Вы находитесь на странице: 1из 23

Минздрав России

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ


УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ФГБОУ ВО СИБГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)

УДК 61:1 УТВЕРЖДАЮ


Рег. № НИОКТР AAAA-A18-118083190013-3
Рег. № ИКРБС Ректор

__________________________ Е.С. Куликов


«______» _____________________ 2021 г.

ОТЧЕТ
О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЕ
по теме:

МЕЖДУ НАДЕЖНОСТЬЮ ЗНАНИЙ И ЭТИЧЕСКОЙ ПРИЕМЛЕМОСТЬЮ


ПРАКТИК ИХ ПОЛУЧЕНИЯ: ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Соглашение № 18-78-10016 от «08» августа 2018 г. между Российским научным фондом,


руководителем проекта и организацией о предоставлении гранта на проведение
фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований

Руководитель проекта ______________________ О.И. Звонарева


научный сотрудник ЦНИЛ, PhD подпись, дата
Томск 2021

2
СПИСОК ИСПОЛНИТЕЛЕЙ

Руководитель темы, Звонарева О.И.


Научный сотрудник, PhD (раздел 1, 2, 3)
подпись, дата

Исполнители:

Марцевич С.Ю.
подпись, дата (раздел 1)
к.с.н, доцент
Бороздина Е.А.
подпись, дата (раздел 2)
д.м.н., профессор
Тюфилин Д.С.
подпись, дата (раздел 3)

Нормоконтролер Корнетов А.Н.


д.м.н., профессор подпись, дата

3
РЕФЕРАТ
Отчет 22 с., 30 источников
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, БИОЭТИКА, НАДЕЖНОСТЬ ЗНАНИЙ,
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РАЗРАБОТКА
Клинические исследования (КИ) проводятся для того, чтобы установить,
являются ли новые лекарственные средства безопасными и эффективными для
использования в клинической практике. Предназначение КИ в том, чтобы ограждать
общественное здоровье от опасных медицинских препаратов и поддерживать
благополучие общества. Чтобы успешно выполнять эти функции, КИ должны
производить надежные знания и быть этически приемлемыми. Эти два вопроса –
достоверность произведенных знаний и этическая приемлемость практик производства
знания – определяют дизайн КИ.
Однако, зачастую между вопросами надежности знания и этической
приемлемости практик его получения в КИ возникают конфликты, когда более
надежный с научной точки зрения дизайн оказывается более этически проблематичным
и наоборот. Проблема уравновешивания надежности получаемого знания и этической
приемлемости практик его получения в КИ усложняется тем, что представления о
природе надежности доказательств в биомедицине и способах обеспечения их
этичности не являются данностью и не определяются существующими
технологическими возможностями. Эти представления формируются, в том числе, под
влиянием целого ряда взаимосвязанных социальных, политических и культурных
процессов. Более того, эта проблема баланса между научной достоверностью и
этической приемлемостью КИ становится еще более сложной, если рассматривать ее в
контексте происходящего в настоящий момент стремительного развития новых
технологий, в частности технологий персонализированной медицины. Такой прогресс в
биомедицинской науке и технологиях создает новые вызовы для оценки безопасности
и эффективности новых лекарств: обеспечат ли новые методологии и технологии более
гармоничные отношения между достоверностью научных знаний и этической
приемлемостью практики КИ? Или они создадут новые угрозы для научной
надежности и спровоцируют новые этические проблемы?
Получение обществом новых работающих методов лечения зависит от успеха
поиска способов обеспечения одновременно как надежности знаний, получаемых в
КИ, так и этической приемлемости методов, с помощью которых эти знания
производятся. Новые методы лечения имеют важнейшее значение для предотвращения
болезней и страданий людей, но неадекватный баланс между надежностью знаний и
этической приемлемостью в КИ создает риски для общественного здоровья (например,
когда опасные лекарственные средства получают возможность циркулировать в
обществе) и благополучия участников КИ и более широкой публики (например, когда
эксплуатационные практики КИ ведут к уменьшению общественной поддержки КИ).
Данный исследовательский проект объединяет три научных направления
(биомедицина, биоэтика и социальные исследования науки, технологий и медицины)
для систематического изучения проблем и возможности балансирования надежности
знаний и этической приемлемости в КИ.

4
СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................................................................6
БЛОК РАБОТ 1: ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА КИ....................................................8

БЛОК РАБОТ 2: СОЦИАЛЬНАЯ ПЕРСПЕКТИВА КИ......................................................14

БЛОК 3: НОВЫЕ КИ...............................................................................................................17

Работа по диссеминации результатов проекта......................................................................18

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................................18

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ...................................................................20

5
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ
В настоящем отчете о НИР применяют следующие сокращения и обозначения
КИ – клиническое исследование
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

6
ВВЕДЕНИЕ

Клинические исследования (КИ) проводятся для того, чтобы установить, являются ли новые
лекарственные средства безопасными и эффективными для использования в клинической
практике. Предназначение КИ в том, чтобы ограждать общественное здоровье от опасных
медицинских препаратов и поддерживать благополучие общества. Чтобы успешно выполнять эти
функции, КИ должны производить надежные знания и быть этически приемлемыми. Эти два
вопроса – достоверность произведенных знаний и этическая приемлемость практик производства
знания – определяют дизайн КИ.
Однако, зачастую между вопросами надежности знания и этической приемлемости
практик его получения в КИ возникают конфликты, когда более надежный с научной точки зрения
дизайн оказывается более этически проблематичным и наоборот. Проблема уравновешивания
надежности получаемого знания и этической приемлемости практик его получения в КИ
усложняется тем, что представления о природе надежности доказательств в биомедицине и
способах обеспечения их этичности не являются данностью и не определяются существующими
технологическими возможностями. Эти представления формируются, в том числе, под влиянием
целого ряда взаимосвязанных социальных, политических и культурных процессов. Более того, эта
проблема баланса между научной достоверностью и этической приемлемостью КИ становится
еще более сложной, если рассматривать ее в контексте происходящего в настоящий момент
стремительного развития новых технологий, в частности технологий персонализированной
медицины. Такой прогресс в биомедицинской науке и технологиях создает новые вызовы для
оценки безопасности и эффективности новых лекарств: обеспечат ли новые методологии и
технологии более гармоничные отношения между достоверностью научных знаний и этической
приемлемостью практики КИ? Или они создадут новые угрозы для научной надежности и
спровоцируют новые этические проблемы?
Получение обществом новых работающих методов лечения зависит от успеха поиска
способов обеспечения одновременно как надежности знаний, получаемых в КИ, так и этической
приемлемости методов, с помощью которых эти знания производятся. Новые методы лечения
имеют важнейшее значение для предотвращения болезней и страданий людей, но неадекватный
баланс между надежностью знаний и этической приемлемостью в КИ создает риски для
общественного здоровья (например, когда опасные лекарственные средства получают
возможность циркулировать в обществе) и благополучия участников КИ и более широкой
публики (например, когда эксплуатационные практики КИ ведут к уменьшению общественной
поддержки КИ). Данный исследовательский проект объединяет три научных направления
(биомедицина, биоэтика и социальные исследования науки, технологий и медицины) для
систематического изучения проблем и возможности балансирования надежности знаний и
этической приемлемости в КИ.

Данный исследовательский проект направлен на решение следующих задач:

1. Историческое сравнительное изучение возникновения доминирующей в настоящий момент


модели рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и альтернатив РКИ. Свое
начало модель РКИ берет в 1960-х годах в США. Основные характеристики РКИ, такие как
рандомизация (случайное распределение участников в экспериментальные и контрольные
группы), двойное заслепление (когда ни участники, ни исследователи не знают, к какой группе

7
относится конкретный участник) и, зачастую, плацебо-контроль (когда участникам в контрольной
группе дают плацебо - лекарственную форму, не содержащую активных веществ), имеют целью
обеспечение научной надежности получаемых в рамках РКИ знаний, но сопряжены с этическими
проблемами. Этические проблемы модели РКИ были решены путем четкого разделения
клинических исследований и клинической практики и формулирования двух разных наборов
этических принципов для этих двух видов деятельности. В то же время в СССР разделение
клинических исследований и клинической практики было сочтено неэтичным. Соответственно,
знания о новых лекарственных средствах получались в рамках практики лечения пациентов, что
существенно отличалось от лабораторных экспериментальных условий РКИ. В настоящий же
момент развиваются и становятся все более популярными новые адаптивные дизайны КИ,
которые соединяют в себе эти два полярных по своей сути подхода. В рамках Блока I данного
исследовательского проекта команда изучит как возникли эти расхождения в дизайнах КИ, как
социальные, политические и культурные процессы связаны с оценкой надежности знаний и
этической приемлемости в КИ, и каким образом подходы к производству медицинского знания
получают признание и принимаются в качестве легитимных.

2. Всесторонний анализ социальных последствий применения различных подходов к проверке


безопасности и эффективности новых лекарственных средств. После распада СССР РКИ начали
активно применяться на постсоветских территориях, становясь по-настоящему глобальным
феноменом и распространяя новые идеи о природе доказательного знания и нормативных
категорий. Однако модель РКИ (зародившаяся в США), противоположная ей модель слияния
практик клинических исследований с клинической практикой (преобладавшая в СССР) и
развивающиеся сейчас промежуточные варианты адаптивных дизайнов КИ сопряжены с
различными последствиями в плане применимости полученных данных в реальной клинической
практике, возможностей обобщения и генерализации знаний, приемлемости исследований для
участников, распределения рисков и пользы и чувствительности КИ к эффектам, в том числе
побочным, исследуемого лекарственного средства. В рамках Блока II данного исследовательского
проекта будет изучен полный спектр последствий различных подходов к проведению КИ для
благополучия как отдельных лиц, так и общества в целом. Основное внимание в проекте будет
уделено влиянию различных подходов к получению знаний о лекарственных средствах на
клиническую практику, медицинскую профессию и знания, лежащие в основе современной
медицины; на уязвимость, защиту, риск и пользу для участников КИ; а также на общественное
здоровье и благополучие.

3. Изучение последствий появления новых видов данных и технологий для обеспечения баланса
между надежностью получаемых знаний и этической приемлемостью практик их получения в
КИ. В настоящий момент активно обсуждаются предположения, что последние разработки в
рамках персонализированной медицины позволят смягчить противоречия между производством
надежного знания и обеспечением этического характера КИ, а также повысить общественную
ценность результатов и практик КИ. Персонализированная медицина направлена на определение
того, какое лечение будет наиболее эффективными для конкретного человека с учетом его
индивидуальных факторов генетики, образа жизни и среды. Использование геномных технологий
в персонализированной медицине имеет потенциал сделать результаты КИ более применимыми
для конкретных случаев в медицинской практике, повысить чувствительность биомедицинских
исследований к потребностям участников и, благодаря интеграции различных видов данных,

8
сделать производство биомедицинских знаний более надежным. В рамках Блока III данного
исследовательского проекта команда изучит, как этот потенциал реализуется на практике, каковы
возможные последствия и непредвиденные результаты, и как новые типы данных, методов и
технологий могут быть интегрированы для более надежного и социально ответственного
производства биомедицинских знаний

До настоящего момента не проводились междисциплинарные исследования, направленные на


комплексный анализ отношений между научными и этическими аспектами КИ с учетом
исторического контекста эволюции дизайнов КИ и последних достижений в области технологий
персонализированной медицины. Данный исследовательский проект восполняет обозначенный
пробел и обеспечивает надежную основу для адекватного и ответственного тестирования новых
лекарственных препаратов и вариантов лечения.

БЛОК РАБОТ 1: ИСТОРИЧЕСКАЯ ПЕРСПЕКТИВА КИ


В соответствии со своими задачами проект «Между надежностью знаний и этической
приемлемостью практик их получения: прошлое и настоящее клинических исследований
лекарственных средств» разделен на три блока: 1) историческое развитие подходов к дизайну КИ,
2) социальные последствия различных подходов и 3) недостатки и преимущества новых видов КИ,
которые сегодня становятся возможными благодаря развитию инновационных технологий. Работа
по каждому блоку во время третьего года реализации проекта будет проводиться одновременно,
взаимно дополняя друг друга. Интеграция всех трех направлений будет обеспечена путем
регулярного обмена и обсуждения предварительных результатов, проведения интеграционных
семинаров, где все собранные данные будут сопоставлены в рамках общего анализа, и работы над
совместными междисциплинарными публикациями.

В рамках БЛОКа 1 были запланированы следующие направления работы:


- Продолжение работы по сбору интервью с исследователями, участвовавшими в проведении
первых РКИ в СССР: их поиск, переговоры для назначения встречи и определения условий
беседы, интервью и при необходимости повторные интервью.
- Подготовка публикации об истории институционализации РКИ в СССР и постсоветской России

Продолжение работы в архивах, прерванной из-за распространения COVID-19. Архивы, в которых
будет продолжена работа:
- Государственный архив Российской Федерации (ГА РФ). Фонды Министерства здравоохранения
РСФСР, Министерства здравоохранения СССР.
- Российский государственный архив научно-технической документации (РГА НТД). Фонды
Института по изысканию новых антибиотиков АМН СССР,Всесоюзного научно-
исследовательского института лекарственных и ароматических растений Министерства
здравоохранения СССР (ВИЛАР),Коллекция документов по государственной экспертизе
лекарственных средств.

9
- Российский государственный архив экономики (РГАЭ). Личный фонд А. А. Замкова.
- Анализ большого массива впервые собранных архивных данных с точки зрения
«социалистической фармаполитики» - концепции, предложенной нами для осмысления
международных расхождений в проведении КИ в течение ХХ века и социально-политических
драйверов этих расхождений.

Работа проекта по отдельным содержательным блокам описана следующим образом: сначала


представлено краткое описание проблем, которым посвящен каждый блок, затем представлено
описание проделанной работы. План работы по БЛОКам был расширен по сравнению с планами,
сформулированными год назад (то есть, мы сделали больше, чем планировали).

БЛОК 1 «Историческое развитие подходов к дизайну КИ».


Данный блок посвящен историческому сравнительному изучению возникновения доминирующей
в настоящий момент модели рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и
альтернатив РКИ. Свое начало модель РКИ берет в 1960-х годах в США. Основные
характеристики РКИ, такие как рандомизация (случайное распределение участников в
экспериментальные и контрольные группы), двойное заслепление (когда ни участники, ни
исследователи не знают, к какой группе относится конкретный участник) и, зачастую, плацебо-
контроль (когда участникам в контрольной группе дают плацебо - лекарственную форму, не
содержащую активных веществ), имеют целью обеспечение научной надежности получаемых в
рамках РКИ знаний, но сопряжены с этическими проблемами. Этические проблемы модели РКИ
были решены путем четкого разделения клинических исследований и клинической практики и
формулирования двух разных наборов этических принципов для этих двух видов деятельности. В
то же время в СССР разделение клинических исследований и клинической практики было сочтено
неэтичным. Соответственно, знания о новых лекарственных средствах получались в рамках
практики лечения пациентов, что существенно отличалось от лабораторных экспериментальных
условий РКИ. В настоящий же момент развиваются и становятся все более популярными новые
адаптивные дизайны КИ, которые соединяют в себе эти два полярных по своей сути подхода. В
рамках Блока I данного исследовательского проекта команда изучает, как возникли эти
расхождения в дизайнах КИ, как социальные, политические и культурные процессы связаны с
оценкой надежности знаний и этической приемлемости РКИ, и каким образом подходы к
производству медицинского знания получают признание и принимаются в качестве легитимных. В
рамках работы по БЛОКу 1 была проведена следующая работа, в соответствии с представленным
в предыдущем отчете планом, а также сверх обозначенного в плане: 1 командировка в Москву
сотрудника проекта П.А.Васильева общей сложностью 4 недели. За 11 недель была проведена
масштабная работа по сбору данных в архивах, ранее прерванная из-за распространения COVID-
19 и закрытия архивов. Архивы, в которых была продолжена работа: - Государственный архив
Российской Федерации (ГАРФ): фонды Министерства здравоохранения СССР, Министерства
здравоохранения РСФСР и подведомственных учреждений; - Российский государственный архив
экономики (РГАЭ): личный фонд А.А. Замкова. Проведена реконструкция истории клинических
испытаний препарата Тринитролонг по воспоминаниям сотрудников Института кардиологии им.
А.Л.Мясникова ВКНЦ АМН и архивным документам из фонда бывшего Фармакологического
комитета Минздрава СССР. В деле, начатом в 1978г. и оконченном в 1989 г. сохранились ценные
сведения об испытаниях препарата, дискуссиях и переписке авторов препарата с
Фармакологическим комитетом. В результате проведения данной реконструкции подготовлена

10
статья о препарате Тринитролонг для журнала «Рациональная фармакотерапия в кардиологии»
(опубликована в феврале 2021 г.) Проведен анализ позднесоветского подхода к организации КИ
как прагматической альтернативы модели РКИ. Для этого анализа был выбран кейс
экспериментального лекарственного средства Мельдоний и использованы собранные архивные
материалы, имеющие отношение к этому лекарственному средству: научная, техническая и
регистрационная документация, в том числе биохимические, фармакологические и клинические
описания Мельдония, письма из больниц, научно-исследовательских институтов и регуляторных
органов, а также 26 отчетов о проведенных КИ. Собранные материалы (всего 390 страниц) были
подвергнуты контент-анализу: данные были систематически внесены в таблицы, где в
сконцентрированной форме было отражено, какими методами тестировался Мельдоний, как были
организованы КИ, сколько испытуемых участвовало в КИ, какой дизайн был выбран для КИ,
какие результаты получены в КИ и какие рекомендации по использованию Мельдония
составлены. Данные этих таблиц об организации и результатах КИ Мельдония затем были
сопоставлены с решениями Фармакологического комитета в отношении данного препарата. В
результате проведения данной работы подготовлена статья о препарате Мельдоний для журнала
Clinical Trials (Q1, опубликована в апреле 2021) Также была продолжена работа по
систематизации и обобщению большого массива впервые собранных архивных данных для
достижения обобщенного понимания процесса институализации РКИ в СССР и постсоветской
России, а также осмысления международных расхождений в проведении КИ в течение ХХ века и
социально-политических драйверов этих расхождений. В рамках этой работы была описана
реорганизация фармацевтической промышленности в России после революции 1917 года и
выявлены истоки оформившейся в дальнейшем советской системы регулирования разработки и
тестирования лекарственных средств. Также был изучен советский подход к управлению
этическими проблемами в КИ: проанализированы этические руководства, разработанные в
контексте централизованной системы общественного здравоохранения. Эти руководства, в
отличие от их западных аналогов, не требовали существования локальных этических комитетов
(ЛЭК). Результаты анализа советских этических руководств были сопоставлены с собранными
свидетельствами проведения КИ на практике в СССР, в частности, с документами НИИ по
изысканию новых антибиотиков за 1950-1970-е гг., полученными в Российском государственном
архиве научнотехнической документации (РГА НТД). Вся описанная аналитическая работа
опиралась на теоретическое понимание СССР как альтернативного модернизационного пути, а не
ошибки или отклонения от пути западных демократических государств. Советская биомедицина, в
соответствии с обозначенным пониманием, рассматривалась как обладающая собственными
культурой, эпистемологией и этикой, которые были в значительной степени идеологически
окрашенными, но совершенно не всегда контролировались властью. В результате проведения
данной работы были подготовлены и отправлены в журналы две статьи: одна о дизайнах КИ в
СССР для Canadian Medical Association Journal и вторая об этических проблемах КИ в СССР для
European Journal for the History of Medicine and Health. Обе статьи находятся на момент подачи
данного отчета на рецензировании.

В рамках изучения истории институционализации РКИ в СССР и постсоветской России были


исследованы траектории испытаний ряда отечественных лекарственных средств. Такой
основанный на кейсах подход позволил выявить и систематизировать особенности организации и
проведения КИ в СССР, а также проследить возникновение и институциональное закрепление КИ,
в том числе РКИ в СССР и постсоветской России. В предыдущем отчетном году был изучен кейс

11
родиолы розовой. В этом отчетном году результаты изучения этого кейса были опубликованы в
виде статьи в журнале «Вестник СПбГУ. История» (индексируется Scopus) после ряда доработок,
предложенных рецензентами. В препаратах родиолы розовой ученые видели универсальное
терапевтическое средство, способное снять стресс и побороть усталость в любой ситуации
(примечательно, что данные наблюдения вполне подтверждаются в ряде недавно опубликованных
зарубежными учеными работ, которые продемонстрировали возрождение интереса к свойствам
этого лекарственного растения). В контексте продолжавшейся Холодной войны особый акцент
делался на возможности применения данной группы препаратов в экстремальных условиях. В то
же время изучение истории клинических испытаний родиолы розовой демонстрирует, что с
этической точки зрения отношение к участникам испытаний было весьма спорным, а
исследователи в своих изысканиях зачастую достаточно далеко уходили от официально
одобренной линии. Используя многочисленные примеры из опубликованных научных работ, а
также из мемуаров и воспоминаний ученых и участников испытаний, мы показали, каким образом
глобальная повестка дня и локальный контекст определили историю клинических исследований в
СССР в годы Холодной войны. Далее организация и практика проведения КИ, а также роль
советской контрольно-разрешительной системы в управлении КИ изучались на примере
кардиологического лекарственного препарата Тринитролонг. Создание Тринитролонга является
примером попыток советских ученых создать в кризисных условиях конкурентоспособные
разработки. Несколько советских ученых, прежде всего, химик Анатолий Борисович Давыдов и
клинический фармаколог Владимир Исаакович Метелица, в то время руководитель лаборатории
клинической фармакологии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, разработали ряд
совершенно новых препаратов буккальной лекарственной формы – Тринитролонг, Орсулин,
Асколонг и др. В наше время такой подход совершенно оправдано получил бы название
инновационного. Изучая процесс создания Тринитролонга, мы показали, что КИ новых
лекарственных средств в СССР должны были подчиняться определенным централизованным орга-
низационно-правовым процедурам, ведущая роль в которых отводилась Фармакологическому
комитету Минздрава СССР. Централизованная государственная экспертиза лекарственных
средств была важным до-стижением советского государства, и на своей заре в 1920-30-х гг.
являлась концептуально едва ли не самой передовой в мире. Однако эта форма экспертизы имела
несколько уязвимых мест, одним из которых была проблема испытаний лекарственных средств на
здоровых добровольцах: такие испытания в СССР считались этически неприемлемыми, а
фактически находились в «серой» правовой зоне. Поскольку официально привлечь здоровых
добровольцев к исследо-ваниям не представлялось возможным, выход из ситуации заключался в
том, что фазу доклинических исследований ученые зачастую проводили на себе, на своих
сотрудниках, либо даже на студентах. В случае с Тринитролонгом его первыми испытуемыми
стали сами исследователи из числа сотрудников обоих организаций, не имевших
противопоказаний к приему нитроглицерина. Результаты этой работы опубликованы в журнале
«Рациональная фармакотерапия в кардиологии» (индексируется Scopus). Наконец, третий
всесторонне изученный кейс – это кейс препарата Мельдоний. На основе тщательного изучения
архивных материалов было показано, что КИ Мельдония отличались от традиционных уже в 1980-
х на Западе РКИ тем, что а) проводились исключительно в государственных учреждениях (десяти
университетах и научноисследовательских институтах), б) КИ Мельдония не разделялись на фазы,
а были организованы в виде единого исследовательского проекта, в) по сути, КИ были
распределены между десятью учреждениями таким образом, чтобы в каждом было спланировано
отдельное исследование, результаты которого также оценивались и докладывались отдельно. Этот

12
выявленный факт крайне важен в том числе и потому, что ставит под сомнения более ранние
научные выводы других авторов: в противовес этим выводам мы показали, что локальные
советские медицинские институты на самом деле пользовались значительной автономией в
вопросах планирования и проведения собственных исследовательских проектов. Также в
результате изучения кейса Мельдония было показано, что, по крайней мере, некоторые элементы
дизайнов КИ отражали непосредственно практические потребности советского правительства в
1980-х годах (например, повышение спортивных достижений и лечение алкогольной
зависимости). Наконец, были обнаружены расхождения между моделью КИ, предписываемой
советскими властями, и реалиями экспериментальной проверки эффективности и безопасности
лекарств в позднесоветский период. В частности, мы отметили использование элементов
рандомизации, двойного заслепления и использования плацебо в КИ Мельдония, несмотря на том,
что эти элементы советской биоэтикой отвергались. Однако на более общем уровне наш анализ
подтверждает, что декларируемый в СССР акцент на неразрывной связи КИ с лечением и
здравоохранением, действительно имел место на практике, и чисто «лабораторное» знание в
биомедицинских исследованиях, не имеющее связи с практической медициной, считалось
неэтичным и нерелевантным. Результаты этой работы опубликованы в журнале «Clinical Trials»
(Q1). 2) В рамках изучения истории институционализации РКИ в СССР и постсоветской России
разработана концепция «социалистической фармаполитики» - концепция, предложенная нами для
осмысления международных расхождений в проведении КИ в течение ХХ века и социально-
политических драйверов этих расхождений. До данного проекта, исследователи, в целом,
игнорировали модель проверки безопасности и эффективности лекарственных средств, которая
бытовала во странах «второго мира» в качестве альтернативы РКИ. Эта модель (или система)
может быть описана как «социалистическая фармаполитика» для обозначения ее связи со
спецификой социализма, которая влияла на особенности разработки и тестирования
экспериментальных лекарственных средств. Также этот термин охватывает значительную роль
государства и практическое отсутствие частных интересов в сфере здравоохранения и разработки
лекарственных средств. Модель КИ, существовавшая в странах «второго мира», была, во многом,
сформулирована Советским Союзом – самым влиятельным игроком социалистического блока во
время холодной войны. Эта модель продвигалась и позиционировалась в качестве
противоположности модели РКТ «капиталистических стран Запада». Ключевые характеристики
КИ, например, в США: рандомизация, двойное заслепление и использование плацебо, считались в
СССР неэтичными и эксплутирующими участников КИ. «Социалистическая фармаполитика» же
фокусировалась на эффективности (действенности лекарственного средства в условиях реального
мира, а не только в строго контролируемых лабораторных условиях) и учитывала реальные
условия, существующие в контексте клинической практики. Эти аспекты «социалистической
фармаполитики» сходны с основными характеристиками современных прагматических КИ
(pragmatic trials, статья о которых была опубликована в результате работы коллектива данного
проекта). В настоящий момент, с ростом интереса к альтернативным моделям тестирования
лекарственных средств, в первую очередь, к прагматическим КИ, исследования
«социалистической фармаполитики» становятся особенно актуальными и могут служить
источником ценных уроков для современной практики. Результаты работы в этом направлении
опубликованы в журнале «Clinical Trials» (Q1). Также о «социалистической фармаполитике»
подготовлены еще две статьи: одна о отправлена в Canadian Medical Association Journal и вторая
отправлена в European Journal for the History of Medicine and Health. Обе статьи находятся на
момент подачи данного отчета на рецензировании.

13
3) В рамках разработки концепции уязвимости в КИ была изучена роль экстренной ситуации на
примере пандемии COVID-19.
Во-первых было проанализировано само понятие экстренности. Во время пандемии COVID-19
нередки заявления, что происходящее беспрецедентно по своему глобальному охвату. Медиа
пространство наполнено сообщениями об интенсивности мер, которые предпринимаются для
противодействия инфекции, и о глубине последствий этой пандемии для общества.
Повседневность, практики здравоохранения, способы производства медицинского знания
претерпевают драматические изменения. Это - экстренная ситуация. Нами было
проанализировано, что именно, кроме внезапности и масштаба перемен, делает ситуацию
экстренной и является ли в этом смысле текущая пандемия уникальным вызовом для современной
медицины. Также важными вопросами являются: какие измерения и вариации экстренности
существуют в здравоохранении? И как трансформируется политика медицинского знания под
давлением экстренной ситуации? Эти вопросы были рассмотрены на примере «островков»
экстренности, которые существовали и существуют в здравоохранении помимо пандемии COVID-
19, однако, не воспринимаются большинством обывателей как острая проблема. Дефицит
жизненно важных медикаментов в советском здравоохранении, вспышки лихорадки Эбола в
государствах Африки, повсеместный тупик в разработке лекарственных средств для психиатрии -
опираясь на эти и другие ситуации мы, с одной стороны, проанализировали само понятие
чрезвычайности, какой она бывает и как развивается. С другой стороны, мы рассмотрели
экстренные ситуации с точки зрения производства медицинского знания. Результаты этой
аналитической работы были представлены в рамках круглого стола и будут в дальнейшем
использоваться для публикации в научном журнале. Во-вторых, мы продолжили разработку
понятия уязвимости в контексте экстренной ситуации (пандемии COVID-19). Проблема
определения понятия уязвимости стояла в биоэтике всегда и решалась по-разному. Чаще всего в
литературе уязвимость человека связывается с риском причинения ему вреда и проявлением в
отношении к нему эксплуатации, а также с ограниченной способностью человека к автономии. В
соответствии с этими критериями выделяются определенные группы населения, но перечисление
уязвимых групп обоснованно рассматривается многими авторами как недостаток в определении
уязвимости в целом. Тем более это стало ясно в современных условиях пандемии Covid19:
уязвимыми перед инфекцией стали практически все люди, но какие-то группы более, чем все
остальные. В отношении участников КИ можно сказать, что Covid-19 значительно изменил мир
для испытаний и пациентов. Значительно более уязвимыми стали участники исследований в силу
общих для всех людей факторов. Но помимо этого, пострадают и обычные больные (не участники
исследований): из-за современных условий пандемии в будущем не получат новые лекарств и
методики лечения пациенты со многими тяжелыми заболеваниями. Более того, ученые,
сотрудники лабораторий сегодня тоже стали уязвимыми и тоже нуждаются в защите, поскольку
сложный вопрос о том, как безопасно открыть университетские лаборатории в разгар пандемии
коронавируса еще не решен. Проведенный анализ уязвимых групп людей в условиях пандемии
доказывает недопустимость рассмотрения их с позиции наклеивания ярлыков, которая не берет во
внимание контекст существования той или иной группы. Уязвимость является необратимо
контекстуальной. Именно контекстуальный подход понимания уязвимости становится
релевантным в данной ситуации, что обосновывают выявленные в статье факторы уязвимости.
Это позволяет нам обозначить сегодняшнюю уязвимость как ситуационную уязвимость, не

14
возможную без учета того контекста, в котором находится человек в данный период времени.
Результаты работы в этом направлении опубликованы в журнале «Медицинская этика».

БЛОК РАБОТ 2: СОЦИАЛЬНАЯ ПЕРСПЕКТИВА КИ

Всесторонний анализ социальных последствий применения различных подходов к проверке


безопасности и эффективности новых лекарственных средств. После распада СССР РКИ начали
активно применяться на постсоветских территориях, становясь по-настоящему глобальным
феноменом и распространяя новые идеи о природе доказательного знания и нормативных
категорий. Однако модель РКИ (зародившаяся в США), противоположная ей модель слияния
практик клинических исследований с клинической практикой (преобладавшая в СССР) и
развивающиеся сейчас промежуточные варианты адаптивных дизайнов КИ сопряжены с
различными последствиями в плане применимости полученных данных в реальной клинической
практике, возможностей обобщения и генерализации знаний, приемлемости исследований для
участников, распределения рисков и пользы и чувствительности КИ к эффектам, в том числе
побочным, исследуемого лекарственного средства. В рамках Блока 2 данного исследовательского
проекта команда изучает последствия различных подходов к проведению КИ для благополучия
как отдельных лиц, так и общества в целом. Основное внимание уделяется влиянию различных
подходов к получению знаний о лекарственных средствах на клиническую практику,
медицинскую профессию и знания, лежащие в основе современной медицины; на уязвимость,
защиту, риск и пользу для участников КИ; а также на общественное здоровье и благополучие.
Работа по БЛОКу 2 была сосредоточена на нескольких направлениях. В рамках первого
направления было завершено начатое ранее исследование TRUST. В этом исследовании были
оценены взаимосвязи между предшествующим опытом участия пациентов в РКИ и их
последующей приверженностью к приему лекарственных препаратов и посещению лечебных
учреждений. Помимо этого, было принято решение оценить качество медикаментозной терапии
пациентов для подтверждения или опровержения гипотезы о том, что участие в РКИ повышает
медицинскую грамотность пациентов и улучшает качество терапии в отдаленном периоде. В
основную группу исследования TRUST вошли 102 пациента из амбулаторного регистра
ПРОФИЛЬ, которые принимали участие в одном или нескольких РКИ в период с 2011 по 2018гг.
Была подобрана контрольная группа (n=109) пациентов, которые никогда не принимали участия в
РКИ. С января по апрель 2020г. с пациентами обеих групп устанавливался очный или телефонный
контакт. В основной группе отклик составил 86,3%, в контрольной группе – 81,7%. Соответствие
медикаментозной терапии современным клиническим рекомендациям было проанализировано у
пациентов с ИБС в обеих группах. На основании разработанной анкеты-опросника
анализировалась осведомленность пациентов об уровне биохимических показателей крови и АД и
достижение целевых значений. По результатам работы в этом направлении была подготовлена и
опубликована статья в журнале «Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии» В рамках второго
направления продолжена работа по определению понятия «уязвимость» и разработке подхода к
определению того, какие группы людей считать уязвимыми. Пандемия COVID-19 и
необходимость проводить КИ, в том числе КИ лекарственных средств и вакцин от COVID-19 в
условиях экстренной ситуации, поставили новые вопросы для этого направления и открыли новые

15
возможности для данного исследования (возможности, которые не могли быть предусмотрены в
этом проекте до начала пандемии).
Для выявления и междисциплинарного обсуждения проблем КИ в условиях экстренной ситуации
и переосмысления понятия «уязвимость» в этом контексте коллективом данного проекта был
организован и проведен онлайн круглый стол «На передовой: клинические исследования в режиме
экстренной ситуации» (2 июля 2020). Участниками стали представители социальных,
гуманитарных и биомедицинских наук, как участники данного проекта, так и приглашенные
эксперты:
• Арсений Аленичев, научный сотрудник департамента антропологии, университет Амстердама
• Павел Васильев, старший преподаватель Департамента истории НИУ ВШЭ в Санкт-Петербурге
и научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории, Сибирский
государственный медицинский университет
• Светлана Завидова, исполнительный директор Ассоциации Организаций по Клиническим
Исследованиям
• Ольга Звонарева, доцент департамента здоровья, этики и общества, университет Маастрихта, и
старший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории, Сибирский
государственный медицинский университет
• Евгений Куликов, профессор кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии,
Сибирский государственный медицинский университет
• Екатерина Бороздина, декан факультета социологии, руководитель магистратуры «Социальные
исследования здоровья и медицины», Европейский университет в Санкт-Петербурге, и научный
сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории, Сибирский государственный
медицинский университет

.Основными вопросами, вынесенными на обсуждение, стали:


• Какие социальные и этические особенности необходимо учитывать, разрабатывая и проводя
клинические исследования в экстренной ситуации (ситуации эпидемии)?
• Есть ли специфика у российского подхода к исследованию препаратов и чему (пост)советский
опыт клинических исследований может научить мировую науку?
• Чем критическая перспектива социальных наук может быть полезна для медиков, организаторов
здравоохранения, фармацевтических компаний?

Далее, с учетом результатов обсуждения во время круглого стола, была выполнена задача
определения тех изменений в понятии «уязвимость», которые произошли в обществе под
воздействием пандемии COVID-19. Для этого были проанализированы статьи в зарубежных
научных журналах, а также публикации в СМИ. По результатам работы в этом направлении была
подготовлена и опубликована статья в журнале «Медицинская этика» В рамках третьего
направления продолжена работа по анализу взаимодействия фармацевтических компаний, в том
числе через проводимые ими РКИ и распространение результатов этих РКИ, и практикующих
врачей. Данными для этого анализа стали обсуждения практикующих врачей на тематических
онлайн-ресурсах (форумах), посвященных доказательной медицине, и с 20 врачами-терапевтами в
городе Томск и с 15 врачами-кардиологами в Москве, уже собранным на предыдущем этапе. Было
выявлено, что при обсуждении источников новой информации кардиологи и терапевты
практически единогласно отмечали эффективность работы медицинских представителей.
Медицинские представители доставляют информацию прямо на рабочее место врача, в том числе

16
тем врачам, которые находятся далеко от региональных центров. Более того, многие отметили
пользу мероприятий, которые организуют медицинские представители. Респонденты рассказали,
что мероприятия фармацевтических компаний дают им возможность слушать выступления тех
специалистов, мнение которых для них важно и интересно. При этом многие отмечали, что
информация от индивидуальных медицинских представителей носит общий и поверхностный
характер. Дополнительно к запланированному перечню работ в отчетный период был проведен
анализ поля российских медиа проектов, направленных на обсуждение результатов клинических
исследований и продвижение парадигмы доказательной медицины. Составлена база контактов
организаторов и участников этих проектов. Проведен ряд интервью с информантами из базы.
Содержательная цель работы состояла в том, чтобы обрисовать институциональный ландшафт
российских проектов, обсуждающих данные клинических исследований в публичном
пространстве. Работа в этом направлении была проведена, чтобы контекстуализировать
полученные результаты по БЛОКу 2 и, помимо последовательного рассмотрения социальных
последствий КИ для клинической практики, биоэтики и, непосредственно, участников КИ,
рассмотреть последствия различных подходов к КИ для общества в целом.

Подготовлен анализ влияния фармацевтических компаний и проводимых ими КИ на клиническую


практику. Проведенные на предыдущем этапе работы проекта интервью с кардиологами и
терапевтами были проанализированы с помощью тематического контент-анализа. Врачи получают
новую информацию из разнообразных источников, в числе которых медицинские представители,
конференции, интернет-источники, научные и профессиональные журналы, коллеги и
клинические рекомендации. Весьма значительная часть новой информации поступает от
фармацевтических компаний (через медицинских представителей и специально организованные
мероприятия). Медицинские представители доставляют информацию прямо на рабочее место
врача, в том числе тем врачам, которые находятся далеко от региональных центров. Более того,
многие отметили пользу мероприятий, которые организуют медицинские представители.
Респонденты рассказали, что мероприятия фармацевтических компаний дают им возможность
слушать выступления тех специалистов, мнение которых для них важно и интересно. Так
происходит, поскольку медицинские представители опрашивают врачей, выясняя, чьи
выступления они хотят послушать. Таким образом, медицинские представители
(фармацевтические компании), во-первых, эффективно доносят новую информацию, в том числе
до врачей, работающих далеко от региональных центров, и, во-вторых, организуют мероприятия,
пользующиеся популярностью среди многих врачей, в том числе и благодаря ориентации на
запросы и пожелания аудитории. Врачи поясняли, что используют мероприятия, организуемые
компаниями, для того, чтобы общаться друг с другом и слушать выступления тех, кто им
интересен. Эффективность работы медицинских представителей сравнивалась некоторыми
респондентами с другими доступными для них возможностями для получения новой информации.
Врачи сравнивали распространение информации о новых лекарственных средствах и о новых
клинических рекомендациях, поясняя, что, по их мнению, информация о лекарствах от компаний
распространяется гораздо более эффективно. В целом врачи указывают, что хотели бы получать
новую информацию, которая была бы более всесторонней чем та, которую предоставляют
фармацевтические компании. Однако вследствие того, что многие не видят для себя такой
возможности, медицинские представители заполняют некоторый информационный «вакуум»
благодаря тому, что их методы «доставки информации» удобны для врачей. По результатам
работы в этом направлении готовится статья на английском языке. 5. Завершено изучение

17
долговременных последствий участия пациентов в КИ на примере приверженности лечению и
представлено однозначное решение (принять) относительно гипотезы о положительном влиянии
участия пациентов КИ на приверженность лечению. Были оценены взаимосвязи между
предшествующим опытом участия пациентов в РКИ и их последующей приверженностью к
приему лекарственных препаратов и посещению лечебных учреждений. Помимо этого, было
принято решение оценить качество медикаментозной терапии пациентов для подтверждения или
опровержения гипотезы о том, что участие в РКИ повышает медицинскую грамотность пациентов
и улучшает качество терапии в отдаленном периоде. Пациенты с ИБС основной группы
принимали препараты с доказанной эффективностью статистически значимо чаще, чем пациенты
контрольной группы. Прием всех групп препаратов в основной группе был статистически значимо
более частый, чем в группе контроля: ингибиторы АПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина
[отношение шансов (OШ) 7,66, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,5-22,6; р=0,006), статинов
(OШ5,12, 95%ДИ 1,8- 14,5; р=0,002), бета-адреноблокаторов (OШ2,96, 95%ДИ 1,03-8,5; р=0,038),
антиагрегантов (OШ2,94, 95% ДИ 1,1-7,7; р=0,026). В основной группе 80,4% пациентов с ИБС
знали о своем уровне липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ау 68% из них уровень ЛПНП
был ≤ 1,8 ммоль/л.Среди пациентов с СД92,9% были осведомлены о своем уровне глюкозы, у
76,9% из них уровень глюкозы натощак не превышал 7 ммоль/л. Среди пациентов с
АГ92,8%контролировали свое АД дважды в день и 89,2% из них достигли АД

БЛОК 3: НОВЫЕ КИ

Изучение последствий появления новых видов данных и технологий для обеспечения баланса
между надежностью получаемых знаний и этической приемлемостью практик их получения в КИ.
В настоящий момент активно обсуждаются предположения, что современные дизайны КИ
позволят смягчить противоречия между производством надежного знания и обеспечением
этического характера КИ, а также повысить общественную ценность результатов и практик КИ.
Использование новых подходов к дизайну КИ имеет потенциал сделать результаты КИ более
применимыми для конкретных случаев в медицинской практике, повысить чувствительность
биомедицинских исследований к потребностям участников и, благодаря интеграции различных
видов данных, сделать производство биомедицинских знаний более надежным. В рамках Блока 3
данного исследовательского проекта команда изучает, как этот потенциал реализуется на
практике, каковы возможные последствия и непредвиденные результаты, и как разные типы
данных, методов и технологий могут быть интегрированы для более надежного и социально
ответственного производства биомедицинских знаний. В рамках работы по БЛОКу 3 был
завершен анализ прагматических КИ. После проведения углубленного изучения одного из самых
противоречивых подходов к дизайну КИ: прагматических КИ, в том числе сбора и сопоставления
ключевых публикаций по компонентам и характеристикам этого дизайна и анализа
противоречащих друг другу статистических подходов к планированию прагматических КИ, была
подготовлена статья для журнала Science and Technology Studies (Q1). За третий год данного
проекта статья была переработана в соответствии с комментариями, полученными от рецензентов
и опубликована. Другим направлением работы в рамках БЛОКа 3 стало изучение возможностей и
вызовов, порождаемых новыми дизайнами КИ, в конкретных нозологических областях, в
частности, в области психического здоровья. Были проанализированы собранные на предыдущем
этапе данного проекта интервью экспертов в области психического здоровья на тему проблем
надежности знаний и этичности практик их применения в КИ лекарств, предназначенных для

18
психических заболеваний (N=18). Были выявлены основные дилеммы, касающиеся вопросов
использования плацебо, сопоставления клинического назначения разрабатываемого
лекарственного средства с принятыми диагностическими категориями (например, обозначенными
в Международной Классификации Болезней/МКБ), учета потребностей самих пациентов при
проведении КИ и адекватности требований регуляторов к КИ в области психического здоровья.
По результатам проведенного анализа готовится статья на английском языке. Наконец, в рамках
БЛОКа 3 был изучен важный тренд, который оказывает влияние на реформы КИ. Этот тренд–
вовлечение и участие пациентов в разработке лекарственных средств, в том числе в планирование,
проведение и оценку КИ лекарственных средств. Причем имеется ввиду не вовлечение в качестве
испытуемого, а вовлечение в качестве партнера и эксперта. Этот тренд проявляет себя в появлении
большого числа ассоциаций и международных организаций, финансируемых как
фармацевтическими компаниями, так и правительствами, задачей которых стала разработка,
стандартизация и продвижение методов и форматов включения пациентов (patient engagement) в
КИ и в разработку лекарственных средств в общем. Поскольку данный тренд является
центральным для эволюции КИ в настоящий момент, было проведено его более детальное
изучение. Для этого участники проекта провели картирование организаций и инициатив,
работающих в сфере вовлечения пациентов в КИ, и вычленили основные нововведения для
проведения дальнейшего анализа их работы и влияния на дизайны КИ, в том числе использование
Patient-Reported Outcomes (исходов, о которых сообщили пациенты), рост значимости
консультативных советов с участием пациентов и появление ситуаций, когда пациентские
организации выступают в качестве инициаторов и спонсоров КИ.

Работа по диссеминации результатов проекта


Поскольку в последний год запланированной реализации проекта работы перешли на
заключительный этап, былорешено особое внимание уделить вопросам диссеминации полученных
результатов. Широкое освещение целей и результатов данного проекта в рамках академических
мероприятий (конференции), обучающих мероприятий (семинары в ВУЗах) и мероприятий,
направленных на широкую аудиторию (круглые столы) необходимо для: - повышения
цитируемости статей, опубликованных по результатам проекта - расширения сети партнеров, в
том числе международных, для дальнейших совместных исследований по теме проекта -
повышения узнаваемости российских научных организаций-участников проекта, в том числе
СибГМУ - поддержания использования результатов проекта в практике. Хотя последний год
реализации данного проекта пришелся на период пандемии COVID-19 и, соответственно,
ограничений на проведение очных встреч, коллектив смог организовать и принять участие в ряде
мероприятий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итого за данный отчетный период нами были опубликованы 7 статей. Из них 1 в журнале,
который индексируется РИНЦ, 6 в журналах, которые индексируются WoS/Scopus. Также
необходимо отметить, что 2 статьи из 6 опубликованы в журналах, которые входят в Q1. Были
организованы 3 мероприятия, сделаны 4 устные презентации на всероссийских конференциях и 6
устных презентации в рамках международных мероприятий.

19
В последний год работы коллектив проекта достиг ряда важных результатов. Во-первых,
проведена реконструкция истории КИ препарата Тринитролонг по воспоминаниям сотрудников
Института кардиологии им. А.Л.Мясникова и архивным документам из фонда бывшего
Фармакологического комитета Минздрава СССР. В деле, начатом в 1978г. и оконченном в 1989 г.
сохранились ценные сведения об испытаниях препарата, дискуссиях и переписке авторов
препарата с Фармакологическим комитетом. Изучая процесс создания Тринитролонга, мы
показали, что КИ новых лекарственных средств в СССР должны были подчиняться определенным
централизованным организационноправовым процедурам, ведущая роль в которых отводилась
Фармакологическому комитету Минздрава СССР. Централизованная государственная экспертиза
лекарственных средств была важным достижением советского государства, и на своей заре в 1920-
30-х гг. являлась концептуально едва ли не самой передовой в мире. Однако эта форма экспертизы
имела несколько уязвимых мест, одним из которых была проблема испытаний лекарственных
средств на здоровых добровольцах: такие испытания в СССР считались этически неприемлемыми,
а фактически находились в «серой» правовой зоне. Поскольку официально привлечь здоровых
добровольцев к исследованиям не представлялось возможным, выход из ситуации заключался в
том, что фазу доклинических исследований ученые зачастую проводили на себе, на своих
сотрудниках, либо даже на студентах. В случае с Тринитролонгом его первыми испытуемыми
стали сами исследователи из числа сотрудников обоих организаций, не имевших
противопоказаний к приему нитроглицерина. Во-вторых, проведен анализ позднесоветского
подхода к организации КИ как прагматической альтернативы модели РКИ. Для этого анализа был
выбран кейс экспериментального лекарственного средства Мельдоний и использованы собранные
архивные материалы, имеющие отношение к этому лекарственному средству: научная,
техническая и регистрационная документация, в том числе биохимические, фармакологические и
клинические описания Мельдония, письма из больниц, научно-исследовательских институтов и
регуляторных органов, а также 26 отчетов о проведенных КИ. Собранные материалы (всего 390
страниц) были подвергнуты контент-анализу: данные были систематически внесены в таблицы,
где в сконцентрированной форме было отражено, какими методами тестировался Мельдоний, как
были организованы КИ, сколько испытуемых участвовало в КИ, какой дизайн был выбран для КИ,
какие результаты получены в КИ и какие рекомендации по использованию Мельдония
составлены. Данные этих таблиц об организации и результатах КИ Мельдония затем были
сопоставлены с решениями Фармакологического комитета в отношении данного препарата. В-
третьих, была продолжена работа по систематизации и обобщению большого массива впервые
собранных архивных данных для достижения обобщенного понимания процесса институализации
РКИ в СССР и постсоветской России, а также осмысления международных расхождений в
проведении КИ в течение ХХ века и социально-политических драйверов этих расхождений. В
рамках этой работы была описана реорганизация фармацевтической промышленности в России
после революции 1917 года и выявлены истоки оформившейся в дальнейшем советской системы
регулирования разработки и тестирования лекарственных средств. Также был изучен советский
подход к управлению этическими проблемами в КИ: проанализированы этические руководства,
разработанные в контексте централизованной системы общественного здравоохранения. Эти
руководства, в отличие от их западных аналогов, не требовали существования локальных
этических комитетов (ЛЭК). Результаты анализа советских этических руководств были
сопоставлены с собранными свидетельствами проведения КИ на практике в СССР, в частности, с
документами НИИ по изысканию новых антибиотиков за 1950-1970-е гг., полученными в
Российском государственном архиве научнотехнической документации (РГА НТД). Вся

20
описанная аналитическая работа опиралась на теоретическое понимание СССР как
альтернативного модернизационного пути, а не ошибки или отклонения от пути западных
демократических государств. Советская биомедицина, в соответствии с обозначенным
пониманием, рассматривалась как обладающая собственными культурой, эпистемологией и
этикой, которые были в значительной степени идеологически окрашенными, но совершенно не
всегда контролировались властью. В-четвертых, было завершено начатое ранее исследование
TRUST. В этом исследовании были оценены взаимосвязи между предшествующим опытом
участия пациентов в РКИ и их последующей приверженностью к приему лекарственных
препаратов и посещению лечебных учреждений. Помимо этого, было принято решение оценить
качество медикаментозной терапии пациентов для подтверждения или опровержения гипотезы о
том, что участие в РКИ повышает медицинскую грамотность пациентов и улучшает качество
терапии в отдаленном периоде. Оказалось, что пациенты участвовавшие в РКИ, показали лучшую
приверженность к лечению и осведомленность о своем здоровье в сравнении с контрольной
группой. Кроме того, была выявлена лучшая осведомленность бывших участников РКИ о
клинических и биохимических показателях. Также пациенты, принимавшие участие в РКИ уже
после окончания исследования продолжают принимать медикаментозную терапию,
соответствующую современным представлениям о ведении пациентов с сердечно-сосудистой
патологией. Результаты исследования подтверждают гипотезу о том, что предшествующее участие
пациентов в РКИ оказывает положительное влияние на последующую приверженность к
медикаментозной терапии, посещению ЛПУ и на качество медикаментозной терапии. Отчасти
подход к ведению пациентов так, как это происходит в рамках РКИ, может быть реализован в
реальной клинической практике для повышения качества терапии у пациентов с сердечно-
сосудистыми заболеваниями. В-пятых, был изучен важный тренд, который оказывает влияние на
реформы КИ. Этот тренд– вовлечение и участие пациентов в разработке лекарственных средств, в
том числе в планирование, проведение и оценку КИ лекарственных средств. Причем имеется
ввиду не вовлечение в качестве испытуемого, а вовлечение в качестве партнера и эксперта. Этот
тренд проявляет себя в появлении большого числа ассоциаций и международных организаций,
финансируемых как фармацевтическими компаниями, так и правительствами, задачей которых
стала разработка, стандартизация и продвижение методов и форматов включения пациентов
(patient engagement) в КИ и в разработку лекарственных средств в общем. Поскольку данный
тренд является центральным для эволюции КИ в настоящий момент, было проведено его более
детальное изучение. Для этого участники проекта провели картирование организаций и
инициатив, работающих в сфере вовлечения пациентов в КИ, и вычленили основные
нововведения для проведения дальнейшего анализа их работы и влияния на дизайны КИ, в том
числе использование Patient-Reported Outcomes (исходов, о которых сообщили пациенты), рост
значимости консультативных советов с участием пациентов и появление ситуаций, когда
пациентские организации выступают в качестве инициаторов и спонсоров КИ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

21
1. Ballantyne, A., 2005. HIV international clinical research: exploitation and risk. Bioethics 19,
476–91.
Cambrioso, A., P. Keating, T. Schlich, W.G., 2006. Regulatory Objectivity and the
Generation and Management of Evidence in Medicine. Soc. Sci. Med. 63, 189–199.
2. Chiodo, G.T., Tolle, S.W., Bevan, L., 2000. Placebo-controlled trials: good science or
medical neglect? West. J. Med. 172, 271–3.
3. Cooper, M., 2012. The Pharmacology of Distributed Experiment - User-generated Drug
Innovation. Body Soc. 18, 18–43.
4. Cox, E., Borio, L., Temple, R., 2014. Evaluating Ebola Therapies — The Case for RCTs. N.
Engl. J. Med. 371, 2350–2351.
5. Dugger, S., Platt, A., Goldstein, D., 2017. Drug development in the era of precision medicine.
Nat. Rev. Drug Discov. doi:10.1038/nrd.2017.226
6. Epstein, S., 1996. Impure science: AIDS, activism and the politics of knowledge. University
of California Press, Berkeley.
7. Gassmann, O., Reepmeyer, G., Von Zedtwitz, M., 2008. Leading pharmaceutical innovation,
Leading Pharmaceutical Innovation.
8. Haire, B.G., 2013. Ethics of medical care and clinical research: a qualitative study of principal
investigators in biomedical HIV prevention research. J. Med. Ethics 39, 231–5.
9. Hollingsworth, S.J., 2015. Precision medicine in oncology drug development: a pharma
perspective. Drug Discov. Today, 20, 1455–1463.
10. Joffe, S., Miller, F., 2008. Bench to Bedside. Mapping the Moral Terrain of Clinical Research.
Hastings Cent. Rep. 38, 30–42.
11. Kanters, S., Thorlund, K., Mills, E.J., 2015. Ethical Testing of Experimental Ebola
Treatments. JAMA 313, 421–422.
12. Lang, T., 2011. Adaptive trial design: Could we use this approach to improve clinical trials in
the field of global health? Am. J. Trop. Med. Hyg. 85, 967–970.
13. Litton, P., Miller, F.G., 2005. A Normative Justification for Distinguishing the Ethics of
Clinical Research from the Ethics of Medical Care. J. Law, Med. Ethics 3, 566–574.
14. Mirnezami, R., Nicholson, J., Darzi, A., 2012. Preparing for Precision Medicine. N. Engl. J.
Med. 366, 489–491.
15. Montgomery, C.M., 2017. From Standardization to Adaptation: Clinical Trials and the Moral
Economy of Anticipation. Sci. Cult. (Lond). 26, 232–254.
16. Moors, E.H.M., Cohen, A.F., Schellekens, H., 2014. Towards a sustainable system of drug
development. Drug Discov. Today 19, 1711–1720.
17. Moreira, T., Will, C. (Eds.), 2010. Medical Proofs/ Social Experiments: Clinical Trials in
Context. Ashgate, Aldershot, England.
18. Pammolli, F., Magazzini, L., Riccaboni, M., 2011. The productivity crisis in pharmaceutical
R&D. Nat. Rev. Drug Discov. 10, 428–438.
19. Renfro, L. A. & Sargent, D.J., 2017. Statistical controversies in clinical research: basket trials,
umbrella trials, and other master protocols: a review and examples. Ann. Oncol. 28, 34–43.

22
20. Rubin, R., 2016. A Precision Medicine Approach to Clinical Trials. JAMA. JAMA 316, 953–
1955.
21. Schork, N.J., 2015. Time for one-person trials. Nature 520, 609–611.
22. Shin, S.H., Bode, A.M., Dong, Z., 2017. Precision medicine: the foundation of future cancer
therapeutics. npj Precis. Oncol. 1, 12.
23. Simpson, B., Sariola, S., 2012. Blinding Authority: Randomized Clinical Trials and the
Production of Global Scientific Knowledge in Contemporary Sri Lanka. Sci. Technol. Human
Values 37, 555–575.
24. Sismondo, S., Green, J. (Eds.), 2015. The pharmaceutical studies reader. Wiley-Blackwell.
25. Taglang, G., Jackson, D.B., 2016. Use of “big data” in drug discovery and clinical trials.
Gynecol. Oncol. 141, 17–23.
26. Timmermans, S., Berg, M., 2003. The Gold Standard: The Challenge of Evidence-Based
Medicine and Standardization in Health Care. Temple University Press, Philadelphia.
27. Tobbell, D., 2009. “Who’s winning the human race?” Cold War as pharmaceutical political
strategy. J. Hist. Med. Allied Sci. 64, 429–473.
28. Wendler, D., Emanuel, E.J., Lie, R.K., 2004. The standard of care debate: Can research in
developing countries be both ethical and responsive to those countries’ health needs? Am. J.
Public Health 94, 923–928.
29. Zvonareva, O., 2016. Pharmapolitics in Russia: Making drugs and (re)building the nation.
Maastricht University.
30. Бабаян Э. А. и Уткин О. Б. Основные положения апробации лекарственных средств в
СССР и зарубежных странах. Москва: «Медицина», 1982//Babayan, E.A., Ytkin, O..,
1982. General principles of assessment of medicines in USSR and other countries. Medicine,
Moscow. (in Russian)

23