Вы находитесь на странице: 1из 10

4’2017 Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И

Neuromuscular DISEASES Лекции и обзоры


ТОМ 7 VOL. 7

Синдром верхней апертуры грудной клетки:


клинические и диагностические особенности

А.Ф. Муртазина, С.С. Никитин, Е.С. Наумова


Медицинский центр «Практическая неврология»; Россия, 117258 Москва, ул. Кржижановского, 17/2
Контакты: Айсылу Фанзировна Муртазина aysylumurtazina@gmail.com

С тех пор как был введен термин «синдром верхней апертуры грудной клетки» (thoracic outlet syndrome, TOS), не прекра-
щаются споры о правомерности такого диагноза, его дефинициях, возможной диагностике и лечении. Заинтересованность
разных анатомических структур обусловливает многообразие клинических вариантов. Факт поражения плечевого спле-
тения при наиболее частом варианте болезни – нейрогенном – редко удается подтвердить инструментально. За 60 лет
поисков «золотого стандарта» диагностики TOS накопилось большое количество публикаций. В обзоре уделено внимание
клиническим проявлениям нейрогенного варианта, а также рассмотрены методы инструментальной диагностики этой
патологии.
Ключевые слова: синдром верхней апертуры грудной клетки, нейрогенный TOS, артериальный TOS, венозный TOS, межлестнич-
ное пространство, реберно-ключичное пространство, субпекторальное пространство

DOI: 10.17650/2222‑8721‑2017‑7‑4-10-19

Thoracic outlet syndrome: clinical and diagnostic features


A.F. Murtazina, S.S. Nikitin, E.S. Naumova
Medical Center “Practical Neurology”, Association of Neuromuscular Disorders Specialists;
Build. 2, 17 Krzhizhanovskogo St., Moscow 117258, Russia
Since the term “thoracic outlet syndrome” (TOS) has been introduced, there have been disputes about the accuracy of the diagnosis, defini-
tion, diagnostic workup and treatment of this condition. Existing clinical variants include involvement of blood vessels and nerve fibers.
Neurogenic TOS, consisting of the brachial plexus compression, is the most common variant of TOS, which is also the most hardly proven by
physical findings, imaging or electrodiagnostic studies. A long history of searching the “gold standard” for TOS diagnosis has led to a large
number of publications. The current paper reviews the symptoms and diagnostic approaches to the neurogenic TOS.
Key words: thoracic outlet syndrome, neurogenic TOS, arterial vascular TOS, venous vascular TOS, interscalene space, costoclavicular
space, subpectoral space

Введение выделяют 3 области, в которых чаще всего комприми-


Первые упоминания о состояниях, сегодня рассма- руются сосудистый и нервный пучки (рис. 1): простран-
триваемых как  синдром верхней апертуры грудной ство между лестничными мышцами (так называемое
клетки (thoracic outlet syndrome, TOS), относятся межлестничное пространство), реберно-ключичное
ко  II  веку нашей эры [1, 2], однако этот термин был и субпекторальное пространства. В зависимости от об-
введен R. M.  Peet и  соавт. в  1956  г. [3]. Несмотря ласти и преимущественного сдавления нервных или со-
на больше чем полувековую историю изучения данной судистых структур ведущие симптомы TOS могут раз-
патологии, до сих пор нет единого мнения не только личаться. Независимо от  этого, все проявления
о диагностических и лечебных подходах, но даже о пра- объединены в один симтомокомплекс в связи с локали-
вомерности существования самого термина [4–6]. зацией, что нашло отражение в названии синдрома.
Сегодня под  TOS подразумевают симптомоком- Обзор посвящен диагностике нейрогенного TOS,
плекс, характеризующийся болью, парестезиями, сла- частого и при этом самого спорного варианта болезни.
бостью и / или  дискомфортом в  верхней конечности, Поиск в  базе PubMed обзоров по  запросу «diagnosis
связанными со сдавлением нервов плечевого сплетения of thoracic outlet syndrome» обнаружил 92 англоязыч-
и / или  сдавлением / стенозом подключичных сосудов ных публикации и  только 1 обзор на  русском языке
в  области верхней апертуры грудной клетки [7–12]. [13]. Бóльшая часть отечественных публикаций посвя-
В  верхней апертуре как  анатомическом образовании щена хирургическому лечению TOS.
10
4’2017
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Лекции и обзоры Neuromuscular DISEASES

ТОМ 7 VOL. 7
клетки можно объединить в 2 большие группы: вро-
жденные и приобретенные [10, 18, 19].
Врожденные факторы включают костные (добавоч-
Средняя лестничная мышца /
Middle scalene muscle ное шейное ребро, удлиненный поперечный отросток
VII шейного позвонка) и фиброзные (поперечно-ре-
Плечевое сплетение /
Brachial plexus берные, реберно-реберные связки) аномалии (рис. 2).
Ключица / Clavicle
От шейного ребра удлиненный поперечный отросток
Передняя лестничная отличается отсутствием поперечно-реберного сустава
мышца / Anterior Подключичная
Малая грудная мышца / артерия / Subclavian
Pectoralis minor scalene
artery [20]. В  общей популяции перечисленные аномалии
muscle
Подключичная встречаются в  0,01–0,50  % случаев, а  при  TOS  –
вена / Subclavian
vein в  ~10 % [21]. Следует подчеркнуть, что  их  наличие
не обязательно ведет к развитию TOS (например, 90  %
обнаруженных добавочных шейных ребер бессимп-
томно) [18, 20]. Часто при развитии TOS врожденные
аномалии сочетаются с травматическими нарушения-
ми или проявляются при изменениях осанки и состо-
яния мышц. Врожденная анатомическая особенность
верхней апертуры грудной клетки – лишь один из мно-
Рис. 1. Три области, в которых чаще компримируются сосудистый и
нервный пучки: пространство между лестничными мышцами (так гочисленных предрасполагающих факторов развития
называемое межлестничное пространство), реберно-ключичное и суб- TOS.
пекторальное пространства Приобретенные причины объединяют так называе-
Fig. 1. Three areas where the vascular and nerve plexuses are usually мые функциональные, посттравматические факторы
compressed: the space between the scalene muscles (so-called interscalene и  вторичное поражение сосудистого нервного пучка
space), costoclavicular and subpectoralis spaces
вследствие таких состояний, как  опухоль верхушки
легкого или  лимфаденомегалия [18, 22]. По  данным
Классификация и эпидемиология синдрома ряда авторов, посттравматические причины составля-
верхней апертуры грудной клетки ют до 2 / 3 случаев TOS [23, 24]. К развитию TOS могут
Предложены разные классификации TOS, из ко- привести переломы ключицы, однократные или  по-
торых самой популярной является разделение синдро- вторные травмы плеча, повреждения шейного отдела
ма в зависимости от преимущественного вовлечения позвоночника. Диагностическим критерием считается
в процесс структур, входящих в верхнюю апертуру [8, развитие симптомов TOS в  течение 2  лет после
9, 14, 15], на  основании чего выделяют 4 основных
варианта: артериальный, венозный, нейрогенный
и смешанный сосудисто-нейрогенный (табл. 1). Ней-
рогенный тип TOS подразделяют на истинный нейро-
генный (когда поражение нервных структур подтвер-
ждается клинически или данными инструментальных
исследований) и  спорный нейрогенный (neurogenic
disputed, когда при наличии жалоб на чувствительные
нарушения они никак не подтверждаются объектив-
но). Некоторые авторы также выделяют 5‑й вариант –
травматический нейроваскулярный TOS [16].
В  95  % всех случаев TOS наблюдается нейроген-
ный вариант, в 3 % – венозный и лишь в 1 % – арте-
риальный [8, 11, 15, 17]. В составе нейрогенного на до-
лю случаев истинного TOS приходится всего 1  %,
распространенность которого составляет 1:1 000 000,
частота спорного TOS достигает 80:1000 [7, 8, 17], при-
чем чаще патология встречается у женщин в возрасте
20–40 лет [17].
Рис. 2. Компьютерно-томографическое изображение костных анома-
Этиология синдрома верхней апертуры грудной клетки лий верхней апертуры грудной клетки: слева стрелка указывает на
добавочное шейное ребро, справа – на удлиненный поперечный отросток
Обычно TOS развивается вследствие сдавления VII шейного позвонка
плечевого сплетения и / или  подключичных сосудов. Fig. 2. Computed tomography image of bone abnormalities of the thoracic
Предрасполагающие факторы компрессии сосудисто- outlet: an arrow on the left points to an additional cervical rib, an arrow on
нервного пучка в области верхней апертуры грудной the right – to an elongated transverse process of the VII cervical vertebra

11
ТОМ 7 VOL. 7 4’2017

12
Таблица 1. Основные характеристики TOS
Table 1. Main characteristics of TOS

Инструментальная диаг-
Вариант TOS Эпидемиология Этиология Симптомы Объективные данные ностика
TOS type Epidemiology Etiology Symptoms Objective data
Instrumental diagnosis

Нейрогенный >95 % всех случаев TOS; Врожденные анатомиче- Более чем в 90 % случаев: Напряжение мышц: лест- Визуализация и электро-
Neurogenic 2 подтипа: истинный (1 %) ские особенности (шейное парестезии и боли локали- ничных, трапециевидной, миография в целях диффе-
и спорный; ребро, аномалии I ребра зации, соответствующие передней грудной стенки; ренциального диагноза;
у женщин в 4 раза чаще; или лестничной мышцы); пораженным невральным гипертрофия лестничной электромиография имеет
Neuromuscular DISEASES

чаще односторонний травма; структурам (верхний мышцы; низкую специфичность


>95 % of all TOS cases; неправильная осанка или и нижний тип поражения симптом Тинеля в области и чувствительность
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И

2 subtypes: pure (1 %) and особенности телосложе- плечевого сплетения); плечевого сплетения; Visualization and
disputed; ния (длинная шея с пока- слабость в верхней конеч- снижение поверхностной electromyography for differential
4 times more common in тыми плечами); ности; чувствительности; diagnosis;
women; сочетание перечисленных боли в шее, затылочной положительные провока- electromyography has low
usually one-sided факторов области ционные тесты; specificity and sensitivity
Congenital anatomical traits In more than 90 % of cases: атрофия мышц тенара или
(cervical rib, abnormalities of the paresthesias and location pains гипотенара
1st rib or scalene muscles); corresponding to the involved Muscle tension: scalene muscle,
injury; neural structures (upper and trapezius, frontal thoracic wall;
bad posture or specific built lower types of brachial plexus scalene muscle hypertrophy;
(long neck with sloping compression) weakness in the Tinel’s sign at the brachial
shoulders); upper limb; plexus;
combination of the above factors neck and occipital region pain decreased surface sensitivity;
positive provocation tests;
thenar and hypothenar muscle
atrophy

Венозный, в том 2–3 % всех случаев TOS; Может быть идиопатиче- Окклюзия вены может Отек верхней конечности; Ультразвуковое исследова-
числе синдром 1–11:100 000; ским; протекать бессимптомно; цианоз; ние вен;
Педжета–Шрет- чаще у лиц молодого повторяющаяся чрезмер- отек верхней конечности расширение поверхност- контрастная венография;
тера трудоспособного возраста ная физическая актив- с ощущением тяжести, ной венозной сети; компьютерная и магнит-
Venous, including (особенно у спортсменов, ность при предрасполо- болью при нагрузках, неврологические признаки но-резонансная веногра-
Paget–Schroetter рабочих) женности к компрессии; парестезии; вторичны фия;
syndrome 2–3 % of all TOS cases; состояния, приводящие к редко боль в шее и голов- Upper limb edema; у лиц с рецидивирующим
1–11:100 000; венозному стазу и гипер- ная боль cyanosis; венозным TOS необходима
usually in young people, коагуляции; Partial occlusion of a vein can be expansion of the surface venous оценка коагуляции
performing hard physical work врожденное сужение устья asymptomatic; network; Venous ultrasound;
(especially, in athletes, manual полой вены; upper limb edema with a feeling neurological signs are secondary contrast venography;
laborers) неправильная осанка, осо- of heaviness, pain during computed and magnetic
бенности телосложения physical activity, paresthesias; resonance venography;
Can be idiopathic; rarely, neck pain and headache in patients with recurrent venous
repeated physical activity TOS, coagulation must be
accompanied by predisposition evaluated
for compression;
states leading to venous stasis
and hypercoagulation;
congenital narrowed vena cava
entry;
bad posture or specific built
Лекции и обзоры
Окончание табл. 1
End of table 1

Инструментальная диаг-
Вариант TOS Эпидемиология Этиология Симптомы Объективные данные ностика
TOS type Epidemiology Etiology Symptoms Objective data
Instrumental diagnosis
Лекции и обзоры

Артериальный 2–3 % всех случаев TOS; Наиболее частая причи- Течение бессимптомное Усиленная пульсация над- Рентгенография;
Arterial нет различий по полу, на – добавочное шей- при хронической форме; ключичной артерии; ультразвуковое исследо-
возрасту; ное ребро (до 85 % всех боль и парестезии в кисти, шум в надключичной вание;
чаще односторонний причин); похолодание и побледне- области; ангиография;
2–3 % of all TOS cases; значительные кост- ние кожи верхней конеч- побледнение кожи кисти; компьютерная и магнит-
no differences in sex, age; ные аномалии в области ности отсутствие пульса на луче- но-резонансная ангиогра-
usually one-sided верхней апертуры грудной Asymptomatic chronic form; вой артерии; фия;
клетки; pain and paresthesias in the при окклюзии артерии позиционные пробы
деформация I ребра; hand; cold and pale skin of the ишемия верхней конечно- увеличивают чувствитель-
гипертрофия передней upper limb сти вплоть до гангрены; ность методик
или средней лестничной неврологические признаки X-ray examination;
мышцы; вторичны ultrasound examination;
фиброзные изменения Increased pulsation of the angiography;
лестничных мышц supraclavicular artery; computed and magnetic
The most common cause noise in the supraclavicular resonance angiography;
is an additional cervical rib region; positional tests improve
(up to 85 % of all causes); pale skin on the hand; sensitivity of the methods
significant bone abnormalities absence of pulse in the radial
in the area of the thoracic outlet; artery;
1st rib deformity artery occlusion leads to upper
hypertrophy of the anterior or limb ischemia up to gangrene;
middle scalene muscle; neurological signs are secondary
fibrous changes of the scalene
muscles
Примечание. Здесь и в табл. 2: TOS – thoracic outlet syndrome, синдром верхней апертуры грудной клетки.
Note. Here and in Table 2: TOS – thoracic outlet syndrome.
Neuromuscular DISEASES
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И

13
ТОМ 7 VOL. 7 4’2017
4’2017 Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Neuromuscular DISEASES Лекции и обзоры
ТОМ 7 VOL. 7

получения травмы [10]. Например, фиброз передней с результатами лучевых методов исследования, в пер-
лестничной мышцы, развившийся после ее поврежде- вую очередь дуплексного сканирования вен верхней
ния, может быть причиной компрессии плечевого конечности. Если УЗ-исследование (УЗИ) неинфор-
сплетения. мативно, могут быть применены КТ- и МР-флебогра-
«Функциональные» причины TOS, особенно такие фия [29]. Как и при артериальном TOS, при венозном
как  постуральные нарушения и  изменения тонуса варианте диагностическая ценность лучевых методов
мышц шеи, являются самыми частыми, но при этом возрастает при использовании постуральных проб.
спорными при формулировке диагноза. Сутулые худо- Условное подразделение нейрогенного TOS
щавые люди с покатыми плечами больше подвержены на истинный и спорный основано на обнаружении / от-
сдавлению плечевого сплетения в виду сужения ребер- сутствии объективных клинических данных [7–11, 14,
но-ключичного пространства. 16, 18, 26]. Для истинного варианта обязательно нали-
Показано, что  мышцы верхней апертуры, чие поражения плечевого сплетения при объективном
а  именно вспомогательные дыхательные мышцы, осмотре и отклонений по данным электрофизиологи-
в основном состоят из волокон 1‑го типа и способны ческого исследования. Клинические признаки вклю-
находиться в  состоянии длительного напряжения чают атрофию мышц кисти и  предплечья, начинаю-
[25]. Интересен тот факт, что при TOS представлен- щуюся, как правило, с мышц гипотенара и имеющую
ность мышечных волокон 1‑го типа в  передней медленно прогрессирующий характер по  данным
лестничной мышце возрастает с  70 до  85  % [25]. анамнеза [18]. При  неврологическом осмотре также
Чрезмерное физическое и эмоциональное напряже- можно выявить гипестезию локтевой стороны кисти
ние, неблагоприятные психосоциальные условия и реже медиальной поверхности предплечья. Истин-
способствуют длительному непроизвольному напря- ный нейрогенный TOS практически всегда связан
жению определенных групп мышц, что  приводит с какой‑либо костной аномалией – наличием шейно-
к их гипертрофии. В частности, гипертрофия перед- го ребра или  гипертрофированным поперечным от-
ней лестничной мышцы может быть причиной ком- ростком VII шейного позвонка. Развитие истинного
прессии плечевого сплетения. нейрогенного TOS с двух сторон, в отличие от спорно-
го, встречается редко [26].
Клинические проявления синдрома Многообразие симптомов спорного TOS определя-
верхней апертуры грудной клетки ет важность выделения клинических критериев поста-
Основные варианты TOS различают по клиниче- новки диагноза. К самым частым жалобам при спор-
ским признакам. При продолжительном преходящем ном TOS относятся боль (88  %), онемение (98  %)
сдавлении подключичной артерии развивается хро- и слабость мышц (55  %) всей верхней конечности [11,
ническая ишемия руки, что может проявляться паре- 18]. Эти симптомы могут наблюдаться в покое, однако
стезиями, онемением, побледнением кожи, асимме- чаще провоцируются и  усиливаются при  определен-
трией температуры кисти, преходящей слабостью ном ее положении, в  частности при  подъеме выше
в верхней конечности, уменьшением кровенаполне- уровня плеча или при удержании тяжелых предметов
ния дистальных сосудов вплоть до отсутствия пульса, в вытянутой вниз руке [16, 18]. Боль и чувствительные
однако чаще встречается единственный симптом  – нарушения чаще распространяются по локтевой сто-
так называемая перемежающая хромота в  верхней роне кисти, что является важным клиническим при-
конечности [26, 27]. Симптомы долгое время могут знаком нейрогенного TOS [10]. Также пациента могут
оставаться маловыраженными и не обращать на себя беспокоить боли в области подмышечной ямки, в шее,
внимание. При остром тромбозе или эмболии артерии плече, нередко обусловленные мышечно-тоническими
на 1‑е место выходят острая боль и побледнение верх- нарушениями [18].
ней конечности. Диагностика артериального TOS Продолжаются споры о связи поражения верхнего
преимущественно радиологическая: рентгенография, ствола плечевого сплетения при TOS с такими симпто-
компьютерная (КТ) и  магнитно-резонансная (МР) мами, как парестезии и боли в проксимальных отделах
ангиография, ультразвуковое (УЗ) допплеровское верхней конечности и их распространение по лучевой
исследование. стороне предплечья и кисти. Это позволяет ряду авто-
Частный вариант венозного TOS при тромбозе под- ров выделять типы TOS по степени вовлечения стволов
ключичной вены получил название синдрома Педже- плечевого сплетения [7, 9, 30], но при этом есть мне-
та – Шреттера [26, 28, 29]. Неокклюзирующий тромбоз ние, что поражение верхних структур плечевого спле-
подключичной вены может быть бессимптомным тения встречается крайне редко [18].
или проявляться только при определенном положении Объективный осмотр играет большую роль в ди-
верхней конечности. При  окклюзии симптомы оче- агностике спорного TOS. Несмотря на  отсутствие
видны и включают диффузный отек верхней конечно- патогномоничных признаков, подробный неврологи-
сти, цианоз и боль. Для постановки диагноза получен- ческий осмотр позволяет дифференцировать нейро-
ные объективные данные необходимо сопоставить генный TOS и  иные компрессионные синдромы.
14
4’2017
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Лекции и обзоры Neuromuscular DISEASES

ТОМ 7 VOL. 7
В первую очередь следует обратить внимание на осо- с регистрацией ответов с мышц тенара и гипотенара
бенности телосложения пациента. Классическим фе- [42, 43]. Инвазивность процедуры ограничила ее вне-
нотипом больного TOS является сочетание длинной дрение в клиническую практику.
шеи с  покатыми плечами. Также следует оценить Таким образом, сегодня по‑прежнему нет обще-
осанку пациента, положение лопаток, особенно принятых электрофизиологических критериев диаг-
при движении руками и физических нагрузках. ностики нейрогенного TOS. Электромиографию
Беспокоящие пациента симптомы могут быть при подозрении на TOS следует рассматривать лишь
спровоцированы пальпацией надключичной области как дифференциально-диагностический метод.
(положительный тест Morley) [10, 12, 18]. Визуализация. Последние годы МР-томография
Ограничения движений руками, связанные с пе- (МРТ) все чаще применяется для визуализации плече-
ренапряжением мышц или  неправильной осанкой, вого сплетения при различных наследственных и при-
выявляются при исследовании объема активных и пас- обретенных состояниях [44, 45]. В  России рутинная
сивных движений верхних конечностей. Обязательной МР-визуализация нервных стволов в целях диагности-
частью осмотра является оценка силы всех групп ки и  дифференциальной диагностики по‑прежнему
мышц по шкале MRC, по возможности с использова- используется недостаточно. Однако правильная поста-
нием динамометра [12, 31]. новка задачи и  методически адекватно проведенное
Кроме стандартного неврологического осмотра МР-исследование могут значительно помочь клини-
с  оценкой чувствительной и  двигательной сфер, цисту, особенно при отсутствии электрофизиологиче-
при  подозрении на  TOS рекомендуется проведение ских изменений [23, 46, 47]. Информативность МРТ
провокационных тестов [7, 30, 32, 33]. К ним относят- в  диагностике TOS возрастает при  ее выполнении
ся проба Эдсона, разные маневры, уменьшающие ре- с позиционными пробами и провокационными теста-
берно-ключичное пространство, гиперабдукционная ми [47–49].
проба (тест Райта), тест EAST (elevated arm stress test). В отдельных исследованиях показана низкая чув-
Недостатком всех перечисленных и  прочих тестов, ствительность и  специфичность МРТ по  сравнению
а  также провокационных проб является их  низкая с  обнаруженными аномалиями при  хирургическом
специфичность и  чувствительность [34, 35]. Данные вмешательстве [50]. КТ обладает более высокой чувст-
многих исследований показали недостоверность клас- вительностью при  поиске таких костных аномалий
сических провокационных тестов и часто ложнополо- как добавочное шейное ребро, аномалии I ребра, уд-
жительные результаты их  использования у  здоровых линенный поперечный отросток VII шейного позвон-
лиц [36] или у пациентов с другой патологией, напри- ка, старые переломы ключицы. В 30 % случаев доба-
мер с синдромом карпального канала [35]. вочное шейное ребро соединяется с  I ребром
посредством образования истинного сустава либо
Инструментальная диагностика хрящевой ткани [11]. В 70 % случаев добавочные ребра
Впервые возможность обнаружения отклонений не срастаются с I ребром и имеют свободный конец,
при TOS методами электродиагностической медицины но при этом, как правило, обнаруживается фиброзная
(электромиография) продемонстрирована R. W. Gilliatt перемычка между шейным и I ребром. При адекват-
и соавт. в 1970–1978 гг. [37]. Были даже сформулиро- ной визуализации также выявляется фиброзный тяж,
ваны электрофизиологические критерии TOS, вклю- соединяющий удлиненный поперечный отросток
чавшие снижение амплитуды М-ответа срединного VII шейного позвонка с I ребром. Необходимо напом-
нерва и  потенциала действия нерва для  сенсорных нить, что  чаще всего подобные находки являются
волокон локтевого нерва при нормальных параметрах случайными и редко сопровождаются TOS [11, 18].
амплитуды М-ответа локтевого нерва и  сенсорного МР-, КТ-ангиография и УЗИ подключичных со-
ответа срединного нерва. Однако обоснованность этих судов, как  было сказано выше, могут применяться
критериев в последующем не подтвердилась [38]. Ана- для подтверждения диагноза артериального или веноз-
лиз F-волн и соматосенсорных вызванных потенциа- ного TOS. При этом выявленные изменения кровото-
лов также не  показал достаточной чувствительности ка не позволяют судить не только о степени, но даже
и специфичности при TOS [17, 39]. о наличии поражения плечевого сплетения.
Поиски информативных электрофизиологических УЗИ может быть полезно не только для обнаруже-
параметров для объективизации TOS продолжаются. ния сосудистой патологии. Сегодня активно обсужда-
Так, в  1998–2004  гг. было неоднократно показано, ется диагностическая значимость метода в исследова-
что при истинном нейрогенном TOS выявляется нару- нии нервных стволов, в  том числе при  нейрогенном
шение проведения по  медиальному кожному нерву TOS [22, 46, 47, 51, 52]. УЗИ плечевого сплетения
предплечья (как правило, в виде асимметрии ампли- с  провокационными маневрами, которое показало
туды сенсорных ответов) [40, 41]. В 1999 г. предложена свою эффективность в  подтверждении нейрогенного
методика исследования блока проведения при моно- TOS, подробно описано в  работе S. M.  Fried и  соавт.
полярной игольчатой стимуляции корешка С8 [52]. Существуют работы по определению референсных
15
4’2017 Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Neuromuscular DISEASES Лекции и обзоры
ТОМ 7 VOL. 7

значений УЗ-измерения межлестничного промежутка При  наличии признаков поражения плечевого


[19], по оценке фиброзных изменений передней лест- сплетения необходимо исключить иные причины,
ничной мышцы [53]. такие как невралгическая амиотрофия (синдром Пер-
Предложен метод диагностики TOS ex juvantibus: сонейджа–Тернера), лучевое поражение нервных ство-
оценка пациентом субъективных ощущений после лов и синдром Панкоста. Две первые причины имеют
блокады передней лестничной мышцы анестетиком характерные клинико-анамнестические данные,
(как правило, лидокаином) [31, 54]. Процедуру реко- 3‑я выявляется визуализационными методами иссле-
мендуется проводить с использованием УЗ-навигации дования. Дифференциальная диагностика с прочими
[22, 31, 55]. болезнями представлена в табл. 2.

Дифференциальная диагностика Выводы


Сегодня TOS считается диагнозом исключения. Сегодня TOS по‑прежнему остается одной из са-
В связи с отсутствием стандартов обследования боль- мых спорных тем  в  неврологии [56]. Причин
ных TOS дифференциальная диагностика должна для  обоснованных разногласий много. Во-первых,
проводиться особенно тщательно [7, 10]. неоднозначная и  запутанная история развития
Таблица 2. Дифференциальный диагноз TOS
Table 2. Differential diagnosis of TOS

Радикулопа- Патология
Синдром ку-
Симптом/диагно- Синдром карпаль- тия шейного плечевого
битального канала
стика TOS ного канала уровня сустава
Cubital tunnel
Symptom/diagnosis Carpal tunnel syndrome Cervical Shoulder joint
syndrome
radiculopathy pathology

Постоянная
В кисти, ладон- в шее и плече,
ной поверхности
Преходящая в шее, В локте, IV и V иррадиация
предплечья, I–III
Боль плече, руке пальцах кисти по дерматому В плече
пальцах кисти
Pain Transient in neck, shoulder, In the elbow, fingers IV Constant in the In shoulder
In hand, palmar surface
arm and V neck and shoulder,
of the forearm, fingers
irradiation into the
I–III
dermatoma

В области иннерва-
По внутренней поверх- ции срединным не- В области иннер- Чаще между I
ности или во всей рвом, I–III пальцах вации локтевым и II пальцами
Онемение Нет
верхней конечности кисти нервом кисти
Numbness No
In the interior surface or the In the area of median In the area of ulnar Usually between
whole upper limb nerve innervation, fingers nerve innervation fingers I and II
I–III

Во всех пальцах или Чаще в боль-


только в IV и V пальцах В I–III пальцах В IV–V пальцах шом пальце Связана с
Неловкость кисти кисти кисти кисти болью
Unease
In all fingers or in fingers In fingers I–III In fingers IV–V Usually in the Linked to pain
IV and V thumb

При длительной При определен- При движени-


При длительной
Усиление симпто- При поднятии верхней ном положении
нагрузке на лучеза- нагрузке на локте- ях в плечевом
мов шеи, руки
конечности пястный сустав вой сустав суставе
Aggravation of In specific
Lifting of the upper limb During long loading of During long loading of During shoulder
symptoms positions of the
the wrist joint the elbow joint joint movement
arm, neck

Нормальный
Нормальный/блед- Нормальный либо
Цвет кожи Нормальный либо пятни- Нормальный
ный/цианоз пятнистый
Skin color Normal стый Normal
Normal/pale/cyanosis Normal or spotted
Normal or spotted

Отек При венозном типе Нет Нет Нет Нет


Edema For venous type No No No No

В области
В области лучеза- В области локтево- шеи на уровне В области
В проекции плечевого
Боль при перкус- пястного сустава го сустава (сим- пораженного плечевого
сплетения
сии (симптом Тинеля) птом Тинеля) сегмента сустава
In the brachial plexus
Pain during percussion In the wrist joint (Tinel’s In the elbow joint In the neck region In the shoulder
projection
sign) (Tinel’s sign) at the level of the joint region
affected segment

16
4’2017
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Лекции и обзоры Neuromuscular DISEASES

ТОМ 7 VOL. 7
Окончание табл. 2
End of table 2

Радикулопа- Патология
Синдром ку-
Симптом/диагно- Синдром карпаль- тия шейного плечевого
битального канала
стика TOS ного канала уровня сустава
Cubital tunnel
Symptom/diagnosis Carpal tunnel syndrome Cervical Shoulder joint
syndrome
radiculopathy pathology

Компрессия Повороты го-


Подъем верхней ко- Пальпация
локтевого нерва ловы, наклоны области
нечности, компрессия пле-
Сгибание в лучеза- в области локтево- (тест Шпур-
Провокация плечевого сплетения чевого сустава
пястном суставе го сустава линга)
Provocation Lifting of the upper limb, Palpation of the
Flexion of the wrist joint Compression of the Head rotation,
compression of the brachial shoulder joint
ulnar nerve in the inclination
plexus region
elbow joint region (Spurling’s test)

Признаки деми-
Признаки демие­ елинизирующего
линизирующего поражения локте- Денервацион-
поражения средин- вого нерва на уров- ные изменения
Электромиогра- Для исключения иных ного нерва на уровне не кубитального в миотоме Норма
фия состояний карпального канала канала Denervation Norm
Electromyography To rule out other disorders Signs of demyelination
Signs of demyelination changes
of the median nerve
of the ulnar nerve at in the myotome
at the level of the carpal
the level of the cubital
tunnel
tunnel

Есть изменения
Поиск шейных ребер, на магнитно- Порядок
старых переломов, уд- резонансной исследова-
Магнитно-резо- линенного поперечно- Возможен поиск Возможен поиск томограмме ния зависит
нансная томогра- го отростка позвонка старой травмы или старой травмы или шейного отдела от предпола-
фия/компьютер- С7; ангиография при артроза лучезапяст- артроза локтевого позвоночника гаемого вида
ная томография васкулярных формах ного сустава сустава Changes in поражения
Magnetic resonance Search for cervical ribs,
Search for an old injury Search for an old injury the magnetic Examination
tomography/ elongated transverse
or wrist joint arthrosis or elbow joint arthrosis resonance image depends on the
computed tomography process of the C7 vertebra;
of the neck region suspected type
angiography for vascular
of the spine are of disorder
types
present

Информативно при
васкулярных формах, Как правило,
Ультразвуковое необходимо проведе- Как правило, ин- Как правило, ин- информатив-
исследование ние с нагрузочными Нет изменений
формативно формативно но
Ultrasound пробами No changes
Usually informative Usually informative Usually
examination Informative for vascular
informative
types, must be performed
with provocative tests

представлений об  этом синдроме [15]. Во-вторых, ряд специалистов рассматривают TOS как очерчен-
неоднозначный термин используется для объедине- ное заболевание, не  характеризующееся клиниче-
ния поражений как нервов, так и сосудов. Это неиз- ским полиморфизмом [56].
бежно вызывает интерес в изучении данной патоло- На самом деле, TOS – группа состояний, разных
гии не  только неврологов, но  также терапевтов по  этиологическим, анатомическим и  клиническим
и хирургов, что приводит к разногласиям и резким характеристикам, объединенных уровнем поражения
заявлениям по ведению пациентов [56]. В-третьих, сосудистых и нервных образований.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.

Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки.


Financing. The study was performed without external funding.
17
4’2017 Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Neuromuscular DISEASES Лекции и обзоры
ТОМ 7 VOL. 7

Л И Т Е Р А Т У Р А / re f erences
1. Adson A.W., Coffey J.R. Сervical rib: Rachkov V.E. Superior thoracic outlet ical and morphometric studies. Arch Surg
a method of anterior approach for relief syndrome in children. Detskaya Khirur- 1986;121(10):1141–4.
of symptoms by division of the scalenusan- giya = Russian Journal of Pediatric Sur- PMID: 3767646.
ticus. Ann Surg 1927;85(6):839–57. gery 2011;5:46–50. (In Russ.)]. 26. Ferrante M.A., Ferrante N.D. The tho-
PMID: 17865683. 14. Doneddu P.E., Coraci D., De Franco P. racic outlet syndromes: Part 2. The arte-
2. Roos D.B. Historical perspectives and et al. Thoracic outlet syndrome: wide lit- rial, venous, neurovascular, and disputed
anatomic considerations. Semin Thorac erature for few cases. Status of the art. thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve
Cardiovasc Surg 1996;8(2):183–9. Neurol Sci 2017;38(3):383–8. 2017;56(4):663–73. DOI: 10.1002/
PMID: 8672572. DOI: 10.1007/s10072-016-2794-4. mus.25535. PMID: 28006856.
3. Peet R.M., Henriksen J.D., Anderson T.P., PMID: 27987052. 27. Patton G.M. Arterial thoracic outlet syn-
Martin G.M. Thoracic-outlet syndrome: 15. Klaassen Z., Sorenson E., Tubbs R.S. drome. Hand Clin 2004;20(1):107–11.
evaluation of a therapeutic exercise pro- et al. Thoracic outlet syndrome: a neuro- DOI: 10.1016/S0749-0712(03)00086-6.
gram. Proc Staff Meet Mayo Clin logical and vascular disorder. Clin Anat PMID: 15005392.
1956;31(9):281–7. PMID: 13323047. 2014;27(5):724–32. DOI: 10.1002/ 28. Butros S.R., Liu R., Oliveira G.R. et al. Ve-
4. Chang K., Graf E., Davis K. et al. Spec- ca.22271. PMID: 23716186. nous compression syndromes: clinical fea-
trum of thoracic outlet syndrome presen- 16. Ferrante M.A., Ferrante N.D. The tho- tures, imaging findings and management.
tation in adolescents. Arch Surg racic outlet syndromes: Part 1. Overview Br J Radiol 2013;86(1030):20130284.
2011;146(12):1383–7. DOI: 10.1001/ of the thoracic outlet syndromes and re- DOI: 10.1259/bjr.20130284. PMID: 23908347.
archsurg.2011.739. PMID: 22184299. view of true neurogenic thoracic outlet 29. Zucker E.J., Ganguli S., Ghoshhajra B.B.
5. Bahm J. Critical review of pathophysio- syndrome. Muscle Nerve 2017;55(6):782– et al. Imaging of venous compression syn-
logic mechanisms in thoracic outlet syn- 93. DOI: 10.1002/mus.25536. dromes. Cardiovasc Diagn Ther
drome (TOS). Acta Neurochir Suppl PMID: 28006844. 2016;6(6):519–32. DOI: 10.21037/
2007;100:137–9. DOI: 10.1007/978-3- 17. Ozoa G., Alves D., Fish D.E. Thoracic cdt.2016.11.19. PMID: 28123973.
211-72958-8_29. PMID: 17985563. outlet syndrome. Phys Med Rehabil Clin 30. Christo P.J., McGreevy K. Updated per-
6. Wilbourn A.J. Thoracic outlet syndrome North Am 2011;22(3):473–83. spectives on neurogenic thoracic outlet
is overdiagnosed. Muscle Nerve DOI: 10.1016/j.pmr.2011.02.010. syndrome. Curr Pain Headache Rep
1999;22(1):130–6; discussion 136–7. PMID: 21824588. 2011;15(1):14–21. DOI: 10.1007/s11916-
PMID: 9883870. 18. Laulan J. Thoracic outlet syndromes. 010-0163-1. PMID: 21104206.
7. Brantigan C.O., Roos D.B. Diagnosing The so-called “neurogenic types”. Hand 31. Bottros M.M., AuBuchon J.D.,
thoracic outlet syndrome. Hand Clin Surg Rehabil 2016;35(3):155–64. McLaughlin L.N. et al. Exercise-en-
2004;20(1):27–36. DOI: http://dx.doi. DOI: 10.1016/j.hansur.2016.01.007. hanced, ultrasound-guided anterior sca-
org/10.1016/S0749-0712(03)00080-5. PMID: 27740456. lene muscle/pectoralis minor muscle
PMID: 15005381. 19. Mattox R., Battaglia P.J., Welk A.B. et al. blocks can facilitate the diagnosis of neu-
8. Buller L.T., Jose J., Baraga M., Lesniak B. Reference values for the scalene interval rogenic thoracic outlet syndrome in the
Thoracic outlet syndrome: current con- width during varying degrees of glenohu- high-performance overhead athlete.
cepts, imaging features, and therapeutic meral abduction using ultrasonography. Am J Sports Med 2017;45(1):189–94.
strategies. Am J Orthop (Belle Mead NJ) J Manipulative Physiol Ther DOI: 10.1177/0363546516665801.
2015;44(8):376–82. PMID: 26251937. 2016;39(9):662–7. DOI: 10.1016/j. PMID: 27664077.
9. Ferrante M.A. The thoracic outlet syn- jmpt.2016.08.002. PMID: 28327294. 32. Boezaart A.P., Haller A., Laduzenski S.
dromes. Muscle Nerve 2012;45(6): 20. Talu G.K. Thoracic outlet syndrome. et al. Neurogenic thoracic outlet syn-
780–95. DOI: 10.1002/mus.23235. Agri 2005;17(2):5–9. PMID: 15977087. drome: a case report and review
PMID: 22581530. 21. Jeung M.Y., Gangi A., Gasser B. et al. of the literature. Int J Shoulder Surg
10. Laulan J., Fouquet B., Rodaix C. et al. Imaging of chest wall disorders. Radio- 2010;4(2):27–35. DOI: 10.4103/0973-
Thoracic outlet syndrome: definition, ae- graphics 1999;19(3):617–37. 6042.70817. PMID: 21072145.
tiological factors, diagnosis, management DOI: 10.1148/radiographics.19.3.g99ma02617. 33. Hooper T.L., Denton J., McGalliard M.K.
and occupational impact. J Occup Reha- PMID: 10336192. et al. Thoracic outlet syndrome: a contro-
bilit 2011;21(3):366–73. DOI: 10.1007/ 22. Lapegue F., Faruch-Bilfeld M., Demon- versial clinical condition. Part 1: anatomy,
s10926-010-9278-9. PMID: 21193950. dion X. et al. Ultrasonography of the bra- and clinical examination/diagnosis. J Man
11. Sanders R.J., Hammond S.L., Rao N.M. chial plexus, normal appearance and prac- Manip Ther 2010;18(2):74–83.
Diagnosis of thoracic outlet syndrome. tical applications. Diagn Interv Imaging DOI: 10.1179/106698110X12640740712734.
J Vasc Surg 2007;46(3):601–4. 2014;95(3):259–75. DOI: 10.1016/j. PMID: 21655389.
DOI: 10.1016/j.jvs.2007.04.050. diii.2014.01.020. PMID: 24603038. 34. Nichols A.W. Diagnosis and management
PMID: 17826254. 23. Baumer P., Kele H., Kretschmer T. et al. of thoracic outlet syndrome. Curr Sports
12. Watson L.A., Pizzari T., Balster S. Tho- Thoracic outlet syndrome in 3T MR neu- Med Rep 2009;8(5):240–9.
racic outlet syndrome part 1: clinical man- rography-fibrous bands causing discernible DOI: 10.1249/JSR.0b013e3181b8556d.
ifestations, differentiation and treatment lesions of the lower brachial plexus. Eur PMID: 19741351.
pathways. Man Ther 2009;14(6):586–95. Radiol 2014;24(3):756–61. DOI: 10.1007/ 35. Nord K.M., Kapoor P., Fisher J. et al.
DOI: 10.1016/j.math.2009.08.007. s00330-013-3060-2. PMID: 24272223. False positive rate of thoracic outlet syn-
PMID: 19744876. 24. Ellison D.W., Wood V.E. Trauma-related drome diagnostic maneuvers. Electro-
13. Екимовская Е.В., Разумовский А.Ю., thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Br myogr Clin Neurophysiol 2008;48(2):
Рачков В.Е. Синдром верхней 1994;19(4):424–6. PMID: 7964090. 67–74. PMID: 18435210.
апертуры грудной клетки у детей. 25. Machleder H.I., Moll F., Verity M.A. 36. Plewa M.C., Delinger M. The false-posi-
Детская хирургия 2011;5:46–50. The anterior scalene muscle in thoracic tive rate of thoracic outlet syndrome
[Ekimovskaya E.V., Razumovskyy A.Yu., outlet compression syndrome. Histochem- shoulder maneuvers in healthy subjects.

18
4’2017
Нервно-мышечные Б О Л Е З Н И
Лекции и обзоры Neuromuscular DISEASES

ТОМ 7 VOL. 7
Acad Emerg Med 1998;5(4):337–42. 44. Boulanger X., Ledoux J.B., Brun A.L., 51. Chang K.V., Lin C.P., Lin C.S. et al.
PMID: 9562199. Beigelman C. Imaging of the non-trau- Sonographic tracking of trunk nerves:
37. Gilliatt R.W., Willison R.G., Dietz V., matic brachial plexus. Diagn Interv Imag- essential for ultrasound-guided pain
Williams I.R. Peripheral nerve conduction ing 2013;94(10):945–56. DOI: 10.1016/j. management and research. J Pain Res
in patients with a cervical rib and band. diii.2013.06.015. PMID: 23891030. 2017;10:79–88. DOI: 10.2147/JPR.
Ann Neurol 1978;4(2):124–9. 45. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M., S123828. PMID: 28115867.
DOI: 10.1002/ana.410040206. Thomas B.P. MRI of brachial plexopa- 52. Fried S.M., Nazarian L.N. Dynamic neu-
PMID: 707983. thies. Clin Radiol 2009;64(2):208–18. romusculoskeletal ultrasound documenta-
38. Passero S., Paradiso C., Giannini F. et al. DOI: 10.1016/j.crad.2008.08.011. tion of brachial plexus/thoracic outlet
Diagnosis of thoracic outlet syndrome. PMID: 19103352. compression during elevated arm stress
Relative value of electrophysiological 46. Demondion X., Herbinet P., Van Sint Jan S. testing. Hand (N Y) 2013;8(3):358–65.
studies. Acta Neurol Scand et al. Imaging assessment of thoracic out- DOI: 10.1007/s11552-013-9523-8.
1994;90(3):179–85. PMID: 7847058. let syndrome. Radiographics PMID: 24426950.
39. Veilleux M., Stevens J.C., Campbell J.K. 2006;26(6):1735–50. DOI: 10.1148/ 53. Aranyi Z., Csillik A., Bohm J., Schelle T.
Somatosensory evoked potentials: lack rg.266055079. PMID: 17102047. Ultrasonographic identification of fibro-
of value for diagnosis of thoracic outlet 47. Raptis C.A., Sridhar S., Thompson R.W. muscular bands associated with neurogen-
syndrome. Muscle Nerve 1988;11(6): et al. Imaging of the patient with thoracic ic thoracic outlet syndrome: the “wedge-
571–5. DOI: 10.1002/mus.880110608. outlet syndrome. Radiographics sickle” sign. Ultrasound Med Biol
PMID: 3386665. 2016;36(4):984–1000. DOI: 10.1148/ 2016;42(10):2357–66. DOI: 10.1016/j.ul-
40. Kothari M.J., Macintosh K., Heistand M., rg.2016150221. PMID: 27257767. trasmedbio.2016.06.005.
Logigian E.L. Medial antebrachial cutane- 48. Demirbag D., Unlu E., Ozdemir F. et al. PMID: 27444863.
ous sensory studies in the evaluation The relationship between magnetic reso- 54. Braun R.M., Sahadevan D.C., Feinstein J.
of neurogenic thoracic outlet syndrome. nance imaging findings and postural ma- Confirmatory needle placement technique
Muscle Nerve 1998;21(5):647–9. neuver and physical examination tests for scalene muscle block in the diagnosis
PMID: 9572246. in patients with thoracic outlet syndrome: of thoracic outlet syndrome. Tech Hand
41. Seror P. Medial antebrachial cutaneous results of a double-blind, controlled study. Up Extrem Surg 2006;10(3):173–6.
nerve conduction study, a new tool Arch Phys Med Rehabil 2007;88(7):844– DOI: 10.1097/01.
to demonstrate mild lower brachial plexus 51. DOI: 10.1016/j.apmr.2007.03.015. bth.0000231967.74041.48.
lesions. A report of 16 cases. Clin Neuro- PMID: 17601463. PMID: 16974223.
physiol 2004;115(10):2316–22. 49. Moriarty J.M., Bandyk D.F., Broderick D.F. 55. Torriani M., Gupta R., Donahue D.M.
DOI: 10.1016/j.clinph.2004.04.023. et al. ACR appropriateness criteria imag- Botulinum toxin injection in neurogenic
PMID: 15351373. ing in the diagnosis of thoracic outlet syn- thoracic outlet syndrome: results and
42. Felice K.J., Butler K.B., Druckemiller W.H. drome. J Am Coll Radiol 2015;12(5): experience using an ultrasound-guided
Cervical root stimulation in a case of clas- 438–43. DOI: 10.1016/j.jacr.2015.01.016. approach. Skeletal Radiol
sic neurogenic thoracic outlet syndrome. PMID: 25824254. 2010;39(10):973–80.
Muscle Nerve 1999;22(9):1287–92. 50. Singh V.K., Jeyaseelan L., Kyriacou S. et al. DOI: 10.1007/s00256-010-0897-1.
PMID: 10454729. Diagnostic value of magnetic resonance PMID: 20186413.
43. Tolson T.D. “EMG” for thoracic outlet imaging in thoracic outlet syndrome. J Or- 56. Wilbourn A.J. 10 most commonly asked
syndrome. Hand Clin 2004;20(1):37–42. thop Surg (Hong Kong). 2014;22(2):228– questions about thoracic outlet syndrome.
DOI: 10.1016/S0749-0712(03)00089-1. 31. DOI: 10.1177/230949901402200224. Neurologist 2001;7(5):309–12.
PMID: 15005382. PMID: 25163962. PMID: 14649631.

Статья поступила: 15.08.2017. Принята в печать: 28.10.2017.


Article received: 15.08.2017. Accepted for publication: 28.10.2017.
19