарка плода. аномалии хвоста.
Касается самок, получавших препарат в период с
23 по 30 день беременности.
АНАСАРКА

• Вскрытие и гистопатологическое исследование выявили множество факторов в развитии


анасарки: гипоплазия мышц сердца и врожденные дефекты, стеноз желудочков, стеноз аорты,
стеноз легочного ствола, тетрада Фалло, пороки клапанов; гипоплазия легких и почек;
гипофункция щитовидной железы.
• Помимо вышеуказанных аномалий развития наблюдались палатошизис, гипоплазия гортани,
гипоплазия надгортанника.
• Сходное фенотипическое проявление дефектов различных органов (сердца и почек) и систем
органов подтверждает гетерогенную природу анасарки. Анасарка может быть результатом
рецессивных генных мутаций или структурных хромосомных нарушений.
• Результаты подтверждают врожденную природу анасарки, но необходимы дальнейшие
исследования (кариотип и анализ ДНК), чтобы найти способ наследования.
АНАСАРКА ЙОРК 3Г
случай предоставлен Анной Лукьяновой
БЛИЗНЕЦЫ, ЦИКЛОП
ГАСТРОШИЗИС + КАРДИОШИЗИС
РЕЗОРБЦИИ И АБОРТЫ

• Причины у сук: Brucella canis, Toxoplasma gondii, CDV, CHV.


• Причины у кошек: FHV-I, FPV, FeLV, FeCoV, Toxoplasma gondii.
• Cпонтанная резорбция и аборт могут быть результатом эмбриональных или
внутриутробных аномалий, аномальной плацентации или неблагоприятной местной
среды матки.
• Частота спонтанной эмбриональной гибели с последующей резорбцией составляет
примерно 11% по отношению к количеству желтых тел, выявлено в 5–15%
беременностей.
• Считается, что частота самопроизвольных неинфекционных абортов ниже 1%.
РЕЗОРБЦИИ И АБОРТЫ
РЕЗОРБЦИЯ
• Если гибель эмбриона наступает раньше, чем 25 дней п/овул, происходит полная резорбция.
Обычное проявление - изолированная спонтанная резорбция эмбриона с продолжением
беременности.
• На УЗИ: размер мешка меньше соседних, околоплодная жидкость становится гипоэхогенной
с мелкодисперсной/хлопьевидной взвесью (желточный мешок и аллантоисная жидкость
обычно анэхогенны на ранних сроках беременности). Если присутствует эмбрион,
сердцебиение прекращается; эмбриональная масса распадается, ее трудно обнаружить.
• После коллапсирования мешка, происходит дальнейшая потеря объема, остается утолщение
внутри стенок матки. Матка становится гипоэхогенной в области резорбции по сравнению с
областями смежных мешков.
• Время коллапсирование мешка варьируется: потеря жидкости в течение нескольких часов
при разрыве гестационного мешка и выбросом жидкости в просвет матки; обычно -
постепенная потеря объема жидкости в течение 2–3 дней.
• После рассасывания матка выглядит однородной гипоэхогенной, аналогична послеродовой.
АБОРТЫ
• Гибель плода после 35-го дня приводит к аборту плодного материала и плодных оболочек.
Часто затрагивает всю беременность, происходит отхождение большого количества муко-
геморрагического материала.
• УЗ-индикаторов потенциального аборта не выявлено. Плоды могут быть недоразвитыми для
своего гестационного возраста (редко).
• В день аборта - повышенная эхогенность околоплодных вод и уменьшение их объема;
утолщение стенки матки, окружающей плод; амниотическая оболочка станется складчатой. ЧСС
плода снижается, а затем прекращается.
• Время от гибели плода до изгнания может варьироваться (до 2 дней). Между потерей первого и
последнего плода может пройти несколько дней. Непосредственно перед изгнанием ткань
плода может быть трудно идентифицировать из-за повышенной эхогенности фетальной
жидкости.
• После аборта матка принимает вид, аналогичный послеродовому, могут быть очаговые зоны
скопления жидкости в течение нескольких дней.
ЗАМЕРШАЯ, ЙОРИК 7М
ГИБЕЛЬ ПЛОДА ПРИ ХВИ
РЕЗОРБЦИЯ ЭМБРИОНА
МУМИЯ (РОДИЛАСЬ ЧЕРЕЗ 3 ДНЯ ПОСЛЕ УЗИ)
РОЖАЕТ
СЕЙЧАС
ПАТОЛОГИИ ПЛОДА В РОДАХ
• ЧСС плода частота относительно стабильна во время беременности и есть значительное
снижение во время родов. ЧСС плода оцениваем в М-режиме (дистресс плода если ЧСС
плода меньше, чем 2х ЧСС матери)
• Временная брадикардия и тахикардия могут наблюдаться у здоровых плодов.
Брадикардия - нормальная реакция плода на гипоксию, наблюдение этого параметра
клинически полезно.
• УЗИ позволяет произвести точное измерение головы, туловища и конечностей плода.
Крупноплодие (относительное/абсолютное) приведет к дистоции.
• Дистоция - брахицефалы (бульдоги, мопсы, бостон-терьеры, силихем-терьеры и
шотландские терьеры) и любые малоплодные суки.
ОЦЕНКА СИТУАЦИИ:

• СНИЖЕНИЕ ЧСС =
СТРЕСС/ГИПОКСИЯ
• 💚 НОРМА СВЫШЕ 180-200 (220-
240) УД/МИН, ЗЕЛЕНОЕ КС
• 💛 >270-300 УД/МИН ТАХИ -
СТРЕСС ПЛОДА, ЖЕЛТОЕ КС
• ❤️ 160-140 УД/МИН У НАС 2
ЧАСА НА РОДЫ, КРАСНОЕ КС
• 🖤 <140 УД/МИН - ЧЕРНОЕ
КЕСАРЕВО!
ГИБЕЛЬ ПЛОДА

• УЗИ - оценка жизнеспособности плода (сердцебиение и шевеление плода с ранних


сроков и до родов)
• Нормальные движения плода включают: дыхательные движения, икоту, грубые
движения тела и конечностей, глотание и сосание.
• Признаки гибели плода на УЗИ: отсутствие сердцебиения и движений плода,
уменьшенный объем и повышенная эхогенность жидкости плода, скопление газа в
желудке плода или в целом внутри плода или матки. Не путать газы плода с
артефактами, производимыми вышележащим кишечником матери.
ДОМАШКА...
Поедание плода. Плод
располагается в желудке у
самки
ДОМАШКА...
Определить количество плодов по рентгену-
11 плодов
КАК НАУЧИТЬСЯ
ИЗМЕРЯТЬ ЧСС?
КОГДА ПОД РУКОЙ НЕТ БЕРЕМЕЧКИ...
ИЗМЕРЕНИЕ ЧСС
УЖЕ
РОДИЛА
ПОСЛЕРОДОВАЯ МАТКА
ПЛАЦЕНТА
ЕСЛИ ПЛАЦЕНТА ЕСТЬ - ТЫ
УВИДИШЬ
• ВАКЦИНАЦИЯ ПО СТАНДАРТНОЙ СХЕМЕ + ИНАКТИВИРОВАННАЯ ГЕРПЕС-ВАКЦИНА
• КАЧЕСТВЕННЫЕ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ ДИЕТЫ – ЖЕЛЕЗО, ЦИНК, КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР,
ВИТ.С…
• УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЁМА РАЦИОНА С 5Й НЕДЕЛИ – УВЕЛИЧИВАЕМ НА 15% В НЕДЕЛЮ
• ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИЯ – ТРАНСПЛАЦЕНТАРНАЯ МИГРАЦИЯ + С МОЛОКОМ TOXOCARA CANIS
(МИЛЬБЕМИЦИНА ОКСИМ – В ТЕЧКУ И НА 45 – 50 ДЕНЬ БЕРЕМЕННОСТИ)
• ОБРАБОТКИ ОТ ЭКТОПАРАЗИТОВ – ПРАКТИК, БРАВЕКТО, ФРОНТЛАЙН

УХОД ЗА
БЕРЕМЕННО
Й СОБАКОЙ
• ВАКЦИНИРОВАТЬ УБИТОЙ ВАКЦИНОЙ ЗА 2 НЕДЕЛИ ДО ВЯЗКИ, ЧЕРЕЗ 2-3
НЕДЕЛИ АНТИТЕЛА. МОЖНО ДЕЛАТЬ N. DUCAT 1 Р/ ГОД N. TRICAT 1 Р/3
ГОДА
• КАЧЕСТВЕННЫЕ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ ДИЕТЫ – ЖЕЛЕЗО, ЦИНК, КАЛЬЦИЙ И
УХОД ЗА ФОСФОР, ТАУРИН…
БЕРЕМЕННОЙ • УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЁМА РАЦИОНА С 1Й НЕДЕЛИ – ПОСТЕПЕННОЕ
КОШКОЙ УВЕЛИЧЕНИЕ НА 50% К КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ДО 100% К КОНЦУ
ЛАКТАЦИИ
• ДЕГЕЛЬМИНТИЗАЦИЯ – НЕТ ТРАНСПЛАЦЕНТАРНОЙ МИГРАЦИИ,
ДОСТАТОЧНО ПЕРЕД ВЯЗКОЙ, ДАЛЕЕ С КОТЯТАМИ
А ЕСЛИ ПРАВДА
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ?
• УЗИ
• ПРЕПАРАТЫ ПРОГЕСТЕРОНА П/О?
• ТЕРБУТАЛИН 0.03 МГ/КГ П/О РАЗ В 4-8 ЧАСОВ
• ГИНЕПРАЛ В/В МЕДЛЕННО В СТАЦИОНАРЕ, ДОЗ НЕТ
• А/Б АМОКСИКЛАВ ЛИБО ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 3-4 ПОКОЛЕНИЯ
Двухдневный практический мастер-класс по репро от Вероники Алферовой !

ХОБА!

Подробности на сайте
ИВЦ МВА vetacademy.ru
Лекция 12
Какие то “странные”
лимфоузлы и какие
ДД по узи?!
Ветер Дарья – лектор
Что мы знаем о них ???!!!

Какая функция? Лимфатическая система – часть сосудистой


Какое строение? системы.
Какая форма?

• Имеет схожее строение с венозной системой


(наличие клапанов, направление тока лимфы
от органов и тканей к сердцу)
• Обеспечивает резорбцию из тканей воды с
растворенными веществами, а так же
коллоидных растворов белковых веществ,
эмульсий жиров и взвесей инородных частиц
(бактерий, продуктов распада клеток и др.),
которые не могут всасываться в кровеносные
капилляры

Функции
✓ Проводниковая (проведение лимфы от тканей
в венозное русло)
✓ Лимфопоэз (образование лимфоидных
элементов)
✓ барьерная (обезвреживание)
“Лимфати́ческий у́зел (лимфоузел) — периферический
орган лимфатической системы, выполняющий функцию биологического
фильтра, через который протекает лимфа, поступающая от органов и частей
тела”

✓ Состоит из лимфоидной (ретикулярной)


ткани

✓ Функции:

• барьерно-инфильтрационная
• иммунная
Приносящие сосуды
СТРОЕНИЕ

Корковое вещество

Мозговое вещество

Капсула
ВОРОТА: артерии, вены, выносящие лимф.сосуды
СКОЛЬКО Л.У. У СОБАКИ?
А КАКИЕ БЫВАЮТ?!
❑ Висцеральные (от
внутренних органов – печеночные,
селезеночные, желудочные,
поджелудочно-
двенадцатиперстные,
тощекишечные, илеоцекальные,
ободочные)

❑ Париетальные
(парааортальные, почечные,
медиальные подвздошные,
внутренние подвздошные
(подчревные), крестцовые)
❑Соматические (от опорно-двигательного аппарата)

❑ Смешанные (от глубоко лежащих структур)


КАКИЕ ЗАБЫЛИ?!

ИЛИ ЧТО ПОСТОЯННО ПРОСЯТ ПОСМОТРЕТЬ ?!


ВЫВОД КАКОЙ…?!

….ЧАЩЕ ЧТО-ТО
“БОЛЬШОЕ” В ОБЛАСТИ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
“СЛЮННАЯ ЖЕЛЕЗА”

ИДЕМ ДАЛЬШЕ….
ФОРМЫ ЛУ
Бобововидная Округлая Овоидная

Сегментарная Лентовидная
КОГДА БУДЕМ СМОТРЕТЬ ?!

Лейкоцитоз НЕ равно воспаление Онко пациенты

Анемия НЕ равно кровотечение Случайная находка – нужна ДИНАМИКА

Пальпируемые увеличенные л.у. – чего “Доктор, у нас какая-то шишка


быть не должно вскочила”

А так смотрим всегда, все, когда не


Инфекции/воспаление
понятно, что с пациентом…. =)
• Печеночные (1)
Вдоль ПВ L/R, каудальнее ворот печени, в норме
редко видны
• Желудочный (2)
Рядом с пилорусом, прилежит к малой кривизне
желудка, в норме редко видны
• Панкрео-дуоденальные (3)
краниальный изгиб ДПК, между пилорусом и
RПЖ, в норме могут быть видны у кошек
• Селезеночные (4,5)
Вдоль селезеночных вен и LПЖ

• Тощекишечные (6)
крупные, лентовидные, тянутся от краниального
края корня брыжейки в брыжейку тощей кишки
(краниальная мезентериальная артерия и вена)

• Ободочные (7)
Область ИЦК и короткая брыжейка восходящей и
поперечной ободочной кишки
• Каудальные брыжеечные
Находятся в брыжейке нисходящей ободочной
кишки
ОБОДОЧНЫЕ… Т.К. НА КАРТИНКЕ НЕ ВСЕ

• Правый ободочный (RC)


В брыжейке восходящей
ободочной кишки

• Средний ободочный (MC)


Каудальнее поперечной
ободочной кишки

• Левый ободочный (LC)


Каудально, прилежит к
нисходящей ободочной
кишке

• Илеоцекальные
В области ИЦК, слева и
справа от слепой кишки
• Аортальные поясничные лимфоузлы
(8)
бессистемно вдоль брюшной аорты
либо каудальной полой вены
• Почечные (9) в норме не видны
• Медиальный подвздошный лимфоузел
(10)
крупный, расположен краниальнее
трифуркации, перед подвздошной
артерией, может быть
двойным/тройным

Не доступные для УЗИ *

• Тазовые (11) медиальнее внутренних


подвздошных артерий
• Крестцовый лимфоузел (12) вдоль
медиальной крестцовой артерии
Лимфоузел Область Лимфоузел Область дренирования
дренирования

Желудка Диафрагма, печень, Печени Печень, желудок, 12-


пищевод, желудок, перстная кишка,
12- перстная кишка, поджелудочная
поджелудочная, Селезенки Печень, селезенка,
брюшина пищевод, желудок,
поджелудочная
Поджелудочной 12-перстная кишка, железа, и сальник
железы и 12- поджелудочная Поясничные в области Почки, надпочечники,
перстной кишки железа, сальник аорты мочевой пузырь, матка,
простата, половые
Тощей кишки Тощая и железы
подвздощная кишка, Медиальные Мочеточники, мочевой
поджелудочная подвздошные, тазовые, пузырь, матка,
крестцовые простата, половые
Ободочной кишки Подвздошная, железы, область таза,
слепая и ободочная кожа в области живота
кишка и мышцы
ОЦЕНИВАЕМ…
✓ Размер (N/увеличен)

✓ Форма (округлая/лентовидная/
веретенообразная/бугристая.)

✓ Контур
(ровный/неровный/четкий/нечеткий)

✓ Эхогенность (изо/снижена/повышена)

✓ Эхоструктура (однородная/неоднородная)

✓ Сосудистый рисунок при ЦДК


(центральный/периферический)
УЗИ КАРТИНА В НОРМЕ • Контуры и границы – четкие,
ровные

• Форма - бобовидные/овоидные

• Эхоструктура однородная

• Изо- или гипоэхогенны по


отношению к висцеральному жиру

• Визуализация внутренних структур


(не всегда, в зависимости от
аппаратуры и размеров л\у):

– тонкая гиперэхогенная капсула


– тонкая гиперэхогенная
центральная линия
УЗИ В НОРМЕ
• Размеры - максимальная толщина
(продольные размеры вариабельны):

– у мелких и средних собак и кошек 5 мм


– у особо крупных собак до 7-8 мм

• Соотношение продольной (S) и поперечной


(L) оси
L/S < 0,5 или S/L > 2

• Кровоток центральный - в воротах л\у


НОРМЫ
• У взрослых собак максимальная толщина 5-8 мм (брыжеечные,
подвздошные)

• У кошки 4-5 мм (панкреодуоденальные, печеночный, ИЦК,


ободочные) и до 6 мм(брыжеечные, подвздошные)

Соотношение между поперечной и продольной осью органа в


норме не должно превышать 0,5 (Llabres-Diaz, 2004; Nymanet
al., 2004)

*Но не дает точного определения, что увеличение значения


этого соотношения, говорит о злокачественности процесса
ЧАСТО СПРАШИВАЮТ ПРО ЩЕНКОВ/КОТЯТ???

У деток л.у. до 10 мм (брыжеечные, подвздошные)


ВАРИАНТЫ НОРМАЛЬНЫХ УЗЛОВ
И ЕЩЕ….
Ультразвуковое исследование
брыжеечных лимфатических узлов у
собак без клинических признаков ЖКТ
заболевания

• 57 собак без признаков ЖКТ проблем


исследовали в В-режиме и ЦДК
• В возрасте 6 лет и старше имели
тощие л.у. одинаковой
эхогенности. В возрасте до 6 лет
были неоднородные л.у. с
различными эхопаттернами
• Нормальная васкуляризация была у
33% собак, до 2 лет, % аваскулярных
л.у. с возрастном увеличивался
• Вывод нужно учитывать возраст при
интерпритации эхопаттерна,
васкуляризации и толщины
тощекишечных л.у.
КТО ЧЕМПИОНЫ ПО Л.У.?!
* В норме можно обнаружить на УЗИ до 10 л/у

• В норме ДЛИНА
панкреодуоденального 4-6,5 мм,
селезеночный 4,5-7,5 мм, желудочный
5-8 мм, тощекичшечные 8-12 мм

• Самый большой тощекишечный,


имеет вид фасолины, подковы, в
норме ТОЛЩИНА 7 +/- 2мм
ПОГОВОРИМ О ЛИМФАДЕНОПАТИИ…
“Технически термин лимфаденомегалия является правильным описанием увеличения
лимфатических узлов, но лимфаденопатия (патология лимфатических узлов) обычно
используется как синоним”

Лифаденомегалия не всегда
✓ Локализованная или генерализованная лимфаденопатия
Термин применим так же к
Но лимфаденопатия не всегда означает
УМЕНЬШЕНИЮ л.у. ( старение,
онкологический процесс
иммуносупрессия, кахексия и другие
состояния истощают лимфоидную
ткань)
С чем ассоциируется
у нас лимфоузлы???
КАКИЕ ПАТОЛОГИИ МОЖНО ОТНЕСТИ К
ЛИМФАДЕНОПАТИИ…
• Лимфоидная неоплазия
• Реактивная лимфаденопатия (лимфаденомегалия)
• Реактивная лимфоидная гиперплазия
(морфологически - плазмацитарная,
фолликулярная, иммунобластная)
• Первичный или вторичный лимфаденит
(гранулематозный, пиогранулематозный..)
• Минерал-ассоциированная лимфаденопатия
(mineral-associated disease, MAD)
• МТС
• Кровоизлияние, инфаркт, отек
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Результаты цитологии FNA л.у. в 100 случаях (9 кошек и 91 собаки) с
внутригрудным, внутрибрюшным и/или периферическим
лимфаденопатия
РЕАКТИВНАЯ ЛИМФОИДНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
- Отражает иммунологическую активность в узле.
- Реакция на вирус или токсин
- Инфекция может быть генерализованной или локальной
- Увеличение узла за счет гиперпродукции лейкоцитов. “Гиперплазия”-увеличение числа
клеток
- В норме после вакцинации

Плазмоцитарная (хронические заболевания с повышением гамма-глобулинов)


Фолликулярная (При наличии ХВИ - FIV, FeLV, FIP, системный калицивироз )
Иммунобластная (Молодые животные, собаки с ювенильным целюллитом)

• УЗ признаки
✓ Увеличение в размере
✓ Соотношение короткой оси к длинной может быть больше 0,5
✓ Контур может округляться
✓ Локальный оментит
FIP- лечение есть!
ЧЕРЕЗ МЕСЯЦ…
ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ…
ЛИМФАДЕНИТ
УЗИ
• Нейтрофильный
(бактериальный, иммуноопосредованный, ✓ Размер увеличен
воспаления связанный с неоплазией, васкулитом, ✓ Форма может меняться, за счет
травмой или некрозом тканей) увеличения
✓ Эхогенность понижена
• Эозинофильный ✓ Эхоструктура неоднородная
(реакции гиперчувствительности/аллергии, ✓ Области сниженной эхогенности
гиперэозинофильный синдром, ✓ Ворота могут
паранеопластический синдром (лимфома, визуализироваться/не
тучноклеточная опухоль и др)) визуализироваться
✓ Может визуализируется
• Гранулематозный/пиогранулематозный гиперэхогенная средняя линия
(иммуноопосредованный, реакция на инородное ✓ Кровоток центральный
тело, микобактериоз, простейшие (Лейшманиоз, ✓ Локальный оментит
Токсоплазмоз), грибковые (бластомикоз,
гистоплазмоз, криптококкоз и др) *для дифференциации нужна биопсия
ВАРИАНТ
ЛИМФАДЕНИТА…
• У 8-месячной самки домашней короткошерстной
кошки, привезенной из Украины, развились
раневые осложнения после абдоминальной
операции.

• Гистопатология гранулематозное,
пиогранулематозное воспаление, частично
некротизирующее
• В пределах очагов поражения в цитоплазме
макрофагов обнаруживались кислотостойкие
бациллы, что было продемонстрировано
окрашиванием Циля-Нильсена.
• Дальнейшие исследования выявили M. bovis
SB0950 в пораженных тканях.
ВАРИАНТ ЛИМФАДЕНИТА…
• 22-месячный кастрированный самец домашней
короткошерстной кошки
• Анамнез прогрессирующая летаргия, рвота,
гипорексия
• УЗИ брюшной полости гиперэхогенную массу в
мезогастрии
• Он не реагировал на симптоматическое лечение и
был подвергнут эвтаназии после 3 дней
госпитализации.
• Гистология мезентериальных л.у. -
гранулематозное воспаление, обнаружение
простейших паразитов Toxoplasma gondii
• Исследование проб печени и кишечника, а также
иммуногистохимии.
ВАРИАНТ ЛИМФАДЕНИТА…
✓ Ретроспективно оценивались истории болезни собак с
диагнозом стерильный стероидчувствительный лимфаденит
с 2009 по 2016 год
✓ В исследовании приняли участие 49 собак. Спрингер-
спаниелей было большинство (16 из 49 собак). Часто
поражались молодые собаки (средний возраст: 3 года и 9
месяцев) и самки (31 из 49)
✓ Клиническая картина была изменчивой, с пирексией (39 из
49), летаргией (35 из 49) и анорексией (21 из 49)
✓ Цитология лимфатических узлов или гистопатология
показали нейтрофильный, пиогранулематозный,
гранулематозный или некротизирующий лимфаденит без
обнаруживаемой основной причины во всех случаях.
✓ Поскольку подозревалась стерильная
иммуноопосредованная этиология, все собаки получали
преднизолон, после чего следовало быстрое разрешение
клинических признаков и лимфаденита
ГНОЙНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ ИЛИ
АБСЦЕСС?
• Ретроспективное исследование Архивные записи с 2005
по 2015 год на предмет возникновения идиопатического
Гнойного мезентериального лимфаденита или
абсцессов лимфатических узлов у собак
• Всего было выявлено 14 случаев с гистопатологическим
и / или цитологическим подтверждением.
• Отмечались ЖКТ симптомы, боль, гипертермия
• Лаб диагностика - неспецифические воспалительные
изменения, в том числе повышенный уровень С-
реактивного белка.
• Половина бактериальных культур из лимфатических
узлов показала рост различных бактерий.
• Первопричина ни в одном случае не была установлена.
НЕОПЛАЗИЯ….ВОТ ОНА РОДНЕНЬКАЯ…
ЛИМФОМА
УЗИ

✓ Размер увеличен
✓ Соотношение часто >0,5
✓ Форма округлая
✓ Часто диффузное поражение
✓ Эхогенность понижена
✓ Эхоструктура неоднородная/однородная
✓ Ворота и средняя линия не визуализируются
✓ Кровоток хаотичный, периферический
✓ Локальный оментит
✓ Смотрим на другие органы

• *для дифференциации нужна биопсия


ВАРИАНТЫ ЛИМФОМ…
НЕОПЛАЗИЯ
Не всегда лимфома… (гистиоцитарная саркома/мастоцитома)
Брыжеечные л.у. собаки с
гистиоцитарной саркомой
Л.У. И ЭЛАСТО

• Проспективное исследование 116 л.у. у 54 собак


• Лимфатические узлы классифицировались как
злокачественные или доброкачественные в соответствии с
цитологией или гистопатологией.
• Злокачественные л.у. имели большую длинную и короткую
оси и отношение КО к ДО по сравнению с
доброкачественными узлами.
• Злокачественные л.у. имели смешанный сосудистый
рисунок при ЦДК и более высокий индекс удельного
сопротивления (RI)
• Оценивались поверхностные узлы – подколенные, шейные,
паховые
Л.У. И ЭЛАСТО

• 1: ≥80% общей площади узла желт и крас


(мягкий);
• 2: от 50% до 80% общей площади узла желт и
красн (в меру мягкий);
• 3: от 50% до 80% общей площади узла син
(умеренно жесткий);
• 4:> 80% общей площади узла син (жесткий)

RI 0,64 добро, 0,65 и выше зло

Вывод - Короткая ось, оценка эластичности и RI


показали наилучшую точность-80,2%, 78,1% и
77,7% , соответственно, для обнаружения
злокачественных новообразований.
МТС
УЗИ

✓ Схожа с первичной неоплазией


✓ Размер увеличен
✓ Соотношение чаще >0,5
✓ Форма округлая, неровная
✓ Часто диффузное поражение
✓ Эхогенность понижена/смешанная
✓ Эхоструктура неоднородная
✓ Ворота и средняя линия не
визуализируются
✓ Кровоток хаотичный, периферический
✓ Локальный оментит
✓ Смотрим на другие органы
✓ Анамнез о возможной первичной опухоли
Л.У. В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
НУ И КЛАССИЧЕСКОЕ…..

“Доктор, у нас
какая-то
шишка…….”
ПОДЫТОЖИМ…. ЛИМФАДЕНИТ? ГИПЕРПЛАЗИЯ? ОНКО?
МТС?
• Мы можем применять термин лимфаденопатия с
указанием онконастороженности

• Л\у овальной формы, четкие контуры, различима


центральная зона, кровоток только в воротах или
отсутствует - вероятность злокачественности 0.01%

• Аппараты с высоким разрешением никогда не


показывают однородные л\у
• Экстракапсулярный рост опухоли, длительное воспаление
приводит к значительным изменениям л\у, объединению
измененных л\у в конгломерат с вовлечением органов и
тканей (новообразования, хронические ИТ, инвагинации,
туберкулез)

• Нечеткость контуров л\у - инвазия в окружающие ткани


ШКОЛА
УЛЬТРАЗВУКА
ПРОГРАММА
ИВЦ МВА
ШКОЛА УЗИ 2 МОДУЛЬ( 3 ДНЯ)
ШКОЛА УЗИ 1 МОДУЛЬ (4 ДНЯ) СТОИМОСТЬ 30 000 РУБЛЕЙ
СТОИМОСТЬ 30 000 РУБЛЕЙ

Подробности и анонсы школы на


сайте https://vetacademy.ru/
ШКОЛА УЗИ 3 МОДУЛЬ (3 ШКОЛА УЗИ 4 МОДУЛЬ (3 ДНЯ)
ДНЯ) 30 000 РУБЛЕЙ (ПРОХОДИТ
СТОИМОСТЬ 30 000 РУБЛЕЙ ТОЛЬКО В ФОРМАТЕ ОНЛАЙН)

Подробности и анонсы школы на


сайте https://vetacademy.ru/
ЛЕКЦИЯ 13
ОХ УЖ ЭТОТ
КИШЕЧНИК.
КЕЙСЫ
Лапшина Мария
ТОЛЩИНА СТЕНОК И СЛОЕВ У ЩЕНКОВ
ПОШЛИ ПО ПАТОЛОГИЯМ
• Инвагинации
• Неоплазии
• Язвы/эрозии
• Непроходимость
• Заключения
НЕПРОХОДИМОСТЬ
• Механическая
• Динамическая

• Инородные тела, локальные,рубцовые


воспаления,инвагинации,неоплазии,
• Острый гастроэнтерит, острая абдоминальная боль, отек, амилоидоз,
прием некоторых лекарств
СКОЛЬЗЯЩАЯ ИНВАГИНАЦИЯ
• Саморасправляющаяся, не требующая
хирургического лечения.
• Бывает у молодых животных.
• Важна динамическая оценка 1 раз в сутки!
• Также инвагинат может расправиться на фоне
введения наркозных препаратов. Поэтому оценка
перед оперативным вмешательством ПОСЛЕ
введения наркоза также важна!!!
ЭРОЗИВНЫЙ ДУОДЕНИТ
• Множественные
гиперэхогенные втяжения
на поверхности
слизистого слоя.
ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИНАМИКЕ НА 1
СУТКИ ПОСЛЕ ЭНТЕРОТОМИИ
• -оценить перистальтику
• -найти место опер доступа, проверить
состоятельность швов
• -происследовать пациента на наличие
свободной жидкости

Норма в послеоперационный период


До 1 недели:
-наличие свободной жидкости в незначительном
количестве
-локальный оментит
-наличие свободного газа в брюшной полости
-перистальтика не нарушена
-утолщение стенки кишки в области опер доступа
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Послеоперационный мониторинг
ВАЖНО знать хирургические
техники опер вмешательства на
кишечнике, а именно основы
хирургии!!!
В зависимости от вида техники-
может применяться два вида
анастомоза:
Конец в конец Бок в бок
ФИБРОЗ СЛИЗИСТОГО СЛОЯ
НОДУЛЯРНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В
ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ
Лимфоидные фолликулы.
НОВООБРАЗОВАНИЯ
• Кто этот пациент?
• Потеря веса последние месяцы
• Процент заболеваемости раком кишечника у
кошек выше , чем у собак
• Слабость, скудный аппетит, тусклая шерсть,
возможна анемия.
• Диарея/запор/рвота
В зависимости от типа опухоли- течение болезни и
изменения структуры кишечника будет различно
Важен рост опухоли- экзофитный или эндофитный

Локальные образования имеют более благоприятный


исход по сравнению с диффузной опухолью
кишечника при резекции пораженного участка.
ПЕРФОРАЦИЯ
ПРИЧИНЫ ПЕРФОРАЦИИ:
Инородные тела
Новообразования
Травмы
Инвагинации
Побочные эффекты от применения гормональных
препаратов

КЛАССИКА –
наличие участка нарушения целостности кишки,
локальное повышение эхогенности жировой
ткани,
наличия свободной жидкости в области
перфорации (гнойный перитонит/каловый
перитонит)
свободный газ локально.
Скрытая картина-
Неравномерное утолщение стенки,
наличия свободной жидкости
Ошибочное восприятие
Не знание анатомии
Схожая клиническая картина
КАКИЕ ПРИЗНАКИ Наличие
Гофрированность

ТОЧНО МОГУТ
инородного тела в
кишки
просвете кишки
Клинические
УКАЗАТЬ НА симптомы
Острая/хроническая
ИНОРОДНЫЙ рвота
Расширение
ПРЕДМЕТ, КРОМЕ
Анорексия просвета кишки
краниальнее

ЭФФЕКТА
Локальный оментит инородного тела и
спадение просвета
каудальнее
МАЯТНИКА? инорода.
ДИВЕРТИКУЛ ПРЯМОЙ КИШКИ
Клинические симптомы

Тенезмы, частая дефекация,


диарея/запоры

Лечение- хирургическое

На УЗИ – видим нормальную прямую


кишку, переходящую в
ампульнообразное расширение
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
• УЗ- признаки новообразования тощей кишки
• УЗ-признаки наличия тонко-толстокишечной инвагинации, с подозрением на некроз кишки
• УЗ-признаки наличия инородного тела в 12-перстной кишке без признаков обструкции
(нить/трава/гельминт/волос) – рекомендовано УЗИ ЖКТ через 24 часа.
• УЗ-признаки перфорации кишечника, свободного газа в брюшной полости, локального
оментита
• УЗ-признаки наличия инородного тела в желудке. Рекомендована
гастроскопия/гастротомия с извлечением инородного тела.
• УЗ-признаки динамической непроходимости. Данных за наличие инородного тела нет.
Рекомендована симптоматическая терапия и УЗИ ЖКТ в динамике на фоне лечения.
• УЗ-признаки механической непроходимости, за счет новообразования тощей кишки.
Рекомендована диагностическая лапаротомия.
ЛЕКЦИЯ 14
КИСТЫ ЯИЧНИКОВ, КАК
ОБНАРУЖИТЬ/ НЕ
СПУТАТЬ С
ФОЛЛИКУЛАМИ И ЧТО С
НИМИ ДЕЛАТЬ?
ВЕРОНИКА АЛФЁРОВА
ФОЛЛИКУЛЫ

В паренхиме яичника
визуализируются множественные
анэхогенные образования
(фолликулы). Соответствует
проэструсу. Сканирование в
положении лежа.
ОВУЛЯЦИЯ

Предовуляторные фолликулы округлые, анэхогенные, толстостенные, крупные до 9-12


мм . Во время овуляции схлопываются, контуры фолликулов неровные, вокруг яичника
свободная жидкость, яичник становится более однородным.
ДИЭСТРУС

В паренхиме яичника
лоцируются гипоэхогенные
овоидные образования –
желтые тела.
АНЭСТРУС

Яичник овальный
гипоэхогенный, без
включений.
КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

Чаще у особей среднего и старшего


возраста. Сонографически – округлые
анэхогенные структуры с чёткой стенкой,
достигают очень крупных размеров.
КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

• Фолликулярные (преимущественная секреция эстрогенов)


• Смешанные/лютеинизированные (смешанная секреция эстрогены +
прогестерон)
• Гормон не продуцирующие
• Кисты серозных оболочек
• Герминальные кисты-включения
КОГДА У НАС
ЧО-ТО НЕ ТО?
УХОДИМ В ЭНДОКРИНКУ
• Бесплодие, резорбции, аборты, пиометра в
С ЧЕМ анамнезе.

ПРИХОДЯТ • Длительные течки.


• Неадекватный ПГ- профиль (скачки).
НА ПРИЁМ ? • Поведение как в эструс, в мазке эструс, овуляции -
нет.
Длинный проэструс/ эструс (1 или оба дольше 30 дней).
• Дифф: расщепленная течка: 1-я без овуляции, далее в коротком интервале
нормальная.
• Дифф: вагинит, цистит, ИТ влагалища (длительные выделения, интерес самцов).
• Фолликулярные кисты, эстроген-синтезирующие н/о, экзогенный эстроген.
• Косяк с овуляцией из-за ненорм развития фол-лов/ ненорм рецепторы ЛГ/
мало\нет ЛГ.

КОГДА В
ЦИКЛЕ ЧТО-
Длинный анэструс (дольше 10-18 мес).
• Вариант нормы породы.

ТО НЕ ТАК? • Вариант отложенного на 2-3 мес цикла после беременности (отдых от


физиологического стресса беременной/ лактирующей).
• Плохая кондиция, системные заболевания.
• Гипотирез.
• Первичная недостаточность яичника.
• Дифф: лютеиновые кисты, прог-синтезирующие н/о (длительная лютеальная
фаза).
• Дифф: Тихушницы (слабозаметные или отсутствующие признаки
проэструса/эструса; мало или нет выделений, нет отека петли, нет сексуального
поведения, нет благосклонности к самцам, сама не интересует самцов).
Поздний пубертат
• Чем крупнее порода, тем позднее ждём пубертат (мелкие, средние 6-8 мес; крупные и гиганты 6-16 мес).
• Плохие условия жизни, паразиты, системные болезни.
• Экзогенные гормоны ( по назначению/случайно).
• Гиперадренокортицизм, гипотиреоз, стресс.
• Лютеиновые кисты.
• Скрытые течки (снова тихушницы).
• Аномалии дифференциации пола (агенезия/аплазия/гипоплазия яичников).
• Иммуноопосредованный оофорит.
• ОГЭ.

КОГДА В Укороченный интерэструс

ЦИКЛЕ ЧТО- • Норма между двумя овуляциями 5-6 мес.


• У кого-то норма 4 мес (НО, акита, лабр, ротвейлер, кокер, бассет).

ТО НЕ ТАК? • У кого-то норма течь 1р/год ( бассенджи, тиб мастиф).


• Косяк с овуляцией.
• Гиполютеоидизм (короткая прог-фаза, цикл небеременных).
• Короткий анэструс.
• Патология матки - выброс PGF2α - лютеолизис - короткий диэструс.

Удлинение диэструса
• Клинически ненаступление течки.
• Дифф: длинный анэструс (серийный ПГ>1 нг/мл - диэструс, дольше 70 дн).
• Лютеиновые кисты, прог-синтезирующие н/о (длительная прог-фаза).
• За компанию еще мб КГЭ/ пиометра.
Ановуляторные циклы - чаще встречаются у старых сук, но могут возникать в
любом возрасте. Встречается у 1,2% сук, исследуемых на время овуляции.
Фолликулярные кисты чаще встречаются у нерожавших сук.
Разделённые или скрытые течки - чаще всего в пубертат.
Скрытая течка, длительный анэструс - нарушение цикла чаще встречается у старых
сук.
Скрытая течка чаще встречается, когда в питомнике нет интактных кобелей, но
может возникать даже тогда, когда суки содержатся непосредственно с кобелями.
Укороченный интерэструс - в анамнезе может иметься резорбция, аборт или

КАКОЙ
нарушение зачатия.

ОБЫЧНО КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

АНАМНЕЗ? Длительный проэструс / эструс - отек вульвы и кровянистые выделения из вульвы, ±


признаки эстрогеновой токсичности, длительный интерес от самцов и восприимчивость
к самцам.
Ановуляторные циклы - неспособность прогестерона превысить 10 нг / мл (часто в
диапазоне 3–6 нг / мл).
Длительный диэструс - кажется, что не течёт.
Длительный анэструс, задержка полового созревания - могут быть инфантильные или
неоднозначные гениталии; мелкорослые, худощавые особи.
Укороченный ИЭ - может быть ассоциирован с воспалительными выделениями из
вульвы, указывающими на патологию матки.
Продолжительный проэструс / эструс, скрытая и расщепленная течка.
• Вагинальная цитология, исследование с зеркалом, замеры ПГ.
• УЗИ на наличие патологии яичников, для оценки размера фолликулов и
определения овуляции, может быть предпринята попытка вызвать овуляцию;
Патологические находки:
• Могут быть обнаружены большие, единичные или множественные
фолликулярные кисты. Структуры> 0,8 см у сук той, малых или средних пород
или> 1,0 см у сук крупных или гигантских пород считаются патологическими.

ДИАГНОСТИКА
• Неоплазия яичников - опухоли гранулезных клеток, как правило,
мультилокулярные, но могут быть кистозными или солидными; цистаденома,
как правило, более плотная, лютеомы часто кистозные.

Укорочённый ИЭ.
• замеры ПГ в лютеальной фазе;
• УЗИ на наличие КГЭ/ эндометрита;
• Биопсия матки;
Продолжительный анэструс.
• Кариотипирование;
• БХАК и тесты работы ЩЖ и надпочечников;
• замеры ПГ;
• УЗИ;
Патологические находки:
• Старение яичников; клинические признаки системного заболевания;
хромосомные аномалии: ненорм внешние гениталии, гипоплазии/ аплазии/
дисгенезии гонад, овотестисы.

ДИАГНОСТИКА
Продолжительный диэструс.
• замеры ПГ;
• УЗИ;
Патологические находки:
• Лютеиновые кисты, прог-синтезирующая н/о;
• КГЭ/ пиометра;
В ЧЕМ РАЗНИЦА?
• Фолликулярные кисты - часто. • Лютеиновые кисты - редкость, 10%
• Фол-лы, не подвергшиеся атрезии. всех кист.

• Строение - гранулёзные клетки (есть • Толстостенные, т.к. это


рецепторы к ФСГ и ЛГ), а значит неовулировавшие фол-лы, частично
выработка эстрогена, тестостерона и лютеинизированные.
прогестерона. • Длительный интервал между течками.
• Страдает фертильность и эндометрий. • Серийные исследования ПГ
(неадекватный ПГ).
• КГЭ/пиометра 60% сук
• Слишком частые течки/затяжные течки
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ • Бесплодие
КИСТЫ - СИМПТОМЫ • Ановуляторные циклы
ГИПЕРЭСТРОГЕНИЗМА • Гиперплазия МЖ/лактация
• Анемия (эстрогеновая супрессия ККМ)
• Алопеция
ПРО
ЭСТРОГЕНОВУЮ
ТОКСИЧНОСТЬ
МАЛО ЭНДОКРИНКИ, ЕЩЕ ЭНДОКРИНКИ
ПРО ЭСТРОГЕНЫ

• усиливают стимулирующее действие ПГ в эндометрии и позволяют расслабление шейки; матки;

• увеличивают риск развития кистозной гиперплазии эндометрия и (стамп) пиометры;

• увеличивают остеобластную активность, задержку Ca и P, а также общее количество белков в


организме и скорость метаболизма;

• высокие уровни эстрогена нарушают дифференцировку стволовых клеток в КМ и метаболизм Fe в


эритроцитах;
ПРО ЭСТРОГЕНЫ

• cывороточный эстроген обеспечивает источник отрицательной обратной связи на уровне гипофиза


из-за сниженной чувствительности к ГнРГ и, таким образом, связан с низким уровнем
сывороточного ЛГ;

• во время развития фолликула повышение уровня эстрогена в сыворотке, в сочетании с ПГ,


обеспечивает положительную обратную связь как для ГнРГ, так и для ЛГ, что приводит к
периовуляторному пику ЛГ;
ГИПЕРЭСТРОГЕНИЗМ И СИСТЕМЫ ОРГАНОВ

Нервная: поведенческие
изменения в отношении
выражения / подавления
сексуального поведения
Репродуктивная: увеличение
вульвы и клитора, н/о
Кроветворная/Лимфатическа яичников и семенников,
я/Иммунная: супрессия признаки течки, стамп-
костного мозга пиометра

Мочевыделительная:
странгурия, поллакиурия, Кожа/Эндокринная:
гематурия алопеция, гиперпигментация
ГИПЕРЭСТРОГЕНИЗМ:
С ЧЕМ ПРИХОДЯТ НА ПРИЕМ?
• Привлекательность для кобелей / других собак
• Отек вульвы / выделения
• Длительный проэструс и эструс
• Нимфомания
ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРЭСТРОГЕНИЗМА
• ОАК результаты зависят от продолжительности воздействия и дозы, а также
от времени между воздействием и анализом;
• в первые 2-3 нед могут отмечаться как тромбоцитопения, так и тромбоцитоз
с прогрессирующей анемией и лейкоцитозом (WBC > 100 000 / мкл);
• через 3 нед могут отмечаться панцитопения и апластическая анемия;
• гематурия вторично к тромбоцитопении.
ВАГИНАЛЬНАЯ ЦИТОЛОГИЯ

• первый метод выбора, если присутствуют


эстрогеновые эффекты (признаки течки)
• обнаруженная корнификация эпителиальных
клеток - простой, экономически эффективный тест
для выявления эстрогенового воздействия
• у кошек лучше использовать технику вагинального
смыва
ГОРМОНЫ СЫВОРОТКИ И ТЕСТЫ
ПРИ ГИПЕРЭСТРОГЕНИЗМЕ
• допустимо измерение концентрации эстрадиола в сыворотке ⚠️
• концентрация выше 20 пмоль / мл соответствует повышенным физиологическим
уровням, сывороточные значения могут зависеть от липидов, и чувствительность
анализа варьируется ⚠️
• аспираты из фолл. кисты на гормональный анализ ⚠️
• при фолл. кистах тесты с ГнРГ и ХГЧ ненадежны ❌
• вагинальная или препуциальная цитология: ороговевающий эпителий ✅
• анализы на ЛГ и АМГ ✅
• тест с AКТГ для выявления измененной функции половых гормонов надпочечников

ЭНДОСКОПИЯ

• визуализация шейки матки суки


возможна с помощью
цистоуретроскопа
• оценка слизистой влагалища: отек -
тканевой эффект эстрогена
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ:

• ТИАБ яичников - цитологический диагноз до операции


• ТИАБ костного мозга - оцениваем регенераторный ответ
• ТИАБ измененных л/у - метастазирование
• биопсия кожи - подтверждения эндокринной алопеции (телогеновый арест,
ортокератотический гиперкератоз, атрофия эпидермиса и меланоз, атрофия сальных
желез).
• фолликулярные кисты могут быть аспирированы, а жидкость направлена на
гормональный анализ; однако, поскольку структура самой кисты остается, клиническое
разрешение не ожидается
НАШЁЛ КИСТУ И
ЧО ДЕЛАТЬ???
РЕЗАТЬ ИЛИ КОЛОТЬ...
ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ (МНОГО РАЗНЫХ СХЕМ)
• Лютеинизация - эффективность низкая, много рисков • Ановуляторные циклы - когда цитология достигает> 70% безъядерных
чешуек и большинство фолликулов имеют размер> 4–5 мм (игрушечные
• Хирургическое иссечение/аспирация, унилатеральная ОЭ и мелкие породы); 5–7 мм (средне-крупная порода); 7–10 мм (гигантская
• Аспирация под УЗИ (жижу сдать на анализ) порода), можно попытаться вызвать овуляцию.
• ГнРГ - 1,1–2,2 мкг / кг в / м или в / в повторять в течение 1–3 дней.
• ОГЭ (может быть предпочтительной терапией, так как
• ХГЧ 500–1000 МЕ / сука в / м; можно повторить через 2–3 дня, если
собаки, у которых началась овуляция после длительного овуляция не происходит.
воздействия эстрогена, могут быть предрасположены к • ГнРГ и ХГЧ одновременно (в дозах, указанных выше).
пиометре). • Дезлорелина ацетат - установить и удалить имплант после
подтверждения овуляции.

Фолликулярные кисты яичников кошек лечат


путем индукции овуляции:
1. ГнРГ 25 мкг / кош в/м; 1. ГнРГ 50 мкг / соб в/м;
2. ХГЧ 500 МЕ в/м;
3. ОГЭ. 2. ХГЧ 1000 МЕ 1/2 в/в + 1/2 в/м или 22 МЕ / кг
• Вызвать овуляцию: в/м 1р/д 3 дня;
• 5–25 мкг ГнРГ на кошку.

• 50–250 МЕ ХГЧ на кошку в / м; овуляция спустя 24–36 часов.

• Кисты яичников; оба варианта вызывают овуляцию и / или лютеинизацию: • ГнРГ 50μg в/м
• 25 мкг ГнРГ на кошку в / м.

• 250 МЕ ХГЧ на кошку в / м. • ХГЧ 500МЕ в/м 1р/48ч


ЛЮТЕИНОВЫЕ КИСТЫ КОШЕК И СОБАК

• Если нет четких доказательств системного заболевания или другой причины отсутствия цикла, кошкам
можно обеспечить хорошее коммерческое питание и разместить с адекватным освещением
естественным светом или 12–14 часами искусственного освещения ежедневно.
• Лютеолизис PGF2α 2мкг/кг 1р/д 1 неделя (сомнительная попытка: большинство лютеиновых кист не
реагируют на него; побочные эффекты включают одышку, гиперсаливацию, рвоту и дефекацию;
проходят в течение 3 часов после лечения) .
• Хирургическая резекция кисты;
• ОГЭ;
ЛЕКЦИЯ 15
БРИФИНГ ПО
ХИРУРГИИ.
ЧТО, УЖЕ
РЕЗАТЬ?
МАРИЯ ЛАПШИНА АНАСТАСИЯ ЧЕРНОВА
ИВЦ МВА ЭНДОВЕТ
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ
ГОНАДЭКТОМИИ
У собак

У кошек
СРОКИ СТЕРИЛИЗАЦИИ У СОБАК И КОШЕК (ДО ПЕРВОЙ ТЕЧКИ, ПОСЛЕ,
НЕВАЖНО)?
НУЖНО ЛИ УЗИ ДО ОГЭ. ОГЭ ИЛИ ОЭ?

ОЭ или ОГЭ?

% послеоперационных
осложнений и уровень
послеоперационной боли выше
после ОГЭ по сравнению с ОЭ

Не нашли значимых отличий


Время ОГЭ больше по сравнению с ОЭ
• Стерилизация до 1 течки более предпочтительна,
однако следует проводить не ранее 3 месяцев *

• *риск недержания мочи при стерилизации в возрасте ранее 3 месяцев

Овариоэктомия Овариогистерэктомия
• Всегда кошкам и собакам • Старше 10 месяцев
• До 8-9 месяцев
• При наличии патологий
• До первой течки матки или яичников

Кошкам и собакам предпочитаем


трансвагинальную овариоэктомию
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОГЭ
• Пиометра/ киста культи

Adin, C. A. (2011). Complications of Ovariohysterectomy and Orchiectomy in Companion Animals. Veterinary Clinics
of North America: Small Animal Practice, 41(5), 1023–1039. doi:10.1016/j.cvsm.2011.05.004

Диагностика:

П•И УЗИ
О М ЕТ РА К УЛ ЬТ И
В•О ЗВагиноскопия
Н И К А ЕТ Н А Ф О Н Е
Р Е М И Н А Н Т Н О ГО С И Н Д Р О М А
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ОГЭ

Часто связано

В О З М ОЖ Н Ы Е П Р И Ч И Н Ы :
РЕМИНАНТНЫЕ ЯИЧНИКИ

П И О М ЕТ РА К УЛ ЬТ И М АТ К И
КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ

• Выделения из
влагалища,
• УЗ-картина
воспаления культи
матки
КИСТА НА КУЛЬТЕ МАТКЕ
ПОСЛЕ ОГЭ -МОЖЕТ ЛИ
БЫТЬ РЕАКЦИЯ НА
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ?

КУЛЬТИТ- НЕТ ТАКОГО ПОНЯТИЯ.


Реакцией на шовный материал может
быть – реактивность жировой ткани,
увеличение культи матки в размере,
превышающей диаметр тела матки,
наличие полости в матке (STUMP –
пиометра культи), или образования
кисты/полости(абсцесс) на культе.
Свищевание и абсцессы так же могут
присутствовать
СПАЙКИ КУЛЬТИ
МАТКИ И ЯИЧНИКОВ

На что обратить внимание:


-Есть ли спаечный процесс с
другими органами(мочевой
пузырь, кишечника, сальник, почка)
- Если это кишечник- определить,
вызывает ли спайка
непроходимость?
- -оценить в динамике- меняется
ли картина.
РЕМИНАНТНЫЕ ЯИЧНИКИ

• Диагностика

УЗИ
АМГ
ЛАПАРОСКОПИЯ
ЦИТОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО МАЗКА
ЛГ
ТЕСТ С ГОНАДОТРОПИНОМ И
УРОВНЕМ ПРОГЕСТЕРОНА
РЕМНАНТНЫЙ
ЯИЧНИК
• Как правило в области анатомического
расположения яичника мы видим
полноценнный яичник, иногда с
фолликулами
• Также нужно смотреть по ходу рога-
каудальнее почки, в некоторых
случаях – может быть на брыжейке(в
этом случае находка ремнанта
приравнивается к О).
РЕМИНАНТНЫЕ ЯИЧНИКИ

Ч А Щ Е Н А Р У Ш Е Н И Е Т Е Х Н И К И О П Е РА Ц И И !
Р Е Ж Е Р Е ВАС К УЛ Я Р И З А Ц И Я Т К А Н И Я И Ч Н И К А В С А Л Ь Н И К Е

Диагностика: Лечение :

УЗИ Удаление остаточной


Цитология ткани яичника
влагалищного мазка Лапароскопия -
Вагиноскопия золотой стандарт
Уровень АМГ
Лапароскопия
ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО НАПРАВЛЯТЬ НА ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЛАПАРОТОМИЮ
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ ?

ОЦЕНИТЬ:

• ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА


• НАЛИЧИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ
• НАЛИЧИЕ СИМПТОМОВ
• АДЕКВАТНОЕ ИНФОРМИРОВАНИЕ И
ПОНИМАНИЕ СО СТОРОНЫ ВЛАДЕЛЬЦЕВ
Однозначно идем на
операцию без раздумий:

Наличие патогномоничных
симптомов:
• отсутствие стула более 1-2 суток,
С ЧЕГО • Неукротимая рвота
НАЧАТЬ ? •

«Острый живот»
Наличие контрастного
инородного тела на Рг или УЗИ
• Анамнез - если владельцы
непосредственно видели
поедание предмета-
гастроскопия далее при
необходимости лапаротомия
Ч ЕР ЕЗ СК О Л Ь КО Н А П РАВЛЯТ Ь Н А
Д ИА Г Н ОСТИЧЕСКУ Ю
Л А П АРОТ ОМ ИЮ П Р И П О Д ОЗ РЕНИИ
Н А К ИШЕЧ Н У Ю Н ЕП Р ОХОДИМ ОСТ Ь
?
При наличии:
• Гофрированной стенки
кишки
• Наличия инородного тела
• Проксимальнее ИТ-
расширения кишки, а
дистальнее- спадение
просвета
• Отсутствия/маятникообраз
ной перистальтики
ОБЯЗАНЫ ОПРЕДЕЛИТЬ
• Это динамическая или механическая
непроходимость
• Найти механическую непроходимость.
Определить описать место и отдел
кишечника.
УДАЛЕНИЕ НЕФРОЛИТОВ
БЕЗ ЭНДОСКОПИИ
ВОЗМОЖНО?

• Если в почке присутствует нефролит


без признаков обструкции – его не
нужно удалять
• Если нефролит в лоханке и
обструктирует ее, при этом при
динамическом УЗИ – мы видим
нарастающую пиелоэктазию – то идем
на оперу.
• Касаемо мочеточников – есть
несколько вариантов оперативного
лечения обструкции
• Не всегда необходимо
удаление нефролитов
• Основная задача-
обеспечение
проходимости МВП
• Если проводится
удаление нефролитов -
обеспечить
проходимость
мочеточников
ОБСТРУКЦИЯ
МОЧЕТОЧНИКА
• Обязательно убедиться что
камень один или несколько
• Частичная или полная
обструкция
• Проследить до спадения
мочеточника, в идеале до
тригона.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОМЕЖНОСТНАЯ УРЕТРОПЛАСТИКА У КОТА,
ЕСТЬ ОПЫТ С СОХРАНЕНИЕМ ПРЕПУЦИЯ, КАКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ИХ ЧАСТОТА. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ:
НЕ РАССАСЫВАЮЩИЙСЯ/ РАССАСЫВАЮЩИЙСЯ.

Основные нюансы любой техники:


Использование монофиламентного
рассасывающегося материала
Рассечение седалищно-кавернозных
и седалищно-уретральных мышц и
мышц поднимателей пениса
Аккуратная атравматичная техника
ОСНОВНЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ

• Стеноз
• Инфекции МП
• Кровотечения
Выбор техники вопрос привычки
оперирующего
МОДИФИЦИРОВАННАЯ хирурга
УРЕТРОСТОМИЯ

• Лучше
косметический
эффект
• Исключается
попадание волос в
просвет стомы
• Меньше вероятность
ИМП?

Лучшая техника- та, которая получается


лучше у конкретного хирурга и имеет
минимум осложнений
Yeh, L.-S., & Chin, S.-C. (2000). Modified perineal urethrostomy using preputial mucosa in cats. Journal of the American
Veterinary Medical Association, 216(7), 1092–1095. doi:10.2460/javma.2000.216.1092
КАК БЫСТРО ДОЛЖНА ПРОПАДАТЬ
СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ ПОСЛЕ
ЛАПАРОТОМИИ (НАПРИМЕР, КОГДА
ЗАКРЫВАЛИ ПСШ И ОСТАВЛЯЛИ
НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО
ФИЗРАСТВОРА В БР ПОЛОСТИ)?

• До 1 недели должна уходить полностью


свободная жидкость в брюшной полости
• До 2 недель должен уходить свободный газ,
после лапаротомии/скопии.
• !!!Количество жидкости не должно
увеличиваться, а должно уменьшаться.
При увеличении жидкости возможные диагнозы:
• Несостоятельность швов- каловый
перитонит/мочевой перитонит
• Портальная гипертензия
• Сепсис
СЕПТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ. ДРЕНИРОВАТЬ, ИЛИ ОТКРЫВАТЬ,
САНИРОВАТЬ И ЗАКРЫВАТЬ? УСТАНАВЛИВАЕТЕ ЛИ АКТИВНЫЕ
ДРЕНАЖИ В БП ПРИ ПЕРИТОНИТЕ?

Первичный: Вторичный:
• оперативные
• инфекция вмешательства
перитонеальной • разрывы органов ЖКТ
области • перфорации
• проникающие желчного/мочевого
ранения • пузыря
• новообразования
• панкреатит
• пиометра
ДРЕНАЖИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Активные дренажи- с установкой Пассивные дренажи - самопроизвольное


вакуумной системы удаление жидкости

Снижение вероятности
внутрибольничных Прост в использовании
инфенкций
При генерализованном
При локальном перитоните
перитоните

Может забиваться
Риск «склеивания Нет активного очищения
органов»
Распространение инфекции
СЕПТИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ

Jackson Pratt Drain


Генерализованный- санация + дренирование
Локальный- санация первичная, санация дальнейшая?
Дренирование ?
При генерализованном септическом перитоните -
лапаростома ( открытое дренирование)
ВАКУУМНО-АСПИРАЦИОННАЯ СИСТЕМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАН
ПЕРИТОНИТЫ
Эхогенность жидкости Происхождение
жидкости
Анэхогенная /гипоэхогенная Транссудат
Серозно-геморрагическая жидкость
Просачивание мочи
Хилезный выпот

Эхогенная жидкость с подвижными Свежее кровотечение


частицами Транссудат
Гнойный экссудат/осумкованный абсцесс
Карциноматоз
Хилезный выпот

Жидкость повышенной эхогенности в Гнойный экссудат


фиброзными тяжами

Эхогенные смещающиеся образования Сгустки крови


Новообразования или узлы карциноматоза
УЗЛОВОЙ НЕКРОЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
• Округлые/овоидные гиперэхогенные, иногда с очагами
минерализации доброкачественные образования жировой ткани, с
четкими границами, с наличием акустической тени. Единичные,
множественные.
• Рентгенографически принимают за инородные тела в бр полости.
УЗИ КАРТИНА ОСТРОГО РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДКА И
ЗАВОРОТА ЖЕЛУДКА?
Не нужно делать УЗИ при
завороте или при ОРЖ!
Делайте рентген! Счет- на
минуты!

Но, если не рентгена- на УЗИ


при ОРЖ вы увидите желудок,
занимающий всю брюшную
полость, при завороте- вы
увидите смещение селезенки
медиальнее, и увеличение ее.
Если процесс долгий, то
вероятнее сможете увидеть
тромбоз селезеночных вен.
МУКОЦЕЛЕ - ВСЕГДА ЛИ ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ?

Гиперсекреция слизи (муцина) в


просвете желчного пузыря

Предрасполагающие факторы
• Болезнь Кушинга
• Гипотиреоз
• ВЗК
• Панкреатит
• Сахарный диабет

Предрасположены:
шотландские овчарки, шнауцеры и кокер-
спаниели
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МУКОЦЕЛЕ

Хирургическое ( холецистэктомия)

Консервативное лечение- «ждать и


смотреть»
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С
МУКОЦЕЛЕ
Лучше провести холецистэктомию у стабильного пациента, чем
дожидаться разрыва желчного пузыря или дестабилизации
состояния и оперировать уже «тяжелого» пациента
ПОТОМУ ЧТО ВОТ
ТАК СОВСЕМ НЕ
КРУТО….
НА УЗИ МЫ ОБНАРУЖИВАЕМ ИЗМЕНЕННЫЙ УЧАСТОК
ТОНКОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА. ЛУЧШЕ ПРОВЕСТИ
БИОПСИЮ ПОД КОНТРОЛЕМ УЗИ ИЛИ СРАЗУ
ЛАПАРОТОМИЮ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО
ДИАГНОЗА? В КАКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ ОТПРАВЛЯЕТЕ
МАТЕРИАЛ.
К ЧЕМУ ЧАЩЕ ПРИБЕГАЮТ В ВАШЕЙ КЛИНИКЕ.

ТИАБ выполняем в том случае,


если идет полная потеря
слоистости стенки кишки и опухоль
массивная.
Если есть небольшое утолщение
мышечного слоя, без потери
слоистости- ТИАБ как правило в
этих случаях не информативен и мы
отправляем на лапаротомию
НАША ТАКТИКА ПРИ
ОБНАРУЖЕНИИ
ИЗМЕНЕННОГО УЧАСТКА
КИШКИ НА УЗИ

УЗИ

Лапароскопия

Полностенная биопсия

Резекция
НО ЛУЧШЕ СРАЗУ
РЕЗЕКЦИЯ
К А К Ч А СТ О В Ы В СТ Р ЕЧ АЕТ Е СА М О СТ О Я Т ЕЛЬН ОЕ
Р А СП Р АВЛЕН ИЕ ИН ВА Г ИН АТА ? И Д ЕЛ АЕТЕ Л И ВЫ
К ОН Т Р ОЛЬ НО Е У З И П О СЛ Е В В ЕД ЕНИЯ В Н А Р К ОЗ ИЛ И П Р О СТ О
П ЕР ЕД О П ЕР АЦ ИЕЙ?
Признаки инвагинации кишечника
на УЗИ -показание к лапаротомии!

Intussusception: Diagnosis
and Treatment
World Small Animal Veterinary Association World Congress
Proceedings, 2008
Pierre Barreau, DVM, DECVS, MRCVS
Limoges, France

Initially, invagination causes partial intestinal


obstruction, which may progress to complete
obstruction
КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ РАЗРЫВЫ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПОСЛЕ
ТРАВМЫ И ДТП

Оценка общего состояния


Первичная терапия -
обезболивание, оксгенация,
гемостатики
Диагностика
Принятие решения об
оперативном вмешательстве
или консервативном лечении
РАЗРЫВЫ
ОРГАНОВ
• Любые необъяснимые
зоны повышенной/
пониженной
эхогенности или
гетерогенности
являются
подозрением на
разрыв, особенно при
наличии
перитонеальной
жидкости.
• Изменение,
прерывистость
контура органа
КОГДА ПОРА ОТКРЫВАТЬ?
• Травмы грудной клетки с
проникающими
ранениями и
оскольчатыми
переломами
• Активные кровотечения
• Наличие свободного
газа в брюшной полости
• Разрывы органов
Перитонит

ОРЖ, заворот желудка

Спаечный процесс

ОСТРЫЙ ЖИВОТ - Панкреатит

НА ЧТО Новообразования

ОБРАЩАТЬ Инвагинация/кишечная непроходимость

ВНИМАНИЕ? Холецистит , разрыв желчного пузыря

Пиелонефрит

Разрыв уретры

Дистоция , пиометра
НАШИ ДЕЙСТВИЯ

Оценить состояние пациента

Собрать анамнез

Проведение терапии первой линии

Диагностика
УЗИ

Анализы крови

ДИАГНОСТИКА РГ

Лапароцентез

Лапароскопия
• Транссудат
• Экссудат
• Кровь
ИССЛЕДОВАНИЕ
• Моча
ЖИДКОСТИ ПРИ
ЦЕНТЕЗЕ: • Желчь
ПРИ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ ОБ ОПЕРАТИВНОМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ

Кишечная непроходимость/инвагинация

Данные Заворот желудка ОРЖ


диагностическ
их тестов
Желчный/мочевой перитонит

Пиометра

Данные
Общее Новообразования
лабораторных
состояние
исследований
Разрывы органов бп

Наличие
предварительног
о диагноза,
требующего
вмешательство
ЛЕКЦИЯ 16
ЭНТЕРОПАТИИ.
КАКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ
ВИДИМ НА УЗИ.
МАРИЯ
ЛАПШИНА
ЛЕКЦИЯ 17
КАРДИОГЕННЫЙ/
НЕКАРДИОГЕННЫЙ
ОТЕК?!

ВЕТЕР ДАРЬЯ
НЕМНОГО АНАТОМИИ….
1. ПРАВАЯ КРАНИАЛЬНАЯ ДОЛЯ
2. ПРАВАЯ СРЕДИННАЯ ДОЛЯ
3. ПРАВАЯ КАУДАЛЬНАЯ ДОЛЯ
4. ЛЕВАЯ КРАНИАЛЬНАЯ ДОЛЯ (ДЕЛИТСЯ НА 2 ЧАСТИ – КРАНИАЛЬНАЯ И КАУДАЛЬНАЯ)
5. ЛЕВАЯ КАУДАЛЬНАЯ ДОЛЯ
6. ДОБАВОЧНАЯ ДОЛЯ (ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ)
ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА АКУСТИЧЕСКИЙ ДОСТУП
УЗ КАРТИНА - НОРМА

Межреберный доступ
УЗ КАРТИНА В НОРМЕ
Межреберный доступ

• Мягкие ткани визуализируются в


ближнем поле (кожа+п/к
жир+мышцы)

• Ребра гиперэхогенные, дают


дистальную акустическую тень

• Легкие – гиперэхогенная полоса,


дает дистальны артефакт
реверберации
• париетальная плевра в норме может быть не видна отчетливо
• висцеральная плевра и поверхность легких образуют непрерывную
эхогенную линию (А)
• между двумя листками плевры – скольжение
• нормальная легочная ткань глубже висцеральной плевры - тени и
реверберации
УЗ ЭФФЕКТЫ НОРМЫ
Ультразвуковые признаки при исследовании легких в норме

Плевральная линия – линия


плевры, имеющая вид гиперэхогенной
линии, которая расположена сразу под
ребрами.

Скольжение легкого «Lung Sliding»


(В – режим, только в режиме real time) -
движение висцеральной плевры.

Является признаком нормального


легкого и исключает пневмоторакс.
А-линии
Ассоциированные со скольжением легкого
– признак нормального легкого (сухое
легкое). А-линии, ассоциированные с
отсутствием скольжения легкого – признак
пневмоторакса.

В – линии
Артефакты типа «хвост кометы». В
реальном масштабе времени движутся
синхронно со «скольжением легкого»,
напоминая лазерный луч.
Когда заподозрим
отек???!!
TFAST И VETBLUE
TFAST – Thoracic Focused Assessment with Sonography
for Trauma
При травме
✓ Кровотечение
✓ Пневмоторакс

Vet BLUE – Bedside Lung Ultrasound Exam


✓ Острая респираторная недостаточность
(дистресс синдром) – плевральный выпот, отек
легких, консолидация легкого
✓ Кардиогенный шок (обморок, коллапс) –
тампонада сердца
ЧТО МОЖЕТ TFAST
• Обнаружение и динамика плеврального
выпота
• Обнаружение и динамика перикардиального
выпота
• Обнаруживать и динамика контузии легких
• Обнаружение травмы париетальной плевры,
проникающее ранение
• В сочетании с Vet BLUE дифференцировать
кардиогенный и некардиогенный отек
• Выявить пневмоторакс и определить степень
тяжести
• Последовательный мониторинг органов
грудной полости вместо серии рентгеновских
снимков и КТ
ЧТО НЕ МОЖЕТ TFAST

➢ Не может определить характер плевральной


жидкости (плевроцентез)

➢ Не может определить характер перикардиального


выпота (перикардиоцентез)

➢ Не может полностью заменить рентгенографию

➢ Не может диагностировать не “грудные причины


дистресс синдрома” (гемоабдомен)

➢ ТFast всегда должен быть вместе с AFast


Область TFAST 1. CTS – Chest Tube Site – пневмоторакс

2. PCS – Pericardial Site – плевральный и


перикардиальный выпот

3. PCS – с другой стороны

4. DH – Diaphragmatic-Hepatic – плевральный,
перикардиальный выпот

5. CTS – Chest tube Site (opposite site of chest)


VETBLUE

• При дыхательной недостаточности

• Быстрая классификация состояния легких и причин дистресс синдрома

❖ Респираторные ( лихорадка, метаболический ацидоз)

❖ Нереспираторные (патология плевры и перикардиальной области)

• Пневмоторакс, плевральный выпот, консолидация легкого, интерстициальный


синдром
Сканирование в четырех точках с обеих
сторон

• Область каудодорсальной доли


легкого (cdll) – верхняя треть, между 8-м
и 9-м межреберьем.

• Область центральной трети грудной


клетки
Перихилярная зона (phll) – между
6-м и 7-м межреберьем.

• Область средней доли легкого (mdll) –


4-е и 5-е межреберье (нижняя треть
грудной клетки).

• Область краниальной части легкого


(crll) – 2-е и 3-е межреберье
(пространство краниальнее сердца)
TFAST И ПНЕВМОТОРАКС

✓ 13 собаки и 2 кошки, причем 10 из них получили травму


тупым предметом и 5 проникающих травм

✓ Наблюдалось умеренное или отличное согласие между


АFASTи КТ для обнаружения свободной
перитонеальной жидкости, умеренное согласие между
TFASTи КТ для обнаружения свободной плевральной
жидкости и плохое согласие между ТFAST и КТ для
обнаружения пневмоторакса).
УЗ ЭФФЕКТЫ ПАТОЛОГИИ
В+ линии (В+ lines, «Lung rockets») –
множественные
Маркер “ВЛАЖНОГО
ЛЕГКОГО”(интерстициального синдрома).

Признак штрих кода «Вarcode Sign» (М –


режим) - указывает на отсутствие скольжения
легкого и означает наличие пневмоторакса

Точка легкого «Lung Point» (В – режим,


только в реальном масштабе времени) –
чередование признаков отсутствия скольжения
легкого и его наличия на границе пневмоторакса.
КОНСОЛИДАЦИЯ ЛЕГКОГО
Консолидация легкого – это уплотнение
легочной ткани за счет заполнения альвеол
содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью,
опухолевым клетками)

3 признака:
1. Лоскутный
2. Тканевой (гепатизация легкого)
3. Нодулярный
ЛОСКУТНЫЙ ПРИЗНАК
С аэрацией

• Пневмония Рисунок Анны Тонэ

• Неоплазия

Эффект “рваной
линии”
ТКАНЕВОЙ ПРИЗНАК

БЕЗ аэрации Рисунок Анны Тонэ

• “Гепатизация легкого”

• Пневмония, неоплазия,
заворот легкого
НОДУЛЯРНЫЙ ПРИЗНАК
Консолидация в виде
узла (округлой,
овальной формы, с
четкими границами)
Рисунок Анны Тонэ

- Солидные
образования
- Киста
- Абсцесс
- Гранулема
Метастатическая Локализованное образование
саркома у далматина легких у кошки
М-РЕЖИМ
✓ 43 пациента

✓ На основании анамнеза, физикального


обследования и анализа карт пациенты на ❑ Фрагментированная плевральная линия и
3 группы: 1. некардиогенный альвеолярно вертикальный субплевральный рисунок в
интерстициальный синдром 2. М-режиме ассоциируются с пациентами,
кардилгенный отек 3. контрольную имеющими некардиогенный альвеолярно
группа интерстициальный синдром.

✓ Были выделены три различные ❑ Большинство пациентов с кардиогенным


морфологические категории плевральной отеком имеют непрерывную плевральную
линии: непрерывная плевральная линия, линию и вертикальный субплевральный
фрагментированная плевральная линия и рисунок
синусоидальная плевральная линия.
❑ Синусоидальная линия плевры в М-режиме
✓ Кроме того, исследователи независимо говорит о наличии плеврального выпота.
выявили два отдельных субплевральных
паттерна: горизонтальный и
вертикальный.
Кардиогенный отек
М-РЕЖИМ
НАИС
❖ Происходит накопление
жидкости в интерстициальных
тканях

❖ Плотность ткани повышается

❖ Появляются множественные В-
линии

❖ По количеству В-линий можно


судить о тяжести процесса
Кардиогенный отек Травма, контузия легкого
КАРДИОГЕННЫЙ/НЕКАРДИОГЕННЫЙ
ОТЕК
• Кардиогенный отек
- Гидростатический
- Распространяется диффузно
- Плевральная линия четкая
- Перихилярная, дорсальная и
срединная зоны ▪ Множественные В-линии в вентральной области – пневмония

▪ Могут быть так же обнаружены участки консолидации (


лоскутный признаки и тканевой признак)
• Некардиогенный
- Нарушение альвеолярных
капиллярных структур (воспаление,
ушиб, шок)
- Есть граница
- Размытость плевральной линии
- Субплевральная консолидация
- Дорсальная область
Снимки http://sonomir.wordpress.com
Снимки http://sonomir.wordpress.com
В-ЛИНИИ
• Цель - определить, могут ли В-линии быть
полезными диагностическими предикторами
кардиогенного отека легких у собак.
• Проспективно были отобраны 31 нормальная собака
и 9 собак с кардиогенным отеком легких.
• Для каждой собаки наличие или отсутствие
кардиогенного отека легких было основано на
физикальном обследовании, рентгенографии
грудной клетки и эхокардиографии.
• В-линии были обнаружены у 31% нормальных собак
и у 100% собак с кардиогенным отеком легких.
• Артефакты были более многочисленными и широко
распространенными у собак с застойной сердечной Результаты настоящего исследования
недостаточностью подтвердили возможность использования
• В тяжелых случаях – множественные В линии, ультразвукового исследования грудной
которые сливались. клетки и выявления линий в в качестве
• Расположение артефактов линии в соответствовало методов диагностики кардиогенного отека
расположению отека на рентгенограммах. легких у собак.
ПОДСЧЕТ В-ЛИНИЙ…
КАРДИОГЕННЫЙ VS НЕКАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК?!
Использование LUS обычно приводило к ошибочному
диагнозу CPE (то есть ложноположительному
результату) у животных с диффузным
интерстициальным или альвеолярным
заболеванием.

❑ Цель исследования-определить достоверность протокола точечного ультразвукового


исследования легких (УЗИ), предназначенного для диагностики кардиогенного отека
легких (CPE) у собак и кошек с одышкой

❑ 76 собак и 24 кошки обследованы на предмет одышки

❑ Результаты собаки и кошки с окончательным диагнозом CPE легких имели больше


участков с множественными В-линиями, чем те у кого были некардиальные причины
одышки.

❑ Общая чувствительность и специфичность LUS для диагностики CPE составили 84% и 74%
соответственно, при рентгенографии грудной клетки (85% и 87% соответственно)
✓ Частота (%) положительных результатов (> 3 линий в/участок) в каждом из 8
анатомических участков, оцененных с помощью LUS у собак и кошек, получивших диагноз
СPE (А) или некардиальную причину одышки (Б).
LCd= левая каудальная. LCr= левая краниальная. LMd= Левая середина. LPh = левый перихилярный. RCd = правая
каудальная. RCr = правая краниальная. RMd = правая середина. RPh = правая перихилярная.

✓ Положительные участки были достоверно (Р < 0,001) более многочисленными у собак и


кошек с CPE, чем у собак с некардиальной болезнью.
ЧА СТ ОТ А ВСТ Р ЕЧАЕМ ОСТИ П Р ИЧИН К А Р ДИОГЕННОГО И Н ЕК А РДИОГЕНН ОГО ОТЕК А

LUS выявил более высокую частоту АИС по


сравнению с TXR
• AI - аортальная недостаточность; • ARDS - острый
76 собак и 24 кошки с респираторныйдистресс-
• DCM - дилатационная синдром
острым
респираторным кардиомиопатия; • HW pneumonitis - сердечный
расстройством или • HCM - гипертрофическая гельминт
тахипноэ кардиомиопатия; • Легочная гипертензия
• Неоплазия
• MVD - болезнь митрального клапана; • Неврологическая причина
УЗИ +
Рентгенографию • UCM - неклассифицированная • Заболевания дыхательных путей
кардиомиопатия. • Пневмония
Рисунок Анны Тонэ

Пневмония
Узи легких в перикардиальной области
для диагностики кардиогенного отека
легких у собак ….

✓ Цель - исследовать, может ли LUS выполняемое


вокруг сердца, где легкие находятся в контакте с
перикардом (перикардиальная область), быть
использовано для диагностики CPE у собак с
дегенеративным заболеванием митрального
клапана (DMVD).

✓ 15 контрольных собак со здоровым сердцем и 26


собак с DMVD

✓ Всем собакам были выполнены рентгенография


грудной клетки, эхокардиография и
ПЕРИКАРДИАЛЬНАЯ LUS
• На рентгене у всех собак с CPE наблюдалось диффузное распределение интерстициальных
и альвеолярных легочных инфильтратов.
• На перикардиальном LUS большинство контрольных собак (14/15) и собак с дегенеративным
заболеванием митрального клапана , но без CPE (13/15) имели ≤ 2 b линий, тогда как все
собаки с DMVD и CPE имели ≥ 3 B линий.
• Наличие ≥ 4 в линий обладало высокой чувствительностью (91%; 95%) и отличной
специфичностью (100%; 95%) для диагностики CPE.
ТЭЛА (PTE)

Рисунок Анны Тонэ

• Легочная тромбоэмболия (PTE) - это закупорка одного или


нескольких легочных сосудов сгустком крови.
• Фактическая частота возникновения PTE неизвестна и редко
диагностируется. У собак это около 1%, у кошек 0,06%
• Тромбоэмболия легочной артерии приводит к
затрудненному дыханию и может возникнуть как у собак,
так и у кошек.
• Четкие показатели смертности неизвестно, но они,
вероятно, значительные.
• Выживание зависит от ранней диагностики и ранней
соответствующей терапии.
ФАКТОРЫ РИСКА
Собаки Кошки

• Энтеропатия с потерей белка • FIP


• Панкреатит • Неоплазия
• Панкреатит
• В/в катетеры • Болезни сердца
• Сепсис • Анемия
• ГАК • Липидоз
• FIP • Пневмония
• Гломерулонефрит
• Травма
• Хирругия
• ГКС
• Диабет
• Дирофилярии
• ДВС
• Эндокардит
• И др
✓Из-за быстрого фибринолиза,
который происходит у собак после
смерти (из-за более высокой
активности тканевого
плазминогена), эта
распространенность может быть
недооценена в общей популяции,
даже у собак, перенесших
аутопсию.

✓Некоторые животные могут быть


бессимптомными, несмотря на
наличие PTE.
ТЭЛА У КОТА С 3Х ПРЕДСЕРДНЫМ СЕРДЦЕМ
Давайте
повторим!!!!!!
Приглашаем вас на практический мастер-класс по УЗИ сосудов от Лапшиной
Марии
На мастер-классе разберем:
• доплерографию,
• нормы и патологии сосудов,
• портосистемные васкулярные аномалии(шунты),
• на что обратить внимание после операции и
• конечно научимся выводить сосуды брюшной полости, правильно измерять
скорость кровотока и различать потоки.
Стоимость мастер-класса 15.000 рублей.
Подробности и анонсы:
@lav.ultrasound
И в группе Facebook «Ультразвуковая диагностика
(ветеринария)»
СПАСИБО ЗА ВАШЕ ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ЛУЧШЕ!
НА ЭТОМ ВСЕ!
ЖДЕМ ВАС В СЛЕДУЮЩЕМ СЕЗОНЕ L.A.V.2.0 В 2021
ГОДУ
ПРИГЛАШАЕМ ВАС ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ ВО II
МЕЖДУНАРОДНОМ ОНЛАЙН КОНГРЕССЕ ПО УЗИ,
КОТОРЫЙ ПРОЙДЕТ 26-27 АПРЕЛЯ 2021 ГОДА!
РАННЯЯ РЕГИСТРАЦИЯ УЖЕ ОТКРЫТА НА САЙТЕ:
HTTPS://CONGRESSULTRASOUND.RU/