Вы находитесь на странице: 1из 14

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

"Белгородский государственный национальный исследовательский


университет"

Медицинский институт

Специальность «Лечебное дело»

Кафедра госпитальной терапии

РЕФЕРАТ
на тему:

«Поражение почек при метаболических и эндокринных


нарушениях»

Выполнила: студентка гр. 03011520

Иванова Марина Сергеевна

Преподаватель: доцент кафедры


госпитальной терапии Суязова С.Б.

Белгород, 2020
Содержание

 Поражение почек при метаболических нарушениях

 Поражение почек при эндокринологических заболеваниях


ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ

Почки, как и сердечно-сосудистая система, одни из первых и главных


органов-мишеней, наиболее уязвимых при ожирении, так как одни из первых
берут на себя функцию коррекции метаболизма при нарастающем избытке
жира в организме. Поэтому пациентов, имеющих избыточное
жироотложение, необходимо рассматривать как группу с очень высоким
риском развития ХБП.

По данным Фрамингемского исследования, с 1988 по 2004 годы прирост


пациентов с поражением почек вследствие ожирения увеличился в среднем
на 50 % в каждой стадии ХБП параллельно с ростом ожирения. В настоящее
время введена новая ноологическая единица – гломерулопатия, связанная с
ожирением (ГПО), которая признана и в терапевтической, и в
педиатрической нефрологии. Ряд популяционных исследований доказывают
значение ожирения в качестве фактора риска стойкого ухудшения почечной
функции у лиц, исходно не страдающих хроническими болезнями почек.
Cкрининговое исследование 100000 человек из общей популяции,
проводимое в Японии (остров Окинава), установило возрастание частоты
терминальной почечной недостаточности на 30 % по мере увеличения
индекса массы тела. В других исследованиях также удалось доказать, что
вероятность появления протеинурии и/или снижения скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин значимо возрастает при наличии
ожирения. Согласно данным популяционного регистра NHANES II,
морбидное ожирение (ИМТ > 35,5 кг/м2 ) сопряжено с увеличением
относительного риска терминальной почечной недостаточности в 2,3 раза по
отношению к лицам с нормальной массой тела. По данным Национального
исследования здоровья и питания (Third National Health and Nutrition Exa
mination Survey), у американцев с метаболическим синдромом риск развития
ХБП был выше в 2,6 раза, а в китайской популяции среди лиц 35-74 лет с
метаболическим синдромом этот риск был выше в 1,6 раза. Кроме того, по
результатам проспекническим воспалением, дислипидемией, нарушением
почечной гемодинамики, уменьшением количества нефронов относительно
массы тела. Длительное воздействие данных факторов ведет к развитию
гломерулосклероза и хронической почечной недостаточности. Выявление
ранних признаков и биомаркеров поражения почек у детей является не-
обходимым условием для профилактики развития и прогрессирования
ренального поражения.
По данным Kang S.H. et al. (2015), увеличение площади висцерального жира
(по данным оценки методом биоимпеданса) в популяции 22480 пациентов
старше 18 лет сопровождается увеличением частоты встречаемости ХБП с
6,9 % до 13,9 % и 25,2 % (р < 0,001) по мере увеличения содержания жировой
ткани (низкое, среднее, высокое, соответственно). Таким образом, очевидно,
что не только ожирение, но и другие сопряженные с ним клинико-
метаболические нарушения (артериальная гипертензия, дислипидемия,
инсулинорезистентность), предрасполагают к формированию ХБП. В
популяционном исследовании, проведенном среди жителей Великобритании,
увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 было ассоциировано с
повышением риска рака почки на 25 %. При ожирении не идентифицирован
строго специфичный клинико-морфологический вариант поражения почек,
но, согласно результатам исследования, наиболее частыми проявлениями
нефропатии при ожирении у взрослых являются микроальбуминурия,
протеинурия, гиперфильтрация и реже – снижение фильтрационной функции
почек. Протеинурия при ожирении обычно умеренная, редко может
достигать нефротического уровня. Характерной особенностью начального
поражения почек в условиях избточного жироотложения является
клубочковая гиперфильтрация. Оценка фильтрационной функции почек у
лиц с избыточной массой тела осложняется тем, что их площадь поверхности
тела не соответствует стандартным показателям, в результате при
определении расчетными методами значения СКФ занижаются или
завышаются. Ряд авторов у данной категории пациентов при определении
СКФ рекомендуют использовать расчетную «тощую» массу тела (т.е. массу
тела с вычетом жировой ткани). Для расчета СКФ в настоящее время
используют несколько формул: CKD EPI, Кокрофт-Голта, MDRD, Шварца и
Коунахана (две последние рекомендованы для расчета СКФ у детей и
подростков). Возможной причиной получения более точных расчетов СКФ
по формуле Кокрофта-Голта при наличии избыточного жироотложения
является то, что данная формула учитывает массу тела пациента, а в
формулах Шварца и Коунахана, рекомендуемых для использования в
педиатрической практике, используется только рост ребенка. Характерными
морфологическими изменениями при нефропатии, связанной с ожирением,
являются увеличение объема клубочков (гломеруломегалия) и фокально-
сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).

Гломеруломегалия – первичный гистопатологический признак, отличающий


гломерулопатию ожирения от первичного ФСГС. Утолщение гломерулярной
базальной мембраны, которое ранее считалось начальным и ранним
проявлением гипергликемии, диабетической нефропатии и нефросклероза,
связанного с эссенциальной артериальной гипертензией, выявляют при
биопсии и у пациентов с гломерулопатией ожирения при нормальном уровне
гликемии. При этом толщина гломерулярной базальной мембраны прямо
коррелирует с уровнем холестерина и триглицеридов. Клинические
особенности ФСГС при ожирении были детально изучены М. Praga и соавт.
(2001) и включали отсутствие признаков нефротического синдрома (отеки,
гипоальбуминемия) даже при очень высокой экскреции белка с мочой, а
также медленное прогрессирование почечной недостаточности.
Формирование почечного поражения при ожирении реализуется
несколькими путями (Федорова Е.Ю., 2005): ауто и паракринное воздействие
гормонов и цитокинов жировой ткани; влияние инсулинорезистентности,
гиперинсулинемии и дислипидемии; нарушение системной и почечной
гемодинамики; роль относительной олигонефронии с формированием
внутриклубочковой гипертензии. Структурно-функциональные изменения в
почках при ожирении связывают, в первую очередь, с высокой
метаболической активностью висцеральной жировой ткани. Висцеральная
жировая ткань синтезирует большое количество гормонов и биологически
активных веществ – адипоцитокинов, обладающих эндокринным,
паракринным, аутокринным и провоспалительным действием. В результате
воздействия адипоцитокинов запускается ряд патологических процессов:
воспаление, оксидативный стресс, нарушение метаболизма липидов,
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, увеличение
продукции инсулина и формирование инсулинорезистентности. Одним из
главных механизмов поражения почек, индуцируемого адипокинами,
является общая дисфункция эндотелиоцитов почечных клубочков. Среди
адипоцитокинов, являющихся связующими звеньями между ожирением,
артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью, воспалительными
реакциями и поражением почек, важнейшая роль отводится лептину,
адипонектину, резистину, висфатину. Лептин – гормон жировой ткани,
регулирующий пищевое поведение и участвующий в формировании чувства
насыщения. У больных ожирением развивается резистентность к лептину,
сопровождающаяся его гиперпродукцией. Установлено, что у больных с ХБП
3-5 стадии уровень лептина прямо сопряжен с индексом массы тела.
Предполагают, что лептин оказывает прямое повреждающее действие на
структуру и функцию почек. Рецепторы к лептину расположены в клетках
канальцевого эпителия. При ожирении лептин индуцирует продукцию
коллагена 1 типа мезенгиальными клетками и стимулирует пролиферацию
эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток сосудов, опосредовано вызывая
гипертрофию клубочков. Гиперлептинемия также активирует пролиферацию
мезангиоцитов, что увеличивает продукцию ими медиаторов фиброгенеза,
обладает антинатрийуритическим действием и усиливает
инсулинорезистентность.

В настоящее время опубликованы результаты ряда клинических и


экспериментальных исследований, доказывающих роль
инсулинорезистентности в патогенезе заболеваний почек, которая
выявляется уже на начальных стадиях ХБП, в том числе и при поражении
почек, не связанном с сахарным диабетом и ожирением. Подчеркивается, что
инсулинорезистентность является независимым фактором риска и
предиктором развития и прогрессирования почечной патологии, включая
уролитиаз, кистозную болезнь почек и опухоли почек. Установлено, что
инсулин индуцирует дилатацию афферентной артериолы клубочка,
способствуя повышению внутриклубочкового давления, участвует в
гипертрофии клубочков и гломерулосклерозе через активацию синтеза
факторов роста (ИФР-1, ИФР-2) и фиброгенеза. Новейшие исследования
показали совместную роль инсулина и адипонектина в переносе глюкозы
через мембрану подоцита. Адипонектин – белок, секретируемый в основном
адипоцитами, нормальный уровень которого обеспечивает физиологическое
функционирование эндотелия. Адипонектин стимулирует каскад ферментов,
ответственных за выработку оксид азота, и его плазменная концентрация
коррелирует со способностью к вазодилятации. Ожирение ассоциируется с
гипоадипонектемией. У лиц с избыточным жироотложением наблюдается
обратная взаимосвязь между альбуминурией и уровнем адипонектина в
крови. Дислипидемия и перегрузка свободными жирными кислотами – еще
одна причина поражения почек и развития эндотелиальной дисфункции
вследствие форсированного образования активных форм кислорода.
Согласно современным представлениям, процесс повреждения
мезангиальных клеток почечных клубочков в условиях гиперлипидемии
аналогичен механизму формирования атеросклеротической бляшки в
сосудах. При висцеро-абдоминальной локализации жира, вследствие
интенсивного липолиза, высвобождается большое количество циркули
рующих свободных жирных кислот (СЖК). Низкий уровень адипонектина,
резистентность тканей к лептину, цитокины препятствуют захвату
свободных жирных кислот митохондриями, ингибируют их окисление и
способствуют накоплению СЖК в клетке. Доказано, что липиды могут
повреждать мезангий и эпителиальные клетки, и способствуют прог
рессированию почечной недостаточности . Эксперименты на животных
выявили важную роль особой группы белковрегуляторов липидного обмена в
повреждении почек избытком СЖК. К таким белкам относятся белки,
связывающие стеролы и активированные рецепторы пероксисом –
пролифераторов (Peroxisome proliferatoractivated re ceptors – PPAR),
регулирующие обмен жирных кислот и холестерина и играющие важную
роль в адипогенезе, регуляции чувствительности к инсулину и метаболизме
липидов. СЖК могут увеличивать тонус сосудов через стимуляцию
симпатической нервной системы и другие пока еще неизвестные механизмы.
«Сосудистая липотоксичность» может быть еще одним механизмом,
провоцирующим формирование артериальной гипертензии,
микроальбуминурии и гломерулосклероза у пациентов с висцеральным
ожирением. Согласно результатам исследования А.А. Крячковой и соавт.
(2011), у взрослых пациентов с метаболическим синдром выявлена
достоверная зависимость нарушений липидного состава крови с развитием
дисфункции почек – повышением микроальбуминурии и протеинурии,
снижением СКФ и повышением уровня креатинина. У детей с ожирением,
согласно результатам исследований Гайсиной Л.Р. (2013), дислипидемия
является независимым фактором риска поражения канальцев почек. По
данным Николаевой С.Н. (2011), у детей с нефропатиями на фоне
висцерального ожирения (в отличие от детей с нефропатиями без ожирения)
достоверно чаще выявлялось повышение не только уровня лептина в
сыворотке крови, но и нарушения показателей липидного спектра и
углеводного обмена, ассоциированных с изменениями эхографических
показателей структурного состояния почек, нарушением внутрипочечной
гемодинамики и парциальным снижением почечных функций. Предикторами
развития патологии почек у детей с висцеральным ожирением, согласно
данному исследованию, является гиперлептинемия, повышение
атерогенности сыворотки крови за счет снижения липопротеидов высокой
плотности и увеличения липопротеидов низкой плотности. Существенную
роль в прогрессировании повреждения почек играет и системная
артериальная гипертензия, которая ускоряет склерозирование клубочков.
Жировая ткань вырабатывает ряд пептидов системы регуляции
артериального давления (ангиотензиноген, ангиотензин 1, ренин)
непосредственно влияющих на почечный кровоток и функцию нефрона.
Существует гипотеза, что повышенная концентрация инсулина и лептина
может активировать артериальную гипертензию, связанную с ожирением,
путем стимуляции центров симпатической нервной системы (гипоталамуса
или nucleus tractus solitaries в среднем мозге). Связующее звено между
лептином и симпатическими центрами среднего мозга включает два
трансмиттера: нейропептид Y и меланокортин. Основную роль в
формировании артериальной гипертензии при ожирении отводят ретенции
натрия и воды в условиях гиперинсулинемии. Инсулинобусловленная
стимуляция β1адренорецепторов сопровождается увеличением
внутриклеточного цАМФ, что запускает синтез и выделение ренина в
юкстагломерулярных клетках почек. По данным Кутыриной И.М. и соавт., у
лиц с метаболическим синдромом, ассоцированным с ожирением, уровень
альдостерона плазмы увеличивается параллельно индексу массы тела и
является независимой детерминантой развития микроальбуминурии. Еще
одним из основных механизмов, приводящих к изменению в нефроне,
является гиперфильтрация из-за несоответствия увеличивающейся массы
тела и относительного дефицита действующих нефронов. Ожирение ведет к
формированию относительного дефицита нефронов к общей массе тела, а
именно, даже при условии нормального числа нефронов при рождении
постепенно развивается состояние относительной олигонефронии.
Следовательно, ожирение и недоношенность (или малую массу тела при
рождении) возможно считать аддитивными факторами риска патологии
почек в детском возрасте. Дефицит нефронов относительно массы тела на
начальных этапах компенсируется гипертрофией клубочков и
гиперфильтрацией. При ожирении общая площадь фильтрационной
поверхности обычного числа нефронов не способна длительно выдерживать
нагрузку избытком метаболитов на адекватном уровне. Под действием
гормонов и факторов роста, продуцируемых жировой тканью, формируется
гипертрофия клубочков и гиперплазия клеточного состава нефронов, что
ведет к увеличению общей почечной фильтрации на поверхность тела.
Данный механизм первоначально носит компенсаторный характер, однако
дальнейшее увеличение объема жировой ткани ведет к срыву механизмов
компенсации. Одновременно с этим воздействием гормональных
(гиперлептинемия, гиперинсулинемия), метаболических (гиперлипидемия,
гиперурикемия, гипергликемия) и гемодинамических (артериальная
гипертензия, активация ренин ангиотензин-альдестероновой системы и
симпатической нервной системы) факторов, при условии относительной
олигонефронии, формируется нарушение гемодинамики в каждом отдельном
нефроне. В результате развивается внутриклубочковая гипертензия, которая
считается одним из основных факторов прогрессирования поражения почек .
Длительное воздействие повышенного гидродинамического давления в итоге
приводит к склерозированию почечных клубочков, уменьшению массы
действующих нефронов, истощению функционального почечного резерва,
развитию истинной олигонефронии.
Таким образом, при ожирении уже на ранних стадиях избыточного
накопления жировой ткани в организме происходят значимые изменения в
органах-мишенях, прежде всего в почках, которые одни из первых берут на
себя компенсаторную функцию при нарастающей массе тела. Следовательно,
поиск биомаркеров или факторов риска раннего ренального поражения у
детей с ожирением и метаболическим синдромом обеспечит формирование в
клинической практике группы риска по нефропатии или ее донозологической
диагностике с целью профилактики или решения вопроса о целесообразности
проведения медикаментозной коррекции.

ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Те или иные изменения со стороны почек часто наблюдаются при различных


эндокринных заболеваниях. Они могут быть связаны с характерными для
последних обменными нарушениями, а при некоторых эндокринных
заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией, в
значительной степени обусловлены самой гипертонией.

Поражение почек при феохромоцитоме

В моче при феохромоцитоме, как правило, обнаруживается умеренная


протеинурия. Если опухоль локализуется в стенке мочевого пузыря, может
наблюдаться и гематурия. При пароксизмальном течении заболевания
протеинурия (иногда значительная) может иметь место только во время
кризов.

При стойкой гипертонии, сопровождающейся и не сопровождающейся


кризами, изменения со стороны почек более выражены, так как развивается
артериолосклероз почек. Последний закономерно обнаруживается при
гистологическом исследовании почек больных, умерших от последствий
гипертонии, чаще всего после инсультов.

Развитие артериолосклеротических изменений в почках связано не только с


гипертонией, но и с непосредственным воздействием норадреналина на
почечные артериолы, что вначале выражается в нарушении внутрипочечной
гемодинамики, а позднее в органических изменениях сосудов почек. Чаще
эти изменения проявляются лишь небольшим мочевым синдромом
(умеренная протеинурия), а также снижением почечного кровотока и
фильтрации. Как правило, определяются изменения параметров ренограммы
в виде удлинения времени достижения пика, а также замедления периода
полувыведения. В более тяжелых случаях могут иметь место выраженная
протеинурия (до 3%о и более) и значительное снижение экскреторной
функции почек.

Поражение почек при первичном альдостеронизме (синдрома Конна)

При морфологическом исследовании почек у больных с синдромом Конна


наиболее часто выявляется зернисто-вакуольное перерождение, или так
называемая гипокалиемическая нефропатия, зависящая ет функциональных
изменений, возникающих в эпителии преимущественно дистальных отделов
канальцев, что связано с гипокалиемией.

Установлено, что потеря калия влечет за собой развитие экстрацеллюлярного


алкалоза и интрацеллюлярного ацидоза. Почечные клетки, подобно другим
клеточным элементам, принимают участие в обмене электролитов, который в
почках происходит своеобразно, так как клетки почечных канальцев
обменивают ионы калия на ионы водорода и натрия канальцевой мочи. В
силу этого за счет повышенной экскреции калия с мочой возникает
значительный дефицит его в организме. Высокое содержание калия в моче
способствует щелочной реакции ее. Развившийся дефицит калия вызывает
понижение экскреции бикарбонатов с одновременным пропорциональным
увеличением выделения с мочой солей аммония. Следствием этих
нарушений и является зернисто-вакуольная дистрофия.

Так, работами Reiman, Schwartz (1957), Evans, Milne (1954), Reiman (1964)
было показано, что постоянная потеря калия организмом и длительная его
недостаточность приводят к значительному дегенеративному и вакуольному
поражению проксимального отдела извитых канальцев, а также к зернистому
перерождению, атрофии и дилятации эпителия дистальных отделов нефрона,
включая собирательные трубки (рис. 117).

В результате высокой и длительной гипертонии при синдроме Конна, как и


при других артериальных гипертониях, может развиваться артериолосклероз
почек, что, по данным ряда авторов, может быть причиной отсутствия
гипотензивного эффекта при удалении опухоли коры надпочечников в
некоторых случаях.

Наряду с гипокалиемической нефропатией, возникающей в результате


дефицита калия, при первичном альдостеронизме может развиваться
вторичный хронический пиелонефрит. При этом в почках обнаруживают
интерстициальный склероз, атрофию канальцев и гиалиноз клу. бочков с
накопленном в них коллоида. Эти изменения, как правило, сочетаются с
высокой артериальной гипертонией.

Изменения со стороны почек при первичном альдостеронизме проявляются


большей частью нарушением концентрационной способности, полиурией,
никтурией, гипо- и изостенурией, нередко сопровождающихся жаждой. Как
правило, у этих больных отсутствует и реакция на антидиуретический
гормон.

Моча при первичном альдостеронизме имеет большей частью щелочную


реакцию. Отмечается также умеренная протеинурия. Фильтрационная
функция почек и клиренс диодраста остаются нормальными. Однако, по
нашим наблюдениям, при синдроме Конна обнаруживаются закономерные
изменения ренограмм, отражающие нарушение секреторной функции
канальцев, что проявляется выраженным удлинением времени достижения
пика кривой (Н. А. Ратнер и др., 1968).

Более значительные нарушения фильтрационной функции почек и почечного


кровотока с выраженным мочевым синдромом наблюдаются в тех случаях,
когда гипокалиемическое повреждение почек осложняется хроническим
пиелонефритом или артериолосклерозом.

Характерно, что почечные симптомы, если они не обусловлены вторичным


хроническим пиелонефритом или артериолосклерозом почек, могут быть
полностью обратимыми при успешном оперативном лечении первичного
альдостеронизма, т. е. удалении аденомы коры надпочечников, что
показывают динамические исследования.

Диабетическая нефропатия (ДН) – самая частая причина нефротического


синдрома у взрослых. Диабетическая нефропатия также самая частая
причина терминальных стадий болезни почек в США, развивается при этом
нарушении в 80% случаев. Распространенность почечной недостаточности
составляет около 40% среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа.
Распространенность почечной недостаточности среди пациентов с
сахарным диабетом 2-го типа обычно составляет 20–30%, но эти показатели
могут быть занижены.
Поскольку сахарный диабет 2-го типа часто диагностируется через
несколько лет после его реального дебюта, нефропатия может развиваться и
менее чем через 10 лет после установления диагноза.
Розвитие почечной недостаточности обычно занимает ≥ 10 лет после начала
возникновения нефропатии.

Патофизиология
Патогенез начинается с патологии мелких сосудов. Сложные
патофизиологические процессы включают гликозилирование белков,
гормонально-индуцированное высвобождение цитокинов (например,
трансформирующий ростовой фактор-бета), накопление мезангиального
матрикса и изменение клубочковой гемодинамики. Гиперфильтрация,
ранняя функциональная патология является только относительным
предиктором развития почечной недостаточности.
Гипергликемия приводит к гликозилированию гломерулярных белков, что
может вызывать пролиферацию мезангиальных клеток, увеличение
матрикса и повреждение эндотелия сосудов. Гломерулярная базальная
мембрана обычно утолщается.
Поражения диффузионного или нодулярного диабетического
гломерулосклероза являются характерными; области нодулярного
гломерулосклероза могут рассматриваться как узелки Киммельстила-
Уилсона. Отмечается выраженный гиалиноз и атеросклероз приносящих и
выносящих артериол, могут присутствовать интерстициальный фиброз и
атрофия канальцев. Только увеличение мезангиального матрикса
коррелирует с прогрессированием болезни почек до терминальной стадии.
ДН начинается как гиперфильтрация клубочков (повышение СКФ); СКФ
нормализуется вследствие раннего повреждения почек и
умеренной артериальной гипертензии, а со временем ухудшается. Затем
развивается микроальбуминурия, экскреция альбумина с мочой от 30 до 300
мг/день. Обнаружение альбумина в моче в этих концентрациях называется
микроальбуминурией, потому что определение протеинурии тест-полоской
при рутинном анализе мочи возможно только при уровне альбумина > 300
мг/день. Микроальбуминурия прогрессирует до макроальбуминурии
(протеинурия > 300 мг/день при переменном течении), обычно в течение
многих лет. Нефротический синдром (протеинурия ≥ 3 г/день) предшествует
терминальной почечной недостаточности на протяжении в среднем 3-5 лет,
однако этот срок так же крайне изменчив.
Среди другой патологии мочевого тракта, часто сочетающейся с ДН и
ускоряющей развитие почечной недостаточности, следует отметить
папиллярный некроз, почечный тубулярный ацидоз IV типа и ИМП. При
ДН, почки, как правило, нормального размера или увеличены (от > 10 до 12
см в длину).
Клинические проявления
ДН на ранних стадиях протекает бессимптомно. Самым ранним симптомом,
который может привлечь внимание, является микроальбуминурия.
Артериальная гипертензия и некоторые отеки развиваются только у совсем
нелеченных пациентов.
На более поздних стадиях у пациентов могут развиваться такие симптомы,
как уремия (проявляющаяся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита),
причем гораздо раньше (на фоне более высокой СКФ), чем у пациентов без
ДН, возможно в связи с комбинацией поражения органа вследствие наличия
сахарного диабета (нефропатия) и почечной недостаточности, что приводит
к более тяжелым проявлениям.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом / Под ред. И.И. Дедова. — Москва: Медиа Сфера, 2007.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — Москва:
ГЭОТАР-Медиа, 2007.
3. Караченцев Ю.И., Микитюк М.Р., Полозова Л.Г., Хижняк О.О.
Руководство по диагностике и лечению сахарного диабета. — Харьков:
С.А.М., 2007.
4. Ковесди К.П., Фурс С., Зоккали К. Ожирение и заболевание почек:
скрытые последствия эпидемии //Клиническая нефрология. 2017.
5. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В., Артамонова Г.В.,
Гатагонова Т.М., Дупляков Д.В. и др. Распространенность факторов риска
неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг.
Результаты исследования ЭССЕ-РФ