Название организации УТВЕРЖДАЮ Код

Название лаборатории Руководитель ЦАЛ

Название организации

______________ Ф.И.О.
АКТ № ____ «____» _________ __ г.
изъятия из архива

Дата:
Фамилия И.О., должность изъявшего:
Указанные в таблице документы изъяты из архива.