Вы находитесь на странице: 1из 10

Аблация

Метод физиохирургической аблации («деструкция», «коагуляция», «прижигание»)


подразумевает лазерное, радио-, электро-, крио-, аргоноплазменное воздейтсвие на атипический
эпителий. Аблацию проводят исключительно после прицельной биопсии и получения результатов
гистологического исследования. После процедуры осложнения возникают довольно редко, что
делает ее оптиимальной у пациенток, плинирующих беременность5.
Важно подчеркнуть, что применение метода ограничено из-за невозможности получения
полного объема удаленной ткани зоны трансформации: нельзя исключить риск более тяжелых
поражений, чем тех, что были диагностированы, следовательно, высока вероятность
малоэффективного лечения CIN и рецидивирования процесса6,9,10.
Главное условие вмешательства – гистологическое подтверждение доброкачественности
изменений и «прижигание» всей ЗТ.
Условия для проведения аблации:
 Результаты кольпоскопии удовлетворительные, ЗТ небольшая, стык эпителиев
визуализируется четко, атипичный эпителий расположен на экзоцервиксе.
 Отсутствие неоплазии по результатам цитологического мазка из цервикального канала.
 Возраст пациентки менее 30 лет.
 Соответствие гистологического диагноза кольпоскопической картине.

Лазерная терапия

Лазеры (CO2, неодимовый, гольмиевый, аргоновый и другие) в последние годы широко


применяют как для аблации шейки матки, так и для конизации, а также для выполнения ряда других
лечебно-диагностических процедур на влагалище и вульве5,14,15.
Лазером полностью и при этом щадяще удаляют пораженную ткань, причем, детсрукции
подвергают лишь поверхностный слой. Высокая интенсивность лазерного излучения позволяет
сконцентрировать в малом объеме значительную энергию, что вызывает быстрое испарение
жидких веществ из ткани, а затем и сгорание сухого остатка. Так, СО2-лазер генерирует узкий
высокоэнергетический луч, при контакте с тканью вызывает вскипание внутриклеточной жидкости
и разрыв клеток; сгорание белков и минеральных веществ приводит к обугливанию зоны
воздействия.
Лазерную терапию с успехом используют при CIN любой степени тяжести11,12. При
совмещении лазера и кольпоскопа луч через систему зеркал точно ориентируют на измененную
ткань шейки матки, что дает возможность избирательно коагулировать биологические ткани. Для
метода характерны хороший лимфо- и гемостаз, стерильность, абластичность, минимальное
повреждение подлежащих тканей. Лазерная аблация распространена в России; в большинстве
случаев ее проводят в амбулаторных условиях без обезболивания 16,17.

Преимущества

 Лазерная терапия более эффективна в сравнении с электрохирургическими и другими


методами, а также менее болезненна, реже вызывает послеоперационные побочные эффекты и
провоцирует менее выраженное рубцевание (хороший косметический эффект); лазер
позволяет проводить лечение максимально прицельно и щадяще 4,13.
 С помощью кольпоскопа можно надежно контролировать глубину и протяженность тканевой
деструкции.
 Четкие границы повреждения способствуют быстрому заживлению раны с минимальным
фиброзом, а зона термического некроза составляет всего 50 – 100 мкм.
 После заживления шейка матки имеет нормальный вид, а зона трансформации в большинстве
случаев видна у наружного зева.
 Кровотечение и выделения минимальны.
 Практически не оказывает влияния на репродуктивную функцию.
Недостатки

 Отсутствие материала для гистологического исследования.


 Для амбулаторного выполнения процедур необходимы условия: хорошо обученный персонал,
обезболивание (обычно достаточно местной анестезии).
 Как и при использовании электрохирургических методов, с дымом выделяются ДНК ВПЧ, что
требует соответствующих мер предосторожности во избежание заражения носоглотки и глаз
персонала.
 Широкому распространению метода препятствует высокая стоимость оборудования, большие
расходы на техническое обеспечение и подготовку опытного персонала. Необходимы глубокие
знания и опыт, соблюдение особых условий безопасности.

Необходимое оборудование

 Лазер.
 Отсасывающее устройство.
 Пластиковое зеркало, устраняющее опасность лазерного луча, отражаемого от металлической
поверхности.
 Кольпоскоп.

Техника процедуры

При манипуляциях позади кольца девственной плевы обезболивания обычно не требуется. Тем
не менее возможно выполнение парацервикальной блокады, иногда – внутривенный наркоз.
Необходимое приготовления перед процедурой аналогичный таковым при криодеструкции.
Тщательное удаление слизи и белей с шейки матки особенно важно, поскольку в противном случае
существует высокая вероятность отражения луча и уменьшения поглощения энергии. После пробы
Шиллера лучом очерчивают операционное поле на 1 – 2 мм шире участка поражения.
Удалять аномальный эпителий в пределах здоровой ткани обязательно, чтобы не оставить без
вмешательства края поражения и избежать риска резидуальной болезни. Затем под визуальным
контролем выполняют капоризацию на глубину, соответствующую поражению, начиная с задней
губы (чтобы возможное кровотечение не помешало закончить процедуру), отступив 5 мм от края
образования, и продолжая до достижения глубины залегания цервикальных желез, поскольку
секретирующие слизь цилиндрические клетки могут быть полностью замещены клетками CIN, не
вырабатывающими слизь. Кольпоскоп, а значит, и лазерный луч во время процедуры фиксируют
на необходимом уровне, однако фокус требует постоянного регулирования, поскольку глубина
деструкции возрастает. Деструкция доводят до глубины 6 – 7 мм. Точную глубину можно
определить с помощью специального измерителя с микрометром. Чтобы предотвратить
неконтролируемое деструкцию тканей при большой плотности, луч необходимо передвигать
быстрее. Пар, возникающий во время процедуры, поглощают отсасывающим устройством.
Обугленные кусочки ткани, образованные во время процедуры, удаляют с помощью марлевого
тампона, смоченного физиологическим раствором. Возникшее кровотечение можно остановить
расфокусированным лазерным лучом или обычными методами. Длительности процедуры 15-20
мин.
Наиболее распространена CO2-лазерная терапия, когда источник луча вмонтирован в
кольпоскоп, или соединен с ним джойстиком. Глубина деструкции ткани при этой процедуре
заивист от мощности лазерного луча, продолжительности воздействия и площади поперечного
сечения луча. Инфракрасный CO2 –лазерный луч продуцирует невидимый световой пучок
инфракрасной части спектра с длиной волны 10,6 мкм, поэтому его дополняют гелий неоновым
лазером, попадающим в видимую часть спектра. Прицельный луч в течение всей процедуры
непрерывно образует светящуюся точку. Его направляют на нужный участок шейки матки с
помощью микроманипулятора, прикрепленного к кольпоскопу.

Углекислотный лазер

Обладает незначительной проникающей способностью (глубина термического ожога не


превышает 50 – 100 мкм) и высокой энергоемкостью, благодаря чему можно выполнить
конизацию, устранить послеродовые деформации шейки матки. Путем изменения мощности
лазера, размера пятна и времени экспозиции можно контролировать глубину коагуляции 11.
Глубина вапоризации индивидуальна; в частности, при CIN она составляет не менее 6 мм13.

Полупроводниковые диодные лазеры

Длина волны составляет 1 мкм (красный диапозон), расширяет спектр его использования. В
некоторых ситуациях диоидный лазер более приемлем, поскольку в сравнении с углекислотным он
более портативен, экономичен, при этом обладает таким же высоким коэффициентом полезного
действия и прост в управлении, что облегчает работу гинеколога. Его можно использовать для
вапоризации, рассечения и коагуляции патологически измененной ткани17,18.
Преимущество диодного лазера состоит в том, что доставка излучения происходит с помощью
гибкого световода, дистальный конец которого можно свободно перемещать – это удобно для
врача. Моноволоконные световоды, изготовленные из специальных сортов стекла и полимеров,
имеют диаметр от 100 до 600 мкм.
Гольмиевый лазер

Длина волны равна 2,09 мкм, коэффициент поглощения в водной среде составляет 40 см.
Лазерное излучение проникает в мягкие биоткани на глубину 0,4 мм, причем мало зависит от
васкуляризации ткани, что означает хороший контроль и незначительное поражение подлежащих
тканей14.
Доставка луча происходит с помощью гибкого кварцевого оптического волокна. Режим
работы гольмиевого лазера импульсный, длительность импульса равна 300 – 600 мкс, средняя
мощность на выходе 20 – 30 Вт. Высокая пиковая мощность на выходе за счет импульсного
режима позволяет быстро испарять ткани, не вызывая карбонизации и ожога14.

Осложнения

Побочные эффекты, осложнения, рекомендации пациенткам и последующее наблюдение при


лазерной вапоризации не отличаются от таковых при криотерапии. Возможно нарушения
менструального цикла или очередная менструация наступает раньше обычного срока, что не
следует путать с возможным кровотечением их сосудов шейки в очаге деструкции. В целом
осложнения после лазерной терапии в виде кровотечения, синдрома коагулированной шейки
матки, эндометриоза, вторичного инфицирования раны и стеноза цервикального канала
относительно редки (1–12%). Водянистые выделения после лазерной вапоризации продолжаются
менее 1 недели, что значительно короче, чем после криотерапии. Заживление быстрое, завершается
через 3–4 недели. Однако женщин предпочтительно приглашать на контрольный осмотр не ранее
чем через 6 недель во избежание повреждения незрелого эпителия в области раны. Следует еще
раз отметить особую актуальность тщательного обследования с обязательной биопсией перед
процедурой, поскольку возможность получения ткани для гистологической оценки при
использовании этого метода отсутствует. Различия между криотерапией и CO2-лазерным лечением
перечислены в таблице №1.
Для лазерной терапии более подходят пациентки с новообразованиями крупных размеров
(требующими нескольких наложений криозонда), с неровной шейкой матки или обширным
образованием железистой ткани или с распространением процесса на влагалище.
С появлением в арсенале клиницистов петлевой электроэксцизионной процедуры лазерная
вапоризация утрачивает былые позиции.

Таблица №1.

Характеристика Криотерапия CO2-лазерная терапия


Принцип Быстрая заморозка, приводящая к Вскипание внутриклеточной
Клеточной дегидратации жидкости, вызывающее
разрыв клетки
Применение Деструктивное Деструктивное и радикальное
Прицельная деструкция Нет Да
тканей
Критерий достаточности Обледенение ткани на расстоянии Возникновение желтого коллаге-
процедуры 5 мм от краев повреждения нового матрикса и отсутствие
слизи
Глубина деструкции 5 мм 6 – 7 мм
Повреждение смежных Есть Нет
тканей
Длительность выделений 2 – 4 недели Менее 1 недели
Полное выздоровление 12 недель 3 – 4 недели
ЗТ Смещается кверху Не смещается
Повторная процедура Не выполняют, поскольку Может быть выполнена
кольпоскопия часто бывает
неудовлетворительной
Риск для оперирующего Нет Есть
врача
Применение при образо- Обычно не применяют Применяют
ваниях влагалища
Диапозон применения CIN легкой степени CIN легкой и тяжелой степени

4. Martin-Hirsch P.P.L. et al. Interventions for preventing blood loss during the treatment of cervical
intraephitelial neoplasia // Cochrane Reviews 02.03.2014. [Evidence Based Medicine Clinical Article.]
5. Национальное руководство по гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 700 с.
6. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В., Ронина Е.А., Антипов В.А. Органосохраняющее
лечение в онкогинекологии. – М.:Видар-М, 2004.
9. Профилактика рака шейки матки / Под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Прилепской. – 3-е изд. перераб.,
доп. – М.: Медпресс-информ, 2012.
10. Prendiville W. Large Loop Excision of the Transformation Zone/ - London: Chapman and Hall, 1993.
– P. 35-58.
11. Шакунтала Балига. Теория и практика кольпоскопии: Атлас / Пер. с англ.; под ред. С.И.
Роговской. – М.:ГЭОТАР-медиа, 2011. – 260 с.
12. Fambrini M., Penna C., Pieralli A., Fallani M.G., Andersson K.L., Lozza V., Scarselli G.,
Marchionni M. Carbon-dioxide laser vaporization of the Bartholin gland cyst: a retrospective analysis on
200 cases // J. Minim Invasive Gynecol. – 2008. – May-Jun. – Vol. 15 (3). – P. 327-331.
13.Petry KU. Management options for cervical intraephitelial neoplasia // Best Pract. Res Clin. Obstet.
Gynaecol. – 2011. – Oct. – Vol. 25 (5). – P. 641-651. [doi: 10.1016/j.bpobgyn.2011.04.007.; Epub 2011
Jun 30.]
14. Гольмиевый лазер в медицине / Под ред. С.В. Грачева. – М.: Триада, 2003. – 240 с.
15. Назарова Н.М., Бестаева Н.М., Прилепская В.Н., Трофимов Д.Ю., Костава М.Н. Новые
направления и дискусионные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с
папилломавирусной инфекцией // Акушерство и гинекология. – 2012. - №5.
16. Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Флуоресцентная диагностика и
фотодинамическая терапия: возможности применения при заболеваниях нижних отделов половых
путей // Акушерство и гинекология. – 2010. - №3. – С. 17-20
17. Зуев В.М. Применения лазеров в гинекологии: Практ. рук-во. – Сочи: Интермед, 1991.
18.Короленкова Л.И. Клинические и технические особенности электрохирургической конизации
шейки матки у больных цервикальной интраэпителиальной неоплазией III // Акушерство и
гинекология. – 2012. - №3

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО, 2017

Лазерная хирургия шейки матки

Лазерная хирургия шейки матки – воздействие на шейку матки высокоэнергетическим


лазерным лучом, позволяющее произвести точное и полное удаление ткани путем ее вапоризации
(испарения) или эксцизии. Наиболее широко в хирургии шейки матки применяют CO2 лазер с
длиной волны 10,6 мкм.
При воздействии на биологическую ткань лазерного луча возможен разрез ткани (менее 1 мм)
либо послойно ее выпаривание лучом меньшей мощности (20 Вт) и большего диаметра (2-3 мм).
Воздействие лазера на шейку матки может быть как абляционной, так и эксцизионной методикой.
Использование СО2 лазера для эксцизионного лечения шейки матки сложно и экономически
невыгодно по сравнению с электрохирургической эксцизией.

Обязательные условия
 четкая визуализация переходной зоны (ЗТ 1-го, 2-го типа);
 отсутствие существенного расхождения между гистологическим, цитологическим диагнозом и
кольпоскопической оценкой поражения;
 отсутствие атипических железистых клеток (железистые поражения) в цервикальном соскобе
или цитологии;
 исключение инвазивного рака.
NB! Женщинам старше 50 лет аблятивные методы лечения следует использовать только в
исключетельных случаях.

Показания
 Лечение LSIL.
 Небольшие HSIL (по методике лазерной конизации).
 Поражения на сводах влагалища или сочетание поражения шейки матки и влагалища.
 После процедуры эксцизии для удаления очагов поражения, не захваченных в «конус» по
периферии ЗТ, и вапоризации псевдожелез, оставшихся на поверхности среза.

Противопоказания
 Беременность, лактационная аменорея, период грудного вскармливания.
 Острый воспалительный процесс влагалища и шейки матки.
 Менстурация, метроррагия.
 Несоответствие обязательным условиям для выполнения аблятивных методик (см. выше).

Техника операции
Процедуру выполняют под интрацервикальной анестезией местным анестетиком (артикаин,
лидокаин) либо без обезболивания. Необходимо использовать зеркала с каналом для эвакуации
дыма. Удаляют влагалищные выделения и излишек слизи из цервикального канала. Маркируют
зону поражения раствором Люголя. Вапоризацию производят под контролем кольпоскопа с
адаптированным лазерным аппаратом на малом увеличении (х7,5). Оптимальный диаметр луча
– 1,5-2,5 мм при мощности 20-25 Вт. Всю зону поражения маркируют лучом по периметру,
отступя на 2-3 мм от края поражения. Далее производят последовательную вапоризацию,
начиная с задней губы шейки матки, на глуюину от 2-3 мм по периферии эктоцервикса до 5-7
мм в области цервикального канала. Если поражение переходит во влагалище, глубина
деструкции не должна превышать 1-1,5 мм. Важно удалить псевдожелезы и их протоки в толще
шейки матки, о чем при выполнении операции свидетельствует отсутствие пузырьков в зоне
вапоризации. При выполнении вапоризации поражения большинство специалистов
рекомендуют придерживаться принципа «ковбойской шляпы» как образной характеристики
формы исправляемой ткани – более глубоко по ходу канала и менее глубоко по периферии ЗТ.
После операции пациенткам рекомендуют воздержаться от половых сношений и использовании
тампонов не менее 4 нед.

Осложнения
Незначительные серозно-кровянистые выделения в течение 10-20 дней после
операционного периода – это нормальное явление. Редкое осложнение – кровотечение. Обычно
оно происходит не позднее 3 нед после операции. Для остановки кровотечения используют
местные гемостатические процедуры: обработку пастой Монселя, Капрофером,
тампонирование, точечную электрокоагуляцию, редко гемостатические швы. Стеноз в
постменопаузе назначают местные эстрогены (эстриол) с 10-20-го дня после операции (после
окончания кровяных выделений).

РУКОВОДСТВО ПО АМБУЛАТОРОНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСТВЕ И
ГИНЕКОЛОГИИ, 2006
Деструкция атипически измененного эпителия шейки матки следует проводить в ранние
сроки после менструации. Иммуномодулирующие препараты при необходимости назначают
под контролем состояния системы иммунитета за 7-10 дней до деструктивного лечения. В
комплекс иммунотерапии включают препараты локального и системного действия
(интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы и др.).
 Лазерная терапия. Лазерным лучом производят радикальное и щадящее удаление
пораженных тканей. Недостаток лазерной вапоризации – отсутствие материала для
гистологического исследования.
Методика. Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку матки обнажают при
помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Туалет шейки
необходим, так как наличие выделений увеличивает отражение луча и снижает поглощение
энергии. Лазерный луч диаметром пятна 0,4 см направляют на патологический участок
поверхности шейки матки или папиллярные разрастания остроконечных кондилом выльвы и
влагалища проводят с предварительной инфильтрационной анестезией области воздействия
0,5% раствором лидокаина. Через 1 месяц после контрольной кольпоскопии в случае
необходимости (большой поверхности патологического процесса) проводят повторный сеанс
лазерокоагуляции. Возможно использование различных лазерных установок (углекислотных,
полупроводниковых диодных и т.п.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КОЛЬПОСКОПИЯ,
ИЛЛЮСТРИРОВАННОЕ РУКОВОДСТВО, 2012
Физические основы лазерной хирургии
Количество поглощаемой тканями энергии зависит от соотношения выходной мощности
лазерного излучения, измеряемой в ваттах (Вт), и размера светового пятна (см2). Плотность
мощности – параметр, определяющий мощность лазерного излучения на единицу площади
поверхности ткани. Для расчета плотности мощности используют следующую формулу:
плотность мощности = 100 х Вт/см2. При низкой плотности мощности ткань нагревается более
медленно, и тепловая энергия распространяется на прилегающие ткани, вызывая термическое
повреждение. Количество тепловой энергии, поглощаемой прилегающими тканями, напрямую
зависит от времен облучения. Поскольку для достижения желаемого эффекта при более низкой
плотности мощности требуется больше времени, прилегающие ткани дольше подвергаются
нагреванию и поэтому подвергаются термическому повреждению. В ткани, подвергшейся
необратимому тепловому повреждению без вапоризации, гибель клеток наступает позднее.
Однако помимо недостатков лазерное излучение низкой плотности мощности имеет некоторые
преимущества. Одно из них заключается в обеспечении гемостаза за счет коагуляции белков
крови и тканей, а также за счет сужения и склероза мелких сосудов. Кроме того, при низкой
плотности мощности легче контролировать глубину вапоризации.
Поскольку излучение высокой плотности мощности мгновенно выпаривает ткани, оно не
успевает нагреть их настолько, чтобы тепло могло распространиться на окружающие ткани.
Поэтому при использовании высокой плотности мощности зона термического повреждения
оказывается минимальной. Однако выпаривание ткани заставляет оператора непрерывно
поддерживать высокую скорость движения лазерного пучка, чтобы избежать образования
глубоких «кратеров». Использование лазерного излучения с более низкой плотностью
мощности дает оператору возможность более тщательно контролировать глубину вапоризации.
Для каждого врача определенную сложность представляет выбор максимальной плотности
мощности, при которой еще сохраняется возможность контролировать действие лазерного
пучка на ткани. Опытный врач, хорошо владеющий навыками выполнения данной операции,
может использовать высокую плотность мощности и получать при этом хорошие и
предсказуемые результаты.
Всю область поражения ткани, подвергнутой лазерной вапоризации, можно разделить на
три зоны. Первая из них, лежащая в центре «кратера», представленная выпаренной тканью.
Следующая зона состоит из ткани, подвергшейся необратимому термическому повреждению
без выпаривания. Впоследствии этот участок ткани отторгается. Для врача эта зона
представляет наибольшее беспокойство, поскольку ее граница во время операции не видна и
обнаруживается позднее. Третья, наружная зона представляет собой участок нелетального
термического повреждения ткани. Хотя во время операции эта зона повреждения также не
видна, в дальнейшем она восстанавливается. Таким образом, одной из основных задач, которые
приходится решать во время операции с использованием углекислотного лазера, является
минимизация зоны летального термического повреждения и некоторые ограничения зоны
нелетального повреждения при постоянном контроле за глубиной вапоризации.

Оборудование
Большинство современных углекислотных лазеров представляет собой автономные
портативные аппараты, которые можно использовать как в операционной, так и в кабинете
врача. Размеры и стоимости аппарата обычно зависят от его мощности. В большинстве случаев
для операции в области влагалища и шейки матки бывает достаточно аппарата мощностью 20-
40 Вт. Поскольку углекислотный лазер излучает в невидимой инфракрасной области спектра
(длина волны 10 600 нм), он должен иметь дополнительный направляющий луч. Обычно его
источником служит гелий-неоновый лазер низкой мощности. Лазерный пучок генерируется
лазерным излучателем и с помощью линз и зеркал шарнирного световода направляется в
кольпоскоп. Под соединение микроманипулятора к кольпоскопу позволяет оператору видеть
лазерный пучок и управлять им с помощью джойстика. Операции на шейки матки с
использованием углекислотного лазера проводятся только под контролем кольпоскопа с
применением микроманипулятора. Использовать ручной держатель с этой целью нельзя,
поскольку это лишает врача возможности контролировать лазерной пучок и ухудшает
результаты операции.
Одно из важных достоинств микроманипулятора заключается в том, что с его помощью
можно изменять диаметр светового пятна. Уменьшая размер пятна, оператор увеличивает
плотность мощности, а используя пятно большего диаметра – снижает плотность мощности.
Это позволяет регулировать площадь термического повреждения, скорость вапоризации и
следить за движением лазерного пучка по видимым изменениям ткани.
Оборудование, необходимое для лазерной хирургии, приведено в табл.1. Поскольку во
время лазерного вмешательства образуется дым, его проводят в хорошо проветриваемом
помещении и с использованием устройства для эвакуации и аспирации дыма. Поскольку перед
тем, как выпарить ткань, лазерный пучок вначале испаряет влагу на ее поверхности, зону
вокруг операционного поля можно обложить влажными марлевыми тампонами, чтобы
защитить прилегающие ткани от случайного повреждения. Однако поскольку все лазерные
вмешательства в этой области выполняются под контролем кольпоскопии, многие опытные
врачи считают эту меру лишней. Во избежание отражения лазерного пучка от глянцевых
поверхностей все инструменты (зеркала, манипуляторы, расширители) должны быть покрыты
неотражающим материалом. Для операций в области шейки матки лучше всего подходит
манипулятор с коротким прямоугольным крючком. Использовать для этого круглые крючки
труднее.

Техника проведения

Углекислотный лазер может работать в режиме вапоризации и резания. Для вапоризации


используют лазерный пучок большего диаметра. В настройках обычно выбирают высокую
мощность излучения и максимальный размер пятна, при котором вапоризацию еще можно
проводить без выраженного термического повреждения и утраты контроля за работой лазера.
При работе в режиме резания устанавливают минимальный размер пятна, обеспечивающий
очень высокую плотность мощности даже при более низкой общей выходной мощности
лазерной установки. Хотя высокая плотность мощности излучения обеспечивает очень быструю
вапоризацию с минимальным термическим повреждением, гемостатический эффект
оказывается слишком слабым. Для контролируемой вапоризации облучение часто проводят
короткими импульсами. Последние, более дорогие модели лазеров могут генерировать
излучение супер- и ультракороткими импульсами. При работе в этом режиме лазерная
установка испускает мощнейшее излучение импульсами в несколько миллисекунд с такими же
короткими интервалами. В то время как мощность излучения обеспечивает вапоризацию и
разрезание с минимальным термическим повреждением, перерывы между импульсами
предотвращают распространение тепловой энергии на окружающие ткани и способствуют
лучшему контролю за лазерным пучком.
Лазерное лечение дисплазии шейки матки обычно проводят по одной из трех наиболее
распространенных методик. Если зона трансформации и пораженный участок видны
полностью, их можно удалить путем вапоризации, обычно на глубину 7-10 мм. Если зона
трансформации видна не полностью или поражение распространяется в канал шейки матки,
проводят лазерную конизацию с последующим гистологическим исследованием удаленного
фрагмента. Глубина и площадь резекции зависят от выраженности и распространенности
поражения. Если поражение захватывает значительную часть шейки матки и уходит в канал,
лучше всего использовать комбинированную методику. Центральную часть зоны
трансформации удаляют методом лазерной конизации, устанавливая соответствующую глубину
резекции, а периферическую – методом вапоризации. Такой подход позволяет уменьшить
объем удаленной ткани и сводят к минимуму ранение и поздние осложнения.
Лазерное вмешательство обычно проводят под местной анестезией, причем опытный
хирург может опытный хирург может выполнять эту операцию в амбулаторных условиях. Лишь
в редких случая, например при невозможности установить контакт с больной или наличии
анатомических особенностей, требующих сложных манипуляций, операцию проводят под
общей анестезией. Некоторые врачи перед операцией назначают ибупрофен.
Как и любая операция по поводу дисплазия шейки матки, лазерное вмешательство
противопоказано больным с воспалительным процессом нижних отделов генитального тракта и
органов малого таза, а также больным с установленным раком шейки матки. При беременности
и нарушениях свертываемости крови операцию проводят с особой осторожностью, поскольку
повышенная кровоточивость тканей не позволяет достичь желаемого эффекта лазерного
излучения. При наличии крови энергия лазерного излучения рассеивается, не достигая
необходимой глубины. Поскольку лазерная коагуляция кровоточащего сосуда возможна только
после испарения жидкости, остановить сильное кровотечение часто бывает сложно. При
сильном кровотечении проводят тампонаду кровоточащего сосуда ватным тампоном и удаляют
избыток крови. После этого при низкой плотности мощности излучения проводят лазерную
вапоризацию и коагуляцию ткани вокруг кровоточащего сосуда. Если остановить сильное
кровотечение с помощью тампонады не удается, полностью выполнить операцию бывает
крайне сложно.

Таблица №1. Оборудование, необходимое для лазерной хирургии

Углекислотный лазер
Микроманипулятор с разным размером пятна
Затемненное матовое зеркало с отверстием для
подключения эвакуатора дыма
Затемненный матовый влагалищный расширитель
Эвакуатор дыма и система фильтрации
Прямоугольный крючок
Кольпоскоп
3-5% уксусная кислота
Раствор Люголя
Большие ватные аппликаторы
Раствор местного анестетика с вазопрессином (10 ед.
вазопрессина в 30 мл 1% лидокаина)
Шприц с иглами 27G длиной около 4 см
Паста или гель с основным сульфатом железа
Флаконы для хранения образцов ткани с 10% нейтральным
раствором формалина
Держатель для иглы длиной 30 см
Рассасывающийся шовный материал
Оксид углерода

Описание процедуры

После получения информированного согласия больную укладывают на гинекологическое


кресло и вводят во влагалище затемненное матовое зеркало с дымоотводом. Шейку матки
обрабатывают раствором уксусной кислоты и с помощью кольпоскопа определяют границы
поражения. Поскольку при введении местных анестетиков эффект уксусной кислоты может
снизиться, шейку матки можно обработать раствором Люголя. После введения местного
анестетика (10 ед. вазопрессина в 30 мл 1% лидокаина) лазерным лучом с низкой плотностью
мощности очерчивают зону, подлежащую вапоризации или резекции. Если врач недостаточно
опытен, с помощью коротких импульсов он может вначале отметить границу этой зоны
точками, а затем соединить их в сплошную линию. Более опытный врач может сразу провести
непрерывную линию.
Техника лазерной вапоризации

Для этой процедуры выбирают наибольший размер лазерного пучка, при котором врач
может устанавливать плотность мощности пучка в диапазоне 500-1000 Вт/см2 и при этом
следить за тем, чтобы вапоризация шла только в требуемой зоне. В идеале контролировать зону
вапоризации помогает след, останавливаемый лазером на ткани. Если для вапоризации
используют пучок с правильно подобранной плотностью мощности, ткань после этого белеет и
местами обугливается. При этом чем нижем плотность мощности, тем больше обугленных
участков и выраженнее термическое повреждение ткани. Если обугленных участков вообще не
остается, значит, выбрана слишком высокая плотность мощности, которая может затруднять
регуляцию эффектов лазерного пучка и борьбу с кровотечением.
Каждый врач по-своему регулирует движение лазерного пучка. Одни их них медленно
описывают пучком мелкие прерывающиеся круги, другие быстро двигают его вперед и назад.
Однако, как бы ни двигался лазерный пучок, он не должен надолго задерживаться в одной
точке, поскольку это может приводить к образованию глубоких кратеров в ткани и повышению
риска неконтролируемого кровотечения из сосудов на дне этих углублений. Вапоризацию зоны
трансформации продолжают до образования зоны деструкции глубиной 7-10 мм. Для
измерения глубины вапоризации используют специальные тонкие стержни. Если врач выпарит
неглубокий ободок слизистой вокруг канала шейки матки, это приведет к выворачиванию
слизистой канала наружу, а если он продолжит выпаривание на 2-3 мм вглубь канала, это
позволит ему в какой-то степени регулировать положение переходной зоны. Она будет
располагаться дальше от наружного отверстия канала, если врач выпарит менее широкий
ободок слизистой в канале, и наоборот, заходить более глубоко в канал при выпаривании более
широкого ободка. После вапоризации избыток обугленных фрагментов осторожно собирают
ватным тампоном, смоченным в растворе уксусной кислоты.

Картина сосудов в виде точек